Դիվերտիկուլիտ

Դիվերտիկուլիտ, մասնավորապես՝ հաստ աղու դիվերտիկուլիտ, աղեստամոքսային ուղու հիվանդություն, որի ժամանակ դիվերտիկուլը (հաստ աղու պատի պարկանման արտափքում) ներգրավվում է բորբոքային պրոցեսի մեջ։ Ախտանշաններից է որովայնի ստորին հատվածներում սուր առաջացող ցավը, սակայն ցավը կարող է զարգանալ մի քանի օրվա ընթացքում։ ԱՄՆ-ի և Եվրոպայի բնակչության մոտ ցավը տեղակայվում է հիմնականում որովայնի ձախ ստորին հատվածում (սիգմայաձև աղի), իսկ Ասիայի բնակչության մոտ՝ հիմնականում որովայնի աջ կողմում (վերել հաստ աղի)։ Կարող են առաջանալ սրտխառնոց և լուծ (կամ փորկապություն)։ Տենդը կամ կղանքում արյան առկայությունը վկայում է բարդությունների մասին։ Հնարավոր են կրկնակի գրոհներ։
Դիվերտիկուլիտի առաջացման պատճառները անորոշ են։ Ռիսկի գործոններից են՝ գիրությունը, մարզանքների բացակայությունը, ծխելը, ընտանեկան պատմությունում տվյալ հիվանդության առկայությունը և ՈՍՀԲԴ-ների (ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղամիջոցներ) օգտագործումը։ Սննդաթելերով աղքատ սննդակարգի ռիսկը հիվանդության առաջացման պատճառագիտությունում պարզված չէ։ Հաստ աղու պատերին արտափքված պարկերի առկայությունը կոչվում է դիվերտիկուլյոզ։ Դիվերտիկուլյոզի բորբոքումը առաջանում է մոտ 10-25 %-ի մոտ կյանքի ընթացքում, որը բակտերիալ ինֆեկցիայի արդյունք է։ Հիվանդությունը հիմնականում ախտորոշվում է համակարգչային տոմոգրաֆիայի օգնությամբ, սակայն լրացուցիչ արյան քննությունը, կոլոնոսկոպիան կամ իրրիգոգրաֆիան կարող են օգտակար լինել։ Տարբերակիչ ախտորոշումը ներառում է գրգռված աղու համախտանիշը։
Կանխարգելիչ միջոցառումները ներառում են ռիսկի գործոնների վերացումը, ինչպիսիք են հավելյալ քաշը, ֆիզիկական պասսիվությունը և ծխելը։ Մեսալազինը և ռիֆաքսիմինը ցուցաբերել են դրական էֆեկտ դիվերտիկուլիտի գրոհների կանխարգելման հարցում։ Ընկուզեղենի և սերմերի ընդունումը այլևս հակացուցված չէ, քանի որ 18 տարվա հետազոտությունները չեն հաստատել դրանց ընդունման և դիվերտիկուլի բորբոքման միջև կապի առկայությունը։ Մեղմ դիվերտիկուլիտի դեպքում նշանակվում են ներքին ընդունման հակաբիոտիկներ և հեղուկ սննդակարգ։ Ծանր դեպքերում՝ ներերակային հակաբիոտիկներ, ստացիոնար հիվանդանոցային պայմաններ, որևիցե սնունդի ընդունման բացառում։ Պրոբիոտիկների ընդունում հստակեցված չէ։ Բարդությունները՝ թարախակույտ (աբսցես), խուղակ, հաստ աղու թափածակում (պերֆորացիա), պահանջում են վիրահատական միջամտություն։
Դիվերտիկուլիտը առավել բնորոշ է Արևմտյան աշխարհին և բնորոշ չէ Աֆրիկային ու Ասիային։ Արևմուտքում բնակչության 35 %-ն ունի դիվերտիկուլյոզ, մինչդեռ Աֆրիկայի գյուղաբնակ շրջաններում այդ թիվը չի գերազանցում 1 %-ը, ընդ որում՝ ընդամենը 4-15 %-ի մոտ դիվերտիկուլյոզը կարող է վերածվել դիվերտիկուլիտի։ Հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը կախված է տարիքից՝ ավելի բնորոշ լինելով 50 տարին անց մարդկանց։ Բացի այդ, այն սկսել է ավելի հաճախ հանդիպել աշխարհի բոլոր մասերում։ 2003 թվականին Եվրոպայում դիվերտիկուլիտի պատճառով գրանցվել է մոտավորապես 13,000 մահվան դեպք։ Այն հանդիսանում է հաստ աղու ամենատարածված անատոմիական ախտահարումը։ ԱՄՆ-ում դիվերտիկուլյար հիվանդության հետ կապված ծախսերը 2013 թվականին կազմել են մոտավորապես 2.4 միլիարդ ԱՄՆ դոլար։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Դիվերտիկուլիտը արտահայտվում է ձախ զստափոսի (որովայնի ձախ ստորին հատված) հանկարծակի սկսվող ցավով։ Կարող է նաև լինել տենդ, սրտխառնոց, լուծ կամ փորկապություն և կղանքում արյան առկայություն։


== Պատճառներ ==
Դիվերտիկուլիտի առաջացման պատճառները անորոշ են՝ մոտավորապես 40 % գենետիկական և 60 % շրջակա միջավայրի գործոններից կախված։ Ռիսկային գործոններից են զարկերակային գերճնշումը (հիպերտենզիա) և իմուն համակարգի ընկճումը (իմունոսուպրեսիա)։ Մեկ ուրիշ ռիսկի գործոն է ավելորդ քաշը։ Վիտամին D-ի պակասորդը ասոցացված է դիվերտիկուլիտի առաջացման բարձր ռիսկի հետ։


=== Սննդակարգ ===
Սննդաթելերի դերը դիվերտիկուլիտի զարգացման մեջ պարզաբանված չէ։ Հաճախ սննդաթելերով աղքատ սննդակարգը սահմանվում է որպես ռիսկի գործոն, սակայն այս պնդման ապացույցները պարզ չեն։ Ընկուզեղենի և սերմերի օգտագործումից դիվերտիկուլյոզի բարդացումը սուր դիվերտիկուլիտի ապացուցված չէ։ Փաստացի, ընկուզեղենի և հացահատիկի ընդունումը մեծահասակ տղամարդկանց մոտ կարող է կանխարգելել դիվերտիկուլիտի զարգացումը։


== Ախտաբանություն ==
Աջակողմյան (վերել) հաստ աղու դիվերտիկուլները հիմնականում իսկական դիվերտիկուլներ են, դրանք պարունակում են հաստ աղու պատի բոլոր շերտերը։ Ձախակողմյան (վայրէջ) հաստ աղու դիվերտիկուլները իրենց հերթին կեղծ են. պարունակում են բոլոր շերտերը՝ բացի մկանայինից։ Ապացուցված է, որ դիվերտիկուլիտը զարգանում է հաստ աղում տեղի ունեցող փոփոխությունների պատճառով, օրինակ՝ չափից ավել ուժեղ կծկողունակություն։


== Ախտորոշում ==

Վերոնշյալ գանգատներով մարդկանց զննումը տեղի է ոնենում համակարգչային շերտագրության միջոցով (ՀՇ)։ Դիվերտիկուլիտի ախտորոշման հարցում ՀՇ-ն բավականին ճշգրիտ հետազոտություն է (98 %)։ Հիվանդի վիճակի մասին հնարավորինս շատ տեղեկություն ստանալու նպատակով օրալ և ներերակային կոնտրաստավորումից հետո կատարվում են ամբողջ որովայնի և կոնքի համակարգչային բարակ կտրվածքներ (5 մմ)։ Պատկերները ցույց են տալիս հաստ աղու պատի հաստացում՝ նրա շուրջ առկա բորբոքային պրոցեսով, որը տարածվում է աղին շրջապատող ճարպաբջջանք։ Սուր դիվերտիկուլիտ ախտորոշումը դրվում է միայն այդ շրջանում առկա դիվերտիկուլների դեպքում։ ՀՇ-ն, բացի այդ, կարող է ախտորոշել դիվերտիկուլիտի ավելի բարդացած դեպքերը, օրինակ՝ համատեղ թարախակույտի (աբսցես) առկայություն։ Նրա օգնությամբ նույնիսկ կարելի է իրականացնել համակցված աբսցեսի դրենավորում՝ դրանով իսկ կանխելով շտապ վիրահատական միջամտությունը։
Հաստ աղու բարիում-կոնտրաստային ռենտգեն հետազոտումը (իրրիգոգրաֆիա) և կոլոնոսկոպիան սուր դիվերտիկուլիտի ժամանակ հակացուցված են՝ աղու թափածակման բարձր ռիսկի պատճառով։


=== Դասակարգում՝ ըստ ծանրության աստիճանի ===
Վերջերս հրատարակվել է ըստ ծանրության աստիճանի դասակարգման 4 աստիճան։ Ամենավերջինը և ամենաընդունվածը հաջորդիվ՝

0 աստիճան-անախտանիշ դիվերտիկուլիտ
1a աստիճան՝ չբարդացած դիվերտիկուլիտ
1b աստիճան՝ ֆլեգմոնոզ դիվերտիկուլիտ
2a աստիճան՝ քողարկված թափածակումով դիվերտիկուլիտ, թարախակույտի չափը չի գերազանցում 1 սմ-ը
2b աստիճան՝ 1 սմ-ից մեծ աբսցեսով դիվերտիկուլիտ
3a աստիճան՝ ախտանշաններով դիվերտիկուլիտ՝ առանց բարդությունների
3b աստիճան՝ կրկնվող դիվերտիկուլիտ՝ առանց բարդությունների
3c աստիճան՝ կրկնվող դիվերտիկուլիտ բարդություններովՃառագայթային հետազոտությունների միջոցով դիվերտիկուլիտի ծանրության աստիճանը որոշվում է Հինչիի դասակարգմամբ։


=== Տարբերակիչ ախտորոշում ===
Տարբերակիչ ախտորոշումը ներառում է հետևյալ հիվանդությունները՝ հաստ աղու քաղցկեղ, Կրոնի հիվանդություն, ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ, իշեմիկ կոլիտ, գրգռված աղու համախտանիշ, ինչպես նաև բազմաթիվ ուրոլոգիական և գինեկոլոգիական հիվանդություններ։


=== Բարդություններ ===
Բարդացած դիվերտիկուլիտի ժամանակ ախտահարված դիվերտիկուլը կարող է թափածակվել՝ հետագայում առաջացնելով որովայնի խոռոչի բակտերիալ ախտահարում (պերիտոնիտ)։ Երբեմն բորբոքված դիվերտիկուլը կարող է առաջացնել հաստ աղու լուսանցքի նեղացում և անանցանելիություն։ Որոշ դեպքերում ախտահարված մասը հարում է միզապարկին կամ որովայնի խոռոչի ուրիշ օրգաններին՝ առաջացնելով խուղակ (հաղորդակցվող կամրջակ՝ հաստ աղու և տվյալ օրգանի միջև)։
Դիվերտիկուլիտի բարդություններն են՝

Աղիքային անանցանելիություն
Պերիտոնիտ
Աբսցեսներ
Խուղակ
Արյունահոսություն
Ստրիկտուրա


== Բուժում ==
Պարզ և չբարդացած դիվերտիկուլիտների մեծամասնությունը ենթարկվում է դեղորայքային բուժման։


=== Սննդակարգ ===
Նախկինում սահմանվում էր ցածր սննդաթելերով դիետա՝ համարելով, որ սննդաթելերի քիչ քանակը հաստ աղուն տալիս է վերականգնվելու հնարավորություն, սակայն 2011 թվականին հրապարակված հոդվածով ապացուցվեց հակառակը՝ դիետայում սննդաթելերի բարձր պարունակությունը կարող է կանխարգելել դիվերտիկուլյար հիվանդությունը։ Ըստ 2012 թվականին հրապարակված մեկ այլ հոդվածի՝ չկան բարձրակարգ հետազոտութուններ, սակայն որոշ ուսումնասիրություններ և ուղեցույցներ հավանություն են տալիս սննդաթելերի բարձր պարունակությանը դիետայում դեղորայքային բուժման ընթացքում։ Բուժման մեջ ընդգրկված պրոբիոտիկների էֆեկտիվության փաստարկները ո՛չ ժխտվում են, ո՛չ էլ հաստատվում։


=== Հակաբիոտիկներ ===
Թեթև արտահայտված և չբարդացած դիվերտիկուլիտների ժամանակ հակաբիոտիկների կիրառումը հաստատվում է միայն «նոսր և ցածրորակ» փաստարկներով՝ առանց դրանց ընթացիկ օգտագործման ապացույցների։ Չնայած սրան՝ որոշ ուղեցույցներ խորհուրդ են տալիս հակաբիոտիկների օգտագործում։


=== Վիրահատություն ===


==== Ցուցումներ ====
Համակարգչային շերտագրումով հաստատված աբսցեսը, խուղակը կամ պերիտոնիտի զարգացումով աղու պատի պատռվածքը ցուցում է վիրահատական միջամտության։ Այս բարդությունները բավականին հազվադեպ են հանդիպում։ Աբսցեսի կամ խուղակի վիրահատությունը կատարվում է շտապ կամ պլանային կարգով։ Պլանային վիրահատության ժամկետները որոշում են ըստ հիվանդության փուլի, հիվանդի տարիքի, նրա ընդհանուր առողջական վիճակի, ցավերի գրոհի և ուժգնության, և արդյոք ախտանշանները շարունակվում են սուր սկիզբ ունենալուց հետո։ Հիմնականում պլանային վիրահատական միջամտություն նշանակվում է, երբ վիրահատության ռիսկերը չեն գերազանցում հիվանդության բարդության ռիսկերը։ Պլանային վիրահատությունը նշանակվում է սուր դեպքից առնվազն վեց շաբաթ անց։ Շտապ վիրահատությունը ցուցված է աղիքային պատռվածքով պերիտոնիտների դեպքում։


==== Տեխնիկա ====
Առաջին վիրահատական տեխնիկան կազմված է մասնահատումից և առաջնային բերանակցման (անաստամոզ) ձևավորումից։ Այս մեթոդը կիրառվում է լավ արյունամատակարարում ունեցող, առանց այտուցների և լարվածության աղու դեպքում։ Հաստ աղու մոտակա (պրոքսիմալ) եզրը պետք է լինի ճկուն՝ առանց գերաճի և բորբոքման նշանների։ Ստորին (հեռակա, դիստալ) եզրը պետք է հասնի ուղիղ աղու վերին երրորդականին, որտեղ թենիաները (հաստ աղու պատի երեք ժապավենաձև մկանային ձգվածքներ) միաձուլվում են։ Հաստ աղու դիվերտիկուլ ունեցող ոչ բոլոր հատվածներն են ենթակա հեռացման, քանի որ վայրէջ և սիգմայաձև հաստ աղուն մոտ գտնվող դիվերտիկուլները ավելի քիչ են բարդություններ առաջացնում։


==== Մոտեցում ====
Դիվերտիկուլիտի վիրահատությունը կատարվում է հաստ աղու մասնահատմամբ և կոլոստոմայի ձևավորմամբ կամ առանց կոլոստոմայի։ Երկու մեթոդն էլ հնարավոր է իրականացնել թե՛ ավանդական լապարատոմիայով, թե՛ լապարասկոպիայով։ Աղու ավանդական մասնահատումը բաց վիրահատական մոտեցում է, որը կոչվում է կոլէկտոմիա։ Կոլէկտոմիայի ժամանակ հիվանդը գտնվում է ընդհանուր անզգայացման տակ։ Կոլէկտոմիա իրականացնող վիրաբույժը կատարում է ստորին միջին կամ էլ ստորին կողմնային թեք կտրվածք։ Ախտահարված հատվածը հեռացվում է, ապա երկու առողջ եզրերը իրար են կարվում ձեռքով կամ հատուկ սարքի միջոցով։ Կոլոստոմա դրվում է այն դեպքում, եթե անհրաժեշտ է աղին ազատել իր նորմալ գորժունեությունից, քանի դեռ այն լավանում է։ Կոլոստոմա ձևավորելուց հաստ աղին կցվում է մաշկային բացվածքին և նրա պարունակությունը դատարկվում է հատուկ պարկի մեջ։
Այնուամենայնիվ, վիրաբույժների մեծամասնությունը նախընտրում է կոլէկտոմիայի լապարասկոպիկ մոտեցումը, քանի որ վերջինիս շնորհիվ վերքերի արագ լավացումը կարճացնում է ցավային համախտանիշի տևողությունը։ Լապարասկոպիկ վիրահատությունը մինիմալ ինվազիվ միջամտություն է, որի ժամանակ որովայնի պատին կամ պորտին կատարվում են երեք կամ չորս փոքր կտրվածքներ։ Որպես այլընտրանք՝ սուր առաջացած դիվերտիկուլիտների դեպքում լապարասկոպիկ սիգմյաձև աղու մասնահատումը չի ցուցաբերել առավելություններ բաց եղանակով սիգմայաձև աղու մասնահատման հանդեպ։ Ավելին, լապարասկոպիկ լավաժը նույնքան ապահով է, որքան դիվերտիկուլիտի արդյունքում թափածակված հաստ աղու մաստահատումը և առաջացած պերիտոնիտը։


==== Հնարքներ ====
Հաստ աղու վիրահատությունները կատարվում են երեք հնարքների կիրառմամբ, որոնց բարդությունը տատանվում է՝ կախված հաստ աղու հատվածից և հիվանդության բնույթից։ Այդ հնարքներն են՝ հաստ աղու մոբիլիզացիա, կպումների անջատում և միջընդերքի հատում։ Հաստ աղու մասնահատումից հետո՝ նորմայում վիրաբույժը հաստ աղին առանձնացնում է լյարդի և բարակ աղու հետ կպումներից։ Կպումներն անջատելուց հետո՝ հաստ աղու միջընդերքը՝ իր մեջ մտնող անոթներով, կապվում և հատվում է։ Առանձնացված հաստ աղու հատվածը հեռացվում է, եզրերը դրվում են հատուկ կարող սարքի մեջ, որը միաժամանակ նրանց հատում և կարում է միմյանց։


==== Հաստ աղու մասնահատում կոլոստոմայի ձևավորմամբ ====
Եթե հաստ աղին ներգրավված է արտահայտված բորբոքման մեջ, առաջնային մասնահատումը ռիսկային է. որպես տարբերակ՝ մնում է կոլոստոմայի ձևավորումը։ Այս վիրահատությունը կոչվում է Հարթմանի վիրահատություն, տեխնիկապես ավելի բարդ է և օգտագործվում է հիմնականում կյանքին սպառնացող դեպքերում։ Կոլոստոմայի ձևավորմամբ հաստ աղու մասնահատումը ենթադրում է առաջին փուլով կոլոստոմայի ձևավորում, իսկ երկրորդ փուլով՝ աղու ամբողջականության վերականգնում։ Կոլոպրոկտոլոգ-վիրաբույժը որովայնի պատին կտրվածք է բացում և այնտեղից դուրս հանում հաստ աղու եզրը (կոլոստոմայի ձևավորում), որը օգնում է ձերբազատվել ինֆեկցիայից և բորբոքումից, իսկ աղիքային պարունակությունը հավաքվում է հատուկ պարկի մեջ (калоприемник):
Դեպքերի մեծամասնությունում կոլոստոման ժամանակավոր է, սակայն հնարավոր է՝ այն ընդմիշտ լինի՝ կախված դեպքի ծանրությունից։ Մի քանի ամիս անց կատարվում է ժամանակավոր կոլոստոմայի վերականգնում՝ մեծածավալ վիրահատություն, որի ժամանակ ստոմայի ծայրատը միացվում է ուղիղ աղու ծայրատին՝ վերականգնելով հաստ աղու նորմալ անատոմիան։


== Համաճարակաբանություն ==
Դիվերտիկուլիտով հիվանդանում են հիմնականում տարեցները։ Արևմյան երկրներում դիվերտիկուլյար հիվանդությունը հիմնականում տեղակայվում է սիգմայաձև աղում (հիվանդների 95%-ի մոտ)։ Դիվերտիկուլյար հիվանդության տարածվածությունը 1920-ականներին 10%-ից դարձավ 1960-ականներին 35-50%։ 85 տարեկանից բարձր մարդկանց 65%-ը ենթադրվում է, որ ունի դիվերտիկուլյար հիվանդության որևիցե մի արտահայտում։ 40 տարեկանից ցածր մարդկանց 5%-ը ունեն դիվերտիկուլյար հիվանդություն։
Ձախակողմյան (վայրէջ և սիգմայաձև հաստ աղի) դիվերտիկուլյար հիվանդությունը առավել տարածված է Արևմուտքում, մինչ դեռ աջակողմյանը (կույր և վերել հաստ աղի) ավելի բնորոշ է Ասիային և Աֆրիկային։ Դիվերտիկուլյոզ ունեցող հիվանդների 4-15%-ն են հակված դիվերտիկուլիտի առաջացման։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
Diverticulosis and Diverticulitis Archived 2014-11-13 at the Wayback Machine. at NIDDK
Diverticulitis at Mayo Clinic
Staging of Acute Diverticulitis(չաշխատող հղում) online calc