Modello assicurativo che impone di avvisare la centrale di telemedicina prima di ogni terapia è stato avallato dal TF, perché potendo l'assicurato scegliere liberamente il medico/ospedale, l'accesso alle cure mediche non è limitato. Ric. doveva avvisare la centrale e la sanzione applicata è corretta
Decisione del 23.11.2018, TCA
Incarto n. 36.2018.26
CASSA MALATI
CONTRATTO ASSICURATIVO
CURA AMBULATORIALE
art. 41 cpv. 4 LAMAL
art. 62 cpv. 1 LAMAL
art. 64 LAMAL
art. 99 OAMAL
art. 101 cpv. 2 OAMAL

RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 marzo 2018 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto in fatto
A.   Nel
2016 RI 1, nato nel 1995, era affiliato presso CO 1 per lassicurazione malattia
obbligatoria secondo LAMal con il modello __________ e con una franchigia annua
di Fr. 2'500.- (doc. 2).
B.   Il
25 agosto 2016 lassicurato ha effettuato una visita di controllo presso il dr.
med. __________, fatturata Fr. 126,55 dall__________ e inizialmente presa a
carico dalla Cassa malati nellambito del sistema del terzo pagante.
C.   Con
conteggio delle prestazioni del 7 ottobre 2016 (doc. 6), la Cassa malati ha
chiesto allassicurato il rimborso dellintero importo di Fr. 126,55, poiché la
visita medica del 25 agosto 2016 non era stata né prescritta né autorizzata dal
centro per la telemedicina (__________). Pertanto, essa si assumeva i costi
della prestazione soltanto in ragione del 50% (Fr. 63,30), mentre il restante
50% (Fr. 63,25) è stato conteggiato nella franchigia.
D.   Il
27 marzo 2017 (doc. 12) CO 1 ha emanato la decisione formale con cui ha confermato
quanto già riferito allassicurato nello scambio di corrispondenza (doc. 8) e
allUfficio di mediazione dellassicurazione malattie (docc. 9 e 10), e meglio che
il diritto alle prestazioni era limitato al 50% per non avere preventivamente annunciato
il trattamento al centro di telemedicina come contrattualmente previsto dal
modello assicurativo __________. Pertanto, il conteggio delle prestazioni del 7
ottobre 2016, che ha recepito la sanzione prevista in caso di violazione
dellobbligo di contattare __________, era corretto.
E.   Con
ricorso del 9 aprile 2018 (doc. I) RI 1, rappresentato dal papà RA 1, ha chiesto
al Tribunale di annullare la decisione su opposizione del 21 marzo 2018 (doc.
A), che confermava la decisione formale emessa un anno prima.
Il ricorrente ha ricordato di essere
stato sottoposto a un intervento chirurgico alla clavicola sinistra il 17
giugno 2014 a seguito di una caduta in bicicletta e che la visita avvenuta il
25 agosto 2016 presso il dr. med. __________, come specificato dallo stesso
specialista, era dobbligo effettuarla. Proprio perché si trattava di un
controllo inerente alloperazione effettuata due anni prima, della cui
realizzazione la Cassa malati era perfettamente al corrente, linsorgente ha
sostenuto che non era necessario informare preventivamente la centrale di
telemedicina prima di recarsi al consulto.
F.   Nella
sua risposta del 2 maggio 2018 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il
ricorso, confermando integralmente la decisione su opposizione.
La Cassa malati ha ricordato che secondo
il modello assicurativo scelto dal ricorrente, questultimo era obbligato a
rispettare determinate condizioni prima di consultare un medico e prima di
sottoporsi a una cura, e meglio doveva rivolgersi ai servizi di __________
prima di iniziare una terapia. Ciò valeva per tutte le consultazioni
presso un medico o chiropratico e prima di un ricovero in ospedale. Se
lassicurato non rispettava lobbligo di contattare __________, erano previste
delle sanzioni.
Lassicurato ha ammesso di non avere
preso contatto con la centrale di telemedicina prima della visita del 25 agosto
2016, perché si trattava di una prestazione in relazione allinfortunio del
2014 già segnalato allassicuratore e da esso riconosciuto. Tuttavia, lart. 1
cpv. 2 e lart. 6 cpv. 1 delle Condizioni Speciali indicano chiaramente che
lassicurato si è impegnato a contattare la centrale prima di ogni consultazione medica. Lart. 8 CS enumera esaustivamente le eccezioni
dallobbligo di segnalare, ma la visita di controllo in esame non costituisce
uneccezione dallobbligo di presa di contatto con __________.
La circostanza che la visita di
controllo era obbligatoria e che quindi non poteva essere rifiutata dalla Cassa
malati non giustifica la completa assunzione dei costi. Ritenuto come la
centrale non sia al corrente dello stato di salute degli assicurati, non poteva
sapere se la spalla infortunata fosse completamente guarita o se richiedeva
ulteriori trattamenti. Per questo motivo, le Condizioni Speciali (art. 3) prevedono
lobbligo di segnalare preventivamente a __________ ogni trattamento.
La Cassa malati ha evidenziato che
anche se non vi fosse stata la sanzione applicata (50% quali costi non
assicurati e messi quindi a carico dellinteressato), ad ogni modo limporto di
Fr. 63,30 sarebbe stato conteggiato a carico dellassicurato quale franchigia, visto
che non le sono state trasmesse altre fatture per prestazioni per lanno 2016.
In conclusione, ritenuto come ogni
trattamento deve essere preavvisato e autorizzato da __________, la Cassa
malati era legittimata ad applicare la sanzione e il conteggio in oggetto è dunque
corretto.
Uneventuale domanda di condono, da
sottoporle dopo la crescita in giudicato della sentenza, sarebbe, a prima
vista, da respingere in assenza di gravi difficoltà dellassicurato.
G.   Il ricorrente non ha
prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. IV).
considerato in diritto
In
ordine
1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove).
Il TCA può
quindi decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dellart. 49
cpv. 2 Legge sullorganizzazione giudiziaria come a costante giurisprudenza del
Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell11
luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003).
Per una
critica dottrinale della STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 in cui il Tribunale
federale, giudicando a corte completa, ha annullato una decisione del Tribunale
cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino siccome emanata a giudice
unico, apparentemente instaurando così una nuova e più restrittiva prassi
rispetto al passato, cfr. Ivano Ranzanici :
La possibilità concessa dallart. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto
pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce
della recente giurisprudenza federale, in RtiD I  2016, pagg. 307 e segg., in
particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg.
Va inoltre
segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015 dell11
novembre 2015, lAlta Corte ha confermato la sua costante prassi antecedente il
31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i
suoi effetti negativi ( Ranzanici, op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.).
Nel
merito
2.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
È considerato infortunio qualsiasi
influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un
fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica
o provochi la morte (art. 4 LPGA).
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli
32-34.
L art. 25 cpv. 1 LAMal
definisce le prestazioni generali a carico dellassicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie, la quale assume i costi delle prestazioni
atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di
cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. a
LAMal).
In virtù dellart. 41 cpv. 1 LAMal nel
tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, in caso di cura ambulatoriale
lassicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei
alla cura della sua malattia. Lassicuratore assume i costi al massimo secondo
la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dellassicurato oppure
nei relativi dintorni.
A norma dellart. 41 cpv. 4 LAMal, d'intesa
con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di
prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più
vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i
costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di
prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie
per legge sono comunque assicurate.
Per lart. 61 cpv. 1 LAMal, l' assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati.
Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai
propri assicurati premi uguali.
Giusta lart. 62 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore
può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di
prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
Il Consiglio federale disciplina in
dettaglio le forme particolari dassicurazione. Stabilisce segnatamente, in
base alle necessità dellassicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi
e i limiti minimi dei supplementi di premio. Rimane in tutti i casi salva la
compensazione dei rischi secondo larticolo 105 (art. 62 cpv. 3 LAMal).
Per lart. 64 cpv. 1 LAMal, gli
assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
Secondo lart. 64 cpv. 2 LAMal, la
partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il
10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
Giusta lart. 64 cpv. 3 LAMal, il
Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota
percentuale.
Lart. 99 OAMal dispone che oltre
all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori
possono esercitare assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di
prestazioni (cpv. 1) e che per le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori
di prestazioni l'assicuratore può rinunciare in tutto o in parte alla riscossione
dell'aliquota percentuale e della franchigia (cpv. 2).
In virtù dellart. 100 cpv. 1 OAMal, è
sempre possibile passare dall'assicurazione ordinaria a un'assicurazione con
scelta limitata dei fornitori di prestazioni.
Lart. 101 cpv. 2 OAMal prevede che riduzioni
di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta
limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della
rimunerazione dei fornitori di prestazioni.
3.   Per
lanno 2016 il ricorrente ha scelto il modello assicurativo __________ offerto
da CO 1, a cui si applicavano le Condizioni generali di assicurazione e le Condizioni
Speciali, entrambe nelledizione 01.2009 (doc. 3).
Lart. 1 CS dispone che lassicurazione
malattia __________ è una variante dellassicurazione malattia obbligatoria
secondo la LAMal, con la quale lassicurato è disposto a rispettare alcune
condizioni prima di consultare un medico e di seguire un trattamento in caso di
malattia o infortunio, se questo rischio è assicurato. Lassicurato si impegna
a rivolgersi a __________ prima di intraprendere una terapia allo scopo di
generare economie, a lungo termine, nel settore sanitario. __________ è una società
indipendente da CO 1, per la quale lavorano medici ed infermieri disponibili 24
ore su 24 e 7 giorni su 7 per fornire una consulenza medica.
Lassicurazione __________ è una
variante assicurativa ai sensi dellart. 62 cpv. 1 LAMal (art. 2 CS).
Lobbligo di contattare __________ e di
chiederne la consulenza è regolato dallart. 6 CS.
In caso di problema legato al proprio
stato di salute in seguito a malattia o infortunio, se il rischio è coperto,
lassicurato o un terzo si impegna a contattare __________ telefonicamente,
prima di consultare un medico, un chiropratico o prima di entrare in ospedale
(cpv. 1).
__________ consiglia lassicurato dal
punto di vista medico e si accorda con lui circa il trattamento necessario
appropriato nonché il termine entro il quale deve aver luogo uneventuale consultazione
presso un fornitore di cure. In principio, lassicurato può scegliere
liberamente il fornitore di cure che desidera consultare nellambito delle
raccomandazioni di __________ (cpv. 2).
Lassicurato deve informare __________
se il medico consultato propone unaltra consultazione o lo invia presso uno
specialista o propone un ricovero ospedaliero o lentrata in un centro medico-sociale
(cpv. 3).
Lassicurato deve informare in ogni
caso __________ circa la sua uscita dallospedale o da un centro medico-sociale
entro i 20 giorni successivi alluscita (cpv. 4).
Secondo lart. 7 CS, le prestazioni
rimborsate da CO 1 sono quelle previste dalla LAMal se le condizioni stabilite
con __________ sono state rispettate.
Lart. 8 CS elenca le eccezioni, secondo
cui in caso di trattamento urgente, di una visita ginecologica o oftalmologica,
di fisioterapia, ergoterapia, logopedia e per i controlli effettuati durante la
maternità, lassicurato non è tenuto ad informare __________.
In caso di violazione dellobbligo di
contattare __________, lart. 11 CS ha previsto delle sanzioni.
Se lassicurato non ha contattato __________
come stabilito negli articoli precedenti o non si è conformato ai suoi consigli
e raccomandazioni, CO 1 si baserà sul 50% della o delle fatture delle cure non
consigliate da __________, prima di calcolare il diritto alle prestazioni e la
partecipazione alle spese (cpv. 1).
Limporto messo a carico
dellassicurato nellambito del capoverso 1 è limitato per anno civile
allequivalente di 5 volte lo sconto annuo concesso (cpv. 2).
Se in un anno civile lassicurato
contravviene più di tre volte allobbligo di contattare __________ o di seguire
le sue raccomandazioni, CO 1 si riserva il diritto di escluderlo
dallassicurazione __________ e di trasferirlo in una delle altre forme di
assicurazione malattia obbligatoria praticate da CO 1 (cpv. 3).
4.   Nella
STF 9C_325/2015 del 26 giugno 2015, il Tribunale federale si è chinato sulla
validità di un regolamento di una Cassa malati che imponeva al suo assicurato
di contattare il suo centro di telemedicina prima di qualsiasi consultazione di
un medico o lammissione in un ospedale.
LAlta Corte ha affermato che la
telefonata non può sostituire la consultazione personale eseguita da un medico.
Secondo il regolamento, lassicurato poteva liberamente scegliere il medico o
lospedale, perciò laccesso alle cure mediche non era limitato, ma prevedeva
soltanto un chiarimento preventivo, con cui si era indirizzati a un determinato
percorso di cura. Lassicurato, obbligato a seguire le raccomandazioni di
carattere medico date per telefono o per posta elettronica prima di consultare
il medico di sua scelta, non era dunque limitato nel suo diritto di accesso
alle cure (cfr. consid. 2.2).
Lidea di tale forma di assicurazione
si fonda sul fatto che in caso di necessità di cure mediche per prima cosa deve sempre avvenire una preventiva telefonata di chiarimento. Se un
assicurato non si fa indirizzare telefonicamente a un percorso di cura o se non
si attiene a un predefinito piano di cura, questo comportamento può essere
sanzionato, così come avviene nel caso dellassicurazione con il medico di
famiglia (cfr. consid. 2.3).
Il Tribunale federale ha quindi
concluso che, visto il chiaro tenore del regolamento, la Cassa malati aveva a
giusta ragione rifiutato il rimborso delle prestazioni. Secondo lAlta Corte non
è contrario al principio della proporzionalità rifiutare il rimborso di cure in
caso di non rispetto di questo regolamento. A maggior ragione poiché, secondo
il regolamento, sono escluse le urgenze, le prestazioni ginecologiche e
oftalmologiche, nonché le prescrizioni di fisioterapia, ergoterapia, logopedia,
le consultazioni nutrizionali e  le prestazioni delle levatrici e dei dentisti (cfr.
consid. 2.4).
5.   La
controversia in esame rispecchia esattamente il caso esaminato dal Tribunale
federale nel 2015 e va quindi risolta applicando i medesimi principi.
Lart. 6 Condizioni Speciali
dellassicurazione malattia obbligatoria delle cure obbligatoria __________ dispongono
inequivocabilmente che lassicurato, in caso di problema legato al proprio
stato di salute, sia esso in seguito a malattia o a infortunio, deve contattare
__________ telefonicamente prima di consultare un medico o di essere ricoverato
in ospedale. Lassicurato è comunque  libero di scegliere il fornitore di cure
che desidera consultare nellambito delle raccomandazioni di __________, ma deve
avvisare la centrale di telemedicina prima della visita.
6.   Nel
caso qui in esame la visita di controllo del 25 agosto 2016 presso il dottor __________
era legata allinfortunio avuto il 17 giugno 2014. Questa tesi, non può essere
seguita. Trattandosi di un problema legato al proprio stato di salute a seguito
di infortunio, il citato art. 6 cpv. 1 CS dispone chiaramente che lassicurato
do-veva contattare preventivamente telefonicamente __________ mantenendo la
libera scelta del fornitore di prestazioni. Il ricorrente doveva avvisare la
centrale di telemedicina che si sarebbe recato presso il dr. med. __________
per una visita di controllo.
La telefonata preventiva ai medici di __________
era dunque una conditio sine qua non che il ricorrente non si poteva
esimere dalleffettuare siccome imposta per qualsiasi consultazione medica. Fosse
stata effettuata la Cassa malati avrebbe conteggiato lintero costo della
consultazione medica.
Non avendo ottemperato alle condizioni previste
dalla sua Cassa malati, e accettate dallassicurato con la sottoscrizione della
forma dassicurazione __________, lassicuratore malattia era legittimato a non
rimborsargli le prestazioni in questione (art. 7 CS).
Come visto il Tribunale federale ha
avuto modo di confermare la legittimità di sanzioni di questa natura da parte
delle Casse malati nel caso in cui le condizioni di utilizzo della forma
assicurativa scelta dallinteressato non siano rispettate.
7.   Nel
caso concreto, lart. 11 CS definisce quali siano le sanzioni in caso di violazione
dellobbligo di contattare la centrale di telemedicina. Lassicuratore ha correttamente
applicato la sanzione che appare rispettosa del principio di proporzionalità e
non preclude il diritto di accesso alle cure medico sanitarie.
Alla luce del suo capoverso 1, CO 1 ha considerato
soltanto il 50% del costo della visita di controllo del 25 agosto 2016 quale
ammontare della prestazione ricevuta e che abbia liquidato Fr. 63,25 ponendoli
a carico della franchigia del ricorrente, mentre i restanti Fr. 63,30 sono
stati richiesti allassicurato stesso non essendo assunti dalla Cassa malati a
titolo di sanzione.
Levento in oggetto non rientra inoltre
in alcun modo fra le eccezioni previste dallart. 8 CS, che esoneravano
lassicurato dallavvisare preventivamente la centrale di telemedicina.
Di conseguenza, il conteggio delle
prestazioni del 7 ottobre 2016 con cui la Cassa malati resistente ha posto a
carico del ricorrente limporto di Fr. 126,55 (Fr. 63,25 + Fr. 63,30),
corrispondente allintero costo del trattamento erogato dal dr. med. __________,
è senzaltro corretto.
Non va da ultimo dimenticato di
segnalare che i Fr. 126,55 sarebbero stati comunque interamente dovuti dal
ricorrente, giacché per lanno 2016 la franchigia di Fr. 2'500.- non è stata
esaurita.
Ne discende che la decisione impugnata
deve essere confermata e il ricorso respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è respinto .
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione
è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti