E-6024/2010

Mál þetta, sem dómtekið var 19. september 2011, er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur af S-kk-þgf B-kk-þgf H-kk-þgf, Klapparhlíð 1, Mosfellsbæ, á hendur Sjúkratryggingum Íslands, Laugavegi 114, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 466.641 kr. ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 6. gr. vaxtalaga nr. 38/2001, sbr. III. kafla frá 16. maí 2009 til greiðsludags. Þá er krafist vaxtavaxta samkvæmt 12. gr. sömu laga er leggist við höfuðstól á 12 mánaða fresti í fyrsta skipti 31. desember 2009 en síðan árlega þann dag. Þá er krafist málskostnaðar að skaðlausu samkvæmt málskostnaðarreikningi.

Dómkröfur stefnda eru þær aðallega að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda. Þá er krafist málskostnaðar að skaðlausu að mati dómsins. Til vara er krafist lækkunar á dómkröfu stefnanda og að málskostnaður verði látinn falla niður.

Málsatvik

Málsatvik eru þau að stefnandi fór í aðgerð í janúar árið 2003 á Landspítala háskólasjúkrahúsi þar sem var skipt um lið í vinstra hné. Í aðgerðinni voru gerð mistök sem ollu stefnanda tjóni. Í desember 2004 fór stefnandi í aðra aðgerð á sama sjúkrahúsi og eftir þá aðgerð voru gerð mistök við lyfjagjöf í maí og júní 2005 sem olli honum frekara heilsutjóni. Stefnandi var metinn með 20 miskastig, samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, með matsgerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. mars 2009.

Vegna þess líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir leitaði hann til lögmanns í ágúst 2007. Lögmaður stefnanda tilkynnti um atvikin tvö með tilkynningu, dags. 17. ágúst 2007, þar sem talið var að bæði atvikin væru bótaskyld samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Stefndi (þá Tryggingastofnun ríkisins) tilkynnti stefnanda að málið yrði tekið til skoðunar með bréfi, dags. 30. ágúst 2007. Þann 4. mars 2008 var stefnanda tilkynnt að gagnaöflun af hálfu stefnda væri lokið en stofnunin væri að bíða eftir sérfræðiáliti. Með bréfi til stefnanda, dags. 16. maí 2008, var á það fallist af hálfu stefnda að mistök hefðu verið gerð við lyfjagjöf á Landspítala í maí og júní 2005. Hinsvegar hafnaði stefndi bótaskyldu hvað varðaði gerviliðsaðgerðina árið 2003 með bréfi, dags. 29. maí 2008.

Stefnandi var ekki sammála afstöðu stefnda og kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar í almannatryggingum með bréfi, dags. 3. september 2008, þar sem jafnframt var krafist lögmannsþóknunar fyrir úrskurðarnefnd og uppgjör málsins hjá stefnda. Stefndi skilaði ítarlegri greinargerð, dags. 29. september 2008, þar sem rökstutt var að meðferð stefnanda varðandi hnéliðsaðgerðina hefði verið eðlileg og í fullu samræmi við þær aðferðir sem tíðkaðar væru, en kröfu stefnanda um málskostnað var ekki mótmælt sérstaklega.

Með bréfi, dags. 14. nóvember 2008, óskaði úrskurðarnefnd eftir gögnum frá stefnda vegna aðgerðarinnar. Gögnin voru send úrskurðarnefnd þann 29. nóvember 2008. Þann 18. desember 2008 óskaði úrskurðarnefnd eftir viðbótargreinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem tekin væri rökstudd afstaða til umræddra gagna, eftir atvikum með aðkomu sérfræðinga stofnunarinnar eða utanaðkomandi sérfræðings. Þann 9. janúar 2009 skiluðu Sjúkratryggingar Íslands inn viðbótargreinargerð til úrskurðarnefndar þar sem tilkynnt var að afstaða til bótaskyldu vegna mistaka við aðgerð stefnanda hefði verið endurskoðuð og að fallist hefði verið á að um bótaskylt atvik, samkvæmt 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 væri að ræða. Í greinargerðinni var kröfu stefnanda um lögmannskostnað hafnað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Samdægurs var stefnanda tilkynnt um breytta afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til bótaskyldu vegna umræddrar aðgerðar. Vegna breyttrar afstöðu stefnda dró stefnandi kæru sína til baka að öllu leyti nema varðandi kröfu um málskostnað fyrir úrskurðarnefnd og við uppgjör málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Úrskurðarnefnd vísaði kröfunni um lögmannskostnað frá nefndinni að svo stöddu með úrskurði nr. 259/2008, dags. 18. febrúar 2009, með þeim rökum að ekki væri mögulegt að taka afstöðu til einstakra mögulegra bótaþátta í sjúklingatryggingarmáli áður en málinu væri lokið.

Í bréfi stefnda, dags. 14. apríl 2009, kemur fram að ákveðið hafi verið að greiða stefnanda bætur og var greiðslan lögð inná reikning lögmanns stefnanda 8. apríl 2008.

Stefnandi greiddi lögmannskostnað að fjárhæð 466.641 kr. vegna uppgjörs á bótum vegna hinna bótaskyldu atvika. Með bréfi, dags. 16. apríl 2009, krafðist stefnandi endurgreiðslu þess kostnaðar úr hendi stefnda.

Með bréfi, dags. 26. maí 2009, synjaði stefndi kröfu stefnanda um lögmannskostnað með þeim rökum að aðkoma lögmanns hefði ekki verið nauðsynleg.

Stefnandi kærði ákvörðun stefnda til úrskurðarnefndar almannatrygginga með kæru, dags. 6. ágúst 2009. Úrskurðarnefndin staðfesti ákvörðun stefnda um að synja kröfu stefnanda um lögmannskostnað með úrskurði í máli nr. 287/2009, sem uppkveðinn var 24. febrúar 2010.

Þar sem stefndi hefur ekki fallist á að greiða stefnanda lögmannskostnað vegna framangreinds hefur hann höfðað mál þetta á hendur stefnda til heimtu bóta.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir á því að stefnufjárhæðin sé það tjón sem stefnandi varð fyrir vegna lögmannskostnaðar við rekstur málsins fyrir Sjúkratryggingum Íslands (áður Tryggingastofnun ríkisins) og úrskurðarnefnd almannatrygginga. Um sé að ræða þóknun samkvæmt gjaldskrá OPUS lögmanna.

Stefnandi byggir á því að samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 séu bætur samkvæmt lögunum gerðar upp í samræmi við ákvæði skaðabótalaga nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga beri stefnda skylda til að bæta stefnanda allt það tjón sem hann varð fyrir vegna hinna bótaskyldu atvika. Þessi skylda liggi fyrir samkvæmt áratugalangri dómvenju og Hæstaréttur hafi margoft dæmt tjónþolum bætur vegna tjóns sem þeir verði fyrir við að ráða sér lögmann til að sjá um bótamál. Dæmi um það séu mál nr. 204/1995 og 395/2000.

Stefndi hafi haldið því fram að sjúkratryggingar afli þeirra gagna sem nauðsynleg séu til þess að stofnunin geti tekið afstöðu til bótaskyldu og ákveði fjárhæð bóta og því hafi aðstoð lögmanns ekki verið nauðsynleg í málinu. Þessari afstöðu stefnda sé harðlega mótmælt. Þvert á móti sé málið svo flókið og margþætt að stefnanda hafi verið ómögulegt að sinna því án aðstoðar lögmanns með þekkingu á bótamálum. Fyrst hafi stefnandi þegið ráðgjöf um bótarétt sinn samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og skaðabótalögum. Þá hafi stefnandi nauðsynlega þurft að fá aðstoð við að kæra málið til úrskurðarnefndar almannatrygginga eftir höfnun stefnda á bótaskyldu vegna gerviliðsaðgerðarinnar og einnig við að reka málið hjá nefndinni. Sú kæra varð til þess að úrskurðarnefnd beindi því til stefnda að afla frekari gagna og einnig að taka sérstaklega afstöðu til þeirra gagna með viðbótargreinargerð sem hafi leitt til þess að stefndi endurskoðaði afstöðu sína. Hefði stefndi hlutast til um að afla allra nauðsynlegra gagna í upphafi hefði bótaskyldu ekki verið synjað í fyrstu og kæra til úrskurðarnefndar því ekki verið nauðsynleg. Það sé hins vegar ljóst að ef stefnandi hefði ekki kært ákvörðun stefnda hefði hann ekki fengið tjón sitt bætt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Þá hafi vinna lögmanns stefnanda falist í ráðgjöf á öllum stigum málsins, alveg frá 16. ágúst 2007 og þangað til uppgjörið fór fram í apríl 2009. Enn fremur hafi vinna lögmannsins falist í móttöku bótanna úr höndum stefnda og ráðgjöf gagnvart stefnanda í tengslum við það. Ráðgjöfin við uppgjörið hafi til dæmis falist í því hvort örorkumat stefnda væri ásættanlegt, meðal annars út frá miskatöflum örorkunefndar, sbr. 3. mgr. 10. gr. skaðabótalaga. Þá hafi stefnandi fengið ráðleggingar um hvort útreikningur stefnda á bótunum væri í samræmi við reglur skaðabótalaga og einnig um hvort málinu væri lokið eða ekki. Til dæmis hafi verið farið yfir hvaða endurupptökumöguleikar væru fyrir hendi, sbr. 11. gr. skaðabótalaga, og hvenær slík krafa fyrnist, sbr. 19. gr. sjúklingatryggingalaga. Þá hafi stefnanda verið veitt ráðgjöf um skattalega meðferð bótanna, en bæturnar séu að mestu leyti skattfrjálsar en framtalsskyldar samkvæmt lögum um tekjuskatt. Ráðgjöfin hafi því verið margþætt og flókin og aðeins á færi lögmanna með þekkingu á bótamálum. Þess vegna hafi lögmannsaðstoð, og þar af leiðandi kostnaður stefnanda vegna hennar, verið nauðsynleg til þess að stefnandi gæti haldið fram kröfu sinni til bóta við stefnda. Það hafi því verið eðlilegt og rétt af stefnanda að leita til lögmanns.

Stefndi hafi haldið því fram að ekki sé heimild til greiðslu lögmannsþóknunar að finna í lögum um sjúklingatryggingu. Stefnandi bendir á að með því að ákveða að uppgjör bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu skuli fara samkvæmt skaðabótalögunum sé ljóst að það hafi verið vilji löggjafans að sömu reglur ættu við um uppgjör bóta samkvæmt báðum lögunum. Hefði vilji löggjafans legið til þess að einstök atriði skaðabótalaga ættu ekki við um uppgjör bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, hefði slíkt að sjálfsögðu verið tekið fram í lögunum um sjúklingatryggingu. Dæmi um slíka undantekningarreglu sé 2. mgr. 5. gr. sjúklingartryggingarlaga sem takmarki upphæð bótafjárhæðar fyrir einstakt bótatilvik. Í lögunum séu bætur vegna annars fjártjóns, þar á meðal lögmannskostnaðar, ekki takmarkaðar og blasir því við að reglur og venjur skaðabótalaganna gildi um uppgjör samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Það að ekki sé sérstök heimild í lögum um sjúklingatryggingu til greiðslu lögmannskostnaðar hafi enga þýðingu enda sé ekki fjallað um einstaka bótaliði í þeim lögum líkt og í skaðabótalögum. Þá sé bent á að regla 5. gr. sjúklingatryggingalaga sé meginregla og allar undantekningar frá henni beri að túlka þröngt. Ljóst sé að löggjafinn hefði tekið fram í lögunum sjálfum, eða frumvarpinu til laganna, ef lögmannskostnaður teldist ekki tjón í skilningi sjúklingatryggingalaga. Það hafi löggjafinn ekki gert. Þvert á móti sé alveg skýrt samkvæmt lögunum að uppgjörið fari eftir skaðabótalögum og þegar um sé að ræða uppgjör samkvæmt þeim fái tjónþolar tjón sitt vegna lögmannskostnaðar bætt. Stefndi geti því ekki takmarkað bótarétt stefnanda með einhliða ákvörðun sinni. Til þess skorti einfaldlega lagastoð.

Um aðild stefnda

Þann 1. október 2008 tók stefndi við réttindum og skyldum Tryggingastofnunar ríkisins og annast nú framkvæmd sjúklingatryggingar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingar nr. 111/2000, sbr. III. bráðabirgðaákvæði laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Samkvæmt öllu framansögðu sé ljóst að stefndi beri skyldu til að greiða stefnanda bætur vegna lögmannskostnaðar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Varðandi kröfuna um skyldu stefnda til að greiða lögmannskostnað sé vísað til laga nr. 111/2000, skaðabótalaga nr. 50/1993, auk almennra ólögfestra regla skaðabótaréttarins, þ. á m. sakarreglunnar. Krafan um dráttarvexti styðjist við 1. ml. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðbætur. Þar sem stefnandi krafði stefnda fyrst um greiðslu lögmannskostnaðarins með bréfi, dags. 16. apríl 2009, sé rétt að reikna dráttarvexti frá 16. maí 2009.

Varðandi málskostnað sé vísað til ákvæða XXI. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Krafa um virðisaukaskatt byggist á ákvæðum laga nr. 50/1988. Um varnarþing sé vísað til 33. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála en stefndi eigi varnarþing í Reykjavík. Um aðild stefnda sé vísað til laga nr. 111/2000 og 112/2008.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir aðalkröfu sína á því að ekki séu lagaskilyrði til þess að taka kröfu stefnanda til greina.

Stefnandi geri kröfu um greiðslu bóta á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna lögmannskostnaðar við umsókn um bætur samkvæmt lögunum og rekstur málsins fyrir úrskurðarnefnd almannatrygginga. Byggir stefnandi kröfu sína á því að samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 fari um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum eftir skaðabótalögum. Þar sem stefnandi hafi varið 466.641 kr. af bótum þeim sem hann fékk greiddar frá stefnda til greiðslu lögmannskostnaðar hafi hann ekki fengið tjón sitt vegna tryggingaratburðarins bætt að fullu.

Stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, sé stjórnvald og starfi því samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Um starfsemi stefnda gildi jafnframt aðrar grundvallarreglur stjórnsýsluréttarins, þ. á m. hin óskráða lögmætisregla, sem kveði á um að athafnir stjórnvalda skuli eiga sér stoð í lögum og að þau megi ekki vera í andstöðu við lög.

Bætur úr sjúklingatryggingu greiðast samkvæmt fyrirmælum laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé kveðið á um skyldu stjórnvalds til þess að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Sé 1. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000 í samræmi við þessa rannsóknarskyldu stofnunarinnar, en þar sé kveðið á um að Sjúkratryggingar afli þeirra gagna sem nauðsynleg séu til þess að stofnunin geti tekið afstöðu til bótaskyldu og ákveðið fjárhæð bóta. Séu stofnuninni að lögum veittar heimildir til þess að sinna þessari skyldu sinni, m.a. með öflun skýrslna fyrir héraðsdómi. Stofnunin geti jafnframt krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu landlæknis, svo og þá sem annast sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum. Að gagnaöflun lokinni taki stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveði fjárhæð bóta, sbr. 2. mgr. sömu greinar.

Í lögunum sé hvergi að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar til tjónþola og hafi stofnunin því ekki greitt bætur vegna lögmannskostnaðar á grundvelli laganna nema í algerum undantekningartilvikum. Engin lagaheimild sé til að úrskurðarnefnd ákvarði lögmannsþóknun til handa sjúklingi. Hafi kröfum um greiðslur vegna lögmannsþóknunar í málum byggðum á lögum nr. 111/2000 því að jafnaði verið hafnað allt frá gildistöku laganna þann 1. janúar 2001. Því sé hafnað að nokkur undantekning gæti átt við í þessu máli en slíkt gæti t.d. átt við ef lögmaður afli gagna er ráði úrslitum um bótaskyldu.

Á umsóknareyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega vakin athygli á því að kostnaður vegna lögmannsaðstoðar sé ekki greiddur, sbr. lið 23 í umsókn stefnanda. Undir umsóknina riti umboðsmaður stefnanda. Þá komi fram í bréfum stefnda til stefnanda, dags. 16. maí 2008 og 9. janúar 2009, en í báðum bréfunum hafi verið fallist á bótarétt kæranda, að fyrst og fremst sé um að ræða bætur vegna sjúkrakostnaðar, launataps, þjáninga, varanlegrar örorku og varanlegs miska.

Með vísan til alls þessa sé því hafnað að venja sé fyrir greiðslu lögmannskostnaðar í sambærilegum málum svo sem haldið hafi verið fram af hálfu stefnanda. Þeir dómar sem vísað sé til í stefnu séu ekki fordæmisgefandi í máli þessu enda varði þeir ekki kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu úr hendi stjórnvalda samkvæmt lögum nr. 111/2000.

Sem fyrr segi byggi stefnandi kröfu sína á 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 sem vísi til ákvæða skaðabótalaga. Bæði lög nr. 111/2000 og skaðabótalög nr. 50/1993 geri hins vegar þá kröfu varðandi mat á tjóni vegna bótaskyldra atburða að tjónið megi rekja til hins bótaskylda atviks. Engin ákvæði skaðabótalaga skylda hinn bótaskylda til greiðslu lögmannskostnaðar. Skuli hér ítrekað að stefnanda hafi ekki verið nauðsynlegt að leita sér lögmannsaðstoðar og sé því ekki unnt að líta svo á að kostnaður hans við að hafa kosið að gera það megi rekja til hins bótaskylda atviks, svo sem skilyrt sé bæði í lögum um sjúklingatryggingu og skaðabótalögum.

Með því fyrirkomulagi sem mælt sé fyrir um í lögum nr. 111/2000 eigi sjúklingur við eðlilegar aðstæður ekki að þurfa að leita lögmanns til þess að gæta hagsmuna sinna. Umsækjendum sé því í sjálfsvald sett hvort þeir leiti aðstoðar lögmanns eða ekki og beri þeir þann kostnað sjálfir, kjósi þeir að sækja sér þjónustu lögmanns.

Ljóst sé að aðstoð lögmanns hafi ekki verið nauðsynleg í máli því sem hér um ræðir. Hvað varðar fullyrðingar stefnanda um að aðstoð lögmannsins hafi orðið til þess að umbylta niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í málinu skuli á það bent að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu frekari gagna frá Landspítala háskólasjúkrahúsi. Á þeim gögnum hafi stofnunin síðan byggt breytta niðurstöðu sína um bótarétt stefnanda.

Sé því ljóst að ekkert í máli þessu hafi verið þess eðlis að nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að njóta liðsinnis lögmanns. Hafi málið hvorki verið óvenju- umfangsmikið eða flókið né stefnandi í þeirri stöðu að þurfa nauðsynlega aðstoð lögmanns við framsetningu kröfu sinnar. Skorti Sjúkratryggingar Íslands því alfarið lagaheimild til þess að gangast við kröfum stefnanda.

Lög nr. 111/2000 séu samin að norrænni fyrirmynd. Vísað sé til dansks landsréttardóms í U.1997.226Ö um að lögmannsþóknun bætist ekki úr sjúklingatryggingu sem annað fjártjón er fallið geti undir ákvæði skaðabótalaga. Gildir það sama hér á landi og í Danmörku að sú venja að vátryggingarfélög greiði lögmannsþóknun við greiðslu úr vátryggingum verði ekki yfirfærð á greiðslur úr sjúklingatryggingu.

Varakröfu sína byggir stefnda á því að hinn umkrafði kostnaður vegna vinnu lögmanns sé engan veginn í samræmi við umfang málsins. Sé raunar svo að dómkrafan um fjárhæð sem samsvari greiddri fjárhæð fyrir lögmannskostnað byggi á gjaldskrá er gilt hafi í lögskiptum stefnanda og lögmanns hans en stefndi eigi enga aðild að þeim samningi. Á þeim tímapunkti sem greiðslu hafi verið krafist af hálfu stefnanda gagnvart stefnda á þeirri fjárhæð er höfð sé uppi krafa um í máli þessu hafði lögmaðurinn ritað einfalda kæru á einni blaðsíðu, dags. 3. september 2008, til viðbótar við tilkynningu um tryggingaratburðinn, dags. 17. ágúst 2007. Sé því ljóst að fjárhæð kröfunnar, yrði af einhverjum ástæðum fallist á greiðsluskyldu, sé alltof há og gjaldskrá byggð á hagsmunatengingu eigi engan veginn við í þessu tilviki.

Um lagarök sé vísað til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, skaðabótalaga nr. 50/1993 og stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Krafa um málskostnað styðjist við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991.

Niðurstaða

Með umsókn, dags. 17. ágúst 2007, sótti stefnandi um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna tveggja tjónsatvika á Landspítala háskólasjúkrahúsi, annars vegar vegna mistaka við gerviliðsaðgerð á vinstra hné í janúar 2003 og hins vegar vegna mistaka við lyfjagjöf í maí og júní 2005. Með bréfi stefnda, dags. 16. maí 2008, var viðurkenndur réttur stefnanda til bóta vegna síðara tilviksins, en umsókn um bætur vegna fyrra tilviksins var hafnað með bréfi stefnda, dags. 29. maí 2008, eins og fram er komið. Stefnandi vildi ekki una þeirri niðurstöðu og kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar almannatrygginga með kæru, dags. 3. september 2008, auk þess sem gerð var krafa um málskostnað fyrir úrskurðarnefnd og við uppgjör málsins. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd endurskoðaði stefndi fyrri afstöðu sína til bótaskyldu vegna gerviliðsaðgerðar og féllst á að um bótaskylt atvik væri að ræða. Kröfu um lögmannskostnað stefnanda var hins vegar hafnað og það var einnig niðurstaðan samkvæmt úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga 24. febrúar 2010. Er sá ágreiningur til úrlausnar í máli þessu.

Stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, er stjórnvald og starfar því samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Um starfsemi stefnda gilda jafnframt aðrar grundvallarreglur stjórnsýsluréttarins. Í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um skyldu stjórnvalds til þess að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er að finna ákvæði um þessa rannsóknarskyldu stefnda og þær heimildir sem hann hefur til þess að sinna þeirri skyldu sinni. Þar er kveðið á um að Sjúkratryggingastofnunin afli þeirra gagna sem nauðsynleg eru til þess að stofnunin geti tekið afstöðu til bótaskyldu og ákveðið fjárhæð bóta. Eru stofnuninni að lögum veittar heimildir til þess að sinna þessari skyldu sinni, m.a. með öflun skýrslna fyrir héraðsdómi og með því að krefja heilbrigðisstofnanir um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum. Að gagnaöflun lokinni tekur stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveður fjárhæð bóta, eins og segir í. 2. mgr. 15. gr. laganna.

Í lögum nr. 111/2000 er ekki að finna heimild til greiðslu lögmannskostnaðar við meðferð máls vegna kröfu um bætur á grundvelli laganna enda hvílir sjálfstæð rannsóknarskylda á stefnda og frumkvæði um öflun gagna til upplýsingar um tjónsatvik, eins fyrr segir. Þá er sérstaklega tekið fram á umsóknareyðublaði um bætur að sjúklingatryggingin nái ekki til hugsanlegs kostnaðar vegna aðstoðar lögmanns. Er þannig gert ráð fyrir því að almennt geti einstaklingar fengið leyst úr ágreiningi um bótarétt á grundvelli laganna án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns. Þrátt fyrir það verður að telja að atvik geti verið með þeim hætti að aðstoðar lögmanns sé þörf og í greinargerð stefnda til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 28. ágúst 2009, er að því vikið að til þess geti komið að kostnaður lögmanns sé greiddur úr sjúklingatryggingu í undantekningartilvikum.

Fyrir liggur að stefnandi naut aðstoðar lögmanns frá upphafi að eigin frumkvæði vegna kröfu sinnar um bætur úr hendi stefnda. Með rökstuddri kæru, dags. 3. september 2008, var ákvörðun stefnda um höfnun bótaskyldu vegna gerviliðsaðgerðar á árinu 2003 kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Sú kæra leiddi til þess að úrskurðarnefndin óskaði eftir því að stefndi aflaði frekari gagna vegna aðgerðarinnar er stefnandi gekkst undir árið 2003 og tæki rökstudda afstöðu til þeirra. Í ljósi upplýsinga sem fram komu í gögnum þessum tók stefndi málið til endurskoðunar og féllst á að um bótaskyldu væri að ræða. Af þessu verður ráðið að stefndi hafi ekki sinnt nægilega lögboðinni rannsóknarskyldu sinni í upphafi varðandi hið bótaskylda tilvik og ætla má að aðkoma lögmanns stefnanda að málinu hafi haft þýðingu varðandi úrslit þess. Verður því fallist á með stefnanda að hann eigi rétt á bótum úr hendi stefnda vegna lögmannskostnaðar með vísan til 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Fallist er á með stefnda að ekki sé rétt að kostnaður vegna atbeina lögmanns stefnanda sé metinn samkvæmt gjaldskrá lögmannsins á grundvelli hagsmunatengingar, eins og krafist er. Eftir atvikum og umfangi verksins þykir hæfilegt að stefndi greiði stefnanda í bætur af þessum sökum 313.750 krónur með virðisaukaskatti, auk dráttarvaxta, eins og krafist er og í dómsorði greinir.

Eftir þessum úrslitum málsins ber stefnda að greiða stefnanda málskostnað, sem ákveðst 470.625 krónur. Hefur þá verið tekið tillit til virðisaukaskatts.

E-kk-nf Ó-kk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, greiði stefnanda, S-kk-þgf B-kk-þgf H-kk-þgf, 313.750 krónur ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 16. maí 2009 til greiðsludags og 470.625 krónur í málskostnað.

E-kk-nf Ó-kk-nf