E-3567/2017

I.

Mál þetta var höfðað 13. nóvember 2017 og dómtekið 4. september 2018. Stefnandi er A-kvk-nf G-kvk-nf, [...],[...]. Stefndi er íslenska ríkið, Stjórnarráðinu við Lækjargötu, Reykjavík.

Stefnandi krefst þess að felld verði úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem tilkynnt var um með bréfi stofnunarinnar, dagsettu 8. september 2017, um að hafna umsókn hennar, dagsettri 14. júlí 2017, um aðild að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna. Einnig krefst stefnandi þess að stefndi verði dæmdur til að greiða henni málskostnað að skaðlausu samkvæmt mati dómsins.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda og að hún verði dæmd til að greiða stefnda málskostnað að mati dómsins.

II.

Málavextir:

Ágreiningur málsaðila snýst um rétt stefnanda til aðildar að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna frá 3. desember 2013 um sérgreinalæknisþjónustu. Gildistími rammasamningsins er frá 1. janúar 2014 til 31. desember 2018. Samningurinn var staðfestur af heilbrigðisráðherra. Til viðbótar við rammasamninginn gerðu Sjúkratryggingar Íslands og Læknafélag Íslands með sér samstarfssamning sama dag um aðkomu sérgreinalækna að málefnum er varða rammasamninginn og gildir samstarfssamningurinn frá 1. janúar 2014 með gagnkvæmum uppsagnarrétti og þriggja mánaða uppsagnarfresti.

Í 1. gr. rammasamningsins greinir meðal annars að samningurinn sé gerður á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og að hann taki til sérgreinalækna á nánar tilgreindum sviðum, meðal annars á sviði háls-, nef- og eyrnalækninga, sem reka eigin starfsstofur utan opinberra stofnana og veita þjónustu einstaklingum sem eru sjúkratryggðir samkvæmt fyrrgreindum lögum eða eru slysatryggðir samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um nánari skilgreiningu á læknisverkum innan samningsins er í sömu grein rammasamningsins vísað til gjaldskrár, sem fylgiskjals með samningnum, auk nánari skilgreiningar í reglugerð um undanþegin læknisverk o.fl. Í 2. gr. rammasamningsins greinir meðal annars að sérgreinalæknir, sem síðar vilji hefja störf á stofu samkvæmt samningnum, skuli senda um það erindi til Sjúkratrygginga Íslands, auk nánar tilgreindra upplýsinga. Jafnframt greinir í 2. gr. að Sjúkratryggingar Íslands skuli almennt svara slíku erindi innan mánaðar frá því að það og nauðsynleg gögn bárust og að í svari skuli koma fram hvort og hvenær lækni sé heimilt að hefja störf samkvæmt samningnum. Í 3.–16. gr. rammasamningsins er kveðið á um ýmis atriði varðandi samninginn, framkvæmd hans og nánari útfærslu, meðal annars um kröfur til lækna, verð á þjónustu, greiðslur sjúkratryggðra og Sjúkratrygginga Íslands, útgáfu reikninga og heildarfjölda eininga, áætlanir um vinnumagn, eftirlit o.fl. Í 17. gr. er kveðið á um fyrrgreindan gildistíma en auk þess tekið fram í niðurlagi greinarinnar að samningnum megi segja upp með sex mánaða fyrirvara miðað við mánaðamót, ef forsendur samningsins breytast verulega.

Þá er í 18. gr. rammasamningsins meðal annars tekið fram að fjárhæðir í samningnum séu settar fram með fyrirvara um ákvörðun Alþingis um fjárveitingu á fjárlögum og með fyrirvara um að stjórnvöld kunni að ákveða aðrar viðmiðanir við undirbúning fjárlaga vegna aðstæðna í ríkisfjármálum á hverjum tíma. Þannig verði heimilt að gera ráð fyrir aðhaldi eða hagræðingu í rekstri þeirra verkefna sem samningurinn taki til í sama mæli og hjá heilbrigðisstofnunum taki stjórnvöld ákvörðun um það við gerð fjárlaga, enda minnki kröfur um afköst á móti. Í sömu grein rammasamningsins er einnig kveðið á um að verði verulegar breytingar á starfsumhverfi sérgreinalækna geti hvor aðili um sig óskað eftir því að samstarfsnefnd, sbr. samstarfssamning Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkratrygginga Íslands, fjalli um málið og fáist ekki viðunandi niðurstaða skuli vísa málinu til samninganefnda sömu aðila. Enn fremur er í 18. grein rammasamningsins kveðið á um að verði farið í sparnaðaraðgerðir skuli leitast við, eins og unnt sé, að breytingarnar verði sem minnst íþyngjandi fyrir sjúklinga og lækna og að eðlilegur aðlögunartími verði gefinn áður en slíkar breytingar gangi í gildi.

Í fyrrgreindum samstarfssamningi Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Reykjavíkur greinir meðal annars að aðilar skuli skipa samstarfsnefnd sem sinni þeim verkefnum sem tilgreind séu í samningnum. Hlutverk samstarfsnefndar sé meðal annars að leggja mat á þjónustuþörf sem haft verði til hliðsjónar við afgreiðslu umsókna frá nýjum læknum um aðild að rammasamningnum. Einnig sé hlutverk samstarfsnefndarinnar að taka til úrlausnar álitamál varðandi rammasamninginn, gera tillögur í öðrum málum sem kunni að koma upp í samskiptum Sjúkratrygginga Íslands og lækna, auk þess að fjalla um mál sem beint er til nefndarinnar varðandi verulegar breytingar á starfsumhverfi sérgreinalækna, en að öðrum kosti að vísa slíkum málum til samninganefnda samningsaðila.

Með bréfi velferðarráðuneytisins, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, til Sjúkratrygginga Íslands 10. desember 2015 var meðal annars tekið fram að ekki hefði tekist að halda kostnaði vegna rammasamningsins innan heimilda fjárlaga og tilgreinds einingafjölda í samningnum. Af þeim sökum hefði ráðuneytið ákveðið að grípa til aðgerða með það að leiðarljósi að laga umfang útgjalda og þjónustu að gildandi samningi og fjárlögum. Annars vegar væri um að ræða aðgerðir sem grípa mætti til strax eða fljótlega á grundvelli rammasamningsins og hins vegar aðgerðir sem tækju lengri tíma og hefðu það meðal annars að markmiði að bæta aðgengi að annars stigs þjónustu og tengsl hennar við aðra hluta heilbrigðiskerfisins. Með bréfinu var Sjúkratryggingum Íslands, meðal annars með vísan til 2. gr. rammasamningsins, falið að stöðva skráningu nýrra lækna inn á samninginn frá og með 1. janúar 2016 þar sem einingar væru komnar fram yfir tilgreindan fjölda í rammasamningnum. Þá var miðað við að auglýsa skyldi eftir læknum ef þörf yrði talin á að fleiri læknar yrðu aðilar að samningnum. Einnig var Sjúkratryggingum Íslands falið að funda með forsvarsmönnum lækna og koma með tillögur fyrir 1. mars 2016 um hvernig skyldi bregðast við einingum umfram ákvæði rammasamningsins enda væri það á ábyrgð beggja aðila að samningurinn væri haldinn hvað þennan þátt varðaði. Þá var auk þess lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að aðilar tækju til skoðunar og kæmu með tillögur innan sömu tímamarka um það hvernig tryggja mætti þjónustu við nýja sjúklinga.

Með almennri tilkynningu, sem birt var á vefsíðu Sjúkratrygginga Íslands 30. desember 2015, var meðal annars tekið fram að stofnunin hefði ákveðið að stöðva skráningu nýrra sérgreinalækna inn á rammasamninginn og að stöðvunin tæki til erinda um aðild að samningnum sem bærust Sjúkratryggingum Íslands eftir 1. janúar 2016. Fram kom að gripið væri til framangreindrar stöðvunar þar sem umfang rammasamningsins væri yfir tilgreindum viðmiðunum, en ef þörf krefði yrði auglýst eftir læknum inn á samninginn. Tekið var fram að þegar nýir læknar óskuðu eftir aðild að samningnum yrði eftir sem áður leitað til samstarfsnefndar Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Reykjavíkur, sbr. samstarfssamning, og lagt mat á þjónustuþörfina við afgreiðslu umsókna. Eftirleiðis yrði við matið haft samráð við embætti landlæknis og velferðarráðuneytið. Þá var tekið fram að fulltrúar Sjúkratrygginga Íslands fyrirhuguðu að funda með forsvarsmönnum lækna í ljósi umfangs rammasamningsins og leita leiða til að færa þjónustustigið að þeim viðmiðunum sem upphaflega var gengið út frá en samtímis yrði lögð áhersla á að tryggja þjónustu við nýja sjúklinga og að markmiðið væri að sameiginlegar tillögur lægju fyrir í lok febrúar 2016.

Með minnisblaði 2. febrúar 2016 kynntu Sjúkratryggingar Íslands fyrir heilbrigðisráðherra niðurstöðu fundar með fulltrúum sérgreinalækna 29. janúar sama ár. Í minnisblaðinu var meðal annars lagt til að tekið yrði til athugunar hvort innleiða ætti tilvísunarkerfi vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna. Að sögn stefnda mun heilbrigðisráðherra ekki hafa hugnast sú leið að innleiða tilvísanir sökum þess að ekki þótti sýnt fram á að það dygði nægjanlega til þess að lækka kostnað.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands til velferðarráðuneytisins 5. október 2016 var bent á mikilvægi þess að samstarf væri haft um verklag við mat á þörf fyrir sérfræðiþjónustu. Tekið var fram að mikilvægt væri að verklagið væri gagnsætt og að það tryggði að jafnræðis væri gætt við afgreiðslu umsókna um aðild að rammasamningnum. Í svarbréfi ráðuneytisins 9. nóvember 2016, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, var fallist á framangreind sjónarmið sjúkratrygginga og tekið fram að mikilvægt væri að stofnanir hefðu samstarf við mat á þjónustuþörf. Vísaði ráðuneytið til hlutverks landlæknisembættisins við söfnun upplýsinga o.fl. samkvæmt k-lið 1. mgr. 4. gr. laga nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu, auk ráðgjafarhlutverks sem embættið gegndi gagnvart ráðherra og öðrum stjórnvöldum. Þá var með bréfi ráðuneytisins lagt til að framvegis yrði fylgt ákveðnu verklagi með aðkomu embættis landlæknis, sem umsagnaraðila, vegna umsókna um aðild að rammasamningnum, þegar metin yrði þörf fyrir þjónustu sérgreinalækna á grundvelli samningsins.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands til velferðarráðuneytisins 11. apríl 2017 var lagt til að framvegis færi mat á þörf fyrir lækna á rammasamningi fram hjá stofnuninni og að hún myndi upplýsa ráðuneytið reglulega um afgreiðslu erinda. Þá var auk þess tekið fram að ef Sjúkratryggingar Íslands myndu synja lækni um aðild að samningnum þá yrði sú ákvörðun kæranleg til ráðuneytisins til samræmis við 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í svarbréfi velferðarráðuneytisins 26. apríl 2017, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, var vísað til 2. mgr. 27. gr. laga nr. 123/2015 um opinber fjármál varðandi ábyrgð og eftirlit ráðherra með framkvæmd fjárlaga á sínu málefnasviði og ábyrgð á að ráðstöfun fjárheimilda væri innan þess ramma sem Alþingi hefði ákveðið. Vísað var til þess að forstöðumaður ríkisaðila í A-hluta, eða eftir atvikum stjórn slíkrar stofnunar, bæri ábyrgð gagnvart viðkomandi ráðherra á því að starfsemin skilaði tilætluðum árangri og að rekstur og afkoma væri í samræmi við fjárveitingar og áætlanir sem samþykktar hefðu verið, sbr. 3. mgr. 27. gr. sömu laga. Þá var vísað til 54. gr. laga nr. 112/2008 um að árleg heildarútgjöld sjúkratrygginga skyldu vera í samræmi við ákvörðun Alþingis samkvæmt fjárlögum og fjáraukalögum hvers árs, auk takmarkana sem leiddi af lögum nr. 123/2015 varðandi fjáraukalög. Vísað var til fyrrgreindra bréfa velferðarráðuneytisins 10. desember 2015 og 9. nóvember 2016 og jafnframt vísað til minnisblaðs Sjúkratrygginga Íslands frá 11. apríl 2017 um áætlaðan halla í réttindaflokknum 08-206 vegna lækniskostnaðar sem væri 1.075 milljónir króna. Greint var frá því að á fundum ráðuneytisins með Sjúkratryggingum Íslands 24. og 25. sama mánaðar hefði komið fram að mögulega stefndi í minni halla á fjárlagaliðnum en minnisblaðið gæfi tilefni til að áætla. Að því virtu óskaði ráðuneytið eftir nánara mati Sjúkratrygginga Íslands á stöðunni og tillögum stofnunarinnar um aðgerðir til að draga úr áætluðum halla á árinu 2017. Þessu til viðbótar var þeim tilmælum beint til Sjúkratrygginga Íslands að á meðan málefni þessi væru til skoðunar hjá ráðuneytinu, þá yrðu nýir sérgreinalæknar ekki teknir inn á rammasamninginn. Þá færi jafnframt fram sérstakt mat á endurnýjun allra samninga sem losnuðu á árinu með hliðsjón af fyrirliggjandi fjárlögum og út frá forgangsröðun ráðherra, auk þess sem fjárhagslegar forsendur samninga yrðu sendar til skoðunar til ráðuneytisins áður en samningar yrðu endurnýjaðir.

Stefnandi er íslenskur ríkisborgari, búsett hér á landi og sérfræðingur í háls-, nef- og eyrnalækningum en hún lauk sérfræðinámi vorið 2014 að loknu fimm ára framhaldsnámi. Stefnandi starfaði á sínu sérgreinalækningasviði við lénssjúkrahús í Svíþjóð í þrjú ár uns hún flutti til Íslands af fjölskylduástæðum. Með leyfi embættis landlæknis 17. mars 2017 var stefnanda veitt heimild til að kalla sig sérfræðing í fyrrgreindum sérgreinalækningum og starfa hér á landi sem slíkur með þeim réttindum og skyldum sem því fylgir að lögum. Stefnandi sótti um aðild að rammasamningnum með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands 14. júlí 2017. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands 8. september sama ár var stefnanda tilkynnt að ákveðið hefði verið að hafna umsókn hennar. Í bréfinu var vísað til bréfs velferðarráðuneytisins 26. apríl 2017, sem var staðfest af ráðuneytinu 28. ágúst sama ár, þar sem því var beint til sjúkratrygginga að taka ekki nýja sérgreinalækna inn á rammasamninginn, meðal annars vegna verulegs halla á þeim fjárlagalið sem tæki til lækniskostnaðar. Þá var í bréfinu til stefnanda einnig vísað til fundar samstarfsnefndar Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna 7. september 2017 þar sem fjallað var um fyrirliggjandi umsóknir lækna um aðild að rammasamningnum en þar hefðu fulltrúar sjúkratryggingastofnunarinnar upplýst að vegna fyrirmæla ráðuneytisins væri stofnuninni ekki unnt að samþykkja umsóknirnar.

III.

Helstu málsástæður og lagarök stefnanda:

Stefnandi vísar til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 8. september 2017 um að hafna umsókn hennar um aðild að rammasamningnum hafi verið stjórnvaldsákvörðun í skilningi 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Um ákvörðunina gildi stjórnsýslulög, óskráðar grundvallarreglur stjórnsýslulaga og aðrar þær lagareglur sem taki til ákvörðunarinnar. Stefnandi byggir kröfu sína meðal annars á því að ákvörðunin sé ólögmæt stjórnvaldsákvörðun og að stefnandi hafi samkvæmt 2. gr. samningsins átt rétt til aðildar að rammasamningnum. Til frekari rökstuðnings vísar stefnandi meðal annars til þess að fyrrgreind ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi ekki á faglegu efnislegu mati stofnunarinnar eins og gert sé ráð fyrir í rammasamningnum og leiði jafnframt af ákvæðum laga nr. 112/2008. Sjúkratryggingar Íslands fari eftir almennum fyrirmælum heilbrigðisráðherra um að nýir aðilar verði ekki teknir inn á rammasamninginn. Þetta komi fram í bréfi Sjúkratrygginga Íslands til stefnanda 8. september 2017, sbr. bréf heilbrigðisráðherra til sjúkratrygginga 28. ágúst sama ár. Stefnandi telur að þessi almennu fyrirmæli eða tilskipun ráðherra eigi sér hvorki stoð í lögum né í rammasamningnum. Þá bendir stefnandi einnig á að stjórnvöld heilbrigðismála hafi ekki farið fram á endurskoðun á rammasamningnum eða beitt fyrirvara samkvæmt 18. gr. samningsins. Um sé að ræða gildan og bindandi samning sem beri að efna samkvæmt efni sínu. Almenn tilvísun til fjárskorts geti ekki verið réttlætingarástæða af ríkisvaldsins hálfu fyrir því að vanefna samninginn.

Í stefnu er einnig byggt á því að með ákvörðun stefnda um að synja umsókn stefnanda hafi verið brotið gegn jafnræðisreglum samkvæmt 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944, sbr. 3. gr. laga nr. 97/1995, og 11. gr. laga nr. 37/1993, auk þess sem brotið hafi verið gegn meginreglum samkeppnisréttar að þessu leyti. Þá fái ákvörðun stefnda ekki samrýmst 20. gr., sbr. 1. gr., laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, að teknu tilliti til þess að greiðsluþátttaka ríkisins sé lögbundin, sbr. lög nr. 112/2008, og ákvörðunin samrýmist ekki heldur þeim grunnsjónarmiðum sem regluverkið grundvallist á. Jafnframt byggir stefnandi á því að ákvörðun stefnda hafi verið ólögmæt mismunun og í andstöðu við grundvallarreglur samkeppnisréttar, sbr. einkum 8. gr. og b-lið 16. gr. samkeppnislaga nr. 44/2005. Enn fremur byggir stefnandi á því að ákvörðun stefnda hafi verið andstæð reglum EES-réttar um frjálst flæði vinnuafls og þjónustu og fyrrgreindum reglum samkeppnisréttar. Þá byggir stefnandi auk þess á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki að öllu leyti farið eftir tilmælum heilbrigðisráðherra frá 26. apríl 2017 um að taka ekki nýja sérgreinalækna inn á rammasamninginn og dæmi séu um annað í framkvæmd. Með hliðsjón af úrlausn málsins þykja ekki efni til að greina nánar frá málsástæðum og lagarökum stefnanda að þessu leyti, sbr. e-lið 1. mgr. 114. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, sbr. 10. gr. laga nr. 78/2015.

Um málskostnað vísar stefnandi til 130. gr. laga nr. 91/1991. Þá tekur stefnandi fram að krafa um málskostnað að skaðlausu taki einnig til þess að hún reki ekki virðisaukaskattsskylda starfsemi og eignist því ekki frádráttarrétt við greiðslu skattsins samkvæmt lögum nr. 50/1988 um virðisaukaskatt og því þurfi að taka tillit til þess við ákvörðun málskostnaðar.

Helstu málsástæður og lagarök stefnda:

Stefndi byggir á því að fjárstjórnarvaldið sé hjá Alþingi, sbr. 40. og 41. gr. stjórnarskrárinnar. Í fjárlagafrumvarpi fyrir árið 2017 hafi framlag úr ríkissjóði, sem ætlað var að standa straum af lækniskostnaði vegna heilbrigðisþjónustu utan sjúkrahúsa, verið 9.763.100.000 krónur, sbr. fjárlagalið 08-206-111 og auglýsingu nr. 165/2017 um skiptingu fjárheimilda fjárlaga í fjárveitingar. Undir þennan lið falli meðal annars útgjöld vegna rammasamningsins. Um miðjan apríl 2017 hafi Sjúkratryggingar Íslands áætlað að halli á fyrrgreindum fjárlagalið næmi allt að 1.075.000.000 krónum, sbr. bréf velferðarráðuneytisins 26. apríl 2017. Í skýrslu Ríkisendurskoðunar til Alþingis í desember 2017, um framkvæmd fjárlaga janúar til júní sama ár, komi fram, á bls. 15, að frávik vegna lækniskostnaðar stafi af meiri magnaukningu en forsendur fjárlaga hafi gert ráð fyrir og að liðurinn verði um 1.200.000.000 krónur umfram fjárheimildir vegna ársins 2017. Stefndi telur að ákvæði 54. gr. laga nr. 112/2008 samrýmist 40. og 41. gr. stjórnarskrárinnar en þar komi fram að árleg heildarútgjöld sjúkratrygginga skuli vera í samræmi við ákvörðun Alþingis samkvæmt fjárlögum og fjáraukalögum hvers árs. Stefndi byggir á því að hann hafi farið eftir þessum lagafyrirmælum þegar hann fór þess á leit við Sjúkratryggingar Íslands að ekki yrðu teknir nýir læknar inn á rammasamninginn, meðal annars vegna þess að ekki hefði tekist að halda kostnaði vegna samningsins innan heimilda fjárlaga, sbr. bréf velferðarráðuneytisins, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, dagsett 10. desember 2015, 26. apríl 2017 og 28. ágúst sama ár. Stefndi telur að önnur viðbrögð hefðu verið andstæð lögum.

Stefndi byggir á því að stefnandi eigi ekki einhliða rétt til aðildar að rammasamningnum. Stefnandi vísar til markmiðs laga nr. 112/2008 sem sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Með lögunum eigi jafnframt að stuðla að hagkvæmni og hámarksgæðum, svo og að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda þjónustunnar og kostnaðargreina hana. Lykilatriði til árangurs telur stefndi að felist í því að þjónustan, sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til, sé á hverjum tíma eins vel skilgreind og kostur sé á, sbr. 2. mgr. 40. gr. laganna. Stefndi vísar til þess að samkvæmt 28. gr. laga nr. 40/2007 fari ráðherra með umboð ríkisins til samningsgerðar um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiðsluþátttöku ríkisins vegna hennar. Í 2. og 8. gr. rammasamningsins séu ákvæði sem skilgreini aðild að samningi og umfang þeirrar þjónustu sem samningurinn taki til. Þá sé sérstaklega tekið fram í 18. gr. samningsins að fjárhæðir í samningnum séu settar fram með fyrirvara um ákvörðun Alþingis um fjárveitingu á fjárlögum og með fyrirvara um að stjórnvöld kunni að ákveða aðrar viðmiðanir við undirbúning fjárlaga vegna aðstæðna í ríkisfjármálum á hverjum tíma. Stefndi vísar til þess að samkvæmt 3. mgr. 27. gr. laga nr. 123/2015 um opinber fjármál hvíli sú skylda á ráðherra að hafa virkt eftirlit með framkvæmd fjárlaga á sínu málefnasviði. Þá beri ráðherra ábyrgð á að ráðstöfun fjárheimilda sé innan þess ramma sem Alþingi ákveður. Einnig skuli ráðherra, samkvæmt 1. mgr. 34. gr. sömu laga, leita leiða til að lækka gjöld innan ársins, millifæra fjárveitingar innan málaflokka eða nýta varasjóði þannig að útgjöld verði ekki umfram fjárveitingar. Þá telur stefndi að fyrirmæli heilbrigðisráðherra frá 10. desember 2016 og 26. apríl 2017, þess efnis að nýir sérfræðilæknar verði ekki teknir inn á rammasamninginn, samrýmist að fullu yfirstjórnunar- og eftirlitsheimildum ráðherra, sbr. 4. gr. laga nr. 112/2008 og 2. gr. og 1. mgr. 3. gr. laga nr. 40/2007. Enn fremur vísar stefndi til þess að þegar stefnandi hafi sótt um aðild að rammasamningi í júlí 2017 hafi hvoru tveggja legið fyrir, það er að umsaminn einingafjöldi samkvæmt 8. gr. samningsins hafi verið fullnýttur, sbr. bréf velferðarráðuneytisins 26. apríl 2017, og að fé samkvæmt fjárlögum þess árs, sem hafi verið ætlað að mæta kostnaði við rammasamninginn, hafi verið uppurið. Efnisákvæði rammasamningsins að þessu leyti séu skýr að mati stefnda. Þá telur stefndi að orðalag lokamálsliðar 3. mgr. 2. gr. sama samnings taki af öll tvímæli um það að til þess að nýir sérfræðilæknar, þar á meðal stefnandi, geti fengið aðild að samningnum þá þurfi samþykki stefnda að koma til. Öndverðum málsástæðum stefnanda sé mótmælt sem röngum.

Þessu til viðbótar taka varnir stefnda mið af því að ekki hafi verið brotið gegn samkeppnisreglum og jafnræðisreglum og engir sérgreinalæknar hafi fengið aðild að rammasamningnum frá 26. apríl 2017. Jafnframt byggir stefndi á því að ekki hafi verið brotið gegn 20. gr. laga nr. 74/1997. Þá taka varnir stefnda einnig til þess að umrædd ákvörðun hafi ekki falið í sér brot gegn reglum EES-réttarins um frjálst flæði vinnuafls og þjónustu. Með hliðsjón af úrlausn málsins þykja ekki efni til að greina nánar frá málsástæðum og lagarökum stefnda að þessu leyti, sbr. e-lið 1. mgr. 114. gr. laga nr. 91/1991, sbr. 10. gr. laga nr. 78/2015.

Um málskostnað vísar stefndi til 130. gr. laga nr. 91/1991.

IV.

Niðurstöður:

Samkvæmt 2. gr. stjórnarskrárinnar fara forseti lýðveldisins og önnur stjórnarvöld samkvæmt stjórnarskránni og öðrum landslögum með framkvæmdavaldið. Samkvæmt 1. mgr. 13. gr. stjórnarskrárinnar lætur forseti ráðherra framkvæma vald sitt. Í 14. gr. stjórnarskrárinnar greinir að ráðherrar beri ábyrgð á stjórnarframkvæmdum öllum. Þá skipar forseti ráðherra, ákveður tölu þeirra og skiptir með þeim störfum, sbr. 15. gr. stjórnarskrárinnar. Af framangreindum grundvallarreglum stjórnarskrárinnar leiðir að ráðherrar fara með æðsta vald, hver á sínu sviði. Fjárstjórnarvaldið er hins vegar hjá Alþingi en samkvæmt 41. og 42. gr. stjórnarskrárinnar er ekkert gjald heimilt að inna af hendi nema heimild sé til þess í fjárlögum eða fjáraukalögum. Sérstök skylda hvílir á ráðherra samkvæmt 3. mgr. 27. gr. laga nr. 123/2015 til að hafa virkt eftirlit með framkvæmd fjárlaga á sínu sviði. Þá ber ráðherra samkvæmt 1. mgr. 34. gr. sömu laga að leita leiða til að lækka gjöld innan ársins, millifæra fjárveitingar innan málaflokka eða nýta varasjóði þannig að útgjöld verði ekki umfram fjárveitingar.

Ráðherrar fara með stjórnarmálefni í Stjórnarráði Íslands og starfa þeir í umboði Alþingis, sbr. 1. gr. laga nr. 115/2011 um Stjórnarráð Íslands. Samkvæmt 1. og 2. mgr. 12. gr. þeirra laga fer ráðherra almennt með yfirstjórn stjórnvalda sem hafa á hendi framkvæmd stjórnarmálefna er undir hann heyra en í því felst meðal annars að ráðherra getur gefið stjórnvaldi almenn og sérstök fyrirmæli um starfrækslu á verkefnum þess, fjárreiður o.fl. Þá skal ráðherra samkvæmt 1. mgr. 13. gr. laganna hafa eftirlit með starfrækslu, fjárreiðum og eignum á vegum stjórnvalda sem heyra undir almennar stjórnunarheimildir hans. Það leiðir af 2. og 14. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. 12. og 13. gr. laga nr. 115/2011, auk almennra reglna stjórnsýsluréttar, að ráðherrar fara með æðsta vald í stigskiptri stjórnsýslu og hafa þeir heimild til að gefa almenn og sérstök fyrirmæli og fara auk þess með eftirlit og bera ábyrgð á starfsemi ráðuneyta og þeirra stjórnvalda sem teljast lægra sett gagnvart viðkomandi ráðherra. Við nánari afmörkun á yfirstjórnunar- og eftirlitsheimildum ráðherra verður í hverju tilviki að horfa til þeirra lagafyrirmæla sem gilda um það málefni sem undirstofnun er falið að sinna og samspils almennra stjórnunarheimilda sem ráðherra kunna að vera fengnar samkvæmt slíkum fyrirmælum og þeirra stjórntækja annarra sem þau gera ráð fyrir.

Samkvæmt 4. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fer ráðherra með yfirstjórn sjúkratrygginga og samningsgerð um heilbrigðisþjónustu og aðra aðstoð samkvæmt lögunum, auk yfirstjórnar sjúkratryggingastofnunar. Í 39. gr. laganna er meðal annars kveðið á um að sjúkratryggingastofnun annist samningsgerð um veitingu heilbrigðisþjónustu. Í 1. mgr. 40. gr. greinir að samningar um heilbrigðisþjónustu skuli gerðir í samræmi við stefnumörkun samkvæmt 2. gr. laganna, meðal annars um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni og að við samningsgerð skuli hafa hagsmuni sjúkratryggðra að leiðarljósi. Í 2. mgr. 40. gr. laganna greinir meðal annars að samningar um veitingu heilbrigðisþjónustu skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og af hverjum, endurgjald o.fl. Þar greinir einnig að í samningum skuli vera ákvæði um kröfur til veitenda þjónustu, meðal annars um hæfni þeirra o.fl. Þá skuli við samningsgerð tryggja aðgengi sjúkratryggðra að þeirri heilbrigðisþjónustu sem samið er um óháð efnahag og jafnframt skuli leitast við að tryggja þjónustu við sjúkratryggða óháð búsetu o.fl. Samkvæmt 3. mgr. 40. gr. téðra laga skal val á viðsemjendum reist á hlutlægum og málefnalegum forsendum, og meðal annars taka mið af stefnumörkun samkvæmt 2. gr. laganna, ákvæðum laga um heilbrigðisþjónustu, hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði. Enn fremur greinir í sömu málsgrein að sjúkratryggingastofnunin skuli ákveða vægi einstakra þátta og við samningsgerð um heilbrigðisþjónustu skuli gæta þess að raska ekki þeirri þjónustu sem beri að veita samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Þá er í 4. mgr. 40. gr. laganna tekið fram að reynist framboð af tiltekinni heilbrigðisþjónustu meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum þá sé heimilt á grundvelli hlutlægra og málefnalegra sjónarmiða, meðal annars um hagkvæmni og gæði þjónustu, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra aðila sem veitt geti þjónustuna. Í 5. mgr. 40. gr. fyrrgreindra laga er kveðið á um að aðili sem hyggist hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti skuli almennt hafa gert samning við sjúkratryggingastofnunina áður en hann hefur rekstur. Einnig er í 54. gr. laga nr. 112/2008 kveðið á um að kostnaður við sjúkratryggingar skuli greiðast úr ríkissjóði, að því marki sem ákveðið er samkvæmt lögunum eða sérlögum og reglugerðum settum með stoð í þeim, og þá skuli árleg heildarútgjöld sjúkratrygginga vera í samræmi við ákvörðun Alþingis samkvæmt fjárlögum og fjáraukalögum hvers árs.

Samkvæmt 6. mgr. 40. gr. fyrrgreindra laga hefur ráðherra heimild til að ákveða nánar í reglugerð forsendur fyrir samningsgerð um endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur. Í 4. og 6. gr. reglugerðar nr. 510/2010, sem sett er með stoð í fyrrgreindri lagaheimild, er meðal annars kveðið á um sömu atriði og áður greinir í 1.–5. mgr. 40. gr. laganna, meðal annars um stefnumörkun ráðherra í málefnum sjúkratrygginga, skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun, hagkvæmni, gæði, aðgengi að þjónustu og að við samningsgerð skuli hafa hagsmuni sjúkratryggðra að leiðarljósi, auk hlutlægra og málefnalegra forsendna við val á viðsemjendum. Þá er auk þess tekið fram í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar að forsenda samningsgerðar sé að verkefnið samrýmist áætlun í fjárlögum og að fyrir liggi staðfesting landlæknis á því að rekstur eða fyrirhugaður rekstur uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í heilbrigðislöggjöf, sbr. lög nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu og lög nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu.

Samkvæmt 2. gr. og 1. mgr. 3. gr. laga nr. 40/2007 fer ráðherra með yfirstjórn heilbrigðismála, markar stefnu um heilbrigðisþjónustu innan ramma laganna, og er honum heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, meðal annars hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni. Sjálfstætt starfandi sérgreinalæknar teljast til heilbrigðisstarfsmanna og þjónusta þeirra telst til sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu, sbr. 3. og 7. tölul. 4. gr. laganna. Í 7. gr. og V. kafla sömu laga er meðal annars nánar kveðið á um sérhæfða heilbrigðisþjónustu samkvæmt samningum gerðum á grundvelli laga nr. 112/2008, meðal annars hvar hún er veitt, hverjir veiti hana o.fl. Þá er í VI. kafla laga nr. 40/2007 kveðið á um gæði heilbrigðisþjónustu, þar með talið sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu, faglegar kröfur, eftirlit og skilyrði fyrir starfrækslu heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt 28. gr. laganna fer ráðherra með umboð ríkisins til samningsgerðar um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiðsluþátttöku ríkisins vegna hennar en sjúkratryggingastofnunin annast samningsgerð um heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum nr. 112/2008.

Á þeim tíma sem um ræðir fór heilbrigðisráðherra, innan velferðarráðuneytisins, með málefni sjúkratrygginga og heilbrigðisþjónustu samkvæmt c-lið 3. tölul. og 4. tölul. 9. gr. forsetaúrskurðar nr. 15/2017 og 9. gr. forsetaúrskurðar nr. 16/2017, sbr. 15. gr. stjórnarskrárinnar og 4. gr. laga nr. 115/2011. Í máli þessu háttar svo til að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 8. september 2017 var umsókn stefnanda um aðild að umræddum rammasamningi synjað. Með því var tekin ákvörðun um rétt stefnanda og var því um að ræða stjórnvaldsákvörðun í skilningi 2. mgr. 1. gr. laga nr. 37/1993. Þá liggur fyrir, og er ágreiningslaust, að ákvörðunin var í raun reist á fyrirmælum velferðarráðuneytisins frá 26. apríl 2017, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, sbr. bréf ráðuneytisins 28. ágúst sama ár. Einnig liggur fyrir að rekstur Sjúkratrygginga Íslands vegna umrædds rammasamnings var kominn verulega fram úr fjárheimildum á árinu 2017 þegar umsókn stefnanda barst og var til meðferðar hjá stofnuninni. Í 18. gr. rammasamningsins er sérstakur fyrirvari um fjárheimildir frá Alþingi og mögulegar ráðstafanir stjórnvalda vegna samningsins í tengslum við fjárheimildir á hverjum tíma. Þá er ljóst að á þessum tíma hafði heilbrigðisráðherra beitt yfirstjórnunar- og eftirlitsheimildum sínum með almennum hætti og girt fyrir frekari aðild sérgreinalækna að rammasamningnum til að leitast við að koma böndum á útgjöld ríkissjóðs vegna samningsins og halda ríkisrekstri á sínu málefnasviði innan fjárheimilda og draga úr frekari útgjöldum umfram fjárheimildir. Með vísan til 40. og 41. gr. stjórnarskrárinnar og þess sem að framan greinir um stjórnskipulega stöðu ráðherra, heimilda hans til yfirstjórnar og skyldna til þess að hafa eftirlit með framkvæmd fjárlaga og fjáraukalaga á sínu sviði og grípa til nauðsynlegra ráðstafana í tengslum við það, sbr. 54. gr. laga nr. 112/2008 og 3. mgr. 27. gr. og 1. mgr. 34. gr. laga nr. 123/2015, þá verður ekki fallist á með stefnanda að hin almennu fyrirmæli heilbrigðisráðherra sem birtust með þeim hætti sem að framan greinir hafi hvorki átt sér stað í lögum né í rammasamningnum.

Til fleiri atriða þarf hins vegar að líta við mat á lögmæti umræddrar stjórnvaldsákvörðunar sem beindist að stefnanda, sbr. fyrrgreind fyrirmæli heilbrigðisráðherra. Með rammasamningnum var verið að leggja grunn að umfangsmikilli sérhæfðri heilbrigðisstarfsemi sjálfstætt starfandi sérgreinalækna hér á landi til langs tíma, meðal annars í þágu almennings í landinu og þeirra sem starfa eða hyggjast starfa sem sérgreinalæknar. Samkvæmt rammasamningnum er Sjúkratryggingum Íslands meðal annars falið að fjalla faglega um umsóknir sérgreinalækna sem óska eftir aðild að rammasamningnum og ákveða hvort fallist skuli á slíkar umsóknir, sbr. 2. gr. samningsins. Þá liggur auk þess fyrir að samkvæmt samstarfssamningi Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Reykjavíkur frá 3. desember 2013 er gert ráð fyrir sameiginlegri samstarfsnefnd sem hafi meðal annars það hlutverk að leggja faglegt mat á þjónustuþörf sem verði haft til hliðsjónar við afgreiðslu umsókna nýrra sérgreinalækna sem óska eftir aðild að samningi. Er þannig ekki um að ræða einhliða rétt stefnanda, sem umsækjanda, til aðildar að rammasamningnum heldur er aðildin háð matskenndu ákvörðunarferli. Fyrir liggur að hvorki rammasamningnum né samstarfssamningnum hefur verið sagt upp og eru samningarnir því enn í gildi og leggja gagnkvæmar skyldur á samningsaðila. Við mat á umsókn er þannig í rammasamningnum, sbr. samstarfssamninginn, gert ráð fyrir faglegu efnislegu mati Sjúkratrygginga Íslands á umsækjanda, þar með talið hvort hann teljist vera hæfur og hvort hann uppfylli önnur skilyrði til að starfa samkvæmt rammasamningnum og hvort fyrir hendi sé þörf innan heilbrigðiskerfisins fyrir sérgreinalæknisþjónustu umsækjanda. Þá leiðir einnig af lögum nr. 112/2008, sem liggja til grundvallar rammasamningnum, sbr. samstarfssamninginn, að Sjúkratryggingum Íslands ber við mat á umsókn meðal annars að taka mið af markmiðum og stefnumörkun samkvæmt 1. og 2. gr. laganna, þar með talið um aðgengi og gæði heilbrigðisþjónustu, auk fjárhagslegra markmiða við rekstur ríkissjóðs vegna heilbrigðisstarfsemi. Einnig ber Sjúkratryggingum Íslands í samningum um heilbrigðisþjónustu að taka tillit til fleiri þátta sem greinir í 1.–5. mgr. 40. gr. laganna, meðal annars að gæta að skipulagi heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna, hagkvæmni og að nálgast matið sérstaklega með hagsmuni sjúkratryggðra að leiðarljósi, auk þess að velja umsækjanda á hlutlægum og málefnalegum forsendum og taka meðal annars mið af stefnumörkun, hæfni, öryggi, kostnaði o.fl. Skyldur af sama toga eru lagðar á sjúkratryggingastofnunina samkvæmt reglugerð nr. 510/2010, sbr. 6. mgr. 40. gr. laganna. Hið sama leiðir af ákvæðum laga nr. 40/2007, eins og áður greinir. Að öllu þessu virtu liggur fyrir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um aðild sérgreinalæknis að rammasamningi er bæði samkvæmt samningnum sjálfum, sbr. fyrrgreindan samstarfssamning, sem og samkvæmt fyrirmælum í fyrrgreindum lögum, ætlað að vera matskennd stjórnvaldsákvörðun þar sem taka á tillit til margra faglegra þátta, bæði er varða þann umsækjanda sem sótt hefur um aðild að samningi en einnig til fleiri þátta sem varða starfsemi, rekstur og gæði heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi, auk fjárhagslegra þátta, og þá skal enn fremur hafa hagsmuni hinna sjúkratryggðu að leiðarljósi í þessu sambandi.

Yfirstjórnunarheimildir heilbrigðisráðherra eru ekki án takmarkana og verður ráðherra meðal annars að virða efnis- og málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og óskráðar meginreglur stjórnsýsluréttar og mega fyrirmæli ráðherra ekki ganga gegn þeim grundvallarreglum svo halli á rétt borgaranna í lögskiptum þeirra við stjórnvöld. Samkvæmt lögmætisreglu íslensks réttar eru stjórnvöld bundin af lögum. Í því felst að ákvarðanir stjórnvalda og athafnir verða að eiga sér stoð í lögum og mega ekki vera í andstöðu við lög. Fyrirmæli heilbrigðisráðherra, reist á yfirstjórnunarheimildum, sem birtust meðal annars í bréfi velferðarráðuneytisins 26. apríl 2017, voru þess eðlis að með þeim var verulega þrengt að faglegu mati Sjúkratrygginga Íslands á stefnanda sem umsækjanda og þörf fyrir sérgreinalæknisþjónustu hennar. Hið sama á við um samspil umsóknarinnar við hagsmuni hinna sjúkratryggðu og starfsemi, rekstur og gæði heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi. Fjárhagslegur ástæður sem vörðuðu útgjöld ríkissjóðs lágu til grundvallar fyrirmælum heilbrigðisráðherra. Fyrirmælin voru ekki í nægjanlegu samræmi við áskilnað löggjafans um faglegt mat sem átti að viðhafa við mat á umsókn stefnanda, sbr. 1. og 2. gr. og 1.–6. mgr. 40. gr. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 510/2010. Þá voru fyrirmælin auk þess andstæð því sem til var ætlast samkvæmt rammasamningnum, sbr. samstarfssamning, en báðir samningarnir voru í gildi þegar fjallað var um umsókn stefnanda. Leiddi þetta til þess að ekki fór fram fullnægjandi mat á umsókn hennar með tilliti til þeirra fjölmörgu faglegu þátta sem skiptu máli við úrlausn á umsókninni eins og áður greinir. Með þessu var brotið gegn lögmætisreglunni og meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat stjórnvalda. Af þessu leiðir að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 8. september 2017, sem reist var á fyrirmælum velferðarráðuneytisins, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, 26. apríl 2017, sbr. bréf ráðuneytisins 28. ágúst sama ár, að synja stefnanda um aðild að rammasamningnum samkvæmt umsókn hennar 14. júlí sama ár, er haldin verulegum annmörkum svo leiðir til ógildingar ákvörðunarinnar. Þegar að þessu virtu verður fallist á kröfu stefnanda um að fella úr gildi umrædda ákvörðun.

Eftir niðurstöðu málsins og í samræmi við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 verður stefnda gert að greiða stefnanda málskostnað sem telst hæfilega ákveðinn 1.800.000 krónur að meðtöldum virðisaukaskatti.

Af hálfu stefnanda flutti málið G-kk-nf G-kk-nf H-kk-nf lögmaður. Af hálfu stefnda flutti málið S-kvk-nf J-kvk-nf lögmaður.

D-kk-nf K-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð:

Felld er úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem tilkynnt var um með bréfi stofnunarinnar, dagsettu 8. september 2017, um að hafna umsókn stefnanda, Ö-kvk-ef G-kvk-ef, dagsettri 14. júlí sama ár, um aðild að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna.

Stefndi, íslenska ríkið, greiði stefnanda, Ö-kvk-þgf G-kvk-þgf, 1.800.000 krónur í málskostnað.

D-kk-nf K-kk-nf