E-3189/2020

Dómur

Mál þetta var höfðað 12. maí 2020 og dómtekið 13. janúar sl.

Stefnandi er A, […], […].

Stefnt er Verði tryggingum hf., Borgartúni 25, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær að stefndi verði dæmdur til að greiða stefnanda 469.564 krónur með almennum vöxtum samkvæmt 1. mgr. 123. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga frá 12. maí 2016 til 27. apríl 2020, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst stefnandi málskostnaðar úr hendi stefnda eins og málið sé eigi gjafsóknarmál.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til greiðslu málskostnaðar.

I.

Stefnandi varð fyrir líkamstjóni 30. júní 2013 er hann féll af vélhjóli sínu á Hafravatnsvegi. Af hans hálfu er tildrögum slyssins lýst þannig að hann hafi ekið hjólinu í lausamöl með þeim afleiðingum að hann missti stjórn á því, féll á vinstri hlið líkamans undir hjólið og rann með því nokkra vegalengd. Stefnandi var fluttur með sjúkrabifreið á bráða og slysadeild Landspítalans þar sem gert var að meiðslum hans. Var stefnandi m.a. greindur með samfallsbrot á 7. brjósthryggjarlið, lítil samföll í lungum beggja vegna og mar á hægri öxl og handlegg. Hann leitaði endurtekið til lækna næstu vikur og mánuði vegna þeirra einkenna sem hrjáðu hann. Var hann t.a.m. algjörlega óvinnufær frá slysdegi til áramóta 2013/2014 en um 50% óvinnufær alllengi eftir það.

Bifhjól stefnanda var tryggt lögboðinni slysatryggingu ökumanns og eiganda hjá stefnda auk þess sem stefnandi var tryggður með sjúkra og slysatryggingu hjá félaginu.

Afleiðingar slyssins eru bótaskyldar úr báðum tryggingunum. Greiddar hafa verið bætur úr lögboðinni slysatryggingu ökumanns en með málshöfðun sinni gerir stefnandi kröfu um greiðslu frekari bóta úr sjúkra og slysatryggingu keyptri hjá stefnda sem um gilda skilmálar sem nánar verður vikið að í því sem hér fer á eftir. Gengið var til fullnaðaruppgjörs úr tryggingunni 18. maí 2016 og var uppgjörið áritað með fyrirvara af hálfu stefnanda. Ágreiningur sá sem hér er kominn til úrlausnar héraðsdóms hverfist um uppgjör bóta úr sjúkra og slysatryggingunni.

Áðurnefnt fullnaðaruppgjör byggði á matsgerð C lögmanns og B læknis sem málsaðilar sammæltust um að fá til matsins. Matsgerð þeirra lá fyrir 7. apríl 2016 og niðurstaða hennar var meðal annars sú að varanlegur miski stefnanda væri 15 stig og varanleg örorka 20%. Stöðugleikapunkt álitu matsmenn vera þann 21. janúar 2015.

Að fenginni matsgerðinni krafði stefnandi stefnda um greiðslu vátryggingarbóta úr sjúkra og slysatryggingunni. Bótatilboð stefnda 13. maí 2016 var áritað með almennum fyrirvara um afleiðingar og að þær væru mögulega aðrar og meiri en fyrirliggjandi matsgerð kvæði á um. Vísað var til þess að ekki skyldi líta á uppgjörið sem endanlegt. Í tjónskvittun vegna greiðslu stefnda kemur fram að lögmaður stefnanda hafi ritað undir uppgjörið með fyrirvara um varanlega örorku, en af hálfu stefnda kom fram að greiðslan væri fullnaðar og lokagreiðsla vegna tjónsins og að allar kröfur vegna málsins væru að fullu greiddar. Ekkert liggur að öðru leyti fyrir um samskipti málsaðila sem varpað gæti nánara ljósi á inntak umræddra fyrirvara stefnanda. Þann 13. maí 2016 greiddi stefndi stefnanda 1.000.214 krónur í bætur.

Með matsbeiðni 21. október 2019, eða rúmum þremur árum og fimm mánuðum eftir síðastnefnt uppgjör, óskaði stefnandi eftir því að örorkunefnd legði mat á afleiðingar slyssins á nýjan leik. Álit örorkunefndar lá fyrir 5. febrúar 2020, sbr. dskj. nr. 9. Í álitsgerðinni var komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski stefnanda væri 22 stig, sem jafngildir 22% læknisfræðilegri örorku, en að varanleg örorka væri 35%. Örorkunefnd taldi stöðugleikapunkt óbreyttan frá fyrra mati eða þann 21. janúar 2015.

Að fenginni álitsgerð örorkunefndar sendi stefnandi stefnda kröfubréf 27. mars 2020 þar sem m.a. var krafist vátryggingabóta úr sjúkra og slysatryggingu stefnanda hjá stefnda vegna 7% læknisfræðilegrar örorku sem jafngildir mismun matsgerðar frummatsmanna og álitsgerðar örorkunefndar (22%15%).

Hinn 16. apríl brást félagið við kröfu stefnanda. Með vísan til gr. 3.7 í 1. kafla skilmála sjúkra og slysatryggingar, sem kveður á um þriggja ára tímafrest m.t.t. öflunar matsgerða, telur stefndi að frekari bótaréttur úr tryggingunni sé ekki fyrir hendi. Frekari sáttaviðræður skiluðu engum árangri.

Mál þetta hefur stefnandi höfðað með vísan til þess að stefndi hafi hafnað greiðslu frekari slysabóta úr sjúkra og slysatryggingu, en stefnandi telur sig á þeim grunni ekki hafa fengið fullar bætur greiddar úr tryggingunni vegna afleiðinga slyssins 30. júní 2013.

II.

Kröfum sínum til stuðnings vísar stefnandi til vátryggingarsamnings málsaðila og vátryggingarskírteinis um sjúkra og slysatryggingu fyrir tímabilið 1. september 2012 til 30. júní 2013. Krafa um slysatryggingarbætur er byggð á skírskotun til áðurnefndrar álitsgerðar örorkunefndar. Einnig er byggt á lögum nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga.

Stefnandi telur að hann hafi, með framlagningu álitsgerðar örorkunefndar, sýnt fram á að læknisfræðileg örorka hans af völdum bifhjólaslyssins sé 22%. Þar sem hann hafi einungis fengið greiddar bætur miðað við 15% læknisfræðilega örorku byggir stefnandi á því að hann eigi að fá greiddar slysatryggingabætur vegna þeirra 7% sem út af standa miðað við álitsgerð örorkunefndar.

Stefnandi byggir kröfur um bótaskyldu á umræddri tryggingu vegna afleiðinga slyssins. Fyrir liggi jafnframt hverjar séu afleiðingar slyssins, þ.e. 22% læknisfræðileg örorka, enda hafi stefndi greitt stefnanda í apríl 2020 auknar skaðabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 vegna þeirra sjö auknu miskastiga sem álitsgerð örorkunefndar kveður á um. Með því hafi stefndi viðurkennt umfang afleiðinga slyssins á heilsufar stefnanda.

Stefnandi byggir á því að ákvæði gr. 3.7 í skilmálum stefndu þjóni þeim tilgangi að veita stefnda heimild til að fresta því, í að hámarki þrjú ár, að tjónþoli afli matsgerðar um afleiðingar slyss. Tilgangurinn sé augljós enda er með ákvæðinu beinlínis komið í veg fyrir þá ósanngjörnu stöðu fyrir vátryggjanda að vátryggður aðhafist með öflun matsgerðar áður en bati hefur náðst af slysinu sem um ræðir. Niðurstaða slíkrar matsgerðar gæti þá leitt til hærri niðurstöðu en ef öll meðferðarúrræði væru fullreynd og eins mikill bati og kostur er hefði náðst. Ákvæðið leggi því ekki kvöð á vátryggðan að aðhafast með tilteknum hætti heldur veiti vátryggjanda heimild til að bregðast við því ef vátryggður hefur matsferil áður en tilefni telst til.

Að áliti stefnanda helst framangreint í hendur við fyrirmæli 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 sem sett hafi verið í því augnamiði að tjónþoli fái svigrúm til að afla matsgerðar. Þá verði ekki litið fram hjá því að lög nr. 30/2004 hafi verið sett tjónþolum til hagsbóta og eigi við um sjúkra og slysatrygginguna sem hér um ræðir, sbr. gr. 15 í 3. kafla skilmálanna. Skerðing á bótarétti verði að eiga sér stoð í lögum. Þá segi í 63. gr. laganna, sem fjallar um ófrávíkjanlegar reglur, að óheimilt sé, nema annað sé tekið fram, að víkja frá ákvæðum þess hluta laganna með samningi ef það leiðir til lakari stöðu þess sem öðlast kröfu á hendur félaginu samkvæmt vátryggingarsamningi. Augljóst sé að gr. 3.7 í 1. kafla skilmála stefnda skerði bótarétt stefnanda umfram það sem mælt er fyrir um í lögum nr. 30/2004 enda sé þar hvergi að finna ákvæði þess efnis að tjónþola sé skylt að láta framkvæma endanlegt mat á afleiðingum slyss innan þriggja ára frá slysdegi.

Í annan stað sé í 125. gr. laga nr. 30/2004 að finna ákvæði um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. fyrnist krafa um vátryggingarfjárhæð samkvæmt höfuðstólstryggingum á tíu árum og aðrar kröfur um bætur á fjórum árum. Túlkun stefnda á skilmálum sínum um að krafa tjónþola falli niður, hafi hann ekki aflað mats innan þriggja ára frá slysdegi, leiði þannig til sömu réttaráhrifa og fyrning. Ef skilmálarnir eigi að vera túlkaðar með þessum hætti hefði stefndi þurft að kveða á um slíkt með skýrum hætti í skilmálum sínum. Slíkt er að sjálfsögðu ekki gert, enda leiddi slíkt ákvæði vátryggingarskilmála til lakari stöðu tjónþola en lög nr. 30/2004 mæla fyrir um.

Stefnandi vísar í þriðja lagi til andskýringarreglu samningaréttarins, þ.e. að umdeilanleg, óskýr eða óljós samningsákvæði beri að jafnaði að skýra þeim aðila í óhag sem samdi þau. Í þessu samhengi skal bent á að það komi hvergi fram í skilmálum stefnda, og verður heldur ekki leitt af ákvæðum laga nr. 30/2004, að tjónþoli fyrirgeri rétti sínum til slysatryggingabóta hafi hann ekki aflað matsgerðar um varanlega læknisfræðilega örorku sína áður en þrjú ár eru liðin frá slysi.

Þá bendir stefnandi sömuleiðis á að engar reglur gildi um það hvernig tjónþoli eigi að geta rofið þennan frest sem hann hefur til að afla mats á umfangi varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Hvorki í lögum nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda né lögum nr. 30/2004 sé að finna nokkurt úrræði til handa tjónþola til að rjúfa frestinn. Það standist í raun engar réttarreglur að túlka margnefnt ákvæði skilmála stefnda með þeim hætti sem stefndi gerir. Ef ætlunin sé sú að mæla fyrir um eins íþyngjandi reglu og þessa þá verði að fylgja því réttarfarslegt úrræði þannig að tjónþoli geti viðhaldið rétti sínum, líkt og þegar um fyrningu krafna er að ræða.

Til nánari skýringar á málatilbúnaði sínum bendir stefnandi á á að lög nr. 30/2004 byggi á grunni norsku laganna um vátryggingarsamninga frá 16. júní 1989 nr. 69. Ákvæði 121. gr. íslensku laganna, sem gr. 3.7 í 1. kafla skilmála stefnda byggir á, sé það sama og ákvæði 18.2 norsku laganna. Samkvæmt norsku lögunum sé hugmyndin um að vátryggingafélagi sé heimilt í skilmálum sínum að kveða nánar á um mat á örorkunni byggð á því að vátryggingafélag eigi ekki að sæta því að krafa tjónþola falli í gjalddaga strax á tjónsdegi. Sömu sjónarmið búi að baki 121. gr. íslensku laganna.

Líkt og í máli stefnanda komi umfang örorku og varanleiki afleiðinga slyss yfirleitt ekki í ljós fyrr en að nokkrum tíma liðnum. Þess vegna sé vátryggingafélaginu veitt heimild til að fresta mati á örorku, félaginu sjálfu til hagsbóta. Þá liggi skyldan til öflunar örorkumats hjá félaginu en ekki hjá tjónþola í samræmi við leiðbeiningarskyldu félagsins sem kostar matið og stýrir hvaða gagna er aflað. Þess vegna standist ekki sú nálgun stefnda að skyldan til öflunar mats um afleiðingar slyss sé yfirfærð á tjónþola og látin varða missi bótaréttar ef ekki er brugðist við innan tímamarka vátryggjanda.

Ljóst sé af framangreindu að hugmyndin á bak við ákvæði 18.2 í norsku lögunum, sem er fyrirmynd 121. gr. íslensku laganna, sé ekki sú að takmarka bótarétt tjónþola með þessum hætti heldur hafi ákvæðið verið sett með hagsmuni vátryggingafélaga í huga. Um sé að ræða heimildarákvæði til handa vátryggingarfélaginu til að fresta matsferli en ekki kvöð tjónþola að aðhafast með öflun matsgerðar innan þröngs tímaramma.

III.

Sýknukrafa stefnda er á því byggð að stefnandi eigi ekki rétt til frekari bóta úr sjúkra og slysatryggingunni, þar sem ákvæði vátryggingarskilmála vegna tryggingarinnar komi í veg fyrir frekari bótagreiðslur vegna slyssins, sbr. grein 3.7 í framlögðum skilmálum sjúkra og slysatryggingar stefnanda hjá stefnda.

Stefndi hafnar því að tilgreint ákvæði skilmálans sé óljóst eða óskýrt. Um sé að ræða algengt og vel þekkt ákvæði sem finna má í skilmálum flestra slysatrygginga á íslenskum vátryggingamarkaði. Þá sé ákvæðið einnig að finna í reglum sem gilda um slysatryggingar ýmissa starfsmanna hins opinbera. Samkvæmt skilmálunum sé uppgjör endanlegt jafnvel þótt ástand hins slasaða kunni að breytast. Áréttað er hið skýra orðalag ákvæðisins um að tímamörkin séu án undantekninga.

Stefndi vísar til þess að slys stefnanda hafi átt sér stað 30. júní 2013. Álitsgerðar örorkunefndar hafi þó ekki verið aflað fyrr en með matbeiðni stefnanda 21. október 2019, eða rúmum 6 árum eftir slysið. Þá hafi þriggja ára frestur til að afla örorkumats verið löngu liðinn. Ákvæði skilmálans sé skýrt og afdráttarlaust um að endanlegt örorkumat skuli fara fram í síðasta lagi þremur árum eftir slys. Því er mótmælt að ákvæðið sé óskýrt eða gefi tilefni til túlkunar, enda sé um að ræða eðlilega og venjulega skilmála á þessu sviði.

Um sé að ræða fortakslaust skilyrði skilmála þess efnis að mat fari fram innan þriggja ára frá slysi og hafi sá frestur verið löngu liðinn þegar stefnandi aflaði álits örorkunefndar. Stefndi mótmælir málatilbúnaði stefnanda um að skilmálinn feli ekki í sér kvöð á vátryggðan að aðhafast með tilteknum hætti heldur veiti vátryggjanda heimild til að bregðast við því ef vátryggður hefur matsferli áður en tilefni er til. Skilmálinn kveði á um að örorkumat „skuli undantekningalaust“ framkvæmt í síðasta lagi þremur árum eftir slys. Orðalag ákvæðins beri glögglega með sér að ekki sé um að ræða heimild, heldur fortakslausa skyldu. Fyrsti málsliður ákvæðisins feli aftur á móti í sér heimild þess efnis að fresta megi örorkumati, þó að hámarki í þrjú ár. Þeim málatilbúnaði stefnanda um að hið umþrætta ákvæði feli í sér heimild til handa stefnda er því harðlega mótmælt sem og tilvísunum og hugleiðingum um norsk lög um vátryggingarsamninga. Tilvísun stefnanda til 121. gr. laga um vátryggingarsamninga í því samhengi standist ekki heldur. Þá hafi það ekki verið hlutverk stefnda að afla mats eða annarra gagna þegar búið var að ganga til fullnaðaruppgjörs úr tryggingunni vegna slyss stefnanda. Það sé eingöngu á forræði og stjórn stefnanda. Þessi túlkun stefnanda eigi sér enga stoð. Þá beri að gera skýran greinarmun á gjalddaga og fyrningu bótakröfu og fresti til gagnaöflunar eins og umrætt skilmálaákvæði fjalli um.

Ákvæði tilvísaðs skilmála sé einmitt ætlað að tryggja að örorkumat og uppgjör fari fram eins fljótt og unnt er. Skilmálinn sé báðum aðilum vátryggingarsamningsins til hagsbóta og beinlínis vísað til þess að hvor aðili um sig geti krafist þess að örorkumati verði frestað ef slíkt reynist af einhverjum ástæðum nauðsynlegt. Þá sé það alveg skýrt að ef matsmenn telja stöðugleikapunkti ekki náð geti þeir ekki svarað spurningum um afleiðingar tjónsatviksins, sbr. ákvæði 3.6 í skilmálum tryggingarinnar, sem kveði á um að örorka skuli í fyrsta lagi metin einu ári eftir slys, annars síðar þegar læknir telur að varanlegar afleiðingar slyssins hafi komið í ljós. Engri slíkri aðstöðu sé til að dreifa í þessu máli. Allir sérfræðingar sem komið hafi að mati á afleiðingum slyss stefnanda séu sammála um að stöðugleikapunkti hafi verið náð 21. janúar 2015. Tafir stefnanda á öflun matsgerðar verði því ekki réttlættar á þeim forsendum að stöðugleikapunkti hafi ekki verið náð eða það hafi á einhvern hátt verið óljóst eða umdeilanlegt hvenær hann var.

Það sé því alveg ljóst að skýr skylda hafi hvílt á stefnanda að afla mats í samræmi við skilmála tryggingarinnar teldi hann sig eiga frekari kröfur úr hendi stefnda. Þeirri ábyrgð verði ekki velt yfir á stefnda. Matsgerð B og C hafi legið fyrir 7. apríl 2016, eða tæpum þremur mánuðum áður en þrjú ár voru liðin frá slysinu. Stefnandi hafi því átt að vera meðvitaður um það að hann þyrfti samkomulag við stefnda um aukinn tímafrest ef hann teldi ástæður til að afla nýs mats á afleiðingum slyssins. Stefnandi hafi því sýnt af sér verulegt tómlæti með því að hlutast ekki til um öflun nýs mats fyrr en um sjö árum eftir slysið. Enginn geti borið hallann af því tómlæti nema stefnandi sjálfur.

Sá fyrirvari sem gerður var við fullnaðaruppgjörið sýnir, að mati stefnda, að stefnandi var meðvitaður um ákvæðið um tímafrestinn, sbr. orðalag hans um að uppgjörið væri ekki endanlegt. Þrátt fyrir það hafi hvergi verið vísað til ákvæðisins eða tímafrestsins og ekki gert ráð fyrir neinu öðru en að ákvæðið gilti fullum fetum. Fyrirvarinn sé því með öllu haldlaus ef hann átti að breyta þessu ákvæði skilmálans enda ekki byggt á því af hálfu stefnanda. Ekki sé hægt að breyta einhliða skýru ákvæði skilmála vátryggingar. Stefnda hafi aldrei verið gerð ljós óánægja stefnanda með sérstaka þætti í niðurstöðu matsins né rætt við stefnda um að stefnandi þyrfti að fá aukinn frest til gagnaöflunar. Þá hnekki álitsgerð örorkunefndar því mati sem lá til grundvallar fullnaðaruppgjöri aðila og var aflað sameiginlega. Þá beri að líta til þess að þrátt fyrir þennan fyrirvara í uppgjöri hafi stefnandi ekkert aðhafst og ekki aflað nýrrar matsgerðar fyrr en mörgum árum síðar. Þá hafi fresturinn verið löngu liðinn. Matsbeiðni stefnanda til örorkunefndar hafi verið gerð þremur og hálfu ári eftir að matsgerðin sem lá til grundvallar fullnaðaruppgjöri lá fyrir og sex árum og þremur mánuðum frá slysi. Sú bið stefnanda sé án skýringa og þvert á skýrt ákvæði skilmálans sem kveður á um að án nokkurra undantekninga skuli framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slys. Stefnandi hafi engan reka gert að því að afla samþykkis stefnda fyrir auknum fresti eða samkomulagi um aukinn frest frá skilmála. Stefnandi hafi þó aldrei haft samband við stefnda í því skyni. Stefnanda hafi engu að síður mátt ljóst vera á þeim tímapunkti að nýtt mat myndi ekki hafa þýðingu eða styðja frekari kröfur stefnanda án þess að samið yrði sérstaklega við stefnda um að vikið yrði frá þessu ákvæði í vátryggingarsamningi aðila. Um sé að ræða ákvæði skilmála sem er skýrt og afdráttarlaust og er hluti af vátryggingarsamningi aðila. Þá hafi stefnandi notið aðstoðar lögmanns við uppgjörið.

Málatilbúnaði stefnanda um inntak ákvæðisins er mótmælt og telur stefndi málatilbúnaðinn ekki standast skýrt orðalag hans, ákvæði laga um vátryggingarsamninga né skýr dómafordæmi Hæstaréttar. Beri því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnda.

Stefndi byggir á því að ákvæði greinar 3.7. í 1. kafla skilmála sjúkra og slysatryggingarinnar sé í samræmi við lög um vátryggingarsamninga nr. 30/2004, einkum 1. mgr. 125. gr. laganna. Lög um vátryggingarsamninga girði ekki fyrir það að svigrúm sé til samninga við gerð og framkvæmd vátryggingarsamninga, enda taki ákvæði laganna einungis til tiltekinna þátta slíkra samninga. Stefndi hafnar þeim málatilbúnaði að um sé að ræða skerðingu á bótarétti eða að bótaréttur verði ekki skertur nema með lagaheimild. Sá málatilbúnaður stefnanda stenst að mati stefnda enga skoðun. Í skilmálum vátryggingar megi finna ótal ákvæði sem afmarka og skýra inntak bótaréttar, án þess að fyrir því sé bein stoð í lögum. Slysahugtakið og túlkun þess sé mögulega eitt skýrasta dæmið um slíka afmörkun án lagaheimilda þar um. Tilvísun stefnanda til 63. gr. vátryggingarsamningalaga breyti þessu ekki og er með öllu haldlaus og er sú málsástæða að mati stefnda með öllu vanreifuð.

Stefndi vísar til þess að í ákvæði 1. mgr. 125. gr. laga um vátryggingarsamninga sé fjallað um fyrningu höfuðstólskrafna. Ákvæðið fjalli því samkvæmt efni sínu um það þegar bótakrafa fellur niður vegna þess að tjónþoli hefur ekki haldið bótakröfu sinni fram við tryggingafélag innan fyrningarfrests. Krafa stefnanda hafi á hinn bóginn ekki fallið niður fyrir fyrningu og ekki sé um það deilt í málinu. Ákvæði greinar 3.7 í 1. kafla skilmálanna setji því mörk hvenær sérfræðimat skuli framkvæmt þegar slys er bótaskylt úr sjúkra og slysatryggingu. Þau sjónarmið sem standa á bak við slíkt skilmálaákvæði séu að gagna sé aflað fljótt til að staðreyna tjón, en slík sönnun sé erfiðari eftir því sem lengra líður frá slysi. Skilmálaákvæðið brjóti ekki í bága við ákvæði 125. gr. laga nr. 30/2004 enda krafa stefnanda ekki fallin niður fyrir fyrningu. Frestur stefnanda til að afla gagna kröfu sinni til stuðnings hafi verið fallinn niður samkvæmt skilmálum tryggingarinnar þegar hann leitaði aftur mats á afleiðingum slyssins. Því sé um tvö óskyld atriði að ræða. Lagaákvæðið standi því ekki í vegi að krafa geti fallið niður fyrir tómlæti tjónþola þegar mat er framkvæmt utan þeirra fresta sem skilmálar ákveða.

Af hálfu stefnda er jafnframt á því byggt að því hafi verið slegið föstu í dómaframkvæmd að orðalag skilmálaákvæðisins sem hér um ræðir sé í samræmi við lög.

Stefndi hafnar jafnframt þeim málatilbúnaði stefnanda að skilmálinn kveði ekki á um úrræði til handa stefnanda til að rjúfa frestinn sem getið er um í ákvæðinu.

Fresturinn er rofinn með því að láta framkvæma nýtt örorkumat, líkt og orðalag ákvæðisins kveði skýrt á um. Þá sé umrætt ákvæði hluti af vátryggingarsamningi aðila. Aðilar vátryggingarsamningsins geta í sameiningu, eðli máls samkvæmt, breytt ákvæðum samningsins. Stefnandi hafi þó enga tilraun gert til þess að fá skilmálaákvæðinu breytt eða hnikað til.

Stefndi bendir á að stefnandi byggi ekki á því að fyrirvarinn sem hann gerði við fullnaðaruppgjörið breyti ekki skilmálum. Enda víki einhliða fyrirvari hvorki skilmálum vátryggingarinnar til hliðar né breyti þeim. Um vátryggingarsamninga gildi almennar reglur samningaréttar og þar með lög um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga nr. 7/1936, til fyllingar lögum um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Samkvæmt meginreglu samningaréttar geti annar samningsaðili ekki einhliða breytt skilmálum samnings. Samningsaðilar verði sérstaklega að semja um slíkar breytingar á vátryggingarsamningi og verði að gera slíkt með ótvíræðum hætti. Stefnandi hafi þó ekki gert neinn reka að því við stefnda að gera við hann samkomulag sem fæli í sér breytingu á þessu ákvæði skilmálans.

IV.

Meðal þeirra gagna sem lögð hafa verið fyrir dóminn undir rekstri málsins er vátryggingarskírteini stefnanda sem gefið var út af stefnda við endurnýjun sjúkra og slysatryggingar stefnanda fyrir tímabilið 1. september 2012 til 30. júní 2013. Á þessum grunni er óumdeilt að trygging þessi hafi verið í gildi þegar stefnandi varð fyrir slysi því sem markar upphaf máls þessa, þ.e. áðurnefndu vélhjólaslysi 30. júní 2013. Í skírteini þessu er tilgreint að um vátryggingu þessa gildi skilmálar stefnda um sjúkra og slysatryggingu nr. S2.

Á grundvelli matsgerðar B læknis og C lögmanns 7. apríl 2016 gengu málsaðilar til fullnaðaruppgjörs 13. maí 2016 vegna slyssins 30. júní 2013. Í matsgerðinni var lagt til grundvallar að heilsufar stefnanda hafi verið orðið stöðugt 21. janúar 2015. Af hálfu stefnanda var fullnaðaruppgjörið undirritað með fyrirvara við niðurstöður matsmanna og áskilinn réttur til að krefja félagið um frekari bætur síðar að fenginni nýrri matsgerð. Fylgdi stefnandi þessu eftir á síðari stigum, nánar tiltekið með bréfi sem barst örorkunefnd 21. október 2019. Kröfur stefnanda í máli þessu eru reistar á niðurstöðum örorkunefndar sem endurmátu afleiðingar slyssins og töldu þær meiri en fyrri matsmenn höfðu talið samkvæmt áðurnefndri matsgerð 7. apríl 2016.

Af öllu framanrituðu leiðir að ágreiningur málsaðila hér fyrir dómi hverfist í raun um ákvæði greinar 3.7 í skilmálum þessum, en ákvæðið er svohljóðandi:

Telji slasaði eða félagið að örorkan geti breyst, getur hvor aðili um sig krafist þess að endanlegu örorkumat verði frestað, þó ekki lengur en í þrjú ár frá slysdegi. Þótt gera megi ráð fyrir, að ástand hins slasaða kunni að breytast, skal undantekningarlaust framkvæma örorkumat í síðasta lagi þremur árum eftir slysið. Í þessu tilfelli ber að ákveða örorkuna eins og gera má ráð fyrir, að hún verði endanleg.

Frammi fyrir þessu kemur til kasta héraðsdóms að taka afstöðu til þess hvort þetta ákvæði vátryggingarskilmálanna sé svo óljóst eða í slíkri andstöðu við ákvæði laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, að stefnanda sé unnt að fá stefnda dæmdan til greiðslu frekari bóta en um var samið með áður nefndu uppgjöri málsaðila 13. maí 2016.

Við úrlausn um þetta er fyrst til þess að líta að tilvísað skilmálaákvæði gr. 3.7 er skýrt um þau tímamörk sem miða beri við og að tilgreind tímamörk skuli gilda án undantekninga. Í annan stað má af réttarframkvæmd ráða að sambærileg ákvæði hafi tíðkast í vátryggingarrétti og vinnurétti hér á landi án þess að dómstólar hafi gert athugasemdir við tímatakmarkanir, sambærilegar þeim sem um ræðir í þessu máli. Hefur dómurinn í þessu sambandi haft hliðsjón af dómi Hæstaréttar Íslands 27. maí 2004 í máli nr. 22/2004, sem og dómi Hæstaréttar 7. júní 2018 í máli nr. 604/2017. Í fyrra málinu var því hafnað að bótauppgjör skyldi fara fram á grundvelli matsgerðar sem aflað var eftir tímamark sem tilgreint var í vátryggingarskilmálum. Í síðarnefnda málinu var talið að frekari bótaréttur hefði glatast með því að ekki hafði verið óskað eftir endurmati innan tilgreinds þriggja ára frests frá slysdegi og ekki óskað eftir rýmri matsfresti. Niðurstöður þessara mála áttu sér stoð í meginreglum íslensks réttar um samningsfrelsi og skuldbindingargildi samninga. Að virtum atvikum málsins sem hér er til úrlausnar teljast þessar sömu meginreglur geta átt við hér. Tilvitnaðir dómar verða ekki skildir á annan hátt en þann að þar hafi Hæstiréttur talið að orðalag skilmálaákvæðis á borð við það sem hér er til umfjöllunar standist kröfur íslensks réttar, svo framarlega sem ekki væri um óeðlileg eða óvenjuleg skilmálaákvæði að ræða. Fyrir liggur að í síðastnefndu hæstaréttarmáli nr. 604/2017 var, líkt og hér, sérstaklega fjallað um sambærilegt ákvæði skilmála slysatrygginga hjá stefnda, sem kvað á um að framkvæma bæri örorkumat innan þriggja ára frá tjónsatburði og gilti þá einu hvort afleiðingar slyss væru ekki að fullu komnar fram innan þess tíma. Málatilbúnaður vátryggðs í því máli var í öllum meginatriðum hliðstæður málatilbúnaði stefnanda í málinu sem hér er til meðferðar og miðaðist við sambærilegt skilmálaákvæði. Þótt ekki verði skýrlega af tilvitnuðum dómsmálum ráðið að lagarök vátryggingartaka hafi afdráttarlaust skírskotað til 121. gr. laga nr. 30/2004 verður ekki fram hjá því litið að í máli nr. 604/2017 tók Hæstiréttur fram að ákvæði skilmála stefnda sem um ræddi í málinu gætu hvorki talist óeðlileg né óvenjuleg „á sínu sviði“. Ákvæði 121. gr. laga nr. 30/2004 mæla fyrir um greiðslu „bóta eða vátryggingafjárhæðar“ og mega teljast til grundvallarákvæða á því sviði sem hér er til umfjöllunar. Með hliðsjón af því má fallast á það með stefnda að óvarlegt væri að ætla Hæstarétti að hafa ekki tekið tillit til 121. gr. laganna þegar lagt var mat á gildi skilmálanna á því sviði sem hér um ræðir og svigrúm til ákvörðunar tímamarka í slíkum skilmálum. Hefur dómurinn í því sambandi horft til þess að dómstólar eru að íslenskum rétti óbundnir af lagarökum málsaðila og eiga samkvæmt meginreglu einkamálaréttarfars ótilkvaddir að beita réttarreglu til að komast að niðurstöðu eftir því sem málsástæður aðila gefa tilefni til. Að öllu þessu virtu telst stefnandi ekki hafa sýnt fram á að telja beri tilvísað ákvæði gr. 3.7 í skilmálum stefnda fara í bága við áskilnað laga nr. 30/2004. Verður stefndi því sýknaður af kröfum stefnanda í máli þessu.

Rétt þykir að málskostnaður falli niður. Stefnandi nýtur gjafsóknar samkvæmt gjafsóknarleyfi, sem útgefið var 7. janúar 2020. Allur gjafsóknarkostnaður greiðist því úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns stefnanda, svo sem greinir í dómsorði.

A-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, Vörður tryggingar hf., er sýkn af kröfum stefnanda, A, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda, þar með talin 1.200.000 króna þóknun lögmanns hans, greiðist úr ríkissjóði, A-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf miðaðist við sambærilegt skilmálaákvæði. Þótt ekki verði skýrlega af tilvitnuðum dómsmálum ráðið að lagarök vátryggingartaka hafi afdráttarlaust skírskotað til 121. gr. laga nr. 30/2004 verður ekki fram hjá því litið að í máli nr. 604/2017 tók Hæstiréttur fram að ákvæði skilmála stefnda sem um ræddi í málinu gætu hvorki talist óeðlileg né óvenjuleg „á sínu sviði“. Ákvæði 121. gr. laga nr. 30/2004 mæla fyrir um greiðslu „bóta eða vátryggingafjárhæðar“ og mega teljast til grundvallarákvæða á því sviði sem hér er til umfjöllunar. Með hliðsjón af því má fallast á það með stefnda að óvarlegt væri að ætla Hæstarétti að hafa ekki tekið tillit til 121. gr. laganna þegar lagt var mat á gildi skilmálanna á því sviði sem hér um ræðir og svigrúm til ákvörðunar tímamarka í slíkum skilmálum. Hefur dómurinn í því sambandi horft til þess að dómstólar eru að íslenskum rétti óbundnir af lagarökum málsaðila og eiga samkvæmt meginreglu einkamálaréttarfars ótilkvaddir að beita réttarreglu til að komast að niðurstöðu eftir því sem málsástæður aðila gefa tilefni til. Að öllu þessu virtu telst stefnandi ekki hafa sýnt fram á að telja beri tilvísað ákvæði gr. 3.7 í skilmálum stefnda fara í bága við áskilnað laga nr. 30/2004. Verður stefndi því sýknaður af kröfum stefnanda í máli þessu.

Rétt þykir að málskostnaður falli niður. Stefnandi nýtur gjafsóknar samkvæmt gjafsóknarleyfi, sem útgefið var 7. janúar 2020. Allur gjafsóknarkostnaður greiðist því úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns stefnanda, svo sem greinir í dómsorði.

A-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, Vörður tryggingar hf., er sýkn af kröfum stefnanda, A, í máli þessu.

Málskostnaður fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnanda, þar með talin 1.200.000 króna þóknun lögmanns hans, greiðist úr ríkissjóði, A-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf