Հեմոֆիլիա A

Հեմոֆիլիա A՝ X-շղթայակցված ժառանգական հիվանդություն, որի դեպքում դիտվում է մակարդման VIII գործոնի անբավարարություն։ Մեծամասամբ դիտվում է տղամարդկանց մոտ, քանի որ ժառանգվում է X-շղթայակցված ռեցիսիվ ձևով։ Հնարավոր են դեպքեր, երբ հիվանդությունը զարգանում է սպոնտան մուտացիայի հետևանքով։ Գոյություն ունի նաև ձեռքբերովի հեմոֆիլիա A, որի դեպքում օրգանիզմում սկսում են աուտոհակամարմիններ սինթեզվել VIII գործոնի դեմ։
Մակարդման գործոնի անբավարարությունը հանգեցնում է ծանր արյունահոսությունների զարգացման բարձր ռիսկի։
VIII գործոնի՝ որպես դեղամիջոց, կիրառումը հեմոֆիլիա A-ով տառապող հիվանդների մոտ կարող է արյունահոսությունների նվազման։


== Նշաններ և ախտանիշներ ==
Հեմոֆիլիա A-ով տառապողների մոտ կարող են դիտվել և՛ ներքին, և՛ արտաքին արյունահոսություններ։ Հիվանդության ծանր ընթացք ունեցող պացիենտները ավելի հաճախ են արյունահոսում, մինչդեռ ավելի թեթև ընթացքով պացիենտների մոտ ախտանիշներն ավելի թեթև են արտահայտված, բացառությամբ վիրահատական միջամտությունների և տրավմատիկ արյունահոսությունների (երկու դեպքում էլ առատ են)։
Հիվանդության վաղ շրջանի ախտանիշներից է երկար արյունահոսությունը վենոպունկցիայի կամ մատածակման (ծայրամասային արյան հետազոտություն) դեպքում։ Այս նշանները կարող են հուշել հեմոֆիլիայի առկայության մասին։ Ընդհանուր առմամբ, հեմոֆիլիա A-ով տառապողների մոտ չափազանց բարձր է երկարատև արյունահոսության վտանգը։ Ծանր դեպքերում արյունահոսությունը կարող է սկսվել սպոնտան՝ առանց պատճառի։ Արյունահոսություն կարող է լինել մարմնի ցանկացած հատվածում։ Մակերեսային վնասվածքների և քերծվացքների դեպքում արյունահոսության ժամանակն երկարած է, հետագայում առաջացող կեղևը հեշտությամբ պոկվում է, քանի որ առկա է ֆիբրինի ոչ բավարար քանակություն։ Սա կարող է հանգեցնել կրկնակի արյունահոսության։ Ճիշտ է մակերեսային արյունահոսությունն ունի վտանգավորություն, սակայն ավելի վտանգավոր է, եթե արյունահոսություն է սկսվում․

հոդերում,
մկաններում,
մարսողական համակարգում,
գլխուղեղումՄկանային և հոդային արյունահոսությունը՝ հեմարթրոզը, յուրահատուկ է հեմոֆիլիային, սակայն մարսողական համակարգի և գլխուղեղային արյունահոսությունները կարող են պայմանավործած լինել այլ կոագուլյացիայի խանգարման հիվանդություններով։ Հեմոֆիլիայի լուրջ, սակայն կյանքին վտանգ չսպառնացող սիմպտոմներից է ներհոդային արյունահոսությունը, որը հանգեցնում է հոդի վնասման և ձևափոխման։ Արդյունքում զարգանում է քրոնիկ արթրիտ զարգացման և հոդում շարժումների անհնարինության։ Հոդերի վնասումը պայմանավորված է ոչ թե արյան անմիջական առկայությամբ, այլ այդ արյան մաքրման գորընթացով։ Բանն այն է, որ հոդի ներսում առկա արյունը քայքավում է հատուկ ֆերմենտներով, որոնք քայքայում են նաև հոդամակերեսները՝ բերելով ուժեղ ցավի զարգացման։


=== Բարդություններ ===
Բուժման նպատակով՝ VIII գործոնի բազմակի ներմուծումները հանգեցնում են օրգանիզմում VIII գործոնի դեմ ինհիբիտոր աուտոհակամարմինների ձևաձարման։ Արդյունքում օրգանիզմը սկսում է որպես օտար ճանաչել VIII գործոնը և չի շարունակում արտադրել իր սեփականը։ Այս դեպքում հիվանդներին ներարկված ակտիվացված VII գործոնը կարող է թեթևացնել արյունահոսությունը։ Բացի VII գործոնից, ներկայումս կիրառվում է էմիցիզումաբ բիսպեցիֆիկ հակամարմինը ձեռքբերովի հեմոֆիլիա A-ն բուժելու համար։


=== Դրսևորումներ բերանի խոռոչում ===
Բերանում դրսևորումները պայմանավորված են բերանի տարբեր հատվածների՝ լնդերի, լեզվի և այլն, հաճախակի արյունահոսությամբ։ Արյունահոսությունների հաճախությունն ու ծավալը կախված է հիվանդության ծանրության աստիճանից։ Որոշ դեպքերում նույնիսկ ատամների լվալու պրոցեսը կարող է ուղեկցվել արյունահոսությամբ։


== Գենետիկա ==

Հեոֆիլիա A-ն X-շղթայակցված ռեցիսիվ գենետիկ հիվանդություն է։ Հիվանդությունն հանդիպում է մեծամասամբ տղամարդկանց և հոմոզիգոտ կանանց մոտ։ Հետերոզիգոտ կանանց մոտ նկարագրվում է հեմոֆիլիա A, քանի որ տեղի է ունենում մեկ X քրոմոսոմի ինակտիվացիա։ Այս պատճառով հետերոզիգոտ կանանց մոտ իրականացվում է VIII և IX գործոնների քանակների չափումներ՝ վիրահատական միջամտություններից առաջ և ծանր արյունահոսությունների դեպքում։
5-10% դեպքերում պացիենտի մոտ հեմոֆիլիա A-ն պայմանավորված է դիֆունկցիոնալ VIII գործոնի արտադրությամբ։ Մնացած դեպքերում խնդիրը VIII գործոնի ոչ բավարար քանակությունն է։ 45-50% ծանր դեպքերը (<1% VIII գործոնի ակտիվությունը) պայմանավորված են միևնույն մուտացիայով, որի դեպքում տեղի է ունենում VIII գործոնի գեների ինվերսիա՝ բերելով սպիտակուցի սինթեզի խանգարման։
Հեմոֆիլիայի բոլոր տեսակները պայմանավորված են տարրատեսակ մուտացիաներով, այդ պատճառով ախտորոշումը և դասակարգումը ցանկալի է կատարել մակարդման գործոնների ակտիվությունն ու քանակությունը չափելով։ Գենետիկ թեստերը կատարվում են հեմոֆիլիայի առկայությունը ստուգելու համար, եթե ընտանիքում եղել են կամ կան հիվանդության կրողներ։ Հիվանդների 30%-ը չունեն ընտանեկան անամնեզ (հիվանդությունը պայմանավորված է նոր մուտացիայով)։


== Ախտորոշում ==

Հեմոֆիլիա A կասկածվում է, եթե կոագուլյացիայի թեստավորմամբ հայտնաբերվում է երկարած պարցիալ թրոմբոպլաստինային ժամանակ (PPT կամ aPPT) և նորմալ պրոթրոմբինային ժամանակ (PT)։ Վերջնական ախտորոշումը կատարվում է VIII գործոնի շատ ցածր մակարդակների առկայության դեպքում։
Ընտանեկան անամնեզը հաճախ առկա է, սակայն՝ ոչ պարտադիր։ Գենետիկ թեստերը հնարավորություն են տալիս անհատի մոտ հիվանդության առկայության որոշումը կամ հաջորդ սերնդին փոխանցելու հավանականությունը։
Ախտորոշման մեթոդների ընտրությունը կարող է կախված լինել հիվանդության ծանրության աստիճանից՝ արյան մեջ ակտիվ և ֆունկցիոնալ VIII գործոնի քանակից։ Սովորաբար կյանքի ընթացքում VIII գործոնի քանակի փոփոխություն չի նկատվում։


=== Ծանրության աստիճան ===
Հեմոֆիլիա A-ն կարող է պայմանավորված լինել տարբեր մուտացիաներով, որոնք բերում են VIII գործոնի սինթեզի խանգարումների։ Հիվանդների մոտ առկա է որոշ քանակությամբ ակտիվ մակարդման գործոն։ Ըստ պահպանված ակտիվ մակարդման գործոնի քանակի կատարվում է հիվանդության ծանրության աստիճանի որոշումը։
Այսպիսով․

ծանր - մոտ 1% ակտիվ VIII գործոն,
միջին - 1–5% ակտիվ VIII գործոն,
թեթև - 5–40% ակտիվ VIII գործոն։


=== Տարբերակիչ ախտորոշում ===
Հեմոֆիլիա A-ից պետք է հստակ տարբերակել հեմոֆիլիա B-ն (մակարդման IX գործոնի անբավարարություն), հեմոֆիլիա C-ն (մակարդման XI գործոնի անբավարարություն) և Վիլեբրանդի հիվանդությունը (Վիլեբրանդի գործոնի անբավարարություն, որն անհրաժեշտ է VIII գործոնի նորմալ աշխատանքի համար)։


== Բուժում ==

Բուժման հիմնական եղանակը VIII գործոնի պակասի լրացումն է։ Դա իրականացվում է կա՛մ պլազմայի փոխպատվաստման միջոցով, կա՛մ սինթեզված VIII գործոնի ներարկումներով։ Կանխարգելիչ բուժումը խիստ փոփոխական է և անհատական մշակված։ Երիխաների դեպքում նպատակահարմար է ներերակային պորտերի առկայությունը հնարավորություն է տալիս խուսափել հետագա տրավմաներից։ Բազմակի ներարկումները մեծացնում են վիրուսային վարակների զարգացման ռիսկը։ Վարակների բուժումը կատարվում է ներերակային հակաբիոտիկների ներարկման միջոցով, սակայն որոշ դեպքերում հարկ է լինում հեռացնել ներերակային պորտը։
Որոշ դեպքերում հիվանդների բուժումը կատարվում է ոչ թե սիստեմատիկ, այլ ըստ անհրաժեշտության։
Արյունահոսության դադարեցման համար կիրառվում են․

DDAVP® or Stimate® (Desmopressin Acetate), վազոպրեսինի սինթետիկ անալոգն է, որը խթանում է VIII գործոնի և Վիլեբրանդի գործոնի էքսպրեսիան։ Օգտագործվում է թեթև արյունահոսությունների դեպքում՝ մակարդումը արագացնելու նպատակով,
Amicar® (Epsilon Amino Caproic Acid), օգտագործվում է վիրահատակն միջամտությունների ժամանակ,
Ֆիբրինային հերմետիկներ` EVICEL® Fibrin- օգտագործվում է վնասվածքների առաջին բուժօգնության ժամանակ` արյունահոսությունը արագ կանգնեցնելու նպատակով (առաջանում է ֆիբրինային մակարդուկ)։


=== Ատամնաբուժական նկատառումներ ===
Ստորին ալվեոլյար նյարդի բլոկադան պետք է կատարվի միայն արյան մեջ մակարդման գործոնների նորմալ քանակ ապահովելուց հետո, քանի որ կա մկանային արյունահոսության զարգացման մեծ ռիսկ։ Թևակերպ տարածության կամ ռետրոմոլյար տարածության հեմատոման կարող է բերել շնչառության խանգարման։ Մանդիբուլյար բլոկի փոխարեն պետք է կատարել ինտրատրիգեմինալ կամ միջոսկրային թմրեցում։ Ստորին մոլյարների թմրեցման համար կիրառվում է արտիկայինը, որպես թշային ինֆիլտրատ։


=== Գենային թերապիա ===
2017թ․-ի դեկտեմբերին հայտնի դարձավ, որ բժիշկներին հաջողվել է գենային թերապիայի միջոցով բուժել հեմոֆիլիա A։


=== Մոնոկլոնալ հակամարմինային թերապիա ===
Հեմոֆիլիայի բուժաման նորագույն մեթոդներից է մոնոկլոնալ հակամարմինային թերապիան։ Կիրառվում է էմիցիզումաբ երկսպեցիֆիկ մոնոկլոնալ հակամարմինը, որը կարելի է կիրառել և՛ VIII գործոնի ինհիբիտորների առկայության, և՛ բացակայության դեպքում։


== Կանխատեսումներ ==
Փորձերի միջոցով պարզ է դարձել, որ հեմոֆիլիա A-ով հիվանդները հակված են վիրուսային վարակների։ Դա պայմանավորված է հաճախակի կատարվող արյան և պլազմայի փոխպատվաստումներով։ Մեծ է ռիսկը վարակվելու ՄԻԱՎ-ով, հեպատիտ B-ով և C-ով։ Վերջին հետազոտության (հիվանդներին հետևել են 1992-2001թթ․-ները) տվյալների համաձայն տղամարդկանց միջին ապրելիությունը 59 տարի էր։ Վիրուսային վարակներից մահացությունը բացառելու դեպքում միջին ապրելիությունը կազմել է 72 տարի, որը մոտ է ընդհանուր պոպուլյացիայի միջին ապրելիության թվին։ Մահվան դեպքերի 26%-ը պայմանավորված է ՁԻԱՀ-ով, իսկ 22%-ը՝ հեպատիտ C-ով։ Սակայն այս թվերը հստակ չեն, քանի որ հիվանդները ստացել են հակավիրուսային դեղամիջոցներ։


== Համաճարակաբանություն ==
Մոտավորապես 5000 տղամարդուց 1-ի մոտ հանդիպում է հեմոֆիլիա A, մինչդեռ հեմոֆիլիա B-ն հանդիպում է 30,000-ից 1-ի մոտ։


== Տես նաև ==


== Ծանոթագրություններ ==


== Հետագա ընթերցանություն ==
Casana P., Cabrera N., Cid A. R., Haya S., Beneyto M., Espinos C., Cortina V., Dasi M. A., Aznar J. A. (2008-07-01)։ «Severe and moderate hemophilia A: identification of 38 new genetic alterations»։ Haematologica (անգլերեն) 93 (7): 1091–1094։ ISSN 0390-6078։ PMID 18403393։ doi:10.3324/haematol.12344  
Roberts Harold R. (2008-04-15)։ Haemophilia and Haemostasis: A Case-based Approach to Management (անգլերեն)։ John Wiley & Sons։ ISBN 9780470766439։ Վերցված է 8 July 2016 
Collins Peter, Baudo Francesco, Huth-Kühne Angela, Ingerslev Jørgen, Kessler Craig M, Castellano Maria E Mingot, Shima Midori, St-Louis Jean, Lévesque Hervé (7 June 2010)։ «Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A»։ BMC Research Notes 3: 161։ ISSN 1756-0500։ PMC 2896368։ PMID 20529258։ doi:10.1186/1756-0500-3-161 
Coppola Antonio, Windyga Jerzy, Tufano Antonella, Yeung Cindy, Di Minno Matteo Nicola Dario (9 February 2015)։ «Treatment for preventing bleeding in people with haemophilia or other congenital bleeding disorders undergoing surgery»։ Cochrane Database of Systematic Reviews (անգլերեն) (2): CD009961։ PMID 25922858։ doi:10.1002/14651858.cd009961.pub2 
Kellogg TF (November 1974)։ «Steroid balance and tissue cholesterol accumulation in germfree and conventional rats fed diets containing saturated and polyunsaturated fats.»։ Journal of Lipid Research 15 (6): 574–9։ ISSN 0253-0716։ PMID 4430880 
Armstrong Elina, Hillarp Andreas (2014)։ «Assay discrepancy in mild haemophilia A»։ European Journal of Haematology. Supplementum 76: 48–50։ ISSN 0902-4506։ PMID 24957107։ doi:10.1111/ejh.12374 


== Արտաքին հղումներ ==