Discussa l'eziologia di una rottura della cuffia rotatoria della spalla. Rinvio degli atti all'assicuratore per perizia esterna, data l'esistenza di pareri specialistici divergenti
Decisione del 11.10.2021, TCA
Incarto n. 35.2021.43
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
PERIZIA
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 6 cpv. 1 LAINF
art. 43 LPGA
art. 44 LPGA

RI 1
rappr. da:   RA 2
contro
la decisione su opposizione del 30 aprile 2021 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 30 settembre 2020, RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di capo
giardiniere e, perciò, assicurato dobbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso lCO 1, è inciampato mentre stava spingendo la carriola ed
è caduto, urtando a terra la parte anteriore e superiore della spalla destra.
Lesame di artro-RMN del 7
ottobre 2020 ha evidenziato la presenza di artrosi acromio-claveare in parte
riattivata, di una rirottura trasmurale dei tendini sovraspinato e infraspinato
con retrazione dalla sede inserzionale, di una pregressa frattura di Hill-Sachs
senza edema osseo, come pure di una lesione di Bankart con distacco completo
del labbro in sede antero-inferiore (doc. 9).
Nel mese di gennaio 2021,
lassicurato è quindi stato sottoposto a un intervento artroscopico di
ricostruzione dei tendini sovraspinato e infraspinato, bursectomia, resezione
acromio-claveare e acromioplastica (doc. 56).
Listituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Da notare che, nel
passato, lassicurato aveva già sofferto di disturbi alla spalla destra. In
particolare, nel 2010, egli aveva rotto la cuffia dei rotatori a seguito di una
caduta da una scala con necessità di sottoporsi a un intervento di
ricostruzione. Nel 2017 la spalla si era lussata dopo una nuova caduta, con
riposizione spontanea (cfr. doc. 14).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17 febbraio 2021,
lamministrazione ha posto fine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal
5 gennaio 2021, data in cui si è estinto il nesso di causalità naturale con
levento traumatico del settembre 2020 (doc. 48).
A seguito dellopposizione
interposta dallassicurato personalmente (cfr. doc. 54 e doc. 55), in data 30
marzo 2021, lassicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione
(cfr. doc. 70).
1.3.   Con tempestivo ricorso -
erroneamente presentato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone __________
e da questi trasmesso per competenza al TCA (doc. II)  RI 1 ha chiesto
lannullamento della decisione impugnata, rilevando in particolare che il
proprio medico curante specialista ha  ribadito che si tratta di un
infortunio ed è riconducibile alla caduta sopraccitata. Lassicurazione __________
anticipa le prestazioni a titolo eccezionale e senza riconoscimento di
responsabilità e chiede di poter recuperare quanto anticipato nel versarmi le
prestazioni di malattia, che però non concernono loro visto che si tratta di
infortunio. (doc. I).
1.4.   LCO 1, in risposta, ha
postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV + allegato).
1.5.   In data 1° giugno 2021,
lavv. RA 2 ha comunicato al TCA di aver assunto il patrocinio del ricorrente
(doc. VI + allegato).
1.6.   Il 13 luglio 2021, il
rappresentante dellassicurato ha prodotto il proprio allegato di replica, nel
cui contesto è stata chiesta la chiamata in causa della __________,
assicuratore responsabile dellevento infortunistico occorso nel 2010 (doc. X).
Lamministrazione ha preso
posizione in merito il 30 luglio 2021, precisando di non aver nulla da
obiettare a una chiamata in causa della __________ (doc. XII).
Con decreto del 16 agosto
2021, il TCA ha quindi chiamato in causa la __________ (doc. XIV).
La presa di posizione di
questultimo assicuratore è datata 24 agosto 2021 (doc. XV + allegati).
Alle parti è stato
concesso di presentare delle osservazioni (doc. XVII e doc. XX). In
particolare, preso atto che quella che esisteva presso la __________ era una
copertura secondo la LCA (e non, diversamente da quanto era stato comunicato al
TCA, secondo la LAINF), il rappresentante del ricorrente ha qualificato  inutile 
la chiamata in causa.
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, litigiosa
è la questione di sapere se lassicuratore resistente era legittimato a
dichiarare estinto dal 5 gennaio 2021 il proprio obbligo a prestazioni
dipendente dallevento traumatico del settembre 2020, oppure no.
2.3.   Secondo lart. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso dinfortuni professionali, dinfortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF
del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986
p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF
115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF
111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in
der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen
(BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit
suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio ( status quo ante );
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status
quo sine )
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra levento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.6.   Nella concreta evenienza, la
decisione dellCO 1 di dichiarare estinto dal 5 gennaio 2021 il proprio obbligo
a prestazioni dipendente dallinfortunio del settembre 2020, in ragione del
fatto che levento in questione avrebbe comportato unicamente un peggioramento
transitorio di uno stato morboso preesistente a livello della spalla destra,
risulta fondata essenzialmente sul parere dei propri medici fiduciari (cfr.
doc. 70, p. 5).
In effetti, con
apprezzamento del 15 febbraio 2021, il dott. __________, spec. FMH in
chirurgia, ha espresso le considerazioni seguenti:
" () Dalla
documentazione agli atti si evince che prima dellinfortunio attuale vi era una
storia clinica ben nota di lussazioni recidivanti di spalla e di un precedente
intervento non di stabilizzazione della spalla ma bensì di sutura della cuffia
dei rotatori del 2010.
Allepoca il gestore dellassicurazione infortuni era __________.
Lintervento nel primo momento andò piuttosto bene con ripresa
funzionale anche a detta dellinteressato, a cui però seguirono altri episodi
di lussazione della spalla compreso lultimo.
Ora se è vero che vi è stata una caduta alla base della riferita
lussazione e della rottura della cuffia dei rotatori diagnosticata dal dr. med.
__________, è pur vero che la risonanza magnetica testimonia una retrazione del
sovraspinato e unatrofia dei lembi muscolari, cosa che si verifica dopo molto
tempo una rottura della cuffia stessa, quindi è probabile che linfortunio
riferito dallassicurato ultimamente, abbia probabilmente provocato
unulteriore lussazione della spalla che ha slatentizzato le lesioni
preesistenti. In tal senso si può spiegare unatrofia così rilevante che
certamente non è avvenuta con lultimo infortunio annunciato in quanto per
unatrofia muscolare ci si impiegano molti, ma molti mesi, se non anni per
avere una retrazione di questo tipo, viceversa una retrazione minore può essere
considerata anche dopo sette  otto mesi da un infortunio similare. Non vi sono
quindi elementi che possono far pensare a una causalità connessa con
questultimo infortunio.
Da notare che è presente una omartrosi di spalla consistente e che
lintervento di sutura della cuffia dei rotatori così come prospettata, quindi
con membrana bioinduttiva, non è detto che possa comportare una stabilità
perfetta della spalla, vista la situazione di artrosi e lesione di Hill-Sachs
che peraltro non viene rilevata allatto dellartroscopia. ().  (doc. 47, p. 3)
Da notare che la
valutazione del dott. __________ è sovrapponibile al parere enunciato
dallaltro medico __________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica
e traumatologia, contenuto in una nota del 29 dicembre 2020 (cfr. doc. 26).
Agli atti figura pure il
rapporto 17 febbraio 2021 del dott. __________, anchegli spec. FMH in
chirurgia ortopedica e traumatologia, interpellato dalla __________, assicuratore
contro le malattie, a proposito delleziologia dei disturbi alla spalla destra.
Questo il tenore delle risposte da lui fornite:
" ()
È daccordo con la presa di posizione di chiusura del nesso di
causalità della CO 1 con levento infortunistico del 30.9.2020?
No. In considerazione dei dati
anamnestici e della documentazione medica, si deve ammettere un nesso causale
tra linfortunio del 30.09.2020 e la rottura della cuffia dei rotatori e
probabilmente in parte della lesione di Bankart alla spalla destra.
Evidentemente dopo lintervento chirurgico del 14.10.2010 il decorso è stato
molto favorevole e la spalla destra non ha mostrato instabilità e la cuffia dei
rotatori è poi stata funzionale. Non si può escludere la formazione di piccole
rirotture parziali dei tendini ricostruiti della cuffia dei rotatori, ma
sicuramente non sono state sintomatiche. Il nuovo trauma del 2017 con
lussazione anteriore della spalla destra molto probabilmente ha causato una
lesione di Bankart e di Hill-Sachs e può aver causato anche un danno
cartilagineo a livello della glenoomerale. Comunque non vi sono indizi per una
rilevante lesione della cuffia dei rotatori provocata in occasione
dellinfortunio del 2017 in assenza di un rilevante disturbo algico e
funzionale nella fase posttraumatica. Levento del 30.09.2020 tramite la nuova
lesione della cuffia dei rotatori ha comportato almeno un peggioramento
direzionale della situazione preesistente a livello della spalla destra, ben
compatibile con linsorgenza immediata di instabilità glenoomerale anteriore ed
importante deficit funzionale della cuffia dei rotatori, prima dellinfortunio
del 30.09.2020 non presenti. In presenza di una chiara lesione traumatica
oggettivabile, non si può mai ammettere il raggiungimento dello stato quo sine
e il nesso causale non si estingue.
Gli attuali disturbi sono in relazione di causalità naturale ed
adeguata con l