E-2026/2017

Mál þetta, sem dómtekið var 18. maí 2018, var höfðað 16. júní 2017 af hálfu A, [..., ...], á hendur Sjúkratryggingum Íslands, Vínlandsleið 16, Reykjavík, til ógildingar á stjórnvaldsákvörðun.

Stefnandi krefst þess að ógiltur verði úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála frá 9. nóvember 2016, í máli nr. 33/2016, þar sem staðfest var ákvörðun stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, frá 26. október 2015, um synjun á umsókn stefnanda um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000, vegna meðferðar á Landspítalanum 14.–20. janúar 2015. Einnig krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefnda samkvæmt málskostnaðarreikningi og krefst þess að tekið verði tillit til skyldu stefnanda til að greiða virðisaukaskatt af málflutningsþóknun.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda. Þá krefst stefndi þess að stefnandi verði dæmd til greiðslu alls málskostnaðar, samkvæmt mati dómsins.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Stefnandi er með langvarandi nýrnabilun og fékk ígrætt nýra árið 1999. Þegar frá leið þurfti stefnandi að gangast undir blóðskilunarmeðferð allt að þrisvar sinnum í viku. Við blóðskilun 14. janúar 2015 mældist hjartsláttur hægur og blóðþrýstingur lágur og var stefnandi færð á Hjartagátt Landspítalans. Ákveðin var gangráðsísetning og var hún reynd 20. janúar 2015. Gerður var húðvasi á húð stefnanda og í framhaldinu reyndu læknar að koma niður gangráðsleiðara í æð hennar. Erfiðlega gekk að koma leiðaranum fyrir og eftir að skuggaefni hafði verið dælt inn í bláæðina kom í ljós blóðtappi í efri holæð. Ekki reyndist því unnt að koma gangráðsleiðara fyrir og hætt var við aðgerðina.

Stefnandi sendi kvörtun til Landlæknis 26. maí 2015 vegna meintra mistaka og vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu. Landlæknir taldi erindið falla undir athugasemd vegna þjónustu og synjaði um álit. Stefnandi taldi að Landlækni væri skylt að rannsaka málsatvik og kærði ákvörðun embættisins til velferðarráðuneytisins, en kæru hennar var vísað frá ráðuneytinu 11. september 2015.

Stefnandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 til stefnda. Umsókn hennar við hafnað 26. október 2015 og kærði stefnandi þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála. Úrskurðarnefndin staðfesti niðurstöðu stefnda 9. nóvember 2016 og er mál þetta höfðað til ógildingar á þeim úrskurði.

Stefnandi kveðst hafa orðið fyrir líkamlegu og andlegu tjóni vegna greiningar og meðhöndlunar hjartalækna Landspítalans og vill krefja stefnda um bætur vegna þess. Hnefastór gúll eða bólga hafi setið eftir á aðgerðarsvæðinu auk öra og kveðst stefnandi lengi hafa verið mjög verkjuð. Þá kveður stefnandi atvik hafa valdið sér sjúklegri vanlíðan. Stefndi hafnar bótaskyldu og kveður aðgerðinni hafa verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Gögn hafi ekki sýnt fram á að rangar eða ófaglegar ástæður hafi legið til þess að ákveðið var að reyna gangráðsísetningu og sé tjón stefnanda vegna þess ósannað. Hún eigi því ekki rétt á bótum á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Um það snýst ágreiningur aðila.

Við aðalmeðferð málsins gaf stefnandi skýrslu með aðstoð túlks. Þá gáfu vitnaskýrslur við aðalmeðferðina að tilhlutan stefnanda þau B hjartalæknir, C hjartalæknir, D hjúkrunarfræðingur, E hjúkrunarfræðingur, F yfirlæknir og G læknir. Vísað verður til framburðar þeirra eftir því sem þurfa þykir í niðurstöðukafla dómsins.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggi á því að 14. janúar 2015 hafi hún verið vangreind af læknum hjartadeildar Landspítalans. Allt frá þeim degi til 20. janúar 2015 hafi stefnandi fengið ófullnægjandi meðferð hjá læknunum, en þann dag hafi þeim mistekist að koma fyrir gangráði í líkama hennar.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem m.a. verði fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Varanlegt líkamstjón stefnanda, þ.e. bólgu eða hnúð á brjóstkassa, verki og ör á því svæði, auk andlegra einkenna, megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að rannsókn og læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. og 3. gr. laganna. Stefnandi hafi verið vangreind og öll skref sem tekin hafi verið í framhaldi af því hafi miðað við að hún þyrfti gangráð.

Lög nr. 111/2000 mæli fyrir um sérstaklega strangar reglur um bótaábyrgð á tjónum sem sjúklingar verði fyrir af völdum heilbrigðisstarfsmanna. Sök sé ekki skilyrði bótaábyrgðar samkvæmt ákvæðum laganna, heldur sé nægilegt að sýna fram á að heilbrigðisþjónusta sem veitt hafi verið hafi ekki verið eins og best verði á kosið. Samkvæmt athugasemdum með greinargerð laganna þurfi sjúklingur að geta fært sönnur á að líklegra sé að tjón hans stafi af t.d. rangri meðferð en af öðrum orsökum.

Gögn málsins sanni að vangreining og ófullnægjandi meðferð lækna hjartadeildar Landspítalans hafi valdið henni tjóni og því sé bótaábyrgð samkvæmt lögunum fyrir hendi. Farið sé fram á að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 33/2016, frá 9. nóvember 2016, verði ógiltur með dómi.

Í blóðskilun á Landspítalanum 14. janúar 2015 hafi mælst hægur hjartsláttur og lágur blóðþrýstingur hjá stefnanda og í kjölfarið hafi verið ákveðið að senda hana á hjartadeild. Í sjúkraskrá komi fram að stefnandi hafi komið gangandi inn á deildina í fylgd starfsmanns. Við skoðun hafi hún ekki verið bráðveikindaleg, borið sig nokkuð vel, verið skýr og gefið góða sögu. Hún hafi neitað höfuðverk, mæði eða brjóstverk, en sagst stundum hafa fundið fyrir svima eftir blóðskilun. Hjartalínurit sem tekið hafi verið eftir komu stefnanda á hjartadeild sýni að hún hafi verið með 45 í púls og blóðþrýstingur mælst 60/105. Henni hafi verið tjáð að hún þyrfti að fara í gangráðsísetningu og hafi fengið þær upplýsingar að skýringin á hinum hæga hjartslætti væri bilun í hjarta. Stefnandi hafi átt erfitt með að trúa þessu þar sem hún hafi enga sögu átt um vandamál í hjarta og hefði aldrei upplifað sig sem hjartveika. Stefnandi hafi því viljað taka sér umhugsunarfrest og hafi bent læknunum á að erfiðlega gæti gengið að koma fyrir gangráði í líkama hennar, vegna ástands æða hennar, en illa hefði gengið að koma fyrir blóðskilunarlegg í vikunni á undan. Það sé rakið í greinargerð C hjartalæknis, greinargerð meðferðaraðila, sem og í sjúkraskrá.

Læknar hjartadeildar, einkum C og B, hafi vangreint hana með sick sinus syndrome 14. janúar 2015. Læknunum hafi mátt vera ljóst að ekkert amaði að hjarta stefnanda og að ekki væri nauðsynlegt að framkvæma á henni gangráðsísetningu. Byggt sé á því að læknarnir hefðu í öllu falli átt að gera ítarlegar rannsóknir á stefnanda, einkum með Holter-rannsókn, áður en þeir greindu hana á þennan hátt og ákváðu að ráðast þyrfti í gangráðsísetningu. Slíkar rannsóknir hefðu komið í veg fyrir þá vangreiningu sem átt hafi sér stað þann 14. janúar 2015, en Holter-rannsókn hafi ekki farið fram fyrr en eftir atburðinn.

Samkvæmt sjúkraskrá hafi hjartalínurit verið tekið í eitt skipti á hjartadeild þennan dag og sú mæling styðji ekki það sem stefndi hafi haldið fram um að púls stefnanda hafi farið niður í 30 slög. Í greinargerð sinni til stefnda lýsi meðferðarlæknirinn C rannsóknar- og greiningarferlinu sem fram hafi farið 14. janúar 2015 á þann hátt að tilfellið hafi verið rætt við B lækni og svo hefði verið ákveðið að fara í gagnráðsísetningu. Mun viðameiri rannsóknir hefði þurft að gera áður en stefnandi væri greind á þennan hátt og ákveðið að hún þyrfti gangráð. Það geti engan veginn talist fullnægjandi greiningarferli að ræða tilfellið við annan lækni. Í bréfi sínu til stefnanda 10. júlí 2015 viðurkenni meðferðarlæknirinn C að um vangreiningu hafi verið að ræða. Þar segi: Eftir á að hyggja hefur sennilega ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar verið orsök fyrir þessari truflun og þess vegna hafi hún til þessa ekki komið aftur.

Þar sem stefnandi hafi verið vangreind á hjartadeild Landspítalans 14. janúar 2015 sé skilyrði 3. gr. laga nr. 111/2000 uppfyllt. Rannsókn og læknismeðferð á hjartadeild Landspítalans hafi verið ófullnægjandi dagana 14.–20. janúar 2015 og því séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 uppfyllt.

Hefðu ítarlegar rannsóknir 14. janúar 2015 og dagana á eftir, einkum með því að fylgjast með hjartslætti stefnanda allan sólarhringinn með Holter-rannsókn, verið gerðar hefði komið í ljós að hægatakturinn sem mælst hafi 14. janúar s.á. væri einstakt tilfelli sem komi eingöngu fram í blóðskilun. Stefnandi hafi neitað svima og öðrum einkennum sem gætu bent til truflunar í hjarta, nema þegar hún væri í blóðskilun. Í greinargerð meðferðaraðila komi fram að stefnandi hafi ekki verið með nein meiri háttar einkenni við skoðun á hjartadeild þennan dag. Ekkert í sjúkrasögu stefnanda hafi bent til þess að eitthvað amaði að hjarta hennar. Rannsóknir á hjarta hennar í mars og maí 2011 hefðu komið eðlilega út. Þetta hafi gefið læknum hjartadeildar fullt tilefni til að rannsaka hana betur áður en dregnar væru ályktanir um ástand hjarta hennar og nauðsyn gangráðsísetningar. Hægur hjartsláttur nýrnasjúklings þurfi ekki að þýða að neitt alvarlegt sé að hjartanu, heldur geti hann einfaldlega stafað af nýrnabiluninni sjálfri eða blóðskiluninni, líkt og virðist hafa verið tilfellið hjá stefnanda. Ekki sé óeðlilegt að hjartsláttur og púls nýrnasjúklinga í blóðskilunarmeðferð falli verulega á meðan á blóðskilun standi og rétt á eftir, enda verið að dæla blóði úr líkama sjúklingsins, hreinsa það upp og dæla því svo aftur inn í líkamann. Til þess að fá samanburð hefði verið eðlilegt að mæla hjartslátt hennar reglulega dagana á eftir 14. janúar 2015, þ.e. þegar hún hafi ekki verið í miðri blóðskilun. Þetta hafi ekki verið gert, heldur séu einu fyrirliggjandi mælingarnar á hjartslætti stefnanda á hjartadeild 14. janúar s.á., rétt eftir blóðskilun. Engar rannsóknir hafi farið fram á hjartadeild eftir þann dag, enda hafi verið búið að greina stefnanda ranglega og ákveða að hún þyrfti á gangráði að halda.

Þann 16. janúar 2015 hafi stefnandi sem fyrr verið í blóðskilun á Landspítalanum og með lágan púls samkvæmt sjúkraskrá. Í dagál læknis skilunardeildar komi fram að rætt hafi verið við stefnanda þennan dag um að hún ætti að fara í gangráðsísetningu. Stefnandi hafi neitað svima, en lýst svima eða slappleika í lok skilunarmeðferðar. Þar sem ekkert hafi amað að stefnanda þennan dag, og ekkert hafi bent til þess að hún væri með hjartabilun, hefðu læknar hjartadeildar Landspítalans átt að rannsaka hvort eitthvað annað hefði getað skýrt hægan hjartslátt sem mælst hafi hjá henni. Þá hefði verið hægt að afstýra tjóni stefnanda með rannsóknum. Engar rannsóknir hafi hins vegar farið fram á hjartadeild þennan dag, heldur bendi gögn málsins til þess að þegar hafi verið búið að taka ákvörðun og panta gangráðsísetningu fyrir stefnanda nokkrum dögum síðar.

Stefnandi hafi mætt á hjartadeild Landspítalans í fyrirhugaða gangráðsísetningu 20. janúar 2015. Ekki hafi tekist að koma gangráði fyrir í líkama stefnanda vegna ástands æða hennar og lokunar á efri holæð. Reynt hefði verið að koma fyrir blóðskilunarlegg á sama stað 7. janúar 2015 og hafi efri holæð einnig verið lokuð þá. Læknum hjartadeildar hafi verið, eða mátt vera, fullljóst að ekki væri hægt að gera aðgerðina vegna ástands æða hennar. Aðgerðinni sjálfri hafi ekki verið háttað eins og best verði á kosið og hafi hún misheppnast. Í greinargerð meðferðaraðila sé viðurkennt að ítrekað hafi verið reynt að þröngva leiðara niður æðina eftir að vasi hafi verið gerður. Þegar þetta hafi ekki gengið hafi verið ákveðið að hætta og reyna síðar með betra tæki. Ekki hefði átt að reyna ítrekað að þröngva leiðara inn í æðina, sem læknarnir hafi vitað eða mátt vita að þeir kæmust ekki inn í vegna æðaþrenginga og lokunar. Ef hægt hefði verið að framkvæma aðgerðina með betra tæki hefði átt að gera það.

Læknar hjartadeildar hefðu átt að vera búnir að rannsaka stefnanda ítarlega 20. janúar 2015. Hefði það verið gert hefði komið í ljós að ekkert amaði að hjarta hennar og að hún hefði enga þörf fyrir gangráð. Í dagslok eftir hina misheppnuðu aðgerð hafi Holter-rannsókn verið pöntuð. Niðurstaða hennar hafi legið fyrir 6. febrúar 2015: Meðalhjartsláttur er 82 slög/mín. Hámarkshjartsláttur er 13 slög/mín. (sic, á að vera annað hvort 113 eða 130 slög/mín.) Lágmarkshjartsláttur er 60 slög/mín. Það eru örfá supraventiculer aukaslög, engar viðvarandi takttruflanir, engar lengri pásur. Sér í lagi sjást ekki merki um hægatakt eða AV blokk. Þannig hafi komið í ljós 6. febrúar 2015 að ekkert amaði að hjarta stefnanda og að hin misheppnaða aðgerð hefði aldrei þurft að fara fram.

Ef læknar hjartadeildar Landspítalans hefðu viðhaft fullnægjandi vinnubrögð hefði auðveldlega verið hægt að leiða í ljós á tímabilinu 14.–20. janúar 2015 að gangráðsísetning væri óþörf. Ljóst sé að um einsdæmi tengt blóðskilun eða nýrnasjúkdómi hennar hafi verið að ræða, sbr. bréf C hjartalæknis til stefnanda 10. júlí 2015, þar sem fram komi að hægatakturinn 14. janúar s.á. hafi líklegast stafað af ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar og því hafi hann ekki komið aftur. Í málinu liggi fyrir bréf sem C og B hafi sent til úrskurðarnefndar 17. febrúar 2016, þó að læknarnir væru ekki aðilar að málinu fyrir nefndinni. Svo virðist sem læknar hjartadeildar hafi í því bréfi skipt um skoðun um orsök hægataktsins og haldi því fram að ekki hafi verið um ójafnvægi í blóðsöltum að ræða. Vísi þeir þessu til stuðnings til blóðrannsókna á Landspítalanum á tímabilinu frá 8. janúar 2015 til 23. febrúar 2015. Þessu hafni stefnandi sem röngu og byggi á því að þær rannsóknir sem gerðar hafi verið á blóði hennar 14.–20. janúar 2015 hafi verið ófullnægjandi. Mun færri gildi hafi verið rannsökuð þessa daga en aðra daga á tímabilinu, kalsíum hafi t.d. ekki verið mælt frá 14.–20. janúar. Þær blóðrannsóknir sem stefndi hafi lagt fram útiloki því ekki að ójafnvægi í blóðsöltum stefnanda hafi valdið hægataktinum 14. janúar 2015.

Ljóst sé að rannsókn og meðferð lækna hjartadeildar Landspítalans dagana 14.–20. janúar 2015 hafi verið ófullnægjandi og því séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 uppfyllt. Bótaábyrgð samkvæmt lögum nr. 111/2000 sé fyrir hendi og því beri að ógilda úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 33/2016, frá 9. nóvember 2016.

Skýr orsakatengsl séu á milli varanlegs líkamlegs og andlegs tjóns stefnanda og þeirrar læknismeðferðar sem hún hafi fengið hjá læknum hjartadeildar Landspítalans dagana 14.–20. janúar 2015. Af læknisfræðilegum gögnum málsins sé ljóst að vegna vangreiningar, ófullnægjandi rannsóknar og ófullnægjandi læknismeðferðar hafi stefnandi fengið hnefastórt þykkildi og ör á aðgerðarsvæðið, auk þess sem atvikið hafi haft mikil andleg áhrif á hana. Samkvæmt vottorði J læknis, dags. 3. apríl 2017, sé stefnandi enn með ör og þykkildi á aðgerðarsvæðinu. Hún sé enn að glíma við andlegar afleiðingar atburðarins og hafi þurft að taka kvíða- og þunglyndislyf og verið vísað til sálfræðings.

Um lagarök vísi stefnandi til ákvæða laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, einkum 2. gr. og 3. gr. laganna, skaðabótalaga nr. 50/1993 og til laga um meðferð einkamála. Um aðild málsins sé vísað til III. kafla laga um meðferð einkamála, um varnarþing til ákvæða V. kafla laganna og um málskostnað til 129. gr. og 130. gr. sömu laga. Krafa um virðisaukaskatt byggist á ákvæðum laga nr. 50/1988.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggi sýknukröfu sína á því að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála sé réttur og að stefnandi eigi ekki rétt á skaðabótum úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

Stefnandi virðist byggja kröfu sína á þeim málsástæðum að læknar hjartadeildar Landspítalans hafi vangreint hana og hún hafi í framhaldinu hlotið ófullnægjandi meðferð sem hafi valdið henni tjóni. Stefnandi telji að hún hafi verið ranglega greind með sick sinus syndrome, að læknum hafi mátt vera ljóst að ekkert amaði að hjarta stefnanda og því hafi gangráðsísetning ekki verið nauðsynleg. Stefnandi byggi á þeirri málsástæðu að læknar Landspítalans hefðu átt að gera á henni ítarlegri rannsóknir áður en kæmi að gangráðsísetningu og hún byggi á því að aðgerðin hafi mistekist, enda hafi henni ekki verið háttað eins og best væri á kosið. Engu að síður byggi stefnandi jafnframt á því að ef hægt hefði verið að framkvæma aðgerðina með betra tæki hefði átt að gera það. Þetta sé í meira lagi ruglandi framsetning, enda vart hægt að líta þannig á að aðgerðin hafi verið ónauðsynleg og jafnframt að það hefði átt að gera hana með öðru móti. Stefnandi byggi á þeirri málsástæðu að meðferðarlæknir hennar, C hjartalæknir, hafi viðurkennt vangreininguna í bréfi til hennar 10. júlí 2015. Stefnandi virðist byggja kröfur sínar á 1. tölul. 2. gr. og 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Öllum málsástæðum stefnanda sé mótmælt af hálfu stefnda.

Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laganna sé það skilyrði bóta að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í 3. gr. segi að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hljótist af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. tölul. eða 2. tölul. 2. gr. Það sé skilyrði að sjúkdómsgreiningin hafi ekki verið rétt miðað við þekkingu og reynslu starfsmanna á viðkomandi sviði og að tjón hafi hlotist af þeirri vangreiningu. Stefndi mótmæli málsástæðum stefnanda sem röngum og ósönnuðum.

Stefnandi hafi undirgengist blóðskilunarmeðferð 14. janúar 2015. Nýrnasjúkdómur hennar hafi gert það að verkum að hún hafi þarfnast slíkrar meðferðar þrisvar sinnum í viku, en sjúkdómur hennar hafi verið á lokastigi á árinu 2015. Stefnandi hafi verið á lista yfir nýrnaþega á þeim tíma. Samkvæmt bráðasjúkraskrá hjartalyflækninga hafi stefnandi þann dag verið send á hjartadeild þegar í ljós hafi komið að hjartsláttur hennar við blóðskilun hafi verið sjúklega lágur og hún einnig með mjög lágan blóðþrýsting. Í læknabréfi H segi að stefnandi hafi verið með lágan blóðþrýsting (hypotens), hafi misst meðvitund í nokkrar sekúndur við meðferðina og að þessi einkenni hafi birst áður. Nauðsynlegt hafi verið að kanna þessi einkenni nánar að mati H. Þá hafði stefnandi lýst því að hún fyndi stundum fyrir svima og slappleika eftir blóðskilun.

Samkvæmt meðferðarseðli Hjartagáttar hafi stefnandi komið þangað í fylgd starfsmanns og virst vera slöpp þótt hún gæti gengið. Segi jafnframt að stefnandi hafi virst vera í SR og nodal takti inn á milli í kringum 40. Þá hafi slagbilsþrýstingur verið lágur, eða í kringum 100 samkvæmt meðferðarseðli. Við skoðun á hjartadeild hafi komið í ljós mjög hægur hjartsláttur, hjartatónar S1 og S2 hafi heyrst en engin aukahljóð. Hjartsláttur hafi verið hægur, púls 40 á mínútu samkvæmt hjartalínuriti og óljósir p-takkar. Talið hafi verið mögulegt að um flóttatakt væri að ræða. Í ljósi þessara einkenna hafi C, meðferðarlæknir stefnanda, rætt við B hjartalækni, sem hafi sérhæft sig í takttruflunum. Þeir hafi verið sammála um að gangráðsísetning gæti linað þessi einkenni stefnanda. Stefnanda hafi verið kynnt þessi fyrirætlan og hún óskað eftir því að fá að hugsa málið. Ekki sé að sjá á gögnum málsins að stefnandi hafi á þessum tíma mótmælt eða gert athugasemdir við þá fyrirætlan að græddur yrði í hana gangráður enda hafi hún áfram sýnt flóttatakt.

Samkvæmt dagál nýrnalækninga 16. janúar 2015 hafi I læknir rætt við stefnanda um fyrirhugaða gangráðsísetningu. Í dagálnum segi að stefnandi hafi verið í nodal takti um 38–41 í púls. Stefnandi hafi lýst því að hún fengi svima og slappleika í lok blóðskilunarmeðferðar. Í dagál hafi jafnframt komið fram að I hafi frætt stefnanda um fyrirhugaða aðgerð og að stefnandi hafi skilið ástæðu hennar. Aðgerðin hafi verið framkvæmd 20. janúar 2015. Í aðgerðarlýsingu komi fram að vel hafi gengið að gera húðvasa á stefnanda en þegar komið hafi að því að reyna að koma fyrir gangráðsleiðara í bláæð stefnanda hafi það gengið erfiðlega. Bæði hafi verið reynt að nota venjulegan og sleipan leiðara. Eftir að læknar hafi sprautað skuggaefni í bláæðina hafi komið í ljós að stefnandi væri með blóðtappa við blóðskilunarlegg. Í framhaldinu hafi verið ákveðið að hætta við aðgerðina.

Rétt hafi verið staðið að greiningu og meðferð stefnanda. Greining hjartsláttartruflana byggi aðallega á því að óeðlilegur hjartataktur komi fram í tengslum við þekkt einkenni, líkt og hjá stefnanda. Hún hafi verið greind með flóttatakt í greinargerð meðferðaraðila og verið með nodal, þ.e. junctional, takt sem eigi upptök sín á mótum gátta og slegla. Sick sinus syndrome og flóttataktur geti farið saman og sick sinus syndrome geti jafnframt stuðlað að flóttatakti eða verið undirrót hans.

Stefnandi hafi bæði misst meðvitund við blóðskilun og kvartað yfir því að hún væri slöpp og með svima eftir blóðskilun. Þá hafi hún kvartað um slátt sem næði upp í háls. Stefnandi hafi verið rannsökuð við blóðskilun og sú rannsókn leitt í ljós nauðsyn þess að senda hana á hjartadeild. Þá hafi enn verið eftir einn og hálfur tími af blóðskilun. Við komu á hjartadeild hafi áfram verið fylgst með hjartslætti stefnanda í hjartarafsjá. Taktur stefnanda hafi þá verið mjög hægur og ekki með upptök í sinus-hnút, hinum venjulega gangráði hjartans, líkt og komi fram í bréfi C og B, dags. 17. febrúar 2016. Einkennin hafi verið eðlileg afleiðing þekktrar takttruflunar. Sólarhringshjartalínurit sé ekki skilyrði fyrir sjúkdómsgreiningunni.

Ákveðið hafi verið að reyna gangráðsísetningu til þess að létta á einkennum stefnanda og koma í veg fyrir þennan hæga hjartslátt, enda gátu einkennin verið fyrirboði meiri háttar bilunar í leiðslukerfi hjartans. Ísetning gangráðs sé venjuleg meðferð þegar sjúklingur hafi þau einkenni sem stefnandi hafi haft samhliða umræddum takttruflunum. Stefndi taki undir röksemdir úrskurðarnefndar velferðarmála um að rétt hafi verið staðið að greiningu á stefnanda.

Því sé mótmælt að aðrar orsakir, svo sem ójafnvægi á blóðsöltum eða annað, hafi verið fyrir þessum einkennum og því til stuðnings sé vísað til niðurstaðna blóðrannsókna og bréfs C og B frá 17. febrúar 2016. Þeirri fullyrðingu stefnanda að meðferðarlæknir hennar hafi viðurkennt vangreiningu í bréfi frá 10. júlí 2015 sé hafnað, enda hafi þar verið um að ræða vangaveltur læknisins um örsök truflunarinnar. Stefnandi hafi hlotið læknismeðferð sem hagað hafi verið eins vel og unnt hafi verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Því sé hafnað að aðgerðin, venjuleg gangráðsísetningaraðgerð sem sé tiltölulega einföld, hafi mistekist. Samkvæmt bréfi meðferðarlæknis stefnanda hafi hann vitað um þau vandamál sem fylgdu æðum stefnanda en talið að hægt væri að koma leiðurum til hjartans eftir hefðbundnum leiðum í gegnum bláæðakerfið. Auknar líkur hafi einmitt verið taldar á því þar sem áður hefði verið hægt að koma fyrir blóðskilunarlegg. Þegar ekki hafi gengið að koma leiðaranum á sinn stað hafi æðin verið skoðuð með skuggaefni og þá hafi komið í ljós blóðtappi við blóðskilunarlegginn sem læknar hafi ekki getað greint fyrir aðgerðina. Því hafi verið hætt við aðgerðina í framhaldinu.

Aðrar aðgerðir til þess að koma fyrir gangráði séu viðameiri og feli í sér aukna áhættu. Þar sem stefnandi hafi ekki verið í augljósri lífshættu hafi ekki verið þörf á því að koma gangráði fyrir í opinni hjartaaðgerð. Slíkt komi einungis til greina þegar talið sé að gangráður sé lífsnauðsynlegur. Ekki hafi verið um misheppnaða aðgerð að ræða, þótt ekki hafi tekist að gera hana eins og vonast hafi verið til. Aðgerðin hafi farið fram með eðlilegum hætti samkvæmt bestu reynslu og þekkingu á viðkomandi sviði.

Stefnandi telji tjón sitt vera þann blóðgúl sem hafi myndast eftir gerð húðvasans. Sá blóðgúll hafi verið sársaukafullur og komið í veg fyrir ýmsar daglegar athafnir stefnanda. Tjón stefnanda sé ósannað, ekki sé minnst á blóðgúl eða einkenni frá honum nema í samskiptaseðli heimilislæknis 24. febrúar 2015, en aldrei eftir þann tíma. Athygli veki að aðeins sé minnst þrívegis á blóðgúl í mörgum tugum samskipta stefnanda við heilbrigðisyfirvöld í sjúkraskrá. Það sé þekktur fylgikvilli sambærilegra aðgerða að blóð safnist fyrir í húðvösum, en slíkt gerist samkvæmt rannsóknum í 4,9% tilvika. Blóð sem safnist upp í húðvasa hverfi svo nær alltaf á fáum dögum eða vikum.

Stefnandi hafi ekki sannað að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna aðgerðarinnar, né heldur að um orsakasamband sé að ræða milli þess meinta tjóns sem stefnandi byggi á og þess blóðgúls sem hún telji sig hafa orðið að þola. Jafnvel þótt svo væri þá sé um algengan fylgikvilla meðferðarinnar að ræða, sem sé ekki bótaskyldur samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, enda sé fylgikvillinn ekki meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli hann bótalaust. Öðrum afleiðingum aðgerðarinnar sé mótmælt sem ósönnuðum. Læknisvottorðs, sem stefnandi leggi fram, sé aflað einhliða af hálfu stefnanda og því sé sönnunargildi þess takmarkað. Það virðist vera byggt á frásögnum stefnanda en ekki eiginlegum læknisfræðilegum rannsóknum.

Stefnandi krefjist ógildingar á ákvörðun úrskurðarnefndar velferðarmála, en hafi ekki sýnt fram á að þeir vankantar hafi verið á meðferð stefnanda, að hún hafi ekki hlotið eðlilega meðferð í samræmi við reynslu og þekkingu þeirra lækna sem að henni hafi komið. Þá verði ekki séð að aðgerðin sjálf hafi misheppnast. Eðlilegt hafi verið að reyna að koma fyrir gangráðsleiðara á sama stað og blóðskilunarleggur hafi áður verið staðsettur. Aðgerðinni hafi einfaldlega verið hætt þegar í ljós hafi komið að stefnandi væri með blóðtappa við blóðskilunarlegginn. Læknum hafi ekki orðið það ljóst fyrr en með notkun skuggaefnis. Stefnandi hafi því ekki sýnt fram á að meðferð hennar hafi ekki verið hagað með eðlilegum hætti miðað við þekkingu og reynslu og hafi hún ekki sýnt fram á að meint tjón hennar verði rakið til atburðarins. Verði því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda og dæma stefnanda til greiðslu málskostnaðar.

Stefndi byggi m.a. á ákvæðum laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, og lögum nr. 91/1991, um meðferð einkamála. Krafa um málskostnað byggist á XXI. kafla laga um meðferð einkamála.

Niðurstaða

Í máli þessu krefst stefnandi ógildingar á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 9. nóvember 2016. Með úrskurðinum var staðfest sú niðurstaða stefnda frá 26. október 2015 að hafna umsókn stefnanda um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð við þar tilgreindar aðstæður, sem óumdeilt er að eigi við í málinu, eiga samkvæmt 1. gr. laganna rétt til bóta samkvæmt lögunum. Stefnandi styður kröfur sínar við 1. tölul. 2. gr. laganna. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til atvika sem hafi verið með þeim hætti að ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn og meðferð, við þær aðstæður sem um ræðir, hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. laganna skal greiða bætur fyrir tjón sem hlýst af því að sjúkdómsgreining er ekki rétt þegar atvik eru með þessum hætti. Stefnandi telur að ekki hafi verið staðið rétt að sjúkdómsgreiningu, rannsókn og læknismeðferð, hún eigi rétt til bóta og því beri að fella úrskurðinn úr gildi, enda sé nægilegt að sýnt sé fram á að líklegra sé að tjón stafi af rannsókn eða meðferð en af öðrum orsökum.

Með ákvæði 2 gr. laga nr. 111/2000 er slakað á þeim sönnunarkröfum sem almennt eru gerðar um sönnun orsakatengsla í skaðabótarétti. Til að fallast megi á dómkröfur stefnanda þarf hún þó að sýna fram á að hún hafi orðið fyrir tjóni og að líkindi séu fyrir því að rekja megi tjónið til þeirra atvika sem hún byggir málsókn sína á. Stefndi telur að stefnandi hafi ekki sýnt fram á að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna umræddra atvika. Um meint tjón stefnanda nýtur takmarkaðra gagna og ekki hefur verið aflað matsgerðar til að sýna fram á það. Til að sýna fram á tjón sitt hefur stefnandi, auk aðilaskýrslu á ensku og ljósmynda af bólgu á húð sem ekki bera með sér hvenær þær voru teknar, lagt fram vottorð J læknis sem stefnandi aflaði einhliða og dagsett er 3. apríl 2017. Þar kemur fram að stefnandi hafi þverlægt ör um 7 cm fyrir neðan hægra viðbein og þar undir annað hringlaga ör. Undir þessu svæði sé örberði eða þykkildi sem gæti verið eftir hematom eða blóðgúl. Um talsverða andlega vanlíðan sé að ræða og hafi stefnandi þurft á lyfjameðferð og sálfræðimeðferð að halda vegna þess. Í vottorði læknisins er jafnframt lýst öðrum örum, m.a. á hálsi, sem lýti sé að og hún hafi óþægindi af. Heilsufarssaga stefnanda er rakin að nokkru, m.a. að hún hafi fengið nýrnagræðling árið 1999 og hafi þurft blóðskilun vegna vanstarfsemi á honum frá árinu 2012 þar til hún hafi fengið nýtt nýra. Í sjúkraskrárgögnum kemur fram að stefnandi fékk ígræðslu á nýju nýra í aðgerð í Gautaborg í Svíþjóð 30. júní 2015. Þar kemur fram að stefnandi var í ársbyrjun 2015 með lokastigsnýrnabilun, á biðlista eftir nýju nýra og þurfti blóðskilun þrisvar sinnum í viku. Ýmis vandamál fylgdu meðferðinni og fyrir kom að stefnandi missti meðvitund í tengslum við blóðskilun. Hún fékk nýjan blóðskilunarlegg uppsettan í ágúst 2014 og á ný í janúar 2015.

Þegar umrædd atvik urðu glímdi stefnandi, samkvæmt framansögðu, við lífshættulega nýrnabilun og þurfti ítrekað á inngripum að halda sem skildu eftir sig ör á húð, og er örið, sem lýst er í læknisvottorði J að gæti verið eftir hematom eða blóðgúl, meðal þeirra. Fyrir dóminum kvað stefnandi C hjartalækni hafa útskýrt fyrir sér að gangráðinum yrði komið fyrir létt undir húð. Stefnanda mátti því vera ljóst að skorið yrði á húð til þess að koma honum fyrir og hafði hún reynslu af því að slíkt skildi eftir sig ör. Eðlilegt er að óþæginda verði vart á skurðsvæði eftir aðgerð og ef ísetning gagnráðs hefði verið möguleg þá hefði gangráðurinn verið í húðvasanum. Í framburði stefnanda kom fram að hún hefði ýmist átt samskipti við heilbrigðisstarfsfólk á ensku eða íslensku og kvaðst hún aðspurð ekki hafa átt í neinum erfiðleikum í slíkum samskiptum í janúar 2015 og ekkert verið óskýrt af völdum tungumálaörðugleika. C hjartalæknir bar fyrir dómi að hann hefði kynnt stefnanda fyrir aðgerðina hvernig hún færi fram. Stefnandi hefði verið hikandi áður en hún samþykkti aðgerðina og viljað hugsa sig um og telji hann sig því hafa útskýrt þetta sérstaklega vel fyrir henni. Tók læknirinn fram að meðal þess sem hann kynni alltaf fyrir sjúklingi við þessar aðstæður sé að við skurðinn gæti komið blæðing. Það hafi gerst og blæðingin verið stöðvuð. Við skoðun stefnanda eftir aðgerð hafi hann séð bólgu og blóðfyllingu, en enga sýkingu á aðgerðarsvæðinu. Blóðgúll af þessum toga hjaðnar almennt innan skamms tíma þegar blóðið hverfur inn í vefina. Í vitnisburði B hjartalæknis kom fram að blóðskilunarmeðferð geti valdið aukinni viðkvæmni fyrir aðgerðum og vissri bólgusvörun í líkama.

Til stuðnings því að stefnandi hafi hlotið varanlegt heilsutjón af þeim atvikum sem mál þetta snýst um vísar hún einnig til samskiptaseðla heilsugæslulækna í febrúar, mars og apríl á árinu 2015, sem sýni umkvartanir hennar og vanlíðan vegna þeirra. Enginn þessara lækna, eða fyrrgreindur J læknir, var kallaður fyrir dóm til að staðfesta að stefnandi hefði hlotið heilsutjón sem líklegt sé að verði rakið til þessara atvika. Þegar litið er til heilsufars stefnanda í heild og þess að hún beið á fyrri hluta ársins 2015 eftir lífsbjargandi líffæraígræðslu er ekki unnt, án þess að fleira komi til, að líta svo á að stefnandi hafi sýnt fram á að líklegra sé að andlega vanlíðan hennar á þeim tíma sé að rekja til þeirra atvika sem eru tilefni máls þessa en til annarra atvika.

Stefnandi heldur því fram að sjúkdómsgreining lækna hafi verið röng, ekki hafi verið þörf á gangráðsísetningu og að ítarlegri rannsóknir hefðu þurft að fara fram áður en aðgerðin var ákveðin, einkum svonefnd Holter-rannsókn. Stefnandi telur að einkenni sem réttlæti gangráðsísetningu hafi ekki verið fyrir hendi þegar aðgerðin var ákveðin. Hjartalæknarnir C og B lýstu skilmerkilega fyrir dóminum þeim atvikum og ábendingum sem leiddu til þess að reynt var að setja gangráð í stefnanda og aðgerðinni sjálfri. Kváðu báðir einkenni stefnanda, einkum hægatakt, sýna að bilun hefði verið í leiðslukerfi hjarta hennar. Með gangráði hefði verið tengt fram hjá þeirri bilun til þess að létta á þeim einkennum sem komu fram við blóðskilun sem stefnandi þurfti áfram á að halda.

Fyrir liggur að hægataktur og blóðþrýstingsfall kom fram við blóðskilun 14. janúar 2015. Stefnandi var þá samkvæmt gögnum málsins send á Hjartagátt með þeim upplýsingum að hjartsláttur hefði farið niður í 30 slög, en við komu á Hjartagátt mældist hann 40. Samkvæmt sjúkraskrá mældist hjartsláttur tveimur dögum seinna við blóðskilun í nodal takti um 38–41 og skráð er að læknir hafi þá upplýst stefnanda um væntanlega aðgerð eftir að hafa rætt við C hjartalækni. Stefnandi hafði áður misst meðvitund í tengslum við blóðskilun og hafði sögu um blóðþrýstingsfall, svima og hægatakt. Einkennin sem komu fram hjá stefnanda eru ábending um bilun í hjarta. Samkvæmt fjölþjóðlegum leiðbeiningum hjartalækna er brugðist við slíkum einkennum með gagnráðsísetningu, sem almennt er einföld aðgerð sem ætlað er að létta á þessum einkennum og þurfa einkennin ekki öll að koma fram eða vera til staðar á sama tíma. Hægataktur hjá nýrnasjúklingi getur verið sérlega hættulegur og var því full ástæða til að bregðast við einkennum stefnanda í samræmi við fyrrnefndar leiðbeiningar. Dómurinn fellst ekki á það með stefnanda að í ummælum læknisins C í bréfi til stefnanda 10. júlí 2015, um ójafnvægi í blóðsöltum sem mögulega orsök truflunar á hjartslætti, felist viðurkenning á því að greining á þeim einkennum um bilun í hjarta sem stefnandi hafði 14. janúar 2015 hafi verið röng.

Svonefnd Holter-rannsókn, sem stefnandi telur að hefði átt að gera áður en gagnráðsísetning var reynd, fer þannig fram að sjúklingur ber á sér tæki sem skráir sambærilegar upplýsingar og fylgst var með í hjartarafsjá á Hjartagátt 14. janúar 2015 áður en stefnanda var ráðlagt að undirgangast gagnráðsísetningu. Þar var fylgst með stefnanda með þessum hætti í fimm til sex klukkustundir samfleytt samkvæmt framburði hennar fyrir dóminum. Þegar ekki reyndist vegna blóðtappa í æð stefnanda unnt að ljúka þeirri aðgerð sem ætlað var að létta á einkennum hennar með einföldum hætti var ákveðið að rannsaka ástand hjartans á ný áður en næstu skref yrðu ákveðin. Opin hjartaaðgerð er mun áhættusamari en sú sem reynd var og sjaldnast gerð á sjúklingi með svo fjölþættan vanda, nema lífsnauðsyn krefji. Var ástand stefnanda að þessu sinni rannsakað með Holter-rannsókn. F yfirlæknir hjartadeildar staðfesti fyrir dómi svar sitt um niðurstöður þeirrar rannsóknar, að ekkert óeðlilegt hefði komið fram þann tíma sem rannsóknin stóð. Kvað yfirlæknirinn þá niðurstöðu ekki gefa til kynna að ákvörðun um að ráðleggja gangráðsísetningu, eftir að eftirlit á Hjartagátt leiddi í ljós fyrrgreind einkenni hjartabilunar, hefði verið röng.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða dómsins að stefnanda hafi ekki tekist að sýna fram á að hún hafi orðið fyrir tjóni sem líkindi séu á að rekja megi til þess að rannsókn og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Skilyrði bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 vegna umræddra atvika eru því ekki fyrir hendi og verður úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála frá 9. nóvember 2016 ekki felldur úr gildi. Samkvæmt því verður fallist á sýknukröfu stefnda í málinu.

Stefnandi hafði, áður en stefndi hafnaði bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 vegna umræddra atvika, árangurslaust reynt að afla álits landlæknis um kvörtun sína vegna þeirra, en var synjað um slíka málsmeðferð á stjórnsýslustigi. Með hliðsjón af því og eftir atvikum þykir, þrátt fyrir úrslit málsins, rétt að málskostnaður falli niður.

Dóminn sömdu K-kvk-nf K-kvk-nf héraðsdómari, sem kveður upp dóminn sem dómsformaður, og meðdómsmennirnir D-kk-nf K-kk-nf héraðsdómari og G-kk-nf K-kk-nf hjartalæknir.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, er sýkn af kröfum stefnanda, A, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

K-kvk-nf K-kvk-nf

D-kk-nf K-kk-nf

G-kk-nf K-kk-nf