Rinvio atti all'amministrazione per complemento istruttorio su entità IMI (sulla questione del prevedibile peggioramento atti medici contraddittori) e per istruire una  ricaduta debitamente annunciata dall'assicurata
Decisione del 14.08.2018, TCA
Incarto n. 35.2017.117
CURA MEDICA
INDENNITÀ GIORNALIERA
INDENNITÀ PER MENOMAZIONE DELL'INTEGRITÀ
RICADUTA O CONSEGUENZE TARDIVE
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 10 LAINF
art. 16 LAINF
art. 19 cpv. 1 LAINF
art. 24 cpv. 1 LAINF
art. 6 LPGA
art. 11 OAINF
art. 36 cpv. 1 OAINF
art. 36 cpv. 2 OAINF

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 settembre 2017 emanata
  da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 31 agosto 1997, RI 1,
farmacista responsabile della Farmacia __________ di __________ e assicurata
contro gli infortuni presso la CO 1, è rimasta vittima di una caduta in
montagna con movimento di torsione sotto carico della gamba sinistra.
Unartroscopia eseguita
nel prosieguo ha evidenziato la presenza di una rottura completa del legamento
crociato anteriore e parziale del crociato posteriore del ginocchio sinistro.
Listituto assicuratore ha
assunto il caso e indennizzato la relativa incapacità lavorativa sino al 5
gennaio 1998. Mentre le prestazioni sanitarie sono state corrisposte sino al 19
febbraio 2002.
1.2.   Il 18 ottobre 2004, ad RI 1 è
occorso un secondo evento traumatico: mentre stava attraversando la strada è
caduta e ha riportato una ferita al ginocchio destro e una forte contusione a
quello sinistro.
Una RMN effettuata nel
frattempo ha posto in luce, a livello del ginocchio sinistro, una rottura del
menisco laterale.
Anche per questo evento la
CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità, versando le indennità
giornaliere sino al 12 marzo 2006 e le prestazioni sanitarie sino a febbraio
2008.
Con sentenza 35.2007.20
del 21 giugno 2007, questa Corte ha accertato che lassicurata aveva ritrovato
una completa capacità lavorativa nella sua abituale professione di farmacista
titolare di una farmacia e, di conseguenza, escluso lesistenza di una
qualsiasi incapacità lucrativa.
Il giudizio cantonale è
stato confermato dal Tribunale federale con sentenza 8C_409/2007 dell8
settembre 2008.
1.3.   Un terzo infortunio è
accaduto in data 29 febbraio 2008. Nellattraversare una strada sul passaggio
pedonale, RI 1 è stata investita da uno scooter e ha accusato una contusione al
ginocchio sinistro.
La CO 1, che aveva nel
frattempo ammesso il proprio obbligo a prestazioni, ha versato indennità
giornaliere corrispondenti a una capacità lavorativa del 25% dal 5 marzo 2008,
del 50% dal 10 marzo 2008, del 75% dal 1° aprile 2008 e dell80% dal 25 luglio
2008.
Con decisione formale del
14 settembre 2009, poi confermata in sede di opposizione, lamministrazione ha
dichiarato lassicurata completamente abile nella sua abituale attività
lavorativa e, daltra parte, estinto il nesso di causalità naturale con il
sinistro del febbraio 2008, il tutto a far tempo dal 19 maggio 2009.
Con la pronunzia
35.2009.118 del 18 marzo 2010, il TCA ha confermato la ritrovata piena capacità
lavorativa dellassicurata nei tempi e nei modi decisi dallistituto
assicuratore, lasciando aperta la questione riguardante la pretesa estinzione
della causalità naturale (posto che, secondo il consulente medico della CO 1, i
disturbi al ginocchio sinistro costituivano una conseguenza naturale degli
infortuni pregressi).
Con sentenza 8C_366/2010
del 20 dicembre 2010, il TF ha confermato il giudizio cantonale, con la
precisazione che la constatazione dellavvenuta estinzione della causalità
naturale era soltanto un elemento di motivazione a sostegno della decisione di
sopprimere il diritto allindennità giornaliera, di modo che la questione
della causalità potrà () essere esaminata liberamente in caso di ricaduta,
segnatamente in caso di una nuova incapacità lavorativa o di lite concernente
una prestazione diversa da quella ora in discussione..
1.4.   Nel corso del mese di
dicembre 2013, lassicurata ha comunicato allamministrazione che nel frattempo
(da settembre 2013) i disturbi al ginocchio sinistro erano peggiorati, in
ragione di un sovraccarico di lavoro (cfr. doc. D 3).
Con rapporto del 20
dicembre 2013, il medico curante specialista, ha fatto stato, soggettivamente,
di dolori anteriori e laterali con cedimenti articolari e, allesame clinico,
di dolori sul compartimento laterale, sede di una nota lesione del menisco
laterale con lesione condrale del condilo femorale laterale. Il dott. __________
ha pure rilevato che la cura era stata conservativa e di aver attestato
unincapacità lavorativa del 60% dal 5 al 16 settembre 2013, del 30% dal 17
settembre al 17 novembre 2013 e del 20% dal 18 novembre 2013 in poi (doc. E 3).
1.5.   Esperiti gli accertamenti del
caso, con decisione formale del 22 giugno 2017, la CO 1 ha posto lassicurata
al beneficio di unindennità per menomazione dellintegrità (IMI) del 15% a
carico dellinfortunio del 1997 e ha dichiarato estinto il diritto alle
prestazioni con riferimento agli infortuni del 1997, 2004 e 2008, riservato il
diritto di cui allart. 11 OAINF (doc. 9).
A seguito dellopposizione
interposta dallavv. RA 1 per conto dellassicurata (cfr. doc. 10 e doc. 12),
in data 13 settembre 2017, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 14).
1.6.   Con tempestivo ricorso del 13
ottobre 2017, RI 1, sempre rappresentata dallavv. RA 1, ha chiesto
lassegnazione di unIMI del 30% calcolato sul guadagno massimo assicurato in
vigore nel 2008. Per quanto riguarda le altre prestazioni, lassicurata ha
domandato, in via principale , che lassicuratore convenuto venga
condannato a riconoscerle le prestazioni sanitarie e le indennità giornaliere
corrispondenti a uninabilità del 60% dal 5 al 16 settembre 2013, del 30% dal
17 settembre al 17 novembre 2013 e del 20% dal 18 novembre 2013 in poi,
rispettivamente, qualora il sue condizioni di salute infortunistiche si fossero
stabilizzate, una rendita dinvalidità del 20% almeno, in via subordinata ,
che le venga riconosciuto nel suo principio il diritto alla cura media,
allindennità giornaliera e alla rendita dinvalidità per il periodo dal 5
settembre in poi con rinvio degli atti allamministrazione per il relativo
calcolo e, in via ancor più subordinata , che gli atti vengano retrocessi
alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione in relazione alla
ricaduta del mese di settembre 2013.
A sostegno delle proprie
pretese, per quanto concerne l entità della menomazione allintegrità ,
linsorgente fa valere innanzitutto che al relativo apprezzamento espresso dal
fiduciario dellamministrazione non può essere attribuito pieno valore
probatorio in quanto  non viene considerata linstabilità articolare (vedi
rapporto medico del dr. __________ del 23 settembre 2015) ed oltretutto la
valutazione della CO 1 non prende in considerazione i probabili, futuri
peggioramenti che lo stesso rapporto del dr. __________ del 31 luglio 2015, a
pag. 9, indica, e che devono essere considerati (). Si reputa quindi che la
IMI vada considerata almeno nella misura del 30%. Daltro canto, ella contesta
 che i disturbi e le limitazioni di cui soffre () siano dovute unicamente
allinfortunio del 31 agosto 1997: si ritiene invece che gli stessi siano
dovuti (ed in ogni caso sono anche dovuti) agli eventi successivi, in
particolare allevento del 29 febbraio 2008 (e del resto il dr. __________ non
spiega perché detto evento non avrebbe più alcuna influenza sulla stato di
salute della mia cliente, e si fa inoltre riferimento al referto RM del dr. __________
del 16 dicembre 2008). (doc. I, p. 14).
Trattandosi invece della
pretesa ricaduta del settembre 2013 , la ricorrente ritiene che, su
questo aspetto, la decisione dellamministrazione sia errata ed
incomprensibile, in quanto essa avrebbe dovuto  effettuare una istruttoria
(sia medica che economica) e poi emanare una decisione formale, non solo
relativamente alla IMI, ma anche relativamente alle prestazioni di corta durata
(spese di cura ed IG) e di lunga durata (rendita). Ciò che invece non solo non
ha fatto, ma addirittura, senza la minima giustificazione medica e giuridica,
ha dapprima indicato, con la decisione formale del 22 giugno 2017 che in
seguito agli eventi del 31 agosto 1997, 18 ottobre 2004 e 29 ottobre 2008, il
diritto alle prestazioni LAINF cessa, resta salvo lart. 11 OAINF (ciò che
assolutamente non è corretto ed è con testato) per poi indicare, con la
decisione su opposizione del 13 settembre 2017, di non entrare nel merito della
questione della capacità lavorativa per il fatto che il TF avrebbe già deciso
definitivamente in merito (ciò che non è peraltro assolutamente vero, come
abbiamo visto). (doc. I, p. 11).
1.7.   La CO 1, in risposta, ha
chiesto che limpugnativa venga respinta. Per quanto attiene alla pretesa
ricaduta del settembre 2013, lamministrazione fa valere che dalla
documentazione a sua disposizione non risulterebbe nulla a tal proposito e, ad
ogni modo, la questione della capacità lavorativa dellassicurata sarebbe stata
definitivamente giudicata dal Tribunale federale con la sentenza del 20
dicembre 2010, cosicché, data una piena abilità lavorativa,  i disturbi
lamentati sono privi del necessario nesso causale e adeguato. (doc. V, p. 2
s.).
1.8.   In data 17 novembre 2017, il
patrocinatore dellassicurata ha prodotto documentazione volta a dimostrare che
la ricaduta del settembre 2013 sarebbe stata regolarmente annunciata
allistituto assicuratore (cfr. doc. VII + allegati).
Lamministrazione si è
pronunciata al riguardo il 30 novembre 2017 (doc. XI).
1.9.   Il 12 gennaio 2018, lavv. RA
1 ha riformulato il petito per quanto riguarda la menomazione dellintegrità,
nel senso che il relativo tasso venga fissato in un 20% e lindennità calcolata
sullimporto massimo del guadagno annuo assicurato in vigore nel 1997. Daltro
canto, egli ha versato agli atti ulteriori documenti, segnatamente il rapporto
11 gennaio 2018 del chirurgo ortopedico dott. __________. Il rappresentante ha
inoltre richiamato da questultimo lintera documentazione medica e la cartella
clinica dellassicurata, dal TCA lincarto 35.2009.118, dal TF lincarto
8C_366/2010 e dallassicuratore convenuto lo scritto al quale il medico curante
specialista ha risposto il 20 dicembre 2013, chiesto laudizione testimoniale
del dott. __________ e di __________, come pure postulato lallestimento di una
perizia medica, di una perizia contabile e di una perizia sulla perdita di
guadagno, sulle maggiori spese e relative cause (cfr. doc. XIII + allegati).
La CO 1 ha formulato le
proprie osservazioni in data 13 febbraio 2018 (doc. XVII).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Con la decisione su
opposizione impugnata, la CO 1 ha, da una parte, assegnato ad RI 1 unIMI del
15% a carico dellinfortunio del 31 agosto 1997 e, dallaltra, non è entrata
nel merito della questione riguardante la capacità lavorativa in quanto essa
sarebbe già stata giudicata in modo definitivo dal TF con sentenza del 20
dicembre 2010 e, quindi, nemmeno sulla pretesa ricaduta del settembre 2013
(cfr. doc. 14, p. 2).
Con la propria
impugnativa, lassicurata contesta entrambi gli aspetti toccati dal suddetto
provvedimento (cfr. doc. I).
2.3. Entità della
menomazione dellintegrità .
2.3.1.   Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa
non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.3.2.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione
dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle
circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la
gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici
senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto
privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.
42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione
del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire da la loi sur
l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).
2.3.3.   Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF,
l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3
dell'OAINF.
Una tabella elenca una
serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella -
riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.
RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni
extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per
menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso
di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita
parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna
indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al
5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni
all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in
considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione
dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti non
prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un
pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la
revisione dell'indennità per
menomazione è, di
principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato
(cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.3.4.   LINSAI ha allestito una serie
di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella
dell'ordinanza.
Semplici direttive di
natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il
giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA
del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221 ss.).
Tuttavia, nella misura in
cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3
all'OAINF (RAMI 1987 U 21 p. 329; DTF 113 V 219 consid. 2b; DTF 116 V 157
consid. 3a).
2.3.5.   Nella concreta evenienza, dalle
tavole processuali si evince che la valutazione della menomazione
dellintegrità di cui è portatrice RI 1, è stata eseguita dal dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, a margine della visita fiduciaria del 9
settembre 2014.
Questo il tenore dellapprezzamento
contenuto nel suo rapporto del 31 luglio 2014 (recte: 2015):
" ().
Levoluzione radiologica con linsorgenza intercorrente di una
lesione cartilaginea pure in corrispondenza del condilo femorale mediale,
lascia presupporre con sufficiente attendibilità linstaurazione progressiva di
un quadro artrosico acquisito in relazione in particolare con levento
infortunistico del 31.8.1997, con rottura totale del legamento crociato
anteriore e parziale del legamento crociato posteriore diagnosticati artroscopicamente
e trattati conservativamente con aumento residuale del gioco articolare. Quadro
artrosico attualmente (ancora) circoscritto in assenza di reazioni edematose
dellosso sottocondrale in corrispondenza delle lesioni focali cartilaginee.
Leffettiva entità terminale del quadro artrosico acquisito non
risulta essere attualmente ancora ragionevolmente prevedibile con sufficiente
attendibilità.
In considerazione tuttavia dei chiari segni di progressione delle
alterazioni condropatiche acquisite, ritengo giustificato il riconoscimento di
unindennità per menomazione dellintegrità del
15%
Con riferimento alla tabella 5 estratto LAINF edizione Suva 2000,
in equivalenza a unartrosi femoro-tibiale di medio-grave entità,
rispettivamente a una pan-gonartrosi di media entità.
Leventuale instaurazione di un quadro artrosico acquisito di
entità significativamente superiore, per il momento ragionevolmente non
valutabile con sufficiente attendibilità, dovrà fare oggetto, se del caso, di
una rivalutazione della quantificazione della IMI. (doc. 2, p. 8 s.)
Con certificazione del 23
settembre 2015, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha
formulato le seguenti considerazioni a proposito della valutazione enunciata
dal dott. __________:
" ().
Lui (il dott. __________, n.d.r.) basa la sua risposta e la
valutazione sul fatto che il danno cartilagineo, ben documentato, si estende
più rapidamente a causa della lesione del legamento crociato anteriore che la
Signora RI 1 si è procurata in un infortunio del 1997.
Ritengo che largomento principale, ossia levento del 29.02.2008,
è stato trascurato nella sua relazione e la sua valutazione lo menziona a
pagina 7 solo in un paragrafo di 5 righe e lo fa sembrare un incidente banale
dove la Signora RI 1, investita, non cade neanche.
Il secondo punto concerne il riconoscimento dellindennità di
menomazione. Bisognerebbe far chiarire, sempre in base alle tabelle 5 se nel
15% è inclusa solo lartrosi o anche linstabilità articolare, essendo questa
un altro foglio delle tabelle della SUVA. (doc. 4)
Il consulente medico della
CO 1 si è pronunciato sullIMI ancora il 22 settembre e il 20 ottobre 2015,
prendendo posizione sulle questioni sollevate dal medico curante specialista.
Questo in particolare il contenuto
del suo primo rapporto:
" ().
La risonanza magnetica del ginocchio sinistro, eseguita in data
14.3.2008, non ha messo in evidenza nessuna alterazione strutturale focale
acquisita di potenziale origine traumatica chiaramente riconducibile allevento
dl 29.2.2008: da notarsi in particolare lassenza di edemi ossei,
rispettivamente di reazioni ossee sotto-condrali, così come versamenti
intrarticolari nellinterpretazione dellesame, sia da parte della dr.ssa __________
che del dr. __________.
Lesistenza di alterazioni degenerative del menisco laterale, così
come di unirregolarità focale dello strato cartilagineo al III intermedio del
condilo femorale laterale, era già stata descritta alla risonanza magnetica del
ginocchio sinistro del 2.11.2004.
Alla risonanza magnetica del ginocchio sinistro del 22.7.2014 le
alterazioni cartilaginee al condilo femorale laterale sono risultate essere
invariate, con riscontro per contro di un focolaio di ulcera cartilaginea di
nuova insorgenza a carico del condilo femorale mediale.
Lassenza di lesioni, rispettivamente di reazioni ossee, lassenza
di versamento intrarticolare, lassenza di progressione dellalterazione
cartilaginea al condilo femorale laterale permettono di escludere
lattribuzione di un ruolo direzionale allevento infortunistico del 29.2.2008.
Linsorgenza di alterazioni degenerative anche al compartimento
mediale, può per contro venir ricondotta allaumentato gioco articolare tuttora
riscontrabile in seguito alle lesioni legamentarie riportate il 31.8.1997,
trattate conservativamente. (doc. 5)
Questo invece quello del
referto del 20 ottobre 2015:
" () con
riferimento ai rapporti del 31.7.2015 e 22.9.2015, dopo aver preso visione
della lettera del dr. __________ del 23.9.2015, posso esprimere le seguenti
considerazioni:
-   Il contenuto
del testo di poso più di tre linee del dr. __________, a proposito dellevento
del 29.2.2008, non apporta nuovi elementi di giudizio atti a invalidare il
tenore delle considerazioni espresse da parte mia.
-   La quantificazione
della IMI considerata (15%) risulta essere praticamente equivalente al massimo
concesso dalla tabella 6, estratto LAINF edizione Suva 2001, per la più grave
delle instabilità di un legamento crociato: ciò che non è per nulla il caso
della signora RI 1!
La stessa
tabella 6 fa esplicitamente riferimento alla non cumulabilità delle indennità
per menomazione dellintegrità in caso di una presenza concomitante di
instabilità e artrosi. (doc. 6)
In corso di causa, la
ricorrente ha prodotto un apprezzamento, datato 11 gennaio 2018, del dott. __________,
il cui contenuto è segnatamente il seguente:
" ().
Una condropatia di secondo grado ossia lo spessore della
cartilagine non oltre il 50% viene diagnosticata già durante lartroscopia del
04.09.1997. Il Dr. __________ nel suo rapporto operatorio ipotizza che ciò
potrebbe essere dovuto dal trauma oppure dal moncone fluttuante del LCA nel
comparto laterale.
Devo constatare che tutte le risonanze magnetiche eseguite nel
frattempo a livello del ginocchio sinistro, ossia sette, solamente in una viene
menzionato uno slaminamento del legamento compatibile con lesione non a tutto
spessore.
Lassenza di edema dellosso spongioso sottocondrale non permette
la conclusione che il trauma è stato minimo oppure addirittura assenze. Una
ricerca nella letteratura dimostra che in 200 casi di trauma al ginocchio
ledema sottocondrale era assente in 62 casi ossia nel 31% (1).
La lesione della cartilagine venne diagnosticata la prima volta
nel 1997 e poi confermata in tutte le indagini radiologiche successive, varia
la descrizione del suo diametro e delle sua profondità ma negli anni
tendenzialmente aumenta.
Non posso condividere laffermazione del Dr. __________ nel suo
rapporto del 11.09.2005 dove afferma che la formazione di cartilagine
riparativa faccia rimarginare parzialmente la lesione. Sono noti cinque metodi
con i quali la cartilagine può essere riparata ma mai però spontaneamente.
Queste cinque tecnologie sono la stimolazione del midollo osseo, riparazione
cartilaginea tissue-based, ricostruzione condrogenica cell-based,
riparazione sintetica o farmacologica (2).
Concordo che lo stato attuale del ginocchio sinistro della
paziente è da ricondurre allevento del 31.08.1997.
C.
La situazione clinica è suscettibile di un peggioramento verso
unartrosi post-traumatica del ginocchio sinistro sia sul compartimento mediale
come anche su quello laterale.
D.
Il calcolo dellIMI si basa sulle tabelle LAINF della SUVA, in
questo caso viene utilizzata la tabella 5 per le IMI dopo artrosi e la tabella
6 per le instabilità articolari. In considerazione dei chiari segni di
progressione delle alterazioni condrali e della futura progressione ed
evoluzione verso una pan gonartrosi tricompartimentale ritengo indicata una IMI
del 20%. Una instabilità articolare con uno o due legamenti crociati lesi da al
massimo il 15%, non essendo cumulabili le due percentuali vale quella più alta
ossia il 20%. (doc. E 1)
2.3.6.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572) , la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dellamministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve , a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti delluomo ha
dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio laffidabilità dei rapporti dei medici interni
allamministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Per quel che
concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine,
utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice
non può evadere la vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i
motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al
riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio
2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10
pag. 35 consid. 4b).
2.3.7.   Nella concreta
evenienza, questa Corte constata che le valutazioni espresse dai dottori __________
e __________, entrambi chirurghi ortopedici e, pertanto, specialisti nella
materia che qui interessa, divergono nella misura in cui il primo ha
considerato il prevedibile peggioramento delle alterazioni artrosiche a
livello del ginocchio sinistro, quantificando finalmente la menomazione
dellintegrità in un 20% (cfr. doc. E 1), mentre il
secondo non ne ha tenuto conto, in quanto attualmente non  ancora
ragionevolmente prevedibile con sufficiente attendibilità. (cfr. doc. 2, p.
9).
Al riguardo, è utile
ricordare che, secondo la giurisprudenza federale, aggravamenti futuri
giustificano un aumento della menomazione dellintegrità soltanto se
lintervento di un peggioramento è probabile e limportanza quantificabile. Per
contro, non possono essere presi in considerazione peggioramenti che sono semplicemente
possibili (cfr. STF 8C_219/2018 del 5 luglio 2018 consid. 4.3 e riferimenti
ivi citati; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art.
24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 50).
Chiamato a pronunciarsi su una questione squisitamente medica,
il TCA ritiene che il parere del dott. __________ riguardo a un probabile
futuro peggioramento del danno artrosico al ginocchio sinistro, sia
suscettibile di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la fondatezza della
valutazione del consulente medico dellistituto assicuratore resistente (cfr.
consid. 2.3.6. ).
Si giustifica, pertanto,
su questo aspetto, lannullamento della decisione su opposizione impugnata e il
rinvio degli atti alla CO 1 affinché ordini un approfondimento peritale esterno
(art. 44 LPGA) al fine di determinare lentità dellIMI spettante
allassicurata.
Non risulta per contro più
oggetto di controversia il fatto che la menomazione dellintegrità di cui è
portatrice derivi esclusivamente dallevento traumatico del 1997 (cfr. doc.
XIII, p. 9), di modo che determinante ai fini del calcolo della relativa
indennità è lammontare massimo del guadagno annuo assicurato vigente al giorno
dellinfortunio ( in casu , il 31 agosto 1997).
2.4. Diritto alle
prestazioni in relazione alla pretesa ricaduta del settembre 2013?
2.4.1.   In virtù dellart. 11 OAINF,
lassicuratore LAINF è tenuto a riprendere lerogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né lOAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o ventanni dopo linfortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, linteressato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto lesistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Secondo la giurisprudenza,
si è in presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si
presumeva guarito, si riacutizza, di modo che esso necessita di cura medica e
causa incapacità lavorativa. Per contro, si parla di postumi tardivi quando un danno alla salute apparentemente guarito produce, nel corso di un
periodo di tempo prolungato, delle modificazioni organiche o psichiche,
comportanti sovente uno stato patologico differente (cfr. DTF 118
V 296 consid. 2c e riferimenti, 105 V 35 consid. 1c e riferimenti).
2.4.2.   Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio,
segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del dentista o,
previa loro prescrizione, del personale paramedico e del chiropratico, nonché
alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai medicamenti e alle analisi
ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla cura, al vitto e alloggio in
sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure complementari e a quelle balneari
prescritte dal medico (lett. d), nonché ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti
per la sua guarigione (lett. e).
Il
diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi
un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti
dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da
questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute
(art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
lassurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
LAlta Corte ha inoltre
precisato che la questione del sensibile miglioramento di cui allart. 19
cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dellentità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui questultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
2.4.3.   S econdo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace
di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto
all'indennità giornaliera.
Giusta lart. 6 LPGA, è considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo dattività abituale. In caso dincapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in unaltra professione o campo
dattività.
Lentità
dellincapacità lavorativa (e, quindi, il diritto allindennità giornaliera ex
art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che lassicurato è concretamente chiamato a compiere nellesercizio della sua abituale
professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p.
572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al
lavoro, così come quelle dincapacità al guadagno e dinvalidità contenute
nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dellassicurazione
contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se
l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il
riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei
fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una
precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto
quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima
cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali
sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della
graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento
medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid.
2).
L'assicurato che rinuncia a
utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti
da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità
lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe
esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di
volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2;
1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op.
cit., p. 91).
2.4.4.   Nel
caso di specie, il TCA constata innanzitutto che, in sede di decisione su
opposizione impugnata, la CO 1 ha esplicitamente riconosciuto di aver a suo
tempo ricevuto lo scritto 5 dicembre 2013, mediante il quale lassicurata -
richiamata una sua precedente comunicazione (del 17 settembre 2013  cfr.
allegato al doc. D 4) rimasta senza riscontro - linformava di avere nel
frattempo (da settembre 2013) accusato un peggioramento dei disturbi al
ginocchio sinistro in ragione di un sovraccarico di lavoro (cfr. doc. 14, p. 2
e doc. D 3), come pure il referto 20 dicembre 2013 del medico curante
specialista, attestante linstaurazione di una cura conservativa e
unincapacità al lavoro del 60% dal 5 al 16 settembre 2013, del 30% dal 17
settembre al 17 novembre 2013 e del 20% dal 18 novembre 2013 in poi (cfr. doc.
14, p. 2 e doc. E 3; si veda pure il doc. E 4).
Alla luce di quanto
precede, risulta incomprensibile laffermazione, contenuta nella risposta di
causa, secondo la quale  nessuna ricaduta è stata notificata dalla
ricorrente e pertanto correttamente la convenuta non ha istruito in tal
senso il caso. (cfr. doc. V, p. 3  il corsivo è del redattore).
Daltro canto, nella decisione
su opposizione, lamministrazione ha sostenuto che la questione della capacità
lavorativa dellinsorgente sarebbe stata definitivamente giudicata con la
sentenza federale del 20 dicembre 2010, tanto da non poter più entrare nel
merito di tale problematica (cfr. doc. 14, p. 2: Non è oggetto della presente
vertenza la capacità lavorativa dellassicurata, giudicata in modo definitivo dal
Tribunale federale con sentenza del 20 dicembre 2010 (capacità lavorativa
totale nella professione svolta a partire dal 19 maggio 2009). Non si entrerà
dunque nel merito al riguardo.).
In proposito, va rilevato
che se è vero che con la sentenza 8C_366/2010 del 20 dicembre 2010 il Tribunale
federale ha confermato il giudizio cantonale mediante il quale era stato
accertato che RI 1 aveva ritrovato una piena capacità lavorativa nella sua
abituale professione di farmacista titolare di una farmacia a far tempo dal 19
maggio 2009 (con la conseguente estinzione del diritto allindennità
giornaliera), è altrettanto vero che ciò non le preclude il diritto di
annunciare una ricaduta ex art. 11 OAINF, in caso di peggioramento delle
condizioni di salute infortunistiche.
La soluzione avrebbe
potuto essere diversa qualora, con una decisione cresciuta in giudicato,
lamministrazione avesse dichiarato estinto il nesso di causalità tra il danno
alla salute in questione e gli infortuni assicurati. In quel caso, non vi
sarebbe infatti più stato spazio per una ricaduta in relazione al medesimo
danno alla salute (in questo senso, si veda la STCA 35.2004.105 del 9 maggio
2005 consid. 2.2., cresciuta incontestata in giudicato).
Ciò non è tuttavia il caso
nella presente fattispecie.
Del resto, nel proprio
giudizio del 20 dicembre 2010 consid. 8, la Corte federale ha precisato, con
riferimento al contenuto della decisione formale del 14 settembre 2009 (in
quella sede, lassicuratore convenuto aveva pure dichiarato estinto a
far tempo dal 19 maggio 2009 il nesso di causalità naturale con il sinistro del
febbraio 2008), che la CO 1  non poteva rendere nel contempo una decisione di
accertamento sul tema della causalità (vedi sentenza 2C_803/2008 del 21 luglio
2009). La semplice constatazione dellavvenuta estinzione del necessario
nesso di causalità  anche se facente parte del dispositivo  è solo un
elemento di motivazione a sostegno della decisione formatrice, senza portata
autonoma (vedi DTF 119 V 11). La questione della causalità potrà di
conseguenza essere esaminata liberamente in caso di ricaduta, segnatamente in
caso di una nuova incapacità lavorativa o di lite concernente una prestazione
diversa da quella ora in discussione. (il corsivo è del redattore).
Sempre in questo contesto,
non è corretto sostenere che  se viene riconosciuta la piena abilità
lavorativa significa che i disturbi lamentati sono privi del necessario nesso
causale e adeguato. (doc. V, p. 2). In proposito, è utile segnalare che la
mancanza del nesso di causalità tra il danno alla salute e levento assicurato
comporta lassenza del diritto alle prestazioni, di qualsiasi genere si tratti.
La piena capacità lavorativa determina invece, in regime di prestazioni di
corta durata, lassenza del diritto allindennità giornaliera (cfr. art. 16
cpv. 1 LAINF), senza alcuna incidenza sulla questione della causalità.
Lamministrazione non aveva
dunque alcun valido motivo per rifiutarsi di entrare nel merito della ricaduta
annunciatale dallinsorgente. In queste condizioni, anche su questo aspetto,
gli atti devono dunque essere rinviati allistituto assicuratore convenuto
affinché - dopo aver posto in atto gli accertamenti che ritiene utili per
chiarire la questione -, si determini in merito al proprio obbligo a
prestazioni in relazione alla ricaduta del settembre 2013.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà
allassicurata, patrocinata da un avvocato, limporto di fr. 2'000 (IVA inclusa)
a titolo dindennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti