Ուիպլի հիվանդություն

Ուիպլի հիվանդություն․ հազվադեպ հանդիպող համակարգային, ինֆեկցիոն հիվանդություն, որը առաջացնում է Tropheryma whipplei բակտերիան։ Հայտնի է նաև ինտեստինալ լիպոդիստրոֆիա անվամբ։ Առաջին անգամ նկարագրվել է Ջորջ Հոյթ Ուիպլի կողմից 1907 թվականին։ Ախտահարելով ստամոքսաղիքային համակարգը` այն առաջին հերթին վնասում է բարակ աղիների թավիկային համակարգը՝ հանգեցնելով ներծծման խանգարման (մալաբսորբցիա)։ Հիվանդության ժամանակ որպես կանոն ախտահարվում է օրգանիզմի ցանկացած մաս, այդ թվում՝ սիրտը, թոքերը, հոդերը, մաշկը, գլխուղեղը և աչքերը։ Քաշի կորուստը, փորլուծությունը, ցավը հոդերում և արթրիտը հիվանդության տարածված ախտանիշներն են, բայց նրանց արտահայտվածությունը կարող է խիստ տատանվել և հիվանդների մոտավորապես 15%-ի մոտ այս դասական նշանները կարող են բացակայել։
Ուիպլի հիվանդությունը ավելի հաճախ (87% դեպքերում) հանդիպում է տղամարդկանց մոտ։ Հիվանդությունը սովորաբար բուժվում է երկարատև հակաբակտերիալ թերապիայի միջոցով։ Այն չբուժելու դեպքում կարող է ունենալ մահացու ելք։


== Պատճառագիտություն ==

Ուիպլի հիվանդությունը առաջանում է Tropheryma whipplei տիպի բակտերիաների կողմից։  T. whipplei -ն պատկանում է ակտինոմիցետներին և Mycobacterium avium-intracellulare և Mycobacterium paratuberculosis բակտերիաների հեռավոր ազգակիցն է, որով և բացատրվում է Ուիպլի հիվանդության նմանությունը այս բակտերիաներով հարուցված հիվանդություններին։
Tropheryma whipplei-ի մասին ամեն ինչ չէ, որ հայտնի է։ Չնայած արտաքին միջավայրում բակտերիաները շատ են, բայց գիտնականները չգիտեն, թե ինչպես են նրանք հայտնվում մարդու օրգանիզմում և ինչպես են փոխանցվում մարդուց մարդ։ Հայտնի է նաև, որ ոչ բոլոր բակտերիակիրների մոտ է զարգանում հիվանդություն։
Հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը բարձր է ֆերմերների և այն մարդկանց շրջանում, ովքեր շփում ունեն հողի և կենդանիների հետ, ինչի պատճառով կարելի է ենթադրել, որ ինֆեկցիան կարող է սկիզբ առնել այս աղբյուրներից։


== Ռիսկի խմբեր ==
Ինչպես նշվեց, բակտերիաների մասին ամեն ինչ չէ, որ հայտնի է․ ռիսկի գործոնները ևս հստակ չեն առանձնացված։ Դատելով ներկայիս ուսումնասիրությունների տվյաներից՝ կարելի է ենթադրել, որ այն առավել հաճախ հանդիպում է․
1) 40-60 տարեկան տղամարդկանց մոտ
2) Հյուսիսային ամերիկայի և Եվրոպայի սպիտակամորթների մոտ
3) Ֆերմերների և այն մարդկանց մոտ, ովքեր աշխատում են բացօթյա վայրերում և հաճախ են շփվում կեղտաջրերի, աղտոտված հողի հետ։


== Ախտաֆիզիոլոգիա ==
Բարակ աղիների լորձաթաղանթը պատված է թավիկներով, որոնք մեծացնում են աղիների ներծծման մակերեսը։ Թավիկների միջոցով մեծ քանակի օրգանական և անօրգանական նյութեր են ներծծվում, որոնք անհրաժեշտ են օրգանիզմի նորմալ կենսագործունեության համար։ Եվ քանի որ բակտերիաները ախտահարում են թավիկները, նյութերի ներծծման պրոցեսը խանգարվում է, որը առաջին հերթին դրսևորվում է հոգնածությամբ, թուլությամբ, քաշի կորստով և հոդացավերով։
Ուիպլի հիվանդությունը առանձնանում է մալաբսորբցիայի համախտանիշ առաջացնող այլ հիվանդություններից նրանով, որ այս դեպքում հատկապես խանգարվում է ավշային տրանսպորտը։ Պատճառը Tropheryma whipplei -ով հրահրված մակրոֆագերն են, որոնք կուտակվում են աղիների սեփական թաղանթում և միջընդերքի ավշհանգույցներում՝ խաթարելով ավշի արտահոսքը։
Հիվանդության նկատմամբ ընկալունակ են այն մարդիկ, որոնց մոտ նվազած է պաթոգեն մասնիկների ներբջջային դեգրադացիան, հատկապես մակրոֆագերի ներսում։ Որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ այս հիվանդության համար նախատրամադրող գործոն է T լիմֆոցիտների (հատկապես Th1 պոպուլյացիան) ֆունկցիայի խանգարումը։ Մասնավորապես ընկալունակ են այն մարդիկ, որոնց մոտ նվազած են այն շրջանառող բջիջները, որոնք էքսպրեսում են CD11b (որը հայտնի է նաև ինտեգրին ալֆա անվամբ)։ CD11b-ն ունի կենսական կարևոր նշանակություն մակրոֆագերի ակտիվացման գործում, որոնք պատասխանատու են կլանված բակտերիաների ոչնչացման համար։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Հիվանդությունը առավելապես ընդգրկում է հոդերը և մարսողական համակարգը, բայց կարող են ախտահարվել նաև աչքերը, սրտի փականները, մաշկը, գլխուղեղը։
Առավել տարածված ախտանիշներն են փորլուծությունը (դիառեա), սպազմատիկ ցավը որովայնում, որը ուժեղանում է սնունդ ընդունելուց հետո, քաշի կորուստը և ցավը հոդերում։ Հոդացավերը առաջանում են չձևախախտող, միգրացվող արթրիտի հետևանքով, որը կարող է ի հայտ գալ մարսողական համակարգի գանգատներից շատ տարիներ առաջ։ Ավելի հաճախ ախտահարվում են մեծ հոդերը։ Արթրիտի ժամանակ հոդամակերեսները հիմնականում մնում են ինտակտ։ Սա է պատճառը, որ հոդի ձևախախտում տեղի չի ունենում։
Հիվանդության հարաճող ընթացքի ժամանակ մալաբսորբցիան (օրգանական նյութերի թերի ներծծում) բերում է հյուծման, մկանային զանգվածի կորստի և ենթամաշկային ճարպաշերտի բարակեցման։ Քրոնիկական մալաբսորբտիվ փորլուծությունը բերում է ճարպերի վատ ներծծման՝ ստեատոռեայի (ճարպային, գարշահոտ կղանք), մեթեորիզմի (փորափքանք) և որովայնի լարվածության։ Սպիտակուց կորցնող էնտերոպաթիան դրսևորվում է արյան սպիտակուցների (ալբումինի) քանակի քչացմամբ, ինչը կհանգեցնի ծայրամասային այտուցների, պայմանավորված՝ օնկոտիկ ճնշման անկմամբ։
Դողը, սարսուռը, տենդը, հազը, ցավը կրծքավանդակում, փայծաղի մեծացումը հանդիպում են քիչ թվով հիվանդների մոտ։
Մաշկի հիպերպիգմենտացիան (գերգունակավորում) հանդիպում է հիվանդների գրեթե կեսի մոտ։ Հիպերպիգմենտացիան հիմնականում առաջանում է սպիների շրջանում, ինչպես նաև մաշկի այն հատվածներում, որոնք ենթարկվում են արևի անմիջական ազդեցությանը։ Որոշ հիվանդների մոտ առաջանում են մաշկային հանգույցներ (nodules)։
Ինչպես նշվել է վերևում, հիվանդության ժամանակ ախտահարվում են նաև աչքերը՝ ընդգրկելով անոթաթաղանթը (ուվեիտ)։ Ուվեիտը սովորաբար համակցվում է տեսողության վատացման և ախտահարված աչքի ցավի հետ։
Էնդոկարդիտը, որը որպես կանոն ընթանում է սրտի փականների ախտահարմամբ, հանդիպում է քիչ թվով մարդկանց մոտ, ովքեր չունեն հիվանդության այլ ախտանիշներ, և սովորաբար այն արտահայտվում է հևոցով և ոտքերի այտուցով՝ պայմանավորված սրտային արտամղման նվազմամբ։
Նյարդաբանական սիմպտոմները բնորոշ են հիվանդության ավելի ծանր ընթացքին։ Ուիպլի հիվանդությամբ տառապող մարդկանց 10-40%-ի մոտ պրոցեսում ընդգրկվում է գլխուղեղը, և ախտանիշները համապատասխանում են ուղեղի այն հատվածին, որը ախտահարված է։ Ամենատարածված ախտանիշներն են դեմենցիան, հիշողության կորուստը, գիտակցության մթագնումը և գիտակցության մակարդակի իջեցումը։ Ուիպլի հիվանդությանը բնորոշ է ակնագնդերի շարժման խանգարումների համակցումը դեմքի միոռիթմիայի (մկանի արագ կրկնվող շարժում) հետ, ինչը կոչվում է օկուլոմաստիկատոր միոռիթմիա (oculomasticatory myorhythmia)։ Որոշ դեպքերում հանդիպում են նաև թուլություն, մարմնի հավասարակշռության խանգարումներ, գլխացավեր, պարոքսիզմներ, ինչպես նաև մի շարք այլ ատիպիկ նյարդաբանական դրսևորումներ։
Ուիպլի հիվանդությունը պրոգրեսիվող և պոտենցիալ մահացու հիվանդություն է։ Մահը հաճախ պայմանավորված է լինում ինֆեկցիայի տարածմամբ և ԿՆՀ-ի ընդգրկմամբ, որը կարող է պատճառել անդառնալի վնասներ։


== Ախտորոշում ==
Ուիպլի հիվանդության մասին կարելի է մտածել՝ հիմնվելով կլինիկական ախտանիշների վրա։ Ընդհանուր կլինիկական ախտանշաններն են փորլուծությունը, ստեատոռեան, որովայնային ցավը, քաշի կորուստը, միգրացվող արթրոպաթիան, տենդը և նյարդաբանական ախտանիշները։ Քաշի կորուստը և փորլուծությունը առավել տարածված ախտանշաններից են, որոնք հանգեցնում են պրոցեսի ճանաչմանը, բայց այն կարող է սկսվել հաճախակի մեծ հոդերը ընդգրկող քրոնիկական, անբացատրելի ախտադարձերով ընթացող, շճաբացասական (սերոնեգատիվ), չձևախախտող արթրիտով։
Ֆիզիկալ զննման ժամանակ հնարավոր է հայտնաբերել որովայնի ցավը, լարվածությունը, փքվածությունը և մալաբսորբցիային բնորոշ այլ ախտանիշներ, ինչպես նաև մաշկի մգացման հատվածները, որոնք համապատասխանում են արևի ճառագայթների ուղղակի ազդեցությանը ենթարկված հատվածներին և բնութագրական են հիվանդության համար։ Կարող ենք հայտնաբերել պերիֆերիկ այտուցներ, ասցիտ, որը դրսևորվում է որովայնի չափերի մեծացմամբ, ֆլուկտուացիոն և տեղաշարժվող բթության դրական ախտանիշներով, մկանային զանգվածի կորուստ, ենթամաշկային զանգվածի կորուստ, մաշկի չորություն, թեփոտում, եղունգների կոտրտվածություն, եղունգների գդալանման դեֆորմացիա և այլն։ Նշվածները բնութագրական են մալաբսորբտիվ համախտանիշին։ 

Արյան ընդհանուր և բիոքիմիական հետազոտություններով ևս կարելի է պատկերացում կազմել պրոցեսի մասին։ Հնարավոր է հայտնաբերել Fe դեֆիցիտային անեմիա, որը մալաբսորբցիայի հետևանք է, ինչպես նաև ընդհանուր սպիտակուցի, ալբումինի քանակների նվազեցում արյան բիոքիմիական անալիզում։
Ախտորոշումը դրվում է էնդոսկոպիկ հետազոտության (դուոդենոսկոպիա) ընթացքում՝ 12 մատնյա աղու լորձաթաղանթի սեփական թիթեղից (lamina propria) վերցված բիոպտատի նմուշում՝ PAS-դրական մակրոֆագեր հայտնաբերելով, որոնք պարունակում են ոչ թթվակայուն, գրամ-դրական բացիլներ։ Ախտորոշումը ավելի հավաստի դարձնելու համար բիոպտատ վերցվում է բարակ աղիքի լորձաթաղանթի մի քանի հատվածներից։ Եթե այս եղանակով հիվանդությունը չի ախտորոշվում բիոպսիան կարելի է իրականացնել նաև մեծացած ավշային հանգույցներից։
T. whipplei-ի հակամարմիններով իմունոհիստոքիմիական ներկումը կիրառվում է տարբեր հյուսվածքներում  բակտերիայի հայտնաբերման համար։ PCR-ը կարող է լինել  հաստատող, եթե իրականացվում է արյունից, ապակենման մարմնից, սինովիալ հեղուկից, սրտի փականներից, կամ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկից վերցված նմուշներից։ Թքի, ստամոքսային կամ աղիքային պարունակության և կղանքի նմուշներից արված PCR-ն ունի բարձր զգայունություն, բայց ոչ բավարար սպեցիֆիկություն, որը ցույց է տալիս, որ առողջ մարդիկ նույնպես կարող են կրել հիվանդության հարուցչին, առանց արտահայտված կլինիկական նշանների։ Բացասական PCR-ը հերքում է հիվանդությունը։
Դասական Ուիպլի հիվանդությամբ հիվանդների մոտ դուոդենոյեյունոսկոպիան կարող է հայտնաբերել գունատ-դեղնավուն լորձաթաղանթ՝ էրիթեմատոզ էրոզիվ բծերով։ Բարակ աղու ռենտգենաբանական հետազոտությունով հայտնաբերվում է ծալքերի որոշակի հաստացումը։ Այլ ախտաբանական տվյալները ներառում են մեզէնտերալ լիմֆատիկ հանգույցների մեծացումը, սեփական թիթեղի գերբջջայնությունը՝ «փրփրավուն մակրոֆագերով», և միաժամանակ լիմֆոցիտների և պլազմատիկ բջիջների քանակի քչացումը բիոպտատում։


== Բուժում ==
Բուժումը իրականացվում է հակաբիոտիկների օգնությամբ՝ մոնոթերապիայով կամ համակցված այլ խմբի պրեպարատների հետ։ Պահանջվում է երկարատև բուժում, որը սովորաբար ձգվում է 1 կամ 2 տարի։ Ախտանիշների թեթևացում դիտվում է հաճախ բուժման առաջին երկու շաբաթների ընթացքում։ Նյարդաբանական ախտանիշներով չբարդանալու դեպքում հիվանդները առողջանում են հակաբիոտիկային կուրսի ավարտից հետո։
Բժիշկները սովորաբար նախապատվություն տալիս են ուղեղ-արյունային պատնեշով թափանցող հակաբիոտիկներին։ Նման հակաբիոտիկները ոչ միայն ոչնչացնում են ինֆեկցիան ստամոքսաղիքային տրակտից, այլև այն բակտերիաներին, որոնք հայտնվել են կենտրոնական նյարդային համակարգում (ԿՆՀ)։
Երկարատև հակաբիոտիկային թերապիայի ընթացքում հիվանդները պետք է գտնվեն պարտադիր բժշկական հսկողության տակ՝ դեղամիջոցի նկատմամբ կայունությունը և հիվանդության ախտադարձերը (ռեցիդիվ) հայտնաբերելու համար։ Բուժման ընթացքում հիվանդությանը բնորոշ ախտանիշների ի հայտ գալու դեպքում հակաբիոտիկը փոխվում է։


=== Ստանդարտ դեպքերի բուժում ===
Ուիպլի հիվանդության բուժումը մեծ մասամբ սկսում ենք ցեֆտրիաքսոնի կամ պենիցիլինի ներերակային (ն/ե) ներարկմամբ 2-4 շաբաթ տևողությամբ։ Այս նախնական թերապիայից հետո նշանակվում է սուլֆամետոքսազոլ-տրիմետոպրիմի (Բակտրիմ, Սեպտրա) 1-2 տարվա կուրս՝ ներընդունման (per os) եղանակով։
Այդ դեղամիջոցների հնարավոր կողմնակի էֆեկտները ներառում են ալերգիկ ռեակցիաները, թեթև փորլուծությունը (դիառեա), սրտխառնոցը և փսխումը։
Այլընտրաքային բուժումը ներառում է ներընդունման դոքսիցիկլինով (Վիբրամիցին, Մոնոդոքս) թերապիան, որը պետք է համակցել հակամալարիային պրեպարատ հիդրոքսիքլորոքինի (Պլակենիլ) հետ։ Բուժման տևողությունը՝ 1-2 տարի։
Դոքսիցիկլինի հնարավոր կողմնակի էֆեկտները ներառում են ախորժակի կորուստը, սրտխառնոցը, փսխումը և զգայունությունը արևի լույսի նկատմամբ (ֆոտոսենսիբիլիզացիա)։ Հիդրոքսիքլորոքինը կարող է առաջացնել ախորժակի կորուստ, փորլուծություն (դիառեա), գլխացավ և գլխապտույտ։
Ադեկվատ սնուցում ապահովելու համար շատ բժիշկներ խորհուրդ են տալիս օգտագործել վիտամինային և հանքային հավելումներ։ Նշանակվում են վիտամին D, ֆոլաթթու, կալցիումի, երկաթի, մագնեզիումի պրեպարատներ։  


== Համաճարակաբանություն ==
Հիվանդությունը չափազանց հազվադեպ հանդիպող է՝ հիվանդացության 1։1.000.000 հաճախականությամբ։ Հիվանդանում են հիմնականում տղամարդիկ (ԱՄՆ-ում հարցված հիվանդների 86%-ը), չնայած վերջին տարիներին որոշ երկրներում նկատվում է կանանց հիվանդացության մակարդակի բարձրացում։ Սա գլխավորապես բնորոշ է կովկասյան ազգաբնակչությանը, ովքեր ունեն գենետիկ նախատրամադրվածություն։
Т. whipplei-ն, ակնհայտորեն հանդիսանալով արտաքին միջավայրում բնակվող միկրոօրգանիզմ, սովորաբար առկա է մարդկանց ստամոքսաղիքային ուղիում, բայց մնում է անախտանիշ։ Որոշ տվյալների համաձայն, որպեսզի այն դառնա ախտածին, անհրաժեշտ է իմուն համակարգի ժառանգական կամ ձեռքբերովի դեֆեկտ։ Ենթադրվում է, որ հնարավոր իմունաբանական դեֆեկտը պետք է լինի սպեցիֆիկ T. whipplei-ի համար, որովհետև հիվանդությունը կապված չէ այլ ինֆեկցիոն գործոնի հետ։
Հիվանդությունը հիմնականում ախտորոշվում է միջին տարիքում (միջինը 49 տարեկանում)։


== Պատմություն ==
Ջորջ Հոյթ Ուիպլը հիվանդությունը նկարագրել է 1907 թվականին Ջոնս Հոփկինս հիվանդանոցում։ Հիվանդը 35 տարեկան բժշկական ոլորտի ներկայացուցիչ էր։ Ուիպլը հիվանդությունը անվանեց «աղիքային լիպոդիստրոֆիա»։ Հիվանդությունը երկար ժամանակ համարվել է ինֆեկցիոն ծագման, բայց հարուցիչը վերջնական հայտնաբերվել է 1992 թվականին։ 2003 թվականին Ջոնս Հոփկինսի անվան հիվանդանոցի բժիշկները ֆրանսիացի փորձագետների հետ միասին կիրառել են ախտորոշման նոր մեթոդ (PCR) ՝ անջատելով T. whipplei բակտերիան հիվանդների հյուսվածքների տարբեր նմուշներից։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
«Whipple's Disease»։ National Digestive Disease Information Clearinghouse NDDIC։ Արխիվացված է օրիգինալից 2014-06-18-ին  (անգլ.)