موضوع مقاله: زردی نوزادان | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # زردی نوزادان | مقدمه: زردی نوزادان یا هایپربیلی‌روبینمی نوزادی یا ایکتر نوزادی به معنی زرد شدن رنگ پوست نوزادان است. | ## بخش 1: زردی نوزادان | تمام نوزادانی که به دنیا می‌آیند، دچار درجاتی از بالا رفتن سطح بیلی‌روبین خون می‌شوند (یعنی بیش از ۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر)، اما تنها نیمی از نوزادان ترمTerm زردی قابل‌مشاهده پیدا می‌کنند که در سطح بالای ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر قابل مشاهده است (در بزرگسالان وقتی بیلی‌روبین به ۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر می‌رسد، زردی آشکار می‌گردد). نوزاد ترم در پزشکی به نوزادانی گفته می‌شود که ۳۷ هفته یا بیشتر را در رحم مادر گذرانده باشند. حدود نیمی از نوزادان، دچار زردی هستند و این رقم در نوزادان زودرس به ۸۰ درصد می‌رسد. دو دستهٔ اصلی از زردی در نوزادان وجود دارد که هیپربیلی‌روبینمی غیرمستقیم و هیپربیلی‌روبینمی مستقیم نامیده می‌شوند. از دلایل بالا رفتن بیلی‌روبین غیرمستقیم، می‌توان به زردی فیزیولوژیک، سندرم کریگلر نجار، سندرم ژیلبرت، زردی شیر مادر، ناسازگاری گروه خونی ABO و Rh و فاویسم اشاره نمود. عفونت، کلستاز یا آسیب سلول‌های کبدی ممکن است هیپربیلی‌روبینمی کونژوگه (مستقیم) ایجاد کند که سمیت عصبی ندارد، اما از نظر راهنمایی به وجود بیماری زمینه‌ای مهم است. بالا رفتن هیپربیلی‌روبینمی غیرمستقیم (غیر کونژوگه) برای مغز، سمی و آسیب‌زاست و امکان دارد به کرن‌ایکتروس منجر شود که آسیبی ماندگار و شدید به دستگاه عصبی نوزاد است. برای درمان هیپربیلی‌روبینمی غیرمستقیم ممکن است نیاز به درمان‌هایی همچون فوتوتراپی یا تعویض خون وجود داشته باشد. تعریف واژهٔ زردی نوزادان از دو قسمت «زردی»، به معنی تغییر رنگ پوست یا مخاط‌ها به رنگ زرد و «نوزاد» به معنی کودک تازه متولد شده تا ۲۸ روز اول زندگی، تشکیل یافته‌است. اصطلاح ایکتر نوزادی؛ از لغت یونانی ίκτερος بهره برده که ایکتروس به معنی زردی است. هیپربیلی‌روبینمی نوزادی روی جنبهٔ آزمایشگاهی چنین اختلالی تأکید می‌کند یعنی بالا بودن بیلی‌روبین خون؛ که در بزرگسالان میزان طبیعی بیلی‌روبین خون ۱٫۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر است و هر میزانی بالای ۲٫۵ باعث زردی مشهود بالینی خواهد شد. اما در نوزادان این میزان با بزرگسالان متفاوت است و زردی بالینی تنها در سطح بالای ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر قابل مشاهده است. زردی طول کشیده، به مواردی گفته می‌شود که بر خلاف زردی نوزادان سالم (مثلاً زردی فیزیولوژیک یا زردی شیرمادر)، بیش از دو هفته در نوزادان ترم (۳۷ هفته و بالاتر) یا بیش از سه هفته در نوزادان زودرس (زیر ۳۷ هفته) طول بکشد. تشخیص افتراقی بالا رفتن بیلی‌روبین غیر کونژوگه بیلی‌روبین غیر کونژوگه به‌دلیل آن‌که در آب حل نمی‌شود، دفع دشواری دارد. بیلی‌روبین غیر کونژوگه به آلبومین می‌چسبد که این چسبیدن مانع رسوب آن در مغز است. به‌طور طبیعی بیلی‌روبین غیر کونژوگه پس از جدا شدن از آلبومین باید به لیگاندین در سلول‌های کبدی بچسبد تا کونژوگه شده و در آب (یعنی ادرار یا صفرا) حل و دفع شود. همولیز نوزادی یکی از علل معمول زردی نوزادان محسوب می‌شود، البته ممکن است نوزاد در ظاهر، علامتی دال بر همولیز نداشته باشد، اما به‌علت پا نگرفتن سازوکار دفعی بیلی‌روبین، باز هم دچار زردی بشود. +بیماری‌هایی که بیلی‌روبین غیر کونژوگه در نوزادان را بالا می‌برند همراه با همولیز بدون همولیزفراوان‌تر ناسازگاری گروه خون مثل ABO, Rh، کلKell و دافیDuffy سپتیسمی عفونت نوزادی زردی فیزیولوژیک زردی شیر مادر خون‌ریزی داخلی پلی سیتمی نوزاد مادر مبتلا به دیابت نایاب‌تر مشکل آنزیمی گلبول‌های قرمز مثل کمبود G6PD و پیرووات کیناز مشکل غشایی گلبول‌های قرمز مثل اسفروسیتوزSpherocytosis یا اووالوسیتوزOvalocytosis هموگلوبینوپاتی‌ها مثل تالاسمی کمبود آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز مثل نشانگان کریگلر نجار تنگی هیپرتروفیک پیلور کم‌کاری تیروئید نوزادی ترمبوسیتوپنی ایمونولوژیک سندرم ژیلبرت بالارفتن بیلی‌روبین کونژوگه بیلی‌روبین کونژوگه برای مغز سمیت ندارد، اما بالارفتن این نوع بیلی‌روبین خبر از وجود یک بیماری مهم در کبد نوزاد یا مجرای صفراوی او می‌دهد. هرگاه میزان بیلی‌روبین مستقیم بالای ۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر یا بیش از ۲۰٪ بیلی‌روبین کل باشد، بیلی‌روبینمی مستقیم (کونژوگه) محسوب می‌شود. معمولاً زردیی که به‌علت بیلی‌روبین کونژوگه باشد، پس از هفتهٔ دوم زندگی بروز می‌کند. والدین نوزاد باید دقت کنند که اگر نوزادی مدفوع کم‌رنگ شبیه گچ دفع کند، نشانهٔ مهمی از زردی انسدادی (با بیلی‌روبین کونژوگه) است. هنگامی که با این نوع بیلی‌روبینمی روبرو می‌شویم حتماً باید وجود سپسیس نوزادی را مد نظر داشته باشیم. در صورتی که نوزاد دچار کلستاز (که هیپربیلی‌روبینمی کونژوگه می‌دهد) مورد فوتوتراپی نوزادان قرار گیرد، ممکن است که سندرم نادر نوزاد برنزه بروز کند که در آن پوست، سرم و ادرار نوزاد رنگ خاکستری - قهوه‌ای تیره‌ای پیدا می‌کنند. در صورتی که با چنین مواردی روبرو شویم، حتماً باید پوشک نوزاد را بررسی کنیم تا اگر مدفوع حالت گچی (بی‌رنگ) داشت یا ادرار پررنگ شده بود و به پوشک رنگ می‌داد، دنبال زردی‌های خطرناک‌تر انسدادی برویم. | ## بخش 2: زردی نوزادان | بررسی بیماری‌های متابولیک نوزادان (با توجه ویژه به کم‌کاری تیروئید) از اصول تشخیصی زردی طول کشیدهٔ نوزادان است. میزان آستانهٔ بیلی‌روبین کونژوگه برای انجام اقدامات بالا ۲۵ میکرومول بر لیتر (حدوداً ۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر) است. مکانیسم ایجاد این‌که بالا بودن بیلی‌روبین در نوزادان به صورت بارز بر خلاف زردی بزرگسالان باعث آسیب به دستگاه عصبی می‌شود، مربوط به عدم تکامل کامل سد خونی مغزی نوزادان می‌باشد. پاک بودن روده نوزاد از باکتری‌هایی که در افراد بزرگتر بیلی‌روبین کونژوگه دفع شده در روده را می‌شکنند و دفع آن را تسهیل می‌کنند هم یکی از عوامل کمک‌کننده است، زیرا که اگر بیلی‌روبین دفع شده در مدفوع به صورت کونژوگه (محلول در آب) باقی بماند، از راه چرخه روده‌ای - کبدی (انتروهپاتیک) بازجذب می‌شود، یعنی آنزیم بتاگلوکورونیداز در روده، بیلی‌روبین کونژوگه شده را دوباره تبدیل به غیر کونژوگه می‌کند که از دیوارهٔ روده جذب می‌شود و سطح بیلی‌روبین غیر کونژوگه را دوباره بالا می‌برد، برای همین دفع سریع‌تر مدفوع نوزاد باعث پایین آمدن سطح بیلی‌روبین می‌شود. این‌که باکتری‌های رودهٔ نوزاد نسبت به بزرگسالان کمتر است، علت روشن‌تر بودن رنگ مدفوع نوزادان نسبت به بزرگسالان محسوب می‌شود. طول عمر گلبول‌های قرمز نوزادان، از افراد بزرگسال کوتاه‌تر است و غلظت هموگلوبین نوزادان از افراد بزرگسال بالاتر؛ در نتیجه بار تحمیل‌شده به کبد نوزاد برای دفع، بیش از افراد بزرگ‌سال می‌شود. در ضمن آنزیم‌های کبدی لیگاندین و گلوکورونیل ترانسفراز هم نسبت به بزرگسالان سطح پایین‌تری دارند و همگی این عوامل باعث می‌شود که سطح بیلی‌روبین نوزاد بالاتر از افراد بزرگ‌سال باشد. می‌توان با انگشت شست روی پوست نوزاد کمی فشار آورد تا سرخی پوست، بی‌رنگ گردد و بی‌درنگ پس از برداشتن انگشت به رنگ پوست نوزاد زیر انگشت توجه نمود که آیا زرد است یا خیر. زردی از سوی صورت شروع به نمایان شدن می‌کند و با بالا رفتن مقدار بیلی‌روبین، به سمت پاها گسترش پیدا می‌کند (قانون کرامرKramer's Rule)، یعنی اگر فقط صورت زرد باشد، بیلی‌روبین بین ۵ تا ۷ است، بالای سینه تا ناف حدود ۱۰، تا پایین شکم ۱۵ و تا نوک پا ۲۰ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر. انجام آزمایش سطح بیلی‌روبین به صورت روتین برای نوزادانی که زردی مشهود ندارند، اشتباه است. اگر میزان بیلی‌روبین از ۱۴٫۶ میلیگرم بر دسی‌لیتر (۲۵۰ میکرو مول بر لیتر) بیشتر بود، لازم می‌شود که مستقیماً بیلی‌روبین خون را اندازه بگیریم. در زردی مشهود روز اول، همیشه لازم است که بیلی‌روبین خون مستقیماً اندازه‌گیری شود. در استفاده از ایکتیومتر اینگرام،Ingram icterometer قطعه‌ای از پلاستیک شفاف را روی بینی نوزاد فشار می‌دهند و رنگ زیر قطعه شفاف را با پنج نوار زرد رنگ که درجات مختلفی از زردی را نشان می‌دهند مقایسه می‌کنند، رنگ پوست نزدیکتر به هرکدام که بود، معرف یک سطح خونی از بیلی‌روبین است. طی این واکنش، بیلی‌روبین با سولفانیلیک اسید دیازوتیزه ترکیب می‌شود و پیرول‌های رنگی تولید می‌کند. بیلی‌روبین مستقیم نشان‌دهندهٔ قسمت کونژوگهٔ محلول در آب است و بیلی‌روبین غیرمستقیم، نشان‌دهندهٔ قسمت غیر کونژوگه. البته در مقایسه با روش‌های دقیق‌تری مثل کروماتوگرافی مایع، واکنش واندربرگ دقیق نیست و بیلی‌روبین کونژوگه را کمی بیشتر از واقع نشان می‌دهد، اما از نظر بالینی، کارآمد است. برای بیان میزان بیلی‌روبین در پزشکی بالینی یا از واحد میلی‌گرم بر دسی‌لیتر (mg/dl) یا از واحد میکرومول بر لیتر (µmol/L) استفاده می‌شود. تبدیل میکرومول بر لیتر به میلی‌گرم بر دسی‌لیتر از راه تقسیم کردن به ضریب ۱۷٫۱ امکان‌پذیر است. پیش‌بینی اندازه گرفتن بیلی‌روبین بند ناف، میزان دی‌اکسید کربن در هوای بازدمی و تست کومبس مستقیم خون بند ناف هیچ‌کدام در پیش‌بینی هیپربیلی‌روبینمی آینده مؤثر نیست. دسته‌بندی تشخیصی درمان آستانه‌های درمان؛ ۳۸ هفته بارداری یا بالاتر گرچه هر بیماری ایجادکننده زردی در نوزادان باید به صورت اختصاصی درمان گردد، اما طی ساعت‌های اول زندگی نوزاد آستانه‌هایی برای دخالت درمانی تعریف شده که صرف نظر از بیماری ایجاد کننده، راهنمای درمان بالا رفتن بیلی‌روبین در نوزادان می‌باشد. هنگام کار با این جدول باید توجه کنیم که مقادیر بیلی‌روبین کونژوگه را نباید از میزان کل بیلی‌روبین کم کرد. + جدول میزان بیلی‌روبین در طول زمان‌های مختلف سن بر حسب ساعت میزان بیلی‌روبین (برحسب میکرومول بر لیتر) ۰ > ۱۰۰> ۱۰۰ ۶> ۱۰۰ > ۱۱۲ > ۱۲۵ > ۱۵۰ ۱۲> ۱۰۰ > ۱۲۵> ۱۵۰ > ۲۰۰ ۱۸> ۱۰۰ > ۱۳۷ > ۱۷۵ > ۲۵۰ ۲۴> ۱۰۰ > ۱۵۰ > ۲۰۰ > ۳۰۰ ۳۰> ۱۱۲ > ۱۶۲ > ۲۱۲ > ۳۵۰ ۳۶> ۱۲۵ > ۱۷۵ > ۲۲۵ > ۴۰۰ ۴۲> ۱۳۷ > ۱۸۷ > ۲۳۷ > ۴۵۰ ۴۸> ۱۵۰ > ۲۰۰ > ۲۵۰ > ۴۵۰ ۵۴> ۱۶۲ > ۲۱۲ > ۲۶۲ > ۴۵۰ ۶۰> ۱۷۵ > ۲۲۵ > ۲۷۵ > ۴۵۰ ۶۶> ۱۸۷ > ۲۳۷ > ۲۸۷ > ۴۵۰ ۷۲> ۲۰۰ > ۲۵۰ > ۳۰۰ > ۴۵۰ ۷۸ > ۲۶۲ > ۳۱۲ > ۴۵۰ ۸۴ > ۲۷۵ > ۳۲۵ > ۴۵۰ ۹۰ > ۲۸۷ > ۳۳۷ > ۴۵۰ بیش از ۹۶ > ۳۰۰ > ۳۵۰ > ۴۵۰ درمان تکرار اندازه‌گیری بیلی‌روبین در ۶ تا ۱۲ ساعت آماده‌سازی برای فوتوتراپی و تکرار اندازه‌گیری بیلی‌روبین در طی ۶ ساعت فوتوتراپی تعویض خون آستانهٔ فوتوتراپی در نوزادان زیر ۳۸ هفته بارداری سال‌هاست که فرمول زیر برای تخمین آستانهٔ درمان فوتوتراپی در کتاب‌های مرجع پزشکی کودکان ذکر می‌شود: در واقع این فرمول برای نوزادان با سن ۷۲ ساعت و بزرگ‌تر قابل استفاده است، اما برای نوزادانی که کمتر از آن سن دارند، بهتر است که آستانهٔ پایین‌تری از فرمول بالا در نظر گرفته شود. برای تعیین میزان آستانه، برای نوزادان نارس زیر ۷۲ ساعت، منحنی‌های مخصوصی وجود دارد که برای هر سن بارداری، حدود خاصی را طی ۷۲ ساعت اول مشخص می‌کند که در مراجع تخصصی قابل دسترسی است. امکان برگشت سطح بالای بیلی‌روبین وجود دارد که در نتیجه باید طی ۱۲ تا ۱۸ ساعت، سطح بیلی‌روبین مجدداً بررسی شود. | ## بخش 3: زردی نوزادان | آستانهٔ تعویض خون در نوزادان زیر ۳۸ هفته بارداری همانند فوتوتراپی این نوزادان، فرمول سنتی کتاب‌های مرجع در نوزادان ۷۲ ساعت یا بزرگتر صدق می‌کند و برای زیر ۷۲ ساعت باید به نمودارهای اختصاصی آن مراجعه نمود. در زمان انجام تعویض خون نباید فوتوتراپی را قطع نمود و به‌صورت روتین نباید کلسیم وریدی داد، مگر این‌که نیاز به کلسیم به‌صورت مستقل ثابت شود. پزشکی مدرن و آخرین پژوهش‌ها ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG)، در کنار فوتوتراپی برای نوزادانی که ناسازگاری Rh یا ABO دارند می‌تواند به‌کار رود، اما استفاده از باربیتوراتها، کلستیرامین و پنی سیلامین توصیه نمی‌شود. شاید در آینده اثبات شود که کلوفیبرات در پایین آوردن بیلی‌روبین نوزادان کارآمد است، اما هنوز در مراجع پزشکی به‌رسمیت شناخته نشده‌است. پیشگیری برای این‌که نوزاد دچار زردی نشود و در صورت ابتلا، سریع‌تر بهبود یابد، برای نوزادانی که شیر مادر می‌خورند توصیه می‌شود که تعداد دفعات شیر دادن بین هشت تا ۱۲ بار در چند روز اول پس از تولد باشد، نوزادانی که ناچار به استفاده از شیرخشک هستند هر دو تا سه ساعت، حدود سی تا شصت سی‌سی شیر به نوزاد بدهند. عوامل مستعد کننده نوزادانی که خطر بالارفتن شدید بیلی‌روبین در آن‌ها بیشتر است شامل موارد زیر هستند: نوزادان نارس (زیر ۳۸ هفته) وجود سابقهٔ فوتوتراپی در بستگان تصمیم قطعی مادر برای شیردهی نوزاد و عدم استفاده از شیرخشک زردی مشهود در ۲۴ ساعت اول ناسازگاری ABO و مثبت بودن تست کومبس فاویسم سفال‌هماتوم‌هاCephalohematoma یا خون‌مردگی‌های بزرگ پوستی نژاد آسیایی شرقی زردی فیزیولوژیک نوزادان زردی فیزیولوژیک نوزادان یا یرقان فیزیولوژیک نوزادان، نوعی از افزایش بیلی‌روبین غیرکونژوگه در خون نوزادان است که در نتیجه افزایش تولید بیلی‌روبین، افزایش توده گلبولهای قرمز، عمر کوتاه گلبول‌های قرمز و نارسایی لیگاندین و گلوکورونیل ترانسفراز و افزایش گردش روده‌ای - کبدی (انتروهپاتیک) است. زردی فیزیولوژیک از روز دوم یا سوم زندگی شروع می‌شود و حدوداً در روز چهارم یا پنجم به حداکثر می‌رسد. زردی فیزیولوژیک بسیار شایع، و معمولاً بی‌آزار است و همراه با هیچ بیماری‌ای نمی‌باشد. در نوزادان ترم تا دو هفته و در نوزادان زودرس حداکثر تا سه هفته ادامه پیدا می‌کند. این تشخیص پس از رد کردن علل مهم‌تر یرقان مثل همولیز، عفونت یا بیماری‌های متابولیک داده می‌شود. فراوانی زردی فیزیولوژیک در کودکانی که شیر مادر می‌خورند بالاتر از نوزادانی است که شیر خشک مصرف می‌کنند، اما این یافته دلیلی برای قطع شیردهی مادر نیست. هرگونه زردی که در این روز وجود داشته باشد، نشان می‌دهد که یک بیماری آن را ایجاد نموده‌است و نه روندی فیزیولوژیک. در نوزادان ترم بیلی‌روبین غیرمستقیم حداکثر ۱۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر و در نوزادان زودرس حداکثر ۱۵ است. سرعت افزایش بیلی‌روبین در زردی فیزیولوژیک از روزی ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر بالاتر نیست. سقف بیلی‌روبین غیرمستقیم در یرقان فیزیولوژیک می‌تواند در نوزادانی که شیر مادر می‌خورند، بالاتر از نوزادانی باشد که شیر خشک می‌خورند (یعنی ۱۵ تا ۱۷ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر در مقابل ۱۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر). همان‌طور که زردی روز اول همیشه نشانهٔ بیماری است، زردی که پس از هفتهٔ دوم شروع بشود هم همیشه پاتولوژیک (همراه با بیماری) است. اثر مثبت بیلی‌روبین در بعضی از بررسی‌های پژوهشی، پیشنهاد شده‌است که بالا رفتن بیلی‌روبین تا سطوح زیر ۶ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر، نه‌تنها اثر مخربی ندارد، بلکه به‌عنوان یک آنتی‌اکسیدان، از آسیب زایمانی اکسیداتیو جلوگیری می‌کند. تاریخچه طی دههٔ ۱۹۵۰ میلادی، تعویض خون درمان اصلی هیپربیلیروبینمی محسوب می‌شد و تا اواخر دههٔ ۱۹۶۰ فوتوتراپی استفادهٔ گسترده‌ای پیدا نکرده بود. در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۹۰ افزایشی دوباره در فراوانی کرن‌ایکتروس مشاهده شد که به سیاست جدید بیمارستان‌ها در مرخص نمودن سریع نوزادان تازه‌متولد و افزایش تعداد نوزادان شیر مادرخوار منسوب گشت. تأثیر فوتوتراپی در درمان زردی نوزادان به‌صورت اتفاقی در بیمارستانی در اسکس انگلستان کشف شد. پرستاری در بخش نوزادان نارس، عمیقاً باور داشت که نوزادان بستری در بخش وی از هوای تازه و نور خورشید در فضای سبز بیمارستان بهرمند می‌شوند. گرچه این اولین اشاره به تأثیر نور در بهبود زردی نوزادان محسوب می‌شود، اما تنها هنگامی جدی گرفته شد که یک نمونه خون که قرار بود برای اندازه‌گیری میزان بیلی‌روبین به آزمایشگاه فرستاده شود، زیر نوری که از پنجره می‌تابید ماند و دیدند که نتیجه، قابل‌مقایسه با زردی مشهود بیمار نیست و مقدار بسیار پایین‌تری را نشان می‌دهد. | ## جمع‌بندی | در سال ۱۹۵۸ کرمر یافته‌های خود را در نشریهٔ لنست منتشر کرد، اما تا ده سال بعد هم که یک گروه پزشکی در آمریکا مسئله را مورد بررسی مستقل قرار داد استفاده از این روش همه‌گیر نشد.