موضوع مقاله: خونریزی بعد از زایمان | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # خونریزی بعد از زایمان | مقدمه: خون‌ریزی پس از زایمان یا هموراژی پس از زایمان به معنای هدررفت قابل توجه خون به دنبال زایمان است. | ## بخش 1: خونریزی بعد از زایمان | این عارضه، شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر بین مادران در سراسر جهان است که به‌طور نامتناسبی کشورهای در حال توسعه را تحت تأثیر قرار می‌دهد. سازمان جهانی بهداشت، همچنین PPH را به‌عنوان «هدررفت خون به میزان ۵۰۰ میلی‌لیتر یا بیشتر طی ۲۴ ساعت پس‌از تولد» تعریف می‌کند، اگرچه علائم شوک (جریان خون ناکافی) نیز به‌عنوان یک تعریف مورد استفاده قرار گرفته است. مقداری خون‌ریزی پس‌از زایمان طبیعی است و لوشیا (lochia؛ ترشحات طبیعی رحم پس‌از زایمان) نامیده می‌شود. علائم و نشانه‌های PPH در ابتدا ممکن است شامل موارد زیر باشد: افزایش ضربان قلب، احساس غش هنگام ایستادن، و افزایش نرخ تنفس. با از دست دادن خون بیشتر، بیمار ممکن است احساس سرما کند، فشار خون او افت پیدا کند و بی‌قرار یا بیهوش شود. در موارد شدید، فروپاشی گردش خون، کوآگولاسیون منتشر داخل عروقی و حتی مرگ‌ومیر می‌تواند رخ دهد. شایع‌ترین علت PPH, انقباض ناکافی رحم به دنبال زایمان است؛ این انقباض معمولاً جریان خونی را که در دوران بارداری به جنین می‌رسد، متوقف می‌کند. از دلایل دیگر می‌توان به جفت باقی‌مانده، وضعیتی که در آن جفت پس‌از زایمانخارج نمی‌شود؛ پارگی رحم، دهانه رحم یا واژن؛ یا اختلال در لخته شدن خون اشاره کرد. احتمال بروز PPH در افراد آسیایی‌تبار، چاق، افراد دارای سابقه PPH یا کم‌خونی، افرادی که نوزاد بزرگ یا بیش از یک جنین به دنیا می‌آورند، یا بالای ۴۰ سال سن دارند، بیشتر است. همچنین، این وضعیت پس‌از زایمان سزارین، در افرادی که برای شروع زایمان از دارو استفاده می‌کنند، افرادی که نیاز به استفاده از وکیوم یا فورسپس دارند و افرادی که عمل اپیزیوتومی انجام داده‌اند، بیشتر رخ می‌دهد. پیشگیری شامل کاهش عوامل خطر شناخته‌شده از جمله پروسیجرهای مرتبط با این وضعیت، در جایی که امکان‌پذیر است، و تجویز داروی اکسی‌توسین برای تحریک انقباض رحم اندکی پس‌از تولد نوزاد است. درمان‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشد: مایعات داخل وریدی، تزریق خون، و داروی ارگوتامین برای ایجاد انقباض بیشتر رحم. در صورت عدم موفقیت دیگر درمان‌ها، تلاش برای فشرده‌سازی رحم با استفاده از دست‌ها ممکن است مؤثر باشد. سازمان جهانی بهداشت، گارمنت ضد شوک غیر پنوماتیک را برای کمک تا زمان انجام اقدامات دیگر مانند جراحی توصیه کرده است. همچنین نشان داده شده است که ترانکسامیک اسید خطر مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد، و استفاده از آن طی سه ساعت پس‌از زایمان توصیه شده است. در کشورهای در حال توسعه، حدود ۱٫۲٪ از زایمان‌ها با PPH همراه هستند و در صورت بروز PPH، حدود ۳٪ از زنان جان خود را از دست می‌دهند. این عارضه، مسئول ۸٪ از مرگ‌ومیرهای مادران هنگام زایمان در مناطق توسعه‌یافته و ۲۰٪ از مرگ‌ومیرهای مادران هنگام زایمان در مناطق در حال توسعه است. در سطح جهانی، این عارضه حدود ۸٫۷ میلیون بار رخ می‌دهد و منجر به ۴۴٬۰۰۰ تا ۸۶٬۰۰۰ مورد مرگ‌ومیر در سال می‌گردد که آن را به علت اصلی مرگ‌ومیر در دوران بارداری تبدیل کرده است. در بریتانیا، حدود ۰٫۴ زن در هر ۱۰۰٬۰۰۰ زایمان در اثر PPH جان خود را از دست می‌دهند، در حالی که در کشورهای جنوب صحرای آفریقا این رقم حدود ۱۵۰ زن در هر ۱۰۰٬۰۰۰ زایمان است. تعریف بسته به منبع، خون‌ریزی اولیه پس از زایمان به‌عنوان هدررفت خون به میزان بیش از ۵۰۰ میلی‌لیتر به دنبال زایمان واژینال یا ۱۰۰۰ میلی‌لیتر به دنبال زایمان سزارین در طول ۲۴ ساعت اول پس‌از زایمان تعریف می‌شود. برخی دیگر این وضعیت را به‌عنوان هدررفت خون به میزان بیش از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر پس‌از هر دو روش زایمان، یا هر مقدار هدررفت خون همراه با علائم و نشانه‌های هیپوولمی تعریف کرده‌اند. خون‌ریزی ثانویه پس‌از زایمان، به خونریزی گفته می‌شود که در مدت ۲۴ ساعت تا ۱۲ هفته پس‌از زایمان رخ می‌دهد. علائم و نشانه‌ها نشانه‌ها عموماً شامل خون‌ریزی شدید از واژن است که به مرور زمان کاهش نمی‌یابد یا متوقف نمی‌شود. در ابتدا ممکن است ضربان قلب افزایش یابد، فرد هنگام ایستادن احساس ضعف کند، و نرخ تنفس بالا رود. با از دست دادن خون بیشتر، بیمار ممکن است احساس سرما کند، فشار خونش افت کرده، و بی‌هوش شود. علائم و نشانه‌های شوک گردش خون همچنین ممکن است شامل تاری دید، پوست سرد و مرطوب، گیجی و احساس خواب‌آلودگی یا ضعف باشد. علل + علل خونریزی پس از زایمان علت بروز (درصد) آتونی رحم ۷۰٪تروما ۲۰٪ بافت باقیمانده ۱۰٪ کوآگولوپاتی ۱٪ علل هموراژی پس از زایمان عبارتند از: آتونی رحم (uterine atony), تروما، جفت باقی‌مانده یا ناهنجاری‌های جفت و کوآگولوپاتی که معمولاً به آن «چهار T» گفته می‌شود: تون: آتونی رحم به معنای ناتوانی رحم در انقباض است و ممکن است منجر به خون‌ریزی پیوسته گردد. تروما: آسیب به کانال زایمان شامل رحم، دهانه رحم، واژن و پرینه، که حتی در صورت نظارت صحیح بر زایمان نیز می‌تواند رخ دهد. خون‌ریزی قابل توجه است زیرا تمام این اندام‌ها در دوران بارداری عروقی‌تر می‌شوند. بافت: باقی ماندن بافت‌هایی از جفت یا جنین و همچنین ناهنجاری‌های جفت مانند جفت آکرتا و پرکرتا ممکن است منجر به خون‌ریزی شود. ترومبین: یک اختلال خون‌ریزی زمانی رخ می‌دهد که لخته شدن خون با شکست مواجه شود، مانند آنچه در بیماری‌هایی که به‌عنوان کوآگولوپاتی شناخته می‌شوند، مشاهده می‌گردد. | ## بخش 2: خونریزی بعد از زایمان | عوامل خطر با ارتباط قوی با هموراژی پس از زایمان عبارت بودند از کم‌خونی، سابقه قبلی هموراژی پس از زایمان، زایمان سزارین، ختنه زنان، سپسیس، عدم مراقبت‌های پیش‌از زایمان، بارداری چندقلویی، جفت سرراهی، استفاده از فناوری کمک‌باروری، ماکروزومی با وزن بیش از ۴۵۰۰ گرم هنگام تولد و دیستوشی شانه. عوامل خطر با ارتباط متوسط با هموراژی پس از زایمان عبارت بودند از چاقی تعریف‌شده به‌عنوان BMI ≥ ۳۰ کیلوگرم/متر۲، عفونت کووید-۱۹، دیابت بارداری، پلی‌هیدرآمنیوس، پره‌اکلامپسی و هموراژی پیش‌از زایمان. دیگر عوامل خطر شامل اندومتریوز، تب در دوران بارداری، خون‌ریزی پیش‌از زایمان و بیماری قلبی است. پیشگیری اکسی‌توسین معمولاً بلافاصله پس‌از زایمان به منظور پیشگیری از PPH استفاده می‌شود. کلامپ کردن زودهنگام بند ناف، خطرات را کاهش نمی‌دهد و ممکن است باعث کم‌خونی در نوزاد شود، بنابراین معمولاً توصیه نمی‌شود. مدیریت فعال مرحله سوم زایمان، روشی برای کوتاه کردن فاصله میان تولد نوزاد و خروج جفت است. مدیریت فعال شامل تجویز دارویی است که به انقباض رحم پیش‌از خروج جفت کمک می‌کند، این کار با کشیدن ملایم اما مداوم بند ناف و در عین حال اعمال فشار رو به بالا بر روی قسمت پائین شکم برای حمایت از رحم (کشش کنترل‌شده بند ناف) انجام می‌شود. نشان داده شده است که مدیریت فعال مرحله سوم زایمان با استفاده از یوتروتونیک‌ها (اکسی‌توسین یا میزوپروستول) و کشش آرام بند ناف، بروز PPH را تا ۶۶٪ کاهش می‌دهد. مروری که بر روی این روش انجام شد، هیچ مزیتی برای استفاده از آن نشان نداد و فقط کشش کنترل‌شده بند ناف را توصیه می‌کند زیرا فشار فوندال می‌تواند باعث درد غیرضروری مادر شود. به نظر می‌رسد که اجازه دادن به خروج بند ناف، مرحله سوم را کوتاه‌تر کرده و از میزان هدررفت خون می‌کاهد، اما شواهد پیرامون این موضوع به اندازه کافی قوی نیست تا بتوان نتیجه‌گیری‌های محکمی ارائه داد. تحریک نوک پستان و شیردهی باعث آزاد شدن اکسی‌توسین طبیعی در بدن می‌شود، بنابراین تصور می‌شود که تشویق نوزاد به مکیدن پستان بلافاصله پس‌از تولد ممکن است خطر PPH را برای مادر کاهش دهد. یک مرور که به این موضوع پرداخته، پژوهش‌های کافی و معتبری برای تأیید اینکه تحریک نوک پستان واقعاً باعث کاهش PPH می‌شود یا خیر، پیدا نکرده است. اگرچه شواهد مربوط به اثربخشی ماساژ رحم قطعی نیست، اما یک روش شایع پس‌از خروج جفت است. داروها اکسی‌توسین داخل وریدی یا عضلانی، داروی انتخابی برای کنترل هموراژی پس از زایمان است. ترکیب اکسی‌توسین به همراه ارگومترین و ترکیب میزوپروستول به همراه اکسی‌توسین احتمال هدررفت خون به میزان ۵۰۰ میلی‌لیتر را کاهش می‌دهد، بااین‌حال، کاربتوسین یا پروستاگلاندین‌های تزریقی و ارگومترین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کنند. ترکیب میزوپروستول و اکسی‌توسین احتمالاً نیاز به یوتروتونیک‌های اضافی و نیاز به تزریق خون را کاهش می‌دهد، در حالی که کاربتوسین احتمالاً تفاوت کمی در نیاز به تزریق خون ایجاد می‌کند. ترکیبی از سنتوسینون و ارگومترین معمولاً به‌عنوان بخشی از مدیریت فعال مرحله سوم زایمان استفاده می‌شود. بر اساس پژوهش‌های محدودی که موجود است، مشخص نیست که سنتوسینون یا سنتومترین در پیشگیری از PPH مؤثرتر هستند یا خیر، اما عوارض جانبی سنتومترین بدتر است و همین امر سنتوسینون را به گزینه‌ای جذاب‌تر تبدیل می‌کند. ارگومترین همچنین باید در جای خنک و تاریک نگهداری شود تا استفاده از آن بی‌خطر باشد. این دارو ممکن است با بهبود تون رحم در مقایسه با عدم درمان، خطر PPH را کاهش دهد، بااین‌حال، به دلیل تأثیرات آن در افزایش فشار خون و تشدید درد، باید با احتیاط استفاده شود. انجام پژوهش‌های بیشتر در تعیین بهترین دوزهای ارگومترین و سنتوسینون مفید خواهد بود. میزوپروستول نیازی به نگهداری در دمای خاصی ندارد و پژوهش در مورد اثربخشی آن در کاهش هدررفت خون در مقایسه با دارونما و در شرایطی که استفاده از اکسی‌توسین مناسب نیست، امیدوارکننده به نظر می‌رسد. میزوپروستول می‌تواند عوارض جانبی ناخوشایندی مانند دمای بسیار بالای بدن و لرز ایجاد کند. به نظر می‌رسد دوزهای پائین‌تر میزوپروستول بی‌خطر بوده و عوارض جانبی کمتری ایجاد می‌کنند. تزریق اکسی‌توسین در محلول سالین به داخل ورید نافی، روشی برای تجویز مستقیم دارو به بستر جفت و رحم است. بااین‌حال، سطح کیفیت شواهد، پیرامون این تکنیک پائین است و برای استفاده روتین در مدیریت مرحله سوم زایمان توصیه نمی‌شود. پژوهش‌های بیشتری برای اطمینان از اینکه این یک روش مؤثر برای تجویز داروهای یوتروتونیک است یا خیر، مورد نیاز است. این روش به‌عنوان راهی برای درمان جفت باقی‌مانده، مضر نیست و شواهد با قطعیت پائین مبنی بر اثربخشی آن وجود دارد. کاربتوسین در مقایسه با اکسی‌توسین، باعث کاهش نیاز به ماساژ رحم و داروهای یوتروتونیک بیشتر برای زنانی شد که زایمان سزارین داشتند. هیچ تفاوتی در میزان PPH در زنانی که زایمان سزارین یا زایمان واژینال داشتند، هنگام مصرف کاربتوسین مشاهده نشد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای نشان دادن مقرون‌به‌صرفه بودن استفاده از کاربتوسین مورد نیاز است. | ## بخش 3: خونریزی بعد از زایمان | ترانکسامیک اسید، یک داروی تثبیت‌کننده لخته خونی، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان هدررفت خون، خطر موربیدیتی شدید یا نیاز به مداخلات جراحی اضافی ایجاد می‌کند. یک کارآزمایی در سال ۲۰۱۷ نشان داد که این دارو، خطر مرگ‌ومیر ناشی از خون‌ریزی را در زنان مبتلا به خون‌ریزی پس‌از زایمان از ۱٫۹٪ به ۱٫۵٪ کاهش می‌دهد. در برخی از کشورها، مانند ژاپن، متیل‌ارگومترین و دیگر داروهای گیاهی پس‌از خروج جفت به منظور پیشگیری از خون‌ریزی شدید که بیش از یک روز پس‌از زایمان ادامه می‌یابد، تجویز می‌شوند. جراحی در صورت عدم موفقیت درمان دارویی یا در صورت پارگی دهانه رحم، پارگی دیواره رحم یا پارگی رحم، ممکن است از جراحی استفاده شود. روش‌های مورد استفاده ممکن است شامل لیگاسیون شریان رحمی، لیگاسیون شریان تخمدانی، لیگاسیون شریان ایلیاک داخلی، آمبولیزاسیون شریان انتخابی، بخیه B-lynch و هیسترکتومی باشد. وقتی خون‌ریزی به دلیل پارگی رحم رخ می‌دهد، می‌توان آن را ترمیم کرد، اما اغلب اوقات هیسترکتومی مورد نیاز است. در حال حاضر، هیچ شواهد قابل اعتمادی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده در خصوص اثربخشی یا خطرات روش‌های مکانیکی و جراحی برای درمان خون‌ریزی پس‌از زایمان وجود ندارد. در افرادی که جفت آکرتا دارند (که در آن جفت به لایه عضلانی رحم نفوذ می‌کند)، به دلیل خطر بسیار بالای PPH، زایمان سزارین برنامه‌ریزی‌شده توصیه می‌شود، اگرچه زمان مطلوب برای زایمان برنامه‌ریزی‌شده به خوبی مشخص نشده است، زیرا کالج آمریکایی متخصصان زنان و زایمان، زایمان سزارین برنامه‌ریزی‌شده را بین ۳۴ تا ۳۵ هفته و ۶ روز بارداری، و کالج سلطنتی متخصصان زنان و زایمان، آن را میان ۳۵ تا ۳۶ هفته و ۶ روز توصیه می‌کنند. گاهی پس‌از زایمان برنامه‌ریزی‌شده، عمل هیسترکتومی ضروری یا از پیش برنامه‌ریزی شده است. دستگاه‌های پزشکی سازمان جهانی بهداشت، استفاده از وسیله‌ای به نام گارمنت ضد شوک غیر پنوماتیک را برای استفاده در فعالیت‌های زایمان در خارج از محیط بیمارستان توصیه می‌کند، هدف از این کار، بهبود وضعیت شوک در مادری است که دچار خون‌ریزی مامایی شده تا فرصت کافی برای رسیدن به بیمارستان فراهم شود. باد کردن لوله سنگستاکن-بلیک‌مور در رحم، هموراژی آتونیک پس از زایمان را که مقاوم به درمان پزشکی است، تقریباً در ۸۰٪ موارد با موفقیت درمان می‌کند. 2005 این ابزارهای تجاری اگرچه مؤثر هستند، اما ممکن است برای مناطقی که هموراژی پس از زایمان در آنها شایع‌تر است، گران باشند. دستگاه‌های کم‌هزینه‌ای مانند ESM-UBT، بدون نیاز به مداخله جراحی، مؤثر تشخیص داده شده‌اند. دستگاه‌های تامپوناد بالون رحمی را می‌توان تا ۲۴ ساعت در درمان PPH در محل خود نگه داشت. استفاده از روش پک کردن رحم و واژینال در درمان PPH توصیه نمی‌شود و با خطر بالای عفونت همراه است. پروتکل پروتکل‌هایی برای مدیریت خون‌ریزی پس از زایمان توصیه می‌شود تا از تزریق سریع فرآورده‌های خونی در صورت نیاز اطمینان حاصل شود. یک پروتکل مدیریت گام‌به‌گام و دقیق توسط گروه همکاری مراقبت‌های کیفی زایمان در کالیفرنیا مطرح شده است. مرحله ۱: خون‌ریزی بیش از حد معمول - راه داخل وریدی با سوراخ بزرگ ایجاد کنید، پرسنل را آماده کنید، اکسی‌توسین را افزایش دهید، استفاده از مترژین را در نظر بگیرید، ماساژ فوندال را انجام دهید، ۲ واحد گلبول قرمز فشرده تهیه کنید. مرحله ۲: خون‌ریزی ادامه دارد - وضعیت کوآگولاسیون را بررسی کنید، تیم واکنش را تشکیل دهید، بیمار را به اتاق عمل منتقل کنید، بالون داخل رحمی را قرار دهید، یوتروتونیک‌های اضافی (میزوپروستول، کاربوپروست ترومتامین) تجویز کنید، و موارد زیر را در نظر بگیرید: آمبولیزاسیون شریان رحمی، دیلاتاسیون و کورتاژ، و لاپاروتومی همراه با بخیه‌های فشاری رحم یا هیسترکتومی. مرحله ۳: خون‌ریزی ادامه دارد - پروتکل ترانسفیوژن حجیم را فعال کنید، پرسنل بیشتری را آماده کنید، تست‌های آزمایشگاهی را دوباره بررسی کنید، لاپاروتومی را انجام دهید، و هیسترکتومی را در نظر بگیرید. یک مرور کاکرین نشان می‌دهد که مدیریت فعال (استفاده از داروهای یوتروتونیک، کلامپ کردن بند ناف و کشش کنترل‌شده بند ناف) در طول مرحله سوم زایمان ممکن است خون‌ریزی شدید و کم‌خونی را کاهش دهد. بااین‌حال، این مرور همچنین نشان داد که مدیریت فعال باعث افزایش فشار خون، تهوع، استفراغ و درد بیمار می‌شود. در گروه مدیریت فعال، بیماران بیشتری پس‌از ترخیص با خون‌ریزی به بیمارستان بازگشتند، همچنین به دلیل حجم خون کمتر نوزادان، وزن هنگام تولد کاهش یافت. تأثیرات کلامپ کردن زودهنگام بند ناف بر نوزاد در مرور دیگری مورد بحث قرار گرفت که نشان داد کلامپ دیرهنگام بند ناف، ذخایر آهن را در نوزادان در یک دوره طولانی‌مدت‌تر بهبود می‌بخشد. اگرچه احتمال نیاز آنها به فوتوتراپی (نوردرمانی) برای درمان زردی بیشتر بود، اما انتظار می‌رود بهبود ذخایر آهن، ارزش افزایش انجام این روش را در نوزادان ترم سالم داشته باشد. مرور پژوهش‌ها نشان داده است که برای نوزادان نارس (نوزادانی که پیش‌از هفته ۳۷ بارداری به دنیا می‌آیند)، تأخیر در کلامپ بند ناف، در مقایسه با کلامپ زودهنگام بند ناف، ممکن است منجر به کاهش تعداد نوزادانی شود که دچار خون‌ریزی مغزی می‌شوند. یک مرور دیگر کاکرین که به بررسی زمان تزریق اکسی‌توسین به‌عنوان بخشی از مدیریت فعال پرداخته بود، مزایای مشابهی را با تزریق آن پیش‌از خروج جفت یا پس‌از آن نشان داد. شواهد با کیفیت خوبی در مورد بهترین روش درمان PPH ثانویه (PPH که ۲۴ ساعت یا بیشتر پس‌از زایمان رخ می‌دهد) وجود ندارد. اپیدمیولوژی روش‌های متفاوتی برای اندازه‌گیری میزان هدررفت خون که با تولد نوزاد مرتبط است، وجود دارد که مقایسه میزان شیوع را پیچیده می‌کند. یک مرور سیستماتیک، بالاترین میزان PPH را در آفریقا (۲۷٫۵٪) و پائین‌ترین میزان را در اقیانوسیه (۷٫۲٪) گزارش کرده است، با نرخ کلی جهانی 10.8%. این نرخ برای بارداری‌های چندقلویی (۳۲٫۴٪ در مقایسه با ۱۰٫۶٪ برای تک‌قلوها) و برای مادران اول‌زا (۱۲٫۹٪ در مقایسه با ۱۰٫۰٪ برای زنان در بارداری‌های بعدی) بالاتر است. | ## جمع‌بندی | میزان کلی PPH شدید (بیش از ۱۰۰۰ میلی‌لیتر) با نرخ کلی ۲٫۸٪ بسیار پائین‌تر بود، که باز هم بالاترین نرخ مربوط به آفریقا (۵٫۱٪) بود.