E-931/2022

Mál þetta, sem dómtekið var að lokinni aðalmeðferð þess, 7. desember sl., var höfðað með stefnu, birtri 20. janúar 2022, af stefnanda, A, [...], á hendur stefnda, Lloyd‘s Insurance Company S. A. Bastion Tower, Marsveldplein 5, 1050 Brussel, Belgíu.

Stefnandi krefst þess að viðurkennd verði með dómi full og óskipt bótaskylda stefnda gagnvart stefnanda vegna líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir í skipulagðri vélsleðaferð í X þann [...]. febrúar 2020.

Þá krefst stefnandi jafnframt viðurkenningar á því að stefnda hafi ekki verið heimilt að rifta starfsörorkutryggingu stefnanda frá upphafsdegi, með einhliða yfir-lýsingu, líkt og gert var með tilkynningu þess efnis í tölvubréfi 21. janúar 2021.

Þá krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefnda m. t. t. virðisaukaskatts.

Stefndi krefst sýknu af dómkröfum stefnanda.

Þá krefst stefndi málskostnaðar úr hendi stefnanda.

Ágreiningsefni og málsatvik

Með umsókn, dags. 31. október 2018, sótti stefnandi, A, um starfsörorkutryggingu Lloyd‘s, sem gildir í öllum ríkjum, en Tryggingamiðlun Íslands ehf. hafði milligöngu um viðskiptin f. h. stefnda og bauð honum trygginguna til kaups. Fór svo að stefnandi keypti, 1. desember 2018, starfs örorkutrygginguna, hjá Lloyd‘s of London, nú stefndi Lloyd‘s Insurance Company S. A., í gegnum Tryggingamiðlun Íslands ehf. Gildistími tryggingarinnar var frá 1. desember 2018 til 30. nóvember 2019 með möguleika á frekari framlengingu með samkomulagi aðila samkvæmt skilmálum tryggingarinnar. Var tryggingin svo þannig endurnýjuð sjálfkrafa af Tryggingamiðlun Íslands ehf., 1. nóvember 2019. Við það tilefni var stefnanda ekki gert að fylla að nýju út spurningalista um heilsufar sitt líkt og gert var upphaflega við töku tryggingarinnar.

Í tengslum við töku tryggingarinnar var stefnanda gert að svara spurningum, m. a. um heilsufar sitt, og var tekið fram á eyðublaðinu að upplýsingar sem umsækjandi gæfi væru notaðar til að meta umsókn og að rangar upplýsingar gætu leitt til höfnunar bóta. Þá var tekið fram að mikilvægt væri að öllum spurningum væri svarað rétt.

Sem svar við spurningum undir lið nr. 10 á eyðublaðinu við töku tryggingarinnar svaraði stefnandi því neitandi hvort hann hefði einhvern tíma þjáðst af eftirfarandi:

Of háum blóðþrýstingi, hjartasjúkdómi eða öðrum æðasjúkdómi eða sykursýki.

Brjósklosi eða tognað í neðra baki eða fundið fyrir öðrum vandamálum tengdum mænu, kviðsliti eða einhvers konar einkennum gigtar eða liðagigtar.

Einhverjum öðrum einkennum eða meiðslum sem þurft hefðu læknismeðferð síðustu þrjú árin eða gætu þurft í framtíðinni.

Í lok umsóknarinnar lýsti stefnandi því enn fremur yfir að hann hefði svarað öllum umræddum spurningum satt og að fullu og að hann hefði ekki vitandi/viljandi haldið eftir upplýsingum sem gætu haft áhrif á útkomu umsóknarinnar.

Telur stefnandi sig hafa svarað þannig eftir bestu vitund á grundvelli leiðbeininga frá sölumanni tryggingarinnar sem hafi verið á vegum Tryggingamiðlunar Íslands ehf. Þá var Tryggingamiðlun Íslands ehf. veitt leyfi til að nálgast læknis- og heilsufarslegar upplýsingar um stefnanda úr sjúkraskrá hans. Þá tók stefnandi það sérstaklega fram í umsókninni að hann keyrði bæði mótorhjól og vélsleða og stundaði skíðamennsku.

Á grunni upplýsinga og svara sem stefnandi hafði veitt samþykkti stefndi útgáfu tryggingarinnar, gaf út vátryggingarskírteini og tók vátryggingin gildi 1. desember 2018. Endurnýjun starfsörorkutryggingarinnar átti sér svo stað 1. desember 2019. Var tekið fram að það byggðist á því að starf hefði ekki breyst og að heilsufar væri óbreytt.

Með tjónstilkynningu, dags. 9. september 2020, tilkynnti stefnandi stefnda um tjón sitt vegna slyss sem stefnandi hafði þá orðið fyrir rúmu hálfu ári fyrr eða þann [...]. febrúar 2020 í vélsleðaferð í X. Er í tilkynningunni tiltekið að stefnandi hafi þá fengið vélsleða ofan á fætur og mjöðm. Slysið var ekki tilkynnt þar erlendis og var því engin aðkoma lögreglu eða bráðaliða að því og af þeim sökum engin skýrsla gerð. Hvað varðar sjálft tjónsatvikið er því af hálfu stefnanda lýst svo að [...]. febrúar 2020 hafi stefnandi verið í vélsleðaferð í X í slagtogi við tvo aðra menn. Hafi stefnandi þá leigt vélsleða, [tegund], af vélsleðaleigunni B. Í ferðinni lendir stefnandi svo í því að velta sleðanum yfir sjálfan sig, þ. e. aftan á fætur og mjöðm, með þeim afleiðingum að hann verður allur blár og marinn. Voru fyrrgreindir tveir menn vitni að slysinu. Í framhaldi tók stefnandi verkjalyf og harkaði af sér, en ákvað þó að flýta heimferð. Verkir ágerðust og ákvað stefnandi því að panta tíma hjá lækni. Á sama tíma var fyrsta bylgja COVID- 19 á Íslandi og tóku samkomutakmarkanir gildi 16. mars 2020 og stefnandi fékk loks tíma hjá lækni 29. apríl 2020. Stefnandi kveðst þá hafa verið kominn með beindrep í báðar mjaðmir og sem hann telur vera afleiðingu af skertu blóðflæði til mjaðma vegna mikilla áverka eftir fyrrgreint vélsleðaslys. Stefnandi hefur síðan þurft að gangast undir mjaðmaliðskipti vegna beindrepsins og er nú með svokallaða gervimjöðm báðum megin. Í skilningi skilmála tryggingarinnar er að mati stefnanda um að ræða missi beinvefs er veldur varanlegri hlutfallslegri örorku.

Eftir móttöku framangreindrar tjónstilkynningar fór stefndi yfir efni hennar og fyrirliggjandi gögn, en í tengslum við þá yfirferð var kallað eftir afriti af sjúkraskrám frá stefnanda. Við þá yfirferð kom í ljós það sem stefndi telur vera verulegt ósamræmi á milli þeirra upplýsinga sem komi fram í sjúkraskrám stefnanda og þess sem upplýst hafi verið af hálfu stefnanda í umsókn hans um umrædda starfsörorkutryggingu. Hafi Tryggingamiðlun Íslands ehf. f. h. stefnda því hafnað bótaskyldu gagnvart stefnanda og um leið rift eða fellt niður vátryggingarsamning aðila allt frá upphafi með þeim rökum að stefnandi hafi upphaflega í umsókn um trygginguna veitt rangar upplýsingar um heilsufar sitt haustið 2018 þar sem í sjúkrasögu hans sem Tryggingamiðlun Íslands ehf. hafi aflað sé minnst á það að stefnandi sé haldinn hjartasjúkdómi og hafi auk þess fyrir haft viðvarandi slæma verki í mjöðm.

Af hálfu stefnda eru þær ráðstafanir, þar sem stefndi hefur fellt niður trygginguna, hafnað bótaskyldu og endurgreitt stefnanda iðgjald, er hann hefur ekki viljað móttaka, útskýrðar með því að stefnandi hafi 2012 greinst með vægan æðakölkunarsjúkdóm án þrenginga og verið á lyfjameðferð vegna þessa. Hafi stefnandi því að mati stefnda verið undir eftirliti hjartalæknis vegna kransæðasjúkdóms. Þrátt fyrir þetta hafi stefn-andi svarað því neitandi að hann hefði einhvern tímann þjáðst af hjartasjúkdómi. Þá byggi stefndi einnig á því að ljóst sé af lestri sjúkraskrár stefnanda að hann hafi um langt skeið glímt við stoðkerfiseinkenni frá baki, herðum, öxlum og vinstri mjöðm. En þrátt fyrir þetta hafi stefnandi svarað spurningum um þessa sjúkdóma neitandi.

Stefndi telji því ljóst að þær upplýsingar sem veittar hafi verið í umsókn stefnanda hafi á engan hátt samræmst þeim upplýsingum sem lesa megi úr sjúkraskrám hans. En ljóst sé að hefðu réttar upplýsingar legið fyrir við umsókn hefði viðkomandi trygging ekki verið veitt. Telji stefndi því að stefnandi hafi þannig vísvitandi haldið mikilvægum upplýsingum frá stefnda og ekki svarað spurningunum eftir bestu vitund.

Þá vísi stefndi til þess að í tilkynningu hafi stefnandi sagst hafa verið óvinnufær frá 2. mars 2020 en hann hafi þó ekki leitað læknis fyrr en tveimur mánuðum síðar. Þá veki athygli að þrátt fyrir fjölmargar læknisheimsóknir sé ekki getið um slysið í Xfyrr en um haustið 2020 eða frá sama tíma og tjónstilkynning var send stefnda. Þá bendi stefndi á að við athugun á sjúkraskrá virðist einnig sem meginástæða liðskiptaaðgerða stefnanda sé slitbreytingar en ekki aðeins ætlað beindrep og því sé ósannað að aðgerðirnar hafi tengsl við það slys sem stefnandi telji sig hafa orðið fyrir.

Það sé skýrt í skilmálum stefnda, sem stefnandi hafi undirgengist, og í lögum, að veita beri réttar og fullnægjandi upplýsingar í umsókn. Í framhaldi yfirferðar stefnda hafi stefnanda því verið tilkynnt með tölvupósti, 21. janúar 2021, að tryggingunni hefði verið hafnað frá upphafsdagsetningu hennar og greidd iðgjöld yrðu endurgreidd. Hafi sú afstaða stefnda byggt á ákvæði í skilmálum tryggingarinnar, er sé eftirfarandi:„Þegar við samþykkjum þessa tryggingu og setjum skilmála hennar og iðgjald, treystum við á þær upplýsingar sem þú hefur veitt okkur. Þú verður því að gæta þess að allar upplýsingar sem þú veitir okkur og svör við þeim spurningum sem við spyrjum séu réttar og nákvæmar. Ef í ljós kemur að þú hafir viljandi eða í kæruleysi veitt okkur rangar eða misvísandi upplýsingar munum við fara með þessa vátryggingu eins og hún hafi aldrei verið til staðar.“

Af hálfu stefnanda er ekki fallist á framangreint sem hann telur vera ólögmæta riftun tryggingarinnar og staðlausa höfnun stefnda á bótaskyldu á grundvelli hennar.

Vísar stefnandi hér til þess að hann hafi sem ungur maður ranglega verið greindur með hjartagalla („þekktan afar vægan atherosclerotískan hjartasjúkdóm“) á grundvelli tölvusneiðmyndar sem hafi ekki háð honum í daglegu lífi. Við hjartaskoðun árið 2015 hafi allt komið eðlilega út. Stefnandi hafi síðan farið í hjartaþræðingu (þ. e. kransæða-myndatöku) í lok árs 2017 sem leitt hafi í ljós að hann hefði verið ranglega greindur með hjartagalla. Stefnandi hafi farið í hjartaómskoðanir 2017 og 2020 á LSH er sýnt hafi fram á eðlilegt hjarta. Hjartaþræðingin árið 2017 hafi svo sýnt að hann hefði engar þrengingar í kransæðum en þó örlitla kalkmyndun sem ekki hafi verið talin óeðlileg.

Þá vísar stefnandi til þess að 18. janúar 2019, eftir töku starfsörorkutryggingar hjá stefnda, hafi stefnandi leitað læknis vegna verkja í vinstri mjöðm og í baki. Hafi hann þá verið sendur í rannsókn á C, er leitt hafi í ljós, með myndatöku, 5. febrúar 2019, að hann væri með vægt brjósklos í mjóbaki, en slíkt leiði gjarnan af sér verki út í mjöðm og fótlegg. Hafi stefnanda í framhaldi verið gefnar sterasprautur í bak og hann þá síðan orðið einkennalaus og góður í baki. Brjósklos sé almennt ekki skilgreint sem sjúkdómur, enda í flestum tilvikum um að ræða tímabundið ástand sem laga megi með hnykkingum, sterasprautum og líkamsrækt með áherslu á bakvöðvana.

Sé stefnanda því nauðsynlegt að höfða mál þetta gegn stefnda til viðurkenningar á bótaskyldu stefnda sem og á ólögmæti riftunar umrædds vátryggingarsamnings

Málsástæður og lagarök stefnanda

Tjón stefnanda hafi komið fram á vátryggingartímabilinu og megi rekja til slyss þess er hann hafi orðið fyrir [...]. febrúar 2020. Slysið sé sannað, enda tvö vitni að því. Stefnandi byggir viðurkenningarkröfu sína á grunni vátryggingarsamnings, enda hafi slysið og afleiðingar þess komið fram meðan á samningssambandinu hafi staðið. Í umsókn um starfsörorkutryggingu hafi stefnandi ekki tilgreint sérstök veikindi enda hafi hann ætíð verið heilsuhraustur. Hafi hann fyllt út umsóknarform tryggingarinnar eftir bestu vitund og án þess að draga nokkuð undan sem verði að teljast fullnægjandi. Stefndi og Tryggingamiðlun Íslands hafi svo samþykkt umsóknina athugasemdalaust. Málshöfðun byggi á 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 en samkvæmt því ákvæði sé heimilt að höfða mál til að fá skorið úr um tilvist eða efni réttinda eða réttarsambands enda hafi aðili lögvarða hagsmuni af málshöfðuninni. Stefnandi hafi mikla hagsmuni af því að skorið sé úr um tilvist og efni dómkrafna hans á hendur stefnda Lloyd‘s.

Stefnandi hafi í einu og öllu uppfyllt upplýsingaskyldu sína í skilningi 82. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Sá hjartasjúkdómur er hann hafi greinst með á yngri árum hafi verið ranglega greindur og það legið fyrir þegar samningurinn hafi verið gerður. Þá hafi ekki legið fyrir að stefnandi hafi verið með brjósklos í baki fyrr en 5. febrúar 2019, eða eftir að samningurinn hafi verið gerður. Þá liggi fyrir að verkir er stefnandi hafi verið með í mjöðm, og getið sé í sjúkraskrá, stafi beinlínis af umræddu brjósklosi og séu klassísk einkenni þess dofi og verkir er leiði niður í mjaðmir og fætur. Þá hafi stefnandi ekki kennt sér meins eða þjáðst vegna þess eftir að hafa fengið viðeigandi meðferð, þ. e. sterasprautur, og hann því réttilega ekki getað litið þannig á að um eiginlegan sjúkdóm væri þar að ræða. Þá sé hugtakið sjúkdómur ekki skilgreint í vátryggingarskilmálum Lloyd‘s, sem stefndi verði því að bera hallann af. En ætli stefndi að bera við vanrækslu stefnanda á upplýsingaskyldu verði félagið að sýna fram á að upplýsingar stefnanda hafi með einhverju móti verið ófullnægjandi.

Stefnandi telur ótækt að stefndi hafni bótaskyldu á grundvelli þess að stefnandi hafi ekki upplýst um hjartagalla í vátryggingarumsókn sinni enda legið ljóst fyrir við samningsgerðina að stefnandi hafi verið ranglega greindur og slíkur sjúkdómur því ekki til staðar. Þá sé það læknisfræðilega ómögulegt að brjósklos í hryggjarliðum leiði til beindreps í mjöðmum og því sé ekkert sannanlegt orsakasamhengi þar á milli.

Hvað varði einhliða riftun Tryggingamiðlunar Íslands ehf. f. h. stefnda á vátryggingarsamningnum verði að líta hér svo á að stefnda hafi ekki tekist að sýna fram á að stefnandi hafi veitt ófullnægjandi upplýsingar við töku tryggingarinnar. Þá beri að líta til þess að Lloyd‘s sé aðili með yfirburðaþekkingu á sviði vátryggingar-mála og hefði verið í lófa lagið að kanna gögn um stefnanda og ganga úr skugga um hvort þau gæfu tilefni til að hafna umsókn hans um starfsörorkutryggingu. Hafi Tryggingamiðlun Íslands ehf. fengið skriflegt og undirritað leyfi stefnanda til að kanna sjúkrasögu hans, auk þess sem líta beri til þess að stefndi sé mun sterkari aðilinn í samningssambandinu, semji skilmála sína einhliða, hafi sérfræðinga á sínum snærum, og verði því að bera allan halla af óskýrleika í vátryggingarsamningum sínum, séu ákvæði þeirra þess eðlis.

Stefnandi sé leikmaður og lagðar séu ríkar skyldur á stefnda til upplýsingagjafar, sbr. II. kafla laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga. Við samningsgerðina hafi stefndi virt þessar skyldur sínar að vettugi að mestu. En stefnandi hafi litlar sem engar upplýsingar fengið frá vátryggingamiðlara sem taldar séu upp í 5. gr. laga nr. 30/2004.

Í dómi Héraðsdóms Reykjavíkur, 20. apríl 2012, í máli nr. E- 3459/2011, hafi málavextir verið sambærilegir og hér. Bótaskylda Lloyd‘s of London hafi þar verið viðurkennd og fyrirtækinu gert að greiða bætur og dóminum ekki verið áfrýjað. Hugtakið sjúkdómur sé enn ekki skilgreint í skilmálum stefnda og verði stefndi að bera hallann af því að skilgreina ekki betur í umsóknareyðublöðum sínum eða skilmál-um hvað átt sé þar við. Stefnandi hafi verið í góðri trú þegar hann hafi fyllt út umsókn um starfsörorkutryggingu og svarað spurningum um heilsufar sitt eftir bestu vitund.

Byggt sé á því að í gildi sé vátryggingarsamningur á milli aðila sem samkvæmt efni sínu beri að efna. Krafa stefnanda um málskostnað byggi á 129. gr. og 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991, en um varnarþing vísist til 1. mgr. 35. gr. þeirra sömu laga.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir sýknukröfu á því að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína er hann hafi sótt um vátrygginguna og við endurnýjun hennar. Ljóst sé að upplýsingar er stefnandi hafi látið stefnda í té hafi skipt verulegu máli í samningssambandi þeirra. Öllu máli hafi skipt að upplýsingar er stefnandi hafi veitt hafi verið réttar og nægilega ítarlegar til að stefndi gæti metið áhættu af því að veita trygginguna og í framhaldi ákveðið hvort tryggingin skyldi veitt og þá eftir atvikum á hvaða kjörum. Í umsókn stefnanda um viðkomandi tryggingu sé ekkert tekið fram um heilsufarsvandamál.

Stefndi byggi kröfu um sýknu aðallega á því að honum hafi verið rétt, með vísan til skilmála sem um trygginguna hafi gilt, og stefnandi hafi undirgengist, að fara með trygginguna eins og hún hafi aldrei verið til staðar, neita að greiða bætur vegna hennar og endurgreiða greidd iðgjöld. Því beri hér að hafna viðurkenningarkröfum stefnanda.

Afstöðu þessa byggi stefndi á því að stefnanda hafi verið veitt vátrygging er ekki hefði verið í boði með réttar upplýsingar undir höndum. Ljóst sé að upplýsingar sem stefnandi hafi veitt við umsókn um tryggingu hafi á margan hátt verið ófullnægjandi og rangar. En á umsóknareyðublaði um slysa-, sjúkra- og starfsörorkutryggingu sé ítrekað mikilvægi þess að öllum spurningum sé svarað satt og rétt. Einnig sé tekið þar skýrlega fram að ef minnsti vafi sé á því hvort einhverjar upplýsingar eigi heima í umsókn tryggingartaka sé alltaf betra að taka þær fram frekar en að sleppa þeim.

Frekari árétting um mikilvægi réttra og ítarlegra upplýsinga komi síðan fram í skilmálum tryggingarinnar. Þannig komi þar fram að við samþykki tryggingarinnar og ákvörðun skilmála og iðgjalda sé treyst á þær upplýsingar sem veittar séu. Því verði að gæta þess að allar veittar upplýsingar séu réttar og nákvæmar.

Ljóst sé að verulega hafi skort á fullnægjandi upplýsingagjöf af hálfu stefnanda. Með engum hætti sé hægt að líta svo á að stefnandi hafi upplýst eftir bestu getu og veitt rétt og tæmandi svör. Fyrir liggi að stefnandi hefði með réttu átt að upplýsa stefnda um kransæðasjúkdóm og stoðkerfiseinkenni frá herðum, öxlum og mjöðm.

Hefðu réttar og fullnægjandi upplýsingar verið veittar af hálfu stefnanda hefði stefndi ekki samþykkt umsókn stefnanda um starfsörorkutryggingu og tryggingin hefði ekki verið veitt enda hefðu upplýsingarnar ótvírætt haft veruleg áhrif við mat stefnda á vátryggingaráhættu. Af því leiði einnig að stefndi hafi ekki fengið tækifæri til að taka afstöðu til umsóknar stefnanda á grunni réttra og fullnægjandi upplýsinga.

Þegar umræddur skortur á veitingu upplýsinga af hálfu stefnanda hafi komið í ljós hafi stefnda verið það rétt að fara með trygginguna eins og hún hefði aldrei verið til staðar, neita að greiða stefnanda bætur og endurgreiða honum greidd iðgjöld.

Þar sem litið sé svo á af hálfu stefnda að tryggingin hafi þannig aldrei orðið til sé ljóst að jafnframt sé ekki hægt að líta svo á að tryggingin hafi verið í gildi á meintum tjónsdegi. Því beri að hafna framangreindum dómkröfum stefnanda í málinu.

Verði ekki fallist á framangreint og vátryggingin talin í gildi á tjónsdegi sé byggt á því að hafna beri kröfu stefnanda vegna rangrar upplýsingagjafar, sbr. 82. og 83. gr. laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga. Eins og rakið hafi verið sé ljóst að stefnandi hafi augljóslega vanrækt þá skyldu að veita að eigin frumkvæði upplýsingar sem hann hafi vitað, eða mátt vita, að hefðu verulega þýðingu fyrir mat vátryggjanda á áhættu. Stefndi beri því ekki ábyrgð á tjóni stefnanda og beri að hafna kröfum hans.

Þá telji stefndi að hann beri ekki ábyrgð þar sem vanræksla stefnanda á að upplýsa um sögu um kransæðasjúkdóm og stoðkerfiseinkenni hljóti að teljast sviksamleg, sbr. 1. mgr. 83. gr. laganr. 30/2004, enda stefnanda mátt vera það ljóst að upplýsingarnar hefðu haft veruleg áhrif á það hvort og þá með hvaða hætti vátrygging yrði samþykkt.

Fallist dómstólar ekki á þann skilning vísi stefndi til 2. mgr. 83. gr. sömu laga um að fella beri ábyrgð stefnda niður og hafna viðurkenningarkröfum stefnanda þar sem hann hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli sem ekki teljist vera óverulegt.

Vanræksla stefnanda á að veita réttar upplýsingar hafi mikla þýðingu fyrir mat stefnda á áhættu og telji stefndi sök stefnanda hér vera verulega. Hefðu fullnægjandi upplýsingar legið fyrir sé ljóst að vátrygging hefði ekki verið veitt. Þar sem umrædd trygging hafi bæði verið sjúkra- og slysatrygging skipti sérstaklega miklu máli að allar upplýsingar um heilsufar fyrir töku tryggingarinnar væru réttar og fullnægjandi.

Komist dómstólar engu að síður að þeirri niðurstöðu að umrædd trygging hafi verið í gildi og að stefndi beri ábyrgð þrátt fyrir ákvæði 83. gr. laga nr. 30/2004 sé á því byggt að hafna beri dómkröfum stefnanda þar sem tjón hans sé undanskilið samkvæmt skilmálum tryggingarinnar. En í skilmálum tryggingarinnar sé að finna upplýsingar um það hvaða kröfur tryggingin bæti ekki á nokkurn hátt.

Þannig sé í 12. tl. skilmála tekið fram að ekki séu bættar kröfur vegna krónískra verkjasjúkdóma, þ. á m. en ekki bundið við króníska eða flókna staðbundna verkja-sjúkdóma eða vefjagigt (sjúkdóm er einkennist af krónískum verkjum í vöðvum og mjúkum vefjum í kringum liði, þreytu og aumum punktum á tilteknum svæðum líkamans, kviku punktar). Einnig sé tekið fram í 16. tl. að ekki séu bættar kröfur vegna ástands, hvort sem það hafi verið greint eða ekki, sem vátryggði hafi leitað læknisráðs, greiningar, meðferðar eða ráðgjafar yfir eða sem vátryggði var eða ætti að hafa verið meðvitaður um þá vátryggingin tók gildi eða sem vátryggði þurfti að leita meðferðar við á einhverjum tímapunkti á síðustu þremur árum áður en vátryggingin tók gildi.

Stefndi telji ljóst að þær kröfur sem stefnandi krefjist nú viðurkenningar á byggi á líkamstjóni sem undanþegið sé samkvæmt skilmálum tryggingarinnar. Ljóst sé að slitbreytingar á mjöðmum eigi sér langa sögu og séu aðalástæða liðskipta hjá stefnanda. Kröfur vegna þessa séu ljóslega undanþegnar gildissviði tryggingarinnar.

Stefnandi hafi þá ekki sýnt fram á að orsakasamband sé á milli meints slyss og þess tjóns er hann telji sig hafa orðið fyrir. Stefnandi beri sönnunarbyrði fyrir því að líkamstjón á mjöðmum og liðskiptaaðgerðir séu afleiðingar þess slyss er hann telji sig hafa orðið fyrir. Algjörlega sé ósannað að nokkurt líkamstjón hafi hlotist af því slysi sem stefnandi vísi til. Í stefnu sé að finna takmarkaða lýsingu á því hvert líkamstjónið sé og hvernig það verði rakið til slyss á vélsleða í febrúar 2020. Sérstaklega skuli bent á að í sjúkrasögu stefnanda séu upplýsingar um viðvarandi og slæma verki í mjöðm.

Með vísan til alls ofangreinds beri því að hafna öllum dómkröfum stefnanda, en vísað sé til laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, reglna vátryggingaréttar, laga nr. 7/1936, um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga, sem og almennra reglna samningaréttar, en krafa um málskostnað styðjist við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991.

Niðurstaða

Dómkröfur stefnanda eru tvíþættar: Annars vegar viðurkenningarkrafa varðandi það að stefnda hafi ekki verið heimilt að rifta starfsörorkutryggingu stefnanda frá upphafsdegi, með einhliða yfirlýsingu, líkt og gert var með tilkynningu þess efnis í tölvubréfi 21. janúar 2021. Hins vegar að viðurkennd verði með dómi full og óskipt bótaskylda stefnda gagnvart stefnanda vegna líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir í skipulagðri vélsleðaferð í X þann [...]. febrúar 2020. Verður hér þá fyrst vikið að þeirri fyrrgreindu þar sem sú síðargreinda grundvallast á að sú fyrri nái fram að ganga.

Óumdeilt er að stefndi sendi stefnanda tölvupóst 21. janúar 2021 þar sem stefndi kvaðst nýta sér skilmála umræddrar starfsörorkutryggingar til að fara með hana eins og hún hefði aldrei verið til staðar vegna rangra upplýsinga frá stefnanda varðandi heilsufar hans, þ. e. varðandi annars vegar hjartasjúkdóm en hins vegar sjúkdóma í stoðkerfi, sem stefnandi hefði ekki upplýst stefnda um, eins og borið hafi. Er fallist á með stefnanda að sú aðgerð stefnda teljist ígildi riftunar á samningi aðila.

Varðandi skilyrði til þeirrar riftunar allt frá upphafi samningssambandsins liggur fyrir að stefndi grundvallar það á því að stefnandi hafi í umsókn um trygginguna leynt upplýsingum um heilsufar sitt, sem honum hafi samkvæmt skilmálum stefnda borið að upplýsa stefnda um, þ. e. annars vegar með því að svara því neitandi að hann hafi einhvern tíma þjáðst af of háum blóðþrýstingi, hjartasjúkdómi eða öðrum æðasjúkdómum eða sykursýki, en hins vegar brjósklosi eða tognað í neðra baki eða fundið fyrir öðrum vandamálum tengdum mænukviðsliti eða einkennum gigtar.

Varðandi hjartasjúkdóma þá liggur fyrir í málinu vottorð D, hjartalæknis, dags. 28. september 2021, sem enn fremur gaf skýrslu fyrir dómi og lýsti því að stefnandi hafi aldrei verið greindur með eiginlegan hjarta- og æðasjúkdóm, sbr. fyrirliggjandi rannsóknir varðandi það, heldur aðeins væga æðakölkun, sem teljist ekki vera óeðlilegt fyrir mann á hans aldri. Varðandi stoðkerfisvandamál liggur síðan fyrir vottorð E, bæklunarlæknis, dags 28. janúar 2022, sem einnig lét í té skýrslu fyrir dómi, en hans niðurstaða er sú að meiri líkur en minni séu til þess að bráð einkenni frá mjöðmum, sem leitt hafi til þess að skipta hafi þurft um mjaðmaliði hjá stefnanda, bæði hægra og vinstra megin, megi að öllum líkindum rekja til slyss eða háorkuáverka, á borð við þann sem stefnandi hafi lýst að hafi átt sér stað í vélasleðaferð hans í X [...]. febrúar 2020. Þá liggi a. m. k. ekki fyrir nein ábyggileg læknisfræðileg greining á því að stefnandi hafi fengið eiginlegt brjósklos.

Að mati dómsins, sem m. a. er skipaður sérfróðum meðdómsmanni, er fallist á með stefnanda að leggja verði framangreind læknisfræðileg gögn og framburði, sem ekki hafa verið hrakin, til grundvallar því að ósannað sé að stefnandi hafi haft þær greiningar um hjartasjúkdóm eða stoðkerfisvanda er stefndi hefur lagt til grundvallar því að stefnanda hafi borið að gera sérstaka grein fyrir því við umsókn um umrædda tryggingu, eins og þeir skilmálar eru fram settir. Er þar með að mati dómsins enn fremur brostinn sá grundvöllur er stefndi byggir á rétt sinn til að rifta skuldbindingum sínum við stefnanda samkvæmt umræddri starfsörorkutryggingu líkt og stefndi lýsti yfir. Verður í ljósi þessa fallist hér á þá dómkröfu stefnanda að stefnda hafi ekki verið heimilt að rifta starfsörorkutryggingu stefnanda frá upphafsdegi, með einhliða yfirlýsingu, líkt og gert var með tilkynningu þess efnis í tölvubréfi 21. janúar 2021.

Hvað varðar þá hina síðari dómkröfu stefnanda, um að viðurkennd verði full og óskipt bótaskylda stefnda gagnvart stefnanda, vegna líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir í skipulagðri vélsleðaferð í X þann [...]. febrúar 2020 telur dómurinn nægilega sannað með framburði tveggja vitna og stefnanda sjálfs, auk framangreindra læknisfræðilegra gagna, að stefnandi hafi sannarlega farið í umrædda vélsleðaferð og þar orðið fyrir slysi og háorkuáverka er leitt hafi til beindreps og frekara líkamstjóns. Á hinn bóginn er dóminum vandi á höndum varðandi þessa kröfugerð stefnanda um viðurkenningu á bótaskyldu stefnda gagnvart stefnanda, þar sem stefnandi lýsir því ekki í dómkröfunni að umrædd krafa um viðurkenningu á bótaskyldu grundvallist á umræddri tryggingu hans hjá stefnda, né heldur gerir stefnandi neina viðhlítandi grein að lágmarki fyrir tengingu á milli ætlaðs tjóns hans og umræddrar tryggingar, þar sem engin grein er gerð fyrir skilmálum tryggingarinnar í þessu sambandi. Verður ekki séð að stefnanda hafi lánast að varpa frekara ljósi á þetta undir rekstri málsins. Þá liggur það jafnframt fyrir að við upphaf aðalmeðferðar mótmælti stefndi áformum stefnanda um það að breyta dómkröfu sinni að þessu leyti til þess að skýra þetta frekar. Að mati dómsins fela þessir verulegu annmarkar á framsetningu og málatilbúnaði stefnanda í sér slíka vanreifun þessa hluta málsins að óhjákvæmilegt er að vísa þessari kröfu stefnanda frá dómi, án kröfu, sbr. d-, e- og f-lið 1. mgr. 80. gr. laga nr. 91/1991.

Að öllu framangreindu virtu verður það því niðurstaða dómsins að fallast beri á kröfu stefnanda um að stefnda hafi ekki verið heimilt að rifta starfsörorkutryggingu stefnanda frá upphafsdegi með einhliða yfirlýsingu, líkt og gert var með tilkynningu þess efnis í tölvubréfi 21. janúar 2021, eins og hún liggur hér fyrir í málinu. Hins vegar verði að vísa frá dómi ex officio kröfu stefnanda um að viðurkennd verði með dómi full og óskipt bótaskylda stefnda gagnvart stefnanda vegna líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir í skipulagðri vélsleðaferð í X þann [...]. febrúar 2020.

Í ljósi framangreindra málalykta telur dómurinn rétt að stefnda verði hér gert að greiða það er dómurinn metur hálfan málskostnað stefnanda, að teknu tilliti til virðis-aukaskatts, eða 837.000 krónur, og er þá m. a. litið til vinnuskýrslu lögmanns hans, en einnig er þá litið til þess að annarri dómkröfu stefnanda af tveimur er vísað frá dómi. Málið flutti fyrir stefnanda S-kk-nf S-kk-nf V-x-x lögmaður, en H-kk-nf J-kk-nf H-kk-nf lögmaður flutti málið fyrir stefnda.

P-kk-nf D-kk-nf L-kk-nf héraðsdómari kvað upp dóminn, sem dómsformaður, ásamt með þeim D-kk-þgf K-kk-þgf héraðsdómara og H-kk-þgf B-kk-þgf bæklunarlækni.

Dómsorð :

Fallist er á kröfu stefnanda, A, að stefnda, Lloyd‘s Insurance Company S. A., hafi ekki verið heimilt að rifta starfsörorkutryggingu stefnanda frá upphafsdegi með einhliða yfirlýsingu, líkt og gert var með tilkynningu þess efnis í tölvubréfi 21. janúar 2021.

Vísað er frá dómi kröfu stefnanda, A, um að viðurkennd verði með dómi full og óskipt bótaskylda stefnda, Lloyd‘s Insurance Company S. A., gagnvart stefnanda vegna líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir í skipulagðri vélsleðaferð í X þann [...]. febrúar 2020.

Stefndi greiði stefnanda 837.000 krónur í málskostnað.

P-kk-nf D-kk-nf L-kk-nf(sign.)

D-kk-nf K-kk-nf(sign.)

H-kk-nf B-kk-nf(sign.)