موضوع مقاله: زایمان زودرس | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # زایمان زودرس | مقدمه: زایمان زودرس، که تحت عنوان تولد نارس نیز شناخته می‌شود، به تولد نوزاد در سن بارداری کمتر از ۳۷ هفته اطلاق می‌شود، در مقابل زایمان در دوره کامل ترم که تقریباً در سن بارداری ۴۰ هفته اتفاق می‌افتد. | ## بخش 1: زایمان زودرس | تولد بسیار نارس زایمان در کمتر از ۲۸ هفته است، زایمان نارس بسیار زودهنگام میان ۲۸ تا ۳۲ هفته رخ می‌دهد، زایمان نارس زودهنگام میان ۳۲ تا ۳۴ هفته رخ می‌دهد، زایمان نارس دیرهنگام میان ۳۴ تا ۳۶ هفته بارداری است. نشانه‌های زایمان نارس شامل انقباضات رحمی با فاصله زمانی کمتر از ده دقیقه و/یا نشت مایع از واژن، پیش‌از هفته ۳۷ بارداری است. نوزادان نارس در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به فلج مغزی، :ناتوانی رشدی، مشکلات شنوایی و بینایی قرار دارند. عوامل خطر شامل دیابت، فشار خون بالا، بارداری چندقلویی (باردار بودن با بیش از یک نوزاد)، چاقی یا کمبود وزن، عفونت‌های واژینال، مواجهه با آلودگی هوا، استعمال دخانیات و استرس روان‌شناختی است. برای داشتن یک بارداری سالم، القای پزشکی زایمان یا زایمان سزارین پیش‌از ۳۹ هفته توصیه نمی‌شود، مگر اینکه به دلایل پزشکی دیگری لازم باشد. می‌توان از زایمان زودرس در افرادی که در معرض خطر هستند، با مصرف هورمون پروژسترون در طول بارداری پیشگیری کرد. از حدود ۹۰۰هزار مرگ‌ومیر نوزادان نارس در سال ۲۰۱۹، تخمین زده می‌شود که حداقل ۷۵٪ از این نوزادان نارس با درمان مناسب و مقرون‌به‌صرفه زنده می‌ماندند و نرخ بقا میان نوزادانی که در اواخر بارداری متولد می‌شوند، بالاترین است. در زنانی که ممکن است میان هفته‌های ۲۴ تا ۳۷ بارداری زایمان کنند، درمان کورتیکواستروئیدی ممکن است پیامدها را بهبود بخشد. برخی داروها، از جمله نیفدیپین ، ممکن است زایمان را به تأخیر بیندازند تا مادر بتواندبه مکانی منتقل شود که خدمات پزشکی بیشتری در دسترس است و کورتیکواستروئیدها فرصت بیشتری برای تأثیرگذاری داشته باشند. پس‌از تولد نوزاد، مراقبت‌ها شامل گرم نگه داشتن نوزاد از طریق تماس پوست با پوست یا انکوباسیون، حمایت از شیردهی و/یا تغذیه با شیرخشک، درمان عفونت‌ها و حمایت تنفسی است. در بریتانیا ۷٫۹٪ از نوزادان نارس به دنیا می‌آیند و در ایالات متحده ۱۲٫۳٪ از کل زایمان‌ها پیش‌از هفته ۳۷ بارداری رخ می‌دهند. تقریباً ۰٫۵٪ از زایمان‌ها، زایمان‌های بسیار زودرس (در سنین ۲۰ تا ۲۵ هفته بارداری) هستند و بیشترین آمار مرگ‌ومیر مربوط به این گروه است. در بسیاری از کشورها، میزان تولدهای نارس میان دهه‌های ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۰ افزایش یافته است. عوارض ناشی از زایمان‌های زودرس منجر به مرگ‌ومیر ۰٫۸۱ میلیون نفر در سال ۲۰۱۵ در سراسر جهان شد که این رقم نسبت به ۱٫۵۷ میلیون نفر در سال ۱۹۹۰ کاهش یافته است. احتمال بقا در هفته ۲۲ بارداری حدود ۶٪ است، در حالی که در هفته ۲۳ بارداری ۲۶٪، در هفته ۲۴ بارداری ۵۵٪ و در هفته ۲۵ بارداری حدود ۷۲٪ است. همچنین، خون‌ریزی واژینال در سه‌ماهه سوم، فشار شدید در لگن، یا درد شکم یا کمر می‌تواند شاخص‌هایی از زایمان زودرس باشد. ترشح آبکی از واژن ممکن است نشان‌دهنده پارگی زودرس (نارس) غشاهای اطراف نوزاد باشد. اگرچه پارگی کیسه آب ممکن است منجر به زایمان نشود، معمولا زایمان توصیه می‌شود زیرا عفونت (کوریوآمنیونیت)، تهدیدی جدی برای جنین و مادر است. در برخی موارد، دهانه رحم بدون درد یا انقباضات محسوس، زودتر از موعد (نارس) گشاد می‌شود، به‌طوری که مادر ممکن است تا فرایند بسیار پایانی زایمان، علائم هشداردهنده‌ای نداشته باشد. علل زایمان نارس می‌تواند ناشی از شرایط پزشکی از جمله عفونت‌ها، قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی یا دارویی، نارسایی دهانه رحم، ناهنجاری‌های رحمی یا مشکلات مایع آمنیوتیک باشد. در برخی موارد، زایمان نارس به‌صورت خودبه‌خودی رخ می‌دهد و هیچ علت قابل شناسایی وجود ندارد. عوامل خطر مرتبط با مادر و بارداری وجود دارد که خطر زایمان نارس را در زنان افزایش می‌دهد. عوامل خطر زایمان نارس تعیین علت دقیق زایمان زودرس خودبه‌خودی دشوار است و ممکن است همزمان توسط عوامل مختلفی ایجاد شود، زیرا زایمان یک فرایند پیچیده است. پژوهش‌های موجود در خصوص دهانه رحم محدود است و بنابراین در تشخیص آنچه طبیعی است یا نیست، دچار محدودیت هستیم. چهار مسیر متفاوت شناسایی شده است که می‌تواند منجر به زایمان زودرس شود و شواهد قابل توجهی در مورد آنها وجود دارد: فعال شدن زودهنگام غدد درون‌ریز جنین، اتساع بیش از حد رحم (جدا شدن جفت)، خون‌ریزی دسیدوال و التهاب یا عفونت داخل رحمی. شناسایی زنانی که در معرض خطر بالای زایمان زودرس هستند، خدمات سلامت را قادر می‌سازد تا مراقبت‌های تخصصی را برای این زنان و نوزادانشان ارائه دهند، برای مثال، بیمارستانی با بخش مراقبت‌های خاص نوزادان مانند :بخش مراقبت ویژه نوزادان. سیستم‌های امتیازدهی خطر به‌عنوان رویکردی برای شناسایی افراد در معرض خطر بالاتر پیشنهاد شده‌اند؛ بااین‌حال، هیچ پژوهش قوی و محکمی در این زمینه وجود ندارد، بنابراین مشخص نیست که استفاده از این سیستم‌ها برای شناسایی مادران، طول مدت بارداری را افزایش داده و تعداد زایمان‌های زودرس را کاهش می‌دهد یا خیر. این عوامل عبارتند از سن (بسیار جوان یا بسیار مسن)، شاخص توده بدنی بالا یا پائین، فاصله زمانی میان بارداری‌ها، اندومتریوز، سقط جنین‌های خودبه‌خودی (یعنی سقط ناخواسته) یا جراحی قبلی، بارداری‌های ناخواسته، بیماری سلیاک درمان‌نشده یا تشخیص داده‌نشده، مشکلات باروری، قرار گرفتن در معرض گرما، و متغیرهای ژنتیکی. مطالعات انجام‌شده در مورد نوع کار و فعالیت بدنی، نتایج متناقضی ارائه داده‌اند، اما گفته می‌شود که شرایط استرس‌زا، کار سخت و ساعات کاری طولانی احتمالاً با زایمان زودرس مرتبط هستند. چاقی به‌طور مستقیم منجر به زایمان زودرس نمی‌شود؛ بااین‌حال، با دیابت و هیپرتانسیون که خودشان از عوامل خطر محسوب می‌شوند، مرتبط است. این افراد تا حدودی ممکن است بیماری‌های زمینه‌ای پایداری (یعنی ناهنجاری‌های رحمی، هیپرتانسیون، دیابت) داشته باشند. نسبت شانس تعدیل‌شده برای زایمان زودرس در زوج‌هایی که پیش‌از رسیدن به بارداری خودبه‌خودی بیش از یک سال تلاش کرده‌اند، در مقایسه با آنهایی که کمتر از یک سال تلاش کرده‌اند، ۱٫۳۵ است (۹۵٪ فاصله اطمینان: ۱٫۲۲ تا 1.50). بارداری‌های پس‌از IVF نسبت به بارداری‌های خودبه‌خودی پس‌از گذشت بیش از یک سال تلاش، خطر بیشتری برای زایمان زودرس دارند، نسبت شانس تعدیل‌شده ۱٫۵۵ بود (95% CI؛ ۱٫۳۰ تا 1.85). برای مثال، در ایالات متحده و بریتانیا، زنان سیاه‌پوست دارای نرخ زایمان زودرس ۱۵ تا ۱۸ درصد هستند که بیش از دو برابر جمعیت سفیدپوستان است. بسیاری از زنان سیاه‌پوست به دلیل عوامل متعدد، نرخ زایمان زودرس بالاتری دارند، اما شایع‌ترین دلیل آن میزان بالای استرس مزمن است که در نهایت می‌تواند منجر به تولد نارس شود. بیماری‌های مزمن بزرگسالان، همیشه با تولد نارس در زنان سیاه‌پوست مرتبط نیست، و این امر شناسایی عامل اصلی تولدهای نارس را دشوار می‌سازد. همچنین فیلیپینی‌ها در معرض خطر بالای تولدهای نارس قرار دارند و گمان می‌رود که تقریباً ۱۱ تا ۱۵ درصد از فیلیپینی‌های متولدشده در ایالات متحده (در مقایسه با ۷٫۶٪ دیگر آسیایی‌ها و ۷٫۸٪ سفیدپوستان) نارس به دنیا می‌آیند. شواهد نشان می‌دهد که فیلیپینی‌ها یک عامل خطر بزرگ هستند، چرا که فیلیپین با قرار گرفتن در رتبه هشتم، بالاترین میزان تولدهای نارس در جهان، تنها کشور غیرآفریقایی میان ۱۰ کشور برتر است. این اختلاف در مقایسه با دیگر گروه‌های آسیایی یا مهاجران اسپانیایی‌تبار دیده نمی‌شود و همچنان بدون توضیح باقی مانده است. عوامل ژنتیکی، نقش مهمی در بالا بودن خطر تولد نارس در فیلیپینی‌ها دارند، زیرا شیوع بالای جهش‌های ژنتیکی در آنها زمینه را برای تولدهای نارس فراهم می‌کند. یک مطالعه در سال ۲۰۰۵ بر روی ۲۵٬۳۷۳ مورد بارداری در فنلاند نشان داد که مادران مجرد، زایمان‌های نارس بیشتری نسبت به مادران متأهل داشته‌اند (۰٫۰۰۱ = P). حتی در دوره‌ای که فنلاند مراقبت‌های زایمان رایگان ارائه می‌داد، بارداری خارج از چارچوب ازدواج در مجموع با ۲۰٪ افزایش در کل پیامدهای نامطلوب همراه بود. مطالعه‌ای که در کُبک روی ۷۲۰٬۵۸۶ مورد تولد بین سال‌های ۱۹۹۰ تا ۱۹۹۷ انجام شد، نشان داد نوزادانی که مادرانشان ازدواج قانونی داشتند، در مقایسه با نوزادانی که والدینشان ازدواج عرفی نداشتند یا مجرد بودند، کمتر در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند. مطالعه‌ای که در سال ۲۰۱۵ در مالزی انجام شد، روند مشابهی را نشان داد، به‌طوری که وضعیت تأهل به‌طور قابل توجهی با زایمان زودرس مرتبط بود. بااین‌حال، نتیجه یک مطالعه انجام‌شده در ایالات متحده نشان داد که میان سال‌های ۱۹۸۹ تا ۲۰۰۶، ازدواج کمتر از گذشته مانع از وقوع زایمان زودرس می‌شده و این امر به تغییر هنجارها و رفتارهای اجتماعی پیرامون ازدواج نسبت داده شد. عوامل مؤثر در دوران بارداری مصرف داروها در دوران بارداری، شرایط زندگی، آلودگی هوا، سیگار کشیدن، مواد مخدر یا الکل غیرقانونی، همچنین عفونت یا تروماهای جسمی ممکن است باعث زایمان زودرس شود. آلودگی هوا: زندگی در منطقه‌ای با غلظت بالای آلودگی هوا، از جمله زندگی در نزدیکی جاده‌ها یا بزرگراه‌های اصلی که میزان انتشار گازهای گلخانه‌ای ناشی از ترافیک در آنها زیاد است یا مسیری برای کامیون‌های دیزلی هستند که تمایل به انتشار آلودگی بیشتری دارند، یک عامل خطر عمده برای زایمان نارس است. استفاده از داروهای باروری که تخمدان را برای آزادسازی چندین تخمک تحریک می‌کنند و IVF با انتقال چندین جنین به رحم، به‌عنوان یک عامل خطر برای زایمان زودرس مطرح شده است. اغلب به دلایل پزشکی، زایمان باید القا شود؛ چنین شرایطی شامل فشار خون بالا، پره‌اکلامپسی, دیابت مادر، آسم، بیماری تیروئید و بیماری قلبی است. برخی از زنان مشکلات آناتومیکی دارند و این امر از حمل نوزاد تا زمان زایمان پیشگیری می‌کند. زنانی که در دوران بارداری خون‌ریزی واژینال دارند، در معرض خطر بیشتری برای زایمان زودرس هستند. اگرچه خون‌ریزی در سه‌ماهه سوم بارداری ممکن است علامتی از جفت سرراهی یا جدا شدن جفت باشد - شرایطی که اغلب نارس رخ می‌دهد - اما حتی خون‌ریزی‌های زودتر از موعد که ناشی از این شرایط نیستند، با میزان بالاتر زایمان زودرس مرتبط هستند. همچنین زنانی که مقادیر غیرطبیعی مایع آمنیوتیک دارند، چه خیلی زیاد (پلی‌هیدرآمنیوس) و چه خیلی کم (الیگوهیدرآمنیوس)، در معرض خطر هستند. مصرف دخانیات، کوکائین و الکل بیش از حد در دوران بارداری احتمال وقوع زایمان زودرس را افزایش می‌دهد. تنباکو شایع‌ترین ماده مخدر مورد استفاده در دوران بارداری است و به‌طور قابل توجهی در زایمان نوزادان کم‌وزن هنگام تولد نقش دارد. سیگار کشیدن غیرفعال و/یا سیگار کشیدن پیش‌از بارداری بر احتمال زایمان زودرس تأثیر می‌گذارد. ثابت شده است که روش فرهنگی ماساژ شکمی در نیجریه منجر به ۱۹٪ زایمان زودرس بین زنان نیجریه‌ای می‌شود، علاوه‌بر آن، پیامدهای نامطلوب دیگری نیز برای مادر و نوزاد به همراه دارد. این روش نباید با ماساژ درمانی که توسط یک ماساژور کاملاً آموزش‌دیده و دارای گواهینامه/مجوز یا توسط افراد نزدیک که برای ارائه ماساژ در دوران بارداری آموزش دیده‌اند، اشتباه گرفته شود، این نوع ماساژ - در مطالعه‌ای که شامل زنان باردار مبتلا به افسردگی پره‌ناتال بود - نشان داده شده است که نتایج مثبت متعددی در دوران بارداری دارد، از جمله کاهش زایمان زودرس، کاهش افسردگی، کاهش سطح کورتیزول و کاهش اضطراب. عفونت مایکوپلاسما ژنیتالیوم با افزایش خطر زایمان زودرس و سقط جنین خودبه‌خودی همراه است. میکروارگانیسم‌های عفونی می‌توانند صعودی، هماتوژن، ایاتروژنیک ناشی از یک پروسیجر، یا رتروگراد از طریق لوله‌های فالوپ باشند. آنها ممکن است از دسیدوا به فضای میان آمنیون و کوریون، مایع آمنیوتیک و جنین برسند. عفونت جنین با زایمان زودرس و معلولیت‌های قابل توجه طولانی‌مدت از جمله فلج مغزی مرتبط است. گزارش شده است که کلونیزاسیون بدون نشانه در دسیدوا با استفاده از پروب DNA، در ۷۰٪ از زنان در زمان ترم رخ می‌دهد که این امر نشان می‌دهد حضور میکروارگانیسم به‌تنهایی ممکن است برای شروع پاسخ عفونی کافی نباشد. از آنجایی که این وضعیت در زنان سیاه‌پوست در ایالات متحده و بریتانیا شایع‌تر است، پیشنهاد شده است که این موضوع توضیحی برای میزان بالاتر زایمان زودرس در این جمعیت‌ها باشد. اعتقاد بر این است که واژینوز باکتریایی پیش‌از دوران بارداری یا در طول آن ممکن است بر پاسخ التهابی دسیدوال که منجر به زایمان زودرس می‌شود، تأثیر بگذارد. وضعیتی که تحت عنوان واژینیت هوازی شناخته می‌شود، می‌تواند یک عامل خطر جدی برای زایمان نارس باشد؛ چندین مطالعه قبلی نتوانسته‌اند تفاوت میان واژینیت هوازی و واژینوز باکتریایی را تشخیص دهند، و همین امر ممکن است برخی از تناقضات موجود در نتایج را توضیح دهد. یک مرور در خصوص آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه (که به منظور پیشگیری از عفونت تجویز می‌شوند) در سه‌ماهه دوم و سوم بارداری (هفته‌های ۱۳ تا ۴۲ بارداری) نشان داد که تعداد زایمان‌های زودرس در زنان مبتلا به واژینوز باکتریایی کاهش یافته است. این آنتی‌بیوتیک‌ها همچنین تعداد موارد پارگی کیسه آب پیش‌از زایمان در بارداری‌های کامل، خطر عفونت لایه رحم پس‌از زایمان (اندومتریت) و میزان عفونت گنوکوکی را کاهش دادند. بااین‌حال، زنانی که به واژینوز باکتریایی مبتلا نبودند، هیچ کاهشی در زایمان زودرس یا پارگی نارس کیسه آب پیش‌از زایمان نداشتند. بسیاری از پژوهش‌هایی که در این مرور وارد شده‌اند، شرکت‌کنندگان خود را در طول دوره پیگیری از دست دادند، بنابراین تأثیرات طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک‌ها بر مادران یا نوزادان گزارش نشده است. برای یافتن تأثیرات کامل تجویز آنتی‌بیوتیک در طول سه‌ماهه دوم و سوم بارداری، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. تعدادی از عفونت‌های باکتریایی مادر با زایمان زودرس مرتبط هستند، از جمله پیلونفریت، باکتریوری بدون نشانه، پنومونی و آپاندیسیت. یک مرور در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک در دوران بارداری برای باکتریوری بدون نشانه (عفونت ادراری بدون نشانه) نشان داد که این پژوهش از کیفیت بسیار پائینی برخوردار است، اما نشان می‌دهد که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها تعداد زایمان‌های زودرس و نوزادان کم‌وزن هنگام تولد را کاهش می‌دهد. مرور دیگری نشان داد که به نظر می‌رسد مصرف یک دوز آنتی‌بیوتیک به اندازه یک دوره کامل آنتی‌بیوتیک مؤثر نیست، اما تعداد کمتری از زنان، عوارض جانبی ناشی از یک دوز را گزارش کرده‌اند. این مرور توصیه می‌کند که پژوهش‌های بیشتری برای یافتن بهترین روش درمان باکتریوری بدون نشانه لازم است. مرور دیگری نشان داد که زایمان زودرس برای زنان بارداری که تست‌های روتین برای عفونت‌های دستگاه تناسلی تحتانی انجام می‌دادند، کمتر از زنانی بود که فقط هنگام مشاهده نشانه‌های عفونت‌های دستگاه تناسلی تحتانی این تست‌ها را انجام می‌دادند. همچنین زنانی که به‌طور روتین تست می‌شدند، نوزادان کم‌وزن هنگام تولد کمتری به دنیا آوردند. اگرچه این نتایج امیدوارکننده به نظر می‌رسند، اما این مرور تنها بر اساس یک مطالعه انجام شده است، بنابراین پژوهش‌های بیشتری در مورد غربالگری روتین عفونت‌های دستگاه تناسلی تحتانی مورد نیاز است. در مقابل، عفونت‌های ویروسی، مگر اینکه با پاسخ تب قابل توجه همراه باشند، عامل اصلی در رابطه با زایمان زودرس محسوب نمی‌شوند. بااین‌حال، وقوع زایمان زودرس در خانواده‌ها از الگوی وراثتی مشخصی پیروی نمی‌کند، بنابراین از این ایده که زایمان زودرس یک صفت غیرمندلی با ماهیت پلی‌ژنیک است، پشتیبانی می‌کند. مراقبت‌های پره‌ناتال فقدان مراقبت‌های پره‌ناتال با افزایش میزان زایمان زودرس مرتبط بوده است. آنالیز ۱۵٬۶۲۷٬۴۰۷ مورد زنده‌زایی در ایالات متحده بین سال‌های ۱۹۹۵ تا ۱۹۹۸ به این نتیجه رسید که عدم دریافت مراقبت‌های پره‌ناتال، خطر زایمان زودرس را ۲٫۹ برابر (95% CI؛ ۲٫۸ تا ۳٫۰) افزایش می‌دهد. همین مطالعه نشان داد که در صورت عدم دریافت مراقبت‌های پره‌ناتال با نسبت خطر برای کم‌خونی مادر، تب حین زایمان، خون‌ریزی با علت نامشخص، بیماری کلیوی، جفت سرراهی، هیدرآمنیوس، جدا شدن جفت، و هیپرتانسیون ناشی از بارداری همراه بوده است که اهمیت آماری دارد. تمام این خطرات پره‌ناتال از نظر دیگر بیماری‌های پُرخطر، سن مادر، تعداد بارداری، وضعیت تأهل و تحصیلات مادر کنترل شدند. فقدان مراقبت‌های پره‌ناتال قبل و در طول بارداری در درجه اول تابعی از عوامل اجتماعی‌اقتصادی (سطح درآمد و تحصیلات پائین خانواده)، دسترسی به مشاوره‌های پزشکی (فاصله زیاد از محل سکونت تا واحد مراقبت سلامت و هزینه‌های رفت‌وآمد)، کیفیت خدمات مراقبت سلامت و حمایت اجتماعی است. تلاش‌ها برای کاهش میزان زایمان زودرس باید بر کاهش موانع مذکور و افزایش دسترسی به مراقبت‌های پره‌ناتال متمرکز شوند. تشخیص آلفا-۱ میکروگلوبولین جفتی آلفا-۱ میکروگلوبولین جفتی موضوع چندین تحقیق بوده است که توانایی آن را در پیش‌بینی زایمان زودرس خودبه‌خودی قریب‌الوقوع در زنانی که علائم، نشانه‌ها یا شکایاتی حاکی از زایمان نارس دارند، ارزیابی می‌کند. در یک تحقیق که این تست را با تست فیبرونکتین جنینی و اندازه‌گیری طول دهانه رحم از طریق سونوگرافی ترانس‌واژینال مقایسه می‌کند، گزارش شده است که تست PAMG-1 (که با نام تجاری تست PartoSure شناخته می‌شود) بهترین پیش‌بینی‌کننده زایمان زودرس خودبه‌خودی قریب‌الوقوع طی ۷ روز از مراجعه بیمار با علائم، نشانه‌ها یا شکایات زایمان نارس است. فیبرونکتین جنینی فیبرونکتین جنینی به یک بیومارکر مهم تبدیل شده است - وجود این گلیکوپروتئین در ترشحات دهانه رحم یا واژینال نشان می‌دهد که مرز میان کوریون و دسیدوا دچار اختلال شده است. تست مثبت، نشان‌دهنده افزایش خطر زایمان زودرس است و تست منفی ارزش پیش‌بینی و اخباری بالایی دارد. نشان داده شده که فقط ۱٪ از زنانی که مشکوک به زایمان نارس بودند، در صورت منفی بودن تست، طی هفته بعد زایمان کردند. سونوگرافی سونوگرافی مامایی در ارزیابی دهانه رحم در زنانی که در معرض خطر زایمان نارس هستند، مفید واقع شده است. سپس این دستگاه‌ها خطر زایمان زودرس را محاسبه کرده و یافته‌ها را به یک تلفن هوشمند ارسال می‌کنند. این ایده که سیستم‌های امتیازدهی خطر در پیش‌بینی زایمان زودرس دقیق هستند، در چندین مرور از متون علمی مورد بحث قرار گرفته است. در جنین طبیعی انسان، چندین دستگاه بدن میان ۳۴ تا ۳۷ هفته بالغ می‌شوند و جنین تا پایان این دوره به بلوغ کافی می‌رسد. ریه‌ها یکی از آخرین اندام‌هایی هستند که در رحم بالغ می‌شوند؛ به همین دلیل، بسیاری از نوزادان نارس روزها و هفته‌های اول زندگی خود را در ونتیلاتور می‌گذرانند؛ بنابراین، همپوشانی قابل توجهی میان زایمان زودرس و پره‌ماچوریتی وجود دارد. نوزادان نارسی که در سن بارداری نزدیک به ۳۷ هفته به دنیا می‌آیند، اغلب هیچ مشکلی در رابطه با پره‌ماچوریتی ندارند، به شرطی که ریه‌هایشان به اندازه کافی سورفاکتانت تولید کرده باشد، این ماده به ریه‌ها اجازه می‌دهد در فاصله میان تنفس‌ها باز بمانند. عوارض پره‌ماچوریتی را می‌توان تا حد کمی با استفاده از داروهایی که بلوغ جنین را تسریع می‌کنند و تا حد زیادی با پیشگیری از زایمان زودرس کاهش داد. رویکرد پیشگیرانه از نظر تاریخی، تلاش‌ها عمدتاً با هدف بهبود بقا و سلامت نوزادان نارس (مداخله سطح سوم) انجام شده است. مداخلات اولیه‌ای که به‌طور فزاینده‌ای متوجه همه زنان است و مداخلات ثانویه‌ای که خطرات موجود را کاهش می‌دهد، به‌عنوان اقداماتی تلقی می‌شوند که باید برای پیشگیری از مشکلات سلامت نوزادان و کودکان نارس تدوین و اجرا شوند. در ارائه مراقبت‌های پره‌ناتال از راهبردهای متفاوتی استفاده می‌شود و مطالعات آتی باید مشخص کنند که تمرکز باید بر غربالگری زنان پُرخطر باشد یا حمایت گسترده‌تر از زنان کم‌خطر، یا اینکه تا چه حد می‌توان این رویکردها را با هم ادغام کرد. پیش‌از بارداری تصویب سیاست‌های حرفه‌ای خاص می‌تواند بلافاصله خطر زایمان زودرس را کاهش دهد، همان‌طور که تجربه در روش‌های کمک‌باروری نشان داده است، زمانی که تعداد جنین‌ها در طول انتقال جنین محدود شد. بسیاری از کشورها برنامه‌های خاصی را برای محافظت از زنان باردار در برابر کارهای خطرناک یا شیفت شب و فراهم کردن زمان برای ویزیت‌های پره‌ناتال و مرخصی با حقوق دوران بارداری ایجاد کرده‌اند. مطالعه EUROPOP نشان داد که زایمان زودرس به نوع اشتغال مربوط نیست، بلکه به کار طولانی‌مدت (بیش از ۴۲ ساعت در هفته) یا ایستادن طولانی‌مدت (بیش از ۶ ساعت در روز) مربوط است. می‌توان انتظار داشت که سیاست‌های سلامت که این یافته‌ها را در نظر می‌گیرند، نرخ زایمان زودرس را کاهش دهند. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مصرف مکمل اسید فولیک قبل از لقاح (پیش‌از باردار شدن) ممکن است تولد نارس را کاهش دهد. انتظار می‌رود کاهش استعمال دخانیات برای زنان باردار و فرزندانشان مزایایی داشته باشد. در دوران بارداری روش‌های مراقبت از خود برای کاهش خطر زایمان زودرس شامل تغذیه مناسب، اجتناب از استرس، دریافت مراقبت‌های پزشکی مناسب، اجتناب از عفونت‌ها و کنترل عوامل خطر زایمان زودرس (مانند کار کردن برای ساعات طولانی در حالت ایستاده، مواجهه با مونوکسید کربن، خشونت خانگی و دیگر عوامل) است. | ## بخش 2: زایمان زودرس | تغذیه سالم را می‌توان در هر مرحله‌ای از بارداری، از جمله با تنظیمات تغذیه‌ای و مصرف مکمل‌های ویتامینی پیشنهادی، آغاز کرد. مصرف مکمل کلسیم در زنانی که میزان کلسیم دریافتی آنها از رژیم غذایی کم است، ممکن است تعداد پیامدهای منفی از جمله زایمان زودرس، پره‌اکلامپسی و مرگ‌ومیر مادر را کاهش دهد. سازمان جهانی بهداشت (WHO) مصرف روزانه ۱٫۵ تا ۲ گرم مکمل کلسیم را برای زنان بارداری که سطح کلسیم کمی در رژیم غذایی خود دارند، پیشنهاد می‌کند. اگرچه عفونت پریودنتال با زایمان زودرس مرتبط دانسته شده است، اما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده نشان نداده‌اند که مراقبت‌های پریودنتال در دوران بارداری نرخ زایمان زودرس را کاهش می‌دهد. استفاده از دستگاه‌های پایش رحم شخصی در منزل برای تشخیص انقباضات و زایمان‌های زودرس احتمالی در زنانی که در معرض خطر بیشتری برای داشتن نوزاد نارس هستند، پیشنهاد شده است. این مانیتورهای خانگی ممکن است تعداد زایمان‌های زودرس را کاهش ندهند، بااین‌حال، استفاده از این دستگاه‌ها ممکن است تعداد ویزیت‌های برنامه‌ریزی‌نشده پیش‌از زایمان را افزایش دهد و تعداد نوزادانی را که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، در مقایسه با زنانی که مراقبت‌های معمول پیش‌از زایمان را دریافت می‌کنند، کاهش دهد. حمایت متخصصان پزشکی، دوستان و خانواده در دوران بارداری ممکن است در کاهش زایمان سزارین مفید باشد و ممکن است بستری شدن پره‌ناتال در بیمارستان را نیز کاهش دهد؛ بااین‌حال، این حمایت‌های اجتماعی به‌تنهایی ممکن است از زایمان زودرس پیشگیری نکند. غربالگری در دوران بارداری غربالگری باکتریوری بدون نشانه و به دنبال آن درمان مناسب، پیلونفریت را کاهش داده و خطر زایمان زودرس را کم می‌کند. مطالعات گسترده‌ای انجام شده است تا مشخص شود که دیگر اشکال غربالگری در زنان کم‌خطر و به دنبال آن مداخله مناسب مفید هستند یا خیر، از جمله غربالگری و درمان اوره‌آپلاسما، اوره‌آلیتیکوم، استرپتوکوک گروه B، تریکوموناس واژینالیس و واژینوز باکتریایی که باعث کاهش نرخ زایمان زودرس نشدند. معاینه روتین سونوگرافی از طول دهانه رحم ممکن است زنان در معرض خطر زایمان زودرس را شناسایی کند، شواهد تجربی حاکی از آن است که اندازه‌گیری طول دهانه رحم از طریق سونوگرافی در افرادی که زایمان زودرس داشته‌اند، می‌تواند به تنظیم مدیریت کمک کرده و منجر به طولانی شدن بارداری به مدت حدود چهار روز شود. غربالگری وجود فیبرونکتین در ترشحات واژینال، در حال حاضر در زنانی که در معرض خطر پائین زایمان زودرس هستند، توصیه نمی‌شود. کاهش خطرات موجود زنانی که بر اساس سابقه مامایی قبلی یا وجود عوامل خطر شناخته‌شده، در معرض خطر بالای زایمان زودرس قرار دارند، شناسایی می‌شوند. بیمارانی که ناهنجاری‌های رحمی خاصی دارند، ممکن است تحت جراحی اصلاحی (یعنی برداشتن سپتوم رحم) قرار گیرند و به افرادی که مشکلات پزشکی خاصی دارند، می‌توان با بهینه‌سازی درمان‌های پزشکی پیش‌از لقاح، چه برای آسم، دیابت، هیپرتانسیون و چه برای موارد دیگر، کمک کرد. بارداری‌های چندقلویی در بارداری‌های چندقلویی، که اغلب ناشی از استفاده از فناوری کمک‌باروری است، خطر زایمان زودرس زیاد است. کاهش زایمان زودرس القا شده تعدادی از عوامل برای پیشگیری ثانویه از وقوع زایمان زودرس مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. کارآزمایی‌هایی که از آسپرین با دوز پائین، روغن ماهی، ویتامین C و E و کلسیم برای کاهش پره‌اکلامپسی استفاده کردند، تنها زمانی کاهش زایمان زودرس را نشان دادند که از دوز پائین آسپرین استفاده شده بود. حتی اگر عواملی مانند کلسیم یا آنتی‌اکسیدان‌ها قادر به کاهش پره اکلامپسی بودند، کاهش متعاقبی در زایمان زودرس مشاهده نشد. کاهش زایمان زودرس خودبه‌خودی کاهش فعالیت مادر - استراحت لگنی، کار محدود، استراحت در بستر - ممکن است توصیه شود، اگرچه هیچ شواهدی بر مفید بودن آن وجود ندارد، اما برخی نگرانی‌ها حاکی از مضر بودن آن است. افزایش مراقبت‌های پزشکی از طریق ویزیت‌های مکرر و آموزش بیشتر، اثری بر کاهش نرخ زایمان زودرس نداشته است. استفاده از مکمل‌های غذایی مانند اسیدهای چرب اشباع‌نشده چندگانه امگا-۳ بر اساس این مشاهده است که جمعیت‌هایی با مصرف بالای این عوامل، در معرض خطر کمتری برای زایمان زودرس هستند، احتمالاً به این دلیل که این عوامل تولید سیتوکین‌های پیش‌التهابی را مهار می‌کنند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده، کاهش قابل توجهی را در نرخ زایمان زودرس نشان داد، در این زمینه مطالعات بیشتری در حال انجام است. آنتی‌بیوتیک‌ها با اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند واژینوز باکتریایی را در دوران بارداری از بین ببرند، اما به نظر نمی‌رسد که این امر خطر زایمان زودرس را تغییر دهد. این فرضیه مطرح شده است که کوریوآمنیونیت مزمن به‌تنهایی توسط آنتی‌بیوتیک‌ها به اندازه کافی درمان نمی‌شود (و بنابراین نمی‌توانند نیاز به زایمان زودرس را در این شرایط کاهش دهند). پروژستوژن‌ها پروژستوژن‌ها - که اغلب به شکل پروژسترون واژینال یا هیدروکسی پروژسترون کاپروات تجویز می‌شوند - عضلات رحم را شل می‌کنند، طول دهانه رحم را حفظ می‌کنند و دارای خواص ضدالتهابی هستند؛ همه این موارد باعث ایجاد تغییرات فیزیولوژیکی و آناتومیکی می‌شوند که در کاهش زایمان زودرس مفید تلقی می‌شوند. دو متاآنالیز نشان دادند در زنانی که سابقه زایمان زودرس داشته‌اند، خطر زایمان زودرس به میزان ۴۰ تا ۵۵ درصد کاهش یافته است. مصرف مکمل پروژستوژن همچنین باعث کاهش دفعات زایمان زودرس در بارداری‌هایی می‌شود که در آنها طول دهانه رحم کوتاه است. دهانه رحم کوتاه به دهانه‌ای گفته می‌شود که طول آن کمتر از ۲۵ میلی‌متر باشد و در سه‌ماهه میانی بارداری، طی ارزیابی طول دهانه رحم از طریق ترانس‌واژینال تشخیص داده شود. بااین‌حال، پروژستوژن‌ها در همه جمعیت‌ها مؤثر نیستند، برای مثال، مطالعه‌ای که بر روی بارداری‌های دوقلویی انجام شد، هیچ مزیتی را نشان نداد. علیرغم پژوهش‌های گسترده در رابطه با اثربخشی پروژستوژن، عدم قطعیت‌هایی در مورد انواع پروژسترون و روش‌های تجویز آن همچنان باقی مانده است. کوتاه شدن نارس دهانه رحم با زایمان زودرس مرتبط است و با اولتراسونوگرافی قابل تشخیص است. سرکلاژ دهانه رحم، یک مداخله جراحی است که در آن بخیه‌ای دور دهانه رحم زده می‌شود تا از کوتاه و گشاد شدن آن پیشگیری شود. مطالعات متعددی برای ارزیابی ارزش سرکلاژ دهانه رحم انجام شده است و به نظر می‌رسد این پروسیجر در درجه اول برای زنانی که دهانه رحم کوتاه و سابقه زایمان زودرس دارند، مفید است. به جای سرکلاژ پیشگیرانه، زنان در معرض خطر می‌توانند در دوران بارداری با سونوگرافی تحت نظر قرار گیرند و هنگامی که کوتاه شدن دهانه رحم مشاهده شد، سرکلاژ را انجام دهند. استفاده از تست فیبرونکتین و اولتراسونوگرافی، صحت تشخیص را بهبود می‌بخشد و تشخیص‌های مثبت کاذب را کاهش می‌دهد. اگرچه درمان‌هایی که برای جلوگیری از زایمان زودهنگام که در آن دیلاتاسیون و افاسمان پیشرونده دهانه رحم وجود دارد، برای به دست آوردن زمان کافی جهت رشد و بلوغ بیشتر جنین مؤثر نخواهد بود، اما ممکن است زایمان را به اندازه کافی به تعویق بیندازد تا مادر به یک مرکز تخصصی مجهز به کادر درمانی و تجهیزات لازم برای مدیریت زایمان‌های نارس منتقل شود. در بیمارستان، زنان از طریق تزریق داخل وریدی هیدراته می‌شوند (زیرا کم‌آبی بدن می‌تواند منجر به انقباضات نارس رحمی شود). اگر نوزادی هنگام تولد دچار ایست قلبی شود و سن بارداری او کمتر از ۲۲ تا ۲۴ هفته باشد، تلاش برای احیا معمولاً توصیه نمی‌شود. استروئیدها نوزادان بسیار نارس ممکن است ریه‌های تکامل‌یافته‌ای نداشته باشند زیرا هنوز سورفاکتانت تولید نمی‌کنند. این وضعیت می‌تواند به‌طور مستقیم منجر به بروز سندرم زجر تنفسی در نوزاد شود، این سندرم، همچنین بیماری غشای هیالین نامیده می‌شود. به منظور کاهش خطر این پیامد، اغلب مادران بارداری که پیش‌از هفته ۳۴ بارداری در معرض خطر زایمان نارس هستند، حداقل یک دوره گلوکوکورتیکوئید، یک استروئید پیش‌از زایمان که از سد جفت عبور می‌کند و تولید سورفاکتانت را در ریه‌های نوزاد تحریک می‌کند، دریافت می‌کنند. همچنین، استفاده از استروئید تا هفته ۳۷ بارداری توسط کنگره متخصصان زنان و زایمان آمریکا توصیه شده است. گلوکوکورتیکوئیدهای تیپیکال که در این شرایط تجویز می‌شوند، بتامتازون یا دگزامتازون هستند، که اغلب زمانی تجویز می‌شوند که بارداری در هفته ۲۳ به مرحله‌ای رسیده که قابلیت زنده ماندن دارد. در مواردی که تولد نارس قریب‌الوقوع است، ممکن است ۱۲ تا ۲۴ ساعت پیش‌از زایمان مورد انتظار، یک دوره دوم از استروئیدهای «نجات» تجویز شود. هنوز هم نگرانی‌هایی در مورد کارآمدی و عوارض جانبی مصرف دوره دوم استروئیدها وجود دارد، اما عواقب RDS آنقدر شدید است که اغلب تصور می‌شود دوره دوم ارزش خطر کردن را دارد. یک مرور کاکرین در سال ۲۰۱۵ (که در سال ۲۰۲۲ به‌روز شد) از استفاده از دوز (های) مکرر کورتیکواستروئیدهای پره‌ناتال برای زنانی که هفت روز یا بیشتر پس‌از دریافت دوره اولیه، همچنان در معرض خطر زایمان زودرس هستند، پشتیبانی می‌کند. یک مرور کاکرین که در سال ۲۰۲۰ انجام شد، استفاده از یک دوره تجویز کورتیکواستروئیدهای پیش‌از زایمان را برای تسریع بلوغ ریوی جنین در زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس هستند، توصیه می‌کند. درمان با کورتیکواستروئیدهای پیش‌از زایمان، خطر مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرگ‌ومیر نوزادان و سندرم زجر تنفسی را کاهش داده و احتمالاً از خطر IVH می‌کاهد. نگرانی‌ها در مورد عوارض جانبی کورتیکواستروئیدهای پره‌ناتال شامل افزایش خطر عفونت مادر، مشکل در کنترل دیابت و تأثیرات احتمالی طولانی‌مدت بر پیامدهای تکامل سیستم عصبی نوزادان است. بحث‌های مداومی در مورد زمان تجویز استروئیدها (یعنی فقط پیش‌از زایمان یا پس‌از زایمان) و مدت زمان مصرف آنها (یعنی یک دوره یا تجویز مکرر) وجود دارد. با وجود این ابهامات، اجماع نظر بر این است که مزایای یک دوره مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدهای پره‌ناتال به مراتب بیشتر از خطرات احتمالی آن است. آنتی‌بیوتیک‌ها تجویز روتین آنتی‌بیوتیک‌ها به همه زنانی که در معرض خطر زایمان نارس هستند، خطر ابتلای نوزاد به استرپتوکوک گروه B را کاهش داده و ثابت شده که نرخ مورتالیتی مرتبط را نیز کم می‌کند. وقتی کیسه آب زودتر از موعد (نارس) پاره می‌شود، متخصص مامایی به دنبال پیشرفت زایمان و علائم عفونت می‌شود. نشان داده شده است که تجویز آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه در شرایط پارگی کیسه آب در سن بارداری کمتر از ۳۴ هفته، بارداری را طولانی‌تر کرده و موربیدیتی نوزادی را کاهش می‌دهد. به دلیل نگرانی در مورد انتروکولیت نکروزان، مصرف آموکسی‌سیلین یا اریترومایسین توصیه شده است، اما مصرف آموکسی‌سیلین + کلاوولانیک اسید (کو-آموکسی‌کلاو) توصیه نمی‌شود. توکولیز برخی از داروها ممکن است برای به تأخیر انداختن زایمان مفید باشند، از جمله: داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، بتا میمتیک‌ها و آتوسیبان. بااین‌حال، این تأخیر ممکن است برای انتقال زن باردار به یک مرکز تخصصی جهت مدیریت زایمان‌های نارس و تجویز کورتیکواستروئیدها بخ منظور کاهش نارسی اندام‌های نوزاد کافی باشد. متاآنالیزها نشان می‌دهند که مسدودکننده‌های کانال کلسیم و یک آنتاگونیست اکسی‌توسین می‌توانند زایمان را ۲ تا ۷ روز به تأخیر بیندازند، و داروهای بتا-۲-آگونیست زایمان را ۴۸ ساعت به تأخیر می‌اندازند اما عوارض جانبی بیشتری دارند. بااین‌حال، استفاده از آن پیش‌از زایمان به نظر می‌رسد خطر فلج مغزی را کاهش می‌دهد. روش زایمان استفاده روتین از زایمان سزارین برای زایمان زودهنگام در نوزادان بسیار کم وزن هنگام تولد بحث‌برانگیز است، و تصمیم‌گیری در مورد روش و زمان زایمان احتمالاً باید به‌صورت موردی انجام شود. پزشکانی که در مراقبت از نوزادان بسیار بیمار یا نارس تخصص دارند، به‌عنوان متخصص نوزادان شناخته می‌شوند. در NICU، نوزادان نارس زیر گرم‌کننده‌های تابشی یا داخل :بخش مراقبت ویژه نوزادان (که همچنین به آنها ایزولت نیز گفته می‌شود) نگهداری می‌شوند، انکوباتورها گهواره‌هایی هستند که در محفظه‌های پلاستیکی همراه با تجهیزات کنترل آب و هوا قرار دارند و برای گرم نگه داشتن نوزادان و محدود کردن تماس آنها با میکروب‌ها طراحی شده‌اند. مراقبت‌های ویژه نوزادان در عصر حاضر، شامل اندازه‌گیری‌های پیچیده دما، تنفس، عملکرد قلب، اکسیژن‌رسانی و فعالیت مغز است. پس‌از زایمان، استفاده از پوشش‌های پلاستیکی یا تشک‌های گرم برای گرم نگه داشتن نوزاد در مسیر انتقال به NICU مفید است. درمان‌ها ممکن است شامل مایعات و تغذیه از طریق کاتترهای داخل وریدی، مکمل اکسیژن، پشتیبانی از طریق تهویه مکانیکی و داروها باشد. در کشورهای در حال توسعه که تجهیزات پیشرفته و حتی برق ممکن است در دسترس یا قابل اعتماد نباشند، اقدامات ساده‌ای مانند مراقبت کانگورویی (گرم کردن نوزاد از طریق تماس پوست به پوست)، تشویق به شیردهی و اقدامات اولیه کنترل عفونت می‌تواند به‌طور قابل توجهی موربیدیتی و مورتالیتی نوزادان نارس را کاهش دهد. مراقبت کانگورویی می‌تواند خطر سپسیس نوزادی، هیپوترمی، هیپوگلیسمی را کاهش داده و شیردهی انحصاری را افزایش دهد. همچنین می‌توان از چراغ‌های بیلی برای درمان زردی نوزاد (هیپربیلیروبینمی) استفاده کرد. به منظور پیشگیری از کم‌آبی بدن، می‌توان آب را با احتیاط تأمین کرد، اما نه به حدی که خطر عوارض جانبی را افزایش دهد. پشتیبانی تنفسی از نظر پشتیبانی تنفسی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر یا بیماری‌های مزمن ریوی میان کانولای بینی با جریان بالا و فشار مثبت مداوم راه هوایی یا تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی وجود نداشته باشد. برای نوزادان بسیار نارس (متولدشده پیش‌از هفته ۲۸ بارداری)، هدف قرار دادن محدوده اشباع اکسیژن بالاتر در مقایسه با محدوده اشباع اکسیژن پائین‌تر، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر کلی مرگ‌ومیر یا معلولیت اساسی ایجاد می‌کند. نشان داده شده است که نوزادان متولدشده پیش‌از هفته ۳۲ بارداری، در صورتی که بلافاصله پس‌از تولد CPAP دریافت کنند، در مقایسه با دریافت مراقبت‌های حمایتی یا ونتیلاسیون کمکی، کمتر در معرض خطر مرگ‌ومیر ناشی از دیسپلازی برونکوپولمونری هستند. شواهد کافی مبنی بر قرار دادن یا عدم قرار دادن دوقلوهای نارس و پایدار در یک گهواره یا انکوباتور (خوابیدن کنار هم) وجود ندارد. تغذیه تأمین نیازهای تغذیه‌ای مناسب نوزادان نارس برای سلامت طولانی‌مدت آنها مهم است. مراقبت مطلوب ممکن است نیازمند ایجاد تعادل بین تأمین نیازهای تغذیه‌ای و پیشگیری از عوارض مربوط به تغذیه باشد. نرخ رشد ایده‌آل مشخص نیست؛ بااین‌حال، نوزادان نارس معمولاً در مقایسه با نوزادانی که در دوران ترم کامل متولد می‌شوند، به انرژی بیشتری نیاز دارند. مقدار توصیه‌شده شیر اغلب بر اساس نیازهای تقریبی تغذیه‌ای جنینی با سن مشابه که در معرض خطر نیست، تجویز می‌شود. دستگاه گوارش نارس، وضعیت‌های پزشکی (یا کوموربیدیتی‌ها)، خطر آسپیراسیون شیر و انتروکولیت نکروزان ممکن است منجر به مشکلاتی در تأمین این نیاز بالای تغذیه‌ای شود، بسیاری از نوزادان نارس دچار کمبودهای تغذیه‌ای هستند که ممکن است باعث محدودیت‌های رشد شود. علاوه‌بر این، نوزادان نارس بسیار کوچک نمی‌توانند مکیدن، بلعیدن و تنفس را هماهنگ کنند. تحمل تغذیه کامل روده‌ای (حجم تجویزشده شیر یا شیرخشک) یک اولویت در مراقبت‌های نوزادی است زیرا این امر خطرات مرتبط با کاتترهای وریدی از جمله عفونت را کاهش می‌دهد و ممکن است مدت زمانی را که نوزاد به مراقبت‌های تخصصی در بیمارستان نیاز دارد، کاهش دهد. نوع شیر/شیرخشک و تقویت‌کننده‌ها، روش مصرف (از طریق دهان، لوله، کاتتر وریدی)، زمان تغذیه، مقدار شیر، تغذیه پیوسته یا متناوب، و مدیریت محتویات باقی‌مانده معده، همگی توسط تیم مراقبت از نوزادان هنگام بهینه‌سازی مراقبت در نظر گرفته می‌شوند. شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده با کیفیت بالا عموماً در این زمینه نسبتاً ضعیف است و به همین دلیل، بخش‌های مختلف مراقبت‌های ویژه نوزادان ممکن است شیوه‌های متفاوتی داشته باشند و این امر منجر به تنوع نسبتاً زیادی در شیوه عمل می‌شود. شیر مادر و شیرخشک آکادمی طب کودکان آمریکا، تغذیه نوزادان نارس با شیر مادر را توصیه کرد و به این نتیجه رسید که این کار «تأثیرات مفید کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت قابل توجهی» دارد از جمله کاهش نرخ بروز انتروکولیت نکروزان. Iدر غیاب شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در خصوص تأثیرات تغذیه نوزادان نارس با شیرخشک در مقایسه با شیر مادر خود، داده‌های جمع‌آوری‌شده از دیگر انواع مطالعات نشان می‌دهد که شیر مادر احتمالاً از نظر رشد و تکامل نوزاد، مزایایی نسبت به شیرخشک دارد. همچنین شیر اهداکنندگان انسانی، نرخ ابتلا به NEC را در نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد و نوزادان بسیار نارس به نصف کاهش می‌دهد. شیر مادر یا شیرخشک به‌تنهایی ممکن است برای تأمین نیازهای تغذیه‌ای برخی از نوزادان نارس کافی نباشد. غنی‌سازی شیر مادر یا شیرخشک با افزودن مواد مغذی اضافی، رویکردی است که اغلب برای تغذیه نوزادان نارس به کار گرفته می‌شود، با این هدف که نیاز تغذیه‌ای بالای آنها را تأمین کند برای تعیین اثربخشی غنی‌سازی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با کیفیت بالا ضروری است. مشخص نیست که غنی‌سازی شیر مادر پیامدهای نوزادان نارس را بهبود می‌بخشد یا خیر، هرچند ممکن است باعث تسریع رشد شود. تکمیل شیر مادر با پروتئین اضافی ممکن است رشد کوتاه‌مدت را افزایش دهد، اما تأثیرات طولانی‌مدت‌تر آن بر ترکیب بدن، رشد و تکامل مغز نامشخص است. شیرخشک با پروتئین بالاتر (۳ تا ۴ گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) ممکن است برای افزایش وزن نوزادان کم‌وزن هنگام تولد که با شیرخشک تغذیه می‌شوند، مؤثرتر از شیرخشک با پروتئین پائین (کمتر از ۳ گرم به ازای هر کیلوگرم در روز) باشد. شواهد کافی در مورد تأثیر تکمیل شیر مادر با کربوهیدرات، چربی، و اسیدآمینه‌های شاخه‌دار بر رشد نوزادان نارس وجود ندارد. برعکس، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد نوزادان نارس که نمی‌توانند از شیر مادر تغذیه کنند، اگر فقط با شیرخشک رقیق‌شده تغذیه شوند، در مقایسه با شیرخشک با غلظت کامل، ممکن است بهتر رشد کنند، اما شواهد کارآزمایی بالینی همچنان نامطمئن است. تنظیم اختصاصی مواد مغذی و مقادیر مورد استفاده برای غنی‌سازی شیر تغذیه‌ای روده‌ای در نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد ممکن است منجر به افزایش وزن و رشد کوتاه‌مدت بهتری شود، اما شواهد در مورد پیامدهای طولانی‌مدت و خطر بیماری‌های جدی و مرگ‌ومیر نامطمئن است. این امر شامل غنی‌سازی هدفمند (تنظیم سطح مواد مغذی در پاسخ به نتایج تست شیر مادر) و غنی‌سازی قابل تنظیم (افزودن مواد مغذی بر اساس تست نوزاد) می‌شود. تقویت‌کننده‌های حاوی چند ماده مغذی که برای غنی‌سازی شیر مادر و شیرخشک استفاده می‌شوند، به‌طور سنتی از شیر گاو گرفته شده‌اند. تقویت‌کننده‌های مشتق‌شده از انسان در دسترس است؛ بااین‌حال، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی نامطمئن است و مشخص نیست که تفاوتی میان تقویت‌کننده‌های مشتق‌شده از انسان و تقویت‌کننده‌های مشتق‌شده از گاو از نظر افزایش وزن نوزادان، عدم تحمل تغذیه، عفونت‌ها یا خطر مرگ‌ومیر وجود دارد یا خیر. زمان‌بندی تغذیه برای نوزادان بسیار نارس، اکثر مراکز مراقبت از نوزادان، تغذیه با شیر را به تدریج آغاز می‌کنند، نه اینکه بلافاصله تغذیه روده‌ای کامل را شروع کنند؛ بااین‌حال، مشخص نیست که شروع زودهنگام تغذیه روده‌ای کامل بر خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان تأثیر می‌گذارد یا خیر. در این موارد، نوزاد نارس بخش عمده‌ای از تغذیه و مایعات خود را به‌صورت داخل وریدی دریافت می‌کند. پژوهش در مورد زمان‌بندی ایده‌آل برای تغذیه روده‌ای و اینکه به تأخیر انداختن تغذیه روده‌ای یا شروع تدریجی تغذیه روده‌ای در بهبود رشد نوزادان نارس یا نوزادان کم‌وزن هنگام تولد مفید است یا خیر، مورد نیاز است. علاوه‌بر این، زمان‌بندی ایده‌آل تغذیه روده‌ای برای پیشگیری از عوارض جانبی مانند انتروکولیت نکروزان یا مورتالیتی در نوزادان نارس که نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز فشرده دارند، مشخص نیست. معایب بالقوه رویکرد تدریجی‌تر به تغذیه نوزادان نارس که با شیر کمتر در روده همراه است، شامل ترشح آهسته‌تر هورمون‌ها از دستگاه گوارش و تحرک روده و کلونیزاسیون آهسته‌تر میکروبی روده است. در رابطه با زمان شروع شیر غنی‌شده، نوزادان نارس اغلب زمانی با شیر/ شیرخشک غنی‌شده تغذیه می‌شوند که میزان مصرف آنها به ۱۰۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم از وزن بدنشان برسد. برخی دیگر از متخصصان نوزادان معتقدند که شروع زودهنگام تغذیه نوزاد نارس با شیر غنی‌شده برای بهبود دریافت مواد مغذی مفید است. خطرات عدم تحمل تغذیه و انتروکولیت نکروزان مرتبط با غنی‌سازی زودهنگام شیر مادر در مقایسه با غنی‌سازی دیرهنگام آن مشخص نیست. هنگامی که نوزاد بتواند از بیمارستان به خانه برود، شواهد محدودی برای حمایت از تجویز شیرخشک مخصوص نوزادان نارس (غنی‌شده) وجود دارد. تغذیه متناوب در مقایسه با تغذیه پیوسته برای نوزادانی که وزن آنها کمتر از ۱۵۰۰ گرم است، معمولاً تغذیه با لوله ضروری است. برای نوزادانی که وزن آنها کمتر از ۱۵۰۰ گرم است، معمولاً تغذیه با لوله ضروری است. شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد نوزادان کم‌وزن هنگام تولد که تغذیه پیوسته از طریق نازوگاستریک دریافت می‌کنند، ممکن است دیرتر از نوزادانی که به‌صورت متناوب تغذیه می‌شوند، به معیار تحمل تغذیه کامل روده‌ای برسند و مشخص نیست که تغذیه پیوسته بر افزایش وزن یا تعداد وقفه‌ها در تغذیه تأثیری دارد یا خیر. تغذیه پیوسته ممکن است تأثیری اندک تا عدم تأثیر بر رشد قد یا دور سر داشته باشد و تأثیرات تغذیه پیوسته بر خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان مشخص نیست. | ## بخش 3: زایمان زودرس | از آنجایی که نوزادان نارس مبتلا به بیماری رفلاکس گاستروازوفاژیال مکانیسم ضد رفلاکس کاملی ندارند، تصمیم‌گیری در مورد مؤثرترین رویکرد تغذیه‌ای برای آنها مهم است. مشخص نیست که تغذیه پیوسته از طریق لوله اینتراگاستریک در مقایسه با تغذیه متناوب از طریق لوله اینتراگاستریک برای تغذیه نوزادان نارس مبتلا به بیماری رفلاکس گاستروازوفاژیال مؤثرتر است یا خیر. برای نوزادانی که از مزیت تغذیه متناوب بولوس بهره‌مند می‌شوند، ممکن است در برخی از نوزادان با استفاده از روش «تغذیه با فشار» و با استفاده از سرنگ، شیر یا شیرخشک را به آرامی به معده نوزاد برسانند. به برخی دیگر ممکن است با استفاده از سیستم تغذیه گرانشی غذا داده شود، به این صورت که سرنگ به‌طور مستقیم به یک لوله متصل شده و شیر یا شیرخشک با کمک قطره میکروست وارد معده نوزاد می‌شود. بر اساس مطالعات پزشکی مشخص نیست کدام رویکرد به تغذیه متناوب بولوس مؤثرتر است یا عوارض جانبی مانند آپنه، برادی‌کاردی یا اپیزودهای عدم اشباع اکسیژن را کاهش می‌دهد. تغذیه با حجم بالا تغذیه روده‌ای با حجم بالا (بیش‌از ۱۸۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم در روز) از شیر مادر یا شیرخشک غنی‌شده یا غنی‌نشده ممکن است باعث افزایش وزن نوزاد نارس در طول مدت بستری شود، بااین‌حال، شواهد کافی برای تعیین اینکه این رویکرد رشد نوزاد و دیگر پیامدهای بالینی از جمله طول مدت بستری در بیمارستان را بهبود می‌بخشد یا خیر، وجود ندارد. خطرات یا عوارض جانبی مرتبط با تغذیه روده‌ای با حجم بالا در نوزادان نارس، از جمله پنومونی ناشی از آسپیراسیون، رفلاکس، آپنه و اپیزودهای ناگهانی عدم اشباع اکسیژن، در کارآزمایی‌های بررسی‌شده در مرور سیستماتیک سال ۲۰۲۱ گزارش نشده است. تغذیه وریدی برای نوزادان نارس که پس‌از هفته ۳۴ بارداری متولد می‌شوند («نوزادان نارس دیرهنگام») که به شدت بیمار هستند و نمی‌توانند شیر را تحمل کنند، شواهد ضعیفی وجود دارد که نشان می‌دهد افزودن اسیدآمینه‌ها و چربی‌ها به تغذیه داخل وریدی نوزاد در یک مقطع زمانی دیرتر (۷۲ ساعت یا بیشتر از زمان پذیرش در بیمارستان) در مقایسه با افزودن آنها در یک مقطع زمانی زودتر (کمتر از ۷۲ ساعت از زمان پذیرش در بیمارستان) با مزیت بیشتری برای نوزادان همراه است، بااین‌حال، پژوهش‌های بیشتری برای درک زمان‌بندی ایده‌آل برای شروع تغذیه داخل وریدی مورد نیاز است. محتویات باقی‌مانده معده برای نوزادان نارس در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان که از طریق گاواژ تغذیه می‌شوند، پایش حجم و رنگ محتویات باقی‌مانده معده، شیر و ترشحات دستگاه گوارش که پس‌از مدت زمان مشخصی در معده باقی می‌مانند، یک رویه مراقبتی استاندارد و شایع است. محتویات باقی‌مانده معده اغلب حاوی اسید معده، هورمون‌ها، آنزیم‌ها و دیگر موادی است که ممکن است به بهبود هضم و تحرک دستگاه گوارش کمک کند. افزایش حجم محتویات باقی‌مانده معده ممکن است نشان‌دهنده عدم تحمل تغذیه یا علامت اولیه انتروکولیت نکروزان باشد. افزایش حجم محتویات باقی‌مانده معده همچنین ممکن است ناشی از سیستم گوارشی تکامل‌نیافته‌ای باشد که منجر به تخلیه آهسته‌تر معده یا حرکت شیر در دستگاه گوارش می‌شود، یا به دلیل کاهش ترشحات هورمونی یا آنزیمی از دستگاه گوارش، رفلاکس دئودنوگاستریک، شیرخشک، داروها و/یا بیماری باشد. تصمیم بالینی برای دور انداختن محتویات باقی‌مانده معده (در مقایسه با بازگرداندن آن به معده) اغلب به‌صورت فردی و بر اساس کمیّت و کیفیت این باقی‌مانده‌ها اتخاذ می‌شود. برخی از متخصصان، همچنین پیشنهاد می‌کنند که شیر تازه یا شیر دلمه‌شده و آسپیراسیون‌های آغشته به صفرا جایگزین شوند، اما باقی‌مانده‌های خونریزی‌دهنده جایگزین نشوند. شواهدی برای تأیید یا رد عمل بازگرداندن محتویات باقی‌مانده معده به نوزادان نارس وجود ندارد. هیپوناترمی و هیپرناترمی عدم تعادل سدیم (هیپوناترمی و هیپرناترمی) در نوزادان نارس شایع است. هیپرناترمی (سطح سدیم سرمی بیش از ۱۴۵ تا ۱۵۰ میلی‌مول/لیتر) در اوایل تولد در نوزادان نارس شایع است و خطر هیپوناترمی (سطح سدیم کمتر از ۱۳۵ نانومول/لیتر) در صورت عدم درمان و عدم استفاده از رویکردهای پیشگیرانه، پس‌از حدود یک هفته از تولد افزایش می‌یابد. پیشگیری از عوارض مرتبط با عدم تعادل سدیم، بخشی از مراقبت‌های استاندارد نوزادان نارس است و شامل پایش دقیق آب و سدیم داده‌شده به نوزاد می‌شود. دوز مطلوب سدیم که بلافاصله پس‌از تولد (روز اول) باید داده شود، مشخص نیست و پژوهش‌های بیشتری برای درک رویکرد مدیریتی ایده‌آل مورد نیاز است. ارزیابی شنوایی کمیته مشترک شنوایی نوزادان اظهار می‌کند که نوزادان نارس که برای مدت طولانی در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری هستند، باید پیش‌از ترخیص از بیمارستان، تحت ارزیابی شنوایی‌سنجی تشخیصی قرار بگیرند. نوزادان سالم از یک جدول زمانی ۱-۲-۳ ماهه پیروی می‌کنند که در آن غربالگری، تشخیص و مداخله برای کم‌شنوایی انجام می‌شود. بااین‌حال، برای نوزادان بسیار نارس، ممکن است به دلایل مختلف، انجام غربالگری شنوایی در سن یک ماهگی امکان‌پذیر نباشد. اگر نوزاد در غربالگری موفق نباشد، باید برای ارزیابی شنوایی به متخصص شنوایی‌سنجی ارجاع داده شود. اگر نوزاد به مدت کمتر از پنج روز تحت درمان با آمینوگلیکوزیدهایی مانند جنتامایسین قرار گیرد، باید تحت نظر باشد و ۶ تا ۷ ماه پس‌از ترخیص از بیمارستان جهت اطمینان از عدم وجود کم‌شنوایی با شروع دیرهنگام ناشی از مصرف دارو، پیگیری شود. مورتالیتی و موربیدیتی در ایالات متحده که بسیاری از عفونت‌های نوزادی و دیگر علل مرگ‌ومیر نوزادان به‌طور چشمگیری کاهش یافته است، پره‌ماچوریتی با ۲۵٪، عامل اصلی مورتالیتی نوزادان به‌شمار می‌رود. نوزادان نارس همچنین در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به مشکلات جدی و مزمن سلامت در آینده هستند که در ادامه مورد بحث قرار گرفته است. زودترین سن بارداری که در آن نوزاد حداقل ۵۰٪ شانس بقا دارد، تحت عنوان قابلیت زنده ماندن شناخته می‌شود. با بهبود مراقبت‌های NICU در طول ۴۰ سال گذشته، قابلیت زنده ماندن به تقریباً ۲۴ هفته کاهش یافته است. از آنجایی که خطر آسیب مغزی و تأخیر در رشد در این حد آستانه، حتی اگر نوزاد زنده بماند، قابل توجه است، بحث‌های اخلاقی بر سر میزان تهاجمی بودن مراقبت‌های ارائه‌شده به چنین نوزادانی وجود دارد. خطرات خاص برای نوزاد نارس نوزادان نارس معمولاً علائم فیزیکی پره‌ماچوریتی را به نسبت معکوس با سن بارداری نشان می‌دهند. در نتیجه، آنها در معرض خطر مشکلات طبی متعددی هستند که بر سیستم‌های مختلف بدن تأثیر می‌گذارند. مشکلات تکامل سیستم عصبی با کمبود هورمون‌های تیروئید مادر، زمانی که تیروئید خود نوزاد قادر به تأمین نیازهای پس‌از زایمان نیست، مرتبط دانسته شده‌اند. عوارض قلبی‌عروقی ممکن است ناشی از بسته نشدن مجرای شریانی پس‌از تولد باشد: مجرای شریانی باز. مشکلات تنفسی، به‌ویژه سندرم زجر تنفسی (RDS یا IRDS) (که پیش‌از این بیماری غشای هیالین نامیده می‌شد) شایع است. مشکلات گوارشی و متابولیک می‌تواند ناشی از هیپوگلیسمی نوزادی، مشکلات تغذیه‌ای، راشیتیسم ناشی از پره‌ماچوریتی، هیپوکلسمی، فتق اینگوئینال و انتروکولیت نکروزان باشد. عوارض خونی شامل کم‌خونی ناشی از پره‌ماچوریتی، ترومبوسیتوپنی و هیپربیلیروبینمی (زردی) است که می‌تواند منجر به کرنیکتروس شود. بقا طبق آمار سال ۲۰۱۶، شانس بقا در سن بارداری ۲۲ هفته حدود ۶٪، در هفته ۲۳ حدود ۲۶٪، در هفته ۲۴ حدود ۵۵٪ و در هفته ۲۵ حدود ۷۲٪ است. بر اساس آمار سال ۲۰۱۹، با درمان گسترده، تا ۳۰٪ از نوزادانی که در هفته ۲۲ بارداری زنده می‌مانند، در طولانی‌مدت نیز نجات می‌یابند. از میان کسانی که پس‌از تولد در هفته ۲۲ بارداری زنده می‌مانند، ۳۳٪ دارای معلولیت‌های شدید هستند. در کشورهای توسعه‌یافته، میزان بقای کلی حدود ۹۰٪ است، در حالی که در کشورهایی با سطح درآمد پائین، این میزان حدود ۱۰٪ است. برخی از کودکان در دوران کودکی و نوجوانی به خوبی سازگار می‌شوند، گرچه احتمال بروز معلولیت در نزدیکی مرزهای قابلیت زنده ماندن بیشتر است. یک مطالعه بزرگ، کودکانی را که در سنین بارداری میان ۲۲ تا ۲۵ هفته به دنیا آمده بودند، تا سن ۶ سالگی دنبال کرد. از بین این کودکان، ۴۶٪ دارای معلولیت‌های متوسط تا شدید مانند فلج مغزی، کم‌بینایی یا کم‌شنوایی و ناتوانی‌های یادگیری بودند، ۳۴٪ دارای معلولیت‌های خفیف بودند و ۲۰٪ هیچ معلولیتی نداشتند؛ ۱۲٪ به فلج مغزی ناتوان‌کننده مبتلا بودند. با بهبود میزان بقا، تمرکز مداخلات درمانی برای نوزادان به سمت کاهش معلولیت‌های طولانی‌مدت، به‌ویژه آنهایی که مرتبط با آسیب‌های مغزی هستند، تغییر یافته است. یک مطالعه طولانی‌مدت نشان داد که خطرات ناتوانی‌های پزشکی و اجتماعی تا دوران بزرگسالی ادامه می‌یابد و با کاهش سن بارداری هنگام تولد بیشتر می‌شود و شامل فلج مغزی، ناتوانی ذهنی، اختلالات رشد روان‌شناختی، رفتاری و عاطفی، ناتوانی‌های بینایی و شنوایی و صرع می‌شود. تست‌های استاندارد هوش نشان دادند که ۴۱٪ از کودکانی که در سنین بارداری میان ۲۲ تا ۲۵ هفته متولد می‌شوند، در مقایسه با نمرات آزمون گروهی از همکلاسی‌های مشابه که در دوره ترم کامل به دنیا آمده‌اند، دارای ناتوانی‌های یادگیری متوسط یا شدید هستند. همچنین نشان داده شده که با کاهش سن بارداری هنگام تولد، احتمال کسب سطوح بالاتر تحصیلات کمتر است. افرادی که نارس متولد می‌شوند، ممکن است در دوران نوجوانی بیشتر مستعد ابتلا به افسردگی باشند. برخی از این مشکلات را می‌توان در حیطه کارکردهای اجرایی طبقه‌بندی کرد و گمان می‌رود که به دلیل کاهش میلین‌سازی لوب‌های پیشانی ایجاد می‌شوند. مطالعات انجام‌شده بر روی افرادی که نارس متولد شده و بعدها با تصویربرداری MRI مغز بررسی شده‌اند، ناهنجاری‌های کیفی در ساختار مغز و کمبود ماده خاکستری در ساختارهای لوب گیجگاهی و مخچه را نشان می‌دهند که تا دوران نوجوانی ادامه می‌یابد. در طول زندگی، احتمال بیشتری دارد که آنها به خدماتی که توسط فیزیوتراپیست‌ها، کاردرمانگران یا گفتاردرمانگران ارائه می‌شود، نیاز پیدا کنند. همچنین احتمال ابتلای آنها به دیابت نوع ۱ (تقریبا ۱٫۲ برابر بیشتر) و دیابت نوع ۲ (۱٫۵ برابر) افزایش می‌یابد. علیرغم مشکلات عصبی‌حسی، روانی و تحصیلی که در کودکان سنین مدرسه و نوجوانانی که بسیار نارس به دنیا آمده‌اند، مورد مطالعه قرار گرفته است، اکثر بازماندگان نارس که در سال‌های اولیه مراقبت‌های ویژه نوزادان متولد شده‌اند، در دوران بزرگسالی زندگی نسبتاً عادی و خوبی دارند. به نظر می‌رسد بزرگسالان جوانی که نارس متولد شده‌اند، می‌پذیرند که نسبت به همسالان خود مشکلات سلامت بیشتری دارند، اما به همان اندازه از کیفیت زندگی خود رضایت دارند. فراتر از پیامدهای تکامل سیستم عصبی ناشی از پره‌ماچوریتی، نوزادانی که نارس متولد می‌شوند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بسیاری از مشکلات سلامت دیگر هستند. برای مثال، کودکانی که نارس متولد می‌شوند، با خطر بالای ابتلا به بیماری‌های مزمن کلیه روبرو هستند. در اروپا و بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، نرخ زایمان زودرس عموماً ۵ تا ۹ درصد است در حالی که در ایالات متحده، این نرخ از سال ۲۰۰۷ تا ۲۰۲۲ از ۹٫۶ تا ۱۰٫۵ درصد در نوسان بوده است. از آنجایی که تعیین وزن نوزاد آسان‌تر از سن بارداری است، سازمان جهانی بهداشت میزان تولد نوزادان کم‌وزن هنگام تولد (کمتر از ۲٬۵۰۰ گرم) را پیگیری می‌کند، که در سال ۲۰۰۰ در مناطق کمتر توسعه‌یافته در ۱۶٫۵٪ از تولدها رخ داده است. تخمین زده می‌شود که یک‌سوم از تولدهای نوزادان کم‌وزن هنگام تولد به دلیل زایمان زودرس بوده است. وزن معمولاً با سن بارداری مرتبط است؛ بااین‌حال، نوزادان ممکن است به دلایل دیگری غیر از زایمان زودرس، کم‌وزن باشند. وزن نوزادان کم‌وزن هنگام تولد هنگام تولد کمتر از ۲٬۵۰۰ گرم (۵ پوند و ۸ اونس) است و اکثراً، اما نه منحصراً، نوزادان نارس هستند، همچنین شامل نوزادان کوچک برای سن بارداری نیز می‌شوند. طبقه‌بندی مبتنی بر وزن، بسیار کم‌وزن هنگام تولد که کمتر از ۱٬۵۰۰ گرم است و شدیداً کم‌وزن هنگام تولد که کمتر از ۱٬۰۰۰ گرم است را نیز به رسمیت می‌شناسد. از نزدیک به یک میلیون مرگ‌ومیر ناشی از زایمان زودرس، حدود ۷۵٪، در صورت فراهم شدن گرما، شیردهی، درمان عفونت و حمایت تنفسی، زنده می‌مانند. عوارض ناشی از زایمان زودرس در سال ۲۰۱۳ منجر به ۷۴۰هزار مورد مرگ‌ومیر شد که این رقم نسبت به ۱٫۵۷ میلیون مورد در سال ۱۹۹۰ کاهش یافته است. جامعه و فرهنگ اقتصاد زایمان زودرس، حتی بدون در نظر گرفتن هزینه‌های مراقبت طولانی‌مدت از افراد دارای معلولیت ناشی از زایمان زودرس، یک عامل هزینه‌بَر قابل توجه در بخش مراقبت سلامت است. مطالعه‌ای که در سال ۲۰۰۳ در ایالات متحده انجام شد، هزینه‌های نوزاد را برای یک نوزاد ۵۰۰ تا ۷۰۰ گرمی، ۲۲۴٬۴۰۰ دلار در مقایسه با ۱٬۰۰۰ دلار برای نوزاد بالای ۳٬۰۰۰ گرم تعیین کرد. هزینه‌ها با کاهش سن و وزن بارداری به‌صورت تصاعدی افزایش می‌یابد.گزارش موسسه پزشکی در سال ۲۰۰۷ با عنوان «زایمان زودرس»Richard E. گزارش مؤسسه پزشکی در سال 2007 با عنوان «زایمان زودرس» نشان داد که ۵۵۰هزار نوزاد نارس که هر ساله در ایالات متحده متولد می‌شوند، حدود ۲۶ میلیارد دلار هزینه سالانه ایجاد می‌کنند که عمدتاً مربوط به مراقبت در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است، اما هزینه واقعی ممکن است از ۵۰ میلیارد دلار هم فراتر رود.Spencer E. موارد قابل توجه جیمز الگین گیل (متولد ۲۰ مه سال ۱۹۸۷ در اتاوا، انتاریو، کانادا) اولین نوزاد نارس جهان بود، تا اینکه این رکورد در سال ۲۰۰۴ شکسته شد. او ۱۲۸ روز زودتر از موعد به دنیا آمد (نارس)، در سن بارداری ۲۱ هفته و ۵ روز و ۶۲۴ گرم (۱ پوند و ۶ اونس) وزن داشت. در سال ۲۰۱۴، لایلا استنسرود، متولد سن آنتونیو، تگزاس، ایالات متحده، جوان‌ترین نوزاد نارس جهان شد. او در سن بارداری ۲۱ هفته و ۴ روز به دنیا آمد و ۴۱۰ گرم (کمتر از یک پوند) وزن داشت. او در صحبت کردن کمی تأخیر داشت، اما هیچ مشکل پزشکی یا معلولیت شناخته‌شده دیگری نداشت. او در ۲۴ اکتبر ۲۰۰۶ در میامی، فلوریدا، ایالات متحده، در سن بارداری ۲۱ هفته و ۶ روز به دنیا آمد. این گزارش باعث ایجاد سردرگمی شده است زیرا سن بارداری او از تاریخ لقاح (از طریق لقاح آزمایشگاهی) به جای تاریخ آخرین دوره قاعدگی مادرش محاسبه شده است، و این باعث می‌شود که او ۲ هفته جوان‌تر از زمانی به نظر برسد که سن بارداری با روش شایع‌تر محاسبه شود. رکورد کوچک‌ترین نوزاد نارس زنده مانده برای مدت زمان قابل توجهی در اختیار مادلین مان بود که در سال ۱۹۸۹ در ۲۶ هفتگی، با وزن ۲۸۰٫۰ گرم (۹٫۸۷۵ اونس) و قد ۲۴ سانتی‌متر (۹٫۵ اینچ) به دنیا آمد. این رکورد در سپتامبر ۲۰۰۴ توسط رومیسا رحمان، که در همان بیمارستان، مرکز پزشکی دانشگاه لویولا در میوود، ایلینوی، در سن بارداری ۲۵ هفته متولد شد، شکسته شد. همچنین خواهر دوقلوی او، نوزاد کوچکی بود که هنگام تولد ۵۶۳ گرم (۱ پوند ۳٫۹ اونس) وزن داشت. در دوران بارداری، مادرشان دچار پره‌اکلامپسی شد و نیاز به زایمان سزارین پیدا کرد. دوقلوی بزرگ‌تر در پایان دسامبر از بیمارستان مرخص شد، در حالی که دوقلوی کوچک‌تر تا ۱۰ فوریه ۲۰۰۵ در بیمارستان ماند و در آن زمان وزن او به ۱٫۱۸ کیلوگرم (۲ پوند و ۱۰ اونس) رسیده بود. این دوقلوها که به‌طور کلی سالم بودند، برای اصلاح مشکلات بینایی که وقوع آن بین نوزادان نارس شایع است، مجبور به انجام جراحی لیزر چشم شدند. در ماه مه ۲۰۱۹، بیمارستان زنان و نوزادان شارپ مری بیرچ در سن دیگو اعلام کرد که نوزادی با نام مستعار «سی‌بی» تقریباً پنج ماه پس‌از تولد در هفته ۲۳ بارداری و با وزن ۲۴۴ گرم (۸٫۶ اونس) مرخص شده است. ادوارد بل از دانشگاه آیووا، که مسئول ثبت کوچک‌ترین نوزادان است، او را به‌عنوان کوچک‌ترین نوزاد نارس زنده‌ مانده ثبت کرد. جاناتان وایت‌هیل که در فوریه ۲۰۰۹ در بیمارستان‌ها و کلینیک‌های کودکان مینه‌سوتا به دنیا آمد، تنها ۲۵ هفته از سن بارداری‌اش می‌گذشت و وزنش ۳۱۰ گرم (۱۱ اونس) بود. ریچارد هاچینسون در مرکز بیمارستان‌ها و کلینیک‌های کودکان مینه‌سوتا در مینیاپولیس، مینه‌سوتا، در ۵ جون ۲۰۲۰، در سن بارداری ۲۱ هفته و ۲ روز به دنیا آمد. در ۵ ژوئیه ۲۰۲۰، کرتیس مینز در بیمارستان دانشگاه آلاباما در بیرمنگام در سن بارداری ۲۱ هفته و ۱ روز با وزن ۴۲۰ گرم (۱۵ اونس) متولد شد. نش کین که در ۵ ژوئیه ۲۰۲۴ در هفته ۲۱ام بارداری با وزن ۱۰ اونس متولد شد، در حال حاضر طبق رکوردهای جهانی گینس، عنوان نارس‌ترین کودک جهان را در اختیار دارد. چهره‌های تاریخی که نارس به دنیا آمدند شامل یوهانس کپلر (متولد ۱۵۷۱ در سن بارداری هفت ماه)، اسحاق نیوتن (متولد ۱۶۴۲، به اندازه‌ای کوچک بود که طبق گفته مادرش در یک لیوان یک لیتری جا می‌شد)، وینستون چرچیل (متولد ۱۸۷۴ در سن بارداری هفت ماه) و آنا پاولووا (متولد ۱۸۸۵ در سن بارداری هفت ماه) هستند. تأثیر همه‌گیری ویروس کرونا در طول همه‌گیری کووید-۱۹، کاهش چشمگیری در نرخ تولدهای نارس در بسیاری از کشورها گزارش شد، این کاهش از ۲۰٪ تا ۹۰٪ در شدیدترین موارد متغیر بود. مطالعات انجام‌شده در ایرلند و دانمارک برای اولین‌بار متوجه این پدیده شدند و در جاهای دیگر نیز تأیید شده است. فرضیه‌ها شامل استراحت و پشتیبانی بیشتر برای مادران باردار در خانه، آلودگی کمتر هوا به دلیل تعطیلی‌ها و کاهش دود خودروها، و کاهش احتمال ابتلا به دیگر بیماری‌ها و ویروس‌ها به‌طور کلی به دلیل قرنطینه است. پژوهش آسیب مغزی میان نوزادان نارس شایع است، و از آسیب ماده سفید گرفته تا خون‌ریزی داخل بطنی و مخچه‌ای را در بر می‌گیرد. نوروپاتولوژی مشخصه نوزادان نارس به‌عنوان «انسفالوپاتی پره‌ماچوریتی» توصیف شده است. تعداد نوزادان نارسی که آموزش ویژه دریافت می‌کنند، در مقایسه با جمعیت عمومی دو برابر است. نمرات مدرسه، نمرات عملکرد در یادگیری کلامی، عملکرد اجرایی، مهارت‌های زبانی و حافظه، و همچنین نمرات IQ پائین‌تر است. از نظر رفتاری، نوجوانانی که بسیار نارس به دنیا آمده‌اند و/یا بسیار کم‌وزن هنگام تولد بودند، گزارش‌های شخصی مشابهی از کیفیت زندگی، وضعیت سلامت و عزت نفس خود نسبت به گروه کنترل که در دوره ترم کامل متولد شده‌اند، دارند. مطالعات متعدد تصویربرداری رزونانس مغناطیسی ساختاری، کاهش‌های منسجم و مداومی را در حجم کل مغز نشان داده‌اند. فهرست گسترده‌ای از مناطق خاص با حجم کمتر در مقایسه با گروه کنترل شامل بسیاری از نواحی قشری (گیجگاهی، پیشانی، آهیانه، پس‌سری و سینگولیت)، نواحی هیپوکامپ، تالاموس، بازال گانگلیا، آمیگدال، ساقه مغز، کپسول داخلی، جسم پینه‌ای و مخچه است. در مقابل، حجم‌های بزرگ‌تری در برخی از همان نواحی از جمله قشر میانی/قدامی پیشانی، قشر آهیانه و گیجگاهی، مخچه، شکنج گیجگاهی میانی، شکنج پاراهیپوکامپال و شکنج دوکی‌شکل و همچنین به‌طور میانگین در بطن‌های جانبی بزرگ‌تر مشاهده شد. علاوه‌بر این، کاهش سطح قشر مغز/ضخامت قشر مغز در لوب‌های گیجگاهی به‌صورت دو طرفه و در نواحی پیشانی و آهیانه چپ مشاهده شد. قشر ضخیم‌تر به‌صورت دو طرفه در قسمت‌های داخلی تحتانی و قدامی لوب‌های پیشانی و در لوب‌های پس‌سری مشاهده شد. سن بارداری با حجم‌های شکنج گیجگاهی و دوکی‌شکل و قشر حسی‌حرکتی دو طرفه، لوبول آهیانه تحتانی چپ، ساقه مغز و بخش‌های مختلف ماده سفید همبستگی مثبت داشت و همچنین ارتباطات مثبت خاصی را با مخچه و تالاموس نشان داد. چندین تغییر ساختاری در مغز با معیارهای پیامد شناختی و رفتاری مرتبط دانسته شده‌اند. برای مثال، حجم کل بافت مغز میان ۲۰ تا ۴۰ درصد از تفاوت‌های موجود در IQ و پیامد تحصیلی میان نوجوانان بسیار نارس و نوجوانان گروه کنترل را توضیح می‌دهد. در مطالعه دیگری، کاهش ۲۵ درصدی در مقادیر ماده سفید در شکنج گیجگاهی میانی با افزایش ۶۰ درصدی خطر اختلال شناختی همراه بود. نوسارتی و همکارانش این فرضیه را مطرح کرده بودند که الگوهای بلوغ در مغز نوزادان نارس با مراحل مرتبط با سن که معمولاً در افراد جوان‌تر مشاهده می‌شود، هم‌سو و سازگار است. بااین‌حال، جدیدترین مطالعه آنها نشان می‌دهد که مسیر رشد آنها نه تنها ممکن است به تأخیر بیفتد، بلکه همچنین اساساً متمایز نیز می‌باشد. چرا که حجم‌های کوچک‌تر و بزرگ‌تر در مناطق مختلف مغزی در افراد بسیار نارس در مقایسه با گروه کنترل مشاهده شد. | ## جمع‌بندی | شواهد موجود برای حمایت از استفاده از دستکاری‌های استئوپاتیک به منظور ایجاد مزیت در مراقبت از نوزادان ضعیف است.