موضوع مقاله: شکستگی فوق کوندیلی بازو | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # شکستگی فوق کوندیلی بازو | مقدمه: شکستگی سوپراکوندیلار استخوان بازو شکستگی دیستال استخوان بازو درست بالای مفصل آرنج است. | ## بخش 1: شکستگی فوق کوندیلی بازو | این الگوی شکستگی در بزرگسالان نسبتاً نادر است، اما شایع‌ترین نوع شکستگی آرنج در کودکان است. در کودکان، بسیاری از این شکستگی‌ها بدون جابجایی هستند و با گچ‌گیری قابل درمان هستند. در کودکان، اکثر این شکستگی‌ها را می‌توان به‌طور مؤثر با انتظار بهبودی کامل درمان کرد. برخی از این آسیب‌ها می‌توانند به دلیل بهبودی ضعیف یا آسیب‌های عروق خونی یا عصبی همراه با شکستگی، با عوارض جدی پیچیده شوند. علائم و نشانه‌ها کودک بلافاصله پس از ضربه از درد و تورم روی آرنج شکایت می‌کند و عملکرد اندام فوقانی آسیب دیده را از دست می‌دهد. شروع دیرهنگام درد (ساعت‌ها پس از آسیب) می‌تواند به دلیل ایسکمی عضلانی (کاهش تأمین اکسیژن) باشد. پارامترهای بالینی مانند دمای اندام‌های اندام (گرم یا سرد)، زمان پر شدن مجدد مویرگی، اشباع اکسیژن اندام آسیب دیده، وجود نبض‌های دیستال (نبض‌های رادیال و اولنار)، ارزیابی اعصاب محیطی (اعصاب رادیال، مدین و اولنار) و ارزیابی هر زخمی که نشان دهنده شکستگی باز باشد در این بررسی مهمند. در صورتی که نبض‌های دیستال قابل لمس نیستند، باید سونوگرافی داپلر برای اطمینان از جریان خون اندام آسیب دیده انجام شود. شاخه بین استخوانی قدامی عصب مدین اغلب در جابجایی خلفی جانبی قطعه شکسته شده دیستال استخوان بازو آسیب می‌بیند زیرا قطعه پروگزیمال به سمت قدامی داخلی جابجا می‌شود. این آسیب عصبی را ضعف دست با علامت ضعیف "OK" در معاینه فیزیکی نشان می‌دهد (نمی توان علامت "OK" را انجام داد، در عوض بیمار پولپ یا قسمت نرم دو انگشت نشانه و شست را بهم می‌فشارد که به ان pincer grasp می‌گویند). عوارض انقباض Volkmann تورم و آسیب عروقی به دنبال شکستگی می‌تواند منجر به ایجاد سندرم کمپارتمان شود که منجر به عارضه طولانی مدت انقباض Volkmann می‌شود (خم شدن ثابت آرنج، پرونیشن ساعد، خم شدن مچ دست، و اکستانسیون مفصل متاکارپوفالانژیال). بد جوش خوردن استخوان دیستال بازو پس از شکستگی به آرامی رشد می‌کند (تنها ۱۰ تا ۲۰ درصد رشد طولی استخوان بازو را شامل می‌شود)، بنابراین اگر شکستگی فوق کندیل به درستی اصلاح نشود، میزان بد جوش خوردن زیاد است. سازوکار نوع اکستنشن شکستگی‌های سوپراکوندیلار بازو معمولاً از افتادن روی دست دراز شده ناشی می‌شود که معمولاً منجر به هیپر اکستانسیون تحت فشار آرنج می‌شود. اولکرانون به عنوان یک تکیه گاه عمل می‌کند که استرس را بر روی دیستال هومروس (ناحیه فوق کندیلار) متمرکز می‌کند و باعث می‌شود استخوان بازو دیستال برای شکستگی مستعد شود. ناحیه فوق کندیلار در سنین ۶ تا ۷ سالگی تحت ریمودلینگ یا شکل‌گیری مجدد قرار می‌گیرد و این ناحیه را نازک و مستعد شکستگی می‌کند. شریان‌ها و اعصاب مهم (عصب مدیان، عصب رادیال، شریان بازویی و عصب اولنار) در ناحیه فوق کندیل قرار دارند و در صورت آسیب دیدن این ساختارها می‌توانند عوارض ایجاد کنند. خونریزی در محل شکستگی منجر به افیوژن یا تجمع مایع با حجم زیاد در مفصل آرنج می‌شود. با جابجایی شدید، ممکن است یک گودی قدامی ناشی به دام افتادن انتهای استخوان پروگزیمال در داخل عضله دوسر دیده شود (علامت پوکرینگ). وضعیت عروقی باید ارزیابی شود، از جمله دما و پرفیوژن دست، زمان پر شدگی مجدد مویرگی، و وجود نبض شریان رادیال قابل لمس. وضعیت عروق اندام به عنوان "طبیعی"، "بدون نبض با دست دارای پرفیوژن (گرم، صورتی)" یا "بدون نبض و دست بدون پرفیوژن (رنگ پریده)" (به "عوارض عصبی عروقی" زیر مراجعه کنید) طبقه‌بندی می‌شود. | ## بخش 2: شکستگی فوق کوندیلی بازو | وضعیت عصبی باید از جمله عملکرد حسی و حرکتی اعصاب رادیال، اولنار و مدیان ارزیابی شود (به «عوارض عصبی عروقی» زیر مراجعه کنید). عصب که بیشتر آسیب می‌بیند، عصب مدیان است (به‌طور خاص، بخش بین استخوانی قدامی عصب مدین). هر محل دیگری که درد، تغییر شکل یا حساسیت و تندرنس دارد نیز نیاز به عکسبرداری با اشعه ایکس برای آن ناحیه دارد. اشعه ایکس از ساعد (AP و جانبی) نیز باید به دلیل ارتباط رایج شکستگی‌های فوق کندیلار با شکستگی ساعد انجام شود. در حالت ایده‌آل، آتل باید برای بی حرکت کردن آرنج در فلکشن ۲۰ تا ۳۰ درجه استفاده شود تا از آسیب بیشتر عروق خونی و اعصاب در حین انجام اشعه ایکس جلوگیری شود. بسته به سن کودک، قسمت‌هایی از استخوان همچنان در حال رشد است و اگر هنوز کلسیفیه نشده باشد، در اشعه ایکس دیده نمی‌شود. دو تعریف از زاویه بومن وجود دارد: اولین تعریف از زاویه باومن، زاویه ای است بین خطی موازی با محور طولی شفت بازو و خطی که در امتداد اپیکوندیل جانبی کشیده شده‌است. علامت قطره اشک - علامت قطره اشک در رادیوگرافی معمولی دیده می‌شود، اما در شکستگی سوپراکوندیلار مختل می‌شود. خط قدامی بازو - خطی است که در امتداد کورتکس قدامی استخوان بازو در نمای جانبی به سمت پایین کشیده شده قبلاً عنوان می‌شد که این خط باید از یک سوم میانی کاپیتولوم استخوان بازو عبور کند. مطالعات جدید نشان داده که اگر این خط حتی مماس به لبه قدامی کاپیلوم باشد هم کفایت می‌کند علامت پد چربی/نشانه بادبان - تشخیص شکستگی بدون جابجایی ممکن است دشوار باشد و خط شکستگی ممکن است در اشعه ایکس قابل مشاهده نباشد. خونریزی ناشی از شکستگی باعث اتساع کپسول مفصلی می‌شود و به نوبه خود بافت چربی حفرات قدامی را به طرف قدام و بافت چربی موجود در حفره خلفی دیستال بازو یعنی اوله کرانون فوسا را به خلف جابجا می‌کند که در نمای جانبی به صورت ناحیه تیره تری در جلو و خلف دیده می‌شود و به عنوان علامت بادبان شناخته می‌شود. خط کورونوئید - خطی که در امتداد مرز قدامی زایده کورونوئید اولنا کشیده شده‌است باید قسمت قدامی کندیل جانبی استخوان بازو را لمس کند. اگر کندیل جانبی در خلف این خط ظاهر شود، نشان دهنده جابجایی خلفی کندیل جانبی است. علامت دم ماهی - قطعه دیستال به دور قطعه پروگزیمال چرخیده‌است، بنابراین انتهای تیز قطعه پروگزیمال شبیه به شکل دم ماهی است. قطعه دیستال به طرف خلفی داخلی یا پوسترومدیال می‌رود IIIB لولای پریوستال جانبی دست نخورده‌است. برای جلوگیری از سندرم کمپارتمان و آسیب عروقی باید از گچ‌گیری و خم کردن شدید مفصل آرنج خودداری شود. در یک مطالعه، برای آن دسته از کودکانی که پین گذاری از راه پوست انجام شد، بی‌حرکتی با استفاده از آتل خلفی و آویز بازو (ارم اسلینگ) در مقایسه با بی‌حرکتی با استفاده از آویز کولار و کاف (collar and cuff sling)، زودتر فعالیت خود را از سر گرفت. گارتلند نوع II شکستگی‌های گارتلند نوع II نیاز به جااندازی بسته و گچ در خمش ۹۰ درجه دارد. اگر برای حفظ جا اندازی نیاز به خمش بیش از ۹۰ درجه باشد، پینینگ از راه پوست لازم است. جااندازی بسته را می‌توان با اعمال کشش در امتداد محور بلند استخوان بازو با آرنج در فلکشن جزئی (۳۰ درجه) انجام داد. | ## بخش 3: شکستگی فوق کوندیلی بازو | اکستانسیون کامل آرنج توصیه نمی‌شود زیرا ساختارهای عصبی عروقی می‌توانند در اطراف قطعه پروگزیمال استخوان بازو قلاب شوند. اگر مشکوک به سوراخ شدن عضله براکیالیس از ناحیه پروگزیمال بازو باشد، باید به جای آن کشش تدریجی روی استخوان بازو اعمال شود. پس از آن، جا اندازی از طریق هایپرفلکسیون آرنج می‌تواند با فشار دادن اولکرانون به سمت قدامی انجام شود. پین گذاری از راه پوست پینینگ یاپین گذاری از راه پوست معمولاً بر روی دو طرف داخلی یا جانبی آرنج تحت هدایت تشدیدکننده تصویر اشعه ایکس یا سی ارم انجام می‌شود. خطر آسیب عصبی در هنگام قرار دادن پین‌های داخلی و جانبی ۱٫۸ برابر بیشتر از قرار دادن پین جانبی به تنهایی وجود دارد. پینینگ از راه پوست باید زمانی انجام شود که با دستکاری یا منیپولاسیون نتوانیم جا اندازی را انجام دهیم، پس از جااندازی بسته موفق شکستگی ناپایدار باشد، نقص عصبی در حین یا پس از دستکاری شکستگی رخ دهد، و برای تعیین یکپارچگی رگ‌های خونی و اعصاب به کاوش جراحی نیاز است. در شکستگی‌های باز ، دبریدمان زخم جراحی باید برای جلوگیری از هرگونه عفونت در مفصل آرنج انجام شود. تمام شکستگی‌های نوع II و III که برای حفظ جا اندازی نیاز به خم شدن آرنج بیش از ۹۰ درجه دارند، باید توسط پینینگ از راه پوست ثابت شوند. همه شکستگی‌های نوع IV سوپرا کندیلار استخوان بازو ناپایدار هستند؛ بنابراین، نیاز به پینینگ از راه پوست دارد. پیگیری برای شکستگی‌های روتین جابجا شده سوپراکوندیلار که نیاز به پینینگ از راه پوست دارند، ارزیابی رادیوگرافی و ارزیابی بالینی را می‌توان تا برداشتن پین به تعویق انداخت. پین‌ها فقط زمانی برداشته می‌شوند که در هفته‌های ۳ تا ۴ هیچ حساسیتی در ناحیه آرنج وجود نداشته باشد. عوارض عصبی عروقی عدم وجود نبض رادیال در ۶ تا ۲۰ درصد موارد شکستگی سوپراکوندیلار گزارش شده‌است. این به این دلیل است که شریان بازویی اغلب در شکستگی‌های گارتلند نوع II و نوع III آسیب می‌بیند، به‌ویژه زمانی که قطعه دیستال به سمت خلفی-لترال جابجا می‌شود (قسمت پروگزیمال به سمت قدامی داخلی جابجا شده‌است). با این حال، در صورتی که نبض پس از جا اندازی بهبود نیابد، کاوش جراحی شریان و اعصاب بازویی اندیکاسیون دارد (الزام اور می‌گردد)، به‌ویژه زمانی که درد مداوم در محل شکستگی وجود دارد (نشان دهنده ایسکمی اندام)، نقص‌های عصبی (پارستزی، گزگز، بی‌حسی) و علائم اضافی دال بر پرفیوژن ضعیف (زمان پر کردن مجدد مویرگی طولانی مدت و تغییر رنگ مایل به آبی انگشتان) دیده شود.Vineet, Kumar; Ajai, Singh (1 December 2016). در همین حال، برای دست صورتی و بدون نبض (نبض رادیال وجود ندارد اما با پرفیوژن خوب در اندام‌ها) پس از جااندازی موفقیت‌آمیز و پینینگ از راه پوست، بیمار همچنان می‌تواند تا زمانی که علائم اضافی ایسکمی ایجاد شود که نیاز به کاوش جراحی را اجباری می‌کند، بدون جراحی تحت مراقبت بماند. نقایص عصبی مجزا (ایزوله) در ۱۰ تا ۲۰ درصد موارد رخ می‌دهد و در شکستگی‌های نوع III گارتلند می‌تواند به ۴۹ درصد برسد. نوراپراکسی (نقص موقت عصبی ناشی از انسداد هدایت عصبی) شایع‌ترین علت نقص عصبی در شکستگی‌های فوق کندیل است. همه گیرشناسی از نظر شیوع شکستگی‌های سوپراکوندیلار بازو معمولاً در کودکان بین ۵ تا ۷ سال (۹۰ درصد موارد)، پس از شکستگی‌های ترقوه و ساعد قرار دارد. | ## جمع‌بندی | این شکستگی بیشتر در پسران رخ می‌دهد و ۱۶ درصد از کل شکستگی‌های کودکان و ۶۰ درصد از کل شکستگی‌های آرنج کودکان را تشکیل می‌دهد.