موضوع مقاله: خون‌ریزی دستگاه گوارش | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # خون‌ریزی دستگاه گوارش | مقدمه: خون‌ریزی دستگاه گوارش یا خونریزی گوارشی که هموراژی دستگاه گوارش (GIB) نیز نامیده می‌شود شامل تمام اشکال خون‌ریزی در دستگاه گوارش، از دهان تا راست‌روده است. | ## بخش 1: خون‌ریزی دستگاه گوارش | هنگامی که میزان قابل توجه هدررفت خون در مدت زمان کوتاهی رخ دهد، نشانه‌ها ممکن است شامل استفراغ خون قرمز، استفراغ خون سیاه، مدفوع خونی یا مدفوع سیاه باشد. مقادیر کم خون‌ریزی در مدت زمان طولانی ممکن است باعث کم‌خونی ناشی از فقر آهن گردد که پیامد آن احساس خستگی یا درد قفسه سینه مرتبط با قلب (آنژین صدری) است. خون‌ریزی معمولاً به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود: خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی و خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی. علل خون‌ریزی‌های GI فوقانی شامل موارد زیر است: زخم گوارشی، واریس مری ناشی از سیروز کبدی و سرطان، و موارد دیگر. علل خون‌ریزی‌های GI تحتانی عبارتند از هموروئید، سرطان و بیماری التهابی روده و موارد دیگر. خون‌ریزی همچنین می‌تواند در طول پروسیجرهای آنژیوگرافی با روش‌های کم‌تهاجمی جراحی مانند آمبولیزاسیون شریان هموروئیدی تشخیص داده و درمان شود. اغلب، تزریق خون توصیه نمی‌شود مگر اینکه هموگلوبین کمتر از ۷۰ یا ۸۰ گرم/لیتر باشد. درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون، اکتروتاید و آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است در موارد خاصی در نظر گرفته شود. اگر اقدامات دیگر مؤثر واقع نشوند، می‌توان در افراد مشکوک به واریس مری، استفاده از بالون مری را امتحان کرد. آندوسکوپی مری، معده و دوازدهه یا آندوسکوپی روده بزرگ معمولاً طی ۲۴ ساعت توصیه می‌شود و می‌تواند علاوه بر تشخیص، درمان بیماری را نیز ممکن سازد. وقوع خون‌ریزی GI تحتانی سالانه در ۲۰ تا ۳۰ نفر از هر ۱۰۰هزار نفر تخمین زده می‌شود. این خون‌ریزی سالانه منجر به حدود ۳۰۰هزار مورد بستری در بیمارستان در ایالات متحده می‌شود. طبقه‌بندی پیوند= خونریزی دستگاه گوارش خون‌ریزی گوارشی را می‌توان تقریباً به دو سندرم بالینی تقسیم کرد: خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی و خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی. علل شایع خون‌ریزی دستگاه گوارش شامل عفونت‌ها، سرطان‌ها، اختلالات عروقی، عوارض جانبی داروها و اختلال انعقاد خون است. خون‌ریزی گوارشی با منشأ مبهم زمانی است که پس‌از انجام بررسی‌ها، منبع خون‌ریزی نامشخص باشد. دستگاه گوارش فوقانی پیوند= آندوسکوپی از زخم دوازدهه دیواره خلفی با پایه تمیز، که از علل شایع خونریزی دستگاه گوارش فوقانی است. تقریباً نیمی از افرادی که زخم پپتیک دارند، مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری هستند. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی یا مهارکننده انتخابی کوکس۲ خطر این نوع خون‌ریزی را حدود چهار برابر افزایش می‌دهند. مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین، کورتیکواستروئیدها و ضدانعقاد نیز ممکن است این خطر را افزایش دهند. دستگاه گوارش تحتانی خونریزی دستگاه گوارش تحتانی معمولاً از روده بزرگ، راست روده یا مقعد است. علل شایع خونریزی دستگاه گوارش تحتانی شامل بواسیر، سرطان، آنژیودیسپلازی، کولیت اولسراتیو، بیماری کرون و فیستول آئورت-روده است. این خونریزی ممکن است با دفع خون قرمز تازه از مقعد، به ویژه در غیاب استفراغ خونی، مشخص شود. خونریزی دستگاه گوارش تحتانی همچنین می‌تواند در صورت خونریزی در روده کوچک یا روده بزرگ پروگزیمال، منجر به ملنا شود. علائم و نشانه‌ها خون‌ریزی گوارشی می‌تواند از مقادیر کم و غیرقابل مشاهده که فقط از طریق تست‌های آزمایشگاهی قابل تشخیص هستند، تا خون‌ریزی شدید که در آن خون قرمز روشن دفع شده و باعث شوک می‌گردد، متغیر باشد. وجود خون قرمز روشن در مدفوع، که تحت عنوان هماتوشزی شناخته می‌شود، معمولاً نشان‌دهنده خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی است. خون هضم‌شده از دستگاه گوارش فوقانی ممکن است به جای قرمز، سیاه به نظر برسد و منجر به استفراغ «موادی شبیه قهوه» یا ملنا شود. تعدادی از مواد غذایی و داروها می‌توانند مدفوع را در غیاب خون‌ریزی به رنگ قرمز یا سیاه درآورند. بیسموت موجود در بسیاری از آنتی‌اسیدها، همچنین ذغال فعال ممکن است مدفوع را سیاه کنند. همچنین خون‌ریزی از واژن یا مجاری ادراری ممکن است با خون در مدفوع اشتباه گرفته شود. تشخیص پیوند= ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی از زخم معده کوچک با رگ‌های خونی قابل مشاهده، یک علامت هشدار دهنده بالقوه برای خونریزی دستگاه گوارش فوقانی تشخیص اغلب بر اساس مشاهده مستقیم خون در مدفوع یا استفراغ صورت می‌گیرد. اگرچه تست خون مخفی مدفوع در شرایط اضطراری مورد استفاده قرار گرفته است، اما این کاربرد توصیه نمی‌شود زیرا این تست فقط برای غربالگری سرطان روده بزرگ تأیید شده است. | ## بخش 2: خون‌ریزی دستگاه گوارش | افتراق میان خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی در برخی موارد می‌تواند دشوار باشد. شدت خون‌ریزی GI فوقانی را می‌توان بر اساس نمره بلاچفورد یا نمره راکال قضاوت کرد. تشخیص بالینی پیوند= دیورتیکولار می‌تواند به‌طور بالقوه باعث خونریزی دستگاه گوارش تحتانی شود. شست‌وشوی معده، که در آن لوله‌ای از طریق بینی وارد معده می‌شود تا مشخص شود که خون در معده وجود دارد یا خیر، اگر نتیجه منفی باشد، خون‌ریزی GI منتفی نمی‌شود، اما اگر مثبت باشد، برای تأیید خون‌ریزی مفید است. لخته‌های خونی موجود در مدفوع نشان‌دهنده منبع خون‌ریزی از GI تحتانی است، درحالی‌که مدفوع تیره‌رنگ (ملنا) نشان‌دهنده منبعی از GI فوقانی است. تست‌های آزمایشگاهی پیوند= خون پنهان مدفوع مثبت تست‌های خون توصیه‌شده شامل موارد زیر است: کراس‌مچ خون، هموگلوبین، هماتوکریت، پلاکت‌ها، زمان انعقاد و الکترولیت‌ها. اگر نسبت نیتروژن اوره خون به کراتینین بیشتر از ۳۰ باشد، منبع آن به احتمال زیاد از GI فوقانی است. تصویربرداری سی‌تی‌آنژیوگرافی برای تعیین محل دقیق خون‌ریزی درون دستگاه گوارش مفید است. سینتی‌گرافی هسته‌ای یک تست حساس برای تشخیص خون‌ریزی مخفی دستگاه گوارش است، زمانی که تصویربرداری مستقیم با آندوسکوپی‌های فوقانی و تحتانی نتیجه منفی داشته باشد. آنژیوگرافی مستقیم امکان آمبولیزاسیون منبع خون‌ریزی را فراهم می‌کند، اما به نرخ خون‌ریزی سریع‌تر از ۱ میلی‌لیتر/دقیقه نیاز دارد. پیشگیری در بیمارانی که مبتلا به واریس یا سیروز قابل توجهی هستند، بتابلاکرهای غیرانتخابی خطر خون‌ریزی در آینده را کاهش می‌دهند. با هدف قرار دادن ضربان قلب ۵۵ ضربه در دقیقه، بتابلاکرها خطر مطلق خون‌ریزی را تا ۱۰٪ کاهش می‌دهند. شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس‌ژوگولار ممکن است برای پیشگیری از خون‌ریزی در افرادی که علیرغم اقدامات دیگر دوباره خون‌ریزی می‌کنند، مورد استفاده قرار گیرد. از میان بیماران بستری در آی‌سی‌یو با خطر بالای خون‌ریزی، به نظر می‌رسد یک مهارکنندگان پمپ پروتونی (PPI) یا آنتاگونیست گیرنده H2 مفید باشند. درمان پیوند= دادن کلیپس آندوسکوپی روی زخم معده در معرض خطر خونریزی تمرکز اولیه بر احیا است که با مدیریت راه هوایی و تأمین مایعات با استفاده از مایعات داخل وریدی یا خون آغاز می‌شود. زخم‌های پپتیک براساس شواهد حاصل از افراد مبتلا به دیگر مشکلات سلامت، تصور می‌شود کریستالوئیدها و کلوئیدها برای خون‌ریزی ناشی از زخم پپتیک اثربخشی یکسانی دارند. درمان با مهارکننده پمپ پروتون پیش‌از آندوسکوپی ممکن است نیاز به درمان هموستاتیک آندوسکوپی را کاهش دهد، بااین‌حال مشخص نیست که این درمان میزان مورتالیتی، خطر خون‌ریزی مجدد یا و نیاز به جراحی را کاهش می‌دهد یا خیر. فرمولاسیون‌های خوراکی و داخل وریدی ممکن است معادل باشند، بااین‌حال، سطح شواهد موجود برای تأیید این امر کمتر از حد مطلوب است. در افرادی که بیماری خفیف‌تری دارند، همچنین در شرایطی که آندوسکوپی به سرعت در دسترس است، از اهمیت بالینی فوری کمتری برخوردارند. شواهد آزمایشی مبنی بر مزیت ترانکسامیک اسید که مانع از تجزیه لخته خونی می‌شود، وجود دارد. سوماتواستاتین و اکتروتاید، اگرچه برای خون‌ریزی‌های واریسی توصیه می‌شوند، برای خون‌ریزی‌های غیرواریسی کاربرد عمومی ندارند. پس‌از درمان زخم خون‌ریزی‌دهنده پُرخطر به‌صورت آندوسکوپیک، تجویز PPI یک‌بار یا یک روز در میان به جای تزریق، به همان اندازه مؤثر بوده و ارزان‌تر است (این روش ممکن است به‌صورت خوراکی یا داخل وریدی باشد). خون‌ریزی واریسی برای جایگزینی اولیه مایعات، استفاده از کلوئیدها یا آلبومین در افراد مبتلا به سیروز ترجیح داده می‌شود. داروها معمولاً شامل اکتروتاید یا در صورت عدم دسترسی به آن، وازوپرسین و نیتروگلیسیرین برای کاهش فشار ورید پورتال هستند. به نظر می‌رسد ترلیپرسین از اکتروتاید مؤثرتر است، اما در بسیاری از مناطق جهان در دسترس نیست. این تنها دارویی است که نشان داده شده میزان مورتالیتی ناشی از خون‌ریزی حاد واریسی را کاهش می‌دهد. این امر علاوه بر بستن از طریق آندوسکوپی یا اسکلروتراپی برای واریس‌ها انجام می‌شود. اگر این درمان کافی باشد، می‌توان از بتابلاکرها و نیترات‌ها برای پیشگیری از خون‌ریزی مجدد استفاده کرد. اگر خون‌ریزی پیوسته و مداوم باشد، می‌توان از تامپوناد بالون با لوله سنگستاکن–بلیک‌مور یا لوله مینه‌سوتا برای تلاش جهت فشرده‌سازی مکانیکی واریس‌ها استفاده کرد. در افراد مبتلا به سیروز، آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال خون‌ریزی مجدد را کم می‌کنند، مدت زمان بستری در بیمارستان را کوتاه‌تر کرده و میزان مورتالیتی را کاهش می‌دهند. اکتروتاید نیاز به تزریق خون را کاهش می‌دهد و ممکن است مورتالیتی را نیز کاهش دهد. | ## بخش 3: خون‌ریزی دستگاه گوارش | فرآورده‌های خونی شواهد مربوط به مزایای تزریق خون در خون‌ریزی GI ضعیف است و برخی شواهد، مضر بودن آن را نشان می‌دهند. در بیمارانی که در شوک هستند، گلبول‌های قرمز متراکم با گروه خونی O منفی توصیه می‌شوند. در صورت استفاده از مقادیر زیاد گلبول‌های قرمز متراکم، باید پلاکت‌های إضافی و پلاسمای تازه منجمد برای پیشگیری از کوآگولوپاتی تجویز شود. در افراد الکلی، FFP پیش‌از تأیید کوآگولوپاتی به دلیل مشکلات احتمالی لخته شدن خون پیشنهاد می‌شود. شواهد از عدم تزریق خون در افرادی که هموگلوبین بیشتر از ۷ تا ۸ گرم/دسی‌لیتر و خون‌ریزی متوسط دارند، از جمله در افرادی که سابقه بیماری عروق کرونر قلب دارند، حمایت می‌کند. اگر INR بیشتر از ۱٫۵ تا ۱٫۸ باشد، اصلاح با پلاسمای تازه منجمد یا کمپلکس پروترومبین ممکن است مورتالیتی را کاهش دهد. شواهدی حاکی از آسیب یا مزیت فاکتور VII فعال‌شده نوترکیب در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی و خون‌ریزی گوارشی مشخص نشده است. ممکن است از انتقال خون گسترده استفاده شود، اما شواهد کافی برای این اندیکاسیون وجود ندارد. پروسیجرها پیوند= مری بلیک‌مور که برای متوقف کردن خونریزی مری در صورت عدم موفقیت سایر اقدامات استفاده می‌شود. مزایای قرار دادن لوله نازوگاستریک در مقایسه با خطرات آن در افرادی که خون‌ریزی GI فوقانی دارند، مشخص نشده است. تعدادی از درمان‌های آندوسکوپی ممکن است مورد استفاده قرار گیرد، از جمله: تزریق اپی‌نفرین، لیگاسیون با باند، اسکلروتراپی و چسب فیبرین، بسته به آنچه یافت می‌شود. عوامل پروکینتیک مانند اریترومایسین پیش‌از انجام آندوسکوپی می‌توانند میزان خون در معده را کاهش داده و در نتیجه دید اپراتور را بهبود بخشند. آندوسکوپی زودهنگام، بستری شدن در بیمارستان و میزان تزریق خون مورد نیاز را کاهش می‌دهد. برخی، انجام آندوسکوپی دوم را طی یک روز به‌طور روتین توصیه می‌کنند، اما برخی دیگر آن را فقط در شرایط خاص پیشنهاد می‌کنند. مهارکننده‌های پمپ پروتون، اگر قبلاً شروع نشده باشند، در افرادی که علائم پُرخطر خون‌ریزی در آنها وجود دارند، توصیه می‌شود. همچنین توصیه می‌شود افرادی که علائم پُرخطر دارند، حداقل ۷۲ ساعت در بیمارستان تحت نظر بمانند. افرادی که خطر خون‌ریزی مجدد در آنها کم است، معمولاً ۲۴ ساعت پس‌از آندوسکوپی می‌توانند غذا خوردن را شروع کنند. اگر دیگر اقدامات ناموفق باشند یا در دسترس نباشند، می‌توان از تامپوناد بالون مری استفاده کرد. اگرچه میزان موفقیت تا ۹۰٪ است، اما شامل برخی عوارض بالقوه قابل توجه از جمله آسپیراسیون و پارگی مری است. تعدادی از تکنیک‌ها ممکن است به کار گرفته شوند، از جمله گیره‌گذاری، سوزاندن و اسکلروتراپی. آماده‌سازی برای کولونوسکوپی حداقل شش ساعت طول می‌کشد که در مواردی که خون‌ریزی شدید است، ممکن است قابلیت کاربرد آن را محدود کند.) جراحی، اگرچه به ندرت برای درمان خون‌ریزی‌های GI فوقانی استفاده می‌شود، اما هنوز هم معمولاً برای مدیریت خون‌ریزی‌های GI تحتانی با بریدن بخشی از روده که باعث مشکل می‌شود، به کار می‌رود. آمبولیزاسیون از طریق آنژیوگرافی ممکن است برای خون‌ریزی‌های GI فوقانی و تحتانی استفاده شود. همچنین استفاده از شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس‌ژوگولار (TIPS) ممکن است در نظر گرفته شود. پیش‌آگهی مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به خون‌ریزی GI، بیشتر به دلیل بیماری‌های دیگر (که برخی از آنها ممکن است در ایجاد خون‌ریزی نقش داشته باشند، مانند سرطان یا سیروز) رخ می‌دهد تا خود خون‌ریزی. از بین افرادی که به دلیل خون‌ریزی GI در بیمارستان بستری می‌شوند، مرگ‌ومیر در حدود ۷٪ رخ می‌دهد.) علیرغم درمان، خون‌ریزی مجدد در حدود ۷ تا ۱۶ درصد از افراد مبتلا به خون‌ریزی GI فوقانی اتفاق می‌افتد. سالانه در افراد مبتلا به واریس مری، خون‌ریزی در حدود ۵ تا ۱۵ درصد از موارد رخ می‌دهد و اگر فرد یک‌بار خون‌ریزی کرده باشد، خطر خون‌ریزی مجدد طی شش هفته آتی بالاتر است. تست و درمان هلیکوباکترپیلوری، در صورت وجود، می‌تواند از خون‌ریزی مجدد در افراد مبتلا به زخم پپتیک پیشگیری کند. مزایا در مقایسه با خطرات شروع مجدد رقیق‌کننده‌های خون مانند آسپرین یا وارفارین و داروهای ضدالتهاب مانند داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی باید به دقت بررسی شود. اگر آسپرین برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی‌عروقی لازم باشد، منطقی است که در افراد مبتلا به خون‌ریزی GI فوقانی غیرواریسی، مصرف آن طی هفت روز همراه با یک PPI دوباره شروع شود. اپیدمیولوژی خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی سالانه در ۵۰ تا ۱۵۰ نفر از هر ۱۰۰هزار بزرگسال رخ می‌دهد. | ## جمع‌بندی | این خون‌ریزی شایع‌تر از خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی است که تخمین زده می‌شود با میزان ۲۰ تا ۳۰ نفر از هر ۱۰۰هزار نفر در سال رخ می‌دهد.