Հիպոթիրեոզ

Հիպոթիրեոզ, էնդոկրին հիվանդություն, որի դեպքում վահանաձև գեղձը արտադրում է քիչ քանակով թիրոքսին։ Այն կարող է առաջացնել բազմաթիվ ախտանիշներ, որոնցից են ցուրտը տանելու դժվարությունը, հոգնածության զգացումը, փորկապությունը, դեպրեսիան և քաշի ավելացումը։ Խպիպի պատճառով պարանոցի առաջային մասը լինում է ուռած։ Չբուժված հիպոթիրեոզը հղիության ժամանակ կարող է դանդաղեցնել երեխայի ինտելեկտի զարգացումը և բերել կրետինիզմի։
Ամբողջ աշխարհում սննդակարգի մեջ յոդի պակասը ամենահաճախ պատճառն է հիպոթիրեոզի։ Սննդակարգի մեջ յոդի բավարար քանակով երկրներում ամենահաճախ պատճառը աուտոիմուն ախտահարումն է։ Ավելի հազվադեպ պատճառներից են բնածին հիպոթիրեոզը, որոշ դեղորայքների օգտագործումը, վահանագեղձի վրա տարած վիրահատությունները (թիրեոիդէկտոմիա)։ Հիպոթիրեոզը ախտորոշվում է արյան մեջ ԹԽՀ և թիրոքսինի մակարդակները որոշելով։
Յոդացված աղի օգտագործումը կանխարգելում է հիպոթիրեոզը բազմաթիվ ազգերի մոտ։ Հիպոթիրեոզը կարող է բուժվել լևոթիրոքսինով։ Յոդի համապատասխան քանակները շատ կարևոր են, բայց մեծ քանակները կարող են վատացնել հիպոթիրեոզի վիճակը։ Մեր երկրում իրականացվում է նորածնային 5 սկրինինգ ծրագիր՝ բնածին հիպոթիրեոզի, ֆենիլկետոնուրիայի, լսողության բնածին խանգարումների, անհասության ռետինոպաթիայի և կոնքազդրային հոդի բնածին հոդախախտի վաղ հայտնաբերմանն ուղղված հետազոտություններ։
Հայաստանում Վերջին 10 տարվա ընթացքում այս սկրինինգների շրջանակում իրականացված հետազոտությունների արդյունքում շուրջ 750 նորածնի մոտ հայտնաբերվել է ծանր ախտաբանություն։ Կանխելով հիվանդությունների հետագա զարգացումը՝ հաջողվել է խուսափել այդ երեխաների հաշմանդամությունից և մահվան հնարավոր ելքից։
Ամբողջ աշխարհում կա յոդի պակասով մոտ 1 միլիարդ մարդ, բայց անհայտ է, թե ինչքան հաճախ է այն բերում հիպոթիրեոզի։ ԱՄՆ-ում մարդկանց 0.3–0.4%-ը ունի հիպոթիրեոզ։ 2005-2016թթ. 354 897  հետազոտված նորածնից 124-ի մոտ հայտնաբերվել է բնածին հիպոթիրեոզ։ Նրանք գտնվում են  դիսպանսեր հսկողության ներքո և ապահովվում անվճար դեղորայքով։ Բարձրլեռնային շրջաններում էնդեմիկ խպիպի տարածվածության ուսումնասիրության, հողում և ջրում յոդի պակասուրդի հայտնաբերման հիման վրա պրոֆ․ Ա․ Մելիք-Ադամյանը մշակել է համապատասխան կանխարգելիչ միջոցառումներ՝ մասնավորապես ազգաբնակչությանը յոդացված կերակրի աղով ապահովելու ուղղությամբ։ Ենթակլինիկական հիպոթիրեոզը, որը հիպոթիրեոզի ավելի մեղմ ձևն է, բնորոշվում է թիրոքսինի նորմալ մակարդակով և բարձրացած ԹՏՀ մակարդակով։ Այդ ձևը հանդիպում է ԱՄՆ բնակչության 4.3–8.5%-ի մոտ։ Հիպոթիրեոզը ավելի հաճախ հանդիպում է կանանց մոտ։ 60 տարեկանից բարձր մարդիկ ավելի հաճախ են ախտահարվում։ Շների մոտ նույնպես զարգանում է հիպոթիրեոզ, իսկ ավելի հազվադեպ դիտվում է կատուների և ձիերի մոտ։ "Հիպոթիրեոզ" բառը առաջացել է հունարեն հիպո-, որը նշանակում է "քիչ", թիրեոս, որը նշանակում է "վահան", և էիդոս, որը նշանակում է "ձև"։


== Ախտանիշներ ==
Հիպոթիրեոզով հիվանդ մարդիկ հաճախ ունենում են շատ մեղմ արտահայտված ախտանիշներ կամ ընդհանրապես չեն ունենում։ 
Բազմաթիվ ախտանիշներ կան, որոնք կապված են կամ հիպոթիրեոզի առաջնային պատճառի, կամ թիրեոիդ հորմոնների ցածր մակարդակի հետ։

Ուշացած թուլացումը ծնկային ռեֆլեքսը ստուգելուց հետո բնորրոշ նշան է հիպոթիրեոզի և կապված է հորմոնի դեֆիցիտի հետ։


=== Լորձայտուցային կոմա ===

Լորձայտուցային կոման հազվադեպ, բայց կյանքին վտանգ սպառնացող արտահայտում է հիպոթիրեոզի։ Սովորաբար այն առաջանում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր արդեն ունեին հիպոթիրեոզ, բայց կարող է նաև լինել հիվանդության առաջին արտահայտումը։ Այս վիճակը բնորոշվում է հիպոթերմիայով (մարմնի ջերմության իջեցում) առանց դողի, գիտակցության խանգարմամբ, բրադիկարդիայով (դանդաղասրտություն), հիպովենտիլացիայով (թոքերի օդափոխության թուլացում)։ Դիտվում են նաև մաշկի փոփոխություններ և լեզվի մեծացում (մակրոգլոսիա)։


=== Հղիություն ===
Նույնիսկ ենթակլինիկական կամ թեթև հիպոթիրեոզը կարող է բերել հնարավոր անպտղության և վիժման։ Հիպոթիրեոզը բարձրացնում է պրեէկլամպսիայի, պերինատալ մահացության ռիսկը։ Հղիության 0.3–0.5% դեպքերում դիտվում է նաև հիպոթիրեոզ։ Հիպոթիրեոզը նաև կապված է գեստացիոն դիաբետի և վաղաժամ ծննդաբերության հետ։


=== Երեխաներ ===
Հիպոթիրեոզով նորածինները սովորաբար ունենում են նորմալ հասակ և քաշ (չնայած գլուխը կարող է լինել սպասվածից ավելի մեծ, իսկ հետին գաղթունը կարող է լինել բաց)։ Դիտվում է քնկոտություն, մկանային ցածր տոնուս, խռպոտ ձայնով լաց, կերակրման դժվարություն, փորկապություն, մակրոգլոսիա, պորտային ճողվածք, քսերոդերմա (չոր մաշկ), մարմնի ցածր ջերմաստիճան և դեղնուկ։ Դեղնուկ առաջանում է այն երեխաների մոտ, որոնց վահանագեղձը չի արտադրում թիրեոիդ հորմոններ։ Դեղնուկ նաև կարող է առաջանալ յոդի պակասով տարածքում մեծացող երեխաների մոտ։ Նորմալ աճը և զարգացումը խանգարվում է, և չբուժելու դեպքում կարող է զարգանալ մտավոր հետամնացություն (IQ 6-15 միավոր կամ նույնիսկ ցածր որոշ դեպքերում)։ Այլ խնդիրներից են մեծ և փոքր շարժումների խանգարումը, կոորդինացիան, մկանային տոնուսի իջեցումը, շլությունը, ուշադրության իջեցումը և խոսքի դանդաղումը։ Ատամների ծկթումը կարող է ուշանալ։
Ավելի մեծ երեխաների և դեռահասների մոտ ախտանիշները ներառում են հոգնածությունը, ցրտի անտանելիությունը, քնկոտությունը, մկանային թուլությունը, փորկապությունը, աճի հապաղելը, գունատությունը, կոպիտ և հաստ մաշկը, հիպերտրիխոզը, մենստրուալ ցիկլի խանգարումը աղջիկների մոտ և ուշացած սեռական հասունացումը։ Ախտանիշները նաև կարող են ներառել ծնկային ռեֆլեքսի ուշացած թուլացումը, բրադիկարդիան։ Դեղնուկը առկա է լինում մեծացած վահանագեղձի հետ։ Երբեմն վահանագեղձի մի մասն է մեծացած լինում և լինում է հանգուցավոր կառուցվածքի։


== Պատճառներ ==
Հիպոթիրեոզը առաջանում է վահանագեղձի ֆունկցիայի խանգարման ժամանակ (առաջնային հիպոթիրեոզ), հիպոֆիզում ԹՏՀ արտադրության անբավարարության ժամանակ (երկրորդային հիպոթիրեոզ) ,հիպոթալամուսից թիրեոտրոպին-ռելիզինգ հորմոնի անբավարարության դեպքում (երրորդային հիպոթիրեոզ)։ Առաջնային հիպոթիրեոզի առաջանում է մոտ 1000 անգամ ավելի հաճախ քան մնացած ձևերը։
Յոդի պակասը առաջնային հիպոթիրեոզի և էնդեմիկ խպիպի ամենաառաջին պատճառն է։ Սննդակարգի մեջ յոդի նորմալ քանակներ օգտագործող երկրեներում առաջին պատճառը քրոնիկ աուտոիմուն թիրեոիդիտն է (Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտ)։ Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտը կապված է լինում խպիպի հետ։ Այս դեպքում կատարվում է վահանագեղձի ինֆիլտրացիա T լիմֆոցիտներով, հակա-թիրեոիդ հակամարմիններով, որոնք ազդում են յուրահատուկ թիրեոիդ հակածինների վրա, օրինակ՝ թիրեոիդ պերօքսիդազան, թիրեոգլոբուլինը և ԹՏՀ ընկալիչները։
Կանանց ծննդաբերությունից 9 ամիս հետո, մոտ 5% դեպքերում կարող է առաջանալ հետծծնդաբերական հիպոթիրեոզ։ Սա բնորոշվում է հիպերթիրեոզի կարճ փուլով․ որին հաջորդում է հիպոթիրեոզը։ 20-40%-ը մշտական ունենում են հիպոթիրեոզ։
Աուտոիմուն թիրեոիդիտը կապված է լինում այլ իմուն մեխանիզմով հիվանդությունների հետ, որոնցից են տիպ 1 շաքարային դիաբետը, չարորակ սակավարյունությունը, միասթենիա գրավիսը, ռևմատոիդ արթրիտը և համակարգային կարմիր գայլախտը։ Աուտոիմուն հիպոթիրեոզը կարող է արտահայտվել որպես աուտոիմուն պոլիէնդոկրին համախտանիշի մաս։

Սպառման հիպոթիրեոզի դեպքում տիպ 3 դեյոդինազի բարձր մակարդակները չեզոքացնում են թիրեոիդ հորմոնները և բերում են հիպոթիրեոզի։ 3 դեյոդինազի բարձր մակարդակները առաջանում են հիմնականում հեմանգիոմայի արդյունքում։ Այս վիճակը շատ հազվադեպ է։


== Ախտաֆիզիոլոգիա ==

Թիրեոիդ հորմոնը անհրաժեշտ է բազմաթիվ հյուսվածքների նորմալ կենսագործունեության համար։ Առողջ մարդկանց մոտ վահանագեղձը հիմնականում արտազատում է թիրոքսին (T4), որը վերածվում է տրիյոդթիրոնինի (T3) այլ օրգաններում, սելեն-կախյալ ֆերմենտ՝ յոդոթիրոնին դեյոդինազայի միջոցով։ Տրիյոդթիրոնինը կապվում է թիրեոիդ հորմոնի ընկալիչի հետ բջջի կորիզում, որտեղ այն ակտիվացնում է որոշակի սպիտակուցների սինթեզի համար պատասխանատու գեները։ Լրացուցիչ այն կապվում է նաև Ալֆա-v բետտա-3 ինտեգրինին բջջաթաղանթի վրա, այդպիսով խթանելով նատրիում-ջրածնային պոմպը, անգիոգենեզը (անոթների առաջացումը) և բջիջների աճը։ Արյան մեջ համարյա ամբողջ թիրեոիդ հորմոնը (99.97%) կապված է պլազմայի սպիտակուցներին, որոնցից է թիրոքսին կապող գլոբուլինը։ Միայն չկապված թիրեոիդ հորմոնն է կենսաբանորեն ակտիվ։ Դեյոդինազի մեծ քանակները այսպիսով կարող են բերել սպառման հիպոթիրեոզի։
Վահանագեղձը մարմնում թիրոքսինի միակ աղբյուրն է, որի առաջացման համար անհրաժեշտ է յոդ և թիրոզին ամինաթթուն։ Յոդը արյան հունից գնում է դեպի վահանագեղձ, որտեղ վերածվում է թիրեոգլոբուլինի մոլեկուլների։ Այս գործընթացը կարգավորվում է ԹՏՀ կողմից, որը արտազատվում է հիպոֆիզի կողմից։ Յոդի և ԹՏՀ-ի պակասը կարող են բերել թիրեոիդ հորմոնի սինթեզի անբավարարության։
Հիպոթալամո-հիպոֆիզա-վահագեղձային ուղին կարևոր դեր է խաղում թիրեոիդ հորմոնի մակարդակի կարգավորման հարցում։ ԹՏՀ առաջացումը ադենոհիպոֆիզում խթանվում է ԹՌՀ կողմից, որը առաջանում է հիպոթալամուսում։ ԹՏՀ և ԹՌՀ արտադրությունը ճնշվում է թիրոքսինի մեծ քանակների կողմից բացասական հետադարձ կապի միջոցով։ ԹՌՀ-ի ցածր քանակները կբերեն ԹՏՀ-ի ցածր քանակի և թիրեոիդ հորմոնը չի սինթեզվի բավարար քանակով։
Հղիությունը բերում է թիրեոիդ հորմոնի ֆիզիոլոգիայի փոփոխությունների։ Գեղձը մեծանում է չափերով 10%-ով, թիրոքսինի արտադրությունը մեծանում է 50%-ով և յոդի պահանջարկը մեծանում է։ Շատ կանայք ունեն նորմալ թիրեոիդ ֆունկցիա, բայց աուտոիմուն ռեակցիաների հակվածություն, կամ յոդի պակաս, որոնց պատճառով դիտվում է հիպոթիրեոզ մինչև ծնունդը կամ ծննդաբերությունից հետո։


== Ախտորոշում ==
Թիրեոտրոպ հորմոնի մակարդակի որոշումը լավագույն սկզբնական թեստն է հիպոթիրեոզի ախտորոշման համար, իսկ երկրորդ ԹՏՀ թեստը անում են մի քանի շաբաթ հետո հաստատելու համար։ ԹՏՀ մակարդակը կարող է բարձրացած լինել այլ հիվանդությունների ֆոնի վրա և ԹՏՀ մակարդակի որոշումը խորհուրդ չի տրվում հոսպիտալիզացված հիվանդների մոտ, եթե չկան վահանագեղձի ֆունկցիայի խանգարման լուրջ հիմքեր։ ԹՏՀ բարձր մակարդակը ցույց է տալիս, որ վահանաձև գեղձը չի արտադրում բավական թիրեոիդ հորմոն։ Հիպոթիրեոզի աստիճանը որոշելու համար T3 մակարդակի որոշումը խորհուրդ չի տրվում Ամերիկյան կլինիկական էնդոկրինոլոգների ասոցիացիայի կողմից անգլ.՝ American Association of Clinical Endocrinologists (AACE): Կան բազմաթիվ աղյուսակներ հիպոթիրեոզի աստիճանը որոշելու համար, որոնք օբյեկտիվ են, բայց ախտորոշման համար ունեն սահմանափակ կիրառություն։

Հիպոթիրեոզի շատ դեպքեր կապված են կրեատինկինազայի և լյարդի ֆերմենտների քանակի բարձրացման հետ։ Նրանք վերադառնում են նորմալ մակարդակի, երբ հիպոթիրեոզը լրիվ բուժվում է։ Խոլեստերոլի, ՑԽԼՊ և A-լիպոպրոտեինի մակարդակները կարող են բարձրացած լինել։ Հիպոթիրեոզի կապը սրանց հետ դեռ հստակ պարզաբանված չէ։


== Ծանոթագրություններ ==