16/2020

Útdráttur

Í máli þessu gerði K ehf. fjárkröfu á hendur Í vegna þess að SÍ hafði synjað um greiðslu reikninga vegna nánar tilgreindra læknisverka svæfingarlæknanna M og F á tímabilinu 20. september 2017 til 19. júní 2018. SÍ höfnuðu greiðslu á þeim grundvelli að svæfingarlæknarnir væru ekki aðilar að ramma samningi milli SÍ og sérgreinalækna. Áður en umrædd læknisverk voru innt af hendi hafði M og F verið synjað um aðild að ramma samningnum á grundvelli fyrirmæla heilbrigðisráðherra til SÍ um að stöðva skráningu nýrra lækna vegna fjárhagsstöðu á fjárlagaliðum SÍ. Með dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 18. september 2018 var felld úr gildi ákvörðun SÍ um að hafna umsókn nafngreinds læknis um aðild að ramma samningnum. Í kjölfarið voru umsóknir M og F teknar til umfjöllunar á ný hjá SÍ og þeim veitt aðild að ramma samningnum. Að því er formhlið málsins varðaði kom fram í dómi Landsréttar að K ehf. hefði sýnt nægilega fram á að félagið hefði haft heimild til að gera reikningana í eigin nafni á grundvelli ramma samningsins og væri því réttur aðili máls þessa. K ehf. byggði á því að greiðslusynjun SÍ hefði grundvallast á saknæmri og ólögmætri stjórnvaldsákvörðun. Um það atriði kom fram í dómi Landsréttar að ekkert lægi fyrir í málinu um að mat ráðherra á stöðu fjárlagaliða SÍ sem lá til grundvallar fyrrnefndum fyrirmælum hefði verið rangt eða ómálefnalegt. Ráðherra hefði við þær aðstæður sem uppi voru verið rétt að neyta umsjónar- og eftirlitsheimilda sinna með því að rekstur ramma samningsins héldist innan ramma fjárlaga og leita leiða til að lækka útgjöld vegna hans. Yrði það hvorki metið ráðherra til sakar að hafa gert það né metið starfsmönnum SÍ til sakar að hafa fylgt fyrirmælum ráðherra. Samkvæmt því væri skilyrðinu um saknæmi ekki fullnægt í málinu og skaðabótakröfu því hafnað. K ehf. byggði einnig á því að líta bæri á þá stjórnvaldsákvörðun að synja M og F um aðild að ramma samningi sem ógilda frá upphafi. Hefði SÍ því borið að greiða reikningana. Í dómi Landsréttar kom fram að samkvæmt ramma samningnum og lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar hefði borið að framkvæma margþætt mat á umsóknum M og F sem gat meðal annars tekið mið af þeim fjárveitingum sem til ráðstöfunar voru. Væri því alls óvíst hvort þeir hefðu fengið aðild að samningum að undangengnu mati á umsóknum þeirra. Var því ekki fallist á kröfu K ehf. um greiðslu reikninga vegna læknisverka þeirra. Loks var ekki talið að áfrýjandi hefði fært haldbær rök að því að ólögfestar reglur um óréttmæta auðgun ættu við í málinu. Var Í því sýknað af fjárkröfu K ehf.

Dómur Landsréttar

Mál þetta dæma landsréttardómararnir A-kvk-nf E-kvk-nf, J-kk-nf S-kk-nf O-kvk-nf M-kvk-nf A-kvk-nf.

Málsmeðferð og dómkröfur aðila

1

Áfrýjandi skaut málinu til Landsréttar 8. janúar 2020. Áfrýjað er dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 13. desember 2019 í málinu nr. E- 957/2019.

2

Áfrýjandi krefst þess að stefndi verði dæmdur til að greiða honum 2.838.114 krónur ásamt dráttarvöxtum samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu frá 4. október 2018 til greiðsludags. Þá er krafist málskostnaðar í héraði og fyrir Landsrétti.

3

Stefndi krefst staðfestingar hins áfrýjaða dóms og málskostnaðar fyrir Landsrétti.

Málsatvik og sönnunarfærsla

4

Ágreiningsefni máls þessa varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslur fyrir læknisverk M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef en þeir munu vera meðal eigenda áfrýjanda og hafa starfað þar í verktöku sem svæfingarlæknar. Af hálfu áfrýjanda er því lýst að félagið sé í meirihlutaeigu lækna sem við fyrirtækið starfi en stefndi kveður ekkert liggja fyrir um það í málinu. Meðal gagna málsins eru afrit kvittana í nafni áfrýjanda sem staðfesta hvenær læknisverk svæfingarlæknanna voru unnin, hver var aðgerðarlæknir umrætt sinn og að sjúklingar greiddu ekkert fyrir þau verk svæfingarlæknanna sem málið varðar. Þá er meðal gagna málsins einnig að finna afrit tveggja reikninga frá áfrýjanda, sem nefndir eru „reikningur sérfræðings“ og samsvara fjárhæðir þeirra stefnufjárhæðinni. Áfrýjandi kveður reikninga hafa verið senda Sjúkratryggingum Íslands rafrænt samkvæmt fyrirmælum stofnunarinnar um reikningagerð.

5

Hinn 3. desember 2013 var gerður „[r]amma samningur milli Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) og sérgreinalækna, sem gerst hafa aðilar að samningi þessum um lækningar utan sjúkrahúsa“. Samkvæmt 17. gr. samningsins hafði hann gildistíma frá 1. janúar 2014 til og með 31. desember 2018 en skyldi framlengjast um einn mánuð í senn „með þriggja mánað[a] fyrirvara“ meðan báðir aðilar samþykktu. Í 2. gr. samningsins segirað vilji sérgreinalæknir starfa samkvæmt honum skuli hann senda stofnuninni erindi þar um. Í svari hennar skuli koma fram „hvort og hvenær lækni sé heimilt að hefja störf samkvæmt samningnum“. Samkvæmt 4. gr. samningsins er greitt fyrir læknisverk í svokölluðum einingum á tilteknu einingaverði sem skuli breytast tvisvar á ári með nánar tilteknum hætti í samræmi við verðlagsþróun. Í 8. gr. samningsins er árlegur heildarfjöldi eininga skilgreindur en hann breytist einu sinni á ári með nánar tilteknum hætti í samræmi við breytingar á fólksfjölda. Fjallað er um reikningagerð í 7. gr. samningsins en þar kemur meðal annars fram í 3. og 4. mgr. að sjúkratryggður eða aðstandandi hans skuli staðfesta reikning með undirritun sinni við hverja heimsókn og fá afrit hans. Læknar skuli varðveita frumrit reikningsins og senda Sjúkratryggingum Íslands „reikningsupplýsingar“ með rafrænum hætti í samræmi við „færslu lýsingu“ sem stofnunin hefur samþykkt. Þá er í 1. mgr. 18. gr. samningsins að finna svohljóðandi ákvæði: „Fjárhæðir í samningi þessum eru settar fram með fyrirvara um ákvörðun Alþingis um fjárveitingu á fjárlögum og með fyrirvara um að stjórnvöld kunni að ákveða aðrar viðmiðanir við undirbúning fjárlaga vegna aðstæðna í ríkisfjármálum á hverjum tíma.“ Í ramma samningnum kemur einnig fram að sama dag hafi verið gerður samningur milli Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkratrygginga Íslands þar sem nánar er kveðið á um sérstaka samstarfsnefnd þessara aðila og að henni skuli falin ákveðin verkefni. Meðal annars greinir í 4. mgr. 8. gr. ramma samningsins að ef heildarfjöldi eininga fari yfir einingamagn samkvæmt samningnum skuli samstarfsnefndin „leita skýringa á aukningunni og skoða hvort og þá hvernig bregðast þurfi við“.

6

Velferðarráðuneytið mun hafa beint því til Sjúkratrygginga Íslands 10. desember 2015 að stöðva skráningu nýrra lækna inn á ramma samninginn þar sem hinar svokölluðu einingar væru komnar yfir tilgreindan fjölda í samningnum. Með bréfi velferðarráðuneytisins til Sjúkratrygginga Íslands 28. ágúst 2017 var vísað til þeirrar ákvörðunar heilbrigðisráðherra, sem tilkynnt var með bréfi 26. apríl sama ár, að meðan fjárhagsstaða á fjárlagaliðum Sjúkratrygginga Íslands væri „alvarleg“, sem rekja mætti meðal annars til „verulegs halla vegna lækniskostnaðar“, yrðu ekki teknir nýir aðilar inn á ramma samninginn. Var erindi Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað var eftir afstöðu ráðherra til þeirra áforma stofnunarinnar að taka umsóknir um aðild að samningnum til efnislegrar meðferðar, svarað með þeim hætti að sú ákvörðun væri óbreytt.

7

Samkvæmt gögnum málsins sótti M-kk-nf um aðild að ramma samningnum 4. ágúst 2017 og F-kk-nf 2. nóvember sama ár. Með bréfum Sjúkratrygginga Íslands 8. september 2017 og 17. nóvember sama ár var umsóknum þeirra hafnað. Í bréfunum kemur fram að vegna framangreindra fyrirmæla ráðuneytisins sé stofnuninni ekki unnt að samþykkja umsóknirnar. Af gögnum málsins má ráða að þau læknisverk M-kk-ef sem krafist er greiðslu fyrir hafi verið unnin á tímabilinu frá 20. september 2017 til 4. apríl 2018 og læknisverk F-kk-ef á tímabilinu frá 24. apríl 2018 til 19. júní sama ár.

8

Með bréfi 4. september 2018 krafði áfrýjandi Sjúkratryggingar Íslands um greiðslu ógreiddra reikninga vegna læknisverka framangreindra svæfingarlækna, samtals að fjárhæð 2.838.114 krónur. Tekið var fram í bréfinu að stofnunin hefði að fullu greitt reikninga áfrýjanda vegna þáttar aðgerðarlækna og að áfrýjandi teldi þátt svæfingarlækna óhjákvæmilegan þátt í læknisverkum hinna fyrrnefndu. Með svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands var greiðslu hafnað á þeim grundvelli að svæfingarlæknarnir væru ekki aðilar að ramma samningnum. Tekið var fram að engu breytti í því sambandi þótt læknisverk svæfingarlæknanna hefðu farið fram samhliða verkum annarra sérgreinalækna. Í ramma samningnum væri ekki að finna fyrirvara um að bæði aðgerðarlæknir og svæfingarlæknir þyrftu að vera aðilar að honum, en ef svo væri hefði stofnunin einnig þurft að synja aðgerðarlæknunum um greiðslu.

9

Hinn 18. september 2018 gekk dómur í Héraðsdómi Reykjavíkur í máli nr. E-3567/2017 þar sem felld var úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn Ö-kvk-ef G-kvk-ef læknis um aðild að ramma samningnum. Dómi þessum var ekki áfrýjað. Fleiri læknar höfðuðu sambærileg mál, þarámeðal M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf. Með bókun í þingbók Héraðsdóms Reykjavíkur 13. nóvember 2018 var bókað að samkomulag væri um að niðurstaða í framangreindu máli nr. E- 3567/2017 yrði lögð til grundvallar niðurstöðu í máli M-kk-ef og það fellt niður.

10

Með bréfi velferðarráðuneytisins 21. september 2018 voru dregin til baka tilmæli þess til Sjúkratrygginga Íslands að taka ekki nýja aðila inn á ramma samninginn. Í bréfinu var áréttað að byggja skyldi mat umsókna á faglegum og fjárhagslegum þáttum sem vörðuðu starfsemi, rekstur og gæði heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi. Jafnframt var þess óskað að stofnunin legði fram áætlun um það meðal annars hvernig staðið yrði að því að meta umsóknir um aðild að samningnum í samræmi við framangreindan dóm Héraðsdóms Reykjavíkur. Sjúkratryggingar Íslands svöruðu bréfi ráðuneytisins 27. september 2018 og sendu því drög að matsþáttum sem lagðir yrðu til grundvallar mati umsókna. Meðal gagna málsins er einnig tölvubréf sama dag frá starfsmanni Sjúkratrygginga Íslands til þeirra er málið varðar þar sem fram kemur að í framhaldi af framangreindum dómi muni stofnunin meta að nýju þörf á sérgreinalæknum inn á ramma samninginn. Var óskað eftir því að móttakendur bréfsins staðfestu hvort þeir óskuðu endurupptöku umsókna sinna.

11

Með bréfi 25. október 2018 var M-kk-þgf tilkynnt að samstarfsnefnd Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Reykjavíkur hefði metið það svo að þörf væri á því að auka aðgengi að svæfingarlæknum. Í kjölfar þess hefði umsókn hans um aðild að ramma samningi verið tekin til umfjöllunar hjá stofnuninni og samþykkt frá og með 29. október 2018. Sambærilegt bréf var sent F-kk-þgf 12. nóvember 2018 og honum veitt aðild að samningnum frá og með 13. nóvember 2018.

12

Með bréfi 1. nóvember 2018 til Sjúkratrygginga Íslands ítrekaði áfrýjandi kröfu sína um greiðslu ógreiddra reikninga vegna læknisverka M-kk-ef og F-kk-ef frá fyrri tíð. Með bréfi stofnunarinnar 21. nóvember sama ár var því hafnað að greiða fyrir verk lækna sem ekki voru aðilar að samningnum er verkin voru unnin.

13

Í héraði var lögð fram bókun með yfirlýsingu M-kk-ef og F-kk-ef um að áfrýjandi væri sá aðili sem orðið hefði fyrir tjóni vegna framangreindra málsatvika og að áfrýjandi hefði umboð þeirra til að reka mál þetta fyrir dómi.

Málsástæður aðila

Málsástæður áfrýjanda

14

Um aðild sína að málinu er af hálfu áfrýjanda vísað til þess að hann sé í meirihlutaeigu lækna og hafi samkvæmt 7. gr. ramma samnings milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna heimild til að senda stofnuninni reikninga vegna læknisverka. Jafnframt er vísað til framangreindrar yfirlýsingar svæfingarlæknanna M-kk-ef og F-kk-ef.

15

Áfrýjandi byggir á því að greiðslusynjun vegna þeirra læknisverka sem málið varðar hafi byggst á saknæmri og ólögmætri stjórnvaldsákvörðun ráðherra og Sjúkratrygginga Íslands, sbr. dóm Héraðsdóms Reykjavíkur 18. september 2018 í máli nr. E- 3567/2017. Hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja læknunum um aðild að ramma samningi því verið ógild frá upphafi. Þetta hafi valdið sér tjóni sem stefndi beri skaðabótaábyrgð á. Þjónusta læknanna hafi verið veitt sjúkratryggðum einstaklingum. Greiðsluþaki þeirra vegna aðgerðanna sem þeir undirgengust hafi verið náð og því hefðu Sjúkratryggingar Íslands greitt fyrir læknisverkin ef ekki hefði verið fyrir hina ólögmætu stjórnvaldsákvörðun. Jafnframt hafi læknisverkin sem um ræðir verið óhjákvæmilegur þáttur í læknisverkum aðgerðarlækna sem fallið hafi undir ramma samninginn. Þá sé samkvæmt 5. gr. ramma samningsins óheimilt að krefja sjúkling um greiðslu fyrir verk sem Sjúkratryggingum Íslands ber að greiða fyrir. Sé tjón áfrýjanda því í beinu orsakasamhengi við hina saknæmu og ólögmætu háttsemi og fyrirsjáanleg afleiðing hennar.

16

Verði ekki fallist á framangreindar málsástæður áfrýjanda byggir hann á því að greiðslu reikninga vegna læknisverkanna sem um ræðir hafi verið synjað með stjórnvaldsákvörðun sem felld hafi verið úr gildi og sé því ógild frá öndverðu. Eigi hann því kröfu samkvæmt reikningum sínum. Þá vísar áfrýjandi einnig til ólögfestra reglna um óréttmæta auðgun enda myndi stefndi hagnast af hinni ólögmætu og óréttmætu stjórnvaldsákvörðun ef honum yrði ekki gert skylt að greiða fyrir þau læknisverk sem mál þetta varðar.

Málsástæður stefnda

17

Stefndi byggir á því að áfrýjandi sé ekki réttur aðili að málinu sem leiði til sýknu samkvæmt 2. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Ramma samningur Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna taki til lækna og þótt fyrirtækjum, sem eru í meirihlutaeigu lækna sem við þau starfi, sé heimilt að senda reikninga samkvæmt 7. gr. samningsins liggi ekkert fyrir í málinu um eignarhald lækna á áfrýjanda auk þess sem Sjúkratryggingar Íslands greiði inn á reikninga viðkomandi lækna. Þá verði málsókn áfrýjanda ekki byggð á umboði. Einnig telur stefndi málatilbúnað áfrýjanda óskýran, meðal annars hafi í stefnu ekki verið vísað til framlagðra reikninga og þeir skýrðir.

18

Stefndi hafnar því að saknæm og ólögmæt háttsemi hafi átt sér stað. Aðild að ramma samningnum sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna. Breyti engu í því sambandi þótt læknisverk þeirra M-kk-ef og F-kk-ef hafi verið framkvæmd samhliða læknisverkum annarra lækna. Þá rangtúlki áfrýjandi dóm Héraðsdóms Reykjavíkur 18. september 2018 í máli nr. E- 3567/2017, þar sem ógilding stjórnvaldsákvörðunar hafi byggst á formgalla en ekki efnisgalla. Leiði dómurinn ekki til þess að M-kk-nf og F-kk-nf hafi átt skilyrðislausan rétt til að fá aðild að ramma samningnum. Niðurstaða dómsins hafi einungis leitt til þess að meta skyldi umsóknir þeirra um aðild að ramma samningi að nýju. Þótt þær hafi verið samþykktar haustið 2018 gefi það enga vísbendingu um að skilyrði fyrir aðild hafi verið uppfyllt á þeim tíma sem þeim var upphaflega hafnað. Ráðherra hafi stjórnskipulegar heimildir til að hafa eftirlit með framkvæmd fjárlaga og fjáraukalaga og grípa til nauðsynlegra ráðstafana í tengslum við það. Jafnframt hafi hann samkvæmt lögum og ramma samningnum sjálfum haft efnislega heimild til að stöðva fjárútlát samkvæmt samningnum með þeim hætti sem gert var.

19

Stefndi byggir einnig á því að skilyrði skaðabótaskyldu um orsakasamband sé ekki uppfyllt. Orsök ætlaðs tjóns áfrýjanda sé sú ákvörðun hans að nýta sér þjónustu lækna sem ekki voru aðilar að ramma samningi en ekki sú ákvörðun að þeim skyldi synjað um aðild að samningnum. Áfrýjanda hafi verið fullljóst að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku stefnda væru ekki uppfyllt og gat stefndi með engu móti vænst þess að áfrýjandi myndi við þær aðstæður nýta sér þjónustu lækna sem ekki voru aðilar að ramma samningi. Áfrýjandi hefði jafnframt getað takmarkað tjón sitt. Þá er ætluðu tjóni mótmælt sem ósönnuðu.

20

Loks mótmælir stefndi greiðslukröfu áfrýjanda á grundvelli reikninga eða reglna um óréttmæta auðgun og vísar um það til sömu sjónarmiða og að framan greinir.

Niðurstaða

21

Í máli þessu gerir áfrýjandi fjárkröfu á hendur stefnda vegna þess að Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um greiðslu vegna læknisverka svæfingarlæknanna M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef á þeim grundvelli að þeir væru ekki aðilar að „[r]amma samning[i] milli Sjúkratrygging[a] Íslands (SÍ) og sérgreinalækna, sem gerst hafa aðilar að samningi þessum um lækningar utan sjúkrahúsa“ frá 3. desember 2013. Samkvæmt 7. gr. ramma samningsins er fyrirtækjum sem eru í meirihlutaeigu lækna sem við þau starfa heimilt að senda Sjúkratryggingum Íslands reikninga fyrir verk sem unnin eru af læknum sem eru aðilar að samningnum. Áfrýjandi byggir á því að með því að stjórnvaldsákvörðun sambærileg þeirri að synja M-kk-þgf og F-kk-þgf um aðild að ramma samningnum hafi verið dæmd ógild hafi honum verið rétt að gera í eigin nafni reikninga á grundvelli samningsins vegna þessara læknisverka. Stefndi heldur því aftur á móti fram að ósannað sé að áfrýjandi sé í meirihlutaeigu lækna. Í greinargerð hans í héraði segir hins vegar einnig:„[G]reiðslur eru inntar af hendi til viðkomandi lækna, og í tilvikum sem þessum greiddu SÍ aðgerðarlæknum, inn á reikning þeirra en ekki inn á reikning [áfrýjanda] þó svo að reikningarnir séu á bréfsefni hans.“

22

Meðal gagna málsins eru sem fyrr greinir afrit kvittana og tveggja reikninga í nafni áfrýjanda vegna þeirra læknisverka sem málið varðar. Af 3. og 4. mgr. 7. gr. ramma samningsins verður ráðið að litið er á kvittanir þessar sem „reikninga“ í skilningi samningsins og að upplýsingar um þá eru sendar Sjúkratryggingum Íslands rafrænt með nánar tilteknum hætti. Af þeim samskiptum áfrýjanda og Sjúkratrygginga Íslands sem rakin eru í málsgrein 8 hér að framan verður einnig ráðið að gengið hafi verið út frá því í samskiptum áfrýjanda og stofnunarinnar að áfrýjandi hefði heimild samkvæmt ramma samningnum til að gefa út reikninga í eigin nafni. Þá er sú málsástæða stefnda að ósannað sé að áfrýjandi sé í meirihlutaeigu lækna í ósamræmi við þá yfirlýsingu hans í héraðsgreinargerð að greitt hafi verið fyrir þjónustu lækna samkvæmt reikningum frá áfrýjanda. Þegar allt framangreint er virt verður áfrýjandi talinn hafa sýnt nægilega fram á að hann hafi haft heimild til að gera reikninga í eigin nafni á grundvelli 7. gr. ramma samningsins og að hann sé því réttur aðili máls þessa. Breytir engu í því sambandi hvert greiðslum samkvæmt reikningum frá áfrýjanda hefur verið beint.

23

Með dómi Héraðsdóms Reykjavíkur 18. september 2018 í máli nr. E- 3567/2017 var felld úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 8. september 2017 að hafna umsókn tiltekins læknis um aðild að framangreindum ramma samningi. Líkt og í máli þessu var ákvörðun stofnunarinnar reist á þeirri ákvörðun heilbrigðisráðherra, sem fram kom í fyrirmælum velferðarráðuneytisins 26. apríl 2017, að ekki yrðu teknir nýir aðilar inn á ramma samninginn meðan uppi væri alvarleg fjárhagsstaða á fjárlagaliðum Sjúkratrygginga Íslands. Í dóminum var á því byggt að þessi ákvörðun heilbrigðisráðherra hefði átt sér fullnægjandi stoð í lögum og ramma samningnum. Aftur á móti hefði Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt lögum og ramma samningnum borið að leggja faglegt efnislegt mat á umsókn sem bæði tæki til mats á þeim umsækjanda sem sótt hefði um aðild að samningnum en einnig til fjölmargra annarra þátta auk fjárhagslegra sjónarmiða. Fyrirmæli heilbrigðisráðherra hefðu þrengt um of að þessu faglega mati. Með þessu hefði verið brotið gegn lögmætisreglunni og meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat. Af því leiddi að framangreind ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem reist hefði verið á fyrirmælum ráðherra, hefði verið háð verulegum annmörkum. Eins og fyrr greinir var dóminum ekki áfrýjað. Þá liggur fyrir að með bókun í þingbók Héraðsdóms Reykjavíkur 13. nóvember 2018 var staðfest samkomulag stefnda við M-kk-þf H-kk-þf J-kk-þf um að niðurstaða í framangreindu máli yrði lögð til grundvallar niðurstöðu sambærilegs máls sem hann hafði höfðað.

24

Aðila máls þessa greinir á um þýðingu framangreinds dóms fyrir úrlausn þess. Áfrýjandi byggir á því að af dóminum leiði að meta verði heilbrigðisráðherra og Sjúkratryggingum Íslands til sakar að framangreindir svæfingarlæknar fengu ekki aðild að ramma samningnum en stefndi mótmælir því og vísar jafnframt til þess að þeir hafi aldrei átt skilyrðislausan rétt á að fá aðild að honum.

25

Samkvæmt 41. gr. stjórnarskrárinnar má ekkert gjald greiða af hendi nema heimild sé til þess í fjárlögum eða fjáraukalögum. Þá er kveðið á um það í 42. gr. hennar að fyrir hvert reglulegt Alþingi skuli leggja frumvarp til fjárlaga fyrir það fjárhagsár sem í hönd fer og skuli í frumvarpinu fólgin greinargerð um tekjur ríkisins og gjöld.

Samkvæmt 54. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiðist kostnaður við sjúkratryggingar úr ríkissjóði, að því marki sem ákveðið er samkvæmt þeim lögum eða sérlögum og reglugerðum settum með stoð í þeim. Árleg heildarútgjöld sjúkratrygginga skulu vera í samræmi við ákvörðun Alþingis samkvæmt fjárlögum og fjáraukalögum hvers árs. Í 2. og 3. mgr. 27. gr. laga nr. 123/2015 um opinber fjármál segir jafnframt að ráðherra hafi umsjón og eftirlit með því að skipting fjárheimilda í fjárveitingar, framkvæmd fjárlaga, fjárreiður ríkisaðila og fjárstýring séu í samræmi við ákvæði laganna. Hann fylgist með því að eftir fjárlögum sé farið og beri ábyrgð á og hafi virkt eftirlit með framkvæmd fjárlaga á sínu málefnasviði. Jafnframt beri hver ráðherra ábyrgð á því að ráðstöfun fjárheimilda sé innan þess ramma sem Alþingi ákveður. Í 1. mgr. 34. gr. laganna segir enn fremur að hver ráðherra skuli hafa reglubundið eftirlit með fjárhag ríkisaðila í A- hluta sem stjórnarmálefnasviði hans tilheyra og að hann skuli greina og bregðast við áhættu og veikleikum í rekstri. Sé hætta á að útgjöld verði umfram fjárveitingar skuli hann leita leiða til að lækka gjöld innan ársins, millifæra fjárveitingar innan málaflokka eða nýta varasjóði þannig að útgjöld verði ekki umfram fjárveitingar.

26

Í 1. gr. laga nr. 112/2008 er kveðið er á um markmið þeirra. Þar segir meðal annars að markmiðið sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Jafnframt sé markmið laganna að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina hana. Í 2. gr. laganna segir jafnframt að ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Sé honum heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, meðal annars hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni.

27

Í 28. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu er kveðið á um að ráðherra fari með umboð ríkisins til samningsgerðar um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiðsluþátttöku ríkisins vegna hennar en sjúkratryggingastofnunin anni st samningsgerðina samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Samkvæmt 7. gr. laganna ber forstjóri sjúkratryggingastofnunarinnar ábyrgð á því að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma stofnunarinnar sé í samræmi við fjárlög og að fjármunir séu nýttir á árangursríkan hátt. Jafnframt segir í 6. gr. að stjórn stofnunarinnar hafi eftirlit með því að rekstur hennar sé innan ramma fjárlaga á hverjum tíma og að formaður stjórnar skuli reglulega gera ráðherra grein fyrir starfsemi hennar og gera honum viðvart ef rekstur er ekki í samræmi við fjárlög.

28

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 1. og 2. mgr. 40. gr. laganna kemur meðal annars framaðs amningar um heilbrigðisþjónustu skuli gerðir í samræmi við stefnumörkun ráðherra samkvæmt 2. gr. þeirra, meðal annars um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni.

Samningar skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu. Þá segir í 4. mgr. 40. gr. að reynist framboð af tiltekinni heilbrigðisþjónustu meira en þörf er á eða unnt er að semja um með hliðsjón af fjárheimildum sé heimilt á grundvelli hlutlægra og málefnalegra sjónarmiða, meðal annars um hagkvæmni og gæði þjónustunnar, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra aðila sem hana geta veitt. Loks segir í 5. mgr. sama ákvæðis að aðili sem hyggist hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu, þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti, skuli hafa gert samning við sjúkratryggingastofnunina áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Á grundvelli 6. mgr. 40. gr. laganna hefur jafnframt verið sett reglugerð nr. 510/2010 um samninga um heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur. Þar segir meðal annars í 2. mgr. 4. gr. að forsenda samningsgerðar sé að verkefnið sé í samræmi við áætlun í fjárlögum. Þá segir í 3. mgr. 7. gr. að í samningi skuli meðal annars gera grein fyrir heildarfjárskuldbindingum ríkisins á samningstímanum auk þess sem „[f]ram skal koma að fjárhagsleg ábyrgð ríkisins vegna samningsins takmarkist við fjárhæðir í samningi“.

29

Helstu efnisatriðum ramma samnings milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna frá 3. desember 2013 er lýst í málsgrein 5 hér að framan. Eins og þar greinir kemur fram í 3. mgr. 2. gr. samningsins að Sjúkratryggingar Íslands ákveða „hvort og hvenær lækni sé heimilt að hefja störf samkvæmt samningnum“. Í 3. gr. og 11. gr. samningsins er jafnframt kveðið á um ýmsar faglegar kröfur sem gerðar eru til lækna en í 4. gr. og 8. gr. hans er fjallað um einingaverð og heildarfjölda eininga sem greitt er fyrir samkvæmt samningnum. Þá er í 1. mgr. 18. gr. samningsins að finna ákvæði um að fjárhæðir í honum séu settar fram með fyrirvara um ákvörðun Alþingis um fjárveitingu í fjárlögum.

30

Eins og fram kemur í bréfi velferðarráðuneytisins til Sjúkratrygginga Íslands 28. ágúst 2017 byggðist ákvörðun heilbrigðisráðherra um að nýir læknar fengju ekki aðild að ramma samningnum á þeirri forsendu að fjárhagsstaða á fjárlagaliðum Sjúkratrygginga Íslands væri „alvarleg“, meðal annars vegna „verulegs halla vegna lækniskostnaðar“. Ekkert liggur fyrir í málinu um að þetta mat ráðherra hafi verið rangt eða ómálefnalegt. Í ljósi þess lagaramma sem að framan hefur verið rakið að gildi um ramma samninginn, og fyrirvara samningsins sjálfs um fjárveitingar í fjárlögum, verður talið að ráðherra hafi við þær aðstæður sem uppi voru verið rétt að neyta umsjónar- og eftirlitsheimilda sinna með því að rekstur ramma samningsins héldist innan ramma fjárlaga og leita leiða til að lækka útgjöld vegna hans, sbr. 2. og 3. mgr. 27. gr. og 1. mgr. 34. gr. laga nr. 123/2015. Verður ráðherra ekki metið til sakar að hafa gert það með þeim afdráttarlausa hætti sem raun var. Með sama hætti verður ekki metið starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands til sakar að hafa fylgt framangreindum fyrirmælum ráðherra. Samkvæmt því er skilyrðinu um saknæmi ekki fullnægt í málinu og verður kröfu um skaðabætur á grundvelli sakarreglunnar því hafnað.

31

Áfrýjandi byggir einnig á því að líta beri á þá stjórnvaldsákvörðun að synja M-kk-þgf og F-kk-þgf um aðild að ramma samningnum sem ógilda frá upphafi. Eigi hann því kröfu samkvæmt reikningum sínum. Jafnframt vísar áfrýjandi til ólögfestra reglna um óréttmæta auðgun í því sambandi.

32

Sem fyrr greinir er kveðið skýrt á um það í 5. mgr. 40. gr. laga nr. 112/2008 að aðili sem hyggist hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu, þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti, skuli hafa gert samning við sjúkratryggingastofnunina áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Þá leiðir af 2. gr. ramma samnings Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna að ekki stofnast til aðildar að honum nema stofnunin hafi áður metið umsókn um aðild og ákveðið „hvort og hvenær“ lækni sé heimilt að hefja störf samkvæmt honum. Mat stofnunarinnar er háð ýmsum þáttum en sem fyrr greinir er kveðið á um kröfur sem læknar þurfa að uppfylla í 3. og 11. gr. ramma samningsins auk þess sem kveðið er á um það í 4. mgr. 8. gr. hans að skoða beri í samstarfsnefnd Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkratrygginga Íslands hvort og hvernig bregðast skuli við því ef heildarfjöldi eininga fer yfir það hámark sem greitt er fyrir samkvæmt samningnum. Þá er kveðið á um það í 1. mgr. 40. gr. laga nr. 112/2008 að samningar um heilbrigðisþjónustu skuli gerðir í samræmi við stefnumörkun ráðherra samkvæmt 2. gr. laganna, meðal annars um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Jafnframt greinir í 3. mgr. 40. gr. að val á viðsemjendum skuli fara fram á hlutlægum og málefnalegum forsendum og taka mið af framangreindri stefnumörkun samkvæmt 2. gr. laganna og ákvæðum laga um heilbrigðisþjónustu, en einnig af hæfni, gæðum, hagkvæmni, kostnaði, öryggi, viðhaldi nauðsynlegrar þekkingar og jafnræði. Sjúkratryggingastofnunin ákveði vægi einstakra þátta. Allt framangreint leiðir til þess að framkvæma bar margþætt mat á umsóknum svæfingarlæknanna M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef sem gat meðal annars tekið mið af þeim fjárveitingum sem til ráðstöfunar voru. Samkvæmt því er ljóst að jafnvel þótt lagt væri til grundvallar að ákvörðun stofnunarinnar um að synja þeim um aðild að ramma samningnum sé ógild frá upphafi er alls óvíst hvort þeir hefðu fengið aðild að samningnum að undangengnu mati á umsóknum þeirra enda eru sjónarmið tengd fjárheimildum til starfseminnar hluti af því mati. Á áfrýjandi því engar kröfur á hendur stefnda vegna þeirra læknisverka M-kk-ef og F-kk-ef sem unnin voru áður en þeir fengu aðild að samningnum. Þá hefur áfrýjandi ekki fært fyrir því haldbær rök að ólögfestar reglur um óréttmæta auðgun eigi við í málinu.

33

Að öllu framangreindu virtu verður stefndi sýknaður af fjárkröfu áfrýjanda í máli þessu.

34

Ákvæði hins áfrýjaða dóms um málskostnað í héraði verður staðfest.

35

Rétt þykir í ljósi atvika málsins að málskostnaður fyrir Landsrétti falli niður.

Dómsorð :

Hinn áfrýjaði dómur skal vera óraskaður.

Málskostnaður fyrir Landsrétti fellur niður.

Dómur Héraðsdóms Reykjavíkur 13. desember 2019

I

Mál þetta, sem var höfðað með stefnu birtri 27. febrúar 2019, var dómtekið 25. október 2019. Stefnandi er Klíníkin Ármúla ehf., Ármúla 9, Reykjavík, en stefndi er íslenska ríkið, Arnarhvoli, Reykjavík.

Dómkröfur stefnanda eru þær að stefnda verði gert að greiða honum 2.838.114 krónur með dráttarvöxtum, skv. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu, frá 4. október 2018 til greiðsludags. Þá krefst stefnandi greiðslu málskostnaðar.

Stefndi krefst aðallega sýknu af kröfum stefnanda, auk greiðslu málskostnaðar, en til vara að kröfur verði lækkaðar og málskostnaður verði felldur niður.

II

1.

Stefnandi er sérhæft fyrirtæki á sviði heilbrigðisþjónustu. Á vegum stefnanda starfa sérgreinalæknar sem framkvæma læknisaðgerðir hver á sínu sviði. Í máli þessu er deilt um þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) að hafna greiðslu reikninga sem gefnir voru út af stefnanda vegna verktakavinnu tveggja svæfingalækna sem störfuðu hjá stefnanda á árunum 2017 til 2018, þ. e. þeirra M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef.

Forsaga málsins er sú að með bréfi M-kk-ef H-kk-ef, dags. 4. september 2017, og bréfi F-kk-ef T-kk-ef, dags. 2. nóvember 2017, til SÍ óskuðu læknarnir eftir aðild að ramma samningi SÍ. Með bréfum SÍ, dags. 8. september og 17. nóvember 2017, var umsóknum þeirra hafnað. Grundvöllur höfnunarinnar var í báðum tilvikum sá að velferðarráðuneytið hefði með bréfum, dags. 26. apríl og 28. ágúst 2017, gefið SÍ þau fyrirmæli að hafna bæri öllum umsóknum um aðild að samningnum vegna halla á fjárlagalið sem tekur til lækniskostnaðar.

2.

Með bréfi velferðarráðuneytisins, dags. 10. desember 2015, var SÍ tilkynnt um að stöðva skyldi skráningu nýrra lækna inn á Ramma samning milli Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) og sérgreinalækna, sem gerst hafa aðilar að samningi þessum um lækningar utan sjúkrahúsa. Ástæða þessa var að einingar væru komnar fram yfir tilgreindan fjölda í samningnum. Var tekið fram að miða bæri við að auglýst yrði eftir læknum ef þörf væri á fleiri læknum með aðild að samningnum. Skyldi mat á þeirri þörf vera unnið í samráði við Embætti landlæknis og ráðuneytið. Ýmis bréf fóru í kjölfarið á milli ráðuneytisins, SÍ og landlæknis vegna málsins varðandi aðild lækna að samningnum. Í bréfi sem velferðarráðuneytið sendi SÍ þann 26. apríl 2017 var þeim tilmælum enn beint til SÍ að taka ekki nýja aðila inn á ramma samninginn á meðan málið væri til skoðunar hjá SÍ og ráðuneytinu.

3.

Nokkrir sérgreinalæknar stefndu íslenska ríkinu vegna ákvörðunar velferðarráðuneytisins og gekk dómur í máli eins þeirra í Héraðsdómi Reykjavíkur þann 18. september 2018, sbr. mál nr. E-3567/2017, A-kvk-nf G-kvk-nf gegn íslenska ríkinu. Með dóminum var felld úr gildi ákvörðun SÍ um að hafna umsókn Ö-kvk-ef G-x-x, dags. 14. júlí 2017, um aðild að ramma samningi SÍ og sérgreinalækna.

Niðurstaðan í málinu gilti einnig um sjö önnur mál sem sérfræðilæknar höfðuðu um sambærilega afgreiðslu umsókna um aðild að ramma samningnum. M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf var í hópi þeirra lækna en F-kk-nf T-kk-nf ekki. Var m. a. um þetta bókað í þingbók Héraðsdóms Reykjavíkur 13. nóvember 2018 í máli nr. E-3570/2017, M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf gegn íslenska ríkinu, að samkomulag væri um það á milli málsaðila að niðurstaða í máli nr. E-3567/2017 yrði lögð til grundvallar í máli M-kk-ef H-kk-ef. Öll málin snerust um sambærilega ákvörðun SÍ.

4.

Með bréfi velferðarráðuneytisins, dags. 21. september 2018, voru tilmæli ráðuneytisins til SÍ um að taka ekki nýja aðila inn á ramma samninginn, sem birt höfðu verið með áðurgreindum bréfum, dags. 26. apríl og 28. ágúst 2017, dregin til baka. Var tekið fram í bréfunum að SÍ bæri að afgreiða umsóknir um aðild að ramma samningnum, sbr. 2. gr. samningsins. Við afgreiðsluna skyldi m. a. hafa til hliðsjónar faglegt mat samstarfsnefndar SÍ og Læknafélags Reykjavíkur. Þá lagði ráðuneytið áherslu á að ákvarðanir SÍ um aðild nýrra sérgreinalækna að samningnum væru matskenndar stjórnvaldsákvarðanir sem skyldu byggðar á faglegum þáttum sem varða starfsemi, rekstur og gæði heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi, ásamt því að hafa hagsmuni hinna sjúkratryggðu að leiðarljósi. Ráðuneytið óskaði einnig eftir að SÍ legði fram áætlun um framkvæmd samningsins þar sem meðal annars yrði skýrt hvernig staðið yrði að því að meta umsóknir einstakra sérfræðilækna. Sú áætlun hafi verið send ráðuneytinu. Þá var þeim umsækjendum sem synjað hafði verið um aðild að ramma samningi SÍ sendur tölvupóstur þar sem óskað var eftir afstöðu þeirra til þess hvort SÍ tæki umsókn þeirra til endurskoðunar. Í framhaldi var fjallað um umsóknir læknanna í samstarfsnefnd SÍ og Læknafélagsins og þær að lokum afgreiddar af SÍ. Þeir M-kk-nf H-kk-nf og F-kk-nf T-kk-nf, sem störfuðu hjá stefnanda, óskuðu eftir að umsóknir þeirra yrðu teknar til endurskoðunar og voru þær samþykktar frá og með 13. nóvember 2018, sbr. bréf SÍ til læknanna, dags. 25. október og 12. nóvember 2018. Voru umsóknir læknanna og mat á þeim miðað við stöðu þeirra haustið 2018.

5.

Þann 4. september 2018 sendi stefnandi bréf til SÍ og gerði kröfu um greiðslu fyrir læknisverk sem læknarnir framkvæmdu áður en umsókn þeirra um aðild að ramma samningnum var samþykkt haustið 2018. Var greiðslum synjað með bréfi SÍ, dags. 18. september 2018. Var í bréfinu vísað til þess að læknarnir hefðu ekki verið aðilar að ramma samningi milli SÍ og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa þegar umrædd læknisverk voru framkvæmd og greiðslur frá sjúkratryggingum vegna kostnaðar við læknisverk þeirra því óheimil.

Með bréfi lögmanns stefnanda til SÍ 1. nóvember 2018 var krafan ítrekuð. Í svari SÍ, dags. 21. nóvember s. á., kom fram að ekki væri fallist á að niðurstaða héraðsdóms í máli Ö-kvk-ef G-x-x gæti haft þau afturvirku réttaráhrif að þau heimili SÍ að samþykkja greiðslu fyrir unnin verk lækna sem ekki voru aðilar að samningnum þegar verkin voru framkvæmd. Segir í svari SÍ að eftir að dómur féll og fyrirmælum ráðuneytisins var breytt hafi SÍ tekið umsóknirnar til efnislegrar meðferðar og afgreitt þær, ýmist með því að samþykkja eða hafna aðild að samningnum. Taldi SÍ að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga væri óheimil vegna þeirra læknisverka sem framkvæmd voru áður en umræddir læknar gerðust aðilar að samningnum.

6.

Umræddur ramma samningur var undirritaður 3. desember 2013 og var með gildistíma frá 1. janúar 2014 til og með 31. desember 2018. Eins og áður segir sótti M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf um aðild að honum með umsókn þann 4. ágúst 2017 og F-kk-nf T-kk-nf S-kk-nf með umsókn þann 2. nóvember 2017.

Þegar mál þetta var þingfest lagði stefnandi fram svohljóðandi bókun:

Stefnandi í máli þessu er Klínikin Ármúla ehf., kt. [...], Ármúla 9, 108 Reykjavík. Málið er höfðað vegna vangreiddra reikninga vegna vinnu læknisins M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef, kt. [...], Svíþjóð, sem starfar sem verktaki hjá stefnanda og er meðal hluthafa í stefnanda. Með bókun þessari er því lýst yfir af hálfu M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef að K-kvk-nf hefur fullt umboð til að reka málið vegna þess tjóns sem félagið hefur orðið fyrir vegna þeirra reikninga sem Sjúkratryggingar Íslands hafa neitað að greiða vegna vinnu hans. Það staðfestist hér með að Klínikiner sá aðili sem hefur borið tjónið af neitun af greiðslu reikninganna.

Samhljóða bókun var lögð fram af hálfu stefnanda vegna F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef.

III

1. Helstu málsástæður og lagarök stefnanda.

Stefnandi krefst skaðabóta vegna þess tjóns sem hann varð fyrir vegna höfnunar SÍ á því að greiða reikninga hans vegna vinnu tveggja svæfingalækna við aðgerðir sem framkvæmdar voru á vegum stefnanda.

Um skilyrði skaðabótaskyldu tekur stefnandi fram að krafist sé bóta vegna ólögmætrar stjórnvaldsákvörðunar. Héraðsdómur hafi komist að þeirri niðurstöðu að ólögmætt hafi verið af hálfu stefnda að synja sérgreinalæknunum um aðild að ramma samningnum, sbr. dóm í máli nr. E-3567/2017. Tjón stefnanda hafi orðið vegna ólögmætrar og saknæmrar háttsemi stefnda. Synjun SÍ um greiðslu reikninganna 18. september 2018 byggi á forsendu sem hafi verið dæmd ólögmæt. Stefnandi telur því að skilyrði skaðabótaskyldu á grundvelli sakarreglunnar vegna þess tjóns sem hann hefur orðið fyrir vegna ógreiddra reikninga fyrir læknisverk M-kk-ef og F-kk-ef séu uppfyllt.

Bein orsakatengsl séu á milli hinnar saknæmu háttsemi og tjóns stefnanda af því að fá ekki greiðslu fyrir reikningana. SÍ hafi hafnað að greiða reikning vegna vinnu svæfingalæknanna þrátt fyrir að um greiðsluskyldar aðgerðir væri að ræða og greiðsluþaki sjúklings hefði verið náð. Þar sem greiðsluþakinu hafði verið náð krafði stefnandi sjúklingana ekki um greiðslu fyrir vinnuna enda voru þeir allir sjúkratryggðir samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Staðfestingu á því að um læknisverk sem falla undir þá þjónustu sem sjúkratryggðum er tryggð að lögum má ráða af því að SÍ greiddu í öllum tilvikum reikninga stefnanda vegna þáttar skurðlæknanna í læknisverkunum. Líkt og rakið hefur verið skal læknir ekki krefja sjúkling um greiðslu fyrir verk sem SÍ ber að greiða samkvæmt ramma samningnum, sbr. 5. gr. hans.

Stefnandi kveðst hafa orðið fyrir beinu tjóni vegna hinnar ólögmætu ákvörðunar stefnda um að synja starfsmönnum hans um aðild að ramma samningnum. Vísar stefnandi til bókunar sem hann lagði fram við þingfestingu málsins því til stuðnings að hann sé réttur aðili til að gera umræddar bótakröfur.

Stefndi hafi mátt sjá fyrir að tjón kynni að verða vegna þeirrar háttsemi sinnar að láta hjá líða að framkvæma fullnægjandi mat á umsóknum sérgreinalækna með tilliti til þeirra fjölmörgu faglegu þátta sem máli skiptu við matið.

Verði ekki fallist á að skilyrði skaðabótaskyldu séu fyrir hendi er á því byggt að greiða beri kröfu stefnanda á þeim grundvelli að ákvörðun um að synja M-kk-þgf H-kk-þgf J-kk-þgf og F-kk-þgf T-kk-þgf S-kk-þgf um aðild að ramma samningnum hafi verið ógild frá öndverðu. Þegar stjórnvaldsákvörðun er felld úr gildi geti hún ekki að lögum haft þau áhrif sem henni var ætlað að hafa. Læknarnir hefðu þegar sótt um og fengið synjun um aðild að ramma samningnum áður en læknisverkin voru gerð. Sú synjun byggðist á ólögmætum grundvelli og væri því ógild frá þeim tíma sem hún átti sér stað. Stefnandi byggir þannig á því að með ógildingu ákvörðunar hafi vaknað skylda til að greiða reikningana afturvirkt.

Stefnandi vísar kröfum sínum til stuðnings einnig til ólögfestra reglna um ólögmæta auðgun.

Stefnandi byggir á að þær reglur eigi við um atvik eins og þessi þar sem ríkisstofnun hefur tekið ólögmæta stjórnvaldsákvörðun, í þessu tilviki um aðild að ramma samningi sem leiðir svo til þess að þetta sama stjórnvald synjar um greiðsluskyldu og ber fyrir sig að skilyrði um aðild að ramma samningi sé ekki uppfyllt. Með því móti hagnast stjórnvaldið með ólögmætum og óréttmætum hætti og umsækjandinn verður fyrir samsvarandi tjóni.

Fjárhæð bótakröfu nemi samtölu þeirra ógreiddu reikninga sem stefnandi hafi sent til sjúkratrygginga vegna læknisverka F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef og M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef. Ógreiddir reikningar vegna þjónustu F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef séu samtals að fjárhæð 786.222 krónur en vegna þjónustu M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef 2.051.892 krónur eða samtals 2.838.114 krónur. 2. Helstu málsástæður og lagarök stefnda Stefnandi tekur fram að í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 1. mgr. 19. gr. laganna segir að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Í 5. mgr. 40. gr. laganna er kveðið á um að aðili sem hyggist hefja sjálfstæðan rekstur heilbrigðisþjónustu, þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti, skuli hafa gert samning við SÍ áður en hann hefur rekstur, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar heimildar í öðrum lögum. Samkvæmt þessu sé samningur við SÍ forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig nánar IV. kafla laganna.

Ramma samningur milli SÍ og sérgreinalækna taki til þeirra læknisverka sem tilgreind eru í gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins, og eru framkvæmd af læknum sem eru aðilar að honum. Í 2. gr. samningsins segir: „Sérgreinalæknar, sem síðar vilja hefja störf á stofu skv. samningnum, skulu senda um það erindi til SÍ... Erindinu skal almennt svarað innan mánaðar frá því það ásamt öllum nauðsynlegum gögnum barst þeim. Í svari SÍ skal koma fram hvort og hvenær lækni sé heimilt að hefja störf samkvæmt samningnum.“

Umræddir svæfingalæknar hafi ekki verið aðilar að ramma samningnum þegar umrædd verk voru framkvæmd og greiðslur til þeirra frá SÍ vegna verkanna því óheimil. Engu máli skipti hvort aðgerðarlæknir í samhliða læknisverki hafi átt aðild að samningnum. Af þessum ástæðum beri að sýkna enda hafi ekki stofnast lögvarinn eða samningsbundinn réttur til greiðslu reikninganna. Var stefnanda kunnugt um það eða mátti vera það. Bótaréttur er því að sama skapi óraunhæfur og skilyrði fyrir honum ekki uppfyllt. Ekki getur verið um afturvirkni að ræða og engin samnings- eða lögbundinn réttur fyrir hendi, nema frá þeim tíma er umsókn þeirra var samþykkt.

Þó svo að aðild svæfingalæknanna að ramma samningnum hafi síðar verið samþykkt þá breyti það ekki því að umræddir læknar, eða stefnandi vegna þeirra, voru ekki aðilar að honum þegar verkin voru unnin og SÍ því ekki heimilt að greiða fyrir verkin. Þó að skilyrði fyrir samþykkt umsóknanna hafi verið talin uppfyllt haustið 2018 sé ekki þar með sagt að þau hafi verið talin uppfyllt á þeim tíma sem umsóknirnar bárust upphaflega.

Stefndi byggir einnig á því að stefnandi geti ekki átt aðild að máli þessu og beri því að sýkna samkvæmt 2. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991. Ramma samningur SÍ frá 2013 taki til sérgreinalækna sem gerst hafa aðilar að samningnum um lækningar utan sjúkrahúsa eins og komi fram í heiti samningsins. Samningurinn geri því ráð fyrir að viðsemjendur séu einstaklingar en ekki félög eins og stefnandi er.

Samkvæmt 7. gr. samningsins er heimild til að „fyrirtæki sem eru í meirihlutaeigu lækna sem við þau starfa“ geti sent inn reikninga fyrir verk sem unnin eru af læknum sem eru aðilar að samningnum.

Ekkert liggi fyrir um eignarhald lækna á stefnanda og þá voru umræddir læknar ekki aðilar að samningnum þegar hin umkröfðu verk voru unnin. Þá kemur skýrt fram í lok 1. mgr. 7. gr. að þessi reikningsskila máti breyti engu um stöðu læknis gagnvart SÍ. Bókanir sem lagðar eru fram af stefnanda breyti engu þar um, enda verði þeim ekki jafnað til framsals á kröfu. Málsókn verði ekki byggð á umboði eins og hér háttar. Það standist ekki að stefnandi eigi aðild að máli þar sem umræddir læknar eru sjálfstæðir verktakar. Þá er ekkert samningssamband á milli SÍ og stefnanda. Þá útskýrir stefnandi ekki hvað hann eigi við með því að hafa „starfsleyfi sem starfsstöð sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna“. Taka ber fram að greiðslur eru inntar af hendi til viðkomandi lækna, og í tilvikum sem þessum greiddu SÍ aðgerðarlæknum inn á reikning þeirra en ekki inn á reikning stefnanda þó svo að reikningarnir séu á bréfsefni hans.

Stefndi byggir einnig á því að málatilbúnaður stefnanda sé óskýr og órökstuddur. Ýmist sé talað um viðkomandi lækna sem starfsmenn stefnanda eða sem sjálfstæða verktaka. Þá greinir stefnandi ekki í stefnu hvaða aðgerðir hafi verið um að ræða né hvenær þær hafi verið framkvæmdar eins og rétt hefði verið að gera. Þá vísar stefnandi heldur ekki til framlagðra reikninga, þar sem aðgerðirnar eru skilgreindar, í málatilbúnaði sínum í stefnu, né verður séð að reikningarnir séu skilgreindir, þeir skýrðir eða gerð grein fyrir þeim umfram það að vísa til fylgiskjala með stefnu. Stefnandi gerir heldur ekki grein fyrir því hvers vegna ákveðið hafi verið að nýta þjónustu þessara lækna, þrátt fyrir að synjun um aðild að samningnum hafi legið fyrir og ekkert hafi bent til þess á þeim tíma að þeirri niðurstöðu yrði breytt. Stefnandi var því í vondri trú er hann nýtti þjónustu þeirra. Getur hann því ekki byggt á reglum um lögmætar væntingar. Stefndi gerir einnig þá athugasemd við umrædda reikninga að ekki komi fram á þeim hvort, af hverjum eða hvenær þeir hafi verið greiddir, né hvort þeir hafi verið samþykktir miðað við þær aðgerðir sem framkvæmdar hafi verið. Er umræddum reikningum því mótmælt. Sú forsenda að krefja ekki sjúklinga um greiðslu vegna þess að um greiðsluskyldar aðgerðir hafi verið að ræða stenst ekki.

Tilvísun stefnanda í 5. gr. ramma samningsins, þar sem kveðið er á um að læknar skuli ekki krefja sjúkling um greiðslur sem sjúkratryggingum ber að greiða, eigi heldur ekki við þar sem SÍ sé óheimilt að lögum að greiða reikninga fyrir lækna sem hafi starfað án samnings.

Stefndi byggir á því að bótakrafa stefnanda virðist byggja á því að „ólögmæt“ synjun SÍ á umsókn umræddra lækna um aðild að ramma samningi hafi leitt til beins tjóns fyrir hann sem nemi kostnaði svæfingalækna í ótilgreindum fjölda aðgerða sem ekkert er kveðið á um í stefnu hvenær hafi átt sér stað. Synjun um aðild að ramma samningi lá fyrir 8. september 2017 varðandi M-kk-þf H-kk-þf J-kk-þf og 17. nóvember 2017 varðandi F-kk-þf T-kk-þf S-kk-þf. Samkvæmt gögnum málsins voru aðgerðir sem greiðslu er krafist fyrir framkvæmdar af M-kk-þgf í september 2017, eftir að honum var synjað um aðild að samningi, í október 2017 svo og í apríl 2018, en af F-kk-þgf í apríl, maí og júní 2018. Á þeim tíma var umrædd ákvörðun SÍ enn í gildi og mátti bæði læknunum og stefnanda vera ljóst að skilyrði til greiðsluþátttöku af hálfu SÍ voru ekki til staðar. Samkvæmt þessu hafi það alfarið verið á eigin ábyrgð sem stefnandi kaus að nýta sér þjónustu þessara lækna. Honum mátti vera fullljóst á þeim tíma að greiðsluskyldu SÍ vegna þessara verka yrði hafnað. Stefnandi var því sjálfur í vondri trú er verkin voru unnin.

Stefndi telur stefnanda rangtúlka niðurstöðu héraðsdóms í máli Ö-kvk-ef G-kvk-ef. Í dóminum sé sérstaklega tekið fram að ekki sé til að dreifa skilyrðislausri og ótvíræðri aðild lækna að ramma samningnum, heldur skuli ákvörðun um aðild eða ekki aðild byggð á faglegu mati. Synjun SÍ um aðild að samningnum sé því ekki ólögmæt, heldur hafi sú aðferð sem notuð var til að komast að þeirri ákvörðun ekki verið í samræmi við ákvæði laga um stjórnsýslulegt mat. Þess vegna hafi ákvörðunin verið ógilt. Niðurstaðan hafi því ekki verið ekki efnislega röng, heldur var formgalli á ákvörðuninni. Niðurstaða dómsins leiði því ekki sjálfkrafa til þess að læknar hafi átt skýlausan rétt á að vera samþykktir inn á samning, heldur hafi þurft að fara fram nýtt mat á umsóknum þeirra sem byggt var á aðstæðum þegar hið nýja mat fór fram. Á grundvelli þessa nýja mats voru læknarnir samþykktir inn á ramma samninginn. Greiðsluskylda SÍ hefjist þá fyrst þegar umsókn þeirra sé samþykkt. Sú ákvörðun geti aldrei verið afturvirk. Framað þeim tíma sem hin nýja ákvörðun hafi verið tekin hafi staða umræddra lækna verið óbreytt frá því sem verið hafi frá því áður en þeir sóttu upphaflega um aðild að samningi SÍ, þ. e. þeir voru ekki aðilar að ramma samningnum og nutu ekki greiðsluþátttöku skyldu SÍ.

Stefndi hafnar því að skilyrði sakarreglunnar séu uppfyllt. Stefndi mótmælir að saknæmri og ólögmætri háttsemi sé til að dreifa gagnvart stefnanda og umræddum læknum. Þá sé orsakasamband ekki fyrir hendi, enda gátu SÍ með engu móti vænst þess að stefnandi myndi nýta sér starfskrafta lækna sem hann vissi að væru ekki aðilar að samningi SÍ, sama af hvaða ástæðu það kann að hafa verið. Það er því sú ákvörðun stefnanda að nýta sér starfskrafta lækna, sem ekki höfðu gert samning við stefnda, til að framkvæma aðgerðir þar sem gert er ráð fyrir að ríkið greiði kostnað sjúklings að hluta eða öllu leyti, eins og krafist er skv. 5. mgr. 40. gr. laga um sjúkratryggingar, sem er orsök meints tjóns stefnanda en ekki synjun stefnda. Því þurfi hann sjálfur að bera alfarið það tjón sem leitt hefur af þessari ólögmætu ákvörðun hans. Tjóni er því einnig mótmælt sem ósönnuðu með vísan til alls framangreinds.

Stefndi mótmælir því að honum beri að greiða hina umdeildu reikninga á þeim grundvelli að synjun um aðild viðkomandi lækna að ramma samningi hafi verið ógild frá öndverðu. Byggir stefndi á því að engin breyting hafi orðið á réttarstöðu læknanna með hinni umdeildu ákvörðun SÍ að fella niður fyrri ákvörðun. Með þeirri ákvörðun hafi verið horfið aftur til sama ástands og var áður en ákvörðunin var tekin, þ. e. að enginn samningur var í gildi milli umræddra lækna og stefnda. Umræddir læknar áttu ekki sjálfstæðan og skilyrðislausan rétt til að vera samþykktir inn á ramma samninginn. Formgalli var á meðferð málsins en ekki efnisgalli og því enginn sjálfstæður réttur fyrir hendi.

Stefndi hafnar því að ákvörðun hans hafi verið ólögmæt eða saknæm. Samkvæmt dóminum hafi verið heimilt að byggja synjun um aðild að samningi á fyrirmælum laga, einkum 40. gr., 54. gr. sjúkratryggingalaga og reglugerð nr. 510/2010, sem og 28. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu. Þá voru í ramma samningnum fyrirvarar um fjárheimildir. Var rekstur SÍ vegna ramma samningsins kominn verulega fram úr fjárheimildum umrætt ár eins og í dóminum greinir. Málsástæður stefnanda um að ákvörðunin hafi verið ólögmæt eða saknæm standist því ekki, og í ljósi nefndra heimilda hafi umræddir læknar – eða stefnandi – ekki getað átt sjálfkrafa rétt til aðildar að samningnum eða kröfu til greiðslu þeirra reikninga sem málið varðar.

Stefndi mótmælir málsástæðum stefnanda byggðum á óréttmætri auðgun. Það hafi verið athafnir stefnanda sjálfs sem leiddu til ætlaðs tjóns félagsins. Stefnanda hafi borið að takmarka tjón sitt og nýta þjónustu annarra lækna sem voru með gildan samning við SÍ, eða framkvæma ekki umræddar aðgerðir, til að koma í veg fyrir meint tjón.

IV

1.

Eins og rakið er nánar í málsatvikakafla dómsins höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands umsóknum læknanna, M-kk-ef H-kk-ef J-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef S-kk-ef um aðild að ramma samningi Sjúkratrygginga Íslands hinn 8. september 2017 og 17. nóvember 2017. Var sú ákvörðun reist á fyrirmælum í bréfum velferðarráðuneytisins frá 26. apríl og 28. ágúst sama ár. Nokkrir sérgreinalæknar, og þar á meðal M-kk-nf H-kk-nf, höfðuðu mál á hendur íslenska ríkinu vegna þessa og gekk dómur í máli eins þeirra hinn 18. september 2018, sbr. mál nr. E-3567/2017, A-kvk-nf G-kvk-nf gegn íslenska ríkinu.

Í forsendum héraðsdómsins í máli Ö-kvk-ef kemur fram að rekstur Sjúkratrygginga Íslands vegna umrædds ramma samnings hafi verið kominn verulega fram úr fjárheimildum á árinu 2017 þegar umsókn stefnanda í héraði barst og var til meðferðar hjá stofnuninni. Í dóminum er einnig vísað til 18. gr. ramma samningsins um sérstakan fyrirvara um fjárheimildir frá Alþingi og mögulegar ráðstafanir stjórnvalda vegna samningsins í tengslum við fjárheimildir á hverjum tíma. Einnig taldi dómurinn að hin almennu fyrirmæli heilbrigðisráðherra sem birt voru í greindum bréfum hafi verið í samræmi við lagafyrirmæli og ákvæði ramma samningsins. Það sem réði úrslitum í dóminum er niðurstaða hans um að ekki hafi farið fram faglegt efnislegt mat á umsókn læknisins af hálfu Sjúkratrygginga Íslands eins og ramma samningurinn mæli fyrir um, þar með talið hvort hann teljist vera hæfur og hvort hann uppfylli önnur skilyrði til að starfa samkvæmt ramma samningnum og hvort þörf væri fyrir hendi innan heilbrigðiskerfisins fyrir sérgreinalæknisþjónustu umsækjanda. Þá var tekið fram í dóminum að við mat á umsókn bæri meðal annars að taka mið af markmiðum og stefnumörkun samkvæmt 1. og 2. gr. laga nr. 112/2008. Að öllu virtu lægi fyrir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um aðild sérgreinalæknis að ramma samningi, lagafyrirmælum o. fl. væri matskennd stjórnvaldsákvörðun þar sem taka bæri tilliti til margra faglegra og fjárhagslegra þátta. Taldi dómurinn að fyrrgreind fyrirmæli sem fram komu í bréfi velferðarráðuneytisins hefðu ekki verið í nægjanlegu samræmi við áskilnað löggjafans um faglegt mat sem átti að fara fram á umsókn stefnanda. Með þessu hafi verið brotið gegn lögmætisreglunni og meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat stjórnvalda. Þá segir svo í dóminum: „Af þessu leiðir að sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 8. september 2017, sem reist var á fyrirmælum velferðarráðuneytisins, fyrir hönd heilbrigðisráðherra, 26. apríl 2017, sbr. bréf ráðuneytisins 28. ágúst sama ár, að synja stefnanda um aðild að ramma samningnum samkvæmt umsókn hennar 14. júlí sama ár, er haldin verulegum annmörkum svo leiðir til ógildingar ákvörðunarinnar.“

2.

Skaðabótakrafa stefnanda á hendur stefnda er reist á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja tveimur sérgreinalæknum, sem störfuðu á vegum stefnanda á árinu 2017, um aðild að ramma samningi Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna hafi verið ólögmæt. Tjónið telur stefnandi nánar fólgið í því að stefndi hafi neitað að greiða reikninga stefnanda vegna vinnu læknanna við aðgerðir sem framkvæmdar voru á vegum stefnanda. Reikningarnir hafi verið fyrir þjónustu sem í öllum tilvikum var veitt sjúkratryggðum einstaklingum. Stefnandi hafi orðið fyrir beinu tjóni af þeim sökum. Skilyrði skaðabótaskyldu á grundvelli sakarreglunnar séu því uppfyllt.

Stefndi telur stefnanda ekki réttan aðila að málinu og beri því að sýkna hann af öllum kröfum stefnanda með vísan til 2. mgr. 16. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála. Vísar stefndi m. a. til 7. gr. ramma samningsins og telur einnig að bókanir sem stefnandi leggur til grundvallar aðild sinni hafi ekki þýðingu, enda verði þeim ekki jafnað til framsals kröfu. Telur stefndi að málsókn verði ekki byggð á umboði eins og hér hátti til.

Eins og að framan greinir byggir stefnandi kröfur sínar á hendur stefnda á því að hann hafi orðið fyrir beinu tjóni sem nemi stefnufjárhæðinni vegna ógreiddra reikninga fyrir læknisverk þeirra M-kk-ef H-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef. Reikningarnir hafi ekki verið greiddir þrátt fyrir að legið hafi fyrir ólögmæt synjun stefnda um greiðsluþátttöku vegna læknisverkanna, sbr. fyrrgreindan héraðsdóm.

Dómurinn telur að stefnandi eigi rétt á því að fá dómsúrlausn um það hvort hann hafi orðið fyrir beinu fjárhagslegu tjóni vegna fyrrgreindra atvika og þar með hvort hann eigi rétt til skaðabóta á þeim grundvelli, en málsókn hans er alfarið byggð á þessu sjónarmiði. Með vísan til þessa er hafnað sýknukröfu stefnda sem byggir á aðildarskorti stefnanda.

3.

Læknarnir M-kk-nf H-kk-nf J-kk-nf og F-kk-nf T-kk-nf S-kk-nf voru rétthafar gagnvart Sjúkratryggingum Íslands vegna hinna vangreiddu reikninga sem mál þetta lýtur að. Í gögnum málsins liggurekki fyrir hvort stefnandi hafi greitt læknunum fyrir umrædd læknisverk. Þá leiðir það ekki sjálfkrafa til bótaskyldu stefnda að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað umsóknum umræddra lækna um aðild að samningum, án þess að leggja faglegt mat á umsóknir þeirra, nema starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi sýnt af sér saknæma og ólögmæta háttsemi í störfum sínum og þannig valdið tjóni. Það hvílir á stefnanda að sanna að tjón hans verði rakið til saknæmrar og ólögmætrar háttsemi stefnda. Starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands afgreiddu umsókn læknanna með vísan til fyrirmæla velferðarráðuneytisins frá 26. apríl og 28. ágúst 2017 um að hafna umsóknum vegna alvarlegrar fjárhagsstöðu á fjárlagaliðum Sjúkratrygginga Íslands sem m. a. væri vegna verulegs halla vegna lækniskostnaðar. Með þessu hefur ekki verið sýnt fram á að starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands eða starfsmenn velferðarráðuneytisins hafi sýnt af sér saknæma og ólögmæta háttsemi við afgreiðslu umsókna læknanna.

4.

Eins og mál þetta liggur fyrir þá tók stefnandi sjálfur ákvörðun um að gera læknisaðgerðir án þess að fyrir lægi hvort greiðsluskylda Sjúkratrygginga Íslands væri fyrir hendi. Tjón sitt telur hann liggja í ólögmætri greiðslusynjun stefnda vegna vangreiddra reikninga af þessu tilefni eins og fyrr er rakið. Sú synjun hafi svo aftur stuðst við ólögmæta synjun stefnda á umsóknum læknanna M-kk-ef H-kk-ef og F-kk-ef T-kk-ef sem lýst hefur verið hér að framan.

Tjón stefnanda sem byggt er upp á þessum grundvelli verður með engu móti rakið til framangreindra athafna Sjúkratrygginga Íslands, heldur þvert á móti til þeirrar ákvörðunar stefnanda sjálfs að nýta þjónustu lækna sem ekki voru aðilar að ramma samningi Sjúkratrygginga Íslands. Þá ber að líta til þess að greiðslur Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli ramma samningsins eru inntar af hendi beint til viðkomandi lækna en ekki til stefnanda. Af þessu leiðir að ekki er orsakasamhengi milli þess tjóns sem stefnandi telur sig hafa orðið fyrir og hinnar meintu ólögmætu greiðslusynjunar. Aðrar málsástæður stefnanda, þar á meðal að hann eigi rétt á greiðslu reikninganna á þeim grundvelli að synjun um aðild þeirra að ramma samningi hafi verið ógild frá upphafi og um ólögmæta auðgun, eru sama marki brenndar. Með vísan til þessa ber því að sýkna stefnda af öllum kröfum stefnanda í máli þessu.

Eftir úrslitum málsins og með vísan til 3. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála þykir rétt að málskostnaður á milli aðila falli niður.

G-kk-nf J-kk-nf lögmaður flutti málið af hálfu stefnanda.

E-kk-nf K-kk-nf H-kk-nf lögmaður flutti málið af hálfu stefnda.

R-kvk-nf S-kvk-nf héraðsdómari kveður upp dóm þennan.

Dómsorð :

Stefndi, íslenska ríkið, er sýknaður af kröfum stefnanda, Klíníkurinnar Ármúla ehf.

Málskostnaður fellur niður.