Առաջադիր պլացենտա

Առաջադիր պլացենտա, երբ պլացենտան (ընկերք) գտնվում է արգանդի ներսում, բայց ոչ նորմալ դիրքով՝ պարանոցային բացվածքի մոտ կամ վրա։ Ախտանիշներից է հեշտոցային արյունահոսությունը հղիության երկրորդ կեսում։ Վառ կարմիր արյունահոսությունը կապված չէ ցավի հետ։ Հնարավոր բարդություններից է պլացենտայի մեծացումը, շատ ցածր զարկերակային ճնշումը կամ հետծննդաբերական արյունահոսությունը։ Վտանգավոր բարդություն է նաև պտղի աճի դանդաղումը։
Ռիսկի գործոններից է հղիությունը մեծ տարիքում, ծխելը, նախորդող կեսարյան հատումը, ծննդաբերության խթանումը կամ հղիության ընդհատումը։ Ախտորոշումը հաստատում է ՈՒՁՀ-ով։ Այն դասակարգվում է որպես հղիության բարդություն։
Մինչև 36 շաբաթական հղիության դեպքում, եթե նկատվում է որոշակի արյունահոսություն, ապա խորհուրդ է տրվում անկողնային ռեժիմ և խուսափել սեռական հարաբերությունից։ 36 շաբաթականից բարձր հղիության կամ առատ արյունահոսության դեպքում խորհուրդ է տրվում կատարել կեսարյան հատում։ Մինչև 36 շաբաթական հղիության դեպքում կորտիկոստերոիդների ներարկումը կարող է արագացնել պտղի թոքերի աճը։ Այս խնդիրը կարող է լուծվել ինքնուրույն, եթե առաջադիր պլացենտան առաջացել է հղիության վաղ շրջաններում։
Այն հանդիպում է հղիությունների 0.5% դեպքերում։ Ավելի քան չորս կեսարյան հատումներից հետո՝ հղիությունների 10% դեպքերում։ Հիվանդացության մակարդակը բարձրացել է 20-րդ դարի վերջում և 21-րդ դարի սկզբում։ Այս վիճակն առաջին անգամ նկարագրվել է 1685 թ-ին Փոլ Պորտարի կողմից։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Առաջադիր պլացենտա ունեցող կանանց մոտ հաճախ դիտվում է անցավ, վառ կարմիր հեշտոցային արյունահոսություն։ Այն սովորաբար արտահայտվում է հղիության 32-րդ շաբաթում, բայց հնարավոր է նաև հղիության երրորդ եռամսյակի կեսում։ Առաջադիր պլացնետա ունեցող կանանց ավելի քան կեսի մոտ (51.6%) ծննդաբերությունը սկսվում է ժամանակից շուտ։ Արյունահոսությունը սկզբնական շրջանում թույլ է արտահայտված, սակայն կարող է շատանալ պլացենտայի շերտազատվող մակերեսի մեծացմամբ պայմանավորված։ Առաջադիր պլացենտա պետք է կասկածել, եթե 24 շաբաթական հղիությունից հետո նկատվում է արյունահոսություն։ Կանանց մոտ 22%-ի մոտ դիտվում է հետծննդաբերական արյունահոսություն։
Հնարավոր է պտղի գլխի ախտահարում։


== Պատճառներ ==
Առաջադիր պլացենտայի իրական պատճառը հայտնի չէ։ Ենթադրվում է, որ այն կապված է էնդոմետրիումի սպիացման կամ ատրոֆիային հետևող անոթավորման խանգարման հետ, որն առաջացել է նախորդող վնասվածքի, վիրահատության կամ ինֆեկցիայի արդյունքում։


=== Ռիսկի գործոններ ===
Հետևյալ գործոնները համարվում են առաջադիր պլացենտայի առաջացման ռիսկի գործոններ․                                          Ռիսկի գործոններն իրենց շանսերի հարաբերակցությամբ
Նախորդող հղիությունների դեպքում առաջադիր պլացենտայի առկայություն (ռեցիդիվների հաճախականությունը 4–8%), կեսարյան հատում, միոմէկտոմիա կամ էնդոմետրիումի վնասում՝ կյուրետաժի հետևանքով
20 տարեկանից երիտասարդ կանայք գտնվում են ռիսկի խմբում, իսկ 35 տարեկանից բարձր կանայք ռիսկի խմբում են տարիքի մեծացմանը զուգահեռ
Ալկոհոլի օգտագործումը նախկինում համարվում էր ռիսկի գործոն, սակայն այս հոդվածը կասկածի տակ է առնում այդ փաստը
Կանայք, ովքեր նախկինում ունեցել են հղիություններ (բազմապտղություն), հատկապես երբ հղիություններն արագ հաջորդել են միմյանց, գտնվում են ռիսկի խմբում՝ արգանդի բազմակի անգամ վնասման պատճառով
Հղիության ընթացքում ծխելը, կոկայինի օգտագործումը
Երկպտուղ հղիության ժամանակ պլացենտայի մեծացման արդյունքում կամ էրիթրոբլաստոզի դեպքում կանայք գտնվում են ռիսկի խմբում
Ռասսայական պատկանելիությունը համարվում է վիճելի ռիսկի գործոն․ հետազոտությունների մի մասը ցույց է տալիս, որ Ասիայի և Աֆրիկայի բնակչությունը գտնվում է ռիսկի խմբում, սակայն մյուս հետազոտությունները չեն գտնում որևէ տարբերություն
Պլացենտայի ախտաբանություն (պորտալարի թաղանթային միակցում, հավելյալ բիլթ, երկբիլթ՝ երկոտիկանի պլացենտա)
Պտուղը գտնվում է անկանոն դիրքում՝ հետույքային (սկզբից հետույքը) կամ միջաձիգ ( արգանդին հորիզոնական )Առաջադիր պլացենտան համարվում է պլացենտայի սերտաճման ռիսկի գործոն։


=== Դասակարգում ===
Հիմնականում տարբերում ենք առաջադիր պլացենտայի չորս աստիճան, սակայն հիմա առանձնացնում ենք «հիմնական» և «երկրորդական» դեպքեր
Առաջադիր պլացենտան կարող է դասակարգվել նաև հետևյալ կերպ․
Լրիվ՝ երբ պլացենտան ամբողջությամբ ծածկում է արգանդի պարանոցը
Մասնակի՝ երբ պլացենտան մասնակի է ծածկում արգանդի պարանոցը
Եզրային՝ երբ պլացենտան վերջանում է արգանդի պարանոցի սահմանին՝ ներքին օղից 2 սմ հեռավորության վրա


== Ախտորոշում ==
Անամնեզը կարող է բացահայտել արյունազեղում առաջային հատվածում։ Որովայնի զննման արդյունքում հայտնաբերվում է ոչ նուրբ, փափուկ և թուլացած արգանդ։ Պլացենտայի անկանոն դրության հետևանքով հնարավոր է որոշել պտղի թեք, հետույքային կամ միջաձիգ դրությունը Լեոպոլդ-Լազարևիչի հնարքների օգնությամբ։ 35% դեպքերում առկա է պտղի անկանոն դիրք։ Առաջադիր պլացենտայի հայտնաբերման դեպքում խուսափում են հեշտոցային քննությունից։


=== Հաստատող ===
Պլացենտայի առաջադրությունը կարող է հաստատվել ՈՒՁՀ-ով։ Տրանսվագինալ ՈՒՁՀ-ն ունի ավելի բարձր ճշտություն տրանսաբդոմինալի հետ համեմատած, ինչը հնարավորություն է տալիս որոշել տարածությունը պլացենտայի և պարանոցային օղի միջև։ Այն դարձրեց առաջադիր պլացենտայի ավանդական դասակարգումը հնացած։
Կարող ենք ստանալ կեղծ դրական պատասխան հետևյալ դեպքերում․

Գերլցված միզապարկը ճնշում է արգանդի ստորին սեգմենտը
Միոմետրիումի կծկումը, որը տեղափոխում է պլացենտար հյուսվածքը դեպի ցած
Ցածր դիրքը հղիության վաղ շրջաններում, որը երրորդ եռամսյակում կարող է համարվել միանգամայն նորմալ արգանդի տարբերակված աճի հետևանքով։Նման դեպքերում կրկնակի հետազոտությունը կատարվում է 15-30 րոպե հետո։
Աշխարհի այն հատվածներում, որտեղ ուլտրաձայն հետազոտությունն անհասանելի է, ախտորոշումը հաստատվում է վիրահատական միջամտությամբ։ Շատ կարևոր դեր է խաղում հետազոտության իրականացման ժամանակը։ Եթե կնոջ մոտ չկա սուր արյունահոսություն, ապա վիճակը կարելի է վերահսկել առանց վիրահատական միջամտության մինչև 36-րդ շաբաթը։ Նման ժամկետում ծնված երեխաների ապրելիության ցուցանիշները նույնքան լավն են, որքան հասուն ժամկետում ծնված երեխաների դեպքում։


== Վարում ==
Նախնական գնահատումն անհրաժեշտ է մոր և պտղի կարգավիճակն որոշելու համար։ Չնայած, որ արյունահոսության առաջին էպիզոդից սկսած կանայք բուժվել են հիվանդանոցում՝ մինչև երեխայի ծնունդը, ներկայումս մինչև 30 շաբաթական հղիության դեպքում, երբ ո՛չ մորը, ո՛չ պտղին վտանգ չի սպառնում, առաջադիր պլացենտայի ամբուլատոր բուժումը համարվում է անվտանգ։ Եթե պտուղը խոշոր է և պտղի կամ մոր մոտ առկա է տագնապային վիճակ, ապա ցուցված է կատարել անհապաղ ծննդալուծում։ Հնարավոր է արյան ծավալի (ճնշում ապահովելու) կամ արյան պլազմայի (ֆիբրինոգենի մակարդակ ապահովելու) փոխարինման կարիք լինի։
Կորտիկոստերոիդների կիրառումը ցուցված է հղիության 24-34-րդ շաբաթում, հաշվի առնելով վաղաժամ ծննդաբերության հնարավոր բարձր ռիսկը։


=== Ծննդաբերություն ===
Ծննդալուծման տարբերակն ընտրվում է ըստ մոր, պտղի կլինիկական վիճակի և ՈՒՁՀ տվյալների։ Թեթև աստիճանի դեպքում (1-ին և 2-րդ) հնարավոր է կատարել հեշտոցային ծննդալուծում։ Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի թագավորական քոլեջը խորհուրդ է տալիս կատարել հեշտոցային ծննդալուծման փորձ այն դեպքում, երբ պլացենտան գտնվում է ներքին օղից ոչ պակաս, քան 2սմ հեռավորության վրա։ Հեշտոցային ծննդալուծման փորձի ժամանակ ծնարանում ներկա են գտնվում մանկաբարձ-գինեկոլոգ և անեսթեզիոլոգ։ Պտղի դիսթրեսի և 3-րդ, 4-րդ աստիճանների դեպքում ցուցված է կատարել կեսարյան հատում։ Կեսարյան հատումը հակացուցված է դիսեմինացված ներանոթային մակարդման համախտանիշի (ԴՆՄ) դեպքում։ Հնարավոր է անհրաժեշտություն ծագի մանկաբարձի կողմից առաջային տեղակայված պլացենտան անջատելու։ Նման դեպքերում սպասվում է մեծաքանակ արյունահոսություն, այդ պատճառով պետք է ունենալ փոխներարկման համար անհրաժեշտ արյուն և արյան բաղադրիչներ։ Եզակի դեպքերում կատարվում է արգանդի հեռացում։


== Բարդություններ ==


=== Մոր մոտ ===
Արյունահոսություն ծննդաբերության սկզբում
Պտղի անկանոն դիրք
Ոչ նորմալ պլացենտա
Հետծննդաբերական արյունահոսություն
Առաջադիր պլացենտան մեծացնում է հետծննդաբերական արյունահոսության և սեպսիսի ռիսկը, քանի որ ստորին սեգմենտը, որին միացած էր պլացենտան, ծննդաբերությունից հետո ավելի  վատ է կրճատվում


=== Պտղի մոտ ===
Ներարգանդային աճի դանդաղում (դեպքերի 15%)
Հիպօքսիա
Վաղաժամ ծննդաբերություն
Մահ


== Համաճարակաբանություն ==
Ամբողջ աշխարհում շուրջ 200 ծննդաբերությունից մեկի դեպքում հանդիպում է առաջադիր պլացենտան։ Ենթադրվում է, որ առաջադիր պլացենտայի հանդիպման հաճախականությունը բարձրանում է կեսարյան հատման ավելացմանը զուգընթաց։ Տարածաշրջանային տարբերությունները կարող են պայմանավորված լինել էթնիկ պատկանելիությամբ և սննդակարգով։


=== Աֆրիկա ===
Ամբողջ աշխարհում առաջադիր պլացենտայի հանդիպման հաճախականությունը ամենացածրն է Աֆրիկայում՝ Սահարայից հարավ, միջինում կազմելով 1000 հղիություններից 2,7-ը։ Չնայած ցածր տարածվածությանը, այն խորը ազդեցություն է թողել Աֆրիկայում, քանի որ բացասաբար է ազդում թե՛ մոր, թե՛ պտղի վրա։ Մոր մոտ առաջադիր պլացենտայի ամենատարածված հետևանք է համարվում սահմանային արյունահոսությունը մինչ ծննդաբերությունը և ծննդաբերությունից հետո (նախածննդաբերական և հետծննդաբերական արյունահոսություն), որը համարվում է մահվան հիմնական պատճառ այնպիսի երկրներում, ինչպիսին Տանզանիան է։ Աֆրիկացի կանանց շրջանում առաջադիր պլացենտայի զարգացման ռիսկի գործոններ են հանդիսանում նախորդող հղիությունը, նախածննդաբերական շրջանում ալկոհոլի օգտագործումն ու ցուցաբերվող ոչ լիարժեք գինեկոլոգիական օգնությունը։ Հյուսիսային Աֆրիկայում առաջադիր պլացենտան կազմում է 1000 հղիություններից 6,4-ը։


=== Ասիա ===
Աշխարհում առաջադիր պլացենտայի տարածվածությամբ առաջին տեղն է գրավում Չինաստանը, կազմելով 1000 հղիություններից 12,2-ը։ Մասնավորապես, առաջադիր պլացենտան առավել տարածված է Հարավարևելյան Ասիայում, չնայած դրա պատճառը դեռևս ուսումնասիրված չէ։ Ասիացի կանանց մոտ կան մի շարք ռիսկի գործոններ, որոնք նպաստում են առաջադիր պլացենտայի առաջացմանը, օրինակ՝ հղիությունը 35 և ավելի բարձր տարիքում, նախկինում ունեցած ծննդաբերությունը կեսարյան հատման ճանապարհով, բազմապտուղ հղիությունը, նախկինում ունեցած ինքնաբեր վիժումները կամ աբորտը։ Ասիական երկրների շրջանում առաջադիր պլացենտան առավել հաճախ հանդիպում է Ճապոնիայում (1000-ից 13,9) և Կորեայում (1000-ից 15)։ Մերձավոր Արևելքի երկրներում առաջադիր պլացենտայի ցուցանիշները ցածր են, օրինակ՝ Սաուդյան Արաբիայում (1000-ից 7,3) և Իսրայելում (1000-ից 4,2)։


=== Ավստրալիա ===
Առաջադիր պլացենտայի տարածվածության ցուցանիշներով երկրորդ մայրցամաքն Ավստրալիան է, որտեղ այն հանդիպում է 1000 հղիություններից 9,5-ի դեպքում։ Այս ցուցանիշների հիման վրա հետազոտողները կատարել են պտղի սկանավորում, ստուգելով վերջինիս յուրահատկությունն ու զգայունությունը։ Եզրակացությամբ հաստատվեց, որ առաջադիր պլացենտայի սահմանը (պլացենտայի և պարանոցի միջև ընկած հեռավորությունը) պետք է գտնվի ավելի ցածր մակարդակի վրա, որպեսզի բարձրացվի ախտորոշման ճշտությունն ու խուսափենք սկրինինգային կեղծ դրական արդյունքներից։


=== Եվրոպա ===
Եվրոպայում առաջադիր պլացենտան հանդիպում է 1000 հղիություններից 3,6 դեպքերում։


=== Լատինական Ամերիկա ===
Լատինական Ամերիկայում առաջադիր պլացենտան հանդիպում է 1000 հղիություններից 5,1 դեպքերում։


=== Հյուսիսային Ամերիկա ===
Հյուսիսային Ամերիկայում առաջադիր պլացենտան հանդիպում է 1000 հղիություններից 2,9 դեպքերում։ Էթնիկ տարբերությունը վկայում է այն մասին, որ սպիտակամորթ կանանց մոտ առաջադիր պլացենտան առավել հաճախ է հանդիպում, քան սևամորթ կանանց մոտ։ Առաջադիր պլացենտան հիմնականում հանդիպում է սոցիալապես անապահով կանանց շրջանում՝ հղիների անբավարար խնամքով պայմանավորված։ Հյուսիսային Ամերիկայի սոցիալ-տնտեսական ժողովրդական տվյալների համաձայն՝ սևամորթ կանանց մեծ մասը գտնվում է սոցիալապես անապահով վիճակում և այդ պատճառով էլ նրանք հաճախ են ունենում առաջադիր պլացենտա։
Նոր Շոտլանդիայի այն նորածինները, ովքեր ծնվել են հղիության ընթացքում առաջադիր պլացենտա ունեցող մորից, գրանցել են մահացության 3-4 անգամ ավել մակարդակ, քան նորմալ հղիության արդյունքում ծնված նորածինները։ Սրան նպաստում են նաև մի շարք գործոններ, օրինակ՝ պտղի մոր արգանդում գտնվելու տևողության երկարելը կամ մոր բարձր տարիքը։ Փրկված երեխաները ծնվել են տարբեր բնածին արատներով, ունեցել են շնչառական տարբեր խնդիրներ և արյան համակարգի տարբեր խանգարումներ։
Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ ԱՄՆ-ում առաջադիր պլացենտայի հանդիպման հաճախականությունն ավելանում է կեսարյան հատման աճին զուգահեռ։


== Ծանոթագրություններ ==