E-31/2014

Mál þetta höfðaði A með stefnu birtri 30. desember 2013 á hendur Tryggingamiðstöðinni hf., Síðumúla 24, Reykjavík. Málið var dómtekið 15. janúar sl.

Stefnandi krefst þess að viðurkenndur verði fullur bótaréttur hans úr slysatryggingu launþega og Mastercard ferðatryggingu hjá stefnda, vegna líkamstjóns af völdum slyss sem hann varð fyrir þann 3. desember 2005 í Barcelona á Spáni, þar sem hann féll á hægri öxl. Jafnframt krefst hann þess að viðurkennt verði að þessi krafa hans sé ekki fyrnd. Þá krefst stefnandi málskostnaðar.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda og málskostnaðar að mati dómsins.

Stefnandi lenti í slysi þann 3. desember 2005 þar sem hann var staddur í Barcelona. Hann steig fram af hárri gangstéttarbrún og féll á hægri öxl. Hann segist hafa verið með hægri hendi fyrir aftan bak og því ekki getað borið hana fyrir sig. Hann leitaði ekki til læknis fyrr en hann kom til Íslands þann 5. desember. Þá tók B-kk-nf J-kk-nf bæklunarskurðlæknir á móti honum á slysadeild Landspítalans. Var í fyrstu talið að hann hefði tognað á hægri öxl. Var honum vísað til læknastofu B-kk-ef til frekari skoðunar.

Um áverka stefnanda segir í vottorði B-kk-ef J-kk-ef, dags. 30. apríl 2008, að hann hafi fengið áverka á hægri öxl. Rifa hafi komið á lyftihulsu hægri axlar. Í vottorðinu er vikið að óhappi er stefnandi féll í tröppum 5. maí 2007. Mótmælir stefnandi því að hann hafi þá fengið áverka á öxl. Styður læknabréf frá Landspítalanum, dags. 5. maí 2007, þessa fullyrðingu stefnanda.

Eftir nokkurn tíma treysti stefnandi B-kk-þgf J-kk-þgf ekki lengur og leitaði til annarra bæklunarskurðlækna. Var hann skoðaður af S-kk-þgf C-kk-þgf og Á-kk-þgf K-kk-þgf, en S-kk-nf framkvæmdi liðspeglun og í kjölfarið opna aðgerð þann 29. maí 2008. S-kk-nf og Á-kk-nf skoðuðu stefnanda ári síðar. Leiddi skoðun í ljós að ofankambsvöðvinn væri óstarfhæfur en neðankambsvöðvinn þokkalegur. Töldu þeir ómögulegt að sauma rifuna í lyftihulsunni.

Að beiðni stefnda var örorka stefnanda metin af R-kk-þgf J-kk-þgf bæklunarskurðlækni. Matsgerð hans er dagsett 30. janúar 2010. Taldi hann varanlega læknisfræðilega örorku stefnanda vera 15%.

Að fenginni matsgerð bauð stefndi fram greiðslu úr launþegatryggingunni er miðaði við 15% örorku. Var stefnanda send kvittun sem hann var beðinn að undirrita og endursenda stefnda. Að því búnu yrðu bæturnar greiddar inn á bankareikning hans. Stefnandi sinnti þessu boði ekki fyrr en í september 2013, er hann tók við bótunum með fyrirvara.

Eftir að stefndi hafði boðið bótagreiðsluna var leitað eftir endurskoðun örorkumats R-kk-ef J-kk-ef. Í bréfi R-kk-ef, dags. 13. febrúar 2011, segir hann að hann telji að nýjar upplýsingar sem fram voru komnar breyti ekki niðurstöðu hans um læknisfræðilega örorku stefnanda.

Þann 11. júní 2010 gerði S-kk-nf C-kk-nf segulómskoðun af hálsi stefnanda. Í vottorði læknisins segir að það hafi komið fram slitbreytingar í hálsi og diskútbunganir. Segir að einkenni stefnanda hafi versnað mjög veturinn áður. Þá telji stefnandi að þetta séu afleiðingar hálshnykks sem hann hafi fengið í slysinu.

Um það bil sem mál þetta var höfðað var dómkvaddur matsmaður að beiðni stefnanda til að meta örorku hans. Skilaði matsmaðurinn, S-kk-nf B-kk-nf, dr. med., matsgerð og var hún lögð fram í dóminum 16. maí 2014.

Í matsgerðinni segir

„Matsbeiðandi er áður frískur þegar hann verður fyrir áverka á hægri öxl í slysi 3.12.2005. Hann er staddur á Spáni er slysið verður en leitar á slysadeild Landspítalans nokkrum dögum síðar. Honum er vísað til B-kk-ef J-kk-ef bæklunarskurðlæknis sem lætur gera rannsóknir sem benda til rifu á axlarhulsu. B-kk-nf gerir þrýstingsléttandi aðgerð í janúar 2006 en vegna áframhaldandi einkenna eru gerðar nýjar rannsóknir sem sýna heldur stækkandi rifu eftir því sem best verður metið og gerir B-kk-nf opna aðgerð í júní 2006 þar sem reynt er að sauma sinina niður. Matsbeiðandi kveðst aldrei hafa jafnað sig eftir þá aðgerð. Hann verður fyrir slysi 2007 er hann dettur í stiga og fær sennilega mar á hægri öxl en ekki liggja fyrir neinar upplýsingar um áverka á sinar í því slysi og röntgenmynd tekin þá sýndi ekki nein áverkamerki. Vegna áframhaldandi einkenna leitar matsbeiðandi til B-kk-ef J-kk-ef aftur árið 2008 og þá gerðar nýjar rannsóknir sem sýna talsverðar skemmdir á axlarhulsunni. Matsbeiðandi leitar til S-kk-ef C-kk-ef bæklunarskurðlæknis 2008 og geri hann aðgerð þar sem hann opnar inn á öxlina og saumar sinar niður og var aðgerðin framkvæmd 29.5.2008. Var matsbeiðandi í sjúkraþjálfun á eftir. Við skoðun og rannsóknir í maí 2009 er ljóst að viðgerðin hefur ekki haldið og ofankambsvöðvasinin er nánast horfin en talsverðar breytingar eru líka í neðankambsvöðva. Liðkúla stendur hátt í liðnum.

Matsbeiðandi er í dag með talsverð einkenni frá öxlinni og há einkenni þessi honum í daglegum störfum og í frítíma. Við skoðun er hann með merki um umtalsverða skemmd á axlarhulsu. Verulegar líkur eru á sliti í öxlinni sem gerir það líklegt að hann fái slitgigt í öxlina sem hugsanlega getur leitt til gerviliðsaðgerðar.

Við mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins 3.12.2005 er því gert ráð fyrir að til þess komi að gera þurfi gerviliðsaðgerð og með hliðsjón af miskatöflu Örorkunefndar er haft til hliðsjónar að liður með VII. A.a. 8-9 þar sem gerviliður í öxl er metinn til 15% og gerviliður í öxl með verulega skertri færni er metinn til 25% að varanlegur miski matsbeiðanda vegna slyssins teljist hæfilega metin 20% og er þá farin millivegur á milli gerviliðs í öxl með góðri færni og verulega skertri færni.

Við mat á tímabundinni læknisfræðilegri örorku er gengið út frá sömu tímabilum og prósentum og í matsgerð R-kk-ef J-kk-ef. Ekki liggja fyrir nein skrifleg vottorð.

Við mat á stöðugleikapunkti er gert ráð fyrir að stöðugleika sé náð hálfu ári eftir aðgerð S-kk-ef C-kk-ef þann 29.5.2008 og er stöðugleikapunktur því talinn vera 29.11.2008.“

Í stefnu er farið nokkrum orðum um það sem kallað er afleiðingar slyssins og hagsmuni stefnanda af málshöfðun. Kemur fram að hann telur niðurstöðu í örorkumati R-kk-ef J-kk-ef ekki rétta, en eins og að framan er rakið hefur dómkvaddur matsmaður nú komist að annarri niðurstöðu en R-kk-nf. Þá er því lýst að stefendandi sér rétthentur. Hægri öxl telji hann sjálfur vera „handónýta“. Hann eigi sérstaklega erfitt með að hreyfa handlegginn út og upp, fái verki og verði kraftlaus við þær hreyfingar. Hann geti ekki borið þunga og eigi erfitt með að liggja á hægri öxl. Hann kvarti um verki í öxlinni og í upphandlegg sem leiði niður í olnboga og stundum niður í fingur.

Þá kemur fram í stefnu að stefnandi telji að B-kk-nf J-kk-nf hafi ekki beitt réttri aðgerðartækni og meðferð hafi verið ófullnægjandi. Þetta hafi flækt atburðarás eftir slysið og gert stefnanda erfitt fyrir að átta sig á afleiðingum slyssins.

Eins og fram kemur hér á eftir þegar málsástæður stefnda verða raktar, greinir aðila málsins á um fyrningu. Er það aðalatriði málsins, því að í raun er ekki deilt um að stefnandi hafi slasast og að áverkum hans sé rétt lýst í örorkumatsgerðum. Er því nauðsynlegt að gefa stutt yfirlit um þær dagsetningar sem skipt geta máli um þann þátt.

Þann 9. júlí 2007 tilkynnti stefnandi stefnda um slysið með því að fylla út sérstakt eyðublað sem stefndi lét í té. Í tilkynningunni er vísað til sjúkraskýrslu um afleiðingar slyssins. Þá er tilgreindur bankareikningur stefnanda.

Í vottorði B-kk-ef J-kk-ef, dags. 30. apríl 2008 segir: „Óvíst er hvort frekari aðgerðir bæti ástand hans eitthvað frekar. Hugsanlega er hægt að setja 4 akkeri og draga cuffinn niður á humerus en ekki er víst að hann verði neitt betri ... Einkenni eru því að óbreyttu komin til að vera og ekki búist við frekari bata að öllu óbreyttu og því tími kominn til að meta hans miska og örorku.“

Eins og áður segir var stefnandi ekki ánægður með þessa afstöðu B-kk-ef J-kk-ef og leitaði til S-kk-ef C-kk-ef. Hann ritaði vottorð, dags. 14. október 2009, þar sem segir:

„... Við skoðun 23. maí 2008 kom fram að hreyfingar voru ágætar en mikill slappleiki var í ofankambsvöðva. Ég tjáði honum að ég gæti reynt að spegla öxlina og sjá hvort hægt væri að sauma sinina saman. Aðgerð var framkvæmd 29. maí 2008, liðurinn var speglaður og síðan gerð opin aðgerð ...“

Síðan er í vottorðinu lýst eftirliti 10. júní og endurkomu 29. ágúst 2008. Þá segir S-kk-nf C-kk-nf að við skoðun séu hreyfingar góðar en veiklun sé til staðar í ofan- og neðankambsvöðvum. Ráðlagði hann áframhaldandi æfingar fyrir axlargrindarvöðva.

Vorið 2009 hafði stefnandi enn samband við S-kk-þf C-kk-þf og kvaðst vera afleitur í öxlinni. Var framkvæmd segulómrannsókn og sýndi hún að saumar hefðu ekki haldið og að ástandið væri eins og fyrir aðgerðina.

Áður en mál þetta var höfðað í árslok 2013 leitaði stefnandi eftir því að stefndi félli frá því að bera fyrir sig fyrningu. Stefndi hafnaði þessari beiðni og kvaðst telja, í skeyti dags. 18. desember 2013, að kröfur stefnanda væru þegar fyrndar.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi gerir tvíþætta viðurkenningarkröfu í málinu. Annars vegar að hann eigi rétt á frekari bótum úr slysatryggingu launþega og að hann eigi rétt á bótum úr ferðatryggingu Mastercard sem í gildi var á slysdegi. Hins vegar er krafist viðurkenningar á því að kröfurnar séu ekki fyrndar.

Kröfuna byggir stefnandi nú á mati S-kk-ef B-kk-ef sem að framan er getið. Mat þetta sýni að hann eigi rétt á frekari bótum úr slysatryggingu launþega og að hann nái lágmarki til bótagreiðslna úr ferðatryggingu Mastercard. Stefnandi höfðaði málið áður en matsgerðin lá fyrir, til að hindra að bótaréttur kynni að falla niður fyrir fyrningu í árslok 2013.

Heimild til að höfða viðurkenningarmál segist stefnandi byggja á 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991. Að öðru leyti byggir hann mál sitt á skilmálum umræddra trygginga, lögum nr. 38/2001, lögum nr. 20/1954 um vátryggingasamninga og lögum nr. 14/1905 um fyrningu skulda og annarra kröfuréttinda.

Stefnandi byggir á því að mat R-kk-ef J-kk-ef sé of lágt og að því hafi nú verið hnekkt með mati dómkvadds matsmanns.

Stefnandi vísar til matsgerðar S-kk-ef B-kk-ef um miska og því sé fullnægt skilyrði Mastercard tryggingarinnar um 16 miskastig að lágmarki. Stefndi hafi viðurkennt bótarétt samkvæmt skilmálum slysatryggingar launþega með greiðslu bóta þann 17. september 2013. Þá feli þessi greiðsla í sér viðurkenningu stefnda á því að krafan sé ekki fyrnd, a.m.k hafi stefndi fallið frá því að bera fyrir sig fyrningu á árinu 2013. Þá hafi aðilar rætt um val matsmanna á síðustu mánuðum ársins 2013 og hafi stefndi ekki í þeim viðræðum hreyft þeirri skoðun sinni að krafa stefnanda væri þegar fyrnd. Það hafi fyrst verið gert í tölvupósti 18. desember 2013 þar sem hafi verið sagt að stefndi teldi að kröfur vegna beggja trygginganna væru fyrndar.

Stefnandi vísar til fyrningarreglu gr. 16.1 í skilmálum launþegatryggingarinnar, en hún er efnislega samhljóða reglu 29. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Fyrningarfrestur telst frá lokum þess almanaksárs þegar kröfuhafi fékk vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu.

Stefnandi kveðst hafa tilkynnt stefnda um slysið þann 9. júlí 2007.

Stefnandi kveðst telja að ástand sitt hafi verið orðið stöðugt 29. nóvember 2008 eins og talið er í matsgerð S-kk-ef B-kk-ef.

Stefnandi telur að fyrningarfrestur hafi ekki getað byrjað að líða fyrr en í lok árs 2009. Hann byggir þó aðallega á því að miða verði við árslok 2010, en matsgerð R-kk-ef J-kk-ef hafi verið afhent 30. janúar það ár. Við skýringu ákvæðisins verði að horfa til þess að stefnandi hafi ekki getað leitað fullnustu kröfu sinnar fyrr en eftir að matsgerð vegna slyssins lá fyrir, eftir atvikum endurskoðun matsgerðar og nánari upplýsingar lækna sem stefnandi hitti eftir að matið lá fyrir.

Þá vísar stefnandi til þess eins og áður segir að fyrning hafi rofnað með greiðslu stefnda þann 17. september 2013.

Við mat á upphafi fyrningarfrests verði einnig að líta til þess að stefnandi telji að B-kk-þgf J-kk-þgf hafi orðið á mistök í aðgerðum og meðferð á stefnanda. Það hafi flækt málið og gert stefnanda erfiðara um vik að greina afleiðingar slyssins og afleiðingar mistaka læknisins. Fullnægjandi gögn hafi fyrst legið fyrir með matsgerð R-kk-ef J-kk-ef.

Þá bendir stefnandi á að það hafi verið á forræði stefnda að óska eftir mati og það hafi hann ekki gert fyrr en í árslok 2009. Eftir matsgerðina hafi stefnandi gengist undir frekari rannsóknir, m.a. segulómrannsókn. Þá hafi matsgerð R-kk-ef verið endurskoðuð, sbr. bréf dags. 13. febrúar 2011.

Stefnandi vísar á ný til þess að bætur hafi verið greiddar í september 2013 og fyrning hafi ekki verið nefnd lengst af í samskiptum aðila. Því hafi hann haft réttmætar væntingar til þess að stefndi teldi kröfur hans ekki fyrndar.

Loks vísar stefnandi til skyldna stefnda gagnvart sér samkvæmt lögum nr. 20/1954. Þá sé hann ekki sérfræðingur í læknisfræði, en afleiðingar slyssins hafi verið lengi að koma fram og upplýsingar og læknismeðferð B-kk-ef J-kk-ef og fall í stiga þann 5. maí 2007 hafi enn aukið á erfiðleika stefnanda við að gera sér grein fyrir afleiðingum slyssins.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir aðallega á því að kröfur stefnanda séu fyrndar. Um fyrningu í þessu máli fari samkvæmt eldri lögum um vátryggingarsamninga nr. 20/1954. Hann vísar til þess að í dómum Hæstaréttar hafi upphaf fyrningarfrests verið miðað við það tímamark þegar heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt eða þegar honum hafi verið vísað til sérfræðings. Byggir stefndi aðallega á því að fyrningarfrestur hafi tekið að líða í árslok 2006. Á því ári hafi stefnandi leitað til B-kk-ef J-kk-ef, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, sem hafi framkvæmt aðgerðir sem hafi borið nokkurn árangur. Því hafi kröfur stefnanda verið fyrndar í árslok 2010.

Stefndi segir að í vottorði B-kk-ef J-kk-ef, dags. 30. apríl 2008, segi að einkennin væru að óbreyttu komin til að vera og ekki mætti vænta frekari bata. Tímabært væri að meta örorku og miska. Byggir stefndi á því til vara að fyrningarfrestur hafi tekið að líða í árslok 2008 og kröfur stefnanda því verið fyrndar í árslok 2012. Þessu til frekari stuðnings vísar stefndi til þess álits í mati R-kk-ef J-kk-ef að tímabili tímabundinnar örorku hafi lokið 6. júlí 2008. Engar aðgerðir hafi verið gerðar á stefnanda eftir liðspeglun og opna aðgerð S-kk-ef C-kk-ef á árinu 2008.

Stefndi mótmælir því að greiðsla til stefnanda úr slysatryggingu launþega þann 16. september 2013 hafi rofið fyrningu. Þessi greiðsla hafi verið boðin fram 5. febrúar 2010 og hafi staðið stefnanda til boða allt þar til hann tók við henni og kvittaði fyrir móttöku. Þótt stefnandi hafi verið ósáttur við niðurstöðu örorkumatsins geti stefndi ekki borið ábyrgð á því að ákvörðun um að óska nýs mats hafi dregist í tæp fjögur ár.

Stefndi vísar enn til örorkumats R-kk-ef J-kk-ef til stuðnings þeirri málsástæðu sinni að stefnanda hafi þegar verið greiddar fullar bætur. Telur hann að beita verði hér reglu skaðabótaréttar um smávægilega hækkun örorkumats. Þá eigi stefnandi ekki rétt á bótum úr Mastercard tryggingunni þar sem örorka hans hafi í matinu verið talin 15%.

Stefndi byggir loks á því að stefnandi hafi fyrirgert rétti til bóta úr Mastercard ferðatryggingunni með tómlæti. Krafan hafi verið sett fram 16. september 2013, en þá hafi verið liðin nærri átta ár frá slysinu og a.m.k. fjögur ár frá því að hann hætti í sjúkraþjálfun og vissi eða mátti vita um tjón sitt. Hefði hann þá getað krafist greiðslu úr Mastercard ferðatryggingunni, þótt komið hafi í ljós að tjón hans væri minna en lágmark það sem bætt er.

Stefndi vísar til meginreglna vátryggingaréttar, laga nr. 20/1954 og skilmála umræddra trygginga. Loks vísar hann til laga nr. 14/1905 um fyrningu.

Niðurstaða

Því er ekki mótmælt að stefnandi hafi slasast eins og lýst er í stefnu og gögnum málsins. Þá er því ekki mótmælt að umræddar slysatryggingar gildi í þessu tilviki, að bótaskilyrðum uppfylltum.

Atvik þetta varð í gildistíð laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Um fyrningu krafna stefnanda gildir því regla 29. gr. þeirra laga. Kröfurnar fyrnast því á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs, er stefnandi fékk vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu hennar. Ekki reynir hér á síðari málslið ákvæðisins.

Ljóst er af gögnum að stefnandi vissi af kröfum sínum er hann sendi stefnda tilkynningu í júní 2007. Þá var læknismeðferð hjá B-kk-þgf J-kk-þgf hins vegar ekki lokið, en B-kk-nf virðist hafa hætt meðferð á stefnanda á árinu 2008 er hann skrifaði áðurgreint vottorð og taldi tímabært að meta örorku stefnanda. Þá leitaði stefnandi hins vegar til annars bæklunarskurðlæknis, S-kk-ef C-kk-ef, sem framkvæmdi aðgerð. Af gögnum málsins sýnist sem árangur hafi virst ágætur til að byrja með, en vorið 2009 er staðfest að árangur af aðgerð hans hafði enginn orðið.

Ekki hefur verið byggt á því af hálfu stefnda að aðgerð S-kk-ef C-kk-ef hafi verið augljóslega tilgangslaus. Telja verður að þessi aðgerð hafi verið raunhæfur kostur fyrir stefnanda til að fá frekari bót meina sinna. Hún bar hins vegar ekki árangur. Þrátt fyrir það verður að telja að stefnandi hafi, fyrst eftir að S-kk-nf hafði staðfest að árangur hefði enginn orðið, átt að láta meta örorku sína. Fyrning krafna hans hófst því í árslok 2009. Þær voru því ekki fallnar niður fyrir fyrningu er mál þetta var höfðað 30. desember 2013.

Þar sem komist er að framangreindri niðurstöðu þarf ekki að leysa úr því hvort fyrningarfrestur á kröfu vegna Mastercard tryggingarinnar hafi byrjað að líða síðar.

Niðurstaða um örorku stefnanda verður að byggjast á mati dómkvadds matsmanns, S-kk-ef B-kk-ef, en mat hans hefur ekki verið dregið í efa. Af því leiðir að bætur úr launþegatryggingunni hafa ekki verið greiddar að fullu og að stefnandi á rétt á bótum úr Mastercard tryggingunni. Sjónarmið um lítils háttar hækkun örorkumats eiga ekki við í hefðbundnum slysatryggingum, þar sem hvert örorkustig skiptir máli.

Ekki er sýnt fram á að stefnandi hafi sýnt af sér tómlæti um kröfu sína úr Mastercard tryggingunni. Hann hafði sennilega ekki tilefni til að halda henni á lofti í samræðum við stefnda fyrr en niðurstaða S-kk-ef B-kk-ef lá fyrir, eftir að mál þetta var höfðað. Leiðir þessi málsástæða stefnda ekki til sýknu af þessum kröfulið.

Samkvæmt framansögðu verða kröfur stefnanda teknar til greina. Niðurstaðan byggist á því að kröfur hans séu ekki fyrndar, en ekki er nauðsynlegt að veita sérstaka viðurkenningu á því í dómsorði. Viðurkenning kröfu með dómi felur ætíð í sér að hún sé ekki fallin niður fyrir fyrningu eða af öðrum ástæðum.

Stefndi verður dæmdur til að greiða stefnanda 800.000 krónur í málskostnað. Hefur þá verið tekið tillit til virðisaukaskatts.

J-kk-nf F-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D ó m s o r ð

Viðurkenndur er bótaréttur stefnanda, A, úr slysatryggingu launþega og Mastercard ferðatryggingu hjá stefnda, Tryggingamiðstöðinni hf., vegna líkamstjóns af völdum slyss sem hann varð fyrir þann 3. desember 2005 í Barcelona á Spáni.

Stefndi greiði stefnanda 800.000 krónur í málskostnað.

J-kk-nf F-kk-nf