E-62/2021

Málsmeðferð og dómkröfur aðila

Mál þetta er höfðað með stefnu birtri fyrir lögmanni stefnda 23. desember 2020 og það dómtekið eftir aðalmeðferð 14. apríl sl. Stefnandi er A, [...], stefndi er Vátryggingafélag Íslands hf., Ármúla 3, 108 Reykjavík.

Þess er krafist að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 2.545.328 kr. með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 f rá 23. janúar 2021, allt að frádreginni innborgun að fjárhæð 911.677. kr.20. apríl 2018. Þá krefst stefnandi málskostnaðar að skaðlausu úr hendi stefnda eins og málið sé ekki gjafsóknarmál.

Stefndi krefst sýknu og málskostnaðar frá stefnanda.

Málavextir

Stefnandi lenti í vinnuslysi 18. desember 2015. Enginn ágreiningur er um tildrög slyssins eða hvernig það atvikaðist, en stefnandi mun hafa verið að ganga að bifreið sinni frá vinnustað sínum þegar hún rann til í hálku þannig að snerist upp á hægri fót hennar. Stefndi viðurkenndi bótaskyldu í málinu með tölvuskeyti til lögmanns stefnanda 20. október 2017.

Stefnandi mun hafa kvartað við komu á slysadeild yfir verkjum og mari á hægri olnboga og verkjum í hægri ökkla og var greind með brot á dálkshnyðju og fékk gifs og ráðleggingar um eftirfylgni.

Óskað var eftir mati á varanlegum afleiðingum slyssins með matsbeiðni 23. október 2017. Í matsgerð B læknis, frá 7. apríl 2018, komst hann að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka stefnanda væri hæfilega metin 5%.

Stöðugleikapunktur var talinn vera 26. maí 2016 og fyrst tímabært að meta varanlegar afleiðingar ári eftir slysið eða þann 18. desember 2016. L agði matsmaður þarna til grundvallar að orsakatengsl væru á milli slyssins og einkenna stefnanda frá ökkla og virðist í matinu einkum horft til ökklans en síður til einkenna frá hægri öxl og olnboga.

Í framhaldinu, eða 20. apríl 2018, greiddi félagið stefnanda 911.677 kr. á grundvelli matsgerðarinnar. Stefnandi kveður þetta hafa verið einhliða greiðslu, enda hafi hún enga kröfu verið búin að gera þarna, og hafi hún ekki samþykkt uppgjör af sinni hálfu, enda hafi hún talið afleiðingar slyssins vanmetnar. Því hafi þar einungis verið umað ræða innborgun á tjón hennar.

Stefndi vísar hins vegar til þess að á tjónskvittun frá honum hafi komið fram að með greiðslunni hefði stefndi greitt „fullar bætur“ vegna tjónsins og að um „lokauppgjör“ væri að ræða. Taldi stefndi því að með uppgjörinu væri málinu lokið enda ekki gerður fyrirvari við bótauppgjör stefnda, matsgerð B eða nokkuð annað í tengslum við fyrirliggjandi matsgerð eða bótauppgjör.

Þann 5. nóvember 2018 tilkynnti stefnandi félaginu að hún hefði farið í aðgerð í júní 2018 og aftur í september 2018 og greindi frá því að C bæklunarskurðlæknir teldi aðbíða þyrfti með málið í sex mánuði til að taka stöðuna. Í svarbréfi félagsins í febrúar 2019 tilkynnti félagið að það myndi ekki standa að öðru mati vegna slyssins, en stefnanda væri í sjálfvald sett að fara í mat og bera þann kostnað sem stofnaðist vegna þess. Félagið tók þó fram að ef munur yrði á niðurstöðum þá myndi ráðgefandi læknir félagsins skoða það.

Stefnda bárust að sögn engin viðbrögð við framangreindum pósti fyrr en með tölvupósti frá lögmanni stefnanda vegna málsins 15. mars 2019. Í tölvupóstinum hafi þess verið getið að ætlunin væri að óska eftir dómkvaðningu matsmanns í málinu. Þá var gerður fyrirvari við bótagreiðslu stefnda og um réttmæti niðurstöðu fyrirliggjandi matsgerðar.

Þann 15. maí 2019 varð stefnanda að sögn ljóst að hún yrði ekki betri af einkennum sínum þrátt fyrir aðgerðir. Stefnandi taldi sig því með engu móti geta fallist á fyrrgreinda niðurstöðu matsmanns þar sem hún taldi hana ekki í samræmi við líkamlegt ástand sitt og þær afleiðingar sem slysið hefði haft fyrir atvinnu hennarog líf. Taldi hún sig vera verri í ökkla en matsgerð hefði gefið til kynna og að ekki hefðiverið tekið tillit til hægri axlarinnar með neinu móti.

Stefnandi sótti um gjafsóknarleyfi sem var veitt þann 1. júlí 2019 og óskaði í kjölfar þess, eða í byrjun september 2019 eftir dómkvaðningu matsmanns. Áttu félagið og lögmaður stefnanda í samskiptum við aðstoðarmann dómara við dóminn við val á matsmönnum.

Dómkvaddur var D, sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum, 12. september 2019. Með matsgerð sinni, frá 13. mars 2020, mat hann það svo að orsakatengsl væru á milli einkenna í hægri öxl og slyssins. Mat hann varanlega læknisfræðilega örorku stefnanda í hægri ökkla 5% og 8% í hægri öxl. Samtals 13% varanlega læknisfræðilega örorku. Stöðugleikapunktur var talinn sem fyrr 26. júlí 2016 og fyrst tímabært að meta afleiðingar slyssins 14. mars 2017.

N ý matsgerð var send stefnda 17. mars 2020 með kröfu um frekari bætur, en 27. s. m. hafnaði félagið frekari greiðsluskyldu vegna vinnuslyss stefnanda þar sem meira en þrjú ár voru liðin frá slysdegi, og því til stuðnings vísaði félagið til greinar 13.2.5 í skilmálum slysatryggingar launþega SÞ20 sem í gildi var á slysdegi.

Stefndi kveðst enga aðra aðkomu hafa haft að umræddu matsmáli en þá að fallast á tillögu stefnanda um að D bæklunarlæknir yrði dómkvaddur til að endurmeta afleiðingar slyssins.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir dómkröfu sína á því að stefnda beri að greiða fullar bætur vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir 18. desember 2015 úr þeirri slysatryggingu launþega sem í gildi var á slysdegi.

Stefnandi byggir mál sitt á því að félagið hafi vitað að stefnandi hefði ekki verið sátt við matsgerð B læknis, hún hafi aldrei samþykkt fullnaðaruppgjör og félagið hafi vitað um þá ætlun stefnanda að afla sér nýrrar matsgerðar. Félagið hafi aldrei í ferlinu borið fyrir sig þriggja ára hámarksreglu skv. skilmálum slysatryggingar launþega SÞ20 fyrr en nýtt yfirmat hafi legið fyrir, en þvert á móti ætlað eftir atvikum að bera mun á niðurstöðum undir ráðgefandi lækni félagsins. Félagið hafi verið með í ferlinu frá því að stefnandi hafi lýst því yfir í bréfi 5. nóvember 2018 að hún hygðist láta endurmeta afleiðingar slyssins þar til matsgerð dómkvadds matsmanns hafi legið fyrir 13. mars 2020. Hafi stefnandi því haft réttmætar væntingar til þess að félagið myndi ekki bera fyrir sig þessa umræddu reglu í skilmálum tryggingarinnar.

Þegar bréfið var sent félaginu 5. nóvember 2018 hafi einn og hálfur mánuður verið þar til þrjú ár yrðu liðin frá slysinu 18. desember 2015. Þá hafi frestur til þess að láta meta varanlegar afleiðingar slyssins átt að renna út samkvæmt skilmálum slysatryggingar launþega SÞ20. Samt sem áður hafi svarbréf félagsins verið á þá leiðað stefnanda væri í sjálfs vald sett að láta endurmeta afleiðingar slyssins og bera kostnað af matinu sjálf en ráðgefandi læknir félagsins myndi fara yfir mun á niðurstöðum. Félaginu hafi ekki getað dulist að einn og hálfur mánuður væri of skammur tími til að dómkveðja matsmann og ljúka mati og félaginu hafi borið að vekjaa t hygli á því að frestur til þess að láta meta varanlegar afleiðingar væri að renna út hafi það verið sýn félagsins á málið. Hvergi hafi hins vegar verið getið um að félagið myndi bera fyrir sig regluna um þriggja ára frest til að láta meta varanlegar afleiðingar skv. skilmálum tryggingarinnar.

Eftir að fyrrgreint bréf var sent félaginu 5. nóvember 2018 hafi hafist ferli við að láta endurmeta varanlegar afleiðingar slyssins. Þegar lögmenn hafi átt samskipti við dóminn vegna þess, án athugasemda félagsins, hafi u. þ. b. þrjú ár og níu mánuðir verið liðnir frá slysinu.

Þann 31. október 2019 hafi D læknir boðað stefnanda og félagið á matsfund sem átti að fara fram 26. nóvember 2019.

Stefnandi telur ljóst, miðað við framangreint, að félagið hafi gefið henni þær raunhæfu væntingar að hún gæti látið endurmeta varanlegar afleiðingar slyssins og krafið félagið um fullar bætur, eða a. m. k. að misræmi í niðurstöðu undir- og yfirmats yrði lagt fyrir ráðgefandi lækni félagsins.

Stefnandi telur einnig, með hliðsjón af reglu 36. gr. laga nr. 7/1936, að félagið geti ekki átt fyllilega óheft mat um hámarksfrest við mat á örorku samkvæmt fyrrgreindri slysatryggingu. Stefnandi telur að tjónþolar verði að eiga raunhæfa möguleika á því að fá líkamstjón sitt metið og bætt samkvæmt nánari ákvæðum slysatryggingar.

Framangreint ákvæði í skilmálum slysatryggingar félagsins sé ekki hægt að skýra þannigað stefnanda sé fortakslaust óheimilt að óska eftir endurskoðun örorkumats við þær aðstæður að matsgerð, sem óskað hafi verið eftir innan þriggja ára frá tjónsatburði, liggi ekki fyrir fyrr en eftir lok umrædds frests.

Stefnandi bendir einnig á að skilmálar vátryggingarinnar séu samdir einhliða af stefnda og séu þeir launþegar sem falli undir trygginguna í veikari samningsstöðu. Beri því samkvæmt meginreglum samningaréttar að túlka skilmála vátryggðum í hag að því leyti sem þeir kunni að vera óskýrir. Í því samhengi byggir stefnandi einnig á andskýringarreglunni við túlkun vátryggingarsamninga og á 36. gr. b í samningalögum nr. 7/1936.

-------

Í slysinu þann 18. desember 2015 hafi stefnandi hlotið varanleg einkenni frá hægri öxl og hægri ökkla og séþað staðfest í matsgerð D bæklunarskurðlæknis.

Dómkröfur stefnanda eru á því byggðar að stefnda beri að greiða stefnanda fullar slysabætur vegna líkamstjóns hennar og skuli bætur taka mið af matsgerð D læknis, þar sem fram komi að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins þann 18. desember 2015 sé metin 13%.

Bætur fyrir varanlega læknisfræðilega örorku miði st við vátryggingar skírteini SÞ20 um slysatryggingu launþega. Metin varanleg læknisfræðileg örorka sé reiknuð út frá grunnfjárhæð örorkubóta í vátryggingarskírteininu, 19.672.468 kr., uppreiknaða rmiðað við vísitölu neysluverðs í nóvember 2020.

-------

Til stuðnings kröfum sínum vísar stefnandi einkum til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og samningalaga nr. 7/1936. Þá er byggt á vátryggingarskilmálum slysatryggingar launþega SÞ20 sem gilt hafi um launþegatryggingu hjá stefnda og kjarasamningi VR og samtaka atvinnulífsins sem stefnandi hafi fallið undir á slysdegi.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir kröfur sína um sýknu á því að stefnandi hafi fengið tjón sitt að fullu bætt með þegar greiddum bótum. Ákvæði vátryggingarskilmála slysatryggingar launþega sem í gildi hafi veriðá tjónsdegi komi í veg fyrir frekari bótagreiðslur vegna slyssins, en í ákvæðinu segi orðrétt:

„Örorkan skal að jafnaði metin einu ári eftir slysið, annars þegar læknir telur að varanlegar afleiðingar slyssins hafi komið í ljós, en þó ekki síðar en þremur árum eftir slysdag.“.

Skýrt og afdráttarlaust sé hvaða tímamörk séu á því hvenær örorkumat skuli fara framogekkitilefni til að túlka það með öðrum hætti en samkvæmt orðanna hljóðan.

Slysið hafi orðið 18. desember 2015 og þriggja ára hámarksbiðtími eftir örorkumati því verið liðinn þegar stefnandi óskaði eftir dómkvaðningu matsmanns með matsbeiðni til Héraðsdóms Reykjavíkur, 5. september 2019.

Þ að hafi ítrekað verið staðfest af dómstólum að ákvæði í skilmálum slysatrygginga sem kveði á um matsfrest hafi fullt gildi. Skipti engu máli í því sambandi hvort um fyrsta mat sé að ræða eða endurmat. Slík ákvæði séu hvorki óeðlileg né óvenjuleg í skilningi ákvæða 36. gr. og 36. gr. b í lögumnr. 7/1936 um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga.

Þá byggir stefndi á því að umrætt skilmálaákvæði sé í samræmi við ákvæði laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Með þessu ákvæði sé ætlað að tryggja að mat á varanlegum afleiðingum slyss og bótauppgjör fari fram eins fljótt og kostur sé. Ástæðan sém. a. sú að eftir því sem lengra líði frá slysi sé erfiðara að gera greinarmun á afleiðingum slyss og öðrum atvikum sem kunni að gerast í lífi tjónþola eftir slys.

Stefndi bendir einnig á að í vátryggingarskírteini því sem hér um ræðir komi orðrétt fram að „[mikilvægt sé] að kynna sér skilmála vátryggingarinnar, sérstaklega ákvæði um fyrirvara vegna greiðslu iðgjalds, takmörkun ábyrgðar og varúðarreglur“. Komi einnig fram í skírteininu að vátryggingar skilmálana sé hægt að nálgast á heimasíðu stefnda eða fá þá senda í tölvupósti sé þess óskað. Stefnanda hafi því veriðí lófa lagið að kynna sér efni umræddra skilmála. Stefndi hafnar því alfarið að einhver aðstöðumunur sé á stefnda og stefnanda að þessu leyti enda lögmaður stefnanda þaulreyndur og með margra ára reynslu af því að gæta hagsmuna tjónþola gagnvart tryggingafélögum og eftir atvikum sækja bætur í slysamálum.

Stefndi hafnar því alfarið að sjónarmið um réttmætar og raunhæfar væntingar stefnanda hafi getað legið til þess að stefndi myndi ekki bera fyrir sig matsfrestinn, eins og byggt sé á í stefnu málsins. Stefndi hafi aldrei fallist á að bera ekki fyrir sig umræddan matsfrest eða gefið neitt slíkt í skyn. Ákvæðið hafi verið skýrt, bætur verið greiddar í samræmi við matsgerð án sérstakra viðbragða frá stefnanda og þar verið um „lokauppgjör“ að ræða. Fyrirvari hafi fyrst verið gerður 15. mars 2019, en þá hafi þriggja ára matsfresturinnverið liðinn og 11 mánuðirl iðnir frá bótauppgjörinu.

Með tölvupósti 7. nóvember 2018 hafi stefndi hafnað því að standa að öðru mati vegna slyss stefnanda. Þrátt fyrir afstöðu stefnda hafist efnandi engan reka gert að því að fá rýmri matsfrest eða óska eftir að stefndi myndi ekki bera fyrir sig umrætt skilmála ákvæði. Hafnar stefndi því alfarið að það beri að túlka stefnanda í hag að stefndi hafi á þessum tíma ekki vakið athygli stefnanda á því að fresturinn til þess að láta meta varanlegar afleiðingar slyssins væri að renna út eftir um það bil einn og hálfan mánuð. Engin slík skylda hvíli á stefnda.

Enga þýðingu hafi að stefndi hafi ekki borið fyrir sig að matsfresturinn væri liðinn fyrr en matsgerð dómkvadds matsmanns lá fyrir, aðkoma félagsins að þeirri beiðni um dómkvaðningu matsmanns hafi engin verið. Í því sambandi bendir stefndi á að matsfresturinn hafi verið liðinn þegar tölvupóstur hafi borist 5. september 2019, þar sem lögmaður stefnanda hafi upplýst að matsbeiðni hefði verið send Héraðsdómi Reykjavíkur.

Stefndi hafi enga aðra aðkomu haft að matsmálinu að öðru leyti en þá að fallast á tillögu stefnanda um að D bæklunarskurðlæknir yrði dómkvaddur til að semja matsgerð í málinu. Áður hafði stefndi hafnað því að standa að öðru mati vegna slyssins, sbr. tölvupóst stefnda til lögmanns stefnanda þann 7. nóvember 2018.

Ennfremur telur stefndi rétt að benda á að í matsgerð dómkvadds matsmanns er stöðugleikapunktur talinn vera þann 26. júlí 2016 og að fyrst hafi verið tímabært að meta afleiðingar slyssins þann 14. mars 2017. Tafir stefnanda á öflun matsgerðar verði því ekki réttlættar á þeim forsendum að stöðugleikapunkti hafi ekki verið náð eða að ekki hafi verið tímabært að meta varanlegar afleiðingar slyssins fyrr en að loknum matsfresti.

Loks hafnar stefndi því að fyrirvarinn sem gerður hafi verið við réttmæti niðurstöðu matsgerðar B og bótauppgjör stefnda með tölvupósti þann 15. mars 2019 breyti einhverju um niðurstöðu málsins. Annars vegar vegna þess að hann hafi verið gerður eftir að þriggja ára matsfrestur samkvæmt skilmálaákvæðinu var liðinn og hinsvegar vegna þess að slíkur einhliða fyrirvari geti ekki vikið til hliðar skýru ákvæði í skilmálum tryggingarinnar.

Kröfu um dráttarvexti er mótmælt frá fyrri tíma en dómsuppsögudegi, sbr. niðurlag 4. mgr. 5. gr., sbr. 9. gr., laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, enda hafi verið liðin meira en fimm ár frá því að slysið varð þar til stefnandi höfðaði mál þetta og krafa stefnanda sé óviss og umdeild.

Stefndi vísar til laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Einnig er vísað til almennra reglna fjármunaréttar og samningaréttar auk laga um meðferð einkamála nr. 91/1991. Þá vísar stefndi til þágildandi vátryggingar skilmála fyrir slysatryggingu launþega. Málskostnaðarkrafa stefnda er byggð á ákvæði 129. og 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Niðurstaða

Ágreiningur málsins er mjög afmarkaður. Ekki er gerður ágreiningur um að frestir eins og sá sem hér er til umfjöllunar hafa í dómaframkvæmd verið taldir gilda og girða þannig undir ákveðnum kringumstæðum fyrir rétt launþega til bóta.

Orðalag framangreindra skilmála slysatryggingarinnar sem hér er til umfjöllunar er skýrt að mati dómsins og fortakslaust um að framkvæma beri örorkumat innan þriggja ára frá tjónsatburði ogenginn sérstakur fyrirvari um það gerður þótt afleiðingar slyss séu ekki að fullu komnar fram innan þess tíma. Í málinu verður að horfa til þess að vátryggjandi hefur af því réttmæta hagsmuni að mat á örorku samkvæmt slysatryggingu fari fram innan hæfilegs tíma og greiðsluskylda félags liggi fyrir með endanlegum hætti, sbr. til hliðsjónar dóm Hæstaréttar 27. maí 2004 í máli nr. 22/2004 og frá 7. júní 2018 í máli nr. 604/2017. Í lögum nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga er ekkert sem dregur úr gildi ákvæðis í þessa veru eða önnur fyrirmæli laga sem takmarka rétt vátryggjanda til að takmarka ábyrgð sína með þessum hætti í tryggingum sem þessum.

Verður enda ekki séð að um þetta sé gerður ágreiningur í málinu heldur er einungis byggt á því að samskipti stefnanda og stefnda skömmu áður og fljótlega eftir að þriggja ára fresturinn frá tjónsdegi var sannanlega lið innhafi leitt til þess að fresturinn hefði framlengst. Stefndi hafi þannig fallið frá því að bera þessa skilmála fyrir sig gagnvart stefnanda.

-------

Í þeim dómum Hæstaréttar sem stefndi hefur einkum vísað til um fortakslaust gildi umrædds þriggja ára frest svar staðan sú í báðum tilvikum að tjónþoli hafði, að því er virðist, ekki uppi neina fyrirvara um framhald málsins eða upplýsti um einhver áform í þeim efnum. Vissulega var í síðara málinu gerður fyrirvari við uppgjör samkvæmt upphaflegu mati, en hann var talinn almennur, auk þess sem honum hafði í engu verið fylgt eftir gagnvart tryggingafélaginu. Í því máli, þ. e. Hrd. 604/2017, fór uppgjör reyndar ekki fram fyrr en þremur og hálfu ári eftir slysið, vegnaþess einfaldlega að aðilar voru sammála um að það hefði ekki verið tímabært fyrr. Nýtt örorkumat eftir það uppgjör var hins vegar ekki talið geta orðið grundvöllur fyrir frekari greiðslum vegna framangreindrar þriggja ára reglu.

Í framlögðum óáfrýjuðum dómum þessa dómstóls sem stefndi hefur vísað til, og telja má að gætu haft gildi við úrlausn þessa máls, eru málsatvik einnig nokkuð önnur. Í máli dómsins nr. E- 3189/2020 var staðan þó einnig sú að tjónþoli gerði fyrirvara við uppgjör sem fram fór rétt rúmum mánuði áður en þrjú ár voru liðin frá slysdegi. Eftir það gerðist hins vegar ekkert fyrr en tjónþoli gerði frekari kröfur tæpum fjórum árum frá uppgjöri á grundvelli nýs örorkumats sem hann sjálfur hafði aflað rétt tæpum þremur árum eftir uppgjör málsins. Í máli nr. E- 42/2016 var fyrst gerð krafa um slysabætur þegar um fimm mánuðir lifðu af þriggja ára tímabilinu og gerð krafa um að málið yrði skráð í kerfi vinnuveitanda, en fyrir dyrum stæði að láta fara fram örorkumat. Staðfesting barst um skráningu málsins en minnt var sérstaklega á þriggja ára regluna. Þegar svo tjónþoli tilkynnti um að tímabært væri að fram færi örorkumat í málinu vísaði vinnuveitandinn á ný í umrædda reglu ogekki væri því grundvöllur til greiðslu bóta lengur. Kannaðist hann ekki við óformleg samtöl um annað. Sýknað var af bótakröfum í báðum þessum málum.

-------

Eins og rakið var í héraðsdómi í máli Hæstaréttar nr. 604/2017 verður fallist á að leggja verði til grundvallar að vátryggjandi geti ekki átt fyllilega óheft mat um afmörkun á hámarksfresti við mat á örorku samkvæmt slysatryggingu. Verður tjónþoli þannig að eiga raunhæfa möguleika á því að fá líkamstjón sitt metið og bætt samkvæmt nánari ákvæðum slysatryggingar. Þótt því sé ekki sérstaklega mótmælt hér frekar en í þeim dómi að þriggja ára hámarksfrestur í þessu skyni sé alla jafnan eðlilegur og nægjanlegur í þessu sambandi, verður fyrrgreint ákvæði í skilmálum slysatryggingar stefnda ekki túlkað svo að tjónþola sé fortakslaust óheimilt að óska eftir endurskoðun örorkumats þótt frestur samkvæmt skilmálunum sé liðinn. Það liggur í hlutarins eðli að örorkumat sem liggur fyrir, hvort sem er áður en eða eftir að framangreindur frestur líður, og þá væntanlega með samþykki vátryggjanda, getur gefið ranga mynd af afleiðingum tjónsatburðar fyrir tjónþola. Þrátt fyrir það getur fresturinn girt fyrir frekari bætur ef annað kemur ekki til, en í því sambandi athugast að hér er um samningsbundin réttindi að ræða og bótaréttur vátryggingartaka byggist á og takmarkast af vátryggingarsamningi en grundvallast ekki á ábyrgð samkvæmt ólögfestum reglum skaðabótaréttar. Sú staða þrengir vissulega stöðu tjónþola. Í ljósi framangreindra fordæma, sem verður að telja nokkuð afdráttarlaus og ekki er reyndar ágreiningur um, verður því, til að komast fram hjá framangreindum fresti, að liggja fyrir samþykki tryggingafélags fyrir lengdum fresti, hvort sem það er gefið með beinum hætti eða ráða má það aföðrum athöfnum félagsins eða athafnaleysi gagnvart tjónþola.

Eins og að framan er rakið lá fyrir matsgerð í málinu 7. apríl 2018 og greiddi félagið skömmu síðar, eða 20. apríl 2018, 911.677 kr. á grundvelli matsgerðarinnar. Ekki er gerður ágreiningur um að þessi fjárhæð bætti tjón stefnanda að fullu miðað við þá tryggingu sem í gildi var og þá örorku sem metin hafði verið. Engin samskipti milli aðila hafa verið lögð fram í málinuí kringum þetta uppgjör, en fyrir liggur að stefndi sendi stefnanda, sem á þessum tíma naut aðstoðar lögmannsstofu á þessu sviði, tjónskvittun þar sem nokkuð skýrt var tekið fram að um fullar bætur væri að ræða og lokauppgjör. Enginn fyrirvari var sjáanlega gerður þarna og í málinu nýtur engra gagna við um samskipti aðila eftir þetta fyrr en í nóvember þetta ár þegar fyrrgreint tölvuskeyti var sent frá lögmanni stefnanda til stefnda 5. nóvember. Fyrirvari er sjáanlega ekki gerður fyrr en með tölvuskeyti frá lögmanni stefnanda til stefnda 15. mars 2019, eða nokkrum mánuðum eftir að þriggja ára frestur til mats leið.

Hins vegar liggur ekki fyrir beint samkomulag milli aðila um að málinu væri þarna lokið. Verður enda ekki séð að stefndi sjálfur hafi, þrátt fyrir að hafa í tilefni greiðslu bóta, keyrt út tjónskvittun sem gaf slíkt til kynna, litið svo á að málinu væri að fullu lokið. Svör hans hefðu þá væntanlega verið á annan veg í nóvember þegar tölvuskeyti barst frá stefnanda í ljósi þesssem að framan greinir, að enginn ágreiningur er gerður um að greiðslan hafi verið loka- og væntanlega endanlegt uppgjör, það er ef miðað væri við þá örorku sem þá lá fyrir. Málatilbúnaður stefnda byggist og fyrst og fremst á framangreindu ákvæði um þriggja ára frestinn heldur frekar en að málinu hafi verið að fullu lokið með greiðslunni í apríl 2018.

Þegar framangreint tölvuskeyti barst í byrjun nóvember sama ár er þannig ekki hægt að merkja á viðbrögðum að stefndi hafi talið málið uppgert. Frekari bótagreiðslur vegna slyssins voru samkvæmt framangreindu, öðrum gögnum málsins og þeim rétti sem tryggingin veitti stefnanda þó útilokaðar nema stefnandi gæti sýnt fram á að afleiðingar slyssins fyrir heilsu og færni stefnanda væru meiri en fyrirliggjandi örorkumat gaf til kynna. Þetta mátti báðum aðilum málsins vera fullkunnugt um á þessum tíma enda má ekki á milli sjá, þegar metin er staða aðila, þ. e. sérfræðiþekking á sviðinu eða öllu heldur aðgangur að slíkri. Í málinu verður þannig gengið út frá því að báðum aðilum hafi verið fullkunnugt um margnefnt ákvæði og hafi að auki mátt vera kunnugt um dómaframkvæmd þar sem fjallað hefur verið um sambærileg ákvæði. Þrátt fyrir þetta var kröfum stefnanda eða áformum hennar um mögulegt framhald málsins ekki andmælt af hálfu stefnda, en dómurinn telur rétt að stefndi hefði vakið skýra athygli á því ef hann hugðist þá bera fyrir sig frestinn sem var þarna við það að líða. Bæði eðli máls samkvæmt en einnig af tillitsskyldu gagnvart tjónþola.

Að mati dómsins getur fálæti stefnda þegar kom að hugsanlegu viðbótarmati á tjóni stefnanda í nóvember 2018 þannig ekki verið til marks um að hann hafi talið málinu lokið eða við það að ljúka. Þvert á móti virðist hann gera ráð fyrir nýju örorkumati, þótt lögmaður stefnanda hafi ekki fullyrt þar að í slíkt yrði ráðist, og viðbrögð hans eru því þau að hann muni ekki koma að slíku mati eða greiða fyrir það. Hins vegar kvaðst hann mund u láta trúnaðarlækni félagsins, ef til kæmi væntanlega, yfirfara slíka niðurstöðu ef breyting yrði á örorku. Er það enda svo að engin skylda verður lögð undir þessum kringumstæðum á stefnda í málinu; hvorki til að hafa frumkvæði að mati eða bera kostnað af mati sem tjónþoli ákveður að afla sjálfur. Með sama hætti er ekkert sem stendur því í vegi eftir almennum reglum um sönnun að tjónþoli í þessum sporum óski nýs mats á eigin kostnað og áhættu. Eftir atvikum getur hann þá endurheimt slíkan kostnað frá matsþola. Að virtu framangreindu verður því ekki önnur ályktun dregin að mati dómsins en sú að stefndi hafi gefið ákveðið til kynna að hann samþykkti frekari skoðun málsins. Slík afstaða getur að mati dómsins alla jafnan ekki verið valkvæð í þeim skilningi að vátryggjandi geti horfið frá henni þegar honum hentar, ef ekki eru gild rök fyrir breyttri afstöðu, svo sem að frekari aðgerðir tjónþola d ragist úr hömlu.

Í málinu kom fram í framangreindu tölvuskeyti að í ljósi tveggja aðgerða sem tjónþoli hefði gengist undir um sumarið og haustið væri ekki að vænta niðurstöðu um framtíðarhorfur stefnanda fyrr en eftir sex mánuði eða svo. Eftir þann tíma er ekki hægt að líta svo á að stefnandi hafi með einhverjum hætti dregið málið á langinn þannig að valdið hafi henni réttarspjöllum. Þannig er lögmaður stefnanda í sambandi við stefnda í mars 2019 og lýsir því að afleiðingar slyssins séu væntanlega meiri en gengið hafi verið út frá í fyrra mati og fyrir dyrum standi að óska eftir dómkvaðningu matsmanns. Stefndi móttók tilkynningu um þessa stöðu málsins eins og hún þá blasti við stefnanda en engin viðbrögð eru sjáanleg af hálfu stefnda við þessu erindi. Áður en mats er óskað æskir stefnandi gjafsóknarleyfis til að reka málið áfram og fær eftir samskipti við gjafsóknarnefnd leyfi 25. júní 2019. Af gögnum málsins verður ráðið að þetta hljóti að hafa verið stefnanda mikilvægt í ljósi þess að stefndi hafði hafnað því að greiða að óbreyttu fyrir nýtt örorkumat.

Beiðni um dómkvaðningu matsmanns barst svo Héraðsdómi Reykjavíkur í byrjun september 2019 og dómkvaðning fór fram eftir nokkur samskipti aðstoðarmanns dómara við lögmenn beggja aðila málsins um það hver væri heppilegur til starfans.

Í málinu liggur fyrir endurrit úr þingbók í máli nr. M- 4396/2019 frá 12. september 2019 vegna dómkvaðningar á D dr. med. til að meta örorku stefnanda í máli þessu vegna slyssins 2015. Þar er mættur lögmaður stefnda og gerir engar athugsemdir við dómkvaðninguna, matsspurningar eða matsmann. Engin mótmæli eru bókuð um að matið sé bersýnilega þarflaust og tilgangslaust til sönnunar, sbr. 3. mgr. 46. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991. Útivist stefnda við þessa dómkvaðningu hefði ekki vakið sérstaka athygli miðað við málatilbúnað hans nú en sú staðreynd að hann mætir þar án þess að hafa uppi neinar athugasemdir, sem hefði þó blasað við teldi hann málinu að fullu lokið, verður ekki metin á annan hátt en þann að hann hafi ekki litið svo á.

Eftir að matsgerð dómkvadds matsmanns liggur fyrir í mars 2020 verður fyrst vart við þá afdráttarlausu afstöðu stefnda að bótaskyldu sé hafnað á grundvelli þess að frekari réttur til bóta hafi fallið niður í desember 2018 þegar þrjú ár voru liðin frá slysdegi.

Í máli þessu er ekkert tilefni til að taka sérstaklega fram að skilmálar sem kváðu á um þriggja ára frestinn hafi verið eðlilegir í sjálfu sér og ekki ósanngjarnir sem og stefnanda aðgengilegir þannig að henni hafi mátt vera kunnugt um þá, eins og lögð er áhersla á í framangreindum dómum Hæstaréttar. Ástæðan er sú að engum vafa getur verið undirorpið að mati dómsins að báðir aðilar þessa máls voru fullmeðvitaðir um frestinn. Annars vegar tryggingafélagið með fjölda sérfræðinga á sviðinu og hins vegar stefnandi sem naut aðstoðar lögfræðistofu sem sérhæfir sig á sviðinu og hefur gert það um margra ára skeið. Hér skiptir hins vegar máli hvernig aðilar fóru með þá vitneskju. Tölvuskeyti frá lögmanni stefnanda, skömmu áður en þrjú ár voru liðin frá slysinu, gaf stefnda afdráttarlaust til kynna að stefnandi leit svo á að málinu væri ekki lokið en þar var einnig tekið fram að staðfestra breytinga á forsendum í máli nu yrði ekki að vænta fyrir lok frestsins. Þar lýsir stefndi því yfir að hann muni ekki greiða fyrir annað mat, enda hvíldi engin skylda á honum til slíks, en hins vegar muni hann leggja niðurstöðu fyrir trúnaðarlækni félagsins til skoðunar, sbr. framangreint. Slík áform geta að mati dómsins ekki verið uppi af hálfu aðila sem telur máli lokið. Slíkt væri með öllu tilgangslaust. Stefndi bregst í engu við tölvuskeyti frá lögmanni stefnanda í mars 2019 um framhald málsins og tekur síðan fullan þátt í þeirri vinnu sem jafnan fer framþegar dómkvaddur er matsmaður, og mætir við dómkvaðninguna sjálfur. Af þessu verður ekki annað ráðið en að allt þar til niðurstaða dómkvadds matsmanns lá fyrir, sem felldi talsvert ríkari skyldur á stefnda, hafi hann litið svo á að málið væri opið, en sönnunarbyrði fyrir hinu gagnstæða verður lögð á stefnda í ljósi framangreindra atvika málsins. Þar athugast að einföld og afdráttarlaus yfirlýsing stefn davið fyrsta tækifæri hefði dugað í þeim efnum, en slíkri er ekki til að dreifa.

Dómurinn telur því rétt að fallast á kröfur stefnanda í málinu en enginn ágreiningur er um stefnufjárhæðina og innborgun og þá er ekki gerður ágreiningur um þá matsgerð sem fyrir liggur í málinu um örorku stefnanda. Þá hníga sanngirnisrök til þess að fallast á vaxtakröfu stefnanda sem miðast við að krafan beri dráttarvexti einum mánuði frá málshöfðun, sbr. og 4. mgr. 5. gr. og 9. gr. laga nr. 38/2001.

Gjafsókn var veitt með leyfi útgefnu 25. júní 2019. Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda skal greiddur úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hennar sem miðað við umfang málsins og rekstur þess telst hæfilega ákveðin 750.000 krónur, en sú fjárhæð er ákveðin án virðisaukaskatts.

Eftir úrslitum og umfangi málsins, verður stefnda gert að greiða stefnanda 1.250.000 krónur í málskostnað sbr.1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og er þá jafnframt litið til útlagðs kostnaðar í málinu. Málskostnaður þessi skal greiddur ríkissjóði, sbr. 4. mgr. 128. gr. laga nr. 91/1991.

Það athugast að í málinu eru lögð fram afar ítarleg gögn um heilsufar stefnanda sem ekki verður séð að hafi þýðingu fyrir úrlausn málsins nema að afar litlu leyti enda ekki deilt í sjálfu sérí þessu máli sérstaklega um afleiðingar slyssins fyrir heilsu stefnanda.

H-kvk-nf G-kvk-nf Þ-kvk-nf lögmaður flutti málið fyrir stefnanda og G-kk-nf Ö-kk-nf R-kk-nf S-kk-nf lögmaður fyrir stefnda.

L-kk-nf K-kk-nf kveður upp dóminn.

D Ó M S O R Ð

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf., greiði stefnanda, A, 2.545.328 krónur með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 frá 23. janúar 2021, að frádreginni innborgun að fjárhæð 911.677. krónur 20. apríl 2018.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hennar, 750.000 krónur.

Stefndi greiði 1.250.000 krónur í málskostnað í ríkissjóð.