E-885/2012

Mál þetta var höfðað 5. mars 2012 og dómtekið 15. nóvember 2013.

Stefnandi er M-kk-nf S-kk-nf A-kk-nf, Hásteinsvegi 10, Stokkseyri en stefndi er Tryggingamiðstöðin hf., Síðumúla 24, Reykjavík.

Stefnandi krefst þess að stefnda verði gert að greiða honum skaðabætur að fjárhæð 29.537.795 krónur með 4,5% ársvöxtum af 1.570.680 krónum frá 7. september 2001 til 20. október 2010 og af 29.537.795 krónum frá þeim degi til 26. september 2011 en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags, allt að frádregnum 10.503.209 krónum sem stefndi greiddi þann 18. október 2002, 4.000.000 króna þann 16. nóvember 2011, 7.458.978 krónum þann 5. desember 2011, 804.482 krónum þann 24. okt 2012 og 829.518 krónum þann 20. nóvember 2012. Þá krefst stefnandi málskostnaðar.

Af hálfu stefnda er aðallega krafist sýknu af kröfum stefnanda. Þá er krafist málskostnaðar. Til vara er þess krafist að kröfur stefnanda verði lækkaðar og að málskostnaður verði felldur niður.

I.

Málavextir

Þann 7. september 2001 varð stefnandi fyrir slysi þar sem hann var við störf um borð í Fróða ÁR-33, sem þá var í slipp á Akranesi. Stefnanda skrikaði fótur þegar hann var að bera þungt rör ásamt öðrum manni. Við þetta kom slinkur á hægra hné sem bólgnaði strax upp. Slysið var tilkynnt til útgerðar og Tryggingastofnunar ríkisins og einnig til stefnda, tryggingafélags eiganda skipsins Ramma hf. Var fallist á bótaskyldu úr slysatryggingu sjómanna vegna þess. Þá fór fram rannsókn á slysinu hjá sýslumanninum á Selfossi.

Mánudaginn 10. september 2001 leitaði stefnandi til læknis á heilsugæslunni á Selfossi og tveimur dögum síðar til S-kk-ef B-kk-ef, bæklunarskurðlæknis sem framkvæmdi segulómun. Kom í ljós slit í liðnum á milli hnéskeljar og lærleggs, slit í hnénu utanverðu og „ástand eins og eftir liðþófanám að utanverðu“. Þann 4. október 2001 var gerð speglunaraðgerð á hægra hné og kom þá í ljós að hnéskel var „talsvert mikið slitin, krossband virðist hafa orðið fyrir áverka, óljóst hvenær en þó ekki slitið. Að utanverðu er hann með stóra brjóskskemmd og leyfar af liðþófa sem eru skemmdar og voru fjarlægðar.“ Að aðgerð lokinni var stefnandi í umfangsmikilli sjúkraþjálfun, eða í u.þ.b. 40 skipti. Sjúkraþjálfun lauk þann 11. febrúar 2002 og var stefnandi talinn óvinnufær vegna slyssins til 15.febrúar 2002.

Með sameiginlegri matsbeiðni aðila, dagsettri 28. ágúst 2002, var læknunum L-kk-þgf N. D-hk-þgf og A-kk-þgf Þ-kk-þgf Ó-kk-þgf falið að meta afleiðingar slyssins í samræmi við ákvæði skaðabótalaga nr. 50/1993. Matsgerð þeirra lá fyrir þann 24. september 2002. Helstu niðurstöður voru þær að afleiðingar slyssins væru tognunaráverki á hægra hné og aukning á slitbreytingum. Fram kemur að stefnandi búi eftir þetta við vaxandi einkenni frá hægra hné og megi ætla að slitbreytingarnar gætu leitt til gerviliðsaðgerðar innan tíðar. Óvíst er talið hvort stefnandi muni geta haldið sjómennsku áfram og er talið líklegra en hitt að hann muni gera það enn um skeið en væntanlega halda áfram að taka sér oftar frí en hann gerði fyrir slysið. Varanlegur miski var metinn 10 stig og varanleg örorka 15%. Heilsufar var talið stöðugt þann 15. febrúar 2002.

Þann 18. október 2002 var gengið til bótauppgjörs á grundvelli matsgerðarinnar og greiddi stefndi stefnanda 11.158.200 krónur, þar af 10.503.209 kr. vegna varanlegs miska, örorku og vaxta. Fram kemur á greiðslukvittun að um lokagreiðslu vegna tjónsins sé að ræða og að allar kröfur vegna málsins séu að fullu greiddar.

Þann 22. október 2009 leitaði stefnandi til G-kk-ef B. G-kk-ef bæklunarlæknis vegna verulegrar hnéslitgigtar. Í áverkavottorði læknisins frá 14. júní 2011 eru raktar upplýsingar úr sjúkraskrá stefnanda í Orkuhúsinu. Fram kemur að hann hafi verið til meðferðar hjá S-kk-þgf vegna hnésins sl. tvö ár en á þeim tíma hafi það verið speglað þrisvar sinnum og slit lagfært. Þá hafi stefnandi farið mánaðarlega til hans í „aftöppun“. Stefnandi hafi verið lagður inn til liðskiptaaðgerðar á LSH í Fossvogi þann 20. apríl 2010 og lá hann á spítalanum til 24. apríl s.á. Aðgerðin hafi gengið vel og var settur heilgerviliður í hnéð. Stefnandi hafi síðan verið í sjúkraþjálfun á Selfossi.

Stefnandi mætti til eftirlits á göngudeild LSH eftir liðskiptin 2. júní 2010 og hafi þá gengið hægt og rólega en enn fundið fyrir verkjum. Ástandið hafi verið það sama þegar hann mætti til eftirlits þann 7. júlí 2010 en sárið hafi litið vel út. Þann 7. október 2010 leitaði hann til G-kk-ef á stofu „til að ræða hnéð á sér“. Hafi honum gengið „sæmilega og rólega skánandi“ en var enn með töluverða verki. Var stefnandi þá enn í sjúkraþjálfun og óvinnufær. Teknar voru röntgenmyndir og honum ráðlagt að taka bólgustillandi lyf reglubundið. Við eftirlit þann 25. nóvember 2010 kom í ljós að ekki hafi orðið „nógu mikil framför almennt séð“ og gangi alls ekki nógu vel. Skoðun hafi leitt í ljós að einhver vökvi var í liðnum og liðpokaþykknun. Þá var fjórhöfðavöðvi gríðarlega rýr sem hafði verið langtímavandamál hjá stefnanda. Röntgenmyndir hafi verið eðlilegar. Álit G-kk-ef var þá að hann gæti lítið gert fyrir stefnanda „í bili“ og er vöngum velt um möguleika við að setja plasthluta undir hnéskel en það sé þó ekki tímabært. Í samantekt læknisins segir að ástand hægra hnés stefnanda sé enn slæmt og sé nú væntanlega varanlegt þó hugsanlega sé unnt að bæta eitthvað ástand hans með skriftum á hnéskeljahluta hnésins. Lögð sé áhersla á að styrkja vöðvana umhverfis hnéð, sérstaklega fjórhöfðavöðva.

Með bréfi lögmanns stefnanda, dagsettu 31. mars 2011, var stefnda tilkynnt um liðskiptaaðgerð þá sem framkvæmd var í apríl 2010 án tilætlaðs árangurs. Jafnframt var honum tilkynnt að stefnandi skoðaði nú endurupptöku málsins og var óskað eftir gögnum þar að lútandi. Með tölvubréfi þann 24. júní 2011 var stefnda send matsbeiðni ásamt öllum gögnum og óskað eftir því að félagið tæki afstöðu til endurupptöku samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga. Stefndi hafnaði endurupptöku með símbréfi þann 6. júlí 2011 en þar kemur fram að ekki sé unnt að fallast á skilyrði um ófyrirsjáanlega breytingu á heilsufari stefnanda samkvæmt lagagreininni. Stefnandi stóð þá einhliða að matsbeiðninni þar sem endurmetnar voru afleiðingar slyssins.

Matsgerð læknanna L-kk-ef N. D-hk-nf og A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef lá fyrir þann 16. ágúst 2011. Helstu niðurstöður matsgerðarinnar voru þær að varanlegur miski vegna slyssins væri 18 stig og varanleg örorka 40%. Heilsufar stefnanda var talið stöðugt þann 20. október 2010 en þá hafi hann verið búinn að jafna sig eftir aðgerðina 20. apríl 2010. Matsmenn töldu enn fremur að ófyrirsjáanlegar breytingar hefðu orðið á heilsufari stefnanda frá fyrra mati, þar sem fyrirsjáanleg aðgerð hafi ekki leitt til marktæks bata. Hafi því verið nauðsynlegt að endurmeta miska og örorku stefnanda.

Með tölvubréfi stefnanda, dagsettu 26. ágúst 2011, var stefnda send sundurliðuð bótakrafa með vísan í ofangreinda matsgerð, samtals að fjárhæð 27.197.776 krónur.

Með tölvubréfi stefnda, dagsettu 1. september 2011, var fallist í meginatriðum á niðurstöður matsgerðarinnar frá 16. ágúst 2011, nánar tiltekið að skilyrði endurupptöku væru uppfyllt svo og endurmat á varanlegum miska og varanlegri örorku. Ekki var þó fallist á að stöðugleikapunktur væri metinn að nýju og taldi stefndi að miða ætti við áður metinn stöðugleikapunkt, þ.e. þann 15. febrúar 2002. Þá segir í niðurlagi tölvubréfsins, að félagið muni ekki bera fyrir sig fyrningu en 10 ár væru liðin frá slysdegi þann 7. september 2011, sér í lagi þar sem enn ætti eftir að afla frekari gagna vegna réttinda stefnanda hjá lífeyrissjóði og Tryggingastofnun/Sjúkratryggingum Íslands. Fyrningarfrestur var því framlengdur um hálft ár.

Í kjölfar þessa óskaði stefnandi eftir gögnum frá lífeyrissjóði og Tryggingastofnun ríkisins og útreikningi tryggingastærðfræðings á eingreiðsluverðmæti lífeyris miðað við stöðugleikapunkt, annars vegar 15. febrúar 2002 og hins vegar 20. október 2010.

Með tölvubréfi stefnanda, dagsettu 14. október 2011, var stefnda send bótakrafa að nýju sem tók mið af stöðugleikapunkti samkvæmt endurmatinu, ásamt rökstuðningi vegna einstakra liða. Frá bótum fyrir varanlega örorku voru dregin frá 40% reiknaðs eingreiðsluverðmætis lífeyris miðað við endurmetinn stöðugleikapunkt. Sundurliðuð bótakrafa var send með tölvubréfi þann 14. október 2011, samtals að fjárhæð 24.454.870 krónur.

Þann 16. nóvember 2011 greiddi stefndi stefnanda 4.000.000 króna en með símbréfi stefnda þann 22. nóvember 2011 var því hafnað að lagaskilyrði væru fyrir endurmati á stöðugleikapunkti. Lagt var til að gengið yrði til uppgjörs sem tæki mið af stöðugleikapunkti 15. febrúar 2002, samtals að fjárhæð 8.037.731 króna. Í uppgjöri var gert ráð fyrir 1.500.000 króna frádrætti vegna áætlaðra greiðslna frá Sjúkratryggingum Íslands, sem nú hefur verið gert upp, 40% eingreiðsluverðmæti lífeyris, 5.694.085 krónur, svo og ofangreindri innborgun. Þá var vakin athygli á því að vextir reiknist af bótagreiðslum stefnda og að tekið væri mið af reglum sem gildi um fyrningu vaxta. Greiðsla að fjárhæð 8.037.731 króna, að meðtalinni innheimtuþóknun, barst frá stefnda þann 5. desember 2011. Þar af voru 7.458.978 krónur í bætur til stefnanda vegna varanlegs miska og varanlegrar örorku með vöxtum. Stefnandi tók við greiðslum á grundvelli uppgjörstillögu stefnda með fyrirvara um alla þætti málsins nema viðbótargreiðslu fyrir varanlegan miska.

Samkvæmt gögnum málsins fékk stefnandi eingreiðslu örorkubóta frá Sjúkratryggingum ríkisins þann 24. október 2012 að fjárhæð 804.482 króna og greiðslu frá stefnda þann 20. nóvember 2012 að fjárhæð 829.518 króna vegna varanlegrar örorku og vaxta. Við aðalmeðferð lágu öll gögn fyrir hvað þetta varðar.

II.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Af hálfu stefnanda er á því byggt að röksemdir stefnda um að 11. gr. skaðabótalaga feli ekki í sér að endurmeta skuli stöðugleikapunkt við endurupptöku séu rangar. Ekkert í ákvæðinu girði fyrir að stöðugleikapunktur sé metinn að nýju við endurupptöku. Ekkert sé heldur að finna í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi laganna sem girði fyrir það. Stefnandi telji þvert á móti að ákvæðið geri ráð fyrir að stöðugleikapunktur sé metinn að nýju við endurupptöku. Í ákvæðinu sé vísað til þess að „heimilt [sé] að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða örorkubætur“. Það sé því ekki eingöngu hægt að horfa á 11. gr. við endurupptöku, heldur verði einnig að skoða viðeigandi ákvæði skaðabótalaga um varanlega miska og örorku, þ.e. 4. og 5. gr. laganna. Bæði ákvæði 4. gr. skaðabótalaga, um varanlegan miska, og 5. gr., um varanlega örorku, geri ráð fyrir því að mat á miska og örorku taki sérstaklega mið af því þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, þ.e. stöðugleikapunkti. Það sé því ekki unnt að meta varanlegan miska eða varanlega örorku án þess að taka afstöðu til þess hvenær heilsufar tjónþola var stöðugt.

Stefnandi bendi enn fremur á að ekki sé tekið fram í 11. gr. skaðabótalaga að eingöngu sé heimilt að taka upp að nýju ákvörðun um miskastig eða örorkuprósentu. Vísað sé til þess að ákvæðið feli í sér heimild til að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða örorku. Stefnandi bendi á að hefði það verið vilji löggjafans að takmarka ákvæðið við endurupptöku á miskastigi eða örorkuprósentu, hefði honum verið í lófa lagið að taka það fram í ákvæðinu eða athugasemdum með því. Það hafi þó ekki verið gert. Samkvæmt hefðbundnum aðferðum við lögskýringar megi því telja ljóst að þessi takmörkun felist ekki í ákvæðinu líkt og stefndi hafi haldið fram. Stefnandi telji því að í 11. gr. skaðabótalaga felist að við endurupptöku skuli einnig meta stöðugleikapunkt. Það fari svo eftir atvikum í hverju máli hvort hann breytist eður ei. Þessi niðurstaða sé einnig í samræmi við meginreglu skaðabótaréttar, og tilgang skaðabótalaga, um að stuðla eigi að því að tjónþoli fái raunverulegt tjón sitt bætt að fullu.

Við mat á stöðugleikapunkti hafi verið litið svo á, að á meðan tjónþoli sé í læknismeðferð og greinilegar horfur séu á að heilsufar hans batni sé það ekki stöðugt. Það sé ekki fyrr en við lok meðferðar sem svo sé. Dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands styðji þessa niðurstöðu að mati stefnanda. Eigi það einnig við um dómaframkvæmd fyrir breytinguna á skaðabótalögum árið 1999 enda höfðu þær breytingar sem gerðar voru þá varðandi þetta atriði ekki efnislega þýðingu í raun.

Eins og fram komi í fyrirliggjandi matsgerð hafi einkenni stefnanda smám saman farið vaxandi eftir árið 2002. Matsmenn hafi við fyrra matið gert ráð fyrir að stefnandi myndi fara í gerviliðsaðgerð sem myndi leiða til verulegs bata. Stefnandi hafi verið til meðferðar hjá S-kk-þgf B-kk-þgf, bæklunarskurðlækni, vegna afleiðinga slyssins í um tvö ár áður en hann leitaði til G-kk-ef B. G-kk-ef bæklunarlæknis, þann 22. október 2009. Gerviliðsaðgerðin þann 20. apríl 2010 hafi ekki leitt til þess bata sem matsmenn hafi gert ráð fyrir. Eftir aðgerðina hafi stefnandi verið í umfangsmikilli sjúkraþjálfun og í eftirliti hjá G-kk-þgf B. G-kk-þgf vegna viðvarandi verkjaástands, allt þar til í nóvember 2010. Við endurmatið hafi matsmenn talið, með hliðsjón af þessari sögu, að heilsufar stefnanda hafi ekki orðið stöðugt fyrr en hann hafi verið búinn að jafna sig að mestu leyti eftir aðgerðina. Stefnandi telji að þetta mat matsmanna sé í samræmi við ofangreind viðhorf í skaðabótarétti. Stefnandi telji því að stöðugleikapunktur samkvæmt endurmatinu, þann 20. október 2010, sé réttur stöðugleikapunktur í málinu.

Óumdeilt sé að stefndi hafi ekki staðið formlega að endurmatsbeiðni. Sérstaklega hafi þó verið leitað eftir athugasemdum frá félaginu um matsbeiðnina áður en hún var send matsmönnum. Engar athugasemdir hafi verið gerðar við matsbeiðnina af hálfu stefnda á þeim tímapunkti.

Varðandi útreikning á kröfu stefnanda sé einkum vísað til 4. gr. og 5.-7. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Miskastig stefnanda, samkvæmt 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga, sé eins og áður kom fram 18 stig. Með hliðsjón af aldri stefnanda á tjónsdegi væru bætur fyrir 100 stiga miska samtals 8.726.000 kr., sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga. Er þar af leiðandi gerð krafa um samtals 1.570.680 kr. vegna þessa (8.726.000 x 18% = 1.570.680).

Örorkuprósenta stefnanda, sbr. 5. gr. skaðabótalaga, sé eins og áður sagði 40%. Margfeldisstuðull stefnanda, samkvæmt 6. gr. skaðabótalaga, sé 8,44300 með hliðsjón af aldri hans þegar heilsufar hans varð stöðugt eftir slysið, þ.e. þann 20. október 2010.

Eins og áður hafi komið fram sé ekki ágreiningur með aðilum um launaviðmiðið sem slíkt við útreikning á bótum fyrir varanlega örorku, þ.e. að byggja eigi á hámarkslaunaviðmiði 4. mgr. 7. gr. skaðabótalaga. Bótakrafa stefnanda taki því mið af hámarkslaunaviðmiðinu en eins og það hafi verið á stöðugleikapunkti, 20. október 2010, leiðrétt samkvæmt launavísitölu, sbr. 1. mgr. 7. gr. skaðabótalaga, samtals 9.817.000 kr. Krafa stefnanda reiknist því með eftirfarandi hætti: 9.817.000 x 8,443 x 40% = 33.153.972 kr. að frádregnum 2.713.954 kr. vegna 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga og greiðslna frá lífeyrissjóði, eða samtals 30.440.018 kr. Stefndi hafi við uppgjörið greitt inn á mál stefnanda og taki bótakrafa stefnanda mið af því.

Í ljósi þess að réttur stöðugleikapunktur sé þann 20. október 2010 sé reiknað eingreiðsluverðmæti lífeyris, sem stefndi dragi frá bótum til stefnanda, ekki rétt og sé í þessu sambandi vísað til útreikninga tryggingastærðfræðings. Vísist til fyrri rökstuðnings varðandi réttan stöðugleikapunkt þar að lútandi. Bótakrafa stefnanda sundurliðist því þannig:

Vegna 18% varanlegs miska kr. 1.570.680.-

Vegna 40% varanlegrar örorku kr. 29.537.795.-

Samtals kr. 29.537.795.-

Bætur vegna varanlegs miska beri 4,5% ársvexti frá tjónsdegi 7. sept. 2001 og bætur vegna varanlegrar örorku frá þeim degi er heilsufar stefnanda í kjölfar slyssins hafi orðið stöðugt þann 20. október 2010, sbr. 16. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Þá beri krafa stefnanda dráttarvexti samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi er mánuður hafi verið liðinn frá því að bótakrafa stefnanda hafi verið send stefnda, þ.e. frá 26. september 2011, sbr. 9. gr. laga nr. 38/2001, til greiðsludags.

Um frádrátt stefnda á hluta vaxta vegna fyrningar telji stefnandi að krafa hans um vexti geti ekki talist fyrnd í skilningi 29. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingarsamninga. Ljóst sé að honum hafi ekki verið ráðlagt að fara í gerviliðsaðgerð fyrr en honum hafi verið vísað til G-kk-ef B. G-kk-ef bæklunarlæknis þann 22. okt. 2009. Aðgerðin hafi ekki verið framkvæmd fyrr en þann 20. apríl 2010. Það hafi því ekki verið fyrr en þó nokkru eftir aðgerðina sem stefnanda hafi mátt vera ljóst að hún færði honum engan bata og að ástand hans væri varanlegt. Stefnandi telji að miða verði við dagsetningu síðasta eftirlits hjá G-kk-þgf þann 25. nóvember 2010 varðandi þetta. Fjögurra ára fyrningarfrestur áðurnefndrar 29. gr. þágildandi laga um vátryggingarsamninga hafi því ekki verið liðinn þegar krafa þar um hafi verið gerð eins og stefndi haldi fram. Stefnandi eigi þar af leiðandi rétt til fullra vaxta samkvæmt 16. gr. skaðabótalaga vegna kröfu sinnar og sé þess krafist fyrir hans hönd.

Stefnandi styðji kröfur sínar fyrst og fremst við 172. gr. siglingalaga nr. 34/1985, þágildandi kjarasamning sjómanna, skilmála slysatryggingar sjómanna hjá stefnda, ákvæði skaðabótalaga nr. 50/1993, einkum 4.–7. gr., 11. gr., 15. og 16. gr. og meginreglur skaðabótaréttar. Um varnarþing vísast til 33. gr., 35. gr. og 42. gr. laga um meðferð einkamála og um málskostnað til 129. og 130. gr. sömu laga. Um dráttarvexti er vísað til 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, sbr. 9. gr. sömu laga og um virðisaukaskatt til laga nr. 50/1988.

III.

Málsástæður og lagarök stefnda

Aðalágreiningur málsins snúist um það hvort heimilt sé með vísan til 11. gr. skaðabótalaga að ákveða nýjan stöðugleikapunkt/batahvörf, eins og matsmennirnir A-kk-nf Þ-kk-nf og L-kk-nf geri í hinni síðari matsgerð sinni.

Rétt sé í þessu sambandi að minna á að í upphaflegum texta 2. gr. skaðabótalaga hafi í þessu sambandi verið talað um þann tímapunkt þegar ekki væri að vænta frekari bata. Með 1. gr. l. nr. 37/1999 hafi orðalaginu verið breytt á þann veg að nú sé talað um þann tímapunkt þegar heilsufar er orðið stöðugt. Í framhaldi af þeirri breytingu hafi hugtakið stöðugleikapunktur náð að festa sig í sessi í umræðunni í skaðabótarétti hér á landi.

Stefndi telji 11. greinina ekki heimila slíka endurskoðun stöðugleikapunkts sem matsmennirnir geri, enda ekki minnst á það einu orði, hvorki í lagatextanum eða í athugasemdum með greininni, að slíkt hafi verið ætlun löggjafans. Einungis sé í greininni talað um heimild til endurupptöku ákvörðunar um bætur fyrir varanlegan miska og varanlega örorku. Að mati stefnda verði að vera hafið yfir allan vafa að vilji löggjafans hafi staðið til þess að heimilt sé að ákveða nýjan stöðugleikapunkt.

Í ljósi þess að um sé að ræða undantekningu frá þeirri meginreglu að með fyrirvaralausum samningi um lyktir máls sé endi bundinn á þrætur vegna þess beri að túlka umrædda lagagrein þröngt og þar sem skýr heimild sé ekki fyrir hendi verði að hafna því að sú sé raunin.

Hafa verði og í huga að hugtakið stöðugleikapunktur þýði að ástand sé orðið stöðugt og stefndi telji að eðli máls samkvæmt geti það ekki verið einhverjum breytingum háð. Annað hvort sé ástand orðið stöðugt eða ekki.

Hugtakið „ófyrirsjáanlegar breytingar‟ í skaðabótalögunum, sem sé annað skilyrði þess að endurupptaka geti verið heimil, hljóti að miðast við stöðugleikapunktinn eins og hann sé upphaflega ákveðinn. Ef svo væri ekki verði ekki séð hvernig hægt sé að tala um ófyrirsjáanlegar breytingar. Hin síðari matsgerð þeirra A-kk-ef Þ-kk-ef og L-kk-ef verði heldur ekki skilin á annan veg en þann að þar horfi matsmennirnir einmitt til hins fyrra stöðugleikapunkts við mat á varanlegri örorku.

Þá sé rétt að minna á að í athugasemdum við 2. gr. skaðabótalaganna, bæði við upphaflegu greinina og jafnframt breytinguna sem var gerð með lögum 37/1999, sé áherslan á það að um sé að ræða tímapunkt, þegar ekki sé að vænta frekari bata. Í því sambandi sé ekki minnst á „versnun“ eins og hér hafi verið raunin. Skrif fræðimanna um þetta álitaefni séu einnig á sömu nótum. Allt þetta styðji að mati stefnda þau sjónarmið hans að útilokað sé að túlka skaðabótalögin á þann veg að þau heimili að stöðugleikapunkturinn verði færður fram eins og hér sé gert. Sú túlkun kollvarpi t.d. ákvörðun bóta fyrir tímabundið atvinnutjón, en umrædd 2. gr. fjalli einmitt um það. Skaðabótalögin beri einnig með sér að hér sé um algert lykilatriði í uppgjörsreglum laganna að ræða og eins og mál þetta beri með sér gjörbreyti það niðurstöðum þess hvor stöðugleikapunkturinn sé talinn gilda. Þetta blasi við í máli þessu varðandi varanlegu örorkuna, þar sem viðmiðunarlaun umreiknuð til stöðugleikapunkts hækki verulega og frádráttur vegna lífeyrisgreiðslna sem lækki einnig eftir því hvort miðað sé við upphaflega stöðugleikapunktinn 15. febrúar 2002 eða þann síðari 20. október 2010. Samtals nemi þessi munur verulegri fjárhæð hvernig sem á allt sé litið og hljóti stefndi að gera þá kröfu að greiðslubyrði hans verði ekki hækkuð sem því nemi án skýrra lagaheimilda.

Hvað varði tölulega þáttinn þá mótmælir stefndi þeirri aðferðafræði stefnanda að reikna heildartjónið á grundvelli hins nýja mats og draga síðan í einni tölu það sem greitt var þann 18. október 2002. Ágreiningslaust ætti að vera að þá fór fram fullnaðaruppgjör vegna varanlegs miska, 10 stig, og varanlegrar örorku, 15%, eins og málið lá fyrir þá. Kjarni málsins hvað þetta varði sé að það hljóti að vera viðbótin sem mál þetta snúist um, þ.e. 8 stig í miska og 25% í örorkunni. Nálgun stefnanda skekki heildarmyndina honum til hagsbóta og þar af leiðandi á kostnað tjónvalds og telji stefndi lagaskilyrði ekki standa til þess. Stefndi telji því að sú aðferð sem hann hafi beitt í uppgjörstillögu sinni 22. nóvember 2011, og hafi greitt bætur í samræmi við, sé sú eina rétta og hann krefjist þess að henni verði beitt í máli þessu, en aðferðafræði stefnanda hafnað, verði að einhverju leyti yrði fallist á kröfur hans. Þetta sé að mati stefnda hin eðlilega nálgun og augljóslega skýrari og auðveldi útreikning annarra þátta, svo sem vaxta, en ágreiningur er m.a. í máli þessu um fyrningu þeirra, auk lögmannsþóknunar. Stefndi telji að með aðferðafræði þeirri sem stefnandi beitir í kröfugerð sinni hér sé m.a. verið að freista þess að fara í kringum þær reglur.

Engu breyti í þessu efni við hvorn stöðugleikapunktinn sé miðað og telji stefndi stefnukröfuna í raun ekki dómtæka eins og hún sé sett fram af stefnanda vegna þess augljósa óskýrleika sem hér sé vakin athygli á og sem sé ekki í samræmi við ákvæði einkamálalaga hvað það varði. Af þessu leiði að stefndi telji að fallast eigi á sýknukröfu hans í máli þessu þar sem stefnandi hafi þegar fengið þær bætur sem honum beri vegna slyssins 7. september 2011 með greiðslunni sem innt var af hendi 22. nóvember 2011.

Verði ekki fallist á sýknukröfuna þá telji stefndi að með vísan til raka fyrir henni hljóti það að leiða til verulegrar lækkunar á kröfum stefnanda. Stefndi mótmæli niðurstöðum matsmanna varðandi hinn síðari stöðugleikapunkt og minni á að hann hafði enga aðkomu að síðari matsgerðinni. Vaxtakröfu sé mótmælt, enda eigi hún ekki stoð í lögum. Vextir áfallnir fyrir 5. mars 2008 séu fyrndir, sbr. t.d. 3. gr. l. nr. 14/1905 og vegna augljósra galla á gagnaöflun stefnanda varðandi greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands geta engin efni verið til þess að fallast á dráttarvaxtakröfu hans, nema þá í fyrsta lagi frá dómsuppsögu, verði kröfur hans að einhverju leyti teknar til greina.

IV.

Niðurstaða

Eins og rakið var í málavaxtalýsingu varð stefnandi, sem var sjómaður, fyrir slysi þann 7. september 2001, með þeim afleiðingum að hann meiddist á hné. Honum gekk illa að ná bata þrátt fyrir langvarandi læknismeðferð og sjúkraþjálfun. Þá skilaði liðskiptaaðgerð, sem hann gekkst undir í apríl 2010, ekki þeim árangri sem vonir stóðu til.

Samkvæmt niðurstöðu matsgerðar læknanna A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef og L-kk-ef N. Dungal frá 24. september 2002, sem aðilar málsins stóðu saman að, var varanlegur miski stefnanda talinn 10% en varanleg örorka 15%. Stöðugleikapunktur var miðaður við 15. febrúar 2002. Eftir liðskiptaaðgerðina árið 2010 var farið fram á nýtt mat sömu lækna, af hálfu stefnanda, vegna „töluvert meiri og alvarlegri afleiðinga slyssins“. Í matsgerð þeirra, dagsettri 16. ágúst 2011, var varanlegur miski talinn vera 18 stig og varanleg örorka 40%. Þá töldu matsmenn stöðugleikapunkt vera 20. október 2010 en í matsbeiðninni var leitað álits læknanna á því hvenær heilsufar stefnanda hefði orðið stöðugt. Þá kemur fram „að einkenni stefnanda frá hægra hné hafi smám saman farið vaxandi eftir árið 2002“ og megi segja „að sú þróun hafi verið fyrirséð og að matsmenn hafi gert ráð fyrir slíku í fyrri matsgerð“. Þeir gerðu jafnframt ráð fyrir því að stefnandi myndi fara í þá liðskiptaaðgerð sem síðar varð og að hún myndi leiða til verulegs bata á hnéóþægindum stefnanda þó sú hafi ekki orðið raunin.

Fyrir liggur að hnémeiðsl stefnanda urðu til þess að hann lét alfarið af störfum á árinu 2009. Í mati læknanna frá árinu 2002 var bent á að óvíst væri að stefnandi myndi halda áfram sjómennsku en þó talið líklegt að hann gæti sinnt því starfi með fríum á milli. Þetta gekk hins vegar ekki eftir og tók stefnandi að sér léttari störf í landi eftir að hafa hætt sjómennsku sumarið 2003. Matsmenn telja í mati sínu frá árinu 2010 að hann eigi þó eftir að geta unnið létt störf en aðstæður á vinnumarkaði geri honum erfitt fyrir.

Í 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 segir að heimilt sé að kröfu tjónþola að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða varanlega örorku. Skilyrði slíkrar endurupptöku bótaákvörðunar eru annars vegar að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola frá fyrra mati og hins vegar að vegna þessara breytinga sé miskastig eða varanleg örorka verulega hærri en áður er talið.

Af hálfu stefnda hefur verið fallist á að skilyrði endurupptöku samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga væru uppfyllt með vísan til „sjónarmiða sem lögð voru til grundvallar í matsgerðinni“. Í kjölfarið fór fram uppgjör á milli aðila á grundvelli hennar og tók stefnandi við greiðslu frekari bóta með fyrirvara. Ágreiningur aðila stendur um það hvort, við endurupptöku samkvæmt lagagreininni og í kjölfar nýrra útreikninga bóta, séu lagaskilyrði til þess að miða við endurákvarðaðan stöðugleikapunkt, þ.e. 20. október 2010 í stað 15. febrúar 2002. Varðandi það álitaefni kemur til skoðunar hvernig skýra beri 11. gr. skaðabótalaganna og þá einkum hvað felist í orðalagi ákvæðisins.

Stefnandi byggir á því að lagaákvæðið taki til „ákvörðunar“ um miska og örorkubætur en slík ákvörðun vísi til 4. og 5. gr. skaðabótalaga þar sem miðað skuli við „stöðugt“ heilsufar tjónþola við útreikning bóta. Verði því ekki hjá því komist við útreikning og uppgjör að miða við endurákvarðaðan stöðugleikapunkt. Stefndi byggir hins vegar á því að orðalag 11. gr. laganna sé skýrt og sé þess í engu getið að ákvörðun um endurupptöku lúti m.a. að endurmati á stöðugleikapunkti. Við uppgjör bóta sé þar af leiðandi eðlilegt að miða við upphaflegan stöðugleikapunkt og rétt að bætur taki aðeins mið af þeirri viðbót sem hinar ófyrirséðu breytingar á heilsu stefnanda hafi leitt til. Í tilviki stefnanda hafi það verið gert og við uppgjör tekið mið af viðbótinni, þ.e. 8 stigum vegna varanlegs miska og 25% vegna varanlegrar örorku.

Samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga er heimilt að kröfu tjónþola að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða örorkubætur. Ekki er hins vegar minnst á þann tíma sem þessar bætur skuli miðast við, þ.e. þegar heilsufar viðkomandi tjónþola er orðið stöðugt. Í lögskýringargögnum með 11. gr. laganna er því heldur ekki svarað hvernig úr verði leyst þegar sú staða er uppi að stöðugleikapunktur hafi verið endurmetinn. Til hliðsjónar má vísa til dóms Hæstaréttar nr. 242/2011 en í dóminum segir að ákvæðið heimili ekki endurupptöku bótaákvörðunar vegna líkamstjóns á öðrum forsendum eða ákvörðun á öðrum bótaliðum en þar er getið.

Þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt verður sú tímaákvörðun grundvöllur útreikninga um varanlegan miska og varanlegar örorkubætur þannig að bæturnar taka mið af þeim tíma. Í 1. mgr. 6. gr. skaðabótalaga segir að bætur fyrir varanlega örorku skuli meta til fjárhæðar á grundvelli örorkustigs tjónþola skv. 5. gr., árslauna hans skv. 7. gr. og töflu sem greinin hefur að geyma, þannig að margfölduð eru saman örorkustig, árslaun og stuðull töflunnar í samræmi við aldur tjónþola á þeim tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. skaðabótalaga skulu árslaun til ákvörðunar bóta skv. 6. gr. vera meðalatvinnutekjur tjónþola að meðtöldu framlagi vinnuveitanda til lífeyrissjóðs þrjú síðustu almanaksárin fyrir þann dag er tjón varð, leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við.

Í stefnu var bótakrafa upphaflega sundurliðuð þannig að krafist var fjárhæðar sem svarar til 18% varanlegs miska, 1.570. 680 króna og 4,5 % ársvaxta af þeirri fjárhæð frá tjónsdegi 7. september 2001 til þess tíma, sem nánar greinir í stefnu, auk fjárhæðar sem svarar til 40% varanlegrar örorku, 30.440,018 króna, frá þeim degi er heilsufar hans varð stöðugt þann 20. október 2010, samtals 32.010.698 krónur. Þá er kröfugerðin miðuð við að tilteknir liðir hafi þar komið til frádráttar. Þannig er miðað við að greiddar bætur þann 18. október 2002 komi til frádráttar, að fjárhæð 10.178.676 krónur. Síðan hefur fjárhæð skaðabótakröfu tekið breytingum, m.a. vegna þess að eingreiðsluverðmæti lífeyrissjóðsgreiðslna verður lægra vegna hins nýja stöðuleikapunkts auk þess sem nú hafa verið dregnar frá bætur sem stefnandi hefur fengið frá Sjúkratryggingum Íslands.

Markmið skaðabótalaganna er að tjónþoli fái fullar bætur fyrir fjártjón sitt en jafnframt að hann eigi ekki að auðgast á því. Hefur stefnandi haldið því fram að það varði hann miklu fjárhagslega að stöðugleikapunktur sé færður fram þar sem viðmiðunarlaun eru umreiknuð til stöðugleikapunkts, auk þess sem frádráttur vegna eingreiðsluverðmætis lífeyrisgreiðslna verði lægri.

Fyrir liggur samkvæmt framansögðu að hækkun bótakröfu sem stafar af breyttum stöðugleikatímapunkti á fyrst og fremst rætur að rekja til þess að fjárhæð vegna varanlegrar örorku hækkar vegna leiðréttingar á launavísitölu og einnig vegna þess að eingreiðsluverðmæti lífeyrisgreiðslna hefur orðið lægra. Því miðar stefnandi nú við nýja útreikninga á fjárhæðum í krónutölu án þess að tekið sé samsvarandi tillit til fjárhæða sem greiddar voru upp í skaðabótakröfur stefnanda fyrir dagsetningu hins nýja stöðugleikapunkts. Eins og kröfur stefnanda eru settar fram fela þær í sér ákveðna þversögn sem felst í því að verðmæti stefnukrafna hefur að verulegu leyti verið uppfært en frádráttarliðir ekki að þessu leyti með sambærilegum hætti.

Sem fyrr segir heimilar 11. gr. skaðabótalaga að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða örorkubætur með tilteknum skilyrðum. Þar er fyrst og fremst átt við ákvörðun bótafjárhæðarinnar sjálfrar fremur en útreikning hennar miðað við launavísitölu og annan skyldan útreikning. Hún verður því ekki talin heimila að breyta fyrri stöðugleikapunkti með þeim afleiðingum sem stefnandi gerir ráð fyrir.

Óumdeilt er í máli þessu að stefnandi hefur fengið greiðslur frá stefnda með hliðsjón af þeim aukna varanlega miska og örorku sem síðara matið gerði ráð fyrir. Hefur stefnandi ekki sýnt fram á, að með uppgjöri því sem fram fór á milli aðila, á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga, hafi hann ekki fengið að fullu uppgert það tjón sem óbætt var og rakið er til hinna ófyrirsjáanlegu breytinga á heilsu hans.

Af þessum sökum ber að sýkna stefnda af öllum dómkröfum stefnanda í máli þessu.

Rétt þykir að málskostnaður á milli aðila falli niður, sbr. 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/199

S-kvk-nf H-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Tryggingarmiðstöðin hf., er sýkn af kröfum stefnanda, M-kk-ef S-kk-ef A-kk-ef.

Málskostnaður fellur niður.

S-kvk-nf H-kvk-nf