E-12026/2009

Mál þetta, sem var dómtekið 19. janúar sl. var höfðað fyrir héraðsdómi Reykjavíkur með stefnu birtri 23. október 2009. Stefnandi er A og stefndi er íslenska ríkið, Arnarhvoli í Reykjavík.

Stefnandi krefst þess að viðurkennd verði skaðabótaskylda stefnda vegna líkamstjóns, sem hann hlaut af læknismeðferð á Landspítala − háskólasjúkrahúsi, á tímabilinu frá 28. september 2004 til 10. október 2005. Þá krefst hann málskostnaðar úr hendi stefnda eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Stefndi gerir aðallega kröfu um að málinu verði vísað frá dómi og stefnanda verði gert að greiða honum málskostnað. Til vara krefst stefndi sýknu af öllum kröfum stefnanda og greiðslu málskostnaður úr hendi stefnanda en til þrautavara að málskostnaður verði látinn niður falla.

Frávísunarkröfu stefnda var hrundið með úrskurði dómsins þann 5. nóvember 2010.

I.

Atvik máls

Hinn 9. október 2005 gekkst stefnandi, A, undir skurðaðgerð á Landspítala − háskólasjúkrahúsi (LSH), þar sem fjarlægt var æxli við mænu hans. Æxlið greindist fyrst í segulómrannsókn sem var gerð 11. nóvember ári áður. Eftir aðgerðina er stefnandi algerlega lamaður fyrir neðan mitti og reyndist lömunin varanleg.

Sjúkrasögu stefnanda er ítarlega lýst í stefnu og framlögðum gögnum. Í æsku átti hann í ákveðnum erfiðleikum með samhæfingu hreyfinga. Að læknisráði fékk hann iðjuþjálfun. Frá árinu 2002 eru gögn um kvartanir stefnanda um verki og grun um mislengd ganglima. B, heimilislæknir á heilsugæslustöðinni í Árbæ, segir í samskiptaseðli dags. 26. febrúar 2002 að komið hafi í ljós mislengd ganglima og að stefnandi sé kominn með 6 mm innlegg í vinstri skó. Einnig segir hann stefnanda vera útskeifari vinstra megin og honum virðist hann vera með vægan snúning á fótleggjum og veltir fyrir sér hvort snúningur sé í mjaðmagrind eða mjöðm. B sendir stefnanda til C bæklunarlæknis til nánari greiningar.

C skoðaði stefnanda 19. mars 2002 og aftur 2. desember 2003. Í síðara skiptið kemur fram að það hafi verið vegna þess að móðir var ekki sátt við framfarir. Stefnandi sé allur stirðari en áður og verkjakvartanir meiri. C greindi stirðleika, hryggskekkju og mislengd ganglima. Hann taldi fátt annað til ráða en að reyna sjúkraþjálfun með alhliða styrktaræfingum og teygjuæfingum.

Haustið 2004 skoðar D, bæklunarskurðlæknir á LSH, stefnanda og sendir hann síðan til E, barnataugalæknis á Barnadeild Hringsins. Eftir að hafa rannsakað stefnanda skrifaði E, D læknabréf, dags. 26. október 2004. Þar segir að vaxandi einkenni séu frá hægri ganglim stefnanda. Hann sé rýrari, kraftminni distalt með minnkað skyn og taugaviðbrögð. E taldi rétt að útiloka vandamál í mænu og sendi stefnanda því í segulómrannsókn. Sú rannsókn var gerð 11. nóvember 2004 og greindist stefnandi með mænuæxli. Í rannsóknarsvari F segir að „astrocytoma“ komi sterklega til greina.

Rannsóknarsvarið var kynnt G, heila- og taugaskurðlækni 17. nóvember 2004. Hann fundar með foreldrum stefnanda þann 23. nóvember 2004 sem er sagt frá í göngudeildarnótu hans frá sama degi. Á fundinum segir hann þeim frá því að greinst hafi æxli við mænu í stefnanda en langlíklegast sé það góðkynja. Hann lætur þau hafa yfirlitsgrein sem m.a. lýsir nánar ýmsum tegundum æxla, m.a. astrocytoma af low grade, eða ependymoma. Um það sem rætt var á fundinum um framhaldsmeðferð stefnanda segir í göngudeildarnótunni:

Því er eðlilegt að stefna að aðgerð sem við dagsetjum 10.01.05 með öllum þeim fyrirvörum sem hægt er að gera, þ.e.a.s. ég fjarlægi æxlið ef það er hægt, taki sýni ef það er eina sem hægt er að gera, og jafnvel gera ekki neitt, ef enginn vefur er það pathologiskur að maður geti fjarlægt hann. Síðan yrði beðið eftir sjúkdómsgreiningu og við ræðum líka hvort geri ég laminoplasty o.fl. sem á eftir að taka afstöðu til. Við ætlum að hittast á Göngudeild 05.01 þannig að ég hafi séð strákinn, og þá munum við líka panta rtg. af baki fyrir scoliosueftirlit, en hann ku vera með smá scoliosu [hryggskekkju]. Foreldrarnir eru sátt við þetta plan. Þeim léttir við að heyra að þetta er langlíklegast góðkynja æxli, þó maður auðvitað verði áfram að búa við óvissu. Horfurnar þannig að þetta geti verið hvimleitt og þrálátt og þurft mikið eftirlit, en ekki endilega að stytta líf.

Í byrjun janúar 2005 var aðgerðin undirbúin og fór m.a fram hryggskekkjurannsókn. Í göngudeildarnótu G frá 4. janúar 2005 er lýst svipuðum einkennum og greint er frá að framan.

Stefnandi gekkst undir áðurgreinda skurðaðgerð hjá G þann 10.janúar 2005. Í aðgerðarlýsingu er henni þannig lýst:

Svæfing og magalega. L-x-x og D-x-x. Reyni að telja út TH:X og opna með skurði þar yfir. Tek rtg.mynd sem sýnir að ég er á bilinu TH:X-TH:XI. Stækka skurðinn örlítið upp á við og fjarlægi síðan laminur á IX, X og XI. Opna duruna og það sem maður sér er að rétt efst og neðst í skurðinum er eðlil. mæna disloceruð yfir til vinstri. Síðan mjög mikil og fusiform dilatation á mænu þarna á milli. Ég byrja á því að þreifa fyrir mér og finn þarna thoracal intercostal taugar sem ganga þarna út mitt úr þessari dilatation, þannig að hér er engin leið að finna út hvar eiginleg miðlína mænu liggur, eða hvar með öryggi maður getur farið inn í þessa mænu, en sem betur fer hef ég ómtækið með og ég bregð því á og ég get séð að þarna lateralt hæ.megin, eða posterolateralt hæ. megin eru tvær fyrirferðir sem virka eins og cystur í ómuninni, og ég vel þá efri, enda er avasculert svæði yfir henni. Geri þar myelotomiu og fer inn skarpt og á bara 2 mm. dýpi kem ég í gráan, linan vef sem er augljóslega tumorvefur. Sendi í frystiskurð, og því miður er frystiskurðarsvarið mænuvefur acelluler, og óljóst um nafngift á nokkrum tumor í þessu sýni. Þetta fyllir mig nú ákveðinni óvissu. Ég óma meira og hreinsa meira af þessum vef, bæði til að fá í gildruna á CUSA tækinu, en ég nota CUSA við að hreinsa vefinn þarna innan úr, og eins sendi ég líka nokkrar biopsiur. Ég er ekki í nokkrum vafa að þetta er tumorvefur og ég færi mig úr þessari fyrirferð niður í þá næstu fyrir neðan sem virtist vera sér component skv. ómuninni. Hola aðeins innan úr því og það kemur slakki á mænuna og hún verður ekki eins fyrirferðamikil á þessu svæði. Það er fínn haemostasi. Á meðan ég var upphaflega að explorera og skoða taugar og æðar utan á mænunni reif ég yfir litla grein ofarlega hæ.megin, sem stoppað var með Spongostan. Byrjaði svo aftur að blæða þegar ég var búinn að decoprimera úr tumorbeðnum. Ég blanda með Flowseal til að setja á, en í millitíðinni hætti að blæða, þannig að við látum það gott heita.

Þá kemur fram í aðgerðarlýsingunni að G hafi rætt við foreldra stefnanda eftir aðgerðina og sagt þeim að um æxli í mænu væri að ræða, hugsanlega astrocytoma, líklegast af mjög lágri gráðu, og líklega ekki neitt sem stytti ævina, en auðvitað viðvarandi vandræði og jafnvel aðrar aðgerðir seinna. Jafnframt að framhaldið verði ákveðið þegar vefjagreining liggi fyrir, jafnvel skera aftur en allir möguleikar séu opnir.

Niðurstaða vefjagreiningar lá fyrir um viku síðar. Þótt erfitt hafi reynst að greina hluta sýnanna var niðurstaða skýr varðandi það að mein stefnanda var æxli sem talið var af gerðinni ganglioglioma Niðurstöðum rannsóknarinnar er nákvæmlega lýst af H í svari rannsóknarstofu í meinafræði frá 18. janúar 2005.

Í vottorði E frá 21. janúar segir að skurðsárið grói vel, greina megi monoplegíu einkenni (lömun) á hægri fæti með kraftminnkun og líflegum reflexum og að stefnandi gangi með hjálp göngugrindar. Þá kemur einnig fram í vottorðinu að stefnandi þurfi reglubundið eftirlit hjá G og hugsanlega enduraðgerð svo og sjúkraþjálfun vegna monoplegíu.

Í læknabréfi G, dags. 4. mars 2005, er sagt frá því að aðgerðin hafi gengið vel. Þá er því lýst sem áður er fram komið að ekki hafi reynst unnt að fá frystiskurðarsvar í aðgerðinni og því hafi einungis verið tekin stór biopsia (sýni) eins og hægt hafi verið án þess að hætta á að skaða heilbrigða mænu, þar sem mörk æxlis og heilbrigðrar mænu hafi verið óljós. Um frekari meðferð segir „Við höfum því planlagt aðgerð við tækifæri og munum því reyna að reducera massann meira“. Ekki er skýrt frá nánari tímasetningu þeirrar aðgerðar í bréfinu. Segir síðar að stefnandi sé í eftirliti hjá E og hjá G eftir þörfum og D bæklunarskurðlækni vegna hjálpartækja og þjálfunar. Þá er í bréfinu skýrt frá niðurstöðum vefjarannsóknar á sýnum og jafnframt sagt að aflað verði annars álits á þeim niðurstöðum erlendis frá.

Sýnin voru send til greiningar á spítala í Boston í Bandaríkjunum. Viðbótarsvar fékkst þaðan 23. mars 2005. Niðurstaða þeirrar greiningar var sú að um ganglion cell tumor væri að ræða, en gangliocytoma þyki koma fremur til álita en ganglioglioma. Í svari rannsóknarstofu í meinafræði er tekið fram að það hafi verið að beiðni foreldra stefnanda sem álits hafi verið óskað erlendis frá.

Ný segulómrannsókn var gerð á háls- og brjósthrygg stefnanda 29. apríl 2005 Í niðurstöðu hennar segir: „Breytingar í thoracalmænu og conussvæði. Craniocaudalt eru breytingarnar yfir 7 cm langt svæði. Fyrirferð í conussvæði. Segulskærar breytingar með nokkurri upptöku eftir skuggaefni. Ástand virðist svipað og 11.11.04, rtg. Domus Medica.“

Í stefnu segir að líkamsástand stefnanda hafi ekki lagast við áðurnefnda aðgerð. Í læknabréfi G er ástandi hans lýst þannig að honum hafi ekkert versnað neurologiskt eftir aðgerðina en hann hafi haft mikla verki á eftir og aldrei orðið almennilega góður.

Foreldrar stefnanda sendu G tölvupóst þann 17. ágúst 2005 og lýstu áhyggjum sínum vegna versnandi ástands hans. Segir í bréfinu að hann sé með slæma verki í bakinu sem fari versnandi. Þetta virðist mest vera stoðkerfisverkir. Nú sé svo komið að hann vakni upp á nóttunni með verki, eigi erfitt með að standa upp úr stól og rétta úr sér. Spyrja þau hvort ekki sé ástæða til að skoða þetta nánar. G hittir stefnanda á spítalanum í kjölfar þessa skeytis þann 23. ágúst. Í göngudeildarnótu G, sem dagsett er 25. ágúst 2005, segir:

Drengur með ganglioglio/glangliocytoma í mænu á niveau TH 9-11 og aðgerð í janúar 2005. Einungis biopsa og meiningin er að taka meira af tumornum enda er því lýst í textabókum að maður eigi að macroscopiskt fjarlægja hann og oft er þá restin algjörlega til friðs árum og áratugum saman. Erum að bíða eftir að fá ný tæki sem að er neuronavigation með neurophysologiskum möguleikum og þetta er nauðsynlegt til þess að aðgerð verði gerð á besta veg. Aðgerð verður þá kannski ekki fyrr en eftir áramót en tækið er væntanlegt í desember. Vandamál nú eru vaxandi verkir sem sitja neðst lumbalt og geisla út við báða mjaðmakamba og stundum stingur í hæ.mjaðmakamb og einhverjir vöðvakippir sem mér finnst nú geta tengst tumornum. Ég finn ekki neina skýringu á mjóbaksverkjunum sem eru töluvert fyrir neðan skurðsvæðið. A er að taka út lengdarvöxt og er kannski með aðeins meiri scoliosa og síðan er hann með mikið strial aðlægt skurðsvæðinu sem ég hef ekki skýringu á. Náfrænka hans er nýgreind með yktsýki.

Plan: Panta röntgenmynd en ég var svo heppinn að taka röntgen total hryggur fyrir aðgerð til að meta scoliosu og nú spyrjum við hvort að scoliosa hafi aukist eða eitthvað gerst á skurðsvæði en þetta er forsenda fyrir því að við getum sent hann í einhverja líkamsrækt og sjúkraþjálfun en hann hefur verið aðeins í sjúkraþjálfun í vor og annars ekki stundað neina líkamsrækt og enga leikfimi í skóla vegna sinna veikinda. Ég mun hringja í E og ræða við hann niðurstöðuna og bið hann að hafa hann í eftirliti eða vísa honum annað til að okkur yfirsjáist ekki hér einhverjir meðferðarmöguleikar.

Svipaða lýsingu á ástandi stefnanda er að finna í nótu E frá 7. september 2005 en í millitíðinni hafði verið gerð röntgenskoðun, sem sýndi vaxandi sveigju á lendarhryggnum miðað við fyrri rannsóknir. Í nótu E segir m.a.:

14 ára drengur með gangiocytoma á svæði Th9-Th11 í mænu sem fór í aðgerð sl. vor. Þessir tumourar eru mjög hægt vaxandi. Hann var lengi að mobiliserast eftir aðgerð og var í sjúkraþjálfun frameftir vori en hætti í júní og byrjar nú með einkenni frá mjóbaki með verkjum sem leiða útí mjaðmakamba bilateralt. Það hefur ekki fundist nein góð skýring á þeim. Hann er einnig með vaxandi scoliosu okyphosu en hann hefur tekið út mikinn lengdarvöxt á síðustu mánuðum. Verkirnir eru orðnir það slæmir að hann getur ekki sofið nema með hjálp I-kk-ef. [.......]Ég er sammála G í því að það er ólíklegt að hér sé um aukningu á tumour vexti að ræða. Líklegast eru einkenni hans í tengslum við vöðvabólgu. Vegna mikilla einkenna tel ég þó rétt að fá segulómun af mænu, thoracalsvæði og lendarsvæði. Hef fengið tíma fyrir hann í segulómun í næstu viku og munu foreldrar hafa samband við G vegna þess að ég er í fríi í næstu viku eða undirritaðan eftir 10 daga. Talar einnig við sjúkraþjálfara og var ákveðið að hann fengi sundæfingar á Styrkjartarfélagi lamaðra og fatlaðra auk styrkjandi æfinga fyrir bak og teygjuæfinga fyrir bak. Setti hann á Amilin 25 mg vesp og Ibufen 600 x 3 í 10 daga.

Þremur dögum eftir framangreinda skoðun E leitar móðir stefnanda á ný til spítalans og segir að stefnandi hafi þá verið orðinn viðþolslaus af kvölum. Þá eru honum gefin ný verkjalyf.

Segulómun var gerð 14. september 2005. Kom þá í ljós að æxlið hafði vaxið verulega. Hinn 8. október 2005 var stefnandi lagður inn til nýrrar aðgerðar, sem framkvæmd var daginn eftir. Um aðdraganda aðgerðarinnar segir í aðgerðarlýsingu G, eftir að rakin hefur verið fyrri meðferð og það mat hans að um væri að ræða hægt vaxandi æxli sem ráðgert væri, í samræmi við leiðbeiningar í fræðibókum, að reyna að fjarlægja sem mest með skurðaðgerð:

Nú í haust versnar honum svo skyndilega og ég fæ E til að kíkja á hann og D sér hann líka og það er rétt hjá foreldrunum að það eru ekki bara vaxandi verkir heldur líka scoliosa og það er tekin í sept. ný segulómun sem sýnir umtalsverðar breytingar í tumornum. Nú komið eins og negrotiskt cavitet. Hann hefur stækkað og það virðist vera meiri spenna og mín fyrsta hugsun var að þetta væri kannski bara necrosa, sem að tímabundið gæfi aukinn þrýsting en síðan mundi þetta minnka og verða betra aftur. Einnig var ég að hugsa um að þetta gætu verið smá blæðingar í tumorinn, allavega fannst mér þetta ekki ástæða fyrir acut inngrip en [...] hringdi í mig nokkrum sinnum og það var enginn vafi að hér var um versnandi klínik að ræða þannig að, eftir að hafa eytt 2-3 dögum við að finna einhverja lesningu á netinu sem gæti leiðbeint mér af því að hérna var um atypiskan gang að ræða í því sem við héldum að væri góðkynja mænutumor, sendi ég myndir út á Karolinska og J bar myndirnar, eftir nokkra bið, undir sína kollega en biðin skýrðist af því að geisladiskur reyndist vera heila viku á leiðinni frá Fossvogi til Karolinska.

Hann bar þetta undir bæði sérfræðinga í röntgen og krabbameinum þarna og menn sögðu að þetta passaði illa við gangliogliom. Við skyldum operera þetta strax og ég bað J að sjá um aðgerðina en hann sagði að það væri þeirra niðurstaða að það lægi á að við gerðum þetta og þar að auki var aðal kosturinn við það að þeir gerðu aðgerðina, sá að þeir gætu verið með neurophysiolog í gangi, þ.e.a.s. mælt bæði sensorisk og motorisk action potential en núna var motoriska tækið þeirra bilað, þ.e.a.s. mikilvægara tækið og því sögðu þeir okkur að drífa bara í aðgerðinni. Ein ástæðan fyrir því að ég hef beðið með þessa aðgerð var ekki bara það að mér fannst ekki liggja á diagnosunnar vegna, var líka hitt, að við erum að fá tæki öðru hvoru megin við áramótin sem er neuronavigation, sem á að hafa innbyggða neuropysiologiska parametra og þar á maður að geta mælt evoked potential í aðgerð, sem er auðvitað bylting fyrir okkur í mænuaðgerð. Ég var því innstilltur á að bíða eftir þessu og jafnvel var J búinn að segja að hann gæti verið með mér í aðgerðinni, svo þetta var ágætis plan meðan það hélt. [.......]Það kemur síðan í ljós að allir mínir kollegar eru á ferðum erlendis. Ég hafði stólað á að K yrði hér í vinnu en hann býðst til að koma inn á sunnudeginum til aðgerðarinnar og ég þáði það með þökkum, enda hefur hann langa reynslu af mænutumorum og það er mikið öryggi að hafa hann með.

Um aðgerðina sjálfa og árangurinn segir í aðgerðarlýsingunni:

Tumorinn er núna stærri og greinilegri heldur en í síðustu aðgerð. Hann bungar núna út í miðlínu, vel breiður örugglega vel á annan cm þó ég hafi ekki mælt hann nákvæmlega, en við sjáum lateralt mænuvef beggja vegna. Við sjáum síðan mænu, heilbrigða, fyrir ofan og neðan þetta tumorsvæði. Síðan brenni ég á æðar sem liggja lateralt í tumor capsulunni beggja vegna. Síðan opnum við tumorin og förum inn í hann, tökum biopsiur og það sem við sjáum inni í þessum tumor er ekki homogen vefur eins og áður, þó að það hafi verið smá cystur í tumornum í janúar, heldur er hér um að ræða pleomorph vef, bæði með hörðum hnútum sérstaklega yfir til hæ. og síðan gulum og slepulegum vef og greinilega hefur smá blætt í þetta nokkrum sinnum og síðan er meira homogen gulur vefur út til hliðanna. Við notum Cusuna eftir að biopsiur hafa verið teknar. Nú skiptumst við á hreinsa með Cusunni og þetta gengur mjög vel. Maður kemst fram í himnu að framanverðu og út til hliðanna eru, okkur til undrunar, skörp skil milli tumors og heilbrigðrar mænu. Vegna þessa gengur satt að segja leikandi létt að fjarlægja tumorinn og við fjarlægjum allavega vel yfir 90%, sem í bókum kallast vel að verki staðið við mænutumora. Hvergi nokkurn staðar meiðum við mænuvef eða beitum hann neinum þrýstingi, heldur erum jafnt og þétt að létta þrýstingi af þessum vef og að lokum er tómt cavitet. Fínn haemostasi og ég loka með samfelldum suturum í duruna. [....].A er vakinn upp. Mér til stórrar sorgar virkar A algjörlega lamaður í fótunum og þar að auki areflexiskur og hefur ekkert skyn. Hæ.megin er þetta alveg upp á TH:IX-X í nyvio en vi.megin hefur hann skyn niður á nárasvæði og aðeins niður efst á lærið.

Eftir aðgerðina er stefnandi með þverlömun fyrir neðan mitti. Hann var fluttur á Grensásdeild LHS til endurhæfingar skömmu eftir aðgerðina. Lömunin hefur reynst varanleg og verður rakin til mænuskaða. Örþunnt skæni eða mænisrest sést á aðgerðarstað en æxlið sjálft er horfið ef frá eru taldar restar fyrir ofan aðgerðarstaðinn. Stefnandi hefur verið í eftirliti hjá krabbameinslækni frá því aðgerðin var gerð og í framburði G fyrir dómi kom fram að talið væri að stefnandi væri læknaður af krabbameininu.

Niðurstöður vefjagreiningar á æxlinu, sem fjarlægt var í aðgerðinni 9. október, er sú sama og fyrri greiningar. Í læknabréfi G, dags. 16. desember 2005, segir hann að þó sé um einhverja atypiu að ræða sem þeir hafi ekki ennþá getað sett nafn á. Hvorki hegðun, frumuútlit né klíniskur gangur stemmi við venjulegt gangliogliom.

Eftir aðgerðina áttu foreldrar stefnanda samskipti við G. Í tölvupósti frá 9. desember 2005 segir G m.a.: „Kæru [...]. Það líður ekki sá dagur að ég hugsi ekki um hvernig ég hefði getað staðið betur að málunum. Ég var fastur í sjúkdómsgreiningunni og var óþarflega lengi að taka af skarið. Ég á ekki erfitt með að viðurkenna að eitthvað hefði mátt betur fara, í þessu máli sem öðrum en ekki má heldur gleyma því að umtalsverður hluti þeirra sem fara í aðgerð vegna æxla í mænu verða verri á eftir. J, sá sem við spurðum álits á Karolinska í Stokkhólmi hefur skrifað mér og bent á að hann þekki dæmi um síðkominn bata eftir svipaðar lamanir og þess vegna má segja að ekki sé öll von úti.“

Stefnandi telur að mistök hafi verið gerð við læknismeðferð hans. Þann 30. maí 2007 sendi lögmaður stefnanda kvörtun til landlæknisembættisins. Kvörtunarefnin voru í 13 liðum og var þess óskað að landlæknisembættið tæki til athugunar, m.a. með tilliti til athugasemdanna, hvort gerð hefðu verið mistök við læknismeðferðina og léti í ljós álit á því hvort hún hefði verið framkvæmd á forsvaranlegan hátt og í samræmi við bestu læknisfræðilegu þekkingu. Að beiðni landlæknis sendi LSH embættinu greinargerð í málinu 20. september. Greinargerð spítalans felur í sér greinargerðir tveggja lækna, þeirra L, heila- og taugaskurðdeild, dags. 12. september 2007, og C, bæklunarlæknis, dags. 4. júlí 2007, en í framangreindu bréfi segir að spítalinn geri greinargerðir þeirra að sínum. Þá aflaði landlæknisembættið sérfræðiálits ónafngreinds sérfræðings, sem er dagsett 28. nóvember 2007. Niðurstaða þess álits er að rétt hafi verið staðið að meðferð stefnanda. Landlæknir gerir þá niðurstöðu að sinni og tilkynnir lögmönnum stefnanda um það með bréfi dags. 4. janúar 2008 Í bréfinu kemur fram að embættið telji ekki ástæðu til frekari aðgerða og að málinu sé lokið af þeirra hálfu nema andmæli komi frá málsaðilum.

Í nóvember 2008 krafði stefnandi Sjúkratryggingar Íslands um greiðslu hámarksbóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands féllust á rétt stefnanda til bóta úr sjúklingatryggingu en að um fjárhæð bóta skyldi fara eftir niðurstöðu örorkumats sem stofnunin hafði aflað. Örorkumatið var unnið af M lögfræðingi og N tryggingalækni. Niðurstaða matsins er sú að varanleg örorka stefnanda sé 3% og varanlegur miski 8%. Fram kemur í matinu að örorku- og miskastig sé fundið út með því að bera saman ástand stefnanda eftir aðgerð og ástand hans án aðgerðar og er á því byggt að stefnandi hefði lamast innan fimm ára hefði sjúkdómur hans haft sinn gang án aðgerðar. Stefnandi kærði þessa niðurstöðu. Úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfesti forsendur niðurstöðunnar með úrskurði 25. ágúst 2010 en hækkaði varanlega örorku í 5% og miskabótastigið í 15% Við upphaf aðalmeðferðar málsins lagði stefnandi fram niðurstöðu endurákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 21. október 2014, sem tekin var að beiðni stefnanda eftir að matsgerð dómkvaddra matsmanna lá fyrir. Niðurstaða stofnunarinnar er sú að stefanda beri bætur vegna alls þess tjóns sem hann varð fyrir enda sé það að rekja til fylgikvilla aðgerðar. Varanlegur miski hans er metinn 80% og er þar miðað við miskabótatöflu Örorkunefndar. Á grundvelli þessarar niðurstöðu hafa stefnanda verið greiddar hámarksbætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 og nemur fjárhæðin, að meðtöldum vöxtum, 8.447.747 krónum.

Að beiðni stefnanda voru dómkvaddir matsmenn til að leggja mat á orsakir tjóns stefnanda. P og Q, sérfræðingar í heila- og taugaskurðlækningum, unnu matsgerðina sem lokið var 29. nóvember 2013. Þau gáfu bæði skýrslu fyrir dómi. Auk þeirra gáfu skýrslu móðir stefnanda, og læknarnir E, G og L. Framburður þeirra er rakinn í niðurstöðukafla dómsins eftir því sem tilefni er til.

II.

Matsgerðin

Matsmönnum var falið að láta í té ítarlegt, skriflegt og rökstutt álit á tveimur spurningum. Í fyrsta lagi hvort læknismeðferð stefnanda á tímabilinu 28. september 2004 til 10. október 2005 hafi verið tilhlýðileg. Í þessum lið eru lagðar fram undirspurningar a til j. Í öðru lagi er spurt hvort unnt hefði verið að koma í veg fyrir þá alvarlegu fötlun sem stefnandi búi við eftir læknismeðferðina. Varðandi fyrstu spurninguna eru svör matsmanna eftirfarandi:

a. Hefði mátt greina mænuæxlið fyrr en gert var með tilliti til bestu læknisfræðilegu þekkingar?

Svar: Óvíst. Mænuæxli í börnum eru sjaldgæfur sjúkdómur, þau eru langoftast góðkynja og mjög hægvaxandi. Almennt gildir að langur tími líður frá byrjun einkenna þar til greining liggur fyrir. Í stóru uppgjöri frá Bandaríkjunum á 164 börnum sem greinst höfðu með mænuæxli kom fram að meðaltími frá byrjun einkenna til myndgreiningar var 1 ár.

b. Höfðu læknarnir G og E hvor um sig yfir nægri reynslu, þekkingu og tækjakosti að ráða til að hafa umsjón með og annast læknismeðferð A eftir að hann greindist með mænuæxlið? Var einhvern tíma í læknismeðferðinni ástæða til að senda A á sjúkrahús erlendis eða til annarra sérfræðinga til læknismeðferðar?

Svar: Það má leiða líkur að því að rétt hefði verið að leita álits erlends sérfræðings (second opinion) eftir fyrri aðgerð, 10. janúar, þegar vefjagreining lá fyrir, til að fá úr því skorið hvort, hvenær og hvernig ætti að gera aðgerð til að fjarlægja æxlið. Sérstaklega í ljósi þess að þá var ekki sá búnaður til staðar sem nú er talinn æskilegur að hafa meðan á aðgerð stendur, taugalífeðlisfræðilegur eftirlitsbúnaður (neurofysiologisk monitoring), með MEP (motor evoked potentials). Með þeirri tækni er talið að minnka megi líkur á taugaskaða eftir aðgerð á mænu. Þó hafi rannsóknir á þessari tækni ekki verið einhljóða um notagildi og á þessum tíma var tækjakosturinn ekki til staðar á mörgum heila- og taugaskurðdeildum í heiminum og litið á þetta tæki sem mögulegt en ekki nauðsynlegt hjálpartæki.

c. Sýndu læknar LSH, sem báru ábyrgð á læknismeðferð A, næga árvekni?

Svar: Sjá svar að framan.

d. Voru rétt viðbrögð við greiningunni að gera „laminectomia“ aðgerð 10. janúar 2005?

Svar: Já, aðalmarkmið aðgerðarinnar var sýnataka, ef ekki reyndist mögulegt að fjarlægja æxlið, til að staðfesta greiningu. Sýnataka frá mænuæxli er ekki möguleg nema gegnum opnun/útvíkkun á mænugöngum, svokallaða laminectomiu.

e. Var rétt staðið að aðgerðinni 10. janúar 2005 og aðgerðalýsing skráð í samræmi við reglur spítalans?

Svar: Já.

f. Var staðið rétt að töku sýna úr æxlinu og greiningu þeirra?

Svar: Já. Sjá kafla um þetta framar í matsgerðinni.

g. Var forsvaranlega staðið að eftirliti með ástandi A og læknismeðferð eftir aðgerðina 10. janúar 2005 og sýndu læknar LSH þá árvekni, sem krefjast mátti, með tilliti til þess að hann fann fyrir auknum verkjum eftir þessa aðgerð? Athugast að gefnar voru aðrar skýringar á verkjunum en að þeir tengdust æxlinu, svo sem vaxtarverkir, og meðferð fólst í verkjalyfjagjöf og sjúkraþjálfun.

Svar: Erfitt er að meta þetta, en gagnrýna má að ný segulómun var ekki gerð fyrr en um miðjan september en A og foreldrar höfðu þá ítrekað leitað vegna aukinna einkenna frá júlí.

h. Var forsvaranlegt að bíða jafn lengi og gert var með aðgerð til að fjarlægja æxlið? Var forsvaranlegt að ákveða aðgerðartíma með tilliti til þess hvenær spítalinn fengi tækjakost, sem ætlunin var að nota í aðgerðinni?

Svar: Niðurstaða vefjagreiningar gangliocytoma benti til góðkynja æxlis, sem væri hægfarandi og ekki væru líkur á að að æxlið myndi breytast í illvígari gerð. Það verður að teljast mikilvægt að skipuleggja aðgerð vel og leitast við að hafa nauðsynlegan búnað til staðar til að meta taugastarfsemina meðan á aðgerð stendur svo að hægt sé að minnka líkur á taugaskaða. Það kemur þó ekki nægjanlega skýrt fram hvaða eiginleika tækið sem beðið var eftir til landsins hafði fram yfir þann búnað sem var til staðar á taugalífeðlisfræðideildinni á LSH. Þó segir í aðgerðarlýsingu G að það hafi átt að hafa MEP eiginleika. Með þetta að leiðarljósi, sjúkdómsgreiningu og að ástandið var stöðugt til júlí, verður að teljast forsvaranlegt að bíða eftir réttum tækjabúnaði. En eins og segir við svari 1.b. má gagnrýna að ekki skyldi leitað fyrr álits hjá erlendum sérfræðingum, t.d. á Karolinska sjúkrahúsinu.

i. Var forsvaranlega staðið að skurðaðgerð 9. október 2005? Í svari við spurningunni óskast að metinn verði undirbúningur aðgerðarinnar, áætlanagerð, hversu vel G var í stakk undirbúinn að gera hana, vandamál með myndir sem sendar höfðu verið til Svíþjóðar, árangur af aðgerðinni og afleiðingar og hvernig aðgerðalýsing var skráð.

Svar: G leitaði álits sérfræðinga á Karolinska Sjúkrahúsinu í Stokkhólmi fyrir aðgerð. Hér var A kominn með talsverð einkenni og ekki talið æskilegt að bíða lengur með aðgerð. Þá var ekki möguleiki að gera aðgerð með MEP í Stokkhólmi þar sem tækið var bilað og því ráðlagt að aðgerð yrði gerð tafarlaust á Íslandi í ljósi þess að matsbeiðandi væri með mikil taugaeinkenni svo og breytt útlit æxlis á segulómun frá 14. september 2005. G leitaði aðstoðar K, sem bjó þá yfir mestri reynslu á heila- og taugaskurðlækningum. Af aðgerðalýsingu 9. október 2005 að dæma virtist æxlið nú aðgreinast vel frá aðliggjandi taugavef, ólíkt lýsingum af fyrri aðgerð 10. janúar 2005 og það verður ekki lesið út úr aðgerðalýsingu hvað getur hafa valdið þeim óumdeilda taugaskaða sem A hlaut af aðgerðinni. Aðgerðarlýsing er skráð á nokkuð hefðbundinn hátt, þ.e. með ágripi af sjúkrasögu, aðdraganda og ákvarðanatöku um aðgerð. Það hefði verið æskilegt að hafa MEP, meðan á aðgerð stóð. En þeir möguleikar voru ekki fyrir hendi og óvíst hvort hefði verið hægt að koma því fyrir með stuttum fyrirvara að A kæmist í aðgerð þar sem slíks tækis nyti við. Eins og áður hefur komið fram var notagildi þessa tækis ekki óumdeilt á þessum tíma og það var ekki staðalbúnaður á heila- og taugaskurðdeildum.

j. Var staðið á tilhlýðilegan hátt að upplýsingagjöf til A og foreldra hans meðan á læknismeðferðinni stóð?

Svar: Það vekur athygli að hvergi kemur fram í sjúkraskrá hvaða upplýsingar A og foreldrar hans hlutu um áhættuþætti aðgerðar. Á matsfundi 26. nóvember 2013 kemur fram að hvorki A né foreldrum hafi verið ljóst að aðgerð gæti fylgt taugaskaði. Ef þau hafa ekki fengið neinar upplýsingar um að það væri hætta á lömun við aðgerð á mænu verður það að teljast ámælisvert.

Síðari spurningin sem beint var til matsmanna er eftirfarandi: Er mögulegt að unnt hefði verið að koma í veg fyrir þá alvarlegu fötlun, sem A býr við eftir læknismeðferðina? Svar matsmanna er þetta:

Árangur meðferðar á mænuæxlum hefur stórlega batnað undanfarin ár og jafnvel áratug. Þó er alltaf einhver hætta á taugaskaða við aðgerð á jafn viðkvæmu svæði og mænan er. Alvarlegasti fylgikvilli við aðgerð á mænu er tvímælalaust lömun og er það einnig sá fylgikvilli sem skurðlæknar óttast mest. Í almennu uppgjöri á fylgikvillum við aðgerðir þeirra sem skornir voru upp við mænuæxli í Bandaríkjunum árin 1993-2002 var tíðni versnunar á taugaeinkennum 17,5%. Það er svolítið misjöfn tíðni eftir uppgjörum en er oftast á bilinu 10-30%. Í uppgjöri á 164 börnum sem gengust undir aðgerð við mænuæxli á stofnun sem sérhæfir sig í meðferð á mænuæxlum barna, hlutu 24% versnun á taugaeinkennum, þar af hlutu 8% alvarlega versnun. Truflun á þvaglátum sáust hjá 40,5% og 26,6 % höfðu misst stjórn á þvaglátum (voru með incontinence). Í uppgjöri á 56 sjúklingum á aldrinum 7-25 ára sem skornir voru upp við ganglioglioma í mænu við New York University Medical Center, var taugaástand óbreytt hjá ríflegum helmingi sjúklinga (55%) en tæpur þriðjungur (28%) hlaut versnun eftir aðgerð. Allar aðgerðir voru gerðar með MEP. MEP var ekki staðalbúnaður á taugaskurðdeildum á þessum tíma, en notkun þess hefur aukist verulega síðasta áratug og í dag telst það víðast hvar nauðsynleg forsenda þess að hægt sé að gera aðgerð á mænu. Í uppgjöri frá Sviss þar sem löng hefð er fyrir því að nota MEP við aðgerðir á mænuæxlum hlutu aðeins 2% sjúklinga alvarlega lömun eftir aðgerð þar sem sú tækni var notuð. En það er líka tekið skýrt fram að til að hægt sé að notast við MEP í aðgerð, þ.e.a.s. til þess að fá svörun frá taugabrautum í upphafi aðgerðar, þarf taugastarfsemin að vera því sem næst eðlileg fyrir aðgerð. Það er því ekki hægt að færa óyggjandi rök fyrir því að A hefði ekki hlotið varanlegan taugaskaða ef skurðaðgerðin hefði farið fram á stofnun þar sem meðferð er sérhæfðari en á Íslandi.

III.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir kröfu sína á sakarreglu skaðabótaréttarins. Telur hann að læknismeðferð stefnanda hafi alls ekki verið tilhlýðileg og mistök hafi verið gerð svo sem nánari grein er gerð fyrir.

Mænuæxli í börnum sé afar sjaldæfur sjúkdómur. Ekkert annað tilvik sé þekkt hér á landi svo stefnandi viti til. Á LSH hafi ekki verið fyrir hendi nein viðhlítandi reynsla af því að fást við sjúkdóminn. G hafi hvorki búið yfir nægilegri þekkingu né reynslu til að hafa umsjón með læknismeðferðinni og gera skurðaðgerðirnar. Stefnandi hafi átt réttmæta kröfu til þess að hljóta bestu fáanlegu læknismeðferð og ráðleggingar eins og á hafi staðið. Starfsmönnum LSH hafi borið að gera foreldrum stefnanda grein fyrir því að ástæða væri til að senda stefnanda utan til sérhæfðari meðferðaraðila. Mörg dæmi séu um að sjúklingar séu sendir utan til að gangast undir flóknar skurðaðgerðir. Það eigi sérstaklega við þegar um sé að ræða einstakar aðgerðir, þar sem læknar LSH hafa ekki til að bera reynslu og sérhæfingu á borð við lækna erlendis, eða þegar búnað vanti. G hafi aldrei fengist við mál af þessum toga áður. Ef tekið er mið af sjúkraskrá hafði yfirlæknir heila- og taugaskurðdeildar, L, lítil sem engin afskipti af meðferðinni. Hans nafn komi fyrst til sögunnar þegar hann hafi skrifað landlækni greinargerð um málið í tilefni kvörtunar stefnanda.

Erlendir sérfræðingar á þessu sviði læknisfræðinnar lýsi réttri meðferð við mænuæxli í barni á þann veg að tafarlaus skurðaðgerð sé lykill að góðum árangri og að þannig séu flest tilvik meðhöndluð. Jafnvel góðkynja æxli geti vaxið, þrýst á mænuna og truflað blóðflæði jafnvel þannig að taugafrumur nærist ekki. Þannig sé hætta á skaða, jafnvel varanlegri lömun. Með skurðaðgerð sé æxli fjarlægt að sem mestu leyti og við það slakni á þrýstingi í mænugöngum. Eftir skurðaðgerð sé æxli greint af meinatæknum. Um bata sé sagt að flest börn þoli þessa tegund skurðaðgerðar ágætlega og komist oft og tíðum heim til sín innan nokkurra daga. Vísar stefnandi í þessu sambandi til yfirlitsgreinar Dr. G-x-x I J-x-x, MD, barnataugaskurðlæknis á John Hopkins sjúkrahúsinu í Baltimore, Bandaríkjunum.

Læknismeðferð stefnanda hafi verið allt önnur en að framan sé lýst. Hún hafi verið látin danka svo mánuðum skipti, meira en ár hafi liðið frá því æxlið hafi greinst þar til G hafi gert hina afdrifaríku skurðaðgerð. Á þeim tíma hafi verið margar vísbendingar um versnandi ástand stefnanda. Það hafi verið algerlega óforsvaranlegt af læknum að meðhöndla æxlið ekki sem bráðatilvik frá fyrstu stundu og haga læknismeðferð eftir því.

Til viðbótar bendi stefnandi á eftirfarandi atriði sem hann telur sanna að óforsvaranlega hafi verið staðið að meðferðinni og að þeir sem báru ábyrgð, hafi ekki búið yfir nægri sérhæfingu til að annast stefnanda á besta mögulegan hátt:

1. D hafi skoðað stefnanda haustið 2004 og grunað að ekki væri allt með felldu. Gerð hafi verið segulómun af mænu sem leiddi í ljós að stefnandi væri með mænuæxli. Foreldrum stefnanda hafi verið haldið rólegum þegar þeim var tilkynnt um þetta. Æxlið hafi ekki verið meðhöndlað sem neitt bráðatilvik, síður en svo. Í stað þess að tengja saman stoðkerfisvandamál stefnanda, sem hafi verið þekkt einkenni mænuæxlis, við mænuæxlið hafi stefnandi verið settur í sjúkraþjálfun og uppálagt að gera alhliða styrktar- og teygjuæfingar.

2. Gerð hafi verið aðgerð 10. janúar 2005. Heiti aðgerðarinnar sé laminectomia eða útvíkkun á mænugangi. Lítið sé í sjúkraskrám stefnanda um undirbúning þessarar aðgerðar. Við lestur aðgerðalýsingar blasi við að G hafi haft takmarkaðar hugmyndir um hvert stefnt hafi verið með aðgerðinni. Hann lýsi því sjálfur sem tilviljun eða heppni að hann hafi haft ómtæki í aðgerðinni, sem hann hafi notað.

3. Ekki hafi verið þörf á útvíkkun á mænugangi nema óeðlilegur þrýstingur hafi verið á mænunni. Það hafi ekki verið ætlunin að fjarlægja æxlið í þessari aðgerð. Læknismeðferðina hefði átt að skipuleggja þannig að æxlið yrði fjarlægt sem fyrst með skurðaðgerð en ekki að víkka mænuganginn þannig að æxlið kæmist betur fyrir. Aðgerðalýsingin sé dagsett 12. janúar 2005, en samkvæmt reglum beri að skrá aðgerðalýsingu við aðgerðina sjálfa þannig að hún haldi sönnunargildi sínu sem samtímaheimild.

4. Í aðgerðinni hafi verið tekið sýni úr æxlinu en það hafi verið erfiðleikum bundið að greina það. Niðurstöður úr vefjarannsóknum hafi ekki verið vafalausar. Fyrst hafi verið talið að æxlið væri af gerðinni ganglionglioma og foreldrum stefnanda tjáð það. Síðan hafi verið talið líklegra að um væri að ræða gangliocytoma og fleiri afbrigði séu einnig nefnd, t.d. astrocytoma. Læknar LSH hafi ekki verið nægilega árvökulir og viðbragðsfljótir þegar litið sé til óvissu, sem hafi verið um tegund æxlisins. Foreldrar stefnanda hafi þurft að ýta á eftir því að sýni yrðu send erlendis til ítarlegri greiningar. Starfsmenn LSH hafi ekki séð ástæðu til þess að fyrra bragði.

5. Víða í sjúkragögnunum séu vísbendingar um alvarlegt líkamsástand stefnanda eftir aðgerðina 10. janúar 2005. Engum bata sé lýst heldur þvert á móti auknum einkennum. Verkjum hafi verið gefnar skýringar út í loftið. Við skoðun 10. febrúar 2005 sé lýst óeðlilegri breytingu í hægri ganglim. Rannsóknarsvar segulómrannsóknar 29. apríl 2005 hafi sýnt breytt ástand. Þegar liðið hafi á sumarið hafi einkennin orðið verri og stefnandi verið sárþjáður af verkjum. Skýringar lækna á verkjunum hafi verið vaxtarverkir, vöðvabólga og tengsl við fjölskyldutengda sjúkdóma, örugglega allt út í loftið. Í stað þess að tengja einkennin við mænuæxlið hafi stefnandi fengið stóra skammta af sterkum verkjalyfjum.

6. Fram komi í sjúkragögnunum að meðferðarlæknar stefnanda hafi verið rólegir yfir ástandi hans, eins og ráðið verði af sjúkranótum í ágúst og september 2005. Skurðaðgerð til að fjarlægja æxlið hafi verið áformuð einhvern tíma eftir næstu áramót, þegar nýtt tæki kæmi til landsins.

7. Lýsing aðgerðar 9. október 2005 beri með sér að ófagmannlega hafi verið staðið að henni og undirbúningi öllum. Lýsing á atvikum bendi til þess að læknirinn, G, hafi ekki verið í jafnvægi. Eftir rólegheitin um haustið hafi aðgerðin skyndilega orðin „acut aðgerð“ og læknirinn lýsir því að hann hafi eytt tveimur til þremur dögum í að finna „einhverja lesningu á netinu sem gæti leiðbeint honum“. Sé það sérlega ámælisvert og staðfesti það sem stefnandi byggir á, þ.e. að læknirinn hafi ekki búið yfir þekkingu, reynslu og sérhæfingu, til að fást við sjúkdóminn sem um ræðir. Einnig sé lýst vandamálum með myndir, sem hafi verið í viku stoppi einhvers staðar á milli Fossvogs og Karolinska í Svíþjóð, en G virðist á fyrri stigum hafa fengið einhverjar leiðbeiningar frá íslenskum læknum þar í gegnum síma. Frásögn G verði að skilja þannig að hann hafi ekki ákveðið aðgerðina, heldur hafi J, læknir í Svíþjóð, fyrirskipað G að framkvæma aðgerðina sjálfur og það strax, það yrði ekkert beðið lengur. Hafi þó tækið, sem beðið hafi verið eftir og átti að nota í aðgerðinni, ekki enn verið komið. G hafi ekki heldur notið aðstoðar þeirra sérfræðinga sem hann hafi gert ráð fyrir.

8. Samkvæmt aðgerðarlýsingu hafi skurðaðgerðin gengið mjög vel, a.m.k. stóð G í þeirri trú meðan á henni stóð. Það mat hans reyndist rangt og hann hefur ekki farið dult með það síðan. Aðgerðarlýsingin bendi einnig til að hún hafi ekki verið skráð með löglegum og venjulegum hætti. Efni hennar spanni yfir miklu lengra tímabil en aðgerðina sjálfa.

9. Í sjúkraskrá frá LSH sé gefið í skyn að lömunina sé að rekja til þess að æxlið hafi hagað sér með allt öðrum hætti en læknar hafi gert ráð fyrir. Stefnandi byggir á því að læknar LSH beri sök á því eins og hér standi á. Þessa áhættu hafi mátt útiloka með því að gera skurðaðgerð til að fjarlægja mænuæxlið tafarlaust eftir að grunur vaknaði um það. Þá hafi því verið lýst hér að framan að G hafi ekki verið til þess fallinn að gera skurðaðgerðirnar á sem bestan hátt og séu líkur á því að það hafi átt sinn þátt í hvernig fór.

10. Samkvæmt gr. 18 a í læknalögum nr. 53/1988 skal, hafi meðferð heilbrigðisstofnunar óvæntan skaða í för með sér, rannsaka málið til að finna á því skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að atvik eigi sér ekki aftur stað. Óvæntur skaði sé þegar árangur og afleiðingar meðferðar verði aðrar en gert hafi verið ráð fyrir í upphafi. Upplýsa skuli sjúkling strax um hinn óvænta skaða sé þess kostur og skuli jafnframt gefa sjúklingi kost á að fylgjast með rannsókn máls. Mál stefnanda hafi verið þess eðlis að það hafi borið að rannsaka það á grundvelli þessa ákvæðis. Vísast til orða G. Honum „til skelfingar“ hafi stefnandi verið lamaður eftir aðgerðina. Síðar lýsi hann því að vart líði sá dagur að hann hugsi ekki um hvað hefði mátt betur fara. Læknarnir, sem beri ábyrgð og stjórnendur á LSH hafi stungið höfðinu í sandinn.

Stefnandi gengur út frá að ekki verði deilt um líkamstjón hans. Stefnandi byggir á því að orsakasamband sé milli annmarka á læknismeðferð hans og líkamstjónsins. Þá byggir stefnandi á þeirri reglu, sem dómstólar hafi myndað í málum sem þessum, að stefndi beri sönnunarbyrði fyrir því að ekki séu fyrir hendi orsakatengsl. Slík sönnun hafi stefnda ekki lánast. Í því samhengi bendi stefnandi á að meðan á læknismeðferðinni stóð hafi foreldrar stefnanda verið upplýstir um að góð von væri um bata. Aldrei hafi komið til tals að reikna mætti með að stefnandi yrði lamaður innan einhvers tiltekins skamms tíma. Hvernig til tókst hafi komið læknum LSH í opna skjöldu. Það sé því að minnsta kosti mögulegt að viðhlítandi læknismeðferð hefði borið árangur og með því séu færðar nægar líkur fyrir orsakatengslum þannig að þessu skilyrði skaðabótaábyrgðar sé fullnægt.

IV.

Málsástæður og lagarök stefnda

Af hálfu stefnda er á því byggt að læknismeðferð stefnanda hafi í einu og öllu verið tilhlýðileg og engum saknæmum mistökum til að dreifa sem stofnað gætu til skaðabótaskyldu að lögum. Eindregið sé vísað á bug staðhæfingum stefnanda um að læknismeðferð stefnanda hafi ekki verið tilhlýðileg og mistök hafi verið gerð. Eigi þær sér enga stoð í gögnum málsins og séu ósannaðar með öllu. Vísi stefndi til álits landlæknis frá 4. janúar 2008 og til niðurstöðu Sjúkratryggingar Íslands frá 2. október 2009 þar sem hafnað hafi verið bótakröfu stefnanda að því leyti sem hún byggði á ætluðum mistökum og bætur ákveðnar á grundvelli fylgikvilla aðgerðar skv. 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Enn fremur vísar stefndi til umsagnar L frá 12. september 2007, sem send hafi verið landlækni.

Niðurstaða vefjagreiningar í kjölfar aðgerðar á stefnanda í janúar 2005 hafi verið ganglioglioma og hafi verið fengið álit erlendis frá og reyndist niðurstaða þar vera gangliocytoma sem sé náskyld þeirri greiningu sem kom frá íslenskum læknum og nánast sami hluturinn. Niðurstaða vefjagreiningar á æxlinu í kjölfar aðgerðar 9. október 2005 hafi verið ganglioglioma with degenerative/atypical features. Ganglioliom sé sjaldgæft æxli sem finnst aðallega í heila. Í mænu sé æxlið afar sjaldgæft eða um 1% allra æxla í mænu. Mænuæxli í börnum eru einnig sjaldgæf. Æxlið vaxi hægt og ífarandi, þ.e. án greinilegra marka við heilbrigðan vef. Æxlið sé skilgreint sem góðkynja eða grade 1 til grade 2. Takist brottnám æxlis séu horfur ágætar. Til sé undirflokkur sem telst grade 3, eða anaplastiskt, vegna mikillar frumuþéttni sýnis, vefjadreps og margra kjarna í deilingu. Einungis hafi verið lýst fimm slíkum tilfellum og því ekki vel ljóst hver eðlilegur gangur sjúkdómsins sé. Í seinni aðgerðinni sem stefnandi gekkst undir hinn 9. október 2005 hafi æxlið reynst vera af þessari gerð.

Stefndi mótmælir eindregið staðhæfingum stefnanda um að G hafi skort þekkingu og reynslu til að hafa umsjón með læknismeðferðinni og gera skurðaðgerðirnar og ástæða hafi verið til að senda stefnanda utan til sérhæfðari meðferðaraðila. Þótt sjúkdómar geti verið misjafnlega algengir geti nálgun þeirra verið sú sama eða svipuð. Þannig geti farglétting á mænu verið hluti af meðferð margra sjúkdóma, m.a. flestra sem valda fyrirferðaraukningu innan mænuganga. Sömuleiðis geti það að fjarlægja góðkynja æxli í mænu verið svipuð aðgerð þótt um mismunandi tegundir æxla sé að ræða. Varhugavert sé að taka orðnotkun og hugleiðingar í aðgerð sem merki um vanhæfni en skurðlæknar mæti í aðgerðum oft og iðulega valkostum sem taka þurfi afstöðu til og verði þá engin minni maður að gefa til kynna efasemdir eða bollaleggingar um forsendur þeirrar ákvörðunar sem tekin sé.

Gangliogliom í mænu sé afar sjaldgæfur sjúkdómur og vart nokkur sem talist geti sérhæfður á sviði hans. Sú staðreynd að G skyldi lesa sér til varðandi mögulegar nýjar hugmyndir um meðferð á slíkum æxlum og vera í sambandi við erlenda sjúkrastofnun varðandi meðferðarplan beri vott um mikla samviskusemi og hafi verið fullkomlega eðlilegt í ljósi þess að um sjaldgæfan sjúkdóm hafi verið að ræða. Þá hafi K verið með honum í aðgerðinni 9. október en hann hafi verið sá sérfræðingur sem hafi haft langmesta reynslu í heila- og taugaskurðlækningum hér á landi og hafi verið þekktur fyrir varkárni og vandaðar aðgerðir.

Aðgerðir á mænuæxlum séu ávallt áhættusamar. Svæðið sé þéttsetið taugaþráðum og æðar viðkvæmar. Tiltölulega lítill áverki, hvort sem er af völdum æxlis eða aðgerðar, geti valdið sjúklingnum miklum skaða.

Áhersla skuli á það lögð að sjúkdómsgreining hafi ekki legið fyrir á grundvelli segulómrannsóknar í nóvember 2004. Endanleg sjúkdómsgreining, og þar með vitneskja um þær hættur sem hafi stafað af sjúkdóminum, hafi ekki legið fyrir fyrr en eftir vefjagreiningu við eða í kjölfar aðgerðarinnar 10. janúar. Sú aðgerð hafi gengið vel og rétt hafi verið að henni staðið svo sem lýst sé í aðgerðarlýsingu. Engin skýr mörk hafi hins vegar sést milli æxlis og eðlilegs mænuvefs og skyndirannsókn (frystiskurðarsvar) í aðgerð ekki fengist en slíkt sé oft raunin þegar um sjaldgæf æxli sé að ræða og því hafi eingöngu verið tekin vefjasýni í þeirri aðgerð.

Greining vefjasýnis hafi sýnt góðkynja, hægvaxandi æxli. Segulómun í apríl hafi ekki bent til annars en að það hegðaði sér þannig og sama gilti um heilsufar stefnanda. Sjúkraþjálfun hafi borið árangur og hafi stefnandi losnað við verki og verið í unglingavinnunni í júní. Ekki hafi verið fýsilegt að meðhöndla æxlið með geislum eða lyfjum og hafi því verið lögð drög að skipulagningu endurtekinnar aðgerðar sem hafi haft það að markmiði að fjarlægja meirihluta æxlisins. Endurtekin aðgerð eftir greiningu æxlis geti alltaf verið álitamál, þ.e. hvort gera eigi hana og á hvaða tímapunkti. Aðgerð geti verið mjög áhættusöm og eftir atvikum meiri hætta við hana en stafi af sjúkdómnum sjálfum og aðhafast ekki neitt. Einkenni ráði því hvort ráðist sé í aðgerð og þá fyrst og fremst einkenni lömunar eða skynbreytingar.

Þegar ráðist hafi verið í aðgerðina 9. október hafi einkenni stefnanda verið hratt vaxandi, sérstaklega verkjavandamál og síðan síðustu dagana mikil lömunareinkenni. Segulsneiðmynd 14. september hafi einnig sýnt verulega útlitsbreytingu á æxlinu frá segulsneiðmynd sem tekin var 21. apríl. Aðgerðin hafi því verið gerð til að reyna að stöðva áframhaldandi versnun og fyrirsjáanlega lömun í fótum og hafi þurft að gera hana brátt þegar þarna var komið. Aðgerðin hafi verið gerð af tveimur reyndum heila- og taugaskurðlæknum og hafi verið vel og rétt staðið að henni. Stefnandi hafi verið með mikil einkenni eftir aðgerðina og lamaður neðan mittis en það sé áhætta þessara aðgerða.

Engum saknæmum mistökum sé þannig til að dreifa er stofnað gæti til skaðabótaskyldu að lögum vegna þeirrar læknismeðferðar sem stefnandi hlaut á LHS. Beri þannig að sýkna af öllum kröfum stefnanda.

Kröfugerð stefnanda lúti að skaðabótaskyldu vegna líkamstjóns sem stefnandi hafi hlotið vegna ætlaðrar ófullnægjandi læknismeðferð á ábyrgð Landspítala tímabilið frá 28. september 2004 til 10. október 2005. D hafi skoðað stefnanda á göngudeild 28. september 2004 og vísað honum síðan til E barnataugalæknis. Engin tilraun sé gerð til þess í stefnu að rökstyðja það að viðbrögð D hafi verið áfátt í neinu. Sama gildi vegna komu til E í framhaldinu. Ljóst sé jafnframt að meðferð stefnanda hjá E í kjölfarið hafi farið fram á stofu hans á Domus Medica og á hans ábyrgð en ekki á ábyrgð LHS. Næsta aðkoma LHS að máli stefnanda hafi verið 23. nóvember 2004 í kjölfar tilvísunar frá E frá 15. nóvember 2004 þar sem hann vísaði stefnanda til G á Landspítala. Stefndi hafni því að hann beri ábyrgð á ætluðum mistökum lækna utan spítalans.

V.

Forsendur og niðurstaða

Mál þetta lítur tjóni sem stefnandi varð fyrir í aðgerð á Landspítala − háskólasjúkrahúsi þann 9. október 2005 þegar æxli var fjarlægt við mænu hans með þeim afleiðingum að hann lamaðist varanlega fyrir neðan mitti. Lömunina má rekja til mænuskaða sem stefnandi varð fyrir í umræddri aðgerð en örþunnt skæni eða mænisrest sést á aðgerðarstað.

Stefnandi byggir á því að sú læknismeðferð sem hann hlaut frá lokum september 2004, þegar æxli hans var fyrst greint, og þar til síðari aðgerðin fór fram þann 9. október, hafi verið óforsvaranleg og þeir sem að henni stóðu hafi ekki búið yfir nægri sérhæfingu til að annast hann á besta mögulegan hátt. Beri stefndi því ábyrgð á tjóni hans á grundvelli almennu sakarreglunnar sem eigi við um þá sérfræðinga sem önnuðust hann. Stefndi hafnar þessum staðhæfingum og byggir á því að meðferð stefnanda hafi í engu verið áfátt, auk þess sem stefndi beri ekki ábyrgð að lögum á þeim hluta læknismeðferðarinnar sem veitt var utan sjúkrahússins.

Við úrlausn þessa máls verður að mati dómsins bæði að líta til einstakra tilvika, sem stefnandi ber að hafi falið í sér ófullnægjandi meðferð, og til þeirrar læknismeðferðar í heild sem stefnandi naut. Til grundvallar sakarmati stefnda málinu liggja almennar reglur skaðabótaréttar svo sem þeim hefur í dómaframkvæmd verið beitt um ábyrgð sérfræðinga. Ábyrgð stefnda hvílir þannig á almennu sakarreglunni en þó þannig að gagnvart sérfræðingum er henni beitt með strangari hætti en þegar aðrir eiga í hlut, einkum þannig að gerðar eru meiri kröfur um vandvirkni og varkárni, gerðar eru ríkari kröfur til þess að sérfræðingar geri sér grein fyrir afleiðingum háttsemi sinnar auk þess sem til skoðunar kemur að hliðra til sönnunarbyrði tjónþola í hag.

Verður nú vikið að einstökum málstæðum og atvikum sem stefnandi byggir mál sitt á áður en fjallað verður um afstöðu dómsins til viðurkenningarkröfu stefnanda.

i.

Sjúkdómsgreining, meðferð og aðgerð 10. janúar 2005

Sjúkrasaga stefnanda er rakin í atvikalýsingu dómsins. Fram kemur að stefnandi hafði átt við ýmiss konar stoðkerfisvandamál að etja um nokkurn tíma áður en æxlið í mænu hans greindist. Fyrstu rannsóknir sem leiða í ljós að hann sé með æxli við mænu eru segulómrannsókn sem gerð var haustið 2004. Rannsóknin leiddi í ljós að fyrirferð var við mænu stefnanda sem sterkar líkur voru taldar á að væri af gerðinni astrocytoma. E barnataugalæknir sendi stefnanda í framangreinda segulómrannsókn. Þegar niðurstaða hennar lá fyrir er stefnanda vísað til G, heila- og taugaskurðlæknis. G er kynnt niðurstaða rannsóknarinnar þann 17. nóvember 2004 og hann fundar með foreldrum stefnanda þann 23. sama mánaðar. Í göngudeildarnótu hans frá þeim degi er því lýst til hvaða aðgerða hann hyggst grípa. Kemur fram að hann telji skurðaðgerð nauðsynlega en á þessum tíma sé ekki ljóst hvað verði gert í þeirri aðgerð þar sem nákvæm greining æxlisins liggi ekki enn fyrir. Ákveðið er að stefna á aðgerð 10. janúar 2005 og er markmiði hennar lýst á þennan hátt í framangreindri göngudeildarnótu: „Eðlilegt er að stefna á aðgerð sem við dagsetjum 10.01.05 með öllum þeim fyrirvörum sem hægt er, þ.e.a.s. ég fjarlægi æxlið ef það er hægt, taki sýni ef það er eina sem hægt er að gera, og jafnvel gera ekki neitt ef enginn vefur er það pathologiskur að maður geti fjarlægt hann.“

Aðgerðin fór fram í samræmi við þessa fyrirætlan. Í ljós kom æxli sem ekki reyndist unnt að fjarlægja. Ekki tókst heldur að ná frystiskurðarsýni til greiningar á meðan á aðgerð stóð en hins vegar náðust sýni sem send voru til frekari greiningar.

Í stefnu er á því byggt að þessi þáttur meðferðar stefnanda, þ.e. frá því hann greinist og þar til fyrri aðgerðin er gerð, hafi ekki verið í samræmi við þau faglegu viðmið sem leggja beri til grundvallar mati á því hvort stefnandi hafi fengið fullkomnustu læknismeðferð sem völ var á. Er á því byggt að rétt meðferð hafi falist í því að líta á tilvikið sem bráðatilvik frá upphafi greiningar og tafarlaust hafi borið að undirbúa skurðaðgerð til að fjarlægja æxlið. Vísar stefnandi til stuðnings þessari staðhæfingu sinni til greinar eftir Dr. G-x-x I J-x-x, MD sem nefnist „Treatment of Pediatric Spinal Cord Tumors“ þar sem fram kemur í fyrstu málsgrein hennar að tafarlaus meðferð mænuæxla sé lykillinn að góðum árangri.

Í matsbeiðni stefnanda eru lagðar fyrir matsmenn spurningar sem lúta að þessum þætti í meðferð stefnanda. Þeir benda á að tilvitnuð grein eftir G-x-x I J-x-x sé almenn yfirlitsgrein um meðferð mænuæxla, engin vísindaleg umfjöllun sé í henni um áhættuþætti eða árangur. Þá hafna matsmenn því að rétt hafi verið að meðhöndla tilvik stefnanda sem bráðatilvik á þessum tíma og telja að ekkert í sjúkrasögu hans hafi bent til þess að ástandið væri með þeim hætti.

Matsmenn taka ekki undir með stefnanda um að sá tími sem leið frá greiningu að aðgerð sé óeðlilega langur, en aðgerð fór fram rétt um tveimur mánuðum eftir að æxlið greindist í segulómrannsókn og vísa til þess sem að framan greinir að gögn bendi ekki til þess að einkenni stefnanda hafi farið versnandi á þeim tíma. Að mati dómsins er þessi niðurstaða matsmanna í samræmi við almennt viðurkennd viðmið og stefnandi hefur ekki lagt fram gögn sem rýra gildi hennar. Er því hafnað þeim sjónarmiðum að ekki hafi verið haldið á málum af nægilegu öryggi og hraða í þessum hluta af meðferð stefnanda.

Þá er fallist á það með stefnda að stefnandi hafi ekki gert viðhlítandi grein fyrir því með hvaða hætti aðkoma D bæklunarskurðlæknis eða E barnataugalæknis að sjúkdómsgreiningu stefnanda hafi verið áfátt eða með hvaða lagarökum stefndi geti borið ábyrgð á læknismeðferð sem E veitti þann 26. október á læknastofu hans í Domus medica.

Víkur þá næst að því hvort borið hafi að haga aðgerðinni 10. janúar 2010 með öðrum hætti en gert var. Stefnandi byggir á því að borið hafi að fjarlægja æxli hans í þessari aðgerð en ekki láta við það sitja að taka sýni af æxlinu. Að mati dómsins hefur stefnandi ekki stutt þessa staðhæfingu sína viðhlítandi gögnum. Fyrir liggur fyrir að á þessum tíma lá ekki fyrir nákvæm sjúkdómsgreining. G lýsir því, bæði skriflega í framangreindri göngudeildarnótu og í samtölum við foreldra, að það ráðist af aðstæðum í aðgerðinni sjálfri hvað verði gert, þ.e. að æxlið verði fjarlægt ef það er hægt en ella tekið sýni. Í matsgerð segir að þetta sé í samræmi við það sem víða sé gert. Í aðgerðarlýsingu G kemur fram að æxlið hafi ekki verið auðgreinanlegt frá heilbrigðum vef auk þess sem ekki reyndist unnt að fá greiningu á æxlistegund með frystiskurðargreiningu á meðan á aðgerð stóð. Hvorki af aðgerðarlýsingu né öðrum gögnum málsins verður séð að unnt hafi verið eða æskilegt, miðað við ástand stefnanda á þeim tíma og þau gögn sem þá skorti enn um greiningu á meininu, að gera annað en það sem gert var í umræddri aðgerð. Með þeim sýnum sem náðust í aðgerðinni reyndist unnt að greina með nákvæmni mein stefnanda og verður að telja að sú greining hafi verið nauðsynleg forsenda fyrir ákvörðunum um viðeigandi meðferð þess.

ii.

Sjúkdómsgreining og meðferð í kjölfar hennar

Fyrsta niðurstaða vefjagreiningar lá fyrir 18. janúar 2005 eða átta dögum eftir framangreinda aðgerð. Þar kemur fram að æxlið sé af gerðinni ganglioglioma. Sýni voru einnig send erlendis og bárust svör þaðan 23. mars s.á. Þar segir að líklegra sé að æxlið sé af gerðinni gangliocytoma. Um muninn á þessum tegundum æxla segir í matsgerð að um náskyldar greiningar sé að ræða. Ganglioglioma hafi bæði taugafrumur (ganglion frumur) og stoðvefsfrumur (glia frumur) en gangliocytoma hafi ekki æxlismyndandi stoðvefsfrumur. Aðgreining þessara tveggja æxla sé háð mismunandi aðferðum sem meinafræðideildir noti til að greina þar á milli og almennt sé talið að þessi æxli séu á rófi milli þessara tveggja greininga. Þá segir í matsgerðinni að gangliocytoma sé talið með betri horfum, sé af 1. gráðu og breyti sér ekki í hærri gráðu, en ganglioglioma geti verið af gráðu 1 eða 3.

Ekki er fallist á það með stefnanda að sjúkdómsgreining hans hafi verið ómarkviss þótt greining erlendra sérfræðinga á sýnum úr aðgerðinni 10. janúar hafi ekki verið alveg samhljóða fyrstu greiningu LHS og er vísað til þess sem að framan er rakið úr matsgerðinni varðandi muninn á rannsóknarniðurstöðum. Þá verður ekki séð að sú staðhæfing sé rétt hjá stefnanda að það hafi alfarið verið að frumkvæði foreldra hans sem sýni hafi verið send utan og má m.a. sjá í læknabréfi G frá 4. mars að hann taldi þörf á að afla annars álits á rannsóknarniðurstöðum. Þá er jafnframt hafnað þeirri staðhæfingu stefnanda að niðurstaða segulómskoðunar þann 29. apríl 2005 hafi sýnt breytt ástand æxlisins. Í niðurstöðu greiningarinnar segir; „ástand virðist svipað og 11.11. 04“ og er þar vísað til niðurstöðu segulómskoðunar sem fór fram þann dag og sýndi umfang æxlisins. Matsmenn taka jafnframt fram í matgerð sinni að ályktun í stefnu sé röng hvað þetta atriði varðar.

Eftir að greining vefjasýna lá fyrir seinni hluta marsmánaðar, voru á hinn bóginn forsendur fyrir hendi til að gera áætlun um meðferð vegna sjúkdóms stefnanda, þ. á m. að taka ákvörðun um það hvort og hvenær skurðaðgerð skyldi gerð, hverjir ættu að annast hana og hvaða tækjabúnaður og aðstæður þyrftu að vera fyrir hendi og loks að ákveða hvernig eftirliti með stefnanda skyldi háttað fram að aðgerð. Að mati dómsins skortir verulega á að þessu hafi verið sinnt með forsvaranlegum hætti.

Í fyrsta lagi verður ekki séð að G hafi leitað álits og aðstoðar reyndari sérfræðinga við meðferð á stefnanda. Í ljósi alvarleika sjúkdóms stefnanda og þess hve sjaldgæfur hann er, verður að telja að það hafi honum borið að gera þá þegar eftir að sjúkdómsgreining lá fyrir. Þótt ekki sé ástæða til að draga í efa að G, sem er sérfræðingur í heila- og taugaskurðlækningum, hafi búið yfir nægilegri færni sem sérfræðingur á því sviði, þá var sjúkdómur stefnanda svo sjaldgæfur og erfiður viðureignar að óforsvaranlegt var að hafa ekki til ráðgjafar lækna sem höfðu sérstaka reynslu af líkum aðgerðum. Líklegast er að slíkrar sérfræðiþekkingar hafi þurft að leita erlendis. Engin gögn liggja fyrir um að G hafi leitað álits annarra sérfræðinga innan eða utan heila- og taugaskurðdeildar LHS ef frá er talinn J á Karolinska sjúkrahúsinu í Stokkhólmi. Í gögnum málsins er ekki að finna upplýsingar um reynslu J af meðferð sjúkdóms af þessu tagi en í skýrslu G fyrir dómi kom fram að J hafði á þessum tíma nýlokið sérfræðinámi í heila- og taugaskurðlækningum og hefði áður verið samstarfsmaður G á LHS. Þegar niðurstaða segulómskoðunar þann 14. september liggur fyrir biður hann J um að leggja þá niðurstöðu fyrir sérfræðinga á Karolinska. Það var gert og sendir J honum mat læknafundar af spítalanum þar sem þeir ráðleggja eindregið að skera stefnanda þá þegar. Skrifleg niðurstaða af þessum samráðsfundi er eina gagnið í málinu þar sem lýst er formlegu samráði við aðra sérfræðinga á sviði heila- og taugaskurðlækninga. Svo sem áður segir hefði að mati dómsins verið þörf á slíku samráði mun fyrr og er það einnig í samræmi við niðurstöðu matsmanna sem taka fram í matsgerð sinni að gagnrýna megi að ekki hafi verið leitað álits erlendra sérfræðinga þegar eftir að fyrri aðgerðin fór fram.

Í öðru lagi verður að telja að ákvörðun um að bíða með að gera aðgerð á stefnanda um óákveðinn tíma, án þess að tryggja að reglubundið eftirlit væri með sjúkdómsástandi stefnanda þann tíma, hafi verið óforsvaranleg. Þegar leitað er skýringa á því hvers vegna ekki var talið að lægi á að gera síðari aðgerðina má sjá að tvær ástæður lágu þar til grundvallar. Annars vegar var talið að sjúkdómur stefnanda væri góðkynja æxli sem yxi hægt og ylli honum þar af leiðandi ekki frekara tjóni, þótt beðið væri með aðgerð. Hins vegar taldi G að von væri á nýju lækningartæki á LHS sem afar gagnlegt væri að hafa við aðgerð af því tagi sem ráðgerð var. Af þessum ástæðum telur hann óhætt að fara sér rólega og ákveður að bíða með aðgerð fram í byrjun árs 2006 þar sem nýja tækið átti þá að vera komið. Um þessi atriði má víða lesa í gögnum málsins, m.a. í læknabréfi G frá 16. desember 2005 og framburði hans fyrir dómi. Báðar þessar forsendur reyndust hins vegar rangar.

Um sjúkdómsástand stefnanda á milli aðgerða ber móðir stefnanda fyrir dómi að hann hafi aldrei orðið góður eftir fyrri aðgerðina og sjúkdómsástand hans hafi farið síversnandi þegar leið á sumarið 2005. Ber hún að í sumarleyfi fjölskyldunnar í júlí það ár, hafi hann ekki getað gengið lengri vegalendir og stundum verið keyrður um í hjólastól, hann hafi setið boginn og einungis tyllt niður hægri fæti. Þá hafi verkir hans ágerst þegar leið á sumarið. Þá ber hún að foreldrar stefnanda hafi ítrekað reynt að ná tali af G síðla sumars. Það hafi fyrst verið með tölvupósti föður stefnanda þann 17. ágúst að þau ná sambandi við hann. Spurður út í þetta atriði fyrir dómi kveðst G ekki kannast við að hafa orðið þess var að reynt hafi verið að ná sambandi við hann fyrir 17. ágúst en staðfestir að þá fyrst hafi hann fengið upplýsingar um versnandi ástand stefnanda. Framangreind samskiptasaga ber með sér að það var ekki reglulegt eftirlit með stefnanda á umræddu tímabili og það voru foreldrar hans sem áttu frumkvæði að því að frekari rannsóknir voru gerðar á ástandi hans. Bæði læknabréf G og E frá umræddum tíma, þ.e. eftir 17. ágúst, bera með sér að í fyrstu voru einkennin sem foreldrar hans lýstu, ekki talin stafa frá æxlisvexti og segir E m.a. í nótu frá 7. september: „Ég er sammála G í því að það sé ólíklegt að hér sé um aukningu á tumour vexti að ræða.“ Hann sendir stefnanda þó til öryggis aftur í segulómrannsókn þann 14. september sem leiðir í ljós að æxlið hefur vaxið verulega. Að mati dómsins verður að telja að sú þróun æxlisins hefði með réttu átt að uppgötvast mun fyrr, hefði fullnægjandi eftirlit verið haft með stefnanda en um fimm mánuðir voru þá liðnir frá síðustu segulómskoðun, sem var gerð í lok apríl. Hafði stefnandi þó, a.m.k. seinni hluta þess tímabils, veruleg einkenni sem bentu til versnandi ástands sjúkdóms hans.

Hvað varðar það tæki sem G greinir frá að beðið hafi verið eftir, er um að ræða taugalífeðlisfræðilegan eftirlitsbúnað (neurofysiologisk monitoring), með MEP (motor evoked potentials). Í framburði fyrir dómi sagði G svo frá að það hefði verið misskilningur hjá honum að umrætt tæki hafi verið væntanlegt á spítalann og er það í samræmi við það sem kemur fram í greinargerð L, yfirlæknis heila- og taugaskurðdeildarinnar, sem hann sendi landlækni í tilefni af kvörtun stefnanda. Í greinargerð L kemur fram að það tæki sem von var á í árslok 2005 hafi alls ekki verið það sama og G var að bíða eftir. Þá kemur einnig fram í greinargerðinni að sá búnaður sem G vísi til hafi þegar verið til á taugadeild spítalans og hafi staðið honum til boða ef eftir því hefði verið leitað. L var ítarlega spurður út í þetta atriði fyrir dómi og kvaðst hann ekki geta fullyrt nú hvort sá búnaður sem til var á taugadeild spítalans hafi verið nákvæmlega sá sem G taldi sig þurfa á að halda við aðgerðina. Hvað sem því líður má slá því föstu að ekki var forsvaranlegt að bíða með aðgerð stefnanda á þeirri forsendu að von væri á tækjabúnaði til aðgerðarinnar þegar af þeirri ástæðu að sú forsenda var á misskilningi byggð.

Að mati dómsins verður það sem að framan er lýst, ekki talið til bestu meðferðar sem völ var á. Rétt var, þegar eftir að greining sjúkdóms stefnanda lá fyrir, að leita ráðgjafar erlendra sérfræðinga og gera verkáætlun og tímasetja aðra aðgerð enda þá þegar fyrirséð að hana þyrfti að gera. Þá bar jafnframt að kanna til hlítar strax í upphafi möguleika á að fá aðgerðina gerða erlendis, þar sem sérhæfðari reynsla og tækjabúnaður var til staðar eða eftir atvikum tryggja að slíkrar þekkingar og tækja væri aflað fyrir aðgerð hérlendis. Þá verður jafnframt að telja óforsvaranlegt að ekki hafi verið fylgst náið með ástandi stefnanda á meðan hann beið seinni aðgerðarinnar.

Þegar foreldrar stefnanda leita til G þann 17. ágúst var ástand stefnanda orðið afar alvarlegt og að öllum líkindum þegar kominn fram varanlegur taugaskaði. Þó leið tæpur mánuður frá þeim tíma og þar til rannsókn var gerð þann 14. september sem leiddi í ljós hvert ástand æxlisins var og enn liðu meira en þrjár vikur þar til aðgerð fór fram. Um ástæður þessara tafa og um atburðarás að öðru leyti frá 17. ágúst og þar til aðgerð fór fram er fjallað ítarlega í aðgerðarlýsingu G frá 9. október og er hún rakin í atvikalýsingu. Eins og þar kemur fram var enn talið ólíklegt að einkenni stefnanda stöfuðu frá æxlisvexti og aðrar skýringar, s.s. stoðkerfisverkir eða gigt, taldar mögulegar á verkjum hans og er það líklegasta skýringin á því hve lengi dróst að gera segulómrannsókn. Þegar hér er komið sögu leitar G álits sérfræðinga frá Karolinska sjúkrahúsinu sem ráðleggja aðgerð án tafar. Fram kemur í gögnum málsins að G hafi kannað möguleikann á að senda stefnanda til aðgerðar á Karolinska sjúkrahúsið en af því hefði ekki getað orðið þar sem MEP tækið var bilað þar í byrjun október.

Að mati dómsins verða þær aðstæður sem voru uppi í aðdraganda og við aðgerðina þann 9. október 2005, sem gerð var sem bráðaaðgerð á sunnudegi sem var eini dagurinn sem K gat aðstoðað G og allir aðrir læknar á deildinni erlendis, raktar til þess sem að framan er getið um skort á reglubundnu eftirliti með stefnanda, samráði við erlenda sérfræðinga á fyrri stigum meðferðar, skýrari verkáætlun og til þess að ekki var kannað til hlítar hvort unnt væri að gera aðgerðina erlendis, þar sem tækjabúnaður og sérhæfð þjálfun var fyrir hendi eða eftir atvikum tryggja að sú aðstaða yrði fyrir hendi á LHS, á meðan enn gafst tími til þess.

Hvorki matsmenn né dómurinn treystir sér til að segja til um það hvað í raun fór úrskeiðis í aðgerðinni þann 9. október en óumdeilt er að mæna stefnanda skaddaðist með þeim afleiðingum að hann er lamaður fyrir neðan mitti. Þá verður heldur ekki með vissu sagt til um hvort tjón stefnanda hefði allt að einu orðið þótt ekkert af framangreindu hefði farið úrskeiðis. Á hinn bóginn er það niðurstaða dómsins að líkurnar á því að hægt hefði verið að koma í veg fyrir það tjón sem hlaust af séu nokkrar.

iii.

Um upplýsingar til foreldra stefnanda

Í stefnu er staðhæft að foreldrum stefnanda hafi aldrei verið gerð grein fyrir þeirri hættu á taugaskaða sem leitt gæti til lömunar af aðgerðunum sem stefnandi gekkst undir. Stefndi mótmælir þessari staðhæfingu og kveður þau hafa fengið allar nauðsynlegar upplýsingar. Komi það fram í göngudeildarnótu G frá 23. nóvember 2004 þar sem hann segir frá ítarlegu viðtali sem hann hafi átt við foreldrana þegar stefnandi hafi fyrst greinst með æxlið auk þess sem hann hafi látið þau hafa greinina The Current Management of Intramedullary Neoplasm in Children and Young Adults, eftir G-x-x I. J-x-x o.fl. (Annals of Neurosurgery 2001 1(1)) þar sem þessari áhættu sé lýst. Þá hafi þau skrifað undir samþykki fyrir báðum aðgerðunum, móðirin á skjal dags. 7. janúar 2005 vegna fyrri aðgerðarinnar og faðirinn þann 8. október s.á. vegna seinni aðgerðarinnar.

Í framangreindri göngudeildarnótu G er ekki vikið að áhættu á lömun eða öðrum taugaskaða en þar segir að „þau hafi rætt málin fram og til baka“ og um horfur segir: „Horfurnar þannig að þetta geti verið hvimleitt og þrálátt og þurft mikið eftirlit, en ekki endilega að stytta líf.“ Fyrir dómi bar móðir stefnanda að ekki hefði verið rætt við þau um áhættuna á taugaskaða. Hún kvað G hafa afhent þeim framangreinda fræðigrein um meðhöndlun mænuæxla en henni hafi fundist hún tyrfin og átt erfitt með að átta sig á efni hennar auk þess sem bæði hún og faðir stefnanda hafi verið undir miklu álagi á þessum tíma og lagt traust sitt á G. Hann hafi sagt þeim að hann myndi fara varlega og ekki gera neitt nema hann treysti sér til. Þegar að síðari aðgerðinni kom hafi ekki gefist neinn tími til samtala fyrir aðgerð þar sem hún hafi borið svo brátt að. G var spurður út í það fyrir dómi hvort hann hefði rætt við foreldrana um hættuna á taugaskaða. Hann kvaðst ekki muna eftir því og sagðist ekki hafa farið yfir efni greinarinnar með þeim.

Fyrir liggur að aðgerðir af því tagi sem stefnandi gengst undir hafa í för með sér talsverða hættu á taugaskaða og er alger lömun, eins og sú sem stefnandi hlaut, sá fylgikvilli sem menn óttast mest. Með vísan til þess sem að framan er rakið telur dómurinn ósannað að foreldrum stefnanda hafi með fullnægjandi hætti verið gerð grein fyrir þessari áhættu svo sem skylt er að gera samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga og þess er ekki getið í sjúkraskrá stefnanda að þessa hafi verið gætt svo sem skylt er að gera samkvæmt 2. mgr. sömu greinar. Einkum er ólíklegt að þetta hafi verið upplýst nægilega þegar síðari aðgerðin fór fram en ákvörðun um þá aðgerð var tekin með mjög skömmum fyrirvara. Móðir stefnanda bar að hún hafi fengið símhringingu frá G á laugardegi þar sem þeim var sagt að aðgerðin myndi fara fram degi síðar, á sunnudegi. Að mati dómsins breytir það ekki þessari niðurstöðu þótt foreldrar stefnanda hafi fyrir aðgerðirnar undirritað stöðluð eyðublöð LHS um samþykki fyrir aðgerð en á þeim blöðum er ekki gerð nein grein fyrir því hvernig staðið var að upplýsingagjöf til þeirra eða hvers efnis hún hafi verið. Þá er eyðublaðið sem móðir stefnanda undirritaði fyrir fyrri aðgerðina algerlega óútfyllt, þ.e. engar upplýsingar er þar að finna um það til hvaða aðgerðar samþykkið nær, hver myndi gera hana eða aðrar upplýsingar sem gert er ráð fyrir á eyðublaðinu að sé fyllt út. Þá verður einnig að telja það ófullnægjandi aðferð að afhenda foreldrum fræðigrein á ensku sem lið í að veita nauðsynlegar upplýsingar um áhættuþætti.

Tilgangur þess að veita upplýsingar um áhættuþætti og fleiri atriði sem tengjast læknismeðferð er m.a. sá að sjúklingar hafi raunhæf úrræði til að leita álits annarra lækna og er það reyndar meðal atriða sem upplýsa skal um fyrir aðgerð sbr. d- lið 1. mgr. 5. gr. laga nr. 74/1997. Með sama hætti og telja verður ósannað að foreldrum hafi verið veittar fullnægjandi upplýsingar um áhættuþætti aðgerðarinnar verður jafnframt að telja ólíklegt að þau hafi í reynd haft ráðrúm til að leita álits annarra sérfræðinga eða eftir atvikum kanna sjálf möguleika á því að aðgerðin yrði gerð af öðrum sérfræðingi eða erlendis þar sem frekari tæknibúnaður var til staðar.

iv.

Um rannsókn eftir tilvikið

Í 1. mgr. 18. gr. a í læknalögum nr. 53/1998, sbr. 2. gr. laga nr. 68/1998, sem var í gildi þegar umdeild læknismeðferð stefnanda var veitt, segir að hafi meðferð heilbrigðisstarfsmanns óvæntan skaða í för með sér skuli mál rannsakað til að finna á því skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að atvik eigi sér ekki stað aftur. Með óvæntum skaða er átt við að árangur og afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi. Þá segir í lokamálslið greinarinnar að gefa skuli sjúklingi kost á að fylgjast með rannsókn máls. Ákvæði þessi hafa nú verið leyst af hólmi með 9. og 10. gr. laga nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu. Í þeim ákvæðum er nú notast við orðalagið „óvænt atvik“ og þau skilgreind í 1. mgr. 9. gr. að þar sé átt við „óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið honum tjóni.“ Verður ekki annað ráðið af lögskýringargögnum en óvæntan skaða beri að skýra með sama hætti og óvænt tilvik eru skýrð í 1. mgr. 9. gr. laga nr. 41/2007 en í drögum að reglugerð, sem birt var sem fylgiskjal með frumvarpi til laga nr. 68/1998, segir að með óvæntum skaða sé átt við að árangur og afleiðingar meðferðar verði aðrar en gert hafi verið ráð fyrir í upphafi. Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. a í læknalögum bar yfirlæknir eða hjúkrunardeildarstjóri ábyrgð á því að tilkynna um óvæntan skaða til faglegra yfirstjórnenda stofnunar sem aftur bar að tilkynna það forstöðumanni hennar. Forstöðumanni bar að meta hvort ástæða væri til að tilkynna atvikið til embættis landlæknis og jafnframt bar hann ábyrgð á því að sérhver óvæntur skaði væri rannsakaður í samræmi við ákvæði greinarinnar.

Fyrir liggur að engin rannsókn fór fram innan LHS eftir aðgerðina sem stefnandi gekkst undir 9. október 2005 en tæpast getur verið vafi á því að óvæntur skaði hlaust af henni. G bar fyrir dómi [...]. K, bar fyrir dómi að málið hefði ekki verið rannsakað innan spítalans og minnist þess ekki að honum hafi verið tilkynnt um atvikið. Ekki hafi því komið til skoðunar hvort tilkynna bæri atvikið til embættis landlæknis eða öðrum aðilum innan spítalans.

Svo sem að framan er rakið er það niðurstaða dómsins að borið hafi að rannsaka mál stefnanda innan spítalans í samræmi við þágildandi 1. mgr. 18. gr. a í læknalögum. Skortur á rannsókn málsins torveldar dóminum nú, um áratug eftir að umdeild meðferð stefnanda stóð yfir, að leggja mat á ýmis atriði, svo sem hvaða viðmið um aðferðir og tækjabúnað getur talist hafa verið besta mögulega meðferð þess tíma. Þá hafa ekki fengist skýr svör um það í málinu, svo sem að framan er rakið, hvaða tækjakostur var í raun á spítalanum þegar seinni aðgerðin fór fram og hvort nauðsynleg sérfræðiþekking hafi verið til staðar til að beita búnaðinum í umræddri aðgerð. Allan vafa um þessi atriði, verður því að skýra stefnda í óhag, þar sem telja verður að LHS hafi brugðist skyldu sinni til að rannsaka málið þegar í kjölfar tjónsatburðar.

v.

Niðurstaða um bótaskyldu og önnur atriði

Að framan hefur verið komist að þeirri niðurstöðu að eftirliti og meðferð stefnanda hafi verið áfátt á tímabilinu frá því niðurstaða greiningar á meini hans lá fyrir í mars 2005 og þar til aðgerð fór fram þann 9. október sama ár. Það er mat dómsins að aðdragandi hennar hafi verið of naumur þegar ákvörðun hafi loks verið tekin og því hafi ekki gefist ráðrúm til að tryggja aðkomu sérhæfðari lækna og þann tækjabúnað sem unnt var að nota til að minnka líkur á taugaskaða. Ástæðan fyrir því að þessi aðstaða skapaðist er að mati dómsins, svo sem að framan er rakið, að það skorti á að nauðsynlegt samráð væri haft við erlenda sérfræðinga á fyrri stigum meðferðar, engin skýr verkáætlun var gerð og eftirliti með stefnanda á meðan beðið var síðari aðgerðar var áfátt. Þá er jafnframt ósannað að foreldrar stefnanda hafi verið upplýstir með fullnægjandi hætti um hættu á lömun í kjölfar aðgerðarinnar og hafi þau því í reynd ekki átt þess kost að hafa áhrif á það hvert þau leituðu eftir læknisaðstoð fyrir son sinn. Loks er það ótvírætt að mati dómsins að ekki var fylgt lagafyrirmælum um rannsókn málsins eftir að skaðinn var skeður.

Með vísan til alls þessa er það niðurstaða dómsins að leggja verði sönnunarbyrðina á stefnda um það hvort tjón stefnanda hefði allt að einu orðið þótt allrar aðgæslu og faglegra vinnubragða hefði verið gætt. Verður að telja að stefnda hafi ekki tekist að sanna að svo standi á. Styðst sú niðurstaða jafnframt við matsgerð dómkvaddra matmanna sem orða þessa niðurstöðu á þá lund að það sé „ekki hægt að færa óyggjandi rök fyrir því að A hefði ekki hlotið varanlegan taugaskaða ef skurðaðgerðin hefði farið fram á stofnun þar sem meðferð er sérhæfðari en á Íslandi“. Er því fallist á kröfu stefnanda um viðurkenningu bótaskyldu stefnda vegna líkamstjóns, sem hann hlaut af læknismeðferð á Landspítala − háskólasjúkrahúsi, á tímabilinu frá 28. september 2004 til 10. október 2005.

Með vísan til úrslita málsins og 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 ber stefnda að greiða stefnanda málskostnað. Stefnandi nýtur jafnframt gjafsóknar og greiðist því allur málkostnaður hans úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans G-kk-ef G-kk-ef H-kk-ef hrl. Með hliðsjón af umfangi málsins og tafsömum málarekstri, m.a. vegna kröfu stefnda um frávísun þess, og þeim hagsmunum sem málið snýst um, er hæfileg málflutningsþóknun lögmannsins 6.800.000 krónur, teknu tilliti til virðisaukaskatts.

Dóm þennan kveða upp I-kvk-nf Þ-kvk-nf héraðsdómari sem dómsformaður og meðdómsmennirnir E-kk-nf Ó-kk-nf A-kk-nf, barnaskurðlæknir og S-kk-nf M. F-kk-nf, heila- og taugaskurðlæknir.

D ó m s o r ð :

Viðurkennt er að stefndi, íslenska ríkið, beri skaðabótaskyldu á því tjóni sem stefnandi, A, varð fyrir vegna læknismeðferðar á Landspítala − háskólasjúkrahúsi á tímabilinu 28. september 2004 til 10. október 2005.

Allur málskostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, G-kk-ef G-kk-ef H-kk-ef hrl., 6.800.000 krónur.

I-kvk-nf Þ-kvk-nf

E-kk-nf Ó-kk-nf A-kk-nf

S-kk-nf M. F-kk-nf