293/2022

Útdráttur

A höfðaði mál gegn L og Í þar sem hann krafðist þess að ógiltur yrði úrskurður heilbrigðisráðuneytisins þar sem staðfest var gjaldtaka á hendur A vegna notkunar hans á CPAP- öndunarvél. Jafnframt krafðist A þess að L og Í yrði sameiginlega gert að endurgreiða honum oftekin gjöld vegna notkunarinnar. Ágreiningur aðila snerist um lögmæti gjaldtökunnar en A taldi að um væri að ræða þjónustugjald og að ekki væri fullnægjandi lagagrundvöllur fyrir gjaldtökunni. L og Í héldu því hins vegar fram að um væri að ræða styrk fremur en þjónustugjald. Í dómi Landsréttar kom fram að ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2018 um sjúkra- tryggingar, sem mælir fyrir um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði við öflun og notkun hjálpartækja, yrði ekki túlkað öðruvísi en svo að um væri að ræða greiðslu- þátttöku Sjúkratrygginga með þeim sem notuðu hjálpartæki á borð við öndunarvélar. Ekki hafi staðið til af hálfu löggjafans að ríkið bæri allan kostnað við öflun og notkun hjálpartækja, enda sé sérstaklega tekið fram í þágildandi reglugerð nr. 1155/2013, að öndunarvélar séu greiddar að fullu en skiptanlegir fylgihlutir og rekstrarvörur fyrir vélarnar ásamt þjónustu séu greiddir að fullu nema fyrir notendur CPAP- öndunarvéla. Notkun A á CPAP-

öndunarvél hafi því verið niðurgreidd af Sjúkratryggingum að öðru leyti en því að styrkurinn tók ekki til mánaðarlegs meðalkostnaðar vegna skiptanlegra fylgihluta, rekstrarvöru og þjónustu við vélina umfram 440 krónur sem A bar að greiða í þessu tilviki. Þar sem ekki var um að ræða að L innheimti gjald fyrir veitta þjónustu sem lagaheimild þurfti fyrir voru L og Í sýknuð af kröfum A.

Dómur Landsréttar

Mál þetta dæma landsréttardómararnir A-kk-nf E. J-kk-nf, D-kk-nf Þ-kk-nf

B-kk-nf og J-kk-nf H-kk-nf.

Málsmeðferð og dómkröfur aðila

1

Áfrýjandi skaut málinu til Landsréttar 9. maí 2022 að fengnu áfrýjunarleyfi. Áfrýjað er dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 23. febrúar sama árí málinu nr. E- [...]/2021.

2

Áfrýjandi krefst þess að hinum áfrýjaða dómi verði hrundið og breytt á þá leið að ógiltur verði úrskurður heilbrigðisráðuneytisins frá [...], í máli nr. [...], þar sem staðfest var gjaldtaka á hendur áfrýjanda vegna CPAP- öndunarvélar. Þá krefst áfrýjandi þess jafnframt að stefndu verði sameiginlega gert að greiða honum 10.560 krónur með vöxtum samkvæmt 1. mgr. 8. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, af 1.320 krónum frá 8. júlí 2019 til 5. október 2019 en frá þeim degi af 2.640 krónum til 15. janúar 2020 en frá þeim degi af 3.960 krónum til 6. apríl 2020 en frá þeim degi af 5.280 krónum til 3. júlí 2020 en frá þeim degi af 6.600 krónum til 7. október 2020 en frá þeim degi af 7.920 krónum til 5. janúar 2021 en frá þeim degi af 9.240 krónum til 6. apríl 2021 en frá þeim degi af 10.560 krónum til 29. júní 2021, en með dráttarvöxtum af þeirri fjárhæð samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags. Þá krefst áfrýjandi þess að stefndu verði sameiginlega dæmdir til að greiða honum málskostnað í héraði. Loks krefst hann málskostnaðar fyrir Landsrétti eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

3

Stefndu krefjast staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Landsrétti.

Til vara að málskostnaður fyrir Landsrétti verði felldur niður.

Niðurstaða

4

Málsatvik eru rakin í hinum áfrýjaða dómi, svo og málsástæður aðila. Ágreiningur þeirra lýtur að gjaldi sem stefndi Landspítali hefur innheimt hjá áfrýjanda fyrir notkun á CPAP- öndunarvél. Áfrýjandi byggir á því að gjaldið sé þjónustugjald sem ekki sé fullnægjandi lagastoð fyrir í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, hvorki í 1. mgr. 26. gr., né í 29. gr. laganna. Stefndu vísa á hinn bóginn til þess ekki sé um að ræða þjónustugjald heldur styrk sem fjallað sé um í 1. mgr. 26. gr. laganna og þágildandi reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja.

5

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja, sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum í reglugerð þar sem meðal annars skal kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að framangreindum lögum nr. 112/2008 segir að ráðherra kveði nánar á um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga í reglugerð og sé meðal annars heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o. s. frv. Þá skal í reglugerðinni einnig kveðið á um að hversu miklu leyti Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, til dæmis hlutfallslega.

6

Á þeim tíma sem um ræðir var í gildi reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sbr. nú reglugerð um sama efni nr. 760/2021. Í 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 segir að sjúkratryggðir eigi rétt á styrkjum vegna hjálpartækja samkvæmt reglugerðinni. Hjálpartæki eru samkvæmt skil- greiningu 2. gr. og 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Jafnframt verður hjálpartækið að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Í 3. gr. sömu reglugerðar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem eru ætluð til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs, einkum hjálpartækja til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

7

Ekki er um það deilt að CPAP - öndunarvél sú sem áfrýjandi notar er nauðsynlegt hjálpartæki í skilningi laga nr. 112/2008 og þágildandi reglugerðar nr. 1155/2013. Er tekið fram í lið 0403 í fylgiskjali með reglugerðinni að hjálpartæki við öndunarmeðferð falli undir reglugerðina. Þá segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi gert samning um framkvæmd og rekstur súrefnisþjónustu, það er súrefni á þrýstihylkjum, súrefnissíur og fylgihluti, fyrir einstaklinga í heimahúsum, svo og um ráðgjöf varðandi súrefnisþjónustu. Einnig hafi stofnunin gert samning um öflun, umsjón og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla og ráðgjöf fyrir einstaklinga í heimahúsum. Tekið er sérstaklega fram í reglugerðinni að öndunarvélarnar séu greiddar að fullu en skiptanlegir fylgihlutir og rekstarvörur fyrir vélarnar ásamt þjónustu sé greidd að fullu nema fyrir notendur CPAP- öndunarvéla. Í þeim tilvikum er kostnaður greiddur fyrir ellilífeyrisþega, börn og unglinga umfram 440 krónur af mánaðarlegum meðalkostnaði og fyrir aðra umfram 2.650 krónur.

8

Tryggingastofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingar Íslands, og lyflækningasvið Landspítala háskólasjúkrahúss gerðu með sér samning 22. ágúst 2000 um öflun og rekstur CPAP-, BIPAP- og rúmmálsstýrðra öndunarvéla í heimahúsum. Tók lyflækningasviðið að sér öflun, umsjón og rekstur öndunarvélanna fyrir sjúkratryggða í heimahúsum á landinu öllu og ábyrgð á starfseminni gagnvart Sjúkratryggingum, svo og að annast og bera ábyrgð á nauðsynlegri umsjón og þjónustu hjúkrunarfræðinga við skjólstæðinga Sjúkratrygginga og loks ábyrgð á viðgerðum og viðhaldi búnaðarins, sbr. 3. gr. samningsins. Í 4. gr. hans segir að lyflækningarsviðið leggi út fyrir öllum kostnaði og fái hann endurgreiddan ársfjórðungslega frá Sjúkratryggingum samkvæmt reikningi. Tilgreindar fjárhæðir í greininni, annars vegar fyrir þjónustu hjúkrunarfræðinga og hins vegar fyrir viðgerðir og viðhald búnaðarins, eru bundnar launavísitölu og skulu verðbreytingar reiknaðar 1. janúar ár hvert. Með samningnum fylgja drög að starfslýsingu fyrir hjúkrunarfræðinga sem starfa við umsjón og heimaþjónustu skjólstæðinga Sjúkratrygginga sem nota BIAP- og CPAP- öndunartæki í heimahúsum.

9

Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, sem mælir fyrir um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði við öflun og notkun hjálpartækja, verður ekki túlkað öðruvísi en svo að um sé að ræða greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til þeirra sem nota hjálpartæki á borð við öndunarvélar, að uppfylltum tilgreindum skilyrðum sem lög nr. 112/2008 og reglugerð um styrki vegna hjálpartækja geyma, annað tveggja að hluta eða í heild, eftir einstaklingsbundnum aðstæðum sjúkratryggðra. Þannig stóð ekki til af hálfu löggjafans að ríkið bæri allan kostnað við öflun og notkun hjálpartækja en notkun áfrýjanda á CPAP öndunarvél er samkvæmt framangreindu niðurgreidd af Sjúkratryggingum að öðru leyti en því að styrkurinn tekur ekki til mánaðarlegs meðalkostnaðar vegna skiptanlegra fylgihluta, rekstrarvöru og þjónustu við vélina umfram 440 krónur í tilviki áfrýjanda sem honum ber að greiða. Ekki er þannig um það að ræða að stefndi Landspítali innheimti gjald fyrir veitta þjónustu sem lagaheimild þarf fyrir eins og málatilbúnaður áfrýjanda byggir á og er kröfum hans því hafnað.

10

Samkvæmt framangreindu en að öðru leyti með vísan til forsendna hins áfrýjaða dóms verður hann staðfestur, þar á meðal um málskostnað fyrir héraðsdómi.

11

Málskostnaður fyrir Landsrétti fellur niður. Um gjafsóknarkostnað áfrýjanda fer samkvæmt því sem greinir í dómsorði.

Dómsorð :

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Málskostnaður fyrir Landsrétti fellur niður.

Allur gjafsóknarkostnaður áfrýjanda, A, fyrir Landsrétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, F-kk-ef Á-kk-ef lögmanns, 1.000.000 króna.