Թենիսիստի արմունկ

Թենիսիստի արմունկը կամ կողմնային էպիկոնդիլիտը (վերկոճաբորբ) դասվում է էնթեզիոպաթիաների (ՀՄԴ-10՝ M77) խմբին, որի դեպքում արմնկահոդի դրսային մասը՝ բազկոսկրի կողմնային վերկոճը դառնում է ցավոտ ու զգայուն։ Այդ վերկոճին ամրացող նախաբազկային մկաններն ու ջլերը վնասվում են կրկնվող չարաշահման հետևանքով, ինչը հանգեցնում է արմունկի արտաքին կողմի ցավոտության և գերզգայունության։
Ցանկացած գործունեություն, այդ թվում՝ թենիս խաղալը, որի ժամանակ լինում է նախաբազկային տարածիչ մկանների կրկնվող չարաշահում, կարող է hանգեցնել բազկոսկրի կողմնային վերկոճի շրջանում այդ մկանների ջլային ամրակցման (էնթեզիսի) սուր կամ քրոնիկ ջլաբորբի (տենդինիտ)։ Այդ է պատճառը, որ թենիսի սիրահարներից բացի, կողմնային էպիկոնդիլիտը հաճախ լինում է նաև նկարիչների, այգեգործների, ներկարարների, հյուսների և մուրճով կամ այլ ծանր գործիքով աշխատող բանվորների մոտ։ Երբեմն այն կարող է զարգանալ առանց որևէ էական պատճառի։ Իր կլինիկական պատկերով նման է գոլֆիստի արմունկին (միջային էպիկոնդիլիտ), որի դեպքում, սակայն, բորբոքվում է բազկոսկրի միջային վերկոճը, որը գտնվում է արմունկի ներսային կողմում։
Հիվանդության առաջին նկարագրությունը սովորաբար վերագրում են գերմանացի բժիշկ Ֆ. Ռունգեին, որը 1873 թվականին այն անվանել է «գրողի ջղակծկում» (Schreibekrampf)։ Ավելի ուշ այն կոչել են «լվացարարուհու արմունկ»։ 1883 թվականին բրիտանացի վիրաբույժ Հենրի Մորիսը հոդված է հրապարակել The Lancet հանդեսում՝ նկարագրելով «մեծ թենիսի ձեռքը»։ Հանրահայտ «թենիսիստի արմունկ» անվանումն առաջին անգամ ի հայտ է գալիս նույն թվականին Հ.Պ. Մայորի աշխատանքում, որտեղ այն նկարագրվում է որպես «մեծ թենիսի արմունկ»։


== Ախտանշաններ ==
Ցավ և այրոցի զգացում արմունկի դրսային կողմում (կողմնային վերկոճ)։
Կետային գերզգայունություն կողմնային վերկոճի՝ արմունկի արտաքին կողմում գտնվող բազկոսկրային ելունի շրջանում։
Ցավ բռունցք անելիս և դաստակը շարժելիս՝ հատկապես տարածելիս և ծանրություն բարձրացնելիս։ 
Ցավ այն գործողություններից, որոնց ժամանակ գերլարվում են դաստակը տարածող մկանները (օրինակ, հեղուկով տարայի դատարկում, ափը դեպի վար ծանրության բարձրացում, ավլում, սղոցում, պատերի ներկում կամ սվաղում և այլն)։ Ցավը երբեմն առաջանում է նաև ձեռքսեղմման ժամանակ, դռան բռնակը պտտելիս, մզելիս կամ ավտոմեքենայի փոխանցումատուփով արագությունը փոխելիս։
Ցավը կարող է ճառագայթել արմունկի դրսային կողմից դեպի նախաբազուկ ու դաստակ և թուլացնել ձեռքը, ինչի հետևանքով հիվանդը չի կարողանում պահել համեմատաբար ծանր իրերը։Ի տարբերություն թենիսիստի արմունկի, գոլֆիստի արմունկի դեպքում ցավը ծագում է արմունկի միջային, ներսային կողմում։


== Պատճառներ ==

Թենիսիստի արմունկը կրկնողական պրկումային վնասման տեսակ է, որն առաջանում է ջլերի չարաշահման և խանգարված լավացման արդյունքում։ Առանցքային դեր է խաղում դաստակի կարճ ճաճանչային տարածիչ մկանը։

Վաղ փորձերը ենթադրում էին, որ թենիսիստի արմունկն առաջին հերթին պայմանավորված է գերլարմամբ։ Սակայն ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ այս հիվանդության դեպքերի կեսից ավելին զարգանում է այնպիսի վնասվածքներից, ինչպիսիք են, օրինակ, ուղիղ հարվածը վերկոճի շրջանում, հանկարծակի ուժեղ քաշումը կամ դաստակի լարված տարածումը։ Թենիսիստի արմունկը հաճախ հանդիպում է սկսնակ կամ սիրողական թենիսիստների մոտ, երբ թենիսի գնդակին պարբերաբար սխալ հարվածների հետևանքով վնասվում է արմնկահոդը։
Ըստ Cyriax-ի վարկածի՝ թենիսիստի արմունկի ժամանակ տարածիչ ջլերի և կողմնային վերկոճի վերնոսկրի միջև զարգանում են միկրո- և մակրոսկոպիկ պատռվածքներ։ Դեռևս 1959 թվականին Kaplan-ը հաղորդել է, որ կողմնային էպիկոնդիլիտի դեպքում զգալիորեն ներգրավվում է նաև ճաճանչային նյարդը։ Այնպիսի խանգարումները, ինչպիսիք են սառած ուսահոդը, բազկի երկգլուխ մկանի ջլաբորբը կամ դաստակային թունելի համախտանիշը կարող են մեծացնել թենիսիստի արմունկի զարգացման վտանգը։


== Ախտաֆիզիոլոգիա ==
Հյուսվածքաբանորեն հայտնաբերվում են գրանուլյացիոն հյուսվածք, միկրոպատռվածքներ, դեգեներատիվ փոփոխություններ, իսկ ավանդական բորբոքման պատկեր չի դիտվում։ Ուստի, ներկայումս «կողմնային էպիկոնդիլիտի» փոխարեն ավելի հակված են կիրառել «արմունկի կողմնային ջլախտ կամ տենդինոզ» անվանումը։
Արմունկի դրսային մակերեսի երկայնակի սոնոգրաֆիան ի հայտ է բերում տարածիչ ջլի կպման տեղի հաստացում և անհամասեռություն, ինչը բնորոշ է տենդինոզին։ Թեև «էպիկոնդիլիտ» տերմինը  հաճախ կիրառվում է այս հիվանդությունը նկարագրելու համար, սակայն ախտահյուսվածաբանական հետազոտությունների մեծ մասը ցույց է տալիս, որ սուր կամ քրոնիկ բորբոքային գործընթացի երևույթներ չեն դիտվում, և որ այս վիճակը ջլային դեգեներացիայի արդյունք է, որի ժամանակ նորմալ հյուսվածքը փոխարինվում է խճճված դասավորությամբ կոլագենով։ Այսպիսով, այս հիվանդությունն ավելի ճիշտ կլինի բնութագրել որպես տենդինոզ կամ տենդինոպաթիա (ջլախտ), այլ ոչ թե՝ տենդինիտ (ջլաբորբ): Թերևս նաև սրանով կարելի է բացատրել այն փաստը, որ հակաբորբոքային դեղորայքը (ստերոիդ կամ ոչ ստերոիդ) երբեմն արդյունավետ չեն լինում այս հիվանդության բուժման ժամանակ կամ թողնում են կարճաժամկետ ազդեցություն։


== Կանխարգելում ==
Մարզիկների և թենիսի սիրահարների մոտ կողմնային էպիկոնդիլիտի կանխարգելման գործում կարևոր դեր է վերապահված մարզչին, որը պետք է սովորեցնի ճիշտ հարվածել գնդակին։
Կանխարգելմանը կամ չկրկնվելուն օգնում է նաև դաստակի սովորութային շարժումների, աշխատաոճի փոփոխությունը և աշխատանքի վայրի ու սարքերի/գործիքների հարմարեցումը։


== Ախտորոշում ==
Թենիսիստի արմունկ ախտորոշելու համար մասնագետը իրականացնում է մի շարք թեստեր, որոնց ժամանակ սեղմած պահելով ախտահարված հատվածը՝ հիվանդին խնդրում է շարժել արմունկը, դաստակը և մատները։  Ախտորոշումը դրվում է հիմնականում կլինիկական նշանների ու ախտանիշների հիման վրա, որոնք բավականին հստակ են ու բնորոշ։ Արմնկահոդը լրիվ տարածած դիրքում հիվանդը զգում է ցավոտություն արմունկի ախտահարված կետում, որը կողմնային վերկոճից դաստակի կարճ ճաճանչային տարածիչ մկանի ծագման տեղն է։ Ցավն ի հայտ է գալիս նաև դաստակի պասիվ ծալման դիրքում դիմադրությանը հակառակ դաստակի տարածման ժամանակ (Կոզենի թեստ)։ Դիմադրությանը հակառակ միջնամատի տարածման ժամանակ ծագող ցավը կարող է վկայել նաև մատների տարածիչ մկանի ներգրավման մասին, ինչն ունի կարևոր բուժական և պրոգնոստիկ նշանակություն։
Ռենտգենոգրաֆիան կարող է հաստատել և տարբերակել ցավի հնարավոր այլ պատճառները, որոնք կապված չեն թենիսիստի արմունկի հետ, ինչպիսիք են կոտրվածքը կամ հոդաբորբը։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը և մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ) ախտորոշման այլ արժեքավոր եղանակներ են, սակայն դրանցից հաճախ խուսափում են թանկության պատճառով։
Կախված ջլային վնասման աստիճանից և ախտահարված ջլերի քանակից՝ թենիսիստի արմունկը կարող է լիովին չբուժվել կոնսերվատիվ եղանակով։ Նիրշլն առանձնացնում է կողմնային էպիկոնդիլիտի 4 շրջան.

Դարձելի բորբոքային փոփոխություններ
Անդառնալի ախտաբանական փոփոխություններ դաստակի կարճ ճաճանչային տարածիչ մկանի ծագման տեղում
Դաստակի կարճ ճաճանչային տարածիչ մկանի ծագման տեղի պատռվածք
Երկրորդային փոփոխություններ, ինչպիսիք են ֆիբրոզը կամ կրակալումը։


== Բուժում ==
Մինչև 2010 թվականը կողմնային էպիկոնդիլիտի բուժման մասին տվյալներն աղքատիկ են։ Եղել են կլինիկական փորձարկումներ, որոնք վերաբերում են բուժման բազմաթիվ առաջարկվող տարբերակներին, բայց այդ փորձարկումները ցածրորակ են։
Որոշ դեպքերում թենիսիստի արմունկի ախտանշաններն ինքնաբերաբար անցնում են առանց որևէ բուժման 6-24 ամիսների ընթացքում։ Սակայն լինում են դեպքեր, երբ չբուժված թենիսիստի արմունկը հանգեցնում է քրոնիկ ցավի, որը վատթարացնում է ամենօրյա կյանքի որակը։


=== Կինեզիթերապիա ===
Գոյություն ունեն մի քանի «ուղեցույցներ», այդ թվում ձգումներ, աստիճանական ամրապնդման վարժություններ և այլ մարզական միջոցառումներ, որոնք վերաբերում են թենիսիստի արմունկի կանխարգելմանը, բուժմանը և ռեցիդիվից խուսափելուն, սակայն մեծ մասամբ ապացուցողական հիմք չունեն։ 
Թենիսիստի արմունկի թեթև դեպքերն ապաքինելուն երբեմն օգնում է պարզապես ախտահարված վերջույթի խնայելն ու հանգիստը։
2009 թվականին կատարված Թայլերի հետազոտությունն ուսումնասիրել է ռետինե ձողով էքսցենտրիկ վարժությունների արդյունավետությունը՝ ի լրումն ստանդարտ թերապիայի։ Կլինիկական փորձարկումը դադարեցվել է 8 շաբաթ անց, քանի որ ռետինե ձողով թերապիայի ֆոնին բարելավումը վիճակագրորեն շատ հավաստի է եղել։ Այն իրենից ներկայացնում է ձեռքերով ռետինե ձողի բռնում դրա երկու ծայրերից, այդ ձողի ոլորում դեպի մի կողմ, այնուհետև ոլորում հակառակ կողմը (շոր մզելու գործողության պես)։  Նմանատիպ հետազոտությունների արդյունքում բժիշկները եզրակացրել են, որ թենիսիստի արմունկի մոտավորապես 80-95%-ը հնարավոր է բուժել առանց վիրահատական միջամտության։ Սակայն, դեռ անհրաժեշտ է պարզել երկարաժամկետ արդյունքները։
Չափավոր որակի ապացույցներ կան առ այն, որ արմնկահոդի և ճաճանչ-դաստակային հոդի մանիպուլյացիաները և ողնաշարի պարանոցային ու կրծքային բաժինների մանիպուլյացիաները հանգեցնում են ցավի և ֆունկցիայի կլինիկական փոփոխությունների։ Թեև դեռ եզրահանգիչ տվյալներ չկան, բայց մանիպուլյացիոն այս տեխնիկայի կարճաժամկետ ցավազրկող ազդեցությունը կարող է թույլ տալ կատարել ավելի եռանդուն ձգման ու ամրապնդման վարժություններ, որոնք կհանգեցնեն կողմնային էպիկոնդիլիտից տուժված ջլի ավելի լավ և ավելի արագ վերականգնման։


=== Ֆիզիոթերապիա ===
Ցածր մակարդակի լազերային թերապիան թողնում է կարճաժամկետ ցավազրկող և ֆունկցիան բարելավող էֆեկտ ինչպես առանձին, այնպես էլ վարժությունների ֆոնին։


=== Օրթեզավորում ===
Թենիսիստի արմունկի նախնական բուժման համար երբեմն կիրառում են տարատեսակ օրթեզներ։ 
Հակապտտող օղակաձև օրթեզը հիվանդը հագնում է անմիջապես ցավոտ կետի վրա՝ օրթեզի կպչուն գոտին ձգելով այնքան, որ ցավն անհետանա։ Օրթեզի գործադրած ուժը նվազեցնում է ջլամկանային թելիկների երկարացումը։ 
Դաստակի տարածիչ օրթեզը դաստակը պահում է թեթև տարածման դիրքում՝ այդպիսով նվազեցնելով ծանրաբեռնվածությունը ու լարվածությունը կողմնային վերկոճում։
Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ երկու տեսակի օրթեզներն էլ օգնում են բարելավել ձեռքի ֆունկցիան և նվազեցնել ցավը թենիսիստի արմունկով մարդկանց մոտ։


=== Դեղորայքային բուժում ===
Թեև թենիսիստի արմունկի բուժման համար համատարած նշանակում են հակաբորբոքային միջոցներ, սակայն դրանց արդյունավետության մասին բավականաչափ ապացույցները բացակայում են։ Համակարգված ակնարկը պարզել է, որ տեղային ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները (ՈՍՀՄ) կարող են հանգեցնել ցավի կարճաժամկետ (4 շաբաթ) թալացման, բայց եզրակահանգումները միանշանակ չեն եղել մեթոդաբանական խնդիրների պատճառով։ Ներքին ընդունման ՈՍՀՄ-ների մասին տվյալները հակասական են։
Ցանկացած տեսակի ներարկումից հետո երկարաժամկետ բարելավման մասին տվյալներն աղքատիկ են, լինի դա կորտիկոստերոիդների, բոտուլոտոքսինի ներարկում, թե պրոլոթերապիա։ Կորտիկոստերոիդի ներարկումը կարող է արդյունավետ լինել կարճաժամկետ առումով, սակայն նվազ արդյունավետ է 1 տարի հետո՝ համեմատած սպասողական տակտիկայի հետ։ Ավելին, 2013 թվականին կատարված ռանդոմիզացված պլացեբո-վերահսկվող հետազոտության ժամանակ համեմատել են կորտիկոստերոիդի ներարկման, ֆիզիոթերապիայի կամ դրանց համադրության ազդեցությունները և պարզել, որ կորտիկոստերոիդի ներարկում ստացած հիվանդների մոտ պլացեբո ստացածների համեմատ 1 տարի հետո լրիվ ապաքինման կամ բարելավման տոկոսը զարմանալիորեն ավելի ցածր է եղել, իսկ կրկնությունը՝ ավելի բարձր (կորտիկոստերոիդ/պլացեբո = 54%/12%)։ Բացի այդ, ստերոիդների կրկնակի ներարկումներից հետո կարող են լինել մաշկի այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են հիպոպիգմենտացիան և ճարպային ատրոֆիան, ինչը հանգեցնում է ներարկման տեղում փոսիկի առաջացման։
Քրոնիկ թենիսիստի արմունկի դեպքում A տիպի բոտուլոտոքսինի ներարկումը կարող է ավելի նպատակահարմար լինել, քանի որ ժամանակավորապես թուլացնում է (կաթվածահար է անում) դաստակի տարածիչ մկանները՝ դրանց ջլերին հնարավորություն ընձեռելով վերականգնվել։


=== Վիրահատություն ===
Մնայուն, «անհնազանդ» դեպքերում բուժման տարբերակ է վիրահատական միջամտությունը։ Վիրաբուժական մեթոդները ներառում են.
Կողմնային վերկոճի շրջանում արտաքին տարածիչ մկանների ծագման տեղի երկարացում, բացազատում, քերում կամ վերականգնում
Արմնկային մկանի պտտում
Կողմնային վերկոճի դեներվացիա (նյարդազերծում)
Հետին միջոսկրային նյարդի դեկոմպրեսիա։Վիրահատությունը կարող է արվել ինչպես բաց, այնպես էլ միջմաշկային կամ արթրոսկոպիկ եղանակներով։ Դրանց միջև արդյունավետության և անվտանգության իմաստով էական տարբերություն չկա։


== Կանխատեսում ==
Սկզբնական բուժման արդյունավետությունը բավականին բարձր է, սակայն բարձր է նաև կրկնության (25-50%) և/կամ ձգձգվող, չափավոր դիսկոմֆորտի (40%) հավանականությունը։


== Տարածվածություն ==
Թենիսիստի արմունկը բավականին տարածված հիվանդություն է, հանդիպում է բնակչության 1-3%-ի մոտ, հիմնականում ախտահարելով միջին տարիքի մարդկանց մոտ առանց սեռային նախատրամադրվածության։


== Տե՛ս նաև ==
Գոլֆիստի արմունկ
Արմունկելունի բուրսիտ
Ջլաբորբ
Ջլախտ
Ճաճանչային թունելի համախտանիշ


== Ծանոթագրություններ ==