E-5342/2019

Dómur

Mál þetta, sem var tekið til dóms 23. febrúar sl., er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur af A á hendur SjóváAlmennum tryggingum hf., Kringlunni 5, Reykjavík, og B með stefnu birtri 4. október 2019.

Endanlegar dómkröfur stefnanda eru eftirfarandi:

Stefnandi krefst þess að stefndu verði dæmd til að greiða stefnanda óskipt 10.793.875 krónur með 4,5% ársvöxtum af 1.798.160 krónum frá 23. nóvember 2013 til 2. nóvember 2018, en af 10.793.875 krónum frá þeim degi til 8. ágúst 2019, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags.

Til vara er þess krafist að stefndu verði dæmd til að greiða stefnanda óskipt 4.377.164 krónur með 4,5% ársvöxtum af 563.125 krónum frá 23. nóvember 2013 til 23 maí 2014, en af 4.377.164 krónum frá þeim degi til 8. ágúst 2019, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags.

Til þrautavara er þess krafist að stefndu verði dæmd til að greiða stefnanda óskipt 3.814.039 krónur með 4,5% ársvöxtum frá 23. maí 2014 til 8. ágúst 2019, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags.

Í öllum tilfellum krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefndu eins og málið væri eigi gjafsóknarmál og að tekið verði tillit til virðisaukaskatts á málflutningsþóknun við ákvörðun hans.

Stefndu krefjast aðallega sýknu af kröfum stefnanda og greiðslu málskostnaðar að skaðlausu úr hendi stefnanda.

Til vara er þess krafist að kröfur stefnanda verði lækkaðar verulega og að málskostnaður verði felldur niður.

I

Hinn 23. nóvember 2013 lenti stefnandi í umferðaróhappi á gatnamótum […]. Slysið varð með þeim hætti að bifreiðin C keyrði inn í hliðina á bifreiðinni D sem stefnandi ók. Stefnandi leitaði strax á slysadeild […] og var greind með liðhlaup, tognun og ofreynslu í ótilgreindum liðum og bandi í bol.

Hinn 25. nóvember 2013 leitaði stefnandi aftur á slysadeild […] vegna eymsla í mjóbaki og vinstri öxl. Var stefnandi send í röntgenmyndatöku af hrygg og efri útlimum en engir áverkar greindust. Segir í bráðamóttökuskrá að um sé að ræða „tognun og ofreynslu á mjöðm“.

Stefnandi kveðst einnig hafa kvartað yfir verkjum í vinstri handlegg og öxl og fljótlega hafi einnig farið að bera á slæmum höfuðverkjum. Stefnandi hafi síðan þá verið til meðferðar hjá læknum, sjúkraþjálfurum og sjúkranuddara og í endurhæfingu á […], […] og […]. Þá hefur hún verið til meðferðar hjá sálfræðingi og geðlækni vegna þunglyndis í kjölfar slyssins.

Stefnandi og stefndi Sjóvá óskuðu eftir því að E læknir og F lögmaður legðu mat á afleiðingar umferðarslyssins samkvæmt skaðabótalögum nr. 50/1993. Með matsgerð, dags. 31. mars 2015, komust þeir að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski stefnanda vegna slyssins væri 7 stig og varanleg örorka 7%. Hinn 30. apríl 2015 var tjónið gert upp með fyrirvara um varanlega örorku.

Eftir að framangreind matsgerð lá fyrir kveður stefnandi að líkamleg einkenni hennar, frá mjóbaki og vinstri öxl, og andleg einkenni hafi haldið áfram að versna. Stefnandi hafi reynt að halda áfram störfum en hafi orðið óvinnufær í apríl 2016. Stefnandi hafi síðan verið í starfsendurhæfingu […] og hafi verið talið að sú endurhæfing væri fullreynd í júlí 2017. Stefnandi hafi síðan verið metin til hæsta örorkustigs hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Með beiðni, dags. 10. apríl 2018, óskaði stefnandi eftir því að dómkvaddir yrðu tveir sérfróðir menn til þess að endurmeta, á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga., afleiðingar slyss stefnanda. Til starfans voru dómkvaddir þeir G læknir og H lögmaður. Með matsgerð, dags. 26. júní 2019, komust framangreindir matsmenn að þeirri niðurstöðu að ófyrirsjáanlegar breytingar hefðu orðið á heilsufari stefnanda vegna afleiðinga umferðarslyssins 23. nóvember 2013 í skilningi 11. gr. skaðabótalaga. Þá voru breytingar frá fyrra mati á varanlegum miska stefnanda metnar 16 stig og breytingar á varanlegri örorku 15%. Í kjölfarið eða 8. júlí 2019 sendi stefnandi bótakröfu til stefnda vegna þeirrar hækkunar sem metin hafði verið vegna slyssins, þ.e. 16 stiga miska og 15% varanlegrar örorku.

Hinn 30. júlí 2019 hafnaði stefndi, Sjóvá, kröfunni um greiðslu frekari bóta og taldi að að versnun á einkennum stefnanda yrði ekki rakin til slyssins og gæti ekki talist ófyrirséð þegar litið væri til fyrri heilsufarssögu hennar. Að mati stefnda voru því skilyrði 11. gr. skaðabótalaga ekki uppfyllt.

Stefnandi höfðar síðan mál þetta í október 2019 og byggir það á matsgerð þeirra G læknis og H lögmanns frá 26. júní 2019.

Hinn 30. janúar 2020 óskaði stefndi, Sjóvá, eftir yfirmati og voru þá dómkvaddir bæklunarskurðlæknarnir I og J og K lögmaður. Niðurstaða þeirra í matsgerð dags. 2. nóvember 2020 var sú að ófyrirsjáanlegar breytingar hefðu orðið á heilsu stefnanda vegna afleiðinga umferðarslyssins hinn 23. nóvember 2013 í skilningi 11. gr. skaðabótalaga. Vegna þessara ófyrirsjáanlegu breytinga var varanlegur miski metinn 5 stig og varanleg örorka metin 8%.

II

Stefnandi byggir á því að bótaskylda stefnda, Sjóvár, sé óumdeild og ágreiningur málsins lúti einungis að því hvort skilyrðum 11. gr. skaðabótalaga um endurupptöku bótaákvörðunar sé fullnægt og þá hvort stefnandi eigi rétt á frekari bótum úr tryggingunni. Stefnandi byggir á því að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola þannig að ætla megi að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en áður hafi verið talið. Þessu til stuðnings vísar stefnandi til matsgerðar þeirra G og H frá 26. júní 2019. Þar var komist að þeirri niðurstöðu að ófyrirsjáanlegar breytingar hefðu orðið á heilsu stefnanda frá því að fyrra mat var gert. Þær ófyrirsjáanlegu breytingar sem hefðu orðið á heilsufari stefnanda og starfsorku, frá því að fyrra mat var gert, mátu þeir til 16 stiga varanlegs miska og 15% varanlegrar örorku. Stefnandi telur því ljóst að bæði miskastig og örorkustig sé verulega hærra en áður var talið.

Stefnandi vísar til þess að hinir dómkvöddu matsmenn hafi metið það svo að hafið sé yfir allan vafa að líkamleg einkenni frá mjóbaki og vinstri öxl hafi versnað til muna eftir að fyrri matsgerð lá fyrir. Þá hafi orðið talsverð versnun á andlegum einkennum stefnanda. Stefnandi byggir á því að þá miklu og ófyrirsjáanlegu breytingu sem orðið hafi á heilsu hennar frá því að fyrra mat fór fram sé alfarið að rekja til umferðarslyssins hinn 23. nóvember 2013. Ótvírætt sé, samkvæmt mati dómkvaddra matsmanna, að orsakatengsl séu á milli slyssins og hækkunar á varanlegum miska og varanlegri örorku. Þá hafi jafnframt verið tekið fullt tillit til fyrri heilsufarseinkenna stefnanda en hún hafði skömmu fyrir slysið leitað til heimilislæknis með nokkuð útbreidd stoðkerfiseinkenni. Einnig hafi verið tekið tillit til fyrri andlegra einkenna en skömmu fyrir slysið hafði stefnandi lýst andlegu álagi, depurð og kvíða.

Stefnandi telur sig eiga rétt til bóta sem nemi þeirri ófyrirsjáanlegu breytingu sem hafi orðið á heilsufari hennar og starfsorku frá fyrra mati, þ.e. 16 stigum vegna varanlegs miska og 15% vegna varanlegrar örorku, samtals að fjárhæð 10.793.875 kr., sem sé aðalkrafa stefnanda.

Varakrafa stefnanda miðast við yfirmatsgerð I læknis, J læknis og K lögmanns, sem stefndu lögðu fram í þinghaldi 18. nóvember 2020.

Niðurstaða yfirmatsgerðarinnar hafi verið sú að vegna ófyrirsjáanlegra breytinga hafi varanlegur miski stefnanda verið metinn 5 stig og varanleg örorka 8%. Varakrafa stefnanda er byggð á sömu rökum og málsástæðum og aðalkrafa samkvæmt stefnu. Stefnandi telur sig eiga rétt til bóta sem nemi þeirri ófyrirsjáanlegu breytingu sem hafi orðið á heilsufari hennar og starfsorku frá fyrra mati, þ.e. 5 stigum vegna varanlegs miska og 8% vegna varanlegrar örorku, samtals að fjárhæð 4.377.164 kr ., sem sé varakrafa stefnanda.

Þrautavarakrafa stefnanda að fjárhæð 3.814.039 kr. byggist á sömu rökum og málsástæðum og aðalkrafa samkvæmt stefnu. Þar sem niðurstaða yfirmatsgerðar liggi nú fyrir telji stefnandi rétt að leggja áherslu á að málið hafi verið gert upp með fyrirvara um varanlega örorku eins og komi fram á bls. 1 í stefnu en tjón stefnanda samkvæmt fyrra mati hafi verið gert upp 30. apríl 2015 með fyrirvara um varanlega örorku. Krafan byggist því á gildi fyrirvarans.

III

Sýknukrafa stefndu byggist á því að skilyrði 11. gr. skaðabótalaga um endurupptöku séu ekki uppfyllt. Ákvæðið sé undantekningarregla og sé það ófrávíkjanlegt skilyrði endurupptöku að miski eða varanleg örorka sé verulega hærri en áður hafi verið talið. Jafnframt verði að vera um ófyrirsjáanlegar breytingar að ræða. Dugi þannig ekki til endurupptöku að afleiðingar séu síðar metnar verulegri ef það hefði mátt sjá fyrir þegar fyrra mat fór fram jafnvel þótt um vanmat kunni að hafa verið að ræða.

Stefnandi beri alfarið sönnunarbyrði fyrir því að skilyrðum 11. gr. skaðabótalaga sé fullnægt, þ.e. að miski og varanleg örorka sé verulega hærri en áður var talið sem og að þær breytingar sem hún telur hafa orðið á heilsufari hennar hafi ekki á nokkurn hátt verið fyrirsjáanlegar frá fyrra mati á örorku eða varanlegum miska.

Stefndu hafna því að líkamleg og andleg einkenni stefnanda, vegna umferðarslyssins, hafi versnað til muna eftir að fyrri matsgerð hafi legið fyrir, sem leiði til frekari greiðslu bóta úr lögboðinni ábyrgðartryggingu bifreiðarinnar C hjá stefnda, Sjóvá. Versnandi líkamleg og andleg einkenni sem stefnandi hafi upplifað verði ekki rakin til umferðarslyssins 23. nóvember 2013. Tekið hafi verið tillit til allra sömu áverka og einkenna í fyrri matsgerð og gert hafi verið í þeirri síðari þótti niðurstaða fyrir matsgerðar um miskastig og varanlega örorku hafi verið önnur. Stafi það eingöngu af mismunandi mati matsmanna en ekki ófyrirsjáanlegum breytingum á heilsu stefnanda.

Þá komi það fram í sjúkraskrá stefnanda frá heilsugæslunni að stefnandi hafi verið með stoðkerfiseinkenni þegar árið 2012. Jafnframt hafi stefnandi verið undir töluverðu andlegu álagi og haldin depurð, kvíða og spennu fyrir slysið svo sem rakið sé í gögnum málsins. Miðað við gögn málsins telja stefndu ljóst að þau einkenni sem stefnandi lýsir nú sé ekki að rekja til umferðarslyssins 23. nóvember 2013. Umrædd líkamleg og andleg einkenni hafi verið fyrir hendi fyrir slysið, eins og heilsufarssaga og læknisfræðileg gögn beri með sér.

Þá byggja stefndu á því að jafnvel þótt talið yrði að einhverjar breytingar sem rekja mætti til umferðarslyssins hefðu orðið á heilsu stefnanda þá séu þær óverulegar og hafi ekki verið ófyrirsjáanlegar þegar fyrra mat fór fram.

Af framangreindu telja stefndu fyllilega vera ljóst að sýkna beri stefndu af öllum kröfum stefnanda.

IV

Ágreiningslaust er að stefndu bera bótaskyldu í málinu en stefndi Sjóvá greiddi stefnanda skaðabætur hinn 30. apríl 2015. Byggðist útreikningur þeirra bóta á matsgerð þeirra E læknis og F lögmanns frá 31. mars 2015 þar sem miski stefnanda vegna umferðarslyssins var metinn 7 stig og varanleg örorka hennar metin 7%.

Fyrir utan framangreinda matsgerð frá 31. mars 2015 liggja fyrir tvær aðrar matsgerðir dómkvaddra matsmanna. Annars vegar er matsgerð G bæklunarskurðlæknis og H lögmanns sem komust að þeirri niðurstöðu að ófyrirsjáanlegar breytingar hefðu orðið á heilsu stefnanda í skilningi 11. gr. skaðabótalaga vegna umferðarslyssins þannig að varanlegur miski teldist hæfilega metinn til 16 stiga og varanleg örorka vegna breytinganna teldist hæfilega metin 15%.

Stefndi, Sjóvá, aflaði yfirmatsgerðar tveggja bæklunarskurðlækna þeirra I og J og K lögmanns. Niðurstaða þeirra var einnig sú að ófyrirsjáanlegar breytingar hefðu orðið á heilsu stefnanda vegna afleiðinga umferðarslyssins og var varanlegur miski vegna breytinganna metinn 5 stig og varanleg örorka 8%.

Stefnandi byggir aðalkröfu sína á matsgerð þeirra G og H frá 31. mars 2015. Í þinghaldi 18. nóvember 2020 lagði stefndi fram yfirmatsgerð sem dagsett er 2. nóvember 2020. Yfirmatsgerð þessi er almennt ítarleg um matsefnið og ályktanir vel rökstuddar, bæði er varðar varanlegan miska og varanlega örorku. Því hefur ekki verið haldið fram af stefnanda að matsgerðin sé haldin annmörkum. Þar sem yfirmatsgerð liggur fyrir í málinu er aðalkröfu stefnanda um að byggt verði á matsgerð þeirra G og H hafnað.

Samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 eru skilyrði endurupptöku annars vegar að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola og hinsvegar að ætla megi að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en áður var talið.

Niðurstaða yfirmatsgerðarinnar er sú að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu stefnanda vegna afleiðinga umferðarslyssins 23. nóvember 2013 í skilningi 11. gr. skaðabótalaga. Þessari niðurstöðu yfirmatsins hefur ekki verið hnekkt og verður því lagt til grundvallar að fyrra skilyrði 11. gr. skaðabótalaga fyrir endurupptöku málsins sé fullnægt.

Til að síðara skilyrði 11. gr. skaðabótalaga sé fullnægt þarf að meta hvort niðurstaða yfirmatsins um ófyrirsjáanlegar breytingar á heilsu stefnanda, metnar til

5 stiga miska og 8% varanlegrar örorku, fullnægi því skilyrði að miska eða örorkustig sé verulega hærra en áður var talið.

Af dómaframkvæmd má ráða að hækkun um 5 stig nái því ekki að teljast veruleg í skilningi 11. gr. skaðabótalaga, samanber t.d. dóm Hæstaréttar í máli nr. 516/2009. Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 9/2013 komst rétturinn að þeirri niðurstöðu að hækkun um 10 stig næði því að teljast veruleg í skilningi 11. gr. skaðabótalaga. Hins vegar liggur ekki fyrir dómaframkvæmd um það hvernig fara skuli með hækkun á bilinu 6 til 9 stig og hvort sú hækkun myndi falla undir síðara skilyrði 11. gr. skaðabótalaga. Af hálfu stefnanda er það ekki rökstutt sérstaklega að 8% varanleg örorka geti fallið undir það skilyrði 11. gr. skaðabótalaga að vera verulega hærri en áður var talið. Eins og mál þetta liggur fyrir er það því niðurstaða dómsins að sýkna beri stefnda af kröfum stefnanda.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður falli niður. Stefnandi hefur gjafsókn í málinu samkvæmt gjafsóknarleyfi frá 13. október 2017. Allur kostnaður greiðist því úr ríkissjóði, þar með talinn málflutningsþóknun lögmanns stefnanda sem þykir hæfilega ákveðin svo sem greinir í dómsorði og er þá ekki tekið tillit til virðisaukaskatts.

S-kvk-nf G-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan ásamt J-kk-þgf R-kk-þgf J-kk-þgf héraðsdómara og H-kk-þgf B-kk-þgf bæklunarlækni.

Dómsorð:

Stefndu, SjóváAlmennar tryggingar hf. og B, skulu sýkn af öllum kröfum stefnanda, A.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin er málflutningsþóknun lögmanns hennar, G-kk-ef S-kk-ef, 1.200.000 krónur.

S-kvk-nf G-kvk-nf

J-kk-nf R-kk-nf J-kk-nf

H-kk-nf B-kk-nf til grundvallar að fyrra skilyrði 11. gr. skaðabótalaga fyrir endurupptöku málsins sé fullnægt.

Til að síðara skilyrði 11. gr. skaðabótalaga sé fullnægt þarf að meta hvort niðurstaða yfirmatsins um ófyrirsjáanlegar breytingar á heilsu stefnanda, metnar til

5 stiga miska og 8% varanlegrar örorku, fullnægi því skilyrði að miska eða örorkustig sé verulega hærra en áður var talið.

Af dómaframkvæmd má ráða að hækkun um 5 stig nái því ekki að teljast veruleg í skilningi 11. gr. skaðabótalaga, samanber t.d. dóm Hæstaréttar í máli nr. 516/2009. Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 9/2013 komst rétturinn að þeirri niðurstöðu að hækkun um 10 stig næði því að teljast veruleg í skilningi 11. gr. skaðabótalaga. Hins vegar liggur ekki fyrir dómaframkvæmd um það hvernig fara skuli með hækkun á bilinu 6 til 9 stig og hvort sú hækkun myndi falla undir síðara skilyrði 11. gr. skaðabótalaga. Af hálfu stefnanda er það ekki rökstutt sérstaklega að 8% varanleg örorka geti fallið undir það skilyrði 11. gr. skaðabótalaga að vera verulega hærri en áður var talið. Eins og mál þetta liggur fyrir er það því niðurstaða dómsins að sýkna beri stefnda af kröfum stefnanda.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður falli niður. Stefnandi hefur gjafsókn í málinu samkvæmt gjafsóknarleyfi frá 13. október 2017. Allur kostnaður greiðist því úr ríkissjóði, þar með talinn málflutningsþóknun lögmanns stefnanda sem þykir hæfilega ákveðin svo sem greinir í dómsorði og er þá ekki tekið tillit til virðisaukaskatts.

S-kvk-nf G-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan ásamt J-kk-þgf R-kk-þgf J-kk-þgf héraðsdómara og H-kk-þgf B-kk-þgf bæklunarlækni.

Dómsorð:

Stefndu, SjóváAlmennar tryggingar hf. og B, skulu sýkn af öllum kröfum stefnanda, A.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin er málflutningsþóknun lögmanns hennar, G-kk-ef S-kk-ef, 1.200.000 krónur.

S-kvk-nf G-kvk-nf

J-kk-nf R-kk-nf J-kk-nf

H-kk-nf B-kk-nf