E-683/2015

Mál þetta höfðaði A með stefnu birtri 25. febrúar 2015 á hendur Reykjavíkurborg. Málið var dómtekið 23. október sl.

Stefnandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða henni bætur að fjárhæð 1.280.999 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla laga nr. 38/2001 frá 26. mars 2015 til greiðsludags. Þá krefst stefnandi málskostnaðar.

Stefndi krefst sýknu af kröfum stefnanda og málskostnaðar.

Í máli þessu krefst stefnandi bóta frá stefnda vegna skyldu hans til að kaupa frítímaslysatryggingu fyrir starfsmenn sína.

Stefnandi er starfsmaður Reykjavíkurborgar. Hún var á ferð á reiðhjóli í Elliðaárdalnum þann 13. nóvember 2011. Hún segist hafa fest fót sinn í pedala hjólsins og fallið og lent á vinstri olnboga og hné.

Stefnandi leitaði þegar á slysadeild. Þar kom í ljós að hún var með kurlað brot á sveifarbeinshöfðinu vinstra megin og hruflsár á vinstra hné. Röntgen- og sneiðmyndir af olnboga sýndu dálítið tilfært meitilbrot á sveifarbeinshöfði. Ekki var gerð aðgerð en stefnandi fékk gipsspelku og fór heim. Meðferð á stefnanda í framhaldi af þessu er lýst í gögnum málsins, en ekki er nauðsynlegt að rekja þá meðferð þar sem ekki er ágreiningur um að meiðsl hennar á olnboga hafi leitt til varanlegrar örorku. Verður vikið að vottorðum lækna stefnanda síðar.

Um slysatryggingu samkvæmt kjarasamningum starfsmanna stefnda, Reykjavíkurborgar, gilda reglur sem samþykktar voru í borgarráði 5. júní 1990 Þær reglur sem hér reynir á eru reglur sem gilda vegna slysa sem starfsmenn verða fyrir utan starfs. Slysatrygging var ekki keypt hjá tryggingafélagi, heldur var hún á áhættu borgarinnar. Ekki er deilt um það í málinu að stefnandi hafi orðið fyrir líkamstjóni og að atvikið teljist vera slys í skilningi reglna borgarinnar.

Stefnandi sendi stefnda tölvupóst þann 13. september 2012 þar sem hún spurðist fyrir um tryggingar vegna slysa og sagði frá slysi sínu. Var erindi hennar framsent borgarlögmanni sem svaraði samdægurs. Þar segir m.a. að litið sé á erindi hennar sem tilkynningu um slys samkvæmt reglum borgarinnar um slysatryggingar starfsmanna.

Y-kk-nf Ó-kk-nf yfirlæknir á Landspítala ritaði vottorð á eyðublað tryggingafélaga, dags. 24. apríl 2013. Í vottorðinu er lýst meðferð og sagt að stefnandi muni ekki ná fullum bata.

Stefnandi leitaði til lögmanns og hóf hann að afla vottorða lækna og sjúkraþjálfara sem höfðu annast stefnanda. Eru bréf til bæklunarskurðlæknanna Ö-kk-ef V-kk-ef og B-kk-ef J-kk-ef dags. 11. júní og voru þau ítrekuð tvívegis. Vottorð B-kk-ef er dags. 6. október 2014, en vottorð Ö-kk-ef þann 14. október. Áður hafði stefnandi fengið í hendur vottorð K-kvk-ef F-kvk-ef heimilislæknis og R-kk-ef M-kk-ef sjúkraþjálfara.

Með matsbeiðni dags. 21. október 2014 fólu stefnandi og Vörður tryggingar R-kk-þgf J-kk-þgf lækni að meta afleiðingar slyss stefnanda. Ástæða aðildar Varðar að beiðninni mun vera sú að stefnandi hafði slysatryggingu hjá félaginu. Með matsbeiðni fylgdu áðurgreind vottorð. Mætti stefnandi á matsfund hjá R-kk-þgf þann 8. desember 2014 og matsgerð var skilað degi síðar, 9. desember 2014. Áður en matsgerð var skilað hafði borgarlögmaður lýst þeirri afstöðu sinni að réttur stefnanda væri fallinn niður vegna tómlætis þar sem örorkumat hefði ekki verið gert innan þriggja ára frá slysdegi. Sú afstaða var ítrekuð með bréfi dags. 18. desember 2014.

Í matsgerð R-kk-ef J-kk-ef er talið að heilsufar stefnanda hafi verið orðið stöðugt þann 12. febrúar 2014 og að þá fyrst hafi verið tímabært að meta afleiðingar slyssins. Þá er tímabundinn missir starfsorku rakinn, en varanleg læknisfræðileg örorka er metin 17%.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi krefst bóta vegna slyss sem hún hafi orðið fyrir í frítíma, samkvæmt reglum stefnda um slysatryggingu vegna slysa utan starfs. Telur hún að óhapp þetta teljist vera slys í skilningi reglnanna. Þá hafi slys þetta haft varanlegar afleiðingar. Stefnandi mótmælir þeim skilningi stefnda að bótaréttur hennar hafi fallið niður þar sem örorkumat lá ekki fyrir áður en þrjú ár voru liðin frá slysinu.

Stefnandi kveðst hafa óskað eftir örorkumati þann 21. október 2014, en þá fyrst hafi hún fengið í hendur vottorð lækna. Byggir hún á því að með því að óska eftir matinu innan þriggja ára frá slysinu séu uppfyllt skilyrði gr. 10.3.8 í reglum stefnda. Þá hafi hún tilkynnt stefnda með orðsendingu 13. nóvember 2014 að mat væri ekki tilbúið. Líta verði á þetta sem kröfu um frestun örorkumats eða tilkynningu um að endanleg örorka hafi ekki verið ákveðin vegna frestunar, sbr. gr. 10.3.6 og 10.3.7.

Stefnandi vísar til gr. 10.1 í reglum stefnda. Starfsmenn séu tryggðir fyrir slysum sem valdi örorku innan þriggja ára. Ekki sé gert að skilyrði að örorkan hafi verið metin innan þess tíma. Þá geti hvor aðili um sig krafist þess að örorkumati verði frestað, þó ekki lengur en í þrjú ár frá slysdegi. Yrði þessi heimild nýtt væri erfitt að leggja fram matsgerð samdægurs, þ.e. daginn sem þriggja ára fresturinn rynni út. Tekur stefnandi fleiri dæmi úr reglum stefnda sem hann telur ekki samræmast túlkun stefnda á þriggja ára reglunni. Loks nefnir hún að í 13. gr. reglnanna sé ákvæði um fyrningu sem ekki geti verið raunhæft ef túlkun stefnda sé rétt.

Stefnandi byggir á því að reglurnar hafi verið settar einhliða af stefnda og því skuli túlka allan vafa tjónþola í vil.

Dómkrafa stefnanda er byggð á niðurstöðu örorkumats, en varanleg örorka var metin 17%. Reiknast krafan sem hlutfall af vátryggingarfjárhæð sem hefur verið framreiknuð í samræmi við vísitölu. Er fjárhæð kröfu stefnanda ekki mótmælt.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir sýknukröfu sína á því að stefnandi hafi fyrirgert rétti sínum til bóta með tómlæti. Hún hafi ekki látið meta örorku sína fyrr en meira en þrjú ár voru liðin frá slysinu. Það sé áskilið í gr. 10.3.8 í reglum um slysatryggingu að mat skuli unnið innan þriggja ára frá slysdegi.

Stefndi mótmælir þeim skilningi stefnanda að nægilegt sé að mats sé óskað innan þriggja ára frá slysdegi. Mati verði að ljúka innan frestsins. Þá komi fram í matsgerðinni að matsfundur hafi verið haldinn 8. desember 2014, þ.e. nærri mánuði eftir að fresturinn rann út. Þá mótmælir stefndi skilningi stefnanda á grein 10.3.7.

Stefndi mótmælir því að tölvupóst lögmanns stefnanda frá 13. nóvember 2014 megi túlka sem kröfu um frestun örorkumats. Stefnandi hafi ekki áskilið sér hana áður og fresturinn hafi raunar runnið út 12. nóvember, mat skuli unnið innan þriggja ára frá slysdegi.

Niðurstaða

Samkvæmt kjarasamningi bar stefnda að slysatryggja stefnanda eins og aðra starfsmenn sína. Í kjarasamningnum er vísað til áðurnefndra reglna borgarinnar frá árinu 1990. Þar sem stefndi Reykjavíkurborg hefur kosið að kaupa ekki sérstaka slysatryggingu heldur bera sjálf ábyrgð á greiðslum, er henni réttilega stefnt í málinu.

Ekki er ágreiningur um að stefnandi hafi hlotið þá varanlegu örorku sem metin er 17% af slysi í skilningi 1. mgr. 4. gr. reglnanna. Stefndi neitar að greiða bætur, einungis vegna þess að örorkumati var ekki lokið áður en þrjú ár voru liðin frá slysinu.

Í 10. gr., málsgrein 3.6 segir: „Örorka ákveðst í fyrsta lagi einu ári eftir slys. Telji slasaði eða Reykjavíkurborg að örorkan geti breyst getur hvor aðili um sig krafist þess að endanlegu örorkumati verði frestað, þó ekki lengur en þrjú ár frá slysdegi.“

Í sömu grein, málsgrein 3.8 segir: „Þótt gera megi ráð fyrir að ástand hins slasaða kunni að breytast, skal undantekningarlaust framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slysið. Í þessu tilfelli ber að ákveða örorkuna eins og gera má ráð fyrir, að hún verði endanleg.“

Í 13. gr. reglnanna segir að kröfur vegna tryggingarinnar fyrnist á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs er kröfuhafinn fékk vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu hennar, þó í síðasta lagi á 10 árum frá slysdegi.

Ekki segir neitt í reglunum um afleiðingar þess ef örorka hefur ekki verið metin þremur árum eftir slys. Samkvæmt orðanna hljóðan er það ekki skilyrði fyrir bótagreiðslum að örorkumati sé lokið og stefnda afhent matsgerðin innan tiltekins tíma. Regluna verður að skýra svo að hún mæli fyrir um hvenær mat skuli unnið, að meta skuli ástand tjónþola á tilteknum tíma, en setji ekki afdráttarlaust skilyrði um að matsgerð verði lokið á tilteknum degi. Örorkumat byggist á lýsingum þeirra lækna sem annast hafa tjónþola, sem matsmaður staðfestir með eigin athugunum og skoðun. Matið sem hér liggur fyrir byggist því á vottorðum læknanna Ö-kk-ef V-kk-ef, sem skoðaði stefnanda síðast 24. janúar 2013 og B-kk-ef J-kk-ef, en hann skoðaði stefnanda í síðasta sinn 27. nóvember 2013. Matsmaður skoðaði stefnanda loks í desember 2014. Taldi hann að ástand stefnanda hefði verið orðið stöðugt í febrúar það ár. Þegar þessar dagsetningar eru skoðaðar verður talið að metið hafi verið ástand stefnanda tveimur til þremur árum eftir slysið. Verður hafnað kröfu stefnda um sýknu vegna þess að matsgerð hafi ekki verið skilað innan þriggja ára frá slysdegi. Verður stefndi dæmdur til að greiða stefnufjárhæðina með vöxtum eins og krafist er, en ekki er ágreiningur um fjárhæðina.

Stefndi verður dæmdur til að greiða stefnanda 700.000 krónur í málskostnað.

J-kk-nf F-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D ó m s o r ð

Stefndi, Reykjavíkurborg, greiði stefnanda, A, 1.280.999 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt III. kafla laga nr. 38/2001 frá 26. mars 2015 til greiðsludags og 700.000 krónur í málskostnað.

J-kk-nf F-kk-nf