Սրտի աղմուկներ

Սրտի աղմուկներ, սրտից եկող ձայներ, որոնք առաջանում են սրտի փականների միջով արյան հոսքի ժամանակ և լսվում են ստետոսկոպի միջոցով։
Գոյություն ունեն աղմուկների երկու տեսակներ։ Ֆունկցիոնալ աղմուկները կամ «ֆիզիոլոգիական աղմուկները» հիմնականում պայմանավորված են արտասրտային ֆիզիոլոգիական պատճառներով և բարորակ են («անմեղ աղմուկ»)։ Աղմուկների մյուս տեսակն առաջանում է սրտի կառուցվածքային խանգարումների հետևանքով։
Աղմուկներն առաջանում են նաև այնպիսի խանգարումների ժամանակ, ինչպիսիք են փականների նեղացումը կամ արյան ոչ բնականոն հոսքը։ Նման աղմուկներն ախտաբանական են և պետք է գնահատվեն փորձագետի կողմից։
Սրտի աղմուկներն հիմնականում դասակարգվում են ըստ նրանց ձևավորման ժամանակի։ Տարբերում են  սիստոլիկ և դիաստոլիկ աղմուկներ, որոնք լսման կետում պետք է տարբերակել սրտի հիմնական տոներից։ Այնուամենայնիվ, որոշ աղմուկներ չեն պատկանում այս տեսակներից ոչ մեկին։


== Դասակարգում ==
Աղմուկները կարելի է դասակարգել ըստ յոթ տարբեր բնութագրերի՝ առաջացման ժամանակ, ձև, տեղակայում, ճառագայթում, ինտենսիվություն, բարձրություն և բնույթ։

Առաջացման ժամանակը բնորոշում է աղմուկի սիտոլիկ կամ դիաստոլիկ լինելը։
Ձևը բնութագրում է ժամանակի ընթացքում աղմուկի ինտենսիվությունը։ Աղմուկները կարող են լինել աճող, նվազող կամ աճող-նվազող։ Ըստ ինտենսիվության՝ աճող աղմուկները աստիճանաբար աճում են, իսկ նվազող աղմուկները՝ նվազում։ Աճող-նվազող աղմուկների (շեղանկյունաձև) ինտենսիվության շարունակական աճին հաջորդում է շարունակական անկումը։
Տեղակայումը այն կետն է, որտեղ սովորաբար աղմուկն ամենալավն է լսվում։ Կրծքավանդակի առաջային պատին կա չորս լսման կետ սրտի աղմուկները լսելու համար. յուրաքանչյուր լսման կետ համապատասխանում է սրտի որոշակի հատվածին։ Հիվանդին պետք է լսել պառկած վիճակում ստետոսկոպի միջոցով։ Չորս լսման կետերն են.
Աորտայի լսման կետ - աջ 2-րդ  միջկողային տարածություն։
Թոքային զարկերակի լսման կետ - ձախ 2-րդ միջկողային տարածություն։
Տրիկուսպիդալ փականի լսման կետ - ձախ 4-րդ միջկողային տարածություն։
Միտրալ փականի լսման կետ - ձախ 5-րդ միջին անրակային գծով միջկողային տարածություն։Հիվանդի վրա կարելի է կատարել լրացուցիչ լսումներ հետևյալ դիրքերով՝
Ձախ կողմին թեքված։
Նստած դիրք։
Առաջ թեքված և արտաշնչելով։Ճառագայթումը բնորոշում է աղմուկի ձայնի   տարածումը արյան հոսքի ուղղությամբ։
Ինտենսիվությունը վերաբերում է աղմուկի ուժգնությանը և դասակարգվում է ըստ Լևինի մասշտաբի՝ 1-ից մինչև 6։
Աղմուկը լսելի է միայն որոշ ժամանակի ընթացքում։
Աղմուկը թույլ արտահայտված է, բայց անմիջապես լսելի է դառնում, երբ ստեստոսկոպը դրվում է կրծքավանդակի առաջային պատի լսման կետին։
Բարձր ուժգնության աղմուկներ առանց շոշափվող դողոցի։
Բարձր ուժգնության աղմուկներ, որոնք ուղեկցվում են շոշափվող դողոցով։
Շատ բարձր ուժգնության աղմուկներ, որոնք ուղեկցվում են շոշափվող դողոցով և լսվում են անգամ ստետոսկոպը կրծքավանդակին դնելու պահից։
Բարձր ուժգնության ու շոշափվող դողոցով ուղեկցվող աղմուկներ, որոնք լսելի են անգամ հեռավորության վրա։
Բարձրությունը կարող է լինել ցածր, միջին կամ բարձր։ Աստիճանը որոշվում է աղմուկի լսելիությամբ ստետոսկոպի զանգակի կամ թաղանթի միջոցով։
Բնույթն իր մեջ ներառում է այնպիսի հատկանիշներ, ինչպիսիք են փչող, կոպիտ, դողացող կամ երաժշտական։


=== Հապավումներ ===
Հապավումներն անհրաժեշտ են հիշելու համար աղմուկների հատկանիշները SCRIPT ՝ տեղակայումը (Site), ձևը (Configuration), ճառագայթումը (Radiation), ինտենսիվությունը (Intensity), բարձրությունը (Pitch and quality) և ժամանակահատվածը սրտային ցիկլի ընթացքում (Timing in the cardiac cycle)։
Երկու պարզ հապավումների օգտագործումը կարող է օգնել տարբերակել սիստոլիկ և դիաստոլիկ աղմուկները (PASS, PAID)։ Թոքային զարկերակի և աորտայի ստենոզի ժամանակ լսվում  է սիստոլիկ աղմուկ, իսկ թոքային զարկերակի և աորտայի անբավարարության (ռեգուրգիտացիա) ժամանակ՝ դիաստոլիկ աղմուկ։ Միտրալ և տրիկուսպիդալ փականների ստենոզի և անբավարարության ժամանակ դիտվում է  հակառակ պատկերը։


== Աղմուկների  ուժգնությունը փոխող միջամտություններ ==
Ինհալացիան հանգեցնում է ներկրծքային  բացասական ճնշման բարձրացման, ինչը մեծացնում է փոքր շրջանառության տարողունակությունը և երկարացնում է  արտամղման ժամանակը։ Այս ամենը ազդում է թոքային զարկերակի փականի ֆունկցիայի վրա (մեթոդը հատնի է որպես Կարվալոյի հնարք)։ Սրտի աջ խոռոչներում աղմուկների ծագումը հայտնաբերելու համար այն ունի 100%  զգայունություն և 80-88% սպեցիֆիկություն։ Կարվալոյի նշանը համարվում է դրական, եթե ներշնչման ժամանակ եռփեղկ փականի վրա ռեգուրգիտացիայի ինտենսիվությունն աճում է։
Կտրուկ կանգնելը
Կքանստում - սրա ժամանակ դիտվում է սրտի նախաբեռնվածության և հետբեռնվածության մեծացում։
Ձեռքսեղմման հնարք -  մեծանում է  սրտի  հետբեռնվածությունը։
Վալսալվայի հնարք -  ուսումնասիրությունը  պարզել է, որ Վալսալվայի հնարքը ունի 65% զգայունություն և 96% սպեցիֆիկություն հիպերտրոֆիկ օբստրուկտիվ կարդիոմիոպաթիայի հայտնաբերման հարցում։ Կքանստումը և Վալսավայի հնարքը նվազեցնում են երակային արյան վերադարձը դեպի սիրտ, որի հետևանքով էլ նվազում է ձախ փորոքի արյունալեցումը։ Սա,իր հերթին, հանգեցնում է հիպերտոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի ժամանակ դիտվող աղմուկի ուժգնության բարձրացմանը, քանի որ սրտի նախաբեռնվածության նվազումը բերում է արտատար տրակտի օբստրուկցիայի մեծացման։ Այլ կերպ, կքանստելը մեծացնում է համակարգային անոթային դիմադրությունը, հետբեռնվածությունը և նպաստում է օբստրուկցիայի դեպքում աղմուկի նվազեցմանը։ Ձեռքսեղմման հնարքը հանգեցնում է աղմուկի ուժգնության թուլացմանը։
Էքստրասիստոլայից հետո ուժեղացում
Ամիլնիտրիտը վազոդիլատատոր է, որը  նվազեցնում է սիստոլիկ աղմուկը փորոքային միջնապատի դեֆեկտի հետևանքով առաջացած ձախից աջ շունտի ժամանակ, ինյչպես նաև խոսում է թոքային զարկերակի ստենոզի և փորոքային միջնապատի դեֆեկտի դեպքում աջից ձախ շունտավորման մասին։
Մեթոքսամին
Հիվանդի դիրքավորումը։ Հիվանդի ձախ կողմնային դիրքը թույլ է տալիս, որ միտրալ փականի լսման կետում աղմուկն ավելի բարձր հնչի։


== Անատոմիական ծագում ==
Սիստոլիկ աղմուկներ
Աորտայի փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է աճող/նվազող սիստոլիկ աղմուկ, որն ամենից լավ լսվում է կրծոսկրի աջ վերին հատվածում, երբեմն ճառագայթում է դեպի քնային զարկերակներ։ Թեթև աստիճանի աորտալ ստենոզի դեպքում աղմուկի ամենաբարձր ուժգնությունն ավելի շուտ է զարգանում, քան ծանր աստիճանի դեպքում։ Այդ դեպքում սրտի երկրորդ տոնը կարող է չլսվել։
Աորտայի երկու փականների ստենոզի ժամանակ լսվում է նույն աղմուկն, ինչ երեք փականների ախտահարման ժամանակ, սակայն, ի տարբերություն երեք փականների ստենոզի, սիստոլիկ աղմուկը լսվում է սրտի հիմնական տոնից հետո։ Հիմնականում ախտանիշները սկսում են ի հայտ գալ 40-ից 70 տարեկան հասակում։
Միտրալ անբավարարությանը հիմնականում բնորոշ է հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկը, որը լսելի է սրտի գագաթում և կարող է ճառագայթել դեպի անութափոս կամ պրեկորդիալ հատված։ Սիստոլիկ աղմուկ կարող է լսվել, եթե անբավարարությունը զուգակցված է միտրալ փականի պրոլապսի հետ։ Այս դեպքում Վալսավայի հնարքը նվազեցնում է ձախ փորոքի նախաբեռնվածությունը, որի պատճառով աղմուկը մոտենում է հիմնական տոնին։ Ձեռքսեղմման հնարքը, որը մեծացնում է ձախ փորոքային հետբեռնվածությունը, բարձրացնում է աղմուկի ինտենսիվությունը։ Ծանր աստիճանկի միտրալ անբավարարության ժամանակ հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկը կարող է չլսվել։
Թոքային զարկերակի փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է աճող/նվազող սիստոլիկ աղմուկ։ Այն լավ լսվում է կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում և ուղեկցվում է սիստոլիկ չխկոցով, որի ինտենսիվությունը մեծանում է ներշնչման ժամանակ (մեծանում է երակային արյան վերադարձը դեպի սիրտ)։ Աղմուկը երբեմն  ճառագայթում է դեպի ձախ անրակ։
Տրիկուսպիդալ փականի անբավարության ժամանակ լսվում է հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկ, որը լավ լսելի է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում, ինչպես նաև ճառագայթում է դեպի վերին հատվածներ։ Լծային երակային ճնշման ժամանակ դիտվում են C և V ալիքներ։ Աղմուկն ուժեղանում է ներշնչման ժամանակ։
Հիպերտրոֆիկ օբստրուկտիվ կարդիոմիոպաթիան (կամ հիպերտրոֆիկ ենթափականային ստենոզը) բնորոշվում է սիստոլիկ աճող-նվազող աղմուկով, որը լավ լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում։ Վալսալվայի հնարքը, կքանստելն ու կտրուկ կանգնելը բարձրացնում են աղմուկի ինտենսիվությունը։
Միջնախասրտային միջնապատի արատի ժամանակ լսվում է սիստոլիկ աճող-նվազող աղմուկ, որը լավ լսելի  է կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում և ուժեղանում է  թոքային զարկերակով արյան հոսքի մեծացմանը զուգընթաց։ Այս դեպքում դիտվում է S2 տոնի ֆիքսված երկատում։
Միջփորոքային միջնապատի արատի ժամանակ լսվում է հոլոսիստոլիկ աղմուկ, որի լսման կետը կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում է, ուղեկցվում է շոշափվող դողոցով և ուժեղանում է ձեռքսեղմման հնարքի ժամանակ։ Աջից ձախ շունտը (Էյզենմենգերի համախտանիշ) կարող է զարգանալ թոքային հիպերտենզիայի առաջխաղացման չբուժված փորոքային միջնապատի արատի ժամանակ։ Այս դեպքում աղմուկի ինտենսիվությունը աճում է, և առաջանում է ցիանոզ։
Ֆունկցիոնալ աղմուկներն առաջանում են այնպիսի վիճակներում, ինչպիսիք են՝ սակավարյունությունը, հիպերթիրեոիդիզմը (վահանաձև գեղձի գերֆունկցիա), տենդը և հղիությունը։
Դիաստոլիկ աղմուկներ
Աորտայի փականի անբավարարությունն (ռեgուրգիտացիան) արտահայտվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկով և լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին կամ աջ ստորին (լայնացած աորտայի ժամանակ) սահմանում։ Այս դեպքում կարող է շոշափվել  քներակային և ծայրամասային անոթազարկ (Կորիգանի անոթազարկ, Ուոթսոնի անոթազարկ), դիտվում է զարկային ճնշման մեծացում։
Միտրալ ստենոզը բնութագրվում է ցածր ուժգնության դիաստոլիկ նվազող աղմուկով, որն ավելի լավ լսվում է սրտի գագաթի վրա հիվանդի ձախ կողմնային դիրքում։ Այն կարող է ուղեկցվել բացման չխկոցով։ Ինչքան ծանր է արտահայտված ստենոզը, այնքան ավելի կարճ կլինի տևողությունը S2 տոնի և բացման չխկոցի միջև (ծանր դեպքերում բացման չխկոցը նախորդում է հիմնական տոնին)։
Տրիկուսպիդալ փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկ։ Լսման կետը կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանն է։ Հիվանդի զննման ժամանակ կարող են դիտվել սրտի աջ փորոքային անբավարարության նշաններ։
Թոքային զարկերակի փականի ռեգուրգիտացիան (անբավարարություն) արտահայտվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկով, որը լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում։ Երկրորդ միջկողային տարածությունում շոշափվող սրտի հիմնական S2 տոնը կորելացվում է միտրալ ստենոզի հետևանքով առաջացած թոքային հիպերտենզիային։
Շարունակական և համակցված սիստոլիկ/ դիաստոլիկ  աղմուկներ
Բաց զարկերակային ծորանի դեպքում կարող է դիտվել շարունակական աղմուկ, որը ճառագայթում է դեպի մեջք։
Ծանր աստիճանի աորտայի կոարկտացիայի ժամանակ կարող է լսվել շարունակական աղմուկ։ Ենթանրակային շրջանում լսվում է աղմուկի սիստոլիկ բաղադրիչը,որի պատճառը ստենոզն է, իսկ կրծքավանդակի առաջային պատին լսվում է դիաստոլիկ բաղադրիչը՝ պայմանավորված կոլլատերալ անոթներով արյան հոսքով։
Սուր ծանր աորտայի ռեգուրգիտացիայի ժամանակ դիտվում է 3 փուլից բաղկացած աղմուկ, որը լինում է  S2 տոնին հաջորդող սիստոլայի մեջտեղում, հարկրծոսկրային վաղ դիաստոլայի փուլում և դիաստոլայի մեջտեղում (Օստին-Ֆլինտի աղմուկ)։ Չնայած նրան, որ Օստին Ֆլինտի աղմուկի ծագման պատճառը անհայտ է, ենթադրվում է, որ մեխանիզմը ծանր աստիճանի աորտալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ միտրալ փականի առաջային փեղկի տատանումն է դիաստոլայի ընթացքում աորտայից հետ եկող շիթի ազդեցությամբ, ինչը բերում է միտրալ փականի բացվածքի նեղացման։ Սա, իր հերթին, բերում է արյան շիթի ուժգին հարվածին սրտամկանի պատին։
Շարունակական աղմուկի մեկ այլ հազվադեպ պատճառ է Վալսալվայի ծոցի պատռումը։ Սովորաբար այս աղմուկը լավ լսվում է աորտայի լսման կետում և կրծոսկրի ձախ սահմանի երկայնքով։


== Տեսակներ և հիվանդություններ ==
Մեքենայական շարունակական աղմուկ կրծոսկրի ձախ վերին սահմանումԴասական օրինակ է բոտալյան ծորանը, ինչպես նաև թերսնուցումը, թերզարգացումը և շնչառական դիսթրեսը։ Այլ հետազոտություններ պատճառների մեջ նշում են նաև մեծ զարկային ճնշումը։

Սիստոլիկ աղմուկ ձախ թիակային շրջանումԴասական օրինակը աորտայի կոարկտացիան է, որի ժամանակ հաճախ դիտվում է Տերների համախտանիշը (գոնադային դիսգենեզիա)։ Այն X-ի հետ շղթայակցված խանգարում է, որի ժամանակ բացակայում է X քրոմոսոմը։ Որոշ հետազոտություններ գտնում են, որ աղմուկի պատճառը ճաճանչ-ազդրային ուշացումն է և զարկերակային ճնշման տարբերությունը վերին ու ստորին վերջույթներում։

Հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկ կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանումԴասական օրինակ է միջփորոքային միջնապատի արատը։ Երեխաների շրջանում ժամանակի ընթացքում այն արտահայտվում է սրտի ցիանոտիկ հիվանդությամբ (Էյզենմենգերի համախտանիշ), այսինքն՝ աջ փորոքի հիպերտրոֆիայի դեպքում ձախից աջ շունտավորումը վերածվում է աջից ձախ շունտավորման։

Կայուն լայն ճեղքված S2 տոն և սիստոլիկ արտամղման աղմուկ կրծոսկրի ձախ վերին սահմանումԴասական օրինակ է բաց օվալ անցքը կամ միջնախասրտային միջնապատի արատը։ Այն բերում է ձախից աջ շունտավորման, թոքային հիպերտենզիայի զարգացման, սակայն ցիանոզ չի առաջացնում։ Երկարատև չբուժված միջնախասրտային արատը կարող է բերել Էյզենմենգերի համախտանիշի, որը արտահայտվում է ցիանոզով։


== Երգող աղավնու աղմուկ ==
Երգող աղավնու աղմուկը սրտի այն աղմուկն է, որն ունի երաժշտական բնույթ (անունը տրվել է բարձր տոնայնության պատճառով) և հանդիպում է  աորտալ փականի ռեգուրգիտացիայի ժամանակ (կամ միտրալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ, նախքան քորդայի պատռվելը)։ Այն դիաստոլիկ աղմուկ է և լսվում է պրեկորդիալ միջին հատվածում։


== Ծանոթագրություններ ==