Մոքսիֆլօքսացին

Մոքսիֆլօքսացին, որը բաց է թողնվում Ավելոքս անունով, մի շարք բակտերիալ ինֆեկցիաների բուժման համար նախատեսված հակաբիոտիկ։ Այդ հիվանդություններին են դասվում թոքաբորբը, շաղկապենաբորբը, էնդոկարդիտը, թոքախտը և սինուսիտը։ Այն կիրառվում է բերանի միջոցով, ներերակային կամ աչքի կաթիլների տեսքով։
Առաջացրած կողմնակի ազդեցություններին են դասվում փորլուծությունը, գլխապտույտն ու գլխացավը։ Ծանր կողմնակի ազդեցություններից կարող է առաջանալ ինքնաբուխ ջլերի ընդհատում, նյարդային վնասվածքներ, բազմանյարդաբորբ։ Հղիության կամ կրծքով կերակրման ընթացքում դեղամիջոցի կիրառման անվտանգության մասին տեղեկություններ չկան։ Մոքսիֆլօքսացինը դասվում է ֆտորքինոլոնների ընտանիքին պատկանող պրեպարատներին։ Դրա կիրառումը սովորաբար բերում է մանրէների մահվան՝ արգելակելով դրանց ունակությունը կրկնապատկել ԴՆԹ-ն։
Մոքսիֆլօքսացինը առաջին անգամ կիրառման համար հաստատվել է Միացյալ Նահանգների կողմից 1999 թվականին։ Այն ներառվել է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղամիջոցների ցուցակում, որպես առողջապահության համակարգին անհրաժեշտ ավելի արդյունավետ և անվտանգ դեղամիջոց։ Զարգացող երկրներում դեղամիջոցի մեծածաղ վաճառքը 2015 թվականի դրությամբ կազմում է 0,45-2,70 ԱՄՆ դոլար օրական։ Միացյալ Նահանգներում, 2017 թվականի դրությամբ վաճառքները կազմում են մոտավորապես 4,00 ԱՄՆ դոլար օրական։


== Բժշկական կիրառում ==
Մոքսիֆլօքսացինը կիրառվում է մի շարք ինֆեկցիաների բուժման համար, ներառյալ շնչառական ուղիների ինֆեկցիաները, ցելյուլիտը, սիբիրյան խոցը, ներորովայնային ինֆեկցիաները, էնդոկարդիտը, մենինգիտը և թոքախտը։ Միացյալ Նահանգներում մոքսիֆլօքսացինը լիցենզավորված է սուր բակտերիալ սինուսիտի, խրոնիկական բրոնխիտի բակտերիալ սրացման, ներհիվանդանոցային թոքաբորբի, մաշկի և մաշկային կառույցների բարդացած և չբարդացած ինֆեկցիաների, ինչպես նաև բարդացած ներորովայնային ինֆեկցիաների բուժման համար։ Եվրոպական Միությունում այն լիցենզավորված է խրոնիկական բրոնխիտի բակտերիալ սրացումների, ոչ ծանր ներհիվանդանոցային թոքաբորբի և սուր բակտերիալ սինուսիտի բուժման համար։ Հիմնվելով լյարդի տոքսիկության հազվագյուտ, սակայն ծանր դեպքերի և մաշկային ռեակցիաների վերաբերյալ սեփական հետազոտության վրա, դեղամիջոցների Եվրոպական գործակալությունը 2008 թվականին խորհուրդ է տվել սահմանափակել բերանացի ընդունվող մոքսիֆլօքսացինի (բայց ոչ ներերակայինի) կիրառումը, ինֆեկցիաների բուժման համար, որոնց դեպքում մյուս հակաբակտերիալ միջոցները կիրառելի չեն կամ անարդյունավետ են։ ԱՄՆ-ում վաճառքի թույլատվությունը այդ սահմանափակումները չի ներառում, չնայած պիտակը պարունակում է մաշկային ռեակցիաների դեմ ուղղված ակնհայտ զգուշացումներ։ FDA-ի (սննդի և դեղերի վարչություն) նախնական վավերացումը (դեկտեմբեր, 1999 թվական)  ընդգրկում է հետևյալ ցուցումները՝

Խրոնիկական բրոնխիտի սրացումներ
Սուր բակտերիալ սինուսիտ
Ներհիվանդանոցային թոքաբորբ։FDA-ի կողմից հաստատված լրացուցիչ ցուցումները՝

2001 թ. ապրիլ։ Մաշկի և մաշկային կառույցի չբարդացած ինֆեկցիաներ
2004 թ. մայիս։ Streptococcus pneumoniae-ի հանդեպ կայունություն դրսևորած ներհիվանդանոցային թոքաբորբ
2005 թ. հունիս։ Մաշկի և մաշկային կառույցի բարդացած ինֆեկցիաներ
2005 թ. նոյեմբեր։ Բարդացած ներորովայնային ինֆեկցիաներ։Դեղերի Եվրոպական գործակալությունը տեղեկացրել է, որ թոքաբորբի, սուր բակտերիալ սինուսիտի և թոքերի խրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդության ժամանակ այն հարկ է կիրառել միայն այն դեպքում, երբ մնացած հակաբիոտիկները անարդյունավետ են։ Մանկաբուժական պոպուլյացիայում չի թույլատրվել բերանի միջոցով և ներերակային ներմուծման մոքսիֆլօքսացինի կիրառումը։ Այս դասի շրջաններում հայտնաբերված դեղերի զգալի քանակությունը, այդ թվում նաև մոքսիֆլօքսացինը, երեխաների կիրառման համար չի լիցենզավորվել FDA-ի (սննդի և դեղերի վարչության) կողմից, հենաշարժողական համակարգի անդարձելի վնասվածքների առաջացման ռիսկի պատճառով։ Մոքսիֆլօքսացինը հաստատվել է զգայուն բակտերիաների կողմից առաջացրած շաղկապենաբորբի բուժման համար։


=== Ընկալունակ բակտերիաներ ===
Գոյություն ունեն ընկալունակ բակտերիաների լայն շրջանակ, այդ թվում՝

Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Klebsiella spp.
Moraxella catarrhalis
Enterobacter spp.
Mycobacterium spp.
Bacillus anthracis
Mycoplasma genitalium


== Կողմնակի ազդեցություններ ==
Հազվադեպ, սակայն լուրջ կողմնակի ազդեցություններին, որոնք կարող են առաջանալ մոքսիֆլօքսացինով բուժման հետևանքով, դասվում են ծայրամասային նեյրոպաթիան, ջլի ինքնածին ընդհատումը, ջլաբորբը, հեպատիտը, հոգեկան ազդեցությունները (պատրանքներ, ընկճվածություն), պիրուետային հաճախասրտությունը, Ստիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշը, Clostridum difficle-ի հետ համակցված հիվանդությունը և լուսազգայուն/լուսատոքսիկ ռեակցաները։ Մի քանի զեկույցներ ենթադրում են, որ մոքսիֆլօքսացինի կիրառումը կարող է բերել ծիածանաբորբի։


== Հակացուցումներ ==
Միայն 2 հակացուցումներ են հայտնաբերված 2008 թ. արձանագրության փաթեթում՝

Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները (ՈՍՀԲԴ)։ Չնայած դրանք չեն ուսումնասիրվել մոքսիֆլոքսացինի հետ նախակլինիկական և կլինիկական փորձարկումներում, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների միաժամանակյա ընդունումը ֆտորքինոլինի հետ կարող է բարձրացնել ԿՆՀ-ի խթանման և ջղաձգությունների առաջացման ռիսկը։
Մոքսիֆլօքսացինը հակացուցված է անամնեզում մոքսիֆլօքսացինի, քինոլինների դասին պատկանող հակամանրէային ներկայացուցիչների ցանկացած անդամի կամ արտադրանքի բաղադրիչների հանդեպ գերզգայունություն ունեցող մարդկանց Չնայած փաթեթի ներդիրում այն, որպես այդպիսին նշված չէ, զիպրազիդոնը նույնպես հակացուցված է, քանի որ այն կարող է պոտենցիալ կերպով երկարացնել QT-ի միջակայքը։ Չկարգավորվող թերկալիումականությամբ պացիենտները պետք է նաև խուսափեն մոքսիֆլօքսացինի կիրառումից, կամ այլ դեղամիջոցների հետ դրա միաժամանակյա ներմուծումից, որոնք ինչպես հայտնի է, երկարացնում են QT-ի տևողությունը (հակապսիխոտիկներ և եռացիկլիկ հակադեպրեսանտներ)։ Մոքսիֆլօքսացինը պետք է զգուշությամբ կիրառեն շաքարային դիաբետով տառապող պացիենտները, քանի որ գլյուկոզի մակարդակի կանոնավորումը կարող է զգալիորեն փոփոխվել։ Մոքսիֆլօքսացինը նաև հակացուցված է մանկաբուժական պոպուլյացիայում, հղիության և կրծքով կերակրման ժամանակ, անամնեզում ջլախախտում ունեցող պացիենտներին, փաստաթղթային կերպով հիմնավորված QT միջակայքի երկարությամբ, էպիլեպսիայով կամ այլ նոպաներով տառապող պացիենտներին։ Անհրաժեշտ է խուսափել մոքսիֆլօքսացինի միաժամանակյա նշանակումից այլ դեղամիջոցների հետ, որոնք երկարացնում են QT-ի միջակայքը կամ առաջացնում են հազվասրտություն (օրինակ, բետա-պաշարիչներ, ամիոդարոն)։ Մանրակրկիտ դիտարկում պետք է տրամադրել մոքսիֆլօքսացինի կիրառմանը սիրտ-անոթային հիվանդություններով, այդ թվում նաև անցանելիության խանգարումներով պացիենտների կողմից։


=== Հղիություն ===
Հղի կանանց և կրծքով կերակրող մայրերի մոտ մոքսիֆլօքսացինի անվտանգության հանգամանորեն վերահսկվող հետազոտություններ չեն անցկացվել։ Կենդանիների վրա իրականացված հետազոտությունները, թույլ են տալիս ենթադրել հղիության ժամանակ պտղի համար պոտենցիալ վտանգը և ենթադրում են, որ մոքսիֆլօքսացինը կարող է արտազատվել կերակրող մայրերի կաթի հետ։ Հղիության և կրծքով կերակրման ժամանակ շարունակական բուժման մասին որոշում կայացնելու համար, պետք է հաշվի առնել պտղին կամ երեխային դրա վնաս հասցնելու պոտենցիալ ռիսկը, ինչպես նաև դեղամիջոցի կարևորությունը՝ մոր բարեկեցության ապահովման համար։


=== Մանկական պոպուլյացիա ===
Մինչև 18 տարեկան երեխաների մոտ մոքսիֆլօքսացինի անվտանգությունը չի հաստատվել։ Կենդանիների վրա իրականացված հետազոտությունները ցույց են տվել դեռահասների մոտ, դրա թողած վնասակար ազդեցությունը հենաշարժիչ համակարգի վրա ։


== Փոխազդեցություններ ==
Ենթադրվում է, որ մոքսիֆլօքսացինը կապված չէ կլինիկորեն կարևոր դեղաբանական փոխազդեցությունների հետ՝ լյարդում նյութափոխանակության խթանման կամ արգելակման պատճառով։ Այսպիսով, այն մեծ մասամբ պետք է չպահանջի հատուկ կլինիկական կամ լաբորատոր մոնիտորինգ, դրա անվտանգության ապահովման համար։ Մոքսիֆլօքսացինը օժտված է ՈՍՀԲԴ-ների հետ փոխազդելու լուրջ պոտենցիալով։
Կորտիկոստերոիդների և մոքսիֆլօքսացինի զուգակցումը ունի բարձր պոտենցիալ, որը բերում է ջլաբորբի և հաշմանդամության առաջացման։ Ալյումինի և մագնեզիումի իոններ պարունակող թթվամարիչները արգելակում են մոքսիֆլօքսացինի ներծծումը։ QT-ի միջակայքը երկարաձգող պրեպարատները (օրինակ, պիմոզիդը) կարող են լրացուցիչ ազդեցություն ցուցաբերել QT-ի երկարաձգման վրա և նպաստել փորոքային առիթմիաների զարգացման բարձր ռիսկին։ Միջազգային կանոնավորված ցուցանիշը, վարֆարին ընդունող պացիենտների մոտ, կարող է ավելանալ կամ նվազել։ 


== Գերդեղաչափում ==
Սուր գերդեղաչափման դեպքում ստամոքսը պետք է դատարկ լինի և բավարար հիդրատացիան պահպանված։ Էլեկտրասրտագրության մոնիտորինգը խորհուրդ է տրվում QT-ի միջակայքի երկարաձգման հնարավորության պատճառով։ Պացիենտը պետք է հանգամանորեն հետազոտվի և ստանա համապատասխան բուժում։ Ակտիվացված ածուխի կիրառումը, պերօռալ գերդեղաչափումից հետո, կարող է կանխարգելել մոքսիֆլօքսացինի համակարգային ազդեցության չափազանց բարձրացումը։ Մոքսիֆլօքսացինի դեղաչափի մոտավորապես 3% և 9%, ինչպես նաև նրա մետաբոլիտի՝ գլյուկուրոնիդի մոտ 2% և 4,5% հեռացվում են շարունակական ամբուլատոր որովայնային դիալիզի և, համապատասխանաբար, հեմոդիալիզի միջոցով (մեջբերում Ավելոքսի տուփից, դեկտեմբերի 29, 2008 թ.):


== Ազդեցության մեխանիզմը ==
Մոքսիֆլօքսացինը ազդեցության լայն սպեկտրով օժտված հակաբիոտիկ է, որը ակտիվ է ինչպես գրամ դրական, այնպես էլ գրամ բացասական մանրէների նկատմամբ։ Այն ազդում է բակտերիալ ԴՆԹ-ի բաժանման համար անհրաժեշտ ֆերմենտների՝ [[ԴՆԹ-գիրազի, II տիպի տոպոիզոմերազի և IV տոպոիզոմերազի արգելակման ուղիով, այդպիսով արգելակելով բջիջների վերարտադրությունը։


== Ֆարմակոկինետիկա ==
Մոքսիֆլօքսացինը պերօռալ (բերանի միջով) կամ ներերակային ներմուծելիս, դեղաչափի մոտ 52%-ը նյութափոխանակության է ենթարկվում գլյուկուրոնիդի և սուլֆատի հետ կոնյուգացիայի եղանակով։ P450 ցիտոքրոմի համակարգը չի մասնակցում մոքսիֆլօքսացինի նյութափոխանակությանը և չի ենթարկվում մոքսիֆլօքսացինի ազդեցությանը։ Սուլֆատային կոնյուգատը (М1) կազմում է դեղաչափի մոտ 38%-ը, և արտազատվում է կղանքի միջոցով։ Պերօռալ կամ ներերակային դեղաչափի մոտավորապես 14%-ը փոխակերպվում է գլյուկուրոնիդի (М2) կոնյուգատի, որը արտազատվում է մեզի միջոցով։ М2-ի բարձրագույն կոնցենտրացիաները պլազմայում կազմում են ելային պրեպարատի կոնցենտրացիայի մոտավորապես 40%, միաժամանակ М1-ի կոնցենտրացիաները պլազմայում, որպես կանոն, կազմում են մոքսիֆլօքսացինի կոնցենտրացիայի մոտ 10%։
CYP P450 ցիտոքրոմի ֆերմենտների հետ կատարած in vitro հետազոտությունները ցույց են տվել, որ մոքսիֆլօքսացինը չի արգելակում 80 CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 կամ CYP1A2-ը, ենթադրելով, որ մոքսիֆլօքսացինը դժվար փոփոխի այդ ֆերմենտներով նյութափոխանակության ենթարկվող դեղերի ֆարմակոկինետիկան։ Մոքսիֆլօքսացինի ֆարմակոկինետիկան երեխաների մոտ ուսումնասիրված չէ։ Մոքսիֆլօքսացինի կիսատրոհման պարբերությունը կազմում է 11,5-15,6 ժամ (մեկանգամյա ընդունում, պերօռալ)։ Մոքսիֆլօքսացինի պերօռալ կամ ներերակային դեղաչափի մոտավորապես 45%-ը անփոփոխ արտազատվում է օրգանիզմից (20%-ը մեզի, իսկ 25%-ը կղանքի միջոցով)։ Ընդհանուր առմամբ պերոռալ դեղաչափի 96±4%-ը արտազատվում է կամ անփոփոխ ձևով, կամ հայտնի մետաբոլիտների տեսքով։ Մարմնի միջին (± SD) տեսանելի ընդհանուր կլիրենսը և երիկամային կլիրենսը կազմում են 12 ± 2 լ/ժ և, համապատասխանաբար, 2.6 ± 0.5 լ/ժ։ Մենինգիտով հիվանդների մոտ դրա ներթափափանցումը դեպի ներորովայնային հեղուկ կազմում է 70-80%։


== Քիմիա ==
Մոքսիֆլօքսացինի մոնոհիդրոքլորիդը բաց դեղնավունից մինչև դեղնավուն գույն ունեցող բյուրեղական նյութ է։ Այն սինթեզվում է մի քանի փուլերով, որոնցից առաջինը ներառում է ռացեմատային 2,8-դիազաբիցիկլո[4.3.0]նոնանի ստացումը, որը հետագայում լուծվում է գինեթթվի կիրառման դեպքում։ Այնուհետև ներմուծում են համապատասխան ճյուղավորված քինոլինկարբոնաթթուն DABCO-ի (1,4 դիազիբիցիկլո[2.2.2]օկտան) առկայությամբ, հետագա թթվեցմամբ և մոքսիֆլօքսացինի հիդրոքլորիդի առաջացմամբ։


== Պատմություն ==
Մոքսիֆլօքսացինը առաջին անգամ արտոնագրվել է (Միացյալ Նահանգների արտոնագիր) 1991 թ.-ին Ա. Գ. Բայերի կողմից, այնուհետև ևս մեկ անգամ 1997 թ.-ին։ Հետագայում 1999 թ.-ին Ավելոքսը հաստատվեց Միացյալ Նահանգների Սննդի և Դեղերի հասկման վարչության կողմից, Միացյալ Նահանգներում կիրառման համար, կոնկրետ բակտերիալ ինֆեկցիաների բուժման համար։ 2007 թ.-ին ԱՄՆ-ի ավելի շատ խոորհուրդ տրված դեղերի ցուցակում զբաղեցնելով 140-րդ տեղը 200-ից, Ավելօքսի վաճառքը ամբողջ աշխարհում կազմել է 697,3 մլն։ Մոքսիֆլօքսացինը արտադրվում է նաև Аlcon-ի կողմից Վագամոքս անունով։


=== Արտոնագիր ===
Միացյալ Նահանգներում Ավելօքսի արտոնագրման հայտը ներկայացվել է 1989 թ.-ի հունիսի 30-ին, որի լիազորված անձը համարվել է Ա. Գ. Բայերը, որը հետագայում հաստատվեց 1991 թ. փետրվարի 5-ին։ Այդ արտոնագրի պիտանիության ժամկետը պետք է լրանար 2009 թ. հունիսի 30-ին։ Սակայն 2004 թ. սեպտեմբերի 16-ի տվյալ արտոնագրի ժամկետը երկարաձգվեց հավելյալ երկուսուկես տարով, և դրա պիտանիության ժամկետը չպետք է լրանար մինչև 2012 թ.ը։ Հետագայում (10 տարի անց) մոքսիֆլօքսացինը 1999 թ.-ին հաստատվեց FDA-ի (սննդի և դեղերի հասկման վարչության) կողմից, Միացյալ Նահանգներում կիրառման համար։ Այնուամենայնիվ 1989 թ. ԱՄՆ-ի դիմումի համաձայն, մոքսիֆլօքսացինի հիդրոքլորիդին վերաբերվող 4 լրացուցիչ ամերիկյան արտոնագրեր են ներկայացվել, ինչպես նաև արտոնագրեր ԱՄՆ-ից դուրս։


== Հասարակություն և մշակույթ ==


=== Կարգավորող գործողություններ ===
Կարգավորող մարմինները որոշ հազվագյուտ, սակայն լուրջ կողմնակի ազդեցությունների վերացման համար, համապատասխան գործողություններ ձեռնարկեցին, կապված մոքսիֆլօքսացինով բուժման հետ։
Հիմնվելով սակայն լյարդի տոքսիկության հազվագյուտ, ծանր դեպքերի և մաշկային ռեակցիաների սեփական հետազոտության վրա, Եվրոպական բժշկական գործակալությունը խորհուրդ տվեց 2008 թ. սահմանափակել պերօռալ (բայց ոչ IV) մոքսիֆլօքսացինի կիրառումը ինֆեկցիաների ժամանակ, որոնց բուժման համար այլ հակաբակտերիալ դեղամիջոցները կիրառելի չեն կամ անարդյունավետ են։ Նմանապես, կանադական տուփում պարունակվում է զգուշացում լյարդի ախտահարման ռիսկի վերաբերյալ։ ԱՄՆ-ում արտադրվող դեղի տուփը, ինչպես Եվրոպականինը, չունի սահմանափակումներ, սակայն պարունակում է “սև տուփ”, որը նախազգուշացնում է ջլի վնասման և|կամ ընդհատման և անդարձելի ծայրամասային նեյրոպաթիայի ռիսկի մասին։


=== Վերարտադրված համարժեքներ ===
2007 թ. ԱՄՆ-ի Դելավեր շրջանի մարզային դատարանը որոշում կայացրեց, ըստ որի Բայերի Ավելօքսի երկու արտոնագրերը վավերական և կիրառման ենթակա համարվեցին, որը հերքվեց բժիշկ Ռեդդիի կողմից Ավելօքսի վերարտադրված ձևի համար։ Մարզային դատարանը կանգնեց Բայերի կողքին, վկայակոչելով ֆեդերալ շրջանի նախորդ որոշմանը, ըստ Ալֆաֆարմի դեմ ուղղված Տակեդի գործի, որը «հաստատում է մարզային դատարանի եզրահանգումը այն մասին, որ մեղադրյալը չկարողացավ բավարար քանակությամբ լուրջ ապացույցներ ներկայացնել՝ գործի հարուցման համար, երբ տեխնիկայի նախորդ մակարդակում բացահայտվել է միացությունների լայն շրջանակ, որոնցից յուրաքանչյուրը կարող էր ընտրվել հիմնական միացության հետագա ուսումնասիրման համար, և մեղադրյալը չապացուցեց, որ նախորդող տեխնիկայի մակարդակը կբերի մեղադրյալի կողմից ընդգծված կոնկրետ միացության ընտրմանը։ Բայերի լրատվական տեղեկատվության համաձայն, որտեղ հաստատվել է դատարանի որոշումը, նշվել է որ Тeva-ն նաև վիճարկել է Բայերի այն նույն արտոնագրերի վավերականությունը, որոնք քննարկվել են բժիշկ Ռեդդիի գործում։ Բայերի բաժնետիրոջ 2008 թ. առաջին եռամսյակի տեղեկագրում, Բայերը հաստատեց, որ նրանք համաձայնության են եկել ԱՄՆ-ի Teva դեղագործական գործակալության հետ, որը համարվում է Բայերի երկու արտոնագրերի նկատմամբ, դրանց արտոնագրային վիճարկությունների կարգավորման դեմ հանդես եկող կողմը։ Կարգավորման համաձայնեցված պայմաններին համապատասխան, Тeva-ն ԱՄՆ-ում սեփական չվերարտադրված պրեպարատի՝ մոքսիֆլօքսացինի դեղահատերի վաճառքի համար լիցենզիա կստանա, Բայերի երկու արտոնագրերից երկրորդի պիտանիության ժամկետը լրանալուց քիչ առաջ, 2014 թ. մարտին։ Բանգլադեշում այն բաց է թողնվում Օպտիմոքս ապրանքանիշով։


== Ծանոթագրություններ ==