Դիգոքսին

Դիգոքսինը, որի վաճառքային անունն է Լանոքսին, դեղ, որ կիրառվում է սրտային տարբեր վիճակների բուժման ժամանակ։ Ամենահաճախը այն կիրառվում է նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի, թրթռման և սրտային անբավարարության ժամանակ։ Դիգոքսինը նախատեսված է բերանացի ընդունման և ներերակային ներմուծման համար։
Հաճախակի հանդիպող կողմնակի բարդություններին է պատկանում կրծքերի մեծացումը, որի առաջացումը պայմանավորված է դիգոքսինի մեծ դեղաչափերի կիրառման հետ։ Մյուս հաճախ հանդիպող կողմնակի էֆեկտներին են պատկանում ախորժակի կորուստը, տեսողության վատացումը, շփոթվածությունը և սրտի անկանոն աշխատանքը։  Դեղի նշանակման դեպքում ավելի մեծ ուշադրություն է պահանջվում տարեց մարդկանց և իջած երիկամային ֆունկցիայով հիվանդների շրջանում։  Հայտնի չէ, արդյոք հղիության ընթացքում դեղի օգտագործումը անվտանգ է, թե ոչ։ Դիգոքսինը պատկանում է սրտային գլիկոզիդների ընտանիքին։
Դիգոքսինն առաջին անգամ ստացվել է 1930 թ. մատնոցուկ բույսից։ Այն Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպության գլխավոր դեղերի ցանկում է ներառված։ Զարգացող աշխարհում դիգոսինի արժեքը կազմում է ամսական 0.21-6.60 ԱՄՆ դոլար։ Միացյալ Նահանգներում, ընդհանուր առմամբ, 2015 թ-ի դրությամբ դրա արժեքը ամսական չի գերազանցում 25 ԱՄՆ դոլարը։ 2016 թ.-ին ամենաշատ նշանակված դեղերի շարքում այն 145-րդ տեղն է զբաղեցրել`ավելի քան 4 միլիոն դեղատոմսով։


== Բժշկական կիրառում ==


=== Առիթմիա ===
Դիգոքսինի նշանակման ամենատարածված ցուցումներից են նախասրտերի ֆիբրիլյացիան և արագ փորոքային պատասխանով նախասրտերի թրթռումը։ Բետա պաշարիչները և/կամ կալցիումի ներհակորդները կարող են ավելի նախընտրելի տարբերակ հանդիսանալ որոշ դեպքերում։ Գոյություն ունեն տվյալներ, որ դիգոքսինը կարող է մեծացնել մահվան ռիսկը, թեև 2015-ին մեկ այլ մետա-վերլուծություն չի հաղորդում  մահացության ռիսկի որեւէ փոփոխության մասին։


=== Սրտային անբավարարություն ===
Դիգոքսինը այլեւս առաջին ընտրության դեղորայք չէ սրտի անբավարարության բուժման համար, քանի որ այն կարող է մեծացնել մահվան վտանգը։  Ներկայումս սրտային անբավարարության բուժման համար կիրատվում է ԱՓՖ ներհակորդների, բետա արգելակիչների և միներալոկորտիկոիդների ներհակորդների եռակի թերապիան։  Դիգոքսինը երրորդ գծի դեղորայք է։


=== Դադարեցումը ===
Դիգոքսինը նաեւ ներարկվում է ներպտղային ձևով կամ ամնիոտիկ հեղուկի մեջ աբորտների ընթացքում հղիության երկրորդ եռամսյակի ուշ շրջանում եւ երրորդ եռամսյակում։ Այն սովորաբար ժամերի ընթացքում առաջացնում է պտղի մահ` սրտի կանգ առաջացնելու շնորհիվ։


== Կողմնակի ազդեցությունները ==
Դիգոքսինի կողմնակի էֆեկտների տարածվածությունը բավական շատ է, քանի որ դեղի թերապեւտիկ ինդեքսը նեղ է (արդյունավետության եւ թունավորության միջեւ շերտ)։  Գինեկոմոստիան ( կրծքագեղձերի մեծացում) շատ դասագրքերում հիշատակվում է որպես կողմնակի ազդեցություն։ Դա կապված է դիգոքսինի էստրոգենանման մոլեկուլ լինելու փաստի հետ։ Առիթմոգենության և ատրիովենտրիկուլյար պաշարման համակցումը համարվում է պաթոգնոմոնիկ ( այսինքն ախտորոշիչ) դիգոքսինային թունահարմանը։


== Գերդոզավորումը ==
Գերդոզավորման ժամանակ անհրաժեշտ է բժշկական օգնություն։ Չարորակ հիպերկալիեմիա առաջանալու դեպքում կիրառվում է հատուկ հակաթույն Դիգիբինդ և Դիգիֆաբ ։


== Ֆարմակոկինետիկ հատկություններ ==
Դիգոքսինը սովորաբար տրվում է բերանացի կերպով, սակայն ուրգենտ դեպքերում կարող է տրվել ներերակային տարբերակով։ Ներարկումը պետք է լինի դանդաղ, և սրտի ռիթմը պետք է վերահսկվի։  Չնայած ներերակային թերապիան կարող է ավելի լավ հանդուրժվել (ավելի քիչ է սրտխառնոց առաջացնում), այս ավելի երկար է տարածվում սրտային հյուսվածքում։ Կիսատրոհման ժամանակը մոտավորապես 36 ժամ է` նորմալ երիկամային գործառույթ ունեցող հիվանդների համար, դիգոքսինն օրական մեկ անգամ է տրվում, սովորաբար 125-μg կամ 250 μg դեղաչափով։ Դիգոքսինի հեռացումն օրգանիզմից հիմնականում իրականանում է երիկամային արտազատման միջոցով եւ ներառում է P-գլիկոպրոտեինը, ինչը հանգեցնում է P-գլիկոպրոտեինի արգելակիչ դեղերի հետ կլինիկական փոխազդեցությունների։ Սրտային հիվանդների շրջանում սովորաբար օգտագործվող օրինակներ են` սպիրոնոլակտոնը, վերապամիլը, ամիոդարոնը։ Իջած երիկամային ֆունկցիայով հիվանդների դեպքում կիսատրոհման ժամանակը զգալիորեն երկար է, իսկ բաշխման ծավալը` նվազ, ինչը ստիպում է բժշկին կրճատել դեղաչափը կամ անցնել դիգիտոքսինի կիրառման (ԱՄՆ-ում գրանցված չէ)։ Այն ավելի երկար կիսատրոհման ժամանակ ունի (ավելի քան 7 օր) և էլիմինացվում է լյարդով։ Պլազմայում դիգոքսինի արդյունավետ մակարդակը տարբերվում է կախված բժշկական ցուցումներից։ Կանգային սրտային անբավարարության դեպքում 0,5-1.0 նգ/մլ նախընտրելի տարբերակ է։ Սա հիմնված է պրոսպեկտիվ հետազոտությունների արդյունքների վրա, ավելի բարձր մակարդակները բերում են մահացության բարձրացման։ Սրտի ռիթմի կառավարման համար նախատեսված դեղաչափերը հստակ որոշված չեն. անհրաժեշտ է տիտրել ռիթմի թիրախային մակարդակին հասնելու համար։  Սովորաբար դիգոքսինի դեպքում թերապևտիկ են համարվում 0,5-ից մինչեւ 2.0   նգ/մլ (կամ 0,6 - 2,6 նմոլ/լ)։ Թունահարման կամ անարդյունավետության կասկածի դեպքում դիգոքսինի մակարդակը պետք է վերահսկվի։  Պլազմայում կալիումի մակարդակը նույնպես պետք է սերտորեն վերահսկվի։
Խինիդինը, վերապամիլը, ամիոդարոնը բարձրացնում են դիգոքսինի մակարդակն արյան մեջ (դժվարեցնում են դիգոքսինի երիկամներով քլիրենսը)։ Հետևաբար զուգահեռ կիրառման դեպքում դիգոքսինի դեղաչափը պետք է կորեկցվի։
Եյլի համալսարանի հետազոտողները վերցրել են ավելի վաղ ուսումնասիրության տվյալներ, որպեսզի տեսնեն, թե արդյոք դիգոքսինը տարբեր կերպ է ազդում տղամարդկանց եւ կանանց վրա։ Այդ ուսումնասիրությունը ցույց տվեց, որ դիգոքինը, որը դարեր շարունակ օգտագործվել է սրտի կծկողականությունն ուժեղացնելու նպատակով, չի նվազեցրել ընդհանուր մահացությունը, սակայն հանգեցրել է ավելի քիչ հոսպիտալացման։  Հետազոտող բժիշկ Հարլան Կրումհոլցը նշել է, որ հետազոտության մեջ դիգոքսին ընդունող կանայք մահացել են «ավելի հաճախ» (33%), քան պլացեբո ընդունողները (29%)։  Կանանց շրջանում դիգոքսինը  մահվան ռիսկը 23%-ով ավելացրել է։  Ուսումնասիրության մեջ տղամարդկանց մահացության դեպքում տարբերություն չի նկատվում։
Դիգոքսինը նաեւ օգտագործվում է որպես ստանդարտ հսկողության նյութ` փորձարկելու P-glycoprotein- ի արգելումը։


== Ազդեցության մեխանիզմները ==

Դիգոքսինի ազդեցության հիմնական մեխանիզմը ներառում է սրտամկանում նատրիում/կալիումական ադենոզին եռֆոսֆատազի ( Na + / K + ATPազ) արգելակումը։ Այս արգելակումը հանգեցնում է ներբջջային նատրիումի մակարդակի բարձրացմանը, ինչը հետևանք է նատրիումի-կալցիումի փոխարկիչի ակտիվության նվազեցման, որը սովորաբար բջջի մեջ ներմուծում է նատրիումի երեք իոն եւ բջջից դուրս տեղափոխում կալցիումի մեկ իոն։  Այս փոխարկիչի անգործությունը առաջացնում է ներբջջային կալցիումի կոնցենտրացիայի ավելացում, որը հասանելի է կծկում առաջացնող սպիտակուցներին։  Կալցիումի բարձր մակարդակը երկարացնում է սրտային գործողության պոտենցիալի 4-րդ և 0 փուլը, ինչը հանգեցնում է սրտի ռիթմի նվազեցման։ Կալցիումի մեծ քանակները աճում են նաև սարկոպլազմատիկ ցանցում` բերելով սրտային կծկողականության մեծացման։   Նատրիումական պոմպի արգելակումը կարող է նաեւ բարելավել բարոռեցեպտորների զգայունությունը սրտային անբավարարություն ժամանակ եւ կարող է բացատրել դիգոքսինի նեյրոհորմոնալ էֆեկտները։  Դիգոքսինն ունի նաեւ կարեւոր պարասիմպաթիկ ազդեցություն, հատկապես ատրիովենտրիկուլյար հանգույցի վրա։
Դիգոքսինի հիմնական դեղաբանական ազդեցությունները սրտի վրա են դրսևորվում։  Արտասրտային ազդեցությունները պատասխանատու են որոշ թերապեւտիկ եւ բազմաթիվ կողմնակի ազդեցությունների համար։ Այն մեծացնում է սրտամկանի կծկողականությունը։ Հաճախականության մեծացումը բերում է անբավարար դիաստոլիկ լեցման։  Դանդաղեցնելով AV հանգույցի հաղորդականությունը և բարձրացնելով ռեֆրակտեր ժամանակահատվածը, դիգոքսինը կարող է նվազեցնել փորոքների կծկման հաճախականությունը։ Առիթմիան ինքնին չի փոխվում, բայց սրտի պոմպային ֆունկցիան բարելավվում է։
Ընդհանուր առմամբ, սրտի ռիթմը դանդաղում է, իսկ արյան ճնշումը բարձրանում` հանգեցնելով հյուսվածքների արյունամատակարարման աճի։ Սա բերում է սրտամկանի աշխատանքի էֆեկտիվության մեծացման, հեմոդինամիկայի օպտիմիզացիայի և փորոքային ֆուկցիայի կորի բարելավման։
Այլ էլեկտրական ազդեցություններին են պատկանում գործողության պոտենցիալի կարճատև սկզբնական մեծացումը, որին հաջորդում է նվազումը, քանի որ K + անցկացումը մեծանում է ներբջջային կալցիումական իոնների քանակի մեծացման պատճառով։ Նախասրտերի և փորոքների ռեֆրակտեր ժամանակահատվածը նվազում է, մինչդեռ այն մեծանում է սինոատրիալ եւ AV հանգույցում։ Թաղանթային հանգստի պոտենցիալը պակաս բացասական է դառնում` բերելով գրգռականության մեծացման։
Կա նաեւ ապացույցներ, որ դիգոքսինը մեծացնում է վագալ ակտիվությունը, դրանով իսկ նվազեցնելով սրտի կծկման հաճախականությունը, դանդաղեցնելով AV հանգույցում փեյսմեքերային բջիջների դեպոլարիզացիան։ Այս բացասական քրոնոտրոպ ազդեցությունը կապված է փեյսմեքերային բջիջների վրա ուղղակի էֆեկտով։ Դիգոքսինը կիրառվում  է տարբեր առիթմիաների բուժման ժամանակ։
Հաղորդականության արագությունն աճում է նախասրտերում, բայց նվազում է AV հանգույցում։ Պուրկինեի թելիկների և փորոքների վրա ազդեցությունը աննշան է։ Ավտոմատիզմն աճում է նաեւ նախասրտերում, AV հանգույցում, Պուրկինեի թելիկներում եւ փորոքներում։
Դիգոքսին ընդունող հիվանդների շրջանում ԷՍԳ փոփոխությունները ներառում են PR ինտերվալի մեծացում և QT ինտերվալի կարճացում։ Բացի այդ, T ալիքը կարող է շրջվել եւ ուղեկցվել ST սեգմենտի դեպրեսիայով։  Այն կարող է առաջացնել AV հանգուցային ռիթմ եւ էկտոպիկ կծկումներ (բիգեմինիա), բերելով փորոքային տախիկարդիայի և ֆիբրիլյացիայի։
Սրտային անբավարարության ժամանակ դիտվում է թեթև անոթալայնացում։ Այս ազդեցությունը հակառակն է այնպիսի ազդեցությունների, որոնք դիտվում են ներբջջային կալցիումի մակարդակի բարձրացման դեպքում, սակայն դրանք տեղի են ունենում, քանի որ դիգոքսինը բարելավում է հեմոդինամիկան, ինչը հանգեցնում է անգիոտենզինի մակարդակի վերականգնման եւ նվազեցնում է սիմպաթիկ ազդեցությունը` առաջացնելով անուղղակի անոթալայնացում։
Դիգոքսինը նաեւ ազդում է երիկամների վրա , բարձրացնելով երիկամային արյան հոսքի եւ կծիկային ֆիլտրացիայի մակարդակը։  Մեղմ միզամուղ ազդեցությունը դիտվում է միայն սրտային անբավարարության ժամանակ։


== Պատմություն ==
Digitalis բույսերի ածանցյալները վաղուց ունեն բժշկական կիրառություն։ Անգլիացի բժիշկ Ուիլյամ Վոյերինգը հիշատակվում է դիգիտալիսային ածանցյալների օգտագործման 1785 թվականին առաջին հրապարակված նկարագրության մեջ։ Այդ ածանցյալների ազդեցությունը առաջին հերթին բացատրեց Արթուր Ռոբերտսոն Կուշնիի կողմից ։


== Հասարակություն եւ մշակույթ ==
Չարլզ Քուլենը ներկայացրել է 2003 թվականին, որ Նյու Ջերսիում եւ Փենսիլվանիայում գտնվող հիվանդանոցներում իր բուժեղբայրական 19-ամյա կարիերայի ընթացքում սրտային դեղերի կիրառման արդյունքում մահացել է 40 հիվանդ, սովորաբար դիգոքսինի կիրառման հետևանքով։ 2006 թ. մարտի 10-ին նա դատապարտվեց 18 հաջորդական ցմահ ազատազրկումների։
Ապրիլի 25-ին, 2008 թ., Իսկ FDA տարածել է մամլո հաղորդագրություն  այն մասին, որ Mylan դեղագործական ընկերության կողմից արտադրվողներ դիգոքսինի որոշ դեղահաբեր կրկնակի հաստություն են ունեցել և որոշ հիվանդների շրջանում թունահարում առաջացրել։ Երկու շաբաթ անց հայտարարվեց ջեներիկ դեղորայք արտադրող իսլանդական Ակտավիս դեղագործական ընկերության դեմ դատական գործի հարուցման մասին։
2009 թ. մարտի 31-ին FDA-ը հայտարարեց մեկ այլ ջեներիկ դիգոքսինային դեղահաբերի հետ հավաքման մասին` ելնելով դրանց չափսերի տարբերություններից։ Մարտի 31-ի մամլո ասուլիսում Կարակո ընկերությունը հայտարարեց, որ 

2008 թվականին կատարված ուսումնասիրությունը ենթադրում է, որ դիգոքսինը օգտակար ազդեցություն ունի ոչ միայն սրտի վրա, այլեւ նվազեցնում է որոշակի տեսակի քաղցկեղների ռիսկը։ Այնուամենայնիվ, այս ուսումնասիրությունը նշում է նաև, որ դիգոքսինի նմանատիպ ազդեցությունը չի դրսևորվում թերապևտիկ դեղաչափերի դեպքում, ուստի այս ուղղությամբ անհրաժեշտ են հետագա ուսումնասիրություններ։
«Մի անգամ Անատոլիայում» ֆիլմում դատախազը բժշկին պատմում է մի կին կնոջ մասին, որը մահացել է այն օրը, երբ նա կանխատեսում էր կմահանա, ծննդաբերելուց անմիջապես հետո։ Բժիշկը ենթադրում է, որ նա կարող էր դիօքսինի բարձր դեղաչափ ընդունել սրտի կաթվածից մահանալու նպատակով։  Կան ակնարկներ, որ նա կարող էր լինել դատախազի կինը, ով ինքնասպանություն էր գործել, քանի որ նա չէր հաշտվել դավաճանության հետ։


=== Առեւտրային անվանումներ ===
Դիգոքսինի վաճառքային անվանումներն են. Cardigox; Cardiooxin; Cardoxin; Coragoxine; Digacin; Digicor; Digomal; Digon; Digosin; Digoxine Navtivelle; Digoxin-Sandoz; Digoxin-Zori; Dilanacin; Eudigox; Fargoxin; Grexin; Lanacordin; Lanacrist; Lanicor; Lanikor; Lanorale; Lanoxicaps; Lanoxin; Lanoxin PG; Lenoxicaps; Lenoxin; Lifusin; Mapluxin; Natigoxin; Novodigal; Purgoxin; Sigmaxin; Sigmaxin-PG; Toloxin:


== Ծանոթագրություններ ==