E-7105/2006

Mál þetta, sem dómtekið var 13. júní sl., var höfðað 20. nóvember 2006 af Y-x-x B-x-x, Njálsgötu 30b, Reykjavík, gegn Sjóvá-Almennum tryggingum hf., Kringlunni 5, Reykjavík.

Endanlegar dómkröfur stefnanda eru þær að viðurkennt verði með dómi að stefnandi eigi rétt á bótum úr almennri slysatryggingu samkvæmt vátryggingarskírteini nr. 574162 vegna líkamstjóns er stefnandi varð fyrir í tveimur umferðarslysum, annars vegar 25. desember 2005 í Sýrlandi og hins vegar 14. febrúar 2006 í Kópavogi. Þá er krafist málskostnaðar samkvæmt málskostnaðarreikningi eins og málið væri eigi gjafsóknarmál, en stefnanda var veitt gjafsókn 25. ágúst 2006.

Af hálfu stefnda er krafist sýknu af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til að greiða málskostnað.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Stefnandi lenti í umferðarslysi 15. febrúar 2004. Hann var metinn með 15% varanlegan miska og 15% varanlega örorku samkvæmt matsgerð A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef læknis og I-kk-ef S-kk-ef hrl. 13. júní 2005. Stefnandi fékk greiddar bætur úr höndum stefnda á grundvelli matsins.

Stefnandi tók almenna slysatryggingu hjá stefnda 7. mars 2005. Stefnandi krafði stefnda um dagpeninga vegna tveggja slysa sem hann varð fyrir eftir það, hins fyrra 25. desember 2005 í Sýrlandi, en hins síðara 14. febrúar 2006 í Kópavogi.

Málsaðilar óskuðu eftir mati B-kk-ef M-kk-ef lögmanns og L-kk-ef D-kk-ef læknis á afleiðingum þessara tveggja slysa er taki til bótaþátta sem tilgreindir eru í skaðabótalögum. Í matsgerð þeirra 18. mars 2007 kemur fram að við samanburð á ástandi stefnanda við skoðun á matsfundi og lýsingu á ástandi hans í júní 2005 sé ekki að sjá að um verulega breytingu sé að ræða og sé hreyfiskerðing í raun ívið minni í mjóbaki og í hálsi en þá var lýst. Þannig sýnist ljóst að í þessum tveimur síðari umferðarslysum sé fyrst og fremst um að ræða aukningu á verkjaástandi. Þá segir í matsgerðinni að samkvæmt öllum framlögðum gögnum og frásögn stefnanda hafi hann lítt eða ekki verið búinn að reyna fyrir sér um vinnu eftir að hafa lent í umferðarslysinu 15. febrúar 2004. Hann hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins og telji matsmenn því að stefnandi hafi talist óvinnufær er hann lenti síðari slysunum tveimur.

Í þinghaldi 19. júní 2007 óskaði stefnandi eftir dómkvaðningu matsmanna til að meta varanlegar og tímabundnar afleiðingar umferðarslysanna á árunum 2005 og 2006. Í matsgerð þeirra 21. september 2007 segir að meðal þess sem skipti máli í matsgerðinni sé vinnufærni stefnanda þegar hann lenti í þessum slysum. Hann hefði ekki verið á vinnumarkaði frá því hann lenti í umferðarslysinu á árinu 2004. Hann hafi notið atvinnuleysisbóta frá janúar til mars 2005, síðan sjúkradagpeninga og loks endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins. Hann hafi einnig samkvæmt gögnum málsins notið endurhæfingarlífeyris allt árið 2006. Fyrir liggi læknisvottorð um óvinnufærni á tímabilinu 1. mars til 31. maí 2005. Í vottorði heimilislæknis, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri 27. júní s.á., komi fram að stefnandi hafi þá verið alls óvinnufær og litlar líkur til þess að hann yrði vinnufær nema með daglegri sjúkraþjálfun. Í vottorði heimilislæknis 7. desember s.á. hafi stefnandi enn verið talinn alls óvinnufær og ekki útlit fyrir að það batnaði á næstunni en hann færi til endurhæfingar á Reykjalundi 2. febrúar 2006. Matsmenn telja ljóst af forsendunum, sem raktar eru í matinu, að stefnandi hafi verið óvinnufær er hann lenti í slysunum á árunum 2005 og 2006.

Af hálfu stefnanda var óskað eftir yfirmati 5. nóvember 2007 til að meta varanlegar og tímabundnar afleiðingar slysanna tveggja á árunum 2005 og 2006. Í yfirmatsgerð 29. janúar 2007 kemur fram að um sé að ræða summutryggingu en ekki skaðatryggingu. Mat á rétti til bóta úr vátryggingunni felist eingöngu í því að meta hvort um tímabundna skerðingu á starfsorku sé að ræða og í framhaldi af því hvort um varanlegt líkamstjón sé að ræða, eftir því sem mælt sé fyrir um í vátryggingarskilmálum, óháð raunverulegu tjóni hins vátryggða. Mat miðist því við miskatöflur örorkunefndar, að teknu sérstöku tillit til fyrri meiðsla, eins og kveðið sé á í skilmálunum. Yfirmatsmenn telja að miða beri við örorkumat vegna slyssins 15. febrúar 2004 en niðurstaða þess hafi verið að varanlegur miski væri 15 stig og varanleg örorka 15% en stöðugleikatímapunktur væri 31. desember 2004. Yfirmatsmenn töldu því að frá þeim degi hafi stefnandi verið með 15% skerta starfsorku og verði því að teljast vinnufær að 85%. Ef þessi niðurstaða væri ekki lögð til grundvallar væri uppgjör vegna slyssins 15. febrúar 2004 reist á röngum forsendum, en þá hljóti varanleg örorka að vera meiri. Í niðurstöðu yfirmats kemur fram að stefnandi hafi vegna slysanna tveggja á árunum 2005 og 2006 verið óvinnufær að 85% frá 25. desember 2005 til 14. febrúar 2007.

Stefndi hefur hafnað greiðsluskyldu vegna þess að stefnandi hafi ekki gefið réttar upplýsingar um heilsufar sitt er hann tók slysatrygginguna. Hann hafi verið óvinnufær 7. mars 2005 vegna slyssins 15. febrúar 2004, en hann hefði skýrt frá því, er hann óskaði eftir slysatryggingunni, að hann hefði náð fullum bata vegna fyrsta slyssins. Þá er því haldið fram af hálfu stefnda að ósannað sé að óvinnufærni stefnanda stafi af öðru en fyrsta slysinu, 15. febrúar 2004. Því er enn fremur mótmælt af hálfu stefnda sem ósönnuðu að stefnandi hafi lent í slysi í Sýrlandi enda hafi ekki verið lögð fram fullnægjandi gögn um það.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi vísar til þess að hann hafi orðið fyrir töluverðu fjárhagslegu óhagræði eftir umferðarslysið 15. febrúar 2004. Hann hafi því leitað til Íslandsbanka hf., nú Glitnir hf. Þar hafi honum verið ráðlagt að vera betur tryggður fyrir áföllum í lífinu og hafi honum þá verið vísaði á stefnda. Honum hafi verið sagt að hann fengi enn betri kjör vegna viðskiptatengsla bankans og stefnda. Stefnandi hafi leitað til höfuðstöðva stefnda. Þar hafi hann hitt sölumann, sem hafi ráðlagt honum að taka almenna slysatryggingu og sjúkdómatryggingu.

Stefnandi hafi þá óskað eftir formlegu tilboði í tryggingarnar og það hafi hann fengið 3. desember 2004. Eftir að hafa ráðfært sig nánar við sölumann stefnda hafi stefnandi ákveðið að taka almennu slysatrygginguna. Stefnandi hafi sótt um hana með beiðni 7. mars 2005. Þar sem stefnandi sé sýrlenskur, og tali hvorki né skrifi íslensku, hafi sölumaðurinn ákveðið að fylla beiðnina út fyrir stefnanda að mestu leyti. Hann hafi meðal annars spurt stefnanda út í heilsufar. Stefnanda hafi tekist að útskýra fyrir honum á ensku að hann hefði lent í bílslysi árið 2004. Sölumaðurinn hafi þá skrifað niður á blað hvernig stefnandi ætti að skrifa það á beiðnina. Stefnandi hafi gert eins og sölumaður stefnda hafi sagt. Hann hafi talið sig fylla beiðnina út á réttan hátt. Honum hafi ekki verið boðið að fylla umsóknina út á tungumáli sem hann skildi.

Á þessum tíma hefði ástand stefnanda verið stöðugt frá áramótum og hafi hann því verið í atvinnuleit. Stefnandi hafi ætlað að reyna að finna sér léttari vinnu og hafi hann sagt sölumanni stefnda frá því. Tveimur dögum eftir það, 9. mars 2005, hafi stefnandi fengið bréf frá stefnda þar sem fram komi að stefnandi væri með almenna slysatryggingu hjá félaginu. Stefnandi hafi því ekki átt von á öðru en að rétt hefði verið staðið að vátryggingarumsókninni. Tryggingin hafi svo verið endurnýjuð 11. febrúar 2006 án athugasemda. Stefnandi hafi talið stefnda hafa eins ítarlegar upplýsingar um heilsufar sitt og hugsast gæti, enda hafi stefndi verið með matsgerð í höndunum frá 13. júní 2005, þar sem heilsufari hans sé lýst ítarlega. Stefndi hafi einnig haft í höndum margs konar læknisfræðileg gögn í tengslum við umferðarslysamálið og þannig haft nákvæmar upplýsingar um heilsufar stefnanda.

Stefnandi hafi farið í jólafrí til heimalands síns, Sýrlands. Þar hafi hann lent í umferðarslysi 25. desember 2005 og meiðst. Stefnandi hafi svo orðið fyrir því óláni að lenda í öðru umferðarslysi 14. febrúar 2006 í Kópavogi. Vegna þessara tveggja umferðarslysa hafi stefnandi óskað eftir greiðslum úr slysatryggingunni sem hann hafði keypt hjá stefnda. Stefndi hafi hins vegar ekki sinnt ítrekuðum beiðnum lögmanns stefnanda um greiðslur úr tryggingunni. Það hafi ekki verið fyrr en 20. júní 2006 sem stefndi sendi lögmanni stefnanda tölvupóst, þar sem meðal annars komi fram að stefnandi hefði ritað undir vátryggingarbeiðni þar sem hann hafi upplýst um að hafa orðið fyrir bílslysi á árinu 2004. Aðspurður um varanlegar afleiðingar af því hafi hann svarað „meiðsl á baki, fullur bati“. Spurningu um hvort stefnandi þjáðist eða hefði þjáðst af brjósklosi, þursabiti, verkjum í hálsi/mjóhrygg eða öðrum baksjúkdómum hafi hann svarað játandi með tilvísan til slyssins. Spurningu um það hvort stefnandi væri fullkomlega heilsuhraustur og fyllilega vinnufær hafi hann einnig svarað játandi. Stefndi hafi sagt stefnanda hafa veitt rangar upplýsingar í vátryggingarbeiðninni, þar sem hann hefði upplýst að hann hefði náð fullum bata vegna umferðarslyssins og væri fullkomlega heilsuhraustur og vinnufær. Stefndi hafi hafnað greiðsluskyldu úr slysatryggingunni með vísan til 4.-6. gr. eldri laga um vátryggingarsamninga nr. 20/1954 og 83. gr. núgildandi laga nr. 30/2004. Stefnandi hafi fengið bréf stefnda frá 22. júní 2006, þar sem stefndi hafi hafnað ábyrgð á þeim grundvelli að stefnandi hefði gefið rangar upplýsingar við tryggingartöku.

Stefnandi mótmæli þessu. Hann hafi upplýst stefnda um fyrra heilsufar með því að segja sérstaklega frá bílslysinu 2004 og að hann hefði orðið fyrir meiðslum í baki. Þá bendi stefnandi á að starfsmaður stefnda hafi fyllt út vátryggingarbeiðnina að mestu leyti, en einnig hafi hann aðstoðað stefnanda við það. Stefnandi hafi talið sig vinnufæran á þeim tíma er hann sótti um slysatrygginguna og hafi hann verið að leita sér að léttri vinnu í samráði við lækna.

Stefnandi krefjist þess að viðurkennt verði með dómi að hann eigi rétt á bótum úr almennri slysatryggingu samkvæmt vátryggingarskírteini nr. 574162 sem hann hafi keypt hjá stefnda. Stefnandi hafi ekki leynt neinu við töku umræddrar slysatryggingar. Þvert á móti hafi hann upplýst félagið um fyrra heilsufar með því að segja sérstaklega frá bílslysinu árið 2004 og að hann hefði orðið fyrir meiðslum í baki. Stefnda hefði verið í lófa lagið að óska eftir frekari upplýsingum, teldi félagið þess þörf. Það hafi hins vegar ekki verið gert, heldur hafi það samþykkt tryggingarbeiðni stefnanda athugasemdalaust. Þar að auki verði að telja að jafnvel þótt stefnandi hafi ekki verið á vinnumarkaði þegar hann sótti um trygginguna hefði stefndi samþykkt tryggingarbeiðnina.

Í vátryggingarrétti sé meginreglan sú að vátryggingarfélag geti ekki hafnað bótaskyldu nema það geti sannað að það hefði ekki tekið tryggingartaka í tryggingar, hefði það vitað um það sem ekki hafi komið fram í beiðni. Í þessu máli sé staðan í fyrsta lagi sú að stefnandi hafi sagt samviskusamlega frá fyrra heilsufari, meðal annars með því að upplýsa um slys sem hann lenti í árið 2004. Í öðru lagi telji stefnandi að stefndi hefði tekið sig í tryggingar hefðu upplýsingarnar komið fram á beiðninni. Stefnandi vísi auk þess til 1. mgr. 5. gr. laga nr. 20/1954 þar sem fram komi að ef ætla megi að vátryggingartaki hafi, er vátryggingin var tekin, hvorki vitað né mátt vita, að upplýsingar er hann gaf væru rangar, sé félagið skuldbundið svo sem engar rangar upplýsingar hefðu verið gefnar. Stefnandi hafi ekki getað vitað að upplýsingarnar sem hann gaf væru rangar, sérstaklega í ljósi þess að hann hafi fyllt beiðnina út í höfuðstöðvum stefnda með hjálp starfsmanns stefnda. Þar af leiðandi sé félagið skuldbundið, eins og segi í framangreindri lagagrein. Enn fremur bendi stefnandi á 1. ml. 2. mgr. 6. gr. sömu laga, en þar segi að ef ætla megi að félagið hefði tekið vátrygginguna á sig, en með öðrum kjörum, ábyrgist það að þeim mun, sem það hefði skuldbundið sig fyrir hið umsamda iðgjald. Vilji svo ólíklega til að dómurinn sé sammála þeirri afstöðu stefnda að hann sé ekki greiðsluskyldur úr slysatryggingunni telji stefnandi rétt að miða við þetta lagaákvæði og að stefnda sé þá skylt að greiða stefnanda bætur í hlutfalli við það iðgjald sem stefndi hefði tekið miðað við „réttar upplýsingar“.

Samkvæmt öllu framansögðu sé ljóst að stefnda beri skylda til að greiða stefnanda bætur úr slysatryggingunni. Stefnandi vísi til laga nr. 20/1954, auk meginreglna skaðabóta- og vátryggingaréttar og kröfu- og samningaréttar. Varðandi málskostnað sé vísað til ákvæða 21. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Málsátæður og lagarök stefnda

Af hálfu stefnda er vísað til matsgerðar A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef og I-kk-ef S-kk-ef 13. júní 2005 er varanlegur miski stefnanda var metinn 15% og varanleg örorka 15% vegna bílslyssins sem stefnandi lenti í 15. febrúar 2004. Samkvæmt henni hafi stöðugleikapunktur stefnanda talist vera 31. desember s.á. Fram komi í matsgerðinni að stefnandi hafi verið óvinnufær frá slysi og að hann hafi enn ekki hafið vinnu þegar matið fór fram. Í kjölfarið og á grundvelli niðurstaðna matsgerðarinnar hafi stefndi greitt stefnanda bætur 30. júní 2005.

Stefnandi hafi undirritað beiðni vegna almennrar slysatryggingar 7. mars 2005 með aðstoð starfsmanns stefnda þar sem stefnandi hafi ekki talað nógu góða íslensku. Aðstoðin hafi falist í þýðingu á skjalinu, auk þess sem starfsmaðurinn hafi fyllt út fyrri hluta beiðninnar, þ.e. upplýsingar um nafn, fjárhæðir, starf stefnanda o.fl. Þetta hafi starfsmaðurinn gert samkvæmt upplýsingum frá stefnanda. Stefnandi hafi hins vegar fyllt sjálfur út upplýsingar um heilsufar sitt. Spurningu um núverandi störf hafi stefnandi svarað með þeim hætti að hann starfaði við sundlaugagæslu, þrif og bílaviðgerðir. Í beiðninni hafi stefnandi greint frá því að hann hefði lent í bílslysi árið 2004 en spurningu varðandi varanlegar afleiðingar slyssins hafi hann svarað með svofelldum hætti: „meiðsl í baki, fullur bati.“ Þá hafi stefnandi svarað játandi spurningu um brjósklos, háls- og bakverki með vísan til slyssins. Í ljósi þess að stefnandi hafi veitt upplýsingar um fulla heilsu og vinnufærni hafi stefndi ekki séð ástæðu til að óska eftir frekari upplýsingum eða gögnum varðandi hið fyrra slys. Vátryggingarskírteini hafi verið gefið út með þeim fjárhæðum sem stefnandi hafi óskað eftir en sérstakur fyrirvari settur um slysið frá 2004 í skilmála skírteinisins. Þar hafi afleiðingar, sem ættu rót sína að rekja til slyssins, verið undanþegnar áhættu stefnda.

Varðandi bílslysið, sem stefnandi kvaðst hafa lent í 25. desember 2005 í Sýrlandi, hafi engin gögn verið lögð fram, fyrir utan þýðingu á vottorði Dr. M-x-x K-x-x frá 21. janúar 2006. Svo virtist sem slysið hafi hvorki verið tilkynnt til lögreglu né hafi stefnandi leitað á sjúkrahús eftir það. Engin tilkynning vegna slyssins hafi borist stefnda. Í kjölfar slyssins, eða 25. janúar 2006, hafi stefnandi leitað til heimilislæknis síns og í vottorði hans 20. mars s.á. segi að einkenni stefnanda frá því í slysinu 2004 hafi versnað í síðara slysinu en einkennin séu hins vegar í eðli sínu ekki önnur en áður að öðru leyti en því að útleiðni frá hálsi sé til vinstri í stað hægri.

Stefnandi hafi orðið fyrir enn öðru bílslysi 14. febrúar 2006 sem hafi verið bótaskylt hjá Tryggingamiðstöðinni hf. Í tjónstilkynningu vegna slyssins, sem gerð hafi verið á vettvangi og undirrituð af stefnanda, sé fullyrt að engin slys, jafnvel minni háttar, hafi orðið á fólki. Tilkynning hafi verið send um líkamstjón stefnda með tölvupósti 25. febrúar s.á. Stefnandi hafi leitað til slysadeildar daginn eftir slysið, eins og fram komi í vottorð F-kk-ef S-kk-ef, læknis á slysa- og bráðadeild, 26. apríl s.á. Þá hafi stefnandi leitað til heimilislæknis 17. febrúar s.á, þremur dögum eftir slysið. Samkvæmt vottorði heimilislæknis stefnanda, 20. mars s.á., hafi stefnandi verið með verki í vinstri síðu, vinstri fæti, herðum og mjóbaki.

Í kjölfar slysanna beggja hafi stefnandi leitað til stefnda og farið fram á greiðslu úr slysatryggingu. Stefndi hafi hafnað greiðslu úr slysatryggingunni 20. júní 2006 á þeim grundvelli að upplýsingar, er stefnandi gaf upp við umsókn sína um slysatryggingu, hafi verið rangar þar sem stefnandi hafi verið óvinnufær eftir umferðarslysið í febrúar 2004 þegar hann keypti trygginguna, auk þess sem stefnandi hafi enn verið óvinnufær þegar hann varð fyrir slysunum í desember 2005 og febrúar 2006. Í kjölfarið hafi stefndi sagt tryggingunni upp með bréfi 22. júní 2006.

Eftir að greiðslu bóta var hafnað hafi stefnandi höfðað mál þetta með stefnu 20. nóvember 2006. Í kjölfarið hafi stefnandi, auk stefnda og Tryggingamiðstöðvarinnar hf., óskað eftir mati, annars vegar á tímabundinni og varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins í desember 2005 og hins vegar á tímabundnum og varanlegum afleiðingum vegna slyssins í febrúar 2006. Þá hafi einnig verið óskað mats á því hvort stefnandi hafi verið óvinnufær þegar hann annars vegar sótti um slysatryggingu 7. mars 2005 og þegar hann lenti í slysunum tveimur hins vegar. Matsmennirnir L-kk-nf D-kk-nf læknir og B-kk-nf M-kk-nf lögfræðingur hafi verið fengnir til matsins en þeir hafi skilað matsgerð 18. mars 2007. Niðurstöður matsgerðarinnar séu á þá leið að stefnandi sé talinn hafa verið óvinnufær vegna slyssins 15. febrúar 2004 þegar hann lenti í slysunum tveimur, í desember 2005 og febrúar 2006, og þar með einnig 7. mars 2005 þegar stefnandi sótti um slysatryggingu hjá stefnda. Hvað varði slysið í desember 2005 hafi matsmenn talið að stefnandi hefði ekki orðið fyrir neinni tímabundinni óvinnufærni en varanleg læknisfræðileg örorka hans teldist vera 5%. Hvað slysið í febrúar 2006 varði hafi matsmenn talið stefnanda ekki hafa orðið fyrir neinni tímabundinni óvinnufærni en hins vegar hafi þeir talið tímabil þjáningabóta vera einn mánuð og stöðugleikapunkt vera 14. apríl 2006. Varanlegur miski hafi verið metinn 3% og varanleg örorka 5%. Ósamræmi sé í niðurstöðukafla matsgerðarinnar þar sem stefnandi sé talinn veikur í skilningi skaðabótalaga, ýmist í einn eða tvo mánuði. Rétt sé að miða við niðurstöður matsmanna um veikindi í einn mánuð, enda sé sú niðurstaða rökstudd á bls. 9 í matsgerð.

Sýknukrafa stefnda sé í fyrsta lagi byggð á því að stefnandi hafi veitt rangar upplýsingar við umsókn á slysatryggingu hjá stefnda, eða a.m.k. leynt atvikum og upplýsingum sem verulegu máli skiptu við ákvörðun stefnda um að veita stefnanda tryggingu. Í 7. gr. skilmála slysatryggingar stefnanda segi að skýri vátryggður sviksamlega frá eða leyni atvikum, er skipti máli um ábyrgð félagsins, glati hann rétti sínum á hendur félaginu, sbr. 23. gr. laga nr. 20/1954. Um svik og aðrar rangar upplýsingar við samningsgerð fari eftir ákvæðum sömu laga. Í umsókn sinni um slysatryggingu hjá stefnda 7. mars 2005 hafi stefnandi sagt að hann hefði lent í bílslysi árið 2004 og að í því hafi hann hlotið meiðsl í baki. Hins vegar hafi hann hlotið fullan bata eftir það slys og sé því „fullkomlega heilsuhraustur og fyllilega vinnufær“, líkt og fram komi í umsókninni. Í ljósi þessara fullyrðinga stefnanda hafi stefndi talið með réttu að ekki væri tilefni til frekari athugunar eða gagnaöflunar vegna slyssins 2004. Stefndi hafi haft fulla ástæðu til að treysta því að fullyrðingar stefnanda væru sannar og réttar. Því sé og mótmælt sem röngu og ósönnuðu að stefnandi hafi ekki vitað eða mátt vita að hann væri að gefa rangar upplýsingar. Í kjölfarið hafi umsókn stefnanda verið samþykkt og honum veitt trygging með þeim fjárhæðum sem óskað var eftir í umsókninni með þeim fyrirvara þó að afleiðingar sem ættu rót sína að rekja til bílslyssins 15. febrúar 2004 væru undanþegnar áhættu félagsins. Stefnda hafi ekki borist tilkynning vegna slyssins 25. desember 2005 fyrr en eftir að stefnandi hafði endurnýjað slysatryggingu sína hjá stefnda.

Af læknisfræðilegum gögnum málsins blasi við að stefnandi hafi alls ekki verið heilsuhraustur þegar hann sótti um trygginguna og í raun hafi hann verið með öllu óvinnufær á þeim tíma vegna umferðarslyssins 15. febrúar 2004. Í læknisvottorði S-kk-ef S-kk-ef 20. mars 2006 komi fram að stefnandi hafi verið ófær til launavinnu vegna slyssins 2004 og hefði öðlast mjög hægan bata. Þá liggi fyrir í málinu óvinnufærnisvottorð sama læknis þar sem fram komi að stefnandi hafi verið óvinnufær frá 15. febrúar 2004 til 31. maí 2005 og þar með á þeim tíma sem stefnandi sótti um slysatrygginguna. Í læknisvottorði J-kk-ef V-kk-ef 17. apríl 2005 segi jafnframt að stefnandi hafi verið með þrálát einkenni eftir slysið 2004 og sé hann sagður alveg óvinnufær eftir slysið. Enn fremur komi fram í læknisvottorði S-kk-ef S-kk-ef 17. maí 2006 að stefnandi hafi ekki verið boðlegur til launavinnu fyrir slysið 14. febrúar 2006. Stefnandi hafi sótt um meðferð á Reykjalundi 4. apríl 2005 vegna afleiðinga slyssins árið 2004, tæpum mánuði eftir að hann sótti um trygginguna til stefnda. Þetta sé m.a. staðfest í matsgerð þeirra L-kk-ef N. D-hk-nf og B-kk-ef M-kk-ef og læknisvottorði S-kk-ef S-kk-ef 11. september 2005. Þá hafi stefnandi einnig þegið greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins vegna óvinnufærni á tímabilinu apríl til desember 2005, sbr. staðgreiðsluyfirlit ársins 2005. Með niðurstöðum matsgerðarinnar hafi allur vafi verið tekinn af um það að stefnandi hafi alls ekki verið heilsuhraustur og í raun með öllu óvinnufær þegar hann sótti um trygginguna til stefnda 7. mars 2005.

Stefndi fullyrði að umsókn stefnanda hefði ekki verði samþykkt hefði stefnandi veitt réttar upplýsingar, líkt og honum hafi borið að gera. Með vísan til framangreinds, og með hliðsjón af 7. gr. skilmála slysatryggingar stefnanda og 23. gr. laga nr. 20/1954 um vátryggingasamninga, sé ljóst að stefnandi hafi gefið vísvitandi rangar upplýsingar um heilsufar sitt við umsókn sína um slysatryggingu og beri þegar af þeirri ástæðu að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda.

Stefndi byggi sýknukröfu sína í öðru lagi á því að stefnandi eigi ekki rétt á greiðslu úr tryggingunni, hvorki vegna örorku né tímabundins missis starfsorku. Samkvæmt skilmálum tryggingarinnar séu bætur ekki greiddar til vátryggðs vegna minni örorku en 10% en læknisfræðileg örorka stefnanda sé undir þeim mörkum. Samkvæmt matsgerð L-kk-ef N. D-hk-nf og B-kk-ef M-kk-ef hafi varanleg læknisfræðileg örorka stefnanda vegna slyssins 25. desember 2005 verið metin 5% en vegna slyssins 14. febrúar 2006 hafi varanlegur miski verið metinn 3% og varanleg örorka 5%. Sé því ljóst að stefnandi geti ekki átt rétt á greiðslu úr slysatryggingunni vegna örorku.

Þá eigi stefnandi heldur ekki rétt á dagpeningagreiðslum vegna tímabundins missis starfsorku þar sem ljóst sé að óvinnufærni stefnanda verði ekki rakin til slysanna í desember 2005 og febrúar 2006 heldur alfarið til slyssins í febrúar 2004. Það sé skilyrði fyrir greiðslu dagpeninga úr slysatryggingu að orsök tímabundins missis starfsorku sé að rekja til hinna bótaskyldu slysa, sbr. 13. gr. skilmála tryggingarinnar. Samkvæmt matsgerð þeirra L-kk-ef og B-kk-ef þá hafi stefnandi verið óvinnufær vegna slyssins í febrúar 2004 þegar hann lenti í síðari slysunum tveimur og skorti því orsakasamband milli slysanna og óvinnufærni hans. Þá sé óvinnufærni stefnanda á þessu tímabili enn fremur staðfest í þeim læknisfræðilegu gögnum sem fyrir liggi í málinu og áður hafi verið vikið að. Blasi því við að stefnandi eigi ekki rétt á greiðslum vegna tímabundins missis starfsorku vegna slysanna.

Stefndi byggi sýknukröfu sína í þriðja lagi á því að ósannað sé með öllu að stefnandi hafi lent í umferðarslysi 25. desember 2005. Engin gögn, önnur en læknisvottorð Dr. M-x-x frá 21. janúar 2006 og framburður stefnanda sjálfs, skjóti stoðum undir fullyrðingu stefnanda um slysið. Engar lögregluskýrslur hefðu verið lagðar fram vegna slyssins eða staðfesting heilsugæslu eða sjúkrahúss á því að stefnandi hafi leitað læknisaðstoðar eftir slysið. Í áverkavottorði F-kk-ef S-kk-ef, læknis á slysadeild Landspítala Fossvogi, 26. apríl 2006, sé hvergi minnst á að stefnandi hafi lent í umræddu slysi en þess sé hins vegar getið að stefnandi hafi lent í umferðarslysi í febrúar 2004. Stefnandi beri sönnunarbyrðina fyrir því að tjónsatburður hafi átt sér stað. Eins og málið liggi fyrir hafi honum ekki tekist að færa sönnur á það.

Vegna sýknukröfu stefnda sé vísað til laga um vátryggingasamninga nr. 20/1954, sérstaklega 23. gr. laganna. Krafa um málskostnað styðjist við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Niðurstöður

Við úrlausn málsins er lagt til grundvallar að ágreiningslaust sé að stefnandi eigi ekki rétt á örorkubótum vegna umræddra slysa þar sem lægri varanleg örorka en 10% bætist ekki samkvæmt skilmálum slysatryggingarinnar.

Bætur vegna tímabundins missis starfsorku eru greiddar sem dagpeningar samkvæmt skilmálunum sem gilda um slysatrygginguna sem um ræðir. Dagpeningar greiðast í hlutfalli við starfsorkumissinn frá þeim degi sem ákveðinn er í vátryggingarskírteini og þar til vátryggingartaki hefur endurheimt starfsorku sína. Stafi starfsorkumissir að einhverju leyti af öðrum orsökum en slysinu, lækka dagpeningar í beinu hlutfalli við það, hvern þátt þessar orsakir eiga í missi starfsorkunnar. Við ákvörðun á því, hvort stefnandi eigi rétt á bótum úr slysatryggingunni, sem um ræðir vegna slysanna tveggja sem tilgreind eru í kröfugerð hans, verður því að meta hvort og þá að hve miklu leyti starfsorkumissir stefnanda stafi af öðrum orsökum en þessum umferðarslysum.

Við samanburð á huglægum og hlutlægum einkennum stefnanda, sem lýst er annars vegar í matsgerð A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef og I-kk-ef S-kk-ef frá 13. júní 2005 vegna umferðarslyssins 15. febrúar 2004, og hins vegar síðari matsgerðum vegna umferðarslysa 25. desember 2005 og 14. febrúar 2006, verður ekki séð að einkennin hafi versnað í kjölfar síðari slysanna, miðað við einkenni eftir fyrsta slysið. Þá verður einnig að líta til þess að umsókn stefnanda um slysatryggingu hjá stefnda er dagsett 7. mars 2005. Sama dag lýsir heimilislæknir hans, S-kk-nf S-kk-nf, hann óvinnufæran í læknisvottorði til atvinnurekanda. Í vottorði sama læknis 7. desember 2005, vegna umsóknar stefnanda um endurhæfingarlífeyri, er því lýst að stefnandi sé alls óvinnufær og ekki útlit fyrir að honum batni á næstunni. Sótt hafi verið um endurhæfingu fyrir hann á Reykjalundi 4. apríl sama ár. Fram kemur að hann muni fara þangað 2. febrúar 2006 vegna verkja sem hann hafði eftir slysið 15. febrúar 2004.

Í vottorðum heimilislæknis stefnanda til vinnuveitanda kemur eftirfarandi fram um óvinnufærni stefnanda:

Dagsetning vottorðs Óvinnufærni

26. apríl 2004 Gat ekki sótt vinnu 15. febrúar til 30. apríl 2004 vegna slyss.

30. apríl 2004 Gat ekki sótt vinnu 1. maí til 31. maí 2004 vegna slyss.

28. maí 2004 Gat ekki sótt vinnu 1. júní 2004 til - óvíst vegna slyss.

3. ágúst 2004 Gat ekki sótt vinnu 3. ágúst til 3. október 2004 vegna slyss.

16. september 2004 Gat ekki sótt vinnu 3. október til 3. desember 2004 vegna slyss.

7. mars 2005 Gat ekki sótt vinnu 1. mars til 31. mars 2005 vegna veikinda og slyss.

Ódagsett Gat ekki sótt vinnu 1. apríl til 31. maí 2005 vegna slyss.

Í þessum vottorðum er stefnandi talinn óvinnufær frá 15. febrúar 2004 til 3. desember s.á. og frá 1. mars 2005 til 31. maí s.á.

Fyrir liggur að stefnanda var metinn endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. júlí 2005 til 31. desember 2006 (að lögbundnu hámarki). Forsendur veitingar endurhæfingarlífeyris koma fram í matsgerðum Tryggingastofnunar, sem byggðar eru á læknisvottorðum S-kk-ef S-kk-ef vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dagsettum 23. júní 2005, 10. október s.á., 7. desember s.á., 20. mars 2006 og 18. ágúst s.á., læknisvottorði M-kk-ef Ó-kk-ef vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri 24. maí 2006 og eldri gögnum Tryggingastofnunar (væntanlega vegna slyssins 15. febrúar 2004). Í upphafi var forsenda endurhæfingarlífeyris að slysadagpeningar (vegna tímabundinnar óvinnufærni vegna slyss í febrúar 2004) væru komnir í hámark og meðferðarúrræði ekki tæmd, en þá beið stefnandi eftir endurhæfingu á Reykjalundi. Síðan var endurhæfingarlífeyrir veittur vegna endurhæfingar á Reykjalundi vorið 2006 og í kjölfarið vegna endurhæfingar með eigin æfingaprógrammi og sjúkraþjálfun. Í læknisvottorði S-kk-ef S-kk-ef, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dagsettu 23. júní 2005, er stefnandi sagður alls óvinnufær og óvinnufærnin rakin til slyssins 15. febrúar 2004. Í vottorðum sama læknis, frá 10. október 2005, 7. desember s.á., 20. mars 2006 og 18. ágúst s.á., er stefnandi áfram sagður óvinnufær frá 15. febrúar 2004. Í vottorðunum er nánast eingöngu fjallað um afleiðingar bílslyssins 15. febrúar 2004, en í vottorði frá 20. mars 2006 lítillega minnst á bílslys í Sýrlandi um jólin 2005.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007, sem er samhljóða 8. gr. eldri laga um félagslega aðstoð nr. 118/1993, segir: „Heimilt er þegar ekki verður séð hver örorka einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að tólf mánuði eftir að greiðslu sjúkra- eða slysadagpeninga samkvæmt lögum um almannatryggingar lýkur eða þar til unnt er að meta varanlega örorku, þó aldrei lengur en í 18 mánuði. Skilyrði er að viðkomandi gangist undir greiningu eða meðferð á sjúkrastofnun eða utan slíkrar stofnunar. Endurhæfingarlífeyrir skal nema sömu fjárhæð og grunnlífeyrir örorkulífeyris ásamt tekjutryggingu. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum sem um elli- og örorkulífeyri. Sjúkrahúsvist í greiningar- og endurhæfingarskyni skerðir ekki bótagreiðslur. Heimilt er að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.“

Í tilviki stefnanda var forsenda fyrir því að endurhæfingarlífeyrir yrði veittur að stefnandi væri áfram óvinnufær eftir að greiddir höfðu verið slysadagpeningar að lögbundnu hámarki, í 52 vikur, en skilyrði fyrir greiðslu slysadagpeninga er óvinnufærni, sbr. 33. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, sem er samhljóða 28. gr. eldri laga um almannatryggingar nr. 117/1993.

Dómurinn telur að augljóslega liggi fyrir með vísan til alls þessa að stefnandi taldist óvinnufær með öllu daginn sem hann sótti um slysatryggingu hjá stefnda og eftir það óslitið allan tímann sem hér getur skipt máli og að sú óvinnufærni verði rakin til umferðarslyssins sem hann lenti í 15. febrúar 2004. Skortir því orsakasamband milli óvinnufærni stefnanda og afleiðinga slysanna sem hann varð fyrir á árunum 2005 og 2006 og reisir viðurkenningarkröfu sína á hendur stefnda á. Samkvæmt því á stefnandi ekki rétt á bótum úr slysatryggingunni sem hann tók hjá stefnda og vísað er til í kröfugerð hans. Ber þegar af þeirri ástæðu að sýkna stefnda af viðurkenningarkröfu stefnanda í málinu.

Rétt þykir að málskostnaður falli niður.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, G-kk-ef S-kk-ef hdl., sem þykir hæfilega ákveðin 700.000 krónur án virðisaukaskatts.

Dóminn kváðu upp S-kvk-nf I-kvk-nf héraðsdómari, ásamt meðdómsmönnunum Á-kk-þgf K-kk-þgf bæklunarskurðlækni og S-kk-þgf T-kk-þgf dósent í tryggingalæknisfræði.

D ó m s o r ð:

Stefnda, Sjóvá-Almennar tryggingar hf., er sýknað af kröfu stefnanda, Y-x-x B-x-x, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, G-kk-ef S-kk-ef hdl., 700.000 krónur án virðisaukaskatts.

S-kvk-nf I-kvk-nf

Á-kk-nf K-kk-nf

S-kk-nf T-kk-nf.