Տոքսիկ շոկի համախտանիշ

Տոքսիկ շոկի համախտանիշ (ՏՇՀ), բակտերիալ տոքսինների ազդեցությամբ առաջացող վիճակ է։ Բնորոշ ախտանիշներն են տենդը, ցանը, մաշկի շերտազատումը (դեսկվամացիա) և զարկերակային ճնշման անկումը։ Կարող են նկատվել նաև հարուցչի հետ կապված այլ սպեցիֆիկ ախտանիշներ, օրինակ՝ կրծքագեղձի բորբոքում (մաստիտ), օստեոմիելիտ, նեկրոտիզացնող ֆասցիտ կամ թոքաբորբ։
ՏՇՀ առավելապես առաջացնում են Streptococcus pyogenes և Staphylococcus aureus բակտերիաները։ Այլ հարուցիչներով պայմանավորված ՏՇՀ ավելի հազվադեպ է հանդիպվում։ Ստրեպտոկոկային ծագման տոքսիկ շոկի համախտանիշը երբեմն անվանում են տոքսիկ շոկանման համախտանիշ (ՏՇՆՀ)։ Շոկի առաջացման մեխանիզմի հիմքում ընկած է տարածուն ստրեպտոկոկային կամ օջախային ստաֆիլոկոկային վարակներով պայմանավորված սուպերանտիգենների արտադրությունը։ Ստաֆիլոկոկային ծագման շոկի ռիսկի գործոններն են ուժեղ ներծծող ունակութամբ օժտված տամպոնների կիրառումը և վաղ մանկական տարիքում մաշկային ախտահարումները։ ՏՇՀ-ն ախտորոշվում է հիմնվելով համապատասխան ախտանիշների վրա։
Բուժումը ներառում է ներերակային հեղուկների, հակաբիոտիկների կիրառում, առկա բոլոր թարախակույտերի հատում և դրենավորում, ինչպես նաև ներերակային իմունոգլուբուլինի ներարկում։ Ստրեպտոկոկային ծագման վարակի դեպքում հաճախ խորհուրդ է տրվում ինֆեկցված հյուսվածքների շտապ վիրաբուժական հեռացում։ Սակայն այս մոտեցումը բավականաչափ ապացուցողական հիմք չունի։ Որոշ ուղեցույցներ խորհուրդ են տալիս հնարավորինս հետաձգել վիրաբուժական միջամտությունը։ Ստրեպտոկոկային վարակի դեպքում մահվան ռիսկը կազմում է 50%, իսկ ստաֆիլոկակային վարակի դեպքում՝ 5%։ ՏՇՀ-ի ժամանակ մահը կարող է վրա հասնել 2 օրվա ընթացքում։
ԱՄՆ-ում ստրեպտոկոկային ծագման ՏՇՀ-ի հանդիպման հաճախականությունը տարեկան կազմում է 3/100,000, իսկ ստաֆիլոկակային ՏՇՀ-ինը՝ 0,5/100,000։ Այն առավել տարածված է զարգացող երկրներում։ Առաջին անգամ նկարագրվել է 1927 թ-ին։ Քանի որ համախտանիշը սերտորեն կապված էր ուժեղ ներծծող ունակությամբ օժտված տամպոնների կիրառման հետ, այդ միջոցները հանվել են վաճառքից։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Տոքսիկ շոկի համախտանիշի առանձին ախտանիշները մեծ մասամբ պայմանավորված են հարուցչի բնույթով։ Staphylococcus aureus-ով հարուցված ՏՇՀ-ը սովորաբար դրսևորվում է արտաքնապես առողջ պացիենտների մոտ հետևյալ ախտանիշներով՝ բարձր տենդ, որը ուղեկցվում է ցածր զարկերակային ճնշմամբ, ընդհանուր թուլությամբ և ուշագնացությամբ։ Այս վիճակը արագորեն կարող է վերածվել ստուպորի, կոմայի և բազմաօրգանային անբավարարության։ Հիվանդության սկզբում հաճախ նկատվում է բնորոշ ցան, որը արևայրուք է հիշեցնում (հատկանշական է, որ ստրեպտոկոկային ՏՇՀ-ն հազվադեպ է առաջացնում արևայրուքի նման ցանավորում)։ Ցանը կարող է տեղակայվել մարմնի ցանկացած հատվածում՝ շրթունքներ, բերանի շրջան, աչքեր, ափեր և ներբաններ։ Բարեհաջող ելքի պարագայում ցանավորման հատվածի մաշկը շերտազատվում է 10-21 օրերի ընթացքում։
Streptococcus pyogenes-ով հարուցված ՏՇՀ-ն, այլ կերպ՝ ՏՇՆՀ, որպես կանոն առաջանում է նախապես մաշկի բակտերիալ ախտահարում ունեցող պացիենտների մոտ։ Այս պացիենտները սկզբում ունենում են սուր ցավ ախտահարման շրջանում, որը արագորեն կարող է հարաճել մինչև ՏՇՀ-ին բնորոշ վերևում թվարկած ախտանիշների։


== Պատճառագիտություն ==
ՏՇՀ-ի զարգացման ռիսկի գործոններ են ուժեղ ներծծող ունակությամբ տամպոնների կիրառումը, հեշտոցում տոքսին արտադրող S. aureus բակտերիայի գաղութացումը և արյան պլազմայում բակտերիալ տոքսինի դեմ հակամարմինների անբավարարությունը։ Համախտանիշը նաև կապված է քթի, ականջի կամ կոկորդի շրջանում տամպոնների միջոցով իրականացվող միջամտությունների հետ։
Ստրեպտոկոկերի ներթափանցման ուղին դեպքերի մեծ մասում հնարավոր չէ պարզել։ Այնպիսի միջամտություններ, ինչպիսիք են լիպոսակցիան (ճարպահեռացում), արգանդի հեռացումը (հիստերէկտոմիա), ծննդաբերությունը և ոսկրերի վրա կատարվող վիրահատություննները մի շարք դեպքերում հանդիսացել են վարակման պատճառ։ Շատ դեպքերում ինֆեկցիայի աղբյուր են հանդիսանում օջախային, մանր, ոչ թափանցող վերքերը։ Վիրուսային վարակները (օր․՝ գրիպ, ջրծաղիկ) նպաստավոր պայմաններ են ստեղծում համախտանիշի զարգացման համար։


== Ախտաֆիզիոլոգիա ==
Ե՛վ ՏՇՀ-ի (հարուցիչ՝ S. aureus), և՛ ՏՇՆՀ-ի (հարուցիչ՝ S. pyogenes) ժամանակ հիվանդությունը զարգանում է սուպերանտիգեն տոքսիններից։ S. aureus-ի տոքսինը ՏՇՀ տոքսին-1-ն է կամ ՏՇՀՏ-1 (անգլ․՝ TSST-1)։ ՏՇՏՀ-1-ը սինթեզվում է եզակի պոլիպեպտիդային շղթայի տեսքով։ Տոքսիկ շոկի համախտանիշի տոքսինի սինթեզի համար պատասխանատու գենը S. aureus-ի շարժական գենետիկ մասնիկ է, որը պատկանում է ախտածնության կզյակների SaPI ընտանիքին։ Տոքսինը առաջացնում է հակածին ներկայացնող բջիջների հիստոհամատեղելիության գլխավոր համալիրի II դասի մոլեկուլների (MHC II) և T բջիջների T-բջջային ընկալիչների միջև ոչ սպեցիֆիկ կապ։
Սովորաբար, T-բջջային ճանաչման ժամանակ հակածինը կլանվում է հակածին ներկայացնող բջջի կողմից, մշակվում և էքսպրեսվում բջջի մակերեսին MHC (հիստոհամատեղելիության գլխավոր համալիր) II դասի մոլեկուլների հետ ընդհանուր համալիրի տեսքով։ Հակածինը տեղակայվում է MHC II մոլեկուլի ալֆա ու բետա շղթաներով ձևավորված ճեղքում և ճանաչվում է հակածին-սպեցիֆիկ T-բջջային ընկալչի կողմից։ Արդյունքում տեղի է ունենում T-բջջային պոլիկլոնալ ակտիվացում։ Սուպերանտիգենները չունեն հակածին ներկայացնող բջիջների կողմից մշակման անհրաժեշտություն, փոխարենը՝ դրանք ունակ են ուղղակիորեն կապվել MHC II դասի մոլեկուլի համապատասխան հատվածի հետ։ ՏՇՀ-ով պացիենտների գրեթե 20%-ի մոտ T-բջիջները կարող են միաժամանակ ակտիվանալ։ Այս պոլիկլոնալ T-բջջային պոպուլյացիան առաջացնում է «ցիտոկինային փոթորիկ», որը բարդանում է բազմաօրգանային ախտահարմամբ։


== Ախտորոշում ==
Ստաֆիլոկոկային տոքսիկ շոկի համախտանիշի համար 2011 թ-ին ԱՄՆ-ի հիվանդությունների հսկման և կանխարգելման կենտրոնը (անգլ․՝ CDC) սահմանել է հետևյալ չափանիշները․

Մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում, տենդ > 38.9 °C (102.02 °F),
Սիստոլիկ զարկերակային ճնշման իջեցում < 90 մմսս,
Տարածուն բծային էրիթրոդերմա,
Դեսկվամացիա (հատկապես ափերի և ներբանների մաշկի)՝ հիվանդության սկզբից 1-2 շաբաթ անց,
Երեք կամ ավելի օրգան համակարգերի ախտահարում․
Մարսողական համակարգ (փսխում, փորլուծություն),
Մկանային համակարգ՝ սուր մկանացավ կամ կրեատինֆոսֆոկինազի մակարդակի նորմայի վերին սահմանից առնվազն կրկնակի բարձրացում,
Լորձաթաղանթների գերարյունություն (հեշտոց, բերան, շաղկապենի),
Երիկամային անբավարարություն (պլազմայում կրեատինինի մակարդակի նորմայից կրկնակի բարձրացում),
Լյարդի բորբոքում (բիլիռուբինի, ԱՍՏ կամ ԱԼՏ մակարդակների նորմայից կրկնակի բարձրացում),
Թրոմբոցիտոպենիա (թրոմբոցիտների քանակը < 100,000/մմ3),
Կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարում (ուշագնացություն՝ առանց որևէ նյարդաբանական ախտահարման),
Բացասական են․
Արյան, խորխի և ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի այլ բակտերիաներով վարակման կասկածով իրականացված ցանքսերը (բացի S. aureus ),
Ժխտվել են ռիկետսիոզները, լեպտոսպիրոզը և կարմրուկը։Ըստ այս չափանիշների առանձնացնում են հաստատված և հավանական ՏՇՀ․

Հաստատված ՏՇՀ՝ առկա են բոլոր վեց չափանիշները (երբեմն պացիենտները մահանում են մինչև դեսկվամացիայի ի հայտ գալը),
Հավանական ՏՇՀ՝ վեց չափանիշներից առկա են հինգը։


== Բուժում ==
Հաշվի առնելով այս վիճակի ծանրության աստիճանը՝ հաճախ անհրաժեշտ է լինում պացիենտներին արագ հոսպիտալացնել։ Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում իրականացվող բուժումը, որպես կանոն, կրում է օժանդակ բնույթ (հեղուկի մակարդակի կարգավորման, օդափոխության, երիկամների փոխպատվաստման թերապիայի և ինոտրոպ աջակցության նպատակով)։ Բազմաօրգանային անբավարարությամբ դեպքերը ցուցում են ԻԹԲ-ում պացիենտներին վարելու համար։ Բուժումը ներառում է ինֆեկցիայի աղբյուրի հատում (աբսցեսս) կամ հեռացում (հաճախ՝ տամպոն)։ Ելքը շատ ավելի անբարենպաստ է այն դեպքերում, երբ չի հաջողվում կատարել ինֆեկցիայի աղբյուրի ադեկվատ հեռացում։
Հակաբիոտիկներով բուժումը ցուցված է և՛ S. pyogenes-ով և S. aureus-ով վարակման ժամանակ։ Կարելի է կիրառել ցեֆալոսպորինների, պենիցիլինների և վանկոմիցինի տարբեր զուգակցումներ։ Կլինդամիցինի կամ գենտամիցինի կիրառումը նվազեցնում է տոքսինների արտադրությունը և մահացության ռիսկը։


== Ելք ==
Ադեկվատ բուժման պարագայում պացիենտների վիճակը կարող է լավանալ երկուսից երեք շաբաթների ընթացքում։ Այնուամենայնիվ, սուր դեպքերը կարող են ժամերի ընթացքում հանգեցնել մահվան։


== Տարածվածություն ==
Ստաֆիլոկոկային տոքսիկ շոկի համախտանիշը բավականին հազվադեպ է հանդիպվում։ Առաջին դեպքերը արձանագրվել են 1980-ական թթ․։ Պատրիկ Շլիբերթը 2004 թ-ին հրապարակեց մի հետազոտություն, համաձայն որի տարեկան 100,000 տամպոն կիրառողների հաշվարկով ՏՇՀ արձանագրվել է 3-4 դեպքերում։
Ֆիլիպ Մ․ Թիերնո կրտսերի աշխատանքների շնորհիվ ապացուցվեց տամպոնների կապը 1980-ական թթ․ արձանագրված ՏՇՀ-ի դեպքերի հետ։ Ըստ նրա վարկածի, խնդիրը ուժեղ ներծծող ունակություն ունեցող տամպոններն էին, որոնք ներդրվեցին 1978 թ-ից։ Թիերնոն նաև արձանագրեց, որ ամբողջովին բամբակյա տամպոնները ավելի պակաս դեպքերում են հանգեցնում ՏՇՀ-ի զարգացման։ Այդ նպատակով իրականացվել էր 20 տարբեր ապրանքանիշների տամպոնների, ներառյալ բամբակյա հիմքով և «Netracare» ապրանքանիշի 100% բնական բամբակի պարունակությամբ տամպոնների համեմատություն։ Արդյունքում, Թիերնոն հայտարարեց, որ ՏՇՀ կարող է զարգանալ սինթետիկ տամպոնների օգտագործման ժամանակ, սակայն չի զարգանա լրիվ բամբակյա տամպոնների դեպքում։
2000-ականների սկզբին արձանագրվեց ՏՇՀ-ի դեպքերի աճ։ 2002 թ-ին Կալիֆոռնիայում գրանցվեց ութ մահացու դեպք։ Մինչ այդ, նախորդ երեք տարիներին արձանագրվել էր տարեկան չորս մահացու դեպք։ Շլիբերթի տեղեկությունների համաձայն Մինեսոտա նահանգում 2000-ից մինչև 2003 թ․ ՏՇՀ-ի դեպքերի քանակը գրեթե եռապատկվել էր։ Ըստ Շլիբերթի, նման պատկերի պատճառը դաշտանի ավելի վաղ տարիքում ի հայտ գալն էր, իսկ մյուսները՝ Ֆիլիպ Մ․ Թիերոն և Բյուս Ա․ Հաննան, համարում էին, որ խնդիրը 1999թ-ից շրջանառության մեջ դրված ուժեղ ներծծող հատկությամբ նոր տեսակի տամպոններն էին, և արտադրողների կողմից տամպոնների մեկանգամյա օգտագործման վերաբերյալ նախազգուշացման բացակայությունը։
ՏՇՀ-ն ավելի տարածված է ձմռան և գարնան ամիսներին։ Այն հատկապես տարածված է երիտասարդների ու ծերերի շրջանում։


== Պատմություն ==


=== Նախնական տեղեկություններ ===
«Տոքսիկ շոկի համախտանիշ» (անգլ․՝ toxic shock syndrome) տերմինը առաջարկել է ամերիկացի մանկաբույժ Ջեյմս Ք․ Թոդը 1978 թ-ին։ Նա նկարագրել է 8-17 ամյա երեք տղաների ու չորս աղջիկների մոտ արձանագրված ստաֆիլոկոկային բարդացած վարակի դեպքեր։ Չնայած, որ պացիենտների լորձաթաղանթներում հայտնաբերվել էր S. aureus, բակտերիան հնարավոր չէր անջատել արյունից, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկից կամ մեզից, ուստի առաջ քաշվեց այն կարծիքը, որ գործընթացի զարգացման մեջ դեր ունի բակտերիալ տոքսինը։ Հեղինակները նշում էին, որ նման ստաֆիլոկոկային վարակի դեպքեր արձանագրվել են դեռևս 1927 թ․։ Սակայն այդ ժամանակ չքննարկվեց ՏՇՀ-ի առաջացման հնարավոր կապը տամպոնների օգտագործման հետ, այնինչ աղջիկներից երեքը հիվանդության զարգացման շրջանում դաշտանի ժամանակ օգտագործել էին տամպոններ։ ՏՇՀ-ի մի շարք դեպքեր զարգացան այն պատճառով, որ տամպոնները երկար ժամանակ չէին հեռացվել։


=== Ռելի տամպոններ ===
1978 թ․ օգոստոսին, նախնական ոչ գոհացուցիչ փորձարկումներից հետո, «Procter and Gamble» ընկերությունը ԱՄՆ-ի շուկա ներկայացրեց գերկլանող ունակությամբ օժտված Ռելի (Rely) տամպոններ՝ ի պատասխան բազմաթիվ կանանց պահանջի։ Նրանք ցանկանում էին կիրառել այնպիսի տամպոններ, որոնք ամբողջությամբ կկլանեն ողջ դաշտանային արտադրությունը առանց արտահոսքի կամ տամպոնների հաճախակի փոխարինման։ Ռելին կլանման նպատակով օգտագործում էր կարբոքսիմեթիլցելյուլոզ (CMC) և սեղմված պոլիէսթերային հատիկներ։ Տամպոնների նման բաղադրությունը հնարավորություն էր տալիս կլանել սեփական քաշը 20 անգամ գերազանցող հեղուկ։ Բացի այդ, հեղուկը ներծծելիս, տամպոնը հեշտոցում ստանում էր բաժակի տեսք, որը կանխում էր հեղուկի արտահոսքը։
1980 թ․ հունվարին Վիսկոնսին և Մինեսոտա նահանգի համաճարակաբանների կողմից արձանագրվեց ՏՇՀ-ի դեպքեր առավելապես դաշտանի շրջանում գտնվող կանանց մոտ։ Համապատասխան տվյալներ ուղարկվեցին CDC։ Դեպքերի մեծ մասում հայտնաբերվեց S. aureus: Հետագա հետազոտությունների հիման վրա 1980 թ․ CDC-ն հայտարարեց, որ Ռելի տամպոններ կիրառողները գտնվում են ՏՇՀ-ի զարգացման բարձր ռիսկի խմբում։
1980 թ․ սեպտեմբերի 22-ին «Procter and Gamble»-ը դադարեցրեց Ռելիի արտադրությունը՝ հիմնվելով CDC-ի հայտարարության վրա։ Ավելին, ընկերությունը նախաձեռնեց օգտագործողների շրջանում կանխարգելիչ տեղեկատվության տարածման և ապրանքի՝ շուկայից հանման աշխատանքներ։ Այնուամենայնիվ, հետազոտությունները փաստում էին, որ Ռելի տամպոնները ՏՇՀ-ի առաջացման միակ պատճառը չեն։ ԱՄՆ-ի այլ նահանգներում արձանագրվել էին դաշտանի շրջանում ՏՇՀ-ի զարգացման այլ դեպքեր, դեռևս մինչև Ռելի տամպոնների ի հայտ գալը։
Հետագա հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ տամպոնների ուժեղ ներծծող ունակությունը նպաստում է ՏՇՀ-ի առաջացմանը, անկախ քիմիական բաղադրությունից կամ ապրանքանիշից։ Ռելին թիրախային ապրանքանիշ էր, քանի որ օժտված էր գերկլանող ունակությամբ, իսկ նրա կազմության մեջ մտնող կարբոքսիմեթիլցելյուլոզը ունակ էր ֆիլտրել S. aureus-ի տոքսինը, ինչը զգալի մեծացնում էր ՏՇՀ-ի առաջացման ռիսկը։


== Ուշագրավ դեպքեր ==
Կլիվ Բարքեր, լիովին առողջացավ, համախտանիշը զարգացել էր ատամնաբույժի մոտ այցից հետո։
Լանա Քոք-Քրոֆթ, լիովին առողջացավ, համախտանիշը զարգացել էր A խմբի ստրեպտոկոկային վարակից հետո։
Ջիմ Հենսոն, մահացել է 1990թ․, A խմբի ստրեպտոկոկային վարակից հետո զարգացել էր ՏՇՀ, որը հանգեցրեց մահվան։
Նեն Կ․ Ռոբերտսոն, մահացել է 2009թ․, 1983 թ․ արժանացել է Պուլիցերյան մրցանակի նշանավոր Նյու Յորք Թայմս ամսագրում հրապարակման համար, որտեղ նա բժշկական տեսանկյունից մանրամասն ներկայացրել է իր պայքարը ՏՇՀ-ի դեմ։ Այդ շրջանում հոդվածը բավականին լայն տարածում գտավ։
Մայք Վոն էրիխ, մահացել է1987թ․, ուսի շրջանի վիրահատությունից հետո զարգացավ ՏՇՀ։ Վիճակը հարաբերականորեն լավացավ, սակայն համախտանիշի պատճառով լրջորեն վնասվել էր գլխուղեղը և զգալի նվազել էր մարմնի քաշը։ Հետագայում նա ինքնասպան եղավ։
Լոուրեն Վասսեր, առողջացել է մերձմահու ՏՇՀ-ից հետո, ապա մասնակցել Նյու Յորքի նորաձևության շաբաթին պրոթեզավորված ոտքով։ Այժմ հանդես է գալիս կանանց հիգիենիկ առողջության վերաբերյալ օրենքների ընդունման վերաբերյալ հայտարարություններով։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
Stevens DL (1995)։ «Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment»։ Emerging Infectious Diseases 1 (3): 69–78։ PMC 2626872։ PMID 8903167։ doi:10.3201/eid0103.950301 
«Toxic Shock Syndrome (TSS): The Facts»։ Toxic Shock Syndrome information service։ tssis.com