موضوع مقاله: بیماری کلیوی مزمن | مخاطب: عمومی | لحن: دانشنامه‌ای | ساختار: عنوان، مقدمه، 3 بخش، جمع‌بندی | مقاله: | # بیماری کلیوی مزمن | مقدمه: بیماری مزمن کلیه به اختصار CKD، نوعی بیماری کلیوی طولانی‌مدت است که با وجود پایدار عملکرد غیرطبیعی کلیه و/یا ساختار غیرطبیعی کلیه تعریف می‌شود. | ## بخش 1: بیماری کلیوی مزمن | عوارض می‌تواند مربوط به اختلال عملکرد هورمونی کلیه‌ها باشد و شامل فشار خون بالا (که اغلب مرتبط با فعال شدن سامانه رنین-آنژیوتانسین است)، مقاومت به انسولین، بیماری استخوان و کم‌خونی است. علاوه‌بر این، بیماران CKD با خطر قابل توجه عوارض قلبی‌عروقی و خطر بالای مرگ‌ومیر و بستری شدن در بیمارستان مواجه هستند. CKD می‌تواند منجر به نارسایی پیشرفته کلیه (مرحله نهایی) شود که به دیالیز کلیه یا پیوند کلیه نیاز دارد. بیماری مزمن کلیه می‌تواند ناشی از دیابت، فشار خون بالا، گلومرولونفریت یا بیماری کلیه پلی‌کیستیک باشد. بااین‌حال، در بسیاری از موارد، افراد با استعداد ابتلا به CKD به دنیا می‌آیند که می‌تواند ناشی از عوامل ژنتیکی (یعنی داشتن سابقه خانوادگی بیماری مزمن کلیه) یا به دلیل جهش سوماتیک پیش‌از تولد باشد. تشخیص از طریق آزمایش خون برای اندازه‌گیری نرخ تخمینی از فیلتراسیون گلومرولی و آزمایش ادرار برای اندازه‌گیری سطح آلبومین صورت می‌گیرد. درمان‌های اولیه ممکن است شامل داروهایی برای کاهش فشار خون، قند خون و کلسترول باشد. مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II (به اختصار ARBs) عموماً عوامل خط اول برای کنترل فشار خون هستند، زیرا روند پیشرفت بیماری کلیوی و خطر بیماری قلبی را آهسته‌تر می‌کنند. دیورتیک‌های حلقه‌ای ممکن است برای کنترل ادم و در صورت نیاز، برای کاهش بیشتر فشار خون استفاده شوند. دیگر اقدامات توصیه‌شده شامل فعال ماندن و «اتخاذ رژیم‌های غذایی سالم و متنوع با مصرف بیشتر غذاهای گیاهی در مقایسه با غذاهای حیوانی و مصرف کمتر غذاهای فوق فرآوری‌شده» است. رژیم‌های غذایی گیاهی امکان‌پذیر هستند و با بهبود پیامدهای متوسط و بیومارکرها همراه هستند. یکی از نمونه‌های رژیم غذایی سالم و عمومی که برای افراد مبتلا به CKD که نیازی به محدودیت ندارند، مناسب است، رژیم غذایی راهنمای غذایی کانادا است. افراد مبتلا به CKD که به محدودیت‌های غذایی نیاز دارند یا مشکلات تغذیه‌ای خاص دیگری دارند، باید به متخصص تغذیه ارجاع داده شوند.همچنین درمان کم‌خونی و بیماری استخوان ممکن است لازم باشد. تخمین‌های دیگر نشان می‌دهد که بیماری مزمن کلیه در سال ۲۰۱۶، حدود ۷۵۳ میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار داده است (۴۱۷ میلیون زن و ۳۳۶ میلیون مرد). در سال ۲۰۱۵، این بیماری باعث ۱٫۲ میلیون مورد مرگ‌ومیر شد که نسبت به ۴۰۹ هزارمورد در سال ۱۹۹۰ افزایش یافته است. 137 عواملی که بیشترین تعداد مرگ‌ومیر را به خود اختصاص می‌دهند عبارتند از فشار خون بالا با ۵۵۰هزار مورد، و پس‌از آن دیابت با ۴۱۸ هزار مورد و گلومرولونفریت با ۲۳۸هزار مورد. علائم و نشانه‌ها پیوند= زدگی اورمیک روی سر در فرد مبتلا به بیماری مزمن کلیه بیماری مزمن کلیه در ابتدا بدون نشانه است و معمولاً در آزمایش‌های غربالگری روتین خون با افزایش سطح کراتینین سرم یا وجود پروتئین در ادرار تشخیص داده می‌شود. فشار خون به دلیل تجمع بیش از حد مایعات و تولید هورمون‌های وازواکتیو توسط کلیه از طریق سیستم رنین-آنژیوتانسین افزایش می‌یابد، این امر خطر ابتلا به هیپرتانسیون و نارسایی قلبی را افزایش می‌دهد. افراد مبتلا به CKD بیشتر از جمعیت عمومی در معرض ابتلا به آترواسکلروز و در نتیجه بیماری‌های قلبی‌عروقی هستند، تأثیری که ممکن است حداقل تا حدی توسط سموم اورمیک ایجاد شود. اوره تجمع می‌یابد و منجر به ازوتمی و در نهایت اورمی می‌گردد (نشانه‌هایی از بی‌حالی گرفته تا پریکاردیت و انسفالوپاتی). پتاسیم در خون تجمع می‌یابد (هایپرکالمی با طیف وسیعی از نشانه‌ها از جمله کسالت و آریتمی‌های قلبی بالقوه کشنده). هیپرکالمی معمولاً تا زمانی که نرخ فیلتراسیون گلومرولی به کمتر از ۲۰ تا ۲۵ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع نرسد، ایجاد نمی‌شود، این زمانی است که کلیه‌ها توانایی کمتری در دفع پتاسیم دارند. هیپرکالمی در CKD می‌تواند به دلیل اسیدمی (که سلول‌ها را به آزاد کردن پتاسیم به داخل جریان خون جهت خنثی کردن اسید تحریک می‌کند) و کمبود انسولین تشدید شود. نشانه‌های اضافه‌بار مایعات ممکن است از ادم خفیف تا ادم ریوی تهدیدکننده زندگی متغیر باشد. هیپرفسفاتمی ناشی از حذف ضعیف فسفات در کلیه است و با ایجاد کلسیفیکاسیون عروقی، خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی را افزایش می‌دهد. غلظت فاکتور رشد فیبروبلاست-۲۳ در گردش خون به تدریج با کاهش ظرفیت کلیه برای دفع فسفات افزایش می‌یابد، که ممکن است در هیپرتروفی بطن چپ و افزایش مورتالیتی در افراد مبتلا به CKD نقش داشته باشد. هیپوکلسمی ناشی از کمبود ۱٬۲۵ دی‌هیدروکسی‌ویتامین D3 (ناشی از FGF-23 بالا و کاهش توده کلیه) و مقاومت اسکلتی در برابر عملکرد کلسیمی هورمون پاراتیروئید است. استئوسیت‌ها مسئول افزایش تولید FGF-23 هستند که یک مهارکننده قوی آنزیم ۱-آلفا-هیدروکسیلاز (مسئول تبدیل ۲۵-هیدروکسی‌کوله‌کلسیفرول به ۱٬۲۵ دی‌هیدروکسی‌ویتامین D3) است. در ادامه، این شرایط به پُرکاری ثانویه پاراتیروئید، استئودیستروفی کلیوی و کلسیفیکاسیون عروقی منجر می‌شود که عملکرد قلب را بیشتر مختل می‌سازد. تغییر در متابولیسم مواد معدنی و استخوانی که ممکن است باعث موارد زیر شود: ۱) ناهنجاری‌هایی در متابولیسم کلسیم، فسفر (فسفات), هورمون پاراتیروئید یا ویتامین D؛ ۲) ناهنجاری‌هایی در بازسازی استخوان، معدنی‌سازی، حجم، رشد طولی یا استحکام آن (استئودیستروفی کلیه)؛ و ۳) کلسیفیکاسیون عروقی یا دیگر بافت‌های نرم. اسیدوز متابولیک ممکن است ناشی از کاهش ظرفیت تولید آمونیاک کافی از سلول‌های لوله پروگزیمال باشد. اسیدمی بر عملکرد آنزیم‌ها تأثیر می‌گذارد و با افزایش هیپرکالمی، تحریک‌پذیری غشاهای قلبی و عصبی را افزایش می‌دهد. کم‌خونی شایع است و به‌ویژه در افرادی که نیاز به همودیالیز دارند، شیوع بیشتری دارد. علت آن چندعاملی است اما شامل افزایش التهاب، کاهش اریتروپویتین و هیپراوریسمی می‌شود که منجر به سرکوب مغز استخوان می‌گردد. کم‌خونی هیپوپرولیفراتیو به دلیل تولید ناکافی اریتروپویتین توسط کلیه‌ها رخ می‌دهد. در مراحل بعدی، ممکن است کاشکسی ایجاد شود که منجر به کاهش وزن ناخواسته، تحلیل عضلات، ضعف و بی‌اشتهایی می‌شود. زوال شناختی در بیماران مبتلا به CKD، یک نشانه نوظهور است که در متون علمی پژوهشی آشکار شده است. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به CKD با احتمال ۳۵ تا ۴۰ درصد بیشتر دچار زوال شناختی یا دمانس می‌شوند. این رابطه به شدت CKD در هر بیمار بستگی دارد؛ اگرچه متون علمی جدید نشان می‌دهد که بیماران در تمام مراحل CKD خطر بیشتری برای ابتلا به این مشکلات شناختی خواهند داشت. اکثر مردان دچار کاهش میل جنسی، مشکل در نعوظ و مشکل در رسیدن به ارگاسم هستند و این مشکلات با افزایش سن بدتر می‌شوند. بیشتر زنان در برانگیختگی جنسی مشکل دارند و قاعدگی دردناک و مشکلاتی در انجام و لذت بردن از رابطه جنسی شایع است. تقریباً از هر پنج بزرگسال مبتلا به هیپرتانسیون، یک نفر و از هر سه بزرگسال مبتلا به دیابت، یک نفر به CKD مبتلا است. براساس موقعیت آناتومیکی بیماری‌های عروقی شامل بیماری‌های عروق بزرگ مانند تنگی دو طرفه شریان کلیه و بیماری‌های عروق کوچک مانند نفروپاتی ایسکمیک، سندرم همولیتیک-اورمیک و واسکولیت می‌شود. بیماری‌های گلومرولی شامل گروه متنوعی هستند و به موارد زیر طبقه‌بندی می‌شوند: بیماری گلومرولی اولیه مانند گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال و نفروپاتی IgA (یا نفریت) بیماری گلومرولی ثانویه مانند نفروپاتی دیابتی و نفریت لوپوس بیماری توبولواینترستیشیال شامل نفریت توبولواینترستیشیال مزمن ناشی از دارو و توکسین، و نفروپاتی رفلاکس است. نفروپاتی انسدادی، مانند آنچه که در سنگ‌های کلیه دوطرفه و هایپرپلازی خوش‌خیم پروستات در غده پروستات دیده می‌شود؛ در موارد نادر، کرم‌های سنجاقی که کلیه را آلوده می‌کنند نیز می‌توانند باعث نفروپاتی انسدادی شوند. موارد دیگر بیماری‌های مادرزادی ژنتیکی مانند بیماری کلیه پلی‌کیستیک یا سندرم ریزحذف 12q17. نفروپاتی مزوآمریکایی، «شکل جدیدی از بیماری‌های کلیه است که می‌توان آن را نفروپاتی کشاورزی نیز نامید». تعداد بالای موارد جدید از CKD که تاکنون دلیل آن مشخص نشده و تحت عنوان نفروپاتی مزوآمریکایی شناخته می‌شود، بین کارگران مرد در آمریکای مرکزی، عمدتاً در مزارع نیشکر واقع در مناطق پست السالوادور و نیکاراگوئه مشاهده شده است. استرس گرمایی ناشی از ساعات طولانی کار با نرخ دستمزد قطعه‌ای در میانگین دمای بالا حدود ۳۶ درجه سانتی‌گراد (۹۶ درجه فارنهایت)، وهمچنین مواد شیمیایی کشاورزی به‌عنوان عامل مشکوک در نظر گرفته می‌شوند. مواجهه دائمی با سرب تشخیص تشخیص CKD عمدتاً مبتنی بر شرح حال، معاینه و نوار ادرار به همراه اندازه‌گیری سطح کراتینین سرم است. یک سرنخ تشخیصی که به تمایز CKD از AKI کمک می‌کند، افزایش تدریجی سطح کراتینین سرم (طی چند ماه یا سال) در مقابل افزایش ناگهانی سطح کراتینین سرم (چند روز تا چند هفته) است. در بسیاری از افراد مبتلا به CKD، سابقه بیماری کلیوی یا دیگر بیماری‌های زمینه‌ای از قبل شناخته شده‌اند. غربالگری غربالگری افرادی که نه نشانه و نه عوامل خطر CKD را دارند، توصیه نمی‌شود. افرادی که باید غربالگری شوند عبارتند از: افراد مبتلا به هیپرتانسیون یا سابقه بیماری قلبی‌عروقی، افراد مبتلا به دیابت یا چاقی شدید، افراد بالای ۶۰ سال، افراد با اجداد آفریقایی-آمریکایی، افراد با سابقه بیماری کلیوی در گذشته و افرادی که بستگانی دارند که بیماری کلیوی نیازمند به دیالیز داشته‌اند. غربالگری باید شامل محاسبه GFR تخمینی (eGFR) از سطح کراتینین سرم و اندازه‌گیری نسبت آلبومین به کراتینین ادرار در نمونه ادرار اول صبح (این نسبت نشان‌دهنده مقدار پروتئینی به نام آلبومین در ادرار است) وهمچنین غربالگری ادرار با نوار ادرار برای هماچوری باشد. GFR از کراتینین سرم مشتق می‌شود و با ۱ تقسیم بر کراتینین نسبت مستقیم دارد، یعنی یک رابطه معکوس است؛ هرچه کراتینین بالاتر باشد، GFR پائین‌تر است. این شاخص یک جنبه از عملکرد کلیه را نشان می‌دهد، اینکه گلومرول‌ها - واحدهای فیلترکننده - تا چه حد کارایی دارند. واحدهای کراتینین از کشوری به کشور دیگر متفاوت است، اما از آنجایی که گلومرول‌ها کمتر از ۵٪ از جرم کلیه را تشکیل می‌دهند، GFR تمام جنبه‌های سلامت و عملکرد کلیه را نشان نمی‌دهد. این کار را می‌توان با ترکیب سطح GFR با ارزیابی بالینی فرد، از جمله وضعیت مایعات بدن، و اندازه‌گیری سطح هموگلوبین، پتاسیم، فسفات و هورمون پاراتیروئید انجام داد. سونوگرافی انجام سونوگرافی کلیه برای اهداف تشخیصی و پیش‌آگهی در بیماری مزمن کلیه مفید است. چه تغییر پاتولوژیک زمینه‌ای، اسکلروز گلومرولی، آتروفی توبولار، فیبروز بینابینی یا التهاب باشد، نتیجه اغلب افزایش اکوژنیسیته کورتکس است. علاوه‌بر این، کاهش اندازه کلیه و نازک شدن قشر آن، به‌ویژه هنگامی که بیماری پیشرفت می‌کند، اغلب مشاهده می‌شود. همچنین اسکن‌های دیمرکاپتوسوکسینیک اسید در تصویربرداری کلیه استفاده می‌شوند؛ هم MAG3 و هم DMSA با عنصر رادیواکتیو تکنتیوم -۹۹ ترکیب می‌شوند. در این جدول مرحله بندی و معیارهای کمکی مشخص شده است (مرحله بندی به صورت G و آلبومین به صورت A). | ## بخش 2: بیماری کلیوی مزمن | نرخ فیلتراسیون گلومرولی برابر یا بیشتر از ۶۰ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع، در صورتی که آسیب کلیوی وجود نداشته باشد، طبیعی در نظر گرفته می‌شود و به‌عنوان بیماری مزمن کلیه طبقه‌بندی نمی‌شود. آسیب کلیه به‌عنوان علائمی از آسیب که در آزمایش خون، ادرار یا مطالعات تصویربرداری قابل مشاهده است، تعریف می‌شود که شامل نسبت آلبومین/کراتینین آزمایشگاهی برابر یا بیشتر از ۳۰ است. تمامی افرادی که GFR آنها در مدت ۳ ماه کمتر از ۶۰ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع باشد، مبتلا به بیماری مزمن کلیه تعریف می‌شوند. وجود پروتئین در ادرار به‌عنوان یک نشانگر مستقل برای بدتر شدن عملکرد کلیه و بیماری قلبی‌عروقی در نظر گرفته می‌شود. ازاین‌رو، دستورالعمل‌های بالینی بریتانیا در صورتی که دفع پروتئین قابل توجه باشد، حرف «P» را به مرحله بیماری مزمن کلیه اضافه می‌کنند. مرحله ۱: عملکرد کلیه اندکی کاهش یافته؛ آسیب کلیه با GFR طبیعی یا نسبتاً بالا (برابر یا بیشتر از ۹۰ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع) و آلبومینوری پایدار. آسیب کلیه به‌عنوان ناهنجاری‌های پاتولوژیک یا نشانگرهای آسیب تعریف می‌شود، از جمله ناهنجاری‌هایی در تست خون یا ادرار یا مطالعات تصویربرداری. مرحله ۲: کاهش خفیف در GFR (۶۰–۸۹ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع) همراه با آسیب کلیوی. آسیب کلیه به‌عنوان ناهنجاری‌های پاتولوژیک یا نشانگرهای آسیب تعریف می‌شود، از جمله ناهنجاری‌هایی در تست خون یا ادرار یا مطالعات تصویربرداری. مرحله ۳: کاهش متوسط در GFR (۳۰–۵۹ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع): دستورالعمل‌های بالینی بریتانیا میان مرحله A3 (با GFR معادل ۵۹–۴۵) و مرحله B3 (با GFR معادل ۴۴–۳۰) برای اهداف غربالگری و ارجاع تمایز قائل می‌شوند. مرحله ۴: کاهش شدید GFR (۱۵–۲۹ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع) آمادگی برای درمان جایگزینی کلیه. مرحله ۵: نارسایی کلیه تثبیت‌شده (GFR کمتر از ۱۵ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع)، درمان دائمی درمان جایگزینی کلیه، یا بیماری پیشرفته کلیه. اصطلاح «بیماری مزمن کلیوی غیروابسته به دیالیز» عنوانی است که برای توصیف وضعیت افرادی با CKD تثبیت‌شده به کار می‌رود که هنوز به درمان‌های حمایتی برای نارسایی کلیه که با نام درمان جایگزینی کلیه (RRT، شامل دیالیز نگهدارنده یا پیوند کلیه) شناخته می‌شود، نیاز ندارند. وضعیت افراد مبتلا به CKD که به یکی از دو نوع درمان جایگزینی کلیه (دیالیز یا پیوند) نیاز دارند، تحت عنوان بیماری پیشرفته کلیه شناخته می‌شود. مدیریت درمانی بیماری مزمن کلیه (CKD) یک بیماری جدی است که اغلب با دیابت و فشار خون بالا مرتبط است. هیچ درمانی برای این بیماری وجود ندارد، اما ترکیبی از تغییرات سبک زندگی و داروها می‌تواند به آهسته‌تر کردن روند پیشرفت آن کمک کند. این موارد ممکن است شامل یک رژیم غذایی گیاهی با پروتئین و نمک کمتر، داروهایی برای کنترل فشار خون و قند خون و به‌طور بالقوه داروهای ضدالتهابی جدیدتر باشد. پزشکان همچنین ممکن است بر مدیریت خطر بیماری قلبی، پیشگیری از عفونت‌ها و اجتناب از آسیب بیشتر کلیه تمرکز کنند. اگرچه ممکن است در نهایت به دیالیز نیاز باشد، یک روند تدریجی می‌تواند به حفظ عملکرد باقی‌مانده کلیه کمک کند. فشار خون مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II (به اختصار ARBs) به‌عنوان عوامل خط اول توصیه می‌شوند، زیرا مشخص شده که این داروها در مقایسه با افرادی که آنها را مصرف نمی‌کنند، روند کاهش عملکرد کلیه را آهسته‌تر می‌کنند.همچنین مشخص شده که این داروها خطر رویدادهای قلبی‌عروقی ماژور را مانند انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، نارسایی قلبی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی در مقایسه با دارونما در افراد مبتلا به CKD کاهش می‌دهند. ACEIها ممکن است برای محافظت در برابر پیشرفت بیماری به سمت نارسایی کلیه و مرگ‌ومیر به هر علتی در افراد مبتلا به CKD بر ARBها برتری داشته باشند. فشار خون مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II (به اختصار ARBs) به‌عنوان عوامل خط اول توصیه می‌شوند، زیرا مشخص شده که این داروها در مقایسه با افرادی که آنها را مصرف نمی‌کنند، روند کاهش عملکرد کلیه را آهسته‌تر می‌کنند.همچنین مشخص شده که این داروها خطر رویدادهای قلبی‌عروقی ماژور را مانند انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، نارسایی قلبی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی در مقایسه با دارونما در افراد مبتلا به CKD کاهش می‌دهند. ACEIها ممکن است برای محافظت در برابر پیشرفت بیماری به سمت نارسایی کلیه و مرگ‌ومیر به هر علتی در افراد مبتلا به CKD بر ARBها برتری داشته باشند. استاتین‌ها برای افراد مبتلا به CKD بالای ۵۰ سال توصیه می‌شود، و برای افراد جوان‌تر اگر نشانه‌های خاص دیگری وجود داشته باشد. ممکن است برخی داروهایی که توسط کلیه‌ها از بدن دفع می‌شوند، در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه نیاز به تنظیم دوز یا قطع داشته باشند تا از تجمع داروها در بدن جلوگیری شود. داروهای سدیم/گلوکز کوترانسپورتر ۲ اثرات محافظتی کلیه و اثرات محافظتی در مرگ ناشی از بیماری قلبی-عروقی در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه و دیابت نشان داده‌اند. یک رژیم غذایی کم‌پروتئین و کم‌نمک ممکن است منجر به کندتر شدن پیشرفت CKD و کاهش پروتئینوری، و همچنین کنترل علائم CKD پیشرفته برای به تأخیر انداختن شروع دیالیز شود. یک رژیم غذایی کم‌پروتئین سفارشی، که برای اسیدیته کم طراحی شده است، ممکن است به جلوگیری از آسیب به کلیه‌ها برای افراد مبتلا به CKD کمک کند. علاوه بر این، کنترل مصرف نمک به کاهش بروز بیماری عروق کرونر قلب، کاهش فشار خون و کاهش آلبومینوری کمک می‌کند. کم‌خونی – سطح هموگلوبین هدف ۱۰۰–۱۲۰ گرم در لیتر توصیه می‌شود؛ مشخص نشده است که افزایش سطح هموگلوبین به محدوده طبیعی مفید باشد. دستورالعمل‌ها درمان با آهن تزریقی را قبل از درمان با اریتروپویتین توصیه می‌کنند. از مهارکننده‌های فسفات برای کنترل سطح فسفات سرم، که معمولاً در بیماری مزمن کلیه پیشرفته افزایش می‌یابد، استفاده می‌شود. مهارکننده‌های فسفودی استراز-۵ و روی ممکن است اختلال عملکرد جنسی در مردان را بهبود بخشند. عوامل کنتراست MRI بر پایه گادولینیوم در افرادی با GFR کمتر از ۳۰ (بیماری کلیوی مرحله ۴) به دلیل خطر فیبروز سیستمیک نفروژنیک منع مصرف دارند. با این حال، اعتقاد بر این است که این خطر در افراد مبتلا به CKD با عوامل کنتراست جدیدتر که در حال حاضر استفاده می‌شوند، کم است. مداخلات سبک زندگی کاهش وزن چاقی ممکن است تأثیر منفی در CKD داشته باشد و خطر پیشرفت بیماری به ESKD یا نارسایی کلیه را در مقایسه با شاهدهای با وزن سالم افزایش دهد، و در مراحل پیشرفته، همچنین ممکن است واجد شرایط بودن افراد برای پیوند کلیه را مختل کند. به عنوان مثال، مصرف نوشیدنی‌های پرکالری و حاوی فروکتوز بالا می‌تواند باعث شود یک فرد «۶۰٪ بیشتر احتمال دارد به CKD مبتلا شود». مداخلات مدیریت وزن در بزرگسالان مبتلا به CKD که اضافه‌وزن و چاق هستند شامل مداخلات سبک زندگی (تغییرات رژیم غذایی، فعالیت بدنی/ورزش، یا راهبردهای رفتاری)، دارویی (برای کاهش جذب یا سرکوب اشتها) و مداخلات جراحی می‌شود. هر یک از این موارد می‌تواند به افراد مبتلا به CKD در کاهش وزن کمک کند؛ با این حال، مشخص نیست که آیا آن‌ها همچنین می‌توانند از مرگ یا حوادث قلبی-عروقی مانند عوارض قلبی یا سکته جلوگیری کنند یا خیر. توصیه می‌شود که مداخلات مدیریت وزن باید بر اساس ارزیابی دقیق بیمار از نظر وضعیت بالینی، انگیزه‌ها و ترجیحات، فردی شود. مصرف نمک در رژیم غذایی مصرف زیاد سدیم در رژیم غذایی ممکن است خطر هیپرتانسیون و بیماری‌های قلبی‌عروقی را افزایش دهد. تأثیر محدودیت مصرف نمک در رژیم غذایی در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه بررسی شده است. برای افراد مبتلا به CKD، از جمله افرادی که دیالیز می‌شوند، کاهش مصرف نمک ممکن است به کاهش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک وهمچنین آلبومینوری کمک کند. برخی از افراد ممکن است با کاهش مصرف نمک، فشار خون پایین و نشانه‌های مرتبط با آن مانند سرگیجه را تجربه کنند. ممکن است مداخلات الکترونیکی سلامت، باعث بهبود مدیریت سدیم دریافتی روزانه و مدیریت مایعات در افراد مبتلا به CKD شود. مکمل امگا-۳ در افراد مبتلا به CKD که به همودیالیز نیاز دارند، این خطر وجود دارد که انسداد عروقی ناشی از لخته شدن خون، از امکان‌پذیری انجام دیالیز پیشگیری کند. اگرچه اسیدهای چرب امگا-۳ در تولید مولکول‌های ایکوزانوئید که لخته شدن خون را کاهش می‌دهند، نقش دارند اما هیچ تأثیری در پیشگیری از انسداد عروقی در افراد مبتلا به CKD ندارند. مکمل پروتئین مصرف منظم مکمل‌های غذایی خوراکی مبتنی بر پروتئین ممکن است سطح آلبومین سرم را در افراد مبتلا به CKD، به‌ویژه در افرادی که نیاز به همودیالیز دارند یا دچار سوءتغذیه هستند، اندکی افزایش دهد.همچنین سطح پره‌آلبومین و دور عضله میانی بازو ممکن است پس‌از مصرف مکمل افزایش یابد. با وجود بهبود احتمالی در این شاخص‌های وضعیت تغذیه‌ای، مشخص نیست که مکمل‌های پروتئینی بر کیفیت زندگی، امید به زندگی، التهاب یا ترکیب بدن تأثیر می‌گذارند یا خیر. مکمل آهن درمان با آهن داخل وریدی ممکن است بیشتر از مکمل آهن خوراکی در رسیدن به سطح هموگلوبین هدف کمک کند. بااین‌حال، واکنش‌های آلرژیک همچنین ممکن است پس‌از درمان با آهن داخل وریدی بیشتر رخ دهند. خواب افراد مبتلا به CKD در مقایسه با جمعیت عمومی، شیوع بیشتری از آپنه خواب (هم آپنه انسدادی خواب و هم آپنه مرکزی خواب) دارند. افراد مبتلا به CKD، همچنین اختلالات خواب را تجربه می‌کنند، بنابراین نمی‌توانند خواب باکیفیتی داشته باشند. چندین راهکار وجود دارد که می‌تواند کمک کند، مانند تکنیک‌های آرام‌سازی، ورزش و دارو. ورزش می‌تواند به تنظیم خواب کمک کند و خستگی و افسردگی را در افراد مبتلا به CKD کاهش دهد. این بدان معناست که مشخص نیست بهترین راهکار برای بهبود کیفیت خواب در این جمعیت چیست. ارجاع به متخصص نفرولوژی دستورالعمل‌های بالینی ارجاع به متخصص نفرولوژی میان کشورهای مختلف، متفاوت است. اکثر افراد موافق هستند که ارجاع به متخصص نفرولوژی در مرحله ۴ بیماری مزمن کلیه ضروری است. همچنین ممکن است در مراحل اولیه (برای مثال CKD3) مفید باشد، زمانی که نسبت آلبومین به کراتینین ادرار بیش از ۳۰ میلی‌گرم/میلی‌مول است، زمانی که کنترل فشار خون دشوار است، یا زمانی که هماچوری یا دیگر یافته‌ها نشان‌دهنده یک اختلال گلومرولی اولیه یا بیماری ثانویه است که به درمان خاصی نیاز دارد. از دیگر مزایای ارجاع زودهنگام به متخصص نفرولوژی می‌توان به آموزش مناسب در مورد گزینه‌های درمان جایگزینی کلیه وهمچنین پیوند پیشگیرانه و بررسی به موقع و قرار دادن فیستول شریانی‌وریدی در افرادی که مبتلا به بیماری مزمن کلیه هستند و برای همودیالیز در آینده برنامه‌ریزی می‌کنند، اشاره کرد. درمان جایگزینی کلیه در مرحله ۵ بیماری مزمن کلیه، معمولاً درمان جایگزینی کلیه، به‌صورت دیالیز یا پیوند کلیه، مورد نیاز است. حتی وقتی ESKD (که عمدتاً مترادف با CKD5 است) با دیالیز درمان می‌شود، سطح سموم به حالت عادی برنمی‌گردد، زیرا دیالیز کارایی چندانی ندارد. به همین ترتیب، پس‌از پیوند کلیه، ممکن است سطح آن به حالت عادی برنگردد زیرا کلیه پیوندشده ممکن است با ۱۰۰٪ ظرفیت خود کار نکند. این توکسین‌ها فعالیت‌های سیتوتوکسیک متنوعی در سرم نشان می‌دهند و وزن مولکولی متفاوتی دارند و برخی از آنها به پروتئین‌های دیگر، عمدتاً به آلبومین، متصل می‌شوند. | ## بخش 3: بیماری کلیوی مزمن | سموم اورمیک به سه گروه املاح کوچک محلول در آب، املاح با وزن مولکولی متوسط و املاح متصل به پروتئین طبقه‌بندی می‌شوند. همودیالیز با غشای دیالیز با شار بالا، درمان طولانی یا مکرر و افزایش جریان خون/مایع دیالیز، به بهبود دفع سموم اورمیک با وزن مولکولی کوچک محلول در آب کمک کرده است. مولکول‌های با وزن مولکولی متوسط با همودیالیز به کمک غشای با شار بالا، همودیافیلتراسیون و هموفیلتراسیون، به‌طور موثرتری حذف می‌شوند. بااین‌حال، درمان دیالیز مرسوم در توانایی خود برای حذف سموم اورمیک متصل به پروتئین محدود است. پیش‌آگهی CKD خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی را افزایش می‌دهد و افراد مبتلا به CKD اغلب دارای عوامل خطر دیگری برای بیماری‌های قلبی‌عروقی مانند چربی خون بالا هستند. پیش‌آگهی در افرادی که هم CKD و هم بیماری قلبی‌عروقی دارند، به‌طور قابل توجهی بدتر از افرادی است که فقط بیماری قلبی‌عروقی دارند. شیوع بیماری‌های قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به CKD بالاتر است (۶۵٪ در مقایسه با ۳۲٪ در جمعیت تحت پوشش بیمه درمانی افراد بالای ۶۶ سال). همچنین افراد مبتلا به CKD در این جمعیت، پس‌از حمله قلبی، فیبریلاسیون دهلیزی، سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا (TIA، که معمولاً تحت عنوان سکته مغزی خفیف شناخته می‌شود)، نارسایی قلبی یا بیماری عروق کرونر قلب، بقای ۲ ساله بدتری داشتند. CKD به‌سرعت پیشرونده (کاهش سریع GFR یا افزایش آلبومینوری)، هیپرتانسیون کنترل‌نشده، ناهنجاری‌های شدید الکترولیتی، ناهنجاری‌های ساختاری کلیه‌ها، بیماری ارثی کلیه، وجود خون در ادرار، سنگ‌های کلیوی شدید و راجعه، و سندرم نفروتیک (سطوح بالای پروتئین در ادرار) همگی با پیش‌آگهی ضعیف و پیشرفت سریع‌تر به سمت ESKD همراه هستند. بیماری مزمن کلیه منجر به نرخ بالاتر مرگ‌ومیر می‌شود که با کاهش عملکرد کلیه افزایش می‌یابد. بیماری‌های قلبی‌عروقی، علت اصلی مرگ‌ومیر در بیماری مزمن کلیه هستند، صرف‌نظر از اینکه بیماری‌شان به مرحله ۵ پیشرفت کند یا خیر. درحالی‌که درمان‌های جایگزینی کلیه می‌توانند افراد را به‌طور نامحدود زنده نگه داشته و طول عمر را افزایش دهند، اما کیفیت زندگی را به‌طور منفی تحت تأثیر قرار می‌دهند. پیوند کلیه در مقایسه با دیگر گزینه‌ها، بقای افراد مبتلا به CKD مرحله ۵ را افزایش می‌دهد؛ بااین‌حال، به دلیل عوارض ناشی از جراحی، با افزایش کوتاه‌مدت مورتالیتی همراه است. گذشته از پیوند، به نظر می‌رسد همودیالیز خانگی با شدت بالا، در مقایسه با همودیالیز و دیالیز صفاقی مرسوم که سه بار در هفته انجام می‌شود، با بهبود بقا و کیفیت زندگی بالاتری همراه است. این خطر به‌ویژه در افراد جوان‌تر بالاتر است و با افزایش سن به تدریج کاهش می‌یابد. سازمان‌های حرفه‌ای تخصصی پزشکی توصیه می‌کنند که پزشکان غربالگری روتین سرطان را در افرادی که به دلیل ESKD امید به زندگی محدودی دارند، انجام ندهند زیرا شواهد نشان نمی‌دهد که چنین تست‌هایی احتمالاً منجر به بهبود پیامدها شوند. این مشکل را می‌توان با حمایت تغذیه‌ای اضافی یا داروهایی مانند هورمون رشد درمان کرد. میزان بقا بدون دیالیز میزان بقای بیماران مبتلا به CKD با دیالیز به‌طور کلی طولانی‌تر از بقای بدون دیالیز (فقط با مدیریت محافظه‌کارانه کلیه) است. بااین‌حال، از سن ۸۰ سالگی و در بیماران مسن مبتلا به کوموربیدیتی، هیچ تفاوتی از نظر نرخ بقا میان دو گروه وجود ندارد. افرادی که در مرحله نهایی بیماری مزمن کلیه، درمان دیالیز را کنار گذاشته بودند، می‌توانستند چندین سال زنده بمانند و علاوه بر سلامت جسمی پایدار و کیفیت کلی زندگی، تا اواخر دوره بیماری، با بهبودهایی در سلامت روان خود مواجه شوند. بااین‌حال، استفاده از خدمات مراقبت‌های حاد در این موارد شایع است و شدت مراقبت‌های پایان عمر بین افرادی که از دیالیز صرف نظر می‌کنند، بسیار متغیر است. در کانادا، تخمین زده می‌شود که در سال ۲۰۰۸، حدود ۱٫۹ تا ۲٫۳ میلیون نفر به CKD مبتلا بوده‌اند. CKD در بازه زمانی ۲۰۱۷ تا ۲۰۲۰، حدود ۱۳٫۹٪ از بزرگسالان ۱۸ سال به بالا در ایالات متحده را تحت تأثیر قرار داده است. در سال ۲۰۰۷، میزان ۸٫۸٪ از جمعیت بریتانیای کبیر و ایرلند شمالی، CKD علامت‌دار داشتند. بیماری مزمن کلیه در سال ۲۰۱۳ عامل ۹۵۶ هزار مورد مرگ‌ومیر در سراسر جهان بود، که نسبت به ۴۰۹ هزار مورد مرگ‌ومیر در سال ۱۹۹۰ افزایش یافته است. بیماری مزمن کلیه با اتیولوژی نامشخص علت بیماری مزمن کلیه گاهی ناشناخته است؛ در این صورت به آن، بیماری مزمن کلیه با اتیولوژی نامشخص گفته می‌شود. از سال ۲۰۲۰، یک بیماری مزمن کلیوی به‌سرعت پیشرونده، که با دیابت و هیپرتانسیون قابل توضیح نیست، طی چند دهه در چندین منطقه در آمریکای مرکزی و مکزیک به‌طور چشمگیری شیوع یافته است، یک CKDu که با نام نفروپاتی مزوآمریکایی شناخته می‌شود. در سال ۲۰۱۳ تخمین زده شد که حداقل ۲۰ هزار مرد، برخی در دهه‌های ۲۰ و ۳۰ زندگی خود، دچار مرگ زودرس شده‌اند؛ در سال ۲۰۲۰، این رقم معادل ۴۰ هزار نفر در سال تخمین زده شد. علت آن نامشخص است، اما در سال ۲۰۲۰، علم ارتباط واضح‌تری میان کار سنگین در دماهای بالا و بروز CKDu پیدا کرد؛ بهبودهایی مانند دسترسی منظم به آب، استراحت و سایه، می‌تواند به‌طور قابل توجهی بروز احتمالی CKDu را کاهش دهد. CKDuهمچنین افراد ساکن سریلانکا را تحت تأثیر قرار می‌دهد، جایی که هشتمین علت بزرگ مورتالیتی در بیمارستان است. نژاد جمعیت‌های آفریقایی، اسپانیایی‌تبار و آسیای جنوبی (به‌ویژه ساکنان پاکستان، سریلانکا، بنگلادش و هند) در معرض خطر بالای ابتلا به CKD هستند. آفریقایی‌ها به دلیل تعداد بالای افراد مبتلا به هیپرتانسیون بین آنها، در معرض خطر بیشتری قرار دارند. برای مثال، ۳۷٪ از موارد ESKD در آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار را می‌توان به فشار خون بالا نسبت داد، درحالی‌که این رقم بین قفقازی‌ها ۱۹٪ است.همچنین اثربخشی درمان میان گروه‌های نژادی متفاوت است. تجویز داروهای آنتی‌هیپرتانسیو عموماً پیشرفت بیماری را در جمعیت سفیدپوست متوقف می‌کند، اما تأثیر کمی در کاهش سرعت بیماری کلیوی بین سیاه‌پوستان دارد و اغلب به درمان‌های اضافی مانند درمان با بی‌کربنات نیاز است. درحالی‌که وضعیت اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر در تعداد افراد مبتلا به CKD نقش دارد، اما با کنترل عوامل محیطی، تفاوت در تعداد افراد مبتلا به CKD هنوز هم میان آفریقایی‌ها و سفیدپوستان مشهود است. اگرچه CKD با اتیولوژی نامشخص اولین‌بار در دهه ۱۹۷۰ میان کارگران مزارع نیشکر در کاستاریکا ثبت شد، اما به احتمال زیاد از زمان ورود کشت نیشکر به کارائیب در دهه ۱۶۰۰، کارگران مزارع را تحت تأثیر قرار داده است. در دوران استعمار، آمار مرگ‌ومیر بردگان در مزارع نیشکر بسیار بیشتر از بردگانی رکورد شده است که به کارهای دیگر مجبور می‌شدند. محرومیت از مراقبت محرومیت از مراقبت در درمان و مدیریت بیماری مزمن کلیه، مسئله قابل توجهی برای جمعیت‌های اقلیت است. این امر می‌تواند به دلیل تعصب ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت، موانع ساختاری و نابرابری‌های پوشش بیمه سلامت باشد. سوگیری‌های ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت می‌تواند منجر به درمان ناکافی، تشخیص اشتباه یا تأخیر در تشخیص شود. موانع ساختاری، مانند فقدان بیمه و امکانات محدود مراقبت‌های سلامت، مانع دسترسی به مراقبت‌های به موقع می‌شود. علاوه‌بر این، نابرابری در پوشش بیمه سلامت، به‌ویژه در اقلیت‌هایی که پوشش کافی ندارند، به این نابرابری‌ها دامن می‌زند. محرومیت از مراقبت، پیامدهای سلامت را بدتر می‌کند و نابرابری‌های سلامت موجود را تداوم می‌بخشد. معیار عملکرد کلیه مبتنی بر نژاد معیارهای عملکرد کلیه مبتنی بر نژاد، به‌ویژه نرمال‌سازی کراتینین، چالش‌های اخلاقی را در تشخیص و مدیریت بیماری مزمن کلیه ایجاد می‌کنند. درحالی‌که گروه‌های نژادی و قومی خاصی در معرض خطر بیشتری قرار دارند، استفاده از نژاد به‌عنوان یک دامنه مرجع ممکن است کلیشه‌ها را تقویت کرده و نابرابری‌های سلامت را تداوم بخشد. این رویکرد، تعامل پیچیده عوامل ژنتیکی، محیطی و اجتماعی مؤثر بر عملکرد کلیه را در نظر نمی‌گیرد. تکیه صرف بر معیارهای مبتنی بر نژاد ممکن است منجر به تشخیص نادرست یا تشخیص کمتر از حد لازم در جمعیت‌های اقلیت شود. رویکردهای جایگزینی که وضعیت اجتماعی‌اقتصادی، مواجهه با محیط زیست و آسیب‌پذیری ژنتیکی را در نظر بگیرند، برای ارزیابی دقیق عملکرد کلیه و پرداختن به نابرابری‌های مراقبت از CKD مورد نیاز است. جامعه و فرهنگ سازمان‌ها انجمن بین‌المللی نفرولوژی، نهادی بین‌المللی و نماینده متخصصان بیماری‌های کلیوی است. ایالات متحده بنیاد ملی کلیه، سازمانی ملی است که نماینده افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه و متخصصانی است که بیماری‌های کلیوی را درمان می‌کنند. صندوق حمایت مالی کلیه آمریکا یک سازمان غیرانتفاعی ملی است که سالانه به یک نفر از هر پنج نفری که تحت دیالیز قرار می‌گیرند، کمک مالی مرتبط با درمان ارائه می‌دهد. شبکه حمایت از کلیه، سازمانی غیرانتفاعی، بیمارمحور و تحت مدیریت خود بیمار است که خدمات غیرپزشکی را به افراد مبتلا به CKD ارائه می‌دهد. انجمن بیماران کلیوی آمریکا، یک گروه غیرانتفاعی و بیمارمحور است که بر بهبود سلامت و به‌زیستی بیماران مبتلا به CKD و افراد تحت دیالیز تمرکز دارد. بریتانیا گفته می‌شود که این بیماری در سال ۲۰۲۰ حدود ۱٫۵ میلیارد پوند در سال برای سرویس سلامت ملی هزینه داشته است. مرکز مراقبت کلیه بریتانیا و فدراسیون ملی کلیه بریتانیا نماینده افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه هستند. انجمن کلیه، نماینده پزشکان کلیه است و از نزدیک با چارچوب خدمات ملی بیماری‌های کلیوی همکاری می‌کند. در حیوانات دیگر سگ‌ها میزان بروز CKD در سگ‌ها ۱۵٫۸ مورد در هر ۱۰هزار سگ در معرض خطر در سال بود. میزان مورتالیتی ناشی از بیماری مزمن کلیه، ۹٫۷ مورد مرگ‌ومیر در هر ۱۰هزار سگ در معرض خطر در سال بود. گربه‌ها گربه‌های مبتلا به بیماری مزمن کلیه ممکن است دچار تجمع مواد زائدی شوند که معمولاً توسط کلیه‌ها دفع می‌شوند. آنها ممکن است بی‌حال و ژولیده باشند، کم‌وزن به نظر برسند و مبتلا یه هیپرتانسیون شوند. این بیماری می‌تواند از غلظت مناسب ادرار پیشگیری کند و باعث گردد که گربه‌ها حجم بیشتری ادرار دفع کنند و برای جبران، آب بیشتری بنوشند. دفع پروتئین‌ها و ویتامین‌های مهم از طریق ادرار ممکن است باعث متابولیسم غیرطبیعی و از دست دادن اشتها شود. | ## جمع‌بندی | تجمع اسیدها درون خون می‌تواند منجر به اسیدوز شود، که به نوبه خود می‌تواند باعث کم‌خونی (که گاهی با لثه‌های صورتی یا مایل به سفید مشخص می‌شود، اما به هیچ وجه وجود لثه‌های با رنگ طبیعی تضمین نمی‌کند که کم‌خونی وجود ندارد یا بروز نمی‌کند) و بی‌حالی شود.