E-4243/2019

Dómur

Mál þetta, sem dómtekið var 9. október 2020, höfðaði A, [...], hinn 20. ágúst 2019, á hendur Líftryggingamiðstöðinni hf., [...].

Dómkröfur stefnanda eru þær að stefndi Líftryggingamiðstöðin hf. verði dæmdur til að greiða stefnanda 10.000.000 króna ásamt vöxtum skv. 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 frá 29. febrúar 2017, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 28. janúar 2018 til greiðsludags. Þá er krafist málskostnaðar eins og mál þetta væri ekki gjafsóknarmál.

Stefndi krefst þess aðallega að verða sýknaður af öllum kröfum stefnanda í máli þessu. Til vara krefst stefndi þess að dómkröfur stefnanda verði lækkaðar um 50% eða aðra hlutfallstölu samkvæmt ákvörðun dómsins. Þá er krafist málskostnaðar.

I

Málsatvik

Helstu málsatvik eru þau að stefnandi sótti um sjúkdómatryggingu hjá stefnda með umsókn, dags. 14. júní 2016. Ekki er umdeilt að aðdragandi þess var sá að tryggingaráðgjafi hafði samband við stefnanda símleiðis til að bjóða henni að kaupa tryggingu.

Í umsókn var umsótt vátryggingarfjárhæð tilgreind 10.000.000 króna. Þar kom meðal annars fram að stefnandi hefði ekki gilda sjúkdómatryggingu og hún hefði ekki áður sótt um líf eða sjúkdómatryggingu þar sem beiðni hennar hefði verið frestað eða synjað.

Á hluta umsóknareyðublaðsins þurfti að fylla út upplýsingar um heilsufar. Þar svaraði stefnandi m.a. neitandi spurningu um það hvort hún væri fullkomlega heilsuhraust og vinnufær og skýrði það nánar með orðunum: „[...], annars heilsuhraust.“ Í spurningu 7 var spurt hvort umsækjandi hefði „nú eða áður haft eftirfarandi sjúkdóma eða sjúkdómseinkenni eða leitað til læknis vegna þeirra“ og var umsækjandi beðinn að haka við já eða nei við spurningar um einstaka sjúkdóma eða sjúkdómseinkenni í stafliðum a til r. Stefnandi svaraði neitandi öllum liðunum nema lið p þar sem spurt var hvort [...], en því svaraði hún játandi og tilgreindi [...]. Meðal annars svaraði hún neitandi eftirtöldum spurningum:

„l) Krabbamein eða aðra illkynja sjúkdóma/vandamál, frumubreytingar eða vöxt, æxli, blóð eða eitlasjúkdóma eða góðkynja heilaæxli?“

„q) Þunglyndi, kvíða, ADHD eða aðra geðræna sjúkdóma?“

Í umsókninni veitti stefnandi upplýsingar um heimilislækni sinn og [...]lækni. Í liðnum „Annað sem umsækjandi vill taka fram og hefur verulega þýðingu fyrir áhættumat félagsins“ tók stefnandi fram að það væri „OK að ég fái ekki iðgjaldafrelsi“. Í lið um fjölskyldusögu veitti hún upplýsingar um heilsufar [...].

Með undirritun sinni heimilaði stefnandi læknum, sjúkrahúsum og öðrum er hefðu með höndum upplýsingar um heilsufar hennar og sjúkrasögu að veita félaginu (stefnda) þær upplýsingar er nauðsynlegar kynnu að vera við ákvörðun um veitingu vátryggingarinnar og afgreiðslu hugsanlegrar bótakröfu.

Stefndi samþykkti umsóknina 12. september 2016, með bréfi og útgáfu vátryggingarskírteinis nr. 1181587, eftir að hafa borist þann sama dag vottorð [...]læknis þess sem stefnandi hafði nefnt í umsókn sinni. Vátryggingartímabilið var 12. september 2016 til 31. maí 2017 og vátryggingarfjárhæð í samræmi við umsókn stefnanda. Vísað var til skilmála sem giltu um trygginguna nr. 323 sem birtir væru á heimasíðu TM en ekki var getið um neina sérstaka fyrirvara.

Stefnandi greindist með illkynja mein síðar sama ár. Í stefnu er því lýst að seinni hluta nóvembermánaðar 2016 hafi hún leitað til læknis á heilsugæslustöð sökum þrálátra einkenna í [...] og verið vísað í frekari rannsókn. Ómskoðun 8. desember s.á hafi leitt í ljós að hnút væri að finna í [...] hennar og sýnataka 21. desember s.á. hafi staðfest að illkynja krabbamein væri að finna í [...]hennar. Stefnandi gekkst undir aðgerðir vegna meinsins 4. og 25. janúar 2017.

Stefnandi tilkynnti tjón sitt til stefnda með tveimur skriflegum tilkynningum, 29. desember 2016 og 3. janúar 2017. Með bréfi, dags. 5. maí 2017, var henni tilkynnt að félagið hafnaði bótaskyldu á grundvelli gr. 4.1 í skilmálum tryggingarinnar og að tryggingunni væri hér með sagt upp. Nánar var vísað til þess að ekki yrði annað séð en að rangar upplýsingar hefðu verið gefnar í vátryggingarumsókn stefnanda og var vísað til svars hennar við framangreindum llið spurningar 7 í umsókn. Bent var á að unnt væri að skjóta afstöðu félagsins til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum innan eins árs.

Stefnandi bar málið undir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum og var málskot hennar móttekið af nefndinni 2. janúar 2018. Álit nefndarinnar lá fyrir 16. mars s.á. Við málsmeðferð nefndarinnar benti stefnandi m.a. á að orðalag lliðar í spurningu 7 væri óskýrt og að ekki yrði séð að þar væri spurt um góðkynja æxli, önnur en góðkynja æxli í heila. Þeim rökum var hafnað í áliti úrskurðanefndarinnar og tekið undir með stefnda um að félaginu hefði verið heimilt að hafna bótaskyldu og segja upp tryggingunni þar sem stefnandi hefði gefið rangar og ófullnægjandi upplýsingar um heilsufar sitt.

Stefnandi sættir sig ekki við þá niðurstöðu og hefur því höfðað mál þetta. Við aðalmeðferð málsins gaf stefnandi aðilaskýrslu. Auk þess gaf skýrslu sem vitni B, fyrrum sjálfstætt starfandi tryggingaráðgjafi. Að framburði fyrir dómi verður vikið eftir þörfum í niðurstöðukafla.

II

Málsástæður stefnanda

Stefnandi byggir á því að vátryggingarsamningur hafi komist á milli aðila 12. september 2016, þar sem hið stefnda félag hafi skuldbundið sig til að vátryggja stefnanda fyrir þeirri áhættu að greinast með nánar tilgreinda sjúkdóma gegn greiðslu iðgjalds. Stefnufjárhæðin samsvari þeirri fjárhæð sem fram komi á vátryggingarskírteini. Um réttindi og skyldur stefnanda og stefnda samkvæmt þeim samningi fari einkum eftir lögum um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, útgefnu vátryggingarskírteini, upplýsingum á umsóknarblaði félagsins og almennum skilmálum félagsins. Samkvæmt skilmálum sjúkdómatryggingarinnar, gr. 6.6, greiðist bætur úr tryggingunni ef vátryggður greinist með krabbamein. Vátryggingaratburður hafi sannanlega orðið er stefnandi greindist með krabbamein í [...] í kjölfar sýnatöku með fínnálstunguaðferð, þann 21. desember 2016. Vísar stefnandi þar um til gliðar 1. mgr. 62. gr. laga nr. 30/2004, sbr. flið 1. mgr. 2. gr. sömu laga, sbr. gr. 5.1 og 6. gr. í skilmálum félagsins.

Sé því skilyrðum fyrir bótaskyldu félagsins á grundvelli samnings aðila fullnægt og greiðsluskylda félagsins virk.

Stefnandi byggir á því að hún hafi fært sönnur á að atvik málsins falli undir gildissvið vátryggingar hennar hjá félaginu. Þar með beri félagið sönnunarbyrði fyrir því að vátryggingaratburður leiði ekki til bótaskyldu félagsins, m.a. að atvik séu fyrir hendi, sem heimili félaginu að undanskilja sig ábyrgð, svo sem á grundvelli undanþáguákvæða í skilmálum félagsins.

Stefnandi byggir á því að við undirritun vátryggingarumsóknar hennar hafi hún veitt félaginu upplýsingar um heilsufar sitt og heilsufarssögu, eftir bestu samvisku, í samræmi við efni/orðalag umsóknareyðublaðsins og þær leiðbeiningar sem henni hafi verið veittar við töku tryggingarinnar. Vísar hún fullyrðingum stefnda um annað alfarið á bug. Áréttar stefnandi að félaginu hafi einnig verið veittar víðtækar heimildir til að afla frekari gagna og upplýsinga um heilsufar hennar.

Stefnandi byggir á því að hún hafi hvorki búið við né leitað til lækna vegna þeirra sjúkdóma sem tilgreindir eru í llið 7. gr. umsóknareyðublaðsins. Umsóknin hafi verið fyllt út með aðstoð tryggingaráðgjafa, sem hafi beinlínis ráðlagt henni að svara umræddri spurningu neitandi. Á grundvelli ráðlegginga hans hafi hún staðið í þeirri trú, að ekki væri þörf á að tilgreina sérstaklega að hún hefði verið í rannsóknum á [...] árin 2011–2013, með þeim rökum að hún hefði aðeins verið rannsökuð og að hún hefði hvorki fundið fyrir einkennum né hefðu rannsóknir lækna leitt til ákveðinna meðferða. Hafi stefnandi mátt treysta því að tryggingaráðgjafinn réði henni heilt, enda hefði hann stöðu sinnar vegna komið fram fyrir hönd hins stefnda félags og staðfest umsókn stefnanda með undirritun sinni. Þá bendir stefnandi á að hún hafi upplýst félagið um umræddar rannsóknir með því að upplýsa tryggingaráðgjafann um þær við töku tryggingarinnar.

Burtséð frá rangri og misvísandi ráðgjöf tryggingaráðgjafans hafi upplýsingagjöf stefnanda verið í fullu samræmi við þær upplýsingar sem óskað hafi verið eftir af hálfu félagsins, og í samræmi við orðalag skilmála/spurningar umsóknareyðublaðsins. Áréttar stefnandi að eftir orðalagi lliðar 7. gr. umsóknar stefnanda sé ekki óskað sérstaklega eftir upplýsingum um það hvort vátryggingartaki hafi verið til rannsóknar vegna góðkynja æxlis, annars staðar en í heila.

Til stuðnings framangreindu vísar stefnandi, í fyrsta lagi, til þess að orðalag spurningarinnar gefi tilefni til að ætla að einungis sé óskað eftir upplýsingum um það hvort vátryggður hafi áður leitað til læknis vegna góðkynja æxlis sem greinst hafi í heila, en ekki annars staðar í líkama vátryggðs. Sá skilningur sé í samræmi við almenna málnotkun. Ekki megi túlka skilmála félagsins rýmra en almennur málskilningur gefi til kynna.

Í annan stað geti góðkynja æxli í [...] ekki talist sjúkdómur í skilningi orðalags skilmála umsóknareyðublaðs félagsins og skilmála vátryggingarinnar. Skýr skilsmunur sé gerður á góðkynja æxli og illkynja æxli. Hann sé einkum sá að góðkynja æxli teljist ekki til krabbameins, nema í þeim undantekningartilvikum að slíkt æxli greinist í heila. Skýrist sú aðgreining einkum af því að æxli í heila valdi alvarlegum einkennum hjá sjúklingi, sökum staðsetningar sinnar, ólíkt góðkynja æxlum sem greinist annars staðar í líkamanum, sem séu yfirleitt með öllu einkennalaus. Sé framangreind aðgreining lögð til grundvallar í skilmálum félagsins, sbr. 6. gr. skilmála félagsins. Ekki hafi verið þörf á að nefna sérstaklega góðkynja æxli í heila ef merking spurningarinnar hefði átt að taka til allra góðkynja æxla, óháð því hvar þau greindust í líkama vátryggðs.

Hið stefnda vátryggingafélag verði að bera hallann af óskýrleika og vafa um merkingu framangreindar spurningar og skilmála sem samdir hafi verið einhliða á vegum þess. Vísar stefnandi því til stuðnings til dóms Hæstaréttar Íslands frá 2. maí 2013 í máli nr. 702/2012 og dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E994/2018. Enn fremur vísar stefnandi til meginreglna laga nr. 30/2004 og athugasemda við frumvarp til þeirra laga. Þá er vísað til 36. gr. b í lögum nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga til stuðnings því að skýra beri óskýra skilmála og spurningar í umsókn neytanda í hag. Geti stefnandi sem vátryggður ekki borið ábyrgð á óljósum og óskýrum spurningum félagsins, sem auðvelt sé að misskilja, sbr. athugasemdir við frumvarp til laga nr. 30/2004. Þá byggir stefnandi á því að túlka verði samning aðila með heildrænum hætti, þannig að hugtökum samningsins sé léð sama merking við túlkun hans. Þá beri að túlka efni samnings í samræmi við aðdraganda hans, þ.m.t. undanfarandi ráðgjöf.

Við mat á upplýsingagjöf verði að líta til þess að það sé almennt í höndum vátryggingafélags að afla upplýsinga við töku vátrygginga. Þá sé vátryggðum almennt ekki skylt að hafa frumkvæði að því að veita vátryggingafélagi upplýsingar nema honum sé kunnugt um eða honum megi vera kunnugt um atvik, sem geti haft verulega þýðingu fyrir áhættumat félagsins. Byggir stefnandi á því að á grundvelli orðalags umsóknareyðublaðs félagsins og ráðlegginga tryggingaráðgjafans hafi stefnanda hvorki verið kunnugt né mátt vera kunnugt um að upplýsingar um rannsóknir á henni árin 2011–

2013 í tilefni af veikindum [...] hennar hefðu getað haft verulega þýðingu fyrir áhættumat félagsins. Beri félagið alfarið sönnunarbyrði fyrir því.

Stefnandi byggir á því að það sé „bersýnilega ósanngjarnt og andstætt góðri viðskiptavenju, af hálfu hins stefnda félags, að bera fyrir sig, að upplýsingar sem meint vanræksla stefnanda hafi lotið að, hafi haft verulega þýðingu fyrir áhættumat félagsins, þvert á það sem tryggingaráðgjafi þess hafi ráðlagt stefnanda“ og vísar í því sambandi til 36. gr. laga nr. 7/1936. Því til viðbótar er vísað til 31. og 33. gr. sömu laga til stuðnings því að „slíkt sé beinlínis óheiðarlegt og feli í sér sviksamlega háttsemi“ og „[g]eti félagið ekki byggt rétt sinn til takmörkunar á greiðsluskyldu sinni, á rangri og misvísandi upplýsingagjöf af hálfu starfsmanns er starfaði í umboði félagsins“.

Stefnandi hafnar því að lagaskilyrði 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 séu uppfyllt til niðurfellingar bóta. Engin sviksamleg vanræksla á upplýsingaskyldu sé fyrir hendi af hennar hálfu, sbr. 82. gr. sömu laga. Fyrir því beri stefndi sönnunarbyrði. Engin gögn hafi verið lögð fram er sanni að stefnandi hafi haft ásetning til að blekkja félagið og að upplýsingar sem hún sé sögð hafa leynt hafi verið ákvörðunarástæða fyrir vátryggingarsamningi aðila.

Þá mótmælir stefnandi því að hún hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína svo verulega við töku tryggingarinnar að félaginu sé heimilt að fella í heild eða að hluta niður bótarétt hennar, sbr. 2. mgr. 83. gr. laganna. Við mat á því hvort félaginu sé þá heimilt að fella niður ábyrgð sína samkvæmt ákvæðum þeirrar málsgreinar beri félaginu að líta til atriða sem nánar eru tilgreind í 3. mgr. sama ákvæðis, þ.e. hvaða þýðingu vanræksla vátryggðs hafi haft fyrir mat félagsins á áhættu þess, til þess hve sök vátryggðs er mikil og með hvaða hætti vátryggingaratburður hafi orðið og atvika að öðru leyti.

Í fyrsta lagi sé engum gögnum til að dreifa í málinu um það að ef stefnandi hefði sérstaklega tilgreint í umsókn sinni að hafa verið í rannsóknum vegna góðkynja æxla í [...] hefði félagið hafnað vátryggingartöku, iðgjald stefnanda hefði hækkað verulega eða félagið hefði sett takmarkanir á ábyrgð sinni. Í þessu sambandi bendir stefnandi á að þrátt fyrir að stefnandi hafi upplýst félagið um umfangsmikinn heilsubrest sinn í tengslum við taugaskaða sé ekki að sjá að félagið hafi gert sérstaka fyrirvara við ábyrgð sína eða slíkt leitt til hækkunar iðgjalda, að því undanskyldu að stefnanda var ekki veittur afsláttur af iðgjöldum sökum örorku, þ.e. iðgjaldafrelsi, sbr. 11. gr. skilmála félagsins. Þegar vanræksla skiptir engu máli fyrir áhættumat vátryggingafélags sé því óheimilt að skerða bætur vátryggðs. Er vísað til athugasemda með frumvarpi til laga nr. 30/2004 þessu til stuðnings.

Í annan stað beri að líta til sakar stefnanda við matið, en vægustu afbrigði gáleysis dugi ekki til. Stefnandi hafi engan hug haft til að blekkja félagið og hafi upplýst félagið að öllu leyti eftir bestu vitund um heilsufar sitt. Verði talið um vanrækslu að ræða af hennar hálfu við upplýsingagjöf sé sú vanræksla í besta falli óveruleg.

Í þriðja lagi beri að líta til þess hvort orsakasamband sé á milli þeirra upplýsinga sem vanræksla vátryggðs lúti að og vátryggingaratburðarins. Við rannsóknir lækna 2011–2013 hafi góðkynja hnútar greinst vinstra megin í [...] stefnanda, en þau einkenni er stefnandi tilkynnti til félagsins hafi verið hægra megin í [...] hennar. Að þessu sögðu sé ekki að fullu leyti ljóst hvort orsakatengsl séu milli þeirra einkenna sem stefnandi var greind með 2011–2013 og þeirra einkenna sem stefnandi byggir kröfur sínar á. Stefndi beri sönnunarbyrði þar að lútandi.

Í fjórða lagi, hvað varðar atvik að öðru leyti, beri að hafa í huga að frumkvæði að töku vátryggingarinnar hafi alfarið verið hjá stefnda. Tryggingaráðgjafinn hafi ítrekað haft samband við stefnanda símleiðis og boðið henni ýmis gylliboð. Þá hafi stefnandi alfarið reitt sig á ráðgjöf og handleiðslu tryggingaráðgjafans við útfyllingu umsóknarinnar. Tryggingaráðgjafinn hafi verið sérfræðingur í störfum sínum og stefnandi mátt treysta því að hann réði henni heilt. Það sé í verkahring félagsins að standa þannig að þjálfun starfsmanna sinna og umboðsmanna að þeir gefi réttar og fullnægjandi upplýsingar við töku vátryggingar. Stefnandi fullyrðir að hún hafi upplýst tryggingaráðgjafann um öll atriði sem um hafi verið spurt varðandi heilsufar hennar. Þá verði, að mati stefnanda, að gera þá sjálfsögðu kröfu til félagsins að það leiðbeini vátryggðum/vátryggingartaka um þau atriði sem varðað geti hagsmuni hans vegna vátryggingarinnar.

Jafnframt verði að líta til þess að stefnandi hafi aðeins verið rannsökuð og skoðuð vegna góðkynja æxlis. Greining lækna hafi þá ekki gefið tilefni til ákveðinna meðferða og stefnandi verið að öllu leyti einkennalaus.

Loks byggir stefnandi á því að hið stefnda félag geti ekki borið fyrir sig að hafa fengið rangar eða ófullnægjandi upplýsingar, ef það vissi eða mátti vita að upplýsingarnar væru ófullnægjandi, sbr. 1. mgr. 85. gr. vsl. Vísar stefnandi til upplýsingagjafar sinnar til tryggingaráðgjafans. Verði niðurstaðan sú að stefnandi hefði átt að svara llið. 7. gr. umsóknar sinnar til félagsins játandi, þá hafi stefndi mátt vita að upplýsingarnar í umsókn hennar væru ófullnægjandi. Með tómlæti sínu við að afla upplýsinga um heilsufar stefnanda við töku tryggingarinnar, þrátt fyrir víðtækar heimildir til þess, hafi félagið fyrirgert rétti sínum, til að bera síðar sjúkrasögu hennar fyrir sig.

Stefnandi áréttar að endingu að í kröfu hennar felist einnig krafa um lægri fjárhæð, telji dómurinn að upplýsingagjöf stefnanda hafi að einhverju leyti verið þannig, að það réttlæti skerðingu á greiðslu úr tryggingunni.

Um vaxtakröfu vísar stefnandi til 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu og 1. mgr., sbr. 5. mgr., 123. gr. laga nr. 30/2004. Tilkynnt hafi verið um tjón stefnanda þann 29. desember 2016. Samkvæmt 1. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004 skuli krafan bera vexti frá því að liðnir eru tveir mánuðir síðan tilkynning um vátryggingaratburð var send hinu stefnda félagi, þ.e. 29. febrúar 2019 [sic, á að vera 2017]. Um dráttarvaxtakröfu sé vísað til 1. mgr. 6. gr. vaxtalaga nr. 38/2001, og miðist upphaf hennar við mánuð frá því að kröfu stefnanda var skotið til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, þann 28. janúar 2018.

Um málskostnað er vísað til XXI. kafla laga um meðferð einkamála nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr.

Í stefnu skoraði stefnandi á stefnda að leggja fram þjónustusamning sinn við vátryggingamiðlunina [...] ehf., vegna milligöngu tryggingaráðgjafans, og upplýsa um endurgjald félagsins fyrir veitta þjónustu við að koma á þeim tryggingarsamningi sem mál þetta snýst um. Þá skoraði stefnandi á stefnda að leggja fram gögn um það hvort og með hvaða hætti fyrra heilsufar stefnanda hefði haft áhrif á iðgjaldsgreiðslur hennar eða að öðru leyti á efni tryggingar hennar hjá félaginu, auk þess sem óskað var eftir upplýsingum um það hvaða áhrif upplýsingar um fyrra heilsufar, svo sem einkenni [...], hefðu haft á áhættumat félagsins og hvernig áhættumat félagsins hefði verið gert. Þá var skorað á stefnda að leggja fram upplýsingar um fjölda þeirra umsókna sem félagið hefði synjað um vátryggingartöku vegna fyrra heilsufars, eða þar sem fyrra heilsufar vátryggingartaka hefði leitt til hækkunar iðgjalds, og vátryggingamiðlunin [...] ehf. hefði haft milligöngu um. Stefndi varð við framangreindum áskorunum með því að leggja fram þjónustusamning og bókun í þinghaldi 21. janúar 2020 um svör við þeim spurningum sem í þessum áskorunum fólust, utan þess að stefndi taldi ekki hafa þýðingu að verða við síðastgreindri áskorun um að leggja fram upplýsingar um fjölda umsókna sem synjað hefði verið.

III

Málsástæður stefnda

Stefndi byggir sýknukröfu sína í fyrsta lagi á því að krabbameinsrannsókn hafi hafist á stefnanda áður en þrír mánuðir voru liðnir frá töku sjúkdómatryggingar og vísar þar um til greinar 7.2 í skilmálum sjúkdómatryggingar sinnar þar sem segir: „Bætur greiðast ekki vegna krabbameins sem greinist á fyrstu þremur mánuðum eftir töku vátryggingarinnar né við endurupptöku hennar. Þessi takmörkun gildir þó ekki hafi vátryggður haft sams konar tryggingu hjá öðru félagi fram til þess tímamarks sem vátrygging þessi tekur gildi.“

Vátryggingarsamningur aðila hafi komist á 12. september 2016 en stefnandi hafi leitað sér læknisaðstoðar 22. nóvember 2016. Hafi þá verið ákveðið að fram færi ómskoðun og ástunga á [...]. Sú aðgerð hafi verið framkvæmd 8. desember s.á. Niðurstaða greiningar hafi legið fyrir síðar í janúar og stefnandi gengist undir aðgerð 4. janúar 2017. Af þessu verði ráðið að krabbameinsrannsókn hafi verið hafin á stefnanda innan þriggja mánaða frá gildistöku sjúkdómatryggingarinnar. Þegar af þessari ástæðu verði að hafna bótakröfu stefnanda.

Í öðru lagi byggir stefndi á því að stefnandi hafi vísvitandi leynt upplýsingum sem hún vissi eða mátti vita að hefðu verulega þýðingu við afgreiðslu stefnda á umsókn um sjúkdómatryggingu. Stefnandi hafi greinst með góðkynja æxli í [...] á árinu 2010 [sic] og síðast farið í ómskoðun af því tilefni 2013 eða þremur árum fyrir töku sjúkdómatryggingarinnar. Byggir stefndi á því að stefnandi hafi verið „í meðferð vegna lítilla tumora í [...]“ en ekki nefnt það í umsókn sinni. Hún hefði því skilyrðislaust átt að svara llið spurningar 7 játandi. Þá byggir stefndi á því að stefnandi hefði átt að svara qlið spurningar 7 enda hafi hún verið greind með þunglyndi af C á árinu 2014. Stefnandi hafi með sviksamlegum hætti vanrækt upplýsingaskyldu sína við töku sjúkdómatryggingarinnar í þeim mæli að teljast megi verulegt. Hefðu réttar upplýsingar legið fyrir við töku tryggingarinnar, þ.e. upplýsingar sem t.d. koma fram á læknisvottorði E læknis, dags. 18. apríl 2017, hefði umsókn um sjúkdómatryggingu verið hafnað „í samræmi við skýrar áhættumatsreglur stefnda við afgreiðslu slíkra umsókna“, eins og segir í greinargerð.

Af þessu leiði að vátryggingarsamningur aðila sé ekki skuldbindandi fyrir stefnda og geti stefnandi því engan rétt reist á þeim samningi. Í því efni vísar stefndi til 30. gr. laga nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga og til 1. og 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Sjúkdómatryggingar falli í flokk persónutrygginga og í slíkum vátryggingum hafi upplýsingagjöf mikla þýðingu, enda séu upplýsingar um heilsufar og almennt líkamlegt ástand vátryggðs forsenda þess að vátryggingafélag geti metið áhættu sína og tekið ákvörðun um útgáfu vátryggingar og ákvarðað iðgjald.

Sú skylda hafi hvílt á stefnanda að veita réttar upplýsingar um heilsufar sitt við útfyllingu umsóknar og vanræksla á þeirri skyldu hafi að sjálfsögðu áhrif á rétt hennar til bóta úr sjúkdómatryggingunni. Stefnandi hafi leynt mikilvægum upplýsingum og hafi með því fyrirgert bótarétti sínum. Rangar upplýsingar við samningsgerð leiði til missis bótaréttar. Vísar stefndi þessu til stuðnings til dóms Hæstaréttar í máli nr. 259/2007.

Þá vísar stefndi til álits úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, sem byggist á sömu sjónarmiðum og lagarökum og stefndi setji fram í aðalkröfu sinni.

Varakrafa stefnda um lækkun dómkröfu sé studd við 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 og gr. 4.1 í skilmálum sjúkdómatryggingar stefnda. Að mati stefnda sé það hafið yfir vafa að stefnandi hafi leynt upplýsingum við töku tryggingarinnar sem áhrif hefðu haft á áhættutöku stefnda. Sé því eðlilegt að bæturnar verði lækkaðar t.d. um 50% eða aðra hlutfallstölu sem dómurinn telji eðlilega.

Málskostnaðarkrafa stefnda byggist á 130. gr., sbr. 129. gr., laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

IV

Niðurstaða

Óumdeilt er í máli þessu að stefnandi hafði í gildi sjúkdómatryggingu hjá stefnda þegar hún greindist með krabbamein í [...] síðla árs 2016 og að tryggingartímabilið hófst 12. september það ár. Einnig er óumdeilt að hið illkynja mein hennar féll undir skilmála tryggingarinnar, gr. 6.6.

Eins og fram er komið byggir stefndi sýknukröfu sína aðallega á því að stefnandi hafi greinst með krabbamein á fyrstu þremur mánuðum eftir töku vátryggingarinnar, en því til stuðnings vísar hann til greinar 7.2 í skilmálunum sem rakin er í kafla um málsástæður stefnda. Þeirri málsástæðu verður að hafna. Í nefndri grein skilmálanna er orðrétt talað um krabbamein sem „greinist“ á fyrstu þremur mánuðum eftir töku vátryggingar. Þótt ómskoðun sem fram fór 8. desember 2016 hafi leitt í ljós hnúta í [...] verður ekki séð að það hafi verið fyrr en með ómstýrðri ástungu sem fram fór 19. desember 2016 sem krabbamein var greint hjá stefnanda. Má hér t.d. vísa til læknisvottorðs heimilislæknis stefnanda frá 24. mars 2017 til stefnda þar sem svarað var spurningu um það hvenær sjúkdómsgreining lá fyrir. Þar kemur að vísu fram að greining hafi átt sér stað 21. desember 2016 en ekki þann 19. s.m., en ljóst er af öðrum gögnum málsins að ástungan fór fram 19. desember þótt svar meinafræðings sé ekki undirritað fyrr en 21. s.m. Í þessu sambandi er einnig rétt að líta til greinar 6.6 í skilmálum sjúkratryggingar stefnda þar sem fram kemur að sjúkdómsgreining krabbameins skuli byggjast á vefjafræðilegri eða frumufræðilegri rannsókn á æxli sem búið er að fjarlægja, eða á vefjasýni, og skuli greining framkvæmd af sérfræðingi í meinafræði.

Víkur þá að málsástæðum stefnda sem lúta að því að stefnandi hafi veitt félaginu rangar eða ófullnægjandi upplýsingar, jafnvel svo að sviksamlegt geti talist.

Fyrir dómi staðfesti vitnið B, fyrrum tryggingaráðgjafi, undirritun sína á umsókn stefnanda en kvaðst ekki muna eftir umsókn hennar til að geta tjáð sig um hvað fram hefði farið þeirra á milli. Hann kvaðst í langflestum tilvikum (um 90% tilvika) hafa verið viðstaddur er umsækjendur fylltu út umsóknir um tryggingar og hafa aðstoðað umsækjendur við að skilja spurningar sem fram kæmu í umsókn. Aðspurður um spurningu lliðar 7. gr. í umsókn kvaðst hann skilja þá spurningu svo að hún lúti jafnt að góðkynja sem illkynja æxlum og telja sig hafa ráðlagt umsækjendum í samræmi við þann skilning sinn.

Samkvæmt framanrituðu fær fullyrðing stefnanda um að tryggingaráðgjafinn hafi ráðlagt henni að svara spurningu lliðar 7. gr. neitandi ekki stoð í gögnum eða framburði vitna.

Samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga hvílir það á vátryggingafélagi að „óska eftir upplýsingum sem hafa þýðingu fyrir mat þess á áhættunni“ en þeirra upplýsinga getur félagið óskað á meðan það hefur ekki samþykkt að veita vátryggingu. Þar er enn fremur kveðið á um að „í þeim tilgangi“ sé félagi heimilt að óska upplýsinga um sjúkdóma sem vátryggingartaki eða vátryggður, foreldri hans eða systkini eru haldin eða hafa verið haldin, óháð því hvernig sjúkdómur hefur greinst. Skal þeirra upplýsinga aflað beint hjá vátryggingartaka, eða eftir atvikum vátryggðum, sem skal veita „rétt og tæmandi svör eftir bestu vitund við spurningum félagsins“. Þá er í lokamálslið málsgreinarinnar kveðið á um að vátryggingartaki, og eftir atvikum vátryggður, skuli „að eigin frumkvæði veita upplýsingar um sérstök atvik sem hann veit, eða má vita, að hafa verulega þýðingu fyrir mat félagsins á áhættu [áhersla dómara]“.

Við mat á því hvort stefnandi hafi veitt rétt og tæmandi svör eftir bestu vitund við spurningum félagsins og uppfyllt að öðru leyti þá frumkvæðisskyldu sem á henni hvíldi samkvæmt lokamálslið 2. mgr. 82. gr. verður fyrst að horfa til þess hvernig spurningar í umsókn arformi stefnda eru orðaðar , þá einkum spurning l liðar 7. gr. sem rakin er í kafla um málsatvik hér að framan.

Eins og þar kemur fram var þar spurt um „[k]rabbamein eða aðra illkynja sjúkdóma/vandamál, frumubreytingar eða vöxt, æxli, blóð eða eitlasjúkdóma eða góðkynja heilaæxli“. Að áliti dómara virðist orðið „illkynja“ í þessum texta taka til alls þess sem á eftir fer, allt þar til kemur að orðunum „ eða góðkynja heilaæxli“. Að minnsta kosti er ekki augljóst að með orðunum „frumubreytingar“, „vöxt“ og „æxli“ sé vísað til góðkynja frumubreytinga, æxla og hnúta ýmiss konar. Sú staðreynd að ástæða hefur þótt til að tiltaka sérstaklega „góðkynja heilaæxli“ styður skilning stefnanda .

Spurningin er þannig ekki nægilega skýr til að umsækjanda megi vera ljóst að honum beri að upplýsa um hvers kyns góðkynja frumubreytingar , vöxt eða æxli sem greinst hafi hjá honum , þótt hann hafi ekki þarfnast neinnar meðferðar.

Með vísan til framanritaðs verður stefndi að bera hallann af því að framangreind spurning lliðar 7.gr. í umsóknarformi hans var ekki svo skýr sem skyldi.

Stefndi byggir enn fremur á því að stefnandi hafi ekki svarað spurningu qliðar 7. gr. réttilega, þar sem spurt var um „þunglyndi, kvíða, ADHD eða aðra geðræna sjúkdóma“. Í matsgerð sem unnin var af tveimur læknum og lögfræðingi samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993, dags. 24. febrúar 2015, er vísað til þess að í vottorði nafngreinds geðlæknis, dags. 8. desember 2014, komi fram að „tjónþoli finni fyrir þunglyndi vegna þrálátra þungra verkja“ og síðar í matsgerð segir að sami læknir hafi „[greint] hana með þunglyndi“. Læknisvottorðið sjálft, sem lagt var fram í þessu máli, ber reyndar ekki skýrlega með sér að stefnandi hafi verið greind með þunglyndi þótt þar komi fram að læknirinn telji hana hafa fengið „alvarleg einkenni þunglyndis“ í tengslum við mikla líkamlega verki og að læknirinn teldi nauðsynlegt að meta þau „einkenni“ til miska þegar slysið í heild yrði gert upp. Eins og spurningin í qlið 7. gr. er orðuð, þar sem spurt er um sjúkdóma eða „sjúkdómseinkenni“, þykir ekki skipta máli hvort stefnandi hafi verið greind með þunglyndi eða verið með sjúkdómseinkenni þunglyndis. Samkvæmt framanrituðu er spurning qliðar 7. gr. nægilega skýr og má telja, miðað við gögn málsins, að stefnanda hefði verið rétt að svara henni játandi, en jákvætt svar hefði getað gefið stefnda tilefni til nánari eftirgrennslunar.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 29. desember 2016, var stefnandi hjá honum í september 2011 „út af litlum tumorum í [...]“, sem þar er nánar lýst svo: „hægra megin var hún með örlítið lágþéttnisvæði það stærra 3 mm og í vinstri lobus 7 mm vel afmarkaðan hnút með kapsulu og með kalki í“. Segir í vottorðinu að út af ættarsögu hafi verið ákveðið að taka ómstýrða ástungu sem „sýndi ekki merki um illkynja vöxt“ heldur „colloid hnút“, einnig vísað til sem „góðkynja fyrirferð“ í öðrum gögnum málsins. Var mælt með eftirliti að ári liðnu, en ekki verður séð að greiningu þessari hafi fylgt nokkur sérstök meðferð.

Í greinargerð stefnda er byggt á því að hefðu réttar upplýsingar legið fyrir við töku tryggingarinnar hefði umsókn stefnanda um sjúkdómatryggingu verið hafnað „í samræmi við skýrar áhættumatsreglur stefnda við afgreiðslu slíkra umsókna“. Stefndi hefur þó engar slíkar reglur eða önnur gögn lagt fram um áhættumat sitt við meðferð umsókna um sjúkdómatryggingar. Þá er þessari málsástæðu einungis haldið fram í tengslum við upplýsingar um litla „tumora“ á [...], en í greinargerð og gögnum málsins er hvergi um það fjallað hvaða áhrif það hefði getað haft fyrir áhættumat félagsins ef stefnandi hefði svarað játandi spurningu qliðar, varðandi þunglyndi eða einkenni þunglyndis. Er alls ósannað að upplýsingar um þennan góðkynja hnút eða hnúta eða þunglyndiseinkenni stefnanda hefðu haft „verulega þýðingu“ fyrir áhættumat stefnda í skilningi lokamálsliðar 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004. Jafnframt er ósannað að stefnanda hefði mátt vera slíkt ljóst þannig að frumkvæðisskylda hennar samkvæmt lokamálslið 1. mgr. 82. gr. hefði vaknað.

Samkvæmt öllu framanrituðu verður stefndi að bera hallann af því að ósannað er að stefnandi hafi sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004, í skilningi 1. mgr. 83. gr. sömu laga, sbr. einnig 30. gr. laga nr. 7/1936.

Hér að framan var fallist á að stefnanda hefði verið rétt að svara spurningu qliðar 7. gr. játandi. Kemur því til skoðunar hvort hún hafi „ella vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki telst óverulegt“ í skilningi 2. mgr. 83. gr. sömu laga, en sé vanrækslan talin „ekki óveruleg“ má samkvæmt ákvæðinu fella ábyrgð félagsins niður í heild eða að hluta. Þar sem um heimild er að ræða þarf vanræksla á upplýsingaskyldu, jafnvel þótt hún teljist „ekki óveruleg“ ekki nauðsynlega að leiða til lækkunar eða niðurfellingar ábyrgðar. Við mat á ábyrgð félagsins samkvæmt 2. mgr. skal samkvæmt 3. mgr. greinarinnar litið til þess hvaða þýðingu vanrækslan hefur haft fyrir mat þess á áhættu, til þess hve sökin var mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið og til atvika að öðru leyti. Eins og fyrr sagði hefur stefndi engin rök eða gögn fært fram til stuðnings þeirri staðhæfingu sinni að stefnandi hafi leynt upplýsingum við töku tryggingar „sem áhrif hefðu haft á áhættutöku stefnda“ eins og haldið er fram í greinargerð stefnda. Þá verður ekki séð að sök stefnanda teljist mikil, enda verður ekki séð að stefnandi hafi verið greind með sjúkdóminn þunglyndi, þótt hún hafi glímt við veruleg þunglyndiseinkenni vegna verkja á árinu 2014. Ekki er heldur nein orsakatengsl að sjá milli þunglyndiseinkenna hennar og vátryggingaratburðar, þ.e. krabbameins sem hún greindist með 2016. Hvað atvik að öðru leyti varðar þykir mega líta til þess að stefnandi hafði ekki frumkvæði að kaupum á tryggingunni, heldur var það tryggingaráðgjafi á vegum stefnda. Að öllu þessu virtu verður ekki séð að um slíka vanrækslu hafi verið að ræða að efni standi til þess að lækka eða fella niður bætur.

Með vísan til framanritaðs verður að hafna bæði aðalkröfu stefnda um sýknu og varakröfu hans um hlutfallslega lækkun bóta.

Samkvæmt öllu framanrituðu, og þar sem öllum málsástæðum stefnda sem þýðingu geta haft hefur verið hafnað, ber að fallast á dómkröfu stefnanda um greiðslu 10.000.000 króna úr þeirri sjúkdómatryggingu sem hún hafði í gildi hjá stefnda er hún greindist með krabbamein, en þeirri fjárhæð hefur ekki verið mótmælt sérstaklega og svarar hún til fjárhæðar á vátryggingarskírteini. Kröfu stefnanda um vexti og dráttarvexti, þ.m.t. upphafstíma þeirra, hefur ekki verið mótmælt sérstaklega. Eiga þær kröfur sér stoð í þeim lagaákvæðum sem stefnandi vísar til og verða dæmdar eins og krafist er. Þó er þess að gæta að ekki var hlaupár árið 2017 og því ekki unnt að miða upphafstíma vaxta samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 við 29. febrúar það ár. Þess í stað verður miðað við 1. mars 2017.

Stefnandi nýtur gjafsóknar í málinu samkvæmt gjafsóknarleyfi, útgefnu 10. maí 2019. Í samræmi við 127. gr. laga nr. 91/1991 greiðist allur gjafsóknarkostnaður úr ríkissjóði, þar meðtalin gjafsóknarþóknun lögmanns hennar sem þykir hæfilega ákveðin eins og í dómsorði greinir, með hliðsjón af tímayfirliti lögmannsins. Samkvæmt dómvenju er ekki tekið tillit til virðisaukaskatts við ákvörðun gjafsóknarþóknunar.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður milli aðila falli niður, sbr. 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991.

H-kvk-nf B-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan að gættu ákvæði 1. mgr. 115. gr. laga nr. 91/1991.

Dómsorð:

Stefndi, Líftryggingamiðstöðin hf., greiði stefnanda, A, 10.000.000 króna ásamt vöxtum skv. 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 frá 1. mars 2017, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 28. janúar 2018 til greiðsludags.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar meðtalin gjafsóknarþóknun lögmanns hennar, F-kk-ef V-kk-ef, 1.400.000 krónur.

Málskostnaður milli aðila fellur niður.

H-kvk-nf B-kvk-nf

Stefndi, Líftryggingamiðstöðin hf., greiði stefnanda, A, 10.000.000 króna ásamt vöxtum skv. 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 frá 1. mars 2017, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 28. janúar 2018 til greiðsludags.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar meðtalin gjafsóknarþóknun lögmanns hennar, F-kk-ef V-kk-ef, 1.400.000 krónur.

Málskostnaður milli aðila fellur niður.

H-kvk-nf B-kvk-nf