Discussa la negata assunzione di una ricaduta (necessità di sottoporre la caviglia sx a intervento chirurgico). Rinvio atti a amm. per esecuzione di una perizia esterna, in presenza di dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza del parere del medico fiduciario
Decisione del 21.06.2021, TCA
Incarto n. 35.2021.27
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
CURA MEDICA
RICADUTA O CONSEGUENZE TARDIVE
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 6 cpv. 1 LAINF
art. 44 LPGA
art. 11 OAINF

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 febbraio 2021 emanata
  da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 2 novembre 2018, RI 1,
dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio edile e,
perciò, assicurato dobbligo contro gli infortuni e le malattie professionali
presso lCO 1, al quale era scivolato un piede nel scendere da una scala a
pioli, è saltato allindietro ed è atterrato con il piede sopra un mucchio di
detriti. In tal modo, egli ha riportato una contusione alla pianta del piede
sinistro, come pure una distorsione del medesimo (doc. 49, p. 2).
Dal verbale di PS
dellOspedale di __________ risulta la diagnosi di distorsione della caviglia e
mesopiede a sinistra (doc. 2).
La RMN della caviglia
sinistra del 25 gennaio 2019 ha evidenziato la presenza di una tendinopatia con
lesione parziale longitudinale e tenosinovite del tendine tibiale posteriore,
delle alterazioni degenerative o infiammatorie dellarticolazione di Lisfranc a
livello del I e II raggio, nonché un piccolo versamento tibio-astragalico e
nelle articolazioni sotto-astragaliche (doc. 22).
Listituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Lassicurato ha ripreso il
lavoro a tempo pieno a far tempo dal 22 febbraio 2019 (doc. 29). Egli è
divenuto nuovamente inabile in misura completa dal 21 marzo al 4 aprile 2019 e
in misura parziale (50%) dal 5 aprile al 9 maggio 2019 (cfr. doc. 30 e doc.
36).
1.2.   Nel corso del mese di agosto
2020, allassicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta dellevento
traumatico del novembre 2018 (doc. 42), determinata dalla necessità di
sottoporre lassicurato a un intervento di artrodesi di riorientamento
navicolo-cuneo-metatarsale e ricostruzione del tendine tibiale posteriore con
resezione della lesione e trapianto del flexor digitorum longus sul I
cuneiforme (rapporto 3 agosto 2020 del PD dott. __________, doc. 44).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 novembre 2020, lCO
1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla caviglia
sinistra, oggetto dellannuncio di ricaduta del 3 agosto 2020, ritenuto che
essi non si troverebbero in una relazione di causalità naturale con
linfortunio assicurato (doc. 60).
A seguito dellopposizione
interposta dallavv. RA 1 per conto dellassicurato (doc. 67), in data 16
febbraio 2021, listituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. 76).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 5
marzo 2021, RI 1, sempre rappresentato dallavv. RA 1, ha chiesto in via
principale la condanna dellCO 1 a ripristinare le prestazioni di legge a far
tempo dal 6 agosto 2020 e in via subordinata il rinvio degli atti
allassicuratore convenuto per complemento istruttorio.
A sostegno delle proprie
pretese, il patrocinatore ha sviluppato in particolare la seguente
argomentazione:
" () Nel
caso qui in disamina né il dr. med. __________ né il dr. med. __________ hanno
ricollegato i disturbi lamentati dal paziente a una patologia pregressa,
considerato poi che i dolori e le complicazioni non sono mai cessate dal giorno
dellinfortunio, il nesso di causalità preponderante è senza dubbio adempiuto
con linfortunio e non già con una malattia.
Orbene, come detto, un medico più che specialista, ossia il dott. __________,
ritiene dato il nesso di causalità e ritiene che la situazione attuale, sia
riconducibile e strettamente legata nonché derivante dallinfortunio occorso.
Di contro, appare quanto pretestuosa e sicuramente non rispettosa del principio
della verosimiglianza preponderante la conclusione della CO 1 secondo cui,
sulla scorta del mero parere teorico e cartolare del proprio Servizio medico,
ossia basato unicamente sulle carte, senza visita medica alcuna al signor RI 1,
() non sussiste un nesso causale certo o probabile tra levento del 2
novembre 2018 e i disturbi notificati alla caviglia sinistra (Decisione del 18
ottobre 2020, pag. 2). Parere, come detto, emanato sulla base di una
valutazione cartacea del dott. __________.
Non si può omettere di ricordare che la CO 1, nonostante si
permetta di definire largomentata presa di posizione del Dr. med. __________
del 3 agosto 2020 () poco condivisibile () in quanto la sindrome pronatoria
di III° grado era già presente alla prima visita del Dr. __________ e di
accusare il dr. med. __________ di lanciarsi in un limbo di non assoluta
probabilità preponderante di causalità post traumatica ma solo possibile nelle
lesioni riportate (sottoposizione medicina assicurativa del 13 ottobre 2020,
pag. 2), non ha nemmeno avuto la decenza di consultare personalmente
questultimo e di coinvolgerlo nella propria decisione, nonostante egli sia un
esperto nella chirurgia del piede e della caviglia non diverse pubblicazioni
medico scientifiche nel suo curriculum, oltre che la cattedra universitaria
proprio nellambito che ci riguarda, preferendo affidarsi al proprio Servizio
medico, il quale ha fornito un parere cartolare ad hoc, al solo fine di
individuare una motivazione teorica suscettibile di sopprimere lobbligo di
prestazione imposto dalla LAINF. (doc. I)
1.5.   LCO 1, in risposta, ha
postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III + allegato).
1.6.   In data 24 marzo 2021, RI 1 è
stato sottoposto dal PD dott. __________ al prospettato intervento chirurgico
al piede sinistro (cfr. doc. XI 2).
1.7.   Il 21 aprile 2021, lavv. RA
1 ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha ribadito la necessità che il
TCA disponga lesecuzione di una perizia giudiziaria (doc. VII + allegato).
Lamministrazione si è
pronunciata in proposito il 14 maggio 2021, versando agli atti un apprezzamento
del proprio medico fiduciario (doc. XI + allegati).
1.8.   In data 26 maggio 2021, il
rappresentante dellinsorgente ha espresso alcune ulteriori considerazioni in
merito alla fattispecie sub judice (doc. XIII).
LCO 1 ha preso posizione
al riguardo il 4 giugno 2021 (doc. XV + allegato).
in diritto
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8
settembre 2015).
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se lCO 1 era legittimato a negare la propria responsabilità a proposito
dei disturbi allestremità inferiore sinistra, oggetto dellannuncio di
ricaduta del 3 agosto 2020, oppure no.
2.3.   Secondo lart. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso dinfortuni professionali, dinfortuni non
professionali e di malattie professionali.
Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi
adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il
danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato
nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986
p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF
115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF
111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio ( status quo ante );
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status
quo sine )
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.4.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra levento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.5.   In virtù dellart. 11 OAINF,
lassicuratore LAINF è tenuto a riprendere lerogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF
né lOAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa
potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive
appaiono, per la prima volta, dieci o ventanni dopo linfortunio assicurato, e
ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, linteressato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto lesistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione
su opposizione impugnata si evince che lamministrazione ha negato il proprio
obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti lestremità
inferiore sinistra annunciati nellagosto 2020, considerando che tali disturbi
non costituivano una conseguenza naturale dellinfortunio occorso il 2
novembre 2018 . Risulta pure che tale
decisione è stata presa essenzialmente in base alla valutazione espressa in
merito dal medico __________ (cfr. doc. 76, p. 6).
Dalle carte processuali,
in particolare dal verbale daudizione del 3 settembre 2020, emerge che, anche
dopo aver ripreso il lavoro a tempo pieno (maggio 2019), linsorgente ha
continuato a lamentare disturbi al piede sinistro che aumentavano dintensità quando
doveva eseguire degli sforzi. Tale situazione è perdurata sino allinizio del
mese di agosto 2020, allorquando i dolori erano divenuti più forti e non
diminuivano neppure a riposo (doc. 49).
In data 3 agosto 2020,
lassicurato ha consultato il PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia. Dal relativo referto si evince la diagnosi di
rottura traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro e artrosi
secondaria tarso-metatarsale. Il curante specialista ha quindi proposto
lesecuzione di un intervento di artrodesi di riorientamento
navicolo-cuneo-metatarsale e ricostruzione del tendine tibiale posteriore con
resezione della lesione e trapianto del flexor digitorum longus sul I.
cuneiforme, in ragione della presenza di una rottura traumatica tipica
(distale) del tendine tibiale posteriore con rimaneggiamento post-traumatico e
cicatrizzazione pure classica di ipertrofia del tendine prossimalmente e
fissurazione longitudinale, come pure sofferenza articolare cuneo-metatarsale I
con artrosi post-traumatica e pes abductus post-traumatico. (doc. 43).
Interpellato dallamministrazione,
il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha
negato la responsabilità dellassicuratore LAINF per il motivo che la terapia
proposta sarebbe stata volta alla cura di aspetti degenerativi (doc. 50).
Con rapporto del 5 ottobre
2020, il dott. __________ ha contestato la posizione del medico __________, e
ciò per i seguenti motivi:
" () Lassicurato
ha subito un incidente sul posto di lavoro il 02.11.2018 come capocantiere,
macchinista e gruista. Come descritto nel mio rapporto del 03.08.2020
lincidente è perfettamente compatibile con la lesione subita al tendine
tibiale posteriore. In seguito purtroppo la diagnosi non è stata fatta ed il
paziente non è stato trattato per questa lesione che è progredita in modo
naturale in un pes valgus abductus ed abbassamento notevole del mediopiede
paragonato al piede destro che è rimasto normale e asintomatico.
Clinicamente si nota pure una debolezza notevole della funzione
del muscolo tibiale posteriore. Il cambio della statica del piede ha portato
nei due anni passati ad una lesione degenerativa post-traumatica
navicolo-cuneiforme e tarso-metatarsale. Inoltre lesame MRI eseguito il
25.01.2019 mostra come descritto nei testi scientifici la classica rottura
distale del tendine tibiale posteriore (paragonata alla rottura più prossimale
nei casi degenerativi) e ad una sofferenza cuneo-metatarsale I con cisti
artrosiche.
Riassumendo questo caso è un caso tipico post-traumatico con in
seguito una rottura traumatica del tendine tibiale posteriore e non posso
essere daccordo con la sua valutazione i cui dettagli non mi sono noti. (doc.
55)
Da parte sua, il dott. __________
ha invece sostenuto la tesi secondo la quale il ricorrente, già prima
dellevento infortunistico, soffriva di una sindrome pronatoria di III° grado
al piede sinistro (riconosciuta dal dott. __________), accompagnata da una
tendinopatia e da una tenosinovite del tibiale posteriore (oggettivate grazie
alla RMN del 25 gennaio 2019), in ragione della quale il tendine del tibiale
posteriore si è trovato  continuamente sotto stress a mantenere larco del
piede e prevenire appiattimento eccessivo sottoposto a carico del corpo (e
allintrarotazione della gamba nella prima fase di appoggio del piede);. A suo
avviso, quindi,  la tendinite del tibiale posteriore e la tenosinovite
evidenti alla MRI del 25.01.2019 erano già di per sé precursori di una sua
disfunzione tarsale dove cera una progressiova perdita di funzionalità del
tibiale posteriore ed il trauma distorsivo si è inserito in questo contesto; i
restanti 15 mesi sono serviti al peggioramento della tendinopatia e
tenosinovite prodotta dalla sindrome pronatoria e non come esito
dellinfortunio. (doc. 56).
Con referto del 28
novembre 2020, il PD __________ ha precisato che  le considerazioni del Dr. __________
del 21.01.2019, circa 2.5 mesi dopo il trauma, confermano assolutamente la mia
diagnosi di lesione traumatica del tendine tibiale posteriore del piede
sinistro. In seguito a questa lesione traumatica il paziente ha sviluppato
purtroppo unartrosi secondaria tarso-metatarsale in quanto non è stato
trattato in modo adeguato in prima istanza. (doc. 67, p. 38).
Prima di procedere
allemanazione della decisione su opposizione impugnata, listituto
assicuratore ha ancora chiesto al dott. Bianco una presa di posizione sulla
valutazione del caso espressa dal medico curante specialista.
Il medico __________ ha in
particolare rilevato che  essendo avvenuto in data 02.11.2018 un trauma
distorsivo dellarticolazione tibiotarsica sinistra dellassicurato di moderata
entità che non richiese un trasporto in ambulanza, senza platealità, senza
perdita di coscienza, senza lesioni ossee fratturative, senza ricovero o minima
osservazione clinica ospedaliera, che richiese solo un trattamento terapeutico
domiciliare con riposo, bendaggio allossido di zinco, FANS e una prognosi di
10 giorni ed essendo stata riscontrata alle investigazioni radiologiche
successive una lesione longitudinale del tendine tibiale posteriore non
assimilabile ad una lesione post traumatica trovandosi in una regione anatomica
non distale ma perimalleolare come riportato allinterno del referto
radiologico della RM del 27.03.2019 a firma del dr. med. __________, FMH in
radiologia, essendo stato riscontrato nel maggio 2019 lo stato di un eccellente
risultato funzionale dopo aver indossato i plantari con sostegno dellarcata
longitudinale mediale, con un completo recupero della stenia muscolare del
piede e parziale della propriocettività ed un contestuale ripristino della
capacità lavorativa al 100%, avendo lassicurato eseguito un congruo periodo di
riposo con terapia farmacologica e riabilitativa, essendo trascorsa una
successiva finestra temporale di 15 mesi accompagnata da disturbi che si
accentuano solo sotto carico e non più di natura post-traumatica, si ritiene
lattuale sintomatologia annunciata dal paziente con la ricaduta del 03.08.2020
e riportata allinterno del rapporto del dr. med. Klaue del 03.08.2020, in
connessione solo possibile con la distorsione della tibiotarsica sinistra di
grado moderato del 2.11.2018, ma riportabile agli esiti della sindrome
pronatoria di III grado bilaterale con un tendine tibiale posteriore sinistro
in una condizione disfunzionale ed incline a infiammarsi (tendinopatia),
condizione presente già prima del trauma del 02.11.2018: proprio a causa della
sindrome pronatoria preesistente il tendine era costantemente sotto stress per
la tenuta dellarco plantare, per evitare lappiattimento eccessivo sottoposto
al carico del corpo ed il trauma distorsivo del 02.11.2018 si è inserito in
questo contesto aggravando questa condizione solo temporaneamente; i successivi
15 mesi sono serviti al peggioramento della sindrome pronatoria e non come
esito probabile del trauma moderato del 02.11.2018. Per quanto riguarda la
problematica artrosica di IV grado tarsale al piede sinistro è stato dimostrato
che la stessa sia antecedente il trauma del 02.11.2018 e conseguentemente alla
luce di tali evidenze anche lintervento chirurgico avanzato dal dr. med. __________
nel suo rapporto medico del 03.08.2020 risulterebbe volto alla cura di
patologie degenerative e non post infortunistiche. (doc. 73).
In corso di causa,
lamministrazione ha versato agli atti un apprezzamento, datato 25 marzo 2021,
del dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale. Questo medico fiduciario
ha in sostanza confermato la valutazione del caso enunciata dal collega dott. __________,
precisando che, a suo avviso, la caduta del novembre 2018 ha peggiorato
soltanto transitoriamente il preesistente stato morboso a livello del piede
sinistro, rappresentato da una lesione del tibiale posteriore e da alterazioni
degenerative articolari del meso-piede, con lo status quo sine raggiunto
il 15 maggio 2019 (doc. III 1).
Il 24 marzo 2021 linsorgente
è stato operato dal PD dott. __________ a causa della rottura traumatica del
tendine tibiale posteriore del piede sinistro e artrosi secondaria
tarso-metatarsale e navicolo-cuneiforme (doc. XI 2).
Con rapporto del 17 aprile
2021, lo specialista curante ha rilevato che dalla fotografia intra-operatoria
allegata si evinceva  la guarigione spontanea della rottura evidente del
tendine tibiale posteriore che ha provocato la tipica forma cicatriziale (forma
a clessidra) che corrisponde alla cicatrizzazione spontanea oltre 2 anni dopo
il trauma. Lirritazione cronica post-traumatica ha provocato pure
uniperplasia del tendine staccato. (doc. C1).
Dopo aver affermato che la
scarsa qualità dellimmagine prodotta non consentiva dindividuare alcuna
cicatrice tendinea, il dott. __________ ha osservato segnatamente che le lesioni
acute dei tendini del tibiale posteriore sono estremamente rare e di solito la
lacerazione del tendine viene causata sulla base di una degenerazione
preesistente con tendinosi cronica. La costrizione a forma di clessidra del
tendine è di solito lespressione di una tendinopatia, che a sua volta è basata
su processi degenerativi derivanti da una statica del piede anomala. (). La
connessione postulata dal PD Dr. med. __________ tra la rottura e la
costruzione a forma di clessidra del tendine non può essere ricostruita in modo
plausibile, anche perché non abbiamo trovato nei libri di chirurgia del piede
delle spiegazioni valide che potessero provare in modo patognomonico un decorso
tendineo a clessidra risultante da una vecchia rottura del medesimo. (doc. XI
1).
In data 26 maggio 2021, il
rappresentante dellassicurato ha versato agli atti limmagine intra-operatoria
in forma digitale (doc. D1).
Con apprezzamento 4 giugno
2021, il fiduciario dellCO 1, consultatosi, a suo dire, con il PD dott. __________,
Capo gruppo del Reparto di chirurgia/traumatologia/ortopedia del Centro di
medicina assicurativa di __________, ha sostenuto in particolare che
dallimmagine intra-operatoria prodotta dal PD Dr. med. __________ (Figura 1),
possiamo individuare in modo netto un tendine intatto, che è però
caratterizzato da segni degenerativi come descritto precedentemente. Nella
letteratura scientifica, la rottura (strappo, lacerazione) di un tendine viene
descritta come interruzione trasversale della continuità (ad esempio [6]) nel
percorso del tendine. Così lo descrivono anche __________ e colleghi: Rotture
di tendini sono riconoscibili dalla discontinuità delle fibre tendinee retratte
e da un ematoma [7]. Nel nostro caso non è mai stato descritto un ematoma
cutaneo dopo levento infortunistico. Se ci fossero state delle fibre tendinee
retratte a causa di una lacerazione acuta (normalmente in forma trasversale e
non longitudinale), si sarebbero dovuti individuale i due monconi tendinei con
un distacco rilevante tra di loro. Condividiamo inoltre linterpretazione
iniziale del radiologo che descriveva una tendinopatia del tibiale posteriore
con una lesione parziale longitudinale e una tenosinovite. Questi reperti
insieme alla valutazione del Dr. med. __________ del 25 gennaio 2019,
corrispondono inverosimilmente ad una disfunzione del tibiale posteriore [8].
(doc. XV 1).
Con lallegato
dosservazioni del 10 giugno 2021, lavv. RA 1 riferisce che, secondo il dott. __________,
 lintervento e terapia eseguita di cui si hanno risultanze è avvenuta ad
oltre un anno dallinfortunio e pertanto si deve considerare il livello di
guarigione spontanea. Si segnala inoltre che la tempistica di cui sopra e la
mancanza di diagnosi hanno obbligato a procedere ad una correzione sulle
articolazioni lese. Inoltre il dott. __________ pure indica che ha discusso del
caso con il dot. __________, medico che dovrebbe essere conosciuto dalla CO 1
(essendo nel proprio organico) il quale è del medesimo avviso del dott. __________,
ben conoscendo lesperienza del medesimo e la propria chirurgia. (doc. XVII).
2.7.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser , Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572) , la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e
consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle
assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici che si trovano alle dipendenze dellamministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo lAlta
Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti
delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono
legittimati a mettere in dubbio laffidabilità dei rapporti dei medici interni
allamministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
allamministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui allart. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
laffidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid.
1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
lopinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. N el caso
di specie, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione
impugnata mediante la quale lassicuratore resistente ha negato il proprio
obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti il piede sinistro,
oggetto dellannuncio di ricaduta del 3 agosto 2020.
In effetti, in merito alla
questione di sapere se tali disturbi costituivano ancora una conseguenza
naturale dellevento traumatico del novembre 2018, agli atti figurano referti
contraddittori  da una parte gli apprezzamenti dei medici fiduciari dellCO 1,
i dottori __________ e __________, dallaltra i referti elaborati dal PD dott. __________
- che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un
senso oppure nellaltro.
Occorre in effetti
constatare che i pareri dei medici fiduciari dellCO 1 e del medico curante
specialista del ricorrente, divergono praticamente su tutto, persino sul fatto
che limmagine peri-operatoria digitalizzata mostri i segni di una pregressa
rottura del tendine tibiale posteriore (al riguardo, il PD __________ rileva
che dalla fotografia risulta la guarigione spontanea della rottura evidente
del tendine tibiale posteriore che ha provocato la tipica forma
cicatriziale (forma a clessidra) [doc. C1  il corsivo è del redattore],
mentre, secondo il dott. __________, il tendine in questione si presenta intatto con la presenza di segni degenerativi [doc. XV 1]) oppure ancora sul
significato da dare a quanto è stato attestato dal dott. __________ il 21
gennaio 2019 (secondo il dott. __________, ciò dimostrerebbe la preesistenza di
una sindrome pronatoria di III° grado al piede sinistro [doc. 56] mentre il
dott. __________ fa valere che quanto refertato confermerebbe la sua diagnosi
 di lesione traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro
[doc. 67]).
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sulluno o sullaltro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui allart. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la
STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel
caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa laffidabilità dei pareri sui quali lamministrazione ha
fondato la decisione di negare leziologia infortunistico ai disturbi oggetto
dannuncio di ricaduta, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un
caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per
nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti
dellassicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la
pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità
lavorativa, si veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).
2.9.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, lAlta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
" ().
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen ( BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen ( BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten
einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen)
medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält
oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht
beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei
Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt
alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden -
Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009). (DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
laffidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia , il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti allamministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui allart. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa all assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva
respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse lesecuzione
di una perizia ai sensi dellart. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa lattendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo allassicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare dufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsquil existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
lappréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
lassureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir doffice lensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
dadministrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références). (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti allistituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul
solo parere dei propri fiduciari.
P er le ragioni già esposte al considerando 2.8. , si
giustifica pertanto lannullamento della decisione su opposizione impugnata e
il rinvio degli atti allassicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se i noti disturbi al piede
sinistro costituivano ancora una conseguenza naturale dellinfortunio
assicurato. In seguito, facendo capo alle risultanze dellaccertamento
esperito, lamministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.10.   Visto lesito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), lCO 1 verserà allinsorgente, rappresentato da un
avvocato, limporto fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo dindennità per
ripetibili.
2.11.   Lart. 61 lett. a LPGA, in
vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere
semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa
di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte
che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è
entrata in vigore una modifica della LPGA. Lart. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore lart. 61 lett. fbis LPGA secondo cui
in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese
se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede
il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
La procedura è pertanto di
principio onerosa se concerne la fissazione dei contributi (cfr. Messaggio
concernente la modifica della legge federale sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e seguenti, pag. 1334:  La
mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità
delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nellambito delle
assicurazioni sociali. Lindicazione secondo cui la procedura è gratuita va
pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le
disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto
riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis
contempla laddebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo
preveda. Nellassicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in
vigore dal 1° luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI) ).
Secondo lart. 83 LPGA
(disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo
grado al momento dellentrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si
applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 5 marzo 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi
di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono retrocessi allCO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
LCO 1 verserà
allassicurato, rappresentato da un avvocato, limporto di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo dindennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti