E-3540/2021

I.

Mál þetta var þingfest 29. júní 2021 en tekið til dóms 7. febrúar sl. að lokinni aðalmeðferð. Stefnandi í málinu er A, [...] í Reykjavík, en stefndu eru Landspítali-háskólasjúkrahús og íslenska ríkið.

Stefnandi krefst þess að úrskurður heilbrigðisráðuneytisins frá 14. desember 2020, í máli nr. [...], þar sem staðfest var gjaldtaka stefnda Landspítalans á hendur stefnanda vegna CPAP- öndunarvéla, verði ógiltur.

Þá krefst stefnandi þess jafnframt að stefndu, íslenska ríkinu og Landspítalanum, verði sameiginlega gert að greiða honum 10.560 kr. með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, af 1.320 kr. frá 8. júlí 2019 til 5. október 2019 en frá þeim degi af 2.640 kr. til 15. janúar 2020 en frá þeim degi af 3.960 kr. til 6. apríl 2020 en frá þeim degi af 5.280 kr. til 3. júlí 2020 en frá þeim degi af 6.600 kr. til 7. október 2020 en frá þeim degi af 7.920 kr. til 5. janúar 2021 en frá þeim degi af 9.240 kr. til 6. apríl 2021 en frá þeim degi af 10.560 kr. til 29. júní 2021, en með dráttarvöxtum af þeirri fjárhæð samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001, um vexti og verðtryggingu, frá þeim degi til greiðsludags.

II.

Málsatvik

Stefnandi er öryrki sem notar CPAP- öndunarvél vegna öndunarerfiðleika í tengslum við svefn. Stefndi Landspítalinn útvegar vélarnar og hefur krafið stefnanda um gjald fyrir notkun og viðhald á vélunum. Stefnandi hefur greitt gjaldið með reglu-bundnum hætti fyrir þrjá mánuði í senn samkvæmt reikningum stefnda sem fyrir liggja í málinu.

Með tölvupósti, dags. 15. nóvember 2019, óskaði stefnandi eftir upplýsingum frá stefnda um á hvaða lagagrundvelli spítalinn byggði gjaldtöku sína á. Í svari stefnda var á það bent að um gjaldtökuna færi eftir reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum.

Í bréfi, dags. 12. mars 2020, óskaði lögmaður stefnanda eftir nánari upplýsingum og rökstuðningi fyrir gjaldtökunni, sem Landspítalinn svaraði með bréfi, dags. 23. mars 2020. Í bréfi spítalans voru veittar þær skýringar að gjaldtakan ætti sér stoð í 18., 26. og 29. gr. laga nr. 112/2008. Einnig sagði að stefnandi hefði fengið sérhæfða þjónustu á sjúkrahúsi sem hefði falist í rannsóknum og í framhaldinu þjónustu í formi afnota af svefntæki og rekstrarvöru fyrir tækið og að fjallað væri um gjald fyrir leigu og rekstrarvöru í reglugerð nr. 1155/2013.

Í svarbréfinu var einnig tekið fram að kostnaður rekstrarvöru og þjónustu væri meiri en innheimt gjöld spítalans og hver sjúklingur þyrfti á sérhæfðri þjónustu að halda, s. s. sérstakri grímu og árlegri yfirferð tækisins. Jafnframt var vísað til þess að hægt væri að kæra ákvarðanirnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 1155/2013, með áorðnum breytingum, og 36. gr. laga nr. 112/2008. Fyrirspurn stefnanda um hvers vegna greinarmunur væri á gjaldtöku fyrir CPAP- öndunarvélar og BIPAP- og rúmmálsstýrðar öndunarvélar var ekki svarað í bréfinu.

Stefnandi kærði ákvörðun Landspítalans um álagningu gjaldsins til úrskurðarnefndar velferðarmála 19. maí 2020. Nefndin taldi ákvörðunina ekki kæranlega til sín og framsendi málið því til heilbrigðisráðuneytis. Þegar málið barst ráðuneytinu óskaði það eftir umsögn stefnda um kæruna auk allra gagna er málið kynni að varða, sbr. bréf, dags. 8. júlí 2020. Umsögn spítalans barst ráðuneytinu með bréfi, dags. 7. ágúst 2020. Ítrekaði spítalinn þar fyrra svarbréf sitt til stefnanda og áréttaði að heimild til gjaldtökunnar væri að finna í lögum nr. 112/2008, sbr. 18. og 26. gr. þeirra sem og að reglugerðarheimild væri að finna í 29. gr. laganna og einkum vísað til 2. tölul. 1. mgr. ákvæðisins.

Í umsögn spítalans var jafnframt vikið að því að spítalinn teldi stefnanda hafa fengið sérhæfða þjónustu á sjúkrahúsi sem fælist í rannsóknum og í framhaldinu þjónustu í formi afnota af svefntæki og rekstrarvöru fyrir tækið. Um gjald fyrir leigu og rekstrarvöru vísaði spítalinn til reglugerðar nr. 1155/2013 og að stefnandi uppfyllti skilyrði hennar um styrk vegna umrædds tækis. Fram kæmi í fylgiskjali reglugerðarinnar, í lið 0403, að styrkur skyldi vera öll upphæð umfram 440 kr. á mánuði sem lífeyrisþega bæri að greiða sjálfur. Þannig annaðist stefndi ráðgjöf, innheimtu og útvegun rekstrarvöru samkvæmt samkomulagi við Sjúkratryggingar Íslands eins og mælt væri fyrir um í áðurnefndum lið 0403 í reglugerðinni og lagastoð væri fyrir í IV. kafla laga nr. 112/2008. Samkvæmt 43. gr. þeirra færi gjaldtaka þjónustunnar fram eftir 29. gr. laganna. Með vísan til þessa taldi stefndi sig hafa farið í einu og öllu að lögum við innheimtu gjaldsins.

Heilbrigðisráðuneytið óskaði eftir athugasemdum stefnanda við umsögn stefnda með bréfi, dags. 12. ágúst 2020. Sendi hann athugasemdir sínar með bréfi, dags. 25. ágúst 2020. Í bréfinu var meðal annars rakið að stefnandi teldi ákvæði 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 ekki nægilega skýrt svo unnt væri, með almennum lögskýringum, að fella hjálpartæki þar undir. Ef fallist væri á að hjálpartæki féllu undir ákvæðið yrði ekki ráðið af lagaheimildinni hvaða kostnaðarliðir skyldu lagðir til grundvallar við útreikning gjaldsins. Enn fremur var lögð áhersla á að reglugerð nr. 1155/2013 væri ekki sett á grundvelli 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laganna, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Þar væri einkum vísað til 26. gr. framangreindra laga varðandi lagastoð. Væri það skýr vísbending um að gjaldtaka n sem deilt væri um gæti ekki og hefði aldrei átt að sækja sér stoð til 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laganna.

Með úrskurði heilbrigðisráðuneytisins 14. desember 2020 staðfesti ráðuneytið ákvörðun stefnda um að krefja stefnda um gjaldið sem þetta mál snýst um. Niðurstaða ráðuneytisins byggðist á því að í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 fælist lagaheimild til gjaldtöku vegna hjálpartækja sem einstaklingar ættu rétt á að sjúkratryggingar tækju þátt í kostnaði við að afla. Með ákvæðinu væri ráðherra veitt heimild til þess að útfæra kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga við tiltekin hjálpartæki. Með vísan til athugasemda við frumvarp það sem varð að lögum nr. 112/2008 væri Sjúkratryggingum því gert frjálst að kveða á um form á kostnaðarþátttöku, hvort sem það væri ákveðinn styrkur eða greiðsla ákveðins hluta kostnaðar.

Í úrskurði ráðuneytisins kemur auk þess fram að orðalag 1. mgr. 26. gr. benti ekki til þess að það hefði verið ætlun löggjafans að ríkið bæri allan kostnað við öflun hjálpartækja. Í reglugerð nr. 1155/2013, sem sett væri með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, hefði þannig verið gert ráð fyrir að sjúkratryggðir greiddu hluta af kostnaði vegna skiptanlegra fylgihluta og rekstrarvara fyrir CPAP- öndunarvélar ásamt þjónustu við þær. Þannig lægi fyrir að CPAP- öndunarvélarnar væru niðurgreiddar að fullu (100%) en skiptanlegir fylgihlutir, rekstrarvörur fyrir CPAP- öndunarvélar og þjónusta væri niðurgreidd að hluta og því um að ræða þátttöku í kostnaði í skilningi 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

III.

Málsástæður stefnanda

Stefnandi byggir á því að álagning og innheimta gjalda fyrir leigu svokallaðra CPAP- öndunarvéla og kostnaðar vegna rekstrarvara sem fylgja slíkum tækjum skorti lagastoð. Þar sem gjaldtakan sé ólögmæt beri að ógilda ákvarðanir stefnda um heimtu þjónustugjalds og úrskurð heilbrigðisráðuneytis frá 14. desember 2020, í máli nr. [...], og endurgreiða það gjald sem innheimt hefur verið með ólögmætum hætti.

Stefndi starfi eftir lögum nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Samkvæmt 1. gr. laganna er markmið laganna að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðis-þjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði í samræmi við ákvæði laga nr. 112/2008, um sjúkratrygginga, laga um réttindi sjúklinga, og annarra laga eftir því sem við á.

Í samræmi við markmiðsákvæði er nauðsynlegt að líta til inntaks hugtaksins „heilbrigðisþjónusta“. Samkvæmt 1. tölul. 4. gr. laga nr. 40/2007 er heilbrigðisþjónusta hvers kyns heilsugæsla, lækningar, hjúkrun, sjúkrahúsþjónusta, sjúkraflutningar, hjálpar-tækjaþjónusta og þjónusta heilbrigðisstarfsmanna innan og utan heilbrigðisstofnana sem veitt er í því skyni að efla heilbrigði, fyrirbyggja, greina eða meðhöndla sjúkdóma og endurhæfa sjúklinga. Í 2.- 4. tölul. 4. gr. laganna er svo nánar vikið að skilgreiningu á heilbrigðisþjónustu sem er nú ólík þeirri skilgreiningu sem áður var, þ. e. annars vegar almenn heilbrigðisþjónusta og hins vegar sérhæfð þjónusta, en hjálpartækjaþjónusta féll undir það síðarnefnda. Ótvírætt er að hjálpartæki, líkt og CPAP- öndunarvélar, falli undir heilbrigðisþjónustu í skilningi laganna.

Í 7. gr. a í lögum nr. 40/2007 komi fram að það sé hlutverk stefnda Landspítala að veita annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónusta, m. a. á göngu- og dagdeildum. Hlutverk stefnda er m. a. að vera aðalsjúkrahús landsins og háskólasjúkrahús. Í reglugerð nr. 1111/2020, um heilbrigðisumdæmi og hlutverk, starfsemi og þjónustu heilsugæslu-stöðva, heilbrigðisstofnana og sjúkrahúsa, sé nánar kveðið á um hlutverk og starfsemi Landspítala og þá heilbrigðisþjónustu sem þar skuli veitt. Þar er í 23. gr. fjallað um þjónustu Landspítala sem felur m. a. í sér að veita annars og þriðja stigs heilbrigðis-þjónustu og þróa samvinnu við aðrar heilbrigðisstofnanir til að tryggja að notendur fái heilbrigðisþjónustu á réttu þjónustustigi. Felst því í lögbundnu hlutverki stefnda að veita heilbrigðisþjónustu í ofangreindum skilningi, m. a. hvað varðar hjálpartækjaþjónustu.

Um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu er fjallað í 34. gr. laga nr. 40/2007. Á grundvelli ákvæðisins fer um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, og ákvæðum sérlaga eftir því sem við á. Í 9. gr. síðarnefndu laganna er fjallað um sjúkratryggingar. Samkvæmt ákvæðinu taka sjúkra-tryggingar til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögunum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins.

Ákvæði 26. gr. laganna fjallar svo um hjálpartæki en á grundvelli þess taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur, en þar skal m. a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Ráðherra hefur á grundvelli ákvæðisins sett reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja með síðari breytingum, þar sem nánar er vikið að aðkomu Sjúkratrygginga Íslands vegna hjálpartækja. Um endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu er svo fjallað í 43. gr. en samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins er óheimilt að krefja sjúkratryggðan frekari gjalda en kveðið er á um í 29. gr. laganna. Þannig er í síðarnefnda ákvæðinu að finna hina eiginlegu gjaldtökuheimild laga nr. 112/2008, þar sem það er nánar útlistað fyrir hvaða heilbrigðisþjónustu heimilt er að taka gjald samkvæmt reglugerð.

Stefnandi telur að ráða megi af þessum ákvæðum að það sé meðal lögbundinna hlutverka stefnda að veita þá þjónustu sem stefnandi hefur fengið, þ. e. þjónustu í tengslum við notkun hans á CPAP- öndunarvélum. Þar sem þjónustan sé lögbundin og með vísan til þeirra meginreglu um að tekjuöflun hins opinbera verði að byggjast á heimild í lögum, verði að vera fyrir hendi lagaheimild til þess að innheimta gjöld fyrir þá þjónustu. Stefnandi byggir á að slík lagaheimild sé ekki til staðar.

Af þeim kröfum sem leiðir af eðli lögmætisreglunnar og skipulagi stjórnsýslunnar sé þjónustugjald ekki innheimt án heimildar í lögum og þá eingöngu til að standa straum af þeim kostnaði sem almennt hlýst af því að veita þá þjónustu sem gjaldtökuheimildin tekur til. Einkum sé nauðsyn á skýrri lagaheimild þegar um ræðir þjónustu sem er lög-skyld og opinber. Í lagaheimild til töku þjónustugjalds þarf að tilgreina með skýrum hætti að heimilt sé að taka gjald fyrir vissa þjónustu. Af því leiðir meðal annars að almennar reglugerðarheimildir og athugasemdir í lögskýringargögnum teljast ekki viðhlítandi stoðir fyrir töku þjónustugjalda í ofangreindum skilningi.

Stefnandi telur að þegar litið sé til eðlis þeirrar þjónustu sem hann hljóti frá stefnda í formi CPAP- öndunarvéla sé ljóst að um er að ræða þjónustu sem er í beinum og órjúfanlegum tengslum við þá lögskyldu og opinberu heilbrigðisþjónustu sem stefndi veitir, í samræmi við lögbundið hlutverk hans. Því verði gjaldtaka fyrir þá þjónustu að byggja á viðhlítandi lagaheimild.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 er fjallað um rétt til styrkja frá Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda fólki að takast á við athafnir daglegs lífs. Þannig sé einkum um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir frá Sjúkratryggingum Íslands eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.

Í fylgiskjali við reglugerðina sé fjallað um hjálpartæki við öndunarmeðferð í lið 0403. Þar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi gert samning um öflun, umsjón og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla og ráðgjöf fyrir einstaklinga. Samkvæmt framangreindum lið fylgiskjalsins eru öndunarvélarnar greiddar að fullu auk skiptanlegra fylgihluta og rekstrarvara fyrir vélarnar ásamt þjónustu nema fyrir notendur CPAP- öndunarvéla.

Stefnandi telur ljóst af skýringum stefnda á gjaldinu að hann byggir gjaldtöku sína á ákvæðum 18. og 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, auk reglugerðar-heimildar 29. gr. laganna og er þar einkum vísað til 2. tölul. 1. mgr. Úrskurður heil-brigðisráðuneytisins, sem krafa þessi um ógildingu beinist að, staðfesti heimild stefnda til gjaldtökunnar með vísan til þess að í 1. mgr. 26. gr. laganna fælist lagaheimild til gjaldtöku vegna hjálpartækja sem einstaklingar eiga rétt á að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við að afla þar sem ráðherra sé veitt heimild til að útfæra kostnaðarþátttöku við tiltekin hjálpartæki. Það séu einkum þessi ákvæði sem komi til skoðunar við mat á heimild stefnda til að krefja stefnanda um þjónustugjald fyrir notkun og viðhald á CPAP-öndunarvélum.

Að því er varði 18. gr. laga nr. 112/2008 mælir ákvæðið fyrir um almenna reglu-gerðarheimild til handa ráðherra varðandi nánari framkvæmd ákvæðisins um sjúkrahús-þjónustu, sbr. 3. mgr. þess. Ákvæðið veiti ráðherra hins vegar ekki heimild til að mæla fyrir um gjaldtöku í reglugerð. Slík almenn reglugerðarheimild geti ekki verið fullnægjandi stoð fyrir álagningu þjónustugjalda. Þegar af þeirri ástæðu getur gjaldtakan undir engum kringumstæðum sótt sér stoð til ákvæðisins.

Reglugerð nr. 1155/2013 sé sett á grundvelli 26. gr. laga nr. 112/2008 og úrskurður heilbrigðisráðuneytis sem krafist er ógildinga rá byggir á því ákvæði. Í 1. mgr. ákvæðis-ins sé kveðið á um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands við öflun hjálpartækja og er þar mælt fyrir um að ráðherra skuli setja reglugerð þar sem meðal annars er kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ákvæðið kveður þannig á um þátttöku sjúkratrygginga við öflun hjálpartækja en víkur ekki sérstaklega að heimild stefnda til að innheimta þjónustugjald við veitingu lögbundinnar heilbrigðis-þjónustu. Með vísan til þeirra almennu krafna sem gerðar eru til lagaheimilda fyrir innheimtu þjónustugjalda getur því í ákvæðinu ekki falist fullnægjandi stoð fyrir því gjaldi sem hér um ræðir.

Hvað sem líður samkomulagi stefnda við Sjúkratryggingar á grundvelli IV. kafla laga nr. 112/2008, með samningi Landspítalans við Tryggingastofnun ríkisins, dags. 22. ágúst 2000, um öflun og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla, telur stefnandi það ljóst að stefnda sé óheimilt að krefja hann um annað eða hærra gjald en gert er ráð fyrir að hann greiði samkvæmt 29. gr. laganna. Í 26. gr. laganna felist ekki lagaheimild til gjaldtöku vegna notkunar á hinni lögbundnu þjónustu.

Í samræmi við ofangreinda umfjöllun getur því einungis komið til skoðunar hvort í 29. gr. laga nr. 112/2008, þ. e. gjaldtökuheimild laganna, felist heimild til að innheimta þjónustugjöld fyrir CPAP- öndunarvélar. Stefnandi telur ekki ráðið af texta ákvæðisins að hjálpartækjaþjónusta falli þar undir. Að mati stefnanda hefði löggjafanum verið í lófa lagið að tilgreina skýrlega ef innheimta ætti þjónustugjöld af notendum hjálpartækja. Í þessu samhengi má einnig vísa til almennra lögskýringarsjónarmiða um að íþyngjandi stjórnvaldsákvarðanir verði að byggjast á skýrri lagaheimild og ákvæði sem geyma slíkar heimildir verði almennt ekki túlkuð rúmt.

Þessu til frekari stuðnings má einnig vísa til lagabreytinga á ákvæði 8. tölul. 1. mgr. 29. gr. laganna, og aðdraganda þeirra breytinga, sbr. breytingarlög nr. 131/2009. Ljóst sé að 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laganna feli ekki í sér gjaldtökuheimild vegna þjónustu við hjálpartæki, líkt og þeirrar sem stefnandi hlýtur. Í fyrsta lagi sé ákvæðið ekki nægilega skýrt svo unnt sé, með almennum lögskýringum, að fella hjálpartæki þar undir. Í öðru lagi verði ekki ráðið af lagaheimildinni hvaða kostnaðarliðir verði lagðir til grundvallar við útreikning gjaldsins, ef fallist yrði á að hjálpartæki félli undir ákvæðið.

Þrátt fyrir að ekki yrði fallist á ofangreind sjónarmið og talið yrði að hjálpartæki gætu fallið undir skilgreiningu 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 er engu að síður ljóst að ákvæðið kveður á um heimild fyrir ráðherra að taka gjald. Í þeim reglugerð umsem settar hafa verið á grundvelli 1. mgr. 29. gr. laganna er ekki einu orði minnst á gjaldtöku fyrir hjálpartæki, sér í lagi hvergi hvað varðar CPAP- öndunarvélar. Skýrt er af dómaframkvæmd, og almennum lögskýringarsjónarmiðum, að þegar ráðherra hefur heimild í lögum til að mæla fyrir um þjónustugjöld í stjórnvaldsfyrirmælum en hefur ekki nýtt sér þá heimild, er ólögmætt að innheimta þjónustugjöld.

Stefnandi telur einnig ljóst af reglugerð nr. 1155/2013, sbr. fylgiskjal við reglu-gerðina í lið 0403, og framkvæmd stefnda í innheimtu þjónustugjalda, að jafnræðis sé ekki gætt. Þannig sé þjónusta við umsjón og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla og ráðgjöf fyrir einstaklinga, greidd að fullu, auk skiptanlegra fylgihluta og rekstrarvara nema fyrir notendur CPAP- öndunarvéla, líkt og þeirrar sem stefnandi styðst við. Stefndi hafi ekki greint frá ástæðu þessa mismunar heldur aðeins vísað almennt til efnis laga og reglugerða. Þar sem hin umrædda og ólögmæta gjaldtaka grundvallast á þessu ákvæði reglugerðarinnar sé stefnanda, sem notanda fyrrnefndrar CPAP-öndunarvélar, því mismunað með ólögmætum hætti. Þetta fyrirkomulag leiði í reynd til mismunar á notendum öndunarvéla og brjóti í bága framangreindar jafnræðisreglur stjórnskipunar- og stjórnsýsluréttarins.

Hér beri enn fremur sérstaklega að líta til þess að með ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar er öllum, sem þess þurfa, tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, örbirgðar og sambærilegra atvika. Er því heilbrigðisþjónustan stjórnarskrárvarin réttindi einstaklinga sem nánar eru svo útfærð í fyrrnefndum ákvæðum laga nr. 40/2007 og 112/2008. Þessi réttindi eiga að ganga jafnt yfir alla og er stjórnvöldum, sem og löggjafanum, óheimilt að takmarka réttindi tiltekins hóps og þannig mismuna þeim.

Að lokum beri að líta til þess hvort meðalhófs hafi verið gætt enda eru náin tengsl á milli þeirrar reglu og jafnræðisreglunnar. Verður þar bæði litið til hinnar stjórnskipu-legu meðalhófsreglu og þeirrar sem kveðið er á um í 12. gr. stjórnsýslulaga. Ekki verði séð hvernig að því hafi verið gætt enda sé ekki til staðar lögmætt markmið né nauðsyn á því fyrirkomulagi sem stefndi hefst við, þ. e. að mismuna rétthöfum hjálpartækjaþjónustu vegna öndunarmeðferðar.

Málsástæður stefnda

Stefndu mótmæla öllum málatilbúnaði stefnanda sem röngum. Eins og þegar hafi verið rakið gerðu Tryggingastofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingar Íslands, samning við Landspítala um öflun, umsjón og rekstur CPAP- öndunarvéla og ráðgjöf fyrir einstaklinga í heimahúsum. Styrkur/niðurgreiðsla stefnda, íslenska ríkisins, ráðist af þeim samningi og reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, sem var í gildi þegar atvik málsins urðu. Aðild Landspítala að málinu sýnist því óþörf.

Stefndi byggir á því að greiðsluþátttaka stefnanda sé ekki þjónustugjald, heldur séum að ræða 440 kr. þátttöku hans í mánaðarlegum meðalkostnaði vegna skiptanlegra fylgihluta, rekstrarvara og þjónustu, sem styrkur Sjúkratrygginga Íslands taki ekki til.

Stefndi bendir á að orðalag í niðurstöðukafla úrskurðar heilbrigðisráðuneytisins sé óheppilegt, en þar komi fram að í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 10/2008, um sjúkratryggingar, sé lagaheimild til „gjaldtöku“ vegna hjálpartækja sem einstaklingar eiga rétt á að sjúkratryggingar taki þátt í að afla. Stefndi kveður þetta ekki alls kostar nákvæmt þar sem hið rétta sé að um styrk er að ræða. Þótt óheppilega hafi verið að orði komist breytir það hvorki eðli þeirrar aðstoðar sem stefnandi nýtur af hálfu Sjúkratrygginga Íslands né eðli þeirrar greiðslu sem hann innir sjálfur af hendi.

Stefndi vísar til 76. gr. stjórnarskrárinnar um skyldu löggjafans til þess að setja lög um rétt borgaranna til tiltekinna efnahagslegra, félagslegra og menningarlegra réttinda. Samkvæmt 9. gr. laga nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til heilbrigðisþjónustu og ann-arrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Ákvæðinu í 26. gr. um hjálpartæki hefur verið fundinn staður í þeim kafla sjúkratryggingalaganna sem fjallar um aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 sé ráðherra falið að setja reglugerð með nánari takmörkunum á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við öflun hjálpartækja en þeirra sem gerðar eru í lagaákvæðinu. Þá er tilgreint í lagaákvæðinu að í reglugerðinni skuli kveða á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Að löggjafinn hafi valið að nota orðalagið „taka þátt í kostnaði“ við öflun nauð-synlegra hjálpartækja bendir til þess að ekki hafi verið ætlun löggjafans að stefndi íslenska ríkið bæri allan kostnað við öflun þeirra. Í eldri lögum hafi auk þess beinlínis verið kveðið á um styrki til öflunar hjálpartækja. Í lagaákvæðinu sé augljóslega gert ráð fyrir greiðsluþátttöku þeirra sem þurfa að nota hjálpartækin. Í 26. gr. sé þannig ekki kveðið á um gjaldtöku, heldur fjallar ákvæðið um kostnaðarþátttöku íslenska ríkisins í formi niðurgreiðslu eða styrks, sbr. og heiti reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja.

Í greinargerð með frumvarpi, sem varð að lögum nr. 112/2008, segir um 26. gr. að í ákvæðinu sé fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna hjálpartækja. Ráðherra kveði nánar á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í reglugerð og sé m. a. heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o. s. frv. Í reglugerðinni skuli jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, t. d. hlutfallslega.

Ráðherra hefur sett reglugerð í samræmi við fyrirmæli löggjafans, sbr. reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja. Í reglugerðinni er að finna nánari útfærslu á því hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Í reglugerðinni er gert ráð fyrir að sjúkratryggðir standi straum af hluta kostnaðar sem fellur til vegna skiptanlegra fylgihluta og rekstrarvara fyrir CPAP- öndunarvélar ásamt þjónustu við þær. Af framangreindu leiði þannig að sá kostnaður sem stefnandi hefur verið krafinn um af hálfu Landspítala sé ekki þjónustugjald heldur kostnaðarhlutdeild hans sjálfs sem ekki fæst greidd úr sjúkratryggingu. Því ber að sýkna stefndu af öllum kröfum stefnanda.

Málsástæðum stefnanda, að innheimta gjalds sé á skjön við ákvæði stjórnar-skrárinnar og grundvallarreglur íslenskrar stjórnskipunar um jafnræði og meðalhóf, er öllum mótmælt sem röngum. Fyrir það fyrsta er ekki um að ræða gjaldtöku heldur greiðsluþátttöku stefnanda sjálfs, þar sem styrk/niðurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands sleppir. Í annan stað grundvallast sá munur sem er á niðurgreiðslu/styrk Sjúkratrygginga Íslands eftir tegund öndunarvéla á því að styrkurinn er hærri þegar um er að ræða mjög veika sjúklinga sem ekki geta verið án öndunarvéla, s. s. BIPAP- öndunarvéla. Stefndi bendir í þessu samhengi á að af jafnræðisreglu 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrárinnar verði ekki ráðið hvers konar mismunun í löggjöf sé óheimil. Ákvæðið girðir hins vegar fyrir að heimilt sé að mismuna mönnum án þess að til slíkrar mismununar standi málefnaleg sjónarmið. Engu slíku er til að dreifa í máli þessu.

Stefndi vísar til þess að íslenska ríkið, hafi fengið þær læknisfræðilegu upplýsingar í öndverðu að sá sem almennt notaði CPAP- öndunarvél væri „frískur“ einstaklingur sem stundar vinnu þrátt fyrir að eiga við kæfisvefn að stríða. Mat á alvarleika sjúkdóms liggur þannig til grundvallar mismunandi styrkjum/niðurgreiðslu og telja stefndu að málefnaleg sjónarmið hafi þannig legið að baki ákvörðun um mismunandi þátttöku notenda í kostnaði við mismunandi tegundir öndunarvéla.

Þá beri að halda því til haga að ekki er litið til tekna einstaklinga sem eru í þörf fyrir aðstoð þar sem réttindi úr sjúkratryggingum taka almennt ekki mið af tekjum sjúkra-tryggðra einstaklinga heldur byggist aðstoðin á mati á alvarleika sjúkdóms og þörfum viðkomandi einstaklings. Ráðherra meti þörf fyrir þátttöku í kostnaði við öflun hjálpartækja samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar og hlutfalli greiðsluþátttöku meðal annars með hliðsjón af 76. gr. stjórnarskrárinnar og fjárheimildum í fjárlögum hverju sinni. Því ber að sýkna stefndu af öllum kröfum stefnanda.

IV.

1.

Fyrir liggur að þau gjöld sem ágreiningur málsins lýtur að hafa verið innheimt á grundvelli liðar 0403 í fylgiskjali við reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja, en reglugerðin er sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Fylgiskjalið var birt með reglugerðinni í B- deild Stjórnartíðinda 23. desember 2013. Í ákvæði liðar 0403 kemur meðal annars fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi gert samning um framkvæmd og rekstur súrefnisþjónustu (súrefni á þrýsti-hylkjum, súrefnissíur og fylgihluti) fyrir einstaklinga í heimahúsum. Einnig hafi stofnunin gert samning um öflun, umsjón og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla og ráðgjöf fyrir einstaklinga í heimahúsum. Í ákvæðinu kemur fram að öndunarvélarnar séu greiddar að fullu.

Í lið 0403 kemur einnig fram að skiptanlegir fylgihlutir og rekstrarvörur fyrir vélarnar ásamt þjónustu séu einnig greidd að fullu nema fyrir notendur CPAP-öndunarvéla. Í þeim tilvikum sé greiddur kostnaður fyrir lífeyrisþega og börn/unglinga umfram 440 kr. af mánaðarlegum meðalkostnaði og fyrir aðra umfram 2.650 kr. Af þeim reikningum sem fyrir liggja í málinu verður ráðið að stefnandi hafi verið krafinn um lágmarkskostnaðinn samkvæmt ákvæðinu á þriggja mánaða fresti og þá fyrir alla mánuðina í senn, þar sem innheimtar voru 440 kr. fyrir mánuðinn.

Í ljósi þess að fjárkrafan sem stefnandi hefur uppi í málinu er í eðli sínu krafa um endurgreiðslu fjárhæða sem hann hefur innt af hendi til Landspítalans samkvæmt fyrirliggjandi reikningum á grundvelli reglugerðar nr. 1155/2014 eru ekki gerðar athugasemdir við aðild Landspítalans ásamt ríkinu að þessu máli. Verður þá meðal annars að líta til þess að það leiðir af 4. mgr. 9. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, sbr. einnig 2. mgr. 38. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, að forstjóri Landspítalans hefur heimild til að ráðstafa fjármunum sem stofnunin innheimtir.

Ágreiningur málsins lýtur í meginatriðum að því hvort ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 geymi fullnægjandi lagastoð fyrir innheimtu þeirra gjalda sem stefnandi hefur innt af hendi samkvæmt lið 0403 í reglugerð nr. 1155/2013. Í ákvæðinu er fjallað um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga við öflun nauðsynlegra hjálpartækja en ákvæðið er svohljóðandi:

„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m. a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis.“

Eins og orðalag ákvæðisins ber með sé er þar hvorki fjallað nákvæmlega um að hvaða marki sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun hjálpartæki né hvenær hjálpartæki eru talin nauðsynleg. Af ákvæðinu verður þó jafnframt ráðið að þessi þátttaka í kostnaði sé takmörkunum háð og nánar sé kveðið á um tilhögun þess í reglugerð sem ráðherra setji. Í athugasemdum að baki 26. gr. laganna er hins vegar gert ráð fyrir því að heimilt verði að takmarka kostnaðarþátttöku við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o. s. frv. Í reglugerðinni skuli jafnframt kveða á um að hve miklu leyti sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, t. d. hlutfallslega. (Alþt. 2007- 2008, A- deild, bls. 5393).

Ráðherra hefur með stoð í 1. mgr. 26. gr. sett fyrrnefnda reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum. Í 2. gr. reglugerðarinnar kemur fram sama skilyrði fyrir nauðsyn hjálpartækis og í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Í 1. og 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 1. málsl. 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í fylgiskjali með reglugerðinni um styrki vegna hjálpartækja er síðan að finna fyrrnefnt ákvæði í tölulið 0403 sem gjaldtakan í þessu máli byggist á.

Í lið 0403 er vísað til samnings og liggur sá samningur frammi í málinu. Í 1. gr. samningsins er kveðið á um að Lyflækningasvið Landspítala taki að sér öflun, umsjón og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla fyrir sjúkratryggða einstakl-inga í heimahúsum á landinu öllu og beri ábyrgð á starfseminni gagnvart Trygginga-stofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt 3. gr. sér Landspítali um framkvæmd samningsins, annast um og ber ábyrgð á nauðsynlegri umsjón og þjónustu hjúkrunarfræðinga við skjólstæðinga Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 7. gr. samningsins og fylgiskjals með honum. Þá ber Landspítali ábyrgð á viðgerðum og viðhaldi búnaðarins.

Ágreiningslaust er í málinu að CPAP- öndunarvélin sem stefnandi notar vegna öndunarerfiðleika í tengslum við svefn er nauðsynlegt hjálpartæki í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008. Þegar leyst er úr því hvort gjaldtakan sem um er deilt í þessu máli samræmist lögum verður að hafa í huga að um greiðslu kostnaðar fyrir nauðsynleg hjálpartæki er fjallað sérstaklega í fyrr nefndu ákvæði 26. gr. Ákvæði 29. gr. laga nr. 112/2008, sem stefnandi hefur vísað til í málatilbúnaði sínum, hefur því ekki þýðingu sem gjaldtökuheimild í máli þessu, enda er þar ekki fjallað sérstaklega og með beinum hætti um hvernig fari með greiðslu kostnaðar vegna nauðsynlegra hjálpartækja eins og gert er í 26. gr. laganna.

Telja verður ljóst af orðalagi 1. mgr. 26. gr. að þar er ekki gert ráð fyrir því að stefndi ríkið beri allan kostnað við afla hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða heldur einungis að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði og þá með takmörkunum. Af því verður að sama skapi dregin sú ályktun að heimilt sé að láta þann sem aflar hjálpartækis að bera hluta kostnaðarins. Samkvæmt því verður ekki fallist á með stefn-anda að lagaheimild skorti til innheimtu gjalds sem kveðið er á um í lið 0403 í fylgiskjali við reglugerð nr. 1155/2013.

2.

Stefnandi hefur einnig byggt á því í málinu að stefndi hafi ekki gætt jafnræðis við innheimtu gjalds á grundvelli reglugerðar nr. 1155/2013. Þannig sé þjónusta við umsjón og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla og ráðgjöf fyrir einstaklinga, greidd að fullu, auk skiptanlegra fylgihluta og rekstrarvara. Sú sé hins vegar ekki raunin fyrir þá sem nota CPAP- öndunarvél, eins og stefnandi. Stefndi hafi ekki greint frá ástæðu þessa mismunar heldur aðeins vísað almennt til efnis laga og reglugerða.

Þótt Alþingi hafi með 26. gr. falið ráðherra að útfæra nánar kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga vegna hjálpartækja í reglugerð verður sá greinarmunur sem gerður er á greiðsluþáttt ökusjúkratryggðra samkvæmt lið 0403 í fylgiskjali við reglugerð 1155/2013 að byggjast á málefnalegum sjónarmiðum. Um það síðastnefnda þarf að gæta að þeim takmörkunum sem jafnræðisreglur samkvæmt 65. gr. stjórnarskrárinnar og óskráðar grundvallarreglur stjórnsýsluréttarins setja valdi ráðherra að þessu leyti. Við setningu stjórnvaldsfyrirmæla um greiðsluþátttöku reynir enn fremur á útfærslu stjórnvalda á lagareglu sem sett er til að fylgja eftir þeim mannréttindum sem kveðið er á um í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar um að öllum sem þess þurfa skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.

Á grundvelli þeirra athugasemda sem fylgdu því ákvæði sem varð að núgildandi 65. gr. stjórnarskrárinnar í frumvarpi til breytinga á stjórnskipunarlögum hefur verið dregin sú ályktun að þrátt fyrir orðalag stjórnarskrárákvæðisins sé heimilt að gera mun manna á milli með lögum, að því er varðar réttindi þeirra og skyldur, ef sá munur byggist á málefnalegum sjónarmiðum. Eins og endranær þegar reynir á jafnræðisreglur verður jafnframt að hafa í huga kröfur um að tilvikin sem borin eru saman séu nægjanlega sambærileg.

Í gögnum málsins, sbr. bréf heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins til umboðsmanns Alþingis, dags. 27. júlí 2006, kemur fram að sá greinarmunur sem gerður var á greiðslu kostnaðar fyrir mismunandi tegundir öndunarvéla samkvæmt þágildandi reglugerð hafi ráðist af mati á alvarleika sjúkdóms. Þannig væri niðurgreiðslan meiri þegar um væri að ræða mjög veika sjúklinga sem ekki gætu verið án öndunarvéla, svo sem BIPAP- öndunarvéla. Ráðuneytið hafi hins vegar fengið þær upplýsingar að CIPAP -öndunarvélar væru almennt notaðar af einstaklingum sem ættu við kæfisvefn að stríða en teldust ekki alvarlega veikir. Ólík gjaldtaka byggðist því á almennum sjónarmiðum í almannatryggingum um að koma skuli til móts við þá sem eru meira veikir eða metnir í þörf fyrir meiri aðstoð en aðrir, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Að mati dómsins verður að telja að ofangreind sjónarmið séu málefnaleg og hvorki í andstöðu við jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar né óskráðar jafnræðisreglur stjórnsýslu-réttarins. Verður af þeim sökum að hafna málsástæðum stefnanda um að gjaldtakan sem ráðherra ákvað á grundvelli 26. gr. laga nr. 112/2008 með setningu reglugerðar nr. 1155/2013 sé í andstöðu við jafnræðisreglur.

Dómurinn fær heldur ekki séð með hvaða hætti sú gjaldtaka sem málatilbúnaður stefnanda lýtur að sé í andstöðu við meðalhófsreglu. Verður þá að horfa til þess að laga-heimild stendur til gjaldtökunnar, auk þess sem sú mánaðarlega fjárhæð sem stefnandi er krafinn um nemur aðeins 400 kr. á mánuði.

Með vísan til þess sem að framan er rakið eru ekki efni til þess að fallast á kröfu stefnanda um greiðslu 10.560 kr. Eru stefndu því sýknaðir af kröfum stefnanda í málinu. Að því er snertir ógildingarkröfu stefnanda verður ekki séð að honum hafi verið þörf á því að beina sjálfstæðri ógildingarkröfu á hendur stefndu. Fjárkrafa hans í málinu lýtur meðal annars að endurgreiðslu þeirra fjárhæðar sem honum var gert að greiða með ákvörðun Landspítalans 28. mars 2020 og staðfest með úrskurði ráðuneytisins 14. desember 2020. Málsástæður hans fyrir fjárkröfunni eru þannig efnislega þær að ákvörðun um innheimtu gjaldsins sé ólögmæt og þar með ógild, sjá hér til hliðsjónar dóm Hæstaréttar frá 19. maí 2016 í máli nr. 597/2015.

Rétt þykir að málskostnaður í málinu falli niður.

K-kk-nf B-kk-nf B-kk-nf héraðsdómari kveður upp þennan dóm.

Dómsorð:

Stefndu, íslenska ríkið og Landspítalinn– háskólasjúkrahús, eru sýknuð af kröfum stefnanda.

Málskostnaður fellur niður.

K-kk-nf B-kk-nf B-kk-nf