E-1943/2017

I

Mál þetta, sem var dómtekið 9. mars 2018, var höfðað 9. júní 2017 af Þ-kvk-þgf S-kvk-þgf, [...], gegn Tryggingamiðstöðinni, [...].

Stefnandi krefst þess að viðurkennd verði með dómi bótaskylda stefnda úr slysatryggingu launþega Hrafnistu DAS vegna líkamstjóns sem stefnandi varð fyrir 13. janúar 2016. Þá er krafist málskostnaðar úr hendi stefnda.

Stefndi krefst þess aðallega að málinu verði vísað frá dómi, en til vara sýknu af kröfum stefnanda og málskostnaðar.

Frávísunarkröfu stefnda var hafnað með úrskurði Héraðsdóms Reykjavíkur 1. desember 2017.

II

Stefnandi, sem vann við aðhlynningu á hjúkrunarheimilinu Hrafnistu á Nesvöllum í Reykjanesbæ, slasaðist þegar hún var á næturvakt 13. janúar 2016. Vinnuveitandi stefnanda var á þeim tíma með slysatryggingu launþega hjá stefnda og giltu um hana vátryggingarskilmálar nr. 380. Stuttu áður en atvikið átti sér stað hafði stefnandi rætt við hjúkrunarfræðinginn S-kvk-þf M-x-x G-kvk-þf á fyrstu hæð hjúkrunarheimilisins um tiltekinn sjúkling. Að samtalinu loknu kveðst stefnandi hafa gengið í átt að stofu sjúklingsins og þá allt í einu munað eftir áríðandi atriði varðandi sjúklinginn sem hún hefði talið nauðsynlegt að spyrja hjúkrunarfræðinginn um. Samkvæmt stefnu kveðst stefnandi þá hafa snúið sér snögglega við og „hægri fótur hennar neðan ökkla bögglast inn á við undir henni og hún við það misst jafnvægið og fallið.“

Atvikið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands 20. janúar 2016 og er þar lýst með eftirfarandi hætti: „Gekk eftir gangi á Sandvík 1. hæð, er að snúa sér snögglega við þegar hún misstígur sig og hrasar. Hægri fótur beygist undir hana. Lendir á vinstri mjöðm. Stendur sjálf á fætur og gengur af stað, en finnur til. Mar og bólga koma á hægri rist. Getur rétt tyllt í fót.“ Degi síðar var send tilkynning til Vinnueftirlitsins og er atvikinu þar lýst með sama hætti. Fyrir liggur áverkavottorð Á-kk-ef L-kk-ef læknis frá 4. febrúar 2016 og er atvikinu lýst með eftirfarandi hætti: „Missteig sig. Verkir í hægri ökkla.“ Stefnandi var greind með tognun á ökkla og meðferð talin felast í stuðningsumbúðum og hvíld. Hún var talin óvinnufær frá 13. janúar til 16. febrúar 2016.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókn stefnanda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga 14. mars 2016. Vísað var til þess að ekkert væri fram komið sem styddi að meiðsl stefnanda væru afleiðing skyndilegs utanaðkomandi atburðar og félli atvikið ekki undir skilgreiningu á slysi samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2017 um slysatryggingar almannatrygginga. Stefnandi leitaði til Ö-kvk-ef H-kvk-ef sjúkraþjálfara í júní 2016 vegna meiðsla sinna og er bréf sjúkraþjálfarans frá 21. október 2016 meðal gagna málsins. Þar segir meðal annars að stefnandi hafi „misstigið sig illa í vinnu“ á hægri ökkla og dottið.

Stefnandi tilkynnti líkamstjón sitt til stefnda 10. janúar 2017. Atvikinu er þar lýst með eftirfarandi hætti: „Gekk eftir gangi á Sandvík, 1. hæð. Er að snúa sér við þegar hún misstígur sig og hrasar. Hægri fótur beygist undir hana. Lendir á vinstri mjöðm. Nær að standa sjálf á fætur og gengur af stað en finnur til.“ Með bréfi lögmanns stefnanda 17. janúar 2017 var þess krafist að stefndi tæki afstöðu til bótaskyldu úr slysatryggingu launþega vinnuveitanda stefnanda. Með tölvubréfi 26. sama mánaðar hafnaði stefndi bótaskyldu. Vísað var til þess að samkvæmt fyrirliggjandi áverkavottorði og afriti úr sjúkraskrá yrði ekki séð að um utanaðkomandi atburð hefði verið að ræða sem félli undir skilmála tryggingarinnar, heldur mætti rekja meiðsl stefnanda til þess að hún hefði misstigið sig og tognað á ökkla. Stefnandi skaut þessari afstöðu til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum 7. febrúar 2017 og vísaði meðal annars til þess að líkamstjón hennar hefði orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði „þegar líkami hennar nemur við jörðina, skellur í jörðina.“ Með úrskurði nefndarinnar 4. apríl 2017 var komist að þeirri niðurstöðu að stefnandi ætti ekki rétt á bótum úr slysatryggingu launþega hjá stefnda þar sem ekki hefði verið um að ræða slys í skilningi þeirra vátryggingarskilmála sem giltu um trygginguna. Tekið var fram að fyrirliggjandi gögn bæru með sér að meiðsl stefnanda hefðu orðið áður en hún skall í gólfið og væri ekki um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða.

Samkvæmt læknisvottorði S-kk-ef D-kk-ef frá 19. janúar 2017 er atvikinu lýst með þeim hætti að stefnandi hafi misstigið sig á hægri fæti við vinnu á hjúkrunarheimilinu. Hafi hún hlotið væga tognun á hægri ökkla en jafnað sig. Aftur á móti hafi hún hlotið verri tognun á hægri rist og fái verki við álag. Væri ár liðið frá slysinu og mætti ekki búast við því að stefnandi yrði betri með tímanum. Væri því tímabært að meta líkamstjón hennar.

III

Málsástæður stefnanda

Stefnandi byggir á því að hún eigi rétt á bótum úr slysatryggingu launþega hjá stefnda með vísan til greinar 1.4 í skilmálum vátryggingarinnar. Hafi hún hlotið líkamstjón á vinnutíma og megi rekja það til skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem hafi gerst án vilja hennar. Sé meginorsök líkamstjóns hennar að þegar hún sneri sér við hafi hægri fótur neðan ökkla „bögglast inn á við undir henni og hún við það misst jafnvægið og fallið.“ Hafi hún ekki getað beitt vinstri fæti og líkamsþungi hennar því lent á hægri fæti er hún féll við. Hafi skyndilegt álag komið á hægri fótinn í þessari stöðu og hann skekkst neðan ökklans eða beygst inn á við og það hafi orsakað líkamstjón hennar. Vísað er til þess að áverki stefnanda hafi orðið „í fallinu og við fallið“ vegna þess að hún missti jafnvægið. Byggt er á því að stefnandi hafi fallið á hægri hlið og sé ranglega vísað til þess að hún hafi fallið á vinstri mjöðm í tilkynningum. Sé fall vátryggðs eitt og sér nægilegt til að skilyrði slysahugtaksins um að meiðsl megi rekja til utanaðkomandi atburðar sé uppfyllt. Því til stuðnings vísar stefnandi til fræðiskrifa og þess að slysahugtakið hafi verið skýrt með rýmri hætti en áður í nýlegri dómaframkvæmd.

Byggt er á því að líkamstjón, sem verði rakið til þess að vátryggður missi jafnvægið og falli til jarðar, sé almennt bótaskylt nema sýnt sé fram á að orsökin sé eitthvað innra með hinum vátryggða. Ekkert liggi fyrir um að líkamstjón stefnanda megi rekja til sjúkdóms eða líkamlegs veikleika hennar. Lögð er áhersla á að ekki sé gerð krafa um að eitthvað komi við hinn vátryggða eða falli á hann, heldur sé nægilegt að líkami hans sé það eina sem hafi verið á hreyfingu í atburðarásinni. Teljist fall, sem ekki sé sýnt fram á að stafi af svima, sjúkdómi eða öðru innra ástandi vátryggðs, slys í skilningi slysahugtaks vátryggingaréttar. Hafi stefnandi axlað sönnunarbyrði fyrir því að atvikið falli undir gildissvið vátryggingarinnar og falli það í hlut stefnda að sýna fram á að tjónsatburðurinn sé ekki slys samkvæmt skilgreiningu í skilmálum vátryggingarinnar.

Röksemdum stefnda fyrir höfnun á bótaskyldu þar sem stefnandi hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna misstigs en ekki falls er mótmælt. Hafi stefnanda orðið fótaskortur og hún slasast þar sem hún hafi misst jafnvægið og fallið eða hrasað. Hafi hún orðið fyrir ákomu eða áhrifum utanaðkomandi hlutar, gólfsins, og orðið fyrir líkamstjóni í fallinu. Hún hafi ekki mátt búast við því að missa jafnvægið þegar hún sneri sér við og atburðurinn því verið frávik frá því sem hún mátti vænta. Samkvæmt þessu verði líkamstjón hennar rakið til utanaðkomandi atviks í skilningi vátryggingarskilmála stefnda.

Málsástæður stefnda

Stefndi telur að leggja verði til grundvallar lýsingar stefnanda á atvikinu áður en mál þetta var höfðað. Komi þar fram að stefnandi hafi misstigið sig og hrasað. Sé hugtakið slys skilgreint með sama hætti í grein 1.4 í vátryggingarskilmálum stefnda og í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2018 um slysatryggingar almannatrygginga. Stefndi tekur undir rökstuðning fyrir höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótum úr slysatryggingu almannatrygginga og rökstuðning úrskurðarnefndar í vátryggingamálum fyrir því að stefnandi eigi ekki rétt á bótum úr slysatryggingunni.

Byggt er á því að ekki hafi verið um skyndilegt utanaðkomandi atvik að ræða þegar stefnandi missteig sig og féll í kjölfarið til jarðar. Verði ekki annað séð en að meiðsl hennar séu vegna misstigs en ekki falls. Hafi öll læknisfræðileg meðferð verið vegna misstigsins, en hvorki í áverkavottorði né í læknisvottorði S-kk-ef D-kk-ef sé vikið að því að stefnandi hafi einnig fallið. Í skýrslu sjúkraþjálfara komi fram að stefnandi hafi fallið í kjölfar misstigsins, en jafnframt sé skýrt að hún hafi verið í meðferð vegna meiðsla eftir misstigið. Hafi skýring stefnanda á meiðslum sínum ávallt verið sú að hún hafi misstigið sig illa, enda séu áverkar á ökkla og rist á þeim fæti er hún missteig sig á. Því er mótmælt að fallið í kjölfar misstigsins hafi valdið stefnanda tjóni og áréttað að hvergi í gögnum málsins sé minnst á áverka eftir fall. Þá bendi ekkert til þess að eitthvað utanaðkomandi hafi valdið misstiginu. Séu álagsmeiðsli og meiðsli, sem eigi sér stað innan líkama hins vátryggða, almennt ekki talin vera slys í skilningi slysahugtaksins. Komi slíkir áverkar gjarnan vegna rangrar hreyfingar hins vátryggða og orsök sé því ekki utanaðkomandi.

Stefndi vísar til þess að stefnandi verði að sýna fram á að tjónsatvikið falli undir þær tryggingar sem vinnuveitandi hennar hafi keypt hjá stefnda. Hún hafi ekki sýnt að tjónsatvikið verði rakið til utanaðkomandi atviks og falli þar með undir vátryggingarskilmála stefnda. Vegna þessa beri að sýkna stefnda af kröfum stefnanda.

IV

Aðila greinir á um hvort stefnandi eigi rétt á bótum úr slysatryggingu launþega vegna atviks sem varð þegar hún var við vinnu 13. janúar 2016. Í skilmálum slysatryggingar launþega nr. 380, sem óumdeilt er að eigi við um réttarsamband málsaðila, segir að félagið greiði bætur vegna slyss sem vátryggður verði fyrir. Fram kemur í grein 1.4 að með orðinu „slys“ sé átt við „skyndilegan utanaðkomandi atburð, sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist sannanlega án vilja hans“. Aðila greinir á um hvort líkamstjón stefnanda verði rakið til utanaðkomandi atburðar í skilningi þessarar greinar vátryggingarskilmálanna.

Við mat á því telur dómurinn rétt að líta til lýsingar á atvikinu sem er að finna í gögnum sem unnin voru áður en mál þetta var höfðað. Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, sem er dagsett 20. janúar 2016 eða viku eftir að atvikið átti sér stað, er því lýst að stefnandi hafi verið „að snúa sér snögglega við þegar hún misstígur sig og hrasar. Hægri fótur beygist undir hana. Lendir á vinstri mjöðm.“ Þessi tilkynning var rituð af deildarstjóra hjúkrunarheimilisins þar sem stefnandi starfaði og undirrituð af stefnanda. Fyrir liggur að stefnandi leitaði til heilsugæslunnar í Keflavík strax í kjölfar slyssins og var greind með tognun á ökkla. Í fyrirliggjandi áverkavottorði læknisins Á-kk-ef L-kk-ef frá 4. febrúar 2016 segir um atvikið: „Missteig sig. Verkir í hægri ökkla“ og er það í samræmi við skráningar í sjúkraskrá stefnanda. Þá segir í tjónstilkynningu til stefnda, sem var rituð 10. janúar 2017 samkvæmt umboði frá stefnanda, að hún hafi verið að snúa sér við þegar hún „misstígur sig og hrasar. Hægri fótur beygist undir hana. Lendir á vinstri mjöðm.“ Meðal annarra gagna málsins er bréf frá sjúkraþjálfara, sem stefnandi leitaði til, frá 21. október 2016 og kemur þar fram að stefnandi hafi „misstigið sig illa í vinnu“ og verið bólgin á rist og ökkla hægri fótar. Þá segir í læknisvottorði S-kk-ef D-kk-ef, sem var skrifað 19. janúar 2017 að beiðni lögmanns stefnanda, að slysið hafi orðið með þeim hætti að stefnandi „misstígur sig á hægri fæti þegar hún var við vinnu sína á Hrafnistu.“

Þessi gögn bera öll með sér að stefnandi hafi misstigið sig á hægri fæti í umrætt sinn og kemur fram í sumum þeirra að hún hafi lent á vinstri mjöðm. Þau gögn sem varða líkamstjón stefnanda eru samhljóða um að hún hafi meiðst á ökkla og rist þess fótar sem hún missteig sig á. Er þar litið til fyrrgreinds áverkavottorðs, bréfs frá sjúkraþjálfara stefnanda, skráninga í sjúkraskrá og læknisvottorðs S-kk-ef D-kk-ef. Aftur á móti verður ekki ráðið af þessum gögnum að stefnandi hafi orðið fyrir líkamstjóni þegar hún féll í gólfið, líkt og byggt er á í stefnu málsins og kom fram í aðilaskýrslu stefnanda. Ræður þar ekki úrslitum hvort miðað sé við að stefnandi hafi lent á vinstri mjöðm, líkt og gögn málsins önnur en stefna bera með sér, eða hægri hlið eins og byggt er á í stefnu. Þess er raunar ekki getið í fyrirliggjandi áverkavottorði eða læknisvottorði þar sem gerð er grein fyrir meiðslum stefnanda að hún hafi fallið. Þá er til þess að líta að stefnandi byggir sjálf á því að hún hafi meiðst á þeim fæti sem hún missteig sig á og er ekki getið um önnur meiðsl sem megi rekja til þess að hún féll í gólfið. Að teknu tilliti til þessa fær sú röksemd stefnanda að líkamstjón hennar megi rekja til þess að hún féll í gólfið ekki stoð í gögnum málsins.

Samkvæmt þessu verður lagt til grundvallar að meiðsl stefnanda megi rekja til þess að hún missteig sig á hægri fæti. Í dómaframkvæmd hefur verið talið að misstig eitt og sér uppfylli ekki það skilyrði að um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða, sbr. dóm Hæstaréttar frá 8. júní 2006 í máli nr. 47/2006. Eins og hér er ástatt verður að miða við að meiðsl stefnanda verði fremur rakin til rangrar eða óheppilegrar líkamsbeitingar hennar sjálfrar en utanaðkomandi atburðar. Það er því mat dómsins að ekki hafi verið um slys að ræða í skilningi greinar 1.4 í vátryggingarskilmálum stefnda. Verður af þeim sökum að sýkna stefnda af kröfum stefnanda.

Með vísan til 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála þykir rétt að hvor málsaðila beri sinn kostnað af rekstri málsins.

Á-kvk-nf R-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan.

D Ó M S O R Ð:

Stefndi, Tryggingamiðstöðin hf., er sýkn af kröfum stefnanda, Þ-kvk-ef S-kvk-ef.

Málskostnaður fellur niður.

Á-kvk-nf R-kvk-nf (sign.)