Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա

Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա (ՀՀԹ), թրոմբոցիտոպենիայի տեսակ, որը հարուցվում է հեպարինի կիրառումից, ինչը լայնորեն կիրառվում է կլինիկական պրատիկայում՝ թրոմբոզի կանխարգելման և բուժման նպատակով։


== Պատմություն ==
Պատմության մեջ հեպարինի կիրառման ժամանակ առաջացող թրոմբոզ նկարագրվել է 1957 թվականին վիրաբույժներ Վեյսմանի (Weismann) և Տոբինի (Tobin) կողմից։ 1969 թվականին Նատելսոնը (Natelson)–ը հայտնեց այդ երևույթի ժամանակ դիտվող թրոմբոցիտոպենիայի մասին, իսկ մինչ այդ արյան մեջ թրոմբոցիտների մակարդակը ռուտին կերպով չէր որոշվում։ 1973 թվականին Դ․ Սիլվերը (Donald Silver) և համահեղինակները հաստատեցին թրոմբոցիտոպենիան որպես ՀՀԹ–ի օղակ և առաջարկեցին հնարավոր իմունային ծագման վարկածը։
Գրականության մեջ նկարագրված են 2 տեսակի ՀՀԹ, որոնք միմյանցից տարբերվում են ախտածագմամբ, կլինիկական դրսևորումներով և բուժման մոտեցմամբ։ Ընդհանուր բժշկական պրակտիկայում ՀՀԹ տերմինը ենթադրում է տիպ 2 ՀՀԹ–ն։


== Համաճարակաբանություն ==
Հեպարին–հարուցված թրոմբոցիտոպենիան հանդիսանում է բավականին հազվադեպ հանդիպող բարդություն և նրա հանդիպման հաճախությունը կախված է ներմուծվող հեպարինի մոլեկուլային զանգվածից։ Հանդիպման հավանականությունը 5%–ից ցածր է ընդհանուր հիվանդների թվից, որոնք ստացել են ոչ ֆրակցիան հեպարին (ՈՖՀ), հիմանկանույմ հիւվանդեր, որոնք ունեցել են սիրտ–անոթային կամ հենաշարժիչ համակաչգի հետ կապված վիրահատություններ։ Առավել հազվադեպ ՀՀԹ–ն հանդիպում է ցածրամոլեկուլյար հեպարինի կիրառման դեպքում (ՑՄՀ)։


== Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա տիպ 1 ==
Առաջին տիպ ՀՀԹ–ի դեպքում տեղի է ունենում ուղակի (ոչ իմուն) փոխազդեցություն ՈՖՀ–ի և թրոմբոցիտի թաղանթի միջև, ինչը հետագայում առաջացնում է թրոմբոցիտների ակտիվացում և ագրեգացիա, հետագա թմբոցիտոպենիայի զարգացմամբ։ Ոչ իմուն բնույթով պայմանավորված, կլինիկական դրսևորումները սկսվում են արտահայտվել բուժման 1-3 օրերի ընթացքում, բնութագրվելով թրոմբոցիտների մակարդակի մեկուսացված նվազմամբ ոչ ավելի քան 100 x 109/լ։ ՈՖՀ–ով բուժման ընդհատման ժամանակ թրոմբոցիտների մակարդակն ինքնուրույն վերականգնվում է 2-4 շաբաթվա ընթացքում և չի պահանջում այլ հավելյալ բուժական միջոցառումներ։


== Հեպարին-հարուցված թրոմբոցիտոպենիա տիպ 2 ==
Տիպ 2 հեպարին–հարուցված թրոմբոցիտոպենիան հանդիսանում է հազվադեպ հանդիպող իմուն–միջնորդավորված ռեակցիա, որն առաջանում է հեպարինով բուժման առաջնային կիրառումից հետո 4–15 օրերի ընթացքում, բնութագրվելով սպեցիֆիկ հակամարմինների առաջացմամբ, թրոմբոցիտների մակարդակի անկմամբ 100 x 109/լ–ից ցածր և պարադոքսալ թրոմբոզներով։
ՀՀԹ 1 և 2 տիպերի համեմատական բնութագիր.


=== Ախտածագում ===
Ախտածագման որոշիչ օղակը հանդիսանում է IgG դասին պատկանող սպեցիֆիկ հակամարմինների անբացատրելի սինթեզը (զգալի հազվադեպ IgA և IgM դասի)՝ հեպարին/թրոմբոցիտար գործոն 4–ի նկատմամբ (հեպարինով ակտիվացված թրոմբոցիտների α–հատիկների կողմից արտազատվող)։ Արյան պլազմայում սպեցիֆիկ IgG հակամարմիններն առաջանում են բուժման 4-10 օրերի ընթացքում, ինչը համընկնում է կլինիկական դրսևորումների առաջացման հետ։ Սակայն, այն անհատների շրջանում, ովքեր վերջին 100 օրերի ընթացքում կիրառել են ՈՖՀ, առաջին կլինիկական դրսևորումների առաջացումը կրճատվում է մինչև 24 ժամ՝ շնջանառող հակամարմինների հնարավոր պատճառով (տևողությունը միջնագիծ 50-85 օր)։ Հեպարին/թրոմբոցիտար գործոն 4–ի կոմպլեքսի նկատմամբ սինթեզված հակամարմիններն առկա են տիպ 2 ՀՀԹ ունեցող գրեթե բոլոր անհատների շրջանում, սակայն, անհրաժեշտ է նշել այն փաստը, որ հակամարմինների ≈70% այն անհատների մոտ է, որքեր միացվել են արյան արյան շրջանառության սարքին։ Հետագայում տեղի է ունենում IgG, թրոմբոցիտար գործոն 4–ի, հեպարինի փոխազդեցություն՝ իմուն կոմպլեքսի ձևավորմամբ, որն ունակ է թրոմբոցիտների մակերեսին ադսորբցիայի։ Տեղի է ունենում թրոմբոցիտների ակտիվացում (IgG–ի Fc հատվածը կապվում է թրոմբոցիտների Fc ընկալիչների հետ)՝ հետագա քայքայմամբ և արյան մեջ վազոակտիվ (սերոտոնին, հիստամին, ադենոզին երկֆոսֆատ), պրոկոագուլյանտ նյութերի ձերբազատմամբ, որոնք բարձրացնում են թրոմբինի մակարդակը։ Բացի դրանից, իմուն կոպլեքսներն ունակ են ակտիվացնել/վնասել էնդոթելի բջիջները, որի հետևանքով տեղի է ունենում հյուսվածքային թրոմբոպլաստինի սինթեզ, ինչն իր հերթին բարձրացնում է թրոմբինի սիթեզը և թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների ռիսկը։
Հեպարինի և թրոմբոցիտար գործոն 4–ի փոպազդեցության հիմնական գործոններն են հանդիսանում հեպարինին մոլեկուլի երկարությունը և լիցքը, այդ պատճառով այսպիսի ռեակցիայի առաջացման հավանականությունը ակնհայտորեն քիչ է ցածրամոլեկուլյար հեպարինի (ՑՄՀ) կիրառման դեպքում։
Բացի այդ, ՀՀԹ առաջացման ռիսկը մնում է բարձր հեպարինով բուժումը լիարժեք ընդհատելուց հետո


=== Կլինիկական պատկեր ===
Կլինիկական նշաններն առաջանում են 5-14 օրը կամ ավելի շուտ, եթե առկա է հեպարինի ինֆուզիայի 100–օրյա անամնեզ, ինչը համապատասխանում է հակամարմինների անհրաժեշտ քանակի սինթեզին։ ՀՀԹ–ի հաճախ առաջին և բավական անսպասելի դրսևորումն է հանդիսանում խորանիստ երակների թրոմբոզը, արն ասոցացված է թրոմբոցիտների նախնական մակարդակի համեմատ 50%–ով կրճատման հետ։ Սակայն, նկարագրված են թրոմբոցիտների նորմալ մակարդակի դեպքում առաջացած թրոմբոզի դեպքեր։ Այսպիսով, չկան թրոմբոցիտների մակարդակի իջեցման և թրոմբոզի միջս հստակ կապի առկայություն։ Չնայած երակային համակարգի առավել վնասման (առավել հաճախ՝ ստորին վերջույթի խորանսիտ երակներ, թրոմբոէմբոլիաներ, կենտրոնական սինուսի թրոմբոզներ), հանդիպում են նաև զարկերակային թրոմբոզներ, որոնք դրսևորում են ստորին վերջույթի իշեմիկ ախտահարմամբ, ուղեղի արյան շրջանառության խանգարմամբ և սրտամկանի ինֆարկտով։
ՀՀԹ–ի հազվադեպ հանդիպող բարդություններից են՝

Հեպարին–հարուցված մաշկի վնասում։ մաշկի մեռուկ, հատկապես արտահայտված ճարպաշերտի հատվածներում, հաճախ՝ որովայնի շրջան, ինչպես նաև վերջույթներին և քթին, որն առաջնայնորեն արտահայտվում է որպես էրիթեմա, հետագա պուրպուրայով և արյունազեղմամբ, նման վարֆարինից առաջացած մաշկի վնասումին։ Այդ երևույթների հնարավոր մեկնաբանումը անոթային համակարգի միկրոթրոմբոցիտար ախտահարումն է։
Սուր համակարգային դրսևորումներ։ արտահայտվում են տենդով, հաճախասրտությամբ, սառը վերջույթներով, հաճախաշնչությամբ, կրծքավանդակի ցավով, մահացու սիրտ–անոթային կոլապսով, որոնք դիտվում են հեպարինի շիթային ներարկման 5-30 րոպեների ընթացքում ՀՀԹ–հակամարմինների շրջանառություն ունեցող անձանց մոտ։
Հեպարինի նկատմամբ կայունություն– անհրաժեշտ է հեպարինի ավելի բարձր դեղաչափի կիրառում անհրաժեշտ ազդեցույթուն ստանալու և պահպանելու համար։ Ախտածագումը ենթադրում է հեպարինի կողմից թրոմբոցիտների գործոն 4–ի չեզոքացում, որն ազատվում է ակտիվացված թրոմբոցիտների կողմից կամ թրոմբոցիտար միկրոմասնիկների առաջացում, որոնք օժտված են պրոկոագուլյանտ ակտիվությամբ։
Արյունահոսության դեպքերը շատ հազվադեպ են, որոնց առաջացման հավանականությունն ուղղակիորեն կախված է թրոմբոցիտների մակարդակից։ Առավել հաճախ նկարագրվել են մակերիկամային, ներգանգային և հետորովայնամզային արյունազեղումներ։


=== Ախտորոշում ===
Ախտորոշումը կարող է դրվել հիմնվելով կլինիկական դրսևորումների վրա, օգտվելով բալային համակարգից, իսկ լաբորատոր հետազոտության տվյալները կարող են ծառայել որպես հավելյալ ցուցանիշներ, քանի որ ունեն ցածր սպեցիֆիկություն, բացի այդ անհրաժեշտ է բացառել կլինիկական դրսևորումենրի այլ հնարավոր պատճառները։
ՀՀԹ տիպ 2–ի բալային համակարգ

6-8 բալ՝ բվարձր ռիսկ, 4-5 բալ՝ միջին ռիսկ, 3 բալից քիչ՝ ցածր ռիսկ


==== Լաբորատոր ախտորոշում ====
Սերոտոնինի դուրսբերման թեստ– ՀՀԹ–ի ախտորոշման «ոսկե ստանդարտ»։ Մեթոդը հիմնված է С-14 սերոտոնինի կողմից թրոմբոցիտների, հեպարինի և թրոմբինից ինակտիվացված հիվանդի շիճուկի նշանավորման վրա։ Թրոմբոցիտների ակտիվացման ժամանակ տեղի է ունենում С-14 սերոտոնինի դուրսբերում, ինչը մեկնաբանվում է ոչպես դրական ռեակցիա։ Չնայած մոտ 80% զգայունությանը և >90% սպեցիֆիկությանը, մեթեդի կիրառումը սահմանափակ է, քանի որ անհրաժեշտ է ռադիոակտիվ ռեակտիվների կիրառում։
Թրոմբոցիտների հետ հեպարինի ագրեգացիայի թեստ։ Դոնորի թրոմբոցիտների ագրեգացիայի տեսողական հաշվարկ պացիենտի շիճուկի առկայությամբ հեպարինի ավելացմամբ։ Ոչ թանկ և արագ մեթոդ, տվյալները պատրաստ են լինում 2-4 ժամում։ Զգայունությանը և 90% սպեցիֆիկությունը 30-50%։
Իմունոլոգիական թեստ հեպարինի հանդեպ հակամարմինների որոշմամբ, ԻՖԱ–Elisa մեթոդի միջոցով։ ՀՀԹ–հակամարմինների նույնականացումն ունի բարձր զգայունություն և ցածր սպեցիֆիկություն՝ կապված հակամարմինների ոչ սպեցիֆիկ լինելու հետ (կեղծ դրական արդյունքների առաջացման բարձր հաճախություն), սակայն ՀՀԹ–ի հավանականությունը բացասական արդյունքի դեպքում ձգտում է դեպի զրո։
Հոսքային ցիտոմերիա– հիմնվում է թրոմբոցիտների ագրեգացիայի անուղղակի նշանների, մասնավորապես՝ P-սելեկտինի և անեքսին V–ի վրա.
PIFA հակամարմիններ հեպարինի նկատմամբ․ զգայունություն 95%, սպեցիֆիկություն 80%, կատարման ժամանակ– մի քանի ժամ։
Պոլիմերային մասնիկների օգտագործում, որոնք ծածկված թրոմբոցիտար գործոն 4–ով, հիվանդի շիճուկի հետ փոխազդեցության արդյունքում տեղի է ունենում կապված մոլեկուլների նստեցում։ Ներկայից այս մեթոդը գտնվում է փուլում կլինիկական փորձաշրջանի փուլում։Հակամարմինների առկայությունը հանդիսանում է ախտորոշման հիմնավորման կարևոր, բայց որ բավարար չափանիշ, ընդհակառակը՝ հակամարմինների բավակայությունը հանդիսանում ՀՀԹ—ի բացակայության բացարձակ նշան։


=== Տարբերակիչ ախտորոշում ===
Թրոմբոցիտոպենիայի այլտեսակներ։ ա․հետվիրահատական հեմոդիլյուցիա, բ․թրոմբոցիտների բարձրացած օգտագործում(արյունահոսություն, ՆՏՄ–համախտանիշ, մալյարիա, սեպսիս, ներանոթային սարք), գ․պսևդոթրոմբոցիտոպենիա (EDTA–ասոցացված թրոմբոցիտոպենիա, GP IIb/IIIa թրոմբոցիտոպենիա), դ․թրոմբոցիտների բարձրացած քայքայում (տոքսիկ ազդեցություն, օնկոհեմատոլոգիա, ճառագայթում), ե․ թրոմբոցիտների անբավարար առաջացում, զ․ թրոմբոցիտների սեկվետսրացիա (հիպոթերմիա, հիպերսպլենիզմ)
Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ
Իդիոպաթիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուրա
Հիպեսպլենիզմ
Սեպսիս
Թրոմբոլիտիկ թերապիա
ՆՏՄ համախտանիշ


== Բուժում ==
Չնայած հիվանդության 50–ամյա պատմությանը և ֆարմակոլոգիայի բուռն զարգացմանը, այսօր ՀՀԹ–ի բուժման համընդհանուր ընդունված ուղեցույց չկա, որը հիմված կլինի բազմակենտրոն հետազոտությունների վրա։ Սակայն ստեղծված է ալգորիթմ, որը թույլ է տալիս անցկացնել տարբեր աստիճանի էֆեկտիվության ունեցող բուական միջոցառումներ։


=== Հնարավոր կամ արդես իսկ հաստատված ՀՀԹ–ի բուժման ալգորիթմ ===
Բացառել հեպարինի, ներառյալ՝ ՑՄՀ–ի կիրառումը, հնարավոր խաչաձև ռեակցիայի պատճառով (այդ թվում՝ հեպարինի թաքնված աղբյուրներ)
Նշանակել ալտերնատիվ հակամակարդիչներ
Հեպարին/թրոմբոցիտար գործոն 4–ի նկատմամբ սինթեզված հակամարմինների հասանելի թեստի կիրառում
Թրոմբոցիտար զանգվածի փոխներակումից հնարավորինս խուսափում՝ բարձրացած թրոմբագոյացման պատճառով
Քանի որ հնարավոր է վարֆարին–ասոցացված վերջույթների գանգրենայի և/կամ մաշկի մեռուկի առաջացում, խորհուրդ չի տրվում կիրառել վարֆարին մինչև թրոմբոցիտների մակարդակի վերականգնում նվազագույնը 150 x 109/լ։ Այն անհատները, որքեր արդեն ստացել են վարֆարին, նշանակել 10 մգ վիտամին K per os
Անցկացնել ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն՝ խորանիստ երակների թրոմբոզի բացառման նպատակով


=== Ալտերնատիվ հակամակարդիչների կիրառում ===
Ալտորնատիվ հակամակարդիչները հանդիսանում են տիպ 2 ՀՀԹ–յի միակ արմատական բուժման մեթոդ։ Դեղորայքի ընտրությունը կախված ե բազմաթիվ ցուցանիշներից, ինչպիսիք են երիկամային կամ լյարդային անբավարարությունը, դեղամիջոցի կիսատրոհման պարբերությունը, լաբորատորիայի տեխնիկական հագեցվածությունը և այլն։ Հնարավոր տարբերակներից են թրոմբինի ուղակի ընկճողների, Х գործոնի ընկճողների կիրառումը։ 


==== Թրոմբինի ընկճողներ ====
Լեպիրուդին (Ռեֆլյուդան)– Ռեկոմբինանտ հիրուդին, թրոմբինի անդարձելի ընկճող։ Կիրառվում է բարդացած/չբարդացած ՀՀԹ–յի ժամանակ։ Т ½–ը կազմում է 80 րոպե (մինչև 200 րոպե ԵԽՀ–ի դեպքում)։ Հիմանական նյութափոխանակություն– երիկամներ։ Նկարագրված են ալերգիկ դեպքեր։ հազ, դիմածնոտային շրջանի այտուց։ Անհրաժեշտ ՄԱԹԺ–ի հսկողությունը յուրաքնչյուր 4 ժամը մեկ։ • ՄՆՀ–ի մակարդակ • Չի ներգործում ակտիվացված թրոմբոցիտների վրա • Հակացուցումներ— երիկամային անբավարարություն Նկարագրված է լեպիրուդինի նկատմամբ հնարավոր հակամարմինի սինթեզ, որի հետևանքով կարող է բարձրանալ հակամակարդիչ ազդեցույունը (երիկամներով դանդաղ դուրս բերման պատճառով). Անհրաժեշտ է 2 գ/մլ կոնցենտրացիայի մշտական պահպանում, հակառալ դեպքում կարող է առաջանալ թրոմբոզ։
Արգատրոբան– Կիրառվում է բարդացած/չբարդացած ՀՀԹ–յի ժամանակ, երբ անհրաժեշտ է ինվազիվ միջամտություն։ Т ½–ը կազմում է 39-51 րոպե։ Հիմանական նյութափոխանակություն– լյարդ։ Առավելություններից է նկարագրված ալերգիկ ռեակցիաների բացակայությունը։ Թերություններից է ՄԱԹԺ–ի 24 ժամը մեկ հսկողությունը (մեծանում է 1.5-3.0 անգամ)։ Հակացուցված է լյարդային անբավարարության և/կամ ԱԼԱՏ/ԱՍԱՏ–ի մակարդակի 3 անգամ և ավել բարձրացման դեպքում։ Խորհուրդ չի տրվևմ կիրառել սրտի վրա վիրաբուժական միջամտության ժամանակ՝ վաղ հետվիրահատական շրջանում արյունահոսական բարձր ռիսկի հետ կապված։ Արգատրոբանը կարող է ընկճել ինչպես ազատ, այպես էլ թրոմբինի հետ կապված թրոմբոցիտները։
Բիվալիրուդին– Հիրուդինի սինթետիկ անալոգ, թրոմբինի անդարձելի ընկճող։ Կիրառվում է բարդացած/չբարդացած ՀՀԹ–յի ժամանակ, այդ թվում՝ ինվազիվ միջամտության, արյան արհեստական շնջանառության սարք կիրառող սրտային վիրաբուժական միջամտության ժամանակ։ Առավելություններ։ Հիմնական նյութափոխանակությունը լյարդից և երիկամներից դուրս է։ Ալերգիկ ռեակցիաներ չեն նկարագրվել։ Т ½–ը կազմում է 25-35 րոպե։ ՄՆՀ–ի վրա չի ներգործում։ ՄԱԹԺ–ի հսկողությունն անհրաժեշտ է յուրաքնչյուր 4 ժամը մեկ (պետք է մեծանա է 1.5-2.5 անգամ)։ Անհրաժեշտ է հավելյալ հակաթրոմբոցիտար թերապիա։


==== Х գործոնի ընկճողներ ====
Ֆունդապարինուկս– Ցուցված է ՀՀԹ–ի հասարակ դեպքերի բուժման համար։ Т ½–ը կազմում է 17-21 ժամ։ Նյութափոխանակություն– երիկամեր (80 %)։ Առավելություններ․ ներմուծման ձև՝ ենթամաշկային, օրը 1 անգամ։ Գրեթե զուրկ է իմունոգենությունից։ Դեղորայքի գին։ Թերություններ՝ սպինալ/էպիդուրալ հեմատոմա (10 %), Հակա Х–գործոնի հսկողություն 0,5-0,8 Մ/մլ, դժվար է և ոչ միշտ հասանելի։
Դանապարոիդ– Ցուցաված է ՀՀԹ–ի սուր ձևերի բուժման համար։Т ½–ը կազմում է 17-21 ժամ. Նյութափոխանակություն– երիկամներ/լյարդ։ ՄԱԹԺ–ի հսկողություն։ Առավելություններ․ ներմուծման ձև՝ ենթամաշկային, օրը 2 անգամ։ Չի թափացնում պլացենտար պատնեշը։ Թերություններ․ Հնարավոր է խաչաձև ռեակցիայի առաջացում հեպարի նկատմամբ սինթեզված հակամարմինների հետ (10—20 %)։ Հակա Х–գործոնի հսկողություն 0,5-0,8 Մ/մլ, դժվար է և ոչ միշտ հասանելի։ Ունի կիսադուրսբերման մեծ ժամանակ։
Ռիվարոքսաբան– Հրապարակված են հետազոտության եզակի արդյունքներ ՀՀԹ—յով հիվանդների մոտ ռիվառոքսաբանի հաջող կիրառման մասին, սակայն կիրառման փորձը բավարար չէ վերջինիս ներառումը այն դեղամիջոցների շարքում, որոնք խորհուրդ են տրվում բուժման համար։


==== Բուժման տևողություն ====
Բուժման տևողությունը հստակեցված չէ, սակայն, հաշվի առնելով թրոմբոզի առաջացման վտանգը բուժումը սկսելուց 6 շաբաթվա ընթացքում և հետո, հարկ է աստիճանաբար անցում կատարել վարֆարինի, բայց ոչ ավելի շուտ, քան թրոմբոցիտների մակարդակի վերականգնումը։


=== ՀՀԹ տիպ 2 և սրտային վիրաբուժություն ===
Կապված ՀՀԹ–ի հետվիրահատակն բարձր ռիսկի հետ, անհրաժեշտ է ստուգել թրոմբոցիտների մակարդակն ամեն օր, այդ պատճառով մեկուսացված հետվիրահատական թրոմբոցիտոպենիան, որը տևում է 5 օր և ավելի, պահանջում է ՀՀԹ–ի պարտադիր բացառում։
Անամնեզում ՀՀԹ–ի առկայության և սրտի վրա պլանային վիրահատության ցուցման դեպքում անհրաժեշտ է որևէ կիրառելի իմունոլոգիական մեթոդի միջոցով համոզվել, որ սպեցիֆիկ հակամարմինները բացակայում են։ Դրական իմունոլոգիական ռեակցիայի դեպքում վիրահատությունը պետք է հետաձգտվի 2 շաբաթով մինչ կրկնակի իմունոլոգիակն հետազոտություն։ Հակամարմինների բացակայության դեպքում ընտրության դեղամիջոց է հանդիսանում ՈՖՀ–ի և տիրոֆիբանի շարքին պատկանող հակաագրեգանտի զուգակցված կիրառումը։
Բացի դրանից, ցանակալի է ինչպես նախավիրահատական, այնպես էլ հետվիրահատական շրջանում բացառել հեպարինի ցանկացած ներգործությունը, անհրաժեշտության դեպքում փոխարինելով արգատրոբանով, լեպիրուդինով, բիվալիրուդինով։
Սրտի վրա անհետաձգելի վիրահատության, ԱԿՇ–ի կամ ինվազիվ միջամտական ցուցումների դեպքում, այն անձանց մոտ, ովքեր անամնեզում նշում են ՀՀԹ վերջին 100 օրվա ընթացքում կամ ունեն ակտիվ ՀՀԹ, ընտրության դեղորայքներ են հանդիսանում։ բիվալիրուդին՝ արյան արհեստական շնջանառության սարքին միացնելու դեպքում և լեպիրուդին՝ առանց վերջինիս։


== Ծանոթագրություններ ==


== Գրականություն ==
5. P.Betrosian, Panagiotis, Zamparas, Heparin-Induced Thrombocytopenia Hellenic J Cardiol 45: 178—186, 2004
21. Warkentin TE, Greinacher A, eds. Heparin-Induced Thrombocytopenia. 2nd ed. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2001
28. Hach-Wunderle V., Оnset heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis 1994 BMC,12 13-322
61. Spiess BD, DeAnda A, McCarthy A, Yeatman D, Harness HL, Katlaps G. Off pump CABG in a patient with HITT anticoagulated with bivalirudin: a case report Anesth Analg 2002;93:SCA70
67. [Gowthami M. Arepally, M., and Thomas L. Ortel, M.Heparin-Induced Thrombocytopenia New england journal of medicine 355;8,2006
75 Garrubba M. & Turner T. 2009. Effects of rivaroxaban or dabigatran on venous thromboembolism and heparin-induced thrombocytopenia for patients undergoing total hip or knee replacement: Evidence Review. Centre for Clinical Effectiveness, Southern Health. Melbourne, Australia.