Հետծննդաբերական արյունահոսություն

Հետծննդաբերական արյունահոսություն կամ հետծննդաբերական հեմոռագիա (ՀԾՀ), հաճախ սահմանվում է, որպես ծննդաբերությունից հետո 24 ժամվա ընթացքում 500 մլ-ից կամ 1000 մլ-ից ավել արյան կորուստ։ Որոշ հեղինակներ սրան ավելացրել են նաև արյան ցածր ճնշման նշանների և ախտանիշների անհրաժեշտությունը՝ այս վիճակի առկայությունը հաստատելու համար։ Սկզբնական շրջանում նշաններն ու ախտանիշներն են՝ սրտի զարկերի հաճախացում, կանգնելիս գլխապտույտի առաջացում և շնչառության հաճախականության մեծացում։ Արյան կորստի ավելացման հետ մեկտեղ կինը կարող է զգալ սառնություն, արյան ճնշումը կարող է ընկնել և նա կարող է դառնալ անհանգիստ և անգիտակից։ Այս վիճակը կարող է զարգանալ ծննդաբերությունից հետո 6 շաբաթների ընթացքում։
Ամենահաճախ հանդիպող պատճառը ծննդաբերությունից հետո արգանդի անբավարար կծկումն է։ Այլ հնարավոր պատճառներից են ընկերքի ոչ լրիվ դուրս բերումը, արգանդի պատռվածքը կամ արյան մակարդելիության հետ կապված խնդիրները։ Այն ավելի հաճախ հանդիպում է հետևյալ կանանց մոտ․ ովքեր ի սկզբանե ունեն արյան կարմիր բջիջների ցածր մակարդակ (անեմիա), ասիացիներ, խոշոր կամ մեկից ավելի պտղով հղիներ, ճարպակալումով կանայք, կամ 40 տարեկանից մեծ կանայք։ Այն նաև ավելի հաճախ հանդիպում է կեսարյան հատումից հետո, նաև նրանց մոտ, ում մոտ օգտագործվել են դեղամիջոցներ՝ ծննդաբերությունը խթանելու համար, եթե կարիք է եղել վակուումի կամ աքցանադրման օգտագործման, և նրանց մոտ, ում մոտ իրականացվել է էպիզիոտոմիա։
Կանխարգելումը ներառում է հայտնի ռիսկի գործոններից, այդ թվում նաև այս վիճակի հետ կապված միջամտություններից խուսափում (հնարավորության դեպքում), և երեխայի ծնվելուց անմիջապես հետո օքսիտոցին կոչվող դեղորայքի ներարկում՝ խթանելու համար արգանդի կծկումը։ Օքսիտոցինի անհասանելիության դեպքում նրա փոխարեն կարելի է օգտագործել միզոպրոստոլ։ Բուժումը ներառում է ներերակային հեղուկներ, արյան փոխներարկում և էրգոտամին կոչվող դեղամիջոց՝ արգանդի հետագա կծկումը ապահովելու համար։ Եթե բուժման այլ մեթոդները չեն օգնում, կարելի է ձեռքերով սեղմել արգանդը՝ ինչը կարող է լինել արդյունավետ։ Կարելի է նաև որովայնին սեղմելով՝ ճնշել աորտան։ Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպությունը խորհուրդ է տվել օգտագործել ոչ-պնևմատիկ հակաշոկային հագուստ՝ որպես առաջին օգնություն, մինչ հնարավոր կլինի իրականացնել բուժական այլ միջոցառումներ, օրինակ՝ վիրահատություն։ 2017 թվականին իրականացված հետազոտությունը ցույց տվեց, որ տրանեքսամաթթուն նվազեցնում է կանանց մահացելիության ռիսկը։
Զարգացող աշխարհում ծննդաբերությունների մոտ 1,2%-ը բարդանում են ՀԾՀ-ով, և երբ առաջանում է ՀԾՀ, ապա կանանց 3%-ը մահանում են։ Ամբողջ աշխարհում այն տարեկան հանդիպում է մոտ 8,7 միլիոն անգամ և բերում է 44000-ից 86000 մահերի, ինչը ՀԾՀ-ն դարձնում է ծննդաբերության ժամանակ մահվան հիմնական պատճառ։ Միացյալ Թագավորություններում 100 000 ծննդաբերություններից մոտավորապես 0,4 կին մահանում է ՀԾՀ-ից, մինչդեռ Ենթասահարական Աֆրիկայում ամեն 100 000 ծննդաբերությանը բաժին է ընկնում 150 մահ։ Ուշ 1800-ականներից սկսած Միացյալ Թագավորություններում մահերի հաճախականությունը սկսել է էապես նվազել։


== Սահմանում ==
Կախված աղբյուրից, հետծննդաբերական առաջնային արյունահոսությունը համարվում է հեշտոցային ծննդաբերության դեպքում արյան 500 մլ-ից ավել իսկ կեսարյան հատման դեպքում 1000 մլ-ից ավել կորուստը՝ երեխայի ծնվելուց հետո առաջիկա 24 ժամերի ընթացքում։ Երկրորդային հետծննդաբերական արյունահոսությունը առաջանում է ծննդաբերությունից հետո սկսած 2-րդ օրվանից մինչև 6-րդ շաբաթը։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Հիմնական ախտանիշները հանդիսանում են ծանր արյունահոսությունը հեշտոցից, որը ժամանակի ընթացքում չի քչանում և չի դադարում։Սկզբնական շրջանում կարող է դիտվել սրտի զարկերի հաճախացում, կանգնելիս գլխապտույտի առաջացում և շնչառության հաճախականության մեծացում։ Արյան կորստի ավելացման հետ մեկտեղ կինը կարող է զգալ սառնություն, արյան ճնշումը կարող է ընկնել և նա կարող է դառնալ անհանգիստ և անգիտակից։
Հեմոռագիկ շոկի այլ նշաններն ու ախտանիշներն են՝ լղոզված տեսողություն, սառը և կպչուն մաշկ, շփոթություն, և քնկոտության կամ թուլության զգացում։


== Պատճառներ ==
Հետծննդաբերական արյունահոսությունների պատճառներն են՝ արգանդի ատոնիան, ամբողջովին չհեռացված պլացենտան կամ ընկերքի այլ անոմալիաները և կոագուլոպաթիաները։

Տոնուս․ արգանդի ատոնիան արգանդի կծկվելու անհնարինությունն է, ինչը կարող է բերել չընդհատվող արյունահոսության։ Արգանդում մնացած ընկերքային հյուսվածքը կամ վարակը կարող է բերել արգանդի ատոնիայի։ Արգանդի ատոնիան հանդիսանում է հետծննդաբերական արյունահոսությունների ամենահաճախ հանդիպող պատճառը։
Տրավմա․ ծննդաբերական ուղիների՝ արգանդի, արգանդի պարանոցի, հեշտոցի և շեքի տրավմաները կարող են առաջանալ անգամ եթե ծննդաբերության վարումը ճիշտ է իրականցվել։ Քանզի այս բոլոր օրգանները հղիության ընթացքում ստանում են հավելյալ անոթավորում, ապա այս դեպքում արյունահոսությունը լինում է բավականին առատ։
Հյուսվածք․ ընկերքային կամ պտղի հյուսվածքի մնացորդների առկայությունը արգանդում, ինչպես նաև ընկերքի ոչ նորմալ վիճակը, օրինակ՝ ընկերքի տարբեր աստիճանների սերտաճումը, կարող են բերել արյունահոսության։
Թրոմբին․ կոագուլոպաթիաներ կոչվող հիվանդությունների ժամանակ, երբ արյան մակարդելիությունը տարբեր պատճառներով խախտված է, առաջանում են ծանր արյունահոսություններԱյլ ռիսկի գործոններից են՝ ճարպակալումը, հղիության ընթացքում տարած տենդը, արյունահոսությունը ծննդաբերությունից առաջ, կամ սրտի հիվանդությունները։


== Կանխարգելում ==
Սովորաբար երեխայի ծնվելուց անմիջապես հետո օգտագործվում է օքսիտոցին՝ կանխելու համար ՀԾՀ-ն։ Եթե օքսիտոցինը հասանելի չէ, ապա օգտագործում են միզոպրոստոլ։ Պորտալարի վաղ հատումը չի իջեցնում արյունահոսության հավանականությունը և կարող է բերել երեխայի մոտ անեմիայի առաջացման, այդ իսկ պատճառով խորհուրդ չի տրվում իրականացնել այս միջոցառումը։
3-րդ շրջանի ակտիվ վարումը իրենից ներկայացում է մի մեթոդ, որի շնորհիվ հնարավոր է լինում կարճացնել երեխայի ծնվելու և պլացենտայի ծնվելու միջև ժամանակահատվածը։ 3-րդ շրջանը այն շրջանն է, երբ մայրը գտնվում է ՀԾՀ-ի առաջացման վտանգի տակ։ Այս շրջանի ակտիվ վարումը ներառում է արգանդի կրճատմանը նպաստող դեղորայքի օգտագործում՝ մինչև պլացենտայի ծնվելը, ինչը արագացնելու համար զգուշորեն բայց կայուն ուժով քաշում են պորտալարից՝ միաժամանակ վերևից ճնշում գործադրելով որովայնի վրա՝ արգանդը սեղմելու համար (պորտալարի վերահսկվող ձգում)։
Այս վիճակի վարման մեկ այլ ակտիվ մեթոդ, որը հիմա չի կիրառվում, համարվում է արգանդի հատակի վրա ճնշման գործադրումը պլացենտայի ծննդաբերության ընթացքում։ Այս մեթոդի ուսումնասիրության արդյունքում որևէ հետազոտություն չի հայտնաբերվել և խորհուրդ է տրվում իրականացնել պորտալարի վերահսկվող ձգում, քանի որ ճնշումը արգանդի հատակի վրա կարող է մորը ավելորդ ցավ պատճառել։ Պորտալարին դատարկվել թույլ տալը կարծես թե կարճացնում է երրորդ շրջանը և քչացնում է արյան կորուստը, բայց սրա վերաբերյալ փաստերը այդքան էլ ամուր չեն հստակ եզրակացություն իրականացնելու համար։
Պտուկների ստիմուլյացիան և կրծքով կերակրելը նպաստում են կնոջ մարմնում օքսիտոցինի բնական արտադրության շատացմանը, այդպիսով համարվում է, որ ծնվելուց անմիջապես հետո երեխայի՝ կուրծք ուտելը կարող է նվազեցնել ՀԾՀ-ի ռիսկը մոր մոտ։ Սակայն այս փաստի ուսումնասիրությունը չգտավ բավարար հետզոտություններ՝ հստակ ասելու համար, արդյոք պտուկների ստիմուլյացիան իջեցնում է ՀԾՀ-ն, թե ոչ։ Այս հարցին պատասխանելու համար հարկավոր են հավելյալ հետազոտություններ։


== Վարում ==

Արգանդի մերսումը համարվում է առաջին գծի թերապիայի ամենապարզ եղանակը, քանզի այն օգնում է արգանդին կծկվել՝ նվազեցնելով արյունահոսությունը։ Չնայած նրան, որ արգանդի մերսման արդյունավետության վերաբերյալ կան հակասական կարծիքներ, այն բավականին հաճախ է օգտագործվում՝ պլացենտայի ծնվելուց հետո։


=== Դեղամիջոցներ ===
Ներերակային օքսիտոցինը հանդիսանում է հետծննդաբերական արյունահոսության բուժման առաջին ընտրության դեղամիջոց։ Էրգոտամինը նույնպես կարող է արդյունավետ լինել։
Օքսիտոցինը օգնում է արգանդին ավելի արագ կծկվել և երկարացնում է կծկումների միջև ընկած ժամանակահատվածը։ Այն հանդիսանում է ՀԾՀ-ի բուժման առաջին ընտրության մեթոդ, երբ դրա պատճառը արգանդի անբավարար կծկումն է։ Սինտոցինոնի և էրգոտամինի կոմբինացիան շատ հաճախ օգտագործվում է ծննդաբերության երրորդ շրջանի ակտիվ վարման համար։ Այդ կոմբինացիան կոչվում է սինտոմետրին։ Սինտոցինոնը ինքնին նվազեցնում է ՀԾՀ-ի ռիսկը։ Հիմնվելով սակավ հետազոտություններ վրա շատ դժվար է ասել թե որն է ՀԾՀ-ի կանխարգելման համար ավելի արդյունավետ՝ սինտոցինինը թե սինտոմետրինը, սակայն սինտոմետրինի կողմնակի ազդեցությունները ավելի ծանր են, ինչը դարձնում է սինտոցինինը ավելի գրավիչ տարբերակ։ Էրգոտամինը պետք է պահել սառը և մութ պայմաններում, որպեսզի այն անվնաս լինի օգտագործման համար։ Այն իջեցնում է ՀԾՀ-ի առաջացման վտանգը՝ լավացնելով արգանդի տոնուսը, համեմատած ընդհանրապես բուժման բացակայության դեպքում արգանդի տոնուսի հետ, սակայն այն պետք է օգտագործվի շատ զգուշորեն, քանզի այն կարող է բարձրացնել արյան ճնշումը և ուժեղ ցավերի առաջացման պատճառ հանդիսանալ։
Հարկավոր է իրականացնել ավելի շատ հետազոտություններ՝ որոշելու համար էրգոտամինի և սինտոցինոնի ամենաարդյունավետ դեղաչափերը։
Օքսիտոցինը պետք է պահել սառնարանում, ինչը ոչ միշտ է հնարավոր, հատկապես ռեսուրսների սղության պարագայում։ Եթե օքսիտոցինը անհասանելի է, ապա կարելի է օգտագործել միզոպրոստոլ։ Միզոպրոստոլը հարկավոր չէ պահել ցածր ջերմային պայմաններում, և նրա արյահոսության դադարեցման արդյունավետությունը, համեմատած պլացեբոյի հետ, շատ խոստումնալից է, այն դեպքերում, երբ օքսիտոցինի օգտագործումը հնարավոր չէ։ Միզոպրոստոլը կարող է առաջացնել շատ անցանկալի կողմնակի ազդեցություններ՝ մարմնի բարձր ջերմաստիճան և դողէրոցք։ Միզոպրոստոլի ցածր դոզաները ավելի անվտանգ են և ունեն ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններ։
Դեղամիջոցը միանգամից պլացենտայի և արգանդի մեջ արագ տեղափոխելու համար կարելի է օքսիտոցինի աղային լուծույթը միանգամից ներարկել պորտային երակի մեջ։ Սակայն այս մեթոդի արդյունավետության փաստերը շատ քիչ են և այն խորհուրդ չի տրվում օգտագործել որպես երրորդ շրջանի վարման ռուտին մեթոդ։ Հարկավոր են հավելյալ հետազոտություններ՝ պարզելու համար այս տեխնիկայի արդյունավետությունը ուտերոտոնիկ դեղամիջոցներ ներմուծման համար։ Ամբողջովին դուրս չբերված պլացենտայի բուժման համար այս եղանակը վտանգավոր չէ, սակայն ցույց չի տվել որևէ արդյունավետություն։
Կարբեկտոինը համեմատած օքսիտոցինի հետ ավելի արդյունավետ է կեսարյան հատում ունեցող կանանց դեպքում, և իջեցնում է նրանց մոտ արգանդի մերսման և հետագա արգանդի կծկողականությանը նպաստող դեղորայքի անհրաժեշտությունը։ Կարբեկտոինի կիրառման դեպքում չկա ՀԾՀ–ի առաջացման հաճախականության որևէ տարբերություն կեսարյան հատումով ծննդաբերած կանանց և հեշտոցային ճանապարհով ծննդաբերած կանանց միջև։  Կարբեկտոինը ունի ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններ։ Անհրաժեշտ է իրականացնել հավելյալ հետազոտություններ պարզելու համար կարբեկտոինի արժեք/արդյունավետությունը։
Ցածր ռիսկի խմբում գտնվող կանանց մոտ արյան կորուստը և արյան փոխներարկումը նվազեցնելու համար կարելի է օգտագործել մակարդումը ստաբիլիզացնող դեղամիջոց տրանեքսամաթթուն, սակայն դրա արդյունավետության փաստերը 2015 թվականի տվյալներով այդքան էլ հուսալի չեն։ 2017 թվականին իրականացված հետազոտության արդյունքում պարզվեց, որ այն իջեցնում է հետծննդաբերական արյունահոսություններով կանանց արյունահոսությունից ծագող մահերի հաճախականությունը 1․9 տոկոսից մինչև 1․5 տոկոսի։ Դեղամիջոցը ամենարդյունավետն է, երբ այն տալիս են երեք ժամվա ընթացքում։
Որոշ երկրներում, օրինակ Ճապոնիայում, պլացենտայի ծնվելուց հետո կնոջը տալիս են մեթիլէրգոմետրին կամ այլ բուսական միջոցներ, ինչը կանխում է ծանր արյունահոսությունը ծննդաբերությունից հետո ավելի քան մեկ օրվա ընթացքում։ Սակայն չկան բավարար փաստեր, որպեսզի հստակ ասել, որ այս միջոցները արդյունավետ են։


=== Վիրահատություն ===
Դեղորայքի անարդյունավետության կամ արգանդի պարանոցի պատռվածքի կամ միզուկի պատռվածքի դեպքում պետք է դիմել վիրահատական միջամտության։ Օգտագործվող միջոցներն են՝ արգանդային զարկերակի կապումը, ձվարանային զարկերակի կապումը, ներքին զստային զարկերակի կապումը, ընտրողական զարկերակային էմբոլիզացիա, Բ-Լինչի Կար և հիստերէկտոմիա (արգանդի հեռացում)։ Վնասվածքի հետևանքով առաջացող արյունահոսությունները պետք է բուժվեն վիրահատական եղանակով։ Եթե կա արգանդի պատռվածք, հնարավոր է այն վերականգնել կարերի միջոցով, սակայն շատ հաճախ հարկավոր է լինում հեռացնել արգանդը։


=== Բժշկական սարքեր ===
Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպությունը արտահիվանդանոցաին պայմաններում ծննդաբերության ժամանակ խորհուրդ է տվել օգտագործել ոչ-պնևմատիկ հակաշոկային հագուստ կոչվող սարքը, որը միտված է նվազեցնել կնոջ մոտ արյունահոսությունից զարգացող շոկի վիճակը՝ մինչև հիվանդանոց հասնելը։ Կարելի է նաև օգտագործել աորտայի արտաքին սեղմման սարքեր։
Արգանդի բալոնային տամպոնադան կարող է մեղմացնել կամ դադարեցնել հետծննդաբերական արյունահոսությունը։ Դեղորայքների նկատմամբ կայուն և ատոնիկ ծագում ունեցող հետծննդաբերական արյունահոսության դեպքում արգանդի մեջ Սենգշատկեն-Բլեքմորի խողովակի տեղադրումը շատ արդյունավետ է՝ դեպքերի 80 տոկոսում։ Այս միջոցառումը համեմատաբար ավելի պարզ է, էժան և ունի շատ ցածր հետվիրահատական մահացելիություն։ Բակրիի բալոնը հատուկ արգանդի հետծննդաբերական արյունահոսություններ համար մշակված բալոնային տամպոնադայի տեսակ է։


=== Ուղեցույց ===
Հետծննդաբերական արյունահոսության վարման ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս ապահովել արյան համար անհրաժեշտ միջոցները անհրաժեշտության դեպքում դրանք արագորեն կիրառելու համար։ Մանրակրկիտ, քայլ առ քայլ վարման ուղեցույցը մշակվել է Կալիֆորնիայի Մայրական Որակյալ Խնամքի Համագործակցության կողմից։ Նկարագրվել է ծննդաբերությունից հետո ծագող մանկաբարձական արյունահոսությունների 4 աստիճան, որոնց շնորհիվ հնարավոր է իջեցնել մայրական մահացելիությունը։

0 շրջան․ նորմալ՝ բուժվում է հատակի մերսումով և օքսիտոցինով։
1-ին շրջան․ նորմալ արյունահոսությունից ավելի՝ ունենալ լայն տրամագծով ներերակային մուտք, հավաքել աշխատակազմը, ներարկել օքսիտոցին, դիտարկել մեթէրգինի օգտագործումը, իրականացնել արգանդի հատակի մերսում, պատրաստել 2 միավոր արյան կարմիր բջիջների պարկ։
2-րդ շրջան․ արյունահոսությունը շարունակվում է՝ ստուգել մակարդելիության վիճակը, հավաքել համապատասխան անձնակազմ, տեղափոխվել վիրահատական սենյակ, տեղադրել ներարգանդային բալոն, ներարկել հավելյալ ուտերոտոնիկներ (միզոպրոստոլ, կարբոպրոստ տրոմեփամին), դիտարկել հետևյալ միջամտությունների հավանականությունը․ արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա, դիլատացիա և կյուրետաժ, և լապարոտոմիա՝ արգանդի ճնշումային կարերով կամ հիստերէկտոմիայով։
3-րդ շրջան․ արյունահոսությունը շարունակվում է՝ ծավալուն տրանսֆուզիա ըստ ուղեցույցերի, կանչել հավելյալ աշխատակազմ, վերստուգել լաբորատոր թեստրեը, իրականացնել լապարոտոմիա, իրականացնել արգանդի հեռացում։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.։ Geneva: World Health Organization։ 2012։ ISBN 9789241548502  (անգլ.)
Postpartum hemorrhage and the B-Lynch technique Archived 2018-09-21 at the Wayback Machine. (անգլ.)