E-7078/2005

Mál þetta, sem dómtekið var hinn 12. júní sl., að loknum munnlegum málflutningi, var höfðað fyrir dómþinginu af K-kvk-þgf G-kvk-þgf, Kjarrhólma 2, Kópavogi, á hendur Tryggingamiðstöðinni hf., Aðalstræti 6-8, Reykjavík, með stefnu áritaðri um birtingu hinn 11. nóvember 2005.

Endanlegar dómkröfur stefnanda voru þær, að stefndi yrði dæmdur til þess að greiða stefnanda 1.138.000 krónur ásamt dráttarvöxtum, samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá 18. maí 2005 til greiðsludags, allt að frádregnum innborgunum að fjárhæð samtals 50.000 krónur hinn 22. desember 2004 og 400.000 krónur hinn 1. júní 2005, og 608.334 krónur hinn 27. apríl 2006, auk málskostnaðar að skaðlausu.

Endanlegar dómkröfur stefnda voru þær aðallega, að hann yrði sýknaður, en til vara lækkunar á kröfum stefnanda. Í aðalkröfu er krafist málskostnaðar að skaðlausu , en í varakröfu að hann verði felldur niður.

II

Málavextir eru þeir, að stefnandi varð fyrir slysi á annan dag jóla, hinn 26. desember 2002. Slysið varð með þeim hætti, að hún var á leið heim til sín úr vinnunni þegar hún rann í hálku og lenti á bakinu og einnig á herðum. Við það fékk hún slink á hálsinn og verki frá hálsinum. Stefnandi leitaði á slysadeildina í Fossvogi, þar sem hún var skoðuð af lækni slysadeildarinnar. Samkvæmt læknisvottorði var hún með tognun á hálsi og tognun á kjálkalið hægra megin. Stefnandi fékk verkja- og bólgueyðandi töflur. Stefnandi kvaðst ekkert hafa lagast í hálsinum og fljótlega á eftir fengið verki í vinstri handlegg og hendi. Hún fór nokkur skipti til heimilislæknis vegna meiðslanna. Kvaðst hún síðan hafa leitað á læknavaktina þegar hún var komin með dofa í vinstri handlegg. Þar hafi henni verið tjáð að dofinn í handleggnum tengdist hálsinum.

Hinn 9. júlí 2004 leitaði stefnandi til S-kk-ef D-kk-ef, sérfræðings í bæklunarlækningum. Hann sendi stefnanda í segulómun af hálsinum hinn 25. ágúst 2004. Var niðurstaða rannsóknarinnar brjósklos á bilinu C5-C6 sem þrýsti á vinstri taugarótina í hálsinum.

Stefnandi vann við aðhlynningu í Hjúkrunarheimilinu Sunnuhlíð fyrir slysið, en kveðst hafa orðið að hætta því starfi vegna hálsverkjanna. Hún fór síðan að vinna við skúringar í maí 2003, sem hún gat ekki unnið við til lengdar vegna of mikillar áreynslu á vinstri griplim og hálsinn. Stefnandi kveðst ekki geta unnið upp fyrir sig og ekki unnið nein þung heimilisstörf. Stefnandi var óvinnufær frá 04. september 2004 vegna verkja og var í veikindaleyfi til byrjun febrúar.

Vinnuveitandi stefnanda, Hjúkrunarheimilið Sunnuhlíð, var með gilda launþegatryggingu hjá hinu stefnda félagi. Vinnuveitandi stefnanda tilkynnti Tryggingastofnun um óhappið með tilkynningu, dags. 20. janúar 2003.

S-kk-nf D-kk-nf vísaði stefnanda í sjúkraþjálfun til Á-kk-ef H-kk-ef sjúkraþjálfara þar sem hún var í meðferð á tímabilinu frá 8. september 2004 til 12. janúar 2005 í alls 11 skipti. Við þá meðferð hvarf dofinn í vinstri griplim en hún hefur áfram verki frá hálsinum, sem leiða niður í vinstri griplim, eins og áður.

Í vottorði Á-kk-ef H-kk-ef sjúkraþjálfara, dagsett 12. janúar 2005, segir m.a. um stöðu og batahorfur: „Verkir í hálsi og út í vinstri handlegg við að hreyfa háls í snúning til vinstri og extension. Verkur ofan í handlegg við að hósta. Getur ekki stundað skíði né sund. Álagsþol hennar til daglegra verka skert. Er í veikindafríi til byrjun febrúar. Þegar litið er til hversu langt er liðið frá slysi, eru líkur á fullkomnum bata ekki miklar og ekki útséð um hvort þurfi að operera vegna brjósklossins, það fer eftir hvort batinn í handlegg helst stöðugur eða ekki. Mun eiga lengi í því að auka álagsþol sitt til daglegra verka og óvíst um hvernig einkenni þróast þegar hún byrjar að vinna aftur og hvort hún geti stundað fullan vinnudag.“

Í læknisvottorði S-kk-ef D-kk-ef, dagsett 16. desember 2004, segir: „K-kvk-nf virðist hafa orðið fyrir varanlegu líkamstjóni, í vinnuslysinu 26.12.2002. Hún hlaut nokkuð slæma tognun á hálshrygg og einnig virðist hún hafa fengið brjósklos í hálsinn, sem þrýstir á taugarót í hálsinum, vinstra megin. Taugarótarklemman veldur því, að hún hefur verkjaleiðni frá hálsinum, sem liggur niður í vinstri griplim. Hún hafði einnig dofa í vinstri griplim um tíma, en losnaði við hann eftir togmeðferð hjá sjúkraþjálfara. Ekki er útilokað, að hún þurfi að fara í aðgerð á hálsinum, vegna brjósklossins síðar, ef ástandið versnar. Ástandið nú, hefur ekki verið að lagast og ekki að búast við, að hún verði betri með tímanum. Ástandið nú, telst vera varanlegt, þar sem um 2 ár eru liðin frá slysinu. Ástandið getur þó versnað, eins og fram kom áður.“

Stefnandi réð sér lögmann til að aðstoða sig við að ná fram rétti sínum til bóta úr slysatryggingu launþega.

Með bréfi, dagsettu 12. nóvember 2004, tilkynnir lögmaður stefnanda um hagsmunagæslu sína, sendir umboð og óskar eftir að fá skilmála launþegatryggingar senda. Stefndi sendi umbeðna skilmála með bréfi, dagsettu 24. nóvember 2004.

Með bréfi, dagsettu 22. desember 2004, fór lögmaður stefnanda fram á að greiddar yrðu inn á tjón umbjóðanda hans 100.000 krónur og varð stefndi við þeirri ósk og greiddi 50.000 krónur inná tjón stefnanda og 25.000 krónur vegna útlagðs kostnaðar lögmannsins.

Stefnandi kveður lögmann sinn hafa aflaði allra nauðsynlegra læknisvottorða og gagna.

Með matsbeiðni, dagsettri 4. febrúar 2005, óskaði stefnandi eftir að B-kk-nf D-kk-nf, lögfræðingur og sérfræðingur í líkamstjónarétti, og S-kk-nf S-kk-nf, læknir og sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum, myndu skoða og meta afleiðingar af framangreindu slysi stefnanda samkvæmt ákvæðum IV. kafla laga um vátryggingasamninga og 120. gr. laganna, samanber 3. grein laganna. Þess var beiðst að við matið yrði höfð að leiðarljósi skilgreining Sameinuðu þjóðanna á örorku, þ.e. að örorka sé „sérhvert frávik“ frá sálrænu, líkamlegu eða líffræðilegu ástandi eða starfsemi og höfð yrði einnig í huga skilgreining bandarísku læknasamtakanna á þessa leið: „Örorka er frávik frá eðlilegu ástandi í líkamshluta eða líffærakerfi og varanleg örorka sem ástand sem verið heflir óbreytt það lengi að hámarksbata vefja sé náð og að ekki séu líkur á frekari bata þrátt fyrir meðferð. Miðað við ástand sem hamlar athöfnum daglegs lífs, svo sem eigin umhirðu, að nærast, matreiða, tjá sig, standa, ganga eða sitja, annast heimili sitt og fjármál sín, ferðast, vinna fyrir sér, stunda félagsstörf og áhugamál.“ Þess var beiðst að í síðasta lagi yrði stefnandi metin samkvæmt 4. grein skaðabótalaga og til viðmiðunar yrðu dönsku miskatöflurnar. Að bæði yrði metið hverjar afleiðingar slyssins væru frá læknisfræðilegu sjónarmiði, sem og hverjir þeir erfiðleikar væru sem áverkarnir valda í daglegu lífi, tómstundum og vinnu, samanber framangreinda skilgreiningu. Afrit af matsbeiðninni var send til stefnda.

Afrit af matsbeiðni lögmanns stefnanda til B-kk-ef D-kk-ef hdl. og S-kk-ef S-kk-ef læknis, dags. 4. febrúar 2005, var sent stefnda.

Stefndi heldur því fram, að matsbeiðnin hafi ekki verið í samræmi við þá skilmála þá er um trygginguna giltu og þegar af þeirri ástæðu ekki orðið af frekari aðkomu stefnda að málinu a.m.k. að svo stöddu.

Matsgerðin lá fyrir hinn 11. maí 2005. Var niðurstaða hennar sú, að tímabundið atvinnutjón (tímabundin örorka) var ákveðin þrjár vikur frá tjónsatburði. Stöðugleikatímapunktur er ákveðinn 26. júní 2003. Varanlegur miski samkvæmt 4. gr., (hefðbundin læknisfræðileg örorka), var metin 15%, fimmtán af hundraði.

Kröfugerð byggð á matsgerðinni, dagsett 18. maí 2005, var svo send stefnda, sem svaraði því erindi með bréfi, dagsettu 1. júní 2005, þar sem bent var á að stefndi teldi ranglega staðið að matsbeiðni, m.a með vísan til skilmála þeirra er um trygginguna giltu, auk þess sem stefndi taldi nauðsynlegt, fram færi nýtt mat. Leitað var eftir samstarfi við lögmanninn um matsmenn og var lögmaðurinn beðinn að hafa samband vegna þess við hentugleika. Stefnandi féllst ekki á þau tilmæli.

Hið stefnda félag greiddi síðan inn á kröfuna, 50.000 krónur hinn 22. desember 2004 og hinn 1. júní 2005, 400.000 krónur.

Undir rekstri málsins var dómkvaddur matsmaður að tilhlutan stefnda til þess að meta örorku stefnanda vegna slyssins og var niðurstaða hans sú að miskastig stefnanda vegna slyssins, svo sem nánar greinir í grein 12.2 í skilmálum þeim er um trygginguna giltu, 15%.

Hinn 27. apríl 2006 greiddi stefndi stefnanda 608.334 krónur og hefur þá samtals greitt stefnanda 1.058.334 krónur vegna slyssins.

Stefndi hefur greitt stefnanda vegna umrædds slyss samtals

Telur stefndi að samkvæmt skilmálum launþegatryggingarinnar, grein 12.2, eigi að meta örorku samkvæmt töflum örorkunefndar um miskastig. Hið stefnda félag telur sér heldur ekki skylt að greiða lögmannsþóknun við uppgjör úr launþegatryggingu þar sem félagið telur sig geta skýrt rétt til tryggingabóta og útreikning þeirra fyrir tjónþolum sjálfum nægilega vel, ásamt því að afla nauðsynlegra læknisfræðilegra gagna.

III

Stefnandi byggir kröfu sína á því, að grein 12.2. í skilmálum Slysatrygginga launþega sé óvenjuleg og ósanngjörn, þar sem greinin, eins og hún sé túlkuð af hinu stefnda félagi, takmarki bótaskyldu félagsins gagnvart stefnanda á afleiðingum af því slysi, sem stefnandi varð fyrir hinn 26. desember 2002, með ómálefnalegum hætti. Samningsskilmálarnir séu ósanngjarnir og andstæðir góðri viðskiptavenju. Stefnandi byggir á, að framangreint skilmálaákvæði verði að víkja fyrir kröfum stefnanda, enda sé um að ræða samning, sem sé liður í starfsemi tryggingafélaga. Sé samningsákvæðið auk þess að vera ósanngjarnt, bæði loðið og óskýrt. Þar sé m.a. tilgreint allt í senn varanlegt líkamstjón, örorkubætur, örorkumat og miskastig, án þess að hugtök þessi séu að nokkru leyti skilgreind eða afmörkuð í skilmálunum sjálfum. Af því leiði að túlka verði þessi samningsákvæði stefnanda í hag, samkvæmt ótvíræðu orðalagi a liðs 36. greinar samningalaga, samanber b lið greinarinnar.

Stefnandi byggir á því, að túlka verði skilmálann, grein 12.2., á þá leið, að stefnandi hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni og þar með þeim varanlega miska, sem krafa hennar sé byggð á, þ.e. að hið stefnda félag hafi skuldbundið sig til að bæta miskann á þá leið, sem stefnandi geri kröfu til. Byggir stefnandi á, að hugtakið miski sé skilgreindur í 4. grein skaðabótalaga nr. 50/1993. Þá skilgreiningu sé eðlilegast að hafa til hliðsjónar í þessu máli, þar sem afleiðingar slyssins séu metnar á læknisfræðilegum forsendum og einnig með hliðsjón af þeim erfiðleikum sem áverkarnir hafi í för með sér. Byggir stefnandi og á, að í tilviki sínu, hafi verið rökrétt að biðja um að við matið yrðu dönsku miskatöflurnar hafðar til viðmiðunar, þar sem íslensku miskatöflumar hafi ekki náð til þeirra áverka, sem stefnandi hlaut í slysinu, en í grein 12.2. sé kveðið á um að meta eigi áverkann til miskastiga. Í því sambandi byggir stefnandi á, að skaðabótalögin hafi í upphafi nánast verið bein þýðing á dönsku skaðabótalögunum. Til dæmis séu úrdrættir úr dönsku miskatöflunni birtir á bls. 30-31 í frumvarpi til skaðabótalaga. Þangað hafi því átt að leita varðandi samningu íslensku miskataflanna.

Stefnandi byggir einnig á, að í skilmálunum, grein 12.2., segi: „Sé áverka hins slasaða ekki getið í töflum örorkunefndar um miskastig skal meta hann sérstaklega.“ Af þessu leiði að í tilviki stefnanda hafi áverkarnir verið metnir sérstaklega í samræmi við þetta ákvæði og atvik málsins. Í þessu sambandi sé þess einnig að geta, að þeir læknar, sem hafi gefið sig út fyrir að meta slíka áverka, hafi önnur viðmið við matið, þegar töflum örorkunefndarinnar sleppi, svo sem dönsku miskatöflurnar, töflur bandarísku læknasamtakanna og aðrar norrænar töflur. Þetta komi vel fram, ef úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga séu lesnir, þeir er varði bætur samkvæmt III. kafla almannatryggingalaga.

Stefnandi byggir einnig á því, að það, að tryggingafélögin hafi sérstaka lækna á sínum snærum til að meta áverka í slíkum slysamálum sem þessum, gefi tjónþolum, í þessu tilviki stefnanda, ástæðu til að draga óhlutdrægni þeirra lækna í efa. Byggir stefnandi á að við þessar aðstæður sé það réttur hvers tjónþola að leita til hlutlausra og óvilhallra mannavið mat á örorku, samkvæmt 10. grein skaðabótalaga, samanber 1. grein og 4. grein þeirra laga.

Byggir stefnandi einnig á því að með því skilyrði í grein 12.2. í vátryggingaskilmálum slysatryggingarinnar, að eingöngu megi notast við töflu örorkunefndar við mat á örorku, sé verið að mismuna tjónþolum og þar með stefnanda. Byggir stefnandi á, að þeir sem kaupi slysatryggingu af vátryggingafélagi viti almennt ekki hvað íslensku miskatöflumar eru takmarkaðar miðað við til dæmis þær dönsku. Tryggingataki þeirra trygginga, sem mál þetta snúist um, hafi verið í góðri trú um, að hann væri að kaupa slysatryggingu án takmörkunar á mati og að mat samkvæmt töflum örorkunefndar tryggði þeim, sem tryggður sé, réttlátt og sanngjarnt mat, sem ekki væri lægra en til dæmis annars staðar á Norðurlöndum. Við gerð tryggingasamningsins hafi því verið um grófan aðstöðumun að ræða milli hins stefnda tryggingafélags og tryggingataka. Hafi því verið gengið til samninga um efni sem hinn almenni tryggingataki hafi enga vitneskju um, né vit á.

Byggir stefnandi á, að samkvæmt ofangreindu geti hið stefnda félag ekki neitað stefnanda um bætur á grundvelli matsgerðar þeirra B-kk-ef D-kk-ef og S-kk-ef S-kk-ef, frá 11. maí 2005. Matsgerðin hafi heldur ekki verið efnislega gagnrýnd, slíkri neitun til grundvallar, eða hnekkt með einhverjum eðlilegum hætti. Byggir stefnandi og á, að örorku hennar hafi borið að meta á grundvelli meginreglu 4. greinar skaðabótalaga, nr. 50/1993, eins og gert hafi verið, og á þeim grundvelli sem fram komi í matsbeiðni stefhanda frá 4. febrúar 2005, þ.e. að við matið verði höfð að leiðarljósi skilgreining Sameinuðu þjóðanna á örorku. Matsbeiðnin hafi og verið send hinu stefnda félagi, án þess að athugasemdir hafi sérstaklega borist frá félaginu um þá fyrirætlan sem í matsgerðinni fólst. Hafi hinu stefnda félagi því gefist kostur á að gæta andmælaréttar og koma að athugasemdum.

Stefnandi byggir kröfu sína um lögmannskostnað á því, að það sé réttur hennar, eins og annarra tjónþola, sem sæki bætur til tryggingafélags, að leita sér lögmannsaðstoðar til að gæta þannig hagsmuna sinna gagnvart tryggingafélaginu. Kostnaður af slíkri aðstoð eigi að vera hluti þess tjóns, sem tjónþoli sé tryggður fyrir. Í þessu máli hafi einmitt komið í ljós, að nauðsynlegt hafi verið fyrir stefnanda að leita sér lögmannsaðstoðar. Að öðrum kosti hafi stefnanda ekki verið mögulegt að gæta réttar síns. Það sé því ákveðin þversögn í því fólgin, að sá árangur og ávinningur, sem stefnandi nái með lögmannsaðstoð sé af henni tekinn, með því að hið stefnda félag neiti að greiða henni þann kostnað, sem hún hafi haft af því að leita sér lögmannsaðstoðar. Stefnandi byggir einnig á því, að verði fallist á þær málsástæður stefnanda, sem hún tilgreinir hér að framan, sé ekki stætt á því að neita henni um lögmannskostnað, þar sem sýnt sé að slík aðstoð hafi verið nauðsynleg til réttargæslu stefnanda.

Stefnandi byggir rétt sinn til lögmannsaðstoðar einnig á almennum neytendasjónarmiðum um eðlilega neytendavernd, sem og á eðli máls og meginreglum laga. Rétturinn til lífs og heilsu sé einnig stjórnarskrárvarin réttindi og ekki megi kasta til höndum við að meta skerðingu slíkra réttinda. Stefnandi byggir einnig á, að hið stefnda félag starfi samkvæmt opinberu leyfi, samkvæmt 1. grein laga nr. 60/1994, samanber 21. grein sömu laga, og sé starfsemi hins stefnda félags háð ströngu opinberu eftirliti. Af þessum sökum komi sjónarmið stjórnsýsluréttar til skoðunar, varðandi kröfur stefnanda í þessu máli á hendur hinu stefnda félagi og byggir stefnandi á, að hér sé um að ræða slík réttindi, að þau heyri undir grunnreglur mannréttindasáttmála Evrópu. Því brjóti það til dæmis gegn 1. mgr. 6. greinar sáttmálans, nái tryggingar stefnanda ekki yfir kostnað við lögmannsaðstoð, sem stefnanda hafi verið algjör nauðsyn á í þessu máli til að gæta réttar síns. Í þessu sambandi skírskotar stefnandi einnig til 25. greinar sáttmála Sameinuðu þjóðanna, en þar segi meðal annars, að hver maður eigi rétt til öryggis gegn örorku. Þá vísar stefnandi einnig til jafnræðisreglu stjórnarskrár og eignarverndarákvæða hennar og í því sambandi að þeir sem hafi skaðatryggingar eða til dæmis slysatryggingar samkvæmt 92. grein umferðarlaga séu betur settir, þegar kemur að mati á örorku þeirra, en þeir sem séu slysatryggðir. Stefnandi vísar einnig til 14. greinar mannréttindasáttmála Evrópu, máli sínu til stuðnings, samanber 5. grein sáttmálans og 1. grein I. viðauka sáttmálans. Byggir stefnandi á því að það geti einfaldlega ekki staðist, að tryggingafélagið eigi eindæmi um ákvörðun örorku hennar vegna slyssins og geti valið til þess lækna og neitað tjónþolum um eðlilegan kostnað vegna lögmannsaðstoðar, aukin heldur sem það hafi sýnt sig, að aðstoð þessi hafi verið stefnanda nauðsynleg.

Stefnandi byggir einnig á, að hið stefnda félag hafi ekki getað ráðið því, hver mæti tjón stefnanda, heldur hafi stefnanda verið frjálst að nota til þess aðra fagmenn og sérfræðinga, en þá sem stefndi fyrirskipar að nota skuli. Er í því sambandi einnig byggt á 10. grein skaðabótalaga með lögjöfnun. Byggir stefnandi á, að stefnandi sé heldur ekki bundinn af samráði við tryggingafélagið við mat á örorkunni, samkvæmt tryggingaskilmálum hins stefnda félags. Stefnandi byggir auk þess á, að stefnda hafi verið sent afrit af matsbeiðninni og því gefist kostur á að koma að athugasemdum, en kosið að nota ekki andmælarétt sinn á því stigi. Stefnandi byggir einnig á í þessu sambandi, að ekki hefði orðið ódýrara ef félagið hefði sína lækna til að meta örorkuna. Fyrir þessa þjónustu þurfi einfaldlega að greiða. Byggir stefnandi og á, að hún eigi rétt á bótavernd gagnvart hinu stefnda félagi. Í því felist að hún hafi mátt leita sér aðstoðar hjá óvilhöllum sérfræðingum um kröfu sína til bóta frá hinu stefnda félagi og hafi ekki þurft að þola það að lögfræðingar félagsins, læknar og aðrir sérfróðir starfsmenn félagsins um tryggingar, leggðu einir mat á það hvort hún ætti rétt á umkröfðum bótum. Stefnandi styður þessa staðhæfingu sína að auki við meginreglur laga og eðli máls, sem og eignarverndar- og jafnræðisákvæði stjórnarskrár. Líf og heilsa sérhvers manns sé hans dýrmætasta eign. Allar skerðingar á slíkri eign beri að bæta. Stefnanda ber því að fá bætur sínar óskertar þrátt fyrir að hafa leitað sér aðstoðar lögmanns. Byggir stefnandi á að þessi helgasti réttur hennar sé skertur fái hún ekki að hafa sjálfræði um öflun þeirra gagna, sem ein geti tryggt þessi réttindi og fái ekki að hafa sérfróðan umboðsmann sinn með í ráðum, þar sem um flókin atriði sé að ræða, án þess að kostnaður hans af þessari sérfræðiaðstoð komi til skerðingar á umkröfðum bótum. Byggir stefnandi á að hvergi í skilmálunum sé tekið fram að í tryggingunni sé ekki innifalinn nauðsynlegur lögmannskostnaður.

Innborganir stefnda komi til frádráttar kröfum stefnanda á innborgunardögum.

Stefnandi byggir á að a.m.k. 6 stundir hafi farið í þetta mál, áður en ákveðið hafi verið að stefna málinu, en lögmaðurinn taki 10.000 krónur á klukkustund og hafi krafið stefnda um þá fjárhæð.

Um lagarök vísar stefnandi til 36. gr. og 36. gr. a-c laga nr. 7/1936, sbr. 6. gr. laga nr. 11/1986, lög nr. 14/1995 og EES- tilskipunar nr. 93/13 EBE, 3. gr. um ósanngjarna samningsskilmála. Þá vísar stefnandi sérstaklega til skaðabótalaga nr. 50/1993.

Kröfu sína um málskostnað byggir stefnandi á 129. gr. og 130. gr. laga nr. 91/1991.

IV

Stefndi byggir sýknukröfu sína á því, að grein 12.2. í skilmálum stefnda fyrir slysatryggingu launþega sé hvorki óvenjuleg, ósanngjörn né ómálefnaleg. Mótmælir stefndi því að ákvæðið sé andstætt góðri viðskiptavenju, loðið og óskýrt, og að beita eigi 36. gr. samningalaga við túlkun á því. Ákvæði skilmálanna sé skýrt, einfalt og auðskilið. Samskonar ákvæði sé í skilmálum annarra íslenskra vátryggingafélaga í sambærilegum tryggingum og hafi a.m.k. hingað til ekki verið talið ósanngjarnt, óvenjulegt, ómálefnalegt eða andstætt góðum venjum í vátryggingum.

Stefndi bendir á, að samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga um vátryggingastarfsemi, nr. 60/1994, ber Fjármálaeftirlitinu að fylgjast með vátryggingaskilmálum sem í boði eru hér á landi og gæta þess að þeir séu í samræmi við góða viðskiptaháttu og telji eftirlitið ákvæðum skilmála að einhverju leyti ábótavant skal það krefjast þess að þeim sé breytt eða þau afnumin.

Skilmálar þeir er hér um ræði hafi samkvæmt venju verið sendir eftirlitinu til skoðunar og engar athugasemdir komið fram við þá af þess hálfu.

Þá gildi samningsfrelsi í íslenskum vátryggingarrétti, þannig að aðilum vátryggingasamnings sé frjálst að semja um efni hans svo fremi hann gangi ekki gegn ófrávíkjanlegum ákvæðum vátryggingasamningalaga, sem ekki sé raunin hér. Stefndi telur því að ekki hafi verið sýnt fram á það með nokkrum hætti af hálfu stefnanda að hægt sé að fallast á sjónarmið hans varðandi umrætt ákvæði og tilvísun til a og b liða 36. gr. samningalaga sé á misskilningi byggð.

Stefndi kveður matsgerð þeirra B-kk-ef D-kk-ef og S-kk-ef S-kk-ef ekki vera nothæfa til uppgjörs í máli þessu, eins og lögmanni stefnanda hafi verið gerð grein fyrir í áðurnefndu bréfi, dagsettu 1. júní 2005.

Stefndi mótmælir því að ekki sé unnt að meta varanlegar afleiðingar slyss stefnanda samkvæmt miskatöflum örorkunefndar og hafnar stefndi röksemdum stefnanda um nauðsyn þess að meta miska hans samkvæmt dönsku miskatöflunum, sem ekki hafi verið lögfestar hér á landi og hafi því ekkert gildi hér.

Vissulega sé rétt að stefndi hafi á sínum vegum sérstakan trúnaðarlækni, sem hann leiti til varðandi læknisfræðileg álitamál sem upp komi í starfsemi hans. Það sé hins vegar misskilningur hjá stefnanda að hann eigi þess ekki kost að leita til hlutlausra og óvilhallra lækna um mat á miska/læknisfræðilegri örorku vegna slyssins. Stefndi hafi aldrei staðið í vegi fyrir slíku og sé lögmanni stefnanda fullkunnugt um það og nægi hér að benda á bréf stefnda til lögmannsins, dagsett 1. júní 2005, þar sem beinlínis sé óskað eftir samkomulagi við lögmanninn um það. Í máli þessu hafi hins vegar aldrei reynt á það samkomulag, þar sem stefnandi hafi kosið, væntanlega að ráðleggingum lögmanns síns, að óska einhliða eftir mati sem ekki gat samræmst skilmálum þeim er um trygginguna giltu.

Stefndi mótmælir þeirri skoðun stefnanda, að með því að meta miska samkvæmt töflum örorkunefndar sé tjónþolum mismunað. Bent er á í þessu sambandi að það sama eig hér við um alla þá sem eins sé ástatt fyrir og því vandséð í hverju slík mismunun eigi að geta falist. Mál þetta sé ekki skaðabótamál og 4. gr. skaðabótalaga komi því ekki við umfram það að meta beri varanlegu afleiðingarnar samkvæmt miskatöflum örorkunefndar.

Varðandi ágreining um lögmannskostnað er því haldið fram af hálfu stefnda að það hafi ekki tíðkast í íslenskum vátryggingarétti að greiða innheimtuþóknun til lögmanns vegna greiðslna úr slysatryggingu, eins og hér sé krafist. Um rök fyrir því er bent á að um er að ræða summutryggingu, þar sem allar fjárhæðir séu umsamdar fyrir fram og ef ekki sé ágreiningur um bótaréttinn, sem ekki hafi verið raunin hér, er það skoðun stefnda að ástæðulaust sé fyrir tjónþola að leita sér lögmannsaðstoðar. Reglur um útreikning bóta séu skýrar og einfaldar og gefi að öðru jöfnu ekki tilefni til ágreinings og engu slíku hefði þurft að vera til að dreifa hér. Hér ber að hafa í huga að enginn ágreiningur hafi verið um bótaskylduna, einungis átti eftir að meta varanlegar afleiðingar slyssins fyrir stefnanda og að fenginni þeirri niðurstöðu hafi bótafjárhæðir legið fyrir. Í þessu sambandi bendir stefnandi á þær skyldur tjónþola samkvæmt vátryggingasamningalögum að takmarka tjón sitt og kjósi tjónþolar að leita til lögmanns án sýnilegrar ástæðu hljóti tjónþolinn að verða að bera þann kostnað sjálfur, en geti ekki komið honum yfir á aðra.

Stefndi mótmælir röksemdafærslu stefnanda varðandi þennan kröfulið, einkum tilvísunum stefnanda til mannréttindasáttmála Evrópu, sáttmála Sameinuðu þjóðanna og stjórnarskrárinnar og er því hafnað að þær eigi við í máli þessu. Þá verði ekki hjá því komist að mótmæla fullyrðingum í stefnu um að tryggingafélög, eins og stefndi, ákveði einhliða örorku stefnanda vegna slyssins, eða velji lækna til mats á henni.

Stefndi mótmælir dráttarvaxtakröfu stefnanda sérstaklega, þar sem hún eigi ekki stoð í lögum.

V

Eins og að framan greinir varð stefnandi fyrir slysi er hún rann í hálku í desember 2002. Hlaut hún varnalega örorku vegna þessa slyss og hefur hún fengið greitt frá stefnda úr launþegatryggingu miðað við þá örorku. Er ekki ágreiningur um bótaskyldu stefnda en deilt er um það hvort stefnda beri að greiða lögmannskostnað stefnanda sem og dráttarvexti af kröfunni.

Krafa stefnanda á hendur stefnda byggir á slysatryggingu launþega. Er fram komið í málinu að stefnandi leitaði til tveggja lækna í því skyni að meta örorku hennar af völdum slyssins. Í þeirri beiðni var þess krafist að öroka hennar yrði metin á grundvelli skaðabótalaga, með hliðsjón af reglum sem gildi í Danmörku og reglna Sameinuðu þjóðanna. Stefndi hafnaði því að greiða stefnanda bætur á þeim grunni og óskaði eftir dómkvaðningu matsmanns, eftir að málið var höfðað, þar sem óskað var eftir að örorka stefnanda yrði metin á grundvelli þeirra reglna sem um trygginguna gilti. Eftir að matið lá fyrir voru stefnanda greiddar bætur, en áður hafði stefnanda verið greitt inn á kröfu sína.

Krafa stefnanda á hendur stefnda byggir á samningsbundnum tryggingum en ekki á skaðabótalögum, en vinnuveitandi stefnanda hafði launþegatryggingu hjá stefnda. Í skilmálum þeirrar tryggingar er ekki kveðið á um að félagið greiði fyrir lögmannsaðstoð. Þegar virt er sú meginregla íslensks réttar að aðilum sé frjálst að semja um efni vátryggingarsamnings er vátryggjanda, í samræmi við það, almennt heimilt með ákvæði í samningi að takmarka þær bætur sem hann tekur að sér að greiða með vátryggingunni. Í margnefndum samningi, sem stefnandi byggir kröfu sína á, er þess hvergi getið að stefndi taki að sér að greiða fyrir lögmannsaðstoð. Er og með margnefndum samningi samið fyrirfram um fjárhæð tryggingarinnar. Verður ekki fallist á það með stefnanda að þó svo samningur um trygginguna feli í sér takmörkun á bótagreiðslum, að þær takmarkanir séu ómálefnalegar eða ósanngjarnar, enda um frjálsa samninga að ræða. Verður og ekki séð að reglur annarra landa um mat á örorku eigi við um umdeilda tryggingu eða að jafnræðis sé ekki gætt varðandi þá aðila sem tryggingin taki yfir. Þá bera að líta til þess að stefndi hefur ætíð viðurkennt bótaskyldu sína og stefnandi leitaði ekki eftir samkomulagi við stefnanda um mat á örorkunni, en aflaði sjálf mats um örorkuna, þar sem líta ætti til reglna Sameinuðu þjóðanna og danskra reglna. Ber því að fallast á það með stefnda að ástæðulaust hafi verið fyrir stefnanda að leita sér aðstoðar vegna bótauppgjörsins, þar sem bótarétturinn var óumdeildur og reglur um útreikning skýrar og hún leitaði ekki eftir samkomulagi við stefnda um mat á örorkunni. Þá verður ekki séð að umdeildur samningur sé í andstöðu við stjórnarskrá eða mannréttindasáttmála Evrópu, enda aðilum frjálst að semja um bótafjárhæð. Verður stefnandi því sjálfur að bera þann kostnað sem af því hlaust að hann leitaði sér lögmannsaðstoðar. Þá ber að hafna kröfu stefnanda um að stefndi greiði henni dráttarvexti, enda hvorki lagaákvæði né samningsákvæði sem kveða á um rétt hennar til dráttarvaxta.

Rétt þykir að hvor aðila beri sinn kostnað af málinu.

H-kvk-nf Þ-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð :

Stefndi, Tryggingamiðstöðin hf., er sýkn af kröfum stefnanda, K-kvk-ef G-kvk-ef, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

H-kvk-nf Þ-kvk-nf.