E-39/2017

Mál þetta, sem dómtekið var 11. september sl., er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur með stefnu þingfestri 5. janúar 2017 af A, á hendur Tryggingamiðstöðinni, Síðumúla 24, Reykjavík.

I.

Stefnandi krefst þess að viðurkenndur verði réttur hans til greiðslu bóta úr hendi stefnda á grundvelli slysatryggingar launþega Hvalaskoðunar Reykjavíkur ehf. vegna líkamstjóns af völdum vinnuslyss, sem stefnandi varð fyrir þann 24. maí 2013.

Stefnandi krefst málskostnaðar úr hendi stefnda.

Stefndi krefst þess að verða sýknaður af öllum kröfum stefnanda í málinu.

Þá krefst stefndi málskostnaðar úr hendi stefnanda.

II.

Málsatvik

Helstu atvik eru þau að þann 24. maí 2013 var stefnandi um borð í bátnum Skrúði, sem lá við bryggju í höfninni við Skarfabakka í Reykjavík. Stefnandi var við störf sín sem eftirlitsmaður hjá Hvalaskoðun Reykjavíkur ehf. að skoða bátinn eftir viðgerð. Stefnandi var að ganga niður tröppur í bátnum þegar hann datt og lenti á vinstra hné. Stefnandi var fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítalans þar sem í ljós kom að sin vinstri hnéskeljar hafði slitnað. Hann gekkst í kjölfarið undir aðgerð þar sem sinin var saumuð saman auk þess sem vírað var saman á milli beinanna. Vírarnir voru fjarlægðir úr hnéskel og sköflungi 10. október 2013.

Í umrætt sinn var stefnandi starfsmaður hjá Hvalaskoðun Reykjavíkur og var tryggður slysatryggingu launþega, sem fyrirtækið var með í gildi hjá stefnda á slysdegi, en skilmálar nr. 380 gilda um trygginguna.

Stefnandi tilkynnti Sjúkratryggingum Íslands um vinnuslysið með skriflegri tilkynningu þann 2. september 2013. Í tilkynningunni er tildrögum slyssins lýst á þann hátt að stefnandi hafi verið að fara niður tröppur þegar hægri fótur hafi gefið undan með því að hann datt. Stefnandi leitaði sér í kjölfarið aðstoðar lögmanns og þann 13. september 2013 var umboð ásamt sömu tilkynningu sent á stefnda og óskað eftir að slysið yrði skráð í launþegatryggingu Hvalaskoðunar Reykjavíkur ehf., sem stefndi gerði þann 3. október 2013. Eftir að læknisfræðilegra gagna hafði verið aflað hafnaði stefndi bótaskyldu úr tryggingunni með tölvupósti, dags. 28. maí 2014 og vísaði til þess að ekki hefði verið um slys að ræða í skilningi skilmála slysatryggingar launþega nr. 380. Máli sínu til stuðnings vísaði félagið til lýsingar á tildrögum slyssins í tilkynningu stefnanda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2013. Félagið vísaði til þess að í framangreindum skilmálum, grein 1.4., segir: „Með orðinu „slys“ er hér átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð, sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist sannanlega án vilja hans.“ Stefndi taldi að ekki hefði verið um utanaðkomandi atvik að ræða heldur hefði hægri fótur stefnanda gefið undan og við það hefði hann fallið og hlotið meiðsli.

Stefnandi skaut ágreiningi aðila vegna slyssins til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, sem með úrskurði sínum nr. 41/2015, dags. 17. mars 2015, staðfesti synjun stefnda á bótaskyldu. Í úrskurði nefndarinnar sagði að leggja yrði til grundvallar lýsingu stefnanda sem kæmi fram í tilkynningu hans um slysið. Nefndin taldi að í tilkynningunni kæmi fram að hægri fótur hefði gefið sig og valdið því að stefnandi datt og að þessi lýsing benti eindregið til þess að fall stefnanda væri hægt að rekja til innra ástands í líkama hans en ekki til utanaðkomandi atburðar eins og áskilið væri í vátryggingaskilmála stefnda á orðinu slys. Stefnandi ætti því ekki rétt á bótum úr slysatryggingu launþega hjá stefnda.

Eftir að úrskurðurinn lá fyrir óskaði lögmaður stefnanda eftir því við lögregluna á höfuðborgarsvæðinu að teknar yrðu vitnaskýrslur af stefnanda og vitnum að slysinu. Lögregluskýrslurnar voru síðan sendar stefnda þann 18. maí 2016 og óskað eftir endurskoðun á fyrri afstöðu félagsins. Með tölvupósti dags. 14. júní 2016 hafnaði stefndi því að endurskoða afstöðu sína til bótaskyldu.

Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 2. október 2013, samþykkti stofnunin bótaskyldu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyssins þann 24. maí 2013. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. apríl 2016, var varanleg læknisfræðileg örorka stefnanda vegna slyssins metin 18%.

Stefnandi höfðaði síðan mál þetta til viðurkenningar á bótarétti hans úr slysatryggingu launþega, sem Hvalaskoðun Reykjavíkur ehf. var með í gildi hjá stefnda á slysdegi þann 24. maí 2013.

III.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir málshöfðun sína á heimild í ákvæði 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála en samkvæmt því ákvæði er heimilt að höfða mál til þess að fá skorið úr um tilvist eða efni réttinda eða réttarsambands, enda hafi aðili lögvarða hagsmuni af málshöfðuninni. Stefnandi telur sýnt fram á lögvarða hagsmuni hans af málshöfðuninni með örorkumatsgerð S-kk-ef G-kk-ef læknis fyrir Sjúkratryggingar Íslands, dags. 14.09.2015, sem og með vísan til allra þeirra læknisfræðilegu gagna sem lágu til grundvallar matinu. Með matsgerð S-kk-ef G-kk-ef læknis hafi stefnandi verið metinn til 18% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna afleiðinga slyssins. Í matsgerðinni komi m.a. fram að stefnandi búi við afleiðingar áverka á hnéskel, vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu í vinstra hné, sem og ofurskyn og sársauka í hnénu.

Krafa stefnanda byggir á skilmálum slysatyggingar launþega nr. 380 sem í gildi voru á slysdegi, vátryggingaskírteini slysatryggingar launþega nr. 8752203 og lögum um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Stefnandi byggir á því að slys það sem hann varð fyrir þann 24. maí 2013 sé bótaskylt úr slysatryggingu launþega hjá stefnda. Byggt er á því að slysið uppfylli hugtaksskilyrði slysahugtaks vátryggingaréttar og skilmála stefnda, þ.e. að slysið hafi orðið af völdum skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Byggt er á því að sá utanaðkomandi atburður, sem olli slysinu, hafi verið ákoman sem kom á vinstra hné stefnanda þegar hann datt á hnéð. Ekki hafi verið sýnt fram á að eitthvað innan í líkama stefnanda hafi valdið slysinu, eins og t.d. hjartaáfall, aðsvif, meðvitundarleysi eða annars konar innri veila. Líkamstjón stefnanda sé að rekja til þess að hann datt á vinstra hné eins og sýnt hefur verið fram á með óyggjandi hætti í fyrirliggjandi matsgerð málsins.

Varðandi slysahugtak vátryggingaréttar og á hvern hátt slys stefnanda uppfylli skilyrði þess og nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks, er vísað til dómaframkvæmdar um túlkun hugtaksins slys sem og rita fræðimanna um efnið og er áskilinn réttur til ítarlegrar reifunar dóma og fræðirita við aðalmeðferð málsins.

Stefnandi byggir á því að hugtakið hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið og hafi margoft verið skýrt, bæði í fræðiritum og dómum. Í ritum fræðimanna og dómaframkvæmd sé almennt viðurkennt að með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs sem valdi slysi og að orsök slyssins sé atvik sem eigi uppruna sinn að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama vátryggðs sjálfs. Með þessu sé verið að útiloka að slys sem rekja megi til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika tjónþola sjálfs sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útiloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gerst gæti innan líkamans sjálfs og gæti valdið eða orsakað meiðsli á líkama vátryggðs. Líkaminn þurfi því að hafa orðið fyrir áhrifum frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist hins vegar ekki að atvikið sé óháð líkama hins vátryggða. Nægilegt sé að líkami hans sé það eina sem hafi verið á hreyfingu í atburðarásinni. Ekki sé gerð sú krafa að óhapp, t.d. þegar fólk dettur eða rekur sig harkalega í, eigi sér einhverjar sérstakar skýringar.

Stefnandi byggir á því að eina orsök slyssins hafi verið sú að hann rann til og datt á vinstra hné þegar hann var að fara niður tröppur í bátnum Skrúði. Við fallið hafi stefnandi hlotið utanaðkomandi ákomu á vinstra hné og stafi afleiðingar þær, sem hann krefst viðurkenningar á bótaskyldu vegna, beinlínis af ákomunni á hnéð og engu öðru. Ekkert hafi komið fram í málsatvikalýsingu eða gögnum málsins sem gefi til kynna að slys stefnanda eða orsök afleiðinga þeirra, sem hann krefst viðurkenningar á bótaskyldu vegna, hafi verið vegna annars en utanaðkomandi atburðar í skilningi vátryggingaréttar. Stefnandi bendir á að það hafi ekki þýðingu við úrlausn málsins hver sé ástæða þess að hann rann til og datt á hnéð, enda líkamstjónið ekki að rekja til einhvers sem gerðist innan í líkama stefnanda, heldur ákomu á vinstra hné stefnanda þegar hann féll. Stefnandi bendir þó á að töluvert hafði rignt þegar slysið átti sér stað og yfirborð bátsins því blautt.

Með vísan til framangreinds byggir stefnandi á því að slysið þann 24. maí 2013 uppfylli slysahugtak vátryggingaréttar. Stefnandi vísar til þess að tjónstilkynning hans og önnur gögn málsins sanni að slysahugtakið sé uppfyllt. Stefndi hafi hingað til grundvallað afstöðu sína til bótaskyldu á því, sem félagið hefur talið felast í orðalagi tjónstilkynningar sem stafar frá stefnanda þar sem fram kemur að stefnandi hafi verið að fara niður tröppur þegar hægri fótur hafi gefið undan með því að hann datt. Stefnandi byggir á því að í framangreindri atvikalýsingu hafi hann verið að lýsa því þegar hann rann til og datt á vinstra hné í tröppunum, á myndrænan og nákvæman hátt. Ekkert í þessari atvikalýsingu bendi til annars en að slysið hafi orðið vegna skyndilegs, utanaðkomandi atburðar. Bæði stefndi og Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hafa hafnað bótaskyldu í málinu á grundvelli þess að í tjónstilkynningunni komi fram að hægri fótur stefnanda hafi gefið sig og hann í kjölfarið fallið. Stefnandi bendir á að hvergi kemur fram í tjónstilkynningunni að hægri fótur hans hafi gefið sig og hann í kjölfarið fallið. Í tjónstilkynningunni segir: hægri fótur gaf undan með því að ég datt. Af framangreindu telur stefnandi ljóst að bæði stefndi og Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hafi rangtúlkað orðalag tjónstilkynningarinnar.

Stefnandi byggir á því að þar sem ágreiningur er um það hvernig skilja beri setninguna hægri fótur gaf undan með því að ég datt í tjónstilkynningu þurfi að líta til þess hvernig einstök orð setningarinnar eru skýrð í íslenskri orðabók. Byggt er á því að í íslenskri orðabók komi fram að orðið undan merki einkum hreyfingu af staðnum. Sem dæmi megi nefna að taka stólinn undan borðinu. Þá kemur fram í orðabók að orðið undan geti verið atviksorð, t.d. í setningunni skeifan fór undan hestinum. Stefnandi byggir á því að af þessu sé ljóst að þrátt fyrir að sögnin að gefa undan sé ekki til í orðabók, sé með orðalaginu hægri fótur gaf undan verið að lýsa því hvernig hægri fótur stefnanda hreyfðist úr stað. Í orðabók hefur orðasambandið með því að verið skýrt á eftirfarandi hátt: þar eð, þar sem, af því að, sbr. dskj. nr. 29. Með vísan til framangreinds er á því byggt á að með setningunni hægri fótur gaf undan með því að ég datt hafi stefnandi átt við að hægri fótur hans fór á hreyfingu af því að hann datt. Atburðarrásin hafi verið sú að stefnandi rann til og datt í tröppunum og vegna þess fór hægri fótur af stað, öfugt við það sem stefndi hafi hingað til haldið fram. Byggt er á því að þar sem sögnin að gefa undan sé ekki til í íslenskri orðabók, sé stefnda ekki stætt á að ljá henni þá merkingu sem hann hefur hingað til kosið að gera, þ.e. að fóturinn hafi gefið sig.

Ef dómurinn fellst á það með stefnda að sögnin að gefa undan hafi sömu merkingu og sögnin að gefa sig telur stefnandi samt sem áður að slysahugtakið sé uppfyllt. Hin umdeilda setning í tilkynningu stefnanda verði þá ekki skilin á annan hátt en að hægri fótur hafi gefið sig af því að stefnandi datt, sbr. orðalagið með því að ég datt. Orsök líkamstjóns stefnanda sé því alltaf sú að hann datt og fékk ákomu á vinstra hné, sem teljist til skyndilegs, utanaðkomandi atburðar. Það hvort hægri fóturinn hafi gefið sig vegna fallsins breyti því þannig ekki að slysahugtakið verði að teljast uppfyllt. Hin umdeilda setning í tjónstilkynningunni verði í öllu falli ekki skýrð á þann hátt að fótur stefnanda hafi gefið sig og hann dottið af þeim sökum. Því sé ekki unnt að draga þá ályktun af tjónstilkynningu stefnanda að líkamstjón hans stafi af sjúkdómi eða veikleika innan líkama hans, eins og t.d. svima, heldur beinnar ákomu vinstra hnés á jörðu þegar stefnandi datt. Engin gögn hafi verið lögð fram sem styðji afstöðu stefnda og hún sé ekki byggð á læknisfræðilegum gögnum málsins. Í læknisfræðilegum gögnum málsins eru afleiðingar slyss stefnanda raktar til áverka á vinstra hné. Þar er átt við utanaðkomandi áverka enda hvergi minnst á að fyrir hendi hafi verið veikleiki í líkama stefnanda, sem hafi haft áhrif á orsök eða afleiðingar slyssins. Stefnandi telur það ekki hafa þýðingu að hann hafi eitt sinn leitað til læknis og kvartað yfir verkjum í hnjám áður en slysið átti sér stað. Það eitt og sér sé ekki sönnun þess að hann hafi í umrætt sinn hlotið líkamstjón vegna innri veikleika eða sjúkdóms. Stefndi beri sönnunarbyrðina fyrir því að eitthvað annað en skyndilegur, utanaðkomandi atburður hafi orsakað líkamstjónið og þá sönnunarbyrði hafi stefndi ekki axlað.

Stefnandi byggir á því að við skýringu hins umdeilda orðalags tjónstilkynningar þurfi að taka mið af öðrum gögnum málsins, sem öll benda til þess að stefnandi hafi runnið til og dottið á vinstra hné í umrætt sinn og við það hafi hann hlotið líkamstjón. Í fyrsta lagi segir í frumskýrslu lögreglu, dags. 29. júlí 2013, að slysið hafi orðið með þeim hætti að stefnandi hafi dottið. Í öðru lagi komi fram í læknabréfi, dags. 24. maí 2013, að stefnandi hafi dottið í tröppu og við það fengið áverka á vinstra hné. Í þriðja lagi liggja bæði fyrir ódagsettir vitnisburðir og lögregluskýrslur þar sem skýrt komi fram sú lýsing vitna að stefnandi hafi runnið til og dottið í tröppu og meiðst á hné í kjölfarið. Í fjórða lagi liggur fyrir í málinu matsgerð þar sem varanlegt líkamstjón stefnanda er einvörðungu rakið til þess að hann rann til og datt í tröppum þann 24. maí 2013 og hlaut við það áverka á vinstra hné. Stefnandi byggir á því að í ljósi þess að í framangreindum gögnum málsins komi skýrt fram að stefnandi rann til og datt á vinstra hné í tröppum í umrætt sinn, megi vera ljóst að hann hafi verið að lýsa því atviki í tjónstilkynningu sinni til Sjúkratrygginga Íslands. Þar sem um skyndilegan, utanaðkomandi atburð sé að ræða teljist slysahugtak vátryggingaréttar og skilmála stefnda uppfyllt.

Varðandi tengsl tengsl slysahugtaks vátryggingaréttar og almannatryggingaréttar

bendir stefnandi á að með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 2. október 2013, hafi umsókn hans um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið samþykkt. Í kjölfarið hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 18%. Hjá Sjúkratryggingum Íslands sé um að ræða sama slysahugtak og í vátryggingarétti, sbr. 2. ml. 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, en það ákvæði hafi verið í gildi þegar slysið átti sér stað. Stefnandi byggir á því að af greinargerð með frumvarpi því, er varð að þágildandi lögum nr. 74/2002 um almannatryggingar sé ljóst, að með lögfestingu slysahugtaks vátryggingaréttar í almannatryggingarétt hafi um leið átt að innleiða þá túlkun, sem viðtekin hafi verið í vátryggingarétti á inntaki hugtaksins. Því sé samhljóða slysahugtak almannatrygginga, eftir setningu laga nr. 74/2002, sama efnis og með sama inntak og það slysahugtak vátryggingaréttar sem mál þetta snýst um. Það hafi því mikla þýðingu fyrir úrlausn málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi talið slysið þann 24. maí 2013 uppfylla slysahugtak almannatryggingaréttar.

Stefnandi byggir á því að af viðurkenndum lögskýringarsjónarmiðum og öllu framangreindu virtu, verði ekki annað séð en að skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi í raun verið ætlað að útiloka það sem gerst gæti innan líkamans og valdið meiðslum á líkama tjónþola. Til dæmis hafi því verið ætlað að útiloka að slys mætti rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama vátryggðs. Stefnandi byggir á því að þessi túlkun á slysahugtakinu komi heim og saman við túlkun héraðsdóms, sem og túlkun Hæstaréttar, á slysahugtaki vátryggingaréttar. Byggt er á því að með vísan til alls framangreinds verði það að teljast ljóst að slys stefnanda falli undir slysahugtak vátryggingaréttar.

Í ljósi framangreindrar umfjöllunar og atvika málsins byggir stefnandi á því að slys hans sé bótaskylt úr slysatryggingu launþega hjá stefnda þar sem það uppfylli skilyrði skilmála tryggingarinnar um hugtakið slys. Byggir stefnandi á því að það sé ljóst af öllum gögnum málsins, dómaframkvæmd og skrifum fræðimanna að slys hans sé sannanlega að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar í skilningi slysahugtaks vátryggingaréttar. Beri því að viðurkenna bótaskyldu vegna slyssins úr slysatryggingu launþega sem í gildi var hjá stefnda á slysdegi.

Krafa stefnanda sé viðurkenningarkrafa skv. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála þar sem stefnanda sé nauðsynlegt að fá úr því skorið með dómi hvort stefndi beri bótaábyrgð á vinnuslysi því, sem hann varð fyrir þann 24. maí 2013, samkvæmt vátryggingaskilmálum launþegatryggingar hjá félaginu. Í slysinu hafi stefnandi hlotið alvarlega áverka á vinstra hné og þrátt fyrir læknismeðferð hafi einkennin ekki gengið til baka. Líkamstjón stefnanda vegna slyssins hafi verið metið til 18% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Stefnandi telur að meta beri afleiðingar slyssins til bóta samkvæmt skilmálum launþegatryggingar hjá stefnda.

Stefnandi krefst málskostnaðar úr hendi stefnda samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi eða að mati dómsins. Þá er þess krafist að tekið verði tillit til skyldu stefnanda til að greiða virðisaukaskatt af málflutningsþóknun. Þar sem stefnandi er ekki virðisaukaskattskyldur aðili.

Um heimild til höfðunar viðurkenningarmáls er vísað til 2. mgr. 25. gr. einkamálalaga nr. 91/1991. Um bótaábyrgð er vísað til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og meginreglna vátryggingaréttar. Jafnframt er vísað til skilmála slysatryggingar launþega nr. 380 hjá stefnda. Um aðild stefnda er vísað til III. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, en félagið sé greiðsluskylt vegna þeirrar tryggingar, sem krafist er viðurkenningar á bótaskyldu úr. Um varnarþing vísast til ákvæða V. kafla laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, einkum 33. gr. Varðandi málskostnað vísar stefnandi til ákvæða 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála. Krafa um virðisaukaskatt á málskostnað byggist á ákvæðum laga nr. 50/1988.

IV.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefnandi vísar til þess að samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands varð atvikið með þeim hætti að stefnandi var að skoða viðgerðir á bátnum. Hann lýsi atvikinu þannig: „Var að fara niður tröppur. Hægri fótur gaf undan með því að ég datt.“ Stefnda hafi verið tilkynnt um atvikið með tölvupósti lögmanns stefnanda 13. september 2013 og stefnandi hafi verið tryggður lögboðinni slysatryggingu launþega hjá stefnda. Eftir yfirferð málsins og með hliðsjón af þeirri atvikalýsingu sem stefnandi hafði sjálfur gefið var það niðurstaða stefnda að atvikið væri ekki bótaskylt úr slysatryggingu launþega þar sem ekki væri um að ræða slys eins og hugtakið sé skilgreint í vátryggingarskilmálum Slysatryggingar launþega 380. Stefnandi reki mál þetta sem viðurkenningarmál á grundvelli 2. mgr. 25. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991. Hann byggir dómkröfur sínar á að hann eigi rétt á bótum úr slysatryggingu launþega hjá stefnda á grundvelli vátryggingarskilmála Slysatryggingar launþega 380, dskj. 26. Stefndi telur að fall stefnanda í tröppum bátsins 24. maí 2013 falli ekki undir hugtakið slys samkvæmt skilmálum slysatryggingarinnar. Stefnandi hafi samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorðum átt við stoðkerfisvanda að stríða um árabil. Í læknisvottorði G-kk-ef Þ-kk-ef J-kk-ef frá 13. desember 2013 sé ítarleg lýsing á heilsufari stefnanda og vakin er athygli á að í október 2003 leitaði stefnandi á heilsugæsluna eftir að hafa orðið fyrir áverka, hafði þá fengið talsvert hlass af möl og grjóti yfir sig. Verkir hafi verið í neðri útlimum og við skoðun sáust skrapsár hér og þar ásamt léttu mari. Eymsli voru einnig í vinstra hné og festum og liðböndum og ennfremur í hægri ökkla.

Í læknisvottorði G-kk-ef Þ-kk-ef J-kk-ef segir:

Hann er svo til skoðunar hjá undirrituðum þann 26. mars 2013. Hafði þá versnandi verki í báðum hnjám frá des. 2012 þegar hann hafði fengið slæma magasýkingu á ferðalagi í Boston. Hann er þá mjög aumur við neðri brún hnéskelja og marrar aðeins í. Einnig aumur í liðbilum í hné. Ekki þó klárar liðbólgur. Er vísað til H-kk-ef J-kk-ef gigtarlæknis vegna þess. Hef ekki fengið nein læknabréf vegna þess.

Af þessari lýsingu læknisins verður ráðið að stefnandi hafi verið sárþjáður í hnjánum í mars 2013 og verið það í að minnsta kosti þrjá mánuði og alls ekki verið heill heilsu. Tveimur mánuðum seinna hafi hægri fóturinn gefið sig, sem var veikur fyrir, þegar stefnandi gekk niður stiga um borð í bátnum Skrúði með þeim afleiðingum að stefnandi slasaðist.

Í læknisvottorði G-kk-ef Þ-kk-ef sé þess getið varðandi vinnuslysið 24. maí 2013 að þá hafi legið fyrir læknabréf frá slysadeild og bæklunardeild LSH þar sem fram komi að stefnandi hafi runnið til þegar hann var að ganga niður tröppur um borð í bátnum Skrúði, dottið á vinstra hné. Í aðgerðarlýsingu frá 24. maí 2013, og læknabréfi frá 5. júní 2013, segir: „Þessi ungi maður datt í tröppu og…….“ Hvergi kemur fram að hann hafi runnið. Það sé síðari tíma fullyrðing.

Skilyrði þess að bætur fáist greiddar úr slysatryggingu launþega sé að atvikið falli undir skilgreiningu slysahugtaksins eins og hún er sett fram í gr. 1.4. í vátryggingarskilmálum Slysatryggingar launþega 380. Hugtakið slys sé skilgreint þannig:

Með orðinu „slys“ er hér átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð, sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist sannanlega án vilja hans.

Aðdragandi fallsins verður ekki byggður á lögregluskýrslu af vettvangi en þar er haft eftir stefnanda að hann hafi dottið á meðan hann gekk á bryggjunni. Þá verður vart byggt á framburði tveggja „vitna“ sem gáfu skýrslur hjá lögreglu tveimur og hálfu ári eftir atvikið eða í september 2015. Annað vitnið, M-kk-nf H. G-kk-nf, hafi snúið baki í stefnanda þegar atvikið gerðist. Hitt vitnið, B, sé sonur stefnanda. Það sem byggt verður á við úrlausn þessa dómsmáls er lýsing stefnanda sjálfs á atvikinu eins og hann staðfestir í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2013, en þar lýsir stefnandi atvikinu þannig:

Var að skoða viðgerðir á bát sem var að gera við. Var að fara niður tröppur. Hægri fótur gaf undan með því að ég datt og hnéskelin fór í stigið og sleit liðband.

Lýsingu þessa riti stefnandi eigin hendi og staðfesti hana með undirritun sinni. Þá sé hún einnig undirrituð af atvinnurekanda stefnanda. Í stefnu sé í löngu máli reynt með málfræðilegum greiningum að kryfja þennan einfalda texta og skýra einstök orð, hvert fyrir sig, án samhengis við meginmálið. Að mati stefnda sé þessi yfirlýsing stefnanda skýr. Hann sé að lýsa því að hann hafi ætlað að skoða viðgerðir á bát, sem verið var að gera við. Hann hafi verið að fara niður tröppur og þá hafi hægri fótur látið undan og hann því dottið og hafi hnéskelin rekist í þrep stigans og liðband slitnað við það. Með lýsingunn, hægri fótur gaf undan sé átt við að hægri fóturinn hafi látið undan eða að hægri fóturinn hafi gefið sig. Stefnandi hafi verið veikur fyrir í hnjánum þegar atvikið gerðist og því eðlilegt að veikur fótur gefi sig við niðurgöngu í stiga um borð í bát.

Stefnandi vísaði synjun stefnda á bótaskyldu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Í áliti nefndarinnar segir:

Í nýlegri dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands, þ.á.m. dóms réttarins í máli nr. 412/2011, segir að fall, sem ekki sé sýnt að rekja megi til svima, sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama þess sem hlýtur líkamstjón, sé slys í skilningi vátryggingarskilmála. Í þessu máli verður ekki litið framhjá tilkynningu M sjálfs um að hægri fótur hans hafi gefið sig og valdið því að hann datt og hlaut líkamstjón á vinstri fæti. Aðrar lýsingar á atburðinum hnekkja ekki umræddri lýsingu atvika og verður hún því lögð til grundvallar. Þessi lýsing M bendir eindregið til þess að fall hans sé hægt að rekja til innra ástands líkama hans en ekki til utanaðkomandi atburðar eins og áskilið er skilgreiningu vátryggingarskilmála V á orðinu slys. Getur því ekki stofnast bótaréttur úr slysatryggingu launþega.

Með vísan til álits úrskurðarnefndarinnar og þess sem rakið er í greinargerð þessari verði tjón stefnanda rakið til hans eigin veikleika og að atvikið hafi gerst vegna ástands líkama hans. Atvikið verði ekki rakið til skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem er skilyrði þess að atvikið falli undir hugtakið slys í skilningi vátryggingarskilmála Slysatryggingar launþega 380. Að öllu framanrituðu virtu ber að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda í máli þessu.

Stefndi vísar máli sínu til stuðnings einkum til laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, meginreglna skaðabótaréttarins og vátryggingarskilmála Slysatryggingar launþega 380. Málskostnaðarkrafa stefnda byggist á 130. gr., sbr. 129. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

V.

Niðurstaða

Í máli þessu er deilt um það hvort umrætt slys uppfylli hugtaksskilyrði slysahugtaks vátryggingaréttar og skilmála stefnda, gr. 1.4. í vátryggingarskilmálum Slysatryggingar launþega 380. Með orðinu „slys“ er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð, sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist sannanlega án vilja hans. Ágreingingslaust er að stefnandi var við vinnu hjá Hvalaskoðun Reykjavíkur þegar slysið varð.

Stefnandi gaf skýrslu við aðalmeðferð málsins og kvað ástæðu slyssins þá að hann hafi runnið í tröppunum og dottið á vinstra hné. Stefnandi mótmælti því alfarið að hægra hné hefði gefið sig og verið orsök þess að hann datt.

Við aðalmeðferð gáfu einnig skýrslu vitnin H-kk-nf S-kk-nf Á-kk-nf og B, sonur stefnanda. H-kk-nf S-kk-nf kvaðst hafa verið vélstjóri í landi á Skrúði í umrætt sinn og hafa kvaðst hafa verið að ganga niður stiga úr stýrimannshúsi niður í sal ásamt stefnanda og syni hans, B. H-kk-nf S-kk-nf kvaðst hafa verið fremstur og stefnandi verið fyrir aftan sig eða B. Hann hafi síðan heyrt þegar stefnandi datt og litið aftur og stefnandi hafi verið mjög kvalinn. Hann hafi ekki séð þegar stefnandi féll. Hann og B hafi síðan tekið stefnanda á milli sín og stutt hann upp á bryggju. B kvaðst hafa verið að vinna við suðu í Skrúði í umrætt sinn. Það hafi ekki gengið nægilega vel þar sem það hafi farið að snjóa eða rigna mikið og þeir hafi leitað skjóls í matsalnum. Vitnið kvaðst hafa verið komin niður á undan stefnanda og H-kk-þgf S-kk-þgf sem síðan hafi komið niður tröppurnar úr stýrishúsinu í matsalinn. Stefnandi hafa runnið niður stigann. Hann hafi náð að grípa með annarri hendi í handriðið og reisa sig upp og studdi sig við hægri fótinn. Þeir hafi síðan stutt hann upp á bryggju.

Stefndi byggir á því að lýsing stefnanda á slysinu í tjónstilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands í skriflegri tilkynningu þann 2. september 2013, þar sem segir: „Var að fara niður tröppur. Hægri fótur gaf undan með því að ég datt“ staðfesti að slysið hafi orðið vegna þess að hægri fóturinn hafi gefið sig. Þá vísar stefndi til þess að fyrir liggi í framlögðum gögnum, einkum læknisvottorði G-kk-ef Þ-kk-ef J-kk-ef frá 13. desember 201, sé m.a. ítarleg lýsing á heilsufari stefnanda og þar komi meðal annars fram að stefnandi hafi verið sárþjáður í hnjánum í mars 2013 og verið það í að minnsta kosti þrjá mánuði og alls ekki verið heill heilsu. Tveimur mánuðum seinna hafi hægri fóturinn gefið sig þar sem hann hafi verið veikur fyrir og þetta hafi verið orsök slyssins.

Í læknisvottorði G-kk-ef Þ-kk-ef J-kk-ef er matsbeiðandi sagður hafa haft verki í hnjám í 3 mánuði. Hann er sagður hafa eymsli yfir liðbilum og yfir neðri hluta hnéskelja og það marri í hnjám. Enginn vökvi er sagður í hnjám. Taldi heimilislæknir rétt að stefnandi leitaði til gigtlæknis og var honum vísað til H-kk-ef J-kk-ef. Ástæða þess að stefnanda var vísað til gigtlæknis er líklega að einkenni hans höfðu komið í kjölfar matareitrunar og fylgikvillar sýkinga geta verið liðbólgur. (Reactiv postinfectious arthritis). Ekki virðast einkenni hafa verið mikil því þessu var ekki fylgt eftir.

Ekki eru nein gögn um að stefnandi hafi vegna einkenna frá hægra hné verið frá vinnu og hvergi er minnst á að hann hafi verið sárþjáður í hægra hné. Eftir aðgerð þá, sem stefnandi undirgekkst, verður að halda hnénu beinu með gifsi. Við það er verulega aukið álag á hægra hné stefnanda. Hvergi er skráð að hægra hné hafi hindrað fótaferð og útskrift hans af Landspítala eftir aðgerð. Það er því með öllu ósannað að hægra hné stefnanda hafi verið laskað þegar slys átti sér stað.

Sinin milli hnéskeljar og sköflungs er sterkasta sin líkamans. Rof á þessari sin eru fátíð. Ekki er nægilegt að einstaklingar missi undan sér fætur, heldur þarf meira að koma til eins og í þessu tilviki högg eða utanaðkomandi aukið álag.

Það er mat dómsins að stefnandi hafi misst undan sér hægri ganglim þegar hann féll við og við það fengið högg á vinstra hné. Taka beri stefnanda trúanlegan að ekki hafi verið til staðar veikleiki í hægra hné sem valdið hafi slysi, enda styðji gögn málsins ekki að svo hafi verið. Hver nákvæm ytri orsök þess er að hægra hné gefur sig liggur ekki fyrir en slík staða er vel þekkt í fallslysum í stigum og er það mat dómsins að stefnandi eigi ekki að bera skaða af því. Þá getur dómurinn ekki fallist á að orðalag stefnanda í tjónstilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands 2. september 2013 eða þremur og hálfum mánuði eftir slysið verið túlkað eins og byggt er á af hálfu stefnda og í niðurstöðum Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum að hægri fótur stefnanda hafi gefið sig og hann í kjölfarið fallið.

Samkvæmt því sem rakið hefur verið verður ekki fallist á að stefnda hafi tekist að sína fram á að fall stefnanda verði rakið til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkanam stefnanda. Því er fallist á það með stefnanda að líkamstjón hans hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi slysahugtaks vátryggingaréttar og skilmála stefnda, gr. 1.4. í vátryggingarskilmálum Slysatryggingar launþega 380. Samkvæmt þessu er fallist á kröfu stefnanda um að viðurkenndur verði réttur hans til greiðslu bóta úr hendi stefnda á grundvelli slysatryggingar launþega Hvalaskoðunar Reykjavíkur ehf. vegna líkamstjóns af völdum vinnuslyss, sem stefnandi varð fyrir þann 24. maí 2013.

Að fenginni þessari niðurstöðu ber með vísan til 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, að dæma stefnda til að greiða stefnanda málskostnað eins og nánar er kveðið á um í dómsorði.

Þ-kk-nf C-kk-nf Þ-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóminn ásamt sérfróðu meðdómendunum K-kk-þgf T-kk-þgf geð- og embættislæknir og R-kk-þgf S-kk-þgf bæklunarskurðlækni.

Dómsorð:

Viðurkenndur er réttur stefnanda, A, til greiðslu bóta úr hendi stefnda, Trygginarmiðstöðvarinnar hf., á grundvelli slysatryggingar launþega Hvalaskoðunar Reykjavíkur ehf. vegna líkamstjóns af völdum vinnuslyss, sem stefnandi varð fyrir þann 24. maí 2013.

Stefndi greiði stefnanda 1.100.000 kr. í málskostnað.

Þ-kk-nf C-kk-nf Þ-kk-nf

K-kk-nf T-kk-nf

R-kk-nf S-kk-nf