E-3842/2011

Mál þetta, sem höfðað var með stefnu birtri 3. október 2011, var dómtekið 22. júní 2012. Stefnandi er H-x-x W-x-x P-x-x, Póllandi en stefndi Vörður tryggingar hf., Borgartúni 25, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær að stefnda verði gert að greiða stefnanda 155.645 kr. með dráttarvöxtum, skv. 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001 af þeirri fjárhæð frá 25. febrúar 2011 til greiðsludags.

Þá krefst stefnandi málskostnaðar að skaðlausu úr hendi stefnda auk virðisaukaskatts.

Dómkröfur stefnda eru þær að félagið verði sýknað af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til greiðslu málskostnaðar.

Málavextir

Tildrög málsins eru þau að stefnandi varð fyrir vinnuslysi 27. október 2008 þegar hann var við störf á vegum Probygg ehf. á byggingarsvæði við Fróðengi í Reykjavík. Atvik voru með þeim hætti að stefnandi datt í hálku á vinnusvæðinu og sló hægri hönd í stoð og hlaut af því beinbrot. Læknisskoðun og viðtal vegna örorkumats A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef, bæklunarskurðlæknis, fór fram á læknastofu A-kk-ef Þ-kk-ef í Reykjavík 12. nóvember 2010. Niðurstaða örorkumats var sú að stefnandi hafi verið óvinnufær í tæplega tvo mánuði eftir slysið og að hann hafi hlotið 1% varanlega örorku. Lokauppgjör vegna bóta úr slysatryggingu launþega fór fram 1. desember 2010. Stefndi hafnaði greiðslu ferðakostnaðar stefnanda til og frá Íslandi vegna komu hans í örorkumat. Stefnandi skaut málinu til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Niðurstaða nefndarinnar var sú að stefnandi ætti ekki rétt á greiðslu ferðakostnaðar úr slysatryggingu launþega hjá stefnda. Stefnandi unir ekki þeirri niðurstöðu og höfðaði því mál þetta fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur til greiðslu stefnufjárhæðar.

Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort stefnda beri, á grundvelli slysatryggingar launþega, að greiða stefnanda ferðakostnað en stefnandi kom hingað til lands frá Frakklandi til að mæta á matsfund 12. nóvember 2010.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir kröfu sína á því að ferðakostnaður hans hafi verið óhjákvæmilegur fylgikostnaður matsgerðar sem nauðsynlegt hafi verið að afla til að meta tjón hans. Í skilmálum slysatryggingar launþega komi fram í gein 10.2 í 1. kafla að mat á læknisfræðilegri örorku skuli taka mið af miskatöflu Örorkunefndar og í grein 10.4 komi fram að örorkumat skuli undantekningarlaust gera innan þriggja ára frá slysi. Því hafi verið nauðsynlegt að framkvæma örorkumat hérlendis innan greindra tímamarka og það hafi verið stefndi sem ákvað stað og tíma matsins. Stefnandi hafi verið búsettur erlendis þegar boðað var til matsfundar og því verið óhjákvæmilegt að stofna til kostnaðar til að mæta til fundarins. Stefnandi telur synjun stefnda á greiðslu þess kostnaðar í andstöðu við sjónarmið um neytendavernd í íslenskum og norrænum vátryggingarrétti.

Í grein 5.4 í fyrsta kafla vátryggingarskilmála sem gildi um vátryggingu stefnda segi: „Við uppgjör tjóns skal vátryggður veita félaginu upplýsingar og afhenda gögn sem hann hefur aðgang að og félagið þarf til að meta ábyrgð sína og greiða bætur. Félaginu er heimilt að láta trúnaðarlækni sinn skoða vátryggða, svo og afla sér upplýsinga um fyrra heilsufar vátryggðs. Félagið greiðir nauðsynleg læknisvottorð.“ Ofangreint samningsákvæði hafi verið túlkað svo að félagið greiði vottorð og matsgerð sem og annan óhjákvæmilegan fylgikostnað á borð við póstburðargjöld, vélritunarkostnað matsmanns og ferðakostnað tjónþola. Þá séu heldur engin ákvæði í skilmálunum sem kveði á um að stefndi greiði ekki útlagðan ferðakostnað vátryggðs þegar hann sé búsettur erlendis. Samningsskilmálana verði að skoða með hliðsjón af því að stefndi hafi staðið einhliða að gerð þeirra. Greiðsluskylda stefnda byggi því á framangreindri grein tryggingarskilmálanna og leiki vafi á túlkun þeirra beri að túlka þá þeim aðila í óhag sem samdi þá einhliða. Slík niðurstaða leiði bæði af svokallaðri andskýringarreglu, sem sé ólögfest regla við skýringu og túlkun einhliða samningsskilmála, og sé að auki lögfest í neytendaviðskiptum í 36. gr. b laga nr.. 7/1936, sbr. 1. gr. laga nr. 151/2001. Að auki og til stuðnings framangreindri túlkun beri að líta til þess að stefndi hafi mikla sérfræðiþekkingu og reynslu á sviði vátryggingastarfsemi, auk þess sem hann hafi sérþjálfað fólk til að annast starfsemina. Hafi stefnda því verið í lófa lagið að setja inn ákvæði í skilmálana sem kveði á um að rétthafa bóta úr vátryggingunni sé gert að greiða óhjákvæmilegan ferðakostnað sem kunni að falla til í tengslum við bótauppgjör séu þeir búsettir erlendis. Stefnandi hafi á hinn bóginn hvorki sérþekkingu á lögum né vátryggingastarfsemi, auk þess sem hann hafi takmarkaðan skilning á íslenskri tungu.

Loks heldur stefnandi því fram að stefnda hafi borið að upplýsa stefnanda um takmarkanir á þátttöku í kostnaði hans. Stefndi hafi viðurkennt með ótvíræðum hætti bótaskyldu sína án nokkurra takmarkana og honum hafi mátt vera ljóst að stefndi var pólskur farandverkamaður sem ekki var búsettur hér á landi.

Í stefnu er getið fleiri málsástæðna sem stefnandi féll frá við munnlegan flutning málsins.

Um lagarök vísar stefnandi til laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004 með síðari breytingum sem og almennar ólögfestar reglur kröfu- og samningaréttar. Krafa um dráttarvexti styðst við 1. mgr. 6. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001. Um málskostnað er vísað til XXI. kafla laga um meðferð einkamála nr. 91/1991, einkum 1. mgr. 130. gr. þeirra, og um virðisaukaskatt af málskostnaði er vísað til laga nr. 50/1988, þar sem stefnandi er ekki virðisaukaskattskyldur aðili.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda. Stefndi byggir sýknukröfu sína á því að tjón stefnanda hafi þegar verið að fullu bætt í samræmi við skilmála þeirrar tryggingar sem liggi til grundvallar greiðsluskyldu stefnda.

Stefndi kveður slysatryggingu launþega, sem sé summutrygging, fela í sér að hún bæti tjón vegna vinnuslysa í samræmi við líkamlegar afleiðingar slyss á heilsu tjónþola metið til örorkustiga og sé matið því læknisfræðilegt, sbr. grein 10 í skilmálum tryggingarinnar. Örorkubæturnar greiðist í samræmi við þá vátryggingarfjárhæð sem í gildi var á slysdegi. Tryggingin taki ekki mið af einstaklingsbundnum aðstæðum tjónþola umfram það sérstaka mat sem fram fari á læknisfræðilegum afleiðingum bótaskylds atviks.

Kveðið sé á um það í skilmálum tryggingarinnar að greiddur sé nauðsynlegur kostnaður við öflun læknisvottorða. Örorkumat sé ekki læknisvottorð, um það þurfi engum blöðum að fletta. Ekki sé kveðið á um greiðslu annars kostnaðar svo sem kostnað vegna vinnu lögfræðings eða ferðakostnað. Þessi staðreynd liggi fyrir í opinberlega birtum skilmálum stefnda sem staðfestir hafi verið af Fjármálaeftirlitinu. Í þessum efnum hafi skilmálarnir verið óbreyttir um árabil og því engin nýlunda hér á ferð. Þá mótmælir stefndi því að venja sé fyrri því að greiða ferðakostnað eða annan óbeinan kostnað vegna gerðar örorkumats.

Hvergi í lögum, reglugerðum eða skilmálum sé kveðið á um skyldu til greiðslu kostnaðar þess, sem stefnandi geri kröfu um. Krafa stefnanda byggi ekki á sakargrundvelli eða öðrum réttarreglum skaðabótaréttar sem grundvallað geti greiðsluskyldu heldur einvörðungu á samningssambandi atvinnurekanda stefnanda og stefnda, sem hafi keypt slysatryggingu launþega vegna starfsmanna sinna, þar á meðal stefnda, til að fullnægja kjarasamningsbundnum skyldum sínum. Við þær aðstæður verði frekari greiðsluskylda ekki felld undir samningssambandið en þar hafi verið samið um.

Atvinnurekandi stefnanda hafi keypt slysatryggingu til hagsbóta fyrir starfsmenn sína vegna byggingarstarfsemi hér á landi. Við útfærslu tryggingar sem þessarar taki stefndi mið af slíkum staðreyndum, það sé að tryggingin eigi að tryggja starfsemi sem fram fari á Íslandi. Engar forsendur séu því til þess fyrir stefnda að reikna inn í iðgjaldagrundvöll tryggingarinnar ferðakostnað milli landa, enda hafi það ekki verið gert eins og skilmálar tryggingarinnar beri með sér og ljóst mátti vera áður en stofnað hafi verið til þess kostnaðar sem krafið sé um greiðslu á í máli þessu. Slíkur ferðakostnaður falli almennt ekki til og því að líkindum ekki tryggt vegna hans.

Þá mótmælir stefndi því að honum hafi verið kunnugt um að stefnandi væri búsettur erlendis og heldur því fram að stefnandi hafi ekki óskað eftir afstöðu félagins til greiðslu umrædds ferðakostnaðar áður en til hans var stofnað. Hefði stefnanda, sem hefur notið ráðgjafar lögmanns frá því hálfum mánuði eftir slys, þó mátt vera ljóst mikilvægi þess að hafa samráð við tryggingarfélagið um útgjöld sem hann hugðist krefja tryggingarfélagið um endurgreiðslu á. Bregði vanþekking í íslensku því ekki fæti fyrir stefnanda í þessum efnum.

Stefndi hafi greitt stefnanda allar þær bætur sem lög, skilmálar og vátryggingarskírteini hafi gefið tilefni til og því eigi það ekki við rök að styðjast að stefndi hefði átt að gera stefnanda sérstaka grein fyrir því að kostnaður sem hann stofni til á einstaklingsbundnum forsendum vegna eigin ákvarðana verði ekki heimtur úr hendi stefnda.

Loks sé því mótmælt að nokkur ákvæði laga um vátryggingastarfsemi skjóti stoðum undir málatilbúnað stefnanda. Meginreglur kröfuréttar veiti ekki heldur slíka stoð.

Þá er í greinargerð stefnda gerð athugasemd við málatilbúnað stefnanda í stefnu, sem hann telur í andstöðu við 101. gr. laga nr. 91/1991. Í stefnu málsins sé vitnað til fræðirita og dóma með endurritun hvorutveggja og löngum útlistunum. Feli stefnan þannig í sér skriflegan málflutning í andstöðu við grundvallarreglu íslensks réttarfars um munnlega málsmeðferð.

Stefndi vísar til ofangreindra lagaraka að því er varðar sýknukröfu. Krafa um málskostnað styðst við 130. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991 en jafnframt sé krafist álags á málskostnað er nemi virðisaukaskatti þar sem stefndi reki ekki virðisaukaskattskylda starfsemi og beri því nauðsyn á að fá dæmt álag er þeim skatti nemi.

Niðurstaða

Eins og fram er komið greinir aðila á um það hvort kostnaður stefnanda vegna ferða hans til og frá Íslandi í tilefni matsfundar, sem fram fór hér á landi 12. nóvember 2010, sé hluti af bótaskyldu tjóni sem stefnda beri að bæta stefnanda á grundvelli ákvæða slysatryggingar launþega og þeirra laga sem um hana gildir.

Óumdeilt er að stefndi greiddi stefnanda bætur úr framangreindri slysatryggingu, 1. desember 2010, á grundvelli örorkumats A-kk-ef Þ-kk-ef Ó-kk-ef bæklunarskurðlæknis, vegna tjóns sem stefnandi hlaut í vinnuslysi. Í grein 5.4 í samningsskilmálum tryggingarinnar segir að vátryggingafélagið greiði fyrir nauðsynleg læknisvottorð. Upplýst er í málinu að stefndi hefur á grundvelli þessa ákvæðis jafnframt greitt fyrir örorkumat læknis, sem nauðsynlegt er að gera til að staðreyna afleiðingar slysa sem leiða til varanlegrar örorku samkvæmt ákvæðum 10. gr. í 1. kafla skilmálanna. Í máli þessu greiddi stefndi fyrir þau læknisvottorð og matsgerð sem aflað var í málinu. Deilt er um það hvort honum beri því til viðbótar að greiða ferðakostnað stefnanda við að mæta til skoðunar hjá lækni sem mat örorku hans.

Í niðurstöðu þessa máls verður að leggja til grundvallar samningsskilmála tryggingarinnar sem um ræðir, túlkun þeirra með hliðsjón af ákvæðum laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga og túlkunarreglum sem við eiga.

Í framangreindum tryggingarskilmálum er ekki kveðið á um að stefndi standi straum af óbeinum kostnaði þess er verður fyrir vátryggðu slysi að öðru leyti en því sem kemur fram í grein 5.4 um greiðslu læknisvottorða. Ákvæðið hefur í framkvæmd verið skýrt svo að það nái einnig til greiðslu örorkumats í þeim tilvikum sem þeirra er aflað. Gegn mótmælum stefnda verður ákvæðið ekki túlkað svo rúmt að það taki einnig til annars einstaklingsbundins kostnaðar af öflun vottorða svo sem ferðakostnaðar. Verður slík skýring heldur ekki leidd af öðrum ákvæðum samningsskilmálanna. Stefnandi hefur ekki fært fram haldbær rök fyrir því að ákvæði laga nr. 30/2004 leiði til annarrar niðurstöðu. Þá er það mat dómsins að ákvæðið sé í sjálfu sér skýrt og gefi ekki tilefni til að beita reglum um óskýr samningsákvæði, sem samin eru einhliða af öðrum samningsaðilanum.

Þá byggir stefnandi á því að í þeim tilvikum þegar vátryggður er búsettur erlendis tíðkist það að vátryggjandi greiði ferðakostnað vegna örorkumats. Þessu er hins vegar mótmælt af hálfu stefnda. Við aðalmeðferð málsins gaf H-kvk-nf Ó-kvk-nf, starfsmaður tjónadeildar stefnda, skýrslu. Hún kvað matsgerðir almennt vera greiddar af félaginu. Sagðist hún ekki muna eftir að félagið hafi greitt annan kostnað, fyrir utan vélritunarkostnað, í tengslum við matsgerð. Kvað hún stefnda aldrei hafa greitt ferðakostnað tjónþola vegna ferða í tengslum við matsgerð sem gerð væri hér á landi. Gegn mótmælum stefnda hefur stefnanda ekki sýnt fram á að venja sé fyrir því að stefndi greiði kostnað af því tagi sem hann krefst í þessu máli.

Að síðustu byggir stefnandi á því að honum hafi aldrei verið gerð grein fyrir því að hann ætti að greiða ferðakostnað vegna örorkumatsins og heldur því fram að stefndi hafi haft vitneskju um að hann byggi erlendis. Ekki er unnt að fallast á það með stefnanda, gegn neitun stefnda, að stefndi hafi vitað um dvalarstað stefnanda erlendis fyrr en stefnandi hafði uppi kröfu um greiðslu ferðakostnaðar eftir að til hans var stofnað. Því verður það ekki leitt af ákvæðum samningsskilmálanna né lögum nr. 30/2004 að stefnda hafi borið að upplýsa stefnanda um að mögulegur ferðakostnaður væri ekki hluti af útlögðum kostnaði sem félli undir trygginguna. Þá liggur fyrir að stefnandi fór ekki fram á að matið færi fram á öðrum stað eða öðrum tíma en boðað var til en starfsmaður stefnda bar fyrir dómi að slík beiðni hefði verið skoðuð af hálfu stefnda ef ósk um það hefði borist. Því er ekki hægt að slá því föstu að ekki hafi verið hægt að lækka eða komast hjá umræddum ferðakostnaði ef farið hefði verið fram á aðra framkvæmd eða tímasetningu matsins.

Að öllu framanrituðu virtu verður stefndi sýknaður af kröfum stefnanda í máli þessu.

Meginreglan um munnlega málsferðferð birtist í 1. mgr. 101. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Verður að telja málatilbúnað stefnanda í stefnu fara nokkuð á svig við þá meginreglu en þó ekki þannig að það varði frávísun málsins.

Eftir úrslitum málsins og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 verður stefnanda gert að greiða stefnda málskostnað sem þykir hæfilega ákveðinn 250.000 krónur að teknu tilliti til virðisaukaskatts.

I-kvk-nf Þ-kvk-nf, settur héraðsdómari, kveður upp dóminn. Gætt var ákvæða 115. gr. laga nr. 91/1991.

D Ó M S O R Ð :

Stefndi, Vörður tryggingar hf., er sýkn af kröfum stefnanda, H-x-x W-x-x P-x-x, í máli þessu.

Stefnandi greiði stefnda 250.000 krónur í málskostnað.

I-kvk-nf Þ-kvk-nf