E-465/2019

Dómur

Mál þetta, sem dómtekið var 9. mars sl., er höfðað með stefnu áritaðri um birtingu 28. janúar 2019 og þingfest 7. febrúar 2019. Stefnandi er A, [...] en stefndi er Vátryggingafélag Íslands hf., [...].

Stefnandi krefst þess að hið stefnda félag verði dæmt til að greiða henni „1.657.400 krónur með dráttarvöxtum frá 27. ágúst 2019 til greiðsludags“. Þá er krafist málskostnaðar úr hendi stefnda að skaðlausu.

Stefndi krefst þess að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda og málskostnaðar að mati dómsins úr hendi stefnanda.

I

Málavextir

Tildrög máls þessa eru þau að stefnandi varð fyrir líkamstjóni [...] er hún féll í hálku. Er greint svo frá í stefnu að stefnandi hafi verið á göngu í [...], stigið á hálkublett og skyndilega fallið. Við fallið hafi hún borið fyrir sig hendurnar með þeim afleiðingum að hún brotnaði á vinstri úlnlið. Hafi hún strax fundið fyrir sárum verkjum í úlnliðnum. Stefnandi leitaði samdægurs á slysadeild. Í bráðamóttökuskrá um komu stefnanda kemur fram að um sé að ræða brot á neðri enda bæði ölnar og sveifar. Um meðferð segir: „lokuð rétting brota á fjarhlutum, sveifar og ölnar. Sérmótuð spelka, úlnliður og hönd.“ Stefnandi var samdægurs útskrifuð heim og endurkoma áætluð eftir viku.

Tveimur dögum síðar leitaði stefnandi á bráðadeild. Segir í vottorði um þá komu að stefnandi komi með verki í vinstri úlnlið. Hún hafi verið að taka upp einhverja tösku, fundist eitthvað smella í úlnliðnum, sé með aukna verki og hafi af þessu áhyggjur. Nánar segir að vinstri úlnliður sé í gifsi sem sitji vel. Röntgenmyndir sýni óbreytta legu sem sé ásættanleg að mati skoðunarlæknis. Hún eigi tíma [...] nk. og „við höldum honum“.

Um endurkomu [...] segir í vottorði að röntgenmynd sýni óbreytta legu brotsins, „engin teljandi stytting og góður halli“ og „gifsspelka er ágæt ennþá“. Gert sé ráð fyrir að stefnandi ljúki fimm vikum í gifsi en hún eigi að koma ef gifs byrjar að losna. Var næsta koma áætluð [...].

Stefnandi leitaði aftur á slysadeild [...]og var þá skoðuð af sama lækni og við endurkomuna [...] sama mánaðar. Um þá komu segir í vottorði læknisins að stefnandi komi þar sem hún hafi áhyggjur af úlnliðsbrotinu. Þá segir að við skoðunina [...] hafi farið fram hjá lækninum „að hendin var í raun og veru í radial deviation í staðinn fyrir ulnar deviation sem hún hefði átt að vera.“ Rétt væri að fá álit bæklunarlækna og handarskurðlækna á því hvort aðgerð þyrfti þó trúlega væri þetta ásættanleg staða en óheppilegt hafi verið að hún væri gifsuð „inn meira í radial deviation.“ Í vottorði sérfræðinga hvað það varðar er því lýst þann [...] „að of seint væri að gera eitthvað í þessu. Látum þetta gróa í þessari stöðu. [...] verður tíminn að leiða í ljós hvaða færni hún nær og hvort þetta hái henni eða verki verði vandamál.“

Í göngudeildarnótu vegna eftirlits [...] kemur fram að röntgenmynd sýni aðeins verri stöðu. Stefnanda sé vísað til sjúkraþjálfara og ákveðið að sjá verði til þegar fram líði hvernig endanleg niðurstaða verði. Stefnandi mun hafa mætt með beiðni í sjúkraþjálfun [...]og talið sig þurfa þjálfun sem fyrst. Henni hafi fundist of langt að bíða eftir næsta hóptíma, og hafi hún fengið æfingaprógramm og leiðbeiningar.

Stefnandi leitaði á heilsugæslu [...], [...] og [...]. Fram kemur í gögnum málsins að í þeim heimsóknum lýsi stefnandi áframhaldandi áhyggjum af verkjum og minni getu til að nota vinstri handlegginn.

Tilkynning stefnanda um slysið var móttekin af stefnda [...]. Stefndi staðfesti í tölvuskeyti [...] að bótaskylda væri fyrir hendi úr F plús 2 fjölskyldutryggingu stefnanda hjá félaginu, að því tilskildu að miski næði 15 stigum. Þetta var áréttað í tölvuskeyti [...]og [...].

Í vottorði B frá [...] um heilsufar stefnanda, sem mun hafa verið unnið að beiðni lögmanns hennar, kemur fram að meðferð á brotinu hafi ekki heppnast ásættanlega og hún sé vegna þess með töluverða skekkju og skertar hreyfingar í úlnlið sem, ásamt verkjum, hái henni við vinnu og almennt.

Lögmaður stefnanda óskaði [...] eftir mati D lögfræðings og E bæklunarlæknis á læknisfræðilegri örorku stefnanda vegna áverka sem hún hafði orðið fyrir „í frítímaslysi þann [...]og læknisaðgerðum á LSH í framhaldinu“ eins og segir í beiðninni. Annars vegar var óskað eftir mati á læknisfræðilega örorku/miska stefnanda vegna þeirra áverka sem hún hefði orðið fyrir [...], sbr. skilmála tryggingar stefnanda hjá stefnda. Hins vegar var óskað eftir mati á því hvort um sjúklingatryggingaratburð hefði verið að ræða samkvæmt lögum nr. 111/2000 og ef svo væri hver væri miski stefnanda, þjáningabætur, tímabundið tekjutjón og varanleg örorka.

Stefndi bendir á það í greinargerð sinni að ekki hafi verið haft samráð við hann vegna öflunar matsins. Hafi hann áréttað við stefnanda [...]að hann hefði ekki samþykkt matsbeiðnina. Óskaði stefndi eftir því við stefnda að matsmenn myndu svara nánar tilteknum spurningum. Greinir stefndi svo frá að ekki hafi verið orðið við þeirri beiðni.

Matsgerð er dagsett. Í henni kemur fram að óskað hafi verið eftir því að metnar yrðu „afleiðingar frítímaslyss“ sem stefnandi hafi orðið fyrir [...]og „afleiðingar læknisaðgerða á LSH með tiliti til sjúklingatryggingaratburðar“. Í niðurstöðu hennar kemur fram að matsmenn telji „að ekki hafi verið rétt staðið að meðferðinni á úlnliðsbrotinu í fyrsta lagi vegna rangrar legu á gifsi (radial deviation í stað ulnar deviationar). Þegar angulationin á brotinu uppgötvast hefði strax átt að hafa samband við bæklunarlækni en það var ekki gert fyrr en [...].“

Matsmenn reikna 15 stig fyrir stífun á úlnlið með vísan í miskatöflur og eitt stig fyrir hvern fingur með dofatilfinningu. Nánar segir um þetta: „Ef rétt hefði verið staðið að meðferð væri staða úlnliðsins í dag mjög líklega að um væri að ræða daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju sem gefur 8 stig. Matsmenn telja því afleiðingar af frítímaslysinu hefðu verið 8 stiga miski ef rétt hefði verið staðið að málunum en sjúklingatryggingaratburðurinn væri metinn til 10 stiga miska miðað við ástand úlnliðsins í dag. Ekki kemur fram í gögnum um að dofi hafi verið í fingrum 2, 3 og 4 og því telst það hluti sjúklingatryggingaratburðar.“

Nánar setja matsmenn fram niðurstöðu sína með eftirfarandi hætti:

Niðurstaða matsmanna vegna [...]ef staðið hefði verið rétt að meðferð:

A. Læknisfræðileg örorka er 8% sem svarar til 8 stiga miska.

B. Tímabundin læknisfræðileg örorka 100% frá slysdegi [...].

C. Stöðugleikatímapunktur telst vera þann [...].

Niðurstaða vegna sjúklingatryggingaratburðarins þann [...]

1. Tímabundið atvinnutjón (óvinnufærni) skv. 2. gr. telst vera frá [...] til [...].

2. Þjáningabætur skv. 3. gr. tjónþoli telst hafa verið veik í skilningi skaðabótalaga frá [...] til [...], ekkert rúmföst.

3. Varanlegur miski skv. 4. gr. 10 stig.

4. Varanleg örorka skv. 5. gr. 10%.(tíu af hundraði)

5. Heilsufar tjónþola telst hafa orðið stöðugt [...].

Í málinu liggur fyrir annað eintak matsgerðarinnar, dagsett sama dag en með áritunina „endanleg matsgerð, leiðrétt v. miskamats“. Niðurstöður í því eintaki eru þær sömu og áður greinir og framsetning þeirra einnig nema að bætt hefur verið við eftirfarandi texta í niðurlagi matsgerðarinnar: „Heildarmiski vegna frítímaslyssins þann [...] telst vera 18 stig og er það heildartjón tjónþola vegna afleiðinga slyssins. Mistök við gifsun hafi ekki áhrif á niðurstöðu þar sem bein orsakatengsl eru á milli allra þátta og er þetta niðurstaðan sem gildir fyrir útreikning bóta skv. vátryggingaskilmálum F plús 2 fjölskyldutryggingu hjá VÍS. Bótaskylda skv. skaðabótalögum hefur ekki áhrif á niðurstöðu. Heildarmiski vegna slyssins er því 18%.“

Lögmaður stefnanda setti fram kröfu til stefnda í bréfi [...]um greiðslu bóta og vísaði þar um til niðurstöðu matsgerðar. Heildarmiski vegna afleiðinga slyssins væri 18 stig en hefði orðið 8 stig hefði stefnandi fengið rétta læknisþjónustu. Í bréfinu var vísað til þess að grein 4.14 í skilmálunum ætti ekki við í tilviki stefnanda þar sem ljóst væri að hún hefði sem sjúklingur notið læknisþjónustu á viðurkenndri heilbrigðisstofnun þó ekki hefði tekist betur til en lýst væri í matsgerðinni. Stefndi upplýsti stefnanda [...]um það að þar sem niðurstaða matsmanna um tjón stefnanda vegna frítímaslyssins væri 8 stiga miski greiddust bætur ekki, sbr. grein 6.2.2, þar sem miski væri lægri en 15 stig.

Með bréfi lögmanns stefnanda til matsmanna [...] var óskað eftir skýringum á niðurstöðu matsgerðar frá [...]. Kom þar fram sá skilningur stefnanda á niðurstöðu matsgerðarinnar að vegna frítímaslyssins væri niðurstaða matsmanna 8 stig ef staðið hefði verið rétt að meðferð eftir slysið og 10 stig vegna þess að ekki hefði verið staðið rétt að læknismeðferð og samanlagt væri heildarmiski vegna afleiðinga frítímaslyssins því 18 stig. Mun stefndi hafa fengið afrit af bréfinu.

Þann [...]sendi annar matsmanna stefnanda matsgerðina á ný og upplýsti um texta sem hann hefði bætti þar við og getið var um hér framar. Stefnandi sendi þetta eintak matsgerðarinnar sama dag til stefnda og fór fram á skýra afstöðu varðandi neitun á bótaskyldu svo hægt væri að bera málið undir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum.

Með tölvuskeyti til lögmanns stefnanda [...]upplýsir stefndi að hann sé ekki sammála því sem fram komi í viðbót matsmanna við matsgerðina, að heildarmiski vegna slyssins sé 18 stig. Þá sé félagið ekki sammála því sem matsmenn segi, að mistök við gifsun hafi ekki áhrif á niðurstöðu þar sem bein orsakatengsl séu á milli allra þátta. Tekur stefndi fram að þó slys leiði til þess að gifsmeðferð þurfi þá séu ekki orsakatengsl milli þess og mistaka við gifsmeðferðina. Það sé ljóst af matsgerðinni að matsmenn telji orsök 10 stiga af 18 stiga miska vera að rekja til þess að mistök hafi orðið við gifsmeðferð stefnanda. Er breyttri niðurstöðu matsmanna um að mistök við gifsun séu hluti af frítímaslysinu og miski vegna þess því 18 stig en ekki 8 mótmælt. Þá segir að sú fyrri afstaða að ekki komi til greiðslu bóta nema miski nái 15 stigum sé áréttuð.

Stefnandi skaut málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum [...]og byggði á því að hún ætti rétt á bótum úr frítímaslysatryggingu sinni hjá stefnda og að líkamstjón hennar væri að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem félaginu bæri að bæta úr tryggingunni. Stefndi sendi nefndinni athugasemdir sínar [...]þar sem öllum sjónarmiðum stefnanda var hafnað. Kom þar m.a. fram að röng meðferð á sjúkrahúsi teldist ekki vera slys samkvæmt skilmálum tryggingarinnar. Þannig hefði stefnandi ekki orðið fyrir slysi við meðhöndlum handleggsbrotsins heldur hefðu orðið mistök við meðferðina sem hefðu haft í för með sér viðbótartjón fyrir hana. Þau mistök væru á hinn bóginn ekki bótaskyld úr frítímaslysatryggingu hennar hjá stefnda. Ítrekaði stefndi þá afstöðu sína að bætur greiddust ekki úr frítímaslysatryggingu stefnanda hjá félaginu þar sem læknisfræðileg örorka sem rakin væri til slyssins næði ekki því lágmarki sem skilmálar gerðu ráð fyrir.

Álit nefndarinnar lá fyrir [...] og var niðurstaða hennar sú að stefnandi ætti ekki rétt á bótum úr slysatryggingu fjölskyldutryggingar hjá stefnda. Í áliti sínu vísar nefndin til þess að af gögnum málsins megi sjá að handleggsbrot stefnanda vegna falls í hálku sé sá atburður sem teljist slys í skilningi vátryggingarskilmálanna. Af gögnum verði ekki annað ráðið en að afleiðingar handleggsbrotsins hafi orðið aðrar og meiri vegna rangrar meðhöndlunar brotsins á sjúkrahúsi. Þó fram komi í matsgerð sú túlkun matsmanna að heildartjón stefnanda sé 18% læknisfræðileg örorka verði ekki fram hjá því litið að hefði sú ranga meðhöndlun sem stefnandi hlaut ekki komið til þá hefðu afleiðingar slyssins orðið miklu minni eða leitt til 8% læknisfræðilegrar örorku. Túlkun matsmanna sé ekki bindandi fyrir nefndina. Niðurstaða hennar sé sú að sá atburður sem vátryggingarskilmálar stefnda taki til sé fall stefnanda [...]og að þau líkamsmeiðsli sem leiddi af því falli séu handleggsbrotið sem hún hlaut. Annar atburður hafi síðan leitt til þess að afleiðingar handleggsbrotsins urðu meiri en þær hefðu orðið hefði sá atburður ekki komið til, þ.e. sú meðhöndlun sem stefnandi fékk vegna brotsins. Teljist því ekki sannað, miðað við fyrirliggjandi gögn, að afleiðingar handleggsbrotsins sem slíks nái 15% læknisfræðilegri örorku eins og áskilið sé í grein 6.2.2 í vátryggingarskilmálum stefnda.

Ekki er að sjá af gögnum málsins að frekari samskipti hafi verið milli aðila og höfðaði stefnandi svo mál þetta með stefnu sem birt var fyrir stefnda 28. janúar 2019 og var málið þingfest 7. febrúar 2019.

II

Helstu málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi kveður mál þetta lúta að kröfu um greiðslu bóta úr frítímaslysatryggingu, F plús 2 fjölskyldutryggingu, hjá stefnda. Byggist krafa stefnanda á vátryggingarskilmálum stefnda nr. GH18 vegna áðurnefndrar fjölskyldutryggingar og ákvæðum laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Óumdeilt sé að stefnandi hafi orðið fyrir líkamstjóni í frítíma [...]og við meðferð á Landspítala Háskólasjúkrahúsi (LSH) í framhaldi af slysinu. Aðila greini ekki á um hvernig eða með hvaða hætti slys stefnanda atvikaðist. Álitamálið grundvallist í meginatriðum á því hvort það líkamstjón sem stefnandi varð fyrir við meðferð á LSH sé bótaskylt sem afleiðing slyssins.

Stefnandi byggir þannig á því að hún hafi orðið fyrir frítímaslysi [...]og í kjölfarið þurft að gangast undir meðferð á LSH. Hún hafi orðið fyrir frekara tjóni við meðferðina á sjúkrahúsinu sem standi í beinum og órjúfanlegum tengslum við slysið og séu því afleiðingar þess. Tjónið sem orðið hafi við meðferð á sjúkrahúsinu hafi verið í eðlilegu framhaldi af frítímaslysinu og vegna utanaðkomandi atburðar. Stefnandi eigi því rétt á bótum úr frítímaslysatryggingu sinni hjá hinu stefnda félagi vegna alls þess líkamstjóns sem rekja megi til slyss hennar og eftirfarandi meðferðar, samkvæmt framlagðri matsgerð.

Stefnandi byggir og á því að tjónið sem hafi orðið við eftirfarandi læknismeðferð á LSH sé einnig slys í skilningi 3. gr. í vátryggingarskilmálum stefnda og þar af leiðandi bótaskylt. Stefnandi telur stefnda ekki geta beitt fyrir sig grein 4.14 í skilmálum félagsins þar sem fjallað sé um takmarkanir á bótaskyldu félagsins, m.a. vegna slysa sem verði af völdum lækningameðferðar, sökum þess að ekki sé unnt að líta öðruvísi á en svo að meðferð stefnanda hafi verið að læknisráði vegna bótaskylds slyss. Byggi stefnandi þess vegna á því að líkamstjón hennar við læknismeðferðina hafi orðið af völdum skyndilegs, utanaðkomandi og óvænts atburðar í samræmi við skilmála og skilgreiningu vátryggingarinnar á hugtakinu slys. Jafnframt byggi stefnandi á því að í ljósi orðalags framangreinds ákvæðis bæti trygging stefnanda bæði líkamstjón hennar vegna fallsins og vegna eftirfarandi meðferðar á LSH. Að mati stefnanda sé um eitt tjón að ræða, þar sem umfang fyrirliggjandi tjóns hafi aukist við meðferð á LSH.

Stefnandi kveðst benda á að slysahugtak vátryggingaréttar hafi verið nánast óbreytt um áratugaskeið og margoft verið skýrt í fræðiritum og dómum og í raun verið útvíkkað nokkuð. Þannig sé almennt viðurkennt að með hugtakinu „utanaðkomandi atburður“ sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs, sem valdi slysi, og að orsök slyssins sé atvik sem eigi uppruna sinn að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama vátryggðs sjálfs. Með skyndilegum utanaðkomandi atburði sé verið að útiloka að slys megi rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama vátryggðs. Í þessu samhengi sé einnig rétt að hafa í huga að verði tjón á útlim vátryggðs, s.s fæti, hendi og úlnlið, eins og í tilviki stefnanda, sé þess ekki krafist samkvæmt skilmálum félagsins að líkamstjón sé af völdum utanaðkomandi atburðar, sbr. 3.gr. skilmálanna.

Stefnandi kveðst enn fremur byggja á því að það líkamstjón sem hún hafi orðið fyrir við læknismeðferðina falli undir slysahugtak vátryggingarinnar. Röng meðferð á LSH hafi verið utanaðkomandi atburður, þ.e. slysið í kjölfar aðgerðarinnar verði ekki rakið til einhverrar innri veilu hjá stefnanda, heldur ákomu utan við líkama hennar. Þá hafi aðgerðin verið bæði skyndilegur og óvæntur atburður enda hafi hún haft í för með sér ófyrirséðar afleiðingar fyrir stefnanda.

Í kjölfar falls stefnanda hafi hún samdægurs orðið að gangast undir læknismeðferð, að læknisráði, en sú aðgerð hafi verið í beinu sambandi við slysið og aukið tjón hennar umtalsvert. Telji stefnandi ljóst að hún hefði aldrei hlotið umrætt líkamstjón hefði hún ekki hrasað fyrr um daginn. Hefði stefnandi þá enga þörf haft á gifsmeðferðinni sem olli frekara líkamstjóni hennar. Þar af leiðandi geti slysið ekki fallið undir takmarkanir á bótaskyldu í 4. kafla vátryggingarskilmála hins stefnda félags enda hafi það orsakað líkamstjón af völdum læknismeðferðar samkvæmt læknisráði vegna bótaskylds slyss. Telji stefnandi engan vafa leika á um það.

Að meginstefnu til bæti slysatrygging líkamstjón vegna læknismeðferðar sem sé nauðsynleg vegna slyss. Í flestum skilmálum séu tjón sem verði t.d. við meðferð hjá sjúkraþjálfara eða tannlæknum einnig bótaskyld. Hafi norrænir fræðimenn og dómstólar litið svo á að úr slysatryggingu beri að bæta líkamstjón vegna læknismeðferðar að því tilskildu að hún sé nauðsynleg vegna slyss/áhættu sem félagið taki að sér að tryggja. Í slíkum tilvikum geti félagið aðeins undanskilið sig ábyrgð vegna læknismeðferðar í kjölfar slyss hafi félagið skýrlega undanþegið sig ábyrgð í skilmálum sínum. Í stað þess að undanþiggja sig tjóni vegna læknismeðferðar, staðfesti skilmálar stefnda að slíkt tjón sé að fullu bætt. Stefnandi byggi á því að heildartjón/heilsubrest hennar sé að rekja til slyssins [...]og eftirfarandi meðferðar sama dag. Beri því að bæta afleiðingar þess úr slysatryggingu hennar hjá hinu stefnda félagi.

Stefnandi taki fram að nauðsynlegt hafi verið fyrir stefnanda að leita á LSH í kjölfar slyssins en það hafi haft í för með sér alvarlegar og óvæntar afleiðingar fyrir hana. Séu því bein orsakatengsl milli þeirrar áhættu sem félagið tók að sér að tryggja og þess tjóns sem stefnandi hafi orðið fyrir.

Stefnandi byggi á því að meginorsök líkamstjóns hennar hafi verið fallið sem varð til þess að hún braut vinstri úlnlið sinn. Stefnda beri því að bæta allt tjón stefnanda þar sem meginorsök líkamstjóns stefnanda sé slysið. Slysið sé ábyrgðarorsök eða áhætta sem félagið hafi tekið að sér að tryggja. Breyti engu um ábyrgð félagsins þó að aðrar samverkandi orsakir eigi þátt í tjóni vátryggðs. Stefnandi ítreki þó að samkvæmt skilmálum stefnda sé tjón vegna læknismeðferðar að læknisráði í kjölfar slyss jafnframt áhætta sem félagið hafi tekið að sér að tryggja. Stefndi geti því ekki undanskilið sig ábyrgð á öllu tjóni stefnanda þó svo aðrar sjálfstæðar orsakir eigi þátt í líkamstjóni hennar og hafi aukið á tjónið. Í þessu sambandi megi nefna að dómstólar hafa ítrekað staðfest að vátryggingafélag geti ekki undanskilið sig ábyrgð á grundvelli orsaka sem tilgreindar séu í undanþáguákvæðum skilmála félags nema að sú orsök sé meginorsök slyss.

Þá staðfesti matsmenn að orsakatengsl séu á milli slyss stefnanda og þess heildarmiska sem sé í niðurstöðum þeirra metinn til 18 stiga. Fyrir vikið geti undanþáguákvæði skilmála félagsins í grein 6.2.2 um að ekki séu greiddar bætur vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku ef hún er lægri en 15% ekki komið í veg fyrir að stefnandi eigi rétt til bóta úr tryggingunni enda líkamstjón stefnanda metið yfir áðurnefndu lágmarki.

Matsmenn staðfesti að heildarmiski vegna slyssins sé 18 stig. Í þeim efnum telji matsmenn að mistök við gifsun hafi ekki áhrif á niðurstöður þeirra þar sem bein orsakatengsl séu á milli allra þátta. Hafi fyrirliggjandi mati ekki verið hnekkt og í samræmi við ákvæði réttarfarslaga um sönnun beri að leggja niðurstöðu þess til grundvallar. Geti félagið ekki vísað niðurstöðu matsmanna á bug án frekari raka. Sé stefnda í lófa lagið að hnekkja slíku mati með dómkvaðningu matsmanna telji félagið matið ekki endurspegla afleiðingar slyssins.

Jafnframt byggir stefnandi á því að í vátryggingarétti sé það svo að vátryggður beri jafnan sönnunarbyrðina fyrir því að atvik falli undir gildissvið vátryggingarinnar. Á hinn bóginn beri félagið jafnan sönnunarbyrðina fyrir því að tjón falli undir undanþáguákvæði í skilmálum. Þá sé það viðurkennd regla við túlkun vátryggingarsamninga að allan vafa eigi almennt að skýra vátryggðum í hag, samanber andskýringarregluna og 36. gr. b í lögum nr. 7/1936. Með hliðsjón af þessu byggi stefnandi á því að sýnt hafi verið fram á að tjónið falli undir gildissvið skilmála vátryggingarinnar. Um hafi verið að ræða skyndilegan og óvæntan utanaðkomandi atburð sem valdið hafi henni tjóni og beri því stefndi alla sönnunarbyrði fyrir því að heildartjónið falli utan tryggingarinnar á grundvelli ábyrgðartakmarkana. Vísi stefnandi í þessu sambandi til gliðar 62. gr. laga nr. 30/2004 og til hugtaksins „vátryggingaratburðar“ samkvæmt vátryggingarétti.

Krafa stefnanda er sundurliðuð með eftirfarandi hætti:

Bætur v/ læknisfræðilegra örorku: 8.240.000 krónur x18% = 1.483.000 krónur Dagpeningar á viku: 8x21.800 krónur = 174.000 krónur

Samtals 1.657.400 krónur

Varanlegur miski sé metinn 18 stig. Uppreiknuð fjárhæð höfuðstóls miðist við lánskjaravísitölu, eins og gert sé í kröfubréfi stefnanda. Dráttarvextir reiknist mánuði frá því að hið stefnda félag var krafið um bætur 27. ágúst 2017.

Þá byggi stefnandi á því að þótt hún hafi sótt um bætur frá SÍ vegna þess 18 stiga miska sem matsmenn telji að hún hafi orðið fyrir standi bætur úr frítímaslysatryggingunni fyrir utan bætur samkvæmt 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Þær sæti því ekki frádrætti eða komi skaðabótakröfu neitt við en bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 séu reiknaðar samkvæmt skaðabótalögum. Byggi stefnandi á því að 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga sé undanþáguákvæði sem skýra verði þröngt. Hvergi sé minnst á að draga beri frá bætur úr slysatryggingu. Því hafi það í raun engin áhrif þótt stefnandi fái bætur frá SÍ á grundvelli sjúklingatryggingaratburðar. Stefnandi hafi heimilistryggingu og greiði sjálf iðgjöld í samræmi við það. Bætur úr þeirri vátryggingu geti ekki komið til frádráttar öðrum bótum eða öfugt. Til þess sé ekki heimild í lögum. Sé ljóst af skýringum við 4. mgr. 5. gr. í frumvarpi til laga nr. 37/1999 um breytingu á skaðabótalögum að þau rök sem réttlæti þær frádráttarheimildir sem skýrt komi fram í ákvæðinu eigi ekki við í tilviki stefnanda.

Stefnandi byggir einnig á því að í vátryggingarskírteini tryggingarinnar sé ekki tekið fram að bætur takmarkist við 15 stiga læknisfræðilega örorku. Skilmálaákvæði um slíka takmörkun geti ekki haft gildi gagnvart stefnanda og sé um hlutlæga ábyrgðartakmörkun að ræða sem stangist á við II. hluta laga um vátryggingarsamninga um persónutryggingar og sé brot á upplýsingaskyldu hins stefnda félags samkvæmt lögunum.

Að öllu ofangreindu virtu telur stefnandi að hún eigi rétt á umkröfðum bótum úr frítímaslysatryggingu heimilistryggingar hjá stefnda vegna líkamstjóns sem hún varð fyrir hinn [...], er hún hrasaði og slasaðist og varð í kjölfarið að gangast undir aðgerð, samkvæmt læknisráði, sem leiddi til frekara tjóns á líkama hennar.

Auk alls framangreinds vísar stefnandi um lagarök til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, laga nr. 56/2010 um vátryggingastarfsemi, til laga nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga og meginreglna skaðabótalaga nr. 50/1993. Varðandi málskostnað vísi stefnandi til ákvæða 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

III

Helstu málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir sýknukröfu sína á því að stefnandi eigi ekki rétt á bótum vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku úr F plús 2 fjölskyldutryggingu sem stefnandi var með hjá stefnda í [...]. Byggi stefndi það nánar á því að metnar afleiðingar slyss, eins og það sé skilgreint í skilmálunum, nái ekki því lágmarki sem samkvæmt skilmálunum gefi rétt til bóta. Auk þess eigi ákvæði í skilmálunum, um atriði sem eru undanskilin bótum, við um annað það atvik sem krafa stefnanda snúist um.

Bótasvið tryggingarinnar sé afmarkað í 4. gr. skilmála hennar þar sem fram komi að bætur séu greiddar vegna slyss sem vátryggður verði fyrir, m.a. í frístundum, og greiðist bætur vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, sbr. grein 4.1.2. Hugtakið slys sé skilgreint í 3. gr. skilmálanna. Ekki sé ágreiningur um að sá atburður þegar stefnandi rann í hálku, datt og braut vinstri úlnlið teljist slys í skilningi skilmálanna. Skilmálarnir séu að því leyti uppfylltir hvað þann atburð varði. Svo að bætur greiðist úr tryggingunni þurfi þó önnur ákvæði skilmálanna, sem snúi að bótasviði og ákvörðun bóta, jafnframt að vera uppfyllt. Í 6. gr. skilmálanna sé fjallað um ákvörðun bóta og svo segi í grein 6.2.2 að ekki séu greiddar bætur vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sé hún lægri en 15%. Svo að stefnandi eigi rétt á því að fá bætur greiddar úr tryggingunni þurfi því að uppfylla þennan áskilnað um metnar afleiðingar af slysinu.

Læknisfræðileg örorka stefnanda vegna slyssins, er hún braut úlnliðinn, hafi verið metin, sbr. matsgerð sem liggi fyrir í málinu. Komi þar skýrt fram að niðurstaða matsmanna sé sú að læknisfræðilegur miski stefnanda vegna slyssins, er hún braut úlnliðinn, sé 8 stig. Af þessu megi ljóst vera að skilyrði skilmálanna um greiðslu bóta sé ekki uppfyllt og því beri að sýkna stefnda.

Tekið skuli fram að í vátryggingarskírteini sé vísað í gildandi skilmála og hvernig stefnandi geti nálgast þá og stoðar stefnanda því ekki að bera fyrir sig þekkingarleysi um efni þeirra. Stefndi hafni því einnig sérstaklega að óheimilt hafi verið að afmarka bætur við 15 stig og að slíkt teljist brot á upplýsingaskyldu eða andstætt lögum nr. 30/2004, enda sé það með öllu ósannað. Stefndi bendi jafnframt á að stefnandi hafi verið upplýst um þetta þegar eftir að umboð hennar barst stefnda.

Stefndi kveðst alfarið hafna því að það atvik að gifsmeðferð á LSH hafi misheppnast geti fengist bætt úr umræddri slysatryggingu. Stefndi kveðst byggja á því að um sé að ræða tvo aðskilda atburði sem hvor fyrir sig hafi valdið stefnanda tjóni í formi læknisfræðilegrar örorku. Annars vegar sé það atburðurinn þegar stefnandi rann í hálku, féll og úlnliðsbrotnaði. Hins vegar sé það atburðurinn sem sé sú læknismeðferð sem stefnandi hafi fengið á slysadeild LSH í kjölfarið. Eins og úrskurðarnefnd vátryggingamála hafi komist réttilega að niðurstöðu um.

Stefndi bendi einnig á að augljóst megi vera að stefnandi geri það líka. Þannig hafi stefnandi farið fram á það við matsmenn að þeir legðu mat á tvo aðskilda atburði, annars vegar frítímaslys og hins vegar sjúklingatryggingaratburð á LSH, eins og beiðni til matsmanna beri glögglega með sér og matsgerðin sé skýr um.

Síðar til kominn texti sem matsmenn hafi bætt við matsgerðina, að því er virðist að beiðni stefnanda og til að byggja undir það hvernig hún telur að túlka beri niðurstöður, breyti þessu ekki. Sá texti sé enda í andstöðu við það sem endurspeglist í niðurstöðu matsmanna, sem sé áfram nákvæmlega sú sama, að um sé að ræða tvo aðskilda atburði sem leggja beri sjálfstætt mat á þar sem þeir séu af mismunandi toga og þá sé að rekja til mismunandi orsaka. Stefndi hafnar því þannig alfarið sem röngu og ósönnuðu að síðar tilkominn viðbótartexti skipti einhverju máli eða hafi eitthvert sönnunargildi.

Stefndi bendi einnig á að matsmenn séu beðnir að svara tilteknum spurningum um áverka og afleiðingar. Matsmenn séu ekki beðnir að svara spurningu um það hvort atvik falli undir skilmála slysatryggingar og sé bótaskylt úr þeirri tryggingu enda sé það varla hlutverk þeirra. Hvað matsmönnum finnist um þau atriði, að því er virðist að forskrift stefnanda, hafi þannig ekkert gildi og sé engan veginn bindandi, hvort sem er fyrir stefnda eða aðra, eins og úrskurðarnefndin hafi einnig réttilega komist að niðurstöðu um í áliti sínu.

Stefndi telji þannig liggja fyrir með skýrum hætti að um sé að ræða tvo aðskilda atburði sem hvor fyrir sig eigi sér sjálfstæða orsök. Annars vegar sé brot sem hafi orsakast af fallinu og séu metnar afleiðingar þess 8 stig. Hins vegar sé verra ástand úlnliðarins sem hafi orsakast af rangri meðhöndlun á LSH og séu metnar afleiðingar þess 10 stig. Það standist engan veginn að leggja afleiðingar af báðum þessum atvikum saman og tala um heildarmiska við ákvörðun á rétti til bóta úr frítímaslysatryggingunni. Eigi það að vera hægt verði að liggja fyrir með óyggjandi hætti að umrædd slysatrygging taki til beggja atburðanna og að þeir séu báðir bótaskyldir úr henni. Stefndi kveðst telja það með öllu ósannað, auk þess sem það fái engan veginn staðist, og því beri að hafna kröfum stefnanda og sýkna stefnda.

Stefndi kveðst byggja á því að sá atburður sem hafi falist í rangri meðhöndlun á úlnliðsbroti stefnanda á LSH falli ekki undir hugtakið slys eins og það sé skilgreint í skilmálum slysatryggingarinnar. Stefnandi eigi því ekki rétt til bóta úr tryggingunni vegna afleiðinga af því atviki og beri af þeim sökum að sýkna stefnda. Stefndi taki fram að hér sé ekki um að ræða takmörkun á bótaskyldu á grundvelli ákvæða 4. gr. skilmálanna, heldur sé hér einfaldlega um það að ræða að bótaskylda sé ekki fyrir hendi þar sem atvik falli ekki undir bótasvið skilmálanna.

Í fyrsta lagi séu afleiðingar af rangri læknismeðferð ekki hluti af áverka við fallið. Eigi slíkt að bætast úr frítímaslysatryggingunni, þá verði afleiðingarnar af hinni röngu læknismeðferð sjálfstætt að uppfylla skilyrði slysahugtaksins. Svo sé hins vegar augljóslega ekki enda ekkert skyndilegt sem hafi orðið til þess að mistök urðu við gifsun eða aðra læknismeðferð. Þá megi allt eins segja að skilyrðið um „án vilja“ sé ekki uppfyllt, enda hafi stefnandi fallist á þá læknismeðferð sem hún undirgekkst.

Í annan stað verði að hafa í huga að hér sé verið að tala um mistök við læknismeðferð en mistök séu ekki slys eins og það hugtak sé skýrt í vátryggingarétti. Þá verði auk þess að horfa til þess hvaða hagsmuni sé verið að tryggja með þessari frítímaslysatryggingu, sbr. bótasvið 4. gr. skilmálanna. Ljóst megi vera að hér sé ekki verið að tryggja læknismeðferð sérfræðinga á sjúkrastofnunum, enda slíkt tryggt með öðrum hætti, sbr. t.a.m. lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Það fái heldur ekki staðist að sama atvik geti bæði talist slys, og verið bætt sem slíkt úr frítímaslysatryggingu, og sjúklingatryggingaratburður og einnig bætt sem slíkt á grundvelli laga nr. 111/2000. Stefndi árétti í því sambandi að stefnandi sjálf líti svo á að mistökin við læknismeðferðina séu sérstakur sjúklingatryggingaratburður og hafi þegar gert kröfu um bætur á þeim grundvelli, eins og fram komi í stefnu. Ekki sé annað að sjá en stefnandi sé með þessu að reyna að fá miskatjón sitt tvíbætt.

Stefndi bendi einnig á að hér sé ekki um að ræða þau orsakatengsl sem stefnandi haldi fram og byggi á að séu á milli þessara tveggja atburða. Séu augljóslega ekki orsakatengsl á milli þess að detta úti á götu og að gerð séu mistök við gifsun eða annað í læknismeðferð. Orsakatengsl, ef einhver, séu þá í öllu falli svo fjarlæg og langsótt að þau skipti ekki máli.

Til enn frekari áréttingar á því að bótaréttur stefnanda úr frítímaslysatryggingunni vegna læknamistaka sé ekki fyrir hendi bendi stefndi á ákvæði í grein 4.14 þar sem segi að tryggingin bæti ekki tjón vegna slysa m.a. af völdum lækningameðferðar, nema meðferðin sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss og gerð á viðurkenndri heilbrigðisstofnun. Hér sé um að ræða bótarétt vegna læknismeðferðar en rétturinn sé þar afmarkaður við slys sem verði við slíka meðferð. Áfram sé því áskilnaður um að uppfylla þurfi skilyrði slysahugtaksins eigi bætur að greiðast. Mistökin sem hér sé verið að fjalla um, við gifsun og aðra læknismeðferð, uppfylli ekki þau skilyrði, eins og fyrr sé rakið, og séu þannig undanskilin bótaskyldu. Hafa þurfi í huga að nefnd grein í skilmálunum þýði ekki að allt sem gerist við læknismeðferð bætist úr frítímaslysatryggingunni. Heldur sé hér eingöngu átt við það sem getur talist slys og sé þá í beinum tengslum við það að verið sé að meðhöndla vátryggðan vegna slyss sem hann varð fyrir og bætist úr tryggingunni. Mistök við læknismeðferð séu þannig augljóslega undanskilin með grein 4.14 enda séu mistök ekki slys, eins og fyrr er komið fram.

Leiði af öllu framangreindu að sýkna beri stefnda af kröfum stefnanda.

Auk alls framangreinds kveðst stefndi einkum um lagarök vísa til vátryggingarskilmála nr. GH18, laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, almennra reglna skaðabóta og vátryggingaréttar, auk laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála nr. 91/1991 og þá byggist málskostnaðarkrafan á 129. og 130. gr. þeirra laga.

IV

Niðurstaða

Í máli þessu krefst stefnandi bóta úr hendi stefnda vegna líkamstjóns sem hún varð fyrir [...] við fall í hálku með þeim afleiðingum að hún úlnliðsbrotnaði og vegna líkamstjóns sem hún varð fyrir í kjölfarið vegna ófullnægjandi eða rangrar meðferðar á sjúkrahúsi við meðhöndlun brotsins. Óumdeilt er að stefnandi var með svokallaða F plús 2 fjölskyldutryggingu hjá stefnda sem var í gildi er atvik málsins urðu en stefnandi gerir hér kröfu um greiðslu úr frítímaslysatryggingu.

Í stefnu er á því byggt að það tjón sem stefnandi hafi orðið fyrir við læknismeðferð á LSH hafi verið í eðlilegu framhaldi af frítímaslysinu og vegna utanaðkomandi atburðar. Eigi því stefnandi rétt á bótum úr frítímaslysatryggingu hjá stefnda vegna alls þess líkamstjóns sem rekja megi til slyss hennar og eftirfarandi meðferðar. Þá er og á því byggt að meðferð stefnanda á sjúkrahúsi teljist slysaatburður sem skapi henni rétt til greiðslu bóta úr frítímaslysatryggingu hjá stefnda. Verður að skilja málatilbúnað stefnanda svo að á því sé byggt í báðum tilvikum að skilyrði tryggingarinnar séu uppfyllt þar sem heildarmiski hennar nemi samanlagt 18 stigum. Við aðalmeðferð málsins byggði stefnandi aðallega á því að um eitt og sama tjónsatvikið eða eitt og sama slysið væri að ræða og því bæri við mat á tjóni hennar að horfa til heildarafleiðinga þess en ekki eingöngu til tjóns sem hlaust af fallinu einu og sér. Af hálfu stefnda var þessu mótmælt sem of seint fram kominni málsástæðu. Af þessu tilefni tekur dómurinn fram að líta verði svo á að í lýsingu málsástæðna í stefnu felist einnig röksemdir stefnanda fyrir því að líta skuli á atburðina tvo sem eitt tjónsatvik eða eitt slys sem leiða eigi til réttar stefnanda til bóta vegna heildartjóns hennar, eins og fyrr var rakið. Bendir dómurinn einnig sérstaklega á ummæli í stefnu í kafla um bótaskyldu þar sem segir „að mati stefnanda er um eitt tjón að ræða, þar sem umfang fyrirliggjandi tjóns hafi aukist við meðferð á LSH“ og framangreindar röksemdir um að tjón stefnanda vegna meðferðarinnar standi í svo nánum tengslum við fall hennar að líta beri á það sem afleiðingu slyssins. Verður því ekki talið um málsástæðu að ræða sem sé of seint fram komin.

Að þessu sögðu liggur málið þannig fyrir dóminum að ekki sé ágreiningur um að sá atburður þegar stefnandi rann í hálku, datt og braut vinstri úlnlið teljist slys í skilningi skilmála frítímaslysatryggingarinnar hjá stefnda. Greinir aðila á hinn bóginn á um það hvort líta beri á eftirfarandi meðferð stefnanda á sjúkrahúsi sem hluta af frítímaslysinu sem leiði til þess að taka þurfi tillit til heildarmiska stefnanda eða tvo aðskilda tjónsatburði sem meta þurfi sjálfstætt með tilliti til atvika og miska og réttar stefnanda til greiðslu úr frítímaslysatryggingu hjá stefnda.

Í málinu hefur stefnandi vísað til niðurstöðu matsmanna til stuðnings þeirri kröfu að líta beri á tjón vegna ófullnægjandi meðferðar á sjúkrahúsi sem hluta af frítímaslysi hennar og taka mið af heildarmiska hennar sem nemi 18 stigum. Stefndi hefur hafnað sjónarmiðum stefnanda og bendir m.a. á að samkvæmt matsgerð, sem unnin hafi verið að beiðni stefnanda sjálfrar, sé ljóst að litið sé sjálfstætt á atvikin tvö og miski stefnanda metinn í tvennu lagi.

Í matsbeiðni stefnanda var óskað eftir því að matsmenn legðu annars vegar mat á „afleiðingar frítímaslyss“ og einnig „afleiðingar læknisaðgerða á LSH með tilliti til sjúklingatryggingaratburðar“ og lagðar fyrir þá tilteknar spurningar. Niðurstaða matsmanna verður ekki skilin á annan hátt en þann að miski stefnanda vegna afleiðinga fallsins nemi 8 stigum ef rétt hefði verið staðið að málum en miski vegna ófullnægjandi meðferðar á sjúkrahúsi, þ.e. mistaka við gifsun, nemi 10 stigum. Benda matsmenn á það í viðbót sinni við matsgerðina að heildarmiski „vegna frítímaslyssins“ teljist vera 18 stig, sem sé heildartjón stefnanda vegna afleiðinga slyssins. Telja matsmenn mistök við gifsun ekki hafa áhrif á niðurstöðuna þar sem bein orsakatengsl séu á milli allra þátta. Sé þetta „niðurstaðan sem gildir fyrir útreikning bóta skv. vátryggingaskilmálum F plús 2 fjölskyldutryggingu“ hjá stefnda. Þá hafi bótaskylda samkvæmt skaðabótalögum ekki áhrif á niðurstöðu og heildarmiski vegna slyssins sé því 18%. Af þessu tilefni er á það bent að mat dómara á sönnunargildi matsgerða er að meginstefnu til frjálst, eins og mat á öðrum sönnunargögnum. Viðbót matsmanna við matsgerðina breytir því ekki að á grundvelli almennra reglna um sönnunarfærslu fyrir dómi er það í höndum dómara að taka afstöðu til þess í máli þessu hvort og þá hvaða tjón stefnanda fáist bætt úr slysatryggingu hjá stefnda. Bindur niðurstaða matsmanna því ekki hendur dómsins að þessu leyti. Þá verður enda ekki séð að afstaða matsmanna sem að framan er rakin hafi breyst, þ.e. að miski vegna fallsins nemi 8 stigum og miski vegna ófullnægjandi eða rangrar meðferðar á sjúkrahúsi nemi 10 stigum, þrátt fyrir texta sem bætt var við niðurstöðu matsgerðarinnar, að því er virðist til nánari skýringa, um að líta beri til heildarmiska hennar. Verður skýrslugjöf þeirra fyrir dóminum heldur ekki skilin á annan veg.

Dómurinn tekur fram að bótaréttur stefnanda afmarkast við vátryggingarsamninginn við stefnda og þá skilmála sem hún undirgekkst við töku tryggingarinnar hjá stefnda auk laga og reglna á sviði vátryggingaréttar. Í 3. gr. skilmálanna er hugtakið slys skilgreint en þar segir að átt sé við „skyndilegan, utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans, en verði meiðsl á útlimum er eingöngu krafist að um sé að ræða skyndilegan atburð á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans.“ Bótasvið tryggingar stefnanda hjá stefnda er svo afmarkað í 4. gr. skilmálanna þar sem segir m.a. að bætur greiðist vegna slyss er vátryggður verði fyrir í frístundum, leiði það til tiltekinna atriða sem nánar eru útskýrð í greininni, m.a. varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þá eru í greininni talin upp þau tilvik sem leiða til þess að bætur vegna slysa greiðast ekki, en m.a. er þar um að ræða slys af völdum lækningameðferðar nema meðferðin sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss og gerð á viðurkenndri heilbrigðisstofnun, sbr. grein 4.14. Í 6. gr. skilmálanna er fjallað um ákvörðun bóta og í grein 6.2.2 kemur fram að ekki séu greiddar bætur vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku ef hún er lægri en 15%.

Með vísan til alls þess sem að framan er rakið telur dómurinn ljóst að um tvo aðskilda tjónsatburði sé að ræða. Annars vegar er um að ræða þann atburð er stefnandi fellur og verður fyrir tjóni á úlnlið, sem óumdeilt er að fellur undir slysahugtak tryggingarinnar og valdið hefur henni 8 stiga miska. Hins vegar er um að ræða þann atburð að meðferð á sjúkrahúsi vegna úlnliðsbrots stefnanda virðist ekki hafa verið með forsvaranlegum hætti svo að valdið hefur henni 10 stiga miska. Dómurinn telur engan veginn hægt að líta svo á að röng eða ófullnægjandi meðferð á sjúkrahúsi, sem leiðir til frekara tjóns fyrir vátryggðan, geti talist til slyss, hvorki samkvæmt skilgreiningu vátryggingaréttarins né 3. gr. skilmála tryggingarinnar, sem er í samræmi við skilgreiningu hugtaksins í vátryggingarétti. Getur sá atburður því ekki leitt til bóta úr frítímaslysatryggingu stefnda og er sjónarmiðum stefnanda þar að lútandi því hafnað. Þá er ekki unnt að líta svo á að um skyndilegan atburð sé að ræða, sbr. niðurlag greinarinnar, þrátt fyrir að um meiðsli á útlim sé að ræða. Tekur dómurinn einnig fram að ekki sé unnt að líta svo á að mistök við gifsun, sem liður í læknismeðferð, séu í svo órjúfanlegum tengslum við fall stefnanda að unnt sé að líta á það sem afleiðingu slyssins. Kemur takmörkunarákvæði greinar 4.14 í skilmálum tryggingarnar heldur ekki til álita í málinu enda ekki um slys að ræða. Verður að líta svo á að bótaréttur samkvæmt ákvæðinu sé afmarkaður við slys sem verði við slíka meðferð. Þótt ekki sé dregið í efa að stefnandi búi við líkamstjón af þessum sökum verður ábyrgð á því ekki færð á stefnda á grundvelli frítímaslysatryggingar.

Að þessari niðurstöðu fenginni verður að telja ljóst að miski stefnanda vegna fallsins nær ekki þeim 15 stigum sem áskilin eru í grein 6.2.2 í skilmálum frítímaslysatryggingarinnar svo að til bótagreiðslu geti komið úr hendi stefnda og verður því að hafna kröfu stefnanda. Verður að árétta þá meginreglu að aðilum vátryggingarsamnings er frjálst að semja um efni hans og að vátryggjanda er frjálst að takmarka þá áhættu sem hann tekur að sér með vátryggingu. Í endurnýjuðu vátryggingarskírteini er vísað til skilmála tryggingarinnar og vakin sérstök athygli á því hvar þá sé að finna og hvernig hægt sé að nálgast þá. Var stefnanda því í lófa lagið að kynna sér skilmálana en með þeim var markað nánar inntak þess réttar sem hún naut á grundvelli tryggingarinnar. Verður heldur ekki talið að stefndi hafi á einhvern hátt brugðist upplýsingaskyldu sinni samkvæmt ákvæðum laga nr. 30/2004 gagnvart stefnanda. Þá verður ekki séð að 36. gr. b í lögum nr. 7/1936 geti komið til álita í málinu. Er hafnað sjónarmiðum stefnanda hvað varðar framangreint.

Þar sem kröfu stefnanda um bætur úr hendi stefnda hefur verið hafnað, á þeim forsendum sem að ofan greinir, kemur í sjálfu sér ekki til frekari skoðunar hvaða áhrif það eigi að hafa að hún hafi þegar sótt um bætur úr sjúklingatryggingu á grundvelli laga nr. 111/2000 vegna slyssins.

Með vísan til alls þess er fram hefur komið verður stefndi því sýknaður af kröfu stefnanda í málinu. Þrátt fyrir þessi málsúrslit þykir rétt að málskostnaður milli aðila falli niður.

H-kvk-nf G-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan. Dómarinn tók við meðferð málsins 4. febrúar 2020.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf., er sýkn af kröfu stefnanda, A.

Málskostnaður fellur niður.

H-kvk-nf G-kvk-nf

Með vísan til alls þess er fram hefur komið verður stefndi því sýknaður af kröfu stefnanda í málinu. Þrátt fyrir þessi málsúrslit þykir rétt að málskostnaður milli aðila falli niður.

H-kvk-nf G-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan. Dómarinn tók við meðferð málsins 4. febrúar 2020.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf., er sýkn af kröfu stefnanda, A.

Málskostnaður fellur niður.

H-kvk-nf G-kvk-nf