Հեշտոցային արտադրություն

Հեշտոցային արտադրություն, հեղուկի, բջիջների և բակտերիաների խառնուրդ է, որը խոնավեցնում և պաշտպանում է հեշտոցը։ Այս խառնուրդը մշտապես արտադրվում է հեշտոցի և արգանդի պարանոցի բջիջների կողմից և լքում է մարմինը հեշտոցային բացվածքի միջոցով։ Արտադրուկի խտությունը, քանակը և որակը տարբեր է տարբեր մարդկանց մոտ, ինչպես նաև սեռական և վերարտադրողական զարգացման տարբեր շրջանների ընթացքում։ Հեշտոցային նորմալ արտադրությունը կարող է ունենալ նոսր, ջրային կոնսիստենցիա կամ լինել խիտ և կպչուն, կարող է լինել թափանցիկ կամ սպիտակ գույնի։ Հեշտոցային նորմալ արտադրությունը կարող է քանակով լինել շատ, բայց սովորաբար չի ունենում ուժեղ հոտ, և չի ուղեկցվում քորով կամ ցավով։ Մինչդեռ արտադրուկի որակական փոփոխությունների մեծ մասը խոսում են օրգանիզմի նորմալ ֆունկցիոնալ վիճակի մասին, այնուամենայնիվ կարող են լինել այնպիսի փոփոխություններ, որոնք կապված լինեն վարակի (ինֆեկցիա) կամ այլ ախտաբանական պրոցեսների հետ։ Հեշտոցային արտադրության փոփոխություններ առաջացնող ինֆեցկիաներից են՝ հեշտոցի սնկային վարակ, բակտերիալ վագինոզ և սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակներ։ Հեշտոցային ախտաբանական արտադրության հատկանիշները տարբերվում են տարբեր պատճառներից ելնելով, բայց հիմնական նշաններն են գույնի փոփոխությունը, տհաճ հոտը և ուղեկցող ախտանիշները, ինչպիսիք են՝ քոր, այրոց, կոնքային ցավ կամ ցավ սեռական հարաբերության ժամանակ։


== Նորմալ արտադրություն ==

Հեշտոցի նորմալ արտադրությունը կազմված է պարանոցային լորձից, հեշտոցային հեղուկից, հեշտոցի և պարանոցի շերտազատված բջիջներից և բակտերիաներից։
Հեշտոցային արտադրության հեղուկի հիմնական մասը կազմում է արգանդի պարանոցի կողմից արտադրվող լորձը։ Մնացած մասը կազմում են հեշտոցի պատից եկող տրանսուդատը և գեղձերի արտադրուկները (Սկենեի և Բարտոլինյան գեղձեր)։ Արտադրության պինդ մասը կազմում են հեշտոցի և արգանդի պարանոցի շերտազատված էպիթելային բջիջները, ինչպես նաև որոշ բակտերիաներ, որոնք բնակվում են հեշտոցի լորձաթաղանթում։ Այս բակտերիաները, որոնք ապրում են հեշտոցում, սովորաբար չեն առաջացնում ոչ-մի հիվանդություն։ Ընդհակառակը, նրանք կարող են պաշտպանել տվյալ անձին այլ ինֆեկցիաներից և ինվազիվ բակտերիաներից՝ արտադրելով նյութեր, օրինակ՝ կաթնաթթու և ջրածնի պերօքսիդ, որոնք ճնշում են այլ բակտերիաների աճը։ Հեշտոցում բնակվող բակտերիաների (հեշտոցի ֆլորա) կազմը կարող է տատանվել, բայց մեծ մասամբ այն կազմված է լակտոբացիլներից (lactobacilii)։ Միջինում հեշտոցային արտադրության մեկ միլիլիտրում կա մոտավորապես 108-109 բակտերիա։
Հեշտոցային նորմալ արտադրությունը պետք է լինի անգույն, սպիտակ կամ սպիտակավուն։ Կոնսիստենցիան տատանվում է մածուցիկից մինչև կաթնային, իսկ հոտը պետք է լինի շատ մեղմ, կամ ընդհանրապես բացակայի։ Արտադրուկի մեծ մասը քաշվում է դեպի հեշտոցի ամենախորը հատվածը (հեշտոցի հետին կամար) և օրվա ընթացքում դուրս է գալիս մարմնից ձգողության ուժի հաշվին։ Տիպիկ վերարտադրողական տարիքում գտնվող կնոջ մոտ օրական արտադրվում է մոտ 1,5 գրամ (կես թեյի գդալ) հեշտոցային արտադրություն։
Սեռական գրգռման և սեռական հարաբերության ընթացքում, հեշտոցում շատանում է հեղուկի արտադրությունը՝ հեշտոցը սնուցող անոթների լայնացման հաշվին։ Անոթների լայնացումը մեծացնում է հեշտոցի պատից տրանսուդացիայի (արտաքիրտ) ենթարկվող հեղուկի քանակը։ Արտաքիրտը ունի չեզոք pH, դրա պատճառով վերջինիս շատացումը կարող է հեշտոցային արտադրության pH-ը ժամանակավորապես շեղել դեպի չեզոք մակարդակ։ Սերմնահեղուկը ունի հիմնային pH և կարող է չեզոքացնել հեշտոցի թթվային միջավայրը և պահել այն չեզոք 8 ժամվա ընթացքում։
Հեշտոցային արտադրության քանակը և բաղադրությունը փոփոխվում է երբ անձը անցնում է սեռական և վերարտադրողական զարգացման տարբեր փուլերով։


=== Նորածնային ===
Նորածինների մոտ կյանքի առաջին մի քանի օրերի ընթացքում երբեմն ի հայտ է գալիս հեշտոցային արտադրություն։ Սրա պատճառը ներարգանդային կյանքում էստրոգենի ազդեցության ենթարկվելն է։ Նորածինների հեշտոցային արտադրությունը կարող է լինելն սպիտակ կամ անգույն՝ լորձային կառուցվածքով, կամ այն կարող է լինել արյունոտ՝ կապված էնդոմետրիումի անցողիկ շերտազատման հետ, որը համարվում է նորմա։


=== Մանկական ===
Մինչև սեռահասուն տարիքի հասնելը աղջիկների հեշտոցը ավելի բարակ պատերով է և ունի այլ բակտերիալ ֆլորա։ Նախադեռահասային տարիքում գտնվող աղջիկների մոտ հեշտոցային արտադրություն նվազագույնն է և ունի չեզոքից հիմնային pH` 6-8։ Նախադեռահասային տարիքի աղջիկների մոտ հեշտոցի ֆլորայի կազմում գերակշռում են ստաֆիլոկոկերը, առկա են նաև մի շարք անաերոբներ, էնտերոկոկեր, E. coli և լակտոբացիլ։


=== Սեռահասունացում ===
Սեռահասունացման ժամանակ ձվարանների կողմից սկսվում են արտադրվել էստրոգեններ։ Անգամ առաջին դաշտանից առաջ (մենարխից 12 ամիս առաջ, սովորաբար այն ժամանակ, երբ սկսվում են զարգանալ կաթնագեղձերը) հեշտոցային արտադրուկի քանակը շատանում է և փոխվում է նրա բաղադրությունը։ Էստրոգենի ազդեցությամբ հեշտոցի հյուսվածքը հասունանում է և հեշտոցի էպիթելային բջիջների կողմից մեծանում է գլիկոգենի արտադրությունը։ Հեշտոցային խողովակում գլիկոգենի մեծացած քանակությունը նպաստում է լակտոբացիլների աճին և բազմացմանը, որոնք գնալով սկսում են գերակշռել այլ բակտերիաների նկատմամբ։ Լակտոբացիլները գլիկոգենը օգտագործելով որպես սնունդ, այն վերածում են կաթնաթթվի։ Այսպիսով, հեշտոցային խողովակում լակտոբացիլների զարգացումը միջավայրը սարքում է ավելի թթվային։ Սեռահասունացումից հետո հեշտոցի և հեշտոցային արտադրության pH-ը տատանվում է 3,5-4,7-ի սահմաններում։


=== Դաշտանային ցիկլ ===
Հեշտոցային արտադրության քանակը և բաղադրությունը փոփոխվում է դաշտանային ցիկլի ընթացքում։ Դաշտանին անմիջապես հաջորդող մի քանի օրվա ընթացքում հեշտոցային արտադրությունը նվազագույնն է, իսկ նրա կոնսիստենցիան թանձր է և կպչուն։ Մոտենալով ձվազատման օրվան, էստրոգենների քանակի շատացման հետ մեկտեղ նաև ավելանում է հեշտոցային արտադրության քանակը։ Օվուլյացիայի (ձվազատում) ընթացքում հեշտոցային արտադրություն մոտ 30 անգամ ավելի շատ է քան նրա արտադրությունը դաշտանից անմիջապես հետո։ Այս ժամանակահատվածում փոխվում է նաև արտադրուկի գույնը և խտությունը՝ դառնալով ավելի անգույն և էլաստիկ կոնսիստենցիայի։ Ձվազատումից հետո օրգանիզմում սկսում է աճել պրոգեստերոնի մակարդակը, ինչը բերում է հեշտոցային արտադրության նվազման։ Արտադրուկի կոնսիստենցիան կրկին դառնում է թանձր և կպչուն և սպիտակավուն գույնի։ Արտադրության քանակը ձվազատման վերջից մինչև հաջորդ դաշտանի վերջը շարունակաբար նվազում է, այնուհետև՝ դաշտանից հետո, նրա քանակը սկսում է կրկին աճել։


=== Հղիություն ===
Հղիության ընթացքում օրգանիզմում էտրոգենի և պրոգեստերոնի քանակի շատացման հետևանքով շատանում է նաև հեշտոցային արտադրությունը։ Արտադրուկը սովորաբար սպիտակ է կամ բաց մոխրագույն և կարող է ունենալ խոնավության հոտ։ Հղիության ընթացքում նորմալ արտադրությունը չպետք է պարունակի արյուն կամ առաջացնի քոր։ Հղիության ընթացքում հեշտոցային արտադրության pH-ը ավելի թթվային է քան սովորաբար՝ կաթնաթթվի (լակտատ) արտադրության շատացման պատճառով։ Այս թթվային միջավայրը օգնում է պաշտպանվել բազմաթիվ վարակներից, սակայն ի հակառակ սրա՝ կնոջը ավելի զգայուն է դարձնում հեշտոցի սնկային վարակի նկատմամբ։


=== Դաշտանադադար ===
Դաշտանադադարի հետևանքով առաջացող էստրոգենի քանակի նվազեցման հետևանքով հեշտոցը վերադառնում է նախա-սեռահասունացման տարիքում եղած վիճակի։ Մասնավորապես բարակում են հեշտոցային հյուսվածքները, դառնում ավելի քիչ էլաստիկ, արյան հոսքը դեպի հեշտոց նվազում է, մակերեսային էպիթելային բջիջները պարունակում են ավելի քիչ գլիկոգեն։ Գլիկոգենի քանակի նվազեցման հետ մեկտեղ հեշտոցի ֆլորան սկսում է պարունակել ավելի քիչ լակտոբացիլներ և հետևաբար նաև իջնում է միջավայրի թթվայնությունը՝ pH-ը տատանվում է 6,0-7,5-ի սահմաններում։ Դաշտանադադարի ժամանակ հեշտոցային արտադրության քանակը նվազում է։ Մինչդեռ սա հանդիսանում է նորմալ ֆիզիոլոգիական երևույթ, այն կարող է հանգեցնել հեշտոցային սեռական հարաբերության ժամանակ չորության և ցավի առաջացման։ Այս ախտանիշները հիմնականում հնարավոր է լինում բուժել հեշտոցային խոնավեցուցիչների/լուբրիկանտների կամ հեշտոցային հորմոնային քսուկների միջոցով։


== Ախտաբանական արտադրություն ==
Ախտաբանական արտադրություն կարող է առաջանալ բազմաթիվ պատճառներով, ներառյալ վարակները և հեշտոցային ֆլորայի կամ pH-ի ախտաբանական փոփոխություններ։ Հեշտոցային ախտաբանական արտադրությունը կարող է նաև լինել առանց հայտնի պատճառի։ Հետազոտության ընթացքում, երբ կանայք դիմում էին կլինիկա գանգատվելով հեշտոցային արտադրությունից կամ հեշտոցից եկող տհաճ հոտից, պարզ դարձավ, որ նրանցից 34%-ի մոտ առկա էր բակտերիալ վագինոզ իսկ 23%-ի մոտ կար հեշտոցային կանդիդիազ (սնկային վարակ)։ Պացիենտների 32%-ի մոտ առակ էր սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիա՝ քլամիդիոզ, գոնորեա, տրիխոմոնոզ կամ գենիտալ հերպես։ Հեշտոցային ախտածին արտադրության ախտորոշումը կարող է լինել բավականին դժվար, կարելի է իրականացնել կալիումի հիդրօքսիդի փորձ կամ որոշել հեշտոցային միջավայրի pH-ը։ Երբ ախտաբանական արտադրությունը ուղեկցվում է այրոցով, գրգռմամբ կամ ամոթույքի քորով, ապա դա կկոչվի վագինիտ։ Դեռահասների և մեծահասակների մոտ հեշտոցային ախտաբանական արտադրության ամենատարածված պատճառները նկարագրված են ստորև։


=== Բակտերիալ վագինոզ ===
Բակտերիալ վագինոզը (ԲՎ) վարակ է, որը առաջանում է հեշտոցի նորմալ ֆլորայի փոփոխման հետևանքով, ինչը ազդում է հեշտոցում բնակվող բակտերիաների կազմի վրա։ Այն հանդիսանում է վերարտադրողական տարիքում գտնվող կանանց մոտ հեշտոցային ախտաբանական արտադրության հիմնական պատճառը՝ դեպքերի մոտ 40-50%։ ԲՎ-ի դեպքում հեշտոցում նվազում են լակտոբացիլ կոչվող բակտերիաների քանակը, որի հետևանքով շատանում են անաերոբ բակտերիաները՝ Gardnerella vaginalis-ի գերակշռմամբ։ Այս հավասարակշռության խախտման հետևանքով առաջանում է ԲՎ-ին բնորոշ հատկանիշներով ախտաբանական արտադրություն։ ԲՎ-ի դեպքում արտադրությունը ունենում է ձկան ուժեղ հոտ, որի պատճառն է հանդիսանում անաերոբ բակտերիաների քանակի շատացումը։ Արտադրուկը սովորաբար նոսր է և մոխրագույն, իսկ երբեմն նաև կանաչ։ Այն երբեմն ուղեկցվում է միզելու ժամանակ այրոցի զգացումով։ Քորը հազվադեպ է հանդիպում։ Հեշտոցային ֆլորայի այն փոփոխությունները, որոնք բերում են ԲՎ-ի առաջացման դեռևս լիովին պարզաբանված չեն։ Այնուամենայնիվ, ԲՎ-ի հետ կապակցված գործոններն են անտիբիոտիկների կիրառումը, չպաշտպանված սեքսը, հոգնան և ներարգանդային սարքերի օգտագործումը։ Սեքսի դերը ԲՎ-ի մեջ պարզաբանված չէ և ԲՎ-ն չի համարվում ՍՃՓՎ (սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակ)։ ԲՎ-ի ախտորոշումը կատարվում է առողջապահական ոլորտի մասնագետի կողմից՝ կախված արտադրության տեսքից, որակական հատկանիշներից, pH-ը բարձր 4,5-ից, թելավոր բջիջների առկայություն մանրադիտակով դիտելիս և բնորոշ ձկան հոտի առկայությունը, երբ արտադրությունը խառնում են կալիումի հիդրօքսիդի հետ։ Ախտորոշման ոսկե ստանդարտ է հանդիսանում արտադրուկի ներկումը Գրամի եղանակով, որի արդյունքում հայտնաբերվում են լակտոբացիլների քանակի քչացում և գրամ նեգատիվ բազմաթիվ ցուպիկների, ինչպես նաև գրամ փոփոխական ցուպիկների և կոքցիների (cocci) շատացում։ Բակտերիալ վագինոզը բուժվում է բերանացի կամ ներհեշտոցային (ինտրավագինալ) հակաբիոտիկների միջոցով, կամ օրալ կամ ինտրավագինալ լակտոբացիլներով։


=== Հեշտոցի սնկային վարակ ===
Հեշտոցի սնկային վարակը առաջանում է հեշտոցում կանդիդայի (candida albicans) չափից դուրս աճի հետևանքով։ Սա հանդիսանում է համեմատաբար հաճախ հանդիպող վարակ՝ կանանց 75%-ը կյանքի որևէ հատվածում գոնե մեկ անգամ ունենում են հեշտոցի սնկային վարակ։ Սնկային վարակի ռիսկի գործոններն են վերջերս հակաբիոտիկների կիրառում, շաքարային դիաբետ, իմունոսուպրեսիա, էստրոգենների քանակի շատացում և որոշ հակաբեղմնավորիչ սարքերի կիրառում՝ ներարգանդային պարույր, դիաֆրագմա կամ սպունգ։ Կանդիդիազը չի հանդիսանում ՍՃՓՎ։ Սնկային վարակի ժամանակ միշտ չէ, որ առկա է լինում արտադրություն, բայց երբ լինում է, ապա այն անհոտ է, թանձր, սպիտակ և մածուցիկ։ Հեշտոցի քորը հանդիսանում է կանդիդային վուլվովագինտի ամենատարածված ախտանիշը։ Կանայք կարող են նաև տառապել այրոցի զգացումից, ցավոտությունից, գրգռումից, միզելիս ցավի զգացումից (օդինուրիա), կամ ցավի առկայությունից սեքսի ժամանակ։ Կանդիդային վուլվովագինիտի ախտորոշումը իրականացվում է հեշտոցից վերցված նմուշի մանրադիտակային հետազոտությամբ, որի ժամանակ հայտնաբերվում են հիֆերը (սունկ), կամ կատարում են նմուշի ցանքս։ Կարևոր է նշել․որ վերևում նկարագրված ախտանիշները կարող են հանդիպել նաև այլ հեշտոցային ինֆեկցիաների ժամանակ, ուստի մանրադիտակային ախտորոշումը կամ ցանքսի իրականացումը ախտորոշումը հաստատելու պարտադիր պայման են։ Բուժումը իրականացվում է ներհեշտոցային կամ օրալ հակասնկային դեղամիջոցներով։


=== Տրիխոմոնազ ===
Տրիխոմոնազը հեշտոցային վարակ է, որը փոխանցվում է սեռական հարաբերության ընթացքում և կապված է հեշտոցային ախտաբանական արտադրության առաջացման հետ։ Այն կարող է փոխանցվել առնանդամից հեշտոցին, հեշտոցից առնանդամին և հեշտոցից հեշտոցին։ Տրիխոմոնազի դեպքում արտադրությունը լինում է դեղնականաչավուն։ Երբեմն այն փրփրոտ է և կարող է ունենալ տհաճ հոտ։ Այլ ախտանիշներից են հեշտոցում այրոցի զգացումը կամ քորը, ցավը միզարձակման ժամանակ, կամ ցավը սեռական հարաբերության ժամանակ։ Տրիխոմոնազի ախտորոշումը կատարվում է հեշտոցային արտադրությունը մանրադիտակով զննելիս շարժվող տրիխոմոնադներին հայտնաբերելով։ Սակայն տրիխոմոնազով կանանց 60-80%-ի մոտ է միայն հայտնաբերվում այս միկրոօրգանիզմը։ Այլ ախտորոշիչ մեթոդներից են հեշտոցային արտադրության ցանքսը, կամ ՊՇՌ հետազոտությունը, որոնց միջոցով ավելի հավանական է օրգանիզմների հայտնաբերումը։ Բուժումը միանվագ դեղաչափով օրալ հակաբիոտիկային դեղամիջոցներով է, ավելի հաճախ մետրոնիդազոլ կամ տինդազոլ։


=== Քլամիդիա և գոնորեա ===
Քլամիդիան և գոնորեան նույնպես կարող են առաջացնել հեշտոցային ախտաբանական արտադրություն, սակայն, ավելի հաճախ այս վարակները չեն առաջացնում որևէ ախտանիշ։ Քլամիդիայի դեպքում հեշտոցային արտադրությունը լինում է թարախային, բայց կարևոր է նշել, որ քլամիդիան դեպքերի 80%-ում չի առաջացնում արտադրություն։ Գոնորեան նույնպես կարող է առաջացնել թարախային արտադրություն, բայց գոնորեան անախտանիշ է ընդանում դեպքերի 50%-ում։ Եթե հեշտոցային արտադրությունը ուղեկցվում է կոնքի ցավով, ապա շատ հավանական է, որ առակ է կոնքի բորբոքային հիվանդություն, վիճակ, որի դեպքում բակտերիաները անցել են դեպի վերարտադրողական ուղիներ։


=== Այլ պատճառներ ===
Օտար մարմինները կարող են առաջացնել տհաճ հոտով քրոնիկ հեշտոցային արտադրություն։ Դեռահասների և մեծահասակների մոտ ամենից հաճախ գտնվող օտար մարմիններն են տամպոնները, զուգարանի թուղթը և սեռական հարաբերության համար օգտագործվող առարկաները։


=== Մինչև սեռահասունացումը ===
Նախա-սեռահասունացման (պրե-պուբերտանտային) տարիքում գտնվող աղջիկները գինեկոլոգի այցելում են հիմնականում գանգատվելով հեշտոցային արտադրությունից կամ տհաճ հոտից։ Այս տարիքի աղջիկների մոտ հեշտոցային ախտաբանական արտադրության պատճառները տարբերվում են մեծահասակների մոտ հանդիպող պատճառներից, և սովորաբար հանդիսանում են ապրելակերպի գործոններ, ինչպիսին են օրինակ՝ լորձաթաղանթի գրգրռումը կոպիտ օճառներից կամ նեղ հագուստից։ Այս տարիքի աղջիկների հեշտոցի պատերը բարակ են և ունեն այլ միկրոբիոտա (կապված էստրոգենի քիչ քանակի հետ), ինչպես նաև պրե-պուբերտանտային տարիքի աղջիկների ամոթույքային մազերը սակավ են։ Այս առանձնահատկությունները դարձնում են աղջիկների հեշտոցը ավելի զգայուն տարբեր բակտերիալ վարակների նկատմամբ։ Բակտերիաները, որոնք պրե-պուբերտանտային աղջիկների մոտ բերում են հեշտոցային ախտաբանական արտադրության առաջացման, տարբերվում են մեծահասակների մոտ հանդիպող բակտերիաներից, դրանք հիմնականում հետևյալն են  Bacteroides, Peptostreptococcus, և Candida (սունկ)։
Սա կարող է լինել բերանի կամ կղանքային բակտերիաներով հեշտոցի գաղութացման հետևանք։ Պրե-պուբերտանտային տարիքի աղջիկների մոտ ախտաբանական արտադրության մեկ այլ պատճառ կարող է հանդիսանալ հեշտոցում օտար մարմնի առկայությունը՝ խաղալիքներ կամ զուգարանի թղթի կտոր։ Օտար մարմնի առկայության դեպքում արտադրությունը սովորաբար լինում է արյունոտ կամ շագանակագույն։


== Տես նաև ==
Հեշտոցի սնկային վարակ
Տրիխոմոնոզ
Գոնորեա
Քլամիդիոզ
Բակտերիալ վագինոզ
Ամոթույքագեղձաբորբ
Սերմնահեղուկ


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==