E-3220/2006

Mál þetta, sem dómtekið var 13. nóvember 2006, var höfðað 29. maí 2006. Stefnandi er I-kk-nf S-kk-nf Þ-kk-nf, Skálafelli, Höfn, en stefndi er Vátryggingafélag Íslands hf., Ármúla 3, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru að viðurkenndur verði með dómi réttur stefnanda til greiðslu bóta úr slysatryggingu F plús fjölskyldutryggingar hjá stefnda vegna slyss sem stefnandi varð fyrir 21. október 2001. Þá krefst stefnandi þess að stefndi verði dæmdur til greiðslu málskostnaðar að viðbættum virðisaukaskatti.

Stefndi krefst þess að öllum kröfum stefnanda verði synjað og að stefnandi verði dæmdur til greiðslu málskostnaðar.

II

Málavextir eru þeir að hinn 21. október 2001 slasaðist stefnandi á hægri hendi. Hafði hann verið að hlaupa undan bróður sínum í ærslagangi eftir gangi á heimili þeirra. Í anddyri hússins var hurð með gleri og þar féll stefnandi og bar fyrir sig hægri höndina með þeim afleiðingum að hún fór í gegnum gler hurðarinnar. Fékk stefnandi skurði á framhandlegg og blæddi úr slagæð. Læknir, sjúkrabifreið og lögregla voru kölluð á staðinn. Var stefnandi fluttur með sjúkrabifreið á Hornafjarðarflugvöll og þaðan með sjúkraflugi til Reykjavíkur.

Stefnandi var tryggður frítímaslysatryggingu í F plús fjölskyldutryggingu hjá stefnda, en stefndi hafði selt föður stefnanda slíka tryggingu. Stefnandi tilkynnti stefnda um slysið hinn 19. desember 2005. Með bréfi stefnda 12. janúar 2006 setti stefndi fyrirvara um að hugsanlega væri bótaréttur fallinn niður vegna fyrningar og vanrækslu á að tilkynna um slysið. Stefnandi sendi stefnda frekari gögn til upplýsinga um slysið með símbréfi 24. janúar 2006 og óskaði eftir því að stefndi endurskoðaði afstöðu sína sem fram kom í bréfi hans 12. janúar 2006. Með bréfi stefnda 31. janúar 2006 var bótaskyldu hafnað á þeim forsendum að óhapp stefnanda teldist ekki slys í merkingu skilmála þeirra sem um trygginguna giltu.

Vegna ágreiningsins sem upp var kominn milli aðila ákvað stefnandi að leita eftir áliti Tjónanefndar vátryggingafélaganna og var niðurstaða hennar sú að ekki yrði að fullu ráðið af gögnum málsins hvort tjónið yrði rakið til utanaðkomandi atburðar í skilningi vátryggingarskilmálanna. Taldi nefndin lýsingu stefnanda ekki benda til annars en að hann hafi fallið vegna eigin hreyfingar og bættist tjónið því ekki úr slysatryggingu.

Snýst ágreiningur í máli þessu um það hvort umrætt óhapp sé slys í skilningi vátryggingarskilmálanna. Ef niðurstaðan verður sú að um slys hafi verið að ræða telur stefndi að stefnandi hafi fyrirgert rétti til bóta vegna fyrningar eða þess að hann hafi ekki sinnt þeirri skyldu að tilkynna um slysið.

III

Stefnandi byggir dómkröfur sínar á því að faðir stefnanda hafi keypt F plús fjölskyldutryggingu frá stefnda og eigi í samræmi við skilmála tryggingar rétt til slysatryggingabóta vegna slyss sem hann varð fyrir hinn 21. október 2001. Um fjárhæð slysatryggingabóta fari eftir skilmálum sem í gildi hafi verið á tjónsdegi.

Af hálfu stefnanda eru dómkröfur á því byggðar að tjónsatburður sá sem í máli þessu sé fjallað um hafi verið slys í skilningi skilmála slysatrygginga F plús fjölskyldutryggingar. Stefnandi hafi verið á hlaupum er hann hafi skyndilega fallið við og dottið fram fyrir sig með þeim afleiðingum að hægri hönd hans hafi farið í gegnum gler. Þessi lýsing á atvikum komi bæði fram í bókun lögreglu 21. október 2001 og í læknisvottorði 22. október 2001. Telur stefnandi sig hafa sannað að hann hafi orðið fyrir slysi sem sé bótaskylt hjá stefnda.

Stefnandi telur skilyrði skilmálanna um utanaðkomandi atburð vera réttilega uppfyllt. Í samræmi við hefðbundna skilgreiningu slysahugtaksins svo og í samræmi við skilmála slysatryggingar F plús fjölskyldutryggingar eigi stefnandi því ótvíræðan rétt til slysabóta. Það að stefnandi hafi fallið og lent á gleri sé að mati stefnanda utanaðkomandi atburður sem leitt hafi til þess að stefnandi hafi slasast á hendi.

Um lagarök vísar stefnandi til laga nr. 20/1954 og 30/2004 um vátryggingasamninga. Þá vísar hann til meginreglna samningaréttar um efndir samninga og annarra skuldbindinga svo og til meginreglna kröfuréttar. Málskostnaðarkröfu sína kveðst stefnandi byggja á 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og kröfu um virðisaukaskatt á málflutningsþóknun á lögum nr. 50/1988 um virðisaukaskatt. Um varnarþing vísar hann til 33. gr. laga nr. 91/1991.

IV

Stefndi byggir dómkröfur sínar í fyrsta lagi á því að óhapp það er stefnandi varð fyrir hinn 21. október 2001 hafi ekki verið slys í skilningi vátryggingarskilmálanna, sbr. 2. lið 2. gr. frítímaslysatryggingarinnar. Með orðinu slys í skilningi slysatryggingarskilmálanna sé átt við skyndilegan, utanaðkomandi atburð, sem valdi meiðslum á líkama þess sem vátryggður sé og gerist án vilja hans. Verði ekki fullyrt af fyrirliggjandi gögnum, að eitthvað annað en hreyfing eða hlaup stefnanda sjálfs hafi valdið því, að hann lenti á hurðinni og fór með höndina í gegnum glerið. Ósannað sé að nokkuð annað en hreyfingar hans eða hlaup hafi valdið því að hann féll við eða hrasaði, ef um slíkt hafi verið að ræða, en það sé reyndar líka ósannað. Sé óhappið þannig ekki utanaðkomandi atburður svo sannað sé og því ekki slys í skilningi tryggingarskilmálanna.

Í öðru lagi byggir stefndi á því, verði talið að um slys hafi verið að ræða, að réttur stefnanda til slysatryggingarbóta sé fallinn niður fyrir fyrningu samkvæmt 4 ára fyrningarreglu 29. gr. vátryggingasamningalaga nr. 20/1954 og 13. gr. sameiginlegu skilmálanna. Hafi óhapp stefnanda orðið hinn 21. október 2001 og sé ósannað að stefnandi hafi ekki mátt vita um kröfu sína strax við óhappið, eða að eitthvað hafi verið því til fyrirstöðu að hann leitaði fullnustu hennar fyrir árslok 2001, en skurðsár á handlegg grói almennt á skömmum tíma og valdi ekki örorku. Hafi krafa stefnanda til slysatryggingarbóta þannig fallið niður fyrir fyrningu í árslok 2005 en stefna í málinu hafi ekki verið birt fyrr en í maí 2006.

Í þriðja lagi byggir stefndi á því, verði talið að um slys hafi verið að ræða, að stefnandi hafi fyrirgert rétti til slysatryggingarbóta vegna vanrækslu á tilkynningarskyldu samkvæmt 1. gr. sameiginlegu skilmálanna, sbr. 2. tl. 11. gr. slysatryggingarinnar, og samkvæmt 21. gr. laga nr. 20/1954, sem og vegna vanrækslu á upplýsingagjöf um atvikið og mati á afleiðingum þess, sbr. 22. gr. sömu laga. Af hálfu stefnanda hafi samningsbundin og lögboðin tilkynningarskylda á hinu umstefnda óhappi verið gróflega vanrækt, en stefndi hafi ekki verið látinn vita um óhappið fyrr en að liðnum fjórum árum frá því það varð. Hafi stefnda því enginn kostur gefist á að ganga úr skugga um eða staðreyna hvort atvikið væri í raun slys í merkingu tryggingarskilmálanna, eða hvort það félli yfir höfuð undir trygginguna. Þá hafi stefnandi vanrækt að upplýsa stefnda um hvort og þá hvaða tjón hefði hlotist af óhappinu. Þar sem stefndi hafi þannig fyrir tilverknað stefnanda misst tækifærið til að sanna, að tjónið félli ekki undir trygginguna, sbr. 21. gr. laga nr. nr. 20/1954, sé hugsanlegum bótarétti stefnanda úr slysatryggingunni fyrirgert og beri að hafna dómkröfu hans.

Að sama skapi hafi stefnandi vanrækt upplýsingaskyldu sína um atvikið og afleiðingar þess samkvæmt 22. gr. laga nr. 20/1954, en hafi skurðsár stefnanda valdið örorku sé réttur til örorkubóta fallinn niður, hvað sem öðru líði, þar sem örorkumat vegna slyss skuli undantekningarlaust framkvæma í síðasta lagi þrem árum eftir slys, sbr. 4. gr. slysatryggingarskilmálanna. Örorkumat vegna hins umstefnda óhapps stefnanda hafi enn ekki farið fram. Beri einnig af þessum ástæðum að hafna dómkröfu stefnanda um viðurkenningu á rétti til greiðslu bóta úr slysatryggingunni, að minnsta kosti hvað varði rétt til greiðslu örorkubóta.

V

Eins og fram er komið snýst meginágreiningur aðila um hvort óhapp það sem stefnandi varð fyrir hinn 21. október 2001 hafi verið slys í merkingu vátryggingaskilmála stefnda sem stefnandi byggir kröfur sínar á. Verði óhappið talið slys og því bótaskylt er deilt um hvort stefnandi hafi fyrirgert bótarétti vegna fyrningar eða vanrækslu á tilkynningar- og upplýsingaskyldu.

Óumdeilt er að stefnandi var tryggður frítímaslysatryggingu í F plús fjölskyldutryggingu hjá stefnda og giltu um þá tryggingu þágildandi lög um vátryggingasamninga nr. 20/1954 og vátryggingaskilmálar stefnda nr. GH20. Í 2. gr. IV. kafla skilmálanna, þar sem fjallað er um frítímaslysatryggingu, er í 1. mgr. 1. tl. tíundað hvaða tjón vátryggingin bætir vegna slyss sem vátryggður verður fyrir í frístundum, við heimilisstörf, skólanám eða við almennar íþróttaiðkanir. Í 2. tl. er skilgreint hvað átt sé við með orðinu "slys" í 1. tl. ákvæðisins en þar segir:

„Með orðinu "slys" er átt við skyndilegan, utanaðkomandi atburð, sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.”

Ekki er deilt um að stefnandi slasaðist umrætt sinn á hægri handlegg, þótt ekki liggi fyrir í máli þessu hvert umfang tjónsins er, en í málinu er eingöngu krafist viðurkenningar á rétti til bóta. Telur stefndi að meiðsli stefnanda verði ekki rakin til utanaðkomandi atburðar og því eigi hann ekki bótarétt á grundvelli tryggingarinnar.

Ekki eru aðrir til frásagnar um aðdragandann að meiðslum stefnanda en hann sjálfur. Samkvæmt bókun í dagbók lögreglu sem kom á vettvang í kjölfar slyssins kemur fram að stefnandi hafi verið að hlaupa inn eftir gangi í húsinu og hafnað á hurð með gleri og hafi hönd hans óvart farið í gegn. Í samskiptaseðli frá lækni á Heilbrigðisstofnun Suðausturlands daginn eftir slysið er lýsingin sú að stefnandi hafi verið að hlaupa með síma í hendi, undan yngri bróður sínum í ærslagangi. Hafi hann fallið við í anddyri og borið fyrir sig hægri hendi þannig að hún hafi farið í gegnum gler í innri hurð anddyrisins. Fyrir dómi bar stefnandi að hann hefði verið að leika við bróður sinn. Hann hafi hlaupið eftir gangi á heimili sínu frá stofu að eldhúsi. Hafi honum skrikað fótur og hann lent á hurð með gleri. Móðir stefnanda kom fyrir dóminn og kvaðst hún hafa verið á staðnum þegar slysið varð. Sagði hún syni sína hafa verið að leik og stefnandi hefði lent með höndina í gegnum hurð með gleri.

Af framangreindum gögnum verður ráðið að aðdragandi óhappsins var sá að stefnandi lék sér við bróður sinn og hljóp undan honum í ærslagangi eftir gangi á heimili þeirra. Endaði sá leikur með því að stefnandi féll, vegna þess að honum skrikaði fótur. Féll hann þannig við eða á anddyrishurð og bar fyrir sig hægri höndina sem við það fór í gegnum gler hurðarinnar og skarst hann illa á handlegg þannig að fara þurfti með hann á sjúkrahús.

Í umræddu skilyrði vátryggingaskilmálanna er ekki augljóst hvað átt sé við með því að skyndilegur utanaðkomandi atburður þurfi að vera fyrir hendi til að um slys sé að ræða. Þó þykir ljóst að skilyrðið um að utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama feli í sér að orsök meiðslanna eigi sér rætur utan líkama þess sem vátryggður er þannig að það girði fyrir að sjúkdómar geti fallið undir slysahugtakið. Til að atburður geti flokkast undir hugtakið slys þarf hann að valda meiðslum á líkama og er því óhjákvæmilegt annað en að líkami vátryggðs komi við sögu í atburðarásinni.

Samkvæmt almennri málvenju merkir orðið slys, óhapp, áfall eða atvik sem veldur meiðslum eða dauða. Ljóst er að stefnandi slasaðist umrætt sinn. Í máli þessu liggur ekki fyrir svo óyggjandi sé hver var orsök þess að stefnanda skrikaði fótur með þeim afleiðingum að hann slasaðist en ljóst er að fallið og orsök meiðslanna áttu sér rætur utan líkama stefnda. Verður því ekki annað séð en fall stefnanda sem varð þess valdandi að hönd hans fór í gegnum gler með þeim afleiðingum að hann skarst á handlegg hafi verið sá skyndilegi utanaðkomandi atburður sem olli meiðslum stefnanda.

Við munnlegan málflutning kom fram af hálfu stefnda að slysið hafi orðið við aðstæður sem stefnandi hafi gjörþekkt og hafi hann mátt vænta þess að ærslagangur hans hefði umrætt óhapp í för með sér. Hafi hann þannig sýnt af sér stórfellt gáleysi, sbr. 2. mgr. 18. gr. þágildandi laga nr. 20/1954. Þá hafi atburðurinn átt sér stað með hans vilja, þar sem viljinn hafi staðið til framkvæmdar þótt afleiðingarnar hefðu ekki orðið þær sem hann vildi. Mótmælti stefnandi því að þessar málsástæður sem væru nýjar kæmust að í málinu.

Í greinargerð sinni byggir stefndi á því að umrætt óhapp sé ekki slys og ósannað sé að nokkuð annað en hreyfingar eða hlaup stefnanda hafi valdið því að hann féll eða hrasaði, ef um slíkt hafi verið að ræða. Verði óhappið því ekki rakið til utanaðkomandi atburðar svo sannað sé og sé það því ekki slys í skilningi tryggingarskilmálanna. Samkvæmt því byggir stefndi málatilbúnað sinn eingöngu á þeim málsástæðum að umrætt óhapp verði ekki rakið til utanaðkomandi atburðar sem sé skilyrði bótaskyldu hans. Komu þannig fyrst fram í munnlegum málflutningi lögmanns stefnda þær málsástæður að atburðurinn hafi ekki gerst án vilja stefnanda og að um stórkostlegt gáleysi hafi verið að ræða af hans hálfu, en samkvæmt tilvitnuðu ákvæði 2. mgr. 18. gr. laga nr. 20/1954 getur þurft að skera úr því hvort greiða skuli bætur og hve háar eftir því hve mikil sökin er hjá tjónþola hafi hann valdið því af stórkostlegri vangá að atburðurinn gerðist. Er því hér um að ræða nýjar málsástæður sem ekki komast að í málinu gegn mótmælum stefnanda, sbr. 5. mgr. 101. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Að því virtu sem nú hefur verið rakið er ljóst að umrætt óhapp stefnanda, sem olli meiðslum á handlegg hans, verður rakið til skyndilegs, utanaðkomandi atburðar sem gerðist án vilja hans. Samkvæmt því er það mat dómsins að stefnandi hafi orðið fyrir slysi sem bótaskylt er samkvæmt tilgreindum vátryggingasamningi aðila.

Stefndi byggir á því að réttur stefnanda til slysatryggingarbóta sé niðurfallinn fyrir fyrningu samkvæmt fjögurra ára fyrningarreglu 29. gr. vátryggingaskilmála nr. 20/1954, sem í gildi voru þegar tjónsatburðurinn átti sér stað, sbr. og 13. gr. tryggingaskilmálanna. Samkvæmt fyrrgreindum ákvæðum fyrnast kröfur sem rísa af vátryggingasamningi á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs er kröfuhafinn fékk vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu hennar. Slys stefnanda varð hinn 21. október 2001 og heldur stefndi því fram að ekkert hafi verið því til fyrirstöðu að stefnandi leitaði fullnustu kröfu sinnar fyrir árslok 2001. Því hafi krafa stefnanda fyrnst í árslok 2005 samkvæmt lagaákvæðinu.

Í málinu nýtur ekki við gagna um umfang tjóns stefnanda eða haldbær gögn um hvenær stefnandi átti þess kost að leita fullnustu kröfu sinnar. Í skýrslu stefnanda sem hann gaf fyrir dómi sagðist hann hafa verið undir læknishendi vegna meiðslanna til mánaðamóta febrúar/mars 2002 en þá fyrst hafi hann verið endanlega útskrifaður. Samkvæmt 1. tl. 2. gr. IV. kafla tryggingaskilmálanna segir að félagið greiði bætur vegna slyss sem leiði til a) dauða, b) varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, c) tímabundins missis starfsorku og d) tannbrots. Er ljóst að stefnandi á ekki rétt til bóta samkvæmt a) og d) liðum ákvæðisins og eins og mál þetta liggur fyrir dóminum kemur aðeins til álita hvort stefnandi kunni að eiga kröfu til bóta samkvæmt c) lið þess, hafi hann orðið fyrir varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í tryggingaskilmálunum er fjallað um slíkar bætur í 4. gr. IV. kafla skilmálanna. Þar segir að örorkan skuli í fyrsta lagi metin einu ári eftir slysið, annars síðar, þegar læknir telur að varanlegar afleiðingar slyssins hafi komið í ljós, þó ekki síðar en þremur árum eftir slysið. Af þessu verður ráðið að ekki sé gert ráð fyrir að varanlegar afleiðingar slyss komi í ljós fyrr en að minnsta kosti eitt ár er liðið frá slysi. Með vísan til þess verður að leggja til grundvallar að stefnandi hafi ekki átt þess kost að leita fullnustu kröfu sinnar fyrr en á árinu 2002 og því byrjaði fyrningarfrestur á kröfu hans ekki að líða fyrr en frá lokum þess árs. Var krafan því ekki fyrnd þegar mál þetta var höfðað í maí 2006.

Samkvæmt 1. mgr. 21. gr. þágildandi laga um vátryggingasamninga nr. 20/1954 skal vátryggingataki eftir að vátryggingaratburður hefur gerst þegar í stað skýra vátryggingafélagi frá því ef hann ætlar að hafa kröfu uppi á hendur því vegna atburðarins. Í 2. mgr. segir að vanræki vátryggður þetta beri félagið ekki frekari ábyrgð en það mundi hafa borið, ef slík tilkynning hefði verið gefin. Þá segir að ef líkur séu að því leiddar að félagið hafi vegna þessarar vanrækslu misst af tækifæri til að leiða sönnur að atvikum sem mundu hafa leitt til þess að ábyrgð þess hefði fallið niður eða orðið minni en ella, skuli úr því skorið með hliðsjón af atvikum máls hvort bætur skuli greiða og ef svo er þá hversu háar.

Í tryggingaskilmálum segir í 1. tl. 1. gr. VIII. kafla að verði tjón sem talið sé að vátryggingarskilmálarnir taki til skuli vátryggingartaki og aðrir rétthafar tryggingarinnar tilkynna það félaginu eins fljótt og auðið er. Þá er lögð sú skylda á hlutaðeigandi að gera allt sem í þeirra valdi standi til að afstýra eða draga úr tjóninu. Vanræksla á skyldum þeim sem í ákvæðinu greinir getur haft í för með sér skerðingu eða missi bóta.

Fyrir liggur að stefnandi tilkynnti stefnda ekki um slysið fyrr en 19. desember 2005, rúmum fjórum árum eftir slysið og hefur hann skýrt þann drátt með því að hann hafi ekki áttað sig á því fyrr að hann kynni að eiga bótarétt. Þótt fallast megi á það með stefnda að þessi dráttur sé í andstöðu við framangreint lagaákvæði og tilgreint ákvæði tryggingarskilmálans þá þykir stefndi, miðað við það úrlausnarefni sem hér er til umfjöllunar, ekki hafa leitt að því líkum að hann hafi orðið þess valdandi að stefndi hafi misst af tækifæri til að sýna fram á að tjón stefnanda félli ekki undir trygginguna. Hefur stefnandi því ekki fyrirgert bótarétti vegna dráttar á tilkynningu um slysið.

Þá verður ekki séð að stefnandi hafi vanrækt þær skyldur sem á hann eru lagðar í 22. gr. þágildandi laga um vátryggingarsamninga um að gefa stefnda nauðsynlegar upplýsingar um atvik er máli kunna að skipta varðandi það álitaefni sem uppi er í máli þessu og hefur hann því ekki fyrirgert bótarétti af þeim sökum.

Örorkumat er ekki meðal gagna málsins en eins og fram er komið er í máli þessu einungis krafist viðurkenningar á bótarétti. Samkvæmt 4. gr. tryggingaskilmálanna skal örorka eigi metin síðar en þrem árum eftir slys og er sú skylda undantekningalaus. Af fyrirliggjandi tryggingaskilmálum verður ekki ráðið að afleiðingar þess að þessu sé ekki fylgt eftir séu missir bótaréttar.

Að því virtu sem nú hefur verið rakið verða dómkröfur stefnanda teknar til greina eins og nánar greinir í dómsorði. Eftir þeim úrslitum verður stefndi dæmdur til að greiða stefnanda málskostnað sem þykir hæfilega ákveðinn 300.000 krónur og hefur þá verið tekið tillit til virðisaukaskatts.

Af hálfu stefnanda flutti mál þetta B-kvk-nf G-kvk-nf hdl. en af hálfu stefnda flutti málið A-kk-nf Þ-kk-nf J-kk-nf hdl.

G-kvk-nf B-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóminn.

D Ó M S O R Ð

Viðurkenndur er réttur stefnanda, I-kk-ef S-kk-ef Þ-kk-ef, til greiðslu bóta úr slysatryggingu F plús fjölskyldutryggingar hjá stefnda, Vátryggingafélagi Íslands hf., að því leyti sem tjón hans verður rakið til slyss sem hann varð fyrir hinn 21. október 2001.

Stefndi greiði stefnanda 300.000 krónur í málskostnað þar með talinn virðisaukaskattur.

G-kvk-nf B-kvk-nf