E-3903/2012

Mál þetta var höfðað 20. nóvember 2012 og dómtekið 24. október 2013.

Stefnandi er A-kvk-nf I-kvk-nf R-kvk-nf, Digranesvegi 54, Kópavogi en stefndi er Atrium Underwriting Ltd., London, Bretlandi.

Stefnandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 10.000.000 króna ásamt vöxtum skv. 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 frá 11. apríl 2009 til 21. júní 2010 en dráttarvöxtum, skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst stefnandi málskostnaðar.

Stefndi krefst aðallega sýknu af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til að greiða honum málskostnað.

Stefndi krefst þess til vara að kröfur stefnanda verði lækkaðar verulega og að málskostnaður verði felldur niður.

I.

Málavextir

Með umsókn, dags. 12. september 2006, sótti stefnandi um starfstryggingu, starfstengda sjúkra- og slysaörorkutryggingu hjá Hagli – Árna Reynissyni ehf., umboðsaðila stefnda á Íslandi. Félagið hefur milligöngu um kaup vátrygginga, meðal annars annast það milligöngu um sölu trygginga fyrir stefnda.

Stefnandi fyllti út staðlað umsóknareyðublað frá Hagli umrætt sinn en þar segir m.a. efst í á umsóknareyðublaðinu að öllum spurningum þurfi að svara rétt og fyllilega og sé áríðandi að geta alls sem skipt geti máli. Með því sé átt við allt sem haft geti áhrif á mat og ákvörðun um umsóknina hjá vátryggjendum. Leiki vafi á því hvort skýra skuli frá einhverju, sé rétt að gera það. Leynd gæti ónýtt samninginn eða skert hann verulega. Þá áskilja vátryggjendur sér allan rétt til að hafna umsókn og sé enginn tryggður fyrr en samþykki vátryggjanda sé veitt.

Þann 1. nóvember 2006 gaf H-kk-nf út starfstryggingu, vátryggingarskírteini nr. ML99012-6525, vegna starfstengdrar slysa- og sjúkdómatryggingar stefnanda. Skírteinið er hluti samnings nr. ML99012 en í honum er að finna almenna skilmála starfstryggingarinnar. Í skírteininu segir að það sé gefið út á grundvelli umsóknar vátryggða og skilum iðgjalda að fullu eða hluta, sem kveðið sé á um í skírteininu. Vátryggingasamningurinn samanstandi af umsókn vátryggða, almennum skilmálum, tryggingarskírteini og viðaukaskjölum þegar við eigi. Upphafsdagur starfstryggingarinnar er tilgreindur 25. október 2006 og tryggingartímabil gildi frá þeim degi til 25. október 2007 að báðum dögum meðtöldum. Iðgjald er tilgreint 60.000 krónur. Bótafjárhæðir eru tilgreindar í sérstökum kafla og er „alger varanleg örorka vegna veikinda“ tryggð fyrir 10.000.000 króna. Undir skírteinið ritar Á-kk-nf R-kk-nf fyrir hönd Árna Reynissonar ehf.

Í vátryggingarskilmálum starfstryggingarinnar er í 4. kafla að finna undantekningar frá persónubundinni slysa- og sjúkratryggingu en þar segir að vátrygging gildi ekki um andlát eða örorku sem beint eða óbeint eigi rætur að rekja til, fylgi eða sé að hluta til afleiðing af þeim atriðum sem talin eru þar upp en í lið 4.11. segir: „Heilsufarsástandi sem fyrir var. Þó skal ekki líta svo á að meiðsli eða veikindi, sem meðferð hefur ekki verið veitt við eða mælt með af lækni undanfarna 30 mánuði áður en vátrygging tók gildi varðandi hinn vátryggða teljist til heilsufarsástands sem fyrir var, nema sérstök undantekning sé um það gerð“

Með bréfi sem undirritað er af Á-kk-þgf R-kk-þgf, f.h. Árna Reynissonar ehf. er staðfest, að vátryggingarsamningur hafi tekið gildi og sé til eins árs. Samhliða var gefinn út reikningur þann 1. nóvember 2006 fyrir iðgjöldum starfstryggingar en á honum kemur fram að gildistími tryggingarinnar sé frá 25. október 2006 til 25. október 2007. Á meðal gagna málsins er yfirlit yfir Visa greiðslukort stefnanda þar sem fram kemur að þann 25. október 2006 hafi Árna Reynissyni hf. verið greiddar 60.0000 krónur. Gjalddagi þeirrar greiðslu var samkvæmt yfirliti greiðslukorts Visa 4. desember 2006.

Starfstrygging stefnanda var endurnýjuð í tvígang, annars vegar þann 13. desember 2007 með tryggingartímabilið 25. október 2007 til 25. október 2008 og hins vegar þann 30. september 2008 með tryggingartímabilið 25. október 2008 til 24. október 2009. Tilkynning um endurnýjun starfstryggingarinnar var send stefnanda í bæði skiptin ásamt reikningi. Ágreiningslaust er að iðgjöldin, 70.0000 krónur í hvort skipti, voru greidd.

Skráðar upplýsingar í sjúkraskrá B-kk-ef B-kk-ef, heimilislæknis stefnanda, frá árinu 2006, byggðar á viðtali og skoðun á stefnanda bera með sér að þann 14. mars 2006 hafi stefnandi leitað til hans vegna sinadráttar í kálfum. Í lýsingu hans frá þeirri heimsókn kemur fram að auk sinadráttar sé stirðleiki í hægri mjöðm og skjálfti í vinstri fæti sem finnist greinilega um stund. Greindi B-kk-nf hana í kjölfarið með „tremor, unspecified“, ótilgreindan skjálfta. Stefnandi leitaði aftur til læknis þann 4. júlí 2006 vegna verkja. Í lýsingu læknis segir að verkir séu í hálsi og herðum. Oft slæm í hnakkafestu hægra megin. Stundum eins og skjálfti í hægri handlegg eftir álag. „O-x-x. vöðvaeymsl og styttingar“. Var hún greind með „Other soft tissue disorder“. Þann 31. júlí 2006 er skráð að stefnandi hafi leitað til B-kk-ef vegna kvíða. Samkvæmt lýsingu hans segir að stefnandi finni oft fyrir kvíða en sé þó misjöfn. Henni var ávísað kvíðastillandi lyfi.

Þann 25. september 2006 leitaði stefnandi til læknis vegna skjálfta. Í lýsingu læknis segir „klass parkinson tremor hæ“ og er greiningin „parkinsonismus“. Af þessu tilefni var M-kk-þgf P-kk-þgf H-kk-þgf sérfræðingi í taugasjúkdómum sent læknabréf og leitað álits hans. Lýsing fylgdi á ofangreindum skráningum í sjúkraskrá að frátalinni þeirri frá 31. júlí 2006, auk þess sem tekið er fram að löng saga sé um háan blóðþrýsting. Þá segir „í dag er klassískur parkinson tremor hæ hendi með tilheyrandi rigiditeti“.

Með bréfi M-kk-ef P-kk-ef, dagsettu 12. október 2009, sem ritað er eftir að stefnandi hafði gengist undir skoðun hjá honum segir meðal annars. „Kemur til mín út af einkennum sem hún er búin að vera með í u.þ.b. hálft ár. Hefur verið að fá slæma verki á hægra axlarsvæðið leiðandi upp í háls og eitthvað niður í hendi ásamt nálardofa. Stuttu seinna fer hún að finna fyrir skjálfta í hægri hendi og send í sjúkraþjálfun en það hafði lítið að segja nema það liðkaði upp hægri efri útlim allan. Hefur einnig fundið fyrir skjálfta í hægra fæti og eiginlega finnst henni hægri hliðin miklu seinni til alls heldur en vinstri.“ Álit hans var að um „extra piramital sjúkdóm“ væri að ræða og tók fram að hann hefði óskað eftir sneiðmynd af heila og fleiri rannsóknum. Lyfjagjöf hófst þann 26. október 2006 vegna Parkinsonsjúkdóms stefnanda.

Örorkumat lífeyristrygginga vegna stefnanda lá fyrir 8. september 2008 og voru skilyrði um hæsta örorkustig talin uppfyllt. Gildistími örorkumatsins er frá 1. ágúst 2008 og er varanlegt.

Í febrúar 2009 fyllti stefnandi út tjónaskýrslu á þar til gert eyðublað. Stefndi hafnaði bótaskyldu og er til þess vísað í bréfi Á-kk-ef R-kk-ef, dagsettu 18. desember 2009. Höfnunin var byggð á þeim grunni að tryggjendur teldu tjónið ekki heyra undir trygginguna þar sem sjúkdómurinn væri „áfallinn“ fyrir gildistöku. Þá ritaði Á-kk-nf stefnanda annað bréf þann 18. febrúar 2009 þar sem vísað er til ætlaðra rangra upplýsinga af hennar hálfu áður en trygging hennar hafði verið samþykkt.

Stefnandi lagði ágreining sinn við stefnda fyrir Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum þann 3. apríl 2012 og kvað nefndin upp úrskurð sinn þann 30. maí 2012. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 151/2012 var á þá leið að stefnandi ætti rétt til vátryggingarbóta úr umræddri vátryggingu.

Með bréfi lögmanns stefnda, dags. 13. júní 2012 var stefnanda tilkynnt sú afstaða stefnda að stefndi muni ekki hlíta úrskurði nefndarinnar.

Samkvæmt 2. mgr. 141. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga er aðilum máls sem hafa skotið ágreiningi til úrskurðarnefndar heimilt að leggja ágreining sinn fyrir dómstóla með venjulegum hætti.

II.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir aðalkröfu máls þessa um efndir af hálfu stefnda á grundvelli starfstengdrar slysa- og sjúkdómatryggingar er stefnandi hafi keypt hjá hinu stefnda vátryggingafélagi en vísað er til vátryggingarsamninga aðila í þessu sambandi.

Umsókn um vátrygginguna hafi verið móttekin hinn 12. september 2006 og beri að miða upphafsdag tryggingaverndar við þann dag er umboðsmaður stefnda hafi tekið við umsókninni, sbr. 2. mgr. 74. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga þar sem umsókn stefnanda hafi verið samþykkt athugasemdalaust.

Stefnandi hafi tilkynnt umboðsmanni stefnda á tímabilinu 10. – 19. október 2006 að hann hefði leitað til læknis og af hvaða tilefni en tilkynningin hafi verið gerð með tilliti til kaupa á umræddri tryggingu hjá stefnda og í samræmi við skilmála tryggingarinnar. Starfsmaður umboðsmanns stefnda, Á-kvk-nf O-kvk-nf, hafi staðfest að hún hefði móttekið tilkynningu stefnanda um læknisheimsókn og hugsanleg heilsufarsvandamál og gefið yfirlýsingu þar um. Af hálfu stefnda hafi hins vegar ekki verið gerð nein athugasemd af því tilefni og greiðslukrafa send stefnanda sem hafi greitt hana hinn 25. október 2006. Trygging stefnanda hafi þannig gilt frá upphafstíma, hinn 12. september 2006 og a.m.k. til 24. október 2009, án athugasemda stefnda.

Umrædd tilkynning hafi borist umboðsmanni stefnda áður en að tryggingin hafi verið samþykkt. Stefnandi hafi þannig uppfyllt upplýsingaskyldu sína gagnvart stefnda sem hafi hvorki gert fyrirvara um samþykki né hafnað samþykki. Með tilkynningu sinni til umboðsmanns stefnda hafi stefnandi fullnægt upplýsingaskyldu sinni og verði því ekki borið við að stefnandi hafi ekki uppfyllt þær skyldur sem á hana séu lagðar að upplýsa umboðsmann stefnda um heilsufar sitt hafi breyting orðið á frá því að umsókn hafi verið lögð fram. Ljóst megi því vera að með því að samþykkja umsókn stefnanda um tryggingu hafi stefndi samþykkt að veita stefnanda vátryggingavernd frá umsóknardegi hinn 12. september 2006.

Stefnandi bendi á að umboðsmaður stefnda hafi haft bæði tækifæri og tilefni til að kanna heilsufarsástand stefnanda áður en umsóknin hafi verið samþykkt. Engar aðstæður hafi því verið til staðar sem hafi getað komið í veg fyrir að stefnandi nyti vátryggingaverndar frá umsóknardegi. Þegar stefndi taki ákvörðun um hvort hann veiti vátryggingu og meti áhættu sína skuli leggja til grundvallar heilsu hins vátryggða á þeim tíma er vátryggingartaki afhendi fullbúna umsókn um tiltekna vátryggingu, sbr. 1. ml. 73. gr. laga nr. 30/2004. Stefndi geti einnig tekið tillit til þess að heilsu vátryggðs hafi hrakað eftir að umsókn var afhent ef það tengist aðstæðum sem hafi verið fyrir hendi við afhendingu hennar og skýrt sé frá við athuganir þess, sbr. 2 ml. 73. gr. laganna. Stefndi hafi því haft fulla heimild til að taka tillit til þeirra upplýsinga sem stefnandi hafi gert stefnda grein fyrir með tilkynningu sinni um læknisheimsókn á tímabilinu 10. til 19. október 2006. Stefndi hafi hins vegar ekki brugðist við því og hafi ákveðið, þrátt fyrir þær, að veita stefnanda vátryggingavernd með því að samþykkja umsókn hans um vátryggingu. Þar sem umsóknin hafi verið samþykkt án fyrirvara sé ljóst að ábyrgðartíminn hafi hafist við móttöku umboðsmanns stefnda á umsókn stefnanda um vátryggingu, sbr. 3. mgr. 74. gr. laga nr. 30/2004, þ.e.a.s. þann 12. september 2006. Stefnandi bendi enn fremur á að starfsábyrgðartryggingin hafi verið endurnýjuð án athugasemda næstu ár á eftir.

Stefndi hafi tekið við tilkynningu stefnanda um tjón hennar í febrúar 2009. Grundvöllur kröfugerðar stefnanda sé læknaskýrsla ásamt sjúkraskrá B-kk-ef B-kk-ef læknis, dags. 27. janúar 2009, læknabréf sama aðila stíluð á Á-kk-þf R-kk-þf, dags. 19. júní 2009, þar sem fram komi að grunur sé um Parkinsonsjúkdóm og að sú greining sé staðfest í nánari skoðun hjá M-kk-þgf P-kk-þgf H-kk-þgf, sérfræðingi í taugasjúkdómum, 12. október 2006, sbr. vottorð hans dags. 12. október 2006 svo og örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins ásamt fylgiskjölum, dags. 9. júlí 2008. Telja verði að framangreind gögn séu næg sönnun á tjóni stefnda og að hann eigi rétt á fullum vátryggingabótum úr tryggingunni.

Vaxtakröfu stefnanda á grundvelli 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, byggir stefnandi á 1. mgr. sbr. 5. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004. Tilkynnt hafi verið um tjón stefnanda þann 11. febrúar 2009. Samkvæmt 1. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004 skal krafan bera vexti frá því að liðnir eru tveir mánuðir frá því að tilkynning um vátryggingaratburð var send umboðsmanni stefnda. Krafan skal því bera vexti skv. 1. mgr. 8. gr. VXL. kafla frá 11. apríl 2009. Um dráttarvaxtakröfu stefnanda vísist til 1. mgr. 6. gr. vaxtalaga nr. 38/2001 en stefnandi byggir á því að hafa sent umboðsmanni stefnda kröfubréf um vátryggingabætur þann 21. maí 2010 og beri að miða upphaf dráttarvaxta við 21. júní 2010.

Kröfur stefnanda styðjast við lög nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga og meginreglur kröfu- og samningaréttar. Um vaxtakröfu vísast í lög nr. 30/2004, um vexti og verðtryggingu. Um málskostnað er vísað til XXI. kafla laga um meðferð einkamála nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr. þeirra. Stefnandi er ekki virðisaukaskattskyldur aðili skv. lögum nr. 50/1988 og ber því nauðsyn til að tekið verði tillit til skattsins við ákvörðun málskostnaðar.

III.

Málsástæður og lagarök stefnda

Krafa stefnda um sýknu er byggð á því að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína er hún hafi sótt um vátrygginguna. Tjón stefnanda sé rakið til örorku vegna veikinda sem hafi verið til staðar við töku vátryggingarinnar en stefnda hafi ekki verið kunnugt um vegna ónógra upplýsinga af hálfu stefnanda. Hin vanrækta upplýsingaskylda leiði til þess að stefndi beri ekki neina ábyrgð samkvæmt tryggingunni gagnvart stefnanda.

Þær upplýsingar sem vátryggingartaki hafi látið vátryggingafélagi í té skipti verulegu máli í samningssambandi þeirra á milli. Öllu máli skipti að þær upplýsingar séu réttar og nægilega ítarlegar til að vátryggingafélag geti metið áhættu af því að veita viðkomandi tryggingu og í framhaldinu ákveðið hvort tryggingin skuli veitt og eftir atvikum á hvaða kjörum. Þegar um sé að ræða sjúkdómatryggingu skipti upplýsingar um heilsufar vátryggingartaka eðli málsins samkvæmt mestu máli.

Í 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga sé að finna heimild fyrir vátryggingafélag til að afla hjá vátryggingartaka upplýsinga sem geti haft þýðingu fyrir mat þess á áhættunni, m.a. um sjúkdóma. Í niðurlagsákvæði greinarinnar sé kveðið á um skyldu vátryggingartaka og vátryggðs til að veita að eigin frumkvæði upplýsingar um sérstök atvik sem hann hafi vitað eða mátt vita að hafi haft verulega þýðingu fyrir mat félagsins á áhættu. Þá sé í 83. gr. laganna kveðið á um afleiðingar þess hafi upplýsingaskyldan verið vanrækt. Hafi verið um sviksamlega vanrækslu að ræða beri félagið ekki ábyrgð, sbr. 1. mgr. 83. gr. laganna. Vanræksla sem ekki teljist óveruleg leiði til þess að fella megi ábyrgð félagsins niður í heild eða að hluta, sbr. 2. mgr. 83. gr. laganna. Ekki þurfi að vera um sviksamlega vanrækslu að ræða til að ábyrgð falli niður samkvæmt því ákvæði. Loks sé í 3. mgr. 83. gr. laganna kveðið á um að við mat á ábyrgð félagsins skv. 2. mgr. skuli litið til þess hvaða þýðingu vanrækslan hafi haft við mat þess á áhættu, til þess hve sökin hafi verið mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður hafi orðið og til atvika að öðru leyti.

Stefndi byggir á því að stefnandi hafi sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína í skilningi 1. mgr. 83. gr. laganna og því beri stefndi ekki ábyrgð á tjóni hans. Stefndi bendi einnig á að skv. 30. gr. laga nr. 7/1936, um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga, sé löggerningur óskuldbindandi fyrir þann sem fenginn er með svikum til að gera hann. Stefndi byggir til vara á því að jafnvel þótt vanræksla stefnanda yrði ekki metin honum til sviksemi, í skilningi tilvitnaðra lagaákvæða, þá sé hún allt að einu slík að ábyrgð stefnda falli niður, sbr. 2. mgr. 83. gr. laga um vátryggingarsamninga. Í því sambandi sé óhjákvæmilegt að líta til þess að ótvírætt sé að stefndi hefði metið áhættuna með öðrum hætti ef honum hefðu verið kunnar þær upplýsingar sem stefnandi hafi búið yfir varðandi sjúkdóm sinn. Telja verði að sök stefnanda sé ekki óveruleg, enda hafi henni mátt vera ljóst að um væri að ræða upplýsingar sem hefðu verulega þýðingu. Þá verði að líta til þess að sá tjónsatburður sem stefnandi krefjist bóta vegna tengdist með beinum hætti þeim atvikum sem upplýsingarnar varði.

Brot stefnanda á upplýsingaskyldunni hafi komið skýrt fram í umsókn hennar um tryggingu hjá stefnda frá 12. september 2006. Í spurningu 9a í umsókninni sé m.a. spurt hvort umsækjandi hafi þjáðst af kvíða og svarar stefnandi því neitandi. Þá hafi hins vegar ekki nema tæpir tveir mánuðir verið frá því að stefnandi hafði leitað til læknis vegna kvíða og fengið þá greiningu. Í spurningu 9e í umsókninni sé spurt: „Hefur þú einhvern tíma þjáðst af: [...] Öðrum sjúkdómum eða áverkum sem þú hefur þurft að leita eftir ráðgjöf læknis eða meðferðar við á sl. þremur árum eða kannt að þurfa að leita meðferðar við í framtíðinni?“ Stefnandi hafi svarað þessari spurningu neitandi. Það svar telji stefndi einfaldlega rangt og ekki í samræmi við læknaskýrslur, sem sýni svo ekki verður um villst að stefnandi hafi leitað reglulega til læknis síðastliðin þrjú ár vegna eymsla og stífleika í vöðum og hafði greinst með ótilgreindan skjálfta. Þá hafi komið fram í í bréfi heimilislæknis hennar frá 12. október 2006 að hún hafi komið vegna einkenna sem hún hafi haft í u.þ.b. hálft ár. Játandi svar stefnanda við spurningu 13 í umsókn, um að hún hafi að öðru leyti verið almennt heilsuhraust, hafi einnig verið rangt samkvæmt þessu. Hefði sú spurning enn frekar gefið stefnanda tilefni til að lýsa framangreindum verkjum, stífleika og skjálfta. Þessi háttsemi stefnanda hafi verið brot gegn 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 og ljóst að framangreindar upplýsingar hefðu verið til þess fallnar að vekja grun um veikindi stefanda. Svo stutt hafi verið liðið frá læknisheimsóknum stefnanda og greiningu um ótilgreindan skjálfta, að ljóst sé að stefnandi hafi leynt þeim upplýsingum vísvitandi við gerð umsóknarinnar.

Af öllu þessu megi sjá að umsókn stefnanda um tryggingu, dags. 12. september 2006, hafi falið í sér ranga upplýsingagjöf og hafi verið til þess fallin að dylja stefnda heilsubresti stefnanda. Þegar af þessari ástæðu beri að sýkna stefnda.

Þá verði einnig að taka mið af síðasta málslið 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 en þar segi: „Vátryggingartaki, og eftir atvikum vátryggður, skal að eigin frumkvæði veita upplýsingar um sérstök atvik sem hann veit, eða má vita, að hafa verulega þýðingu fyrir mat félagsins á áhættu.“ Stefndi byggir á því að þessa skyldu hafi stefnandi vanrækt með því að tilkynna ekki stefnda með óhyggjandi hætti að heimilislæknir hennar hafi greint hana með Parkinsonsjúkdóm, þann 25. september 2006. Sé engum vafa undirorpið að stefnandi hafi vitað að þessar upplýsingar hefðu verulega þýðingu þegar stefndi mat umsókn hennar um tryggingu. Enn fremur sé ljóst að hefðu slíkar upplýsingar komið fram, hefði stefndi synjað stefnanda um tryggingu enda almenn vitneskja að Parkinsonsjúkdómur sé ólæknandi og gæti auðveldlega leitt til örorku stefnanda.

Stefndi taki fram að hann hafni því að stefnandi hafi uppfyllt upplýsingaskyldu sína með samtali við Á-kvk-þf O-kvk-þf. Í fyrsta lagi hafi Á-kvk-nf ekki haft þá stöðu að upplýsingagjöf til hennar hafi haft áhrif á réttarstöðu stefnda Í þessu sambandi verði að líta til þess að í umsókn stefnanda um vátrygginguna hafi komið fram að Árna Reynissyni ehf. sé veitt umboð til að koma á vátryggingu. Á-kvk-nf sé hvorki vátryggingarmiðlari né starfaði hún hjá vátryggingarmiðlun, sem hafði heimild til að skuldbinda stefnda. Í öðru lagi sé hvorki ljóst af stefnu, né yfirlýsingu Á-kvk-ef O-kvk-ef, að stefnandi hafi sagt henni að hún hefði verið greind með Parkinsonsjúkdóm af heimilislækni sínum. Í raun komi einungis fram að stefnandi hafi tilkynnt um að hún hafi leitað til læknis vegna skjálfta í hendi. Stefnandi hafi því ekki komið á framfæri til stefnda þeim upplýsingum, sem hún hafði öðlast þann 25. september 2006, um að hún væri að öllum líkindum með Parkinsonsjúkdóm eins og henni hafi þó verið skylt samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004. Stefndi geti því ekki talist bótaskyldur vegna tjóns sem hafi leitt af sjúkdómi þeim, sem stefnandi hafi leynt fyrir stefnda.

Þá byggi stefndi enn fremur á því að bótaskylda skuli falla niður vegna ófullnægjandi tjónaskýrslu stefnanda. Í 2. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004 segir m.a.: „Sá sem við tjónsuppgjör veitir rangar eða ófullnægjandi upplýsingar sem hann veit eða má vita að geta leitt til þess að greiddar verði út bætur sem hann á ekki rétt til glatar öllum rétti til krafna á hendur félaginu samkvæmt þessum og öðrum vátryggingarsamningum vegna sömu atvika.“ Í tjónaskýrslunni sé spurt hvenær vátryggingartaki hafi fyrst leitað læknishjálpar (vegna sjúkdóms sem olli tjóni). Því hafi stefnandi svarað „[óskýrt] sept. 2006“. Þá hafi stefnandi svarað neitandi þeirri spurningu hvort hún hafi áður þjáðst af sama eða svipuðu einkenni. Þetta telji stefndi rangar upplýsingar, enda hafi stefnandi þann 25. september 2006 leitað til læknis vegna skjálfta í hendi en í læknaskýrslum frá 14. mars og 4. júlí s.á. sé sambærilegum skjálfta lýst. Þá megi einnig finna mörg dæmi í eldri sjúkraskýrslum stefnanda um að hún hafi leitað til læknis vegna verkja í skrokknum. Með því að veita svo rangar eða ófullnægjandi upplýsingar í tjónaskýrslu sinni hefur stefnandi því glatað öllum rétti til krafna á hendur stefnda skv. 2. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004.

Stefndi byggi jafnframt á því að tryggingin hafi ekki tekið gildi fyrr en eftir sjúkdómsgreiningu eða þann 25. október 2006, þegar stefndi hafði samþykkt umsókn stefnanda um tryggingu, sbr. 1. mgr. 74. gr. laga nr. 30/2004 og stefnandi hafði greitt fyrstu iðgjaldagreiðsluna. Þá komi einnig skýrt fram í umsókn um trygginguna að enginn sé tryggður fyrr en samþykki vátryggjanda sé veitt. Í vátryggingarskírteini sé upphafsdagur vátryggingarinnar tilgreindur 25. október. Stefndi fái ekki séð hvernig það getur staðist að upphafsdagur sé annar, þvert á það sem greinir í samningi aðila. Það myndi setja vátryggjendur í algera óvissu um upphafstíma ábyrgðar þeirra geti þeir ekki treyst því að upphafstími sé sá sem tilgreindur sé í vátryggingarskírteini og sem greiðsla iðgjalds sé miðuð við. Stefndi telji að engin lagaákvæði er færa fram upphafstíma ábyrgðar geti átt við í þessu tilviki. Tryggingin hafi því ekki tekið til örorku vegna Parkinsonsjúkdóms, sbr. m.a. grein 4.11. í almennum skilmálum tryggingarinnar.

Stefnandi byggi á því að tryggingin hafi átt að hefjast þegar stefndi hafi tekið við umsókn þann 12. september 2006. Gera megi ráð fyrir að stefnandi hafi ætlað að vísa til 3. mgr. 74. gr. laga nr. 30/2004. Þessu sé alfarið mótmælt og byggi stefndi á því að tryggingin hafi ekki getað hafist þann 12. september 2006, sbr. 3. mgr. 74. gr. laga nr. 30/2004, er snertir örorku vegna Parkinsonsjúkdóms, af þeirri ástæðu að fullnægjandi upplýsingar um ástand stefnanda er það varðaði hafi vantað í umsóknina. Ef í umsókninni hefðu komið fram upplýsingar sem hafi legið fyrir og bent til Parkinsonsjúkdóms, s.s. nýlegar læknisheimsóknir vegna stífleika, verkja og skjálfta í vöðvum, auk greiningarinnar frá 25. september, hefði stefndi hafnað vátryggingu eða undanskilið Parkinsonsjúkdóm, sbr. 2. málslið 3. mgr. 74. gr. laga nr. 30/2004. Enn fremur uppfylli umsókn stefnanda ekki skilyrði 3. mgr. 74. gr. laganna um að vera skrifleg, þar sem mikilvægum upplýsingum, sem hafi verið órjúfanlegur þáttur í umsókninni, hafi eingöngu verið komið á framfæri símleiðis. Stefndi mótmæli því þó að þær hafi verið veittar. Þá sé ljóst af gögnum málsins að það hafi verið forsenda þess að stefndi samþykkti umsókn stefnanda um vátryggingu, að ábyrgðartímabilið hæfist 25. október 2006.

Verði ekki fallist á sýknukröfu stefnda sé gerð krafa um verulega lækkun bóta. Varakrafa stefnda um verulega lækkun bótafjárhæðar sé á því byggð að hin vanrækta upplýsingaskylda stefnanda eigi að leiða til þess að ábyrgð stefnda sé felld niður að hluta skv. 2. mgr. 83. gr. eða 2. mgr. 120. gr. laga um vátryggingarsamninga. Um þær málsástæður vísast til rökstuðnings fyrir aðalkröfu hér að framan.

Um lagarök vísar stefndi til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, einkum 74., 82., 83. og 120. gr. laganna, og meginreglna samningaréttar, svo og til samningaréttar, kröfuréttar og vátryggingaréttar. Þá er vísað til meginreglna um sönnunarbyrði. Um málskostnað er vísað til XXI. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

IV.

Niðurstaða

Þann 12. september 2006 sótti stefnandi um starfstengda slysa- og sjúkdómatryggingu hjá stefnda. Gefið var út vátryggingarskírteini henni til handa 1. nóvember 2006 þar sem fram kom að upphafs- og gildistökudagur tryggingarinnar væri 25. október sama ár. Með samþykki umboðsmanns stefnda á Íslandi, Árna Reynissonar ehf., á umsókninni var kominn á vátryggingarsamningur milli aðila máls, sbr. 1. mgr. 74. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Eftir það var tryggingin tvívegis endurnýjuð, síðast til 24. október 2009.

Í febrúar 2009 barst stefnda tjónaskýrsla stefnanda þar sem farið var fram á greiðslu bóta á grundvelli umræddrar tryggingar. Í tryggingunni eru tilgreindar 10.000.000 króna bætur vegna algjörrar varanlegrar örorku en samkvæmt vátryggingarsamningi telst stefnandi uppfylla það skilyrði vegna Parkinsonsjúkdóms hennar.

Sýknukrafa stefnda er á því reist að stefnandi hafi sviksamlega vanrækt eða verulega vanrækt með öðrum hætti upplýsingaskyldu sína gagnvart stefnda. Þannig hafi stefnandi haft vitneskju um sjúkdóminn þegar hún sótti um trygginguna en vitneskja stefnda um það hefði þýtt að vátryggingarskírteinið hefði ekki verið gefið út eða að umræddur sjúkdómur hefði verið undanskilinn tryggingu. Stefnandi hafi þar með fyrirgert rétti sínum til þess að sækja bætur úr starfstryggingu sinni

Stefnanda og vitninu Á-kvk-þgf O-kvk-þgf tryggingaráðgjafa bar saman um það fyrir dómi að hin síðarnefnda hefði boðið stefnanda starfstrygginguna að fyrra bragði. Stefnandi kvaðst hafa fyllt út staðlað umsóknareyðublað hjá vitninu eftir bestu vitund og hafi henni verið fullkunnugt um þá skilmála sem þar koma fram. Til samræmis við það hafi hún gefið upplýsingar um háan blóðþrýsting sem hún hafði glímt við um árabil, lyf sem hún tæki af þeim sökum svo og upplýsingar um náinn ættingja sem hafði fengið krabbamein. Þá hafi stefnandi svarað þeirri spurningu játandi að hún væri við góða heilsu og almennt heilsuhraust að frátöldu því sem hún hefði lýst.

Eins og rakið var í málavaxtalýsingu er að finna þrjár skráningar frá árinu 2006 í sjúkraskrá, vegna heimsókna stefnanda til heimilislæknis síns B-kk-ef B-kk-ef, sem stefnandi vísaði ekki sérstaklega til í umsókn sinni. Aðspurð um þessi tilvik kvaðst stefnandi ekki hafa leitað til læknisins vegna skjálfta heldur af öðrum orsökum og mundi ekki eftir því að skjálfti hefði komið til tals í þessum tilteknu viðtölum. Hún hafði unnið erfiðisvinnu lengi og taldi sig vera með vöðvabólgu og hefði hún fengið tilvísun í sjúkraþjálfun. Þá kvaðst hún ekki hafa leitað læknis síns vegna kvíða heldur vegna magaverkja. Hafi læknirinn talið hugsanlegt að það tengdist kvíða og ávísað lyfi sem hún hafi fljótlega hætt að taka enda hafi það ekki gert neitt gagn. Magaverkurinn hafi hins vegar horfið af sjálfu sér. Þann 25. september 2006 leitaði stefnandi til læknisins og er tilefnið skráð vera vegna skjálfta. Kvað hún lækninn sjálfan hafa tekið eftir skjálfta sem hann taldi óeðlilegan. Hana hafði hins vegar aldrei grunað að hún gæti verið með Parkinsonsjúkdóm.

Fyrir dómi lýsti stefnandi því að hún hefði hringt í Á-kvk-þf O-kvk-þf þegar grunsemdir vöknuðu hjá lækni um að hún væri með Parkinsonsjúkdóm og tjáð henni það. Taldi hún það hafa verið eftir að hún fór til sérfræðings í taugasjúkdómum og til stóðu fleiri rannsóknir. Hafi henni þótt þetta „leiðinlegt“ enda stutt frá því að hún lagði inn umsókn sína um starfstryggingu. Þetta staðfesti Á-kvk-nf en þar sem frekari rannsóknir stóðu fyrir dyrum kvaðst hún hafa talið að þetta væri ekki endanlega staðfest. Hún hafi sagt stefnanda hafa verið „heppna að hafa tryggt sig“ enda talið að umsókn stefnanda um tryggingu hefði þá verið samþykkt. Aðspurð kvaðst hún ekki hafa leiðbeint stefnanda um upplýsingagjöf í tengslum við þetta og ekki komið upplýsingunum áleiðis til Á-kk-ef R-kk-ef. Fyrir dóminum bar Á-kk-nf að upplýsingarnar hefðu ekki ratað til hans fyrr en tjónaskýrslan barst. Aðspurður taldi hann skiljanlegt að stefnandi hefði leitað til tryggingaráðgjafa síns Á-kvk-ef enda hafi hún haft öll sín samskipti við hana. Aðspurður kvað hann ekki liggja fyrir leiðbeiningar um það hvernig Tryggingar og ráðgjöf eigi að fara með upplýsingar sem þessar en eðlilegt hafi verið að Á-kvk-nf hefði haft samband við hann.

Við mat á því hvort Parkinsonsjúkdómur stefnanda hafi verið undirliggjandi þegar hún lagði fram umsókn sína um trygginguna og þar með að hún hafi átt að fylla umsóknareyðublaðið út með öðrum hætti en hún gerði verður annars vegar að líta til þess hvort tilefni hafi verið til þess og hins vegar til læknisfræðilegra gagna í málinu. Eins og rakið hefur verið tengdi heimilislæknir stefnanda einkenni hennar ekki Parkinsonsjúkdómi fyrr en í læknisskoðun 25. september 2006 og var greiningin staðfest 12. október sama ár af sérfræðingi í taugasjúkdómum með tilvísun í þessi sömu atriði. Eftir að stefnandi tilkynnti Á-kvk-þgf um grunsemdir um Parkinsonsjúkdóm en áður en umsókn hennar var samþykkt af stefnda hafði hún látið í té mun alvarlegri upplýsingar um heilsufar sitt en þær sem hún er talin hafa vanrækt að hafa upplýst stefnda um. Að mati dómsins verður stefnandi ekki talin hafa vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt 1. eða 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga.

Fyrir liggur að Á-kvk-nf O-kvk-nf var tryggingaráðgjafi hjá fyrirtækinu Tryggingar og ráðgjöf sem miðlaði m.a. vátryggingum stefnda fyrir tilstilli umboðsmanns hans, Árna Reynissonar ehf. Bar Á-kk-nf fyrir dóminum að samstarfssamningur hefði verið á milli Árna Reynissonar ehf. og Tryggingar og ráðgjafar. Sá samningur var hins vegar ekki lagður fram. Í bréfum frá Hagli – Árna Reynissyni ehf., bæði vegna endurnýjunar á tryggingu og á reikningi fyrir iðgjöld, kemur nafn Á-kvk-ef O-kvk-ef fram eða Tryggingar og ráðgjöf er tilgreind sem „miðlun“. Undir vátryggingarskírteini starfstryggingar ritar Á-kk-nf R-kk-nf f.h. Árna Reynissonar ehf. Neðst í skírteininu er að finna ákvæði um upplýsingaskyldu en þar segir „fyrirspurnir eða kvartanir ber fyrst að senda miðlara samningsins“.

Að mati dómsins telst stefnandi hafa haft réttmæta ástæðu til að ætla að hún hefði komið upplýsingum um heilsufar sitt rétta boðleið, enda tók Á-kvk-nf við þeim án athugasemda eða leiðbeininga um að stefnandi ætti að koma þeim annað. Jafnframt mátti hún ætla að upplýsingarnar hefðu að mati tryggingartaka ekki þótt skipta máli, þegar hún fékk afhent tryggingarskírteini sitt, sem síðar var endurnýjað. Eins og hér var ástatt verður stefnandi hvorki látin bera hallann af því að umboðsmaður stefnda Árni Reynisson ehf. hafi hugsanlega farið út fyrir umboð sitt með því að gera samstarfssamning við Tryggingar og ráðgjöf né að miðlun upplýsinga þar á milli hafi verið ófullnægjandi og að þar með sé stefndi óbundinn af tryggingunni.

Stefndi byggir jaframt á því að bótaskylda skuli falla niður vegna ófullnægjandi tjónaskýrslu stefnanda, sbr. 2. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004. Með vísan til ofangreinds verður ekki fallist á málsástæðu þessa. Við þetta er að bæta að upplýsingar stefnanda eru í samræmi við upplýsingar heimilislæknis hennar í tjónaskýrslu en þar upplýsir læknirinn að hann hafi fyrst sinnt stefnanda vegna tjónsins þann 25. september 2006.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið er niðurstaða dómsins sú að stefnda beri að greiða stefnanda fullar bætur úr starfstryggingu stefnda. Fallist er á kröfuna eins og hún er framsett og rökstudd en stefndi gerði ekki sérstakar athugasemdir við kröfu um vexti og dráttarvexti af stefnufjárhæð.

Í samræmi við niðurstöðu þessa og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála ber stefnda að greiða stefnanda málskostnað. Þegar málið er virt í heild sinni, meðferð þess og umfang er hæfilegt að stefndi greiði stefnanda 1.600.000 krónur í málskostnað.

S-kvk-nf H-kvk-nf, héraðsdómari, kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Atrium Underwriting, Ltd., greiði stefnanda Ö-kvk-þgf I-kvk-þgf R-kvk-þgf 10.000.000 króna ásamt vöxtum skv. 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 frá 11. apríl 2009 til 21. júní 2010 en dráttarvöxtum, skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags.

Stefndi greiði stefnanda 1.600.000 krónur í málskostnað.

S-kvk-nf H-kvk-nf