Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն

Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն, ԱՍՀ-ի (աղեստամոքսային համակարգ) վերին հատվածի արյունահոսություն է։ Աղբյուրը տեղակայված է ըմպանից մինչև Տրեյցի կապան։ Բնորոշ է հեմատեմզիսը (արյուն փսխման զանգվածի մեջ) և մելենան (ձյութանման կղանք)։ Եթե կորցրած արյան քանակը շատ է, կարող է զարգանալ շոկ։
Պատճառներն են ստամոքսի խոցը, էրոզիան, կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակները, ստամոքսի քաղցկեղը և այլն։ Վիճակի նախնական գնահատման համար ուշադրություն պետք է դարձնել արյան ճնշմանը, սրտի կծկման հաճախությանը և արյան մեջ հեմոգլոբինի քանակին։
Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսությունը շտապ բուժօգնության ցուցում է։ Կախված ՇԱԾ-ից (շրջանառող արյան ծավալ) հնարավոր է պահանջ լինի արյան փոխներարկման։ Արյունահոսության դադարեցման համար խորհուրդ է տրվում էնդոսկոպիկ միջամտությունն իրականացնել առաջին 24 ժամվա ընթացքում։ Բուժման մեջ հաճախ կիրառվում են ՊՊԻ (Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտոր) դեղեր։ Վարիկոզ երակներից արյունահոսության դադարեցման համար կարելի է իրականացնել տրանսյուգուլար ինտրահեպատիկ պորտոսիստեմիկ շունտավոում (TIPS)։ Կոնսերվատիվ բուժման հանդեպ կայուն արյունահոսությունը ենթակա է վիրահատական միջամտության։
1 տարվա ընթացքում 100.000 մարդուց 50-150-ի մոտ դիտվում է վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն, որը կազմում է ընդհանուր ստամոքսաղիքային արյունահոսությունների 50%-ը։ Մահվան ռիսկը կազմում է 11%։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Նշաններն են հեմատեմզիսը, սուրճի նստվածքի տեսքով փսխում, մելենա կամ հեմատոխեզիա։ Արյան կորստի չափը կախված է արյունահոսության տեղից և հարուցող պատճառից։ Հիվանդների մոտ կարող է դիտվել  նաև անեմիա, կրծքավանդակի ցավ, սինկոպե, դժվարացած շնչառություն, հոգնածություն։
Օբեյկտիվ բժշկական զննություն.

Կենսական նշանների գնահատում
Արյան կորստի գնահատում
Մաշկի, տեսանելի լորձաթաղանթի զննում
Արյունահոսության հնարավոր աղբյուրի հայտնաբերում
Որովայնի շոշափում, ուղիղ-աղիքային քննություն
Պորտալ հիպերտենզիայի պատճառների հայտնաբերում, գնահատում
Քրոնիկ լյարդային հիվանդության ստիգմաների զննումԼաբորատոր տվյալներով կարող է հայտնաբերվել անեմիա, կոագուլոպաթիա։


== Պատճառագիտություն ==
Մի շարք դեղամիջոցներ բարձրացնում են վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսության ռիսկը։  ՈՍԲԴ(Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղեր) կամ ՑՕԳ-2(Ցիկլօքսիգենազա) պաշարիչները մեծացնում են ռիսկը 4 անգամ։ Սերոտոնինի հետզավթման սելեկտիվ պաշարիչները, կորտիկոստերոիդները և հակամակարդիչները նույնպես կարող են մեծացնել արյունահոսության հավանականությունը։ Դաբիգատրինը, ի համեմատ վարֆարինի, 30%-ով ավելի է մեծացնում արյունահոսության ռիսկը։
Արյունահոսության պատճառները բաժանվում են 2 խմբի՝ վարիկոզ և ոչ վարիկոզ պատճառներ, որոնք ունեն տարբեր բուժման մոտեցումներ և կանխատեսում։


=== Պատճառներ ===


===== Կերակրափողային՝ =====
Կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակներ (կերակրափողի ստորին երրորդականի ենթալորձային շերտի երակների խիստ լայնացում, որոնք սովորաբար պորտալ հիպերտենզիայի, լյարդի ցիռոզի հետևանք են։ Այս հիվանդներն ունեն հաճախակի արյունահոսության միտում։)
Էզոֆագիտ(հիմնական պատճառը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությունն է)
Կերակրափողի քաղցկեղ
Կերակրափողի խոցեր
Մելորի-Վեյսի համախտանիշ (ստամոքսկերակրափող անցման շրջանում լորձաթաղանթի երկայնակի պատռվածքներ, որոնք առաջանում են անզուսպ փսխումների հետևանքով, հաճախ` ալկոհոլիզմով տառապողների մոտ)։


===== Ստամոքսային՝ =====
Ստամոքսի քաղցկեղ
Ստամոքսի խոց
Գաստրիտ
Ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակներ
Անտրալ հատվածի անոթային էկտազիա
Դելաֆուայի խոցեր (ստամոքսի պատում մակերեսային դասավորված զարկերակի առկայություն, որը կարող է խոցոտվել և արյունահոսել)


===== Դուոդենալ պատճառներ` =====
12-մատյա աղիքի խոց
Անոթային անոմալիաներ` ներառյալ աորտոաղիքային խուղակները։ Խուղակները հաճախ ունենում են երկրորդային պատճառ, վիրաբուժական միջամտությունների հետևանք են անոթային վիրաբուժությունում աորտայի պրոքսիմալ բերանակցումներ ձևավորելիս, դիտվում են 12- մատյա աղիքի դիստալ հատվածում, որն ունի հետորովայնամզային և աորտային մոտ դասավորություն,
Հեմատոբիլիա կամ արյունահոսություն լեղուղիներից
Արյունահոսություն ենթաստամոքսային գեղձի ծորանից
Վերին միջընդերային զարկերակի համախտանիշ (խիստ հազվադեպ հանդիպող, կյանքին սպառնացող պաթոլոգիա, որը բնորոշվում է 12-մատնյա աղիքը աբդոմինալ աորտայի և վերին միջընդերային զարկերակի միջև ճնշմամբ։ Անոթի պատռումը դեպի 12-մատնյա աղիքի լուսանցք կարող է առաջացնել զանգվածային արյունահոսություն)։


== Ախտորոշում ==

Աղեստամոքսային ուղուց արյունահոսությունը ախտորոշելու և կանխատեսելու հարցում մեծ դեր ունեն մանրակրկիտ հավաքված անամնեզը, հիվանդի օբյեկտիվ զննումը, նազոգաստրալ և լաբորատոր մի շարք քննություններ։ Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն կարելի է կասկածել հեմատեմզիսի դեպքում։ Հեմատեմզիսի բացակայության պայմաններում, կարելի է կասկածել վերին ԱՍՀ արյունահոսություն, եթե դիտվում են հետևյալ նշանները՝  մելենա, տարիքը > 50 տարեկան, արյան մեջ ազոտ/կրեատինին հարաբերությունը 30-ից բարձր։ Նշանների բացակայության դեպքում խորհուրդ է տրվում իրականացնել նազոգաստրալ ասպիրացիա՝ արյունահոսության աղբյուրը բացահայտելու նպատակով։ Եթե ասպիրացիայի արդյունքները բացասական են, ապա հավանաբար աղբյուրը տեղակայված է ավելի ներքև։
Ախտորոշման առավել ինֆորմատիվ մեթոդներն են էնդոսկոպիկ հետազոտությունը՝ ներառյալ էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիան, սիգմոիդոսկոպիան և կոլոնոսկոպիան, Տեխնիցիում Tc 99m իզոտոպով հեմոգլոբինային սցինտիգրաֆիան և մեզենտերիալ անգիոգրաֆիան (անոթագրությունը)։ Կարելի է իրականացնել նաև պակաս ինֆորմատիվ, սակայն ուղղորդող մի շարք այլ հետազոտություններ, օրինակ՝ ԱՍՀ բարիում-կոնտրաստային հետազոտությունը, ՀՇ, ՄՌՇ։


=== Ախտորոշիչ թեստեր ===
Վերին ԱՍՀ արյունահոսության նշաններն են՝  մելենա, տարիքը > 50տարեկան, արյան մեջ ազոտ/կրեատինին հարաբերությունը 30 և ավելի։
Նազոգաստրալ զոնդավորումը և ասպիրացիան կարող են ուղղորդել հետազոտության մեթոդների և բուժման տակտիկայի ընտրության հարցում։ Նազոգաստրալ զոնդավորման զգայունությունը կազմում է 42%, սպեցիֆիկությունը՝ 91%, դրական կանխատեսման արժեքը՝ 92%, տարբերակիչ ախտորոշման ճշտության հավանականությունը՝ 66%։
Ըստ Գլազգո-Բլատչֆորդի սանդղակի, 0 բալ ունեցող բուժառուները չունեն շտապ բուժօգնության կամ բժշկական միջամտության կարիք, նրանք բարեհաջող բուժվում են ամբուլատոր պայմաններում։
0 բալի չափանիշներն են՝

Հեմոգլոբին >12.9 գ/դլ (ար.) կամ >11.9 գ/դլ (իգ.)
Սիստոլիկ ճնշում >109 մմ սս
Անոթազարկ <100/րոպե
Արյան մեջ ազոտի քանակը <18.2 մգ/դլ
Չկա մելենա կամ սինկոպե
Չկա լյարդի և սրտի ախտորոշված որևէ հիվանդություն


== Բուժում ==
Անհետաձգելի բուժական միջոցառումները ներառում են հեմոստատիկների ներարկում, կորցրած արյան ծավալի վերականգնում հեղուկների ներերակային ներարկմամբ և, ըստ անհրաժեշտության, արյան բաղադրիչների փոխներարկում։ Չնայած նրան, որ բուժման սխեմայում հաճախ կիրառվում են ՊՊԻ դեղեր, չկա ոչ մի ապացույց, որ դրանք իջեցնում են մահվան ռիսկը կամ վիրաբուժական միջամտության անհրաժեշտությունը։ Շտապ միջոցառումներն իրականացնելուց հետո պետք է կանխել երկրորդային արյունահոսության վտանգը և շտկել անեմիան։


=== Պեպտիկ խոցեր ===
Հաստատված ստամոքսի խոցային հիվանդություն ունեցող հիվանդների բուժման սխեմայում հաճախ կիրառվում են ՊՊԻ դեղեր,որոնք չեն իջեցնում մահվան ռիսկը, երկրորդային արյունահոսությունների վտանգը կամ վիրաբուժական միջամտության անհրաժեշտությունը։ Թեթև աստիճանի դեպքում արյունահոսությունը կարելի է դադարեցնել էնդոսկոպիկ եղանակով։ Տրանեքսամաթթուն հավանաբար իջեցնում է մահացությունը, ապացույցները դեռևս հստակ չեն, սակայն խոստումնալից են։ Ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակներից արյունահոսության դեպքում բուժման սխեման կարող է ներառել Սոմատոստատին և Օկտրեոտիդ։


=== Արյունահոսություն վարիկոզ լայնացած երակներից ===
Առավել հաճախ դիտվում է լյարդի ցիռոզով տառապող բուժառուների մոտ։ Բուժման մեջ կարող է կիրառվել Օկտրեոտիդ, իսկ դրա անհասանելիության պարագայում, վազոպրեսին կամ նիտրոգլիցերին՝ պորտալ համակարգում ճնշումն իջեցնելու նպատակով։ Ցուցված է վաղ էնդոսկոպիկ հետազոտություն, որը հնարավորություն է տալիս ոչ միայն ախտորոշելու, այլև անհրաժեշտության դեպքում կատարելու անհրաժեշտ միջամտություն` արյունահոսությունը դադարեցնելու նպատակով։ Էնդոսկոպիկ միջամտության ժամանակ հեմոստազի իրականացումը կարող է ներառել`

վազոակտիվ նյութերի ներարկում,
սկլերոզացնող նյութերի ներարկում,
հանգուցակապի ձևավորում,
ջերմային կոագուլյացիա,
լազերային ֆոտոկոագուլյացիա,
տարբեր հեմոստատիկների ապլիկացիա։Երկրորդային արյունահոսության վտանգը կանխելու համար կիրառվում են բետտա-բլոկերներ և նիտրատներ։ Եթե արյունահոսությունը չի դադարում, ապա խորհուրդ է տրվում տամպոնադայի ենթարկել Բլեկմորի զոնդով։ Էնդոսկոպիկ միջամտության անարդյունավետության դեպքում կարելի է իրականացնել տրանսյուգուլար ինտրահեպատիկ պորտոսիստեմիկ շունտավոում(TIPS)։


=== Արյան բաղադրիչներ ===
Եթե անհրաժեշտություն կա ներարմուծել մեծ քանակի էրիթրոցիտար զանգված, ապա պետք է համատեղ ներարմուծել նաև թարմ սառեցվածված պլազմա և թրոմբոցիտներ՝ կոագուլոպաթիան կանխելու նպատակով։ Եթե պրոթրոմբինային ժամանակը ավելին է քան 1.5-1.8ը, ապա թարմ սառեցված պլազմայի ներմուծումը կարող է նվազեցնել մահվան ռիսկը։


=== Միջամտություններ ===
Էնդոսկոպիկ միջամտությունը խորհուրդ է տրվում իրականացնել առաջին 24 ժամվա ընթացքում։ Էնդոսկոպիկ միջամտությունից առաջ պրոկինետիկների օգտագործումը (օրինակ՝ էրիփրոմիցին), փոքրացնում է ստամոքսում արյան քանակը և պարզեցնում վիրահատական դաշտը։ Վաղ էնդոսկոպիկ միջամտությունը նվազեցնում է հետվիրահատական շրջանի տևողությունը և արյան փոխներարկման անհրաժեշտությունը։ ՊՊԻ դեղերը խորհուրդ է տրվում օգտագործել վաղ շրջանում։ Այն բուժառուներին, ովքեր ունեն բարդությունների առաջացման բարձր ռիսկ, խորհուրդ է տրվում մնալ դիսպանսեր հսկողության տակ էնդոկոպիային հաջորդող 72 ժամվա ընթացքում։ Պերօրալ երկաթի օգտագործումը կարող է ուղեկցվել կղանքի մգացումով, անտանելիությամբ և կարող է քողարկել արյունահոսության նշանները։ Ներերակային երկաթ օգտագործվում է հետվիրահատական շրջանում՝ հիվանդների վիճակը բարելավելու նպատակով։


== Համաճարակաբանություն ==
Շտապ օգնություն դիմած ՍԱՀ արյունահոսությամբ բուժառուների 75%-ի մոտ արյունահոսությունը վերին հատվածից է։ Առավել հեշտ է ախտորոշել, եթե առկա է հեմատեմզիս։ Հեմատեմզիսի բացակայության պայմաններում, դիմաց բուժառուների 40-50%-ի մոտ ախտորոշվում է վերին  ԱՍՀ արյունահոսություն։


== Տես նաև ==
Ստամոքսաղիքային արյունահոսություն


== Ծանոթագրություններ ==