E-3841/2011

Mál þetta var höfðað 28. september 2011 og dómtekið 2. júní 2015.

Stefnandi er E-kk-nf Ö-kk-nf S-kk-nf, Skógarási 20, Reykjavík.

Stefndi er Vörður tryggingar hf., Borgartúni 25, Reykjavík.

Stefnandi krefst þess aðallega að stefndi, greiði stefnanda 8.592.753 krónur með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, frá þingfestingardegi til greiðsludags. Til vara krefst stefnandi þess að stefndi, greiði stefnanda 7.802.857 kr. með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, frá þingfestingardegi til greiðsludags. Til þrautavara krefst stefnandi þess að stefndi greiði stefnanda 6.964.830 kr. með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, frá þingfestingardegi til greiðsludags.

Þá krefst stefnandi í öllum tilvikum málskostnaðar úr hendi stefnda eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda en auk þess krefst hann málskostnaðar.

I.

Málavextir

Stefnandi lenti í tveimur slysum á árinu 2008. Annars vegar umferðarslysi þann 17. febrúar og hins vegar vinnuslysi 21. apríl. Fyrra slysið varð þegar bifreið var ekið utan í leigubifreiðina SB-944 sem stefnandi var farþegi í. Seinna slysið varð er stefnandi, sem er trésmiður, var við störf, þegar steypumótaflekar runnu til og skullu á öxlum, baki og fótleggjum hans.

Umferðarslysið var skráð í málaskrá lögreglunnar sem kom á vettvang en ekki kom til frekari afskipta hennar þar sem ökumenn gengu sjálfir frá tjónstilkynningu. Stefnandi kom hins vegar á lögreglustöðina þann 21. febrúar 2008 að eigin frumkvæði og óskaði eftir því að lögregluskýrsla yrði gerð vegna slyssins. Kvaðst hann hafa rekist í gluggapóst bifreiðarinnar er áreksturinn varð og fengið höfuðhögg, auk þess sem hann hefði meiðst á handlegg eða hönd. Hann hafi setið vinstra megin í aftursæti bifreiðarinnar án öryggisbeltis. Leitaði hann til læknis vegna höfuðverkjar þann 19. febrúar 2008. Af þessu tilefni var tekin símaskýrsla af leigubílstjóra bifreiðarinnar og kvað hann allnokkurt högg hafa komið á vinstri hlið bifreiðarinnar, á afturhurð og skottlok. Tók hann fram að stefnandi hefði verið nokkuð ölvaður og sennilega hálfsofandi þegar óhappið varð. Hefði hann kallað til aðra leigubifreið fyrir stefnanda sem hafi aðspurður sagt að „allt væri í lagi“.

Tjónstilkynning vegna umferðarslyssins er dagsett 17. og 18. febrúar 2008 og útfyllt af ökumönnum. Þar kemur fram að rispur og dæld hafi verið á vinstri hurð og bretti leigubifreiðarinnar en rispur og dældir á hægra frambretti hinnar bifreiðarinnar. Í læknisvottorði H-kk-ef A-kk-ef læknis, dagsettu 4. desember 2008, kemur fram að stefnandi hafi leitað til hans þann 19. febrúar 2008 vegna umferðaróhapps sem hann lenti í tveimur dögum áður. Kvartaði hann undan höfuðverk og ógleði og eymslum í vinstri úlnlið. Við skoðun komu í ljós dreifð þreifieymsli í vinstri hlið höfuðs og hálsi aftanvert en enga bólgu eða mar var að sjá. Þá hafði hann fulla hreyfigetu í hálsi. Engin bólga var á vinstri úlnlið en hann kvartaði undan eymslum. Hreyfigeta úlnliðar var þó full. Var stefnandi greindur með vægan heilahristing, hálshnykk og tognun á úlnlið.

Þann 29. desember 2008 leitaði stefnandi til H-kk-ef Ó. T-kk-ef heilsugæslulæknis og fékk beiðni um sjúkraþjálfun. Lýsti hann verkjum og stirðleika í vinstri öxl sem leiddi upp í hnakka og aftur í bak. Í sjúkraþjálfunarbeiðninni kemur fram að fráfærsla í öxlinni sé sársaukafull og dálítið skert og þreifieymsli náðu að hnakkavöðvafestingu. Þess er getið í læknabréfi H-kk-ef frá 7. apríl 2009 að stefnandi hafi ekki minnst á slysið, hvorki í þeirri heimsókn né öðrum heimsóknum á heilsugæsluna á árinu.

Vottorð sjúkraþjálfara er á meðal gagna málsins en stefnandi kom til hans sjö sinnum á tímabilinu 9. janúar til 16. mars 2009 vegna afleiðinga umferðarslyssins. Kemur þar fram að verstu verkirnir séu í hálsi, öxl og niður allan handlegginn vinstra megin.

Af hálfu lögmanns stefnanda var kallað eftir gögnum vegna umferðarslyssins með bréfi til stefnda dagsettu 11. apríl 2008 og telst slysið hafa verið tilkynnt þá. Óupplýst er um samskipti lögmanns stefnanda við stefnda fram til þess tíma er hann leitaði afstöðu stefnda til bótaskyldu úr slysatryggingunni með bréfi dagsettu 19. júní 2009 en því er haldið fram að slík samskipti hefðu átt sér stað, m.a. í þeim tilgangi að afla sameiginlegrar matsgerðar.

Með matsbeiðni dagsettri 9. janúar 2009 óskaði stefnandi þess að R-kk-nf J-kk-nf læknir og G-kk-nf B-kk-nf læknir legðu mat á afleiðingar umferðarslyssins frá 17. febrúar 2008. Matsgerðin lá fyrir 8. júní 2009 og barst stefnda 19. júní 2009. Þar var varanlegur miski stefnanda metinn 12 stig og tímabundin örorka frá 17. febrúar 2008 til 9. mars 2008.

Eins og áður er lýst lenti stefnandi í vinnuslysi þann 21. apríl 2008. Strax í kjölfar þess leitaði hann á slysadeild. Í vottorði B-kk-ef M-kk-ef bæklunarlæknis, dagsettu 19. október 2009, kemur fram sú lýsing stefnda að hann hafi fengið mótafleka ofan á bæði hné en þó meira á það vinstra. Hafi hann upplýst um aðgerð sem framkvæmd hefði verið á vinstra hné þegar hann var um 10-11 áragamall. Við fyrstu skoðun hafi komið í ljós skrámur á vinstra hné og greinilegur vökvi hafi verið til staðar. Röntgenmynd hafi ekki leitt í ljós beináverka. Talið var að líklegt væri að blæðing hefði orðið í hné og fékk hann verkjalyf og var ráðlagt að nota teygjusokk. Ekki var talið að sértæka meðferð þyrfti vegna hægra hnésins. Stefnandi hafi komið aftur í janúar 2009 vegna „einkenna frá mörgum stöðum“. Tengdi stefnandi einkenni sín sjálfur við bæði slysin. Í vottorðinu kemur fram það mat B-kk-ef að erfitt sé að skýra þau einkenni sem afleiðingar vinnuslyssins. Fram kemur að stefnanda hafi verið vísað til gigtarlæknis.

Stefnandi tilkynnti vinnuslysið rafrænt þann 31. janúar 2009 en undirritun mun hafa vantað á tilkynninguna. Bréf barst frá lögmanni hans um hagsmunagæslu vegna slyssins þann 30. júní 2009.

Stefnandi leitaði til sjúkraþjálfara eftir vinnuslysið og kvartaði þá undan miklum verkjum í líkamanum sem héldu m.a. fyrir honum vöku. Reyndist hann mjög slæmur í öllu stoðkerfinu og verkirnir víðtækir, m.a. í vinstra hné, vinstri öxl og hálsi. Meðferðaráætlun miðaði að því að ná niður verkjum, styrkja líkamann og bæta svefnvenjur.

Í læknisvottorði Á-kk-ef T-kk-ef R-kk-ef, dagsettu 6. júlí 2009, kemur fram að stefnandi hafi orðið fyrir vinnuslysi og hlotið skaða á vinstra hné. Hann hafi þó kvartað undan öðrum stoðkerfiseinkennum sem hann taldi sjálfur að tengdust ekki slysinu, svo sem festumeini hér og þar og aumum hásinafestum o.fl. Taldi læknirinn að stefnandi gæti verið með psoriasisgigt og hóf meðhöndlun við henni auk þess sem hann sprautaði hann með sterum í bæði hné. Þann 25. maí 2009 hafi stefnandi haft samband. Kvað hann lyfin ekki hafa haft nein áhrif og að hann hafi þá hætt að taka þau inn. Beinaskann hafi leitt í ljós einkenni slitgigtar en læknirinn taldi ekki unnt að útiloka bólgugigt. Þá taldi læknirinn hvorugt hægt að rekja til afleiðinga slyssins 21. apríl 2008.

Stefnandi hóf endurhæfingu á Reykjalundi vegna verkja í lok árs 2009 en fram kemur að hann hafi ekki staldrað lengi við eða aðeins til 8. janúar 2010. Grunur hafi leikið á því að hann hefði fengið taugaskaða á vinstri griplim þó að taugaleiðnipróf hefði ekki sýnt fram á nema heilkenni úlnliðsganga, það er að segja ummerki um þrýsting á miðtaug við úlnlið.

Í kjölfarið var stefnanda vísað í sjúkraþjálfun og hóf hann meðferð 14. janúar 2010. Aðalvandamál voru sögð þunglyndi, ofvirkni, verkir í hnjám og ökklum, verkir í hálsi, verkir í vinstri handlegg, höfuðverkir og mikill skortur á þoli og styrk. Í vottorðinu segir að stefnandi gangi með spelkur á báðum fótum og hafi verki í báðum hnjám en sé sérstaklega óstöðugur hægra megin. Miklir verkir séu í vinstri handlegg, stefnandi geti nánast ekkert notað hann og hann sofi illa vegna verkja. Segir í vottorðinu að stefnandi sé orðinn virkari dagsdaglega og dregið hafi mjög mikið úr notkun á spelkum.

Þá liggja frammi í málinu vottorð frá Ö-kk-þgf V-kk-þgf bæklunarskurðlækni, frá 13. ágúst 2013 og 31. maí 2015, sem meðhöndlaði stefnanda, m.a. vegna áverka á vinstra hné. Stefnandi hafi gengist undir liðspeglunaraðgerð á vinstra hné en verkir séu viðvarandi og erfitt að ráða við þá. Nýlega hafi hann gengist undir aðra aðgerð á vinstra hné og var þá slípað niður brjósk. Líklegt sé talið að stefnandi endi með gervilið í vinstra hné.

Með bréfi stefnda dagsettu 13. janúar 2010 var beiðni stefnanda um greiðslur úr almennri slysatryggingu hafnað vegna ofangreindra slysa með vísan til 120. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Vísað var til þess að matsgerðin frá 8. júní 2009 hefði ekki tekið til afleiðinga vinnuslyssins frá 21. apríl 2008. Var sérstaklega að því vikið að stefndi hefði ekki minnst á vinnuslysið á matsfundi og vikið að öðrum atriðum sem talin voru draga úr trúverðugleika stefnanda.

Stefnandi skaut niðurstöðu þessari til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum þann 15. febrúar 2010. Álit nefndarinnar frá 16. mars 2010 er að ekki verði við stefnanda sakast hafi skort á upplýsingar í málinu til að meta greiðsluskyldu vegna almennrar slysatryggingar. Hafi hann notið aðstoðar lögmanns við það. Stefnandi hafi ekki gefið rangar eða ófullnægjandi upplýsingar sem hann hafi vitað eða mátt vita að myndu leiða til greiðslu bóta sem hann ætti ekki rétt á eða hafi haft þannig forræði á gagnaöflun vegna málsins að hún hafi verið skipulögð með það fyrir augum að svíkja bætur út úr almennri slysatryggingu hans. Ekki yrði fullyrt að lögmaðurinn hefði gefið þannig rangar upplýsingar um skjólstæðing sinn að unnt væri að beita ákvæði 120. gr. laga nr. 30/2004.

Í áliti nefndarinnar kom fram að ekki væri nægur grundvöllur fyrir því að fallast á greiðsluskyldu stefnda. Gögn málsins gæfu ekki óyggjandi upplýsingar um orsakatengsl milli þeirra tveggja slysa sem stefnandi hafi lent í og óvinnufærni hans í dag. Þá fælu umrædd gögn ekki í sér sérstakt mat á afleiðingum þeirra þar sem tæmandi læknisfræðileg gögn og upplýsingar liggi fyrir um heilsufar stefnanda fyrir og eftir slysin.

Í kjölfar þessarar niðurstöðu höfðaði stefnandi mál þetta. Einnig var rekið mál stefnanda gegn Vátryggingafélagi Íslands hf. (hér eftir VÍS) til greiðslu bóta úr ábyrgðartryggingu bifreiðar. Í tengslum við það mál var aflað sameiginlegrar matsgerðar og þess óskað að bæklunarlæknarnir A-kk-nf Þ-kk-nf Ó-kk-nf og R-kk-nf J-kk-nf mætu afleiðingar beggja slysanna. Matið lá fyrir 20. desember 2010 og voru niðurstöður þess m.a. þær að vegna umferðarslyss hefði tímabundið atvinnutjón stefnanda verið 100% frá 17. febrúar 2008 til 9. mars 2008 en 50% frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010. Varanlegur miski var metinn 15 stig. Vegna vinnuslyss var tímabundið atvinnutjón talið 50% frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010. Varanlegur miski var talinn 5%.

Þegar matsgerðin lá fyrir aflaði VÍS einhliða skýrslu Aðstoðar og öryggis, úr svonefndu PC Crash-tölvukerfi en niðurstöður hennar, sem voru m.a. byggðar á formbreytingum bifreiðanna, þóttu ekki styðja að slysið hefði valdið stefnanda líkamstjóni. Eftir að hafa fengið gögn þessi í hendur töldu matsmennirnir A-kk-nf Þ-kk-nf og R-kk-nf forsendur þær er þeir byggðu niðurstöður sínar á varðandi umferðarslysið brostnar. Gæfu niðurstöðurnar því ekki rétta mynd af tengslum slyssins við einkenni stefnanda.

Stefnandi felldi sig ekki við þessa niðurstöðu og fór þess á leit að dómkvaddir yrðu matsmenn til að leggja mat á afleiðingar slysanna beggja. Þann 27. febrúar 2012 voru S-kk-nf Á-kk-nf K-kk-nf læknir og S-kk-nf B. H-kk-nf lögmaður dómkvaddir til starfa. Í matsgerð þeirra, sem er dagsett 27. ágúst 2012, kemur fram að matsmenn telja orsakasamband milli slysanna og þeirra einkenna sem matsbeiðandi byggi við í dag eins og nánar verður rakið í niðurstöðukafla. Þá töldu þeir tímabundið atvinnutjón stefnanda vera til staðar vegna umferðarslyssins og vera 100% frá 17. febrúar 2008 til 9. mars 2008 og 50% frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010. Varanlegur miski var talinn 12 stig. Tímabundið atvinnutjón vegna vinnuslyssins væri 50% frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010. Varanlegur miski vegna þess slyss var talinn 8 stig.

Í tengslum við fyrrnefnt mál stefnanda á hendur VÍS var aflað þriggja matsgerða sem allar voru lagðar fram í máli þessu. Í fyrsta lagi matsgerðar dómkvaddra yfirmatsmannanna þeirra S-kk-ef B-kk-ef og B-kk-ef S-kk-ef bæklunarlækna og G-kk-ef P-kk-ef lögmanns, sem dagsett er 11. september 2013, vegna afleiðinga umferðarslyssins. Niðurstöður hennar voru þær helstar að orsakatengsl voru talin vera á milli einkenna stefnanda og slyssins eins og nánar verður gerð grein fyrir. Tímabundið atvinnutjón stefnanda var talið 100% frá 17. febrúar 2008 til 9. mars 2008 og 50% frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010. Varanlegur miski var metinn 7 stig. Stöðugleikadagur var talinn 8. janúar 2010 er stefnandi útskrifaðist af Reykjalundi.

Í öðru lagi var aflað matsgerðar Þ-kk-ef V-kk-ef prófessors en honum var falið að meta hraða bifreiðanna í umferðarslysinu og hvaða þyngdarkraftar hefðu verkað á stefnanda. Niðurstöður hans voru m.a. þær að hann teldi meiri líkur en minni á því að stefnandi hefði hlotið líkamstjón við áreksturinn, þ.e. að eðlisfræðileg orsakatengsl væru á milli árekstursins og áverka hans. Í kjölfarið óskaði VÍS eftir því að dómkvaddir yrðu yfirmatsmenn og var það gert þann 24. janúar 2013. Lá matsgerð Á-kk-ef G-kk-ef og M-kk-ef Þ-kk-ef J-kk-ef fyrir þann 10. júní 2013. Gekk VÍS eftir þetta til uppgjörs við stefnanda og voru honum greiddar bætur vegna líkamstjóns af völdum umferðarslyssins úr ábyrgðartryggingu bifreiðar.

Ágreiningur aðila snýst þannig um það hvort stefnda sé skylt að greiða stefnanda bætur úr slysatryggingu vegna umferðarslyssins 17. febrúar 2008 og vinnuslyssins 21. apríl 2008.

II.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi krefst bóta úr slysatryggingu stefnda vegna þess líkamstjóns sem hann varð fyrir í slysunum á árinu 2008. Krefst hann bóta vegna tímabundinnar örorku og varanlegs miska.

Stefnandi byggir aðalkröfu sína á matsgerð S-kk-ef Á. K-kk-ef og S-kk-ef B. H-kk-ef, dómkvaddra matsmanna, frá 27. ágúst 2012. Því mati hafi ekki verið hnekkt. Varakrafa stefnanda er grundvölluð á matsgerð A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef og R-kk-ef J-kk-ef frá 20. desember 2010. Þrautavarakrafa stefnanda byggir á yfirmatsgerð S-kk-ef B-kk-ef, B-kk-ef S-kk-ef og G-kk-ef P-kk-ef frá 11. september 2013, vegna umferðarslyssins en á mati S-kk-ef Á. K-kk-ef og S-kk-ef B. H-kk-ef vegna vinnuslyssins.

Stefnandi telur stefnda ekki hafa fært fram nein haldbær rök fyrir þeirri afstöðu sinni að hafna bótaskyldu úr slysatryggingu stefnanda. Þær ástæður sem upphaflega hafi verið færðar fram af hálfu félagsins, þ.e. ósönnuð orsakatengsl, haldi ekki lengur, þegar nú liggi fyrir nokkrar matsgerðir sem staðfesti orsakatengslin.

Ljóst sé af gögnum málsins að stefnandi hafi upplýst stefnda um bæði slysin, annars vegar með tilkynningu 11. apríl 2008 vegna umferðarslyssins og sérstakri tjónstilkynningu í gegnum heimasíðu félagsins þann 31. janúar 2009. Ekki sé hægt að gera ráð fyrir því að tjónþolar geri sér í öllum tilvikum grein fyrir því að afleiðingar smávægilegra slysa hafi ávallt þýðingu þegar afleiðingar annarra slysa eru metnar. Sérstaklega eigi þetta við þegar um aðgreinda líkamshluta sé að ræða. Bendir stefnandi á að í tilviki hans fólust afleiðingar umferðarslyssins í höfuðáverkum, hálstognun og úlnliðsáverkum, en afleiðingar vinnuslyssins hafi fyrst og fremst verið áverkar á hnjám. Af þessum sökum sé skiljanlegt að stefnandi hafi ef til vill ekki talið þörf á að nefna sérstaklega í mati vegna umferðarslyssins, að hann hafi slasast á hnjám í apríl 2008.

Stefnandi vísar því á bug að hafa leynt stefnda upplýsingum en stefndi hafi hafnað bótaskyldu úr almennri slysatryggingu vegna slysanna með vísan til 120. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Hafi stefnandi rakið sjónarmið sín í kæru sinni til úrskurðarnefndar í vátryggingarmálum og í niðurstöðu sinni hafnaði nefndin því að stefnandi hefði brotið gegn ákvæðinu.

Matsgerðar R-kk-ef J-kk-ef og A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef hafi verið aflað í framhaldi af áliti úrskurðarnefndar. Í kjölfar þess að matsmennirnir endurskoðuðu niðurstöðu sína að teknu tilliti til skýrslu Aksturs og öryggis hafi stefnandi aflað dómkvadds mats S-kk-ef Á. K-kk-ef og S-kk-ef B. H-kk-ef. Hafi stefnandi ekki getað sætt sig við að fyrrnefnd skýrsla gæti einhliða hnekkt niðurstöðu matsgerðar, sér í lagi að umrædd skýrsla gæti vikið til hliðar mati á vinnuslysi sem væri alls óskylt umferðarslysinu. Með matsgerð þessari hafi verið staðfest að orsakatengsl væru á milli slysanna og tiltekins líkamstjóns stefnanda. Orsakatengsl hafi einnig verið staðfest með yfirmatsgerð S-kk-ef B-kk-ef, B-kk-ef S-kk-ef og G-kk-ef P-kk-ef.

Þá liggi fyrir skýrsla, undirmatsgerð og yfirmatsgerð um meintan hraða bifreiðanna í umferðarslysinu. Þær tvær fyrrnefndu hafi legið fyrir við framkvæmd matsgerðar dómkvaddra matsmanna og allar þrjár við framkvæmd yfirmatsgerðar vegna umferðarslyssins.

Í stefnu er að finna sundurliðaða aðal-, vara- og þrautavarakröfu stefnanda. Annars vegar er reiknuð út tímabundin örorka og hins vegar varanleg örorka vegna beggja slysanna. Ekki er ágreiningur um útreikning þeirra fjárhæða sem þar eru settar fram. Bendir stefnandi á að útreikningarnir séu í samræmi við skilmála almennrar slysatryggingar hjá stefnda, S-1. Taki útreikningur stefnanda vegna bóta fyrir umferðarslysið meðal annars mið af ákvæði 2.3 í skilmálunum varðandi það að bætur vátryggingarinnar skerðist um 50% vegna varanlegrar örorku og tímabundins missis starfsorku, lendi vátryggður í slysi sem bótaskylt sé úr lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis samkvæmt gildandi umferðarlögum.

III.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir sýknukröfu sína á nokkrum málsástæðum. Í fyrsta lagi telur hann málshöfðunarfrest samkvæmt 124. gr. laga nr. 30/2004 liðinn. Fyrir liggi að bótaskyldu hafi verið hafnað 13. janúar 2010. Stefnandi hafi skotið málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum en álit nefndarinnar hafi legið fyrir 16. mars 2010. Mál þetta hafi verið höfðað 28. september 2011 eða liðlega 18 mánuðum eftir niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar. Telur stefndi að þar sem stefnandi hafi ekki aðhafst neitt sem rofið gæti málshöfðunarfrest, að staðfestri synjun úrskurðarnefndarinnar, hafi frestur stefnanda til þess að grípa til þess réttarúrræðis runnið út þann 16. mars 2011.

Í öðru lagi byggir stefndi á því að frestur til að hlutast til um mat á afleiðingum slyss samkvæmt grein 4.7 í skilmálum slysatryggingar, hafi verið liðinn. Þar komi fram að örorkumat skuli undantekningarlaust framkvæma í síðasta lagi þremur árum eftir slys. Þegar efnt hafi verið til málsóknar þessarar í lok september 2011 hafi ekkert gilt örorkumat sem leggja hafi mátt til grundvallar við uppgjör bóta, legið fyrir. Fyrir liggi að matsgerð A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef og R-kk-ef J-kk-ef hafi verið dregin til baka af og geti því ekki grundvallað fjárkröfu stefnanda.

Í þriðja lagi byggir stefndi á því að stefnandi hafi glatað hugsanlegum bótarétti sínum með vísan til 2. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004. Hafi stefndi bent á það að eftir að matsgerð frá 8. júní 2009 hafi legið fyrir hafi verið haldið svo á málum af hálfu stefnanda að hann hefði fyrirgert bótarétti sínum með vísvitandi rangri upplýsingagjöf. Er nánar rakið í greinargerð hvaða athafnir og athafnaleysi stefnanda sé þess valdandi að hann hafi að mati stefnda fyrirgert rétti sínum til bóta.

Í fjórða lagi byggir stefndi á því að meint tjón stefnanda sé ósannað. Hvað tímabundna óvinnufærni stefnanda varði sé hún nánast metin að líkum enda væru læknisvottorð, þar sem kveðið væri á um óvinnufærni stefnanda, ekki lögð til grundvallar enda stönguðust þau á við málavöxtu. Samkvæmt grein 3.3 í skilmálum slysatryggingar sé það stefnda að meta starfsorkumissi og varanleika hans á grundvelli læknisvottorða og annarra gagna. Þá telur stefndi ljóst hvað varði varanlegan miska að stefnanda sé ekki tækt að byggja á matsniðurstöðu sem réttri sem matsmenn vilji ekki standa við. Þrátt fyrir að stefndi hafi aflað nýrra matsgerða eftir málshöfðun og orsakatengsl á milli óhappa stefnanda og afleiðinga talin sönnuð sé ekki hjá því litið að upplýsingar um síðara óhappið sem stefnandi hafi viljað leiða rétt af séu næsta ónákvæmar og óljósar. Í raun sé ekkert nema einhliða frásögn stefnanda sem staðfesti að sá atburður hafi í raun gerst þótt það sem slíkt hafi ekki verið rengt af hálfu stefnda.

Að lokum telur stefndi hugtaksskilyrðum skilmála almennrar slysatryggingar ekki fullnægt eins og nefnt hafi verið. Hvað tímabundinn missi starfsorku snertir verði eftir því sem næst verður komist helst talið að sá missir hafi átt sér samþættar orsakir. Upplýst sé að stefnandi hafi átt við óvinnufærni að stríða vegna útbreiddra verkja í stoðkerfi sem greint hafi verið að stöfuðu af gigt. Þá hafi því verið haldið á lofti að stefnandi hafi átt við mikið þunglyndi að stríða á tímabili. Hvort tveggja, gigt og þunglyndi, sé heilsufarsvandamál sem án vafa hafi átt þátt í starfsorkumissi stefnanda en þess hafi aldrei verið freistað að meta þátt þeirra vandamála. Kveðið er á um í grein 3.2 í skilmálum tryggingarinnar að lækka beri dagpeninga tryggingarinnar í beinu hlutfalli við slíkt enda eðli slysatryggingarinnar eingöngu að bæta læknisfræðilegar afleiðingar slysa, ekki sjúkdóma. Að sama brunni beri með varanlegar afleiðingar en í grein 8.9 sé sérstaklega kveðið á um að tjón vegna slitgigtar eða hvers kyns annarra gigtarsjúkdóma verði ekki bætt samkvæmt þessari vátryggingu jafnvel þótt slys teljist sönnuð orsök.

IV.

Niðurstaða

Aðila málsins greinir á um hvort stefnandi eigi rétt til bóta úr almennri slysatryggingu hans hjá stefnda vegna slysa er hann varð fyrir á árinu 2008, annars vegar vegna umferðarslyss og hins vegar vegna vinnuslyss. Stefnandi krefst greiðslu bóta fyrir tímabundna örorku og varanlegan miska sem hann telur sig hafa orðið fyrir og megi rekja til þeirra. Óumdeilt er að í kjölfar seinna slyssins varð stefnandi með öllu óvinnufær.

Stefndi hafnaði greiðslu bóta og taldi forsendur ekki hafa staðið til þess að svo mætti vera. Til stuðnings sýknukröfu sinni teflir hann fram nokkrum málsástæðum.

Fyrir það fyrsta telur stefndi málshöfðunarfrest samkvæmt 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga liðinn. Í ákvæðinu segir að hafni félagið kröfu um bætur í heild eða hluta glati sá sem á rétt til bóta þeim rétti ef hann hefur ekki höfðað mál eða krafist meðferðar málsins fyrir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum innan árs frá því að hann fékk skriflega tilkynningu um höfnunina. Enn fremur segir að í tilkynningu félagsins verði að koma fram hver lengd frestsins sé, hvernig honum verði slitið og lögfylgjur þess að það sé ekki gert.

Eins og áður segir tilkynnti stefndi stefnanda afstöðu sína í samræmi við ákvæðið með bréfi dagsettu 13. janúar 2010. Rúmum mánuði síðar skaut stefnandi málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum og gætti þar með skilyrða ofangreinds ákvæðis samkvæmt orðanna hljóðan. Gildir því einu að stefnandi hafi ekki höfðað mál þetta fyrr en 28. september 2011. Því er þessari málsástæðu stefnda hafnað.

Í annan stað byggir stefndi á því að frestur til að hlutast til um mat á afleiðingum slyss samkvæmt skilmálum slysatryggingar hafi verið liðinn. Vísar hann til greinar 4.7 í skilmálunum þar sem segir að undantekningarlaust skuli framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slys og skuli ákveða örorkuna eins og gera megi ráð fyrir að hún verði endanleg. Stefndi telur að ekkert gilt örorkumat hafi legið fyrir innan frestsins ef miðað er við þann tíma er síðara slysið átti sér stað. Frestur til að skila nýju örorkumati hafi þannig liðið þann 21. apríl 2011.

Eins og rakið hefur verið í kafla um málavexti tók málið nokkrum breytingum frá því að það var höfðað. Þá lágu fyrir tvær matsgerðir og tók aðeins önnur þeirra, matsgerð A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef og R-kk-ef J-kk-ef frá 20. desember 2010, til afleiðinga beggja slysanna. Vegna atvika er vörðuðu umferðarslysið töldu matsmennirnir ekki unnt að byggja á niðurstöðum matsgerðarinnar hvað það varðaði og tilkynntu það með tölvubréfi þann 8. júlí 2011. Í kjölfarið óskaði stefnandi eftir dómkvaðningu matsmanna til þess að leggja mat á afleiðingar beggja slysanna og lá það mat fyrir þann 27. ágúst 2012.

Að mati dómsins er þannig ljóst að matsgerð lá fyrir þar til hún var afturkölluð að hluta til þann 8. júlí 2011 en þá var þriggja ára fresturinn liðinn. Hafði stefnandi þá fyrst tilefni til þess að hlutast til um að afla nýrrar matsgerðar. Verður kröfu stefnda um sýknu á þessum grundvelli því hafnað.

Þá byggir stefndi á því að stefnandi hafi hugsanlega fyrirgert rétti sínum til bóta með vísvitandi rangri upplýsingagjöf og vísar í þessu sambandi til 2. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004. Í ákvæðinu kemur fram að sá sem veitir rangar eða ófullnægjandi upplýsingar, sem hann veit eða má vita að geta leitt til þess að greiddar verði út bætur sem hann á ekki rétt til, glatar öllum rétti til krafna á hendur félaginu samkvæmt vátryggingarsamningum. Sé háttsemin ekki alvarleg, hún varði einungis hluta kröfunnar eða ef sérstakar ástæður mæla með því getur hann þó fengið bætur að hluta. Stefndi ber sönnunarbyrði fyrir því að skilyrði ákvæðisins séu uppfyllt.

Áður er fram komið að stefndi byggði synjun sína um greiðslu bóta úr slysatryggingu á þessum grunni, m.a. við meðferð máls fyrir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum sem féllst ekki á að ákvæðið ætti við í málinu.

Í gögnum málsins er að mati dómsins ekkert sem styður það að stefnandi hafi vísvitandi veitt stefnda rangar upplýsingar í þeim tilgangi er ofangreint ákvæði tiltekur. Ber þess að geta að hann gat á engan hátt borið hallann af því hvernig samskiptum við stefnda var háttað af hálfu lögmanns hans. Reyndar greinir lögmenn aðila á um hvernig tilteknum samskiptum var háttað á milli lögmanns stefnanda og starfsmanna stefnda en um það liggja engin gögn fyrir. Þá er sérstaklega tilgreint í matsgerð R-kk-ef J-kk-ef og G-kk-ef B-kk-ef að þeir hafi undir höndum læknisfræðileg gögn í tengslum við vinnuslys stefnanda og þeirra getið í samantekt og áliti matsgerðar. Matsspurningar lutu hins vegar alfarið að afleiðingum umferðarslyssins og kvaðst stefnandi því að fyrra bragði ekki hafa rætt vinnuslysið.

Að þessu virtu er hafnað þeirri málsástæðu stefnda að stefnandi hafi með vísan til 2. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004 glatað rétti til bóta. Er þannig niðurstaða dómsins að til staðar sé grundvöllur til greiðslu bóta úr hinni almennu slysatryggingu stefnanda.

Í þinghaldi 10. nóvember 2014 lagði lögmaður stefnanda fram breytta kröfugerð stefnanda og setti fram aðal-, vara- og þrautavarakröfu. Var aðalkrafa stefnanda byggð á matsgerð S-kk-ef Á. K-kk-ef og S-kk-ef B. H-kk-ef og fól hún í sér umtalsverða hækkun fjárkröfu frá því sem áður var. Af hálfu stefnda var hækkun fjárkröfu mótmælt. Gegn andmælum stefnda kemst krafan ekki að og verður henni vísað frá dómi, sbr. 1. mgr. 111. gr. laga nr. 91/1991.

Varakrafa stefnanda er hins vegar óbreytt frá því sem var í stefnu. Byggir hún á matsgerð A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef og R-kk-ef J-kk-ef. Eins og áður er rakið töldu matsmennirnir í ljósi nýrra upplýsinga forsendur niðurstöðu þeirra um orsakatengsl vegna umferðarslyss stefnanda hafa brostið. Þetta staðfesti R-kk-nf J-kk-nf fyrir dómi. Kvað hann niðurstöðu matsgerðar varðandi vinnuslysið standa óhaggaðar.

Krafa stefnanda er þannig fram sett að útreikningur hennar byggir alfarið á ofangreindri matsgerð. Þrátt fyrir að matsgerðin hafi í reynd aðeins verið afturkölluð að hluta til verður hún ekki lögð til grundvallar við úrlausn málsins. Fyrir liggur að nýrrar matsgerðar var aflað þar sem mat var lagt á afleiðingar slysanna beggja, að hluta til til þess að mæta ábendingum þeim sem fram komu í áliti úrskurðarnefndar í vátryggingamálum.Varakröfu stefnanda er því hafnað.

Þrautavarakrafa stefnanda byggir á yfirmatsgerð S-kk-ef B-kk-ef, B-kk-ef S-kk-ef og G-kk-ef P-kk-ef vegna umferðarslyssins en á matsgerð S-kk-ef Á. K-kk-ef og S-kk-ef B. H-kk-ef vegna vinnuslyssins.

Við framkvæmd yfirmatsgerðar lágu fyrir, auk læknisfræðilegra gagna, allar þær matsgerðir og skýrslur sem aflað hefur verið í tengslum við mál þetta svo og mál stefnanda gegn VÍS.

Í yfirmatsgerð er sjúkrasaga stefnanda rakin, m.a. tilgreind beinbrot á vinstri úlnlið fyrir 25 árum og á miðhandarbeini. Þá voru nefnd tvö bílslys sem hann lenti í á árunum 1989 og 1991 en afleiðingar þeirra voru hálsverkir og eymsli í vinstri úlnlið og verkir í hálsi og niður eftir baki eftir seinna slysið. Engin örorkumöt voru framkvæmd vegna þeirra áverka sem hér hafa verið nefndir.

Eftir umferðarslysið 17. febrúar 2008 leitaði stefnandi á slysadeild og segir í matsgerðinni að hann hafi lýst verk í vinstri handlegg, í hálsi og niður bak. Hann hafi ekki leitað til heimilislæknis fyrr en 29. desember 2008 og hafi þá, vegna líkamsástands síns, verið þunglyndur. Hafi hann þá verið orðinn mjög slæmur í vinstri handlegg. Vinstri öxlin hafi líka háð honum, hann hafi átt erfitt með svefn og var í meðferð hjá sjúkraþjálfara.

Um einkenni þau sem stefnandi rakti sjálfur til slyssins kemur fram að hann hafi aðeins talið sig hafa 30% kraft í vinstri handlegg og við lyftu á lóðum næði hann ekki „fókus“. Kvartaði hann undan erfiðleikum við að stjórna fingrum vinstri handar og undan tilfinningarleysi í vinstri hendi. Þá væri hann með sífelldan seyðing í hálsinum sem ykist ef hann gerði ekki daglegar æfingar. Þau einkenni sem hann hafi haft frá vinstri úlnlið og leiddu til sérstakra rannsókna væru horfin.

Þá er tiltekið að samkvæmt niðurstöðum segulómunar af hrygg stefnanda frá 13. ágúst 2013 hafi sést brjósklos í hálsi en til hægri, þ.e. ekki til þeirrar áttar sem hann hafði einkenni á fundi með yfirmatsmönnum. Einnig hafi sést slitbreytingar sem væru algengar í jafnöldrum hans og almennt ekki taldar afleiðingar slysa.

Um orsakatengsl slyssins og einkenni stefnanda telja yfirmatsmenn að orsakatengsl séu á milli einkenna frá hálshrygg og slyssins. Er í þessu sambandi vísað til þeirra einkenna sem stefnandi hafði við komu á slysadeild tveimur dögum eftir slysið, höfuðverk og einkenni frá hálsi. Þau einkenni sem hann hafi í dag frá hálsi samrýmist því að höfuð hans hafi kastast til við áreksturinn og hann tognað á hálshrygg. Telja yfirmatsmenn að ekki sé unnt að útiloka að stefnandi hafi kastast til við umræddan árekstur og orðið fyrir tognunaráverka á hálshrygg.

Hinir sérfróðu meðdómarar taka undir þetta mat. Samtímagögn sýna að stefnandi hafi strax er hann leitaði á slysadeild fundið fyrir ákveðnum einkennum í hálsi sem hafi verið viðvarandi. Einkenni frá vinstri handlegg og öxl eru síðar tilkomin. Einkenni frá hægri öxl eru einnig til staðar og virðast ekki síður há stefnanda. Þegar litið er til heilsufarssögu stefnanda er allt eins líklegt að þessi einkenni eigi sér aðrar orsakir.

Þá er það mat hinna sérfróðu meðdómara að gögn málsins styðji ekki að hugsanleg gigt eða þunglyndi hafi haft áhrif á starfsorkumissi stefnanda. Engin orsakatengsl eru því á milli þessara kvilla og núverandi einkenna hans.

Það er niðurstaða yfirmatsmanna að stefnandi hafi hlotið tímabundið atvinnutjón við slysið. Við mat á óvinnufærni voru lögð til grundvallar læknisfræðileg gögn og eigin frásögn stefnanda. Var talið eðlilegt að miða óvinnufærni í framhaldi af slysinu við þrjár vikur frá slysdegi og aftur frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010. Þá væri einnig getið um óvinnufærni í vottorði Á-kk-ef T-kk-ef R-kk-ef læknis frá 6. júlí 2009 en ekki tiltekið nákvæmlega hvernig henni hafi þá verið háttað. Tekið er fram að þarna gæti einnig afleiðinga vinnuslyssins frá 21. apríl 2008 og því sé aðeins að hálfu leyti hægt að rekja tímabilið til umferðarslyssins. Því teljist tímabundin óvinnufærni vegna slyssins 17. febrúar 2008 vera 100% frá 17. febrúar til 9. mars 2008 og 50% frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010.

Í skýrslu sinni fyrir dómi lýsti stefnandi óvinnufærni sinni, eftir að hafa verið alveg frá vinnu í þrjár vikur kvaðst hann hafa reynt að vinna eins og hann hafði úthald til en hafi sífellt versnað og verkir háð honum mikið. Að endingu hafi hann alfarið lagt niður vinnu og hafi það verið í kjölfar vinnuslyssins.

Dómurinn telur að ofangreindu virtu rétt að leggja til grundvallar niðurstöðu yfirmatsmanna um tímabundið atvinnutjón vegna umferðarslyssins.

Yfirmatsmenn töldu varanlegan miska stefnanda vera 7 stig samkvæmt miskatöflum. Við miskastigið var fyrst og fremst lagt til grundvallar að um tognunaráverka á hálsi hafi verið að ræða með eymslum og hreyfiskerðingu. Fram hafi komið hjá stefnanda að einkenni frá vinstri úlnlið sem hafi verið til staðar fyrst eftir slysið væru horfin og hafi því enginn varanlegur miski orðið á úlnliðnum. Hinir sérfróðu meðdómarar eru sammála þessu mati.

Um vinnuslys stefnanda segir í matsgerð S-kk-ef Á-kk-ef K-kk-ef og S-kk-ef B. H-kk-ef að stefnandi hafi farið til skoðunar á slysadeild sama dag og vinnuslysið varð 21. apríl 2008. Á vinstra hné hafi verið skrámur, greinilegur vökvi í hnénu og líklegast einnig blæðing. Stefnandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara og leitað á slysadeild vegna aukinna einkenna frá ökklum og hnjám á árinu 2009. Meðferð hafi verið haldið áfram bæði á Reykjalundi, hjá sjúkraþjálfara og hjá Ö-kk-þgf V-kk-þgf bæklunarlækni. Telja matsmennirnir að orsakasamband sé á milli slyssins og staðfests áverka á vinstra hné. Hinir sérfróðu meðdómarar eru sömu skoðunar.

Matsmenn telja stefnanda hafa hlotið tímabundið atvinnutjón í vinnuslysinu 21. apríl 2008. Um óvinnufærni sé fyrst fjallað í læknisvottorði Á-kk-ef T-kk-ef R-kk-ef en þess ekki getið hvenær stefnandi varð óvinnufær. Sé óvinnufærni því metin að álitum og talið að hún hefjist eftir meðferð á Reykjalundi vegna beggja slysanna og hafi varað fram að stöðugleikadegi. Telja þeir tímabundna óvinnufærni vera 50% frá 1. júní 2009 til 8. janúar 2010. Dómurinn telur rétt að leggja til grundvallar þessa niðurstöðu yfirmatsmanna um tímabundið atvinnutjón vegna vinnuslyssins.

Við mat á varanlegum miska líta matsmenn til þess að um sé að ræða afleiðingar áverka á vinstra hné. Telja þeir varanlegan miska vegna slyssins hæfilega metinn 8 stig samkvæmt miskatöflum. Hafi þá verið tekið tillit til fyrri sögu stefnanda en hún er ítarlega rakin í matsgerðinni. Hinir sérfróðu matsmenn eru sammála ofangreindu mati.

Að öllu ofangreindu virtu er það niðurstaða dómsins að fallist verði á þrautavarakröfu stefnanda og verður stefnda því gert að greiða honum bætur, 6.964.830 krónur. Ekki er ágreiningur á milli aðila um útreikning fjárkröfunnar.

Stefnandi krefst dráttarvaxta samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þingfestingardegi til greiðsludags. Lögmaður stefnda mótmælti upphafstíma við flutning málsins fyrir dómi en enga umfjöllun er að finna í greinargerð um dráttarvexti af fjárkröfu stefnanda. Eins og máli þessu er háttað og sér í lagi þegar litið er til þess að stefnandi gerði breytingar á kröfugerð sinni undir rekstri málsins, þar sem m.a. var tekið mið af niðurstöðu þeirra matsgerða sem aflað var eftir að mál þetta var höfðað, þykir rétt með vísan til 2. ml. 9. gr. laga nr. 38/2001 að miða upphafstíma dráttarvaxta við það tímamark. Ber fjárkrafa stefnanda því dráttarvexti frá 10. nóvember 2014 til greiðsludags.

Þá þykir rétt að hvor aðili beri sinn kostnað af rekstri málsins, sbr. 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991.

Stefnandi nýtur gjafsóknar samkvæmt gjafsóknarleyfi innanríkisráðuneytisins dagsettu 23. apríl 2012. Gjafsóknin er takmörkuð við rekstur málsins fyrir héraðsdómi en þar falla undir réttargjöld, þóknun lögmanns og undirmatsgerð. Skal allur gjafsóknarkostnaður, þar með talin þóknun lögmanns stefnanda, S-kk-ef G-kk-ef Þ-kk-ef hrl., sem þykir þegar litið er til umfangs málsins, hæfilega ákveðin 1.200.000 krónur, greiddur úr ríkissjóði.

S-kvk-nf H-kvk-nf héraðsdómari kveður upp þennan dóm ásamt meðdómsmönnunum H-kk-þgf B-kk-þgf og Y-kk-þgf Ó-kk-þgf, bæklunarskurðlæknum.

D Ó M S O R Ð:

Aðalkröfu stefnanda, E-kk-ef A-kk-ef S-kk-ef, er vísað frá dómi.

Stefndi, Vörður tryggingar hf., greiði stefnanda, 6.964.830 krónur með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, frá 10. nóvember 2014 til greiðsludags.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður, þar með talin þóknun lögmanns stefnanda, S-kk-ef G-kk-ef Þ-kk-ef hrl., 1.200.000 krónur, greiðist úr ríkissjóði.