E-300/2022

Mál þetta, sem dómtekið var að lokinni aðalmeðferð, 25. nóvember sl., var höfðað með stefnu, birtri 7. janúar 2022, af stefnanda, A, [...], á hendur stefnda, Sjóvá-

Almennum tryggingum hf., Kringlunni 5, Reykjavík.

Stefnandi krefst þess að stefnda verði gert að greiða henni 8.585.400 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá 11. febrúar 2021 til greiðsludags.

Þá krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefnda.

Stefndi krefst sýknu af dómkröfum stefnanda.

Þá krefst stefndi málskostnaðar úr hendi stefnanda.

Ágreiningsefni og málsatvik

Stefnandi höfðar málið á hendur stefnda tryggingafélagi til greiðslu dánarbóta, dráttarvaxta og málskostnaðar. Málsatvik eru þau að eiginmaður stefnanda, B heitinn, varð fyrir slysi þann 11. ágúst 2020 við [frístundaiðju]. Atvikaðist slysið með þeim hætti að B festi vinstri fót sinn í [...]. Í þann mund sem B reyndi að losa fótinn féll hann fram fyrir sig. Samkvæmt sjúkraskrá kvaðst B þá samstundis hafa fundið fyrir miklum verkjum í vinstra hné og í vinstra læri.

Á slysdegi voru B og stefnandi óumdeilt með í gildi slysatryggingu í frítíma hjá hinu stefnda tryggingafélagi, sbr. 4. kafla vátryggingarskilmála tryggingarinnar er nefnist Fjölskylduvernd 2. En í tryggingunni er m. a. mælt fyrir um greiðslu dánarbóta.

Degi síðar, 12. ágúst 2020, leitaði B á slysadeild LSH. Þar var B greindur með sinaslit við vinstra hné (e. Injury of quadricep muscle and tendon/Infrapatellar supranitus). Aðgerð var gerð á B 13. ágúst 2020. Af aðgerðarlýsingu Cbæklunarlæknis má ráða að aðgerðin hafi gengið vel en tekið töluverðan tíma. Fékk B gipsspelku sem hann átti að vera með í tvær vikur að lokinni aðgerðinni. Var honum þá einnig ávísað blóðþynningarlyfi vegna hættu á blóðtappamyndun.

B leitaði síðan á slysadeild 17. og 19. ágúst 2020 vegna umbúðaskipta og þá vegna mikilla verkja og óþæginda í vinstra fæti þar sem var tekin röntgenmynd. Haft er eftir B á slysadeild að hann finni fyrir verkjum í vinstra hné og óþægindum við notkun spelku. Var vegna þessa brugðið á það ráð að útvega B nýja spelku.

Þann 27. ágúst 2020 mætti B í gipstöku og klínískt endurmat á LSH. Kvartaði B-kk-nf þá undan hjartsláttartruflunum. Af vottorði D, kandidats á LSH, má ráða að aðgerð og meðferð B hafi gengið eftir án verulegra vandkvæða og var B þá síðan vísað til sjúkraþjálfara til frekari meðferðar.

Þremur dögum síðar, eða að morgni 30. ágúst 2020, varð B bráðkvaddur að heimili sínu í kjölfar ítrekaðra endurlífgunartilrauna, eftir að hafa vaknað og þá lýst mikilli slappleikatilfinningu og einnig kvartað yfir hjartsláttartruflunum, en frásögn stefnanda af þessum atburðum er nánar rakin í fyrirliggjandi lögregluskýrslu í málinu. Lögregla var kölluð á vettvang þegar í kjölfar andlátsins sem og einnig E læknir. Ekki fundust ótvíræðar vísbendingar um dánarorsök B við skoðun í líkhúsi Heilbrigðisstofnunar X sem framkvæmd var stuttu eftir andlátið. Í vottorði E, kandidats, sem framkvæmdi umrædda skoðun, segir m. a.: „Endurlífgun bar ekki árangur. Á þessum tímapunkti hafði B verið í hjartastoppi í 15 mínútur, þrátt fyrir hnoð með Lucas vél, vökva í æð og samanlagt Adrenaline 10 mg IV. Undirritaður treystir sér ekki til að staðfesta formlega dánarorsök. Mæli með því að krufning fari fram.“

Krufning fór svo fram 2. september 2020 af hálfu F læknis og meinafræðings á Meinafræðideild LSH. Við krufningu kom í ljós að dánarorsök B hefði verið blóðsegarek til lungna, sbr. neðangreint í skýrslu meinafræðingsins: „Við krufningu á vinstri ganglim sjást veggfastir blóðsegar í vena femoralis.“ En um dánarorsök B í skýrslu Meinafræðideildar undir liðnum „Sjúklegar breytingar“ segir: „Segamyndun í djúpum bláæðum ganglima með kjölfarandi umfangsmiklu blóðsegareki til lungnablóðrásarinnar og algerri lokun á blóðflæði þar um.“ Niðurstaða skýrslunnar er sú að dauðsfallið skýrist fyllilega af sjúkdómi, eins og þar segir.

Í kjölfar andláts B var hið stefnda félag krafið um greiðslu samkvæmt 18. gr. skilmála nr. 203, er fjallar um dánarbætur vegna frítímaslyss samkvæmt tryggingunni Fjölskylduvernd 2, sem stefnandi fellur undir hjá hinu stefnda félagi. Tilkynning var send stefnda 8. desember 2020. Dánarorsökin er þar tilgreind blóðtappi út frá aðgerð. Í bréfi lögmanns stefnanda til stefnda, dags. 11. janúar 2021, var svo gerð krafa um dánarbætur úr tryggingunni. Áður en stefndi hafði tekið afstöðu til bótaskyldu sendi stefnandi bréf til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum (ÚÍV) þar sem gerð var sú krafa að viðurkennd yrði bótaskylda stefnda til greiðslu dánarbóta úr slysatryggingu stefnanda og B. Stefndi kom sjónarmiðum á framfæri til ÚÍV með bréfi, dags. 22. mars 2021. Taldi stefndi að með vísan til 18. gr. vátryggingarskilmálanna bæri að hafna bótaskyldu. Var því hafnað að slysið hefði verið bein og eina orsök andlátsins með vísan til undantekningarákvæðis 18. gr. skilmála félagsins nr. 203. Var þessari greinargerð hins stefnda félags svo svarað af hálfu stefnanda, þar sem framangreindri túlkun ákvæðisins var mótmælt og ítrekuð krafa um viðurkenningu á dánarbótaskyldu félagsins. Úrskurður ÚÍV lá fyrir 11. maí 2021 þar sem talið varvið svo búið ósannað að andlát B væri að rekja til slyssins og niðurstaðan varð því sú að stefnandi ætti ekki rétt á dánarbótum úr frítímaslysatryggingu hjá stefnda vegna andlátsins.

Stefnandi bendir á að þann 20. desember 2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) síðan tekið ákvörðun í málinu varðandi sjúklingatryggingu, en þar segi meðal annars: „Litið hefur verið svo á að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist í því að meðferð tjónþola var ekki hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði í kjölfar aðgerðarinnar þann 13. 8. 2020. Er það mat SÍ að alvarlegir áhættuþættir segamyndunar sem voru fyrir hendi hefðu átt að leiða til þess að tjónþoli fengi segavarnarmeðferð á meðan á gipsspelkumeðferð stóð. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður ksv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin 13.8. 2020. Er því litið svo á að umsækjandi eigi rétt til bóta vegna missis framfæranda á grundvelli ákvæðisins í samræmivið 5. grein laga um sjúklingatryggingu, sbr. 13. grein skaðabótalaga.“

Vísi stefnandi til þess að atvik séu því á þann veg, að litið hafi verið svo á af SÍ að viss mistök hafi orðið við læknisaðgerðina 13. ágúst 2020, sem orsakað hafi dauða B heitins. Í ljósi þess og atvika málsins að öðru leyti sjái stefnandi sig knúna til þess að stefna máli þessu fyrir dóm, en stefndi tekur til varna, sbr. málsástæður aðila.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Ekki sé ágreiningur um það í málinu að fall eiginmanns stefnanda, B heitins, [...], 11. ágúst 2020, sem valdið hafi honum líkamstjóni og gefið tilefni til eftirfarandi læknisaðgerðar, teljist óumdeilt til „slyss“ í skilningi skilmála tryggingarinnar. Snúi ágreiningur málsaðila hér að því hvort umrætt slys, eftirfarandi skurðaðgerð, 13. ágúst 2020, og sú lyfjameðferð sem þá hafi hafist, hafi verið bein og eina orsök andlátsins. En stefnandi byggi á því að ekki sé hægt að aðskilja slysið, skurðaðgerðina og eftirfarandi lyfjameðferð varðandi ágreining málsins. Af því leiði að slysið og eftirfarandi læknismeðferðir hafi verið samverkandi orsakir andlátsins.

Af niðurstöðu skýrslu F hjá Meinafræðideild LSH megi leiða að andlát B hafi verið að rekja til áverka í vinstri ganglim, sem B hafi hlotið í slysinu 11. ágúst 2020, er hafi síðan í kjölfarið valdið svokallaðri segamyndun (blóðtappa). Blóðtappi í vinstra fæti hafi síðan færst með blóðrás í lungun og stöðvað algerlega blóðflæði, með þeim afleiðingum að B lét skyndilega lífið.

Sé framangreind ályktun í samræmi við skrif innlendra og erlendra fræðimanna þess efnis að helstu áhættuþættir og orsakir fyrir segamyndun í æðum séu beinbrot, skurðaðgerðir og aðrir áverkar. Ekki verði niðurstöður F hjá Meinafræðideild LSH túlkaðar á annan hátt en þann að andlát B sé bein afleiðing slyss, 11. ágúst 2020, og að andlát B hefði að sama skapi ekki borið að garði nema vegna þess að ekki hafi verið komið í veg fyrir segamyndun sem hægt hefði verið að gera með blóðþynningarlyfi. Hafi B fengið slíkt lyf til að taka í 10 daga eftir aðgerðina en halda hefði átt slíkri lyfjagjöf áfram vegna sjúkdómssögu hans. Hefði B heitinn fengið slíku lyfi ávísað til lengri tíma hefði ekki orðið þessi segamyndun í æðum hans. Stefndi hafi aðallega byggt á því í greinargerð til úrskurðarnefndarinnar að 18. gr. skilmála tryggingarinnar um dánarbætur ætti við í málinu, en um það segir svo: „Í framangreindu ákvæði er það skilyrði sett fyrir rétti til dánarbóta, að slysið sé „bein og eina orsök“ andlátsins. Tilgangur þessa skilyrðis er að einskorða bótarétt vegna andláts við tilvik þar sem andlát verður í beinu framhaldi af slysaatburði og þar sem andlátið verður ekki að neinu leyti tengt við undirliggjandi heilsufar hins látna, mistök við læknismeðferð eða fylgikvilla hennar.“

Í greinargerð stefnda til nefndarinnar sé ekki fjallað um d-lið 19. gr. skilmálanna og komi stefnandi inn á það í viðbótargreinargerð. Í úrskurði nefndarinnar, þar sem hún taki til úrskurðar efni 18. gr. skilmála og d-lið 19. gr., segi m. a. svo: „Samkvæmt framansögðu, og án frekari gagna, er ekki nægilega sýnt fram á hvort blóðtappa-myndun í fótlegg X sé beinlínis að rekja til umrædds áverka og afleiðinga hans, undir-liggjandi áhættuþátta hjá honum sjálfum eða læknismeðferðar, en sönnunarbyrði fyrir að slysið sé bein og eina orsök andláts X hvílir á M. Kemur þá d-liður 19. greinar skilmálanna til skoðunar, en þar kemur m. a. fram, að vátryggingin bæti ekki slys sem verði vegna lækningameðferðar, skurðaðgerðar eða lyfjanotkunar, nema slíkt sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss. Ágreiningslaust sé að skurðaðgerð sú sem X gekkst undir og eftirfarandi meðferð vegna hennar var framkvæmd vegna bótaskylds slyss. Þar sem ekki liggur fyrir samkvæmt framansögðu nægilega skýrt fyrir hvað olli blóð-tappamyndun hjá X hefur þó ekki verið sýnt framá að um hafi verið að ræða slys við slíka meðferð og hefur M því ekki sýnt fram á bótarétt á grundvelli þessa ákvæðis.“

Stefnandi skilji ofangreinda niðurstöðu nefndarinnar á þann veg að d-lið 19. gr. skilmála tryggingarinnar verði að skýra og túlka þannig að teljist sannað að mistök við læknisþjónustuna hafi valdið dauða eiginmanns stefnanda, þá nái d-liður 19. gr. skilmálanna til þess að bótaskylda sé fyrir hendi. Stefnandi bendi á að atvik hafi einnig verið þannig að hún hafi tilkynnt aðgerðina 13. ágúst 2020 til Sjúkratrygginga Íslands.

Ákveðin gögn liggi fyrir um orsök andlátsins. Í krufningarskýrslu segi að á vinstri ganglim hafi sést veggfastir blóðsegar í vena femoralis. Þá segi þar að segamyndun í djúpum bláæðum ganglima með umfangsmiklu blóðreki til lungnablóðrásarinnar hafi verið til staðar og þetta orsakað algera lokun á blóðflæði þar um. Þá segi í klínískum leiðbeiningum um greiningu og meðferð bláæðasegasjúkdóma að skurðsjúklingar séu stór áhættuhópur vegna bláæðasegasjúkdóma. Fjarstæðukennt sé því að halda því fram, í ljósi þeirrar miklu áhættu sem um ræðir, að tilviljun sé að blóðtappamyndun hafi átt sér stað í þeim ganglim sem skurðaðgerð hafi verið framkvæmd á, án þess að fallið [...] sem valdið hafi líkamstjóni, skurðaðgerðin og eftirfarandi lyfjameðferð, hafi verið bein og eina orsök andlátsins í skilningi 18. gr. skilmála tryggingarinnar.

Í greinargerð stefnda til ÚÍV sé fallist á það að læknisaðgerðin hafi verið vegna afleiðinga slyssins og að tengsl séu á milli aðgerðarinnar og andlátsins. Þar sé því einnig haldið fram að tilgangur orðalagsins „bein og eina orsök“ hafi verið sá að einskorða bótarétt vegna andláts við tilvik þar sem andlát verði í beinu framhaldi af slysaatburði og andlátið verði ekki að neinu leyti tengt við undirliggjandi heilsufar hins látna, mistök við læknismeðferð eða fylgikvilla hennar.

Stefnandi mótmæli þessum skýringum stefnda með vísan til þess að um sé að ræða mun víðtækari túlkun á umræddu ábyrgðartakmörkunarákvæði í síðasta málslið 18. gr. skilmálanna en orðalagið gefi til kynna og einnig sérstaklega af þeirri ástæðu að d-liður 19. gr. skilmálanna upphefji þetta ábyrgðartakmörkunarákvæði síðasta málsliðar 18. gr. skilmálanna með því að taka fram að vátryggingin bæti slys, er verði við læknismeðferð af völdum bótaskylds slyss, sé meðferðin að læknisráði.

Þá sé því haldið fram af hálfu stefnda í greinargerð til úrskurðarnefndarinnar að blóðtappann megi að öllum líkindum rekja til bæði skurðaðgerðar og undirliggjandi áhættuþátta. Um það vísi stefndi til ráðgjafalæknis félagsins sem eigi að hafa sagt blóðtappa ekki hafa komið við slysið, heldur síðar. Í því sambandi taki stefnandi fram að í síðasta málslið 18. gr. skilmálanna sé ekki vísað til undirliggjandi sjúkdóma.

Í ljósi dánarorsakar B, sbr. ákvörðun SÍ, og með hliðsjón af þeirri staðreynd að þeir er gangist undir skurðaðgerðir séu stór áhættuhópur fyrir blóðtappamyndun, án tillits til undirliggjandi sjúkdóma, byggi stefnandi á því að yfirgnæfandi líkur séu á að blóðtappamyndun þá er orðið hafi B að bana megi rekja að öllu leyti til slyssins, eftirfarandi skurðaðgerðar og læknismeðferðar, sem sé bótaskylt andlát samkvæmt 18. gr. skilmála tryggingarinnar, sbr. og d-lið 19. gr. þeirra.

Haldi hið stefnda félag öðru fram beri það sönnunarbyrði fyrir því að aðrir þættir hafi átt þar í hlut, en í því efni nægir stefnda ekki að vísa í frásögn af áliti ónafngreinds ráðgjafalæknis stefnda. En stefnandi rökstyðji hér dómkröfur sínar frekar eftirfarandi:

Vísist til d-liðar 19. gr. skilmála tryggingar nr. 203, er kveði á um að tryggingin bæti ekki slys er verði vegna læknismeðferðar eða skurðaðgerðar nema slíkt sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss. Af d-lið 19. gr. skilmálanna megi því gagnálykta að verði líkamstjón í skurðaðgerð eða læknismeðferð, sem komi til af læknisráði, vegna bótaskylds slyss sé líkamstjónið bótaskylt samkvæmt tryggingunni.

Eins og segi í úrskurði ÚÍV geti ekki verið ágreiningur um það að skurðaðgerðin hafi verið að læknisráði vegna bótaskylds slyss. Ekki sé möguleiki að skilja d-lið 19. gr. skilmála nr. 203 á annan hátt en svo að leiði læknismeðferð sem tilkomin sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss til andláts vátryggðs sé um að ræða slys og bótaskylt andlát samkvæmt 18. gr. skilmálanna, sbr. d-lið 19. gr., og ef ekki, þá sjálfstætt, sbr. gagnályktun frá d-lið 19. gr. þeirra. Að blóðtappinn hafi komið til seinna sé til marks um að hann sé afleiðing læknismeðferðarinnar, sem hafi verið staðfest af SÍ, sem hafi yfir að ráða sérfræðilæknum á sviðinu.

Við meðferðina, sem hófst 13. ágúst 2020, hafi einnig orðið frekara „slys“ sem valdið hafi dauða B. Um hafi verið að ræða frávik frá atburðarás sem hann hafi ekki mátt búast við, þ. e. atburðarásin hafi þá orðið önnur en hin rétta og eðlilega sem vænta hefði mátt. Óvæntur atburður hafi orðið. Skurðaðgerðin (utanaðkomandi atburður) hafi valdið segamyndun (blóðtappa) þar sem ekki hafi verið komið í veg fyrir hana með réttri læknismeðferð eða viðeigandi lyfjagjöf, eins og hinn látni hefði mátt vænta að yrði gert. Byggir stefnandi á því að þau mistök sem gerð hafi verið við læknisaðgerðina á eiginmanni hennar, þann 13. ágúst 2020, hafi verið „slys“.

Stefnandi byggi á því að viss sönnunarbyrði hvíli á hinu stefnda félagi varðandi ágreining aðila sem hér sé um deilt. Þótt vátryggður beri jafnan sönnunarbyrði um það að vátryggingaratburður hafi orðið, sem falli undir gildissvið viðkomandi tryggingar, beri vátryggingafélagið sönnunarbyrði um það að tjón falli undir undanþáguákvæði skilmálanna um trygginguna. Síðasti málsliður í 18. gr. skilmála tryggingarinnar sé ótvírætt undanþáguákvæði (þ. e. ábyrgðartakmörkun). Einnig hafi vátryggingafélagið sönnunarbyrði um það að innra ástand tjónþola hafi valdið slysinu, sbr. dómafordæmi.

Stefndi beri þá ábyrgð á óskýru orðalagi skilmála tryggingarinnar, sbr. dóma Hæstaréttar Íslands í málum nr. 5/2021, nr. 702/2012 og nr. 225/2007, á grundvelli andskýringarreglu vátryggingaréttar. Ákvæði 13. gr. skilmálanna kveði þannig á um að tryggingin bæti dauða vegna slyss, en í 18. gr. komi fram að valdi slys dauða innan árs frá slysi verði það bætt en svo segi síðast í 18. gr. að dánarbætur greiðist aðeins ef slysið sé bein orsök þess að vátryggður deyr og jafnframt eina orsökin. Síðan segi í d-lið 19. gr. skilmálanna að tryggingin bæti slys sem verði í læknisaðgerð að læknisráði vegna bótaskylds slyss. Erfitt sé að henda reiður á því af hvaða ástæðu þessi ákvæði geri það að verkum að stefnandi eigi ekki rétt á bótum, eins og stefndi byggi á, og því verði að skýra þessi ákvæði stefnanda í hag á grundvelli andskýringarreglunnar.

Hugtakið slys sé ekki skilgreint í lögum nr. 30/2004, en í 2. mgr. 13. gr. skilmála tryggingarinnar sé „slys“ skilgreint svo: „Með orðinu slys er hér átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð, sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans.“ Hvað varði „utanaðkomandi atburð“ sé bent á að hér á landi hafi vátryggingar-félög byggt á danskri framkvæmd í þessu efni og sniðið skilmála sína eftir henni, þ. e. þeirri skilgreiningu á slysi sem þar hafi verið notast við fyrir margt löngu. Undanfarin ár hafi hins vegar flest vátryggingafélög í Danmörku snúið baki við skilgreiningunni og skilgreint slysahugtakið eins og gert sé í skaðabótarétti á þessa leið: „Skyndilegur atburður sem veldur líkamstjóni“, sem einnig sé í samræmi við íslenska málnotkun um slys, þar sem slys sé skilgreint sem „áfall eða atvik er valdi meiðslum eða dauða“.

Hugtakið „utanaðkomandi atburður“ sé ekki skilgreint í skilmálum stefnda um slysatrygginguna og sé verulega óljóst, a. m. k. verði að túlka óvissu um merkingu þess varðandi slysahugtakið, með hliðsjón af skilmálum tryggingarinnar, stefnanda í hag, einnig í ljósi þess að tryggingarskilmálarnir séu einhliða samdir af hinu stefnda félagi. Því verði stefndi einnig að bera hallann af hinu óskýra orðalagi að þessu leyti á grundvelli andskýringarreglu vátryggingaréttar og á grunni almennra túlkunarreglna samningaréttar og vátryggingaréttar, sbr. enn fremur í 36. gr. a– d samningalaga.

Varðandi það að slysið 11. ágúst 2020 hafi valdið dauða B heitins vísi stefnandi til skilyrðis kenningarinnar, er einnig gildi í vátryggingarétti, þ. e. hefði slysið 11. ágúst 2020 ekki orðið væri B á lífi. Hann hefði ekki þurft að undirgangast þá aðgerð og eftirfarandi meðferð er valdið hafi dauða hans ef slysið hefði ekki orðið. Hvað varði o rsakakenningar verði ekki endilega að horfa til höfuðorsakarinnar eða þá með orsakar, heldur aðeins hverjar hafi verið orsakir dauða eiginmanns stefnanda. En í Danmörku hafi líkamstjón sem orðið hafi í læknisaðgerð verið viðurkennt sem „slys“, sbr. tvo danska hæstaréttardóma í málunum U.1997.1597 og U.2010.2775.

Í dönskum fræðiskrifum sé rakið að þegar líkamstjón verði í læknisaðgerð sem hafi verið nauðsynleg vegna bótaskylds slyss falli líkamstjónið sem verði af læknis-meðferðinni undir trygginguna nema slíkt sé skýrlega undanþegið í skilmálum hennar. Í Noregi séu fræðiskrif einnig á þann veg að menn telji skilmálaákvæði um hugtakið „skyndilegan utanaðkomandi atburð“ verði að vera gild hlutlæg ábyrgðartakmörkun er sé úrlausnarefni hvert sinn eftir atvikum hvers máls. Um huglæga ábyrgðartak-mörkun geti verið að ræða eða „dulbúna hegðunarreglu“ sem hafi þá takmarkað gildi.

Á Íslandi gildi lög nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga um vátryggingaratburð þann sem orðið hafi við læknismeðferð eiginmanns stefnanda þann 13. ágúst 2020. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. laganna séu lögin óundanþæg og verði að túlka skilmála tryggingarinnar í því ljósi, þ. e. varðandi hugtakið „slys“ sem vátryggingaratburð.

Með 4. gr. laga nr. 108/2021 hafi lögum um slysatryggingar almannatrygginga verið breytt á þá leið að með slysi sé átt við óvæntan atburð sem valdi meiðslum. Sé þá og bent á 9. gr. laga nr. 41/2007 um skráningu óvæntra atvika við læknismeðferð.

Andlag tryggingarinnar hafi verið líf og heilsa eiginmanns stefnanda. Ekki sé því hægt að víkja hér frá því að eiginmaður stefnanda hafi hér orðið fyrir lífstjóni vegna læknismeðferðar samkvæmt efni d-liðar 19. gr. skilmálanna og því eigi stefnandi rétt á þeim bótum sem hún geri kröfu um þar sem „óvænt atvik“ hafi hér átt sér stað.

Um fjárhæð kröfu vísi stefnandi í fyrirliggjandi vátryggingarskírteini, en þar segi að vátryggingarfjárhæð vegna dánarbóta sé 8.585.400 krónur. Þá segi í 3. mgr. 5. gr. laga nr. 38/2001 að heimilt sé að reikna dráttarvexti frá og með þeim degi þegar liðinn sé mánuður frá því að kröfuhafi hafi sannarlega krafið skuldara með réttu um greiðslu. Hafi slík krafa farið fram 11. janúar 2021 og reiknist því dráttarvextir á framangreinda fjárhæð frá þeim degi þá mánuður hafi verið liðinn frá kröfu, eða frá 11. febrúar 2021. Stefnandi vísi til skilyrðis kenningarinnar, 36. gr. a– d samningalaga, andskýring-arreglu og laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga, einkum 1. mgr. 3. gr., til 11. gr. laga um upplýsingaskyldu vátryggingafélaga og 12. gr. c um vátryggingarskírteini, til III. hluta laganna um persónutryggingar og til 86. gr. Um bótaskyldu stefnda vísist til 18. gr. og d-liðar 19. gr. skilmála hins stefnda félags nr. 203. Um fjárhæð kröfu vísist í vátryggingarskírteini. Um dráttarvexti vísist til 3. mgr. 5. gr. og 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001. Um málskostnað vísist til 3. mgr. 129. gr. laga nr. 91/1991. Um aðild stefnda vísist til 1. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991 en um fyrirsvar í 3. mgr. 18. gr. þeirra.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi hafni málsástæðum stefnanda um bótaskyldu stefnda. Stefnandi eigi ekki rétt til greiðslu dánarbóta úr frítímaslysatryggingu Fjölskylduverndar 2 hjá stefnda. Stefnandi hafi hér ekki axlað sönnunarbyrði um að skilyrði bótaábyrgðar séu uppfyllt.

Stefnandi og B heitinn hafi verið með í gildi frítímaslysatryggingu sem hluta af fjölskyldutryggingu hjá stefnda þegar B hafi orðið fyrir slysi [við frístundaiðju] 11. ágúst 2020. Samkvæmt 13. gr. skilmálanna greiðist bætur vegna slyss sem vátryggður verði fyrir í frístundum, við heimilisstörf, við skólanám eða almennar íþróttaiðkanir, enda leiði það til sjúkrakostnaðar, tannbrots, tímabundins missis starfsorku, varanlegrar læknisfræðilegrar örorku eða dauða. Þá komi þar fram að með „slysi“ sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð er valdi meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans. Við meiðsl á útlimum sé þess þó eingöngu krafist að um skyndi-legan atburð sé að ræða er valdi meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans.

Samkvæmt 18. gr. vátryggingarskilmálanna greiðist rétthafa dánarbætur valdi slys dauða vátryggðs innan árs frá slysdegi. Í lokamálslið ákvæðisins sé það þó gert að skilyrði bótagreiðslu að slysið sé bein og eina orsök þess að vátryggður deyr.

Í vátryggingarskilmálum sé jafnframt mælt fyrir um undanþágur frá greiðslu-skyldu úr slysatryggingunni. Megi þar nefna d-lið 19. gr. skilmálanna þar sem segi að vátrygging bæti ekki slys sem verði vegna ljósabaða, lækningameðferðar, skurð-aðgerðar eða lyfjanotkunar, nema það sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss.

Þ á gildi samkvæmt 20. gr. skilmálanna að dánarbætur greiðist ekki ef sjúkdómur, veiklun eða sjúklegt ástand vátryggðs séu meðorsakir dauða hans. Þetta gildi hvort sem ástand þetta hafi verið fyrir þegar slysið hafi orðið eða hafi skapast síðar, án þess þá að vera beinlínis og einungis afleiðing af slysi sem vátryggingin nái til.

Af framangreindu leiði að dánarbætur greiðist aðeins úr fyrrnefndri vátryggingu sé slysaatburður bein og eina orsök þess að vátryggður deyr. Réttur til dánarbóta sé þannig einskorðaður við tilvik þar sem andlát verði í beinu framhaldi af slysaatburði og verði ekki að neinu leyti rakið til annarra orsaka, svo sem undirliggjandi heilsufars, læknismeðferðar eða skurðaðgerðar.

Í málinu sé ekki ágreiningur um að tjónsatburðurinn 11. ágúst 2020 geti talist til slyss í skilningi vátryggingarskilmála stefnda. Þá liggi fyrir að sú skurðaðgerð sem B-kk-nf gengist undir tveimur dögum síðar hafi staðið í tengslum við tjónsatburðinn og verið framkvæmd að læknisráði. Önnur atvik málsins geti þó ekki talist til slyss samkvæmt skilmálunum, s. s. meint læknismistök við ákvörðun meðferðar B í kjölfar aðgerðarinnar. Sé því alfarið hafnað að líta beri á slysið 11. ágúst 2020, skurðaðgerðina, læknismeðferð og fyrirmæli um lyfjagjöf í kjölfar hennar heildstætt sem einn slysaatburð líkt og stefnandi virðist byggja á.

Að mati stefnda beri gögn málsins þess skýr merki að andlát B sé að rekja til annarra og/eða fleiri orsaka en slyssins 11. ágúst 2020 og skurðaðgerðarinnar 13. s. m. Síðastgreind atvik séu því hvorki bein orsök andláts né heldur eina orsök þess. Virðist stefnandi sjálf byggja á því í málinu að margir þættir kunni að hafa spilað hlutverk í andláti B, sér í lagi meint mistök lækna við fyrirmæli um blóðþynnandi meðferð B í kjölfar aðgerðar vegna vanþekkingar á fyrirliggjandi sjúkdómi hans.

Samkvæmt gögnum málsins hafi stefnandi haft undirliggjandi áhættuþætti m. t. t. blóðsegamyndunar, verið í yfirþyngd og með þekktan bláæðaseglusjúkdóm (E-e-x-

Danlos syndrome). Hafði stefnandi áður fengið blóðtappa á árunum 2008 og 2009. Í ódagsettu og óundirrituðu læknisvottorði komi fram sú niðurstaða að B hefði átt að fá blóðþynningu lengur en í 10 daga vegna fyrri heilsufarssögu.

Þá segi í krufningarskýrslu að dauðsfall B skýrist fyllilega af sjúkdómi. Þótt blóðsegarek til lungna hafi verið staðreynt sé í skýrslunni ekki að finna lýsingu á því að orsakasamband sé á milli slyssins og blóðsegareks til lungna með algerri lokun á blóðflæði. Liggi því ekki fyrir sönnun um orsök blóð segamyndunarinnar, s. s. hvort hana sé alfarið að rekja til slyssins, aðgerðarinnar eða annarra læknisfræðilegra þátta.

Stefndi bendi jafnframt á að andlát eiginmanns stefnanda sé einnig að rekja til lungna- embriolu. Litlar líkur séu á blóðtappa eftir skurðaðgerð af því tagi sem B hafi gengist undir og enn minni líkur á að fá lungna- embriolu samhliða.

Hvorki sá slysaatburður er orðið hafi 11. ágúst 2020 né skurðaðgerð í kjölfar hans séu til þess fallin að valda alvarlegum afleiðingum eða andláti. Verði að ætla að meira hafi þurft til að valda andláti. Skipti þar mestu undirliggjandi áhættuþættir í heilsufari stefnanda. En 19 dagar hafi liðið frá slysinu og fram að andláti og kunni aðstæður því að hafa skapast á þeim tíma vegna undirliggjandi þátta sem valdið hafi andlátinu.

Stefndi hafni því jafnframt að ákvörðun SÍ, dags. 20. desember 2021, um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000, teljist sönnun þess að um bótaskyldu sé að ræða vegna dánarbóta úr slysatryggingu hjá stefnda. Þvert á móti bendi forsendur ákvörðunarinnar til þess að rekja megi andlátið til undirliggjandi sjúkdóms B og þess að hann hafi ekki fengið viðeigandi meðferð við blóðsegamyndun í kjölfar skurðaðgerðar.

Andlátið sé því af gögnum máls að rekja til sjúkdóms eða sjúklegs ástands B sem hafi verið til staðar fyrir slysið eða komið til síðar í kjölfar aðgerðar, án þess að vera beinlínis eða einungis afleiðing af slysinu 11. ágúst 2020. Í öllu falli sé um að ræða meðorsök í andláti B. Séu því ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu dánarbóta, sbr. 18. og 20. gr. vátryggingarskilmála, og breyti ákvæði d-liðar 19. gr. engu um það.

Þá geti stefndi ekki fallist á það með stefnanda að vátryggingarskilmálar stefnda séu óskýrir. Ekki sé því tilefni til að beita andskýringarreglu samningaréttar við túlkun og skýringu skilmálanna. Ákvæði skilmálanna séu skýr í öllum meginatriðum er varði ágreining málsins og hefðbundin í sambærilegum vátryggingum hér á landi.

Stefndi taki undir með forsendum ÚÍV. Hafni stefndi skilningi stefnanda á d-lið 19. gr. vátryggingarskilmála að meint mistök við ákvörðun læknismeðferðar í kjölfar slysaatburðar teljist til slysaatburðar og leiði til þess að bótaskylda teljist fyrir hendi.

Stefnandi beri sönnunarbyrði fyrir því að til bótaskyldu hafi stofnast til greiðslu dánarbóta úr þeirri slysatryggingu er sé undir í málinu. Hafi stefnandi hér ekki axlað þá sönnunarbyrði með fyrirliggjandi gögnum, s. s. hvað varði skilyrði skilmálanna um orsakasamband. Beri því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda í málinu.

Í öllu falli krefjist stefndi lækkunar á kröfum stefnanda. Stefndi hafi lagt fram vátryggingarskírteini er hafi verið í gildi á tjónsdegi. Komi þar fram að vátryggingar-fjárhæð hafi á tjónsdegi verið 8.485.300 krónur en ekki 8.585.400 krónur líkt og krafist sé í málinu. Þá byggi stefndi á því að dráttarvexti skuli ekki reikna frá 11. febrúar 2021 þar sem tiltekinnar fjárhæðar hafi ekki verið krafist í bréfi lögmanns stefnanda frá 11. janúar s. á. Beri því að miða tímamark dráttarvaxta við dómsuppsögu en í allra fyrsta lagi við þingfestingardag.

Um lagarök vísist til meginreglna vátrygginga- og skaðabótaréttar og til skilmála stefnda um fjölskyldutryggingu. Þá vísist til skaðabótalaga nr. 50/1993 og laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, með síðari breytingum. Þá til laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu og laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Málskostnaðar-krafa styðjist við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Niðurstaða

Ágreiningur málsaðila er vel afmarkaður þar sem fyrir liggur að stefnandi og B-kk-nf, eiginmaður hennar, voru með í gildi frítímaslysatryggingu sem hluta af fjölskyldutryggingu hjá stefnda þegar B varð fyrir slysi [við frístundaiðju] 11. ágúst 2020 og fór svo í kjölfar þess í aðgerð á fæti 13. ágúst s. á. og í meðhöndlun með blóðþynningarlyfjum og spelku áður en B síðan lést þann 30. ágúst s. á.

Stefnandi telur um bótaskylt atvik að ræða samkvæmt tryggingunni þar sem um slys hafi verið að ræða er orsakað hafi dauða eiginmanns hennar, sbr. 13. gr. skilmála tryggingarinnar, og krefur stefnda um dánarbætur samkvæmt 18. gr. þeirra. Stefndi krefst hér sýknu, einkum á þeim grunni að lokamálsliður 18. gr. mæli fyrir um það að dánarbætur greiðist því aðeins úr tryggingunni að slys sé bein og eina orsök þess að vátryggður deyr. En fyrir liggur að dánarorsök B heitins, í kjölfar aðgerðar á vinstra fæti hans eftir slysið, hafi verið „segamyndun í djúpum bláæðum ganglima með kjölfarandi umfangsmiklu blóðsegareki til lungnablóðrásarinnar og algerri lokun á blóðflæði þar um“. Byggir stefndi á því að hinn látni hafi verið með undirliggjandi sjúkdóm sem hafi haft þýðingu varðandi það að þannig fór, sbr. krufningarskýrslu sem vísi aðeins til sjúkdóms, hann haft fyrri sögu um blóðtappamyndun og ljóst sé að hann hefði þurft lengri blóðþynningarmeðferð, eins og viðurkennt sé. Bendir stefnandi hins vegar á það að túlka verði umrædda 18. gr. með hliðsjón af ákvæði d-liðar 19. gr. í skilmálum tryggingarinnar, en þar segir að vátryggingin bæti ekki „slys sem verða vegna ljósabaða, lækningameðferðar, skurðaðgerðar, eða lyfjanotkunar, nema það sé að læknisráði vegna bótaskylds slyss“. En óumdeilt er í málinu að umrædd aðgerð á fæti eiginmanns stefnanda var að læknisráði vegna þess er taldist vera bótaskylt slys. Er þá loks til þess að líta að stefndi vísar til þess að í 20. gr. skilmálanna er því lýst að umrædd vátrygging taki ekki til slyss sem orsakast beint eða óbeint af alvarlegum sjúkdómi, líkt eiginmaður stefnanda hafi haft, en þar segi að ef „sjúkdómur, veiklun, eða sjúklegt ástand vátryggðs séu meðorsakir dauða hans, greiðist ekki bætur“.

Við mat dómsins á framangreindu er fyrst til þess að líta að dómurinn, sem m. a. er skipaður sérfróðum meðdómsmanni, telur að bandvefssjúkdómur er hinn látni hafi verið greindur með, Ehlers- Danlos syndrome, hafi samkvæmt fræðunum ekki sannanlega verið talinn hafa bein tengsl við blóðsega í bláæðum eða lungnablóðrek. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafði hinn látni þó fyrri sögu um tilvik blóðsega í bláæðum og lungnablóðrek, en hafði ekki verið greindur með undirliggjandi sjúkdóm í bláæða kerfi eða þá sjúkdóm tengdan blóðstorku, hafði ekki verið í langtímameðferð vegna bláæðasega og ekki fengið endurtekin bláæðasega frá árinu 2008. Vegna áverka á útlim við slysaatburð og aðgerðar, þar sem þörf er á meðferð með spelku í ákveðinn tíma, verður segamyndun í neðri útlim. Samkvæmt krufningarskýrslu er um að ræða bláæðasega í vena femoralis og lungnablóðrek, pulmonary embolism, er dregur B til dauða. Fyrirbyggjandi meðferð við bláæðablóðsega er hafin með blóðþynningar- lyfi, Dalteparín, eftir aðgerð. Meðferðin er samkvæmt leiðbeiningum LSH í 10 daga.

Ljóst þykir að þeir sem hafa áður fengið blóðtappa/sega í bláæð eru almennt í aukinni áhættu á að fá aftur blóðsega, en sú áhætta tengist þó jafnan því hver ástæðan var fyrir fyrri blóðtappa. Þeir er fá blóðtappa án sérstakrar ástæðu eru þannig almennt í meiri áhættu en ekkert liggur fyrir í málinu um orsakir eða sögu hins fyrri blóðtappa. Ljóst er að við blóðþynningarmeðferðina var fylgt leiðbeiningum LSH um Dalteparín-sprautur í 10 daga, en oft er beitt blóðþynningu á meðan spelka er til staðar sem væri þá í 14 daga í þessu tilfelli. Fyrir liggur að LSH virðist, samkvæmt hér framlagðri greinargerð stefnda íslenska ríkisins úr máli þessa stefnanda gegn Sjúkratryggingum Íslands og íslenska ríkinu fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur nr. E- [...]/2021 og öðrum fyrirliggjandi gögnum, taka á sig ábyrgð á því að ekki hafi hér verið aflað og skráð nægjanlega nákvæm sjúkrasaga hins látna og hugsanlega lengd blóðþynningar. Er þó að mati dómsins erfitt að fullyrða nokkuð um það hvort að hinn látni hefði síður fengið blóðtappa ef lengd blóðþynningarmeðferðar hefði hér staðið yfir í 14 daga en ekki 10.

Verður með hliðsjón af framansögðu að byggja hér á því að alls kostar ósannað sé hvort eða að hvaða marki einhvers konar sjúkdómur eða sjúkdómsástand hafi mögulega haft nokkra þýðingu í þeirri framvindu að eiginmaður stefnanda deyr af völdum blóðsegamyndunar í kjölfar umrædds slyss og aðgerðar í kjölfarið á því. Hins vegar megi leiða vissar líkur að því að það kunni að hafa haft hér þýðingu ef hinn látni hefði verið á blóðþynningarmeðferð allan tímann á meðan hann hafði spelkuna. Vísun í sjúkdóm í krufningarskýrslu beri aðeins að skilja svo að blóðsegarek hafi hér valdið dauða. Er því að mati dómsins alls kostar ósannað með hliðsjón af þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu að sjúkdómur, veiklun eða sjúklegt ástand vátryggðs hafi verið meðorsök að dauða hans, en að langlíklegast sé að andlátið sé að rekja til óvæntra afleiðinga af fyrrgreindu slysi, eftirfarandi aðgerð og síðan meðferðar vegna þess. Meðferðin sem hinn látni fékk með blóðþynningarlyfjum í kjölfar aðgerðar fól í sér fyrirbyggjandi meðferð til varnar blóðtappamyndun, sem er vel þekkt en þó óalgeng aukaverkun af áverkum líkt og hinn látni hlaut, skurðaðgerð er hann gekkst undir og með eftirfarandi spelkunotkun. Réttara hefði því verið að halda blóðþynningu lengur áfram en það haggar þó ekki því að frumorsök blóðtappa var hér ekki ófullnægjandi blóðþynningarmeðferð heldur eitthvað af hinu þrennu eða mögulega það allt í senn.

Hvað varðar þá að öðru leyti túlkun á umræddum tryggingarskilmálum telur dómurinn ótvírætt að skýra verði áskilnað framangreindrar 18. gr., þeirrar um að slys sé bein og eina orsök þess að vátryggður deyr, til samræmis við d-lið 19. gr. þeirra, er vísar til þess að lækningameðferð, skurðaðgerð eða lyfjanotkun að læknisráði vegna bótaskylds slyss, eins og hér um ræðir, undanþiggi ekki tryggingafélagið bótaskyldu.

Verður því við svo búið fallist á þá túlkun stefnanda á umræddum skilmálum sem hina réttu og þar með á bótaskyldu hins stefnda félags á grunni þess gagnvart stefnanda, vegna afleiðinga þess slyss sem eiginmaður hennar varð fyrir við [frístundaiðju]þann 11. ágúst 2020, eftirfarandi aðgerðar vegna þess, tveimur dögum síðar, og síðan meðferðar með spelku í kjölfarið, sbr. 18. og 21. gr. skilmálanna um dánarbætur. En dánarbætur teljast samkvæmt hinu síðargreinda ákvæði rétt ákvarðaðar 8.585.400 krónur þar sem sú kröfufjárhæð stefnanda rúmast, líkt og stefnandi hefur hér nægilega útskýrt, innan skilmála tryggingarinnar. Verður þá hér einnig fallist á 11. febrúar 2021 sem réttan viðmiðunardag fyrir dráttarvexti.

Með hliðsjón af öllu framangreindu verður að mati dómsins ekki talið að aðrar fram komnar röksemdir eða málsástæður aðila hafi við svo búið sérstaka þýðingu eða að þær geti leitt hér til annarrar niðurstöðu, sbr. e-lið 1. mgr. 114. gr. laga nr. 91/1991.

Í ljósi framangreindra málalykta verður stefnda hér enn fremur gert að greiða stefnanda 1.500.000 krónur í málskostnað og er það að teknu tilliti til virðisaukaskatts. Mál þetta fluttu, fyrir stefnanda Þ-kk-nf S-kk-nf S-kk-nf lögmaður, en S-kk-nf Á-kk-nf lögmaður fyrir stefnda.

P-kk-nf D-kk-nf L-kk-nf héraðsdómari kvað upp dóminn sem dómsformaður ásamt með H-kvk-þgf B-kvk-þgf héraðsdómara og G-kk-þgf K-kk-þgf, sérfræðingi í hjartalækningum.

Dómsorð :

Stefndi, Sjóvá- Almennar tryggingar hf., greiði stefnanda, A, 8.585.400 krónur, með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá 11. febrúar 2021 til greiðsludags.

Stefndi greiði stefnanda 1.500.000 krónur í málskostnað.

P-kk-nf D-kk-nf L-kk-nf(sign.)

H-kvk-nf B-kvk-nf(sign.)

G-kk-nf K-kk-nf(sign.)