موضوع مقاله: پیوند کبد | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # پیوند کبد | مقدمه: پیوند کبد عمل جراحی تعویض یک کبد بیمار (نارسا) با یک کبد سالم از شخص دیگری می‌باشد. | ## بخش 1: پیوند کبد | در بیشتر موارد از تکنیک پیوند مستقیم استفاده می‌شود که در آن کبد بیمار برداشته شده و با یک کبد دهنده در جای آناتومیکی یکسان جایگزین می‌شود. در این عمل جراحی به‌طور معمول سه جراح، دو متخصص بیهوشی با همراهی چهار پرستار حضور دارند. عمل جراحی بسیار خسته‌کننده و طاقت فرساست و چیزی در حدود ۴ تا ۱۸ ساعت با توجه به نتیجه به طول می‌انجامد. آناستوموزها و بخیه ها و بسیاری از اتصال و انفصال‌های بافت کبد و شکم، باید انجام شوند که موفقیت آنها بستگی به شرایط مناسب فرد گیرنده و یک دهنده خوب دارد. جالب است بدانید در ایران نیز سال ١٣٧٢ اولین عمل جراحی پیوند کبد توسط دکتر علی ملک حسینی (پدر پیوند کبد ایران) انجام شد. در نزدیکی شهر شیراز (شهر جدید صدرا) بیمارستان بسیار مجهزی با نام بیمارستان پیوند اعضای ابو علی سینا به عنوان یکی از بهترین مراکز پیوند اعضا در دنیا و به عنوان اولین بیمارستان پیوند کبد در دنیا شناخته می‌شود. حال این تغییر عملکرد یا نارسایی می‌تواند به صورت ناگهانی (نارسایی حاد) یا در طی زمانی مثلاً به دنبال عفونت، تأثیر داروها یا به دنبال مشکلات طولانی مدت اتفاق بیفتد. سرطان متاستاتیک کنترل نشده در خارج از کبد، مواد مخدر فعال یا افراط در مصرف الکل و عفونت فعال سپتیک منع پیوند مطلق هستند. سن، بیماری‌های جدی قلبی و ریه یا دیگر بیماری‌ها نیز می‌توانند از پیوند جلوگیری کنند (منع مصرف نسبی). بیشتر پیوندها در درمان بیماری‌های مزمن کبدی که باعث زخم‌های کبدی یا سیروز برگشت‌ناپذیر می‌شوند به انجام می‌رسد. دلایل LDLT: ظرفیت‌های قابل توجه احیاکنندگی (ترمیم مجدد) کبد انسان کمبود گسترده کبد جسد برای بیماران در انتظار پیوند در LDLT، یک قسمت از کبد سالم از یک فرد زنده طی عمل جراحی حذف و بلافاصله به دریافت‌کننده پیوند زده می‌شود و کبد بیمار به‌طور کامل حذف می‌شود. از لحاظ تاریخچه، LDLT به عنوان راه حل برای والدین کودکان مبتلا به بیماری‌های کبدی شدید جهت اهدای بخشی از کبد سالم خود به جای کل کبد آسیب دیده فرزند خود، ابداع شد. اولین پیوند از اهداکننده زنده توسط دکتر کریستف برولسچ در مرکز پزشکی دانشگاه شیکاگو در نوامبر سال ۱۹۸۹ به انجام رسید. جراحان در نهایت به این مسئله پی بردند که LDLT در بزرگسال به بزرگسال نیز ممکن است و در حال حاضر این عمل در چند مؤسسه معتبر پزشکی به انجام می‌رسد. این تکنیک از خطر بیشتری نسبت به یک پیوند استاندارد و پیوند از یک جسد برخوردار می‌باشد. در عمل‌های گوناگون عوارض در فرد دهنده در حدود ۱۰٪ می‌باشد و در بسیاری موارد یک عمل دوم مورد نیاز است. عوارض شایع فیستول صفراوی، استاز معده و عفونت می‌باشد که آن‌ها بعد از برداشتن لوب راست کبد شایع ترند. مرگ پس از اهدا ۰٪ در ژاپن، ۰٫۳٪ در ایالت متحده امریکا و <1٪ در اروپا گزارش شده‌است این خطر با افزایش تجربه جراحان کاهش می‌یابد. در سال ۲۰۰۶ در کشور انگلستان قانون جهت اهدای عضو نوع دوستانه برای کمک به بیماران تغییر یافت. در LDLT دریافت‌کننده بالغ، ۵۵ تا ۷۰ درصد از کبد (لوب راست) از دهنده زنده و سالم برداشته می‌شود. کبد اهداکننده رشد خواهد یافت و تکمیل می‌شود و عملکرد آن طی ۴-۶ هفته به ۱۰۰٪ خواهد رسید و تقریباً در اندازه و حجمی با اندازه قبلی. گاهی اوقات ممکن است ۷۰٪ از کبد فرد دهنده برداشته شود بدون اینکه به اهداکننده آسیبی وارد شود. | ## بخش 2: پیوند کبد | اهدا کنندگان زنده همراه با خطرات یا عوارض پس از عمل مواجه خواهد بود از جمله لخته شدن خون و مشکلات صفراوی، اما این مسائل نسبتاً به راحتی رفع می‌شوند. ویژگی‌های اهدا کننده زنده فرد اهداکننده باید نیازهای مشخصی را داشته باشد و در فرایند ارزیابی باید این اطمینان حاصل شود که اهدا تنها راه است و باید از بسیاری لحاظ مورد بررسی قرار گیرد از جمله گروه خونی. ولی افراد دارای اضافه وزن که نامزد کم کردن وزن هستند می‌توانند در این گروه قرار گیرند. هر عضو از خانواده، پدر، مادر، خواهر و برادر، فرزند، همسر یا یک داوطلب می‌تواند کبد خود را اهدا کنند. معیار برای اهدای کبد عبارتند از: سن بین ۱۸ تا ۶۰ سال سلامت جسمی خوب بدون بیماری‌های فیزیولوژیک و دارویی حاد سیگار نکشیدن حداقل ۶هفته تا عمل جراحی توانایی درک و پیروی از دستورالعمل‌ها را برای آماده‌سازی قبل از عمل جراحی و ریکاوری بعد از آن داشتن میل خیرخواهانه اهدا بدون انگیزه‌های مالی داشتن کبد هم اندازه یا بزرگتر از فرد گیرنده گاهی اوقات سی تی اسکن و ام آر آی کبد نیز انجام می‌شود. عوارض در برخی موارد انتقال خون ۰٫۵ تا ۱٫۰ درصد احتمال مرگ خونریزی عفونت درد در ناحیه برش احتمال لخته شدن خون و بهبودی طولانی مدت مزایا عدم انتظار برای دریافت کبد توانایی برنامه‌ریزی مناسب برای هر دو فرد گیرنده و دهنده توسط جراح یک کبد از یک فرد زنده بیشتر از یک کبد از جسد عمر می‌کند. پیوند کبد زنده می‌تواند به صورت انتخابی (الکتیو) و قبل از شروع عوارض تهدیدکننده زندگی بیمار انجام شود. چگونگی تعیین نامزد پیوند کبد ارزیابی‌های لازم توسط متخصص‌ها در زمینه‌های مختلف جهت تعیین مناسب بودن پیوند به انجام می‌رسد. در این ارزیابی از رویکرد میان رشته‌ای استفاده می‌شود بدین صورت که تیم مراقبت‌های بهداشتی متشکل از رشته‌های مختلفی است از جمله: متخصص کبد جراحان پیوند هماهنگ‌کننده پیوند، معمولاً یک پرستار متخصص مراقبت از بیماران پیوند کبد (اولین رابط تیم پیوند). مددکار اجتماعی جهت مشاوره در مورد حمایت از خانواده و دوستان، سابقه کار، و نیازهای مالی. روانپزشک جهت مشاوره در مورد مسائلی نظیر اضطراب و افسردگی است، که ممکن است همراه پیوند کبد به آن رسیدگی کند. متخصص وابستگی شیمیایی برای کمک به بیمارانی که سابقه مصرف الکل یا مصرف مواد مخدر دارند. تست‌های آزمایشگاهی لازم قبل از عمل قبل از جراحی نیاز به یک سری آزمایش جهت انجام هر چه موفق تر جراحی وجود دارد. نامزدهای پیوند تحت ارزیابی‌های پزشکی و روانی کامل قرار می‌گیرند از جمله آزمون‌های پزشکی ممکن است آزمایش خون، آزمایش قلب، ارزیابی ریه، و بیشتر باشد. تست‌های انجامی ممکن است شامل موارد زیر باشد: تصویر رادیوگرافی قفسه سینه جهت بررسی میزان عملکرد ریه ها سی تی اسکن کبد، ارگان‌های شکمی و عروق خونی تصویر ام آر آی ارگان‌های شکمی و عروق خونی درون‌بینی جهت دسترسی به زخم‌ها و التهابات مری و معده ئی‌آرسی‌پی (ERCP)-آندوسکوپی رتروگراد کلانژیوپانکراتوگرافی- جهت دیدن مجرای صفراوی تصویر آنژیوگرافی کبد نمونه برداری کبد نوار قلب آزمایشهای ادرار و خون تعیین سلامت عمومی فرد مثل آزمایش‌های معمول غربالگری سرطان ارزیابی روانی از نظر آشنایی کامل بیمار با خطرات و عواض پیوند انواع پیوند کبد به سه روش انجام می‌گیرد: پیوند کبد مستقیم (Orthotopic transplantation): جایگزینی کبد بیمار با یک کبد سالم اهدا شده. تقریباً تمام پیوندهای کبدی به یک صورت یعنی برداشتن کبد مادری و جایگزین آن با کبد اهدا شده در ناحیه آناتومیکی مشخص انجام می‌شود (پیوند کبدی مستقیم). جراحی پیوند کبد می‌تواند یکی از مراحل هپاتکتومی باشد (مراحل آن هپاتیک و پست هپاتیک). هپاتکتومی شامل قطع تمام لیگامانهای متصل به کبد، مجرای صفراوی، شریان و ورید کبدی و ورید پورت می‌باشد. معمولاً در این عمل جراحی بخشی از ورید اجوف تحتانی نیز همراه کبد برداشته می‌شود ولی اخیراً یک روش جایگزین برای حفظ ورید اجوف از کبد گیرنده نیز مرسوم شده‌است. کاشت کبد شامل آناستوموز (اتصال) ورید اجوف تحتانی، ورید پورت و شریان کبدی می‌باشد. به‌طور معمول در پیوندهای بزرگ کبدی تمام کبد از یک اهداکننده غیر زنده برداشته می‌شود، این امر در بزرگسالان رایجتر است. در پیوند کبد کودکان از یک برش کوچک از کبد بزرگسالان برای جایگزینی با کبد بیمار استفاده می‌شود. | ## بخش 3: پیوند کبد | پیشرفت‌های بیشتر در این زمینه شامل تقسیم کبد برای اهدا به دو گیرنده و اهداکننده کبدی زنده که در آن بخشی از کبد یک فرد زنده و سالم برای پیوند آلوگراف برداشته می‌شود. در برداشت کبد از دهنده زنده برای کودکان حدود ۲۰ درصد از کبد برداشته می‌شود (سگمان‌های ۲ و ۳). پیشرفت بیشتر پیوند کبد شامل حذف لوب یا قسمت درگیر به تومور می‌باشد و قسمت‌های سالم و بدون مشکل کبد باقی خواهند ماند. در این روش مدت ریکاوری بیمار بسیار سریعتر خواهد بود و فقط ۵تا۷ هفته تحت مراقبت در بیمارستان قرار می‌گیرد. در مراکز بزرگ پزشکی قبل از جراحی پیوند بیمار تحت درمان به وسیلهٔ امواج رادیویی جهت کوچک تر شدن تومورهای کبدی قرار می‌گیرد. عوارض و خطرات احتمالی این عمل جراحی خطرات جدی را به همراه دارد از جمله: عوارض مجرای صفراوی، مثل تنگ شدن مجرا و نشت صفرا از این مجرا خونریزی ایجاد لخته ایجاد عفونت اختلالات ذهنی و فکری رد پیوند عوارض داروهای ضد رد مثل:نازک شدن استخوان، قند خون، اسهال، سردرد، فشارخون و کلسترول خون بالا سرکوب سیستم ایمنی مثل بیشتر پیوندهای آلوگراف، عضو توسط گیرنده رد خواهد شد مگر در مواردی که بیمار داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی دریافت کند. بسیار از گیرندگان کبد داروهای کورتیکواستروئید، مهارکننده‌های کلسینورین مانند تاکرولیموس یا سیکلوسپورین و آنتاگونیست پورین دریافت می‌کنند. درمان بالینی طولانی مدت در سال اول بعد از پیوند از طریق تاکرولیموس انجام می‌شود، و نتایج بهتری از درمان با سیکلوسپورین دارد. اگر بیمار دارای عوارضی مثل هپاتیت B فعال باشد دوز بالایی از ایمنوگلوبولین هپاتیت B را دریافت خواهد کرد. در پیوند کبد بعد از گذشت زمان احتمال رد پیوند مزمن کاهش می‌یابد این در حالی است که بیشتر بیماران گیرنده کبد نیاز به دریافت داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی تا پایان عمر خود نیاز دارند و گاهی ممکن است مصرف داروهای ضد رد به آرامی قطع شوند. رد پیوند بعد از انجام پیوند، سه نوع رد امکان دارد رخ دهد که شامل موارد زیر می‌باشد: رد فوق حاد: آنتی بادیهای مترشحه از سلولهای لنفوسیت B فرد دهنده که به آنتی ژنهای سطح سلول آندوتلیال عروق متصل شده و سبب واکنش می‌شوند. این نوع رد شایعتر است و معمولاً داروهای سرکوب‌کننده برای جلوگیری از این نوع رد تجویز می‌شوند. رد مزمن:این نوع رد بدون هیچ علامت و نشانه‌ای حدود یک سال بعد از پیوند رخ می‌دهد. یافته‌های آزمایشگاهی رد پیوند عبارت است از: GGT، AST و ALT غیر طبیعی، اندازه‌گیری مقدار عملکرد کبد مانند زمان پروترومبین (PT)، سطح آمونیاک، سطح بیلی روبین، غلظت آلبومین و قند خون. و از دیگر نشانه‌های می‌توان به: ضعف، بی اشتهایی، درد عضلانی، تب پایین، افزایش اندکی در شمارش‌های گلبول‌های سفید خون و حساسیت در ناحیه عمل همراه با درد اشاره کرد. پیوند کبد در ایران اعمال جراحی پیوند کبد در کشور برای نخستین بار در سال ۱۳۷۲ توسط دکتر سیدعلی ملک حسینی در بیمارستان نمازی شیراز انجام پذیرفت. بیمارستان پیوند اعضا ابوعلی سینا شیراز و بیمارستان امام خمینی تهران دو مرکز بزرگ پیوند کبد ایران با حجم بالا می‌باشند که سالانه صدها عمل جراحی کبد در آن‌ها انجام می‌شود.موفقیت پیوند کبد در ایران معادل آمریکا و اروپاست . [خبرگزاری جمهوری اسلامی(ایرنا) در کشور ایران پیوند کبد علاوه بر شیراز و تهران، در کرمان، مشهد، اصفهان، اهواز، تبریز، رشت و شهرکرد انجام می‌شود. این در حالی است که تعداد افراد نیازمند پیوند خیلی بیشتر از تعداد عمل‌ها انجام شده بوده‌است. برای بزرگسالان متوسط مدت انتظار برای دریافت کبد ۱۴۲ روز و برای کودکان ۷۸ روز می‌باشد. تخمین زده شده که در ۲۰ سال گذشته، تعداد افرادی که از پیوند کبد بهره‌مند شده‌اند به ۹۰٪ افزایش یافته‌است. | ## جمع‌بندی | به دلیل کمبود عضو بیش از ۱،۵۰۰ نفر در هر سال می‌میرند در حالی که در انتظار کبد برای پیوند هستند.