E-2108/2016

Mál þetta, sem dómtekið var 1. febrúar 2017, var höfðað 29. júní 2016 af hálfu A, [...], [...] á hendur Sjúkratryggingum Íslands, Rauðarárstíg 10, Reykjavík, til ógildingar á stjórnvaldsákvörðunum.

Stefnandi krefst þess að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 11. nóvember 2015 í máli nr. 172/2015 og ákvörðun stefnda frá 17. mars 2015, um að synja stefnanda um greiðslu bóta vegna slyss þann 24. mars 2012 úr slysatryggingu almannatrygginga, verði ógilt. Þá er krafist málskostnaðar að skaðlausu úr hendi stefnda ásamt virðisaukaskatti samkvæmt málskostnaðarreikningi.

Stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, krefst þess að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda. Þá krefst stefndi þess að stefnandi verði dæmdur til greiðslu alls málskostnaðar, samkvæmt mati dómsins.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Stefnandi, sem hefur réttindi til að vera knattspyrnudómari, var við slík dómarastörf í knattspyrnuleik á gervigrasvelli við Hlíðarenda í Reykjavík 24. mars 2012. Í leiknum barst fótboltinn undan vindi til stefnanda þar sem hann stóð inni á vellinum. Til þess að koma boltanum aftur í leik spyrnti stefnandi honum með hægri fæti til markvarðar. Í stefnu segir að stefnandi hafi fundið fyrir smelli í hægri lærvöðva við sparkið og fengið í kjölfarið mikinn verk.

Stefnandi hafi í fyrstu talið að einungis væri um tognun að ræða og hafi ekkert aðhafst fyrst um sinn. Þegar hann hafi enn verið slæmur í fætinum tæpum þremur mánuðum síðar hafi hann ákveðið að leita til B læknis [...] þann 16. maí 2012. Við þá skoðun hafi V-kk-nf séð greinilega holu í hægri lærvöðvanum að framanverðu. Í kjölfarið hafi B ráðfært sig við bæklunarlækni og ákveðið hafi verið að stefnandi færi í ómskoðun 23. maí 2012. Sú skoðun hafi leitt í ljós rifu í vöðvanum. Vöðvabúkurinn hafi að miklu leyti verið í sundur en stúfarnir hafi virst haldast saman af grönnum þráðum sem virst hafi vera leifar vöðva og felli (fasciu). Blóð eða vökvi hafi ekki sést, enda áverkinn orðinn um þriggja mánaða við ómskoðun. Einhver gróandi hafi virst hafa átt sér stað og bil á milli vöðvahlutanna hafi verið um þrír sentímetrar. Áverkinn hafi verið metinn svo að 70% af vöðvanum hefði slitnað og hafi hann verið meðhöndlaður án aðgerðar.

Stefnandi leitaði til Á-kk-ef K-kk-ef bæklunarskurðlæknis 11. apríl 2013. Í atvikalýsingu í læknisvottorði Á-kk-ef segir um atvikið: „Fyrir 1 ári síðan eða þann 24. mars 2012 var hann að dæma leik í knattspyrnu og fékk á sig bolta í talsverðum vindi og sparkaði honum til baka í miklum mótvindi við sparkið fann hann smell í lærvöðvanum og fékk mikinn verk.“

Lögmaður stefnanda óskaði 21. ágúst 2013 eftir mati S-kk-ef T-kk-ef dr. med., sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum, á tímabili tímabundinnar óvinnufærni og mati hans á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Í matsgerð hans, dags. 24. janúar 2014, segir m.a. að stefnandi hefði hlotið rof í lærbeinsvöðva hægra læris og hafi eftir það eyðu í vöðvanum, eymsli, verki og skertan styrk. Í matsgerðinni kemur fram að ástand stefnanda hái honum talsvert við vinnu [...] og við að standa og syngja í karlakór og hafi orðið til þess að hann hafi þurft af leggja af starf sitt sem knattspyrnudómari. Var læknisfræðileg örorka (miski) af þeim sökum metin 7% með vísan til liðar VII.B.A í töflu örorkunefndar.

Stefnandi sótti um bætur til stefnda úr slysatryggingum almannatrygginga. Í tilkynningu stefnanda, dags. 20. september 2014, er málsatvikum lýst þannig: Var að dæma knattspyrnuleik sem launþegi hjá KSÍ í opinberu móti. Var að renna bolta til baka þar sem barst til dómara, við það slitnaði lærvöðvi framanverður í hægra fæti. Í annarri tilkynningu stefnanda, sem barst stefnda 29. janúar 2015, er málavöxtum lýst þannig: Var í vinnu hjá KSÍ sem launþegi að dæma fótboltaleik. Rokleikur boltinn barst til mín frá marki og ég sendi hann til baka með þeim afleiðingum að lærvöðvi framan í hægra læri rifnaði 70%.

Stefndi tók beiðni stefnanda til meðferðar, þrátt fyrir að meira en ár hafi verið liðið frá atvikinu, í samræmi við þágildandi 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007. Með ákvörðun 17. mars 2015 var beiðni stefnanda hafnað af hálfu stefnda með þeim rökum að ekkert hefði komið fram um að um slys hefði verið að ræða í skilningi þágildandi 27. gr. laga nr. 100/2007. Ekkert hafi bent til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hefði verið að ræða heldur hefðu einkenni stefnanda stafað af innri atburði við það að spyrna í knöttinn. Skilyrði til greiðslu bóta væru því ekki uppfyllt í málinu. Í bréfi stefnda segir m.a.:

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 og eru launþegar slysatryggðir við vinnu. Í 27. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Með utanaðkomandi atburði er átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns en ekki vegna innri verkanar.

Í lýsingu á tildrögum og orsök slyssins í slysatilkynningu dags. 29.09.2014 kemur fram að þú hafir sem dómari í fótboltaleik verið að renna bolta til baka og við það hafi slitnað lærvöðvi framanvert í hægri fæti. Í áverkavottorði [...] dags. 12.01.2015 er þetta staðfest og sagt að þú hafir sparkað í knöttinn og við það fengið skyndilegan verk framan í hægra læri. Ómskoðun í maí 2012 hafi síðan sýnt að rectus femoris, einn af lærvöðvunum, hafi rifnað og hangið saman á litlum þræði.

Samkvæmt fyrrnefndri skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. almannatryggingalaga þarf að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik teljist vera slys. Ekkert er fram komið sem bendir til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða heldur stöfuðu einkennin af innri atburði er þú reifst vöðva í hægra læri við að sparka bolta. Umrætt tilvik telst því ekki til slyss í skilning almannatryggingalaga og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga því ekki uppfyllt. Í ljósi framangreinds er þegar af þessari ástæðu ekki heimilt að verða við umsókn þinni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Stefnandi var ósammála túlkun stefnda og kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga 11. júní 2015. Með úrskurði úrskurðarnefndarinnar, í máli nr. 172/2015 frá 11. nóvember 2015, var ákvörðun stefnda um að synja umsókn stefnanda um slysabætur staðfest. Í úrskurðinum segir m.a.:

Bótaskylda samkvæmt 27. gr. laganna er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.

Samkvæmt Íslenskri orðabók í ritstjórn M-kk-ef Á-kk-ef, útg. 2010, er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snögglegur, fljótlegur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð kemur að utan, sem heyrir ekki til þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni sé óviðkomandi tjónþola.

Í tilkynningu kæranda um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2014, er tildrögum og orsökum slyssins lýst þannig að kærandi hafi verið að renna bolta til baka sem hafði borist til dómara og við það hafi lærvöðvi slitnað. Í tilkynningu um slysið, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 29. janúar 2015, og í áverkavottorði C, dags. 12. janúar 2015, er slysinu lýst á sama hátt, þ.e. að kærandi hafi sparkað í boltann og hlotið við það meiðsli á hægri læri. Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er málsatvikum lýst á sama hátt auk þess sem greint er frá því að mikill mótvindur hafi verið þegar kærandi hafi sparkað í boltann.

Af gögnum máls þessa er ljóst að kærandi hlaut meiðsli í læri við það að sparka í bolta. Ekki verður ráðið af því sem fram kemur í gögnum málsins að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið því að slys hafi átt sér stað.

Þegar lagt er mat á það hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða, þá hefur verið bent á að í því felist að fram verði að koma frávik frá eðlilegri atburðarás. Eitthvað verði að hafa gerst og haft áhrif á einstakling utan frá. Svo er ekki í máli þessu heldur er orsaka að leita hjá kæranda sjálfum, þ.e. þar sem hann sparkaði í bolta og hlaut við það meiðsli á læri. Því var ekki um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð í skilningi 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga.

Stefnandi sætti sig ekki við niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga og stefnir í máli þessu Sjúkratryggingum Íslands til ógildingar á ákvörðun stofnunarinnar sem og til ógildingar á úrskurði úrskurðarnefndarinnar.

Við aðalmeðferð málsins kom stefnandi fyrir dóm og lýsti atvikum.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Samkvæmt þágildandi 27. gr. almannatryggingalaga, nr. 100/2007, sbr. núgildandi 2. málslið 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga, sé með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í ákvörðun stefnda né úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi verið dregið í efa að stefnandi hafi orðið fyrir meiðslum. Því hafi ekki verið borið við að umrætt atvik hafi gerst með vilja stefnanda. Því sé ágreiningslaust í málinu að stefnandi hafi orðið fyrir meiðslum og að umrætt atvik hafi gerst án vilja hans. Ágreiningur aðila lúti því einungis að því hvort það atvik, að stefnandi hafi sparkað í bolta sem að honum hafi komið í knattspyrnuleik sem hann dæmdi, teljist vera skyndilegur utanaðkomandi atburður í skilningi framangreinds ákvæðis.

Í dómaframkvæmd hafi almennt verið gengið út frá því að skyndilegur utanaðkomandi atburður sé sá atburður þegar eitthvað óvænt hafi átt sér stað þannig að um sé að ræða frávik frá þeirri atburðarás sem búast hafi mátt við. Einnig að óhappið verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verði.

Stefnandi telji einsýnt að slys hans teljist til skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Stefnandi leggi í því samhengi áherslu á að hann hafi ekki verið þátttakandi í knattspyrnuleiknum er umrætt atvik hafi átt sér stað, heldur hafi hann verið að dæma leikinn. Þegar boltinn hafi skyndilega komið að honum hafi það því verið viðbrögð stefnanda að sparka í hann en við sparkið hefði líkamstjón stefnanda orðið. Atburðurinn sem slíkur, þ.e. þegar boltinn hafi komið að honum, hafi sannarlega verið skyndilegur og óviðbúinn enda hafi stefnandi ekki verið þátttakandi í leiknum. Sparkið í boltann hafi enn fremur verið utanaðkomandi atburður í skilningi framangreinds ákvæðis en við sparkhöggið hafi líkamstjón stefnanda orðið.

Sú afstaða stefnda að líta svo á að tjón stefnanda megi rekja til „innri atburða“ þegar hann hafi rifið vöðva fái ekki staðist, enda beri öll gögn það með sér að vöðvinn hafi rifnað við höggið sem fylgt hafi sparkinu í boltann. Með öðrum orðum hafi lærvöðvinn ekki rifnað við það eitt að hreyfa útliminn heldur við höggið sem fylgt hafi því að sparka í boltann, sem komið hafi skyndilega að stefnanda. Ekki sé því um að ræða einhvers konar álagsmeiðsli eða meiðsli innan líkamans sem verði til vegna rangra hreyfinga tjónþola. Stefnandi leggi áherslu á að öll læknisfræðileg gögn málsins beri það með sér að tjónið hafi orðið þegar stefnandi hafi sparkað í boltann.

Þá leggi stefnandi enn fremur áherslu á að, enda þótt slysahugtakið í vátryggingarétti og almannatryggingarétti sé um margt sambærilegt, þá sé ekki unnt að túlka það fortakslaust með sama hætti vegna eðlis almannatrygginga. Í þessu samhengi megi benda á álit umboðsmanns Alþingis frá 31. ágúst 2000 þar sem fram komi að umboðsmaður teldi ekki unnt með hliðsjón af hinu félagslega eðli almannatrygginga að leggja fyrirvaralaust til grundvallar hvernig slys er á hverjum tíma skilgreint á sviði vátryggingaréttar. Þá hafi úrskurðarnefnd almannatrygginga enn fremur tekið fram í úrskurðum sínum að litið væri til þess að almannatryggingalöggjöfin hefur í sér fólginn sérstakan félagslegan tilgang sem mælir gegn þröngri túlkun á slysahugtakinu. Í ljósi framangreinds standi engin rök til þess að túlka slysahugtakið í skilningi almannatrygginga með þröngum hætti í tilviki stefnanda. Af þeim sökum sé óhjákvæmilegt með hliðsjón af framangreindu að líta svo á að slys hans megi rekja til skyndilegs og utanaðkomandi atburðar.

Með hliðsjón af öllu framangreindu telji stefnandi að ákvörðun stefnda frá 17. mars 2015, um að synja stefnanda um greiðslu bóta vegna slyss þann 24. mars 2012, sem og úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 11. nóvember 2015 í máli nr. 172/2015, eigi ekki við rök að styðjast og af þeim sökum beri að taka kröfu hans, um ógildingu ákvörðunarinnar og úrskurðarins, til greina.

Kröfur stefnanda styðjist við þágildandi ákvæði laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og við lög nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga.

Um málskostnað sé vísað til XXI. kafla laga nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr. þeirra. Stefnandi sé ekki virðisaukaskattskyldur aðili samkvæmt lögum nr. 50/1988 og beri því nauðsyn til að tekið verði tillit til skattsins við ákvörðun málskostnaðar.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggi sýknukröfu sína á þeirri málsástæðu að ekki hafi verið um að ræða slys í skilningi þágildandi 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. nú 5. gr. laga nr. 45/2015. Samkvæmt skilgreiningu 27. gr. laga nr. 100/2007 sé með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Til þess að atvik teljist til slyss þurfi að uppfylla framangreind skilyrði laganna.

Stefndi byggi á því að hvorki hafi verið um að ræða skyndilegan né utanaðkomandi atburð, heldur hafi tjón stefnanda orsakast af innri verkan, þ.e. að meiðsli stefnanda ráðist af rangri beitingu stefnanda á líkama sínum eða þá að um hafi verið að ræða álagsmeiðsl af einhverju tagi. Beri stefnandi sönnunarbyrði fyrir því að meintur utanaðkomandi atburður hafi valdið tjóni stefnanda.

Stefndi byggi á því að líta skuli til málsatvika eins og þau komi fyrir sjónir í tveimur tilkynningum stefnanda til stefnda. Þær lýsingar séu mjög sambærilegar, þ.e. að knöttur sem notaður hafi verið í knattspyrnuleiknum hafi borist til stefnanda frá öðru markinu og að stefnandi hafi sent (rennt) boltann aftur til markvarðar. Hvergi í gögnum málsins sé atvikinu lýst þannig að knötturinn hafi komið skyndilega til stefnanda eða að stefnandi hafi orðið fyrir knettinum, þannig að það hafi orsakað tjón. Það sé ekki fyrr en með stefnu í málinu að atvikum sé lýst þannig að knötturinn hafi „skyndilega“ komið í átt að stefnanda og að stefnandi hafi brugðist við þessari skyndilegu aðkomu knattarins með því að sparka í hann. Slíkar skýringar sem gefnar séu eftir á hafi almennt ekki þýðingu, heldur beri að leggja til grundvallar þær lýsingar á atburði sem gefnar séu í upphafi.

Að mati stefnda og í samræmi við dómaframkvæmd telji stefndi þannig mikilvægt að horfa til fyrri lýsinga á atvikinu, þ.e. að knötturinn, sem ekki hafi verið í leik, hafi borist til stefnanda, sem hafi sent hann til markvarðar. Sú skýring sé einnig líkleg og feli í sér eðlilega atburðarás í aðstæðum sem þessum, enda hafi verið þörf á að halda leiknum áfram á þeim tímapunkti. Hafi atvik verið á annan veg beri stefnandi sönnunarbyrði fyrir þeirri málsatvikalýsingu, að öðrum kosti verði ekki litið til breytinga á frásögn stefnanda.

Ágreiningur þessa máls snúist um það hvort stefnandi hafi orðið fyrir bótaskyldu slysi samkvæmt þágildandi 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þ.e. hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða sem valdið hafi meiðslum á líkama stefnanda og að atburðurinn hafi gerst án vilja stefnanda. Við skýringu og túlkun á ákvæðinu sé litið til orðanna hljóðan, tilefni þess að ákvæðið hafi verið sett og til réttarframkvæmdar.

Stefndi taki undir rökstuðning úrskurðarnefndar almannatrygginga við skýringu á hugtökunum „skyndilegur“ og „utanaðkomandi“. Þannig hafi atburðurinn þurft að gerast snöggt, fljótt eða hratt og að um hafi verið að ræða frávik frá eðlilegri atburðarás. Ekkert í gögnum málsins gefi til kynna að knötturinn hafi borist skyndilega til stefnanda og hann hafi þurft að bregðast við með óvenjulegum hætti. Þvert á móti sé því lýst að stefnandi hafi „rennt“ knettinum aftur á markmann. Í skilningi knattspyrnunnar sé almennt talað um að knettinum sé rennt á annan mann þegar spyrnt er í knöttinn innanfótar og meðfram jörðu. Almennt hafi sá sem rennir knettinum á annan mann því mikla stjórn á boltanum við það tilefni. Því sé hafnað að knötturinn hafi komið skyndilega að stefnanda og að honum hafi verið nauðugur sá einn kostur að verja sig frá knettinum með því að sparka í hann, líkt og stefnandi virðist gefa í skyn.

Meginregla þess að bótaskylda stofnist sé að eitthvert frávik hafi átt sér stað frá eðlilegri atburðarás sem ekki hafi mátt búast við. Með öðrum orðum að átt hafi sér stað óvæntur atburður sem orsaki meiðsl stefnanda. Ekki sé að sjá að það hafi gerst í tilviki stefnanda. Þvert á móti sé eðlilegt, ef knöttur sem ekki er í leik berst til dómara eða annars leikmanns, að knettinum sé „rennt“ aftur á þann stað þar sem halda skal leik áfram, í þessu tilviki hjá markverði.

Stefndi byggi á þeirri málsástæðu að enginn utanaðkomandi atburður hafi valdið því að stefnandi hafi orðið fyrir tjóni. Við það að renna knettinum aftur til markvarðar hafi eitthvað í líkama stefnanda gefið sig, með þeim afleiðingum að lærvöðvi stefnanda hafi rifnað. Það hafi ekki verið vegna knattarins sem slíks, enda fullkomlega eðlilegt að knettinum sé spyrnt í knattspyrnuleik. Um hafi verið að ræða innri atburð í líkama stefnanda enda hafi utanaðkomandi kringumstæður hvorki verið óvæntar né óvenjulegar.

Þá byggi stefndi jafnframt á því að knettinum hafi verið spyrnt með vilja stefnanda. Í 27. gr. laga nr. 100/2007 hafi sérstaklega verið tekið fram að til þess að um bótaskylt atvik væri að ræða þá þurfi hinn skyndilegi utanaðkomandi atburður að hafa orðið án vilja þess sem verði fyrir tjóni. Í þessu tilviki hafi ekki verið um slíkt að ræða. Þvert á móti hafi knötturinn borist til stefnanda sem tekið hafi þá ákvörðun að spyrna honum aftur til markvaðar. Atburðurinn hafi því gerst með vitund og vilja stefnanda málsins og sé atburðurinn því ekki bótaskyldur, hvað sem öðru líði. Orsök slyssins megi rekja til fyrir fram ákveðinnar líkamsbeitingar stefnanda er hann „renndi“ boltanum á markvörðinn.

Meiðsli sem eigi sér stað innan líkama einstaklinga séu almennt ekki talin slys í skilningi slysahugtaksins. Slíkir áverkar komi gjarnan vegna rangra hreyfinga eða álags og þar af leiðandi sé orsök þeirra ekki utanaðkomandi. Áverki stefnanda sé því innri atburður en ekki utanaðkomandi eins og áskilið hafi verið í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007. Lagaskilyrði séu því ekki uppfyllt og bótaskylda stefnda ekki fyrir hendi.

Stefndi mótmæli því að knötturinn hafi komið þannig í skyndi til stefnanda að það hafi verið nokkurs konar ósjálfráð viðbrögð stefnanda að sparka í hann. Lýsing stefnanda sé í engu samræmi við aðrar lýsingar í málinu, s.s. þá lýsingu sem komi fram í tilkynningu stefnanda til stefnda. Þar sé þvert á móti sagt að knötturinn hafi borist til hans og hann hafi rennt honum til baka til markvarðar. Hafi atburðir gerst með öðrum hætti en samkvæmt þeim tilkynningum sem liggi til grundvallar, þá sé sönnunarbyrðin lögð á stefnanda að sanna að málsatvik hafi verið með öðrum hætti.

Jafnframt sé því hafnað að stefnandi hafi ekki verið þátttakandi í leiknum. Um hafi verið að ræða knattspyrnuleik á vegum KSÍ í Lengjubikar karla. Þar sem um hafi verið að ræða opinberan leik á vegum knattspyrnusambandsins hefði hann ekki getað farið fram nema þar væru dómarar til þess að dæma leikinn. Stefnandi hafi því verið nauðsynlegur þátttakandi leiksins, þó svo að hann hafi ekki verið leikmaður annars hvors liðsins.

Því sé hafnað sem stefnandi byggi á að öll gögn beri það með sér að vöðvinn hafi rifnað við höggið sem fylgt hafi sparkinu í boltann. Engin framlögð gögn í málinu staðfesti þessa málsástæðu stefnanda. Jafnvel þótt tjón stefnanda hafi komið fram við það að spyrna í knöttinn þá liggi engin sönnun fyrir því að það hafi verið höggið við það að spyrna í boltann sem valdið hafi tjóninu. Þá verði ekki annað séð en að knötturinn sem notaður hafi verið í leiknum hafi verið venjulegur og gerður til þess að spyrna honum. Höggið hafi því verið eðlilegt miðað við aðstæður. Líklegra sé að ástæða tjóns stefnanda sé álag á lærvöðvann eða að líkamsbeiting stefnanda hafi verið röng. Beri stefnandi sönnunarbyrði fyrir því að högg boltans, eitt og sér, hafi verið orsakavaldur tjónsins.

Stefnandi byggi á því að ekki skuli túlka slysahugtakið með sama hætti í vátryggingarétti og í almannatryggingarétti m.a. vegna eðlis almannatrygginga. Vísi stefnandi m.a. í álit umboðsmanns Alþings frá árinu 2000. Engin rök standi til þess að túlka slysahugtakið í skilningi almannatrygginga með þröngum hætti í tilviki stefnanda og sé þeirri túlkun stefnanda mótmælt, enda verði ekki séð að þau rök eigi sér stoð í lögum eða dómaframkvæmd. Ekki skuli taka mið af framangreindu áliti umboðsmanns Alþingis. Álit umboðsmanns hafi verið ritað í tíð eldri laga, áður en hugtakið slys hafi verið skilgreint sérstaklega með lögum nr. 74/2002, sem breytt hafi ákvæðum laga nr. 117/1993, um almannatryggingar. Skilgreiningin hafi haldist óbreytt í lögunum þegar atvik málsins urðu. Í athugasemdum við 9. gr. laga nr. 74/2002 hafi sagt um þetta atriði:

Í núgildandi lögum um almannatryggingar er engin skilgreining á hugtakinu slys. Tryggingarstofnun ríkisins hefur um áratuga skeið stuðst við þá skilgreiningu sem hér er lagt til að verði sett í lögin. Er hún í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð er í vátryggingarrétti og í dönskum lögum um vátryggingar.

Með lögfestingu hugtaksins hafi verið lögfest sú túlkun að notast ætti við sama skilning á hugtakinu slys í skilningi almannatryggingaréttar og í vátryggingarétti. Stefndi bendi meðal annars á úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga, er gengið hafi skömmu eftir gildistöku laganna, í máli nr. 186/2002, þar sem sagt hafi m.a.:

Fyrir lagabreytinguna hafði umboðsmaður Alþingis gefið álit í málinu 2516/1998 dags. 31. ágúst 2000 þar sem slysahugtakið er skilgreint með rýmri hætti en áður hafði tíðkast af hálfu stjórnvalda. Í kjölfar álits umboðsmanns fylgdu nokkrir úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga sem einnig byggðust á víðari skilningi m.a. með vísan til þess að slysahugtakið var ekki skilgreint í lagaákvæðinu sjálfu. Með gildistöku laga nr. 74/2002 er fyrri og þá þrengri túlkun fest í sessi og verður ákvæðið nú skýrt í samræmi við orðanna hljóðan og það gert að skilyrði að sá atburður sem slysinu veldur sé utanaðkomandi og skyndilegur.

Stefndi vísi einnig til dómaframkvæmdar í þessum efnum. Bendi stefndi m.a. á dóm Hæstaréttar frá 28. október 2010 í máli nr. 289/2010 þar sem Hæstiréttur hafi tekið fram að með 9. gr. laga nr. 74/2002 hafi verið lögfest skilgreining á hugtakinu slys varðandi slysatryggingar almannatryggingar. Í athugasemdum við 9. gr. laganna hafi komið fram að sú skilgreining sem lögð væri til í ákvæðinu væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarétti. Þá bendi stefndi m.a á dóma Hæstaréttar í málum réttarins nr. 37/2005 og nr. 47/2006.

Það sé því ekki rétt sem stefnandi haldi fram, að túlka skuli hugtakið slys í almannatryggingarétti með rýmri hætti heldur en í vátryggingarétti. Ákvæðið beri að túlka með sama hætti. Stefndi hafni öllum málsástæðum stefnanda og krefjist sýknu af öllum kröfum stefnanda auk málskostnaðar sér að skaðlausu.

Stefndi byggi m.a. á ákvæðum laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og ákvæðum laga nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. einnig almennar reglur skaðabótaréttar og vátryggingaréttar. Krafa stefndu um málskostnað sé byggð á XXI. kafla laga um meðferð einkamála, nr. 91/1991.

Niðurstaða

Í máli þessu er óumdeilt að stefnandi hlaut líkamstjón þegar hann sparkaði í fótbolta 24. mars 2012 þegar hann var við dómarastörf við knattspyrnuleik í Reykjavík. Upplýst er að fótboltinn barst undan sterkum vindi til stefnanda og að hann sendi boltann þá móti vindi til markvarðar. Í kjölfarið fann stefnandi til mikilla verkja í hægra læri. Síðar kom í ljós að hægri lærvöðvi stefnanda hafði rifnað við atvikið.

Ágreiningur aðila snýst um það hvort þetta óhapp falli undir skilgreiningu á slysi í þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. nú samhljóða skilgreiningu í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga. Þar er lögbundin sú skilgreining á hugtakinu slys sem gildir um slysatryggingar almannatrygginga. Þar er ákveðið að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Hefur þessi skilgreining gilt frá gildistöku 9. gr. laga nr. 74/2002, um breytingu á lögum um almannatryggingar o.fl. Í athugasemdum með 9. gr. frumvarpsins, sem varð að lögum nr. 74/2002, kom fram að sú skilgreining sem lögð væri til í ákvæðinu væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarétti og dönskum rétti og hefði Tryggingastofnun ríkisins stuðst við hana um áratuga skeið. Nánast samhljóða skilgreining hefur verið ráðandi í mörgum nágrannalöndum okkar í langan tíma.

Að virtum framangreindum lögskýringargögnum og dómaframkvæmd, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 289/2010, verður slysahugtakið í lögum um slysatryggingar almannatrygginga túlkað með sama hætti og gert er í vátryggingarétti. Málsástæðu stefnanda um að beita beri rýmri túlkun hugtaksins í almannatryggingarétti er því hafnað.

Stefnandi vísar til þess að öll læknisfræðileg gögn málsins beri það með sér að tjónið hafi orðið þegar stefnandi hafi sparkað í boltann. Um það er í sjálfu sér ekki ágreiningur í málinu. Við ákvörðun um hvort atburður falli undir slysahugtakið þarf að horfa til þess hvernig óhappið verður. Skoða þarf hvort meiðslum á líkama sé valdið af einhverju utan líkamans. Í því sambandi skiptir ekki máli þó að það sé einungis sá sem meiðist sem hreyfir sig. Ef hann dettur á gólf eða stétt og brýtur bein, telst það almennt vera slys, þótt gólfið eða stéttin sem hann dettur á hreyfist ekki. Harkaleg lending á stétt eða gólfi teldist þá vera skyndilegur utanaðkomandi atburður. Fær þessi túlkun á slysahugtakinu til dæmis stoð í dómi Hæstaréttar í máli nr. 412/2011, sem lögmaður stefnanda vísaði til við málflutning. Með sama hætti teldist það slys ef sparkað er óvart í stein eða vegg eða rekist óviljandi harkalega á annað sem fast er fyrir og höggið sjálft veldur meiðslum á líkama. Til leiðsagnar við úrlausn einstakra álitaefna er við fordæmi, sem Hæstiréttur Íslands hefur sett í sambærilegum málum, að styðjast.

Lögmaður stefnanda vísaði við málflutning til dóms Hæstaréttar í máli nr. 467/1996 og taldi atvik þess máls sambærileg atvikum í máli þessu, en þar höfðu hásinar í fótum manns rifnað þegar hann stakk sér til sunds. Í málinu var, eins og hér, deilt um það hvort meiðslin hefðu orðið við utanaðkomandi atburð eða hvort þau hefðu orðið vegna innra ástands í líkama mannsins. Sú niðurstaða Hæstaréttar að fella atvikið undir slysahugtakið, eins og það er nú skilgreint í lögum um slysatryggingar almannatrygginga, var byggð á því að sannað þótti að manninum hefði skrikað fótur í hálku á bakka sundlaugarinnar þegar hann stakk sér. Þetta hafi valdið óheppilegri álagsdreifingu á sinar hans við hliðarfærslu og snögga mótstöðu. Orsök meiðslanna var rakin til þessara óvæntu aðstæðna og var óhappið talið slys, þ.e. skyndilegur utanaðkomandi atburður sem gerðist án vilja viðkomandi.

Um aðstæður við óhapp stefnanda er þess að gæta að hann hefur sjálfur lýst því fyrir dóminum að boltinn hafi borist til hans þar sem hann stóð nálægt miðjum öðrum vallarhelmingi knattspyrnuvallarins. Hann hafi fengið boltann á bringuna, tekið hann niður og spyrnt honum ákveðið með ristinni fram á við til þess markvarðar sem nær honum var og sem taka skyldi markspyrnu. Við sparkið hafi hann fundið verulegan slink framan á lærinu. Hann hafi ekki getað stigið í fótinn eftir spyrnuna og hafi verið leiddur af vellinum.

Samkvæmt lýsingum stefnanda bendir ekkert til þess að nokkuð hafi truflað hann við að sparka í boltann, svo sem það að honum hafi skrikað fótur eða hann runnið til, heldur kvaðst hann þvert á móti hafa tekið boltann niður fyrir framan sig eftir að hann fauk til hans og áður en hann spyrnti honum ákveðið frá sér á móti vindinum. Eru atvik að þessu leyti ólík atvikum í fyrrnefndum dómi Hæstaréttar í máli nr. 467/1996. Atvikum hér svipar á hinn bóginn að nokkru til atvika í máli réttarins nr. 47/2006, sem vísað var til af lögmönnum beggja aðila við málflutning. Í því máli var talið að það eitt að misstíga sig félli ekki undir slysahugtakið.

Það að sparka í fótbolta, jafnvel á móti vindi, er að mati dómsins ekki sambærilegt við það að sparka í eða rekast óvart í eða á stein, vegg eða annan fastan hlut. Fótbolti er eftirgefanlegur og ekki þyngri en svo að honum verður með fæti spyrnt langar leiðir. Vilji stefnanda stóð til þess að senda boltann frá sér með þeim hætti og gerði hann það. Fótboltinn virðist ekki hafa veitt þá mótstöðu að áverkar yrðu á fæti stefnanda eða ristinni sem spyrnt var í hann, sem bendir til þess að snertingin við boltann hafi ekki verið harkalegri en stefnandi mátti búast við miðað við aðstæður. Það er óútskýrt hvernig meiðsl á lærvöðva stefnanda geti verið að rekja til þeirrar snertingar einnar. Sönnunarbyrði um það liggur hjá stefnanda.

Svo sem stefnandi leggur áherslu á benda læknisfræðileg gögn til þess að meiðslin hafi orðið við sparkið, en dómurinn telur að ekki hafi verið sýnt fram á að það hafi verið snertingin við boltann sem hafi valdið meiðslunum. Ekkert verður um það fullyrt hvers vegna lærvöðvi stefnanda rifnaði við sparkið og það kann að vera að álagið sem kom á lærvöðvann við spyrnuna eða röng líkamsbeiting stefnanda eigi í hlut svo sem stefndi telur líklegt. Hafi líkamstjónið orðið við hreyfingu á fótlegg stefnanda og vegna kraftsins sem stefnandi kveðst hafa lagt í spyrnuna telst líkamstjónið hafa orðið vegna innra ástands í líkama stefnanda en ekki vegna utanaðkomandi atburðar.

Það er samkvæmt framangreindu niðurstaða dómsins að ekki hafi verið sýnt fram á að líkamstjón stefnanda hafi orðið við það sem kallað er skyndilegur utanaðkomandi atburður í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, um slysatryggingar almannatrygginga, áður í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Stefnda og úrskurðarnefnd almannatrygginga er ekki heimilt að fallast á greiðsluskyldu ríkissjóðs nema lagaheimild standi til þess. Var þeim því rétt að synja stefnanda um greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga á grundvelli framangreindra ákvæða vegna þeirra meiðsla sem hann varð fyrir við dómgæslu sína við knattspyrnuleik þann 24. mars 2012. Verður samkvæmt öllu framangreindu að sýkna stefnda af kröfu stefnanda um ógildingu umræddra stjórnvaldsákvarðana í máli hans.

Þrátt fyrir þá niðurstöðu þykir eftir atvikum og með vísun til 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, rétt að hvor aðili um sig beri sinn kostnað af málinu.

K-kvk-nf K-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, er sýkn af kröfum stefnanda, A.

Málskostnaður fellur niður.

K-kvk-nf K-kvk-nf

------------ ------------- -----------

Rétt endurrit staðfestir:

Héraðsdómur Reykjavíkur 1. mars 2017