E-957/2019

Dómur

I

Mál þetta, sem var höfðað með stefnu birtri 27. febrúar 2019, var dómtekið 25. október 2019. Stefnandi er Klíníkin Ármúla ehf., Ármúla 9, Reykjavík, en stefndi er íslenska ríkið, Arnarhvoli, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær að stefnda verði gert að greiða honum 2.838.114 krónur með dráttarvöxtum, skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, frá 4. október 2018 til greiðsludags. Þá krefst stefnandi greiðslu málskostnaðar.

Stefndi krefst aðallega sýknu af kröfum stefnanda, auk greiðslu málskostnaðar, en til vara að kröfur verði lækkaðar og málskostnaður verði felldur niður.

II

1.

Stefnandi er sérhæft fyrirtæki á sviði heilbrigðisþjónustu. Á vegum stefnanda starfa sérgreinalæknar sem framkvæma læknisaðgerðir hver á sínu sviði. Í máli þessu er deilt um þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) að hafna greiðslu reikninga sem gefnir voru út af stefnanda vegna verktakavinnu tveggja svæfingalækna sem störfuðu hjá stefnanda á árunum 2017 til 2018, þ.e. þeirra M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef.

Forsaga málsins er sú að með bréfi M-kk-ef H-kk-ef, dags. 4. september 2017, og bréfi F-kk-ef T-kk-ef, dags. 2. nóvember 2017, til SÍ óskuðu læknarnir eftir aðild að rammasamningi SÍ. Með bréfum SÍ, dags. 8. september og 17. nóvember 2017, var umsóknum þeirra hafnað. Grundvöllur höfnunarinnar var í báðum tilvikum sá að velferðarráðuneytið hefði með bréfum, dags. 26. apríl og 28. ágúst 2017, gefið SÍ þau fyrirmæli að hafna bæri öllum umsóknum um aðild að samningnum vegna halla á fjárlagalið sem tekur til lækniskostnaðar.

2.

Með bréfi velferðarráðuneytisins, dags. 10. desember 2015, var SÍ tilkynnt um að stöðva skyldi skráningu nýrra lækna inn á Rammasamning milli Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) og sérgreinalækna, sem gerst hafa aðilar að samningi þessum um lækningar utan sjúkrahúsa. Ástæða þessa var að einingar væru komnar fram yfir tilgreindan fjölda í samningnum. Var tekið fram að miða bæri við að auglýst yrði eftir læknum ef þörf væri á fleiri læknum með aðild að samningnum. Skyldi mat á þeirri þörf vera unnið í samráði við Embætti landlæknis og ráðuneytið. Ýmis bréf fóru í kjölfarið á milli ráðuneytisins, SÍ og landlæknis vegna málsins varðandi aðild lækna að samningnum. Í bréfi sem velferðarráðuneytið sendi SÍ þann 26. apríl 2017 var þeim tilmælum enn beint til SÍ að taka ekki nýja aðila inn á rammasamninginn á meðan málið væri til skoðunar hjá SÍ og ráðuneytinu.

3.

Nokkrir sérgreinalæknar stefndu íslenska ríkinu vegna ákvörðunar velferðarráðuneytisins og gekk dómur í máli eins þeirra í Héraðsdómi Reykjavíkur þann 18. september 2018, sbr. mál nr. E3567/2017, A-kvk-nf G-kvk-nf gegn íslenska ríkinu. Með dóminum var felld úr gildi ákvörðun SÍ um að hafna umsókn Ö-kvk-ef G-x-x, dags. 14. júlí 2017, um aðild að rammasamningi SÍ og sérgreinalækna.

Niðurstaðan í málinu gilti einnig um sjö önnur mál sem sérfræðilæknar höfðuðu um sambærilega afgreiðslu umsókna um aðild að rammasamningnum. M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf var í hópi þeirra lækna en F-kk-nf T-kk-nf ekki. Var m.a. um þetta bókað í þingbók Héraðsdóms Reykjavíkur 13. nóvember 2018 í máli nr. E3570/2017, M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf gegn íslenska ríkinu, að samkomulag væri um það á milli málsaðila að niðurstaða í máli nr. E3567/2017 yrði lögð til grundvallar í máli M-kk-ef H-kk-ef. Öll málin snerust um sambærilega ákvörðun SÍ.

4.

Með bréfi velferðarráðuneytisins, dags. 21. september 2018, voru tilmæli ráðuneytisins til SÍ um að taka ekki nýja aðila inn á rammasamninginn, sem birt höfðu verið með áðurgreindum bréfum, dags. 26. apríl og 28. ágúst 2017, dregin til baka. Var tekið fram í bréfunum að SÍ bæri að afgreiða umsóknir um aðild að rammasamningnum, sbr. 2. gr. samningsins. Við afgreiðsluna skyldi m.a. hafa til hliðsjónar faglegt mat samstarfsnefndar SÍ og Læknafélags Reykjavíkur. Þá lagði ráðuneytið áherslu á að ákvarðanir SÍ um aðild nýrra sérgreinalækna að samningnum væru matskenndar stjórnvaldsákvarðanir sem skyldu byggðar á faglegum þáttum sem varða starfsemi, rekstur og gæði heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi, ásamt því að hafa hagsmuni hinna sjúkratryggðu að leiðarljósi. Ráðuneytið óskaði einnig eftir að SÍ legði fram áætlun um framkvæmd samningsins þar sem meðal annars yrði skýrt hvernig staðið yrði að því að meta umsóknir einstakra sérfræðilækna. Sú áætlun hafi verið send ráðuneytinu. Þá var þeim umsækjendum sem synjað hafði verið um aðild að rammasamningi SÍ sendur tölvupóstur þar sem óskað var eftir afstöðu þeirra til þess hvort SÍ tæki umsókn þeirra til endurskoðunar. Í framhaldi var fjallað um umsóknir læknanna í samstarfsnefnd SÍ og Læknafélagsins og þær að lokum afgreiddar af SÍ. Þeir M-kk-nf H-kk-nf og F-kk-nf T-kk-nf, sem störfuðu hjá stefnanda, óskuðu eftir að umsóknir þeirra yrðu teknar til endurskoðunar og voru þær samþykktar frá og með 13. nóvember 2018, sbr. bréf SÍ til læknanna, dags. 25. október og 12. nóvember 2018. Voru umsóknir læknanna og mat á þeim miðað við stöðu þeirra haustið 2018.

5.

Þann 4. september 2018 sendi stefnandi bréf til SÍ og gerði kröfu um greiðslu fyrir læknisverk sem læknarnir framkvæmdu áður en umsókn þeirra um aðild að rammasamningnum var samþykkt haustið 2018. Var greiðslum synjað með bréfi SÍ, dags. 18. september 2018. Var í bréfinu vísað til þess að læknarnir hefðu ekki verið aðilar að rammasamningi milli SÍ og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa þegar umrædd læknisverk voru framkvæmd og greiðslur frá sjúkratryggingum vegna kostnaðar við læknisverk þeirra því óheimil.

Með bréfi lögmanns stefnanda til SÍ 1. nóvember 2018 var krafan ítrekuð. Í svari SÍ, dags. 21. nóvember s.á., kom fram að ekki væri fallist á að niðurstaða héraðsdóms í máli Ö-kvk-ef G-x-x gæti haft þau afturvirku réttaráhrif að þau heimili SÍ að samþykkja greiðslu fyrir unnin verk lækna sem ekki voru aðilar að samningnum þegar verkin voru framkvæmd. Segir í svari SÍ að eftir að dómur féll og fyrirmælum ráðuneytisins var breytt hafi SÍ tekið umsóknirnar til efnislegrar meðferðar og afgreitt þær, ýmist með því að samþykkja eða hafna aðild að samningnum. Taldi SÍ að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga væri óheimil vegna þeirra læknisverka sem framkvæmd voru áður en umræddir læknar gerðust aðilar að samningnum.

6.

Umræddur rammasamningur var undirritaður 3. desember 2013 og var með gildistíma frá 1. janúar 2014 til og með 31. desember 2018. Eins og áður segir sótti M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf um aðild að honum með umsókn þann 4. ágúst 2017 og F-kk-nf T-kk-nf S-kk-nf með umsókn þann 2. nóvember 2017.

Þegar mál þetta var þingfest lagði stefnandi fram svohljóðandi bókun:

Stefnandi í máli þessu er Klínikin Ármúla ehf., kt. 0000000000, Ármúla 9, 108 Reykjavík. Málið er höfðað vegna vangreiddra reikninga vegna vinnu læknisins M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef, kt. 2907735639, Svíþjóð, sem starfar sem verktaki hjá stefnanda og er meðal hluthafa í stefnanda. Með bókun þessari er því lýst yfir af hálfu M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef að K-kvk-nf hefur fullt umboð til að reka málið vegna þess tjóns sem félagið hefur orðið fyrir vegna þeirra reikninga sem Sjúkratryggingar Íslands hafa neitað að greiða vegna vinnu hans. Það staðfestist hér með að K-kvk-nf er sá aðili sem hefur borið tjónið af neitun af greiðslu reikninganna.

Samhljóða bókun var lögð fram af hálfu stefnanda vegna F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef.

III

1. Helstu málsástæður og lagarök stefnanda.

Stefnandi krefst skaðabóta vegna þess tjóns sem hann varð fyrir vegna höfnunar SÍ á því að greiða reikninga hans vegna vinnu tveggja svæfingalækna við aðgerðir sem framkvæmdar voru á vegum stefnanda.

Um skilyrði skaðabótaskyldu tekur stefnandi fram að krafist sé bóta vegna ólögmætrar stjórnvaldsákvörðunar. Héraðsdómur hafi komist að þeirri niðurstöðu að ólögmætt hafi verið af hálfu stefnda að synja sérgreinalæknunum um aðild að rammasamningnum, sbr. dóm í máli nr. E3567/2017. Tjón stefnanda hafi orðið vegna ólögmætrar og saknæmrar háttsemi stefnda. Synjun SÍ um greiðslu reikninganna 18. september 2018 byggi á forsendu sem hafi verið dæmd ólögmæt. Stefnandi telur því að skilyrði skaðabótaskyldu á grundvelli sakarreglunnar vegna þess tjóns sem hann hefur orðið fyrir vegna ógreiddra reikninga fyrir læknisverk M-kk-ef og F-kk-ef séu uppfyllt.

Bein orsakatengsl séu á milli hinnar saknæmu háttsemi og tjóns stefnanda af því að fá ekki greiðslu fyrir reikningana. SÍ hafi hafnað að greiða reikning vegna vinnu svæfingalæknanna þrátt fyrir að um greiðsluskyldar aðgerðir væri að ræða og greiðsluþaki sjúklings hefði verið náð. Þar sem greiðsluþakinu hafði verið náð krafði stefnandi sjúklingana ekki um greiðslu fyrir vinnuna enda voru þeir allir sjúkratryggðir samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Staðfestingu á því að um læknisverk sem falla undir þá þjónustu sem sjúkratryggðum er tryggð að lögum má ráða af því að SÍ greiddu í öllum tilvikum reikninga stefnanda vegna þáttar skurðlæknanna í læknisverkunum. Líkt og rakið hefur verið skal læknir ekki krefja sjúkling um greiðslu fyrir verk sem SÍ ber að greiða samkvæmt rammasamningnum, sbr. 5. gr. hans.

Stefnandi kveðst hafa orðið fyrir beinu tjóni vegna hinnar ólögmætu ákvörðunar stefnda um að synja starfsmönnum hans um aðild að rammasamningnum. Vísar stefnandi til bókunar sem hann lagði fram við þingfestingu málsins því til stuðnings að hann sé réttur aðili til að gera umræddar bótakröfur.

Stefndi hafi mátt sjá fyrir að tjón kynni að verða vegna þeirrar háttsemi sinnar að láta hjá líða að framkvæma fullnægjandi mat á umsóknum sérgreinalækna með tilliti til þeirra fjölmörgu faglegu þátta sem máli skiptu við matið.

Verði ekki fallist á að skilyrði skaðabótaskyldu séu fyrir hendi er á því byggt að greiða beri kröfu stefnanda á þeim grundvelli að ákvörðun um að synja M-kk-þgf H-kk-þgf J-kk-þgf og F-kk-þgf T-kk-þgf S-kk-þgf um aðild að rammasamningnum hafi verið ógild frá öndverðu. Þegar stjórnvaldsákvörðun er felld úr gildi geti hún ekki að lögum haft þau áhrif sem henni var ætlað að hafa. Læknarnir hefðu þegar sótt um og fengið synjun um aðild að rammasamningnum áður en læknisverkin voru gerð. Sú synjun byggðist á ólögmætum grundvelli og væri því ógild frá þeim tíma sem hún átti sér stað. Stefnandi byggir þannig á því að með ógildingu ákvörðunar hafi vaknað skylda til að greiða reikningana afturvirkt.

Stefnandi vísar kröfum sínum til stuðnings einnig til ólögfestra reglna um ólögmæta auðgun. Stefnandi byggir á að þær reglur eigi við um atvik eins og þessi þar sem ríkisstofnun hefur tekið ólögmæta stjórnvaldsákvörðun, í þessu tilviki um aðild að rammasamningi sem leiðir svo til þess að þetta sama stjórnvald synjar um greiðsluskyldu og ber fyrir sig að skilyrði um aðild að rammasamningi sé ekki uppfyllt. Með því móti hagnast stjórnvaldið með ólögmætum og óréttmætum hætti og umsækjandinn verður fyrir samsvarandi tjóni.

Fjárhæð bótakröfu nemi samtölu þeirra ógreiddu reikninga sem stefnandi hafi sent til sjúkratrygginga vegna læknisverka F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef og M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef. Ógreiddir reikningar vegna þjónustu F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef séu samtals að fjárhæð 786.222 krónur en vegna þjónustu M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef 2.051.892 krónur eða samtals 2.838.114 krónur.

2. Helstu málsástæður og lagarök stefnda Stefnandi tekur fram að í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 1. mgr. 19. gr. laganna segir að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Í 5. mgr. 40. gr. laganna er kveðið á um að aðili sem hyggist hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu, þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti, skuli hafa gert samning við SÍ áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Samkvæmt þessu sé samningur við SÍ forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig nánar IV. kafla laganna.

Rammasamningur milli SÍ og sérgreinalækna taki til þeirra læknisverka sem tilgreind eru í gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins, og eru framkvæmd af læknum sem eru aðilar að honum. Í 2. gr. samningsins segir: „Sérgreinalæknar, sem síðar vilja hefja störf á stofu skv. samningnum, skulu senda um það erindi til SÍ... Erindinu skal almennt svarað innan mánaðar frá því það ásamt öllum nauðsynlegum gögnum barst þeim. Í svari SÍ skal koma fram hvort og hvenær lækni sé heimilt að hefja störf samkvæmt samningnum.“

Umræddir svæfingalæknar hafi ekki verið aðilar að rammasamningnum þegar umrædd verk voru framkvæmd og greiðslur til þeirra frá SÍ vegna verkanna því óheimil. Engu máli skipti hvort aðgerðarlæknir í samhliða læknisverki hafi átt aðild að samningnum. Af þessum ástæðum beri að sýkna enda hafi ekki stofnast lögvarinn eða samningsbundinn réttur til greiðslu reikninganna. Var stefnanda kunnugt um það eða mátti vera það. Bótaréttur er því að sama skapi óraunhæfur og skilyrði fyrir honum ekki uppfyllt. Ekki getur verið um afturvirkni að ræða og engin samnings eða lögbundinn réttur fyrir hendi, nema frá þeim tíma er umsókn þeirra var samþykkt.

Þó svo að aðild svæfingalæknanna að rammasamningnum hafi síðar verið samþykkt þá breyti það ekki því að umræddir læknar, eða stefnandi vegna þeirra, voru ekki aðilar að honum þegar verkin voru unnin og SÍ því ekki heimilt að greiða fyrir verkin. Þó að skilyrði fyrir samþykkt umsóknanna hafi verið talin uppfyllt haustið 2018 sé ekki þar með sagt að þau hafi verið talin uppfyllt á þeim tíma sem umsóknirnar bárust upphaflega.

Stefndi byggir einnig á því að stefnandi geti ekki átt aðild að máli þessu og beri því að sýkna samkvæmt 2. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991. Rammasamningur SÍ frá 2013 taki til sérgreinalækna sem gerst hafa aðilar að samningnum um lækningar utan sjúkrahúsa eins og komi fram í heiti samningsins. Samningurinn geri því ráð fyrir að viðsemjendur séu einstaklingar en ekki félög eins og stefnandi er.

Samkvæmt 7. gr. samningsins er heimild til að „fyrirtæki sem eru í meirihlutaeigu lækna sem við þau starfa“ geti sent inn reikninga fyrir verk sem unnin eru af læknum sem eru aðilar að samningnum. Ekkert liggi fyrir um eignarhald lækna á stefnanda og þá voru umræddir læknar ekki aðilar að samningnum þegar hin umkröfðu verk voru unnin. Þá kemur skýrt fram í lok 1. mgr. 7. gr. að þessi reikningsskilamáti breyti engu um stöðu læknis gagnvart SÍ. Bókanir sem lagðar eru fram af stefnanda breyti engu þar um, enda verði þeim ekki jafnað til framsals á kröfu. Málsókn verði ekki byggð á umboði eins og hér háttar. Það standist ekki að stefnandi eigi aðild að máli þar sem umræddir læknar eru sjálfstæðir verktakar. Þá er ekkert samningssamband á milli SÍ og stefnanda. Þá útskýrir stefnandi ekki hvað hann eigi við með því að hafa „starfsleyfi sem starfsstöð sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna“. Taka ber fram að greiðslur eru inntar af hendi til viðkomandi lækna, og í tilvikum sem þessum greiddu SÍ aðgerðarlæknum inn á reikning þeirra en ekki inn á reikning stefnanda þó svo að reikningarnir séu á bréfsefni hans.

Stefndi byggir einnig á því að málatilbúnaður stefnanda sé óskýr og órökstuddur. Ýmist sé talað um viðkomandi lækna sem starfsmenn stefnanda eða sem sjálfstæða verktaka. Þá greinir stefnandi ekki í stefnu hvaða aðgerðir hafi verið um að ræða né hvenær þær hafi verið framkvæmdar eins og rétt hefði verið að gera. Þá vísar stefnandi heldur ekki til framlagðra reikninga, þar sem aðgerðirnar eru skilgreindar, í málatilbúnaði sínum í stefnu, né verður séð að reikningarnir séu skilgreindir, þeir skýrðir eða gerð grein fyrir þeim umfram það að vísa til fylgiskjala með stefnu. Stefnandi gerir heldur ekki grein fyrir því hvers vegna ákveðið hafi verið að nýta þjónustu þessara lækna, þrátt fyrir að synjun um aðild að samningnum hafi legið fyrir og ekkert hafi bent til þess á þeim tíma að þeirri niðurstöðu yrði breytt. Stefnandi var því í vondri trú er hann nýtti þjónustu þeirra. Getur hann því ekki byggt á reglum um lögmætar væntingar. Stefndi gerir einnig þá athugasemd við umrædda reikninga að ekki komi fram á þeim hvort, af hverjum eða hvenær þeir hafi verið greiddir, né hvort þeir hafi verið samþykktir miðað við þær aðgerðir sem framkvæmdar hafi verið. Er umræddum reikningum því mótmælt. Sú forsenda að krefja ekki sjúklinga um greiðslu vegna þess að um greiðsluskyldar aðgerðir hafi verið að ræða stenst ekki.

Tilvísun stefnanda í 5. gr. rammasamningsins, þar sem kveðið er á um að læknar skuli ekki krefja sjúkling um greiðslur sem sjúkratryggingum ber að greiða, eigi heldur ekki við þar sem SÍ sé óheimilt að lögum að greiða reikninga fyrir lækna sem hafi starfað án samnings.

Stefndi byggir á því að bótakrafa stefnanda virðist byggja á því að „ólögmæt“ synjun SÍ á umsókn umræddra lækna um aðild að rammasamningi hafi leitt til beins tjóns fyrir hann sem nemi kostnaði svæfingalækna í ótilgreindum fjölda aðgerða sem ekkert er kveðið á um í stefnu hvenær hafi átt sér stað. Synjun um aðild að rammasamningi lá fyrir 8. september 2017 varðandi M-kk-þf H-kk-þf J-kk-þf og 17. nóvember 2017 varðandi F-kk-þf T-kk-þf S-kk-þf. Samkvæmt gögnum málsins voru aðgerðir sem greiðslu er krafist fyrir framkvæmdar af M-kk-þgf í september 2017, eftir að honum var synjað um aðild að samningi, í október 2017 svo og í apríl 2018, en af F-kk-þgf í apríl, maí og júní 2018. Á þeim tíma var umrædd ákvörðun SÍ enn í gildi og mátti bæði læknunum og stefnanda vera ljóst að skilyrði til greiðsluþátttöku af hálfu SÍ voru ekki til staðar. Samkvæmt þessu hafi það alfarið verið á eigin ábyrgð sem stefnandi kaus að nýta sér þjónustu þessara lækna. Honum mátti vera fullljóst á þeim tíma að greiðsluskyldu SÍ vegna þessara verka yrði hafnað. Stefnandi var því sjálfur í vondri trú er verkin voru unnin.

Stefndi telur stefnanda rangtúlka niðurstöðu héraðsdóms í máli Ö-kvk-ef G-kvk-ef. Í dóminum sé sérstaklega tekið fram að ekki sé til að dreifa skilyrðislausri og ótvíræðri aðild lækna að rammasamningnum, heldur skuli ákvörðun um aðild eða ekki aðild byggð á faglegu mati. Synjun SÍ um aðild að samningnum sé því ekki ólögmæt, heldur hafi sú aðferð sem notuð var til að komast að þeirri ákvörðun ekki verið í samræmi við ákvæði laga um stjórnsýslulegt mat. Þess vegna hafi ákvörðunin verið ógilt. Niðurstaðan hafi því ekki verið ekki efnislega röng, heldur var formgalli á ákvörðuninni. Niðurstaða dómsins leiði því ekki sjálfkrafa til þess að læknar hafi átt skýlausan rétt á að vera samþykktir inn á samning, heldur hafi þurft að fara fram nýtt mat á umsóknum þeirra sem byggt var á aðstæðum þegar hið nýja mat fór fram. Á grundvelli þessa nýja mats voru læknarnir samþykktir inn á rammasamninginn. Greiðsluskylda SÍ hefjist þá fyrst þegar umsókn þeirra sé samþykkt. Sú ákvörðun geti aldrei verið afturvirk. Fram að þeim tíma sem hin nýja ákvörðun hafi verið tekin hafi staða umræddra lækna verið óbreytt frá því sem verið hafi frá því áður en þeir sóttu upphaflega um aðild að samningi SÍ, þ.e. þeir voru ekki aðilar að rammasamningnum og nutu ekki greiðsluþátttökuskyldu SÍ.

Stefndi hafnar því að skilyrði sakarreglunnar séu uppfyllt. Stefndi mótmælir að saknæmri og ólögmætri háttsemi sé til að dreifa gagnvart stefnanda og umræddum læknum. Þá sé orsakasamband ekki fyrir hendi, enda gátu SÍ með engu móti vænst þess að stefnandi myndi nýta sér starfskrafta lækna sem hann vissi að væru ekki aðilar að samningi SÍ, sama af hvaða ástæðu það kann að hafa verið. Það er því sú ákvörðun stefnanda að nýta sér starfskrafta lækna, sem ekki höfðu gert samning við stefnda, til að framkvæma aðgerðir þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti, eins og krafist er skv. 5. mgr. 40. gr. laga um sjúkratryggingar, sem er orsök meints tjóns stefnanda en ekki synjun stefnda. Því þurfi hann sjálfur að bera alfarið það tjón sem leitt hefur af þessari ólögmætu ákvörðun hans. Tjóni er því einnig mótmælt sem ósönnuðu með vísan til alls framangreinds.

Stefndi mótmælir því að honum beri að greiða hina umdeildu reikninga á þeim grundvelli að synjun um aðild viðkomandi lækna að rammasamningi hafi verið ógild frá öndverðu. Byggir stefndi á því að engin breyting hafi orðið á réttarstöðu læknanna með hinni umdeildu ákvörðun SÍ að fella niður fyrri ákvörðun. Með þeirri ákvörðun hafi verið horfið aftur til sama ástands og var áður en ákvörðunin var tekin, þ.e. að enginn samningur var í gildi milli umræddra lækna og stefnda. Umræddir læknar áttu ekki sjálfstæðan og skilyrðislausan rétt til að vera samþykktir inn á rammasamninginn. Formgalli var á meðferð málsins en ekki efnisgalli og því enginn sjálfstæður réttur fyrir hendi.

Stefndi hafnar því að ákvörðun hans hafi verið ólögmæt eða saknæm. Samkvæmt dóminum hafi verið heimilt að byggja synjun um aðild að samningi á fyrirmælum laga, einkum 40. gr., 54. gr. sjúkratryggingalaga og reglugerð nr. 510/2010, sem og 28. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu. Þá voru í rammasamningnum fyrirvarar um fjárheimildir. Var rekstur SÍ vegna rammasamningsins kominn verulega fram úr fjárheimildum umrætt ár eins og í dóminum greinir. Málsástæður stefnanda um að ákvörðunin hafi verið ólögmæt eða saknæm standist því ekki, og í ljósi nefndra heimilda hafi umræddir læknar – eða stefnandi – ekki getað átt sjálfkrafa rétt til aðildar að samningnum eða kröfu til greiðslu þeirra reikninga sem málið varðar.

Stefndi mótmælir málsástæðum stefnanda byggðum á óréttmætri auðgun. Það hafi verið athafnir stefnanda sjálfs sem leiddu til ætlaðs tjóns félagsins. Stefnanda hafi borið að takmarka tjón sitt og nýta þjónustu annarra lækna sem voru með gildan samning við SÍ, eða framkvæma ekki umræddar aðgerðir, til að koma í veg fyrir meint tjón.

IV

1.

Eins og rakið er nánar í málsatvikakafla dómsins höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands umsóknum læknanna, M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef um aðild að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands hinn 8. september 2017 og 17. nóvember 2017. Var sú ákvörðun reist á fyrirmælum í bréfum velferðarráðuneytisins frá 26. apríl og 28. ágúst sama ár. Nokkrir sérgreinalæknar, og þar á meðal M-kk-nf H-kk-nf, höfðuðu mál á hendur íslenska ríkinu vegna þessa og gekk dómur í máli eins þeirra hinn 18. september 2018, sbr. mál nr. E3567/2017, A-kvk-nf G-kvk-nf gegn íslenska ríkinu.

Í forsendum héraðsdómsins í máli Ö-kvk-ef kemur fram að rekstur Sjúkratrygginga Íslands vegna umrædds rammasamnings hafi verið kominn verulega fram úr fjárheimildum á árinu 2017 þegar umsókn stefnanda í héraði barst og var til meðferðar hjá stofnuninni. Í dóminum er einnig vísað til 18. gr. rammasamningsins um sérstakan fyrirvara um fjárheimildir frá Alþingi og mögulegar ráðstafanir stjórnvalda vegna samningsins í tengslum við fjárheimildir á hverjum tíma. Einnig taldi dómurinn að hin almennu fyrirmæli heilbrigðisráðherra sem birt voru í greindum bréfum hafi verið í samræmi við lagafyrirmæli og ákvæði rammasamningsins. Það sem réði úrslitum í dóminum er niðurstaða hans um að ekki hafi farið fram faglegt efnislegt mat á umsókn læknisins af hálfu Sjúkratrygginga Íslands eins og rammasamningurinn mæli fyrir um, þar með talið hvort hann teljist vera hæfur og hvort hann uppfylli önnur skilyrði til að starfa samkvæmt rammasamningnum og hvort þörf væri fyrir hendi innan heilbrigðiskerfisins fyrir sérgreinalæknisþjónustu umsækjanda. Þá var tekið fram í dóminum að við mat á umsókn bæri meðal annars að taka mið af markmiðum og stefnumörkun samkvæmt 1. og 2. gr. laga nr. 112/2008. Að öllu virtu lægi fyrir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um aðild sérgreinalæknis að rammasamningi, lagafyrirmælum o.fl. væri matskennd stjórnvaldsákvörðun þar sem taka bæri tilliti til margra faglegra og fjárhagslegra þátta. Taldi dómurinn að fyrrgreind fyrirmæli sem fram komu í bréfi velferðarráðuneytisins hefðu ekki verið í nægjanlegu samræmi við áskilnað löggjafans um faglegt mat sem átti að fara fram á umsókn stefnanda. Með þessu hafi verið brotið gegn lögmætisreglunni og meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat stjórnvalda. Þá segir svo í dóminum: „Af þessu leiðir að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 8. september 2017, sem reist var á fyrirmælum velferðarráðuneytisins, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, 26. apríl 2017, sbr. bréf ráðuneytisins 28. ágúst sama ár, að synja stefnanda um aðild að rammasamningnum samkvæmt umsókn hennar 14. júlí sama ár, er haldin verulegum annmörkum svo leiðir til ógildingar ákvörðunarinnar.“

2.

Skaðabótakrafa stefnanda á hendur stefnda er reist á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja tveimur sérgreinalæknum, sem störfuðu á vegum stefnanda á árinu 2017, um aðild að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna hafi verið ólögmæt. Tjónið telur stefnandi nánar fólgið í því að stefndi hafi neitað að greiða reikninga stefnanda vegna vinnu læknanna við aðgerðir sem framkvæmdar voru á vegum stefnanda. Reikningarnir hafi verið fyrir þjónustu sem í öllum tilvikum var veitt sjúkratryggðum einstaklingum. Stefnandi hafi orðið fyrir beinu tjóni af þeim sökum. Skilyrði skaðabótaskyldu á grundvelli sakarreglunnar séu því uppfyllt.

Stefndi telur stefnanda ekki réttan aðila að málinu og beri því að sýkna hann af öllum kröfum stefnanda með vísan til 2. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Vísar stefndi m.a. til 7. gr. rammasamningsins og telur einnig að bókanir sem stefnandi leggur til grundvallar aðild sinni hafi ekki þýðingu, enda verði þeim ekki jafnað til framsals kröfu. Telur stefndi að málsókn verði ekki byggð á umboði eins og hér hátti til.

Eins og að framan greinir byggir stefnandi kröfur sínar á hendur stefnda á því að hann hafi orðið fyrir beinu tjóni sem nemi stefnufjárhæðinni vegna ógreiddra reikninga fyrir læknisverk þeirra M-kk-ef H-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef. Reikningarnir hafi ekki verið greiddir þrátt fyrir að legið hafi fyrir ólögmæt synjun stefnda um greiðsluþátttöku vegna læknisverkanna, sbr. fyrrgreindan héraðsdóm.

Dómurinn telur að stefnandi eigi rétt á því að fá dómsúrlausn um það hvort hann hafi orðið fyrir beinu fjárhagslegu tjóni vegna fyrrgreindra atvika og þar með hvort hann eigi rétt til skaðabóta á þeim grundvelli, en málsókn hans er alfarið byggð á þessu sjónarmiði. Með vísan til þessa er hafnað sýknukröfu stefnda sem byggir á aðildarskorti stefnanda.

3.

Læknarnir M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf og F-kk-nf T-kk-nf S-kk-nf voru rétthafar gagnvart Sjúkratryggingum Íslands vegna hinna vangreiddu reikninga sem mál þetta lýtur að. Í gögnum málsins liggur ekki fyrir hvort stefnandi hafi greitt læknunum fyrir umrædd læknisverk. Þá leiðir það ekki sjálfkrafa til bótaskyldu stefnda að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað umsóknum umræddra lækna um aðild að samningum, án þess að leggja faglegt mat á umsóknir þeirra, nema starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi sýnt af sér saknæma og ólögmæta háttsemi í störfum sínum og þannig valdið tjóni. Það hvílir á stefnanda að sanna að tjón hans verði rakið til saknæmrar og ólögmætrar háttsemi stefnda. Starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands afgreiddu umsókn læknanna með vísan til fyrirmæla velferðarráðuneytisins frá 26. apríl og 28. ágúst 2017 um að hafna umsóknum vegna alvarlegrar fjárhagsstöðu á fjárlagaliðum Sjúkratrygginga Íslands sem m.a. væri vegna verulegs halla vegna lækniskostnaðar. Með þessu hefur ekki verið sýnt fram á að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands eða starfsmenn velferðarráðuneytisins hafi sýnt af sér saknæma og ólögmæta háttsemi við afgreiðslu umsókna læknanna.

4.

Eins og mál þetta liggur fyrir þá tók stefnandi sjálfur ákvörðun um að gera læknisaðgerðir án þess að fyrir lægi hvort greiðsluskylda Sjúkratrygginga Íslands væri fyrir hendi. Tjón sitt telur hann liggja í ólögmætri greiðslusynjun stefnda vegna vangreiddra reikninga af þessu tilefni eins og fyrr er rakið. Sú synjun hafi svo aftur stuðst við ólögmæta synjun stefnda á umsóknum læknanna M-kk-ef H-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef sem lýst hefur verið hér að framan.

Tjón stefnanda sem byggt er upp á þessum grundvelli verður með engu móti rakið til framangreindra athafna Sjúkratrygginga Íslands, heldur þvert á móti til þeirrar ákvörðunar stefnanda sjálfs að nýta þjónustu lækna sem ekki voru aðilar að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands. Þá ber að líta til þess að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli rammasamningsins eru inntar af hendi beint til viðkomandi lækna en ekki til stefnanda. Af þessu leiðir að ekki er orsakasamhengi milli þess tjóns sem stefnandi telur sig hafa orðið fyrir og hinnar meintu ólögmætu greiðslusynjunar. Aðrar málsástæður stefnanda, þar á meðal að hann eigi rétt á greiðslu reikninganna á þeim grundvelli að synjun um aðild þeirra að rammasamningi hafi verið ógild frá upphafi og um ólögmæta auðgun, eru sama marki brenndar. Með vísan til þessa ber því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda í máli þessu.

Eftir úrslitum málsins og með vísan til 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála þykir rétt að málskostnaður á milli aðila falli niður.

G-kk-nf J-kk-nf lögmaður flutti málið af hálfu stefnanda.

E-kk-nf K-kk-nf H-kk-nf lögmaður flutti málið af hálfu stefnda.

R-kvk-nf S-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, íslenska ríkið, er sýknaður af kröfum stefnanda, Klíníkurinnar Ármúla ehf.

Málskostnaður fellur niður.

R-kvk-nf S-kvk-nf

Stefndi, íslenska ríkið, er sýknaður af kröfum stefnanda, Klíníkurinnar Ármúla ehf.

Málskostnaður fellur niður.

R-kvk-nf S-kvk-nf