Միջփակեղային համախտանիշ

Միջփակեղային համախտանիշ (այլ անվանումներ՝ առաջային ոլոքային համախտանիշ, Ֆոլկմանի կոնտրակտուրա, (անգլ. Compartment Syndrome))՝ բժշկական տերմին, որը բնորոշում է մի վիճակ, երբ մարդու վերին կամ ստորին վերջույթների միջմկանային տարածություններում տարբեր պատճառներով առաջանում է գերբարձր ճնշում, որը բերում է հյուսվածքային սնուցման խանգարման և մեռուկացման։ Ախտահարման աստիճանը կախված է համախտանիշի երկարատևությունից։ Վաղ ախտորոշման և ճիշտ բուժման դեպքում հնարավոր է խուսափել անհետադարձ փոփոխություններից։ Այս համախտանիշը կարող է լինել սուր և քրոնիկ։ Սուր ՄՀ-ը առաջանում է որպես կանոն վնասվածքի հետևանքով և կարիք ունի անհապաղ բուժիչ միջամտության, քրոնիկ ՄՀ-ը հիմնականում առաջանում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ և որպես կանոն անցնում է հանգիստ վիճակում։


== Պատմություն ==

Մկանային իշեմիայի հետևանքով առաջացած կպումների (կոնտրակտուրա) և ֆունկցիոնալ խանգարումների վերաբերյալ առաջին հրապարակումը գրականության մեջ եղել է 1881 թ.-ին Ֆոլկմանի կողմից, քանի որ մինչ այդ նկարագրված դեպքերից ոչ մի բնագիր չի պահպանվել։ Ֆոլկմանը նկարագրել է, որ նախաբազկի և դաստակի չափազանց ամուր կապելու հետևանքով առաջացած անդամալուծությունն (պարալիզ) ու կպումները հետևանք են զարկերակային արյունամատակարարման երկարատև շրջափակման։ Նա հանգել է այն եզրակացության, որ առանց արյունամատակարարման մկանային մեռուկացում առաջանում է մոտ վեց ժամվա ընթացքում, իսկ պինդ վիրակապի ժամանակ մոտ 12 ժամ անց կարող են զարգանալ նույնատիպ փոփոխություններ։ 1888 թ.-ին Պետերսոնը հրապարակել է այն փաստը, որ իշեմիկ կոնտրակտուրա կարող է առաջանալ առանց պինդ վիրակապի, սակայն չի բացատրել հատկապես որ այլ դեպքերում է առաջանում ախտահարումը։
Ախտահարման վերաբերյալ բազմաթիվ հրապարակումներ լույս տեսան 20-րդ դարի սկզբներին։ Շատ հեղինակներ եկան այն եզրահանգման, որ պինդ վիրակապը հանելու ժամանակ առաջացած վերջույթի այտուցվածությունը կարող էր բերել կպումների առաջացման, որը ֆիբրոզ հյուսվածք առաջացնող մասնիկների կամ միոզիտային պրոցեսների հետևանք էր։
Հետագա տարիներին բազմաթիվ հրատարակություններ են եղել ՄՀ վերաբերյալ։ Շատերի կարծիքով անհապաղ վիրաբուժական միջամտությունը եղել է միակ օպտիմալ բուժման տարբերակը Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին համոզմունք կար, որ ախտահարման պատճառ է հանդիսանում զարկերակային վնասումը հետագա ռեֆլեկտոր կոլլատերալ սպազմով։ Վնասված զարկերակների հեռացման ժամանակ ստացված դրական արդյունքները կապված են միաժամանակ կատարված փակեղահատման հետ։ Այդ ժամանակ (թերևս մինչև օրս) սխալ կարծիք է ձևավորվում, որ ՄՀ-ի ժամանակ պերիֆերիկ անոթազարկը կամ վերանում է կամ լինում է թելանման (անշոշափելի)։ Այս կարծիքին դեմ արտահայտվեց Սեդդոմը (Seddom) 1966 թ.-ին, ապացուցելով, որ այս համախտանիշի վաղ փուլում կատարված փակեղահատումը միակ օպտիմալ բուժման մեթոդն է, և որ իր կատարած փակեղահատումների 50%-ի մոտ եղել է շոշափելի պերիֆերիկ անոթազարկ։ Երկու տարի անց ևս մի կարևոր եզրակացության են գալիս ՄակՔիլլանը (McQuillan) և Նոլանը (Nolan), նկարագրելով մի ախտաբանական շղթա, որի ժամանակ ներփակեղային տարածության մեջ ճնշման բարձրացումը բերում է երակների խցանման և հետագա զարկերակային արյունամատակարարման խաթարման։ Նրանց ամենակարևոր եզրակացությունն այն էր, որ փակեղահատման հետաձգումը բուժման վատ արդյունքի միակ պատճառն է։


== Անատոմիական առանձնահատկություններ ==

ՄՀ ախտորոշման և ճիշտ բուժման համար խիստ անհրաժեշտ է հստակ պատկերացում ունենալ վերջույթների մկանա-փակեղային կոմպարտմենտների կառուցվածքի, տոպոգրաֆիայի ինչպես նաև ֆունկցիոնալ առանձնահատկությունների վերաբերյալ։ Հաշվի առնելով այն հանգամանքը որ ՄՀ ամենահաճախ հանդիպում է նախաբազկի և սրունքի շրջանում, ստորև ներկայացվում է այդ անատոմիական շրջանների առանձնահատկությունները։


=== Նախաբազկի անատոմիական առանձնահատկություններ ===
Նախաբազուկը կազմված է երեք շերտ մկանախմբերից (կոմպարտմենտ)՝ ափային կամ առաջային (ծալիչներ և վարհակիչներ), թիկնային կամ հետին (տարածիչներ և վերհակիչներ) և հետին դրսային կոմպարտմենտներից։Ափային կոմպարտմենտի կազմության մեջ մտնում են մակերեսային և խորանիստ ծալիչ կամ վարհակիչ մկանները, ինչպես նաև միջային նյարդը (n. medianus), այդ իսկ պատճառով այս կոմպարտմենտի ՄՀ-ի ժամանակ խիստ կարևոր է կատարել նյարդի ազատում (դեկոմպրեսսիա)։Թիկնային կոմպարտմենտի կազմության մեջ մտնում են մակերեսային և խորանիստ տարածիչ կամ վերհակիչ մկանները։
Հետին դրսային կոմպարտմենտի կազմության մեջ մտնում են հետևյալ երեք մկանները՝ դաստակի երկար տարածիչ ճաճանչային մկանը (m. extensor carpi radialis longus), դաստակի կարճ տարածիչ ճաճանչային մկանը (m. extensor carpi radialis brevis) և բազկաճաճանչային մկանը (m. brachioradialis):


=== Սրունքի անատոմիական առանձնահատկություններ ===

Սրունքի մկանախմբերը թվով չորսն են՝ առաջային, կողմնային, հետին մակերեսային և հետին խորանիստ։Առաջային կոմպարտմենտի կազմության մեջ մտնում են՝ առաջային ոլոքային մկանը (m. tibialis anterior), մատների երկար տարածիչ մկանը (m. extensor digitorum longus), Առաջին մատի երկար տարածիչ մկանը (m. extensor hallucis longus), նրբոլոքային երրորդ մկանը (m. peroneus tertius), առաջային ոլոքային նյարդը (n. tibialis anterior) և անոթները։Կողմնային կոմպարտմենտի կազմության մեջ մտնում են նրբոլոքի երկար մկանը (m. peroneus longus), նրբոլոքի կարճ մկանը (m. peroneus brevis), մակերեսային նրբոլոքային նյարդը (n. peroneus superficialis)։Հետին մակերեսային կոմպարտմենտի կազմության մեջ մտնում են՝ ձկնամկանը (m. gastrocnemius), սրունքամկանը (m. soleus), ներբանային մկանը (m. plantaris) և սուրալ նյարդը (n. suralis)Հետին խարանիստ կոմպարտմենտի կազմության մեջ մտնում են՝ հետին ոլոքային մկանը (m. tibialis posterior), մատների երկար ծալիչ մկանը (m. flexor digitorum longus), առաջին մատի երկար ծալիչ մկանը (m. flexor hallucis longus), հետին ոլոքային նյարդը (n. tibialis posterior)


== Էթիոլոգիա ==


=== Սուր ՄՀ-ի էթիոլոգիա ===
Սուր ՄՀ տարածվածությունը արևմտյան երկրներում կազմում է տարեկան 3.1 դեպք 100000 բնակչի հաշվարկով։ Ուսումնասիրված դեպքերի 69% պատճառը եղել է ոսկրային կատրվածքը : Մեծահասակների մոտ ամենահաճախ հանդիպող կոտրվածքը, որը բերում է սուր ՄՀ զարգացման դա ոլոքի դիաֆիզար կոտրվածքն է։ Ոլոքի դիաֆիզար կոտրվածքների ժամանակ սուր ՄՀ զարգացման հավանականությունը տարբեր հեղինակների կարծիքով տատանվում է 2.7-11% սահմաններում
Տվյալների մեծ տարբերությունը հավանաբար պայմանավորված է տարբեր ախտորոշման մեթոդների և հիվանդների ընտրության մեջ։ Իրականում այդ թիվը տատանվում է 6-8% սահմաններում։
Հաճախականությամբ երկրորդ տեղը զբաղեցնում է փափուկ հյուսվածքների վնասվածքը, որը ոլոքի դիաֆիզար կոտրվածքների հետ միասին կազմում է սուր ՄՀ-ների առաջացման 2/3-րդ մասը։


=== Խրոնիկ ՄՀ-ի էթիոլոգիա ===
Ի տարբերություն սուր ՄՀ-ի, երբ պատճառը որպես կանոն հեշտ է հայտնաբերել, քրոնիկ ՄՀ-ի էթիոլոգիան մնում է մինչև վերջ չբացահայտված։ Կան բազմաթիվ հիպոթեզներ, կապված անատոմիական առանձնահատկությունների հետ։ Ըստ Սթիֆի սրունքի առաջային քրոնիկ ՄՀ-ի պատճառներից մեկը կարող է կապված լինել անոթային խցանման հետ, որը առաջանում է մկանային ճողվածքի հետևանքով։ 
Սիստեմատիկ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը (բուժիչ գիմնաստիկա, պրոֆեսիոնալ սպորտ և այլն) բերում է մկանային հիպերտրոֆիայի։ Այդ գերաճի հետ մեկտեղ ներմալ պայմաններում ձգվում է նաև մկանը պատող փակեղը, սակայն վերջինիս հաստացման ժամանակ կորում է նրա էլաստիկությունը և ձգվելու ունակությունը։ Սա կարող է պատճառ դառնալ քրոնիկ ՄՀ-ի առաջացման։ Դետմերը հետազոտված 36 քրոնիկ ՄՀ-ով հիվանդներից 25-ի մոտ հայտնաբերել է նորմայից բարձր փակեղային հաստացում։
Ինչպես սուր, այնպես էլ քրոնիկ ՄՀ-ի առաջացման պատճառ կարող են հանդիսանալ նաև՝ երկարատև սեղմման համախտանիշը (Crush syndrome), ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը և վարժությունները, արթրոսկոպիկ վիրահատությունները, Օստեոտոմիաները (ոսկրահատում), Նեֆրոտիկ համախտանիշը, սուր հեմատոգեն օստեոմիելիտը և այլն։


== Պաթոֆիզիոլոգիա ==
Բոլոր ՄՀ-ներին բնորոշ է ներփակեղային տարածության մեջ ճնշման բարձրացումը, որը բերում է տվյալ տարածության մեջ գտնվող մկանների, նյարդերի և այլ հյուսվածքների իշեմիայի։


=== Սուր ՄՀ-ի պաթոֆիզիոլոգիա ===
Սուր ՄՀ-ի ժամանակ պատճառը կարող է լինել հեղուկի կուտակումը արյունահոսության հետևանքով, արտաբջջային այտուցը ինչպես նաև ներբջջային այտուցը։ Ներբջջային հեղուկի կուտակումը կապված է թաղանթային պոմպերի փոփոխություններով, որը բերում է ներբջջային կալցիումի պարունակության ավելացման, որն էլ իր հերթին բերում է հեղուկի կուտակման՝ բջջի ներսում։ Ինտերստիցիալ հեղուկի կուտակումը մասնակիորեն պայմանավորված է իշեմիայի հետևանքով մազանոթների թափանցիկության բարձրացմամբ։ Միջփակեղային տարածությունում բարձրացած ճնշումը ավելի է խորացնում մկանային իշեմիան, որը նպաստում է այտուցի ծավալի մեծացման և առաջանում է այտուց - իշեմիա ախտաբանական շղթա։


=== Խրոնիկ ՄՀ-ի պաթոֆիզիոլոգիա ===
Քրոնիկ ՄՀ-ի ախտաֆիզիոլոգիան մինչև վերջ պարզաբանված չէ։ Ապացուցված է, որ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ մկանային կծկումները կարող են հանգեցնել ներփակեղային ճնշման զգալի բարձրացման (100 - 200 մմ. սս.) և որ մկանները սնուցվում են ռելաքսացիայի ժամանակ։ Քրոնիկ ՄՀ-ի ժամանակ մկանային ռելաքսացիայի փուլում ներփակեղային ճնշումը լինում է նորմայից ավելի բարձր (>35 մմ. սս.), հետևաբար մկանային սնուցումը խաթարվում է։ Սա հավանաբար բերում է քրոնիկական ցավերի, որը սակայն ապացուցված չէ։ Պարզ չէ նաև մկանային ռելաքսացիայի ժամանակ նորմայից բարձր ճնշման առաջացման պատճառը։ Կան մի քանի հիպեթեզներ, որոնցից են՝ մկանային հիպերտրոֆիան, փակեղային շերտի հաստացումը, ատիպիկ անատոմիական կառուցվածքը և անոթների խցանումը :


== Ախտորոշում ==


=== Սուր ՄՀ-ի ախտորոշում ===
Սուր միջփակեղային համախտանիշի առաջին և ամենակարևոր սիմպտոմը (ախտանիշը) դա չափազանց սուր ցավն է որևէ առաջնային կլինիկական խնդրի ժամանակ, օր՝ կոտրվածք կամ սալջարդ։ Որևէ տեսակ վնասվածքից հետո հիվանդի մոնիտորինգի ժամանակ արձանագրվում է չնչին կամ տանելի ցավային սինդրոմ, որը հիմնականում լինում է ստաբիլ և հսկելի։ Սուր ՄՀ սկսվելուն պես արձանագրվում է ցավային սինդրոմի կտրուկ ուժգնացում, որը կարող է պահանջել մեծ դոզավորման նարկոտիկ ցավազրկողների ներերակային ներարկում։ Ցավը սովորաբար նկարագրվում է որպես խորը և բաբախող ճնշման զգացում համապատասխան վերին կամ ստորին վերջույթում։ Նկարագրված ցավը չի թեթևանում նույնիսկ վերջույթի դիրքի փոփոխման ժամանակ։ Ցավային սինդրոմի բացակայությունը սուր ՄՀ-ի ժամանակ գրեթե միշտ կապված է կենտրոնական կամ պերիֆերիկ զգայական դեֆիցիտի (պակասորդ) հետ։ Այնուամենայնիվ ցավային սինդրոմը չի կարող հանդիսանալ վստահելի ախտորոշիչ մեթոդ, քանի որ վերջինիս ուժգնությունը շատ փոփոխական է, կարող է լրիվ բացակայել ՄՀ-ի և նյարդային վնասման համակցման դեպքում կամ լինել շատ մեղմ՝ օրինակ հետին խորանիստ կոմպարտմենտում։
Սուր ՄՀ-ի ամենավաղ և միակ օբյեկտիվ նշանը դա այտուցված և լարված կոմպարտմենտի առկայությունն է, ինչը նշանակում է տվյալ միջփակեղային տարածությունում ճնշման բարձրացում։ Շոշափման միջոցով հնարավոր չէ հայտնաբերել հետին խորանիստ կոմպարտմենտում գերբարձր ճնշումն ու լարվածությունը, այդ իսկ պատճառով չի կարելի հիմնվել միայն այս հետազոտման մեթոդի վրա։
Ախտահարված միջփակեղային տարածությունում գտնվող մկանների պասիվ ձգման ժամանակ առաջացած ցավը նույնպես ախտորոշիչ նշանակություն ունի, սակայն հիմնվել այս մեթոդի վրա նույնպես չի կարելի, քանի որ այն կախված է հիվանդի ցավային ընկալման շեմից։
Պարէսթեզիաները ախտահարված վերջույթում կարող են վկայել նյարդային իշեմիայի առկայությանը։ Եթե հիվանդը ադեկվատ է և համագործակցող, ապա մանրակրկիտ սենսոր (զգայական) հետազոտությունը կարող է շատ օգտակար լինել վերջնական ախտորոշման համար։ Նախաբազկի և սրունքի յուրաքանչյուր կոմպարտմենտ իր մեջ ընդգրկում է առնվազն մեկ պերիֆերիկ նյարդային ուղի, այդ իսկ պատճառով հայտնաբերված որևէ զգայական դեֆիցիտ կարող է վկայել համապատասխան կոմպարտմենտի ներգրավվածություն։ Զգայական պարէսթեզիաները աչքաթող անելու և համապատասխան բուժում չնշանակելու դեպքում անխուսափելիորեն առաջանում է նախ հիպոէսթեզիա և ի վերջո անէսթեզիա։


=== Խրոնիկ ՄՀ-ի ախտորոշում ===
Քրոնիկական ՄՀ-ի կարևորագույն ախտանիշը ստորին վերջույթներում առաջացող ցավն է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից կամ վարժություններից հետո։ Համախտանիշը հիմնականում հանդիպում է պրոֆեսիոնալ մարզիկների և սիրողական մարզաձևերով զբաղվող երիտասարդ ակտիվ տղամարդկանց մոտ։ Ի տարբերություն սուր ՄՀ-ի, այս դեպքում առավել հաճախ դիտվում է զույգ ստորին վերջույթների ախտահարում։ Հիվանդը գանգատվում է առաջային և կողմնային կոմպարտմենտներում առաջացող ժամանակավոր ցավային սինդրոմից, որը առաջանում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ։ Ցավային սինդրոմը բնութագրվում է որպես ճնշվածության և կծկվածության զգացում ստորին վերջույթներում, հաճախ ուղեկցվող վերջինիս թմրածությամբ կամ թուլությամբ։ Ինչպես վերը նշվեց ամենահաճախ ընդգրկվողները սրունքի առաջային և/կամ կողմնային կոմպարտմենտներն են, սակայն կարող է լինել սրունքի հետին կոմպարտմենտի, ինչպես նաև ազդրի, ոտնաթաթի, մեջքի, նախաբազկի և դաստակի քրոնիկական Մհ։


== Հղումներ ==


== Արտաքին հղումներ ==
eMedicine
American Academy of Orthopedic Surgeons
MedLine Plus
Wheeless' Textbook of Orthopedics
The Merck Manuals
Patient UK
About.com
Sports Injury Bulletin Archived 2012-03-03 at the Wayback Machine.
The Stretching Institute