E-12043/2009

Mál þetta, sem dómtekið var hinn 11. maí sl., að lokinni aðalmeðferð, var höfðað fyrir dómþinginu af H-kk-þgf S-kk-þgf J-kk-þgf, Laufengi 15, Reykjavík, á hendur Vátryggingafélagi Íslands hf., Ármúla 3, Reykjavík, með stefnu áritaðri um birtingu hinn 23. október 2009.

Dómkröfur stefnanda eru þær aðallega að stefnda verði gert að greiða stefnanda 166.132 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/200, frá 27. mars 2009 til greiðsludags. Til vara, að stefnda verði gert að greiða stefnanda 79.066 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, frá 27. mars 2009 til greiðsludags.

Þá er krefst stefnandi málskostnaðar að skaðlausu úr hendi stefnda, að viðbættum virðisaukaskatti.

Dómkröfur stefnda eru þær aðallega, að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda og stefnandi dæmdur til þess að greiða honum málskostnað, að skaðlausu. Til vara er þess krafist að dómkröfur stefnanda verði lækkaðar verulega og stefnda verði tildæmdur málskostnaður úr hendi stefnanda, að mati dómsins.

II

Málavextir eru þeir, að stefnandi er með VISA gullkort og nýtur samkvæmt því vátryggingar sem stefndi hefur á höndum, samkvæmt samningi við VISA. Um vátrygginguna gilda skilmálar GT32. Hinn 18. júní 2008 pantaði stefnandi ferð hjá Sumarferðum fyrir sig og eiginkonu sína til Kanaríeyja 11.-23. mars 2009. Greiddi stefnandi staðfestingargjald 111.638 krónur hinn 18. júlí 2008 með VISA korti sínu. Hinn 1. október 2008 greiddi stefnandi með kortinu eftirstöðvar ferðar þeirra hjóna 113.871 krónu, eða samtals 225.509 krónur.

Stefnandi er haldin lungnasjúkdómi, sem nefndur er lungnaþemba á íslensku. Tekur stefnandi reglulega inn lyf vegna sjúkdómsins.

Í byrjun mars, eða nokkrum dögum áður en fara átti í ferðina, varð stefnandi veikur og fékk slæma kvefpest en við það versnaði sjúkdómur hans og var stefnandi því settur í sterameðferð og á sýklalyf og var honum af lækni ráðið frá flugi þann tíma sem meðferðin tók.

Vegna forfalla stefnanda og eiginkonu hans greiddi ferðaskrifstofan til baka 25% ferðarinnar, 51.377 krónur.

Stefnandi sóttist eftir því hjá stefnda að fá greitt úr VISA gullkortatryggingu sinni, þann hluta ferðakostnaðarins sem ekki fékkst endurgreiddur frá ferðaskrifstofunni, 174.132 krónur, að frádregnum kr. 8.000 vegna sjálfsábyrgðar, samtals 166.132 krónur.

Með bréfi, dagsettu 5. mars 2009, hafnaði stefndi greiðslu með þeim rökum að tjónið væri undanþegið tryggingavernd samkvæmt skilmálum tryggingarinnar lið 6.2.1. er kveður á um að ekki sé bætt tjón vegna hvers kyns veikinda og sjúkdóma sem vátryggður þjáðist af og var í meðferð vegna þegar staðfestingargjald var greitt.

Stefnandi óskaði þá eftir úrlausn úrskurðarnefndar í vátryggingamálum og var niðurstaða nefndarinnar í málinu sú að ferðakostnaður stefnanda skyldi ekki bættur úr forfallatryggingu stefnda.

Stefnandi er ósammála mati stefnda og nefndarinnar og höfðar mál þetta til að fá umrætt tjón sitt bætt, þar sem hann telur að undanþáguákvæði vátryggingaskilmálans eigi ekki við um atvikið.

III

Stefnandi byggir dómkröfur sínar á því, að stefnda beri að bæta honum tjón það sem hann varð fyrir vegna forfalla á fyrirhugaðri utanlandsferð hans og eiginkonu hans. Stefnandi hafði í gildi forfallatryggingu hjá stefnda þar sem hann var með gilt VISA gullkort og hafði samkvæmt skilmálum tryggingarinnar greitt a.m.k. helming ferðakostnaðar með kortinu.

Stefnandi byggir sömuleiðis á því að umrætt undanþáguákvæði beri að skýra samkvæmt orðanna hljóðan og þröngt samkvæmt almennum lögskýringareglum, en það sé einhliða samið af stefnda.

Stefnandi bendir á, að honum hafi verið ráðlagt af lækni að hætta við ferðina þegar sjúkdómur hans versnaði, sem rekja megi til kvefpestar er hann fékk. Samkvæmt vottorði læknis frá 16. mars 2009 megi sjá að meðan hann hafi verið í stera- og sýklalyfjameðferð hafi honum ekki verið talið óhætt að ferðast. Orsök takmarkana á ferðafrelsi stefnanda hafi verið afleiðing af þeirri sérstöku meðferð sem hann hafi verið í vegna hinna bráðu veikinda sem upp hafi komið í kjölfar kvefpestar. Stefnandi kveður undanþáguákvæði skilmálanna ekki taka til þess atviks.

Í málinu liggi fyrir að stefnandi þjáðist af lungnasjúkdómi sem að öllu jöfnu hafi í engu heft ferðarfrelsi hans, en stefnandi sé öryrki. Ekki sé að sjá neina sérstaka takmörkun í skilmálum stefnda vegna þess.

Stefnandi hafi verið með umræddan lungnasjúkdóm er staðfestingargjaldið var greitt. Á þeim tímapunkti hafi hann ekki verið í neinni sérstakri meðferð við sjúkdómi sínu, sem áhrif hafi haft á ferðafrelsi eða getu til flugferða, heldur tekið reglulega inn lyf sem engin áhrif hafi haft á ferðafrelsi hans. Hafi stefnandi þannig ekki verið í neinni sérstakri meðferð við sjúkdómi sínum er hann greiddi staðfestingargjaldið og lyfjainntaka eða sjúkdómur stefnanda hafi í engu heft ferðafrelsi hans. Til að undanþáguákvæði skilmálanna eigi við þurfi hvoru tveggja að vera fyrir hendi til að stefndi sé laus úr ábyrgð, þ.e. að vátryggður sé haldinn sjúkdómi og sé í meðferð vegna hans, þegar staðfestingargjald sé greitt.

Stefnandi byggir á því, að þó að hann hafi sannanlega verið haldinn umræddum sjúkdómi á þeim tíma sem hann greiddi staðfestingargjaldið hafi hann þá ekki verið í þeirri meðferð, sem hann síðar hafi þurft að gangast undir og valdið hafi takmörkun á ferðafrelsi hans, þegar staðfestingargjaldið var greitt. Þannig hafi það að sjúkdómurinn versnaði ekki eitt og sér leitt til þess að ferðafrelsi hans hafi verið takmarkað heldur einnig sú sérstaka lyfjameðferð sem hann hafi þurft að undirgangast. Orsök þess að stefnandi hafi ekki komist í ferðina hafi verið kvefpest sem hann hafi fengið löngu eftir að staðfestingargjaldið hafi verið greitt og sjúkdómur hans því á allt öðru stigi sem kallað hafi á hina sérstöku meðferð.

Til þess að undanþáguákvæðið eigi við þurfi að uppfylla bæði skilyrðin sem þar komi fram, en einungis annað þeirra eigi við stefnanda þar sem sú meðferð sem hann hafi verið í þegar staðfestingargjald var greitt hafi engan þátt átt í takmörkun ferðafrelsis hans. Beri að skýra ákvæðið þröngri skýringu, en sjúkdómurinn hafi versnað vegna kvefpestar, eins og áður segi.

Verði ekki á aðalkröfu fallist telur stefnandi ljóst að tjón vegna ferðakostnaðar maka beri að bæta, samkvæmt kafla 6.1.2, þar sem eiginkona hans hafi ekki komist í ferðina vegna veikinda stefnanda. Í skilmálum tryggingarinnar komi skýrt fram að tryggingin nái m.a. einnig til maka vátryggingartaka og að „náinn ættingi“ í skilningi b-liðar 6.2.1. merki maka, sbr. skilgreiningar í kafla 3.1. Í gögnum máls liggi fyrir að stefnandi hafi ekki verið ferðafær við upphaf ferðar vegna veikinda sinna, sem teljast verði alvarleg og því hafi verið uppfyllt skilyrði áðurnefndrar greinar til að bæta ferðakostnað maka hans.

Varakrafa sé á því byggð að eigi umrætt undanþáguákvæði við beri að minnsta kosti að endurgreiða ferðakostnað eiginkonu stefnanda, en tryggingin nái til hennar, sbr. kafla 1.2. Ljóst sé að forföll hennar megi rekja til alvarlegra veikinda maka, þ.e. stefnanda svo sem framlögð læknisvottorð sýni, sbr. kafli 6.1.2. b-liður í vátryggingaskilmálunum.

Um lagarök vísar stefnandi til almennra reglna kröfu- og vátryggingaréttar, einkum um túlkun og skuldbindingargildi vátryggingasamninga.

Kröfu um dráttarvexti byggir stefnandi á lögum nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu.

Kröfu um málskostnað byggir stefnandi á 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála.

Kröfu um virðisaukaskatt á málflutningsþóknun byggir stefnandi á lögum nr. 50/1988, um virðisaukaskatt, þar sem þjónusta lögmanna sé virðisaukaskattsskyld.

IV

Stefndi byggir aðalkröfu sína um sýknu á grein 6.2.1 í vátryggingarskilmálum VISA gullkortatryggingar GT32, en þar sé kveðið á um takmörkun á bótaskyldu. Í grein 6.2.1 sé kveðið á um að stefndi bæti ekki tjón vegna hvers kyns veikinda og sjúkdóma, sem vátryggður þjáðist af og var í meðferð vegna, þegar staðfestingargjald var greitt. Stefndi byggir á því að grein 6.2.1 eigi við um það atvik sem stefnandi telji bótaskylt, þar sem ástæða þess að stefnandi hafi ekki komist í umrædda ferð hafi verið sjúkdómur sá sem hann þjáðist af og hafi verið í meðferð vegna þegar staðfestingargjaldið var greitt.

Í fyrsta lagi sé það óumdeilt að stefnandi þjáðist af lungnaþembu og var í meðferð vegna þess sjúkdóms þegar staðfestingargjaldið var greitt 18. júlí 2008. Til staðfestingar á því bendir stefndi á það sem fram komi í stefnu. Einnig segi í málskoti til úrskurðarnefndar vátryggingamála, að stefnandi taki reglulega inn lyf vegna lungnasjúkdóms síns. Þá bendir stefndi á læknisvottorð M-kk-ef J-kk-ef læknis, en þar segi m.a. að stefnandi hafi sögu um COPD á talsvert háu stigi og sá sjúkdómur þurfi sérstaka meðferð.

Í öðru lagi sé ljóst að ástæða þess að stefnandi hafi ekki komist í ferðina til Kanaríeyja 11.-23. mars 2009 sé lungnasjúkdómur (COPD) sá sem hann hafi þjáðst af og verið í meðferð vegna þegar hann greiddi staðfestingargjaldið 18. júlí 2008. Þessu til staðfestingar bendir stefndi á læknisvottorð B-kk-ef V-kk-ef sérfræðings, en þar segi: „Hér með vottast að H-kk-nf getur ekki farið í ferð til Kanaríeyja í mars 2009 (11-25.) vegna versnunar á slæmum langvinnum sjúkdómi.“ Einnig bendir stefndi á læknisvottorð M-kk-ef J-kk-ef læknis, þar sem segi m.a.: „Þannig er um að ræða bráða tímabundna versnun á annars stabílum lungnasjúkdómi sem þarfnast sérstakrar meðferðar“. Jafnframt segi í sama vottorði: „H-kk-nf hefur sögu um COPD á talsvert háu stigi en hefur verið mjög stabíll sl. ár engar takmarkanir á ferðafrelsi eða getu til flugferða undir venjulegum kringumstæðum. Fékk síðan verulega versnun eftir slæma kvefpest í byrjun mars og var því ráðlagt að hætta við fyrirhugaða ferð til Kanaríeyja 11-25.mars 2009.“ Þannig sé það staðfest af vottorðum lækna að ástæða þess að stefnanda hafi verið ráðlagt að hætta við fyrirhugaða ferð til Kanaríeyja hafi verið að heilsu hans hafi hrakað vegna lungnasjúkdómsins (COPD). Vegna kvefpestar hafi sjúkdómurinn versnað með þeim afleiðingum að stefnandi hafi verið settur í sterameðferð og á sýklalyf. Stefnandi hafi ekki verið settur í meðferð vegna kvefpestar heldur vegna lungnasjúkdómsins (COPD). Þetta sé sami sjúkdómurinn og stefnandi hafi fengið meðferð við þegar hann greiddi staðfestingargjaldið.

Stefndi byggir á því að það skipti ekki máli hvort stefnandi hafi verið í sams konar eða sömu meðferð og þegar staðfestingargjaldið var greitt. Það skilyrði þurfi einungis að vera uppfyllt, eins og eigi við í þessu máli, að hann hafi verið í meðferð vegna sama sjúkdóms. Eðli málsins samkvæmt geti þurft að auka við eða draga úr meðferð sjúkdóma eftir því hvort sjúklingum versni eða batni. Þá bendir stefndi á að ef stefnandi hefði fengið kvefpest, en væri ekki með lungnasjúkdóminn COPD, hefði hann ekki þurft að fara í sérstaka sterameðferð og á sýklalyf. Ástæða þessarar auknu meðferðar við sjúkdómnum hafi verið sú að lungnasjúkdómurinn versnaði. Og meðferðin við versnandi lungnasjúkdómnum hafi leitt til þess að hann hafi forfallast.

Einnig byggir stefndi á því, enda sé ekki öðru haldið fram af stefnanda, að honum sé heimilt að takmarka bótaskyldu sína enda sé kveðið á um þessa takmörkun í vátryggingaskilmálum. Grein 6.2.1 í vátryggingaskilmálum VISA gullkortatryggingar sé einmitt ætlað að taka á sjúkdómum og veikindum sem vátryggðir þjáist af og fái meðferð við þegar þeir greiði staðfestingargjald. Aðilar séu þá meðvitaðir um veikindi sín eða sjúkdóm og að þeir séu í meðferð og kunni því ekki að komast í ferð vegna þess sjúkdóms eða veikinda. Þeir taki þá sjálfir áhættuna af því en stefndi hafi með ákvæðinu lýst því yfir að hann muni ekki taka áhættuna af slíku.

Stefndi byggir kröfu sína um sýknu af varakröfu stefnanda á grein 6.2.1 í skilmálum VISA gullkortatryggingar, þar sem kveðið sé á um að takmörkun á bótaskyldu gildi um kröfu vegna ferðakostnaðar eiginkonu stefnanda. Stefndi bendir í því sambandi á að atvik það sem leiði til hugsanlegrar bótaskyldu úr forfallatryggingu stefnanda sé undanþegið bótaskyldu, sbr. það sem áður hafi verið rakið. Stefnandi byggir kröfu eiginkonu sinnar á því að samkvæmt grein 6.1.2 eigi hún rétt til greiðslu úr forfallatryggingunni, þar sem náinn ættingi hennar hafi veikst alvarlega, þ.e. stefnandi sjálfur. Stefndi byggir hins vegar á því að veikindi stefnanda falli undir grein 6.2.1 í skilmálum VISA gullkortatryggingar og því bæti félagið ekki tjón sem verði vegna þeirra veikinda. Atvik það, sem stefnandi byggi kröfu til greiðslu úr forfallatryggingu vegna eiginkonu stefnanda, sé undanþegið bótaskyldu. Þannig hafi verið um sömu ferð að ræða og staðfestingargjaldið greitt af stefnanda fyrir báða aðila.

Þá er byggt á því að eiginkona stefnanda hafi vitað af veikindum stefnanda og að hann væri í meðferð vegna þeirra þegar staðfestingargjaldið hafi verið greitt og geti því ekki verið undanþegin grein 6.2.1 í skilmálum VISA gullkortatryggingar.

Um lagarök vísar stefndi til reglna skaðabótaréttar, almennra reglna einkamálaréttarfars, laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, og laga um vátryggingasamninga nr. 30/2004.

Kröfu um málskostnað byggir stefndi á XXI. kafla laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála.

V

Mál þetta snýst um hvort stefnandi njóti vátryggingaverndar undir VISA gullkortatryggingu hjá stefnda samkvæmt skilmálum nr. GT32, nánar tiltekið forfallatryggingar vegna forfalla á fyrirhugaðri ferð hans og eiginkonu hans til Kanaríeyja í mars 2009. Samkvæmt margnefndum skilmálum tryggingarinnar nær hún einnig til maka korthafa.

Er ekki ágreiningur um að stefnandi hafi haft umrædda tryggingu hjá stefnda heldur hvort stefndi sé laus úr ábyrgð vegna takmörkunar á bótaskyldu sem sé að finna í kafla 6.2. í vátryggingaskilmálunum. Í umræddum kafla tryggingarskilmálanna fyrir VISA gullkort er að finna nokkrar takmarkanir á bótaskyldu stefnda. Í grein 6.2.1, sem stefndi ber fyrir sig, kemur fram að félagið bæti ekki: „tjón vegna hvers kyns veikinda og sjúkdóma, sem vátryggður þjáðist af og var í meðferð vegna, þegar staðfestingargjald var greitt.“ Óumdeilt er að stefnandi þjáist af COPD eða langvinnri lungnateppu á talsvert háu stigi og hefur hann verið í lyfjameðferð vegna sjúkdómsins. Var hann í þeirri meðhöndlun þegar hann greiddi staðfestingargjald vegna ferðarinnar. Samkvæmt vottorði læknis stefnanda getur sjúklingum með þennan sjúkdóm versnað snögglega tímabundið, t.d. vegna umgangspesta og loftmengunar. Venjulega hefti sjúkdómurinn hins vegar ekki ferðafrelsi fólks. Eins og að framan hefur verið lýst fékk stefnandi hinn 19. febrúar 2009 öndunarfærasýkingu og versnaði þá sjúkdómur hans tímabundið. Stefnandi var þá settur á strangan sterakúr og á sýklalyf til að bregðast við sýkingunni og lungnasjúkdómnum.

Samkvæmt framansögðu liggur því fyrir að stefnandi var á lyfjum vegna sjúkdóms þess sem hann er haldinn, þegar hann greiddi staðfestingargjaldið. Þá liggur og fyrir samkvæmt vottorðum lækna að hann komst ekki í umrædda ferð til Kanaríeyja vegna þess að sjúkdómurinn versnaði og honum var ráðlagt af lækni að fara ekki í ferðina. Verður því að líta svo á að forföll stefnanda stöfuðu af sjúkdómi þeim sem hann þjáðist af og fékk meðferð við er hann greiddi staðfestingargjaldið. Gildir því ábyrgðartakmörkun sem getur í gr. 6.2.1 í tryggingarskilmálunum. Með því að fallist hefur verið á að ástæða þess að stefnandi komst ekki í umrædda ferð hafi verið sjúkdómur sá, sem hann var haldinn þegar hann greiddi staðfestingargjaldið fyrir bæði sig og eiginkonu sína, verður samkvæmt skilmálunum að telja, að takmörkunin eigi einnig við um eiginkonu stefnanda.

Þegar framangreint er virt ber því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda í máli þessu.

Þrátt fyrir þessa niðurstöðu þykir rétt að hvor aðila beri sinn kostnað af málinu.

H-kvk-nf Þ-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð :

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf. er sýkn af kröfum stefnanda, H-kk-ef S-kk-ef J-kk-ef, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

H-kvk-nf Þ-kvk-nf