E-537/2019

Mál þetta var höfðað með stefnu birtri 7. febrúar 2019. Stefnandi er A, [ ---], en stefndi er B hf., [ ---].

Dómkröfur stefnanda eru þær að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 13.824.502 krónur með dráttarvöxtum, samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, frá 5. ágúst 2018 til greiðsludags, allt að frádreginni innborgun stefnda að fjárhæð 10.837.347 krónur þann 10. september 2018. Þá krefst stefnandi greiðslu málskostnaðar.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda, auk málskostnaðar.

I.

Mál þetta lýtur að fjárkröfu stefnanda úr slysatryggingu launþega vegna afleiðinga slyss sem hann varð fyrir hinn 4. júlí 2015, þegar hann féll af reiðhjóli á leið heim úr vinnu. Með bréfi, dags. 31. mars 2017, leituðu málsaðilar sameiginlega eftir mati hjá D bæklunarskurðlækni á tímabundnu atvinnutjóni og varanlegum miska stefnanda vegna slyssins. Í niðurstöðum matsins, dags. 26. júní 2018, með síðari leiðréttingum, dags. 9. júlí 2018, segir svo:

Vegna heilaáverka 20% Til viðmiðunar eru miskatöflur Örorkunefndar kafli I, E.- Hefur áhrif á daglega færni allt að 25%. Hér metið 20%.

Breyting á bragð- og lyktarskyni metin 5% en ekki eru um að ræða algjört bragðskynstap eða lyktarskyntap. til viðmiðunar er kafli I, E- Missir á lyktarskyni allt að 5%, missir á bragðsskyni allt að 5% missir á bragðsskyni allt að 5%, hér samtals metið 5%.

Raddbeiting og lömun metin 5%. Til viðmiðunar er kafli I, E. – Lömun á öðru raddbandi með verulegum talerfiðleikum allt að 10%

Hálseinkenni með taugarótar einkennum á 7. hálstaugarótar vinstra megin eru hér metin 15% sambærilegt við VI. kafla, A., a. – Hálstognun, mikil eymsli, hreyfiskerðing, staðfest brjósklos með taugarótarverk og verulegum brottfallseinkennum 15- 20%.

Samtals varanleg læknisfræðileg örorka metin 45%. Sé tekið tillit til hlutfallsreglu er heildar varanleg læknisfræðileg örorka metin 37%.

Hinn 5. júlí 2018 krafðist stefnandi greiðslu bóta úr slysatryggingu launþega. Var farið fram á greiðslu bóta vegna 45% varanlegrar „læknisfræðilegrar örorku“ með vísan til fyrirliggjandi matsgerðar. Var tekið fram í bréfinu að ekki væru forsendur til að taka tillit til svonefndrar „hlutafallsreglu“ í tilviki stefnanda þar sem lagaheimild skorti, auk þess sem ekki væri mælt fyrir um beitingu hlutfallsreglu í skilmálum tryggingarinnar.

Í svari stefnda, 17. júlí 2018, var kröfu stefnanda hafnað og lagt fram bótatilboð sem miðaði við að varanleg „læknisfræðileg örorka“ stefnanda væri reiknuð með tilliti til „hlutafallsreglu“. Niðurstaða þess útreiknings væri 38% en ekki 37% eins og gert hefði verið ráð fyrir í örorkumatinu.

Þann 5. september 2018 tók stefnandi á móti bótum vegna 38% varanlegs miska sem samþykkt var með fyrirvara um beitingu umræddrar hlutafallsreglu.

II.

1. Helstu málsástæður og lagarök stefnanda Stefnandi byggir á því að stefnda sé óheimilt að beita hlutfallsreglu við útreikning á bótum vegna læknisfræðilegrar örorku hans. Telur stefnandi að skilmálar slysatryggingar launþega sem í gildi voru á slysdegi heimili ekki beitingu reglunnar til lækkunar á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem metin hafi verið samkvæmt miskatöflu örorkunefndar.

Samkvæmt skilmálum slysatryggingarinnar skuli meta læknisfræðilega örorku samkvæmt miskatöflu örorkunefndar. Það útiloki að öðrum sjónarmiðum sé beitt við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku úr tryggingunni en fram komi í miskatöflu örorkunefndar. Samkvæmt matsgerð D bæklunarskurðlæknis sé læknisfræðileg örorka stefnanda metin 45%, er sé samtala mats á hverjum og einum líkamshluta sem metinn hafi verið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hjá stefnanda. Telur stefnandi að stefndi beri sönnunarbyrði fyrir því að rétt sé að beita hlutafallsreglu til lækkunar á varanlegri læknisfræðilegri örorku í tilfelli stefnanda. Er því jafnframt hafnað að hlutfallsreglan teljist til meginreglna í matsfræðum þar sem hvorki sé á hana minnst í þágildandi miskatöflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, né í skilmálum slysatryggingar launþega hjá stefnda. Að auki byggir stefnandi á því að stefndi geti ekki borið fyrir sig hlutfallsreglu þar sem enga heimild fyrir því sé að finna í kjarasamningi [ ---] og [ ---] sem í gildi var á slysdegi. Þá sé engin heimild fyrir beitingu hlutfallsreglu í lögum nr. 30/2004 um vátryggingasamninga.

2. Helstu málsástæður og lagarök stefnda Stefndi hafnar kröfu stefnanda um frekari bætur úr slysatryggingu launþega. Ekki sé deilt um grundvöll ábyrgðar, er sé slysatrygging launþega hjá [ ---] samkvæmt kjarasamningi. Tekur stefndi fram að í skaðabótalögum sé hvergi fjallað um „læknisfræðilega örorku“ heldur notað hugtakið varanlegur miski, sbr. 4. gr. skaðabótalaga. Í lagagreininni sé fjallað um miskatöflur og í þeim sé lagt til grundvallar að tiltekinn varanlegur miski leiði að jafnaði til sama miskastigs hjá hverjum þeim sem fyrir honum verður. Af þessu hafi verið dregin sú ályktun að varanlegur miski sé í raun og veru sambærilegur læknisfræðilegri örorku og beitt þannig þrátt fyrir að hugtakið sem slíkt komi hvergi fram í skaðabótalögum.

Stefndi vísar til þess að mat á varanlegum miska sé læknisfræðilegt mat og útgangspunktur sé að varanlegur miski fari aldrei yfir 100 stig eða 100 prósent eins og skýrt sé kveðið á um í skilmálum tryggingarinnar, sbr. grein 102. Í miskatöflum sé fjallað um hvern einstakan áverka sem sjálfstæðan miska af heilum og ósködduðum einstaklingi. Því geti einföld samlagning á margs konar miska, þegar um fjöláverka er að ræða, ekki talist samræmast viðurkenndum matsfræðum og meginreglum skaðabótaréttar. Það leiði beinlínis af eðli máls. Vísar stefndi til meginreglu skaðabótaréttar um að tjónþoli eigi ekki að vera betur settur en hann var fyrir tjónsatvik og að miski geti aldrei farið yfir 100. Er því mótmælt að þegar um ótengda líkamshluta sé að ræða séu ekki forsendur til þess að beita hlutfallsreglu.

Stefndi mótmælir því að hugtakið hlutfallsregla þurfi að koma fram í skilmálum tryggingarinnar, eða að skilmálar girði fyrir beitingu hlutfallsreglunnar, enda sé um að ræða meginreglu í matsfræðum. Sömu sjónarmið gildi um kjarasamning stefnda og lög um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Stefndi tekur fram að uppgjör úr slysatryggingu fari ekki eftir ákvæðum skaðabótalaga, heldur sé metin læknisfræðileg örorka. Um það mat séu engar reglur í skaðabótalögum og hafi í framkvæmd einkum verið stuðst við venjur og fordæmi, miskatöflur og framkvæmd innanlands sem utan. Í skilmálum sé vísað til miskataflna örorkunefndar. Miskatöflurnar séu notaðar sem talnaviðmiðun. Ummerki reglunnar sjáist samt sem áður í töflunum, sbr. lið VII. A. d.1 um missi hvers fingurs og síðan lið VII. A. d.2 ef allir fingur tapast. Ef áverkar á hvern fingur yrðu lagðir beint saman samkvæmt töflunni myndi það leiða til 57% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, er sé hærra en sama tafla mæli fyrir um ef um missi allra fingra er að ræða. Þá hafi beiting hlutfallsreglu fengið náð fyrir augum úrskurðarnefndar velferðarmála í fjölda mála, sbr. t. d. mál nr. 347/2016 og 222/2017, en þar sé að finna ítarlega umfjöllun um rétta beitingu reglunnar. Þá hafi Hæstiréttur viðurkennt beitingu reglunnar í dómi 488/2017.

III.

Ágreiningur málsaðila lítur að því með hvaða hætti beri að ákvarða varanlegan miska stefnanda samkvæmt miskatöflu örorkunefndar.

Um ákvörðun miskastiga er mælt fyrir um í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Þar segir að líta skuli til þess hvers eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Samkvæmt lagagreininni skal miski metinn til stiga og getur hann hæst orðið 100 stig. Hefur örorkunefnd það lögbundna hlutverk að semja töflur um miskastig, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga nr. 50/1993. Þegar stefnandi varð fyrir tjóni var í gildi tafla um miskastig sem gefin var út á árinu 2006. Umrædd miskatafla er ekki tæmandi og er enn fremur fyrst og fremst leiðbeinandi um mat á miskastigi vegna tiltekinnar tegundar líkamstjóns eins og fram kemur í inngangsorðum hennar.

Stefnandi telur að við mat á varanlegum miska hans beri að leggja saman miskastig á hverjum og einum líkamshluta sem metinn hafi verið til tjóns samkvæmt miskatöflu örorkunefndar. Er á því byggt að engin heimild sé til lækkunar við útreikning á bótum hans, hvorki samkvæmt skilmálum slysatryggingar launþega, kjarasamningi [ ---] og [ ---] né lögum nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga.

Kjarni máls þessa er að þegar fjárhæð bóta fyrir varanlegan miska er ákveðin skal litið til þess hvers eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það veldur í lífi tjónþola. Varanlegur miski skal metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt, sbr. 1. mgr. 4. gr. laga nr. 50/1993. Skal í því sambandi styðjast við miskatöflu örorkunefndar sem er hér til leiðbeiningar. Síðan er fjárhæð bóta ákveðin með tilteknum hætti samkvæmt ákvæðum 2. og 3. mgr. 4. gr. laga nr. 50/1993.

Af þessum lagaákvæðum leiðir að varanlegur miski er ákveðinn heildstætt fyrir hvern einstakling og það heildartjón sem hann telst hafa orðið fyrir vegna tiltekins vátryggingaratburðar. Við það mat koma miskatöflur örorkunefndar til skoðunar og eru til hliðsjónar eins og fyrr segir. Þetta leiðir til þeirrar niðurstöðu að þegar tjón varðar fleiri líkamshluta en einn verður ekki um að ræða samlagningu á því tjóni sem hver einstakur líkamshluti telst hafa orðið fyrir samkvæmt miskatöflu, heldur er tjónið metið heildstætt með hliðsjón af öllum áverkum. Með sama hætti getur eldra líkamstjón haft áhrif á matið, sbr. t. d. dóm Hæstaréttar 17. maí 2018 í máli nr. 488/2017.

Með vísan til þess er að framan greinir verður ekki fallist á það með stefnanda að við mat á varanlegum miska sé óheimilt að meta miskann heildstætt. Á málatilbúnaður stefnanda sér hvorki stoð í dómaframkvæmd, í fræðum bótaréttar, né í lögum nr. 50/1993. Þá hafa skilmálar slysatryggingar launþega, kjarasamningur [ --]og [ ---] eða lög nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga ekki sérstaka þýðingu fyrir úrlausn málsins að þessu leyti.

Með vísan til framangreinds er stefndi sýknaður af kröfum stefnanda í máli þessu. Eftir úrslitum málsins og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála ber stefnanda að greiða stefnda málskostnað, sem þykir með hliðsjón af umfangi málsins hæfilega ákveðinn 600.000 krónur.

H-kk-nf F-kk-nf A-kk-nf lögmaður flutti málið af hálfu stefnanda.

E-kvk-nf B-kvk-nf H-kvk-nf lögmaður flutti málið af hálfu stefnda.

R-kvk-nf S-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, B er sýknaður af kröfum stefnanda, A.

Stefnanda ber að greiða stefnda 600.000 krónur í málskostnað.

R-kvk-nf S-kvk-nf(sign.)