Աորտալ անբավարարություն

Աորտալ անբավարարություն (հայտնի է նաև աորտալ հետհոսք անունով), աորտայի փականի անբավարարություն, որի դեպքում փորոքային դիաստոլայի ժամանակ արյունը հետ է հոսում աորտայից դեպի ձախ փորոք։ Որպես հետևանք, ձախ փորոքը գերծանրաբեռնվում է և ստիպված ավելի մեծ ծավալի աշխատանք է կատարում։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Աորտալ անբավարարության ախտանիշները նման են սրտային անբավարարության ախտանիշներին և ներառում են՝

հևոց՝ ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ,
օրթոպնոե,
գիշերային պարոքսիզմալ հևոց,
սրտխփոց,
կրծքային հեղձուկ,
ցիանոզ (սուր դեպքերում)։


== Պատճառներ ==
Աորտալ անբարարություն հաճախ առաջանում է աորտայի արմատի լայնացման ժամանակ, ինչը 80% դեպքերում իդիոպաթիկ է, սակայն կարող է առաջանալ նաև տարիքի հետ միասին։ Այլ պատճառներից են սիֆիլիսի ժամանակ աորտայի ախտահարումը, ոսկրագոյացման թերությունը (անգլ.՝ Osteogenesis Imperfecta), Բեխչետի հիվանդությունը, աորտայի շերտազատումը, ռեակտիվ արթրիտը, զարկերակային հիպերտենզիան։ Աորտայի արմատի լայնացումն աորտալ անբավարարության ամենահաճախ հանդիպող պատճառն է զարգացած երկրներում։ Աորտալ անբավարարությունը նաև կապված է որոշակի դեղորայքի հետ՝ ֆենֆլուրամին կամ դեքսֆենֆլուրամին պարունակող դեղորայքի, դոֆամինային համազդիչների հետ։ Այլ պատճառներից են Մարֆանի համախտանիշը, Էհլերս-Դանլոյի հիվանդությունը, Բեխտերևի հիվանդությունը, համակարգային կարմիր գայլախտը։ Սուր դեպքերում պատճառներն են ինֆեկցիոն էնդոկարդիտը, աորտայի շերտազատումը, վնասվածքը։


== Ախտաֆիզիոլոգիա ==

Նորմայում, երբ աորտայում ճնշումն ավելի բարձր է, քան ձախ փորոքում, աորտալ փականը ճնշման ազդեցության տակ փակվում է, սակայն ամբողջությամբ չփակվելու դեպքում արյան մի մասը հետ է հոսում դեպի ձախ փորոք։ Սա նշանակում է, որ սրտից մղված արյան մի մասը նորից հետ է հոսում դեպի սիրտ և ծանրաբեռնում այն։ Հետհոսք կատարող արյան մասն անվանում են ռեգուրգիտացիոն ֆրակցիա։ Արյան հետհոսքն առաջացնում է աորտայի դիաստոլիկ ճնշման իջեցում, բայց պուլսային ճնշման մեծացում։ Դիաստոլիկ ճնշումն իջնում է այն պատճառով, որ արյան մի մասը դիաստոլայի ժամանակ հետ է լցվում ձախ փորոք և աորտայում գտնվող արյան ծավալը փոքրանում է։
Մինչդեռ արյան դիաստոլիկ և պուլսային ճնշումները փոփոխվում են, սիստոլիկ ճնշումը մնում է նորմալ կամ թեթևակի բարձրանում է։ Այն մնում է նորմալ երիկամների ռենին-անգիոթենզին-ալդոստերոնային համակարգի գործելու շնորհիվ, ինչը փոխհատուցում է նվազած սրտային արտամղումը։  Կատեխոլամիններն արագացնում են սրտի ռիթմը և ուժեղացնում փորոքային կծկումը, ինչը բերում է սրտային արտամղման մեծացման։ Կատեխոլամինները նաև մեծացնում են ծայրամասային անոթների դիմադրությունը, ինչը բերում է անոթային դիմադրության մեծացման և ներքին օրգանների համապատասխան արյունամատակարարման։ Ռենինը պրոտեոլիտիկ ֆերմենտ է, որը վերածում է անգիոտենզինոգենն անգիոտենզին I-ի, ինչը հետագայում կվերածվի անգիոտենզին II-ի։ Քրոնիկ աորտալ անբավարարության պատճառով զարգանում է սրտային անբավարարություն, ինչի ժամանակ փոխվում է նաև սիստոլիկ ճնշումը։ Աորտալ անբավարարությունն առաջացնում է և՛ ծավալով (նախաբեռնվածության մեծացում), և՛ ճնշումով (հետբեռնվածության մեծացում) գերծանրաբեռնում։
Ծավալով գերծանրաբեռնումը բերում է ձախ փորոքի հիպերտրոֆիայի։ Հայտնաբերվում է և՛ կոնցենտրիկ, և՛ էկցենտրիկ հիպերտրոֆիա աորտալ անբավարարության ժամանակ։ Կոնցենտրիկ հիպերտրոֆիան զարգանում է ձախ փորոքում եղած բարձր ճնշման պատճառով, իսկ էկցենտրիկ հիպերտրոֆիան զարգանում է ծավալով գերծանրաբեռնման պատճառով։
Ֆիզիոլոգիապես նորմալ վիճակում աորտալ փականը բացվում է միայն այն ժամանակ, երբ ճնշումը ձախ փորոքում ավելի մեծ է, քան աորտայում։ Դա թույլ է տալիս դուրս մղել արյունը ձախ փորոքից դեպի աորտա սիստոլայի ընթացքում։ Սրտից դուրս մղված արյան քանակը կազմում է սրտի հարվածային ծավալը։ Նորմայում ձախ փորոքում լցված արյան >50% մասը սիստոլայի ընթացքում լցվում է աորտա։ Փորոքային սիստոլայից հետո փորոքը թուլանում և լցվում է ձախ նախասրտից եկող արյունով։ Ձախ փորոքի թուլացումն (դիաստոլա) առաջացնում է ճնշման անկում վերջինիս խոռոչում։ Երբ ճնշումն ավելի ցածր է դառնում, քան աորտայում, աորտալ փականը փակվում է և կանխում արյան հետհոսքը դեպի ձախ փորոք։


== Ախտորոշում ==

Աորտալ հետհոսքը հայտնաբերելու համար օգտագործում են էխոկարդիոգրաֆիան, որը թույլ է տալիս ստանալ հետհոսքի ալիքի երկչափ պատկերը, չափել ծավալը և հետհոսքի արագությունը։ Ըստ Ամերիկյան Սրտաբանության Քոլեջի/Սրտի Ամերիկյան Ասոցացիայի 2012 թվականին հրապարակած ուղեցույցերի՝ ծանր աորտալ հետհոսքի ժամանակ հայտնաբերվում են՝

Կրծքի ռենտգեն հետազոտությունը կարող է օգնել ախտորոշում կատարելիս։ Ռենտգեն հետազոտության ժամանակ կհայտնաբերվի ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա և լայնացած աորտա։ Էլեկտրասրտագրությունով կհայտնաբերվի ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա։ Սրտի խոռոչների կաթետերիզացիան օգնում է պարզել հետհոսքի ծանրության աստիճանը և ձախ փորոքի ֆունկցիայի խանգարման աստիճանը։


=== Ֆիզիկալ հետազոտություն ===

Աորտալ անբավարարության ֆիզիկալ հետազոտությունը ներառում է աուսկուլտացիան, որի ժամանակ հայտնաբերվում է աորտալ անբավարարության աղմուկ և սրտի երրորդ տոն՝ S3 տոն (այդ ձայնի ի հայտ գալն ուղիղ համեմատական է ձախ փորոքի ֆունկցիայի խանգարմանը)։ Քրոնիկ աորտալ անբավարարության աղմուկը նկարագրվում է որպես վաղ դիաստոլիկ, դեկրեսչենդո տիպի աղմուկ, որն առավել լավ լսվում է ձախից՝ երրորդ միջկողային տարածությունում և կարող է տարածվել դեպի կրծոսկրի ձախ սահման։

Հարվածային ծավալի մեծացման դեպքում աորտայի լսման կետում կարող է լսվել սիստոլիկ աղմուկ։ Աորտալ ստենոզի դեպքում աղմուկից առաջ լսվում է նաև սիստոլիկ չխկոց։ Կարող է լսվել նաև Աուստին Ֆլինտի աղմուկ, որը սրտի գագաթում լսվող միջնադիաստոլիկ աղմուկ է։ Այն առաջանում է, երբ հետհոսք կատարող արյան շիթը մասնակիորեն թակում է միտրալ փականի առաջային թերթիկը։ Աորտալ անբավարարության ժամանակ լինում է բարձր պուլսային ճնշում և արագ ճնշման անկում դիաստոլայի ժամանակ, որովհետև դիաստոլայի ընթացքում արյունը մասնակիորեն հետ է լցվում ձախ փորոք և ճնշումը զարկերակներում ընկնում է։ Ֆոնոկարդիոգրամմայով հստակ հայտնաբերվում են աորտալ անբավարարության աղմուկները։
Աորտալ անբավարարության նշաններն են՝


=== Դասակարգում ===
Աորտալ անբավարարության հեմոդինամիկ հետևանքները կախված են անբավարարության առաջացման արագությունից։ Ըստ առաջացման արագության՝ աորտալ անբավարարությունը կարող է լինել սուր և քրոնիկ։

Աորտալ սուր անբավարարություն, կարող է զարգանալ էնդոկարդիտի հետևանքով վնասված աորտայի փականի պատռման պատճառով, որի դեպքում կդիտվի ձախ փորոքի արյունով ծանրաբեռնվածության կտրուկ մեծացում։ Փորոքն ունակ չի լինում հարմարվել ծավալի հանկարծակի փոփոխմանը, որի պատճառով ճնշումը ձախ փորոքում մեծանում է։ Որպես հետևանք մեծանում է նաև ձախ նախասրտի ճնշումը, ինչի պատճառով զարգանում է թոքի այտուց։ Աորտալ սուր անբավարարությունը համարվում է բժշկական անհետաձգելի իրավիճակ։ Աորտալ փականի անհետաձգելի փոխարինում չկատարելու դեպքում գրանցվում է մահացության մեծ տոկոս։Աորտալ սուր անբավարարությունն արտահայտվում է որպես սրտի կանգային անբավարարություն և չի ցուցաբերում աորտալ քրոնիկ անբավարարությանը բնորոշ ախտանիշներ՝ ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա և լայնացում։ Աուսկուլտացիայով կհայտնաբերվի դիաստոլիկ փափուկ աղմուկ և փափուկ S1 հնչյուն։ S1 հնչյունը լինում է փափուկ, որովհետև մեծ քանակի արյան ծավալը ձախ փորոքում փակում է միտրալ փականը դիաստոլայի ժամանակ։Աորտալ քրոնիկ անբավարարություն, զարգանում է այն դեպքում, երբ հիվանդի սիրտը կարողանում է հարմարվել աորտալ սուր անբավարարության ժամանակ առաջացած փոփոխություններին (ենթարկվում է հիպերտրոֆիայի, լայնացման)։ Ճնշումները կարգավորվում են և հիվանդը չի ունենում սրտային անբավարարություն։ Այս տեսակ կոմպենսացիայի դեպքում հիվանդը կարող է նորմալ կերպով կատարել ֆիզիկական աշխատանք, իսկ ախտանիշները կարող են բացակայել։ Վերջիվերջո, ձախ փորոքի ֆունկցիան դառնում է դեկոմպենսացված և ճնշումը ձախ փորոքի խոռոչում կրկին մեծանում է։ Որոշ անհատներ մտնում են դեկոմպենսացիայի փուլ առանց ախտանիշների։ Աորտալ փականի փոխարինում պետք է կատարել մինչև դեկոմպենսացված վիճակի զարգացումը։


== Բուժում ==
Աորտալ անբավարարությունը կարող է բուժվել դեղորայքային կամ վիրահատական ճանապարհով՝ կախված վիճակի սրությունից, ախտանիշների և նշանների առկայությունից, ձախ փորոքի գործառույթի խանգարման աստիճանից։ Անախտանիշ հիվանդներին խորհուրդ է տրվում կատարել վիրահատական բուժում, եթե հարվածային ծավալը 50% է կամ դրանից քիչ, առկա է ձախ փորոքի ծանր և հարաճուն լայնացում, առկա են արտահայտված ախտանիշներ։ Վիրահատությունը խորհուրդ է տրվում կատարել մինչ հարվածային ծավալի վատացումը, քանզի դա իջեցնում է հանկարծամահության հավանականությունը և իջեցնում է վիրահատության հետ կապված մահվան հավանականությունը։ Վիրահատությունը կատարվում է անհետաձգելի կերպով սուր վիճակների դեպքում։


=== Դեղորայքային բուժում ===

Անախտանիշ և կայուն աորտալ անբավարարության դեպքում դեղորայքային բուժումը ներառում է անոթալայնիչներ։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ԱՓՖ պաշարիչների, անգիոտենզին II-ի ընկալիչների պաշարիչների, նիֆեդիպինի և հիդրալազինի օգտագործումը ցույց է տվել կարճ ժամանակում դրական արդյունք (ձախ փորոքի վրա ճնշման իջեցում, արտամղման ֆրակցիայի բարելավում)։ Այս տեսակի դեղորայքների օգտագործումն իջեցնում է հետբեռնվածությունը, ինչի շնորհիվ ձախ փորոքի վրա ծանրաբեռնվածությունն իջնում է։ Հետհոսք կատարող արյան ծավալը կարող է զգալիորեն չիջնել, քանզի բուժման սկզբում ճնշման տարբերությունն աորտայի և ձախ փորոքի միջև զգալի չի լինում։ Այլ պահպանողական բուժման միջոցներից են աղի սահմանափակումով սննդակարգը, միզամուղները, դիգօքսինը, կալցիումական պաշարիչները, ծանր ֆիզիկական աշխատանքից խուսափելը։
2007 թվականից սկսած Սրտի Ամերիկյան Ասոցացիան խորհուրդ չի տալիս կատարել աորտալ անբավարարությունով մարդկանց մոտ էնդոկարդիտի կանխարգելիչ հակաբիոտիկային բուժում վիրահատությունից առաջ։ Այլևս խորհուրդ չի տրվում կատարել փականային խնդիրներով մարդկանց մոտ էնդոկարդիտի հակաբիոտիկային կանխարգելում՝ ստամոքսաղիքային կամ միզասեռական ուղիների վրա կատարվող միջամտություններից առաջ։ Սրտի սթրեսային թեստերով կարելի է ի հայտ բերել մարդկանց, որոնց հնարավոր կլինի ենթարկել վիրահատական միջամտության։ Ռադիոնուկլիդային հետազոտությունն օգտակար է սիստոլայի ժամանակ սթրեսի հաշվարկման ժամանակ։


=== Վիրահատություն ===
Աորտալ անբավարարության վիրահատական բուժումն աորտալ փականի փոխարինումն է։ Ներկայումս այս վիրահատությունը կատարվում է բաց եղանակով։ Սուր աորտալ անբավարարության դեպքում բոլոր մարդկանց պետք է կատարել անհետաձգելի վիրահատական միջամտություն, եթե բացակայում են վիրահատության բացարձակ հակացուցումները։ Բակտերեմիայով մարդկանց վիրահատությունը չպետք է հետաձգել մինչ կկատարվի էնդոկարդիտի հակաբիոտիկային կանխարգելում, քանզի սուր աորտալ անբավարարությունը կապված է բավականին բարձր մահացության հետ։ Հնարավորության դեպքում պետք է կատարել աորտալ փականի արհեստական փականով փոխարինում։


== Կանխատեսում ==
Լայնացած փորոք, նորմալ արտամղման ֆրակցիա, անախտանիշ վիճակ ունեցող աորտալ անբավարարությունով մարդկանց մահվան հավանականությունը տարեկան 0.2 % է։ Ռիսկը մեծանում է, եթե արտամղման ֆրակցիան իջնում է կամ զարգանում են բնորոշ ախտանիշները։
Քրոնիկ աորտալ անբավարարությունով մարդիկ առաջին ախտանիշի ի հայտ գալուց հետո անցնում են բուժման կուրս, ինչից հետո անհրաժեշտություն է առաջանում կատարել վիրահատական միջամտություն։ Վիրահատություն չկատարելու դեպքում մահացությունը քրոնիկ աորտալ անբավարարության դեպքում 10-ից 20 % է։ Ձախ փորոքի ֆունկցիայի խանգարումն ուղղակիորեն կապ ունի աորտալ անբավարարության դեպքի ծանրության հետ։


== Տես նաև ==
Սրտի փականային հիվանդություն
Սրտի փականներ
Միտրալ ստենոզ
Միտրալ անբավարարություն
Աորտալ ստենոզ
Ռևմատիկ տենդ
Մարֆանի համախտանիշ


== Ծանոթագրություններ ==