Sospensione delle prestazioni per assenza del nesso di causalità.I referti medici dei curanti e dell'amministrazione risultano contraddittori,perciò il TCA non può decidere.In presenza di dubbi,occorre ordinare una perizia.Rinvio atti all'assicuratore per approfondimento peritale esterno art.44 LPGA
Decisione del 03.05.2021, TCA
Incarto n. 35.2021.3
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
RIFIUTO DI PRESTAZIONI
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
STABILIZZAZIONE STATO DI SALUTE
VERSAMENTO DI PRESTAZIONI PECUNIARIE
art. 6 LAINF
art. 44 LPGA

RI 1
contro
la decisione su opposizione del 26 novembre 2020 emanata
  da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1.   Con la notifica di infortunio
del 4 novembre 2019 (doc. 1), RI 1, nato nel 1988, di professione pittore, ha
informato CO 1 che il 23 ottobre 2019, durante l'allenamento di calcio, nel
tentativo di prendere la palla con una rovesciata, è caduto a terra picchiando
la spalla sinistra. Il rapporto di lavoro è cessato il 31 dicembre 2019 e da
allora è in disoccupazione.
L'8 novembre 2019, CO 1 ha comunicato all'assicurato (doc. 2) e al
suo datore di lavoro (doc. 3) lassunzione del caso e la corresponsione delle
prestazioni di legge.
1.2.   L'assicuratore infortuni ha subito
acquisito la documentazione medica ed economica a disposizione.
In particolare, l'artro-risonanza magnetica della spalla a cui l'assicurato
si è sottoposto 29 ottobre 2019 (doc. 25), il referto del 2 marzo 2020 (doc.
51) relativo all'infiltrazione all'articolazione acromion-claveare sinistra e
il rapporto del 21 aprile 2020 (doc. A2) dello specialista curante, dr. med. __________.
1.3.   Con decisione formale del 21
settembre 2020, CO 1 ha chiuso il caso il 28 agosto 2020 e, da quella data, ha
sospeso le prestazioni assicurative accordate fino a quel momento (spese di
cura e indennità giornaliere). L'amministrazione ha comunicato all'assicurato
che il medico __________ aveva confermato che i disturbi alla spalla sinistra
non erano più riconducibili, secondo il criterio della probabilità
preponderante, all'infortunio occorso il 23 ottobre 2019. Pertanto, ulteriori
cure e l'inabilità al lavoro non erano più a carico dellassicurazione contro
gli infortuni, ma erano da annunciare all'assicuratore contro le malattie (doc.
100).
1.4.   All'opposizione del 20
ottobre 2020 (doc. 105), l'assicurato ha allegato il referto del 16 ottobre
2020 (doc. 106), con cui il dr. med. __________ ha attestato lesistenza di un
nesso causale naturale tra l'infortunio e i postumi oggettivati a livello acromio-clavicolare
a sinistra.
Con apprezzamento del 24 novembre 2020, il dr. med. __________ ha riesaminato
l'intera situazione e ha concluso che la contusione alla spalla non
giustificava un intervento di resezione acromio-claveare in un soggetto giovane
senza alcuna lesione evidente. La situazione era pertanto stabilizzata tenuto
conto delle sole conseguenze dell'infortunio e l'assicurato era abile al 100%
dalla data della decisione formale (doc. 111).
Il 26 novembre 2020, CO 1 ha parzialmente accolto lopposizione
dellassicurato nel senso che lindennità giornaliera è stata corrisposta sino
al 21 settembre 2020 (doc. 112).
1.5.   Con ricorso del 7 gennaio
2021, RI 1 si è rivolto al Tribunale chiedendo di riconoscere l'esistenza di un
nesso di causalità tra l'infortunio e il danno tuttora lamentato e, quindi, di
continuare a versargli le prestazioni di legge (doc. I).
A suo avviso, il danno alla salute che comportante l'impossibilità
di riprendere l'abituale attività lavorativa, derivava sempre dall'infortunio
subìto e non poteva perciò essere considerato preesistente. Persisteva dunque
un nesso di causalità naturale tra l'evento infortunistico e l'inabilità
lavorativa ancora presentata. Inoltre, l'allegato referto del dr. med. __________
avvalorava, con motivazioni medico-scientifiche, l'attuale quadro clinico e ne
attribuiva la causa all'infortunio.
1.6.   Dopo aver sentito il 19
gennaio 2021 il dr. med. __________ (doc. III/1), con la risposta del 28
gennaio 2021, CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso e di confermare
la decisione impugnata.
L'assicuratore infortuni ha evidenziato che nel loro parere del 1°
novembre 2020 i medici della Clinica universitaria di __________ hanno indicato
di avere effettuato un'infiltrazione e di avere fissato una visita dopo sei
settimane, prevedendo in caso di persistenza dei disturbi una valutazione
artroscopica. Non è però noto se tale controllo sia avvenuto.
Inoltre, CO 1 ha rilevato che il medico __________ ha confermato
le proprie conclusioni e ha osservato che il risultato dell'ultima risonanza
magnetica era contradditorio, che un'artrosi post traumatica non si poteva
sviluppare in cinque mesi e che non era stata evidenziata un'instabilità.
L'amministrazione ha perciò concluso che gli specialisti __________,
che peraltro non hanno avuto conoscenza della documentazione clinica e
radiologica precedente, non hanno posto, secondo il criterio della probabilità
preponderante, una diagnosi che permetteva di ammettere che l'assicurato
lamentava un danno alla salute di natura post infortunistica (doc. III).
1.7.   Il 4 marzo 2021 (doc. V) il
ricorrente ha comunicato al Tribunale di non concordare con la decisione del
suo assicuratore e di essere in attesa di un ulteriore referto da parte del suo
medico curante specialista.
1.8.   L'amministrazione non ha
formulato ulteriori osservazioni (doc. VI).
considerato in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3
e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;
STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1).
nel merito
2.2.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se CO 1 era legittimato a sospendere a partire dal 22
settembre 2020 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall'infortunio del
23 ottobre 2019, oppure no.
2.3.   Secondo l'art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Presupposto essenziale per l'erogazione
di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza
di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze
(danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa
ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non
occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno
alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua
non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e
danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98,
consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a,
DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p.
31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la
sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a
giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53;
DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra
infortunio e danno sia possibile, ma non possa essere reputata probabile, il
diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato
(DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le
proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo
causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione
soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio ( status quo ante );
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status
quo sine ).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A.
Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino
dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio
sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto
causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere
della prova incombe non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000
U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre inoltre rilevare che
il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso
di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto
assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore
può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito
della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su
queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata,
quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli
infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo
in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione
risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non
si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994,
p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Nella
concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l'amministrazione
ha sospeso dal 22 settembre 2020 il proprio obbligo a prestazioni a proposito
dei disturbi interessanti la spalla sinistra, considerandoli, in base al parere
24 novembre 2020 del suo medico di fiducia (doc. 111), estranei all'infortunio
del 23 ottobre 2019.
Il ricorrente ha per contro sostenuto, fondandosi, in particolare,
sui rapporti del proprio medico curante specialista, dr. med. __________, FMH
in chirurgia ortopedica e traumatologia, e del dr. med. __________, Primario di
ortopedia presso la Clinica universitaria __________ di __________, che i suoi
disturbi, tuttora presenti, non erano dovuti a uno stato morboso preesistente,
ma derivavano dal trauma subìto nellottobre 2019.
2.7.   Per quel che concerne il
valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser , Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123) ,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo ( RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione , a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 consid.
5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la
 Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Ancora recentemente (STF 9C_168/2020
del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid.
4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid.
3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze 8C_55/2018 del
30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
In merito ai rapporti del medico curante , secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore ( STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer ,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di opinione
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
" () On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. ()".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8.   Nella concreta evenienza, il
TCA constata, così come è già stato in precedenza indicato, che la decisione su
opposizione impugnata trova fondamento essenzialmente nellapprezzamento 24
novembre 2020 del dr. med. __________.
In quella sede, il medico
di circondario ha riassunto tutti i referti a sua disposizione dal 23 ottobre
2019 al 16 ottobre 2020 e ha concluso che la documentazione radiografica e
dell'artro-RMN non dimostrava alcuna lesione legamentosa tanto meno non v'era
alcuna frattura. Dall'esame radiografico, ma soprattutto dall'esame della prima
artro-RMN del 29 ottobre 2019, si notava esclusivamente un quadro di
imbibizione fluida nei tessuti molli periarticolari in adiacenza
dell'acromion-claveare proprio per fenomeni flogistici su base post traumatica
e un geode subcondrale nel versante clavicolare. Il geode in questione era una
lesione di tipo degenerativo, ma con nessun effetto sull'acromion per un
eventuale impingement.
Nell'artro-RMN del 15 maggio 2020, in realtà gli effetti della
contusione a livello dell'articolazione acromion-claveare già erano
sensibilmente ridotti e non v'era nulla di più se non un lieve stiramento del
legamento coraco-clavicolare senza alcuna discontinuità. Per il medico
fiduciario, lasciava indubbiamente un po' perplessi, oltre a queste cose,
soprattutto la diagnosi del dr. __________ del 16 ottobre 2020 di artropatia
cronica post traumatica dell'articolazione acromion-claveare con incipiente
artrosi post traumatica alla spalla sinistra. Questa diagnosi non trovava alcun
riscontro in entrambe le risonanze, da cui si rilevavano soltanto minimi
aspetti flogistici peraltro recenti dovuti al trauma. Egli ha spiegato che
l'infiammazione con versamento locale è qualcosa di ben diverso dall'artrosi e
l'artrosi post traumatica impiega tanto tempo per manifestarsi e non certo
qualche mese e nel caso concreto non si vedeva assolutamente nulla. Inoltre,
non c'era nessuna lesione della cuffia dei rotatori, perciò si è domandato a
cosa servisse un intervento di resezione acromion-claveare in relazione
all'infortunio se nemmeno v'era un chiaro impingement dell'acromion-claveare
all'esame radiografico. Secondo il medico fiduciario, andava distinta quindi
una contusione con un referto di versamento articolare e di esito post
traumatico come un'infiammazione dalla formazione di un'artrosi
acromion-claveare che è un'altra cosa. Il sollievo avuto con una infiltrazione
nell'articolazione acromion-claveare era evidente, poiché proprio lì si era
formata l'infiammazione, ma non v'era alcun segno di artrosi. V'era
esclusivamente, da un punto di vista anatomico, l'esito della precedente
contusione con una soffusione emorragica anche logica, ma nessun tipo di
lesione che desse instabilità della spalla come la risonanza magnetica
evidenziava chiaramente. Non v'era lesione della cuffia dei rotatori e quindi,
non essendoci un impingement vero e proprio, non essendoci una instabilità
vista la non discontinuità dei legamenti a livello clavicolare dove soltanto
uno sarebbe stato lievemente stirato, ciò non consentiva di ritenere congruo un
intervento di resezione dell'acromion-claveare. Pertanto, l'esito contusivo era
sicuramente evidente, ma non tale da giustificare un intervento invasivo in un
soggetto relativamente giovane, senza alcuna lesione concretamente apparente.
Al momento della decisione, la situazione appariva perciò stabilizzata per le
sole conseguenze dell'infortunio. L'assicurato era dunque abile al 100% da
quella data per l'attività di pittore.
Da notare che, in
precedenza, il ricorrente era stato in cura presso i chirurghi ortopedici
dottori __________ e __________.
A margine del consulto del 21 aprile 2020, il dr. med. __________
ha posto la diagnosi di residuo disturbo algico e funzionale alla spalla
sinistra su artropatia post traumatica acromioclavicolare e di trauma cranico
commotivo e trauma contusivo alla spalla sinistra (23 ottobre 2019) con
distorsione acromioclavicolare tipo Rockwood II. Lo specialista ha quindi
rilevato che la caduta a terra ha provocato all'assicurato la perdita dei sensi
per alcuni secondi e un forte dolore alla spalla sinistra con impotenza
funzionale. La artro-risonanza magnetica della spalla ha confermato la
clinicamente sospetta artropatia traumatica dell'articolazione acromio-clavicolare,
senza segni di lussazione. La terapia conservativa con fisioterapia stava
portando a un lento miglioramento della sintomatologia algica e progressivo
recupero della mobilità passiva e attiva della spalla sinistra nei prossimi
mesi. Dopo regressione dell'importante tumefazione locale, si è evidenziato un
rialzo della clavicola laterale con persistente tumefazione e dolenzia
dell'acromioclavicolare sinistra. Una infiltrazione selettiva diagnostica e
terapeutica articolare eseguita il 2 marzo 2020 ha portato a un netto
miglioramento della sintomatologia algica, ma solo temporaneamente. A fine
marzo 2020, il paziente ha riferito una situazione stabile con persistenti
dolori e occasionali fitte dolorose a livello dell'acromio clavicolare sinistra
a certi movimenti. All'esame clinico del 25 febbraio 2020, lo specialista aveva
rilevato per la spalla sinistra un cingolo scapolare asimmetrico,
acromioclavicolare prominente con lieve rialzo dell'estremità laterale della
clavicola, stabile, indolente alla palpazione. Provocazione dei tipici dolori
all'acromioclavicolare ai movimenti in abduzione e flessione della spalla oltre
i 110° e sotto compressione laterale e trazione caudale. Mobilità attiva della
gleno-omerale libera e simmetrica. Cuffia dei rotatori funzionale. Tono,
trofismo e forza dei gruppi muscolari al cingolo scapolare normale. Nella sua
valutazione, il curante ha osservato una residua sintomatologia algica
movimento e carico dipendente a livello dell'acromioclavicolare sinistra su
trauma distorsivo del 23 ottobre 2019 con conseguente disturbo funzionale della
spalla sinistra. Il risultato dell'infiltrazione mirata articolare
acromio-clavicolare ha confermato l'origine articolare della sintomatologia.
Secondo lo specialista, prima di porre l'indicazione per un intervento
chirurgico dovevano essere esaurite tutte le misure terapeutiche conservative,
visto che la sintomatologia era in miglioramento e secondo l'esperienza medica
le problematiche post traumatiche a livello acromio-clavicolare possono manifestarsi
per lunghi periodi. Una ripresa dell'attività di pittore non era ancora
esigibile, mentre un lavoro confacente e adatto alla limitazione fisica era
esigibile in misura completa. Egli ha concluso affermando che per valutare la
capacità lavorativa effettiva era auspicabile una nuova visita medica e
comunque, prima di proporre un intervento chirurgico, era indicata una visita
da parte di un chirurgo della spalla. L'inabilità lavorativa era totale dal 23
ottobre 2019 (cfr. doc. 54).
Da parte sua, in occasione della visita del 22 luglio 2020, il dr.
med. __________ ha osservato che la risonanza magnetica del 15 maggio 2020
evidenziava un'artrosi acromion-claveare riattivata. All'esame clinico, oltre
alla deformità visibile dell'acromion-claveare, il chirurgo ha osservato un
vivo dolore alla digitopressione sempre sull'estremità distale della clavicola,
segni di impingement erano positivi e il test di Whipple era positivo per
dolore ed ipostenia. Visto il tempo trascorso dal trauma, egli ha consigliato
di effettuare un intervento per via artroscopica di resezione
acromion-claveare, con un periodo di rieducazione dell'arto di 2-3 mesi. In
alternativa, lo specialista ha consigliato solo riposo articolare, evitare
lavori pesanti e analgesici al bisogno (cfr. doc. 84).
Unitamente alle osservazioni formulate sulla decisione formale del
21 settembre 2020, l'assicurato ha prodotto un ulteriore rapporto, datato 16
ottobre 2020, del dr. med. __________.
Il chirurgo ortopedico ha posto la diagnosi di artropatia cronica
post traumatica dell'articolazione acromioclavicolare con incipiente artrosi
post traumatica spalla sinistra e di trauma cranico commotivo e trauma
contusivo e distorsivo spalla sinistra con lesione dell'articolazione
acromioclavicolare Rockwood II. Nella sua valutazione lo specialista ha
rilevato che l'infortunio del 23 ottobre 2019 ha causato, oltre a un lieve
trauma cranio-cerebrale e multiple contusioni di lieve entità, una lesione dell'articolazione
acromioclavicolare sinistra di grado II secondo Rockwood. Mentre i sintomi del
trauma cranico e delle altre contusioni erano regrediti completamente senza
lasciare postumi, persisteva a livello dell'articolazione acromioclavicolare
sinistra una sintomatologia algica cronica con conseguente disturbo funzionale
su alterazioni post traumatiche strutturali ben oggettivabile tramite esame
clinico, fotografie e risonanza magnetica. Inoltre, l'infiltrazione articolare
selettiva dell'acromio-clavicolare sinistra ha ben mostrato e in modo
plausibile l'origine dei dolori persistenti carico e movimenti dipendenti. In
considerazione dei dati anamnestici, degli esami oggettivi, della
documentazione medica, del decorso clinico e in assenza di una patologia preesistente
e in presenza di postumi traumatici oggettivabili a livello dell'articolazione
acromio-clavicolare sinistra, per il chirurgo ortopedico si doveva ammettere un
nesso causale con la verosimiglianza preponderante tra l'infortunio in
questione e i persistenti disturbi rispettivamente i postumi oggettivabili all'acromioclavicolare
sinistra. Lo stato quo sine e lo stato quo ante non saranno mai raggiunti,
perciò la causalità non potrà mai essere estinta e la decisione dell'amministrazione
non era corretta. L'infortunio del 23 ottobre 2019 era sempre la causa naturale
e adeguata della lesione e dei disturbi a livello della spalla sinistra, come
emergeva chiaramente dai referti radiologi. Lo specialista curante ha
consigliato un ulteriore ciclo di fisioterapia e una visita specialistica di
secondo parere in un centro universitario per la valutazione dell'indicazione
operatoria (cfr. doc. 106).
Nellottobre 2020, l'assicurato è stato visitato dal dr. med. __________,
Primario del reparto di ortopedia della Clinica universitaria __________ di __________.
Nel suo referto del 1° novembre 2020, dopo aver esperito una radiografia e un'artro-RMN
alla spalla sinistra, egli ha posto la diagnosi di artrosi post traumatica dell'articolazione
acromion-claveare sinistra con osteolisi clavicolare distale sinistra e stato
dopo lesione acromion-claveare Rockwood II sinistra 23 ottobre 2019.
Dall'esame clinico non v'era edema alla spalla sinistra, nessun
arrossamento, mentre un leggero innalzamento della clavicola rispetto all'altra.
Flessione attiva totale e abduzione 170° simmetrica, dai 90° tuttavia molto
dolorosa, rotazione esterna 80° simmetrica, rotazione interna fino Th12. Test
lift-off negativo, Test-Jobe sotto sforzo doloroso, rotazione esterna contro
resistenza L5, forte dolenzia alla pressione sulla articolazione
acromion-claveare anche solo allo sfioramento. A causa dei dolori l'instabilità
verticale e orizzontale non erano verificabili, Test-Bodycross positivo,
sensibilità bilaterale intatta.
La radiografia mostrava un minimo innalzamento della clavicola con
nessun indizio per un'instabilità articolare. Dall'artro-RMN si notava un'articolazione
acromion-claveare severamente traumatizzata con edemi del midollo osseo e
perdita di sostanza ossea in corrispondenza della parte finale laterale della
clavicola, quadro morfologico sospetto per una osteolisi post traumatica della
clavicola distale. Corretta rappresentazione della cuffia dei rotatori, nessun
danno alla cartilagine né al labbro. L'ortopedico ha perciò ritenuto che v'era
una chiara artropatia dell'articolazione acromion-claveare con una osteolisi
distale della clavicola, morfologicamente senza alcuna indicazione di
instabilità. Ha somministrato all'assicurato un'infiltrazione nell'articolazione
acromion-claveare con steroidi e anestetico locale e l'avrebbe rivisto dopo sei
settimane. In caso di persistenza o di riapparizione dei dolori sarebbe stata
da discutere una valutazione intraoperatoria della stabilità della
articolazione acromion-claveare con una resezione acromion-claveare per via
artroscopica oppure, nel caso di una confermata instabilità dell'articolazione
acromion-claveare, la stabilizzazione della clavicola e dell'acromion-claveare.
A causa del forte dolore era difficile valutare clinicamente la stabilità.
Il desiderio primario del paziente era di non essere operato (doc.
A 8).
Su questa valutazione si è pronunciato il dr. med. __________, il
quale, basandosi sulle risultanze delle prime due risonanze magnetiche, ha
concluso che non v'era assolutamente un'instabilità della clavicola e soprattutto
non v'era traccia di artrosi post traumatica, tanto che già nella prima
radiografia del 23 ottobre 2019 non si rilevava un'eventuale sublussazione.
Pertanto, un'artroscopia con resezione artroscopica dell'acromion-claveare,
dal versante sottoacromiale per un impingement appariva quanto meno eccessiva o
comunque non spiegava assolutamente il dolore, visto che l'articolarità era
decisamente buona e un forte dolore con impingement limita sensibilmente l'articolarità
stessa, mentre in casu era ottima (170°). Nemmeno, poi, v'era l'interessamento
della cuffia dei rotatori. Di conseguenza, egli non ha dato parere favorevole
all'esecuzione di un intervento di acromionplastica, anche perché la contusione
era a livello della parte più esterna dell'articolazione acromion-claveare e
quindi una resezione dal basso non avrebbe apportato alcun beneficio concreto.
Con la nuova risonanza magnetica effettuata a __________ dopo soli
cinque mesi dalla precedente artro-RMN viene riferito di una articolazione
severamente traumatizzata, ma nella consulenza non si è evidenziata una
instabilità ed è stata effettuata una ulteriore infiltrazione dopo sei
settimane e, se il decorso non fosse stato funzionale, è stata proposta una
visione artroscopia e nel caso di confermata instabilità dell'articolazione una
stabilizzazione, ma l'assicurato non voleva farsi operare.
Per il medico __________, ciò che appariva nettamente
contraddittorio era il risultato dell'ultima artro-RMN del 30 ottobre 2020 a
distanza di soli cinque mesi dall'altra artro-RMN, dove non si denotava
assolutamente nulla. Bisognava inoltre capire quello che era l'effetto post
traumatico dell'articolazione colpita da un'artrosi post traumatica, in primo
luogo la durata dell'intervallo di tempo in cui si sarebbe verificata questa
artrosi.
Infatti, a suo dire lo specialista di __________ non ha indicato
di avere considerato le precedenti indagini sia radiologiche sia risonanze
magnetiche, perciò non ha potuto fare alcun confronto. Il tempo intercorso nel
caso concreto era troppo breve, in cinque mesi si sarebbe identificata un'artrosi,
mentre le artro-RMN precedenti erano completamente negative. Inoltre, in quel
referto si è indicato che non c'era un danno cartilagineo, ma è difficile pensare
a un'artrosi senza danno cartilagineo.
Non v'era, poi, alcun tipo di frattura, ma soltanto una contusione
senza neanche un'instabilità articolare o una chiara lesione legamentosa e
soprattutto in cinque mesi si sarebbe verificato un danno importante, visto che
il trauma è avvenuto il 23 ottobre 2019 e quindi a circa un anno di distanza.
Sebbene tale lesione sia stata rilevata dalla risonanza magnetica del 30
ottobre 2020, tuttavia fino a maggio 2020 non si era verificata alcuna
alterazione tale da potere pensare a un'artrosi post traumatica. Per il medico
fiduciario, ciò rappresentava un chiaro controsenso, poiché per lo sviluppo di
un'artrosi anche post traumatica il tempo era ben maggiore dei cinque mesi.
Egli ha inoltre tenuto a distinguere tra l'artrosi e l'osteolisi
della clavicola distale, spiegando che quest'ultima è considerata una lesione
da sovraccarico causata da microfratture ripetute che il corpo tenta di
riparare, molto più improbabile è un trauma diretto della clavicola. Nel caso
vi sia un sospetto problema di articolazione acromion-claveare, il medico
dovrebbe anche ordinare dei test per capire se vi è un'infezione poiché, per
esempio, molto spesso sono alterazioni di tipo infettivo o di tipo reumatico
quelle che sono in causa per determinare una osteolisi della clavicola. Anche
degli esami del sangue sono indicati se c'è un'articolazione che ha tutti quanti
i caratteri dell'infiammazione. Nel caso in questione, il dottor __________ ha
osservato che non risultavano agli atti esami emocromocitometrici né un
campione della borsa articolare per escludere una potenziale infezione. Vi sono
altre analisi del sangue che possono essere ordinate per escludere altri
processi infiammatori, come il test per il fattore reumatoide, gli anticorpi
anti citrullina, ecc. e un test del livello dell'acido urico può controllare la
gotta. Questi test sarebbero stati utili per comprendere effettivamente la
genesi. Egli ha evidenziato che nel caso dell'assicurato la diagnosi doveva
essere certa ed effettivamente, oltre agli elementi contradditori che sono
emersi, non v'era ancora un dato di certezza con probabilità preponderante.
Doveva invece esserci una completa e tranquilla concretezza nelle prove
strumentali e cliniche senza contraddizioni, ciò che qui non era il caso. Il
chirurgo concordava con il collega di __________ che l'osservazione diretta
attraverso un'artroscopia era una tappa obbligata, perché se l'assicurato aveva
veramente molto male certamente non avrebbe rifiutato un'esplorazione
chirurgica. Invece in questo caso bisognava considerare due altri fattori. Il
primo era che l'articolarità dell'assicurato era ottimale, perché con un dolore
molto intenso a livello dell'acromion-claveare non sarebbe riuscito ad elevare
a 170° né ad avere una rotazione interna e esterna come quelle rilevate dalla
Clinica __________.
Il secondo motivo era che la diagnosi posta era il sospetto di un'artrosi
post traumatica e forse di un'instabilità, ma non v'era una conclusione con
certezza preponderante, altrimenti non sarebbe stata consigliata un'esplorazione
artroscopica.
Da queste due considerazioni il chirurgo ha concluso che non v'erano
chiare ipotesi diagnostiche scevre di contraddizioni e con una quota di
certezza vicino alla probabilità preponderante e quindi un'esplorazione artroscopica
appariva esigibile prima di tutto nell'interesse dell'assicurato e poi anche ai
fini medico-legali. Egli ha terminato affermando che una diagnosi che non
comporta una sufficiente attendibilità viola il principio della corretta
diagnosi e soprattutto del ristabilimento di un'adeguata capacità di guadagno
dell'assicurato (cfr. doc. III/1).
2.9.   Nel caso di specie, vagliata attentamente
la documentazione medica agli atti appena esposta, il Tribunale non può
confermare la decisione su opposizione impugnata con cui l'amministrazione ha
negato dal 22 settembre 2020 il diritto a prestazioni dipendente dell'evento
infortunistico del 23 ottobre 2019.
In effetti, in merito alla presenza di un'artrosi post traumatica a
livello dell'articolazione acromion-claveare sinistra e di un'instabilità della
clavicola sinistra, i referti agli atti sono contraddittori.
Vi sono, infatti, da una parte, gli apprezzamenti del medico
fiduciario dell'amministrazione che ha escluso categoricamente che dalle prime
due risonanze magnetiche si evincesse una instabilità della clavicola e
soprattutto che vi fosse traccia di unartrosi post traumatica. Inoltre, a suo
avviso, nemmeno v'era alcun tipo di frattura, ma soltanto una contusione senza
neanche un'instabilità articolare o una chiara lesione legamentosa. La terza
risonanza magnetica del 30 ottobre 2020 ha invero evidenziato tale lesione, ma
fino all'esame del 15 maggio 2020 non era apparsa alcuna alterazione tale da
poter pensare a unartrosi post traumatica.
Dall'altra parte, i referti elaborati dai dottori __________ e __________
facendo capo alle medesime prime due risonanze e dal dr. med. __________ sulla
scorta della terza artro-RMN del 30 ottobre 2020, concludono invece a favore di
un'artropatia post traumatica dell'articolazione acromioclavicolare sinistra
con artrosi post traumatica.
Per il dr. med. __________, inoltre, i dati anamnestici, gli esami
oggettivi, la documentazione medica, il decorso clinico, le fotografie e le
risonanze magnetiche, come pure l'assenza di una patologia preesistente e la
presenza di postumi traumatici oggettivabili a livello dell'articolazione
acromioclavicolare sinistra, consentono di ammettere, con verosimiglianza
preponderante, lesistenza di un nesso causale tra l'infortunio del 23 ottobre
2019 e i predetti reperti oggettivabili, rispettivamente i relativi disturbi.
Il dr. med. __________ ha inoltre osservato che nella seconda
risonanza magnetica, le conseguenze della contusione occorsa il 23 ottobre 2019
si erano già sensibilmente ridotte e si notava ancora soltanto un lieve
stiramento del legamento coraco-clavicolare, ragione per la quale la diagnosi
di artropatia cronica post traumatica dell'articolazione acromion-claveare con
incipiente artrosi post traumatica alla spalla sinistra posta dal dr. med. __________,
non sarebbe convincente. A suo dire, tale diagnosi non trovava alcun riscontro
né nella prima né nella seconda artro-RMN, anche perché l'artrosi post
traumatica impiega molto tempo per manifestarsi e non solo qualche mese.
Per di più, non essendoci alcuna lesione della cuffia dei rotatori,
egli non riteneva indicato procedere a un intervento di resezione
acromion-claveare, così come proposto dal dr. med. __________, anche perché non
v'era un chiaro impingement nell'acromion-claveare. Per il medico
fiduciario, dunque, v'è stata una contusione che ha provocato un'infiammazione
con versamento locale, da distinguere chiaramente da un'artrosi.
Con l'esecuzione della terza artro-RMN il 30 ottobre 2020, il dr. __________
ha evidenziato una contraddizione con quella del 15 maggio 2020, nella quale
non era stato riscontrato nulla di particolare, mentre nella più recente RMN una
severa traumatizzazione dell'articolazione che ha portato il dr. __________ a
porre la diagnosi di artrosi post traumatica dell'articolazione
acromion-claveare. Secondo il medico __________, un tale peggioramento a
distanza di soli cinque mesi non lo convinceva, anche perché l'ortopedico __________
non aveva considerato, nella sua valutazione, i referti medici e radiologici
precedenti, ma si era basato unicamente sulla radiografia e sullartro-RMN che
ha eseguito il giorno della consultazione.
Il TCA osserva tuttavia che il 21 aprile 2020 il dr. med. __________
aveva diagnosticato un'artropatia post traumatica acromion-claveare e il 23
luglio 2020 il dr. med. __________ già un'artrosi acromion-claveare riattivata.
Entrambi si erano basati sulla radiografia del 23 ottobre 2019, rispettivamente
sullartro-RMN del 29 ottobre 2019.
Esaminata la seconda risonanza magnetica del 15 maggio 2020, il
dr. __________ ha diagnosticato un'artropatia cronica post traumatica dell'articolazione
acromioclavicolare con incipiente artrosi post traumatica della spalla
sinistra, parere che diverge quindi con gli apprezzamenti 24 novembre 2020 e 19
gennaio 2021 del dr. __________, secondo cui l'artrosi acromion-claveare
sarebbe rilevabile soltanto dallartro-RMN del 30 ottobre 2020.
Infine, occorre evidenziare che nel suo ultimo apprezzamento del
19 gennaio 2021 il medico di fiducia dell'amministrazione ha sottolineato che nel
caso in cui si sospetti una problematica a livello dellarticolazione
acromion-claveare, si dovrebbero effettuare degli approfondimenti per capire se
c'è un'infezione, poiché molto spesso allorigine di un'osteolisi della
clavicola vi sono alterazioni di tipo infettivo o di tipo reumatico. Nel caso
in cui un'articolazione abbia tutte le caratteristiche di un'infiammazione,
degli esami del sangue sono estremamente indicati.
Nel caso concreto, invece, non risultano essere stati effettuati
degli esami emocromocitometrici né dei prelievi della borsa articolare per
escludere una potenziale infezione. Lo stesso dr. med. __________ ha rilevato
che in specie non v'era una diagnosi né certa né accertata con il grado della
probabilità preponderante, visto che gli esami strumentali e clinici non erano
privi di contraddizioni. Non si poteva quindi porre una diagnosi con una
probabilità preponderante e perciò un'indagine mediante un'artroscopia sarebbe
stata certamente utile. Dato poi che la diagnosi formulata dall'ortopedico
della Clinica __________ era di sospetta artrosi post traumatica e forse di un'instabilità,
secondo il medico fiduciario, "da queste considerazioni, si evince che non
vi sono chiare ipotesi diagnostiche scevre di contraddizioni e con una quota di
certezza vicina alla probabilità preponderante e quindi una esplorazione
artroscopica appariva assolutamente esigibile prima di tutto nell'interesse
dell'assicurato e secondo poi anche ai fini medico-legali. Una diagnosi che non
comporta una sufficiente attendibilità viola il principio della corretta
diagnosi e soprattutto del ristabilimento di un'adeguata capacità di guadagno
da parte dell'assicurato.".
Le summenzionate divergenze di opinione fra specialisti, come pure
le considerazioni appena riportate del medico __________, non consentono dunque
al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell'altro.
Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi
suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l'affidabilità dei
pareri sui quali l'amministrazione ha fondato la decisione di negare
successivamente al 21 settembre 2020 il diritto a prestazioni derivante dall'evento
infortunistico del 23 ottobre 2019, dubbi che inducono questa Corte a
scostarsene (per un caso in cui il Tribunale federale ha annullato il giudizio
cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli
atti dei medici curanti dell'assicurato fossero atti a suscitare un, almeno
minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a
proposito della capacità lavorativa, cfr. la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio
2018 consid. 3.3.3; in questo senso, si veda pure la STF 8C_637/2020 del 4
marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2, relativa a un caso in cui i lievi dubbi generati
da un rapporto del medico curante specialista, riguardavano l'eziologia di
disturbi interessanti la spalla della persona assicurata).
In presenza di divergenze di carattere medico la giurisprudenza
federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull'uno o
sull'altro dei pareri a disposizione, ma che occorre ordinare una perizia ad
opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all'art. 44 LPGA
oppure una perizia giudiziaria (DTF 135 V 465, STF 8C_247/2018 del 1° aprile
2019 consid. 6.2.2).
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l'Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il Tribunale federale ha al riguardo sviluppato le seguenti
considerazioni:
" ().
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In
der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungs-gerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungs-verfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009).".
Nella STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137
V 210 - al considerando 5.2 il Tribunale federale ha ribadito i principi
sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l'affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia , il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all'amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all'art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).".
Nella sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020, al considerando 5.4
la Corte federale ha rinviato la causa all' assicuratore LAINF (e non al
tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata)
affinché disponesse l'esecuzione di una perizia ai sensi dell'art. 44 LPGA,
precisando che laddove esistano dubbi circa l'attendibilità e la pertinenza
della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all'assicuratore
contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d'ufficio
i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di
emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu'il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l'appréciation
du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l'assureur-accidents de
procéder à des instructions complémentaires pour établir d'office l'ensemble
des faits déterminants et, le cas échéant, d'administrer les preuves
nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368
consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses
références).".
(si vedano pure le STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre
2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.93 del 29 marzo 2021, consid. 2.7).
2.11.   Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all'istituto
convenuto (STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto
che esso ha fondato la decisione impugnata sui soli pareri del proprio medico
fiduciario.
Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica perciò
l'accoglimento del ricorso e l'annullamento della decisione su opposizione impugnata
con rinvio degli atti all'assicuratore, affinché disponga un approfondimento
peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire se i disturbi lamentati
dallinsorgente alla spalla sinistra correlano con un danno alla salute
oggettivabile, segnatamente con unartrosi acromio-claveare. Nellaffermativa, il
perito dovrà stabilire se il danno alla salute oggettivato si è trovato in una
relazione di causalità naturale con levento traumatico assicurato, anche dopo
il 21 settembre 2020.
2.12.   Malgrado sia vincente in causa
(il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), l'assicurato non ha diritto al riconoscimento di
ripetibili, non essendo rappresentato.
2.13. Lart.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti ;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. Lart. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore lart. 61
lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
La
procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la fissazione dei
contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e
seguenti, pag. 1334:  La
mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità
delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nellambito delle
assicurazioni sociali. Lindicazione secondo cui la procedura è gratuita va
pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le disposizioni
del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto riguarda
invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis contempla
laddebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo preveda.
Nellassicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in vigore dal 1°
luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI) ).
Secondo
lart. 83 LPGA (disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dellentrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In
concreto, il ricorso è del 7 gennaio 2021 per cui si applica la nuova
disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§
   La decisione su opposizione è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi all'CO 1 per complemento istruttorio  e nuova decisione
come indicato al considerando 2.11.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si
attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti