E-973/2011

Mál þetta, sem var dómtekið 31. október sl., er höfðað af Ö-kvk-þgf G-kvk-þgf K-kvk-þgf, kt. 000000-0000, Barmahlíð 54, Reykjavík, vegna ólögráða dóttur hennar, Ö-kvk-ef H-kvk-ef Ö-kvk-ef, kt. 000000-0000, sama stað, á hendur íslenska ríkinu, vegna Heilsugæslustöðvar Hlíðasvæðis, Reykjavík og Fæðingardeildar Landspítala-háskólasjúkrahúss, Reykjavík, með stefnu birtri 22. febrúar 2011.

Stefnandi gerir þær dómkröfur að stefndi verði dæmdur til að greiða honum 11.660.954 krónur með 4,5% ársvöxtum frá 3. maí 2000, en með dráttarvöxtum skv. 6. grein laga nr. 38/2001, frá þingfestingardegi til greiðsludags, allt að frádreginni greiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands að fjárhæð 3.393.201 króna þann 24. janúar 2011.

Stefndi krefst aðallega sýknu af kröfum stefnanda og málskostnaðar úr hans hendi. Til vara krefst hann lækkunar á dómkröfum og að málskostnaður verði felldur niður.

II

Málavextir

Stefnandi fæddist á Landspítala-háskólasjúkrahúsi 3. maí 2000. Við fæðinguna kom upp svokölluð axlarklemma (e. shoulder dystocia) með skaða á hálstaugafléttu (e. plexus brachialis) og hlaut stefnandi varanlegt tjón vegna þessa. Deila aðilar um hvort tjónið megi rekja til saknæmra mistaka starfsmanna stefnda.

Í málinu liggur fyrir greinargerð R-kk-ef T-kk-ef G-kk-ef, sviðsstjóra, kvennasviðs LSH, dags. 12. júlí 2005, þar sem gerð er grein fyrir meðgöngu, rannsóknum á meðgöngu og fæðingu stefnanda. Þar kemur fram að móðir stefnanda, sé 171 cm að hæð, sem sé um það bil einu meðalfráviki ofan við meðalhæð íslenskra kvenna. Um sé að ræða unga konu í fyrstu þungun, nokkuð heilsugóða, með vægan áhættuþátt fyrir sykursýki á meðgöngu en sykurþolspróf hafi verið gert undir meðgöngulok og útilokað meðgöngusykursýki hjá konunni sjálfri. Barnið hafi verið þungburi og ekki sýnt merki um sykurfall eftir fæðingu. Meðgangan hafi gengið í alla staði vel. Venjubundin ómskoðun við 18-19 vikur hafi verið eðlileg. Ómskoðun hafi einnig verið gerð við 34 vikur, m.t.t. stærðar barnsins og sýnt að búkvöxtur barnsins hafi verið u.þ.b. einu staðalfráviki ofan við meðallag og því vel innan eðlilegra marka. Heildarfrávik á vextinum hafi verið 18% yfir meðallagi. Allt annað hafi verið eðlilegt við skoðunina. Síðasta mæðraskoðun hafi farið fram 26. apríl 2000 eða um viku fyrir fæðingu og þá hafi sem fyrr allt verið eðlilegt. Samkvæmt upplýsingum í mæðraskránni hafi mátt ætla út frá ómskoðuninni og legbotnshæð að konan myndi fæða barn sem væri um einu meðalfráviki ofan við meðallag en þar sem hún sé sjálf að líkamshæð um einu meðalfráviki ofan við meðallag hafi einnig mátt gera ráð fyrir að grind hennar væri samsvarandi rúm. Því hafi mátt búast við að fæðingin gengi áfallalaust fyrir sig. Móðir stefnanda hafi komið inn til fæðingar á hádegi 3. maí 2000, þá gengin u.þ.b. eina viku fram yfir áætlaðan fæðingartíma. Stærð barnsins hafi verið áætluð 4.500 g við komu og barnið hafi verið í höfuðstöðu. Móðir stefnanda hafi haft hríðir frá því fyrr um morguninn en hríðir hafi enn verið óreglulegar við komu. Eftir eðlilegt hjartsláttarrit hafi verið ákveðið að senda hana heim í bili og að hún kæmi aftur þegar hríðir færu að aukast. Hún hafi komið aftur um kl. 16:00 og hafi þá legvatn byrjað að renna. Við ytri skoðun hafi ekkert athugavert verið að finna og við innri skoðun hafi leghálsinn reynst opinn um 5 cm þannig að framgangur fæðingar hafi verið ágætur. Einni og hálfri klukkustund síðar, kl. 18:00, hafi útvíkkun verið komin upp í 7 cm og konan fundið fyrir rembingsþörf. Um hálftíma síðar, kl. 18:30, hafi skyndilega orðið hröðun á hjartslættinum með hægari takti í verkjum (dýfur). Reynt hafi verið að taka blóð úr hársverði barnsins til sýrustigsmælinga en það hafi ekki tekist. Þá hafi verið lögð epidural deyfing og konan hafi reynst vera komin með vægan hita sem talið var skýra hraðari hjartslátt barnsins. Ritið hafi verið eðlilegt stuttu síðar og deyfingin virst hafa tekist vel. Um einni og hálfri klst. síðar eða kl. 21:00 hafi útvíkkun verið lokið og kollurinn staðið nokkuð hátt en konan byrjað að rembast með hríðunum. Hríðirnar hafi þótt stuttar og því hafi verið sett upp oxytocin dreypi. Legvatn hafi verið grænlitað og skráð sé að það sjái fljótt í stóran koll sem gangi eðlilega fram. Reynt hafi verið að mýkja og teygja spöng konunnar og ákveðið að kalla á sérfræðilækninn vegna þess að von væri á stóru barni. Barnið hafi fæðst tæpri klukkustund síðar, kl. 21:59, og sé skráð „þegar kollur er fæddur stendur á öxlum og er dregið stíft á beinan öxul, í 4 togi fæðist öxlin undan náraboga og svo allt barnið“. Grænt þykkt legvatn hafi komið með barninu og hafi það verið sogað úr vitum þess af barnalækni. Agpar einkunn hafi verið 6 við 1 mín. og 9 við 5 mín. Fylgjan hafi verið sótt og spangarrifnun hafi einungis verið af fyrstu gráðu og ekki þurft að sauma mikið. Barnið hafi verið 4.810 g og 56 cm á lengd. Á barnablaðið sé skrifað orðið axlarklemma og „fædd stór stúlka sem andaði og grét strax“. Þá komi fram að barnið hreyfi ekki um hægri axlarlið en hreyfi „distalt“. Klínískur grunur sé um brot á hægra viðbeini. Daginn eftir sé, á barnablaðinu, getið um að fæðingin hafi verið erfið og grunur sé um skaða á taugaflækjunni í hægri handlegg. Barnalæknir hafi skoðað barnið og sett greininguna „plexus brachialis-skaði hægra megin“ og skrifað að barnið hreyfi ekki handlegginn en grip sé til staðar. Í samantekt í lok greinargerðar R-kk-ef T-kk-ef kemur m.a. fram að búast hefði mátt við að fæðingin myndi ganga áfallalaust fyrir sig. Kollurinn virðist hafa fæðst með nokkuð eðlilegum hætti. Þar virðist hafa verið togað í kollinn til að ná barninu fram en ekki óhóflega eða í ranga átt. Ekki sé getið um neinar sérstakar aðrar aðferðir til að losa axlarklemmu en sagt að reynt hafi verið að draga þannig í kollinn að átakið væri jafnt til beggja hliða. Virðist öxlin hafa fæðst með togi undan náraboganum. Um hafi verið að ræða lömun í upphafi eftir fæðinguna sem hafi tekið til hægri handleggsins en ekki alveg til grips í hendinni. Hér virðist því hafa orðið meðalmikil axlarklemma með skaða á taugaflækju í hálsi og niður í hægri handlegginn hjá stóru barni. Nauðsynlegur viðbúnaður hafi verið hafður við fæðinguna vegna möguleika á að þetta gæti gerst og rétt hafi verið staðið að fæðingunni.

Í málinu liggur enn fremur fyrir fæðingarblað þar sem skráð eru atriði er varðar fæðinguna.

Samkvæmt mati, S-kk-nf T-kk-nf, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum, hafi stefnandi við fæðinguna hlotið axlarklemmuáverka í hægri griplim, þ.e. sköddun hægri armtaugaflækjunnar. Um sé að ræða skaða á efri hluta armtaugaflækjunnar eða svokallaða Erbs lömun, með lömun í efri hluta griplimsins. Telur S-kk-nf læknisfræðilegan miska stefnanda 40 stig og varanlega örorku 40%.

Skýrslu fyrir dóminum gáfu A-kvk-nf G-kvk-nf K-kvk-nf, móðir stefnanda, A-kvk-nf E-kvk-nf, ljósmóðir, A-kvk-nf Þ. S-kvk-nf, fæðingar- og kvensjúkdómalæknir og S-kk-nf T-kk-nf, sérfræðingur í heila- og taugasjúkdómum.

III

Málsástæður stefnanda

Af hálfu stefnanda er á því byggt að miðað við aðstæður við fæðingu stefnanda hafi ljósmóður borið að kalla til sérfræðilækni til að meta stöðuna fyrr en undir lok fæðingarinnar. Þeim lækni hafi borið að grípa inn í fæðinguna og senda móður stefnanda í keisaraskurð til að gæta fyllsta öryggis við þær aðstæður sem höfðu skapast. Enn fremur byggir stefnandi á því að starfsmenn stefnda hafi ekki reynt að beita þekktum aðferðum við fæðingu aðrar en að toga í stefnanda til að losa axlarklemmu stefnanda og þannig hafi þeir valdið varanlegu líkamstjóni.

Hvað varðar sönnun vísar stefnandi til þess að í skaðabótarétti hafi sönnunarsjónarmið þróast þannig, að sú sönnunarregla sé talin gilda um skaðabótaábyrgð lækna og sjúkrastofnana, að sannist vanræksla eða mistök þá beri viðkomandi læknir og/eða sjúkrastofnun sönnunarbyrði fyrir því að afleiðingar hefðu komið fram þó svo engin mistök hefðu átt sér stað, þ.e. öfug sönnunarbyrði.

Stefnandi vísar til þess að hún hafi orðið fyrir varanlegum líkamlegum áverkum í fæðingunni sem stefndi beri ábyrgð á. Eigi stefnandi rétt á bótum í samræmi við 1. grein skaðabótalaga, nr. 53/1990 með síðari breytingum, sem og 3., 4. og 5. grein laganna.

Stefnandi vísar til þess að samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands eigi hún rétt á bótum á grundvelli laga nr. 117/1993. Sú niðurstaða styðji það sem stefnandi byggi á í máli þessu, þ.e að stefndi beri skaðabótaábyrgð á þeim atburði sem að framan er lýst við fæðingu stefnanda.

Til sönnunar tjóni sínu vísar stefnandi til sérfræðimatsgerðar S-kk-ef T-kk-ef, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum. Kröfu sínar sundurliðar stefnandi með eftirfarandi hætti:

Varanleg örorka 1.746.984 x 11,438 x 40% kr. 7.992.799

Varanlegur miski 8.823.888 x 40% kr. 3.529.555

Þjáningabætur 1544 x 90 kr. 138.960

Samtals kr. 11.660.954

Forsendur kröfu eru neðangreindar.

Um lagarök vísar stefnandi til almennu skaðabótareglunnar og reglunnar um húsbóndaábyrgð. Þá vísar stefnandi til reglunnar um uppsafnaða sök ótilgreindra starfsmanna. Auk þess laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, aðallega f-lið 1. mgr. 24. gr. Vísað er til 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 varðandi viðurkenningarkröfu Kröfu um málskostnað styður stefnandi við 129. gr. og 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 og vaxtakröfu við lög nr. 38/2001.

Málsástæður stefnda

Af hálfu stefnda er fullyrðingum stefnanda þess efnis að tjón hennar megi rekja til saknæmra mistaka starfsmanna stefnda vísað á bug. Meðganga með stefnanda hafi gengið í alla staði vel og búast hafi mátti við að fæðingin gengi áfallalaust fyrir sig. Móðir stefnanda hafi verið frumbyrja með þekkt stórt barn og áætluð fæðingarþyngd 4.500 g. Ekki verði annað séð en að ljósmóðir hafi sinnt henni vel í fæðingunni. Fæðingin hafi gengið vel framan af. Hún hafi verið innan eðlilegra tímamarka hvað varðar aktívan hluta fæðingarinnar og þá einkum annað stig fæðingarinnar hjá frumbyrju. Læknir hafi verið inni í málum, sbr. að reynt hafi verið að taka blóð til sýrustigsmælinga. Engin ástæða hafi verið til inngrips enda framgangur góður. Staðhæfingar stefnanda um að nægar ábendingar hafi verið fyrir keisaraskurði standist ekki. Engin ástæða hafi verið til að gera keisaraskurð. Þó svo rembingsþörf hafi verið til staðar hafi annað stig fæðingar (rembingsstig) verið stutt eða 59 mínútur. Það sé stutt fyrir frumbyrju með epidural og stutt fyrir svo stórt barn og því engin vísbending um grindarþrengsli né lélegan framgang sem hvort um sig geti verið ábending fyrir keisaraskurði. Engin asphyxia hafi verið til staðar enda A-kk-nf góður. Vitað hafi verið að barnið hafi verið stórt við komu á fæðingardeildina sjálfa og hafi fæðingarþyngd verið áætluð 4.500 g en reynst vera 4.810 g. Klíniskt mat á stærð sé aldrei hárnákvæmt og áætlun með skekkju upp á 300 g sé vel ásættanleg. Nauðsynlegur viðbúnaður hafi verið viðhafður með nærveru fæðinga- og kvensjúkdómalæknis við fæðinguna sjálfa en fæðingin hafi gengið það vel að læknirinn hafi ekki tekið yfir fæðinguna af ljósmóðurinni. Mótmælir stefndi því að réttra aðferða hafi ekki verið gætt við fæðingu barnsins er axlarklemma hafi verið losuð.

Stefndi mótmælir sérstaklega þeim staðhæfingum stefnanda að bótaréttur úr sjúklingatryggingu skv. f-lið 1. mgr. 24. gr. þágildandi laga um almannatryggingar nr. 117/1993 styðji það að stefndi beri skaðabótaábyrgð. Bótaréttur úr sjúklingatryggingu sé ekki háður því að til skaðabótaábyrgðar hafi stofnast og ekkert í framlögðu sjúklingatryggingamati styðji staðhæfingar stefnanda í þá veru.

Til stuðnings varakröfu um lækkun stefnukrafna vísar stefndi til þess að í kröfugerð stefnanda sé lágmarkslaunaviðmið skv. 3. mgr. 7. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, framreiknað til stöðugleikapunkts 3. maí 2005 en vaxta skv. 16. gr. sé hins vegar krafist frá slysdegi sem ekki fái staðist skv. 16. gr. þar sem kveðið sé á um að bætur vegna varanlegrar örorku beri vexti frá upphafsdegi metinnar örorku. Kröfur stefnanda um vexti frá fyrri tíma en 29. apríl 2006 séu fyrndar. Stefnandi hafi upphaflega höfðað mál til heimtu bóta með stefnu þingfestri 29. apríl 2010 og séu vextir frá fyrri tíma en 29. apríl 2006 því fyrndir, sbr. 2. tl. 4. gr. laga nr. 14/1905 um fyrningu skulda og annarra kröfuréttinda. Þá sé þess krafist að dráttarvextir miðist við ekki fyrri tíma en dómsuppsögu í málinu.

IV

Niðurstaða

Í máli þessu deila aðilar um hvort stefndi beri skaðabótaábyrgð á líkamstjóni sem stefnandi hlaut við fæðingu á Landspítala-háskólasjúkrahúsi hinn 3. maí 2000. Óumdeilt er að um svokallað axlarklemmutilvik var að ræða í tilfelli stefnanda enda skráð sem slíkt framan á mæðraskrá, sbr. að ritað er að við fæðingu stefnanda hafi greinst axlarklemma, ICD flokkun O66.0.

Mikið hefur verið skrifað um axlarklemmu í læknis- og ljósmóðurfræðum. Áður en fjallað verður um viðbrögð við axlarklemmu í umræddu máli er talið rétt að draga fram helstu fræðilegu atriðin í tengslum við eðlilega fæðingu og axlarklemmufæðingu og þá hvernig talið var rétt að bregðast við axlarklemmu árið 2000 þegar umrætt atvik átti sér stað. Stuðst verður við nýrri heimildir að því leyti sem þær varpa ljósi á hvað gerist við axlarklemmu, svo sem nýjustu leiðbeiningar frá Royal College of Obstetricians and Gynaecologists frá 2005 (RCOG 2005).

Þegar barn fæðist í sjálfkrafa hvirfilfæðingu fylgja axlir oftast á eftir höfði og fæðast venjulega í einni hríð þótt vel sé þekkt að axlir fæðist ekki fyrr en í næstu hríð á eftir höfði og er hvort heldur sem er talið jafn eðlilegt. Er barnið færist niður fæðingarveginn stuðla samdrættir legsins að því að höfuð barnsins, axlir þess og líkami, snúi sér eftir lögun grindarinnar og vöðva fæðingarvegarins og rýmið sem barnið hefur í grindinni nýtist eins vel og kostur er. Í venjulegri grind er inngangur hennar sporöskjulaga og víðastur þvert en útgangur er víðastur fram/aftur. Þegar höfuð er þvert í grindarinngangi (andlit til annarar hvorrar hliðar) eru axlir fram/aftur í langstöðu og fremri öxl ofan lífbeins og aftari öxl ofan við efsta spjaldhryggjarlið. Þegar höfuð gengur niður og snýst í fram/aftur (hnakki snýr upp eða niður) í grindarútgangi ættu axlir sjálfkrafa að snúast yfir í ská- eða þverstöðu svo þær komist í gegnum grindarinnganginn á eftir höfðinu. Eftir fæðingu kollsins snýst hann í þverstöðu, í svokölluðum ytri snúningi. Ytri snúningur höfuðs gefur til kynna að axlir séu komnar í fram/aftur- eða ská-legu á leið niður miðgrindina. Þetta gerist í sama samdrætti og höfuðið fæðist eða í þeim næsta. Síðan fæðast axlirnar, oftast önnur í einu og gildir þá einu hvort það er sú aftari eða fremri (K-x-x, 2009).Við axlarklemmu verða axlir áfram í fram/aftur-stöðu með fremri öxl ofan lífbeins þegar höfuðið gengur niður eins og lýst er að ofan. Það verður ekki eðlilegur snúningur á líkamanum þar sem hann er óvenju stór miðað við höfuð og þröngt um axlir eða við mjög hraða fæðingu þar sem ekki er nægjanlegur tími fyrir búkinn til að snúast (G-x-x and G-e-x, C-x-x O-e-x O-e-x G-e-x 1998).

Axlarklemma (e. shoulder dystocia) er alvarlegt, en sjaldgæft ástand, sem oftast kemur upp fyrirvaralaust. Skráð tíðni axlarklemmu er 0,2% til 2,1%, sem að einhverju leyti ræðst af mismunandi skilgreiningu hugtaksins. Mörkin milli eðlilegrar fæðingar og axlarklemmufæðingar geta verið óljós. Ef fremri öxlin fæðist ekki sjálfkrafa eða með léttu togi, eftir að höfuðið er fætt er um axlarklemmu að ræða (G-kvk-nf J-kvk-nf og fleiri, Læknablaðið 1989). Í annarri skilgreiningu telst það axlarklemma þegar ekki tekst að losa axlir með léttu togi niður á við (e. gentle downward traction) og beita verður viðbótar handbrögðum (e. obstetric manoeuvres) til að losa axlirnar (RCOG 2005). Einnig hefur verið miðað við ástand þegar fremri öxl festist ofan við lífbeinið og lengri tími en 60 sekúndur líður frá fæðingu höfuðs til fæðingar búksins. Í enn annarri skilgreiningu er talað um seinkun eða hindrun í að axlir fæðist sjálfkrafa án þess að notað sé tog eða sérstökum aðferðum beitt (K-x-x, 2009). Segja má að þegar skilgreiningar á axlarklemmu eru teknar saman sé axlarklemma fæðing þar sem þörf er á því að beita sérstökum viðurkenndum aðferðum við fæðingu axla eftir að mildum þrýstingi á höfuð hefur verið beitt.

Helstu áhættuþættir fyrir axlarklemmu eru fyrri axlarklemma hjá móður, mjög stórt barn, offita móður (BMI>30), sykursýki, framköllun fæðingar, langdregin fæðing (fyrsta og/eða annað stig), mjög hröð fæðing, notkun samdráttarhvetjandi lyfja í fæðingu og tangar- eða sogklukkufæðingar. Þessir þættir hafa samt lítið forspárgildi og langflestar axlarklemmufæðingar verða hjá konum sem hafa engan af þessum áhættuþáttum. Axlarklemma er þess vegna ástand sem erfitt er að spá fyrir um eða forðast (O-e-x, 2009; RCOG 2005). Enn fremur eru þessir þættir svo algengir, að almennt er ekki talið verjandi, þó að einn eða fleiri áhættuþættir séu fyrir hendi, að þessi börn séu tekin með keisaraskurði, nema þá helst þegar saga er um fyrri axlarklemmu hjá móður og í því tilviki er kona með sykursýki gengur með mjög stórt barn. Þá er þess að geta, að þó að líkurnar á axlarklemmu aukist með meiri fæðingarþyngd verður helmingur axlarklemma hjá börnum sem vega minna en 4 kg.

Aðalhættan við axlarklemmu er sú, að barnið náist seint eða ekki og skaðist/deyi vegna súrefnisskorts, sökum þess að naflastrengurinn klemmist og barnið nær ekki að anda. Fer barnið að þjást af súrefnisskorti eftir um 5 mínútur. Líkur á andvana fæðingu hafa verið áætlaðar 8% og 4% á slæmum súrefnisskorti. Hins vegar geta aðgerðir til að losa barnið valdið áverka á hálstaugafléttu (e. Plexus brachialis) og beinbrotum.

Skaði á hálstaugafléttu verður í 4-16% af axlarklemmufæðingum og virðist sú tíðni óháð reynslu þess sem tekur á móti barninu. Oftast lagast lömunin að fullu en í innan við 10% tilfella verður varanlegur skaði á hálstaugafléttunni. Slíkir áverkar í fæðingu verða þegar höfuð er sveigt (togað) óeðlilega langt frá öxlinni, þegar reynt er að fá axlir til að fæðast. Við það tognar á taugunum út í handlegginn og þær geta jafnvel skaðast varanlega. Ekki verða allir skaðar á hálstaugafléttu vegna togs fæðingalæknis eða ljósmóður. Við það að höfuðið gengur niður og axlir ná ekki að snúa sér eðlilega í grindinni getur orðið tog á hálstaugfléttu sem sumir telja nægjanlegt til að valda skaða. Enn fremur benda rannsóknir til þess að tog sem myndast við rembing móður geti skaðað taugarnar og stundum greinist hálstaugafléttuskaði í venjulegum fæðingum án þess að axlarklemma hafi greinst eða í axlarklemmufæðingum þar sem ekki hefur verið beitt togi en slík tognun gengur nánast alltaf til baka á fjórum dögum eða svo. Taugaskaði hefur einnig greinst við keisaraskurði og í aftari öxl við leggangafæðingu (K-x-x 2009; RCOG 2005; A-x-x RH ofl. 2006 í www.AJOG.org). Mikilvægt er að gera sér grein fyrir því að eiginleg axlarklemman verður þegar öxl barnsins krækist fyrir ofan lífbein móðurinnar eða fyrir ofan efsta spjaldhryggjarlið, það er vegna árekstrar beinhluta móður og barns, og því er enginn lausn að toga í höfuð barnsins. Það sé ekki hjálplegt í venjulegum fæðingum og, eins og að framan er lýst, beinlínis skaðlegt þegar axlarklemma greinist (K-x-x, 2009) .

Nokkrum aðferðum hefur verið lýst í fræðunum til að losa axlarklemmu. M-x-x aðferð er sú sem flestir mæla með sem fyrstu aðgerð og skilar fullum árangri í stórum hluta tilvika. Þá eru neðri útlimir móður, helst með hjálp tveggja aðstoðarmanna, beygðir um mjaðmir eins mikið og hægt er. Við það eykst innra mál mjaðmagrindarinnar og afstaða axlanna í grindinni breytist og fremri öxlin losnar við vægt tog. Margir beita þessari aðferð, sem fyrirbyggjandi, við fæðingar, ef barn er stórt eða axlir koma seint, án þess að eiginleg axlarklemma sé greind. Ef ekki er búið að gera spangarskurð ætti að meta hvort þörf sé á því. Sumir fræðimenn hafa haldið því fram að í öllum tilfellum sé spangarskurður nauðsynlegur hluti meðferðar en í seinni tíð hefur verið sýnt fram á að spangarskurður hafi ekki áhrif á útkomu barnsins eftir axlarklemmu, þar sem axlarklemma sé ekki af völdum mjúkvefja barnsins og mjaðmargrindarinnar, heldur vegna árekstrar beinhluta þeirra (K-x-x, 2009) og því minnki spangarskurður ekki líkur á hálstaugafléttuskaða. Spangarskurður er því ekki nauðsynlegur heldur ætti að meta hvert tilfelli fyrir sig. Gera má spangarskurð eftir fæðingu höfuðs, ef það er talið auðvelda aðgerðir eins og að ná fram aftari handlegg eða við innri snúning axla. Á þessu stigi getur hjálpað að þrýsta ofan lífbeins móðurinnar niður á öxlina (e. suprapubic pressure). Mælt er á móti þrýstingi á efsta hluta legbolsins (e. fundus utery). Ef fremri öxl er enn föst er annaðhvort reynd svo kölluð Woods skrúfa eða losun aftari handleggs. Við skrúfuna er þrýst á aftari öxl til að minnka ummál axlanna ásamt því að þrýsta framan eða aftan við fremri öxlina til að snúa axlargrindinni. Losun aftari handleggs, sem stundum er kennd við B-x-x eða J-x-x, er árangursrík aðferð við losun axla. Þegar henni er beitt er farið upp í fæðingarveginn með fram aftari handleggnum og niður fyrir olnboga. Þá er handleggurinn færður rólega fram og upp með bringu barnsins og að lokum út úr fæðingarveginum. Þá fæst meira rými fyrir barnið og oftast dugir það til að barnið losnar. Stundum brotnar viðbein eða reynt er að brjóta viðbein sem minnkar fyrirferð axlanna og auðveldar losun. Í seinni tíð er stundum notuð aðferð kennd við G-x-x þar sem konunni er snúið á fjórar fætur, til að losa axlir en sú aðferð var ekki vel þekkt árið 2000.

Af hálfu stefnanda er á því byggt að starfsmenn stefnda hefðu átt að senda móður stefnanda í keisaraskurð. Samkvæmt gögnum málsins gekk meðganga með stefnanda vel og búast mátti við að fæðingin gengi áfallalaust fyrir sig. Þá gaf ekkert í framvindu fæðingarinnar vísbendingar um að þörf væri á keisaraskurði. Í áðurgreindum leiðbeiningum RCOG frá 2005 segir að ekki sé mælt með keisaraskurði þó að barn sé metið yfir 4500 g og móðir ekki með sykursýki. Þyngdarmat sé ónákvæmt og langflest mjög stór börn lendi ekki í axlarklemmu. Þar er vitnað til leiðbeininga American Congress of Obstetricians and Gynecologists ACOG þar sem sagt er að ef stærð sé metin yfir 5000 g ætti að íhuga keisaraskurð. Verður því ekki fallist á með stefnanda að þörf hafi verið á keisaraskurði.

Stefnandi byggir enn fremur á því að starfsmenn stefnda hafi ekki beitt réttum aðferðum við að losa um öxl stefnanda. Við mat á þessu er til þess að líta að í fæðingarskýrslu er þess m.a. getið að kl. 21 hafi útvíkkun verið lokið. Móðir stefnanda hafi byrjað að rembast með hríðum sem hefðu komið á tveggja mínútna fresti. Þær séu frekar stuttar og því sé sett upp synto. Grænt legvatn leki og fljótt sjáist í stóran koll sem gangi eðlilega fram. Spöng sé olíuborin og volgir bakstrar notaðir. Gefi hún ágætlega eftir. Kallað sé á sérfræðing því von sé á stóru barni. Þá er bókað að kl. 21.59 fæðist lifandi stúlka. Þegar kollur sé fæddur standi á öxlum og sé dregið stíft á beinan öxul. Í fjórða togi fæðist öxlin undan náraboga og svo allt barnið.

Skráð er greiningin axlarklemma (ICD O66.0) og plexus brach. dxt (ICD P14.0) í mæðraskrá og á barnablaðið er skráð að grunur sé um clavicula fracturu (viðbeinsbrot) sem staðfest er af barnalækni og auk þess skrifar hann plexus brach skaði dxt (ICD P14.0). Þó svo að komið hafi fram í skýrslu Ö-kvk-ef S-kvk-ef fæðingalæknis sem var viðstödd fæðinguna að hún hafi ekki upplifað axlarklemmu í fæðingunni hefur stefndi samkvæmt framskráðu viðurkennt að um axlarklemmu hafi verið að ræða.

Í fæðingarskýrslunni, sem er fremur ónákvæmlega skráð þegar kemur að fæðingu barnsins, þannig kemur t.d. ekki fram hversu langur tími leið frá því að kollur barnsins fæddist þar til það fæddist allt, eða hvort barnið fæddist í einni hríð. Ekki er þess heldur getið hvorum megin bakið á barninu var þegar það fæddist, þ.e. hvort bakið sneri til vinstri eða hægri og því erfitt að gera sér grein fyrir því hvor öxlin var á bak við lífbein. Þar sem ekki liggur annað fyrir verður að gera ráð fyrir að um venjulega axlarklemmu hafi verið að ræða þar sem fremri öxl hafi verið sú hægri og verið föst ofan lífbeins. Við skýrslutökur fyrir dómi komu fram mikilvæg atriði sem ekki lágu fyrir áður.

Í framburði Ö-kvk-ef E-kvk-ef ljósmóður kom fram að hún vildi ekki að kollurinn næði að snúa sér svo öxlin færi ekki undir nárabogann eða eins og hún segir sjálf: „... og þegar kollurinn er fæddur, þá er sem sagt, sé ég það að öxlin er fyrir innan og næ að í staðinn fyrir að láta kollinn sko – þegar að kollurinn fæðist þá fæðist hann sem sagt svona niður og svo snýr kollurinn sér yfirleitt sjálfur bara og þá nær öxlin kannski að fara undir nárabogann hérna og í þessu tilfelli þá vildi ég ekki að kollurinn snéri sér til þess að að öxlin færi ekki undir nárabogann, að þá fékk ég öxlina...[...]... fram á beinum öxul sem ég nota mjög mikið þegar ég á von á stóru barni“. Lýsir hún því þarna hvernig hún telur að við ytri snúning höfuðs barnsins færist öxlin undir lífbeinið og festist þar eins og hún orðar það. Gerir hún ráð fyrir að með því að hindra ytri snúning geti hún komið í veg fyrir að fremri öxlin festist fyrir ofan lífbein.

Með hliðsjón af framanskráðri fræðilegri úttekt á ferð höfuðs og axla í gegnum grindina stenst, að mati dómsins, ekki fræðilega sú skoðun að það, að koma í veg fyrir að höfuð snúist ytri snúningi (þ.e. eftir fæðingu) í þvervídd, komi í veg fyrir að öxlin festist bak við lífbeinið. Öxlin á að vera komin í ská/þvervídd ef hún er ekki föst og við ytri snúning höfuðsins snúa axlir sér niður úr grindarinngangi, undir lífbein og niður í miðja grind. Eftir það snúast axlirnar í langvídd í útganginum og fæðist oftast önnur í einu. Það að toga í höfuð barns sem er fram aftur (í langvídd) utan á perineum með fremri öxl fasta veldur ójöfnu togi á axlirnar og hálstaugafléttuna því hnakki og fremri öxl eru í sömu átt með 90 gráðu snúningi á hálsinn sem sennilega veldur enn frekara togi á hálstaugafléttuna sem liggur í fremri öxlina. Það að leyfa ytri snúning höfuðs þar sem möguleiki er á að öxl sé föst bak við lífbein og síðan vægt tog í langás veldur hins vegar jöfnu togi á hálstaugaflétturnar. Við leit í fræðigreinum og fræðibókum hefur hvergi fundist lýsing sem samsvarar þeim viðbrögðum við axlarklemmu sem ljósmóðirin lýsir í framburði sínum.

Þá kemur einnig fram hjá ljósmóðurinni að hún hafi togað fjórum sinnum stíft í koll barnsins þar sem hnakki snéri fram og haka aftur og þannig hafi barnið fæðst hægt og hægt: „ég náði svolítið og svo kom það aðeins nær og örlítið nær og svo næ ég undir handarkrikana og dreg fram“ og einnig „dreg fram þannig að ég sjái vel inn á axlir og þannig smellur öxlin fram“. Aðspurð segir hún að ekki hafi verið þörf á að beita aðferðum eins og M-x-x eða innri snúningum og segir hún að ekki hafi þurft að ýta á lífbeinið og koma svona hnykk á lífbeinið til að öxlin smylli undan lífbeini eins og hún orðar það sjálf.

Benda má á það sem fyrr er sagt um axlarklemmu að engin lausn sé að toga í höfuð barnsins, það sé ekki hjálplegt í venjulegum fæðingum og beinlínis skaðlegt þegar axlarklemma greinist. Má því telja yfirgnæfandi líkur á að skaðinn sem stefnandi hefur á hálstaugafléttu hægri arms, hafi komið til í fæðingunni. Skaðann megi rekja til of mikils togs áður en kollur næði að snúa sér ytri snúningi. Við axlarklemmu var einungis brugðist með togi á höfuð stefnanda, þ.e. togað stíft fjórum sinnum, og viðurkenndar aðferðir við losun axla voru ekki reyndar.

Með vísan til framangreinds telur dómurinn að sannað sé að starfsmenn Landspítala-háskólasjúkrahúss hafi gert saknæm mistök við fæðingu stefnanda. Ber því að fallast á kröfu stefnanda um bætur úr hendi stefnda. Verður stefndi dæmdur til að greiða stefnanda 11.660.954 krónur, með 4,5% ársvöxtum frá 26. apríl 2006, en stefnandi féllst við munnlegan málflutning á að rétt væri að miða við þann dag, til þingfestingardags 3. mars 2011. Þá ber að fallast á að bæturnar beri dráttarvexti samkvæmt 6. grein laga nr. 38/2001, frá þingfestingardegi til greiðsludags. Til frádráttar kemur greiðsla frá Sjúkratryggingum Íslands, 3.393.201 krónur, sem innt var af hendi 24. janúar 2011.

Samkvæmt bréfi dóms- og mannréttindaráðuneytisins, dagsettu 1. nóvember 2010, hefur stefnandi gjafsókn í málinu, sem þó er takmörkuð við 400.000 krónur. Verður stefndi því dæmdur til að greiða stefnanda mismun á þeirri fjárhæð og tildæmdum málskostnaði stefnanda. Með hliðsjón af framlögðu málkostnaðaryfirliti lögmanns stefnanda þykir rétt að ákveða honum 600.000 þúsund krónur vegna þóknunar lögmanns hans, og hefur þá ekki verið tekið tillit til virðisaukaskatts. Þá á hann rétt á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar, 153.550 krónum. Ber samkvæmt þessu að dæma stefnda til að greiða stefnanda 353.550 krónur en 400.000 krónur greiðast úr ríkissjóði stefnanda á grundvelli gjafsóknarleyfisins.

Dóminn kvað upp K-kvk-nf S-kvk-nf, settur héraðsdómari, sem dómsformaður, ásamt A-kk-þgf S-kk-þgf, kvensjúkdóma- og fæðingarlækni og B-kvk-þgf S-kvk-þgf, ljósmóður.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, íslenska ríkið, greiði stefnanda, Ö-kvk-þgf H-kvk-þgf Ö-kvk-þgf, 11.660.954 krónur, með 4,5% ársvöxtum frá 26. apríl 2006 til 3. mars 2011 og dráttarvöxtum samkvæmt 6. grein laga nr. 38/2001, frá þeim degi til greiðsludags, allt að frádreginni greiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands til stefnanda, 3.393.201 krónur, sem innt var af hendi 24. janúar 2011.

Stefndi greiði stefnanda 353.550 krónur í málskostnað.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda, samtals 400.000 krónur, greiðist úr ríkissjóði.

K-kvk-nf S-kvk-nf

A-kk-nf S-kk-nf

B-kvk-þf S-x-x