Անրակի կոտրվածք

Անրակի կոտրվածք, անրակի՝ վերին վերջույթն իրանին կապող ոսկրի կոտրվածք՝ անատոմիական ամբողջականության խախտում։ Հաճախ հանդիպող ախտանիշներից են՝ ցավը կոտրվածքի շրջանում, վնասվածքի կողմում ձեռքի ֆունկցիայի խանգարումն ու նվազումը։ Անրակի կոտրվածքի դեպքում կարող են առաջանալ հետևյալ բարդությունները. պնևմոթորաքս (թոքը շրջապատող թոքամզային խոռոչում օդի կուտակում), վնասվածքի շրջանում նյարդերի կամ արյունատար անոթների վնասում, վերջույթի դեֆորմացիա։
Հաճախ այն առաջանում է ուսի կամ տարածած ձեռքի վրա վայր ընկնելու հետևանքով կամ ուղղակիորեն հասցված տրավմայի արդյունքում։ Անրակի կոտրվածք կարող է նաև առաջանալ ծննդաբերության ժամանակ (ծնվելիս պտղի մոտ)։ Ամենից հաճախ կոտրվածքի մեջ է ընդգրկվում անրակի միջին հատվածը։ Ախտորոշումը, որպես օրենք, հիմնվում է ախտանիշների և ռենտգեն հետազոտության արդյունքների վրա։
Որպես օրենք՝ անրակի կոտրվածքները բուժում են ձեռքը մեկ կամ երկու շաբաթով կախակալ կապով ֆիքսման միջոցով։ Օգտակար կարող է լինել նաև ցավազրկող դեղորայքի կիրառումը, օրինակ՝ պարացետամոլ (ացետամինոֆեն)։ Ոսկրի նորմալ ամրության վերականգնման համար կարող է պահանջվել մինչև 5 ամիս։ Որոշ դեպքերում հնարավոր է, որ ցուցված լինի վիրահատական միջամտություն, օրինակ՝ եթե կա բաց կոտրվածք, նյարդերի կամ արյունատար անոթների վնասում, կամ անրակի՝ 1.5 սմ֊ից ավել կարճացում՝ պացիենտի երիտասարդ տարիքի դեպքում։
Առավել հաճախ անրակի կոտրվածքները հանդիպում են 25 տարեկանից ցածր և 70 տարեկանից բարձր անձանց մոտ։ Երիտասարդների շրջանում առավել հաճախ հանդիպում են արական սեռի մոտ ։ Մեծահասակների մոտ անրակի կոտրվածքները կազմում են բոլոր կոտրվածքների 5%֊ը, իսկ երեխաների մոտ՝ 13%-ը։


== Ախտանիշներ ==
Ցավ, մասնավորապես՝ բազկի շարժումների ժամանակ, կամ ցավոտություն կրծքավանդակի վերին հատվածի առաջային մասում։
Այտուցվածություն
Հաճախ այտուցի նվազումից հետո հնարավոր է լինում կոտրվածքը զգալ և շոշափել մաշկի միջով
Սուր ցավեր տարբեր շարժումների դեպքում
Ճառագայթող ցավ. բութ ցավից մինչև ուժգին ցավ անրակի և հարակից շրջաններում՝ ներառյալ շրջակա մկանները
Հնարավոր է նաև սրտխառնոց, գլխապտույտ և/կամ տեսողական խանգարումներ՝ ծայրահեղ ուժգին ցավի պատճառով


== Վնասվածքի առաջացման մեխանիզմ ==

Կորտվածքի ամնահաճախ հանդիպող տեսակն առաջանում է, երբ հորիզոնական դիրքով ընկնում են ուսի վրա կամ երբ ձեռքը տարածած դիրքով է լինում։ Կոտրվածք կարող է առաջանալ նաև անրակի վրա ուղղակի հարվածի հետևանքով։  Դեպքերի մեծամասնությունում ուղղակի հարվածը լինում է ոսկրի կողմնային մասից դեպի միջային կողմը։ Անրակի կոտրվածքում ընդգրկված մկաններն են՝ դելտայաձև, սեղանարդաձև, ենթաանրակային, կրծոսկրաանրակապտկաձևային, կրծոսկրակորճային մկանները և մեծ կրծքամկանը։ Ընդգրկված են նաև կոնաձև և սեղանարդաձև կապանները։ Անրակի կոտրվածք հաճախ առաջանում է ավտովթարների, հեծանվային վթարների (հատկապես լեռնային հեծանվասպորտում) ժամանակ, կամ որոշ կոնտակտային մարզաձևերում, օրինակ՝ ֆուտբոլ, ռեգբի, հարլինգ, ըմբշամարտ։
Կոտրվածքն առավել հաճախ առաջանում է անրակի երկարության միջին երրորդականում, որն անրակի ամենաթույլ տեղամասն է։ սեղանարդաձև մկանն անընդունակ է դառնում իր տեղում պահելու կողմնային ոսկրաբեկորը, ու վերջինս բազկի ծանրության տակ իջնում է և ուժեղ առբերիչ մկանների (հատկապես մեծ կրծքամկանի) կողմից հրվում միջայնորեն և առաջ, այսպիսով ուսը կախված դիրք է ստանում։ Բազկի առբերիչների ազդեցությամբ ոսկրաբեկորները կարող են շեղվել և տեղաշարժվել միմյանց նկատմամբ։ Մարմնի կենտրոնին մոտ ոսկրաբեկորը (անրակի միջային հատված) կրծոսկրաանրակապտկաձևային մկանի կողմից ձգվում և թեքվում է դեպի վերև։ Անրակի կոտրվածքների առավել հակված են երեխաները։ Բարդ ծննդաբերություններից հետո անրակի կոտրվածքներ հաճախ հանդիպում են նորածինների մոտ։


=== Անատոմիա ===
Անրակը (լատ.՝ clavicula) ուսագոտու ոսկր է, որը կապում է իրանը վերին վերջույթին։ Զույգ անրակները տեղակայված են կրծքավանդակի առաջային վերին մասի յուրաքանչյուր կողմում, առաջին կողերի վերևում։ Անրակի միջային ծայրը հոդավորվում է կրծոսկրի կոթի հետ և ամրանում կրծոսկր-անրակային հոդի ֆիբրոզ պատիճի, հոդային դիսկի և միջանրակային կապանի հետ։ Կողմնային ծայրը միացում է կազմում թիակի ուսելունի հետ. այս հոդավորումը կոչվում է անրակաուսելունային հոդ։ Անրակն ունի թեթևակի S-աձև ծռվածություն. այն ծռված է կրծոսկրային ծայրից կողմնայնորեն և առաջայնորեն՝ իր երկարության մոտավորապես կեսի չափով, և հետին կողմից  ձևավորում է ծռվածություն դեպի թիակի ուսելունը։


== Ախտորոշում ==
Անրակի կոտրվածքի առկայությունը ճշտելու հիմնական մեթոդը անրակի ռենտգեն հետազոտությունն է, որի միջոցով նաև հնարավոր է պարզել կոտրվածքի տեսակը և վնասվածքի չափը։ Նախկինում ռենտգեն պատկերներ էին արվում երկու անրակներից՝ համեմատելու նպատակով։ Ոսկրի ռենտգեն նկաները ստանում են սովորաբար մոտ ~15° անկյան տակ՝ դեպի թեքությունը ֆրոնտալ ուղղվածությամբ։ Ավելի ծանր դեպքերում կատարվում է համակարգչային կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն։ Սակայն, երեխաների դեպքում նույնապես ճշգրիտ կարող է լինել նաև ուլտրաձայնային ախտորոշման ստանդարտ մեթոդը։


== Բուժում ==
Ցավը թեթևացնելու նպատակով կարող է նշանակվել դեղորայք։ Եթե կոտրված ոսկրաբեկորը դուրս է գալիս մաշկի միջով և առաջացնում բաց կոտրվածք, կարող են նաև կիրառվել հակաբիոտիկներ և հակափայտացման պատվաստանյութ։ Սակայն, անրակի բաց կոտրվածքները շատ հազվադեպ են հանդիպում։ Սովորաբար անրակի կոտրվածքները բուժվում են առանց վիրահատական միջամտության. վիրահատություն կատարվում է ծանր դեպքերում։


=== Ոչ վիրահատական բուժում ===
Սովորաբար ձեռքը ֆիքսվում է արտաքին անշարժամամբ՝ հոդը կայուն պահելու և հետագա վնասման ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։ Ֆիքսման երկու ամենահաճախ հանդիպող տեսակներն են՝ 8-աձևը, որի դեպքում ուսերի շուրջ փաթաթմամն ուսերը պահվում են դեպի հետ, և պարզ անշարժացումը, որն անվանվում է “collar 'n' cuff”: Առաջնային ցուցումը ցավի թեթևացումն է։  Ըստ երևույթին՝ նշված անշարժացման 2 մեթոդներն էլ հավասարապես արդյունավետ են անրակի կոտրվածքների բուժման գործում, սակայն 8֊աձև անշարժացման դեպքում պացիենտների գոհունակությունն ավելի ցածր է։ Այնուամենայնիվ, անշարժացման այս երկու տեսակների ֆունկցիոնալ արդյունքների միջև որևէ տարբերություն չի հայտնաբերվել։
Առանց մեծ տեղաշարժի պարզ կոտրվածքների դեպքում ներկայիս մոտեցումները սովորաբար ենթադրում են կախակալ կապով ֆիքսում, ցավազրկում, և թույլ է տրվում ոսկրին ինքնուրույն վերականգնվել և սերտաճել։ Վերականգնման գործընթացը հարկ եղած դեպքում ստուգվում է շաբաթը մեկ կատարվող ռենտգեն հետազոտությամբ։ Վիրահատություն կատարվում է 5–10% դեպքերում։ Սակայն, անրակի մետաֆիզային կոտրվածք ունեցող 2144 պացիենտներից ստացված տվյալների հիման վրա կատարված մետա֊անալիզի արդյունքներով խորհուրդ է տրվում անրակի դիաֆիզային կոտրվածքի ժամանակ ոսկրաբեկորների ամբողջական տեղաշարժի դեպքում կատարել վաղ ֆիքսում հարթակով, եթե խոսքն ակտիվ մեծահասակ պացիենտների մասին է։
Եթե կոտրվածքն անրակի կողմնային հատվածում է, չսերտաճման ռիսկն ավելի մեծ է, քան դիաֆիզային կոտրվածքնրի դեպքում։


=== Վիրահատական բուժում ===

Անրակի միջին երրորդականում կոտրվածքների դեպքում իրականացվող վիրահատական միջամտությունների համեմատական տվյալները դեռևս քիչ են (2015 թվականի դրությամբ)։
Վիահատական միջամտությունը դիտարկվում է, երբ առկա է հետևյալ վիճակներից մեկը կամ մի քանիսը.

Բազմաբեկոր կոտրվածք, ոսկրաբեկորների միմյանցից հեռացում
Անրակի երկարության զգալի նվազում
Բաց կոտրվածք՝ մաշկի, արտաքին ծածկույթների ամբողջականության խախտում
Կոտրվածքի հետևանքով նյարդերի (բազկային հյուսակ, վերանրակային նյարդեր), արյունատար անոթների վնասում
Մի քանի ամսվա ընթացքում չսերտաճում (սովորաբար ընդունվում է 3-6 ամիս ժամկետը)
Դիստալ երրորդականի կոտրվածքներ տեղաշարժով (առկա է չսերտաճման բարձր ռիսկ)Տեսանելի անրակային կոտրվածքի դեպքում, եթե չի իրականացվում վիրահատական բուժում, հաճախ խախտվում է ոսկրի ձևի շարունակականությունը։  Հաճախ վիրահատական միջամտությամբ հարկ է լինում կատարել ոսկրաբեկորների բաց համադրում և մետաղական օստեոսինթեզ (ներքին ֆիքսացիա) հարթակով, որի դեպքում ոսկրի վերին ասպեկտին մի քանի պտուտակների միջոցով ամրացվում է անատոմիական ձև ունեցող տիտանե կամ պողպատե հարթակ։ Որոշ դեպքերում բուժման ավարտից հետո հարթակը հեռացվում է՝ անհարմարավետությունից, հյուսվածքների վնասումից, օստեոլիզից կամ ենթաուսելունային իմփինջմենթից խուսափելու նպատակով։ Սա հատկապես կարևոր է, եթե կիրառվել է հատուկ տեսակի ֆիքսող հարթակ, որը կոչվում է կարթավոր հարթակ (hook plate)։ Եթե կիրառվել է անատոմիական հարթակ, ապա դրա հեռացումը դիտվում է որպես ոչ պարտադիր միջամտություն, որի կարիքը հազվադեպ է լինում։ Հարթակով ֆիքսման ալտերնատիվ տարբերակ է էլաստիկ TEN ինտրամեդուլյար մեխերի կիրառումը։ Վերջիններս իմպլանտացվում են անրակի ոսկրային կանալի մեջ՝ ներսից ապահովելով ոսկրի կայունությունը։ Վիրահատական միջամտության տիպիկ բարդություններն են՝ վարակը, վիրահատական կտրվածքից դիստալ նյարդաբանական ախտանիշները (որոնք երբեմն դիտվում են ոչ միայն ուսագոտում, այլև վերին ազատ վերջույթում) և ոսկրի չսերտաճումը (երբ ոսկրաբեկորները չեն կարողանում պատշաճ կերպով միանալ միմյանց և վերականգնվել)։


== Կանխատեսում ==
Լավացման համար պահանջվող ժամանակը տարբեր է՝ կախված տարիքից, ընդհանուր առողջական վիճակից, կոտրվածքի տեղից, ինչպես նաև ոսկրաբեկորների տեղաշարժից։ Մեծահասակների դեպքում կախակալ կապով մեկ կամ մի քանի շաբաթ տևողությամբ անշարժացումը սովորաբար բավարար է, որպեսզի ցավը վերանա և ոսկրերն ու փափուկ հյուսվածքները որոշ չափով արդեն վերականգնված լինեն։ Դեռահասների դեպքում այս լավացումը տեղի է ունենում փոքր֊ինչ ավելի արագ, միչդեռ երեխաների դեպքում պահանջվում է 2 շաբաթ։ Լավացման ժամանակ բժիշկը պացիենտներին կարող է թույլ տալ հեռացնել կախակալ կապը և կատարել պասիվ ճոճանակային շարժման վարժություններ՝ արմնկային և ուսային հոդերում ատրոֆիան կանխարգելելու համար, սակայն այս շարժումները սովորաբար նվազեցվում են մինչև ուղղահայաց հարթակից ընդամենը 15–20°։
Կոտրվածքի ծանրությունից կախված՝ պացիենտը կարող է արդեն սկսել օգտագործել ձեռքը. սակայն սա այն դեպքում, եթե շարժումները նրա համար հարմարավետ են և ցավ չեն պատճառում։ Վերջնական նպատակն այն է, որ հնարավոր լինի ձեռքն օգտագործել շարժումների ողջ ամպլիտուդով առանց ցավի, հետևաբար՝ եթե առաջանում է որևէ ցավ, ապա ավելի լավ է ավելի շատ ժանանակ հատկացնել վերականգնման համար։
Եթե խոսքը կոնտակտային մարզաձևերով  զբաղվող մարզիկների մասին է, ապա կոտրվածքի ծանրությունից կախված՝ ոսկրի կրկնակի կոտրվածքից խուսափելու համար նրանց բուժման և հանգստի համար կարող է ավելի երկար ժամանակ պահանջվել։ Հիվանդը վնասվածքը ստանալուց մոտ 3 ամիս անց պետք է ունակ լինի լիովին վերադառնալու իր գործունեությանը (ցանկացած տեսակի սպորտ, աշխատանք) առանց որևէ սահմանափակումների։


== Համաճարակաբանություն ==
Անրակի կոտրվածքը հանդիպում է տարեկան ամեն 100 000 մարդուց մոտավորապես 30-64֊ի մոտ։ Այն կազմում է բոլոր կոտրվածքների մոտավորապես 2.6–5.0%֊ը։ Կոտրվածքի այս տեսակն առավել հաճախ հանդիպում է արական սեռի մոտ։ Անրակի կոտրվածքների մոտ կեսը տեղի է ունենում 6 տարեկանից ցածր երեխաների մոտ, և այն ամենահաճախ հանդիպող կոտրվածքն է մանկաբուժության մեջ։ Կոտրվածքների կապակցությամբ հիվանդանոցներ դիմած բոլոր մարդկանց մոտավորապես 5%֊ն անրակի կոտրվածքներ են։ Անրակները մարդու ամենից հաճախ կոտրվող ոսկրերն են։


== Պատմություն ==
Հիպոկրատ, մ.թ.ա. 4-րդ դար

Կմախքային վնասվածքների վարումը Հին Եգիպտոսում։ Անրակ.


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
Details from AAOS