موضوع مقاله: پنوموپریکاردیوم | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # پنوموپریکاردیوم | مقدمه: این پدیده به علت ورود هوا و گاز به داخل کیسه پریکارد و جای گیری آن در دور قلب به وجود می‌آید. | ## بخش 1: پنوموپریکاردیوم | بسته به میزان هوایی که وارد این فضا می‌گردد و بسته به سن و بیماری‌های زمینه‌ای بیمار، علائم مختلفی ممکن است در سیر این گرفتاری دیده شود. هنگامی که فشار ناشی از وجود هوا در فضای بسته پریکارد از حدی بیشتر شود که از پر شدن قلب در زمان دیاستول جلوگیری نماید وضعیت همودینامیک بیمار در خطر قرار می‌گیرد و اگر فشار آن از حدی فراتر رود حالت فشارنده بر قلب پیدا خواهد کرد که به این نوع پنوموپریکاردیوم فشارنده(tension pneumopericardium)گفته می‌شود. تاریخچه از سالها قبل پنوموپریکاردیوم به عنوان یک پدیده بی خطر در بزرگسالان شناخته شده بود. اپنهایمر (Openheimer) در سال ۱۹۲۴ گزارش نمود که وارد کردن ۵۰۰ میلی لیتر اکسیژن به فضای پریکارد نمی‌تواند عملکرد قلب را محدود سازد. ادکاک (Adcock) دریک آزمایش در سال ۱۹۴۰ نشان داد که به دنبال وارد شدن هوا به فضای پریکارد، فشار وریدی مرکزی هنگامی متناسب با میزان هوای اضافه شده افزایش می‌یابد که فشار درون پریکارد از ۱۰۰-۵۰ به ۲۶۵-۱۴۵ میلیمتر آب(mm H۲O) برسد و تامپوناد (Tamponade) به دنبال ورود هوا به پریکارد در صورتی پدید می‌آید که فشار درون پریکارد از این میزان نیز بیشتر شود. هم چنین از آسم شدید، زایمان بسیار سخت، لارنژیت انسدادی و انجام برخی از روش‌های تشخیصی و درمانی مانند بیوپسی مغز استخوان از جناغ سینه یا نای‌شکافی به عنوان عوامل احتمالی در بروز پنوموپریکاردیوم یاد شده‌است.(۱ و ۲ و ۳) علل ناشایع بروز پنوموپریکاردیوم : دست اندازی کارسینوم برونکوژنیک به پریکارد (۴) همراه با پنومومدیاستن پس از زایمان که علائم آن‌ها شامل درد پلورتیک قفسه سینه، تنگی نفس و علامت‌هامان (Hamman sign) در روزهای اول و دوم پس از زایمان بروز کرده بود. هر دو مورد فوق در بیمارانی پدید آمده بود که تجربه اول زایمان را داشتند و هم چنین مرحله دوم زایمان در آنها طولانی شده بود. (۵) امری (Emery) و همکاران مواردی از پنوموپریکاردیوم فشارنده را در ۴۷ نوزاد که به علت زجر تنفسی نوزادان تحت تنفس مکانیکی قرار گرفته بودند و در بین سال‌های ۱۹۷۲ تا ۱۹۸۱ در بیمارستان دانشگاهی مینه‌سوتا بستری شده بودند، گزارش کردند.(۶) اسمیت (Smith) و ناکوی (Naqvi) بروز پنوموپریکاردیوم فشارنده به دنبال بازشدن آبسه ریه به فضای پریکارد در یک بیمار ۲۷ ساله مبتلا به ایدز(AIDS) را شرح دادند.(۷) روث (Roth) و اشمیت (Schmid) موردی از بروز پنوموپریکاردیوم را به دنبال ترومای متعدد و غیر نافذ در یک مرد ۵۷ ساله که دچار سقوط از ارتفاع ۱۰ متری شده بود معرفی کردند. در این بیمار پس ازآن که حدود ۱٫۳ لیتر مایع چرکی از پریکارد خارج شد CT اسکن وجود یک توده کلسیفیه شده را در زیر کارینا را به اثبات رساند. در این بررسی بیشتر موارد ابتلا به پنوموپریکاردیوم در بیمارانی که دچار تروما شده بودند و در نوزادانی که به علت سندروم زجر تنفسی نیاز به تهویه با فشار مثبت داشتند، پدید آمده بود. میزان مرگ و میر ناشی از پنوموپریکاردیوم در کل این بیماران در حدود ۵۸% و میزان مرگ و میر ناشی از نوع فشارنده آن در کل پنوموپریکاردیوم‌های فشارنده ۵۶% بود.(۱۴) چگونگی بروز نظریه‌های مختلفی در زمینه چگونگی بروز پنوموپریکاردیوم در آسیب‌های غیر نافذ وجود دارد. ماکلین (Macklin) در سال ۱۹۳۹ چنین پیشنهاد کرد که به دنبال افزایش ناگهانی در فشار داخل آلوئولی (مانند حالتی که در ضربات ناگهانی غیر نافذ به قفسه سینه پدید می‌آید) هوا وارد لایه‌های بافتی دور رگ‌ها و دور برونش‌ها شده از این راه به ناف ریه‌ها و از آن مسیر به مدیاستن راه می‌یابد. | ## بخش 2: پنوموپریکاردیوم | مانزفیلد (Mansfield) و همکارانش در ۱۹۷۳ نشان دادند که یک راه ارتباطی بالقوه میان مدیاستن و پریکارد احشایی در نزدیکی دهانه وریدهای ششی وجود دارد. از این رو باید بیمارانی که تحت تهویه با فشار مثبت قرار دارند، به ویژه آن‌هایی که به دنبال تروما در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده‌اند، را از نظر بروز پنوموپریکاردیوم مورد مراقبت قرار داد. این حالت در نوزادانی که به علت زجر تنفسی تحت تنفس مکانیکی قرار داده می‌شوند ممکن است دیده شود.(۱) هم چنین پدید آمدن یک راه ارتباطی بین تراشه و فضای پریکارد به دنبال بروز آسیب‌های نافذ یا غیر نافذ بر قفسه سینه می‌تواند موجب بروز پنوموپریکاردیوم و حتی نوع فشارنده آن گردد. در این حالت تخریب دیواره تراشه در نزدیکی کارینا (Carina) و تخریب دیواره پریکارد که در کنار آن و بر روی رگ‌های بزرگ و سینوس ترانسورس (Transverse sinus) قرار دارد موجب ورود هوا به داخل پریکارد گشته راه ارتباطی مذکور ممکن است به صورت یک دریچه یک طرفه عمل کند و بیمار به نوع فشارنده پنوموپریکاردیوم دچار گردد. در این گرفتاری نشانگان درد تیر کشنده به شانه‌ها، پشت یا اپی گاستریوم یا تنگی نفس و تپش قلب در همه بیماران دیده نمی‌شود و بسته به وسعت گرفتاری و بیماری زمینه‌ای علائم و نشانگان بیماری ممکن است متفاوت باشد. با کاهش بیشتر برون ده قلب، بد شدن عملکرد ریه، افزایش تنگی نفس، بیشتر شدن شدت پالس پارادوکس و افزایش شدید فشار وریدی مرکزی باید یه فکر افزایش فشار داخل پریکارد و تامپوناد افتاد.(۱ و ۱۵) هیگینز (Higgins) و همکاران در بررسی دوازده نوزاد نارس که به دنبال انجام تنفس مکانیکی به علت سندروم زجر تنفسی دچار پنوموپریکادیوم شده بودند دریافتند که بروز ناگهانی برادیکاردی، کاهش فشار خون و سیانوز و هم چنین کاهش شدید در اندازه قلب می‌تواند موید ابتلا نوزاد به پنوموپریکاردیوم فشارنده باشد. (۱۶) کوهن (Cohen) و همکاران در یک مطالعه به این نتیجه رسیدند که میزان حداکثر فشار دمی (PIP) در نوزادانی که به علت سندروم زجر تنفسی تحت تنفس مکانیکی قرار گرفته و دچار پنوموپریکاردیوم شده بودند از میزان فشار انتهای بازدمی (PEEP) در بروز این گرفتاری اهمیت بیشتری داشته‌است. پریکارد هم به صورت خطی که در دو طرف آن هوا وجود دارد به شکل کاملاً مشخص دیده می‌شود.(شکل ۱) شکل ۱- رادیوگرافی پنوموپریکاردیوم از بیماری که به علت ضربه چاقو دچار این گرفتاری شده بود.تهیه شده توسط نویسنده. وضعیت قرارگیری پریکارد به شکلی است که لایه پریکارد احشایی در شروع مسیر رگ‌های بزرگ بر روی خود برگشته و به پریکارد جداری تبدیل می‌شود. در واقع کیسه پریکارد در این محل به شکل یک بن بست در می‌آید.(شکل ۲) به همین علت در صورت وجود هوا در کیسه پریکارد تصویر آن از محدوده آناتومیک لایه پریکارد در ریشه رگ‌های بزرگ فراتر نمی‌رود. هم چنین در تصاویری که در وضعیت خوابیده به پهلو (decubitus) گرفته می‌شود هوا به سرعت در پنوموپریکاردیوم جابجا شده در حالی که در پنومومدیاستن با خوابیدن بیمار به پهلو به سرعت تغییر جا نمی‌دهد.(۱) با این حال تشخیص پنوموپریکاردیوم‌های کوچک ناشی از تروما بازهم ممکن است امر دشواری باشد. هم چنین افتراق این گرفتاری از پنوموتوراکس‌های سمت چپ یا پنومومدیاستن نیز کار مهمی به شمار می‌رود. | ## بخش 3: پنوموپریکاردیوم | با اینحال در معرفی چهار بیمار توسط میریویس (Mirivis) و همکارانش این علامت هم پیش و هم پس از بروز تامپوناد ناشی از پنوموپریکاردیوم دیده شد. مشخص شده که اختلال همودینامیک (کاهش فشار خون، کاهش حداکثر فشار سیستولیک بطن راست (۲-/+۱۱-)و افزایش فشار دیاستولیک بطن راست و کاهش فشار میانگین شریانی (۷-/+۲۲- در این گرفتاری زمانی پدید می‌آید که اندازه قلب به میزان۳ -/+۳۲ در صد کاهش یابد. میریویس و همکارانش پیشنهاد می‌کنند که با دیدن علامت «قلب کوچک» (small heart sign) در بیماران مبتلا به پنوموپریکاردیوم باید به فکر بروز پنوموپریکاردیوم فشارنده افتاد.(۱ و ۱۶) نوار گازی که در پنوموپریکاردیوم دور قلب را فرا می‌گیرد بخش‌هایی از دیافراگم را که در حالت طبیعی در رادیوگرافی دیده نمی‌شود قابل مشاهده می‌کند. در تصویر ایستاده از پهلو (upright lateral) از قفسه سینه این بیماران بخش جلویی دیافراگم چپ که به صورت طبیعی در این رادیوگرافی دیده نمی‌شود به علت وجود هوا در فضای پریکارد و جدا شدن قلب از آن به شکل یک خط پیوسته قابل مشاهده می‌گردد. (۱۵) روش درمان و برخورد با این گرفتاری: بیمارانی که دچار آسیب‌های نافذ در ناحیه پریکارد می‌شوند ممکن است از نظر همودینامیک در مراحل اولیه پایدار یا در حالت شوک خفیف باشند. این حالت به ویژه در مواردی که محل آسیب توسط بافت قلب پوشش داده و بسته شده و اقدامات احیا و انفوزیون مایع به خوبی صورت گرفته باشد، دیده می‌شود. اگر وضعیت همودینامیک بیمار در حد طبیعی باشد می‌توان بیمار را تحت نظر گرفت و در ضمن به درمان عامل زمینه‌ای پدیده پنوموکاردیوم پرداخت. باید اشاره کرد که در مطالعه لوبی (Luby) و همکاران بر روی دو مورد ابتلا به پنوموپریکاردیوم به دنبال زایمان تشخیص در هر دو بیمار با انجام رادیوگرافی قفسه سینه صورت پذیرفت و اکوکاردیوگرافی در یکی از بیماران نتوانست به تشخیص کمک کند و در مورد دوم هم تجمع مایع در پریکارد (pericardial effusion) را مطرح نمود.(۵) هم چنین در یک مورد معرفی پنوموپریکاردیوم خودبخود اکوکاردیوگرافی از راه توراسیک نتوانست به تشخیص کمک نماید.(۱۵) با این حال هریس (Harris) و همکاران در مطالعه بر روی ۱۲۸ مصدوم که دچار ضربه چاقو به پریکوردیوم شده بودند دریافتند که مایع درمانی کافی و سریع این بیماران و تائید هر چه سریعتر تشخیص با انجام اکوکاردیوگرافی میزان مرگ و میر را کاهش می‌دهد. آن‌ها پیشنهاد نمودند که بیمارانی که تحت اصابت چاقو به ناحیه پریکوردیوم قرار گرفته و از وضعیت همودینامیک پایداری برخوردارند باید به سرعت تحت اکوکاردیوگرافی قرار گیرند چرا که علائم بالینی در این بیماران هر لحظه در حال تغییر بوده و ممکن است به سرعت به وخامت گراید.(۱۹) پاتل (Patel) و همکاران در یک مطالعه گذشته نگر بر روی ۴۷۸ بیمار که به علت آسیب نافذ به قفسه سینه توسط جراح تحت سونوگرافی (subxiphoid and parasternal windows) قرار گرفتند مشخص کردند که با انجام سونوگرافی با شیوه فوق توسط جراح می‌توان امکان بررسی هر چه سریعتر بیمار را فراهم آورد. در این مطالعه روش سونوگرافی مذکور با ۹۳درصد ویژگی و ۱۰۰ درصد حساسیت در تشخیص آسیب‌های نافذ به قلب همراه بوده‌است. | ## جمع‌بندی | در این مطالعه نشان داده شد رسیدن هرچه سریع تر به تشخیص و انجام اقدام‌های لازم با استفاده از سونوگرافی می‌تواند از میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به آسیب‌های نافذ به قلب بکاهد.(۲۰) پانویس ۱- Mirivis SE, et al.