E-584/2018

Mál þetta, sem dómtekið var 25. janúar 2019, var höfðað með stefnu dagsettri 16. febrúar 2018, með ódagsettri áritun af hálfu stefnda um birtingu hennar. Málið höfðar stefnandi, A, […] á hendur stefnda Vátryggingafélagi Íslands hf., Ármúla 3 í Reykjavík, til viðurkenningar á bótarétti.

Stefnandi krefst viðurkenningar á bótarétti úr SJ11 sjúkratryggingu hjá stefnda samkvæmt vátryggingarskírteini nr. 0097637 vegna afleiðinga sjúkdóms árið 2015. Þá er krafist málskostnaðar samkvæmt málskostnaðarreikningi, þ.m.t. virðisaukaskatts, eins og mál þetta væri eigi gjafsóknarmál.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda. Stefndi gerir jafnframt kröfu um málskostnað úr hendi stefnanda að mati dómsins.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Mál þetta snýst um kröfu stefnanda um bætur úr sjúkratryggingu vinnuveitanda síns, X., hjá stefnda. Persónutryggingar X., þar á meðal sjúkratrygging stefnanda, voru fluttar frá Verði tryggingum hf. til stefnda með beiðni um persónutryggingar, dags. 10. nóvember 2011. Í beiðninni svaraði stefnandi lista af spurningum félagsins um heilsufar sitt og heimilaði félaginu jafnframt aðgang að heilsufarsupplýsingum um sig hjá læknum og sjúkrastofnunum.

Stefnandi tilkynnti stefnda 13. janúar 2016 um þau veikindi sín sem deilt er um í máli þessu hvort bæta skuli úr sjúkratryggingu X. Stefnandi kveður veikindi sín hafa komið fram 20. ágúst 2015 og segir í tilkynningu sinni sjúkdómseinkenni vera verki í vöðvum, þrekleysi, jafnvægisleysi og aðsvif. Í læknisvottorði frá 4. febrúar 2016 segir m.a. að þrekleysi og jafnvægisleysi valdi óvinnufærni stefnanda.

Þann 14. mars 2016 hafnaði stefndi bótaskyldu með vísan til vátryggingarskilmála um að félagið greiði ekki bætur vegna sjúkdóma sem vátryggður hafi sýnt einkenni um áður en vátryggingin gekk í gildi, nema félagið hafi vitað um sjúkdóminn við gildistökuna og veitt vátrygginguna þrátt fyrir það. Stefndi teldi að tilteknum spurningum um heilsufar í beiðni um persónutryggingar hefði verið svarað gegn betri vitund. Var um það einkum vísað til upplýsinga úr sjúkraskrá um að stefnandi hefði áður leitað til læknis m.a. vegna bakverkja og bakflæðis, sem hann hefði ekki upplýst um í beiðni sinni. Höfnun var studd við 1. mgr. og 2. mgr. 83. gr. og 120. gr. laga um vátryggingarsamninga, nr. 30/2004, um að ábyrgð vátryggingarfélags falli niður vanræki vátryggingartaki eða vátryggður upplýsingaskyldu sína við töku vátryggingar.

Stefnandi skaut málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum 24. ágúst 2016. Með úrskurði úrskurðarnefndarinnar 25. október s.á. var stefnandi talinn eiga rétt á bótum úr sjúkratryggingunni, en stefnda væri heimilt að takmarka ábyrgð sína að helmingi bótafjárhæðar vegna rangra upplýsinga stefnanda. Stefndi tilkynnti 8. nóvember s.á. að hann myndi ekki una úrskurðinum þar sem röng upplýsingagjöf vátryggingartaka við vátryggingartökuna ætti að leiða til þess að bótaréttur hans úr tryggingunni félli niður. Stefnandi höfðar málið til viðurkenningar á rétti sínum til bóta úr tryggingunni.

Við meðferð málsins var T-kk-nf M-kk-nf taugalæknir dómkvaddur að beiðni stefnanda til þess að svara matsspurningum um sjúkdóm stefnanda. Var m.a. spurt um tímabundnar og varanlegar afleiðingar og hvort rekja megi núverandi einkenni stefnanda til ástands eða einkenna hans fyrir 10. nóvember 2011. Í matsgerð læknisins frá 3. október 2018 kemur m.a. fram að varanleg læknisfræðileg örorka stefnanda vegna afleiðinga sjúkdóms hans, sem er þríþættur, er metin alls 45 stig (45%). Tímabundinn missir starfsorku var metinn frá upphafi veikinda 20. ágúst 2015 til 20. febrúar 2016, sem ákveðið var tímamark stöðugleika. Matsmaður telur þann starfsorkumissi sem hann meti, stafa af sjúkdómi sem fór að verða einkennagefandi á fyrri hluta árs 2015 og sé ekki tengdur slysum eða sjúkdómum sem til staðar hafi verið fyrir 10. nóvember 2011. Þá eigi önnur slys eða fyrri sjúkdómseinkenni ekki þátt í þeirri varanlegu læknisfræðilegu örorku stefnanda sem metin er í matsgerðinni.

Matsmaðurinn staðfesti matsgerð sína með vitnisburði fyrir dómi við aðalmeðferð málsins. Stefnandi gaf þá einnig skýrslu fyrir dómi sem og eiginkona hans, en hún er jafnframt framkvæmdastjóri vátryggingartaka, X.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi kveðst hafa veikst alvarlega frá 20. ágúst 2015 með sjúkdómseinkennum sem smám saman hafi ágerst og dregið úr starfsþreki hans. Veikindin hafi valdið honum varanlegri læknisfræðilegri örorku, missi starfsorku frá hausti 2015 og tekjumissi. Stefndi (VÍS) eigi að greiða stefnanda bætur vegna veikindanna úr frjálsri SJ11 sjúkratryggingu sem X hafi keypt fyrir hann samkvæmt vátryggingaskírteini nr. 0097637, þar sem X sé vátryggingartaki, en stefnandi vátryggður. Veikindi stefnanda hafi byrjað á gildistíma tryggingarinnar og hafi hann lögvarða hagsmuni af því að fá úr því skorið hvort bótaréttur sé fyrir hendi.

Með beiðni um persónutryggingar, dags. 10. nóvember 2011, hafi VÍS verið veitt heimild til að afla upplýsinga um heilsufar stefnanda áður en beiðni um trygginguna var samþykkt. Það muni ekki hafa, eða virðist ekki hafa, verið gert. Nú hafi VÍS borið það fyrir sig að upplýsingar í umsókninni hafi ekki gefið tilefni til öflunar slíkra heilsufarsupplýsinga. Þau rök hafi eins átt við þegar stefnandi hafi tilkynnt um veikindi sín sem væru frá 20. ágúst 2015. Sú tilkynning hafi ekki gefið VÍS sérstakt tilefni til að afla sjúkraskrár stefnanda, frekar en áður. Með því að VÍS hafi ekki aflað gagna eða upplýsinga um heilsufar stefnanda áður en samþykkt hafi verið að veita trygginguna frá 1. desember 2011, hafi VÍS um leið verið að afsala sér réttinum til að bera síðar fyrir sig sjúkrasögu vátryggðs. Að minnsta kosti að svo miklu leyti sem upplýsingar sem þar kunni að vera skráðar verði ekki taldar vera orsök síðari sjúkdóma.

Þrátt fyrir færslur í sjúkraskrá um bakeinkenni stefnanda þá hafi öll svör hans í beiðninni miðast við það hvort hann væri fær um að ganga til sinna daglegu starfa. Svo hafi verið þrátt fyrir að hann hafi á stundum kennt til verkja í baki. Þau bakeinkenni sem skráð séu í sjúkraskrá hafi ekki haft áhrif á starfsorku eða starfsþrek stefnanda. Það hafi ekki verið fyrr en nokkrum árum síðar að fyrst verði vart sjúkdómseinkenna sem leiði síðar til þess að starfsorka hans hafi tapast með öllu haustið 2015. Allt fram til þess tíma hafi hann vandkvæðalaust sinnt sínum störfum við búskap og ferðaþjónustu og það þrátt fyrir að hafa kennt mismikið til í baki á einhverjum skeiðum ævi sinnar. Vélindasjúkdómsins sé getið í færslu 21. september 2010 og hafi hann verið meðhöndlaður með lyfjum án frekari eftirmála.

Því hafi verið haldið fram af stefnda að stefnandi hafi svarað tilteknum spurningum í beiðni um persónutryggingar gegn betri vitund, en því mótmæli stefnandi með öllu sem röngu. Öll svör stefnanda í beiðninni hafi tekið mið af því hvort hann væri fær um að gegna sínum daglegu störfum eða ekki, en það hafi hann sannarlega verið þrátt fyrir að hafa við og við haft einkenni frá baki.

X hafi flutt gildar slysa- og sjúkdómstryggingar sínar frá Verði tryggingum hf. yfir til VÍS með beiðni, dags. 10. nóvember 2011, og upplýst sé í umsókn að í gildi væru persónutryggingar hjá öðru tryggingafélagi. Ætla megi að stefnandi hafi haft eitthvað um það að segja hvort tryggingin væri flutt á milli félaga, enda hafi hann sjálfur fyllt út beiðnina og undirritað hana sem vátryggður. Það standist því enga skoðun að ætla stefnanda að hafa fallist á að gildar persónutryggingar, þ. á m. sjúkratrygging hans sjálfs, væru fluttar á milli félaga, frá Verði yfir til VÍS, með því að veita vísvitandi rangar upplýsingar um fyrra heilsufar aðeins til þess að vera síðar synjað um réttmætar bætur vegna lasleika 2015, nokkrum árum eftir töku tryggingar. Auk þess séu veikindi stefnanda nú allt annars eðlis en þau stoðkerfiseinkenni frá baki sem getið sé um í sjúkraskrá.

Þau einkenni sem skráð séu í sjúkraskrá og ekki hafi verið sérstaklega nefnd í beiðni til VÍS komi því aðeins til álita hafi þau nú valdið læknisfræðilegri örorku eða starfsorkumissi hjá stefnanda. Svo sé hins vegar ekki og hafi þau því ekki áhrif á bótarétt hans úr tryggingunni, nema e.t.v. að því leyti sem hugsanlegt væri að þessi eldri skráðu tilvik blandist að einhverju leyti saman við veikindin nú. Vandséð sé hvernig það megi vera, enda sé það hvorki bakverkur né vélindavandamál sem nú plagi stefnanda.

Í beiðninni segi að rangar og ófullkomnar upplýsingar um heilsufar geti valdið missi bótaréttar að hluta eða öllu leyti. Það verði ekki skilið með öðrum hætti en þeim, að leiði áður þekkt einkenni, sem ekki hafi verið upplýst um, síðar til örorku, muni bætur skerðast að því marki sem þau einkenni eigi þátt í örorkunni, en að öðru leyti haldist bótarétturinn óskertur. Þannig verði að meta sérstaklega að hvaða marki staðbundnir bakverkir, og eftir atvikum læknað vélindavandamál, eigi þátt í núverandi læknisfræðilegri örorku og missi starfsorku stefnanda. Þessi skilningur fái einnig stoð í vátryggingarskilmálum nr. SJ11, grein 3.4. Læknisfræðileg örorka af völdum sjúkdómsins sem nú plagi stefnanda og áhrif hennar á starfsorku sé metin sérstaklega.

Þess sé krafist að viðurkenndur verði réttur stefnanda til greiðslu bóta úr hendi stefnda úr SJ11 sjúkratryggingu þeirri, sem X hafi tekið hjá stefnda í þágu stefnanda, vegna tjóns af völdum sjúkdóms og sjúkdómseinkenna sem leiddu til veikinda í ágúst 2015. Krafist sé viðurkenningardóms um bótarétt stefnanda og bótaskyldu stefnda með vísan til 2. mgr. 25. gr. laga 91/1991. Kröfur stefnanda séu m.a. reistar á vátryggingarskilmálum sjúkratryggingar SJ11 hjá stefnda, almennum ólögfestum reglum skaðabótaréttar, dómafordæmum og lögum nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga.

Kröfur um málskostnað styðji stefnandi við lög nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr. og kröfu um virðisaukaskatt á málskostnað við lög nr. 50/1988, sbr. og reglugerð nr. 562/1989. Stefnandi sé ekki virðisaukaskattsskyldur og sé því nauðsyn að fá dóm fyrir þessum skatti úr hendi stefnda. Stefnandi hafi gjafsókn í málinu.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi mótmæli öllum kröfum og málsástæðum stefnanda og byggi kröfu sína um sýknu á því að ósannað sé að einkenni stefnanda eigi undir sjúkdómatryggingu X hjá stefnda og á því að bótaréttur vegna þeirra einkenna, sem að öðrum kosti ættu undir trygginguna, sé fallinn niður vegna sviksamlegrar og/eða rangrar upplýsingagjafar stefnanda við töku vátryggingarinnar.

Reglur um upplýsingaskyldu vátryggingartaka í persónutryggingum sé að finna í XIII. kafla laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Í 82. gr. laganna sé meginregla um upplýsingaskyldu vátryggingartaka. Samkvæmt 83. gr. laganna gildi sú regla að hafi vátryggingartaki sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt 1. mgr. 82. gr. beri félagið ekki ábyrgð gagnvart honum. Í grein 3.4 í vátryggingarskilmálum stefnda nr. SJ11 sé ákvæði um að stefndi greiði ekki bætur vegna sjúkdóms sem sýnt hafi einkenni áður en vátrygging gekk í gildi, nema félagið hafi vitað um sjúkdóminn við gildistökuna og veitt vátrygginguna þrátt fyrir það.

Ef réttra upplýsinga hefði notið við hefði stefnandi ekki veitt jafn víðtæka tryggingu til stefnanda og reyndin hafi orðið. 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 eigi við, enda hafi stefnanda ekki getað dulist að hann hafi greint rangt frá staðreyndum í beiðni sinni um persónutryggingar, dags. 10. nóvember 2011. Stefnandi hafi verið í skoðun hjá læknum aðeins nokkrum vikum áður en stefnda hafi verið send beiðni um tryggingar, þar sem læknisskoðanir hafi snúist um þráláta bakverki, eða Lumbago chronica, (20.10.2011) og slitgigt (08.08.2011), auk þess sem lyfjaendurnýjanir hafi farið fram.

Vegna þessa telji stefndi ljóst að stefnandi hafi farið með rangt mál þegar hann hafi veitt upplýsingar um fyrra heilsufar sitt með svörum sínum við spurningum 7.2, 7.3, 7.4, 7.5, 7.7 og 7.9 í umsóknareyðublaðinu um trygginguna hjá stefnda. Augljósasta dæmið sé svar stefnanda við spurningu 7.7, enda svari stefnandi því þar neitandi að hafa fengið vöðva-/vefjagigt, haft verki í liðum eða baki, fengið brjósklos, þursabit, liðagigt eða aðra stoðkerfissjúkdóma. Virðist stefnda raunar að allir upptaldir liðir spurningarinnar hafi átt við um stefnanda á umsóknardegi, að undanskildu brjósklosi, sem stefnandi virðist ekki hafa verið greindur með.

Í sjúkraskrá stefnanda sé vísað til Lumbago chronica, slitgigtar (spondylarthrosis) og mögulegrar fótaóeirðar. Til viðbótar sé í læknisvottorði A-kk-ef P-kk-ef S-kk-ef lýst langvarandi fótaóeirð stefnanda. Stefnanda hafi ekki getað dulist að þessi ranga upplýsingagjöf skipti verulegu máli við veitingu sjúkratryggingarinnar, þ.e. við mat á því hvort tryggingin skyldi veitt og þá eftir atvikum með takmörkunum. Stefnandi hafi vísvitandi gefið rangar upplýsingar um þetta, enda augljóst að stefndi hefði ekki samþykkt að veita trygginguna án nokkurra takmarkana í samræmi við sjúkrasögu stefnanda um stoðkerfisverki, sbr. Lumbago chronica, slitgigt, fótaóeirð o.fl. Þar sem stefnandi hafi blekkt stefnda á þennan hátt sé uppfyllt það skilyrði 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004, að vátryggður hafi sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laganna, og því beri stefndi ekki ábyrgð.

Í 1. mgr. 82. gr. nefndra laga sé mælt fyrir um að vátryggingartaki og vátryggður skuli einnig að eigin frumkvæði veita upplýsingar um sérstök atvik sem þeir vita, eða mega vita, að hafi verulega þýðingu fyrir mat stefnda á áhættu áður en hann samþykki að veita umrædda vátryggingu. Það sé ekki stefnda að leita eftir heilsufarsupplýsingum, eins og haldið sé fram í stefnu. Þessi skylda hvíli alfarið og óskipt á stefnanda með þeim réttaráhrifum sem því fylgi.

Verði ekki fallist á það með stefnda að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína á sviksamlegan hátt þá sé á því byggt að stefnandi hafi í öllu falli vanrækt upplýsingaskyldu svo verulega að ábyrgð stefnda skuli felld niður í heild samkvæmt 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Um leiðbeiningar sem gildi um mat á því hvort vanræksla upplýsingaskyldu teljist ekki óveruleg samkvæmt 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 vísist til 3. mgr. sömu lagagreinar.

Í fyrsta lagi hafi brot stefnanda á upplýsingaskyldu sinni haft þau áhrif að trygging hafi verið veitt sem ekki hefði verið gert ef réttra upplýsinga hefði notið við, a.m.k. ekki án takmarkana við þekktum einkennum stefnanda. Augljóst sé af fyrirliggjandi gögnum að stefnandi hafi verið með ýmis stoðkerfisvandamál sem taka hefði þurft tillit til við afgreiðslu beiðni hans um trygginguna.

Í öðru lagi hafi stefnanda ekki getað dulist einkenni sín í ljósi langrar sjúkrasögu og nýlegra læknaheimsókna og greininga þegar óskað hafi verið eftir sjúkratryggingunni hjá stefnda. Sök vátryggðs og vátryggingartaka sé þar með mikil. Öllum málatilbúnaði stefnanda um að spurningum í beiðni hafi verið svarað miðað við það hvort hann væri fær um að gegna sínum daglegu störfum sé mótmælt sem haldlausum með öllu. Spurningarnar séu allar afar skýrar og í flestum tilfellum sé spurt um þegar liðna atburði. Færni við dagleg störf sé hvergi nefnd í því samhengi.

Í þriðja lagi sé orsakasamband á milli brots stefnanda á upplýsingaskyldu sinni og vátryggingaratburðar. Í öllu falli þurfi að taka tillit til þess að það sem stefnandi hafi vanrækt að upplýsa, eða hafi skýrt ranglega frá, hafi a.m.k. haft áhrif á að afleiðingarnar hafi orðið meiri en ella. Ekkert liggi annað fyrir en að þau einkenni sem stefnandi hafi lýst og sagt hafa byrjað þann 20. ágúst 2015 sé að rekja til langrar sögu um slitgigtareinkenni, auk langvarandi bakverkja sem óumdeilt sé að stefnandi hafi haft fyrir beiðni sína um tryggingu hjá stefnda. Þá virðist vera talið að orsök þessara einkenna sé að einhverju leyti að rekja til fótaóeirðar. Fyrir liggi að stefnandi hafi langvarandi sögu um fótaóeirð og að sú saga hafi hafist löngu fyrir beiðni stefnanda um tryggingu hjá stefnda.

Með vísan til alls framangreinds sé ábyrgð stefnda í heild niður fallin samkvæmt 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Verði ekki fallist á það sé ábyrgð hans fallin niður að hluta samkvæmt sama lagaákvæði. Verði það niðurstaða dómsins að ábyrgð stefnda sé aðeins fallin niður að hluta sé rétt, í ljósi framangreindrar sakar stefnanda og atvika annars við brot stefnanda á upplýsingaskyldu sinni gagnvart stefnda, að ábyrgðin sé fallin niður að 2/3 hlutum.

Þessu til viðbótar sé ósannað að fyrir hendi sé bótaréttur í sjúkratryggingu X hjá stefnda vegna veikinda stefnanda sem hófust 20. ágúst 2015. Með engu móti sé sannað að stefnandi hafi á þeim degi fengið sjúkdóm sem ekki sé að rekja til sjúkdóms eða annarra einkenna sem komið höfðu í ljós áður en vátryggingin gekk í gildi og falli undir gildissvið vátryggingarinnar. Sönnunarbyrðin um framangreint hvíli óskipt á stefnanda, sem verði að bera hallann af hvers konar sönnunarskorti.

Stefndi vísi til almennra reglna vátrygginga- og skaðabótaréttar, einkum meginreglna um upplýsingaskyldu, sönnun og sönnunarbyrði. Einnig vísi hann til laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, auk laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, eftir því sem við eigi og byggist krafa um málskostnað á 129. gr. og 130. gr. þeirra laga.

Niðurstaða

Í máli þessu krefst stefnandi viðurkenningar á bótarétti úr sjúkratryggingu hjá stefnda, sem gildi tók 1. desember 2011, en stefndi hafnar bótaskyldu. Í tilkynningu til stefnda 13. janúar 2016 upplýsti stefnandi að tilefni bótakröfu hans væru verkir í vöðvum, þrekleysi, jafnvægisleysi og aðsvif. Slík einkenni geta bent til hrörnunarsjúkdóms svo sem fjöltaugabólgu, en aðsvif getur líka verið ábending um hjartabilun. Fram kemur í gögnum málsins að í sjúkraskrá stefnanda 15. apríl 2015 sé færð frásögn eiginkonu hans um áhyggjur af honum og daginn eftir færsla á beiðni um myndgreiningu vegna sögu um vaxandi framtaksleysi stefnanda og gleymsku síðustu mánuði.

Dómkvaddur matsmaður greinir frá því í matsgerð sinni frá 3. október 2018 að hann hafi kynnt sér fyrirliggjandi sjúkraskrárgögn um stefnanda og sjálfur tekið hann til læknisfræðilegrar skoðunar á matsfundi 24. september 2018. Sjúkdómseinkenni stefnanda eru í matsgerðinni greind í þrjá þætti. Einn er einkenni sem jafna má til fjöltaugabólgu, annar er minnisleysi, framtaksleysi og skert framkvæmdafærni, sem eru merki um vitræna skerðingu, og sá þriðji er greindur hjartasjúkdómur. Varanleg læknisfræðileg örorka er metin fyrir hvern þátt um sig og er samtals 45 stig (45%). Þá er metinn tímabundinn missir starfsorku og telur matsmaður þann starfsorkumissi stafa af sjúkdómi sem fór að verða einkennagefandi á fyrri hluta árs 2015. Hann sé ekki tengdur slysum eða sjúkdómum sem til staðar hafi verið fyrir 10. nóvember 2011, þegar tryggingar var óskað. Að áliti matsmanns eiga önnur slys eða fyrri sjúkdómseinkenni ekki þátt í þeirri varanlegu læknisfræðilegri örorku stefnanda sem metin er í matsgerðinni.

Matsgerðin er ítarleg og hefur verið staðfest og rökstudd enn frekar fyrir dómi. Að öllum málsgögnum virtum er fallist á það með matsmanni að metinn starfsorkumissir stefnanda og metin varanleg örorka hans tengist ekki fyrri sjúkdómum eða slysum. Matsgerðinni hefur ekki verið hnekkt með yfirmati eða með öðrum hætti. Með henni þykir sýnt fram á heilsutjón vegna sjúkdómseinkenna sem krafa stefnanda byggist á. Þá þykir hún einnig vera til staðfestingar á að þau einkenni tengjast ekki sjúkdómum eða slysum stefnanda sem komu til áður en tryggingin var keypt. Stefnandi telst hafa lögvarða hagsmuni af því að fá dæmt um viðurkenningarkröfu sína, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991.

Við málflutning hreyfði lögmaður stefnda þeirri málsástæðu til stuðnings sýknukröfu að metin 20% örorka vegna þeirra einkenna sem jafna megi til fjöltaugabólgu og nefnd séu í tilkynningu stefnanda til stefnda næðu ekki því 25% lágmarki sem sett sé til bótaskyldu í skilmálum vátryggingarinnar. Þessi einkenni mynda einn þriggja þátta í samanlögðu mati á 45% varanlegri örorku. Burtséð frá því að lýsing um aðsvif í tilkynningu stefnanda getur bent til hjartasjúkdóms, sem metin er til 5% af örorku stefnanda, þá kom þessi málsástæða ekki fram jafn skjótt og tilefni var til, sbr. 5. mgr. 101. gr. laga nr. 91/1991. Matsgerðin var lögð fram í þinghaldi 10. október 2018 og var málið eftir það tekið fyrir í tveimur þinghöldum áður en aðalmeðferð þess fór fram 25. janúar 2019. Málsástæðunni var fyrst hreyft í málflutningsræðu stefnda þann dag, samþykki gagnaðila liggur ekki fyrir og telst málsástæða þessi því of seint fram komin.

Áður en vátrygging er veitt getur vátryggingarfélag óskað eftir upplýsingum sem hafa þýðingu fyrir mat þess á áhættunni samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga. Heimilt er að óska upplýsinga um sjúkdóma sem vátryggður er haldinn, eða hefur verið haldinn, óháð því hvernig sjúkdómur hefur greinst. Afla skal slíkra upplýsinga beint hjá vátryggingartaka, eða eftir atvikum vátryggðum, og ber honum að veita rétt og tæmandi svör eftir bestu vitund við spurningum félagsins. Í beiðni um persónutryggingar á eyðublaði frá stefnda, sem lá til grundvallar kaupum á umræddri tryggingu þar sem stefnandi er vátryggður, kemur fram að óskað sé svara við öllum spurningum í beiðninni og að svörin verði lögð til grundvallar við mat á áhættu, skilmálum og iðgjaldi. Stefnandi og eiginkona hans, fyrir hönd vátryggingartaka, undirrituðu beiðnina og báru þau fyrir dómi um atvik að kaupum á vátryggingunni og frágangi á beiðni um hana. Þar kom m.a. fram að við endurskipulagningu fjármála þeirra eftir bankahrunið 2008 hafi þau flutt viðskipti sín frá Íslandsbanka til Arion banka. Síðarnefndi bankinn hafi sett það skilyrði að allar tryggingar yrðu fluttar frá Verði tryggingum hf. til stefnda og hafi haft milligöngu um að þau kæmu til fundar með sölumanni frá stefnda í útibúi bankans á […] Á þeim fundi hafi fyrrnefnd beiðni verið fyllt út með aðstoð sölumanns stefnda, sem farið hafi með þeim rækilega yfir alla liði. Lýsingum þeirra fyrir dómi á þessum atvikum hefur stefndi hvorki andmælt né hnekkt. Stefndi hefur ekki leitast við að varpa nánara ljósi á atvik máls að þessu leyti, þ.m.t. hvaða starfsmaður stefnda gæti hafa aðstoðað við útfyllingu beiðninnar, og hann kvaddi engan starfsmann sinn fyrir dóm til skýrslugjafar. Verður trúverðugur framburður stefnanda og eiginkonu hans því lagður til grundvallar um þessi atvik. Á eyðublaðinu er gert ráð fyrir undirritun sölumanns fyrir hönd stefnda og áritun stefnda um áhættumat og athugasemdir, en þessi svæði eru óútfyllt á því eintaki af beiðni sem fyrir liggur í málinu og stefnandi lagði fram við þingfestingu þess.

Í kafla 7.0 á eyðublaðinu er beðið um heilsufarsupplýsingar í tólf liðum og merkja skal annað hvort við Já eða Nei í hverjum lið og gefa eftir atvikum frekari upplýsingar. Stefndi byggir á því að rangar upplýsingar hafi verið veittar í svörum stefnanda við spurningum í liðum númer 7.2, 7.3, 7.4, 7.5, 7.7 og 7.9 og vísar því til stuðnings til færslna í sjúkraskrá stefnanda á tímabilinu frá 1. janúar 2010 til 31. júlí 2012 og læknisvottorða og þá einkum til upplýsinga um slæma og versnandi bakverki, slitbreytingar eða slitgigt, bakflæðissjúkdóm, fótaóeirð og ávísanir lyfja.

Spurning í lið 7.2 er þessi: „Hefur þú verið fullkomlega heilsuhraustur og vinnufær undanfarin þrjú ár?“ Þessu svarar stefnandi játandi. Hann mótmælir því að svarið hafi verið rangt, enda hafi hann verið fullkomlega vinnufær á því tímabili sem spurt var um og talið sig heilsuhraustan. Ekki liggur annað fyrir í málinu en að stefnandi hafi stundað fulla vinnu á þessu tímabili og verið vinnufær og hefði honum því ekki verið rétt að svara spurningunni neitandi. Að þessu virtu þykir ekkert komið fram í málinu sem bendi til þess að svarið hafi verið veitt gegn betri vitund.

Í liðum 7.3, 7.4 og 7.5 er spurt hvort beiðanda hafi verið ráðlagt eða hann hafi í hyggju að gangast undir aðgerð, læknismeðferð eða rannsóknir og hvort hann hafi annars vegar fengið sjúkdóm eða hins vegar orðið fyrir líkamlegum meiðslum, sem krafist hafi frekari rannsókna, aðgerða eða meðferða. Þessum spurningum svaraði stefnandi neitandi. Þá svaraði hann neitandi spurningu í lið 7.7 um hvort hann hefði fengið vöðva-/vefjagigt, haft verki í liðum eða baki, fengið brjósklos, þursabit eða aðra stoðkerfissjúkdóma. Loks svaraði stefnandi neitandi spurningu í lið 7.9 um það hvort hann tæki eða hefði tekið einhver lyf að staðaldri.

Fyrir dómi komu þær skýringar fram á svörum stefnanda við þessum spurningum að þegar þeim var svarað hafi engar aðgerðir, meðferðir eða rannsóknir verið á döfinni, stefnandi hafi þá verið laus við bakverki og ekki tekið lyf að staðaldri. Þegar svörin voru veitt hafi það verið skilningur þeirra hjóna, og að því er þeim virtist einnig starfsmanns stefnda, að svörin skyldu miðast við heilsufar á þeim tíma. Starfsmaður stefnda hafi sérstaklega nefnt að tiltaka þyrfti heilsuvandamál sem væru viðvarandi. Það hafi átt við um heyrnarleysi stefnanda á öðru eyra og því hafi verið sérstaklega gerð grein fyrir því í svari við spurningu í lið 7.8. Ekki verður af því sem fram er komið í málinu ráðið að starfsmaður stefnda hafi leiðbeint um að tilgreina þyrfti öll tilefni til læknisheimsókna, meðferða og rannsókna gegnum tíðina, einnig þó að þær hefðu komið til vegna einkenna sem ekki væru viðvarandi, eða eftir atvikum ráðin hefði verið bót á.

Um áhrif þess á ábyrgð vátryggingafélags þegar upplýsingaskylda samkvæmt 82. gr. laga nr. 30/2004 er vanrækt er mælt fyrir í 83. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 83. gr. ber félagið ekki ábyrgð ef upplýsingaskylda er vanrækt með sviksamlegum hætti. Eigi sú málsgrein ekki við en upplýsingaskylda hefur þó verið vanrækt í þeim mæli að ekki teljist óverulegt má fella ábyrgð niður í heild eða að hluta samkvæmt 2. mgr. sömu greinar. Við mat á ábyrgð félagsins skal samkvæmt 3. mgr. sömu greinar þá litið til þess hvaða þýðingu vanrækslan hefur haft fyrir mat félagsins á áhættu, til þess hve sökin er mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið og til atvika að öðru leyti.

Að virtu því sem fyrir liggur í málinu telur dómurinn ekkert tilefni til að álykta að upplýsingaskylda hafi verið vanrækt með sviksamlegum hætti og er því hafnað að ábyrgð stefnda skuli falla niður á grundvelli 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Þá kemur til skoðunar hvort þau svör stefnanda sem stefndi telur röng og því vera vanrækslu á upplýsingaskyldu séu í raun röng, og þá í þeim mæli að ekki teljist óverulegt, metið samkvæmt lögbundnum viðmiðum 3. mgr. 83. gr. laganna.

Ráðið verður af sjúkraskrá stefnanda að honum hafi verið ráðlagt að taka Omeprazol magatöflur vegna vélindabakflæðis og hafi fengið verkjalyfjum ávísað við fótaóeirð, m.a. með endurnýjun símleiðis skömmu áður en svörin voru gefin. Því telur stefndi það hafa verið ranga upplýsingagjöf þegar stefnandi svaraði því neitandi í lið 7.9 að hann tæki eða hefði tekið lyf að staðaldri. Það er eðli þessara einkenna að þau eru meðhöndluð með viðeigandi lyfjum eftir þörfum hverju sinni. Verður slíkri tilfallandi lyfjameðferð ekki jafnað til þess að stefnandi hafi þurft að taka lyf að staðaldri, þannig að honum hefði þess vegna borið að svara spurningunni játandi. Því er ekki fallist á að neikvætt svar stefnanda við spurningu um töku lyfja að staðaldri teljist vanræksla á upplýsingagjöf.

Orðalag spurninga í liðum 7.3, 7.4 og 7.5 er með þeim hætti að metinn er trúverðugur sá skilningur stefnanda og eiginkonu hans á spurningunum að þar væri átt við hvort fyrirhugaðar væru rannsóknir, aðgerðir eða meðferðir þegar svörin voru gefin, en ekki það hvort einhvern tíma hefðu einhverjar slíkar farið fram. Ekkert bendir til þess að sá starfsmaður stefnda, sem þeim var til aðstoðar við að fylla út beiðnina og upplýst þykir að lagt hafi áherslu á að svör skyldi miða við viðvarandi ástand, hafi veitt þeim leiðbeiningar um að skilja bæri þessar spurningar með öðrum hætti. Því verður ekki fallist á að svör stefnanda við þessum spurningum teljist vanræksla á upplýsingagjöf, sem ekki sé óveruleg í skilningi 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004.

Stefndi telur stefnanda hafa veitt rangar upplýsingar í svari sínu við spurningu í lið 7.7 þar sem í sjúkraskrá stefnanda sé minnst á þráláta bakverki, slitgigt og fótaóeirð. Í matsgerð er á það bent að í gögnum komi fram að stefnandi hafi haft talsverð einkenni slitgigtar, en gigtarlæknir hafi ekki talið að um gigtarsjúkdóm væri að ræða hjá stefnanda. Hann hafi sent stefnanda í lungnamyndatöku sem leitt hafi til skoðunar hjá hjartalækni sem greindi í framhaldi af því truflaða hreyfingu á hjartavöðva. Í gögnum kemur fram að stefnandi hafi haft slitgigt í hálsi og slitgigtareinkenni þaðan og að röntgenmyndir hafi sýnt slitbreytingar (spondylarthrosis). Þá er óumdeilt að stefnandi hafi glímt við bakverki bæði í köstum (lumbago acuta) og langvinna bakverki (lumbago chronica). Hvort tveggja er mjög algengt hjá fólki sem komið er af léttasta skeiði og bakverkir mjög tíðir hjá fólki sem stundar erfiðisvinnu. Á hinn bóginn fylgja slitbreytingum í hálsi og baki ekki endilega verkir og bakverkir orsakast oft af öðru en slitbreytingum í baki. Hugtakið slitgigt (arthrosis) eitt og sér er ekki nefnt í gögnunum enda er það miklu víðtækara en slitgigt í hálsi og baki (spondylarthrosis). Stefnandi telst því ekki hafa haft slitgigt, í rúmum skilningi þess hugtaks, svo sem stefndi byggir á að hann hafi haft. Tilfallandi fótaóeirð stefnanda skiptir ekki máli í þessu sambandi. Í sjúkraskrá stefnanda 4. janúar 2010 er getið um komu til læknis vegna verks í baki sem hefði versnað. Í sömu færslu segir að röntgenmynd sýni slitbreytingar og greint er frá tilvísun til sjúkraþjálfara fyrir liðkandi æfingar og teygjuæfingar fyrir bak. Að teknu tilliti til aldurs stefnanda og starfa hans eru slíkar slitbreytingar ekki óeðlilegar og hafa flestir á aldri stefnanda slíkar breytingar. Með því að svara neitandi lið 7.7, sem m.a. fól í sér þá spurningu hvort stefnandi hefði haft verki í baki, verður þó fallist á það með stefnda að stefnandi hafi, í ljósi langrar sögu um þráláta bakverki, þótt þeir hafi ekki verið fyrir hendi þegar spurningunni var svarað, vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki teljist óverulegt.

Sem fyrr segir skal, þegar upplýsingaskylda er vanrækt í þeim mæli að ekki teljist óverulegt, m.a. líta til þess með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið og til þess hvaða áhrif vanrækslan hefur haft fyrir mat stefnda á áhættu við mat á ábyrgð félagsins, sbr. 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Stefndi heldur því fram að það sé augljóst að ekki hefði verið samþykkt að veita trygginguna án takmarkana í samræmi við sjúkrasögu stefnanda og að upplýsingagjöf stefnanda hafi haft þau áhrif að trygging hafi verið veitt, sem ekki hefði verið gert ef réttra upplýsinga hefði notið við, a.m.k. ekki án takmarkana við þekktum einkennum stefnanda. Stefndi hefur ekki lagt fram nein gögn um áhættumat sitt að því er varðar þessa tilteknu tryggingu og hefur ekki heldur upplýst dóminn um almennar reglur eða viðmið sem stuðst sé við þegar metið er hvort trygging sé veitt eða hvernig iðgjald er ákveðið. Í lið 7.8 var spurt hvort stefnandi hefði skerta sjón eða heyrn. Fyrir liggur að þessari spurningu svaraði stefnandi játandi og útskýrði nánar að hann heyrði ekkert með hægra eyra. Af þessu tilefni innti stefndi stefnanda bréflega 17. nóvember 2011 eftir því hvort hann hefði áhuga á tryggingunni með þeirri takmörkun að heyrnarskerðing/heyrnarleysi verði undanskilið bótaábyrgð félagsins. Staðfesti stefnandi það. Ekki var í þessum samskiptum minnst á iðgjald eða önnur áhrif þessa á viðskiptin en takmökun á ábyrgð félagsins.

Stefndi hefur ekki útskýrt frekar hvaða áhrif það hefði í raun haft á veitingu tryggingar eða skilmála ef svör við fyrrnefndum spurningum, sem hann telur ranglega svarað, hefðu verið nákvæmari um tilfallandi krankleika stefnanda á liðinni tíð. Ef viðbrögð stefnda vegna upplýsinga stefnanda um heyrnarleysi eru til marks um verklag stefnda, má ætla að komið hefði til álita að takmarka ábyrgð félagsins vegna sjúkdóma sem tengdust umræddum einkennum, þ.e. meintri slitgigt, bakverkjum, bakflæði og fótaóeirð. Stefnandi mun aldrei hafa krafist bóta úr umræddri sjúkratryggingu vegna þessara einkenna. Ekkert er fram komið sem bendir til þess að sjúkratrygging með slíkum takmörkunum hefði ekki verið veitt eða að iðgjald hennar hefði verið ákveðið með öðrum hætti en gert var. Svo sem fram er komið telur dómurinn upplýst með stoð í matsgerð, að þau sjúkdómseinkenni sem eru tilefni kröfu stefnanda til bóta úr tryggingunni tengist ekkert þeim sjúkraskrárfærslum sem stefnandi lét ógetið um og stefndi vísar til og er því hafnað málsástæðu stefnda um orsakatengsl upplýsingagjafar og vátryggingaratburðar. Hugsanlegar takmarkanir sem gerðar hefðu verið á ábyrgð félagsins vegna fyrri einkenna gætu því ekki leitt til takmörkunar á rétti stefnanda til bóta úr tryggingunni vegna þeirra sjúkdómseinkenna sem matsgerðin tekur til og krafist er viðurkenningar bótaskyldu á í málinu.

Samkvæmt 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 ber jafnframt við mat á ábyrgð félagsins, sé upplýsingagjöf vanrækt, að líta til þess hve sökin er mikil, og til atvika að öðru leyti. Ekkert er fram komið í málinu sem rennir stoðum undir ályktanir stefnda um að stefnandi hafi af ásetningi veitt rangar upplýsingar við útfyllingu spurningalistans á eyðublaði stefnda. Eins og atvikum við upplýsingagjöf var háttað er sök stefnanda að þessu leyti afar lítil og ekki umfram gáleysi. Þegar atvik málsins og gögn eru virt í heild er það samhljóða niðurstaða dómsins að engin ástæða sé til þess að fallast á kröfu stefnda um að beita skuli heimild í 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 til að fella niður ábyrgð félagsins, hvorki í heild né að hluta.

Í samræmi við skilmála sjúkratryggingarinnar á stefnandi rétt til bóta frá stefnda vegna þess sjúkdóms sem metinn hefur verið og tryggingin tekur til. Verður því fallist á dómkröfu stefnanda í málinu um viðurkenningu á bótaskyldu stefnanda.

Stefnandi hefur gjafsóknarleyfi í málinu og verður ríkissjóði samkvæmt því gert að greiða allan gjafsóknarkostnað hans, þar með talda þóknun lögmanns hans. Fyrir liggur málskostnaðarreikningur lögmannsins ásamt tímaskýrslu hans og upplýsingum um útlagðan kostnað stefnanda. Að virtu umfangi og efni málsins og jafnframt með hliðsjón af dómi Landsréttar í máli nr. 7/2019 er þóknun lögmannsins ákveðin 1.100.000 krónur án virðisaukaskatts.

Samkvæmt niðurstöðu málsins, og með vísun til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, verður stefnda gert að greiða málskostnað, sem ákveðst 1.550.000 krónur og renni í ríkissjóð, sbr. 4. mgr. 128 gr. laga um meðferð einkamála.

Dóminn sömdu K-kvk-nf K-kvk-nf héraðsdómari, sem er dómsformaður og kveður upp dóminn, A-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf héraðsdómari og G-kk-nf B-kk-nf læknir.

D Ó M S O R Ð:

Viðurkenndur er bótaréttur stefnanda, A, úr SJ11 sjúkratryggingu hjá stefnda, Vátryggingafélagi Íslands hf., samkvæmt vátryggingarskírteini nr. 0097637 vegna afleiðinga sjúkdóms stefnanda árið 2015.

Stefndi greiði 1.550.000 krónur í málskostnað sem renni í ríkissjóð.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, J-kk-ef A-kk-ef S-kk-ef, 1.100.000 krónur.

K-kvk-nf K-kvk-nf

A-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf

G-kk-nf B-kk-nf