Ամբլիոպիա

Ամբլիոպիա կամ ծույլ աչք (անգլ.՝ Amblyopia, հուն․՝ ἀμβλύς "amblys" բառից, որը նշանակում է "կույր" և  ὤψ ōps, որը նշանակում է "տեսողություն"), ախտաբանական վիճակ, որի ժամանակ աչքը և ուղեղը չեն համագործակցում միմյանց հետ։ Արդյունքում այն բերում է տեսողության նվազման այն աչքում, որը սովորաբար նորմալ է թվում։ Սա երեխաների և երիտասարդների շրջանում մեկ աչքում տեսողության իջեցման ամենահաճախակի պատճառն է։ Ամբլիոպիայի պատճառ կարող է լինել ցանկացած պայման, որը վաղ մանկությունում խանգարում է տեսողության ֆոկուսավորմանը։ Այն կարող է լինել տեսողության վատ շտկման, աստիգմատիզմի դեպքում, երբ ֆոկուսացումը դժվարացած է, մեկ աչքն ավելի կարճատես է կամ հեռատես քան մյուսը և ոսպնյակի պղտորման (կատարակտ) առկայության դեպքում։ Հիմնական պատճառի բուժման դեպքում տեսողությունն անմիջապես չի վերականգնվում, քանի որ առաջացման մեխանիզմում ներգրավված է նաև ուղեղը։ Ամբլիոպիան կարող է դժվար հայտնաբերվել, այդ պատճառով խորհուրդ է տրվում տեսողության ստուգում չորսից հինգ տարեկան երեխաների շրջանում։ Վաղ ախտորոշումը բարելավվում է բուժման արդյունքները։ Որոշ երեխաների մոտ ակնոցների կրումը կարող է լինել միակ բուժումը։ Եթե սա բավարար չէ, բուժուման եղանակն է՝ ստիպել երեխային օգտագործել թույլ աչքը։ Սա արվում է, օգտագործելով վիրակապ (ակնակապ) կամ ատրոպինի տեղային կաթիլների օգտագործում ուժեղ աչքում։ Առանց բուժման, ամբլիոպիան սովորաբար պահպանվում է չափահաս տարիքում։ Չափահասների մոտ բուժման արդյունավետության մասին ապացույցները քիչ են։
Ամբլիոպիան սկսվում է հինգ տարեկանում։ Չափահասների մոտ այս խանգարումը հանդիպում է պոպուլյացիայում 1-5% դեպքերում։ Չնայած բուժումը բարելավում է տեսողությունը, այն սովորաբար չի վերականգնում ախտահարված աչքը։
Ամբլիոպիան առաջին անգամ նկարագրվել է 1600-ական թվականներին։ Բարդությունները թույլ չեն տալիս մարդկանց աշխատել օդաչու կամ ոստիկան։


== Ախտանշաններ և ախտանիշներ ==
Ամբլիոպիա ունեցողներից շատերը, հատկապես նրանք, ում մոտ առկա է ամբլիոպայի միայն թույլ տեսակը, չեն կասկածում, որ ունեն տվյալ խնդիրը, մինչև ավելի ուշ տարիքում հետազոտվելը, քանի որ ուժեղ աչքի տեսողությունը նորմալ է եղել և ապահովել է տեսողությունը։ Մարդիկ սովորաբար ունեն թույլ բինօկուլյար տեսողություն, քանի որ, այն պահանջում է երկու աչքերի համագործակցված աշխատանք։ Ամբլիոպիայով հիվանդները հետագայում վնասված աչքում կարող են ունենալ թույլ պատկերի ընկալողունակություն, թույլ տեսողության սրություն և ցածր կոնտրաստային տեսողության զգայունություն  և շարժման ընկալում։
Ամբլիոպիան բնութագրվում է մի քանի ֆունկցիոնալ խանգարումներով տարածական տեսողության մեջ, ներառյալ տեսողության սրության իջեցում, կոնտրաստային զգայունության ֆունկցիայի և դետալային սրություն, ինչպես նաև տարածական աղավաղում, ոչ նորմալ տարածական փոխազդեցություններ և ուրվագծի խեղաթյուրված ընկալում։ Բացի այդ, ամբլիոպիայով անձինք տառապում են բինօկուլյար խանգարումներով, ինչպիսին են` տարածական ընկալումը (անգլ.՝ stereoscopic acuity) և ոչ նորմալ բինօկուլյար ընկալումը։ Նաև առկա է խտացման ֆենոմեն։ Այս խանգարումները սովորաբար բնորոշ են ամբլիոպիկ աչքին։ Սակայն «ավելի լավ» աչքում հարկլինիկական խանգարումներ ևս հայտնաբերված են։
Մարդիկ, ովքեր ունեն ամբլիոպիա, ունեն նաև բինօկուլյար տեսողության հետ կապված խնդիրներ, ինչպիսին է սահմանափակ ստերեոսկոպիկ խորության ընկալումը  և սովորաբար եռաչափ նկարները թաքնված ստերիոսկոպիկ էկրանին տեսնելու դժվարություններ, ինչպիսին է ավտոստերեոգրամը։ Այնուամենայնիվ Խորության ընկալման մոնօկուլյար նշաններից՝ չափը, հեռանկարը, պարալաքսը մնում են նորմալ։


== Տեսակներ ==
Ամբլիոպիան ունի երեք հիմնական պատճառ.

Շլությամբ (անգլ.՝ Strabismic) պայմանավորված
Ռեֆրակտիվ, որը պայմանավորված է անիզոմետրիայով (երկու աչքերի միջև ռեֆրակցիայի զգալի տարբերություն՝ կարճատեսություն, հեռատեսություն կամ աստիգմատիզմ) կամ երկու աչքում գումարային ռեֆրակցիայի նշանակալի տարբերությամբ
Կորուստային (անգլ.՝ Deprivational), կյանքի վաղ շրջանում տեսողության կորուստ, տեսողություն-խցանող հիվանդություններ, ինչպիսին է բնածին կատարակտը։


=== Շլությունով պայմանավորված ամբլիոպիա ===
Շլությունը, որը երբեմն սխալմամբ անվանում են ծույլ աչք, վիճակ է, որի ժամանակ աչքերը շեղվածություն ունեն։  Շլությունը  սովորաբար առաջացնում է  նորմալ տեսողություն ունեցող դոմինանտ աչքում (կամ «ընկեր» աչքում, որը նախընտրում է օգտագործել անձը), բայց կարող է բերել ոչ նորմալ տեսողության շեղված կամ ստրաբիզմիկ աչքում, որը հետևանք է ուղեղում երկու աչքերից եկած պատկերների ընկալման տարբերության։
Հասուն տարիքում առաջացած շլությունը սովորաբար բերում է երկտեսության, քանի որ երկու աչքերը չեն ֆիքսում նույն առարկան։ Երեխաների ուղեղը, այնուամենայնիվ, ավելի նեյրոպլաստիկ է, այսպիսով կարող է ավելի հեշտորեն հարմարվել, ճնշելով աչքերից մեկից ստացած պատկերը, վերացնելով երկտեսությունը։ Ուղեղի այս ճկունությունը, այնուամենայնիվ խոչընդոտում է ուղեղի նորմալ զարգացմանը, արդյունքում առաջացնելով ամբլիոպիա։ Վերջին հետազոտությունները նշում են մանկական շլության հիմքում տեսողական կենտրոնի ընդգրկումը։
Շլության ամբլիոպիա ունեցողները հակված են կարդալու ժամանակ աչքի շարժման դեֆիցիտի, նույնիսկ երբ օգտագործում են ոչ ամբլիոպիկ աչքը։ Մասնավորապես, նրանք հակված են նույն հարթության վրա ավելի շատ շարժումներ (անգլ.՝ saccade) կատարելուն, քան նորմալ ստերեոտեսողությամբ մարդիկ, և պետք է նվազեցնեն ընթերցանությունը, հատկապես, մանր տառերով կարդալը։
Շլության ամբլիոպիան բուժման մի քանի եղանակներ կան, որոնցից են տեսողական պատկերը ակնոցների միջոցով հստակ դարձնելը կամ դոմինանտ աչքը ակնակապով փակելու միջոցով ամբլիոպիկ աչքի օգտագործումը խթանելը, կամ ատրոպինի կիրառումը։ Սա իրականացվում է կիրառելով ատրոպինի տեղային կաթիլներ՝ ժամանակավորապես պարալիզացնելով ակոմոդացիոն ռեֆլեքսը, բերելով լավ աչքի տեսողության մշուշման։ Այն նաև լայնացնում է բիբը։ Աչքի ուղղումը կարող է կատարվել վիրահատական և ոչ վիրահատական եղանակով, կախված շլության տեսակից և ծանրության աստիճանից։


=== Ռեֆրակտիվ կամ անիզոմետրոպիկ ամբլիոպիա ===
Ռեֆրակտիվ ամբլիոպիան կարող է առաջանալ անիզոմետոպրոպիայից (երկու աչքերի միջև անհամապատասխան ռեֆրակցիա)։ Անիզոմետրոպիան առկա է, եթե երկու աչքերի միջև ռեֆրակցիայի ուժի տարբերություն կա։ Աչքը, որն ավելի հստակ պատկեր է ուղարկում ուղեղին, դառնում է դոմինանտ։ Մյուս աչքում պատկերը մշուշոտ է, որը  տեսողական համակարգի մի կեսում բերում է ոչ նորմալ զարգացման։ Ռեֆրակտիվ ամբլիոպիան սովորաբար ավելի քիչ ծանր է, քան շլության ամբլիոպիան։  
Հաշվի առնելով, որ անիզոմետրոպիայի ակնոցային շտկումը սովորաբար բերում է երկտեսության, խորհուրդ է տրվում կիրառել կոնտակտային լինզաներ։ Ինչպես նաև բուժական միջոց է տեսողության լազերային շտկումը, եթե սովորական մոտեցումները ձախողվել են, անիզեիկոնիա (երկու բբերի միջև չափերի տարբերություն) առկայության կամ համապատասխանության բացակայության, կամ էլ երկուսի առկայության դեպքում։
Հաճախ, ամբլիոպիան համակցված է անիզոմետրոպիայի և շլության հետ։ Որոշ դեպքերում երկու աչքերի միջև տեսողությունը կարող է տարբերվել  այնքան, որ մեկ աչքն ունենա երկու անգամ բարձր տեսողություն, երբ մյուսը ամբողջովին կույր է։


=== Կորուստային և օկլյուզիոն ամբլիոպիա ===
Կորուստային (անգլ.՝ Deprivation) ամբլիոպիա (ամբլիոպիա նախաանօպսիա, անգլ.՝ ex anopsia) առաջանում է, երբ աչքի օպտիկական միջավայրերը դառնում են անթափանցելի, օրինակ՝ բնածին կատարակտի կամ եղջերաթաղանթի պղտորման դեպքում։ Այս պղտորումները արգելակում են լուսային ճառագայթի ադեկվատ թափանցումը և խանգարում են տեսողական ֆունկցիայի զարգացումը։ Եթե ժամանակին չի բուժվում, ապա ամբլիոպիան կարող է պահպանվել, երբ օպտիկական միջավայրերի անթափանցելիությունը վերացված է։ Երբեմն, կոպերի անկման  (պտոզի) կամ այլ խնդրի դեպքում վերին կոպը մեխանիկորեն փակում է երեխայի տեսողությունը, ինչը կարող է արագորեն բերել ամբլիոպիայի։ Օկլյուզիոն ամբլիոպիան կարող է լինել հեմանգիոմայի բարդություն, որը ծածկել է աչքի մի մասը կամ աչքը անբողջությամբ։ Կորուստային և օկլյուզիոն ամբլիոպիայի այլ հնարավոր պատճառներն են՝ պղտորումներ ապակենման մարմնում և աֆակիան՝ ոսպնյանկի բացակայությունը։ Կորուստային ամբլիոպիան կազմում է 3%-ից ավելի քիչ, ամբլիոպիայով տառապող բոլոր անձանց մոտ։


== Պաթոֆիզիոլոգիա ==
Ամբլիոպիան  զարգացման խնդիր է ուղեղում և ոչ ներքին, օրգանական նյարդաբանական խնդիր ակնագնդում (թեև օրգանական խնդիրները կարող են բերել ամբլիոպիայի, ինչը կարող է շարունակել գոյություն ունենալ անգամ եթե օրգանական խնդիրը լուծվում է բժշկական միջամտությամբ)։ Գլխուղի բաժինը, որը ստանում է պատկերներ վնասված աչքից չի խթանվում ճիշտ ճանապարհով և չի զարգանում մինչև տեսողանան լիարժեք պոտենցիալ։ Սա հաստատվել է ուղեղի անմիջական ուսումնասիրությամբ։ Դեյվիդ Հ. Հուբելը և Թորսթեն Վիզելը և 1981 թվականին ստացելեն Բժշկության կամ ֆիզիոլոգիայի Նոբելյան մրցանակ իրենց կատարած աշխատանքի համար, որտեղ ցույց է տրված ակնային դոմինանտ սյունակների (նեյրոնների խմբեր են տեսողական կենտրոնում, որոնք հիմնականում պատասխանատու են աջ կամ ձախ աչքի համար) վնասման աստիճանը, իրականացված կատուների վրա բավականին ընկճելով տեսողությունը, այսպես կոչված "ճգնաժամային շրջանում" (անգլ.՝ critical period)։ Ամենամեծ ճգնաժամային շրջանը մարդկանց շրջանում ծննդյան օրվանից մինչև 2 տարեկանն է։


== Ախտորոշում ==

Ամբլիոպիան ախտորոշվում է բացահայտելով ցածր տեսողություն մեկ կամ երկու աչքում, աչքի կառուցվածքային խանգարումներից զատ և բացառելով այլ տեսողական խանգարումները, որոնք կարող են բերել ցածր տեսողության սրություն։ Այն կարող է սահմանվել ինչպես  սրության մեջ երկու կամ ավելի գծերի ներակնային տարբերություն (օր. Շնելլենի աղյուսակ), երբ օպտիկական համակարգերը մաքսիմալ շտկված են։ Մանկահասակ երեխաների մոտ դժվար է որոշել տեսողության սրությունը և հնարավոր է գնահատել հետևելով պացիենտի ռեակցիային, երբ մեկ աչքը փակ է և հետևել պացիենտի ունակությանը հետևելու առարկային մեկ աչքով։ Ստերեոթեստը ինպչիսին է ստերեոհետազոտությունը (անգլ.՝ Lang stereotest)  հուսալի չէ ամբլիոպիան բացառելու համար։ Անձը ով անցնում է ստերեոհետազոտությունը դժվար թե ունենա շլության ամբլիոպիա, բայց այնուամենայնիվ կարող է ունենալ ռեֆրակտիվ կամ կորուստային ամբլիոպիա։ Առաջարկվել է բինօկուլյար սքանավորումը (ցանցենու երկակի ճառագայթային սքանավորւմ) կարող է ընդունակ լինել բացահայտել, արդեն շատ փոքր երեխաների մոտ, ամբլիոպիան որը կապված է շլության, միկրոշլության կամ նվազած ֆիքսացիոն ունակությունը։ Ամբլիոպիայի վաղ ախտորոշումն ու բուժումը  անհրաժեշտ է հասցնելու տեսողության կորուստը մինիմումի։ Ամբլիոպիայի սքրինինգը խորհուրդ է տրվում իրականացնել 3-5 տարեկան անձանց շրջանում։


== Բուժում ==
Շլության կամ անիզոմետրոպիկ ամբլիոպիայի բուժումը ներառում է օպտիկական դեֆիցիտի շտկումը (կրել պահանջվող ակնոցներ) և հաճախ ամբլիոպիկ աչք ստիպողաբար աշխատեցնել, ծածկելով լավ աչքը կամ տեղային ատրոպինի կիրառում լավ աչքում, կամ երկուսը միաժամանակ։ Պետք է լավ աչքը գերծածկելուց (անգլ.՝ overpatching) կամ գերպատժելուց (անգլ.՝ overpenalizing) խուսափել, որովհետև սա կարող է բերել այսպես կոչված «հետադարձ ամբլիոպիայի»։ Աչքի ծածկելը սովորաբար կատարվում է օրվա ընթացքում 4-6 ժամ։ Բուժումը շաունակվում է այքան մինչև տեսողությունը վերականգնվի։ Չարժե շարունակել ծածկել աչքը ավելի քան 6 ամիս եթե դրական տեղաշարժ չկա։ Ինը տարեկանից բարձր երեխաների և չափահասների բուժումը կարելի է իրականացնել կիրառական ընկալման (անգլ.՝ perceptual learning) ուսուցման միջոցով։ Կորուստային ամբլիոպիան բուժվում է վերացնելով  անթափանցելիությունը ինչքան հնարավոր է շուտ, այնուհետև լավ աչքը ծածկելով կամ պատժման եղանակով, խթանելով ամբլիոպիկ աչքի աշխատանքը։ Ինչքան վաղ է սկսվում բուժումը, այնքան ավելի հեշտ և արագ է բուժվում և ավելի քիչ է հոգեբանական վնասումը։ Ինպես նաև, հնարավորությունը հասնելու 20/20 տեսողության ավելի մեծ է, եթե բուժումը սկսվում է վաղ։


=== Մեծահասակներ ===
Չնայած ամենալավ արդյունքների հասնում են, եթե բուժումը սկվում է նախքան 8 տարեկանը,12-ից բարձր տարիքի երեխաները և որոշ չափահասներ, կարող են ունենալ լավացում ախտահարված աչքում։ Երեխաները սկսած 9 տարեկանից մինչև 11 տարեկանը, ովքեր կրում են ակնակապ և իրականացրել են տեսողական վարժություններ (տեսողական թերապիա), չորս անգամ ավելի շատ են ցուցաբերել գծային բարելավում 11 տողանոց դիագրամում, քան նրանք, ովքեր չեն ստացել այդ թերապիան։ 13-17 տարեկան պատանիները նույնպես ունեցել են բարելավվում, բայց ավելի քիչ քան փոքր տարիքի երեխաները։ Միայն թե այս բարելավումները ժամանակավոր են, հատկապես երբ բուժումը շարունակական չի լինում։ Նախնական ապացույցները ցույց են տալիս, որ պերցեպտիվ ուսուցումը կարող է լինել օգտակար չափահասների մոտ։ Վիրտուալ իրականության համակարգչային խաղերը, որտեղ յուրաքանչյուր աչքը ստանում է վիրտուալ աշխարհի տարբեր ազդակներ, որոնք խաղացողի ուղեղը պետք է համադրի որպեսզի հաջողությամբ խաղա խաղը, ցույց է տվել խոստումնալից լավացում և մոնօկուլյարության և երկտեսության դեպքում։


== Համաճարակաբանություն ==
Արևմուտքի երկրների բնակչության 2-5%  ունեն ամբլիոպիա։ Մեծ Բրիտանիայում ակնաբուժական նշանակումների 90%-ը երեխաների մոտ կապված է ամբլիոպիայի հետ։ Կախված ախտորոշման համար ընտրված չափորոշիչներից, երեխաների 1-4%-ը ունեն ամբլիոպիա։


== Հետազոտություններ ==
2009 թվականին կատարված ուսումնասիրությունը, լայնորեն տարածված հայտնի ամսագրում, ցույց է տվել, որ կրկնակի տրասնկրանիալ մագնիսային խթանումը (անգլ.՝ transcranial magnetic stimulation) կարող է ախտահարված աչքում ժամանակավորապես բարելավել կոնտրաստային զգայունությունը և տարածական ընկալումը մեծահասակների մոտ։ Այս մոտեցումը դեռ գտնվում է ուսումնասիրությունների փուլում, և սպասվում է արդյունքների ստուգում այլ հետազոտողների կողմից։ Ինչպես նաև, ենթադրվել է, որ այդպիսի արդյունքների կարելի է հասնել օգտագործելով ուղեղի խթանման այլ եղանակներ ինչպիսին է անոդալ՝ (անգլ.՝ anodal) տրանսկրանիալ միկրոպոլյարիզացիոն խթանում (անգլ.՝ transcranial direct current stimulation)։
2013 թվականին կատարված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ համընկնող տվյալները ապացույցն են այն բանի, որ չկորելացված երկտեսությունը և նրա հետ կապված մնացորդային դեֆիցիտները խաղում են որոշիչ դեր ամբլիոպիայի ծագման մեջ։ 2013 թ.-ին արված մեկ այլ հետազոտություն, որի ժամանակ հայտնի Տետրիս խաղը ձևափոխել են այնպես, որ երկու աչքերը տեսնեն խաղի առանձին բաղադրիչներ,օգտագործելով սա եկել են եզրակացության, որ սա նույնպես կարող է օգնել բուժելու բարդությունները մեծահասակների մոտ։ Բացի այդ առաջարկվել է, որ այս տեսակ բուժական միջոցների արդյունքները կարող են լրացուցիչ ուժեղացվել ուղեղի ոչ ինվազիվ խթանմամբ։


== Ծանոթագրություններ ==


== Գրականություն ==
Birch EE (March  2013)։ «Amblyopia and binocular vision»։ Progress in Retinal and Eye Research (review) 33: 67–84։ PMC 3577063։ PMID 23201436։ doi:10.1016/j.preteyeres.2012.11.001  (անգլ.)
Daw Nigel W. (2014)։ Visual Development (Third ed.)։ Springer։ ISBN 978-1461490586  (անգլ.)Chapter What is Amblyopia? pp. 123–145, , (անգլ.)
Chapter Treatment of Amblyopia pp. 167–180, . (անգլ.)Stewart Catherine E., Moseley Merrick J., Fielder Alistair R. (2011)։ «Amblyopia Therapy: An Update»։ Strabismus 19 (3): 91–98։ ISSN 0927-3972։ doi:10.3109/09273972.2011.600421  (անգլ.)
Sengpiel F (September 2014)։ «Plasticity of the visual cortex and treatment of amblyopia»։ Current Biology (review) 24 (18): R936–R940։ PMID 25247373։ doi:10.1016/j.cub.2014.05.063  (անգլ.)
«Global processing in amblyopia: a review»։ Frontiers in Psychology (review) 5: 583։ 2014։ PMC 4060804։ PMID 24987383։ doi:10.3389/fpsyg.2014.00583   (անգլ.)


== Արտաքին հղումներ ==
Ամբլիոպիա («ծույլ աչք») | Մեդեքս
Look After Your Eyes - patient information on Amblyopia or ‘lazy eye’ by College of Optometrists