Ուռուցքի քայքայման համախտանիշ

Ուռուցքի քայքայման համախտանիշ, մետաբոլիկ խանգարման տեսակ՝ դիտվող որպես քաղցկեղի բուժման բարդություն, երբ բուժման հետևանքով միաժամանկ բազմաթիվ ուռուցքային բջիջներ քայքայվում ու դուրս են գալիս արյան հուն ։  Հիմնականում դիտվում է լիմֆոմաների և լեյկեմիաների բուժման ժամանակ։ Արյունաբանության և ուռուցքաբանության մեջ այն համարվում է պոտենցիալ մահացու վիճակ, այդ պատճառով ուռուցքի քայքայման համախտանիշի զարգացման ռիսկ ունեցող պացիենտները պետք է ուշադիր հսկվեն և՛ մինչ բուժումը, և՛ բուժման ընթացքում, և՛ դրանից հետո։
Ուռուցքի քայքայման համախտանիշը բնութագրվում է հիպերկալեմիայով, հիպերֆոսֆատեմիայով, հիպոկալցեմիայով, հիպերուրիկեմիայով (միզաթթվի քանակի ավելացում արյան մեջ), արյան միզանյութի ազոտի(BUN) բարձրացմամբ և այլ ազոտային միացությունների ավելացմամբ (ազոտեմիա)։ Սրա պատճառը քայքայված բջիջների բաղադրիչների արյան դուրս գալու հետևանքով զարգացող էլեկտրոլիտային ու նյութափոխանակային շեղումներն են։
Այս առումով ուռուցքի քայքայման համախտանիշը ռաբդոմիոլիզի անալոգն է, նմանատիպ մեխանիզմով և արյան կենսաքիմիական հատկությունների փոփոխությամբ, բայց տարբեր էթիոլոգիայով (տարբեր պատճառներից զարգացած)։ Ուռուցքի քայքայման համախտանիշի ժամանակ, բուն քայքայման գործընթացը լինում է բարձր պրոլիֆերատիվ հատկություն ունեցող բջիջների վրա ցիտոտոքսիկ քիմիոթեորապևտիկ  դեղորայքով ազդելուց հետո։ Նյութափոխանակային շեղումները կարող են հագեցնել սրտխառնոցի ու փսխման, բայց ավելի կարևոր և ծանր բարդություններից են՝ սուր միզաթթվային նեֆրոպաթիան, սուր երիկամային անբավարարությունը, ցնցումները, առիթմիաները և մահը։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Հիպերկալեմիա։ Կալիումը գերազանցապես ներբջջային տեղակայում ունի։ Ուռուցքային բջիջների բարձր նորացման (հների ոչնչացման և նորերի գոյացման) ինդեքսի հետևանքով կալիումը անցնում է աչյան հուն։ Ախտանիշները չեն արտահայտվում մինչև կալիումի մակարդակը չի բարձրանում (> 7 մմոլ/լ) [նորման 3.5–5.0 մմոլ/լ]։ Հիպերկալեմիայով պայմանավորված ախտանիշներից են՝
Սրտի կծկողականություն խանգարում (կարող է լինել մահացու)
Արտահայտված մկանային թուլություն և պարալիզներ
Հիպերֆոսֆատեմիա։ Կալիումի նման, ֆոսֆատաները ևս հիմնականում ունեն ներբջջային տեղակայում։ Ուռուցքի քայքայման համախտանիշի ժամանակ հիպերֆոսֆատեմիայով պայմանաավորված երիկամային անբավարարություն զարգանում է, քանի որ կալցիում-ֆոսֆատական բյուրեղները նստում են պարենքիմայում։
Հիպոկալցեմիա։ Հիպերֆոսֆատեմիան կարգավորելու նպատակով օրգանիզմում մեծ քանակի կալցիում կապվում է ֆոսֆատների հետ, ինչն էլ հանգեցնում է հիպոկալցեմիայի։ Հիպոկալցեմիայի ախտանիշներից են՝
տետանուս
հանկարծակի զարգացած մտավոր անկարողություն (mental incapacity), ներառյալ հուզական անկայունություն
պարկինսոնանման(արտաբրգային) շարժական խանգարումներ
պտկիկի այտուց
միոպաթիա
Հիպերուրիկեմիա և հիպերուրիկոզուրիա։ Բջինջերի զանգվածային ոչնչացումը և կորիզների քայքայումը հանգեցնում է մեծ թվով նուկլեինաթթունների  անցման արյան հուն։ Սրանցից, պուրինները(ադենին, գուանին) վերածվում են միզաթթվի՝ պուրինի դեգրադացիոն ուղով, և արտազատվում են մեզի մեջ։ Քանի որ ուռուցքի քայքայման համախտանիշի ժամանակ շատ մեծ քանակով միզաթթու է հայտնվում մեզի մեջ, միզաթթուն կուտակվում է ուրատային բյուրեղների տեսով։Սուր միզաթթվային նեֆրոպաթիան (ՍՄՆ), որն առաջացել էր  հիպերուրիկոզուրիայի հետևանքով,  հանգեցնում է սուր երիկամային անբավարարության, եթե ուրիկոզուրիայի դեմ պայքարի միջոցառումներ չեն կատարվում։ Սուր միզաթթվային նեֆրոպաթիայի ավելի հազվադեպ պատճառ է հիպերֆոսֆատեմիան։ Միզաթթվի մեծաքանակ էքսկրեցիայով դրսևորվող երկու հիմնական հիվանդությունները՝ պոդագրան և միզաթթվային նեֆրոլիթիազը, ուռուցքի քայքայման համախտաիշի զարգացման մեջ դեր չունեն։

Լակտատային ազիդոզ
Մինչբուժման ուռուցքի քայքայման համախտանիշ։ Այս եզրույթը փոխկապակցված է մինչև քիմիոթերապիան զարգացող միզաթթվային նեֆրոպաթիայի հետ, որն ավելի հաճախ ասոցացվում է լիմֆոմաների և լեյկեմիաների հետ։ Սրա և հետքիմիոթերապևտիկ ուռուցքի քայքայման համախտանիշի հիմնական տարբերությունն այն է, որ սպոնտան ՈՒՔՀ-ի ժամանակ չի դիտվում հիպերֆոսֆատեմիա։ Սա կարող է բջիջների բարձր նորացման ինդեքսի պատճառով  միզաթթվի քանակի ավելացմամբ պայմանավորված լինել, քանի որ նոր առաջացած ուռուցքային բջիջների աճի համար անհրաժեշտ է ֆոսֆատ։ Հետքիմիոթերապևտիկ ուռուցքի քայքայման համախտաինշի ժամանակ բջիջները քայքայվում են, բայց նորերը չեն առաջանում, հետևաբար ֆոսֆատները չեն ծախսվում։ ՈՒռուցքի քայքայման համախտանիշը հիմնականում դիտվում է հեմատոլոգիկ նորագոյացությունների ցիտոտոքսիկ բուժման պայմաններում։


== Ռիսկի գործոններ ==
Ուռուցքի քայքայման համախտանիշի զարգացումը պայմանավորված է ուռուցքի տեսակով, առանձին բնութագրիչներով, պացիենտի ընդհանուր վիճակով և կիրառվող քիմիոթերապևտիկ դեղորայքով։
Ուռուցքի բնութագրիչներ։ Այն ուռուցքները, որոնք ունեն բարձր նորացման(turnover rate) ցուցանիշ, արագ աճի ինդեքս և մեծ ծավա;/զանգված, ավելի մեծ հավանականություն ունեն զարգացնելու ուռուցքի քայքայման համախտանիշ։ Ամենահաճախը այս համախտանիշը ասոցացվում է ցածր տարբերակման աստիճանի լիմֆոմաների (օր․՝ Բերկիտի լիմֆոմա), ոչ հոջկինյան լիմֆոմա, սուր լիմֆոբլաստային լեյկեմիա, սուր միելոիդ լեյկեմիա, քրոնիկ լիմֆոցիտար լեյկեմիա և քրոնիկ միելոցիտար լեյկեմիան։ Այլ քաղցկեղներ, ինչպիսիք են մելանոման, ևս ասոցացվում են ուռուցքի քայքայման համախտանիշի հետ, բայց ավելի հազվադեպ են հանդիպում։
Պացիենտի բնութագրիչներ։ Որոշակի գործոններ, որոնք անմիջականորեն կախված են պացինտից ևս կարող են ասոցացվել ուռուցքի քայքայման համախտանիշի հետ։ Դրանցից են՝ շիճուկի կրեատինինի մակարդակի բարձրացումը․ երիկամային անբավարարությունը, դեհիդրատացիան և այլ գործոններ, որոնք վնասում են երիկամի ազդում են մեզի արտազատման կամ թթվայնության վրա։
Քիմիոթերապիայի բնութագրիչներ։ Քիմիթերապիա-զգայուն ուռուցքները, ինչիպսիք են լիմֆոմաները, ուռուցքի քայքայման համախտանիշ զարգացնելու ավելի բարձր ռիսկ ունեն։ Հիմնականում դրա պատճառը տարբեր կոմբինցված սխեմաների կիրառումն է, որի ժամանակ մի քանի դեղի ազդեցությոնը պոտենցվում է, բայց դա սկզբունքային չէ, և կարող է դիտվել օրինակ միայն ստերոիդային բուժման պայմաններում։ Երբեմն հանդիպում են նաև սպոնտան  ուռուցքի քայքայման համախտանիշի դեպքեր, որոնց ժամանակ որևէ նախորդող ազդակ չի հայտնաբերվում։


== Ախտորոշում ==
Ուռուցքի քայքայման համախտանիշ պետք է կասկածել բոլոր այն դեպքերում, երբ պացիենտի մոտ զարգացել է սուր երիկամային անբավարարություն զուգակցված հիպերուրիկեմիայով(> 15 մգ/դլ) կամ հիպերֆոսֆատեմիայով (> 8 մգ/դլ)։ Մյուս բոլոր պատճառներից զարգացած սուր երիկամային անբավարությունների դեպքում միզաթուն < 12 մգ/դլ-ից, իսկ ֆոսֆատները  < 6 մգ/դլ-ից։ Սուր երիկամային անբավաարության ժամանակ դիտվում է կա՛մ անուրիա, կա՛մ օլիգուրիա։ Մեզի հետազոտությամբ հայտնաբերվում են միզաթթվի բյուրեղներ և ամորֆ ուրատներ։ Միզաթվի գերէքսկրեցիան կարելի է հայտնաբերել մեզում միզաթթու/կրեատինին > 1.0 հարաբերությամբ, իսկ բոլոր այլ սուր երիկամային անբավարարության հանգեցնող պատճառների դեպքում այս ցուցանիշը 0,6-0,7 է։


=== Քայրո-Բիշոփի սահմանում ===
2004 թվականին Քայրոն և Բիշոփը տվել են ուռուցքի քայքայման համախտանիշի դասակարգումը
Լաբորատոր ուռուցքի քայքայման համախտանիշ։ Նշված 2 կամ ավել ցուցանիշերի շեղումները, որոնք ի հայտ են գալիս քիմիոթերապիայից 3 օր առաջ կամ 7օր հետո։
միզաթթու > 8 մգ/դլ կամ 25%-ով ավելացում
կալիում > 6 մէքվ/լ կամ 25%-ով ավելացում
ֆոսֆատներ > 4.5 մգ/դլ կամ 25%-ով ավելացում
կալցիում < 7 մգ/դլ կամ 25%-ով ավելացում
Կլինիկական ուռուցքի քայքայման համախտանիշ։ Լաբորատոր ուռուցքի քայքայման համախտանիշի չափանիշներ գումարած նշվածներից որևէ մեկը
շիճուկի կրեատինինի բարձրացում(1.5 նորմայից 1,5 անգամ ավել)
սրտային առիթմիա կամ հանկարծամահություն
ցնցումներԱխտորոշման համար կիրառվում է 0–5 բալանի սանդղակ, հաշվի առնելով լաբորատոր ուռուցքի քայքայման համախտանիշի առկայությունը, շիճուկի կրեատինինը, առիթմիաները և ցնցումները։


=== Հովարդի սահմանում ===
2011թվականին Հովարդը առաջարկեց թարմացնել Քայրի-Բիշոփի սահմանումը, ավելացնելով երկու սահմանափակում
Երկու և ավելի էլեկտրոլիտային շեղումներ պետք է միաժամանակ բարձրացած լինեն, որպեսզի համարվի ուռուցքի քայքայման համախտանիշ։ Որպես կանոն պացիենտները ներկայանում եմ մեկ շեղումով, բայց ժամանակի ընթացքում միանում է նաև մյուսը, որը կարող է և կապ չունենալ ուռուցքի քայքայման համախտանիշի հետ։
Հիմնականից մինչև 25% ավելացումը չպետք է համարվի ախտորոշիչ չափանիշ, քանզի հիմնականում այս չափի շեղումը չունի կլինիկական նշանակություն։Ցանկացած սիմպտոմատիկ հիպոկալցեմիա հաստատում է կլինիկական ուռուցքի քայքայման համախտանիշը։


== Կանխարգելում ==
Այն մարդիկ, որոնք պետք է ստանան քիմիոթերապիա, հատկապես բարձր նորացման ցուցանիշ ունեցող ուռուցքների կապակցությամբ՝ լիմֆոմա, լեյկեմիա, պետք է ստանան կանխարգելիչ ալոպուրինոլ կա՛մ ներքին ընդունման (per oral), կա՛մ ն/ե, ինչպես նաև ապահովվի ադեքվատ հիդրատացիան՝ (նորմալ միզարտադրություն ունենալու համար > 2.5 լ/օր)։ Ալոպուրինոլը կանխում է ուռուցքի քայքայման համախտանիշի արդյունքում միզաթթվի առաջացումը ու դրանով պայմանավորված բարդությունները։
Ռասբուրիկազը ալոպուրինոլի այլընտրանքային ու պահեստային տարբերակ է և կիրառվում է, եթե քսանտին օքսիդազի ինհիբիտորները հակացուցված են (6-մերկապտոպուրին կամ ազաթիոպրին։ Այն սինթետիկ ուրատ օքսիդազային ֆերմենտ է, որը քայքայում է միզաթթուն։ Այնուամենայնիվ առավելությունների մասին այդ դեղորայքի կիրառման 2014 թվականի դրությամբ տվյալներ դեռ չկան։
Մեզը  ացետազոլամիդով և նատրիումի բիկարբոնատով հիմնայնացնելու մասին արդյունքները հակասական են։ Մեզի ռուտին հիմնայնացումը pH > 7, խորհուրդ չի տրվում։ Հիմնայնացումը ցուցված չէ նաև եթե կիրառվում է ուրիկազ։


== Բուժում ==

Բուժումը կազմակերպվում է հիմնական մետաբոլիկ խանգարումների ուղղությամբ։
Սուր երիկամային անբավարարություն զարգացած մինչև քիմիոթերապիան։ Քանի որ երիկամային անբավարաության զարգացումը այս դեպքում  գերազանցապես պայմանավորված է միզաթթվի կուտակումով, բուժումը պետք է կազմակերպվի ռասբուրիկազով, կանթային միզամուղներով և հեղուկներով՝ լվանալաու համար միզաթթուն երիկամներից։ Այս դեպքում ցուցված չպետք է կիրառվի նատրիումի բիկարբոնատը։ Եթե պացիենտը չի պատասխանում կազմակերպվող բուժմանը, դիմում են հեմոդիալիզի, վերջինս խիստ արդյունավետ է միզաթթուն հեռացնելու համար՝ ընդամենը 6 ժամում պլազմայում միզաթթվի մակարդակը նվազեցնում է 50%-ով։
Սուր երիկամային անբավարարություն զարգացած քիմիոթերապիայից հետ։ Այս դեպքում երիկամային անբավարարության զարգացման հիմնական պատճառը հիպերֆոսֆատեմիան է, իսկ բուժման հիմնական միջոցը՝ հեմոդիալիզը։ Կիրառվում են շարունակական զարկերակերակային հեմոդիալիզ(CAVHD), շարունակական երակ-երակային հեմոֆիլտրացիա(CVVH) կամ շարունակական երակ-երակային հեմոդիալիզ(CVVHD)։


== Ծանոթագրություններ ==