Կոնքի կոտրվածք

Կոնքի կոտրվածքն առաջանում է հիմնականում ազդրոսկրի վերին մասում՝ ազդրոսկի վզիկի (հիմնականում) կամ գլխիկի (հազվադեպ) շրջանում։ Նշաններից են՝ ցավը կոնքի շուրջ (առավելապես շարժման ժամանակ), և ոտքի կարճացումը։ Հիմնականում մարդն անկարող է քայլել։ Հանդիսանում է հիմնական տրավման հասակավոր մարդկանց, հատկապես՝ կանանց շրջանում, պայմանավորված լինելով մեծամասամբ օստեոպորոզով։ Բուժումը վիրահատական է։ Ազդրոսկրի վզիկի կորտվածքով մարդն արդեն իսկ հաշմանդամության կարգավիճակ կարող է ստանալ։ Թարմ կոտրվածքի դեպքում՝ երկրորդ, իսկ արդեն առկա էնդոպրոթեզի դեպքում՝ երրորդ աստիճանի։


== Ռիսկի գործոններ ==
Ռիսկի գործոններ են՝

Օստեոպորոզը։
Այլ մետաբոլիկ հիվանդությունները, օրինակ՝ Պեջետի հիվանդություն, օստեոմալացիա, Ալբերս Շենբերգի հիվանդությունը, չավարտված ոսկրագոյացումը։ Սթրեսս-կոտրվածքները կարող են առաջանալ ազդրի շրջանում ոսկրերի մետաբոլիկ հիվանդության ժամանակ։
Հոմոցիստեինի և «բնական» տոքսիկ ամինաթթվի բարձր մակարդակը։
Բարորակ կամ չարորակ առաջնային ոսկրային ուռուցքները ազդրի կոտրվածքի հազվադեպ պատճառ են։
Ինֆեկցիոն պրոցեսները ոսկրում ազդրի կոտրվածքի հազվադեպ պատճառ են։
Քաղցկեղի մետաստատիկ տարածումը ազդրի վերին՝ պրոքսիմալ մասում կարող է թուլացնել ոսկրը և բերել ոսկրի պաթոլոգիկ կոտրվածքի։
Ծխախոտը (կապված է օստեոպորոզի զարգացման հետ)։Չնայած, որ օստեոարթրիտը և օստեոպորոզը կապված են հասակավոր մարդկանց մոտ կոտրվածքներ առաջացնելու ռիսկով, կանգնած դիրքից ընկնելն է հանդիսանում կոտրվածքի առաջացման ուղղակի պատճառ։
Միևնույն ժամանակ, ընկնելու ուղղությունն է հիմնական կարևոր գործոնը։ Հասակավոր մարդիկ հակված են ընկնել կողքի՝ առաջ ընկնելու փոխարեն, և այդպես հարվածն անմիջականորեն հասցվում է կոնքի կողային հատվածին։ Կողքի վրա ընկնելու դեպքում ազդրի կոտրվածքի հավանականությունը հասակավոր կանանց և տղամարդկանց մոտ մեծանում է 12 և 15 անգամ համապատասխանաբար։
Հասակավոր մարդիկ ազդրի կոտրվածքի նախատրամադրվածություն ունեն մի-քանի պատճառով, ինչպիսիք են՝ սեփական մարմնի դիրքի ընկալման իջեցումը, ռեակցիայի և շարժումների կոորդինացիայի, բալանսի իջեցումը։ Այս գործոններն իրենց հերթին կարող են կապված լինել բազմաթիվ դեղամիջոցների ընդունման, գլխապտույտների, տարած կաթվածի և ծայրամասային նեյրոպաթիաների հետ։


== Պատճառագիտություն ==
Ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքը հաճախ առաջանում է օստեոպորոզի հետևանքով, առավել հաճախ՝ հասակավոր կանանց մոտ։ Հնարավոր է ընկնելու դեպքում, օրինակ՝ բավական է ընդամենը անհաջող սահել և ընկնել։
Որպես կանոն, տրավման զարգանում է ոսկրի առանցքին զուգահեռ հարվածից, օրինակ՝ ուղիղ ոտքի վրա ընկնելուց, երբ ծունկը չի ամորտիզացնում հարվածը։ Տրավմայի պատճառ կարող է լինել ոսկրային առաննցքին ուղղահայաց հարվածը, օրինակ՝ կոնքազդրային հատվածին հասցված հարվածը, բայց, որպես կանոն, այսպիսի տրավման ուղեկցվում է կոնքի ոսկրերի վնասմամբ։
Ազդրոսկրը միանում է կոնքսկրի քացախափոսին և դասավորվում կողմնայնորեն, իսկ հետո թեքվում է միջային և ստորին մասում՝ ձևավորելով ծունկը։ Կապանա-աճառային համակարգն ապահովում է հոդի ազատ շարժման երեք աստիճանները։ Առաջային շուրթը հավասարություն է ստեղծում քացախափոսի շուրջը՝ ապահովելով ամորտիզացիա և կայունություն։ Հոդաճառը ծածկում է քացախափոսի թեքված հատվածը, ապահովելով մեծ կայունություն և ամորտիզացիա։ Հոդը, շրջապված է պատիճով, որն ամրացած է գոտկային մկանի ջլին և երեք կապաններին։ Զստազդրային, կամ Y-անման կապանը դասավորված է առաջայնորեն և կանխում է ազդրի գերձգումը։ Ցայլա-ազդրային կապանը դասավորված է առջևից՝ զստազդրային կապանի տակ, և առաջին հերթին ծառայում է հոդի տարածմանը, զատմանը և որոշակի ներքին պտույտին դիմադրելուն։ Կոնքի կոտրվածքների կենսամեխանիզմը քննարկելու համար կարևոր է հասկանալ այն մեխանիկական ծանրաբեռնվածությունները, որոնք իր վրա կրում է ազդրը՝ ընկնելու ժամանակ։
Կոնքազդրային հոդը տարբերվում է նրանով, որ նախատեսված է կոմբինացված մեխանիկական ծանրաբեռնվածությունների համար։ Ազդրոսկրի շուրջ առանցքային ծանրաբեռնվածությունը բերում է այսպես ասած՝ սեղմող լարվածության։ Հոդը թեքող ծանրաբեռնվածությունը ազդրոսկրի վզիկի վերին մասի համար ստեղծում է ձգող, իսկ ստորին մասի համար սեղմող լարվածություն։


== Կլինիկա ==
Ամենահաճախակի գանգատը ազդրոսկրի հոդի շրջանում դեպի աճուկ ճառագայթող ցավն է։ Հաճախ գանգատվում են տուժած վերջույթի վրա հենվելու անկարողությունից։ Պաթոգնոմոնիկ է «կպած թաթի» ախտանիշը, երբ անհնար է ուղիղ դիրքում գտնվող տուժած ոտքի թաթը «կտրել» մակերեսից (անկողնու, անվասայլակի)։
Ազդրոսկրի կոտրվածքները հոդախախտով հիմնականում առաջացնում են ներքին պտույտ և վերջույթի կարճացում, երբ բուժառուն պառկած է մեջքի վրա։


== Ախտորոշում ==
Ախտորոշումը դրվում է հիմնվելուվ հետևյալ կետերի վրա.
1. Գանգատներ- հիվանդը նշում է տուժած ոտքի առանցքային ծանրաբեռնվածության անհնարություն, ցավ աճուկում, կոնքազդրային հոդում (ավելի ուշ ցավը կարող է ճառագայթել սրունք)։ Հանգիստ ժամանակ ցավն արտահայտված է ավելի թեթև, և ուժեղանում է կոնքազդրային հոդում շարժում անելու ժամանակ։
2.Անամանեզ- հիվանդը նշում է ընկնելու և տուժած վերջույթի վնասման փաստը։
3.Կլինկական պատկեր- նշվում է ստորին վերջույթի առանցքի խախտում (ծնկոսկրի և թաթի ներքին պտույտ), և ոտքի ներքին պտույտի անհնարություն։ Ազդրի առանցքի և մեծ տամբիոնի ուղղությամբ ծանրաբեռնվածությունը բավականին ցավոտ է կոտրվածքի շրջանում։ Բնորոշ է «կպած թաթի» դրական ախտանիշը, երբ անհնար է ուղիղ դիրքում գտնվող տուժած ոտքի թաթը «կտրել» մակերեսից (անկողնու, անվասայլակի)։ Ակնառու է տուժած ոտքի 2-3 սմ-ով հարաբերական կարճացումը՝ բացարձակ կարճացման բացակայության պայմաններում։ Վերը նկարագրված կլինիկական պատկերը թույլ է տալիս մեծ հավանականությամբ կասկածել ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքի մասին։
4.Ռենտգեն հետազոտության տվյալները- կատարվում է կոնքազդրային հոդի ռենտգենոգրաֆիա՝ ուղիղ պրոյեկցիայում։ Ռենտգենոգրամմայում կոտրվածքի գծի առկայությունը հանդիսանում է ախտորոշման վերջնական, օբյեկտիվ հաստատումը։ Երբեմն ախտորոշման համար կարող է անհրաժեշտ լինել մագնիսա-ռեզոնանսային (ՄՌՇ), կամ համակարգչային շերտագրման (ՀՇ) հետազոտություն։
Դեպքերի մեծ մասում բավական է ռենտգենոգրամման կատարել ուղիղ պրոյեկցիայում։ Այն դեպքերում, երբ կա ազդրի վզիկի կոտրվածքի կասկած, բայց այն չի հայտնաբերվել ռենտգենոգրաֆիկ հետազոտությամբ, կատարվում է ՀՇ։ ՄՌՇ հետազոտությունը հազվադեպ է կիրառվում։
Միևնույն դեպքի տարբեր հետազոտման մեթոդների պատկերներ՝ ըստ հերթականության (ռենտգեն, ՀՇ, ՄՌՇ).

		
		


== Դասակարգում ==
Ախտորոշումը վերջնականորեն հաստատվում է ֆրոնտալ պրոյեկցիայով ռենտգենոգրաֆիկ, կամ ՀՇ պատկերի հիմքով։ Կոտրվածքի տեսակը հասկանալը բավականին օգնում է բուժման ճիշտ մարտավարության համար:
Ազդրոսկրի արտապատիճային (միջային) կոտրվածքները բաժանվում են՝

միջտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է մեծ և փոքր տամբիոնների միջև, միևնույն ժամանակ փոքր տամբիոնը մնում է ինտակտ)։
շուրջտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է երկու տամբիոնների վրայով, միևնույն ժամանակ կոտրվում է նաև փոքր տամբիոնը)։
ստորտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է փոքր տամբիոնից դիստալ (ներքև))։Բուժման մարտավարության ընտրության համար կարևոր գործոններ են՝ հիվանդի տարիքը, ոսկրային հյուսվածքի վիճակը, Պաուելսի և Գարդենի դասակարգումը։
Պաուելսի դասակարգումը, որի հիմքում ընկած է կոտրվածքի ուղղությունը կամ անկյունը՝ հորիզոնական հարթակի նկատմամբ.
Տիպ 1- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 30°;
Տիպ 2- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 50°;
Տիպ 3- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 70°;
Գարդենի դասակարգում, որի հիմքում ընկած է ոսկրամասերի հոդախախտի բնույթը և աստիճանը.
Տիպ 1- ոչ լրիվ, վալգուսային կոտրվածքներ;
Տիպ 2- վալգուսային, ավարտված, կայուն կոտրվածքներ;
Տիպ 3- վառուսային կոտրվածքներ աննշան հոդախախտով;
Տիպ 4- վառուսային կոտրվածքներ նշանակալի հոդախախտով։


== Բուժում ==
Մինչ հոսպիտալային փուլում (շտապ օգնության փուլում) կատարվում է ցավազրկում (որպես կանոն՝ պարէնտերալ ներմուծվում են ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղորայք (ՈՍՀԲԴ)-ներ, կամ Տրամադոլ, կոնքազդրային հոդի վնասված հատվածի տրանսպորտային ֆիքսացիա` հատուկ վահանի վրա, կամ Դիտերիխսի բեկակալով։ Հազվադեպ կատարվում է զարկերակային ճնշման շտկում և հակաշոկային թերապիա։
Հոսպիտալային փուլում բուժման մեթոդներ.

Կոնքազդրային հոդի անշարժացում (իմմոբիլիզացիա) գիպսով («դեռոտացիոն» գիպսային լոնգետ) և կոնսերվատիվ բուժում։ Տվյալ մեթոդի էֆեկտիվությունը բարձր չէ, բուժման ընթացքում հնարավոր է պառկելախոցերի առաջացում և մկանների ատրոֆիայի զարգացում։
Քանի որ բուժառուներին առավել հաճախ անհրաժեշտ է լինում վիրահատական բուժում, կատարվում է լիարժեք նախավիրահատական հետազոտություն։ Հիմնականում այն իր մեջ ներառում է արյան ընդհանուր քննություն, ԷՍԳ և կրծքավանդակի ռենտգեն։ Եթե բուժառուի առողջական վիճակը թույլ է տալիս, ապա վիրահատությունը խորհուրդ է տրվում կատարել առաջիկա երկու օրերի ընթացքում։
Ազդրի վզիկի օստեոսինթեզ պտուտակներով կամ բույթերով (շտիֆտ)։ Տվյալ մեթոդը նշանակալիորեն ավելի էֆեկտիվ է քան կոնսերվատիվ բուժումը, սակայն հնարավոր են տարատեսակ բարդություններ (կեղծ հոդի ձևավորում և օստեոմիելիտ)։
Էնդոպրոթեզավորում- կոնքազդրային հոդի փոխարինում արհեստական հոդով։ Տարբերում են «ցեմենտային» և «առանց ցեմենտի» էնդոպրոթեզավորում։ Առանց ցեմենտի տարբերակն պակաս կիրառելի է հասակավոր մարդկանց շրջանում։ Հիմնական բարդությունը յաթրոգեն օստեոմիելիտն է (փտում)։Վիրահատական բուժման մեծ մաս դեպքերում կատարվում է պրոթեզի իմպլանտացիա։ Վիրահատական բուժման ռիսկերը գերազանցում են կոնսերվատիվի համեմատ, քանի որ պահանջում են երկարատև անկողնային ռեժիմ։ Երկարատև իմմոբիլիզացիան մեծացնում է թրոմբոէմբոլիաների, պնևմոնիաների, մկանային զանգվածի կորստի և պառկելաղոցերի առաջացման ռիսկը։ Բացի այդ, վիրահատությունը մեծ սթրես է օրգանիզմի համար, հատկապես մեծահասակ մարդկանց մոտ։ Ցավն ինքը կարող է նշանակալիթրեն բերել իմմոբիլիզացիայի, այդ պատճառով բուժառուներին խորհուրդ թ տրվում արագ կերպով դառնալ շարժուն, մոբիլ՝ հաճախ ֆիզիոթերապիայի օգնությամբ։ Կոտրվածքի ժամանակ նյարդերի ծայրամասային բլոկադան օգտակար է ցավի նվազեցման համար։ Վիրահատությունը կարող է կատարվել ընդհանուր անզգայացման տակ, կամ նեյրոաքսիալ տեխնիկայով, որի ընտրությունը հիմնավորված է վիրահատական և բուժառուի գործոններով։ Անզգայացման մեթոդի ընտրությունը չի ազդում մահացության կամ հետվիրահատական բարդությունների (պնևմոնիա, սրտամկանի ինֆարկտ, կաթված կամ գիտակցության կորուստ) վրա։
Վիրահատության ժամանակ հիմնականում անհրաժեշտ է արյան փոխներարկում։
Եթե վիրահատական միջամտության ռիսկը նշանակալիորեն բարձր է, ապա բուժման հիմնական «հենքն» անզգայացումն ու ցավի մեղմացումն է։ Այս դեպքում հոդի ձգումը դիտարկվում է որպես երկարաժամկետ բուժում։ Անհրաժեշտ է կրծքավանդակի ինտենսիվ ֆիզիոթերապիա՝ պնևմոնիայի ռիսկի իջեցման համար, ինչպես նաև որակավորված բուժում և խնամք՝ խուսափելու համար պառկելախոցերից և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայից: Հիվանդների մեծամասնությունը մնում է անկողնուն գամված երկարատև ամիսներ։ Կոնսերվատիվ բուժումը ներկայումս ցուցված է միայն բժշկական տեսակետից առավել անկայուն բուժառուների և թուլամտություն ունեցողների համար։


== Վերականգնողական շրջան ==
Ապացուցված է, որ վերականգնողական շրջանը դրականորեն է ազդում հոդի աշխատանքի, մոբիլիզացիայի վրա։ Ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքով բուժառուների քառասուն տոկոսի մոտ ախտորոշվում է նաև թուլամտություն, կամ կոգնիտիվ խանգարումներ, որոնք հաճախ բերում են հետվիրահատական վատ ելքերի։ Այսպիսի դեպքերում ցույց է տրվել, որ նման բուժառուներն անգամ լավագույն վերականգնողական փուլն անցնելու դեպքում ունեն սահմանափակ դրական էֆեկտ՝ դելիրիումի կրճատման և հիվանդանոցում անցկացրած օրերի առումով։ Պարզ չէ, թե արդյո՞ք անաբոլիկ ստերոիդների կիրառումը ազդում է առողջացման վրա, թե ոչ։
Սպիտակուցներով, վիտամիններով ու հանքային տարրերով պերօրալ հավելումները, որոնք կիրառվում են վիրահատությունից առաջ կամ անմիջապես հետո, կարող են կանխել առաջիկա մեկ տարում հասակավոր մարդկանց շրջանում բարդությունների առաջացումը։


== Ելք ==
Կոնքազդրային հոդի բարեհաջող էնդոպրոթեազվորման դեպքում ելքը բարենպաստ է, առանց պրոթեզավուրման՝ անբարենպաստ։ Տրավման բերում է հիվանդի հաշմանդամության։ Որոշ դեպքերում կոնքազդրային հոդի պրոթեզավորման ժամանակ դիտվում է էնդոպրոթեզի մերժում, ինչն էլ բերում է հոդի ֆունկցիոնալ վերականգնման անհնարության։ Վիրահատությունից և տրավմայից հետո մահացությունն առաջին երեսուն օրերին կազմում է 10%։ Կոտրվածքից հետո մեկ տարվա ընթացքում այն կարող է հասնել 30%։
65 տարեկանից բարձր տուժածների մոտ 40%-ը տեղափոխվում է երկարատև խնամքի, վերականգնման կենտրոն, կամ ծերանոց; մեծ մասն ունի ամենօրյա խնամքի կարիք ընտանիքի անդամների, կամ հատուկ մասնագիտացված մասնագետների կողմից; 50%-ը մշտապես ունեն քայլելու համար օժանդակ միջոցների՝ քայլակի, փայտի օգտագործման կարիք; բոլորն ունեն մոբիլիզացիայի օգնության կարիք՝ ամբողջ վերականգնողական շրջանում։ Հիմնականում քայլելու և ամենօրյա ակտիվության վերականգնումը տևում է 6 ամիս։ Կոտրվածքից հետո մեծահասակ մարդկանց կեսը վերականգնում են իրենց շարժունությունը, իսկ 40-70%-ի մոտ վերականգնվում է ամենօրյա ինքնուրույն և անկախ գործողություններ անելու մակարդակը։


== Ծանոթագրություններ ==