Կրունկոսկրի կոտրվածք

Կրունկոսկրի կոտրվածք, ոտքի ամենամեծ ոսկրի՝ կրունկոսկրի կոտրվածքը։ Ախտանիշներն են ցավը, կապտուկները, քայլքի խանգարումը, կրունկի դեֆորմացիան։ Կարող է համակցվել ազդրոսկրի կամ ողնաշարի կոտրվածքների հետ։
Որպես կանոն կրունկոսկրի կոտրվածքի մեխանիզմը ուղղակի է։ Ավելի հաճախ այն առաջանում է բարձրությունից կրունկների վրա ընկնելիս կամ թռնելով իջնելիս, ինչպես նաև ավտովթարի հետևանքով։ Ախտորոշումը կատարվում է ախտանիշների, ռենտգեն հետազոտության և ՀՇ միջոցով։
Եթե ոսկրաբեկորների տեղաշարժը մեծ չէ բուժումն իրականացնում են գիպսակապի միջոցով, ընդորում յոթ շաբաթ ոտքը չպետք է ծանրաբեռնել, իսկ տեղաշարժով կոտրվածքների կամ ոչ ճիշտ համադրման դեպքում կատարվում է վիրահատական միջամտություն։ Վիրահատությունը հնարավոր է մի քանի օր հետաձգել, եթե կոտրվածքը մաշկի վնասում չի առաջացրել։
Ամբողջ կոտրվածքների 2%-ն է կազմում, իսկ գարշապարի ոսկրերի կոտրվածքների շուրջ 60%-ն է կազմում։ Առանց տեղաշարժի կոտրվածքները վերականգնվում են մոտավորապես 3 ամսից, իսկ ավելի արտահայտված տեղաշարժով կոտրվածքների վերականգնումը կարող է ձգվել մինչև 2 տարի։ Որպես բարդություն կարող է առաջանալ հոդաբորբ և ոտնաթաթի շարժումների սահմանափակում։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Առավելապես միշտ պահպանվող, հաստատուն ախտանիշ է ցավը կրունկային շրջանում, որն հատկապես արտահայտված է լինում կոտրվածքի մակարդակին, ու շոշափման կամ բախման ժամանակ ավելի է ուժեղանում։ Ձկնամկանի լարվածությունը առաջացնում է ցավերի սաստկացում։ Հիվանդները վնասված ոտքով ծանրություն կրել չեն կարող, չնայած երբեմն հիվանդները կարող են քայլել նույնիսկ հենվելով կրունկների վրա։ Հեմատոմա և առավելագույն այտուց նկատվում է ենթապճեղային շրջանում։ Հեմատոման կարող է տեղակայվել ներբանային շրջանում, որն անվանում են Մանդորիի նշան, ինչը պաթոգնոմոնիկ է կրունկոսկրի կոտրվածքի համար։ Կրունկային հատվածը այտուցի հետևանքով լայնացած է։ Պետք է գնահատել վնասվածքի մեջ փափուկ հյուսվածքնեերի ընդգրկումը, քանի որ դրանց հետ կապված կարող են առաջանալ լուրջ բարդություններ։


== Պատճառներ ==
Որպես կանոն կրունկոսկրի կոտրածքի մեխանիզմը ուղղակի է։ Ամենից հաճախ առաջանում են բարձրությունից կրունկների վրա ընկնելու հետևանքով։ Կարող են առաջանալ նաև ավտովթարների և մկանային սթրեսի հետևանքով։ Կոտրվածքների առաջացման մեջ մեծ դեր են խաղում նաև օստեոպորոզը և դիաբետը։
Բարձրությունից վայր ընկնելը կամ ավտովթարները այն հանգամանքներն են, որոնք այսպես ասած այնքան էլ հնարավոր չեն վերահսկել, իսկ մկանային սթրեսով պայմանավորված կոտրվածքները հնարավոր է նվազեցնել մարմնամարզության, ուժային վարժությունների հետևանքով։ Բացի սրանից կոշիկները կարող են նպաստել կամ խանգարել կոտրվածքի առաջացմանը։ 2012 թվականին Զալցլերի կատարած հետազոտությունը ցույց տվեց, որ մինիմալիստական կոշիկների ընտրությունը, կամ ոտաբոբիկ վազքը կարող են առաջացնել տարբեր սթրեսային կոտրվածքներ, այդ թվում նաև կրունկոսկրի կոտրվածք։


=== Օստեոպորոզ ===
Տարիքի հետ զուգահեռ ոսկրերը սկսում են կորցնել իրենց խտությունը և ամրությունը։ Ոսկրային զանգվածի կորուստը կարող է կանխարգելվել վիտամին C- ի և վիտամին D- ի համապատասխան քանակների ընդունման միջոցով, որը պետք է զուգորդել ֆիզիկական վարժությունների և չծխելու հետ։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ոսկրային հյուսվածքի բարձր խտությունը նվազեցնում է կոտրվածքների առաջացման ռիսկը։


=== Շաքարային դիաբետ ===
1991 թվականին, Kathol-ը իր կատարած հետազոտությամբ ցույց տվեց կրունկոսկրի պոկումային կոտրվածքի(առաջանում է աքիլեսյան ջլի կրճատման հետևանքով) և շաքարային դիաբետի կորելացիոն կապը։ Շաքարային դիաբետով հիվանդները ունեն վերքերի ինֆեկցման մեծ ռիսկ, որն ի վերջո կարող է հանգեցնել վերջույթի ամպուտացիայի։ Դիաբետը հնարավոր է կարգավորել դիետայի և ֆիզիկական վարժությունների միջոցով։


== Ախտորոշում ==

Առաջնային ախտորոշման մեթոդ համարվում է ռենտգեն հետազոտությունը։ Առանցքային(աքսիալ), թիկունքաներբանային(աքսիլյար), առաջահետին, կողմնային պրոեկցիաներով կատարված ռենտգենաբանական հետազոտությունը հաստատում է ախտորոշումը։ ՀՇ հետազոտությունը հնարավորություն է տալիս ավելի ճշգրիտ ախտերեշել կոտրվծքի տեսակները։ Կատարվում է նաև կրունկային, ենթավեգոսկրային, կրունկխորանարդաձև և վեգմակույկաձևային հոդերի ռենտգենոգրաֆիա։


=== Դասակարգում ===

Կրունկոսկրը ոտքի ամենամեծ ոսկրն է։ Այն առջային մակերեսով հոդավորվում է խորանարդաձև, իսկ վերին մակերեսով վեգոսկրի հետ։
Տարբերում են կրունկոսկրի կոտրվածքի ներհոդային և արտահոդային տեսակներ ըստ ենթավեգոսկրային հոդի։ Ավելի հաճախ հանդիպում են ներհոդային կոտրվածքները և ներառում են կրունկոսկրի կրունկթաթային հոդի հետին մասը։ Ըստ Սանդերսի դասակարգման տարբերում ենք այս կոտրվածքների չորս տեսակ կախված կոտրվածքի տեղից։ Արտահոդային կոտրվածքները հազվադեպ են հանդիպում և կարող են տեղակայվել ցանկացած մասում։ Այս կոտրվածքները դասակարգվում են ըստ կրունկոսկրի կոտրվածքի առաջային(տեսակ A), միջին(տեսակ B) և հետին(տեսակ C) մասի տեղակայմամբ։
Գիսսանի անկյունը կամ «կրիտիկական անկյունը» ձևավորվում է կրունկոսկրի դեպի վեր ու ներքև թեքված մասերով, ու գտնվում է ոսկրի վերին մակերեսին։ Կողմնային ռենտգեն պատկերում Գիսսանի անկյան 130°-ից մեծ լինելը վկայում է կրունկոսկրի հետին վեգային հոդամակերեսի կոտրվածքի մասին։ Բելլերի անկյունը կամ «թմբային անկյունը» համարվում է մեկ այլ նորմալ անատոմիական կողմնորոշիչ, որը երևում է կողմնային ռենտգեն պատկերի վրա։ Այն ձևավորվում է կրունկոսկրի հետին հոդային մակերեսի ամենաբարձր կետը կրունկոսկրի թմբկությանը միցնող և կրունկոսկրի առաջային հոդամակերեսի երկու բարձր կետերն իրար միացնող գծերով, և նորմայում հավասար է 25°-40°-ի։ Բելլերի անկյան փոքրացումը վկայում է կոտրվածքի մասին։
Ներհոդայի կոտրվածքների համար օգտագործվում է Սենդերսի դասակարգումը։ Ըստ այդ դասակարգման առանձնացվում է 4 տեսակ.

- I տեսակի մեջ մտնում են առանց տեղաշարժի կոտրվածքները           (տեղաշարժը փոքր է 2 մմ-ից)։
- II տեսակի մեջ մտնում են մեկ ներհոդային կոտրվածքները, որոնք բաժանում են ոսկրը երկու մասի.
IIA. կոտրվածքը ընդգրկում է կրունկոսկրի կողմնային մասը
IIB. կոտրվածքը ընդգրկում է կրունկոսկրի կենտրոնական մասը
IIC. կոտրվածքը ընդգրկում է կրունկոսկրի միջային մասը
- III տեսակի մեջ մտնում են երկու ներհոդային կոտրվածքներ, որոնք բաժանում են ոսկրը երեք մասի.
IIIAB. կոտրվածքի գծերն են՝ կողմնային և կենտրոնական
IIIAC. կոտրվածքի գծերն են՝ կողմնային և միջային
IIIBC. կոտրվածքի գծերն են՝ կենտրոնական և միջային
- IV տեսակի մեջ մտնում են երեք և ավելի ներհոդային կոտրվածքներ։Արտահոդային կոտրվածքների մեջ մտնում են այն բոլոր կոտրվածքները, որոնք չեն ընդգրկում կրունկոսկրի հետին ենթավեգոսկրային հոդամակերեսը։

Տեսակ A - Կրունկոսկրի առաջային մասի կոտրվածք
Տեսակ B - Կրունկոսկրի միջային հատվածի կոտրվածք, որն ընդգրկում է վեգոսկրի հենակը(կրունկոսկրի առաջավերին ծայրի միջային կողմից սկսվող կարճ և հաստ ելուն), ճախարակաձև ելունը և կողմնային ելունը
Տեսակ C - Կրունկոսկրի հետին մասի կոտրվածք, որն ընդգրկում է հետին թմբկությունը և միջային թմբիկը։


== Բուժում ==
Արտահոդային և ներհոդային կոտրվածքների առջին տեսակները վիրաբուժական միջամտություն չեն պահանջում, քանի որ ոտնաթաթի ֆունկցիան խանգարված չէ։ Այս դեպքում կատարվում է փակ համադրում(եթե դրա անհրաժեշտությունը կա) և անշարժացում գիպսակապով։ Խորհուրդ է տրվում չծանրաբեռնել ոտքը և սահմանափակել շարժումները մոտակա 2-3 ամիսների ընթացքում։
Ներհոդային տեղաշարժով կոտրվածքները պահանջում են վիրաբուժական միջամտություն կոտրվածքն առաջանալուց հետո երեք շաբաթվա ընթացքում,քանի դեռ ոսկրի կարծրացում չի եղել։ Պահպանողական վիրաբուժության մեջ մտնում է միջմաշկային շյուղով ոսկրաբեկորների փակ համադրումն ու անժարժացումը։ Այս վիրաբուժական եղանակը ավելի արագ և քիչ տրավմատիկ է, քանի որ փափուկ հյուսվածքները շատ չեն վնասվում, և հետևաբար հետվիրահատական շրջանի բարդություններ հազվադեպ են առաջանում։ Չնայած այս եղանակով ոսկրաբեկորների ոչ ճիտ համադրման ռիսկը համեմատած բաց եղանակով համադրման հետ մեծ է։ Ներկայումս ներքին ֆիքսացիայով բաց համադրումը համարվում է առավել նախընտրելի վիրաբուժական եղանակ ներհոդային տեղաշարժով կոտրվածքների դեպքում։ Ավելի նոր, ավելի ինովացիոն վիրաբուժական եղանակներն ու սարքավորումները նվազեցնում են ներվիրահատական և հետվիրահատական բարդությունների առաջացման ռիսկը։


=== Վերականգնում ===
 
Կրունկոսկրի կոտրվածքի դեպքում վերականգնումը կախված է նրանից, թե վիրահատություն կատարվել է թե ոչ։ Վերականգնման երկու տեսակներն էլ բաղկացած են երեք փուլից, և միմյանցից տարբերվում են միայն առաջին փուլով։
Վարժությունները, որոնք կիրառվում են շարժումների փուլի ժամանակ, ներառում են ոտնաթաթի վերհակումը և վարհակումը, ծալումն ու տարածումը, ինչպես նաև շրջանաձև շարժումները։ Ավարտական փուլի վարժություններ են ոտքի վրա հենվելը, դեպի առաջ, հետ և կողմ քայլ կատարելը։


=== Փուլեր ===
Վերականգնման առաջին փուլը ներառում է ոտքի բարձր դիրքը և սառցապարկի կիրառումը վիրահատությունից հետո առաջիկա երկու օրվա ընթացքում։ Երկու օրից հետո խորհուրդ է տրվում շարժվել հենակների կամ անվասայլակի օգնությամբ։ Եթե ոչ մի վիրահատություն չի կատարվել, խուրհուրդ է տրվու իրականացնել ոտնաթաթի շարժման վարժություններ։ Երկրորդ փուլը սկսվում է 6 շաբաթ անց։ Այս փուլում կատարվում են վարժություններ, որոնք չպետք է ծանրաբեռնեն վնասված ոտքը, իսկ հանգիստի ժամանակ վերջույթին պետք է տալ բարձր դիրք և վնասված հատվածին դնել սառցապարկ։ Կոտրվածքների վերականգնման երրորդ և վերջնական փուլը թույլ է տալիս լիարժեք մարմնի կշիռը օգտագործել՝ հենվել ոտքի վրա քայլել, և անհրաժեշտության դեպքում կարող են օգտվել ձեռնափայտից։ Այս փուլը տևում է 13 շաբաթից մինչև մեկ տարի, որից հետո հիվանդը կարող է անցնել լիարժեք կյանքի։


== Բարդություններ ==
Հատկապես մեծ ուշադրություն է դարձվում փափուկ հյուսվածքների վնասվածքներին։ Վերքերը կարող են ինֆեկցվել բժշկական օգնության հետաձգման պատճառով, որը կարող է հանգեցնել մեռուկացնող ֆասցիտի(փակեղաբորբ), օստեոմիելիտի, մկանների և ոսկրերի ախտահարումների առաջացման։ Աքիլեսյան ջլի վնասում կարող է առաջանալ կրունկոսկրի հետին մասի կոտրվածքների ժամանակ։ Քանի որ, հիմնականում այս կոտրվածքները առաջանում են բարձրությունից ընկնելու հետևանքով, պետք է ստուգել նաև այլ կոտրվածքների առկայությունը։ Անամնեզի և զննման միջոցով պետք է պարզել սրունքի, ազդրի, կոնքի և այլ հատվածների կոտրվածքները։ Այս հիվանդների 10%-ի մոտ հանդիպում է ողնաշարի կոմպրեսիոն կոտրվածք։


== Հասարակություն և մշակույթ ==
Անվանում են նաև սիրեկանի կոտրվածք: Անվանումը կապված է նրա հետ, որ սիրեկանը փախչելով սիրուհու ամոսնուց, կարող է ցատկել բարձրությունից և ստանալ կոտրվածք։


== Ծանոթագրություններ ==


== Գրականություն ==
Brant W., Helms C (2007)։ Fundamentals of Diagnostic Radiology (3rd ed.)։ Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 978-0-7817-6135-2 


== Արտաքին հղումներ ==