E-8229/2020

1

Mál þetta, sem tekið var til dóms 9. desember 2021 og aftur þann 12. janúar 2022, höfðaði H-kk-nf B-kk-nf, [...], með stefnu birtri 11. desember 2020, gegn íslenska ríkinu[...], til þess að fá tilgreinda ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands fellda úr gildi. 2

Stefnandi krefst þess að felld verði úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2020 um að hafna umsókn stefnanda frá 11. desember 2019 um að fá að starfa eftir eftirtöldum gjaldliðum gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands fyrir sérfræðiþjónustu, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum:

Gjaldliður Heiti reikningsverks

63- 002- 01 Scopiuviðtal

63- 005- 04 Einfaldari sýnatökur við speglanir til meinfrumurannsókna eða biopsíur, eitt gjald

63- 007- 01 Stíf rectosigmoidoscopia

63- 008- 01 Hot biopsia

63- 008- 03 Tekið stungusýni til meinfrumurannsókna

63- 009- 04 Polypectomia með snöru

63- 009- 07 Viðameiri sýnatökur við speglanir (tekið sýni úr fleiri en einu líffæri við efri meltingarvegsspeglun eða á fleiri en einum stað í ristli), eitt gjald

63- 010- 01 Magaspeglun (vélinda, magi, skeifugörn)

63- 010- 04 Ristilspeglun, stutt (sveigjanleg sigmoidoscopia eða vinstri colonoscopia)

63- 012- 01 Ristilspeglun (fullkomin)

Einnig krefst stefnandi þess að stefndi verði dæmdur til að greiða honum málskostnað að skaðlausu.

3

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda. Þá er einnig krafist málskostnaðar en til vara að hann verði látinn niður falla.

Málsatvik

4

Um árabil var í gildi rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um veitingu læknisþjónustu utan sjúkrahúsa. Samninganefnd Læknafélags Reykjavíkur hefur haft milligöngu um gerð þessara samninga fyrir hönd sérgreinalækna. Síðasti samningur var undirritaður 3. desember 2013 og með gildistíma frá 1. janúar 2014 til og með 31. desember 2018. Samningurinn var gerður á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Markmiði þeirra laga er lýst í 1. gr. laganna, en það er að tryggja sjúkratryggðum einstaklingum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar er kveðið á um í lögunum, sbr. einnig lög um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007, lög um réttindi sjúklinga nr. 74/1997 og eftir atvikum önnur lög. Jafnframt er markmið laganna að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar, eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma, og að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna, sbr. 2. mgr. 1. gr. Í lögunum er nánar kveðið á um rétt sjúkratryggðra til heilbrigðisþjónustu og það hvernig ríkisvaldið skuli sinna hlutverki sínu, meðal annars með kostnaðarþátttöku.

5

Í 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggðir skuli eiga rétt á heilbrigðisþjónustu, eins og hún er tilgreind í átta töluliðum, gegn greiðslu gjalds samkvæmt reglugerð sem ráðherra setji. Í þriðja tölulið af þessum átta er talin upp þjónusta sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna og fyrirtækja þeirra, sbr. 2. mgr. 17. gr. og 19.– 22. gr. laganna, sem í gegnum tíðina hefur verið samið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla laganna. Þessi ákvæði um skilgreint hlutverk ríkisins hafa verið forsendur rammasamninga, nú síðast þess sem að framan er getið um og rann út 31. desember 2018. Sambærilegir rammasamningar eru og hafa verið í gildi við aðrar sjálfstætt starfandi heilbrigðisstéttir. Eftir að samningurinn rann út hafa Sjúkratryggingar Íslands og samninganefnd Læknafélags Reykjavíkur átt í viðræðum um gerð nýs samnings. Þær viðræður hafa ekki enn borið árangur.

6

Hinn 21. desember 2018, þ. e. skömmu áður en rammasamningur Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna rann út 31. desember 2018, setti heilbrigðisráðherra reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna, sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Segir í 1. gr. reglugerðarinnar að í henni sé kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna, sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, með síðari breytingum. Reglugerðin taki til nauðsynlegrar þjónustu sérgreinalækna, sem reki eigin starfsstofu utan sjúkrahúsa, þegar þeir veiti einstaklingum sem sjúkratryggðir eru samkvæmt lögum um sjúkratryggingar þjónustu. Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við þjónustu sérgreinalækna taki til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sem annist framkvæmd reglugerðarinnar.

7

Læknasetrið í Mjódd sendi Sjúkratryggingum Íslands tilkynningu 14. október 2019 um að stefnandi myndi hefja störf hjá fyrirtækinu 6. nóvember það ár. Um mánuði síðar, þ. e. 12. nóvember, vakti stofnunin athygli stefnanda á því að misræmi væri á milli skráningar hans í sérgreinaskrá hjá landlæknisembættinu og þeirrar gjaldskrár sem hann hygðist styðjast við í læknisverkum sínum. Þá var stefnanda bent á að til að hægt væri að samþykkja að greiða honum samkvæmt annarri gjaldskrá en þeirri er varðaði þá sérgrein sem hann hefði leyfi til að stunda þyrfti hann að senda stofnuninni formlega beiðni með upplýsingum um hvaða gjaldliði um væri að ræða ásamt staðfestingu á færni. Fram kom að reikningar sem borist hefðu yrðu í bið þar til beiðni um að krossa gjaldskrá hefði verið tekin fyrir og afgreidd.

8

Stefnandi sendi meðmælabréfi um starfshæfni sína í tölvupósti 13. nóvember 2019 og óskaði eftir að fá greitt fyrir læknisverk, þar með talið speglanir, samkvæmt gjaldskrá fyrir sérfræðiþjónustu lyf- og meltingarlækna. Svo virðist sem beiðninni hafi ekki fylgt upplýsingar um hvaða gjaldaliði um væri að ræða en í tölvupósti fulltrúa Læknasetursins í Mjódd til stofnunarinnar þennan sama dag kom nánar fram að stefnandi hygðist nota speglunargjaldskrá lyf- og meltingarlækna eins og nafngreindur skurðlæknir sem einnig speglaði hjá Læknasetrinu.

9

Með tölvupóstum starfsmanns Sjúkratrygginga Íslands 22. og 25. nóvember 2019 var stefnandi upplýstur um að svar við beiðni hans um að nota gjaldskrá lyf- og meltingarlækna, þ. e. aðra gjaldskrá en þá sem varðaði þá sérgrein sem hann hafði sérgreinaleyfi til að stunda, fengist vonandi í vikunni 25. nóvember til 1. desember það ár.

10

Þann 28. nóvember og 2. desember 2019 spurðist stefnandi fyrir um það í tölvupósti hvort honum væri óhætt að láta bóka á sig ristilspeglanir miðvikudaginn 4. desember 2019. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 2. desember 2019 fékk stefnandi eftirfarandi svar frá starfsmanni stofnunarinnar: Sjúkratryggingar Íslands fallast ekki á erindi þitt um að starfa eftir gjaldskrá lyf- og meltingalækna (sic) þar sem ekki eru í gildi samningar. Þ. a. l. munu SÍ ekki taka þátt í kostnaði einstaklinga sem færu í speglanir hjá þér. Ef þú óskar frekari rökstuðnings vinsamlegast sendu formlega beiðni þar um.

11

Hinn 11. desember 2019 sendi stefnandi Sjúkratryggingum Íslands formlega beiðni um að fá að starfa eftir ákveðnum gjaldliðum gjaldskrár lyf- og meltingarlækna, sem er hluti gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1255/2018, en varða aðra sérgrein samkvæmt gjaldskránni en sérgrein stefnanda. Í beiðninni kom fram að stefnandi hefði starfað sem ristil- og endaþarmsskurðlæknir í Svíþjóð og hefði mikla reynslu af speglunaraðgerðum. Hann hefði staðið að auknum gæðum ristilspeglana í Uppsölum og að staðlaðri notkun kolmerkinga í þarmaslímhúð í Svíþjóð. Hann hefði nýlega hafið móttöku sjúklinga í Læknasetrinu í Mjódd og verið í tölvupóstsamskiptum við læknareikningadeild Sjúkratrygginga Íslands um að nota gjaldskrá lyf- og meltingarlækna fyrir speglanir, þar sem speglanir væru ekki á gjaldskrá skurðlækna. Stefnandi hefði hins vegar fengið höfnun.

12

Stefnandi tiltók að í mörgum öðrum löndum væru það ekki einungis lyflæknar sem væru menntaðir til að gera speglanir, heldur einnig skurðlæknar. Í starfsemi ristil-og endaþarms skurðlækna væru maga- og ristilspeglanir órjúfanlegur þáttur í greiningu og meðferð sjúklinga með ýmis kviðar- og endaþarmsvandamál. Enda tækju Sjúkratryggingar Íslands þátt í greiðslu sjúklingahluta speglana, sem gerðar væru af skurðlæknum, sem störfuðu í sjálfstæðum rekstri. Óskaði stefnandi því eftir að stofnunin endurskoðaði mat sitt og tæki þátt í að greiða hlut speglunarkostnaðar sjúklinga sem leituðu til stefnanda.

13

Stefnandi lýsti sömuleiðis þeirri skoðun sinni að sjúkratryggðir sjúklingarnir, ættu rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, óháð því til hvaða læknis þeir leituðu, svo fremi sem viðkomandi læknir væri hæfur til þeirra verka. Stofnunin yrði að gæta sanngirni og jafnræðis varðandi greiðsluþátttöku sjúklinga, svo og að gæta jafnræðis hvað varðaði vinnuaðstöðu stefnanda gagnvart öðrum skurðlæknum, sem störfuðu á sama sviði í sjálfstæðum atvinnurekstri. Í beiðninni voru tilgreind læknisverk eftir gjaldliðum í gjaldskránni, sem beiðnin tók til, en þar var um að ræða sömu læknisverk og gjald liði og tilgreind eru í kröfugerð stefnanda hér að framan.

14

Stefnandi fékk eftir nokkra eftirgrennslan eftirfarandi svar frá deildarstjóra samningadeildar Sjúkratrygginga Íslands 9. janúar 2020: Sæll H-kk-nf, Sjúkratryggingar Íslands hafa tekið erindi þitt fyrir á fundi og vilja bjóða þér samning um þjónustu þína, þar með talið þá gjaldliði sem þú óskar eftir úr gjaldskrá meltingarlækna. Ef þú óskar samning (sic) við SÍ er þér bent á að hafa samband við G-kvk-þf B-kvk-þf deildarstjóra samningdeildar (sic) SÍ [...]

15

Stefnandi svaraði samdægurs og voru honum í framhaldi af því sendir almennir skilmálar Sjúkratrygginga Íslands 17. janúar 2020. Lýsti stefnandi því í tölvupósti til starfsmanns stofnunarinnar þann 21. sama mánaðar að sér litist vel á þessa almennu skilmála og hann sæi ekkert því til fyrirstöðu að starfa eftir þeim. Stefnandi gekk síðan ítrekað eftir því að fá samning sendan frá Sjúkratryggingum Íslands, en án árangurs.

16

Þann 24. febrúar 2020 gerðist það að forstjóri stofnunarinnar hafði samband við stefnanda til að ræða mögulega aðkomu hans að speglun sjúklinga, sem voru á biðlistum hjá Landspítalanum. Áttu þau frekari samskipti um það verkefni í maí 2020. Gögn málsins bera hins vegar með sér að það verkefni hafi ekki getað farið af stað, meðal annars vegna álags á sjúkrahúsinu af völdum Covid 19. Samkvæmt því sem fram kom hjá forstjóra Sjúkratrygginga Íslands fyrir dómi er það enn í biðstöðu.

17

Stefnandi gekk ítrekað eftir því vorið 2020 og í sumarbyrjun að gengið yrði frá samningi við hann, eins og nánar er lýst í niðurstöðukafla dómsins. Eins áttu stefnandi og forstjóri Sjúkratrygginga Íslands í samskiptum í maí 2020 um það verkefni sem hér að framan var nefnt, sem ekkert hefur enn orðið úr. Ekkert gerðist hins vegar og stefnanda var ekki sendur sá samningur sem hann hafði óskað eftir og honum hafði verið boðinn í tölvupósti stofnunarinnar 9. janúar 2020.

18

Stefnandi leitaði til Læknafélags Íslands eftir aðstoð. Átti lögmaður félagsins meðal annars í samskiptum við forstjóra Sjúkratrygginga Íslands og aðstoðarmann hennar í júní og júlí 2020, sem nánar er lýst í niðurstöðukafla dómsins.

19

Hinn 6. júlí 2020 ritaði forstjóri Sjúkratrygginga Íslands svohljóðandi tölvupóst til lögfræðings Læknafélags Íslands með afriti til stefnanda: Sæl, Á þessu stigi teljum við ekki ástæðu til að auka framboð á ristilspeglunum almennt. Hins vegar höfum við reynt að koma til móts við H-kk-þf með því að bjóða honum samning um sérverkefni. Það stendur enn til boða sbr. fyrri pósta. Kveðja [...].

20

Stefnandi telur að með þessu liggi skýrt fyrir að beiðni stefnanda hafi verið hafnað og hver forsenda höfnunar sé, þ. e. að Sjúkratryggingar Íslands telji ekki ástæðu til að auka framboð á ristilspeglunum almennt, en vilji bjóða stefnanda sérverkefni í staðinn. Stefnandi telur ákvörðunina ólögmæta og höfðar hann mál þetta til ógildingar henni.

Helstu málsástæður stefnanda

21

Stefnandi byggir mál sitt á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna beiðni stefnanda sé stjórnvaldsákvörðun í skilningi 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Um hana gildi stjórnsýslulög, óskráðar grundvallarreglur stjórnsýslulaga og aðrar þær lagareglur er varði ákvörðunina.

22

Stefnandi byggir á því að gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands sé bindandi fyrir stofnunina, enda sett af henni sjálfri á grundvelli reglugerðar nr. 1255/2018. Stofnunin hafi ákveðið greiðsluþátttöku sína fyrir hvert og eitt læknisverk, sem tilgreind voru í framangreindri beiðni stefnanda, með setningu gjaldskrárinnar. Engin heimild sé í gjaldskránni, né heldur reglugerð nr. 1255/2018, til að útiloka stefnanda frá þeim læknisverkum sem gjaldskráin taki til, enda uppfylli stefnandi allar læknisfræðilegar kröfur sem gerðar séu til þess að vinna verkin.

23

Stefnandi vísar til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé rökstudd á þann veg, að stofnunin sjái ekki ástæðu til að auka framboð á ristilspeglunum. Stefnandi bendir í því sambandi á að gjaldskráin og reglugerðin hafi almennt gildi og þar sé ekki tiltekið neitt hámarksframboð. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, í tilviki stefnanda, sé því geðþóttaákvörðun, sem ekki eigi sér viðhlítandi stoð, hvort sem litið sé til gjaldskrárinnar, reglugerðarinnar eða laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þegar af þessari ástæðu beri að fella ákvörðunina úr gildi.

24

Stefnandi bendir enn fremur á að forsenda Sjúkratrygginga Íslands um aukið framboð á ristilspeglunum sé í meira lagi hæpin. Stefnandi muni, í starfi sínu sem meltingarskurðlæknir, þurfa að vísa sjúklingum sínum til annars læknis, í speglun, og í framhaldi af því hitta sjúklinginn aftur og meðhöndla eftir rannsóknarsvari þess læknis. Slíkar viðbótarheimsóknir kosti skriffinnsku, vinnu og lakari þjónustu. Annar læknir þurfi að kynna sér mál, gera speglun og senda rannsóknarsvar til stefnanda. Fyrir sjúklinginn geti þetta þýtt tvær komur til læknis, sem komast mætti hjá. Ákvörðunin sé því til þess fallin að skapa viðbótarútgjöld fyrir Sjúkratryggingar Íslands, óhagræði fyrir sjúkling og tjón, svo og óhagræði fyrir stefnanda, sem feli st í því að geta ekki sinnt læknisverkum á sínu sérsviði á sama hátt og kollegar í sambærilegri stöðu.

25

Stefnandi gerir einnig athugasemd við það að í tengslum við umsókn hans hafi forstjóri Sjúkratrygginga Íslands viljað fá hann til annarra verka fyrir ríkið, en hafni síðan umsókn hans. Viðleitni forstjórans í þessum efnum hafi vægast sagt verið óhefðbundin og ekki unnt að álykta öðruvísi en að Sjúkratryggingar Íslands hafi frekar viljað fá stefnanda í sína þjónustu en að hann starfaði sjálfstætt á grundvelli umsóknar.

26

Því til viðbótar vísar stefnandi til jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 65. gr. stjórnarskrár Íslands. Hygðist stefndi, þ. e. Sjúkratryggingar Íslands, takmarka greiðsluþátttöku við tiltekinn fjölda aðgerða þyrfti löglega ákvörðun þar til bærs aðila þar um, á almennum grundvelli, þar sem allir viðkomandi læknar myndu sitja við sama borð, en ekki að neita einum lækni um greiðsluþátttöku vegna sjúklinga sem til hans leituðu. Með þessu sé grundvellinum kippt undan því að stefnandi geti starfað sjálfstætt sem sérfræðilæknir hér á landi, í eðlilegri samkeppni. 27

Stefnandi áréttar að eins og fram hafi komið í framangreindri beiðni hans, þá séu nú þegar starfandi meltingar skurðlæknar, þ. e. sérgreinalæknar á sama sviði og stefnandi, sem geri Sjúkratryggingum Íslands reikninga vegna sömu læknisverka og mál þetta snúist um á grundvelli hefðar, þ. e. læknisverka sem séu og hafi verið í gjaldskrárlið lyf- og meltingarlækna, svonefnd „skörunar mál“. Beiðni stefnanda hafi ekki lotið að öðru en því að Sjúkratryggingar Íslands tækju þátt í sjúkrakostnaði sjúklinga sem til hans leituðu, á sama hátt og í tilviki kollega hans, sem sumir hverjir starfi á sömu starfs stöð og stefnandi.

28

Stefnandi byggir enn fremur á því að rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin þar sem stefnanda sé ekki kunnugt um að nokkur fagleg rannsókn hafi farið fram á því hver raunveruleg þörf sé fyrir læknisverkin sem um ræði hér á landi. Ákvörðun um synjun virðist því tekin án fullnægjandi rannsóknar á því atriði sem hafi verið forsenda ákvörðunarinnar. Vegna þessa vísi stefnandi til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E- 3567/2017, A-kvk-nf G-kvk-nf gegn íslenska ríkinu. Forsendur dómsins eigi eins við í þessu máli og raunar enn frekar, að teknu tilliti til þess að samningsákvæði, sem þó hafi verið í rammasamningnum og hafi getað verið grundvöllur ákvörðunar í því máli, séu ekki fyrir hendi í reglugerð nr. 1255/2018.

29

Stefnandi bendir jafnframt á að afstaðan sem birtist í svari forstjóra Sjúkratrygginga Íslands til stefnanda sýni að reglugerðin og gjaldskráin séu fyrir útvalda, þ. e. þá sérfræðinga sem fyrir séu, en aðrir séu útilokaðir frá þátttöku, sýnist stofnuninni svo. Þannig geti komist á einhvers konar kvótakerfi án laga. Það sé augljóst mál að sérfræðingur sem fái ekki aðgang að greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga Íslands standi ekki jafnfætis sérfræðingum sem njóti greiðsluþátttöku, með tilliti til meginreglna samkeppnisréttar. Stefnandi telur því að mismunandi reglur gildi um sambærileg tilvik og það sé brot gegn jafnræðisreglum 65. gr. stjórnarskrár Íslands og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

30

Einnig megi velta fyrir sér hvernig afstaða stefnda fái samrýmst ákvæðum laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, en í 20. gr. þeirra sé kveðið á um rétt sjúklings til að leita til þess læknis sem honum henti best. Óheimilt sé að mismuna sjúklingum, sbr. 1. gr. sömu laga, og eins og áður segi sé greiðsluþátttaka ríkisins lögbundin, sbr. fyrrnefnd ákvæði laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Stefnandi byggir á því að höfnun á umsókn hans feli í sér brot gegn þessum reglum og samrýmist ekki heldur þeim grunnsjónarmiðum sem regluverkið er grundvallað á.

31

Stefnandi vísar einnig til grundvallarreglna samkeppnislaga nr. 44/2005. Gjaldskránni og reglugerðinni, sem eigi stoð í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sé ætlað að hafa almennt gildi á markaði. Samningurinn kveði á um niðurgreiðslur á þjónustu frá ríkisvaldinu, þar sem ríkisvaldið hafi ákveðið að landsmenn skuli vera sjúkratryggðir, þannig að ríkisvaldið, í gegnum Sjúkratryggingar Íslands, taki þátt í kostnaði við heilbrigðisþjónustu, eins og nánar sé skilgreint í lögunum. Stefnandi telur að með því að mismuna aðilum í sambærilegri aðstöðu, á þann máta að einungis sumir eigi rétt til greiðslna frá ríkinu, sé samkeppni raskað. Engin sérlagaheimild sé fyrir hendi, sem réttlæti slíka röskun á samkeppni. Stefnandi telur því synjun SÍ vera brot á meginreglum samkeppnisréttar og reglum um opinberar samkeppnishömlur. Stefnandi vísar um þetta til grunnraka 8. gr. og b-liðar 16. gr. samkeppnislaga nr. 44/2005.

32

Þá telur stefnandi, sem um árabil hefur verið búsettur erlendis, að höfnun á umsókn hans sé andstæð reglum EES- réttar um frjálst flæði vinnuafls og þjónustu og fyrrnefndum reglum samkeppnisréttar, þar sem sérgreinalæknar sem séu eða hafi verið búsettir erlendis eigi ekki jafnan rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands og þeir sem fyrir séu hér á landi.

Helstu málsástæður stefnda

33

Stefndi hafnar málatilbúnaði stefnanda. Meginmál rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafi fallið úr gildi í árslok 2018, hafi verið samið í samvinnu stofnunarinnar og Læknafélags Reykjavíkur, en samningurinn undirritaður einhliða af stofnuninni. Þeim læknum sem vildu hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu, þar sem gert var ráð fyrir að ríkið greiddi kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti, hafi verið gert að senda Sjúkratryggingum Íslands beiðni, með ósk um að fá að starfa eftir umræddum samningi. Stofnunin hafi síðan tekið afstöðu til þess hvort samþykkja eða synja ætti beiðni innan tiltekins frests.

34

Ekki hafi náðst samkomulag við lækna sem teknir höfðu verið inn á umræddan rammasamning, hvorki um framlengingu hans né um nýjan samning, og hafi samningurinn því fallið úr gildi í lok árs 2018. Til að tryggja að ekki yrði rof á þjónustu við sjúkratryggða við þessar aðstæður hafi stofnunin, með heimild í 38. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, gefið út sérstaka gjaldskrá, sem unnið skyldi eftir þar til annað yrði ákveðið. Hafi sú gjaldskrá verið byggð á gjaldskrá síðast gildandi samnings. Gjaldskráin hafi einnig stuðst við reglugerð heilbrigðisráðherra, sem sett hafi verið með stoð í sömu lagagrein, sbr. stofnreglugerð nr. 1255/2018 frá 21. desember 2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. og breytingarreglugerðir nr. 298/2019, 613/2019, 1157/2019 og 1245/2020. Vegna fyrirmæla í 38. gr. laga nr. 112/2008 sé stofnreglugerðin, sem tekið hafi gildi 1. janúar 2019, sett tímabundið og hafi hún upphaflega átt að gilda til 31. mars það ár. Þar sem samningar hafa ekki enn komist á hafi hún verið framlengd með breytingarreglugerðunum.

35

Stefndi byggir á því að reglugerð nr. 1255/2018 sé ætlað að taka til nauðsynlegrar þjónustu sérgreinalækna, sem reka eigin starfsstofur utan sjúkrahúsa, þegar þeir veita þjónustu einstaklingum, sem sjúkratryggðir eru samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 1. gr. þeirra laga. Einnig komi fram að þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við þjónustu sérgreinalækna taki til þeirra verka sem tilgreind séu í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 3. mgr. 1. gr. Af því megi draga þá ályktun að greiðsluþátttaka stofnunarinnar sé bundin við þá hópa sérgreinalækna sem nefndir séu í umræddri gjaldskrá, sbr. nánar 3. gr. reglugerðarinnar. Þá komi fram að ef ágreiningur rís um grundvöll, skilyrði eða upphæð kostnaðarþátttöku sjúkratryggðs samkvæmt reglugerðinni sé heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála. Ekkert liggi hins vegar fyrir um að stefnandi hafi borið sakarefni málsins undir úrskurðarnefnd velferðarmála.

36

Eins og fyrr greinir sé reglugerðinni ætlað að gilda til bráðabirgða en hún sé ekki hugsuð til að koma á varanlegu endurgreiðslukerfi. Í reglugerðinni sé því meðal annars ekki, líkt og gert var í 5. mgr. 4. gr. rammasamningsins, gert ráð fyrir að læknir, sem falli undir gjaldskrá viðkomandi sérgreinar sem hann sinnir, geti óskað eftir að læknisverk, sem fellur undir gjaldskrá annarrar sérgreinar, njóti greiðsluþátttöku. Sjúkratryggingar Íslands hafi því synjað óskum stefnanda, sem skilgreindur sé hjá landlæknisembættinu sem almennur skurðlæknir, um að falla undir greinda liði í gjaldskrá lyf- og meltingarlækna sem varða maga-, ristil- og endaþarms speglanir.

37

Stefndi vísar til þess að hefðu óskir stefnanda komið fram í tíð rammasamningsins hefði mátt búast við að samráðsnefnd Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Íslands hefði tekið slíka beiðni til skoðunar á grundvelli sérstaks samstarfssamnings frá 3. desember 2013, sem vísað var til í 5. mgr. 4. gr. rammasamningsins. Við það mat hefði verið horft til þess hvort þörf væri á þeirri þjónustu sem um ræddi og hvort aðrar hlutlægar ástæður styddu beiðnina. Sambærilegar forsendur séu hins vegar ekki fyrir hendi á grundvelli reglugerðarinnar, enda þótt sérgreinalæknar, sem voru aðilar að rammasamningnum og nutu heimildar til að vinna eftir annarri gjaldskrá í tíð samningsins, hafi fengið að gera það áfram eftir að reglugerðin var sett. Staða stefnanda sé því ósambærileg, þar sem hann hafi aldrei starfað eftir umræddum rammasamningi, enda hafi hann, eftir því sem best verði séð, hafið störf hér á landi eftir að sá rammasamningur féll niður. Stefndi vekur í þessu samhengi meðal annars athygli á Hæstaréttardómi frá 4. febrúar 2021 í máli nr. 17/2020.

38

Að þessu virtu hafi Sjúkratryggingar Íslands meðal annars talið að stefndi ætti að óbreyttu ekki lögvarið tilkall til að nota þá gjaldaliði í gjaldskrá lyf- og meltingarlækna sem hann krefjist í málinu. Að auki megi benda á að ef fallist yrði á óskir stefnanda telji stefndi að slíkt yrði til þess að festa reglugerðina í sessi á kostnað samningaviðræðna. Stofnunin hafi einnig vísað til þess að ekki sé ástæða til að auka framboð á ristilspeglunum almennt.

39

Stefndi byggir á því að málatilbúnaður í stefnu, sem sé reistur á því að umsókn stefnanda frá 11. desember 2019 um að starfa eftir tilgreindum gjaldaliðum hafi verið hafnað með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 6. júlí 2019, á þeim grundvelli að ekki væri ástæða til að auka framboð á ristilspeglunum almennt, sé ekki í samræmi við atvik málsins eins og þeim sé lýst hér að framan.

40

Eins og ráða megi af bréfi stefnanda frá 11. desember 2019 hafi erindi stefnanda um að fá að starfa eftir gjaldskrá lyf- og meltingarlækna verið hafnað með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember það ár og á þeirri meginforsendu að enginn samningur væri í gildi. Í bréfi sínu 11. desember hafi stefnandi óskað eftir því að það mat stofnunarinnar yrði endurskoðað, að virtum þeim sjónarmiðum sem fram komu í bréfinu. Að því leyti virðist nær að líta svo á að með bréfinu hafi stefnandi óskað endurupptöku á máli sínu, þar sem hann hafi ekki viljað una synjuninni frá 2. desember 2019.

41

Stefndi byggir á því að engin skilyrði hafi verið til endurupptöku nefndrar ákvörðunar, enda ekkert sem bendi til þess að ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða snúistum boð eða bann, sbr. til hliðsjónar 1. og 2. tl. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Ákvörðunin frá 2. desember 2019 hafi einkum lotið að því að skera úr um hvort stefnandi ætti rétt á tiltekinni greiðsluþátttöku sjúkratrygginga, sem jafna mætti til úthlutunar tiltekinna gæða, með skýringu á viðkomandi gjaldskrá og þeim lagaramma sem hafi legið henni til grundvallar. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið erindi stefnanda fyrir og lýst vilja til að ganga til samninga við stefnanda. Sú afstaða hafi borið með sér að óskum stefnanda um endurupptöku væri hafnað og að forsenda fyrir því að stefnandi gæti starfað samkvæmt gjaldskrá meltingarlækna væri að hann undirritaði samning við stofnunina um slík verk. Eins og samskipti aðila beri með sér hafi þessi afstaða stofnunarinnar verið ítrekuð nokkrum sinnum og tekið fram að ákvörðunin frá 2. desember 2019 stæði óbreytt.

42

Að þessu virtu fái stefndi ekki ráðið hvers vegna stefnandi krefjist ógildingar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2020. Stefndi áréttar að þennan dag hafi forstjóri stofnunarinnar sent tvo tölvupósta á lögfræðing Læknafélags Reykjavíkur, en vandséð sé til hvors tölvupóstsins kröfugerðin vísi og hvað í umræddum tölvupóstum sé ógildanleg ákvörðun. Stefndi telur málatilbúnað stefnanda vanreifaðan að þessu leyti.

43

Stefndi efast um að stefnandi hafi lögvarða hagsmuni af úrlausn málsins þar sem ekki verði séð að réttarstaða hans komi til með að breytast falli dómur honum í vil, sbr. ákvörðun stefnda frá 2. desember 2019. Við mat á lögvörðum hagsmunum telur stefndi jafnframt ástæðu til að hafa í huga að Sjúkratryggingar Íslands hafi unnið að því að koma á samningum við sérgreinalækna, þ. e. læknana sjálfa, en ekki hagsmuna- eða regnhlífarsamtök þeirra, og hafi í því sambandi birt forauglýsingu þar sem óskað sé eftir viðræðum við sérgreinalækna, eða fyrirtæki þeirra, og sé stefnandi meðal þeirra aðila sem lýst hafi áhuga. Félli dómur stefnanda í hag myndi það vart hafa önnur áhrif en þau að mál stefnanda yrði tekið til skoðunar að nýju og þá á grundvelli þeirra fyrirhuguðu viðræðna sem búið sé að boða til með nefndri forauglýsingu.

44

Stefndi telur að framangreindir annmarkar á málatilbúnaði í stefnu leiði til frávísunar án kröfu en verði ekki á það fallist telur stefndi að þeir eigi að leiða til sýknu.

45

Stefndi byggir á því að í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar nr. 33/1944 sé markaður rammi um rétt til þeirrar aðstoðar sem þar sé vísað til, þ. á m. vegna sjúkleika, sbr. til hliðsjónar athugasemdir í frumvarpi til laga nr. 97/1995 og Hæstaréttardóm 19. desember 2000 í máli nr. 125/2000. Í því skyni að tryggja þennan stjórnarskrárbundna rétt, sem bundinn sé við einstaklinga, hafi löggjafinn innleitt ýmis lög, meðal annars lög nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, lög nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og lög nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Í lögunum sé mælt fyrir um skipulag heilbrigðisþjónustu, með það að markmiði að tryggja landsmönnum kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu, sem á hverjum tíma eru tök á að veita.

46

Í athugasemdum við 1. gr. frumvarps til laga um heilbrigðisþjónustu sem hafi orðið að lögum nr. 40/2007 komi meðal annars fram að heilbrigðisyfirvöldum beri að hafa þetta markmið að leiðarljósi við framkvæmd laganna, en á hinn bóginn sé ákvæðið ekki þess eðlis að menn geti byggt á því sjálfstæðan rétt til heilbrigðisþjónustu af tilteknu tagi. Þá beri að hafa í huga að möguleikar heilbrigðisyfirvalda til að vinna að framangreindu markmiði séu ávallt að stórum hluta háðir fjárveitingum löggjafans til málaflokksins, en heilbrigðisyfirvöldum beri, eins og öðrum stjórnvöldum, að gæta þess að kostnaður við veitingu þjónustu sé innan marka fjárlaga.

47

Skyldur sínar til að tryggja þeim sem þurfi aðgang að aðstoð vegna sjúkleika uppfylli ríkisvaldið að langmestu leyti með því að reka á eigin vegum ýmsar stofnanir á sviði heilbrigðismála, svo sem sjúkrahús, heilsugæslustöðvar og aðrar heilbrigðisstofnanir. Þá sé ríkisvaldinu heimilt að leita eftir frekari þjónustu með því að gera samninga við sjálfstætt starfandi veitendur heilbrigðisþjónustu um aðgengi einstaklinga að þjónustu þeirra. Í 28. gr. laga um heilbrigðisþjónustu sé ráðherra heilbrigðismála falið umboð ríkisins til að semja um heilbrigðisþjónustu og greiðsluþátttöku ríkisins vegna hennar, en þess jafnframt getið að sérstakri stofnun, sjúkratryggingastofnun, sé falið að annast samningagerðina. Það sé því ljóst að allt vald til skipulagningar og stefnumörkunar á sviði heilbrigðismála sé á forræði ráðherra, í umboði ríkisvaldsins, og að sjúkratryggingastofnun sjái eingöngu um framkvæmd á ákvörðunum ráðherra. Vald ráðherra sé hins vegar ekki án takmarkana þar sem honum beri að sinna því verkefni innan ramma laga og tryggja um leið skynsamlega og ábyrga nýtingu þess fjármagns sem ráðstafað sé til málaflokksins.

48

Stefndi vísar til þess að í 1. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé markmiði laganna lýst, þ. á m. að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu. Í 2. gr. komi fram að lögin mæli fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu og áréttað að ráðherra hafi heimild til að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu sem hann marki innan ramma laganna. Í 5. gr. sé kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands annist framkvæmd sjúkratrygginga og semji um og greiði endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögunum, í samræmi við stefnumörkun ráðherra á hverjum tíma.

49

Í 40. gr. sé fjallað um samninga um heilbrigðisþjónustu og m. a. áréttað að þeir skuli gerðir í samræmi við stefnumörkun skv. 2. gr., meðal annars um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Með þessu séu áðurnefnd tengsl milli sjúkratrygginga-stofnunarinnar og ráðherra undirstrikuð, þar sem það sé sett sem grundvallarskilyrði við alla samningagerð að samningar skuli gerðir í samræmi við stefnumörkun. Þá vísar stefndi til 5. mgr. 40. gr. laga nr. 112/2008, sem sé samhljóða 7. mgr. 26. gr. laga nr. 40/2007.

50

Af framangreindum lagaákvæðum leiði að ríkisvaldið falist eftir að kaupa þjónustu, sem ekki standi annars til boða hjá þeim stofnunum sem ríkið reki, af sjálfstætt starfandi veitendum þjónustunnar, með það að markmiði að tryggja einstaklingum jafnan aðgang að þessari þjónustu, án tillits til efnahags eða búsetu. Ákvörðun um hvaða þjónusta sé keypt og af hverjum sé því í höndum ríkisvaldsins, en einstakir veitendur heilbrigðisþjónustu eigi ekki kröfu um að við þá verði samið. Vísist hér meðal annars til forsendna í Hæstaréttardómi 30. apríl 2008 í máli nr. 411/2007, þar sem viðurkennt hafi verið að ráðherra hafi ákvörðunarvald um það hvaða heilbrigðisþjónusta skuli keypt, í hvaða mæli hún sé keypt og ekki síður af hverjum hún skuli keypt. Þess háttar ákvörðun stefnda varði því í grunninn réttindi einkaréttarlegs eðlis og falli að því leyti utan ákvæða laga nr. 37/1993.

51

Stefndi byggir á því að það sé grundvallarforsenda fyrir kaupum ríkisins á þjónustu þeirra sjálfstætt starfandi veitenda heilbrigðisþjónustu sem vilji veita þjónustu sem ákveðið hafi verið að ríkið greiði fyrir, hvort heldur að hluta til eða í heild, að samningur hafi verið gerður við ríkið, áður en til rekstrarins sé stofnað. Að sama skapi eigi þeir sjálfstætt starfandi veitendur heilbrigðisþjónustu sem þannig sé ástatt um engan rétt til þess að við þá verði samið. Þá liggi það einnig ljóst fyrir að slíkir samningar verði samkvæmt 1. mgr. 40. gr. laga nr. 112/2008 að byggjast á stefnumörkun ráðherra, sbr. 2. gr. laganna.

52

Engu að síður, og þrátt fyrir framangreinda samningsskyldu, geti komið upp aðstæður þar sem samningur sé ekki fyrir hendi. Í slíkum tilvikum sé í 38. gr. laga nr. 112/2008 að finna undantekningarákvæði, eða heimildarákvæði, þar sem í slíkum sérstökum tilfellum sé tímabundið heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu, á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefi út. Þegar á slíkt reyni beri ráðherra að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ákvæði greinarinnar sé fyrst og fremst hugsað til að brúa það bil sem kunni að skapast á milli samninga, og því sé ætlað að tryggja sjúkratryggðum, sem þegar hafi hafið meðferð hjá þeim veitendum heilbrigðisþjónustu sem samningur hafði áður náð til, órofna þjónustu í samningsleysi. Með tilliti til grunnsjónarmiða laga nr. 112/2008 og nr. 40/2007 um að hagsmunir sjúkratryggðra skuli ávallt hafðir í forgangi verði að telja að ætlun löggjafans hafi hér verið að tryggja að óbreytt ástand héldist á tímum samninga leysis, með hagsmuni hinna sjúkratryggðu að leiðarljósi en ekki veitenda heilbrigðisþjónustunnar.

53

Hér sé nauðsynlegt að árétta að þó svo að samningur falli niður á milli ríkisins og einstakra veitenda heilbrigðisþjónustu sé skyldan til að gera samning, sbr. skýr ákvæði bæði 7. mgr. 26. gr. laga nr. 40/2007 og 5. mgr. 40. gr. laga nr. 112/2008, enn virk. Það að samningur falli niður og að sett sé gjaldskrá með stuðningi í reglugerð ráðherra, geti því á engan hátt veitt öðrum veitendum heilbrigðisþjónustu, sem ekki hafi haft samning við ríkið, víðtækari rétt til að hefja starfrækslu á kostnað ríkisins, án þess að hafa áður gert um þá þjónustu samning við hið opinbera.

54

Stefndi byggir á því að kröfur stefnanda, sem byggistá því að honum sé heimilt að hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu, þar sem gert sé ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklinga hans að hluta eða öllu leyti, án þess að hafa áður gengið frá samningi við hið opinbera um greiðsluþátttöku ríkisins í þeirri þjónustu, fari á svig við lög.

55

Þá virðist málatilbúnaður stefnanda jafnframt byggjast á þeim misskilningi að gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sem styðjist við stofnreglugerð ráðherra nr. 1255/2018, hafi almennt gildi og taki til allra læknisverka, eins og haldið sé fram í stefnu. Með tilliti til þess sem að framan hefur verið ritað um inntak og tilgang 38. gr. laga 112/2008 sé ljóst að með tilvísun til 19. gr. sömu laga í 1. gr. reglugerðarinnar sé verið að takmarka heimild stefnda til endurgreiðslu við þá lækna, sem áður hafi verið með samning við stefnda. Öðrum læknum, sem ekki hafi verið með samning við stefnda, sé eftir sem áður skylt að gera samning vilji þeir hefja sjálfstæðan rekstur.

56

Stefndi mótmælir málsástæðum stefnanda um almennt gildi gjaldskrár og reglugerðar, og að meint ákvörðun stefnda sé geðþóttaákvörðun og í meira lagi hæpin, sem röngum. Þá er þeim málsástæðum stefnanda að meint ákvörðun brjóti gegn ákvæðum 10. og 11. gr. laga nr. 37/1993 mótmælt sem röngum með sömu rökum og að framan greinir.

57

Hvað varðar málsástæður stefnanda um að hin meinta ákvörðun brjóti gegn ákvæðum samkeppnislaga og sé til þess fallin að skerða samkeppnisstöðu stefnanda gagnvart öðrum veitendum bendir stefndi á að Hæstiréttur hafi í dómum sínum bent á að lög um heilbrigðisþjónustu séu sérlög sem gangi framar almennum ákvæðum samkeppnislaga. Stefndi telur að það sama gildi um ákvæði laga um sjúkratryggingar. Því taki ákvæði samkeppnislaga ekki til ákvarðana sem teknar séu á grundvelli laga nr. 40/2007 og 112/2008. Þá bendir stefndi á að það sé ekki hlutverk hans að tryggja almenna samkeppnishæfni veitenda heilbrigðisþjónustu umfram það sem nauðsynlegt kunni að reynast í tengslum við samninga stefnda við veitendur heilbrigðiþjónustu, sem miði að því að auka hagkvæmni þjónustunnar og skilvirkni hennar gagnvart hinu opinbera og sjúkratryggðum.

58

Stefndi vísar vangaveltum stefnanda um mögulegt brot gegn samningnum um EES alfarið á bug. Það sé viðurkennt, meðal annars í dómaframkvæmd Evrópudómstólsins og sé meginregla í Evrópurétti, að ekkert í sáttmála Evrópubandalagsins dragi úr eða skerði sjálfsákvörðunarrétt aðildarríkja sambandsins til að skipuleggja og útfæra reglur um velferðarmál innan hvers ríkis. Það sama gildi um samninginn um EES.

59

Loks hafnar stefndi því alfarið að það að val sjúkratryggðra á veitendum heilbrigðisþjónustu sé takmarkað við þá aðila sem gert hafi samning við hið opinbera um þjónustu sína geti talist vera brot gegn 20. gr. laga nr. 74/1997.

Niðurstaða

60

Ágreiningur aðila snýst í grunninn um það hvort stefnandi skuli í starfi sínu sem sjálfstætt starfandi sérgreinalæknir fá að nýta sér nánar tilgreinda gjaldliði lyf- og meltingarlækna samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna, sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, með síðari breytingum.

61

Aðilar eru sammála um að þeir gjaldliðir sem stefnukrafan varðar falli utan þeirra gjaldliða sem eiga almennt við um skurðlækna samkvæmt framangreindri gjaldskrá, en stefnandi er skráður með sérgreinina almennar skurðlækningar hjá embætti landlæknis. Beiðni stefnanda til Sjúkratrygginga Íslands laut hins vegar að því, að stofnunin greiddi honum fyrir tilgreind læknisverk, sem almennt heyra undir lyf- og meltingarlækna samkvæmt gjaldskránni, auk þeirra læknisverka sem almennt eiga við um sérgrein stefnanda, skurðlækningar. Stefnandi vill með öðrum orðum fá að nýta sér krossun á milli gjaldskrárhluta.

62

Eftir því sem fram kom hjá M-kvk-þgf H-kvk-þgf, forstjóra Sjúkratrygginga Íslands, við aðalmeðferð málsins fyrir dómi eru aðilar sömuleiðis sammála um að stefnandi hafi þá þekkingu, færni og reynslu sem til þarf til að framkvæma þau læknisverk sem hann krefst greiðslu fyrir, þ. á m. þau tilgreindu læknisverk sem almennt heyra undir lyf- og meltingarlækna samkvæmt gjaldskránni en ekki skurðlækna.

63

Þá er einnig upplýst og óumdeilt að nokkrir skurðlæknar hafa þegar fengið heimild til að framkvæma sambærileg læknisverk og þau er stefnandi hyggst framkvæma og tilheyra gjaldskrá lyf- og meltingarlækna. Höfðu þeir skurðlæknar fengið leyfi til krossunar gjaldskrár á grundvelli fyrrnefnds rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, á meðan sá samningur var enn í gildi, þ. e. fyrir 31. desember 2018, og hafa haldið þeirri heimild eftir gildistöku reglugerðar nr. 1255/2018.

64

Þá er enn fremur upplýst og óumdeilt að Sjúkratryggingar Íslands ákváðu að hafna erindi stefnanda um að fá að nýta sér umrædda gjaldliði í gjaldskrá lyf- og meltingarlækna þar sem ekki væru í gildi samningar, en sú ákvörðun var kynnt stefnanda með tölvupósti starfsmanns stofnunarinnar, dags. 2. desember 2019.

65

Stefnandi sendi hinn 11. sama mánaðar inn nýtt erindi, sem laut að sömu efnisatriðum og það erindi sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. þess mánaðar varðaði. Í erindinu var sérstaklega vísað til niðurstöðu stofnunarinnar frá 2. sama mánaðar, þ. e. að stefnandi hefði fengið höfnun, og síðan sagt: Ég óska eftir því að SÍ endurskoði mat sitt og taki þátt í að greiða hlut speglunarkostnaðar sjúklinga sem leita til mín.

66

Erindi stefnanda frá 11. desember var tekið til efnislegrar meðferðar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Talsverð samskipti áttu sér stað í kjölfar þess, þ. á m. tölvupóstsamskipti, sem samkvæmt gögnum málsins tóku enda þann 6. júlí 2020. Þar sem telja verður að efni þeirra samskipta hafi grundvallarþýðingu við úrlausn málsins er óhjákvæmilegt að gera nákvæma grein fyrir þeim hér.

I 67

Með tölvupósti deildarstjóra samningadeildar Sjúkratrygginga Íslands 9. janúar 2020, sem rakinn er orðrétt í málsatvikalýsingu hér að framan, var stefnanda kynnt að erindi hans frá 11. desember 2020 hefði verið tekið fyrir á fundi og að stofnunin vildi bjóða honum samning um þjónustu hans, þar með talið þá gjaldliði sem hann hafði óskað eftir úr gjaldskrá lyf- og meltingarlækna. Var stefnanda jafnframt bent á að hafa samband við umræddan deildarstjóra óskaði hann eftir samningi við stofnunina.

68

Stefnandi hafði samdægurs samband við stofnunina í þeim tilgangi að leita eftir samningi, í samræmi við fyrrnefndan tölvupóst. Í framhaldi af því voru stefnanda sendir almennir skilmálar Sjúkratrygginga Íslands þann 17. sama mánaðar. Lýsti stefnandi því í tölvupósti til deildarstjórans þann 21. sama mánaðar að sér litist vel á þessa almennu skilmála og hann sæi ekkert því til fyrirstöðu að starfa eftir þeim.

69

Stefnandi spurði í tölvupósti til deildarstjórans 29. janúar 2020 hvort sér væri óhætt að byrja að starfa samkvæmt gjaldskrá meltingarlækna. Deildarstjórinn svaraði með orðunum Við þurfum áður að vera búin að skrifa undir samning um þau verk sem þú munt sinna. Stefnandi svarar og segir værirðu til í að senda mér samninginn svo ég geti lesið yfir og skrifað undir? Engin viðbrögð bárust við þeim pósti svo að séð verði.

70

Gögn málsins bera með sér að stefnandi og deildarstjóri samningadeildar Sjúkratrygginga Íslands hafi rætt saman í síma 18. febrúar 2020, í kjölfar tölvupósts stefnanda frá 12. sama mánaðar, þar sem stefnandi sagði meðal annars eigum við ekki að reyna að ganga frá samningnum? Láttu mig gjarnan vita ef eitthvað er óklárt. Óljóst er hvað kom út úr því símtali, en stefnandi sendi deildarstjóranum síðar þennan sama dag upplýsingar um vefsíður með speglunarleiðbeiningum sem fylgt er í Svíþjóð, en stefnandi sótti menntun sína meðal annars þangað, auk þess sem hann hefur starfað þar í landi.

71

Þann 24. febrúar 2020 hafði forstjóri Sjúkratrygginga Íslands samband við stefnanda til að ræða mögulega aðkomu hans að speglun sjúklinga á biðlistum hjá Landspítalanum. Sagðist forstjórinn ætla að hafa samband aftur. Verður ekki betur séð af gögnum málsins en að þetta hafi verið í fyrsta sinn sem það tiltekna verkefni hafi verið rætt við stefnanda, en eins og áður segir hefur ekki enn orðið af því.

72

Stefnandi sendi enn fyrirspurnir á deildarstjóra samningadeildar Sjúkratrygginga Íslands 11., 13. og 30. mars 2020, þar sem hann leitaði frétta af samningamálum sínum og stofnunarinnar, en lengst af án svars af hálfu stofnunarinnar. Deildarstjórinn svaraði loks tölvupóstum stefnanda þann 30. mars með eftirgreindum orðum: Er M-kvk-nf ekki búin að hafa samband við þig? Stefnandi svaraði þeim pósti samdægurs með orðunum það er talsvert síðan hún hringdi, líklegast þann 24. febrúar.

73

Stefnandi sendi ítrekunarpóst á deildarstjórann þann 6. maí 2020 og gekk enn á eftir því að beiðni hans um að starfa eftir gjaldskrá lyf- og meltingarlækna, sem hann hefði sent 11. desember 2019, yrði svarað. Þeim pósti var hins vegar ekki svarað eftir því sem best verður séð.

74

Næst gerðist það að forstjóri Sjúkratrygginga Íslands hringdi í stefnanda 12. maí 2020 og spurði hvort stefnandi væri tilbúinn að ristilspegla eftirlitssjúklinga sem LSH [hefði] ekki undan að spegla. Stefnandi kvaðst jákvæður gagnvart því svo fremi sem hann gæti gert það á meltingarsetrinu og starfað samkvæmt speglunargjaldskrá lyf- og meltingarlækna. Hinn 27. sama mánaðar hringdi forstjórinn aftur í stefnanda og sagðist ætla að ræða við Landspítalann. Jafnframt var rætt um að skrifa þyrfti undir samning. Stefnandi reyndi síðan að ná tali af forstjóranum 3. og 4. júní 2020 en án árangurs.

75

Þann 18. júní 2020 sendi lögmaður Læknafélags Íslands, fyrir hönd stefnanda, tölvupóst til deildarstjóra samningadeildar Sjúkratrygginga Íslands, þar sem vísað var til fundar fulltrúa Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkratrygginga Íslands þann 5. sama mánaðar. Samkvæmt tölvupóstinum var á þeim fundi m. a. rætt erindi H-kk-ef B-kk-ef læknis sem enn bíður eftir að SÍ afgreiði beiðni hans um að starfa eftir gjaldskrá meltingarlækna, eins og það var orðað í póstinum. Jafnframt kom fram að fulltrúar stofnunarinnar hefðu ætlað að taka málið upp á fundi innanhúss 8. sama mánaðar.

76

Tölvupósti lögmanns Læknafélags Íslands var svarað með tölvupósti aðstoðarmanns forstjóra Sjúkratrygginga Íslands 22. júní 2020, þar sem vitnað var til fundarins þann 5. sama mánaðar og aðdragandi málsins rakinn í stuttu máli. Sagði síðan orðrétt í póstinum: Með pósti til H-kk-ef B-kk-ef dagsettum 9. janúar 2020, var honum, í samræmi við ákvæði 5. mgr. 40. gr. laga 112/2008, boðið að ganga til samninga við Sjúkratryggingar Íslands. SÍ ítreka að H-kk-þgf B-kk-þgf stendur það enn til boða.

77

Frekari samskipti áttu sér stað á milli lögmanns Læknafélags Íslands og aðstoðarmanns forstjóra Sjúkratrygginga Íslands þann 23. júní 2020, þar sem lögmaðurinn kallaði meðal annars eftir því að stefnanda yrðu þá þegar send þau samningsdrög sem honum stæði til boða að skrifa undir. Eftir þeim hefði verið kallað frá því í janúar sama ár, en án árangurs.

78

Aðstoðarmaður forstjóra svaraði pósti lögmanns Læknafélagsins með þeim hætti að hann [tæki] þetta upp hér innan dyra og verði (sic) í sambandi fljótlega, eins og það er orðað í tölvupósti aðstoðarmannsins.

79

Aðstoðarmaður forstjóra Sjúkratrygginga Íslands sendi lögmanni Læknafélags Íslands næst tölvupóst 25. júní 2020, þar sem sagði meðal annars: Sú ákvörðun sem H-kvk-nf var kynnt í tölvupósti til hans þann 2. desember 2019 stendur óbreytt. Byggist sú ákvörðun hvort tveggja á því að ekki var til staðar samningur við H-kk-þf þegar samningar sérgreinalækna við SÍ féllu niður svo og því að það er mat SÍ, að ekki sé þörf á að auka framboð á speglunum almennt. Í póstinum kom jafnframt fram að stefnanda yrðu kynntar hugmyndir Landspítalans um það verkefni sem hann hefði rætt við forstjóra Sjúkratrygginga Íslands um leið og hugmyndir spítalans um framkvæmd þess lægju fyrir.

80

Lögmaður Læknafélags Íslands svaraði framangreindum tölvupósti 30. júní 2020 og benti meðal annars á að um tvö aðskilin mál væri að ræða, þ. e. annars vegar samning stefnanda við Sjúkratryggingar Íslandsum að fá að starfa á sama grundvelli og aðrir ristil- og endaþarms skurðlæknar, sem notað hefðu krossgjaldskrá lyf- og meltingarlækna, og hins vegar hugmyndir um aðkomu stefnanda að ristilspeglun eftirlitssjúklinga fyrir Landspítalann.

81

Tölvupósti lögmanns Læknafélags Íslands var að lokum svarað með tölvupósti forstjóra Sjúkratrygginga Íslands 6. júlí 2020, þar sem aðallega var rætt um mögulega aðkomu stefnanda að speglun sjúklinga í samráði við Landspítalann, en vísað til þess að fyrri ákvarðanir SÍ [stæðu] óbreyttar.

82

Lögmaður Læknafélagsins ítrekaði í framhaldi af því beiðni um svar við beiðni stefnanda um að fá að nota krossgjaldskrá lyf- og meltingarlækna. Þeim pósti svaraði forstjóri Sjúkratrygginga Íslands með þeim hætti að stofnunin [teldi] ekki ástæðu til að auka framboð á ristilspeglunum almennt. Hins vegar hefði verið reynt að koma til móts við H-kk-þf með því að bjóða honum samning um sérverkefni. Það [stæði] enn til boða sbr. fyrri pósta, eins og sagði í tölvupósti forstjórans.

II

83

Það er afstaða dómsins, að teknu tilliti til alls framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi í reynd tekið nýja ákvörðun í máli stefnanda, sem kynnt hafi verið stefnanda með tölvupósti 9. janúar 2020 sem rakinn er í málavaxtalýsingu hér að framan. Fól sú ákvörðun formlega og efnislega í sér svar við erindi stefnanda frá 11. desember 2019, sbr. meðal annars efni tölvupóstsins sjálfs, áðurgreindan tölvupóst aðstoðarmanns forstjóra Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2020 og framburð M-kvk-ef H-kvk-ef, forstjóra stofnunarinnar, við aðalmeðferð málsins fyrir dóminum.

84

Tölvupóstur deildarstjóra samningadeildar Sjúkratrygginga Íslands til stefnanda, dags. 9. janúar 2020, verður ekki skilinn á annan veg en þann að stofnunin hafi ákveðið að verða við erindi stefnanda frá 11. desember 2019, svo fremi að stefnandi undirritaði samning við stofnunina um þau læknisverk sem um ræddi. Verður sömuleiðis að telja að með þessu hafi stofnunin tekið nýja ákvörðun í máli stefnanda, sem hafi falið í sér afturhvarf frá fyrri afstöðu stofnunarinnar, að minnsta kosti að hluta til, enda fólst í ákvörðun stofnunarinnar frá 2. desember 2019 þvert nei við málaleitan stefnanda.

85

Fær sá skilningur að nokkru leyti stoð í framburði M-kvk-ef H-kvk-ef, forstjóra Sjúkratrygginga Íslands, fyrir dómi, en hún sagði að deildarstjóra samningadeildar stofnunarinnar hefði verið falið að bjóða stefnanda samning í janúar 2020. Stefnanda hefðu í raun verið boðnir tvenns konar samningar í ferlinu, annars vegar almennur samningur, þ. á m. um læknisverk sem heyra undir gjaldskrá lyf- og meltingarlækna, og hins vegar um sérverkefni á Landspítalanum, sem enn hefði ekki orðið af. Máli stefnanda um greiðslur án samnings hefði hins vegar verið lokið 2. desember 2019. 86

Stefndi vísar réttilega til þess í málsástæðum sínum að erindi stefnanda frá 11. desember 2019 hafi í reynd falið í sér beiðni um endurupptöku ákvörðunarinnar frá 2. sama mánaðar. Stefndi byggir hins vegar á því að sú afstaða Sjúkratrygginga Íslands, að taka það erindi fyrir og lýsa yfir vilja til að ganga til samninga við hann, sbr. tölvupóstinn 9. janúar 2020, hafi sýnt að óskum stefnanda um endurupptöku væri hafnað og að forsenda fyrir því að stefnandi gæti starfað samkvæmt gjaldskrá meltingarlækna væri að hann undirritaði samning við stofnunina um slík verk. Eins og samskipti aðila beri með sér hafi þessi afstaða stofnunarinnar verið ítrekuð nokkrum sinnum og tekið fram að ákvörðunin frá 2. desember 2019 stæði óbreytt.

87

Dómurinn getur ekki fallist á framangreindan skilning stefnda, þ. e. að afstaða Sjúkratrygginga Íslands 9. janúar 2020 hafi borið með sér að óskum stefnanda um endurupptöku hefði verið hafnað. Þvert á móti fól ákvörðun stofnunarinnar um að taka erindi stefnanda frá 11. desember til meðferðar, að mati dómsins jafnframt í sérákvörðun um endurupptöku málsins. Hefði það verið afstaða stofnunarinnar á þeim tíma að mál stefnanda skyldi ekki endurupptekið hefði verið rökréttast að stofnunin svaraði stefnanda með þeim hætti að afstaða hennar frá 2. sama mánaðar stæði óbreytt, forsendur væru enn þær sömu og engin skilyrði til að taka málið upp að nýju. Það gerði stofnunin hins vegar ekki, heldur tók erindi stefnanda fyrir og komst að niðurstöðu sem kynnt var stefnanda 9. janúar 2020.

88

Þá er ekki heldur hægt að fallast á það með stefnda að þessar tvær ákvarðanir, sem voru kynntar stefnanda með sama hætti, þ. e. í tölvupósti, hafi getað staðið saman, þ. e. annars vegar ákvörðunin 2. desember 2019, sem var efnislega höfnun á erindi stefnanda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna gjaldliða sem vörðuðu lyf- og meltingarlækna, og hins vegar 9. janúar 2020, sem efnislega merkti að beiðni stefnanda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar varðandi þessa sömu liði var samþykkt, að því gefnu að stefnandi undirritaði samning þar um. Þannig sagði í ákvörðuninni 2. desember 2019: Sjúkratryggingar Íslands fallast ekki á erindi þitt um að starfa eftir gjaldskrá lyf- og meltingalækna (sic) þar sem ekki eru í gildi samningar. Þ. a. l. munu SÍ ekki taka þátt í kostnaði einstaklinga sem færu í speglanir hjá þér. Í ákvörðuninni frá 9. janúar 2020 sagði aftur á móti Sjúkratryggingar Íslands [...] vilja bjóða þér samning um þjónustu þína, þar með talið þá gjaldliði sem þú óskar eftir úr gjaldskrá meltingarlækna.

89

Undirliggjandi efnisatriði beggja erinda stefnanda voru hin sömu. Í báðum tilvikum laut beiðni stefnanda að því að hann fengi að nýta sér tilgreinda gjaldliði í gjaldskrá lyf- og meltingarlækna í störfum sínum og í síðara skiptið var sérstaklega óskað eftir því að stofnunin endurskoðaði fyrri afstöðu sína til þess erindis. Í hvorugt sinn var sérstaklega óskað eftir samningi, en slíkur samningur var þó boðinn í janúar 2020 þó svo að það hefði ekki verið gert rúmum mánuði fyrr. Í fyrra skiptið var svarið afdráttarlaust nei, SÍ [mun] ekki taka þátt í kostnaði einstaklinga sem færu í speglanir hjá þér. Í síðara skiptið var svarið efnislega já, stofnunin mun taka þátt í kostnaði einstaklinga sem færu í speglanir hjá þér, en aðeins ef gerður er um það samningur.

90

Að framangreindu virtu er það mat dómsins að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, eins og hún var kynnt stefnanda 9. janúar 2020, hafi byggt á efnislegri endurskoðun á sömu atriðum og stofnunin hafði áður tekið afstöðu til, með ákvörðun sinni sem kynnt var stefnanda 2. desember 2019, enda verður ekki séð að forsendur hafi breyst frá 2. desember 2019 til 9. janúar 2020. Síðari ákvörðunin fól jafnframt, eðli máls samkvæmt, í sér afturköllun þeirrar fyrri, gagnstætt því sem síðar kom fram í tölvupóstum stjórnenda Sjúkratrygginga Íslands og byggt er á af hálfu stefnda í málinu.

91

Hvað sem því líður þá var það augljóslega skilningur stefnanda sjálfs, í kjölfar tölvupósts deildarstjóra samningadeildar Sjúkratrygginga Íslands 9. janúar 2020, að stofnunin hefði breytt afstöðu sinni til erindis hans, þ. e. frá fyrri ákvörðun stofnunarinnar frá 2. desember 2019. Ekki verður heldur séð að stefnandi hafi áttað sig á þeim greinarmun sem stofnunin gerði á greiðsluþátttöku án samnings eða greiðsluþátttöku samkvæmt samningi, sbr. skýrslu forstjóra stofnunarinnar fyrir dómi, eða sett það sérstaklega fyrir sig að hann þyrfti að skrifa undir samning áður en hann gæti beint reikningum til Sjúkratrygginga Íslands vegna þeirra gjaldliða sem beiðni hans laut að.

92

Vegna svars stofnunarinnar 9. janúar 2020 hafði stefnandi, að mati dómsins og hvað sem öðru líður, réttmætar væntingar um að Sjúkratryggingar Íslands myndu gera við hann samning, óháð mögulegum samningi við hann um sérverkefni fyrir Landspítalann. Þá verður einnig að telja að stefnandi hafi verið í góðri trú um að sá samningur sem honum stæði til boða tæki meðal annars til þeirra gjaldliða af gjaldskrá lyf- og meltingarlækna sem stefnandi telur að eigi við um sig og krafa hans lýtur að. Allan óskýrleika í þessu samhengi verður að meta stefnanda í hag og stefnda í óhag.

93

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. janúar 2020 var endanleg og bindandi fyrir stofnunina og ívilnandi fyrir stefnanda. Af því og ákvæðum laga leiðir sömuleiðis, að stofnuninni voru settar þröngar skorður við breytingu á efni þeirrar ákvörðunar, eða við að afturkalla hana, sbr. t. a. m. 23. og 25. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

94

Ákvörðunin, sem kynnt var stefnanda með tölvupósti 9. janúar 2020, var ekki háð öðrum fyrirvara en þeim að stefnandi skrifaði undir samning um þjónustu sína. Gögn málsins bera mjög eindregið með sér að stefnandi hafi ítrekað gengið eftir því að fá slíkan samning, þegar frá 9. janúar og allt til júlí 2020, þ. á m. með aðstoð lögmanns. Það hafi hins vegar ekki borið árangur. Þá lýsti stefnandi sig sömuleiðis viljugan til að starfa samkvæmt almennum skilmálum Sjúkratrygginga Íslands. Sá mikli dráttur sem hefur orðið á afgreiðslu málsins af hálfu Sjúkratrygginga Íslands, þrátt fyrir skýran vilja stefnanda til að ganga til samninga og umtalsverða eftirfylgni af hans hálfu, er að mati dómsins á ábyrgð stofnunarinnar og verulega ámælisverður og ekki í takt við góða stjórnsýsluhætti. Hið sama má segja um óljós og misvísandi svör stofnunarinnar við fyrirspurnum stefnanda og lögmanns hans.

95

Þau sjónarmið og staðhæfingar sem rakin voru í tölvupóstum aðstoðarmanns forstjóra Sjúkratrygginga Íslands 25. júní 2020 og tölvupóstum forstjóra stofnunarinnar 6. júlí sama ár, og snerust um þaðað ákvörðun stofnunarinnar frá 2. desember 2019 stæði, þar sem stefnandi hefði ekki haft samning við stofnunina þegar framangreindur rammasamningur rann út í lok árs 2018 og að stofnunin sæi ekki ástæðu til að auka framboð á ristilspeglunum almennt, eiga sér enga stoð í þeirri ákvörðun sem kynnt var fyrir stefnanda með tölvupósti stofnunarinnar 9. janúar 2020. Þessi sjónarmið og staðhæfingar eru raunar í efnislegri andstöðu við efni þess tölvupósts og að mati dómsins efnislega röng, sbr. það sem að framan er rakið. Hafa þauþar af leiðandi ekkert vægi við úrlausn þessa máls, enda geta þessar fullyrðingar með engum hætti réttlætt afturköllun eða breytingu á þeirri ákvörðun sem stefnanda var kynnt með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 9. janúar 2020, sbr. 23. og 25. gr. stjórnsýslulaga. Óskýr og misvísandi skilaboð af hálfu stofnunarinnar eru sömuleiðis á hennar ábyrgð, eins og áður segir, en ekki á ábyrgð stefnanda.

96

Hið sama á við um viðleitni Sjúkratrygginga Íslands til að tengja efni þeirrar ákvörðunar sem stefnanda var kynnt 9. janúar 2020 við sérverkefni sem síðar kom til umræðu á milli hans og forstjóra Sjúkratrygginga Íslands og snerist um mögulega aðkomu stefnanda að verkefnum á vegum Landspítalans, sbr. t. a. m. áðurnefndan tölvupóst forstjóra Sjúkratrygginga Íslands til lögmanns Læknafélags Íslands 6. júlí 2020. Það verkefni var hvergi nefnt í tölvupósti stofnunarinnar til stefnanda 9. janúar 2020 og umtalsverður tími leið frá þeim pósti þar til verkefnið var fyrst nefnt við stefnanda. Efni tölvupósts forstjórans frá 6. júlí 2020 var auk þess í andstöðu við framburð hennar sjálfrar hér fyrir dóminum. Sjúkratryggingar Íslands höfðu sömuleiðis enga heimild til að breyta einhliða fyrri ákvörðun sinni, stefnanda til tjóns, eða til að takmarka hana við sérverkefni á vegum Landspítalans, sbr. 23. gr. stjórnsýslulaga. Verður þar af leiðandi að telja að umrætt verkefni hafi verið óskylt þeim samningi sem vísað var til í póstinum 9. janúar 2020, eins og raunar kom fram af hálfu forstjóra stofnunarinnar við skýrslutökur fyrir dómi.

97

Að öllu framangreindu virtu og þar sem ekki verður séð að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem stefnanda var kynnt með tölvupósti 9. janúar 2020, hafi verið breytt eða hún afturkölluð í samræmi við 23. og 25. gr. stjórnsýslulaga, þá verður að telja að ákvörðunin sé enn í fullu gildi, í samræmi við efni þess tölvupósts sem stefnanda var þá sendur, óháð síðari samskiptum aðila. Samkvæmt því stendur stefnanda til boða að gera samning við Sjúkratryggingar Íslands, þ. á m. um þau læknisverk sem rakin eru í dómkröfu hans hér að framan, sbr. einnig framburð forstjóra Sjúkratrygginga Íslands við aðalmeðferð málsins.

III

98

Af öllu framangreindu leiðir að samskipti forstjóra Sjúkratrygginga Íslands og lögmanns Læknafélags Íslands 6. júlí 2020 fólu að mati dómsins ekki í sér nýja ákvörðun í máli stefnanda. Ákvörðun um rétt hans til að starfa eftir tilgreindum gjaldliðum gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands fyrir lyf- og meltingarlækna, sbr. erindi hans frá 11. desember 2019 og 3. gr. reglugerðar nr. 1255/2018, hafði enda þegar verið tekin og kynnt fyrir stefnanda 9. janúar 2020.

99

Breytir engu í þessu samhengi þótt í svari Sjúkratrygginga Íslands 9. janúar 2020 hafi verið gerður fyrirvari um frágang samnings. Eins og atvikum máls þessa er háttað er það á ábyrgð stofnunarinnar að frá slíkum samningi hefur ekki verið gengið og ekki við stefnanda að sakast að það skuli ekki hafa verið gert. Þá var það ekki á færi stofnunarinnar að breyta einhliða ákvörðun sinni frá 9. janúar 2020, stefnanda til tjóns, eða að afturkalla ákvörðunina eftir að hún hafði verið tekin, sbr. 23. og 25. gr. stjórnsýslulaga.

100

Þegar af þessum ástæðum er ekki hægt að verða við dómkröfu stefnanda um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2020 verði felld úr gildi, enda verður ekki séð að ákvörðun hafi verið tekin í máli stefnanda þann dag, eins og áður segir. 101

Af framangreindu leiðir einnig að ekki er unnt, óháð öðru, að verða við kröfu um að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. desember 2019 úr gildi, þegar af þeirri ástæðu að sú ákvörðun er að mati dómsins þegar úr gildi fallin vegna nýrrar ívilnandi ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, sem kynnt var stefnanda 9. janúar 2020, eins og áður segir.

102

Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafa að mati dómsins þegar tekið erindi stefnanda frá 11. desember 2019 fyrir og ákveðiðað bjóða honum samning um þjónustu sína, þ. á m. um þá gjaldliði sem krafa hans laut að, með fyrirvara um samning, þá þarf ekki að fjalla frekar um það á þessu stigi málsins hvort stefnandi eigi rétt á að fá að nýta sér umrædda gjaldliði lyf- og meltingarlækna samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sbr. reglugerð nr. 1255/2018, eða hvort stofnuninni hafi verið skylt, lögum samkvæmt, að verða við erindi stefnanda frá 11. desember 2019. 103

Að öllu framangreindu virtu, og að teknu tilliti til kröfugerðar stefnanda í málinu, verður þrátt fyrir allt sem rakið er hér að framan ekki hjá því komist að sýkna stefnda af dómkröfum stefnanda í málinu, enda ekki forsendur til að fella úr gildi ákvörðun sem ekki var tekin eða ákvörðun sem þegar er fallin úr gildi vegna nýrrar ákvörðunar um sama efni.

104

Að virtum úrslitum málsins og atvikum öllum, svo og með vísan til 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, þykir rétt að hvor aðili um sig beri sinn kostnað af málinu.

105

Af hálfu stefnanda flutti málið G-kk-nf G-kk-nf H-kk-nf lögmaður.

106

Af hálfu stefnda flutti málið E-kk-nf Á-kk-nf E-kk-nf lögmaður.

107

J-kk-nf R-kk-nf J-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan, að teknu tilliti til 1. mgr. 115. gr. laga nr.91/1991.

Dómsorð :

Stefndi, íslenska ríkið, er sýkn af dómkröfum stefnanda, H-kk-ef B-kk-ef, í málinu.

Málskostnaður fellur niður.

J-kk-nf R-kk-nf J-kk-nf