E-1393/2010

Mál þetta, sem höfðað var 10. febrúar 2010, var dómtekið 25. nóvember sl.

Stefnandi er V-kvk-nf H-kvk-nf, kt. 090857-4959, Löngumýri 16, Garðabæ

Stefndi er Equity Red Star, Syndicate 218 at Lloyd's, Library House, New Road, Brentwood, Essex, CM14 4GD.

Dómkröfur stefnanda eru að stefndi greiði stefnanda 35.200.000 kr. ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 af 3.200.000 kr. frá 1.1.2007 til 1.2.2007, af 3.600.000 kr. frá þeim degi til 1.3.2007, af 4.000.000 kr. f.þ.d. til 1.4.2007, af 4.400.000 kr. f.þ.d. til 1.5.2007, af 4.800.000 kr. f.þ.d. til 1.6.2007, af 5.200.000 kr. f.þ.d. til 1.7.2007, af 5.600.000 kr. f.þ.d. til 1.8.2007, af 6.000.000 kr. f.þ.d. til 1.9.2007, af 6.400.000 kr. f.þ.d. til 1.10.2007, af 6.800.000 kr. f.þ.d. til 1.11.2007, af 7.200.000 kr. f.þ.d. til 1.12.2007, af 7.600.000 kr. f.þ.d. til 1.1.2008, af 8.000.000 kr. f.þ.d. til 1.2.2008, af 8.400.000 kr. f.þ.d. til 1.3.2008, af 8.800.000 kr. f.þ.d. til 1.4.2008, af 9.200.000 kr. f.þ.d. til 1.5.2008, af 9.600.000 kr. f.þ.d. til 1.6.2008, af 10.000.000 kr. f.þ.d. til 1.7.2008, af 10.200.000 kr. f.þ.d. til 19.2.2009, og af 35.200.000 kr. f.þ.d. til greiðsludags.

Þess er krafist að vaxtavextir, skv. 12. gr. laga nr. 38/2001, leggist við höfuðstól dómkröfu á 12 mánaða fresti frá upphafsdegi dráttarvaxtakröfu. Enn fremur er krafist málskostnaðar úr hendi stefnda, stefnanda að skaðlausu. Auk þess er krafist virðisaukaskatts af málflutningsþóknun.

Stefndi krefst þess aðallega að verða sýknaður af dómkröfum stefnanda og að stefnda verði tildæmdur málskostnaður úr hendi stefnanda að mati dómsins. Til vara krefst stefndi þess að dómkröfur stefnanda verði stórlækkaðar og að málskostnaður verði látinn falla niður.

I

Stefnandi varð framkvæmdastjóri Snertils ehf. þann 1. janúar 2000.

Hinn 8. mars 2006 endurnýjaði Snertill ehf., starfstryggingu stefnanda hjá Tryggingamiðlun Íslands ehf. og gaf vátryggingarmiðlunin Árni Reynisson ehf. (Hagall) út vátryggingarskírteini þann dag en vátryggjandi er stefndi. Stefnandi hafði verið með slíka tryggingu, sem endurnýjuð var á 12 mánaða fresti, frá því á árinu 2000.

Stefnandi var greind með lithimnubólgu (anterior uveitis) í vinstra auga í apríl 2005. Samkvæmt læknabréfi J-kk-ef K-kk-ef K-kk-ef augnlæknis til heimilislæknis stefnanda, dags. 27.12.2005, hafði hún ekki fyrri sögu um þann sjúkdóm. Í bréfinu kemur einnig fram að augnlæknirinn hafi farið yfir heilsufarssögu stefnanda og „systemeinkenni“ en hún hafi ekki virst vera með einkenni sjúkdóma sem geta fylgt áðurnefndum augnsjúkdómi, s.s. lupus, RA, spondylitis ankyklopoietica, þ.e. hryggikt o.fl. Þá kemur þar fram að þó að um helmingur uveita sé idiopatískur sé á þessu stigi mælt með ýmsum rannsóknum. Því taldi læknirinn rétt að stefnandi leitaði til heimilislæknis til að líkamlegt ástand hennar yrði kannað til hlítar.

Stefnandi fór í skoðun til heimilislæknis síns, G-kvk-ef A-kvk-ef Á-kvk-ef, þann 30.12.2005. Í samskiptaseðli heimilislæknisins, dags. 30.12.2005, kemur fram að læknirinn veltir fyrir sér möguleika á gigtarsjúkdómi. Stefnandi hafi verið í meðferð hjá J-kk-þgf K-kk-þgf, augnlækni, vegna lithimnubólgu sem hafi verið þrálát sl. ár. Nú hafi komið einhver óþægindi í hitt augað sem sé einhvers konar annað bólgufyrirbæri. Þá kemur þar fram að stefnandi hafi enga sögu um gigtarsjúkdóma, hún hafi aldrei fengið liðbólgur, hún sé ekki með húðsjúkdóma og engin einkenni frá meltingarfærum eða þvagi, né lungum. Stefnandi sé stundum aum í skrokknum og bakinu á morgnana og sofi almennt vel. Að öðru leyti sé hún frísk.

Heimilislæknirinn sendi stefndu í blóðprufu 3.1.2006. Samkvæmt samskiptaseðlum heimilislæknisins dags. 17.1. og 30.1.2006 voru gigtarpróf tekin, sem reyndust eðlileg en vefjaflokkun skv. blóðrannsókn reyndist vera HLAB 27, sem getur falið í sér hættu á gigtarsjúkdómi. Þess vegna sendi heimilislæknirinn læknabréf til A-kk-ef V-kk-ef, sérfræðings í gigtarlækningum 2. febrúar 2006. Í bréfinu kemur fram að stefnandi sé frísk kona en með sögu um endurtekna uveita. Gigtarsaga sé ekki klár en hún hafi bakverki af og til. Slitgigt sé í fjölskyldunni en ekki aðrir gigtarsjúkdómar. Rannsóknir séu eðlilegar en hún sé HLA B27 pósitív. Biður heimilislæknirinn um að stefnandi verði metin með tilliti til gigtarsjúkdóms.

Stefnandi fór í læknisskoðun hjá A-kk-þgf þann 23.3.2006. Í vottorði hans dags. 7.4.2008 kemur m.a. fram að heimilislæknir hafi verið að velta því fyrir sér hvort stefnandi gæti verið með sjúkdóminn spondylitis, íslenskt heiti: hryggikt. Í vottorðinu er rakið að einkenni hjá stefnanda bentu ekki endilega til þess að svo væri og ekki sannaðist að stefnandi væri haldin þeim sjúkdómi.

Í samskiptaseðli heimilislæknis stefnanda dags 19.5.2006 kemur fram að stefnandi hafi verið greind með ankylosing spondylitis, þ.e. hryggikt og að hún taki núna lyfið Klófen og líði betur.

Samkvæmt læknisvottorði A-kk-ef V-kk-ef, dags. 8.6.2006, taldi hann stefnanda óvinnufæra með öllu frá 1.5.2006 og óvíst hve lengi.

Ástandi stefanda hrakaði og ákvað A-kk-nf að gefa henni lyfið Remicade þann 30.8.2006. Viðbrögð stefnanda við þeirri lyfjagjöf voru góð. Í október 2006 var endanlega staðfestur sá grunur A-kk-ef V-kk-ef um að stefnandi væri með hryggikt (spondylitis ankylopetica), sbr. vottorð hans dags. 7.4.2008.

Stefnandi afhenti Árna Reynissyni ehf. tjónaskýrslu 3. október 2006 og í byrjun nóvember 2006 lagði stefnandi fram læknisvottorð A-kk-ef V-kk-ef á stöðluðu formi skv. starfstryggingunni á skrifstofu Árna Reynissonar hf. Í vottorðinu er stefnandi sögð óvinnufær frá 1.5.2006 til 1.1.2007.

Stefnandi gerði ráð fyrir að fá greiddar bætur, 100.000 kr. á viku, fyrir tímabundna algera örorku úr starfi í samræmi við bótafjárhæðir í vátryggingarskírteininu að frátöldum 14 fyrstu dögum sem hún var óvinnufær. Krafa stefnanda og læknisvottorð A-kk-ef V-kk-ef voru send stefnda 6.11.2006. J-x-x A-x-x, starfsmaður á skrifstofu stefnda í Englandi, sendi fyrirspurn þann 7.11. s.á um fyrstu merki sjúkdóms stefnanda. Daginn eftir voru henni send munnleg svör stefnanda. 14.11. s.á. óskaði J-x-x eftir frekari upplýsingum um fyrstu merki sjúkdómsins og barst stefndu fyrirspurn frá vátryggingarmiðluninni þann 16.11. s.á. sem stefnandi svaraði sama dag.

Í læknisvottorði I-kk-ef K-kk-ef, Reykjalundi, dags. 22.2.2007, kemur fram að stefnandi var í endurhæfingu á Reykjalundi og að fyrirhuguð væri framhaldsendurhæfing. Stefnandi er sögð vera óvinnufær frá 1.1.2007-31.8.2007.

Af hálfu stefnda var neitt úrræðis í ákvæði 3.3. í A hluta almennra skilmála fyrir starfstryggingunni með því að um miðjan apríl 2007 var óskað eftir því að J-kk-nf V-kk-nf, læknir, skoðaði stefnanda. Í læknisvottorði J-kk-ef, dags. 4.6.2007, kemur fram að stefnandi kom til skoðunar hjá honum þann 29.5.2007. Þá kemur þar m.a. fram að stefnandi hafi fyrst leitað læknis í apríl 2005 þegar hún greindist með augnbólgur (anterior uveitis) í vinstra auga. Henni hafi í framhaldi af því verið vísað til heimilislæknis og þaðan áfram til gigtarlæknis sem greindi hjá henni sjúkdóminn Ankylosing spondylitis (ICD-10: M 45,0) eða „hryggikt“ í mars 2006. Augnsjúkdómur hafi einnig verið greindur hjá henni í hægra auga. Þar segir enn fremur að stefnandi hefði fyrst orðið óvinnufær vegna sjúkdómsins í apríl 2006, hún hafi verið óvinnufær síðan og að hún teldist algjörlega óvinnufær. Þá segir í niðurstöðu læknisvottorðsins: „Mjög ólíklegt má telja að núverandi einkenni hennar sé hægt að rekja til annarra sjúkdóma en gigtarsjúkdómsins Ankylosing spondylitis. Ljóst er að það er samband á milli augnsjúkdómsins og baksjúkdómsins, þar sem augnsjúkdómurinn er oft fylgifiskur gigtarsjúkdómsins (í um 25-30% tilvika). Almennt má segja að mjög erfitt getur reynst og í raun er það oft nánast ógjörningur að benda nákvæmlega á upphaf langvinnra sjúkdóma, s.s. gigtarsjúkdóma þar sem einkenni þeirra geta verið mjög væg í byrjun og geta hegðað sér á mismunandi hátt.“

Með bréfi lögmanns stefnanda, dags. 7.8.2007, til Árna Reynissonar ehf. var m.a. krafist skýrra svara við því hvort bótakröfum stefnanda væri hafnað. Enn fremur var þess krafist að ef bótaskyldu væri hafnað þá yrði stefnanda send skrifleg og rökstudd tilkynning um það með vísan til 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Engin skrifleg svör bárust.

Í læknisvottorði K-kk-ef K-kk-ef á Reykjalundi, ritað f.h. I-kk-ef K-kk-ef, læknis, dags. 26.9.2007, kemur fram að stefnandi var í endurhæfingu á Reykjalundi um sex vikna skeið sl. vetur. Hún hafi þurft að breyta talsvert um lífstíl og hafi unnið mjög mikið í að takast á við sjúkdóm sinn. Hún væri enn með talsvert mikla bakverki. Læknirinn taldi einnig ljóst að stefnandi gæti ekkert unnið fyrr en í fyrsta lagi 1.1.2008.

Stefnandi sótti um örorkubætur hjá Tryggingastofnun ríkisins þann 12.9.2007 og skv. bréfi sýslumannsins í Hafnarfirði, dags. 30.1.2008, uppfyllti stefnandi læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkubóta skv. örorkumati tryggingalæknis, þ.e. stefnandi var úrskurðuð 75% öryrki. Örorkumatið gilti frá 1.5.2006 til 31.1.2010.

Með bréfi lögmanns stefnanda, dags. 18.4.2008, til Árna Reynissonar ehf., voru send læknisvottorð, J-kk-ef K. K-kk-ef, augnlæknis, dags. 5.2.2008, G-kvk-ef A-kvk-ef Á-kvk-ef, heimilislæknis, dags. 13.3.2008, og A-kk-ef V-kk-ef, giktarlæknis, dags. 7.4.2008. Í bréfinu er bent á að grunur hafi beinst að því að stefnandi væri með sjúkdóminn hryggikt þann 23.3.2006, en sjúkdómsgreiningin hafi ekki verið óyggjandi. Stefnandi hafi fram að þeim tíma verið algerlega grunlaus um að hún kynni að ganga með slíkan gigtarsjúkdóm. Sjúkdómsgreiningin hafi fyrst verið staðfest í október 2006.

Í læknisvottorði A-kk-ef er tekið fram að stefnandi hafi ekki getað stundað fyrra starf sitt frá því í apríl 2006, og að hans áliti myndi ástand stefnanda ekki batna umfram þann árangur sem náðst hafi og því tímabært að taka ákvarðanir um örorku hennar til framtíðar. Var þetta áréttað í bréfinu til Árna Reynissonar ehf.

Í bréfinu var vísað til 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 varðandi rökstuðning um að stefnandi tilkynnti stefnda í tæka tíð um sjúkdóminn. Þá er þar jafnframt ítrekað að engin skrifleg tilkynning hafi borist stefnanda um að bótaskyldu sé hafnað.

Ítrekuð var krafa stefnanda um greiðslur vegna tímabundinnar algerrar örorku úr starfi ásamt vöxtum, auk útlagðs kostnaðar og lögmannskostnaðar. Jafnframt var tilkynnt að málið yrði sótt fyrir dómstólum án frekari fyrirvara ef svör bærust ekki fyrir mánaðarlok.

Samkvæmt tölvupóstbréfi J-x-x A-x-x, sem var framsent til Á-kk-ef R-kk-ef 30.5.2008 og til lögmanns stefnanda 2.6.2008, óskaði hún eftir því fyrir hönd stefnda, að J-kk-nf V-kk-nf, læknir, færi yfir ný læknisvottorð sem bárust með bréfi lögmanns stefnanda frá 18.4.2008, og að læknirinn svaraði nokkrum spurningum, m.a. hvort stefnandi ætti von um bata. Þá var óskað eftir því að lögmaður stefnanda framlengdi frest varðandi málshöfðun og var orðið við því.

Samkvæmt læknisvottorði B-kk-ef J-kk-ef, heimilislæknis, dags. 16.9.2008, kemur fram að hann telji stefnanda ófæra um að snúa aftur í fullt starf framkvæmdastjóra.

Með bréfi lögmanns stefnanda til Árna Reynissonar ehf., dags. 19.1.2009, var sent læknisvottorð A-kk-ef V-kk-ef, dags. 24.10.2008, þar sem kemur fram að stefnandi muni ekki með nokkru móti geta snúið til starfs síns hjá Snertli sem framkvæmdastjóri. Í bréfi undirritaðs segir einnig að stefnandi sé því með algera varanlega örorku úr hinu tryggða starfi vegna veikinda sinna.

Í bréfinu var krafist svara við því hvort stefndi tæki gilt að leggja til grundvallar vottorð A-kk-ef V-kk-ef um að stefnandi væri með algera varanlega örorku úr hinu tryggða starfi, ef ekki, þá yrði gengið í að tilnefna lækna til að framkvæma það mat.

Í bréfinu eru enn fremur sundurliðaðar kröfur stefnda um bætur, 10.200.000 kr. fyrir tímabundna algera örorku úr starfi, auk 25.000.000 kr. fyrir varanlega algera örorku úr starfi, auk vaxta og kostnaðar.

Krafist var svara fyrir 5. febrúar 2009, ella yrði málinu stefnt fyrir dóm án frekari fyrirvara.

Bréfið var sent í enskri þýðingu löggilts skjalaþýðanda með tölvupósti til J-x-x A-x-x þann 3.4.2009. Var óskað eftir svörum fyrir 9.4.2009 um það hvort stefndi vildi semja um málið utan réttar.

Þann 6.4.2009 barst tölvupóstur frá J-x-x A-x-x þess efnis hún myndi óska á ný eftir umbeðnum upplýsingum frá Árna Reynissyni ehf. Þann 8.4.2009 barst lögmanni stefnanda tölvupóstbréf frá J-x-x A-x-x þar sem m.a. kemur fram að hún hefði ekki fengið svör frá vátryggingarmiðlaranum, og þar kemur fram að hún telur sig þurfa meiri gögn til að taka afstöðu til bótakröfu stefnanda. Í niðurlagi bréfsins er óskað eftir því að lögmaður stefnanda láti hana vita að stefndi sé að gera allt sem hann gæti til að hraða málinu.

Þann 9.10.2009 sendi lögmaður stefnanda Á-kk-þgf R-kk-þgf tölvupóst, ásamt drögum að stefnu, og tilkynnti að málinu yrði stefnt ef ekkert raunhæft gerðist og jafnframt var óskað eftir því að J-x-x A-x-x yrði tilkynnt um það. Þann 16.10.2009 svaraði Á-kk-nf með því að tilkynna að J-kk-þgf V-kk-þgf væri falið að fara yfir gögn málsins og að lögmaður stefnanda fengi að fylgjast með hverju skrefi í málinu. Þann 20.10.2009 sendi lögmaður stefnanda tölvupóst til J-x-x A-x-x og tilkynnti henni um fyrirhugaða málsókn og setti fram þá ósk að stefndi tilnefndi lögmann á Íslandi til að gæta hagsmuna stefnda. Þessu erindi var ekki svarað.

Bótakrafa stefnanda:

Samkvæmt vátryggingarskírteini dags. 8.3.2006 nema bætur til vátryggðs, stefnanda málsins, 100.000 kr. á viku fyrir tímabundna algera örorku úr tryggðu starfi vegna veikinda. Hámarksbótatími er 104 vikur frá þeim degi sem alger tímabundin örorka á sér stað að frátöldum 14 dögum (2 vikum) hverrar kröfu. Í málinu liggur fyrir að stefnandi hefur ekki getað stundað hið vátryggða starf, sem framkvæmdastjóri hjá Snertli, í fullar 104 vikur frá 1.5.2006, og kemur ekki til með að geta gegnt því starfi framar.

Stefnandi tilkynnti um veikindi sín í byrjun október 2006 og skilaði læknisvottorði þann 6.11.2006 og gerði kröfu um bætur fyrir tímabundna örorku úr hinu tryggða starfi. Til að gæta allrar sanngirni er gerð sú dómkrafa að stefndi greiði stefnanda bætur frá miðjum maí 2006 til ársloka 2006 (20. vika ársins til 52. viku ársins eða fyrir 32 vikur), þann 1.1.2007, auk dráttarvaxta skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, frá þeim degi, eða u.þ.b. 8 vikum eftir að læknisvottorð var afhent Árna Reynissyni ehf., og síðan 1. dag hvers mánaðar fyrir 4 vikur í senn þar til náð er bótum fyrir tímabundna örorku úr starfi í 102 vikur, samtals 10.200.000 kr. Samanber ennfremur 9. gr. laga nr. 38/2001. Samkvæmt upplýsingum sem lögmaður stefnanda fékk á fundi hjá Á-kk-þgf R-kk-þgf forsvarsmanni Árna Reynissonar ehf. er venja að greiða vikulegar bætur einu sinni í mánuði fyrir fjórar vikur í senn.

Samkvæmt vátryggingarskírteini dags. 8.3.2006 nema bætur til vátryggðs, stefnanda málsins, 25.000.000 kr. fyrir algera varanlega örorku úr tryggðu starfi vegna veikinda. Með bréfi lögmanns stefnanda dags 19.1.2009 var krafist þeirrar greiðslu og er krafist dráttarvaxta skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 af þeirri kröfu frá 19.2.2009, sbr. 9. gr. sömu laga.

Dómkrafan, alls að höfuðstól 35.200.000 kr., sundurliðast því þannig, þ.e. bætur fyrir algera tímabundna örorku í 102 vikur og bætur fyrir algera örorku úr tryggðu starfi:

Vikufjöldi: Ár/vika: hst., kr.: samtala: upphafsdagur

dráttarvaxtakröfu:

ár 2006

32 20-52 3.200.000 3.200.000 01.01.2007

ár 2007

4 01-04 400.000 3.600.000 01.02.2007

4 05-08 400.000 4.000.000 01.03.2007

4 09-12 400.000 4.400.000 01.04.2007

4 13-16 400.000 4.800.000 01.05.2007

4 17-20 400.000 5.200.000 01.06.2007

4 21-24 400.000 5.600.000 01.07.2007

4 25-28 400.000 6.000.000 01.08.2007

4 29-32 400.000 6.400.000 01.09.2007

4 33-36 400.000 6.800.000 01.10.2007

4 37-40 400.000 7.200.000 01.11.2007

4 41-44 400.000 7.600.000 01.12.2007

4 45-48 400.000 8.000.000 01.01.2008

4 49-52 400.000 8.400.000 01.02.2008

ár 2008

4 01-04 400.000 8.800.000 01.03.2008

4 05-08 400.000 9.200.000 01.04.2008

4 09-12 400.000 9.600.000 01.05.2008

4 13-16 400.000 10.000.000 01.06.2008

2 17-18 200.000 10.200.000 01.07.2008

102

Alger varanleg

örorka úr starfi 25.000.000 35.200.000 19.02.2009

II

Helstu málsástæður stefnanda og lagatilvísanir:

Stefnandi byggir á því að túlka beri skilmála stefnda um vátryggingarsamning í máli þessu samkvæmt lögum um vátryggingarskilmála nr. 30/2004 ef skilmálarnir eru í ósamræmi við þau lög og einnig ef skilmálarnir veita stefnanda lakari stöðu en lögin kveða á um, sbr. ákvæði í almennum hluta skilmála um lögsögu og kvartanir, sbr. og 63. gr. laga nr. 30/2004.

Á því er byggt að stefnandi hafi tilkynnt stefnda um veikindi sín í byrjun október 2006 og skilaði læknisvottorði þann 6.11.2006 eða skömmu eftir að sjúkdómur sá sem leiddi til örorku stefnda, spondylitis ankylopetica, var endanlegar greindur og staðfestur af lækni í október 2006, en stefnandi hafði ekki vitneskju um sjúkdóminn fyrr. Stefnandi byggir á því að hann hafi, í samræmi við almenna skilmála stefnda um starfstengda sjúkra- og slysaörorkutryggingu, tilkynnt stefnda án ástæðulauss dráttar um sjúkdóm þann sem bótakrafa stefnanda byggir á og látið stefnda í té öll nauðsynleg gögn og læknisvottorð sem óskað hefur verið eftir, sbr. 1. mgr. 92. gr. og 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 og áðurgreinda skilmála.

Stefndi hefur ekki hafnað kröfu stefnanda um bætur í heild eða að hluta og hefur stefnandi ekki fengið tilkynningu um slíkt í samræmi við 2. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004.

Stefnandi gekkst undir læknisskoðun hjá J-kk-þgf V-kk-þgf að beiðni stefnda þann 29.5.2007 og í niðurlagi þess vottorð segir að nánast sé ógjörningur að benda nákvæmlega á upphaf langvinnra sjúkdóma s.s. gigtarsjúkdóma.

Stefndi hefur ekki hafnað né hrundið mati A-kk-ef V-kk-ef læknis á því að stefnandi geti ekki um ókomna framtíð sinnt því starfi sem tryggingin lýtur að. Stefndi hefur ekki orðið við áskorun stefnanda um að tilnefna lækna til að meta hvort svo sé, sbr. gr. 3.4. í A-hluta skilmálanna um persónubundna slysa- og sjúkratryggingu. Stefnandi hefur því upp á sitt eindæmi, eins og henni er heimilt skv. tilvitnuðu ákvæði í skilmálunum, aflað álits lækna um tímabundna og algjöra varanlega örorku hennar frá störfum. Enn fremur er það skylda hennar skv. samningi aðila að útvega slík gögn og upplýsingar eins og áður er rakið, sbr. enn fremur 1. mgr. 120. gr. laga nr. 30/2004.

Stefnandi byggir aðallega á því að vátryggingaratburðurinn sem varð í máli þessu, þ.e. að fram kom sjúkdómurinn, spondylitis ankylopetica M45.0, hjá stefndu, miðist við greiningu sjúkdómsins í október 2006 en þá fékk stefnandi vitneskju um hvaða sjúkdómur hrjáði hana og að um þennan erfiða og langvarandi sjúkdóm væri að ræða. Til vara byggir stefnandi á því að sjúkdómurinn hafi komið fram um mánaðamótin apríl/maí 2006, en þá komu einkenni sjúkdómsins fyrst fram með þeim hætti að stefnandi varð óvinnufær frá 1.5.2006 að telja vegna bakverkja og slappleika. Fyrir þann tíma var stefnandi heilbrigð að öðru leyti en því að hún átti við bólguvandamál að stríða í augum, og fékk stundum bakverki eins og algengt er, en hún gat alveg stundað vinnu sína og önnur dagleg störf. Var því ekkert tilefni fyrir stefnanda að krefja stefnda um bætur vegna þeirra krankleika, eða til að tilkynna honum um heilsufarslegt ástand sitt. Í lögum nr. 30/2004 er gengið út frá því að vátryggður sé haldinn sjúkdómi frá því tímamarki sem hann fékk vitneskju um sjúkdóminn og sést það m.a. af 1. mgr. 124. gr. laganna. Sjúkdómurinn, veikindin, sem eru vátryggingaratburðurinn í máli þessu, kom þannig fram í október 2006, en í fyrsta lagi um mánaðamótin apríl/maí 2006, og olli örorku stefnanda.

Í gr. 2.7. í A-hluta skilmála stefnda um persónubundna slysa- og sjúkratryggingu segir: „Veikindi merkir veikindi eða sjúkdóm hins vátryggða sem kemur fram meðan vátryggingin er í gildi og veldur örorku hins vátryggða innan tólf mánaða frá því að þau komu fram.“ Í skilmálunum er ekki að finna skilgreiningu eða skýringu á því hvað felst í því orðalagi að veikindi komi fram. Allan vafa um slíkt ber að túlka stefnanda í hag. Ekkert tilefni var fyrir stefnanda að tilkynna stefnda um sjúkdóm þann sem leiddi til örorku stefnanda tímabundið úr starfi, frá 1.5.2006 að telja, og síðan varanlega, fyrr en hún fékk vitneskju um sjúkdóminn og að sjúkdómurinn var greindur. Þá var leitt í ljós að þessi ákveðni sjúkdómur, „spondylitis ankylopetiva M45.0“, sem var greindur í október 2006, orsakaði hin líkamlegu einkenni sem girtu fyrir að stefnandi gæti stundað starf sitt sem framkvæmdastjóri Snertils. Stefnandi tilkynnti stefnda án ástæðulauss dráttar um sjúkdóminn, sbr. almenna skilmála stefnanda og 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004, eða innan mánaðar frá því hún fékk vitneskju um sjúkdóminn sem er grundvöllur bótakrafna hennar skv. vátryggingarskírteini.

Þá segir í vátryggingarskírteininu að bætur fyrir tímabundna algera örorku úr starfi vegna veikinda sé 104 vikur frá þeim degi sem vátryggði verður fyrir algerri tímabundinni örorku að frátöldum fyrstu 14 dögum hverrar kröfu. Þetta orðalag verður vart skilið á annan veg en að bótaskylda stofnist og miðist í fyrsta lagi við þann dag sem tímabundin örorka úr starfi verður alger þ.e. þegar veikindi koma fram með þeim hætti að vátryggði missir alla starfsgetu sína tímabundið.

Engin gögn í málin styðja það eða sanna að sjúkdómurinn hryggikt hafi komið fram hjá stefnanda við skoðun hjá augnlækni í apríl 2005. Þvert á móti er t.d. tekið fram í læknabréfi hans dags. 27.12.2005 að stefnandi hafi ekki virst vera með einkenni annarra sjúkdóma sem geta fylgt augnsjúkdóminum anterior uveitis.

Ef ástæða stefnda fyrir því að hafa ekki þegar hafið greiðslu á bótum til stefnanda er sú að sjúkdómurinn hafi verið greindur eða komið fram fyrir meira en 12 mánuðum áður en stefnda var tilkynnt um sjúkdóminn bar stefnda að tilkynna stefnanda um þá afstöðu að bótaskyldu væri hafnað á grundvelli slíks atviks með skriflegum hætti og án ástæðulauss dráttar, sbr. 1. mgr. 94. gr. laga nr. 30/2004. Vanræksla á því leiðir til þess að stefndi glatar rétti á að bera slíkt fyrir sig, sbr. 2. mgr. 94. gr. laga nr. 30/2004.

Vottorð lækna sem liggja frammi í málinu bera með sér að stefnandi var með öllu óvinnufær í 104 vikur frá 1.5.2006 að telja og enn fremur að stefnda er ófær um að hverfa til síns fyrra starfs vegna sjúkdóms. Stefnda ber því að greiða stefnanda bætur fyrir algera tímabundna örorku stefnanda úr starfi sínu sem framkvæmdastjóra Snertils, skv. 7. tl. um bótafjárhæðir í vátryggingarskírteini, 100.000 kr. á viku í 102 vikur. Þá ber stefnda að greiða stefnanda 25.000.000 kr. fyrir algera örorku stefnanda úr starfi sínu sem framkvæmdastjóri Snertils, skv. 3. tl. um bótafjárhæðir í vátryggingarskírteini. Í þessu sambandi er enn fremur vísað til kafla hér að framan um bótakröfur stefnanda.

Um varnarþing vísast til 1. mgr. 35. gr., sbr. 43. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála nr. 91/1991, en vátryggingaskírteini það sem málið varðar er gefið út í Reykjavík af umboðsmanni/umsýsluaðila stefnda.

Kröfur um dráttarvexti af höfuðstól kröfu og vaxtavexti, styður stefnandi við 1. mgr. 6. gr. laga um verðbætur og vexti nr. 38/2001, sbr. 9. gr., og 12. gr. s.l.

Um sundurliðun höfuðstóla og upphafsdag vaxtakrafna er vísað til kafla hér að framan um bótakröfur stefnanda.

Krafan um málskostnað styðst við 129. gr. og 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991. Þess er krafist að við ákvörðun málskostnaðar verði tekið tillit til útlagðs kostnaðar stefnanda vegna þýðingar á skjölum úr ensku yfir á íslensku og vegna annars útlagðs kostnaðar. Krafa um virðisaukaskatt af málflutningsþóknun er reist á lögum númer 50/1988. Krafa stefnanda er persónuleg krafa hennar sem einstaklings og skv. lögum um virðisaukaskatt nr. 50/1988 er stefnanda því nauðsynlegt að fá dóm fyrir skatti þessum úr hendi stefnda.

III

Málsástæður og lagarök stefnda:

Sýkna. Ef bótaskylt atvik/aðstæður koma fram á gildistíma tryggingarinnar fer um bótaskyldu stefnda eftir vátryggingarskírteini og skilmálum tryggingarinnar. Í þessu máli reynir á skilmála vegna veikindahluta tryggingarinnar. Óumdeilt er að veikindi stefnanda falla undir skilmála tryggingarinnar og einnig að stefnandi var vátryggður hjá stefnda.

Hins vegar er ágreiningur um hvort atvik í þessu máli falli að skilmálum tryggingarinnar á þann veg að stefndi sé greiðsluskyldur. Eins er ágreiningur um hvort heimfæra eigi veikindi stefnanda undir vátryggingarskírteini frá 2006, eins og stefnandi virðist telja eða eldra vátryggingarskírteini frá 2005, en það telur stefndi tvímælalaust. Hefur niðurstaða varðandi þennan þátt málsins bæði áhrif á niðurstöðu ágreiningsins hvað varðar sýknu og varakröfu um lækkun.

Stefndi telur vafa undirorpið að um ágreining þennan beri að fara skv. vátryggingarskírteini, dags. 4. mars 2005. Veikindi í skilmálunum eru skilgreind sem veikindi eða sjúkdómur hins vátryggða sem kemur fram meðan vátryggingin er í gildi og veldur örorku hins vátryggða innan tólf mánaða frá því að þau koma fram, sbr. grein 2.7.

Stefnandi fékk einkenni í vinstra auga í mars 2005 og greindist með uveitis í apríl 2005, skoðun 23. mars og endanleg niðurstaða í apríl. Fékk stefnandi slík köst ítrekað eftir það út árið 2005, sbr. læknisvottorð G-kvk-ef A-kvk-ef Á-kvk-ef heimilislæknis dags. 29.12.2005. Stefndi telur að einkenni uveitis hjá stefnanda í mars, síðasta lagi apríl 2005, falli skýrlega undir ákvæði 2.7 í skilmálum stefnda um að veikindi komi fram. Slíkt mat á að byggja á eins hlutlægum mælikvarða og læknisfræðileg og önnur gögn málsins gefa tilefni til. Huglæg vitneskja stefnanda skiptir því engu máli og ekki heldur tímamark formlegrar greiningar sjúkdómsins eða veikindanna. Að mati stefnda ber því að miða við að veikindi stefnanda komu fram í mars/apríl 2005 og óumdeilt að stefnandi var þá með gilda tryggingu.

Hins vegar er það einnig skilyrði skilmálanna að veikindin valdi örorku innan 12 mánaða frá því að þau komu fram. Í málinu liggja ekki fyrir nokkur gögn önnur en vottorð A-kk-ef V-kk-ef um hvenær veikindin leiddu til örorku, en vottorðið miðar örorku stefnanda við 1. maí 2006. Þar af leiðandi leiddu veikindi stefnanda ekki til örorku innan þeirra 12 mánaða sem skilmálarnir gera að skilyrði. Á þeirri staðreynd byggir synjun stefnda um greiðslu og krafa um sýknu stefnda.

Stefndi byggir á að það sé grundvallarmisskilningur að formleg greining á því hvaða sjúkdóm stefnandi er haldinn eða tímamark slíkrar greiningar skipti sérstöku máli skv. skilmálunum. Óumdeilt ætti að vera að öll læknisfræðileg gögn í málinu staðfesta að birtingarform hryggigtarinnar er umræddur uveitis og hann kom fram í mars 2005. Er það að mati stefnda sannað þar sem stefnandi var í kjölfarið beinlínis send í prófanir fyrir gigt og greiningar hjá gigtarlækni. Eins vísa stefndu til greinar um hryggigt sem stefnandi leggur fram.

Um er að ræða slysatryggingu og ræðst málið því alfarið af þeim skilmálum sem að baki tryggingunni liggja. Samkvæmt þeim hefur stefnandi fulla sönnunarbyrði um tilvist tjónsins og umfang þess.

Varakrafa um lækkun. Jafnvel þótt svo ólíklega fari að talið verði að öroka stefnanda hafi verið orðin virk innan 12 mánaða frá því að veikindin komu fram á samt að mati stefndu að leggja vátryggingarskírteinið frá 2005 til grundvallar. Öll gögn málsins vísa til þess að stefnandi fékk ítrekað uveitis árið 2005, var farin að finna fyrir auknum bakverk á því ári og því ljóst að veikindin voru að stigmagnast allt árið 2005 og fram á vor 2006, þegar örorkan kom fram. Er t.d. vísað til vottorða J-kk-ef augnlæknis varðandi þessa staðreynd og einnig vottorða G-kvk-ef heimilislæknis. Síðast en ekki síst liggur fyrir að niðurstaða HLA B27 prófsins lá fyrir í febrúar 2006 og þá hlýtur að liggja fyrir að sjúkdómurinn var kominn fram.

Stefndi telur því hvernig sem litið er á málið að vátryggingarskírteinið frá 2005 gildi um bótagreiðslur til stefnanda.

Stefnufjárhæð verður þá þegar að lækka til samræmis við ofangreint og ber því að miða hámarkskröfu stefnanda við 15.000.000 kr. fyrir algera varanlega örorku og 75.000 kr. í bætur fyrir þær vikur sem stefnandi er talinn með tímabundna algera örorku, að hámarki í 102 vikur. Höfuðstóll stefnanda, skv. forsendum stefnanda sjálfs, getur því aldrei orðið hærri en samanlögð fjárhæð skv. ofangreindu 22.650.000 kr. En stefndi telur reyndar að lækka eigi höfuðstólinn frekar sbr. eftirfarandi.

Stefnandi gerir kröfu um bætur fyrir algera tímabundna örorku í fullar 102 vikur skv. hámarki skilmála tryggingarinnar, en liður 7 í vátryggingarskírteinunum 2005 og 2006 eru eins að þessu leyti. Því hafnar stefndi. Leiði tjónsatvik til varanlegrar örorku eru ekki greiddar bætur í lengri tíma fyrir tímabundna varanlega örorku en þar til varanlega örorkan er staðfest, gr. 3.5.7 í skilmálunum. Einnig er það tímabil takmarkað í slíku tilfelli (varanleg örorka sönnuð) við 12 mánuði að hámarki sbr. skilgreiningu á varanlegri örorku í skilmálunum, ef engin von er á bata. Slíkt er ekki órökrétt, enda getur oft verið um tímabundna varanlega örorku að ræða sem aldrei verður skilgreind sem varanleg.

Þar sem örorka stefnanda virðist verða varanleg að einhverju leyti án bata, er tímabil tímabundinnar örorku þar af leiðandi ekki lengra en 12 mánuðir að hámarki. Reyndar er ekki ólíklegt að ástand stefnanda verði metið varanlegt fyrir það tímamark. Tímabilið lengist hins vegar aldrei, enda í gildi samningur sem takmarkar bótatímabilið, nema stefnandi verði hreinlega ekki metinn með varanlega örorku, eins og nú verður fjallað um.

Stefndi telur að læknisfræðileg gögn málsins séu afar óljós hvað varðar þann þátt að stefnandi sé haldinn algerri varanlegri örorku (100%). Stefnda ber ekki að greiða nema fyrir það hlutfall varanlegrar örorku sem sannað er að eigi við um stefnanda. Þar sem stefndi vill staðreyna hlutfall örorku stefnanda mun stefndi óska eftir dómkvaðningu hvað mat á henni varðar. Bætur til stefnanda verði því lækkaðar sem nemur hlutfalli varanlegrar örorku og jafnvel þótt stefnandi yrði metinn með algera 100% varanlega örorku, miðast höfuðstóllinn ekki við hærri fjárhæð en 15.000.000 kr.

Algert hámark höfuðstóls stefnanda getur því aldrei orðið hærra en 15 milljónir auk 52 vikna tímabundinnar algerrar örorku ( 75.000 kr. á viku), samtals 18.900.000 kr.

Lækkunarkrafa tengd tímabundinni örorku og mati á varanlegri örorku á einnig við þótt komist verði að þeirri niðurstöðu að vátryggingarskírteinið frá 2006 eigi að gilda.

Stefndu hafna dráttarvaxtakröfu stefnanda og telja að miða eigi við dómsuppsögu með vísan til 9. gr. vaxtalaga nr. 38/2001, ef ekki verður á það fallist ber að miða við mánuð frá því að stefnandi sendi sundurliðaða endanlega bótakröfu með bréfi, dags. 19. janúar 2009, þ.e. 19. febrúar 2009.

Stefndi byggir á meginreglum einkamálaréttarfars um sönnun, sönnunargögn og að tjónþoli sýni fram á tjón sitt, sbr. lög nr. 91/1991. Einnig er byggt á ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993 og lögum um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

IV

Stefnandi hefur starfstryggingu hjá stefnda. Samkvæmt starfstryggingunni, lið 3, bætir tryggingin algera varanlega örorku vátryggða úr tryggðu starfi vegna veikinda. Þá bætir tryggingin, samkvæmt lið 7, tímabundna varanlega örorku vátryggða úr starfi vegna veikinda. Er hámarksbótatími 104 vikur frá þeim degi sem vátryggði slasast (veikist, innsk. dómara) og verður fyrir algerri tímabundinni örorku að frátöldum fyrstu 14 dögum hverrar kröfu.

Alger varanleg örorka er í tryggingarskilmálunum skilgreind sem alger líkamleg örorka hins vátryggða vegna líkamstjóns eða sjúkdóms, sem kemur að fullu í veg fyrir að hinn vátryggði ræki venjulega vinnu sína eins og kveðið er á um í skírteini og sem annaðhvort varir stöðugt í tólf mánuði án þess að nein von sé um bata að þeim tíma liðnum, eða er samkvæmt úrskurði vátryggjenda þar um, eða þegar vátryggjendur úrskurða hinn vátryggða varanlega algeran öryrkja hvort heldur á sér stað fyrr, sbr. grein 2.2.

Veikindi í skilmálum tryggingarinnar eru skilgreind sem veikindi eða sjúkdómur hins vátryggða sem kemur fram meðan vátryggingin er í gildi og veldur örorku hins vátryggða innan tólf mánaða frá því að þau koma fram, sbr. grein 2.7.

Í máli þessu er óumdeilt að veikindi stefnanda, sem ágreiningslaust er að sé hryggikt, falla undir skilmála tryggingarinnar. Þá er ágreiningslaust að stefnandi varð þann 1. maí 2006 ófær um að gegna starfi því sem hún er tryggð vegna. Einnig er ágreiningslaust að stefnandi er varanlega alger öryrki.

Hins vegar er ágreiningur um hvort atvik í málinu falli að skilmálum tryggingarinnar á þann veg að stefndi sé greiðsluskyldur, þ.e. hvort veikindi stefnanda hafi valdið örorku hennar innan tólf mánaða frá því að þau komu fram. Þá er ágreiningur um hvort heimfæra eigi veikindi stefnanda undir vátryggingarskírteini frá 2006 eða 2005 ef fallist verður á greiðsluskyldu. Þá er ágreiningur um hvenær öroka stefnanda hætti að vera tímabundin og varð varanleg.

Stefnandi byggir á því að vátryggingaratburðurinn, þ.e. að sjúkdómurinn hryggikt kom fram hjá stefndu, miðist við greiningu sjúkdómsins í október 2006. Til vara byggir stefnandi á því að sjúkdómurinn hafi komið fram um mánaðamótin apríl/maí 2006, en þá hafi einkenni sjúkdómsins fyrst komið fram með þeim hætti að stefnandi varð óvinnufær frá 1.5.2006 að telja vegna bakverkja og slappleika.

Stefndi telur hins vegar að einkenni lithimnubólgu hjá stefnanda í mars, síðasta lagi apríl 2005, falli skýrlega undir ákvæði 2.7 í skilmálum stefnda um að veikindi komi fram. Veikindi stefnanda hafi því ekki valdið örorku innan 12 mánaða frá því að þau komu fram.

Fyrir liggur að stefnandi greindist með lithimnubólgu í apríl 2005.

Í matsgerð S-kvk-ef Þ. V-kvk-ef Dr. Med., sem liggur frammi í málinu, kemur m.a. fram að lithimnubólga (uveitis) sé fylgifiskur hryggiktar í um 30% tilfella en sé einnig mjög algengur kvilli án undirliggjandi gigtarsjúkdóms og því sé ekki hægt að segja að hryggiktin hafi byrjað með lithimnubólgu.

Sérfróðir meðdómendur telja að þó að vissulega séu sterk tengsl milli hryggiktar og lithimnubólgu þá sé um tvo aðskilda sjúkdóma að ræða. Þá kveða þeir lithimnubólgu hafa verið fellda út úr greiningarskilmerkjum fyrir hryggikt og að í nýlegum mælikvarða fyrir sjúkdómsvirkni hryggiktar sé hvergi vikið að lithimnubólgu.

Samkvæmt því og mati hins dómkvadda matsmanns, sem ekki hefur verið hnekkt, er það niðurstaða dómsins að ekki sé hægt að miða við að hryggiktin hafi byrjað með lithimnubólgu.

Gögn málsins sýna að eftir endurtekin lithimnubólguköst stefnanda í desember 2005 er mælt með því að skima fyrir helstu sjúkdómum sem hafa tengsl við lithimnubólgu, þar á meðal hryggikt en einnig öðrum sjúkdómum svo sem sárasótt og sarklíki. Þykir þannig ljóst að á þeim tíma liggur ekki fyrir hvort stefnandi er haldinn undirliggjandi sjúkdómi og eftir atvikum hvaða sjúkdómi. Þá verður ekki á niðurstöðum úr HLA B27 prófi, sem gert var í janúar 2006, byggt við niðurstöðu um það hvenær hryggikt byrjaði þar sem um er að ræða erfðabreytileika sem er til staðar frá fæðingu hjá þeim sem hann bera.

Dómkvaddur matsmaður var m.a. beðinn um að leggja mat á það hvenær fyrstu einkenni hryggiktar stefnanda komu fram. Kemst hann í mati sínu að þeirri niðurstöðu að hryggikt stefnanda hafi sennilegast byrjað í byrjun mars 2006. Því mati hans hefur ekki verið hnekkt og þykir því verða að leggja það til grundvallar við úrlausn málsins.

Fyrir liggur að stefnandi fór í læknisskoðun til A-kk-ef V-kk-ef gigtarlæknis 23. mars 2006 að tilstuðlan heimilislæknis síns sem hafði verið að velta því fyrir sér hvort hún væri með hryggikt. Í læknisvottorði hans, dags. 7. apríl 2008, kemur fram að einkenni hjá stefnanda í mars 2006 bentu ekki endilega til þess að svo væri og ekki sannaðist að stefnandi væri haldin þeim sjúkdómi.

Það er mat dómsins að í málinu sé engin gögn að finna, svo sem myndgreiningarrannsóknir eða einkennalýsingar, svo dæmigerð fyrir hryggikt að unnt sé út frá þeim að ákvarða með fullri vissu hvenær hryggikt stefnanda kom fram.

Í ljósi niðurstöðu matsmannsins um að byrjun sjúkdómsins megi rekja til byrjunar mars 2006, og þess að ágreiningslaust er milli aðila að stefnandi sé haldin hryggikt sem sé orsök fyrir örorku stefnanda frá 1. maí 2006, er það mat dómsins að leggja megi til grundvallar að sjúkdómurinn hafi komið fram einhvern tíma á tímabilinu 23. mars til 1. maí 2006. Því verði að leggja vátryggingarskírteini, dags. 8. mars 2006, með gildistíma frá 6. sama mánaðar til grundvallar við úrlausn málsins.

Samkvæmt vottorði A-kk-ef V-kk-ef, dags. 8. júní 2006, var stefnandi óvinnufær frá 1. maí 2006 og óvíst hve lengi hún yrði það. Ljóst þykir því að veikindi stefnanda leiddu til þess að hún var ófær um að gegna hinu vátryggða starfi innan 12 mánaða frá því að þau komu fram. Er því uppfyllt skilyrði greinar 2.7. í vátryggingarskilmálum stefnda. Á stefnandi því rétt á bótum samkvæmt 3. lið starfstryggingarinnar.

Aðila greinir á um það hvenær alger örorka stefnanda til að gegna starfi sínu hætti að vera tímabundin og varð varanleg.

Dómkvaddur matsmaður svaraði spurningu þar að lútandi þannig: Að mati meðhöndlandi læknis (AV) var V-kvk-nf komin með varanlega örorku í júní 2006 og með varanlega skerta aflahæfi til frambúðar á þeim tíma. Að mati meðhöndlandi læknis eru batahorfur taldar mjög litlar. Undirrituð telur að örorka V-kvk-ef sé varanleg og veruleg á bilinu 50-75% og að aflahæfi hennar sé verulega skert til frambúðar frá júní 2006 að telja.

Við skýrslutöku fyrir dóminum kvað A-kk-nf V-kk-nf gigtarlæknir það alls ekki hafa legið ljóst fyrir í júní 2006 að stefnandi væri komin með varanlega örorku. Þá hafi ekki verið byrjað að meðhöndla sjúkdóminn en öll meðferð hafi verið í því skyni að gera stefnanda vinnufæra á ný. Hann hafi gert sér miklar vonir um að stefnandi kæmist aftur til vinnu. Það hafi ekki verið fyrr en í apríl 2008 sem hann taldi yfirgnæfandi líkur á því að það myndi ekki ganga eftir að stefnandi gæti snúið til baka til vinnu sinnar. Hann hafi hins vegar ekki orðið sannfærður um það fyrr en í október sama ár.

Með hliðsjón af framangreindum framburði læknisins er það mat dómsins að leggja verði til grundvallar að örorka stefnanda hafi ekki orðið algerlega varanleg fyrr en í október 2008.

Samkvæmt því ber stefnda að greiða stefnanda 100.000 krónur í 102 vikur frá miðjum maí 2006 samkvæmt 7. lið starfstryggingarinnar.

Tjónskýrsla stefnanda er dagsett 3. október 2006. Meðfylgjandi læknisvottorð er dagsett 2. nóvember sama ár. Á-kk-nf R-kk-nf vátryggingamiðlari bar fyrir dóminum að hann hefði tilkynnt stefnda tafarlaust, eftir að læknisvottorðið var fram komið, um bótakröfu stefnanda. Samkvæmt því þykir verða að leggja til grundvallar að stefnda hafi borist krafa stefnanda um bætur fyrir tímabundna algera örorku í nóvember 2006.

Þá bar Á-kk-nf fyrir dóminum að hann hefði það fyrir vinnureglu að greiða bætur fyrir tímabundna algera örorku fyrir fyrstu fjórar vikurnar þegar sex vikur væru liðnar frá tjónsdegi og síðan á fjögurra vikna fresti.

Þá liggur fyrir að með kröfubréfi dagsettu 19. janúar 2009 gerði stefnandi fyrst kröfu um bætur vegna varanlegrar algerrar örorku úr starfi.

Með hliðsjón af öllu framanröktu verða dómkröfur stefnanda teknar til greina með dráttarvöxtum eins og krafist er og nánar greinir í dómsorði.

Eftir niðurstöðu málsins verður stefndi dæmdur til að greiða stefnanda málskostnað sem þykir hæfilega ákveðinn 2.500.000 krónur.

Dóm þennan kveða upp Þ-kvk-nf E-kvk-nf héraðsdómari, M-kk-nf G-kk-nf gigtarlæknir og G-kk-nf T-kk-nf gigtarlæknir.

Dómsorð:

Stefndi, Equity Red Star, Syndicate 218 at Lloyd's, greiði stefnanda, V-kvk-þgf H-kvk-þgf, 35.200.000 kr. ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 8/2001 af 3.200.000 kr. frá 1.1.2007 til 1.2.2007, af 3.600.000 kr. frá þeim degi til 1.3.2007, af 4.000.000 kr. f.þ.d. til 1.4.2007, af 4.400.000 kr. f.þ.d. til 1.5.2007, af 4.800.000 kr. f.þ.d. til 1.6.2007, af 5.200.000 kr. f.þ.d. til 1.7.2007, af 5.600.000 kr. f.þ.d. til 1.8.2007, af 6.000.000 kr. f.þ.d. til 1.9.2007, af 6.400.000 kr. f.þ.d. til 1.10.2007, af 6.800.000 kr. f.þ.d. til 1.11.2007, af 7.200.000 kr. f.þ.d. til 1.12.2007, af 7.600.000 kr. f.þ.d. til 1.1.2008, af 8.000.000 kr. f.þ.d. til 1.2.2008, af 8.400.000 kr. f.þ.d. til 1.3.2008, af 8.800.000 kr. f.þ.d. til 1.4.2008, af 9.200.000 kr. f.þ.d. til 1.5.2008, af 9.600.000 kr. f.þ.d. til 1.6.2008, af 10.000.000 kr. f.þ.d. til 1.7.2008, af 10.200.000 kr. f.þ.d. til 19.2.2009, og af 35.200.000 kr. f.þ.d. til greiðsludags. Vaxtavextir, skv. 12. gr. laga nr. 38/2001, leggist við höfuðstól dómkröfu á 12 mánaða fresti frá 1.1.2007.

Stefndi greiði stefnanda 2.500.000 krónur í málskostnað.

Þ-kvk-nf E-kvk-nf

M-kk-nf G-kk-nf

G-kk-nf T-kk-nf