E-3482/2011

Mál þetta, sem dómtekið var 27. mars 2012, var höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur 12. september 2011 af Þ-kvk-þgf S-kvk-þgf, Hvítárvöllum, Borgarnesi, á hendur Okkar líftryggingum hf., Sóltúni 6, Reykjavík.

Kröfur aðila

Stefnandi gerir þær dómkröfur að viðurkenndur verði réttur hennar til iðgjaldafrelsis samkvæmt sjúkdómatryggingu hennar hjá stefnda, samanber vátryggingarskírteini númer 303947 og 303948, frá og með 28. desember 2009, á grundvelli 13. gr. vátryggingarskilmála sjúkdómatryggingar stefnda númer CC100 og AC131. Þá krefst stefnandi málskostnaðar samkvæmt mati dómsins, eða samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda. Þá krefst stefndi þess að stefnandi verði dæmdur til að greiða stefnda málskostnað auk virðisaukaskatts, samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi eða mati dómsins.

Atvik máls og ágreiningsefni

Hinn 28. nóvember 2002 sótti stefnandi um líf- og sjúkdómatryggingu hjá stefnda, sem þá hét Alþjóða líftryggingafélagið hf. en nú Okkar líftryggingar hf. Umsóknin var á sérstöku umsóknareyðublaði frá stefnda. Á eyðublaðinu voru m.a. staðlaðar spurningar um heilsufar þar sem umsækjanda var ætlað að tilgreina hvort hún ætti eða hefði átt við tilgreinda sjúkdóma eða önnur heilsufarsvandamál að stríða. Stefnandi svaraði m.a. eftirgreindum spurningum neitandi.

Hefur þú nú eða áður haft eftirfarandi:

c) Asma, berkjubólgu, mæði eða önnur einkenni frá öndunarfærum?

d) Sjúkdóm/vandamál í beinum, liðum eða vöðvum?

g) Aðra sjúkdóma?

m) Orðið fyrir líkamlegum meiðslum, sem hafa krafist eða geta krafist lyflæknis- eða

skurðlæknisrannsókna, aðgerða eða meðferða?

q) Þjáist þú eða hefur þú þjáðst af brjósklosi, þursabiti, verkjum í hálsi/mjóhrygg eða

öðrum baksjúkdómum?

Umsækjandi undirgekkst, vegna umsóknarinnar, rannsókn á vegum trúnaðarlæknis stefnda, sbr. fyrirliggjandi læknisvottorð frá 20. febrúar 2003. Við rannsóknina svaraði stefnandi m.a. eftirfarandi spurningum neitandi:

Hefur þú nú, eða hefur þú áður haft eftirfarandi:

e) langvarandi hósta, hæsi eða blóðuppgang?

s) gigt (podagra) eða aðra sjúkdóma í liðum, beinum eða vöðvum?

u) aðra sjúkdóma, sem ekki hafa verið nefndur áður?

x) Hefur þú verið á sjúkrahúsi eða annarri sjúkrastofnun til rannsóknar,

skurðaðgerðar eða annarrar meðferðar?

Hinn 26. mars 2003, í framhaldi af framangreindri umsókn og læknisrannsókn, var umsókn stefnanda um líf-og sjúkdómatryggingu samþykkt af stefnda, með álagi vegna hækkaðs blóðþrýstings, og fengu vátryggingarnar skírteinisnúmerin 303947 og 303948. Um tryggingarnar giltu að öðru leyti þágildandi skilmálar stefnda nr. CC100 og AC131, sbr. nú skilmála nr. EC1027 og EC1022.

Í núgildandi skilmálum sjúkdómatryggingar stefnda nr. EC1027 og EC1022 eru í 16. gr. ákvæði um svonefnt iðgjaldafrelsi, sbr. áður efnislega samhljóða ákvæði í 13. gr. skilmála nr. CC100 og AC131. Þar segir að vátryggður geti óskað eftir niðurfellingu ógreiddra iðgjalda vátryggingarinnar, ef hann missir á vátryggingartímanum að minnsta kosti helming starfsorku sinnar vegna slyss eða sjúkdóms, sem ekki er bótaskyldur samkvæmt tryggingunni. Hinn 28. desember 2010 fór stefnandi þess á leit við stefnda, að henni yrði, með vísan til framangreindra tryggingarskilmála og sökum 100% óvinnufærni frá maí 2004, veitt iðgjaldafrelsi vegna sjúkdómatryggingar sinnar hjá stefnda. Beiðninni fylgdi vottorð frá Læknasetrinu ehf., þar sem staðfest var að stefnandi hefði veikst í maí 2004 af svonefndri psoraliðagigt. Í vottorðinu sagði að stefnandi hefði verið óvinnufær undanfarin ár vegna þessa sjúkdóms og ekki væru miklar líkur á að hún yrði vinnufær á ný. Þá fylgdi erindi stefnanda útskrift úr sjúkraskrá hennar hjá Heilbrigðisstofnun Vesturlands fyrir tímabilið 1. janúar 1999 til 1. mars 2003.

Framangreindri beiðni stefnanda um iðgjaldafrelsi var hafnað af hálfu stefnda með bréfi 10. janúar 2011. Í svarinu var vísað til þess að miðað við upplýsingar í sjúkraskrá stefnanda hefði hún veitt stefnda rangar upplýsingar um heilsufar sitt í vátryggingarumsókn. Nefnir stefndi í því sambandi upplýsingar úr sjúkraskrá stefnanda um tognun á hægri ökla 22. janúar 1999, acute brochitis 25. febrúar 1999, verk í handlegg vinstra megin 8. nóvember 1999 og tilvísun til sambærilegra einkenna áður eftir blakkeppni, rannsóknarniðurstöðu er sýni spondylosis í hálsliðum 30. nóvember 1999, verks í handlegg hægra megin og beiðni um þjálfun 26. apríl 2000. Fullyrðir stefndi að hefðu framangreindar upplýsingar um sjúkdómseinkenni og meðferðir legið fyrir við töku trygginganna hefði félaginu ekki verið unnt að samþykkja sjúkdómatrygginguna nema að undanskilja iðgjaldafrelsi samkvæmt skilmálum tryggingarinnar. Vísaði stefndi um það sérstaklega til vinnureglna félagsins um áhættumat í persónutryggingum. Hafnaði stefndi beiðni stefnanda um iðgjaldafrelsi, með vísan til skilmála vátryggingarinnar, yfirlýsingar undirritaðrar af stefnanda á vátryggingarumsókninni og 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga.

Stefnandi skaut synjun stefnda 23. febrúar 2011 til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Stefndi svaraði erindinu með bréfi til nefndarinnar 7. mars 2011. Hinn 21. mars komst nefndin að þeirri niðurstöðu, sbr. mál nr. 73/2011, að stefnandi ætti rétt til iðgjaldafrelsis í sjúkdómatryggingu sinni hjá stefnda. Álit nefndarinnar var svohljóðandi:

Í málinu liggja ekki fyrir þær vinnureglur um áhættumat sem X kveðst byggja á þá afstöðu sína að það hefði undanskilið iðgjaldafrelsi í sjúkdómstryggingunni. Vinnureglur þessar og efni þeirra er heldur ekki útlistað með öðru móti. Engin skýr rök hafa komið fram á hvern hátt þær upplýsingar sem X kveður M hafa vanrækt að veita, hefðu leitt til þess að iðgjaldafrelsi hefði verið undanskilið, ef þær hefðu legið fyrir strax í upphafi. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að M hafi leitað til læknis vegna þeirra sjúkdómseinkenna sem að framan greinir nema í þau einu skipti sem þar eru tilgreind. Ekkert bendir heldur til þess að einkennin hafi verið langvarandi eða þrálát. Að öllu virtu hefur ekki verið sýnt fram á að M hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína með sviksamlegum hætti eða stórkostlegu gáleysi látið hjá líða að skýra frá atvikum sem hún mátti vita að skiptu máli fyrir félagið, sbr. 4. og 7. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 20/1954 sem í gildi voru er M skilaði umsókn sinni til X og það samþykkti vátrygginguna. Samkvæmt þessu hefur M ekki fyrirgert rétti sínum til iðgjaldafrelsis í sjúkdómstryggingunni. Niðurstaða. M, Þ-kvk-nf S-kvk-nf, á rétt til iðgjaldafrelsis í sjúkdómstryggingu sinni hjá X, Okkar líftryggingum hf.

Með bréfi stefnda, 4. apríl 2011, tilkynnti félagið að það myndi ekki hlíta fyrrgreindum úrskurði nefndarinnar og stæði við upphaflega ákvörðun sína um að synja stefnanda um iðgjaldafrelsi, þar sem rangar upplýsingar hefðu verið gefnar við vátryggingartöku árið 2003. Þá ítrekaði félagið að það hefði undir engum kringumstæðum veitt umrædda vátryggingu án sérskilmála vegna iðgjaldafrelsis, hefðu réttar upplýsingar verið gefnar í umsókn.

Í máli þessu er um það deilt hvort stefnandi eigi með vísan til 16. gr. tryggingarskilmála stefnda nr. EC1027 og EC1022, sbr. áður 13. gr. skilmála nr. CC100 og AC131, rétt á niðurfellingu iðgjalda eða svonefndu iðgjaldafrelsi vegna sjúkdómatryggingar stefnanda hjá stefnda.

Málsástæður stefnanda og tilvísun til réttarheimilda

Stefnandi byggir málatilbúnað sinn í fyrsta lagi á vátryggingarsamningi sem gefinn hafi verið út af Alþjóða líftryggingafélaginu hf., nú Okkar líftryggingum hf., til stefnanda 26. mars 2003. Samkvæmt 13. gr. vátryggingarskilmála stefnda, sem í gildi hafi verið á þeim tíma þegar stefnandi hafi orðið óvinnufær 1. nóvember 2004, og teljist hluti vátryggingarsamningsins, sbr. einnig 16. gr. núgildandi skilmála, geti vátryggður, í þessu tilfelli stefnandi, óskað skriflega eftir niðurfellingu ógreiddra iðgjalda vátryggingarinnar, ef vátryggður, vegna slyss eða sjúkdóms á vátryggingartímanum, sem ekki er bótaskyldur samkvæmt 5. gr. skilmálanna, missir að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Samkvæmt ákvæðinu hefjist iðgjaldafrelsi sex mánuðum eftir að starfsorkumissir hafi átt sér stað og vari meðan hann sé til staðar, en þó ekki lengur en til 65 ára aldurs vátryggðs eða loka samningstímans, ef honum lýkur fyrr. Í samræmi við framangreint krefjist stefnandi þess, að felld verði niður ógreidd iðgjöld sjúkdómatryggingar stefnanda hjá stefnda samkvæmt vátryggingarskírteinum nr. 303947 og 303948, í samræmi við fyrrgreind ákvæði vátryggingarskilmála, eitt ár aftur í tímann áður en umsókn stefnanda um iðgjaldafrelsi hafi borist félaginu, en bréf stefnanda sé dagsett 28. desember 2010. Stefnandi hafi verið algerlega óvinnufær frá því í maí 2004, sbr. fyrirliggjandi læknisvottorð, vegna psoraliðagigtar, en sá sjúkdómur sé ekki bótaskyldur, sbr. 5. gr. vátryggingarskilmálanna. Fullnægi stefnandi því skilyrðum vátryggingarskilmálanna til iðgjaldafrelsis allt frá þeim tíma er sex mánuðir hafi verið liðnir frá því að stefnandi hafi misst starfsorku sína í maí 2004, eða frá nóvember s.á.

Í öðru lagi byggi stefnandi á því að við undirritun vátryggingarumsóknar hafi hún veitt stefnda upplýsingar um heilsufar sitt og heilsufarssögu, eftir bestu samvisku, í samræmi við umsóknina og þær leiðbeiningar sem henni hafi verið veittar við útfyllingu hennar. Á það skuli bent, að umsóknin hafi verið gerð og undirrituð af stefnanda á heimili hennar að Hvítárvöllum að viðstöddum umboðsmanni stefnda. Stefnanda hafi þar hins vegar ekki verið kynnt eða gerð sérstaklega grein fyrir, að við útfyllingu umsóknareyðublaðsins þyrfti að geta allra læknisheimsókna hennar vegna tilvika, sem vart geti talist til sjúkdóma, svo sem flensutilvika, tognunar í íþróttum o.s.frv. Af bréfi stefnda, dagsettu 10. janúar 2011, verði ekki annað ráðið, en að synjun stefnda á erindi stefnanda sé m.a. á því byggð, að stefnandi hafi ekki getið fjögurra tilgreindra læknisheimsókna, þ.e. 22. janúar 1999 vegna tognunar á hægri ökkla, 25. febrúar 1999 vegna acute brochitis, 8. nóvember 1999 vegna verks í vinstri handlegg, sem við röntgenskoðun hafi reynst vera spondylosis, og loks 26. apríl 2000 vegna verks í hægri handlegg. Umrædd tilvik séu öll þess eðlis, að með engu móti verði séð, að stefnanda hafi borið að tilgreina þau sérstaklega í umsókn sinni eða að leiða megi að því líkum, að stefnanda hafi mátt vera það ljóst, að með því að tilgreina umrædd tilvik ekki á umsókn sinni gæti slíkt haft áhrif á réttarstöðu hennar, sbr. 4., sbr. 7. gr. laga um vátryggingarsamninga, nr. 20/1954, sbr. nú 22. gr. laga nr. 30/2004 .

Þá verði, að mati stefnanda, að gera þá sjálfsögðu kröfu til vátryggingafélaga, að þau leiðbeini vátryggingartaka um þau atriði sem varðað geti hagsmuni hans vegna vátryggingarinnar og að vanræksla vátryggingartaka á því að tilgreina öll sjúkdómstilvik og læknisheimsóknir kunni, að mati vátryggingafélags, að hafa í för með sér réttindaskerðingu fyrir vátryggingartaka. Slíka vanrækslu á upplýsingaskyldu hljóti að verða að túlka stefnda í óhag og að vanræksla stefnanda á því að tilgreina öll sjúkdómstilvik við undirritun á eyðublað vátryggingarumsóknar, sem rekja megi með einum eða öðrum hætti til þess að stefnandi hafi ekki verið nægjanlega upplýst um réttarstöðu sína að þessu leyti, verði með engu móti talin leiða til þess að stefnandi missi rétt sinn til iðgjaldafrelsis í samræmi við vátryggingarskilmála. Þá verði með engu móti séð, að umrædd tilvik séu með nokkru móti tengd þeim sjúkdómi (psoraliðagigt) sem leitt hafi til óvinnufærni stefnanda og því stórlega dregið í efa, að hefðu þær upplýsingar legið fyrir við meðferð umsóknar stefnanda hefði það haft í för með sér, að ekki hefði verið unnt að samþykkja umrædda vátryggingarumsókn stefnanda.

Þá bendi stefnandi jafnframt á, að ekkert bendi til þess að umrædd einkenni, sem stefndi reisi synjun sína á, hafi verið langvarandi eða þrálát og því hafi stefnanda ekki borið að tilgreina þau sérstaklega á umsókn sinni, sbr. c-, d-, g-, m- og q- liði greinar 2.6 í vátryggingarumsókn. Stefnandi bendi einnig sérstaklega á, í þessu sambandi, að spondylosis sé ekki sjúkdómur heldur fremur áverkatengt ástand eða álagsmeiðsl, auk þess sem ekki verði séð að nokkur tengsl séu á milli þeirra einkenna og psoraliðagigtar. Þá vísi stefnandi sérstaklega til 4., sbr. 7. gr. laga nr. 20/1954, sem í gildi hafi verið þegar vátryggingarsamningurinn hafi tekið gildi, sbr. nú 22. gr. laga nr. 30/2004, en í henni felist, að vátryggingafélag geti ekki borið fyrir sig rangar eða ófullnægjandi upplýsingar vátryggingartaka, hafi þær ekki skipt máli fyrir félagið eða geri það ekki lengur, enda hafi stefnandi veitt stefnda upplýsingar eftir bestu vitund og vitneskju og allar þær upplýsingar sem stefnandi hafi talið réttar og máli kynnu að skipta við undirritun vátryggingarsamningsins, sbr. 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004, sbr. 3. mgr. 20. gr. laganna. Vísi stefnandi um þetta jafnframt til sjónarmiða 7. gr. laga nr. 20/1954, sem mæli fyrir um að ábyrgð vátryggingafélags haldist óbreytt, þótt vátryggingartaki hafi látið hjá líða að skýra frá atriðum, nema vátryggingartaka hafi verið það ljóst að umrædd atvik hafi skipt máli fyrir félagið og að meta megi það atferli sem stórkostlegt gáleysi af hálfu vátryggingartaka, samanber hér einnig að sínu leyti ákvæði 83. gr. laga nr. 30/2004. Stefnandi vísi jafnframt til almennra sjónarmiða vátryggingarréttar þess efnis, að óskýr eða óljós samningsákvæði beri að túlka vátryggingartaka í hag og að við mat og túlkun á vátryggingarsamningi beri að horfa til sanngirnissjónarmiða með þeim hætti, að ósanngjarna skilmála beri að túlka vátryggingartaka í hag, enda um að ræða einhliða skilmála stefnda. Um lagarök vísi stefnandi til ákvæða laga um vátryggingarsamninga, nr. 20/1954 og nr. 30/2004, einkum hvað varði upplýsingaskyldu vátryggingartaka og heimildir vátryggingafélags til uppsagna á vátryggingarsamningi, að hluta eða að öllu leyti. Viðurkenningarkrafa stefnanda sé byggð á 2. mgr. 25. gr. laga um meðferð einkamála, nr. 91/1991. Krafa um málskostnað styðjist við XXI. kafla laga nr. 91/1991, aðallega 129. og 130. gr.

Málsástæður stefnda og tilvísun til réttarheimilda

Stefndi byggir á því að stefnandi hafi við töku líf- og sjúkdómatrygginga hjá stefnda, vanrækt upplýsingaskyldu sína um fyrra heilsufar og hafi stefnda því verið heimilt að hafna beiðni hennar um iðgjaldafrelsi. Stefnandi hafi svarað neitandi öllum spurningum um fyrra heilsufar sitt, bæði í vátryggingarumsókn og í læknisskoðun, sem hún hafi gengist undir í tengslum við umsóknina. Þegar stefnandi hafi lagt fram umsókn um iðgjaldafrelsi hafi afrit af sjúkraskrá hennar fylgt umsókninni. Í sjúkraskránni hafi komið fram upplýsingar um lækniskomur stefnanda síðustu þrjú ár fyrir umsókn trygginganna. Eftirfarandi upplýsingar hafi m.a. komið fram:

22. janúar 1999: Tognun á hæ. ökkla. Íþróttaslys. Sneri hægri ökkla í blaki í gærkv. Mar og bólga yfir lat. mall + blæðing í liðinn.

25. febrúar 1999: Acute brochitis.

8. nóvember 1999: Verkur í handlegg vi. megin. Verkur í vi. handlegg; nú

versnandi síðustu daga. Fengið sömu einkenni í vor. sl. eftir blakkeppni og nú

nýbyrjuð aftur í blaki. Við hálsskoðun fást verkir fram f.o.f. við extension en

einnig við flexion. Mýkjandi hálsæfingar en f.o.f. tog á hálsi.

30. nóvember 1999: Sjúkrahús Akraness Röntgendeild 10.11.99. Hálsliðir:

Spondylosis. Væg lækkun á liðþófa C5-6 með byrjandi nöbbum á aðlægum

liðbolabrúnum og vægri þrengingu á samsvarandi foramina itervertebralia.

Aðrir liðþófar eru eðlil. háir. Ekki sjást aðrar beinbreytingar. Syndromes of

cervical spine.

26. apríl 2000: Verkur í handlegg hæ.megin. B-kk-nf. Eymsli við fulla

extension í hæ. olnboga við að slá bolta. Auk yfir lateral epicondyl og við álag

á festuna. Leysigeislameðferð. Beiðni um þjálfun. Leysigeisla-; hitameðferð á

festu.

Þegar stefndi hafi lokið við að yfirfara framangreindar upplýsingar og bera þær saman við umsókn stefnanda um vátryggingarnar hafi verið ljóst að stefnandi hefði ekki veitt stefnda réttar upplýsingar, einkum á grundvelli þeirra upplýsinga um stoðkerfiseinkenni, sem fram komi í sjúkraskránni. Stefndi bendi á að við töku persónutrygginga, líkt og í þessu tilviki, búi vátryggingartaki yfir upplýsingum, sem séu nauðsynlegar fyrir áhættumat stefnda og sé stefndi að miklu leyti háður upplýsingum frá vátryggingartaka. Skipti þá miklu að upplýsingarnar séu veittar af heiðarleika af hans hálfu. Meðal einkenna vátryggingarsamninga sé mikilvægi trúnaðarsambands vátryggingartaka og vátryggingafélags og séu ríkar kröfur gerðar til heiðarleika vátryggingartaka við upplýsingagjöf. Sérstaklega ríkar kröfur séu gerðar í líftryggingum og öðrum heilsutryggingum, þar sem tryggingarnar séu teknar til mjög langs tíma og standi réttarsambandið áratugum saman. Vegna þeirrar upplýsingaskyldu sem hvíli á vátryggingartaka við töku tryggingarinnar og þeirrar takmörkunar sem sé á heimildum stefnda til að afla þessara upplýsinga hafi verið mikilvægt að stefnandi svaraði þeim spurningum, sem stefndi hafi óskað eftir, af heilindum og eftir bestu vitund, svo að stefndi gæti metið vátryggingaráhættuna, skilgreint vátryggingarverndina og ákvarðað iðgjald í samræmi við hana. Þær upplýsingar um fyrra heilsufar vátryggingartaka, sem spurt hafi verið um í umsókn um vátryggingarnar, hafi verið upplýsingar, sem skipt hafi stefnda verulegu máli við mat á vátryggingaráhættunni. Byggi stefndi á því að stefnanda hafi verið ljóst að upplýsingarnar skiptu stefnda verulegu máli enda hafi verið sérstaklega spurt um tilteknar upplýsingar um fyrra heilsufar í vátryggingarumsókninni. Í umsókninni sé ekki óskað upplýsinga um allar læknisheimsóknir stefnanda, líkt og byggt sé á í stefnu, heldur sé óskað upplýsinga um tiltekin atriði sem skipti félagið máli. Spurningarnar séu að mati stefnda einfaldar, skýrar og afmarkaðar um þau atriði sem skipt hafi stefnda verulegu máli. Í umsókninni séu vátryggingartakar, þ. á m. stefnandi, sérstaklega beðnir að fylla umsóknina út eins nákvæmlega og þeir geti. Þá hafi stefnandi undirritað sérstaka yfirlýsingu í umsókn, þess efnis að hún hafi sjálf svarað framangreindum spurningum og svörin séu samkvæmt bestu vitund rétt og sannleikanum samkvæm. Telji stefndi þannig að stefnanda hafi ekki getað dulist að þau atriði sem sérstaklega hafi verið spurt um í umsókninni væru upplýsingar sem skipt hafi félagið miklu máli. Stefndi byggi á því að stefnandi hafi með saknæmri háttsemi látið hjá líða að tiltaka upplýsingar sem henni hafi mátt vera ljóst að skiptu félagið máli við gerð vátryggingarsamningsins. Að mati stefnda vegi þar þyngst upplýsingar um stoðkerfiseinkenni stefnda, þ.e. komur hennar til heimilislæknis í nóvember 1999 vegna verkja í handlegg og hálsi og í apríl 2000 vegna verkja í handlegg, hægra megin. Stefndi veki sérstaka athygli á því að í bæði skiptin hafi læknir hennar talið ástæðu til frekari rannsókna og meðferðar en hún hafi gengist undir röntgenmyndatöku í fyrra skiptið en verið vísað til sjúkraþjálfara í seinna skiptið. Í stefnu sé á því byggt að með engu móti verði séð að þau tilvik sem stefndi hafi vísað til við synjun sína og rakin séu í stefnu, séu með nokkru móti tengd þeim sjúkdómi sem leitt hafi til óvinnufærni stefnanda og sé stórlega dregið í efa, að ef þær upplýsingar hefðu legið fyrir við meðferð umsóknarinnar hefði það haft í för með sér að unnt hefði verið að samþykkja umsókn stefnanda. Í þessum efnum ítreki stefndi það sem að framan sé rakið um vinnureglur stefnda við áhættumat félagsins við afgreiðslu vátryggingarumsókna og þess að umræddar upplýsingar hafi skipt félagið verulegu máli við mat þess á áhættu, skilgreiningu á vátryggingaráhættunni og ákvörðun iðgjalds. Sé einnig bent á að ekki sé skilyrði að orsakatengsl séu á milli hinnar vanræktu upplýsingaskyldu stefnanda og bótatilviks. Þá skipti ekki máli hvort stefnandi skilgreini „spondylosis“ sem sjúkdóm eða ekki. Óumdeilt sé að um sé að ræða heilsukvilla í stoðkerfi stefnanda og telji stefndi að hún hefði með réttu átt að upplýsa um hann við töku tryggingarinnar, sbr. liði d-, g-, m- og q- í spurningu 2.6. í vátryggingarumsókn og liði s-, u- og x- í lið nr. 4. í læknisvottorði. Sé þessum málsástæðum stefnanda í stefnu því mótmælt sem röngum. Í stefnu málsins vísi stefnandi til þess að vátryggingafélag geti ekki borið fyrir sig rangar eða ófullnægjandi upplýsingar vátryggingartaka, ef þær skipti ekki máli fyrir félagið eða geri það ekki lengur og vísi til 4. sbr. 7. gr. laga nr. 20/1954, sbr. 22. gr. laga nr. 30/2004. Ekki verði séð hvernig tilvísun þessi eigi við í málinu, bæði þar sem tilvísunin sé um margt óljós og jafnframt að 22. gr. laga nr. 30/2004 gildi um skaðatryggingar en ekki persónutryggingar. Skuli það þó í þessu samhengi enn áréttað að upplýsingarnar hafi skipt stefnda verulegu máli og sé það mat hans að stefnandi hafi mátt vita það er hún hafi fyllt umsóknina út. Stefndi hefði veitt tryggingarnar með þeim sérskilmálum að iðgjaldafrelsi væri undanskilið í skilmálum tryggingarinnar samhliða iðgjaldaálagi vegna blóðþrýstings stefnanda, ef hún hefði sinnt upplýsingaskyldu sinni og veitt fullnægjandi upplýsingar í umsókn sinni um vátryggingarnar, sbr. 6. gr. laga nr. 20/1954 og 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Samkvæmt vinnureglum stefnda séu upplýsingar í vátryggingarumsóknum yfirfarnar af sérfræðingum félagsins í áhættumati áður en vátryggingin sé samþykkt m.t.t. þess hvort unnt sé að samþykkja vátrygginguna, hvort hún sé veitt með takmörkunum eða hvort félagið neiti að veita trygginguna. Við áhættumatið séu hafðar til hliðsjónar vinnureglur frá endurtryggjanda, enda endurtryggi félagið þá vátryggingaráhættu sem það taki á sig. Samkvæmt vinnureglum stefnda sé það svo, að þegar vátryggingartaki upplýsi í umsókn sinni að hann hafi ítrekað þurft að leita sér aðstoðar vegna heilsukvilla og þurft á einhverri meðferð að halda vegna hans, t.d. sjúkraþjálfun, sé það vinnuregla að iðgjaldafrelsi sé undanskilið í tryggingunni, þar sem það taki á öllum hugsanlegum sjúkdómum eða slysum óháð bótaskyldu úr tryggingunni sjálfri, þrátt fyrir að aðrir bótaþættir vátryggingarinnar falli innan bótasviðs tryggingarinnar. Bendi stefndi í þessum efnum á fyrirliggjandi reglur endurtryggjanda stefnda á þeim tíma, þegar vátryggingarnar hafi verið teknar. Komi þar fram að ef um tvö frávik sé að ræða á vátryggingarumsókn (heilsukvillar/vandamál) skuli iðgjaldafrelsi ekki veitt. Sjáist einnig af reglunum að ef vátryggingartaki starfi við erfiðisvinnu, líkt og stefnandi, leiði öll stoðkerfiseinkenni vátryggingartaka til þess að iðgjaldafrelsi sé ekki veitt. Þá sýni reglurnar einnig að heilsukvillar stefnanda í höndum og hálsi, sem nefndir séu að framan, hefðu staðið í vegi fyrir því að vátryggingarnar hefðu verið samþykktar með iðgjaldafrelsi. Samkvæmt því sem að framan sé rakið sé ljóst að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína í vátryggingarumsókn um líf- og sjúkdómatryggingu hjá stefnda. Upplýsingarnar hafi varðað stefnda miklu um mat sitt á vátryggingar-áhættunni og skilgreiningu á vátryggingarverndinni. Á grundvelli framangreinds sé ljóst að stefnda hafi verið heimilt að synja umsókn stefnanda um iðgjaldafrelsi samkvæmt skilmálum trygginganna. Sé því með öllu ótækt, að mati stefnda að taka til greina viðurkenningarkröfu stefnanda í stefnu, heldur beri að sýkna stefnda í málinu. Um sýknukröfu vísi stefndi til laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga, sérstaklega 4.-6. gr. laganna. Jafnframt sé vísað til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, einkum 83. og 84. gr. Þá sé vísað til XXI. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála varðandi málskostnað sem og laga nr. 50/1988 um virðisaukaskatt varðandi kröfu um virðisaukaskatt á málflutningsþóknun.

Forsendur og niðurstaða

Í máli þessu er, eins og áður hefur verið rakið, um það deilt hvort stefnandi eigi með vísan til 13. gr. tryggingarskilmála stefnda nr. CC100 og AC131 vegna sjúkdómatryggingar, sbr. nú 16. gr. skilmála nr. EC1027 og EC1022, rétt á niðurfellingu iðgjalda eða svonefndu iðgjaldafrelsi en stefnandi sótti um niðurfellingu iðgjalda með bréfi til stefnda hinn 28. desember 2010. Krefst stefnandi iðgjaldafrelsis frá og með 28. desember 2009 eða eitt ár aftur í tímann frá því að beiðni um iðgjaldafrelsið barst stefnda, sbr. 4. mgr. tilvitnaðra ákvæða í tryggingarskilmálum stefnda.

Ekki er um það deilt að stefnandi uppfylli þau skilyrði sem sérstaklega eru tilgreind í skilmálunum fyrir niðurfellingu iðgjalds. Stefndi hefur hins vegar hafnað því að fella iðgjöldin niður með vísan til þess að stefnandi hafi gefið rangar upplýsingar um heilsufar sitt í umsókn um sjúkdómatrygginguna og við læknisrannsókn, sem fram hafi farið í tengslum við umsóknina. Nánar tiltekið byggir stefndi á því að hefðu réttar upplýsingar legið fyrir hefði félagið synjað stefnanda um iðgjaldafrelsið. Vísar stefndi þessu til stuðnings m.a. til vinnureglna stefnda og skilmála endurtryggjanda. Stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína varðandi atriði sem skipt hafi stefnda verulegu máli við mat á áhættu og ákvörðun iðgjalds og stefnanda verið eða mátt vera ljóst að um væri að ræða upplýsingar sem skipt hafi stefnda máli. Um hafi verið að ræða einfaldar, skýrar og afmarkaðar spurningar og stefnandi undirritað sérstaka yfirlýsingu á umsókninni þess efnis að svör hennar væru gefin eftir bestu vitund og væru sannleikanum samkvæm.

Stefnandi byggir á því að við undirritun vátryggingarsamningsins við stefnda hafi hún veitt honum upplýsingar um heilsufar sitt og heilsufarssögu eftir bestu samvisku, í samræmi við vátryggingarumsóknina og þær leiðbeiningar sem henni hafi verið veittar við útfyllingu hennar. Umsóknin hafi verið gerð og undirrituð af stefnanda á heimili hennar að viðstöddum umboðsmanni stefnda. Stefnanda hafi þar hins vegar ekki verið kynnt eða gerð sérstök grein fyrir því að við útfyllingu umsóknareyðublaðsins, þyrfti að geta allra læknisheimsókna vegna tilvika, sem vart geti talist til sjúkdóma, svo sem flensutilvika, tognunar í íþróttum o.s.frv. Slíka vanrækslu á upplýsingaskyldu hljóti að verða að túlka stefnda í óhag og að vanræksla stefnanda á því að tilgreina öll sjúkdómstilvik í umsókn um trygginguna, sem rekja megi með einum eða öðrum hætti til þess að stefnandi hafi ekki verið nægjanlega upplýst um réttarstöðu sína að þessu leyti, verði með engu móti talin leiða til þess, að stefnandi missi rétt sinn til iðgjaldafrelsis í samræmi við vátryggingarskilmála.

Þá byggir stefnandi á því að þau tilvik sem fram komi í sjúkraskýrslu stefnanda og stefndi telji að stefnanda hafi borið að gera stefnda grein fyrir séu öll þess eðlis að með engu móti verði séð, að stefnanda hafi borið að tilgreina þau sérstaklega í umsókn sinni eða að leiða megi að því líkum, að stefnanda hafi mátt vera ljóst, að með því að tilgreina umrædd tilvik ekki í umsókn gæti slíkt haft áhrif á réttarstöðu hennar gagnvart stefnda.

Þá byggir stefnandi á því að með engu móti verði séð, að umrædd tilvik séu tengd þeim sjúkdómi (psoraliðagigt) sem leitt hafi til óvinnufærni stefnanda og því stórlega dregið í efa, að hefðu þær upplýsingar legið fyrir við meðferð umsóknar stefnanda hefði það haft í för með sér, að ekki hefði verið unnt að samþykkja umrædda vátryggingarumsókn hennar.

Þá byggir stefnandi jafnframt á, að ekkert bendi til þess að umrædd einkenni, sem stefndi reisi synjun sína á, hafi verið langvarandi eða þrálát og því hafi stefnanda ekki borið að tilgreina þau einkenni sérstaklega á umsókn sinni, sbr. c-, d-, g-, m- og q- liði í grein 2.6 í vátryggingarumsókn. Stefnandi bendir í þessu sambandi sérstaklega á að spondylosis sé ekki sjúkdómur heldur fremur áverkatengt ástand eða álagsmeiðsl, auk þess sem ekki verði séð að nokkur tengsl séu á milli þess ástands eða meiðsla og psoraliðagigtar.

Þá byggir stefnandi á að vátryggingafélag geti ekki borið fyrir sig rangar eða ófullnægjandi upplýsingar vátryggingartaka, ef þær hafa ekki skipt máli fyrir félagið eða gera það ekki lengur, enda hafi stefnandi, við undirritun vátryggingarsamningsins, veitt stefnda upplýsingar eftir bestu vitund og vitneskju og allar þær upplýsingar sem stefnandi hafi talið réttar og máli kynnu að skipta.

Þá vísar stefnandi enn fremur til almennra sjónarmiða vátryggingarréttar þess efnis, að óskýr eða óljós samningsákvæði beri að túlka vátryggingartaka í hag og að við mat og túlkun á vátryggingarsamningi beri að horfa til sanngirnissjónarmiða með þeim hætti, að ósanngjarna og einhliða skilmála beri að túlka vátryggingartaka í hag.

Þegar vátryggingarsamningur stefnanda og stefnda var gerður voru í gildi lög nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Lög nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, sem leystu lög nr. 20/1954 af hólmi, tóku gildi 1. janúar 2006. Samkvæmt 146. gr. laga nr. 30/2004 gilda lögin um alla nýja vátryggingarsamninga, sem gerðir eru frá og með gildistökudegi laganna, alla vátryggingarsamninga sem endurnýjaðir eru eða framlengdir frá og með þeim degi, svo og um alla aðra vátryggingarsamninga, sem í gildi eru á þeim degi. Í máli þessu er eins og áður greinir deilt um rétt stefnanda til svonefnds iðgjaldafrelsis og því haldið fram af stefnda að sá réttur hafi fallið niður vegna meintra rangra og/eða ófullnægjandi upplýsinga stefnanda við gerð vátryggingarsamnings aðila. Í málatilbúnaði aðila er ekki beinlínis tekin afstaða til þess, hvort um upplýsingaskyldu stefnanda fari eftir ákvæðum þeirra laga sem giltu, þegar til vátryggingarsamnings aðila var stofnað, þ.e. laga nr. 20/1954, eða laga nr. 30/2004, sem í gildi voru þegar stefnandi gerði kröfu um iðgjaldafrelsi 28. desember 2010. Eins og að framan greinir var við setningu laga nr. 30/2004 kveðið svo á um, varðandi lagaskil, sbr. 146. gr. laganna, að þau skyldu gilda um alla vátryggingarsamninga, sem í gildi væru við gildistöku þeirra 1. janúar 2006. Í athugasemdum sem fylgdu frumvarpi því sem varð að lögum nr. 30/2004 er sú skýring gefin á þessu ákvæði að óheppilegt sé að hafa tvö kerfi af reglum í gildi eftir gildistöku laganna og sé því lagt til í 146. gr. frumvarpsins að verði það að lögum taki þau frá gildistökudegi til allra vátryggingarsamninga, bæði þeirra sem þá séu í gildi og gerðir verði, endurnýjaðir eða framlengdir eftir hana. Óumdeilt er að sjúkdómatrygging stefnanda var í gildi 1. janúar 2006. Með vísan til skýrs orðalags 146. gr. laga nr. 30/2004 og tilvitnaðra lögskýringargagna er það niðurstaða dómsins að leysa beri ágreining aðila varðandi upplýsingaskyldu og möguleg réttaráhrif frávika frá henni á grundvelli laga nr. 30/2004. Er sú lögskýring jafnframt í samræmi við óskráðar meginreglur um lagaskil sem fela það í sér að nýjum lögum verði beitt um lögskipti sem undir þau falla, þótt til lögskiptanna hafi verið stofnað fyrir gildistöku þeirra, enda ræðst réttarstaða manna af lögum eins og þau eru hverju sinni. Má í þessum efnum vísa til rökstuðnings Hæstaréttar í máli nr. 614/2011, sbr. 2. mgr. II.

Samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 getur vátryggingafélag, áður en vátryggingarumsókn er samþykkt, óskað eftir upplýsingum m.a. hjá umsækjanda, sem hafa þýðingu fyrir mat þess á tryggingaráhættu, m.a. um sjúkdóma sem umsækjandi er haldinn eða hefur verið haldinn. Ber umsækjanda að veita rétt og tæmandi svör, eftir bestu vitund, við spurningum félagsins.

Samkvæmt 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 ber félagið ekki ábyrgð, hafi vátryggingartaki sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laganna og vátryggingaratburður orðið en hafi vátryggingartaki vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki telst óverulegt má fella ábyrgð félagsins niður að öllu leyti eða hluta, sbr. 2. mgr. 83. gr.

Af hálfu stefnda er ekki á því byggt að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína gagnvart félaginu í sviksamlegum tilgangi og var það ítrekað af lögmanni stefnda við aðalmeðferð málsins.

Eins og rakið hefur verið byggir stefndi á því að stefnandi hafi ekki uppfyllt upplýsingaskyldu sína gagnvart stefnda við umsókn um líf- og sjúkdómatryggingu hjá stefnda 28. nóvember 2002 með því að svara því m.a. neitandi í umsókninni að hún hefði eða hefði áður haft berkjubólgu, sjúkdóm/vandamál í beinum, liðum eða vöðvum, aðra sjúkdóma, orðið fyrir líkamlegum meiðslum, sem hefðu eða hefðu getað krafist aðgerða eða meðferða eða brjósklos, þursabit, verki í hálsi/mjóhrygg eða

aðra baksjúkdóma. Þá hefði hún einnig svarað því neitandi við læknisrannsókn hjá trúnaðarlækni stefnda að hún hefði þá eða áður haft gigt (podagra) eða aðra sjúkdóma í liðum, beinum eða vöðvum, aðra sjúkdóma, sem ekki hefðu verið nefndir eða verið á sjúkrahúsi eða annarri sjúkrastofnun til rannsóknar, skurðaðgerðar eða annarrar meðferðar. Byggir stefndi á því að framangreindar upplýsingar séu ekki í samræmi við þær upplýsingar er fram komi í sjúkraskrá stefnanda og áður hefur verið lýst og þá sérstaklega þau stoðkerfisvandamál sem stefnandi hafi leitað til læknis með í nóvember 1999 og apríl 2000 og leitt hafi til röntgenmyndatöku, leysigeisla- og hitameðferðar og sjúkraþjálfunar.

Fallist verður á það með stefnda að stefnandi hafi ekki með hliðsjón af framangreindum upplýsingum úr sjúkraskrá gefið allskostar réttar upplýsingar um heilsufar sitt á umsóknareyðublaði vegna umræddrar líf- og sjúkdómatryggingar. Á það einkum við svör hennar við spurningum undir liðum 2.6, d, g, m og q með hliðsjón af vandamálum sem stefnandi hafði átt við að stríða 1999 og 2000 vegna verkja í bæði vinstri og hægri handlegg og hálsi og leitt höfðu til röntgenmyndatöku, leysigeisla- og hitameðferðar og sjúkraþjálfunar.

Fallist er á það með stefnda að framangreindar spurningar hans, á umsókn um sjúkdómatryggingu, um heilsufar og veikindi stefnanda hafi verið einfaldar, skýrar og afmarkaðar og lotið að atriðum sem höfðu þýðingu fyrir tryggingaráhættu stefnda. Verður þegar af þeirri ástæðu ekki fallist á það með stefnanda að stefndi hafi vanrækt upplýsinga- eða leiðbeiningaskyldu sína gagnvart stefnanda, hvað umræddar spurningar varðaði, enda samkvæmt framangreindu ekki þörf á sérstökum leiðbeiningum til að skilja efni þeirra og tilgang.

Við mat á því hvort stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína í óverulegum mæli, sbr. 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004, ber samkvæmt skýringum með 83. gr. og 20. gr. í frumvarpi til laga nr. 30/2004, að líta til huglægrar afstöðu stefnanda, þegar hinar röngu eða ófullnægjandi upplýsingar voru gefnar, hvaða þýðingu vanræksla stefnanda hafði fyrir mat stefnda á áhættu og loks til atvika að öðru leyti.

Með hliðsjón af því sem að framan er rakið, annars vegar um sjúkrasögu stefnanda og þau heilsufarsvandamál sem hún sannanlega átti við að stríða áður en hún sótti um sjúkdómatrygginguna hjá stefnda og hins vegar hversu spurningar stefnda sem lutu að heilsufari stefnanda voru einfaldar, skýrar og afmarkaðar, verður að álykta að vanræksla stefnanda, hvað varðaði upplýsingar um heilsufar, hafi ekki verið óveruleg í merkingu 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 og stefnanda verið það ljóst eða mátt vera það ljóst.

Fyrir liggur í málinu yfirlýsing E-kvk-ef Ú-kvk-ef, deildarstjóra áhættumats og tjónadeildar stefnda, og J-kk-ef V. H-kk-ef, sérfræðings í lyflækningum og hjartalækningum, sem hafa yfirumsjón með áhættumati vátryggingarumsókna vegna persónutrygginga hjá stefnda. Í yfirlýsingunni segir m.a.:

Varðandi stoðkerfisvandamál, þegar umsækjandi hefur þurft að leita sér ítrekað aðstoðar og þurft á sjúkraþjálfun að halda er iðgjaldafrelsi undanskilið við töku vátryggingarinnar. Þetta þarf ekki að leiða til þess að vátryggingarinnar sé synjað í heild sinni, heldur aðeins í þessum þætti því hann tekur á öllum hugsanlegum sjúkdómum eða slysum, en bótaþættir vátryggingarinnar eru sérstaklega skilgreindir og upptaldir.

Sönnunarbyrði fyrir því að umræddar heilsufarsupplýsingar hafi ekki skipt máli við mat á áhættu stefnda, hvílir á stefnanda. Efni framangreindrar yfirlýsingar hefur ekki verið hrundið og telst með henni nægilega sannað að stefndi hefði ekki veitt stefnanda iðgjaldafrelsi, ef réttar upplýsingar um heilsufar hennar hefðu legið fyrir í umsókn stefnanda 28. nóvember 2002.

Stefndi fullyrðir að samkvæmt tryggingarskilmálum endurtryggjanda stefnda, endurtryggi hann ekki iðgjaldafrelsi, ef vátryggingartaki hefur merkt játandi við tvö eða fleiri atvik samkvæmt grein 2.6 í sjúkdómatryggingarskilmálum stefnda. Þessu til staðfestingar hefur stefndi lagt fram á dönsku dómskjal nr. 20, sem sagt er geyma umrædda endurtryggingarskilmála og vísað í nokkrum atriðum til efnis þess. Stefnandi hefur mótmælt sönnunargildi skjalsins og því sérstaklega að ekki sé lögð fram íslensk þýðing á skjalinu, í þeim mæli sem byggt sé á efni þess. Umrætt skjal sem virðist hafa verið prentað af netinu verður ekki gegn mótmælum stefnanda talið fela í sér sönnun fyrir þeim endurtryggingarskilmálum sem stefndi vísar til í málinu en það breytir ekki því sem að framan hefur verið rakið varðandi áhættumat stefnda og hvað sannað telst í þeim efnum.

Ekki er fallist á það með stefnanda að máli skipti, við mat á upplýsingaskyldu hennar samkvæmt 2. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 og afleiðingum frávika frá henni hvort um langvarandi eða alvarleg veikindi eða meiðsli hafi verið að ræða eða skemmri veikindi og minna alvarleg svo framarlega sem spurningar stefnda voru nægilega einfaldar, skýrar og afmarkaðar og svörin til þess fallin að hafa áhrif á áhættumat stefnda. Er þeirri málsástæðu stefnanda því hafnað. Þá verður ekki séð að máli skipti við mat á því hvort stefnandi eigi rétt á iðgjaldafrelsi hvort orsakatengsl séu milli þess sjúkdóms sem stefnandi á nú við að stríða (psoraliðagigt) og þeirra upplýsinga sem hún vanrækti að gefa stefnda. Er þeirri málsástæðu stefnanda því hafnað.

Stefnandi hefur ekki fært rök fyrir því að fyrirliggjandi sjúkdómatryggingar-skilmálar stefnda nr. CC100, AC131, EC1027 og EC1022 séu svo ósanngjarnir og einhliða að víkja beri þeim til hliðar. Er þeirri málsástæðu stefnanda því hafnað.

Með vísan til alls framanritaðs er það niðurstaða dómsins að sýkna beri stefnda af kröfum stefnanda í máli þessu. Með hliðsjón af atvikum málsins og vísan til 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 þykir rétt að málskostnaður milli aðila falli niður.

Þ-kk-nf S. G-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, Okkar líftryggingar hf., skal vera sýkn af kröfum stefnanda, Þ-kvk-ef S-kvk-ef, í máli þessu. Málskostnaður milli aðila fellur niður.

Þ-kk-nf S. G-kk-nf