Անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոմա

Անապլաստիկ խոշոր բջիջների լիմֆոման ( ԱԽԲԼ ) քաղցկեղի տեսակ։ Դա ոչ-Հոջկինյան լիմֆոմայի մի տեսակ է, որն ընդգրկում է անոմալ T բջիջներ կամ զրոյական լիմֆոցիտներ ։ Տերմինը անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոմայի (ԱԽԲԼ) տերմինը նույն անվան մեջ ներառում է առնվազն չորս տարբեր կլինիկաներ, որոնք հյուսվածաբանական քննություն ժամանակ դիտվում են մեծ պլեոմորֆ բջիջների առկայություն, որոնք արտահայտում CD30 և T-բջջային մարկերներ. ԱԽԲԼ-ների երկու տեսակ առկա են որպես համակարգային հիվանդություններ և համարվում են ագրեսիվ լիմֆոմաներ, մինչդեռ երկու տեսակը ներկայացված են որպես տեղայնացված հիվանդություն և կարող են զարգանալ տեղային մակարդակով։ Անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոման կապված է տարբեր տեսակի բժշկական իմպլանտների հետ։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Կլինիկական արտահայտվածությունը համապատասխանում է ըստ ԱԽԲԼ տեսակին։ ԱԽԲԼ-ի ենթատիպերից երկուսը համակարգային լիմֆոմաներ են, այն պատճառով, որ նրանք սովորաբար առկա են մարմնի բազմաթիվ հատվածներում մեծացած ավիշային հանգույցների տեսքով կամ ավշային հանգույցներից դուրս (ուռուցքային) ուռուցքի տեսքով, ինչպես օրինակ դեպի ոսկր, աղիներ, մկաններ, լյարդ կամ փայծաղ։ Այս 2 ենթատեսակները սովորաբար ասոցացվում են քաշի կորստի, ջերմության և գիշերային քրտնարտադրության հետ և կարող են մահացու լինել, քիմիաթերապևտիկ բուժման բացակայության դեպքում։ ԱԽԲԼ-ի երրորդ տիպը, այսպես կոչված, մաշկային ԱԽԲԼ-ն է, և այն ուռուցք է, որը տեղակայված է մաշկում՝  խոցերի տեսքով, որոնք կարող են երկար պահպանվել, կամ երբեմն կարող են ինքնաբերաբար հետ զարգանալ և հաճախ կրկնվել։ ԱԽԲԼ-ի այս տեսակը սովորաբար դրսևորվում է մարմնի տարբեր շրջաններում և կարող է տարածվել հարակից ավշային հանգույցների վրա, ինչպես օրինակ՝ անութային ավշային հանգույց, եթե ԱԽԲԼ-ն ներկայացված է բազկի վրա։
ԱԽԲԼ-ի հազվադեպ ենթատեսակ հայտնաբերվում է  այն կանանց մոտ, ովքեր ունեն սիլիկոնային կրծքագեղձի իմպլանտներ (պրոտեզներ)։ Սա հայտնի է որպես կրծքագեղձի իմպլանտի հետ ասոցացված անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոմա կամ ԿԻԱ-ԱԽԲԼ։ Այն կարող է առաջանալ կրծքագեղձի վերականգնման արդյունքում՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտորոշումից հետո  կամ կոսմետիկ վիրաբուժության արդյունքում` օգտագործելով հյուսվածքային սիլիկոնային իմպլանտներ։  ԿԻԱ-ԱԽԲԼ-ի սկզբանե տեղի է ունենում իմպլանտը շրջապատող սպիի պատիճի մեջ պարունակվող հեղուկի մեջ, այլ ոչ թե հենց կրծքի հյուսվածքի մեջ։ Ուռուցքն ի սկզբանե դրսևորվում է կրծքագեղձի այտուցվածությամբ՝ իմպլանտի շուրջ հեղուկի կուտակման պատճառով։ Հիվանդությունը կարող է պրոգրեսվել՝ թափանցելով պատիճը շրջապատող հյուսվածքի մեջ և եթե չբուժվի, կարող է առաջանալ անութային ավիշ հանգույցների ախտահարման։
Այն սովորաբար դրսևորվում է ուշ փուլերում և հաճախ կապված է համակարգային ախտանիշների հետ («B ախտանիշներ»): 


== Պատճառները ==
ԱԽԲԼ- ի մի տեսակը կապված է իմպլանտների հետ։ Հյուսվածքային կրծքագեղձերի իմպլանտներն են առավել հաճախ հայտնաբերվում և հետազոտության ուշադրության կենտրոնում են, սակայն գրանցվել են նաև ոլոքային իմպլանտների, ատամնաբուժական իմպլանտների, ներարկման պորտային իմպլանտների, հետույքային իմպլանտների և ստամոքսային գոտու տեղադրման հետ կապված դեպքեր։ Ամենաբարձր ռիսկը իհարկե  պայմանավորված է հյուսվածքային իմպլանտներով։
Հայտնի է, որ քրոնիկ բորբոքումն բերում է լիմֆոմայի առաջացման։ Ենթադրվում է, որ հյուսվածքային իմպլանտները շրջապատող բորբոքումն առաջացնում է T- բջիջների բազմացում և ակտիվացում։


== Ախտորոշում ==
ԱԽԲԼ- ի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է ախտաբանի կողմից իրականացվող հետազոտություն՝ ցանկացած մեծացած ավշային հանգույցի կամ ցանկացած տուժած արտահանգուցային հյուսվածքի, որտեղ ուռուցք է հայտնաբերվել, ինչպես օրինակ՝ աղիները, լյարդը կամ ոսկորը համակարգային ԱԽԲԼ- ի դեպքերում։ Մաշկային ԱԽԲԼ- ի դեպքում խորհուրդ է տրվում մաշկի հատում, իսկ կրծքագեղձի իմպլանտի հետ ասոցացվող ԱԽԲԼ-ի ախտորոշման համար պահանջվում է կրծքագեղձի իմպլանտի շուրջ արտահոսքի ցիտոլոգիական հետազոտություն կամ իմպլանտի շուրջը եղած կրծքագեղձի պատիճի ամբողջական զննում։


=== Դասակարգում ===
Նկարագրված են անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոման չորս ձևեր. Առաջնային համակարգային անապլաստիկ լիմֆոմա կինազ դրական(ԱԼԿ) ԱԽԲԼ, առաջնային համակարգային (ԱԼԿ) - բացասական ԱԽԲԼ, առաջնային մաշկային ԱԽԲԼ և կրծքագեղձի իմպլանտի հետ ասոցացված ԱԽԲԼ։ Անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոման բնութագրվում է «հատկանշական» բջիջներով և  CD30- ի առկայությամբ ։ Այս տեղեկատվության ներդրումը կլինիկական արտահայտվածության հետ խիստ կարևոր է հիվանդության վերջնական դասակարգման և հիվանդների վարման համար։ Դասակարգման ճանաչումը հաստատվում է պելոմորֆային կորիզներով և առատ ցիտոպլազմով խոշոր բջիջների հայտնաբերմամբ։ Ախտորոշման համար պահանջվում է նաև իմունոֆենոտիպային ապացույց, որ այդ բջիջները T լիմֆոցիտներ են, ինչպես օրինակ իմունոլոգիական մարկերների արտահայտությամբ՝ CD3 կամ CD4, իսկ CD30-ի արտահայտությունը պետք է լինի բոլոր նորագոյացող բջիջներում։ ԱԽԲԼ- ի 4 տեսակներից դուրս, համակարգային ԱԽԲԼ- ի ենթատեսակներից մեկն արտահայտում է սպիտակուցային անապլաստիկ լիմֆոմա կինազը (ԱԼԿ); ԱԽԲԼ- ի մյուս տեսակները չեն արտահայտում ԱԼԿ։ Հատկանշական բջիջները միջին չափի են և բնութագրվում մեծ քանակությամբ ցիտոպլազմայի առկայությամբ(որը կարող է լինել պարզ, ամֆոֆիլային կամ էոզինոֆիլային), երիկամի նման միջուկներով և հարկորիզայի էոզինոֆիլային հատվածով։ Պատահական կարող են բջիջներ հայտնաբերվել, որոնց կտրվածքի հարթությունը անցնում միջուկի միջով այնպես, որ թվում է, որ ցիտոպլազմի շրջանը պարփակված է օղակի մեջ; այդպիսի բջիջները կոչվում են «կարկանդակ» բջիջներ։ Հիստոլոգիական հետազոտության ընթացքում պետք է առկա լինեն հատկանշական բջիջներ։ Այնտեղ, որտեղ նրանք մեծ թվով առկա չեն, դրանք սովորաբար գտնվում են արյունատար անոթների շուրջ։ Մորֆոլոգիական տարբերակները ներառում են հետևյալ տեսակները.

Ընդհանուր (բնորոշվում է հատկանշական բջիջների գերակշռությամբ)
Փոքր բջիջ (բնորոշվում են հատկանշական բջիջների միևնույն իմունոֆենոտիպն ունեցող փոքր բջիջների առկայությամբ )
Լիմֆոհիստիոցիտար
Սարկոմատոիդ
Կնքված օղակ


==== Իմունոֆենոտիպ ====
Հատկանշական բջիջները (և իր տարբերակները) ցույց են տալիս CD30- ի համար իմունոդրականություն   (նաև հայտնի է որպես Ki-1): Ճիշտ  դրականությունը պահանջում է բջջային թաղանթի ազդանշանի տեղայնացում կամ հարբջջային տարածքում(ցիտոպլազմիկ դրականությունը ոչ հատուկ է)։ Մեկ այլ օգտակար ցուցիչ, որն օգնում է տարբերակել այս ախտահարումըՀոջկինի լիմֆոմայից, կլաստերինն է ։ Նորագոյաց բջիջները ունեն գոլջի ներկման ձև (հետևաբար ՝  հարկորիզային ներկում), որը բնորոշ է այս լիմֆոմային։ Բջիջները, որպես կանոն, դրական են նաև T- բջիջների գծի մարկերների ենթաբազմության համար։ Այնուամենայնիվ, ինչպես T- բջջային այլ լիմֆոմաների դեպքում, դրանք սովորաբար բացասական են բոլոր T բջիջներին հատուկ  CD3 մարկերի համար։  
Ժամանակ առ ժամանակ առկա է լինում զրոյական (ոչ T և ոչ B) բջիջների տեսակը։ Այս լիմֆոմաները ցույց են տալիս իմունդրականություն ԱԼԿ սպիտակուցի համար ՝ դեպքերի 70% -ում։ Դրանք, որպես կանոն, դրական են նաև EMA- ի համար։ Ի տարբերություն շատ բջջային անապլաստիկ CD30 դրական լիմֆոմաների, դրանք բացասական են Էբշտեյն Բարի վիրուսի մարկերների համար։  


==== Մոլեկուլային կենսաբանություն ====
Դեպքերի 90% -ից ավելին պարունակում է T- բջիջների ընկալիչի կլոնային վերադասավորում։ Քաղցկեղածնության պոտենցիալը շնորհվել է 2-րդ քրոմոսոմի վրա գտնվող թիրոզին կինազա գենի արտահայտման շնորհիվ։ Այս գենի մասնակցությամբ մի քանի տարբեր տրանսլոկացիաներ  են հայտնաբերվել այս լիմֆոմայի տեսակների դեպքում։ Ամենատարածվածը 5-րդ քրոմոսոմի նուկլեոֆոսմֆին գենը ներառող քրոմոսոմային տեղափոխությունն է։ Տեղափոխումը կարող է հայտնաբերվել ուռուցքային բջիջների գիմզա-կապված մետաֆազի (giemsa-banded metaphase) տարածման վերլուծության միջոցով և բնութագրվում է t (2;  5) (p23; q35):    Fusion գենի արգասիքը կարող է հայտնաբերվել իմունոհիստոքիմիայի կողմից՝ ԱԼԿ-ի համար։ Նուկլեֆոսմինի բաղադրիչը՝ կապված լինելով ընդհանուր տրանսլոկացիայի հետ, հանգեցնում է միջուկային դրականության, ինչպես նաև ցիտոպլազմատիկ դրականության։ Մյուս տրանսլոկացիաների դեպքում  դրականությունը կարող է սահմանափակվել ցիտոպլազմայով։


=== Տարբերակիչ ախտորոշում ===
Քանի որ հատկանշական բջիջների տեսքը, աճի օրինաչափությունը (ավշային հանգույցների մեջ բնավորվելը)  և EMA- ի դրականությունը կարող են ընդօրինակել մետաստատիկ քաղցկեղին, ուստի կարևոր է ցանկացած ախտորոշիչ վահանակում ներառել ցիտոկերատինային մարկերներ (որոնք բացասական կլինեն անապլաստիկ լիմֆոմայի դեպքում)։ Այլ ընդօրինակումները ներառում են CD30 դրական B- բջջային լիմֆոմաներ՝ անապլաստիկ բջիջներով (ներառյալ Հոջկինի լիմֆոմաները)։ Դրանք որոշվում են B- բջիջների գծի մարկերների դրականության և ԷԲՎ- ի մարկերների հաճախականության առկայության դեպքում։ Առաջնային մաշկային T բջջային լիմֆոմաները կարող են նաև CD30-ով դրական լինել,  սրանք բացառվում են իրենց անատոմիական բաշխման կողմից։ ԱԼԿ-ի դրականությունը կարող է դիտվել նաև որոշ խոշոր B բջջային լիմֆոմաների և երբեմն ռաբդոմիոզարոմների դեպքում։


== Բուժում ==
Անթրացիկլինի վրա հիմնված քիմիաթերապիան ԱԽԲԼ- ի համար առաջարկվող նախնական բուժում է։ Ամենատարածված ռեժիմը CHOP-ն է (ցիկլոֆոսֆամիդ, դոքսորուբիցին, վինկիստին և պրեդնիզոն)։ Brentuximab vedotin- ը հաստատվում է որպես ԱԽԲԼ-ի  երկրորդ գծի թերապիա։  Երկրորդ շարքի այլ թերապիաները ներառում են GDP (գեմցիտաբին, դեքսամետասոն, ցիսպլատին), DHAP (դեքսամետասոն, բարձր դեղաչափով ցիտարաբին, ցիսպլատին) և ICE (իֆոսֆամիդ, կարբոպլատին, էտապոզիդ)։
Մաշկային ԱԽԲԼ-ն սովորաբար բուժվում է վիրաբուժական հեռացմամբ և ճառագայթամամբ


== Կանխատեսում ==
Կանխատեսումը տատանվում է ըստ ԱԽԲԼ-ի տեսակի։ Բուժման ընթացքում կարող են առաջանալ կրկնություններ, բայց դրանք սովորաբար զգայուն են մնում քիմիաթերապիայի նկատմամբ ։
Նրանք, ովքեր ունեն ԱԼԿ դրական ԱԽԲԼ, ավելի լավ կանխատեսում ունեն, քան ԱԼԿ բացասական ԱԽԲԼ-ն։ Առաջարկվում է, որ ԱԼԿ- բացասական անապլաստիկ խոշոր բջջային լիմֆոմաները ծագում են T- բջջային այլ լիմֆոմաներից, որոնք ԱԽԲԼ-ի մորֆոլոգիական նմանակներն են`  հիվանդության առաջընթացի վերջնական ընդհանուր ճանապարհում։ Մինչդեռ ԱԼԿ- ի դրական ԱԽԲԼ-ները մոլեկուլային բնութագրվում են և կարող են հեշտությամբ ախտորոշվել, ԱԼԿ-բացասական ԱԽԲԼ-ն որոշելու համար հատուկ իմունոֆենոտիպային կամ գենետիկ առանձնահատկությունները բացակայում են, և դրանց տարբերությունը այլ T- բջջային ոչ-Հոջկինի լիմֆոներից, մնում է հակասական, չնայած ստեղծվել են խոստումնալից ախտորոշիչ ճանաչման գործիքներ և կարող են օգտակար լինել համապատասխան բուժական պրոտոկոները վարելու համար։
Համակարգային ԱԼԿ+  ԱԽԲԼ-ների 5-ամյա ապրելիությունը՝ 70–80% է։ Համակարգային ԱԼԿ-  ԱԽԲԼ 5-ամյա ապրելիությունը արդեն. 15–45% :  Առաջնային մաշկային ԱԽԲԼ-ի կանխատեսումը լավ է, եթե լայն ներգրավվածություն չկա, անկախ նրանից, թե ԱԼԿ- ն դրական է, թե ոչ, ընդհանուր առմամբ, 5-ամյա ապրելիությունը մոտավորապես 90% է։  Կրծքագեղձի իմպլանտի հետ կապված ԱԽԲԼ-ն ունի գերազանց կանխատեսում, երբ լիմֆոման սահմանափակվում է հեղուկով կամ կրծքագեղձի իմպլանտը շրջապատող պատիճով։ Այս ուռուցքը կարող է պարբերաբար կրկնվել և աճել որպես իմպլանտի պատիճի շուրջը՝ որպես զանգված կամ կարող է տարածվել հարակից ավշային հանգույցների վրա, եթե պատշաճ բուժում չիրականացվի։ 


== Համաճարակաբանություն ==
FDA- ն գրանցել է ԱԽԲԼ-ի ավելի քան 450 դեպք 2010-ից մինչև 2018-ը՝ կրծքագեղձի իմպլանտանտ ունեցող հիվանդների մոտ 


== Պատմություն ==
2008 թ.-ի ուսումնասիրությամբ պարզվել է, որ կրծքագեղձի ԱԽԲԼ-ի առաջացման աճի ռիսկ, սիլիկոնային կրծքագեղձի իմպլանտանտներ(պրոտեզներ) ունեցող կանանց մոտ, չնայած ընդհանուր ռիսկը մնում էր չափազանց ցածր `ուռուցքի հազվագյուտ առաջացման պատճառով։
ԱԽԲԼ-ի և կրծքագեղձի իմպլանտի հնարավոր կապը առաջարկվել է FDA- ի կողմից 2011 թ.-ին։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
Տեղեկատվություն անապլաստիկ խոշոր բջջային (Ki-1 / CD-30) լիմֆոմաների մասին ՝ Լիմֆոմայի տեղեկատվական ցանցից