Nel caso di specie, litigiosa è la questione di sapere se l'Istituto assicuratore era legittimato a ridurre al 39% dal 1° luglio 2020 la rendita dinvalidità in vigore del 70% per la via della revisione ex art. 17 LPGA, oppure no. Rinvio per ulteriori accertamenti (art. 44 LPGA)
Decisione del 04.10.2021, TCA
Incarto n. 35.2021.46
RENDITA D'INVALIDITÀ
art. 17 LPGA
art. 44 LPGA

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 6 aprile 2021 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 17 agosto 2002, RI 1,
nato il __________ 1958, allepoca proprietario e gerente del __________ di __________
(__________) dal 1° agosto 2002 e, perciò, assicurato dobbligo contro gli
infortuni presso la __________ (ora CO 1), tornando dalle ferie insieme alla
sua famiglia, ha avuto un incidente stradale a __________ (__________), a causa
del quale ha riportato un grave trauma cranio-encefalico con frattura della
rocca petrosa destra e lesioni cerebrali multiple con coma prolungato, una
frattura delle vertebre L2, L3 e L4, come pure contusioni, escoriazioni
multiple e ferito lacero-contuse al gomito destro e alle ginocchia; in seguito
ha sviluppato pure disturbi neurologici e neuropsicologici (doc. 2, 75, 149 e
150). Lassicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medici ed economici del caso, lassicurato è stato posto al beneficio di
unindennità per menomazione dellintegrità (IMI) del 25% (10% corrispondente
ai seguenti disturbi cognitivi: ipofunzionalità dellattenzione, sostenuta e
rallentamento con mancanza di flessibilità ed adattabilità + 15% corrispondente
allanosmia/ipogeusia), mediante decisione formale del 4 agosto 2005 (doc. 109),
e, alla chiusura del caso, di una rendita dinvalidità del 70% a far tempo dal
1° aprile 2007, mediante decisione formale del 30 agosto 2007 (doc. 178).
In ambito AI, RI 1 è stato
posto al beneficio di mezza rendita di invalidità dal 1° agosto 2003 (ossia
trascorso lanno di attesa dallinsorgere del danno alla salute: art. 29 cpv. 1
lett. b OAI) sino al 31 agosto 2004 (ovvero trascorsi 3 mesi dal peggioramento
- 1° giugno 2004 - : art. 88 OAI) e di una rendita dinvalidità intera dal 1°
settembre 2004 (grado dinvalidità del 70%; doc. 161 e 184, G3). I provvedimenti appena menzionati sono cresciuti incontestati in giudicato.
1.3.   Dal 16 giugno 2008 RI 1 è dipendente
della __________ di __________ in qualità di gerente del __________ di __________,
in ragione del 50% (con rendimento del 30%: doc. 184, 187, 188, 232, 237 e G6). In ambito AI, la rendita dinvalidità intera in vigore (grado dinvalidità del
70%) è stata confermata lultima volta con comunicazione del 26 ottobre 2015
(doc. D).
1.4.   Il 25 marzo 2019 (doc. 231 e
253), lamministrazione ha disposto lesecuzione di accertamenti
pluridisciplinari (in materia di chirurgia-ortopedica, neurologia e
psichiatria), volti a stabilire se fossero adempiuti i presupposti per
procedere a una revisione della rendita dinvalidità in vigore (pag. 761,
fascicolo 2: () è maturato il tempo per procedere a una verifica dei
postumi residuali dellinfortunio del 17 agosto 2002, in vista di uneventuale
revisione della rendita LAINF ai sensi dellart. 17 LPGA ).
I referti peritali,
allestiti dal dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e
psicoterapia, dal dr. med. __________, specialista FMH in neurologia e dal dr.
med. __________, specialista FMH in chirurgia, sono stati consegnati,
rispettivamente, il 12 settembre 2019 (doc. 259), il 18 ottobre 2019 (doc. 263)
e il 30 aprile 2020 (doc. 268).
1.5.   Con decisione formale del 19
giugno 2020 (doc. 274), lamministrazione ha comunicato allassicurato la
riduzione del della rendita dinvalidità al 39% a decorrere dal 1° luglio 2020
in virtù dellart. 17 LPGA. In particolare, essa ha ritenuto dimostrato che nel
frattempo fosse intervenuta una  notevole modificazione dello stato di
salute , sulla base delle seguenti considerazioni:
" (). A suo
tempo, la decisione di rendita si fondava sulle perizie allestite all'epoca,
che permisero di accertare le sequele permanenti dell'infortunio del 17 agosto
2002: disturbi cognitivi residui al trauma cranico (consistenti in
ipofunzionalità dell'attenzione sostenuta e rallentamento con mancanza di
flessibilità ed adattabilità) come pure anosmia ed ageusia parziale. Sequele,
queste, che giustificarono l'assegnazione di un'indennità per menomazione
dell'integrità fisica dell'ordine del 25 %. La capacità lavorativa dell'assicurato
come cuoco/gerente ed anche in ambito di attività semplici e ripetitive,
riservate agli uomini, fu all'epoca stimata in misura del 50 % da parte degli
specialisti e periti intervenuti, ma egli la contestò. Per merito della perizia
finale eseguita da __________ in __________ nel 2006, tale percentuale fu
mutata in 25 %. Nel proprio apprezzamento, detto centro peritale prese spunto
dalle ripercussioni che gli impedimenti della sfera cognitiva e psicologica
(fra cui in primo luogo i deficit di memoria, concentrazione e programmazione e
l'affaticabilità) avrebbero avuto sul rendimento professionale, sia nell'ambito
dell'attività di cuoco/ristoratore che di altre attività alternative. Dunque,
furono i disturbi neuropsicologici residui a determinare il grado d'incapacità
lavorativa finale. In tal modo, l'incapacità lavorativa del 75 % fu presa in
considerazione sia dall'Ufficio AI, sia da CO 1. Il raffronto dei redditi diede
come risultato un grado d'invalidità del 70 %. Non seguirono ulteriori
revisioni dopo la decisione formale del 2007. Orbene, le attuali perizie nelle discipline psichiatria/neurologia/-ortopedia
dimostrano quanto segue: - dal punto di vista psichiatrico , si conferma la sola presenza di una
lieve difficoltà di memoria di rievocazione. Non persiste alcuna altra sindrome
psichiatrica maggiore. In assenza di patologia psichiatrica, non v'è alcuna
indicazione a cure. Nessuna inabilità lavorativa per motivi psichiatrici;
- dal punto di vista neurologico ,
persiste un leggero rallentamento, con calo di concentrazione e affaticabilità
aumentata. Non vi sono evidenti disturbi della memoria, sia di fissazione che
di evocazione; nessuna cura è necessaria. La capacità lavorativa in qualsiasi
attività professionale si situa almeno al 56 %;
- dal punto di vista ortopedico , situazione
somatica stabile. Persistono lievi disturbi funzionali alla colonna
cervico-toraco-lombare. Assenza di miogelosi. Nessuna cura è necessaria. La
capacità lavorativa in qualsiasi attività professionale è del 50 %. Visto quanto sopra, è dimostrata una modifica notevole degli aspetti
neuropsicologici dovuti all'infortunio. Allo stato attuale, al sig. RI 1 è
consentito svolgere la sua attività di esercente almeno nella misura del 50%,
sia dal profilo psichiatrico, neurologico che ortopedico. Questa capacità
lavorativa di almeno il 50 % si estende a qualsiasi altra attività
professionale alternativa. Le premesse per procedere nella revisione della
rendita d'invalidità sono soddisfatte. (). Orbene, secondo le risultanze peritali attuali, il sig. RI 1 può sfruttare una
capacità lavorativa del 50 % in qualsiasi ambito professionale, in presenza di
un miglioramento dello stato di salute, rispettivamente di un adattamento
favorevole nel corso degli anni. Ne discende una capacità lavorativa migliorata
del 25 % (dal 25% nel 2007 al 50% oggi). Illustriamo il raffronto dei redditi
seconda l'art. 16 LPGA nella categoria delle attività confacenti. ().
(doc. 274, pag. 938-939; n.d.r.: le
sottolineature non sono della redattrice)
1.6.   A seguito dellopposizione interposta
dallavv. RA 1 per conto dellassicurato in data 20 luglio 2020 (doc. 276) - preso
atto del contenuto del certificato medico del 14 luglio 2020 del dr. med. __________
(specialista FMH in medicina interna e medico di famiglia dellassicurato), del
complemento del 2 ottobre 2020 del dr. med. __________ (doc. 286) e del
certificato medico del 12 novembre 2020 del dr. med. __________ (specialista
FMH in neurologia; doc. 292) - in data 6 aprile 2021, la CO 1 ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (doc. 301).
1.7.   Con tempestivo ricorso del 7 maggio
2021, RI 1, sempre rappresentato dallavv. RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, venga mantenuta la rendita dinvalidità in
vigore, argomentando in sostanza che, rispetto al momento in cui è stata
costituita la rendita dinvalidità in vigore, non sarebbe in realtà intervenuto
alcun miglioramento effettivo dello stato di salute dellassicurato, le
conclusioni alle quali sono giunti gli specialisti interpellati dalla CO 1
costituendo soltanto una diversa valutazione di fatti rimasti invariati. Il dr.
med. __________ e il dr. med. __________ hanno entrambi concluso che lo stato
di salute dellassicurato attuale è perfettamente sovrapponibile al quadro
clinico del 2004. La patrocinatrice del ricorrente contesta pure loperato
dellamministrazione per avere valutato solo nel 2020, per la prima volta,
labilità lavorativa in mestieri differenti. La rappresentante dellinsorgente
contesta loperato del dr. med. __________ anche perché non ha menzionato i
disturbi di equilibrio di cui soffre il suo cliente a causa dellincidente e
del dr. med. __________ per non avere preso posizione rispetto al referto del
dr. med. __________. Lavvocato ricorda che il grado di inabilità del 75%
riconosciuto da CO 1 dal 2007 fino al 30.06.2020 è stato determinato dalla
perizia finale eseguita da __________ nel 2006, dopo che il suo assistito aveva
contestato le risultanze delle precedenti perizie che lo ritenevano abile al
50%. Lavvocato contestata pure, cautelativamente, i conteggi relativi al
calcolo del reddito da invalido e la quantificazione della rendita. La
patrocinatrice chiede il richiamo dellincarto AI, lesperimento di una perizia
multidisciplinare (ortopedica, neurologica e psichiatrica), laudizione del
ricorrente e la richiesta di informazioni scritte (in merito agli aspetti
oggetto di perizia) ai dr. med. __________ e __________. Da ultimo, oltre
allassistenza giudiziaria con gratuito patrocinio, la rappresentante
dellinsorgente chiede il ripristino della rendita LAINF dal 1° luglio 2020
oltre interessi al 5% (cfr. doc. I, pag. 12) rispettivamente che CO 1 è
tenuta ad addossarsi tutte le spese mediche del ricorrente relative
all'infortunio e a rimborsare i costi sinora sostenuti direttamente da RI 1 per
un importo pari ad (almeno) fr. 1272.97  (cfr. doc. I, pag. 12).
1.8.   Il 27 maggio 2021, lavv. RA
1 ha versato agli atti il certificato municipale per lammissione
allassistenza giudiziaria debitamente compilato, vidimato e corredato dalla
necessaria documentazione (doc. IV+bis).
1.9.   Nella risposta di causa del 14
giugno 2021 la CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.10.   In data 14 luglio 2021, lavv.
RA 1 ha prodotto svariata documentazione riguardante lincarto AI, ha chiesto
laudizione del suo assistito,  possibilmente nel contesto di unudienza ,
ribadendo le prove già richieste in sede di ricorso (doc. XI + G-G10).
1.11.   In data 25 agosto 2021 la CO 1,
dopo avere precisato di non avere osservazioni da presentare, ha ribadito la
richiesta di reiezione del ricorso (doc. XIII).
1.12.   Il 26 agosto 2021 il doc. XIII
è stato trasmesso alla patrocinatrice dellassicurato per conoscenza (doc. IX).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, litigiosa
è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a ridurre al 39% dal 1°
luglio 2020 la rendita dinvalidità in vigore del 70% per la via della
revisione ex art. 17 LPGA, oppure no.
2.3.   Giusta lart. 17 cpv. 1 LPGA,
se il grado dinvalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole
modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente
o soppressa, dufficio o su richiesta.
Presupposto per una
revisione della rendita è che il grado dellinvalidità del beneficiario si sia
modificato in modo rilevante per il diritto (DTF 133 V 108; 130 V 343 consid.
3.5). A motivare una revisione della rendita è qualunque modifica rilevante
delle circostanze di fatto, atta a influenzare il grado dellinvalidità e,
quindi, il diritto alla rendita. La rendita dinvalidità è sottoposta a
revisione non soltanto in caso di modifica rilevante delle condizioni di salute
ma pure laddove le conseguenze economiche di un danno alla salute rimasto
invariato si siano modificate notevolmente (DTF 130 V 343 consid. 3.5). La
questione della notevole modifica delle circostanze di fatto viene valutata
confrontando le circostanze esistenti al momento dellultima decisione
cresciuta in giudicato, fondata su un esame materiale del diritto alla rendita
con un accertamento dei fatti pertinenti, un apprezzamento delle prove e un
raffronto dei redditi conforme al diritto, e le condizioni esistenti allepoca
in cui è stata rilasciata la decisione litigiosa (DTF 130 V 71 consid. 3.2.3 e
133 V 108).
In questo contesto, è
utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, non è sufficiente a
fondare una revisione della rendita dinvalidità, il fatto che una nuova
perizia valuti diversamente (e, quindi, giunga ad altre conclusioni) la
fattispecie alla base delloriginaria decisione di rendita, rispetto ai medici
che si erano pronunciati nella procedura sfociata nella precedente assegnazione
di rendita. Sono invece necessari nuovi elementi di natura fattuale, insorti
dopo loriginaria decisione di rendita, che si sono aggiunti alla fattispecie
in essere a quel momento o che lhanno modificata. Una nuova valutazione basata
su migliori conoscenze non basta (cfr. STF 8C_475/2012 del 25 ottobre 2012
consid. 3; consid. 3.2 non pubblicato della DTF 136 V 216, pubblicata in SVR IV
n. 1 p. 1 consid. 3.2 [8C_972/2009]).
2.4.   Le norme sulla revisione
previste dallart. 17 LPGA hanno la precedenza sul principio secondo il quale
lamministrazione può in ogni tempo ritornare su una decisione cresciuta in
giudicato formale, che non è stata oggetto di un controllo giudiziario
materiale, nel caso in cui è senza dubbio errata e la correzione ha
un'importanza rilevante. Dati questi presupposti, lamministrazione può
modificare una decisione di rendita, laddove le condizioni di una revisione
poste dallart. 17 LPGA non sono soddisfatte. Nel caso in cui la manifesta
erroneità delloriginaria decisione di rendita venga accertata soltanto dinanzi
al tribunale, questultimo può tutelare la decisione di revisione fondata
sullart. 17 LPGA mediante sostituzione di motivi (DTF 125 V 368 consid. 2 e
riferimenti; STF 9C_342/2008 del 20 novembre 2008 consid. 5.1 non pubblicato in
DTF 135 I 1).
Il presupposto della
manifesta erroneità è di regola adempiuto se lindebita prestazione è stata
assegnata sulla base di norme giuridiche sbagliate o inappropriate oppure se
disposizioni fondamentali non sono state applicate oppure lo sono state in modo
inappropriato (DTF 103 V 126 consid. a). Diverso è il discorso allorquando il
motivo di riconsiderazione risiede nellambito dei presupposti materiali del
diritto, la cui valutazione, per taluni aspetti (ad esempio, determinazione
dellinvalidità, valutazione dellinabilità lavorativa, apprezzamento delle
prove, questioni concernenti lesigibilità), implica necessariamente un margine
di discrezionalità. Qualora la valutazione di tali presupposti del diritto
(compresi gli aspetti parziali, quali ad esempio la valutazione della capacità
lavorativa) appaia sostenibile alla luce della situazione di fatto e di diritto
esistente al momento dellassegnazione della prestazione cresciuta in
giudicato, non può essere ammessa la manifesta erroneità (STF I 907/06 del 7
maggio 2007 consid. 3.2.1; STF 9C_215/2007 del 2 luglio 2007 consid. 3.2).
2.5.   Per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg.
(= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dellamministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve , a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
laffidabilità dei rapporti dei medici interni allamministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il
valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui
temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle
censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena
conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr.
21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p.
191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
lopinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.6.   Con la decisione su
opposizione impugnata, la CO 1 ha ridotto a far tempo dal 1° luglio 2020 la
rendita dinvalidità in vigore al 39% fondandosi sullart.17 cpv. 1 LPGA, e ciò
per il motivo che gli accertamenti pluridisciplinari (in materia di ortopedia,
neurologia e psichiatria) da essa ordinati avrebbero dimostrato che lassicurato
sarebbe ora in grado di svolgere una qualsiasi attività lavorativa in misura
del 50% (doc. 301). Dal canto suo, la patrocinatrice dellinsorgente fa invece valere che gli
accertamenti specialistici disposti dallamministrazione non avrebbero in
realtà dimostrato che, rispetto al momento in cui è stata emanata loriginaria
decisione di rendita, le condizioni di salute infortunistiche sarebbero
migliorate a tal punto da giustificare la riduzione della rendita. A suo
avviso, si tratterebbe piuttosto di una diversa valutazione di uno stato
rimasto di fatto sostanzialmente invariato, come confermato anche dai dottori __________
e __________ (cfr. doc. I). In ossequio ai principi giurisprudenziali esposti in precedenza, questa Corte è
dunque chiamata, in primo luogo, a valutare se sono adempiuti i presupposti per
procedere a una revisione della rendita dinvalidità, specificatamente a
stabilire se tra il momento in cui è stata emanata la decisione del 30 agosto 2007
e quello in cui è stata rilasciata la decisione su opposizione impugnata, è
intervenuta una notevole modifica delle circostanze di fatto, atta a
influenzare il grado dellinvalidità.
2.7.   La decisione formale mediante
la quale allassicurato è stata assegnata una rendita dinvalidità del 70%
(sulla base di una incapacità lavorativa del 75% anche in unattività semplice
e leggera), risulta fondata essenzialmente sulle risultanze delle seguenti valutazioni
mediche. Lamministrazione si è, in particolare, basata sulla valutazione neuropsicologica
del 3 agosto 2004 (doc. 75) della logopedista e neuropsicologa __________,
giusta la quale:
" ()
Diagnosi medica Grave trauma cranio-encefalico il 17.8.2002 con frattura della rocca petrosa
destra e lesioni cerebrali multiple, con coma prolungato (GCS iniziale di 6). (). Conclusione La valutazione neuropsicologica effettuata a 2 anni dall'infortunio con questo
paziente di origine __________, con slancio vitale in parte ridotto,
leggermente apatico, collaborante, orientato, mette in evidenza: - un rallentamento a livello psichico importante che si osserva in ogni
situazione e interferisce spesso con i risultati ai test - una diminuzione dello slancio vitale e una carte apatia con necessità di
essere stimolato - un accesso lessicale rallentato e eventualmente difficoltoso, denominazione e
lettura cronometrate rallentate - difficoltà alle gnosie visive - difficoltà di memoria verbale a lungo termine, allo span verbale e alla
memoria di lavoro - fluenza moderatamente deficitaria - difficoltà di programmazione - scarsa flessibilità mentale - problemi di concentrazione e attenzione sostenuta. ll paziente, anche ammettendo che non fosse magari del tutto motivato a fornire
il meglio in ogni test, ha collaborato a mio giudizio per la maggior parte
delle situazioni nel limite delle sue possibilità, e non ho rilevato occasioni
in cui si potesse sospettare una tendenza ad aggravare i sintomi. Quanto osservato è frequente dopo traumi cranici, e ancor più se questi hanno
causato gravi e prolungati stati di coma: i deficit rilevati sono compatibili
con quanto il paziente descrive quando si dice incapace di gestire
contemporaneamente diverse attività, di reagire con prontezza, di essere
efficiente in una situazione di stress. Ritengo si possa affermare che si tratta di disturbi neuropsicologici che
toccano sia la sfera cognitive che psichica, di gravità da moderata a media. La
relazione causale con l'infortunio subito probabile. Per quanto concerne l'attività professionale, la riduzione della capacità
lavorativa dovrà naturalmente essere stabilita tenendo conto anche dei sintomi
più fisici o strettamente neurologici (in particolare l'anosmie); dal profilo
neuropsicologico un'attività professionale può essere gestita solo a tempo
parziale e con rendimento ridotto, a condizione che il paziente si possa
organizzare secondo i propri ritmi. (doc. 75, pag. 1 e 2)
Lamministrazione ha pure fatto
capo alle risultanze della valutazione della capacità funzionale del 27 luglio
2006 della __________, giusta la quale:
" ()
Diagnosi: Ÿ Politrauma (17.08.2002) su
incidente stradale con: - Trauma cranio encefalico - Frattura della rocca petrosa a destra e multiple lesioni cerebrali (corpo
calloso destro, fornix destro, ipotalamo bilateralmente, lobo frontale destro,
gyrus temporalis sinistro, nucleus caudatus destro ai gangli basali) - Amnesia anterograda di 4 settimane, assenza di disturbi neurologici residui
centrali o periferici di rilievo ad eccezione di una anosmialipogeusia
definitiva e disturbi neuropsicologici di entità lieve-moderata con
ipofunzionalità dell'attenzione sostenuta, comportamento meno adattabile, meno
flessibile e più lento rispetto a prima dell'incidente Ÿ Frattura trasversa destra
delle vertebre L2-L3 e L4 guarite senza conseguenza Ÿ Contusioni ed escoriazioni
multiple e ferite lacero-contuse suturate al gomito destro e alle ginocchia,
guarite Ÿ Probabile contusione
cervicale con persistenza di dolori in corrispondenza dell'angolo
supero-mediale della scapola destra (). Il problema rilevante, in relazione all'attività lavorativa svolta, è
costituito dalla diminuzione della velocità lavorativa del cliente, delle
pulsazioni cardiache velocemente aumentate sopra la norma già con poco impegno
fisico, da un decondizionamento muscolare generalizzato e da dolori alla nuca e
spalla destra, e alle due ginocchia. Il cliente ha ben collaborato durante l'esecuzione dei test, l'impegno era in
generale affidabile. La concordanza durante i test era buona, fo status clinico è in relazione alla
capacità di rendimento. I risultati dei test mostrano che la capacità di carico si situa attualmente
nell'ambito di un'attività lavorativa leggera. Abbiamo però osservato, soprattutto
durante i test pratici, una forte diminuzione della velocità lavorativa del
cliente con un veloce aumento delle pulsazioni cardiache fino ad arrivare
chiaramente sopra la norma, nonostante che il cliente si è mosso lentamente e
ha fatto pause straordinarie. Un aumento della velocità lavorativa forzata (con
stimolo da parte della terapista), crea una situazione di stress con reazioni
vegetative come sudare, aumento ancora maggiore delle pulsazioni cardiache,
problemi della concentrazione, ecc. La resistenza generale della muscolatura
globale e dell'arto superiore destro in particolare è diminuita, il cliente
mostra chiari problemi dell'equilibrio e dà l'impressione di essere sempre
insicuro. Nella valutazione globale, il nostro giudizio ha tenuto conto  la complessità
dei fattori come la diagnosi clinica, la lunga inattività lavorativa, il
tentativo di ripresa lavorativa senza successo, i problemi fisici e
neuropsicologici del 3 agosto 2004. (). Riteniamo che attualmente il cliente non sia in grado di svolgere la sua attività
di cuoco/gerente. (). Esigibilità per altre attività professionali. No. Proposte concrete per il reinserimento professionale. Proposta per la conclusione del caso (completa inabilità al lavoro). (doc.
149, pag. 1 e 2; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
Lamministrazione ha inoltre
considerato la perizia del 27 luglio 2006 del dr. med. __________ (doc. 150), a
quel momento __________, giusta la quale:
" B)
PER LE SOLE CONSEGUENZE INFORTUNISTICHE 1. Fra i vari disturbi accusati dal signor RI 1, quali sono quelli oggettivi imputabili
all'infortunio del 17.08.2007
Nella sezione A) 4, dei quesiti peritali abbiamo indicato tutte le
affezioni anteriori all'infortunio del 17.08.2002 e che costituiscono il quadro
clinico preesistente considerato. Sulla base della documentazione in nostro possesso e dal reperti da noi
rilevati, i disturbi oggettivi imputabili all'infortunio del 17.08.2002 sono
(vedi anche capitolo 5): - disturbi neuropsicologici, problemi comportamentali ed emotivi. - Non trascurabili sono pure la cefalea recidivante e la spiccata affaticabilità
che presentano un importante impatto sulla vite professionale e privata di
questo paziente. - L'esame oggettivo ha rilevato disfonia e difficoltà all'articolazione. Questa
problematica viene osservata spesso nei pazienti dopo intubazione, respirazione
artificiale e introduzione di una cannula tracheale. I disturbi riferiti dal
paziente non limitano in forma significante la sua qualità di vita e la
comunicazione. Per questo motivo non abbiamo eseguito ulteriori esami di
chiarimento in merito a queste problematiche, ma riteniamo che siano legati
all'incidente del 17.08.2002. - Anche l'anosmia con perdita complete dell'olfatto e ipogeusia con forte
diminuzione delle capacità gustative è imputabile all'infortunio del
17.08.2002. - In seguito all'incidente il paziente ha riportato delle fratture dei processi
trasversi delle vertebre lombari L2-L4 che potrebbero aver peggiorato la
preesistente problematica del rachide lombare, conducendo a disfunzioni
statico-funzionali, Al momento della valutazione eseguita a __________, alla
fine del 2005, le lombo-glutalgie lamentate anteriormente non erano né
evidenziabili, né provocabili. - Il paziente aveva riferito, durante la valutazione peritale a Sementina, dei
disturbi al cingolo scapolare e alla spalla destra che sono stati chiariti
clinicamente e con accertamenti radiologici. Mentre nell'esame clinico non si
poteva escludere una lesione della cuffia dei rotatori, la risonanza magnetica
eseguita nell'ambito della presente perizia non ha rilevato le rispettive
lesioni. D'altra parte l'esame EMG dei muscoli sovra-spinato e sotto-spinato ha
rilevato un quadro patologico compatibile con uno stato dopo lesione del nervo
soprascapolare con reinnervazione avvenuta. - È comunemente riconosciuto che la mancanza di stimolo, l'apatia e la forte
affaticabilità contribuiscono ad un decondizionamento fisico importante. Non da
ultimo questo pub portare ad un sovrappeso importante e, come nel caso del
paziente, ad uno stato fisico fortemente ridotto. Crediamo che le palpitazioni
cardiache al minimo sforzo siano legate a questo decondizionamento. In riferimento all'occasionale dolore delle ginocchia, l'esame clinico non ha
evidenziato segni particolari per una lesione di queste articolazioni. Nelle
prime ospedalizzazioni, dopo l'incidente, era stata sospettata una lesione del
legamento crociato del ginocchio destro che in seguito non è però stata
confermata clinicamente. Sulla base della blenda situazione clinica e dei
reperti precedenti (rapporto peritale del Dr. __________, radiografie
preesistenti) non abbiamo in questo caso ritenuto necessario indagare
nuovamente in merito a questa lesione, soprattutto perché i disturbi
osteo-articolari lamentati dal paziente alle ginocchia non cambiano in modo
determinante il suo profilo funzionale e non si rilevano come determinanti per
la sua capacità lavorativa. ().
C) In relazione all'incapacità lavorativa nella professione di
cuoco-gerente di ristorante.
Valuti l'esperto, dal profilo medico, il grado d'incapacità
lavorativa presentato dal signor RI 1 nell'attività di cuoco e in quella di
ristoratore, tenendo conto in particolare dei seguenti aspetti: l'anosmia e l'ipoaguesia, presentate dal signor RI 1;
disturbi neuro-psicologici, illustrati nel rapporto del
03.08.2004 dalla logopedista e neuropsicologa, signora __________, quali la
difficoltà di memoria verbale, la difficoltà dl programmazione, I problemi dl
concentrazione e attenzione, ecc.;
(). Secondo la nostra opinione i fattori decisivi e vincolanti per la capacità
lavorativa del paziente derivano esclusivamente dai deficit neuro-psicologici e
comportamentali e dalla perdita dell'olfatto, rispettivamente del gusto. Questi limitano l'attività del paziente nell'attività di cuoco e in quella di
ristoratore in modo determinante, per cui valutiamo l'incapacità lavorativa
ln questi due campi professionali del 75% .
Vorremmo, nell'ambito di questa perizia, commentare il fatto che
il paziente era stato dichiarato da diversi specialisti elle al lavoro nella
misura del 50% con effetto dal 18.01,2003 e motivare perché; secondo noi non
stato in grado di ritornare con successo al lavoro nella misura prevista. (). Dopo aver sentito la nostra neuropsicologa, che ha valutato il paziente alla
fine di luglio 2004, siamo giunti alla conclusione che si tratti invece di una disfunzione
cerebrale di grado da moderato a medio , dove bisogna però ritenere che
alcuni deficit (rallentamento a livello psichico), difficoltà di memoria,
problemi di concentrazione e attenzione sostenuta) siano piuttosto di grado
medio. (). Il signor RI 1 ha avuto difficoltà ad eseguire gli aspetti più semplici del suo
lavoro. I disturbi delle funzioni esecutive sono molto più evidenti ed
handicappanti nella complessità della vita lavorativa che richiede più capacità
di performance, di memoria e concentrazione che durante la situazione del Test
neuropsicologico. Quest'ultima è molto più strutturata, gli obiettivi sono ben
definiti e i tempi molto più ridotti, La situazione di Test richiede un impegno
delle funzioni esecutive inferiore a quello nell'ambito Iavorativo. In considerazione di queste realtà non ci si deve stupire che nel caso del
signor RI 1 non sia stato possibile reintegrare con successo il paziente nella
propria professione. Dalla mia esperienza nel campo della riabilitazione neurologica (8 anni come
primario presso __________ nel campo neuroriabilitativo) e da quanto si evince
dalla letteratura, capita in certi casi, di non riconoscere subito le sequele
neuropsicologiche di un incidente e di accentuare i problemi osteo-articolari o
altre difficoltà somatiche. Non da ultimo è spesso il paziente stesso, che
preferisce fare rimarcare i problemi somatici piuttosto che ammettere le
difficoltà nel campo neuropsicologico. Non dirado si constata, che quando il
paziente e la sua famiglia si accorgono delle vere difficoltà che impediscono
una reintegrazione professionale, ci si trova confrontati con uno stato
depressivo reattivo. Riteniamo che questo può essere successo anche nel caso del signor RI 1 dove,
nel periodo della ripresa del lavoro, si è posto molto l'accento sulla
problematica della spalla destra e delle ginocchia. Va però ritenuto che, specialmente da parte del medico di famiglia, sono sempre
stati segnalati anche problemi a livello cognitivo. Nella sua lettera del
02.04,2004 il Dr. __________ constata che, "conoscendo il paziente prima
dell'infortunio del 17.08.2002, gli sembra che i rapporti del Dr. __________,
del neurologo Dr. __________ e il rapporto neuropsicologico eseguito presso la
Clinica __________, minimizzino gli esiti infortunistici subiti dal signor RI 1".
Ritiene che la capacità lavorativa proposta del 50% non è esigibile e fissa per
questo motivo nel suo rapporto intermedio LAINF del 02.04.2004 l'inabilità
lavorativa al 75% dal 13.02.2004. Secondo la nostra opinione non c'è stato un aggravamento del quadro clinico nel
periodo della ripresa del lavoro, per esempio formazione di un idrocefalo post-traumatico
o un igroma cronico, ciò che viene confermato dal risultato del controllo
neuroradialogico tramite RM del 07.06.2004, che aveva rilevato una regressione
praticamente totale degli esiti post-traumatici permanendo ancora discrete
alterazioni cerebrali. Tutto sta ad indicare che forse già, all'inizio del 2003
ci sia stato un deficit cerebrale di livello media, con le conseguenti sequele
per la reintegrazione professionale e che questa condizione non è stata
riconosciuta per la sua reale gravità. Vogliamo sottolineare che il paziente ha subito con un GCS di 6 un trauma grave
dove, secondo certi autori (__________, 2005), solo nel 41% dei casi subentra
un recupero completo o una lieve disabilità. Nella stesa monografia di __________,
si constata che solo una piccola minoranza dei pazienti con un trauma cerebrale
grave è in grado di riprendere il proprio lavoro precedente. Annoni e altri
(1992) riferiscono in questi casi di trauma cranico grave, una ripresa del
lavoro precedente all'infortunio nel 45% dei casi. Altri autori constatano un
tasso di ripresa del lavoro eseguito prima dell'incidente molto più basso.
Navratil e alti (2006) constatano che nel loro gruppo di studio, solo nel 26%
dei casi, dove sono stati rilevati disturbi neuropsicologici e deficit
neurologici, 6 stato possibile reintegrare gli infortunati al lavoro
precedente. Mc Mordi e altri (1990), in una ricerca simile, riscontrano che
solo ii 19% del collettivo in esame è riuscito a ritornare ad un lavoro
competitivo nell'ambito del libero mercato. La problematica del signor RI 1 con un deplorevole fallimento della
reintegrazione professionale a causa dei deficit neuropsicologici e i disturbi
comportamentali, conferma i risultati e le conoscenze espresse nella
letteratura. ().
D) IN RELAZIONE ALLA CAPACITÀ LAVORATIVA RESIDUA
1. In funzione del danno alla salute presentato dal signor RI 1,
il perito valuti se si può esigere che egli eserciti un'attività lavorativa
leggera. Sulla base di quanto detto finora e sui risultati del Test EFL riteniamo
possibile un'attività lavorativa leggera del 25%.
2. ln caso affermativo, quali attività lavorative leggere
sarebbero esigibili, dal profilo medico? Oltre a essere leggere, le attività professionali dovrebbero essere
semplici dal punto di vista cognitivo. Riteniamo che sono i deficit neuro-psicologici quelli che determinano e
limitano prevalentemente la capacità lavorativa del paziente. Ricordiamo che
esame neuro-psicologico (28-29.07,2004) ha evidenziato un importante
rallentamento a livello psichico in ogni situazione, una diminuzione dello
slancio vitale e una forte apatia con necessità di essere stimolato, una
capacità lessicale rallentata e difficoltosa, una difficoltà alle gnosie
visive, una difficoltà di memoria verbale a lungo termine e una riduzione dello
spam verbale come pure della memoria di lavoro, una fluenza deficitaria e
difficoltà di programmazione, una scarsa flessibilità mentale come pure
problemi di concentrazione e dell'attenzione sostenuta. Considerando tutte le premesse negative e le considerazioni da rispettare ci
sembra molto difficile di riuscire ad integrare il paziente nella misura del
25% in qualsiasi funzione lavorativa. Non è da escludere un'integrazione in un
ambiente protetto alla condizione di rispettare le sue limitazioni, ma
sicuramente non fattibile nell'ambito del mercato professionale libero. Considerando I disturbi cognitivi che impediscono attività complesse siamo
dell'avviso che il paziente sia difficilmente integrabile nel campo della
ristorazione, anche limitando la sua attività ad un lavoro leggero al 25% e
senza responsabilità. Partendo dalle esperienze nella Clinica __________, i migliori risultati con
layon semplici e a tempo ridotto si ottengono nell'ambito del giardinaggio,
dell'orticoltura o lavori di magazzino.
3. Dette attività lavorative leggere potrebbero, dal profilo
medico, essere svolte dal signor RI 1 a tempo pieno oppure esse dovrebbero
essere svolte unicamente a tempo parziale? Dette attività dovrebbero limitarsi ad una percentuale di 25%, cioè unicamente
a tempo parziale.
4. Nell'ipotesi in cui fosse esigibile un'attività lavorativa
leggera a tempo pieno, II signor RI 1 necessita di pause? Anche al 25% il paziente dovrebbe poter mantenere il suo ritmo di lavoro,
considerando premesse e pause. (). Tramite il Test EFL ci siamo accorti che questi fattori funzionali hanno
un'importanza subordinata nei confronti della problematica neuropsicologica del
paziente. Come più volte sottolineato e ribadito, sono i disturbi cognitivi che
rappresentano nel caso del signor RI 1, il vero ostacolo e la limitazione
principale per una reintegrazione professionale di successo. L'importante rallentamento a livello psichico implica delle attività calme,
semplici, e senza pressione temporale. La forte apatia e la necessità di essere
stimolato comportano che il paziente non dovrebbe essere lasciato solo con
un'attività complessa ed impegnativa. La capacità lessicale rallentata e
difficoltosa non permette attività che si basano precisamente su questo tipo di
capacità. Le difficoltà di memoria rappresentano sicuramente un impedimento per gran
parte delle attività lavorative, riducendo le possibilità di reintegrazione del
paziente ad attività semplici e non pretenziose. La difficoltà di programmazione si esprime frequentemente nel non riuscire a
coordinare processi complessi, rispettivamente composti a varie azioni (una
capacità che è importante in particolare in cucina, dato che occorre preparare
contemporaneamente diverse cose).
La scarsa flessibilità mentale, i problemi di concentrazione come
pure dell'attenzione sostenuta influiscono su ogni genere d'attività e
professione.
E) CURE MEDICHE PERMANENTI PER LE SOLE CONSEGUENZE
INFORTUNISTICHE
1. Indichi il perito se, per mantenere la capacità di guadagno
residua, il signor RI 1 abbisogna durevolmente di trattamenti e cure (art. 21
cpv. 1 lett. C LAINF). Non riteniamo necessari particolari cure o trattamenti per mantenere la
capacità residua di guadagno del paziente visto che le sue limitazioni più
importanti provengono dal profilo cognitivo. Poco dopo tre anni dall'evento
infortunistico, non riteniamo fattibile di migliorare lo stato di questo tipo
di lesione tramite trattamenti e cure. Occorre qui considerare la proporzione
tra il dispendio di risorse e il possibile risultato sul paziente. ().  (doc.
150, pag. 488, 489, 490-493; n.d.r.: il grassetto, il corsivo e le
sottolineature non sono della redattrice).
In ambito AI, RI 1 è stato posto
al beneficio di mezza rendita di invalidità dal 1° agosto 2003 e di una rendita
dinvalidità intera dal 1° settembre 2004 (grado dinvalidità del 70%; doc. 161
e 184, G3; cfr. consid. 1.2).
Fondandosi su tali risultanze, alla
chiusura del caso, mediante decisione formale del 30 agosto 2007 (doc. 178),
listituto assicuratore convenuto ha posto lassicurato al beneficio di una
rendita dinvalidità del 70% a far tempo dal 1° aprile 2007, sulla base delle
seguenti considerazioni:
" (). Come
già comunicatole, purtroppo non esistono pie possibilità di migliorare lo
status raggiunto con la continuazione delle cure. Per tale motivo, poniamo la
"limitazione delle spese di cura medica" al 31 agosto 2005 , ad
eccezione di quelle inerenti alla sola cura medico-dentistica (cure, queste,
che non sono ancora giunte a termine). Di riflesso, ritenuto come non sia
esigibile un reinserimento nell'ambito della sua attività professionale
pregressa, si giustifica parimenti la "sospensione dell'indennità giornaliera"
a favore della rendita d'invalidità; ciò, a decorrere con effetto retroattivo
dal 01 aprile 2007 . Riguardo al "danno permanente",
rispettivamente all'indennità per menomazione dell'integrità fisica, rimandiamo
alla nostra precedente decisione formale del 04 agosto 2005, peraltro cresciuta
in giudicato. Per quanto attiene all'invalidità, aderiamo alle risultanze e valutazioni
acquisite dall'Ufficio Al del Ct. Ticino, stando alle quali, ammessa
l'esigibilità di un'attività semplice da svolgere in misura massima del 25 %,
il raffronto dci redditi da persona valida, ed invalida ha dato come risultato
un grado d'invalidità pari al 70 %. (). (doc. 178, pag. 2; n.d.r.: il
grassetto non è della redattrice).
2.8.   Nel corso del mese di marzo
2019, listituto assicuratore resistente ha avviato dufficio una procedura di
revisione della rendita dinvalidità in vigore, disponendo lesecuzione di
accertamenti pluridisciplinari (psichiatrici, neurologici e ortopedici) affidati
ai dottori __________, __________ e __________ (cfr. consid. 1.4). Il neurologo dr. med. __________ ha esaminato lassicurato il 3 settembre 2019.
Dal suo referto, datato 18 ottobre 2019 (doc. 263), si rileva in particolare
quanto segue:
" () DIAGNOSI: - esiti di grave trauma cranio-cerebrale (2002), con persistente
anosmie, ipogeusia secondaria, possibili leggeri deficit neuropsicologici
relativi alla concentrazione e un rallentamento ideatorio, con possibile
difficoltà di adeguamento - dolore periarticolare residuale alla spalla destra, su esiti post-traumatici 4) GIUDIZIO GLOBALE: Dal 2006 la situazione non è più stata valutata, l'A. si occupa per poche ore
al giorno di attività amministrative, sfruttando soprattutto il suo diploma di
Gerente, mentre l'attività del Ristorante, situato nella sua abitazione, di cui
è partecipe tramite la formazione di una Società, è eseguita da altre persone. Attualmente l'A. ha 61 anni, da oltre 13 anni ä in uno stato d'invalidità
valutato al 3/4. Dal punto di vista motorio stato praticamente normale a parte
dei dolori residuali nella spalla desire, psichicamente, da quanta riferisce il
Dottor __________ e da quanta ho osservato di persona, non presenta disturbi
particolari, persiste l'anosmia e l'ipogeusia che impediscono sicuramente allA.
un'attività come Cuoco. Presenza effettivamente di un certo rallentamento ideatorio, possibili anche
gli altri deficit messi in evidenza dalla Neuropsicologa, tuttavia evidenti
solo con test specifici, che sicuramente non influiscono in modo preponderante
su attività semplici, che potrebbero essere praticate dall'A. : per esempio
Aiuto in cucina, preparazione di piatti, controllo del magazzino, attività di
lavaggio, preparazione delle stoviglie, ecc, preparazione dei tavoli, sia prima
che durante il servizio, con una presenza almeno durante le ore dei pasti
quando sono presenti i clienti, servizio dell'acqua, tutte attività che
avvengono spesso, fatte da persone non specializzate nel campo, dove l'olfatto
e il gusto non sono necessari. Ricardo inoltre che del test neuropsicologici
fatti subito dopo l'incidente da un altro neuropsicologo alla Clinica __________
non aveva confermato dei deficit così importanti. Sicuramente lA. non può fare il Cuoco e nemmeno il Gerente a tempo pieno o il
Cameriere, ma potrebbe eseguire sicuramente attività sotto controllo di terzi. Clinicamente presenza di una leggera limitazione funzionale a livello del
rachide lombo-sacrale, non particolarmente dolorosa, senza segni di sofferenza
radicolare ai membri inferiori, disturbi residuali su verosimili alterazioni
statico-degenerative, eventualmente secondarie, di competenza ortopedica. (). La situazione sembra stabile dal 2006, come già riferito a causa dei suoi
disturbi l'A. potrebbe sicuramente avere anche altre attività, oltre a quelle
che già esercita. (). Come Cuoco valuto un'incapacità lavorativa del 100%. Come Aiuto-Cuoco o Aiuto nel Ristornate, fatta eccezione per attività di
Cameriere, soprattutto per la presa di ordinazioni e organizzazione della
distribuzione delle stesse, in cui l'A. sicuramente pub svolgerne in modo solo
parziale, come Gerente e Aiuto complementare potrebbe lavorare nella misura del
50%, con presenza almeno nelle ore di esercizio del Ristorante (ore dei pasti). (). In attività di Gerente con la presenza nel Ristorante per attività di cassa, di
magazzino, controllo del materiale, pulizia, ordine dei tavoli, rispondere al
telefono, potrebbe sicuramente lavorare nella misura almeno del 50%, anche in
cucina potrebbe lavorare come Aiuto-Cuoco, nella preparazione dei cibi, dei
piatti, ancora in magazzino, lavaggio. Il tutto limitato dalla presenza di una certa affaticabilità, ma la presenza di
4 h al giorno, durante l'attività del Ristorante è sicuramente possibile. Complessivamente valuto dal punto strettamente neurologico l'A. abile al lavoro
in mansioni non legate all'attività di Cuoco e di Cameriere, nella misura
almeno del 50%. (). Ricordo che prima della Perizia del 2006 del Dottor __________, tutti gli
specialisti avevano accordato una capacità lavorativa del 50% all'A.,
nell'ambito di una gestione di un Ristorante, limitando la capacità di Cuoco. In seguito alla Perizia del Dottor __________ del 2006 si era posto l'accento
sui deficit neuropsicologici oltre che ai disturbi dell'olfatto, portando
l'incapacità lavorativa al 75%. Non sembrano essere stati prese in considerazione altre attività che non
coinvolgessero eccessivamente la memoria e la concentrazione. In un Ristorante ci possono essere altre attività, che possono essere prese in
considerazione, dove l'attenzione e la concentrazione; nonché la memoria,
possono passare in un secondo piano. Sicuramente all'epoca erano presenti fattori psicologici negativi, si trattava
di una persona di 48 anni, con una balla attività professionale che
improvvisamente si è trovato nell'impossibilità di esercitare, con difficoltà
anche di lavorare come Cameriere, come aveva sempre fatto in precedenza, oltre
che Cuoco. Attualmente la situazione è stabilizzata, l'attività del Ristorante
sembra funzionare, il suo impegno professionale può sicuramente essere maggiore
di quello impiegato al momento. Per questo valuto che dal punto di vista neurologico e neuropsicologico in
attività confacente, come descritto sopra, possa sicuramente lavorare almeno
nella misura del 50%. (). 10.1) RILEVA CAMBIAMENTI DEL STATO DI SALUTE IN RAPPORTO ALLA VALUTAZIONE
MEDICA NEL 2007? QUALI? Come già detto sopra, attualmente trovo che l'A. dal punto di vista
fisico, psichico e neuropsicologico presenta un grado di capacità lavorativa di
almeno un 50%, non come Cuoco e come Cameriere in modo più limitato,
considerando, in questa professione, uso della memoria, della concentrazione e
della rapidità di esecuzione, essenziali. 10.2) QUALI EFFETE! HANNO QUESTI CAMBIAMENTI SULLA VALUTAZIONE DELLA CAS
UALITÄ, DELLA NECESSITÀ DI CURE MEDICHE E DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA? La causalità rimane invariata, al momento non sono necessarie cure mediche
particolari, le cefalee sicuramente presenti, non vengono praticamente mai
menzionate dall'A, passano solitamente con paracetamolo. Cambia al contrario il grado di capacità lavorativa nell'ambito
dell'amministrazione di un Ristorante, dove l'A. potrebbe partecipare con
attività altre che Cuoco e Cameriere. ()..
Lo psichiatra incaricato ha
esaminato lassicurato il 10 settembre 2019 (dalle ore 16.25 alle ore 17.40
circa).
Dal suo referto del 12
settembre 2019 (doc. 259) si evince segnatamente che lassicurato non presenta
segni o sintomi attribuibili a una patologia psichiatrica, che non vi sono limitazione
psichiatriche in corso, che la situazione è verosimilmente stabile da anni, rispettivamente
quanto segue:
" () 10.1 rileva
cambiamenti dello stato di salute in rapporto alla valutazione medica che
consentita definizione de/diritto a prestazioni assicurative nel 2007? Non ho elementi oggettivi per sostenere che quanto allora riscontrato
non fosse effettivamente presente. Allo stesso modo in assenza di valutazione
successive non sono in grado di valutare quando di fado la situazione si sia
gradualmente normalizzata finché ad oggi permane solo una lieve difficoltà
nella memoria di rievocazione priva di qualunque influsso per sé sulla capacità
lavorativa. Pertanto, in assenza di elementi oggettivi non posso far alto che limitarmi
alla descrizione dello stato attuale cioè della presenza di lieve difficoltà
nella memoria di rievocazione rispettivamente assenza di segni o sintomi
d'interesse psicopatologico e rilevare come verosimile che questo stato sia
inalterato da anni. il fatto stesso che l'assicurato abbia superato, per sua
stessa ammissione, la situazione problematica della malattia psichiatrica della
moglie, la decisione di separarsi, il divorzio ed è stato in grado di trovare
una nuova compagna dimostra come sin dal momento in cui la ex moglie ha
abbandonato il tetto coniugale nel 2011 ed il fatto stesso che i figli abbiano
continuato a stare con lui dimostra verosimilmente che almeno dal 2011 la
situazione era uguale a quella osservata adesso. (). (n.d.r.: il corsivo e la
sottolineatura non è della redattrice).
Il chirurgo dr. med. __________
ha esaminato lassicurato il 27 settembre 2019. Dal suo referto, datato 30 aprile
2020 (doc. 268), risulta in particolare quanto segue:
" ().
D.1. DIAGNOSI PRINCIPALE - leggeri deficit neuropsicologici relativi alla concentrazione, rallentamento
ideatorio, difficoltà di adeguamento, anosmie e ipoegeusia parziale in uno
stato dopo grave trauma craniocerebrale il 17.08.2002 con fratture della rocce
petrosa ds. e multiple lesioni cerebrali, iniziale sospetta lesione transitoria
del nervo soprascapolare nell'ambito di una possibile sindrome deficitaria
dell'emisoma ds. e disturbi residuali da disestesie e debolezza, non
oggettivabili, dell'arto superiore e inferiore ds., dislalia e disturbi
cognitivi, fratture dell'apofisi trasversa ds. delle vertebre L2-L3-L4,
contusioni-escoriazioni multiple e ferite lacero-contuse suturate al gomito ds.
e alle ginocchia - cefalea cronica - soggettivamente disturbi dell'equilibrio - lieve sindrome cervico-toraco-lombare D.2. DIAGNOSI SECONDARIA (). D.3. DIAGNOSI CON RIPERCUSSIONE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA Deficit neuropsicologici relativi alla concentrazione, al rallentamento
ideatorio e difficoltà di adeguamento come pure persistente anosmie e
ipoageusia secondaria D.4. LIMITAZIONI Difficoltà di concentrazione, rallentamento ideatorio, difficoltà di
adeguamento e diminuzione della caricabilità della schiena. (). Dal 2006 non è più stata fatta nessuna revisione né valutazione clinica. Il paziente non è stato in cure neurologiche, rispettivamente in cure
psichiatriche, né chirurgo-traumatologiche. II paziente ha potuto ricostruirsi la vita: si è separato dalla prima moglie e
poi si è risposato il 7.5.2009 con una donna kossovara 44-enne. Ha ripreso il
lavoro effettuando controlli amministrativi e igienici, lavorando dalle 10-12
ore per settimana con una presenza dalle ore 17 fino alla 19, nel ristorante. Il paziente guida la macchina, una Mercedes che conta più di 200000km. Non
soffre di anedonia, fuma fino a 6 sigarette al giorno, ogni tanto prende una
birra e beve 4-5 caffè al giorno. Non stupisce completamente il fatto che il paziente abbia potuto riprendere un
lavoro al ristorante, non più come cuoco ma come amministratore. Malgrado il grave trauma cranico subito con Glasgow 6 la letteratura conferma
che anche in questi casi quasi il 50% delle persone hanno un recupero completo
o un recupero con lievi disabilità (vedi A. Bianchi 2005: 41% dei casi, Annoni
e all, 1992: 45% dei casi). (). Per la prognosi si può dire che lo stato attuale è definitivo e un
peggioramento significativo dopo 17 anni non è da aspettare. (). Come danni
residui leggeri deficit neuropsicologici relativi alla concentrazione, un
rallentamento ideatorio e difficoltà di adeguamento come pure un'anosmia e una
ipoageusia e una cefalea cronica. Ci sono limitazioni funzionali delle funzioni
psichiche della memoria, flessibilità, il rallentamento ideatorio e la
difficoltà di adeguamento e disturbi funzionali somatici come la lieve
cervico-toraco-lombalgia (parzialmente dovuti ad uno stato preesistente di
sovraccarico statico funzionale su base di una cifoscoliosi significativa. Non
ci sono proposte riabilitative da fare. Per la reintegrazione il paziente potrebbe essere reintegrato nell'attuale
ristorante per lavori amministrativi in misura del 50%. (). Lo stato psichico e lo stato somatico sono stabili. (). Il paziente non è più in grado di lavorare come cuoco o cameriere, soprattutto
per il problema dell'anosmia, ipoageusia secondaria e problemi di difficoltà di
concentrazione e difficoltà di adeguamento. Potrebbe invece lavorare nel
ristorante attuale nella misura del 50% con lavori amministrativi e
organizzazione. (). Il paziente non può più lavorare come cuoco visto il problema olfattivo e il
problema della ageusia. In più ha problemi di concentrazione e una certa
mancanza di adattamento. (). Come lavoro alternativo il paziente potrebbe essere attivo come aiuto in cucina
con preparazione di piatti, fare un lavoro di controllo del magazzino,
un'attività di lavaggio, preparazione delle stoviglie, dei tavoli, sia prima
che durante il servizio con una presenza almeno durante le ore dei pasti quando
sono presenti i clienti. Tutte queste attività non richiedono concentrazione
particolare e nemmeno l'impiego dell'olfatto e del gusto. (). 10.1. Rileva cambiamenti dello stato di salute (oggettivi o soggettivi) in
rapporto alla valutazione medica che consenti la definizione del diritto alle
prestazioni assicurative nel 2007? Quali? 10.2. Quali effetti hanno questi cambiamenti sulla valutazione della causalità,
della necessità di cure mediche e della capacità lavorativa? Perché? In base al giudizio degli specialisti il paziente, prima del 2006 era stato
messo abile al 50%. Dopo la perizia del 2006 del Dottor __________ della Clinica __________ di
Sementina è state fissata una incapacità lavorativa dei 75%. Il Dottor __________ non ha preso in considerazione altre attività che non
coinvolgessero necessariamente la memoria e la concentrazione. Come già
indicato sopra in un ristorante ci sono anche lavori che possono essere svolti
senza attenzione e alta concentrazione, rispettivamente con deficienze
memoriali. Al momento attuale 3 specialisti in campo neurologico, psichiatrico e
traumatologico sono dell'avviso che il paziente posse aumentare il suo impegno
professionale. Il paziente può senz'altro lavorare in misura del 50%. Come già menzionato il paziente non ha fatto accertamenti neurologici,
psichiatrici dopo l'esame del Dottor __________ del 2006 e si è ricostruito una
nuova vita dopo il divorzio delta prima moglie. Si ä risposato nel 2019 con una
donna del __________. Malgrado sia impedito dall'anosmia e l'ageusia parziale non è diventato
anedonico, fuma sigarette, prende anche ogni tanto una birra e beve caffè.
Guida anche la macchina e lavora parzialmente. La ripresa Psichica, neuropsicologica e somatica è migliorata. Come menzionato,
ricercatori come A. Bianchi e Annoni ed all, hanno trovato nel 50% dei casi
dopo un severo trauma cranio-cerebrale un recupero completo o con una lieve Senza un certo miglioramento delle funzioni psichiche (memoria, rallentamento
ideatorio e difficoltà cliarieguamente) e pure un certo miglioramento della
ipoageusia secondaria il paziente non avrebbe potuto organizzare la sua vita
come l'ha fatto dal 2002 finora. Questi cambiamenti non hanno un impatto per quel che concerne la valutazione
della causalità. Dopo la perizia del Dottor __________ del 2006 il paziente non ha più avuto
controlli neurologici, neuropsicologici o psichiatrici finora. Non è sotto cura
neurologica e psichiatrica. Prende unicamente un analgesico per le cefalee
croniche..
In sede di opposizione, la
patrocinatrice dellassicurato ha versato agli atti il certificato 14 luglio 2020
(doc. 278) del dr. med. __________, il cui tenore è segnatamente il seguente:
" () Valutazione psichiatrica Dr. Med. __________ del 12.09.2019: (). In merito alle valutazioni plurispecialistiche considerate nella revisione
della rendita, ritengo dal punto di vista medico assicurativo di dover
precisare quanto segue: Non si e provveduto alla rivalutazione di un esame neuropsicologico
indispensabile per il confronto dell'evoluzione rispetto a quanto valutato in
data 28-29 luglio 2004 (Signora __________). Valutazione neuropsicologica con data 28 e 29 luglio 2004 conclusioni: (). Il fatto che il Paziente negli anni non sia stato sottoposto a nuove valutazioni
neurologiche e psichiatriche, ritengo non possa aver alcun valore nel
rafforzare l'ipotesi di, un miglioramento dello stato di salute. Negli atti conclusivi viene più volte segnalato che il Paziente ha saputo
affrontare divorzio e nuovo matrimonio. Tale evidenza non rientra in un
oggettivo elemento clinico utile per l'aedertamento di un'evoluzione dello
stato di salute. Per quanto riguarda la patologia ortopedica e limiti derivati dall'infortunio,
non è documentato un dettagliato confronto dei precedenti esami clinici e dello
stato di salute. Ritengo utile e indispensabile pater verificare un confronto
dettagliato dello stato di salute e una conseguente descrizione dell'evoluzione
oggettivamente dimostrata e confrontata.
Interpellato dallamministrazione
in merito alla precitata certificazione, con complemento del 2 ottobre 2020
(doc. 286), il dr. med. __________ ha rilevato quanto segue:
" (). Come
disturbo oggettivabile imputabile all'infortunio del 17.08.2002 ci sono i
disturbi neuropsicologici e problemi comportamentali ed emotivi, la cefalea
recidivante e la spiccata faticabilità che presentano un importante impatto
sulla vita professionale e privata. (). Nella nostra perizia (pag. 30 - Dottor __________, neurologo FMH) viene
menzionato che la capacità lavorativa come cuoco è esclusa causa l'anosmia e
l'ipoageusia e anche un'attività come cameriere non può essere presa in
considerazione (dopo un tentativo di ripresa con insuccesso nei primi anni dopo
l'infortunio). Viene invece menzionato che l'assicurato, come aiuto in cucina nella
preparazione di piatti, controllo del magazzino, attività di lavaggio,
preparazione delle stoviglie, ecc., preparazione dei tavoli sia prima che
durante il servizio, con una presenza almeno durante le ore dei pasti quando
sono presenti clienti, servizio dell'acqua, può essere operativo. Tutte queste
attività vengono spesso svolte da persone non specializzate nel campo, dove
l'olfatto e il gusto non sono necessari. Sicuramente l'assicurato non può fare il cuoco e nemmeno il gerente a tempo
pieno o il cameriere, ma può eseguire sicuramente attività sotto controllo di
terzi. Potrebbe tuttavia essere impiegato in altre attività parallele ,
come aiuto cuoco, aiuto nel ristorante (fatta eccezione l'attività di cameriere
e soprattutto la presa di ordinazioni, organizzazione e distribuzione delle
stesse), l'assicurato può sicuramente svolgere solo parzialmente, come gerente
e aiuto complementare può lavorare in misura del 50% con presenza almeno nelle
ore di esercizio del ristorante. Il paziente può sicuramente essere attivo in altre attività professionali dove non sia necessaria un'eccessiva concentrazione di memoria e olfatto. Anche
qui in misura di almeno il 50%. (). In conclusione () Confermiamo quanto dichiarato nella perizia del 27.09.2019. La nostra opinione non è cambiata. Non ci sono ulteriori osservazioni.  (n.d.r.: il grassetto e le
sottolineature non sono della redattrice)
Sempre
in sede di opposizione, la patrocinatrice dellassicurato ha versato agli atti
pure il certificato del 12 novembre 2020 (doc. 292) del dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia, il cui tenore è segnatamente il seguente:
" () il
paziente summenzionato che ho rivisto in data 04.11.2020. Il 05.11.2020 ho effettuato la valutazione neuropsicologica mentre l'esame EEG
è stato eseguito 03.11.2020. Ricordo brevemente di aver visto il paziente già in una prima occasione nel
2006 nell'ambito di una neuropatia pregressa del nervo soprascapolare destro
con alterazioni EMG Hel di un danno assonale pregresso. Ricordo come problema principale del paziente uno stato dopo un incidente della
circolazione avvenuto il 17.08.2002 in Italia (). (). Stato neurologico: (). Valutazione neuropsicologica: (). EEG: (). Valutazione: (). La valutazione neuropsicologica si presenta sovrapponibile a quella descritta
dalla signora __________ di __________ nel 2004, vi è un globale rallentamento,
difficoltà della fluenza verbale, della programmazione, della flessibilità
mentale in generale oltre a chiari disturbi dell'attenzione selettiva e
sostenuta. Inoltre presenza tuttora di una certa difficoltà dell'accesso
lessicale, non solo spiegabile dal fatto che il paziente non sia di madrelingua
italiana. Già la signora __________ riscontrava delle difficoltà di memoria verbale a
lungo termine, ben evidenti tuttora, invece si presenta attualmente nella norma
Io span verbale come anche la gnosie visive. Da sottolineare la completa
collaborazione del paziente durante i test. In pratica la situazione neuropsicologica è lievemente migliorata in alcuni
rari aspetti, ma non in maniera rilevante e nell'insieme si presenta
globalmente stabile dal 2004. Persiste la completa anosmia con ipogeusia
associata, anch'essa stabile. Ricordo che il Dr. med. __________, che aveva visto il paziente l'anno scorso,
non ha menzionato: disturbi d'equilibrio del paziente, comunque già descritto
fin da subito dopa l'incidente e ben compatibili con la frattura della rocca
petrosa a destra avuta durante l'incidente del 2002 sicuramente anch'essa ha
un'influenza negativa sulla capacità lavorativa del paziente. Nell'insieme, a
seguito della mia valutazione, vedrei giustificata l'incapacità lavorativa
nella misura del 75% attestata nel 2006 quale gestore di ristorante ed
incapacità completa come cuoco.
2.9.   Nel caso di specie, questo
Tribunale constata innanzitutto che i dr. med. __________, __________ e __________
sono stati incaricati direttamente dallassicuratore resistente (doc. 254),
senza seguire la procedura prevista dallart. 44 LPGA (cfr. pag. 839, dal quale
risulta che allassicurato non è stato accordato il diritto di ricusare gli
esperti designati:  Per motivi defficienza, trattandosi di un coordinamento
complesso, la invitiamo a rispettare le singole date e gli orari pattuiti. Solo
in caso dimprevisti gravi che non le consentissero di rispettarli, vorrà
informare tempestivamente gli ambulatori medici (e lo scrivente ufficio),
giustificare limpedimento e fissare un nuovo appuntamento. ).
Essi vanno dunque trattati
alla stregua di consulenti medici interni allamministrazione.
Si applica dunque la
giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465 (cfr. supra , consid. 2.5),
secondo la quale dei lievi dubbi circa laffidabilità di un rapporto
medico bastano per potersene discostare (cfr. STCA 35.2020.43 del 22 febbraio
2021 consid. 2.7 e 35.2021.14 del 28 giugno 2021 consid. 2.8, cresciute
incontestate in giudicato, note allassicuratore resistente). Ora, chiamato a pronunciarsi, il TCA non può, senza che prima venga svolto un approfondimento
peritale, concordare con le conclusioni dellamministrazione, dato che nel caso
di specie, come è appena stato riassunto al consid. 2.8., si è in presenza di pareri
contrastanti circa lintervento (come lo sostengono gli specialisti interpellati
dallamministrazione) o meno (come lo fanno invece valere quelli consultati
dallinsorgente) di una modifica notevole dello stato di salute
dellassicurato, tale da giustificare la riduzione della prestazione a contare
dal mese di luglio 2020. Questa Corte ritiene che al parere espresso il 18 ottobre 2019 dal neurologo
dr. med. __________ - che ha eseguito un esame neurologico (ma non un esame
neuropsicologico) e che non ha preso in considerazione i disturbi
dellequilibrio di cui soffre lassicurato dal grave trauma cranico subito nel
2002 - e ritiene che è  Difficile affermare se a distanza di 13 anni il
quadro non sia migliorato  (cfr. pag. 869), concludendo così per una
capacità lavorativa parziale (50%) nellattività di gerente/aiuto cuoco rispettivamente
in qualsiasi attività sostitutiva adeguata ( dove non sia necessaria
uneccessiva concentrazione, memoria, olfatto : cfr. pag. 870), a fronte di
una situazione che  sembra stabile dal 2006  (cfr. pag. 869) non possa
essere attribuito un valore sufficiente a dirimere la presente vertenza. In
particolare, il motivato e dettagliato rapporto agli atti del dr. med. __________
(rispettivamente del dr. med. __________) appare suscettibile di generare dei
dubbi, per lo meno lievi, circa la fondatezza della valutazione espressa dal
consulente medico dellamministrazione. Tale conclusione è tanto più corretta
se si considera che quanto sostiene il dr. med. __________ (rispettivamente il
dr. med. __________) conferma quanto era stato a suo tempo ritenuto nella
perizia del 27 luglio 2006 del dr. med. __________ (doc. 150), a quel momento
Direttore medico della __________, che aveva spiegato in modo dettagliato e
convincente (cfr. pag. 490-492) perché la sua valutazione (incapacità
lavorativa del 75% in qualsiasi attività professionale, precedente ed adeguata,
ovvero semplice e leggera: cfr. pag. 489 e 492) si distanziava da quanto
dichiarato da altri specialisti (capacità lavorativa al 50% con effetto dal
18.01.2003: cfr. consid. 2.8). Analoghe considerazioni devono valere anche per i referti peritali dei dottori __________
e __________. In particolare, va sottolineato che lo psichiatra, nel suo
rapporto del 12 settembre 2019, ha dichiarato che  La situazione è
verosimilmente stabile da anni  (pag. 852) mentre il chirurgo, nel suo
rapporto del 30 aprile 2020, ha dichiarato che  lo stato attuale è
definitivo e un peggioramento significativo dopo 17 anni non è da aspettare 
(pag. 915) rispettivamente che  Lo stato psichico e lo stato somatico sono
stabili  (pag. 915), ragione per la quale la conclusione alla quale è
pervenuto (una capacità lavorativa parziale  nel ristorante attuale nella
misura del 50% con lavori amministrativi e organizzazione  rispettivamente
in qualsiasi attività sostitutiva adeguata, ad. es., come aiuto-cucina: pag.
917 e 918) non costituisce altro che una diversa valutazione che, di per sé,
non può fondare la revisione della rendita in vigore (cfr. supra, consid.
2.3.).
Da notare che, in ogni
caso, una revisione della rendita dinvalidità in vigore non si giustifica in
ragione dellintervento di una notevole modifica delle circostanze economiche.
Lamministrazione non lo pretende e, del resto, ciò non emerge nemmeno dalla
documentazione a disposizione del TCA (cfr. supra , consid. 1.3.).
2.10.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, lAlta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
" (). 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht
schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen. 4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die
IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen
(BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch. 4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern. 4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und
nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die
Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in
jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen.
Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung
finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die
Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen
(im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt
überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine
Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist
(vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O.,
S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der -
anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt
über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR
2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009). (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011
del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa laffidabilità di rapporti allestiti
da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare
direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti
allamministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui allart. 44 LPGA:
" Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).
In una sentenza
8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la
causa allassicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto
il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse lesecuzione di una
perizia ai sensi dellart. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
lattendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo allassicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare dufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsquil existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
lappréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
lassureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir doffice lensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
dadministrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références). (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti allistituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il fatto che esso non ha fondato la decisione
impugnata su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA.
Per le ragioni già esposte
diffusamente al considerando 2.9., si giustifica lannullamento della decisione
su opposizione impugnata e il rinvio degli atti allassicuratore resistente
affinché, previo richiamo dellincarto AI, disponga lesecuzione di una perizia
pluridisciplinare (psichiatrica, neurologica e ortopedica) ai sensi dellart.
44 LPGA, volta a stabilire se sono dati i presupposti per procedere a una
revisione ex art. 17 cpv. 1 LPGA (in proposito, si vedano i principi
giurisprudenziali menzionati al consid. 2.3.) della rendita dinvalidità in
vigore. In seguito, facendo capo alle risultanze dellaccertamento esperito,
lamministrazione definirà di nuovo il proprio obbligo a prestazioni a contare
dal 1° luglio 2020. Da ultimo, il TCA osserva che risulta prematuro pronunciarsi in merito alle ulteriori
censure sollevate dalla patrocinatrice del ricorrente (in particolare, per
quanto attiene alla determinazione del reddito da invalido e alla
quantificazione della rendita). Giova invece qui segnalare la STCA 35.2018.91
del 22 maggio 2019 in tema dinteressi moratori.
2.11.   La rappresentante
dellinsorgente chiede che CO 1 è tenuta ad addossarsi tutte le spese
mediche del ricorrente relative all'infortunio e a rimborsare i costi sinora
sostenuti direttamente da RI 1 per un importo pari ad (almeno) fr. 1272.97 
(cfr. doc. I, pag. 10).
Secondo la giurisprudenza,
i costi peritali fanno parte delle spese di procedura (cfr. SVR 2013 IV Nr. 1
p. 1; consid. 3, non pubblicato nella DTF 139 V 225, della STF 8C_984/2012 del
6 giugno 2013). Ai sensi dellart. 45 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore assume le
spese per l'accertamento, sempre che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha
ordinato alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti
erano indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di
prestazioni accordate successivamente.
Nella DTF 137 V 210, il
Tribunale federale ha ritenuto che allorquando il tribunale cantonale delle
assicurazioni constata che la fattispecie necessita distruttoria, deve di
principio disporre esso stesso una perizia (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4). In
questo caso, i costi della perizia ordinata dal tribunale possono essere posti
a carico dellassicurazione per linvalidità (consid. 4.4.2).
Nella DTF 139 V 496
consid. 4.4, la Corte federale ha stabilito ulteriori criteri che devono essere
presi in considerazione nellambito della questione di sapere se i costi di una
perizia giudiziaria possono essere addossati allamministrazione. Il TF ha stabilito
che tra listruttoria amministrativa viziata e la necessità di procedere a
ulteriori accertamenti, deve esistere un nesso di causalità. Ciò è segnatamente
il caso se esiste una manifesta contraddizione tra i diversi pareri medici
presenti agli atti, senza che lamministrazione sia riuscita a confutarla con
argomenti oggettivamente fondati (DTF 135 V 465 consid. 4.4; cfr. pure DTF 139
V 225 consid. 4 e STF 8C_71/2013 del 17 giugno 2013 consid. 2); allorquando
lamministrazione lascia senza risposta degli aspetti necessari a chiarire la
situazione medica oppure si fonda su una perizia alla quale non può essere
attribuito pieno valore probatorio. Per contro, se lamministrazione rispetta
il principio inquisitorio e fonda la propria posizione su basi oggettivamente
convergenti oppure sulle risultanze di una perizia valida dal profilo
giuridico, non si giustifica addossarle i costi della perizia giudiziaria,
indipendentemente dai motivi per i quali è stata ordinata (ad esempio, in
ragione della presentazione di nuovi rapporti medici oppure di una perizia di
parte).
Ciò vale anche per quanto
riguarda una perizia presentata da una parte: i costi che ne risultano devono
essere posti a carico dellassicuratore sociale allorquando la perizia era
indispensabile per giudicare la vertenza (DTF 115 V 62 consid. 5c; SVR 2016 UV
Nr. 24 p. 75 consid. 6.1, in cui il TF non ha ritenuto adempiuti i presupposti
per addossare allassicuratore LAINF convenuti i costi di una perizia privata,
la quale non si era rivelata necessaria per ladozione della decisione. In
particolare, lAlta Corte ha rilevato che le inconsistenze, rispettivamente i
lievi dubbi che hanno determinato la necessita di disporre una perizia
giudiziaria, non trovavano origine nel contenuto della perizia privata; STF
8C_61/2016 del 19 dicembre 2016 consid. 6.1; STCA 35.2017.93 del 14 settembre
2018, consid. 2.14).
Nella concreta evenienza,
il TCA constata che è proprio in base ai rapporti allestiti dai dottori __________
e __________ che ha ammesso la sussistenza di dubbi circa la fondatezza delle
conclusioni contenute nelle perizie elaborate dai medici consulenti
dellamministrazione (e, in ultima analisi, rinviato gli atti alla CO 1 per un
nuovo accertamento peritale pluridisciplinare ai sensi dellart. 44 LPGA). Per quanto riguarda lentità dei costi che vanno addossati allassicuratore
convenuto, va rilevato che entrano in linea di conto soltanto quelli che si
trovano in relazione con lelaborazione del referto 14 luglio 2020 del dr. med.
__________ (quindi quelli contenuti nel conteggio di cui al doc. F [fr. 366.87],
dedotti i costi delle sedute di terapia psicosomatica individuale del 7 luglio
[fr. 51.92] e del 15 luglio 2020 [fr. 51.92], per un importo complessivo di fr.
263.03 ), rispettivamente con quello del 12 novembre 2020 del dr. med. __________
(quindi quelli contemplati dal conteggio di cui al doc. F1 [ fr. 906.10 ]). In esito a quanto precede, a carico della CO 1 va posto un importo pari a fr.
1'169.13 (fr. 263.03 + fr. 906.10) a titolo di spese di accertamento.
2.12.   Alla luce di quanto esposto in
precedenza (cfr. consid. 2.10), il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Va qui ricordato che,
quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato,
si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr.
KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47 n. 63, GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure
DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c
con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere
sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V
162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Lavv. RA 1 ha chiesto che si proceda allaudizione del suo patrocinato,  possibilmente
nel contesto di unudienza  (cfr. doc. XI). Secondo l'art. 6 CEDU ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza
entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale
costituito per legge, alfine della determinazione sia dei suoi diritti e dei
suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che
gli venga rivolta. Al riguardo, è utile precisare che, secondo il Tribunale
federale, lart. 6 CEDU non garantisce il diritto allaudizione dei testimoni
proposti dallassicurato e nemmeno quello allinterrogatorio delle parti (cfr.,
in questo senso, STF 8C_307/2013 del 6 marzo 2014 consid. 2.2, 8C_743/2011 del
20 dicembre 2011 consid. 2.3.1 e SVR 2010 UV Nr. 3 consid. 2; STCA 35.2018.91
del 22 maggio 2019, consid. 2.4).
Il 14 luglio 2021 la
patrocinatrice di RI 1 ha di fatto formulato una domanda di assunzione di
prove, ciò che va oltre a quelli che sono i limiti del pubblico dibattimento
definiti dalla giurisprudenza federale, ragione per la quale il TCA è
legittimato a rinunciarvi. Questa Corte rinuncia pure a dare seguito alla
richiesta di sottoporre delle domande scritte ai dottori __________ e __________,
postulata dalla rappresentante dellassicurato (cfr. doc. I).
2.13.   Visto lesito del ricorso (il
rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 p. 271 e riferimento), la CO 1 verserà allinsorgente, rappresentato da un
avvocato, limporto fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo dindennità per
ripetibili. Ciò rende priva di oggetto la richiesta di ammissione allassistenza
giudiziaria con concessione del gratuito patrocinio (DTF 124 V 309, consid. 6
e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; 9C_335/2011
del 14 marzo 2012 consid. 5; 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5; STCA
32.2017.99 dell'8 gennaio 2018; STCA 32.2018.158 del 30 luglio 2019, consid.
2.11; STCA 32.2019.47 del 20 febbraio 2020, consid. 2.12).
2.14.   Lart. 61 lett. a LPGA, in
vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere
semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa
di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte
che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è
entrata in vigore una modifica della LPGA. Lart. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è
entrato in vigore lart. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di
controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la
singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Secondo lart. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale
di primo grado al momento dellentrata in vigore della modifica del 21 giugno
2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è
del 7 maggio 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese. Sul tema, si veda pure la STF 8C_265/2021 del
21 luglio 2021.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è accolto ai
sensi dei considerandi.
§ La decisione su
opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati
alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   La CO 1 rimborserà
allassicurato limporto di fr. 1'169.13 a titolo di spese di accertamento.
4.   La CO 1 verserà
allassicurato, patrocinato da un avvocato, limporto di fr. 2'500 (IVA
inclusa) a titolo dindennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la
domanda di assistenza giudiziaria con concessione di gratuito patrocinio.
5.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti