Արգանդի միոմա

Արգանդի միոմա կամ արգանդի լեյոմիոմա կամ ֆիբրոմա (անգլ.՝ Uterine fibroid), հորմոն-կախյալ բարորակ նորագոյացություն է ։ Կանանց մեծամասնության մոտ լինում է անախտանիշ, սակայն ոմանց մոտ դիտվում է ցավոտ և առատ դաշտան։ Մեծ չափեր ունենալու դեպքում կարող է սեղմել միզապարկին և բերել հաճախամիզության։ Հնարավոր է ցավ սեռական հարաբերության ժամանակ։ Միոմատոզ հանգույցները կարող են լինել եզակի և բազմակի։ Երբեմն հանգույցները կարող են խոչընդոտել հղիությանը։
Պատճառներն են՝ հորմոնալ տեղաշարժերը և իմուն ռեակտիվականության փոփոխությունները։ Ռիսկային գործոններից են ճարպակալումը և  սննդակարգում կարմիր մսի օգտագործումը։
Ախտորոշումն իրականացվում է փոքր կոնքի ձեռքային և գործիքային հետազոտությամբ։
Ախտանիշների բացակայության դեպքում բուժում հարկավոր չէ։ Ցավի ժամանակ կարող են օգնել ՈՍՀԲԴ-ները` իբուպրոֆենը, պարացետամոլը։ Առատ դաշտանի ժամանակ, ըստ բժշկի ցուցման, կարող են նշանակվել երկաթ պարունակող պրեպարատներ։ Գոնադոտրոպին ռելիզինգ հորմոնի ագոնիստները կարող են փոքրացնել միոմատոզ հանգույցի չափերը, սակայն դրանց կիրառումը բարձր արժեքի և կողմնակի ազդեցությունների պատճառով, սահմանափակ է։
Ախտանիշների առկայության դեպքում միոման կարելի է հեռացնել վիրաբուժական եղանակով, կամ կատարել արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա։
Միոմայի քաղցկեղային տարբերակները շատ հազվադեպ են հանդիպում և հայտնի են որպես լեյոմիոսարկոմաներ։ Դրանք չեն առաջանում բարորակ հանգույցներից։
Արգանդի միոմա ունեցող կանանց 20-80%-ը գտնվում է մինչև 50 տարիքային խմբում։ 2013 թվականի դրությամբ այս ախտորոշմամբ առկա են 171 միլլիոն կին։ Առավել հաճախ հայտնաբերվում է ռեպրոդուկտիվ (պտղաբերական) և ուշ ռեպրոդուկտիվ տարիքում։ Միոման, դաշտանադադարի ժամանակ, սովորաբար չափերով փոքրանում է։ ԱՄՆ-ում այն հանդիսանում է արգանդի վիրաբուժական հեռացման ամենատարածված պատճառը։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Որոշ կանանց մոտ արգանդի միոման կարող է լինել անախտանիշ։ Որովայնային ցավը, անեմիան և երկարատև, առատ դաշտանային արյունահոսությունը կարող են վկայել միոմայի առկայության մասին։ Կախված միոմայի տեղակայումից, հնարավոր են ցավեր սեռական հարաբերության ժամանակ։ Հղիության ժամանակ միոման կարող է բերել վիժման, արյունահոսության, վաղաժամ ծննդաբերության կամ արգանդում պտղի անոմալ դիրքերի։ Կարող է ճնշել ուղիղ աղիքը։ Միոմայի ժամանակ որովայնը՝ ինչպես հղիության ընթացքում, կարող է մեծանալ չափերով։ Որոշ հանգույցներ կարող են արտանկվել արգանդի վզիկից և հեշտոցից։
Չնայած միոմաները հաճախ են հանդիպում, սակայն դրանք հազվադեպ են հանդիսանում անպտղության պատճառ (մինչև 3%)։ Միոմա ունեցող կանայք կարող են ունենալ հղիության նորմալ ընթացք։ Առավել հաճախ, անպտղության պատճառ հանդիսանում են ենթալորձային հանգույցները, որոնք խոչընդոտում են էմբրիոնի իմպլանտացիային։


== Ռիսկի գործոններ ==
Որոշ ռիսկի գործոններ ասոցացված են միոմայի զարգացման հետ։ Միոման առավել շատ հանդիպում է գեր կանանց շրջանում։ Էստրոգենն ու պրոգեստերոնը վերարտադրողական շրջանում բերում են հանգույցի չափերի մեծացման։


=== Սննդակարգ ===
Մրգերի և բանջարեղենի օգտագործումը բերում է միոմայի առաջացման ռիսկի նվազեցման։ Վիտամին A-ի, C-ի և E-ի, ֆիտոէստրոգենների, կարոտինոիդների, մսի, ձկան ազդեցությունը պարզ չէ։ Սննդում վիտամին D-ի նորմալ քանակը կարող է նվազեցնել միոմայի զարգացման հավանականությունը։


=== Գենետիկա ===
Միոմաների 5%-ին բնորոշ են գենետիկ անոմալիաներ։ Տրանսլոկացիան կարող է հայտնաբերվել որոշ քրոմոսոմներում։ Ֆիբրոիդները մասնակիորեն գենետիկ են։ Եթե մայրն ունեցել է արգանդի միոմա, ապա դստեր մոտ դրա առաջացման հավանականությունը մեծանում է 3 անգամ։
Միոմաների 80-85%-ի մոտ առկա է մեդիատոր կոմպլեքսի 12-րդ ենթամիավորման գենի մուտացիա (mediator complex subunit 12` MED12):


=== Ընտանեկան լեյոմիոմա ===
Ռիդի համախտանիշ (Reed's syndrome)`արգանդի լեյոմիոման համակցված մաշկի լեյոմիամայի և երիկամաբջջային քաղցկեղի հետ։ Ֆումարատ հիդրատազան կոդավորող գենի մուտացիան՝ տեղակայված 1-ին քրոմոսոմի երկար թևում (1q42.3-43), ասոցացված է այս համախտանիշի հետ և աուտոսոմ դոմինանտ է։


== Պաթոլոգիա ==

Ֆիբրոիդները լեյոմիամայի տարատեսակ են։ Դրանք սովորաբար կլոր են, լավ սահմանագծված բայց առանց պատիճի, սպիտակ կամ գորշ համասեռ հանգույցների տեսքով։ Հանգույցները կարող են լինել ինչպես միկրոսկոպիկ, այնպես էլ մակրոսկոպիկ չափերի։ Սովորաբար նարինջի մեծության միոմաները հիվանդները կարող են շոշափել ինքնուրույն։
Միկրոսկոպիկ ուռուցքային բջջիջները հիշեցնում են նորմալ բջիջներ՝ երկարացած են, իլիկաձև, "սիգարի" նման և կազմում են տերևանման(whorled) խրձեր։ Լինում են 3 բարորակ տեսակ՝ ատիպիկ, բջջային և միտոտիկ ակտիվ։


=== Տեղակայում և դասակարգում ===
Տեղակայումը և աճը գանգատների, խնդիրների առաջացման համար գլխավոր գործոններից են։ Արգանդի խոռոչում տեղակայվելու ժամանակ, նույնիսկ փոքր ախտահարումները կարող են ուղեկցվել գանգատներով, մինչդեռ խոռոչից դուրս գտնվող հանգույցները երկար ժամանակ կարող են լինել անախտանիշ։ Ըստ տեղակայմ դասակարգվում են՝

Ներմկանային՝ ինտրամուրալ միոմա, որը գտնվում է արգանի պատի հաստության մեջ։ Ամենահաճախ հանդիպող տեսակն է։ Չնայած որ դրանք չափերով բավականին մեծ է, հավադեպ է գանգատներ առաջացնում։ Ժամանակի ընթացքում ինտրամուրալ հանգույցները կարող են մեծանալ դեպի ներս՝ ձևախախտելով արգանդի խոռոչը։
Ենթաշճային՝ սուբսերոզ միոմա, գտնվում է արգանդի մակերեսի վրա, շճաթաղանթի տակ։ Կարող են մեծանալ դեպի դուրս, միացած լինելով արգանդին հյուսվածքային ոտիկով։
Ենթալորձային՝ սուբմուկոզ միոմա, գտնվում է էնդոմետրիումի տակ՝ միոմետրիումի վրա։ Դեֆորմացնում է արգանդի խոռոչը։ Փոքր հանգույցներն էլ կարող են բերել արյունահոսության և անպտղության։ Ոտիկով միոման դուրս գալ վզիկից։
Վզիկային հանգույց՝ հազվադեպ է հանդիպում, տեղակայվում է արգանդի վզիկի պատին։Հանգույցները լինում են եզակի և բազմակի։ Մեծ մասը սկիզբ է առնում միոմետրիումից, հետագայում աճելով կամ դուրս կամ ներս։ Երկրորդային փոփոխությունները նեռաում են արյունահոսություն, մեռուկացում (նեկրոզ), կալցիֆիկացիա և կիստոզ ձևափոխում։ Որպես կանոն կալցիֆիկացվում են դաշտանադադարից հետո։


==== Արգանդից դուրս հանգույցներ, մետաստատիկ միոմաներ ====
Արգանդի սահմաններից դուրս գտնվող, "մակաբուծային" միոմաները հանդիպում են շատ հազվադեպ, սակայն հիմա ախտորոշվում են ավելի բարձր հաճախականությամբ։ Կարող են զարգանալ մետաստազավորող լեյոմիոմայից։
Դրանք բոլորը հորմոն կախյալ են։ Կարող են վտանգավոր լինել կյանքի համար, եթե գտնվում են ծայրամասային օրգաններում։ Որոշ աղբյուրներ ենթադրում են, որ սրանք կարող են լինել որոշ վիրահատությունների (միոմէկտոմիա, հիստերէկտոմիա) բարդություն։ Մասնավորապես լապարոսկոպիկ միոմէկտոմիայի ժամանակ մորցելատորի կիրառումը բարձրացնում է ռիսկը։
Կան մի շարք հազադեպ հանդիպող տեղակայումներ, որտեղ կարող են մետաստազավորել միոմաները և դառնալ վտանգավոր՝

անոթային ինվազիայով (ներթափանցմամբ) միոմա,
ներանոթային միոմա՝ երակներում զարգացող, սիրտ ներթափանցելու դեպքում կարող է լինել լետալ
ծայրամասային միոմա (թոքերում, ավշային հանգույցերում),
սերմացրված ներորովայնամզային լեյոմիոմատոզի ժամանակ՝ որովայնամզում և մեծ ժարպոնում։


=== Ախտածագում ===

Միոմաները մոնոկլոնալ ուռուցքներ են, որոնց 45-50%-ի մոտ հետազոտությունները հայտնաբերել են քրոմոսոմալ անոմալիաներ։ MED12 սպիտակուցի սպեցիֆիկ մուտացիան հայտնաբերվում է 70% դեպքերում։ Միոմաների առաջացման հստակ պատճառները հայտնի չեն, սակայն կան մի քանի վարկածներ կապված գենետիկ նախատրամադրվածության, հորմոնների պրենատալ արտազատման, աճի գործոնների և քսենոէստրոգենների ազդեցության մասին։ Ռիսկային խմբում են գտնվում սևամորթները, ռիսկային գործոններից են ճարպակալումը, ձվարանների պոլիկիստոզ համախտանիշը, շաքարային դիաբետը, հիպերտենզիան։ Կա վարկած, որ էստրոգենը և պրոգեստերոնը, ինչպես աճի և ապոպտոտիկ մի շարք գործոնները, ցիտոկինները ունեն միտոգեն ազդեցություն միոմայի վրա։ Ենթադրվում է, որ էստրոգենը բերում է միոմայի աճին up-regulation -ով ("դրդելով") IGF-1-ը (աճի ինսուլինանման գործոն-1), EGFR-ը (էպիդերմալ աճի գործոնի ընկալիչ), TGF-beta1-ը (տրանսֆորմացնող աճի գործոն բետա 1), TGF-beta3-ը (տրանսֆորմացնող աճի գործոն բետա 3) և PDGF-ը (թրոմբոցիտային աճի գործոն)։ Պրոգեստերոնը միոմայի աճմանը նպասում է up-regulation անելով EGF-ն, TGF-beta1-ն և TGF-beta3-ն, իսկ միոմային բջիջների կենսունակությունը բարձրացնում է Bcl-2-ի և TNF-alpha-ի down-regulation-ի միջոցով։
Որոշ համաճարակաբանական հետազոտություններ ցույց են տվել միոմայի գենետիկ նախատրամադրվածությունը։ Առաջին կարգի ազգականների մոտ միոմայի առաջացման ռիսկը 2,5 անգամ բարձր է, իսկ վաղ դեպքերի ժամանակ հավանականությունը մեծանում է 6 անգամ։ Միաձվանի երկվորյակների մոտ 2 անգամ ավելի հաճախ են միոմայի կապակցությամբ հիստերէկտոմիայի դեպքերը, քան երկձվանիների մոտ։


== Ախտորոշում ==
Անհրաժեշտ է կատարել տարբերակիչ ախտորոշում հավելումների ուռուցքի հետ։ Հանգույցները կարող են շփոթվել ձվարանի նեոպլազմաների, էմբրիոնալ ռաբդոմիոսարկոմաների հետ։ Վերջիններս առավել հաճախ հանդիպում են երեխաների, պատանիների մոտ և ինչպես միոմաները, կարող են դուրս գալ հեշտոցից։
Միոմայի ախտորոշման համար կատարում են ձեռքային հետազոտություն, ինչը հնարավորություն է տալիս հայտնաբերելու մեծ հանգույցները։
Ախտորոշման ոսկե ստանդարտ է գերձայնային հետազոտությունը։ ԳՁՀ-ի օգնությամբ միոմաները նկարագրվում են որպես ֆոկալ, հետերոգեն զանգվածներ։ ՄՌՇ օգնությամբ կարելի է ավելի ճշգրիտ նկարագրել միոմաների չափը, տեղակայումը։ Վիզուալիզացնող հետազոտությունների օգնությամբ հնարավոր չէ ստույգ տարբերակել հայտնաբերված գոյացությունը բարորակ միոմա է թե չարորակ լեյոմիոսարկոմա։ Արագ աճը, չափերի մեծացումը դաշտանադադարից հետո վկայում են սարկոմայի մասին։
Բիոպսիան հազվադեպ է կատարվում ցածր ինֆորմատիվության պատճառով։ Ախտորոշման համար կիրառվող վիզուալիզացնող այլ հետազոտություններց են հիստերոսալպինգոգրաֆիան կամ սոնոհիստերոգրաֆիան։

		
		
		
		
		
		
		


=== Բարդություններ ===
Երկարատև արյունահոսելու ժամանակ բնորոշ են անեմիան և երկաթ-պակասորդային սակավարյունությունը: Շրջակա օրգաները ճնշելու հետևանքով հնարավոր են ստամոքսաղիքային խնդիրներ, փորկապություն և փքվածություն։ Միզապարկի ճնշումը կարող է հանգեցնել հիդրոնեֆրոզի։ Միոմաները կարող են բերել էնդոմետրիոզի, որը նույնպես կարող է դառնալ անպտղության պատճառ։ Ադենոմիոզը կարող է ուղեկցել միոմատոզ հանգույցներին։
Հազվադեպ միոման կարող է չարորականալ, վերածվելով լեյոմիոսարկոմայի։ Շատ հազվադեպ միոմաները կարող են լինել Ռիդի համախտանիշի (ժառանգական լեյոմիոմատոզ և երիկամաբջջային քաղցկեղ) առաջին նշան։


== Բուժում ==
Միոմաների հիմնական մասը բուժման կարիք չունեն, քանի դեռ չեն բերել գանգատների և ախտանիշների առաջացման։ Դաշտանադադարից հետո հանգույցները փոքրանում են և սովորաբար խնդիրներ չեն առաջացնում։
Ախտանշանային միոմաների բուժումն իրականացվում է՝

սիմպտոմատիկ դեղորայքային բուժում (ախտանիշները նվազեցնելու նպատակով),
միոմայի հետզարգացմանը նպաստող դեղորայքային բուժում,
միոմայի գերձայնային քայքայում,
միոմէկտոմիա կամ աբլյացիա,
հիստերէկտոմիա,
արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա։


=== Դեղորայքային բուժում ===
Դաշտանի ժամանակ, ցավը մեղմացմելու նպատակով, կարող են օգտագործվել ՈՍՀԲԴ-երը։ Օրալ հակաբեղմնավորիչները նվազեցնում են արգանդային արյունահոսությունը։ Երկաթ-պակասորդային սակավարյունության համար կարող են կիրառվել երկաթ պարունակող պրեպարատներ։
Դաշտանային արյան քանակը նվազեցնելու և այլ ախտանիշները կարգավորելու նպատակով օգտագործում են լևոնորգեստրել պարունակող ներարգանդային պարույրներ։ Դեղի քիչ դոզայի և լոկալ ազեցության հետևանքով, կողմնակի ազդեցությունները քիչ են հանդիպում։
Երկու հետազոտություններ ցույց են տվել, որ կաբերգոլինը, տանելի և փոքր քանակներով, նպաստել է միոմաների էֆեկտիվ հետաճին։ Ազդեցության մեխանիզմն անհայտ է։
Նախավիրահատական շրջանում կիրառվում է պրոգեստերոնային ընկալիչների սելեկտիվ մոդուլյատոր (selective progesterone receptor modulator` SPRM) ուլիպրիստալ ացետատը։ Դեպքերի 70%-ի մոտ դիտվել է հանգույցների ծավալի փոքրացում։ Որոշ դեպքերում կիրառվում է միայնակ՝ առանց վիրահատության։
Դանազոլը նույնպես նպաստում է միոմայի չափերի փոքրացմանը, սակայն կողմնակի ադեցությունների պատճառով կիրառումը սահմանափակ է։ Ունի հակաէստրոգենային Էֆեկտ։
Գոնադոտրոպին ռելիզինգ հորմոնի անալոգները, նվազեցնելով էստրոգենի մակարդակը, բերում են միոմայի ժամանակավոր հետաճի։ Կողմնակի ազդեցությունների պատճառով խորհուրդ է տրվում օգտագործել նախավիրահատական շրջանում՝ միոմայի և արգանդի չափերը փոքրացնելու նպատակով։ 6 ամսից ավել կիրառելու դեպքում կարող է բերել օստեոպորոզի և այլ հետդաշտանադադարային բարդությունների զարգացման։
Հետազոտելով պրոգեստերոնի անտագոնիստ՝ միֆեպրիստոնի ազդեցությունը պարզվել է, որ ունի դրական էֆեկտ ինչպես ախտանիշների նվազեցման, այնպես էլ կյանքի որակի բարեկավման մեջ, սակայն կիրառումը սահմանափակ է կողմնակի էֆեկտների պատճառով։ Հակապրոգեստերոնային պրեպարատների դադարեցումից հետո, միոմայի աճը վերականգնվել է։
Արոմատազայի ինհիբիտորները փորձնականորեն կիրառվել են բուժման համար, սակայն չեն ցուցաբերել բավարար արդյունավոտություն, իսկ բուժման ընդհատումից հետո աճը կրկին վերականգնվում է։


=== Արգանդային զարկերակ ===
Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիան ոչ ինվազիվ միջամտություն է, որի օգնությամբ փակվում է միոման սնող զարկերակի լուսանցքը, բերելով հանգույցի հետաճին։ Կան տվյալներ, որ ավանդական վիրաբուժական մեթոդը ավելի արդյունավետ է հետագայում ծնելիության տեսանկյունից, մինչդեռ էմբոլիզացիայի ժամանակ մեծանում է վիժման հավանականությունը։ Ինչպես նաև էմբոլիզացիայի ժամանակ դրական արդյունքի հասնելու համար անհրաժեշտ են միջամտության կրկնություններ։
Արգանդային զարկերակի կապումը արյունամատակարարումը դադարեցնելու մեկ այլ մինիմալ ինվազիվ և էֆեկտիվմեթոդ է։ Կարող է իրականացվել ինչպես տրանսվագինալ, այնպես էլ լապարոսկոպիկ եղանակով։


=== Միոմէկտոմիա ===

Միոմէկտոմիան միոմատոզ հանգույցների վիրաբուժական հեռացումն է։ Իրականացվում է, երբ կոնսերվատիվ մեթոդները անարդյունավետ են լինում։
Տարբերում են միոմէկտոմիայի 3 մեթոդ՝

հիստերոսկոպիկ միոմէկտոմիա,
լապարոսկոպիկ միոմէկտոմիա,
լապարոտոմիկ միոմէկտոմիա։Լապարոսկոպիկ միոմէկտոմիայի ժամանակ վերականգնողական շրջանը ավելի քիչ է տևում։


=== Հիստերէկտոմիա ===
Հիստերէկտոմիան՝ արգանդի հեռացումը, միոմաների հեռացման դասական մեթադն է։ ԱՄՆ-ում միոմաները հանդիսանում է հիստերէկտոմիաների գլխավոր պատճառ։


=== էնդոմետրիումի աբլյացիա ===
Կիրառվում է, երբ միոման տեղակայված է ենթալորձային, չափերով շատ փոքր չեն։ Բարձր էբարդությունների հավանականությունը։


=== Այլ միջամտություններ ===
Ռադիոալիքային աբլյացիան միոմաների բուժման մինիմալ ինվազիվ մեթոդ է։ Տեխնիկան հետևյալն է՝ միոման փոքրացնելու նպատակով, որորվայնի միջով, միոմայի մեջ է մցվում ասեղանման տվիչը և էլեկտրական ռադիոալիքային էներգիան մեռուկացնում է շրջակա հյուսվածքը։ Մեթոդը հարմար է վերարտադրողական շրջանում գտնվող կանանց համար, ովքեր ուզում են խուսափել հիստերէկտոմիայից։
Բարձր ինտենսիվության ֆոկուսավորված ուլտրաձայն՝ համակցված ՄՌՇ-ի հետ (Magnetic resonance guided focused ultrasound). բարձր ինտենսիվության ֆոկուսավորված ուլտրաձայնային ալիքների ազդեցությամբ տեղի է ունենում միոմատոզ հյուսվածքի քայքայում։


== Կանխատեսում ==
1000 դեպքերից 1-ի դեպքում տեղի է ունենում չարորակացում, վերածվելով հյուսվածաբանորեն տիպիկ լեյոմիոսարկոմայի։ Դրա նախանշան կարող է լինել աճը դաշտանադադարից հետո։


=== Մետաստազավորում ===
Հազվադեպ լինում են միոմայի մետաստազավորման դեպքեր։ Մետաստազավորելուց հետո շարունակում են աճել որպես բարորակ ուռոցքներ։ Վտանգ կարող են ներկայացնել կախված տեղակայման վայրից։


== Համաճարակաբանություն ==
Մինչև 50 տարեկան հասակի 20-80% կանանց մոտ զարգանում է արգանդի միոմա և 2013 թվականի դրությամբ, նրանց թիվն հասնում է 171 միլիոնի։ Սովորաբար հայտնաբերվում են միջին և բարձր վերարտադրողական տարիքում։ Դաշտանադադարից հետո հիմնականում չափերով փոքրանում են:Երիտասարդների մոտ միոմաներ զարգացնում են ավելի քիչ, քան տարիքով ավելի մեծ կանանց մոտ։ Մինչև 50%-ի մոտ չկան որևէ ախտանիշներ։


=== Եվրոպա ===
Եվրոպայում միոմայով հիվանդացության մակարդակն ավելի ցածր է քան ԱՄՆ-ում։


=== Միացյալ Նահանգներ ===
Ըստ Բնապահպանական և Առողջապահական Գիտությունների Ազգային Ինստիտուտի միոմա կզարգանա ամերիկացի սևամորթ կանանց 80%-ի մոտ մինչև նրանց 40 տարեկանը : Սևամորթների մոտ 2-3 անգամ ավելի հաճախ է ախտորոշվում միոման, քան կովկասյան կանանց մոտ։ Հանգույցնռրը հայտնվում ենավելի վաղ տարիքում և աճում են ավելի արագ։ Այդ պատճառով հիստերէկտոմիաների և միոմէկտոմիաների քանակը նրանց մոտ ավելի շատ է։
Պատճառն անհայտ է։ Ըստ որոշ հետազոտությունների, հավանաբար սևամորթների շրջանում ճարպակալման բարձր մակարդակն է, իսկ մեկ այլ հետազոտության համաձայն խնդիրը սննդում վիտամին D-ի ցածր քանակն է։


== Հետազոտություններ ==
Պրոգենտան՝ պրոգեստերոնային ընկալիչների սելեկտիվ մոդուլյատորը, գտնվում է հետազոտման փուլում։ Ազոպրիստիլը՝ պրոգեստերոնային ընկալիչների մեկ այլ սելեկտիվ մոդուլյատոր, տվել է խոստումնալից արդյունքներ։


== Ծանոթագրություններ ==