Diritto alla rednita. Rinvio atti per accertamenti psichiatrici
Decisione del 13.07.2018, TCA
Incarto n. 32.2018.72
DIRITTO ALLA RENDITA
art. 4 LAI

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 3 aprile 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
considerato in fatto e in diritto
che                              -   per decisione 7 giugno 2012
lUfficio AI aveva riconosciuto a RI 1 il diritto ad una rendita intera  per
un grado din-validità del 100%)  dal 1. gennaio al 31 ottobre 2011 (doc. AI
53, 62);
-   nel luglio 2014 lassicurato
ha presentato una nuova doman-da di prestazioni per un danno alla salute
consecutivo ad infortunio. In esito agli accertamenti medici ed economici esperiti,
per decisione 3 aprile 2018, riconfermandosi nel progetto di decisione del 17
ottobre 2017, lUfficio AI ha riconosciuto a RI 1 il diritto ad una rendita
intera dal 1 marzo 2015 al 30 settembre 2016 (doc. AI 195, 204);
-   contro suddetta decisione
saggrava al TCA lassicurato patrocinato dallavv. RA 1. Contesta la valutazione
medica (in specie la perizia __________, la perizia reumatologica e la valutazione
SMR) ed economica (doc. AI 189) operata dallammini-strazione, producendo al
riguardo (anche) nuova documentazione medica (doc. C-M). Conclude postulando
lannullamento del provvedimento impugnato con consecutivo riconoscimento del
diritto ad una rendita intera anche dopo il 1. luglio 2016, con contestuale
domanda di ammissione allassistenza giudiziaria e gratuito patrocinio;
-   con la risposta di causa
lUfficio AI postula la retrocessione degli atti per ulteriori accertamenti
medici e ciò sulla base della presa di posizione del medico SMR dr. __________
del 8 giugno 2018 secondo cui:
" La Letteratura Medica identifica
(Kuhn et al.) molti sistemi di classificazione della rottura della cuffia
rotatoria sia per descrivere le lesioni parziali che quelle complete.
Ogni sistema classificativo ha come scopo quello di
studiare il trattamento più idoneo per la lesione considerata.
In un suo particolare studio basato su diversi sistemi
di classificazione preesistenti (DeOrio, 1984; Ellman, 1995; Harryman, 1991;
Patte, 1990; Wolfgang, 1974), Kuhn ha dimostrato che la maggior parte dei
chirurghi si trova d'accordo nel classificare le lesioni della cuffia rotatoria
in:
-    Lesioni a spessore parziale;
-    Lesioni a tutto spessore.
Per quanto riguarda le lesioni parziali vi è
unanime consenso nell'identificare se il lato coinvolto sia quello articolare o
quello bursale.
Molte variabili, come dimensione, forma, retrazione ed
infiltrazione grassa, sono importanti nella valutazione del paziente con una
lesione della cuffia sintomatica.
Per ciò che concerne la profondità di una lesione,
alcuni autori prendono come riferimento la misura di 6 mm per indicare una
lesione che coinvolge più o meno del 50% lo spessore del tendine.
Per quanto attiene, invece, alle lesioni complete
occorre descriverne dimensioni, tendini coinvolti, qualità e tipologia del
tessuto lesionato, immagini di infiltrazione grassa agli esami strumentali ed
atrofia dei muscoli Propri dei tendini coinvolti.
Scartati i sistemi di classificazione artroscopica
intraoperatoria, in quanto non utilizzabili per predire il tipo di intervento
chirurgico necessario, vengono di seguito spiegati alcuni sistemi
classificativi basati sulle immagini preoperatorie MRI o CT.
Nella classificazione di Burkhart le lesioni
della cuffia rotatoria vengono classificate in 4 forme:
-    Lesioni di tipo 1 : crescent shaped ,
lesioni code nell'immagine coronale ma ampie nell'immagine sagittale;
-    Lesioni di tipo 2 : relativamente lunghe sul
piano coronale e code sulle immagini sagittali (a forma di U ed L);
-    Lesioni di tipo 3 : sono enormi ma
contratte, essendo lesioni lunghe sul piano coronale e larghe sulle immagini
sagittali;
-    Lesioni di tipo 4 : comprendono una lesione
massiva e artrosi gleno-omerale con perdita della distanza acromio-omerale
indicative di un'artropatia della cuffia dei rotatori.
Tuttavia, la classificazione per immagini di Burkhart
non espone informazioni sulle dimensioni, la retrazione e la qualità dei
tendini.
La classificazione di Patte valuta la retrazione
di lesioni della cuffia in vari studi ed suddivisa in 5 categorie principiali:
1) ampiezza delle lesioni della cuffia; 2) topografia della lesione nel piano
sagittale; 3) nel piano frontale; 4) aspetto topografico dei muscoli e dei
tendini lacerati; 5) stato del capo lungo del bicipite.
La parte più comunemente utilizzata come
classificazione è la retrazione del tendine del sopraspinato nel piano
coronale.
-    Lo stadio 1 consiste in una lesione con una
minima retrazione;
-    Lo stadio 2 è una lesione retratta medialmente
verso l'inserzione della testa omerale ma non sulla glenoide;
- Lo stadio 3 è una lesione
retratta al livello della glenoide.
Anche in questa classificazione, la dimensione, la
forma e la qualità dei tessuti nonché la differenziazione dei tendini coinvolti
non sono incluse.
Snyder ha
proposto una classificazione per descrivere l'entità della lesione, la sua
posizione e la dimensione.
Innanzitutto ne classifica la posizione come:
- Articolare;
- Borsale;
- Completa.
Le rotture a spessore parziale sono
sottoclassificate come :
- 0 : normale;
- 1 : minima irritazione superficiale o
borsale o una leggera perdita capsulare su una piccola aera;
- 2 : sfilacciamento e fallimento di alcune
fibre dei rotatori in aggiunta a danno della sinovia o della borsa;
- 3 : lesioni più severe della cuffia dei
rotatori con sfilacciamento e frammentazione delle fibre tendinee che spesso
coinvolgono l'intera cuffia o un solo intero tendine e di solito < 3 cm;
- 4 : grave rottura parziale della cuffia dei
rotatori con un notevole strappo di lembo e più di un tendine interessato.
Le descrizioni di cui sopra sono più qualitative che
quantitative e non dispongono di un adeguato accordo interosservatore.
Le lesioni a tutto spessore sono
sottoclassificate come:
- C1 : lesione completa piccola, come una
punta di spillo;
- C2 : lesione moderata, <2 cm di un solo
tendine senza retrazione;
- C3 : lesione completa grande con un intero
tendine retratto minimamente, di solito 3-4 CM;
- C4 : rottura massiva della cuffia dei
rotatori che coinvolge 2 o più tendini con retrazione associata e cicatrice del
tendine rimanente.
Anche questo sistema, come del resto gli altri, non
include tutti i fattori ritenuti importanti per classificare completamente le
lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori.
La MRI preoperatoria, come si diceva, è in grado di
fornire indicazioni sul grado di atrofia muscolare ed infiltrazione grassa. La
presenza di queste ultime è correlata ad un outcome caratterizzato da scarsa funzionalità.
Warner ,
propone una classificazione dell'atrofia della cuffia dei rotatori che si basa
sulla relazione che il muscolo ha con una linea retta che collega la coracoide
alla spina dorsale della scapola (valutando il sopraspinato) o la coracoide
alla punta della scapola (valutando l'infraspinato). Si veda figura qui sotto.
()
Goutallier ha
introdotto una classificazione dell'infiltrazione grassa del sopraspinato sulla
base della presenza di strisce grasse all'interno del ventre muscolare usando,
però, immagini CT:
- Stadio 0 : muscolo normale;
- Stadio I : muscolo con alcune strisce
grasse;
- Stadio II : importante infiltrazione grassa,
ma c'è ancora più muscolo che grasso;
- Stadio Ill : c'è tanto muscolo quanto grasso;
- Stadio IV : è presente più grasso che muscolo.
Questa premessa si è resa necessaria per introdurre un
concetto fondamentale: solo alcune delle lesioni della cuffia dei rotatori
richiedono un intervento chirurgico di riparazione, proprio perché non tutte
sono da considerarsi situazioni cliniche rilevanti e sovrapponibili per impegno
clinico. Le lesioni parziali non necessitano di riparazione nella maggior parte
dei casi.
Ora, nel referto di artro-RM della spalla sinistra del
25.09.2017, chiamato in causa dal rappresentante legale dell'assicurato, non è
presente la descrizione delle dimensioni della lesione, l'infiltrazione adiposa
e l'atrofia dei muscoli propri dei tendini coinvolti. Ma si può affermare
senz'altro che nessuno dei succitati sistemi classificativi è stato applicato.
A questo proposito, il Dr. med. __________, correttamente, nelle sue
conclusioni antepone gli "artefatti metallici con valutazione in
parte compromessa, in particolare nella porzione anteriore a cavallo fra
sottoscapolare e sovraspinato" , all'esito diagnostico dell'esame effettuato.
Infatti, nella mia risposta del 28.11.2017 scrivevo
chiaramente che proprio per la presenza dei suddetti artefatti metallici l'attendibilità
dell'esame era, se non altro, discutibile. Sottolineavo poi come gli
stessi artefatti fossero già stati evidenziati all'esame MRI di spalla sinistra
del 11.10.2016, al punto che il radiologo refertante di allora, Dr.ssa med. __________,
scriveva che l'indagine aveva una " portata diagnostica limitata ".
In particolare, la collega concludeva descrivendo gli importanti artefatti di
tipo ferromagnetico con distorsione delle immagini, la continuità (per
quanto valutabile) dei tendini del sopraspinato e del sottoscapolare, e,
ancora, l'impossibilità di valutare il tendine dell'infraspinato
(sottospinato).
Per tale ragione ritenevo scientificamente più
ortodosso limitarmi alla menzione della "piccola riflessione focale
transmurale" (referto di artro-RM del 25.09.2017) nella porzione
anteriore del tendine del sopraspinato, piuttosto che parlare di ri-rottura
certa. Quest'ultima, infatti, non era stata descritta né misurata secondo i
sistemi classificativi e i parametri più sopra riportati, e ciò che non è
misurabile non è scientifico. Scienza è il rigore dell'osservazione.
Occorre comunque ricordare che (Ani lesione della
cuffia rotatoria non si traduce puntualmente in un peggioramento dello stato
clinico . Molte lesioni della cuffia
rotatoria si risolvono sul piano funzionale mediante un processo di accomodazione,
ciò vuol dire che un eventuale deficit funzionale della spalla viene sopperito
dagli altri muscoli non coinvolti nella rottura.
Ne concludevo che le informazioni derivanti dalle immagini
MRI non erano dirimenti e dovevano essere messe in discussione sul piano della
definizione diagnostica (a causa degli artefatti ferromagnetici), mentre
ritenevo decisamente più ricche di informazioni le constatazioni oggettive,
quindi cliniche, del Dr. med. __________, rispettivamente del Dr. med. __________
e del Dr. med. __________, e ciò perché non basta nemmeno un reperto
strumentale, anche quando chiaro, per dimostrare uno stato patologico, ma
occorre, piuttosto, che detto reperto abbia delle sicure riverberazioni
sul piano clinico-funzionale che solo il medico è in grado di dimostrare
attraverso la valutazione semeiologica.
Nello specifico, la valutazione clinica della cuffia
dei rotatori viene impostata seguendo un protocollo metodico che include:
ispezione, palpazione, valutazione dell'articolarità attiva e passiva,
valutazione della forza muscolare, valutazione neurologica e test specifici per
le diverse patologie della spalla.
Inoltre, devono essere indagate le altre cause di
dolore riflesso della spalla: patologie cervicali, sindrome dello stretto
toracico superiore, distrofia riflessa.
L'ispezione valuta l'atteggiamento posturale, l'aspetto
del muscolo, eventuali deformità, tumefazioni, manifestazioni cutanee.
La palpazione deve saggiare le prominenze ossee, le
articolazioni, i tessuti molli.
La valutazione del movimento della spalla si deve
basare non solo sul grado ma anche sulla qualità del movimento, tenendo conto
che la spalla è l'articolazione più mobile del corpo e che alla sua
articolarità multiplanare contribuiscono anche la sterno-claveare, la
acromio-claveare e la scapolo-toracica.
Tutti i movimenti partono da una posizione definita ZSP
(Zero Starting Position), ossia paziente in piedi con arti superiori lungo il
corpo in posizione neutra. Poi si effettua la comparazione con l'arto
controlaterale. Si valuta quindi l'elevazione sul piano scapolare, la rotazione
esterna a braccio addotto, la rotazione esterna a 900 di abduzione, la
rotazione interna con braccio in abduzione di 90°, la rotazione interna con
mano dietro la schiena.
La forza muscolare deve essere valutata da test ad
elevata riproducibilità, solitamente in isometria, applicando una resistenza
graduale e assegnando un valore da 0 a 5 secondo la classificazione più nota
-    0 (ZERO): contrazione non palpabile;
-    1 (TRACE): contrazione palpabile ma assenza di
movimento, anche senza gravità;
-    2 (POOR): movimento possibile anche senza gravità;
-    3 (FAIR): movimento possibile contro gravità entro
un certo range;
-    4 (GOOD): movimento possibile contro resistenza ma
con minor forza;
-    5 (Excellent): forza normale contro massima
resistenza.
La valutazione neurologica deve verificare la
funzionalità motoria e sensitiva, i riflessi, l'atrofia muscolare.
I test specifici per la cuffia dei rotatori vengono
effettuati seguendo la suddivisione topografica della cuffia secondo Patte ,
e cioè:
-    Lesioni antero-superiori che interessano il
sottoscapolare, il bicipite e il sovraspinoso;
-    Lesioni superiori che interessano il bicipite o il
sovraspinoso;
-    Lesioni postero-superiori che interessano il
sovraspinoso e una parte o tutto il sottospinoso;
-    Lesioni massive.
Per valutare una lesione antero-superiore si
eseguono il test di JOBE, il Full Can test, il test di ERLS (External Rotation
Lag Sign; Herter e Gerber '96, positivo con lag sign a 20°), dolore su solco
bicipitale, test di SPEED, test di Yergason, LIFT-OFF test, IRLS (Internai
Roation Lag Sign; Hertel e Gerber '98), segno di NAPOLEONE (Belly-Press Sign),
Bear-Hug test.
Per una lesione superiore si effettuano il test
di JOBE, il Full Can Test, ERLS, test di YOCUM.
Per una lesione postero-superiore si effettuano
ancora il test di JOBE, il test di PATTE (a 90°), il ERLS, il DROP Sign
("Lag sign" a 90°).
Ora, mentre nel rapporto di visita di chiusura __________
il collega __________ esegue un esame obiettivo dettagliato fornendo, peraltro,
i gradi dell'escursione articolare, II collega __________, nel suo rapporto del
02.10.2017 non riporta alcun esame obiettivo condotto sull'assicurato. Di
conseguenza non vi è la dimostrazione di alcuna ricaduta clinica
sull'articolarità, né sulla forza e la resistenza muscolare della spalla
sinistra da parte della presunta "ri-rottura" della cuffia rotatoria,
né la dimostrazione di un peggioramento clinico rispetto a quanto valutato in
precedenza dal Dr. med. __________, dal Dr. med. __________ e dal Dr. med. __________.
Concretamente, nel rapporto medico del collega __________
non vengono descritte nel dettaglio le caratteristiche del dolore riferito
dall'assicurato, né i segni di conflitto fra trochite ed acromion. Inoltre, non
vi è alcuna descrizione della ricerca del dolore davanti all'acromion alla
palpazione e in seguito a test attivi, come, ad esempio, il segno di Neer, il
segno di Hawkins, il segno di Yocum, il palm-up test, il segno di Yergason, il
test di Whipple.
Non è descritta alcuna amiotrofia della fossa
sopra-spinosa, non è descritta la manovra di Jobe, così come non è descritta
l'amiotrofia della fossa sotto-spinosa, né il segno di Patte. Non è descritta
nemmeno l'impotenza funzionale che si accompagna alle rotture della cuffia
rotatoria e che si traduce nell'abduzione attiva incompleta, nell'abduzione
passiva possibile, nell'incapacità a sostenere l'arto quando lo si abbassa,
configurando clinicamente una spalla pseudo-paralitica.
Rispondendo adesso alle osservazioni del rappresentante
legale dell'assicurato del 09.05.2018 (14.05.2018 in GED), si afferma quanto
segue:
-    L'accertamento medico del 25.09.2017 (artro-RM
della spalla sinistra) non dimostra affatto alcun peggioramento clinico della nota situazione alla spalla sinistra. Si sottolinea la discutibilità
dell'indagine strumentale eseguita ma, soprattutto, la mancanza di una
correlazione semeiologica accertata mediante visita medica.
-    La "persistenza e l'aggravarsi della
sintomatologia dolorosa lamentata" non è stata affatto verificata
durante il consulto ortopedico del Dr. med. __________ del 02.10.2017 in
quanto, come già ricordato, il collega non ha fornito i rilievi di alcun esame
obiettivo sull'assicurato, non ha riportato alcun dato sullo stato trofico
muscolare nè fornito i gradi dell'escursione articolare, quindi non ha nemmeno
descritto le eventuali limitazioni di carico e funzionali aggiuntive rispetto a
quanto già noto e valutato. Infine, si è limitato a prescrivere nove (9) sedute
di fisioterapia senza alcuna terapia farmacologica adeguata al trattamento
della sintomatologia algica riferita né l'invio presso un __________ né la
proposta di un ennesimo intervento chirurgico.
-    La RM della spalla sinistra del 12.10.2016, a
parte le ancorette metalliche nel trochite, che si riferiscono all'intervento
di ricostruzione e che provocano distorsione -delle immagini MRI, non
dimostra alcuna ri-rottura della cuffia rotatoria.
Si ribadisce ancora una volta che gli artefatti
ferromagnetici non sono affatto delle patologie, bensì sono dovuti alle
ancorette metalliche degli interventi precedenti. Le ancorette, come tali,
costituiscono sistemi di fissaggio che si avvitano o si impiantano a pressione
nell'osso e a cui sono attaccati dei fili con i quali si sutura e si riporta in
sede il tendine lesionato. Queste ancorette non sono responsabili dei sintomi
riferiti dall'assicurato ma della distorsione delle immagini che non permette
alla MRI di valutare correttamente i tendini.
Nel suo rapporto di visita del 03.10.2016 e relativo al
controllo del 29.09.2016 dopo intervento del 10.12.2015, il Dr. med. __________
parla di un episodio nel quale l'assicurato, dopo aver sollevato il nipotino di
due anni, aveva accusato forte dolore alla spalla sinistra. ln quell'occasione,
però, l'esame della mobilità e della motilità non era differente rispetto
all'ultima consultazione, con valori simili: 140° di flessione, 40° di
rotazione esterna e rotazione interna e persino l'esame contrastato manuale
della forza non era differente. Ciò a dimostrazione del fatto che una
sintomatologia algica della spalla non si accompagna puntualmente a limitazioni
dell'articolarità e della forza e resistenza muscolare.
Nel rapporto di visita del Dr. med. __________ del
27.10.2016 e relativo al controllo del 21.10.2016, il collega, malgrado una
sintomatologia dolorosa solo in parte regredita (a detta dell'assicurato),
scrive che la valutazione clinica è del tutto simile a quella da lui
rilevata il 29.09.2016. Il collega poi invia l'assicurato al medico
circondariale della __________ indicando una nuova consultazione dopo due mesi
e mezzo circa.
Nel rapporto di chiusura SUVA del 26.10.2016, il
collega __________, come si diceva più sopra, fornisce il seguente reperto
oggettivo:
Oggettivamente buona muscolatura, spalla priva di edema
o arrossamento con una mobilità rispetto alla visita del dott. med. __________
del 29.09.2016 (dopo aver tenuto in braccio il suo nipotino) molto ridotta ma
passivamente ben libera. Mostra la forza solo dopo due - tre tentativi ed è in
grado di sviluppare una forza simmetrica come a destra. All'orizzonte lamenta
di avare forti dolori rispetto alla visita del dott. med. __________,
soggettivamente peggiorati. Clinicamente ho notato una cuffia rotatoria
competente, una forza dopo alcuni tentativi simmetrica. Oggettivamente muscolatura
alla circonferenza del bicipite/tricipite simmetrica e allavambraccio con la
differenza di un cm in più (parte dominante) a sinistra confronta a destra.
Proposte diagnostiche e terapeutiche
Non sono previste altre terapie o diagnostiche. La RM
non ha mostrato nessuna lesione della cuffia.
Gli esercizio di rinforzo possono essere eseguiti
dall'assicurato in modo indipendente. Da notare una muscolatura simmetrica e
nella norma confronta a destra.
Sottolineiamo la buona muscolatura della spalla,
reperto, questo, ben rilevato in tutte le visite specialistiche cui
l'assicurato è stato sottoposto, ivi compresa la più recente effettuata dalla
Dr.ssa med. __________ della __________, priva di edema o arrossamento, in
grado di sviluppare una forza simmetrica come a destra, una cuffia rotatoria
competente con forza simmetrica. Addirittura, una circonferenza
bicipite/tricipite simmetrica come a destra, ma una circonferenza di avambraccio
maggiore di un cm a sinistra rispetto a destra.
Il collega __________ scrive chiaramente che la MRI non
aveva mostrato alcuna lesione della cuffia rotatoria.
Nel suo rapporto del 08.08.2016, allestito a seguito di
visione del rapporto di visita del Dr. med. __________, il Dr. med. __________
scrive chiaramente di un netto miglioramento della situazione clinica rispetto
a quella rilevata all'epoca della perizia. Inoltre, il collega conclude che non
vi sono nuove patologie.
Nel suo rapporto del 09.02.2017, il Dr. med. __________
scrive chiaramente che per la riacutizzazione della sintomatologia algica
riferita dall'assicurato la RM di controllo non evidenzia alcuna recidiva di
rottura ma, soprattutto, che l'esame clinico permette di valutare una mobilità
normale della spalla operata. Il collega __________, scrive poi che per le
attività leggere e i movimenti al di sotto delle spalle il dolore non è
molto significativo, mentre rimane importante per le attività dai 90° al
fondo corsa sia in flessione che abduzione, valutando questa situazione come
postumi ormai stabilizzati e non modificabili che permettono al paziente di
effettuare solo attività leggere e sino al livello delle spalle.
Anche nel rapporto medico della __________ del
10.04.2018, firmato dalla Dr.ssa med. __________, non è posta diagnosi
inequivocabile di rottura della cuffia rotatoria di sinistra. Ma procediamo
con la disamina del documento.
Il reperto clinico descrive
-    Spalle simmetriche e nessuna atrofia a carico
della muscolatura del cingolo scapolare (esattamente come nella descrizione del
Dr. med. __________ del 26.10.2016);
- Sensibilità della regione deltoidea
sinistra intatta;
- Forza muscolare delle mani e dei
polsi simmetrica e conservata;
-    Cicatrice artroscopica senza particolarità insieme
a due ulteriori cicatrici laterali ed in corrispondenza del terzo medio della
clavicola.
L'esame prosegue con la descrizione di un dolore diffuso
alla palpazione ventrale acromio-clavicolare di sinistra. Si osserva che un
simile reperto non è oggettivo bensì riferito dall'assicurato, anche perché, da
un punto di vista medico, a fronte di un reperto di spalle simmetriche in
assenza di atrofia a carico del cingolo scapolare, con una sensibilità intatta
della regione deltoidea di sinistra e con una forza muscolare delle mani e dei
polsi simmetrica e conservata, non trova alcuna spiegazione. Stesso
dicasi per i movimenti attivi con elevazione ed abduzione attiva solo fino a
450, rotazione esterna a 10°, mentre la rotazione interna è possibile fino al
gluteo. A questo proposito, si osserva che nel caso di lesione di un tendine si
apprezza la riduzione della forza nel test che valuta quello specifico tendine
e questo aspetto non sempre è correlato alla comparsa di dolore durante la
valutazione stessa. Si ricorda che alcuni test specifici della spalla non sono
affatto condizionati dal dolore come, ad esempio, l'abduzione contro resistenza
del braccio a 90° sul piano scapolare con 45° di rotazione esterna (Full Can
Test).
La collega __________, scrive poi che la mobilité
passiva è valutabile solo parzialmente con abduzione passiva fino a 60°,
rotazione esterna passiva fino a 50°. Si fa notare, però, come nella rottura
della cuffia rotatoria l'abduzione passiva è ben possibile.
La radiografia nelle due proiezioni AP e laterale
mostra un'àncora interossea senza sospetto di dislocazione. Non si
dimostrano alterazioni degenerative gleno-omerali di rilievo. Questo punto
è centrale, in quanto, come abbiamo visto nella premessa, nelle lesioni di
grado 4 della cuffia rotatoria, si evidenzia un'artrosi gleno-omerale con
perdita della distanza acromio-omerale indicative di un'artropatia della cuffia
dei rotatori, che in questo caso possiamo escludere. Vi è poi un'ipertrofia a
livello dell'epifisi laterale della clavicola, uno sperone acromiale ed un
osteofita. Come vedremo, è poco probabile che detti reperti spieghino i sintomi
riferiti dall'assicurato, come anche affermato dalla stessa collega __________.
L'ultrasonografia della spalla parla di una "possibile" (non certa) rottura centro-distale del tendine del sovraspinato di circa 0.7 mm
(eventualmente si tratterebbe di una lesione parziale davvero minima) di larghezza
con retrazione di 1.3 cm, ma in DD (Diagnosi Differenziale) con la fissurazione
di un filo chirurgico sotto tensione del precedente intervento. Tuttavia, il
medico refertante prosegue affermando che per il resto la cuffia rotatoria è
intatta. Non solo, ma il sopraspinato, l'infraspinato ed il teres minor sono normotrofici e non ipotrofici o atrofici. Pertanto, anche da questa
valutazione, non vi sono i criteri per definire e misurare con certezza
scientifica la presenza di una rottura della cuffia rotatoria ma solo eventuale.
ln ogni caso, una rottura del tendine del sopraspinato non può associarsi ad
uno stato trofico normale del muscolo corrispondente.
La borsa subdeltoidea si presenta lievemente ispessita
con una minima falda liquida. Non è presente un chiaro versamento
gleno-omerale.
Nel procedere, la collega __________ conclude per una "netta
sindrome dolorosa quasi pseudo-paralitica" che, in quanto tale, non
costituisce alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10, e che
tuttalpiù tenta di definire alla meno peggio il quadro clinico esibito
dall'assicurato, ma che certamente non chiama in causa una nuova rottura della
cuffia rotatoria quale sicuro fattore scatenante la sintomatologia, non vi
sono infatti sufficienti e chiari elementi diagnostico-clinici per pronunciarsi
in merito.
La stessa collega __________ dubita che tale "configurazione
di impingement dell'outlet" sia in grado di spiegare completamente
tutti i massici disturbi riferiti dall'assicurato.
Data l'impossibilità di definire secondo i criteri
della Letteratura scientifica specialistica e, quindi, di giustificare dal
punto di vista medico la sintomatologia dell'assicurato, argomento da me sempre
sostenuto in tutta la trattazione del caso, la collega propone un'infiltrazione
sub-acromiale a scopo si terapeutico ma anche diagnostico. In caso di netto
miglioramento la collega sarebbe orientata a discutere un nuovo intervento di
decompressione e acromioplastica nonché di ispezione diretta del tendine del
sovraspinato. E questo conferma, ancora una volta, che le informazioni
diagnostiche ottenute dagli esami di MRI ed ultrasonografia non erano e non
sono dirimenti. Infatti, la collega si limita a scrivere che all'esame
ultrasonografico si vede una eventuale rottura ventro-distale del
sovraspinato in Diagnosi Differenziale con una eventuale fissurazione
del filo sotto tensione.
La collega prosegue affermando, come la Dr.ssa med. __________,
Il Dr. med. __________ e come ha sottolineato più volte il sottoscritto, che
alla MRI della spalla sinistra il tendine del sovraspinato non è nettamente
valutabile per gli artefatti metallici.
Ci troviamo dunque di fronte ad una situazione clinica
caratterizzata da sintomatologia algica riferita a carico della spalla sinistra
associata a forti limitazioni dei movimenti attivi e passivi su ogni piano, che
non è attualmente spiegata né dall'esame ,obiettivo né dagli esami strumentali
che, peraltro, non sono mai stati in grado di fornire quegli elementi
indispensabili per pervenire ad una diagnosi di certezza. Del resto, non
possiamo non notare che, malgrado la siffatta, severa sintomatologia algica
riferita, dagli atti disponibili non risulta la prescrizione di alcuna terapia
farmacologica analgesica fissa ed adeguata, comprendente FANS e/o oppiacei od
oppioidi, miorilassanti ed algomodulatori centrali in combinazione, così come
non esiste prova di una presa a carico presso un __________.
Non possiamo ancora non osservare che l'eventuale
scelta dell'intervento chirurgico di decompressione sottoacromiale e
acromio-plastica sarebbe guidata solo dalla sintomatologia algica riferita
dall'assicurato e non da un quadro morfologico-strumentale-clinico chiaro e ben
definito.
La collega ricorda, comunque, che è poco probabile che
la presenza di uno sperone osseo irritante dell'acromion possa spiegare tutti i
sintomi riferiti dall'assicurato.
In ogni caso, la procedura infiltrativa indicata dalla
collega __________ avrebbe dovuto essere effettuata in data 24.05.2018, ma agli
atti non disponiamo del rapporto medico relativo al suo esito e al successivo
procedere deciso dalla collega __________.
A questo proposito, alle 14:23 odierne, dopo almeno tre
tentativi falliti, sono riuscito a contattare telefonicamente il medico curante
dell'assicurato, Dr. med. __________ di __________, allo scopo di ottenere
informazioni complete sulla situazione clinica attuale insieme ai nuovi
rapporti medici della __________. Il collega, mi ha purtroppo comunicato di non
avere alcuna informazione in merito all'esito della procedura infiltrativa
fissata per il 24.05.2018 né dell'eventuale intervento chirurgico di
decompressione, quindi della situazione clinica attuale dell'assicurato. Il
collega ha anche precisato che non vede più l'assicurato da molto tempo in
quanto, quest'ultimo, non lo informerebbe più direttamente ma riceve i rapporti
scritti dalla Dr.ssa med. __________ che, fino ad oggi, non gli ha inviato
nulla di nuovo rispetto a quanto in nostro possesso.
Pertanto, chiedo l'acquisizione agli atti 'di tutta la
documentazione medica a partire dal 24.05.2018 in poi. In ogni caso, non ha
alcun razionale medico disporre una nuova perizia in fase di accertamenti
diagnostici, perdipiù nella prospettiva di un eventuale, nuovo intervento
chirurgico. Nel frattempo, confermo integralmente la mia precedente presa di
posizione del 28.11.2017 nonché le conclusioni del mio RAF SMR del 31.08.2017.
Per quanto ora attiene agli aspetti psichiatrici, si
risponde alle osservazioni del rappresentante legale dell'assicurato come
segue:
-    Nella sua valutazione psichiatrica del Luglio
2016, la Dr.ssa med. __________, al paragrafo 6 "discussione", rigo
8, pagina 10, scrive chiaramente "il quadro giunto a nostra
osservazione è correlato principalmente ad aspetti di tipo somatico ed
infortunistico, oltre che familiare ed economico che hanno verosimilmente
nel tempo determinato un disadattamento, fino a un esordio conclamato di quadro
depressivo come certificato negli atti".
-    Più avanti, la collega scrive: "tale
quadro, tuttavia, non ha mai compromesso primariamente II
funzionamento lavorativo, mentre è segnalata nel 2010 una richiesta di
prestazioni Al unicamente per aspetti di tipo post-infortunistici".
Ora, dalle suddette considerazioni della perita
incaricata dal nostro Ufficio, si evince che la sindrome depressiva non è mai
originata come entità a sé stante e non ha mai presentato uno sviluppo
autonomo, ossia disgiunto dalla problematica infortunistica ed articolare a
carico della spalla sinistra, bensì ne fa intrinsecamente parte come alterazione
del quadro emotivo che notoriamente accompagna qualunque sofferenza di tipo
somatico, soprattutto se protratta nel tempo. A conferma di ciò, la collega
scrive ancora che "Il quadro psichiatrico attuale, nettamente
migliorato, non appare significativo nel determinare un disfunzionamento
lavorativo, ma segnalo una precarietà della stabilità psicopatologica determinata
dalla precarietà del quadro fisico e somatico".
Infine, a pagina 11 la perita scrive "non
disturbi cognitivi attuali, presenta buona memoria, buona capacità di rievocare
i fatti e situazioni". E ancora: "non presenta comorbidità con
disturbo da dipendenza né attuale né pregresso".
La Dr.ssa med. __________ afferma, infine: "Pertanto,
la prognosi psichiatrica è strettamente legata a quella di tipo somatico".
A fronte di tutte queste precisazioni, non si ravvisa
alcuna ragione medica ed inoppugnabile per la quale l'attestazione di incapacità
lavorativa per motivi psichiatrici debba essere cumulata a quella per motivi
ortopedici. Peraltro, la Dr.ssa med. __________ non fornisce alcuna spiegazione
rispetto ad una siffatta conclusione, fermo restando che tutte le riflessioni
offerte dalla stessa collega vertono incontestabilmente sul fatto che gli
aspetti psichiatrici dell'assicurato non hanno "vita autonoma" ma
sono compresi nella problematica articolare della spalla sinistra, anche
perché, come la stessa perita afferma, gli aspetti psichiatrici non hanno mai
compromesso primariamente il funzionamento lavorativo ed il quadro psichiatrico
attuale non appare significativo nel determinare un disfunzionamento
lavorativo.
Per le suddette ragioni, non si è ritenuto giustificato
cumulare l'attestazione di IL per motivi psichiatrici con quella per motivi
somatici, ma coerentemente con le riflessioni della perita, integrarla in
quest'ultima.
Alla luce di quanto ampiamente esposto qui sopra
confermo integralmente la mia precedente presa di posizione del 28.11.2017
nonché le conclusioni del mio RAF SMR del 31.08.2017 .
Tuttavia, per ciò che concerne il recente certificato
medico allestito dal Dr. med. __________ il 07.05.2018, si ricorda che in un
precedente episodio depressivo grave senza sintomi psicotici diagnosticato nel
Gennaio 2015 dal Servizio Psico-Sociale di __________ e ricordato dalla Dr.ssa
med. __________ nella sua perizia del luglio 2016, l'assicurato assumeva una
terapia con Sertralina 100 mg, Dalmadorm 15 mg, Temesta 1 mg per un quadro
clinico caratterizzato da gravi disturbi a carico delle funzioni cognitive
superiori, umore chiaramente deflesso, picchi d'ansia con agitazione,
ruminazioni, sentimenti di disperazione senza soluzione per il futuro, ridotto
piacere per attività ludiche.
Nel quadro clinico attuale descritto nel certificato
medico del Dr. med. __________ del 07.05.2018, sono comprese oscillazioni
timiche in senso depressivo con significativa accentuazione della quota
ansiosa, labilità emotiva, ritiro relazionale e perdita degli interessi, ma
stavolta con attestazione di Episodio Depressivo Maggiore di entità medio-grave.
Stante la nuova diagnosi formulata in ambito
specialistico, chiedo quindi cortesemente che il documento in questione venga
sottoposto al Dr. med, __________, specialista psichiatra FMH SMR . (doc. VI/1);
-   con scritto 28 giugno 2018
la patrocinatrice dellinsorgente, presa conoscenza della risposta di causa, ha
comunicato di aderire alla proposta dellamministrazione, con protesta di spese
di procedura e congrue ripetibili e riconfermandosi pari-menti nella domanda di
assistenza giudiziaria con gratuito pa-trocinio ;
-   la presente vertenza non
pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad
esempio per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 a-gosto 2015; 8C_855/2010
dell11 luglio 2011; 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011);
-   secondo lart. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità sintende l'incapacità
al guadagno pre-sunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un dan-no
alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità con-genita, malattia o
infortunio. Gli elementi fondamentali dell'in-validit