E-45/2010

Mál þetta, sem dómtekið var 23. mars síðastliðinn, var höfðað 29. desember 2009 af K-kvk-þgf J-kvk-þgf G-kvk-þgf, Hrafnshöfða 16, Mosfellsbæ, gegn Vátryggingafélagi Íslands hf., Ármúla 3, Reykjavík.

Stefnandi krefst þess að viðurkennd verði bótaskylda stefnda Vátryggingafélags Íslands úr slysatryggingu launþega Mosfellsbæjar vegna slyss stefnanda 8. júní 2008. Krafist er málskostnaðar samkvæmt málskostnaðarreikningi og að tekið verði tillit til skyldu stefnanda til að greiða virðisaukaskatt af málflutningsþóknun þar sem stefnandi sé ekki virðisaukaskattskyldur aðili.

Af hálfu stefnda er krafist sýknu af öllum kröfum stefnanda og að stefnda verði dæmdur málskostnaður úr hendi stefnanda að mati dómsins.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Málsatvik eru þau að stefnandi var í vinnuferð á Spáni á vegum Lágafellsskóla þegar hún tók þátt í skemmtiskokki 8. júní 2008. Hlaupinu lauk með því að farinn var einn hringur í kringum sundlaugina á hótelinu þar sem stefnandi dvaldi. Hún kveðst hafa stokkið yfir lítið fráleggsborð sem var við sundlaugarbakkann en féll þá og lenti illa á hægra hné þannig að hún hlaut meiðsli af.

Stefnandi vísar til þess að sem starfsmaður Lágafellsskóla hafi hún verið tryggð slysatryggingu launþega sem Mosfellsbær hafði hjá stefnda á slysdegi. Með bréfi stefnda 10. júní 2009 hafnaði félagið bótaskyldu úr launþegatryggingunni á grundvelli þess að slys stefnanda, eins og því væri lýst í slysatilkynningu, félli ekki undir skilgreiningu slysahugtaks vátryggingarskilmála stefnda þar sem enginn utanaðkomandi atburður hefði orðið til þess að stefnandi slasaðist.

Stefnandi skaut ágreiningi málsaðila vegna slyssins til Úrskurðarnefndar í vátryggingarmálum. Með úrskurði 13. október 2009 var fallist á að stefnandi ætti rétt til bóta úr slysatryggingunni. Talið var að líta yrði svo á að stefnandi hefði hlotið áverkann vegna slyss í skilningi skilmála tryggingarinnar og ætti því rétt til bóta úr henni.

Stefnandi höfðaði málið þar sem stefnda hefur ekki fallist á að stefnandi eigi rétt til slysabóta vegna tjónsins. Í málinu er deilt um það hvort meiðsl stefnanda geti talist til komin vegna slyss í skilningi 8. gr. vátryggingarskilmála fyrir slysatryggingu launþega hjá stefnda nr. SÞ20. Þar segir að með hugtakinu slys sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Af hálfu stefnanda er vísað til þess að málshöfðun sé byggð á heimild í 2. mgr. 25. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991. Með því sé heimilt að höfða mál til þess að fá skorið úr um tilvist eða efni réttinda eða réttarsambands enda hafi aðili lögvarða hagsmuni af málshöfðuninni. Með læknisvottorði G-kk-ef L-kk-ef, þar sem lýst sé afleiðingum slyss stefnanda, hafi verið sýnt fram á lögvarða hagsmuni hennar af málshöfðuninni. Í vottorðinu segi m.a. að stefnandi hafi orðið fyrir því óláni að fá áverka á hægra hné í vinnuferð 8. júní 2008. Jafnframt segi í vottorðinu að greinilegt orsakasamhengi sé á milli slyssins og áverkans sem stefnandi hlaut á hægra hné. Krafa stefnanda byggist á skilmálum slysatyggingar launþega SÞ20, vátryggingarskírteini slysatryggingar launþega og lögum um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Af hálfu stefnanda er því haldið fram að slysið, sem hún varð fyrir 8. júní 2008, sé bótaskylt úr slysatryggingu launþega hjá stefnda. Slysið uppfylli það hugtaksskilyrði vátryggingaréttar á orðinu slys að það hafi orðið af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Sá utanaðkomandi atburður sem valdið hafi slysinu hafi verið ákoma stefnanda með hné í jörðu, þ.e. á sundlaugarbakkann sem hún skokkaði á. Slysið hafi beinlínis orsakast af utanaðkomandi höggi sem komið hafi á hægra hné stefnanda þegar það lenti á sundlaugarbakkanum. Orsök slyssins hafi ekki verið innri veila í líkama stefnanda eða sjúkdómsástand hennar.

Í fræðiritum og dómum sé almennt viðurkennt að með orðinu utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs sem valdi slysi og að orsök slyssins sé atvik sem sé að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama vátryggðs sjálfs. Með þessu sé verið að útiloka að slys, sem rekja megi til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika tjónþola sjálfs, sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útiloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gerst geti innan líkamans sjálfs og geti valdið eða verið orsök meiðsla á líkama vátryggðs. Slíkt hafi ekki verið fyrir hendi um slys hennar þar sem orsök slyssins hafi einungis verið utanaðkomandi ákoma hægra hnés á sundlaugarbakka og stafi afleiðingar þær sem hún krefjist viðurkenningar á bótaskyldu vegna beinlínis af þeirri ákomu en engu öðru.

Stefnandi hafi stokkið yfir borð og lent illa á hægra hné sem leitt hafi til þess áverka sem stefnandi krefjist viðurkenningar bótaskyldu á. Ekkert hafi komið fram í málsatvikalýsingu eða gögnum málsins sem gefi til kynna að fall stefnanda eða orsök afleiðinga þeirra sem hún krefjist viðurkenningar á bótaskyldu vegna hafi verið vegna annars en utanaðkomandi atburðar í skilningi vátryggingarréttar. Sú lýsing hennar, að hún hafi misst jafnvægið í stökkinu, hafi engin áhrif á það að slysinu hafi valdið utanaðkomandi atburður, enda augljóst að slysið sé ekki að rekja til sjúkdóma eða veikleika innan líkama hennar, eins og t.d. svima, heldur beinnar ákomu hægra hnés á jörðu. Engin gögn hafi verið lögð fram sem styðji afstöðu stefnda og hún sé ekki byggð á læknisfræðilegum gögnum. Í læknisvottorði G-kk-ef L-kk-ef séu afleiðingar slyss stefnanda raktar til áverka á hægra hné. Þar sé átt við utanaðkomandi áverka enda hvergi minnst á að fyrir hendi hafi verið veikleiki í líkama stefnanda sem hafi haft áhrif á orsök eða afleiðingar slyssins.

Niðurstaða Úrskurðarnefndar í vátryggingarmálum sé byggð á því að slysið hafi orsakast af utanaðkomandi atburði en ekki atvikum eða atburðum sem rekja megi til einhvers sem gerst hafi innan líkama stefnanda sjálfrar.

Stefnandi vísi jafnframt til bréfs Sjúkratrygginga Íslands 2. desember 2008 þar sem umsókn stefnanda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga sé hafnað. Það sé gert á þeim grundvelli að slysið hafi gerst utan almenns vinnutíma auk þess sem það væri ekki talið í nægilegum tengslum við starf stefnanda hjá vinnuveitanda hennar þannig að telja mætti slysið falla undir slysatryggingar almannatrygginga. Höfnun bóta sé ekki byggð á því að slysið uppfylli ekki skilgreiningu hugtaksins slys heldur sé beinlínis byggt á því að um slys hafi verið að ræða.

Í ljósi framangreindrar umfjöllunar og atvika málsins mótmæli stefnandi því að slys hennar sé ekki bótaskylt úr slysatryggingu launþega Mosfellsbæjar vegna þess að það uppfylli ekki skilyrði skilmála tryggingarinnar um hugtakið slys. Af gögnum málsins, dómaframkvæmd og ritum fræðimanna sé ljóst að slys hennar sé sannanlega að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar í skilningi slysahugtaks vátryggingarréttar. Beri því að viðurkenna bótaskyldu vegna slyssins úr slysatryggingu launþega sem hafi verið í gildi hjá stefnda á slysdegi.

Um bótaábyrgð vísi stefnandi til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og meginreglna vátryggingarréttar. Jafnframt sé vísað til skilmála tryggingar stefnda SÞ20. Um aðild stefnda sé vísað til III. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, en félagið sé greiðsluskylt vegna þeirrar tryggingar sem krafist er viðurkenningar bótaskyldu úr. Um varnarþing vísist til ákvæða V. kafla laga um meðferð einkamála, einkum 33. gr. Varðandi málskostnað vísi stefnandi til ákvæða 129. og 130. gr. laga um meðferð einkamála. Krafa um virðisaukaskatt á málskostnað byggist á ákvæðum laga nr. 50/1988.

Málsástæður og lagarök stefnda

Sýknukrafa stefnda er byggð á því að hafna beri viðurkenningarkröfu stefnanda þar sem óhappið, er stefnandi lenti í 8. júní 2008, falli ekki undir skilgreiningu slysahugtaks vátryggingarskilmála stefnda, enda hafi enginn skyndilegur utanaðkomandi atburður valdið meiðslum á líkama stefnanda. Því sé ekki fyrir hendi bótaréttur úr slysatryggingu launþega vegna atviksins.

Í stefnu sé byggt á því að sá utanaðkomandi atburður sem hafi valdið óhappi stefnanda hafi verið „ákoma stefnanda með hné í jörðu, þ.e. á sundlaugarbakka þann sem hún skokkaði á“. Þá sé tekið fram að „slysið hafi beinlínis orsakast af utanaðkomandi höggi því sem kom á hægra hné stefnanda þegar hnéð lenti á sundlaugarbakkanum“. Þessi málsástæða stefnanda standist ekki og sé henni mótmælt. Það að stefnandi hafi skollið með hnéð á sundlaugarbakkann sé ekki orsök óhappsins, heldur afleiðing þess. Orsök þess að stefnandi skall með hnéð á sundlaugabakkann og meiddist sé sú að hún hafi misst jafnvægið þegar hún stökk yfir fráleggsborðið og hún hafi lent illa og fallið. Afleiðing þessa sé sú að stefnandi hafi skollið með hnéð á sundlaugarbakkann og meiðist. Ákoma stefnanda með hnéð á sundlaugarbakkann geti því ekki verið sá skyndilegi utankomandi atburður sem olli óhappinu, þar sem ekki sé um orsök óhappsins að ræða. Jafnframt geti „ákoma hnés í jörðu“ ekki eitt og sér verið sá skyndilegi utanaðkomandi atburður sem framangreind skilgreining vísi til. Sem dæmi megi nefna að ákoma hnés í jörðu og hnémeiðsli í kjölfarið geti orsakast af því að viðkomandi svimi og hann falli og lendi illa á hnénu. Þetta myndi ekki falla undir skilgreininguna á slysi í skilningi vátryggingarréttar. Eitthvað annað og meira þurfi því að koma til en einungis að stefnandi skelli með hnéð á sundlaugarbakkann og meiðist.

Sú málsástæða stefnanda, að ákoma stefnanda með hné á sundlaugarbakkann sé sá utanaðkomandi atburður, sem valdið hafi óhappinu, standist ekki og sé henni mótmælt. Niðurstaða Úrskurðarnefndar í vátryggingarmálum sé byggð á sömu forsendum og sé henni því einnig hafnað sem rangri.

Í stefnu sé ekki byggt á því að það að stefnandi skyldi missa jafnvægið er hún stökk yfir fráleggsborðið sé sá utanaðkomandi atburður sem olli óhappinu. Allt að einu hafni stefndi því að þetta geti talist skyndilegur utanaðkomandi atburður í skilningi skilgreiningarinnar. Stefnandi hafi ákveðið að stökkva yfir borðið en ekkert utanaðkomandi hafi orðið á vegi hennar á þeirri leið sem hún ákvað að fara og með þeirri aðferð sem hún ákvað að beita. Þvert á móti sé jafnvægismissinn að rekja til innri orsaka í líkama hennar sjálfrar. Jafnvægi sé stýring á hreyfingum líkama manneskjunnar sem fari fram í heilanum. Eins og stefnandi lýsi málsatvikum hafi eitthvað brugðist í þessari stýringu. Leggja megi til grundvallar að tilvik stefnanda sé sambærilegt við það þegar einstaklingur falli og slasist vegna svimakasts. Slíkt hafi verið talið til innri orsaka en ekki utanaðkomandi atburðar í skilningi framangreinds slysahugtaks.

Í fræðilegri umfjöllun um vátryggingarrétt hafi íþróttameiðsli almennt séð ekki verið talin falla undir hið hefðbundna slysahugtak, nema ef eitthvað óvenjulegt eða óvænt gerist á meðan á íþróttaiðkuninni standi, t.d. að viðkomandi falli eða hrasi um ójöfnu eða þúfu á jörðinni. Í því máli sem hér um ræði megi vissulega leiða að því líkur að um sé að ræða íþróttaiðkun, þar sem stefnandi hafi tekið þátt í skemmtiskokki í tilefni kvennahlaupsins. Hins vegar hafi ekkert óvenjulegt eða óvænt valdið því að stefnandi lenti illa á hnénu og meiddist.

Samkvæmt íslenskri dómaframkvæmd hafi það eitt að misstíga sig ekki verið talið falla undir að vera skyndilegur utanaðkomandi atburður í skilningi framangreindrar skilgreiningar. Það að misstíga sig sé í eðli sínu sambærilegt því að missa jafnvægið og lenda illa, eins og í tilviki stefnanda. Í báðum tilvikum sé ekkert utanaðkomandi sem hafi áhrif á og valdi óhappi.

Stefnandi beri sönnunarbyrðina fyrir því að óhappið falli undir hugtakið slys í skilningi skilmála stefnda. Stefnanda beri þar með að sýna fram á að óhappið hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Það hvíli ekki á stefnda að sýna fram á að orsakir óhappsins sé að rekja til einhvers sem gerðist innan líkama stefnanda sjálfrar, eins og stefnandi hafi látið í veðri vaka í málatilbúnaði sínum.

Til stuðnings röksemdum sínum vísi stefnandi til þess að með bréfi Sjúkratrygginga Íslands hafi umsókn hennar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið hafnað, án þess að þar komi fram að slysið uppfylli ekki skilgreiningu hugtaksins slys. Þetta geti ekki haft nokkra þýðingu í máli þessu þar sem um sé að ræða allt annað svið lögfræðinnar, þ.e. almannatryggingarétt í stað vátryggingarréttar. Auk þessa gæti álit Sjúkratrygginga Íslands aldrei haft neitt fordæmisgildi í máli þessu.

Stefnda byggi einnig á því að ekki séu skýr orsakatengsl milli óhapps stefnanda 8. júní 2008 og núverandi áverka á hægra hné hennar. Samkvæmt læknisvottorði Þ-kk-ef O-kk-ef 12. janúar 2010 hafi stefnandi átt langa sögu um óþægindi í hægra hné. Hún hafi tvisvar sinnum farið í aðgerð á hægra hné þar sem hluti af liðþófum hafi verið fjarlægðir. Þá komi fram í læknisvottorði G-kk-ef L-kk-ef 7. apríl 2009 að hugsanlega hafi þessar tvær fyrri aðgerðir haft áhrif á brjóskeyðinguna í innri hluta hnésins. Af þessu megi leiða að stefnandi hafi glímt við vandamál tengd hægra hnénu í mörg ár áður en umrætt óhapp átti sér stað. Þá megi leiða að því líkur að brjóskeyðing í hnénu vegna fyrri aðgerða hafi haft það í för með sér að hnéð hafi verið óstöðugt og hættara við frekari meiðslum en ella.

Af öllu framangreindu sé ljóst að stefnanda hafi ekki tekist að sýna fram á að óhapp það er hún lenti í 8. júní 2008 geti talist til slyss í skilningi skilmála stefnda. Þá séu orsakatengsl milli óhapps stefnanda og núverandi hnéáverka einnig óljós. Af þessum sökum sé ekki fyrir hendi bótaréttur stefnanda úr slysatryggingu launþega vegna atviksins og beri því að sýkna stefnda.

Stefnda byggi kröfur sínar á lögum nr. 30/2004 um vátryggingasamninga og meginreglum vátryggingaréttar. Jafnframt sé byggt á vátryggingarskilmálum nr. SÞ20 um slysatryggingu launþega. Krafa um málskostnað sé byggð á XXI. kafla laga um meðferð einkamála.

Niðurstaða

Í 8. gr. vátryggingarskilmála stefnda segir að með hugtakinu slys sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans. Óumdeilt er í málinu að skilyrði þess að um bótaskyldu geti verið að ræða af hálfu stefnda sé að tjón stefnanda hafi orðið vegna slyss sem falli undir þessa skilgreiningu hugtaksins.

Stefnandi lýsti því fyrir dóminum að hún hafi hlaupið með hópnum, sem hún var með, einn hring í kringum sundlaugina. Hún hafi þurft að hoppa yfir borð, sem var í vegi fyrir henni, en við það hafi hún einhvern veginn misst jafnvægið og fallið á hnéð. Vitnið A-kvk-nf K-kvk-nf R-kvk-nf gaf skýrslu fyrir dóminum við aðalmeðferð. Hún lýsti því að þær tvær, hún og stefnandi, hefðu verið í kvennahlaupinu sem lauk með því að þær fóru einn hring í kringum sundlaugina. Stefnandi hafi ætlað að hoppa yfir eitthvað en hún hafi rekið sig í og dottið. Vitnið kveðst ekki hafa séð þetta vel en hún hafi hlaupið við hliðina á stefnanda þegar hún féll. Lýsingar stefnanda og vitnisins fyrir dóminum eru í samræmi við það sem fram kemur í gögnum málsins. Í tjónstilkynningu og tilkynningu um slys til Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að stefnandi hafi stokkið yfir borð og að hún hafi lent illa og fallið og því er einnig lýst af hennar hálfu að þegar hún hafi lent eftir stökkið hafi hún misst jafnvægið og fallið á hnéð.

Í málinu eru engar vísbendingar um að stefnandi hafi fallið eða hrasað vegna óvænts utanaðkomandi atburðar. Verður því að líta þannig á að svo hafi ekki verið. Málsatvikin verða heldur ekki metin þannig að slysið hafi orðið vegna utanaðkomandi höggs á hné stefnanda þegar hnéð lenti á sundlaugarbakkanum, eins og stefnandi heldur fram. Tjón stefnanda vegna meiðsla, sem hún hlaut á hné vegna fallsins, telst af þessum sökum ekki hafa orðið vegna slyss í skilningi 8. gr. vátryggingarskilmálanna. Vátryggingin tekur því ekki til tjónsins og leiðir þar með ekki til bótaskyldu stefnda gagnvart stefnanda vegna þess. Með vísan til þess ber að sýkna stefnda af kröfum stefnanda í málinu.

Með vísan til 3. mgr. 130. gr. laga um meðferð einkamála þykir rétt að málskostnaður falli niður.

Málið dæmir S-kvk-nf I-kvk-nf héraðsdómari.

D ó m s o r ð:

Stefnda, Vátryggingafélag Íslands hf., er sýknað af kröfum stefnanda, K-kvk-ef J-kvk-ef G-kvk-ef, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

S-kvk-nf I-kvk-nf.