Invalidità psichica. Accertamenti medici insufficiewnti. Rinvio atti per perizia psichiatrica di decorso
Decisione del 12.03.2018, TCA
Incarto n. 32.2017.218
AFFEZIONE PSICHICA
art. 4 LAI

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 9 novembre 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
considerato in fatto e in diritto
1.1   Per decisione 9 novembre 2017
lUfficio AI, sulla base degli accertamenti medici (in particolare una perizia
pluridisciplinare __________ e una valutazione SMR) ed economici esperiti, ha respinto
la domanda di prestazioni presentata da RI 1 nel luglio 2015 (doc. B).
1.2   Contro suddetta decisione
saggrava al TCA lassicurato patrocinato dallavv. RA 1. Contesta in
particolare la valutazione psichiatrica  che linsorgente asserisce non essere
aggiornata risalendo al mese di maggio 2016  e produce al riguardo un rapporto
della psichiatra curante dr.ssa __________ del 27 gennaio 2017 (doc. D) e uno
dellinternista dr.ssa __________ del 13 febbraio 2017 (doc. E). Sostenendo di
presentare una totale inabilità lavorativa (e non unabilità del 70% come
concluso dallamministrazione), postula il riconoscimento di una rendita intera.
1.3   Con la risposta di causa
lUfficio AI, riconfermando la validità della valutazione medica ed economica
posta alla base della contestata decisione, chiede la reiezione del gravame.
1.4   Con osservazioni 24 gennaio
2018 linsorgente ha confermato la propria domanda di giudizio precisando che:
" ()
Si evidenzia che lassicurato è in cura psichiatrica
dal 2013 presso il Centro __________, dalla Dr.ssa __________ poi dalla
Dr.ssa __________ e presenta una grave compromissione del funzionamento
globale.
Si conferma che la perizia del __________ ordinata dallAI risale ormai al 2016 e successivamente
non ha più approfondito tramite adeguate visite lo stato di salute e il peggioramento
intervenuto successivamente. Infatti lassicurato non è più stato sottoposto ad
alcuna visita/colloquio medica-specialistica peritale del __________ che si è limitato ad una conferma della precedente (di
oltre un anno) valutazione a tavolino, su base puramente teorico-cartacea.
Risulta nettamente più accurata, pertinente e adeguata
la descrizione e valutazione espressa nel rapporto 27 gennaio 2017 (doc. D)
della Dr.ssa __________ , basata sulla reale constatazione e
conoscenza dello stato clinico del paziente, che ha evidenziato un quadro
patologico grave e una completa incapacità lavorativa (pure coerente con le
valutazioni della psichiatra Dr.ssa __________) (doc. VI)
Con ulteriori osservazioni
26 gennaio 2018 il ricorrente ha prodotto una nuova valutazione psichiatrica
della dr.ssa __________ del 26 gennaio 2018, facente stato, tra laltro, di un
disturbo depressivo maggiore ricorrente da moderato a grave e concludente per
una totale incapacità lavorativa (doc. F):
" () In merito al ricorso del
15.12.2017 al TCA la informo che il Signor RI 1, risulta essere tuttoggi in
mia cura, e che il ricovero psichiatrico preannunciato nel mio precedente
scritto del 27.01.2017 in relazione ad un peggioramento dei sintomi
ansioso-depressivi e dalla sintomatologia algica, è avvenuto: il paziente è
stato ricoverato presso la Clinica __________ in data 09.02.2017 e dimesso in
data 28.02.2017.
Dopo la dimissione il paziente è stato riaffidato alle
mie cure, ma nonostante le misure terapeutiche intraprese, e tuttoggi in corso
tramite un trattamento combinato psicofarmacologico antidepressivo con
potenziamento della terapia antidepressiva e di supporto psicoterapeutico, il
quadro clinico non ha purtroppo presentato unevoluzione positiva,
caratterizzato da un decorso persistente, con un andamento cronico, a volte
intermittente ed irregolare, ma con intervalli di normalità relativamente
brevi, inquadrabile nellambito di un disturbo depressivo maggiore ricorrente,
con ripetuti episodi depressivi di intensità variabile da moderata a grave,
senza recupero interepisodico (DSM-VI, F33.2), in comorbilità con un disturbo
di personalità misto (F 61.0) e somatoforme (F45.4).
Il quadro psicopatologico attuale risulta dunque
caratterizzato da una condizione depressiva clinicamente significativa di
entità grave con riscontro di un profondo sentimento di riduzione del tono
dellumore, dello slancio vitale, di motivazione, di energie, con facile
affaticabilità, perdita di interessi e piacere alterazioni del sonno,
difficoltà ad affrontare le normali attività quotidiane, diminuzione del senso
degli scopi e degli obiettivi sentimenti pervasivi di disistima, di inutilità,
di inadeguatezza, aumentato senso di vulnerabilità, inefficacia personale, con
marcata tendenza di chiusura di sé stesso, fatica ad investire energie
allesterno, nelle relazioni sociali.
Ad aggravare ulteriormente il quadro clinico è presente
una personalità con dei tratti misti di tipo ansioso, autosvalutativo, con
tendenza allintroversione e alla somatizzazione, molto sensibile alle
circostanze ambientali, il paziente si presenta emotivamente vulnerabile
facilmente esauribile a livello psicofisico, suscettibile allo stress, alle
frustrazioni, con limitata capacità di resistenza agli stimoli, scarsa
tolleranza a fattori stressanti anche di lieve entità.
In considerazione della precaria ed instabile
condizione psicofisica, con limitazioni preponderanti delle prestazioni e forte
compromissione del funzionamento globale, il paziente risulta inabile al lavoro
per qualsivoglia attività lavorativa nella misura completa e continua, la
prognosi in merito al ripristino della sua capacità lavorativa appare alquanto
improbabile e difficilmente prevedibile entro breve medio termine.
Per il periodo antecedente la mia presa a carico
psichiatrica, il Signor RI 1 risulta essere stato in cura dal 2013 anche se in
modo incostante, presso la Dr.ssa __________ e la Dr.ssa __________, entrambe
attive presso il __________.
Da parte loro viene attestata unincapacità lavorativa
nella misura completa, nellambito di un quadro psicopatologico caratterizzato
da un disturbo depressivo ricorrente (F33.1) con disturbo di personalità misto
(F61), per cui non vengono oggettivate da parte della Dr.ssa __________ nel suo
rapporto medico del 22.02.2016 particolari modifiche a livello psichico, di
miglioramento oggettivo del suo stato di salute.
Da parte del perito Dr.ssa __________, il paziente
viene però valutato abile nella misura del 70%.
Emerge pertanto una forte discrepanza per quanto
riguarda la valutazione della sua capacità lavorativa, tenuto inoltre conto che
il perito riscontra un miglioramento delle condizioni psichiche del paziente
dopo il quarto ricovero presso la Clinica __________ (02.07.2015 al
20.08.2015), quando invece lo psichiatra curante nel suo ultimo rapporto medico
del 22.02.2016 non riferisce alcun miglioramento.
Tale valutazione da parte dello psichiatra curante si
basa sullosservazione di dati clinici oggettivi, che dovrebbero essere presi
in considerazione da parte del perito o perlomeno discussi.
Da segnalare inoltre che la Dr.ssa __________ ha avuto
modo di visitare il paziente in due date molto ravvicinate 14.04.2016 e
04.05.2016 della durata di 75 e 40 minuti: tenuto conto dellimportante e
complesso quadro psicopatologico, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto
estendersi su di un lasso di tempo più lungo con un numero maggiore di
osservazioni e colloqui per permettere una valutazione più accurata, che avesse
potuto accertare il decorso longitudinale del disturbo affettivo, nel frattempo
ulteriormente aggravatosi.
Differisco pertanto dalle conclusioni ed osservazioni
della Dr.ssa __________, e dal progetto di decisione del 1912.2016 di nessun
diritto ad una rendita di invalidità e provvedimenti professionali, ritenendo
il paziente inabile nella misura completa e continua per qualsiasi attività
lavorativa (doc. VIII)
1.5   Con scritto 9 febbraio 2018  sulla
base della presa di posizione del __________ ed in particolare della consulente
psichiatra dr.ssa __________ riguardo al suddetto nuovo rapporto della psichiatra
curante (cfr. XI/3)  lamministrazione, come da annotazione SMR del 1.
febbraio 2018 (cfr. XI/1), postula lannullamento della decisione impugnata con
retrocessione degli atti per accertamenti medici (perizia psichiatrica __________
di decorso) con successiva emanazione di una nuova decisione (cfr. XI).
1.6   Con lettera 28 febbraio 2018 il
rappresentante dellinsorgen-te, confermando la correttezza delle motivazioni e
delle conclusioni ricorsuali, ha dichiarato di aderire alla proposta dellamministrazione
(cfr. XIII).
2.1   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 ago-sto 2015; STF 8C_855/2010 dell11 luglio
2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
2.2   Secondo lart. 4 cpv. 1 LAI in
relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità sintende l'incapacità
al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno
alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità ( Duc, Lassurance invalidité,
in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,
2a ed., 2007, p. 1411, n. 46 ). Secondo lart. 28 cpv. 1 lett. b LAI
lassicurato ha diritto ad una rendita se ha avuto unincapacità al lavoro
(art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole
interruzione (e, per la lett. c, se al termine di questo anno è invalido [art.
8 LPGA] almeno al 40%). Secondo il cpv. 2 del medesimo art.  28 LAI gli
assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%,
a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se
sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al
40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo
il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido)
e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato
deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può
conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare
in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e
la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il
reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto
invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando
la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in
condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali
provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V
30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84) . Per lart. 29 cpv. 1 LAI i l diritto alla rendita
nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui lassicurato ha rivendicato
il diritto alle prestazioni conformemente allart. 29 cpv. 1 LPGA.
2.3   Nel caso
concreto, come accennato, prendendo posizione sul rapporto della psichiatra
dr.ssa __________ del 26 gennaio 2018 prodotto pendente lite dallinsorgente,
dopo aver interpellato la consulente psichiatra i periti __________ hanno osservato:
" Il Signor RI 1 è stato sottoposto a
perizia presso il __________ con
accertamenti eseguiti fra l11.4 e il 4.5.2016 e redazione della perizia
2.9.2016.
Tenendo conto delle patologie a livello psichiatrico,
abbiamo valutato l'A. abile al lavoro nella misura del 70% come pizzaiolo,
aiuto cucina e in attività adatte. Le patologie somatiche non hanno nessun
influsso sulla capacità lavorativa (consulto in reumatologia del Dr. med. __________
e in pneumologia del Dr. med. __________).
L'Ufficio Al con progetto di decisione del 19.12.2016 è
giunto a un grado d'invalidità del 4% e ha deliberato per nessun diritto a
rendita d'invalidità e a provvedimenti professionali.
Il legale dell'A. Avv. Signor __________ ha inviato
all'Ufficio Al rapporti medici, che sono poi stati a noi sottoposti. Il __________ ha preso posizione il 30.8.2017 e ha riconfermato
la sopraccitata valutazione (risposta vidimata da tutti i consulenti).
II 9.11.2017 l'Ufficio Al ha deliberato per nessun
diritto a rendita d'invalidità e a provvedimenti professionali, calcolando un
grado d'invalidità del 4%. Ha fatto notare che si resta a disposizione per un
aiuto al collocamento.
Il legale A. Avv. RA 1 ha interposto ricorso presso il
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (in particolare il 26.1.2018).
Antecedentemente il legale aveva inviato al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni documenti da noi già presi in considerazione con la risposta del
30.8.2017.
Il legale dell'A. allega la valutazione psichiatrica
della Dr.ssa med. __________ del 26.1.2018 (specialista FMH psichiatria e
psicoterapia, a __________). La psichiatra curante cita un ricovero alla
Clinica __________ di __________ (dal 9.2 al 28.2.2017), ma non allega nessun
rapporto d'uscita, non cita nemmeno il trattamento.
Abbiamo sottoposto il sopraccitato rapporto medico
della Dr.ssa med. __________ alla nostra consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________,
che risponde in questo modo:
" In risposta alla tua richiesta di presa di
posizione sul caso in oggetto, del 1 febbraio 2018, ho preso visione della
nuova documentazione ricevuta, quali il rapporto medico della dr.ssa med __________,
psichiatra del sig. RI 1, dal gennaio 2017, in data 26 gennaio 2018.
Nel rapporto non trovo le misure terapeutiche
intraprese quale, il progetto terapeutico con l'esatta terapia
psicofarmacologia , in atto e pregressa e se come suggerivo nel mio consulto
del 1 giugno 2016 pag. 10 punto 6: le possibilità terapeutiche sono il
continuare la presa in carico psichiatrica, con controllo della compliance
farmacologica e un sostegno socio-relazionale, con ricaduta positiva sulla
capacità lavorativa. Terapia farmacologica da controllare (compliance) nella
sua assunzione, vista la presenza del disturbo di personalità che notoriamente
non è legato al seguire correttamente le prescrizioni dei curanti, ma a maggior
ragione l'A. deve essere seguito con sostegno socio-relazionale (come da me
suggerito).
Qual è il supporto psicoterapeutico?
Inoltre la dr.ssa __________ conferma il ricovero
presso la Clinica __________ dal 9.02 al 28.02.2017, ma non produce il
rapporto di dimissioni dove avrei potuto verificare le modalità e il
decorso del ricovero, poiché come da lui dichiarato (pag 8 del mio consulto):
"A proposito dell'ospedale riferisce che lì sta bene, in quanto si sente
curato, prende le medicine in modo regolare, cosa che una volta dimesso non
riesce ad avere questa continuità". I ricoveri avuti, in questo A. a mio parere
servono per ridurre lo stress di essere solo, con poche capacità di problem
solving, ecco perché il sostegno socio-relazionale, in un 'ottica di cura
bio-psico-sociale, per evitare le cadute di "sofferenza depressiva" o
di "insofferenza/reattività".
Non posso che ribadire che i nuovi dati presentati,
sono insufficienti e non producono elementi di reale novità e appare difficile
sostenere in tal senso qualsiasi modifica della mia posizione di allora. Ma
visto il rapporto della dr.ssa __________, seppur lacunoso, dove viene
descritto uno stato diagnosticato come disturbo depressivo maggiore ricorrente
da moderato a grave, ritengo che sia opportuna una valutazione di decorso.
Ringraziando per l'attenzione prestata, resto
disponibile per eventuali approfondimenti o chiarimenti."
In conclusione, considerato che la Dr.ssa med. __________
pone la diagnosi di disturbo depressivo maggiore ricorrente, da moderato a
grave, malgrado il rapporto medico lacunoso e poco motivato della collega,
consigliamo una rivalutazione di decorso a livello psichiatrico.
()
La specialista coinvolta nella presente presi di
posizione conferma di aver preso atto dei contenuti della stessa e di
concordare con le conclusioni ivi contenute (doc. XI/2 pagg. 1-2 e 4)
2.4   Sulla scorta di
quanto precede, vè da ritenere che alla luce dellultima certificazione della
dr.ssa __________  la quale in particolare pone, tra le altre, la diagnosi di
disturbo depressivo maggiore ricorrente da moderato a grave  la fattispecie
necessiti effettivamente di essere ulteriormente indagata dal profilo medico
tramite perizia psichiatrica di decorso.
Non è infatti
da escludere che la suddetta diagnosi (diversa da quella formulata dai periti __________ nel settembre 2016 ed ancora dalla stessa psichiatra curante nel
gennaio 2017 [cfr. doc. D]) con le relative sue conseguenze (da accertare, appunto,
tramite nuova valutazione peritale) sul piano della capacità al lavoro e, di
riflesso, al guadagno, fosse già presente al momento dellemanazione del
querelato provvedimento (novembre 2017), quando si consideri che le condizioni
per il riconoscimento del diritto a prestazioni devono essere valutate sino al
momento dellemanazione della decisione (DTF 116 V 27, 101 V 113; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1997, p. 335).
Parimenti, alla
luce della refertazione medica prodotta non può essere escluso che, anche con
riferimento agli altri disturbi di natura psichica (con influsso sulla capacità
lavorativa) di cui soffre lassicurato (disturbo somatoforme e di personalità)
la situazione invalidante non si sia aggravata rispetto a quanto accertato nel
settembre 2016 in sede peritale __________ (lesame
specialistico peritale della dr.ssa __________ risale addirittura ai mesi di
aprile/giugno 2016).
2.5   In STF 9C_243/2010
del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali
casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria
e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già
avuto modo di rinviare lincarto allUfficio AI o perché ha ritenuto che
vi erano accertamenti peritali svolti dallamministrazione che necessitavano di
un complemento ( Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen ;
cfr STCA 32. 2011.107 del 27 ottobre 2011), o perchè vi
erano delle carenze negli accertamenti svolti dallamministrazione ( Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem
bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien)
unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung,
Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist ;
cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).
2.6   Nel
caso concreto, considerato come gli accertamenti eseguiti dallamministrazione
necessitino di essere completati, si giustifica il rinvio degli
atti ad essa affinché proceda nel senso sopra indicato. In
esito alla nuova istruttoria dovrà essere emessa, nel rispetto dei dettami
dellart. 57a LAI, una nuova decisione soggetta a ricorso ai
sensi degli artt. 56 e segg. LPGA nel cui ambito lassicurato potrà far valere
rispettivamente riproporre ogni censura di fatto e di diritto.
2.7 Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200 e 1'000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della
vertenza, le spese di procedura di fr. 500 sono poste a carico dell'Ufficio AI
e il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad
un'indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e art. 30 cpv. 1 Lptca) che
appare equo quantificare in fr. 2'000.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso è accolto .
§   La decisione del 9
novembre 2017 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
allUfficio AI affinché proceda conformemente ai considerandi.
2.-   Le spese di procedura di fr.
500 sono poste a carico dellUfficio AI che rifonderà al ricorrente fr. 2'000
(IVA inclusa) per ripetibili.
3.-   Comunicazione agli interessati
i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di
diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il vicepresidente                                                   Il
segretario
giudice Raffaele Guffi                                         Gianluca
Menghetti