E-676/2018

Dómur

Mál þetta, sem dómtekið var 31. mars 2020, höfðaði A, [...], Reykjavík, hinn 22. febrúar 2018, á hendur SjóváAlmennum tryggingum hf., Kringlunni 5, Reykjavík.

Stefnandi krefst viðurkenningar á bótaskyldu stefnda og bótarétti stefnanda úr Fjölskylduvernd 2 hjá stefnda samkvæmt vátryggingarskírteini [...] vegna tjóns sem stefnandi varð fyrir í frítímaslysi aðfaranótt 10. júlí 2011. Þá er krafist málskostnaðar úr hendi stefnda, eins og málið væri eigi gjafsóknarmál.

Stefndi krefst aðallega sýknu af dómkröfum stefnanda, en til vara þess að verða einungis dæmdur bótaskyldur að hluta og að bótaréttur stefnanda úr Fjölskylduvernd 2 hjá stefnda verði einungis viðurkenndur að hluta. Þá er krafist málskostnaðar, en til vara þess að málskostnaður verði felldur niður.

Málið var fyrst dómtekið að aflokinni aðalmeðferð 17. desember 2019. Með tölvubréfi 31. janúar 2020 vakti dómari athygli á því, með vísan til 104. gr. laga nr. 91/1991, að í málinu skorti upplýsingar um tiltekin málsatvik, þ.e. hvort einhver samskipti hefðu átt sér stað milli hins stefnda vátryggingafélags og stefnanda eða umboðsmanns hans, allt frá því er tjónstilkynning, dags. 19. júlí 2011, barst stefnda og þar til tölvupóstur var sendur lögmanni stefnanda 5. júlí 2016, þar sem fram kom að félagið hefði ákveðið að fella niður ábyrgð félagsins. Lögmaður stefnda óskaði 7. febrúar sl. eftir því að leggja fram frekari gögn. Ákvað dómari í framhaldinu að endurflytja þyrfti málið í heild, sbr. 1. mgr. 115. gr. laga nr. 91/1991, og var það gert 31. mars sl.

I

Málsatvik

Stefnandi varð fyrir alvarlegu slysi aðfaranótt 10. júlí 2011 er hann féll á leið sinni upp tröppur í stigagangi fjölbýlishúss þar sem hann bjó. Í lögregluskýrslu sem liggur fyrir um slysið er atvikum lýst svo: „A var á leið upp teppalagðar tröppur í stigahúsinu þegar hann féll niður tröppurnar og lenti á bakinu á pallinum fyrir framan útidyrnar. Bróðir hans, sem gekk á undan honum upp tröppurnar, sá hann ekki falla, taldi að A hafi verið kominn upp í miðjan stigann, um 6 tröppur, þegar hann féll niður. A virðist hafa rotast og var lítið hægt að ræða við hann. Var af honum áfengisþefur. Var hann fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild.“

Stefnandi gekkst sömu nótt undir bráðaaðgerð, þar sem létt var á þrýstingi vegna blæðinga í höfði, lá á gjörgæsludeild fram á næsta kvöld og síðan á almennri deild til 18. s.m. Aðgerðin mun hafa heppnast vel, en stefnandi kveðst enn glíma við afleiðingar slyssins, s.s. höfuðverki, minnisleysi og einbeitingarskort.

Stefnandi var með frítímaslysatryggingu hjá stefnda þegar slysið varð og krafðist bóta úr þeirri tryggingu vegna afleiðinga slyssins með tjónstilkynningu, dags. 19. júlí 2011, sem send var inn rafrænt á formi sem stefndi útbýr. Þar var atvikum að slysinu lýst með svofelldum hætti: „Var að hlaupa upp tröppurnar heima og skilst að ég hafi misstigið mig og fallið yfir handriðið og lent 1 hæð fyrir neðan með hausinn fyrst. Man ekki eftir neinu seinustu 23 klst áður en þetta gerðist.“ Ekki var svarað spurningu í umsóknarforminu um það hvort tjónþoli hefði verið undir áhrifum áfengis eða lyfja.

Starfsmaður stefnda staðfesti móttöku tjónstilkynningarinnar með tölvubréfi 20. s.m. og óskaði þess að stefnandi undirritaði og sendi til baka umboð til gagnaöflunar sem fylgdi í viðhengi, svo stefndi „gæti aflað læknisvottorðs“. Jafnframt var óskað svars við tveimur spurningum, annars vegar hvort stefnandi teldi einhvern annan bera ábyrgð á slysinu og hins vegar hvort hann hefði verið undir áhrifum áfengis eða lyfja. Samdægurs svaraði stefnandi fyrri spurningunni neitandi og þeirri síðari játandi, og spurði hvort hann mætti senda annan með umboðið fyrir sig. Því svaraði starfsmaður stefnda játandi og tók fram að nóg væri að leggja umboðið inn í móttökuna. Jafnframt var óskað nánari upplýsinga um áfengis og/eða lyfjaneyslu hans þar sem „slíkt [gæti] haft áhrif á bótarétt [hans] úr tryggingunni“. Ekki er að sjá að stefnandi hafi svarað þessu bréfi eða að frekari samskipti hafi orðið milli aðila fyrr en í júní 2016, er lögmaður stefnanda óskaði eftir öllum gögnum málsins. Í svari starfsmanns stefnda til hans 24. júní 2016 kemur fram að einungis tjónstilkynning liggi fyrir og að tjónið sé í „óákveðinni greiðsluskyldu“ þar sem stefnandi hafi aldrei sent stefnda umboð til gagnaöflunar.

Hinn 30. júní sendi lögmaður stefnanda læknisfræðileg gögn til stefnda og frekari gögn 1. júlí, að beiðni stefnda, m.a. innlagnarskrá þar sem fram komu upplýsingar um áfengismagn í blóði stefnanda.

Með tölvupósti starfsmanns stefnda til lögmanns stefnanda 5. júlí 2016 var tilkynnt að félagið hefði ákveðið að fella niður ábyrgð sína með vísan til 1. mgr. 90. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og 2. mgr. 10. gr. skilmála Fjölskylduverndar 2. Var vísað til þess að áfengismagn stefnanda hefði verið 64,8 mmol/L sem samsvaraði „2,47‰ (prómill)“, rétt eftir slysið. Slysið hefði verið tilkynnt til félagins þann 19. júlí 2011, en félagið „fékk aldrei heimild til gagnaöflunar frá umbj. þínum og gat því ekki vitað af ölvun umbj. þíns á slysdegi fyrr en þann 30.06.2016 þegar félagið fékk send læknisfræðileg gögn málsins.“ Félagið liti svo á að „með því að koma sér í slíkt ölvunarástand hafi umbj. þinn sýnt af sér stórkostlegt gáleysi og bein orsakatengsl séu milli þeirrar hegðunar og slyssins“. Væri bótaskyldu því hafnað. Leiðbeint var um kæruleið til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum.

Stefnandi skaut málinu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum 9. ágúst 2016. Með áliti úrskurðarnefndarinnar 6. september 2016 í máli nr. 247/2016 var komist að þeirri niðurstöðu að stefnandi skyldi sæta skerðingu bóta úr tryggingunni um 2/3 hluta, þar sem hann hefði verið undir gríðarlega miklum áhrifum áfengis er hann féll í stigagangi, án þess að séð yrði að nokkur fyrirstaða hefði verið.

Í tölvupóstsamskiptum lögmanns stefnanda og starfsmanns stefnda 21.–23. september 2016 kemur fram að stefnandi tilkynnti stefnda að honum hugnaðist ekki að ljúka málinu á grundvelli niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar nema með fyrirvara við eigin sök. Stefndi féllst ekki á slíkan fyrirvara og upplýsti að úrskurðarnefndinni hefði þegar verið tilkynnt að félagið myndi ekki hlíta úrskurðinum, heldur halda sig við fyrri afstöðu um niðurfellingu ábyrgðar. Kveðst stefnandi því ekki eiga annars úrkosta en að höfða mál þetta til viðurkenningar á bótarétti sínum.

Með matsbeiðni sem lögð var fram í þinghaldi 11. júní 2018 fór stefnandi fram á að dómkvaddur yrði matsmaður til þess að leggja mat á afleiðingar frítímaslyss hans. Stefndi mótmælti þeirri beiðni og lagði fram bókun í þinghaldi 27. júní s.á. þar sem fram kom að matsgerð væri þýðingarlaus í málinu þar sem hennar hefði ekki verið aflað innan þriggja ára frá slysdegi, sbr. clið 5. mgr. 5. gr. skilmála stefnda, sem nánar verður vikið að síðar. Var fallist á beiðni matsbeiðanda með úrskurði 3. október 2018. Matsgerð dómkvadds matsmanns, B taugalæknis, dagsett 23. janúar 2019, var lögð fram í þinghaldi 19. mars s.á. Í niðurstöðum hennar kemur fram að matsmaður telji tímabært að leggja mat á afleiðingar af völdum frítímaslyssins sem stefnandi varð fyrir 10. júlí 2011. Tímabundinn missir starfsorku vegna afleiðinga slyssins er þar metinn í sex mánuði frá slysdegi. Stöðugleikatímamark, þ.e. þegar frekari bata var ekki að vænta, er miðað við sama tímamark (sex mánuðir frá slysinu). Varanleg læknisfræðileg örorka stefnanda vegna heilkennis eftir höfuðáverka sem hann varð fyrir 10. júlí 2011, að teknu tilliti til fyrri einkenna, sé metin til 12% – 12 stiga.

Við aðalmeðferð málsins gaf stefnandi aðilaskýrslu. Auk þess gáfu skýrslu sem vitni hálfbróðir stefnanda og hinn dómkvaddi matsmaður. Við endurupptöku og endurflutning málsins gaf stefnandi, að eigin ósk, stutta skýrslu til viðbótar fyrri aðilaskýrslu.

II

Málsástæður stefnanda

Stefnandi byggir á því að hann eigi rétt til bóta úr frítímaslysatryggingu Fjölskylduverndar 2 er hann hafði í gildi hjá stefnda er slysið varð 10. júlí 2011, samkvæmt vátryggingarskírteini nr. 1602488. Stefnandi hafi orðið fyrir bæði tímabundnu og varanlegu tjóni af völdum slyssins og eigi lögvarða hagsmuni af því að fá skorið úr því með dómi hvort fyrir hendi sé bótaréttur á hendur stefnda.

Óumdeilt sé að atvikið 10. júlí 2011 hafi verið slys í skilningi skaðabótaréttarins. Ekki liggi fyrir nákvæm lýsing á því hvað gerðist þegar stefnandi slasaðist, enda engin vitni að atvikinu, en vitað sé að stefnandi hrasaði eða féll og skaðaðist á höfði. Vegna höfuðáverka muni stefnandi ekki hvernig slysið vildi til. Það sem haft sé eftir bróður stefnanda í lögregluskýrslu og eftir stefnanda sjálfum í tjónstilkynningu til stefnda dags. 19. júlí 2011 sé byggt á því sem bræðurnir telji að hafi gerst. Það sama megi segja um lýsingu á atvikinu sem lesa megi út úr sjúkragögnum við komu stefnanda á slysa og bráðadeild Landspítalans, en þær lýsingar byggist á ætlun manna um það sem kunni að hafa gerst.

Stefnandi viðurkennir að hafa verið undir áhrifum áfengis þegar hann slasaðist og að rétt sé í því ljósi að tala um ölvunarástand. Því sé hins vegar mótmælt að nokkurt samband hafi verið á milli ölvunar stefnanda og slyssins. Teljist sú fullyrðing stefnda með öllu ósönnuð. Hefði slysið allt eins getað orðið án tillits til ölvunarástands hans. Bendir stefnandi á að hann hafi komist áfallalaust til síns heima eftir að hafa verið að skemmta sér með bróður sínum og félögum fyrr um kvöldið. Ölvunarástand stefnanda í aðdraganda slyssins hafi enga ástæðu gefið til að ætla annað en að hann væri fullfær um að skila sér heim heilu og höldnu og heill heilsu þetta kvöld, enda hafi þeir sem með honum voru engar áhyggjur haft af honum eða afskipti haft af honum vegna ölvunar hans.

Ekkert í þessu máli staðfesti eða gefi til kynna að stefnandi hafi af stórkostlegu gáleysi valdið því að slysið varð þannig að lækka megi eða fella niður ábyrgð félagsins á grundvelli 10. gr. í sameiginlegum skilmálum Fjölskylduverndar 2. Stefnandi hafi í raun verið kominn heim til sín þegar hann féll í stigahúsi fjöleignarhússins. Hann hafi hvorki þurft á stuðningi né aðstoð að halda til að komast heim þetta kvöld. Fátt geti talist venjulegra í daglegu lífi en að fara fótgangandi til síns heima og sé það fjarri þeirri hugmynd sem menn geri sér um gálausa háttsemi eða hegðun. Um eðlilega og áhættulitla athöfn hafi verið að ræða í umrætt sinn. Ekkert hafi bent til þess að hann myndi hrasa með þeim afleiðingum sem urðu. Dæmi séu um að fólk misstígi sig eða hrasi á jafnsléttu, án þess að nokkur sjáanleg fyrirstaða komi þar við sögu eða skynsamleg skýring finnist.

Þá teljist það ekki vera stórkostlegt gáleysi að neyta áfengis og varði ekki brotfalli ábyrgðar félagsins, nema fleira komi þar til. Í 5. gr. kafla um slysatryggingu í frítíma sé neysla áfengis ekki meðal þeirrar áhættu sem undanskilin sé ábyrgð félagsins. Í tölvupósti stefnda, dags. 5. júlí 2016, sé því heldur ekki haldið fram að undir öllum kringumstæðum útiloki neysla áfengis bótarétt. Skilmálar tryggingarinnar þyrftu að vera afdráttarlausir að þessu leyti ef sú væri ætlunin, þ.e.a.s. kveða þyrfti á um það sérstaklega að tjónþoli fyrirgeri bótarétti sínum reynist hann undir áhrifum áfengis þegar slys ber að höndum.

Úr synjunartölvupósti stefnda frá 5. júlí 2016 verði ekki lesin staðhæfing um að neysla áfengis útiloki undir öllum kringumstæðum bótarétt. Þar sé vísað til 1. mgr. 90. gr. laga nr. 30/2004, sbr. 10. gr. sameiginlegra skilmála Fjölskylduverndar 2. Lagaákvæðið segi að lækka megi eða fella niður ábyrgð félags ef vátryggður veldur vátryggingaratburði af stórkostlegu gáleysi eða ef afleiðingar hans urðu meiri en ella hefðu orðið. Við úrlausn þess skuli litið til sakar vátryggðs, hvernig vátryggingaratburð bar að, hvort vátryggður var undir áhrifum áfengis og atvika að öðru leyti. Ekki verði litið svo á að stefnandi hafi komið sér í slíkt ölvunarástand að ætla mætti að því gæti fylgt slysahætta. Þá sé það út af fyrir sig ekki stórkostlegt gáleysi að neyta áfengis eða að koma sér í ölvunarástand. Neysla áfengis, þess löglega vímugjafa, geti aftur á móti leitt til óvenjulegrar hegðunar eða óábyrgrar háttsemi vátryggðs sem gæti þá fallið undir skilgreininguna á stórkostlegu gáleysi. Í þessu máli hafi ekki verið um neitt slíkt að ræða þar sem stefnandi hafi verið á eðlilegri heimleið upp stiga í húsi þar sem hann bjó þegar hann féll og slasaðist. Stefnandi áréttar að ástæða þess að hann muni ekki hvernig slysið vildi nánar til sé heilablæðing og missir meðvitundar vegna alvarlegs höfuðhöggs, en ekki sú að hann var ölvaður í umrætt sinn.

Þannig liggi hvorki fyrir að orsakasamband hafi verið á milli ölvunarástands stefnanda og slyssins, né að ölvunarástand stefnanda hafi verið slíkt að hann hafi sýnt af sér háttsemi sem talin verði til stórkostlegs gáleysis, enda takmarkist bótaskylda félagsins ekki við vátryggða sem ekki hafa neytt áfengis þegar frítímaslys verður.

Slys stefnanda virðist hafa verið dæmigert óhapp og breyti sú staðreynd að hann var undir áhrifum áfengis engu þar um. Setja mætti saman í huga sér atburðarás eða sviðsmynd í aðdraganda slyssins um orsakir þess án þess að áfengisáhrifum stefnanda verði á nokkurn hátt kennt um hvernig fór. Þá verði ekki talið að etanól 64,8 í blóði geti talist vera slík ölvun að stefnanda hafi stafað bráð eða fyrirsjáanleg hætta af ástandi sínu. Því verði ölvunarástand stefnanda eitt og sér ekki virt honum til stórkostlegs gáleysis, auk þess sem engin fullvissa sé fyrir því að það ástand hafi orsakað slysið.

Stefnandi kveður kröfu sína um viðurkenningu bótaskyldu reista á 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Kröfur stefnanda séu m.a. reistar á vátryggingarskilmálum Fjölskylduverndar 2 hjá stefnda, sbr. vátryggingarskírteini 1602488, almennum ólögfestum reglum skaðabótaréttar, dómafordæmum og lögum nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Krafa um málskostnað styðjist við lög nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr., og krafa um virðisaukaskatt á málskostnað sé reist á lögum nr. 50/1988, sbr. og reglugerð nr. 562/1989, en stefnandi sé ekki virðisaukaskattsskyldur.

Við aðalmeðferð málsins 17. desember 2019 mótmælti lögmaður stefnanda þeirri málsástæðu stefnda að stefnandi hefði fyrirgert bótarétti sínum með því að afla ekki örorkumats innan þriggja ára frá slysdegi. Var henni mótmælt bæði sem of seint fram kominni og efnislega. Efnislega kom fram að stefnandi byggði annars vegar á því að skilmálar stefnda hefðu „aftengst“ þegar bótakröfu stefnanda var synjað 5. mars 2016. Þar með hafi skilyrði um örorkumat innan þriggja ára frá slysdegi ekki átt við. Þá væri stefndi bundinn af þeim málsástæðum sem hann hefði teflt fram í synjunarbréfi og fyrir úrskurðarnefnd vátryggingamála og vísaði stefnandi þar um til samþykkta úrskurðarnefndarinnar. Enn fremur var á því byggt að það hefði staðið stefnda nær að afla umboðs frá stefnanda til gagnaöflunar og hafa frumkvæði að því að örorkumat færi fram. Stefndi hafi gert hvorugt og geti því ekki fellt niður bótarétt stefnanda á þeirri forsendu að örorkumats hafi ekki verið aflað.

III

Málsástæður stefnda

A. Aðalkrafa um sýknu

Í fyrsta lagi byggir stefndi á því að ákvæðum vátryggingarskilmála Fjölskylduverndar 2 hjá stefnda sé ekki fullnægt í málinu og því hafi stefnandi fyrirgert sér bótarétti. Stefnandi sé bundinn af þeim skilmálum sem hann hafi undirritað hjá stefnda og hafi hann haft full tök á að kynna sér þá skilmála í kjölfar slyssins.

Stefndi vísar til cliðar 5. mgr. 5. gr. skilmálanna, þar sem segi að „[þ]ótt gera megi ráð fyrir að ástand hins slasaða kunni að breytast [skuli] undantekningarlaust framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slysið“. Í vottorði S-kk-ef J-kk-ef læknis komi fram að stefnandi hafi sótt um örorkumat haustið 2016, eða rúmum fimm árum frá slysdegi. Ekkert örorkumat hafi verið lagt fram í málinu. Þar sem meira en þrjú ár hafi verið liðin frá slysdegi er stefnandi sótti um örorkumat hafi stefnandi ekki farið að skilmálum tryggingar sinnar. Stefnandi hafi því fyrirgert sér bótarétti úr frítímaslysatryggingu hjá stefnda.

Í öðru lagi byggir stefndi á því að honum hafi verið heimilt að fella niður bótaábyrgð sína gagnvart stefnanda þar sem stefnandi hafi valdið vátryggingaratburði af stórkostlegu gáleysi, sbr. 1. mgr. 90. gr. laga nr. 30/2004 og 10. gr. vátryggingarskilmála Fjölskylduverndar 2 hjá stefnda. Fyrir liggi að stefnandi hafi verið undir verulegum áhrifum áfengis er slysið varð, en áfengismagn í blóði hans hafi mælst skömmu eftir slysið 64,8 mmol/L sem samsvari 2,94‰ (64,8 ÷ 22 = 2,94). Þá komi fram í skýrslu lögreglu, byggðri á dagbókarfærslu frá 10. júlí 2011, að áfengisþefur hafi verið af stefnanda þegar lögreglumenn komu á vettvang. Einnig sé þess getið í gögnum frá Landspítalanum að stefnandi hafi verið undir áhrifum áfengis við komu þangað. Stefnandi hafi borið við minnisleysi um atburði í aðdraganda slyssins og að hann myndi ekki hvernig slysið vildi til. Stefndi telji því hafið yfir allan vafa að stefnandi hafi verið undir verulegum áhrifum áfengis er slysið varð.

Einkenni ölvunar séu vel þekkt og felist til að mynda í skertri dómgreind og minnkandi ályktunarhæfni, auk þess sem viðbragðstími lengist. Þá minnki færni til eftirtektar og aðgæslu og jafnvægisvitund skerðist, enda dragi úr samhæfingu hreyfinga. Alþekkt sé að göngulag einstaklinga undir verulegum áhrifum áfengis sé óstöðugt og riðandi og aukist líkurnar mjög á því að viðkomandi verði fyrir slysi eftir því sem áfengisneysla er meiri. Við mat á því hvort stefnandi hafi valdið vátryggingaratburði af stórkostlegu gáleysi beri að líta til þess hvernig vátryggingaratburð bar að, hvort vátryggður var undir áhrifum áfengis eða fíkniefna sem hann hafði sjálfviljugur neytt og atvika að öðru leyti, sbr. 1. mgr. 90. gr. laga nr. 30/2004.

Áfengismagn í blóði stefnanda hafi stuttu eftir slysið mælst vera 2,94‰, sem sé um 2,5 sinnum meira en það áfengismagn sem samkvæmt 3. mgr. 45. gr. umferðarlaga nr. 50/1987 er talið verða þess valdandi að menn séu óhæfir til að stjórna ökutæki, þ.e. 1,2‰. Stefnandi hafi því verið ofurölvi er slysið varð, enda hafi ölvunarástand hans verið á mörkum þess að geta valdið meðvitundarmissi og jafnvel öndunartruflunum, eins og gögn málsins sýni. Þar að auki bendi gögn málsins til þess að stefnandi hafi gert tilraun til að hlaupa upp tröppurnar í stigaganginum að [...] og í kjölfarið hafi hann fallið annaðhvort aftur fyrir sig niður tröppurnar eða yfir handrið í stigaganginum. Vísar stefndi í þessu samhengi til orðalags í tjónstilkynningu stefnanda frá 19. júlí 2011. Athæfi stefnanda hafi verið sérstaklega háskalegt í ljósi aðstæðna og hafi hann sjálfviljugur stofnað heilsu sinni í mikla og fyrirsjáanlega hættu með gífurlegri áfengisneyslu. Því hafi hann sýnt af sér stórkostlegt gáleysi í aðdraganda slyssins.

Öll gögn málsins bendi til þess að ölvunarástand stefnanda hafi verið aðalorsök þess að hann féll og varð fyrir líkamstjóni. Fyrir liggi að stefnandi var ofurölvi á því augnabliki er slysið varð. Byggir stefndi á því að sönnunarbyrði hvíli á stefnanda um að eitthvað annað en ölvunarástand hans hafi verið aðalorsök slyssins. Í málinu liggi ekkert annað fyrir sem gæti talist hafa orsakað slys stefnanda. Í dómsmálum sem varða umferðarslys hafi verið gengið út frá því að ölvun sé höfuðorsök slyss ef áfengismagn í blóði tjónþola við slys er yfir 1,6‰. Áfengismagn í blóði stefnanda hafi verið um það bil tvöfalt hærra en það viðmið. Þá telji stefndi það að falla og hljóta líkamstjón við að hlaupa upp tröppur vera sennilega afleiðingu af svo verulegum ölvunaráhrifum.

Með vísan til alls framangreinds telji stefndi að honum hafi verið rétt að fella niður bótaskyldu í málinu.

B. Varakrafa um verulega lækkun bótaskyldu Stefndi byggir varakröfu sína um verulega lækkun bótaskyldu á því að stefnandi beri ábyrgð á stærstum hluta tjóns síns vegna gáleysislegrar hegðunar sinnar. Vísar stefndi eftir því sem við á til sömu málsástæðna og að framan hafa verið raktar til stuðnings aðalkröfu um sýknu. Bendir stefndi á að taka beri tillit til áfengisneyslu tjónþola við mat á því hvort skilyrði séu til að lækka eða fella niður bótaábyrgð stefnda samkvæmt 1. mgr. 90. gr. laga nr. 30/2004. Í ljósi þess að stefnandi hafi verið ofurölvi er slys hans bar að, auk þess sem ekkert bendi til annars í gögnum málsins en að ölvunarástand stefnanda hafi verið aðalorsök þess að hann varð fyrir líkamstjóni sínu, beri að lækka bótaskyldu stefnda verulega í málinu vegna eigin sakar stefnanda.

Um lagarök er vísað til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Þá er vísað til meginreglna vátryggingaréttar og skaðabótaréttar, sér í lagi um sönnunarbyrði, orsakatengsl, gáleysismat og niðurfellingu eða skerðingu bótaréttar. Loks er vísað til meginreglna samningaréttar. Málskostnaðarkrafa stefnda styðjist við 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991.

Við aðalmeðferð málsins 17. desember 2019 mótmælti stefndi þeim málsástæðum stefnanda sem fyrst komu fram við munnlegan málflutning og taldar eru í niðurlagi kafla II hér að framan, bæði efnislega og sem of seint fram komnum.

IV

Niðurstaða

Ekki er um það deilt að stefnandi á lögvarða hagsmuni af því að leita dóms um viðurkenningu bótaréttar síns úr vátryggingu sinni hjá stefnda, „Fjölskylduvernd 2“, vegna slyss sem hann varð fyrir 10. júlí 2011. Um líkamstjón hans liggja fyrir ýmis læknisfræðileg gögn, auk þess sem frekari stoð var rennt undir þá hagsmuni með matsgerð dómkvadds matsmanns sem aflað var undir rekstri málsins.

Stefndi byggir á því að stefnandi hafi fyrirgert rétti sínum til bóta úr umræddri tryggingu, þar sem örorkumats var ekki aflað innan þriggja ára frá slysdegi í samræmi við ákvæði cliðar 5. mgr. 5. gr. fyrirliggjandi vátryggingarskilmála. Á þeirri málsástæðu er byggt í greinargerð stefnda og telst hún því ekki of seint fram komin. Þá eru mótmæli og málsástæður stefnanda sem fram komu við munnlegan málflutning til svars þeirri málsástæðu heldur ekki of seint fram komnar.

Óumdeilt er að umræddir vátryggingarskilmálar voru hluti vátryggingarsamnings milli aðila málsins þegar til hans var stofnað. Frá samningsákvæðum, þar á meðal stöðluðum skilmálum, verður ekki vikið nema með skýru og ótvíræðu samkomulagi aðila, í samræmi við meginreglu samningaréttar um skuldbindingargildi samninga. Ekkert skriflegt eða munnlegt samkomulag liggur fyrir milli aðila um að víkja frá þessum skilmálum. Þá verður ekki séð að stefndi hafi samþykkt það með skýrum og ótvíræðum hætti í verki að víkja frá skilmálum sínum. Stefndi hefur t.d. ekki samþykkt að standa að örorkumati með stefnanda heldur mótmælti félagið eindregið matsbeiðni stefnanda er hún kom fyrst fram undir rekstri málsins, með vísan til skilmálaákvæðisins. Þá verður ekki á það fallist að stefndi hafi sýnt samþykki sitt í verki með því að vísa ekki til umrædds ákvæðis skilmálanna í synjunarbréfi og fyrir úrskurðarnefnd vátryggingamála, en skilja verður málflutning stefnanda svo að á því sé öðrum þræði byggt. Enn síður getur það haft slíka þýðingu ef stefndi vísaði ekki til umrædds skilmálaákvæðis í tilkynningu sinni til úrskurðarnefndar vátryggingamála um að félagið hygðist ekki una úrskurði nefndarinnar. Sú tilkynning er ekki meðal gagna málsins. Þá hafa viðhlítandi rök ekki verið færð fyrir því að skilmálar stefnda hafi „aftengst“ hvað slys stefnanda varðar þegar stefndi synjaði kröfu stefnanda um tjónsbætur 5. júlí 2016. Hafna verður öllum málsástæðum stefnanda sem lúta að slíku og því að stefndi sé bundinn af málatilbúnaði sínum fyrir úrskurðarnefnd vátryggingamála.

Um skilmála tryggingarinnar sem stefnandi tók mátti honum vera fullkunnugt. Ákvæði bliðar 5. mgr. 5. gr. skilmálanna eru svohljóðandi: „Örorka ákveðst í fyrsta lagi einu ári eftir slysið með hliðsjón af ástandi slasaða þá. Telji slasaði eða félagið að örorkan geti breyst, getur hvor aðili um sig krafist þess að endanlegu örorkumati verði frestað, þó ekki lengur en í þrjú ár frá slysdegi.“ Ákvæði cliðar sömu málsgreinar hljóða svo: „Þótt gera megi ráð fyrir að ástand hins slasaða kunni að breytast skal undantekningarlaust framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slysið. Í þessu tilfelli skal ákveða örorkuna eins og gera má ráð fyrir að hún verði endanleg. [...]“

Sambærilegir skilmálar hafa áður verið til umfjöllunar í dómum Hæstaréttar Íslands, þ.e. dómum í máli nr. 604/2017 frá 7. júní 2018 og í máli nr. 22/2004 frá 27. maí 2004. Í báðum tilvikum taldi rétturinn að ákvæði skilmálanna sem um ræddi gætu „hvorki talist óeðlileg né óvenjuleg á sínu sviði“. Þá taldi rétturinn að áfrýjanda hefði verið „í lófa lagið að kynna sér“ umrædda skilmála. Að þessu leyti hafa dómar þessir fordæmisgildi fyrir það mál sem hér er til umfjöllunar.

Í báðum framangreindum Hæstaréttarmálum hafði hins vegar þegar farið fram bótauppgjör við áfrýjendur á grundvelli örorkumats og snerist deilan eingöngu um það hvort áfrýjendur gætu krafist frekari bóta á grundvelli viðbótarmatsgerða sem aflað var eftir umrætt þriggja ára tímamark. Að því leyti eru atvik mála þessara ólík atvikum þess máls sem hér er til umfjöllunar, enda hefur stefnandi engar bætur fengið greiddar úr vátryggingu sinni hjá stefnda og einskis örorkumats var aflað fyrr en undir rekstri þessa dómsmáls.

Skilja verður það sem fram kom við munnlegan málflutning aðila svo að þá greini á um hvor þeirra hefði átt að hafa að því frumkvæði að örorkumat færi fram innan þriggja ára frá slysdegi, í samræmi við skilmálana. Benti hvor aðili á hinn í því efni við aðalmeðferð málsins. Ákvað dómari því, eftir dómtöku málsins, að beita heimild 104. gr. laga um meðferð einkamála og beina því til aðila að upplýsa málsatvik frekar. Lagði stefndi í kjölfarið fram tölvubréf sem gengið höfðu milli stefnanda og starfsmanns stefnda 20. júlí 2011, daginn eftir að tjónstilkynning barst stefnda. Efni þeirra tölvubréfa er reifað í kafla I hér að framan. Í viðbótaraðilaskýrslu sinni kvaðst stefnandi ekki minnast þessara samskipta en staðfesti netfang sitt sem fram kemur á þessum tölvubréfum. Þá kvaðst hann ekki muna hvort hann hefði síðar svarað ítarlegri spurningum starfsmanns stefnda um áfengisáhrif sín og sent stefnda undirritað umboð, en hefði svo ekki verið þá hlyti hann að hafa gleymt því, sökum ástands síns á þeim tíma.

Jafnvel þótt gögn málsins renni undir það stoðum að stefnandi hafi glímt og glími enn við einkenni heilaáverka í kjölfar slyssins, þá skýrir það ekki til hlítar hvers vegna hann aðhafðist ekkert fyrr en tæpum fimm árum síðar til þess að sækja tryggingarbæturnar. Eins og málið liggur fyrir verður að telja að það hafi staðið upp á stefnanda að aðhafast, annaðhvort með því að undirrita það eyðublað fyrir umboð sem stefndi hafði sent honum og koma því til stefnda eða með því að afla sjálfur gagna og afhenda stefnda, svo stefnda væri unnt að taka afstöðu til kröfu hans um tjónsbætur, og þar með hvort afla skyldi örorkumats.

Samkvæmt öllu framanrituðu verður lagt til grundvallar að stefndi geti borið fyrir sig samningsskilmálana og fallist á þá málsástæðu stefnda að stefnandi hafi glatað rétti til að krefjast bóta úr vátryggingu sinni hjá stefnda, þar sem ekki var gert örorkumat á stefnanda innan þriggja ára frá slysdegi, í samræmi við clið 5. mgr. 5. gr. skilmálanna.

Þegar af framangreindri ástæðu ber að sýkna stefnda af dómkröfum stefnanda í máli þessu og gerist þá ekki þörf á því að taka afstöðu til annarra málsástæðna sem aðilar hafa fært fram til stuðnings kröfum sínum.

Eftir atvikum þykir rétt að hvor aðili beri sinn kostnað af málinu, sbr. 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Stefnandi nýtur gjafsóknar í málinu, samkvæmt gjafsóknarleyfi útgefnu 3. nóvember 2016. Allur gjafsóknarkostnaður hans greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, J-kk-ef A-kk-ef S-kk-ef, sem þykir hæfilega ákveðin eins og í dómsorði greinir, með hliðsjón af tímayfirliti lögmannsins. Samkvæmt dómvenju er ekki tekið tilliti til virðisaukaskatts við ákvörðun gjafsóknarþóknunar.

H-kvk-nf B-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, Sjóvá Almennar tryggingar hf., er sýkn af öllum dómkröfum stefnanda, A, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, J-kk-ef A-kk-ef S-kk-ef, 1.550.000 krónur.

H-kvk-nf B-kvk-nf

Þegar af framangreindri ástæðu ber að sýkna stefnda af dómkröfum stefnanda í máli þessu og gerist þá ekki þörf á því að taka afstöðu til annarra málsástæðna sem aðilar hafa fært fram til stuðnings kröfum sínum.

Eftir atvikum þykir rétt að hvor aðili beri sinn kostnað af málinu, sbr. 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Stefnandi nýtur gjafsóknar í málinu, samkvæmt gjafsóknarleyfi útgefnu 3. nóvember 2016. Allur gjafsóknarkostnaður hans greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, J-kk-ef A-kk-ef S-kk-ef, sem þykir hæfilega ákveðin eins og í dómsorði greinir, með hliðsjón af tímayfirliti lögmannsins. Samkvæmt dómvenju er ekki tekið tilliti til virðisaukaskatts við ákvörðun gjafsóknarþóknunar.

H-kvk-nf B-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, Sjóvá Almennar tryggingar hf., er sýkn af öllum dómkröfum stefnanda, A, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, J-kk-ef A-kk-ef S-kk-ef, 1.550.000 krónur.

H-kvk-nf B-kvk-nf