E-2121/2016

I

Mál þetta, sem var dómtekið 6. febrúar sl., er höfðað 29. júní 2016 af A, [...], gegn Vátryggingafélagi Íslands, Ármúla 3 í Reykjavík.

Stefnandi krefst þess aðallega að stefndi verði dæmdur til þess að greiða honum 5.836.077 krónur með vöxtum samkvæmt 4. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, sbr. 1. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, af 2.807.576 krónum frá 14. ágúst 2013 til 12. mars 2014, en með dráttarvöxtum af 5.836.077 krónum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags.

Til vara gerir stefnandi þá kröfu að stefndi verði dæmdur til þess að greiða honum 5.533.227 krónur með vöxtum samkvæmt 4. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, sbr. 1. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, af 2.807.576 krónum frá 14. ágúst 2013 til 12. mars 2014, en með dráttarvöxtum af 5.533.227 krónum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags.

Til þrautavara krefst hann þess að stefndi greiði honum 5.735.042 krónur með vöxtum samkvæmt 4. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, sbr. 1. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, af 2.922.130 krónum frá 22. desember 2014 til 2. desember 2015, en með dráttarvöxtum af 5.735.042 krónum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags.

Stefnandi krefst málskostnaðar í öllum tilvikum úr hendi stefnda eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Stefndi krefst aðallega sýknu en til vara að kröfur stefnanda verði lækkaðar. Í báðum tilvikum krefst hann málskostnaðar úr hendi stefnanda.

II

Atvik málsins eru þau að 14. mars 2012 varð stefnandi fyrir óhappi þegar hann var að taka til í bílageymslu sinni. Mun hann hafa verið að raða timbri á lyftarabretti við tiltektina þegar hann klemmdi litlafingur vinstri handar milli timburstaflans og brettisins þannig að það blæddi undan nöglinni. Fimm dögum síðar, 19. mars 2012, leitaði stefnandi til Heilbrigðisstofnunar Vesturlands. Í áverkavottorði læknis um skoðun og meðferð kemur fram að vinstri litlifingur hafi bólgnað upp og þegar hann leitaði til læknis hafði bólgan og roðinn ekki náð að hjaðna. Þar segir enn fremur að í upphafi hafi verið talið að um „sýkingu eða gigt“ væri að ræða í fingrinum og hafi stefnandi verið meðhöndlaður með gigtarlyfjum. Í öðru vottorði læknis kemur fram að við þessa fyrstu læknisheimsókn eftir slysið hafi stefnandi verið með psoriasisútbrot á hnjám og að læknir hafi talið hugsanlegt að hann væri með psoriasisgigt.

Þrátt fyrir að stefnandi tæki gigtarlyf versnuðu einkennin og leitaði stefnandi á ný til Heilbrigðisstofnunar Vesturlands 21. mars 2012. Var þá kominn roði í litlafingur og út í lófann. Stefnandi var þá settur á sýklalyf þar sem talið var að sýking væri komin í sinaslíður í lófanum. Ástandið mun ekki hafa skánað og fór stefnandi 11. apríl 2012 á slysa- og bráðadeild Landspítalans þar sem handarskurðlæknir skoðaði höndina. Hann mun hafa komist að þeirri niðurstöðu að um sýkingu væri að ræða og hélt stefnandi áfram að taka sýklalyf.

Stefnandi gekkst undir aðgerð 8. október 2012 hjá B-kk-þgf P-kk-þgf S-kk-þgf, sérfræðingi í bæklunar- og handarskurðlækningum, að beiðni H-kk-ef J-kk-ef, prófessors í gigtarlækningum, í því skyni að taka sýni, einkum til að útiloka „atýpíska berkla“. Í gögnum málsins kemur fram að engar bakteríur hafi greinst við smásjárskoðun og ekkert hafi vaxið úr ræktun. Vefjaskoðun sýndi vægar, ósértækar bólgur.

Segulómun fór fram á vinstri hendinni 10. desember 2012. Niðurstaða hennar gaf til kynna verulegar „bólgubreytingar í litlafingri og þumli“, bæði í beini og mjúkpörtum. Kemur þar fram að þessar breytingar séu „óspecifiskar“ og sýni „bjúg í beininu og einnig corticla rof...“.

Stefnandi kom á ný í skoðun til B-kk-ef P. S-kk-ef 9. janúar 2013. Við þá skoðun kom í ljós að stefnandi bjó enn við hreyfiskerðingu í litlafingri og þumli en að verkir hefðu dvínað. Litlifingur var gildur með dreifðri bólgu en án roða og þumallinn var sömuleiðis gildur, en án roða eða aukins hita.

Stefnandi mun hafa verið skoðaður af B-kk-þgf að nýju 14. ágúst 2013 vegna bólgu og verkja í vinstri úlnlið. Í göngudeildarnótu sem B-kk-nf ritar af þessu tilefni hefur hann eftir stefnanda að gigtarprufur sem H-kk-nf J-kk-nf gigtarlæknir hafi tekið hafi reynst neikvæðar. B-kk-nf vísar stefnanda þó að nýju til H-kk-ef. Í fyrirliggjandi matsgerð dómkvaddra matsmanna kemur fram að H-kk-nf hafi í kjölfarið greint stefnanda með psoriasisliðagigt. Stefnandi hóf lyfjameðferð við henni í september 2013. Í matsgerðinni segir að meðferðarsvörun hafi í fyrstu verið góð.

Hinu stefnda tryggingarfélagi var send tilkynning um tjón stefnanda á eyðublaði frá félaginu 14. febrúar 2013. Þar er að finna lýsingu á slysinu og meiðslum stefnanda. Kemur þar fram að stefnandi hafi, í kjölfar þess að stefnandi klemmdi sig, glímt við meiri háttar sýkingu í litlafingri sem hafi breiðst út í höndina, aðallega í þumalfingur og úlnlið. Áverkavottorð frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands barst stefnda 23. maí sama ár. Þar er stefnandi greindur með sýkingu í húð (L08.9) og ósérgreinda liðslímubólgu (e. synovitis and tenosynovitis, unspecified (M65.9)). Í þessu vottorði er jafnframt vikið að því sem áður sagði að í fyrstu hafi verið talið að um gigt væri að ræða en að einkennin hefðu ekki lagast við töku gigtarlyfja. Þar er síðan sjúkrasaga stefnanda rakin í stuttu máli í kjölfar atviksins uns vottorðið var gefið út.

Eftir að áverkavottorðið barst stefnda sendi félagið lögmanni stefnanda tölvuskeyti 31. maí 2013 þar sem fallist var á að atvikið væri bótaskylt. Þar var þó dregið í efa að stefnandi hefði verið óvinnufær í eitt ár, eins og fram kæmi í áverkavottorðinu.

Aðilar leituðu sameiginlega eftir því við S-kk-þf Á-kk-þf K-kk-þf lækni að hann legði mat á afleiðingar slyssins. Matsgerð S-kk-ef er dagsett 12. febrúar 2014. Þar kemst hann að þeirri niðurstöðu að við klemmuáverkann hafi stefnandi hlotið sár og að síðar hafi komist sýking í sárið. Hafi stefnandi sýkst í sinaslíðri „beygjusinar vinstri litlafingurs og þetta síðan leitt yfir í þumalfingur en þekkt er samband milli sinaslíðra þessara tveggja fingra“. Í matsgerðinni er því næst gerð grein fyrir öðrum einkennum er lýstu sér í bólgu lófamegin í úlnlið er leiddi út í fingur og var talið að sýking hefði borist þangað. Að teknu tilliti til skemmda og hreyfiskerðingar í litlafingri, þumli og úlnlið er í matsgerðinni komist að þeirri niðurstöðu að læknisfræðileg örorka teljist vera 20%, stöðugleikatímamark væri 14. ágúst 2013 og að fyrst hafi verið tímabært að meta afleiðingar slyssins á þeim tíma.

Í málinu liggur fyrir viðbótarmatsgerð matsmannsins, dags. 8. maí 2014, sem stefndi óskaði eftir til að meta afleiðingar slyssins annars vegar og hins vegar afleiðingar seinkaðrar greiningar. Í þeirri matsgerð segir að matsmaður telji að um „smávægilegan skaða“ hafi verið að ræða í byrjun sem hafi haft alvarlegar afleiðingar. Þá staðfesti hann að síðbúin greining hafi ekki verið óeðlileg miðað við fyrstu einkenni og hvernig þau þróuðust síðar.

Stefndi óskaði eftir dómkvaðningu matsmanna 11. nóvember 2014. Þar var m.a. óskað eftir því að matsmenn legðu mat á hvaða líkamseinkenni stefnanda væri „á grundvelli læknisfræðilegra gagna, sannanlega hægt að rekja til“ slyssins 14. mars 2012. Yrði á það fallist að orsakatengsl væru til staðar var óskað mats á tímabundnum missi starfsorku, varanlegri, læknisfræðilegri örorku, stöðugleikatímamarki og hvenær fyrst hafi verið tímabært að meta afleiðingar slyssins. G-kk-nf G-kk-nf, bæklunar- og handaskurðlæknir, og A-kk-nf V-kk-nf gigtarlæknir voru dómkvaddir til þess að svara þessum spurningum 20. mars 2015. Þeir skiluðu matsgerð í málinu sem er annars vegar dagsett 10. júní 2015 og hins vegar 2. nóvember 2015. Ekki er ágreiningur um að leggja beri síðari dagsetninguna til grundvallar.

Í niðurstöðu matsgerðar dómkvaddra matsmanna er komist að þeirri niðurstöðu að yfirgnæfandi líkur séu á því að stefnandi hafi aldrei verið með sýkingu í litlafingri heldur „skýrist allt sjúkdómsferlið af psoriasisliðagigt“. Í niðurstöðukaflanum er þetta mat rökstutt nánar. Þar er í fyrsta lagi á það bent að stefnandi hafi verið greindur með psoriasisliðagigt af H-kk-þgf J-kk-þgf gigtarlækni haustið 2013. Eftir að viðeigandi lyfjameðferð hófst hafi fengist góð klínísk svörun. Í öðru lagi hafi læknir við fyrstu skoðun 19. mars 2012 lýst útliti fingursins með orðinu „dactilytis“ sem á íslensku kallist „pulsufingur“. Þetta útlit sé einkennandi fyrir psoriasisliðagigt. Í þriðja lagi hafi sjúkdómsferli stefnanda verið óvenjulegt fyrir sýkingu í hendi. Í fjórða lagi komi sjúkdómsferli stefnanda heim og saman við ákveðið afbrigði psoriasisliðagigtar sem ekki virðir „anatómísk plön“. Í matsgerðinni er enn fremur talið útilokað að væg slitgigt í höndum, sem sjáist á röntgenmyndum í apríl 2012, hafi valdið þeim miklu bólgubreytingum, liðskemmdum og skertri hreyfigetu sem hrjái stefnanda.

Í svari við því hvort áverkinn 14. mars 2012 eigi þátt í tilurð psoriasisliðagigtar er á það bent í matsgerðinni að slík liðagigt orsakist af samspili erfða og umhverfisþátta. Langflestir einstaklingar með psoriasis í húð fái ekki liðagigt eða yfir 80% þeirra. Samkvæmt viðtölum við stefnanda sé ekkert sem bendi til þess að stefnandi hafi haft psoriasisliðagigt fyrir umræddan áverka 14. mars 2012. Atvikaröðin geti bent til orsakatengsla þannig að áverkinn hafi „kveikt í“ psoriasisliðagigtinni. Hafi slíku orsakasambandi verið endurtekið lýst í vísindatímaritum. Er það mat hinna dómkvöddu matsmanna að afar líklegt sé að það eigi við í tilviki stefnanda. Þá segir í matsgerðinni að án þessa áverka sé óvíst hvort matsþoli hefði fengið psoriasisliðagigt og ósennilegt sé að gigtin hefði orðið svona hraðvirk og skemmandi í fingrum. Var læknisfræðileg heildarörorka stefnanda metin 18% og að stöðugleikatímamark miðaðist við 22. desember 2014 þegar árangur meðferðar hafi að fullu verið kominn fram og hámarksbata náð. Telja þeir að fyrst hafi verið tímabært að meta afleiðingar slyssins á þeim degi.

Með bréfi stefnda 10. desember 2015 var í ljósi niðurstöðu matsgerðar talið að ekki væri til staðar bótaskylda úr slysatryggingum stefnanda hjá stefnda. Þar var vísað til þess að ekki væru öll hugtaksskilyrði slysahugtaksins fyrir hendi, sem væri skilyrði bótaskyldu, þ.e. að skyndilegur atburður leiddi til meiðsla. Fyrir lægi að stefnandi væri með psoriasisliðagigt sem væri sjúkdómur en ekki meiðsli.

III

1. Málsástæður og lagarök stefnanda

Á því er byggt af hálfu stefnanda að hann hafi verið hraustur og án nokkurra einkenna gigtar fyrir slysið 14. mars 2012. Hann telur einsýnt að þær afleiðingar, sem hann búi við í dag, megi rekja til þessa slyss og vísar því til stuðnings til allra framangreindra matsgerða.

Stefnandi telur að gögn málsins staðfesti að slysið hafi verið meginorsök líkamstjóns stefnanda. Því til stuðnings vísar stefnandi fyrst og fremst til niðurstöðu dómkvaddra matsmanna um að áverkinn sem stefnandi hafi fengið á litlafingur vinstri handar 14. mars 2012 hafi komið psoriasisliðagigtarferli af stað. Án þessa áverka hafi matsmenn talið mjög ólíklegt að stefnandi hefði yfirhöfuð fengið psoriasisliðagigt og ósennilegt að gigtin hefði orðið svona hraðvirk eins raun beri vitni og skemmandi í fingrum.

Stefnandi áréttar einnig að stefndi hafi viðurkennt að slysið væri bótaskylt hjá félaginu. Þá beri að líta til þess að á stefnda hafi hvílt skylda til þess að tilkynna stefnanda án ástæðulauss dráttar hygðist félagið bera fyrir sig að það væri laust úr ábyrgð í heild eða að hluta eftir að félaginu varð kunnugt um atvik sem hafi getað leyst það undan ábyrgð, sbr. 1. mgr. 31. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga. Stefnandi telur að stefndi hafi með öllu vanrækt þá skyldu sína, enda hafi legið fyrir frá því að slys stefnanda var tilkynnt til félagsins 14. febrúar 2013 hvernig það hafi borið að. Enn fremur hafi læknisfræðileg gögn legið fyrir frá þeim tíma sem staðfesti hverjar afleiðingar slyssins hafi orðið. Með vanrækslu sinni telur stefnandi að stefndi hafi glatað rétti til þess að bera fyrir sig öll ætluð atvik sem geti leyst félagið undan ábyrgð í heild eða að hluta.

Hvað sem öllu öðru líður telur stefnandi ljóst af fyrirliggjandi gögnum að skilyrði slysahugtaksins séu uppfyllt. Af þeim sökum sé stefnda ekki stætt á því að hafna greiðslu, enda sé greiðsluskylda félagsins skýr og ótvíræð.

Stefnandi kveður slysið hafa haft afgerandi áhrif á heilsu sína og byggir hann aðalkröfu sína á matsgerð S-kk-ef Á-kk-ef K-kk-ef bæklunarlæknis. Aðalkrafan er sundurliðuð og rökstudd í stefnu, en í ljósi ágreiningsefna málsins þykir ekki ástæða til þess að rekja þennan útreikning í dóminum, enda ágreiningslaust að hann tekur mið af skilmálum F plús 3 fjölskyldutryggingar og almennrar slysatryggingar, sem eiga við í málinu, að því gefnu að fallist verði á forsendur í framangreindri matsgerð.

Stefnandi kveður vara- og þrautavarakröfur sínar taka mið af niðurstöðu matsgerðar dómkvaddra matsmanna þess efnis að örorka stefnanda nemi 18%. Varakrafan leggur þó til grundvallar að í útreikningi beri að miða við stöðugleikatímamark samkvæmt matsgerð S-kk-ef Á-kk-ef K-kk-ef. Auk þess er í varakröfu miðað við að vextir falli á bótakröfuna frá sama tíma, og að dráttarvexti eigi að reikna frá þeim degi þegar mánuður var liðinn frá því að matsgerð S-kk-ef Á-kk-ef lá fyrir. Þrautavarakröfu sína kveður stefnandi hins vegar taka alfarið mið af niðurstöðu dómkvaddra matsmanna, m.a. um stöðugleikatímamark.

Um lagarök vísar stefnandi til laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, og meginreglna vátryggingarréttar. Um almenna vexti vísar hann til 123. gr. laga um vátryggingarsamninga, nr. 30/2004. Um dráttarvaxtakröfuna vísar hann til 3. mgr. 5. gr. og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, sbr. 5. mgr. 123. gr. laga um vátryggingarsamninga. Um málskostnað vísar stefnandi til XXI. kafla laga um meðferð einkamála, nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr. þeirra laga. Stefnandi tekur fram að hann sé ekki virðisaukaskattsskyldur aðili samkvæmt lögum nr. 50/1988 og því verði að taka tillit til skattsins við ákvörðun málskostnaðar.

2. Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi kveður ágreining málsins lúta að því hvort einkenni stefnanda megi rekja til þess að hann klemmdi fingurinn 14. mars 2012 og falli þar með undir bótasvið slysatrygginganna sem afleiðingar af slysi eins og það hugtak sé skilgreint í skilmálunum. Stefndi bendir á að samkvæmt skilmálum trygginganna sé fjallað um hugtakið slys með eftirfarandi hætti: „Með hugtakinu slys er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans. Við meiðsl á útlimum er þess þó eingöngu krafist að um sé að ræða skyndilegan atburð sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans.“ Stefndi byggir á því að tjónið sem stefnandi telur sig hafa orðið fyrir vegna atviksins falli utan við gildissvið beggja trygginganna sem ágreiningslaust er að eigi við.

Til stuðnings sýknukröfunni vísar stefndi til niðurstöðu dómkvaddra matsmanna en með matsgerð þeirra telur stefndi að færðar hafi verið sönnur á að einkenni stefnanda verði rakin til sjúkdóms stefnanda. Er þar vísað til umfjöllunar á bls. 9 og 11 í matsgerðinni. Einkennin eigi því rætur að rekja til innra ástands líkama hans, en ekki meiðsla sem hann hafi hlotið. Atvikið, þegar hann klemmdi litlafingur vinstri handar, sé ekki orsök þeirra einkenna sem hann búi við í dag. Þvert á móti verði einkennin rakin til hins undirliggjandi sjúkdóms, psoriasis, sem liggi fyrir staðfest í gögnum að stefnandi hafi verið með á þessum tíma, og fylgikvilla þess sjúkdóms, psoriasisliðagigtar. Það falli utan þess að vera afleiðingar slyss eins og það hugtak sé skilgreint í skilmálunum enda sé þá ekki um meiðsl að ræða.

Stefndi telur það ekki breyta neinu þó að þetta tiltekna atvik hafi e.t.v. orðið til þess að koma psoriasisgigtarferlinu fyrr af stað eins og dómkvaddir matsmenn benda á. Það breyti ekki þeirri staðreynd að stefnandi hafi á þessum tíma verið með sjúkdóminn og að rannsóknir hafi sýnt að sá sjúkdómur orsakist af truflun í ónæmiskerfinu sem rekja megi til erfða, og einnig að einn fylgikvilli þess sjúkdóms sé psoriasisliðagigt.

Stefndi kveður þennan sjúkdóm og gigtina sem honum hafi fylgt hafa orsakað tjón stefnanda. Bendir stefndi á að niðurstaða dómkvaddra matsmanna verði ekki skilin á annan veg en svo að án sjúkdómsins og gigtarinnar hefðu þessi einkenni ekki komið fram við það að stefnandi klemmdi fingurinn 14. mars 2012. Þessa niðurstöðu beri að leggja til grundvallar enda hafi stefnandi ekki lagt fram nein gögn sem hnekki henni.

Af öllu framangreindu telur stefndi að enginn skyndilegur og/eða utanaðkomandi atburður utan líkama stefnanda er hann hlaut meiðsl af hafi orsakað tjón stefnanda. Af þeim sökum sé ekki um að ræða bótarétt úr nefndum tryggingum og því beri að sýkna stefnda.

Stefndi hafnar því alfarið að hafa vanrækt tilkynningarskyldu sína samkvæmt 31. gr. laga nr. 30/2004, eins og haldið sé fram í stefnu.

Í fyrsta lagi hafnar stefndi því að fyrrnefnd grein eigi við þar sem hún gildi um skaðatryggingu. Slysatrygging eigi undir II. hluta laganna um persónutryggingu, og því eigi 94. gr. laganna við um tilkynningarskyldu stefnda.

Í öðru lagi mótmælir stefndi því að hafa vanrækt tilkynningarskyldu sína. Þegar stefnandi hafi tilkynnt slysið 14. febrúar 2013 og stefndi viðurkennt bótaskyldu hafi mátt ráða af gögnum, sem þá hafi legið fyrir, að sýking í fingri eftir klemmuáverka hafi verið orsök tjónsins. Það hafi fyrst verið með matsgerð dómkvaddra matsmanna 2. nóvember 2015 að staðfest hafi verið að orsök tjónsins væri sjúkdómur stefnanda og að það félli þar af leiðandi ekki undir slysahugtakið. Stefndi hafi tilkynnt stefnanda rúmlega mánuði síðar, með bréfi 10. desember 2015, að atvikið væri ekki bótaskylt. Því hafi stefndi brugðist við eins fljótt og mögulegt var eftir að staðreyndir hafi komið í ljós.

Stefndi hafnar því sérstaklega að matsgerð dómkvaddra matsmanna staðfesti í meginatriðum niðurstöður matsgerðar S-kk-ef Á-kk-ef K-kk-ef. Eins og fram hafi komið hafi niðurstaða matsgerðar dómkvaddra matsmanna verið allt önnur en fram komi í síðarnefnda matinu um orsakatengsl milli atviksins og tjóns stefnanda.

Varakröfu sína byggir stefnandi á því að verði bótaréttur talinn vera til staðar úr þeim tryggingum sem krafan snúi að beri að miða útreikning bóta við niðurstöður dómkvaddra matsmanna, enda hnekki sú matsgerð utanréttarmatinu. Því er sérstaklega mótmælt af hálfu stefnda, sem haldið er fram í stefnu, að fjárhæð bóta eigi að miða við matsgerð S-kk-ef Á-kk-ef K-kk-ef vegna athafnaleysis stefnda.

Stefndi mótmælir enn fremur að dráttarvextir verði dæmdir frá fyrri tíma en dómsuppsögu, enda liggi ekki fyrir fyrr en þá hvort stefnandi eigi kröfu á hendur stefnda. Í öllu falli geti dráttarvextir ekki miðast við fyrra tímamark en málshöfðun því það sé fyrst með stefnu að fjárkrafa hafi verið sett fram á hendur stefnda.

Stefndi kveður kröfur sínar einkum byggjast á lögum nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, og meginreglum vátryggingaréttar, vátryggingarskilmálum frítímaslysatryggingarinnar nr. GH20 og nr. SS10, um slysatryggingu, auk laga nr. 90/1991, um meðferð einkamála, eftir því sem við á. Kveðst hann byggja málskostnaðarkröfu sína á 129. og 130 gr. þeirra laga.

IV

Með málhöfðun sinni krefst stefnandi bóta úr annars vegar frítímaslysatryggingu, og hins vegar úr almennri slysatryggingu, sem ágreiningslaust er að veiti stefnanda bótarétt verði færðar sönnur á að skilyrðum skilmála trygginganna sé fullnægt. Í skilmálum beggja trygginganna kemur fram að stefndi greiði bætur vegna slyss sem vátryggður verður fyrir m.a. ef það leiðir til varanlegrar, læknisfræðilegrar örorku eða tímabundins missis starfsorku. Með slysi er þá átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans. Verði meiðsli á útlim er þó vikið frá þeirri kröfu að um utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða. Er þá einungis krafist að „um sé að ræða skyndilegan atburð sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans“. Þar sem einkenni stefnanda eru á útlim lýtur efnislegur ágreiningur aðila að þessum áskilnaði fyrir bótarétti vátryggðs.

Ágreiningslaust er að atvikið, þegar stefnandi klemmdi sig 14. mars 2012, er skyndilegur atburður í framangreindri merkingu. Ágreiningur aðila lýtur aftur á móti að því hvort þessi atburður hafi valdið þeim meiðslum sem stefnandi byggir bótakröfu sína á.

Í framlögðum gögnum, vottorðum lækna, álitsgerð og matsgerð dómkvaddra matsmanna er einkennum stefnanda lýst allt frá því að hann klemmdi sig. Með þessum gögnum er upplýst að eftir það atvik hafi stefnandi glímt við bólgur, verki og hreyfiskerðingu í vinstri hendi. Að mati dómsins fer ekki milli mála að framangreind einkenni stefnanda teljast vera meiðsli í almennri merkingu þess orðs. Breytir engu í því sambandi þó að einkennin og allt „sjúkdómsferlið“ sé í matsgerð dómkvaddra matsmanna talið skýrast af psoriasisliðagigt. Hins vegar er í máli þessu uppi vafi um það hvort framangreindur atburður, þegar stefnandi klemmdi sig, hafi valdið meiðslunum eða hvort hann sé af völdum psoriasis-sjúkdóms sem stefnandi var þá með.

Um þetta álitaefni er fjallað í matsgerð dómkvaddra matsmanna. Þar er á það bent að ekkert bendi til þess að stefnandi hafi verið með psoriasisliðagigt áður en hann klemmdi sig 14. mars 2012 þó að fyrir liggi að hann hafi verið með sár á húð af völdum psoriasis. Þá kemur þar fram að langflestir með psoriasis í húð fái ekki liðagigt eða yfir 80% þeirra. Jafnframt segir þar að í vísindagreinum á þessu sviði hafi ítrekað verið lýst atburðarás þar sem áverki „kveikir í“ psoriasisliðagigt og líði þá mjög skammur tími milli áverkans og liðagigtareinkenna. Tekur dómurinn undir með dómkvöddum matsmönnum að það verði að teljast með ólíkindum að psoriasisliðagigt hafi komið fram hjá stefnanda fyrir tilviljun á sama stað og áverkinn aðeins nokkrum dögum eftir að hann klemmdi sig.

Samkvæmt framansögðu verður að telja sannað að áverkinn, sem stefnandi hlaut við það að klemma sig 14. mars 2012, hafi komið psoriasisliðagigtarferli af stað, eins og lagt er til grundvallar í matsgerð dómkvaddra matsmanna. Psoriasis-sjúkdómur stefnanda og áverkinn voru því samverkandi orsakir meiðsla stefnanda. Það er jafnframt mat hinna dómkvöddu matsmanna að óvíst sé að stefnandi hefði fengið liðagigt, og ósennilegt að gigtin hefði orðið jafn hraðvirk og alvarleg og raun ber vitni, nema vegna áverkans. Þessari ályktun dómkvaddra matsmanna hefur stefndi ekki hnekkt með yfirmatsgerð eða á annan hátt. Þegar jafnframt er litið til þess að sjúkdómur stefnanda var viðvarandi ástand og einkenni liðagigtar koma fram strax í kjölfar áverkans verður á það fallist að atvikið, þegar stefnandi klemmdi sig, hafi valdið honum meiðslum þannig að skilyrðum skilmála trygginganna sé fullnægt. Þar er ekki að finna undanþágu frá bótaskyldu vegna óvenjulegra og alvarlegra afleiðinga minni háttar áverka sem getur tekið til atvika í þessu máli. Því ber að fallast á að stefnandi eigi bótarétt úr tryggingunum.

Aðalkrafa stefnanda, um að stefndi greiði sér 5.836.077 krónur úr tryggingunum, styðst við matsgerð S-kk-ef Á-kk-ef K-kk-ef, en hann komst að þeirri niðurstöðu að stefnanda hefði hlotið 20% læknisfræðilega örorku af völdum sýkingar í vinstri hendinni og að stöðugleikatímamark hefði verið 14. ágúst 2013. Varakrafa stefnanda styðst einnig við stöðugleikatímamark þessarar sömu matsgerðar auk þess sem dráttarvaxtakrafan miðast við þann tíma þegar hún lá fyrir. Stefndi mótmælir þessum forsendum kröfugerðar stefnanda þar sem leggja beri matsgerð dómkvaddra matsmanna til grundvallar. Þar var komist að þeirri niðurstöðu að læknisfræðileg örorka stefnanda sökum psoriasisliðagigtar væri 18% og að stöðugleikatímamark hefði verið 22. desember 2014 þegar árangur meðferðar hafði að fullu komið fram og hámarksbata verið náð.

Samkvæmt 1. mgr. 44. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, metur dómari sönnunargildi þeirra gagna sem lögð eru fyrir dóminn, sbr. enn fremur 2. mgr. 66. gr. sömu laga. Matsgerð tveggja dómkvaddra matsmanna, sem aflað er á grundvelli fyrrgreindra laga um meðferð einkamála, vegur almennt þyngra við sönnunarmatið en matsgerð eins sérfræðings sem er aflað utan réttar. Stefnandi hefur ekki hnekkt efnislegri niðurstöðu hinna dómkvöddu matsmanna, hvorki um örorku stefnanda né stöðugleikatímamark. Ber að leggja hana til grundvallar við sönnun um þessi atriði og koma aðal- og varakrafa því ekki til álita.

Þrautavarakrafa stefnanda tekur, eins og áður segir, mið af niðurstöðu dómkvaddra matsmanna. Stefndi hefur hvorki gert athugasemd við útreikning þrautavarakröfunnar né við vaxtakröfu stefnanda af dagpeningum samkvæmt 4. gr. laga nr. 38/2001. Verður samkvæmt framansögðu fallist á þessar kröfur.

Í þrautavarakröfu krefst stefnandi dráttarvaxta frá gjalddaga kröfunnar. Gengur hann þá út frá því að gjalddaginn hafi verið mánuði eftir dagsetningu matsgerðar dómkvaddra matsmanna. Samkvæmt 1. mgr. 121. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, fellur krafa um bætur eða vátryggingarfjárhæð í gjalddaga 14 dögum eftir að félagið átti þess kost að afla þeirra gagna sem þörf var á til þess að kanna ábyrgð sína og reikna út endanlega fjárhæð bóta. Eftir að matsgerð dómkvaddra matsmanna lá fyrir var stefnda unnt að reikna út endanlega fjárhæð bóta og gat dregið rétta ályktun um ábyrgð sína. Í þessu ljósi og með vísan til 1. mgr. 5. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, verður fallist á kröfu stefnanda um að bótakrafa hans beri dráttarvexti frá þeim tíma sem krafist er.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður milli aðila falli niður. Stefnandi nýtur gjafsóknar í málinu samkvæmt gjafsóknarleyfi 19. október 2016. Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, H-kk-ef B-kk-ef hrl., sem þykir hæfilega ákveðin 1.160.000 krónur og hefur þá verið tekið tillit til virðisaukaskatts.

Á-kk-nf H-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf., greiði stefnanda, A, 5.735.042 krónur, með vöxtum samkvæmt 4. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, sbr. 1. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingasamninga, af 2.922.130 krónum frá 22. desember 2014 til 2. desember 2015, en með dráttarvöxtum af 5.735.042 krónum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags.

Málskostnaður milli aðila fellur niður. Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, H-kk-ef B-kk-ef hrl., 1.160.000 krónur.

Á-kk-nf H-kk-nf (sign.)