Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատում

Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատում (ՊՎՇ), երբ պլացենտան վաղաժամ անջատվում է արգանդից, այլ կերպ ասած`առանձնանում է ծննդաբերությունից առաջ։ Ամենից հաճախ այն տեղի է ունենում  հղիության 25-րդ շաբաթում։ Ախտանշաններն են՝ հեշտոցային արյունահոսություն, որովայնի ստորին հատվածի ցավ և վտանգավոր ցածր արյան ճնշում։ Մոր համար բարդությունները կարող են ներառել դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշ (ԴՆՄ) և երիկամային անբավարարություն։ Երեխայի համար բարդություններից կարող են լինել պտղի դիսթրես համախտանիշը, ցածր քաշը, վաղաժամ ծննդաբերությունը և պտղի մահը։
Պլացենտայի շերտազատման պատճառը ամբողջությամբ հայտնի չէ։ Ռիսկի գործոնները ներառում են ծխելը, պրեէկլամպսիան, տրավման հղիության ընթացքում, կոկաինի օգտագործումը և նախորդ կեսարյան հատումը։ Ախտորոշումը հիմնված է ախտանիշների վրա և հաստատվում է ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով։ Այն դասակարգվում է որպես հղիության բարդություն։ Փոքր չափի շերտազատման դեպքում խորհուրդ է տրվում անկողնային հանգիստ, իսկ ծանր ձևի դեպքում կատարվում է ծննդալուծում։ Եթե ամեն ինչ կայուն է, հնարավոր է փորձել հեշտոցային ծննդալուծում, հակառակ դեպքում խորհուրդ է տրվում կեսարյան հատում։ Մինչև 36 շաբաթական հղիությունը կարող են տրվել կորտիկոստերոիդներ՝ երեխայի թոքերի արագ զարգացման համար։ Բուժումը կարող է պահանջել արյան փոխներարկում կամ արգանդի հեռացումը։
Միջինը 200-ից 1-ի մոտ հանդիպում է պլացենտայի վաղաժամ շերտազատում։ Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը և արգանդի պատռվածքը ամենատարածված պատճառներն են հանդիսանում հեշտոցային արյունահոսության։ Ծննդյան պահին նորածինների մոտ 15%-ի մահվան պատճառ է հանդիսանում պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը։ Առաջին անգամ նկարագրվել է 1664 թ-ին։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը վաղ փուլերում կարող է ընթանալ անախտանիշ։ Հիմնականում ախտանիշները հանկարծակի են առաջանում։ Ընդհանուր ախտանշաններից են՝ որովայնի շրջանում հանկարծակի սկսվող ցավերը, որոնք կարծես շարունակական են և չեն դադարում, հեշտոցային արյունահոսությունը, պտղի շարժումների և սրտի բաբախի նվազումը։
Հեշտոցային արյունահոսությունը լինում է ալ կամ մուգ կարմիր գույնի։
Պլացենտայի կենտրոնում զարկերակային արյունահոսության հետևանքով առաջացած շերտազատումը կարող է ունենալ շատ լուրջ հետևանքներ, ինչպիսիք են՝ պտղի սրտի ռիթմի խանգարում, դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշ (ԴՆՄ) և ծանր արյունահոսության մոր մոտ։ Պլացենտային ծայրամասում առաջացած երակային արյունահոսության դեպքում առաջանում են ոչ մեծ քանակի արյունահոսություն, պտղի ներարգանդային աճի սահմանափակում և սակավաջրություն(ամնիոտիկ հեղուկի անբավարարություն)։


== Ռիսկի գործոններ ==
Պրեէկլամպսիա
Քրոնիկական գերճնշում
Կարճ պորտալար
Արգանդի հյուսվածքի պատռվածքներ
Թրոմբոֆիլիա
Տրավմաներ
Բազմապտուղ հղիություն
Մայրական տարիքը. Ավելի մեծ ռիսկի են ենթարկվում այն հղի կանայք, ովքեր 20-ից փոքր են կամ 35 տարեկանից բարձրՌիկի գործոնները պլացենտայի վաղաժամ շերտազատման ժամանակ դասակարգվում են ըստ հիվանդության, վնասվածքի, անամնեզի, անատոմիական առանձնահատկությունների և նյութերի ազդեցության։ Պլացենտայի շերտազատման ռիսկը 6 անգամ մեծանում է ծանր տրավմայից հետո։ Անատոմիական ռիսկի գործոններից են՝ արգանդի արատներ (օրինակ՝ երկեղջյուր արգանդ), արգանդի սինեխիա (կպում) և արգանդի միոմա։ Կոկաինը և ծխախոտը մեծացնում են պլացենտայի շերտազատման ռիսկը, հատկապես հղիության երրորդ եռամսյակում։ Եթե անամնեզում ունենք պլացենտայի վաղաժամ շերտազատում կամ կեսարյան հատում, ապա ռիսկը մեծանում է 2,3 անգամ։


== Պաթոֆիզիոլոգիա ==
Դեպքերի գերակշիռ մասում պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը տեղի է ունենում մայրական անոթների դեցիդուալ թաղանթից (հղիության ընթացքում վերափոխված արգանդի լորձաթաղանթի ֆունկցիոնալ շերտ) պոկման հետևանքով։ Հիմնական պատճառը անհայտ է։ Փոքր շերտազատումներ կարող են լինել  արգանդը ձգող տրավմաների հետևանքով։ Քանի որ պլացենտան ավելի քիչ էլաստիկ է, քան արգանդը, այն շերտազատվում է արգանդի հանկարծակի ձգման հետևանքով։ Երբ առկա են անատոմիական ռիսկի գործոններ, պլացենտան չի ամրանում համապատասխան տեղում և կարող է պատշաճ կերպով չզարգանալ կամ ժամանակից շուտ շերտազատվել։ Կոկաինի օգտագործումը երրորդ եռամսյակի ընթացքում ունի 10% հավանականություն առաջացնել ՊՎՇ։ Թեև ճշգրիտ մեխանիզմը հայտնի չէ, սակայն կոկաինը և ծխախոտը ունեն անոթասեղմիչ հատկություն, ինչը կարող է սահմանափակել պլացենտայի արյունամատակարարումը (հիպոպերֆուզիա և իշեմիա) և առաջացնել հյուսվածքների նեկրոզ, արյունահոսություն և հետևաբար պլացենտայի վաղաժամ շերտազատում։
Շատ դեպքերում, պլացենտային հիվանդությունները և պարույրային զարկերակների ախտահարումները զարգանում են ամբողջ հղիության ընթացքում և հանգեցնում են նեկրոզի, բորբոքման, անոթային խնդիրների և ի վերջո քայքայման։ Դրա պատճառով ՊՎՇ-ն հիմնականում պայմանավորված է զարկերակային և ոչ թե երակային արյունահոսությամբ։ Զանգվածային արյունահոսության հետևանքով սինթեզված թրոմբինը առաջացնում է արգանդի կծկում և ԴՆՄ համախտանիշ։
Արյունը կուտակվում է դեցիդուալ թաղանթի և պլացենտայի միջև, ինչի հետևանքով պլացենտան առանձնանում է։ Արդյունքում պտուղը չի ստանում սննդանյութեր և թթվածին։ Պտուղը մահանում է, երբ այն չի ստանում բավարար քանակությամբ թթվածին և սննդանյութեր։


== Ախտորոշում ==

ՊՎՇ կասկածվում է այն հղիների մոտ, ովքեր ունեցել են հանկարծակի սկսվող որովայնային ցավեր արյունահոսության հետ միասին կամ առանց դրա։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կիրառվում է առաջադիր պլացենտան բացառելու, ինչպես նաև ՊՎՇ ախտորոշելու համար։ Ախտորոշումը  կատարվում է ըստ բացառման սկզբունքի է, այսինքն՝ ՊՎՇ ախտորոշելու համար պետք է բացառել հեշտոցային արյունահոսության կամ որովայնի ցավի այլ հնարավոր աղբյուրներ։ Պետք է նշել, որ ՄՌՇ խիստ զգայուն է ՊՎՇ-ի ժամանակ, և կարող է կիրառվել ՈւՁՀ-ի բացակայության դեպքում։


=== Դասակարգում ===
Ելնելով ծանրությունից.

Դաս 0: Անախտանիշ
Դաս 1: Թեթև և ներկայացնում է բոլոր դեպքերի մոտավորապես 48%-ը։ Բնութագրերը ներառում են հետևյալը.
Առանց հեշտոցային արյունահոսությունից մինչև թեթև հեշտոցային արյունահոսություն
Չափավոր լարված արգանդ
Մայրական արյան ճնշումը և սրտի ռիթմը նորմալ է
Չկա արյան մակարդելիության խանգարում
Չկա պտղի դիսթրես համախտանիշ
Դաս 2: Միջին և ներկայացնում է բոլոր դեպքերի մոտավորապես 27%-ը։ Բնութագրերը ներառում են հետևյալը.
Առանց հեշտոցային արյունահոսությունից մինչև չափավոր հեշտոցային արյունահոսություն
Արգանդի մկանների կծկումներ
Տախիկարդիա
Պտղի դիսթրես համախտանիշ
Հիպոֆիբրինոգենեմիա (այսինքն՝ 50–250 մգ/դլ)
Դաս 3: Ծանր և ներկայացնում է բոլոր դեպքերի մոտավորապես 24%-ը։ Բնութագրերը ներառում են հետևյալը.
Առանց հեշտոցային արյունահոսությունից մինչև ծանր հեշտոցային արյունահոսություն
Շատ ցավոտ արգանդի կծկումներ
Մայրական շոկ
Հիպոֆիբրինոգենեմիա (այսինքն՝ <150 մգ/դլ)
Արյան մակարդելիության խանգարում
Պտղի մահ


== Կանխարգելում ==
Չնայած հնարավոր չէ վերացնել ՊՎՇ-ի ռիսկը, այն կարելի է նվազեցնել։ Հղիության ընթացքում ծխախոտից, ալկոհոլից և կոկաինից խուսափելը նվազեցնում է ռիսկը։ Տրավմաներից և ֆիզիկական գերծանրաբեռնվածությունից խուսափելը նույնպես շատ կարևոր է։ Կանայք, ովքեր ունեն արյան բարձր ճնշում, կամ ովքեր նախկինում ունեցել են ՊՎՇ և ցանկանում են հղիանալ, պետք է վերահսկվեն բժշկի կողմից։
ՊՎՇ-ի ռիսկը կարող է նվազել հետևելով քնին, հղիության հետ կապված հիպերտոնիային, ինպես նաև սննդակարգին, որը կպարունակի մեծ քանակով ֆոլաթթու։
Հղիությունից 16 շաբաթ առաջ ասպիրինի օգտագործումը կանխարգելում է պրեէկլամպսիայի զարգացումը, ինչպես նաև արդյունավետ է ՊՎՇ-ի կանխարգելաման համար։


== Վերահսկում ==
Բուժումը կախված է արյան կորստի քանակից և պտղի կարգավիճակից։ Եթե պտուղը մինչև 36 շաբաթական է, և թե մայրը, թե պտուղը գտնվում են բավարար վիճակում, ապա նրանց վերահսկումը կատարվում է հիվանդանոցում։
Եթե պտուղը և մայրը վտանգի մեջ են, ապա կատարվում է ծննդալուծում։ Հնարավոր է կարիք լինի արյան փոխներարկման արյան ճնշումը կարգավորելու համար, ինչպես նաև արյան պլազմայի, որը կապահովի բավարար քանակի ֆիբրինոգեն։ Հեշտոցային ծննդալուծումը սովորաբար ավելի գերադասելի է քան կեսարյան հատումը, եթե չկա պտղի դիսթրես համախտանիշ։ Կեսարյան հատումը մեծացնում է դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշի առաջացման ռիսկը։ Կանայք պետք է 7 օր վերահսկվեն, հետծննդաբերական արյունահոսությունից խուսափելու համար։  Ծանր արյունահոսության դեպքում հնարավոր է կարիք լինի հիստերէկտոմիայի։ Մորը կարող է տրվել Rho (D) իմունոգլոբուլին, եթե նա ռեզուս-բացասական է։


== Կանխատեսում ==
Այս բարդության կանխատեսումը կախված է բուժման որակից և շերտազատման ծանրության աստիճանից։ ՊՎՇ ժամանակ երեխայի համար կանխատեսումը կախված է նաև գեստացիոն տարիքից։
Արևմտյան աշխարհում մայրական մահացությունը հազվադեպ է հանդիպում։ Պտղի կանխատեսումը մոր հետ համեմատած ավելի վատ է:Մահացությունը մոտավորապես  12% է կազմում ։ Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումից նախքան ծնվելը մահանում են 77%-ը, իսկ մնացածը մահանում են վաղաժամ ծննդյան բարդությունների պատճառով։
Առանց բժշկական որևէ միջամտության, ինչպես հաճախ պատահում է աշխարհի շատ երկրներում, պացենտայի վաղաժամ շերտազատումը ունի մայրական մահացության բարձր ռիսկ։


=== Մայր ===
Արյան մեծ կորուստի ժամանակ կիրառում են արյան փոխներարկում։
Եթե մոր արյան կորուստը հնարավոր չէ վերահսկել, ապա կատարվում է հիստերէկտոմիա (արգանդի հեռացում)։
Արգանդը ծննդաբերությունից հետո կարող է պատշաճ կերպով չկծկվել, այնպես որ մայրը կարող է դեղորայքի կարիք ունենալ։
Մոր մոտ կարող է զարգանալ արյան մակարդման խանգարում՝ դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշ։
Ծանր շոկը կարող է անդրադառնալ տարբեր օրգանների վրա, ինչպիսիք են երիկամները, լյարդը և հիպոֆիզը։ Երիկամների տարածուն նեկրոզը լուրջ և հաճախ ճակատագրական բարդություն է հանդիսանում։
Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատման դեպքում կարող է արյունահոսություն առաջանալ արգանդի մկաններից դեպի ներորովայնային տարածություն, որը կոչվում է Կուվելերի արգանդ։
Մոր մահ


=== Երեխա ===
Երեխային կարող են ծնել ցածր քաշով։
Վաղաժամ ծննդաբերություն (մինչև 37 շաբաթական հղիություն)։
Հնարավոր է՝ երեխայի մոտ զարգանա թթվածնաքաղց։
ՊՎՇ կարող է հանգեցնել պտղի մահվան։
Նորածինների հետագա զարգացման ընթացքում հնարավոր է զարգանան մտավոր խանգարումներ։


== Համաճարակաբանություն ==
Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատում հանդիպում է բոլոր հղիությունների մոտավորապես 0,2%-ի մոտ։ Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատման մեծ մասը տեղի է ունենում հղիության առաջին 37 շաբաթվա ընթացքում, իսկ 14%-ը տեղի է ունենում նախքան 32 շաբաթը։


== Ծանոթագրություն ==