Ֆանտոմ վերջույթ

Ֆանտոմ վերջույթ (անգլ.՝ Phantom limb), ծայրատված կամ կորցրած վերջույթի առկայության սուբյեկտիվ զգացողություն։ Ամպուտացման փորձ ունեցող մարդկանց մոտավորապես 60-80 %-ը ֆանտոմային զգացողություններ են ունենում իրենց ամպուտացված վերջույթներում, և զգացողություններից շատերը ցավոտ են լինում (ֆանտոմային ցավի սինդրոմ)։ Ֆանտոմային զգացողությունները կարող են առաջանալ, ոչ միայն վերջույթների, այլ նաև մարմնի տարբեր մասերի հեռացնելուց հետո, օրինակ, կուրծքը, ատամը (ֆանտոմ ատամի ցավ) կամ աչքը հեռացնելուց (ֆանտոմ աչքի համախտանիշ) հետո։
Ներկայումս դեռևս բացակայում է ֆանտոմ ցավի սինդրոմի պաթոգենեզի միասնական տեսակետ։ Գոյություն ունի ֆանտոմ ցավի առաջացման մի քանի տեսություն։


== Նշաններ և ախտանշաններ ==
Թեև ոչ բոլոր ֆանտոմ վերջույթներն են ցավոտ լինում, մարդիկ երբեմն զգում են, որ բացակայող վերջույթով ժեստեր են անում, քոր, շարժում, ջղաձգություն են զգում այդ վերջույթում կամ նույնիսկ փորձում են բաներ վերցնել դրանով։ Բացակայող վերջույթները հաճախ թվում են ավելի կարճ և կարող է թվալ, թե դրանք թեքված են ու ցավոտ դիրքում են։ Երբեմն, ցավը կարող է բարդանալ սթրեսի, անհանգստության և եղանակի փոփոխության հետևանքով։ Ֆանտոմային վերջույթի ցավը սովորաբար պարբերական բնույթ է կրում։ Նոպաների հաճախականությունը և ինտենսիվությունը սովորաբար նվազում է ժամանակի ընթացքում։
Որոշ մարդիկ, որոնք ենթարկվել են սեռի փոփոխության վիրահատության, հայտնել են, որ ունենում են ֆանտոմային սեռական օրգանների տպավորություն։ Ավելի քիչ են տրանսգենդեր կանանց հետ-վիրաբուժական փոփոխության մասին հաշվետվությունները, բայց դրանց մասին հայտնի են տրանս տղամարդկանցից։ Նմանապես, այն անձինք ովքեր ենթարկվել են մաստեկտոմիայի, հայտարարել են, որ ունեցել են ֆանտոմի կրծքի զգացողություն։ Զգալիորեն ավելի քիչ են տրանսգենդեր տղամարդկանց հետվիրահատական հաշվետվություններն այս մասին, բայց դրանք հայտնի են տրանգենդեր կանանց մոտ։


== Մեխանիզմ ==
Ֆանտոմային վերջույթի ցավը (ՖՎՑ) բարդ ֆենոմեն է, որն ներառում է ախտանիշների լայն շրջանակ, սկսած ծակծկոցից և քորից մինչև այրոցը և մզզոցը։


=== Նեյրոմա ===
Մինչև վերջերս, ֆանտոմ վերջույթների ցավի պատճառների գերիշխող վարկածը հանդիսանում էր վնասված վերջույթի նյարդային գրգռումը (այսպես կոչված նեյրոմա)։ Երբ վերջույթն ամպուտացվում է, կտրված նյարդային վերջավորություններից շատերը մնում են մնացած վերջույթում։ Այդ նյարդային վերջավորությունները կարող են բորբոքվել, և ենթադրվում է, որ ուղեղին անոմալ ազդանշաններ են ուղարկում։ Այդ ազդանշանները, լինելով ֆունկցիոնալ առումով անիմաստ, ենթադրվում է, որ ուղեղի կողմից որպես ցավ են մեկնաբանվում։ Այս վարկածի վրա հիմնված բուժումները հիմնականում հաջողություն չեն ունեցել։ Ծայրահեղ դեպքերում, վիրաբույժները կատարում են երկրորդ անդամահատումը, կրճատելով անդամահատված վերջույթը, հույս ունենալով, որ կվերացնեն բորբոքված նյարդային վերջավորությունները և ժամանակավորապես կթուլացնեն ֆանտոմային ցավը։ Բայց դրա փոխարեն, հիվանդների մոտ ավելանում է ֆանտոմային ցավը, և շատերը ոչ միայն շարունակում են զգալ ֆանտոմային վերջույթների նույն ցավը, այլ նաև նոր անդամահատված վերջույթի ֆանտոմային ցավը հենց կտրվածքի ցավի հետ միասին։ Որոշ դեպքերում, վիրաբույժները նույնիսկ կտրում են զգայական նյարդերը, որոնք գնում են դեպի ողնուղեղ կամ, ծայրահեղ դեպքում, նույնիսկ հեռացնում են թալամուսի այն մասը (Միջանկյալ ուղեղ), որը մարմնից զգայական ազդանշաններ է ստանում։


=== Նեյրոմատրիքս ===

1980-ական թվականների վերջում, Ռոնալդ Մելզակն ընդունել է, որ ծայրամասային նեյրոմայի վարկածը չի կարող ճիշտ լինել։ 1989 թվականի իր հոդվածում («Phantom Limbs, The Self And The Brain» - Ֆանտոմային վերջույթներ, ինքը և ուղեղը) Մելզակն առաջարկել է «նյարդային մատրիցայի» կամ այսպես կոչված նեյրոմատրիքսի վարկածը։ Ըստ Մելզակի մարմնի փորձն առաջանում է փոխկապակցված նյարդային կառույցների լայն ցանցից։ 1991 թվականին Թիմ Պոնսը և Առողջապահության ազգային ինստիտուտների (National Institutes of Health (NIH)) նրա գործընկերները ցույց են տվել, որ մակակ կապիկների առաջնային սոմատոսենսորային կեղևը ենթարկվում է էական վերակազմակերպման զգայական ինֆորմացիայի մուտքի կորստից հետո։ Այդ արդյունքների մասին լսելով, Վիլայանուր Ռամաչանդրանը առաջադրել է վարկած, որ ֆանտոմային զգացողությունը մարդու մոտ կարող է կապված լինել գլխուղեղի սոմատոսենսորային կեղևի վերակազմակերպման հետ, որը տեղակայված է հետկենտրոնական գալարում, և որը  մուտքային ազդանշանները ստանում է վերջույթներից և մարմնից։ Ռամաչանդրանը և նրա գործընկերները այս վարկածը մեկնաբանել են, ցույց տալով, որ շոշափելով մարմնի տարբեր մասերը մարդուն թվում է, թե իրեն են դիպչում բացակայող վերջույթի տարբեր մասերը (Mirror Visual Feedback, MVF)։


=== Մարմնի սխեմայի խախտում ===
Ռամաչանդրանը պնդում է, որ ֆանտոմ վերջույթների տարբեր մասերին դիպչելու զգայական ընկալումը գլխուղեղի կեղևում պերցեպտուալ կոռելյացիոն վերակազմակերպումն է։ Սակայն հետազոտությունը, որը տպագրվել է 1995 թվականին Ֆլորի և այլոց կողմից, ցույց է տվել, որ ցավը (այլ ոչ թե նշված զգայությունը) գլխուղեղի կեղևի վերակազմակերպման ընկալողական կորելյացիան է։ 1996 թվականին Կնեխտը և այլք հրապարակել են Ռամաչանդրանի վարկածի վերլուծությունը, որոնք եկել են այն եզրակացության, որ տեղագրական կապ չկա նշված զգացողությունների և գլխուղեղի կեղևի առաջնային հատվածի վերակազմակերպման միջև։ Ֆլորը և այլք վերջին հետազոտություններում ցույց են տվել, որ ցավ չառաջացնող զգայությունները կոռելյացվում են գլխուղեղի առաջնային կեղևի սահմաններից դուրս գտնվող լայն նյարդային ցանցի հետ։
Ոչ բոլոր գիտնականներն են պաշտպանում Ռամաչանդրանի այն վարկածը, որ ֆանտոմ վերջույթի ցավը մարմնի ամպուտացված մասին համապատասխանող գլխուղեղի կեղևի չադապտացված փոփոխությունների արդյունք է։ Թամար Մակինը կատարել է ուսումնասիրություն, որին մասնակցել են ամպուտացված ձեռքով մարդիկ։ Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի արդյունքները ցույց են տվել, որ երբ փորձարկվողներին խնդրել են «շարժել» ֆանտոմ վերջույթը, մեծացել է միայն գլխուղեղի կեղևի այն մասերի ակտիվությունը, որոնք տվյալ վերջույթին են համապատասխանում։ Ամպուտացված վերջույթի և նրա հարակից շրջանների համար պատասխանատու մասերի միջև որևէ կերպ կապված լինելու վարկածը հերքելու նպատակով, մասնակիցներին խնդրել են «չպպացնող» ձայներ հանել փորձի ժամանակ։ Սակայն դրա հետևանքով ակտիվությունը չի աճել ամպուտացված վերջույթի շրջանում, ինչը պետք է որ առաջանար, եթե հետկենտրոնական գալարում երկու շրջանների միջև վերը նշված կապը գոյություն ունենար։ Ցավի այնպիսի հետազոտողները, ինչպիսիք են Թամար Մակինը (Օքսֆորդ), և Մարշալ Դևորը (Երուսաղեմի հրեական համալսարան) պնդում են, որ ֆանտոմ վերջույթի ցավը հիմնականում պերիֆերիկ նյարդային համակարգից ներմուծվող «ավելորդ» ազդակների արդյունք է։
Այդպիսով, Թամար Մակինը պնդում է, որ գլխուղեղի կեղևի վերակազմակերպումը չի հանդիսանում ֆանտոմ ցավի պատճառ, այլ ճիշտ հակառակը, հենց ֆանտոմ ցավն է հանգեցնում գլխուղեղի կեղևի վերակազմակերպում։ Տեղի է ունենում գլխուղեղի կեղևի որոշակի հատվածների մեկուսացում. ինչքան ուժեղ է ֆանտոմ ցավը, այնքան ուժեղ է մեկուսանում այդ հատվածը։
Չնայած ֆանտոմ վերջույթի ցավերի հիմքում ընկած նյարդային մեխանիզմների վերաբերյալ մեծամասշտաբ հետազոտությունների, դեռևս միանշանակ կոնսենսուս չկա դրա պատճառների վերաբերյալ։ Վերջին տարիներին ամենաշատ աջակցություն ստացած վարկածների թվում են ծայրամասային մեխանիզմները (ուղեղից դուրս գտնվող նյարդային համակարգի տարածքները) և կենտրոնական նյարդային մեխանիզմները (կեղևի ներսում)։ Սակայն այդ տեսական կոնստրուկցիաներից ոչ մեկը, կարծես թե, չի կարողացել է բացատրել ֆանտոմային վերջույթի ցավի ֆենոմենը ինքնուրույն և շատ փորձագետներ կարծում են, որ ամենայն հավանականությամբ, բազմաթիվ մեխանիզմներ են պատասխանատու դրա համար։


=== Պրոպրիոցեպտիվ հիշողության ֆենոմեն ===
Շարոն Ռ. Վիքսը և այլք առաջ են քաշել հիպոթեզ այն մասին, որ պրոպրիոցեպտիվ (սեփական մարմնի առանձին մասերի դիրքը և շարժումը զգալու հատկություն) հիշողությունը, որը հիշում է ձեռքի դիրքը, չի անհետանում ամպուտացումից հետո։ Պրոպրիոցեպտիվ հիշողությունն իրենում հիշում է ձեռքի այն դիրքը, որում եղել է ամպուտացումից առաջ և զգացողությունները, որոնք այդ պահին ունեցել է մարդը։ Եվ ամպուտացումից հետո էլ մարդը ձեռքի վրա շարունակում է այնպիսի զգացողություններ ունենալ, ինչպիսիք կլինեին, եթե այն դեռևս իր տեղում լիներ։ Տեսողական անալիզատորից ինֆորմացիա է գալիս այն մասին, թե ձեռքը տեղում չէ, այն դեպքում, երբ պրոպրիոցեպտիվ հիշողությունը «պահում» և ակտիվացնում է ձեռքի դիրքի մասին ինֆորմացիան։ Տեղի է ունենում ինֆորմցիաների հակադրություն, որի արդյունքը կարող է ցավոտ սինդրոմ լինել։
Այս վարկածը հավանության է արժանացել Գենտիլիի տեղային անզգայացմամբ կատարվող հետագա հետազոտություններում։ Ուսումնասիրության արդյունքները ցույց տվեցին, որ տեղային անզգայացմամբ պացիենտներն իրենց ձեռքի դիրքն իրականում գտնվող դիրքից տարբերվող վիճակներում են զգում։ Պրոպրիոցեպտիվ հիշողության մեջ տպավորվում են անզգայացումից առաջ ձեռքի ունեցած վերջին զգացողությունները։ Այդ իսկ պատճառով, երբ փորձարկվողին ասում էին աչքերը փակել և ձեռքերը ֆիքսում էին այլ դիրքում, նա շարունակում էր ձեռքը զգալ այն դիրքում, որում նա եղել էր անզգայացումը սկսելուց առաջ։
Դոկտոր Ջոն Հարիսը ֆանտոմ ցավի առաջացման սինդրոմի կոնֆլիկտը համեմատում է շարժման հիվանդության ինֆորմացիոն կոնֆլիկտի հետ, երբ կոնֆլիկտի մեջ է մտնում տեսողական օրգաններից եկող ինֆորմացիայի հետ։ Օրինակ, մարդը նայում է նավի տախտակամածին և տեսնում է, որ նավն անշարժ է իր մարմնի նկատմամբ։ Եվ միաժամանակ, հենաշարժական ապարատից եկող ինֆորմացիայի միջոցով մարդը զգում է, որ իր մարմինը տատանվում է։ Այս կոնֆլիկտի արդյունքը լինում է սրտխառնոցը։ Ըստ այս վարկածի, նմանատիպ անալոգիայով, ֆանտոմային սինդրոմի դեպքում ինֆորմացիայի կոնֆլիկտի արդյունքը կարող է ցավոտ զգացողությունը լինել։


== Բուժում ==

Վերջին երկու տասնամյակների ընթացքում բուժման մոտեցումների մեծամասնությունը ցույց չեն տվել ախտանիշների հաստատուն բարելավում։ Բուժման մոտեցումները ներառում են դեղեր , ինչպիսիք են հակադեպրեսանտներ, ողնուղեղի խթանիչներ, օսցիլյացիոն թերապիա, ասեղնաբուժություն, հիպնոս և կենսաբանական հետադարձ կապ։ Հավաստի ապացույցներ չկան, թե բուժումներից որն է ավելի արդյունավետ։
Բուժումների մեծամասնությունը շատ արդյունավետ չեն։ Կետամինը կամ մորֆինը կարող են օգտակար լինել վիրահատություն կատարելու ժամանակ։ Մորֆինը կարող է օգտակար լինելու ավելի երկար ժամանակի համար։ Գաբապենտին կիրառելու օգտավետության մասին ապացույցները խառն են։ Պերինյարդային կաթետրները (Perineural catheter), որոնք տեղային անզգայացման ազդեցություն են ապահովում, վատ ցուցանիշներ են ունենում, երբ տեղադրվում է վիրահատությունից հետո ֆանտոմային վերջույթի ցավը կանխելու նպատակով։


=== Հայելային արկղ ===
Մոտեցումներից մեկը, որը հանրային հետաքրքրության է արժանացել, հայելային արկղի (Mirror box) օգտագործումն է։ Հայելային արկղն ապահովում է չվնասված ձեռքի կամ վերջույթի արտապատկերումը, որը հիվանդին թույլ է տալիս  «տեղափոխել» ֆանտոմային վերջույթը և սեղմել այն պոտենցիալ ցավոտ դիրքերից (Հայելային նեյրոնների էֆեկտի հիման վրա)։
Սակայն 2011 թվականի դրությամբ ցուցանիշների փաստացի ապացույցները ցածր են։ Նման մոտեցման արդյունավետությունը լայն շրջանակ է ընդգրկում։ Հայելային թերապիայից օգտվելու ներուժն անկանխատեսելի է, և, ըստ երևույթին, այն կապված է  հայելում արտացոլված ամբողջական վերջույթը ինչպես իր սեփական վերջույթ ընկալելու հիվանդի սուբյեկտիվ ընդունակությունից։ Մարդկանց շուրջ 40 տոկոսին հայելային թերապիան չի օգնում։


== Վերջին ուսումնասիրություններ ==
2009 թվականին Լորիմեր Մոսելեյը և Փիթեր Բրյուգերը կատարել են փորձ, որտեղ նրանք ամպուտացված ձեռքով յոթ մարդու համոզել են իրենց ֆանտոմային վերջույթներն անհնարին կոնֆիգուրացիաներով ծալել` օգտվելով վիզուալ պատկերներից։ Յոթից չորսը կարողացել են անել անհնարին շարժումներ իրենց ֆանտոմային վերջույթներով։ Այս փորձը վկայում է այն մասին, որ փորձարկման մասնակիցները կարողացել են փոխել իրենց ֆանտոմ վերջույթների նյարդային պատկերացումները և անհրաժեշտ անհնարին շարժումներ կատարելու համար շարժողական հրահանգներ են գեներացրել մարմնի հետ հետադարձ կապի բացակայության պայմաններում։ Հեղինակները մատնանշել են, որ «իրականում, այս բացահայտումն ընդլայնում է ուղեղի ճկունության վերաբերյալ մեր իմացությունը, քանի որ դա վկայությում է այն մասին, որ մարմնի մտավոր պատկերացման մեջ խորը փոփոխությունները կարող են պայմանավորված լինել ուղեղի զուտ ներքին մեխանիզմներով` ուղեղը իսկապես ինքն իրեն փոխում է»։
2012 թվականին Ռամաչանդրանը և Պաուլ ՄակԳեոչը հայտնել են 57-ամյա կնոջ դեպք (հայտնի է որպես Ռ. Ն.), ով ծնվել էր դեֆորմացված աջ ձեռքով, որն ուներ միայն երեք մատ և թերաճ բութ։ 18 տարեկանում ավտովթարի ենթարկվելուց հետո կնոջ դեֆորմացված ձեռքն ամպուտացվել էր, որն առաջացրել էր ֆանտոմային ձեռքի զգացողություն։ Ֆանտոմ ձեռքը զգում էր, սակայն, այնպես, ասես բոլոր հինգ մատները կային (չնայած որոշ մատներ կտրված էին)։ Վթարից 35 տարի անց կնոջը ուղարկեցին բուժման այն բանից հետո, երբ նրա ֆանտոմային ձեռքի ցավերը դարձել էին անտանելի։ ՄակԳեոչը և Ռամաչանդրանը Ռ. Ն.-ին  հայելային տուփի միջոցով սովորեցնում էին կիրառել տեսողական հակադարձ կապ օրական 30 րոպե, որի շնորհիվ նա իր առողջ, ձախ ձեռքի արտապատկերումն ընկալում էր  որպես իր ֆանտոմ աջ ձեռք։ Երկու շաբաթ անց նա կարողացավ շարժել իր ֆանտոմ մատները և ազատվեց ցավից։ Կարևոր է նշել, որ նա զգացել է նաև, որ բոլոր հինգ ֆանտոմ մատներն արդեն նորմալ երկարություն ունեն։ Ռամաչանդրանը և ՄակԳեոչը հայտարարել են, որ այս դեպքը վկայում է այն մասին, որ ուղեղն ունի ամբողջությամբ ձևավորված ձեռքի բնածին (ամրագրված) կաղապարված պատկերացում։
2012 թվականին կատարվել է ուսումնասիրություն, որում ցույց է տրվել, որ ֆանտոմ վերջույթների շարժումները «իրական» շարժումներ են, որոնք ներառում են շարժիչի հրամանների կատարում։ Հաշմանդամները կարող են նաև իրականացնել երևակայական շարժումներ իրենց ֆանտոմ վերջույթներով։ Սակայն, այդ շարժումները չեն առաջացնում զգացողություն, որ ֆանտոմ վերջավորությունը փոխել է իր դիրքը։ Այս հետազոտությունը ցույց է տվել, որ բժիշկները ցավից ազատվելու համար շարժողական ուսուցում օգտագործելիս պետք է ֆանտոմ վերջույթների  երևակայական և իրական շարժումներն  իրարից տարբերակեն։
2013 թվականին Նադյա Բոլոգնինին հրապարակել է ութ փորձարկվողների մասնակցությամբ կատարված փորձերը (Միլանո Բիկոկայի համալսարան), որտեղ ֆանտոմ ցավը ժամանակավորապես նվազեցնելու նպատակով օգտագործվել է հաստատուն հոսանքով տրանսգանգային խթանում (transcranial direct current stimulation- tDCS)։ Հետազոտողները պարզել են, որ այս տեսակի խթանումը կարող է կարճատև ժամանակով (մինչև 90 րոպե) նվազեցնել ցավը` չազդելով անդամահատման հետ կապված այլ երևույթների վրա։
2013 թվականին Թամար Մակինի ուսումնասիրությունը (Օքսֆորդի համալսարան) մատնանշել է, որ անդամահատումից հետո կորտեքսի շրջանում, որը տեղեկատվություն է գեներացնում անդամահատված ձեռքից, կարող է փոխանցվել մյուս ձեռքին։ Նրա հետազոտությունները ցույց են տալիս, թե ինչ աստիճանի է այդ անցումը պայմանավորված այնքանով, որքանով մարդը օգտագործում է մյուս ձեռքը բացակայող ձեռքի գործառույթների կատարման համար։


== Տես նաև ==
Ֆանտոմ աչքի համախտանիշ
Նեյրոպատիկ ցավ 
Սինեսթեզիա
Գերակա ֆանտոմ վերջույթ (Supernumerary phantom limb), որտեղ զգացողություններ են զգացվում այն վերջույթում, որը երբեք գոյություն չի ունեցել
Տեսողական զգայախաբություն (Visual release hallucinations)
Ռետինե ձեռքի պատրանք


== Ծանոթագրություններ ==


== Գրականություն ==


== Արտաքին հղումներ ==