E-2006/2003

Mál þetta, sem dómtekið var fimmtudaginn 23. marz sl., er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur af L-kvk-þgf D-kvk-þgf G-kvk-þgf, Hólmagarði 23, Reykjavík, með stefnu birtri 11. febrúar 2003 á hendur Landspítala háskólasjúkrahúsi, Eiríksgötu 5, Reykjavík.

Endanlegar dómkröfur stefnanda eru þær, að stefnda verði gert að greiða henni kr. 26.091.875 með 0,6% vöxtum frá 11.02. 1999 til 11.04. s.á., en með 0,7 % vöxtum frá þeim degi til 21.01. 2000, en með 1,0% vöxtum frá þeim degi til 11.07. s.á., en með 1,2% vöxtum frá þeim degi til 21.08. s.á., en með 1,3% vöxtum frá þeim degi til 21.11. s.á., en með 1,7% vöxtum frá þeim degi til 01.04. 2001, en með 1,4% vöxtum frá þeim degi til 13.02. 2003, en með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst stefnandi málskostnaðar að skaðlausu, ásamt 24,5% virðisaukaskatti, eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Dómkröfur stefnda eru þær aðallega, að hann verði algerlega sýknaður af öllum kröfum stefnanda, og að stefnandi verði dæmdur til að greiða stefnda málskostnað að mati réttarins. Til vara er þess krafizt, að stefnufjárhæð verði lækkuð stórkostlega, og málskostnaður verði felldur niður.

II

Málavextir

Þann 17.05. 1993 gekkst stefnandi undir kjálkaaðgerð á lýtalækningadeild Landspítalans vegna yfirbits, retrognathia mandibulae. Stefnandi hafði verið í tannréttingum misserin á undan og verið búin undir framfærslu á neðri kjálka. Áætlað var að færa kjálkann fram um 1 cm. Stefnandi telur, að mistök hafi átt sér stað við aðgerðina og eftirmeðferð, sem hefur valdið henni varanlegu heilsutjóni og miska.

Koma stefnanda á sjúkrahúsið er skráð 13.05. 1993 í sjúkraskrá.

Aðgerðina gerðu K-kk-nf B-kk-nf, sérfræðingur í lýtalækningum, S-kk-nf H. Ó-kk-nf tannlæknir, sérfræðingur í munn- og kjálkaskurðlækningum, og til aðstoðar var R-kk-nf G-kk-nf aðstoðarlæknir. Var talið, að taka þyrfti neðri kjálkann í sundur báðum megin og lengja hann og fá réttstöðu við efri kjálkann, svo unnt yrði að lækna meðfæddan gallann.

K-kk-nf framkvæmdi aðgerðina hægra megin í neðri kjálkanum en S-kk-nf vinstra megin í neðri kjálkanum. Byrjað var á aðgerðinni hægra megin.

Í aðgerðarlýsingu segi svo m.a:

Þá er tekið osteotom og kjálkinn klofinn en ekki gengur nógu vel að losa neðst og aftast í osteotomiunni og er þá osteotom tekið og ostotomiunni lokið þar en við það blæðir kröftuglega úr art. alveolaris inf. og fer hún trúlega í sundur, en ekki tekst að sjá proximala endann á æðinni til þess að undirbinda hana. Sárið er því pakkað með grisju...

Að þessu búnu var farið í vinstri hliðina og sagittal split aðgerð gerð þeim megin og gekk hún vel. Síðan var farið aftur í hægri hliðina og grisjan fjarlægð, en við það hófst blæðing aftur. Segir svo í aðgerðarlýsingu:

Þá er það ráð tekið að pakka sárið með surgicel, kjálkinn færður fram um fyrirfram ákveðna fjarlægð, acryl skinna fest með 2 vírum við efri góms tennur og gerð intermaxiller fixatio. Þá er osteosuturu-vírinn hertur vel að hægra megin og dregur það mjög úr blæðingu en áfram ílar örlítið úr sárinu. Osteosuturan er fest vinstra megin og sárum lokað með chromi 4/0. Blóðtap er um 1200 ml og er ákveðið að vekja sjúkl. en halda endotrach. tubunni um sinn og sjá til, vegna blæðingarinnar.

K-kk-nf lýsir blæðingu svo í dagnótu, dags. 28.05.,1993, að blæðing hafi orðið hægra megin um leið og kjálkanum var splittað, en ekki hafi tekizt að finna æðina, sem spýtti, svo sárið hafi verið pakkað upp og aðgerðinni lokið fullkomlega, og þá hafi hætt að blæða.

Í vottorði K-kk-ef til landlæknis, dags. 2. september 1998, segi svo m.a:

Byrjað var að gera osteotomiuna hægra megin og gekk það snurðulaust fyrir sig, en þegar var verið að kljúfa kjálkann með meitli, þá vildi beinið ekki svo auðveldlega klofna aftantil og þurfti því að fara með meitilinn alveg að aftari kanti kjálkans til þess að fá fullkomna klofningu, en um leið og það gerðist fór að blæða og var þá álitið að arteria alveolaris inferior, sem er grein af arteria maxillaris og gengur inn í kjálkann innanverðan, hefði farið í sundur aftast áður en hún gengur inn í kjálkann.

..............

Í þessu tilviki, eins og áður var sagt, var álitið að hún hefði farið í sundur áður en hún gengur inn í kjálkann og var reynt af fremsta megni að ná til æðarinnar til þess að geta brennt fyrir hana eða undirbundið hana og til þess að komast að henni voru settir inn hakar og kjálkinn dreginn út á við af töluvert miklu afli og voru fengnir til þess sérstaklega langir hakar. Þrátt fyrir þetta tókst ekki að finna æðina, en eins og oft gerist með æðar, sem fara í sundur, þá draga þær sig saman og þær hætta að blæða a.m.k. í bili...

Eftir að aðgerð á vinstri hliðinni lauk, var kjálkinn fluttur fram til réttstöðu og klofnu hlutar neðri kjálkans víraðir saman og síðan efri og neðri kjálki víraðir saman, en við það minnkaði blæðingin strax mikið. Í framangreindu vottorði K-kk-ef kemur fram, að blæðing hafi verið hætt, þegar slímhúð var lokað, en þá hafi verið búið að setja tróð ofan í sárið, sem dregur úr blæðingum.

Eftir aðgerðina var stefnandi flutt á gjörgæsludeild til eftirlits í sólarhring, eins og venja mun vera eftir slíkar aðgerðir vegna blæðingarhættu, og var ekki talið, að blætt hafi óeðlilega þann sólarhring, sem hún dvaldi þar.

Daginn eftir aðgerð var stefnandi flutt á legudeild, og við móttöku þar þann dag er skráð í sjúkraskrá um slappleika í hægri kinn. Að öðru leyti var ástand stefnanda talið vera eins og gengur og gerist eftir slíka aðgerð.

Eftir aðgerð fór að bera á vaxandi verkjum í hægri hluta andlits, og kemur fram í sjúkragögnum, að fyrirferð hafi komið fram aftan við hægri angulus og palperast þar suð, eins og gæti verið um arteriovenous fistil að ræða. Verkir í kinninni og suð og fyrirferð aftan við kjálkabarð hægra megin fóru versnandi. Átta dögum eftir aðgerðina var gerð æðamyndataka hægra megin, sem sýndi grun um fistil, líklega milli art. maxillaris og vena jugularis. Þegar þetta var ljóst var án tafar gerð skurðaðgerð af H-kk-þgf J-kk-þgf æðaskurðlækni og svæðið kannað inni í hægri kinn, og kom þá í ljós, að arteria maxillaris var í sundur, og var lokað fyrir báða enda hennar, en samfara þessu kom í ljós, að ekki var um neinn art. ven. fistil að ræða, heldur svokallað falskt aneurysma, þ.e.a.s. þar sem blóð safnast fyrir í vefjaholrúmi og myndar iðukast af blóði. Í þessari sömu aðgerð var nervus facialis skoðuð, þar sem hún gengur upp og yfir aftari kant kjálkans og inn í stóra munnvatnskirtilinn, og á þessu svæði var hún talin vera heil.

Stefnandi útskrifaðist þann 03.06. 1993 og hafði þá dvalizt á spítalanum í 20 daga. Hún var áfram undir eftirliti með tilliti til skurðaðgerðarinnar á kjálkanum hjá S-kk-þgf H. Ó-kk-þgf og á göngudeild Landspítala. Áður en hún útskrifaðist rannsakaði G-kk-nf G-kk-nf sérfræðingur í taugasjúkdómum hana.

Í áðurgreindu vottorði K-kk-ef til landlæknis segir, að stefnandi hafi komið á göngudeild til hans 21.07. 1993, og hafi röntgenmynd þá sýnt eðlilegt ástand með tilliti til kjálkans eftir aðgerðina, en það bóli ekki á function í nervus facialissvæðinu hægra megin, og óskaði K-kk-nf eftir, að G-kk-nf G-kk-nf liti á hana aftur.

Þann 24.08. 1993 kom stefnandi aftur á göngudeild og hafði þá verið bæði hjá G-kk-þgf G-kk-þgf og M-kk-þgf H-kk-þgf taugasérfræðingum og hafði farið í taugaleiðnipróf. Hafði komið fram einhver jákvæð svörun hjá M-kk-þgf.

Í margnefndu vottorði K-kk-ef segir um komu stefnanda til hans 5.04. 1994 m.a., að lömun í andliti hafi gengið dálítið til baka og sæist vottur af því, að hún gæti nú lokað hægra augnloki og það kæmi kipringur í hægra munnvik, og að hún myndi halda áfram í eftirliti hjá M-kk-þgf H-kk-þgf. Einnig kemur þar fram, að K-kk-nf hefði kallað stefnanda til sín fyrri hluta júlímánaðar 1994, en hún ekki komið, og því hefði hann ekki séð stefnanda síðan 05.04. 1994.

J-kk-nf K-kk-nf, yfirlæknir á Landspítala, skoðaði stefnanda 11.10. 2001. Kom þar m.a. fram, að stefnandi væri með nokkuð greinilega asymmetriu í andliti og við nánari skoðun sé þetta a.ö.l. vegna afleiðinga partial facial taugalömunar. Hún hafi þó hreyfigetu í augnlokum og geti lokað hægra auga alveg.

Stefnandi lýsir málsatvikum svo, að u.þ.b. tveimur dögum eftir aðgerðina hafi hún farið að finna til óþæginda við hægra eyra, sláttar hægra megin, mikillar ógleði og ljósfælni. Þrátt fyrir ítrekaðar kvartanir hennar hafi ekkert verið aðhafzt vegna einkenna hennar, nema hvað henni hafi verið gefin verkjalyf og blóð. U.þ.b. 10 dögum eftir aðgerðina hafi fyrst verið tekið mark á kvörtunum hennar í ljósi þess, að blóð hafi verið farið að renna út um munn og nef hennar, auk þess sem hún hafi kastað upp blóði.

Í seinni aðgerðinni, sem framkvæmd var þann 27. maí 1993, hafi komið í ljós bjúgur og mar á andlitstauginni. Hafi verið talið, að andlitslömun, sem fram hafði komið nokkuð eftir fyrri aðgerðina, myndi ganga til baka af sjálfu sér, sem ekki hafi orðið raunin.

Í málinu liggur fyrir álit landlæknis, dags. 15. janúar 1999. Þá fjallaði nefnd um ágreiningsmál um mál stefnanda, og er álitsgerð nefndarinnar dags. 20. desember 2001.

Á árinu 2002 leitaði stefnandi til S-kk-ef B-kk-ef, sérfræðings í heila- og taugalækningum, sem mat hana til 35% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna afleiðinga aðgerðarinnar og eftirmeðferðar. Er matsgerð hans dags. 27. desember 2002.

Með úrskurði Héraðsdóms Reykjavíkur hinn 11. nóvember 2003 var málinu vísað til læknaráðs og er niðurstaða ráðsins dags. 23. apríl 2004.

Að ósk stefnda voru dómkvaddir tveir matsmen til að skoða og meta, hvort stefnandi hefði hlotið varanlega örorku vegna aðgerðarinnar 17. maí 1993 og eftir atvikum örorkustigið og batalíkur stefnanda með frekari aðgerðum. Í þinghaldi 11. janúar 2005 óskaði stefndi hins vegar eftir því, að matsmennirnir yrðu leystir undan störfum.

III

Málsástæður stefnanda

Stefnandi byggir á því, að mistök hafi átt sér stað við upphaflegu aðgerðina, þ.á m. við aðgerðarval og við þá meðferð, sem komið hafi í kjölfarið á sjúkrahúsinu. Þau mistök hafi átt sér stað, að skorið hafi verið á kjálkaslagæð, eða hún marizt í sundur. Vísist um það m.a. til vottorðs Ó-kk-ef P-kk-ef J-kk-ef, læknis í Svíþjóð, til embættis landlæknis. Í vottorðinu, sem sé ódagsett og óundirritað, sé fjallað sérstaklega um aðgerðarval og segi þar svo m.a:

Að velja þessa gömlu aðferð getur haft sínar skýringar, en þeirra er ekki getið í tiltækum gögnum. Nú er venjulegra að gera „lingual cut“ á ramus mandibulae aðeins frá framkanti aftur að lingula, og festa osteotomiurnar með s.k. „miniplates“ án víra og án þess aðgera „interdentalfixatio“.

Þá segi um blæðingu í aðgerðinni þann 17. maí 1993:

Blæðingin varð u.þ.b. 1200 ml, sem er tvisvar til þrisvar sinnum meira en reikna má með fyrirfram fyrir þessa aðgerð. Við aðgerðir á þessu anatomiska svæði, þar sem a. maxillaris liggur þétt upp að kjálkabarðinu, er tekið tillit til þess á ýmsan hátt, t.d. með því að gera aldrei neitt án þess að sjá vel til. Æðunum er haldið undan og verkfærum komið bakvið ramus mandibulae til varnar. Ekki kemur fram í aðgerðarlýsingu að varúðarráðstöfunum af þessu tagi hafi verið beitt. Ef svo er, er það mikilvæg ástæða þess hvernig fór. A. maxillaris fer í sundur (í aðgerðarlýsingu segir a. alveolaris inf., en það reynist ekki rétt skv. aðgerðarlýsingu frá 27-05-1993) og er æðin ekki undirbundin. Þrátt fyrir það er aðgerðinni lokið með því að gera intermaxiller fixatio. Þetta er alvarleg mistök, sem geta kostað sjúkling lífið ef blæðing hefst að nýju, eins og gerðist bæði þann 26/5 Og þann 27/5.

Í samræmi við álit Ó-kk-ef P-kk-ef telji stefnandi, að mistök hafi átt sér stað við aðgerðarval, auk þess sem nægjanlegum varúðarráðstöfunum hafi ekki verið beitt við aðgerðina. Jafnframt telji stefnandi, að mistök hafi átt sér stað, þegar kjálkar voru festir saman, án þess að kanna ástæðu blæðingar og/eða stöðva blæðingu með því að undirbinda æðina eða tryggja með öðrum hætti, að blæðing héldi ekki áfram og/eða hæfist ekki að nýju. Þá telji stefnandi jafnframt að rekja megi andlitslömunina til skemmda á nervus facialis (afl- eða hreyfitaug andlits), sem orðið hafi við aðgerðina sjálfa, annað hvort þegar verið var að taka kjálkann í sundur, eða þegar verið var að leita að endum hinnar blæðandi æðar til að undirbinda hana, sem virðist ekki hafa verið gert. Telji stefnandi, að við leit á endum æðarinnar, sem í sundur fór vegna áðurgreindra mistaka, hafi komið tog á afltaugina til andlitsins hægra megin, sem hafi leitt til skemmda, sem aftur hafi leitt til andlitslömunar. Um þessa fullyrðingu vísist m.a. til matsgerðar S-kk-ef B-kk-ef, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum, dags. 27. desember 2002. Þar segi m.a. eftirfarandi:

Fram hjá því verður ekki gengið að þegar reynt var að finna enda hinnar blæðandi æðar átti sér stað umtalsvert rask við hægra kjálkabarðið og í nágrenni afltaugar andlitsins hægra megin í aðgerðinni 17.05.1993.

...Að öllu samanlögðu og m.t.t. gagna málsins og þeim athugunum sem þar eru skráðar burt séð frá tímasetningum má ætla að tog- eða hnjaskskaði hafi einhver orðið í aðgerðinni 17.05.1993 á afltaug til andlitsins hægra megin...

Þá vísi stefnandi jafnframt til álitsgerðar nefndar um ágreiningsmál samkvæmt lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, dags. 20. desember 2001. Þar segi m.a. eftirfarandi:

Nefndin telur líklegast að andlitslömun álitsbeiðanda í kjölfar aðgerðarinnar stafi af því að taugin hafi orðið fyrir hnjaski í aðgerðinni sjálfri, hugsanlega þegar verið var að leita að æðaendunum...

Stefnandi byggi enn fremur á því, að mistök hafi átt sér stað við eftirmeðferð í kjölfar aðgerðarinnar. Sé ljóst, að ekki hafi verið brugðizt við með réttum hætti, þegar ljóst hafi verið, að eitthvað hefði farið úrskeiðis við aðgerðina. Telji stefnandi, að rekja megi andlitslömunina, sem fram hafi komið nokkru eftir aðgerðina, til þess að ekki hafi verið brugðizt við umkvörtunum hennar fyrr en rúmlega 10 dögum eftir aðgerðina, þrátt fyrir að full ástæða hefði verið til viðbragða á fyrri stigum. Þannig hafi afltaug verið undir stöðugum þrýstingi og áslætti í marga daga vegna bólgu í hægri kinn. Í matsgerð S-kk-ef B-kk-ef segi m.a. um eftirmeðferðina:

Tímaþátturinn skiptir verulegu máli. Því verður ekkert fram hjá því gengið að sá langvarandi þrýstingur og sláttur sem var að hægri afltaug andlits frá 17.05.1993 til 27.05.1993 gæti einn út af fyrir sig hafa valdið taugaskemmd sem vissulega hefði blasað við skömmu fyrir aðgerðina 27.05.1993...

...Aldrei var grunur um það að taugin hefði verið klippt í sundur og við togáverka greinist taugin heil, en hnjask og þrýstingur leiðir af sér mar og bjúgmyndun augljóslega. Segir svo í aðgerðarlýsingu H-kk-ef J-kk-ef yfirlæknis að heamotom sé í kringum taugina og það sennilega skýringin á því að sjúklingur, þ.e. LDG sé með máttleysi í andlitinu.

Þannig telji stefnandi, að mistök hafi átt sér stað við eftirmeðferð, enda ekki verið brugðizt réttilega við. Í því sambandi sé á það bent, að full ástæða hafi verið til þess að hafa varann á í ljósi þess, hvernig aðgerðin sjálf hafði tekizt. Vísi stefnandi um þá fullyrðingu að nýju til áðurgreindrar matsgerðar S-kk-ef B-kk-ef, þar sem segir:

Vart verður því að telja það óvarlega fullyrðingu að eðlilegt hefði verið í ljósi þess sem fyrir kom í aðgerðinni hinni fyrri og í ljósi þróunareinkenna að fyrr hefði verið eftir því hugað eins og þó að lokum var gert 26.05.1993 hvort áframhaldandi blæðing væri á staðnum eða óeðlilegt blóðstreymi. Hvor tveggja myndi geta valdið ekki aðeins mikilli vanlíðan heldur varanlegu tjóni m.a. viðkomandi afltaug andlitsins.

Að sömu niðurstöðu komist nefnd um ágreiningsmál samkvæmt lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, sem segir, að nefndin telji ámælisvert, að ekki hafi verið brugðizt fyrr við umkvörtunum álitsbeiðanda eftir aðgerðina. Nefndin telji hins vegar ekki unnt að fullyrða, að andlitslömunin hefði gengið til baka, ef blæðingin hefði verið stöðvuð fyrr. Stefnandi telji hins vegar ljóst, að svo hefði verið og vísi í þeim efnum m.a. til niðurstöðu S-kk-ef B-kk-ef. Þá vísist jafnframt til bréfs S-kk-ef B-kk-ef til lögmanns stefnanda, dags. 19. desember 2002, sem fylgt hafi matsgerð hans. Þar segi eftirfarandi orðrétt:

Ég er þess fullviss að langvarandi þrýstingur á afltaugina í andlitinu eftir fyrri aðgerðina á sennilega mestan þátt í því að taugin hefur ekki náð að jafna sig og mun ekki gera úr þessu. Það var stöðugur þrýstingur á hana lengi og ásláttur og það er mjög ósennilegt að hún hafi verið toguð í sundur í fyrri aðgerðinni þótt hún hafi orðið fyrir einhverju hnjaski og taugaslíðrið marist. Það er einnig ljóst að einkenni þróuðust allt öðru vísi hægra megin heldur en vinstra megin þar sem gangur mála var eðlilegur. Ég hygg að þetta hafi verið að smá gerast á tímanum sem leið milli aðgerða. Þá kemur það einnig fram að miðað við það sem gerðist í fyrri aðgerðinni og þróun einkenna hægra megin hefði verið eðlilegt að grípa fyrr inn í atburðarrásina til að átta sig á því hvað var að gerast.

Þá telji stefnandi, að full ástæða hafi verið til að gera frekari athugun á ástæðu andlitslömunarinnar þegar í kjölfar þess, að hún hafi verið orðin staðreynd. Þar sem ekkert hafi verið aðhafzt til að kanna þá þegar ástæður andlitslömunarinnar, hafi það þegar dregið verulega úr möguleika á bata enda ljóst, að vöðvar í andliti visni við andlitslömun. Í vottorði Ó-kk-ef P-kk-ef sé eftirmeðferð gagnrýnd að þessu leyti. Þar segi m.a.:

Mér þykir undarlegt að ekki var gert meira í að staðsetja skaðann og ákveða nákvæmlega hvað hafi gerst, því ef t.d. taugin er í sundur má reikna með betri árangri ef það er lagað áður en vöðvarnir visna.

Þannig telji stefnandi ljóst, að alvarleg mistök hafi átt sér stað við aðgerðina hinn 17. maí 1993 og í eftirmeðferð, eins og áður hafi verið lýst og fram komi í læknisfræðilegum gögnum. Hvort andlitslömunina megi rekja eingöngu til þeirra mistaka, sem átt hafi sér stað við aðgerðina sjálfa eða eingöngu til þeirra mistaka, sem átt hafi sér stað við eftirmeðferð, verði ekki fullyrt enda ljóst, að hvor tveggja mistökin við aðgerðina og eftirmeðferðina geti sjálfstætt hafa valdið andlitslömuninni. Kunni jafnframt að vera, að hér sé um samverkandi þætti að ræða, enda niðurstaða S-kk-ef B-kk-ef, að svo sé. Segi nánar eftirfarandi í niðurstöðu matsgerðar hans, þar sem hann meti afleiðingar hinna meintu læknamistaka:

Ég tel langlíklegast að vandlega athuguðu máli og skoðun á öllum gögnum málsins, að skemmdir þær sem hafa orðið á taugunum og þá bæði afltauginni í andlitinu og nefndum skyntaugum megi rekja annars vegar til þess hnjasks sem þær urðu fyrir í aðgerðinni 17.05.1993 þegar verið var að leita að æð þeirri sem brostið hafði til þess að reyna að undirbinda hana og stöðva blæðingu með öruggum hætti. En einnig að skemmdirnar í afltaug andlitsins og skyntaugunum hægra megin í andliti séu tilkomnar vegna langvarandi þrýstings að taugunum og þá sérlega afltaug andlitsins eftir nefnda aðgerð og þá vegna blæðingarmassa (haematoms) sem olli þrýstingi á afltaugina sérstaklega. Jafnframt var viðvarandi sláttur eftir aðgerðina á afltaugina frá arteriovenousuri fistulu og er þessu hvoru tveggja lýst til staðar í aðgerðinni 27.05.1993. Þessi þrýstingur og ásláttur á afltaugina stóð svo lengi að til hans verður að reikna varanlegt tjón á afltauginni. Því verður ekki gengið fram hjá þeim möguleika að hugsanlega hefði LDG fengið meiri bata hvað taugaskaðanum viðkom eftir það hnjask sem nánast óhjákvæmilegt var eins og á stóð vegna þess sem fyrir kom í aðgerðinni hinni fyrri ef ekki hefði komið til í framhaldi langvarandi þrýstingur og ásláttur á taugarnar og þá einkum afltaug andlitsins.

Þá sé jafnframt ljóst, að blæðingin hefði ekki átt sér stað nema vegna þeirra mistaka, sem átt hafi sér stað við aðgerðina, þegar slagæð fór í sundur. Þar sem hér sé um að ræða röð mistaka, sem hver og ein sjálfstætt geti hafa valdið stefnanda því tjóni, sem ljóst liggi fyrir, þyki ekki ástæða til að útlista frekar, hvort hér sé um samverkandi þætti að ræða eða ekki. Af gögnum málsins virðist sem skortur á skráningu valdi því, að erfitt sé að segja afdráttarlaust til um, hvaða mistök nákvæmlega ráði endanlega úrslitum í málinu. Engu að síður liggi ljóst fyrir, eins og áður segi, að alvarleg mistök hafi átt sér stað við aðgerð og eftirmeðferð, sem hafi valdið stefnanda því tjóni, sem um ræði.

Í þessu sambandi þyki ástæða til að fjalla sérstaklega um sönnunarstöðuna í málinu. Stefnandi telji með fullu ljóst, að mistök hafi átt sér stað og vísi í þeim efnum m.a. til niðurstöðu áðurgreindrar nefndar, vottorðs Ó-kk-ef P-kk-ef og matsgerðar S-kk-ef B-kk-ef. Í ljósi þess, að sannað hafi verið, að mistök hafi átt sér stað, auk þess sem óumdeilt hljóti að vera, að stefnandi hafi orðið fyrir alvarlegu tjóni í kjölfar aðgerðarinnar, sé full ástæða til að snúa sönnunarbyrðinni við, eins og fjölda dómafordæma beri vitni um, þegar verk lækna og annarra starfsstétta innan heilbrigðisþjónustunnar séu undir. Leiði dómafordæmin til þess, að stefnda beri að sanna, að ekki megi rekja hið varanlega líkamstjón stefnanda til þeirra mistaka, sem átt hafi sér stað. Hér beri sérstaklega til þess að líta, að sönnunarstaða stefnanda sé verulega torveld, enda verulegur skortur á samtímaskráningu um aðgerðina 17. maí 1993 og eftirmeðferð. Sé það gagnrýnt víða í gögnum málsins, þ.m.t. í vottorði Ó-kk-ef P-kk-ef J-kk-ef, matsgerð S-kk-ef B-kk-ef og álitsgerð nefndar um heilbrigðisþjónustu. Í matsgerð S-kk-ef B-kk-ef komi fram, að ekkert hafi verið skráð um andlitslömunina fyrr en rúmlega viku eftir aðgerðina. Um skráninguna segi hann í umræddri matsgerð:

Eftir stendur sú fullyrðing læknisins sem framkvæmdi aðgerðina á hægri kjálka LDG að við hafi blasað daginn eftir aðgerðina að ekki var starfsemi í afltaug andlitsins hægra megin. Þessi fullyrðing verður ekki dregin í efa, en eftir stendur þó að hvergi er þetta skráð fyrr en mörgum dögum seinna af lækni þeim sem hér er vísað til. Þetta kemur ekki heim og saman við frásögn LDG sjálfrar eða móður hennar um það t.d. að hún hafi getað lokað hægra auga og hvergi er skráð í hjúkrunarála að ég fæ séð að LDG hafi átt í vandræðum með að loka hægra auganu, en slíkt hefði örugglega valdið áhyggjum hjúkrunarfræðinga vegna sýkingarhættu í auganu m.a. Auk þess er þetta áberandi einkenni ef til staðar er. Sú frásögn J-kk-ef K-kk-ef yfirlæknis lýtadeildar að lömunin hafi blasað við fjölda manns verður ekki ráðin af skráningum í sjúkragögn og ekki er beðið um álit taugasjúkdómalæknis fyrr en rúmri viku eftir að talið var að lömunin í andliti hægra megin blasti við. Vera má að hér sé allri skráningu aðeins mjög ábótavant. Og gerir það vandann meiri.

Þá segi S-kk-nf B-kk-nf eftirfarandi í bréfi sínu til lögmanns stefnanda, dags. 19. desember 2002, er fylgt hafi matsgerðinni:

Skráningu er mjög ábótavant eins og glögglega kemur fram og þá sérlega um það hvenær vart var lömunarinnar svo algjörrar sem lýst er. Það hlýtur að valda nokkurri tortryggni þótt erfitt sé að fullyrða.

Af ummælum S-kk-ef, Ó-kk-ef P-kk-ef og áðurgreindrar nefndar sé augljóst, að skráningu hafi verið verulega ábótavant, auk þess sem síðbúin skráning fari ekki saman við önnur gögn málsins sem augljóslega valdi tortryggni. Þrátt fyrir þennan annmarka hafi stefnanda án vafa tekizt að yfirstíga þann vanda, sem stefndi hafi skapað með ónægri og síðbúinni skráningu. Hvað sem því líði, liggur ljóst fyrir, að samkvæmt sönnunarreglum beri stefndi hallann af þessu, enda hin vanrækta skráning til þess fallin að torvelda alla sönnunarfærslu í málinu.

Afleiðingar læknamistakanna á stefnanda hafi verið metnar af S-kk-þgf B-kk-þgf, sérfræðingi í heila- og taugasjúkdómum, og sé mat hans dagsett 27. desember 2002. Sé niðurstaða hans sú, að varanleg læknisfræðileg örorka stefnanda, eins og hún hafi verið metin fyrir gildistöku skaðabótalaga nr. 50/1993, væri 35%. Vísist nánar um forsendur niðurstaðna S-kk-ef til matsins sjálfs og áðurgreinds bréfs til lögmanns stefnanda. Ljóst sé, að tjón stefnanda sé gríðarlegt og í raun verði sú röskun, sem orðið hafi á lífi hennar vegna afleiðinga mistakanna, aldrei bætt henni með fjármunum, svo dýrmæt sé líkamleg heilsa og vellíðan hverjum manni. Samkvæmt þeim reglum, sem í gildi hafi verið fyrir gildistöku skaðabótalaga, beri hins vegar að meta líkamstjón hennar til fjár á eftirfarandi hátt samkvæmt endanlegum dómkröfum:

1. Varanleg örorka kr. 29.125.700

2. Lækkun v/skattfrelsis og eingreiðslu-

hagræðis (25%) kr. 7.281.425 kr. kr. 21.844.275

3. Töpuð lífeyrisréttindi kr. 1.747.600

4. Miski kr. 2.500.000

Samtals kr. 26.091.875

Fjárhæðir dómkröfunnar skv. tl. 1-3 byggi á útreikningi J-kk-ef E-kk-ef Þ-kk-ef tryggingastærðfræðingi á tjóni stefnanda, dags. 15.03. 2006, og sé hann miðaður við meðaltekjur iðnaðarmanna. Sé sú tekjuviðmiðun lögð til grundvallar í ljósi þess, að framtöl síðastliðinna ára fyrir þau atvik, sem um ræði, séu ómarktæk viðmiðun um framtíðartekjutjón hennar, m.a. vegna ungs aldurs. Krafan um bætur vegna tapaðra lífeyrisréttinda þarfnist ekki sérstaklega skýringa.

Krafa stefnanda um miskabætur sé gerð með vísan til þágildandi 264. gr. alm. hgl. nr. 19/1940, og sé hún að fjárhæð kr. 2.500.000. Stefnandi hafi orðið fyrir verulegum miska vegna afleiðinga þeirra mistaka, sem áður hafi verið fjallað um. Í fyrsta lagi hafi hún verulegt lýti á hálsi, þ.e.a.s. u.þ.b. 10 cm langt ör, sem sé um 1 cm á breidd. Sé það upphleypt og teygi sig frá eyrnasneplinum niður á miðjan hálsinn. Ör þetta muni vera afleiðing síðari aðgerðarinnar, sem virðist hafa verið nauðsynleg vegna þeirra mistaka, sem áður hafi átt sér stað í aðgerð og eftirmeðferð. Þá hafi stefnandi verulegan dofa í andliti, sem lýst sé í matsgerð S-kk-ef B-kk-ef, auk alvarlegustu afleiðinga mistakanna, sem sé algjört máttleysi í allri hægri hlið andlitsins. Þetta ástand sé varanlegt og valdi stefnanda, auk örorku, miklu lýti og verulegum miska, sem m.a. felist í því, að augað vilji kiprast aftur, þegar stefnandi tali, auk þess sem hún geti m.a. ekki lesið upphátt vegna þess að krampi komi í hægra augað. Þá hafi orðið veruleg rýrnun á hægri hlið andlits, sem valdi umtalsverðu lýti, auk þess sem allt hið líkamlega tjón hafi eðlilega valdið henni mikilli andlegri vanlíðan. Að öllu framansögðu athuguðu þyki krafa um miskabætur að fjárhæð kr. 2.500.000 vera hófleg.

Gerð sé krafa um einfalda sparisjóðsvexti frá 11. febrúar 1999 til þingfestingardags, en rétt þyki, með hliðsjón af öllum atvikum, að miða dráttarvaxtakröfuna við þann dag.

Skaðabótaábyrgð stefnda sé reist á almennum reglum íslenzks réttar um skaðabótaskyldu, þ.á m. sakarreglunni og húsbóndaábyrgðarreglunni, en stefndi beri samkvæmt henni ábyrgð á skaðaverkum starfsmanna sinna. Sé um þetta vísað til fjölda dómafordæma frá því fyrir gildistíð skaðabótalaga nr. 50/1993, sem tekið hafi gildi 1. júlí 1993. Afstaða stefnda til bótaskyldu sinnar hafi legið fyrir frá upphafi, og kemur hún m.a. fram í bréfi N-x-x C-x-x. N-x-x aðstoðarlækningaforstjóra til nefndar um ágreiningsmál samkvæmt lögum nr. 97/1990, dags. 24. október 2001. Þar ítreki spítalinn höfnun sína á bótaskyldu. Af þeirri ástæðu sé málshöfðun nauðsynleg, en stefnandi hafi fengið gjafsókn til málshöfðunar með gjafsóknarleyfi, útgefnu af dóms- og kirkjumálaráðuneytinu þann 5. marz 2002.

Stefnandi styðji kröfu um greiðslu skaðabóta við almennar reglur íslenzks skaðabótaréttar, þ.ám. sakarregluna og reglur um húsbóndaábyrgð, auk dómafordæma. Um miskabætur vísist til 264. gr. alm. hgl. nr. 19/1940. Kröfur um vexti styðji stefnandi við reglur vaxtalaga nr. 25/1987 og laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, þ.m.t. 1. mgr. 6. gr. þeirra laga. Um málskostnaðarkröfu sé vísað til XXI. kafla eml. nr. 91/1991, einkum ákvæða 130. gr. Stefnandi kveðst ekki vera virðisaukaskattskyld og þurfi að fá þann skatt af málflutningsþóknun dæmdan úr hendi stefnda til að verða skaðlaus af greiðslu hans.

Málsástæður stefnda

Stefndi kveðst mótmæla öllum málsástæðum stefnanda sem röngum og ósönnuðum, nema þeim sem tilgreindar séu síðar í greinargerð stefnda, sem styðji málsástæður stefnda um að lömun hafi orðið í aðgerðinni.

Óumdeilt sé, að nauðsyn hafi verið á aðgerð þeirri, sem stefnandi hafi gengizt undir, til að laga yfirbit.

Allur aðdragandi og undirbúningur aðgerðar hafi verið vandaður og aðdragandinn í raun óumdeildur.

Aðferð sú, sem skurðlæknar hafi notað við aðgerðina, sé vel þekkt og viðurkennd til meðhöndlunar á yfirbiti, og hafi verið sú aðferð, sem þeir hafi vanizt og gefizt vel.

Kjálkinn hafi verið sagaður á hefðbundinn hátt með borvél til að gera útlínur að beinaskurðinum. Notað hafi verið sérstakt verkfæri, osteotom, til að kljúfa kjálkann. Þegar K-kk-nf hafi verið að kljúfa hann með osteotom hægra megin, hafi beinið ekki viljað klofna auðveldlega að aftan. Hafi hann þurft að fara með osteotom alveg að aftari kanti kjálkans til þess að fá fullkomna klofningu, en um leið og það hafi gerzt, hafi farið að blæða. Á því sé byggt, að arteria maxillaris hafi haft óeðlilega legu og legið mjög nálægt aftara kjálkabarði, sbr. dskj. nr. 16, bls. 2, og dskj. nr. 17, og að hún hafi farið í sundur, annað hvort af hinum hárbeitta klofna aftari kanti kjálkans eða af osteotom verkfærinu, sbr. m.a. dskj. nr. 17 og dskj. nr. 16, bls. 2. Bent sé á, að osteotom sé ekki nærri eins beitt og meitill. Slík slagæð sé mjög mikil og veggir hennar mjög sterkir. Af gögnum málsins megi hins vegar ráða, að skurðlæknar hafi talið, að art. alveolaris inf. æðin hafi farið í sundur, en enginn grunur hafi vaknað um, að art. maxillaris hefði farið í sundur, enda hætti blæðingin í aðgerðinni m.a. við það, að ytra og innra byrði kjálkans hafi verið þrýst saman með vír. Mjög sjaldgæft sé, að art. maxillaris fari í sundur í aðgerðum sem þessum, sbr. dskj. nr. 17. Um þetta vísist m.a. til aðgerðarlýsingar á dskj. nr. 3, bls. 3, dagnótu K-kk-ef í dskj. nr. 3, bls. 4 og læknabréfs hans á bls. 5 í sama dskj. og til dskj. nr. 15, 16 og 17.

Á því sé byggt, að það, að æðin rofni, hafi verið ósaknæmt, sjaldgæft, óhappatilvik, en þekkt, sem verði ekki fellt undir mistök starfsmanna stefnda og leiði ekki til bótaábyrgðar stefnda, enda skilyrðum skaðabótaréttar fráleitt fullnægt. Skurðlæknar hafi eftir fremsta megni reynt að ná til æðarinnar til þess að geta brennt fyrir hana eða undirbundið. Til þess hafi verið notaðir sérstaklega langir hakar, sem settir hafi verið inn undir kinn og kjálkinn dreginn út af töluvert miklu afli til þess að finna blæðinguna, enda gert í neyð, en blæðingin hafi verið talsverð. Aðstæður við leit að æðinni hafi verið mjög erfiðar, en skurðsvæðið hafi verið mjög þröngt og erfitt, eins og trekt.

Þar sem ekki hafi tekizt að undirbinda æðina, hafi kjálkafærslan verið gerð þeim megin og hafi það gengið vel. Þá hafi aftur verið farið í hægri hliðina og fyrrnefnd grisja fjarlægð, en við það hafi blæðingin hafizt að nýju. Þá hafi verið tekið á það ráð að pakka sárið með surgicel, efni, sem stuðlar að blóðstorknun; kjálkinn hafi verið færður fram um fyrir fram ákveðna fjarlægð, acryl skinna fest með 2 vírum við efri góms tennur og efri og neðri kjálki festir saman (intermaxiller fixatio). Við vírun kjálkanna og vírun klofnu hluta neðri kjálkans saman hafi blæðingin strax minnkað mikið hægra megin og hafi verið hætt, þegar slímhúð hafi verið lokað, en þá hafi reyndar verið búið að setja blóðstöðvandi efni ofan í sárið. Ílað hafi úr háræðum í slímhúðarkantinum.

Í lok aðgerðarlýsingar á dskj. nr. 3, bls. 3, komi fram, að ákveðið hafi verið að vekja sjúkling en halda barkatúbu (endotrachial túbu) um sinn og sjá til vegna blæðingarinnar. Í vottorði K-kk-ef á dskj. nr. 16, bls. 2 efst, komi fram, að í fyrri aðgerðum hafi komið fyrir, að orðið hafi blæðingar, sem hafi verið til staðar í lok aðgerðar, og þá hafi þeir lagt kera, en í þessu tilviki hafi ekki þótt ástæða til þess, vegna þess að blæðingin hafi verið hætt.

Notkun hakanna, sem lýst sé að framan, hafi verið nauðsynleg til að freista þess að finna blæðinguna og stöðva hana. Á því sé byggt, að notkun haka hafi verið nauðsynleg og forsvaranlega hafi verið staðið að beitingu þeirra, eins og á hafi staðið, en stefnandi byggi ekki á því í stefnu, að notkun þeirra hafi verið óeðlileg eða bótaskyld. Á því sé byggt af hálfu stefnda, að notkun og beiting þeirra hafi verið eðlileg og ósaknæm.

Stefndi telji, að nervus facialis taugin hafi lamast vegna hnjasks og togs með hökum við að finna rofna æð og stöðva blæðingu, en það hafi verið nauðsynlegt og óumflýjanlegt til að bregðast við mikilli blæðingu í aðgerð. Einnig telji stefndi líklegt, að hnjask og tog við leitina að æðinni hafi með sama hætti komið á nervus alveolaris inferior, en að hún hafi ekki farið í sundur. Þetta geti skýrt dofa í vör og höku, en svo virðist sem stefnandi byggi ekki kröfu sína á þessu, en um sé að ræða mjög algengan fylgikvilla með slíkum aðgerðum. Á því sé byggt, að forsvaranlega hafi verið staðið að leit að blæðingu og að lömun nervus facialis, og skert tilfinning í vör og höku sé afleiðing nauðsynlegrar leitar að æð vegna blæðingar, og um hafi verið að ræða sjaldgæft, ósaknæmt óhappatilvik vegna nervus facialis, en mjög algengt ósaknæmt, óhappatilvik vegna nervus alveolaris inferior, sem ekki leiði til bótaskyldu stefnda. Bent sé á, að bæði rof art. maxillaris við slíkar kjálkaaðgerðir og lömun nervus facialis séu þekktir fylgikvillar slíkra aðgerða, þó að þeir séu mjög sjaldgæfir. Ekki sé annað að sjá en að stefnandi sé sammála þeirri orsakaskýringu, að við leit á æðaendum, sem í sundur hafi farið, hafi komið tog á afltaugina til andlitsins hægra megin, sem leitt hafi til andlitslömunar, sbr. stefna bls. 3.

Ekki liggi fyrir um það, hvort dofi í vör og höku sé varanlegur, en stefnandi hafi ekki sannað það.

Á það sé bent, að áhætta fylgir öllum skurðaðgerðum.

Aðgerðinni sjálfri hafi lokið og tekizt hafi að framkvæma það, sem að hafi verið stefnt. Aðgerðin hafi, að öðru leyti en að framan greinir, tekizt vel. Ekki hafi verið ástæða til sérstakra undirbúnings- eða varúðarráðstafana umfram það, sem gert hafi verið.

Stefnandi hafi, strax eftir aðgerð, verið send á gjörgæsludeild, þar sem hún hafi verið undir stöðugu eftirliti, eins og venja sé eftir slíkar aðgerðir. Þar hafi alltaf verið hægt að grípa inn í ástand sjúklings. Strax morguninn eftir aðgerð hafi S-kk-nf Ó-kk-nf séð stefnanda, og hafi hann strax séð, að hægri kinn hafi verið lömuð. K-kk-nf hafi einnig séð stefnanda þann dag. Á því sé byggt af hálfu stefnda, að lömun þessi hafi orðið í aðgerðinni. Lömun þessari sé lýst í innfærslu í sjúkraskrá stefnanda á dskj. nr. 32, þar sem eftirfarandi hafi verið fært inn hinn 18.05., daginn eftir aðgerð: „Er hálf slöpp h. megin í andliti nervus facialis (þrýstingur þar á).“

Einnig vísist til sjúkraskýrslu Ö-kvk-ef M-kvk-ef læknis á dskj. nr. 3, bls. 5, dags. 27.05. 1993, en þar segi, að daginn eftir aðgerð hafi stefnandi verið með facialis paresu hægra megin. Einnig vísist til dagnótu K-kk-ef B-kk-ef. dags. 28. 05. 1993, þar sem segi, að komið hafi í ljós daginn eftir aðgerð, að nervus facialis hægra megin hafi ekki verið í functio, sbr. dskj. nr. 3, bls. 6. Einnig vísist til bréfs S-kk-ef Ó-kk-ef á dskj. nr. 33. Þá vísist til stefnu á bls. 3, þar sem stefnandi byggi á þessari skýringu. Stefndi hafni alfarið langsóttum skýringum stefnanda um, að lömun hafi orðið vegna langvarandi þrýstings á taugina eftir aðgerð, sem röngum.

Stefnandi hafi fengið góða og forsvaranlega aðhlynningu á sjúkrahúsinu. Lögð sé áherzla á, að gangur stefnanda hafi verið eðlilegur eftir aðgerð, að öðru leyti en því, sem snúi að framangreindum atriðum og vísist í því sambandi til skráninga í sjúkraskrá og einnig m.a. til dskj. nr. 16, bls. 2, 2. mgr., en stefnandi hafi verið inni á sjúkrahúsinu allan tímann, sem um ræði. Algengt sé, að sjúklingar séu bólgnir í andliti eftir slíka aðgerð, og að þeir hafi þau einkenni, sem stefnandi hafi haft fyrstu vikuna eftir aðgerð, þ.m.t. þrýstingsverki, og sé það allt innan eðlilegra marka.

Um það bil viku eftir aðgerð hafi farið að bera á versnandi verk í hægri kinn. Í dagnótu R-kk-ef G-kk-ef, dags. 25.05. 1993, sbr. dskj. nr. 3, segi, að síðasta sólarhringinn hafi stefnandi haft vaxandi verk í hægra eyra og segist hún hafa farið að finna fyrir slætti í hægri kinn, en R-kk-nf skrái, að honum finnist bólga ekki aukin. Hafi R-kk-nf óskað eftir áliti sérfræðings í háls-, nef- og eyrnalækningum hinn 24.05. 1993 vegna verks í eyra sbr. dskj. nr. 3, bls. 10. Virðist sláttur í kinn ekki skráður fyrr en 24.05. 1993.

Engar heimildir séu í sjúkraskrá um, að stefnandi hafi verið með slátt í hægra eyra á 2. degi eftir aðgerð, og sé því mótmælt sem röngu. Telji stefndi, að þar sé ruglað saman eðlilegum þrýstingsverkjum eftir aðgerð og slætti í kinn, sem hafi orðið síðar. Í aðgerðarlýsingu H-kk-ef J-kk-ef á dskj. nr. 3, bls. 7, komi fram, að sjúklingur hafi verið stabil, en síðasta sólarhring hafi verkir farið versnandi.

Verkirnir í kinninni og suð aftan við hægra kjálkahorn og fyrirferð aftan við kjálkabarð hægra megin hafi farið versnandi um það leyti, sem lýst hafi verið hér að framan. Þegar mál hafi farið að þróast til verri vegar, hafi læknar brugðizt við með rannsóknum á því, hvað gæti orsakað þetta, en þeir hafi ekki áður meðhöndlað slíkt tilvik. Stefnandi hafi farið þann 25.05. 1993 í æðamyndatöku og hafi hún vakið grun um fistil milli líklega art. maxillaris og vegna jugularis. Ákveðið hafi verið að gera skurðaðgerð að morgni 27.05. 1993, en þar sem stefnanda hafi í tvígang, þ.e.a.s. um eftirmiðdaginn 26.05. 1993 og svo upp úr miðnætti, blætt inn í munn og í síðara tilvikinu ca 150 ml, hafi verið látið til skarar skríða með akut skurðaðgerð um nóttina, aðfararnótt 27.05. 1993, og hafi hún verið framkvæmd af H-kk-þgf J-kk-þgf æðaskurðlækni. Svæðið innanvert og aftan við kjálkann hafi verið kannað, og hafi þá komið í ljós, að arteria maxillaris hafi verið í sundur og hafi verið lokað fyrir báða enda hennar, en samfara þessu hafi komið í ljós, að ekki hafi verið um neinn art. ven. fistil að ræða, heldur svokallaðan falskan blóðgúl, þ.e.a.s. þar sem blóð hafi safnazt fyrir í vefjaholrúmi og myndað iðukast af blóði, sem valdið hafi þessu suði, sem fundizt hafi utan á vanganum við þreifingu. Í þessari sömu skurðaðgerð hafi nervus facialis verið skoðuð, þar sem hún gangi upp og yfir aftari kant kjálkans og inn í stóra munnvatnskirtilinn, og á þessu svæði hafi hún verið heil. Þessi staðreynd styðji það, sem stefndi hafi haldið fram í málinu um, að það hafi verið hið mikla tog á taugina fyrir aftan þetta svæði, sem hafi verið sýnilegt, út af nefndum hökum, þegar reynt hafi verið að stöðva blæðinguna.

Á því sé byggt af hálfu stefnda, að eftirmeðferð stefnanda hafi verið vönduð og tilhlýðileg að öllu leyti, og að öll viðbrögð starfsmanna stefnda hafi verið rétt. Því sé mótmælt, að starfsmenn stefnda hafi gert mistök. Á því sé byggt, að túlkun lækna á ástandi stefnanda á hverjum tíma hafi verið rétt, og að viðbrögð starfsmanna stefnda leiði ekki til bótaskyldu stefnda. Á því sé byggt, að stefnandi hafi fengið góða læknismeðferð og starfshættir lækna verið í fullu samræmi við ákvæði laga og annarra reglna um skyldur þeirra.

Stefndi byggi á því, að skráning í sjúkraskrá hafi verið fullnægjandi, og sé málsástæðum stefnanda um annað mótmælt sem röngum. Meðal annars sé vísað til aðgerðarlýsingar, sem báðir skurðlæknar hafi staðið að á dskj. nr. 3, bls. 3; til dagnótu R-kk-ef G-kk-ef aðstoðarlæknis á dskj. nr. 3, bls. 2; til skráningar Ö-kvk-ef M-kvk-ef, dskj. nr. 3, bls. 5; til dagnótu K-kk-ef B-kk-ef á dskj. nr. 3, bls. 6 og læknabréfs hans á dskj. nr. 3, bls. 7 og til innfærslna í sjúkraskrá sbr. dskj. nr. 32 og sjúkraskrár almennt.

Stefndi byggi einnig á því, að þó að lömun á nervus facialis hafi verið alger í byrjun, hafi hún að hluta gengið til baka. Vísist um þetta m.a. til dskj. nr. 4, 5, 6, 16 og 23.

Hvorki stefndi né starfsfólk hans hafi valdið stefnanda tjóni. Stefnanda hafi ekki tekizt að sanna, að starfsmenn stefnda hafi gert mistök. Til stuðnings þessu sé m.a. vísað til álits landlæknis á dskj. nr. 17. Einnig vísist til niðurstöðu nefndar um ágreiningsmál samkvæmt lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, þar sem nefndin telji, að það sé þekktur fylgikvilli með slíkum aðgerðum, að slagæð fari í sundur, þrátt fyrir að slíkt sé sjaldgæft, en nefndin telji líklegast, að áverki, sem orðið hafi á taug við aðgerðina, hafi valdið andlitslömun stefnanda. Nefndin telji ekki hægt að fullyrða, að andlitslömunin hefði gengið til baka, ef blæðingin hefði verði stöðvuð.

Stefndi sé hins vegar algerlega ósammála nefndinni, þegar hún komist að þeirri niðurstöðu, að hún telji ámælisvert, að ekki hafi verið brugðizt fyrr við umkvörtunum stefnanda eftir aðgerðina. Einnig sé stefndi algerlega ósammála því, að ekkert sé skráð um andlitslömunina, sem talin sé hafa komið fram daginn eftir aðgerðina, fyrr en rúmri viku síðar. Vísist í þessu sambandi til þess, sem fyrr hafi verið sagt um þetta atriði hér að framan, en einnig til dskj. nr. 32, þar sem skráð sé um þetta atriði daginn eftir aðgerðardag. Ekki séu nein rök til að rengja framburð aðgerðarlækna.

Stefndi mótmæli harðlega efni einhliða lýsingar stefnanda í málinu á dskj. nr. 20 sem rangri.

Stefndi vísi máli sínu til stuðnings til skýrslna aðgerðarlækna á dskj. nr. 3, 15, 16 og 33.

Stefndi sé ósammála niðurstöðu óundirritaðs, ódagsetts vottorðs Ó-kk-ef P-kk-ef J-kk-ef læknis í Svíþjóð um, að meðferð stefnanda hafi verið ábótavant. Ekkert liggi fyrir í málinu um sérfræðikunnáttu Ó-kk-ef og starfsreynslu á þessu sviði. Því sé m.a. mótmælt, að aðgerðarval hafi verið rangt, að skort hafi á varúðarráðstafanir, að um mistök hafi verið að ræða, er aðgerðinni hafi verið lokið, með því að gera intermaxiller fixatio, án þess að æðin væri undirbundin, og að það hefði getað kostað stefnanda lífið, og að ekki hafi verið gert meira í að staðsetja skaðann og ákveða nákvæmlega, hvað hafi gerzt.

Hins vegar sé tekið undir álit Ó-kk-ef um, að ekki sé sennilegt, að bólguþrýstingur sé ástæða lömunar, heldur að taugin hafi skaðast við sjálfa aðgerðina.

Vottorði Ó-kk-ef sé mótmælt sem röngu um þau atriði, sem fari í bága við það, sem stefndi hafi byggt á í málinu, en einnig vísist til verulegra athugasemda við vottorð Ó-kk-ef í vottorði K-kk-ef á dskj. nr. 16, bls. 4-5, og í bréfi S-kk-ef á dskj. nr. 15.

Þá sé matsgerð S-kk-ef B-kk-ef á dskj. nr. 27, sbr. bréf hans á dskj. nr. 26, mótmælt sem rangri að því marki, sem hún sé í ósamræmi við það, sem stefndi haldi fram í málinu. Því sé mótmælt, að skráningu hafi verið ábótavant, en S-kk-nf líti algerlega fram hjá skráningu á dskj. nr. 32. Bent sé á, að á bls. 11-12 í dskj. nr. 27 komi fram undir lið 3, að S-kk-nf telji, að það, að slagæð hafi farið í sundur, falli undir mögulegan fylgikvilla með aðgerð sem þessari, þó að hann sé sjaldgæfur. Ekki verði séð, að aðferðarval við aðgerð ráði úrslitum, enda sé gætt fyllstu varúðar, þegar kjálkinn sé klofinn alveg að aftari kanti. S-kk-nf segi áfram, að ekki sé óyggjandi sýnt fram á, að slíkrar aðgæzlu hafi ekki verið gætt. Stefndi sé hins vegar ósammála honum um, að algerri lömun í andlitshelmingi vegna skemmda á afltaug andlits sé hvergi lýst sem „primeri“ aukaverkun við slíka aðgerð. Undir lið 5 segi S-kk-nf svo:

Fram hjá því verður ekki gengið að þegar reynt var að finna enda hinnar blæðandi æðar átti sér stað umtalsvert rask við hægra kjálkabarðið og í nágrenni afltaugar andlitsins hægra megin í aðgerðinni 17.5.1993. Sá möguleiki er fyrir hendi að við það hafi komið tog á nervus facialis og leitt til þeirra skemmda sem síðan eru í henni...

Þá bendi stefndi á texta neðst á bls. 12:

Þá get ég ekki dregið í efa orð læknisins sem heldur því fram að lömunin hafi strax verið til staðar daginn eftir aðgerð...

Stefndi mótmæli því sem röngu, að langvarandi þrýstingur eða sláttur á taug sé orsakavaldur fyrir tjóni stefnanda. Þá sé því mótmælt, að fyrr hefði átt að huga að því, hvort um væri að ræða áframhaldandi blæðingu, sbr. neðarlega á bls. 13. Þá sé því mótmælt, að um samspil hnjasks og togs á taug í aðgerð og síðari þrýsting á taug hafi verið að ræða, en stefndi byggi á því, eins og að framan greini, að orsök lömunar sé óumflýjanlegt hnjask og tog í aðgerð. Bent sé á, að S-kk-nf segi neðarlega á bls. 15, að hann geti ekki fellt neina dóma yfir eftirlitinu eftir fyrri aðgerð stefnanda. Þýðingar S-kk-ef á hugtökum virðist sumar vera ónákvæmar. Niðurstöðu S-kk-ef um 35% varanlega örorku stefnanda sé mótmælt sem órökstuddri og rangri, en stefndi byggi á því, að aflahæfi stefnanda takmarkist ekkert við lömunina, og að stefnandi hafi ekki orðið fyrir neinni varanlegri örorku, heldur kæmu aðeins til skoðunar miskabætur en ekki bætur fyrir varanlega örorku. Í þessu felist alls ekki viðurkenning á bótaskyldu stefnda að neinu leyti.

Rökstuðningur S-kk-ef fyrir mati á 35% varanlegri örorku stefnanda sé að öðru leyti verulega takmarkaður, en rökstuðninginn sé að finna í bréfi hans til lögmanns stefnanda, dags. 19.12. 2002, sem dagsett sé 8 dögum fyrir dagsetningu matsgerðar. Forsendur í bréfi þessu séu vægast sagt sérkennilegar og ótraustvekjandi. Það sé eins og margir ónafngreindir matsmenn vinni við matið með S-kk-þgf, en hann segist þar hafa fyrir þessu stuðning honum reyndari manna í þessu efni. Örorkumatið byggi að miklu leyti á því, að stefnandi hafi lýti eftir aðgerðina, en þar sé um að ræða atriði, sem leiði til miska, en ekki til varanlegrar örorku, ef bótaskylda sannist, sbr. 264. gr. almennra hegningarlaga.

Fallist dómurinn ekki á skýringar stefnda um orsakir blæðingar og lömunar nervus facialis og dofa í vör og höku, heldur aðrar orsakir, sé á því byggt, að sök starfsmanna stefnda sé ósönnuð og engin skilyrði séu til að fella bótaábyrgð á stefnda. Alltaf sé hægt að búast við blæðingum í skurðaðgerð.

Á því sé byggt, að starfsmenn stefnda hafi brugðizt rétt við að öllu leyti, sbr. framangreint.

Stefndi bendi á, að læknar þeir, sem framkvæmt hafi umrædda skurðaðgerð, hafi gífurlega reynslu á sviði kjálkaaðgerða, en K-kk-nf B-kk-nf hafi framkvæmt um 1000-1200 kjálkaaðgerðir í áratugalöngu starfi á Íslandi og erlendis, en S-kk-nf H. Ó-kk-nf hafi framkvæmt hundruðir slíkra aðgerða.

Stefnandi hafi sönnunarbyrði fyrir öllu, sem hún haldi fram í málinu, m.a. um orsakasamband og sennilega afleiðingu. Meginregla skaðabótaréttar sé sú, að sá sem verði fyrir tjóni, beri tjón sitt sjálfur, nema hann geti sannað, að annar eigi að bera það, en slík sönnun hafi ekki tekizt hjá stefnanda.

Því sé alfarið mótmælt sem röngu af hálfu stefnda, að sjónarmið um öfuga sönnunarbyrði eigi við í þessu máli, eða að slakað verði á sönnunarkröfum gagnvart stefnanda. Stefndi telji engin skilyrði til þess í þessu máli.

Þá bendi stefndi á, að mál þetta sé höfðað rétt áður en 10 ára fyrningarfrestur líði, og verði stefnandi að bera hallann af þeim vandkvæðum, sem skapist af þeim drætti á málshöfðun.

Í stefnu komi fram, að tveimur dögum eftir aðgerð hafi verið sláttur hægra megin við eyra hjá stefnanda; að ekkert hafi verið aðhafzt vegna kvartana stefnanda í 10 daga; því hafi verið haldið fram, að mistök hafi átt sér stað við meðferð stefnanda hjá stefnda, og að mistök hafi átt sér stað við aðgerðarval, og að varúðarráðstafanir hafi ekki verið nægilegar í aðgerð; að mistök hafi átt sér stað, þegar kjálkar voru festir saman, án þess að könnuð væri ástæða blæðingar, eða hún stöðvuð; að mistök hafi átt sér stað við eftirmeðferð stefnanda; að stefndi hefði þurft að framkvæma aðra skurðaðgerð fyrr til að átta sig á því, hvað væri að gerast; að ekkert hafi verið aðhafzt til að kanna ástæður andlitslömunar, og að þetta hafi dregið verulega úr möguleika á bata stefnanda; að þrýstingur á taugina næstu daga eftir aðgerð hafi orsakað lömun taugarinnar; að mistök hafi átt sér stað, þegar æð fór í sundur í aðgerð; að skortur hafi verið á skráningu af hálfu stefnda í málinu; að sannað sé, að mistök hafi átt sér stað. Stefndi mótmæli öllum framangreindum málsástæðum stefnanda sem röngum. Þá sé harðlega mótmælt fullyrðingum stefnanda um, að síðbúin skráning fari ekki saman við önnur gögn málsins, sem augljóslega valdi tortryggni. Að öðru leyti sé stefnu mótmælt að því leyti, sem hún sé í ósamræmi við það, sem stefndi haldi fram í máli þessu.

Með sömu rökum og lýst sé að framan í greinargerð þessari telji stefndi sig ekki bótaskyldan vegna lýta vegna skurðaðgerðar á hálsi. Stefnandi hafi ekki gert nægilega grein fyrir lýti þessu og þeim aðgerðum, sem gripið hafir verið til, til að laga lýtið og aðgerðum, sem kunni að vera fyrirhugaðar í framtíð.

Til vara geri stefndi þá kröfu, að stefnukrafa verði lækkuð stórkostlega, og að málskostnaður verði felldur niður.

Stefndi mótmæli örorkumati því, sem fyrir liggi í málinu. Stefndi telji, að aflahæfi stefnanda hafi ekki skerzt, og því hafi hún ekki orðið fyrir varanlegri örorku. Matsmaður virðist blanda saman varanlegri örorku og miska í niðurstöðu sinni, og virðist miski innifalinn í örorkustiginu. Til vara sé örorkumatinu mótmælt sem of háu. Vísist til þess, sem að framan greini, um örorkumat þetta, sem stefndi telji, að hvíli ekki á nægilega traustum grunni.

Þess sé krafizt, að allar greiðslur, sem stefnandi hafi fengið frá þriðja aðila vegna þess tjóns, sem hún hafi orðið fyrir, m.a. frá Tryggingastofnun ríkisins, sjúkrasjóðum, verkalýðsfélögum, tryggingafélögum eða öðrum, dragist frá bótakröfum hennar.

Stefndi mótmæli 25% frádrætti vegna skattfrelsis og eingreiðsluhagræðis sem of lágum. Beita eigi mun meiri frádrætti. Þá beri einnig að reikna frádráttinn af töpuðum lífeyrisréttindum.

Þá sé því mótmælt, að meðaltekjur iðnaðarmanna séu lagðar til grundvallar tjónsútreikningi og á því byggt að miða eigi við meðaltekjur verkamanna.

Einnig sé mótmælt upphafstíma dráttarvaxta með vísan til 15. gr. laga nr. 25/1987.

Þá sé miskabótakröfu, að fjárhæð kr. 2.500.000, mótmælt sem allt of hárri og í engu samræmi við dómvenju.

Stefndi vísi til sömu raka, sjónarmiða og málsástæðna til stuðnings varakröfu og gert sé varðandi aðalkröfu.

Stefndi mótmæli öllu því, sem stefnandi haldi fram í málinu, sem fari í bága við þau sjónarmið og málsástæður, sem stefndi haldi fram.

Vísi stefndi til almennra reglna skaðabótaréttar og til skilyrða almennu skaðabótareglunnar. Um málskostnaðarkröfu sé vísað til 130. gr. laga nr. 91/1991.

IV

Forsendur og niðurstaða

Fyrir dóminn komu til skýrslugjafar auk stefnanda, móðir stefnanda, E-kvk-nf B-kvk-nf sjúkraliði, S-kk-nf B-kk-nf læknir, sérfræðingur í heila- og taugalækningum, A-kvk-nf D-kvk-nf M-kvk-nf, yfirlæknir á gjörgæzludeild hjá stefnda, L-kvk-nf P-kvk-nf hjúkrunarfræðingur, K-kk-nf B-kk-nf lýtalæknir og S-kk-nf H. Ó-kk-nf tannlæknir.

Stefnandi byggir kröfur sínar á því, að saknæm mistök hafi orðið við aðgerðina, sem og við eftirmeðferð hennar, sem leitt hafi til þeirrar andlitslömunar, sem hún býr við í dag.

Það liggur fyrir, að þegar átti að kljúfa sundur kjálkann hægra megin, reyndist hann óvenju fastur og þurfti læknir sá, sem aðgerðina framkvæmdi á þeim andlitshluta, að beita töluverðu afli til að ná honum sundur. Við verkið var notað svokallað osteotom, sem er víða í gögnum málsins ranglega kallað meitill, en mun vera bitlaust áhald með rúnnuðum haus, eins og vitnið, K-kk-nf B-kk-nf læknir, lýsti því fyrir dómi. Þegar kjálkinn hrökk í sundur tók þegar að blæða kröftuglega, og var aðgerðarlæknum þá þegar ljóst, að við átakið hefði slagæð farið í sundur. Vitnið K-kk-nf lýsti æðinni, sem í sundur fór, svo, að um sé að ræða mjög sterka æð og þykkveggjaða.

Stefnandi byggir á því m.a., að rekja megi skemmdir á andlitstauginni (nervus facialis) til áverka, sem hafi annað hvort orðið, þegar kjálkinn var tekinn sundur eða við tog, þegar verið var að leita að endum æðarinnar, sem fór í sundur. Stefndi byggir á síðari skýringunni, að skemmdin hafi orðið við hnjask og tog, þegar verið var að leita að sundurskornu æðinni. Undir þá skýringu tekur S-kk-nf B-kk-nf læknir í matsgerð sinni, sem dagsett er 27. desember 2002. En að auki telur hann áframhaldandi skemmdir hafa orðið á tauginni dagana eftir aðgerðina.

Engin óyggjandi skýring er á því í gögnum málsins, hvernig taugin skaddaðist, en hinir sérfróðu meðdómendur telja þá skýringu ekki ósennilega, að þar sem töluvert átak þurfi til að höggva sundur sterka æð með þykkum æðaveggjum, með bitlausu verkfæri, kunni verkfærið jafnframt að hafa lent í andlitstauginni og marið hana. Jafnframt sé líklegt, að taugin hafi orðið fyrir togi og hnjaski, þegar verið var að leita að hinni skemmdu æð. Á þessu stigi er hins vegar engin leið að segja til um, hversu mikill og alvarlegur skaðinn hafi orðið við þetta.

Dómurinn telur, að hvort sem æðin hafi skaddazt við það, að osteotomið lenti á henni, þegar kjálkinn var tekinn í sundur, eða við tog, þegar verið var að leita að hinni blæðandi æð, sé í báðum tilvikum um óhapp að ræða, sem ekki verði fellt undir saknæm mistök.

Stefnandi byggir enn fremur á því, að saknæm mistök hafi átt sér stað við eftirmeðferð í kjölfar aðgerðarinnar, og megi rekja andlitslömunina, sem fram hafi komið nokkru eftir aðgerðina, til þess.

Stefndu halda því hins vegar fram, að andlitslömun stefnanda hafið verið alger og hafi blasað við strax daginn eftir aðgerðina. Megi rekja hana til togs og hnjasks, sem hafi orðið við að leita að sundurskornu æðinni. Afleiðingin sé óheppileg, ósaknæm hliðarverkun, sem ekki hafi verið fyrirsjáanleg.

Lýsti vitnið S-kk-nf ástandi stefnanda m.a. svo fyrir dómi, að morguninn eftir aðgerðina, þegar hann sá stefnanda, hafi engin spurning verið um það, að „function“ andlitstaugar hafi ekki verið sem skyldi, stefnandi hafi ekki getað lokað auganu, og það hafi verið „týpísk lesion“ á tauginni. Hægra augað hafi verið þannig opið, að stefnandi hafi ekki getað lokað því. Hvort það hafi verið sentimetersrifa eða 12, 13 millimetrar gæti hann ekki sagt um, en þegar hún talaði, hafi verið ljóst, að hægra munnvikið hafi verið aðeins slappt. Greinilegt hafi verið, að ekki bara ein, heldur sennilega allar greinar „nervus facialis“ hafi verið úti.

Vitnið K-kk-nf skýrði svo frá fyrir dómi, að hann hefði farið til stefnanda ásamt S-kk-þgf morguninn eftir aðgerðina, og hefðu þeir þá séð, að hún væri lömuð alveg hægra megin, hann hefði tekið eftir því þarna strax um morguninn. Hvorki kinn né augnlok hefðu hreyfzt, og hefði augað verið opið eða hálfopið, en greinilega hefði verið um „total facial lömun“ að ræða. Ekki hefði verið skráð um þetta í sjúkraskýrslu, og hefðu þeir ekki vitað nema þetta væri eitthvað tímabundið.

Stefnandi hefur haldið því fram, að hún hafi alla tíð getað lokað auganu, og telur, að lömunin hafi komið fram smám saman eftir aðgerðina.

Móðir stefnanda, E-kvk-nf B-kvk-nf, bar fyrir dómi á sama veg og stefnandi, að hún hefði ekki orðið vör við, að stefnandi hefði átt í erfiðleikum með að loka öðru auganu, hún hefði verið hjá henni allan tímann á sjúkrahúsinu, og hefði stefnandi getað lokað báðum augum.

Engar samtímaskráningar eru í sjúkragögnum, sem styðja þá fullyrðingu stefnda, að lömunin hafi verið alger þegar eftir aðgerðina. Stefndi hefur í málatilbúnaði sínum vísað þessari fullyrðingu til stuðnings til skráningar hjúkrunarfræðings, L-kvk-ef P-kvk-ef, á dskj. nr. 32, dags. 18.05. 1993, þar sem segir svo: „Er hálf slöpp h. megin í andliti nervus facialis (þrýstingur þar á).“

Hjúkrunarfræðingurinn skýrði svo frá, aðspurð fyrir dómi, að textinn „hálf slöpp hægra megin í andliti“ þýddi, að „hún sé lafandi niður“. Aðspurð, hvort þarna hefði verið átt við algera lömun, kvaðst hún ekki geta svarað því.

Á dskj. nr. 37 er að finna skráningar hjúkrunarfræðinga á ástandi stefnanda dagana eftir aðgerðina. Þann 18. maí, daginn eftir aðgerðina, er m.a. skráð, að stefnandi hafi þrýstingsverki og ógleði og sé töluvert bólgin. Talað er um verki í eyra og brak í kjálka hægra megin. Næsta dag er enn skráð, að stefnandi sé með mikla þrýstingsverki og ógleði. Hinn 20. maí er enn skráð, að stefnandi fái verkjalyf. Þá er skráð, að hún hafi fengið blóðgjöf og síðan er skráð eftir henni, að hún segi bólguna minni. 21. maí er stefnanda enn óglatt og kastar upp. Þá er enn fremur skráð, að aðeins vætli úr kinn gamalt blóð, og bólga sé meiri þeim megin, en ekki er tekið fram, hvorum megin það sé. Þann 22. maí kastar stefnandi enn upp og er með verki. 23. maí er ástand svipað og skráð, að hún sé enn með slæma verki í eyra. 24. maí er skráð, að hún sé með verki og æðaslátt í hægra eyra. 25. maí er m.a. skráð, að stefnandi vakni „veinandi úr eyrnaverk“. Þann 26. maí er enn skráning um slæman eyrnaverk. Hvergi í þessari sjúkraskrá er að finna samtímaskráningu um lömun eða máttleysi í andliti eða einkenni, sem bent gætu til þess, að um algera andlitslömun gæti verið að ræða, svo sem að stefnandi hafi ekki getað lokað auga, eins og aðgerðarlæknarnir hafa haldið fram.

Í skýrslu Ö-kvk-ef M-kvk-ef læknis á dskj. nr. 3, sem gerð var 27.05. 1993, segir svo m.a.: „Í fyrstu gekk allt vel postop. en daginn eftir aðgerð var hún með facialis paresu hægra megin.“ Aðspurð fyrir dómi kvað A-kvk-nf handskrifað spurningarmerki við þessa færslu ekki frá sér komið. Aðspurð á hverju hún hafi byggt skráningu í sjúkraskýrslu, þar sem segi, að farið hafi að bera á vaxandi verkjum um 5 dögum eftir aðgerð, kvaðst hún ekki geta munað það, og kvaðst heldur ekki muna, hvort hún hefði fylgzt með stefnanda frá aðgerðardegi fram til þess, að þetta var ritað. Hún hefði hins vegar ávallt tamið sér að skrifa réttar og nákvæmar nótur.

Í dagnótu K-kk-ef B-kk-ef læknis, dags. 28.05. 1993, segir m.a. svo: „Einnig kom í ljós daginn eftir aðgerð, að nervus facialis hægra megin var ekki í functio og var það álitið vera af hnjaski eða þrýstingi vegna haematoma og svo vegna hnjasks við að reyna að finna æðina, sem var í sundur.“

Í skýrslu sama læknis, dags. 26. nóvember 1993, segir svo m.a: „Daginn eftir aðgerð kom í ljós að total paresa var í nervus facialis-svæðinu hæ. megin og kinnin töluvert bólgin. Álitið var að um væri að ræða temporala lömun í nervus facialis vegna hnjasks af hökum, við að reyna að finna blæðingarstaðinn í aðgerðinni.“ Síðar í þessari skýrslu, þar sem læknirinn er að vísa til síðari aðgerðarinnar, segir svo m.a.: „Í leiðinni var nervus fascialis exploreruð og reyndist heil.“

Í dagnótu B-kk-ef P-kk-ef S-kk-ef hinn 28.05. 1993, þar sem síðari aðgerðinni er lýst, segir svo m.a.: „Nervus facialis var fundin og virtist óskemmt (sic).”

H-kk-nf J-kk-nf læknir framkvæmdi síðari aðgerðina á stefnanda. Í aðgerðarlýsingu hans, dags. 27.05. 1993, segir svo m.a.; „Áður en lengra er haldið er nercus facialis identifieruð og dregin svolítið fram og uppávið þar sem hún skiptist í parotis-kirtlinum og þegar það liggur fyrir að hún er vel afmörkuð og óskemmd, að vísu er haematom í kringum hana og það sennilega skýringin á því að sjúkl. er með facial paresu, en við getum ekki séð að hún sé í sundur.“

Allar þessar skýrslur eru skráðar eftir að síðari aðgerðin var gerð á stefnanda aðfaranótt 27. maí. Ekkert kemur fram í fyrri skráningum, sem styður, að alger andlitslömun hafi verið komin fram, þegar daginn eftir aðgerð. Þá liggur ekkert fyrir um, að stefnandi hafi hlotið meðferð til að fyrirbyggja sýkingu í auga, sem hefði verið rökrétt, ef hún hefði ekki getað lokað auga vegna lömunar. Vitnið S-kk-nf var sérstaklega spurður að því, hvers vegna ekki hefði verið búið um augað til að útiloka sýkingarhættu, hafi það verið rétt, að stefnandi gæti ekki lokað því. Hann kvaðst ekki muna það.

Þar sem allar samtímaskráningar skortir um meinta algera andlitslömun stefnanda þegar eftir aðgerðina, telur dómurinn, að gegn andmælum stefnanda, sem studd eru af framburði móður hennar og fá raunar stoð í því, að ekkert var um það skráð fyrr en a.m.k. 10 dögum eftir fyrri aðgerðina, verði ekki á því byggt, að taugin hafi skaddazt svo í fyrri aðgerðinni, að lömunin hafi þá þegar orðið alger með þeim varanlegu afleiðingum, sem eru í dag.

Það liggur fyrir, að taugin var heil, þ.e. óslitin, þegar síðari aðgerðin var gerð, en hins vegar lá blóðköggull upp að henni og þrýstingur, sbr. dagnótu K-kk-ef B-kk-ef læknis á dskj. nr. 3, dags. 28.05. 1993, þar sem segir svo m.a.: „Í aðgerðinni var n. facialis exploreruð og reyndist hún alveg heil, en mikið oedema var í kringum hana og þrýstingur frá þessu falska aneurysma.“

Svo sem að framan greinir er það álit S-kk-ef B-kk-ef læknis, að þrýstingur og langvarandi sláttur á andlitstaugina hafi valdið áframhaldandi skemmdum á henni. Í niðurstöðu matsgerðar hans segir svo:

Ég tel langlíklegast að vandlega athuguðu máli og skoðun á öllum gögnum málsins, að skemmdir þær, sem hafa orðið á taugunum og þá bæði afltauginni í andlitinu og nefndum skyntaugum megi rekja annars vegar til þess hnjasks sem þær urðu fyrir í aðgerðinni 17.05. 1993 þegar verið var að leita að æð þeirri sem brostið hafði til þess að reyna að undirbinda hana og stöðva blæðingu með öruggum hætti. En einnig að skemmdirnar í afltaug andlitsins og skyntaugunum hægra megin í andliti séu tilkomnar vegna langvarandi þrýstings að taugunum og þá sérlega afltaug andlitsins eftir nefnda aðgerð og þá vegna blæðingarmassa (haematoms) sem olli þrýstingi á afltaugina sértaklega. Jafnframt var viðvarandi sláttur eftir aðgerðina á afltaugina frá arteriovenousuri fistulu og er þessu hvoru tveggja lýst til staðar í aðgerðinni 27.05. 1993. Þessi þrýstingur og ásláttur á afltaugina stóð svo lengi að til hans verður að reikna varanlegt tjón á afltauginni. Því verður ekki gengið fram hjá þeim möguleika að hugsanlega hefði LDG fengið meiri bata hvað taugaskaðanum viðkom eftir það hnjask sem nánast óhjákvæmilegt var eins og á stóð vegna þess sem fyrir kom í aðgerðinni hinni fyrri ef ekki hefði komið til í framhaldi langvarandi þrýstingur og ásláttur á taugarnar og þá einkum afltaug andlitsins. Er áður lýst hvað slíkur þrýstingur hefur í för með sér ásamt með hnjaskinu og hugsanlegu togi.

Þetta verður í raun ekki metið nánar og ekki komist að niðurstöðu að ég tel sem réttari gæti verið. Eftir stendur sú fullyrðing læknisins sem framkvæmdi aðgerðina á hægri kjálka LDG að við hafi blasað daginn eftir aðgerðina að ekki var starfsemi í afltaug andlitsins hægra megin. Þessi fullyrðing verður ekki dregin í efa, en eftir stendur þó að hvergi er þetta skráð fyrr en mörgum dögum seinna af lækni þeim sem hér er vísað til. Þetta kemur ekki heim og saman við frásögn LDG sjálfrar eða móður hennar um það t.d. að hún hafi getað lokað hægra auga og hvergi er skráð í hjúkrunarála að ég fæ séð, að LDG hafi átt í vandræðum með að loka hægra auganu, en slíkt hefði örugglega valdið áhyggjum hjúkrunarfræðinga vegna sýkingarhættu í auganu m.a. Auk þess er þetta áberandi einkenni ef til staðar er. Sú frásögn J-kk-ef K-kk-ef yfirlæknis lýtadeildar að lömunin hafi blasað við fjölda manns verður ekki ráðin af skráningum í sjúkragögn og ekki er beðið um álit taugasjúkdómalæknis fyrr en rúmri viku eftir að talið var að lömunin í andliti hægra megin blasti við. Vera má að hér sé allri skráningu aðeins mjög ábótavant og gerir það vandann meiri. Hins vegar þarf mikið tog að koma á taug til þess að hún skemmist varanlega og því er út af fyrir sig líklegra að hún hafi orðið fyrir hnjaski í aðgerðinni 17.05. 1993 og slíður marist fremur en að taugin og slíður hafi beinlínis tognað sundur. Út af fyrir sig hefði maráverki einn getað lagast að talsverðu eða öllu leyti. Ljóst er af lýsingu í aðgerð 27.05. 1993 að blóðmassi þrýstir á taugina og hún er bólgin og marin og líkast til undir áslætti frá arteriovenousri fistulu jafnframt.

Ég hlýt því að álykta, að hnjaskið fremur en ákveðinn togáverki með slit á taugasíma og síðar langvarandi þrýstingur ásláttur (sic) valdi því varanlega tjóni sem LDG hefur orðið fyrir og er öðru fremur máttleysið sem er í hægri hlið andlitsins vegna varanlegra skemmda í aflauginni.

Ég get ekki fellt neina dóma yfir eftirlitinu eftir fyrri aðgerðina á LDG, en öllum má augljóst vera að það hefur þurft að vera mjög nákvæmt m.t.t. þess að æð hafi farið í sundur í aðgerðinni 17.05. 1993 og ekki tekist að binda hana og því hugsanlegt að blæddi að nýju með tilheyrandi blóðsöfnun og hugsanlega alvarlegum afleiðingum. Af gögnum verður þó ráðið að LDG hafi haft miklu meiri verki, bólgu og vanlíðan hægra megin heldur en eftir atvikum hefði eðlilegt mátt teljast og hefði samrýmst ástandi því sem vinstra megin var.

Ég undirstrika að lokum að langvarandi þrýstingur og ásláttur á taug getur leitt til varanlegs tjóns ekki síður en hnjask. Mér þykir líklegt að þetta hvoru tveggja hafi gerst í tilviki LDG og að ráða megi það af skráningu sem er því miður ábótavant að einkennin um lömunina hafa smám saman verið að koma í ljós á tímanum frá fyrri til síðari aðgerðarinnar og verið mörgum augljós eins og segir í greinargerð J-kk-ef K-kk-ef yfirlæknis áður en til síðari aðgerðarinnar kom.

Með úrskurði Héraðsdóms Reykjavíkur hinn 11. nóvember 2003 voru eftirfarandi spurningar lagðar fyrir læknaráð:

1. Var aðferð sú sem læknar notuðu til meðhöndlunar á yfirbiti stefnanda viðurkennd aðferð á þeim tíma þegar hún var framkvæmd?

2. Telur læknaráð hægt að fullyrða um orsakir þess að arteria maxillaris fór í sundur í aðgerðinni?

3. Telur læknaráð að rétt hafi verið staðið að því að stöðva blæðingar í aðgerðinni?

4. Hvort telur læknaráð líklegri skýringu á lömun á nervus facialis, að teknu tilliti til allra gagna málsins:

a) Skýringu sem er að finna í greinargerð stefnda á dskj. 31, að nervus facialis hafi lamast (og nervus alveolaris inferior orðið fyrir álagi) vegna hnjasks eða togs með hökum við að finna rofna æð og stöðva blæðingu í aðgerð.

b) Skýringu sem fram kemur í stefnu á dskj. 1 á bls. 3, að nervus facialis hafi lamast vegna þess að afltaug hafi verið undir stöðugum þrýstingi og áslætti í marga daga vegna bólgu í hægri kinn.

5. Var eftirmeðferð stefnanda forsvaranleg?

6. Var læknismeðferð sem stefnandi fékk forsvaranleg? Ef ekki, að hvaða leyti var hún það ekki?

7. Ef læknismeðferð var ekki forsvaranleg, þá er spurt hvort slíkt hafi leitt til varanlegrar örorku stefnanda og hver hún hafi þá verið.

8. Fellst læknaráð á niðurstöðu örorkumats S-kk-ef B-kk-ef um 35% varanlega örorku, sbr. dskj. 27?

Niðurstaða læknaráðs er dags. 23. apríl 2004. Svarið við fyrstu spurningu er jákvætt, að um viðurkennda og þekkta aðferð hafi verið að ræða. Svar við spurningu 2 er það, að af lýsingum verði ráðið, að líklegast sé, að meitill hafi laskað æðina. Þriðju spurningu svarar læknaráð játandi með vísan til þess, að læknar þeir, sem aðgerðina framkvæmdu, hafi talið, að lítil æð ætti í hlut.

Fjórðu spurningu svarar læknaráð með vísan til ítarlegrar umfjöllunar S-kk-ef B-kk-ef læknis, lið 5 á bls. 13 í matsgerð hans, og taka undir álit hans þar.

Svar við 5. spurningu er á þá leið, að ekki er gerð athugasemd við eftirmeðferð við aðgerð af þessu tagi, sem fólgin sé í verkjastillingu og kælingu á aðgerðarsvæðum til að aftra bólgu. Þá segir, að ekki sé ljóst, hvort hér sé einnig verið að vísa til meðferðar við því, sem gerðist í aðgerðinni 17.05. 1993. Sé svo, er vísað til svars við spurningu nr. 3.

Svar læknaráðs við sjöttu spurningu er svohljóðandi:

Læknaráð gerir eftirfarandi athugasemdir:

a. Val á aðgerð (sagittal split osteotomia) telst rétt. Haki var settur miðlægt við ramus mandibulae (kjálkaálmu) á meðan línur beinskurðarins (osteotomiunnar) voru lagðar með borun. Hakarnir hlífa mjúkvefjum miðlægt, fyrst og fremst slagæð, bláæð og taug (a.v.n. alveolaris inferior). Í næsta stigi aðgerðarinnar er tekinn meitill (osteotome) til þess að kljúfa kjálkann og við það bendir allt til að æðin hafi farið í sundur. Á sumum sjúkrahúsum þar sem aðgerð þessi er gerð er notaður svonefndur progenie-haki sem komið er fyrir við afturbrún (posterior) ramus meðan meitlinum er beitt. Aðgerðarlæknar í þessu tilviki hafa ekki notað þá aðgerð í 5-600 aðgerðum sem gerðar hafa verið hérlendis á undanförnum árum. Ástæða þess er sú að losa þarf vöðva með áfastri beinhimnu að svo miklu marki frá beininu til að koma hakanum fyrir að blóðsókn til þess dvínar mjög og hætta getur verið á beindrepi. Aðgerðartæknin er því vel þekkt og gerir læknaráð ekki athugasemdir við hana.

b Misgreining á því hvaða æð fór í sundur var afdrifarík sökum þess að hefðu læknarnir gert sér ljóst að arteria maxillaris hefði laskast voru tilraunir til þess að stöðva blæðingu innanfrá úr munnholinu fyrirfram dæmdar til að mistakast. Læknunum varð hins vegar ekki ljóst í aðgerðinni að úr arteria maxillaris blæddi, en töldu að um arteria alveolaris inferior væri að ræða vegna þess að skv. aðgerðarlýsingu hætti blæðingin eftir þær aðgerðir sem beitt var, pökkun með grisju og síðar lokandi efni, Surgigel.

c) Nokkur tími leið frá því að aðgerð (osteotomia) var gerð þar til ástand æða var kannað með angiographi (æðamyndatöku) (26.05. 1993). Kom þá í ljós skemmdin í æðinni, sem leiddi til aðgerðar aðfararnótt næsta dag (sic). Forsendur myndatöku og aðgerð var fullkomlega “lege artis” undir þessum kringumstæðum.

d) Frá því er greint af lækni þeim, sem aðgerðina framkvæmdi (K-e-x.B.) að lömun á andlitstaug hafi sést þegar daginn eftir aðgerð en sýnt þykir að lömun hafi aukist á nokkrum dögum skv. framburði sjúklings og annarra. Ekki liggur fyrir að ástand tauganna hafi verið skoðað af taugalækni fyrr en þann 29.05. 1993. Mikill misbrestur er á skráningu mála dagana eftir aðgerð, en ljóst er að rétt læknisfræði hefði verið að meta andlitslömunina þegar hennar varð vart, enda þótt erfitt sé að spá um það, hvort það hefði breytt nokkru varðandi útkomu lömunarinnar. Vitað er að lömun á andlitstaug er þekkt, þó mjög sjaldgæf sé, í aðgerðum af þessu tagi (0,3%).

Í svari við sjöundu spurningu vísar læknaráð í ítarlega úttekt S-kk-ef B-kk-ef, og segir síðan, að ekki verði með neinum haldbærum rökum unnt að dæma, hvort eitthvað, og þá hversu mikið, af varanlegri örorku stefnanda hafi verið vegna óforsvaranlegrar læknismeðferðar.

Að lokum fellst læknaráð á niðurstöðu S-kk-ef B-kk-ef um örorkustig stefnanda.

Niðurstaða nefndar um ágreiningsmál, dags. 20. desember 2001, er svohljóðandi:

Nefndin telur að það sé þekktur fylgikvilli með slíkum aðgerðum að slagæð fari í sundur, þrátt fyrir að slíkt sé sjaldgæft. Nefndin telur líklegast að áverki sem orðið hafi á taug við aðgerðina hafi valdið andlitslömun álitsbeiðanda. Nefndin telur ámælisvert að ekki var brugðist fyrr við umkvörtunum álitsbeiðanda eftir aðgerðina og að ekkert er skráð um andlitslömunina, sem talin er hafa komið fram daginn eftir aðgerðina, fyrr en rúmri viku síðar. Nefndin telur hins vegar ekki hægt að fullyrða að andlitslömunin hefði gengið til baka ef blæðingin hefði verið stöðvuð fyrr.

Þar sem annað er ósannað, svo sem fyrr er rakið, verður að byggja á því, með vísan til þeirra gagna, sem fyrir liggja í málinu, að stefnandi hafi hlotið skaða á andlitstauginni í fyrri aðgerðinni, annað hvort við það, að verkfærið, sem notað var við að taka kjálkann í sundur, hrökk í taugina og marði hana, eða við tog, þegar verið var að leita að sködduðu æðinni, nema hvort tveggja sé.

Hinir sérfróðu meðdómendur telja ekki unnt að hafna þeirri skýringu, að blóðgúll sá, sem sást við andlitstaugina í síðari aðgerðinni og þrýsti á hana, hafi getað verið meðvirkandi þáttur í því, að um algera lömun varð að ræða á hægri andlitshluta stefnanda, að því frátöldu, að hún getur hreyft augnlok, en þeir telja útilokað, að tog á andlitstaugina eitt og sér hafi valdið þeim skaða, sem stefnandi ber í dag.

Af fyrirliggjandi gögnum verður að auki ráðið, að alger lömun hafi ekki komið fram fyrr en síðar, heldur hafi stefnandi smám saman lamazt í andliti dagana eftir aðgerðina. Með hliðsjón af því, að æðaendar hinnar sködduðu æðar fundust ekki, og læknarnir gátu þar af leiðandi ekki treyst því, að sú æð, sem þeir töldu hafa farið í sundur og bjuggu um, hefði verið sú rétta, telur dómurinn, að ekki hafi verið nægilega fylgzt með stefnanda og lesið úr einkennum hennar og kvörtunum eftir aðgerðina. Skráning hjúkrunarfræðings í skýrslu daginn eftir aðgerð um, að stefnandi hafi verið hálfslöpp hægra megin og með þrýsting á andlitstaugina, hefði átt að leiða til viðbragða af hálfu lækna, sem og æðasláttur hægra megin, þrýstingseinkenni og almennt ástand stefnanda, sem skráð er í sjúkraskrá næstu daga eftir aðgerð, einkum með hliðsjón af því, sem úrskeiðis fór í aðgerðinni, þegar æðin hrökk í sundur, án þess að æðaendar fyndust.

Lítur dómurinn svo á, að um bótaskyld mistök sé að ræða við eftirmeðferð eða vanrækslu á eftirmeðferð stefnanda, sem leiddu til þess, að andlitslömun stefnanda varð nær alger og varanleg í hægri andlitshluta. Ber stefndi hallann af því, að ekki er unnt að segja til um, hversu mikið af varanlegu líkamstjóni stefnanda megi rekja til þessa, eða hvort unnt hefði verið að koma í veg fyrir varanlegt tjón hennar að hluta eða öllu leyti, ef brugðizt hefði verið við einkennum hennar, strax og þeirra varð vart. Er það því niðurstaða dómsins, að stefnda beri að bæta stefnanda allt það tjón, sem hún varð fyrir við aðgerðina og eftirmeðferð hennar.

S-kk-nf B-kk-nf komst að þeirri niðurstöðu í matsgerð sinni, með tilliti til læknisfræðilegrar örorku, að einkenni stefnanda séu varanleg. Metur hann hefðbundna, varanlega, læknisfræðilega örorku stefnanda, eins og tíðkaðist að meta hana fyrir gildistöku skaðabótalaga, 35%. Er þá litið til lýta stefnanda vegna örvefsmyndunar og vegna breytinga á útliti hægri hluta andlits og rýrnunar þar. Hún hafi ranga skynjun í andliti og á vörum og hálsi og nær algert máttleysi í hægri hluta andlitsins, þó að hægt sé að fella aftur augað. Þá hafi hún ósjálfráðar, afskræmandi aukahreyfingar við þá minnstu mögulegu beitingu andlitsvöðva hægra megin, sem framkvæmanleg sé. Þær trufli þá litlu andlitshreyfigetu hægra megin, sem sé til staðar.

Stefndi hefur mótmælt matsgerð S-kk-ef B-kk-ef. Óskaði stefndi eftir því með beiðni, dags. 11. október 2004, að dómkvaddir yrðu tveir hæfir og óvilhallir matsmenn til að skoða og meta, hvort stefnandi hefði hlotið varanlega örorku vegna aðgerðarinnar 17. maí 1993, örorkustigið og batalíkur stefnanda með frekari aðgerðum. Stefndi óskaði eftir því í þinghaldi 11. janúar 2005, að matsmennirnir yrðu leystir undan störfum, án þess að gefa á því skýringu.

Enda þótt S-kk-nf B-kk-nf hafi ekki verið dómkvaddur til matsstarfans, þykir stefndi, með því að falla frá mati dómkvaddra matsmanna, verða að bera hallann af því, að hafa ekki freistað þess að hnekkja matsgerðinni á þann hátt. Þá hefur stefndi ekki hnekkt matsgerðinni eða gert hana tortryggilega á annan hátt.

Með því að niðurstöðu S-kk-ef B-kk-ef um örorkustig stefnanda hefur ekki verið hnekkt og með því að læknaráð hefur tekið undir það mat í álitsgerð sinni, þykir mega leggja það til grundvallar í máli þessu. Það kemur fram í niðurstöðu hans, og var jafnframt staðfest af honum fyrir dómi, að hluti hinnar læknisfræðilegu örorku í mati hans er vegna miska. Verða bætur því ákveðnar fyrir miska og örorku í einu lagi og þykja hæfilegar, með hliðsjón af útreikningi J-kk-ef E-kk-ef Þ-kk-ef, sem ekki hefur verið hnekkt, og að teknu tilliti til skattfrelsis þeirra og eingreiðsluhagræðis, kr. 25.000.000, en fallizt er á þá viðmiðun við meðaltekjur iðnaðarmanna, sem þar er beitt, en stefndi hefur ekki fært að því haldbær rök, að réttara sé að miða bótaútreikning við meðaltekjur verkamanna. Vextir dæmast eins og krafizt er. Þá greiði stefndi kr. 2.000.000 í málskostnað, sem rennur í ríkissjóð. Gjafsóknarkostnaður stefnanda ákveðst kr. 2.000.000 og greiðist úr ríkissjóði.

Dóminn kváðu upp S-kvk-nf Ó-kvk-nf héraðsdómari, G-kvk-nf R-kvk-nf S-kvk-nf læknir og K-kk-nf G-kk-nf læknir.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, Landspítali háskólasjúkrahús, greiði stefnanda, L-kvk-þgf D-kvk-þgf G-kvk-þgf, kr. 25.000.000 með 0,6% vöxtum frá 11.02. 1999 til 11.04. s.á., en með 0,7 % vöxtum frá þeim degi til 21.01. 2000, en með 1,0% vöxtum frá þeim degi til 11.07. s.á., en með 1,2% vöxtum frá þeim degi til 21.08. s.á., en með 1,3% vöxtum frá þeim degi til 21.11. s.á., en með 1,7% vöxtum frá þeim degi til 01.04. 2001, en með 1,4% vöxtum frá þeim degi til 13.02. 2003, en með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, frá þeim degi til greiðsludags. Þá greiði stefndi kr. 2.000.000 í málskostnað, sem rennur í ríkissjóð.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda, kr. 2.000.000, greiðist úr ríkissjóði.

S-kvk-nf Ó-kvk-nf

G-kvk-nf R-kvk-nf S-kvk-nf

K-kk-nf G-kk-nf