E-677/2020

Dómur

Mál þetta var höfðað 29. janúar 2020. Stefnandi er A og stefndi SjóváAlmennar tryggingar hf., Kringlunni 5, Reykjavík.

Stefnandi gerir þær dómkröfur að stefndi verði dæmdur til greiðslu 11.957.383 króna með 4,5% vöxtum samkvæmt 16. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 frá 29. janúar 2016 til 18. júlí 2019, og með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags auk málskostnaðar.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda og málskostnaðar að skaðlausu.

Dómsformaður tók við meðferð málsins 14. janúar síðastliðinn en hafði fram að þeim tíma engin afskipti haft af meðferð þess.

Málavextir

Stefnandi slasaðist við vinnu sína sem háseti um borð í frystitogaranum X 1. mars 2014, er trollpoki sem stefnandi stóð á var hífður upp með þeim afleiðingum að hann kastaðist á járnsúlu á dekki skipsins og slasaðist á vinstra hné. Y, sem gerir X út, var með áhöfn skipsins tryggða hjá stefnda í samræmi við lagaskyldu samkvæmt 172. gr. siglingalaga nr. 34/1985.

Stefnandi mun hafa orðið að hætta sjómennsku vegna afleiðinga slyssins og býr nú og starfar í […]. Er meiðsli stefnanda reyndust þrálát sammæltust aðilar um að leita mats þeirra B læknis og C lögmanns á afleiðingum slyssins í samræmi við ákvæði skaðabótalaga. Matsgerð þeirra lá fyrir 18. apríl 2016 og komust þeir að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski stefnanda samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 væri 5 stig og varanleg örorka samkvæmt 5. gr. laganna 10%. Þeir lögðu einnig mat á lengd tímabils tímabundins tjóns og þjáningabóta og er niðurstaða matgerðarinnar í þeim efnum óumdeild.

Lögmaður stefnanda beindi kröfu til stefnda á grundvelli matsgerðarinnar 29. apríl 2016. Samkomulag var um að leggja matsgerðina til grundvallar uppgjöri og 8. júní sama ár útbjó stefndi yfirlit yfir bótagreiðslur sem bar yfirskriftina fullnaðaruppgjör. Yfirlit þetta áritaði lögmaður stefnanda með nokkrum fyrirvörum, meðal annars er laut að rétti stefnanda til frekari bóta ef varanleg örorka eða miski hans yrði síðar metinn hærri en samkvæmt matsgerð B og C.

Síðar á árinu 2016 munu einkenni stefnanda hafa farið versnandi og leitaði hann því til læknis 2. febrúar 2017, sem leiddi til þess að stefnandi gekkst aftur undir aðgerð á vinstra hné. Þrátt fyrir þessa aðgerð og endurhæfingu í kjölfar hennar batnaði hné stefnanda lítið þannig að hann hætti sjómennsku eftir ítrekaðar tilraunir. Af hálfu stefnanda var af þessum sökum óskað álits örorkunefndar í árslok 2018 á miskastigi og varanlegri örorku stefnanda vegna afleiðinga slyssins á grundvelli 10. gr. skaðabótalaga.

Örorkunefnd komst að þeirri niðurstöðu, í áliti sem dagsett er 13. mars 2019, að varanlegur miski stefnanda væri 15%, sem raunar var leiðrétt við aðalmeðferð málsins fyrir dómi þannig að um væri að ræða 15 stig, og að varanleg örorka væri 25%. Að þessari niðurstöðu fenginni beindi stefnandi að nýju fjárkröfu til stefnda 18. júní 2019 en stefndi hafnaði þeirri kröfu 27. júní sama ár. Synjun stefnda var byggð á 6. grein Bhluta vátryggingarskilmála áhafnartryggingar fiskimanna, sem samkvæmt kjarasamningi lýtur að slysatryggingu sjómanna.

Kveðið er á um það í 1. mgr. 6. gr. skilmálanna að örorkubætur greiðist á grundvelli þeirrar upphæðar samkvæmt vátryggingaskírteini sem var í gildi á slysdegi ef slysið leiðir til örorku innan þriggja ára frá því að það varð. Í 2. mgr. 6. gr. er svo kveðið á um að örorku skuli meta til hundraðshluta byggt á töflum örorkunefndar um miskastig og þannig metin skerðing á líkamlegri færni, meðal annars án tillits til starfs. Í 3. mgr. segir að örorkubætur greiðist í hlutfalli við vátryggingarfjárhæðina með margfeldisáhrifum eftir því sem örorkan er meiri þannig að ef um 100% örorku er að ræða greiðist bætur sem séu 225% af vátryggingarfjárhæð samkvæmt vátryggingarskírteini. Síðan er kveðið á um nánari reglur í aeliðum 4. mgr. Synjun stefnda byggðist einkum á á clið 4. mgr. 6. gr. sem hljóðar svo::

Þótt gera megi ráð fyrir, að ástand hins slasaða kunni að breytast, skal undantekningarlaust framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slysið. Í þessu tilfelli ber að ákveða örorkuna eins og gera má ráð fyrir, að hún verði endanleg. Ef líkur eru til þess að ástand hins slasaða megi bæta með læknismeðferð eða þjálfun, og hann veigrar sér við án gildra ástæðna að gangast undir slíka meðferð ber samt sem áður við ákvörðun örorkustigs að taka tillit til hugsanlegs bata, sem slík meðferð kynni að hafa í för með sér.

Hluti skilmála stefnda felst í sérstökum viðauka sem á meðal annars við um sjómenn sem falla undir úrskurð gerðardóms frá 30. júní 2001 í kjaradeilu sjómanna og útvegsmanna. Er þar vísað til gerðardóms sem settur var á laggirnar í samræmi við lög nr. 34/2001 um kjaramál fiskimanna og fleira, en óumdeilt er að stefnandi sem háseti á X naut kjara samkvæmt kjarasamningi Sjómannasambands Íslands og Samtaka fyrirtækja í sjávarútvegi. Áréttað er síðan í sérstöku ákvæði að þar sem viðaukanum sleppi gildi ákvæði skilmála stefnda um slysatryggingu sjómanna.

Synjun stefnda á að greiða frekari bætur til stefnanda byggðist á því að meira en þrjú ár voru liðin frá slysi er álit örorkunefndar lá fyrir, í andstöðu við clið 4. mgr. 6. gr. skilmálanna. Stefnandi efndi til þessarar málsóknar í tilefni af synjuninni.

Við aðalmeðferð málsins gáfu skýrslur sem vitni matsmennirnir B bæklunarskurðlæknir og C lögmaður, og nefndarmenn örorkunefndar, þeir D og E.

Málsástæður stefnanda

Stefnandi krefst frekari bóta vegna varanlegs miska og varanlegrar örorku en þeirra sem þegar hafa verið greiddar úr slysatryggingu. Krafan er sett fram á grundvelli ákvæða skaðabótalaga nr. 50/1993, með vísan til álitsgerðar örorkunefndar frá 13. mars 2019.

Stefnandi byggir á því að hann hafi gert skýran og ótvíræðan fyrirvara við bótauppgjörið, sem fram fór 9. júní 2016, sem stefndi hafi samþykkt án athugasemda. Af þeim sökum standi 6. gr. skilmála slysatryggingar sjómanna, að því marki sem greinin geti átt við um mat á varanlegum miska og varanlegri örorku samkvæmt skaðabótalögum, því ekki í vegi að stefnandi geti krafið stefnda um frekari bætur á grundvelli álitsgerðar örorkunefndar. Í fyrirvara stefnanda við bótatilboð stefnda, sem áritaður var 8. júní 2016, hafi falist nýtt tilboð er laut að varanlegum miska og varanlegri örorku og þar sem stefndi hafi ekki gert athugasemdir við það tilboð hafi hann samþykkt það í verki að stefnandi gæti komið frekari kröfum á framfæri síðar. Uppgjörið 9. júní 2016 hafi farið fram á þeim grunni. Fyrirvari stefnanda hafi verið ótvíræður í ljósi þeirra krafna sem Hæstiréttur Íslands hafði gert um skýrleika fyrirvara, sbr. dóma Hæstaréttar í málum nr. 300/2006, nr. 107/2017 og nr. 773/2017, þannig að stefnanda hafi verið tækt að afla endurmats á varanlegum miska og varanlegri örorku og krefjast bóta á grundvelli þess.

Krafa stefnanda byggist á 172. gr. siglingalaga nr. 34/1985 hvað bótarétt snertir og ákvæðum skaðabótalaga hvað varðar bótagrundvöll, með vísan til niðurstöðu gerðardóms frá 30. júní 2001 og ákvæða kjarasamnings. Slíkar bætur séu að stærstum hluta bætur fyrir skert aflahæfi sem séu stjórnarskrárvarin eignarréttindi samkvæmt 72. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, sbr. lög nr. 33/1944, sbr. 10. gr. laga nr. 97/1995. Slík réttindi verði ekki skert nema með skýru lagaboði. Ekki sé unnt að skerða þau með óskýrum einhliða sömdum vátryggingaskilmálum og er vísað í þeim efnum til dóms Hæstaréttar í máli nr. 604/2017.

Byggt er á því af hálfu stefnanda að ákvæði vátryggingarskilmála stefnda um slysatryggingu sjómanna sem kveði einungis á um þriggja ára ábyrgðartíma fari augljóslega gegn 1. gr. laga nr. 55/1980 um starfskjör launafólks og skyldutryggingu lífeyrisréttinda og 10. gr. laga nr. 19/1979 um rétt verkafólks til uppsagnarfrests og til launa vegna sjúkdóms og slysaforfalla og séu því ógildir. Í þessum lagaákvæðum komi fram að samningar einstaka launamanna og atvinnurekanda sem kveði á um lakari réttindi en lögin áskilja séu ógildir.

Af hálfu stefnanda er rakið að skylda útgerðarmanns til að kaupa tryggingu, meðal annars fyrir slysabótum, byggist á 2. mgr. 172. gr. siglingalaga og fram til þess að úrskurður gerðardóms var kveðinn upp 30. júní 2001 hafi fjárhæð bóta vegna slysa verið greidd á grundvelli mats á læknisfræðilegri örorku þar sem greidd var lögákveðin fjárhæð vegna hvers örorkustigs eins og nánar er rakið í blið 2. töluliðar 2. mgr. 172. gr. Eftir uppkvaðningu úrskurðarins fari uppgjör hins vegar fram á grundvelli skaðabótalaga.

Á því er byggt af hálfu stefnanda að 6. gr. skilmála slysatryggingar sjómanna taki ekki til mats á afleiðingum slyss í samræmi við ákvæði skaðabótalaga þar sem bótagrundvöllur 6. gr. sé allt annars eðlis. Í 6. gr. sé kveðið á um að meta skuli læknisfræðilega örorku til hundraðshluta í samræmi við töflur örorkunefndar um miskastig. Það sé þannig ljóst samkvæmt orðanna hljóðan að skilmálarnir geti ekki átt við um bætur til stefnanda. Í viðauka skilmálanna, meðal annars vegna sjómanna sem falla undir fyrrnefndan úrskurð gerðardómsins, sé kveðið á um að bætur skuli ákvarða á grundvelli skaðabótalaga án þess að minnst sé á ábyrgðartakmörkun sem felist í þriggja ára reglu samkvæmt 6. gr. Koma hefði þurft skýrt fram ef sú takmörkun hefði átt að gilda.

Í ljósi túlkunarsjónarmiða vátryggingaréttar auk skerðinga á kjarasamningsbundnum réttindum sé ljóst að ábyrgðartakmörkunum 6. gr. verði bersýnilega einvörðungu beitt um sjómenn sem metnir eru til læknisfræðilegrar örorku, svo sem sjómenn á smábátum.

Á því er byggt að Y sem gerir út X fullnægði ekki vátryggingarskyldu sinni samkvæmt 172. gr. siglingalaga og kjarasamningi ef vátrygging sú sem félagið keypti hjá stefnda væri takmörkuð á þann hátt sem stefndi byggir á enda fellur sú takmörkun ekki undir heimildir útgerðarinnar til ábyrgðartakmarkana samkvæmt 173. til 176. gr. siglingalaga. Lögbundinn fyrningartími bótakrafna samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga sé mun lengri. Verði komist að þeirri niðurstöðu að 6. gr. vátryggingarskilmála stefnda taki til ákvörðunar um afleiðingar slyss sjómanna samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga fari ákvæðið í bága við 172. gr., sbr. 5. tölulið 1. mgr. 175. gr., siglingalaga þannig að á því verði ekki byggt gagnvart stefnanda.

Stefnandi byggir einnig á því að hann hafi haft réttmætar væntingar og verið í góðri trú um að unnt yrði að krefja stefnda um viðbótarbætur á grundvelli endurmats á afleiðingum slyss hans enda liggi fyrir staðfest af hálfu stefnda að hann hafi fyrst nýverið farið að bera fyrir sig ákvæði 6. gr., eins og hér á reyni, en engin tilkynning hafi borist frá stefnda af þessu tilefni, til dæmis við uppgjörið í júní 2016. Í því ljósi og framanrakinna sjónarmiða, sem og þess að fyrra mat hafi augljóslega verið of lágt og því ósanngjarnt gagnvart stefnanda, geti stefndi ekki byggt á umræddri ábyrgðartakmörkun skilmálanna. Slíkt væri andstætt góðri viðskiptavenju, sbr. 33. og 36. gr. laga nr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga og bæri að ógilda eða víkja til hliðar þeim hluta skilmála stefnda sem hann byggi höfnun sína á.

Fjárkrafa stefnanda byggist á ákvæðum skaðabótalaga og á sömu tölulegu forsendum og lagðar hafi verið til grundvallar við uppgjör 9. júní 2016. Stefnufjárhæðin sé 11.957.383 krónur auk vaxta og kostnaðar og sundurliðist svo að 1.123.827 krónur séu vegna hækkunar varanlegs miska úr 5 stigum í 15 stig og 10.833.556 krónur vegna hækkunar varanlegrar örorku úr 10% í 25%. Krafist sé 4,5% vaxta með vísan til 16. gr. skaðabótalaga frá 29. janúar 2016 að telja en eldri vextir séu fyrndir. Lögð er áhersla á af hálfu stefnanda að álitsgerð örorkunefndar hafi ríkara sönnunargildi í málinu sökum þess að það byggist á ítarlegri og nýrri gögnum en matsgerð B og C.

Málsástæður stefnda

Af hálfu stefnda er öllum málsástæðum stefnanda mótmælt og á því byggt að hann eigi ekki rétt til frekari bóta þar sem hann hafi ekki farið að skilmálum vátryggingarinnar við sönnun á tjóni sínu og bótaskylda sé því fallin niður.

Fyrir liggi að fyrrverandi atvinnurekandi stefnanda hafi keypt slysatryggingu í samræmi við lagaskyldu í 2. mgr. 172. gr. siglingalaga hjá stefnda. Í skilmálum þeirrar tryggingar sé meðal annars kveðið á um tímafresti í blið 4. mgr. 6. gr., þar sem segi að örorku sé fyrst hægt að meta einu ári eftir slys en endanlegu örorkumati verði ekki frestað lengur en í þrjú ár frá slysdegi og það sérstaklega áréttað í clið sömu málsgreinar að þótt gera megi ráð fyrir að ástand hins slasaða breytist beri allt að einu að framkvæma mat, en þá að teknu tilliti til þeirra breytinga sem vænta megi á örorkunni.

Þrátt fyrir að kveðið hafi verið á um það í úrskurði gerðardóms 30. júní 2001 að við uppgjör bóta skyldu þær vera ákvarðaðar á grundvelli skaðabótalaga, ef slíkt leiddi til hærri heildarbóta en á grundvelli 172. gr. siglingalaga, gildi að öðru leyti almennir skilmálar fyrir slysatryggingu sjómanna. Í tilefni af uppkvaðningu úrskurðar gerðardóms hafi viðauka verið bætt við skilmálana þar sem kveðið var á um uppgjörsforsendur á grundvelli skaðabótalaga en jafnframt áréttað að ákvæði skilmálanna um slysatryggingu sjómanna giltu að öðru leyti. Matsgrundvöllurinn hafi þannig tekið breytingum en bótagrundvöllurinn sé enn sá sami.

Af ofangreindu leiði að almenna reglan í skilmálum stefnda, um að tjónþola beri undantekningarlaust að afla sönnunar um varanlegar afleiðingar slyss innan þriggja ára frá slysdegi, gildi þannig um bætur til þeirra sjómanna sem falli undir fyrrnefndan úrskurð og kjarasamning sjómanna. Þessi regla um tímafrest til að afla sönnunar á varanlegum afleiðingum slyss hafi lengi verið við lýði í skilmálum stefnda. Álits örorkunefndar hafi verið aflað rúmu einu og hálfu ári eftir að fresturinn rann út.

Af hálfu stefnda er því mótmælt að hann hafi skuldbundið sig til að falla frá skilmálum vátryggingarinnar um tímafresti með því stefnandi ritaði fyrirvara á yfirlit yfir bótauppgjör. Fyrirvari stefnanda, eins og slíkir fyrirvarar almennt, lúti að áskilnaði um að afla sér endurmats á afleiðingum slyss án þess að uppfylla þurfi skilyrði 11. gr. skaðabótalaga um endurákvörðun bóta. Fyrirvarinn hafi ekki lotið að því að víkja ætti frá ákvæðum skilmála tryggingarinnar, það hafi stefndi ekki gert en stefnandi beri sönnunarbyrðina fyrir slíkum fullyrðingum.

Þá er því mótmælt af hálfu stefnda að ákvæði skilmála slysatryggingar sjómanna um að afla þurfi sönnunar á umfangi tjóns innan þriggja ára fari í bága við 1. gr. laga nr. 55/1980 og 10. gr. laga nr. 19/1979. Stefndi byggir á því að nefnd regla, um að afla mats innan þriggja ára, feli í sér lágmarkskjör enda hafi hún verið lengi í skilmálum stefnda auk þess sem órökstutt sé á hvern hátt skilmálarnir fari í bága við 10. gr. laga nr. 19/1979. Beinlínis sé vísað til þess í kjarasamningi Samtaka fyrirtækja í sjávarútvegi og Samtaka atvinnulífsins annars vegar og Sjómannasambands Íslands fyrir hönd aðildarfélaga hins vegar að um vátrygginguna gildi almennir skilmálar fyrir slysatryggingu sjómanna þar sem ákvæðum kjarasamningsins sleppi. Því geti skilmálarnir ekki falið í sér brot á lágmarkskjörum samkvæmt nefndum lagaákvæðum.

Að mati stefnda fara skilmálar hans ekki í bága við ákvæði siglingalaga enda er í lögunum ekki girt fyrir að tryggingafélög geti mælt fyrir um nánari forsendur trygginga í skilmálum sínum. Þá er viðurkennt í dómaframkvæmd að vátryggingafélög hafi réttmæta hagsmuni af því að mæla í skilmálum sínum fyrir um þá tímafresti sem tjónþolar hafi til að færa sönnur á varanlegar afleiðingar slyss enda sé þeim veittur raunhæfur möguleiki til slíkrar sönnunar. Slíkir frestir séu ekki fyrningarfrestir og hafi ekki heldur í för með sér að tryggingin gildi bara í þrjú ár enda gildi hún svo lengi sem skipverji er í starfi og útgerðarmaðurinn heldur tryggingunni í gildi með greiðslu iðgjalds.

Á því er byggt að þriggja ára tímafrestur samkvæmt vátryggingarskilmálum sé bæði eðlilegur og hefðbundinn og í góðu samræmi við réttlætis og sanngirnissjónarmið samkvæmt 33. og 36. gr. laga nr. 7/1936. Stefnandi hefði hæglega getað kynnt sér almenna skilmála slysatryggingarinnar sem hann naut frá útgerðinni enda skilmálarnir aðgengilegir á vefsíðu stefnda. Þegar uppgjör á grundvelli upphaflegrar matsgerðar fór fram 9. júní 2016 voru tæpir níu mánuðir eftir af þriggja ára fresti ef stefnandi hefði talið tilefni til að afla frekara mats. Það hafi hann ekki gert fyrr en í desember 2018 þrátt fyrir að byggt sé á því að hann hafi verið farinn að finna til einkenna strax haustið 2016. Stefnandi hafi bæði haft rúman og raunhæfan frest til að afla endurmats en hann lét það undir höfuð leggjast og því hafi hann glatað rétti til að fá endurskoðun á varanlegum afleiðingum slyss síns.

Að síðustu eru gerðar athugasemdir af hálfu stefnda við álit örorkunefndar þar sem forsendur og niðurstöður nefndarinnar, um aukinn varanlegan miska og aukna varanlega örorku, séu óljósar og illa rökstuddar. Sérstaklega í ljósi þess skamma tíma sem stefnandi hafði verið fastráðinn til sjós áður en slysið varð auk þess sem stefnandi hafði áður haft einkenni frá hægra hné. Í því ljósi byggir stefndi á að leggja beri matsgerð B og C til grundvallar í málinu og sýkna stefnda.

Niðurstaða

Í máli þessu deila málsaðilar fyrst og fremst um það hvort tímafrestur til að afla matsgerðar um umfang tjóns takmarkist við að matsgerðar þurfi að afla innan þriggja ára frá slysdegi í samræmi við ákvæði skilmála slysatryggingar sjómanna hjá stefnda. Jafnframt deila þeir um hvort stefnandi hafi að öðrum kosti fyrirgert rétti sínum til umkrafinna viðbótarbóta fyrir líkamstjón sem hann varð fyrir við vinnu sína 1. mars 2014. Stefnandi krefur um þessar viðbótarbætur í krafti fyrirvara sem hann gerði við bótauppgjör sem fram fór 9. júní 2016.

Stefnandi hefur byggt á því að sökum fyrirvarans standi ákvæði cliðar 4. mgr. 6. gr. skilmála slysatryggingar sjómanna ekki í vegi fyrir því að honum sé tækt að hafa uppi frekari kröfur. Stefnandi hafi í raun sett fram nýtt tilboð um uppgjör með áritun fyrirvara á uppgjörstillögu stefnda og stefndi hafi samþykkt hann í verki með athafnaleysi.

Fyrirvari stefnanda var orðaður með þeim hætti sem tíðkanlegt er þegar tjónþoli hefur væntingar um að niðurstaða fyrirliggjandi matsgerðar endurspegli ekki afleiðingar slyss með fullnægjandi hætti. Með fyrirvaranum hafi hann viljað halda því opnu að hafa uppi frekari kröfu án þess að fullnægja þyrfti áskilnaði 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 um endurupptöku ákvörðunar um bætur fyrir varanlegan miska eða varanlega örorku, sbr. t.d. dóm Hæstaréttar í máli nr. 107/2017, sem kveðinn var upp 1. mars 2018. Engar vísbendingar eru á hinn bóginn fyrirliggjandi í málinu er hníga að því að stefnandi hafi með fyrirvaranum ætlað sér að komast hjá því að ákvæðum skilmála stefnda yrði beitt. Enn síður liggur nokkuð fyrir um að stefndi hefði á einhvern hátt samþykkt slíkt. Verður því lagt til grundvallar að fyrirvari stefnanda nægi honum til að hafa uppi frekari kröfur en hafi ekki annað og víðtækara gildi við úrlausn málsins.

Kemur þá til skoðunar hvort ákvæði skilmála stefnda fyrir slysatryggingu sjómanna takmarki möguleika stefnanda til að hafa uppi frekari kröfur á hendur stefnda á grundvelli álitsgerðar örorkunefndar.

Það ákvæði sem á reynir er í 6. gr. skilmála stefnda sem áður er rakin og hverfist ágreiningur aðila um þýðingu þeirra ákvæða og þá sérstaklega hvernig túlka beri tímafresti til að framkvæma mat sem fjallað er um í tilvitnaðri grein skilmálanna. Ákvæði 6. gr. eru nokkuð hefðbundin ákvæði í almennum slysatryggingum tryggingafélaga samkvæmt því sem fram kemur í úrlausnum dómstóla. Í 1. mgr. 6. gr. er kveðið á um að örorkubætur greiðist á grundvelli þeirrar vátryggingarfjárhæðar sem var í gildi á slysdegi og í 2. mgr. 6. gr. er kveðið á um að örorku skuli meta með tilliti til skerðingar á líkamlegri færni, meðal annars án tillits til starfs. Í 3. mgr. segir að örorkubætur greiðist í hlutfalli við vátryggingarfjárhæðina með margfeldisáhrifum eftir því sem örorkan er meiri. Loks eru svo tilteknar nánari reglur sem þarf að fullnægja í aeliðum 4. mgr. 6. gr. Í máli þessu reynir beinlínis á ákvæði cliðar 4. mgr. 6. gr. skilmálanna sem kveður á um að undantekningarlaust skuli framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slysið. Ella, ef það er ekki hægt, eigi að ákveða hana eins og gera megi ráð fyrir að hún verði endanleg.

Fyrir liggur að sérstakur viðauki er hluti af skilmálum stefnda sem á meðal annars við um sjómenn sem falla undir úrskurð gerðardóms frá 30. júní 2001 í kjaradeilu sjómanna og útvegsmanna. Frá uppkvaðningu úrskurðarins hafa kjarasamningar milli sjómanna og útvegsmanna haft að geyma samningsákvæði sem eru orðrétt endursögn á úrskurðarorði gerðardómsins hvað slysatryggingu sjómanna snertir. Í samræmi við úrskurðinn kveður kjarasamningur þannig á um tryggingarskyldu útgerðarmanns samkvæmt 172. gr. siglingalaga og að bætur úr vátryggingunni skuli ákvarðast á grundvelli reglna skaðabótalaga, leiði það til hærri bóta en þeirra sem lögákveðnar eru í 172. gr. en í því lagaákvæði eru bætur skilgreindar á sama hátt og í 3. mgr. 6. gr. skilmála stefnda. Tekið er síðan fram í kjarasamningnum að um vátrygginguna gildi að öðru leyti skilmálar fyrir slysatryggingu sjómanna sem stefndi hefur talið leiða til þess að cliður 4. mgr. 6. gr. skilmálanna standi frekari bótakröfu stefnanda í vegi þar sem þriggja ára fresturinn sem kveðið er á um í stafliðnum hafi verið liðinn.

Við túlkun á þýðingu ákvæða skilmála stefnda er þess fyrst að geta að álitaefni tengd ákvæðum sem eru keimlík clið 4. mgr. 6. gr. hafa komið til kasta dómstóla. Má í þeim efnum nefna dóma Hæstaréttar í máli nr. 604/2017, sem kveðinn var upp 7. júní 2018, er laut að almennri slysatryggingu sem áfrýjandi hafði keypt og í máli nr. 22/2004, sem kveðinn var upp 27. maí 2004, þar sem reyndi á slysatryggingu launþega hjá Reykjavíkurborg.

Sá munur er þó á umfjöllunarefni beggja þessara dómsmála og því máli sem hér er til úrlausnar að í þeim reyndi á svonefndar summutryggingar þar sem bótagreiðslur eru ákveðnar eftir fyrirfram ákveðnum stöðluðum ákvæðum um greiðslu á tiltekinni fjárhæð en ekki vísað til reglna skaðabótaréttar um ákvörðun bótafjárhæðar. Þær tryggingar lutu því ekki lögmálum skaðatrygginga sem fela í sér það grundvallarskilyrði að tjónþoli eigi rétt á að fá allt tjón sitt bætt. Bætur greiddar úr summutryggingum eru þannig greiddar án nokkurra tengsla við það hvort hinn slasaði hafi orðið fyrir fjártjóni. Þá eru greiddar bætur á grundvelli læknisfræðilega metinnar örorku án þess að til skoðunar komi hvort sú örorka hafi raunveruleg áhrif á getu hins slasaða til að afla vinnutekna. Bæturnar geta verið hærri en fjárhagstjón, ef til dæmis hinn slasaði missir einskis í launum, en þær geta líka verið miklu lægri en raunverulegt fjártjón ef tjónþoli slasast illa og verður tekjulaus eftir.

Í þeim tilvikum þar sem vátrygging kveður á um að greiddar séu bætur fyrir raunverulegt fjártjón eða greiðslur fari eftir reglum skaðabótaréttar við ákvörðun bótafjárhæðar, þá fellur tryggingin í flokk skaðatrygginga. Um slíka tryggingu er að ræða í máli þessu.

Eftir að títtnefndur úrskurður gerðardóms samkvæmt lögum nr. 34/2001 var kveðinn upp 30. júní 2001 má segja að slysatrygging sjómanna hafi í raun eðlisbreyst hvað áhrærði hagsmuni þeirra sjómanna sem undir gerðardóminn féllu. Tryggingin er þannig ekki lengur slysatrygging sem kveður á um greiðslu bóta á forsendum summutrygginga, eins og áður var, heldur er nú í eðli sínu skaðatrygging, sem miðar að því að bæta rauntjón tjónþola í samræmi við reglur skaðabótalaga. Annað dæmi um sambærilega slysatryggingu er slysatrygging ökumanns, sbr. 3. mgr. 9. gr. laga nr. 30/2019 um ökutækjatryggingar, en í því ákvæði er kveðið á um að um ákvörðun bótafjárhæðar fari eftir I. kafla skaðabótalaga. Þessu eðli beggja trygginganna hefur verið slegið föstu í dómum Hæstaréttar, sbr. dóm í máli nr. 342/2008 sem kveðinn var upp 26. febrúar 2009 og laut að slysatryggingu ökumanns og dóm í máli nr. 706/2009 frá 14. október 2010 er laut að slysatryggingu sjómanna, en í því máli var vísað til fyrrnefnda dómsins um eðli tryggingarinnar. Í báðum málunum var þeim málatilbúnaði hafnað, að þar sem um slysatryggingar væri að ræða ætti ekki að beita frádrætti í samræmi við 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga heldur einungis að reikna bótafjárhæð út á grundvelli laganna.

Þótt algengast sé að slysatryggingar séu summutryggingar, hvort sem það eru almennar slysatryggingar eða slysatryggingar launamanna, ræður heiti tryggingarinnar ekki úrslitum. Það sem úrslitum ræður er verndarandlag tryggingarinnar ef svo má að orði komast þegar um bætur fyrir líkamstjón er að ræða, hvort það er heilsa tjónþolans eða aflahæfi hans.

Það tjón sem skaðatryggingum, eins og slysatryggingu sjómanna, er ætlað að bæta er rauntjón hins slasaða metið samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga, þar á meðal vegna varanlegs miska og varanlegrar örorku. Þótt varanlegur miski, samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, eigi sér vissa samsvörun í læknisfræðilegri örorku og útreikningur bóta fyrir hann taki mið af staðlaðri fjárhæð, þá gildir í grundvallaratriðum annað varðandi varanlega örorku samkvæmt 5. gr. laganna. Henni er ætlað að bæta skerðingu á aflahæfi vegna afleiðinga slyss, sem er einnig kjarninn í þeirri breytingu sem úrskurði gerðardómsins var ætlað að kveða á um. Að tryggja sjómönnum fullar bætur án þess að þurfa að sanna að tjóni hafi verið valdið með saknæmri og ólögmætri háttsemi annarra skipverja eða útgerðar.

Því hefur verið slegið föstu að í aflahæfi séu fólgin stjórnarskrárvarin eignarréttindi sem njóti verndar 72. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 311/1997 sem kveðinn var upp 22. maí 1998.

Í ljósi alls ofanritaðs verður lagt til grundvallar að ekki verði byggt á túlkun stefnda á 6. gr. skilmála slysatryggingar stefnda þannig að loku sé fyrir það skotið að stefnandi fái óbætt tjón sitt bætt. Til þess verður að horfa að í eðli þeirra réttinda sem í húfi eru felst að þau eru stjórnarskrárvarin eignarréttindi. Þá er trygging stefnda skaðatrygging sem ætlað er að bæta rauntjón stefnanda. Hann hagnýtti sér síðan úrræði sem tjónþolum standa til boða til að staðreyna tjón samkvæmt heimildum skaðabótalaga með því að afla álits örorkunefndar, sbr. 10. gr. laganna, í samræmi við fyrirvara sem hann setti við uppgjör aðila. Það var honum tækt enda því slegið föstu í kjarasamningi, og byggt á títtnefndum úrskurði gerðardóms samkvæmt lögum nr. 34/2001, að um bótagreiðslur samkvæmt slysatryggingu sjómanna fari samkvæmt skaðabótalögum. Ákvæði I. kafla þeirra laga miða að því að tjónþolar fái tjón sitt bætt, hvorki of háar bætur, samanber til dæmis 4. mgr. 5. gr. um frádrátt greiðslna frá þriðja manni, né of lágar bætur ef tjónþoli er sviptur möguleika á að æskja endurupptöku uppgjörs, annaðhvort á grundvelli fyrirvara eða á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga.

Í þessu sambandi verður einnig að hafa hugfast að sú aðstaða sem er uppi í þessu máli, í samanburði við þau tilvik slysatrygginga sem dómstólar hafa áður leyst úr, er einnig eðlisólík hvað varðar aðild málsaðila að vátryggingarsamningi. Í því tilviki sem á reyndi fyrir Hæstarétti í máli nr. 604/2017 var tjónþolinn sjálf vátryggingartaki og vátryggð samkvæmt tryggingunni og í máli nr. 22/2004 var um starfsmann að ræða sem krafði um bætur úr hendi atvinnurekanda sem hafði sett skilmálana sjálfur starfsmönnum sínum til hagsbóta, sem þannig voru vátryggðir samkvæmt samningnum. Í því máli sem hér um ræðir er vátryggingartakinn útgerð X sem þar með sinnir lögbundinni vátryggingarskyldu en stefnandi er ekki aðili að vátryggingarsamningnum á neinn hátt. Hann er „sá sem tryggður er“ í skilningi vátryggingarskilmálanna. Hann getur engin áhrif haft á efni staðlaðra skilmála stefnda og ræður engu um þá ákvörðun útgerðar X að gera samning við stefnda um kaup á vátryggingu.

Með hliðsjón því sem að framan hefur verið rakið standa ekki heldur rök til þess að fallast á að tilvísun í viðauka skilmála stefnda, um að ákvæði skilmálanna gildi þar sem viðaukanum sleppi, feli í raun í sér unnt sé að breyta inntaki 6. gr. skilmála stefnda í grundvallaratriðum andstætt orðanna hljóðan. Fæli það í sér að í stað þess að fjalla um uppgjör læknisfræðilegrar örorku samkvæmt summutryggingu, sem kveðið er á um í fyrstu þremur málsgreinum 6. gr., beri að breyta inntaki hugtaksins örorkubætur í upphafi 4. mgr. og horfa til þeirra atriða sem talin eru í stafliðum a–e í 4. mgr. við uppgjör samkvæmt skaðabótalögum, og það þrátt fyrir að efnisatriði þeirra stafliða samrýmist illa eða ekki ákvæðum laganna. Í þeim efnum má nefna margnefndan clið sem til dæmis samrýmist ekki 11. gr. skaðabótalaga, enda fást ekki séð dæmi þess í dómaframkvæmd að reynt hafi á rétt tjónþola til endurupptöku á bótaákvörðun á grundvelli þeirrar heimildar innan níu mánaða frá bótauppgjöri, eins og stefndi byggir á að hefði verið unnt. Þá er það lögbundin forsenda slíkrar endurupptöku að metnar breytingar til hins verra á heilsufari tjónþola liggi fyrir, ekki áætlanir þar að lútandi.

Stefndi hefur haft uppi athugasemdir við álit örorkunefndar og byggt á því að niðurstaða nefndarinnar fái ekki staðist þar sem afleiðingar slyssins samkvæmt áliti hennar séu metnar of hátt. Nærtækara sé að byggja á matsgerð þeirra B og C sem sé betur rökstutt. Stefndi hefur ekki hagnýtt sér heimild í lögum um meðferð einkamála til þess að æskja dómkvaðningar matsmanna til að hnekkja áliti örorkunefndar en stefnandi óskaði eftir áliti nefndarinnar í samræmi við 10. gr. skaðabótalaga sem gerir sérstaklega ráð fyrir að unnt sé að bera undir nefndina fyrirliggjandi mat, eins og mat B og C. Það er álit dómsins, sem meðal annarra var skipaður sérfróðum meðdómsmanni, bæklunarskurðlækni, að þegar horft er til matsins og þeirrar staðreyndar að örorkunefnd bjó að ítarlegri gögnum, meðal annars eftir skurðaðgerð og rannsóknir sem stefnandi undirgekkst á árinu 2017, séu ekki forsendur til annars en að leggja álit nefndarinnar til grundvallar.

Þar sem ekki er tölulegur ágreiningur með málsaðilum verður dómkrafa stefnanda tekinn til greina, eins og nánar er rakið í dómsorði.

Af hálfu stefnanda flutti J-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf lögmaður málið, af hálfu stefnda flutti S-kk-nf Á-kk-nf lögmaður málið.

B-kk-nf L. B-kk-nf héraðsdómari sem dómsformaður kveður upp dóm þennan ásamt S-kvk-þgf E-kvk-þgf K-kvk-þgf héraðsdómara og Þ-kk-þgf I-kk-þgf bæklunarskurðlækni.

Dómsorð:

Stefndi, SjóváAlmennar tryggingar hf., greiði stefnanda, A, 11.957.383 krónur með 4,5% vöxtum samkvæmt 16. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 frá 29. janúar 2016 til 18. júlí 2019, og með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags. Stefndi greiði stefnanda 1.300.000 krónur í málskostnað.

B-kk-nf L. B-kk-nf

S-kvk-nf E-kvk-nf K-kvk-nf

Þ-kk-nf I-kk-nf

Þar sem ekki er tölulegur ágreiningur með málsaðilum verður dómkrafa stefnanda tekinn til greina, eins og nánar er rakið í dómsorði.

Af hálfu stefnanda flutti J-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf lögmaður málið, af hálfu stefnda flutti S-kk-nf Á-kk-nf lögmaður málið.

B-kk-nf L. B-kk-nf héraðsdómari sem dómsformaður kveður upp dóm þennan ásamt S-kvk-þgf E-kvk-þgf K-kvk-þgf héraðsdómara og Þ-kk-þgf I-kk-þgf bæklunarskurðlækni.

Dómsorð:

Stefndi, SjóváAlmennar tryggingar hf., greiði stefnanda, A, 11.957.383 krónur með 4,5% vöxtum samkvæmt 16. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 frá 29. janúar 2016 til 18. júlí 2019, og með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags. Stefndi greiði stefnanda 1.300.000 krónur í málskostnað.

B-kk-nf L. B-kk-nf

S-kvk-nf E-kvk-nf K-kvk-nf

Þ-kk-nf I-kk-nf