Ֆլյուորոզ

Ֆլյուորոզ (լատ . Fluorum — ֆտոր + osis), օրգանիզմի ընդհանուր, էնդեմիկ հիվանդություն է, որը պայմանավորված է ֆտորով թունավորմամբ։ Այն պատկանում է ատամների ոչ կարիոզային՝ ատամնափութային ախտահարումների խմբին, որն առաջանում է ատամների հյուսվածքների ֆոլիկուկյար զարգացման ընթացքում, այսինքն մինչև ատամների ծկթումը։ Հիվանդության առաջին կլինիկական արտահայտություններից է ատամների ախտահարումը, որը բնորոշվում է ատամի կարծր հյուսվածքների փխրունությամբ։ Դա հիմնականում կախված է լինում խմելու ջրում ֆտորի մեծ քանակությամբ, ինչպես նաև հարատև ժամանակ ֆտոր պարունակող սնունդ օգտագործելու հետևանքով  (ֆտորը կարող է ներթափանցել օրգանիզմ՝ շնչելով ախտոտված միջավայրի օդը ) ։


== Պատմություն ==
Դեռևս 1890 թվականին ատամի փոփոխությունները ֆլյուորոզի հետևանքով նկարագրվել են որպես սև ատամներ ։ Հետագայում նման ատամներն սկսեցին անվանել բծավոր ատամներ։ Այս անվանումը, որը առաջարկել էր գիտնական Բլեքը 1916 թվականին, առավել լայն տարածվածություն գտավ մասնագիտական գրականության մեջ։ Միայն 1931 թվականին հաստատվեց, որ այն բնակելի տարածքներում, որտեղ բնակիչների շրջանում հայտնաբերում էին բծավոր էմալ, խմելու ջրում ֆտորի քանակը բարձր էր։
Ավելի ուշ պարզվեց,որ ֆլյուրոզի ժամանակ ատամների ախտահարման պատճառն այդ հիվանդության միակ նշանը չէ։ Բարձր խտության ժամանակ ֆտորը ի վիճակի է ախտահարել նաև մարդու ոսկրային կմախքը ։ Բազմաթիվ հետազոտողներ ատամների ֆլուրոզը դիտարկում են որպես հիպոպլազիայի յուրահատուկ ծագան ձև։


== Ֆտորի մասին ==
Ֆտորը (F) հալոգենների խմբի առավել ակտիվ տարրն է, լայնորեն տարածված է բնության մեջ ։ Երկրագնդի կեղևը պարունակում է 1.06 10 ֆտոր ։ Ամենից հաճախ ֆտորը հանդիպում է մետաղների հետ միացություններում՝ ֆտորիդների տեսքով։ Այն ամենից շատ հանքային աղբյուրներում է։ Ֆտորը շատ կարևոր կենսաբանական տարր է, որն օրգանիզմում կատարում է ֆիզիոլոգիական դեր։ Այն մտնում է մարդու բոլոր օրգանների կազմի մեջ, բայց հիմնականում պարունակվում է ոսկրերում և ատամներում:
Հասուն մարդը օրական ստանում է մոտ 3մգ ֆտոր (0.5 – 1.1մգ սննդի հետ և  2.2 – 2.5մգ` ջրի)։ Սննդի մեջ գտնվող ֆտորը ավելի վատ է յուրացվում օրգանիզմի կողմից, քան ջրում լուծված  ֆտորիդները։
Գրեթե բոլոր սննդամթեքներում պարունակվում է քիչ թե շատ քանակությամբ ֆտոր։ Հատկապես բարձր է ֆտորի պարունակությունը ծովամթերքներում, մսամթերքում, ձվի դեղնուցում, որոշ բույսերում։ Որքան բարձր է ֆտորի քանակությունը այնքան հաճախ է հանդիպում ֆլյուրոզ և հազվադեպ ՝ կարիես, և հակառակը։
Կլինիկական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ խմելու ջրում ֆտորի թույլատրելի սահմանային խտությունը 1-1.5մգ է 1 լիտրում։ Ֆտորի այսպիսի խտության դեպքում հազվադեպ է դիտվում ֆլյուորոզ և առկա է կարիեսի հանդեպ արտահայտված կայունություն։ 6մգ/լ գերազանցող խտությունը կարող է բերել արդեն ձևավորված ատամների ախտահարման։ Շոգ կլիմա ունեցող վայրերում ֆլյուորոզ  դիտվում է արդեն 0.5-0.7մգ/լ-ի խտության դեպքում, ինչը կապված է մեծ քանակությամբ ջրի օգտագործման հետ։
Հաստատված է. որ օրգանիզմ ներմուծված ֆտորի մեծ մասը դուրս է գալիս երիկամներով և քրտնգեղձերով, իսկ փոքր մասը մնում է օրգանիզմում։ Ֆլյուորոզով ախտահարման ծանրությունը կախված է նաև օրգանիզմի ընդհանուր վիճակից, նրա ոչ սպեցիֆիկ ռեակտիվականությունից։


== Էթիոլոգիա ==
Ֆլյուորոզի ծագման ճշգրիտ մեխանիզմը լրիվ ուսումնասիրված չէ։ Առավել հիմնավորված է համարվում այն պատկերացումը, ըստ որի ֆտորը հեմատոգեն ճանապարհով տոքսիկ ազդեցություն է թողնում էնամելոբլաստների վրա ատամի սաղմի «էպիթելային օրգանի» զարգացման շրջանում, ինչն էլ բերում է էմալի ոչ ճիշտ ձևավորմանը։
Պարզվում է,որ բնակչության էնդեմիկ օջախներում, ատամի ֆլուորոզի տարածվածությունը աճում է ջրի մեջ ֆտորի բաղադրության բարձրացման զուգահեռ։ Մարդկանց մեծամասնության մոտ կան ատամների զգալի փոփոխություններ, սակայն որոշ մարդկանց մոտ այդ փոփոխությունները չնչին են։ Ավելին, կարող են ծնվել երեխաներ այդ էնդեմիկ տարածքներում բացարձակապես առողջ ատամներով։ Դա նշանակում է, որ ջրում ֆտորի միևնույն խտության պարագայում օրգանիզմը կարող է տարբեր կերպ արձագանքել ֆտորի ավելցուկային ընդունմանը։ Սա նշանակում է,որ ատամների ֆլյուրոզի ծանրությունը կախված է նաև ֆտորային թունավորման հանդեպ օրգանիզմի զգայունությանը դիմակայելու ունակությունից Ենթադրում են, որ ֆտորը, լինելով ֆերմենտատիվ թույն, իջեցնում է ֆոսֆատազայի ակտիվությունը, ինչի հետևանով խախտվում է էլալի հանքայնացումը։
Ֆլյուորոզով ախտահարվում են հիմնականում այն երեխաների մնայուն ատամները, որոնք ծնված օրից ապրում են ֆլյուորոզի էնդեմիկ օջախում կամ բնակություն են հաստատել այդ տեղամասում մինչև 1-4տ հասակը։ Եթե մեծահասակ մարդը երկար ժամանակ ապրում է այնպիսի վայրում,որտեղ ջրի մեջ ֆտորի քանակությունը նորմայից բարձր է միևնույն է ատամները չեն ախտահարվում ֆլուորոզով։
Հազվագյուտ դեպքերում մեծահասակների մոտ կարող են դիտվել փոփոխուփյուններ, երբ ջրի մեջ ֆտորի քանակությունը շատ է բարձրանում հասնելով 10-15 մգ/լ։


== Կլինիկա ==
Ֆլյուորոզով հիմնականում ախտահարվում են երեխաների մշտական ատամները, հազվադեպ կաթնատամները։ Հաստատված է, որ ֆլուորոզի օջախներում նախադպրոցականների շրջանում (3-5 տարեկան) ֆլյուրոզի սկզբնական տեսակների հանդիպման հաճախականությունը կաթնատամներում կարող է հասնել մինչև 50 %-ի։
Խմելու ջրում ֆտորի պարունակութան աննշան բարձրացման պարագայում ախտահարվումմ են միայն կտրիչները, իսկ զգալի պարունակության դեպքում նոր բոլոր ատամները։
Ախտահարման հատվածում էմալը կորցնում է փայլը և թափանցիկությունը, դառնում է խամրած և անփայլ, ձեռք է բերում անկենդան սպիտակավուն երանգ, ինչը բացատրում է էմալի կողմից լույսի բեկման առանձնահատկություններով,որի կառուցվածքը խախտված է ֆտորային քրոնիկական թունավորման հետևանքով։
Ֆլյուրոզի թեթև ձևերի դեպքում հիվավանդների մոտ նկատվում են եզակի մանր բծեր ատամների պսակների շրթնային մակերեսներին։ Այդպիսի փոփոխությունները առաջանում են հաճախ ջրում ֆտորի փոքր խտություն դեպքում՝ մոտ 1մգ/լ։ Որոշ երեխաների մոտ ֆտորի նույն խտության դեպքում բծերը բազմաթիվ են, կարող են գրավել էմալի մեծ մասը և տեսանելի են անզեն աչքով։ Ֆտորի 1.5մգ/լ խտության դեպքում կարող են հայտնվել բաց դեղնավուն բծեր։
Ֆտորի ավելի բարձր խտության դեպքում` 1.5-2մգ/լ, ախտահարումը կարող է լինել ալիքավոր կամ բազմաթիվ կետային էրոզիաների՝ քայքայման օջախների տեսքով։
Քայքայման օջախների շուրջը խանգարված է լինում էմալի հանքայնացումը, դրանով էլ բացատրվում է ատամի պիգմենտացիան՝ գունափոխումը՝ ներկող նյութերը ներթափանցում են ֆլյուորոզի օջախը ՝ էմալի թափանցելիության բարձրացման հետևանքով ։
Ֆտորի ավելի բարձր խտության դեպքում կետային էրոզիաները միաձուլվում են պիգմենտային ու կավճանման բծերի հետ, էմալին տալիս են կրծած տեսք։ Ֆլյուորոզի ցանկացած տեսակ պահպանվում է ամբողջ կյանքի ընթացքում, և նրա մի ձևը չի վերածվում մեկ այլ ձևի՝ անկախ հետագայում մարդու ֆտորով հարուստ ջրի և սննդի օգտագործումից։
Հիվանդության արտահայտված շրջաններում տիպիկ առանձնահատկություն է միևնույն հիվանդի ատամների տարբեր խմբերի ախտահարումները՝ ֆլյուրոզի տարբեր աստիճաններով։
Էմալի՝ ֆլուորոզով պայմանավորված փոփոխությունների տեղակայումը լրիվ համասպատասխանում է նրա հանքայնացման ժամկետների խախտումներին։


== Դասակարգում ==
Ֆլյուրոզի դասակարգում են ըստ արտահայտվածության աստիճանի։ Առավել լայն տարածվածություն ունի Վ. Պատրիկեևի առաջարկած դասակարգումը, ՀԱԿ-ի (Համաշհարհային Առողջապահական Կազմակերպություն) կողմից ընդունված դասակարգումը, Դինայի դասակարգումը, որն լայն կիրառվում է արտերկրում։
Ըստ ՀԱԿ-ի դասակարգման տարբերում ենք ֆլյուորոզի արտահայտվածության 5 աստիճան,որն առաջարկել է Մյուլլերը, իսկ Վ.Կ.Պատրիկեևի դասակարգմամբ` ախտահարման 5 ձևեր։


=== ՀԱԿ-ը ընդունում է Մյուլլերի դասակարգումը, ըստ որի ֆլյուորոզը լինում է՝ ===
1-ին աստիճան -թեթևագույն, էմալի գույնը գրեթե փոխված չէ
2- րդ աստիճան- բնորոշվում է մանր կավճանման բծերի և գծիկների առկայությամբ, որոնք զբաղեցնում են ատամի պսակի մակերեսի մինչև 25%ը
3- րդ աստիճան- գծիկները և բծիկները զբաղեցնում են ատամի պսակի մակերեսի մինչև 50%ը
4-րդ աստիճան- միջին ծանրության, նկատվում է ատամների՝ ամբողջ պսակի դեղին կամ շագանակագույն գունավորում
5-րդ աստիճան- ծանր ձևն է։ Այս դեպքում ամբողջ ատամի պսակը շագանակագույն է, որի վրա կան էմալի քայքայման օջախներ՝ փոսիկների և էրոզիաների տեսքով։


=== Ֆլյուորոզի դասակարգումը ըստ Պատրիկևի՝ ===
Գծային ձև
Բծային ձև
Կավճանման-խայտուցավոր ձև
էրոզիվ ձև
Ապակառուցվածքային ձևԳծային ձևն առավել հաճախ հանդիպում է վերին ծնոտի կտրիչների անդաստակային մակերեսներին և նկատվում են քիչ արտահայտված կավճանման գծիկներ։

Բծային ձևի ժամանակ արդեն կան վառ արտահայտված կավճանման բծեր։ Էմալի մակերեսը հարթ է և փայլուն։

Կավճանման-խայտուցավոր ձևի ժամանակ դիտվում են վառ արտահայտված կավճանման բծեր, էմալի մակերեսը հարթ է և փայլուն ։

Եթե այս երեք ձևերի ժամանակ պահպանված էր էմալի ամբողջականությունը, ապա էրոզիվ և ապակառուցվածքային ձևերի ժամանակ տեղի է ունենում ատամի կարծր հյուսվածքների կորուստ։
Էրոզիվ ձևի ժամանակ առաջանում են խորը էրոզիաներ,որոնք կարող են հասնել մինչև դենտինը ։
Ապակառուցվածքային ձևի ժամանակ արդեն ախտահարվում է նաև դենտինը։


== Ախտաբանական անատոմիա ==
Կախված կլինիկական ախտահարվածության աստիճանից տարբեր են լինում հյուսվածքային փոփոխությունները։ Գծային և բծային ձևերի դեպքում տարբեր չափսերի փոփոխության օջաախներ նկատվում են էմալի ենթամակերեսային շերտում։ Կտրուկ արտահայտված են Հունտեր-Շրեգերի գծերը, որոնք աղեղնաձև թեքվում և հասնում են էմալ, լավ երևում են նաև Ռետցիուսի գծերը։ Էմաի մակերեսը հավասար ընգծվածության հետ զուգահեռ ունի առանձին փքվածություններ և փոսություններ։ Դենտին-էմալային միացումն ունի ատամնավոր տեսք։ Էմալի մակերեսային շերտն ունի խայտաբղետ պատկեր, որը պայմանավորված է միջպրիզմային տարածությունների մեծացմամբ, ինչը էմալային պրիզմաների մասնակի ռեզորցբիայի և թեր- և գերհանքայնացման գոտիների առկայության հետևանք է։ Հետագայում արագանում է ապահանքայմանացման պրոցեսները, բարձրանում է էմալի թափանցելիությունը՝ միկրոանցքերի մեծացման հետևանք է։
Ֆլյուորոզի բծերի արտաքին շերտերի միկրոռենտգենագրության ժամանակ դիտվում է խտության իջեցում, ինչը խոսում է հանքայնացման նվազում մասին։ Այս տվյալները բացատրում են էմալի պիգմենտացիայի պատճառը այն է գունավորող նյութերը թափանցում են էմալի այն հատվածը, որտեղ է բարձրացել է նրա թափանցելիությունը։ Դա հաստատում է նաև նրանով, որ էմալի ֆլյուրոզի օջախներում մեծ է ազոտ պարունակող նյութերի քանակությունը։
Էլեկտրոնային մանրադիտակով հայտնաբերվում է հիդրօքսիապատիտի բյուրեղների կառուցվածքի արտահայտվածությունը։ Ծանր ձևերի ժամանակ կառուցվածքների հստակությունը նվազում է։
Բևեռացնող մանրադիտակը հնարավորություն է տալիս տեսնելու ավելի շատ փոփոխություններ էմալի արտաքին շերտերում։ Բծային ձևի ժամանակ առավել շատ ախտահարվախ են միջպրիզմային տարածությունները։


== Տարբերակիչ ախտորոշում ==
Բծի շրջանում ֆլյուորոզը տարբերակում ենք ՝

կարիեսից՝ ատամնափութից։
հիպոպլազիայի բծային ձևիցԿարիեսի ժամանակ ախտահարումներն եզակի են և գտնվում են կարիեսին բնորոշ հատվածներում՝ ակեսներում, էմալային ծալքերում, կոնտակտային հատվածներում։ Ֆլյուորոզի ժամանակ ախտահարումներն բազմակի են և տեղակայված են անդաստակային (վեստիբուլյար) և լեզվային մակերեսներին։ Ինչպես նաև ֆլյուորոզը հայտնաբերվում է ատամի ծկթումից անմիջապես, իսկ կարիեսը առաջանում է ատամի ծկթումից հետո։
Ֆլյուորոզի ծանր ձևերը տարբերակում են՝

մակերեսային և միջին կարիեսներից
սեպաձև դեֆեկտից
քիմիական մեռուկից
ատամի էրոզիայից


== Բուժում ==
Բուժումը կախված է ախտաբանական պրոցեցի արտահայտվախությունից։
Կախված հիվանդության արտահայտման ծանրությունից բուժման ժամանակ կատարվում է ՝

ատամների տեղային սպիտակեցում
ռեմիներիլիզացնող (վերահանքայնացնող) թերապիա
ատամների վերականգնում պլոմբանյութերով կամ օրթոպեդիկ կոնստրուկցիաներովՖլյուորոզի այն ձևերի դեպքում, որոնք ընթանում են միայն ատամի էմալի գոյնի փոփոխություններով (բծային և գծային ձևերի դեպքում) անցակցվում է տեղային բուժում՝ սպիտակեցմամբ և հետագայում վերահանքայնացնող թերապիայով։ Ե. Վ Բորովսկ (1978 թվականին) առաջարկել է սպիտակեցումը ոչ օրգանական թթուներով։
Դրա համար կատարվում են հետևյալ գործողությունները՝

ատամի թքամեկուսացում
ատամների մակերեսների չորացում բամբակով
ատամների մշակում են 20-30%- անոց աղաթթվի (HCl)կամ ֆոսֆորական թթվի (H3PO4) լուծույթով՝ 2-3 րոպեում, մինչ էմալի գունաբացումը
ատամի էմալը լվանում են ջրի շիթով
ատամի չորացում
10%-անոց կալցիումի գլյուկոնատի լուծույթի պահելը ատամի մակերեսին 15-20 րոպեովԱյս միջամտությունից հետո ցանկալի է 2 ժամ չօգտագործել սնունդ։
Մյուս այցելության ժամանակ,որը լինում է առնվազն 2 օր անց, կատարվում են նույն գործողությունները ևս մեկ անգամ այն տարբերությամբ, որ թթվուտամշակվում են միայն էմալի ախտահարված մասերը։ Բուժման սեանսը տարբեր է ըստ տարբեր աղբյուրների՝ կազմելով 3-4, 10-15 կամ15-20 անգամներ և կախվախ է էմալի ախտահարման ծանրությունից։ Բուժման ընթացքում խորհուրդ է տրվում օգտագործել կալցիումի գլյուկոնատ և գլիցերոֆոսֆատ։ Հիվանդության սկզբնական շրջաններում շատ լավ արդյունք է տալիս ռեմոդենտ դեղամիջոցը, խորհուրդ է տրվում օգտագործել ռեմիներիլիզացնող ատամնամածուկներ, ուշադիր հետևել անձնական հիգիենայի կանոններին։ Կայուն արդյունքը պահպանվում է 6-ից 8 ամսվա ընթացքում։ Կրկնակի բուժման ը խորհուրդ է տրվում անցկացնել 6-ից 8՝ պիգնետային բծերի ի հայտ գալուց անմիջապես հետո։
Ներկայումս էմալի թթվուտամշակումը ֆլյուորոզի ժամանակ աշխատում են փոխարինել դրա մակերեսային հղկմամաբ, որը կատարվում է քլորաջրածնական թթվով, կարբորունդով և սիլիցիումի հել պարուկող նյութերով։
Սպիտակեցումը կարող է կատարվել ջրածնի գերօքսիդի 6 կամ 30%-անոց (պերհիդրոլ) լուծույթներով։ Այժմ կիրռում են նաև կարբամիդի 10%-անոց գերօքսիդը։ Դրա համար սիլիկոնային գդալի մեջ լցնում են հելի տեսքով պատրաստուկը և այն տեղսդրում են համապատասխան ծնոտին 30 րոպեով։ Բուժման կուրսը բաղկացած է 3-ից 4 սեանսից։
Էրոզիվ և ապակառուցվածքային ձևերի դեպքում սպիտակեցումը աանարդյունավետ է։ Այս դեպքում բուժում են ատամները կոմպոզիտային լեցանյութերով։ Ատամնային հյւսվածքների զգալի կորստների պարագայում վերականգնում են օրթոպեդիկ կոնստրուկցիաներով՝ շապիկներով, կամրջաձև պրոթեզներով։


== Կանխարգելում ==
Այն տեղամասերում, որտեղ ջրամատակարարման աղբյուրներում ֆտորի քանակությունը բարձր է, պետք է կատարել ֆլյուորոզի կանխարգելում, առավելապես այն շրջաններում, որտեղ ֆտորի քանակքությունը ջրում բարձր է 2գ/լ-ից։ Ժամանակակից պատկերացումնրով ֆտորը ներծծվում է ստամոքս-աղիքային ուղում, արյան միջոցով հասնում է ամելոբլաստներին (էմալ առաջացնող բջիջներին) և ներգործություն ունենում նրանց վրա՝ խախտելով էմալի առաջացման և հանքայնացման գործընթացները։
Դրան զուգահեռ ինտենսիվ կանխարգելիչ միջոցառումները պետք է անցկացվեն ատամների սաղմնադրման և հանքայնացման շրջաններում։
Կանխարգելիչ միջոցառումները լինում են՝

կոլեկտիվ՝ ուղղված ֆտորի պարունակության իջեցմանը խմելու ջրում
անհատականՖտորի կանխարգելման կոլեկտիվ միջոցառումները կարող են կատարվել պետական ծրագրով,որն իր մեջ ընդգրկում է հետևյալ կետերը՝
Ֆտորի քանակի նվազեցմանը խմելու ջրում կարելի է հանսնել հետևյալ ճանապարհներով՝
ջրի աղբյուրների փոխարինմամբ (ջրամբարների, օրինակ՝ օգտագործել լեռնային աղբյուրների ջուրը)
տարբեր ջրամնբերի միախառնումով։
Ֆտորի քանակի նվազեցումը ջրում կատարվում է ջրից այն զտելով։
Քանի որ էնդեմիկ շրջաններում ամբողջովին ջրի մաքրումը ֆտորից անհավանական է, ուստի այն պարտադիր իրականցվում է երեխաների համար։
Անհատական միջոցառումները կատարում է անհատը։
Այն ներառում է հետևյալ կետերը՝

Խուսափել երեխայի արհեստական կերակրումից
վաղ մանկության շրջանում ջրի փոխարինումը կաթով կամ հյութերով
Ամառվա ընթացքում աշխատել երեխային դուրս բերել էնդեմիկ շրջանից
ամեն 3-ից 4ամիսը փոխել ջրի աղբյուրը, մինչ 8-ից 10 տարեկան հասակըԱյն աշխատողներին, որոնք աշխատում են օդում ֆտորի բարձր պարունակությամբ գործարաններում,պետք է փոխեն իրենց աշխատելու վայրը,կամ հագնեն անհատական պաշտպանության միջոցներ ։
Մեծ նշանակություն ունի նաև սննդակարգը։ Պետք է բացառել կամ սահմանափակել այն սննդամթերքի ընդունումը, որոնք պարունակում են մեք քանակությամբ ֆտոր։
Դրանք են՝

ձուկ, ծովամթերքը
կենդանական կարագ
եգիպտացորեն
հավկիթ և այլնՍննդային ռացիոնում պետք է գերակշռեն այնպիսի սննդամթերքը, որ պարունակում է ՝

վիտամին С
վիտամին D
կալցիումի գլյուկոնատ
ֆոսֆոր և կալիում, որոնք արագացնում են ֆտորի դուրս բերումը օրգանիզմիցՄարդիկ, ովքեր ունեն ֆլյուորոզի առաջացման մեծ վտանգ, պետք է այցելեն ստոմատոլոգին ոչ պակաս,քան երկու անգամ տարվա ընթացքում՝ հիվանդությունը ավելի վաղ շրջանում հայտնաբերելու համար։