E-1008/2013

Mál þetta, sem dómtekið var 11. júní 2014, var höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur 1. mars 2013 af A, [...], á hendur B, [...].

Kröfur aðila

Stefnandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða honum 6.487.000 krónur með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, frá 1. mars 2012 til greiðsludags. Þá krefst stefnandi þess að dráttarvextir leggist við höfuðstól á tólf mánaða fresti, sbr. 12. gr. laga nr. 38/2001, í fyrsta sinn 1. mars 2013. Stefnandi krefst auk þess málskostnaðar samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi, að viðbættu álagi sem nemi virðisaukaskatti.

Stefndi krefst aðallega sýknu af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til að greiða stefnda málskostnað auk virðisaukaskatts, samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi eða mati dómsins. Til vara krefst stefndi verulegrar lækkunar á kröfum stefnanda og að málskostnaður milli aðila verði felldur niður.

Atvik máls og ágreiningsefni

Hinn 27. janúar 1997 sótti stefnandi um sjúkdómatryggingu hjá stefnda, sem þá hét Ba en nú B. Umsóknin var á sérstöku umsóknareyðublaði frá stefnda. Á eyðublaðinu voru m.a. staðlaðar spurningar um heilsufar þar sem umsækjanda var ætlað að tilgreina hvort hann ætti eða hefði átt við tilgreinda sjúkdóma eða önnur heilsufarsvandamál að stríða. Stefnandi svaraði m.a. eftirgreindum spurningum neitandi.

4.4. Hefur þú nú eða hefur þú áður haft eftirfarandi:

a) Sjúkdóm/vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða háan blóðþrýsting?

b) Sjúkdóm/vandamál í lifur, maga, skeifugörn, smáþörmum, ristli, nýrum eða þvagrásarkerfi?

f) Fengið óeðlilegar niðurstöður blóðrannsókna t.d. hækkaða/n blóðfitu eða blóðsykur?

j) Orðið fyrir einhverjum líkamlegum meiðslum sem hafa krafist eða geta krafist lyflæknis- eða skurðlæknisrannsókna, aðgerða eða meðferða?

Stefnandi naut við ritun og frágang umsóknarinnar aðstoðar og leiðsagnar tryggingasölumanns, sem annaðist í verktöku sölu trygginga fyrir hönd Ba. Hinn 31. janúar 1997 var umsóknin samþykkt án athugasemda af stefnda og fékk tryggingin skírteinisnúmerið DTS 37934. Óumdeilt er að um trygginguna giltu í upphafi skilmálar stefnda vegna sjúkdómatryggingar frá 20. nóvember 1996 en frá 1. janúar 2006 skilmálar nr. EC1024.

Hinn 1. febrúar 2012 gerði stefnandi bótakröfu á hendur stefnda á grundvelli framangreindrar sjúkdómatryggingar. Var krafan gerð með vísan til þess að stefnandi hefði fengið hjartaáfall/kransæðastíflu en hann hefði þurft að fara í hjartaþræðingu strax eftir komu á bráðamóttöku fyrir hjartaáföll, svonefnda hjartagátt, 19. desember 2011. Stefndi hafnaði bótakröfu stefnanda með bréfi, 10. apríl 2012. Í svarinu var m.a. vísað til þess að í sjúkraskrá stefnanda kæmi m.a. fram að 2. janúar 1995 hefði hann leitað til læknis vegna óreglulegs hjartsláttar. Í sjúkraskránni segði af þessu tilefni: „Ætlaði að leggja sig áðan. Fann fyrir óþægilegum hjartslætti. BÞ 165/110. Bþ e. 15. mín 155/100“. Hinn 6. janúar 1995 sé skráð í sjúkraskrána: „Sterk ættarsaga – faðir dó krans 58 ára. Reykir ekki. Bþ 150/95.“ Hinn 25. sama mánaðar sé skráð í sjúkraskránna: „Kólesteról *8,6“. Hinn 26. júní 1995 sé skráð í sjúkraskrána: Niðurstöður úr skoðun hjá Hjartavernd. Blþr. 154/98. Diatgnosis Hypertonia Diastolica.“ Hinn 19. september 1995 sé skráð í sjúkraskrána: „Niðurstöður úr skoðun hjá Hjartavernd. Blþr. 160/110. Kólesteról 9,14“ Hinn 12. apríl 1996 sé skráð í sjúkraskrána: „Eftirlit. Óhress m. Líkaml. ástand. Vöðvabólga, hækkaðan BÞ. Vill komast í sj.þj til G-kk-ef. Beiðni sjúkraþj.“ Þá er í svari stefnda vísað til læknabréfs frá þvagfæraskurðdeild Sjúkrahúss Reykjavíkur vegna komu stefnanda á deildina 5. júní 1996 en þar komi m.a. fram: „Sjúkrasaga: Sjúklingur kemur inn acut vegna gruns um nýrnasteinkast vi. megin. Hann er við komu hitalaus en þjáður af verkjum. Fær verkjastillandi meðferð. Gerð er acut urographia sem sýnir stasa vi. megin, ekki concrement með vissu, þó er grunur um að það sé distalt í vi. u-e-x... Blóðsykur vægt hækkaður. Hann kemur síðan til eftirlits í urographiu eftir 3 vikur, fyrr ef hann fær einkenni upp á nýtt, hita eða annað slíkt.“

Þá segir í svari stefnda að hefðu ofangreindar upplýsingar um fyrra heilsufar stefnanda legið fyrir við töku tryggingarinnar hefði ekki verið unnt að samþykkja umsókn hans um sjúkdómatryggingu á grundvelli vinnureglna um áhættumat í persónutryggingum. Hafnaði stefndi kröfu stefnanda um bætur úr framangreindri sjúkdómatryggingu með vísan til umsóknar stefnanda, framangreindra upplýsinga úr sjúkraskrá hans, skilmála tryggingarinnar og 83. og 84. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Jafnframt sagði stefndi upp vátryggingasamningi stefnda og stefnanda nr. 37934. Stefnandi vildi ekki una framangreindri niðurstöðu stefnda og lagði ágreining þeirra, 16. október 2012, fyrir Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum. Nefndin úrskurðaði um ágreininginn, 20. nóvember 2012. Komst hún að þeirri niðurstöðu að ekki yrði ráðið af gögnum málsins að stefnandi hefði með sviksamlegum hætti veitt rangar upplýsingar við töku vátryggingarinnar á sínum tíma. Engu að síður væri ljóst að hann hefði ekki gefið réttar upplýsingar um heilsufar sitt og væri það í meira mæli en teldist óverulegt. Á hinn bóginn hefði stefndi ekki rökstutt með viðhlítandi hætti né lagt fram ótvíræð gögn um það að félaginu hefði ekki verið unnt að samþykkja vátrygginguna, ef réttar upplýsingar hefðu verið veittar. Taldi nefndin að sök stefnanda væri nokkur og að hinar röngu upplýsingar kynnu að hafa haft áhrif á þau kjör sem vátrygging hefði verið veitt á. Var niðurstaða nefndarinnar að stefnda bæri að bæta tjón stefnanda að 2/3 hlutum úr sjúkdómatryggingu stefnanda hjá stefnda.

Með bréfi, 28. nóvember 2012, krafði lögmaður stefnanda stefnda um greiðslu á grundvelli niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar auk vaxta og lögmannskostnaðar. Með bréfi, 4. desember 2012, tilkynnti stefndi stefnanda að hann myndi ekki una framangreindum úrskurði nefndarinnar auk þess sem stefndi ítrekaði þá afstöðu sína að hefðu réttar heilsufarsupplýsingar legið fyrir við töku tryggingarinnar hefði hún undir engum kringumstæðum verið veitt. Því til viðbótar var því haldið fram að samkvæmt skilmálum tryggingarinnar hefði stefnandi ekki orðið fengið bótaskyldan sjúkdóm.

Í máli þessu er um það deilt hvort þær upplýsingar sem stefnandi gaf í umsókn sinni um sjúkdómatryggingu hjá stefnda, 27. janúar 1997, sbr. einkum svör við spurningum í kafla 4.4., hafi falið í sér vanrækslu af hans hálfu í þeim mæli að ekki sé óverulegt og stefnda af þeirri ástæðu heimilt að synja stefnanda um greiðslu úr tryggingunni. Af hálfu stefnda er ekki á því byggt að upplýsingarnar hafi verið gefnar í sviksamlegum tilgangi. Þá féll stefndi við aðalmeðferð málsins frá þeirri málsástæðu, sem hann tefldi fram í stefnu, að stefnandi hefði ekki fengið hjartaáfall/kransæðastíflu í merkingu 7. gr. tryggingarskilmála stefnda nr. EC1024.

Málsástæður stefnanda og tilvísun til réttarheimilda

Stefnandi byggir á því að hann eigi rétt á greiðslu úr sjúkdómatryggingu sinni hjá stefnda, sem hafi verið í fullu gildi þegar hann hafi fengið hjartaáfall í desember 2011. Byggi krafa hans á vátryggingaskírteini nr. DTS 37934, útgefnu af stefnda 28. janúar 1997 og tryggingaskilmálum stefnda nr. EC-2024. Stefnandi kveðst byggja kröfugerð sína í máli þessu á því að stefnda sé óheimilt að fella niður og/eða skerða tryggingabætur hans vegna upplýsinga í upprunalegri tryggingaumsókn hans frá 27. janúar 1997. Ekkert í þeirri umsókn gefi stefnda tilefni til þess. Til slíkrar synjunar skorti stefnda lagaheimild auk þess sem skilmálar stefnda sjálfs heimili ekki slíkt.

Synjun stefnda virðist byggja á því, að stefnandi hafi veitt ófullnægjandi upplýsingar í upprunalegri umsókn sinni, sbr. synjunarbréf stefnda frá 10. apríl 2012. Því sé andmælt. Stefndi fullyrði í synjunarbréfinu, án frekari rökstuðnings, að hefðu tilteknar upplýsingar legið fyrir, þegar tryggingin hafi verið tekin, hefði stefnanda verið synjað um tryggingu á grundvelli vinnureglna stefnda um áhættumat í persónutrygginum. Þessar vinnureglur fylgi þó ekki höfnunarbréfinu auk þess sem til þeirra sé ekki vísað í skilmálum stefnda, né þær á annan hátt birtar opinberlega þannig að þær geti falið í sér skuldbindingargildi fyrir viðsemjendur stefnda. Skorað sé sérstaklega á stefnda, með vísan til 2. mgr. 67. gr. laga nr. 91/1991, að leggja fram þær vinnureglur sem stefndi hafi farið eftir við mat sitt, þegar umsókn stefnanda hafi verið undirrituð 27. janúar 1997. Hafi þær verið til og í fullu gildi hafi stefnanda ekki verið kunnugt um þær. Þá geti stefnandi aldrei talist bera ábyrgð á því að starfsmenn stefnda félagsins fari eftir innanhúsreglum hans. Stefnandi byggi á því að synjun stefnda stríði gegn gildum vátryggingasamningi. Stefnandi telji að forsendur stefnda, sem fram komi í fyrrnefndu bréfi, 10. apríl 2012, skorti lagastoð. Ákvæði laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga kveði skýrt á um heimildir stefnda til uppsagnar á vátryggingasamningum. Þær heimildir séu afmarkaðar við sviksamlega vanrækslu á upplýsingaskyldu skv. 2. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 eða vanrækslu upplýsingarskyldunnar, þó þannig að ekki teljist óverulegt, sbr. 3. mgr., að gættum skilyrðum 4. mgr. sömu greinar. Stefnandi mótmæli því harðlega að hann hafi gerst sekur um slík svik eða vanrækslu. Stefnandi bendi á að stefndi geri enga tilraun til að gera grein fyrir því, hvaða svör stefnanda í umsókn sinni stefndi telji fela í sér sviksamlega vanrækslu eða á hvern hátt svör hans verði talin fela í sér slíka vanrækslu. Stefndi tilgreini í tilgreindu synjunarbréfi að stefnandi hefði svarað spurningum í kafla 4.4. í umsókninni ranglega með því að svara þeim neitandi. Um sé að ræða eftirfarandi spurningar:

4.4. Hefur þú nú eða hefur þú áður haft eftirfarandi:

a) Sjúkdóm/vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða háan blóðþrýsting?

b) Sjúkdóm/vandamál í lifur, maga, skeifugörn, smáþörmum, ristli, nýrum eða þvagrásarkerfi?

f) Fengið óeðlilegar niðurstöður blóðrannsókna t.d. hækkaða/n blóðfitu eða blóðsykur?

j) Orðið fyrir einhverjum líkamlegum meiðslum sem hafa krafist eða geta krafist lyflæknis- eða skurðlæknisrannsókna, aðgerða eða meðferða?

Neitandi svör stefnanda, við ofangreindrum spurningum, hafi á engan hátt falið í sér rangfærslur eða svik í skilningi 83. og 84. gr. laga nr. 30/2004. Eins og fyrir liggi í málinu hafi það verið starfsmaður stefnda, sem fyllt hafi út umsóknina samhliða því sem hann hafi spurt stefnanda spurninga um heilsu hans. Stefnandi hafi greint starfsmanninum frá blóðþrýstingsmælingum sínum og hafi hann þá verið spurður hvort hann hefði fengið einhverja læknis- og/eða lyfjameðferð vegna blóðþrýsings eða verið lagður inn vegna þeirra. Stefnandi hafi sagt svo svo ekki vera, sem hafi verið sannleikanum samkvæmt. Hafi starfsmaðurinn því merkt neitandi við spurningarnar og upplýst stefnanda samhliða um að við það væri miðað, þ.e. ef engin lyfjameðferð hefði farið fram eða komið til innlagnar, ætti að merkja neitandi við.

Það eigi þannig ekki við nein rök að styðjast að stefnandi hafi ekki veitt réttar upplýsingar við gerð umsóknar um trygginguna. Stefnandi hafi ekkert dregið undan og engu leynt, þegar hann hafi upplýst um heilsufar sitt, enda tilgangur hans eingöngu að fá sjúkdómatryggingu á grundvelli réttra upplýsinga. Hafi hann meðal annars upplýst um andlát föður síns fyrir aldur fram úr hjartaáfalli. Komi það fram á umsókninni að faðir hans hafi látist 58 ára gamall úr hjartaáfalli. Einnig hafi stefnandi upplýst skilmerkilega um verki, sem hann hefði fengið í nýrun rúmu ári áður og jafnframt að slíkt hefði ekkert angrað hann síðan. Hafi starfsmaðurinn í kjölfarið merkt neitandi við spurningu 4.4. (b) enda hafi hann réttilega talið að stefnandi hefði ekki verið með sjúkdóm eða vandamál í nýrum. Sá hluti sjúkraskrár stefnanda, sem tekinn sé upp í höfnunarbréfi stefnda, gefi ekki til kynna að stefnandi hafi verið með nýrnasjúkdóm eða vandamál í nýrum. Þvert á móti. Færslan feli í sér upplýsingar um að stefnandi hafi í eitt skipti, í júní 1996, leitað til læknis vegna verkja á kviðsvæði sem komið hafi í ljós að stöfuðu frá nýrnasvæði. Engir nýrnasteinar hafi þó fundist við rannsókn. Engir eftirmálar hafi orðið og engin frekari vandkvæði hafi hrjáð stefnanda frá nýrum allar götur síðan. Því sé mótmælt að í slíku einangruðu tilviku felist „sjúkdómur/vandamál“ í nýrum í skilningi skilmála stefnda. Ekki frekar en að einstakt tilvik um skráðan magaverk hjá einstaklingi feli í sér sjúkdóm í maga. Þar af leiðandi sé því mótmælt að í svari stefnanda á umsókn sinni við spurningu 4.4 (b) felist rangfærsla eða svik, sem réttlæti niðurfellingu tryggingar hans skv. heimildum laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga. Færsla í sjúkraskrá er lúti að hugsanlegum kvilla í nýrum sé að auki í engu samhengi við hjartasjúkdóm stefnanda og því eðli máls samkvæmt máli þessu algerlega óviðkomandi.

Aðrar færslur í sjúkraskrá, sem stefndi tiltaki sérstaklega, feli ekki í sér sönnun þess að stefnandi hafi svikið eða haft í frammi alvarlegar rangfærslur sem réttlæti niðurfellingu tryggingarinnar og sé það stefnda að sýna fram á hvernig einstök svör stefnanda, í umsókninni frá 27. janúar 1997, hafi falið slíkt í sér. Stefndi hafi jafnframt vísað til þess í synjunarbréfi sínu að í sjúkraskrá stefnanda sé tilgreint 2. janúar 1995 að stefnandi hafi fengið óþægilegan hjartslátt. Þessa bókun telji stefndi undirbyggja þá staðhæfingu að stefnandi hafi vísvitandi leynt upplýsingum um hjartasjúkdóm í umsókn sinni um sjúkdómatrygginguna. Þetta sé röng ályktun, sem eigi sér enga stoð. Um hafi verið að ræða eitt einstakt tilvik sem skýrst hafi af því að stefnandi hafi, dagana á undan, gamlársdag og yfir jólahátíðina, borðað ótæpilega af söltum mat. Séu slíkar hjartsláttartruflanir vel þekktar á þessum árstíma í kjölfar hátíðarhalda um jól og áramót. Engir eftirmálar hafi orðið í kjölfarið.

Þá sé, í synjunarbréfi stefnda tilnefnd færsla, frá 6. janúar 1995, þar sem nefnd sé sterk ættarsaga. Slíkt ætti ekki að koma stefnda á óvart enda sérstaklega tiltekið á umsókn stefnanda að faðir hans hafi dáið úr hjartaáfalli, 58 ára gamall, og hafi það verið sérstaklega upplýst af hálfu stefnanda. Frekari færslur í sjúkraskrá séu sama eðils. Þær feli ekki í sér sönnun þess að stefnandi hafi greint sviksamlega frá á umsókn sinni svo bótamissi varði. Stefnandi byggi á því að stefnda sé ótækt að byggja synjun sína á innri áhættureglum sem eigi að hafa verið í gildi þegar tryggingin hafi verið veitt og óstaðfestum fullyrðingum þess efnis að slíkar reglur hefðu komið í veg fyrir að stefnanda hefði verið veitt trygging. Þessar innri áhættureglur hafi ekki verið hluti af skilmálum stefnda og því ekki hluti af vátryggingarsamningi stefnda og stefnanda.

Þá byggi stefnandi á því að hann hafi engu leynt starfsmann félagsins, sem fyllt hafi út umsóknina. Það hafi verið starfsmaður félagsins, sem meðtekið hafi upplýsingarnar og borið þær saman við þær spurningar sem sé að finna á umsóknareyðublaði stefnda og merkt við, sbr. fyrirliggjandi yfirlýsingu hans í málinu. Hafi hann síðan látið stefnanda undirrita. Hafi spurningar stefnda verið óljósar eða skilningur starfsmanns stefnda á inntaki spurninganna verið rangur sé ljóst að stefnandi geti ekki borið ábyrgð á því heldur beri stefndi hallann af slíku enda fagaðili á sviði tryggingasölu. Það sé stefnda að tryggja að spurningar í umsóknum hans séu þannig útfærðar að enginn vafi leiki á eftir hvaða upplýsingum tryggingasalinn sé að leita og hversu ítarlegar þær þurfi að vera. Stefnandi telji að upplýsingarnar, sem hann hafi fengið frá starfsmanni stefnda, þegar hann hafi sótt um trygginguna í öndverðu, séu ekki í samræmi við afstöðu stefnda nú. Á þessu misræmi geti stefnandi á engan hátt borið ábyrgð. Það sé hlutverk og skylda stefnda að standa þannig að þjálfun starfsmanna sinna og umboðsmanna að þeir gefi réttar upplýsingar og fullnægjandi við sölu á tryggingum. Þá beri að vísa til þess að töluverður aðstöðumunur sé á aðilum að þessu leyti. Stefnandi hafi upplýst sölumann tryggingarinnar um öll atriði, sem um hafi verið spurt varðandi heilsufar sitt og sölumaðurinn hafi fyllt umsóknina út í samræmi við mat sitt á þeim svörum.

Fullyrðingar stefnda um að tryggingin hefði aldrei verið veitt hefðu svörin verið rétt fái þannig ekki staðist. Það hafi enda ekki komið í veg fyrir að tryggingin hafi verið seld stefnanda og hafi stefndi þegið iðgjaldagreiðslur frá stefnanda um 14 ára skeið. Það sé hins vegar ekki fyrr en reynt hafi á trygginguna og stefnandi veikst að stefndi hafi ákveðið einhliða að rangar upplýsingar hafi verið veittar og synjað um greiðslu úr tryggingunni. Því sé hins vegar vísað á bug að stefnandi hafi veitt rangar upplýsingar. Telji dómurinn sannað að stefnandi hafi á einhvern hátt vanrækt upplýsingaskyldu sína sé á því byggt að slík vanræksla geti eingöngu talist óveruleg í skilningi 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 og geti því ekki orðið grundvöllur réttindaskerðingar.

Stefnandi hafi upplýst starfsmann stefnda um mælingar á blóðþrýstingi, blóðsykri og nýrnaverki en það hafi verið starfsmaðurinn sem fyllt hafi umsóknina út eigin hendi og metið það svo að þessar upplýsingar leiddu ekki til þess að svara bæri umræddum spurningum um heilsufar játandi. Stefnandi hafi aldrei komið að því mati. Stefndi hafi því verið upplýstur um þessi atriði og því óheimilt að synja stefnanda um bætur úr umræddri sjúkdómatryggingu, sbr. 1. mgr. 85. gr. laga nr. 30/2004. Í öllu falli hafi þá verið um upplýsingar að ræða sem stefndi hafi vitað eða mátti vita um í skilningi greinarinnar enda starfsmaður stefnda upplýstur og þar með stefndi sjálfur.

Þá sé til þess að líta að samhliða umsókninni hafi stefnandi veitt stefnda afar víðtækt umboð til að afla upplýsinga um öll þau gögn, sem til hafi verið um heilsufar hans. Stefnandi hafi upplýst um fyrri mælingar og því stefnda að afla frekari upplýsinga teldi hann þess þörf. Hefði það átt að gerast strax en ekki þegar stefnandi hafi loks haft þörf fyrir trygginguna, 14 árum síðar. Jafnframt sé á því byggt að ósannað sé að einhverjar breytingar á blóðþrýstingi eða blóðsykri árið 1996 hafi nokkuð með hjartaáfall það að gera sem stefnandi hafi orðið fyrir í desember 2011. Ekkert liggi fyrir um samhengi þar á milli eða milli þeirra upplýsinga, sem stefndi telji hafa vantað við töku tryggingarinnar og hjartaáfalls stefnanda í desember 2011.

Þá telji stefnandi ósannað að þær upplýsingar sem stefndi haldi fram að hafi verið rangar eða ófullnægjandi hafi skipt máli fyrir félagið í skilningi 2. ml. 1. mgr. 85. gr. laga nr. 30/2004. Tilvísun til óljósra vinnureglna nægi ekki í þeim efnum. Það sé stefnda að sanna að hinar meintu ófullnægjandi upplýsingar hefðu leitt til þess að stefnandi hefði ekki fengið tryggingu andstætt því til dæmis að iðgjöld af tryggingu hans hefðu eingöngu verið hækkuð sem sé það úrræði sem unnt sé að grípa til ef mat á áhættu af viðkomandi tryggingartöku gefi tilefni til.

Það stríði hins vegar í grundvallaratriðum gegn ákvæðum vátryggingasamningalaga að þrengja einhliða og afturvirkt skilmála veittrar tryggingar. Stefndi geti eingöngu byggt synjun sína á lögum nr. 30/2004 og skilmálum tryggingarinnar, að því leyti sem þeir samrýmast nefndum lögum. Stefndi geri enga tilraun í synjunarbréfi sínu til að rökstyðja hvaða svör stefnanda það hafi verið sem teljist fela í sér sviksamlegar rangfærslur í skilningi 82. og/eða 83. gr. laga nr. 30/2004 eða hvernig, en það sé skilyrði þess að stefnda sé tækt að fella niður trygginguna. Sönnunarbyrðina um slíkar meintar sviksamlegar rangfærslur hvíli alfarið á stefnda. Stefnandi byggi fjárkröfu sína á vátryggingafjárhæð, skv. fyrirliggjandi tilkynningu stefnda um aðalgjalddaga, samtals 6.487.000 krónur enda hafi atvikið átt sér stað innan sama mánaðar og sú tilkynning hafi verið send. Krafist sé greiðslu allrar fjárhæðarinnar enda um summutryggingu að ræða sem greiðist í heild sinni við hvern vátryggingaratburð. Krafist sé dráttarvaxta frá því að mánuður sé liðinn frá bótakröfu, sem send hafi verið 1. febrúar 2012, í samræmi við 9. gr. laga nr. 38/2001. Sérstaklega sé áréttað að í dómkröfu stefnanda felist einnig krafa um hið minna, þ.e. fallist dómurinn á að upplýsingagjöf stefnanda hafi að einhverju leyti verið þannig að það réttlæti skerðingu á greiðslu úr tryggingunni, sé þess krafist að slík skerðing verði eingöngu að hluta, sbr. heimild til hlutaskerðingar bóta, bæði í skilmálum sem og ákvæðum laga nr. 30/2004.

Málsástæður stefnda og tilvísun til réttarheimilda

Stefndi kveður sýknukröfu sína í málinu byggja á því að stefnandi hafi við töku umræddrar sjúkratryggingar vanrækt upplýsingaskyldu sína verulega þannig að bótaréttur hans samkvæmt tryggingunni hafi fallið niður á grundvelli 2. og 3. mgr. 83. gr. um vátryggingarsamninga nr. 30/2004. Varakrafa stefnda byggi á því að verði niðurstaða dómsins að stefnda verði ekki talið heimilt að fella niður ábyrgð að fullu, verði ábyrgð felld niður að hluta vegna vanrækslu stefnanda á upplýsingaskyldu við töku tryggingarinnar, sbr. 2. og 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Sjúkdómatrygging stefnanda teljist til persónutrygginga og sé stefndi sem vátryggingafélag háð upplýsingum frá stefnanda og skipti þá miklu að upplýsingarnar séu veittar af heiðarleika af hans hálfu.

Meðal einkenna vátryggingarsamninga sé mikilvægi trúnaðarsambands vátryggingartaka og tryggingafélags og séu ríkar kröfur gerðar til heiðarleika vátryggingartaka við upplýsingagjöf. Vegna þeirrar takmörkunar sem sé á heimildum tryggingafélagsins til að afla þessara upplýsinga samkvæmt ákvæðum laga nr. 30/2004 sé mikilvægt að vátryggingartaki svari þeim spurningum sem félagið óski eftir af heilindum og eftir bestu vitund. Stefndi geti í framhaldinu metið vátryggingaráhættuna á grundvelli framkominna upplýsinga frá stefnanda og á grundvelli þeirra ákveðið hvort unnt sé að veita vátryggingarverndina og þá með hvaða skilmálum. Um upplýsingaskyldu vátryggingartaka sé fjallað í 82. gr. laga nr. 30/2004. Bendi stefndi sérstaklega á það í þessum efnum að í athugasemdum við greinina í frumvarpinu til laga nr. 30/2004 komi fram að ákvæðið geri ráð fyrir þeirri meginreglu að vátryggingartaki/vátryggður þurfi ekki að hafa frumkvæði að upplýsingagjöf, heldur standi skylda hans til að svara réttilega og tæmandi þeim spurningum félagsins sem til hans sé beint. Það verði að vera undirskilið að spurningar félagsins séu skýrar og lúti að tilteknum atriðum sem þýðingu hafi fyrir vátrygginguna.

Af framanröktu sé því ljóst að rík upplýsingaskylda hafi hvílt á stefnda við töku sjúkdómatryggingarinnar. Í umsókn sinni um trygginguna, 27. janúar 1997, hafi vátryggingartaki svarað neitandi öllum spurningum um heilsufar sitt í kaflanum „heilsufar“, þ.e spurningum um fyrri sjúkdóma og veikindi, en svarað því játandi að hann teldi sig heilsuhraustan. Þær spurningar sem fram komi í umsókn um vátrygginguna í kaflanum „heilsufar“ séu einfaldar og skýrar og hefði stefnanda mátt vera ljóst að upplýsingarnar hefðu þýðingu fyrir stefnda við mat á vátryggingaráhættu. Stefndi bendi sérstaklega á þá staðreynd að stefnandi hafi undirritað yfirlýsingu í umsókninni þess efnis að hann hefði svarað spurningum í umsókninni, öll svör hans við spurningunum væru ítarleg og rétt, og að hann gerði sér grein fyrir því að rangar eða ófullkomnar upplýsingar um heilsufar hans gætu valdið missi bótaréttar að hluta eða öllu leyti og greidd iðgjöld tapast. Hefði stefndi því mátt treysta því að það sem fram hefði komið á umsókn stefnanda væri rétt. Ekkert í umsókn stefnanda hafi gefið tilefni til að óskað væri eftir frekari upplýsingum um heilsufar hans við töku tryggingarinnar. Þá bendi stefndi einnig á að ef réttar upplýsingar hefðu verið gefnar í umsókninni hefði stefndi óskað eftir ítarlegum læknisfræðilegum gögnum og í framhaldinu hafnað umsókn hans.

Eins og að framan sé rakið þá hafi stefndi aflað upplýsinga um fyrra heilsufar stefnanda frá heimilislækni hans og upplýsinga frá meðhöndlandi lækni í kjölfarið af bótakröfu stefnanda og hafi gögn málsins verið yfirfarin í samræmi við verklag stefnda. Hafi þá komið fram upplýsingar um heilsufar stefnanda sem verið hafi stefnda fyrst kunnar á þeim tímapunkti og ljóst að verulegt ósamræmi væri milli svara stefnanda í umsókn um tryggingu og upplýsinga um/í heilsuvanda/sjúkraskrá hans. Í bréfi heimilislæknis um heilsuvanda/sjúkraskrá stefnanda til stefnda komi fram að stefnandi hafi á vegum Hjartaverndar greinst með hækkaðan blóðþrýsting og blóðfitu árið 1995. Hann hafi reynt að taka á þeim málum með lífstílsbreytingum. Hann hafi byrjað lyfjameðferð vegna blóðþrýstings árið 2000 farið síðan til K-kk-ef A-kk-ef hjartalæknis 2002 og verið settur á statin auk lyfjameðferðar við blóðþrýstingi. Í færslum á/í heilsuvanda/sjúkraskrá stefnanda komi fram að þann 2. janúar 1995 hafi hann leitað til læknis vegna óreglulegs hjartsláttar. „Hann hafi ætlað að leggja sig áðan. Fann fyrir óþægilegum hjartslætti. BÞ 165/110. Bþ e. 15. mín 155/100“. Fjórum dögum seinna eða 6. janúar 1995 sé skráð: „Ættarsaga kransæðasj. Eftirlit, Sterk ættarsaga – faðir dó krans 58 ára. Reykir ekki. Bþ 150/95.“ Í sjúkráskrá stefnanda sé skráð 25. sama mánaðar í sjúkraskrána: „Kólesteról *8,6“. Í rannsóknarniðurstöðu rannsóknardeild Borgarspítalans, dags. 25. janúar 1995, komi m.a. fram að S-þríglýceríðar hafi mælst hjá stefnanda 2,28 en viðmiðunarmörkin séu 0,4-1,7 og S-Kólesteról hafi mælst hjá stefnanda 8,6 en viðmiðunarmörkin séu 3,9-7,8. Hinn 19. september 1995 sé skráð í sjúkraskrá stefnanda „Blóðþrýstingshækkun“ og vísað til læknabréfs Hjartaverndar. Einnig sé skráð „Hækkaðar blóðfitur“ og vísað til læknabréfs Hjartaverndar. Í læknabréfi frá Hjartavernd komi fram að stefnandi hafi gengist undir rannsókn þann 19. september 1995. Fram komi í læknabréfinu að stefnandi „hafi leitað læknis vegna hækkaðs blóðþrýstings, bakveiki, nýrnabólgu E-x-x. Einnig komi fram að stefnandi hafi legið á sjúkrahúsi vegna nýrnasjúkdóms, gláku, annars sjúkdóms o.fl. Fram komi að stefnandi hafi reykt sígarettur, hafi haft verk vinstra megin í brjóst, fái verk fyrir brjóstið eftir máltíð, fái verk fyrir brjóstið þegar hann sé að sofna, vakni við brjóstverk á nóttunni, fái hraðan hjartslátt í köstum, hafi tekið eftir því á sl. ári að hann þreytist fyrr, sjón hafi daprast, hafi haft verki undir bringuspölum og verið óeðlilega þreyttur“.

Þá komi m.a. fram að blóðþrýstingur stefnanda sé 160/110 og kólesteról hans hafi mælst 9,14. Fékk hann greiningu um „Hypertonia Diastolica Suspecta“. Í skoðun hjá Hjartavernd, 26. september s.á., hafi blóðþrýstingur stefnanda mælst 154/98 og hafi hann fengið greiningu um „Hypertonia Diastolica“. Hinn 12. apríl 1996 sé skráð í sjúkraskrá „ Vöðvagigt - Eftirlit. Óhress m. Líkaml. ástand. Vöðvabólga, hækkaðan BÞ. Vill komast í sj.þj til G-kk-ef. Beiðni sjúkraþj.“ Þá sé skráð 6. júní 1996 „Nýrnacolik“ og vísað til læknabréfs frá þvagfæraskurðdeild. Í læknabréfi frá þvagfæraskurðdeild Sjúkrahúss Reykjavíkur til heimilislæknis stefnanda segi „ kom 05.06.96 – fór 06.06.96“ „Sjúkrasaga: Sjúklingur kemur inn acut vegna gruns um nýrnasteinkast vi. megin. Hann er við komu hitalaus en þjáður af verkjum. Fær verkjastillandi meðferð. Gerð er acut urographia sem sýnir stasa vi. megin, ekki concrement með vissu, þó er grunur um að það sé distalt í vi. ureeter. Sjúklingur er hitalaus hér á deildinni, það gengur hægt að gera hann fullkomlega verkjalausan en að lokum er hann verkjalaus og óþægindalaus útskrifast. […] „blóðsykur vægt hækkaður“.

Í ljósi framangreindra upplýsinga sé ljóst að ef stefnandi hefði getið þeirra í umsókn sinni um trygginguna, einkum upplýsinga um of háan blóðþrýsting og of hátt kólesteról, hefði stefndi ekki samþykkt hana athugasemdalaust, líkt og raunin hafi orðið. Ef réttra upplýsinga hefði verið getið í umsókninni hefði stefndi óskað eftir læknisfræðilegum gögnum strax við töku tryggingarinnar. Þegar framangreindar upplýsingar séu bornar saman við umsókn stefnda um trygginguna sé að mati stefnda hafið yfir allan vafa að mikið beri á milli svara og upplýsinga í sjúkraskrá hans. Þrátt fyrir þær upplýsingar sem raktar séu að framan úr sjúkraskrá stefnanda hafi hann svarað eftirfarandi spurningum í umsókn sinni neitandi:

4.4. Hefur nú eða hefur þú áður haft eftirfarandi:

a) Sjúkdóm í/vandamál í hjarta æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða háan blóðþrýsting? – þrátt fyrir að hafa leitað til læknis 2. janúar 1995 vegna óreglulegs hjartsláttar og fengið mælingu um blóðþrýsting 165/110 og 155/95, verið mældur með 8,6 í kólesteról 25. janúar 1995, fengið niðurstöður frá Hjartavernd í september 1995 um blóðþrýsting 160/110 og kólesteról mælingu upp á 9,14.

b) Sjúkdóm/vandamál í lifur, maga, skeifugörn, smáþörmum, ristli, nýrum eða þvagrásakerfi? – þrátt fyrir að hafa verið lagður inn á sjúkrahús Reykjavíkur vegna gruns um nýrnasteinakast 5. júní 1996 eða um hálfu ári fyrir töku tryggingarinnar.

f) Fengið óeðlilegar niðurstöður blóðrannsókna, t.d. hækkaða/n blóðfitu eða blóðsykur? – þrátt fyrir að kólesteról hans hafi verið mælt í janúar 1995 8,6 og í september s.á. 9,14 og verið með vægt hækkaðan blóðsykur við sjúkrahúsinnlög í júní 1996.

j) Orðið fyrir einhverjum líkamlegum meiðslum, sem hafa krafist eða geta krafist lyflæknis- eða skurðlæknisrannsókna, aðgerða eða meðferða? - þrátt fyrir að hafa leitað heimilislæknis síns í apríl 1996 vegna vöðvagigtar, verið óhress með líkamlegt ástand, með vöðvabólgu og hækkaðan blóðþrýsting, viljað komast til sjúkraþjálfara og fengið tilvísun á sjúkraþjálfara.

Réttar upplýsingar um of háan blóðþrýsting og allt of háar niðurstöður úr kólesteról mælingu hefðu valdið því að stefndi hefði ekki veitt stefnanda sjúkdómatrygginguna. Um sé að ræða heilsufarsupplýsingar sem vegi þungt í áhættumati stefnda þar sem stór hluti af bótasviði sjúkdómatryggingarinnar lúti að sjúkdómum og læknisaðgerðum sem tengist hjartanu. Alþekkt sé að of hár blóðþrýstingur og of hátt kólesteról sé stór áhættuþáttur fyrir hjartasjúkdómum. Í þeim vinnureglum sem stefndi hafi haft til hliðsjónar við mat á heilsufarsupplýsingum komi fram að niðurstöður kólesterólmælinga, sem stefnandi hafði fengið, teljist vera veruleg kólesterólhækkun (8,87 að meðaltali vegna tveggja mælinga). Miðað við síðustu mælingu stefnanda fyrir töku tryggingarinnar sjáist að hlutfall heildarkólesteróls og HDL- kólesteróls (9,14/0,96) hafi verið mjög óhagsætt samkvæmt reglunum. Ef upplýsingar hefðu legið fyrir, til viðbótar þeim upplýsingum sem stefnandi hafi gefið um andlát föður síns úr hjartaáfalli, hefði stefndi ekki getað veitt honum trygginguna og hefði því synjað umsókninni og þar með tryggingarverndinni. Þá skipti upplýsingar um nýrnasteinakast stefnanda og sjúkraþjálfun hans vegna vöðvagigtar stefnanda einnig máli við mat á áhættunni, en ekki liggi fyrir upplýsingar um lengd þjálfunarinnar eða árangur. Styðji það einnig það mat stefnda að stefnandi hafi ekki veitt réttar upplýsingar í umsókn sinni um trygginguna, m.a. þar sem einungis hafi verið liðið hálft ár frá því hann hafði legið inn á spítala.

Í 83. gr. laga nr. 30/2004 sé fjallað um ábyrgð félagsins, þegar upplýsingaskylda sé vanrækt. Ákvæði 2. mgr. 83. gr. heimili félaginu að fella niður ábyrgð í heild eða að hluta þegar vátryggingartaki vanræki upplýsingaskyldu sína í þeim mæli sem ekki teljist óverulegt. Í 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 sé að finna viðmiðunarreglur við mat á ábyrgð félags, þegar upplýsingaskylda sé vanrækt samkvæmt 2. mgr. 83. gr. Í 3. gr. skilmála tryggingarinnar sé mælt fyrir um svik og rangar upplýsingar vátryggingartaka/vátryggðs og sé ákvæðið efnislega samhljóða 83. gr. laga nr. 30/2004. Stefndi telji ljóst að upplýsingar um fyrra heilsufar stefnanda, þ.e. einkum upplýsingar um hækkað kólesteról og of háan blóðþrýsting hafi haft verulega þýðingu við mat stefnda á vátryggingaráhættunni, svo mikla þýðingu að stefndi hefði ekki veitt stefnanda sjúkdómatrygginguna, ef þær hefðu legið fyrir.

Hins vegar sé því mótmælt, sem fram sé haldið í stefnu, að um sé að ræða upplýsingar sem ekki hafi skipt stefnda máli og að upplýsingaskyldan hafi verið vanrækt að óverulegu leyti og geti þannig ekki verið grundvöllur réttindaskerðingar samkvæmt 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Stefndi veki sérstaka athygli á því að hvergi í stefnu sé komið inn á upplýsingar um hækkað/ar kólesteról/blóðfitur, sem stefnandi hafi verið með við töku tryggingarinnar og geti stefndi ekki túlkað það á annan veg en að stefnandi hafi vísvitandi sleppt því að fjalla um niðurstöður mælinganna, en þær upplýsingar hafi þó veruleg áhrif eins og að framan sé rakið Stefnandi hafi verið í rannsóknum hjá Hjartavernd og verið upplýstur um verulega hátt kólesteról og of háan blóðþrýsting og hafi reynt að taka á honum með lífstílsbreytingu og mataræði, án árangurs. Skjóti því skökku við, að mati stefnda, að minnast ekki á niðurstöður mælinganna þar sem alþekkt sé að hækkun kólesteróls sé stór áhættuþáttur varðandi hjartaáföll og stuðli að kransæðasjúkdómum. Við mat á ábyrgð félagsins samkvæmt ákvæði 2. og 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 sé ljóst að framangreindar upplýsingar hefðu leitt til þess að félagið hefði ekki samþykkt umsókn stefnanda um sjúkdómatryggingu. Byggist það m.a. á vinnureglum stefnda sem hafðar séu til hliðsjónar við mat á umsóknum, og vátryggingaráhættu í persónutryggingum, sem og reglum endurtryggjanda. Upplýsingarnar hafi skipt félagið verulegu máli við mat á vátryggingaráhættu, svo miklu að ekki hefði verið unnt að veita stefnanda vátryggingarverndina, ef þær hefði komið fram. Við mat á ábyrgð stefnda samkvæmt því mati sem fram komi í 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 telji stefndi að stefnanda hafi mátt vera ljóst að upplýsingarnar skiptu félagið verulegu máli, einkum þar sem sérstaklega hafi verið spurt um þessar upplýsingar í umsókn.

Telji stefndi óhjákvæmilegt að litið verði til þess við mat á sök stefnanda og einnig að um viðvarandi vandamál hafi verið að ræða sem stefnandi hafi reynt að takast á við með lífstílsbreytingu. Gögn málsins beri með sér að ekki hafi verið hægt að taka á vandanum með þeim hætti og stefnandi þurft að hefja lyfjameðferð við vandamálinu árið 2000. Þá telji stefndi að orsakatengsl milli hinna vanræktu upplýsinga og veikinda stefnanda í desember 2011 séu skýr þar sem þekkt sé að of hár blóðþrýstingur og of hátt kólesteról stuðli að kransæðasjúkdómum. Þessu til viðbótar telji stefndi að stefnandi, í ljósi ættarsögu sinnar, hefði enn frekar átt að vera meðvitaður um mikilvægi upplýsinganna. Stefndi byggi þannig á því að stefnanda hafi ekki getað dulist að upplýsingarnar hefðu veigamikla þýðingu fyrir áhættumat félagsins. Stefnandi hafði ítrekað mælst með of hátt kólesteról og of háan blóðþrýsting.

Í ljósi þess að stefndi hefði ekki veitt umrædda tryggingu, ef upplýsingarnar hefðu legið fyrir við töku tryggingarinnar, orsakatengsla og sakar stefnanda sé niðurstaða félagsins sú að bótaréttur stefnda hafi fallið niður að öllu leyti. Í stefnu sé á því byggt að stefnda sé ótækt að byggja synjun sína á innri áhættureglum sem hafi verið í gildi við töku tryggingarinnar og sé látið að því liggja að synjun í málinu sé einungis byggð á áhættureglunum. Til að fyrirbyggja misskilning bendi stefndi sérstaklega á að ljóst sé af höfnunarbréfi til stefnanda að ákvörðun stefnda byggist á skilmálum tryggingarinnar og ákvæðum 83. gr. laga nr. 30/2004. Hins vegar hafi stefnandi réttilega verið upplýstur í bréfinu um að reglur um áhættumat, sem stefndi hafi til hliðsjónar við afgreiðslu umsókna, hefðu komið í veg fyrir að umsóknin yrði samþykkt. Þá bendi stefndi á að reglurnar séu ekki sendar með höfnunarbréfum enda hvíli ekki sérstök skylda á stefnda að gera slíkt. Til að verða við áskorun stefnanda í stefnu séu reglurnar, sem hafðar hafi verið til hliðsjónar, lagðar fram í íslenskri þýðingu með atriðum sem tengist málinu.

Í stefnu málsins sé á því byggt að starfsmaður stefnda hafi fyllt út umsóknina samhliða því sem hann hafi spurt stefnanda spurninga um heilsu hans. Hafi stefnandi greint starfsmanninum frá mælingum á blóðþrýstingi, blóðsykri, dánarorsök föður síns og nýrnakasti sem stefnandi hafi fengið hálfu ári fyrir töku tryggingarinnar. Starfsmaðurinn hafi síðan metið það svo að upplýsingarnar leiddu ekki til þess að svara bæri spurningunum játandi eða frekari skýringa væri þörf. Stefndi hafi því verið upplýstur um þessi atriði og geti ekki borið þau fyrir sig, sbr. 1. mgr. 85. gr. laga nr. 30/2004. Þá hafi stefnandi lagt fram yfirlýsingu undirritaða af C, dagsetta 7. febrúar 2013. Í yfirlýsingunni komi fram að hann hafi verið sölumaður hjá Ba og selt stefnanda trygginguna. Stefnandi hafi upplýst hann um atriði er lotið hafi að fyrra heilsufari sínu, þ.m.t. hækkaðrar blóðfitu og kólesteróls og nýrnaverk. Hann hafi svo fyllt út umsóknina fyrir stefnanda og stefnandi undirritað hana. Stefndi mótmæli þessum málatilbúnaði stefnanda og byggist það fyrst og fremst á því að svör við spurningum í umsókn um trygginguna séu alfarið á ábyrgð stefnanda. Slíkar eftirá skýringar hafi ekkert gildi að mati stefnda og sé því mótmælt harðlega að stefndi hafi þannig öðlast vitneskju um heilsukvilla stefnanda og því sé stefnda ótækt að bera fyrir sig vanrækslu á upplýsingaskyldu stefnanda. Stefnandi staðfesti í sérstakri yfirlýsingu á umsókn með undirskrift sinni að hann hafi svarað spurningum umsóknarinnar, hann geri sér grein fyrir því að rangar eða ófullkomnar upplýsingar um heilsufar sitt geti valdið missi bótaréttar að hluta eða öllu leyti og greidd iðgjöld tapast. Hann hafi lesið yfirlýsinguna yfir og lýst því yfir að öll svör við spurningunum væru ítarleg og rétt. Sá fyrirvari og yfirlýsing sem stefnandi hafi sjálfur skrifað undir hafi þann tilgang að upplýsa umsækjendur um mikilvægi þeirra upplýsinga sem komi fram á umsókninni sjálfri og til þess gerður að umsækjendur átti sig á að þær upplýsingar sem þar komi fram séu grundvöllur þess trúnaðarsambands sem stofnist milli aðila í framhaldinu og hafi stefnanda því ekki getað dulist það.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna og þess sem að framan sé rakið sé það mat stefnda að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína verulega við töku tryggingarinnar. Sé stefnda á þeim grundvelli heimilt að hafna kröfu um greiðslu bóta úr sjúkdómatryggingu hans, sbr. 3. gr. skilmála sjúkdómatryggingarinnar nr. EC1024, 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 og yfirlýsingar stefnanda á umsókn sinni um trygginguna enda hefði stefndi ekki veitt stefnanda sjúkdómatrygginguna, ef réttar heilsufarsupplýsingar hefðu legið fyrir við töku hennar. Sé því með öllu ótækt að mati stefnda að taka til greina kröfu stefnanda í stefnu og að sýkna beri stefnda af öllum kröfum hans. Komist hinn virðulegi dómur að þeirri niðurstöðu, þrátt fyrir allt framangreint, að stefnda hafi ekki verið heimilt að fella niður bætur að fullu, þá sé þess krafist að bætur til stefnanda verði skertar og að málskostnaður milli aðila falli niður. Byggi varakrafa stefnda á sömu málsástæðum og sjónarmiðum og aðalkrafan.

Stefndi telji að við mat á ábyrgð félagsins beri aðallega að líta til þess að þær upplýsingar sem fram komi í sjúkraskrá stefnda hefðu haft veruleg áhrif á áhættumat félagsins og endurtryggingu. Við mat á sök stefnanda beri að líta til þess að hann hafi gengist undir nokkrar mælingar og rannsóknir með niðurstöðum um of háan blóðþrýsting og hækkað kólesteról, m.a. hjá Hjartavernd, og séu það veigamiklar heilsufarsupplýsingar sem vegi þungt í áhættumati stefnda í sjúkdómatryggingum. Þá byggi stefndi á því að hafið sé yfir allan vafa að bein tengsl séu á milli nefndra heilsukvilla og þeirra veikinda sem stefnandi hafi fengið í desember 2011. Sé því óhjákvæmilegt að fella niður stærstan hluta bótanna, sbr. 2. og 3. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Dráttarvaxtakröfu í stefnu sé mótmælt. Stefndi byggi á að svo mikil óvissa hafi í raun ríkt um greiðsluskyldu stefnda í málinu að ekki sé hægt að miða upphafstíma dráttarvaxta við annað tímamark en þegar leyst hafi verið úr ágreiningi aðila fyrir dómstólum. Að öðru leyti vísist til umfjöllunar um vanrækslu á upplýsingaskyldu stefnda, sem að framan sé rakin. Um sýknukröfu vísi stefndi til laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, einkum 82.-83. gr. Þá sé vísað til XXI. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála, um málskostnað, sem og laga nr. 50/1988 um virðisaukaskatt, vegna kröfu um virðisaukaskatt á málflutningsþóknun.

Forsendur og niðurstaða

Í máli þessu er um það deilt hvort þær upplýsingar sem stefnandi gaf í umsókn sinni um sjúkdómatryggingu hjá Ba, nú B, 27. janúar 1997, sbr. einkum spurningar undir liðum 4.4., a, b, f og j í umsókninni, hafi falið í sér vanrækslu af hans hálfu í þeim mæli að ekki sé óverulegt og stefnda af þeirri ástæðu heimilt að synja stefnanda um greiðslu úr tryggingunni eða til vara að skerða greiðsluna, sbr. 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Af hálfu stefnda er ekki á því byggt að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína sviksamlega, sbr. 1. mgr. 83. gr., sbr. 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004. Þá féll stefndi við aðalmeðferð málsins frá þeirri málsástæðu, sem hann tefldi fram í greinargerð, að stefnandi hefði ekki fengið hjartaáfall/kransæðastíflu í merkingu 7. gr. tryggingarskilmála stefnda nr. EC1024.

Eins og rakið hefur verið var eftirfarandi heilsufarsspurningum í framangreindri umsókn stefnanda svarað neitandi:

4.4. Hefur þú nú eða hefur þú áður haft eftirfarandi:

a) Sjúkdóm/vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða háan blóðþrýsting?

b) Sjúkdóm/vandamál í lifur, maga, skeifugörn, smáþörmum, ristli, nýrum eða þvagrásarkerfi ?

f) Fengið óeðlilegar niðurstöður blóðrannsókna t.d. hækkaða/n blóðfitu eða blóðsykur ?

j) Orðið fyrir einhverjum líkamlegum meiðslum sem hafa krafist eða geta krafist lyflæknis- eða skurðlæknisrannsókna, aðgerða eða meðferða ?

Af hálfu stefnda er á því byggt að stefnandi hafi undirritað yfirlýsingu á framangreindri tryggingarumsókn, sbr. 6. kafla umsóknarinnar, þar sem segi m.a. að umsækjandi geri sér grein fyrir því að rangar eða ófullkomnar upplýsingar um heilsufar umsækjanda geti valdið missi bótaréttar að hluta eða öllu leyti og að greidd iðgjöld tapist. Þegar stefndi hafi kallað eftir upplýsingum um heilsufar stefnanda hjá heilsugæslulækni hans og afriti af sjúkraskrá hans vegna áranna 1992-1997, eftir að krafa hafi borist frá stefnanda um greiðslu samkvæmt sjúkratryggingunni vegna hjartaáfalls/kransæðastíflu stefnanda í desember 2011, hafi m.a. eftirfarandi upplýsingar um heilsufar hans komið í ljós. Í bréfi heimilislæknis stefnanda, 12. mars 2012, sé staðfest að stefnandi hafi greinst í rannsókn hjá Hjartavernd á árinu 1995 með hækkaðan blóðþrýsting og blóðfitu.

Fram komi að stefnandi hafi reynt að taka á þessari hækkun með lífstílsbreytingum. Hann hafi hins vegar byrjað lyfjameðferð vegna blóðþrýstings á árinu 2000 og árið 2002 verið settur á blóðfitulækkandi lyf „statin“ vegna hækkaðrar blóðfitu auk lyfjameðferðar við háþrýstingi. Hann hafi svarað vel meðferð við hvorutveggja en þurft að hætta á blóðfitulækkandi lyfjum vegna hækkunar á lifrarensímum. Af færslum í sjúkraskrá stefnanda komi fram að 2. janúar 1995 hafi hann leitað til læknis vegna óreglulegs hjartsláttar. „Hann hafi ætlað að leggja sig áðan. Fann fyrir óþægilegum hjartslætti. BÞ 165/110. Bþ e. 15. mín 155/100“. Fjórum dögum seinna eða 6. janúar 1995 sé skráð: „Ættarsaga kransæðasj. Eftirlit, Sterk ættarsaga – faðir dó krans 58 ára. Reykir ekki. Bþ 150/95.“ Í sjúkráskrá stefnanda sé skráð 25. sama mánaðar: „Kólesteról *8,6“. Í rannsóknarniðurstöðu rannsóknardeildar Borgarspítalans, 25. janúar 1995, komi m.a. fram að S-þríglýceríðar hafi mælst hjá stefnanda 2,28 en viðmiðunarmörkin séu 0,4-1,7 og S-kólesteról hafi mælst 8,6 en viðmiðunarmörkin séu 3,9-7,8. Hinn 19. september 1995 sé skráð í sjúkraskrá stefnanda „Blóðþrýstingshækkun“ og vísað til læknabréfs Hjartaverndar. Einnig sé skráð „Hækkaðar blóðfitur“, með vísan til læknabréfs Hjartaverndar. Í tilvitnuðu læknabréfi Hjartaverndar komi fram að stefnandi hafi gengist undir rannsókn 19. september 1995. Fram komi í bréfinu að stefnandi hafi leitað læknis vegna hækkaðs blóðþrýstings, bakveiki, nýrnabólgu og eczems.

Einnig komi fram að stefnandi hafi legið á sjúkrahúsi vegna nýrnasjúkdóms, gláku, annars sjúkdóms o.fl. Fram komi að stefnandi hafi reykt sígarettur, hafi haft verk vinstra megin í brjósti, fái verk fyrir brjóstið eftir máltíðir, fái verk fyrir brjóstið, þegar hann sé að sofna, vakni við brjóstverk á nóttinni, fái hraðan hjartslátt í köstum, hafi tekið eftir því á sl. ári að hann þreytist fyrr, sjón hafi daprast, hafi haft verki undir bringspölum og verið óeðlilega þreyttur“. Þá komi m.a. fram að blóðþrýstingur stefnanda sé 160/110 og kólesteról hans hafi mælst 9,14. Hafi stefnandi fengið greiningu um „Hypertonia Diastolica Suspecta“.

Í skoðun hjá Hjartavernd 26. september s.á. hafi blóðþrýstingur stefnanda mælst 154/98 og hann fengið greiningu um „Hypertonia Diastolica“. Hinn 12. apríl 1996 sé skráð í sjúkraskrá stefnanda: „Vöðvagigt - Eftirlit. Óhress m. Líkaml. ástand. Vöðvabólga, hækkaðan BÞ. Vill komast í sj.þj til G-kk-ef. Beiðni sjúkraþj.“ Þá sé skráð í sjúkraskrána 6. júní 1996: „Nýrnacolik“ og vísað til læknabréfs frá þvagfæraskurðdeild Sjúkrahúss Reykjavíkur. Í bréfi þvagfæraskurðdeildar til heimilislæknis stefnanda segi: „ Kom 05.06.96 – fór 06.06.96“ „Sjúkrasaga: Sjúklingur kemur inn acut vegna gruns um nýrnasteinkast vi. megin. Hann er við komu hitalaus en þjáður af verkjum. Fær verkjastillandi meðferð. Gerð er acut urographia sem sýnir stasa vi. megin, ekki concrement með vissu, þó er grunur um að það sé distalt í vi. u-e-x. Sjúklingur er hitalaus hér á deildinni, það gengur hægt að gera hann fullkomlega verkjalausan en að lokum er hann verkjalaus og óþægindalaus útskrifast. […] „blóðsykur vægt hækkaður“.

Samkvæmt framangreindu liggi fyrir í málinu að stefnandi hafi svarað því neitandi, í umsókn um sjúkdómatryggingu 27. janúar 1997, að hann hefði sjúkdóm/vandamál í hjarta, æðakerfi eða heilaæðum (t.d. heilaáfall) eða háan blóðþrýsting, þrátt fyrir að hafa leitað til læknis 2. janúar 1995 vegna óreglulegs hjartsláttar og fengið mælingu um blóðþrýsting 165/110 og 155/95, verið mældur með 8,6 í kólesteról 25. janúar 1995, fengið niðurstöður frá Hjartavernd í september 1995 um blóðþrýsting 160/110 og kólesterólmælingu upp á 9,14. Þá hefði hann svarað því neitandi að hann ætti við að stríða sjúkdóm/vandamál í lifur, maga, skeifugörn, smáþörmum, ristli, nýrum eða þvagrásakerfi, þrátt fyrir að hafa verið lagður inn á Sjúkrahús Reykjavíkur vegna gruns um nýrnasteinakast 5. júní 1996 eða um hálfu ári fyrir töku tryggingarinnar. Þá hafi hann svarað því neitandi að hafa fengið óeðlilegar niðurstöður blóðrannsókna, t.d. hækkaða/n blóðfitu eða blóðsykur, þrátt fyrir að kólesteról hans hafi verið mælt 8,6 í janúar 1995 og 9,14 í september s.á. og hann verið með vægt hækkaðan blóðsykur við sjúkrahúsinnlög í júní 1996. Þá hafi hann svarað því neitandi að hafa orðið fyrir einhverjum líkamlegum meiðslum, sem krafist hefðu eða hefðu getað krafist lyflæknis- eða skurðlæknisrannsókna, aðgerða eða meðferða, þrátt fyrir að hafa leitað til heimilislæknis síns í apríl 1996 vegna vöðvagigtar, verið óhress með líkamlegt ástand, með vöðvabólgu og hækkaðan blóðþrýsting, viljað komast til sjúkraþjálfara og fengið beiðni sjúkraþjálfara.

Með hliðsjón af framangreindum upplýsingum úr sjúkraskrá stefnanda og þeim gögnum öðrum sem fyrir liggi í málinu um heilsufar hans sé á því byggt af hálfu stefnda að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína gagnvart Ba við töku sjúkratryggingarinnar 27. janúar 1997, í þeim mæli að ekki teljist óverulegt sem heimili stefnda að fella ábyrgð sína niður að öllu leyti eða að hluta, sbr. 2. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004.

Af hálfu stefnanda er á því byggt að stefnda hafi verið óheimilt að fella niður og/eða skerða tryggingabætur hans vegna upplýsinga í upprunalegri tryggingarumsókn. Ekkert í umsókninni gefi stefnda tilefni til slíks, synjunina skorti lagaheimild og hún eigi sér ekki stoð í skilmálum stefnda. Synjun stefnda virðist byggja á því, að stefnandi hafi veitt ófullnægjandi upplýsingar í umsókn sinni frá 27. janúar 1997. Svo hafi ekki verið. Stefndi fullyrði í synjunarbréfi sínu frá 10. apríl 2012, án frekari rökstuðnings, að hefðu tilteknar upplýsingar legið fyrir, þegar tryggingin hafi verið tekin, hefði stefnanda verið synjað um tryggingu á grundvelli vinnureglna stefnda um áhættumat í persónutryggingum. Þessar vinnureglur fylgi þó ekki höfnunarbréfinu auk þess sem til þeirra sé ekki vísað í skilmálum stefnda, né þær á annan hátt opinberlega birtar þannig að þær geti falið í sér skuldbindingargildi fyrir viðsemjendur stefnda. Hafi þær verið til og í fullu gildi hafi stefnanda ekki verið um þær kunnugt. Þá geti stefnandi aldrei talist bera ábyrgð á því að starfsmenn stefnda fari eftir innanhúsreglum.

Stefnandi byggi á því að synjun stefnda stríði gegn gildum vátryggingarsamningi. Ákvæði laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga kveði skýrt á um heimildir stefnda til uppsagnar á vátryggingarsamningum. Þær heimildir séu afmarkaðar við sviksamlega vanrækslu á upplýsingaskyldu skv. 2. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 eða aðra vanrækslu upplýsingaskyldunnar þó þannig að ekki teljist óverulegt, sbr. 3. mgr. 82. gr., að gættum skilyrðum 4. mgr. sömu greinar. Stefnandi mótmæli því harðlega að hann hafi gerst sekur um slíka vanrækslu. Stefndi tilgreini í tilvitnuðu synjunarbréfi að stefnandi hefði svarað tilgreindum spurningum ranglega með því að svara þeim neitandi. Neitandi svör stefnanda við umræddum spurningum hafi á engan hátt falið í sér rangfærslur í skilningi 83. og 84. gr. laga nr. 30/2004. Eins og fyrir liggi í málinu hafi það verið starfsmaður stefnda sem fyllt hafi út umsóknina, 27. janúar 1997, samhliða því sem hann hafi spurt stefnanda spurninga um heilsu hans. Stefnandi hafi greint starfsmanninum frá blóðþrýstingsmælingum sínum og hafi þá verið spurður hvort hann hefði fengið einhverja læknis- og/eða lyfjameðferð vegna blóðþrýstings eða verið lagður inn á sjúkrastofnun af þeirri ástæðu. Stefnandi hafi sagt svo svo ekki vera, sem hafi verið sannleikanum samkvæmt. Hafi starfsmaðurinn því merkt neitandi við spurningarnar og upplýst stefnanda samhliða um að við það væri miðað, þ.e. ef engin lyfjameðferð hefði átt sér stað eða komið til innlagnar, ætti að merkja neitandi við viðkomandi spurningu. Það eigi þannig ekki við nein rök að styðjast að stefnandi hafi ekki veitt réttar upplýsingar við gerð umsóknar um trygginguna. Stefnandi hafi ekkert undan dregið og engu leynt, þegar hann hafi upplýst um heilsufar sitt enda tilgangur hans eingöngu að fá sjúkdómatryggingu á grundvelli réttra upplýsinga. Þannig hafi hann m.a. annars upplýst um andlát föður síns fyrir aldur fram úr hjartaáfalli eins og fram komi á umsókninni. Einnig hafi stefnandi upplýst skilmerkilega um verki sem hann hefði fengið í nýrun rúmu ári áður og jafnframt að nýrun hefðu ekki angrað hann eftir það. Hafi starfsmaðurinn í kjölfarið merkt neitandi við spurningu 4.4. (b) enda hafi hann réttilega talið að stefnandi hefði ekki greinst með sjúkdóm eða vandamál í nýrum.

Sá hluti sjúkraskrár stefnanda sem tekinn sé upp í höfnunarbréfi stefnda gefi ekki til kynna að stefnandi hafi verið með nýrnasjúkdóm eða vandamál í nýrum. Þvert á móti feli færslan í sér upplýsingar um að stefnandi hafi í eitt skipti, í júní 1996, leitað til læknis vegna verkja á kviðsvæði, sem komið hafi í ljós að stöfuðu frá nýrnasvæði. Engir nýrnasteinar hafi þó fundist við myndrannsókn og stefnandi ekki haft nein óþægindi frá nýrum allar götur síðan. Því sé mótmælt að í slíku einangruðu tilviki felist „sjúkdómur/vandamál“ í nýrum í merkingu skilmála stefnda. Þar af leiðandi sé því mótmælt að í svari stefnanda á umsókn sinni við spurningu 4.4 (b) felist rangfærsla sem réttlæti niðurfellingu tryggingar hans skv. ákvæðum laga nr. 30/2004.

Þá sé færsla í sjúkraskrá, er lúti að hugsanlegum kvilla í nýrum, í engu samhengi við hjartasjúkdóm stefnanda og því máli þessu algerlega óviðkomandi. Aðrar færslur úr sjúkraskrá, sem stefndi tiltaki sérstaklega, feli ekki í sér sönnun þess að stefnandi hafi haft í frammi alvarlegar rangfærslur sem réttlæti niðurfellingu tryggingarinnar og sé það stefnda að sýna fram á hvernig hver og ein þeirra geti leitt til slíks. Stefndi hafi jafnframt vísað til þess, í synjunarbréfi sínu, að í sjúkraskrá stefnanda sé tilgreint, 2. janúar 1995, að stefnandi hafi fengið óþægilegan hjartslátt. Þessa bókun telji stefndi undirbyggja þá staðhæfingu að stefnandi hafi vísvitandi leynt upplýsingum um hjartasjúkdóm í umsókn sinni um sjúkdómatryggingu. Þetta sé röng ályktun, sem eigi sér enga stoð. Um hafi verið að ræða eitt einstakt tilvik sem skýrst hafi af því að stefnandi hafi um jól og áramót borðað ótæpilega af söltum mat. Engir eftirmálar hafi orðið.

Þá sé í synjunarbréfi stefnda tiltekin færsla, 6. janúar 1995, þar sem nefnd sé sterk ættarsaga. Slíkt ætti ekki að koma stefnda á óvart enda sérstaklega tiltekið í umsókn stefnanda að faðir hans hafi dáið úr hjartaáfalli 58 ára gamall og hafi það verið sérstaklega upplýst af hálfu stefnanda. Frekari færslur í sjúkraskrá séu sama eðlis. Þær feli ekki í sér sönnun þess að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína gagnvart stefnda. Stefnandi byggi á því að stefndi geti ekki byggt synjun sína á innri áhættureglum, sem ekki hafi verið í gildi þegar tryggingin hafi verið veitt, og óstaðfestum fullyrðingum þess efnis að slíkar reglur hefðu komið í veg fyrir að stefnanda hefði verið veitt trygging. Þessar innri áhættureglur hafi ekki verið hluti af skilmálum stefnda og því ekki hluti af vátryggingarsamningi stefnda og stefnanda. Þá byggi stefnandi á því að hann hafi engu leynt starfsmann stefnda, sem fyllt hafi út umsóknina. Það hafi verið starfsmaður stefnda, sem meðtekið hafi upplýsingarnar og borið þær saman við þær spurningar sem sé að finna á umsókn stefnda og merkt við. Hafi hann síðan látið stefnanda undirrita. Hafi spurningar stefnda verið óljósar eða skilningur starfsmanns stefnda á inntaki spurninganna verið rangur sé ljóst að stefnandi geti ekki borið ábyrgð á því heldur beri stefndi hallann af slíku enda fagaðili á sviði tryggingasölu. Það sé stefnda að tryggja að spurningar í umsóknum hans séu þannig útfærðar að enginn vafi leiki á eftir hvaða upplýsingum tryggingarsalinn sé að leita og hversu ítarlegar þær þurfi að vera. Stefnandi telji að upplýsingarnar, sem hann hafi fengið frá starfsmanni stefnda, þegar hann hafi sótt um trygginguna í öndverðu, séu ekki í samræmi við afstöðu stefnda nú. Á þessu misræmi geti stefnandi á engan hátt borið ábyrgð. Það sé hlutverk og skylda stefnda að standa þannig að þjálfun starfsmanna sinna og umboðsmanna að þeir gefi réttar upplýsingar og fullnægjandi við sölu á tryggingum. Þá beri að vísa til þess að töluverður aðstöðumunur sé á aðilum að þessu leyti.

Stefnandi hafi upplýst sölumann tryggingarinnar um öll atriði, sem um hafi verið spurt varði heilsufar sitt, og sölumaðurinn fyllt umsóknina út í samræmi við mat sitt á þeim svörum. Fullyrðingar stefnda um að tryggingin hefði aldrei verið veitt hefðu svörin verið rétt fái þannig ekki staðist. Það hafi enda ekki komið í veg fyrir að tryggingin hafi verið seld stefnanda og hafi stefndi þegið iðgjaldagreiðslur frá stefnanda um 14 ára skeið. Það sé hins vegar ekki fyrr en reynt hafi á trygginguna og stefnandi veikst að stefndi hafi ákveðið einhliða að upplýsingarnar hafi ekki verið veittar og synjað um greiðslu úr tryggingunni samhliða alvarlegum ásökunum um að stefnandi hafi beitt svikum við útfyllingu umsóknarinnar. Því sé hins vegar vísað á bug sem röngu og ósönnuðu.

Telji dómurinn sannað að stefnandi hafi á einhvern hátt vanrækt upplýsingaskyldu sína sé á því byggt að slík vanræksla geti eingöngu talist óveruleg í skilningi 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 og geti því ekki orðið grundvöllur réttindaskerðingar. Þá sé til þess að líta að samhliða umsókninni hafi stefnandi veitt stefnda afar víðtækt umboð til að afla upplýsinga um öll þau gögn sem til hafi verið um heilsufar hans. Stefnandi hafi upplýst um fyrri mælingar og því stefnda að afla frekari upplýsinga teldi hann á því þörf. Hefði það átt að gerast strax en ekki þegar stefnandi hafi loks haft not fyrir trygginguna 14 árum síðar.

Jafnframt sé á því byggt að ósannað sé að einhverjar breytingar á blóðþrýstingi eða blóðsykri árið 1996 hafi nokkuð með hjartaáfall það að gera sem stefnandi hafi orðið fyrir í desember 2011. Ekkert liggi fyrir um samhengi þar á milli eða milli þeirra upplýsinga sem stefndi telji hafa vantað við töku tryggingarinnar og hjartaáfalls í desember 2011. Auk þess telji stefnandi ósannað að þær upplýsingar sem stefndi haldi fram að hafi verið rangar eða ófullnægjandi hafi skipt máli fyrir félagið í skilningi 2. ml. 1. mgr. 85. gr. laga nr. 30/2004. Tilvísun til óljósra vinnureglna nægi ekki í þeim efnum. Það sé stefnda að sanna að hinar meintu ófullnægjandi upplýsingar hefðu leitt til þess að stefnandi hefði ekki fengið tryggingu andstætt því til dæmis að iðgjöld af tryggingu hans hefðu eingöngu verið hækkuð sem sé það úrræði sem unnt sé að grípa til ef mat á áhættu af viðkomandi tryggingartöku gefi tilefni til. Það stríði hins vegar í grundvallaratriðum gegn ákvæðum vátryggingarsamningalaga að þrengja einhliða og afturvirkt skilmála veittrar tryggingar. Stefndi geti eingöngu byggt synjun sína á lögum nr. 30/2004 og skilmálum tryggingarinnar, að því leyti sem þeir samrýmist nefndum lögum.

Samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga getur vátryggingafélag, áður en vátryggingarumsókn er samþykkt, óskað eftir upplýsingum m.a. hjá umsækjanda, sem hafa þýðingu fyrir mat þess á tryggingaráhættu, m.a. um sjúkdóma sem umsækjandi er haldinn eða hefur verið haldinn. Ber umsækjanda að veita rétt og tæmandi svör, eftir bestu vitund, við spurningum félagsins. Samkvæmt 2. mgr. 83. gr. laganna má fella ábyrgð vátryggingafélagsins niður, í heild eða hluta, hafi vátryggingartaki eða vátryggður vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki telst óverulegt. Við mat á ábyrgð félagsins skv. 2. mgr. 83. gr. skal skv. 3. mgr. sömu greinar litið til þess hvaða þýðingu vanrækslan hefur haft fyrir mat vátryggingafélagsins á áhættu, til þess hve sökin var mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið og til atvika að öðru leyti.

Við mat á því hvort stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína í verulegum eða óverulegum mæli, sbr. 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004, ber samkvæmt skýringum með 83. gr. og 20. gr. í frumvarpi til laganna, að líta til huglægrar afstöðu stefnanda, þegar viðkomandi upplýsingar voru gefnar eða ekki gefnar og hvaða þýðingu vanræksla stefnanda, ef um slíka vanrækslu var að ræða, hafi haft fyrir mat vátryggingafélagsins á áhættu og loks til atvika að öðru leyti.

Eins og áður er fram komið aðstoðaði tryggingasölumaður B-x-x, stefnanda við frágang tryggingarumsóknarinnar frá 27. janúar 1997. Umræddur tryggingasölumaður, C, gaf vitnaskýrslu við aðalmeðferð málsins. Aðspurt kvaðst vitnið hafa starfað við tryggingasölu frá árinu 1979. Kvaðst hann hafa starfað sem verktaki við tryggingasölu fyrir Ba frá 1979 til 1997 en þá farið að starfa við tryggingamiðlun. Aðspurt kvaðst vitnið hafa þekkt stefnanda frá 1972, þegar þeir hafi báðir hafið nám í Iðnskólanum. Lýsti hann sambandi þeirra sem nánum kunningsskap.

Aðspurt kvaðst vitnið muna vel eftir að hafa selt stefnanda sjúkdómatryggingu. Sala tryggingarinnar hafi farið fram á heimili stefnanda, að eiginkonu hans viðstaddri. Kvaðst vitnið hafa átt frumkvæði að sölu tryggingarinnar og kvaðst hann hafa fyllt umsóknina út. Þetta hafi gengið þannig fyrir sig að hann hafi spurt stefnanda, stefnandi svarað og vitnið fyllt umsóknina út. Kvaðst vitnið hafa metið svör stefnanda og ákveðið hvað rétt væri að skrá.

Aðspurt um yfirlýsingu sína á dómskjali nr. 15, dagsetta 7. febrúar 2013, kvaðst vitnið hafa fengið hana frá stefnanda. Staðfesti vitnið undirritun sína undir yfirlýsinguna. Vitnið kvað stefnanda hafa upplýst sig um ættarsögu sína, þ.e. hjartaáfall föður. Þá hefði hann greint sér frá því að mælst hefði hækkun á blóðfitu en læknir ekki talið ástæðu til að setja hann á lyf heldur sagt honum að hreyfa sig meira og þá yrði allt í góðu lagi. Af þessari ástæðu hefði hann ekki getið sérstaklega um hækkun blóðfitu í umsókninni og merkt nei við spurningu 4.4. f. Hækkun blóðfitu hafi ekki verið vandamál þar sem stefnandi hafi ekki verið settur á lyf við henni. Ef merkt hefði verið já við viðkomandi spurningu hefði það tafið afgreiðslu umsóknarinnar en enginn vafi væri á því að stefnandi hefði fengið trygginguna. Í þessu hafi verið svolítil eigingirni af sinni hálfu þar sem hann hefði ekki fengið sína þóknun fyrr en umsóknarferlinu væri lokið. Engin vandamál hafi verið til staðar þar sem stefnandi hafi ekki verið á neinum lyfjum.

Aðspurt kvaðst vitnið ekki muna eftir kynningu á reglum endurtryggjenda um áhættumat. Vitnið kvaðst minnast þess að stefnandi hefði talað um nýrnasteinakast en ekkert hafi þurft að gera við því. Hvað spurningar undir kafla 4.4. í umsókninni varðaði kvaðst vitnið almennt hafa notað það vinnulag að væri tryggingartaki ekki á lyfjum hefði hann merkt nei við spurningunum. Þótt eitthvað hefði komið fram við mælingu, t.d. hækkun á blóðfitu en ekki hefði verið talin ástæða til setja viðkomandi á lyf hefði ekki verið ástæða til að merkja já við spurningunum. Þegar viðkomandi væri sagt að fara út og hreyfa sig meira í framhaldi af örlítilli hækkun væri ekkert vandamál til staðar.

Aðspurt kvaðst vitnið ekki minnast þess að stefnandi hefði minnst á háþrýsting. Ef svo hefði verið hefði hann tekið það fram. Vitnið kvaðst ekki minnast þess að stefnandi hefði nefnt tölur um blóðfitu heldur eingöngu að læknirinn hefði sagt honum að fara að hreyfa sig. Vitnið ítrekaði aðspurt að það hefði verið sinn skilningur að ef ekki hefði komið til lyfjameðferðar ætti að merkja nei við viðkomandi spurningu. Sá skilningur hafi byggst á eigin reynslu. Ef vandamál væri til staðar leiddi það oftast til lyfjagjafar. Aðspurt kvaðst vitnið hafa tjáð stefnanda að hefði hann ekki farið á lyfjagjöf ætti að svara heilsufarsspurningunum neitandi. Vitnið kvaðst sjálft hafa tekið ákvörðun um það. „Ég segi, þá er þetta ekkert vandamál og merki við nei“.

Framangreindur framburður vitnisins, C, er efnislega í samræmi við skriflega yfirlýsingu vitnisins frá 7. febrúar 2013, sem liggur fyrir í málinu. Við aðalmeðferðina staðfesti vitnið undirskrift sína undir yfirlýsinguna.

Stefnandinn, A, gaf skýrslu fyrir dómi. Í skýrslu hans kom fram að vitnið C hefði verið búinn að bjóða honum umrædda sjúkdómatryggingu. Vitnið hefði komið heim til stefnanda og eiginkonu hans og fundurinn endað með því að þau hjónin hefðu bæði tekið sjúkdómatryggingu. Vitnið C hefði fyllt umsókn stefnanda út. Rætt hefði verið um veikindi foreldra stefnanda og það allavega verið upp á borðinu að stefnandi væri í hærri mörkunum bæði hvað blóðþrýsting og kólesteról varðaði enda hefði stefnandi sagt vitninu frá því. Vitnið hafi þá spurt hvort búið væri að setja stefnanda á lyf. Svo hafi ekki verið og hafi vitnið sagt að þá væri í lagi að svara spurningunum í 4.4. neitandi. Þetta hafi allt verið rætt lengi enda hafi vitnið verið hjá þeim hjónunum í 2-3 klst. Aðspurður kvaðst stefnandi hafa fundið fyrir óreglulegum hjartslætti í byrjun janúar 1995 eftir „óhófleg jól og áramót“. Hann hafi ekki farið á blóðþrýstingslyf fyrr en á árinu 2000 en verið sagt á árinu 1995 að hreyfa sig meira. Þá hafi hann létt sig verulega. Stefnandi kvaðst hafa sagt vitninu, C, frá nýrnakasti sem hann hefði fengið og að engin vandamál hefðu komið upp varðandi nýrun eftir þetta eina tilvik. Aðspurður kvaðst stefnandi hafa lesið tryggingarumsóknina yfir áður en hann skrifaði undir hana m.a. liði 4.2., 4.3., 4.4., 4.5. og 6. Farið hafi verið yfir umsóknina og hún rædd. Stefnandi kvaðst hafa þekkt vitnið C síðan þeir hafi báðir hafið nám í rafeindavirkjun en þeir hafi útskrifast úr því námi 1974. Aðspurður kvaðst stefnandi staðfesta að hann hefði upplýst C um blóðþrýstingsvandamál sín. Hann hefði hins vegar áreiðanlega ekki upplýst hann um tölur varðandi blóðþrýstinginn enda hefði hann sjálfur ekki vitað hvað þær þýddu. Þá hefði hann upplýst C um að blóðfita hefði mælst í hærri kantinum og hann þyrfti að gera eitthvað í því. Stefnandi kvaðst líta á C sem kunningja en ekki vin.

Eiginkona stefnanda, D, gaf skýrslu fyrir dómi. Í skýrslu hennar kom fram að vitnið C hefði oft verið búinn að bjóða þeim hjónunum umrædda tryggingu. Hann hefði komið heim til þeirra og fyllt umsóknina út þar. Hún kvaðst minnast þess að heilsufarssaga stefnanda hafi verið rædd ítarlega. Þau hafi talað um sjúkdóma sína við C og hann m.a. verið upplýstur um mælingar í því sambandi. Hins vegar kvaðst hún aðspurð ekki muna eftir að nýrnasteinakastið hafi verið rætt sérstaklega enda hafi þeim ekki fundist það mikið mál. Stefnandi hafi sagt C frá því að hann væri með háan blóðþrýsting. Hann hefði líka sagt honum að hann væri með hátt kólesteról.

Samkvæmt framangreindum framburði vitnisins, C, fyrir dómi, sem studdur er skriflegri yfirlýsingu hans frá 7. febrúar 2013 og áðurgreindum skýrslum stefnanda og eiginkonu hans fyrir dómi, er upplýst að vitnið útfyllti umrædda umsókn stefnanda um sjúkratryggingu hjá Ba, dagsetta 27. janúar 1997. Segist vitnið hafa spurt stefnanda um heilsufar hans og fyllt umsóknina út jafnóðum. Stefnandi hafi upplýst hann um að hann hefði mælst með hækkaða blóðfitu. Hann hefði jafnframt upplýst sérstaklega aðspurður að hann hefði ekki fengið neina læknismeðferð vegna hækkaðrar blóðfitu utan þess að fá ráðleggingar um að hreyfa sig meira og borða hollan mat. Í samræmi við vinnulag sem tíðkast hafi við sölu á þessum tryggingum hafi vitnið merkt neitandi við spurningar um sjúkdóm/vandamál í hjarta og æðakerfi eða háan blóðþrýsting, enda hefði hann talið að eingöngu ætti að svara þeim spurningum játandi, ef umsækjendur hefðu fengið einhverja lyfjameðferð. Kvaðst vitnið sjálft hafa tekið ákvörðun um hvernig svara ætti spurningunum á grundvelli þeirra upplýsinga sem stefnandi hefði gefið um heilsufar sitt.

Í skýrslu stefnanda og eiginkonu hans fyrir dómi var fullyrt að vitnið C hefði verið upplýstur um að stefnandi hefði verið mældur með háan blóðþrýsting en samkvæmt skýrslu stefnanda var vitninu ekki gerð grein fyrir tölum í því sambandi enda kvaðst hann ekki hafa vitað hvað þær tölur, sem komið hefðu út úr mælingum hjá honum, merktu. Vitnið C, kvaðst ekki minnast þess að stefnandi hefði sagt sér að hann hefði mælst með „háþrýsting“. Fyrir liggur og er óumdeilt að stefnandi hafi ekki verið á blóðþrýstingslækkandi lyfjum, þegar umsóknin frá 27. janúar 1997 var undirrituð eða áður en til undirritunarinnar kom.

Með vísan til skýrslu vitnisins, C, fyrir dómi, sem rakin hefur verið, og fyrirliggjandi skriflegrar yfirlýsingar hans, er það niðurstaða dómsins að stefnandi hafi, hvað varðar svör við heilsufarsspurningum í kafla 4.4. í tryggingarumsókninni frá 27. janúar 1997, verið í góðri trú, þegar hann undirritaði umsóknina. Verður því ekki fallist á það með stefnda að umræddar upplýsingar hafi falið í sér vanrækslu af hálfu stefnanda í merkingu 2. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004, enda verður að telja að framangreindar upplýsingar vitnisins, C, um að svara bæri spurningunum neitandi, ef stefnandi hefði ekki verið settur á lyf, sem voru ótvírætt til þess fallnar að vekja réttmætt traust stefnanda, bindi hendur stefnda hvað varðar skýringu á vátryggingarsamningi stefnanda og stefnda. Skiptir þá ekki máli hvort réttarsamband B-x-ef og vitnisins, C, byggði á ráðningarsamningi eða verksamningi enda ekki á því byggt af hálfu stefnda að máli skipti í þessu sambandi hvort um verk- eða ráðningarsamning hafi verið að ræða. Þá verður að leggja til grundvallar í þessum efnum, enda ekki mótmælt af hálfu stefnda, að stefnandi hafi ekki, þegar umsóknin var undirrituð eða áður, verið á lyfjum vegna hækkaðs blóðþrýstings, blóðfitu eða annarra þeirra sjúkdóma og vandmála sem tilgreind eru í kafla 4.4. í umsókninni frá 27. janúar 1997.

Með vísan til alls framanritaðs er það niðurstaða dómsins að ekki hafi verið leitt í ljós af hálfu stefnda að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína, skv. 2. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004, í þeim mæli að ábyrgð félagsins eigi að falla niður að öllu leyti eða hluta.

Ekki er tölulegur ágreiningur um fjárhæð vátryggingarinnar. Með vísan til 9. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu þykir rétt að dæmd höfuðstólsfjárhæð beri dráttarvexti skv. 1. mgr. 6. gr. laganna frá 1. mars 2012 til greiðsludags.

Í samræmi við framangreinda niðurstöðu og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, verður stefndi dæmdur til að greiða stefnanda málskostnað sem þykir hæfilega ákveðinn 1.000.000 króna og hefur þá verið tekið tillit til virðisaukaskatts.

Héraðsdómararnir Þ-kk-nf S. G-kk-nf og J-kk-nf F-kk-nf ásamt H-kvk-þgf B-kvk-þgf hjartalækni kveða upp dóm þennan.

Dómsorð:

Stefndi, B, greiði stefnanda, A, 6.487.000 krónur með dráttarvöxtum skv. 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 1. mars 2012 til greiðsludags. Stefndi greiði stefnanda 1.000.000 króna í málskostnað.