Rinvio degli atti all'assicuratore per completare l'istruttoria con una perizia psichiatrica (così come indicato dal medico fiduciario stesso)
Decisione del 05.04.2018, TCA
Incarto n. 35.2017.67
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
DISTURBI PSICHICI
PERIZIA
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 6 cpv. 1 LAINF

RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 maggio 2017 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 18 novembre 2012, RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di direttore dei
lavori e, perciò, assicurato dobbligo contro gli infortuni presso lCO 1, ha
battuto la testa dopo essere caduto presso il proprio domicilio e ha riportato
un ematoma sottodurale acuto, ciò che ha reso necessario un intervento di
craniotomia decompressiva fronto-temporo-parietale destra.
Listituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Con comunicazione del 14
febbraio 2017, lamministrazione ha informato lassicurato che avrebbe posto
termine alle prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° aprile 2017,
ritenute ormai stabilizzate le sue condizioni di salute infortunistiche (doc.
263).
1.3.   Con decisione formale del 5
aprile 2017, lCO 1 ha quindi assegnato a RI 1 una rendita dinvalidità del 20%
a decorrere dal 1° aprile 2017 e unindennità per menomazione dellintegrità (IMI)
del 45% (cfr. doc. 270).
A seguito dellopposizione
interposta dallavv. RA 1 per conto dellassicurato (cfr. doc. 283), in data 12
maggio 2017, lassicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 288).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 9
giugno 2017, RI 1, sempre rappresentato dallavv. RA 1, ha chiesto che,
annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati allCO
1 affinché emani una nuova decisione mediante la quale gli venga riconosciuta
una rendita dinvalidità del 100%, unIMI pure del 100% e, nel frattempo,
indennità giornaliere complete e le spese mediche.
A sostegno delle proprie
pretese ricorsuali, linsorgente rimprovera innanzitutto allistituto convenuto
di aver eseguito unistruttoria lacunosa e di aver fondato la decisione
impugnata sul solo apprezzamento del proprio neurologo di fiducia, il quale avrebbe
fatto capo a  atti vecchi, senza alcuna analisi concreta. Si ricorda la
presenza di disturbi cognitivi ed epilessia post-traumatica in seguito al
trauma, oltre a tutte le altre conseguenze, tra cui quelle psichiatriche,
nemmeno prese in considerazione dalla CO 1, che si limita a pretendere che non
sono in relazione con linfortunio. I deficit cognitivi del ricorrente non sono
solo lievi, bensì gravi e non sono compatibili con le attività di direzione e
gestione di una ditta. Occorre una nuova perizia neuropsicologica, attuale, con
cui si chieda al perito anche se i disturbi sono dovuti al trauma e in che
percentuale. (). Anche il Dr. Med. __________ (psichiatra) conferma che il
ricorrente soffre di sindrome depressiva ricorrente, che deriva dallevento
traumatico in discussione, nemmeno preso in considerazione dalla CO 1 e che
inficia completamente la sua capacità lavorativa, con prognosi negativa.
Daltro canto, a proposito
della problematica psichica e meglio dellesistenza di un legame causale
adeguato con il sinistro del novembre 2012, lassicurato ha rilevato di essere
rimasto vittima di un infortunio grave, il quale  ha avuto un decorso grave,
nel senso che inizialmente nessuno allospedale gli ha dato importanza ed è
stato sottovalutato, è stata errata la cura, dopo di che il paziente ha dovuto
essere trasportato e operato durgenza. A causa di detto infortunio e del
mancato tempestivo trattamento il ricorrente soffre ora di attacchi epilettici
e cadute, oltre che di una forte depressione, problemi che non aveva prima
dellinfortunio. Le cure mediche sono state molto lunghe, considerato che la CO
1 pretende di chiudere il caso ben 5 anni dopo. Il ricorrente ha manifestato
più volte paura di morire e shock a causa di quanto occorsogli, anche in
seguito agli svenimenti e attacchi epilettici, come visto in precedenza.
Allevidenza, le lesioni fisiche sono pure importanti e hanno causato i noti
problemi psichici. (). Si aggiunge che recentemente è stata rafforzata la cura
di antidepressivi e che, anche a detta dello psichiatra, il ricorrente è
disabile al lavoro al 100% (doc. B). (doc. I).
1.5.   LCO 1, in risposta, ha
postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.   In data 28 luglio 2017,
linsorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (cfr. doc. VIII).
Lamministrazione si è
espressa in merito il 25 agosto 2017 (cfr. doc. IX + allegato).
1.7.   Nel corso dei mesi di ottobre
2017 e febbraio 2018, linsorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica,
specificatamente un apprezzamento neurologico della dott.ssa __________ (doc.
XVII + allegati) e una valutazione neuropsicologica eseguita presso lUnità di
neuropsicologia e logopedia dellOspedale __________ di __________ (doc. XXI +
allegato).
Il 16 marzo 2018,
listituto assicuratore ha versato agli atti un apprezzamento allestito dal
neurologo dott. __________ e ha postulato che la procedura ricorsuale venga
sospesa a fronte della necessità di sottoporre il ricorrente a perizia
psichiatrica (doc. XXV + allegato).
Con scritto del 22 marzo
2018, la patrocinatrice dellassicurato ha aderito alla richiesta di
sospensione della causa (doc. XXVII).
in diritto
2.1.   Nel caso di specie, litigiosa
è la questione di sapere se lassicuratore resistente era legittimato a porre
fine alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) a
decorrere dal 1° aprile 2017 e, nellaffermativa, lentità della rendita
dinvalidità e dellIMI spettanti allassicurato.
Preliminarmente, il TCA è
però tenuto a verificare se lCO 1 era legittimato a negare la propria
responsabilità relativamente alla problematica psichica di cui soffre
linsorgente, oppure no.
2.2. Disturbi psichici
conseguenza naturale e adeguata dellinfortunio del 18 novembre 2012?
2.2.1.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza
di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze
(danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo
stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente
prima dell'infortunio ( status quo ante );
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio ( status quo sine );
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.2.2.   Il diritto alle prestazioni assicurative
presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
levento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica,
il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per
contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare ladeguatezza del
nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati
successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in
tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri
(per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e
gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve
considerare il modo in cui linfortunio è stato vissuto dallinteressato ma
piuttosto levento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In
presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione
un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata
eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140 s., consid. 6c/aa e bb e 409 s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384,
consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53 ss. consid. 4a).
2.2.3. Nel caso
concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che listituto
resistente ha rifiutato di prendere a carico i disturbi psichici di cui soffre
lassicurato (secondo lo psichiatra curante, una sindrome depressiva ricorrente
- cfr. doc. 284), lasciando aperta la questione relativa allesistenza di un
nesso causale naturale con levento traumatico del novembre 2012 e negando invece
ladeguatezza (cfr. doc. 288, p. 3 s.).
Al riguardo,
il TCA osserva che, in corso di causa, linsorgente si è privatamente
sottoposto a ulteriori accertamenti, in particolare a un consulto specialistico
neurologico e a una valutazione neuropsicologica.
Con rapporto
del 30 ottobre 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in neurologia, ha
diagnosticato uno stato dopo ematoma sottodurale acuto fronto-temporo-parietale
destro post-traumatico il 18 novembre 2012, unepilessia focale sintomatica su
ematoma sottodurale fronto-temporo-parietale destro post-traumatico, dei
deficit cognitivi con deficit di memoria di lavoro, deficit di memoria a lungo
termine verbale, difficoltà di memoria a lungo termine visuo-spaziale, deficit
di attenzione divisa, difficoltà esecutive caratterizzate da difficoltà di
pianificazione e programmazione e ridotta flessibilità mentale, generale
rallentamento psico-motorio, come pure una sindrome ansioso-depressiva.
La
specialista appena citata ha quindi consigliato lesecuzione di una valutazione
neuropsicologica visto che lultima era stata effettuata nel mese di gennaio
2015 nonché, nel caso in cui i test cognitivi avessero evidenziato un
aggravamento rispetto al passato, una nuova risonanza magnetica cerebrale (cfr.
allegato al doc. XVII).
La
valutazione neuropsicologica è stata eseguita il 22 gennaio 2018 presso lUnità
di neuropsicologia e logopedia dellOspedale __________ di __________. Queste
le conclusioni contenute nel referto allestito in quelloccasione:
" () La valutazione neuropsicologica odierna ha messo in evidenza un
quadro cognitivo caratterizzato da deficit attentivi, mnesici ed esecutivi in
parte sovrapponibili a quelli dellultima valutazione. Le performance ai
singoli test risultano tuttavia in generale peggiorate rispetto allultima
valutazione di gennaio 2015. Ad oggi lentità dei deficit messi in evidenza è
suscettibile di avere delle ripercussioni sia sulla attività di base della vita
quotidiana che sulle attività complesse compresa la guida di autoveicoli e
lattività lavorativa. Clinicamente reputiamo che il quadro cognitivo attuale
sia almeno in parte condizionato dallo stato psicologico che risulta
caratterizzato da una sintomatologia di tipo depressiva e da un grande ritiro
sociale.
Sarebbe opportuno fare una valutazione
neuropsicologica di controllo una volta che il quadro psicologico si sia almeno
in parte ristabilito.(allegato al doc. XXI)
Lamministrazione ha
sottoposto la documentazione acquisita nel frattempo al dott. __________, spec.
FMH in neurologia, per una sua presa di posizione al riguardo.
Con apprezzamento datato 9
marzo 2018, il neurologo di fiducia dellCO 1 ha innanzitutto dichiarato che i
rapporti in questione non sono atti a modificare la valutazione della
fattispecie dal punto di vista neurologico. Daltro canto, alla domanda se
fosse possibile confermare la decisione presa dallamministrazione riguardo
allesistenza di un legame causale naturale tra i disturbi lamentati e linfortunio,
il dott. __________ ha rilevato che, dal profilo neurologico, la lesione
cerebrale con residue gliosi e depositi di emosiderina a livello
temporo-basale, frontale superiore e fronto-basale bilaterale è imputabile, con
verosimiglianza preponderante, allinfortunio assicurato. Lepilessia
post-traumatica e le difficoltà cognitive, risultanti dalla residua lesione
cerebrale, sono parimenti conseguenza dellevento traumatico. Per quel che
riguarda la valutazione della causalità dei disturbi depressivi e la loro
incidenza sulla capacità lavorativa, essa è invece di pertinenza della
psichiatria assicurativa. Il fiduciario ha pertanto ritenuto indicato un
approfondimento psichiatrico per chiarire, segnatamente, la questione della
causalità (cfr. allegato al doc. XXV, p. 6: Aus neurologischer Perspektive ist
zur Beantwortung der Frage der Kausalität, der Behandlungsmöglichkeiten und der
Leistungsfähigkeit mit Abgrenzung von Unfallfolgen und Krankheit, eine
versicherungspsychiatrische Untersuchung indiziert.).
Con scritto del 16 marzo
2018, lamministrazione ha postulato una sospensione della procedura ricorsuale
per consentire lesecuzione della perizia auspicata dal dott. __________ (cfr.
doc. XXV: Il nostro specialista neurologo ha tuttavia significato che, alfine
di chiarire il più possibile la problematica neurologica con riferimento alla
questione della causalità, sarebbe necessario istruire ulteriormente il dossier
esperendo una versicherungspsychiatrische Untersuchung. Dal momento che
sarebbe opportuno, alfine di esperire tali accertamenti, far visitare
nuovamente il Sig. RI 1 da un esperto psichiatra che dovrebbe poi fornire una
sua valutazione e che ciò prenderebbe sicuramente un certo tempo, la scrivente
legale postula la sospensione del procedimento.).
2.2.4.   Chiamato a pronunciarsi, il
TCA prende atto che, secondo il parere del neurologo dott. __________, chiamato
dallistituto assicuratore convenuto a prendere posizione sulla documentazione
medica acquisita in corso di causa, è indicato che listruttoria venga
completata con lesecuzione di una perizia psichiatrica che si pronunci in
particolare sulla questione del rapporto di causalità naturale con linfortunio
accaduto nel novembre 2012 (cfr. allegato al doc. XXV).
Da parte sua,
lamministrazione ha aderito alla proposta del proprio medico fiduciario (cfr.
doc. XXV) e, in tal modo, ha di fatto rimesso in discussione quanto aveva stabilito
con la decisione su opposizione impugnata, ossia lassenza di un legame causale
adeguato tra la problematica psichica e linfortunio assicurato (ciò che le
aveva appunto consentito di lasciare aperta la questione della causalità
naturale, evitando di compiere accertamenti in tal senso - cfr. doc. 288, p. 3
s.).
Tenuto conto di quanto
precede, secondo questo Tribunale, il fatto che lCO 1 abbia ritenuto indicato
completare listruttoria mediante una valutazione psichiatrica, significa che
esso stesso riconosce che gli accertamenti che sono stati eseguiti in sede
amministrativa, sono stati incompleti.
Quindi, avendo listituto
assicuratore omesso di chiarire un fatto potenzialmente rilevante prima della
presentazione della risposta di causa (in proposito, si veda lart. 6 cpv. 1
Lptca, giusta il quale lautorità amministrativa può, fino allinvio della sua
risposta, riesaminare il provvedimento impugnato), per il TCA sono dati i
presupposti per rinviargli gli atti affinché disponga laccertamento ritenuto indicato
dal dott. __________ e, sulla base delle relative risultanze, decida di nuovo
sul diritto alle prestazioni a contare dal 1° aprile 2017.
Lemanazione del presente
giudizio rende priva di oggetto la domanda di sospensione della causa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è accolto ai
sensi dei considerandi .
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti vengono retrocessi allCO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
LCO 1 verserà allassicurato
limporto di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo dindennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti