Attrribuzione di una rendita per tempo limitato a motivo di un miglioramento delle condizioni di salute dell'assicurata. La ricorrente contesta l'intervento di tale miglioramento e chiede che la rendita le sia versata a titolo indeterminato. Decisione confermata
Decisione del 18.12.2018, TCA
Incarto n. 32.2018.26
AFFEZIONE PSICHICA
APPREZZAMENTO ANTICIPATO DELLE PROVE
DIMINUZIONE DELLA RENDITA
GRADO DI INVALIDITÀ
REVISIONE DELLA RENDITA
art. 4 LAI
art. 28 LAI
art. 7 LPGA
art. 8 LPGA
art. 16 LPGA
art. 17 LPGA
art. 77 OAI
art. 88bus OAI

RI 1
contro
la decisione del 30 ottobre 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1.   RI
1, nata nel 1965, da ultimo attiva quale ausiliaria domestica e babysitter, ha
presentato una prima domanda di prestazioni nellottobre 2012. Con decisione
del 12 maggio 2015 la richiesta è stata rifiutata avendo lUfficio AI stabilito
un grado di invalidità del 38%.
Nel
dicembre 2015 l'assicurata ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni.
Effettuati i dovuti accertamenti (inclusa una perizia SAM), il 19 giugno 2017
l'Ufficio Al ha reso una decisione formale, preavvisata con progetto del 24
marzo precedente, poi sostituito da un nuovo progetto del 23 maggio 2017, con
la quale ha riconosciuto un quarto di rendita d'invalidità dal 1. gennaio 2016,
aumentata a intera (grado Al del 100%) dal 1. aprile 2016 limitatamente al 31
ottobre 2016. Al fine di rispettare il diritto di essere sentita
dell'assicurata , l'Ufficio AI ha emanato un'ulteriore decisione, di
analogo contenuto, il 30 ottobre 2017 in sostituzione di quella del 19 giugno 2017.
1.2.   Avendo
ricevuto nuova documentazione medica prima della crescita in giudicato della
decisione, lamministrazione ha sottoposto la stessa al SMR e al SAM e in
seguito ha informato lassicurata delle relative rispettive prese di posizione
in data 2 febbraio 2018 (doc. III). Con scritto 19 febbraio 2018 lassicurata
ha confermato la sua intenzione di voler interporre ricorso al TCA (doc. IV),
ragione per cui lamministrazione ha trasmesso il ricorso presentato al TCA
(doc. V). Su richiesta del giudice delegato, con scritto 13 marzo 2018 RI 1 ha
inviato un complemento motivato al suo gravame (doc. VII).
1.3.   Con
la risposta di causa lUfficio AI ha chiesto la reiezione dellimpugnativa,
confermando la valutazione medica posta alla base del provvedimento impugnato.
considerato in diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015;
8C_855/2010 dell11 luglio 2011; 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se lassicurata ha diritto ad una rendita intera anche
dopo il 31 ottobre 2016. Non è invece controversa lattribuzione di un quarto
di prestazione dal 1 gennaio al 30 marzo 2016 e di una rendita intera nel
periodo dal 1 aprile al 31 ottobre 2016.
2.3.   Secondo
lart. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
sintende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità
di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità ( Duc, Lassurance invalidité,
in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV,
Soziale Sicher-heit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46). Secondo l'art. 28 cpv. 2
LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è
determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato
conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di
eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa
ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro
(reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire
se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità
dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che
egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe
potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit.,
pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a piè pagina n. 264). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84) .
2.4. Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, dufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA).
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado
dinvalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta lart. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano
subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.
1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente
invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dellart. 17 LPGA
(DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per
stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto
di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento
della decisione formale iniziale con quelli esistenti nellistante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V
30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità
al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole
(art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC
1984 p. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita dinvalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), lart. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che
la riduzione o la soppressione della rendita o dellassegno per grandi invalidi
è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione.
Lart.
88bis cpv. 1 lett. a OAI prevede che nel caso sia las-sicurato a chiedere la
revisione, laumento della rendita, dellassegno per grandi invalidi o del
contributo per lassi-stenza avviene al più presto a partire dal
mese in cui la domanda è stata inoltrata, mentre che se la revisione ha luogo
d'ufficio, a partire dal mese in cui è stata prevista.
Lart.
88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della
rendita o dellassegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente
dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se lerogazione
illecita è causa dellottenimento indebito di una prestazione per lassicurato
o se questultimo ha violato lobbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dallarticolo 77 OAI.
Sia
peraltro osservato che per costante giurisprudenza quando
lamministrazione con ununica decisione attribuisce una rendita per un certo
periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo
successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di
decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143).
2.5.   Un
danno alla salute psichica può portare ad uninvalidità se esso è di gravità
tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua
capacità lavorativa sul mercato del lavoro (DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al
riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
" () Tra i danni alla salute
psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai
sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie
mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia.
Non sono considerati effetti di uno stato psichico
morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per
l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine). ()" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004,
consid. 3.2).
In
particolare, secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme da
dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una
limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare
un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo
può causare unincapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista
psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla
gravità dell'affezione, rispettivamente sullesigibilità della ripresa
lavorativa da parte dellassicurato.
Nella
DTF 130 V 352 (confermata in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF
9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio
2010), lAlta Corte ha precisato che uninesigibilità presuppone in ogni caso
la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità,
intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali
criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in
evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in
tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza
possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente
linsuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico
(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali
o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti
riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130
V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e
del 21 aprile 2004 in re P.,  I 870/02, consid. 3.3.2;
Pratique VSI 2000 p. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri
[editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, p. 76 segg. e 80
segg.).
LAlta
Corte, nella DTF 131 V 49, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si
devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità. Pertanto, se
le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v.
Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa
giurisprudenza è stata estesa anche al caso della fibromialgia (STFA I 873/05
del 19 maggio 2006) e, nella DTF 137 V 64, oltre ad estenderla anche
allipersonnia (sonnolenza diurna), patologia che rientra nel quadro dei
disturbi privi di sostrato organico oggettivabile non chiari dal profilo patogenetico
ed eziologico, lAlta si è così espressa:
" ()
4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen
entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des
invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70),
dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S.
150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Ver-letzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt. ()" (DTF 137 V 64, consid.
4.2, pag. 68)
Va
qui evidenziato che il TF, nella STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata
in DTF 141 V 281, ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle
affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr.
comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch) stabilendo in sostanza
che la capacità di lavoro deve essere valutata nellambito di una procedura in
cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze
del caso particolare e senza risultati predefiniti. LAlta Corte ha in
particolare stabilito che la presunzione secondo cui questi disturbi possono
generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente
esigibile è stata abbandonata.
Infine,
in una sentenza del 30 novembre 2017 pubblicata in DTF 143 V 409, il Tribunale
federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF
141 V 281 deve ora essere applicata allesame di tutti i casi nei quali è richiesta
una rendita AI in presenza di disturbi psichici, in particolare anche
nelleventualità di depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr.
comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch) .
Alla
luce di questa nuova prassi, dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese
le depressioni da lievi fino a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura
probatoria fondata su indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica
della precedente giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi
fino a medio-gravi erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata
dimostrata una resistenza alle terapie, ponendo ora quale questione decisiva,
per tutte le affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata
riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova
di uninabilità lavorativa invalidante.
Infine,
val la pena ancora precisare che per la giurisprudenza affinché un esame medico
in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse
condizioni (cfr. DTF 127 V 294). Lesperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di
un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto
di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e
quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale
profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata
pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità
di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi
sfavorevole deve essere fatta in base allinsieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona
esaminata. Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su
diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli
osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane
sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le
informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto
che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le
allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psicosociale intatto
(STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.6.
  Nellambito della prima domanda di prestazioni lamministra-zione si era
essenzialmente basata su una perizia multidisciplinare fatta eseguire il 14
gennaio 2015 dal Servizio Accertamento Medico (SAM), per il quale, per le
diagnosi con influsso sula capacità lavorativa di Sindrome da disadattamento
con reazione mista ansiodepressiva (ICD-10 F43.22), Possibile pregresso
episodio depressivo di media gravità senza sintomi biologici (ultimo trimestre
2012?) attualmente in remissione; Gonartrosi a sin. e a ds, sindrome
lombospondilogena cronica, sindrome cervicospondilogena cronica, clinicamente
sospetta lesione del labbro acetabolare a sinistra  (doc. AI 63 ), dal
14 agosto 2012 lassicurata era da considerare inabile nella misura completa nella
sua attività lavorativa abituale come babysitter e aiuto domestico, del 50% in
unattività leggera adeguata e del 25% nelle mansioni consuete casalinghe (cfr.
anche il rapporto del SMR del 19 gennaio 2015, doc. AI 64). Di conseguenza,
operato il confronto dei redditi, con decisione del 12 maggio 2015, cresciuta incontestata
in giudicato, lamministrazione ha negato la concessione di una rendita stante
un grado di invalidità del 38% (doc. AI 71).
Ricevuta
nel dicembre 2015 una nuova domanda di prestazioni, in assenza di
documentazione medica, con progetto di decisione del 29 dicembre 2015
lamministrazione ha statuito la non entrata nel merito della richiesta.
Considerata tuttavia la conseguente produzione di certificazioni dei curanti
dellas-sicurata, la quale aveva subito un intervento di protesi al ginocchio
destro l11 marzo 2016, lamministrazione è entrata nel merito della richiesta
di revisione e, dopo aver interpellato i curanti, ha ordinato una nuova perizia
a cura del SAM. Dalla perizia pluridisciplinare del SAM del 20 marzo 2017,
risulta che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche, di
natura psichiatrica (dr.ssa __________), neurologica (dr. __________) e
reumatologica (dr. __________). Sulla base delle risultanze dei singoli
consulti specialistici ambulatoriali svoltisi sullarco di cinque giorni presso
il centro daccertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
" 5.1 Diagnosi con influenza sulla
capacità lavorativa:
Gonartrosi a sin. di media importanza a predominanza
mediale:
- protesi unicompartimentale 11.4.2016.
Gonartrosi a ds. di media importanza a predominanza
mediale:
- stato dopo meniscectomia mediale nel 2012;
- protesi unicompartimentale 11.1.2016.
Sindrome lombospondilogena cronica.
Lieve sindrome cervicospondilogena cronica.
Fibromialgia.
Piedi piatti trasversi:
- neuroma di Morton secondo spazio interdigitale a ds.;
- stato dopo sclerotizzazione con alcool del neuroma di
Morton del secondo spazio interdigitale a ds. il 29.7.2016.
Sindrome mista ansioso-depressiva.
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Cefalea tensiva.
Stato dopo intervento per sindrome del tunnel carpale e
tenosinovite stenosante del dito I a sin. gennaio 2006.
Stato dopo intervento per sindrome del tunnel carpale a
ds. giugno 2008
Stato dopo intervento per tenosinovite stenosante del III
dito della mano ds. maggio 2010.
Diverticolite.
Anamnesticamente sindrome delle apnee da sonno di tipo
ostruttivo di grado leggero (poligrafia notturna ottobre 2014). (doc. AI pag. 353)
Visti
tutti gli atti medici raccolti, dopo attenta valutazione degli esami e dei
consulti specialistici, i periti hanno concluso che nellattività da ultimo
esercitata quale ausiliaria di pulizie e babysitter la capacità medico-teorica
era da considerare nulla. Hanno quindi espresso la seguente valutazione circa
le conseguenze sulla capacità lavorativa e dintegrazione:
" 8.1 Capacità di lavoro
nell'attività abituale
8.1.1 A quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale
riduzione della capacità lavorativa?
Conseguenze sull'attuale capacità lavorativa derivano
dalle patologie in ambito reumatologico e psichiatrico, mentre invece, come descritto nei
capitoli precedenti, dal punto di vista neurologico vi è una capacità lavorativa piena.
Dal punto di vista reumatologico
il nostro consulente, con ripercussione sulla capacità lavorativa, descrive una
gonartrosi bilaterale di media importanza a predominanza mediale e stato dopo intervento di impianto di protesi
unicompartimentale in gennaio 2016 rispettivamente aprile 2016, una sindrome lombospondilogena
cronica, una lieve sindrome cervico-spondilogena cronica, una fibromialgia,
piedi piatti trasversi e stato dopo sclerotizzazione di un neuroma di Morton interdigitale a ds. in luglio 2016. Sulla base di queste patologie come babysitter e aiuto domestica l'A. resta
totalmente inabile al lavoro in modo invariato rispetto alla precedente perizia SAM di gennaio 2015. La diminuzione
della capacità lavorativa è dovuta ai problemi residui alle ginocchia. Vi sono
dunque difficoltà negli spostamenti e negli spostamenti ripetuti ma anche per mantenere la posizione
eretta, nei movimenti di flessione-estensione delle ginocchia in carico e per la posizione
inginocchiata. Vi è una lieve limitazione della capacità lavorativa che
riguarda posizioni statiche molto prolungate e movimenti molto ripetitivi di flessione-estensione
o rotazione del tronco anche in attività leggere a causa dei problemi che riguardano la colonna
vertebrale. La fibromialgia, la stanchezza e l'insonnia che fanno parte di questo quadro
clinico riducono leggermente il rendimento in qualunque attività.
Dal punto di vista psichiatrico la nostra
consulente, con ripercussione sulla capacità lavorativa, descrive una
sindrome mista ansioso-depressiva valutando un'incapacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico
nella misura del 20% intesa come riduzione del rendimento. La diminuzione della capacità lavorativa giustificata dal fatto che l'A. appare
sfumatamente depressa, ansiosa, facilmente affaticabile e stanca e fatica a recuperare le forze. Secondo la nostra
consulente il quadro è nel complesso stabile rispetto alla valutazione del Dr. med. __________ di ottobre 2014, effettuata
nell'ambito della precedente perizia SAM
del 14.1.2015.
8.1.2 Indicare la capacità lavorativa per l'attività
abituale, in percentuale oppure in ore al giorno.
0 %.
8.1.2.1 Se la capacità lavorativa è stata espressa in
percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza
oppure come rendimento globalmente ridotto nell'arco dell'intera giornata
lavorativa.
0%.
8.1.2.2 Se la capacità lavorativa residua è stata
espressa in ore al giorno, precisare se vi è un'ulteriore riduzione di
rendimento o se il rendimento è pieno.
Vedi sopra.
8.1.2.3 Se si raccomandano delle pause supplementari,
specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della
capacità lavorativa residua.
8.1.3 Facendo riferimento all'anamnesi, da quando (mese
e anno) la capacità lavorativa indicata dal perito nell'attività abituale può
essere considerata valida?
Per l'attività da ultimo esercitata di babysitter e
aiuto domestica la valutazione della capacità lavorativa è rimasta invariata
(nella misura dello 0%) dalla precedente perizia interdisciplinare del
14.1.2015 effettuata presso il SAM fino ad oggi e continua.
CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata
9.1.1 Quali caratteristiche medico-teoriche dovrebbe
avere un'attività adeguata? (nel caso di una malattia fisica indicare sempre il
carico massimo in kg senza limitazioni e Se vi sia un'eventuale difficoltà in
lavori di precisione)
Secondo il nostro consulente in reumatologia l'A è in grado
di svolgere attività leggere, ergonomiche e variate, prevalentemente sedentarie
ma che possano richiedere anche brevi spostamenti a piedi in modo ripetitivo.
Queste attività devono essere ben attrezzate da un punto di vista ergonomico.
ln un'attività adatta l'A. è abile al lavoro nella misura del 50% e vi è cioè
una diminuzione del
rendimento riferita a una piena capacità lavorativa del
50%. Le risorse fisiche sono descritte in dettaglio alla fine del consulto
reumatologico. Dopo il primo
intervento chirurgico al ginocchio ds. dell'11.1.2016 e
il successivo intervento al ginocchio sin. dell'11.4.2016 l'A. è inabile al
lavoro al 100% per qualunque attività durante tre mesi. In seguito, in attività
leggere e adatte, l'A. è inabile al lavoro nella misura del 50% (diminuzione
del rendimento). La situazione ä invariata rispetto alla precedente
valutazione.
Come già descritto nei capitoli precedenti, dal punto
di vista neurologico vi è una capacità- lavorativa piena anche in altre
attività senza limitazioni, mentre dal punto di vista psichiatrico l'A. è
ritenuta abile nella misura dell'80% anche in altre attività teoricamente
esigibili compatibili con il quadro somatico e il livello culturale dell'A.
Riprendendo quanto già descritto nella precedente
perizia SAM, sulla base della patologia pneumologica l'A. è ritenuta in grado
di svolgere qualsiasi attività fisica da leggera a severa con riservata non
idoneità per lavori con elevata attenzione (autiste professionale). Come già
nella precedente perizia interdisciplinare del 14.1.2015 effettuata presso il
SAM di Bellinzona, le incapacità lavorative descritte dai vari consulenti non
vengono sommate, integrandosi vicendevolmente con compensazioni reciproche
essendo tutte all'origine di una riduzione del rendimento con rallentamento
d'esecuzione e diminuita caricabilità.
9.1.2 Indicare la capacità lavorativa per attività
adeguata, in percentuale
oppure in ore al giorno.
In considerazione di quanto descritto al punto 9.1.1,
l'attuale capacità lavorativa globale in attività adeguata è. considerata nella
misura del 50%.
9.1.2.1 Se la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale,
indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza
oppure come rendimento globalmente ridotto nell'arco dell'intera giornata
lavorativa.
Va inteso come riduzione del rendimento sull'arco di
un'intera giornata lavorativa.
9.1.2.2 Se la capacità lavorativa residua è stata
espressa in ore al giorno, precisare se vi è un'ulteriore riduzione del
rendimento o se il rendimento è pieno .
9.1.2.3 Se si raccomandano delle pause supplementari,
specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione
della capacità lavorativa residua.
Eventuali pause supplementari sono già state
conteggiate nella valutazione complessiva della capacità lavorativa.
9.1.3 Facendo
riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità
lavorativa indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata
valida?
Come descritto dai consulenti la situazione (e quindi
anche la valutazione della capacità lavorativa) è rimasta invariata rispetto
alla precedente perizia interdisciplinare SAM del 14.1.2015. in un'attività
adatta allo stato di salute dalla perizia SAM del 14.1.2015 vi è una capacità
lavorativa globale nella misura del 50%, dopo il primo intervento chirurgico al
ginocchio ds. del 1.1.2016 e il successivo intervento al ginocchio sin.dell'11.4.2016
l'A. è inabile al lavoro al 100% per qualunque attività durante tre mesi: In
seguito, in attività adatte, l'A. è inabile al lavoro nella misura del 50%.
9.1.4 Esprimersi
anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle diverse funzioni.
Dal punto di vista medico-teorico globale nella misura
del 100%.
9.2 Reintegrazione
professionale
9.2.1 Sono medicalmente
sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione?
Secondo la nostra consulente in psichiatrica simili
provvedimenti al momento non appaiono né indicati né utili. In ogni caso
bisognerà tenere conto dei limiti funzionali descritti soprattutto in ambito
reumatologico.
9.2.2 ln
caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)? Vale da subito.
9.2.3 Di quali
elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico? Vedi
sopra.
9.2.3.1 I
problemi che ostacolano il reinserimento sono dovuti al quadro
clinico stesso? Se si, in che misura?
Si.
9.2.4 Se in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato,
definire se è presente un potenziale di integrazione
professionale che può essere valorizzato attraverso misure di riallenamento
progressivo al lavoro.
Come descritto dai consulenti la situazione (e quindi
anche la valutazione della capacità lavorativa) è rimasta invariata rispetto
alla precedente perizia interdisciplinare SAM del 14.1.2015. In un'attività
adatta allo stato di salute dalla perizia SAM del 14.1.2015 vi è una capacità
lavorativa globale nella misura del 50%, dopo il primo intervento chirurgico al
ginocchio ds. dell'11.1.2016 e il successivo intervento ai ginocchio
sin.dell'11.4.2016 l'A. è inabile al lavoro al
100% per qualunque attività durante tre mesi. In
seguito, in attività leggere e adatte, l'A. è inabile al lavoro nella misura
del 50% (diminuzione del rendimento). Nell'attività da ultimo esercitata vi è
un'incapacità lavorativa totale dalla perizia SAM del 14.1.2015 fino ad oggi e
continua. Secondo il nostro consulente in reumatologia vi è un potenziale di integrazione professionale che può
essere valorizzato attraverso misure di riallenamento al lavoro.
9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte
dell'A.
9.3.1 Come giudica l'aderenza terapeutica dimostrata dall'A.
nel corso degli anni?
Dagli elementi raccolti non sembrano emergere indizi
per un'insufficiente aderenza terapeutica dell'A.
9.3.2 Adeguatezza della terapia attuale secondo le linee
guida? Eventuali proposte terapeutiche?
La nostra consulente in psichiatria ritiene che il dato
attuale sia poco modificabile con una terapia farmacologica, appare in effetti
stabilizzato da anni nelle sue stigmate: la prognosi è ritenuta al momento
positiva.
Secondo il nostro consulente in reumatologia non vi
sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute e non sono da
prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine.
9.3.3 Quale miglioramento funzionale (in percentuale)
ci si può verosimilmente aspettare con una terapia adeguata e in quanto tempo, indipendentemente dal grado di motivazione dell'A.?
Vedasi riposta al quesito precedente 9.3.2. () (doc. AI 93/p.
359-363)
Le
conclusioni della perizia sono state fatte integralmente proprie dal medico SMR
nel rapporto finale del 22 marzo 2017, nel quale, ammessa una sostanziale
conferma delle conclusioni della precedente perizia SAM del 14 gennaio 2015, ha
quindi concluso per la persistenza sia dellinabilità lavorativa nellattività
abituale del 100%, sia dellabilità del 50% in unattività leggera adeguata,
salvo unintercorrente inabilità lavorativa completa in ogni attività
lavorativa a seguito della posa di impianti di protesi parziale a entrambe le ginocchia
avvenuti in data 11 gennaio e 11 aprile 2016, con decorso non soddisfacente. A
motivo di queste operazioni andava riconosciuta uninabilità lavorativa
completa in ogni attività dall11 gennaio all11 luglio 2016, momento a partire
dal quale la capacità in attività adatte era ripristinata nella misura del 50%,
come da risultanze della precedente valutazione SAM del 14 gennaio 2015 (doc.
AI 95). Il progetto di decisione è quindi stato sostituito
da un nuovo progetto del 24 marzo 2017 (poi sostituito da un ulteriore analogo
progetto del 23 maggio 2017), con il quale allassicurata è stato riconosciuto
un quarto di rendita d'invalidità dal 1.gennaio 2016, aumentata a intera (grado
Al del 100%) dal 1.aprile al 31 ottobre 2016 (doc. AI 97, 104). Contestualmente
alle osservazioni al progetto di decisione, lassicurata ne ha contestato le
conclusioni, ritenendo di essere inabile in misura maggiore e producendo nuova
documentazione medica, segnatamente un certificato di inabilità completa del
dr. __________, generalista curante (doc. AI 100). La decisione è quindi stata
resa in data 19 giugno 2017 (doc. AI 108). Tuttavia lamministrazione, avendo
realizzato che non erano stati rispettati i termini di audizione di 30 giorni,
ha comunicato allassicurata che avrebbe provveduto a rendere una nuova
decisione, assegnandole un nuovo termine per produrre eventuale documentazione medica
(doc. AI 112). Il curante dr. __________ ha quindi inviato allamministrazione
il 13 settembre 2017 uno scritto con il quale ha elencato le diverse
problematiche della paziente alle ginocchia, alla gamba sinistra, alle mani,
gomiti e piedi, per i quali era prevista una valutazione reumatologica (doc. AI
113). È quindi stata prodotta ulteriore documentazione medica, segnatamente un
rapporto del dr. __________, reumatologo, del 21 settembre 2017, un certificato
del dr. __________, chirurgo ortopedico, del 20 settembre 2017 e uno del dr. __________,
chirurgo ortopedico, del 29 novembre 2016 (doc. AI 120). Sulla base anche della
presa di posizione del SMR del 17 ottobre 2017, il 30 ottobre 2017
lamministrazione ha quindi reso una nuova decisione, analoga a quella del 19
giugno 2017, concludendo:
" () abbiamo esaminato il diritto ad una rendita d'invalidità. I requisiti
per l'attribuzione di una rendita risultano essere assolti. Le disposizioni
legali che le competono si trovano in allegato. La nostra decisione si basa su
questi presupposti.
La presente decisione viene intimata nel rispetto del
diritto di essere sentito e al termine del periodo di audizione, trascorsi
quindi oltre 30 giorni dal progetto d'assegnazione di rendita temporanea datata
23.05.2017.
Decidiamo pertanto:
A decorrere dal 01.01.2016 (art. 28 cpv. 1 LAI e cifra
marginale 2017 e seguenti CIGI) lei ha diritto ad un quarto di rendita (grado
del 40%), mentre dal 01.04.2016 (art. 88a cpv. 2 0AI) ha diritto ad una rendita
intera (grado del 100%) per un periodo limitato fino al 31.10.2016 (art. 88a
cpv. 1 0AI).
Conformemente all'art. 29 cpv. 1 LAI, il versamento
della rendita può tuttavia avvenire unicamente a partire dal 01.06.2016, ossia
sei mesi dopo il deposito della domanda di prestazioni d'invalidità presso
l'Ufficio Al.
Esito degli accertamenti:
Con decisione del 12.05.2015 è stata rifiutata una
prima richiesta di prestazioni d'invalidità in quanto il grado Al, definito al
38%, era inferiore al minimo pensionabile del 40%.
Oggetto della presente valutazione è la nuova domanda
di prestazioni da lei inoltrata in data 24.12.2015.
Dall'esame di tutta la documentazione acquisita agli
atti, ed in particolare dalla perizia pluridisciplinare eseguita presso il
Servizio Accertamento Medico (SAM) di Bellinzona nel corso dei mesi di novembre
e dicembre 2016 e nel mese di gennaio 2017, è stato possibile confermare la
completa inabilità lavorativa nell'attività da ultimo esercitata quale
babysitter e aiuto domestica. In attività adeguate allo stato di salute e
rispettose di tutte le limitazioni funzionali è pure stata confermata la
medesima esigibilità lavorativa determinata in precedenza, ossia del 50% (da
intendersi come diminuzione del rendimento sull'arco di un'intera giornata
lavorativa).
Unicamente nel periodo dall'11.01.2016 all'11.07.2016 è
oggettivata una totale inabilità lavorativa in tutte le attività a causa dei
due interventi chirurgici subiti alle ginocchia.
Dall'11.07.2016 (a distanza di tre mesi dall'ultimo
intervento chirurgico) la sua capacità lavorativa in attività adatte è
ripristinata al 50% come in precedenza.
Dal profilo medico, la situazione, e quindi anche la
valutazione della capacità lavorativa, rimasta invariata rispetto alla
precedente perizia pluridisciplinare SAM del 14.01.2015.
In considerazione di quanto sopra esposto insorge
pertanto il diritto ad una rendita d'invalidità per un periodo limitato,
causato dall'incapacità lavorativa e di guadagno totale dovuta ai due
interventi chirurgici.
Tenuto conto del grado d'invalidità del 38%
precedentemente definito, in applicazione del calcolo della media retrospettiva
(cifra marginale 2017 e seguenti della Circolare sull'invalidità e la grande
invalidità nell'assicurazione per l'invalidità (CIGI)), l'anno di carenza con
inabilità media di almeno il 40% (art. 28 cpv. 1 LAI) viene raggiunto a far
capo dal 01.01.2016.
Lei ha quindi diritto dapprima ad un quarto di rendita
d'invalidità dal 01.01.2016, mentre dal 01.04.2016 (art. 88a cpv. 2 OAI) la
rendita viene aumentata ad intera per un periodo limitato al 31.10.2016 (art.
88a cpv. 1 0AI). Il versamento della rendita decorrere invece dal 01.06.2016,
in applicazione dell'art. 29 cpv. 1 LAI.
In seguito la rendita deve essere soppressa, in quanto,
con una situazione sovrapponibile a quanto determinato precedentemente agli
interventi chirurgici alle ginocchia, il grado d'invalidità è ripristinato al
38%.
Come indicato nella precedente decisione Al del
12.05.2015, non vi sono le premesse per intraprendere una riqualifica
professionale. Il nostro Ufficio rimane tuttavia a disposizione, su esplicita
richiesta scritta, per valutare il diritto a misure di aiuto al collocamento.
Procedura d'audizione
A seguito del nostro scritto del 04.09.2017 lei ha
provveduto a farci pervenire nuova documentazione medica.
stato quindi prodotto agli atti uno scritto del Dr.
med. __________ del 13.09.2017, il rapporto del Dr. med. __________ dell'__________
datato 29.11.2016, il rapporto del Dr. med. __________ datato 21.09.2017, il
rapporto del Dr. med. __________ dell'Ospedale __________ di __________ datato
20.09.2017.
La succitata refertazione medica è stata
convenientemente sottoposta al vaglio del nostro Servizio Medico Regionale, il
quale ha avuto così modo di riesaminare anche gli atti dell'incarto già
precedentemente consultati. L'esito di tale giudizio ha tuttavia messo in luce
l'assenza di elementi particolari atti ad imporre all'amministrazione una
valutazione diversa rispetto alla situazione clinica già apprezzata
antecedentemente in modo approfondito.
In assenza di una sostanziale modifica dello stato di
salute rimangono valide le conclusioni peritali SAM.
Il contenuto del progetto d'assegnazione di rendita
temporanea del 23.05.2017, merita piena conferma.
Per quanto concerne il diritto alla prestazione
pecuniaria si conferma il versamento effettuato come da decisione del
19.06.2017. (doc. AI 122)
Prima
della crescita in giudicato della decisione lassicurata ha fatto pervenire certificazioni
del dr. __________ del 30 novembre 2017, del dr. __________ del 31 gennaio 2017
(visita di decorso), del 11 aprile e 5 settembre 2017, del dr. __________
(chirurgo ortopedico) del 13 ottobre 2017 (cfr. al consid. 2.8.2). Questa
documentazione è stata sottoposta al medico SMR, il quale non ha ritenuto che
la stessa documentasse una sostanziale modifica dello stato di salute rispetto
alla situazione presente in occasione della perizia SAM (doc. AI 125). La
stessa è nondimeno stata sottoposta al SAM, il quale, con complemento del 26
gennaio 2018, ha confermato che la stessa non apportava elementi tali da
modificare le conclusioni della perizia interdisciplinare del 20 marzo 2017 (doc.
AI 128; cfr. nel dettaglio al consid. 2.8.2).
Queste
conclusioni sono state fatte proprie dal medico SMR con Annotazione del 30
gennaio 2018 (doc. AI 129).
In
sede di ricorso la ricorrente ribadisce la sua contestazione della valutazione
medica operata, producendo la documentazione sanitaria già agli atti.
2.7.   Per
poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso)
deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti.
Il
compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF
9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag.
261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156
consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad
art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid.
1c).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di
Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF
132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di
rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione
conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio
delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure
giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea
(consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre
ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo
(assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia;
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e
rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e
3.4.2.9) quanto a livello dellautorità giudiziaria (in caso di accertata
necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid.
4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In
una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56,
pag. 174, il TF, richiamati lart. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici
regionali e lart. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un
rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è
stato redatto senza aver visitato personalmente lassicurato.
Al
riguardo, lAlta Corte, nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha
precisato quanto segue:
" () Per il nuovo art. 59 cpv. 2bis
LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008 e - almeno in parte - applicabile in
concreto, i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per
valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la
capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo
6 LPGA - ad esercitare un'attività lucrativa o a svolgere le mansioni consuete
in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne
le decisioni in ambito medico nei singoli casi.
A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del
nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per
gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari
del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze
medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale
della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione
di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle
indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente
pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_323/2009 del 14
luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con riferimenti). ()
(consid. 2 della STF 9C-524/2010)
Tuttavia,
nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sullaffidabilità e sulla
concludenza dei pareri medici interni dellassicurazione, non è possibile
fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con
riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va
poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo
di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente ( STF
9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012;
8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398 ) e che
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano unopinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dallamministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008, consid. 5.3). Per quanto riguarda la nuova giurisprudenza in
materia di accertamento delle affezioni psichiche si rinvia a quanto già
esposto al consid. 2.5, ove peraltro si ribadisca che c on sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il
TF, con riferimento alle pronunzie 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30
novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le perizie raccolte secondo
il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore
probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dellesame del singolo
caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate
nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova
disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto
federale.
2.8.   Ritornando
al caso concreto, dopo attento esame della documentazione medica agli atti,
questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute dellinteressata è
stato accuratamente vagliato prima dellemissione della decisione impugnata,
non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione peritale del SAM, da
considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri
giurisprudenziali ricordati al considerando precedente. Questo per i motivi che
seguono.
2.8.1.   Dal
fascicolo risulta che il SAM ha considerato tutta la documentazione medica agli
atti e ha precisato debitamente le ragioni per le quali se lassicurata andava
considerata inabile nellattività di aiuto domiciliare e babysitter dallagosto
2012, così come concluso nella precedente perizia del SAM del gennaio 2015, in
unattività leggera ed adeguata era invece da ritenere abile nella misura del 50%,
fatto salvo un periodo di inabilità lavorativa totale in ogni attività dal
gennaio al mese di luglio 2016 a seguito degli interventi di protesi alle ginocchia.
Per il resto dal profilo medico la situazione e, quindi, anche la capacità
lavorativa era rimasta invariata rispetto alla valutazione SAM del 14 gennaio
2015.
Tale
conclusione va condivisa.
In
effetti, per quanto riguarda laspetto reumatologico, lassi-curata è
stata valutata dal dr. __________, il quale già aveva peritato lassicurata in
occasione della perizia SAM del gennaio 2015. Dopo aver descritto l'anamnesi,
lo stato clinico e la documentazione radiografica, il consulente ha posto la diagnosi
di  gonartrosi bilaterale predominante al compartimento mediale . Ha
quindi riferito che la paziente era stata di recente sottoposta a un intervento
di protesi unicompartimentale con buoni risultati per quanto riguardava il
dolore di origine articolare, ma persistenti dolori periarticolari. Persistevano
pure gli ulteriori dolori che riguardavano tutta la colonna vertebrale e
sostanzialmente tutto il corpo. Per tale motivo egli condivideva in sostanza la
diagnosi, posta dal dr. __________, di sospetta fibromialgia. La stessa poteva
in effetti spiegare una certa insoddisfazione da parte della paziente riguardo
ai risultati chirurgici, ma non doveva tuttavia  accelerare la necessità di
ulteriori interventi come ad esempio l'impianto di una protesi totale alle 2
ginocchia o interventi di chirurgia spinale . Era per contro auspicabile
una terapia multidisciplinare del dolore. Sulla base di queste constatazioni il consulente ha valutato il
grado di capacità lavorativa, dal punto di vista reumatologico, nella misura
dello 0% nell'attività da ultimo esercitata, ma del 50% in un'attività adatta
allo stato di salute e del 100% come casalinga. Da queste approfondite
considerazioni e conclusioni questo giudice non ha motivo di scostarsi.
Per
quanto riferito alla sfera neurologica, il dr. __________, dopo aver
descritto nel dettaglio l'anamnesi e lo stato clinico neurologico, ha osservato
che lassicurata presentava da almeno 10 anni dolori agli arti inferiori
principalmente a livello delle ginocchia ma anche dei piedi. I sintomi non si
associavano in ogni modo a deficit neurologici e l'esame neurologico
complessivamente era normale. Era pure stato diagnosticato un neuroma di Morton
al secondo spazio interdigitale al piede destro: questo aveva provocato nel
corso del 2016 dolori alla punta del piede, poi tuttavia almeno in parte
migliorati dopo uninfiltrazione locale. Attualmente non si rilevavano deficit
sensitivi alle dita del piede, persistendo unicamente una dolenza locale alla
pressione al metatarso distale al piede destro. Secondo il perito si trattava comunque
di un reperto che non comportava limitazioni maggiori dal punto di vista funzionale
ed era gestibile con scarpe che non provocano una pressione maggiore sulla
punta del piede. Vi erano infine cefalee, d'intensità media, che si manifestavano
molto spesso e, in assenza di altri elementi associati, potendosi quindi venir classificate
come cefalee tensive. La loro evoluzione non comportava in ogni modo
limitazioni funzionali della capacità lavorativa. Di conseguenza, sul piano neurologico,
lassicurata era da considerare abile al lavoro al 100%. Anche tali
conclusioni, che peraltro la ricorrente nemmeno censura, sono convincenti e non
prestano il fianco a critica alcuna.
Dal
punto di vista psichiatrico, lassicurata è stata valutata dalla dr.ssa __________,
la quale, dopo aver descritto l'anamnesi e le constatazioni obiettive sul piano
psicopatologico, ha rilevato che lassicurata presentava una " struttura
premorbosa poco differenziata , ma comunque adeguata nell'interazione con
l'interlocutore. Ricordato come lassicurata nel 2009 avesse divorziato e
interrotto l'attività lavorativa, ha rilevato come da questo momento fosse
evidenziabile un progressivo peggioramento di sintomi algici a partenza dalle
ginocchia. La perita ha quindi fatto riferimento a quanto attestato sia dalla
dr.ssa __________ che dal dr. __________ quanto allinsorgenza dellepiso-dio
misto, poi organizzatosi in un episodio depressivo di media qualità rilevato
sin dalla presa a carico nel marzo 2013 da parte della dr.ssa __________. Il
dr. __________, in occasione della valutazione nel 2014 per redigere la perizia
su incarico del SAM, aveva dal canto suo evidenziato una remissione del quadro
descritto dalla collega __________ e la sua evoluzione in un quadro misto
ansioso-depressivo che a suo parere induceva uninabilità lavorativa non
superiore al  20% per la faticabilità soprattutto e quindi come difetto di
rendimento. Secondo il perito da quel momento, quindi successivamente alla
perizia del gennaio 2015, lassicurata registrava un ulteriore miglioramento
che lha del resto portata ad interrompere la presa a carico specialistica e la
terapia antidepressiva. Secondo la perita quindi il quadro era quindi nel
complesso stabile rispetto alla relazione del dr. __________ in sede di perizia
SAM del gennaio 2015 e migliorato dall'ultima relazione della dr.ssa __________
del maggio 2014. Sulla base di queste constatazioni la consulente ha posto la
diagnosi di una sindrome mista ansioso-depressiva e valutato l'attuale grado di
capacità lavorativa nella misura dell'80% nell'attività da ultimo esercitata
come pure in altre attività e del 100% come casalinga.
A
tale valutazione, tratta sulla base di un approfondito esame clinico, che non
ha tralasciato alcun elemento di rilievo, si deve aderire senza riserve. La
dr.ssa __________, infatti, chiamata a stabilire la capacità lavorativa della
ricorrente, dopo averla visitata, eseguiti gli esami più appropriati e studiata
la documentazione agli atti, ha descritto nei particolari lanamnesi e lesame
psichico ed ha risposto alle questioni poste dallAI, che tengono conto degli
indicatori standard posti dal Tribunale federale nella sentenza 9C_492/2014 del
3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281 (cfr. pag. 461-462 incarto AI) ed
estesa con una sentenza del 30 novembre 2017 a tutte le malattie psichiche
(cfr. DTF 143 V 409).
Alla
luce di tali dettagliati consulti specialistici, il SAM ha concluso che la
capacità lavorativa medico-teorica dellassicurata nellattività lavorativa
precedentemente esercitata era da considerare nulla e questo a causa delle
problematiche psichiatriche e reumatologiche, come del resto già concluso in
sede di perizia SAM del gennaio 2015, successivamente alla quale la situazione era
da considerare invariata. Per quanto riferito ad unattività leggera ed
adeguata, rispettosa delle limitazioni poste dal perito reumatologo, lassicurata
essendo segnatamente in grado di eseguire  attività leggere, ergonomiche e
variate, prevalentemente sedentarie ma che possano richiedere anche brevi
spostamenti a piedi in modo ripetitivo , la capacità era da considerare del
50%, come diminuzione del rendimento. Tuttavia, dopo il primo intervento
chirurgico al ginocchio destro dell'11 gennaio 2016 e il successivo intervento
al ginocchio sinistro dell'11 aprile 2016 l'assicurata era da considerare
inabile in misura completa e in ogni attività durante tre mesi, con successiva
ripresa dellabilità parziale al 50% in attività leggere e adatte (diminuzione
del rendimento), con situazione invariata rispetto alla valutazione SAM del
gennaio 2015. Ricordato come dal punto di vista neurologico non vi fosse
inabilità alcuna e che da quello psichiatrico lassicurata fosse da considerare
abile nella misura dell'80% in attività teoricamente esigibili compatibili con
il quadro somatico e il livello culturale, i periti hanno infine precisato che
le incapacità lavorative descritte dai vari consulenti non erano sommabili,
integrandosi vicendevolmente con compensazioni reciproche essendo tutte
all'origine di una riduzione del rendimento con rallentamento d'esecuzione e
diminuita caricabilità. Infine, per quanto riguardava lo sviluppo delle problematiche
rispetto alla precedente perizia SAM del gennaio 2015 e, quindi, rispetto alla
prima decisione con la quale lammini-strazione aveva rifiutato lassegnazione
di una rendita visto il grado di invalidità insufficiente (38%; doc. AI 71), la
situazione era rimasta invariata, salvo il menzionato periodo di inabilità
lavorativa totale dal gennaio al luglio 2016 a seguito degli interventi ai
ginocchi (doc. AI 93).
Considerato
come nellambito della prima decisione di rifiuto della rendita del 12 maggio
2015 lamministrazione si era basata sulla perizia SAM del 14 gennaio 2015 che
concludeva per uninabilità totale nella sua attività lavorativa e del 50% in
unattività leggera adeguata (cfr. anche le conclusioni del SMR del 19 gennaio
2015, doc. AI 64), secondo il SAM non era intervenuto alcun un peggioramento,
riservato unicamente il periodo transitorio di inabilità totale dal gennaio al
luglio 2016. Questo TCA deve confermare le valutazioni peritali.
2.8.2.   A
tali conclusioni, che peraltro sono state confermate anche dal medico SMR nel
rapporto finale del 22 marzo 2017 (doc. AI 95), si deve aderire, ritenuto che,
come verrà illustrato nel prosieguo, la valutazione SAM non è stata smentita da
altra documentazione medico-specialistica attestante nuove affezioni o una
diversa valenza delle patologie diagnosticate o, ancora, un peggioramento
successivo alla perizia e entro la data della decisione contestata, ritenuto
che per costante giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali si basa di regola sui fatti che si sono
realizzati fino al momento del provvedimento contestato ( DTF 132 V 220
consid. 3.1.1).
Dalle
ben motivate conclusioni della perizia SAM non è in effetti possibile scostarsi
sulla base delle certificazioni prodotte dallassicurata. Innanzitutto, nello
scritto del 13 settembre 2017 il dr. __________, curante generalista, si limita
ad elencare le diverse problematiche della paziente alle ginocchia, alla gamba
sinistra, alle mani, gomiti e piedi, e segnala una prevista valutazione
reumatologica (doc. AI 113). Lassicurata ha quindi prodotto un rapporto del
dr. __________, reumatologo, del 21 settembre 2017 (segnalante la presenza di
dolori diffusi con in primo luogo una fibromialgia generalizzata con una
conseguente abilità lavorativa del 50% in un lavoro adatto), un certificato del
dr. __________, chirurgo ortopedico, del 20 settembre 2017 (con le diagnosi di
metatarsalgia al piede destro e gonalgia bilaterale in esisti di protesi alle
ginocchia e con la prescrizione di nuovi plantari), un attestato del dr. __________,
chirurgo ortopedico che aveva eseguito limpianto delle protesi alle ginocchia
nel gennaio e aprile 2016, del 29 novembre 2016 (controllo dopo protesi
monocompartimentale ginocchio destro e sinistro e prescrizione di fisioterapia,
assenza di versamento articolare).
Ora,
tali certificati sono stati sottoposti per valutazione al dr. __________ del
SMR, il quale, nellannotazione del 17 ottobre 2017, ha concluso che  dall'attuale
documentazione, in particolare dalla valutazione dr. __________, risulta
prevalere la problematica fibromialgica oltre la problematica a livello delle
ginocchia, patologie debitamente valutate in ambito SAM. In assenza di una
sostanziale modifica dello stato di salute rimangono valide le conclusioni
peritali SAM  (doc. AI 120). A detta conclusione, motivata e basata su
unattenta analisi della situazione clinica, questo giudice non può che aderire,
i succitati certificati non adducendo alcuna motivazione o alcun elemento che
permettano in qualche modo di dipartirsi dalla valutazione del SAM.
Successivamente
lassicurata ha fatto pervenire ulteriori certificazioni del dr. __________ del
30 novembre 2017 (certificante uninabilità lavorativa superiore all80/90%
anche in lavori leggeri), del dr. __________ del 31 gennaio 2017 (visita di
decorso), del 11 aprile e 5 settembre 2017 (attestanti la continuazione dellinabilità
lavorativa totale successiva agli interventi di posa alle protesi sino alla
fine di giugno rispettivamente sino a fine 2017), del dr. __________ (chirurgo
ortopedico) del 13 ottobre 2017 (segnalante unimportante disequilibrio muscolare
alla base dei fastidi lamentati e la prescrizione di fisioterapia). Questa
documentazione è stata sottoposta al medico SMR, il quale non ha ritenuto che
la stessa documentasse una sostanziale modifica dello stato di salute rispetto
alla situazione presente in occasione della perizia SAM del 20 marzo 2017 (doc.
AI 125). Tale conclusione è stata condivisa senza riserve anche dal SAM, al
quale le nuove certificazioni sono state sottoposte, in un complemento del 26
gennaio 2018 (che ha fatto capo al parere degli specialisti dr. __________ e
dr. __________), nel quale ha affermato:
" Egregio collega,
in riferimento alla perizia medica interdisciplinare
del 20.3.2017 effettuata presso il SAM di Bellinzona, il Servizio Medico
Regionale nell'ambito delle osservazioni alla decisione dell'Ufficio Al del
Canton Ticino del 30.10.2017 ci ha inviato della documentazione medica
(rapporto del Dr. med. __________ del 30.11.2017, rapporto del Dr. med. __________
del 31.1.2017, 11.4.2017 e 5.9.2017, rapporto del Dr. med. __________ del
21.9.2017, rapporto del Dr. med. __________ del 13.10.2017, rapporto del Dr.
med. __________ del 20.9.2017) chiedendo di esprimersi in merito. Abbiamo
pertanto messo a disposizione la documentazione inviata ai nostri consulenti
Dr. med. __________, specialista FMH reumatologia a __________ e Dr. med. __________,
specialista FMH neurologie a __________ che con i loro rapporti dell'8.1.2018
rispettivamente 21.12.2017 ci hanno fatto pervenire la loro presa di posizione
che riportiamo integralmente e con cui ci allineiamo.
ll Dr. med. __________ nel suo rapporto dell'8.1.2018
scrive:
" La ringrazio
per la Sua lettera del 20.12.2017 con la quale ci sottopone ulteriori atti sui
quali prendere posizione.
Nel rapporto del
Dr. __________ del 30.11.2017 vengono citati vari rapporti del Dr. __________ e
un rapporto del Dr. __________ . Vi è anche un rapporto del Dr. __________,
capoclinica presso il servizio di ortopedia dell'Ospedale __________ di __________.
È citato anche un rapporto del Dr. __________ del 21.9.2017 che conferma la
diagnosi di fibromialgia e le altre diagnosi conosciute. Il Dr. __________ non
è convinto che una protesi potrebbe dare risultati migliori quindi consigna una terapia con
modulatore del dolore e antidepressivi e ritiene l'assicurata abile al lavoro
nella misura del 50 % in attività adatte.
Riprendendo i
rapporti ortopedici non trovo alcun elemento nuovo mentre la valutazione del
Dr. __________ coincide con la mia anche per quanto riguarda la capacità
lavorativa. Non vi è dunque alcun elemento che cambi la mia valutazione per
l'ultima perizia pluridisciplinare SAM In accordo con il Dr. __________ anch'io
non penso che un nuovo intervento chirurgico migliorerebbe la situazione e
proporrei di interrompere il continuo invio della paziente a chirurghi
ortopedici nella speranza di ottenere qualche miglioramento di questa
situazione di dolore cronico e di compromissione biopsicosociale. Non è ambito
dei chirurghi ortopedici."
Il Dr. med. __________ nel suo rapporto del 21.12.2017
scrive:
" In
riferimento alla pratica concernente questa Assicurata ho preso atto della
documentazione medica nel frattempo pervenuta.
Per quel che
riguarda gli aspetti neurologici avevo esaminato la paziente il primo dicembre
2016 giungendo alle diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di
cefalea tensiva, neuroma di Morton al II spazio interdigitale al piede destro,
dolori articolari alle mani e alle ginocchia non associati a deficit
neurologici, stato da intervento
per sindrome del tunnel carpale a destra nel 2008. I reperti constatati
permettevano di affermare che non vi era diminuzione della capacità lavorativa
dal punto di vista neurologico.
Abbiamo ora a
disposizione una valutazione ortopedica del 13 ottobre 2017 dove viene posta la diagnosi di
gonalgia residua in esiti di posa di protesi monocompartimentale interna ad entrambe le
ginocchia.
Una valutazione
reumatologica del Dr. __________ del 21.09.2017 riporta le diagnosi di
fibromialgia generalizzata, gonartrosi bilaterale, stato dopo
iniezione per neuroma di Morton al II spazio metatarsale e sindrome
lombovertebrale cronica recidivante. L'esame neurologico descritto come normale.
Altre valutazioni in
ambito chirurgico ed ortopedico del 20.09.2017 (Ospedale __________ di __________),
31.01.2017, 11.04.2017e 05.09.2017 (__________) confermano la presenza di stato
dopo impianto di protesi ad entrambe le ginocchia, non riportano nuovi aspetti
neurologici Infine vi è una lettera del Dr. __________ del 30.11.2017, che
riprende principalmente gli aspetti concernenti le problematiche ortopediche alle ginocchia e la
metatarsalgia al piede destro. Riferisce che vi sono dolori alle mani e un 'ipostenia alla mano destra, già
operata anni fa per una sindrome del tunnel carpale e propone ev. una
rivalutazione di quest'ultima. Si tratta anche in questo caso di un aspetto che era
stato comunque preso in considerazione già alla valutazione del 1 dicembre
2016 e non vi erano elementi che facessero sospettare una recidiva di sindrome
del tunnel carpale. Quanto riportato nella documentazione citata non fa
sospettare un peggioramento
rilevante di questa problematica, che comunque difficilmente porterebbe a
definire un'incapacità lavorativa dal punto di vista neurologico.
Penso dunque di
poter concludere che la nuova documentazione non porta a modificare la
valutazione neurologica e le conclusioni espresse nel rapporto concernete la
visita del 01.12.2016."
In conclusione sulla base di quanto descritto sopra dai
consulenti, la nuova documentazione non apporta elementi tali da modificare le
conclusioni della perizia medica interdisciplinare del 20.3.2017 effettuata presso
il SAM di Bellinzona. (doc. AI 128)
Ora,
tali allegazioni, ben motivate ed espresse dagli specialisti che avevano già
accuratamente valutato lassicurata, che prendono attenta posizione sulle 
peraltro assai scarne e immotivate  allegazioni del curante e degli altri
sanitari e sono state integralmente avallate e condivise anche dal medico SMR
(cfr. Annotazione del 30 gennaio 2018, doc. AI 128), appaiono convincenti e
meritano di essere confermate senza riserve.
Né
del resto la ricorrente produce nuova documentazione che attesti una
sostanziale modifica dello stato di salute rispetto alla valutazione in ambito
SAM.
Ribadite
altresì le considerazioni generali che si impongono sul tema dellattendibilità
delle certificazioni dei medici di fiducia ( anche se specialisti; cfr.
STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001; cfr. consid. 2.7; sia pure evidenziato che
il TF, nella STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017, ha rilevato che () il
fatto che il medico curante la segua da più tempo non è un criterio ritenuto
dalla giurisprudenza per apprezzare il valore probatorio di un rapporto
valetudinario (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 352 con riferimenti). Al
contrario, la prassi prevede che, di principio, deve essere considerato con la
necessaria prudenza l'avviso dei medici curanti a causa dei particolari legami
che essi hanno con il paziente (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per
cui, secondo esperienza comune, il medico curante tende generalmente, in caso
di dubbio, a pronunciarsi in favore del proprio paziente in ragione del
rapporto di fiducia che lo unisce a quest'ultimo. () (STF 9C_757/2016 del
10 febbraio 2017, consid. 4.2) ) le certificazioni prodotte dai medici
curanti dellinsorgente non consentono pertanto di dipartirsi dalle conclusioni
del SAM e del SMR che si sono espressi in modo coerente e privo di contraddizioni.
Nel
ricorso la ricorrente manifesta la sua contrarietà, ritenendo di essere inabile
in misura maggiore di quanto concluso dallamministrazione, limitandosi in sostanza
ad un dissenso puramente soggettivo, non indicando in effetti chiaramente in
che modo e in che misura le conclusioni tratte dal SAM (e dal SMR), nella
perizia e nel complemento peritale, sarebbero errate. Del resto i mezzi di
prova prodotti in questa sede sono documenti già agli atti e quindi già oggetto
di puntuale valutazione del SAM.
Allassicurata
va del resto ricordato che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo
cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal
giudice, dallaltra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso
che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare
all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con
riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione
comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare - ove ciò fosse ragionevolmente
esigibile - le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai
fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le
conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Così
stanti le cose, questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti
contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno
dell'assicurata sino allemanazione del querelato provvedimento, senza che si
renda necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti ( valutazione anticipata delle prove, fra le tante
cf r. DTF 130 II 425 consid. 2.1 p. 429 e riferimenti; anche DTF 135 V
465 ).
Pertanto,
visto quanto sopra, ritenuta la perizia SAM del 20 marzo 2017 - la quale
rispecchia tutti i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla
giurisprudenza (cfr. consid. 2.7) e alla quale va quindi attribuita piena forza
probante -, e il complemento del 26 gennaio 2018 così come gli affidabili
pareri dei medici del SMR ( sul valore probatorio delle
opinioni espresse dai medici SMR cfr. la STFA I 938/05 del 24 agosto 2006; cfr.
anche sopra al consid. 2.7) e non essendo provato un peggioramento duraturo e
incidente sulla capacità lavorativa, intervenuto prima della decisione
contestata del 30 ottobre 2017 (la quale delimita, come detto, il
potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali, cfr. DTF 132 V 220 consid. 3.1.1), il TCA ritiene dimostrato con il
grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle
assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti
ivi citati) che lassicurata va considerata inabile in misura totale
nella sua attività lavorativa, ma abile nella misura del 50% in unattività
leggera adeguata, fatta eccezione per il periodo dall11 gennaio all11 luglio
2016 in cui lidoneità lavorativa era da considerare nulla in ogni attività a
motivo degli interventi di posa delle protesi alle ginocchia. Le con clusioni in merito alla capacità lavorativa della decisione
contestata vanno quindi confermate. In sostanza, fatta eccezione per il
peggioramento transitorio dall11 gennaio all11 luglio 2016, bisogna
concludere che la situazione dellassicurata non ha subito modifiche rilevanti
rispetto a quanto accertato, sulla base della perizia SAM del 14 gennaio 2015,
con la decisione di rifiuto di prestazioni del 12 maggio 2015, decisone cresciuta
incontestata in giudicato (doc. AI 71).
Sia
peraltro in questa sede richiamato altresì l'obbligo che incombe all'assicurata
di intraprendere tutto quanto sia
ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute
(DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati;
Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pp. 57, 551 e
572) .
2.9.
  Per quel che concerne laspetto economico - che in concreto è rimasto
incontestato - considerato come, riservato il periodo dal gennaio al luglio
2016, la situazione valetudinaria così come le ripercussioni sulla capacità
lavorativa siano rimaste sostanzialmente invariate rispetto alla decisione del
12 maggio 2015, va nuovamente confermato il grado di invalidità del 38%
definito in tale decisione, cresciuta incontestata in giudicato e quindi
vincolante.
Per
quanto concerne il periodo, dall11 gennaio all11 luglio 2016 nel quale è
stata oggettivata una totale inabilità lavorativa in tutte le attività a causa
dei due interventi chirurgici subiti alle ginocchia, ritenuto che
successivamente (vale a dire a distanza di tre mesi dall'ultimo intervento
chirurgico) la capacità lavorativa in attività adatte è ripristinata al 50%
come in precedenza, a ragione lamministrazione ha ammesso i presupposti per
procedere ad una revisione della prestazione ai sensi dellart. 17 LAI e,
quindi, riconosciuto il diritto ad una rendita d'invalidità per un periodo
limitato, causato dalla transitoria incapacità lavorativa e di guadagno totale.
Tenuto
conto del grado d'invalidità del 38% precedentemente definito, in applicazione
del calcolo della media retrospettiva (cifra marginale 2017 e seguenti della
Circolare sull'invalidità e la grande invalidità nell'assicurazione per
l'invalidità (CIGI)), a ragione lamministrazione ha stabilito che l'anno di
carenza con inabilità media di almeno il 40% (art. 28 cpv. 1 LAI) viene
raggiunto a far capo dal 1. gennaio 2016. Di conseguenza, la decisione
impugnata ha correttamente ammesso il diritto ad un quarto di rendita
d'invalidità dal 1. gennaio 2016 e, quindi, dal 1. aprile 2016 (art. 88a cpv. 2
OAI) ad una rendita intera per un periodo limitato al 31 ottobre 2016 (ovvero
tre mesi dopo il ripristino, nel luglio 2016, della capacità lavorativa del 50%
in unattività adeguata con conseguente ripristino del grado d'invalidità del
38%; cfr. art. 88a cpv. 1 OAI; cfr. al consid. 2.4).
In
considerazione del fatto che la seconda domanda di prestazioni è stata
presentata nel dicembre 2015, la prestazione può tuttavia venir versata solo
dal 1. giugno 2016, in applicazione dell'art. 29 cpv. 1 LAI (che stabilisce che
il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui
lassicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente allart.
29 cpv. 1 LPGA).
Ne
consegue che la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
2.10.   Secondo
lart. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative allassegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. Lentità delle spese è
determinata fra 200.-  e 1000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
lesito della vertenza le spese, per fr. 500.--, sono poste a carico della
ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è respinto .
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese di causa, per complessivi fr.
500.--, vanno poste a carico dell'assicurata.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il vicepresidente                                                   Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                         Gianluca
Menghetti