Ճանապարհորդների փորլուծություն

Ճանապարհորդի փորլուծությունը (ՃՓ), ստամոքսի և աղիների վարակ։ ՃՓ-ն դրսևորվում է չձևավորված կղանքային զանգվածներով (մեկից ավելի կամ երեքից ավելի կղազատման պրոցեսներով), որն արտահայտվում է ճանապարհորդության ժամանակ։ Այն կարող է ուղեկցվել որովայնային կծկումներով, սրտխառնոցով, ջերմությամբ և փորափքանքով։ Երբեմն կարող է դիտվել նաև արյունային լուծ։ Ճանապարհորդների մեծամասնությունը առանց բժշկական միջամտության կարող են բուժվել մինչև 4 օրվա ընթացքում։ Մոտավորապես 10%-ի մոտ ախտանշանները պահպանվում են գրեթե մեկ շաբաթ։
Դեպքերի գրեթե կեսի համար պատճառ են հանդիսանում մանրէները։ Էնտերոտոքսիգեն մանրէներից E. Coli-ն (ETEC) ամենահաճախադեպն է, բացառությամբ Հարավային Ասիայի, որտեղ գերակշռում են Կամպիլոբակտերիաները։ Մոտավորապես 10%-ից 20%-ը կապված են նորովրուսների հետ։ Նախակենդանիներից օրինակ՝ Giardia-ն կարող է երկարատև հիվանդության պատճառ դառնալ։ Հիվանդանալու ռիսկը ավելի բարձր է առաջին երկու շաբաթների ընթացքում, հատկապես երիտասարդների շրջանում։ Ամենաշատը տուժում են զարգացած երկրների քաղաքացիները։
Կանխարգելման նպատակով անհրաժեշտ է օգտագործել ճիշտ լվացված և մշակված սնունդ, խմել շշալցված ջուր և հաճախակի լվանալ ձեռքերը։ Խոլերայի դեմ պերօրալ պատվաստանյութերի արդյունավետությունը ճանապարհորդի փորլուծության դեմ կիրառելու համար կասկածներ է հարուցում։ Պրոֆիլակտիկ հակաբիոտիկները, որպես կանոն խորհուրդ չեն տրվում։ Բուժումը հիմնականում իրականացվում է կորցրած հեղուկների և աղերի վերկանգման միջոցով(օրալ ռեհիդրատացիոն թերապիա)։ Հակաբիոտիկները կարող են կիրառվել արտահայտված և մշտական ախտանշանների առկայության դեպքում։ Հիմնականում կիրառում են լոպերամիդ։ Հոսպիտալացումը կատարվում է մինչև 3% դեպքերում։
Տուժող անձինք կազմում են զարգացած երկրների ճանապարհորդների 20-50%-ը։ ՃՓ-ը հիմնականում տարածված է Ասիայում ճանապարհորդողների շրջանում, բացառությամբ Ճապոնիայի և Սինգապուրի, Միջին Ասիայի, ինչպես նաև Աֆրիկայի, Մեքսիկայի, Կենտրոնական և հարավային Ամերիկաների։ Ռիսկը չափավոր է Հարավային Եվրոպայում, Ռուսաստանում, Չինաստանում։ ՃՓ-ը կապված է ուշ զարգացող գրգռված աղու համախտանիշի և Գիլլան Բարեյի համախտանիշի հետ։ Խոսակցական լեզվում այն հայտնի է մի շարք այլ անվանումներով, օրինակ՝ «Մոնթեսումայի անեծք» և «Դելիի որովայն»։


== Պատճառներ և ախտանշաններ ==
ՃՓ-ը հիմնականում առաջանում է ճանապարհորդության առաջին շաբաթվա ընթացքում, բայց որոշ դեպքերում էլ կարող է զարգանալ ճանապարհորդությունից հետո, տուն վերադառնալու ժամանակ՝ կախված հարուցչի ինկուբացիոն շրջանից։ Բակտերիալ ՃՓ-ը սովորաբար սկսվում է հանկարծակի, բայց Կրիպտոսպորիդիումի ինկուբացիոն շրջանը տևում է 7 օր, Giardia-ինը 14 և ավելի օր, մինչև ախտանշանների ի հայտ գալը։ Սովորաբար հիվանդն օրվա ընթացքում ունենում է չորսից հինգ ազատ կամ ալիքաձև աղիքային շարժումներ։ Մնացած հաճախակի հանդիպող ախտանշաններն են որովայնային կծկումները, փորափքանքը, ջերմությունը, բորբոքումը։ Ախորժակը զգալիորեն վատանում է։ Չնայած տհաճությանը, ՃՓ դեպքերի մեծամասնութունը մի քանի օրվա ընթացքում ինքնուրույն բուժվում են, առանց բժշկական միջամտության։
Արյունային կամ լորձային փորլուծության դեպքում, որն ուղեկցվում է որովայնային ցավերով կամ բարձր ջերմությամբ, հիմնականում կասկածում են խոլերա, որի դեպքում թուլությունը զարգանում է հանկարծակի, իսկ հեղուկ զանգվածները ունեն լորձի հետքեր (նկարագրվում է որպես բրնձի շիլա հիշեցնող զանգված)։ Այդ դեպքերում պետք է դիմել բժշկական միջամտության․ ջրազրկումը համարվում է խոլերայի լուրջ բարդություններից մեկը, ներառելով նաև՝ վատագույն դեպքում՝ մահը, որը կարող է վրա հասնել հիվանդության սկզբից 24 ժամվա ընթացքում, եթե չեն կիրառվում անհետաձգելի միջոցառումներ։


== Պատճառագիտություն ==
Ինֆեկցիոն գործոնները համարվում են ճանապարհորդների փորլուծության առանցքային պատճառները։ Դեպքերի 80%-ի պատճառը բակտերիալ էնտերոպաթոգեններն են։ Իսկ մնացած դեպքերի գերակշիռ մասը առաջանում են վիրուսների և նախակենդանիների պատճառով։
Հետազոտվող երկրներում ամենահաճախակի հայտնաբերված գործոնը համարվում է աղիքային ցուպիկը (ETEC)։ Էնտերոագրեգատիվ աղիքային ցուպիկը հիմնականում հնարավոր է լինում հայտնաբերել։ Շիգելլաները և Սալմոնելլաները այլ տարածված պաթոգեններից են։ Կամպիլոբակտերիաները, Յերսինիաները, Աերոմոնազները և Պլեսիոմոնազները ավելի հազվադեպ են հանդիպում։ Ազդեցության մեխանիզմները տարբեր են․ որոշ մանրէներ արտադրում են թույներ, որոնք գրգռելով աղիքի պատը, հանգեցնում են փորլուծության, իսկ մնացածը հենց իրենց ներկայությամբ են վնասում աղիքի պատը։
Մեծահասակների մոտ դիտվող փորլուծության դեպքերի միայն 20%-ն է կապված վիրուսների հետ, այնինչ երեխաների մոտ այն հասնում է մինչև 70%-ի։ Վիրուսներով պայմանավորված փորլուծությունը սովորաբար կախված չի լինում հակաբիոտիկոթերապիայից։ Նախակենդանիներից Լամբլիան, Կրիպտոսպորիդիումը և Ցիկլոսպորա կայետանենզիսը նույնպես կարող են փորլուծության պատճառ դառնալ։ Ճանապարհորդների փորլուծություն առաջացնող հիմնական պատճառները ներկայացված են աղյուսակում։
Ճանապարհորդների փորլուծության ենթատիպերից մեկը, որն ավելի հայտնի է որպես վայրի փորլուծություն, կարող է ունենալ ախտածին գործոնների հայտնաբերման տարբեր հաճախականություն։


=== Ռիսկի գործոններ ===
Վարակման հիմնական աղբյուրը հանդիսանում են կեղտաջրերով աղտոտված ջուրը և սնունդը։ Տղամարդկանց և կանանց մոտ հանդիպման հաճախականությունը նույնն է։
Ամենատարածված ռիսկի գործոնը համարվում է ճանապարհորդի գտնվելու վայրը։ Բարձր ռիսկային են համարվում Լատինական Ամերիկայի զարգացող երկրները, Աֆրիկան, Մերձավոր Արևելքը և Ասիան։ Տուրիստների շրջանում, ռիսկի գործոնները ներառում են չվերամշակված մակերեսային ջրերի օգտագործումը, անձնական հիգիենայի կանոններին չհետևելը և վատ լվացված սպասքը։ Ճամբարները նույնպես ունեն պարզունակ (եթե իհարկե կան) սանիտարահիգիենիկ պայմաններ, որը դարձնում է նրանց գրեթե նույն աստիճանի վտանգավոր, որքան զարգացող պետությունները։
Չնայած նրան, որ ճանապարհորդների փորլուծությունը սովորաբար բուժվում է երեքից հինգ օրվա ընթացքում (միջին տևողությունը 3,6 օր)՝ 20 % դեպքերը բավարար վտանգավոր են, որպեսզի պահանջվի անկողնային ռեժիմ, իսկ 10 %-ի տևողությունը հասնում է մինչև մեկ շաբաթի։ Այն մարդկանց մոտ, ովքեր վտանգավոր վարակային հիվանդություններով հիվանդանալու հակում ունեն, ինչպես, օրինակ՝ բակտերիալ դիզենտերիա, ամեոբային դիզենտերիա և խոլերա, ՃՓ-ը կարող է մահվան պատճառ դառնալ։ Միջինից բարձր այլ ռիսկի գործոններ են հանդիսանում երիտասարդ տարիքը, թույլ իմունիտետը, աղիների բորբոքային հիվանդությունները կամ դիաբետը, ինչպես նաև թթվամարիչների կամ H2-պաշարիչների կիրառումը։


=== Իմունիտետ ===
Ճանապարհորդների մոտ փորլուծություն կարող են առաջացնել այնպիսի հեղուկներ ու կերակուրներ, որոնք տեղաբնակների վրա բացասական ազդեցություն չեն թողնում։ Այս իմունիտետը առաջանում է շնորհիվ ախտածին գործոնների մշտական և կայուն ազդեցության։ Իմունիտետի ձևավորման համար անհրաժեշտ ազդեցության աստիճանի և տևողության մասին հստակ տվյալներ չկան․ դա կախված է տվյալ օրգանիզմի առանձնահատկություններից։ Նեպալում անցկացված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ չափահասների մոտ իմունիտետը ձևավորվում է յոթ տարվա ընթացքում այն մարդկանց մոտ, ովքեր գիտակցաբար չեն խուսափում ախտածին միկրոօրգանիզմների ազդեցությունից։ Եվ ընդհակառակը, Մեքսիկայում բնակվող ամերիկացի ուսանողների մոտ ձևավորված իմունիտետը յոթ օրվա ընթացքում անհետացավ, երբ դադարացրեցին նրանց վրա եղած ախտածին գործոնների ազդեցությունը։


== Կանխարգելում ==


=== Սանիտարական վիճակ ===
Խորհուրդ է տրվում խուսափել կասկածելի հեղուկներից և սննդամթերքից, որովհետև ՃՓ առաջացման հիմնական պատճառը սանիտարահամաճարակային ոչ բավարար վիճակն է, որն էլ բերում է խմելու ջրի և սննդի ախտահարման։ Սակայն այս կարծիքը բավականին կասկածելի է, քանի որ ճանապարհորդները չեն կարող ամբողջությամբ վերահսկել ռեստորանների և հյուրանոցների սանիտարական վիճակը, և բացի դրանից էլ չկան հստակ ապացույցներ, որ սննդի և հեղուկների խիստ ընտրությունը նվազեցնում է փորլուծության առաջացման ռիսկը, բայց այնուամենայնիվ անհրաժեշտ է պահպանել հեղուկների և սննդի ընտրության անվտանգության կանոնները։

Հետևեք անվտանգության կանոններին, իսկ խմելու և ատամները լվանալու համար օգտագործել միայն անվտանգ ջուր։
Անվտանգ հեղուկների թվին են պատկանում շշալցված ջուրը, գազավորված հյութերը և ջուրը, ինչպես նաև ճանապարհորդի կողմից եռացված և մշակված ջուրը։ Անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել նաև թեյին, սուրճին, ինչպես նաև այն բոլոր հեղուկներին, որոնց պատրաստման ժամանակ ջուրը ոչ թե եռացնում են, այլ տաքացնում։
Աշխատեք այնպես անել, որ ռեստորաններում շշալցված ջրերի պիտակավորումը կատարվի ձեր ներկայությամբ, քանի որ եղել են այնպիսի դեպքեր, երբ տեղի բնակիչները շշերը լցրել են ջրագծերի չվերամշակված ջրով և ներկացարել որպես վերամշակված ջուր։ Որպես կանոն, գազավորած ջուրը այս տեսանկյունից ամենաանվտանգն է, քանի որ բնակիչների համար շատ դժվար է օգտագործված շշերում կատարել գազավորված ջրերի շշալցում։ Խուսափեք սառույցի օգտագործումից, որովհետև այն կարող է պատրաստված լինել ոչ մաքուր ջրից։
Խուսափեք կանաչ աղցաններից, որովհետև բաղադրիչները կարող են լվացված լինել ոչ մաքուր ջրով։
Խուսափեք հում մրգերից և բանջարեղեններից, եթե ինքներդ չեք լվացել այն։Շատ լավ վերամշակված կամ փաթեթավորված սնունդը որպես կանոն անվտանգ է։ Պետք է խուսափել թարմ կամ վատ մշակված մսից և ծովամթերքից։ Չպաստերիզացված կաթը, կաթնամթերքը և մայոնեզը, ինչպես նաև փողոցային առևտրականների կողմից վաճառվող հեղուկներն ու սննդամթերքը ՃՓ առաջացման բարձր ռիսկի գոծոններ են, որը պայմանավորված է սանիտարահիգիենիկ կաննոների խախտումներով։


=== Ջուր ===
Չնայած նրան, որ շշալցված ջրերը հասանելի են աշխարհի գրեթե բոլոր անկյուններում, ճանապարհորդները կարող են անվտանգության կանոններից ելնելով կատարել ջրի վերամշակում։ Վերամշակման եղանակներից են եռացումը, ֆիլտրացիան, քիմիական մշակումը և ուլտրամանուշակագույն ճառայգայթումը, բայց այս բոլոր եղանակներից ամենաարդյունավետը համարվում է եռացումը։ Եռացումը ոչնչացնում է բոլոր բակտերիաներին, վիրուսներին և նախակենդանիներին։ Երկարատև եռացումը պարտադիր չէ, քանի որ միկրոօրգանիզմների մեծ մասը ոչնչանում են մի քանի վայրկյանների ընթացքում 55–70 °C (130–160 °F)։ Երկրորդ ավելի արդյունավետ մեթոդը համարվում է ֆիլտրացիայի և քիմիական ախտահանման զուգակցումը։ Ֆիլտրերը հեռացնում են բակտերիաներին և նախակենդանիներին, բայց ոչ վիրուսներին։ Հալոգեններով քիմիական մշակումը, օրինակ՝ քլորիդներ, յոդային լուծույթներ կամ յուրահատուկ հաբեր, ունեն ավելի ցածր արդյունավետություն նախակենդանիների դեմ, ինչպիսին է Giardia-ն, բայց համեմատաար արդյունավետ են վիրուսների և բակտերիաների դեմ։ ՈւՄ ճառագայթները արդյունավետ են ինչպես վիրուսների, այնպե էլ բջջային օրգանիզմների դեմ, բայց անարդյունավետ են, եթե չեն պահպանվում առավելագույն խորություն/ՈւՄ ճառագայթման աղբյուր կամ դեղաչափ/ազդեցության ժամանակ գործոնների ճիշտ հարաբերակցությունը։ ՈւՄ ճառագայթման արդյունավետությունը նվազում է պղտոր ջրի դեպքում, քանի որ նույնիսկ չնչին մասնիկների ստվերները պաշտպանիչ ազդեցություն են թողնում միկրոօրգանզիմների վրա։


=== Դեղորայք ===
Բիսմութի սուբսալիցիլատի օրական չորս անգամյա կիրառումը նվազեցնում է ճանափարհորդների փորլուծության վտանգը։ Օրական չորսանգամյա կիրառումը ճանապարհորդների մեծ մասը անհարմար են համարում, բայց ապացուցված է ցածր դոզաներով կիրառման անարդյունավետությունը։ Պոտենցիալ կողմնակի էֆեկտները ներառում են սև լեզուն, սև կղանքը, փսխումները, փորկապությունը և ականջներում աղմուկը։ Բիսմութի սուբսալիցիլատը չպետք է կիրառել ասպիրինային ալերգիայի, երիկամային ախտահարման կամ պոդագրայի դեպքում, ինչպես նաև չի կարելի զուգակցել այլ հակաբիոտիկների հետ՝ մասնավորապես քվինոլոնների հետ։ Հակացուցված է դեղը կիրառել ավելի քան երեք շաբաթ։ Որոշ պետություններ չեն կիրառում այս դեղորայքը, քանի որ այն առաջացնում է հազվադեպ հանդիպող, բայց բավականին ծանր կողմնակի երևույթներ։
Չնայած իր արդյունավետությանը, խորհուրդ չի տրվում ՃՓ ժամանակ կիրառել հակաբիոտիկներ, քանի որ կարող են առաջանալ ալերգիկ ռեակցիաներ հակաբիոտիկների հանդեպ, ինչպես նաև կարող են նվազեցնել մնացյալ դեղերի ընդհանուր արդյունավետությունը և բերել ծանր ինֆեկցիաների առաջացման։ Հակաբիոտիկները կարող են հանգեցնել նաև հեշտոցի սնկային վարակների առաջացման կամ Կլոստրիդիում Դիֆիցիլե շտամի քանակության ավելացման, ինչն էլ իր հերթին կարող է բերել պսևդոմեմբրանոզ կոլիտի առաջացման, և չթուլացող փորլուծության։
Հակաբիոտիկների կիրառումը թույլատրվում է այն հատուկ դեպքերում, երբ արդյունավետությունը գերազանցում է հնարավոր ռիսկերը, օրինակ՝ իմունային անբավարարությունը, քրոնիկական աղիքային հիվանդությունները, հիվանդության պատմության մեջ կրկնվող ՃՓ դեպքերը, ինչպես նաև այն դեպքերը, երբ հետևանքները հատուկ տհաճություն կարող են պատճառել հիվանդին։ Պրոֆիլակտիկ բուժման հիմնական դեղամիջոցները ներառում են քվինոլոնային հակաբիոտիկները (օրինակ՝ ցիպրոֆլոքսացին), ազիտրոմիցինը և տրիմեթոպրիմ/սուլֆամետոքսազոլը, սակայն վերջինս մի քանի տարի է, ինչ ավելի անարդյունավետ է ազդում։ Ռիֆաքսիմինը նույնպես կարող են արդյունավետ լինել ։ Քվինոլոնային հակաբիոտիկները կարող են կապվել մետաղական կատիոնների հետ, ինչպես օրինակ՝ բիսմութ, այդ իսկ պատճառով չի կարելի այն կիրառել բիսմութի սուբսալիցիլատի հետ։ Տրիմեթոպրիմ/սուլֆամեթոքսազոլը չպետք է կիրառել սուլֆատների հանդեպ ալերգիա ունեցող անձանց։


=== Վակցինացիա ===
Խոլերայի օրալ պատվաստանյութերը այդքան էլ արդյունավետ չեն ՃՓ-ի ժամանակ։ 2008 թվականին կատարված զեկույցում հաստատվել է շահութաբերությունը։ 2015-ին կատարված հետազոտությունը հաստատեց, որ այն առավել խելամիտ է կիրառել ՃՓ-ի բարձր ռիսկ ունեցող մարդկանց մոտ։ ETEC-ի կամ Շիգելլայի համար պատվաստանյութի թեկնածու հանդիսացող մի շարք նյութեր դեռ սինթեզման փուլում են։


=== Պրոբիոտիկներ ===
2007 թվականին կատարված հետազոտության հիման վրա հաստատվեց, որ պրոբիոտիկները կարող են լինել արդյունավետ և անվնաս։ 2009 թվականին որոշվեց, որ դեռևս անհրաժեշտ են լրացուցիչ հետազոտություններ պրեբիոտիկների օգտագործումը հաստատելու համար։


== Բուժում ==
ՃՓ հիմնական դեպքերը շատ թույլ ընթացք են ունենում և բուժվում են առանց բժշկական միջամտության, բացառությամբ առանձին դեպքերի, երբ մեծ քանակությամբ հեղուկի կորուստը բերում է ջրազրկման և էլեկտրոլիտային հաշվեկշռի խախտման։ Փորլուծությամբ պայմանավորված ջրազրկումը կարող է նվազեցնել մի շարք բուժական և հակաբեղմնավորիչ դեղերի արդյունավետությունը։ Այդ իսկ պատճառով ջրի ադեկվատ օգտագործումը (օրալ ռեհիդրատացիոն թերապիա) համարվում է բուժման առաջին քայլը։ Ռեհիդրատացիոն հեղուկները լայնորեն տարածված են․ խորհուրդ է տրվում օգտագործել մաքուր ջուր կամ այլ թափանցիկ հեղուկներ, աղի կրեկերներ կամ օրալ ռեհիդրատացիոն աղեր (առկա են գրեթե բոլոր դեղատներում), որոնք վերականգնում են էլեկտրոլիտները։ Գազավորված ջուրը կամ ըմպելիքները նույնպես օտակար են, եթե չկան այլ հասանելի տարբերակներ։ Ծանր կամ երկարաձգված դեպքերում անհրաժեշտ է դիմել բժշկական մասնագիտացված հետազոտության։


=== Հակաբիոտիկներ ===
Եթե փորլուծությունը դառնում է ծանր (բնութագրվում է յոթ ժամվա ընթացքում երեք և ավելի կղազատման պրոցեսներով), մասնավորապես այն դեպքերում, երբ ասոցացվում է սրտխառնոցի, փսխումների, որովայնային կծկումների, ջերմության բարձրացման և արյունային լուծի հետ՝ անհրաժեշտ է դիմել բժշկական զննման։ 2000 թվականի գրականության տվյալներով հակաբիոտիկների կիրառումը նվազեցնում է փորլուծության տևողությունը և ծանրությունը, իսկ գրանցված կողմնակի երևույթները կա՛մ թույլ են արտահայտվել, կա՛մ ընդհանրապես դադարել են։
Խորհուրդ տրվող հակաբիոտիկի տեսակը պայմանավորված է ճանապարհորդության գնացած վայրով։ Տրիմեթոպրիմ-սուլֆամեթոքսազոլը և դոքսիցիկլինը այլևս չեն կիրառվում, քանի որ մանրէները նրանց նկատմամբ օժտված են անընկալունակությամբ։ Հակաբիոտիկները սովորաբար նշանակվում են երեքից հինգ օր, բայց օգտագործվում են նաև ազիթրոմիցինի և լեվոֆլոքսացինի առանձին դեղաչափեր։ ԱՄՆ-ում՝ աղիքային ցուպիկով պայմանավորած ՃՓ համար նշանակում են ռիֆաքսիմին և ռիֆամիցին։ Եթե փորլուծությունը բուժումից հետո պահպանվում է, ապա պետք է կասկածել, որ հիվանդի մոտ առկա միկրոօրգանիզմները կայուն են տվյալ հակաբիոտիկների նկատմամբ, հավանական է վիրուսային կամ մակաբուծային հիվանդության, բակտերիալ կամ ամեոբային դիզենտերիայի, Giardia-ով, հելմինթներով պայմանավորված հիվանդության կամ խոլերայի առկայությունը։


=== Հակակծկումային դեղամիջոցներ ===
Հակակծկողական դեղամիջոցներից են լոպերամիդը և դիֆենօքսիլատը, որոնք փորլուծության ախտանշանները վերացնում են շնորհիվ աղիքի կծկողականության ֆունկցիայի ընկճման։ Այս դեղերը կիրառվում են կղազատման հաճախականությունը նվազեցնելու համար, սակայն պրոցեսը ամբողջապես չպետք է դադարեցնել, քանի որ կխախտվի ախտածին մանրէների դուրս բերումը օրգանիզմից։ Հակացուցումներ են հանդիսաանում ջերմության բարձրացումը, արյունային լուծը և հավանական բորբոքային փորլուծությունը։ Կողմնակի երևույթներից են սրտխառնոցը, փսխումը, որովայնային ցավերը, ցնցումները և ախորժակի կորուստը։ Հակակծկումային դեղերը չեն թույլատրվում մինչև երկու տարեկան երեխաներին։


== Համաճարակաբանություն ==
Ամեն տարի մոտավորապես 10 միլիոն մարդկանց մոտ, որոնք կազմում են ճանապարհորդների 20-50%-ը՝ զարգանում է ճանապարհորդների փորլուծություն։ Այն ավելի շատ բնորոշ է զարգացող երկրներին,որտեղ հիվանդացությունը հասնում է մինչև 60%-ի, բայց աշխարհի բոլոր անկյուններում էլ կարող է հանդիպել։


== Հասարակություն և մշակույթ ==
Մոնթեսումայի անեծք տերմինը խոսակցական լեզվում առավել տարածված տարբերակն է, որը կապված է Մեքսիկայի հետ։ Անվանոումը կապված է Մոնթեսումա II-ի հետ՝ (1466–1520), Ացտեկական քաղաքակրթության Տաոտանին (առաջնորդ), ով 16-րդ դարում գահընկեց արվեց իսպանացի կոնկիստադոր Հերնան Կորտեսի կողմից, իսկ ներկայիս Մեքսիկայի և Կենտրոնական Ամերիկայի տարածքների մեծ մասն անցավ իսպանական գահի կառավարմանը։


=== Վայրի բնության մեջ հանդիպող փորլուծություն ===
Վայրի բնության մեջ հանդիպող փորլուծությունը հանդիպում է բոլոր այն ճանապարհորդների մոտ, ովքեր իրենց հանգիստը անցկացնում են բնության գրկում, ինչպես նաև իրեց պետության կամ նրա սահմաններից դուրս գտնվող առանձին հատվածներում։ Այն կարող է արուցվել ինչպես բակտերիաներով, այնպես էլ վիրուսներով։ Քանի որ ճամբարային միջավայրում սանիտարահիգիենիկ վիճակը բավականին ցածր է, այն գրեթե մոտենում է զարգացող երկրներում տիրող վիճակին։ Ջրի վերամշակումը, լավ հիգիենան և սպասքի նորմալ լվացումը այն հիմնական միջոցառումներն են, որնք նվազեցնում են փորլուծության առաջացման ռիսկը։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==