Հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարում

Հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը (ՀՏՍԽ), համարվում է թե՛ գենետիկական, թե՛ շրջակա միջավայրի գործոններով պայմանավորված հիվանդություն, որը պատկանում է դեպրեսիայի և տագնապի քրոնիկ ընթացք ունեցող ծանր հոգեկան հիվանդությունների շարքին (ICD-10 ծածկագրեր՝ F43.1, F62.0, DSM-4 ծածկագիր՝ 309.81)։ ՀՏՍԽ-ն հաճախ անվանում են «վախի հիվանդություն», քանի որ այն զարգանում է կյանքին ու առողջությանը սպառնացող, սուր վախ ու սարսափ առաջացնող տրավմատիկ արտակարգ իրավիճակներում հայտնված անձանց մոտ, կամ այլ կերպ ասած հոգեբանական տրավմայի արդյունքում։


=== Պատմություն ===
ՀՏՍԽ տերմինը առաջացել է 1980 թվականին, երբ Ամերիկյան Հոգեբուժական Միությունը DSM-ում ներառվեց սուր հուզական և ֆիզիկական սրթեսի հանդեպ ռեակցիաները։
Առաջին անգամ հետտրավմատիկ սթրեսի երևույթը դիտվել և նկարագրվել է որպես «երկաթգծային վթարի շոկ» 1885 թվականին Հերբերտ Պեյջի կողմից։ 1919 թվականին ԱՄՆ֊ում հրատակարվեց Թ․Լեվիսի գիրքը, որտեղ նկարագրված էին սարսափ երազները, վախերը, նյարդային դողը, վարքի անկազմակերպվածությունը և զինվորական ծառայություն կրելու անկարողությունը։
Երկրորդ համաշխարհային պատերազմը վերականգեց հետաքրքրությունը պատերազմական սթրեսային ռեակցիաների հանդեպ․ լայնացվեց այդ վիճակների ախտանշանների ցանկը, հայտնվեցին այնպիսի հիվանդություններ, ինչպիսիք են պատերազմական նևրոզ, մարտական նևրոզ, պատերազմական հոգնածություն և այլն։ Այդ ժամանակվանից ի վեր հիմք դրվեց այդ վիճակների հոգեբանական ասպեքտների ուսումնասիրության և հոգեբուժական բուժման մեթոդների մշակմանը։


=== Ռիսկի գործոնները և տարածվածությունը ===
ՀՏՍԽ֊ի զարգացման համար անհրաժեշտ պայմաններից մեկը համապատասխան էթիոլոգիական գործոնի առկայությունն է՝ դեպք, որը իր բացասական ազդեցության ուժով դուրս է առօրյա կյանքի փորձի սահմաններից և հանդիսանում է չափազանց ուժեղ սթրեսոր գրեթե յուրաքանչյուր մարդու համար։
ՀՏՍԽ-ն զարգանում է կյանքին ու առողջությանը սպառնացող, սուր վախ ու սարսափ առաջացնող արտակարգ իրավիճակներում հայտնված անձանց՝ ինչպես տուժածների, այնպես էլ ականատեսների մոտ։ Այդպիսի իրավիճակներից են միջազգային, քաղաքացիական, էթնիկական և կրոնական պատերազմները, ցեղասպանությունը, բնական տարերային աղետները, տեխնածին աղետները, վթարները, ահաբեկչական գրոհները, ազատազրկումը, թրաֆիքինգը, բռնաբարությունը, ծանր վիրահատությունները, դժվար ծննդաբերությունները և այլն։
Հիվանդության զարգացումը խթանող գործոններից են բռնության, սպանության և մահվան զանգվածային տեսարանները, դաժանությունները, կյանքին և առողջությանը սպառնալիքները և այլն։
Ըստ վիճակագրական տվյալների՝ ՀՏՍԽ-ի առաջացման «ռիսկային գոտում» այսօր գտնվում է բնակչության 70%-ը, դրանցից 20%-ը հիվանդանում է ՀՏՍԽ-ով, իսկ միջինում աշխարհի բնակչության 10%-ը տառապում է ՀՏՍԽ-ով։ ԱՄՆ-ում տղամարդկանց 60%-ը և կանանց 50%-ը կյանքի ընթացքում առնվազն մեկ անգամ ենթարկվում են ՀՏՍԽ-ի զարգացմանը նպաստող գործոնների ազդեցությանը, դրանց համապատասխանաբար 8%-ի և 20%-ի մոտ զարգանում է հիվանդությունը։
Հայաստանում ՀՏՍԽ-ն ևս բավականին տարածված է։ Այն հիմնականում հանդիպում է պատերազմի մասնակիցների, երկրաշարժից տուժածների և փախստականների մոտ։


=== Ախտանշանները և կլինիկահոգեախտաբանական չափորոշիչները ===
ՀՏՍԽ-ն բնորոշվում է հոգեկան, վարքային և ֆիզիոլոգիական մի շարք խանգարումներով։ Այն ուղեկցվում է դեպրեսիայով, վախի զգացումով, գերգրգռվածությամբ և ագրեսիվությամբ, պատասխանատվության զգացումի բացակայությամբ, հիշողության վատթարացմամբ և գիտակցության մթագնումով, հարազատների նկատմամբ անտարբերությամբ և ընտանիքում ու աշխատանքում ցուցաբերած անպարտաճանաչությամբ։ ՀՏՍԽ-ով տառապող հիվանդները բնութագրվում են հուզական ծանր վիճակով, օրգանիզմի հարմարվողական կարողությունների, տեղեկատվության յուրացման ունակությունների կտրուկ նվազմամբ, ընտանեկան կյանքի, հասարակական և մասնագիտական գործունեության խաթարմամբ։ Նրանք դուրս են մնում հասարակությունից, սովորաբար դառնում են անօգնական, անաշխատունակ, հոգեպես անկայուն, թմրամոլ, ալկոհոլամոլ, հաճախ կյանքն ավարտում են ինքնասպանությամբ։
Ստորև բերված են ՀՏՍԽ-ի հիմնական կլինիկահոգեախտաբանական չափորոշիչները և նրանցում ընդգրկված ախտանշանները՝ ըստ DSM-IV-TR-ի. 

Քնի խանգարում և գիշերային մղձավանջներ, որոնք կապված են անցյալում տեղի ունեցած տրավմատիկ իրադարձության հետ։
Տրավմատիկ իրադարձության շարունակական վերապրում, երբ ՀՏՍԽ-ով տառապող հիվանդն անընդհատ հիշում ու վերապրում է անցյալում տեղի ունեցած տրավմատիկ իրադարձությունը։ Նրան շարունակ հետապնդում են անցյալում տեղի ունեցած տրավմատիկ իրադարձության հետ կապված ծանր հիշողությունները։ Դա մասնավորապես կարող է տեղի ունենալ այն ժամանակ, երբ ինչ-որ բան շրջապատում անուղղակիորեն հիշեցնում է տրավմատիկ իրադարձության մասին։ Օրինակ, երբ պատերազմի վետերանը լսում է ավտովթարի ժամանակ մեքենայի հրդեհվելու մասին, կամ երբ բռնաբարության զոհ դարձած անձը սեռական ոտնձգության մասին հաղորդում է դիտում, վերհիշում և վերապրում է իր հետ տեղի ունեցած պատահարը, ինչը զուգակցվում է հուզական և ֆիզիկական բուռն ռեակցիաներով։ Այս «վերադարձը դեպի անցյալ» երբեմն կարող է այնքան իրական թվալ, որ հիվանդին թվում է, թե նրա հետ անցյալում կատարված դեպքը կրկին տեղի է ունենում։ Սա կարող է առաջ բերել սաստիկ վախի, անօգնականության և սարսափի զգացում՝ այն, ինչ հիվանդն արդեն ապրել է տրավմատիկ իրադարձության ժամանակ։
Խուսափողական վարք կամ փախուստ, երբ հիվանդն անընդհատ խուսափում է տրավմատիկ իրադարձությունը հիշեցնող վայրերից, իրավիճակներից, առարկաներից։ Օրինակ, դժբախտ պատահարից տուժածները խուսափում են դժբախտ պատահարի վայրը գնալուց, չեն դիտում դժբախտ պատահարների մասին հեռուստածրագրեր, խուսափում են այդ պատահարի հետ կապված այլ մարդկանցից, իրերից, ձայներից, հոտերից և այլն։ Շատ հաճախ հիվանդը դժվարանում է վերհիշել տրավմատիկ իրադարձության հետ կապված հանգամանքները։ Հիվանդի մոտ նկատվում է հուզական ոլորտի անկում, որն արտահայտվում է մարդկանց և երևույթների հանդեպ անտարբերությամբ ու թմրածությամբ և խոսելու ընդունակության կորուստ, ինչի պատճառով հիվանդն օտարանում և մեկուսանում է շրջապատից։
Գերլարվածություն կամ գերգրգռվածություն, որն արտահայտվում է նրանով, որ հիվանդը մշտապես տագնապի կամ հոգեկան լարվածության մեջ է գտնվում։ Սա կարող է արտահայտվել դյուրագրգռությամբ և զայրույթի բռնկումներով անգամ չնչին առիթի դեպքում։ Հիվանդները ուշադրության կենտրոնացման և հանգստանալու հետ կապված դժվարություններ են կրում, նաև գերզգայուն են դառնում բարձր ձայների և վառ լույսի նկատմամբ։Վերը նշված ախտանշաններից բացի ՀՏՍԽ-ն ուղեկցվում է նաև դեպրեսիայով, անհանգստությամբ, ինչպես նաև ալկոհոլի կամ թմրանյութերի չարաշահմամբ։ Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ՀՏՍԽ-ով հիվանդների մեջ շատ են գործազուրկները, բաժանվածները, ընտանեկան բռնությունների զոհերը, աշխատանքից հեռացվածները։ Նրանց կյանքում շատ են խնդիրները ընտանեկան և ներանձնային հարաբերություններում։


=== Փուլեր ===
Համաձայն Թ․Վիլյամսի ՀՏՍԽ֊ի նորմալ ընթացող սուր ձևը ներառում է հետտրավմատիկ ռեակցիաների երեք փուլ։


==== Շոկային փուլն ====
Բնորոշվում է մի կողմից անորոշությամբ և անկազմակերպվածությամբ, մյուս կողմից՝ մերժմամբ, անվստահությամբ այն բանի հանդեպ, որ տրավմատիկ դեպքը իրականում տեղի է ունեցել։ Այստեղ կարող են առկա լինել դեռեալիզացիոն, հիստերի տիպի ռեակցիաներ, «մարմնից դուրս» զգացումներ, այնպիսի զգացում, որ անձը պարզապես կողքից դիտող մեկն է, այլ ոչ տրավմատիկ իրավիճակի մասնակիցը։


==== Բախման փուլ ====
Սկսվում է ջղայնությամբ կամ ծայրահեղ տագնապայնությամբ, որը դրսևորվում է լացի, լարվածության սուբյեկտիվ զգացման, ապակառուցողական գործողությունների միջոցով։ Այս փուլում զոհը տանջվում է հարցերով, որոնք վերաբերում են տրավմայի ժամանակի սեփական վարքին։ Այս փուլը ավարտվում է դեպրեսիայով, սակայն անձը կարող է պարբերաբար գտնվել ջղայնության, տագնապի և դեպրեսիայի վիճակներում։


==== Վերականգնման փուլ ====
Բնութագրվում է «ախտանշաններից հարաբերականորեն ազատ կենսագործունեության մոդելով»։ Սակայն նոր տրավման, ընտանեկան և ֆինանսական սուր խնդիրները, հիվանդությունը և այլ հանգամանքներ կարող են հին ախտանշանների վերականգնման պատճառ դառնալ։ Այդ դեպքում արդեն խոսքը ՀՏՍԽ֊ի երկարաձգված և պաթոլոգիական ձևերի մասին է։


=== Դինամիկա ===
Չ․Ֆիգլեյը, Մ․ Գորովիցը որպես ՀՏՍԽ֊ի սուր ձև բնութագրում են անմիջական հետտրավմատիկ ռեակցիաներ, ինչպիսիք են, կոլապս, փախուստ, տեղում քարանալը, անկանոն աֆեկտներ և այլն։ Այսինքն՝ այն երևույթները, որոնք սովորաբար չեն վերաբերում ՀՏՍԽ֊ին, այլ համարվում են բնական հետտրավմատիկ ռեակցիաներ։ Նրանց կարծիքով ՀՏՍԽ֊ի քրոնիկական ձևը կարող է առաջանալ սուր ձևից մեկ ամիս անց։
Չ․ Վիլկինսոնը նկարագրում է ՀՏՍԽ֊ի քրոնիկ ձևին առավել բնորոշ են հոգեսոմատիկ ախտանշանները․ գլխացավեր, անոթային համակարգի պրոբլեմներ և այլն։
Տարբեր հետազոտություններ տարբեր տվյալներ են ներկայացնում ՀՏՍԽ֊ի քրոնիկ ձևի սկզբի ժամկետների մասին։ Ըստ որոշ հեղինակների այն սկսվում է տրավմայից մեկ ամիս անց, ըստ այլոց՝ վեց ամիս անց, իսկ ուրիշ հեղինակների տվյալների համաձայն՝ դեպքից մի քանի կամ նույնիսկ տասնյակ տարիներ անց։
Գործոնները, որոնք պայմանավորում են հետտրավմատիկ սթրեսային վիճակի յուրահատկությունը, սրությունը և դինամիկան, պայմանականորեն կարելի է բաժանել երեք խմբի։

Առաջին խումբը սոցիալական և սոցիալ֊դեմոգրաֆիական բնորոշիչներն են, որոնց թվին են դասվում այնպիսի չափորոշիչներ, ինչպիսիք են տարիքը, սեռը, կրթական մակարդակը, ենթամշակութային և էթնոմշակութային առանձնահատկությունները, ընտանեկան դիրքը և այլն։
Երկրորդ խումբը կազմում են հոգեդինամիկ բնութագրերը․ մարմնակառուցվածքը, խառնվածքը, էքստրովերսիան և ինտրովերսիան, նյարդային համակարգի տեսակը, սոմատիկ տվյալներ և այլն։
Երրորդ խումբը սոցիալ֊հոգեբանական առանձնահատկություններն են, ինչպիսիք են ինքնագնահատականի մակարդակը և հավակնությունների մակարդակը, սոցիալական ուժն ու թուլությունը, սոցիալական դերերը, դիրքորոշումների և արժեքային համակարգը, սոցիալական աջակցության որակը և սոցիալականացման մակարդակը։Մյուս կողմից հետտրավմատիկ վիճակի ընթացքը կախված է բուն իրավիճակի յուրահատկությունից․ բնական աղետ, պատերազմ, տեխնիկական աղետ, բռնություն և այլն։


=== Հոգեբանական մեխանիզմներ ===
Չ․ Ֆիլգեյսը համարում է, որ տրավմա տարած անձը մտնում է «տրավմայի վերապրման մոդելի» մեջ, որը բնորոշվում է պաթոլոգիական ախտանշանների համակարգով․ գիտակցության փոփոխված վիճակներ, հիպերտագնապայնություն և հիպերզգոնություն, պարանոիդալ մտքեր, նյարդային համակարգի հիպերգրգռվածություն և այլն։ Հեղինակները ՀՏՍԽ֊ն դիտարկում են որպես կոնտինիում, որի ներսում կարող են առաջանալ պաթոլոգիական, այնպես էլ ոչ պաթոլոգիական ռեակցիաներ, ընդ որում այդ ձևերը կայուն չեն, այլ թույլ են տալիս դինամիկ կերպով փոփոխվող վիճակներ։
Դեռևս մինչ ՀՏՍԽ տերմինի առաջացումը Ռ․Լազարուսը նշում էր, որ տրավմայի հաղթահարման գործընթացը կախված է ոչ միայն սթրեսորից որպես այդպիսին և նախկին ապրումներից, այլ նաև այդ տրավմայի գնահատումից։
Մ․ Գորովիցը ՀՏՍԽ֊ի նորմայի և պաթոլոգիայի պրոբլեմը բացատրում է ելնելով իր առաջարկած ինֆորմացիոն գործընթացի մոդելից։ Հենվլեով՝ Ռ․Լազարուսի մշակած ինֆորմացիոն սթրեսի տեսության վրա, որի համաձայն կոգնիտիվ գործընթացները միջնորդավորում են սթրեսային իրադրությունը, հեղինակը համարում է, որ քանի դեռ չավարտվի գիտակցակամ մակարդակում տրավմատիկ իրավիճակի ասիմիլյացիայի գործընթացը, անհատը գտնվում է հոգեկան գերբեռնվածության վիճակում և պարբերաբար վերապրում է կպչուն հիշողությունները։
Անբարենպաստ հանգամանքներում ասիմիլյացիայի գործընթացը տեղի չի ունենում, այսինքն՝ իրավիճակի ներգրավվում կեցության սխեմայի մեջ, ինչը հիմք է հանդիսանում պաթոլոգիայի առաջացման համար։ Եթե տեղեկատվական գործընթացը նորմալ է ընթանում, ապա տեղի է ունենում տրավմայի կրկնվող վերարտադրության ինտենսիվության և հաճախականության անկում, իսկ հետագայում դրան միանում են հոգեկանի պաշտպանական մեխանիզմները։
ՀՏՍԽ֊ի համախտանիշ ունեցող անձանց մոտ նկատվում են երկու տիպի հիվանդագին հոգեբանական փոփոխություններ՝ կապված ներանձնային ոլորտի և շրջապատող աշխարհի հանդեպ վերաբերմունքի հետ։


==== Ինքնավերաբերմունքի փոփոխություն ====
Պերլոֆֆի կարծիքով տրավմայի ենթարկված անձի ընկալումը փոփոխվում է երկու ուղղությամբ։ Առաջինը՝ երբ մարդ իմանում է որևէ դժբախտության մասին, նա վստահ է սեփական անխոցելիության մեջ։ Այդ պատրանքը նրան զերծ է պահում տագնապայնությունից և անհանգստությունից։ Զոհի գիտակցությունը, ի տարբերություն դրան, լի է անպաշտպանության զգացումով, կորսված է անվտանգության զգացումը։ Երկրորդ փոփոխությունը վերաբերում է դրական ինքնաընկալման փոփոխությամբ բացասականով։
Ներանձնային հավասարակշռության կարևոր բաղադրիչ է համարվում ինքնավարության զգացումը, որը բռնության զոհերի մոտ կորչում է, առաջանում է պատկերացում, որ ցանկացած պահի ցանկացած մեկը կարող է խախտել այն։
Մեկ այլ փոփոխվող համոզմունք է այն, որ մենք կարող ենք ազդել հանգամանքների վրա։ Զոհի պատկերացումներում այդ դիրքորոշումը վերափոխվում է սեփական անուժության գիտակցումով, ինչը կարող է նաև հանգեցնել հետտրավմատիկ մեղքի զգացման առաջացմանը։
Հետտրավմատիկ սթրեսի ուսումնասիրությունները ընդգծում են այլ մարդկանց հետ ընդհանրության զգացման խափանման հանգամանքը։ Տուժածը տանջվում է դեվիանտության, բոլորից տարբեր լինելու զգացումից։


==== Աշխարհի հանդեպ վերաբերմունքի փոփոխություն ====
Սովորաբար մարդիկ արտաքին աշխարհը ենթագիտակցաբար ընկալում են որպես հարաբերականորեն կայուն, համակարգված և իմաստավորված։ Զոհի համար աշխարհը դադարում է այդպիսին լինելուց։ Արդյունքում խափանվում է նաև սեփական գոյության իմաստը այդպիսի աշխարհում։
Մ․ Գորովիցի համաձայն տրավմատիզացված անձը իրենց տալիս է հետևյալ հարցերը․

Ի՞նչ է պատահել ինձ հետ։
Ի՞նչպես է դա պատահել ինձ հետ։
Ինչո՞ւ իմ հետ։
Ինչո՞ւ եմ ես վարվել այդպես, այլ ոչ այլ կերպ։
Ի՞նչպես վարվեմ ես այլ պատահարի դեպքում։


=== Ախտորոշումը ===
ՀՏՍԽ-ի ախտորոշումն իրականացվում է միջազգային ցուցանիշներին համապատասխանող հոգեբանական հետևյալ թեստերով. 

CAPS (Clinical-Administered PTSD scale), որը 1995 թ-ից համարվում է ՀՏՍԽ-ի ախտորոշման ոսկե մեթոդ ըստ DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual) չափորոշիչների։ Այն բացկացած է 4 չափորոշիչներից.A չափորոշիչ՝ տրավմահարույց պատահարի առկայություն։
B չափորոշիիչ՝ տրավմահարույց դեպքի անընդհատ կրկնվող վերապրումը հիշողությունների և մղձավանջների միջոցով։
C չափորոշիչ՝ խուսափողական վարք պատահարը հիշեցնող իրերից, անձանցից և իրավիճակներից։
D չափորոշիչ՝ հոգեկան և ֆիզիոլոգիական գրգռվածության ախտանշանների առկայություն, որն արտահայտվում է քնելու, կենտրոնանալու և վախը վերահսկելու դժվարություններով։Միսիսիպյան սանդղակ (Mississippi Combat PTSD scale; M-PTSD)ա զինվորական՝ ներառում է 35 հարց
բ քաղաքացիական՝ ներառում է 39 հարց, որոնք արտացոլում են տրավմահարույց պատահարի զոհ դարձած հիվանդի հոգեվիճակը։Այս սանդղակը գնահատվում է 5 միավորային համակարգով և հաշվի է առնվում գումարային միավորը, որը թույլ է տալիս հայտնաբերել տրավմահարույց պատահարի ծանրության աստիճանը։ Այս դեպքում կարևորվում են կպչուն մտքերի, դեպրեսիաների, շփման դժվարությունների, հիշողության խնդիրների, քնի խանգարման և անձնային մի շարք խնդիրների առկայությունը։ 

Տրավմահարույց պատահարի ազդեցության ծանրության գնահատման սանդղակ (Impact of Event Scale-R), որը ներառում է ինքնագնահատման 22 չափորոշիչ և գնահատվում է 5 միավորային համակարգով՝ 0-ից (բոլորովին) 4 (ծայրահեղ)։
Սպիելբերգերի սանդղակ, որով գնահատվում է վախը (Trait Anxiety Inventory STAI)։
Բեկի՝ դեպրեսիան գնահատող աղյուսակ (Beck Depression Inventory - BDI), որը կազմված է 21 կետից՝ գնահատելու դեպրեսիայի ինտենսիվությունը։ Հիվանդները բաժանվում են 5 ենթախմբի՝ 0-3 միավորների համակարգ, որի դեպքում դեպրեսիան լրիվ բացակայում է, 4-9՝ դեպրեսիան նորմայի սահմաններում է, 10-15՝ կա թույլ դեպրեսիա, 16-19՝ թեթև արտահայտված դեպրեսիա և 20 կամ ավելի միավոր, որի դեպքում խոսքը վերաբերում է խորը դեպրեսիային։Այլ հիվանդությունների և ախտանիշների առկայությունը, ինչպիսիք են դեպրեսիան, վախը և այլ հիվանդությունները, դժվարացնում են ՀՏՍԽ-ի ախտորոշումը։


== Գրականություն ==
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA։ American Psychiatric Publishing.
Herman, Judith Lewis. Trauma and recovery. — New York։ BasicBooks, 1992.
World Health Organization. (2008). ICD-10։ International statistical classification of diseases and related health problems (10th Rev. ed.). New York, NY։ Author.
Бегоян А.Н. Анатомия психотравмы: боль, болезнь и исцеление // Психотерапия. — 2013. — № 5 (125). — С. 59-62.
"Стрессология-наука о страдании", под редакцией А.С.Тадевосян. Ереван, из-во “Магистрос” 1996