482/2020

Útdráttur

Aðilar deildu um það hvort réttur A til greiðslu bóta úr örorkutryggingu hjá V hf. hefði fallið niður þar sem krafa hans um bætur hefði ekki verið gerð innan árs frá því að hann fékk vitneskju um atvik sem hún var reist á. V hf. hafði synjað A um greiðslu bóta, aðallega með vísan til 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga auk greinar í þeim skilmálum sem giltu um vátrygginguna en að auki til 1. mgr. 92. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 glatar sá sem á rétt til bóta samkvæmt sjúkra- eða heilsutryggingu þeim rétti ef krafa er ekki gerð um bætur innan árs frá því að hann fékk vitneskju um þau atvik sem hún er reist á. Í samræmi við orðanna hljóðan og með vísan til fyrri dómaframkvæmdar sló Landsréttur því föstu að skýra yrði niðurlag ákvæðisins svo, þegar bóta væri krafist vegna varanlegs líkamstjóns, að upphaf eins árs frestsins bæri að miða við hvenær sá, sem orðið hefði fyrir slíku tjóni, hafi raunverulega gert sér grein fyrir að það hefði varanlegar afleiðingar fyrir hann. Aðilar deildu um það hvenær A hefði fyrst orðið það ljóst að ástand hans vegna lungnasjúkdómsins, sem síðar dró A til dauða, væri orðið varanlegt en tjónstilkynningin barst V hf. í lok september 2017. Landsréttur taldi gögn málsins ekki sýna fram á að A hefði verið meðvitaður um varanlegar afleiðingar lungnasjúkdómsins fyrir lok september 2016 en í þeim kæmi ekkert fram sem gæfi næga ástæðu til að ætla að honum hefði þá verið orðið það ljóst. Samkvæmt því yrði ekki fundin fyrir því viðhlítandi stoð í gögnum málsins að líta mætti svo á að ársfrestur sá sem kveðið er á um í 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 hafi verið liðinn þegar V hf. barst tilkynning um vátryggingaratburð í lok september 2017. Var niðurstaða héraðsdóms um að viðurkenndur yrði réttur dánarbús A til greiðslu bóta úr líf- og sjúkdómatryggingu hjá V hf. því staðfest.

Dómur Landsréttar

Mál þetta dæma landsréttardómararnir E-kk-nf J-kk-nf, J-kk-nf H-kk-nf og Þ-kk-nf I-kk-nf N-kk-nf.

Málsmeðferð og dómkröfur aðila

1

Áfrýjandi skaut málinu til Landsréttar 27. júlí 2020. Áfrýjað er dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 6. júlí 2020 í málinu nr. E- [...]/2019.

2

Áfrýjandi krefst sýknu af kröfum stefnda. Verði fallist á þá kröfu hans krefst áfrýjandi málskostnaðar í héraði og fyrir Landsrétti en að málskostnaður verði að öðrum kosti látinn niður falla.

3

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar úr hendi áfrýjanda án tillits til gjafsóknar sem honum hefur verið veitt.

Málsatvik, málsástæður og lagarök

4

Eins og rakið er í hinum áfrýjaða dómi tekur ágreiningur aðila til þess hvort réttur A til greiðslu bóta úr örorkutryggingu hjá áfrýjanda hafi fallið niður þar sem krafa hans um bætur hafi ekki verið gerð innan árs frá því að hann fékk vitneskju um atvik sem hún er reist á. Hefur áfrýjandi um synjun sína á greiðslu bóta á þessum grunni aðallega vísað til 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og greinar 9 í skilmálum þeim sem óumdeilt er að giltu um vátrygginguna en að auki til 1. mgr. 92. gr. laganna. Með hinum áfrýjaða dómi var málsvörn áfrýjanda sem að þessu laut hafnað og fallist á kröfu stefnda um viðurkenningu á rétti til bóta.

5

A höfðaði mál þetta 18. janúar 2019. Hann lést af völdum lungnasjúkdóms [...]sama ár og tók dánarbú hans við málsaðild í þinghaldi í héraði 24. febrúar 2020, sbr. 2. mgr. 22. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

6

Um málsatvik, málsástæður og lagarök vísast að öðru leyti til héraðsdóms.

Niðurstaða

7

Samkvæmt skilmálum vátryggingarinnar sem bótakrafa stefnda grundvallast á er um að ræða örorkutryggingu vegna sjúkdóma og slysa. Þar segir í grein 7.3 að réttur til bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku skapist þegar sjúkdómur eða slys hefur valdið varanlegri skerðingu á líkama hins vátryggða og ástand hans er orðið stöðugt. Í greininni segir jafnframt að þegar um varanlega læknisfræðilega örorku er að ræða skapist réttur til greiðslu bóta ífyrsta lagi 12 mánuðum eftir að sjúkdómurinn greinist eða slysið varð og fyrir liggur örorkumat sem staðfestir varanlegar afleiðingar.

8

Í 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 er meðal annars kveðið á um að sá sem á rétt til bóta samkvæmt sjúkra- eða heilsutryggingu glati þeim rétti ef krafa er ekki gerð um bætur innan árs frá því að hann fékk vitneskju um þau atvik sem hún er reist á. Í grein 9 í skilmálum vátryggingarinnar sem hér um ræðir er þessi skylda vátryggingartaka áréttuð og vísað til lagaákvæðisins. Í samræmi við orðanna hljóðan og með vísan til dóma Hæstaréttar 22. október 2009 í máli nr. 7/2009 og 21. maí 2015 í máli nr. 10/2015 og dóms Landsréttar 15. janúar 2021 í máli nr. 813/2019 verður að skýra niðurlag þessa ákvæðis svo, þegar bóta er krafist vegna varanlegs líkamstjóns, að upphaf eins árs frestsins beri að miða við hvenær sá, sem orðið hefur fyrir slíku tjóni, hafi raunverulega gert sér grein fyrir að það hefði varanlegar afleiðingar fyrir hann.

9

Svo sem fram kemur í hinum áfrýjaða dómi greindist A með bráðahvítblæði í júní 2014. Í skýrslu sem B blóðsjúkdómalæknir gaf fyrir héraðsdómi, en hann var að eigin sögn læknir A allt frá því að hann greindist með hvítblæði og þar til í febrúar 2017, kom fram að lungnasjúkdómurinn sem að lokum dró A til dauða hafi verið fylgikvilli af meðferð við hvítblæðinu sem hann hefði læknast af. Allan þann tíma sem vitnið hafði A til meðferðar hafi það verið markmiðið að lækna hann fullkomlega af veikindum hans.

10

Af hálfu stefnda hefur verið á því byggt að A hafi fyrst orðið það ljóst í kjölfar örorkumats í ársbyrjun 2017 að ástand hans vegna lungnasjúkdómsins væri orðið varanlegt og að hann hafi þá farið að kanna rétt sinn til bóta. Í tjónstilkynningu til áfrýjanda 22. september 2017 lýsti hann sjúkdómnum og tilurð hans. Þá tók hann fram að erfitt væri að „tímasetja sjúkdóminn þar sem eitt hefur tekið við af öðru, þetta [hafi] bara þróast svona með tímanum“.

11

Fyrir liggur að tjónstilkynningin barst áfrýjanda 29. september 2017. Þar með og í ljósi þess sem að framan greinir ræðst niðurstaða málsins af því hvort A hafi haft um það vitneskju eigi síðar en í lok september 2016 að varanlegt líkamstjón hefði hlotist af lungnasjúkdómnum sem hrjáði hann.

12

Veikindi A ágerðust smám saman og svo sem áður greinir lést hann [...] 2019. Í málatilbúnaði sínum hefur áfrýjandi einkum byggt á því að tilkynningarskylda samkvæmt framansögðu hafi stofnast tæpum fjórum árum áður, eða í október 2015.

Er um þetta vísað til vottorðs C læknis á Reykjalundi 7. febrúar 2018 þar sem hann svarar nokkrum spurningum að beiðni áfrýjanda að fengnu samþykki A fyrir öflun sjúkraskrárupplýsinga. Þar kemur fram að A hafi komið á göngudeild Reykjalundar 15. október 2015 þar sem tekin hafi verið tölvusneiðmynd af lungum og framkvæmd berkjuspeglun. Segir í vottorðinu að eftir þessa skoðun hafi mátt telja öruggt að greining á lungnasjúkdómi, sem á latínu ber heitið [...], hafi legið fyrir. Þá vísar hann til þessa og göngudeildarviðtals 15. október 2015 til svars við þeirri spurningu hvenær A hafi verið það ljóst „að um varanlegar afleiðingar yrði að ræða vegna veikinda í lungum“. Fyrir héraðsdómi gerði stefndi þá kröfu að C yrði leiddur fyrir dóminn til skýrslugjafar. Þeirri kröfu var mótmælt af hálfu áfrýjanda. Með úrskurði héraðsdóms 26. febrúar 2020 var fallist á kröfuna. Þrátt fyrir þetta kom ekki til þess að vitnið gæfi skýrslu fyrir héraðsdómi. Við munnlegan flutning málsins fyrir Landsrétti var sú skýring gefin á þessu að vitnið hefði forfallast og að við það hefði verið látið sitja. Þá kom ekki fram ósk um að vitnið yrði leitt fyrir Landsrétt. Við svo búið standa ekki efni til þess að því verði slegið föstu á grundvelli vottorðsins að A hafi á þeim tíma sem þar er tilgreindur haft um það vitneskju að lungnasjúkdómur hans hefði leitt til varanlegs líkamstjóns. Þá sýna önnur gögn sem fyrir liggja í málinu ekki fram á að A hafi verið meðvitaður um varanlegar afleiðingar lungnasjúkdómsins fyrir lok september 2016 en í þeim kemur ekkert fram sem gefur næga ástæðu til að ætla að honum hafi þá verið orðið það ljóst. Samkvæmt þessu verður ekki fundin fyrir því viðhlítandi stoð í gögnum málsins að líta megi svo á að ársfrestur sá sem kveðið er á um 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 hafi verið liðinn þegar áfrýjanda barst tilkynning um vátryggingaratburð 29. september 2017. Verður því á það fallist með héraðsdómi að tilkynningin hafi borist innan frestsins.

13

Með vísan til forsendna héraðsdóms verður staðfest niðurstaða hans um að hafna öðrum málsástæðum sem áfrýjandi hefur teflt fram gegn viðurkenningarkröfu stefnda. 14

Samkvæmt öllu framansögðu verður hinn áfrýjaði dómur staðfestur.

15

Áfrýjanda verður gert að greiða málskostnað fyrir Landsrétti sem rennur í ríkissjóð.

Um þann kostnað og gjafsóknarkostnað stefnda fer eftir því sem segir í dómsorði.

Dómsorð :

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Áfrýjandi, Vörður líftryggingar hf., greiði 800.000 krónur í málskostnað fyrir Landsrétti sem renni í ríkissjóð.

Allur gjafsóknarkostnaður stefnda, dánarbús A, fyrir Landsrétti greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, A-kk-ef K-kk-ef F-kk-ef,800.000 krónur.

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 6. júlí 2020

Mál þetta, sem dómtekið var 11. júní sl., er höfðað af A, [...], á hendur Verði Líftryggingum hf., Borgartúni 25, Reykjavík, með stefnu birtri 18. janúar 2018. Dánarbú A tók við aðild stefnanda með bókun í þinghaldi 24. febrúar 2019.

Dómkröfur stefnanda eru þær að viðurkenndur verði með dómi réttur stefnanda til greiðslu bóta úr OKKAR séreign nr. [...], líf og sjúkdómatryggingu hjá hinu stefnda félagi, vegna lungnasjúkdóms sem A var greindur með árið 2015.

Þá krefst stefnandi þess að stefndi verði dæmdur til að greiða honum málskostnað að teknu tilliti til virðisaukaskatts eins og málið væri ekki gjafsóknarmál.

Stefndi krefst þess að hann verði sýknaður af öllum kröfum stefnanda og að stefnandi verði dæmdur til greiðslu málskostnaðar.

Aðalmeðferð málsins varfyrst ákveðin 6. nóvember 2019. A lést [...]2019 og tók dánarbúið þá við aðild málsins af hálfu stefnanda, sbr. 2. mgr. 22. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Var fyrirhugaðri aðalmeðferð málsins frestað til 26. febrúar 2020. Með úrskurði héraðsdóms sama dag var leyst úr ágreiningi um heimild til að leiða C lungnalækni og B blóðsjúkdómalækni til skýrslugjafar fyrir dóminn við aðalmeðferð málsins. Var aðalmeðferð málsins þá frestað utan réttar til 29. apríl sl. Vegna þeirrar takmörkunar sem þá var á starfsemi dómstólsins vegna samkomubanns stjórnvalda sökum farsóttar var henni frestað utan réttar til 11. júní 2020.

I

Yfirlit yfir málsatvik og ágreiningsefni

A heitinn greindist með hvítblæði 19. júní 2014 og var hann frá þeim tíma meira og minna óvinnufær vegna veikinda þar til hann lést [...]2019. Í kjölfar greiningarinnar fór A í þrjár lyfjameðferðir á Íslandi sumarið 2014 og um haustið gekkst hann undir beinmergsskipti á Karolinska sjúkrahúsinu í Svíþjóð. Árið 2015 hafnaði líkami hans mergnum og seinni hluta þess árs fór sýking í lungum að gera vart við sig. A var að lokum greindur með lungnasjúkdóm ([...]) og byggir stefnandi á því að hann hafi frá þeim tíma verið í læknandi meðferð vegna sjúkdómsins og m. a. farið reglulega til Svíþjóðar í meðferð og gengist undir endurhæfingu á Reykjalundi. Hann var talinn hafa læknast af hvítblæði en lést af völdum lungnasjúkdómsins.

Stefnandi lýsir atvikum svo í stefnu að í ársbyrjun 2017 hafi A farið fram á endurmat á örorku vegna lífeyristrygginga hjá Tryggingastofnun og var niðurstaða þess að læknisfræðileg skilyrði um hæsta örorkustig væru uppfyllt. Í kjölfar niðurstöðu örorkumatsins taldi A ljóst að ástand hans vegna lungnasjúkdómsins væri varanlegt og fór upp frá því að kanna rétt sinn til bóta. Í ljósi þessarar vitneskju fór hann fram á bætur úr slysa- og sjúkdómatryggingu sinni, OKKAR séreign, samkvæmt skírteini nr. [...], hjá stefnda, 22. september 2017, og barst tilkynningin til stefnda 29. sama mánaðar.

Í greinargerð stefnda er það rakið að þegar stefnda barst tilkynning A hafi verið kallað eftir gögnum til að meta hugsanlega bótaskyldu úr tryggingunni. Þá hafi komið í ljós að veikindi A hefðu legið fyrir 15. október 2015. Hvað þetta varðar vísar stefndi í vottorð útgefið af C lækni, dagsett 7. febrúar 2018, þar sem fram komi að við komu A á göngudeild 15. október 2015 hafi hann verið skoðaður og m. a. tekin tölvusneiðmynd af lungum, framkvæmd berkjuspeglun með berkjuskoli og „biopsium“. Einnig kemur fram að A hafi verið haldinn „[...]“, sem sé þekktur fylgikvilli beinmergsígræðslu. Því er lýst að A hafi undirgengist lungnaendurhæfingu á Reykjalundi síðastliðin ár og er talið að mjög litlar líkur séu á að hann geti búist við marktækum bata á sjúkdómnum. Eina lækningin sé lungnaígræðsla. Það inngrip komi hins vegar ekki til greina fyrr en blóðsjúkdómurinn hafi legið í dvala í a. m. k. fimm ár. Þá vísar stefndi til þess að í vottorði útgefnu af D lækni, dagsettu 7. desember 2017, komi fram að A hafi verið óvinnufær með öllu frá þeim tíma er líkami hans hafnaði mergnum árið 2015. Í vottorðinu kemur einnig fram að A búi við miklar lungnaskemmdir sem raktar séu til merghöfnunar og sé um 20% virkni í lungum. Af þeim sökum hafi A verið háður súrefni allan sólarhringinn. Samkvæmt vottorði C hafi A mátt vera ljóst frá því að hann kom á göngudeild 15. október 2015 að hann væri haldinn sjúkdómi sem hefði varanlegar afleiðingar í för með sér.

Stefndi hafnaði bótaskyldu úr tryggingunni með bréfi til A, dagsettu 26. febrúar 2018. Afstaða stefnda byggðist á því að meira en ár væri liðið frá því að A hefði orðið ljóst eða hefði mátt vera ljóst að veikindi hans hefðu varanleg áhrif í skilningi laga um vátryggingarsamninga og skilmála tryggingarinnar, en það hefði verið 15. október 2015, eða í allra síðasta lagi á vormánuðum 2016 þegar meðferð fór fram á Karolinskasjúkrahúsinu í Stokkhólmi. Taldi stefndi því að bótakrafa A hefði komið of seint fram, sbr. 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og grein 9 í skilmálum OKKAR séreignar og er það ágreiningsefni máls þessa.

Framangreind vottorð liggja fyrir. Þá liggur fyrir örorkumat lífeyristrygginga Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. desember 2015 þar sem A er metinn á hæsta örorkustigi frá 1. september 2015 til 31. janúar 2017 og kemur fram í vottorði sem matið er byggt á, og dagsett er 21. september 2015, að hann hefði verið greindur með hvítblæði. Einnig liggur fyrir örokumat sama aðila frá 20. janúar 2017 þar sem A var einnig metinn á hæsta örorkustigi frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2019 og kemur fram í vottorði sem það mat er byggt á að A hafi auk hvítblæðis verið greindur með hýsilhöfnun og lungnasjúkdóm. Fleiri gögn liggja fyrir vegna A. Má þar nefna læknabréf frá 6. apríl 2016 þar sem staðhæft er að þá hafi verið búið að greina hann með framangreindan lungnasjúkdóm og vottorð C læknis frá 27. mars 2017, þar sem m. a. segir:

Versnandi öndunarstatus seinni hluta árs 2015. Uppvinnsla sýnir gríðarlega teppu. Óverulegar parenkymbreytingar og engin svörun fyrir berkjuvíkkandi. Hegðar sér klínískt sem bronchiolitis og er þá talið hluti af graft vs. host syndrome.

Við aðalmeðferð málsins gáfu skýrslur E, ekkja A, og B blóðsjúkdómalæknir.

II

Málsástæður og lagarök stefnanda

Stefnandi krefst þess að viðurkenndur verði með dómi réttur hans til greiðslu bóta úr slysa- og sjúkdómatryggingu hans hjá hinu stefnda félagi vegna lungnasjúkdóms sem hann var greindur með árið 2015. Sjúkdómssaga A sé talsvert löng og eins og hann hafi sjálfur gert grein fyrir í tjónstilkynningu sinni sé erfitt að tímasetja umræddan sjúkdóm þar sem eitt hafi tekið við af öðru í sjúkrasögu hans, ástand hans hafi þróast og tekið breytingum með tímanum.

Stefnandi telur að af samskiptum aðila að dæma sé óumdeilt að vegna lungnasjúkdóms eigi stefnandi rétt á bótum úr sjúkdómatryggingu hjá stefnda. A hafi ekki verið kunnugt um varanlegar afleiðingar veikinda sinna fyrr en í fyrsta lagi 2. febrúar 2017, þegar niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins lá fyrir. Fram að þeim tímapunkti hafi A litið svo á að hann væri í læknandi meðferð vegna lungnasjúkdómsins og verið vongóður um að hann myndi ná fullum bata af honum. Því hafi A tilkynnt stefnda um bótakröfu sína 22. september 2017 og sé tilkynning hans innan ársfrests, sbr. 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 og grein 9 í vátryggingarskilmálum tryggingar hans.

Stefnandi hafnar sérstaklega þeim tímasetningum sem stefndi hefur miðað við hvað varðar vitneskju hans um varanlegar afleiðingar veikinda sinna. Þessar tímasetningar byggist annars vegar á læknisvottorði C læknis, dagsettu 7. febrúar 2018, og hins vegar læknabréfi, dagsettu 6. apríl 2016. Í fyrrgreindu vottorði komi fram hvenær greining á sjúkdómi A lá fyrir en ekki komi fram með skýrum hætti hvenær hann sjálfur hafi haft vitneskju um varanleika ástands síns. Í vottorði C komi fram að A hafi gengist undir lungnaendurhæfingu og að lungnaígræðsla kæmi til greina. Það sé því ljóst að A hafi enn verið í læknandi meðferð og ekki hafi verið loku fyrir það skotið að ástand hans kynni að batna. Þá komi einnig fram í vottorði C að læknirinn telji tímabært að meta varanlega örorku A, en draga megi þá ályktun af því að slíkt hafi ekki verið tímabært á fyrri stigum. Í læknabréfi, dagsettu 6. apríl 2016, komi fram að A hafi verið í meðferð í Svíþjóð en ekkert komi þar fram um vitneskju hans um varanleika ástands síns.

Einnig byggir stefnandi á því að samkvæmt 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 og grein 9 í skilmálum tryggingarinnar glati sá sem á rétt til bóta réttinum ef bótakrafa er ekki gerð innan árs frá því að hann fékk vitneskju um atvik sem hún er reist á. Í skilmálum tryggingarinnar er vátryggingaratburður ekki bundinn við greiningu sjúkdómsins heldur er með matskenndum hætti gerð sú krafa að fyrir liggi að sjúkdómur hafi valdið varanlegum afleiðingum. Orðalag skilmálanna er síður en svo einfalt og ekki hlaupið að því að átta sig á þeim tímamörkum sem miða skal við. A hafi ekki verið kunnugt um varanleika ástands síns á þeim tímapunkti sem stefndi leggi til grundvallar né hafi honum verið nægilega ljóst hvenær réttur hans til bóta stofnaðist samkvæmt skilmálum tryggingar hans. Hann hafði verið í læknandi meðferð frá því að sjúkdómurinn var greindur og hafi hvorki reiknað með því að verða öryrki til frambúðar né að hann yrði fyrir varanlegu tjóni vegna hans. Honum hafi aldrei verið tjáð að ástand hans vegna lungnasjúkdómsins væri varanlegt og staðið í þeirri trú að meðferð hans myndi skila árangri. Engu breyti þó greining sjúkdómsins hafi legið fyrir á árinu 2015 enda miðist ársfresturinn sem félagið byggi synjun sína á við þann tíma er sá sem á rétt til bóta fékk vitneskju um atvik sem krafa hans byggist á. A hafi í fyrsta lagi getað verið ljós varanleiki ástands síns þegar örorkumat Tryggingastofnunar lá fyrir 2. febrúar 2017. Hann hafi tilkynnt stefnda um bótakröfu sína 22. september 2017 og sé tilkynning hans því innan ársfrestsins.

Stefnandi vekur athygli á því að samkvæmt grein 7.3 í skilmálunum skapist réttur til bóta úr tryggingunni þegar sjúkdómur eða slys hafi valdið varanlegri skerðingu á líkama hins vátryggða og ástand hans er stöðugt. Enn fremur segi í ákvæðinu að þegar um varanlega læknisfræðilega örorku sé að ræða skapist réttur til greiðslu bóta vegna örorku í fyrsta lagi tólf mánuðum eftir að sjúkdómurinn greinist eða slysið varð og fyrir liggur örorkumat sem staðfestir varanlegar afleiðingar. Í 2. mgr. greinar 7.3 komi fram að ef líkur eru til að ástand vátryggðs megi bæta með skurðaðgerðum eða öðrum slíkum aðgerðum beri að taka tillit til hugsanlegs bata sem slíkar aðgerðir kynnu að hafa í för með sér ef vátryggður veigrar sér við að gangast undir slíkar aðgerðir. Stefnandi telur að líta beri til þessara ákvæða við túlkun skilmálanna og vísar m. a. til þeirrar staðreyndar að staðfesting á varanlegri skerðingu vegna lungnasjúkdómsins hafi ekki legið fyrir fyrr en í fyrsta lagi í upphafi árs 2017 og þá hafi möguleiki á lungnaígræðslu verið ræddur á síðari stigum. Þar af leiðandi hafi A litið svo á að bata væri að vænta og ástand hans væri ekki orðið stöðugt.

Loks byggir stefnandi á því að hið stefnda félag hafi ekki sinnt þeirri skyldu sinni samkvæmt 1. mgr. 71. gr. laga nr. 30/2004 að sjá til þess að hann, sem vátryggingartaki, hefði upplýsingar um þá þætti vátryggingarsamningsins sem mikilvægt væri fyrir hann að þekkja. Að mati stefnanda sé tilkynningarfrestur meðal þeirra þátta sem mikilvægt hafi verið fyrir A að fá upplýsingar um. Byggir stefnandi á því að með því að vanrækja upplýsingaskyldu sína glati hið stefnda félag rétti til að bera fyrir sig tilkynningarfrest, eins og það hafi gert til þessa.

Um lagarök vísar stefnandi til almennra reglna vátryggingaréttar, laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, sérstaklega 1. mgr. 124. gr. hvað varðar tilkynningarfrest, og samningssambands síns við hið stefnda félag. Málskostnaðarkröfu sína reisir stefnandi á XXI. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála og krafa um virðisaukaskatt á málskostnað er reist á ákvæðum laga nr. 50/1988 um virðisaukaskatt. Varðandi rétt stefnanda til að leita viðurkenningar á bótaskyldu vísast til 2. mgr. 25. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991. Um varnarþing vísast til 33. gr. sömu laga, en stefndi á varnarþing í Reykjavík.

III

Málsástæður og lagarök stefnda

Stefndi byggir sýknukröfu sína á 1. mgr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga nr. 30/2004 þar sem kveðið er á um skyldu bótakrefjanda til að tilkynna tjón innan árs frá því að honum verður kunnugt um tjón. Sá frestur hafi verið löngu liðinn þegar félaginu barst tjónstilkynning. Stefndi byggir einnig á grein 9 í skilmálum örorkutryggingarinnar OKKAR séreignar, nr. HA1072, þar sem komi fram eftirfarandi skyldur vátryggingartaka eða bótakrefjanda:

Verði tjón sem talið er að vátryggingarskilmálar þessir taki til, skal tilkynna það félaginu án ástæðulauss dráttar og ef félagið metur þörf á, mæta til skoðunar hjá þeim lækni sem félagið tilnefnir.

Rétthafi bóta vegna varanlegrar örorku glatar rétti til bóta ef krafa er ekki gerð um bætur til félagsins innan árs frá því að hann fékk vitneskju um þau atvik sem hún er reist á, sbr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga.

Þá byggir stefndi jafnframt á ákvæði 1. mgr. 92. gr. laga um vátryggingarsamninga sem kveður á um skyldu A til að skýra stefnda frá vátryggingaratburði án ástæðulauss dráttar. Tjónstilkynning A, dagsett 22. september 2017, hafi borist stefnda 29. september 2017. Þar komi fram að upphaf veikinda hans sé vorið 2014, sbr. lýsingu A :

Í upphafi, vorið 2014 fékk ég bráðahvítblæði, í kjölfarið á því fór ég í mergskipti og fékk upp úr því hýsilhöfnun, þar sem ónæmiskerfið réðst gegn lungunum og eru þau nú því sem næst ónýt.

Stefndi vísar til þess að stefnandi byggi á því að hann hafi ekki haft vitneskju um varanlegar afleiðingar veikinda sinna fyrr en í fyrsta lagi 2. febrúar 2017, þegar niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunnar ríkisins lá fyrir. Fram að þeim tíma hafi hann álitið að hann væri í læknandi meðferð vegna lungasjúkdóms og verið vongóður að ná fullum bata. Stefndi dragi ekki í efa að veikindi A hafi verið löng og erfið og fylgikvillar hafi undið upp á sig, en samkvæmt vottorðum lækna sé um að ræða fylgikvilla bráðahvítblæðis sem greindist í október 2015. Það breyti þó ekki ákvæðum laga um vátryggingarsamninga og skilmálum hinnar keyptu tryggingar um tilkynningu um veikindin. Þá bendir stefndiá að í bréfi Tryggingastofnunar til A sé vísað til þess að um sé að ræða endurmat en ekki frummat. Af því megi ráða að fyrir liggi fyrri örorkumat eða möt stofnunarinnar.

Stefndi vísar á bug þeim málatilbúnaði stefnanda að fyrirliggjandi vottorð lækna veiti ekki sönnun um það hvenær A sjálfur vissi um ástand sitt. Vottorðin reki samskipti læknanna við stefnanda og hvenær lungnasjúkdómur sem fylgikvilli bráðahvítblæðis A var greindur og með hvaða hætti. Ekki sé byggt á því af hálfu stefnanda að vottorð læknanna séu röng eða lýsingar á samskiptum læknanna við A. Því sé engin ástæða til þess að rengja þá lýsingu sem fram komi í vottorði C læknis, að A hafi mátt vera ljóst í viðtali á göngudeild 15. október 2015 hann væri með bráðahvítblæði og alvarlega fylgikvilla þess og þyrfti að undirgangast umfangsmiklar læknis- og lyfjameðferðir af þeim sökum. Þá rengi stefnandi ekki þá skýringu læknisins að um fylgikvilla blóðsjúkdómsins sé að ræða.

Ársfrestur samkvæmt ákvæði 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 sé fortakslaus og leiði vanræksla á tilkynningu samkvæmt ákvæðinu til þess að vátryggður glati rétti til þess að hafa kröfu uppi. Í tilviki stefnanda hafi ársfresturinn verið löngu liðinn þegar tilkynning barst stefnda. Af gögnum málsins megi ráða að ekkert bendi til annars en að vitneskja A um varanlegar afleiðingar sjúkdómsins hafi legið fyrir 15. október 2015, og beri því að miða við þá tímasetningu þegar metið er hvort tilkynning stefnanda til stefnda sé innan marka 1. mgr. 124. gr. laga um vátryggingarsamninga og grein 9 í skilmálum tryggingar stefnda, OKKAR séreignar. Sú tilkynning hafi hins vegar ekki borist stefnda fyrr en 29. september 2017, eða rétt tæpu einu ári og ellefu mánuðum eftir að A hafi orðið ljósar varanlegar afleiðingar veikinda sinna. Beri því að sýkna stefnda af kröfum stefnanda í málinu.

Verði ekki fallist á framangreint tímamark þá byggir stefndi á því að A hefði átt að vera þetta ljóst í síðasta lagi eftir að hann undirgekkst m. a. meðferð sem nefnist extra-corporeal photopheresis (ECP) á Karolinska sjúkrahúsinu í Stokkhólmi á vormánuðum 2016. Í því sambandi sé vísað til læknabréfs sem er dags. 6. apríl 2016, auk bréfs F hjúkrunarfræðings, sem er dagsett sama dag, þar sem A fékk leiðbeiningar við útskrift af spítala í kjölfar meðferða sem hann undirgekkst í Svíþjóð. Samkvæmt læknabréfinu lá hann inni á spítala frá 25. mars 2016 til 6. apríl 2016 og var beðið eftir að hann kæmist í endurhæfingu á Reykjalundi. Megi því telja ljóst að A hafi vitað í síðasta lagi á þeim tímapunkti að veikindin hefðu haft varanlegar afleiðingar í för með sér. Sé miðað við þann tímapunkt sé fresturinn til tilkynningar samkvæmt 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 þó einnig liðinn. Beri því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda.

Um lagarök varðandi sýknukröfu vísar stefndi til framangreinda lagaraka. Kröfu um málskostnað styður hann við 130. gr. laga um meðferð einkamála nr. 91/1991 en jafnframt er krafist álags á málskostnað er nemur virðisaukaskatti, en stefndi rekur ekki virðisaukaskattskylda starfsemi og ber því nauðsyn til að fá dæmt álag er þeim skatti nemur úr hendi stefnanda.

IV

Niðurstaða

Stefnandi gerir í máli þessu kröfu um að viðurkenndur verði réttur hans til bóta úr sjúkdómatryggingu hjá stefnda. Varðar ágreiningur aðila það hvort A heitinn hafi krafist bóta innan árs frá því að hann fékk vitneskju um það atvik sem bótakrafan byggist á, sbr. 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og grein 9 í skilmálum tryggingar stefnda.

Í framangreindum ákvæðum kemur fram að sá sem á rétt til bóta glati þeim rétti ef krafa er ekki gerð um bætur til tryggingafélagsins innan frestsins. Samkvæmt 1. mgr. 124. gr. hefst ársfresturinn jafnt með kröfu um bætur og tilkynningu um tjónsatburð. Samkvæmt grein 7.3 í skilmálum stefnda skapast réttur til bóta úr tryggingunni þegar sjúkdómur eða slys hefur valdið varanlegri skerðingu á líkama hins vátryggða og ástand hans er stöðugt. Þá kemur þar einnig fram að það sé í fyrsta lagi tólf mánuðum eftir að sjúkdómur greinist eða slys varð, og fyrir liggur örorkumat sem staðfestir varanlega læknisfræðilega örorku, að réttur til greiðslu bóta skapast. Er óumdeilt að tilkynning A sem barst stefnda 29. september 2017 uppfyllti að formi til kröfur til tilkynningar samkvæmt framangreindu.

Fyrir liggur að A greindist með hvítblæði árið 2014 og náði sér af þeim sjúkdómi eftir að hafa m. a. gengist undir beinmergsskipti. Þá er óumdeilt að í kjölfar mergskiptanna varð hýsilhöfnun og greindist stefnandi með lungnasjúkdóm. Bótakrafa stefnanda byggist á því að lungnasjúkdómurinn hafi leitt til varanlegrar örorku A. Þá liggur fyrir að A lést af völdum lungnasjúkdómsins [...]2019.

Stefnandi byggir á því að A hafi ekki verið kunnugt um alvarlegar afleiðingar sjúkdómsins fyrr en 2. febrúar 2017, þegar niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins lá fyrir og tilkynnti hann stefnda um bótakröfu sína í september það ár. Samkvæmt tilkynningunni, sem stefndi móttók 29. september 2017, lýsti A sjúkdómnum svo: „Hýsilhöfnun (Graft vs. host) eftir mergskipti. Í upphafi, vorið 2014 fékk ég bráðahvítblæði, í kjölfarið á því fór ég í mergskipti og fékk upp úr því hýsilhöfnun, þar sem ónæmiskerfið réðst gegn lungunum og eru þau nú því sem næst ónýt.“ Þá gerir eyðublað stefnda vegna tjónstilkynningar ráð fyrir að greint sé frá því hvaða einkenni voru undanfari greiningar sjúkdómsins og hvenær þau komu fram og er þar skráð: „Bráðahvítblæði í júní 2014.“

Stefndi byggir á því að A hafi haft vitneskju um varanlegar afleiðingar sjúkdómsins 15. október 2015 og vísar hvað það varðar til vottorða frá 7. febrúar 2018 og 17. desember 2017. Í fyrrnefnda vottorðinu kemur fram að telja megi öruggt að þá hafi greiningin [...] legið fyrir. Í síðarnefnda vottorðinu kemur fram að A hafi hafnað beinmerg 2015 og verið óvinnufær síðan þá og hafi hann þegar vottorðið var ritað verið með miklar lungnaskemmdir sem raktar séu til merghöfnunar, virkni í lungum sé 20% og hann alveg háður súrefni allan sólarhringinn. Í vottorðinu kemur einnig fram að óverulegar líkur séu á marktækum bata og sé eina lækningin lungnaígræðsla. Er hér um að ræða vottorð rituð eftir að tilkynningin barst stefnda og hafa þau ekki að geyma upplýsingar um upplýsingagjöf til A og engin gögn hafa verið lögð fram um komu hans á göngudeild 15. október 2015. Þó verður af framlögðum gögnum ráðið að eftir það tímamark hafi meðferð hans m. a. verið miðuð við framangreinda greiningu. Einnig bera þau með sér að frá þessu tímamarki hafi A ítrekað verið til læknismeðferðar og endurhæfingar vegna lungnasjúkdómsins.

Samkvæmt 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 bar A að gera kröfu um bætur innan árs frá því að hann fékk vitneskju um það atvik sem krafan var byggð á. Þegar krafist er bóta vegna varanlegs líkamstjóns hefur ákvæðið verið túlkað svo í dómaframkvæmd, í samræmi við orðanna hljóðan, að upphaf frestsins miðist við það hvenær sá sem fyrir tjóninu varð hafi raunverulega gert sér grein fyrir því að um varanlegt líkamstjón væri að ræða vegna atviksins, sbr. t. d. dóm Hæstaréttar frá 21. maí 2015 í máli nr. 10/2015. Þrátt fyrir það verður niðurstaða málsins ekki eingöngu byggð á því hvenær A gat raunverulega gert sér grein fyrir því að sjúkdómurinn leiddi til varanlegrar örorku hans heldur ber að skoða þetta í samhengi við önnur málsgögn. Þessu til stuðnings vísar stefnandi til framangreinds örorkumats en í því vottorði sem matið byggist á er lungnasjúkdómurinn talinn upp meðal þeirra veikinda sem hrjá A. Eldra örorkumatið frá Tryggingastofnun er frá 28. desember 2015 og er lungnasjúkdómsins ekki getið þar, enda er það byggt á vottorði frá 21. september 2015.

Byggir stefnandi á því að fram til þess tíma að A fékk örorkumatið 2017 hafi hann talið sig vera í læknandi meðferð og staðfesti vitnið B blóðsjúkdómalæknir það í framburði sínum fyrir dómi, en vitnið var læknir stefnanda þar til í febrúar 2017. Af gögnum verður ráðið að A mátti vera ljóst fyrir þann tíma að hann hefði greinst með lungnasjúkdóminn. Engin gögn liggja hins vegar fyrir sem staðfesta að hann hafi á þeim tíma haft upplýsingar um alvarleika sjúkdómsins eða hugsanlega þróun hans né heldur vitneskju eða að hann hafi mátt vita um varanlegar afleiðingar sjúkdómsins fyrir heilsu hans. Ekkert er fram komið sem sýnir að atvik hafi breyst á þeim tímamörkum sem stefndi vísar til og það leitt til þess að A hafi þá verið kominn með upplýsingar um varanlegar afleiðingar sjúkdómsins. Þá verður á engan hátt byggt á upplýsingum um að A hafi síðast verið í launuðu starfi í júní árið 2014, enda óumdeilt að hann hafði þá ekki greinst með lungnasjúkdóminn, og fram kom í framburði E, ekkju A, við aðalmeðferð málsins að þessi tímamörk skýrist af því að þá hófu þau A búskap. Þá byggir stefnandi á því að eftir að tilkynning var send stefnda, eða um sumarið 2017, hafi fyrst verið lagt til að A færi í lungnaskipti og samræmist það framangreindu vottorði frá 7. febrúar 2018.

Þegar í ljósi framangreinds er það niðurstaða dómsins að miða beri niðurstöðu málsins við það að A hafi fyrst er hann fékk örorkumatið í janúar 2017 fengið upplýsingar um varanlegt líkamstjón sitt af völdum sjúkdómsins. Verður því á það fallist með stefnanda að tilkynningin hafi komið innan þess ársfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 og grein 7.3 í skilmálum stefnda. Með sömu rökum verður heldur ekki á það fallist að tilkynningin hafi borist að liðnum þeim fresti sem greinir í 1. mgr. 92. gr. laga nr. 30/2004. Loks er, þrátt fyrir þá staðreynd að A lést áður en mat á örorku hans fór fram, talið að stefnandi hafi lögvarða hagsmuni af úrlausn málsins, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Eru því ekki forsendur til að vísa málinu ex officio frá dómi á þeim sökum. Samkvæmt framangreindu er fallist á kröfu stefnanda eins og í dómsorði greinir.

Stefnandi fékk gjafsókn í málinu með bréfi dómsmálaráðherra, dagsettu 16. júlí 2018. Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin þóknun lögmanns hans, I-kk-ef S-kk-ef B-kk-ef, sem þykir hæfilega ákveðin 1.500.000 krónur.

Með hliðsjón af málsúrslitum og með vísan til 1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála verður stefndi dæmdur til að greiða stefnanda málskostnað sem þykir hæfilega ákveðinn 1.500.000 krónur og renni í ríkissjóð.

Af hálfu stefnanda flutti mál þetta I-kk-nf S-kk-nf B-kk-nf lögmaður og af hálfu stefnda E-kvk-nf B. H-kvk-nf lögmaður.

S-kvk-nf E-kvk-nf K-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð:

Viðurkenndur er réttur stefnanda, dánarbús A, til greiðslu bóta úr OKKAR séreign nr. [...], líf og sjúkdómatryggingu hjá stefnda Verði líftryggingum hf., vegna lungnasjúkdóms sem A var greindur með árið 2015.

Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin málflutningsþóknun lögmanns hans, I-kk-ef S-kk-ef B-kk-ef, 1.500.000 krónur.

Stefndi greiði 1.500.000 krónur í málskostnað í ríkissjóð.