E-920/2013

Mál þetta höfðaði A með stefnu birtri 4. mars 2013 á hendur Vátryggingafélagi Íslands hf., kt. 690689-2009, Ármúla 3, Reykjavík. Málið var dómtekið 28. mars sl.

Stefnandi krefst viðurkenningar á bótarétti úr slysatryggingu launþega Orkuveitu Reykjavíkur hjá stefnda vegna slyss sem hann varð fyrir 23. júlí 2010, þegar hann ristarbrotnaði á vinstri fæti við bakka Elliðaánna í Reykjavík. Þá krefst hann málskostnaðar.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda og málskostnaðar.

Stefnandi var starfsmaður Orkuveitu Reykjavíkur og þess vegna var í gildi fyrir hann slysatrygging hjá stefnda, sem Orkuveitan hafði samið um. Slysatryggingin tók til slysa bæði í vinnu og í frítíma. Eins og sjá má af kröfugerð var stefnandi í frítíma sínum þann 23. júlí 2010 við veiðar í Elliðaánum. Hlaut hann þar meiðsl, hann ristarbrotnaði á vinstri fæti.

Ágreiningur aðila snýst einkum um tvö atriði. Í fyrsta lagi hvort það atvik er stefnandi meiddist geti talist slys í skilningi slysatryggingarskilmálanna. Þá er byggt á því af hálfu stefnda að slysið hafi verið tilkynnt félaginu of seint og því hafi hugsanlegur réttur stefnanda fallið niður.

Í aðilaskýrslu sinni sagði stefnandi að hann hefði verið við veiðar í ánni. Hann hefði sett í fisk og verið að reyna að þreyta hann. Hann hafi lent með fótinn ofan í sprungu á gönguleiðinni. Hann hafi runnið ofan í sprunguna svona 70-80 cm. Sprungan sé á þurru, ekki undir vatni. Hann kvaðst hafa séð þessa sprungu ári áður, er hann var veiðivörður við ána, en þá hefði maður fótbrotnað í henni. Hann hefði þá látið öryggisfulltrúa hjá Orkuveitunni vita af sprungunni. Hann hafi ekki verið að hugsa neitt sérstaklega um sprunguna þennan dag fyrr en hann lenti í henni.

Í bókunum í sjúkraskrá þann 23. júlí 2010 er að finna tvær sjálfstæðar frásagnir af því hvernig stefnandi meiddist. Í fyrstu frásögninni segir: „... fer að bakka og lendir þá í því að stíga með vi. fót ofan í holu. Fær mikla verki í fótinn og enn verri þegar hann nær sér upp úr holunni...“ Síðari bókunin er undir liðnum Pre-op mat í aðgerðarlýsingu, en B-kk-nf J-kk-nf bæklunarskurðlæknir gerði aðgerð á rist stefnanda eftir hádegi þennan sama dag. Þar er lýsingin svohljóðandi: „... laxinn beit á, hann missti jafnvægið, festi fótinn í árbotninum og datt.“

Á Landspítalanum var tekin röntgenmynd af vinstri fæti sem sýndi tiltekna áverka sem lýst er í gögnum málsins. Fór hann í aðgerð sama dag, sem B-kk-nf J-kk-nf framkvæmdi, eins og áður segir. Fór hann heim eftir aðgerðina, en átti að koma til eftirlits eftir þrjár vikur.

Stefnandi kom á ný á sjúkrahúsið 10. ágúst þar sem hann verkjaði undan gipsinu. Af gögnum má ráða að skipt hafi verið um gips. Hann kom síðan í saumatöku 17. ágúst, en þá hitti hann ekki lækni.

Hann kom til skoðunar hjá B-kk-þgf J-kk-þgf 7. september 2010. Var það í fyrsta sinn sem stefnandi hitti lækninn sem framkvæmt hafði aðgerðina. B-kk-nf gaf út vottorð til vinnuveitanda þennan dag um að stefnandi væri óvinnufær með öllu.

Stefnanda var ásamt fjölmörgum öðrum sagt upp störfum hjá Orkuveitunni í október 2010. Fundur var haldinn um málefni stefnanda á skrifstofu Orkuveitunnar 1. nóvember 2010, en fundinn sátu stefnandi, framkvæmdastjóri Starfsmannafélags Reykjavíkurborgar og starfsmannastjóri Orkuveitunnar. Fyrir dómi sagði framkvæmdastjórinn, J-kvk-nf Þ-kvk-nf, að á fundinum hefði því verið lýst að stefnandi áskildi sér rétt til að krefja um bætur, en óljóst hafi verið á þessum tíma hvort varanleg örorka hefði hlotist af slysinu.

Stefnandi sagði í skýrslu sinni fyrir dómi að hann hefði verið vankaður eftir slysið. Hann hefði beðið á slysadeildinni, farið fyrst í röntgenmyndatöku, en síðan í aðgerð eftir hádegið. Sér hefði verið sagt að hann væri ristarbrotinn. Hann hefði verið svæfður. Hann hefði fengið að fara heim um kvöldið. Honum hefði verið sagt að halda sig heima við.

Hann sagði að sér hefði verið kunnugt um afleiðingar slyssins í byrjun september. Hann hefði fyrst haldið að þetta væri bara venjulegt brot. Svo hefði B-kk-nf J-kk-nf sagt sér í byrjun september að ristin væri illa farin og að hann gæti ekki treyst á fótinn. Þá hefði hann verið í gipsi. Hann hefði verið á fundi hjá starfsmannastjóra Orkuveitunnar í byrjun nóvember og þá hefði hann lagt áherslu á að þeir tilkynntu slysið. Þá hefði hann vitað að meiðsl sín væru alvarleg.

Stefnda var tilkynnt um slysið með ódagsettri tilkynningu lögmanns stefnanda. Aðilar eru sammála um að tilkynningin hafi borist félaginu 3. ágúst 2011.

Stefndi neitaði að viðurkenna kröfu stefnanda og vísaði aðallega til þess að þegar tilkynning hefði borist hefði ársfrestur til að tilkynna tjónsatburð samkvæmt 124. gr. laga nr. 30/2004 verið liðinn.

Stefnandi skaut málinu til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Í áliti nefndarinnar, dags. 10. júlí 2012, er komist að þeirri niðurstöðu að ársfrestinn hafi í þessu tilviki átt að reikna frá slysdegi og því hafi hann verið liðinn er atvikið var tilkynnt stefnda.

Örorka stefnanda var metin af R-kk-þgf J-kk-þgf, sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum. Í matsgerð hans, sem dagsett er 6. ágúst 2012 segir m.a. að í slysinu hafi stefnandi fengið áverka á ristarliði eða liði milli ristarleggja og ristarbeins á vinstri fæti. Um sé að ræða liðhlaup/brot og sé þessi áverki þekktur fyrir að bataferli sé langt og algengt að slitbreytingar þróist í ristarliðnum, en þær leiði þá síðar til staurliðsaðgerða. Röntgenmyndir sýni að áverkinn sé gróinn og enn sé til staðar nokkur gliðnun milli ristarleggja og ristarliða og megi telja fullvíst að slitgigt þróist með tímanum í þessum liðum. Sé tekið tillit til þess í matinu. Taldi R-kk-nf að stefnandi hefði verið algerlega óvinnufær í eitt ár. Varanlega læknisfræðilega örorku mat hann 10%.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi telur sig hafa orðið fyrir slysi þann 23. júlí 2010 sem beri að bæta að fullu úr slysatryggingu starfsmanna Orkuveitu Reykjavíkur hjá stefnda. Hann hafi verið starfsmaður Orkuveitunnar á þessum tíma og verið vátryggður samkvæmt tryggingunni.

Þá byggir stefnandi á því að tjónsatvikið teljist vera slys í skilningi skaðabótaréttarins og skilmála slysatryggingarinnar, 8. gr. í kafla B. Vísar hann til dómaframkvæmdar þessu til stuðnings.

Stefnandi telur ekki fært að neita honum um bætur með vísan til 124. gr. laga nr. 30/2004. Hann hafi leitað á slysadeild að morgni 23. júlí 2010 vegna áverka á vinstri fæti. Hann hafi verið svæfður og gengist undir aðgerð eftir hádegi sama dag. B-kk-nf J-kk-nf bæklunarskurðlæknir hafi framkvæmt þessa aðgerð. Stefnandi hafi farið af sjúkrahúsinu um kvöldið og hafi þá ekki hitt B-kk-þf. Hann hafi ekki rætt við neinn lækni um meiðslin fyrr en hann fór til B-kk-ef í viðtal 7. september 2010.

Stefnandi telur að hann hafi ekki getað gert sér grein fyrir atvikum sem bótakrafan sé reist á fyrr en í fyrsta lagi í þessu viðtali við bæklunarskurðlækni 7. september 2010. Þá fyrst hafi hann getað vitað um hvers kyns og hversu alvarlegan áverka hafi verið að ræða og hvaða varanlegu afleiðingar slysið hefði. Fram hafi komið við skoðun og eftir töku röntgenmynda að grunur hafi vaknað um brot í basis MT-II og einnig lítil fragment umhverfis basis MT-III og MT-IV. Aðeins hafi legið fyrir grunur, en engin vissa. Hún hafi ekki fengist fyrr en í aðgerðinni sjálfri.

Þá byggði stefnandi á því í stefnu að lögin og lögskýringargögn sýni að þegar um hóptryggingu sé að ræða dugi að tilkynna vátryggingartakanum, Orkuveitunni. Sé slík tilkynning bindandi fyrir stefnda. Hann byggir á því að slysatrygging launþega Orkuveitunnar hafi verið hópvátrygging og því gildi um hana ákvæði IX. kafla laga nr. 30/2004. Þá geri form stefnda fyrir tilkynningu um slys ráð fyrir því að slys sé tilkynnt af vátryggingartaka, enda viti hann hvar slysatrygging hefur verið keypt. Byggir stefnandi á því að hér gildi 60. gr. laga nr. 30/2004, en ekki 124. gr. Orkuveitunni hafi verið kunnugt um slys stefnanda og fengið læknisvottorð sem staðfestu það.

Stefnandi byggir á því að í slysinu hafi hann orðið fyrir alvarlegum áverka sem hafi leitt til bæði tímabundinnar og varanlegrar örorku. Bendir hann á framlagt örorkumat þessu til staðfestingar. Loks sé orsakasamband milli slyssins og örorkunnar.

Stefnandi vísar til 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um heimild til að krefjast dóms um viðurkenningu bótaréttar.

Stefnandi vísar til skilmála slysatryggingar launþega hjá stefnda, nr. SÞ20, almennra ólögfestra reglna skaðabótaréttar, dómafordæma og laga nr. 30/2004.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir á því að stefnandi hafi ekki hlotið áverka sína við atvik, sem teljist vera slys í skilningi skilmála slysatryggingarinnar. Í 8. gr. skilmálanna sé slys skilgreint sem skyndilegur utanaðkomandi atburður, sem valdi meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans. Stefndi segir að ekkert af þessu sé uppfyllt hér. Óhappið hafi ekki stafað af utanaðkomandi atburði, hafi ekki gerst skyndilega og ekki óháð vilja stefnanda.

Stefndi byggir á lýsingu þeirri á slysinu sem fram kemur í gögnum slysadeildar. Telur hann nærtækast að miða við þá lýsingu sem stefnandi hafi gefið þegar eftir óhappið. Þar hafi stefnandi sagt að hann hefði misst jafnvægið, fest fótinn í árbotninum og dottið. Telur stefndi því augljóst að stefnandi hafi fallið vegna þess að hann missti jafnvægið. Þannig verði fallið, sem leiddi til ristarbrotsins, ekki rakið til utanaðkomandi atburðar. Ætla verði að jafnvægismissinn megi rekja til hreyfinga stefnanda sjálfs og líkamsbeitingar hans er hann reyndi að landa fiskinum. Slíkt sé almennt ekki talið falla undir slysahugtak vátryggingaréttar.

Stefndi segir að dómstólar og tryggingafélög hafi ávallt skilið og skýrt hugtakið utanaðkomandi atburður þannig að eitthvað utan frá komandi og óvænt þurfi að grípa inn í atburðarásina og valda líkamstjóni. Þegar það séu eingöngu gjörðir og hreyfingar tjónþola sjálfs eða innra ástand í líkama hans sem ræður atburðarásinni, án utanaðkomandi inngrips, sé ekki um slys að ræða. Stefndi kveður það rangt sem stefnandi haldi fram að til þess að óhapp teljist vera slys þurfi ekki annað til að koma en hreyfingar hins slasaða sjálfs. Það verði ekki lesið út úr dómi Hæstaréttar í málinu nr. 412/2011, enda fái sá dómur ekki staðist þar sem hann sé í ósamræmi við eigin röksemdafærslu. Dómurinn leggi til grundvallar að tjónþoli hafi misst jafnvægið og fallið. Það geti ekki staðist að það verði sagt vera slys. Jafnvægi og jafnvægisskyn sé að finna í líkama mannsins og innra ástandi líkamans, en ekki utan hans. Líkamstjón, sem hljótist af því að maður missi jafnvægið og komi illa niður vegna þess, sé eingöngu að rekja til innra ástands en ekki utanaðkomandi atburðar.

Stefndi mótmælir þeim skilningi stefnanda að slysatrygging launþega Orkuveitunnar sé hópvátrygging. Vísar stefndi til 4. mgr. 61. gr. laga nr. 30/2004 þar sem slíkar tryggingar séu undanþegnar reglum um hópvátryggingar. Þá geti IX. kafli laganna ekki gilt um slysatrygginguna þar sem hann sé í þeim hluta laganna sem fjalli um skaðatryggingar.

Stefndi mótmælir því að 60. gr. laganna gildi um tilkynningu um tjónið. Ákvæðið sé í skaðatryggingahluta laganna. Þá gildi reglur um hópvátryggingar ekki um tryggingu þessa eins og áður segir og því hafi það ekki dugað stefnanda að tilkynna vinnuveitanda sínum um óhappið.

Stefndi telur að hér gildi 1. mgr. 124. gr. laganna, sbr. og gr. 6.3 í almennum skilmálum hans. Ákvæði 124. gr. sé ófrávíkjanlegt. Stefndi telur að með hugtakinu atvik, sem bótakrafa er reist á, sé fyrst og fremst vísað til vátryggingaratburðarins sjálfs. Vátryggingaratburðurinn í þessu tilviki sé atvikið þegar stefnandi ristarbrotnaði. Það marki upphaf tilkynningarfrestsins. Stefndi mótmælir því að unnt sé að miða við viðtal stefnanda við B-kk-þf J-kk-þf. Ekkert í lagatextanum eða lögskýringargögnum styðji þá túlkun stefnanda að miða beri við læknisheimsóknir, staðfestingu sérfræðings á að áverki sé varanlegur eða annað slíkt. Slík túlkun geti heldur ekki samræmst því að orðið atvik sé notað í lagatextanum.

Stefndi segir að stefnanda hafi ekki getað dulist strax á slysdegi að hann yrði óvinnufær um nokkurt skeið. Því hafi hann séð að um atvik væru tilefni til kröfu um bætur úr slysatryggingu launþega. Bendir stefndi á að hugsanleg krafa um dagpeninga hefði orðið virk sama dag og atvikið varð.

Þar sem stefndi hafi ekki tilkynnt atvikið til stefnda fyrr en 3. ágúst sé hugsanlegur réttur hans fallinn niður.

Niðurstaða

Áður en fjallað verður um meginágreiningsefni aðila verður að leysa úr því hvernig það vildi til að stefnandi ristarbrotnaði. Stefnandi gaf aðilaskýrslu fyrir dómi, en engin vitni voru að óhappinu. Fyrst og fremst verður að byggja niðurstöðu á þeim framburði sem gefinn er fyrir dómara þeim er leysir úr málinu, að viðlagðri refsiábyrgð þess er skýrslu gefur. Skráning í sjúkraskrár um atvik að slysi hefur fyrst og fremst það að markmiði að skrá vitneskju lækna um atvik og hvaða grundvöll þeir hafa til að rannsaka áverka og ákveða hvað skuli rannsakað og hvernig. Á þessum rannsóknum byggja þeir ákvörðun um meðferð hins slasaða. Þessi skráning getur veitt vísbendingar, en dómur verður ekki byggður á henni eingöngu, ef frekari sönnunargagna nýtur við.

Fyrir dómi lýsti stefnandi því að hann hefði stigið niður í holu í klöpp á árbakkanum. Hann hafi runnið 70-80 cm niður í holuna og þá hefði skaðinn verið skeður.

Ágreiningur aðila snýst einkum um tvö atriði eins og að framan er rakið. Annars vegar hvort óhapp stefnanda hafi verið það sem skilgreint er sem slys í skilmálum stefnda. Hins vegar hvort réttur stefnanda hafi fallið niður þar sem hann tilkynnti stefnda ekki um slys sitt eða óhapp innan eins árs frá slysdegi.

Fyrst er rétt að fjalla um hvernig skilja beri hugtakið slys. Í 8. gr. skilmála stefnda segir að með hugtakinu slys sé „...átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans“. Skýrgreining þessi er ekki ný af nálinni. Segja má að slysahugtakið hafi verið skýrgreint á sama veg um áratuga skeið. Þá hefur nánast samhljóða skýrgreining verið ráðandi í mörgum nágrannalöndum okkar. Í norskum skilmálum hefur skýrgreining þessi hljóðað svo: „Med ulykkesskade forstås fysisk skade på en person forårsaket ved en plutselig og uforutsett ytre begivenhet“. Í þýskum skilmálum er þessi afmörkun orðuð sem „... ein plötzlich von außen wirkendes E-e-x“.

Þegar þessar erlendu skýrgreiningar eru skoðaðar má sjá að orðið atburður er ekki alls kostar nákvæmt í þessu sambandi, en ekki er hægt að álykta af notkun þess að ætlun íslensku félaganna hafi verið að hafa tryggingarvernd hér umtalsvert þrengri en tíðkast erlendis. Meginatriðið er ekki eins og stefndi hefur reynt í greinargerð sinni að halda fram, að finna orsök þess að slys verður, heldur skal horfa á það hvernig slysið verður. Það þarf að finna hvort meiðslum á líkama hins vátryggða sé valdið af einhverju utan líkamans. Þá skiptir ekki máli þótt það sé einungis hinn vátryggði sem hreyfir sig. Ef hann dettur á gólf eða stétt og brýtur bein, telst það almennt vera slys, þótt gólfið eða stéttin sem hann dettur á hreyfist ekki. Hér teldist harkaleg lending á stétt eða gólfi vera skyndilegur utanaðkomandi atburður, en ekki þarf að hafa verið sérstök ástæða fyrir fallinu, eins og til dæmis hálkublettur sem viðkomandi hefði misst fótanna á. Kenningar um þetta efni má m.a. sjá í riti K-x-x S-x-x, Forsikringsrett (Osló 1982). Eru þær í samræmi við kenningar annarra norrænna fræðimanna. Um þær kenningar sem lögmaður stefnda vísar til, en nefnir ekki höfunda að, hefur dómari málsins hins vegar ekki lesið áður. Þá þekkir hann heldur ekki þau dómafordæmi sem lögmaðurinn telur dóm Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 vera í andstöðu við.

Nánar um óhapp stefnanda þá er ekki neitt sem bendir til þess að slysið hafi orðið með vilja hans. Ljóst er að hann var við veiðar af fúsum og frjálsum vilja og vildi eltast við fiskinn sem tekið hafði, en vilji hans stóð ekki til þess að meiðast í þessari glímu.

Meiðslunum er lýst í vottorði B-kk-ef J-kk-ef og örorkumatsgerð R-kk-ef J-kk-ef. Nær fullvíst má telja að ristarbrot stefnanda hafi orðið þegar sprunga í klöpp varð fyrir þar sem stefnandi steig, svo fóturinn rann niður í sprunguna og stöðvaðist við þrengingu neðst í sprungunni. Þetta ristarbrot hefur því orðið við það sem kallað er skyndilegur utanaðkomandi atburður í skilmálum slysatryggingarinnar.

Samkvæmt 124. gr. laga nr. 30/2004 glatast réttur manns til bóta samkvæmt slysatryggingu ef krafa er ekki gerð um bætur til félagsins innan árs frá því að hann fékk vitneskju um þau atvik sem hún er reist á. Ákvæði þetta gildir um slysatryggingu þá sem hér er fjallað um, þar sem reglur um hópvátryggingu, sbr. IX. kafla laganna, gilda ekki um slíka slysatryggingu, sbr. 4. mgr. 61. gr. Þá gildir 60. gr. laganna ekki um slysatryggingar.

Ákvæði 124. gr. leggur þá skyldu á þann sem á rétt á bótum, í þessu tilviki stefnanda, að krefjast bóta innan tiltekins frests. Skylda þessi hvílir hér á stefnanda, en ekki vinnuveitanda hans. Þá ber að beina kröfu til viðkomandi tryggingafélags. Fresturinn reiknast frá þeim tíma þegar hann fékk vitneskju um þau atvik sem krafa hans er reist á. Hér reynir einkum á það hversu mikil vitneskja er áskilin og um hvaða atriði.

Fram kom í aðilaskýrslu stefnanda að eftir að röntgenmynd hafði verið tekin hafi honum verið sagt að hann væri ristarbrotinn. Hann var síðan svæfður og aðgerð framkvæmd. Er ekki að sjá að hann hafi fengið frekari upplýsingar um áverka sína eða batahorfur fyrr en hann átti fund með B-kk-þgf J-kk-þgf í september. Raunar kom hann ekki aftur á sjúkrahúsið eða til viðtals við lækna eða aðra heilbrigðisstarfsmenn fyrr en eftir 3. ágúst, þannig að hér reynir á hvort hann hafi fengið nægar upplýsingar um áverka sína strax á slysdegi. Úrskurðarnefndin taldi að hann hefði þá fengið nægar upplýsingar, en nánari skýringar eru ekki gefnar á þeirri niðurstöðu.

Krafa um bætur samkvæmt slysatryggingarskilmálum þeim sem hér er um fjallað byggist á því að viðkomandi hafi hlotið áverka í slysi, sem leitt hafa til varanlegrar örorku eða tímabundinnar óvinnufærni. Báðir þessir bótaliðir koma til skoðunar hjá stefnanda. Með vitneskju um ristarbrot gat stefnandi séð að hann yrði um tíma óvinnufær, en hins vegar er ekki hægt að fullyrða að hann hafi getað gert sér hugmynd um hversu lengi hann yrði forfallaður eða mátt gera sér ljóst að varanleg örorka hlytist af. Læknar sjá það ekki fyrr en þeir skoða viðkomandi aftur nokkru eftir aðgerð. Þannig telur dómurinn að stefndi hafi ekki sýnt fram á að stefnandi hafi haft slíkar upplýsingar strax á slysdegi að reikna beri frest samkvæmt 124. gr. frá þeim degi. Þarf ekki að fjalla frekar um það frá hvaða tíma beri að reikna frestinn, stefnandi fékk ekki frekari upplýsingar um áverka sína og batahorfur fyrr en eftir 3. ágúst 2010, en tilkynning lögmanns hans barst stefnda 3. ágúst 2011.

Að þessu sögðu hefur öllum mótbárum stefnda verið hafnað. Verður krafa stefnanda um viðurkenningu greiðsluskyldu viðurkennd eins og í dómsorði greinir.

Stefnandi hefur gjafsókn. Gjafsóknarkostnaður er ákveðinn 1.100.000 krónur, er tekið hefur verið tillit til virðisaukaskatts. Stefndi verður dæmdur til að greiða sömu fjárhæð til ríkissjóðs.

J-kk-nf F-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D ó m s o r ð

Viðurkenndur er réttur stefnanda, A, til bóta úr slysatryggingu launþega Orkuveitu Reykjavíkur hjá stefnda, Vátryggingafélagi Íslands hf., vegna slyss sem hann varð fyrir 23. júlí 2010, þegar hann ristarbrotnaði á vinstri fæti.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda, 1.100.000 krónur, greiðist úr ríkissjóði.

Stefndi greiði 1.100.000 krónur í málskostnað til ríkissjóðs.