Discussa estinzione causalità naturale trattandosi di disturbi al ginocchio sinistro. Rinvio atti affinché le precisazioni fornite dal medico curante specialista vengano sottoposte, per presa di posizione, al perito amministrativo
Decisione del 11.07.2022, TCA
Incarto n. 35.2022.21
CAUSALITÀ ADEGUATA
CAUSALITÀ NATURALE
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 6 cpv. 1 LAINF

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 gennaio 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.   In data 7 settembre 2019, RI
1, calciatore professionista del __________ e, perciò, assicurato dobbligo
contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1),
ha risentito un dolore al ginocchio destro (recte: sinistro , n.d.r. )
a seguito di un contrasto di gioco durante un allenamento (cfr. doc. 1).
Il dott. __________ ha
diagnosticato un trauma distorsivo/contusivo del ginocchio destro (recte: sinistro , n.d.r. ) (allegato al doc. 2).
La RMN del ginocchio
sinistro del 9 settembre 2019 ha evidenziato la presenza di uno sfumato edema
osseo della porzione postero-interna del piatto tibiale mediale, compatibile
con una frattura trabecolare (allegato al doc. 114).
A margine della
consultazione del 18 settembre 2019, il dott. __________ ha espresso il
sospetto che lassicurato presentasse una lesione del legamento crociato
anteriore (LCA) del ginocchio sinistro e ha perciò disposto lesecuzione di
unartroscopia diagnostica (allegato al doc. 8).
Lartroscopia è stata
effettuata in data 24 settembre 2019 e ha comportato la ricostruzione del LCA
con tendine semi-tendinoso e gracile duplicati (doc. 9).
Listituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Esperiti gli accertamenti del
caso, con decisione formale del 4 agosto 2020, lamministrazione ha dichiarato
estinto dal 7 dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dallevento
traumatico del settembre 2019, ritenuto che, da quella data, lassicurato
avrebbe raggiunto lo status quo sine (doc. 125).
A seguito dellopposizione
interposta dallassicurato personalmente (doc. 127), in data 26 gennaio 2022,
lassicuratore LAINF ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 166).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 25
febbraio 2022, RI 1, patrocinato dallavv. RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, venga accertata lesistenza di un legame
causale tra lintervento artroscopico del 24 settembre 2019, rispettivamente le
sue conseguenze, e linfortunio del 7 settembre 2019, nonché tra questultimo
evento e i disturbi denunciati al ginocchio sinistro (doc. I).
1.4.   CO 1, in risposta, ha
postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5.   In data 19 aprile 2022, il
rappresentante dellassicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e
conclusioni (doc. IX).
Lamministrazione si è
espressa in proposito il 20 aprile 2022 (doc. XI).
1.6.   Nel corso del mese di maggio
2022, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, il quale è stato
invitato a prendere posizione su alcune affermazioni contenute nel referto
peritale allestito dall__________ per conto dellassicuratore resistente (doc.
XV).
Il rapporto del medico
curante specialista è pervenuto al TCA l8 giugno 2022 (doc. XVI + allegati).
Alle parti è stato
concesso di formulare delle osservazioni in merito (cfr. doc. XVIII e doc.
XIX).
in diritto
in ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8
settembre 2015).
nel merito
2.2.   Nel caso di specie, è litigiosa
la questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 7
dicembre 2019 il nesso di causalità naturale tra linfortunio del settembre
2019 e i disturbi accusati dal ricorrente al ginocchio sinistro, oppure no.
2.3.   Secondo lart. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso dinfortuni professionali, dinfortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.4.   Il
diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone
lesistenza di un nesso di causalità naturale tra levento dannoso e il
danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p.
406).
2.5.   Se
un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque
insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i
disturbi accusati dallassicurato e linfortunio deve essere negato se lo stato
morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dellinfortunio
( status quo ante ) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o
poi subentrato anche senza l'infortunio ( status quo sine ) (RAMI 1992 U
142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il
solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non
basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo
infortunio (ragionamento  post hoc, ergo propter hoc ; cfr. DTF 119 V
335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di
principio ricercarne leziologia e verificare, su questa base, lesistenza del
nesso di causalità con levento assicurato.
2.6.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra levento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.7.   In concreto, dalla decisione
su opposizione impugnata si evince che CO 1 ha dichiarato estinto dal 7
dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni, facendo capo alle risultanze
della perizia elaborata dall__________ (cfr. doc. 166, p. 7 s.:  la presa di
posizione del medico curante non ha provato con il necessario grado di
probabilità preponderante lesistenza di un nesso causale naturale tra levento
del 07.09.2019 e i disturbi alla salute lamentati dallassicurato. Dallaltra
parte esiste la perizia dellIstituto medico-specialistico __________ che,
valutando tutti gli elementi medici, ha accertato che lo status quo ante/sine è
da ritenersi raggiunto al più tardi il 07.12.2019. Per cui a partire dal
08.12.2019 non vi è più diritto a prestazioni dallassicurazione infortuni in
relazione allevento del 07.09.2019.).
Dalle carte processuali
emerge in effetti che, nel corso del mese di maggio 2020, listituto
assicuratore convenuto ha incaricato l__________ di periziare linsorgente
(doc. 85).
La consultazione peritale
ha avuto luogo il 17 giugno 2020 a cura del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica (doc. 120, p. 1).
Il referto peritale è
datato 20 luglio 2020 (doc. 120; traduzione in lingua italiana agli atti sub allegato al doc. 162).
Il perito amministrativo
ha diagnosticato  diagnosi in nesso causale con levento infortunistico  una sospetta distensione (stiramento) del LCA e/o del LCP del ginocchio
sinistro con contusione ossea focale dorsale al piatto tibiale e versamento
intra-articolare, assenza dal profilo radiologico di elementi sicuri a favore
di unalterazione strutturale di carattere potenzialmente durevole (RMN del 9
settembre 2019) e - diagnosi senza nesso causale con levento infortunistico  uno stato dopo intervento di ricostruzione del LCA con innesto autologo di
tendine semi-tendinoso e gracile il 24 settembre 2019 (doc. 120, p. 13).
Per quanto qui
dinteresse, il dott. __________ ha quindi dichiarato che, alla luce dei dati
anamnestici a disposizione e di tutta la documentazione medica, non vi
sarebbero sufficienti elementi per ammettere che in occasione dellevento
assicurato è insorta una rottura del LCA o unaltra lesione al ginocchio
sinistro necessitante un intervento operatorio. A suo avviso, è più verosimile
che lassicurato abbia riportato una lieve, al massimo moderata, distensione (stiramento)
del LCA e/o del LCP, senza interruzione di continuità.
Grazie a una cura
puramente conservativa, è molto realistico ritenere che lo status quo sine sarebbe stato raggiunto entro qualche settimana (sei settimane, al massimo tre
mesi, quindi al più tardi ad inizio dicembre 2019). La ricostruzione del LCA
praticata nel settembre 2019 non si trova pertanto in una relazione di
causalità con il sinistro del 7 settembre 2019 e deve dunque essere considerata
come extra-infortunistica. Il quadro clinico e radiologico da lui refertato è
con verosimiglianza preponderante determinato esclusivamente dalle conseguenze
della nota operazione, la quale ha comportato una modifica della situazione
medica e, da quel momento, le lesioni provocate dallinfortunio non hanno più
giocato alcun ruolo oggettivabile, ciò che corrisponde al raggiungimento dello status
quo sine (doc. 120, p. 14 s.).
A seguito delle obiezioni
sollevate dal medico curante specialista, il quale ha prodotto le immagini dellintervento
artroscopico da lui eseguito, CO 1 ha chiesto allesperto amministrativo di
pronunciarsi al riguardo (cfr. doc. 147).
Questo in particolare il
contenuto del complemento peritale allestito dal dott. Hötsch il 29 settembre
2021:
" () Per
quanto riguarda la nuova documentazione con immagini che ci è stata fornita si
tratta di singole fotografie e di diverse registrazioni video realizzate in
occasione dellintervento eseguito dal dott. __________, specialista in
chirurgia ortopedica, in data 24.09.2019. Nelle immagini compare un legamento
crociato anteriore (LCA) completamente definito, vale a dire con un attacco
femorale perfettamente integro, evidenziato con una freccia bianca
nellimmagine che segue. Anche i tentativi del chirurgo di mostrare una lesione
prossimale utilizzando luncino palpatore  come si può vedere in una breve
sequenza di immagini  per quanto da noi osservato non hanno esito positivo;
piuttosto appare evidente la posizione sempre più orizzontale del LCA e la
distensione delle fibre ad essa associata, come accade fisiologicamente con la
flessione progressiva dellarticolazione del ginocchio. Comunque non è
riconoscibile una completa lesione femorale come è stata descritta dal dott. __________
nel referto dellintervento chirurgico né si può delineare un moncone del LCA
come si sarebbe dovuto vedere solo ben 2 settimane dopo una rottura prossimale
subita o tuttal più dopo un raschiamento del sottile strato sinoviale.
Pertanto, secondo il nostro punto di vista si tratta di un LCA perfettamente
integro, senza evidenze di una recente lesione o di una lassità rilevante a
livello funzionale.
().
Anche dopo aver osservato le immagini diagnostiche fornite
successivamente, quindi, possiamo ribadire assolutamente la nostra valutazione secondo
la quale nellevento del 07/09/2019 nel ginocchio sinistro dellassicurato non
si è verificata una rottura oggettivabile né unaltra patologia che renda
necessario un trattamento invasivo del LCA. Pertanto, anche lintervento
chirurgico eseguito il 24/09/2019, per il quale si è trattato esclusivamente di
chirurgia plastica per la sostituzione del LCA, non aveva alcun nesso di
causalità con levento menzionato e non deve essere considerato un intervento
correlato a un incidente.
Inoltre, è importante tenere in considerazione che alla luce di
tutti i referti e delle immagini diagnostiche che ci sono state fornite
nutriamo anche seri dubbi che lassicurato presentasse comunque  vale a dire
persino includendo uneventuale condizione pregressa non correlata
allincidente  una patologia del LCA per la quale sia stato necessario lintervento
chirurgico eseguito il 24/09/2019.
(). (doc. 158)
Unitamente alla sua impugnativa,
lavv. RA 1 ha prodotto una certificazione, datata 21 febbraio 2022, del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il cui tenore è il seguente:
" () Il
sospetto (al momento della prima consultazione, n.d.r. ) era di una
lesione del legamento crociato anteriore che molto spesso non viene ben
diagnosticata con una MRI. Da un punto di vista clinico infatti il paziente
presentava una potenziale lassità del crociato anteriore al ginocchio sinistro.
Per questo motivo è stata data lindicazione di effettuare una artroscopia
diagnostica associata ad una eventuale ricostruzione del legamento crociato
anteriore. Durante lartroscopia eseguita il 24.09.2019 si è evidenziato una
lesione del fascio antero-mediale del crociato anteriore. Questo fascio è il
fascio più importante per stabilizzare il ginocchio in senso anteriore e
rotatorio. È stata pertanto eseguita una ricostruzione del legamento utilizzando
il semi-tendinoso gracile in accordo con quanto preventivato con il paziente
medesimo. Il paziente ha eseguito in maniera corretta i cicli di
fisiokinesiterapia che si sono prolungati, essendo il paziente un calciatore
professionista.
().
Ribadiamo pertanto la necessità del trattamento chirurgico in
questo tipo di lesioni soprattutto per un paziente sportivo e professionista e
ribadiamo la necessità del periodo di riabilitazione effettuato dal paziente
medesimo con grande successo. (doc. A 5)