85/2022

Útdráttur

H höfðaði mál gegn Í og krafðist þess að felld yrði úr gildi ákvörðun SÍ um að hafna umsókn hans um tiltekna greiðsluþátttöku stofnunarinnar á grundvelli reglugerðar nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við SÍ. Í hinum áfrýjaða dómi var Í sýknað af kröfum H. Í dómi Landsréttar var rakið að niðurstaða héraðsdóms um sýknu Í af kröfum H hafi farið í bága við 111. gr. laga nr. 91/1991. Þar við bættist að með héraðsdómi var ágreiningi málsaðila ekki ráðið til lykta. Var hinn áfrýjaði dómur ómerktur og málinu vísað heim í hérað til löglegrar meðferðar og dómsálagningar á ný.

Dómur Landsréttar

Mál þetta dæma landsréttardómararnir E-kk-nf J-kk-nf, R-kvk-nf H-kvk-nf og Þ-kk-nf I-kk-nf N-kk-nf.

Málsmeðferð og dómkröfur aðila

1

Áfrýjandi skaut málinu til Landsréttar 15. febrúar 2022. Áfrýjað er dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 19. janúar 2022 í málinu nr. E- 8229/2020.

2

Áfrýjandi krefst þess að hinum áfrýjaða dómi verði hrundið og að felld verði úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2020 um að hafna umsókn hans frá 11. desember 2019 um að starfa eftir eftirtöldum gjaldliðum gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands fyrir sérfræðiþjónustu, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands:

Gjaldliður Heiti reikningsverks

63- 002- 01 Scopiuviðtal

63- 005- 04 Einfaldari sýnatökur við speglanir til meinfrumurannsókna eða biopsíur, eitt gjald

63- 007- 01 Stíf rectosigmoidoscopia

63- 008- 01 Hot biopsia

63- 008- 03 Tekið stungusýni til meinfrumurannsókna

63- 009- 04 Polypectomia með snöru

63- 009- 07 Viðameiri sýnatökur við speglanir (tekið sýni úr fleiri en einu líffæri við efri meltingarvegsspeglun eða á fleiri en einum stað í ristli), eitt gjald 63- 010- 01 Magaspeglun (vélinda, magi, skeifugörn)

63- 010- 04 Ristilspeglun, stutt (sveigjanleg sigmoidoscopia eða vinstri colonoscopia)

63- 012- 01 Ristilspeglun (fullkomin)

Verði talið að ofangreind stjórnvaldsákvörðun hafi verið tekin 2. desember 2019 en ekki 6. júlí 2020 er til vara krafist ógildingar á henni. Þá er krafist málskostnaðar í héraði og fyrir Landsrétti.

3

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Landsrétti.

Niðurstaða

4

Í málinu er deilt um lögmæti stjórnvaldsákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn áfrýjanda um tiltekna greiðsluþátttöku stofnunarinnar á grundvelli reglugerðar nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Styðst kröfugerð áfrýjanda við 3. gr. reglugerðarinnar en í henni er mælt fyrir um að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna þjónustu sérgreinalækna á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út. Tekur reglugerðin samkvæmt 1. gr. hennar til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Var reglugerðin sett skömmu áður en rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna rann út 31. desember 2018, en nýr samningur hefur ekki verið gerður. Snýst ágreiningur aðila í grunninn um það hvort áfrýjandi, sem skráður er með sérgreinina almennur skurðlæknir hjá embætti landlæknis en hefur starfað sem ristil- og endaþarmsskurðlæknir, eigi í starfi sínu rétt á að nýta sér svokallaða „krossun“ milli gjaldskráa, það er að fá greitt fyrir tilgreind læknisverk sem almennt heyra undir lyf- og meltingarlækna.

5

Svo sem fram er komið tekur kröfugerð áfrýjanda aðallega mið af því að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn hans 6. júlí 2020 en til vara að sú ákvörðun hafi verið tekin 2. desember 2019.

6

Niðurstaða héraðsdóms um sýknu stefnda af kröfum áfrýjanda er byggð á því að ágreiningur málsaðila hafi verið leiddur til lykta með stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 9. janúar 2020 sem áfrýjanda hafi verið kynnt með tölvupósti þann dag. Þar segir svo: „Sjúkratryggingar Íslands hafa tekið erindi þitt fyrir á fundi og vilja bjóða þér samning um þjónustu þína, þar með talið þá gjaldliði sem þú óskar eftir úr gjaldskrá meltingarlækna. Ef þú óskar samning [svo] við SÍ er þér bent á að hafa samband við G-kvk-þf B-kvk-þf deildarstjóra samningadeildar SÍ.“7

Fyrir héraðsdómi byggði áfrýjandi kröfugerð sína á því að hann ætti á grundvelli framangreindrar reglugerðar rétt á greiðslum úr ríkissjóði í gegnum Sjúkratryggingar Íslands fyrir þau læknisverk sem dómkrafa hans tekur til þótt ekki hefði verið gerður við hann samningur þar að lútandi og að umsókn hans 11. desember 2019 þar um hafi verið hafnað með ákvörðun stofnunarinnar 6. júlí 2020. Til samræmis við þetta gerði hann þá dómkröfu að sú ákvörðun yrði felld úr gildi. Áfrýjandi hafi ekki óskað eftir því að gerður yrði við hann samningur, enda starfi sérgreinalæknar ekki samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands eftir að rammasamningur við þá, sem undirritaður var 3. desember 2013, rann út í árslok 2018. Þar við bætist að þrátt fyrir framangreint tilboð um samning hafi enginn samningur verið gerður, enda megi ljóst vera að hann hefði ekki ráðist í rekstur dómsmáls ef beiðni hans hefði verið samþykkt. 8

Stefndi byggði sýknukröfu sína ekki á framangreindu samningstilboði 9. janúar 2020.

Þar hafi enda ekki verið um stjórnvaldsákvörðun að ræða heldur hafi efni tölvupóstsins lotið að réttindum sem séu einkaréttarlegs eðlis og falli því utan gildissviðs stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hefur málsvörn stefnda verið reist á því að greiðslur til sérgreinalækna frá 1. janúar 2019 hafi verið grundvallaðar á reglugerð nr. 1255/2018 og að þær séu bundnar við þá lækna sem voru á samningi þegar framangreindur rammasamningur rann út. Með því að áfrýjandi hafi á þeim tíma verið án samnings að því er tekur til læknisverka sem heyra undir lyf- og meltingarlækna sé réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands ekki fyrir hendi að því leyti hvað hann varðar.

9

Kröfugerð í einkamálum er í meginatriðum háð vilja aðila og ráðstafa þeir með henni sakarefni máls. S amkvæmtþessu ráða aðilarnir því hvort mál verður höfðað, úr hvaða kröfum verður leyst og á hvaða röksemdum, sönnunargögnum og staðreyndum úrslit máls velta. Samkvæmt 1. mgr. 111. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála má dómari almennt ekki fara út fyrir kröfur aðila í dómi nema með samþykki þeirra en aðilarnir geta einhliða fallið frá kröfum sínum eða dregið úr þeim. Þá má dómari ekki byggja niðurstöðu sína á málsástæðu eða mótmælum sem hefðu mátt koma fram en gerðu það ekki við meðferð máls, sbr. 2. mgr. sömu greinar.

10

Svo sem að framan er getið hefur hvorugur aðila á nokkru stigi meðferðar málsins byggt á þeim yfirlýsta vilja Sjúkratrygginga Íslands að ganga til samninga við áfrýjanda um læknisþjónustu hans, sem stofnunin kom á framfæri við hann með framangreindum tölvupósti 9. janúar 2020. Niðurstaða héraðsdóms um sýknu stefnda af kröfum áfrýjanda með vísan til þessara viðbragða stofnunarinnar við umsókn hans fór því í bága við 111. gr. laga nr. 91/1991. Þar við bætist að með héraðsdómi var ágreiningi málsaðila ekki ráðið til lykta. Verður þvíað ómerkja hinn áfrýjaða dóm og vísa málinu heim í hérað til löglegrar meðferðar og dómsálagningar á ný.

11

Rétt þykir að málskostnaður fyrir Landsrétti falli niður.

Dómsorð :

Hinn áfrýjaði dómur er ómerktur og málinu vísað heim í hérað til löglegrar meðferðar og dómsálagningar að nýju.

Málskostnaður fyrir Landsrétti fellur niður.