E-4079/2015

Mál þetta var þingfest 3. desember 2015 og dómtekið að loknum munnlegum málflutningi 3. mars sl.

Stefnandi er A, , Akureyri, en stefndi er Sjúkratryggingar Íslands, Laugavegi 114, Reykjavík.

Dómkröfur

Stefnandi krefst þess að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 363/2014 frá 18. febrúar 2015 og ákvörðun stefnda, dags. 25. september 2014, um að synja stefnanda um greiðslu bóta vegna slyss sama ár úr slysatryggingu almannatrygginga, verði ógilt með dómi. Einnig er krafist málskostnaðar að mati dómsins, auk virðisaukaskatts af málflutningsþóknun.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda, auk málskostnaðar að mati dómsins.

Málsatvik

Stefnandi starfaði við þrif og uppvask í eldhúsi X ... á Akureyri. Árla morguns 16. júlí 2014 var hún við vinnu sína og fékk skyndilega mikinn verk í hægri úlnlið er hún var að vinda borðtusku. Úlnliðurinn mun hafa bólgnað og fann stefnandi fyrir dofa og máttleysi í hendinni. Um hádegisbil sama dag leitaði hún aðhlynningar hjá lækni á Sjúkrahúsi Akureyrar. Í vottorði þess læknis segir: „A var að vinda tusku og supinerar með hægri úlnlið þegar hún fær skyndilegan verk í úlnliðinn.“ Samkvæmt læknisvottorði A-kk-ef H. Ó-kk-ef, bæklunarskurðlæknis, dagsettu 28. desember 2014, var talið að hún hefði fengið tognunaráverka á úlnlið. Við segulómskoðun 14. ágúst 2014 kom í ljós áverki á liðbandi í lið milli fjarenda ölnar og sveifar og var það staðfest við síðari skoðun. Við frekari rannsóknir kom einnig í ljós að hægri hönd stefnanda var aflminni en sú vinstri og verkjaði stefnanda við áreynslu. Stefnandi gekkst undir aðgerð á úlnliðnum 21. maí 2015, þar sem öln var stytt um 5 mm. Í vottorði Ó-kk-ef Þ-kk-ef Á-kk-ef, bæklunarskurðlæknis, dagsett 11. nóvember 2015, sem framkvæmdi þá aðgerð, segir m.a. eftirfarandi: „A hafði engin einkenni í úlnliðnum fyrir slysið og var í fullri vinnu. Samkvæmt sjúkrasögu var klár áverki sem framkallaði einkenni A, áverki sem vel getur valdið slíku liðbandarofi. Það eru engin merki um slit á myndrannsóknum sem við höfum aðgang að hér á SAk og hún hafði ekki haft nein óþægindi í úlnliðnum eða DRU liðnum fyrir slysið. Undirritaður ásamt A-kk-þgf H. Ó-kk-þgf erum því sammála um að það hafi ekki verið slit í úlnliðnum fyrir slysið eða að slysið megi rekja til slits.“ Af gögnum málsins verður ráðið að stefnandi sé enn óvinnufær eftir óhappið.

Stefnda, Sjúkratryggingum Íslands, var tilkynnt um slys stefnanda 3. september 2014. Með ákvörðun stefnda 25. september sama ár var umsókn stefnanda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga hafnað. Að mati stefnda var ekki talið að umrætt slys yrði rakið til skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Því væri ekki fullnægt skilyrðum 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, til að verða við umsókn hennar. Stefnandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Með úrskurði nefndarinnar 18. febrúar 2015 í málinu nr. 363/2014 var ákvörðun stefnda um að synja umsókn stefnanda um slysabætur staðfest.

Málsástæður stefnanda og lagarök

Krafa stefnanda byggist á því að vinnuslys hennar verði rakið til skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem hafi verið án hennar vilja og valdið tjóni á líkama hennar. Því sé um slys að ræða í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Af því leiði að stefnandi eigi rétt til slysabóta. Telur stefnandi að ákvörðun stefnda og áðurnefndur úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga sé að þessu leyti rangur og ólögmætur.

Stefnandi bendir á að það eitt að vinda tusku feli að jafnaði ekki í sér hættu á umfangsmiklum og langvarandi meiðslum á úlnlið og hendi. Því verði að teljast bæði óvænt og skyndilegt að stefnandi hafi orðið fyrir slysi við þá athöfn, með þeim afleiðingum sem þegar liggi fyrir. Í því ljósi telur stefnandi að leggja verði til grundvallar að atburðurinn hafi falið í sér frávik frá eðlilegri atburðarás sem rekja megi til utanaðkomandi skyndilegs atburðar. Öðrum skýringum sé ekki til að dreifa. Jafnframt er á því byggt að tuska sú sem stefnandi vatt í umrætt sinn hafi verið nauðsynlegt skilyrði þess að slys varð, og að án hennar hefði það ekki komið til. Ljóst sé því að áþreifanlegur utanaðkomandi hlutur teljist órjúfanlegur þáttur í orsök slyssins, samhliða handarhreyfingum stefnanda við að vinda tuskuna.

Stefnandi mótmælir þröngri túlkun stefnda á slysahugtakinu og telur að hún fái ekki staðist, enda vinni hún í raun gegn markmiði laga um almannatryggingar. Leggur hún áherslu á að í almannatryggingarétti hafi verið gengið út frá því að slíkar tryggingar væru eins konar öryggisnet sem þjóni þeim tilgangi fyrst og fremst að tryggja þeim sem verða fyrir tjóni lágmarksbætur, óháð stétt og stöðu, sbr. m.a. 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Í því hljóti þá líka að felast að í almannatryggingarétti séu ekki gerðar jafn strangar kröfur og skaðabótarétturinn geri almennt til þeirra sem hafi uppi bótakröfur á hendur öðrum. Við túlkun laganna beri því að taka tillit til þessara viðhorfa, enda fái það best samrýmst þeim tilgangi laganna að veita starfsmönnum rétt til bóta þegar um er að ræða slys sem ekki verður rakið til innra ástands eða sjúkdóms starfsmanns.

Stefnandi hafnar því einnig að henni beri að færa sönnur á að umrætt slys verði ekki rakið til hennar sjálfrar eða innra ástands í líkama hennar og telur slíkt á skjön við anda laga um almannatryggingar. Hins vegar vísar hún til framlagðra læknisvottorða, þar sem staðfest er að hvorki sjúkdómur né innra ástand í líkama hennar hafi valdið slysinu. Einnig bendir hún á dóm Hæstaréttar í málinu nr. 412/2011, þar sem reyndi á túlkun slysahugtaksins og þá sérstaklega merkingu orðanna „skyndilegur utanaðkomandi atburður“. Dómurinn taki og af tvímæli um hvernig sönnunarbyrði skuli háttað í þeim tilvikum þegar ósannað er að slys tjónþola sé að rekja til sjúkdóms eða innra ástands í líkama hans.

Að öðru leyti en að ofan greinir vísar stefnandi til viðeigandi ákvæða laga um almannatryggingar nr. 100/2007, einkum 1. mgr. 27. gr. þeirra, sbr. og 9. gr. laga nr. 74/2002, laga um félagslega aðstoð, laga um málefni aldraðra, laga um heilbrigðisþjónustu og sóttvarnarlaga. Málskostnaðarkrafa stefnanda styðst við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, en krafa um virðisaukaskatt byggir á lögum nr. 50/1988.

Málsástæður stefnda og lagarök

Sýknukrafa stefnda byggist á því að atvikið sem olli meiðslum stefnanda 16. júlí 2014 falli ekki undir slysahugtak 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 og sé því ekki bótaskylt af hálfu stefnda. Í tilvitnuðu ákvæði segi að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Mótmælir stefndi því að orsök þess að stefnandi hlaut meiðsli á hægri úlnlið við það að vinda tusku verði rakin til skyndilegs utanaðkomandi atburðar.

Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu telur stefndi að horfa beri til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var lögfest með lögum nr. 74/2002, norrænnar réttarframkvæmdar og vátryggingaréttar þar sem hugtakið sé skýrt á sama hátt. Við mat á því hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða sé litið til þess hvort frávik hafi orðið frá eðlilegri atburðarás, þannig að eitthvað hafi gerst sem valdið hafi tjóni á líkama einstaklings og áhorfandi hafi getað áttað sig á að hafi gerst. Þannig þurfi atvik sem valdi tjóni að hafa átt rót sína að rekja til aðstæðna eða atvika sem séu fyrir utan líkama tjónþola sjálfs. Telur stefndi að hvorki hafi orðið frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar stefnandi var að vinda tuskuna né að óvæntar aðstæður hafi komið upp. Orsök slyssins megi rekja til fyrir fram ákveðinnar handarhreyfingar stefnanda er hún vatt tuskuna í umrætt sinn, en ekki til tuskunnar sjálfrar eins og stefnandi heldur fram. Einnig er því mótmælt að umrædd tuska sé órjúfanlegur þáttur í orsök slyssins eða geti talist til skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Þar sem ekki verði séð að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið liðbandsáverka stefnanda byggir stefndi á því að skilyrði 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 séu ekki uppfyllt og bótaskylda því ekki fyrir hendi.

Stefndi hafnar þeim sjónarmiðum stefnanda að leggja skuli til grundvallar að orsakir slyssins hafi ekki átt rætur að rekja til sjúkdóms eða innra ástands í líkama stefnanda. Telur stefndi að með þessu fari stefnandi fram á að beita skuli neikvæðri skilgreiningu við túlkun slysahugtaksins. Slíkt sé þó í andstöðu við það sem talið hefur verið meginregla við túlkun þess, bæði í almannatrygginga- og vátryggingarétti, svo og í dómaframkvæmd. Jafnframt er mótmælt hugleiðingum stefnanda um sönnunarbyrði í málum þessum. Leggur stefndi áherslu á að stefnandi beri sönnunarbyrði fyrir því að óhappið falli undir hugtakið slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Því hvíli ekki á stefnda að sýna fram á að orsakir óhappsins sé að rekja til einhvers sem gerðist innan líkama stefnanda sjálfrar. Stefndi hafnar enn fremur þeirri málsástæðu stefnanda að túlkun stefnda á slysahugtakinu samkvæmt áðurnefndu ákvæði samrýmist ekki markmiði laga um almannatryggingar, þar sem í málum sem þessum skuli ekki gera jafn strangar kröfur og almennt eru gerðar í skaðabótarétti. Í því sambandi bendir stefndi á að þegar slysahugtakið var lögfest í lögum um almannatryggingar hafi sérstaklega verið vísað til þess í greinargerð að skilgreining hugtaksins væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarétti. Líta megi svo á að með lögfestingu hugtaksins hafi ætlunin verið að festa í sessi sama skilning á hugtakinu slys í almannatryggingarétti og vátryggingarétti og koma um leið í veg fyrir þá þróun að túlka hugtakið rýmra í almannatryggingarétti, m.a. með vísan til félagslegra sjónarmiða. Eftir lögfestingu hugtaksins megi sjá breytingar á túlkun þess, þar sem fallið hefur verið frá rúmri túlkun og hugtakið skýrt á sama hátt og í vátryggingarétti. Hafi sú túlkun verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga og dómum Hæstaréttar.

Um lagarök vísar stefndi til laga um almannatryggingar nr. 100/2007, skaðabótalaga nr. 50/1993 og almennra reglna skaðabótaréttar, sem og venja í vátryggingarétti. Málskostnaðarkrafan styðst við XXI. kafla laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, sbr. einkum 129. og 130. gr. þeirra.

Niðurstaða

Ágreiningur þessa máls lýtur einungis að því hvort stefnandi hafi orðið fyrir slysi í merkingu þess hugtaks samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, þegar stefnandi hlaut áverka á hægri úlnlið við það að vinda borðtusku í X. að morgni 16. júlí 2014. Ekki er hins vegar deilt um að óhappið hafi borið að með þeim hætti sem lýst er, né um afleiðingar þess.

Samkvæmt tilvitnuðu ákvæði er með slysi átt við „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“ Með lögum nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga, voru ákvæði almannatryggingalaga um slysatryggingar færð í sérlög og er slysahugtakið þar skilgreint á sama hátt í 1. mgr. 5. gr. þeirra laga. Er sú skilgreining í samræmi við áralanga norræna réttarframkvæmd, almenna málvenju og notkun hugtaksins í vátryggingarétti. Þá hefur merking orðanna „skyndilegur og utanaðkomandi atburður“ einnig öðlast fastan sess við túlkun slysahugtaksins, en með því er átt við að orsök slyssins megi rekja til hluta, atvika, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama hins tryggða og feli í sér frávik frá eðlilegri atburðarás.

Af málatilbúnaði stefnanda verður ráðið að hún telji að líta beri til umræddrar borðtusku sem utanaðkomandi hlutar sem skyndilega, ásamt handarhreyfingum hennar við að vinda tuskuna, hafi valdið henni þeim meiðslum sem hún varð fyrir. Jafnframt er á því byggt að sá skyndilegi atburður hafi falið í sér frávik frá eðlilegri atburðarás.

Dómurinn fellst ekki á að það eitt að stefnandi var að vinda borðtusku við vinnu sína er hún varð fyrir meiðslum geti fallið undir skyndilegan utanaðkomandi atburð í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007, enda óumdeilt að tuskan sjálf olli ekki slysinu. Ekki verður heldur talið að sú athöfn að vinda tuskuna hafi falið í sér frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við, né að óvæntar ytri aðstæður hafi þá komið upp og valdið stefnanda þeim meiðslum sem hún varð fyrir. Dómurinn hafnar einnig þeim málsástæðum stefnanda að túlkun stefnda á slysahugtakinu fari í bága við markmið laga um almannatryggingar og að í slíkum málum skuli ekki gera jafn ríkar kröfur til sönnunar og almennar reglur skaðabótaréttar mæla fyrir um, enda verður ekki séð að þau rök eigi sér stoð, hvorki í lögum né dómaframkvæmd. Hinu sama gegnir um tilvísun stefnanda í dóm Hæstaréttar í máli nr. 412/2001 frá 23. febrúar 2012, enda voru atvik í því máli ekki sambærileg og í því máli sem hér er til úrlausnar.

Samkvæmt ofanrituðu hefur stefnandi ekki fært sönnur á að óhapp hennar falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Ber því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda.

Eftir úrslitum málsins og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, verður stefnandi dæmd til að greiða stefnda málskostnað, sem þykir hæfilega ákveðinn 150.000 krónur.

I-kk-nf E-kk-nf dómstjóri kvað upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð :

Stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, er sýkn af kröfum stefnanda, X.

Stefnandi greiði stefnda 150.000 krónur í málskostnað.

I-kk-nf E-kk-nf