E-793/2016

Mál þetta, sem var tekið til úrskurðar um frávísunarkröfu stefnda, 14. september sl., var höfðað 29. febrúar sl. Stefnandi er J-kk-nf V-kk-nf Á-kk-nf, [...]. Stefndi eru Sjúkratryggingar Íslands, [..].

I.

Stefndi krefst þess að málinu verði vísað frá dómi og málskostnaðar úr hendi stefnanda.

Stefnandi krefst þess að kröfu stefnda verði hafnað og málskostnaðar.

II.

Efnislega verður ágreiningur aðila í stuttu máli rakinn til þess að stefnandi sleit hásin í vinstri fæti 16. maí 2012, er hann var við íþróttaiðkan. Á slysa- og bráðadeild LSH var áverkinn greindur sem hlutarifa á hásin: „Á mótum hásinar og vöðva er að hluta rifa. Þessi rifa mælist um 1,5 cm að lengd og 8-9 cm á breidd.“

Stefnandi hefur leitað aðstoðar hjá fjölda lækna en ekki er ástæða til að rekja allar slíkar heimsóknir eða niðurstöður þeirra í þessum þætti málsins.

Eftir nokkrar heimsóknir varð niðurstaða S-kvk-ef P-kvk-ef sérfræðings, að líkast til væri rétt að framkvæma aðgerð á stefnanda, sem fram fór 21. janúar 2013. Sú aðgerð heppnaðist ekki sem skyldi og leiddi til taugaskaða.

Í maí 2015 öfluðu Sjúkratryggingar Íslands álits G-kk-ef G-kk-ef, bæklunar- og handaskurðlæknis, um ástand stefnanda. Læknirinn taldi ástand stefnanda hafa orðið stöðugt sex mánuðum eftir aðgerðina, eða 21. júlí 2013. Þá taldi hann miska 10% í heildina, en með þeim orðum að hásinaslit valdi skerðingu á getu og fylgikvillar við meðferð séu sömuleiðis nokkuð algengir. Taldi hann hæfilegt að draga frá 3 prósentustig af þessum sökum og miski væri því 7%.

Með ákvörðun stefnda, frá 30. júní 2015, var talið að atvikið ætti undir 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, nr. 111/2000, og bótaskylda viðurkennd. Kemur fram í forsendum niðurstöðu, að af gögnum málsins sé ljóst að stefnandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítalanum, 16. maí 2012 þar sem, miðað við eðli áverkans, hefði verið rétt að hefja gipsmeðferð í hangandi stöðu. Í því fælist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og tjónsdagsetning því ákveðin 16. maí 2012.

Stefndi mat það svo að hefði meðferð verið háttað með fullnægjandi hætti, hefði varanlegur miski verið 3 stig vegna upphaflega áverkans. Því var varanlegur miski metinn 7 stig vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Stefnandi var ósáttur við matið og aflaði einhliða sérfræðimats þeirra S-kk-ef S-kk-ef bæklunarlæknis og H-kk-ef I. G-kk-ef lögfræðings, til að meta varanlegan miska og örorku stefnanda. Sérfræðimatið lá fyrir hinn 26. október 2015 og var varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar metinn 17. stig, og varanleg örorka 10%.

Í kjölfarið var gerð krafa um endurupptöku málsins með bréfi lögmanns stefnanda til stefnda, 2. nóvember 2015, en stefndi hafnaði endurupptöku. Stefnandi krefst ógildingar á ákvörðun stefnda í máli hans, og gerir og fjárkröfu sem byggir á síðara matinu.

III.

Kröfu sína um frávísun málsins byggir stefndi á því að málatilbúnaður stefnanda fari í bága við e-lið 1. mgr. 80. gr. laga nr. 91/1991. Um kröfuna vísar hann til tveggja dóma Hæstaréttar, annars vegar frá 31. mars 2015 í máli nr. 639/2014 og hins vegar frá 19. nóvember 2015 í máli nr. 359/2015. Í málinu hafi legið fyrir sérfræðilegt álit G-kk-ef G-kk-ef frá 8. júní 2015 og hafi ákvörðun stefnda m.a. byggst á mati á þeim læknisfræðilegu þáttum sem lágu því til grundvallar, skv. 10. gr. laganna. Samkvæmt framangreindri dómaframkvæmd Hæstaréttar hafi stefnandi ekki farið þær leiðir sem leiði af 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og almennum reglum, til að hnekkja niðurstöðu G-kk-ef og þá stefnda. Því fari málatilbúnaður stefnanda í bága við e-lið 1. mgr. 80. gr. laga nr. 91/1991.

IV.

Stefnandi kveðst eiga skýlausan rétt til að fá efnisúrlausn um ákvörðun stefnda í máli hans. Það sé með öllu óeðlilegt að stefnda sé falið sjálfdæmi þegar kemur að ákvörðun bótaskyldu og bótafjárhæðar í málum samkvæmt lögum nr. 111/2000. Við munnlegan málflutning taldi lögmaður stefnanda upp ýmsa annmarka sem væru á ákvörðun stefnda. Þannig hafi stefnandi verið kallaður til viðtals og skoðaður en ekki látinn vita að til stæði að gera mat á honum. Þá hafi þau gögn sem einkum lágu til grundvallar mati G-kk-ef G-kk-ef verið hlutdræg. Stefnandi telur að framangreindir Hæstaréttardómar hafi ekki fordæmisgildi í máli þessu, sem varði ógildingu á stjórnvaldsákvörðun.

V.

Í 5. gr. laga um sjúklingatryggingu segir, að um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum, fari eftir skaðabótalögum. Dómurinn telur að álit G-kk-ef G-kk-ef, bæklunar- og handaskurðlæknis, verði að teljast sérfræðilegt álit um miska- og örorkustig í skilningi 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sem sé nauðsynlegt til að uppgjör bóta geti farið fram samkvæmt lögunum. Leggur enda læknirinn mat á miskastig en telur, að því er best verður séð, ekki forsendur miðað við fyrirliggjandi gögn fyrir því að fyrir liggi fjárhagsleg varanleg örorka þar sem ekki séu sýnilegar breytingar á tekjuöflun stefnanda eftir tjónsatburðina. Það veldur því að stefndi telur enga varanlega fjárhagslega örorku fyrir hendi í ákvörðun sinni.

Eins og fram kemur í tilvísuðum dómum Hæstaréttar hefur verið litið svo á að þegar fyrir liggur sérfræðilegt álit um örorku- og/eða miskastig tjónþola, eða þá læknisfræðilegu þætti sem meta þarf til þess að uppgjör bóta samkvæmt skaðabótalögum geti farið fram, getur hvor um sig, tjónþoli eða sá sem krafinn er bóta, borið álitið undir örorkunefnd, sbr. 10. gr. skaðabótalaga. Þá er sá kostur einnig fyrir hendi að óska eftir dómkvaðningu matsmanna. Að auki hefði stefnandi í þessu máli getað skotið ákvörðun stefnda til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt heimild í 16. gr. laga nr. 111/2000, en starfsemi nefndarinnar var, með lögum nr. 85/2015, felld undir úrskurðarnefnd velferðarmála frá og með 1. janúar 2016.

Þrátt fyrir fyrirliggjandi mat G-kk-ef G-kk-ef, sem, eins og fyrr segir, verður að telja sérfræðimat í skilningi 10. gr. laga nr. 50/1993, fór stefnandi þá leið að afla einhliða sérfræðimats þeirra S-kk-ef S-kk-ef bæklunarlæknis og H-kk-ef I. G-kk-ef lögfræðings, til að meta varanlegan miska og örorku stefnanda. Sérfræðimatið lá fyrir hinn 26. október 2015, og var varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar metinn 17 stig og varanleg örorka 10%. Hann fór því ekki þá leið sem honum stóð til boða að lögum, sbr. framangreint.

Vegna þessa aðdraganda verður síðargreint sérfræðimat ekki lagt til grundvallar ákvörðun um hvort skilyrði séu til að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða örorkubætur, eins og felst í raun í stefnukröfum. Fer málatilbúnaður áfrýjanda því í bága við e-lið 1. mgr. 80. gr. laga nr. 91/1991, sbr. dóm Hæstaréttar í framangreindum málum réttarins en einnig með vísan til dóms réttarins í málinu nr. 793/2015, uppkveðins 15. september sl.

Dómurinn telur að krafa stefnanda, um að felld verði úr gildi ákvörðun stefnda frá 30. júní 2015 í máli hans, sé samofin fjárkröfu hans eðli máls samkvæmt, og verði þær ekki skildar að í málinu, miðað við málatilbúnað stefnanda.

Óhjákvæmilegt er því að vísa málinu í heild frá dómi.

Í samræmi við niðurstöðu málsins, og samkvæmt 2. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991, ber stefnanda að greiða stefnda málskostnað, sem þykir eftir atvikum og umfangi málsins hæfilega ákveðinn 300.000 krónur.

Af hálfu stefnanda flutti málið S-kk-nf Þ-kk-nf hæstaréttarlögmaður og fyrir hönd stefnda B-kk-nf D-kk-nf H-kk-nf héraðsdómslögmaður.

L-kk-nf K-kk-nf héraðsdómari kveður upp úrskurð þennan.

ÚRSKURÐARORÐ

Máli þessu er vísað frá dómi.

Stefnandi, J-kk-nf V-kk-nf Á-kk-nf, greiði stefnda, Sjúkratryggingum Íslands, 300.000 krónur í málskostnað.