Կապույտ հազ

Կապույտ հազ, (հայտնի է նաև պերտուսիս կամ 100 օրվա հազ անվանմամբ) վարակիչ, բակտերիալ հիվանդություն։ Սկզբնական շրջանում ախտանիշները հիշեցնում  են հարբուխ ՝ քթահոսություն, ջերմություն և փափուկ հազ։ Հիվանդությունն ընթանում է ամիսներով շարունակվող նոպայաձև հազով։ Հազը ուղեկցվում է բնորոշ ձայնային երանգով։ Հազը կարող է պահպանվել 10 և ավելի շաբաթ, որտեղից էլ առաջացել է «100 օրվա հազ» անվանումը։ Երկարատև նոպայաձև հազի հետևանքով հիվանդները լինում են թույլ, առաջանում է սրտխառնոց, նույնիսկ հազը կարող է հանգեցնել կողի կոտրվածքի։Մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ հազը կարող է  արտահայտված չլինել կամ լրիվ բացակայել, նրանց մոտ հաճախ դիտվում է ապնոէի դրվագներ։ Վարակման և առաջին ախտանիշների ի հայտ գալու միջև ընկած ժամանակահատվածը հաճախ 7-10 օր է։ Հիվանդությունը կարող է առաջանալ նաև նրանց մոտ ովքեր պատվաստվել են, սակայն նրանց մոտ ախտանիշները սովորաբար լինում են ավելի մեղմ։
Կապույտ հազի հարուցիչը Բորդետելա պերտուսիս բակտերիան է։ Այն փոխանցվում է օդակաթիլային ճանապարհով՝ հազի և փռշտոցի միջոցով։ Մարդիկ վարակիչ են առաջին ախտանիշների դրսևորման պահից մինչև երեք շաբաթ։ Այն հիվանդները, ովքեր ստացել են հակաբիոտկներ 5 օրից այլևս վարակիչ չեն համարվում։ Ախտորոշումը դրվում է քթի հետին պատից և կոկորդից վերցված նմուշի հետազոտման արդյունքների հիման վրա։ Այդ նմուշը հետազոտվում է կուլտուրայի կամ Պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի միջոցով (ՊՇՌ)։
Կանխարգելման նպատակով կատարվում է պատվաստում կապույտ հազի դեմ։ Առաջին պատվաստումը խորհուրդ է տրվում կատարել 6-8 շաբաթականում, կյանքի առաջին երկու տարում կատարվում է 4 պատվաստում։ Պաշտպանությունը կապույտ հազի դեմ ժամանակի ընթացքում նվազում է, այդ պատճառով ավելի մեծ երեխաներին և մեծահասակներին խորհուրդ է տրվում ստանալ հավելյալ պատվաստման դեղաչափեր։ Հակաբիոտիկները կարող են օգտագործվել հիվանդության կանխարգելման համար, այն մարդկանց շրջանում ովքեր բարձր ռիսկի խմբում են գտնվում  կապույտ հազի վարակման ։ Այս դեպքում հակաբիոտիկները արդյունավետ են, եթե կանոնավոր ընդունում են 3 շաբաթ՝ հիվանդության առաջին ախտանշանները ի հայտ գալուց հետո։ Մնացած դեպքերում արդյունավետությունը ցածր է։ Հղիներին և մինչև մեկ տարեկան երեխաներին խորհուրդ է տրվում հակաբիոտիկներ ստանալ 6 շաբաթ՝  հիվանդության առաջին ախտանշանները ի հայտ գալուց հետո։ Օգտագործվող հակաբիոտիկներն են՝ Էրիթրոմիցին, ազիտրոմիցին, կլարիտրոմիցին կամ տրիմետօպրիմ/սուլֆամետօքսազոլ։ Բացի հակաբիոտիկներից հազի դեմ ինչ-որ դեղորայք օգտագործելու արդյունավետությունը ապացուցված չէ։ Մոտավորապես հիվանդ երեխաների 50%-ը կարիք ունեն հոսպիտալացման և մոտ 0.5%-ը (1-ը 200-ից) մահանում են։
2015 թվականին ամբողջ աշխարհում կապույտ հազով հիվանդացել է 16,3 միլիոն մարդ ։ Դեպքերի մեծամասնությունը գրանցվել է  զարգացող երկրներում և տուժել են  բոլոր տարիքային խմբերը։ 2015 թվականին կապույտ հազից մահացել է 58 700 մարդ, ի տարբերություն 1990 թվականի՝ 138 000 մարդ։ Հիվանդության առաջին դեպքը գրանցվել է դեռևս 16-րդ դարում։ Վարակ հարուցող բակտերիան հայտնաբերվել է 1906 թվականին։ Կապույտ հազի պատվաստանյութը հասանելի է եղել 1940 թվականից։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==

Բնորոշ ախտանշաններն են՝ նոպայաձև հազը, ներշնչական հևոցը, ուշագնացությունը և փսխումը հազից հետո։ Ապացուցված է, որ կապույտ հազը բերում է  ենթաշաղկապենու արյունահոսության, կողի կոտրվածքի, անմիզապահության, ճողվածքի և որովայնային զարկերակի պատռման։ Ուժեղ հազը կարող է բերել պլևրայի պատռվածքի, որի հետևանքով առաջանում է պնևմոթորաքս։ Փսխումը նոպայաձև հազից հետո և ներշնչական հևոցը գրեթե հաստատում են կապույտ հազի առկայությունը։ Իսկ ներշնչական հևոցի և նոպայաձև հազից հետո փսխման բացակայությունը վկայում է հիվանդության բացակայության մասին։
Հիվանդությունը հաճախ առաջանում է մեղմ շնչական նշաններով, ներառյալ փափուկ հազը, փռշտոցը և քթահոսությունը։ Դա հայտնի է, որպես կատարալ փուլ անվանմամբ։ 1-2 շաբաթվա ընթացքում հազը դառնում է նոպայաձև, երեխաների մոտ ներշնչումը ուղեկցվում է բարձր աղմուկով, սա համարվում է ախտանշանային փուլը։
Այս փուլը հաճախ ձգվում է 2-8 շաբաթ կամ ավելի երկար։ Այնուհետև հաջորդում է առողջացման շրջանը, որը հաճախ ձգվում է 1-4 շաբաթ։ Այն բնորոշվում է նոպայաձև հազի նվազմամբ, սակայն հազը կարող է կրկնվել հետագա ամիսներին շնչական վիրուսներով վարակման ժամանակ։


=== Գաղտնի շրջան ===
Վարակման և առաջին ախտանշանների ի հայտ գալու միջև ընկած ժամանակահատվածը  7–14 օր է ( միջինում 6–20 օր), հազվադեպ մինչև 42 օր։


== Պատճառ ==
Կապույտ հազի հարուցիչը Բորդետելա պերտուսիսն է։ Այն փոխանցվում է օդակաթիլային ճանապարհով՝ հազի և փռշտոցի միջոցով։


=== Տարածումը այլ կենդանիներից ===
1910 թվականին կար կարծիք, որ կապույտ հազը զոոնոզ վարակ է, բայց 1930-ական թվականներին պարզ դարձավ, որ մանրէները կորցնում են իրենց վարակիչ ունակությունը բազմակի անգամ ագարային միջավայրերում աճեցնելիս։ Սա բացատրեց տարբեր ուսումնասիրությունների արդյունքների վերարտադրման դժվարությունները, քանի որ մանրէների նախնական պատվաստումները ոչ ստանդարտացված էին գիտնականների շրջանում։
Այսօր պարզ է դարձել, որ պրիմատների մի քանի տեսակ շատ զգայուն են Բ․ պերտուսիսի նկատմամբ, նրանց մոտ առաջանում է կապույտ հազ պատվաստումների ցածր դոզաներից։ Մանրէները կարող են հայտնաբերվել վայրի կենդանիների պոպոլյացիայում, սակայն դա լաբորատոր հաստատաված չէ։ Կապույտ հազ հանդիպում է գորիլաների մոտ։ Որոշ կենդանաբանական այգիներում պրիմատներին պատվաստում են կապույտ հազի դեմ։


== Մեխանիզմ ==
Ներշնչումից հետո մանրէները սկզբում ներթափանցում են քիթ-ըմպանային լորձաթաղանթ։ Բ․ պերտուսիսի մակերեսային սպիտակուցները ներառյալ հեմագլյուտինինը և պերտակտինը նպաստում են էպիթելի հետ ամրացմանը։ Այնուհետև մանրէները բազմանում են։ Մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ մանրէները թափանցում են թոքեր՝ պայմանավորված հիվանդության ավելի ծանր ընթացքով։
Մանրէները արտազատում են թույներ։ Շնչափողային ցիտոտոքսինը  (ՇՑՏ), որը պեպտիդոգլիկանի մասն է կազմում, ոչնչացնում է էպիթելյար բջիջներին, դրանով իսկ խոչընդոտելով լորձաթարթչային տրանսպորտը, որի միջոցով լորձը և  հյուսվածքային մնացորդները հեռանում են։ ՇՑՏ-ն կարող է պայմանավորել հազի բնույթը։  Հազը կարող է առաջանալ մինչև  «հազի թույն»-ի հայտնվելը։ Կապույտ հազի թույնը անհայտ մեանիզմով առաջացնում է լիմֆոցիտոզ։ Լեյկոցիտների քանակի ավելացումը բերում է թոքային հիպերտենզիայի, որն էլ հանդիսանում է մահվան հիմնական պատճառ։ Մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ առաջանում է էնցեֆալոպաթիա, ուղեղային արյունահոսություն, կորտիկալ ատրոֆիա, հավանաբար հիպօքսիայի հետևանքով։


== Ախտորոշում ==

Հիվանդների ընդհանուր զննման ժամանակ բժշկի ստացած տպավորությունը մեծ դեր ունի հիվանդության ախտորոշման մեջ։ Առանձին ախտանշանները ավելի քիչ օգտակար են։
Լաբորատոր ախտորոշման եղանակներն են՝ քիթ-ըմպանային քսուկի կուլտուրայի հետազոտություն (Բորդե-Ժանգուի ցուպիկներ), Պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա (ՊՇՌ), ֆլուորեսցենտային հակամարմնային հետազոտություն և սերոլոգիական հետազոտություններ (օր․՝ կոմպլիմենտի կապման ռեակցիան)։ Մանրէները մարդու մոտ հայտնաբերվում են առաջին 3 շաբաթվա ընթացքում, որից պարզ է դառնում, որ կուլտուրայի հետազոտություն և ֆլուորեսցենտային հակամարմնային հետազոտություն կատարելը անօգուտ է այդ ժամանակահատվածից հետո, պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան կարող է ունենալ որոշակի օգտակարություն։
Սերոլոգիական հետազոտությունը կարող է կիրառվել մեծահասակների շրջանում, որոնք կոնտակտավոր են եղել մի քանի շաբաթ, որպեսզի հասկանանք կա արդյոք հակամարմիններ կապույտ հազի դեմ կամ  վարակելիության այլ ֆակտոր, օր․՝   Բ․ պերտուսիսը հայտնաբերվում է մեծ քանակությամբ հիվանդի արյան մեջ։
Նմանատիպ, բայց ավելի թեթև հիվանդություն է առաջացնում Բ․ պարապերտուսիսը։


== Կանխարգելում ==
Կապույտ հազը կանխարգելվում է պատվաստման միջոցով։ Դեռ ապացուցված չէ հակաբիոտիկների օգտակարությունը այն կոնտակտավորների շրջանում, որոնց մոտ կլինիկական  ախտանշաններ դեռ չկան։ Հակաբիոտիկները կարող են օգտագործվել հիվանդության կանխարգելման համար, այն մարդկանց շրջանում ովքեր բարձր ռիսկի խմբում են գտնվում  կապույտ հազի վարակման  (օր․՝ երեխաները). .


=== Պատվաստանյութ ===
Պատվաստանյութը՝ կապույտ հազի դեմ օգտակար է հիվանդության պրոֆիլակտիկայի համար։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը և Հիվանդությունների վերահսկման եւ կանխարգելման կենտրոնը խորհուրդ է տալիս բոլորին պատվաստվել։ 2002 թվականին պատվաստանյութը փրկել է մոտ կես միլիոն մարդու կյանք։
Բազմաբաղադրիչ ացելուլյար պատվաստանյութի օգտակարությունը 71–85% է և նրա օգտակարությունը  ավելի բարձր է ծանր շտամերով ախտահարման ժամանակ։ Չնայած պատվաստումների մեծ տարածվածության կապույտ հազը շարունակում է մնալ ամենատարածված հիվանդություններից մեկը։ 21-րդ դարում հիվանդացության կրկնակի աճը բացատրվում է մանրէների մուտացմամբ և իմունիտետի ընկճմամբ։
Պատվաստումից հետո կայուն իմունիտետ չի ձևավորվում, հիվանդությունների վերահսկման եւ կանխարգելման կենտրոնի 2011 թվականին կատարված հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ անընկալունակությունը պահպանվում է 3-6 տարի։ Սա ընդգրկում է մանկության շրջանը , որը համարվում է ամենախոցելի տարիքը և մահացության ռիսկը այդ տարիքում ավելի բարձր է։
Հանրության շրջանում լայն տարածում գտած իմունիզացիայի արդյունքում թիրախային խումբը  1-9 տարեկաններից փոխարինվել է մինչև մեկ տարեկան երեխաներով, մեծահասակներով և տարեցներով,  մեծահասակները և տարեցները հանդիսանում են Բ․ պերտուսիսի համար բնական շտեմարան և նրանք կարող են վարակել  այն երեխաներին, որոնք ստացել են 3 դեղաչափից քիչ պատվաստանյութ։
Վարակը առաջացնում է ոչ կայուն իմունիտետ, որը ժամանակի ընթացքում նվազում է։ 2005 թվականի ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ հիվանդանալուց հետո իմունիտետը պահպանվում է 7-20 տարի։ Հետազոտությունները ցույց տվեցին նաև, որ անընկալունակությունը պատվաստումից հետո 4-12 տարի է։ Ըստ  մեկ հետազոտության արդյունքների պատվաստումներից հրաժարվելու հնարավորությունը մեծացրել է կապույտ հազի դեպքերի թիվը։
Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց  են տալիս, որ ացելուլյար պատվաստանյութերը արդյունավետ են հիվանդության կանխարգելման համար։ Սակայն դրանք ունեն սահմանափակ ազդեցություն վարակի և փոխանցման մեջ, ինչը նշանակում է, որ պատվաստված մարդիկ կարող են տարածել հիվանդությունը, նույնիսկ եթե նրանք  ունեն միայն մեղմ նշաններ կամ ընդհանրապես չունեն։


== Բուժում ==
Հիմնական հակաբիոտիկներն են՝ էրիթրոմիցին, կլարիտրոմիցին, ազիտրոմիցին։ Նոր սերնդի հակաբիոտիկները խորհուրդ է տրվում քիչ կողմնակի էֆեկտներ ունենալու պատճառով։ Տրիմետօպրիմ-սուլֆամետօքսազոլը (TMP/SMX)  խորհուրդ է տրվում այն մարդկանց, ովքեր ունեն անտանելիություն առաջին շարք դեղամիջոցների նկատմամբ կամ մինչև մեկ տարեկան երեխաներին, քանի որ նրանց մոտ հաճախ է դիտվում մակրոլիդների կողմնակի էֆեկտը՝ պիլորիկ ստենոզը։
Ըստ ուղեցույցի >1 տարեկանից երեխաները պետք է բուժում ստանան 3 շաբաթ հազի սկսվելուց հետո, <1 տարեկանից երեխաները և հղիները՝ 6 շաբաթ։ Հիվանդությունը ուշ հայտնաբերվելու ժամանակ հակաբիոտիկները չունեն դրական ազդեցություն և նույնիսկ առանց հակաբիոտիկների նրանք չպետք է երկար ժամանակ  վտանգավոր լինեն շրջապատի համար։
Հակաբիոտիկների վաղաժամ օգտագործման ժամանակ նվազում է հիվանդության տևողությունը և դրանով իսկ կանխվում է  հիվանդության հետագա տարածումը։ Կարճաժամկետ բուժումը  (ազիտրոմիցին 3–5 օր) նույնքան օգտակար է, որքան երկարատև բուժումը (էրիթրոմիցին 10–14 օր), դա հնարավորություն է տալիս որոշ չափով խուսափել դեղերի կողմնակի էֆեկտներից։
Հիվանդները վարակիչ են կատարալ շրջանի սկզբից (քթահոսություն, փռշտոց, ցածր ջերմություն, հարբուխի նշաններ) մինչև ախտանշանային շրջանի առաջին 3 շաբաթը  (նոպայաձև հազ) կամ էֆեկտիվ հակաբակտերիալ բուժումը սկսելուց հետո առաջին 5 օրերը։


== Ելք ==
Առողջ երեխաների մեծ մասը և մեծահասակները լրիվ առողջանում են, վարակը նորածինների համար շատ վտանգավոր է։ Կապույտ հազը մահացու է մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ 0,5%-ի շրջանում։ Մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ շատ հաճախ դիտվում է բարդություններ․ օր․՝ ապնոէ  (31%), թոքաբորբ (12%), ուշագնացություն (0.6%) և էնցեֆալոպաթիա (0.15%) Դա կարող է կապված է լինել նրանով, որ մանրէն ճնշում է  իմուն համակարգը։


== Համաճարակաբանություն ==

Ամբողջ աշխարհում կապույտ հազով հիվանդանում է տարին 16 միլիոն մարդl։ Համաձայն աղյուսակի 2013թվականին մահացել է մոտ 61 000 մարդ, իսկ 1990 թվականին՝ 138 000 մարդ։ Այլ տվյալներով  աշխարհում ամեն տարի կապույտ հազից մահանում է 195 000 երեխա, չնայած ԱԿԴՓ (կապույտ հազ, դիֆթերիա, փայտացում)  և  աԿԴՓ (ացելուլյար կապույտ հազ, դիֆթերիա, փայտացում) պատվաստումերի բարձր ծածկույթի ապահովման։ Կապույտ հազը կարող է հանգեցնել մահվան, սակայն դա կարելի է  կանխարգելել պատվաստման միջոցով։ Բոլոր դեպքերի մոտ 90%-ը  գրանցվել է զարգացող երկրներում։
Մինչև պատվաստումը  ԱՄՆ-ում գրանցվել է 178 171 դեպք և հիվանդացության պիկ գրանցվել է ամեն 2-ից 5 տարին մեկ։ Դեպքերի 93%-ը կազմում են մինչև 10 տարեկան երեխաները։ 1940 թվականից, երբ հայտաբերվեց պատվաստանյութը հիվանդացությունը կտրուկ նվազեց գրեթե 1000 դեպք՝ 1976 թվականին։  1980 թվականին հիվանդացության մակարդակը կրկին աճեց։ 2015 թվականին ԱՄՆ-ում գրանցել է 20 762 դեպք։
Կապույտ հազը  ԱՄՆ-ում միակ կանխարգելելի մահացու հիվանդությունն է։ Մահվան դեպքեր գրանցվում են հիմնականում մինչև մեկ տարեկան երեխաների շրջանում։ Կանադայում կապույտ հազի հիվանդացությունը տատանվում է 2 000-10 000 դեպք մեկ տարվա ընթացքում  (վերջին 10 տարվա ընթացքում), Տորոնտոյում այն բավականի տարածված հիվանդություն է։
2009 թվականին Ավստրալիայում գրանցվել է 10 000 դեպք և գնալով դեպքերի թիվը ավելացել է։2004 թվականին ԱՄՆ-ում աճել է կապույտ հազի դեպքերը մեծահասակների շրջանում։


=== Բռնկում ԱՄՆ-ում ===

2010 թվականին Կալիֆոռնիայում գրանցվել է կապույտ հազի 9 120 դեպք։ Մահացել է 10 երեխա, որից հետո առողջապահության նախարարությունը երկրում հայտարարել է  համաճարակ։ Նրանք նկատեցին, որ բժիշկները չեն կարողացել ճիշտ գնահատել երեխաների ծանրության աստիճանը՝ մեծ թվով դիմելիության պայմաններում։ Վիճակագրական վերլուծությունները ցույց են տվել, որ գոյություն ունի նշանակալի վերադրում առանց բժշկական ցուցումների պատվաստումների չիրականացման և կապույտ հազի դեպքերի միջև։ Որոշ դպրոցներում մի քանի ծնողներ բողոքել են  իրենց երեխաներին պատվաստելու համար։ Նրանք հրաժարվել են պատվաստումներից առանց բժշկական ցուցումների, որն էլ հանգեցնում է հետագայում համաճարակների բռնկման։ Այլ գործոնները ներառում էին անընկալունակության տևողության նվազում ացելուլյար պատվաստանյութից հետո, կապված այն հանգամանքի հետ որ բազմաթիվ մեծահասակներ չեն ստացել անհրաժեշտ պատվասումը։
2012 թվականի ապրիլին և մայիսին հայտարարվեց, որ Վաշինգտոնում գրանցվել է կապույտ հազի 3 308 դեպք։ 2012 թվականի դեկտեմբերին Վերմոնտը հայտարարեց համաճարակի մասին՝ 522 դեպք։ Վիսկոսում գրանցվել է հիվանդացության ամենաշատ դեպքերը՝ 3877, սակայն Վիսկոսը պաշտոնապես համաճարակ չի հայտարարել։


== Պատմություն ==


=== Հայտնագործություն ===
Բ․ պերտուսիսը հայտնաբերվել է 1906 թվականին Բորդե-Ժանգուի և Օկտավո Գենգոյի կողմից, որոնք հայտնաբերել են նաև պատվաստանյութը։ Աշխատանքները գտնելու ինակտիվացված ամբողջական բջջային պատվաստանյութ սկսվել է գաղութը անջատմամբ։ 1920-ական թվականներին Լուի Զաուերը ստեղծեց պատվաստանյութ կապույտ հազի դեմ՝ Էվանստոնա հիվանդանոցում։ 1925 թվականին մանկաբույժ Թորվալդ Մեդսոնը եղավ առաջինը, ով լայնամաշտաբ կիրառեց ամբողջական բջջային պատվաստանյութը։ Մեդսոնը պատվաստանյութը օգտագործեց հյուսիսային ծովի Ֆարերյան կղզիներում համաճարակը վերահսկելու նպատակով։


=== Պատվաստանյութ ===
1932 թվականին Ատլանտայի Ջորջիա նահանգում, գրանցվեց կապույտ հազի բռնկում, որը խթան հանդիսացավ մանկաբույժ Լեյլա Դենմարկի համար սկսել հետազոտել տվյալ հիվանդությունը։ Մոտ 6 տարի իր աշխատանքները հրապարակվեց Ամերիկայի բժշկական ասոցիացիայի թերթում, համագործակցելով Էմորի համալսարանի և Էլի Լիլիի ընկերության հետ նա հայտնաբերեց առաջին պատվաստանյութը։ 1942 թվականին ամերիկացի գիտնականներ՝ Գրես Էլդինգը, Լոնեյ Գորդոնը և Պեռլ Քենդրիքը կապեցին ամբողջական բջջային պատվաստանյութը դիֆթերիայի և փայտացման պատվաստանյութի հետ և ստեղծեցին առաջին կոմբինացված պատվաստանյութը՝ ԱԿԴՓ (կապույտ հազ, դիֆթերիա, փայտացում)։ Որպեսզի փոքրացվի պատվաստանյութի կողմնակի ազդեցությունը ճապոնացի գիտնական Յուջի Սաթոն ստեղծեց ացելուլյար պատվաստանյութ՝ մաքրված հեմագլյուտինիններից (թելավոր ստրեպտոկոկային ֆարինգիտ և լեյկոցիտոզ խթանող գործոն), որոնք արտազատվում են պերտուսիսի կողմից։ Այլ երկրներում ացելուլյար պատվաստանյութը բաղկացած է Բ․ պերտուսիսի լրացուցիչ բաղադրիչներից և հաճախ կազմում է աԿԴՓ (ացելուլյար կապույտ հազ, դիֆթերիա, փայտացում)  համակցված պատվաստանյութի մի մաս։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
Pertussis at Todar's Online Textbook of Bacteriology
PBS NOVA – Vaccines: Calling The Shots
New England Journal of Medicine, Classic Whooping Cough sound file, Supplement to the N Engl J Med 2004; 350:2023-2026