E-3432/2016

Mál þetta, sem var dómtekið 12. september 2017, er höfðað fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur af A á hendur Tryggingastofnun ríkisins, Laugavegi 114, Reykjavík, með stefnu birtri 2. nóvember 2016.

Stefnandi gerir þá kröfu að felldur verði úr gildi með dómi úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 23. júlí 2015 þess efnis að staðfesta ákvörðun stefnda Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. júní 2013, um að greiða stefnanda barnalífeyri frá 1. apríl 2011. Þá er krafist málskostnaðar.

Stefndi krefst sýknu af öllum kröfum stefnanda og málskostnaðar úr hans hendi.

I

Með matsbeiðni Sjóvá-Almennra trygginga hf. dags. 22. júlí 2010 var farið fram á að matsmaður, B læknir, mæti læknisfræðilega örorku stefnanda samkvæmt töflum Örorkunefndar og stöðugleikapunkt. Matsgerð hans er dagsett 16. mars 2011.

Hinn 22. mars 2011 sótti stefnandi um örorkulífeyrir og tengdar greiðslur til stefnda. Fram fór örorkumat lífeyristrygginga af hálfu Tryggingastofnunar sem er dags. 18. apríl 2011. Í örorkumatinu kemur fram að stefnandi hafi greinst með æðabólgusjúkdóm þremur árum fyrr og sé lítt vinnufær sökum úthaldsleysis, en að búast megi við að færni hans aukist með tímanum og voru skilyrði staðals um hæsta örorkustig talin uppfyllt, það er 75% örorka, sbr. 2. mgr. og b-lið 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Örorkustig stefnanda hefur í tvígang verið endurmetið og er óbreytt, en núverandi örorkumat gildir frá 1. maí 2016 til 30. apríl 2018. Þar sem stefnandi var í örorkumati Tryggingastofnunar metinn með 75% varanlega örorku, fékk hann barnalífeyri frá 1. apríl 2011, en var of tekjuhár til að fá örorkulífeyri, sbr. 4. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007.

Hinn 28. júní 2011 krafðist stefnandi þess að stefndi viðurkenndi skyldu til greiðslu barnalífeyris aftur í tímann, auk dráttarvaxta. Var því haldið fram að stefnandi hefði verið óvinnufær frá því í mars 2008, samanber örorkumat B, og að ástand hans hefði verið óbreytt frá þeim tíma. Jafnframt var því haldið fram í bréfinu að stefnandi hefði leitað til Tryggingastofnunar í mars 2008, en verið tjáð að hann ætti lítinn sem engan rétt til örorkubóta, þar sem hann væri of tekjuhár. Hefði stofnunin þannig vanrækt leiðbeiningarskyldu sína með því að benda stefnanda ekki á að hann ætti rétt til barnalífeyris óháð tekjum.

Hinn 25. ágúst 2011 hafnaði stefndi kröfu stefnanda um greiðslu barnalífeyris aftur í tímann með vísan til þess að samkvæmt 52. og 53. gr. laga um almannatryggingar bæri að miða upphafstíma bóta frá þeim tíma sem beiðni um þær er lögð fram og að eitthvað sérstakt þyrfti til að koma til að ákvarða bætur aftur í tímann. Þá væri ómögulegt að staðreyna hvaða upplýsingar voru veittar stefnanda.

Hinn 24. nóvember 2011 kærði stefnandi ákvörðun stefnda til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Byggði kæran á því að samkvæmt orðalagi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar ætti stefnandi rétt á barnalífeyri tvö ár aftur í tímann frá umsókn hans, þ.e. frá 1. apríl 2009. Jafnframt var byggt á því að lagatúlkun stefnda stæðist ekki og hvergi væri að finna nokkuð um að sérstakar aðstæður þyrftu að vera uppi til þess að unnt væri að greiða bætur tvö ár aftur í tímann samkvæmt lagagreininni að öðrum skilyrðum uppfylltum.

Með úrskurði dags. 11. apríl 2012 staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun stefnda með vísan til þess að stefnandi hafi fyrst uppfyllt skilyrði barnalífeyris frá upphafstíma örorkumats, sem var 1. apríl 2011, og að fyrir þann tíma hafi stefnandi ekki haft örorkumat frá stefnda og gæti þannig ekki uppfyllt það skilyrði 1. mgr. 20. gr. laga nr. 100/2007 að teljast örorkulífeyrisþegi frá fyrra tímamarki. Taldi úrskurðarnefndin að 2. mgr. 53. gr. laga 100/2007, (sbr. nú 4. mgr. 53. gr. sömu laga), kæmi því ekki til skoðunar í málinu.

Hinn 3. október 2012 sendi stefnandi umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og var umsókninni vísað frá 30. október 2012, þar sem þegar væri fyrir hendi 75% örorkumat og nýtt læknisvottorð, dags. 11. október 2012, gæfi ekki tilefni til breytinga.

Í bréfi stefnda, dags. 28. júní 2013, kemur fram að með umsókninni í október 2012 hafi stefnandi einnig verið að óska eftir örorkubótum aftur í tímann. Stefndi tók því umsókn stefnanda aftur til skoðunar, en vísaði erindinu frá með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem liðið hafi meira en ár frá því stefnanda var tilkynnt um ákvörðun Tryggingastofnunar þar til hann sendi inn umsókn um endurupptöku örorkumatsins aftur í tímann. Taldi stofnunin að gögn málsins gæfu ekki til kynna að veigamiklar ástæður væru fyrir endurupptöku á matinu.

Hinn 22. nóvember 2013 kærði stefnandi ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Rökstuðningur kærunnar fólst m.a. í því að stefnandi hefði leitað til Tryggingastofnunar þegar á árinu 2008 og þá fengið ranga ráðgjöf frá Tryggingastofnun um rétt sinn til bóta. Taldi stefnandi að þegar örorkumatið fór fram í mars 2011 hefði verið eðlilegt að meta hann þá til örorku aftur í tímann m.a. með hliðsjón af 2. mgr. 53. gr. og 4. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.

Hinn 26. febrúar 2014 kvað nefndin upp úrskurð sinn og staðfesti synjun stefnda á beiðni stefnanda um endurupptöku örorkumats frá 18. apríl 2011.

Hinn 5. mars 2015 fór stefnandi fram á endurupptöku úrskurðar almannatrygginga nr. 420/2011 sem dagsettur eru 11. apríl 2012. Fallist var á endurupptökuna. Beiðni stefnanda um endurupptöku var byggð á áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014 og með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Eftir að hafa fengið greinargerðir frá málsaðilum kvað nefndin upp úrskurð sem dagsettur er 23. júlí 2015 og staðfesti ákvörðun stefnda um að greiða stefnanda barnalífeyri frá 1. apríl 2011.

Mál þetta var síðan höfðað í nóvember 2016.

II

Stefnandi kveðst annars vegar byggja á því að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga byggi á rangri túlkun laga og sé því niðurstaða hans efnislega röng. Hins vegar telur stefnandi að málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og laga um almannatryggingar hafi verið brotnar undir meðferð málsins á stjórnsýslustigi. Leiði þessir annmarkar til ógildis úrskurðarins.

Stefnandi telur að greiða beri honum barnalífeyri frá 1. apríl 2009 í stað 1. apríl 2011 eins og gert var. Byggir hann á því að snemma árs 2008 hafi hann verið óvinnufær vegna sjúkdóms og ástand hans ekkert breyst síðan. Vísar stefnandi aðallega til örorkumats B læknis dags. 16. mars 2011. Telur stefnandi að með vísan til 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, hefði borið að ákvarða honum bætur tvö ár aftur í tímann frá því umsókn hans og önnur gögn bárust stefndu. Þá vísar stefnandi til álits umboðsmanns Alþingis nr. 7851/2014 máli sínu til stuðnings.

Í annan stað telur stefnandi að málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og laga um almannatryggingar hafi verið brotnar við þá ákvörðunar sem birtist í hinum umdeilda úrskurði. Leiði það til ógildis úrskurðarins.

Í fyrsta lagi telur stefnandi að stefndi hafi vanrækt leiðbeiningarskyldu sína skv. 37. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar hann leitaði til stofnunarinnar við upphaf veikinda sinna, snemma árs 2008.

Þá telur stefnandi að stefndi hafi einnig vanrækt leiðbeiningarskyldu sína þegar hann leitaði til stofnunarinnar árið 2011 og starfsmenn stofnunarinnar leiðbeindu honum ekki um réttindi hans til barnalífeyris tvö ár aftur í tímann frá umsókn skv. 4. mgr. 53. laga um almannatryggingar.

Í þriðja lagi hafi stefndi vanrækt rannsóknarskyldu sína skv. 38. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar stefnandi leitaði til stofnunarinnar árið 2011 og í ljós kom að hann kynni að hafa uppfyllt skilyrði bóta áður en greining læknis stofnunarinnar lá fyrir.

III

Stefndi vísar til þess að samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga nr. 100/2007 sé barnalífeyrir greiddur með börnum yngri en 18 ára, ef annað foreldri er látið eða örorkulífeyrisþegi. Stefnandi uppfyllti fyrst skilyrði barnalífeyris frá upphafstíma örorkumats Tryggingastofnunar, sem er 1. apríl 2011. Fyrir þann tíma hafði stefnandi ekki gilt örorkumat frá Tryggingastofnun og var hann þá ekki örorkulífeyrisþegi í skilningi 20. gr. laga nr. 100/2007, sbr. 1. mgr. 53. gr. laganna. Því sé ekki unnt að ákveða barnalífeyri tvö ár aftur í tímann frá því umsókn stefnanda barst Tryggingastofnun, enda uppfyllti hann ekki skilyrði 20. gr. um barnalífeyri fyrr en hann fékk örorkumat frá Tryggingastofnun.

Stefndi heldur því fram að ekki sé hægt að miða við önnur örorkumöt en þau sem gerð séu af stefnda. Hann hafnar því að örorkumat B læknis hafi þær réttarverkanir að stefndi eigi rétt til barnalífeyris frá fyrri tíma en 1. apríl 2011.

Stefndi telur að tilvitnað álit umboðsmanns Alþingis nr. 7851/2014 sé ekki fordæmisgefandi í máli stefnanda, þar sem um alls óskyld mál sé að ræða. Í áliti umboðsmanns sé deilt um orðalag og framkvæmd vegna synjunar um afturvirkt örorkumat skv. 18. gr., sbr. 4. mgr. 53. gr. laganna. Í máli stefnanda er synjun á greiðslu barnalífeyris tvö ár aftur í tímann hins vegar byggð á því, að einungis sé hægt að samþykkja barnalífeyri til umsækjanda sem þegar er metinn til örorku hjá Tryggingastofnun.

Stefndi mótmælir því að málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og laga um almannatryggingar hafi verið brotnar svo sem stefnandi heldur fram.

Stefndi hafnar því að hann hafi vanrækt upplýsinga- og leiðbeiningarskyldu sína við málsmeðferðina. Engin sönnun liggur fyrir um að stefnandi hafi leitað til stefnda á árinu 2008 og engin gögn finnast hjá stefnda um að stefnandi hafi leitað til stofnunarinnar fyrr en í mars 2011. Því sé jafnframt hafnað að stefndi hafi vanrækt leiðbeiningarskyldu sína gagnvart stefnanda þegar hann sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur 22. mars 2011. Þar sem stefnandi uppfyllti ekki skilyrði 1. mgr. 20. gr. laga nr. 100/2007 um barnalífeyri fyrr en hann fékk örorkumat frá Tryggingastofnun í apríl 2011, sé augljóst að ekki bar að upplýsa stefnanda um rétt sem hann átti ekki tilkall til.

Stefndi hafnar því að hafa vanrækt rannsóknarskyldu sína skv. 38. gr. laga nr. 100/2007 og 10. gr. stjórnsýslulaga, þegar stefnandi leitaði til stofnunarinnar á árinu 2011. Stefnandi gat aldrei hafa átt rétt til barnalífeyris fyrr en hann hafði fengið gilt örorkumat frá Tryggingastofnun.

IV

Mál þetta varðar synjun stefnda á greiðslu barnalífeyris til stefnanda tvö ár aftur í tímann eða frá 1. apríl 2009, en stefnandi hefur þegið barnalífeyri frá 1. apríl 2011.

Stefnandi hefur átt við vanheilsu að stríða frá árinu 2008. Í örorkumati B læknis dags. 16. mars 2011 var stefnandi metinn með 65% varanlega læknisfræðilega örorku og að hann hafi verið óvinnufær vegna sjúkdóms í mars 2008. Örorkumat þetta var gert að beiðni tryggingarfélags. Í kjölfar umsóknar stefnanda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, þ. á m. barnalífeyri, gekkst stefnandi undir örorkumat hjá stefnda og í kjölfarið var honum greiddur barnalífeyrir frá 1. apríl 2011. Stefnandi telur að líta eigi heildstætt á mál hans og hafa hliðsjón af örorkumati B við ákvörðun upphafstíma barnalífeyris honum til handa, en ekki að miða einungis við örorkumat Tryggingastofnunar, svo sem stefndi krefst.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 er meginreglan sú að sækja þarf sérstaklega um allar bætur til Tryggingastofnunar. Í 1. mgr. 53. gr. laganna segir að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla bótaskilyrði og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Í 4. mgr. 53. gr. laganna kemur fram að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Til þess að stefnandi geti átt rétt á barnalífeyri þarf hann að uppfylla skilyrði laga nr. 100/2007. Í 20. gr. laganna segir að barnalífeyrir skuli greiddur með börnum yngri en 18 ára, ef annað hvort foreldra sé látið eða sé örorkulífeyrisþegi. Skilyrði samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laganna er því að umsækjandi sé örorkulífeyrisþegi, það er hafi verið metinn til örorku hjá stefnda, Tryggingastofnun. Ekki er fallist á að örorkumat B læknis hafi sömu réttarverkanir. Örorkumat stefnda Tryggingastofnunar er byggt á sérstökum örorkustaðli samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007, sbr. reglugerð nr. 379/1999. Örorkumat tryggingafélaganna er hins vegar byggt á örorkumatstöflum og er þannig ekki sambærilegt örorkumati Tryggingastofnunar. Er því ekki hægt að byggja rétt til almannatrygginga á slíku mati.

Hin umkröfðu réttindi, það er barnalífeyririnn, grundvallast á lögum um almannatryggingar og við mat á því hvað falli undir skilgreininguna á örorkulífeyrisþega í 1. mgr. 20. gr. laga nr. 100/2007 skal miða við að viðkomandi sé skilgreindur sem örorkulífeyrisþegi á grundvelli 18. gr. þeirra laga. Ekki liggur annað fyrir í málinu en að örorkumat Tryggingastofnunar frá mars 2011 hafi verið fyrsta örorkumat sem stefnandi gekkst undir hjá stefnda. Þar sem stefnandi uppfyllti ekki skilyrði 20. gr. um barnalífeyri fyrr en hann fékk örorkumatið frá stefnda, skortir lagaheimild til að ákveða barnalífeyri tvö ár aftur í tímann frá umsókn stefnanda til stefnda. Engu breytir þótt stefnandi hafi átt við vanheilsu að stríða allt frá árinu 2008, svo sem framlögð gögn bera með sér. Rétturinn til barnalífeyris stofnaðist ekki fyrr en stefnandi fékk örorkumat frá stefnda.

Stefnandi vísar máli sínu til stuðnings til álits umboðsmanns Alþingis í málinu nr. 7851/2014. Í því máli er fjallað um mat á skilyrðum örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 tvö ár aftur í tímann. Óskaði kærandi í því máli endurskoðunar á upphafstíma örorkumats hjá stefnda. Í þessu máli er óskað afturvirkra greiðslna barnalífeyris en greiðsla barnalífeyris byggist á 20. gr. sömu laga. Því er um annað ágreiningsefni að ræða og er nefnt álit ekki fordæmi í máli þessu.

Af hálfu stefnanda er byggt á því að málsmeðferð stefnda hafi verið í andstöðu við málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og laga um almannatryggingar. Það eigi að leiða til ógildis úrskurðarins.

Í fyrsta lagi telur stefnandi að stefndi hafi vanrækt leiðbeiningarskyldu sína skv. 37. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar hann hafi leitað til stofnunarinnar við upphaf veikinda sinna, „snemma ársins 2008‟.

Í aðilaskýrslu fyrir dómi kveðst stefnandi hafa leitað til stefnda og óskað eftir upplýsingum um réttindi sín til bóta almannatrygginga. Eiginkona hans hafi verð með í för. Þau hafi hitt ráðgjafa sem hafi spurt um tekjur. Að fengnum þeim upplýsingum hafi ráðgjafi sagt þeim að stefnandi ætti rétt á að fá ókeypis í sund, lækkað eða ókeypis í strætó og afslátt af læknaþjónustu. Hann kvaðst hafa átt sundkort og læknakostnaður hafi verið lítill. Hann hafi því ekki séð ástæðu til að fara í það ferli að vera metinn til örorku. Stefnandi kveður að þetta hafi verið haustið 2008 eða vorið 2009. Hann kvaðst aldrei hafa verið spurður um börn eða honum sagt að hann gæti átt rétt til barnalífeyris.

Eiginkona stefnanda gaf einnig skýrslu fyrir dómi og hjá henni kom fram að hún hafi farið með stefnanda að hitta ráðgjafa hjá Tryggingastofnun. Stefnandi hafi verið spurður um tekjur sínar og eftir að hafa upplýst um þær hafi ráðgjafinn sagt að hann væri með svo háar tekjur að hann ætti ekki rétt á neinu frá stefnda. Ítrekað spurð kvað mætta að þetta hafi verið orðað svona. Með það hafi þau farið. Ekkert hafi verið minnst á réttindi hans til barnalífeyris. Þetta hafi verið seint á árinu 2008 eða í byrjun árs 2009.

Framburðir fyrir dómi eru misvísandi um það hvað hafi komið fram á ætluðum fundi stefnanda með ráðgjafa stefnda og hvenær hann hafi átt sér stað. Þá kveður stefndi að ekkert finnist um ætlaðan fund hjá Tryggingastofnun og fyrsta mál stefnanda hjá stefnda sé frá árinu 2011. Eins og mál þetta er lagt fyrir dóminn er ósannað að ætlaður fundur hafi átt sér stað og ef svo væri, hvað hafi komið fram á honum. Því er þessari málsástæðu stefnanda hafnað.

Í annan stað telur stefnandi stefndu jafnframt hafa vanrækt leiðbeiningarskyldu þegar hann leitaði til stofnunarinnar árið 2011 og starfsmenn stofnunarinnar leiðbeindu stefnanda ekki um réttindi hans til barnalífeyris tvö ár aftur í tímann frá umsókn skv. 4. mgr. 53. laga um almannatrygginga og hvaða gagna þyrfti að afla til þess að hann nyti réttinda til barnalífeyris samkvæmt greininni. Í aðilaskýrslu stefnanda fyrir dóm kvaðst hann hafa frétt, sennilega á árinu 2011, að hann gæti átt rétt til barnalífeyris. Hann hafi því farið aftur í Tryggingastofnun og fengið þær upplýsingar að barnalífeyrir stæði honum til boða, ef hann væri metinn til örorku hjá stefnda og hafi hann þá farið í það ferli.

Hér er til þess að líta að ekkert liggur fyrir um fund þennan. Hins vegar verður ekki fallist á að stefndi hafi vanrækt leiðbeiningarskyldu sína með því að upplýsa ekki „um réttindi hans til barnalífeyris tvö ár aftur í tímann frá umsókn skv. 4. mgr. 53. laga um almannatrygginga“ þar sem stefndi heldur því fram, að stefnandi eigi ekki þennan rétt. Því er málsástæðu þessari hafnað.

Sama á við um þriðju málsástæðu stefnanda, það er „að stefndu hafa vanrækt rannsóknarskyldu sína skv. 38. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar stefnandi leitaði til stofnunarinnar árið 2011 og í ljós kom að hann kynni að hafa uppfyllt skilyrði bóta áður en greining læknis stofnunarinnar lá fyrir‟. Stefndi taldi að stefnandi ætti ekki rétt til barnalífeyris fyrr en hann hefði fengið örorkumat hjá stefnda, það er orðið örorkulífeyrisþegi sbr. 18. gr. laga nr. 100/2007. Áréttað er að meginreglan er sú að skyldan til að sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögum um almannatryggingar hvílir á þeim sem nýtur greiðslnanna, samanber 1. mgr. 52. gr. laga 100/2007 um almannatryggingar.

Með vísan til þess sem að framan greinir er kröfu stefnanda um að felldur verði úr gildi með dómi úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 23. júlí 2015, þess efnis að staðfesta ákvörðun stefnda, Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. júní 2013, um að greiða stefnanda barnalífeyri frá 1. apríl 2011, hafnað.

Eftir atvikum þykir rétt að málskostnaður falli niður.

S-kvk-nf G-kvk-nf héraðsdómari kvað upp dóm þennan.

DÓMSORÐ

Stefndi, Tryggingastofnun ríkisins, er sýknaður að kröfum stefnanda, A.

Málskostnaður fellur niður.

S-kvk-nf G-kvk-nf