Կրծքային աորտայի վնասվածք

Կրծքային աորտայի վնասվածք, նշանակում է ցանկացած վնասվածք, որի ժամանակ վնասվում է աորտայի՝ կրծքի շրջանում տեղակայված հատվածը։ Կրծքային աորտայի վնասվածքները հաճախ ֆիզիկական ազդեցության հետևանք են, այնուամենայնիվ դրանք կարող են առաջանալ նաև այլ ախտաբանության պատճառով։  Վնասվածքներ հիմնականում լինում են արագ արգելակման, ճնշման պատճառով։ Կան վնասվածքի տարբեր աստիճաներ՝ կախված վնասվածքի լայնությունից, և բուժման տեսակի անհրաժեշտությունից։ Դժվար է ասել կրծքային աորտայի վնասվածքի մասին միայն ախտանիշների վրա հիմնվելով, սակայն մանրամասն պատկերավորումը և ֆիզիկալ հետազոտությունը կարող են ցույց տալ վնասվածքը։ Կրծքային աորտայի վնասվածքով բոլոր հիվանդներին պետք է կատարել վիրահատություն՝ էնդովասկուլյար եղանակով, կամ բաց վիրահատության միջոցով և/կամ դեղորայքներով՝ ճնշումը և սրտի ռիթմը պահպանելու համար։ Այնուամենայնիվ, կրծքային աորտայի վնասվածքով շատ հիվանդներ չեն ապրում 24 ժամ։


== Մեխանիզմ ==
Աորտան վնասվում է տրավմաների ժամանակ՝ կտրուկ արգելակման և ճնշման ժամանակ։ Կտրուկ արգելակման մեխանիզմով վնասվածքները սովորաբար առաջանում են ճանապարհատրանսպորտային պատահարների, բարձր տեղից ընկնելու ժամանակ։ Առաջանում են մեխանիկական երևույթներ, որոնք ազդում են վնասման վրա։ Վերջերս առաջարկված մեխանիզմը այն է, որ աորտան սեղմվում է որոշ ոսկրերի (կրծոսկր, անրակ, առաջին կող) և ողնաշարի միջև։ Վերել աորտայում վնասման մեխանիզմը ոլորումն է։ Կան կլինիկական որոշ նշաններ, որոնք խոսում են կրծքային աորտայի վտանգի մասին։ Այդ նշաններից են՝ 50-ից մեծ տարիքը, հիպոտոնիան, թորակոտոմիա պահանջող կրծքային շրջանի վնասվածքը, ողնաշարի կամ գլխի վնասվածքը։ Այս նշաններից չորսի առկայության դեպքում աորտայի վնասման հավանականությունը հասնում է 30%։
Աորտայի պատը կազմված է երեք տարբեր մասերից՝ ներքին շերտից (ինտիմա), մկանային շերտից (մեդիա), արտաքին շերտ (ադվենտիցիա)։ Կրծքային աորտայի վնասվածքի ժամանակ կարող են խախտվել այս մասերից յուրաքանչյուրի ամբողջականությունը։ Այդպիսով, աորտայի վնասումը լինում է ներքին շերտի մի մասի վնասումից մինչև երեք շերտերի ամբողջական պատռում։
Կան աորտայի վնասման 4 աստիճաններ՝

Տիպ I։ Ինտիմայի վնասում
Տիպ II։ Ներպատային հեմատոմա
Տիպ III։ Պսևդոանևրիզմա
Տիպ IV։ ՊատռումՈրպես հավելում աորտայի վնասվածքի 4 աստիճաններինմ, պատռման ռիսկը նույնպես կարող է դասակարգվել։ Եթե վնասման մեջ ներառված են լինում աորտայի ներքին և մկանային շերտերը, ապա վնասումը դասակարգվում է որպես ծանր վնասվածք։ Եթե ներառված են լինում ներքին շերտը և մկանային շերտի մի մասը, ապա վնասումը դասակարգվում է որպես աորտայի մինիմալ վնասում։ Ռենտգենաբանորեն վնասման հատվածը երևում է ներքին շերտի վրա՝ 1սմ-ից փոքր։ Շարժուն վերել աորտայի և համեմատաբար ֆիքսված վայրէջ աորտայի միջև գտնվում է աորտալ նեղուցը։ Կտրուկ արգելակման դեպքում, շարժուն վերել աորտան շարժվում է առաջ և առաջացնում է ճիպոտի նման ազդեցություն՝ աորտայի նեղուցի վրա։ Այնուամենայնիվ, վերել աորտայի նեղուցին մոտ գտնվող հատվածի պատռման ժամանակ այլ մեխանիզմ է գործում։ Կտրուկ արգելակման դեպքում սիրտը շարժվում է հետ և ձախ։ Սա առաջացնում է ներաորտային ճնշման կտրուկ մեծացում և կարող է բերել աորտայի պատռման։ Սա հայտնի է որպես հիդրավլիկ հարվածի էֆեկտ։
Կախված վնասման հատվածից, կարող են առաջանալ տարբեր ուղեկցող վնասվածքներ։ Եթե վնասվածքը վայրէջ աորտայում է, ապա առաջանում է հեմոթորաքս։ Եթե վնասումը վերել աորտայում է, ապա դա կարող է բերել հեմոպերիկարդի և տամպոնադայի առաջացման։


== Ախտանիշներ ==
Դժվար է ախտորոշել կրծքային աորտայի վնասվածք՝ հիմնվելով երևացող ախտանիշների վրա։ Այնուամենայնիվ, ախտանիշներից են կրծքի շրջանի ծանր ցավը, հազը, հևոցը, կուլ տալու դժվարությունը՝ կերակրափողի ճնշման պատճառով, մեջքի ցավը, ձայնի խռպոտությունը՝ կոկորդային հետադարձ նյարդի վնասման պատճառով։ Կարող են նկատվել արտաքին նշաններ՝ վնասվածքի հետքեր կրծքի առաջային պատի վրա։ Կլինիկական նշանները ոչ բնորոշ են և սպեցիֆիկ չեն, սակայն կարող են ներառել տարածուն հիպերտենզիան՝ սիմպատիկ նյարդերը ներառող վնասման պատճառով։ Վնասման հատվածում կարելի է լսել աղմուկ՝ արյան տուրբուլենտ հոսքի պատճառով։


== Ախտորոշում ==


=== Պատկերավորում ===
Կրծքային աորտայի վնասման ոսկե ստանդարտը աորտոգրաֆիան է։ Այս դեպքում տեղադրվում է կաթետեր աորտայում և ներարկվում է կոնտրաստային նյութ։ Աորտոգրաֆիայի առավելությունը այն է, որ ցույց է տալիս վնասման հատվածը՝ ինչը թույլ է տալիս պլանավորել վիրահատությունը։ Պատկերավորման այլ եղանակներից է ՀՇ անգիոգրամման, որը ունի 100% զգայունություն։ ՀՇ անգիոգրամման հիմնվում է կոնտրաստային նյութի ներարկումից հետո համակարգչային շերտագրման վրա՝ ներարկելով կոնտրաստը պերիֆերիկ անոթից։ Քանզի այդ մեթոդը ունի 100% զգայունություն, քիչ ինվազիվություն, այն պատկերավորման առաջնային ընտրություն է։ Այն թույլ է տալիս վիզուալիզացնել աորտան և թույլ է տալիս հայտնաբերել վնասման հստակ հատվածը։ ՀՇ անգիոգրամման ցույց է տալիս վնասման ուղղակի և անուղղակի նշանները։ Անուղղակի նշաններից է ճարպի կորուստը պատկերի վրա՝ հեմատոմայի պատճառով։  Այդ նշանը հուշում է ճառագայթաբանին նրա մասին, որ առկա է վնասվածք։ ՀՇ ուղղղակի նշաններից են ինտիմայի վնասումը, աորտայի չափերի անկանոնությունը, լցման դեֆեկտները, աորտայի վրա գրպանիկի առաջացումը։
Այնուամենայնիվ, ոչ կոնտրաստային համակարգչային շերտագրությունները, կրծքի ռենտգեն հետազոտությունները, տրանսկերակրափողային սոնոգրաֆիան։ Կրծքի ռենտգեն հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվող ամենազգայուն ախտանիշը միջնորմի մեծացումն է 8սմ-ից քիչ։ Ապիկալ գլխարկի առկայությունը և շնչափողի տեղի խախտումը միջին գծից այլ կողմ նույնպես հայտնաբերվում է։ Կրծքի նորմալ ռենտգենը չի բացառում կրծքային աորտային վնասումը։ Կրծքի ռենտգենը օգտակար կարող է լինել պնևմոթորաքս և հեմոթորաքս հայտնաբերելու համար։ Ոչ կոնտրաստային ՀՇ հետազոտությունները կարող են ցույց տալ ինտիմայի վնասում, շուրջաորտային հեմատոմա, լուսանցքի լցման դեֆեկտ, աորտայի ուրվգծի փոփոխություն, պսևդոանևրիզմա, պատռում, անոթի ամբողջականության խանգարում, էքստրավազացիա։ Տրանսկերակրափողային սոնոգրաֆիան օգտակար է հեմոդինամիկորեն ոչ ստաբիլ հիվանդների դեպքում, բայց այս եղանակի զգայունությունը և սպեցիֆիկությունը տարբերվում է։ Այս եղանակի դեպքում ուլտրաձայնային տվիչը տեղադրվում է հիվանդի կերակրափողում՝ սրտից ուլտրաձայնային ազդակներ ստանալու համար։ Եթե ենթադրվում է կերակրաթողի վնասվածք, հիվանդը ունենում է դեմքի վնասվածք, կամ հիվանդը ունենում է դժվարություններ այդ մեթոդի կիրառման ժամանակ, ապա այս եղանակը հակացուցված է։


== Բուժում ==
Կրծքային աորտայի վնասվածքով հիվանդների առաջին շարքի բուժումը շնչուղիների ինտուբացիան է և երկրորդային վնասվածքների բաւժումը (օրինակ՝ հեմոթորաքս)։ Համոզվելուց հետո, որ հիվանդի շնչուղիները անցանելի են և կյանքին վտանգ չի սպառնում, կարելի է սկսել աորտայի վնասվածքի վերականգնումը։
Պատռման ռիսկից ելնելով, անհրաժեշտ է իրականացնել շտապ բուժում։ Հիվանդին կարելի է կատարել էնդովասկուլյար վարականգնում կամ վիրահատական վերականգնում։ Էնդովասկուլյար վերականգնումը ներկայիս ոսկե ստանդարտն է՝ ելնելով հաջողության բարձր տոկոսից և բարդությունների առաջացման ցածր տոկոսից։ Հիվանդները, որոնց մոտ հակացուցումներ չկան,պետք է անցնել էնդովասկուլյար վերականգնում։ Վերականգնումը պետք է հետաձգվի, եթե առկա են կյանքին վտանգ սպառնացող վիճակներ, ներգանգային արյունազողումներ, ինֆոկցիայի ռիսկ։


=== Էնդովասկուլյար վերականգնում ===
Մինչ էնդովասկուլյար վերականգնումը պետք է կատարել մուտք դեպի ազդրային զարկերակ։ Հետագայում կաթետերը մտնում է զարկերակ, հասնում է վնասված հատված և տեղադրվում է ստենտ։ Հետագայում արյունը անցնում է ստենտի միջով և կանխում է աորտայի պատի պատռումը։


=== Բաց վիրահատական վերականգնում ===
Վիրահատական վերականգնումը կատարվումը թորակոտոմիայի միջոցով։ Թորակոտոմիայից հետո կարող են օգտագործվել բազմաթիվ եղանակներ։ Վիրահատության կատարման ժամանակ պետք է վերահսկել արյունամատակարարումը վնասվածքից հեռու գտնվող հատվածներին։


=== Բժշկական միջամտություններ ===
Մինչ վիրահատությունը անհրաժեշտ է զգուշորեն վերականգնել արյան ճնշումը և սչտի ռիթմը։ Արյան սիստոլիկ ճնշումը պետք է պահպանվի 100-ի և 120 մմ ս.ս. միջև, ինչը թույլ է տալիս պահպանել օրգանների պերֆուզիան և իջեցնել անոթի պատռվելու ռիսկը։ Սրտի ռիթմը պետք է պահպանվի մինչև 100 զարկ րոպեն։ Էսմոլոլը առաջին շարքի դեղամիջոց է՝ արյան ճնշման և սրտի ռիթմի պահպանման համար։ Էսմոլոլի չօգնելու դեպքում կարելի է ավելացնել նատրիումի նիտրոպրուսսիդ որպես երկրորդ շարքի դեղամիջոց։ Աորտայի շերտազատման և վնասվածքի բուժումը նման են։ Եթե հիվանդը ունենում է աորտայի մինիմալ վնասվածք, ապա կարելի է բուժել ոչ վիրահատական եղանակով։ Հիվանդին կարելի է հետևել պատկերավորման եղանակներով։ Ավելի ծանր վնասվածք առաջանալու դեպքում պետք է կատարել վիրահատական բուժում։


== Ելք ==
Կրծքային աորտայի վնասվածքը բութ վնասվածքների մեջ զբաղեցնում է երկրորդ տեղը։ Կրծքային աորտայի վնասվածք ունեցող հիվանդնրի 80%-ը կմահանա միանգամից։ Հիվանդների 50%-ը 24 ժամվա ընթացքում կենդանի կմնա։ Առաջին 24 ժամում կենդանի մնացող մարդկանց մոտ 14% դեպքերում զարգանում է պարապլեգիա։


== Համաճարակաբանություն ==
Կրծքային աորտայի վնասվածքը առավել հաճախ առաջանում է թափանցող վնասվածքից՝ 90% դեպքերում։ Այս դեպքերի 28%-ը առաջանում են աորտայի կրծքային փուլում՝ ներառյալ վերել աորտան, աորտայի աղեղը, վայրէջ աորտան։ Առավել հաճախ վնասվում է զարկերակային կապանի հատվածը, իսկ դրան հետևում է ձախ ենթաանրակային զարկերակից հետո եղած աորտայի հատվածը։ Կրծքային աորտայի վնասման ամենահաճախ պատճառը ճանապարհատրանսպորտային պատահարն է։ Այլ պատճառներից են, ինքնաթիռների կործանումները, բարձր տեղից ընկնելը, կրծոսկրը ճնշող վնասվածքները։ Կրծքային աորտայի վնասվածքը հանդիպում է 100.000-ից 1-ի մոտ։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==