E-1998/2021

Mál þetta, sem dómtekið var 30. september 2021, var höfðað 24. mars s. á. af A á hendur Vátryggingafélagi Íslands hf., Ármúla 3, Reykjavík, til greiðslu bóta vegna vinnuslyss stefnanda 2. desember 2013.

Stefnandi krefst þess að stefnda verði gert að greiða honum 2.679.041 krónu með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 af 2.187.071 krónu frá 1. júlí 2020 til 30. október 2020, en með dráttavöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sömu laga af allri fjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst stefnandi þess að stefnda verði gert að greiða honum málskostnað, að teknu tilliti til virðisaukaskatts, samkvæmt málskostnaðarreikningi eða að mati dómsins.

Dómkröfur stefnda eru þær aðallega, að stefndi verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda. Til vara er þess krafist að kröfur stefnanda verði lækkaðar. Í báðum tilvikum krefst stefndi þess að sér verði tildæmdur málskostnaður úr hendi stefnanda að mati dómsins.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Stefnandi er lögreglumaður og var hann þann 2. desember 2013 við störf í fjölbýlishúsi í Reykjavík þar sem tilkynnt hafði verið um skothvelli úr íbúð í húsinu. Var þar skotið á lögreglumenn úr haglabyssu af stuttu færi og kveðst stefnandi þá hafa verið í bráðri lífshættu og hafa óttast verulega um öryggi sitt og líf, en umsátrinu lauk með því að lögregla skaut byssumanninn til bana. Stefnandi kveðst upphaflega hafa talið að hann myndi jafna sig af andlegum einkennum eftir árásina, en síðar hafi einkennin farið að ágerast. Stefnandi fór í stuðningsviðtal hjá sálfræðingi daginn eftir atvikið og vísaði sá sálfræðingur honum áfram til sálfræðings sem sinnir sérhæfðri meðferð við áföllum, þann 28. nóvember 2016. Í greinargerð þess sálfræðings, dags. 10. janúar 2017, kemur meðal annars fram að stefnandi uppfylli greiningarskilyrði fyrir áfallastreituröskun.

Stefnda var tilkynnt um atvikið með tjónstilkynningu þann 7. september 2016 á grundvelli bótaskyldu úr slysatryggingu launþega hjá stefnda, sem óumdeilt er að átt hafi við um stefnanda og atvikið. Stefndi staðfesti skráningu málsins þann 27. september 2016 og óskaði eftir frekari gögnum og var sú beiðni áréttuð í tölvupóstum 13. og 15. desember 2016, í kjölfar þess að lögmaður stefnanda óskaði eftir samþykki stefnda til þess að afla gagna frá sálfræðingi vegna sálrænna einkenna stefnanda eftir atvikið. Lögmaður stefnanda sendi stefnda matsbeiðni til samþykktar 19. apríl 2017 og þann 18. maí s. á. samþykkti stefndi að standa að mati samkvæmt henni, en óskaði jafnframt eftir því að kallað yrði eftir sjúkraskrá stefnanda og að frekari gögn um afleiðingarnar fylgdu matsbeiðni til matsmanna. Aðilar voru boðaðir til matsfundar sem fram fór þann 26. júní 2017. Eftir matsfundinn barst lögmanni stefnanda tölvupóstur matsmanns þar sem fram kom að matsmenn teldu að fullreyna þyrfti sálfræðimeðferð vegna atviksins áður en endanleg niðurstaða um varanleg einkenni gæti fengist og því þyrfti að fresta matinu þar til stefnandi hefði lokið sálfræðimeðferð og skýrsla sálfræðings lægi fyrir. Stefndi kveðst ekki hafa verið upplýstur um þá frestun, hvorki frá matsmönnum né lögmanni stefnanda. Þann 4. desember 2017 óskaði lögmaður stefnanda eftir því að stefndi myndi ekki bera fyrir sig fyrningu í máli stefnanda áramótin 2017/2018 og vísaði til þess að málið væri enn til vinnslu. Stefndi féllst á það með þeim fyrirvara að krafan væri ekki þá þegar fyrnd, þ. e. hefði fyrnst áramótin 2016/2017 eða fyrr, og að málið yrði gert upp á árinu 2018. Yfirlýsingin tæki ekki til vaxta og fyrnist þeir samkvæmt lögum og reglum.

Stefnandi leitaði til sálfræðings sem tók hann til meðferðar við vanlíðan eftir atvikið þann 21. ágúst 2019. Tíu meðferðarviðtöl fóru fram á tímabilinu 4. september 2019 til 18. febrúar 2020 samkvæmt því sem greinir í skýrslu sálfræðingsins, dags. 1. júní 2020. Afrit skýrslunnar var sent matsmönnum og óskað eftir því að þeir boðuðu stefnanda að nýju til matsfundar til að ljúka matsferlinu. Stefnda hafði jafnframt borist afrit af skýrslunni í gegnum gagnagátt 5. júní 2020. Boðað var til nýs matsfundar þann 10. ágúst 2020, en stefndi kveðst ekki hafa verið upplýstur um hann.

Matsgerð tveggja matsmanna, geðlæknis og lögmanns, er dagsett 14. október 2020. Þar er talið að heilsufar stefnanda hafi orðið stöðugt 18. febrúar 2020 og er varanlegur miski hans vegna atviksins metinn 10 stig. Stefnandi óskaði á þeim grundvelli þann 16. október 2020 eftir uppgjörstillögu frá stefnda úr slysatryggingu launþega vegna slyssins. Stefndi hafnaði þá bótaskyldu með vísan til þess að kröfur stefnanda væru fyrndar þar sem fyrningarfrestur krafna samkvæmt slysatryggingunni væri fjögur ár, enda teldist hún ekki til höfuðstólstrygginga með tíu ára fyrningarfresti í skilningi laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Þá vísaði stefndi til þess að samkvæmt skilmálum félagsins skyldi meta varanlega læknisfræðilega örorku ekki síðar en þremur árum eftir slysdag og væri sá frestur liðinn. Í málinu byggir stefndi jafnframt á almennum tómlætisreglum og því að stefnandi hafi glatað mögulegum bótarétti fyrir tómlæti.

Svo sem að framan greinir telur stefndi að bótaskylda félagsins vegna atviksins sé ekki fyrir hendi og um það snýst ágreiningur aðila í málinu í meginatriðum. Stefnandi telur að afstaða stefnda sé röng og að hún sé ekki í samræmi við gildandi rétt og dómaframkvæmd. Áður en málið var höfðað hafði stefndi lýst því yfir að félagið myndi ekki hlíta úrskurði úrskurðarnefndar í vátryggingamálum ef niðurstaða málskots til nefndarinnar yrði stefnda í óhag.

Við aðalmeðferð málsins gaf annar matsmannanna, læknir sem er sérfræðingur í geðlækningum, skýrslu fyrir dómi um síma.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir á því að slys hans sé bótaskylt úr slysatryggingu launþega hjá stefnda og krefst bóta úr henni. Óumdeilt sé að slík trygging hafi verið í gildi hjá stefnda á slysdegi og enginn ágreiningur sé um að slysið falli undir gildissvið tryggingarinnar sem vinnuslys. Samkvæmt viðauka við vátryggingarskírteini umræddrar tryggingar séu lögreglumenn tryggðir fyrir því tjóni sem þeir verði fyrir við framkvæmd starfa sinna, án tillits til þess hvernig tjónið sé til komið.

Stefndi hafi hafnað bótaskyldu úr tryggingunni á grundvelli þess að kröfur vegna slyssins væru fyrndar og að matsfrestur samkvæmt skilmálum tryggingarinnar væri liðinn. Enginn ágreiningur sé um aðra þætti bótaskyldu stefnda vegna slyssins. Stefnandi byggi á því að kröfur hans vegna slyssins 2. desember 2013 séu hvorki fallnar niður vegna fyrningar né á grundvelli þriggja ára matsfrests samkvæmt skilmálum tryggingarinnar og því eigi höfnun stefnda á bótaskyldu ekki við rök að styðjast.

Kröfur vegna slyssins eru ekki fyrndar Í 125. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga komi skýrt fram að krafa um vátryggingarfjárhæð samkvæmt höfuðstólstryggingum fyrnist á tíu árum, en aðrar kröfur um bætur fyrnist á fjórum árum. Í 2. gr. laga nr. 30/2004 sé hugtakið höfuðstólstrygging skilgreint sem vátrygging þar sem félagið skal greiða tiltekna fjárhæð sem þó getur verið skipt niður á fleiri en einn gjalddaga. Hugtakið summutrygging hafi einnig verið notað um slíkar tryggingar:

Slysatrygging launþega, sbr. skilmála félagsins og vátryggingarskírteini hennar, teljist til höfuðstólstrygginga samkvæmt fyrrgreindu ákvæði 125. gr., sbr. 8. tl. 2. gr. laga nr. 30/2004. Í 12. kafla í skilmálum tryggingarinnar sé fjallað um vátryggingarfjárhæð tryggingarinnar og komi eftirfarandi fram í grein 12.1:

12.1 Hámarks vátryggingarfjárhæðir vegna dánarbóta, örorkubóta og dagpeninga koma fram í vátryggingarskírteini eða endurnýjunarkvittun og fara eftir ákvæðum kjarasamnings þess sem tekur til vátryggðs.

Í kjarasamningi Landssambands lögreglumanna og fjármálaráðherra f. h. ríkissjóðs, dags. 30. apríl 2005, með gildistíma frá 1. maí 2005 til 31. október 2008, sem í gildi hafi verið á slysdegi, á grundvelli samkomulags aðila um framlengingu samningsins, sé mælt fyrir um bótafjárhæðir slysatryggingarinnar með eftirfarandi hætti:7.1.3 Bætur vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku greiðast í hlutfalli við tryggingarfjárhæðina kr. 11.309.000, þó þannig að hvert læknisfræðilegt örorkustig 26- 50% vegur tvöfalt og hvert læknisfræðilegt örorkustig 51- 100% vegur þrefalt.

7.1.4 Tryggingarfjárhæðir verði endurskoðaðar tvisvar á ári, 1. janúar og 1. júlí, og taki þá sömu breytingum og verða á vísitölu neysluverðs í janúar eða júlí. Grunnvísitala, miðað við framangreindar tölur, er 249,7 stig (maí 1988=100) sem er vísitala janúarmánaðar 2006 og gilda þessar fjárhæðir um slys á fyrra misseri ársins 2006.

Í grein 12.5 í skilmálum tryggingarinnar sé nánar tilgreint hvernig bótafjárhæðir tryggingarinnar séu reiknaðar út:

12.5 Bótafjárhæðir reiknast á grundvelli vátryggingarfjárhæða á slysdegi og breytast í hlutfalli við breytingu á vísitölu frá slysdegi til uppgjörsdags tjóns í samræmi við ákvæði kjarasamnings sem tekur til vátryggðs.

Í tryggingunni sé því, líkt og í öðrum slysatryggingum, tiltekinn ákveðinn höfuðstóll sem greiddur skuli út í samræmi við metna læknisfræðilega örorku vegna umrædds vinnuslyss. Fjárhæð höfuðstólsins sé vísitölutengd og taki hækkunum í samræmi við breytingar á vísitölu neysluverðs, eins og almennt gerist í slíkum tryggingum. Þannig tryggingar séu því ólíkar skaðatryggingum þar sem endanleg bótafjárhæð miðist við rauntjón tjónþola og taki mið af aðstæðum tjónþolans sjálfs, t. d. tekjum eða aldri. Sem dæmi um slíkar tryggingar séu t. d. slysatryggingar sjómanna, þar sem fjárhæðir byggist á grundvelli skaðabótalaga nr. 50/1993.

Umrædd trygging teljist til höfuðstólstrygginga samkvæmt skilgreiningu 8. tölul. 2. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, enda sé höfuðstóll tryggingarinnar sérstaklega afmarkaður í vátryggingarskírteini og kjarasamningi. Höfuðstóllinn sé greiddur út í einu lagi í samræmi við metna örorku samkvæmt matsgerð læknis. Tryggingin uppfylli því öll skilyrði þess að teljast höfuðstólstrygging samkvæmt ákvæðum laganna. Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum hafi í úrskurðum sínum ítrekað komist að þeirri niðurstöðu að slysatryggingar launþega teljist til höfuðstólstrygginga samkvæmt 125. gr. laga nr. 30/2004 og að um þær gildi tíu ára fyrningarfrestur.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga sé óheimilt, nema annað sé tekið fram, að víkja frá ákvæðum laganna með samningi, leiði það til lakari stöðu tjónþola. Stefndi geti ekki borið fyrir sig að fyrningarfrestur sé fjögur ár samkvæmt skilmálum tryggingarinnar, enda sé slíkt ákvæði skilmálanna í andstöðu við 125. gr. laganna og beiting þess myndi leiða til lakari stöðu stefnanda en mælt sé fyrir um í lögunum. Til samanburðar fyrnist kröfur um skaðabætur vegna líkamstjóns á tíu árum samkvæmt 9. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda. Samkvæmt skýru lagaákvæði gildi því tíu ára fyrningarfrestur um kröfu stefnanda á hendur stefnda og fráleitt sé að krafa hans vegna slyssins 2. desember 2013 geti talist fyrnd á grundvelli ákvæðisins.

Fyrir liggi að stefnandi hafi ekki fengið nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa hans er reist á fyrr en eftir að skýrsla sálfræðings um varanleg einkenni hans hafi legið fyrir á árinu 2020. Samkvæmt matsgerðinni teljist stöðugleikapunktur vegna slyssins vera 18. febrúar 2020 og því geti fyrningarfrestur samkvæmt 125. gr. laga nr. 30/2004 ekki hafa byrjað að líða fyrr en í fyrsta lagi við það tímamark. Krafa stefnanda hafi því ekki fallið niður sökum fyrningar hvort sem miðað væri við tíu ára fyrningarfrest eða fjögurra ára fyrningarfrest.

Þriggja ára matsfrestur samkvæmt skilmálum stefnda Stefndi hafi borið því við að bótaskylda félagsins hafi fallið niður á grundvelli þriggja ára matsfrests. Í grein 13.2.5 í skilmálum stefnda vegna tryggingarinnar sé fjallað um tímamark mats á varanlegri læknisfræðilegri örorku með eftirfarandi hætti:

13.2.5 Örorkan skal að jafnaði metin einu ári eftir slysið, annars þegar læknir telur að varanlegar afleiðingar slyssins hafikomið í ljós, en þó ekki síðar en þremur árum eftir slysdag.

Í málinu liggi fyrir að þriggja ára matsfrestur samkvæmt skilmálum félagsins hafi átt að renna út 2. desember 2016 þegar þrjú ár hafi verið liðin frá slysinu. Þá og mánuðina á eftir hafi farið fram allnokkur samskipti milli lögmanns stefnanda og stefnda vegna mats á varanlegum afleiðingum slyssins. Lögmaður stefnanda hafi sent tölvupóst til stefnda þann 8. desember 2016 og óskað eftir því að stefndi samþykkti öflun vottorðs frá sálfræðingi vegna slyssins. Þeim pósti hafi verið svarað af stefnda þann 14. desember 2016 og svo aftur í tölvupósti þann 27. desember 2016. Í síðargreindu samskiptunum hafi stefndi kallað eftir frekari gögnum vegna málsins áður en málið gæti farið áfram í matsferli. Matsbeiðni ásamt öllum gögnum málsins hafi verið send stefnda 19. apríl 2017 og þann 18. maí 2017 hafi stefndi samþykkt með tölvupósti að standa sameiginlega að mati á varanlegum afleiðingum slyssins. Í póstinum hafi stefndi sérstaklega óskað eftir því að aflað yrði sjúkraskrár vegna málsins og hafi samþykkt að matið færi fram með eftirfarandi orðum: Jú vill að pöntuð verði sjúkraskrá og fylgi með matsbeiðninni. Líklega hægt að senda beiðnina af stað og með þeim fyrirvara að sjúkraskráin berist til maslæknis leiðog hún kemur til lögmanns. Er þá ekki komið svar við þessu og allir sáttir.

Af þessum samskiptum sé ljóst að stefndi hafi samþykkt að aflað yrði matsgerðar í málinu, þrátt fyrir að matsfrestur samkvæmt grein 13.2.5 í skilmálum félagsins væri þegar liðinn samkvæmt orðalagi skilmálanna. Framlagning matsbeiðni til stefnda hafi falið í sér tilboð í skilningi samningaréttar, um að stefndi myndi samþykkja að afla matsgerðarinnar og myndi þar með falla frá þriggja ára fresti til framkvæmdar matsins, sbr. grein 13.2.5 í skilmálum félagsins. Með því að gefa ótvírætt samþykki fyrir því að standa sameiginlega að matinu hafi stefndi samþykkt tilboð stefnanda og sé félagið því bundið af slíku samkomulagi, sbr. meginreglu samningaréttar um skuldbindingargildi samninga. Um sé að ræða skýrt samþykki fyrir því að matið fari fram, og verði það því ekki skilið með öðrum hætti en þeim að stefndi hafi í raun fallið frá því að bera fyrir sig þriggja ára matsfrest í málinu. Öll gögn málsins staðfesti það og stefndi geti því ekki byggt höfnun sína á þeirri reglu þremur árum eftir að hafa gefið slíkt samþykki.

Skyldan til að framkvæma örorkumat innan frestsins hljóti eðli máls samkvæmt að hvíla jafnt á tryggingafélagi og tjónþola. Félagið geti ekki vikið sér einhliða undan bótaskyldu með því að láta fyrir farast að framkvæma slíkt mat. Tryggingafélögum sé skylt að tilkynna án ástæðulauss dráttar ætli þau að bera fyrir sig rétt til takmörkunar á ábyrgð, sbr. 94. gr. laga nr. 30/2004. Sömu sjónarmið eigi við um tilkynningu um að bótaréttur sé niður fallinn vegna þriggja ára matsfrests samkvæmt skilmálum, enda fæli slík ákvörðun í sér að tryggingafélag væri laust úr ábyrgð að öllu leyti á grundvelli skorts á upplýsingum um endanlegt tjón tjónþola. Eitt af markmiðum laga nr. 30/2004 hafi verið að auka neytendavernd í vátryggingarmálum. Því sé ljóst að tryggingafélög þurfi að leggja sig fram við að upplýsa tjónþola sem fyrst um allar þær málsástæður sem þau ætli að bera fyrir sig vilji þau hafna bótaskyldu.

Stefndi hafi ekki tilkynnt fyrr en með tölvupósti þann 25. nóvember 2020 að félagið hygðist bera fyrir sig að bótaskylda væri fallin niður á grundvelli þriggja ára matsfrests í skilmálum félagsins. Þá hafi verið liðin tæp sjö ár frá slysinu sjálfu og tæp fjögur ár frá því að matsfresturinn rann út samkvæmt skilmálum stefnda. Stefnda hefði borið að tilkynna um slíka afstöðu fljótlega eftir að fresturinn rann út þann 2. desember 2016, ætlaði félagið að bera fyrir sig að það væri laust úr ábyrgð að öllu leyti eða hluta, sbr. sjónarmið 94. gr. laga nr. 30/2004. Þar sem stefndi hafi ekki tilkynnt um afstöðu sína innan ástæðulauss dráttar, og í raun ekki fyrr en fjórum árum eftir að fresturinn var útrunninn, og eftir að félagið samþykkti sérstaklega að matið færi fram, sé heimild stefnda til að bera fyrir sig þennan matsfrest niður fallin.

Í grein 13.2.5 í skilmálum stefnda sé ekki sérstaklega tekið fram hvaða afleiðingar fylgi því að varanlegar afleiðingar séu ekki metnar innan þess tímaramma sem þar sé mælt fyrir um og ekki komi fram í ákvæðinu að bótaréttur teljist niður fallinn fari umrætt mat ekki fram innan þess tímafrests. Um sé að ræða skilmála sem einhliða séu samdir af stefnda og verði þeir því, sbr. andskýringarreglu samningaréttar, ekki túlkaðir stefnanda í óhag, teljist þeir óljósir. Stefnda sé ekki stætt á því að byggja höfnun sína á bótaskyldu á framangreindu ákvæði þar sem hvergi í skilmálunum sé tekið fram að það varði brottfalli bótaskyldu sé örorka ekki metin innan þess frests sem þar sé mælt fyrir um.

Sundurliðun á fjárkröfu stefnanda:

Bótakrafa stefnanda byggi á grein 7.1.3 í kjarasamningi Landssambands lögreglumanna og fjármálaráðherra f. h. ríkissjóðs, sem verið hafi í gildi á slysdegi. Samkvæmt ákvæðinu skuli bætur greiðast í hlutfalli við vátryggingarfjárhæðina, 11.309.000 krónur. Samkvæmt grein 7.1.4 í kjarasamningnum skulu bótafjárhæðir endurskoðaðar tvisvar á ári, í janúar og júlí, og taka sömu breytingum og verði á vísitölu neysluverðs í þeim mánuðum. Grunnvísitala fjárhæðarinnar samkvæmt kjarasamningnum sé 249,7 stig, en vísitala neysluverðs í júlí 2020 hafi samkvæmt tölum Hagstofunnar verið 482,9 stig.

Samkvæmt fyrirliggjandi matsgerð sé læknisfræðileg örorka stefnanda vegna slyssins 10%. Kröfufjárhæð vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku reiknist því með eftirfarandi hætti: 10% x 11.309.000 / 249,7 x 482,9 =2.187.071 króna.

Í grein 9.2 í skilmálum stefnda vegna slysatryggingar launþega komi fram að félagið greiði kostnað vegna nauðsynlegra læknisvottorða í tengslum við vátryggingaratburð. Stefnandi hafi staðið straum af kostnaði við gagnaöflun vegna slyssins, meðal annars vegna öflunar matsgerðar í málinu. Hann krefjist þess að félagið endurgreiði honum eftirtalinn útlagðan kostnað samkvæmt skilmálunum:

Skattagögn afgreidd 5.5.2017 2.250 krónur

Sálfræðivottorð 28.000 krónur

Skattagögn afgreidd 18.6.2020 2.400 krónur

Reikningur læknis vegna matsgerðar 220.000 krónur Reikningur lögmanns v egna matsgerðar 239.320 krónur

Samtals 491.970 krónur

Fjárkrafa stefnanda er því samtals 2.679.041 króna (2.187.071 króna+ 491.970 krónur).

Stefnandi krefst þess að stefndi greiði almenna vexti af kröfu hans vegna læknisfræðilegrar örorku frá júlí 2020, sbr. 4. mgr. 123. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Höfuðstóll tryggingarinnar skuli samkvæmt kjarasamningi uppreiknast til janúar eða júlí ár hvert, í þessu tilviki til júlí 2020. Samkvæmt 1. mgr. 121. gr. laga nr. 30/2004 falli krafa um bætur í gjalddaga 14 dögum eftir að félagið átti þess kost að afla þeirra gagna sem þörf var á til þess að kanna ábyrgð sína og reikna út endanlega fjárhæð bóta. Krafa stefnanda hafi því fallið í gjalddaga 30. október 2020, 14 dögum eftir að stefndi hafi fengið sent afrit af matsgerð matsmanns, enda hafi félagið þá getað reiknað út endanlega fjárhæð bóta. Því sé krafist dráttarvaxta frá því tímamarki á grundvelli 5. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, enda sé gjalddagi kröfunnar fastsettur samkvæmt skýru ákvæði 121. gr. laga nr. 30/2004.

Kröfur sínar styðji stefnandi fyrst og fremst við lög um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, sérstaklega 2. gr., 3. gr., 94. gr., 121. gr., 123. gr. og 125. gr. Þá vísi hann til meginreglna samningaréttar, sérstaklega andskýringarreglunnar og meginreglunnar um skuldbindingargildi samninga og vísi til ákvæða vaxtalaga nr. 38/2001, sérstaklega 5. gr. og 8. gr. Um aðild vísist til III. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Um varnarþing vísist til 33. gr. sömu laga og um málskostnað til 129. og 130. gr. laganna. Um virðisaukaskatt sé vísað til laga nr. 50/1988.

Málsástæður og lagarök stefnda

Sýknukröfu sína byggir stefndi á því að krafa stefnanda um bætur úr slysatryggingu launþega sé niður fallin fyrir tómlæti auk þess sem fyrningarfrestur sé fjögur ár og að sá frestur hafi verið liðinn þegar krafa hafi verið sett fram.

Krafan fallin niður fyrir tómlæti

Um vátrygginguna gildi skilmálar nr. SÞ20. Vátryggingin byggi á kjarasamningi landssambands lögreglumanna og fjármála- og efnahagsráðherra f. h. ríkissjóðs. Í kjarasamningi sé vísað til skilmála stefnda, sbr. grein 7.1.6.

Í skilmálum stefnda SÞ20 sé í grein 13.2.5, í kafla um slysatryggingu, mælt fyrir um að meta skuli örorku eigi síðar en þremur árum eftir slysdag. Það sé tómlætisákvæði sem leggi skyldu á aðila til að hlutast til um mat á afleiðingum innan tiltekins tíma. Ákvæðið snúi ekki að fyrningu kröfu heldur tímafresti við mat á líkamstjóni sem sé tvennt ólíkt. Fyrningarreglur laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004 eigi því ekki við um það ákvæði og engin ákvæði séu í lögunum um hámarksfrest við mat á örorku samkvæmt tryggingu sem þessari. Þau lög komi því ekki í veg fyrir að samið sé um slík tómlætisáhrif í skilmálum, enda sé um að ræða eðlilegan og venjulegan skilmála á þessu sviði. Ákvæði sem mæli fyrir um hámarksfresti við mat á örorku hafi ítrekað verið viðurkennd í dómaframkvæmd sem eðlileg og sanngjörn og í samræmi við ákvæði laga um vátryggingarsamninga. Ákvæðið sé skýrt og afdráttarlaust varðandi tímamörk á því hvenær örorkumat skuli fara fram. Sjónarmið að baki slíku ákvæði séu þau að gagna sé aflað fljótt til að staðreyna tjón og ákvæðinu sé ætlað að tryggja að örorkumat og uppgjör fari fram eins fljótt og unnt sé. Skilmálaákvæðið sé algengt og vel þekkt ákvæði sem finna megi í skilmálum flestra slysatrygginga á íslenskum vátryggingamarkaði. Þá sé ákvæðið einnig að finna í reglum sem gildi um slysatryggingar ýmissa starfsmanna hins opinbera.

Stefndi mótmæli því að það sé hlutverk stefnda að afla mats eða annarra gagna. Það sé alfarið á forræði og stjórn stefnanda. Þeirri ábyrgð verði ekki velt yfir á stefnda sem hafni því alfarið að það hvíli einhver skylda á félaginu að framkvæma mat innan frestsins. Þá hvíli engin skylda á stefnda að vekja athygli á eða minna á fortakslaus ákvæði í skilmálum trygginga sinna. Enn fremur hvíli engin skylda á stefnda að gera sérstakan fyrirvara um að félagið ætli sér að bera fyrir sig skýr ákvæði í vátryggingarskilmálum sem í gildi séu.

Stefnandi hafi tilkynnt um slysið áður en þrjú ár voru liðin frá atvikinu. Stefnandi hafi frá árinu 2015 verið með annað atvik til skoðunar hjá stefnda og meðal annars hafi farið fram örorkumat vegna afleiðinga þess. Hvergi í þeirri matsgerð hafi verið fjallað um atvikið þann 2. desember 2013. Stefnandi hafi einnig notið aðstoðar lögmanns í því máli. Sérfræðingar á sviði bótaréttar viti vel af umþrættu ákvæði í skilmálum félaganna, enda mjög algengt ákvæði á þessu sviði. Þrátt fyrir það hafi ekki verið óskað eftir því við stefnda að félagið liti fram hjá frestinum þegar atvikið hafi verið tilkynnt félaginu. Það hafi hvílt á stefnanda að óska eftir slíku við stefnda enda séþað ekkert frábrugðið því að óska eftir frestun á að bera við fyrningu, eins og tíðkanlegt sé á milli vátryggingarfélaga og tjónþola og lögmaður stefnanda hafi gert í máli þessu.

Í tilkynningu til félagsins hafi verið óskað eftir upplýsingum um það hvort stefnanda væri óhætt að afla skýrslu sálfræðings þar sem stefnandi hefði verið að glíma við sálræn einkenni og væri kominn í meðferð hjá sálfræðingi vegna atviksins þann 2. desember 2013. Stefndi hafi gert athugasemd við það að afleiðingar þessa atviks hefðu ekki verið metnar samhliða afleiðingum slyss þann 25. nóvember 2016. Þá hafi stefndi óskað eftir upplýsingum um komu stefnanda til sérfræðinga vegna afleiðinga umþrætts atviks. Gögn hafi borist frá sálfræðingi þar sem fram hafi komið að stefnandi hefði farið í tvo tíma til sálfræðings. Stefndi hafi gert athugasemd við gögn málsins og ítrekað að kallað yrði eftir sjúkragögnum sem færu með til matsmanna. Sé litið til samskipta stefnda og stefnanda í aðdraganda matsferlisins þá hafi stefndi hvatt stefnanda til að senda beiðnina af stað og með þeim fyrirvara að sjúkraskráin [bærist] til matslæknis [um] leið og hún kemur til lögmanns. Það þyki því einsýnt að stefndi hafi gert ráð fyrir því að matið færi fram á næstu vikum og að það ætti að reyna að flýta matinu eins og mögulegt væri.

Félagið hafi verið reiðubúið að samþykkja að standa sameiginlega að mati þrátt fyrir að þriggja ára matsfresturinn væri liðinn í ljósi þess að komið hafi verið að matsferli og þess að lögmaður stefnanda hafði sent matsbeiðni til undirritunar. Þetta hafi verið gert þrátt fyrir að stefndi hefði aldrei viðurkennt bótaskyldu í málinu.

Áætlað hafi verið að mat færi fram á næstu vikum. Boðað hafi verið til matsfundar þann 26. júní 2017 og aðilar málsins fengið hefðbundna boðun á matsfund. Á matsfundi hafi komið í ljós að stefnandi hefði ekki sinnt meðferð líkt og honum hafi verið ráðlagt frá upphafi að gera. Matsmenn hafi talið rétt að fresta matinu þar til stefnandi hefði lokið sálfræðimeðferð og skýrsla sálfræðings lægi fyrir. Stefndi hafi aldrei verið upplýstur um það, hvorki af matsmönnum né lögmanni stefnanda.

Þá liggi fyrir í gögnum málsins að stefnandi hafi beðið í rúm tvö ár með að leita til sálfræðings eftir að matsfundi hafi verið frestað í þeim tilgangi að „ljúka meðferðinni“. Stefndi hafi því engar upplýsingar fengið um framgang málsins í tæp þrjú ár. Stefnandi hafi sýnt af sér verulegt tómlæti með því að sinna ekki meðferð hjá sálfræðingi strax í kjölfar slyssins og aftur eftir frestun matsfundar í þeim tilgangi að stefnandi lyki meðferðinni. Af þessum ástæðum hafi mat á afleiðingum atviksins ekki farið fram fyrr en sjö árum eftir atvikið. Hér sé því um að ræða augljóst tómlæti af hálfu stefnanda, burtséð frá því hvort ákvæði tryggingarskilmálanna verði talið eiga við eða ekki. Enginn geti borið hallann af því tómlæti nema stefnandi sjálfur.

Ekki verði fallist á að ákvæði 94. gr. laga nr. 30/2004 eigi við í þessu máli enda eigi ákvæðið eingöngu við þegar félagið hyggist bera fyrir sig að það sé laust úr ábyrgð að öllu leyti eða að hluta samkvæmt ákvæðum kaflans. Stefndi hefði ekki getað upplýst um afstöðu sína fyrr en það hafi verið gert, enda hafi hann ekki verið upplýstur um framgang mála fyrr en þá. Stefnandi hafi engan reka gert að því að upplýsa stefnda um framgang mála og ekki sé vitað hvers vegna stefndi hafi ekki verið upplýstur. Þá hafi ekki verið óskað eftir auknum fresti frá skilmála þrátt fyrir að ekkert hefði verið því til fyrirstöðu. Stefnanda hefði verið í lófa lagið að óska eftir slíkum fresti eða upplýsa stefnda um stöðu mála enda hafi stefnandi einn vitað hver staðan á málinu hafi verið.

Ekki hafi legið fyrir skilyrðislaust vilyrði stefnda til að bera ekki fyrir sig matsfrestinn þegar matsgerð hafi loks borist 14. október 2020, þremur árum eftir að stefndi heimilaði að mat á afleiðingum slyssins færi fram. Hafi stefnandi átt einhvern rétt til bóta úr tryggingunni hafi sá réttur glatast fyrir tómlæti eftir almennum reglum um tómlæti sem eigi við í máli þessu og því beri að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda. K rafa stefnanda fyrnd Verði litið svo á að krafan sé ekki fallin niður fyrir tómlæti á grundvelli greinar 13.2.5 í skilmálum stefnda eða almennum reglum um tómlæti byggi stefndi á því að krafa stefnanda sé fyrnd samkvæmt fjögurra ára fyrningareglu 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004. Stefndi hafni því að slysatrygging launþega sé svokölluð höfuðstólstrygging. Í ákvæðinu sé mælt fyrir um fyrningarfrest krafna um bætur úr persónutryggingum samkvæmt II. hluta laganna, það er líftryggingar, slysatryggingar og sjúkratryggingar. Samkvæmt því fyrnist krafa um vátryggingarfjárhæð samkvæmt höfuðstólstryggingu á tíu árum en aðrar kröfur um bætur á fjórum árum. Upphaf fyrningarfrests í báðum tilvikum sé lok þess almanaksárs þegar sá sem eigi kröfu hafi fengið nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafan er reist á. Hér liggi því fyrir að afmarka þurfi hvort sú trygging sem krafa stefnanda grundvallist á sé svokölluð höfuðstólstrygging með tíu ára fyrningarfrest eða önnur trygging sem fjögurra ára fyrningarfrestur gildi um.

Höfuðstólstrygging sé skilgreind í 8. tölul. 2. gr. laga nr. 30/2004 sem: vátrygging þar sem félagið skal greiða tiltekna fjárhæð sem þó getur verið skipt niður á fleiri en einn gjalddaga. Hér sé því átt við tryggingu þar sem vátryggingarfjárhæðin er fyrirfram ákveðin og greiðist fyrir tiltekinn vátryggingaratburð, ýmist við andlát eða þegar tilteknum aldri er náð, eins og segi í skýringum við ákvæðið í greinargerð. Höfuðstólstryggingar séu yfirleitt líftryggingar, auk þess sem sjúkdómatryggingar falli einnig þar undir.

Trygging þessa máls sé slysatrygging. Slysatrygging sé ekki höfuðstólstrygging og því sé fyrningarfrestur fjögur ár. Í tilviki stefnanda greiðist bætur á grundvelli síðar tilkominna forsendna, sem séu sú læknisfræðilega örorka sem metin er ásamt tímabili ó vinnufærni, þ. e. þegar liggi fyrir hvaða afleiðingar slysið hafi haft. Endanleg fjárhæð liggi því ekki fyrir fyrr en rauntjón hefur verið staðfest með matsgerð. Enn fremur geti fjárhæðir breyst með tilliti til aldurs tjónþola. Bætur séu af þeim sökum aldrei fyrirfram ákveðnar þannig að tiltekin fjárhæð greiðist við vátryggingaratburð óháð afleiðingum. Eðli vátryggingarinnar sé þannig að ekki sé hægt að veðsetja bótafjárhæð slysatrygginga líkt og heimilt sé að gera með höfuðstólstryggingar. Slysatrygging sú sem mál þetta snúist um sé því ekki höfuðstólstrygging.

Sýknukrafa stefnda byggi á því að sá fjögurra ára fyrningarfrestur sem mælt sé fyrir um í 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004, sbr. 7. kafla skilmála SÞ20, hafi verið liðinn þegar stefnandi setti fram kröfu sína. Sérhver krafa sem stefnandi kunni mögulega að hafa átt um bætur úr tryggingunni vegna umstefnds slyss sé því fallin niður fyrir fyrningu. Upphaf fyrningarfrestsins samkvæmt lagagreininni sé við lok þess almanaksárs þegar stefnandi hafi fengið nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafan sé reist á. Það hafi verið um áramótin 2014/2015, en í síðasta lagi um áramótin 2016/2017.

Samkvæmt dómaframkvæmd Hæstaréttar beri að beita hlutlægum mælikvarða við ákvörðun á því hvenær tjónþoli megi gera sér grein fyrir kröfu sinni og geti leitað fullnustu hennar. Það þýði að miða eigi við það hvenær tjónþoli hafi fyrst mátt vita um kröfuna og leita fullnustu hennar. Ekki beri að líta til þess hvenær tjónþoli ákveði að hefjast handa, hvort sem það sé með því að leita aðstoðar lögmanns, leita sér meðferðar sérfræðings eða á einhvern annan hátt. Horfa þurfi til þess hvenær tjónþola hafi fyrst gefist kostur á einhverju slíku, óháð því hvað hann hafi gert. Það geti ekki seinkað upphafsdegi fyrningar bíði tjónþoli með að staðreyna tjón sitt, til dæmis með því að draga það að leita sér meðferðar, fara til sérfræðilæknis eða afla sér mats. Enda myndi önnur viðmiðun þýða að tjónþoli réði því í raun sjálfur hvenær fyrningarfresturinn byrji að líða og ákvæði þannig upphaf frestsins. Það gæti þýtt að tjónþoli gæti dregið það árum saman að leita læknis eða sérfræðings til að staðreyna afleiðingar slyss, án þess að það hefði áhrif á upphaf fyrningarfrests. Það fái ekki staðist þegar litið sé til þess að fjögurra ára fyrningarregla 125. gr. laga nr. 30/2004 sé sett í þágu skuldara og almannahagsmuna en ekki í þágu kröfuhafa.

Við mat á því hvort vitneskja sé til staðar í skilningi ákvæðisins eigi að horfa til þess hvort tjónþoli hafi vitað að einhverjar afleiðingar hefðu orðið af slysi. Af málsgögnum megi glögglega sjá að fljótlega eftir slys hafi stefnandi haft þá vitneskju sem þurft hafi í þessum skilningi, til þess að gera sér grein fyrir því að afleiðingar höfðu orðið af slysinu. Stefnandi lýsi því hvernig hann hafi fundið fyrir andlegum áhrifum strax í kjölfar atviksins. Þá hafi hann fundið einkennin ágerast mánuðina eftir atvikið og hafi síðustu mánuðina fyrir tilkynninguna til stefnda áttað sig á því að hann væri ekki að ná bata. Á matsfundi hafi stefnandi upplýst að sumarið 2014 hafi hann fundið atburðinn leita meira og meira á sig. Gera verði ráð fyrir því að stefnanda hafi þá verið það ljóst að andleg einkenni hans væru varanleg og að hann hafi þá haft vitneskju um kröfu sína í skilningi 125. gr. laga nr. 30/2004. Í fyrirliggjandi matsgerð komi fram að stöðugleikapunktur hefði verið þann 2. desember 2014 ef meðferð hefði verið tímanleg.

Ákvörðun um stöðugleikapunkt við síðara tímamark sé ekki eitthvað sem stefndi þurfi að bera hallann af. Ekki verði fallist á það að tjónþoli geti seinkað því að fá bót meina sinna og þannig fært stöðugleikatímamark fjær slysdegi.

Þann 4. desember 2017 hafi lögmaður stefnanda óskað eftir því að stefndi myndi ekki bera fyrir sig fyrningu í máli stefnanda áramótin 2017/2018 í ljósi þess að málið væri enn til vinnslu. Eðli málsins samkvæmt hafi stefndi haldið að enn væri beðið eftir matsgerð og að málið væri að klárast, enda hafi stefndi ekki verið upplýstur um neitt annað. Ósk lögmanns um að fallið yrði frá fyrningu verði að telja fram komna vegna þess að krafan gæti fyrnst um áramótin, enda þá liðin fjögur ár frá atvikinu. Stefndi hafi fallist á það með þeim fyrirvara að krafan væri ekki þegar fyrnd, þ. e. hún hefði fyrnst um áramótin 2016/2017 eða fyrr, og að málið yrði gert upp á árinu 2018. Yfirlýsing félagsins hafi ekki náð til vaxta og fyrnist þeir samkvæmt lögum og reglum sem um þá gildi.

Leggja beri til grundvallar að vitneskja í skilningi 1. mgr. 125. gr. laga nr. 30/2004 hafi verið fyrir hendi um áramótin 2014/2015 og að krafan hafi því fyrnst í árslok 2018. Verði ekki fallist á það hafi vitneskja í þessum skilningi verið fyrir hendi áárinu 2016. Í vottorði sálfræðings hafi verið staðfest að stefnandi væri með miðlungs einkenni áfallastreituröskunar 36 mánuðum eftir atburðinn og hafi þá vitað að atburðurinn hefði haft truflandi áhrif á starf sitt. Ekkert í gögnum málsins bendi tilþessað andleg einkenni stefnanda hafi tekið óvæntum breytingum til hins verra eftir það tímamark. Ekkert hafi heyrst frá lögmanni stefnanda á árunum 2018 og 2019. Það hafi ekki verið fyrr en í júní 2020 sem stefndi hafi fengið sent afrit af nýrri skýrslu sálfræðings. Þá hafi lögmaður stefnanda upplýst matsmenn um að stefnandi hefði nú loks lokið sálfræðimeðferð og að skýrsla hefði borist, en stefndi hafi ekki fengið afrit af þeim pósti. Eftir að matsmenn hafi frestað matsfundinum þann 26. júní 2017 hafi stefnandi ekki leitað til sálfræðings í þeim tilgangi að „ljúka meðferðinni“ fyrr en þann 4. september 2019 eða rúmum tveimur árum síðar. Af þeirri ástæðu einni sé með öllu ótækt að miða við síðara tímamark stöðuleikapunkts, eða þann 18. febrúar 2020 samkvæmt fyrirliggjandi matsgerð. Tafir stefnanda á því að ljúka meðferð verði ekki réttlættar á þeim forsendum að stöðugleikapunkti hafi ekki verið náð og beri stefnandi einn hallann af því. Líta beri svo á að fyrningarfrestur hafi í síðasta lagi hafist áramótin 2016/2017 og krafan því fyrnst í árslok 2020. Hvort tímamarkið sem miðað sé við þá hafi krafan verið fyrnd við málshöfðun á árinu 2021 og því beri að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda.

Varakrafa stefnda

Verði ekki fallist á aðalkröfu stefnda um sýknu sé þess krafist að dómkröfur stefnanda verði lækkaðar. Ríkissjóður sé skaðabótaskyldur við lögreglumann sem slysatryggður sé samkvæmt kjarasamningi, en til viðbótar þeirri slysatryggingu sé trygging keypt hjá stefnda. Samkvæmt grein 9.2 í skilmálum stefnda greiði stefndi kostnað vegna nauðsynlegra læknisvottorða í tengslum við vátryggingaratburð þegar þeirra sé aflað að beiðni félagsins. Krafa stefnanda á hendur stefnda byggi eingöngu á greiðslu úr launþegatryggingu. Félagið greiði eingöngu bætur vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en ekki vegna fjárhagslegrar örorku.

Af þeirri ástæðu greiði stefndi ekki kostnað vegna þess hluta matsins er snúi að ríkissjóði, þ. e. reikning þess matsmanns sem meti fjárhagslega örorku og gögn við mat á því, þ. e. skattagögn. Félagið greiði eingöngu fyrir mat á læknisfræðilegri örorku, þ. e. reikning matslæknis. Matsmenn hafi óskað eftir nýju sálfræðivottorði og verði stefndi dæmdur til greiðslu bóta í þessu máli greiði stefndi einnig þann kostnað. Heildarfjárhæð greiðslu bóta væri þar af leiðandi eftirfarandi: 2.187.071 króna + 220.000 krónur + 28.000 krónur =2.435.071 króna.

Stefndi mótmæli og hafni vaxta- og dráttarvaxtakröfu stefnanda í öllum tilvikum. Stefndi hafni því að honum beri að greiða vexti af fjárhæð þessari enda hafi stefndi hafnað bótaskyldu og ekki verði ljóst um ábyrgð stefnda fyrr en við dómsuppsögu. Verði stefndi dæmdur til að greiða stefnanda einhverja fjárhæð í máli þessu séu ekki lagaskilyrði til að dæma dráttarvexti frá fyrra tímamarki en dómsuppsögudegi, sbr. 4. mgr. 5. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, enda hafi liðið sjö ár frá atvikinu þar til stefnandi höfðaði mál þetta. Krafa stefnanda sé óviss og umdeild og því rétt að miða upphaf dráttarvaxta við fyrrgreint tímamark. Þá mótmæli stefndi sérstaklega kröfu stefnanda um málskostnað.

Stefndi vísi til laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 og laga um fyrningu kröfuréttinda nr. 150/2000. Málskostnaðarkrafa stefnda byggist á ákvæði 130. gr., sbr. 129. gr., laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Þá vísi stefndi til meginreglna vátryggingaréttar, meginreglna um tómlæti og til þágildandi vátryggingaskilmála fyrir slysatryggingu launþega nr. SÞ20.

Niðurstaða

Í máli þessu er deilt um bótaskyldu stefnda samkvæmt slysatryggingu launþega vegna afleiðinga af atviki, sem óumdeilt er að fallið hafi undir skilmála vátryggingarinnar, og sem hafa valdið stefnanda varanlegu heilsutjóni. Málsatvikum og ágreiningsefnum er nánar lýst í sérstökum kafla hér að framan og vísast til þess sem þar kemur fram.

Stefndi hafnar bótaskyldu meðal annars vegna þess að krafa stefnanda hafi fyrnst. Stefnandi byggir á því að um kröfuna gildi tíu ára fyrningarfrestur og vísar um það til 125. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, þar sem segir að krafa um vátryggingarfjárhæð samkvæmt höfuðstólstryggingum fyrnist á tíu árum og aðrar kröfur um bætur á fjórum árum. Stefndi telur að vátryggingin sé ekki höfuðstólstrygging og að um kröfuna skuli gilda fjögurra ára fyrningarfrestur samkvæmt ákvæðinu og samkvæmt skilmálum vátryggingarinnar. Telur stefndi að stefnandi hafi haft nægilega vitneskju um tjón sitt til að gera kröfuna í síðasta lagi á árinu 2016 og að krafan hafi þá fyrnst í síðasta lagi í árslok 2020.

Umrædd vátrygging er persónutrygging, sbr. 3. mgr. 1. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Höfuðstólstrygging er samkvæmt 8. tölul. 2. gr. lagannav átrygging þar sem félagið skal greiða tiltekna fjárhæð sem þó getur verið skipt niður á fleiri en einn gjalddaga. Í skilmálum vátryggingarinnar og vátryggingarskírteini felst samningur um hámarksfjárhæð sem félaginu ber að greiða vegna vátryggingaratburðar, en sú fjárhæð tekur jafnframt mið af þeim kjarasamningi sem tekur til vátryggðs og er uppfærð með breytingum á vísitölu í júlí og janúar ár hvert. Slíkar tryggingar, einnig nefndar summutryggingar, teljast höfuðstólstryggingar þar sem félaginu ber að greiða tiltekna umsamda fjárhæð, eða hlutfall af umsaminni hámarksfjárhæð eftir örorku- eða miskastigi eins og hér á við, óháð öðrum aðstæðum eða rauntjóni tjónþola. Í umræddri vátryggingu var fyrirfram samið um hámarksfjárhæð bóta og ræðst það hlutfall af henni sem skylt er að greiða af metnum miskastigum, en enginn ágreiningur er með aðilum um þessa fjárhæð. Hún telst því tiltekin fjárhæð í samræmi við skilgreiningu laga um vátryggingarsamninga á höfuðstólstryggingu. Að þessu virtu og því að ákvæði laganna ganga framar ósamrýmanlegum skilmálum um fyrningarfrest er fallist á það með stefnanda að um kröfu hans gildi tíu ára fyrningarfrestur samkvæmt 125. gr. laga nr. 30/2004 og þegar af þeirri ástæðu varkrafa hans ekki fyrnd þegar málið var höfðað.

Stefndi byggir sýknukröfu sína einnig á því að með því að leita sér ekki frekari meðferðar þegar eftir atvikið þann 2. desember 2013, eða í matsferli fljótlega í kjölfar fyrsta matsfundar í júní 2017, hafi stefnandi með tómlæti fyrirgert rétti sínum til bóta úr tryggingunni vegna afleiðinga atviksins.

Í tilkynningu stefnanda til félagsins 7. september 2016 var gerð grein fyrir því atviki sem krafan byggist á og mátti stefnda þá þegar vera ljóst hvers eðlis tjón stefnanda væri og atvikið sérstakt. Í matsgerð segir meðal annars svo um atvikið að það teljist sérstaklega óhugnanlegt og til þess fallið að valda hverjum sem í hlut eigi ógn um eigið líf og annarra og teljist vera til þess fallið að valda töluverðu tjóni á geðheilsu. Þá segir í matsgerðinni að það form síðkominnar áfallastreitu, sem felist í þeirri birtingarmynd að einkenni fara ekki að gera vart við sig fyrr en nokkrum mánuðum og árum seinna og virðast í raun ágerast og lita líf tjónþola meir og meir með ótta, kvíða við aðstæðum, martröðum og verulegri vanlíðan, sé í samræmi við eðlileg orsakatengsl í svo alvarlegum atburði.

Í svari við matsspurningu um ákvörðun svokallaðs stöðugleikapunkts segir meðal annars í matsgerð að ástæðu þess að stöðugleikapunktur í máli þessu varð þann 18. febrúar 2020 megi rekja til tafa sem urðu af ýmsum ástæðum í meðferð tjónþola. Ef meðferð hefði verið tímanleg hefði mátt ætla að stöðugleiki hefði orðið einu ári eftir slysatburð. Við skýrslugjöf fyrir dómi gerði annar matsmanna, sem er sérfræðingur í geðlækningum, sérstaklega grein fyrir því að 18. febrúar 2020 væri raunverulegur stöðugleikapunktur eins og matsmenn hafi séð hann og væri það niðurstaða þeirra. Óhefðbundin umfjöllun í matsgerð um að stöðugleiki hefði orðið fyrr ef meðferð hefði farið fram tímanlega væru fræðilegar vangaveltur. Aðspurður um hvað átt væri við með ýmsum ástæðum sem tafið hafi meðferð tók matsmaðurinn fram að, auk þess sem fram kæmi í umfjöllun í matsgerð, væri það þekkt að lendi menn í einstaklega hryllilegum og ógnvekjandi atburðum dragist oft að meðferð verði fest í sessi hafi þeir ekki gott utanumhald. Kvað hann það vel þekkt að þeir sem glíma við svæsnustu einkenni áfallastreitu í kjölfar mest ógnvænlegra atburða dragi það að leita sér hjálpar og það þótt þeir hafi glímt við einkenni frá upphafi. Það sé hluti af því að leita sér hjálpar að þurfa að ræða málið og það eitt geti vakið upp þvílík viðbrögð og óþægindi að menn hreinlega treysti sér ekki í það. Það væri þekkt og ekkert óvenjulegt að menn komi árum og áratugum seinna til að leita sér hjálpar í kjölfar óhugnanlegra atburða og þessi atburður hafi verið með þeim óhugnanlegri sem hann hefði sjálfur „fest á blað“.

Að virtu framangreindu og því sem greinir í matsgerð þykir sýnt að orsakir umræddra tafa sem urðu á meðferð stefnanda verða raktar til þeirra áhrifa sem sá vátryggingaratburður sem krafa hans byggist á hafði á hann og til afleiðinga þess atburðar. Dómurinn fellst ekki á að stefnandi hafi sýnt af sér tómlæti, með því að leita sér ekki meðferðar við afleiðingum atviksins þegar í stað eða fyrr í matsferlinu, sem valdið geti því að hann glati rétti til bóta úr tryggingunni vegna afleiðinga af þessu atviki. Fyrir liggur að samkvæmt skilmálum umræddrar tryggingar skal meta varanlega læknisfræðilega örorku ekki síðar en þremur árum eftir slysdag. Í dómaframkvæmd hefur slíkur skilmáli í vátryggingum ekki verið talinn óvenjulegur eða óeðlilegur, sbr. t. d. dóm Hæstaréttar í máli nr. 604/2017. Stefndi styður sýknukröfu sína meðal annars þeim rökum að fresturinn hafi verið liðinn þegar mat fór fram, sem leiði til þess að bótaskylda sé ekki fyrir hendi. Frá þessum samningsbundna skilmála getur félagið vikið einhliða eða með samkomulagi við tjónþola og telur stefnandi það hafa verið gertí þessu máli.

Samskipti stefnda og lögmanns stefnanda um gagnaöflun eftir að matsfresturinn var liðinn í desember 2016 og við samþykki stefnda á matsbeiðni til öflunar matsgerðar í maí 2017, gáfu stefnanda til kynna að stefndi myndi ekki bera fyrir sig þennan matsfrest skilmálanna síðar. Ekki liggja fyrir skýringar á því hvers vegna stefnda var ekki kynnt að hlé hefði verið gert á matsvinnu fljótlega eftir fyrsta matsfund í júní 2017 í því skyni að fullreynd yrði sálfræðimeðferð áður en endanleg niðurstaða um varanleg einkenni yrði fundin. Lögmaður stefnanda kynnti stefnda í desember 2017 að málið væri enn til vinnslu en stefndi óskaði ekki eftir upplýsingum um framgang matsvinnunnar í framhaldi af því. Frá stefnda bárust engin viðbrögð þegar honum barst skýrsla sálfræðings þann 5. júní 2020, þar sem fram kom hvenær meðferð stefnanda hófst og hvenær henni lauk. Það kom fyrst fram eftir að matsgerð lá fyrir í október 2020 að stefndi vildi bera fyrir sig umræddan þriggja ára matsfrest. Stefnandi hafði þó mátt treysta því að stefndi myndi ekki bera það fyrir sig að mat þyrfti að fara fram ekki síðar en þremur árum eftir slysdag, þegar svo stóð á að stefndi hafði sjálfur samþykkt í maí 2017 að mats yrði aflað. Þá var matsfrestur skilmálans þegar liðinn og fyrir lá vottorð sálfræðings um að stefnandi hefði ekki ennþá undirgengist fullnægjandi meðferð vegna atviksins.

Lögmaður stefnda tók fram við málflutning að félagið hefði í raun fallist á að bera ekki fyrir sig matsfrest samkvæmt skilmálanum þegar það samþykkti að bera ekki fyrir sig fyrningu í desember 2017, en kvað þá sama skilyrði hafa átt að eiga við um mats frest og fyrningu, að málið yrði gert upp á árinu 2018. Því líti stefndi svo á að hann sé ekki lengur bundinn af því að bera ekki fyrir sig matsfrestinn þar sem þessi forsenda um uppgjör á árinu 2018 hafi brostið. Þessi málsástæða komfyrst fram við aðalmeðferð, en þar var henni ekki af þeirri ástæðu mótmælt af hálfu stefnanda, heldur á það bent að þessi afstaða stefnda ásamt vilyrði um uppgjör á árinu 2018 staðfesti að fallið hafi verið frá matsfresti og verði slíkt loforð ekki dregið til baka vegna síðari atvika í matsferlinu.

Fallist er á það með stefnanda að með samþykki stefnda á matsbeiðni í maí 2017 hafi komist á samkomulag um að vikið yrði frá skilmálanum í máli stefnanda. Stefndi var bundinn af því samkomulagi og verðurekki leystur undan bótaskyldu þó að matsfrestur samkvæmt skilmálanum hafi verið liðinn þegar afleiðingar atviksins voru metnar.

Að öllu framangreindu virtu er fallist á að stefnandi eigi rétt til bóta úr umræddri vátryggingu vegna atviksins og verður stefnda gert að greiða stefnanda bæturnar. Matsgerðinni sem fyrir liggur hefur ekki verið hnekkt með yfirmati eða með öðrum hætti og er niðurstaða hennar um 10 miskastig óumdeild og lögð til grundvallar útreikningi á bótafjárhæð, sem einnig er óumdeild. Bótafjárhæðin, 2.187.071 króna, sem stefnda verður gert að greiða, er miðuð við verðmæti höfuðstólstryggingarinnar í júlí 2020 í samræmi við vátryggingarskírteini og ákvæði kjarasamnings. Stefnandi á að auki rétt til almennra vaxta samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 á þá fjárhæð frá 1. júlí 2020 og til dráttarvaxta samkvæmt III. kafla sömu laga samkvæmt fyrirmælum 4. mgr. og 5. mgr. 123. gr. laga 30/2004. Reiknast dráttarvextir frá gjalddaga kröfunnar, sem fallist er á að sé 30. október 2020, en þá voru liðnir 14 dagar frá því að félaginu barst matsgerðin sem krafan byggist á og félagið átti þess kost að afla þeirra gagna sem þörf var á til þess að kanna ábyrgð sína og reikna út endanlega fjárhæð bóta, sbr. 1. mgr. 121. gr. laga nr. 30/2004. Samkvæmt þessu er fallist á kröfur stefnanda um vexti og dráttarvexti og hafnað þeim málsástæðum stefnda að það leiði til sýknu af þeim kröfum að krafan sé umdeild og að langt sé um liðið frá vátryggingaratburði.

Óumdeilt er að stefnandi hefur lagt í kostnað við öflun matsgerðar sem lögð er fram í málinu og hann reisir bótakröfu sína á. Sú matsgerð byggist á matsbeiðni stefnanda sem stefndi samþykkti með þeirri athugasemd einni að frekari sjúkragögn yrðu látin fylgja henni til matsmanna. Ber matsgerðin ekki annað með sér en að báðir matsmenn beri ábyrgð á efni hennar og niðurstöðum, hvort sem þær varða læknisfræðilegar eða fjárhagslegar afleiðingar atviksins fyrir stefnanda. Kostnaður sem aðili hefur beinlínis haft af máli telst til málskostnaðar, þar á meðal er kostnaður við öflun matsgerðar, sbr. d - og g-liði 1. mgr. 129. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Stefnandi hagar kröfugerð sinni í málinu með þeim hætti að bæta þessum kostnaði við dómkröfu sína um bætur samkvæmt slysatryggingunni, en krefst jafnframt málskostnaðar úr hendi stefnda. Krefur stefnandi stefnda vegna þessa kostnaðar um 491.970 krónur, sem hann sundurliðar í stefnu, ásamt dráttarvöxtum frá 30. október 2020 og vísar hann um upphafstíma dráttarvaxta til 121. gr. laga nr. 30/2004 um gjalddaga kröfunnar. Stefndi féllst á þaðí greinargerð, og var það áréttað við málflutning, að ef hann yrði dæmdur til greiðslu bóta í málinu beri honum samkvæmt skilmálum tryggingarinnar einnig að greiða hluta af þessum kostnaði, þ. e. reikning matslæknis, sem er annar matsmaður af þeim tveimur sem unnu matið, og kostnað af sálfræðivottorði, samtals 248.000 krónur. Sem fyrr segir verður stefnda gert að greiða bætur á grundvelli tryggingarinnar og hann hefur við þær aðstæður samþykkt að greiða þessa fjárhæð. Verður stefnda gert að greiða stefnanda hana til viðbótar við dæmdar bætur, ásamt dráttarvöxtum svo sem krafist er. Annar kostnaður sem stefnandi hafði af því að afla matsgerðarinnar, sem er þóknun annars matsmannsins og kostnaður vegna skattagagna, samtals 243.970 krónur, telst til málskostnaðar stefnanda.

Samkvæmt niðurstöðu málsins og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 verður stefnda gert að greiða stefnanda 1.661.835 krónur í málskostnað. Fjárhæðin samanstendur af þóknun lögmanns stefnanda samkvæmt tímaskýrslu hans að meðtöldum virðisaukaskatti, 1.398.865 krónum, og útlögðum kostnaði stefnanda sem er vegna matsgerðar 243.970 krónur og vegna þingfestingar 19.000 krónur.

K-kvk-nf K-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð :

Stefndi, Vátryggingafélag Íslands hf., greiði stefnanda, A, 2.435.071 krónu með vöxtum samkvæmt 8. gr. laga nr. 38/2001 af 2.187.071 krónu frá 1. júlí 2020 til 30. október 2020, en með dráttavöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sömu laga af allri fjárhæðinni frá þeim degi til greiðsludags.

Stefndi greiði stefnanda 1.661.835 krónur í málskostnað.

K-kvk-nf K-kvk-nf