Ստամոքսի քաղցկեղ

Ստամոքսի քաղցկեղ, չարորակ ուռուցք , ծագում է ստամոքսի ենթալորձային շերտի էպիթելից։ Հանդիսանում է առավել հաճախ տարածված ուռուցքային հիվանդությունների շարքից։ Կարող է ծագել ստամոքսի տարբեր մասերից և տարածվել այլ օրգանների վրա, հատկապես կերակրափող, թոքեր, լյարդ։ Ստամոքսի քաղցկեղից աշխարհում ամեն տարի մահանում է մինչև 800.000 մարդ (2008 թվականի տվյալներով)։


== Էպիդեմիալոգիա ==
Ստամոքսի քաղցկեղը աշխարհում գրավում է 4-րդ տեղը չարորակ գոյացությունների մեջ, 2002 թվականին ախտորոշվել է 930.000 դեպք։ Այս հիվանդությունը ունի մահացության բարձր ցուցանիշ (ավելին քան 700.000 տարին), ինչը դարձնում է նրան ուռուցքային հիվանդությունների մեջ 2-րդ տեղը, թոքի ուռուցքից հետո, որպես մահվան պատճառ։ Ստամոքսի քաղցկեղը ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ։ Ռուսաստանում ստամոքսի քաղցկեղը գրավում է 2-րդ տեղը ուռուցքային հիվանդությունների շարքում (15,8 %-տղամարդկանց մոտ 12,4 % — կանանց)։ Մետաստազները առաջանում են ստամոսքսի քաղցկեղով հիվանդների 80—90%-ի մոտ, վեց ամսյա ապրելիությունը կազմում է 65% վաղ հայտնաբերման դեպքում, իսկ 15%՝ ուշ հայտնաբերման դեպքում։ Միջինում ամենաբարձր ապրելիությունը կազմում է 53 % Ճապոնիայում, այլ երկրներում 15—20% : 50 պացիենտներից ովքեր դիմել են դիսպեպտիկ գանգատներով, հայտնաբերվել է ստամոքսի քաղցկեղ։


== Էթիոլոգիա ==
Ստամոքսի քաղցկեղի զարգացմանը նպաստող գործոններից են հանդիսանում ծխելը, ինֆեկցիաները, գենետիկական գործոնը։ Ստամոքսի քաղցկեղի առաջացման հաճախականությունը կախված է ասկորբինաթթվի օգտագործման բացակայությունից, աղի օգտագործման չարաշահումից, պահածոներից, տապակած, կծու, ճարպային սնունդից։ Պատճառների մեջ մեծ դեր ունի ալկոհոլի չարաշահումը։ Կապ կա նաև ստամոքսի քաղցկեղի, պղնձի, մոլիբդենի, կոբալտի և ցինկի փոխհարաբերության մեջ։
Ստամոքսի ուռուցքի զարգացման գործում կարևոր գործոններից է հանդիսանում գաստրոդուոդենալ ռեֆլյուքսը, որը հանգեցնում է խրոնիկական գաստրիտի։ Ռիսկը ստամոքսի քաղցկեղի մեծանում է ստամոքսի վիրահատությունից 5-10 տարի անց, հատկապես Բիլրոթ II-ի դեպքում։
Ստամոքսի քաղցկեղ և հելիկոբակտեր պիլորի վարակի
Կան հստակ աղբյուրներ քաղցկեղի և Հելիկոբակտեր պիլորի ինֆեկցիաների միջև։ Այս բակտերիան առաջացնում է հյուսվածաբանական փոփոխություններ, որոնք հանգեցնում են քաղցկեղի զարգացման։ Մեծ մասամբ ստամոքսի քաղցկեղին նախորդում է նախաքաղցկեղային պրոցես, ներգրավելով իր մեջ քրոնիկ գաստրիտ, մուլտիֆոկալ գաստրիտ, աղիքային մետապլազիա, ինտրաէպիթելյալ նեոպլազիա։ Հելիկոբակտեր պիլորին ավելի հաճախ հիմնական գործոնն է ստամոսքսի քաղցկեղի առաջացման մեջ։ Հաստատված է որ Helicobacter pylori-ն հանդիսանում է ամենա տարածված ռիսկի գործոնը ստամոսքսի ոչ կարդիալ հատվածի ուռուցքի հարցում։ Կարդիալ հատվածի (պրոքսիմալ) քաղցկեղը H. pylori-ի հետ կապված չէ։ Էրադիակացին Helicobacter pylor վարակի կարող է միջամտել քաղցկեղի զարգացման գործում, միայն թե քրոնիկական ընթացքի անցումը ադենոկացինոմայի դեպքում էրադիկացիան H. pylori-ի դադարում է լինել միջամտող գործոն քաղցկեղի առաջացումը կանխելու հարցում։ Դրանից հետո աղիների մետապլազիան արդեն զարգացած է, էրքդիկացիան չի կանխում քաղցկեղի զարգացումը , չնայած կարող է դանդաղեցնել նրա պրոգրեսիվ ընթացքը։ Ռիսկը ստամոքսի քաղցկեղի կախված է մանրէի վիրուլենտությունից և պացիենտի գենետիկական գործոնից, միայն թե գենետիկ հետազոտությունը կլինիկական փորձաշրջանի համար բացակայում է։ Գիտնականները նշում են որ H.pylori-ին ստամոքսի քաղցկեղի զարգացման հարցում այդքան էլ կարևոր չէ, որ նրա ախտածագման մեջ կարևոր դեր է խաղում այլ գործոններ, ինչպես նաև ժառանգական նախատրամադրվածությունը։ Նրանք ընդգծում են որ ստամոքսի լորձաթաղանթը այլ միկրոօրգանիզմներ էլ եններթափանցում՝ ստրեպտոկոկ, ստաֆիլակոկ, միկրոկոկ, կանդիդա սնկերը և այլն։ Նրանցից որոշ մասը նույնպես կարող են ունենալ դեր ստամոքսի քաղցկեղի զարգացման հարցում։ 
Քաղցկողի զարգացման գործխում կարող են ոնենալ նշանակություն ինչպես նաև ատրոֆիկ գաստիրիտը, ստամոքսի ադենոմատոզ պոլիպը, պերնիցիոզ անեմիանն, ծխելը, ալկոհոլիզմը և այլն։


== Նախանշան ==
Ստամոքսի քաղցկեղը վաղ ստադիայի ինչպես հարկն է ունի չարտահայտված կլինիկական դրսևորում և ոչ ոպեցիֆիկ նշաններ (դիսպեպտիկ երևույթ, ախորժակի իջեցում)։ Ստամոքսի քաղցկեղի այլ նշաններից է հանդիսանում՝ ասթենիա, մսային ուտելիքի հանդեպ անտանելիություն, քաշի կորուստ, ստամոքսի դիսկոմֆորտ։ Կարդիալ հատվացի քաղցկեղին բնորոշ է դիսֆագիա, պիլորիկ հատվածի դեպքում խանգարվում է սննդի անցումը (էվակուացիա) հանգեցնելով փսխման։ Ուշ փուլում գումարվում է ցավ էպիգաստրալ հատվածում, արյունահոսույուն (կղանքի փոփոխություն՝ մելենա, սրտխառնոց, փսխում սրճանման զանգվածի տեսքով կամ արյան հետքով)։ Ցավի առաջացումը խարող է խոսել այլ օրգանների ներաճման մասին՝ ենթաստամոքսային գեղձ, դիաֆրագմա, որովայնի արտափքում։


=== Մակրոսկոպիկ պատկերը ===
Առավել հաճախ ընդունելի դասակարգումը ստամոքսի քաղցկեղի հանդիսանում է Բորմանի (1926) դասակարգումը՝

Պոլիպանման քաղցկող՝ միատարր (սոլիտար) ուռուցք է, լավ տանաջանտվում է առողջ հյուսվածքից, չի խոցոտվում, հանդիպում է 5% դեպքերում։ Ընթացը համեմատաբար բարվոք է։
Խոցոտված կարցինոմա կամ «քաղցկեղ-խոց»՝ իր ձևով քիչ է տարբերվում խոցից, հստակ տարբերակման համար անհրաժեշտ է հիստոլոգիական հետազոտություն, ցանկալի է խոցի մի քանի հատվածներց։ Տարբերակվում է բարորակ ընթացքով, կազմում է 35 % դեպք։
Մասնակի խոցոտված կարցինոմա բարձրադիր հատվածներով, առանց հստակ եզրերի առողջ հատվածներից։ Տալիս է վաղ մետաստազավորում։
Դիֆուզ-ինֆիլտրատիվ քաղցկեղ՝ ունի էնդոֆիտ աճ, ենթալորձային շերտը ինֆչլտրացիայի է ենթարկում, գրավում է ստամոքսի մեծ մասը։ Մակրոսկոպիկ վատ է ախտորոշվում։ Սա հանգեցնում է ստամոքսի մոտորիկայի խանգարման։Վերջին երկու տեսակները ընթանում են ագրեսիվ տիպով, շատ շուտ են տալիս մետաստազներ և ունեն վատ տեսություն։


=== Հյուսվածքաբանական տեսակներ ===

Դասակարգում ԱՀԿ
Ադենոկարցինոմա՝
պապիլյար
տուբուլյար
մուցինոզԱմեն տեսակը բաժանվում է տարբերակման ենթադասերի՝ բարձր- և ցածրտարբերակված ադենոկարցինոմա

Մատանիաբջջային քաղցկեղ
Հարթ տափակաբջջային քաղցկեղ
Տափակաբջջային քաղցկեղ
Մանրբջջային քաղցկեղ
Չդիֆերենցված քաղցկեղ
Դասակարգում ըստ Լաուրենի՝
աղիքային տեսակ
Տարածված (դիֆուզ)


=== Տեղակայում ===
Անթրալ և պիլորիկ հատված 60-70 % դեպք
Ստամոքսի փոքր կորույուն 10-15 %
Կարդիալ հատված 8-10 %
Ստամոքսի առաջային և հետին պատ 2-5 %


== TNM դասակարգում ==
T — առաջնային ուռուցք

Tx — առաջնային ուռուցը չի բացահայտվում
T0 — առաջնային ուռուցքի նշանների բացակայություն
Tis — carcinoma in situ, ներէպիթելիալ ուռուցք առանց ինվազիայի սեփական թաղանթ
T1 — ուռուցքը ներաճում է սեփական լորձաթաղանթ, ենթալորձային շերտ
T1a — ուռուցքը ներաճում է սեփական լորձաթաղանթ, ենթալորձային շերտ, մկանային շերտ
T1b —ուռուցքը ներճում է ենթալորձային մակերես
T2 — ուռուցքը ներաճում է մկանային շերտ
T3 —ուռուցքը ներաճում է սուբսերոզային մակերես
T4 — ուռուցքը ներաճում է ուբսեռոզ մակերես և տարածվում է հարևան հյուսվածքների վրա
T4a — ուռուցքը աճում է ենթասեռոզ թաղանթ
T4b — ուռուցքը ներաճում է հարևան հյուսվածքներ։N — Ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույց

Nx — ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցը չի բացահայտվում
N0 — ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներում բացակայում է մետաստազը
N1 — մետաստազներ 1-2 ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներում
N2 — մետաստազներ 3-6 ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներում
N3 — մետաստազներ 7 և ավելի լիմֆատիկ հանգույցներում
N3a —մետաստազներ 7-15 ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներում
N3b —մետաստազներ 16 և ավելի ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներումM —հեռադիր մետաստազներ

M0 — հեռադիր մետաստազները բացակայում են
M1 — առկա են հեռադիր մետաստազներ


== Փուլեր ==


== Մետաստազավորում ==


=== Իմպլանտացիոն մետաստազավորում ===
Ստամոքսի քաղցկեղին բնորոշ է քաղցկեղածին (կանցերոմատոզ) մետաստազները՝ պլևրա, սրտամկան, ստոծանի, ճարպոն։


=== Լիմֆատիկ ուղղով մետաստազներ ===
Քաղցկեղի մետաստազները հայտնաբերվում են ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներում՝ աջ և ձախ ստամոքսային զարկերակների ուղիով, ստամոքս-ճարպոնային, փայծաղային ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգուգույցներով։
Տարբերակում ենք սպեցիֆիկ (յուրահատուկ) տեսակներ լիմֆոգեն մետաստազավորման՝

Վիրխովի մետաստազ՝ ախտահարում է ձախ ենթաանրակային լիմֆատիկ հանգույցները
Շնիցելի մետաստազ՝ պարառեկտալ լիմֆատիկ հանգույցներ
Այրիշի մետաստազ՝ ենթամկանային լիմֆատիկ հանգույցներ
Մերի Ջոզեֆի մետաստազ՝ պորտի շուրջ
Կրունկերբերգի մետաստազ՝ ձվարաններիԱռաջին երկու տեսակները հնարավոր է հայտնաբերել պալպատոր (շոշափելով) և ուլտրաձայնային հետազոտությամբ (ՈւՁՀ), հաստատման համար կատարում են պունկցիոն բիոպսիա։ Կրուկենբերգի քաղցկեղը արտահայտվում է ՈւՁՀ-մբ և լապարասկոպիկ, ինչպես նաև կարող է դիտվել լապասկոպիկ և պունկցիայի միջոցով.: 
Նշված մետաստազները արդյունք են քաղցկեղի ուշ փուլի։


=== Հեմատոգեն մետաստազավորում ===
Ավելի հաճախ մետաստազավորվում է լյարդ դռներակի ուղիով, լյարդը դրա հետևանքով դառնում է բլթավոր, առաջանում է պորտալ հիպերտենզիա, լյարդաբջջային անբավարարության։ Հնարավոր են նաև մետաստազներ դեպի թոքեր և այլ օրգաններ (երկամ,ոսկրեր,գլխուղեղ,հազվադեպ մակերիկամ և ենթաստամոքսային գեղձ)։


=== Ախտորոշում ===
Ստամոքսի քաղցկեղի ախտորոշումը հանդիսանում է՝

Գաստրոսկոպիա՝ ախտորոշիչ մեթոդ է, որի մեթոդով հնարավոր է ոչ միայն տեսնել փոփոխված հատվածը այլ նաև կատարել բիոպսիա
Ռենտգենասկոպիա՝ կոնտրաստային պատրաստուկով (բարիումի սուլֆատ)։ Առավել կարևոր ռենտգեն ախտանշաններ են հանդիսանում՝Դեֆեկտի հատվածը լցվում է կամ ստամոքսի նիշայի (կտուր) առաջացում
Էլաստիկության կորուստ և ստամոքսի պատերի ձգվածություն
Ուռուցքի հատվածում պերիստալտիկայի (գալարակծկանքների) թուլացում
Ուռուցքի տեղակայման հատվածում լորձաթաղանթի ռելիեֆի փոփոխություն
Ձևի և չափերի փոփոխությունՈւլտրաձայնային հետազոտություն՝ ՈւՁՀ որովայնի օրգանների, պարանոցային-ենթաանրակային լիմֆատիկների հանգույցների, մետաստազների հայտնաբերման համար
Կոմպյուտերային հետազոտություն (ԿՏ)՝ հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել ստամոքսի ուռուցքը, սակայն հիմնական ուղվածությունը տալ գնահատական չարորակ պրոցեսի մասին, նաև պոզիտրոն-էմիրսիոն տոմոգրաֆիան, որի միջոցով հնարավոր է հետևե կենսաքիմիական (բիոքիմիական) պրոցեսների փոփոխությանը քաղցկեղի տեղակայման հատվածում։
Լապարասկոպիկ՝ այնքան չի օգնում ախտորոշման մեջ, որքանով որ օգտագորվում է հայտնաբերելու համար հիվանդության փուլը հստակեցնելու և հայտնաբերելու մանր ենթակապսուլային մետաստազներին լյարդում զուգակցելով ՈւՁՀ և ԿՏ ։
Ուռուցքային մարկերներեը (օնկոմարկեր) բարձր սպեցիֆիկության (95%), բայց ցածր զգայնության։ Առավել տարածված մարկերներն են СА72.4, РЭА և СА19.9:


=== Տարբերակիչ ախտորոշում ===
Պետք է տարբերել՝ գաստրիտից, խոցային հիվանդությունից, բարորակ ուռուցքներից (պոլիմ, լեյոմիոմա, ֆիբրոմա), այլ չարորակ ուռուցքներից MALT լիմֆոմայից (անգլ.՝ mucosa-­associated lymphoid tissue), սարկոմաներից (ֆիբրոսարկոմա, լեյոմիոսարկոմա), գաստրոինտեստիցիալ ուռուցք (անգլ.՝ GIST՝gastrointestinal stromal tumor): Կլինիկական պատկերը սկզբնական շրջանում քիչ է տարբերակվում մարսողական համակարգի մնացած հիվանդությունների կլինիկական նշաններից, դրա համար առաջնային նշանակույունը տարբերակման հարցում պատկանում է հյուսվածքաբանական հետազոտությանը։


=== Բուժում ===
Ներկայումս ստամոքսի քաղցկեղի հիմնական մեթոդն է հանդիսանում վիրահատական միջամտությունը։ Ստամոքսի մասնահատումը նույնպես ապահովում է ամոքիչ (պալիատիվ) բուժում։ Քիմիոթերապիան և ճառագայթային միջամտությունը նույնպես ունեն արդյունավետ նշանակություն։ Սովորաբար հեռացվում է ամբողջ ստամոքսը (գաստրէկտոմիա)։ Ցուցված է ուռուցքի մասնակի կամ ընդհանուր (սուբտոտալ կամ տոտալ) տեղակայման դեպքում։
Հազվադեպկատարվում է (հիվանդության վաղ փուլում) մասնահատում (ռեզեկցիա) (սուբտոտալ մասնահատում)՝ ուռուցքի անթրալ և կարդիալ հատվածների տեղակայման դեպքում I—II փուլերի դեպքում։
Ստամոքսի ուռուցքի դեպքում ցուցված է հեռացնել լիմֆատիկ հանգույցները։ Ըստ ծավալի տարբերում են՝

D0 — լիմֆատիկ հանգույցները չեն հեռացվում
D1 — հանգույցի մասնահատում (ռեզեկցիա)
D2 — երկրորդկան մակարդակի լիմֆատիկ հանգույցների հեռացում
D3 — նույնը գումարած խոռոչային զարկերակացողունի հեռացումը
D4 — նույնը գումարած աորտայի շրջանի հանգույցները
Dn — բոլոր ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցների հեռացում։


== Կլինիկական հետազոտություն ==
Վաղ ախտորոշման համար մեծ նշանակություն ունի կլինիկական նշանները, ունենալով բարձր ռիսկ այս հիվանդությա0 նհամար։ Խմբի մեջ պետք է հսկել 40-ից բարձր մարդկանց, ովքեր ունեն հետևյալ հիվանդությունները՝

ստամոքսի խոց
ստամոքս պոլիպ
ոչ էպիթելիալ ուռուցք
քրոնիկ ատրոֆիկ գաստրիտ աղիքային մետապլազիայով
հիվանդներր, ովքեր տարել են ստամոքսի մասնահատումԱյս հիվանդներին պետք է հետևել ակտիվ հսկողությամբ ամենամյա էնդոսկոպիկ և ռենտգեն հետազոտությամբ, և կղանքի հետազոտություն՝ թաքնված արյան հայտնաբերման համար, վեց ամիսը մեկ։


== Կանխատեսում և ապրեիլիություն ==
Ինչպես մնացած քաղցկեղի տեսակները, ելքը և էֆեկտիվությունը ստամոքսի քաղցկեղի կախված է հիվանդության փուլից։ 
Մեծ մասամբ քաղցկեղը արտահայտվում է ուշ փուլում և հանդիպում է առդեն տարածավ ձևով, այդ դեպքում ընդհանուր 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 15%։ Եթե մարդը ապրել է 5 տարի, հետագա ապրելիությունը բարձրանում է 10 տարով և այն կազմում է 11%,։ Երիտասարդ տարիքի մարդկանց մոտ ապրելիությունը ավելի բարձր է։ 50 տարեկանից ցածր 5 տարեկան ապրելիությունը կազմում է 16-22%։
Առաջին փուլ՝ Այս փուլի մարդկանց մոտ լրիվ առողջացումը բարձր տոկոս է կազմում։ 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 80%, որոնց 70% լրիվ առողջանում են։ Սա հայտնաբերվում է պատահաբար, և հանդիպում է հազվադեպ։
Երկրորդ փուլ՝ Այս փուլի հիվանդների մոտ 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 56 %, որոնցից 48-50 % ամբողջովին լավանում են, Ախտորոշման ընթացքում միայն 6%-ի մոտ է նկարագրվում երկրորդ փուլը։
Երրորդ փուլ՝ Այս փուլի հիվանդների մոտ 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 38 %, նրանցից 26 % ամբողջությամբ լավանում են։ Մետաստազավորման առկայության դեպքում 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 15 %, որոնցից լավանում են 10%,
Չորրորդ փուլ՝ Այս փուլի հիվանդների մոտ 5 տարվա ապրելիությունը կազմում է 5%, 10 տարվա ապրելիությունը կազմում է 2.3%: Նրանցից միայն 1,4 % լավանում։ Հանդիպում է հիվանդների մոտ 80 % դեպքերում։


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==
Ստամոքսի քաղցկեղ
Ստամոքսի քաղցկեղ