Միտրալ անբավարարություն

Միտրալ անբավարարություն,  միտրալ հետհոսք, սրտի փականային հիվանդության տեսակ է, որի դեպքում սրտից արյուն մղվելու ժամանակ միտրալ փականը բավարար չի փակվում։ Դրա արդյունքում սիստոլայի ժամանակ արյունը հետ է հոսում ձախ փորոքից դեպի ձախ նախասիրտ։ Միտրալ անբավարարությունը սրտի ամենահաճախ հանդիպող  փականային հիվանդությունն է։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==

Միտրալ անբավարարության ախտանիշները կախված են հիվանդության փուլից։ Սուր միտրալ անբավարարությունով հիվանդները ունեն ցայտուն արտահայտված ախտանիշներ, որոնք նման են դեկոմպենսացված սրտային անբավարարության և կարդիոգեն շոկի ախտանիշներին (հևոց, թոքային այտուց, օրթոպնոե, գիշերային պարոքսիզմալ ապնոե)։ Կարդիոգեն շոկ առաջանում է սուր միտրալ անբավարարությունների ժամանակ, որոնք առաջանում են պապիլյար մկանների, փականների ջլային լարերի պատռման, կամ ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի պատճառով փականի վնասման ժամանակ։
Քրոնիկ կոմպենսացված միտրալ անբավարարությունով մարդիկ երկար ժամանակ կարող են անախտանիշ լինել և նույնիսկ նորմալ կերպով կատարել ֆիզիկական աշխատանք։ Այնուամենայնիվ, ժամանակի ընթացքում զարգանում է դեկոմպենսացիա և որպես հետևանք՝ սրտային անբավարարություն։ Դեկոմպենսացված վիճակի ախտանիշներից են հոգնածությունը, հևոցը, ոտքերի այտուցը։ Նաև կարող է զարգանալ սրտի ռիթմի խանգարում՝ նախասրտերի ֆիբրիլյացիա։
Կլինիկական ախտանիշների հայտնաբերումը կախված է հիվանդության տևողությունից և ծանրությունից։ Սրտի առաջին տոնի միտրալ բաղադրիչը սովորաբար փափուկ է, գագաթային հրոցը տեղափոխվում է կողմնայնորեն և հայտնաբերվում է արտափքում՝ հարկրծոսկրային գծով։ Սրտին առաջին տոնից հետո սրտի գագաթում լսվում է հոլոսիստոլիկ (ողջ սիստոլայի ընթացքում լսվող) աղմուկ, որը ճառագայթում է դեպի մեջք և անրակի շրջան։ Այն լսելի է ողջ սիստոլայի ընթացքում։ Աղմուկի ուժգնությունը ուղիղ կապի մեջ չէ հետհոսքի ծանրության հետ։ Դրանից հետո կարող է հայտնաբերվել սրտի երկրորդ տոն՝ շեշտված թոքային զարկերակի վրա, որը առավել լավ լսվում է ձախ կողքի վրա պառկած լինելու ժամանակ։ Հաճախ լսվում է նաև սրտի երրորդ տոնը։
Սուր դեպքերում տախիկարդիան և սրտի աղմուկները կարող են լինել միակ հայտնաբերվող նշանները։
Միտրալ փականի պրոլապսով հիվանդները կարող են ունենալ հոլոսիստոլիկ աղմուկ, միջնա- կամ ուշ սիստոլիկ չխկոց և ուշ սիստոլիկ աղմուկ։ Հետհոսքով պայմանավորված ուշ սիստոլիկ աղմուկները նույնպես կարող են կապ ունենալ հեմոդինամիկ ծանր հետևանքների հետ։


== Պատճառ ==

Միտրալ փականի ապարատը կազմված է փականի երկու թերթիկներից, ֆիբրոզ օղակից (փականի թերթիկների շուրջ կազմում է օղակ), պապիլյար մկաններից (պահում են փականի թերթիկները ձախ փորոքում և կանխում են դրանց պրոլապսը դեպի ձախ նախասիրտ)։ Ջլային թելերը միացնում են փականի թերթիկները և պապիլյար մկանները։ Այս կառուցվածքներից ցանկացածի գործառույթի խանգարումը կարող է առաջացնել հետհոսք։
Զարգացող երկրներում միտրալ հետհոսքի ամենահաճախ հանդիպող պատճառը միտրալ փականի պրոլապսն է։ ԱՄՆ-ում այն առաջնային միտրալ հետհոսքի գլխավոր պատճառն է և պատասխանատու է դեպքերի 50%-ի համար։ Միքսոմատոզ դեգեներացիան առավել հաճախ հանդիպում է կանանց մոտ և զարգանում է տարիքի հետ միասին։ Այն առաջացնում է փականի թերթիկների և ջլային թելերի ձգում։ Թելերի երկարելու պատճառով թերթիկները չեն կարողանում մնալ լրիվ փակ դիրքում և փորոքների կծկման ժամանակ բացվում են դեպի ձախ նախասիրտ։
Սրտի իշեմիկ հիվանդության ժամանակ միտրալ անբավարարության պատճառը պապիլյար մկանների ախտահարումն և ձախ փորոքի խոռոչի լայնացումն է։ Այս գործոնների ազդեցությամբ կարող է խախտվել նորմալ անատոմիական կառուցվածքների փոխդասավորությունը, ինչի արդյունքում միտրալ փականի օղը կլայնանա։
Ռևմատիկ տենդը և Մարֆանի համախտանիշը նույնպես կարող են առաջացնել միտրալ անբավարարություն։ Միտրալ փականի ստենոզը երբոմն կարող է լինել միտրալ հետհոսքի պատճառ այն ժամանակ, երբ հաստացած և դեֆորմացված փականները ամբողջությամբ չեն հպվում իրար, ինչի արդյունքում արյունը հետ է հոսում փորոքների կծկման ժամանակ։ Միտրալ ստենոզը մեծ մաս դեպքերում առաջանում է ռևմատիկ տենդի պատճառով։ Միտրալ անբավարարությունը և միտրալ փականի պրոլապսը կարող են առաջանալ նաև Էհլերս-Դանլոսի համախտանիշի ժամանակ։
Երկրորդային միտրալ անբավարարություն՝ տեղի է ունենում ձախ փորոքի լայնացման ժամանակ, որի դեպքում միտրալ օղը ձգվում է, իսկ պապիլյար մկանները տեղախախտվում են։ Ձախ փորոքի լայնացում կարող է լինել աորտալ անբավարարության, դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայի ժամանակ։ Այս դեպքում պապիլյար մկանները, ջլային լարերը և փականի թերթիկները նորմալ վիճակում են, ինչի պատճառով այս տեսակին անվանում են նաև ֆունկցիոնալ միտրալ անբավարարություն։
Միտրալ սուր անբավարարություն առավել հաճախ առաջանում է S. aureus հարուցված էնդոկարդիտի ժամանակ։ Սուր անբավարարություն կարող է լինել պապիլյար մկանների պատռման ժամանակ, ինչի դեպքում կդիտվի նաև միտրալ փականի պրոլապս։


== Ախտաֆիզիոլոգիա ==
Միտրալ անբավարարության ախտաֆիզիոլոգիական ընթացքը կարելի է բաժանել երեք փուլի՝ սուր փուլի, քրոնիկ կոմպենսացված փուլի, քրոնիկ դեկոմպենսացված փուլի։


=== Սուր փուլ ===
Սուր միտրալ անբավարարության դեպքում (կարող է առաջանալ ջլային թելերի կամ պապիլյար մկանների պատռվելու արդյունքում) առաջանում է ձախ նախասրտի և փորոքի հանկարծակի գերծանրաբեռնում արյան մեծ ծավալով։ Ձախ փորոքը ծանրաբեռվում է արյան ծավալով այն պատճառով, որ ստիպված է լինում արյուն մղել ոչ միայն դեպի աորտա (արտամղման ծավալ), այլ նաև դեպի ձախ նախասիրտ (հետհոսքի ծավալ;)։ Այս երկու ծավալները կազմում են ձախ փորոքի ընդհանուր հարվածային ծավալը։


== Ախտորոշում ==
Կան բազմաթիվ ախտորոշման եղանակներ, որոնք ցույց են տալիս միտրալ անբավարարության ժամանակ կատարվող փոփոխությունները։ Այդ ախտորոշման եղանակներով ենթադրվում է միտրալ անբավարարության առկայություն և կատարվում է հետագա առավել մանրակրկիտ հետազոտում։ Էլեկտրասրտագրությունը ցույց է տալիս ձախ նախասրտի լայնացում և ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա։ Միտրալ քրոնիկ անբավարարություն ունեցող մարդկանց մոտ էլեկտրասրտագրությունով կարող է հայտնաբերվել նաև նախասրտերի ֆիբրիլյացիա։ Միտրալ սուր անբավարարության դեպքերում էլեկտրասրտագրությունով կարող են փոփոխություններ չհայտնաբերվել։

Միտրալ անբավարարության աստիճանը կարելի է պարզել էխոկարդիոգրաֆիայով կամ մագնիսառեզոնանսային անգիոգրաֆիայի օգնությամբ։


=== Կրծքի ռենտգեն հետազոտություն ===
Կրծքի ռենտգեն հետազոտությունով քրոնիկ միտրալ անբավարարություն ունեցողների մոտ հայտնաբերվում է ձախ նախասրտի և ձախ փորոքի մեծացում։ Թոքային զարկերակի չափերը սովորաբար փոփոխված չեն լինում, քանզի թոքային անոթների ճնշումները զգալիորեն մեծացած չեն լինում։


=== Էխոկարդիոգրաֆիա ===

Միտրալ անբավարարության ախտորոշման համար լայնորեն օգտագործվում է էխոկարդիոգրաֆիա։ Գունային դոպլեր հետազոտությունը ցույց է տալիս արյան շիթի հոսք՝ ձախ փորոքից դեպի ձախ նախասիրտ՝ սիստոլայի ընթացքում։ Էխոկարդիոգրաֆիայով նաև հայտնաբերվում է լայնացած ձախ նախասիրտ և փորոք, ձախ փորոքի գործառույթի խանգարում։
Տրանսթորակալ էխոկարդիոգրաֆիայով կարող է հնարավոր չլինել ստանալ ձախ նախասրտի և թոքային երակների հստակ պատկեր։ Այդ դեպքում տեղեկատվական կլինի տրանսկերակրափողային էխոկարդիոգրաֆիան։


=== Էլեկտրասրտագրություն ===


=== Միտրալ անբավարարության գնահատում ===


== Ծանոթագրություններ ==


== Արտաքին հղումներ ==