Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno a causa di malattia. Rinvio degli atti all'assicuratore per ulteriori accertamenti e segnatamente l'allestimento di una perizia psichiatrica
Decisione del 18.03.2021, TCA
Incarto n. 36.2021.1
INDENNITÀ GIORNALIERA
PERIZIA
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 67 LAMAL
art. 72 LAMAL
art. 3 LPGA
art. 6 LPGA
art. 7 LPGA
art. 43 LPGA
art. 44 LPGA
art. 61 let. fbis LPGA
art. 83 LPGA

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 novembre 2020 emanata
  da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A.   RI
1, nato nel 1965, carrozziere, è assicurato contro la perdita di guadagno in
caso di malattia presso CO 1 (di seguito: CO 1), per il tramite del proprio
datore di lavoro, __________.
B.   Il
28 marzo 2019 il datore di lavoro ha notificato a CO 1 uninabilità lavorativa
totale di RI 1 a causa di malattia.
C.   Lassicuratore
ha inizialmente versato le prestazioni pattuite sulla base della visita medica
fiduciaria della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che,
posta la diagnosi di episodio depressivo di medica gravità (ICD10; F32.1), ha
confermato la completa inabilità lavorativa per le successive 4-6 settimane ed
ha sconsigliato il rientro presso il medesimo datore di lavoro.
D.   In
seguito allinoltro di ulteriori certificati medici da parte della curante di RI
1, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che ha attestato la
continuazione della totale incapacità lavorativa, sottoposti al dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, e dopo aver trasmesso al dr. med. __________,
specialista in medicina interna, la documentazione relativa ad una patologia
ORL, per una presa di posizione, lassicuratore, con decisione formale del 3
aprile 2020, sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione del 24 novembre
2020, ha stabilito che lerogazione delle indennità giornaliere sarebbe cessata
dal 22 gennaio 2020, essendo lassicurato, da tale data, completamente abile al
lavoro (doc. A).
E.   RI
1, rappresentato dallavv. __________, dello studio legale RA 1, è insorto al
TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone in via principale
lannullamento, il riconoscimento di uninabilità lavorativa continuativa del
100% dal 25 marzo 2019 e la condanna dellassicuratore al versamento delle
indennità giornaliere in misura completa oltre ad interessi al 5% dal 22
gennaio 2020 sino allesaurimento delle prestazioni. In via subordinata
lassicurato chiede lallestimento di una perizia pluridisciplinare e, in base
allesito della medesima, la condanna dellassicuratore al versamento delle
indennità giornaliere oltre agli interessi di mora al 5% dal 22 gennaio 2020
fino allesaurimento delle prestazioni. In via ancora più subordinata
linsorgente domanda il rinvio dellincarto allassicuratore affinché sulla
base delle risultanze della perizia pluridisciplinare dellUAI emetta una nuova
decisione e paghi i già citati interessi. Il ricorrente contesta le risultanze
mediche dellassicuratore, richiama lincarto della CO 1 e dellAI e chiede che
siano sentite quali testi la propria moglie e la dr.ssa med. __________ (doc.
I).
F.   Con
risposta del 2 febbraio 2021, alla quale ha allegato lintero incarto, CO 1,
pur non opponendosi ad una nuova visita peritale, chiede la reiezione del
ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
G.   L11
febbraio 2021 linsorgente ha prodotto un certificato di degenza dal 2 febbraio
2021 presso un ospedale lombardo (doc. VI/V).
H.   Il
15 febbraio 2021 il TCA ha chiesto allUAI, che ha comunicato allinsorgente,
in data 20 luglio 2020, la necessità di allestire una perizia pluridisciplinare
(internistica, psichiatrica, neurologica e ORL), di precisare lo stato attuale
della procedura e segnatamente i tempi necessari per la redazione del referto
(doc. VII). In medesima data il ricorrente ha prodotto un referto del 12
febbraio 2021 della dr.ssa med. __________ (doc. X), su cui lassicuratore ha
preso posizione il 23 febbraio 2021 (doc. XV).
I.   Il
18 febbraio 2021 lUAI ha affermato che la perizia non è ancora stata
allestita, ma che i dati per la sua attribuzione sono stati inseriti nel sistema
informatico lo scorso mese di ottobre 2020 e dato lalto numero di perizie in
attesa e le frequenti interruzioni degli accertamenti già in corso a causa
dellemergenza COVID-19, il tempo di attesa per la determinazione del centro di
competenza è di alcuni mesi (doc. XIII).
L.   Il
17 marzo 2021 le parti sono state sentite nel corso di unudienza in cui è
stata discussa la presenza di attestazioni mediche psichiatriche contradittorie
tra il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, e la dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, curante, che hanno visioni diverse in merito
alla gravità della patologia sofferta dallassicurato e relativamente alla
conseguente inabilità lavorativa. Le parti hanno dichiarato di non avere
ulteriori documenti da produrre (doc. XX).
in diritto
in
ordine
1. La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dellistruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007
del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00
del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9
settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13,
pag. 37 e seguenti).
nel merito
2.   Per lart. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi unincapacità al lavoro.
Ai sensi dellart. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo dattività abituale. In caso dincapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in unaltra professione o campo dattività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale,
della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto lassicurato alle cure e alle misure
dintegrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la
presenza di unincapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le
conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste unincapacità al guadagno
soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).
3.   Per quanto concerne
l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede
che:
" 1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e
aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione
d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso
1 o 3 LVAMal.
2 Esse possono scegliere un assicuratore
diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
3 L 'assicurazione
d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione
collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé
stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti,
per i propri membri."
Secondo
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità
giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi
possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
Lart. 72
cpv. 1bis LAMal prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di
incapacità lavorativa.
A norma dell'art.
72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6
LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che
segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle
prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.
Qualora per
il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa,
durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine
può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72
cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più
malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di
incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per l'art. 72
cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a
sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
4.   Secondo la giurisprudenza
sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI  giurisprudenza applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal ( RAMI
1998 KV 45 pag. 430)  è considerato incapace al lavoro colui che per
motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può
farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b).
L'allora TFA (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se
esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del
diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se
il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli
tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;
RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità
lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da
motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto,
la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro ,
invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività.
5.   In concreto il 28 marzo 2019
il datore di lavoro dellinsorgente ha notificato allassicuratore una completa
incapacità lavorativa dellinsorgente dal 25 marzo 2019 (doc. 2), confermata
dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medico fiduciario
dellassicuratore, in data 17 aprile 2019, per 4-6 settimane, con la diagnosi
di episodio depressivo di media gravità (ICD 10; F 32.1, doc 7).
Il 16 maggio 2019 la curante
dellassicurato, dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
attestato una continuazione dellincapacità lavorativa anche oltre il 31 maggio
2019, ciò che la dr.ssa med. __________ ha confermato fino al 30 giugno 2019
(doc. 11 e 12).