موضوع مقاله: بیهوشی | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # بیهوشی | مقدمه: بیهوشی در پزشکی و دندانپزشکی حالت القاء شده‌ای است که در آن، بیمار به‌صورت ارادی و غیرارادی کنترلی بر قسمتی از جسم، یا تمام جسم و محیط فیزیکی خود ندارد و به‌طور موقت می‌تواند موجب بی‌دردی، فلج موضعی و حتی فراموشی شود. | ## بخش 1: بیهوشی | این روند موجب تضعیف یا سرکوب برگشت‌پذیر دستگاه عصبی مرکزی شده که باعث از بین رفتن احساس و واکنش به محرک‌های بیرونی می‌شود. فراموشی و از بین بردن هوشیاری دو جنبهٔ مهم حالت بیهوشی هستند.بیهوشی در پزشکی در اعمال جراحی و دندانپزشکی به کار می‌رود و یک یا چند حالت زیر را فراهم می‌کند: ۱- بی‌دردی (شامل کاهش یا جلوگیری از احساس درد) ۲- فلج عضلانی ۳- فراموشی (فراموشی حافظه) ۴- از بین بردن هوشیاری. بیهوشی به سه شکل امکان‌پذیر است: ۱- بیهوشی عمومی فرایندی است که در آن فعالیت دستگاه عصبی مرکزی به صورت کامل متوقف شده و در نتیجه بیمار بیهوش می‌شود. در این روش انتقال تکانه‌های عصبی بین قشر مغز و دستگاه کناره‌ای متوقف می‌شود که سبب حالت آرامبخشی می‌شود و حافظهٔ بلندمدت را مختل می‌کند. ۳- بی‌حسی منطقه‌ای که در آن انتقال تکانه‌های عصبی از طریق سیستم عصبی بین بافت هدف و طناب نخاعی متوقف می‌شود که باعث از بین رفتن حس در بافت هدف می‌شود و بیمار کاملاً هوشیار است. برای آغاز روند درمان و شروع بیهوشی، متخصص بیهوشی تعداد و میزان داروی بیهوشی و نوع بیهوشی را انتخاب می‌کند که بسته به نوع جراحی و شرایط بیمار متفاوت است. بیمار دقایقی پس از اتمام فرایند بیهوشی به هوش می‌آید و پس از آن به ریکاوری منتقل شده و پس از چنددقیقه تا چندساعت حواسش را بازمی‌یابد. گاه بیمار دچار اختلال ادراک بلندمدت پس از عمل می‌شود و روان‌آشفتگی او ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها به طول انجامد. خطرات بیهوشی شامل خطرات با ریسک بالا مانند مرگ، سکته قلبی و آمبولی ریه و خطراتی با ریسک کمتر از جمله تهوع و استفراغ بعد از عمل و اقامت طولانی مدت در بیمارستان است. احتمال وقوع این‌ها به عواملی چون شرایط بیمار، پیچیدگی عمل جراحی و نوع بیهوشی بستگی دارد. قدیمی‌ترین داروی آرام‌بخش شراب بوده است، که هزاران سال پیش در بین‌النهرین استفاده می‌شده است. در دوران باستان، در مناطقی از جهان از عصاره و مشتقات گیاهانی همچون خشخاش، سولانوم، کوکا و مهر گیاه استفاده می‌شده است. پزشکان مسلمان و مسیحی، بیهوشی استنشاقی را به کار می‌بردند و محلول تریاک و آب شوکران و مواد دیگر را بر روی اسفنج، که به اسفنج خواب معروف بوده است، می‌ریختند. از بین داروهای بیهوشی استنشاقی فقط گاز دی نیتروژن مونوکسید همچنان و به‌طور گسترده در بیهوشی به کار برده می‌شود و اتر و کلروفرم با داروهای امن‌تر جایگزین شده‌اند. با پیشرفت دانش پزشکی علاوه بر داروهای بیهوشی استنشاقی از داروهای تزریقی نیز استفاده می‌شود. البته، با توجه به اینکه برخی حواس اولیه حتی در بیهوشی عمیق هم باقی می‌مانند، مناسب تر است که بیهوشی را یک وضعیت بی‌حرکتی بدون درک فرض کنیم. بیهوشی دارای اقسام موضعی، منطقه‌ای یا به‌طور عمومی است و بسته به نوع عمل و شرایط سلامت فرد ممکن است متفاوت داشته باشد. به همین صورت، فرد می‌تواند در طول بیهوشی، رؤیا (حالتی از خودآگاهی ذهنی) ببیند و بدون وجود هیچ نشانه‌ای، از فرایند بیهوشی و اتفاقات رخ داده هنگام عمل، آگاهی داشته باشد. برآورد شده است که حدود ۲۲ درصد از افراد، طی بیهوشی عمومی، خواب می‌بینند و ۱ یا ۲ نمونه از هزار نفر، دچار آگاهی از بیهوشی می‌شوند.253 بیهوشی در اتاق عمل سه هدف عمده دارد که شامل موارد ذیل است: ناهشیاری (از دست دادن هوشیاری و حافظه به صورت موقت) بی‌دردی (از دست دادن حس درد) شلی عضلانی بین انواع بیهوشی و نحوه اثر آن تفاوت‌هایی وجود دارد. بی‌حسی منطقه‌ای، اثرات بی‌دردی را ایجاد می‌کند، در صورتی که بیهوشی با بنزودیازپین‌ها اثرات آرام‌بخشی ایجاد می‌کنند. بیهوشی عمومی می‌تواند تمام اثرات بی‌دردی و آرام‌بخشی و فراموشی را ایجاد کند و در نهایت هدف آن رسیدن به شرایطی است که روند جراحی بیمار به بهترین شکل و با کمترین ریسک انجام شود. رسیدن به این هدف با استفاده از عملکرد متفاوت اما به هم پیوسته داروها بر روی سیستم عصبی بیمار انجام می‌شود. به عنوان مثال اثرات خواب‌آوری داروها با اثر بر روی سلول‌های سیستم اعصاب مرکزی و فعال کردن حالت خواب برای بیمار انجام می‌شود. داروهای بیهوشی استنشاقی با اثر بر سیستم عصبی در دوز کمتر از دوز بیهوشی فراموشی ایجاد می‌کنند. البته داروهایی مانند میدازولام به طریقی دیگر و از راه مسدود کردن گیرنده‌ها در مغز، اثرات فراموشی‌آور خود را اعمال می‌کنند. تکنیک بیهوشی بیهوشی به تنهایی یک راه انتخابی ویژه برای درمان نیست، یعنی روند درمانی محسوب نمی‌شود، بلکه این روش اجازه می‌دهد روندهای درمانی دیگر مانند تشخیص، درمان بیماری‌های مزمن یا دردناک و بغرنج، بدون اینکه بیمار رنج ببرد، انجام شود. بهترین بیهوشی فرایندی است که کمترین ریسک را برای بیمار داشته باشد و بهترین نتایج درمانی را فراهم کند.1003 اولین مرحله در بیهوشی مشخص کردن ریسک بیهوشی قبل از جراحی با گرفتن شرح حال، آزمایش‌های پزشکی و تست‌های فیزیکی می‌باشد. یک شرح حال خوب از بیمار، میزان صحت تشخیص بیماری را در حدود ۵۶٪ برآورده می‌سازد، در صورتی که اگر شرح حال همراه با تست‌های فیزیکی باشد میزان آن به ۷۳٪ افزایش پیدا خواهد کرد، حال آنکه آزمایش پزشکی فقط به میزان ۳٪ به تشخیص کمک می‌کند. ارزیابی و آماده‌سازی نادرست بیمار قبل از عمل، علت اصلی ۱۱٪ از خطاهای بیهوشی می‌باشد.1003 رده‌بندی ریسک بیهوشی ردهٔ ASA شرایط فیزیکی ASA 1 سالم ASA 2 بیماری سیستمیک خفیف ASA 3 بیماری سیستمیک شدید ASA 4 بیماری سیستمیک شدید با خطر تهدید حیات ASA 5 بیمار در حال مرگ که نیاز شدید به عمل جراحی دارد. ASA 6 مرگ مغزی (بیهوشی جهت اهدای عضو) E اورژانس (این رده می‌تواند در کنار سایر رده‌ها قرار بگیرد) یک قسمت از ارزیابی ریسک بیهوشی بیمار بر اساس میزان سلامتی بیمار است. این مقیاس از طریق سنجش میزان سلامتی عمومی بیمار، ارزیابی میزان ریسک بیهوشی برای بیمار را تعیین می‌کند. گرفتن شرح حال قبل از بیهوشی می‌تواند بیماری‌های ژنتیکی مانند هیپرترمی بدخیم یا کمبود آنزیم کولین استراز، عاداتی مانند سوء مصرف مواد و مصرف سیگار و الکل، ویژگی‌های فیزیکی مانند چاقی یا راه هوایی دشوار و هر بیماری دیگری، مخصوصاً بیماری قلبی-عروقی و بیماری مزمن انسدادی ریه، را قبل از بیهوشی مشخص کند. تست‌های فیزیکی (مانند آزمایش، اسپیرومتری و …) باعث افزایش کیفیت یافته‌ها در شرح حال بیمار می‌شود.1003-1009 گذشته از ارزیابی کلی سلامتی بیمار، نوع عمل جراحی بیمار نیز به صورت خاص، برای بیهوشی در نظر گرفته می‌شود. به عنوان مثال برای بیهوشی جهت تولد نوزاد از طریق سزارین، هم سلامتی مادر و هم نوزاد در نظر گرفته می‌شود. همین‌طور سرطان یا تومور در راه هوایی می‌توانند شرایط و چالش‌های ویژه‌ای برای بیهوشی عمومی ایجاد کنند. بعد از تعیین میزان سلامتی بیمار در حین بیهوشی و در نظر گرفتن تمام نیازهای او، می‌توان نوع بیهوشی را انتخاب کرد. انتخاب روش جراحی و تکنیک بیهوشی باعث کاهش میزان عوارض، کاهش زمان بهبودیRecovery و کاهش استرس بیمار می‌شود. بیهوشی عمومی بیهوشی عمومی حالتی القا شده است که در آن فرد با دریافت داروهایی حالت فراموشی، بی‌حسی، فلج عضلانی و القای خواب را پیدا می‌کند، که تمامی این حالات کنترل شده و قابل بازگشت است. در بیهوشی عمومی این چهار وظیفه دنبال می‌شود: (۱)بیمار به‌طور موقت، حتی هنگامی که محرک درد وجود دارد، بیدار نشود؛ (۲) به یاد نیاورد چه اتفاقی افتاده است؛ (۳) فراهم کردن راه‌هایی ایمن و تنفس دادن به دلیل فلج عضلات تنفسی انجام شود (به دلیل از بین رفتن رفلکس بلع احتمال آسپیراسیون ریوی وجود دارد، بنابراین بیمار تحت لوله‌گذاری تراشه قرار می‌گیرد)؛ (۴) حمایت قلبی-عروقی به دلیل اثرات داروهای بیهوشی فراهم شود. بیهوشی عمومی در برابر آرام‌بخشی و بی‌حسی منطقه‌ای قرار دارد و دارای سه هدف عمده می‌باشد: فلج کامل اندام، عدم هوشیاری و از بین بردن استرس برای عمل جراحی. در گذشته با استفاده از مواد بیهوشی به دو هدف اول دست پیدا می‌کردند، که باعث می‌شد پزشکان جراح بتوانند اعمال ضروری را انجام دهند، اما بسیاری از بیماران به دلیل بالا رفتن فشار خون و ضربان قلب ناشی از عمل جراحی، فوت می‌کردند. هاروی ویلیام کوشینگ با تزریق ماده بی‌حس‌کنندهٔ موضعی قبل از عمل فتق نشان داد که باید درد و استرس ناشی از جراحی را از بین برد.30 این مورد باعث شد که داروهای دیگر برای کاهش درد جراحی در کنار سایر داروهای بیهوشی گسترش پیدا کند و به این ترتیب از میزان مرگ ناشی از عمل کاسته شود. به عنوان مثال اثرات شل‌کنندگی و فلج‌کنندگی داروهای بیهوشی استنشاقی ناشی از اثر این داروها بر طناب نخاعی است، در حالی که اثرات فراموشی و خواب‌آوری ناشی از آرام‌بخشی هنگام بیهوشی ملایم، به دلیل اثرات این داروها بر روی مغز است. حداقل غلظت آلوئولی، میزان دارویی از ماده بیهوش‌کننده است که در ۵۰٪ بیماران از پاسخ به تحریک دردناک جلوگیری می‌کند. بهترین داروی بیهوشی دارویی است که خواب، بی‌دردی، شلی عضلانی و فراموشی را با هم ایجاد کند و همچنین باعث تغییرات در فشار خون، ضربان قلب و تنفس نشود. از سال ۱۹۳۰ پزشکان و دانشمندان تلاش خود را برای تقویت داروهای بیهوشی استنشاقی به وسیله داروهای تزریقی آغاز نمودند. داروهای مورد استفاده در ترکیب ارائه شده، ریسک بیهوشی را برای بیمار حین بیهوشی کاسته و باعث بهبودی سریعتر بیمار می‌شود.720 داروهای نوین بیهوشی میزان مرگ و میر ۷ روز پس از بیهوشی را کاسته است. برای مثال پروپوفول (تزریقی) می‌تواند در ابتدای عمل جهت القای بیهوشی استفاده شود، فنتانیل (تزریقی) جهت کاهش استرس ناشی از جراحی (درد ناشی از جراحی)، میدازولام (تزریقی) برای اثرات آرام‌بخشی و فراموشی استفاده می‌شود و در نهایت سووفلوران (استنشاقی) در طول جراحی به عنوان داروی نگهدارنده بیهوشی قابل استفاده است.720 آرام‌بخشی این فرایند برای بیمار اثرات خواب‌آوری، آرام‌بخشی، ضداضطراب، فراموشی، ضدتشنج و شلی عضلانی به صورت عصبی، مانند آنچه در خواب اتفاق می‌افتد، را ایجاد می‌کند. برای اینکه نمایی از آرام‌بخشی را بتوان شرح داد، می‌توان گفت در این فرایند بیمار در حال خواب آلود و آرام بوده و تمام وقایع را فراموش خواهد کرد و اجازه خواهد داد تا روند درمانی ناخوشایند کامل انجام شود. داروهای این دسته معمولاً بنزودیازپین‌ها هستند که به همراه یک داروی کاهنده درد نظیر مخدر یا بی‌حس‌کننده موضعی استفاده می‌شود، چراکه بنزودیازپین‌ها به تنهایی اثرات ضد درد ندارند. سایر داروهایی که می‌توانند اثرات آرام‌بخشی ایجاد کنند عبارتند از پروپوفول، کتامین، تیوپنتال سدیم و داروهای بیهوشی استنشاقی. روش‌های مختلفی در بی‌حسی منطقه‌ای وجود دارد که شامل تزریق ماده بی‌حس‌کننده داخل بافت مورد نظر، یا تزریق در عروقی که آن منطقه را تغذیه می‌کنند یا تزریق به اطراف تنه عصبی که حس آن منطقه را تأمین می‌کند، می‌باشد. زمانی که ماده بی‌حس‌کننده به اطراف تنه عصبی تزریق می‌شود، در اصطلاح آن را بلاک عصبی می‌گویند، که به دو نوع بلاک عصبی محیطی و بلاک عصبی مرکزی تقسیم می‌شود. انواع روش‌های بی‌حسی منطقه‌ای:926-931 بی‌حسی ارتشاحی:Infiltrative در این روش مقدار کمی از ماده بی‌حس‌کننده به ناحیه کوچکی جهت متوقف کردن حس تزریق می‌شود. (مانند ایجاد بی‌حسی برای بخیه یا بی‌حس کردن دندانها در دندانپزشکی) این روش کاملاً سریع می‌باشد. بلاک عصبی محیطی:در این روش ماده بی‌حس‌کننده در اطراف عصبی که حس قسمتی از بدن را تأمین می‌کند، تزریق می‌شود. شروع اثر و مدت بی‌حسی در این روش متنوع بوده و رابطه مستقیمی با داروهایی که برای بی‌حسی استفاده می‌شود دارد. بلاک عصبی مرکزی: در این روش ماده بی‌حس‌کننده به صورت یکجا یا به صورت تزریق مداوم در اطراف اعصاب مرکزی تزریق می‌شود، مانند روش اسپاینال، اپیدورال یا کودال. بی‌حسی سطحی: در این روش از ماده بی‌حس‌کننده با فرمول خاصی که توانایی عبور از غشا مخاطی یا پوست را دارد استفاده می‌شود. بلاک عصبی زمانی که داروی بی‌حسی موضعی در اطراف اعصاب بزرگ تزریق می‌شود، باعث توقف انتقال تکانه‌های عصبی در طول اعصاب خواهد شد و در نتیجه منطقه‌ای که توسط این عصب، عصب دهی می‌شد بی‌حس خواهد شد. به عنوان مثال بلاک عصب فک پایین در دندانپزشکی در مواقعی که دندانپزشک قصد انجام روند درمانی در دندان‌های فک پایین را دارد، به‌طور گسترده استفاده می‌شود. برای کار بر روی اعصاب با قطر بزرگتر مانند بلاک عصبی ماهیچه اسکالن برای بی‌حسی اندام فوقانی یا بلاک ماهیچه سوئز بزرگ برای بی‌حسی اندام تحتانی، محل عصب و محل سوزن به وسیله سونوگرافی یا دستگاه محرک عصبی مشخص می‌شود. استفاده از سونوگرافی باعث کاهش مخاطره موقعیت‌های پیچیده، افزایش کیفیت، افزایش عملکرد و زمان شروع سریعتر می‌شود. به دلیل اینکه برای اثر و ایجاد بی‌حسی نیاز به مقدار بالای ماده بی‌حس‌کننده می‌باشد، میزان دوز حداکثر برای استفاده در نظر گرفته شده است. بلاک عصبی معمولاً برای جراحی‌های بزرگ مانند جراحی زانو، لگن و جراحی تعویض مفصل زانو استفاده می‌شود که در نهایت باعث کمتر شدن عوارض می‌شود. عوارض عصبی در بلاک عصبی در مقایسه با بی‌حسی منطقه‌ای کمتر است.1639-1641 بلاک عصبی مرکزی بلاک عصبی مرکزی روشی است که در آن ماده بی‌حس‌کننده در اطراف طناب نخاعی برای ایجاد بی‌حسی در ناحیه شکم، لگن و اندام‌های تحتانی تزریق می‌شود. این روش به سه شکل انجام می‌شود:1611 اسپاینال (تزریق ماده بی‌حس‌کننده به فضای زیر عنکبوتیه) اپیدورال (تزریق ماده بی‌حس‌کننده به فضای ماقبل عنکبوتیه یعنی فضای اپیدورال) کودال (تزریق ماده بی‌حس‌کننده به دم اسب (نخاع) یا انتهای طناب نخاعی) روش اسپاینال و اپیدورال دو روش رایج در بلاک عصبی مرکزی می‌باشند. در روش اسپاینال ماده بی‌حس‌کننده در دوز و حجم کم به یکباره در محل مورد نظر تزریق می‌شود و همچنین شروع اثر در این روش سریع بوده و باعث فلج عضلانی نیز می‌شود یعنی در طی روند اسپاینال بیمار قادر به حرکت دادن اندام‌های بی‌حس نخواهد بود. اما در روش اپیدورال ماده بی‌حس‌کننده در دوز و حجم بیشتر از طریق یک کاتتر به داخل فضای اپیدورال تزریق می‌شود. همچنین در صورتی که موجب گشاد شدن وریدها شود افت فشار خون بیشتری به وجود خواهد آمد به دلیل اینکه تقریباً ۷۵٪ حجم خون در وریدها وجود دارد. این اثرات فیزیولوژیک زمانی افزایش پیدا می‌کند که بلاک عصبی از پنجمین مهره سینه‌ای هم بالاتر رود.1611 مدیریت درد حاد باید جهت کاسته شدن از میزان درد در حین عمل جراحی و بلافاصله پس از عمل جراحی تلاش کرد، زیرا باقی ماندن درد باعث ایجاد عوارض فیزیولوژیک شده و در نهایت باعث مزمن شدن درد خواهد شد. | ## بخش 2: بیهوشی | درد یک فرایند کاملاً پویا بوده، به این صورت که در زمانی که محرک‌های دردآور به صورت مداوم توسط سیستم احساس درد درک می‌شود، مدیریت درد سخت‌تر خواهد شد یا درد از حالت حاد به حالت مداوم و مزمن تبدیل خواهد شد. به همین دلیل، پیشگیری و مدیریت درد حاد، در نهایت باعث کاهش هر دو نوع درد حاد و مزمن در بیماران جراحی شده خواهد شد.2757 مدیریت درد به دو صورت پیشگیرانه یا براساس تقاضا طبقه‌بندی شده است. در روش دوم یعنی بر اساس تقاضا درمان به وسیله داروهای مخدر یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا هردو صورت می‌گیرد. حتی می‌توان از روش‌های جدید، مانند استفاده از گاز دی نیتروژن مونوکسید یا کتامین نیز استفاده کرد.در مکانیزم مدیریت درد، استفاده و تجویز دارو با استفاده از مشاوره و درخواست پزشک انجام می‌شود. استفاده از این دستگاه باعث افزایش کنترل درد و افزایش رضایت بیمار در مقایسه با روش‌های سنتی شده است. در یک مطالعه در مورد درد بعد از جراحی آئورت شکمی مشاهده شد که بلاک اپیدورال، کاهش درد بهتری را مخصوصاً در مواقع حرکت در دورهٔ سه روزه بعد از عمل، ایجاد می‌کند. همچنین زمان تهویه مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه و میزان سکته قلبی در زمانی که بی‌دردی اپیدورال ایجاد می‌شود، کاسته می‌شود. دستگاه بیهوشی شامل تبخیرکننده، دستگاه تنفس مصنوعی و سیستم تحویل هوا، سیستم خروج گازهای استفاده شده و فشارسنج می‌شود. هدف دستگاه بیهوشی تهیه گازهای بیهوشی با فشار ثابت، اکسیژن برای تنفس و حذف کربن دی‌اکسید و سایر گازهای بازگشتی و زائد می‌باشد. از آنجایی که گازهای بیهوشی قابلیت اشتعال دارند، چک لیست‌های مختلفی برای نظارت بر دستگاه و اطمینان از فعال شدن ویژگی‌های ایمنی و حذف خطرات ناشی از جریان الکتریکی به وجود آمده است. داروهای وریدی بیهوشی به دو صورت تزریق یکجاBolus و هم به صورت تزریق پیوسته برای نگهداری بیهوشی استفاده می‌شود. ویژگی مشترک ماشین‌های مدرن بیهوشی وجود سیستم کنترل ایمنی در مواقع بحرانیfail-safe systems است که در هنگام خرابی ماشین بیهوشی به کار می‌افتد.القای بیهوشی می‌تواند با داروهای استنشاقی یا وریدی باشد. بعد از القای بیهوشی، فرد بیهوش به دستگاه بیهوشی متصل می‌شود، فارغ از اینکه با داروهای وریدی بیهوش شده باشد یا استنشاقی. در ایالات متحده آمریکا انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا راهنمای پایش (مانیتورینگ) بیماران در حین بیهوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای و آرام‌بخشی را منتشر کرده است. این راهنما شامل موارد زیر است: نوار قلب تعداد ضربان قلب فشارخون گازهای ورودی و خروجی میزان اشباع خون از اکسیژن (پالس اکسی متری) دماسنج در بریتانیا و ایرلند راهنمای پایش بیماران در حین بیهوشی عمومی، بی‌حسی منطقه‌ای و آرام‌بخشی در بریتانیا و جمهوری ایرلند توسط انجمن بیهوشی بریتانیا و ایرلندThe Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland منتشر شده است و شامل موارد زیر است: برای اعمال جراحی کوچک: این استانداردها باید در اعمال کوچک اعمال شود: تعداد ضربان قلب میزان اشباع خون از اکسیژن (پالس اکسی متری) گازهای ورودی و خروجی برای اکسیژن و کربن دی‌اکسید و داروهای بیهوشی استنشاقی فشارخون برای اعمال جراحی بزرگ: همچنین استانداردهای زیر باید در اعمال بزرگ اعمال شود: دماسنج برون‌ده ادراری فشارخون فشار سیاهرگ مرکزی فشار سرخرگ ریوی فشار انسدادی شریانی ریه برون‌ده قلبی عمق بیهوشی عملکرد عصبی-عضلانی علاوه بر موارد فوق دماسنج و رطوبت سنج محیطی نیز لازم است. اینکار به این دلیل انجام می‌شود که اصول فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها به‌طور مستقیم اعمال گردد. فارماکوکینتیک فرایندهای جذب، توزیع و حذف را شرح داده و ارتباط بین دارو و غلظت پلاسمایی و محل اثر را مشخص می‌کند. به بیان ساده‌تر مشخص می‌کند بدن چه بر سر دارو می‌آورد و فارماکودینامیک به این معنی است که دارو چه بر سر بدن می‌آورد. بیهوش‌کننده تزریقی بیهوش‌کننده‌های تزریقی داروهایی هستند که با تزریق وریدی یا تزریق عضلانی یا تزریق در نخاع وارد بدن می‌شود. مهم‌ترین موارد این داروها به شرح ذیل هستند: پروپوفول: ویژگی ضد درد ندارد، جریان خون مغز، فشار مغز و فشار چشم را کاهش می‌دهد. باربیتورات‌ها: داروی شاخص در این دسته تیوپنتال سدیم می‌باشد، که به عنوان داروی اصلی برای القای سریع بیهوشی کاربرد دارد. در زمان بالا بودن فشار داخل جمجمه، می‌توان از تیوپنتال سدیم برای کاستن فشار داخل جمجمه استفاده کرد. میزان اتصال به پروتئین در این دارو ۸۰ درصد است و به صورت گسترده در کبد متابولیزه می‌شود بنزودیازپین‌ها: این دسته دارویی شامل چندین دارو است که مهم‌ترین و پرکاربردترین آن در هنگام بیهوشی، میدازولام است. میزان اتصال به پروتئین این دارو ۹۷ درصد است و در کبد متابولیزه شده و از طریق ادرار دفع می‌شود. کتامین: این دارو موجب بالارفتن فشار خون، افزایش ضربان قلب، بالا رفتن فشار داخل کره چشم و بالا رفتن فشار داخل جمجمه می‌شود. اتومیدیت: دارویی است که باعث مشکلات همودینامیک نمی‌شود، بنابراین برای بیماران قلبی مناسب است. دگزمدتومیدین: یک داروی کوتاه اثر می‌باشد که از طریق تحریک گیرنده‌های آلفا دو سبب آرامبخشی و بیهوشی می‌شود. بیهوش‌کننده استنشاقی داروهای بیهوشی استنشاقی ترکیبات شیمیایی هستند که دارای خواص بیهوشی بوده و بیمار با استنشاق آن بیهوشی می‌شود. مهم‌ترین داروهای این دسته به شرح ذیل است: هالوتان: حداقل غلظت آلوئولی(MAC) هالوتان هنگام مصرف با اکسیژن، ۰٬۷۵٪ و هنگام مصرف با نیتروس اکساید هفتاد درصد، ۰٬۲۹٪ است. در هنگام استفاده از این دارو، استفاده از کاتکل آمینها موجب بروز آریتمی قلبی می‌شود. امّا احتمالاً این دارو از طریق دخالت در اعمال فیزیولوژیک غشاء سلول‌های عصبیمغز، اثرات خود را اعمال می‌کند. ایزوفلوران: نسبت به هالوتان و انفلوران شروع اثر سریعتر و پایان اثر سریعتری دارد. این مقدار از ۲۸٬۱ درصد در بیماران در اواسط سن بیست سالگی تا ۰۵٬۱ درصد در بیماران در اواسط سن شصت سالگی متغیر است. سووفلوران: این دارو از طریق ریه‌ها به سرعت وارد جریان خون شده و به همان سرعت هم از جریان خون خارج می‌شود، در نتیجه بیهوشی و بازگشت بیهوشی سریعی دارد. داروهای گیاهی بیهوشی اولین تلاش برای بیهوشی در دوران ماقبل تاریخ با استفاده از داروهای گیاهی صورت گرفته است. این دسته شامل داروهایی است که در گذشته توسط پزشکان به عنوان داروهای بیهوشی مورد استفاده قرار می‌گرفته است: خشخاش: بخش‌های مختلف خشخاش به ویژه شیرهٔ خشک‌شدهٔ کاس‌برگ آن که به تریاک معروف است خاصیت آرام‌بخش، ضد درد و ضد اسهال دارد. عصاره گیاه مندریک یا مهرگیاه: تمام قسمت‌های مختلف این گیاه حاوی آلکالوئیدهای مهمی نظیر آتروپین و هیوسیامین و بلادونین و آتروپامین و آسپاراژین می‌باشد. بنگ یا حشیش ۲۰۰۰ سال قبل از میلاد مسیح به عنوان داروی شادی‌آور و مسکن در آسیا و مخصوصاً در هند و نپال استفاده می‌شده است. برگ کوکا: برگ‌های این گیاه را می‌کوبیدند و از آن به عنوان پماد بی‌حس‌کننده استفاده می‌کردند. این گیاه دارای خاصیت مسکن، مخدر و بی‌حس‌کنندگی است و مصرف مقدار زیاد آن سبب مسمومیت و مرگ می‌شود. این گیاه توسط سرخپوستان برای مراسم مذهبی و آیینی به کار برده می‌شود و استفاده از آن باعث از دست دادن احساس زمان، بیهوشی جزئی، شلی عضلانی، تهوع و استفراغ می‌شود. خطرات و عوارض خطرات بیهوشی شامل خطرات با ریسک زیاد مانند مرگ و سکته قلبی و آمبولی ریه و خطراتی با ریسک کمتر از جمله تهوع و استفراغ بعد از عمل و اقامت طولانی مدت در بیمارستان است. احتمال وقوع این عارضه‌ها به عواملی همچون شرایط بیمار، پیچیدگی عمل جراحی و نوع بیهوشی بستگی دارد. خطرات و عوارض در ارتباط با بیهوشی به دو دسته موربیدیتیmorbidity (بیماری‌ها یا اختلالات در ارتباط با بیهوشی) و مورتالیتیmortality (مرگ ناشی از بیهوشی) تقسیم می‌شود.1056 تعیین اینکه چگونه بیهوشی می‌تواند منجر به موربیدیتی و مورتالیتی شود، بسیار دشوار است؛ زیرا سلامتی بیمار قبل از جراحی و میزان پیچیدگی عمل جراحی، در مشخص کردن میزان خطرات و ریسک بیهوشی مؤثر هستند. قبل از ابداع بیهوشی مدرن در اوایل قرن ۱۹ میلادی، درد و استرس جراحی (استرس فیزیولوژیک) باعث ایجاد و بروز بسیاری از عوارض و مرگ‌ومیرهای ناشی از شوک می‌شد. ابداع بیهوشی باعث کاسته شدن از پیچیدگی‌ها و عوارض جراحی و افزایش امید به زندگی پس از جراحی شد و در کل باعث کاهش استرس فیزیولوژیک برای بیمار شد، اما خود فرایند بیهوشی موجب افزوده شدن تعداد ریسک‌های موربیدیتی و مورتالیتی شد. دو سال بعد از معرفی اتر به عنوان داروی بیهوشی در نیمه سده نوزدهم، اولین مورد فوت، که به صورت مستقیم در ارتباط با بیهوشی بود، گزارش شد. موربیدیتی می‌تواند شدید (مانند: سکته قلبی، سینه‌پهلو، آمبولی ریه، نارسایی کلیه، اختلالات شناختی بعد از جراحی و حساسیت به بیهوشی) یا خفیف (مانند: تهوع، استفراغ و بستری مجدد) باشد. سلامتی بیمار، عمل جراحی و بیهوشی سه عامل مشترک در هنگام بروز عوارض مربوط به موربیدیتی و مورتالیتی است. برای درک خطر نسبی مرتبط با هریک از سه عامل فوق، میزان مرگ در ارتباط با سلامتی بیمار نسبت ۱ در ۸۷۰ مورد می‌باشد. در مقایسه با آن، میزان مرگ در ارتباط با جراحی نسبت ۱ در ۲۸۶۰ را دارد و میزان مرگ در ارتباط با بیهوشی به تنهایی نسبت ۱ در ۱۸۵۰۵۶ را دارد. می‌توان این آمار را با اولین مطالعه میزان مرگ و میر ناشی از بیهوشی، که در سال ۱۹۵۴ در آمریکا انجام شد، مقایسه کرد. در آن گزارش ذکر شده بود که نسبت مرگ و میر به صورت کلی ۱ در ۷۵ بوده است و نسبت مرگ و میر که به صورت مستقیم با بیهوشی در ارتباط بوده ۱ در ۲۶۸۰ بوده است.993 مقایسه مستقیم در آمار مرگ و میر در زمان‌ها و مکان‌های مختلف به دلیل اینکه معیارهای علل خطرRisk factors با یکدیگر تفاوت دارند، قابل اعتماد نیست. با این حال مدارک و شواهدی در زمینه بهبود بیهوشی وجود دارد، اما میزان آن نامشخص است. وجود یک نرخ ثابت از موربیدیتی و مورتالیتی نادرست است و نمی‌توان گفت احتمال این دو عارضه همیشه ثابت است. در عین حال، وجود علل متفاوتی در بیهوشی و عمل جراحی در کنار و ترکیب با یکدیگر، میزان خطر را نشان می‌دهد. به عنوان مثال زمانی که بیمار دارای سن بین ۶۰ تا ۷۹ سال باشد، میزان ریسک ۲٫۳ مرتبه بیشتر از زمانی است که سن بیمار کمتر از ۶۰ سال باشد. همچنین زمانی که بیمار در سیستم طبقه‌بندی فیزیکی انجمن بیهوشی آمریکا رتبه ۳ یا ۴ یا ۵ را دارد، میزان ریسک ۱۰٫۶۵ مرتبه بیشتر از زمانی است که رتبه بیمار ۱ یا ۲ باشد. سایر متغیرها عبارتند از:984 سن بالای ۸۰ سال (میزان ریسک ۳٫۲۹ برابر نسبت به سن کمتر از ۶۰ سال) جنسیت (زنان ۰٫۷۷ مرتبه ریسک کمتری نسبت به مردان دارند) اعمال اورژانسی (اعمال اورژانسی ۴٫۴۴ مرتبه ریسک بالاتری دارند) تجربه تیم درمان (سابقه کمتر از ۸ سال یا تعداد بیماران کمتر از ۶۰۰، میزان ریسک را ۱٫۰۶ مرتبه بیشتر می‌کند) نوع بیهوشی (بی‌حسی منطقه‌ای ریسک کمتری در مقابل بیهوشی عمومی دارد) ریکاوری زمانِ بلافاصله پس از به هوش آمدن بیمار، زمان اورژانسی نامیده می‌شود. به همین دلیل، پس از بیهوشی عمومی و آرام‌بخشی نیاز به مانیتورینگ کامل وجود دارد، زیرا ریسک‌ها و خطرات همچنان وجود دارند. معمولاً بیمار دقایقی پس از اتمام فرایند بیهوشی به هوش می‌آید و پس از آن به ریکاوری منتقل می‌شود و ساعاتی بعد حواسش را بازمی‌یابد. میزان تهوع و استفراغ در زمان ریکاوری ۹٫۸٪ می‌باشد، که با نوع عمل جراحی و نوع بیهوشی مرتبط است. همچنین نیاز به پشتیبانی راه هوایی بیمار ۶٫۸٪، میزان احتباس ادرار (بیشتر در افراد بالای ۵۰ سال) و افت فشار خون در ریکاوری به صورت مشترک ۲٫۷٪ می‌باشد. افت دمای بدن، لرز و گیجی بعد از بیهوشی، به دلیل عدم حرکت در حین بیهوشی و جراحی، شایع است.2707 در موارد استثنایی، بیمار دچار اختلال ادراک بلندمدت پس از عمل می‌شود و روان‌آشفتگی او ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها به طول انجامد. این اختلال در اشکال مختلف بروز می‌کند، به عنوان مثال در هذیان پس از بیهوشی (بلافاصله پس از به هوش آمدن) و اختلال شناختی اولیه (اختلال شناختی کاهش‌یافته طی یک هفته بعد از عمل جراحی) بروز می‌کند. سه عنصر هذیان، اختلال شناختی اولیه و اختلال شناختی درازمدت از یکدیگر منفک هستند؛ هرچند به عنوان مثال وجود و بروز هذیان قبل از عمل، احتمال اختلال شناختی اولیه را بیشتر می‌کند، اما به نظر می‌رسد رابطه‌ای بین این سه مورد وجود ندارد. اندرو هادسونAndrew Hudson استادیار رشته بیهوشی می‌گوید:برگشت از بیهوشی به سادگی از بین رفتن ماده بیهوشی در مغز نیست، بلکه مغز راهی می‌یابد، که از طریق راه‌های پیچیده هوشیاری و آگاهی خود را بازگرداند. به عبارت ساده‌تر خود را مجدداً راه اندازی می‌کند.اختلال شناختی پس از عمل جراحی طولانی، نوعی از اختلال دقیق است که می‌تواند یک هفته یا یک ماه یا حتی بیشتر ادامه پیدا کند. اغلب بستگان فرد عدم توجه کافی، کم حافظه شدن و از دست دادن علاقه به فعالیت‌هایی که قبلاً برای فرد مهم بوده را گزارش می‌دهند. همچنین در محل کار، فرد نمی‌تواند وظایفی که به وی محول شده است را با همان سرعت سابق انجام دهد. البته این پدیده می‌تواند در سایر اعمال هم اتفاق بیفتد و بزرگ‌ترین دلیل برای این مشکل وقوع میکروآمبولی در طی عمل است. | ## بخش 3: بیهوشی | در اعمال جراحی غیرقلبی علت وقوع POCD به صورت واضح مشخص نیست، اما سن بالا علت مهمی برای این بیماری است.2805-2816 تاریخچه اولین استفاده از بیهوشی عمومی احتمالاً مربوط به دوره ماقبل تاریخ و با استفاده از داروهای گیاهی بوده است. قدیمی‌ترین داروی آرامبخش الکل بوده که هزاران سال پیش در بین‌النهرین استفاده می‌شده است. ابوالقاسم فردوسی، شاعر بزرگ ایرانی، بیش از هزار سال قبل شرحی از عمل جراحی برای خارج کردن جنین از شکم مادر می‌دهد. به همین دلیل برای این عمل ابتدا رودابه به وسیله شراب قوی بیهوش شده و سپس سزارین انجام شده است. با توجه به شرحی که فردوسی داده، باور بر این است که ایرانیان قدیم، این عمل را انجام داده و ثبت کرده‌اند و اسناد معتبری از آن در اختیار فردوسی قرار گرفته است. در ایران و هند باستان، از جمله در اوستا، از عصاره‌ای به نام هوم یا سوما که از گیاه هوم از سرده ارمک همراه با مواد دیگر به دست می‌آمده است، جهت به وجود آوردن حس شادی و همچنین به عنوان یک مسکن قوی استفاده می‌شده است. قوم سومر در ۳۴۰۰ سال قبل از میلاد در بین‌النهرین اقدام به کشت خشخاش برای به‌دست آوردن تریاک کردند و از محصول آن به عنوان دارو استفاده می‌کردند. همچنین مسکن و داروهای آرامبخش هم استفاده می‌کردند، که احتمالاً از عصاره گیاه مندریکmandrake یا مهرگیاه تهیه می‌شده است. تمام قسمت‌های مختلف این گیاه حاوی آلکالوئیدهای مهمی نظیر آتروپین و هیوسیامین و بلادونین و آتروپامین و آسپاراژین می‌باشد، اما از ریشه این گیاه برای بیهوشی استفاده می‌شده است. دیوارنگاره‌های مصری که به ۲۵۰۰ تا ۳۰۰۰ سال پیش از میلاد مربوط می‌شود، جراحی را نشان می‌دهد که در حین عمل روی دست بیمار در حال فشردن عصبی در ناحیه حفره آرنج است؛ یا تصویر دیگری که بیمار در حین جراحی روی کف دستش شبکه بازویی خود را می‌فشارد. دیوسکوریدس پزشک یونانی قرن اول پس از میلاد به اثر ضد درد داروی مندریک که از برگ و تنه گیاه مندریک تهیه می‌شده اشاره کرده است. در سراسر اروپا، آسیا و آمریکا گونه‌های مختلف بادنجان (سولانوم)،Solanum به دلیل داشتن ترکیبات آلکالوئید قوی، جهت بیهوشی استفاده می‌شده است. پین چیائو پزشک و جراح افسانه‌ای اهل چین بود که اولین بار استفاده از داروهای بیهوشی برای جراحی در چین را شرح داد. وی به دو مرد یک نوشیدنی سمی و بیهوش‌کننده خوراند، آن دو برای سه روز بیهوش بودند، در این مدت پین چیائو معده آن‌ها را جراحی کرد. هووآتو پزشک و جراح چینی دیگری بود که به شکل نوین با استفاده از مخلوط کردن گیاهان دارویی توانسته بودن داروی بیهوشی به نام مافزیانMafeisan تهیه کند. او از این دارو برای اعمال جراحی بزرگ مانند برداشتن قسمتی از روده استفاده می‌کرد. در مکتب کنفسیوس بدن مقدس شمرده می‌شود و جراحی نوعی از قطع عضو به‌شمار می‌آید، به مرور پایه‌های جراحی سست شد و حتی جراحی و بیهوشی موفق هووآتو بعد از مرگش از بین رفت. استفاده از داروهای بی‌حسی موضعی در تمدن اینکاها مرسوم بوده است، به صورتی که عابدان آن‌ها زمانی که برای جراحی جمجمه آماده می‌شدند، برگ‌های کوکا را در دهان می‌جویدند. اولین بار کوکایین در سال ۱۸۵۹ توسط کارل کولر و سپس به پیشنهاد زیگموند فروید در سال ۱۸۸۴ برای جراحی چشم استفاده شد. نوشته‌های قدیمی عربی پزشکان مسلمان و مسیحی، کاربرد بیهوشی استنشاقی را نشان می‌دهد. اساس این روش وجود ماده خواب‌آور بر روی اسفنج می‌باشد که به اسفنج خواب معروف بوده است. در زمان عمل جراحی دوباره آن را کمی مرطوب کرده، زیر بینی بیمار نگه می‌داشتند و پس از تنفس، بیمار بیهوش می‌شد. این ترکیبات به جهت دارا بودن آلکالوئیدهای قوی در بیهوشی مؤثر بود و کاربرد آن در اروپا تا قرن ۱۹ ادامه داشت. این دارو معروفترین داروی بیهوشی بود تا قرن ۱۶ که پزشک و دانشمند مشهور پاراسلسوس ادعا کرد مرغ پس از تنفس اتر علاوه بر به خواب رفتن بی درد نیز می‌شود. پزشک آمریکایی کرافورد لانگ متوجه شد زمانی که دوستان او در معرض گاز اتر قرار می‌گیرند، اگر به آنان جراحتی وارد شود هیچ‌گونه دردی احساس نمی‌کنند. در تاریخ ۳۰ مارس ۱۸۴۲ برای اولین بار توسط لانگ، فردی تحت عمل جراحی بدون درد با بیهوشی قرار گرفت. در ۱۶ اکتبر سال ۱۸۴۶ در بوستون دندانپزشک ویلیام مورتون در نمایشی از اتر به صورت موفقیت‌آمیز برای دانشجوی پزشکی در بیمارستان عمومی ماساچوست استفاده کرد. مورتون که از تلاش‌های قبلی کرافورد لانگ بی‌اطلاع بود، برای نشان دادن تکنیک عمل بدون درد به بیمارستان عمومی ماساچوست دعوت شد. پس از معرفی بیهوشی ابداعی توسط مورتون، جراحی بنام جان کالینز وارن تصمیم گرفت یک تومور را از داخل گردن ادوارد گیلبرت ابوت تحت بیهوشی خارج کند، این اتفاق در آمفی تئاتر جراحی اتفاق افتاد که در حال حاضر به آن «گنبد اتر» می‌گویند. جان کالینز وارن که قبلاً به این روش شک داشت تحت تأثیر قرار گرفت و گفت " آقایان این فریب نیست". الیور وندل هلمز در طی نامه‌ای به مورتون پیشنهاد داد که این روش را بیهوشی و داروهای این روند را بیهوش‌کننده بنامند. مورتون تلاش کرد ماهیت ماده بیهوشی خود را مخفی کند و آن را به فراموشی عمیق نسبت می‌داد. البته هیچ گونه خبری در مورد بیهوشی موفقیت‌آمیزی که انجام داد تا قبل از سال ۱۸۴۶ منتشر نشد. جراحان معروفی در اروپا از جمله یوهان فریدریش دیفن‌باخ، نیکولای پیرگو و جیمز سیم به سرعت تعداد زیادی جراحی را با بیهوشی اتر آغاز کردند. اسکات در تاریخ ۱۹ دسامبر ۱۸۴۶ در درمانگاه سلطنتی دامفریز از اتر در حین عمل جراحی استفاده کرد. گاز دی نیتروژن مونوکسید داروی دیگری است که در بیهوشی کاربرد دارد و در سال ۱۷۷۲ توسط دانشمند انگلیسی، جوزف پریستلی، کشف شد. در ابتدا مردم فکر می‌کردند این گاز همانند سایر گازهای اکسید نیتروژن سمی است و سبب مرگ می‌شود. به هرحال، در سال ۱۷۹۹ شیمی‌دان و مخترع، همفری دیوی، تصمیم گرفت این گاز را روی خودش امتحان کند تا خواص آن را کشف کند. او متوجه شد پس از استفاده از این گاز دچار خنده می‌شود، به همین دلیل او نام گاز خنده را بر روی دی نیتروژن مونوکسید قرار داد. هوراس ولز اولین نمایش عمومی بیهوشی استنشاقی را در بیمارستان عمومی ماساچوست در بوستون در سال ۱۸۴۵ اجرا کرد که به دلیل استفاده نادرست از دی نیتروژن مونوکسید ناموفق بود و بیمار از درد گریه کرد. روز ۱۶ اکتبر برابر با روز جهانی بیهوشی اولین استفاده از بیهوشی در نیمکره جنوبی در اکتبر ۱۸۴۶ در لانسستون، تاسمانی انجام شد. کلروفرم توسط پزشک آمریکایی ساموئل گاتری در سال ۱۸۳۱ کشف شد، همچنین چندماه بعد مستقلاً توسط اوژن سوبرین و یوستوس فون لیبیش در آلمان کشف شد. در سال ۱۸۳۴ ژان باتیست آندره دوما کلروفرم را نامگذاری و از نظر شیمیایی توصیف کرد. در تاریخ ۴ نوامبر ۱۸۴۷، زمانی که جیمز یانگ سیمپسون در حال مطالعه گسترده بر روی ترکیبات آلی بود، متوجه اثرات بیهوشی کلروفرم گشت. استفاده از کلروفرم به سرعت گسترش پیدا کرد و زمانی که جان اسنوJohn Snow در هنگام تولد شاهزاده لئوپلد از این دارو برای بیهوشی ملکه ویکتوریا استفاده کرد و توانست مجوز سلطنتی استفاده از این دارو را در سال ۱۸۵۳ دریافت کند. در انگلستان اتر به دلیل ایجاد تهوع و استفراغ شدید و قابلیت اشتعال با کلروفرم جایگزین شد. متأسفانه به رغم اینکه اتر قابلیت اشتعال‌پذیری و انفجار داشت، کلروفرم هم امن نبود، به ویژه زمانی که توسط یک فرد آموزش ندیده استفاده می‌شد. اولین مورد مرگ به دلیل استفاده از کلروفرم در تاریخ ۲۸ ژانویه ۱۸۴۸ ثبت شد، زمانی که هانا گرینر برای خارج کردن ناخن پا تحت بیهوشی با این دارو قرار گرفت. از بین داروهای بیهوشی استنشاقی معروف، فقط گاز دی نیتروژن مونوکسید همچنان و به‌طور گسترده در حال استفاده در بیهوشی است و اتر و کلروفرم با داروهای امن‌تر و گاهی گران‌تر جایگزین شدند. جان اسنو در سال ۱۸۴۸ مقاله‌ای در مورد میل شدید به خواب با استنشاق بخارات در مجله پزشکی لندن منتشر کرد. وی به ساخت و تولید وسایل و تجهیزات مورد نیاز برای مدیریت داروهای بیهوشی استنشاقی در بیهوشی پرداخت که امروزه به نام ماشین بیهوشی شناخته می‌شود. ایران معاصر نخستین عمل جراحی مدرن همراه با بیهوشی در ایران در سال ۱۲۳۰ شمسی توسط یاکوب ادوارد پولاک انجام شد و وی برای نخستین بار در ایران از اتر برای بیهوشی بیمار استفاده کرد. تا سال‌ها بعد بیهوشی در ایران با روش‌های بسیار ابتدایی با استفاده از ماسک و قطره اتر انجام می‌شد. اغلب افرادی که این مسئولیت را به عهده داشتند، پزشک نبودند و به‌طور تجربی با این کار آشنایی داشتند. بعدها در مراکز دانشگاهی، دستیاران جراحی یا دانشجویان سال آخر پزشکی عهده‌دار این وظیفه می‌شدند. ولی از اولین بنیان‌گذاران بیهوشی نوین در ایران باید از علی فرّ، محمداسماعیل تشید و عبدالله مرتضوی نام برد. یک سال پس از آمدن بوئه به ایران، علی فرّ، فارغ‌التحصیل رشته تخصصی بیهوشی از انگلستان، به پیشنهاد دانشکده پزشکی دانشگاه تهران، تعلیم و آموزش پزشکان در رشته بیهوشی را آغاز کرد و از همان سال تدریس بیهوشی در برنامه درسی دانشجویان پزشکی عمومی نیز گنجانده شد. البته از حدود ده سال بعد، گذراندن یک ماه در بخش بیهوشی برای کلیه دانشجویان پزشکی عمومی الزامی شد. از جمله ابداعات علی فرّ دستگاه بیهوشی مدار بسته‌ای است که به نام خود او معروف است. پس از آن عبدالله مرتضوی، که او نیز در انگلستان مدرک تخصص بیهوشی خود را دریافت کرده بود، به ایران آمد و در بیمارستان زنان وابسته به دانشکده پزشکی مشغول بکار شد. دستیاران اولین دوره تخصص بیهوشی چهار نفر بودند که پس از فارغ‌التحصیلی در بیمارستان‌های تابعه دانشکده پزشکی مشغول به کار شدند. فارغ التحصیلان دومین دوره ۳ نفر بودند که آن‌ها هم در بیمارستان‌های وابسته جذب شدند. در سال ۱۳۳۳ فقط یک ماشین بیهوشی در بیمارستان رازی وجود داشت و در سال بعد دوازده دستگاه دیگر نیز برای سایر بیمارستان‌های دانشگاه تهران خریداری شد. در اواخر سال ۱۳۳۴ محمداسماعیل تشید، پس از اخذ بورد تخصصی آنستزیولوژی از کالج پزشکی نیویورک به ایران آمد. ابتدا با سمت رئیس درمانگاه به عنوان هیئت علمی، کار خود را در بیمارستان امام خمینی تهران (معروف به بیمارستان هزار تخت خوابی) شروع کرد و به تربیت متخصصان بیهوشی پرداخت. کتاب «انتخاب بیهوشی و فارماکولوژی داروهای بیهوشی» از جمله آثار تشید می‌باشد که جایزه بهترین کتاب سال را دریافت کرد. همچنین از ابداعات تشید، لوله دهانی-حلقی کاف دار برای حفظ تهویه در موارد لوله‌گذاری مشکل می‌باشد. در سال ۱۳۳۴ مرکزیت آموزش گروه بیهوشی در بیمارستان سینا تعیین شد و دستیاران پس از گذراندن تعلیمات اولیه، برای ادامه دوره دستیاری در یکی بیمارستان‌های چهارگانه دانشگاه تهران تقسیم می‌شدند. تفکیک گروه‌های آموزش جراحی و بیهوشی در سال ۱۳۴۷ صورت پذیرفت و از آن پس تربیت پزشکان متخصص به صورت مستقل ادامه یافت. پس از انقلاب اسلامی دفتر گروه به بیمارستان ولیعصر و بعد از آن به بیمارستان شریعتی منتقل شد. در سال ۱۳۷۳ دفتر آموزش گروه بیهوشی مجدداً به بیمارستان ولیعصر و سپس به دانشگاه علوم پزشکی تهران جابجا شد. | ## جمع‌بندی | کارشناسی هوشبری در ایران دوره کارشناسی هوشبری یکی از دوره‌های آموزش عالی (از شاخه‌های پیراپزشکی) است و هدف آن تربیت نیروی انسانی کارآمدی است که هر ۱ یا ۲ نفر از آن‌ها بتوانند به عنوان دستیار و زیر نظر یک متخصص بیهوشی در یک بخش اتاق عمل انجام وظیفه نمایند.