E-2570/2014

Mál þetta sem dómtekið var 16. mars 2015 var höfðað 23. júní 2014 af hálfu A, [..., ...] á hendur Sjúkratryggingum Íslands, Rauðarárstíg 10, Reykjavík vegna vinnuslyss sem stefnandi varð fyrir þann 21. nóvember 2009.

Stefnandi krefst þess að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 28. ágúst 2013 í máli nr. 64/2013 og ákvarðanir stefnda, dags. 18. september og 21. nóvember 2012, um synjun á greiðslu bóta vegna vinnuslyss stefnanda 21. nóvember 2009 úr slysatryggingu almannatrygginga verði ógilt.

Þá krefst stefnandi þess að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda málskostnað samkvæmt málskostnaðarreikningi og að dæmdur málskostnaður taki mið af því að stefnandi er ekki virðisaukaskattsskyldur.

Stefndi krefst þess að verða sýknaður af kröfum stefnanda og að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 64/2013 og ákvarðanir stefnda í málum stefnanda frá 18. september 2012 og 21. nóvember 2012 verði staðfestar. Þá er þess krafist af hálfu stefnda að stefnandi verði dæmdur til að greiða stefndu málskostnað samkvæmt mati dómsins.

Yfirlit málsatvika og ágreiningsefna

Skömmu fyrir miðnætti hinn 21. nóvember 2009 slasaðist stefnandi í umferðarslysi nærri Róselstorgi á Reykjanesbraut í Reykjanesbæ þegar lítil rúta sem hann ók lenti í árekstri við jeppabifreið sem kom úr gagnstæðri átt. Áreksturinn var harður og var lögreglan kölluð á vettvang. Bæði ökutækin skemmdust mikið og voru fjarlægð af vettvangi með dráttarbifreið. Þegar slysið varð var stefnandi í vinnu sinni sem bílstjóri hjá X.

Slys stefnanda var tilkynnt stefnda með útfylltri tjónstilkynningu, sbr. ákvæði 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þann 11. mars 2012 og var með því sótt um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga. Yfirlæknir stefnda taldi að ekki lægi fyrir læknisfræðilegt orsakasamband á milli einkenna stefnanda og slyssins og var bótaskyldu hafnað 18. september 2012.

Niðurstaða stefnda var á því byggð að tilkynning vegna slyssins hefði ekki borist stefnda fyrr en tveimur árum og fjórum mánuðum eftir að slysið varð og því væri eins árs tilkynningarfrestur samkvæmt 28. gr. laga nr. 100/2007 liðinn. Samkvæmt gögnum málsins hafði stefnandi farið til læknis daginn eftir slysið og fram kom í nótu læknis að hann hefði ekki lent í neinu sérstöku hnjaski, en fengið á sig slink og verið aumur yfir lendhrygg, hægra megin og í herðum og hægri handlegg. Ekki hafi verið um að ræða mar eða aðra áverka og ekki skerta hreyfigetu. Næst fór stefnandi til læknis þremur dögum eftir slysið og hafði þá verið með vaxandi verki í mjóbaki og á milli herðablaða. Myndgreiningarrannsókn í kjölfarið sýndi ekki áverkamerki. Stefnandi leitaði til læknis rúmu ári eftir slysið, eða 21. desember 2010 vegna hita og verkja í baki, en mun þá ekki hafa minnst á slysið, enda hafi bakverkirnir verið raktir til þvagfærasýkingar. Annars var ekki um aðrar komur til læknis að ræða þar sem bakverkja væri getið á þeim tveimur árum og fjórum mánuðum sem liðu frá því að slysið varð og þar til tilkynning barst stefnda. Í því ljósi þótti stefnda ekki verða ráðið af gögnum málsins hvaða afleiðingar stefnandi hafi búið við á þeim tíma sem rekja mætti beint til slyssins, enda væri ekki samfella í sjúkragögnum um afleiðingar slyssins. Því þóttu ekki vera fyrir hendi skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti samkvæmt 28. gr. laga nr. 100/2007.

Lögmaður stefnanda fór þess á leit við stefnda með tölvupósti 7. nóvember 2012 að hann endurskoðaði fyrri afstöðu sína og viðurkenndi bótaskyldu í máli stefnanda. Með beiðninni fylgdi matsgerð lögmanns og læknis frá 20. september 2012, sem stefnandi hafði aflað í félagi við vátryggingafélag sem viðurkennt hafði bótaábyrgð sína vegna slyssins, þar sem afleiðingar umferðarslyssins voru metnar á grundvelli skaðabótalaga. Stefndi hafnaði beiðninni með bréfi 21. nóvember 2012.

Stefnandi kærði afstöðu stefnda til úrskurðarnefndar almannatrygginga 18. febrúar 2013. Í úrskurði 28. ágúst 2013, í máli nr. 64/2013, var niðurstaða nefndarinnar sú að staðfesta synjun stefnda um bætur til handa stefnanda. Í niðurstöðu nefndarinnar kom fram að samkvæmt gögnum hafi stefnandi leitað til læknis á slysdegi og hafi þá verið greindur með tognun á lendarhrygg. Hann hafi leitað aftur til læknis þremur dögum síðar og hafi segulómmynd þá sýnt að hann væri ekki með nein áverkamerki. Ekki væri að sjá af gögnum málsins að stefnandi hafi leitað aftur til læknis vegna þessara einkenna fyrr en rúmlega tveimur árum síðar eða 21. febrúar 2012. Af þeim sökum taldi nefndin ekki sýnt fram á að orsakasamband væri á milli einkenna hans þá og slyssins 21. nóvember 2009. Þegar af þeirri ástæðu var það mat nefndarinnar að ekki væri heimilt að beita undantekningarreglu 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 um að falla megi frá meginreglu 1. mgr. 28. gr. laganna sem segði að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Stefnandi telur þessa niðurstöðu ekki rétta og höfðar mál þetta til að fá hnekkt ákvörðunum stefnda og úrskurðarnefndarinnar, sem stefndi krefst staðfestingar á.

Við aðalmeðferð málsins gaf stefnandi skýrslu og fyrir dóminn komu matsmennirnir G-kk-nf B-kk-nf læknir og S-kk-nf R. A-kk-nf hæstaréttarlögmaður.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Málsókn stefnanda sé reist á ákvæðum laga nr. 100/2007 og reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 taki slysatryggingar til slysa við vinnu enda sé sá sem fyrir slysi verði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. laganna. Óumdeilt sé að stefnandi hafi slasast við vinnu sína sem bílstjóri hjá X þann 21. nóvember 2009 og sé því tryggður samkvæmt 29. gr. laganna.

Stefnandi byggi á því að öllum skilyrðum 2. málsliðar 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 sé fullnægt til að heimilt sé að samþykkja umsókn stefnanda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga.

Samkvæmt 1. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið til stefnda. Af þessu leiði að tilkynningarskylda hvíli fyrst og fremst á atvinnurekandanum, X, en ekki á stefnanda.

Sé slys ekki tilkynnt tafarlaust eigi 1. málsliður 2. mgr. 28 gr. við. Samkvæmt málsliðnum skuli vanrækslan eigi vera því til fyrirstöðu að sá, sem fyrir slysi hafi orðið, geti gert kröfu til bóta, sé það gert áður en ár er liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Í ákvæðinu sé því mælt fyrir um árstilkynningarfrest fyrir hinn slasaða, sbr. einnig 2. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Í 2. málslið 2. mgr. 28. gr. segi síðan orðrétt: „Heimilt er þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta.“ Í framhaldinu sé mælt fyrir um heimild ráðherra til að kveða nánar á um framkvæmd ákvæðisins í reglugerð. Það hafi ráðherra gert, sbr. áður tilvitnaða reglugerð nr. 356/2005.

Stefnandi telji að dráttur á því að tilkynning hafi borist stefnda hafi ekki torveldað gagnaöflun um atriði er máli skipti, sbr. orðalag 2. málsliðar 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, sem beri yfirskriftina „Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests“ komi fram tvö skilyrði sem þurfi að uppfylla svo falla megi frá árs-tilkynningarfrestinum. Fyrra skilyrðið lúti að gagnaöflun og hið síðara að orsakasambandi milli slyss og einkenna hins slasaða. Stefnandi byggi á því að bæði skilyrðin séu uppfyllt.

Að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar stefnanda.

Stefnandi bendi á og byggi á að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir í málinu, þ.m.t. þau sem sérstaklega séu talin upp í 3. gr. reglugerðarinnar. Þessi gögn séu skýr, nákvæm, greinargóð, vel unnin og upplýsi mál stefnanda að fullu.

Atvik slyssins séu ljós og séu þau rakin í lögregluskýrslu, dags. 22. nóvember 2009, þar sem m.a. sé að finna ljósmyndir af ökutækinu sem stefnandi hafi ekið þegar slysið hafi orðið. Af lestri lögregluskýrslunnar sé ljóst að áreksturinn hafi verið harður og til þess fallinn að valda varanlegu líkamstjóni.

Stefnandi hafi fundið fyrir stoðkerfisverkjum strax í kjölfar slyssins og því leitað á bráðamóttöku Heilbrigðisstofnunar Suðurnesja (HSS). Samkvæmt skráningu í sjúkraskrá stefnanda hafi stefnandi komið á HSS rétt fyrir klukkan tvö nóttina sem slysið hafi orðið og kvartað undan verkjum í lendhrygg, hægra megin í herðum og hægri handlegg en höndin hefði slegist svo harkalega utan í armhvílu í bifreiðinni að armhvílan hafi brotnað.

Þann 25. nóvember 2009 hafi stefnandi aftur leitað á HSS vegna afleiðinga slyssins. Í læknisvottorði S-kk-ef K-kk-ef, segi um komu stefnanda á HSS þann dag: „Nú seinustu daga með vaxandi verki í mjóbaki og milli herðablaða.“ Í vottorðinu segi einnig að stefnandi sé „hvell aumur næstum diffuse [ísl. dreifðir] yfir bakið meðferðis hrygg sérstaklega á lendarhrygg og brjósthrygg lasague beggja vegna, ekki alveg hægt að meta það v. stirðleika og verk“.

Þann 8. desember 2009 sé síðan rituð tilvísun til sjúkraþjálfara fyrir stefnanda eftir að hann hefði þann 4. desember 2009 gengist undir segulómrannsókn á baki.

Þá liggi fyrir afrit af sjúkraskrá stefnanda sem nái aftur til ársins 1995 er stefnandi hafi verið 11 ára gamall og til júní 2012. Í sjúkraskránni sé ekki að finna kvartanir undan stoðkerfisverkjum, t.d. bakverkjum, fyrr en eftir vinnuslysið þann 21. nóvember 2009. Á tímabilinu frá slysdegi og þar til slysið hafi verið tilkynnt stefnda hafi stefnandi ekki kvartað undan stoðkerfisverkjum öðrum en þeim sem tengdir verði vinnuslysinu. Í sjúkraskránni sé auk þess ekki getið um önnur slys en þetta vinnuslys.

Stefnandi telji að atvik málsins séu svo ljós að drátturinn á að tilkynna slys hafi ekki torveldað gagnaöflun um atriði er máli skipti, sbr. 2. máls. 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007, og fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpi ljósi á málið, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, þar með talin þau sem sérstaklega séu tilgreind í reglugerðarákvæðinu.

b. Að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.

Stefnandi hafi strax fundið fyrir stoðkerfisverkjum í kjölfar slyssins. Vegna þessa hafi hann leitað innan tveggja klukkustunda læknisaðstoðar á bráðamóttöku HSS. Þremur dögum síðar hafi hann aftur leitað á HSS vegna þess að verkirnir hefðu versnað. Í þessum tveimur læknaheimsóknum hafi stefnandi kvartað undan verkjum í lendhrygg, hægra megin í herðum, hægri handlegg, mjóbaki, milli herðablaða og dreifðum verkjum yfir bakið meðferðis hrygg. Einkenni hans hafi verið metin þannig af læknum HSS að réttast væri að hann gengist undir segulómrannsókn af baki, auk þess sem rituð hafi verið tilvísun til sjúkraþjálfara. Í sjúkraská stefnanda séu síðan skráðar kvartanir um bakverki 20. og 21. desember 2010 en tilefni komu hans á HSS hafi þá verið veikindi. Þar sem einkenni stefnanda hafi ekki skánað þrátt fyrir sjálfsþjálfun hafi stefnandi leitað í upphafi árs 2012 til S-kk-ef S-kk-ef bæklunarlæknis. Í læknisvottorði S-kk-ef 1. mars. 2012, sem ritað sé í kjölfar ítarlegrar skoðunar hans á stefnanda, komi fram að stefnandi hafi við áreksturinn fengið slink á háls, brjóst- og lendhrygg og fengið við það tognanir.

Verkjaástand stefnanda í upphafi ársins 2012 sé í samræmi við þau einkenni sem stefnandi hafi kvartað undan strax í kjölfar slyssins. Eins og gefi að skilja hafi sum einkenni stefnanda gengið yfir með tímanum, en önnur setið eftir og séu því varanleg, einkum verkir í mjóbaki og brjósthrygg, milli herðablaða. Stefnandi og vátryggingafélagið, sem borið hafi greiðsluskyldu vegna afleiðinga umferðarslyssins, hafi óskað sameiginlega eftir því við S-kk-þf R. A-kk-þf hrl. og G-kk-þf B-kk-þf lækni að þeir legðu mat á afleiðingar slyssins samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga nr. 50/1993. Þeir hafi skilað matsgerð 20. september 2012. Helstu niðurstöður þeirra séu að varanleg örorka stefnanda samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga sé 10%, og varanlegur miski skv. 4. gr. laganna sé 10 stig. Í kaflanum Samantekt og álit í matsgerðinni segi orðrétt:

Á matsfundi eru helstu kvartanir tjónþola stirðleiki og verkir í brjóstbaki og lendhrygg einkum að morgni og eftir vinnudag en einnig við langar setur og kyrrstöður. Við læknisskoðun koma fram skertir hreyfiferlar í brjóstbaki og verkir við endastöður hreyfiferla þar. Þá eru verkir við hreyfingar í mjóbaki og eymsli yfir vöðvafestum. Matsmenn álíta þannig að einkenni tjónþola og læknisskoðun komi vel heim og saman við tognunaráverka á brjósthrygg og lendhrygg og að staðfest orsakasamhengi sé milli slyssins og líkamstjónsins.

Í kaflanum Varanlegur miski segi orðrétt:

Mat á varanlegum miska byggist á því að um er að ræða tognun á brjósthrygg og mjóbaki. Telst varanlegur miski hæfilega metinn 10 stig og er matið grundvallað á töflum Örorkunefndar um miskastig.

Matsgerð S-kk-ef og G-kk-ef sé ítarleg, vönduð og umfram allt vel rökstudd matsgerð hlutlausra matsmanna. Á henni séu engir annmarkar sem dragi úr sönnunargildi hennar. Matsgerðin staðfesti orsakasamband milli slyssins og einkenna stefnanda. Ekki sé hægt að gera frekari kröfur til stefnanda um að hann sanni orsakasamband milli einkenna sinna og vinnuslyssins þann 21. nóvember 2009. Það sé sannað með þessari matsgerð.

Stefnandi telji að skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests séu uppfyllt í málinu og að því beri með dómi að ógilda úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga og ákvarðanir stefnda um að synja stefnanda um bætur samkvæmt slysatryggingu almannatrygginga.

Til viðbótar framangreindu, um að skilyrði 2. málsliðar 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 séu uppfyllt, vísi stefnandi til þess að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli 64/2013 sé haldinn verulegum annmörkum og beri því að ógilda úrskurðinn með dómi.

Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar byggi m.a. á því að skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum sé að vafalaust sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt sé um bætur vegna. Stefnandi bendi á að þess sé hvergi, hvorki í lögum nr. 100/2007 né reglugerð 356/2005, krafist að orsakasambandið skuli vera vafalaust. Allt að einu telji stefnandi vafalaust að áverkar hans séu vegna vinnuslyssins þann 21. nóvember 2009.

Í niðurstöðukafla úrskurðarins sé ekki einu orði minnst á matsgerð S-kk-ef og G-kk-ef. Hér sé um mikilvægt sönnunargagn að ræða í málinu sem staðfesti kröfur og röksemdir stefnanda. Nefndin geri enga tilraun til að hafna umfjöllun þeirra eða benda á annmarka í matsgerðinni, heldur láti við það sitja að benda á að einn læknir eigi sæti í nefndinni.

Málskostnaðarkrafa stefnanda sé byggð á 1. mgr. 129. gr. og 1. og 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Málskostnaður stefnanda beri virðisaukaskatt skv. lögum nr. 50/1988 um virðisaukaskatt. Stefnandi sé ekki virðisaukaskattsskyldur og því sé nauðsynlegt að taka tillit til virðisaukaskatts við ákvörðun málskostnaðar. Um varnarþing vísist til 33. gr. laga nr. 91/1991.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggi sýknukröfu sína á því að hvorki séu fyrir hendi form- né efnisgallar á ákvörðunum stofnunarinnar frá 18. september 2012 og 21. nóvember 2012 eða á úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 64/2013 svo skilyrði séu til að ógilda ákvarðanirnar eða úrskurðinn. Þá séu skilyrði 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007, um að falla megi frá tilkynningarfresti slysamála samkvæmt 1. mgr. 28. gr. laganna, ekki uppfyllt í tilviki stefnanda, enda sé ekki sannað að líkamstjón stefnanda verði rakið til slyssins 21. nóvember 2009.

Í 1. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt IV. kafla laganna, skuli atvinnurekandi, eða hinn tryggði, tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem SÍ mæli fyrir um. Samkvæmt 2. mgr. 28. gr. sé heimilt að greiða bætur, þótt liðið sé ár frá því að slys hafi borið að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Í niðurlagi ákvæðisins komi fram að um nánari framkvæmd ákvæðisins fari eftir reglugerð ráðherra.

Í reglugerð nr. 365/2005, um tilkynningarfrest slysa samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar (nú lög nr. 100/2007 um almannatryggingar), segi í 3. gr. að skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests sé, að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geti ljósi á málið, þar með talin gögn frá þeim lækni sem séð hafi slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann hafi fyrst leitað til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt sé skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.

Með vísan til sjónarmiða að baki 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga sé allur vafi um orsakasamband felldur á stefnanda þar sem slys hans hafi ekki verið tilkynnt í samræmi við 1. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 og verði í því sambandi að taka mið af jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með því að falla frá tilkynningarfresti sé beitt undantekningarákvæði við úrlausn mála og þurfi þungvæg rök til slíkra frávika. Því sé eðlilegt að gerð sé krafa um að sýnt sé fram á afdráttarlaust orsakasamband ef falla eigi frá lögbundnum fresti til að tilkynna mál.

Undantekningar sem þessar beri að skýra þröngt samkvæmt viðurkenndum lögskýringaraðferðum, auk þess sem 2. mgr. 28. gr. laganna taki á því hvernig fara skuli með atvik þegar tilkynnt sé um slys eftir að ársfresturinn sé liðinn. Þegar af þeirri ástæðu sé gerð krafa um afdráttarlaus orsakatengsl milli þess/þeirra áverka/einkenna sem stefnandi geti í slysatilkynningu og slysatburðarins 21. nóvember 2009.

Brýnt hefði verið fyrir stefnanda að gæta að tilkynningu um slysið og hinn meinta bótaskylda atburð til að tryggja að öll atvik væru sem best og tryggilegast upplýst í kjölfar slyssins og ekki væri til staðar þessi vafi um orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns stefnanda vegna þess að ekki sé samfella í sjúkrasögu hans með tilliti til einkenna vegna slyssins.

Sá sem óski bóta á grundvelli IV. kafla laga nr. 100/2007, þurfi eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Til stuðnings umsókn um slysabætur sé því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geti um málið og sé slíkt ekki síst áskilið þegar tilkynning berist stefndu ekki fyrr en almennur tilkynningarfrestur samkvæmt 28. gr. laga nr. 100/2007 sé liðinn. Áskilið sé að orsakatengsl séu á milli slysatburðar og heilsutjóns þess slasaða til þess að heimilt sé að samþykkja bótaskyldu í málum sem tilkynnt séu eftir að tilkynningarfrestur slysa sé liðinn.

Þau gögn sem vottað geti orsakasamband á milli atburðar og líkamstjóns séu einkum færslur í sjúkraskrá og önnur læknisfræðileg gögn. Í þessu máli liggi fyrir að stefnandi hafi leitað til læknis daginn eftir slysið. Í læknisvottorði, sem ritað hafi verið í tilefni af þeirri komu, segi að stefnandi hafi ekki lent í neinu sérstöku hnjaski, en það hafi komið á hann smáslinkur og hann sé nokkuð aumur yfir lendarhrygg, hægra megin í herðum og hægri handlegg. Hægri höndin hafi lent utan í armhvílu sem hafi brotnað af við höggið. Ekki hafi verið að sjá mar eða aðra áverka og stefnandi hafi hvergi haft skerta hreyfigetu. Þremur dögum síðar hafi hann aftur leitað til læknis og fram komi í vottorði að stefnandi hafi þá verið með vaxandi verki í mjóbaki og milli herðablaða. Hann finni þetta helst þegar líði á daginn. Skoðun hafi þá sýnt að hann ætti erfitt með að athafna sig á skoðunarbekk, hann hafi verið hvellaumur yfir bakið meðferðis hrygg, sérstaklega á lendarhrygg og brjósthrygg. Segulómskoðun daginn eftir hafi engin áverkamerki sýnt og hafi stefnanda verið gefin tilvísun til sjúkraþjálfara. Af gögnum málsins verði ekki greint að stefnandi hafi sótt sjúkraþjálfun, heldur komi þvert á móti fram að hann hafi ekki farið í þjálfun. Þrátt fyrir að stefnandi hafi fengið tilvísun séu engar meðferðir í sjúkraþjálfun skráðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Stefnandi segist hafa stundað sjálfsþjálfun, en slíkt hafi, að mati stefndu, ekkert sönnunargildi þegar komi að því að meta orsakatengsl á milli tjónsatburðar og líkamstjóns, enda megi ætla að stefnandi hefði sótt í sérfræðiþekkingu sjúkraþjálfara til að ná bata, eins og honum hafi verið leiðbeint að gera, hefðu verkir ekki jafnað sig.

Samkvæmt sjúkraskrá hafi stefnandi ekki farið til læknis eftir myndgreiningarrannsókn þann 26. nóvember 2009, þar til 20. desember 2010. Þá hafi hann verið með 40 stiga hita og kvartað um verki í baki. Hann hafi þá verið hvellaumur á hryggsúlu frá neðsta hluta spjaldhryggs og upp að efsta hluta lendarhryggs. Daginn eftir hafi hann aftur farið til læknis með sömu kvartanir og þá verið sendur á slysadeild Landspítala – háskólasjúkrahúss með sjúkrabíl vegna gruns um að hann væri með þvagfærasýkingu sem hafi orsakað verkina. Stefnandi hafi ekki leitað aftur til læknis vegna afleiðinga slyssins fyrr en 21. febrúar 2012 eða tveimur árum og þremur mánuðum eftir slysið og læknisheimsókna vegna þess, þegar lögmaður hans hafi óskað eftir því að skrifað yrði læknisvottorð vegna afleiðinga slyssins.

Ein af forsendum þess að hægt sé að sanna orsakatengsl á milli tjónsatburðar og afleiðinga hans sé samfella í sjúkrasögu. Af framangreindu megi ljóst vera að engin samfella sé í sjúkrasögu tjónþola í tvö ár og þrjá mánuði, auk þess sem stefnandi hafi leitað til læknis vegna bakverkja af öðrum völdum í millitíðinni eða í desember 2010 og þá ekki nefnt að hann hefði áður verið með bakverki vegna slyss. Í læknisvottorði S-kk-ef S-kk-ef sé fullyrt um afleiðingar slyss sem átt hafi sér stað tveimur árum og þremur mánuðum áður en skoðun hafi farið fram. Skoðun vegna matsgerðar þeirra G-kk-ef B-kk-ef læknis og S-kk-ef R. A-kk-ef hrl. hafi farið fram 5. september 2012 svo tæp þrjú ár hafi verið liðin frá slysatburði þegar matið hafi verið gert. Verði að telja óvarlegt að fullyrða svo löngu eftir atburð að einkenni sé að rekja til slyss svo löngu áður og engin gögn staðfesti að einkenni hafi verið til staðar á tveggja ára og þriggja mánaða tímabili frá slysi.

Rúm tvö ár séu langur tími þegar meta eigi orsakasamband og votta um afleiðingar slysatburðar með því einu að skoða stefnanda svo löngu eftir atvik, sérstaklega í ljósi þess að einkenni stefnanda séu almenn og að baki slíkum einkennum séu í fæstum tilfellum slysatburðir. Þá verði jafnframt að taka inn í myndina að stefnandi aki vörubíl og flytji vörur á milli staða. Ástundun slíks starfs, ein og sér, geti verið orsök sambærilegra einkenna og hrjái stefnanda í dag, sérstaklega þegar tekið sé tillit til þess sem fram komi í skoðun S-kk-ef S-kk-ef læknis á stefnanda 21. febrúar 2012 þar sem segi að lendi stefnandi í miklu álagi eigi hann stundum í erfiðleikum með að sofna á kvöldin vegna verkja. Slík einkenni geti hæglega orsakast af öðru en afleiðingum slyss enda séu þau einkenni sem stefnandi kvarti um, og lýst sé í matsgerðinni, ekki sértæk slyseinkenni. Stefndi hafni því ekki að stefnandi hafi hlotið væg tognunareinkenni við slysið, en telji að einkennin hafi verið þess eðlis að þau hafi jafnað sig á tiltölulega skömmum tíma og einkenni í dag sé að rekja til almenns álags, til að mynda við vinnu. Það sé stefnanda að sanna að þau sé að rekja til slyssins, enda hafi langt tímabil liðið frá því þremur dögum eftir slys og þar til stefnandi hafi farið í skoðun til S-kk-ef S-kk-ef í febrúar 2012.

Ákvörðun stofnunarinnar byggi á mati sem stefnda sé falið að gera samkvæmt lögum og ákvörðunin sé hvorki haldin form- né efnisgöllum sem leitt geti til ógildingar. Jafnframt hafi óháður úrskurðaraðili, úrskurðarnefnd almannatrygginga, komist að sömu niðurstöðu og stefndu um að ekki séu skilyrði til að falla frá tilkynningarfresti í málinu þar sem orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns stefnanda séu óljós.

Málið snúist að meginefni um það hvort stefnanda hafi tekist að sanna að hafið sé yfir vafa að orsakasamband sé á milli slysatviks og einkenna hans í dag. Sönnunarbyrði um það atriði hvíli á stefnanda samkvæmt almennum sönnunarreglum.

Læknisvottorð hafi vissulega vægi við sönnun á orsakasambandi, en við mat á orsakasambandi í líkamstjónamálum verði vægi samtímagagna alltaf meira en þeirra gagna sem rituð séu löngu eftir atvik. Þá hafi stefnanda borið, samkvæmt lögum, að fylgjast með því að tilkynningarskyldu vegna slyssins væri fullnægt. Hann hafi ekki gætt að þessari lagaskyldu sinni og af þeim sökum sé uppi vafi í málinu um málsatvik, sem ekki verði örugglega leyst úr þar sem rúmlega tvö ár hafi liðið þar til tilkynnt hafi verið um slysið. Stefndi telji að þennan vafa beri að túlka stefnanda í óhag, enda verði hann að bera hallann af þeim vafa sem hlotist hafi vegna þess að hann hafi ekki sinnt lögboðinni tilkynningarskyldu til stefnda.

Stefndi hafni því að stefnandi hafi lagt fram nægileg gögn til að sanna að þau einkenni sem hann hafi í dag sé að rekja til slyssins 21. nóvember 2009 svo fallið verði frá tilkynningarfresti samkvæmt 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007. Samkvæmt íslenskri dómaframkvæmd um sönnun á orsakatengslum í líkamstjónsmálum sé ekki nægilegt til sönnunar um orsakatengsl milli atburðar og tjóns að hugsanlega geti verið um slík tengsl að ræða, heldur þurfi að vera nokkuð víst og í öllu falli meiri líkur en minni fyrir því að orsakatengsl séu í raun og veru fyrir hendi. Vegi þungt við sönnunarmat í því efni hvort læknisfræðileg samtímagögn séu fyrir hendi sem staðfesti samfellu einkenna frá slysi og þar til slys sé tilkynnt. Þá vegi einnig þungt hvort einkenni viðkomandi sjúklings séu almenn eða sértæk. Stefndi hafni því að sönnunargildi matsgerðar þeirrar sem liggi fyrir í málinu sé ríkara en vel rökstuddar ákvarðanir stefndu í máli stefnanda og úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 64/2013.

Að mati stefnda hafi stefnandi ekki mætt sönnunarkröfu um að orsakatengsl séu á milli slyssins 21. nóvember 2009 og þeirra einkenna sem hrjái stefnanda í dag. Sönnunarbyrði um að ákvörðun stefnda sé haldin slíkum annmörkum að hún skuli ógilt með dómi hvíli alfarið á stefnanda. Eins og atvikum máls þessa sé háttað telji stefndi að heimild skorti í lögum til að falla frá tilkynningarfresti samkvæmt 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007, enda sé einsýnt, þegar ekkert liggi fyrir um atvik, að þau teljist með öllu ósönnuð.

Um lagarök sé vísað til laga um almannatryggingar nr. 100/2007, stjórnsýslulaga nr. 37/1993, skaðabótalaga nr. 50/1993, laga um meðferð einkamála nr. 91/1991 og almennra reglna skaðabótaréttar. Um málskostnaðarkröfu sé vísað til 130. gr. laga nr. 91/1991.

Niðurstaða

Í máli þessu er deilt um það hvort lagaskilyrði séu fyrir hendi til að stefndi taki til meðferðar kröfu stefnanda um bætur vegna vinnuslyss, þrátt fyrir að tilkynning hafi ekki borist stefnda fyrr en meira en ár var liðið frá slysinu.

Stefndi hafnaði kröfu stefnanda með ákvörðun 18. september 2012. Af málatilbúnaði aðila er ekki ljóst hvort stefndi hafi með ákvörðun sinni 21. nóvember 2012 fallist á beiðni stefnanda um að taka málið upp á ný eða hvort í þeirri ákvörðun felist synjun á endurupptöku málsins. Ákvörðun stefnda er afar óljós og ruglingsleg að þessu leyti en í bréfum lögfræðings stefnda, sem undirritaði ákvörðunina, til úrskurðarnefndar almannatrygginga var því haldið fram að synjað hefði verið um endurupptöku. Í málsatvikalýsingu í greinargerð stefnda er því einnig lýst að skilyrði hefðu ekki þótt vera fyrir hendi til endurupptöku málsins. Í málflutningi við aðalmeðferð málsins staðfesti lögmaður stefnda á hinn bóginn, með vísun til túlkunar úrskurðarnefndarinnar á efni ákvörðunar stefnda, að ekki hefði verið synjað um endurupptöku, heldur hefði stofnunin í raun tekið málið upp á ný og tekið nýja ákvörðun, en niðurstaðan orðið sú sama og í fyrri ákvörðun frá 18. september s.á. Báðar stjórnsýsluákvarðanir stefnda sem krafist er ógildingar á eru því um efnislega synjun erindis stefnanda og var sú síðari tekin að virtri nýrri matsgerð. Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga voru þessar ákvarðanir stefnda staðfestar og krefst stefnandi þess að úrskurðurinn verði einnig ógiltur. Ekki voru efni til að stefnandi krefðist bæði ógildingar á ákvörðunum stefnda og úrskurði nefndarinnar, enda urðu ákvarðanir stefnda hluti af úrskurði nefndarinnar, sbr. meðal annars dóma Hæstaréttar 17. febrúar 1997 í máli nr. 63/1997, sem birtur var í dómasafni réttarins það ár á bls. 643, 23. febrúar 2012 í máli nr. 72/2011 og 6. desember 2012 í máli nr. 218/2012. Tilhögun kröfugerðar stefnanda hefur ekki sætt athugasemdum stefnda og verður dæmt um kröfur stefnanda með hliðsjón af því og dómi Hæstaréttar 28. október 2010 í málinu nr. 289/2010.

Krafa um ógildingu úrskurðarins er m.a. studd þeirri málsástæðu að hann sé haldinn annmörkum og því beri að ógilda hann af þeim sökum. Þeir annmarkar sem stefnandi tiltekur eru annars vegar að túlkun á skilyrðum fyrir því að orsakasamhengi sé fyrir hendi sé of þröng þegar krafa sé gerð um að orsakasamband sé vafalaust og hins vegar að nefndin hafi í niðurstöðu sinni ekki tekið nægilegt tillit til matsgerðar. Þessi atriði lúta að efnislegri niðurstöðu málsins en ekki að meðferð þess hjá úrskurðarnefndinni. Eru kröfur stefnanda því reistar á þeim málsástæðum að efnisleg niðurstaða stefnda og úrskurðarnefndarinnar sé röng og að fyrir hendi séu skilyrði til þess að víkja frá ársfrestinum. Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda og staðfestingar á ákvörðunum sínum og úrskurði úrskurðarnefndarinnar.

Krafa stefnanda til bóta styðst við IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007, en þegar slysið varð féllu vinnuslys undir slysatryggingu almannatrygginga, enda þótt bótaskylda væri jafnframt fyrir hendi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda. Slys skal tilkynna tafarlaust samkvæmt 1. mgr. 28. gr. laganna, en það skilyrði skal eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi verði geti gert kröfu til bóta ef það er gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum, sbr. 1. málslið 2. mgr. 28. gr. Slys stefnanda varð 21. nóvember 2009 en það var tilkynnt stefnda 11. mars 2012 og var því hvorki tilkynnt stefnda tafarlaust né áður en ár var liðið frá slysinu.

Í málinu er deilt um það hvort heimilt sé að greiða bætur úr slysatryggingu almannatrygginga, þó að liðið hafi meira en ár frá því að slys bar að höndum þar til það var tilkynnt, en samkvæmt 2. málslið 2. mgr. 28. gr. er það aðeins heimilt ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Um nánari framkvæmd gildir reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa, sem sett var á grundvelli eldri laga um almannatryggingar, nr. 117/1993. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir að skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests sé að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geti ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem séð hafi slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann hafi fyrst leitað til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt sé skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.

Matsgerðarinnar, sem stefnandi telur sanna orsakatengslin, var aflað sameiginlega á grundvelli skaðabótalaga nr. 50/1993, af stefnanda og vátryggingafélagi því sem viðurkennt hefur bótaskyldu vegna slyssins, en við uppgjör bóta frá félaginu til stefnanda kom til frádráttar sú fjárhæð sem stefnandi gæti sótt til stefnda ef fallist yrði á kröfur stefnanda í máli þessu. Til matsmanna var beint tilteknum matsspurningum, en þeir voru ekki spurðir sérstaklega um orsakasamband milli vinnuslyssins og þeirra einkenna sem metin voru á árinu 2012. Í matsgerðinni segir að matsmenn álíti að einkenni tjónþola og læknisskoðun komi vel heim og saman við tognunaráverka á brjósthrygg og lendhrygg og að staðfest orsakasamhengi sé milli slyssins og líkamstjónsins, en ályktun matsmanna um það er ekki rökstudd frekar. Annar matsmanna, læknir, skýrði þessi ummæli í matsgerð svo fyrir dóminum að matsmenn hefðu talið að einkennin gætu ekki stafað af öðru en slysinu, engu öðru væri til að dreifa sem skýrði einkennin. Hinn matsmaðurinn, lögmaður, bar fyrir dóminum að þessi ummæli í matsgerð væru á því byggð að matsmenn hefðu talið heildstætt litið að meiri líkur en minni væru á því að orsakasamband væri fyrir hendi, þar sem ekkert benti til þess að einkennin ættu sér aðrar skýringar.

Óumdeilt er að stefnandi fékk áverka í slysinu. Vöntun er á samfellu í sjúkrasögu stefnanda og því er skýringar ekki þar að finna á því hvernig einkenni komu fram í kjölfar áverkanna. Stefnandi fékk tilvísun til sjúkraþjálfara skömmu eftir slysið og hefði skráning í slíkri meðferð getað varpað ljósi á framvindu einkenna, en hann nýtti sér ekki þá þjónustu og kveðst hafa stundað sjálfsþjálfun í staðinn. Stefnandi var í nærri heilt ár eftir slysið í fullri vinnu við að aka vörubíl, sem er atvinna sem ætla mætti að kalla myndi fram einkenni áverka eins og þeirra sem stefndi hlaut í slysinu, en stefnandi leitaði aldrei læknis á þeim tíma. Upplýsingar um bakverki í tengslum við aðra sýkingarkvilla stefnanda í desember 2010 skipta að mati dómsins engu máli í þessu sambandi.

Telja sérfróðir meðdómendur samkvæmt frumgögnum að stefnandi hafi að öllum líkindum orðið fyrir tognun í slysinu sem til þess hafi verið fallin að valda honum einkennum, sérstaklega á hægri hlið líkamans. Ekki er fullt samræmi í fyrirliggjandi gögnum, þar sem í læknisskoðun tæpum þremur árum eftir slysið, sem lýst er í matsgerð, kemur fram að einkenni séu einkum vinstra megin. Í ljósi fyrirliggjandi ósamræmis er þeim mun ríkari ástæða til að gera kröfu um að gögn liggi fyrir frá meðferðaraðilum um samfellda sjúkrasögu til að unnt sé að staðreyna orsakatengsl.

Af hálfu stefnanda er á því byggt að framangreind ákvæði laga um almannatryggingar nr. 100/2007 og reglugerðar nr. 356/2005 gefi ekki tilefni til þeirrar túlkunar stefnda og úrskurðarnefndar almannatrygginga að orsakasamband þurfi að vera vafalaust. Á þetta verður ekki fallist. Engin lagaheimild er til að ákveða greiðslu bóta á þessum grundvelli nema einkenni stafi af vinnuslysi sem lögin taka til og verður það því að liggja fyrir að svo sé. Í fyrrgreindum skilyrðum ákvæðanna, um að öll nauðsynleg gögn sem varpað geti ljósi á málið þurfi að vera fyrir hendi og að unnt þurfi að vera að meta orsakasamband, felst m.a. að staðreyna þarf að orsakasamband sé fyrir hendi til þess að heimilt sé að greiða bætur. Dráttur sá sem varð á tilkynningu hefur í máli stefnanda torveldað gagnaöflun sem máli skiptir þar sem ekki liggja fyrir gögn um heilsufar stefnanda á löngu tímabili eftir slysið og eru það gögn sem máli skipta um mat á því hvort núverandi einkenni stafi af áverkum sem stefnandi hlaut við slysið.

Í ljósi allra gagna málsins og þeirra atriða sérstaklega sem hér að framan eru nefnd telur dómurinn ekki staðreynt að orsakasamband sé fyrir hendi milli slyssins í nóvember 2009 og þeirra einkenna sem metin eru til varanlegrar örorku og miska í matsgerð á árinu 2012. Að mati sérfróðra meðdómenda eru tengsl slyssins og þeirra einkenna ekki útilokuð, en þau eru á hinn bóginn óljós og ekki studd gögnum meðferðaraðila. Að því er að gæta að einkenni stefnanda eru algeng einkenni hjá fólki, sem eykur enn frekar á hið óljósa orsakasamband. Teljast orsakatengsl ekki vera sönnuð og verður stefnandi að bera hallann af því.

Skilyrði laga um almannatryggingar nr. 100/2007, til þess að heimilt sé að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því slys bar að höndum þegar það er tilkynnt, eða skilyrði reglugerðar um tilkynningarfrest slysa nr. 356/2005, til að falla frá kröfu um að tilkynna ber um slys innan eins árs, eru samkvæmt framansögðu ekki uppfyllt. Ber í samræmi við þá niðurstöðu að hafna kröfu stefnanda um ógildingu úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga. Í þeirri niðurstöðu felst að stefndi er sýkn af kröfum stefnanda og ekki er hróflað við þeim ákvörðunum stefnda sem staðfestar voru með úrskurðinum.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður falli niður.

Dóminn kveða upp K-kvk-nf K-kvk-nf héraðsdómari og sérfróðu meðdómsmennirnir Y-kk-nf Ó-kk-nf bæklunarlæknir og H-kk-nf H-kk-nf taugalæknir.

D Ó M S O R Ð

Hafnað er kröfu stefnanda, A, um ógildingu úrskurðar úrskurðanefndar almannatrygginga frá 28. ágúst 2013 í máli nr. 64/2013 svo og kröfu hans um ógildingu ákvarðana stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, frá 18. september 2012 og 21. nóvember 2012.

Málskostnaður fellur niður.

K-kvk-nf K-kvk-nf

Y-kk-nf Ó-kk-nf

H-kk-nf H-kk-nf