Eziologia delle cefalee ed entità dei disturbi cognitivi. Rinvio degli atti all'amministrazione per complemento istruttorio
Decisione del 12.06.2019, TCA
Incarto n. 35.2018.73
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 6 cpv. 1 LAINF

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 giugno 2018 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 29 settembre 1995, RI
1, assicurato dobbligo contro gli infortuni presso lCO 1, è caduto a terra e
ha riportato un trauma cranico. Gli esami radiologici eseguiti durante la
successiva degenza presso lOspedale __________ di __________ hanno evidenziato
la presenza di una lesione contusiva emorragica in sede frontale e
parasagittale sinistra, nonché una frattura della base cranica a livello
parieto-occipitale.
Listituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Lassicurato ha ripreso il
proprio lavoro a far tempo dal 5 dicembre 1995.
1.2.   Il 30 gennaio 2001 RI 1 è
rimasto vittima di un secondo evento traumatico, anchesso assunto dallCO 1:
cadendo da un camion, egli si è procurato una lussazione dorsale del carpo
sinistro con frattura dello scafoide, come pure una contusione renale a destra.
Nel prosieguo, lassicurato è stato sottoposto a numerosi interventi chirurgici,
lultimo dei quali è avvenuto il 31 maggio 2005 presso la Clinica universitaria
__________ di __________ (panartrodesi del polso sinistro, denervazione del
nervo interosseo posteriore sinistro, nonché neurolisi del nervo ulnare nella
loggia di Guyon a sinistra).
1.3.   Un terzo infortunio è
avvenuto il 31 ottobre 2004 (ma annunciato allassicuratore soltanto nel maggio
2006), allorquando RI 1 è caduto dalla bicicletta, riportando un trauma
contusivo alla spalla destra. Dopo aver fatto esperire una perizia dal dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, lCO 1 ha finalmente ammesso
la propria responsabilità.
1.4.   Nellaprile 2010
allassicuratore LAINF è stata chiesta la riapertura dellinfortunio occorso
nel 1995, a fronte dellinsorgenza di difficoltà cognitive e di cefalee.
LCO 1 ha fatto esperire
al riguardo una perizia neurologica a cura del Prof. dott. __________.
1.5.   Con decisione formale del 12
dicembre 2014, lCO 1 ha negato la propria responsabilità in merito ai disturbi
neuropsicologici, alle cefalee e alle turbe psichiche. Quindi tenuto conto
unicamente dei postumi organici residuali degli infortuni del 2001 e 2004, esso
ha assegnato allassicurato una rendita dinvalidità combinata del 16% a
contare dal 1° luglio 2006, nonché unindennità per menomazione dellintegrità
(IMI) del 30% (25% a carico dellinfortunio del 2001 che ha interessato larto
superiore sinistro e 5% a carico di quello del 2004 che ha coinvolto la spalla
destra; doc. 233  fasc. 3).
A seguito dellopposizione
interposta dallavv. RA 1 per conto dellassicurato (doc. 243  fasc. 3), in
data 19 giugno 2018, lamministrazione ha parzialmente modificato la sua prima
decisione, nel senso che ha riconosciuto unIMI aggiuntiva del 20% in ragione
dei disturbi neuropsicologici (doc. 285  fasc. 3).
1.6.   Con tempestivo ricorso del 21
agosto 2018, RI 1, sempre rappresentato dallavv. RA 1, ha chiesto, in via
principale , lassegnazione di una rendita dinvalidità del 50% almeno e di
unIMI del 35% almeno (nel senso che almeno per i disturbi neuropsicologici va riconosciuta unIMI del 35%) e, in via subordinata , il rinvio degli
atti allCO 1 affinché faccia esperire una perizia pluridisciplinare
(ortopedica, neurologica, neuropsicologica e psichiatrica), come pure degli
accertamenti empirici relativi alle eventuali attività professionali adeguate.
Trattandosi segnatamente
delle problematiche neurologiche/neuropsicologiche , linsorgente contesta
che alla perizia 14 novembre 2011 del Prof. dott. __________ e agli
apprezzamenti del neurologo dott. __________ (nella misura in cui vi si nega
leziologia traumatica alle cefalee ), sui quali lCO 1 avrebbe fondato
la decisione su opposizione impugnata, possa essere attribuito pieno valore
probatorio. A suo avviso, occorrerebbe invece fare capo alle conclusioni a cui
sono pervenuti i dottori __________ e __________, questultimo originariamente
consultato dallamministrazione stessa (cfr. doc. I, p. 13-20). Sempre in
questo contesto, lassicurato critica il dott. Schmidt laddove afferma che le
difficoltà neuropsicologiche denunciate sarebbero di lieve entità e senza
incidenza sulla capacità lavorativa (doc. I, p. 22 ss.: La decisione impugnata
non può essere condivisa neppure riguardo allapprezzamento dellentità  solo
lieve  dei deficit cognitivi (difficoltà di attenzione e di memoria).
Innanzitutto, a dispetto della conclusione del Dr. med. __________, la
valutazione neuropsicologica del 11.07.2016 mette in luce un quadro clinico di
deficit cognitivi alquanto pesante e non tuttal più lievi. Daltronde, anche
il Dr. med. __________  incaricato da CO 1 per il tramite del Dr. med __________
 che ha esaminato il quadro clinico conclude per importanti deficit di memoria
e attenzione divisa e lo fa richiamando esplicitamente la valutazione
11.07.2016 () e lo stesso conclude il Prof. __________ (). Daltronde al
riguardo vi sono gli accertamenti empirici, e concretamente riferiti a diverse
tipologie di attività professionali, svolti presso il __________ il cui
rapporto mette in luce una situazione difficile che CO 1 non può ignorare come
invece fatto nella decisione impugnata. Anche tutte le valutazioni
neuropsicologiche concludono per la presenza di deficit importanti alla memoria
e allattenzione/concentrazione tali anche da limitare lassicurato nelle più
semplici funzioni esecutive. In questo quadro clinico non può essere ignorato
né banalizzato il medico curante, dr. med. __________, quando nello scritto
20.2.2012 riferisce finanche delle difficoltà e concreti limiti che riscontra
la famiglia __________ a causa delle difficoltà dellassicurato nello svolgere,
pianificare e ricordarsi anche le più semplici faccende amministrative
domestiche. Lassicurato non ha - aveva allepoca  la capacità di concentrazione
per consentirgli di aiutare la figlia a fare i compiti della scuola elementare.
Del resto, a dispetto di quel che riferisce il dr. med. __________ (cfr.
apprezzamento 22.03.2017) il ricorrente non è in grado di svolgere alcuna
attività manuale, giacché come correttamente scritto dal Prof. __________ (cfr.
valutazione 28.05.2017 a pag. 2), il lavoro manuale richiede capacità
cognitive da non sottovalutare, proprio nel campo dellattenzione divisa e
sostenuta e nel campo del recupero di informazioni dalla memoria per poter
eseguire i compiti affidati.. (). Su queste basi si deve pertanto concludere
per una rilevanza medio-grave sulla capacità lavorativa dei disturbi cognitivi
di cui è stata accertata lorigine traumatica. Questo determina di riconoscergli
un conseguente grado di invalidità Lainf e un grado IMI del 35%.).
1.7.   LCO 1, in risposta, ha
postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. X).
1.8.   In corso di causa, la
patrocinatrice dellCO 1 ha prodotto un ulteriore apprezzamento, datato 18
ottobre 2018, del dott. __________ (doc. XII + allegato).
Il rappresentante del
ricorrente si è espresso al riguardo il 23 novembre 2018 (doc. XVI).
1.9.   In data 22 febbraio 2019, il
TCA ha richiamato lincarto AI dellassicurato (doc. XIX), incarto che è
pervenuto il 27 febbraio 2019 (doc. XX).
Lavv. RA 1 ha formulato
le proprie osservazioni in merito l8 aprile 2019 (doc. XXVI), mentre
listituto assicuratore vi ha rinunciato.
in diritto
in
ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8 settembre
2015).
nel merito
2.2.   Con la decisione su
opposizione impugnata, listituto assicuratore ha riconosciuto allassicurato
una rendita dinvalidità del 16% e unIMI aggiuntiva del 20%, in particolare non
ammettendo la propria responsabilità in merito alle cefalee, rispettivamente qualificando di lievi i disturbi cognitivi .
Così come verrà meglio
motivato ai consideranti che seguono, questo Tribunale non può confermare né
luno né laltro degli aspetti appena menzionati.
2.3. Cefalee: nesso di
causalità con linfortunio del 29 settembre 1995?
2.3.1.   Secondo lart. 6 cpv. 1 LAINF,
per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative
sono effettuate in caso dinfortuni professionali, dinfortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.3.2.   Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone lesistenza di un nesso di
causalità naturale tra levento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento,
se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno
all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento
appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V
177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3.3.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere
causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario
delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare
un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in
linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e
405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia
carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare
le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata
(cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur lassurance-accidents (LAA),
Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dellassicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.4.   In concreto, dalle carte
processuali risulta che lamministrazione ha fondato la propria decisione di
negare leziologia infortunistica alle cefalee denunciate dal ricorrente sulle
risultanze della perizia 14 novembre 2011 del Prof. dott. __________, a quel
momento Direttore del __________, e sugli apprezzamenti del dott. __________,
spec. FMH in neurologia, attivo presso il Centro __________ di __________.
Con il suo referto, il
Prof. __________ ha diagnosticato, per quanto qui dinteresse, delle cefalee
emicraniformi presenti dalladolescenza con/su aumento dal 2010, nellambito
della diagnosi 1 e possibile componente post-traumatica (trauma cranico nel
1995). Interrogato a proposito delleziologia delle cefalee, egli ha evidenziato
che  il paziente ha già sofferto sin dalladolescenza di unemicrania con
aura (atto 6). Sullaumento della frequenza delle cefalee, le affermazioni
fatte dal paziente al momento del mio esame (pagina 4 della perizia) sono in
contraddizione con quanto riportato dai documenti a mia disposizione (atto 8). Anche
per quanto riguarda le cefalee appare altamente probabile che le stesse non
siano dovute in maniera preponderante al trauma cranico subito nel 1995 .
(doc. 183, p. 6  fasc. 3).
Già con lapprezzamento
del 5 aprile 2012, elaborato successivamente alla consegna della perizia __________,
il dott. __________ ha negato che tra le cefalee e il sinistro del 1995 esistesse
un legame causale naturale (doc. 30, p. 4 s.  fasc. 2: Zum Vorzustand sind
bei dem Versichertem, insbesondere abgestützt auf den Bericht von Frau Dr. __________
vom 04.03.1999, Kopfschmerzen seit der Adoleszenz bekannt. Im März 1999 stellte
Frau Dr. __________ fest, dass eine episodisch auftretende Hemikranie mit Aura
unverändert seit 15 Jahren bei dem Versicherten bestand. Mit anderen Worten
erfüllten diese Kopfschmerzen etwa 3½ Jahren nach dem Unfall vom 29.09.1995 die
diagnostischen Kriterien chronisch posttraumatischer Kopfschmerzen (ICHD-II
5.2.1: Auftreten von Kopfschmerzen innerhalb von 7 Tagen nach einer
Kopfverletzung, Persistenz dieser Kopfschmerzen über mehr als 3 Monate) der
Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzenerkrankungen (1) aufgrund des
zeitlichen Verlaufes nicht. Die neurologische Untersuchung bei Herrn Prof. __________
ergab diesbezüglich keine neuen Aspekte. Erneut zunehmende Kopfschmerzen können
bei vorbestehend episodischen Kopfschmerzen 15 Jahre nach dem Unfall nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallbedingte richtunggebende
Verschlimmerung aufgefasst werden. Der Versicherte selbst gab in der
Untersuchung durch Herrn Prof. __________ an, dass eine Veränderung der
Kopfschmerzen nach dem Unfall 1995 nicht sicher eintrat.).
Nel corso del mese di
maggio 2014, lassicurato ha prodotto una perizia di parte allestita dal dott. __________,
spec. FMH in neurologia.
Per quanto qui
dinteresse, lo specialista ha diagnosticato una cefalea post-traumatica
cronica e una probabile (non esclusa) cefalea da ipoliquorrea risoltasi negli
ultimi 3 anni ca con/su emicrania senza aura.
Egli ha in particolare
affermato che gli elementi a sua disposizione, compresi i dati anamnestici da
lui stesso raccolti, consentivano di porre la diagnosi di  emicrania senza
aura (diagnosi posta anche nella perizia del Dr. __________) e di una cefalea
post-trauma cronica. Per questultima diagnosi parla il fatto che il paziente
accusava una cefalea nei primi giorni successivi al trauma cranico, cefalea che
è poi persistita anche oltre tre mesi dopo il trauma cranico. Queste cefalee
non hanno caratteristiche tipiche e ricordano il quadro delle cefalee di tipo
vasomotorio, come quelle presentate dal paziente, con fasi intense
frequentemente localizzate ad un emicranio. Queste cefalee inoltre non sono
direttamente correlabili allintensità del trauma, sono spesso presenti dopo
traumi cranio-encefalici di grado lieve-medio. (). Il paziente riferisce di
una continuità temporale delle sue cefalee e di una variabilità di frequenza.
Ritengo che le differenze osservate fra le diverse raccolte anamnestiche fatte
anche dai colleghi concernenti le cefalee (vedi perizia del Prof. __________ e
perizia del Dr. __________) sia da riferire in modo particolare in modo
particolare al fatto che sono presenti i due tipi di cefalee qui sopra
ricordati e probabilmente anche una forma di (cefalea da ipoliquorrea, n.d.r.)
(vedi qui sopra) secondo il paziente ora non più presente. (doc. 220, p. 27-29
 fasc. 3).
Con complemento peritale
del 26 giugno 2015, il dott. __________ ha ribadito che, a suo avviso,  la
sintomatologia accusata dal paziente, ricordo qui i deficit cognitivi di
leggera-media entità concernenti lattenzione, la memoria e le funzioni
esecutive (p. 19-25, perizia del 26.01.2014) e la cefalea post-trauma cronica
(p. 25-27, perizia del 26.01.2014), è di origine post-traumatica. La visione
delle TAC cerebrali conferma la presenza e lentità delle lesioni cerebrali
rispettivamente del trauma cranio-encefalico, lesioni che spiegano in modo
adeguato la sintomatologia accusata dal paziente e qui sopra ricordata. (doc.
260, p. 3  fasc. 3).
Chiamato
dallamministrazione a prendere posizione sulle conclusioni contenute nei
referti del dott. __________, con apprezzamento del 30 marzo 2016, il neurologo
di fiducia dellCO 1 ha segnatamente osservato che nella perizia di parte
mancano  unanamnesi farmacologica dettagliata e una verifica della
consistenza dei sintomi non obiettivabili dellassicurato. La situazione della
terapia non è stata commentata dal dott. __________ e non è tenuta nel dovuto
conto nellapprezzamento. Per la cefalea dellassicurato che influenza in modo
rilevante il rendimento è indicata fondamentalmente una terapia di base. Rimane
da chiarire perché questa non abbia effetto nel caso dellassicurato. Le
conclusioni della perizia, perciò, non convincono. Viene posta la diagnosi di
cefalea postraumatica persistente secondo la classificazione internazionale
delle cefalee ICHD-III beta (1) basandosi su criteri clinici. In ogni caso una
lesione cerebrale frontobasale residua non può giustificare da sola una cefalea
postraumatica. Dopo che, nellimmediatezza dellinfortunio del 29.9.1995, non è
stata annotata alcuna cefalea nella documentazione in tempo reale, già non
viene soddisfatto un criterio fondamentale di questa diagnosi. (doc. 272, p. 4
 fasc. 3).
Su indicazione del dott. __________
(cfr. doc. 272, p. 4  fasc. 3), in data 11 luglio 2016, RI 1 è stato periziato
dal dott. __________, spec. FMH in neurologia e Viceprimario della Clinica __________
di __________. Questultimo ha diagnosticato, per quanto qui dinteresse, unemicrania
con aura oftalmica di possibile natura post-traumatica (doc. 64  fasc. 2).
Con apprezzamento del 22
marzo 2017, il neurologo di fiducia dellamministrazione ha sottolineato che,
alla luce della valutazione del dott. __________, non può essere ammesso, con
il grado della verosimiglianza preponderante, che linsorgente soffra di una
cefalea post-traumatica cronica, come pure di un peggioramento direzionale
dello stato preesistente (doc. 68, p. 3  fasc. 2).
Nel commentare le
considerazioni espresse dal dott. Schmidt e gli esiti della consultazione
presso il dott. __________, il dott. __________ ha ritenuto indispensabile che questultimo
venisse reinterpellato affinché precisasse le sue risposte (cfr. doc. 73 
fasc. 2).
Questo il tenore del
rapporto 2 agosto 2018 del dott. __________:
" () In
occasione della mia visita ambulatoriale dell11.7.2016, peraltro effettuata su
richiesta di CO 1 come consulto clinico e non con finalità peritale, ho avuto
modo di raccogliere informazioni direttamente dal paziente e dalla
documentazione messami a disposizione dalla CO 1.
Sulla base di tali dati emerge una storia di pregresse cefalee in
età giovanile peraltro completamente diverse da quelle ora riportate dal suo
paziente e che, come tali, si manifestano solo a partire da dopo levento
traumatico dellincidente.
Sulla base di tale dato, quindi contestuale allevento, ritengo
non solo possibile (come la terminologia medica spesso usa dire) ma meglio
innegabilmente congiunti i due eventi tanto che ho chiaramente espresso la
diagnosi di natura post-traumatica della emicrania con aura oftalmica
rispetto alla sintomatologia cefalgica del signor RI 1.
Rispetto al punto 2 della Sua richiesta credo che sopra ho già
chiaramente espresso la mia opinione in merito. O meglio ritengo che le nuove
conoscenze siano in realtà già a nostra disposizione in quanto levento
traumatico deve essere considerato evento destabilizzante e determinante
lattuale sintomatologia cefalgica del signor RI 1. Le eventuali nuove
conoscenze sono già a nostra disposizione a mio parere. Resta al medico
fiduciario della CO 1 rileggere in senso critico quanto io avevo già scritto a
suo tempo poiché mi sembra che già allora avevo posto in modo chiaro la
relazione temporale di causa ed effetto tra il trauma e il presentarsi di crisi
di emicrania con aura del suo assistito. (doc. 78)
In corso di causa,
lamministrazione ha prodotto un ulteriore apprezzamento, datato 10 ottobre
2018, del dott. __________, il quale ha segnatamente affermato che il dott. __________
non avrebbe spiegato in che senso le cefalee denunciate dallassicurato dopo il
noto infortunio sarebbero diverse da quelle di cui egli soffriva sin
dalladolescenza. Secondo il fiduciario, fondandosi sulle caratteristiche
descritte dalla dott.ssa __________ nel 1999, rispettivamente dal dott. __________
nel luglio 2016, non sarebbe in realtà riscontrabile alcuna differenza. La
dott.ssa __________ ha riferito che le cefalee persistevano invariate da 15
anni. Pertanto, in base alla documentazione medica a disposizione, non è
eruibile una modifica delle cefalee ad opera dellinfortunio del 1995 (doc. XII
1).
Per completezza, è utile
segnalare che, nel corso del mese di settembre 2012, lassicurato è stato
periziato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, nellambito della
perizia pluridisciplinare SAM disposta dallassicurazione per linvalidità. Questo
specialista ha diagnosticato  diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa - uno stato da trauma cranico con contusione frontale (1995) con
disturbi cognitivi residui concernenti la memoria, lattenzione e la capacità
di pianificazione, principalmente di origine funzionale, non esclusa possibile
componente organica riferibile al trauma del 1995 ma di minima entità, una
discreta neuropatia sensitiva del nervo ulnare sinistro con danno assonale
parziale sensibile e unemicrania senza aura (doc. XX, p. 402-407).
2.3.5.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8
luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572) , la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dellamministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio laffidabilità
dei rapporti dei medici interni allamministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore
probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale
rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125
V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
lopinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.6.   Nella concreta evenienza,
questa Corte non può confermare la decisione dellamministrazione che ha negato
lesistenza di un legame causale naturale tra linfortunio del 29 settembre
1995 e le cefalee denunciate dallassicurato.
In effetti, in merito
allaspetto della causalità, agli atti di causa figurano referti contraddittori
 da una parte quelli dei dottori __________ e __________, dallaltra quelli
elaborati dai dottori __________ e __________ (nella misura in cui
questultimo, con le precisazioni fornite il 2 agosto 2017, ha dichiarato di
ritenere non solo possibile () ma meglio innegabilmente congiunti i due
eventi ) - che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria
tranquillità, in un senso oppure nellaltro.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sulluno o sullaltro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui allart. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF
8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Il TCA osserva che tra le
diverse valutazioni espresse non vi è univocità in particolare a proposito
della questione di sapere se le cefalee denunciate dallassicurato
successivamente al noto evento traumatico siano sovrapponibili, dal profilo sia
qualitativo che quantitativo, a quelle di cui egli ha sofferto sin
dalladolescenza oppure differenti, così come lo sostengono i dottori __________
e __________. In questo contesto, non può essere a priori negata ogni rilevanza
alle certificazioni agli atti del dott. __________, spec. FMH in medicina
interna, posto che si tratta del sanitario che meglio conosce i data
anamnestici dellinsorgente.
Nella prima, datata 2
aprile 2010, il medico curante ha riferito di un  aumento di problemi
di mal di testa che ha già avuto prima del sopraccitato infortunio (quello
accaduto nel 1995, n.d.r.). (doc. 3  fasc. 2; il corsivo è del redattore).
Nella seconda, datata 20 febbraio 2012, il dott. __________ ha rilevato che dalle
cartelle cliniche dei dottori __________ e __________, precedenti medici
curanti,  non risulta che il paziente prima dellinfortunio del settembre
1995 abbia mai avuto problemi degni di rilevanza clinica o terapeutica come
emicrania, , come pure che il fatto che il paziente abbia ogni tanto
dichiarato di aver sofferto già dallinfanzia o dalladolescenza di cefalee non
ha niente a che fare con lattuale problematica. (doc. 24, p. 4 s.  fasc. 2).
Altro aspetto controverso
è quello riguardante da questione di sapere se le cefalee correlano o meno con
il danno infortunistico che è stato oggettivato a livello cerebrale: il dott. __________
lo ammette (cfr. doc. 260  fasc. 3: La visione delle TAC cerebrali conferma
la presente e lentità delle lesioni cerebrali rispettivamente del trauma
cranio-encefalico, lesioni che spiegano in modo adeguato la sintomatologia
accusata dal paziente   il corsivo è del redattore), mentre il dott. __________
lo esclude (cfr. doc. 272  fasc. 3  un lesione cerebrale frontobasale
residua non può giustificare da sola una cefalea postraumatica.  il
corsivo è del redattore).
Tutto ben considerato, dalla
documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di generare
dei dubbi, perlomeno lievi, circa laffidabilità dei rapporti medici sui quali listituto
assicuratore ha fondato la propria decisione di negare leziologia
infortunistica alle cefalee accusate dal ricorrente, dubbi che inducono questo
Tribunale a discostarsene.
2.4. Entità dei disturbi
cognitivi?
2.4.1.   Con la decisione su
opposizione impugnata, lCO 1 ha parzialmente modificato la sua prima
decisione, nel senso che, facendo capo al parere del proprio neurologo di
fiducia, ha assegnato unIMI aggiuntiva del 20% in ragione dei disturbi
neuropsicologici, ritenuti essere di grado leggero, mentre ha negato che questi
stessi disturbi potessero incidere sulla capacità lavorativa del ricorrente
(cfr. doc. 81, p. 11 e 14  fasc. 2).
Al riguardo, il TCA
osserva innanzitutto che, con apprezzamento del 22 marzo 2017, il dott. __________
si è di fatto distanziato dalle conclusioni della perizia elaborata dal Prof. __________
(il quale aveva definito come semplicemente possibile la relazione di causalità
naturale tra linfortunio del 1995 e le difficoltà cognitive; cfr. doc. 183, p.
7  fasc. 3), ammettendo che queste ultime rappresentano una, almeno parziale,
conseguenza naturale della lesione cerebrale frontobasale riportata il 29
settembre 1995 (doc. 68, p. 3  fasc. 2: Die zuletzt festgestellte leichte
kognitive Gesundheitsbeeinträchtigung in den Funktionsbereichen Aufmerksamkeit
und verbales Langzeitgedächtnis sind überwiegend wahrscheinlich mindestens
teilkausal auf die unfallbedingte traumatische Hirnverletzung links frontobasal
vom 20.09.1995 zurückzuführen.).
Va inoltre rilevato che lo
stesso medico fiduciario ha qualificato come tuttal più leggeri i disturbi neuropsicologici
in discussione (Die neuropsychologische Untersuchung vom 11.07.2016
dokumentiert ein Leistungsprofil mit Beeinträchtigungen in den beiden
Funktionsbereichen Aufmerksamkeit und verbales Langzeitgedächtnis, vereinbar
mit einer höchstens leichten Funktionsstörung. Selbst bei einem unauffälligen
Test zur Symptomvalidierung sind die dokumentierten kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen
nicht vollkommen unabhängig von der Motivation des Versicherten.), precisando
che essi, da una parte, non si ripercuotono negativamente sulla capacità
lavorativa dellassicurato quale manovale (doc. 68, p. 3  fasc. 2) e,
dallaltra, danno diritto (proprio perchè leggeri) a unIMI del 20% (doc. 67 
fasc. 2).
Con referto del 28 maggio
2017, il dott. __________ ha segnatamente dichiarato di essere convinto ,
anche sulla base della valutazione neuropsicologica dell11.07.2016 qui sopra
ricordata, che il paziente presenti un deficit cognitivo da classificare come
avevo fatto in occasione della perizia del 26.01.2014: Deficit cognitivi
post-traumatici da leggera-media entità concernenti lattenzione, la
memoria e le funzioni esecutive. Da p. 19 a 25 ho motivato limpatto dei
deficit cognitivi sulla funzionalità del paziente. (). Mi sono espresso in
merito nella mia perizia del 2014 a p. 24 e 25. In merito consiglio di
riconsiderare la dettagliata valutazione del CAP del 2010. Mi permetto di
osservare che il lavoro di manuale richiede capacità cognitive da non
sottovalutare, proprio nel campo dellattenzione divisa e sostenuta e nel campo
del recupero di informazioni dalla memoria per poter eseguire i compiti
affidati. (doc. 73, p. 5  fasc. 2  il corsivo è del redattore).
Agli atti figurano diverse
valutazioni neuropsicologiche.
La prima, datata 20
gennaio 2011, è quella che è stata eseguita nellambito della perizia __________.
Dal relativo referto si evince che, in quelloccasione, è stato diagnosticato
un disturbo neuropsicologico di entità grave caratterizzato da deficit mnesici,
attentivi, esecutivi e visuo-costruttivi, nonché da una minima sintomatologia
depressiva con sospetto di (inconscia) amplificazione dei sintomi esistenti. I
sanitari hanno rilevato che, dal punto di vista neuropsicologico,  il
reinserimento in unattività lavorativa, anche in professioni meno qualificate
che non richiedono molte capacità cognitive, è compromesso. Il paziente può
svolgere solo lavori molto semplici, precisando che a causa dellesistenza di
uneventuale amplificazione dei disturbi, tale aspetto non era valutabile in
modo definitivo. A questultimo proposito, essi hanno consigliato lesecuzione
di una  perizia neuropsicologica che tenga conto del grado di credibilità
delle prestazioni (verifica della veridicità dei disturbi con limpiego di test
di Malingering), allo scopo di evidenziare eventuali fenomeni di esagerazione
dei sintomi o una tendenza allamplificazione dei disturbi. Inoltre, per
escludere possibili interferenze di ordine psico-affettivo, potrebbe essere
indicata una consulenza di approfondimento da parte di uno psichiatra. (doc.
79  fasc. 1).
La seconda, datata 20
settembre 2012, è stata eseguita dal dott. __________, neuropsicologo, nel
contesto della perizia SAM ed ha evidenziato la presenza di un  importante
rallentamento ideomotorio accompagnato da deficit di memoria, di attenzione ed
esecutivi altrettanto significativi. Questi disturbi sarebbero esorditi o sarebbero
stati nettamente accentuati in epoca recente, a distanza di molti anni dal
trauma cranico del 1995. La valutazione psicodiagnostica tramite il Millon
Clinical Multiaxial Inventory  III (MCMI-III) fa emergere una struttura di
personalità negativista e la presenza di una sintomatologia depressiva con
componenti di ansia e somatizzazione. Le risposta fornite dal paziente alle
varie prove sono attendibili: i risultati ai test di malingering mostrano solo
una lieve tendenza allaccentuazione dei problemi emotivi, tuttavia di entità
contenuta. (doc. XX, p. 408-410).
Lultima valutazione
neuropsicologica è quella effettuata nel luglio 2016 presso la Clinica __________
di __________. Lanalisi ha evidenziato la presenza di un deficit di attenzione
divisa e sostenuta (la performance deficitaria al Test delle Matrici Attentive
mostra come il paziente faccia fatica a prestare attenzione a più di uno
stimolo alla volta. Inoltre, le difficoltà incontrate dal Sig. RI 1 nel Test di
Ordinamento di cifre evidenziano la fatica che il paziente sperimenta
nellorientare le risorse attentive per un periodo prolungato, con un
conseguente calo delle performances. Le difficoltà attentive risultano avere
delle conseguenze anche sulla memoria di lavoro (Digit Span Inverso).) e di un
deficit di memoria a lungo termine verbale (nel Test delle 15 parole di Rey e
nel Test del Breve Racconto il paziente non è in grado (pur cercando di attuare
le proprie strategie) di apprendere e successivamente recuperare un numero
sufficiente di informazioni.). I sanitari hanno inoltre precisato che per
tutta la durata dellaccertamento la motivazione e la collaborazione del
paziente sono state adeguate. Il Test of Memory Malingering (TOMM) per la
valutazione dellattendibilità dellesame risulta nella norma. (doc. 64, p.
4-8  fasc. 2).
Nel suo referto 19 luglio
2016, riferendosi agli esiti dellultima valutazione neuropsicologica, il dott.
__________, specialista in neurologia incaricato dallamministrazione stessa,
ha sostenuto che RI 1 soffre di un esito deficitario neurocognitivo da
pregresso traumatismo cranio-encefalico del 1995 con congrua sintomatologia
cognitiva prevalentemente caratterizzata da importanti deficit di
memoria e di attenzione divisa (doc. 64 p. 2  fasc. 2).
2.4.2.   Chiamata a pronunciarsi in merito
alla gravità delle difficoltà cognitive lamentate dallassicurato, questa Corte
non ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sul parere del
neurologo di fiducia dellCO 1. In effetti, dalle valutazioni neuropsicologiche
agli atti, in particolare da quelle di settembre 2012 e luglio 2016 che
attestano una sostanziale attendibilità dei risultati dei test ai quali è stato
sottoposto il ricorrente (a proposito della rilevanza delle valutazioni
neuropsicologiche nellambito della determinazione della capacità lavorativa,
si veda la STF 9C_752/2018 del 12 aprile 2019 consid.
5.3) , ciò che appare in contraddizione con quanto sostenuto dal dott. __________,
per il quale i disturbi neuropsicologici non sarebbero invece completamente
indipendenti dalla motivazione dellassicurato (cfr. doc. 68  fasc. 2), come
pure dai rapporti dei dottori __________ e __________, in base ai quali
lassicurato presenta dei disturbi neuropsicologici di leggera-media entità,
rispettivamente importanti, risultano elementi atti a generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa la fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto
questultimo.
2.5.   In sintesi, per i motivi già
diffusamente esposti in precedenza (cfr. supra , consid. 2.3.6. e
2.4.2.), la decisione su opposizione impugnata deve essere annullata.
Gli atti vengono quindi
rinviati allamministrazione affinché disponga una perizia specialistica
esterna (art. 44 LPGA), volta a chiarire, da una parte, se le cefalee
correlano, oppure no, con un danno organico conseguenza naturale del sinistro
del 1995 (e, nellaffermativa, la loro incidenza sulla capacità/esigibilità
lavorativa e sullentità della menomazione dellintegrità) e, dallaltra,
lentità delle difficoltà cognitive presentate dallinsorgente (e, di riflesso,
la loro incidenza sulla capacità/esigibilità lavorativa e sullentità della
menomazione dellintegrità).
In base alle risultanze
dellatto istruttorio appena citato, tenuto conto dei soli postumi residuali
degli infortuni assicurati, listituto resistente si pronuncerà di nuovo in
merito allentità della rendita dinvalidità e dellIMI spettanti a RI 1.
Posto che, a seconda degli
esiti degli accertamenti ordinati, anche i postumi residuali dellinfortunio
occorso nel 1995 potrebbero incidere sulla capacità di guadagno dellassicurato
e, dunque, sullentità della rendita dinvalidità che gli spetta, è prematuro
che questa Corte si pronunci a proposito dellammontare del guadagno assicurato
su cui calcolare quella prestazione, aspetto che è (pure) oggetto di
contestazione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§    La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati allCO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
LCO 1 verserà
allassicurato, patrocinato da un avvocato, limporto di fr. 2'000 (IVA
inclusa) a titolo dindennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti