Բաց կոտրվածք

Բաց կոտրվածքը ոսկրի կոտրվածքի տեսակ է, որը հաճախ առաջանում է բարձր էներգիայի տրավմաների արդյունքում։ Սա կոտրվածք է, որի դեպքում դիտվում է մաշկի ամբողջականության վնասում, ինչը նպաստում է տարբեր բարդությունների առաջացմանը՝ ինֆեկցիա, ոսկրաբեկորների սխալ սերտաճում կամ չսերտաճում։ Բաց կոտրվածքների դասակարգման, բուժման մեթոդների ընտրության և կլինիկական ելքի կանխատեսման համար աշխարհում հաճախ օգտվում են բաց կոտրվածքների դասակարգման Գուստիլոյի համակարգից։ Բաց կոտրվածքների ժամանակ պահանջվում է անհետաձգելի բուժօգնություն, և անհրաժեշտ է բացառել կյանքին վտանգ սպառնացող ախտաբանական վիճակների առկայությունը։ Որպես օրենք՝ բուժման մեջ հակաբիոտիկների առաջին շարքն են համարվում ցեֆալոսպորինները։ Հակաբիոտիկային թերապիան շարունակվում է 24 ժամ՝ ինֆեկցիաների ռիսկը մինիմալին հասցնելու նպատակով։ Բաց կոտրվածքների բուժումը, որպես օրենք, իրականացվում է հիվանդանոցային պայմաններում և իր մեջ ներառում է վերքերի լվացում, սանացիա (դեբրիդմենտ), վերքերի կարում, ոսկրաբեկորների ֆիքսացիա։ Այս բոլոր միջոցառումներն ուղղված են ինֆեկցիաների առաջացման ռիսկի նվազեցմանը։


== Պատճառներ ==
Բաց կոտրվածքները կարող են առաջանալ ուժի ինչպես ուղղակի, այնպես էլ անուղղակի ազդեցության հետևանքով։ Ուղղակի ազդեցության օրինակներ են՝ բարձր էներգիայով ֆիզիկական ուժի ազդեցության հետևանքով առաջացած տրավմաները, ճանապարհատրանսպորտային պատահարները, հրազենային վնասվածքները, բարձրությունից վայր ընկնելը։ Անուղղակի մեխանիզմներից կարելի է նշել պտտումը (տորսիոն վնասվածքներ) և կանգնած դիրքից վայր ընկնելը։ Բաց կոտրվածքների դեպքում հաճախ դիտվում են մաշկի (և ստորադիր փափուկ հյուսվածքների) ծավալուն վնասումներ, սակայն որոշ դեպքերում կարող են դիտվել ուղղակի մաշկի վրա ոսկրերի բեկորներից առաջացած անցքեր և արյան մակարդուկների կուտակումներ։ Տրավմայի բնույթից և առաջացման մեխանիզմից կախված՝ կարող են առաջանալ կոտրվածքների տարբեր տեսակներ։


=== Վնասվածքային կոտրվածքներ ===
Առաջանում են ոսկրերի զգալի տրավմաների հետևանքով։ Այսպիսի տրավմաները կարող են առաջանալ ուժի մի շարք տեսակների ազդոցությունից՝ ուղղակի հարված, առանցքային ծանրաբեռնում, անկյունային ուժեր, պտտում կամ նշվածներից երկուսի/մի քանիսի խառնուրդ։


=== Ախտաբանական (պաթոլոգիական) կոտրվածքներ ===
Առաջանում են ախտահարված ոսկրերի աննշան տրավմաների հետևանքով, երբ ոսկրերում նախապես առկա ախտաբանական գործընթացը ոսկրը փխրուն և խոցելի է դարձնում տարբեր կոտրվածքների հանդեպ։ Այսպիսի ախտաբանական գործընթացներից են՝ քաղցկեղային մետաստատիկ ախտահարումները, ոսկրային կիստաները, ծանր օստեոպորոզը և այլն։


=== Կոտրվածք-հոդախախտեր ===
Ծանր վնասվածքներ են, որոնց ժամանակ կոտրվածքը և հոդախախտը տեղի են ունենում միաժամանակ։


=== Հրազենային վնասվածքներ ===
Առաջանում են բարձր արագության մասնիկների, արկերի ազդեցության հետևանքով։ Հրազենային վնասվածքնրի ժամանակ, որպես օրենք, առաջանում է ախտահարման 3 գոտի`վերքային խողովակ, վնասվածքային մեռուկի գոտի, մոլեկուլային ցնցման գոտի։


== Ախտորոշում ==
Բաց կոտրվածքների ախտորոշման առաջնահերթ խնդիրն է կյանքին վտանգ սպառնացող այլ վնասվածքների առկայության բացառումը։ Այս նպատակով կիրառվող պրոտոկոլներից է Ամերիկյան վիրաբուժական քոլեջի մասնագետների կողմից մշակված Advanced Trauma Life Support (ATLS) ուղեցույցը։ Հիվնադի ընդհանուր վիճակի կայունանալուն պես, պետք է արդեն կատարվի օրթոպեդիկ վնասվածքների գնահատում։ Կարևոր է պարզել վնասվածքի առաջացման մեխանիզմը, որպեսզի հնարավոր լինի հասկանալ վնասվածքի ժամանակ ազդած էներգիայի ծավալը և գնահատել վերքի կոնտամինացիայի աստիճանը։ Հիվանդի հետազոտումը պետք է լինի ամբողջական, որպեսզի բացառվի այլ թաքնված վնասվածքների առկայությունը։ Վերքի վիճակը պետք է բնութագրվի շատ մանրամասն կերպով։ Անհրաժեշտ է բացառել նաև վնասված վերջույթում նյարդերի կամ արյունատար անոթների վնասումները։ Սրունքի և նախաբազկի կոտրվածքների դեպքում պետք է նաև կասկածել կոմպարտմենտ համախտանիշի առկայություն կամ հետագա առաջացում։
Կան բաց կոտրվածքների դասակարգման մի շարք համակարգեր, դրանցից են՝ բաց կոտրվածքների Գուստիլոյի դասակարգումը, Չերնեի դասկարգումը, կոտրվածքների Մյուլլեր AO դասկարգումը։ Գուստիլոյի դասկարգման համակարգն ամենահաճախ օգտագործվողներից մեկն է։ Այն հնարավորթյուն է տալիս դասակարգել կոտրվածքը ըստ էներգիայի, փափուկ հյուսվածքների վնասման աստիճանի, կոնտամինացիայի մակարդակի և ոսկրային բեկորների քանակի։ Ինչքան բարձր է գնահատման աստիճանը, այնքան ավելի ծանր է կոտրվածքը և անբարենպաստ՝ կանխատեսումը։

Սակայն, Գուստիլոյի համակարգն անթերի չէ։ Այն որոշակիորեն սուբյեկտիվ է, ինչի հետևանքով գնահատման վստահելիությունը ընդամենը 50%-60% է։ Մաշկի մակերեսի վերքի չափերը միշտ չէ, որ արտացոլում են, օրինակ, ստորադիր փափուկ հյուսվածքների վնասման ողջ խորությունը։ Հետևաբար՝ Գուստիլոյի դասակարգումը լիարժեք կարելի է կատարել միայն հենց վիրահատարանում։


== Բուժօգնություն ==


=== Անհետաձգելի բուժօգնություն ===
Հաճախ վնասվածքի շրջանը մաքրելու և ինֆեկցիայի ռիսկերը մինիմալիզացնելու նպատակով շտապ անհրաժեշտ է լինում իրականացնել բժշկական միջամտություններ, որոնցից են՝ վերքի շրջանի բուժական լվացումները, վերքի սանացիան։ Անհրաժեշտ միջամտությունների ուշացման դեպքում կան նաև այլ բարդությունների առաջացման ռիսկեր, որոնցից են՝ խորանիստ ինֆեկցիան, արյունամատակարարման ծանր խանգարումները և նույնիսկ վերջույթի կորուստը։ Վերքի լվացումից հետո վերքը պետք է ծածկվի ստերիլ վիրակապով՝ մանրէների թափանցումը կանխելու նպատակով։ Եթե վերքերը լուսանկարվեն, ապա հետագայում կարիք չի լինի տարբեր բժիշկների կողմից զննումների համար անհարկի բացել վիրակապը, ինչը հաճախ ցավոտ է լինում հիվանդների համար։ Վերջույթին պետք է հնարավորինս օպտիմալ դիրք տրվի և այն պետք է պատշաճ կերպով անշարժացվի բեկակալի միջոցով։
Սանացիայից առաջ վերցված ցանքսի պատասխանները դրական են լինում (այսինքն՝ հաստատվում է մանրէների առկայությունը) 22% հիվանդների մոտ։ Ինֆեկցված վերք ունեցող հիվանդների մոտ սանացիայի իրականացումից հետո հետո՝ նրանց 60%-ի մոտ ցանքսի պատասխանները կրկին դրական են լինում։ Հետևաբար՝ այլևս խորհուրդ չի տրվում կատարել վերքից վերցված նմուշի ցանքս մինչև վիրահատությունը։ Հետվիրահատական շրջանում մանրէների պահպանման մասին հստակ տվյալներ չկան։ Հաճախ իրականացվում է նաև փայտացման կանխարգելում՝ Clostridium tetani-ի հանդեպ իմուն պատասխանը հզորացնելու նպատակով։ Հակափայտացման (հակատետանուսային) իմունոգլոբուլինի ներարկումը միայն ցուցված է այն հիվանդներին, ում մոտ վերքերը մեծապես կոնտամինացված են և անհայտ է, թե արդյոք նրանք նախկինում պատվաստվել են փայտացման դեմ։ Նրանց կատարվում է 3000-5000 միավոր հակափայտացման իմունոգլոբուլինի միջմկանային ներարկում, ինչը միանգամից առաջացնում է հիվանդի մոտ արհեստական պասիվ իմունիտետ։
Բաց կոտրվածքների ժամանակ անհետաձգելի բուժօգնության մեկ այլ չափազանց կարևոր բաղադրիչ է՝ հնարավոր դեպքում ամպուտացիայից (անդամահատում) խուսափումը։ Կարևոր է ժամանակին հայտնաբերել արյունատար անոթների այն վնասումները, որոնք կարող են հանգեցնել վերջույթի հյուսվածքների մեռուկացման, և անհապաղ վերականգնել արյան հունը։ Այն դեպքերում, երբ ցուցված է լինում վերջույթի անդամահատում, այդ որոշումը պետք է քննարկվի հիվանդի և նրա հարազատների հետ։


=== Հակաբիոտիկներ ===
Ինֆեկցիայի ռիսկի նվազեցման նպատակով անհրաժեշտ է հնարավորինս շուտ նշանակել հակաբիոտիկներ։ Սակայն հակաբիոտիկները կարող են չապահովել անհրաժեշտ բուժիչ ազդեցությունը մատների բաց կոտրվածքների և ցածր արագության հրազենային վնասվածքների դեպքում։ Բաց կոտրվածքների բուժման ժամանակ որպես առաջին շարքի հակաբիոտիկ խորհուրդ է տրվում կիրառել առաջի սերնդի ցեֆալոսպորին (ցեֆազոլին)։ Այս հակաբիոտիկն արդյունավետ է գրամ-դրական կոկերի և գրամ-բացասական ցուպիկների դեմ (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae)։ Գուստիլոյի դասակարգմամբ Տիպ III կոտրվածքների ժամանակ՝ հակաբիոտիկային բուժման ազդեցության սպեկտրը մեծացնելու նպատակով խորհուրդ է տրվում առաջին սերնդի ցեֆալոսպորինի և ամնոգլիկոզիդի (գենտամիցին կամ տոբրամիցին) համակցությունը կամ երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինի կիրառումը. այս դեպքում ադեցության սպեկտրում ընդգրկվում են նաև նոզոկոմիալ գրամ-բացասական բացիլները, որպիսին է, օրինակ, Pseudomonas aeruginosa-ն (կապտաթարախային ցուպիկ)։ Անաերոբ (անօդակյաց) բակտերիա Clostridium perfringens-ի կողմից հարուցվող գազային գանգրենայի կանխարգելման նպատակով բուժման կուրսի մեջ պենիցիլինի ներառման վերաբերյալ կարծիքները հակասական են։ Որոշ հետազոտություններ ցույց ենտ տվել, որ պենիցիլինի ավելացումը կարող է անհրաժեշտ չլինել, քանի որ ստանդարտ հակաբիոտիկային ռեժիմը բավարար է կլոստրիդիալ վարակների դեմ պայքարելու համար։ Ինֆեկցիաների դեմ պայքարելու նպատակով երբեմն նաև օգտագործվում են հակաբիոտիկներով (օր.՝ տոբրամիցինով) հագեցված պոլի(մեթիլ ակրիլատ)-ից՝ PMMA-ից կազմված գնդիկներ կամ հակաբիոտիկներով (հաճախ՝ գենտամիցինով) հագեցված ոսկրային ցեմենտ։ Տեղային անտիբիոտիկները դեպի ինֆեկցիայի հնարավոր օջախ հասցնելու օգտակար մեթոդ է նաև իմպլանտների ծածկի հետ ներծծվող մոլեկուլային փոխադրիչների օգտագործումը։
Հակաբիոտիկային թերապիայի անցկացման ամենից օպտիմալ ժամկետների վերաբերյալ կարծիքները տարբեր են։ Կան կատարված հետազոտություններ, ըստ որոնց՝ հիվանդներին հակաբիոտիկները մեկ օրով նշանակելու դեպքում ինֆեկցիայի ռիսկերը (ինչպես և հակաբիոտիկաթերապիայի օգուտները) չեն լինում ավելի շատ, քան 3-5 օրով նշանակելու դեպքում։ Սակայն այս հետազոտությունների արդյունքները դեռևս լիովին չեն ապացուցված, և կարիք կա շարունակել այս ոլորտում հետազոտությունները։ Որոշ հեղինակներ խորհուրդ են տալիս, որ ըստ Գուստիլոյի դասակարգման I աստիճանի կոտրվածքների դեպքում հիվանդին տրվի հակաբիոտիկի 3 դոզա, II աստիճանի դեպքում՝ հիվանդը ստանա հակաբիոտիկ վերքի փակումից հետո մեկ օրվա ընթացքում, IIIA աստիճանի դեպքում՝ 3 օրվա ընթացքում, և IIIB ու IIIC աստիճանների դեպքում՝ վերքի փակումից հետո 3 օրվա ընթացքում։


=== Վերքի լվացում ===
Վերքերի լվացման համար տարբեր լուծույթներ են օգտագործվում։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ինֆեկցիայի հետագա զարգացման հավանականությունը մոտավորապես նույնն է լինում ինչպես ֆիզ.լուծույթի, այնպես էլ ջրի այլ տեսակների օգտագործման դեպքում (թորած, եռացրած և այլն)։ Նաև չեն հայտնաբերվել տարբերություններ ինֆեկցիայի զարգացման առումով ֆիզ.լուծույթ + կաստիլիական օճառ; և ֆիզ.լուծույթ + բացիտրացին համակցություններով վերքերի լվացման դեպքում։ Ինչպես նաև, հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ինֆեկցիայի զարգացման առումով տարբերություններ չկան ցածր ճնշմամբ պուլսային լավաժի (LPPL) և բարձր ճնշմամբ պուլսային լավաժի (HPPL) միջոցով վերքերի լվացման մեթոդների միջև։ Լվացման համար հեղուկի օպտիմալ քանակը նույնպես հստակ որոշված չէ։ Խոչրհուրդ է տրվում, որ լվացման հեղուկի ծավալը համապատասխանեցվի ըստ կոտրվածքի բարդության. տիպ I կոտրվածքների դեպքում խորհուրդ է տրվում 3 լիտր, տիպ II կոտրվածքների դեպքում՝ 6 լիտր, տիպ III կոտրվածքների դեպքում՝ 9 լիտր հեղուկի օգտագործում։


=== Վերքի Սանացիա ===
Վերքի սանացիայի (դեբրիդմենտ) նպատակն է՝ հեռացնել բոլոր կոնտամինացված և անկենսունակ հյուսվածքները, այդ թվում՝ մաշկի, ենթամաշկի, մկանների և ոսկրերի վնասված հատվածները։ Ոսկրերի և փափուկ հյուսվածքների կենսունակությունը սովորաբար որոշվում է դրանց գույնով, առաձգականությամբ, կոնսիստենցիայով և արյունահոսելու ունակությամբ։ Վերքի սանացիայի և փակման օպտիմալ ժամանակահատվածի ընտրության վերաբերյալ կարծիքները տարբեր են, և այդ ժամանակահատվածը կախված է վնասվածքի ծանրությունից, անհրաժեշտ ռեսուրսների և հակաբիոտիկների հասանելիությունից, ինչպես նաև անհատական պահանջներից։ Սանացիան կարող է իրականացվել վնասվածքը ստանալուց 6 ժամից մինչև 72 ժամ անց, և դրանից հետո վերքի փակումը կարող է կատարվել անմիջապես (72 ժամից շուտ) կամ հետաձգված (72 ժամից մինչև 3 ամիս)։ Չեն հայտնաբերվել վարակների զարգացման առումով զգալի տարբերություններ վնասվածքից 6 ժամ և 72 ժամ անց վիրահատությունն իրականացնելու դեպքերի միջև։


=== Վիրահատական բուժում ===
Կոտրվածքի վաղ անշարժացումը և ֆիքսումը նպաստում է փափուկ հյուսվածքների հետագա վնասումների կանխարգելմանը և օգնում լավացմանը։ Սա հատկապես կարևոր է ներհոդային կոտրվածքների բուժման ժամանակ, որոնց դեպքում վաղ ֆիքսումը թույլ է տալիս հոդում հնարավորինս շուտ կատարել շարժումներ և կանխել հոդի կարծրացումը։ Կոտրվածքների բուժումը կախված է հիվանդի ընդհանուր առողջական վիճակից, կոտրվածքի զոնայից և տեսակից, ինչպես նաև փափուկ հյուսվածքների վնասման աստիճանից։ Ոլոքի բաց կոտրվածքների բուժման ժամանակ ընդունելի են ինչպես շաղափումով, այնպես էլ առանց շաղափման ինտրամեդուլյար մեխով մետաղական օստեոսինթեզի մոտեցումները։ Երկու մոտեցումների դեպքում էլ վիրահատությունից հետո լավացման հնարավորությունը, ինչպես նաև հետվիրահատական ինֆեկցիայի, իմպլանտի անկայունության և կոմպարտմենտ համախտանիշի առաջացման ռիսկերը մոտավորապես միանման են։
Առանց շաղափման ինտրամեդուլյար մեխով ՄՕՍ-ը ունի որոշ առավելություններ արտաօջախային օստեոսինթեզի (արտաքին ֆիքսացիայի) համեմատ, քանի որ դրա դեպքում մակերեսային ինֆեկցիաները և ոսկրաբեկորների սխալ սերտաճումը համեմատաբար ավելի հազվադեպ են դիտվում։  Սակայն, եթե պացիենտին չի հաջողվում վերահսկել և սահմանափակել հետվիրահատական շրջանի սկզբնական ժամկետներում վիրահատված վեջույթի ծանրաբեռնումը, ապա առանց շաղափման ինտրամեդուլյար մեխով ՄՕՍ-ի դեպքում մեխանիկական բարդությունների առաջացման վնտանգն ավելի մեծ է, քան արտաօջախային օստեոսինթեզի դեպքում։ Խորանիստ հետվիրահատական ինֆեկցիայի, ոսկրաբեկորների սերտաճման ուշացման և չսերտաճման ռիսկերը արտաօջախային օստեոսինթեզի և առանց շաղափման ինտրամեդուլյար մեխով ՄՕՍ-ի դեպքում միանման են։
Որոշակի միտում կա երեխաների մոտ ոլոքի բաց կոտրվածքների բուժման համար նախընտրությունը տալ ոչ թե արտաօջախային օստեոսինթեզին, այլ՝ գիպսակապերի միջոցով անշարժացմանը։ Կոտրվածքի բուժման համար երբեմն օգտագործվում է նաև ոսկրային հյուսվածքի տրանսպլանտացիա։
Սակայն բաց կոտրվածքների դեպքում խորհուրդ չի տրվում կատարել օստեոսինթեզ հարթակներով և պտուտակներով, քանի որ այս դեպքում ինֆեկցիայի ռիսկը բարձրանում է։ Ծայրահեղ դեպքերում՝ վերջին տարբերակը անդամահատումն է։ Անդամահատում կատարելու որոշումը կախված է տարբեր գործոններից, ինչպիսիք են՝ հյուսվածքների կենսունակությունը, ինֆեկցիայի առկայությունը, արյունատար անոթների վնասման աստիճանը։


=== Վերքերի բուժում ===
Խորհուրդ է տրվում վեքերի վաղ փակում՝ ներհիվանդանոցային վարակների կանխարգելման նպատակով։ I և II աստիճանի կոտրվածքների դեպքում վերքերը կարող են լավանալ երկրորդային ձգմամբ կամ առաջնային ձգմամբ։ Վակուումային վիրակապերի օգտագործման արդյունավետության վերաբերյալ տվյալները հակասական են. որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ այդ դեպքում ինֆեկցիայի ռիսկը հավանաբար նվազում է, իսկ այլ հետազոտություններ չեն հայտնաբերել այդ մեթոդի մեջ որևէ զգալի առավելություն։


== Համաճարակաբանություն ==
Կոտրվածքների առաջացման ամենից հաճախ հանդիպող պատճառներն են հարվածները, որոնք առաջանում են կանգնած դիրքից վայր ընկնելու և ճանապարհատրանսպորտային պատահարների հետևանքով։ Բաց կոտրվածքներն ավելի շատ հանդիպում են տղամարդկանց, քան կանանց մոտ (7։3 հարաբերությամբ), և ավելի հաճախ դիտվում են, համապատասխանաբար՝ 40.8 և 56 տարեկանից հետո։ Անատոմիական շրջանի առումով, ամենից հաճախը դիտվում են մատների ֆալանգների բաց կոտրվածքները՝ ընդհանուր բնակչության մոտ տարեկան 100,000 մարդու հաշվարկով 14 դեպք։ Հաջորդը ոլոքի բաց կոտրվածքներն են՝ տարեկան 100,000 մարդու հաշվարկով 3.4 դեպք, այնուհետև՝ ճաճանչոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքները՝ տարեկան 100,000 մարդու հաշվարկով 2.4 դեպք։ Գուստիլոյի դասակարգմամբ I աստիճանի կոտրվածքների դեպքում ինֆեկցիաները կազմում են 1.4%, II աստիճանի դեպքում՝ 3.6%, IIIA կոտրվածքների դեպքում՝ 22.7%, IIIB և IIIC աստիճանի կոտրվածքների դեպքում՝ 10-50%։


== Պատմություն ==
Մինչև 1850-ական թվականները բաց կոտրվածքների դեպքում վիրաբույժները սովորաբար կատարում էին տվյալ վերջույթի անդամահատում, քանի որ բաց կոտրվածքների դեպքում շատ հաճախ էին դիտվում ծանր սեպսիսի և գանգրենայի դեպքեր, որոնք հիվանդների կյանքին մեծ վտանգ էին սպառնում։ Միայն 20րդ դարում էր, որ Ժոզեֆ Լիստերի կողմից վիրաբուժության մեջ ասեպտիկայի սկզբունքների ներդրումից և կիրառումից հետո, բաց կոտրվածքների հետևանքով մահվան դեպքերը 50%-ից նվազեցին մինչև 9%։


== Ծանոթագրություններ ==