24/2020

Útdráttur

A, sem var sendibílstjóri, lenti í slysi í apríl 2016 sem varð til þess að hásin slitnaði.

Starfsverndartrygging hans hafði þá runnið út án þess að honum hefði verið tilkynnt um að hún yrði ekki endurnýjuð. Árið 2017 gerði A réttarsátt við vátryggingamiðlunina sem seldi honum starfs verndar trygginguna, T ehf., þar sem T ehf. viðurkenndi bótaábyrgð og ábyrgðist uppgjör vátryggingarbóta eftir efni vátryggingar- samningsins. Í kjölfarið greindi aðila á um efni samningsins, hvort upplýsingagjöf A um heilsufar hans í umsókn um trygginguna leiddi til þess að bótaábyrgð félagsins félli niður í heild eða að hluta og um umfang tjóns A. Með hliðsjón af umsókn A um vátrygginguna, gögnum sem var framvísað við sölu hennar, því sem fram kom í skýrslum fyrir Landsrétti og ákvæðum þágildandi laga var fallist á með A að í tryggingunni hefði falist að yrði hann óvinnufær til starfa sem sendibifreiðastjóri yrðu honum greiddar bætur fyrir tímabundna og varanlega örorku. Samkvæmt matsgerð dómkvadds matsmanns hefði A orðið varanlega óvinnufær til starfa sem sendibifreiðastjóri frá slysdegi vegna afleiðinga slyssins og ætti A því rétt á bótum úr tryggingunni. Þá þótti ekki hafa verið sýnt fram á að nokkur tengsl væru milli þess að hásin A slitnaði og þeirra upplýsinga um heilsufar sem A vanrækti að veita eða veitti ranglega. Upplýsingagjöf A skipti því ekki máli fyrir ábyrgð félagsins. Samkvæmt því var T ehf. dæmt til að greiða A bætur vegna tímabundinnar og varanlegrar örorku miðað við fullan missi starfsorku, samtals 20.974.000 krónur ásamt vöxtum.

Dómur Landsréttar

Mál þetta dæma landsréttardómararnir Á-kk-nf H-kk-nf, R-kvk-nf B-kvk-nf og S-kk-nf S-kk-nf.

Málsmeðferð og dómkröfur aðila

1

Áfrýjandi skaut málinu til Landsréttar 10. janúar 2020. Áfrýjað er dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 20. desember 2019 í málinu nr. E- [...]/2018.

2

Áfrýjandi krefst þess aðallega að stefndi verði dæmdur til að greiða honum 24.896.000 krónur með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 28. apríl 2016 til 27. ágúst 2018 og með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., sömu laga frá þeim degi til greiðsludags. Til vara krefst áfrýjandi þess að stefndi verði dæmdur til að greiða honum 100.000 sterlingspund og 4.896.000 krónur, í báðum tilvikum með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 frá 28. apríl 2016 til 27. ágúst 2018 en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., sömu laga frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst áfrýjandi málskostnaðar í héraði og fyrir Landsrétti.

3

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Landsrétti.

Málsatvik og sönnunarfærsla

4

Málsatvik eru rakin í hinum áfrýjaða dómi. Eins og þar greinir varð áfrýjandi fyrir því óhappi að slíta hásin í vinstri fæti 28. apríl 2016 er hann var að ýta til heitum potti á palli heima hjá sér. Meiðsli áfrýjanda voru fyrst meðhöndluð með gifsi, síðar spelku og loks með sjúkraþjálfun. Þrátt fyrir þessa meðferð urðu litlar breytingar á einkennum áfrýjanda er lýstu sér í pirringi í kálfa og niður í fót sem við göngu breyttist í verk í öllum kálfanum og upp í læri. Eftir atvikið varð göngu- og stöðugeta áfrýjanda takmörkuð þar sem hreyfigeta í vinstri ökkla hans hafði minnkað og hreyfingar þar voru sárar. Þegar óhappið varð starfaði áfrýjandi sem sendibifreiðastjóri og er á því byggt í málinu að hann hafi verið óvinnufær til þeirra starfa síðan.

5

Áfrýjandi tilkynnti stefnda um tjónið 20. maí 2016 en árið áður hafði stefndi, sem er vátryggingamiðlun, haft milligöngu um að selja áfrýjanda tryggingu sem hann kynnti sem starfsverndartryggingu. Áfrýjandi sótti um trygginguna með umsókn 12. mars 2015 þar sem tilgreint var í reitum 2.4 og 2.5 að hann gegndi starfi sendibílstjóra. Var starfsheitið einnig ritað á ensku eða „lorry driver“. Í reit 3.1 þar sem tilgreina skyldi vátryggingarfjárhæð vegna varanlegrar örorku og/eða dánarbóta skráði áfrýjandi fjárhæðina 20.000.000 króna eða 100.000 bresk pund en einnig hakaði áfrýjandi sérstaklega við reiti þar sem fram kom að hann óskaði í fyrsta lagi eftir dánartryggingu vegna slyss, í öðru lagi að vátryggja sig fyrir varanlegri og algerri örorku og í þriðja lagi fyrir tímabundinni örorku og í því tilviki skyldu vikubætur vera 85% af uppgefnum árstekjum í allt að 104 vikur að frádreginni eigináhættu (biðtíma). Þá gaf áfrýjandi upp að áætluð brúttólaun hans á ársgrundvelli væru 7.000.000 króna eða 35.000 bresk pund.

6

Vátryggingarskírteini vegna tryggingarinnar var gefið út af Integro Insurance Brokers Ltd. 14. apríl 2015. Þar kom fram að „insured limits“ eða vátryggingarfjárhæðir væru 100.000 bresk pund í „section 1 & 2“ og 35.000 bresk pund í „section 3“. Virðist þar vísað til kafla 1, 2 og 3 í skilmálum tryggingarinnar sem fjalla um dánarbætur og varanlega og tímabundna örorku.

7

Áfrýjandi krafðist greiðslu bóta úr tryggingunni 3. júní 2016 að fjárhæð 18.092.000 krónur, sem var andvirði 100.000 breskra punda á þeim tíma. Í ljós kom að vátryggingin var fallin úr gildi þegar óhappið átti sér stað en samkvæmt ákvæðum vátryggingarskírteinisins gilti hún aðeins í eitt ár í senn eða í tilviki áfrýjanda til 24. mars 2016. Hafði stefnda láðst að láta áfrýjanda vita af því að tryggingin stæði ekki lengur til boða og yrði því ekki endurnýjuð. Höfðaði áfrýjandi mál á hendur stefnda í september 2017 og krafðist viðurkenningar á skaðabótaskyldu stefnda á þeim grundvelli að félagið hefði brugðist skyldum sínum gagnvart áfrýjanda með því að endurnýja ekki trygginguna. Lauk málinu með réttarsátt 21. nóvember 2017 þar sem stefndi viðurkenndi skaðabótaábyrgð sína gagnvart áfrýjanda og ábyrgðist uppgjör vátryggingarbóta til hans eftir efni áðurgreinds vátryggingarsamnings eins og niðurfelling hans hefði ekki átt sér stað.

8

Að ósk áfrýjanda var B bæklunarlæknir kvaddur til sem matsmaður í kjölfar réttarsáttarinnar til þess „að skoða og meta, tímabundna og varanlega óvinnufærni matsbeiðanda til starfa sem sendibílstjóri, sem afleiðingu af líkamstjóni [áfrýjanda] í apríl 2016“. Var matsbeiðnin tekin fyrir í Héraðsdómi Reykjavíkur 13. apríl 2018. Sótt var þing af hálfu stefnda sem matsþola og engar athugasemdir gerðar við matsbeiðnina og þær matsspurningar sem þar voru bornar fram og lutu allar að óvinnufærni áfrýjanda til starfa sem sendibifreiðastjóri. Matsgerð hins dómkvadda matsmanns lá fyrir 29. maí sama ár og var niðurstaða hennar efnislega á þá leið að við það að slíta hásin 28. apríl 2016 hefði áfrýjandi orðið óvinnufær til starfa sem sendibifreiðastjóri og vegna afleiðinga þess áverka væri áfrýjandi varanlega óvinnufær til slíkra starfa. Í matsgerðinni var niðurstaðan rökstudd með því að óhjákvæmilegur hluti starfs sendibifreiðastjóra væri að bera þunga hluti en það væri áfrýjanda ómögulegt vegna álagsverkja í vinstri kálfa og við vinstri hásin.

9

Um mitt ár 2018 fékk stefndi aðgang að sjúkraskrá áfrýjanda tíu ár aftur í tímann frá slysdegi. Í tölvuskeyti lögmanns stefnda til lögmanns áfrýjanda 10. júlí 2018 kom fram að stefndi teldi verulegt misræmi vera á sjúkrasögu áfrýjanda og heilsufarsyfirlýsingu í umsókn um trygginguna 12. mars 2015. Var í fyrsta lagi tiltekið að áfrýjandi hefði í umsókninni neitað því að hafa neytt tóbaks undanfarna 12 mánuði en fram kæmi í sjúkraskránni að hann reykti og hefði gert það í 40 ár. Þá hefði hann synjað fyrir það í umsókninni að hafa verið ráðlagt af lækni að draga úr notkun áfengis en sjúkráskráin bæri á hinn bóginn með sér að hann hefði farið í áfengismeðferð oftar en einu sinni. Þá kæmi fram í sjúkraskránni að bæði [...] og [...] áfrýjanda hefðu látist úr krabbameini en þrátt fyrir það hefði áfrýjandi svarað því neitandi að foreldrar eða systkini hans hefðu látist úr þeim sjúkdómi. Einnig hefði áfrýjandi neitað því að hafa haft kvilla í öndunarfærum þrátt fyrir að hafa samkvæmt sjúkraskrá greinst með bronkítis, lungnabólgu og andarteppu og verið greindur með astma sem barn. Jafnframt hafi áfrýjandi neitað því að hafa haft sjúkdóma eða röskun í maga eða meltingarfærum en sú neitun væri í engu samræmi við upplýsingar í sjúkraskrá. Loks var tekið fram í tölvuskeytinu að áfrýjandi hefði gefið upp rangar árstekjur eða 7.000.000 króna sem hefðu verið um það bil helmingi hærri en rauntekjur hans árin 2014 og 2015.

10

Með bréfi 27. júlí 2018 krafði áfrýjandi stefnda um skaðabætur á grundvelli áðurgreindrar réttarsáttar og matsgerðar. Í svarbréfi stefnda 30. október sama ár kom fram að hann teldi að áfrýjandi hefði vanrækt upplýsingaskyldu sína við töku vátryggingarinnar svo að verulegu varðaði í skilningi 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Við samanburð á sjúkraskrá áfrýjanda og umsókn um trygginguna jaðraði við að yfirlýsing hans um heilsufar í umsókninni væri sviksamlega röng. Þá hefði áfrýjandi greint ranglega frá launatekjum sínum. Loks benti stefndi á að umrædd trygging verndaði starfstengda hagsmuni en ekki tiltekið starf. Þrátt fyrir framangreint bauð stefndi áfrýjanda að ljúka málinu með sátt um tiltekið bótauppgjör en af þeirri sátt varð ekki og engar bætur voru greiddar.

11

Undir rekstri málsins var að beiðni stefnda dómkvaddur matsmaður til þess að leggja mat á hvort sú áhætta að áfrýjandi myndi kljást við heilsufarsleg vandamál hefði verið meiri en almennt gerðist þegar hann ritaði undir heilsufarsyfirlýsingu 12. mars 2015.

Ef svo væri var óskað eftir því að lagt yrði mat á hvort hin aukna áhætta væri lítil, veruleg eða mikil. Í matsgerð hins dómkvadda matsmanns, C, lungna- og ofnæmislæknis, 29. júní 2019, var komist að þeirri niðurstöðu að telja yrði líklegt að reykingar áfrýjanda hefðu sett hann í aukna almenna áhættu, meira en almennt gerðist, fyrir heilsufarslegum vandamálum þegar hann ritaði undir heilsufarsyfirlýsingu sína.

Einnig að um verulega aukna hættu á heilsufarsvandamálum hefði verið að ræða vegna langrar reykingasögu áfrýjanda. Matsmaðurinn taldi þó rétt að benda á að hætta á heilsufarslegum vandamálum væri þó í flestum tilvikum flókið samspil milli erfða -, umhverfis- og lífstílsþátta.

12

Við meðferð málsins fyrir Landsrétti gaf fyrirsvarsmaður stefnda, D, aðilaskýrslu og þá gaf E skýrslu sem vitni. Enn fremur lagði áfrýjandi fram ný gögn sem síðar verður vikið að.

13

Fyrirsvarsmaður stefnda staðfesti að stefndi hefði selt svokallaða starfsverndartryggingu á árinu 2015. Sala á þeirri tryggingu hefði gengið illa og hefði viðkomandi tryggingafélag ekki viljað halda áfram með sölu hennar hér á landi. Láðst hefði að láta áfrýjanda vita af því þegar gildistími tryggingar hans var að renna út að hún stæði ekki lengur til boða. Um hefði verið að ræða hefðbundna slysa- og sjúkdómatryggingu sem hefði verið starfstengd. Í tryggingunni hefði því falist svo kölluð starfsvernd.

14

Málsástæðum aðila eru gerð ítarleg skil í hinum áfrýjaða dómi.

Niðurstaða

15

Eins og áður greinir höfðaði áfrýjandi mál á hendur stefnda í september 2017 og krafðist viðurkenningar á skaðabótaskyldu hans á þeim grundvelli að stefndi hefði brugðist skyldum sínum gagnvart áfrýjanda með því að endurnýja ekki áðurgreinda tryggingu. Lauk málinu með réttarsátt 21. nóvember 2017 þar sem stefndi viðurkenndi bótaábyrgð sína gagnvart áfrýjanda „í samræmi við efni vátryggingasamnings, sem [áfrýjandi] gerði við stefnda á grundvelli umsóknar dags. 12.03.2015“ og ábyrgðist jafnframt uppgjör vátryggingarbóta til áfrýjanda eftir efni umrædds vátryggingarsamnings, eins og niðurfelling hans hefði ekki átt sér stað. Samkvæmt framangreindu er bótaábyrgð stefnda í málinu óumdeild.

16

Í málinu lýtur ágreiningur aðila að því hvers efnis umræddur vátryggingarsamningur var og hvort áfrýjandi átti með hliðsjón af öðrum gögnum málsins rétt til greiðslu bóta úr tryggingunni hefði hún verið í gildi á slysdegi. Heldur stefndi því fram að misbrestur áfrýjanda á að veita réttar upplýsingar um heilsufar sitt í umsókn um trygginguna eigi að leiða til þess að bótaábyrgð stefnda falli niður í heild eða að hluta, sbr. 1. og 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 en málsaðilar eru sammála um að við úrlausn málsins skuli beita íslenskum lagareglum. Loks lýtur ágreiningur aðila að því hvert umfang tjóns áfrýjanda sé.

17

Eins og fram hefur komið er stefndi vátryggingamiðlun sem hafði milligöngu um sölu á umræddri tryggingu til stefnda. Um starfsemi stefnda giltu á þeim tíma lög nr. 32/2005 um miðlun vátrygginga. Í VI. kafla þeirra laga var fjallað um upplýsingaskyldu vátryggingamiðlara og í 33. gr. var fjallað sérstaklega um form upplýsinganna. Fram kom í 2. mgr. að munnleg upplýsingagjöf vátryggingamiðlara við gerð vátryggingarsamnings væri undantekning. Í þeim tilvikum bæri honum eftir gerð samningsins að veita skriflegar upplýsingar og að öðru leyti í því formi sem 1. mgr. gerði ráð fyrir, það er á skýran og nákvæman hátt sem viðtakandanum væri skiljanlegur og á íslensku eða öðru tungumáli sem báðir aðilar samþykktu. Samkvæmt þessu hvílir sönnunarbyrðin fyrir því að upplýsingar hafi verið veittar og hvers efnis þær voru á vátryggingamiðlara.

18

Stefndi hefur lýst því yfir að hann mótmæli ekki sérstaklega fullyrðingum áfrýjanda um að umsókn hans um vátrygginguna frá 12. mars 2015 sé eina vátryggingarskjalið sem óumdeilt sé að hann hafi séð, lesið og samþykkt. Því verði að leysa úr greiðsluskyldu stefnda á grundvelli umsóknarinnar en í henni séu á hinn bóginn engin ákvæði sem gefi til kynna hvernig varanleg örorka skuli ákvörðuð.

19

Við meðferð málsins fyrir Landsrétti lagði áfrýjandi fram útprentaðar upplýsingar á blaði, með yfirskriftinni „Starfsvernd“, þar sem útskýrt er hvað felist í vátryggingu með því heiti. Þar segir að vátryggingin henti þeim sem séu í sjálfstæðum atvinnurekstri og veiti meðal annars vernd vegna tímabundinnar og varanlegrar starfsörorku. Þá segir að starfsvernd bæti tímabundna starfsörorku vegna sjúkdóms eða slyss í allt að tvö ár. Vátryggingarfjárhæð tímabundinnar örorku megi ekki fara yfir 80% af launum vátryggðs. Einnig bæti starfsvernd varanlega örorku og séu bætur greiddar með eingreiðslu. Spurningunni um hvort bætur vegna tímabundinnar örorku dragist frá greiðslu bóta vegna varanlegrar örorku er svarað neitandi á upplýsingablaðinu. Þar segirað greiðsla úr annarri tryggingunni lækki ekki greiðslu úr hinni þar sem um sjálfstætt uppgjör hvors tryggingarþáttar sé að ræða. Þá segir að það sem geri starfsvernd frábrugðna almennri sjúkra- og slysatryggingu sé að hún sé starfstengd trygging. Það þýði að komi til sjúkdóms eða slyss þar sem vátryggður geti ekki sinnt starfi sínu og starfsskyldum í framtíðinni séu greiddar út fullar örorkubætur.

Í lok upplýsingablaðsins segir að vátryggjandinn sé Catlin Insurance Company sem sé vátryggingafélag í Bretlandi og starfi á Ll oyd‘s markaðnum. Eru þær upplýsingar í samræmi við upplýsingar sem fram koma í umsókn um trygginguna. Fyrir liggur að Integro Insurance Brokers Ltd. gaf út vátryggingarskírteini tryggingarinnar en það fyrirtæki mun hafa verið með samning við Catlin Insurance Company sem svokallaður „insurance binder“. Einnig hefur áfrýjandi lagt fram excel- skjal, merkt „Starfsvernd“ sem sýna útreikninga E sölumanns 12. mars 2015 á iðgjöldum áfrýjanda miðað við slysalíftryggingu að fjárhæð 5.000.000 króna, 20.000.000 króna vátryggingarfjárhæð vegna varanlegrar örorku, 107.692 króna vikubætur í 104 vikur og árslaun að fjárhæð 7.000.000 króna.

20

Vitnið E kom fyrir Landsrétt og staðfesti að hafa selt áfrýjanda áðurgreinda tryggingu en hann kvaðst hafa verið sölumaður hjá stefnda á umræddum tíma. Kvaðst vitnið hafa verið með sérstakt forrit frá stefnda í fartölvu sinni til að nota við útreikning á iðgjaldi tryggingarinnar og bótum. Í kjölfar þeirra útreikninga hefði áfrýjandi fyllt út umsókn um slysa- og sjúkratryggingu hjá stefnda. Vitnið sagðist hafa skilið skilmála tryggingarinnar þannig að ef vátryggingartaki gæti ekki sinnt starfi sínu vegna varanlegrar örorku af völdum slyss eða sjúkdóms fengi hann fullar bætur. Vitnið staðfesti að hafa fengið lýsingu á skilmálum tryggingarinnar á sérstöku blaði eða bæklingi frá stefnda með yfirskriftinni „Starfsvernd“, sem hann hefði framvísað við sölu á henni. Í skýrslu sinni fyrir Landsrétti kannaðist fyrirsvarsmaður stefnda við að umræddur bæklingur stafaði frá stefnda og hefði að geyma útdrátt úr skilmálum tryggingarinnar. Þá kannaðist hann einnig við áðurgreint vinnuskjal sem vitnið E kvaðst hafa notað við útreikning á iðgjaldi og bótum við sölu á tryggingunni og sagði að excel- skjalið hefði verið notað til að halda utan um þessar tryggingar.

21

Áfrýjandi byggir á því að í tryggingu þeirri sem stefndi seldi honum hafi falist að yrði hann óvinnufær til starfa sem sendibifreiðastjóri, sem hefði verið það starf sem hann sinnti þegar hann keypti trygginguna, yrðu honum greiddar vikulegar bætur fyrir tímabundna örorku og eingreiðsla umsaminnar bótafjárhæðar fyrir varanlega örorku.

Fær þessi skilningur áfrýjanda samrýmst áðurgreindum gögnum sem framvísað var við sölu á tryggingunni og stöfuðu frá stefnda. Með hliðsjón af framangreindu og ákvæðum 33. gr. þágildandi laga nr. 32/2005 verður lagt til grundvallar í málinu að vátryggingarsamningur sá sem stefndi hafði milligöngu um að gera við áfrýjanda hafi verið þess efnis sem áfrýjandi heldur fram og byggir á í málinu.

22

Samkvæmt fyrrgreindri matsgerð frá 29. maí 2018 var það niðurstaða hins dómkvadda matsmanns að vegna áverkans sem áfrýjandi varð fyrir 28. apríl 2016 hefði hann orðið óvinnufær til starfa sem sendibifreiðastjóri frá slysdegi og vegna afleiðinga áverkans væri hann varanlega óvinnufær til slíkra starfa. Þessu mati hefur ekki verið hnekkt af hálfu stefnda og verður það lagt til grundvallar í málinu. Samkvæmt framangreindu á áfrýjandi rétt á bótum úr tryggingunni.

23

Kemur þá til skoðunar hvort misbrestur áfrýjanda á að veita réttar upplýsingar um heilsufar sitt við töku tryggingarinnar hefði leitt til þess að bótaábyrgð vátryggingafélagsins hefði takmarkast eða fallið niður, sbr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Í 1. mgr. ákvæðisins er mælt fyrir um að tryggingafélag beri ekki ábyrgð hafi vátryggingaratburður orðið og vátryggingartaki sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laganna. Eins og atvikum er háttað er ekki fallist á að það ákvæði geti átt við.

24

Í 2. mgr. 83. gr. segir síðan að hafi vátryggingartaki ella vanrækt upplýsingaskyldu sína í þeim mæli að ekki teljist óverulegt, megi fella ábyrgð félagsins niður í heild eða að hluta. Þá segir í 3. mgr. lagagreinarinnar að við mat á ábyrgð félagsins samkvæmt 2. mgr. skuli litið til þess hvaða þýðingu vanrækslan hefur haft fyrir mat þess á áhættu, til þess hve sökin er mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið og til atvika að öðru leyti. Að því er varðar það atriði með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið kemur fram í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna að við mat á þýðingu þess beri að líta til þess hversu náið orsakasamband er á milli þeirra upplýsinga um grundvöll áhættumats, sem vanrækt var að veita eða voru ranglega veittar, og vátryggingaratburðar. Ef upplýsingarnar skipta engu máli fyrir það að vátryggingaratburður varð eigi þær ekki að skipta máli fyrir ábyrgð félagsins. Ekki hefur verið sýnt fram á það í málinu að nokkur tengsl séu á milli þess að hásin áfrýjanda slitnaði og þeirra upplýsinga um heilsufar sem áfrýjandi vanrækti að veita eða veitti ranglega. Skiptu upplýsingarnar því ekki máli fyrir ábyrgð félagsins. Með hliðsjón af framangreindu verður ekki litið svo á að vanræksla áfrýjanda á upplýsingaskyldu sinni samkvæmt 1. mgr. 82. gr. laga nr. 30/2004 við töku tryggingarinnar leiði þess að fella beri ábyrgð stefnda niður að hluta eða í heild.

25

Samkvæmt þeim upplýsingum, sem sannað þykir að áfrýjanda voru veittar við töku tryggingarinnar, skyldu bætur vegna tímabundinnar örorku ekki dragast frá bótum vegna varanlegrar örorku heldur bar að gera upp bætur vegna hvors tryggingarþáttar um sig sjálfstætt. Eins og áður greinir skyldu bætur fyrir tímabundna örorku samkvæmt umsókn áfrýjanda vera vikubætur, 85% af uppgefnum ár tekjum, í „allt að 104 vikur“.

26

Í matsgerð hins dómkvadda matsmanns er ekki tekin afstaða til þess hvenær heilsufar áfrýjanda var orðið stöðugt, sbr. 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, enda lutu matsspurningarnar ekki að því atriði. Um það verður lögð til grundvallar matsgerð F læknis og G lögfræðings frá 7. júlí 2017, sem aflað var einhliða af áfrýjanda, en stefndi hefur lýst því yfir að rétt sé að byggja á niðurstöðu þeirra um að stöðugleika hafi verið náð sex mánuðum eftir slysið.

27

Krafa áfrýjanda um bætur vegna tímabundinnar örorku tekur mið af tekjum áfrýjanda samkvæmt skattframtali 2016 vegna tekna ársins 2015, sem námu 240.000 krónum á mánuði, og er miðað við að áfrýjandi eigi rétt á 85% af þeim launatekjum í samræmi við umsókn. Miðað við tímabundna örorku í sex mánuði nemur sú fjárhæð 1.224.000 krónum. Þá ber stefnda að greiða áfrýjanda bætur vegna varanlegrar örorku miðað við fullan missi starfsorku og þar með höfuðstól vátryggingarfjárhæðarinnar sem er að fjárhæð 20.000.000 króna. Eins og greinir í hinum áfrýjaða dómi koma til frádráttar bótum 250.000 krónur vegna iðgjalds sem stefndi leggur til grundvallar að áfrýjandi hefði þurft að greiða til að endurnýja trygginguna. Samtals er stefnda því gert að greiða áfrýjanda 20.974.000 krónur með vöxtum eins og dæmdir voru í héraði.

28

Með hliðsjón af málsúrslitum og 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála verður stefnda gert að greiða áfrýjanda málskostnað fyrir héraðsdómi og Landsrétti eins og greinir í dómsorði.

Dómsorð :

Stefndi, Tryggja ehf., greiði áfrýjanda, A, 20.974.000 krónur með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 28. apríl 2016 til 20. desember 2019 en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. sömu laga frá þeim degi til greiðsludags.

Stefndi greiði áfrýjanda 2.400.000 krónur í málskostnað í héraði og fyrir Landsrétti.

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 20. desember 2019

Mál þetta, sem dómtekið var 28. nóvember 2019, höfðaði A, [...], Reykjavík, hinn 19. júlí 2017, á hendur Tryggja ehf., Síðumúla 23, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru aðallega þær að hið stefnda félag verði dæmt til að greiða stefnanda 24.896.000 krónur, með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, frá 28. apríl 2016 til 27. ágúst 2018, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., sömu laga, frá þeim degi til greiðsludags.

Til vara krefst stefnandi þess að hið stefnda félag verði dæmt til að greiða stefnanda 100.000 sterlingspund (GBP) og 4.896.000 krónur, hvort tveggja með vöxtum og dráttarvöxtum eins og greinir í aðalkröfu.

Þá krefst stefnandi málskostnaðar.

Stefndi krefst aðallega sýknu af dómkröfum stefnanda, en til vara að þær verði lækkaðar verulega. Þá er krafist málskostnaðar.

Undir rekstri málsins var kveðinn upp úrskurður, 10. maí 2019, þar sem fallist var á beiðni stefnda um dómkvaðningu matsmanns, gegn andmælum stefnanda. Sá úrskurður var ekki kærður til Landsréttar.

I

Helstu málsatvik og ágreiningsefni

Helstu málsatvik eru þau að stefnandi varð fyrir því að hásin í vinstri fæti hans slitnaði 28. apríl 2016, er hann var að ýta til heitum potti á palli heima hjá sér. Starfaði stefnandi á þeim tíma sem sendibílstjóri en hann kveðst hafa verið óvinnufær til þeirra starfa síðan.

Stefnandi taldi sig á þessum tíma hafa í gildi „svokallaða starfsverndartryggingu“ samkvæmt umsókn sem hann hafði fyllt út og undirritað 12. mars 2015, sem óumdeilt er að stefndi hafði sem vátryggingamiðlun milligöngu um og frumkvæði að því að selja honum, en stefndi hefur starfsleyfi sem slík miðlun. Tilkynnti lögmaður stefnanda stefnda um tjónið 20. maí s. á. og óskaði jafnframt allra upplýsinga um tryggingu stefnanda, skilmála hennar og tryggingarskírteini.

Með kröfubréfi 3. júní 2016 krafðist stefnandi greiðslu bóta úr „slysatryggingu félagsins Starfsvernd“ að fjárhæð „18.092.000 krónur (100.000 GBP)“. Krafan ætti sér stoð í vátryggingarskírteini nr. 005, útgefnu 14. apríl 2015, af hálfu Ingegro Insurance Brokers Limited. Í því bréfi er vísað á bug fullyrðingum stefnda, sem þá er ljóst að komnar voru fram, um að trygging stefnanda sé ekki lengur í gildi. M eð tölvubréfi sama dag staðfesti starfsmaður stefnda móttöku bréfsins, en hafnaði greiðslu bóta þar sem vátrygging hefði verið fallin úr gildi. Tryggingin hefði verið gefin út til eins árs í senn, „heilsufarsbeiðni“ hefði þurft að „liggja fyrir nýju tímabili“ og ekkert iðgjald hefði verið innheimt fyrir umrætt tímabil.

Stefnandi bar synjun stefnda undir úrskurðarnefnd vátryggingamála 22. júní 2016. Úrskurðarnefndin vísaði málinu frá hinn 9. ágúst 2016, þar sem starfssvið nefndarinnar takmarkaðist við ágreining milli málskotsaðila og vátryggingafélaga sem hefðu starfsleyfi hér á landi. Tekið var fram að nefndin hefði tekið sambærileg mál til afgreiðslu ef hið erlenda vátryggingafélag veitti sérstakt samþykki til þess, en slíkt samþykki hefði ekki borist af hálfu Integro Insurance Brokers Limited, þrátt fyrir endurteknar fyrirspurnir nefndarinnar.

Með beiðni 25. mars 2017 óskaði stefnandi einhliða eftir matsgerð tveggja matsmanna á afleiðingum frítímaslyss hans 28. apríl 2016. Liggur fyrir matsgerð F læknis og G lögfræðings, dags. 7. júlí 2017, þar sem tímabundin læknisfræðileg örorka er metin 100% frá slysdegi til 28. október 2015, þegar stöðugleikapunkti var talið náð, en varanleg læknisfræðileg örorka sé 5%, sem svari til 5 stiga miska.

Stefnandi höfðaði mál fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur á hendur stefnda til viðurkenningar skaðabótaskyldu á grundvelli þess að stefndi hefði ekki sinnt starfsskyldum sínum í sambandi við endurnýjun starfstryggingar hans. Því máli, sem þingfest var 7. september 2017, lauk með réttarsátt sem lögð var fram í þinghaldi 21. nóvember s. á., en meginefni hennar er svohljóðandi: „[...] stefndi viðurkennir skaðabótaábyrgð í samræmi við efni vátryggingasamnings, sem stefnandi gerði við stefnda á grundvelli umsóknar dags. 12.03.2015, og ábyrgist stefndi jafnframt uppgjör vátryggingabóta til stefnanda eftir efni umrædds vátryggingasamning, rétt eins og niðurfelling hafi ekki átt sér stað.“

Í framhaldi þess að sátt tókst um bótaskyldu lagði stefnandi fram matsbeiðni í Héraðsdómi Reykjavíkur til þess að fá lagt mat á tjón sitt. Við fyrirtöku málsins M-[...]/2018 þann 13. apríl 2018 var sótt þing af hálfu stefnda sem matsþola í því máli og engar athugasemdir gerðar við matsbeiðnina eða þær þrjár matsspurningar sem þar voru bornar fram, sem allar lutu að óvinnufærni stefnanda „til starfa sem sendibifreiðarstjóri“. Var B bæklunarlæknir dómkvaddur til starfans.

Með bréfi, dags. 25. apríl 2018, skoraði stefndi á stefnanda að heimila stefnda að sækja upplýsingar úr sjúkraskrá hans. Um leið var höfð uppi athugasemd við það að dómkvaðning matsmanns hefði farið fram án samráðs við stefnda og að stefndi teldi hana ótímabæra.

Í maímánuði 2018 aflaði lögmaður stefnanda afrits af sjúkraskrá hans 10 ár aftur í tímann frá slysdegi og má af gögnum málsins ráða að stefndi hafi í framhaldinu fengið aðgang að þeim gögnum, enda var með tölvubréfi lögmanns stefnda til lögmanns stefnanda 10. júlí 2018 gerð grein fyrir því að stefndi teldi verulegt misræmi hafa komið í ljós við samanburð á heilsufarsyfirlýsingu stefnanda og sjúkrasögu hans.

Matsgerð matsmannsins lá fyrir 29. maí 2018. Í niðurstöðu matsgerðarinnar koma fram eftirfarandi svör matsmanns við matsspurningunum þremur: „1. Í slysinu 28.04.2016 varð matsbeiðandi óvinnufær til að starfa sem sendibifreiðarstjóri vegna þeirra áverka sem hann varð fyrir í því slysi. 2. Matsbeiðandi er varanlega óvinnufær til að starfa sem sendibifreiðarstjóri vegna afleiðinga slyss hans 28.04.2016. 3. Á matsdegi, 15.05.2018, var matsbeiðandi óvinnufær til að starfa sem sendibifreiðarstjóri vegna afleiðinga slyss hans 28.04.2016 og hafði svo verið allt frá því slysi.“ Í forsendum fyrir niðurstöðunni kemur fram að óhjákvæmilegur hluti starfs sendibifreiðarstjóra sé að bera þunga hluti, en það sé matsbeiðanda ómögulegt vegna álags verkja í vinstri kálfa og við vinstri hásin.

Með bréfi lögmanns stefnanda 27. júlí 2018 var stefndi krafinn um skaðabætur samtals að fjárhæð 30.814.750 krónur á grundvelli réttarsáttarinnar og matsgerðarinnar. Þá var stefndi krafinn svara um heiti tryggingafélagsins þar sem stefndi hefði starfsábyrgðartryggingu.

Því bréfi var svarað með bréfi stefnda, dags. 30. október s. á. Var bent á að verulegt misræmi hefði komið í ljós við samanburð á heilsufarsyfirlýsingu í vátryggingarumsókn stefnanda og sjúkrasögu hans, svo við jaðraði að yfirlýsingin teldist sviksamlega röng. Þá hefði stefnandi greint ranglega frá launatekjum sínum og þannig blekkt vátryggjanda hvað varðaði hina fjárhagslegu hlið áhættumats. Loks væri kröfugerð stefnanda fráleit í ljósi þess að vátryggingin sem keypt hefði verið verndaði starfstengda hagsmuni en ekki tiltekið starf. Teldi stefndi starfs- og tekjumöguleika stefnanda óskerta, enda gerði atvinnuakstur almennt ekki kröfu um burð á þungum hlutum. Teldi stefndi stefnanda hafa vanrækt upplýsingaskyldu sína við töku vátryggingarinnar svo verulegu varðaði í skilningi 83. gr. laga um vátryggingarsamninga.

Þrátt fyrir framangreint var stefnanda með bréfi þessu boðið að ljúka málinu með sátt um tiltekið bótauppgjör, en það boð væri háð því að stefnandi félli frá öllum hugsanlegum kröfum vegna málsins á hendur stefnda og starfsábyrgðartryggjanda hans, IGI International Ltd.

Með bréfi, dags. 14. nóvember 2018, upplýsti stefnandi að hann tæki við boðnum bótum með fyrirvara, en hann áskildi sér rétt til að krefja stefnda um hærri bætur í samræmi við kröfubréf sitt frá 27. júlí s. á. Jafnframt skoraði hann á stefnda að greiða þær bætur sem stefndi teldi réttar nú þegar.

Ekki tókst sátt og engar bætur voru greiddar. Kveðst stefnandi því tilneyddur að höfða mál þetta.

Þess má geta að stefnandi mun með bréfi 28. ágúst 2018 hafa leitað upplýsinga frá Fjármálaeftirlitinu um heimildir stefnda til starfa við vátryggingamiðlun og jafnframt óskað þess að Fjármálaeftirlitið kannaði hvort stefndi hefði gert vátryggingarsamning fyrir stefnanda í kjölfar umsóknar hans um starfsábyrgðartryggingu. Kemur fram í svarbréfi Fjármálaeftirlitsins, dags. 9. október 2018, að gögn sem send væru með bréfinu bæru með sér að stefndi hefði gert samning fyrir stefnanda en að gleymst hefði að endurnýja trygginguna. Þá bæru gögnin með sér að vátryggingarskírteini fyrir stefnanda og skilmálar hefðu þegar verið afhent.

Í greinargerð stefnda kemur fram að hann telji að stefnanda hafi verið afhent vátryggingarskírteini frá Integro Insurance Brokers Limited, dags. 14. apríl 2015, er stefnandi mætti á skrifstofu stefnda 21. s. m. og gekk frá fyrstu greiðslu á iðgjaldi. Stefndi kveðst þó ekki geta sannað þá afhendingu. Þá tekur stefndi fram að með umræddri réttarsátt hafi ágreiningur aðila verið afmarkaður við það að finna út bótafjárhæð til handa stefnanda og því sé óþarft að rekja tilvist og rök fyrir skaðabótaábyrgð í þessu dómsmáli.

- - -

Eins og fyrr sagði var undir rekstri málsins dómkvaddur matmaður, að beiðni stefnda, til þess að „varpa skýrara ljósi á hvort vátryggjandi hefði samþykkt vátryggingu stefnanda, ef vátryggjandi hefði verið réttilega upplýstur af hálfu stefnanda, í þeim spurningum áhættumats sem stefnandi fyllti ekki réttilega út í vátryggingaumsókn sinni“. Var þess óskað að matsmaður svaraði eftirfarandi matsspurningum með skriflegum og rökstuddum hætti:

„1. Var stefnandi í meiri áhættu en almennt gerist, á að verða fyrir heilsufarslegum vandamálum, þegar hann ritaði undir heilsufarsyfirlýsingu sína dags. 12.03.2015.

2. Ef svar við spurningu 1 er jákvætt, er þess óskað að matsmaður láti í ljós álit sitt á hve aukin sú áhætta hafi verið á kvarðanum: a. Lítið aukin áhætta b. Verulega aukin áhætta c. Mikil aukin áhætta“

Var þess óskað að matsmaður notaði hugtökin „almenn áhætta“ og hugtökin „lítið, veruleg, mikil“ í þessu samhengi eins og þau væru almennt notuð í læknisfræði. Sérstaklega var þess óskað að matsmaður skoðaði nánar tilgreind atriði sem fram kæmu í sjúkrasögu stefnanda.

Matsgerð C, lungna- og ofnæmislæknis, sem dómkvödd var til starfans, dags. 26. júní 2019, var lögð fram á dómþingi 28. s. m. Í kafla hennar sem ber heitið „Svör við einstökum spurningum í matsbeiðni“ segir m. a. í svari við matsspurningu nr. 1.: „Telja verður líklegt að reykingar stefnanda hafi sett hann í aukna almenna áhættu, meira en almennt gerist, að verða fyrir heilsufarslegum vandamálum þegar hann ritar undir heilsufarsyfirlýsingu sína.“

Í svari við matsspurningu nr. 2 segir m. a. í matsgerðinni: „Telja verður að um verulega aukna áhættu hafi verið að ræða á að verða fyrir heilsufarsvandamálum vegna langrar reykingasögu stefnanda. Rétt er þó að benda á, að áhætta á að verða fyrir heilsufarslegum vandamálum er þó í flestum tilvikum flókið samspil milli erfða-, umhverfis- og lífstílsþátta.“

Matsmaðurinn staðfesti matsgerð sína fyrir dómi og svaraði spurningum um efni hennar. Jafnframt gáfu skýrslu fyrir dómi sem vitni B bæklunarlæknir, sem staðfesti matsgerð sína, dags. 29. maí 2018, og Fbæklunarlæknir, sem staðfesti matsgerð sína og G lögfræðings, dags. 7. júlí 2017, sem fyrr var vikið að. Þá gaf stefnandi aðilaskýrslu. Í niðurstöðukafla verður vikið að framburði aðila og vitna fyrir dómi eftir því sem þörf krefur við úrlausn málsins.

II

Málsástæður stefnanda

Í þessum kafla og næsta kafla verða helstu málsástæður aðila raktar, að því marki sem þörf krefur til úrlausnar málsins, sbr. e-lið 1. mgr. 114. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

Bótagrundvöllur

Stefnandi byggir á því að hann eigi skaðabótakröfu á hendur stefnda vegna saknæmrar og ólögmætrar vanrækslu starfsmanna hins stefnda félags. Hið stefnda félag hafi látið undir höfuð leggjast að endurnýja tryggingu stefnanda við lok upphaflegs vátryggingartímabils, 24. mars 2015 til 24. mars 2016, eins og lög kveði á um. Fyrir vikið hafi stefnandi verið án tryggingar er hann slasaðist þann 28. apríl 2016 og varð óvinnufær til starfa sinna sem sendibílstjóri. Nemi því umkrafnar skaðabætur þeim bótum sem stefnandi hefði ella fengið greiddar, hefði vátrygging hans verið réttilega endurnýjuð í samræmi við lög, sbr. 79. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Um grundvöll ábyrgðar hins stefnda félags vísar stefnandi til almennra reglna skaðabótaréttar utan samninga, þ. e. sakarreglunnar og reglna um vinnuveitendaábyrgð og sérfræðiábyrgð. Jafnframt byggir stefnandi á því að bótaskylda stefnda sé óumdeild, með vísan til réttarsáttar aðila frá 21. nóvember 2018, þar sem beinlínis sé tekið fram að vátryggingarsamningurinn hafi verið reistur á efni umsóknar stefnanda til hins stefnda félags, frá 12. mars 2015.

Aðalkrafa

Í stefnu sundurliðar stefnandi dómkröfu sína svo að aðalkrafan byggist á upplýsingum sem fram komi í umsókn hans, dags. 12. mars 2015, þar sem tekið sé fram að fjárhæð varanlegrar örorku sé 20.000.000 króna, verði stefnandi óvinnufær sem sendibílstjóri. Byggir stefnandi á því að hér sé um höfuðstólstryggingu að ræða, sem sérstaklega hafi verið samið um. Bætur fyrir tímabundna örorku nemi 85% af „uppgefnum“ árstekjum í allt að 104 vikur eða tvö ár. Samkvæmt skattframtölum hafi stefnandi haft 240.000 krónur í tekjur á mánuði fyrir slysið sem sendibifreiðarstjóri, sem geri á tveimur árum: 240.000 x 24 = 5.760.000 x 85% = 4.896.000 krónur.

Nemi því aðalkrafa stefnanda vegna tímabundinnar og varanlegrar örorku 24.896.000 krónum. Miðist dómkröfur stefnanda við matsgerð dómkvadds matsmanns, B bæklunarlæknis, frá 29. maí 2018, sem ekki hafi verið hnekkt. Um óvinnufærni stefnanda sé einnig vísað til læknisvottorða og sérfræðimatsgerðar á dómskjali nr. 20.

Stefnandi tekur fram að hann hafi ekki haft annað undir höndum um trygginguna, þegar hann varð óvinnufær, en umsóknina frá 12. mars 2015 og gögn um greiðslu tryggingariðgjalda. Engar takmarkanir á þeim réttindum sem tilgreind séu í umsókninni hafi borist frá hinu stefnda félagi áður en stefnandi slasaðist. Byggir stefnandi á því að það verði að teljast óheiðarlegt af hinu stefnda félagi að bera fyrir sig, eftir slysið, að aðrir skilmálar hafi gilt um tryggingarvernd stefnanda en þeir skilmálar sem fram komi í umsókninni. Í því efni vísar stefnandi til 33. gr. laga nr. 7/1936, um samningsgerð, umboð og ógilda löggerninga, með síðari breytingum.

Stefnandi byggir á því að hið stefnda félag hafi með öllu vanrækt upplýsingaskyldu sína samkvæmt VI. kafla laga nr. 32/2005 varðandi umsókn stefnanda um starfsverndartryggingu hjá hinu stefnda félagi og heimtu iðgjalda fyrir trygginguna. Verði því varðandi úrlausn málsins að styðjast alfarið við umsóknina og skilning vátryggðs á efni samningsins, en óskýrleiki samnings sé alfarið á ábyrgð stefnda. Vísar stefnandi til þess að Fjármálaeftirlitið hafi tekið upplýsingagjöf stefnda til athugunar á árinu 2015, sem leitt hafi til þess að gerðar voru athugasemdir og farið fram á úrbætur vegna þess m. a. að stefndi sinnti ekki upplýsingaskyldu sinni með því að veita upplýsingar skriflega, eins og lög gerðu ráð fyrir.

Stefnandi bendir á að í gr. 3.1 í umsókn stefnanda sé vátryggingarfjárhæð vegna varanlegrar örorku og/eða dánarbóta tilgreind sem „20.000.000 ISK/100.000 GBP“. Á þeim tíma hafi gengi breska sterlingspundsins í íslenskum krónum, verið 206 krónur. Ekki komi fram í umsókn stefnanda við hvora fjárhæðin beri að miða eða við hvaða gengi vátryggingarfjárhæðin miðist. Hafi stefnandi staðið í þeirri trú að hann væri að tryggja sig fyrir 20.000.000 króna. Byggi stefnandi á því að hið stefnda félag verði alfarið að bera hallann af þessum óskýrleika. Stefnandi byggi einnig á að um hafi verið að ræða tilboð hins stefnda félags, sem stefnandi hafi samþykkti með greiðslu iðgjaldanna, og hann hafi ætlað að væri í samræmi við umsóknina.

Varakrafa

Verði ekki fallist á að leggja eigi umsókn stefnanda alfarið til grundvallar kröfunni kveðst stefnandi byggja dómkröfu sína á vátryggingarskírteini og skilmálum, en bætur samkvæmt vátryggingarskírteininu vegna varanlegrar örorku nemi 100.000 sterlingspundum (GBP). Varðandi tímabundna örorku sé þó miðað við umsóknina, en þannig sé krafan fyrir tímabundna örorku að fjárhæð 4.896.000 krónur innan þeirra 35.000 GBP hámarksbóta sem tilgreindar séu í vátryggingarskírteininu fyrir tímabundna örorku.

Líkamstjón stefnanda sé að rekja til slyss í skilningi skilmála tryggingarinnar. Slysið hafi orðið til þess að stefnandi varð varanlega óvinnufær til starfa sinna sem sendibílstjóri, sbr. skilgreiningu á „Occupation“ og „Permanent Total Disablement“ í skilmálunum. Fyrir vikið eigi stefnandi rétt á bótum í samræmi við þær bótafjárhæðir sem skilgreindar séu í fyrirliggjandi vátryggingarskírteini, sbr. skilgreiningu á „Benefits“. Líti stefnandi svo á að samkvæmt framlögðu vátryggingarskírteini sé óvinnufærni stefnanda sem sendibílstjóra tryggð fyrir 100.000 sterlingspund.

Hafi framangreind vanræksla fyrst og fremst þau áhrif að hið stefnda félag geti ekki borið fyrir sig þær takmarkanir á bótarétti stefnanda sem stefnanda voru ekki kynntar við töku tryggingarinnar og hann hafi aldrei samþykkt. Einnig verði að túlka skilmálaákvæði stefnanda í hag, vegna óskýrleika þeirra, með hliðsjón af vátryggingarskírteininu og umsókn stefnanda. Vísar stefnandi þar um til 36. gr. laga nr. 7/1936, einkum 36. gr. b og 2. mgr. 36. gr. c. Hið stefnda félag hafi ekki við töku tryggingar veitt nauðsynlegar upplýsingar um vátrygginguna með skriflegum hætti eða á öðrum varanlegum miðli, eins og lög geri ráð fyrir, sbr. 1. tölulið. 1. mgr. 33. gr. þágildandi laga nr. 32/2005 um miðlun vátrygginga. Með varanlegum miðli sé átt við upplýsingar geymdar í því formi að vátryggður sjálfur geti skoðað, vistað, afritað og prentað út upplýsingarnar. Samkvæmt lögunum hvíli almennt ríkari upplýsingaskylda á vátryggingamiðlurum en á vátryggingafélögum fyrir og við töku vátryggingar, sbr. 4. mgr. 33. gr. laganna. Í fyrirliggjandi gögnum sé hvergi að finna staðfestingu þess að stefnanda hafi verið kynnt það innihald og efni tryggingar sem hið stefnda félag byggi nú á. Beri hið stefnda félag sönnunarbyrði um slík atriði og atvik. Bendir stefnandi á að hann hafi enga sérstaka menntun eða reynslu á þessu sviði.

Þá hafi stefndi illa sinnt upplýsingaskyldu sinni eftir að stefnandi varð óvinnufær, en upplýsingar frá stefnda hafi verið misvísandi og óljósar um það hver vátryggjandinn væri í raun, þannig að stefnanda hafi verið óljóst að hverjum hann ætti að beina kröfu sinni um tryggingabætur.

Stefnandi byggir á því að með viðurkenningu á skaðabótaskyldu sinni hafi hið stefnda félag viðurkennt að íslensk lög gildi um réttarsamband aðila, þótt í vátryggingarskírteini segi að ensk og velsk lög gildi um trygginguna. Stefnandi tekur fram í þessu sambandi að hið stefnda félag hafi algerlega virt að vettugi skyldu sína til að upplýsa stefnanda um efni þeirrar löggjafar sem tók til vátryggingarinnar.

Stefnandi mótmæli því að hann hafi með umsókninni af ásetningi blekkt stefnda varðandi heilsufar sitt eða að þær upplýsingar sem ætlað sé að hann hafi leynt hafi verið ákvörðunarástæða fyrir vátryggingarsamningi. Fyrir vikið standi ekki lagaskilyrði til þess að fella fyrirvaralaust niður bótarétt stefnanda, sbr. 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004, sbr. 82. grein sömu laga. Beri stefndi sönnunarbyrði fyrir hinu gagnstæða. Jafnvel þótt fallist yrði á að hann hefði ekki fullnægt upplýsingaskyldu sinni að öllu leyti, séu ekki lagaskilyrði fyrir því að skerða bótarétt hans. Ekki hafi verið krafist frekari heilsufarsupplýsinga en stefnandi hafi gefið með umsókn sinni og eða staðfestingar þeirra. Óverulega vanræksla á upplýsingagjöf geti ekki orðið til þess að bótaábyrgð sé felld niður í heild eða að hluta. Stefndi hafi ekki sýnt fram á hvaða áhrif ætluð vanræksla hans hefði haft á áhættumat félagsins, s. s hækkun iðgjalds o. s. frv. Stefnandi telji sig hafa gefið félaginu réttar og nauðsynlegar upplýsingar um heilsufar sitt, í samræmi við sinn besta skilning og vitneskju sína þar um. Bendir stefnandi á að upplýsingar um fyrra heilsufar hafi engin áhrif haft á niðurstöðu hins dómkvadda matsmanns.

Hvað varði spurningu 5.7 í fyrirliggjandi umsókn, er snúi að því hvort stefnandi hafi reykt síðustu 12 mánuði, þá sé óumdeilt að stefnandi hafi verið reykingamaður. Stefnandi hafði hins vegar hætt að reykja og verið reyklaus síðustu 12 mánuði áður en hann sótti um tryggingu hjá hinu stefnda félagi. Því hafi verið gefnar réttar upplýsingar að þessu leyti í umsókn stefnanda.

Þá hafi stefnanda verið ómögulegt að gefa upplýsingar um heilsufar sitt, eftir að hann sótti um trygginguna. Almennt sé vátryggingafélögum sem veita slíkar tryggingar sem hér um ræðir einnig óheimilt að afla frekari upplýsinga um heilsufar vátryggðs, eftir að félagið hefur samþykkt umsókn vátryggðs, sbr. 82. gr. laga nr. 30/2004. Fyrirliggjandi sjúkraskrá beri með sér að stefnandi hafi ekki leitað sér meðferðar eða læknisaðstoðar vegna áfengisneyslu sinnar í áraraðir fyrir umsókn sína 12. mars 2015, sbr. 73. gr. laga nr. 30/2004.

Hvað varðar h-lið og t-lið spurningar 5.3 kveður stefnandi að hann hafi svarað eftir bestu vitund og samviskusamlega um einkenni sín í öndunarfærum og maga. Eins og sjúkraskrá gefi til kynna hafi stefnandi ekki glímt við slík einkenni í fjölda ára.

Stefndi hafi ekki sýnt fram á að skortur á upplýsingum hafi tengst eða haft áhrif á þau atvik sem liggi til grundvallar kröfu stefnanda. Umræddur vátryggingaratburður hafi orðið með þeim hætti að stefnandi sleit hásin, við það að ýta heitum potti á palli við heimili sitt. Sé ómögulegt að sjá að hvaða leyti skortur á upplýsingum um launatekjur, reykingar og áfengisneyslu mörgumárum áður geti haft áhrif á það að sá vátryggingaratburður átti sér stað. Hafi fyrrgreindir þættir í heilsufari stefnanda að engu leyti haft í för með sér aukna hættu á því líkamstjóni sem stefnandi varð fyrir.

Skýrt komi fram í athugasemdum með frumvarpi er varð að lögum nr. 30/2004 að ef upplýsingar skipta engu máli um það að vátryggingaratburður varð eigi þær ekki að skipta máli við mat á ábyrgð félagsins. Hefði félagið undanskilið sig að öllu leyti ábyrgð á þeim sjúkdómum sem hrjáðu stefnanda áður en slys hans bar að garði stæði bótaskylda þess samt sem áður óhögguð. Í ljósi þess að engin tengsl séu á milli ætlaðrar vanrækslu stefnanda og þess að vátryggingaatburður varð komi einfaldlega ekki til álita að skerða eða fella niður bótarétt stefnanda, sbr.3. mgr., sbr. 1. og 2. mgr., 83. gr. laga nr. 30/2004. Leggur stefnandi áherslu á að stefndi beri alfarið hallann af óskýrleika í spurningum sem stafi einhliða frá félaginu. Krafa um skaðabótavexti, sbr. 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, miðist við þann dag er hið bótaskylda atvik átti sér stað, þ. e. þegar krafa stefnanda stofnaðist í þá vátryggingu sem hann hefði ella fengið greitt úr, en sem varð svo ekki sökum vanrækslu hins stefnda félags. Um upphaf dráttarvaxta, sbr. 6. gr., sbr. 9. gr., sömu laga, sé miðað við það er mánuður var liðinn frá því að stefnandi krafði hið stefnda félag um greiðslu á grundvelli matsgerðar B.

III

Málsástæður stefnda

Stefndi kveður mál þetta snúast um innihald viðurkenndrar skaðabótaábyrgðar stefnda gagnvart stefnanda. Búið sé að útkljá tilvist skaðabótaábyrgðarinnar sem slíkrar. Stefndi hafi viðurkennt að hafa ekki fylgt réttum reglum gagnvart stefnanda við milligöngu um vátryggingarsamning hans við enska vátryggjandann Catlin Insurance Company, í gegnum enska vátryggingamiðlarann Integro Insurance Brokers Ltd. Við það að viðurkenna bótaábyrgð sína hafi stefndi um leið tekið á sig hallann af óvissu um það hvort stefnandi hefði viljað endurnýja vátryggingu sína er vátryggingartímabilið rann út 24. mars 2016. Tjón stefnanda geti aldrei verið meira að umfangi en þau kröfuréttindi sem stefnandi hefði átt gagnvart vátryggingafélaginu, ef viðurkennd handvömm stefnda hefði ekki komið til. Sú grundvallarréttarstaða hljóti að teljast óumdeild í málinu. Aðilar séu því sammála um að með orðalagi dómsáttarinnar hafi stefndi gengið inn í skyldu vátryggjandans. En að sama skapi sé réttarstaða stefnanda nákvæmlega sú sama og hún hefði verið ef niðurfelling vátryggingarsamnings hefði ekki komið til, þar á meðal varðandi skyldur til upplýsingagjafar eins og stefnandi hefði haft gagnvart vátryggingafélaginu. Bótaskylda stefnda nemi þeim bótum sem vátryggjandi hefði greitt, ef vátryggingarsamningur hefði ekki fallið niður. Af því leiði að stefndi beri enga greiðsluskyldu ef vátryggjandinn hefði ekki borið hana. Það þurfi því í máli þessu að leiða út atburðarás sem hefði orðið ef stefnandi hefði endurnýjað gerðan vátryggingarsamning sinn oggert síðan tjónskröfu sína. Af því leiðir að stefnda séu tækar allar þær sömu varnir við tjónskröfunni og vátryggjandi hefði haft.

Stefndi hafni allri umfjöllun og aðdróttunum í stefnu um að stefndi hafi aldrei komið á vátryggingarsamningi samkvæmt umsókn stefnanda og hann hafni öllum áskorunum í stefnu um gagnaframlagningu sem þýðingarlausum. Tilvist skaðabótaábyrgðar stefnda hafi verið viðurkennd með dómsátt og hann þurfi ekki að sanna hana á neinn máta aftur eða verjast henni. Þá sé óumdeilt að um réttarstöðu aðila í máli þessu fari samkvæmt íslenskum lögum, eins og stefnandi haldi fram.

Stefndi byggi kröfu sína um sýknu á því að stefnandi hefði yfirhöfuð aldrei átt neinn bótarétt samkvæmt umræddum vátryggingarsamningi vegna þess að hann hafi greint ranglega frá heilsufari sínu og tekjum við töku vátryggingar, svo miklu varðaði og hreinlega sviksamlega, í því skyni að fá vátryggjanda til samningsgerðar við sig um sjúkra- og slysatryggingu. Þar sem stefnandi og stefndi séu sammála um að íslensk lög eigi að gilda við úrlausn þessa máls komi til kasta 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga. Misbrestur stefnanda á að veita réttar upplýsingar sé sannarlega ekki óverulegur í skilningi 2. mgr. 83. gr. laganna.

Stefndi vísar til fyrirliggjandi vátryggingarumsóknar, ásamt heilsufarsyfirlýsingu sem stefnandi hafi undirritað, þar sem því sé lýst yfir að veittar upplýsingar séu sannar og tæmandi og að stefnandi skilji að þær verði notaðar til áhættumats vátryggjanda. Skjal þetta sé allt á íslensku og stefnanda hafi ekki getað dulist að mjög þýðingarmikið væri að veittar upplýsingar hans væru réttar, sannar og tæmandi. Þegar stefnda hafi loks borist sjúkrasaga stefnanda, með matsgerð hins dómkvadda matsmanns frá 29. maí 2018, hafi komið í ljós mjög verulegt misræmi milli gefinna yfirlýsinga stefnanda við vátryggingartöku, og sannleikans samkvæmt sjúkraskrá hans. Misræmið felist í eftirfarandi atriðum:

Í spurningu 5.7 í umsókn hafi verið spurt hvort umsækjandi hefði notað tóbak undanfarna 12 mánuði. Stefnandi hafi svarað því neitandi. Í sjúkraskrárfærslu, dags. 18. september 2015, er stefnandi leitaði til bráðadeildar Landspítala með alvarleg einkenni, þ. m. t. fyrir brjósti, komi fram að stefnandi hafi þá reykt og hafi gert það í um 40 ár. Í sjúkraskrárgögnum sé tiltekið að stefnandi hafi vissulega reynt að hætta að reykja á tímabili árin 2013 og 2014 og fengið ávísað lyfi til aðstoðar, en á samskiptaseðli, dags. 22. maí 2014, komi fram að tilraunir til að hætta reykingum hafi mistekist og lyfseðill við aðstoðar lyfi hafi verið endurnýjaður. Á þeim tímapunkti, innan við 12 mánuðum fyrir vátryggingartöku, sé því bersýnilegt að stefnandi hafi reykt. Stefnandi hafi því greint efnislega rangt frá í umsókn sinni. Stefnanda hafi ekki getað dulist að það skipti mjög miklu máli fyrir vátryggjanda að fá alveg réttar upplýsingar um tóbaksnotkun. Hefði stefnandi svarað því játandi að hann hefði notað tóbak undanfarna 12 mánuði fyrir vátryggingartöku hefði það kallað á að veita nánari upplýsingar um tóbaksnotkun. Óhjákvæmilega hefði þá komið fram stórfelld reykingasaga stefnanda, sem hefði haft mikil áhrif á áhættumat vátryggjanda, sér í lagi þegar litið sé til aldurs stefnanda og upplýsinga í sjúkraskrárgögnum hans um önnur vandamál, svo sem tengd öndunarfærum.

Í spurningunr. 5.6 sé stefnandi spurður hvort honum hafi verið ráðlagt af lækni að minnka notkun alkóhóls. Í sjúkraskrárfærslu, dags. 16. júní 2009, komi fram að stefnandi eigi sögu um alkóhólisma og hafi sætt meðferð vegna þess vanda. Einnig komi fram á samskiptaseðli, dags. 22. maí 2015, aðeins um tveimur mánuðum eftir vátryggingartöku, að stefnandi hafi óskað eftir plássi hjá SÁÁ til að fara á Vog vegna stöðugrar áfengisneyslu. Alkóhólismi sé ekki skyndifyrirbæri og komi ekki fram á aðeins tveimur mánuðum. Telji stefndi því fullvíst að áfengisvandamál hafi verið til staðar við undirritun umsóknar.

Stefndi bendir einnig á að af sjúkraskrá megi sjá að stefnandi hafi svarað ranglega neitandi spurningu nr. 5.8, um það hvort foreldrar, bræður eða systur hafi greinst með eða látist úr krabbameini. Spurningar vátryggjanda um fjölskyldusögu alvarlegra sjúkdóma séu settar fram vegna vel þekktra erfðafræðilegra tengsla margra slíkra sjúkdóma og séu grundvallaratriði í áhættumati sem slíkar. Einnig hafi stefnandi svarað ranglega neitandi spurningu nr. 5.3 (h) um kvilla í öndunarfærum, svo sem bronkítis eða astma. Þessi einkenni og atriði þurfi að skoða í samhengi við óvenjulega langa reykingasögu, sem stefnandi hafi líka leynt. Þá hafi stefnandi ranglega svarað neitandi spurningu 5.3 (t) um sjúkdóma eða röskun í maga eða meltingarfærum.

Í spurningu nr. 4.1 í vátryggingarumsókn sé spurt um áætluð árslaun stefnanda, sem stefnandi hafi gefið upp sem 7.000.000 króna. Bendi stefndi á að sú fjárhæð sé nær helmingi hærri en laun hans samkvæmt skattframtali fyrir árið 2014 og enn lægri laun hafi hann haft árið 2015, á ári vátryggingartöku. Vátryggingarfélög í persónutryggingum spyrji fyrirfram um launahagsmuni vátryggingartaka til þess að ganga úr skugga um að trúverðugir vátryggingar hagsmunir séu fyrir hendi sem kalli á vátryggingarvernd. Rauntekjur stefnanda séu með þeim hætti að hann hafi enga eðlilega vátryggingarhagsmuni haft af því að kaupa sér vátryggingu fyrir slysum og sjúkdómum. Vátryggingar fyrir slysum og sjúkdómum eigi ekki að gera vátryggingartaka mun betur settan fjárhagslega en hann hefði verið ef tjónsatburður hefði ekki komið til.

Samkvæmt öllu framansögðu sé misbrestur stefnanda á að greina á sannan og tæmandi máta frá heilsufari sínu mjög verulegur og einfaldlega svik í skilningi vátryggingaréttar. Það sé ekki hægt að reka vátryggingar er varði heilsufar manna nema tiltekinn trúnaður og heilindi séu viðhöfð af hálfu umsækjanda um slíkar vátryggingar. Bein undirrituð yfirlýsing stefnanda um að hann hafi greint satt og tæmandi frá á vátryggingarumsókn sinni sé svo efnislega röng að miklu varði. Lög um vátryggingarsamninga taki hart á vísvitandi rangri upplýsingagjöf vátryggingataka, sbr. 1. mgr. 83. gr. og 1. mgr. 84. gr. laganna.

Mat á því hvort veiting upplýsinga á vátryggingarumsókn sé sviksamleg eða verulega röng hljóti að ráðast af samhengi hinna röngu upplýsinga, hversu augljóst sé að þær skipti miklu máli við áhættumat og hver sé líkleg huglæg afstaða vátryggingartakans sem veiti hinar röngu upplýsingar.

Stefndi byggir á því að heildarkringumstæður stefnanda er hann gaf heilsufarsyfirlýsingu við kaup á umræddri vátryggingu horfi þannig við honum: Stefnandi hafi verið [...]ára gamall við vátryggingartöku og almennt aldurstímabil alvarlegra sjúkdóma verið framundan. Stefnandi hafi vitað að hann væri haldinn mikilli reykingafíkn, hefði reykt í 40 ár og hefði haft ýmis slæm einkenni frá öndunarfærum. Það sé alkunna að mjög sterk tengsl séu milli langvinnra reykinga og margra alvarlegra sjúkdóma. Stefnandi hafi vitað að í fjölskyldu hans væri óvenjulega sterk saga um alvarleg krabbamein. Atvinnurekstur stefnanda hafi greinlega gengið mjög illa og ekki einu sinni aflað honum lágmarkslauna skv. almennum kjarasamningum. Stefnandi hafi glímt við stórfelld áfengisvandamál á sama ári og hann tók vátrygginguna. Ekki sé ósennilegt að tengsl séu á milli hinnar stórfelldu áfengisneyslu og lágra tekna hans sem sjálfstætt starfandi bílstjóra. Stefnandi hafi ákveðið að kaupa sér vátryggingu fyrir sjúkdómum og slysum, vitandi allt framangreint. Hafi hann skuldbundið sig til að ráðstafa nær heils mánaðar tekjum sínum til kaupa á slíkri tryggingu og valið vátryggingarfjárhæðir sem hafi verið verulega úr samhengi við raunhagsmuni hans. Hann greini frá launum við atvinnu sína sem hafi verið miklu hærri en raunlaun og skili alveg „hreinni“ heilsufarsyfirlýsingu. Með því að hann svaraði þannig hafi heilsufarsyfirlýsing hans ekki gefið tilefni fyrir vátryggjanda til að spyrja neinna frekari spurninga um heilsufar stefnanda eða einstök atriði þess. Heilsufarsyfirlýsingunni hafi verið treyst og vátryggingin veitt.

Stefndi bendir á að samkvæmt síðasta málslið 1. mgr. 82. gr. laga um vátryggingarsamninga beri vátryggingartaka persónutrygginga að veita vátryggingafélagi upplýsingar, að eigin frumkvæði, sem hann veit, eða má vita, að hafi verulega þýðingu fyrir vátryggingafélag við áhættumat sitt. Slíkt hafi stefnandi ekki gert, heldur leynt upplýsingum. Þegar allar kringumstæður séu heildstætt virtar sé útilokað að stefnandi hafi verið í góðri trú er hann keypti umrædda vátryggingu. Misbrestir á upplýsingagjöf í heilsufarsyfirlýsingu séu sannarlega ekki óverulegir heldur stórfelldir og snerti mjög afgerandi þætti í áhættumati vátryggingar þeirrar sem stefnandi hafi keypt. Kringumstæður vátryggingartöku séu í besta falli grunsamlegar og hreinlega útilokað annað en að stefnandi hafi greint vísvitandi rangt frá í heilsufarsyfirlýsingu, í því skyni að fá vátryggingafélag til samningsgerðar við sig um heilsu sína. Hann hafi einnig beðið um fjárhæðir bóta sem séu hærri en raunhagsmunir hans og því sé ljóst að hann myndi hagnast fjárhagslega á tjónsatburði. Slíkt kallast sviksamlegt í skilningi vátryggingaréttar og valdi því að vátryggingafélag beri enga greiðsluskyldu bóta þegar þannig stendur á.

Af framangreindu leiði að stefndi beri heldur enga greiðsluskyldu gagnvart stefnanda því hann hafi engin réttindi misst vegna handvammar stefnanda. Stefnandi geti ekki átt betri rétt gagnvart stefnanda en sem nemi rétti hans samkvæmt þeim vátryggingarsamningi sem misfórst.

Samkvæmt öllu framangreindu beri að sýkna stefnanda í máli þessu.

Varakrafa um lækkun

Verði stefndi ekki sýknaður af öllum kröfum stefnanda vegna verulegrar eða sviksamlegrar upplýsingagjafar hans kveðst stefndi gera þá kröfu að dæmd greiðsluskylda hans verði lækkuð verulega frá bæði aðaldómkröfu og varadómkröfu stefnanda, að mati dómsins.

Stefndi kveðst ekki mótmæla því sérstaklega að vátryggingarumsóknin sé eina vátryggingarskjalið í málinu sem leysi úr því hver greiðsluskylda stefnda sé, eins og stefnandi fari sjálfur fram á. En þá eigi eftir að leysa úr því hverjar séu réttar skaðabætur til stefnanda. Á vátryggingarumsókn, sem sé þá eina vátryggingarskjalið í málinu sem óumdeilt sé að stefnandi hafi séð, lesið, samþykkt og hann byggi alfarið á í máli sínu, séu nákvæmlega engin ákvæði um, eða gefið til kynna, hvernig varanleg örorka skuli ákvörðuð. Stefnandi byggi mál sitt svo alfarið á íslenskum lögum, en skaðabótalög nr. 50/1993 tilgreini nákvæmlega hvernig slíkt skuli ákvarðað, nánar tiltekið 10. gr. laganna.

Stefnandi hafi sjálfur lagt fram matsgerð lögmanns og læknis, þar sem bæði örorkustig stefnanda og tímabundin örorka vegna tjónsatviks hans séu ákvörðuð skv. reglum íslenskra skaðabótalaga. Vísar stefndi þar til matsgerðar F læknis og G lögfræðings, dags. 7. júlí 2017. Niðurstaða þessara tveggja matsmanna sé að örorkustig stefnanda sé 5% og tímabundin örorka hans sé sex mánuðir. Enda sé slit á hásin ekki alvarlegt líkamstjón þótt hvimleitt sé. Sé framangreind niðurstaða hin eina rétta og eðlilega, verði ekki fallist á kröfu stefnda um sýknu. Grunnfjárhæð bóta sé aftur á móti tilgreind í vátryggingarumsókninni sem 100.000 sterlingspund (GBP) fyrir fulla varanlega örorku en 85% af uppgefnum árstekjum. Sé stefndi látinn bera hallann af misræmi á 20.000.000 króna og 100.000 sterlingspundum (GBP) og síðan byggt á kröfugerð stefnanda sjálfs hvað varði tímabundna örorku, þ. e. að stefndi hafi haft 240.000 krónur í laun á mánuði, sé reikningsdæmið þannig:

Varanleg örorka: Kr. 20.000.000 x 5% varanleg örorka: kr. 1.000.000

Tímabundin örorka í 6 mánuði: kr. 204.000 x 6 mánuðir: kr. 1.224.000

Iðgjald fyrir vátryggingartímabil: kr. 250.000

Samtals: kr. 1.947.000

Með framangreindri niðurstöðu sé stefndi búinn að gangast inn á að láta allan eðlilegan vafa í málinu halla á sig. Fallist dómurinn ekki á sýknu stefnda sé framangreind niðurstaða einfaldlega hin eina rétta að íslenskum lögum, sem fullar bætur til stefnanda vegna mistaka stefnda á framkvæmd vátryggingarsamnings.

Hugtakið starfsörorka

Stefndi bendir á að í stefnu sé lagður mikill þungi á að stefnandi geti ekki starfað í framtíðinni sem sendibílstjóri vegna þess áverka sem hann hlaut og taldi sig vera vátryggðan fyrir. Í vátryggingarumsókninni, sem stefnandi byggi á sem grundvallarskjali, sé hins vegar ekki tiltekið hvernig örorka sé ákvörðuð og engin loforð gefin um að starf umsækjanda skipti einhverju máli við ákvörðun bóta. Ástæða þess að beðið sé um starfsheiti umsækjanda í öllum sambærilegum tryggingum, íslenskum sem erlendum, sé sú að vátryggjendur þurfi þær upplýsingar til að flokka umsækjendur rétt í áhættuflokk varðandi iðgjald vátryggingar.

Allur málflutningur stefnanda byggist á miklum misskilningi á hugtakinu starfsörorku og eðli þess. Engin ákvæði séu í íslenskum lögum um hugtakið starfsörorku. Þetta hugtak sé ekki heldur þekkt í íslenskum vátryggingarétti en sambærilegar íslenskar vátryggingar byggist allar á hefðbundinni og lögfestri nálgun á skilgreiningu og ákvörðun örorku. Starfsörorkuhugtakið hafi verið notað talsvert í sjúkra- og slysatryggingum erlendis vegna þess að hefðbundið örorkumat geti stundum leitt til ósanngjarnrar niðurstöðu um raunverulegt tjón hins vátryggða. Ýmsar starfsstéttir séu óvenjulega háðar líkama sínum við starfsferil/starfsvettvang og slíkur vátryggingartaki hafi iðulega lagt sjálfur mikil verðmæti til í formi náms, öflunar starfsréttinda eða sérhæfðrar reynslu. Nefnir stefndi í greinargerð sinni ýmis dæmi þessa, svo sem tannlækna, atvinnupíanóleikara og atvinnuflugmenn. Starfsörorkuhugtakið snúist hvorki um að vernda eitt tiltekið starf hjá einum tilteknum vinnuveitanda né sé það einhver atvinnuleysistrygging, heldur vernd málefnalegra og raunverulegra hagsmuna. Starfsörorka snúist því um aðgang vátryggingartaka að sanngirnismati á því að hve miklu leyti líkamstjón hans skemmi starfsvettvang hans í víðum skilning, tekjumöguleika eða starfsréttindi. Það sé yfirleitt augljóst hvenær starfsörorkuhugtalið geti átt við og hvenær ekki, og það eigi ekki við um aðstöðu stefnanda.

Þau ökuréttindi sem ætla megi að stefnandi hafi, hafi ekkert verið skert við tjónsatvik stefnanda. Hann hafi engum réttindum glatað til að starfa í samræmi við það sem ökuréttindi hans heimili. Þá séekkert tiltökumál að bæta við sig réttindum til að styrkja atvinnumöguleika bílstjóra og slíkt sé ekki kostnaðarsamt. Í matsgerð dómkvadds matsmanns sem stefnandi hafi lagt fram sé það mat matsmanns að stefnandi geti ekki stundað fyrri atvinnu sína sem sendibílstjóri, reist á því að í því tiltekna starfi stefnanda hafi falist að bera þunga hluti. Virðist matsmaður gefa sér að allir sendibílstjórar þurfi að bera þunga hluti. Lítill minnihluti atvinnubílstjóra á Íslandi þurfi að bera þunga hluti og sé það einkum bundið við sendibíla frá tilteknum bifreiðastöðvum. Vangeta til að bera þunga hluti bindi ekki endi á nýtingu ökuréttinda stefnanda eða starfsvettvang hans og tekjumöguleika, enda sé hann einfaldlega atvinnubílstjóri. Akstur sendibifreiða á sendibílastöð sé bara einn af fjölmörgum möguleikum á starfsvettvangi manna sem kjósi að vera atvinnubílstjórar, en mikill og virkur hreyfanleiki sé milli starfa á þeim vettvangi. Sendibílaakstur frá sendibílastöð geti fráleitt talist sérstakur flokkur verndarhagsmuna innan greinarinnar allrar.

Hvorki íslenskur skaðabótaréttur, né hugtakið starfsörorka, verndi hagsmuni einstaklings af því að missa tiltekna atvinnu, sem að auki feli ekki í sér fjárhagslega hagsmuni nema sem nemi rétt rúmum atvinnuleysisbótum og séu undir lágmarkslaunum almennra kjarasamninga. Íslensk lög verndi það ekki að einn geti auðgast á kostnað annars með túlkun á reglum/samnings hugtökum vátrygginga eða meintum væntingum um óljóst loforð, sem augljóslega er bundið nánari eðlilegri túlkun. Bæði vátryggingaréttur og skaðabótaréttur byggist á því að bæta raunveruleg tjón og vernda raunverulega hagsmuni. Það sé fráleitt að ætla að almenn og eðlileg sjónarmið vátryggingaréttar, sem og hugtök hans eins og „starfsörorka“, taki til verndar á hagsmunum sem ekki séu fyrir hendi eða hafi í raun ekkert skerst.

Stefndi hafi þegar boðið stefnanda bætur fyrir almenna skerðingu á möguleikum til tekjuöflunar, sbr. matsgerðina frá 7. júlí 2017. Þótt stefndi hafi viðurkennt að hafa gert mistök við framkvæmd vátryggingarsamnings geti hann ekki borið ábyrgð á því að stefnandi verði þannig fjárhagslega settur að hann þurfi ekki að vinna fyrir sér framar vegna þess tjónsatviks sem hann varð fyrir og skerði almenna vinnugetu hans afar lítið. Stefndi tekur fram að hann sé ekki að bera fyrir sig nein skilmálaákvæði til takmörkunar á bótarétti stefnanda heldur eingöngu eðlilega skýringu á hugtakinu örorka og því hvert sé rauntjón stefnanda. Engin vátryggingafélög, hvorki íslensk né erlend, skilgreini örorku með þeim hætti sem stefnandi haldi fram að eigi að gera. Íslensk skaðabótalög geri það ekki heldur. Þótt stefndi telji sig enga greiðsluskyldu bera vegna rangrar upplýsingagjafar stefnanda, þá hafi stefndi aldrei borið fyrir sig neina sérstaka ábyrgðartakmörkun, hvorki samkvæmt vátryggingarumsókninni né samkvæmt vátryggingarskjölum.

Stefndi tekur að lokum fram að stefnandi beri fyrir sig væntingar um vátryggingu sem augljóslega standist enga almenna og heilbrigða túlkun á því hvernig vátryggingar yfir höfuð virki eða heilbrigð skynsemi gefi tilefni til. Honum virðist stefnandi helst styðja kröfu sína með því að stefndi hafi lofað að vátryggingafélag myndi á einhvern beinan eða óbeinan máta gangast undir einhvers konar 25 milljón króna veðmál um hvort stefnandi gæti haft nákvæmlega sama vinnuveitanda, þ. e. sjálfan sig, við greinilega brösóttan og lítt arðbæran akstur sendibíls á bifreiðastöð í framtíðinni. Stefnandi hafi hreinlega enga raunverulega vátryggingarhagsmuni haft yfirhöfuð að vernda við vátryggingartöku vegna lágra tekna. Þetta geti ekki haldið vatni að íslenskum lögum.

Stefndi tekur fram að verði niðurstaðan sú að fallist verði á varakröfu hans um lækkun telji hann engu að síður eðlilegt að dæma honum málskostnað úr hendi stefnanda, enda hafi stefndi boðið stefnanda sátt sem byggðist á henni, en stefnandi hafi kosið að hafna því boði og höfða frekar mál þetta.

IV

Niðurstaða

Í máli þessu er ekki deilt um það að stefndi sé, sem vátryggingamiðlari með starfsleyfi hér á landi, bótaskyldur vegna þess tjóns stefnanda sem leiðir af því að heilsu- og sjúkratrygging sem hann hafði tekið hjá erlendu vátryggingafélagi fyrir milligöngu stefnda var ekki endurnýjuð, vegna mistaka stefnda, og reyndist úr gildi fallin er stefnandi varð fyrir því að slíta hásin 28. apríl 2016. Ágreiningur aðila stendur í aðalatriðum um það, annars vegar, hvort stefnandi hefði fengið bætur frá viðkomandi vátryggjanda hefði tryggingin verið endurnýjuð. Stefndi heldur því fram að upplýsingagjöf stefnanda til vátryggjanda hafi verið svo áfátt að hún teljist sviksamleg, í skilningi 1. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, eða að vanræksla hans teljist a. m. k. ekki óveruleg, í skilningi 2. mgr. sömu lagagreinar, þannig að varða eigi fullri niðurfellingu bótaréttar stefnanda. Hins vegar er deilt um það hvert umfang tjóns stefnanda sé, þ. e. hvort matsgerð dómkvadds matsmanns, B, gefi rétta mynd af tjóninu.

Vegna málsástæðna í stefnu, sem ekki eru sérstaklega raktar hér að framan og lúta að því að ósannað sé að stefndi hafi yfirhöfuð gengið frá vátryggingarsamningi milli stefnanda og erlends vátryggjanda, skal tekið fram að þær málsástæður geta ekki komið til álita við úrlausn máls þessa. Sú afstaða dómsins byggist á efni bréfs Fjármálaeftirlitsins, dags. 9. október 2018 til lögmanns stefnanda, sem vitnað er til í kafla I hér að framan, auk þess sem bótaskylda stefnda er óumdeild í þessu máli og staðfest með réttarsátt.

Verður þá vikið að þeirri málsástæðu stefnda að stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína til vátryggjanda.

Óumdeilt er að stefnandi hefur reykt frá unga aldri, en stefnandi heldur því fram að hann hafi engu að síður svarað spurningu um reykingar sl. 12 mánuði við vátryggingarumsókn réttilega og sannleikanum samkvæmt. Umsóknin og tilheyrandi heilsufarsyfirlýsing hans er dagsett 12. mars 2015, eins og fram er komið. Samkvæmt færslu (samskiptaseðli) í sjúkraskrá stefnanda 22. maí 2014 var þann dag endurnýjaður lyfseðill fyrir lyfi sem ætlað er til að hjálpa fólki að hætta að reykja. Nánar tiltekið er þar skráð, væntanlega eftir frásögn stefnanda: „þarf meira, byrjaði aftur að reykja en vill nú halda áfram. vill samt bara framhalds skammtinn.“ Áður hafði lyfinu verið ávísað til stefnanda 27. desember 2013 og var þá bókað: „Er ákv í að hætta reykingum, rp á champix, ráðl.“ Samkvæmt framanrituðum upplýsingum, sem stefnandi hefur ekki leitast við að hnekkja, hefur stefndi leitt nægar líkur að því að stefnandi hafi fallið á reykbindindi sínu innan við ári fyrir vátryggingarumsókn sína. Verður því lagt til grundvallar að stefnandi hafi ekki veitt réttar upplýsingar er hann svaraði spurningu vátryggjanda um reykingar sl. 12 mánuði fyrir heilsufarsyfirlýsingu sína.

Samkvæmt matsgerð C, sem vitnað var til í kafla I hér að framan, settu reykingar stefnanda hann í almennt aukna og verulega áhættu á því að verða fyrir reykingatengdum sjúkdómum.

Þótt fleiri atriði varðandi heilsufar stefnanda hafi verið til skoðunar í matsgerðinni verður ekki ráðið af henni og framburði matsmannsins að þau atriði hafi sett stefnanda í aukna hættu á að verða fyrir heilsufarslegum vandamálum. Þótt stefnandi virðist hafa svarað fleiri spurningum ranglega í heilsufarsyfirlýsingunni, svo sem um öndunarfærasjúkdóma, krabbamein í fjölskyldu o. fl., þá er alls ósannað að þau atriði hefðu haft áhrif á áhættumat vátryggjanda, bæði í ljósi matsgerðarinnar og þess að engin gögn hafa verið lögð fram frá vátryggjanda um það hvaða áhrif rétt svör hefðu haft fyrir áhættumat hans. Tekið skal fram að ekki verður fullyrt að stefnandi hafi svarað ranglega spurningu vátryggjanda um það hvort honum hefði einhvern tímann verið ráðlagt að hætta eða minnka neyslu áfengis, enda verður vátryggjandi, og þar með stefndi í máli þessu, að bera hallann af því hvernig spurningar hans eru settar fram og afmarkaðar.

Í ljósi þess sem segir í matsgerðinni um reykingar stefnanda, og þess sem að framan er rakið um sjúkraskrá hans, verður að telja að vanræksla stefnanda við upplýsingagjöf til vátryggjanda teljist ekki óveruleg í skilningi 2. mgr. 83. gr. laga nr. 30/2004. Ekki er hins vegar nægilega sannað að ásetningur hans til að blekkja vátryggjandann hafi verið slíkur að ákvæði 1. mgr. sömu lagagreinar eigi við.

Samkvæmt 2. mgr. 83. gr. má, ef vanræksla upplýsingaskyldu telst ekki óveruleg, fella ábyrgð vátryggingafélags niður í heild eða að hluta. Samkvæmt 3. mgr. sömu lagagreinar skal við mat á ábyrgð félagsins skv. 2. mgr. litið til þess hvaða þýðingu vanrækslan hefur haft fyrir mat þess á áhættu, til þess hve sökin var mikil, með hvaða hætti vátryggingaratburður hefur orðið og til atvika að öðru leyti.

Þótt engra gagna njóti við frá viðkomandi vátryggjanda um það hvaða áhrif það hefði haft á áhættumat hans, hefði stefnandi svarað spurningu um reykingar sl. 12 mánuði játandi og reykingasaga hans komið í ljós í framhaldinu, þá verður, með hliðsjón af matsgerð og framburði C að telja nægilega leitt í ljós að þetta atriði sé til þess fallið að hafa veruleg áhrif á áhættumat vátryggingafélags. Í heildarsamhengi þeirra atvika sem hér um ræðir telur dómurinn það ekki óverulegt atriði, að stefnandi hafi kosið að svara umræddri spurningu ranglega neitandi. Á hinn bóginn er ekkert fram komið í málinu sem bendir til þess að slit á hásin stefnanda hafi staðið í orsakatengslum við heilsufarsatriði sem hann vanrækti að veita vátryggjanda upplýsingar um. Í athugasemdum að baki ákvæðinu er tekið fram, varðandi það atriði hvort orsakatengsl séu milli vátryggingaratburðar og þeirra upplýsinga sem vanrækt var að veita eða voru ranglega veittar, að skipti upplýsingaskorturinn engu máli fyrir það að vátryggingaratburður varð eigi það atriði ekki að hafa þýðingu til lækkunar. Þrátt fyrir það orðalag í lögskýringargögnum verður að telja að heildstætt mat verði að fara fram á öllum þeim atriðum sem talin eru í 3. mgr.

Að öllu framanrituðu heildstætt virtu verður að telja að þótt stefnandi hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína gagnvart vátryggjanda í mæli sem telst „ekki óverulegur“, þá hefði það ekki að réttu lagi átt að leiða til algjörrar niðurfellingar bótaréttar hans, en þó sennilega til skerðingar. Í máli þessu hafa aðilar ekki leitast við að svara því hvert sé hæfilegt hlutfall skerðingar á bótarétti stefnanda í því tilfelli. Í ljósi þess að ekkert bendir til þess að hásinarslit stefnanda standi í orsakatengslum við heilsufar hans og þær upplýsingar sem hann vanrækti að veita vátryggjanda, þykir hæfilegt að stefnandi beri þriðjung tjóns síns sjálfur.

Stefnandi byggir dómkröfur sínar, bæði aðalkröfu og varakröfu, á matsgerð dómkvadds matsmanns, B bæklunarlæknis, sem stefnandi aflaði í sérstöku matsmáli fyrir málshöfðun. Í þeirri matsbeiðni óskaði stefnandi þess að matsmaður svaraði matsspurningum sem allar snerust um það hvort matsbeiðandi hefði orðið óvinnufær „til starfa sem sendibifreiðarstjóri“. Í matsbeiðni er hvergi vísað til ákvæða skaðabótalaga nr. 50/1993, heldur er grundvelli matsbeiðni lýst þannig að matsbeiðandi hafi, er slysið átti sér stað, talið sig hafa í gildi svokallaða „starfstryggingu“ og hafi mat beiðandi talið að miðað væri við örorku sem sendibifreiðarstjóri.

Í matsgerð B er heldur ekki vísað til ákvæða skaðabótalaga, en niðurstaða hennar, sem rakin er í kafla I hér að framan, er eðlilega rökstudd út frá þeim ramma sem matsmanni er settur með matsspurningunum.

Stefnandi hefur ekki sannað að sú trygging sem hann tók, og ekki varð endurnýjuð vegna mistaka stefnda, hafi verið svo þröngt skilgreind sem hann heldur fram, þannig að hann hafi verið tryggður fyrir því að geta starfað við nákvæmlega það starf sem hann gegndi er hann tók vátrygginguna, þ. e. sem sjálfstætt starfandi sendibifreiðarstjóri í akstri frá sendibifreiðastöð. Fær sú staðhæfing stefnanda hvorki fullnægjandi stoð í umsókn þeirri um vátrygginguna sem hann vísar til, né heldur í vátryggingarskírteini og vátryggingarskilmálum, sem stefnandi lagði fram í málinu eða öðrum gögnum málsins, s. s. bæklingi og útprenti af vefsíðu stefnda. Þótt báðir aðilar kjósi í máli þessu að horfa fyrst og fremst til vátryggingarumsóknar stefnanda, fremur en til vátryggingarkírteinisins og skilmálanna, þá liggja síðarnefnd gögn einnig fyrir í málinu og þykir ljóst af greinargerð stefnda að hann byggi að nokkru á efni þeirra, sbr. þær málsástæður hans sem lúta að hugtakinu „starfsörorka“. Verður ekki fallist á það með stefnanda að óheiðarlegt sé af stefnda, sbr. 33. gr. laga nr 7/1936, að bera efni þeirra gagna fyrir sig. Á hinn bóginn verður á það fallist með stefnanda að stefndi verði að bera hallann af óskýrleika þeirra gagna við túlkun þeirra.

Jafnvel þótt lagt yrði til grundvallar, í ljósi óskýrleika vátryggingarskírteinis, að veitt hefði verið trygging í flokknum „own occupation“ samkvæmt skilgreiningu þess hugtaks á bls. 7 í vátryggingarskilmálum, þá verður ekki séð að sú skilgreining styðji skilning stefnanda á eðli vátryggingarinnar. Þar er vísað til þess að vátryggingartaki þurfi að vera varanlega og óafturkræft ófær um að framkvæma efnislegar og verulegar starfsskyldur síns starfs, en með því sé átt við skyldur sem venjulega sé þörf á til að rækja starfið, og geti ekki af sanngirni verið sleppt eða breytt af vátryggingartaka eða vinnuveitanda hans (lausleg þýðing dómara úr ensku: „Material and substantial duties are those duties that are normally required for the performance of Your Occupation: and cannot reasonably be omitted or modified by You or Your employer.“)

Í samræmi við almennar reglur skaðabótaréttar hvílir það á tjónþola að sanna að hann hafi orðið fyrir tjóni og umfang þess. Þá verður matsbeiðandi, í samræmi við almennar reglur og eins og margoft hefur verið tekið fram í dómaframkvæmd, að bera hallann af því hvernig matsspurningar hans eru afmarkaðar og orðaðar. Þótt matsþoli, stefndi í þessu máli, hafi sótt þing í matsmálinu og ekki gert athugasemdir við matsspurningarnar getur það ekki leitt til þess að framangreindum sönnunarreglum verði vikið til hliðar. Þá verður ekki talið að gögn sem stafa frá stefnda og stefnandi hafði undir höndum er hann setti fram matsbeiðni sína, svo sem vátryggingarumsókn, vátryggingarskírteini og vátryggingarskilmálar, hafi gefið stefnanda ástæðu til þess að marka matsspurningum sínum svo þröngan ramma sem gert var með framangreindum hætti, enda þótt skírteinið og skilmálarnir lægju einungis fyrir á ensku og vátryggingarskírteinið sé ekki svo skýrt sem skyldi.

Samkvæmt framanrituðu telur dómurinn ekki fært að leggja framangreinda matsgerð dómkvadds matsmanns til grundvallar sönnun um umfang tjóns stefnanda, enda þótt henni hafi ekki verið hnekkt með yfirmati.

Kemur þá til skoðunar hvort unnt sé að byggja niðurstöðu um umfang tjóns stefnanda á öðrum gögnum máls, s. s. matsgerð F læknis og G lögfræðings, sem stefndi leggur tilgrundvallar varakröfu sinni um lækkun. Dómurinn telur ekki unnt að byggja niðurstöðu um varanlega örorku stefnanda á þeirri matsgerð, enda felur hún ekki í sér mat á varanlegri skerðingu á getu stefnanda til að afla atvinnutekna, heldur einungis mat á varanlegum miska hans, út frá læknisfræðilegu sjónarmiði, þ. e. í skilningi 4. gr. skaðabótalaga.

Þá þykir ekki unnt að byggja niðurstöðu um varanlega örorku á mati trúnaðarlæknis [...], dags. 27. nóvember 2017, sem er meðal gagna málsins, þar sem örorka stefnanda var metin „50% í 1 ár til að byrja með“. Hvorugur aðila hefur ljáð máls á því að leggja þá matsgerð til grundvallar, hennar var aflað án aðkomu stefnda og hún er að áliti dómsins ekki til þess fallin að efni til að verða grundvöllur niðurstöðu þessa máls um varanlega örorku stefnanda.

Stefnandi kaus að haga sönnunarfærslu sinni í máli þessu með framangreindum hætti og hefur ekki úr því bætt, þrátt fyrir athugasemdir stefnda í greinargerð. Er því óhjákvæmilegt að sýkna stefnda af þeim hluta dómkrafna stefnanda, bæði aðal- og varakrafna, sem lýtur að tjóni vegna varanlegrar örorku, enda verður stefnandi að bera hallann af því að umfang þess tjóns er ósannað.

Aftur á móti þykir fært að byggja niðurstöðu um tjón stefnanda vegna tímabundinnar örorku á fyrrgreindri matsgerð F læknis og G lögfræðings, enda verður ekki annað séð en að niðurstaða matsmanna um að stefnandi hafi verið 100% óvinnufær í sex mánuði sé í reynd óumdeild. Stefnandi miðar að vísu kröfugerð sína, jafnt í aðal- og varakröfu, við þaðað hann eigi rétt til bóta vegna tímabundinnar örorku í tvö ár og sýnist byggja það tímabil á vátryggingarumsókn sinni. Ekki verður séð að sú krafa eigi sér fullnægjandi stoð í vátryggingarumsókn hans, enda ræðir þar í lið 3.2. c um að bætur fyrir tímabundna örorku geti numið 85% af árstekjum „í allt að 104 vikur“, að frádreginni eigin áhættu (biðtíma).

Samkvæmt framanrituðu verða stefnanda dæmdar bætur úr hendi stefnda sem samsvara þeirri fjárhæð sem ætla má að stefnandi hefði átt rétt til vegna tímabundins atvinnutjóns/örorku í sex mánuði úr umræddri vátryggingu, hefði hún verið í gildi. Ekki er ágreiningur um að leggja beri til grundvallar þær launatekjur stefnanda sem hann miðar við í stefnu, 240.000 krónur á mánuði, og að hann eigi rétt til 85% af þeim launatekjum, í samræmi við vátryggingarumsókn. Nemur sú fjárhæð 1.224.000 krónum, eins og fram kemur í greinargerð stefnda. Þá hefur stefnandi ekki mótmælt því sérstaklega að til frádráttar komi 250.000 krónur vegna iðgjalds sem stefndi leggur til grundvallar að stefnandi hefði þurft að greiða til að endurnýja tryggingu sína. Ennfremur verða dæmdar bætur skertar um þriðjung vegna vanrækslu á upplýsingaskyldu stefnanda, eins og fyrr sagði. Samtals verða stefnanda því dæmdar 650.000 krónur (1.224.000-250.000*2/3) í skaðabætur úr hendi stefnda vegna tímabundinnar örorku. Að öðru leyti en að framan greinir er stefndi sýkn af dómkröfum stefnanda, bæði aðal- og varakröfu.

Stefnandi gerir athugasemdir við upphafstíma dráttarvaxta. Eins og atvikum er háttað þykir rétt að miða upphafstíma dráttarvaxta við dómsuppsögu, sbr. síðari málslið 9. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu.

Eftir atvikum þykir rétt að hvor aðili beri sinn málskostnað af máli þessu, sbr. 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

H-kvk-nf B-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan sem dómsformaður, ásamt meðdómsmönnunum A-kk-þgf Þ-kk-þgf J-kk-þgf héraðsdómara og G-kk-þgf Ó-kk-þgf heimilislækni.

Dómsorð:

Stefndi, Tryggja ehf., greiði stefnanda, A, 650.000 krónur, með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga um vexti og verðtryggingu nr. 38/2001, frá 28. apríl 2016 til 20. desember 2019, en með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr., sbr. 9. gr., sömu laga, frá þeim degi til greiðsludags.

Málskostnaður milli aðila fellur niður.