Ձիու պոչի համախտանիշ

Ձիու պոչի համախտանիշ (ՁՊՀ), հիվանդագին վիճակ, որն առաջանում է ողնուղեղի ծայրից ներքև գտնվող նյարդերի խուրձը (ձիու պոչ) վնասվելու պատճառով։ Ախտանիշներից են մեջքի ստորին հատվածի ցավերը, ստորին վերջույթ ճառագայթող ցավերը, հետանցքի շուրջ եղած մաշկից զգացողության բացակայությունը, անմիզապահությունը և անկղապահությունը։ Սկիզբը կարող է լինել կայծակնային կամ աստիճանական։
Պատճառը սովորաբար գոտկային շրջանի միջողնային սկավառակի ճողվածքն է։ Այլ պատճառներից են` ողնաշարային նեղացումը, ուռուցքները, վնասվածքները, էպիդուրալ թարախակույտը և էպիդուրալ արյունազեղումը։ Ախտորոշումը հիմնվում է ախտանիշների վրա և հաստատվում է բժշկական պատկերավորման եղանակներով, որոնցից են համակարգչային շերտագրությունը և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը։
ՁՊՀ-ն բուժվում է հիմնականում սկավառակահատման (լամինէկտոմիա) վիրահատությունով։ Միզապարկի մնայուն խնդիրները, սեքսուալ խնդիրները և թմրածությունը կարող են առաջանալ անկախ վիրահատությունից։ Անկախ բուժումից, վատ ելք լինում է 20% մարդկանց մոտ։ Մոտ 1 մարդու մոտ 70,000-ից դիտվում է այս խնդիրը։ Այն առաջին անգամ նկարագրվել է 1934 թվականին։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==

Մեջքի ուժեղ ցավ
Նստային շրջանի անզգայացում (տես պատկերը)։ Անզգայացումը կամ պարէսթեզիանները ներառում են ողնուղեղի սրբանային 3-րդ (S3) նյարդից մինչև սրբանային հինգերորդ նյարդի (S5) նյարդավորած մաշկի հատվածները (դերմատոմներ):26՝ ներառյալ շեքը, արտաքին սեռական օրգանները և հետանցքը։ Կարող է լինել թմրածության, կամ ասեղների ծակծկոցի զգացողություն շեքի և ազդրերի միջային հատվածներում, և այդ զգացողությունները հատկապես կարող են արտահայտվել ձիավարության ժամանակ՝ ձիու թամբի հետ կոնտակտի մեջ լինելու պատճառով։
Միզապարկի և աղիների գործառույթի խանգարում:216, որը առաջանում է հետանցքի և միզային սեղմանների թուլանալու պատճառով։ Միզելու հետ կապված խնդիրները պարզում են միզապարկի սկանավորումով, որը կատարում են հիվանդի՝ միզելուց հետո։
Նստային շրջանի ցավեր մեկ կամ երկու կողմից։
Ստորին վերջույթների մկանների թուլություն (ընդհուպ մինչև պարապլեգիա՝ զույգ վերջույթների շարժման անկարողություն)։
Աքիլեսյան ռեֆլեքսի բացակայություն երկու կողմից:216։
Սեռական գործառույթի խանգարում
Քայլքի խանգարումՄեջքի ուժեղ ցավը, նստային շրջանի անզգայացումը, անմիզապահությունը և սեռական գործառույթի խանգարումը համարվում են այսպես կոչված "կարմիր դրոշակներ", որոնց առկայության դեպքում պետք է անպայման կատարել ավելի մանրամասն հետազոտություններ։


== Պատճառներ ==
Ողնուղեղային կոնից հետո լատ.՝ Conus medullaris, ողնաշարային խողովակով շարունակվում են նյարդաթելեր (ձիու պոչ լատ.՝ cauda equina), որոնք պարունակում են նյարդեր L1-5 (գոտկային առաջին սեգմենտից մինչև վերջինը) և S1-5 (սրբանային առաջին սեգմենտից մինչև վերջինը) սեգմենտներից։ L4-S4 սեգմենտներից եկող նյարդաթելերը միանում են սրբանային հյուսակում, որից առաջանում է դեպի ստորին վերջույթ շարունակվող նստային նյարդը։ Ձիու պոչի շրջանում եղած վնասումը կարող է բերել ձիու պոչի համախտանիշի։
Այս ախտանիշները կարող են դիտվել սրբանային էքստրադուրալ ներարկումից հետո՝ որպես ժամանակավոր կողմնակի ազդեցություն։


=== Վնասվածք ===
Ուղղակի վնասվածքը կարող է առաջացնել ձիու պոչի համախտանիշ։ Ամենահաճախ դիտվող պատճառներից են գոտկային պունկցիայի բարդությունները, ողնաշարի պայթյունային կոտրվածքները (ողի մարմնի հետին սեգմենտների դեպի հետ տեղաշարժվելու պատճառով), միջողնային սկավառակի ճողվածքները, սպինալ անզգայացման սխալ կատարումը (նյարդերի վնասում ասեղով, անզգայացնող նյութի չափից շատ խտություն), թափանցող վնասվածքները (դանակով վնասում, փամփուշտով վնասում)։


=== Սպինալ նեղացում ===

ՁՊՀ կարող է առաջանալ գոտկային շրջանի սպինալ նեղացումից, որի դեպքում ողնաշարային խողովակի տրամագիծը փոքրանում է։ Այն կարող է լինել դեգեներատիվ գործընթացի հետևանք (օրինակ՝ օստեոարթրիտ), կամ զարգացման արատ։ Սպոնդիլոլիսթեզի (ողերի տեղափոխում միմյանց նկատմամբ) ծանր դեպքերում նույնպես կարող է առաջանալ ձիու պոչի համախտանիշ։


=== Բորբոքային վիճակներ ===
Ողնուղեղի քրոնիկ բորբոքային հիվանդությունները նույնպես կարող են ձիու պոչի համախտանիշի պատճառ դառնալ, դրանցից են՝ Պեջետի հիվանդությունը, նեյրոսարկոիդոզը, քրոնիկ բորբոքային դեմիելինիզացնող պոլինեյրոպաթիան, անկիլոիզացնող սպոնդիլոարթրիտը (Բեխտերևի հիվանդություն) և քրոնիկ տուբերկուլոզը։ Ձիու պոչի համախտանիշ առաջանում է այս հիվանդությունների կողմից ողնաշարային խողովակը նեղացնելու պատճառով։


=== Ռիսկի գործոններ ===
Այս պահին չկան ՁՊՀ-ի համար որոշված կոնկրետ ռիսկի գործոններ։ Ամենամեծ ռիսկը առկա է միջողնային սկավառակի ճողվածք ունեցող մարդկանց մոտ։ Ռասայական պատկանելիությունը ունի մի փոքր ազդոցություն հիվանդության զարգացման վրա, օրինակ՝ աֆրոամերիկացիների մոտ ավելի քիչ է այս վիճակը զարգանում, քան այլ ռասայի մարդկանց մոտ։ Տղամարդկանց մոտ ավելի հաճախ է դիտվում, քան կանանց մոտ։ Միջին տարիքը նույնպես համարում են ռիսկի գործոն, քանզի այդ տարիքի մարդկանց մոտ ավելի հաճախ է դիտվում միջողնային սկավառակի ճողվածք։ Մեծ ծանրության բարձրացումը նույնպես կարող է լինել ՁՊՀ-ի ռիսկի գործոն։


== Ախտորոշում ==

Ասեղի միջոցով ցավի զգացողության հետազոտումը ցույց է տալիս գոտկային նյարդերի անզգայացում (ոտք), բայց սրբանային նյարդերի (շեք) գործառույթի պահպանում։ Շեքի շրջանի զգայության պահպանումը գոտկային նյարդերի ցավի զգացողության բացակայությամբ տիպիկ է արտա-ողուղեղային և ներծածկային (ողնաշարից դուրս և կարծր պատյանի հասությունից) գործընթացների համար։ Քայլքի խանգարումը լրացնում է զգայական խանգարումներին և առաջացնում է տրիադա, որը բնորոշ է սպինալ տուբերկուլոզին։ Այդ տրիադան է՝ պարապլեգիան, ցավի զգացողության բացակայությունը գոտկային նյարդերից և շեքի շրջանի խանգարված զգացողության առկայությունը։
Ախտորոշումը սովորաբար հաստատվում է մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունով և համակարգչային շերտագրությունով՝ կախված դրանց հասանելիությունից։ Միզապարկի սկանավորումը և միզային կաթետերի առկայությունը զգալու կարուստը կարող է օգնել ախտորոշմանը մինչև ՄՌՇ հետազոտություն կատարելը։ Վաղ վիրահատությունը հիվանդության սրացման դեպքում շատ կարևոր է։


== Կանխարգելում ==
Վաղ ախտորոշումը թույլ է տալիս կատարել կանխարգելիչ բուժում։ Վաղ ախտորոշում կատարել թույլ տվող նշաններին են միզապարկի և աղիների գործելու խանգարումները և ցայլքի շրջանի զգացողության կորուստը։ Փոփոխությունները կարող են սկսվել ասեղի ծակծկոցի զգացողությունից, որը հետագայում վերածվում է թմրածության զգացողության։ Միզապարկի հետ կապված փոփոխություններն են մեզի շիթի փոփոխությունը, միզապարկը լրիվ դատարկելու անկարողությունը։ Եթե միզապարկի գործառույթը լրիվ խանգարվում է, ապա միջամտությունը քիչ հավանական է, որ բերի արդյունքի։


== Վարում ==
Ձիու պոչի համախտանիշի բուժումը հաճախ վիրահատական միջամտությունն է։ Երբ ՁՊՀ-ն առաջանում է միջողնային սկավառակի ճողվածքից, խորհուրդ է տրվում կատարել վաղ վիրահատական միջամտություն։
Ձիու պոչի համախտանիշի հանկարծակի սկիզբը համարվում է բժշկական անհետաձգելի վիճակ։ Վիրահատական միջամտություն՝ լամինէկտոմիա, կամ այլ վիրահատություն կատարվում է ախտանիշների սկզբից 6-ից 24 48 ժամվա ընթացքում, եթե առկա է պառտված միջողնային սկավառակ, էպիդուրալ թարախակույտ, ուռուցք և արյուազեղում։ Վաղ վիրահատությունը թույլ է տալիս խուսափել հետագա լուրջ նյարդաբանական խանգարումներից։
Վիրահատությունը կարող է անհրաժեշտ լինել արյունը, ոսկրի կտորները, ուռուցքը, ճողվածքը և ոսկորի ոչ նորմալ աճած հատվածը հեռացնելու համար։ Եթե ուռուցքը հնարավոր չէ հեռացնել, կամ եթե այն չարորակ է, ապա կարող է կիրառվել ճառագայթային բուժում՝ որպես այլընտրանքային բուժում։ Ողնաշարում եղած նորագոյացությունների դեպքում կարելի է կիրառել նաև քիմիոթերապիա։ Եթե համախտանիշը զարգացել է բորբոքային գործընթացի պատճառով, օրինակ՝ անկիլոիզացնող սպոնդիլոարթրիտ, ապա օգտագործում են հակաբորբոքային դեղամիջոցներ, որոնցից են ստերոիդները։ Բակտերիալ ինֆեկցիայի դեպքում պետք է օգտագործել հակաբիոտիկներ։
Ձիու պոչի համախտանիշ կարող է առաջանալ հղիության ժամանակ՝ գոտկային շրջանի միջողնային սկավառակների ճողվածքի պատճառով։ Մոր տարիքը մեծացնում է ռիսկը։ Վիրահատությունը պետք է կատարվի, իսկ հղիությունը չունի վատ ազդեցություն բուժման վրա։ Ձիու պոչի համախտանիշի բուժումը պետք է կատարվի անկախ հղիության ժամկետից։
Կյանքի որակի բարելավումը պետք է կատարվի բուժումից հետո։ Կարող է լինել ֆիզիոթերապիայի կարիք՝ ստորին վերջույթի գերծառույթը բարելավելու համար։ Ճարպակալմանը նույնպես անհրաժեշտ է հետևել։


=== Աղիների և միզապարկի կարգավորում ===
ՁՊՀ-ից հետո վերականգնումը կախված է վնասման ծանրությունից։ Եթե լինում է երկարատև վնասում, ապա որպես հետևանք կարող է լինել միզապարկի և աղիների գործելու կառավարման անհնարինություն։ Վիրահատություն կատարելուց հետո անհրաժեշտ է հանգիստ, մինչև աղիների և միզապարկի գործառույթի գնահատումը։ Միզային կաթետերի տեղադրումը կարող է օգնել միզապարկի գործելը կառավարելուց (Hodges, 2004)։ Հատուկ վարժությունները կարող են օգնել աղիների գործառույթը կառավարելու համար։ Կոնքի մկանների վարժությունները օգնում են աղիները կառավարելու գործառույթը վերականգնելուն (Pelvic Floor Exercises, 2010)։ Այդ վարժությունները կարող են կատարվել կանգնած, պարկած և չորեքթաթ վիճակում՝ ծնկները թեթևակի դեպի դուրս զատած։ Աղիների և միզապարկի գարծառույթի լրիվ վերականգնման համար կարող է պահանջվել մինչև 2 տարի։


=== Ֆիզիոթերապիա ===
Ֆիզիոթերապիան կարող է օգտակար լինել վիրահատությունից հետո վերականգնման համար։ Ֆիզիոթերապիայի շեշտը դրված է հիմնականում աղիների և միզապարկի գործառույթի վերականգնման, ստորին վերջույթների թուլության վերացման վրա։ Ֆիզիոթերապևտը աշխատում է ուժի վերականգնման վրա, հավասարակշռությունը պահպանելու կարողության վրա, քայլելու կարողության վրա, քանզի ստորին վերջույթներում լինում է թուլություն, կամ պարալիզ (Dawodu, 2013)։ Էլեկտրախթանումը նույնպես կարող է օգտակար լինել (Dawodu, 2013)։


== Կանխատեսում ==
Լրիվ վերականգնման կանխատեսումը կախված է շատ գործոններից։ Ամենակարևոր գործոնը նյարդերի ճնշման երկարատևությունն է և ծանրությունը։ Ընդհանուր առմամբ, ինչքան երկար ժամանակ են նյարդերը սեղմված լինում մինչև բուժում անցկացնելը, այդքան մեծ վնաս է հասցվում նյարդերին։
Վնասումը կարող է լինել այնքան ծանր, որ նյարդի վրականգնումը դառնա անհնար, իսկ այդ դեպքում վնասումը լինում է մնայուն։ Այն դեպքերում, երբ նյարդը վնասվել է, բայց կարող է վերականգնվել, վերականգնման ժամկետը լինում է տարբեր։ Վերականգնմանը կարող է նպաստել վիրահատությունը։ Երկարաձգված և ծանր վնասումից հետո կարող են պահանջվել տարիներ՝ նյարդի վերականգնման համար, քանզի նյարդերի աճը շատ դանդաղ է տեղի ունենում։
Գրականության վերանայումը ցույց է տալիս, որ հիվանդների 50-70%-ը ունի մեզի հետհոսք, իսկ 30-50%-ի մոտ առկա է ոչ լրիվ ՁՊՀ։ Հաճախ անհրաժեշտ է լինում շտապ կատարել մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն և որոշել վիրահատության հարցը։ Ոչ լրիվ ՁՊՀ-ն, որը ավելի բարվոք ելք ունի, ավելի ուշ փուլերում կարող է վերածվել մեզի հետհոսքով ՁՊՀ-ի։


== Համաճարակաբանություն ==

ՁՊՀ-ի տարբեր պատճառները ներառում են կոտրվածքները, թարախակույտերը, արյունազեղումները և նյարդերի ճնշման այլ պատճառներ։ Վնասվածքները միշտ չէ, որ բերում են ՁՊՀ—ի առաջացման, բայց պետք է հաշվի առնել դրա առաջացման հնարավորությունը։ ՁՊՀ-ի մի քանի համաճարակաբանական հետազոտություններ են կատարվել ԱՄՆ-ում, ելնելով այս հիվանդության տարածվածությունից։ Այդ հիվանդության տարածվածությունը կարիք ունի հետազոտման։
Ողնաշարի վնասվածքները առաջանում են մոտ 40 մարդում մոտ՝ 1 միլիոն մարդու հաշվարկով ԱՄՆ-ում։ Վնասվածքները հիմնականում առաջանում են ճանապարհատրանսպորտային պատահարներից, սպորտային վնասվածքներից, ընկնելուց և այլ պատճառներից։ Ողնաշարի կոտրվածքների 10-ից 25%-ը կբերի ողնուղեղի վնասման։ Անհրաժեշտ է կատարել մանրամասն հետազոտություն, քանզի ողնաշարի վնասվածքով հիվանդների 5-ից 15%-ի մոտ լինում են վնասվածքներ, որոնք չեն ախտորոշվում։
Կրծքագոտկային շրջանի ամենահաճախ վնասվածքները լինում են ողնուղեղային կոնի լատ.՝ conus medullaris և ձիու պոչի շրջանում լատ.՝ cauda equina, մասնավորապես T12-ի և L2-ի միջև (վերջին կրծքայինից մինչև երկրորդ գոտկային)։ Ողնուղեղային կոնի և ձիու պոչի վնասման դեպքում ՁՊՀ-ն հատկապես շատ է հանդիպում։ ՁՊՀ-ն ավելի հաճախ ախտահարում է միջին տարիքի մարդկանց՝ 40-50 տարեկաններին և ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ։ ՁՊՀ-ն զարգանում է հիվանդների 4-ից 7-ի մոտ, ամեն 10,000-ից 100,000 հիվանդի հաշվարկով և ավելի հաճախ զարգանում է պրոքսիմալ։  Միջողնային սկավառակի ճողվածքը ՁՊՀ-ի ամենահաճախ պատճառն է և ճողվածքի բոլոր դեպքերի 1-ից 2%-ի մոտ առաջանում է ձիու պոչի համախտանիշ։


== Արժեք ==

ՁՊՀ-ն հաճախ լինում է բնածին հիվանդությունների կամ դեգեներատիվ հիվանդությունների հետ միասին, որի պատճառով բուժումը շատ թանկ է լինում, հատկապես վիրահատվելու դեպքում։ Հիվանդանոցում սովորաբար մնում են 4-ից 5 օր և արժեքը լինում է $100,000-ից մինչև $150,000։ Բուժման հետաձգման դեպքում Անգլիայի ազգային առողջապահության ծառայությունը (England NHS) ծախսում է տարեկան £23 միլիոն։


== Ծանոթագրություններ ==