E-1449/2011

Mál þetta, sem dómtekið var 18. janúar 2012, er höfðað af A-kk-þgf J-kk-þgf G-kk-þgf, Vatnsstíg 21, Reykjavík, með stefnu áritaðri um birtingu 29. mars 2011, á hendur Vátryggingafélagi Íslands hf., Ármúla 3, Reykjavík. Málið var þingfest 31. mars 2011.

Stefnandi krefst þess að viðurkenndur verði réttur hans til greiðslu bóta úr hendi stefnda á grundvelli slysatryggingar launþega AT verktaka ehf. vegna líkamstjóns af völdum vinnuslyss sem stefnandi varð fyrir hinn 22. desember 2008. Þá krefst stefnandi málskostnaðar samkvæmt framlögðum málskostnaðarreikningi eða mati réttarins, að teknu tilliti til skyldu stefnanda til að greiða virðisaukaskatt af málflutningsþóknun, þar sem hann sé ekki virðisaukaskattskyldur aðili.

Stefndi krefst sýknu og málskostnaðar úr hendi stefnanda að mati dómsins.

I.

Í stefnu lýsir stefnandi málavöxtum þannig, að hinn 22. desember 2008 hafi hann verið að bera verkfæri inn á verkstæði vinnustaðar síns, þegar hann hafi hrasað um eitthvað á gólfinu og dottið illa. Hafi hann við slysið orðið fyrir varanlegu líkamstjóni á hægri öxl. Sem starfsmaður AT verktaka ehf. hafi stefnandi verið tryggður, annars vegar almennri slysatryggingu og hins vegar slysatryggingu launþega, sem AT verktakar ehf. höfðu hjá stefnda á slysdegi. Stefnandi hafi verið við vinnu sína hjá AT verktökum ehf. þegar umrætt slys varð.

Stefnandi hafi tilkynnt stefnda um vinnuslysið með skriflegri tilkynningu hinn 25. janúar 2009. Þar sé slysinu lýst með þeim hætti að stefnandi hafi verið að ganga inn á verkstæði og dottið á öxlina. Stefndi hafi með bréfi, dagsettu 6. febrúar 2009, óskað eftir nánari upplýsingum um hvernig slysið vildi til.

Stefndi hafi fallist á bótaskyldu úr almennri slysatryggingu AT verktaka ehf. en hins vegar hafnað bótaskyldu úr slysatryggingu launþega AT verktaka ehf. með bréfi, dagsettu 17. mars 2009. Hafi stefndi vísað til þess að slys stefnanda, eins og því væri lýst í slysatilkynningu og læknisvottorði A-kk-ef K. K-kk-ef, dagsettu 22. febrúar 2009, félli ekki undir skilgreiningu slysahugtaks 9. gr. vátryggingarskilmála stefnda.

Með bréfi, dagsettu 26. mars 2009, hafi þess verið farið á leit við stefnda að lögfræðingur félagsins tæki til athugunar höfnun á bótaskyldu úr slysatryggingu launþega. Með bréfi frá stefnda, dagsettu 26. apríl 2009, ítrekaði stefndi fyrri afstöðu sína.

Í tjónstilkynningu stefnanda til Sjúkratrygginga Íslands, sé atvikinu lýst með eftirfarandi hætti: „Var að bera inn verkfæri um gönguhurð. Hrasaði og datt á öxlina. Gönguhurðin er inn á verkstæði AT verktaka.“

Í læknisvottorði A-kk-ef K. K-kk-ef, dagsettu 28. desember 2009, komi fram að stefnandi hafi lýst slysinu við komu hinn 15. janúar 2009, fjórum vikum eftir slysið en tíu dögum áður en stefnandi tilkynnti slysið skriflega til stefnda og mánuði áður en stefnandi leitaði til lögmanns. Um lýsingu á slysinu segi í vottorðinu: „Fram kom að þann 20. desember 2008 við vinnu sína sem húsasmíðameistari féll hann um eitthvað sem var á gólfinu þegar hann var að bera verkfæri inn á verkstæði við Lyngháls 8 í Garðabæ. Við fallið fékk hann högg á hægri öxl og hægra hné.“

Stefnandi hafi skotið ágreiningi aðila vegna slyssins til Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, sem með úrskurði hinn 30. júní 2009 hafi fallist á að stefnandi ætti fullan bótarétt úr slysatryggingu launþega sem í gildi var hjá stefnda á slysdegi. Í niðurstöðu nefndarinnar segi að þegar tekið væri mið af fyrirliggjandi gögnum yrði að telja að stefnandi hefði lent í slysi í skilningi slysatryggingar launþega. Í fyrirliggjandi læknisvottorði kæmi fram að stefnandi hefði leitað á slysa- og bráðadeild LSH hinn 22. desember 2008. Af lýsingu stefnanda megi ráða að hann hafi orðið fyrir meiðslum sem allar líkur væru á að hefðu orðið við slys. Að teknu tilliti til framanritaðs og fyrirliggjandi gagna yrði að telja nægjanlega fram komið að stefnandi hafi meiðst vegna utanaðkomandi atburðar. Það breytti ekki ofanrituðu þó að stefnandi hafi ekki sýnt fram á hvers vegna hann hafi hrasað. Það nægði í því tilviki, sem um ræddi, að sýnt þætti að stefnandi hefði slasast við fall.

Með bréfi, dagsettu 8. júlí 2009, hafi stefndi tilkynnt úrskurðarnefndinni að hann myndi ekki una úrskurði nefndarinnar. Komi fram í bréfinu, að það sé afstaða stefnda að skilyrði skilmála um að stefnandi hafi orðið fyrir slysi, sbr. ákvæði skilmála þar um, væru ekki uppfyllt. Eins og atvikum væri lýst í gögnum málsins, væri ekki lýst skyndilegum utanaðkomandi atburði en það væri nauðsynlegt svo bótaskylda væri fyrir hendi. Upplýsingar í vottorði S-kvk-ef A. G-kvk-ef, læknis á slysadeild Landspítala háskólasjúkrahúss, dagsettu 27. febrúar 2008, sýndu að stefnandi hefði verið greindur með tognun og ofreynslu á axlarlið. Ekkert kæmi þar fram um það, með hvaða hætti stefnandi hefði hlotið þá áverka. Það væri forsenda bótaskyldu úr slysatryggingu launþega að áverki yrði við slys og væru aðrir áverkar ekki bótaskyldir. Hefði stefndi því hafnað því að sýnt hefði verið fram á að stefnandi hefði orðið fyrir slysi í skilningi skilmála slysatryggingar launþega. Var afrit bréfsins sent lögmanni stefnanda.

Vegna afstöðu stefnda sé stefnanda nauðsynlegt að höfða mál þetta til viðurkenningar á bótarétti hans úr slysatryggingu launþega sem AT verktakar ehf. höfðu hjá stefnda á slysdegi vegna vinnuslyssins hinn 22. desember 2008.

Í greinargerð stefnda kemur fram að atvik málins séu óumdeild. Stefndi leggi til grundvallar að byggja skuli á þeirri lýsingu, sem höfð sé eftir stefnanda sjálfum í tjónstilkynningu til annars vegar Sjúkratrygginga Íslands hinn 30. janúar 2009 en þar sé þessu lýst þannig: „var að bera inn verkfæri um gönguhurð hrasaði og datt á öxlina“. Hins vegar beri að líta til tjónstilkynningar til stefnda hinn 25. janúar 2009 en þar sé lýsingin eftirfarandi: „Var að ganga inn á verkstæðið og datt á öxlina“. Í báðum tilvikum sé um að ræða lýsingu atvika, sem gefin sé um mánuði eftir atvikið. Þá sé sömu lýsingu atvika að finna í læknisvottorði vegna komu stefnanda á slysa- og bráðadeild sama dag og atvikið varð, þ.e. að hann hafi „fallið á hægri öxl“.

Af hálfu stefnda hafi bótaskyldu úr slysatryggingu launþega verið hafnað þar sem það skilyrði, að um slys í skilningi skilmálanna hefði verið að ræða, hafi ekki verið uppfyllt.

II.

Stefnandi byggir málshöfðun þessa á heimild í ákvæði 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, en samkvæmt því ákvæði sé heimilt að höfða mál til þess að fá skorið úr um tilvist eða efni réttinda eða réttarsambands, enda hafi aðili lögvarða hagsmuni af málshöfðuninni. Stefnandi vísar um lögvarða hagsmuni til örorkumatsgerðar S-kk-ef G-kk-ef læknis, dagsettrar 21. apríl 2010, sem og annarra þeirra læknisfræðilegu gagna, sem lágu til grundvallar matinu. Með matsgerðinni hafi afleiðingar slyssins verið metnar, 10% læknisfræðileg örorka, auk 100% óvinnufærni frá slysdegi til 3. september 2009 og 50% óvinnufærni frá þeim degi til 22. desember 2009. Í niðurstöðu matsins segi einnig að matsmaður telji ekki að önnur slys eða fyrra ástand eigi þátt í núverandi ástandi stefnanda. Sé þar bent á að stefnandi hafi verið í fullu starfi sem húsasmíðameistari fram að slysinu og áverkar einskorðist við hægri öxl.

Krafa stefnanda byggist á skilmálum slysatyggingar launþega nr. SÞ20, sem í gildi hafi verið á slysdegi, vátryggingaskírteini slysatryggingar launþega og lögum um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

Stefnandi byggir á því að umrætt slys sé bótaskylt úr slysatryggingu launþega hjá stefnda að það uppfylli hugtaksskilyrði slysahugtaks vátryggingaréttar, þ.e. að slysið hafi orðið af völdum skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Byggt er á því að utanaðkomandi atburður, sem olli slysinu, hafi verið sá, að stefnandi hafi hrasað um eitthvað. Slysið hafi beinlínis orsakast af utanaðkomandi fyrirstöðu í gangveginum, sem stefnandi hafi ekki séð þegar hann gekk inn á verkstæðið með fangið fullt af verkfærum. Ekki hafi verið um það að ræða að orsök slyssins hafi verið innri veila í líkama eða sjúkdómsástand stefnanda, eins og sýnt hafi verið fram á með óyggjandi hætti í fyrirliggjandi matsgerð.

Stefnandi vísar um nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks til dómaframkvæmdar um túlkun hugtaksins slys sem og rita fræðimanna um efnið. Slysahugtakið hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið og hafi verið skýrt margoft, bæði í fræðiritum og dómum. Þá hafi hugtakið í raun einnig verið víkkað út með nýlegum dómi Hæstaréttar. Í ritum fræðimanna og dómaframkvæmd sé almennt viðurkennt að með hugtakinu utanaðkomandi atburður sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs, sem valdi slysi, og að orsök slyssins sé atvik sem eigi uppruna sinn að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama vátryggðs sjálfs. Með þessu sé verið að útiloka að slys sem rekja megi til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika tjónþola sjálfs sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gerst gæti innan líkamans sjálfs og gæti valdið eða orsakað meiðsli á líkama vátryggðs. Líkaminn þurfi því að hafa orðið fyrir áhrifum frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist hins vegar ekki að atvikið sé óháð líkama hins vátryggða. Nægilegt sé að líkami hans sé það eina sem hafi verið á hreyfingu í atburðarásinni.

Stefnandi byggir á því að eina orsök slyss hans hafi verið utanaðkomandi hindrun í gangveginum, sem hafi svo leitt til þess að hann hrasaði og féll á öxlina, og stafi þau líkamlegu einkenni, sem hann krefjist að verði viðurkennd sem bótaskyld, beinlínis af þeirri ákomu og engu öðru. Stefnandi hafi hrasað um einhverja ótilgreinda hindrun í gangveginum og lent illa á hægri öxl, sem hafi leitt til þess áverka sem stefnandi krefjist að verði viðurkenndur sem bótaskyldur. Ekkert hafi komið fram í málsatvikalýsingu eða gögnum málsins, sem gefi til kynna að fall stefnanda, eða orsök afleiðinga þeirra sem hann krefst að viðurkennd verði sem bótaskyld, hafi verið vegna annars en utanaðkomandi atburðar í skilningi vátryggingaréttar. Hafi sú lýsing hans að hann viti ekki hvað það var nákvæmlega, sem hann hrasaði um, engin áhrif á það að slysinu hafi verið valdið af utanaðkomandi atburði, enda augljóst að slysið sé ekki að rekja til sjúkdóma eða veikleika innan líkama hans, heldur beinnar ákomu hægri axlar á jörðu. Bendir stefnandi á þá lýsingu slyssins, sem fram komi í læknisvottorði A-kk-ef K. K-kk-ef og forsendur og niðurstöðu örorkumats. Niðurstaða Úrskurðarnefndar í vátryggingarmálum falli jafnframt að því að slysið hafi orsakast af utanaðkomandi atburði en ekki atvikum eða atburðum, sem rekja megi til einhvers, sem gerst hafi innan líkama stefnanda sjálfs.

Stefnandi vísar jafnframt til þess að með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dagsettu 24. apríl 2009, hafi umsókn stefnanda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið samþykkt. Hjá Sjúkratryggingum Íslands sé um að ræða sama slysahugtak og stefndi byggi á, sbr. 2. ml. 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Af greinargerð með frumvarpi því, sem orðið hafi að þágildandi lögum nr. 74/2002, um almannatryggingar, sé ljóst, að með lögfestingu slysahugtaks vátryggingaréttar í almannatryggingarétt, hafi um leið átt að innleiða þá túlkun sem viðtekin hafi verið í vátryggingarétti á inntaki hugtaksins. Því sé samhljóða slysahugtak almannatrygginga, eftir setningu laga nr. 74/2002, sama efnis og með sama inntak og það slysahugtak vátryggingaréttar, sem mál þetta snúist um.

Byggir stefnandi á því að skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi í raun verið ætlað að útiloka það sem gerst gæti innan líkamans og valdið meiðslum á líkama tjónþola. Til dæmis hafi því verið ætlað að útiloka að slys mætti rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama vátryggðs. Mætti í ljósi framangreinds orða slysahugtakið með gagnstæðum hætti, til þess að skýra betur hvað fallið gæti undir það, og þá með eftirfarandi hætti: „Með hugtakinu slys er átt við skyndilegan atburð sem ekki á upptök sín innan í líkama vátryggðs, sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.“ Þessi útfærsla og skilningur á skilgreiningu slysahugtaksins komi heim og saman við túlkun dómstóla á slysahugtaki vátryggingaréttar. Sé byggt á því að með vísan til alls framangreinds verði það að teljast ljóst að slys stefnanda falli undir slysahugtak vátryggingaréttar.

Stefnandi byggir á því að sé sú krafa gerð til vátryggðs, að hann þurfi alltaf að geta tilgreint nákvæmlega um hvað hann hafi fallið þegar hann verður fyrir slysi, sé óvenju mikil og ósanngjörn sönnunarbyrði lögð á herðar hans. Hafi það verið staðfest í dómaframkvæmd að ekki þurfi að staðreyna framangreint með svo nákvæmum hætti líkt og stefndi geri kröfu um.

Um lagarök vísar stefnandi til 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála. Um bótaábyrgð er vísað til laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, og meginreglna vátryggingaréttar. Jafnframt er vísað til skilmála tryggingar stefnda nr. SÞ-20. Um aðild stefnda er vísað til III. kafla laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, og laga nr. 30/2004, um vátryggingarsamninga, en félagið sé greiðsluskylt vegna þeirrar tryggingar sem krafist er viðurkenningar bótaskyldu úr. Um varnarþing vísast til ákvæða V. kafla laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála, einkum 33. gr. Varðandi málskostnað vísar stefnandi til ákvæða 129. og 130. gr. laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála. Krafa um virðisaukaskatt á málskostnað byggist á ákvæðum laga nr. 50/1988.

III.

Sýknukröfu sína byggir stefndi á því að umrætt atvik, sem stefnandi rekur meiðsli sín til, falli utan gildissviðs slysatryggingar launþega en stefnandi byggi viðurkenningarkröfu sína á að bótaréttur sé til staðar úr þeirri tryggingu.

Um ábyrgð stefnda fer eingöngu eftir skilmálum slysatryggingarinnar nr. SÞ20 og verði hún aldrei víðtækari en þar er kveðið á um. Samkvæmt skilmálunum greiðist bætur vegna slyss, sem vátryggður verður fyrir við störf hjá vátryggingartaka, ef það hefur í för með sér nánar tilgreindar afleiðingar, sbr. 1. og 9. gr. skilmálanna. Sé það því skilyrði þess að bótaréttur stofnist að um slys hafi verið að ræða. Ekki teljist öll atvik slys í þeim skilningi, heldur sé það skilgreint í 8. gr. skilmálanna hvað þurfi til að koma svo atvik teljist slys og geti þar með verið bótaskylt úr tryggingunni. Í 8. gr. er hugtakið slys skilgreint með eftirfarandi hætti: „Með hugtakinu slys er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.“ Sé óumdeilt í máli þessu að þetta sé sú skilgreining, sem leggja beri til grundvallar við ákvörðun á því hvort um slys sé að ræða í þessu tilviki.

Af þessari skilgreiningu sé ljóst að það atvik, sem leiðir til meiðsla, verði að hafa gerst án þess að tjónþoli hafi haft nokkuð um það að segja. Að öðrum kosti teljist það ekki slys sem kunni að leiða til bótaábyrgðar. Af lýsingu atviksins sé ljóst að það hafi ekki verið skyndilegur utanaðkomandi atburður, sem olli meiðslum á líkama stefnanda, og falli atvikið því ekki undir skilgreiningu slysahugtaksins í skilmálunum. Því sé ekki fyrir hendi bótaréttur til handa stefnanda úr umræddri tryggingu.

Í stefnu sé byggt á því að eina orsök slyssins hafi verið sú, að stefnandi hafi hrasað um einhverja ótilgreinda hindrun í gangveginum og fallið á öxlina en hann viti ekki hvað það var. Þá sé byggt á því að líkamleg einkenni stafi beinlínis af þeirri ákomu hægri axlar við jörðu og engu öðru. Af þessu megi ráða að sá skyndilegi, utanaðkomandi atburður, sem þurfi að hafa verið til staðar til að um slys sé að ræða, sé „eitthvað“ án þess að það sé nánar skýrt og það sé þetta „eitthvað“ sem hafi valdið meiðslunum.

Stefndi hafnar þessari málsástæðu alfarið og telur með öllu ósannað að nokkur utanaðkomandi fyrirstaða hafi orsakað óhappið. Stefnandi beri alla sönnunarbyrði fyrir því að óhappið falli undir slysahugtak skilmálanna og beri þannig að sýna fram á að óhappið hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Dugi ekki, eins og stefnandi geri, að vísa eingöngu til þess að „eitthvað“ hafi verið í gangveginum, sem leitt hafi til fallsins.

Í tilkynningum um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og til stefnda, sem báðar eru sendar skömmu eftir atvikið, sé þessu lýst þannig að stefnandi hafi hrasað og dottið á öxlina. Í hvorugri tilkynningunni komi fram að það hafi verið vegna þess að eitthvað utanaðkomandi hafi leitt til að stefnandi féll. Þá verði ekki annað skilið af framlögðu læknisvottorði S-kvk-ef A. G-kvk-ef en að stefnandi hafi lýst atvikinu með sama hætti þegar hann leitaði til slysadeildar sama dag og hann féll. Lýsingar í læknisvottorði A-kk-ef K. K-kk-ef, dagsettu 28. desember 2009, og í matsgerð, dagsettri 21. apríl 2010, sem stefnandi vísi til að því er virðist sem sönnun um þetta „eitthvað“ í gangveginum, séu gefnar löngu síðar og beri að meta í því ljósi. Málsástæða stefnanda um „eitthvað“ í gangveginum, sem orsakað hafi fallið, standist því ekki og sé henni alfarið hafnað af stefnda. Með sama hætti sé niðurstöðu Úrskurðarnefndar í vátryggingamálum, hafnað sem rangri.

Eins og greini í stefnu, hafi stefnandi ákveðið að ganga inn á verkstæðið með fangið fullt af verkfærum. Ekkert sé fram komið um að nokkuð utanaðkomandi hafi verið á vegi hans á þeirri leið sem hann ákvað að fara, sbr. það sem að framan er rakið. Líklegra sé að óhappið megi rekja til þess að stefnandi var með fangið fullt af verkfærum og hafi misst jafnvægið vegna þess og/eða misstigið sig. Í slíkum tilvikum sé ekki um slys að ræða þar sem skorti skilyrðið um að eitthvað utanaðkomandi og óvænt sé orsökin. Verði atvikið rakið til jafnvægismissis, sem þó liggi ekki fyrir þar sem orsök þess sé ósönnuð, verði það rakið til innri orsaka í líkama stefnanda. Sé þá lagt til grundvallar að jafnvægi sé stýring á hreyfingum líkama viðkomandi einstaklings sem fari fram í heilanum.

Samkvæmt lýsingum stefnanda á málsatvikum og tilkynningum um óhappið virðist eitthvað hafa brugðist í þessari stýringu, þ.e. stefnandi hafi hrasað og dottið á öxlina. Megi leggja til grundvallar að tilvik stefnanda sé sambærilegt við það þegar einstaklingur fellur og slasast vegna svimakasts. Slíkt hafi verið talið til innri orsaka en sé ekki utanaðkomandi atburður í skilningi framangreinds slysahugtaks.

Fram komi í læknisvottorði A-kk-ef K. K-kk-ef að stefnandi hafði orðið fyrir áverka á hægra hné árið 2004 og haft viss óstöðugleikaeinkenni eftir það. Sama komi fram í framlagðri matsgerð. Megi ætla að þessi óstöðugleiki hafi átt sinn þátt í hrösun og/eða jafnvægismissi stefnanda í umrætt sinn og verði hún því beinlínis rakin til líkama stefnanda sjálfs. Hér kunni því allt eins að hafa verið um að ræða „eitthvað“, sem sé beinlínis að rekja til stefnanda sjálfs, t.d. að hann hafi misstigið sig, stigið illa niður, misst jafnvægið og þess vegna fallið.

Að auki megi benda á að samkvæmt íslenskri dómaframkvæmd hafi það eitt að misstíga sig ekki verið talið falla undir það að vera skyndilegur utanaðkomandi atburður í skilningi framangreindrar skilgreiningar. Stefndi leggi til grundvallar að það að misstíga sig sé í eðli sínu sambærilegt því að missa jafnvægið og lenda illa, eins og verið hafi raunin í tilviki stefnanda. Í hvorugu tilviki sé nokkuð utanaðkomandi, sem hafi áhrif á og orsaki óhappið.

Stefndi hafnar því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að samþykkja umsókn stefnanda um bætur hafi gildi í máli þessu. Hér sé um að ræða allt annað svið lögfræðinnar, þ.e. almannatryggingarétt í stað vátryggingaréttar, og hafi álit Sjúkratrygginga Íslands ekkert fordæmisgildi í máli þessu.

Í stefnu sé enn fremur byggt á því að augljóst sé að atvikið verði ekki rakið til sjúkdóma eða veikleika innan líkama stefnanda, heldur beinnar ákomu hægri axlar á jörðina. Þetta megi skilja sem svo að hinn utanaðkomandi atburður, sem stefnandi byggi á að hafi valdið meiðslunum, sé höggið þegar öxlin lenti á jörðinni. Þessu sé alfarið hafnað af hálfu stefnda. Það högg, sem komið hafi á öxl stefnanda þegar öxlin lenti á jörðinni, sé ekki sá utanaðkomandi atburður sem orsakaði meiðslin, heldur sé um að ræða afleiðingar af því að stefnandi féll. Eitthvað annað hafi orsakað það að hann féll en hér verði að gera skýran greinarmun á orsökum og afleiðingum. Höggið á öxlina þegar hún lenti á jörðinni sé ekki sá utanaðkomandi atburður, sem olli meiðslunum, heldur afleiðing fallsins. Orsakir fallsins verði að hafa verið af einhverju skyndilegu utanaðkomandi svo að til greina komi að það sé slys í skilningi skilmálanna. Ekki hafi verið um neitt slíkt að ræða eins og að framan sé getið.

Stefndi byggir einnig á því að ekki séu skýr orsakatengsl milli óhapps stefnanda hinn 22. desember 2008 og áverka á öxl. Fyrir liggi að stefnandi leitaði á slysadeild þann sama dag og hann hrasaði. Í læknisvottorði S-kvk-ef A. G-kvk-ef séu áverkar greindir sem tognun og ofreynsla á axlarlið. Ekkert liggi fyrir um að þeir áverkar hafi komið til vegna falls á öxlina. Þá telji stefndi framlagða matsgerð ekki fela í sér sönnun þess að stefnandi hafi fallið á öxlina vegna utanaðkomandi atvika. Matsgerðin segi einungis til um að stefnandi hafi meiðst á öxl en ekkert um það hvernig það gerðist. Hvernig það vildi til sé þannig ekki sannað með umræddri matsgerð, enda sé matsmaður ekki í stakk búinn til að segja nokkuð til um það. Í matsgerðinni sé lýst fyrri áverkum stefnanda á hné og óstöðugleika vegna þess. Matsgerðin sé þannig frekar til stuðnings þess að fall stefnanda hafi verið að rekja til innri orsaka hans sjálfs.

Af öllu framangreindu sé ljóst að stefnanda hafi ekki tekist að sýna fram á að óhapp það er hann lenti í þann 22. desember 2008 geti talist til slyss í skilningi skilmála stefnda. Þá séu orsakatengsl milli óhapps stefnanda og áverka á öxl einnig óljós. Af þessum sökum sé ekki fyrir hendi bótaréttur stefnanda úr slysatryggingu launþega vegna atviksins og beri því að sýkna stefnda.

Um lagarök vísar stefndi til laga nr. 30/2004, um vátryggingasamninga, og meginreglna vátryggingaréttar auk almennra reglna um sönnun og sönnunarbyrði. Jafnframt er byggt á vátryggingarskilmálum nr. SÞ20 um slysatryggingu launþega. Krafa um málskostnað er byggð á XXI. kafla laga nr. 91/1991, um meðferð einkamála.

IV.

Atvik máls þessa eru óumdeild að öðru leyti en því, að stefndi telur ósannað að stefnandi hafi hrasað um eitthvað umrætt sinn. Óumdeilt er hins vegar að með hugtakinu slys sé átt við skyndilegan, utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess, sem vátryggður er, og gerist án vilja hans. Ágreiningur aðila lýtur að því, hvort umrætt óhapp, þegar stefnandi hrasaði á gólfi vinnustaðar síns, féll í gólfið og lenti á hægri öxl, uppfylli hugtaksskilyrði slysahugtaks vátryggingarréttar og sé þannig bótaskylt úr slysatryggingu launþega hjá stefnda. Þá byggir stefndi í greinargerð sinni á því að ekki séu skýr orsakatengsl milli óhapps stefnanda umrætt sinn og áverka á öxl hans, sem lýst er í læknisfræðilegum gögnum.

Í tilkynningu sinni til stefnda um vinnuslys frá 25. janúar 2009 lýsti stefnandi atvikum þannig, að hann hefði verið að ganga inn á verkstæðið og dottið á öxlina. Í svonefndri tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands, sem dagsett er 30. sama mánaðar, er lýsing stefnanda á þann veg að hann hafi verið að bera verkfæri inn um gönguhurð, hrasað og dottið á öxlina. Samkvæmt atvikalýsingu stefnanda, sem kemur fram í umboði til lögmanns hans frá 18. febrúar sama ár, var hann að bera verkfæri inn á verkstæðið en hrasaði þá um eitthvað á gólfinu og datt illa. Í læknisvottorði S-kvk-ef A. G-kvk-ef frá 27. sama mánaðar, sem unnið var eftir upplýsingum úr sjúkraskrá stefnanda á slysa- og bráðadeild, segir að stefnandi hafi fallið á hægri öxl. Í læknisvottorði A-kk-ef K. K-kk-ef læknis, dagsettu 28. desember 2009, sem gert var að ósk lögmanns stefnanda upp úr gögnum stefnanda í Læknastöðinni Orkuhúsinu, kemur fram að stefnandi hafi fallið um eitthvað, sem var á gólfinu, þegar hann var að bera verkfæri inn á verkstæði. Við fallið hafi hann fengið högg á hægri öxl og hægra hné. Loks er að finna atvikalýsingu stefnanda í matsgerð S-kk-ef G-kk-ef læknis, dagsettri 21. apríl 2010, og segir þar að stefnandi hafi lýst tildrögum þannig að hann hafi verið að koma inn á verkstæðið með einhverjar byrðar í fanginu er hann hrasaði um eitthvað, sem lá á gólfinu, með þeim afleiðingum að hann datt og lenti á hægri öxl. Fyrir dóminum lýsti stefnandi atvikum þannig, að hann hefði verið að ganga inn um verkstæðisdyr umrætt sinn með verkfæri í höndunum en þá dottið og lent á hægri öxlinni. Kvaðst hann hins vegar ekki vita um hvað hann hrasaði.

Af framangreindu er ljóst að stefnandi féll í gólfið umrætt sinn og fékk við fallið högg á hægri öxl. Þá liggur fyrir og er óumdeilt að stefnandi leitaði vegna þessa á slysa- og bráðadeild Landspítala undir kvöld sama dag. Kemur fram í gögnum málsins að niðurstaða læknisskoðunar hafi verið tognun og ofreynsla á axlarlið. Ekki verður fallist á það með stefnda að lýsingar á fyrri áverkum stefnanda á hné og óstöðugleika vegna þess leiði líkur að því að áverkana megi rekja til annars en umrædds óhapps, enda ekkert fram komið í málinu sem styður þá niðurstöðu. Þá kemur fram í áðurnefndri matsgerð S-kk-ef G-kk-ef læknis það mat hans að önnur slys eða fyrra ástand eigi ekki þátt í núverandi ástandi stefnanda, enda hafi stefnandi fram að óhappinu verið í fullu starfi sem húsasmíðameistari og áverkar hans einskorðist við hægri öxl. Að þessu virtu og með hliðsjón af framangreindum atvikalýsingum verður þessari málsástæðu stefnda hafnað. Telst því sannað að stefndi hafi orðið fyrir meiðslum við það óhapp er hann féll í gólfið umrætt sinn.

Kemur þá til skoðunar hvort meiðsl stefnanda hafi orðið vegna skyndilegs, utanaðkomandi atburðar sem hafi gerst án vilja hans. Eins og áður er rakið liggur fyrir að stefnandi féll í gólfið umrætt sinn og lenti á hægri öxlinni með þeim afleiðingum að hann hlaut meiðsl sem greind voru sem tognun og ofreynsla á axlarlið. Skilyrðið um utanaðkomandi atburð felur í sér að orsök meiðslanna eigi sér rætur utan líkama hins vátryggða þannig að það girði fyrir að sjúkdómar geti fallið undir slysahugtakið. Ekki skiptir máli hvers vegna stefnandi féll í gólfið með þeim afleiðingum að hann slasaðist. Ljóst er að fallið og orsök meiðslanna áttu sér rætur utan líkama hans. Verður því ekki annað séð en að fall stefnanda, sem varð til þess að hann lenti á öxlinni með þeim afleiðingum að hann hlaut áðurgreind meiðsl, hafi verið sá skyndilegi utanaðkomandi atburður sem olli meiðslum hans. Er óumdeilt að óhappið varð án vilja stefnanda. Að öllu framangreindu virtu er það því mat dómsins að stefnandi hafi orðið fyrir slysi umrætt sinn og að slysið sé bótaskylt samkvæmt slysatryggingu launþega AT verktaka ehf. hjá stefnda. Verður viðurkenningarkrafa stefnanda því tekin til greina.

Eftir framangreindri niðurstöðu málsins verður stefndi dæmdur til að greiða stefnanda málskostnað sem telst hæfilega ákveðinn 800.000 krónur að meðtöldum virðisaukaskatti.

A-kvk-nf E-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

D ó m s o r ð

Viðurkenndur er réttur stefnanda, A-kk-ef J-kk-ef G-kk-ef, til greiðslu bóta úr hendi stefnda, Vátryggingafélags Íslands hf., á grundvelli slysatryggingar launþega AT verktaka ehf. vegna líkamstjóns af völdum vinnuslyss sem stefnandi varð fyrir hinn 22. desember 2008.

Stefndi greiði stefnanda 800.000 krónur í málskostnað að meðtöldum virðisaukaskatti.

A-kvk-nf E-kvk-nf