E-5078/2007

Mál þetta, sem dómtekið var að loknum munnlegum málflutningi 21. september sl., er höfðað með stefnu, birtri 21. ágúst sl. Sætir málið flýtimeðferð eftir ákvæðum XIX. kafla laga um meðferð einkamála nr. 91/1991.

Stefnandi er Á-kk-nf Þ-kk-nf B-kk-nf, Sauðholti 2, Hellu, en stefndi er Tryggingastofnun ríkisins, Laugavegi 114, Reykjavík.

Stefnandi krefst þess aðallega að uppsögn stefnda gagnvart sér, dags. 28. júní 2007, á samningi Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur um lækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum nr. 117/1993, nú lög nr. 100/2007, dags. 21. desember 2004, verði ógilt.

Til vara er þess krafist að viðurkennt verði að stefnda hafi verið óheimilt að segja upp samningi Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur um lækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum nr. 117/1993, nú lög nr. 100/2007, dags. 21. desember 2004, gagnvart stefnanda á þeim grunni sem gert var með bréfi stefnda 28. júní 2007.

Þá krefst stefnandi málskostnaðar að skaðlausu úr hendi stefnda, að teknu tilliti til 24,5% virðisaukaskatts, samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda og málskostnaðar úr hans hendi samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi, auk virðisaukaskatts af málflutningsþóknun.

Málsatvik og ágreiningsefni

Stefnandi er sjálfstætt starfandi sérfræðingur í svæfingarlækningum og hefur selt þjónustu sína frá félagi í hans eigu. Hann hefur um nokkurra ára bil stundað svæfingar fyrir háls-, nef- og eyrnalækna á Læknastöðinni Glæsibæ, bæklunar- og lýtalækni að Skipholti 50C, auk svæfinga fyrir þrjá tannlækna, þar af einn barnatannlækni. Telur hann að hlutur svæfinga hjá tannlæknum hafi verið um 5-10% af heildarveltu félagsins árin 2002 til og með 2006, en þær hafi langflestar verið vegna aðgerða í munnholi barna og þroskaheftra einstaklinga.

Stefnandi er aðili að samningi sérgreinalækna milli samninganefndar stefnda og samninganefndar Læknafélags Íslands um lækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um almannatryggingar nr. 117/1993, sbr. nú lög nr. 100/2007. Núgildandi samningur er frá 21. desember 2004 og gildir frá 1. janúar 2005 til 31. mars 2008. Samhengisins vegna þarf að stikla hér á nokkrum atriðum hans.

Í 4. gr. samningsins er m.a. fjallað um verð á þjónustu og segir þar að verð á umsaminni þjónustu skuli vera tilgreint í gildandi gjaldskrám viðkomandi sérgreina. Þá er þar kveðið á um sérstakt afsláttarkerfi. Samkvæmt 7. gr. skulu reikningar læknis til Tryggingastofnunar ríkisins vera í stöðluðu formi og skal þar m.a. tekið fram nafn, kennitala og heimili sjúkratryggðs, hvaða dag læknisverk fór fram og hvað var gert, gjaldskrárliðir, einingafjöldi og greiðsluhlutur sjúkratryggðs. Í 8. gr. er kveðið á um að læknar Tryggingastofnunar skuli hafa aðgang að sjúkraskrám læknis er varða þjónustu hans við hina sjúkratryggðu í samræmi við 5. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, sbr. nú 5. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007.

Í 9. gr. samningsins, sem ber yfirskriftina „Ábyrgð“, segir svo í 3. mgr.: „Telji TR eða læknir að annar hvor hafi brotið skyldur sínar samkvæmt samningi þessum eða starfsháttum hans sé á einhvern hátt ábótavant skal það lagt fyrir samráðsnefnd aðila.“

Í 1. málsl. 4. mgr. 9. gr. segir enn fremur: „Komi í ljós verulegur misbrestur á því að læknir uppfylli skyldur sínar skv. samningi þessum hefur TR heimild til að rifta honum og heimta bætur fyrir tjón úr hendi læknis, hafi hann ekki sinnt skriflegri viðvörun innan hálfs mánaðar.“

10. gr. samningsins fjallar um samráðsnefnd, sem skipuð er tveimur föstum fulltrúum frá hvorum samningsaðila, en í 11. gr. er fjallað um lok starfsemi og segir þar svo í 1. málsl. 3. mgr.: „Sé um stórkostlegt misferli hjá lækni að ræða, getur TR fyrirvaralaust sagt upp samningnum gagnvart honum.“

Með bréfi 28. júní 2007, undirrituðu af forstjóra stefnda, var stefnanda, með vísan til síðastgreinds ákvæðis, sagt upp samningi frá og með 15. júlí 2007. Í bréfinu kemur fram að Tryggingastofnun líti svo á að stefnandi hafi hafi brotið samning Tryggingastofnunar og Læknafélags Íslands með því að krefja stofnunina og sjúklinga um mun hærra gjald fyrir svæfingar en heimilt hafi verið samkvæmt samningnum. Hafi stefnandi gert það með því að skrá rangar upplýsingar á reikningana og með því gerst sekur um stórkostlegt misferli. Í bréfinu kemur og fram að stefndi hafi kært stefnanda til lögreglu og vísað meðhöndlun hans á sjúkraskrám til landlæknis.

Ákvörðun um uppsögn samnings gagnvart stefnanda átti sér nokkurn aðdraganda, sem nauðsynlegt er að lýsa hér.

Hinn 4. desember 2006 fóru fulltrúar stefnda í eftirlitsferð til stefnanda á starfsstöð tannlæknis að Einholti 2, en stefnandi hafði þar annast svæfingar fyrir tannlækninn. Viðstaddur heimsóknina var fulltrúi frá Læknafélagi Íslands. Í skýrslu, sem fulltrúar stefnda rituðu í kjölfar heimsóknarinnar, er haft eftir stefnanda að allar svæfingarskýrslur frá árinu 2005 og að hluta frá árinu 2006 hafi farið forgörðum eða þeim verið eytt. Þær skýrslur sem hann varðveitti frá árinu 2006, 19 talsins, lagði hann fram til skoðunar. Fram kemur í skýrslunni að stefnandi hafi ekki sagst færa í svæfingarskýrslu annan svæfingartíma en þann sem líður frá því að sjúklingur er sofnaður og þar til sjúklingurinn er vakinn, þ.e.a.s. svæfingartíma í þrengsta skilningi, ekki undirbúning svæfingar né eftirlit með sjúklingi eftir svæfingu. Skýrslan var kynnt stefnanda með bréfi 7. desember 2006 og honum gefinn kostur á að tjá sig um hana eða gera við hana athugasemdir til 29. desember sama ár. Af hálfu stefnanda komu engar athugasemdir fram við bréfi stefnda eða efni skýrslunnar.

Með bréfi 25. janúar 2007 upplýsti lögmaður stefnanda að svæfingarskýrslur, sem fulltrúar stefnda höfðu óskað eftir að skoða, hefðu ekki misfarist og væru nú aðgengilegar til skoðunar. Með samkomulagi aðila var farið í aðra eftirlitsheimsókn til stefnanda 19. febrúar sl. og þá skoðaðar sérstaklega 18 svæfingarskýrslur frá árinu 2006. Daginn eftir, 20. febrúar sl., var stefnanda send skýrsla um eftirlitsheimsóknina og honum gefinn kostur á að koma á framfæri athugasemdum og skýringum við hana til 8. mars. Í skýrslunni kemur enn fram að stefnandi hafi tjáð fulltrúum stefnda að hann færði ekki í svæfingarskýrslur annan svæfingartíma en þann sem líður frá því að sjúklingur er sofnaður og þar til sjúklingurinn er vakinn, þ.e. svæfingartíma í þrengsta skilningi, ekki undirbúning svæfingar né eftirlit með sjúklingi eftir svæfingu. Niðurstaða skýrslunnar er sú að verulegt ósamræmi sé milli þess svæfingartíma sem stefnandi skrái í svæfingarskýrslur og þess tíma sem stefnandi krefji Tryggingastofnun um greiðslu fyrir.

Stefnda bárust athugasemdir stefnanda í bréfi 6. mars 2007. Þar kemur fram að stefnandi reikningsfæri stefnda fyrir þann tíma sem fer í að undirbúa sjúkling fyrir svæfingu, sem og eftirlit með sjúklingi eftir svæfingu, og nefnir hann sérstaklega tilvik er börn og þroskaheftir eigi í hlut. Í bréfinu er tekið fram að stefnandi hafi ávallt gert stefnda reikning fyrir þennan tíma, enda hafi hann talið slíkt í samræmi við verklag og upplýsingar sem hann hafi fengið í upphafi, er hann tók að sér að starfa hjá tannlæknum. Hafi hann einnig talið að það væri gert með samþykki stefnda, enda hefði aldrei verið gerð athugasemd við reikningsgerð hans af hálfu stefnda.

Þriðja eftirlitsferðin var farin til skoðunar á svæfingarskýrslum stefnanda 25. apríl sl. Skoðaðar voru 235 sjúkraskrár frá ársbyrjun 2005 til októberloka 2006. Í samantekt stefnda kemur fram að stefnandi hafi ekki getað framvísað tólf skýrslum frá árinu 2005 og sjö frá 2006. Niðurstaða stefnda er sú að verulegt ósamræmi sé milli þess svæfingartíma sem stefnandi skrái í svæfingarskýrslur og þess tíma sem stefnandi krefji Tryggingastofnun um greiðslu fyrir. Í öllum 235 tilvikum sem skoðuð voru reyndist skráður svæfingartími skemmri en sá tími sem skráður var á reikning til stofnunarinnar. Í lok skýrslunnar er stefnanda veittur frestur til að koma athugasemdum sínum á framfæri og gera grein fyrir því misræmi sem bent var á.

Með bréfi 10. maí sl. gerði lögmaður stefnanda grein fyrir sjónarmiðum hans og kom því jafnframt á framfæri að þau yfirlit sem fylgdu með eftirlitsskýrslunni vegna áranna 2005 og 2006 væru þannig að ekki væri á grundvelli þeirra hægt að draga ályktanir um reikningsgerð stefnanda á hendur stefnda. Í bréfinu var einnig áréttuð sú afstaða stefnanda að hann teldi á grundvelli þeirrar gjaldskrár sem gilti um svæfingar hjá tannlæknum að heimilt væri að krefjast greiðslu fyrir undirbúning fyrir svæfingu og eftirlit eftir vöknun.

Hinn 25. maí sl. var lögmanni stefnanda sent bréf stefnda sem bar yfirskriftina „Endurgerð skýrsla“. Í bréfinu segir m.a. að grundvöllur málsins ætti að vera óumdeildur, í ljós hafi komið við skoðun að stefnandi hafi skrifað annan tíma í svæfingarskýrslur en á reikninga til Tryggingastofnunar ríkisins. Í bréfinu var stefnanda veittur frestur til 4. júní 2007 til að skila athugasemdum og skýringum við skýrsluna.

Athugasemdir bárust frá stefnanda innan tilskilins frests. Í bréfi lögmanns hans eru færðar fram athugasemdir og skýringar á þeim atriðum sem stefndi taldi ábótavant við reikningsgerð stefnanda á hendur stefnda. Er þar áréttað að athugasemdir stefnda varði aðeins gjaldtöku stefnanda vegna svæfinga hjá tannlæknum og einungis byggt á skoðun á sjúkraskýrslum vegna svæfinga fyrir einn þeirra. Jafnframt er þar ítrekaður sá skilningur stefnanda á samningi við stefnda að honum sé heimilt að krefjast greiðslu fyrir undirbúning, viðtöl, eftirmeðferð og svæfinguna sjálfa, auk annarra atriða, til að mynda svæfingarálags. Í gjaldskránni sé tekið fram að þessir þættir séu innifaldir í læknisverkinu og því verði gjaldskráin ekki skilin á annan hátt en að honum hafi verið heimilt að krefjast þeirra eininga sem gjaldskráin hljóði upp á fyrir þessa þætti verksins.

Í bréfinu er sérstaklega bent á að réttur farvegur til að leysa úr ágreiningsmáli aðila um túlkun samnings og gjaldskrár sé hjá samráðsnefnd stefnda og Læknafélags Reykjavíkur.

Í kjölfar þeirra samskipta sem hér hafa verið rakin var stefnanda sagt upp samningi stefnda og Læknafélags Reykjavíkur, eins og lýst hefur verið hér að framan. Í stefnu er þess getið að frá þeim tíma hafi stefnanda í raun verið ómögulegt að stunda læknisstörf enda kostnaðarþátttaka almannatryggingakerfisins vegna þjónustu hans við sjúkratryggða ekki lengur fyrir hendi.

Ágreiningur aðila lýtur að túlkun samnings stefnda og Læknafélags Íslands, heimild stefnda til slita á honum gagnvart stefnanda og hvort stefndi hafi við meðferð málsins og ákvörðunartöku gætt lögmætra sjónarmiða.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir á því að hinn efnislegi ágreiningur snúi að tvennu. Í fyrsta lagi hvernig skilja beri þau gjaldskrárákvæði sem deilt sé um og eftir atvikum hvor aðila eigi að bera hallann af óskýrleika þeirra. Í öðru lagi, ef fallist yrði á skilning stefnda í þeim efnum, hvort sú gjaldtaka sem stefnandi viðhafði vegna svæfinga hjá tannlæknum teldist stórkostlegt misferli.

Stefnandi vísar til þess að um gjaldtöku hans fari samkvæmt gjaldskrá svæfingalækna. Í henni séu tveir gjaldskrárliðir um svæfingar hjá tannlæknum, annars vegar nr. 82-007-01, er hljóði þannig: „Svæfing hjá tannlækni fyrir hvern hálftíma til viðbótar fyrstu tveimur í svæfingunni sjálfri. (Undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað innifalið).“ Hins vegar sé gjaldskrárliður nr. 82-008-01, svohljóðandi: „Svæfing hjá tannlækni fyrir hvern fyrsta og hvern annan hálftímann í svæfingunni sjálfri. (Undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað innifalið).“ Fyrri liðurinn sé metinn til 30 eininga en hinn síðari til 35 eininga. Hafi stefnandi ætíð skilið gjaldskrárákvæði þessi þannig að heimilt væri að krefjast sérstaklega greiðslu (eininga) fyrir þann tíma sem færi í undirbúning, viðtöl og eftirmeðferð, auk greiðslu fyrir þann tíma sem svæfingin sjálf í þrengsta skilningi tæki. Hafi hann hagað reikningsgerð sinni í samræmi við þetta, án athugasemda af hálfu stefnda eða skjólstæðinga hans. Orðalag tilgreindra gjaldskrárákvæða sé þannig að stefnanda hafi verið rétt að skilja að heimilt væri að reikna einingar og krefjast greiðslu fyrir þann tíma sem færi í svæfinguna í heild, þar með talið undirbúning, viðtöl og eftirmeðferð. Umrædd ákvæði njóti sérstöðu við önnur ákvæði gjaldskrárinnar þar sem gjaldtaka reiknist eftir tímaeiningum. Stefnandi hafi talið að skilja bæri þann texta sem sé í sviga þannig að í svæfingunni væri það innifalið sem þar væri upp talið og að reikna bæri tímaeiningar vegna þess heildartíma sem hefði farið í svæfinguna, að öllu inniföldu, frá undirbúningi til loka eftirlits.

Að mati stefnanda er fráleitt að augljóst sé af framsetningu og orðalagi gjaldskrárinnar að einungis sé heimilt að skrá einingar og krefja greiðslu fyrir þann tíma sem skráður sé svæfingartími í svæfingarskýrslu. Bendir stefnandi á að hann hafi fært svæfingarskýrslur, en tilgangur þeirra sé alls ekki að vera undirgagn eða grundvöllur reikningsgerðar fyrir læknisverkið. Allt frá árinu 2002 og fram í desember 2006 hafi engar athugasemdir verið gerðar við gjaldtöku hans og hafi það styrkt stefnanda í þeirri trú að skilningur hans á gjaldskránni væri réttur. Er á því byggt að stefndi eigi að bera hallann af því að tilgreind gjaldskrárákvæði séu ekki skýr. Þá bendir stefnandi á að af hálfu stefnda hafi ekki verið sýnt fram á að stefnandi hafi ekki unnið þann tíma við undirbúning, viðtöl og eftirmeðferð sem reikningsgerð stefnanda sé byggð á, enda byggi hin umdeilda uppsögn ekki á því að stefnandi hafi krafist greiðslu fyrir þjónustu við sjúkratryggða sem ekki hafi verið látin í té.

Með vísan til þessa telur stefnandi að uppsögn hans hafi verið ólögmæt, enda hafi enginn efnislegur grundvöllur verið fyrir henni.

Jafnvel þótt fallist yrði á skilning stefnda á hinum umdeildu gjaldskrárákvæðum, byggir stefnandi á því að reikningsgerð hans geti ekki talist fela í sér stórkostlegt misferli í skilningi 3. mgr. 11. gr. samnings stefnda og Læknafélags Reykjavíkur. Við mat á efnisinntaki þeirrar uppsagnarheimildar verði að horfa til þess orðalags sem notað sé. Þannig þurfi í fyrsta lagi að vera sannað misferli af hálfu læknis. Í því hljóti að felast að sannaður sé ásetningur til refsiverðrar háttsemi. Það sé hins vegar ekki nóg, þar sem misferlið þurfi að vera stórkostlegt svo beita megi fyrirvaralausri uppsögn. Í því felist að starfsemi læknis sé í veigamiklum atriðum ólögmæt og refsiverð. Telur stefnandi fjarri að slíkt geti talist eiga við um starfsemi stefnanda, þegar af þeirri ástæðu að sá þáttur sem beiting uppsagnarákvæðisins byggi á, sé einungis lítill hluti af þeirri starfsemi hans.

Stefnandi leggur einnig áherslu á að við túlkun á ákvæði 3. mgr. 11. gr. samningsins verði að líta til þess að beiting þess lúti að því að skerða þann grundvallarrétt stefnanda að stunda atvinnu og framfæra sjálfan sig og aðra. Þá verði og að líta til þess að með öllu sé ósannað, þegar hin umdeilda uppsögn átti sér stað, að ætluð röng reikningsgerð stefnanda hafi verið framkvæmd gegn betri vitund hans. Engri launung eða blekkingum hafi verið beitt við reikningsgerðina og stefndi hafi á öllum tímum haft heimild og skyldu til þess að meta hvort gjaldtakan væri eðlileg og réttmæt. Samkvæmt því hafi hvorki efnisleg né huglæg skilyrði verið til þess að beita uppsagnarákvæði 3. mgr. 11. gr. samnings. Sú ráðstöfun stefnda að leggja fram kæru til lögreglu samhliða uppsögn samningsins hafi enga þýðingu í þessu samhengi enda teljist hver sá maður saklaus af meintri refsiverðri háttsemi nema hann sé dæmdur fyrir hana fyrir almennum dómstólum. Ákvörðun stefnda verði ekki á því byggð að sannað sé að stefnandi hafi gerst sekur um refsiverða háttsemi.

Stefnandi rökstyður kröfur sínar einnig með því að uppsögn stefnda sé ógild þar sem ekki hafi verið gætt málsmeðferðarreglna aðila vegna álitamála, sbr. 2. mgr. 10. gr. samningsins, áður en tekin hafi verið ákvörðun um uppsögn á grundvelli 3. mgr. 11. gr. Í uppsagnarbréfi stefnda segi að málið hafi verið rætt í samráðsnefnd Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur og í því sambandi vísað til 10. gr. samnings aðila. Fyrir liggi hins vegar að samráðsnefndin hafi ekki úrskurðað um það álitamál sem hafi verið á milli stefnanda og stefnda um framkvæmd samnings aðila. Afstaða samráðsnefndar hafi því ekki legið fyrir þegar uppsögn fór fram. Byggir stefnandi á því að stefndi hafi verið bundinn af því að fá úrskurð samráðsnefndar um álitaefnið, áður en tekin var ákvörðun um að beita uppsagnarheimild. Þar sem slíkt var ekki gert teljist uppsögnin ógild.

Stefnandi byggir einnig á því að málsmeðferð og ákvarðanataka stefnda, sem fari með opinbert vald og sé bundinn af stjórnsýslulögum og almennum reglum stjórnsýsluréttar, hafi ekki verið í samræmi við stjórnsýslulög og meginreglur stjórnsýsluréttarins. Í ljósi þess að um mjög íþyngjandi ákvörðun hafi verið að ræða hafi verið sérstaklega mikilvægt að vanda til undirbúnings ákvörðunartökunnar með fullnægjandi rannsókn, um leið og gætt væri jafnræðis, andmælaréttar og meðalhófs.

Að áliti stefnanda var rannsókn stefnda á málsatvikum ófullnægjandi. Þannig geti ekki komið til álita að byggja ákvörðun sem þessa á áætlunum um meinta ranga reikningsgerð, eins og gert hafi verið varðandi svæfingar fyrir aðra tannlækna en S-kk-þf R-kk-þf S-kk-þf. Þá verði ekki séð að neitt liggi fyrir um að stefnandi hafi hagað gjaldtöku sinni með öðrum hætti en aðrir sem hafi stundað svæfingar hjá tannlæknum og beitt samsvarandi aðferðum og stefnandi.

Þá byggir stefnandi á því að andmælaréttur hafi verið brotinn á sér þar sem honum hafi ekki verið gefinn kostur á að tjá sig áður en ákvörðun var tekin um uppsögn á samningi aðila með vísan til 3. mgr. 11. gr. Honum hafi einungis verið gefinn kostur á að gera athugasemdir við eftirlitsskýrslur stefnda og koma með skýringar við þær. Í ljósi þeirra hagsmuna sem voru í húfi hafi stefnda borið að tilkynna stefnanda að hann hygðist beita uppsagnarheimild 3. mgr. 11. gr. samningsins og gefa honum kost á að gera við það athugasemdir.

Loks byggir stefnandi á því að stefndi hafi brotið meðalhófsreglu stjórnsýsluréttarins með hinni fyrirvaralausu uppsögn. Hafi stefnda borið að tilkynna eða skora á stefnanda að koma málum sínum í það horf sem stefndi taldi í samræmi við samning aðila áður en hann gripi til þess íþyngjandi úrræðis sem fyrirvaralaus uppsögn hafi verið. Hefði stefnandi þá getað brugðist við athugasemdum stefnda, jafnframt því sem stefndi hefði getað komið í veg fyrir ætlað tjón sitt, sbr. 9. gr. samnings aðila. Telur stefnandi að stefnda hafi einnig borið að horfa til þess að fyrir lá, þegar ákvörðun stefnda um uppsögn var tekin, að stefnandi væri hættur að sinna svæfingum hjá tannlæknum og að engar athugasemdir hefðu verið gerðar við önnur störf hans. Þær svæfingar hafi þó einungis verið lítill hluti af starfi stefnanda. Því hafi stefnda borið að láta við það sitja að segja upp samningi um svæfingar hjá tannlæknum í stað þess að segja samningnum upp í heild og koma þannig í veg fyrir að stefnandi gæti með öllu haldið starfsemi sinni áfram.

Stefnandi telur sig hafa lögvarða hagsmuni af því að hin ólögmæta uppsögn stefnda verði ógilt með dómi þannig að hann geti starfað á grundvelli samningsins frá 21. desember 2004. Varakrafa hans um viðurkenningu er sett fram, verði ekki á þau sjónarmið fallist, en uppsögnin engu að síður talin ólögmæt.

Stefnandi reisir kröfur sínar á almennum reglum samninga- og kröfuréttar og vinnuréttar. Um réttarstöðu aðila og samningssamband vísar hann til laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Einnig er byggt á 10., 11., 12. og 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og almennum reglum stjórnsýsluréttar um að stjórnvaldsákvarðanir þurfi að byggjast á málefnalegum ástæðum. Loks er vísað til 60. gr., 75. gr. og 2. mgr. 70. gr. Stjórnarskrár Íslands nr. 33/1944 sbr. og 6. gr. mannréttindasáttmála Evrópu, sbr lög nr. 62/1994.

Um framsetningu varakröfu er vísað til 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Málskostnaðarkrafa byggir á 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991 og krafa um virðisaukaskatt á lögum nr. 50/1988.

Málsástæður stefnda og lagarök

Stefndi byggir á því að uppsögn samnings hafi verið fyllilega lögmæt og að öllu leyti hafi verið gætt lögmætra aðferða við meðferð málsins hjá stefnda. Hafi uppsögnin verið framkvæmd með skýrri heimild í 44. gr. laga um almannatryggingar nr. 110/2007 og 11. gr. samnings sérfræðilækna.

Að dómi stefnda braut stefnandi gegn samningi sérfræðilækna. Hafi brotið falist í því að stefnandi reikningsfærði tíma langt umfram svæfingartíma í aðgerðum sem framkvæmdar voru af tannlækninum S-kk-þgf R-kk-þgf S-kk-þgf og hugsanlega fleiri tannlæknum. Stefndi hafi rannsakað sjúkraskýrslur stefnanda frá árunum 2005 og 2006. Á því tímabili hafi hann ofkrafið stefnda um a.m.k. 10.419.120 krónur og byggi sú fjárhæð á athugunum á fyrirliggjandi sjúkraskýrslum stefnanda vegna 166 læknisverka á árinu 2005 og 117 læknisverka á árinu 2006. Þá liggi fyrir að bæði árin hafi stefnandi reikningsfært stefnda fyrir aðgerðir, án þess að fyrir lægju sjúkraskýrslur, eða hann hafi ekki getað framvísað þeim. Telur stefndi að ákvæði gjaldskrár, um að undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað sé innifalið í svæfingartíma, séu ótvíræð. Hafi athæfi stefnanda falið í sér stórkostlegt misferli í skilningi 3. mgr. 11. gr. samnings aðila og heimilað fyrirvaralausa uppsögn hans. Með háttsemi stefnanda hafi ekki aðeins greiðslur til annarra svæfingarlækna orðið lægri en þeir hafi átt rétt á, heldur hafi notendur þjónustunnar einnig ofgreitt fyrir hana, í sumum tilfellum hafi þeir greitt margfalda rétta fjárhæð. Telur stefndi að háttsemi stefnanda varði við 248. gr. almennra hegningarlaga og hafi hann þegar kært málið til Ríkislögreglustjóra. Að áliti stefnda eiga sjónarmið um atvinnufrelsi stefnanda ekki við, enda hafi stefnandi alla möguleika á að vinna við sérgrein sína, t.d. á sjúkrahúsum, þar sem skortur hafi verið á svæfingarlæknum á liðnum árum.

Stefndi bendir á að stefnanda hafi borið að varðveita sjúkraskrár er hann ritaði um sjúklinga sína, sbr. 14. gr. laga um réttindi sjúklinga nr. 74/1997. Samkvæmt 9. tl. 2. gr. reglugerðar nr. 227/1991 um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál beri að skrá meðferðar- og aðgerðarlýsingar í sjúkraskrár. Væri framburður stefnanda réttur um þann skilning hans að reikningsfæra skyldi tíma við undirbúning svæfinga og eftirlit eftir að sjúklingur vaknar úr svæfingu, hlyti hann að hafa fært í sjúkraskrá þann tíma er þessir meðferðarþættir tóku. Stefnandi hafi hins vegar upplýst að það hafi hann ekki gert heldur hafi hann eingöngu skráð tíma sem sjúklingur var í svæfingu. Á engan hátt sé því unnt að leggja til grundvallar að stefnandi hafi verið í góðri trú um tiltekinn skilning á gjaldskránni. Þá hafi stefnandi brotið gegn 5. mgr. 52. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 með því að afhenda ekki tryggingalækni sjúkraskrár í eftirlitsheimsókn 4. desember 2006.

Stefndi mótmælir þeim sjónarmiðum stefnanda að þar sem samráðsnefndin hafi ekki úrskurðað í máli hans, eigi það að leiða til ógildingar uppsagnar á samningnum. Bendir stefndi á að samkvæmt 10. gr. samnings sérfræðilækna skipi samningsaðilar samráðsnefnd er hafi með höndum tiltekið hlutverk. Engin skylda hafi verið til þess að samráðsnefndin fjallaði um málið. Hins vegar hafi það verið rætt í nefndinni á allmörgum fundum og bókað hinn 23. janúar að um brot á samningnum væri að ræða.

Stefndi byggir einnig á því að mál stefnanda hafi verið nægilega rannsakað og bendir á að tryggingalæknir hafi þrisvar sinnum annast skoðun á sjúkraskýrslum hjá stefnanda, og hafi rannsókn leitt í ljós umfangsmikil brot hans. Sjónarmið stefnanda um að áætlaðar hafi verið ofteknar greiðslur vegna vinnu hans hjá öðrum tannlæknum en S-kk-þgf R-kk-þgf S-kk-þgf hafi hér enga þýðingu. Samantekt um ofteknar greiðslur stefnanda byggi á samanburði á innsendum reikningum hans og svæfingarskýrslum, og hafi að geyma ótvíræða niðurstöðu um ofteknar greiðslur. Engu skipti þótt fjárhæðir hafi ekki verið reiknaðar með hliðsjón af afsláttarákvæðum samningsins. Fyrir liggi að stefnandi ofkrafði stefnda vegna allra þeirra aðgerða sem framkvæmdar voru hjá S-kk-þgf R-kk-þgf S-kk-þgf og svæfingarskýrslur liggi fyrir um, og feli það eitt í sér stórkostlegt misferli í skilningi samningsins. Tekur stefndi fram að sérgreinaafsláttur svæfingarlækna á árinu 2006 hafi aðeins verið 0,4%. Þá mótmælir stefndi því að ekki liggi fyrir að stefnandi hafi hagað gjaldtöku sinni með öðrum hætti en aðrir sem hafi stundað svæfingar hjá tannlæknum og vísar til yfirlits er sýni að stefnandi hafi að meðaltali krafið um meira en tvöfalt fleiri gjaldskráreiningar fyrir hverja komu sjúklings en aðrir læknar er stunda svæfingar hjá tannlæknum.

Stefndi fellst ekki á röksemdir stefnanda um að andmælaréttur hafi verið brotinn á honum. Rannsókn stefnda á háttsemi stefnanda hafi meðal annars verið fólgin í þremur eftirlitsheimsóknum til stefnanda. Eftir allar þær heimsóknir hafi skýrslur verið unnar, sem stefnanda hafi verið gefinn kostur á að tjá sig um. Fyrir liggi að stefnandi nýtti andmælarétt sinn í tveimur af þessum þremur tilvikum. Andmælarétti sé ætlað að ná til þeirrar aðstöðu þegar ný gögn eða upplýsingar bætist við mál, þannig að ákvörðun verði ekki byggð á efni þeirra gagna eða hinum nýju upplýsingum, án þess að aðila hafi áður verið gefinn kostur á að tjá sig um þau atriði. Sú aðstaða hafi hins vegar ekki verið uppi þegar að því kom að taka skyldi ákvörðun í máli stefnanda. Hafi honum á öllum stigum málsins verið gefinn kostur á að tjá sig og engar nýjar upplýsingar eða gögn höfðu bæst við þegar ákvörðun var svo tekin í máli hans. Í andmælarétti felist það einnig að aðili fái að kynna sér málsástæður sem ákvörðun muni byggjast á. Afstaða stefnda til háttsemi stefnanda hafi legið fyrir. Af hálfu stefnda hafi það komið fram, áður en endanleg ákvörðun var tekin, að stefndi teldi reikningsgerð stefnanda brjóta gróflega gegn samningi stefnda og Læknafélags Reykjavíkur. Mátti stefnanda því vera fullljóst hvert mál hans stefndi og hafi lögmaður hans sjálfur haft uppi þau sjónarmið í bréfi til stefnda að stefnanda væri fullkunnugt um þá hagsmuni sem í húfi væru. Áréttar stefndi að í andmælarétti felist ekki krafa um að stjórnvald kynni aðila máls væntanlega niðurstöðu áður en ákvörðun sé tekin, hafi andmælaréttar verið gætt að öðru leyti, en það eigi einmitt við í því tilfelli sem hér um ræði.

Stefndi mótmælir því sjónamiði stefnanda að stefndi hafi ekki haft í heiðri meðalhófsreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Því til stuðnings bendir stefndi á að þegar samningnum var sagt upp hafi það legið fyrir að stefnandi taldi að skýra bæri gjaldskrá með öðrum hætti en gert hefði verið fram að þessu. Hafi það verið í valdi stefnanda sjálfs að tilkynna stefnda að hann myndi framvegis einungis reikningsfæra svæfingartíma sjúklinga. Það hafi hann hins vegar ekki gert. Þá telur stefndi að sjónarmið stefnanda um að hann sé hættur svæfingum fyrir tannlækna eigi ekki rétt á sér, þar sem áframhaldandi aðild hans að samningnum hefði hvenær sem er veitt honum heimild til þess að taka aftur upp störf á því sviði. Ekki sé unnt að segja samningnum upp með tilliti til tiltekinna starfa innan sérgreinar. Loks bendir stefndi á að þrátt fyrir heimild til fyrirvaralausrar uppsagnar hafi uppsögnin ekki tekið gildi fyrr en rúmum tveimur vikum frá því að uppsagnarbréf hafi verið ritað. Hafi stefndi því gætt þess að takmarka þau óþægindi er uppsögnin kynni að baka stefnanda, sjúklingum og samstarfslæknum hans.

Af framangreindu þykir stefnda ljóst að uppsögn á aðild stefnanda að samningi sérfræðilækna hafi í öllu verið lögmæt og eðlileg. Gætt hafi verið lögmætra aðferða við uppsögnina, málið rannsakað og stefnandi komið á framfæri sjónarmiðum sínum um skilning sinn á gjaldskránni, bæði bréflega og á fundi með starfsmönnum stofnunarinnar.

Krafa stefnda um málskostnað er byggð á 130. gr. laga nr. 91/1991. Stefndi er ekki virðisaukaskattskyldur og er honum því nauðsyn á að fá virðisaukaskatt af málflutningsþóknun dæmdan úr hendi stefnanda.

Niðurstaða

Ágreiningslaust er að samningur samninganefndar Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur um lækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um almannatryggingar nr. 117/1993, sbr. nú lög nr. 100/2007, frá 21. desember 2004, gildir um samskipti aðila. Í 2. mgr. 1. gr. samningsins kemur fram að þau læknisverk, sem samið er um að unnin séu á grundvelli þessa verktakasamnings, komi fram í gjaldskrá hverrar sérgreinar fyrir sig. Í 1. mgr. 4. gr. er síðan tekið fram að verð á umsaminni þjónustu sé tilgreint í gildandi gjaldskrá viðkomandi sérgreina.

Gjaldskrá svæfingarlækna er frá 3. apríl 1998, breytt 1. nóvember 2001. Þar er að finna lýsingu á fjölda læknisverka svæfingarlækna og er við hvert læknisverk tiltekinn fjöldi eininga, en hver eining svarar til ákveðinnar fjárhæðar. Greinir aðila á um hvernig túlka skuli tvo gjaldskrárliði, þ.e. um svæfingar hjá tannlæknum, og þá aðeins hvort í læknisverkinu felist undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað sem að verkinu lýtur, en í sviga aftan við lýsingu á verkinu segir að slíkt sé innifalið. Hefur stefnandi allt frá upphafi málsins haldið því fram að í orðalaginu felist heimild til þess að krefjast eininga fyrir þann tíma sem fari í undirbúning sjúklings, viðtöl og eftirmeðferð, auk sjálfrar svæfingarinnar, og hafi hann hagað reikningsgerð sinni í samræmi við það. Þessum skilningi mótmælir stefndi og telur orðalagið ótvírætt, að því leyti að í læknisverkinu felist undirbúningur, viðtöl, eftirmeðferð og allt annað.

Í bréfum lögmanns stefnanda til stefnda frá 10. maí og 1. júní sl., sem rituð voru í tilefni af skýrslum stefnda um þriðju eftirlitsheimsókn fulltrúa Tryggingastofnunar ríkisins til skoðunar á sjúkraskrám stefnanda, er vakin á því athygli að mál stefnanda eigi undir samráðsnefnd stefnda og Læknafélags Íslands. Í fundargerðum samráðsnefndar kemur fram að mál stefnanda hafi verið kynnt nefndinni og eftirlitsskýrslur ræddar. Þannig er á fundi nefndarinnar 9. janúar 2007 m.a. bókað að fulltrúar Tryggingastofnunar muni bera málið undir eftirlitsnefnd stofnunarinnar. Á næsta fundi, 23. janúar 2007, er bókað að samráðsnefnd sé sammála um að stefnandi hafi brotið samninginn. Stefnandi hafði á þessum tíma ekki sinnt andmælum við skýrslu fulltrúa stefnda eftir fyrstu eftirlitsheimsókn þeirra. Í fundargerð nefndarinnar frá 8. maí sl. er svohljóðandi fært til bókar: „Einnig var rætt um hvort mál Á-kk-ef væri formlega hjá samráðsnefndinni eða hjá eftirlitsnefnd TR. Samráðsnefndin hefur ekki enn fengið málið frá eftirlitsnefndinni.“ Síðasta fundargerð nefndarinnar í máli stefnanda er frá 21. ágúst sl., svohljóðandi: „Málið hans var kært til ríkislögreglustjóra 28. júní sl. og honum sagt upp af samningi sama dag með gildistöku 15. júlí 2007.“

Í 9. og 10. gr. áðurnefnds samnings stefnda og Læknafélags Reykjavíkur er að finna ákvæði um samráðsnefnd, sem í sitja tveir fastamenn frá hvorum aðila. Samkvæmt 3. mgr. 9. gr. skal mál lagt fyrir samráðsnefndina, telji Tryggingastofnun ríkisins eða læknir að annar hvor hafi brotið skyldur sínar samkvæmt samningnum eða að starfsháttum hans sé á einhvern hátt ábótavant. Í 10. gr. segir að hlutverk nefndarinnar sé að fylgjast með framkvæmd samningsins og gæðum þjónustunnar og úrskurða um álitamál sem upp kunni að koma. Þá hefur hún heimild til að setja lækni hámarksfjölda eininga, svo og til að ákvarða einstökum lækni hámark eininga fyrir læknisverk, ef starfsaðferðir hans víkja frá því sem tíðkast í viðkomandi sérgrein eða falla ekki að umsaminni gjaldskrá miðað við þá tímaviðmiðun, sem samráðsnefnd telur hæfilega. Auk þessa er nefndinni ætlað að annast breytingar á gjaldskrá aðila, skera úr ágreiningi um hvort læknisverk heyri undir sérgrein viðkomandi læknis, svo og önnur atriði er varða samskipti samningsaðila eða einstakra lækna. Tekið er fram að samráðsnefndin skuli setja sér starfsreglur og birta þær. Hafa þær ekki verið lagðar fram í máli þessu.

Ágreiningur aðila lýtur að túlkun á gjaldskrá svæfingarlækna og hvort stefnandi hafi brotið skyldur sínar samkvæmt samningi stefnda og Læknafélags Reykjavíkur með því að krefjast greiðslu fyrir undirbúning, viðtöl og eftirmeðferð, auk sjálfrar svæfingarinnar. Samkvæmt 3. mgr. 9. gr. samningsins bar að leggja þann ágreining fyrir samráðsnefnd og leita úrskurðar hennar í samræmi við 2. mgr. 10. gr., áður en tekin var endanleg ákvörðun í máli stefnanda. Þrátt fyrir að mál stefnanda hafi verið rætt á fundum samráðsnefndar verður ekki séð að nokkur ákvörðun hafi þar verið tekin, og því síður úrskurðað í máli hans. Er það í andstöðu við þá málsmeðferð sem samningurinn mælir fyrir um.

Ekki er ágreiningur um að stefndi teljist stjórnvald í skilningi stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og að hann sé í máli þessu bundinn af málsmeðferðarreglum þeirra laga.

Fram er komið að fulltrúar stefnda skoðuðu þrisvar sinnum sjúkraskrár stefnanda og sömdu skýrslur um hverja skoðun. Í skýrslunum, sem kynntar voru stefnanda jafnóðum, var að finna samanburð á skráðum tímafjölda við svæfingar sjúklinga, annars vegar samkvæmt svæfingarskýrslum og hins vegar samkvæmt þeim reikningum sem stefnandi gerði Tryggingastofnun ríkisins. Í öllum tilvikum munu reikningar til stefnda hafa haft fleiri tíma að geyma en samkvæmt svæfingarskýrslum, og var stefnanda hverju sinni gefinn kostur á að skýra það misræmi og koma athugasemdum sínum á framfæri innan tilskilins frests. Nýtti stefnandi sér andmælarétt sinn eftir viðtöku annarrar og þriðju skýrslu stefnda.

Í andmælarétti felst að aðili máls skuli eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Hvorki í umræddum skýrslum stefnda, né þeim bréfum sem fóru á milli aðila, er að finna vísbendingu um til hvers athuganir og niðurstöður stefnda kunni að leiða gagnvart stefnanda. Í bréfi stefnda frá 6. febrúar 2007 er þó vikið að því að málið hafi verið lagt fyrir samráðsnefnd Tryggingastofnunar og Læknafélags Íslands og Landlækni jafnframt verið skrifað um meðferð stefnanda á sjúkraskrám. Þótt stefnanda hafi mátt vera ljóst að máli hans lyki með einum eða öðrum hætti, verður engu að síður að fallast á að stefnda hafi borið að tilkynna honum um að til athugunar væri að taka ákvörðun um framhald á aðild hans að samningi stefnda og Læknafélags Reykjavíkur, og veita honum rétt til andmæla, áður en endanleg ákvörðun var tekin í máli hans. Með því móti hefði stefnandi getað komið sjónarmiðum sínum á framfæri og hugsanlega haft áhrif á til hvaða úrræðis yrði gripið gagnvart honum. Er þá haft í huga að sú ákvörðun sem tekin var, var ekki eina úrræðið sem stefnda stóð til boða.

Að áliti stefnda gerðist stefnandi sekur um stórkostlegt misferli með því að skrá rangar upplýsingar á reikninga sem framvísað var til greiðslu hjá stefnda. Á þeim grundvelli var honum fyrirvaralaust sagt upp aðild að samningi við stefnda og vísað til 3. mgr. 11. gr. samningsins. Þeirri uppsagnarheimild getur stefndi beitt við alvarlegustu brotum læknis á samningnum, en aðrar uppsagnarheimildir er að finna í 4. mgr. 9. gr. og 2. mgr. 11. gr. Í þeim ákvæðum er annars vegar fjallað um riftun samnings, ef misbrestur er á því að læknir uppfylli skyldur sínar, og hins vegar uppsögn ef læknir verður uppvís að misbeitingu gjaldskrár.

Í samningnum er ekki að finna skilgreiningu á því hvað teljist stórkostlegt misferli. Orðalag ákvæðisins, og samanburður þess við orðalag annarra uppsagnarheimilda samningsins, skírskotar engu að síður til þess að um grófa refsiverða háttsemi sé að ræða og að sannaður sé ásetningur til þeirrar háttsemi. Sú sönnun liggur ekki fyrir og verður því ekki fallist á að stefnda hafi verið heimilt að beita uppsagnarákvæði 3. mgr. 11. samningsins. Breytir þar engu þótt athæfi stefnanda hafi þegar verið kært til lögreglu, stefnandi hefur ekki játað sök og telst því saklaus þar til sök hans þykir sönnuð.

Í uppsögn stefnanda fólst að hann var sviptur heimild til svæfinga hjá öllum sérgreinalæknum sem aðild áttu að samningi stefnda og Læknafélags Reykjavíkur. Þótt rannsókn stefnda hafi einungis tekið til skoðunar á svæfingarskýrslum stefnanda hjá einum tannlækni, hlaut stefnda að vera ljóst að stefnandi starfaði einnig við svæfingar hjá öðrum læknum, bæði tannlæknum og öðrum sérgreinalæknum. Ákvörðun stefnda um uppsögn var stefnanda því sérlega íþyngjandi og krafðist ekki einasta að gætt væri vandaðrar málsmeðferðar, heldur einnig að ekki yrði gengið lengra en nauðsyn bar til, svo náð yrði því markmiði sem að var stefnt. Því brýnna var að þessara sjónarmiða yrði gætt þar sem ákvörðun stefnda byggði á mati á grófleika meintra brota stefnanda og vali á þeim úrræðum sem honum stóðu til boða. Telur dómurinn að stefndi hafi með ákvörðun sinni brotið gegn meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan til ofanritaðs er það niðurstaða dómsins að stefndi hafi ekki gætt réttra málsmeðferðarreglna og lögmætra sjónarmiða þegar hann tók ákvörðun um uppsögn stefnanda á samningi Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur um lækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða. Verður því fallist á kröfu stefnanda um að uppsögnin verði dæmd ógild.

Eftir úrslitum málsins og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála verður stefndi dæmdur til greiðslu málskostnaðar, sem ákveðst 700.000 krónur.

Dóminn kvað upp I-kk-nf E-kk-nf héraðsdómari.

D Ó M S O R Ð:

Uppsögn stefnda, Tryggingastofnunar ríkisins, dagsett 28. júní 2007, á aðild stefnanda, Á-kk-ef Þ-kk-ef B-kk-ef, að samningi Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur um lækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða, samkvæmt lögum nr. 117/1993, nú lögum nr. 100/2007, er ógilt.

Stefndi greiði stefnanda málskostnað að fjárhæð 700.000 krónur.

I-kk-nf E-kk-nf