E-229/2012

Mál þetta höfðaði A með stefnu birtri 12. janúar 2012, á hendur Verði tryggingum hf., kt. 441099-3399, Borgartúni 25, Reykjavík. Málið var dómtekið 15. júní sl., en endurupptekið og dómtekið á ný 26. júní.

Stefnandi krefst greiðslu á 10.800.000 krónum ásamt vöxtum, þ.m.t. vaxtavöxtum, samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001, frá 15. febrúar 2010 til 29. janúar 2011, en með dráttarvöxtum, þ.m.t. vaxtavöxtum, samkvæmt 1. mgr. 6. gr. og 9. gr. sömu laga frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst stefnandi málskostnaðar samkvæmt reikningi að fjárhæð 1.142.395 krónur, eins og málið væri ekki gjafsóknarmál. Stefnanda var veitt gjafsókn 18. nóvemer 2011.

Stefndi krefst aðallega sýknu af kröfum stefnanda og málskostnaðar úr hans hendi, en til vara að dómkrafa verði lækkuð og málskostnaður felldur niður.

Í málinu er deilt um það hvort stefnandi eigi rétt á bótum úr slysatryggingarhluta heimilistryggingar. Meginágreiningsefnin eru tvö. Annars vegar er deilt um það hvort áverkar stefnanda hafi hlotist við slys, eins og það er skýrgreint í vátryggingarskilmálunum. Hins vegar hvort stefnandi hafi verið undir áhrifum áfengis umrætt sinn og eigi því ekki rétt á bótum.

Eiginkona stefnanda, B, var með heimilistryggingu hjá stefnda. Heimilistrygging er samsett vátrygging og meðal þátta í henni er slysatrygging vátryggingartaka og fjölskyldu. Óumdeilt er að stefnandi var vátryggður samkvæmt vátryggingarsamningi þessum hjá stefnda.

Stefnandi datt og hlaut áverka þar sem hann var á göngu á Hjalteyri við Eyja-fjörð 22. júní 2009. Verður hér á eftir gerð grein fyrir atviki þessu, læknismeðferð er stefnandi hlaut og loks örorkumati er gert var að frumkvæði stefnda.

Ekki er neins staðar í gögnum málsins bein frásögn stefnanda af atvikum. Lögmaður hans taldi hann ekki færan um að koma fyrir dóm við aðalmeðferð málsins. Sennilegt er að stefnandi hafi ekki skrifað framlagða tilkynningu um slysið sjálfur, en það er skjal sem hinum slasaða er ætlað að fylla út. Sést það bæði af rithöndinni og textanum. Ekki kom fram við aðalmeðferð hver hefði skrifað þessa tilkynningu.

Í tilkynningunni kemur annars fram stutt og skorinorð lýsing málsatvika sem hér reynir á. Tildrögum slyssins er lýst með orðunum Rann í möl og datt. Þar sem spurt er hvort hann hafi verið undir áhrifum áfengis er krossað við Nei. Getið er sjónarvotta, C og D og E. Meiðslum stefnanda er loks lýst svo: „Fékk gat á hausinn og var saumaður saman á sjúkrhúsinu. Daginn eftir (23. júní) uppgötvaðist að hann hafði einnig fengið heilablæðingu og fékk slæmt höfuðhögg.“

Í svokallaðri Bráðasjúkraskrá eru upplýsingar um komu stefnanda á sjúkrahúsið umræddan dag. Þar endursegir S-kvk-nf B-kvk-nf, sem þá var læknanemi og starfaði samkvæmt tímabundnu lækningaleyfi, lýsingu stefnanda. Þar segir: „[A] hefur nú eitthvað verið að fá sér að drekka í dag, hann vill þó í fyrstu lítið gera úr því og segist ekkert vera neitt drukkinn. Hann datt nú samt einhvern veginn á jafnsléttu, segist hafa runnið til í einhvers konar töfflum sem hann var í og skall fyrst niður á hægri öxlina og svo á höfuðið.“

S-kvk-nf gaf skýrslu við aðalmeðferð málsins. Hún staðfesti framangreinda skrásetningu sína í sjúkraskrá. Hún sagði að stefnandi hefði virst vera ölvaður og að kona hans hefði sagt hann ölvaðan. Hann hafi slagað og mæli hans hafi bent til ölvunar. Hún kvaðst ekki geta fullyrt að hún hefði fundið vínlykt af honum. Eiginkona hans hefði beðið sig að segja honum að hætta að drekka.

H-kk-nf H-kk-nf læknir, sem var sérfræðingur á vakt þegar stefnandi kom á sjúkrahúsið, gaf skýrslu fyrir dómi. Hann kvaðst ekki hafa komið að meðferð stefnanda, en kvaðst minnast þess að er rædd voru viðfangsefni dagsins hefði S-kvk-nf talað um að stefnandi hefði verið ölvaður.

Í endurkomublaði, sem síðar verður rakið nánar, er ekki bókað annað um frásögn stefnanda sjálfs en að hann kvarti undan vægum höfuðverk, en gefi annars litla sögu.

Eiginkona stefnanda gaf skýrslu fyrir dómi. Hún sagði að þau hjónin hefðu verið á leið á kaffihús á Hjalteyri. C og D hefðu verið með þeim. Þau hefðu séð annað vinafólk sitt og gengið í átt til þeirra. Þá hefði A orðið fótaskortur og runnið í mölinni. Í vegkantinum hafi verið möl og malarhrúga, en hún hefði ekki tekið eftir neinni sérstakri fyrirstöðu. A hefði skollið með höfuðið í jörðina. Hún kvaðst ekki hafa tekið eftir neinu óvenjulegu við hegðun A þennan morgun. Hann hefði ekki verið að drekka áfengi.

Séstaklega aðspurð kvaðst B ekki hafa rætt neitt um áfengisdrykkju við lækninn. Hún kvaðst ekki hafa neina skýringu á frásögninni í sjúkraskránni. Þá kvaðst hún ekki hafa talað um það er hún kom á sjúkrahúsið daginn eftir að A hefði verið að drekka kvöldið áður. Hann hefði enda ekki gert það.

B sagði það vera tilbúning að hann væri alkóhólisti. Þá væri rangt í skýrslunum að hann reykti, hann hefði ekki reykt í 25 ár.

C staðfesti að hann hefði verið á ferð með stefnanda umrætt sinn. Hann sagði að þeir hefðu verið í miðri brekku er maður kom til þeirra og ætlaði að heilsa A. A hefði verið með báðar hendur í vösum og tekið aðra höndina upp en verið að snúa sér að manninum og dottið allt í einu í hallanum. Höggið hefði lent mest á höfðinu. C sagði að A hefði ekki verið ölvaður þegar þetta gerðist, hann hafi verið eins og hann hafi átt að sér þennan dag. C sagði að sig minnti að þeir hefðu gengið á olíumöl sem hafi verið farin að losna upp.

D staðfesti einnig að þau hefðu verið með A umrætt sinn. A og B hafi verið að fara að heilsa hjónum er þau mættu, en þá hafi A dottið. Hann hafi verið með vinstri höndina í vasanum og ekki náð henni upp er hann datt í mölinni. D sagði að hún hefði ekki tekið eftir að A hefði verið undir áhrifum áfengis.

Heilsu stefnanda er lýst í vottorði G-kk-ef E-kk-ef, yfirlæknis á endurhæfingardeild Landspítala, dags. 26. september 2010. Þar kemur fram að stefnandi hefði verið í umfangsmikilli þjálfun á Grensásdeild um margra mánaða skeið. Hann hefði komið á deildina 4. september 2009. Hann hefði verið athugaður 8. september og aftur 13. nóvember, en hefði ekki lagast á því tímabili. Hann væri algerlega óvinnufær.

Að frumkvæði stefnda var miski stefnanda metinn af G-kk-þgf B-kk-þgf lækni. Í matsgerð hans, dags. 30. nóvember 2010, segir m.a.:

„Að áliti undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann 22. núní 2009 hlotið áverka sem enn í dag valda honum verulegri líkamlegri færnisskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við tjónsatburðinn þann 22. júní 2009 fær hann áverka á höfuð og greinist í kjölfarið með subdural blæðingu hægra megin sem rekja má til þessa atburðar. …

Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar liður I.E. telst varanlegur miski hæfilega metinn 90 stig.“

G-kk-nf B-kk-nf staðfesti mat sitt fyrir dómi. Fram kom hjá honum að í sjúkraskrám hefði komið fram að saga væri um áfengisdrykkju stefnanda. Nánari grein gat hann ekki gert fyrir þessu atriði. Þá kvaðst hann telja að blóðþynningarlyf sem stefnandi tók hafi leitt til þess að afleiðingar óhappsins urðu meiri en ella.

Stefndi hafnaði bótaskyldu vegna slyssins og var málið borið undir Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum. Þar virðist stefndi eingöngu byggja höfnun sína á því að stefnandi hefði verið ölvaður. Nefndin komst einróma að þeirri niðurstöðu að stefndi væri bótaskyldur þar sem ölvun stefnanda væri ósönnuð.

Stefndi tilkynnti að hann myndi ekki una þessari niðurstöðu.

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi byggir kröfu sína á heimilistryggingu eiginkonu sinnar hjá stefnda. Hann sé heimilismaður í skilningi skilmála tryggingarinnar og því vátryggður. Hámarksbætur, 10.800.000 krónur miðist við 75% varanlega örorku. Varanlegur miski sinn, þ.e. varanleg örorka, sé metin 90%. Orsakasamband sé á milli slyssins þann 22. júní 2009 og örorku hans.

Stefnandi mótmælir því að hann hafi verið ölvaður umrætt sinn. Hann hafi sjálfur hafnað því er hann kom á sjúkrahúsið. Sú ályktun að stefnandi væri ölvaður hafi augljóslega verið röng, en leitt til þess að eingöngu var gert að sárum hans, en ekki teknar myndir.

Þá bendir stefnandi á að í skilmálum tryggingarinnar sé ekki minnst sérstaklega á áfengi. Þar segi að vátryggingin bæti ekki slys sem verði vegna matareitrunar, drykkjareitrunar eða neyslu nautnalyfja. Hefði átt að undanskilja tjón sem verður eftir að vátryggður neytir áfengis, eða slys hlýst vegna ölvunar, hefði þurft að taka það skýrt fram í skilmálunum.

Í málflutningi mótmælti stefnandi þeirri málsástæðu stefnda að óhappið teldist ekki vera slys í skilningi skilmálanna.

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi segir óumdeilt að stefnandi hafi slasast þegar hann rann til og datt í möl á jafnsléttu. Hins vegar sé ekki vitað hvers vegna hann hafi dottið og virðist slysið ekki verða rakið til neins annars en hreyfinga hans sjálfs. Ekkert liggi fyrir um hvort stefnandi hafi fengið aðsvif, hafi rekið fótinn í, eða orðið fótaskortur. Ekki sé í raun annað upplýst um aðstæður en það að stefnandi hafi verið ölvaður. Stefnandi beri sönnunarbyrðina fyrir því hvað hafi valdið slysinu. Ekkert liggi fyrir um skyndilegan utanaðkomandi atburð. Snerting líkama stefnanda við jörðina geti ekki verið slíkur atburður, sú snerting sé endir atburðarásar, en ekki upphaf.

Verði fallist á að stefnandi hafi orðið fyrir slysi í skilningi vátryggingarskilmálanna byggir stefndi á því að stefnandi hafi verið ölvaður. Samkvæmt skilmálunum séu ekki bætt slys sem verði vegna neyslu nautnalyfja. Áfengi sé nautnalyf.

Stefndi vísar einnig til 90. gr. laga nr. 30/2004 og 4. gr. 4. kafla í skilmálum vátryggingarinnar. Stefndi geti misst rétt til bóta hafi hann valdið slysi af stórkostlegu gáleysi, eða því að afleiðingar urðu meiri en ella. Bendir stefndi á hér að stefnandi hafi verið ölvaður.

Stefndi vísar til þess að í örorkumati komi fram að stefnandi hafi haft fyrri sögu um gáttaflökt, kransæðasjúkdóm, æðakölkunarsjúkdóm og hafi verið á blóðþynningarlyfjum. Vegna þessa kveðst stefndi hafna því að tjón stefnanda geti eingöngu verið að rekja til óhappsins 22. júní. Margt bendi til þess að stefnandi hafi verið afar veill fyrir og að hann hafi með því að drekka áfengi, þvert gegn læknisráði, aukið afleiðingar óhappsins. Segir stefndi að miðað við fyrirliggjandi upplýsingar mætti jafnvel ætla að heilsubrestur stefnanda eigi sér aðra skýringu en þá að hann féll þann 22. júní. Það hafi verið afleiðing aðsvifs vegna meðvitundarskerðingar, annað hvort vegna áfengis eða sökum einhvers sjúklegs ástands. Áskilur stefndi sér í greinargerð að óska eftir matsgerð um þessi atriði.

Varakröfu styður stefndi við sömu málsástæður og að framan eru raktar, en kröfu um lækkun á eigin sök stefnanda.

Niðurstaða

Leysa verður fyrst úr því ágreiningsefni hvort óhapp stefnanda teljist vera slys í skilningi skilmála tryggingarinnar. Í skilmálum stefnda er þess krafist að áverki á líkama stafi af skyndilegum, utanaðkomandi og óvæntum atburði, en þetta hugtak er gamalþekkt og hefur verið notað í slysatryggingum hér á landi lítið breytt áratugum saman. Er það keimlíkt skilgreiningu slyss í skilmálum sem tíðkast hjá trygginafélögum í nágrannalöndunum. Þannig er í norskum skilmálum sett það skilyrði að um sé að ræða „skade på legemet forårsaket ved en plutselig ytre begivenhet“. Í dönskum skilmálum hefur skilyrðið verið orðað svo: „… pludselig ydre voldelig indvirkning på legemet“.

Af dómaframkvæmd er ljóst að þess er ekki krafist að áverki sé til kominn vegna hreyfingar annarra en hins slasaða sjálfs. Síðasta dómafordæmi í þessa veru er hæstaréttardómur í máli nr. 412/2011 frá 23. febrúar 2012. Þá verður þess heldur ekki krafist að óhapp, t.d. þegar fólk dettur eða rekur sig harkalega utan í, eigi sér sérstakar skýringar aðrar en óheppni eða klaufaskap þess sem meiðist.

Af framburðum eiginkonu stefnanda og vitnanna C og D má draga þá ályktun að stefnandi hafi misst jafnvægið og dottið þegar hann hugðist heilsa fólki sem kom aðvífandi. Við fallið hlaut hann áverka á höfði. Telst þetta óhapp vera slys í skilningi skilmála stefnda.

Stefnandi hefur ekki verið til frásagnar um það hvort hann hafi verið ölvaður þegar hann meiddist. Af læknaskýrslum má ráða að hann segist ekki hafa verið ölvaður. Það eru eingöngu frásagnir í læknaskýrslum sem benda til þess að svo hafi verið. Vitnið S-kvk-nf B-kvk-nf er sú eina sem segir frá ölvun stefnanda fyrir dómi. Læknirinn sem tók á móti stefnanda er hann kom aftur á sjúkrahúsið, Þ-kk-nf S-kk-nf S-kk-nf, kom ekki fyrir dóm. Eiginkona stefnanda kvað hann ekki hafa verið ölvaðan og kannaðist ekki við að hafa talað um það á sjúkrahúsinu að hann væri ölvaður. Þá töldu vitnin C og D, sem voru með stefnanda er hann slasaðist, að hann hefði ekki verið undir áhrifum áfengis.

Að þessu virtu er ekki sannað að stefnandi hafi verið undir áhrifum áfengis. Þá eru ekki leiddar neinar líkur að því að stefnandi hafi valdið slysinu af stórkostlegu gáleysi, eins og stefndi virðist byggja á.

Þá telur stefndi að afleiðingar óhappsins hafi orðið meiri og verri vegna þess að stefnandi hafi drukkið áfengi eftir að hann kom af sjúkrahúsinu þann 22. júní. Sönnunargagn um þessa drykkju stefnanda er eingöngu frásögn í læknabréfi um endurkomu stefnanda þann 23. júní. Eins og áður segir kom læknirinn, er þá annaðist stefnanda, ekki fyrir dóm. Þá kvað eiginkona stefnanda hann ekki hafa drukkið áfengi þennan dag. Er því ósannað að stefnandi hafi með áfengisneyslu eða annars með hegðun sinni gert afleiðingar slyssins verri en ella.

Fram kemur að stefnandi tók blóðþynningarlyf og bar G-kk-nf B-kk-nf að það hefði leitt til þess að afleiðingar óhappsins urðu alvarlegri en ella. Gera verður ráð fyrir því að stefnandi hafi tekið lyf þetta að læknisráði og verður ekki talið að hann hafi með töku þess sýnt af sér stórkostlegt gáleysi þannig að hann eigi ekki rétt til fullra bóta. Þá eru ekki í skilmálum vátryggingarinnar nein ákvæði sem heimila lækkun bóta sérstaklega vegna fyrri veikinda.

Stefnandi féll og fékk áverka á höfuð. Rúmum sólarhring síðar voru komin fram einkenni sem leiddu til örorku þeirrar sem lýst er í matsgerð G-kk-ef B-kk-ef. Í matsgerðinni er fullyrt að orsök örorku stefnanda sé slysið er hann varð fyrir 22. júní, er hann féll og fékk áverka á höfuð. Hefur ekki verið reynt að hnekkja þessu áliti læknisins og verður því að leggja til grundvallar að orsakasamhengi sé þarna á milli þannig að stefnda beri að greiða stefnanda bætur samkvæmt skilmálum slysatryggingarhluta heimilistryggingarinnar. Er ósannað að stefnandi hafi fengið aðsvif eins og stefndi fullyrðir í greinargerð.

Ekki er deilt um fjárhæð, en eins og áður segir er ekki nein heimild til að lækka bætur til stefnanda. Eigin sök er ósönnuð.

Vextir verða dæmdir eins og krafist er frá slysdegi, þó er í samræmi við dómvenju óþarfi að mæla fyrir um höfuðstólsfærslu vaxta sem ákveðin er í lögum. Stefnandi krefst dráttarvaxta frá þeim degi er mánuður var liðinn frá því að örorkumat barst stefnda. Rétt er að fallast á þessa kröfu með hliðsjón af 9. gr. vaxtalaga, en er matsgerðin lá fyrir mátti stefnda vera ljós greiðsluskylda sín. Dráttarvaxtakrafa var ekki nægilega skýr í stefnu, en úr því var bætt með samþykki stefnda.

Stefnandi hefur gjafsókn. Lögmaður hans krefst eingöngu málflutningsþóknunar og er hún ákveðin með virðisaukaskatti 900.000 krónur. Stefnda verður gert að greiða 717.000 krónur í málskostnað í ríkissjóð.

J-kk-nf F-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D ó m s o r ð

Stefndi, Vörður tryggingar hf., greiði stefnanda, A, 10.800.000 krónur með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001, frá 15. febrúar 2010 til 29. janúar 2011, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. sömu laga frá þeim degi til greiðsludags.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda, 900.000 krónur, greiðist úr ríkissjóði.

Stefndi greiði 717.000 krónur í málskostnað til ríkissjóðs.

J-kk-nf F-kk-nf