Assicuratore nega diritto a prestazioni per rottura impianto dentale poiché non in nesso causale con infortunio assicurato. Rinvio atti ad amministrazione in quanto presenza di lievi dubbi circa affidabilità parere medico-dentista fiduciario
Decisione del 18.02.2019, TCA
Incarto n. 35.2018.84
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
LESIONE DENTARIA
NOZIONE O DEFINIZIONE DI INFORTUNIO
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 6 cpv. 1 LAINF
art. 4 LPGA

RI 1
contro
la decisione su opposizione del 30 luglio 2018 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 22 novembre 2016, la
ditta __________ di __________ ha informato la CO 1 che il proprio dipendente RI
1, il 1° novembre 2016, aveva ricevuto una gomitata sul viso nel corso di una
partita di calcio e riportato la rottura del dente n. 45 lato destro (doc.
3.1).
Il dentista curante ha
formulato la diagnosi di lussazione e perdita del dente su impianto 45 (doc.
3.5).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 2 febbraio 2018,
lassicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione al
noto danno dentario ritenendo che non fosse conseguenza del sinistro del 1°
novembre 2016 (doc. 1.5).
A seguito dellopposizione
interposta dallassicurato personalmente (doc. 1.6), in data 30 luglio 2018, la
CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 1.9).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 10
settembre 2018, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione
impugnata, lamministrazione venga condannata ad assumere i costi generati
dalla riparazione dellimpianto in questione. A sostegno della propria
richiesta, linsorgente contesta che al parere del dentista fiduciario
dellassicurazione non possa essere attribuito un sufficiente valore
probatorio, rilevando in particolare che tutta la perizia  si basa sulla sua
esperienza personale nel mondo dello sport con i giocatori di hockey su
ghiaccio. Che arriva alla conclusione che linfortunio non è lunica
motivazione della rottura del dente che riportava già segni dinvecchiamento.
Dott. __________ sbaglia nella valutazione della salute del dente prima
dellinfortunio. Bastava che andasse a vedere il dente presso lo studio del
dott. __________ e misurare con i propri mezzi dove si trova losso del dente
rotto rispetto allimpianto. (). Anche dott. __________ precisa che al momento
dellinfortunio il dente non era allo stato come il giorno della riparazione.
Il dente incriminato è ancora presso lo studio del dott. __________ a
disposizione di qualsiasi perito. Ma si può affermare senza dubbio che senza
linfortunio, avrebbe continuato il suo compito per parecchi anni ancora. La
data della sua morte non sarebbe sicuramente nei termini indicati dal dott. __________.
(). (doc. I).
1.4.   La CO 1, in risposta, ha
postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VI).
1.5.   In data 5 novembre 2018,
lassicurato si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. X + allegato).
1.6.   Il 15 novembre 2018, questa
Corte ha interpellato il dott. dent. __________, il quale è stato invitato a
rispondere ad alcune domande circa leventuale ruolo causale giocato
dallevento traumatico del novembre 2016 (doc. XII).
La sua risposta è
pervenuta in data 22 novembre 2018 (doc. XIII).
Alle parti è stato
concesso di formulare delle osservazioni al riguardo (doc. XVI e doc. XVIII).
1.7.   L8 gennaio 2019 il TCA ha
preso contatto con il dentista curante dellassicurato, al quale sono state
chieste precisazioni attinenti alla fattispecie sub judice (doc. XX).
La risposta del dott.
dent. __________ è datata 17 gennaio 2019 (doc. XXI + allegati).
Lassicuratore convenuto
ha preso posizione il 13 febbraio 2019 (doc. XXV), mentre il ricorrente è
rimasto silente.
in diritto
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8
settembre 2015).
2.2.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a
prestazioni relativamente al danno allimpianto riportato dallassicurato,
oppure no.
2.3.   Giusta l'art. 4 LPGA, è
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte.
Cinque sono dunque gli
elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
" - l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica, mentale o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore."
(cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 44-51)
Scopo
della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Si evince dalla nozione
stessa di infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti
del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale (cfr. RAMI
2000 U 374, p. 176).
Pertanto, è irrilevante il
fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.
Il fattore esterno è
considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro
degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire
quotidiane o abituali (DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61
consid. 2b, 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid. 2a).
Ammettere lesistenza di
un infortunio ai sensi di legge non è però ancora sufficiente per fondare
lobbligo a prestazioni dellassicuratore LAINF.
2.4.   Presupposto essenziale è, in
effetti, che tra levento dannoso e il danno dentario esista, secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della
sicurezza sociale, un nesso di causalità naturale.
Conformemente alla
giurisprudenza, lesigenza di un nesso di causalità naturale è adempiuta quando
si può ammettere che, senza levento infortunistico, il danno non si sarebbe
prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non è comunque necessario
che linfortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno: è
sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia
provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti
come la conditio sine qua non di questultimo (cfr. DTF
129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1 e riferimenti ivi citati; SVR 2005 KV
n. 12 p. 41).
La
responsabilità dellassicuratore non può quindi essere negata per il motivo che
un danno alla salute (organico) è ampiamente imputabile a uno stato
preesistente e che levento infortunistico ha per contro giocato un ruolo
subordinato (cfr. STF 8C_399/2008 del 19 novembre 2008
consid. 1.2 e riferimenti). È soltanto quando, in ragione dello stato
preesistente, una sollecitazione ordinaria avrebbe potuto causare
approssimativamente allo stesso momento il medesimo danno alla salute, che la
causalità naturale può essere negata (causa occasionale o casuale; cfr. SVR
2007 UV n. 28 p. 94).
2.5.   Per quanto
riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari,
la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo
contesto, la questione di sapere se levento infortunistico, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177
consid. 3.2), non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere lobbligo a
prestazioni (cfr. DTF 134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti). Trattandosi di
danni dentari con stato morboso preesistente, la causalità adeguata -
analogamente a quella naturale (cfr. consid. 2.4.) - potrebbe venir negata
soltanto se si potesse ammettere che il dente indebolito dallo stato morboso
preesistente, approssimativamente allo stesso momento, non
avrebbe resistito a una normale sollecitazione (cfr. DTF 114
V 169 consid. 3b).
In una
sentenza 9C_242/2010 del 29 novembre 2010, riguardante un assicurato che,
durante una partita di tennis, aveva battuto la racchetta sul viso riportando
la lussazione del dente 11 e la sublussazione di quello 12, il Tribunale
federale ha ammesso che linfortunio costituiva la causa naturale e adeguata
del danno alla salute, e ciò sebbene il dentista fiduciario dellassicuratore
sostenesse che, a fronte di una preesistente problematica paradontale, non era
sorprendente il fatto che i denti si fossero dislocati nonostante lintervento
di forze ridotte e che la dislocazione avrebbe potuto insorgere in qualsiasi
momento, anche con un normale atto masticatorio. LAlta Corte ha riconosciuto
valore probatorio al parere del dentista curante secondo il quale il rischio
per lassicurato di perdere i denti 11 e 12 più velocemente rispetto ad
assicurati con una dentatura perfettamente sana, sussisteva soltanto in caso di
urto non ordinario ai denti, denti che erano per contro sufficientemente
stabili per sopportare normali carichi e funzionanti. Secondo il TF, in questo
senso parlava il fatto che, stante a quanto dichiarato dallassicurato medesimo,
dal mese di marzo 2007 (momento in cui era stato sottoposto a risanamento
gengivale) al giorno dellinfortunio (settembre 2007), egli non aveva lamentato
alcun problema di masticazione e che, in base agli atti sino al settembre 2007,
non erano stati eseguiti né previsti trattamenti dentali.
2.6. Nella concreta evenienza, il TCA rileva innanzitutto che, in
base alle descrizioni dellevento del novembre 2016 che figurano agli atti -
dalle quali risulta in maniera costante che RI 1 ha ricevuto un colpo al volto
da parte di una terza persona -, è evidente che egli è rimasto vittima di un
infortunio ai sensi di legge. In questo senso, si veda la STF 9C_776/2012
dell8 gennaio 2013 consid. 5.2: , der ungewöhnliche Faktor
könne (ausserhalb der Nahrungsaufnahme) auch darin bestehen, dass der Zahn durch
einen Stoss oder ein Anschlagen beschädigt werde. (il corsivo è del
redattore).
Del resto, tale aspetto
risulta esplicitamente ammesso dallo stesso assicuratore convenuto (cfr. doc.
1.9, p. 4).
2.7. Dalle carte
processuali emerge che la CO 1 ha fondato la decisione di negare la propria
responsabilità a proposito della lesione allimpianto riportata
dallinsorgente, sul parere espresso al riguardo dal suo dentista di fiducia
(cfr. doc. 1.9, p. 7).
In effetti,
con rapporto del 4 aprile 2017, il dott. __________, medico-dentista, ha
espresso alcuni dubbi circa il fatto che la rottura dellimpianto 45 potesse
costituire una conseguenza naturale dellinfortunio del novembre 2016.
Queste le considerazioni che egli ha sviluppato in quella sede:
" () il
danno annunciato a seguito dellinfortunio del 1° novembre 2016 lascia qualche
dubbio.
Infatti è praticamente impossibile che un impianto perfettamente
osteointegrato venga lussato totalmente con una gomitata. Nella mia lunga
esperienza di consulente LAINF di una compagnia assicurativa che assicura le
due squadre di hockey del Ticino, ho visto qualche caso (molto raro) di
impianti lussati totalmente. In questi casi il trauma è molto più violento
(disco o bastone sui denti) di una semplice gomitata che ha lasciato unicamente
una leggera tumefazione della guancia e poi, se limpianto è osteointegrato,
insieme al dente viene lussata anche una buona parte dellosso alveolare sul
quale lo stesso è ancorato.
Dellimpianto lussato non abbiamo nessuna immagine scattata subito
dopo il presunto infortunio, cosa che fa dubitare che lo stesso fosse
effettivamente osteointegrato. Inoltre, nellunica rx a nostra disposizione che
raffigura limpianto 45, datata di 2 anni prima dellinfortunio (novembre
2014), lo stesso appare già ampiamente compromesso poiché buona parte dellosso
distale è riassorbito Ritengo che, per i motivi sopra esposti, si possa con
buona coscienza rifiutare il caso. (). (doc. 3.10)
Da parte sua, con rapporto
del 6 luglio 2017, il dentista curante dellassicurato, dott. dent. __________ , ha invece espresso le considerazioni seguenti:
" () In merito alla perizia del Dr. __________, premetto che
non posso escludere una periimplantite al momento dellinfortunio, in quanto
non vedevo il paziente da un anno.
Mi permetto però di aggiungere alcune informazioni mancanti che
potrebbero essere decisive.
- La radiografia del novembre 2014 mostra la situazione dopo
lestrazione del dente 46, la parete ossea distale dellimpianto 45 risultava
clinicamente intatta, benché sottile.
- Per quanto riguarda la violenza dellimpatto, ho visitato il
paziente due settimane dopo linfortunio, e al momento della stesura del
rapporto la guancia era ancora leggermente tumefatta.
- A causa di un precedente infortunio (11.06.2015) avevo visto il
paziente in data 12.06.2015 e sul formulario LAINF avevo indicato corona in
ottimo stato 45 e non si erano rese necessarie ulteriori radiografie. Allego
copia del documento.
- Allego inoltre le fotografie dellimpianto lussato, che mostra
residui di osso. (doc. 1.4)
Questa
la replica del dott. dent. __________:
" () La
lussazione totale dellimpianto può avvenire solo con la frattura dellosso
circostante e la fuoriuscita dellosso insieme con limpianto. Questo è
possibile nella pratica di sport violenti ma, secondo me, solo per le zone
della bocca più esposte. Nei molari la possibilità è ancora più remota.
La fotografia allegata dal Dr. __________ è proprio la
dimostrazione che limpianto, al momento dellinfortunio non era
osteointegrato: infatti nel 90% della superficie dellimpianto le spire sono
perfettamente visibili e libere da residui di osso, segno evidente che
limpianto era già ampiamente compromesso.
Inoltre la sottile parete ossea distale a cui fa cenno il Dr. __________
nel suo rapporto non è visibile nella radiografia del 2014, neppure a grande
ingrandimento. Si tratta dunque di una sua affermazione senza nessun riscontro
radiologico oggettivo. Si può tuttavia tranquillamente affermare che un impianto
osteointegrato in radiografia ha ben altro aspetto. (doc. 3.12)
In corso di causa, il TCA
si è rivolto al dentista consulente dellassicuratore con uno scritto del
seguente tenore:
" () Prendo
atto che, a suo avviso, lo stato preesistente dellimpianto 45 era già
ampiamente compromesso. Daltro canto, non è contestato il fatto che, il 1°
novembre 2016, lassicurato ha ricevuto una gomitata alla guancia destra, tanto
che quindici giorni più tardi il dentista curante ha ancora refertato la
presenza di una leggera tumefazione in quella sede.
Ora, ai fini dellistruttoria di causa, le chiedo di puntualmente
spiegarmi perché esclude  se lo esclude  che levento del novembre 2016 abbia
giocato un ruolo anche soltanto concausale per rapporto alla nota lussazione
dellimpianto 45.
Nel caso in cui dovesse ammettere che il sinistro in questione ha
giocato almeno un ruolo concausale, voglia indicarmi in base a quali elementi
lei sostiene  se lo sostiene  che limpianto 45 si sarebbe potuto lussare
anche a causa di un normale atto masticatorio. (doc. XII)
Il dott. __________ ha
risposto come segue alle domande postegli:
" () A
mio avviso la gomitata può essere considerata solamente una concausa molto
marginale nella perdita dellimpianto (come il morso nellesempio sopracitato) .
Lo stesso era infatti già ampiamente compromesso al momento dellinfortunio
dato che, come ben si può vedere nella fotografia dellimpianto lussato, il 90%
della superficie dellimpianto era completamente libera da residui di osso.
Questa situazione si verifica unicamente nei casi dove non vi è più
unosteointegrazione a causa di un processo infiammatorio cronico. Inoltre già
in una radiografia scattata nel 2014 (2 anni prima dellinfortunio) nella zona
distale dellimpianto losso non è già più presente. Anche questo è un segno
evidente che il processo infiammatorio (perimplantite) era già in corso 2 anni
prima dellinfortunio. La gomitata non ha fatto altro che accelerare la perdita
inevitabile dellimpianto, già gravemente indebolito e reso estremamente
instabile da una forte perimplantite .
Daltro canto che la situazione in questo quadrante fosse
compromessa da un punto di vista paradontale, lo testimonia già la radiografia
del 2006 dove il dente 47 ma soprattutto il dente 46 (poi estratto nel 2014)
presentavano problemi paradontali e le prime spire distali dellimpianto 45
erano esposte. La radiografia del 2014, eseguita dopo lestrazione del dente
46, mostra, come detto, una situazione ben peggiore con losso nella parte distale
dellimpianto già ridotto del 50%.
La perdita progressiva dellosteointegrazione, visibile già nella
fotografia del 2014 ed ancora più evidente nella fotografia dellimpianto poco
dopo linfortunio, ha portato ad una instabilità sempre maggiore dellimpianto
che infine non sarebbe stato più in grado di sopportare il carico masticatorio,
come poi è in effetti avvenuto. Io ritengo che questo impianto sarebbe stato
lussato a breve durante la masticazione, anche senza linfortunio . (doc.
XIII  il corsivo è del redattore)
In data 8 gennaio 2019, il
TCA ha posto al dentista curante le seguenti domande:
" () Ai
fini dellistruttoria di causa, la invito cortesemente a rispondere alle
seguenti domande:
1. Da quando il signor RI 1 è suo paziente?
2. Quando è stato eseguito limpianto 45? È stato eseguito da lei?
3. A quel
momento lassicurato presentava eventuali affezioni potenzialmente atte a
pregiudicare la tenuta dellimpianto?
4. Quando ha
visitato lassicurato lultima volta prima dellinfortunio del novembre 2016?
5. Per quale
motivo aveva avuto luogo la consultazione?
6. In
quelloccasione aveva o meno verificato lo stato dellimpianto 45?
7. Nellaffermativa,
cosa era stato refertato?
8. Sempre in
quelloccasione, lassicurato le aveva segnalato un qualsiasi problema relativo
allimpianto 45? Se sì, di che genere?
9.  Tra il
momento dellimpianto e lultimo consulto prima del trauma, limpianto 45 aveva
richiesto eventuali cure specifiche?
10. Al termine
dellultima visita prima dellinfortunio erano stati prescritti dei trattamenti
in relazione allimpianto 45? Se sì, di che tipo?
11.La fotografia
agli atti dellimpianto lussato consente o meno di affermare che il 90% della
superficie dellimpianto non era più osteointegrato? In caso di risposta negativa,
le chiedo di motivare la sua risposta.
12.Condivide o
meno il parere del dott. __________ secondo il quale, considerato lo stato
morboso preesistente, sarebbe bastato anche un normale atto masticatorio per
provocare la dislocazione dellimpianto 45? Nella negativa, voglia motivare la
sua risposta.                      (doc. XX)
Qui di seguito le risposte
che egli ha fornito in data 17 gennaio 2019:
" ().
1.   Da quando il signor RI 1 è suo paziente?
Dal 24.11.2004 .
2.   Quando è stato eseguito limpianto 45? È stato eseguito da
lei?
Confermo di aver posato limpianto in zona 45 in data
11.01.2005.
3.   A quel
momento lassicurato presentava eventuali affezioni potenzialmente atte a
pregiudicare la tenuta dellimpianto?
No, a
quel momento non esisteva nessuna controindicazione alla posa dellimpianto 45,
il paziente era generalmente sano.
4.   Quando ha
visitato lassicurato lultima volta prima dellinfortunio del novembre 2016?
Il 23
novembre 2015, quindi un anno prima dellinfortunio.
5.   Per quale
motivo aveva avuto luogo la consultazione?
Per la cura
del secondo premolare in alto a sinistra, danneggiato da un infortunio in data
11.06.2015.
6.   In quelloccasione
aveva o meno verificato lo stato dellimpianto 45?
In data
23.11.2015 limpianto non presentava sintomi particolari.
7.   Nellaffermativa,
cosa era stato refertato?
In data
12.06.2015, compilando il modulo infortunistico lesioni dentali LAINF/LAMAL
(ALLEGATO1) avevo refertato al punto 45 Corona su impianto in ottimo stato
45.
Non
essendoci stati cambiamenti, in data 23.11.2015 non ho nulla riguardante
limpianto 45.
8.   Sempre in
quelloccasione, lassicurato le aveva segnalato un qualsiasi problema relativo
allimpianto 45? Se sì di che genere?
In data
23.11.2015 il paziente non lamentava alcun sintomo allimpianto 45.
9.   Tra il
momento dellimpianto e lultimo consulto prima del trauma, limpianto 45 aveva
richiesto eventuali cure specifiche?
No.
10. Al termine
dellultima visita prima dellinfortunio erano stati prescritti trattamenti in
relazione allimpianto 45? Se sì di che tipo.
No,
nessun trattamento era necessario.
11. La fotografia
agli atti dellimpianto lussato consente o meno di affermare che il 90%
dellimpianto non era più osteointegrato? In caso di risposta negativa, le
chiedo di motivare la sua risposta.
La
fotografia non consente di descrivere lo stato dellintegrazione ossea prima
dellinfortunio, quindi non è corretto affermare che limpianto non fosse più
osteointegrato al 90% prima dellinfortunio. È vero che la fotografia mostra
dei resti di osso attaccati alla superficie dellimpianto, questo non esclude
che, laddove non si vede losso attaccato alla superficie dellimpianto, questo
non si sia staccato dalla stessa al momento dellinfortunio.
La
fotografia mostra soltanto che limpianto, dopo linfortunio, non era più
osteointegrato ed alcuni resti di osso sono rimasti attaccati alla superficie.
Se
proprio si vuole quantificare la superficie che presenta resti di osso
attaccati, la mia stima è che circa il 40% della superficie totale
dellimpianto risulta essere osteointegrata dopo linfortunio.
12. Condivide o
meno il parere del dott. __________ secondo il quale, considerato lo stato
morboso preesistente, sarebbe bastato anche un normale atto masticatorio per
provocare la dislocazione dellimpianto 45? Nella negativa, voglia motivare la
sua risposta.
Basandomi
sulle informazioni in mio possesso non posso condividere il parere del collega __________.
A mia
conoscenza non cera uno stato morboso preesistente, un anno prima limpianto
si presentava clinicamente in ottimo stato ed ho visto il paziente quando
limpianto era già stato rimosso.
Limpianto
mostra resti di osso attaccati alla superficie. Questo dimostra una frattura
dellosso che a mio parere ha richiesto una forza ben superiore a quella della
normale masticazione.                        (doc. XXI)
In data 13 febbraio 2019,
lassicuratore resistente ha prodotto un ulteriore rapporto del proprio
dentista consulente, mediante il quale ha criticamente commentato alcune delle
risposte fornite dal dott. __________. Questo il relativo contenuto:
" ().
Punti 6 e 7 : è possibile che nel novembre 2015 limpianto
45 non presentasse particolari sintomi. È infatti frequente che la perdita di
osteointegrazione e conseguente perdita di supporto osseo di un impianto non si
manifesti in modo esplicito al paziente. È tuttavia poco comprensibile
laffermazione del Dr. __________ al punto 4.5 del formulario del 12.06.2015
corona su impianto in ottimo stato 45: infatti una radiografia scattata
proprio dal Dr. __________ nel novembre 2014 (presente nellincarto) mostrava
già 7 mesi prima una chiarissima perdita di supporto osseo nella parte distale
dellimpianto. Sarebbe bastato il sondaggio delle tasche e/o una nuova
radiografia, cosa che occorrerebbe fare per poter esprimersi sulla salute di un
dente o di un impianto, per accorgersi che le prime 4 o 5 spire dellimpianto
non erano più osteointegrate. La radiografia del novembre 2014 avrebbe dovuto
suggerire un controllo più approfondito dellimpianto 45 con tanto di sondaggio
e radiografia di controllo. Cosa che ovviamente non è avvenuta.
Punto 11 : come già affermato nei miei precedenti rapporti,
losteointegrazione di un impianto produce un contatto molto intimo tra losso
e la superficie porosa dellimpianto. Durante il processo di osteointegrazione
le cellule dellosso penetrano in profondità nelle porosità della superficie
dellimpianto e non si possono staccare completamente solo con un colpo, senza
che losso si fratturi e rimanga attaccato allimpianto. La fotografia mostra
invece in modo inequivocabile che il 90% della superficie dellimpianto è nuda,
proprio come in un impianto nuovo (vedi foto allegata), cosa che è possibile
unicamente se losteointegrazione non è avvenuta o è andata persa.
Punto 12 : i resti di osso rimasti attaccati alla superficie
a cui accenna il Dr. __________ si limitano ai 2 millimetri quadrati scarsi
visibili sulla fotografia. Il fatto che questi sono situati praticamente
allapice dellimpianto, significa che praticamente limpianto in tutta la sua
lunghezza non era ancorato nellosso. La forza esercitata su questo minimo
frammento durante la masticazione grazie allenorme braccio di leva (dato dalla
lunghezza della corona più la parte non osteointegrata dellimpianto) sarebbe
stata sicuramente sufficiente a lussare limpianto. In altre parole, visto lo
stato dellimpianto al momento dellinfortunio annunciato, anche se infortunio,
lo stesso non sarebbe sopravvissuto a lungo. (doc. B)
2.8.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572) , la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dellamministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti (in questo senso, si
veda pure la STF 8C_329/2017 del 5 settembre 2018 consid. 5.3). Sempre secondo
lAlta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio laffidabilità dei rapporti dei
medici interni allamministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
allamministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedure di cui allart. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
laffidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.   Nella concreta evenienza,
questa Corte non può confermare la decisione dellamministrazione che non considera
dimostrata lesistenza di un legame causale tra linfortunio del 1° novembre
2016 e la nota lussazione dellimpianto 45.
In effetti, in merito
allaspetto della causalità, agli atti di causa figurano referti contraddittori
 da una parte quelli del dentista fiduciario dott. __________, dallaltra
quelli elaborati dal dott. dent. __________ - che non consentono al TCA di
decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nellaltro.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sulluno o sullaltro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui allart. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del
19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso senso, si veda pure la STF
8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).
Al riguardo, va rilevato
che le indicazioni fornite in corso di causa dal dentista curante - segnatamente
quelle relative allo stato dellimpianto 45 da lui refertato a margine della
consultazione del novembre 2015 (dunque meno di un anno prima del sinistro) e
allassenza di disturbi e di trattamenti specifici, tra lesecuzione dellimpianto
e la visita appena citata, rispettivamente tra questultima e linfortunio -,
sono suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la fondatezza
della conclusione del dott. __________ secondo la quale limpianto 45 era in
condizioni tali da non resistere a un normale atto masticatorio. Ciò anche alla
luce del tenore delle considerazioni contenute nella suevocata sentenza
federale (cfr. supra , consid. 2.5.).
Questo Tribunale non può
parimenti attribuire al parere enunciato dal dott. dent. __________ un valore
probatorio sufficiente per derimere, con piena cognizione di causa, la vertenza sub judice . In particolare, quanto è stato sostenuto dal dentista
fiduciario nel suo rapporto del 24 gennaio 2019 alla luce della fotografia prodotta sub allegato al doc. 3.11 (cfr. doc. B, sub punto 11 e 12), risulta
plausibile e fa apparire come poco convincente laffermazione, contenuta nelle
risposte fornite al TCA dal dentista curante, secondo la quale la fotografia
agli atti non consentirebbe di trarre conclusioni affidabili a proposito del
grado di osteointegrazione dellimpianto 45 al momento del sinistro.
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, lAlta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
" ().
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder
-externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen
Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c
ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen ( BGE 136 V 376 E. 4.2.3
S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis
nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer
Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und
in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der
Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die
öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen
Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die
differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im
Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen ( BGE 131 V 407 E. 2.1.1
S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese
Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009). (DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa laffidabilità di
rapporti allestiti da medici di fiducia , il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti allamministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui allart. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471). (STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti allamministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata
esclusivamente sul parere del proprio dentista consulente (per un caso
analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P er le ragioni già esposte al considerando 2.9. , si
giustifica pertanto lannullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti allassicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire se - tenuto
conto dei principi posti in materia dalla giurisprudenza federale - la nota
lussazione dellimpianto 45 costituisce una conseguenza, naturale e adeguata,
dellevento infortunistico accaduto nel novembre 2016 .
Sulla scorta delle relative risultanze, la CO 1 emetterà una nuova decisione
formale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è accolto ai
sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia
di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti