Ցելյուլիտ

Ցելյուլիտ, բակտերիալ ինֆեկցիա, որն ընդգրկում է մաշկի ներքին շերտերը։ Այն հիմնականում ընդգրկում է ենթամաշկային ճարպաբջջանքը։ Ախտանշաններից է մաշկի կարմրությունը, որը մի քանի օրվա ընթացքում ավելանում է։ Մաշկի կարմրության սահմանները հստակ ընդգծված չեն, հնարավոր է նաև այտուցվածություն։ Սեղմելիս կարմրությունը անհետանում է, բայց  կարող է և չանհետանալ։ Մաշկի ինֆեկցված հատվածը սովորաբար ցավոտ է։ Երբեմն գործընթացի մեջ ընդգրկվում են նաև ավշային հանգույցները,  հիվանդը կարող է ունենալ ջերմության բարձրացում և հոգնածության զգացողություն։
Ոտքերն ու դեմքը ախտահարման  ամենատարածված շրջաններն են, սակայն ցելյուլիտը կարող է ընդգրկել մաշկի ցանկացած հատված։ Ռիսկի գործոններից են գիրությունը, այտուցվածությունը և ծերությունը։ Առավել տարածված հարուցիչներն են ստրեպտոկոկերը և ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը։ Ի տարբերություն ցելյուլիտի, կարմիր քամին մաշկի ավելի մակերեսային շերտերն է ընդգրկում, բնորոշվում է կարմիր հատվածներով,  ու հաճախ կապված է տենդի հետ։ Ախտորոշումը սովորաբար հիմնված է նկարագրված նշանների եւ ախտանշանների վրա։ Ախտորոշելուց առաջ  պետք է բացառել ավելի լուրջ ինֆեկցիաներ, որոնցից են՝ ոսկրի ինֆեկցիաները կամ մեռուկացնող փակեղաբորբը։
Բուժումը իրականացնում են պերօռալ(բերանացի) նշանակված  հակաբիոտիկներով, ինչպիսիք են  ցեֆալեքսինը, ամոքսացիլինը և կլոքսացիլինը։ Նրանք, ովքեր ունեն ալերգիա պենիցիլինի նկատմամբ կարող են օգտագործել էրիթրոմիցին կամ կլինդոմիցին։ Մեթիցիլին կայուն ոսկեգույն ստաֆիլոկոկով ինֆեկցման ժամանակ խորհուրդ է տրվում օգտագործել դոքսիցիլին կամ տրիմետոպրիմ/սուլֆամետոքսազոլ ։ Հիմնական անհանգստությունը  ոսկեգույն ստաֆիլոկոկով պայմանավորված թարախակալումն է։ Այն հեռացնում են ինֆեկցված հատվածը նախօրոք ցավազրկելով։
Հիմնական բարդությունը աբսցեսի (թարախակույտ) առաջացումն է։ Հիվանդների 95%-ը 7-10 օր տևողությամբ բուժումից հետո լավանում են։ Դիաբետիկների մոտ բուժման արդյունքները համեմատաբար ավելի ցածր են ։ 2015 թվականին 21,2 միլիոն մարդ ուներ ցելյուլիտ։ Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում յուրաքանչյուր 1000 մարդու մոտ տարեկան 2 անգամ դիտվում է ստորին վերջույթների ախտահարում։ Ցելյուլիտը 2015 թվականին աշխարհում  16,900 մարդու մահվան պատճառ է հանդիսացել։ Անգլիայում հոսպիտալացման դեպքերի 1.6%-ի պատճառը ցելյուլիտն է։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Տիպիկ ախտանիշներն են ինֆեկցված հատվածի կարմրությունը, տաքությունը և ցավը։ Հետևյալ  նկարներում ցելյուլիտի թեթև դեպքեր են ներկայացված, այլ ոչ թե ախտահարման սկզբնական վիճակներ։

		
		


=== Բարդություններ ===
Պոտենցիալ բարդություններից են աբսցեսը(թարախակույտ), ֆասցիտը (փակեղաբորբ) և սեպսիսը։


== Պատճառները ==
Ցելյուլիտի առաջացման պատճառ են բակտերիաները, որոնք թափանցում են մաշկի տակ  վնասվածքից՝ օրինակ մաշկի  քերծվածքից կամ կտրվածքից։  A խմբի ստրեպտոկոկերը և ստաֆիլոկոկերը մտնում են մաշկի միկրոֆլորայի մեջ և սովորաբար մաշկի արտաքին մակերեսին ինֆեկցիա չեն առաջացնում։
Լյուդվիգի անգինայի դեպքերի մոտ 80%-ը և ենթածնոտային ցելյուլիտը ատամնաբուժական վարակների պատճառով են առաջանում։ Խառը ինֆեկցիաները, աերոբներով և անաերոբներով առաջացած, նույնպես մտնում են ցելյուլիտի այս տեսակի մեջ։ Սովորաբար այն ներառում է ալֆա-հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկերի, ստաֆիլոկոկերի և բակտերոիդների խմբերը։
Նախադրյալ հանդիսանում են միջատների և սարդերի խայթոցը, կենդանիների կծելը, դաջվածքները, մաշկի քոր առաջացնող միջոցները, վիրահատական վերքերը, ոտքերի սնկային ախտահարումը, չոր մաշկը, էկզեման, ներարկումները (ենթամաշկային, միջմկանային, ներերակային), հղիությունը, դիաբետը, գիրությունը, այրվածքները, ոտքի փոքր ախտահարումները։ Ցելյուլիտի դեպքերը կարող են նաև կապված լինել անութափոսի քրտնագեղձերի բորբոքման հետ։
Մաշկի արտաքին տեսքը օգնում է բժշկին ճիշտ ախտորոշման մեջ։ Առաջարկվում է կատարել արյան հետազոտություն, բակտերոլոգիական հետազոտություն, կամ այլ հետազոտություններ, որոնք կօգնեն բացահայտել ոտքերի երակներում թրոմբների առկայությունը։ Ոտքերի ստորին հատվածների ցելյուլիտը  բնութագրվում է նույն ախտանիշներով ինչ խորանիստ երակների թրոմբոզը՝ ջերմության բարձրացում, ցավ, այտուց (բորբոքում)։
Մաշկի կարմրությանը կարող է հետևել մաշկի ներքին շերտերի ավելի խորը, ավելի լուրջ ինֆեկցիան։ Մաշկի խորանիստ շերտերում բակտերիաները կարեղ են արագ տարածվել․ անցնելով ավշային հանգույցներ և արյան շրջանառություն հեշտությամբ տարածվում են ամբողջ օրգանիզմում։ Դա հանգեցնում է հարբուխին բնորոշ ախտանիշների առաջացմանը՝ ջերմության բարձրացում, սառը քրտինք, ցնցումներ, ինչպես նաև հիվանդը չի կարողանում տաքանալ (սառնության զգացում)։
Հազվադեպ ինֆեկցիան կարող է տարածվել փակեղների ուղղությամբ։ Նեկրոզային փակեղաբորբը խորը շերտերի վարակի օրինակ է, որը համարվում է բժշկական արտակարգ իրավիճակ։


=== Ռիսկի գործոններ ===
Հատկապես խոցելի խմբեր են տարեցները և թույլ իմունային համակարգ ունեցող անձիք։ Դիաբետիկները իմունային համակարգի անբավարարության պատճառով  ավելի զգայուն են ցելյուլիտի հանդեպ քան մյուսները։ Նրանց մոտ հատկապես նկատվում է ոտքերի ցելյուլիտ, քանի որ հիվանդությունը առաջացնում է ոտքերում արյան շրջանառության անբավարարություն, հանգեցնելով դիաբետիկ ոտքի կամ խոցային ոտքի առաջացմանը։ Արյան գլյուկոզայի մակարդակի վատ վերահսկումը նպաստում է բակտերիաների արագ աճին տուժած հյուսվածքներում և ներթափանցմանը արյան շրջանառություն։ Նյարդային դեգեներացիայով պայմանավորված այս խոցերը ցավոտ չեն, դրա համար էլ հաճախ ինֆեկցվում են; Պոլիոմիելիտով վարակվածները նույնպես ռիսկի խմբում են, նրանց մոտ առաջանում է հատկապես ոտքերի ցելյուլիտ։
Իմունասուպրեսիվ դեղամիջոցները, տարբեր հիվանդությունները կամ վարակները, որոնք թուլացնում են իմունային համակարգը, նույնպես համարվում են ռիսկի գործոններ։ Ջրծաղիկը և հերպես զոստերը առաջացնում են բշտիկային ցանավորում։ Այդ բշտիկների պատռվելը մանրեների ներթափանցման համար մուտքի դուռ է հանդիսանում։ Լիմֆոստազը, որն առաջացնում է ձեռքերի և/կամ ոտքերի այտուց, անհատական ռիսկի գործոն է համարվում։
Հիվանդություններ, որոնք առաջացնում են արյան շրջանառության խանգարումներ ստորին վորջույթներում, ինչպիսիք են քրոնիկ երակային անբավարարությունը, երակների վարիկոզ լայնացումը, նույնպես կարևոր ռիսկի գործոններից են։
Ցելյուլիտը տարածված է խիտ բնակեցված վայրերում, ինչպիսիք են ռազմական օբյեկտները, հանրակացարանները, ծերանոցները և անօթևանների համար նախատեսված կացարանները։


== Ախտորոշում ==
Ցելյուլիտը առավել հաճախ հանդիպող կլինիկական ախտորոշումն է, հեշտությամբ հայտնաբերվում է հիվանդության պատմությամբ և ֆիզիկական քննությամբ, արագորեն տարածվող մաշկային այտուցով, կարմրությամբ, տաքությամբ, երբեմն կապված է շրջանային ավշահանգույցների բորբոքման հետ։ Թեև դասականորեն այն տարբերվում է կարմիր քամուց և համարվում է առանձին միավոր, շատ կլինիկաներ կարմիր քամին դասակարգում են որպես ցելյուլիտ։ Երկուսն էլ հաճախ նույն կերպ են դրսևորվում, բայց ցելյուլիտը որը կապված է ֆուրունկուլների, կարբունկուլների և աբսցեսների հետ, սովորաբար առաջանում է ոսկեգույն ստաֆիլոկոկով, ինչը կարող է ազդել բուժման տակտիկայի վրա, հատկապես պայմանավորված հակաբիոտիկների ճիշտ ընտրությամբ ։ Ստրեպտոկոկերով առաջացած ցելյուլիտը ախտորոշելը դժվար է, քանզի արյան ցանքսի միայն 5% դեպքերն են  ինֆորմատիվ։
Կարևոր է գնահատել համատեղ առաջացած աբսցեսը, քանի որ այն պահանջում է վիրաբուժական դրենաժի առկայություն, ոչ թե միայն հակաբիոտիկներով բուժում։ Բժիշկների կողմից աբսցեսի կլինիկական գնահատումը կարող է սահմանափակ լինել, հատկապես լայնածավալ քողարկված ինդուրացիաների դեպքում, սակայն ճշգրիտ կատարված  ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հնարավոր է տարբերել աբսցեսն ու ցելյուլիտը, ինչը կարող է հիվանդության կառավարումը հասցնել 56%-ի։ Ցելյուլիտին  բնորոշ է առանց հիպոեխոգեն սահմաններով  ենթամաշկային այտուց, իսկ  հետերոգեն հեղուկի կուտակումը վկայում է աբսցեսի առկաըության մասին։


=== Տարբերակիչ ախտորոշում ===
Կան գործոններ որ ցելյուլիտը նմանեցնում են խորանիստ երակների թրոմբոզի հետ, որը  կարող է ախտորոշվել ուլտրաձայնային հետազոտությամբ և մաշկային ստազի հետ,որը մաշկային բորբոքում է պայմանավորված արյան վատ շրջանառությամբ։ Նեկրոզացնող փակեղաբորբի և գազային գանգրենայի ախտանշանները ավելի ծանր են և պահանջում են վիրաբուժական միջամտություն՝ մանուշակագույն բուլլա, մաշկի քայքայվածություն, ենթամաշկային այտուց և համակարգային թունավորում։ Նպատակային հետազոտությունները բնակչության 30%-ի մոտ հայտնաբերում են ստորին վերջույթի ցելյուլիտ, որն առաջացնում է 50,000-ից 130,000 անհարկի հոսպիտալացում և տարեկան  $195- $515 միլիոնի ծախս ԱՄՆ-ում։
Հայտնաբերված են որոշակի դեպքեր կապված հենաշարժիչ համակարգի հետ։ Հանդիպում են ակնեներ, սուպպուրատիվ  հիդրադենիտ( անութափոսի քրտնագեղձերի բորբոքում) և պոչուկի մազաթարախաբուշտ։
Լայմի հիվանդությունը կարող է լինել այնպես, ինչպես ստաֆիլոկոկային և ստրեպտոկոկային ցելյուլիտը։ Բնորոշ է քրոնիկ տարածվող էրիթեման, որը միշտ չէ որ հանդիպում է Լայմի հիվաանդությամբ տառապող մարդկանց մոտ, դրա պատճառով էլ երբեմն դա որպես ցելյուլիտ են ախտորոշում։ Ցելյուլիտի բուժման եղանակները բավարար չեն Լայմի հիվանդության բուժման  համար։ Լայմի հիվանդության ախտորոշումը հիմնված է արյան քննության վրա, որը խորհուրդ է տրվում անցկացնել էնդեմիկ շրջաններում տարվա տաք ամիսներին։


== Կանխարգելում ==
Նրանք, ովքեր նախկինում ունեցել են ցելյուլիտ, հակաբիոտիկներ օգտագործելով կարող են կանխել հետագա էպիզոդները։ Սա խորհուրդ է տրվում նրանց, ովքեր նախկինում ունեցել են ավելի քան երկու էպիզոդներ։ 2017 թվականին մետա-անալիզի շնորհիվ բացահայտվեց հակաբիոտիկների կանխարգելիչ ազդեցությունը ստորին վերջույթների կրկնվող ցելյուլիտի դեմ, սակայն հակաբիոտիկների ընդունումը դադարեցնելուց հետո այդ ազդեցությունը վերանում էր։


== Բուժում ==
Սովորաբար  հակաբիոտիկները նշանակվում են հաշվի առնելով տվյալ օրգանիզմի զգայնությունը։ Թարախակույտի առկայության դեպքում  օգտագործում են հիմնականում  վիրաբուժական դրենաժ, իսկ լայնածավալ ախտահարման դեպքում համակցված հակաբիոտիկային բուժում։ Ցավի առկայության դեպքում կատարվում է ցավազրկում, սակայն սաստիկ ցավը միշտ պետք է ուսումնասիրել, քանի որ դա մեռուկացնող փակեղաբորբի ախտանիշ կարող է հանդիսանալ։
Ստերոիդները արագացնում են հակաբիոտիկներով պայմանավորված ազդեցության առաջացումը։


=== Հակաբիոտիկներ ===
Հակաբիոտիկների ընտրությունը կախված է վերջիններիս հասանելիությունից։ Ներկայումս առաջարկվում են պենիցիլինազ-կայուն կիսասինթետիկ պենիցիլինները կամ առաջին սերնդի ցեֆալոսպորինները, թարախակույտի բացակայության դեպքում։ Հակաբիոտիկներով բուժումը  6-37% դեպքերում անարդյունավետ է։


== Համաճարակաբանություն ==
2005 թվականին ցելյուլիտը հանդիսացել է 12,600  մարդու մահվան պատճառ, իսկ 2015 թվականին16,900 մարդու։


== Այլ կենդանիներ ==
Ձիերի մոտ նույնպես դիտվում է ցելյուլիտ, որը կարող է առաջանալ փոքր կամ մակերեսային վնասվածքներից, խորը հյուսվածքային ախտահարումներից, ինչպիսիք են՝ թարախակույտը, ոսկրերի ախտահարումները, ջլաբունոցի և հոդերի ախտահարումները։ Առաջանում է բորբոքային այտուց, որը տաք է և ցավոտ։ Այս այտուցը տարբերվում է նրանով, որ առաջանում է ոչ թե սիմետրիկորեն երկու կամ չորս վերջույթներում, այլ միայն մեկում՝ ախտահարված վերջույթում։ Այտուցը սկսվում է վնասված հատվածից և ընդգրկում ամբողջ վերջույթը։ Բուժման նպատակով կատարվում է վերքի մաքրում, օգտագործում են ՈՍՀԲԴ-ներ, ներառյալ ֆենիլբուտազոն, թաց թրջոցներ, իսկ վերջում  թեթև վարժություններ։ Անասնաբուժները կարող են նաև հակաբիոտիկներ նշանակել։ Ցելյուլիտը հանդիպում է նաև ստաֆիլոկոկային և կորինոբակտերյալ  համակցված վարակով խոշոր եղջերավոր կենդանիների մոտ։


== Ծանոթագրություններ ==


== Գրականություն ==
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC (հուլիսի 15, 2014)։ «Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America.»։ Clinical Infectious Diseases 59 (2): 147–59։ PMID 24947530։ doi:10.1093/cid/ciu296