825/2019

Útdráttur

A höfðaði mál gegn VT hf. til heimtu bóta úr slysatryggingu launþega vegna afleiðinga slyss sem hann varð fyrir þegar hann féll af reiðhjóli á leið heim úr vinnu. Deildu aðilar málsins um hvort leggja bæri til grundvallar við uppgjör bóta til A úr slysatryggingu launþega að varanleg læknisfræðileg örorka hans væri 45% eða hvort lægra hlutfall gilti með beitingu svonefndrar hlutfallsreglu. Í dómi Landsréttar var vísað til skilmála slysatryggingar launþega sem giltu á tjónsdegi og að þar væri ekki að finna heimild til að skerða bætur fyrir varanlega læknisfræðilega örorku með beitingu hlutfallsreglu og slíka heimild væri heldur ekki að finna í miskatöflu örorkunefndar sem í gildi hefði verið á slysdegi. Þá hefðu lög nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga ekki að geyma heimild fyrir skerðingu bóta fyrir varanlega læknisfræðilega örorku með hlutfallsreglu. Taldi rétturinn því að VT hf. skorti að lögum heimild til að skerða bætur til A með framangreindum hætti og voru kröfur A því teknar til greina.

Dómur Landsréttar

Mál þetta dæma landsréttardómararnir E-kk-nf J-kk-nf, J-kk-nf H-kk-nf og Þ-kk-nf I-kk-nf N-kk-nf.

Málsmeðferð og dómkröfur aðila

1 Áfrýjandi skaut málinu til Landsréttar 6. desember 2019. Áfrýjað er dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 12. nóvember 2019 í málinu nr. E537/2019.

2 Áfrýjandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða honum 13.824.502 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 5. ágúst 2018 til greiðsludags, allt að frádreginni innborgun stefnda að fjárhæð 10.837.347 krónur 10. september 2018. Þá krefst áfrýjandi málskostnaðar í héraði og fyrir Landsrétti.

3 Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms. Þá krefst hann málskostnaðar í héraði og fyrir Landsrétti verði fallist á kröfur hans fyrir dómi, en ella að málskostnaður verði látinn niður falla.

Málsatvik

4 Áfrýjandi varð fyrir slysi 4. júlí 2015 þegar hann féll af reiðhjóli á leið heim til sín úr vinnu fyrir […]. Áfrýjandi var þá tryggður samkvæmt slysatryggingu launþega félagsins hjá stefnda. Aðdragandi slyssins og afleiðingar þess eru óumdeildar með aðilum málsins. Hinn 16. maí 2017 óskuðu aðilar sameiginlega eftir mati á tímabundinni og varanlegri læknisfræðilegri örorku áfrýjanda frá B lækni. Í matsgerð hans 26. júní 2018 segir að varanleg læknisfræðileg örorka (miski) áfrýjanda sé metin 45%. Þá segir orðrétt í niðurstöðu matsins: „Sé tekið tillit til hlutfallsreglu er heildar varanleg læknisfræðileg örorka metin 37%.“ Læknirinn skilaði leiðréttri matsgerð 9. júlí 2018 en leiðréttingarnar lutu ekki að framangreindum atriðum.

5 Hinn 5. júlí 2018 krafði áfrýjandi stefnda um greiðslu bóta úr slysatryggingu launþega vegna 45% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku á grundvelli framangreindrar matsgerðar. Tók áfrýjandi sérstaklega fram að ekki væri forsenda til að taka tillit til hlutfallsreglu, enda væri ekki lagaheimild fyrir því og ekki mælt fyrir um beitingu slíkrar reglu í skilmálum tryggingarinnar. Í svarbréfi stefnda 17. júlí 2018 er því á hinn bóginn hafnað að ekki sé tilefni til að beita reglunni og þó að hún væri ekki lögbundin væri hún meginregla í matsfræðum sem reikniregla um samanlagða læknisfræðilega örorku. Þá segir í sama bréfi að reglan sé „hluti af þeirri læknisfræði sem beitt er við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku (eða miska) og bera matskvarðar, svo sem miskatafla örorkunefndar, þess merki að tekið er mið af henni“.

6 Stefndi lagði í fyrrnefndu bréfi 17. júlí 2018 fram tilboð um bætur til áfrýjanda sem miðuðu við að læknisfræðileg örorka hans væri reiknuð að teknu tilliti til hlutfallsreglu sem stefndi reiknaði 38% en ekki 37%. Sama dag greiddi stefndi áfrýjanda bætur fyrir 38% læknisfræðilega örorku að fjárhæð 10.837.347 krónur. Samþykkti áfrýjandi uppgjörið með fyrirvara um mat á læknisfræðilegri örorku og lækkun mats á varanlegri örorku með beitingu hlutfallsreglu.

7 Ágreiningur aðila er um hvort áfrýjandi eigi rétt á bótum vegna 45% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku úr slysatryggingu launþega eða hvort stefnda sé heimilt að skerða þær með því að beita hlutfallsreglu og miða uppgjör bóta við 38% örorku.

Málsástæður aðila

Helstu málsástæður áfrýjanda

8 Áfrýjandi byggir á því að hann eigi rétt á bótum vegna 45% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sem metin hafi verið. Stuðst hafi verið við þágildandi miskatöflu örorkunefndar eins og áskilið sé í skilmálum tryggingarinnar. Hvorki sé minnst á hlutfallsreglu í skilmálum tryggingarinnar né í miskatöflu örorkunefndar sem hafi verið í gildi þegar matið fór fram. Því sé stefnda óheimilt að greiða áfrýjanda aðeins hluta af metinni læknisfræðilegri örorku með vísan til reglunnar. Beri við uppgjör bóta að leggja til grundvallar mat B læknis á læknisfræðilegri örorku áfrýjanda samkvæmt þágildandi miskatöflu örorkunefndar.

Helstu málsástæður stefnda

9 Stefndi vísar til þess að engu óbættu tjóni sé til að dreifa og eigi áfrýjandi ekki frekari rétt til greiðslu bóta úr slysatryggingu launþega. Þá bendir stefndi á að miskatöflur örorkunefndar tilgreini miskastig hvers áverka fyrir sig sem sjálfstæðan miska hjá heilum og ósködduðum einstaklingi og því geti samlagning á margs konar miska, þegar um fjöláverka sé að ræða, ekki talist samræmast viðurkenndum matsfræðum sem felist í skilmálum vátryggingar. Þá staðfesti töflur örorkunefndar frá júní 2019 tilvist hlutfallsreglu í miskatöflum og hafi það ekki verið breyting eða nýmæli heldur staðfesting á tilvist reglunnar við mat á miska.

Niðurstaða

10 Samkvæmt framagreindu er deilt um hvort leggja beri til grundvallar við uppgjör bóta til áfrýjanda úr slysatryggingu launþega að varanleg læknisfræðileg örorka hans sé 45% eða hvort lægra hlutfall gildi með beitingu svonefndrar hlutfallsreglu.

11 Samkvæmt grein 10.2 í skilmálum slysatryggingar launþega sem giltu á slysdegi skal meta örorku í hundraðshlutum samkvæmt töflum örorkunefndar um miskastig sem í gildi eru þegar matið fer fram. Meta ber skerðingu á líkamlegri færni hins slasaða, það er læknisfræðilega örorku, án tillits til starfs, sérstakra hæfileika eða þjóðfélagsstöðu. Getur örorka aldrei talist meiri en sem nemur 100%. Þá kemur fram í grein 10.3 í sömu skilmálum að örorkubætur greiðist í hlutfalli við vátryggingarfjárhæð samkvæmt fyrirmælum í kjarasamningi og við útreikning örorkubóta skuli taka tillit til örorku sem var til staðar fyrir slysið. Frekari ákvæði eru í sömu grein skilmálanna um ákvörðun örorkubóta og framkvæmd örorkumats, en þar er ekki að finna heimild til að skerða bætur fyrir varanlega læknisfræðilega örorku með beitingu hlutfallsreglu. Slíka heimild er heldur ekki að finna í miskatöflu örorkunefndar sem í gildi var á slysdegi og samin var af nefndinni samkvæmt fyrirmælum í 3. mgr. 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og samþykkt 21. febrúar 2006. Eins og fram kemur í dómi Hæstaréttar 14. mars 2013 í máli nr. 608/2012 hefur miskatafla örorkunefndar í stórum dráttum svarað til danskrar töflu um mat á varanlegum miska, sem hefur þó í ýmsum efnum verið ítarlegri. Þá segir einnig í sama dómi að í framkvæmd hafi verið litið til mats á varanlegum miska samkvæmt danskri miskatöflu þegar þeirri íslensku sleppir og eigi sú framkvæmd stoð í athugasemdum sem fylgdu frumvarpi því er varð að skaðabótalögum nr. 50/1993. Í dóminum var því á hinn bóginn hafnað að styðjast við bandaríska töflu sem matsmenn höfðu vísað til. Af dönsku miskatöflunni verður ekki ráðið að heimilt sé að beita þeirri hlutfallsreglu sem stefndi byggir á við mat á varanlegum miska. Slíkur miski er enda ekki hlutfallslegur og gerir danska taflan ráð fyrir því að hann geti farið allt upp í 120 stig. Þá byggja fyrrnefndir skilmálar slysatryggingar launþega á lögum nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga og er tekið fram í skilmálum tryggingarinnar að lögin gildi að öðru leyti en kveðið sé á um í skilmálunum. Hafa lögin ekki að geyma heimild fyrir skerðingu bóta fyrir varanlega læknisfræðilega örorku með hlutfallsreglu.

12 Stefndi hefur til stuðnings kröfum sínum í málinu bent á að einföld samlagning á margs konar miska samræmist ekki „viðurkenndum matsfræðum“ þegar um fjöláverka sé að ræða og þá staðfesti miskatöflur örorkunefndar frá 5. júní 2019 tilvist hlutfallsreglu í miskatöflum og hafi ekki verið um að ræða nýmæli eða breytingu frá því sem áður gilti. Á þetta er ekki fallist með stefnda og lítur rétturinn svo á að í fyrirmælum VIII. kafla um hlutfallsreglu í fyrrnefndri miskatöflu 5. júní 2019 felist nýmæli sem hvorki sækir nauðsynlega stoð í skaðabótalög nr. 50/1993 né hafði tekið gildi er matið var framkvæmt sumarið 2018 og verður ekki beitt í máli því sem hér er til úrlausnar.

13 Að því virtu sem rakið er að framan verður niðurstaðan sú að stefnda skorti að lögum heimild til að skerða bætur til áfrýjanda fyrir varanlega læknisfræðilega örorku með beitingu þeirrar hlutfallsreglu sem hann heldur fram í málinu. Töluleg fjárhæð kröfu áfrýjanda er óumdeild. Samkvæmt því verður stefnda gert að greiða áfrýjanda umkrafða fjárhæð auk vaxta en að teknu tilliti til innborgunar stefnda inn á kröfuna eins og nánar er rakið í dómsorði.

14 Stefnda verður gert að greiða áfrýjanda málskostnað í héraði og fyrir Landsrétti eins og greinir í dómsorði.

Dómsorð:

Stefndi, Vörður tryggingar hf., greiði áfrýjanda, A, 13.824.502 krónur með dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 5. ágúst 2018 til greiðsludags að frádreginni innborgun að fjárhæð 10.837.347 krónur 10. september 2018.

Stefndi greiði áfrýjanda 2.000.000 króna í málskostnað í héraði og fyrir Landsrétti.