Pareri specialistici divergenti a proposito dell'origine dei disturbi alla spalla ancora risentiti. necessità di rinvio atti all'assicuratore affinché predisponga un accertamento peritale esterno che che chiarisca l'origine dei disturbi alla spalla
Decisione del 21.03.2022, TCA
Incarto n. 35.2021.80
RICADUTA O CONSEGUENZE TARDIVE
RIFIUTO DI PRESTAZIONI
RINVIO ATTI PER ACCERTAMENTI
art. 6 LAINF
art. 11 OAINF

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 settembre 2021 emanata
  da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.  In data 15 novembre 2018 RI 1, nato
nel 1976, attivo quale muratore presso la ditta __________  e perciò
assicurato dobbligo contro gli infortuni presso lCO 1 - è inciampato nella
bordura dellasfalto di uno scavo, cadendo al suo interno, riportando un trauma
al gomito destro e (indirettamente) alla spalla destra.
Listituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Lassicurato è stato inabile al
lavoro al 100% dal 21 dicembre 2018 e poi al 50% dal 19 febbraio 2019 fino a
fine marzo 2019 (doc. 40).
Il 3 settembre 2019 il dr. __________
ha comunicato al curante che il caso può essere chiuso in quanto la funzione
della spalla è completa, lasciando in ogni caso una riserva qualora il
paziente dovesse ripresentare una recidiva del dolore (doc. 50).
1.2.  In data 12 ottobre 2020 lassicurato,
per il tramite del proprio medico, ha chiesto allCO 1 di riaprire il caso (doc.
51).
Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, tenuto conto del parere del medico __________
espresso in occasione della visita __________ di chiusura dell11 maggio 2021 (doc.
84), con decisione del 27 maggio 2021, lassicuratore LAINF ha negato il
proprio obbligo a prestazioni, ritenuta lassenza di un nesso causale certo o
probabile tra levento del 15 novembre 2018 e i dolori alla spalla destra fatti
valere dallassicurato (doc. 86).
A
seguito dellopposizione interposta dallo studio legale RA 1 per conto
dellassicurato (doc. 95), dopo avere sottoposto al vaglio del proprio medico __________
la documentazione medica prodotta dallinsorgente (doc. 99), in data 13 settembre
2021 lCO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. B).
1.3.  Con
tempestivo ricorso del 13 ottobre 2021, RI 1, patrocinato dallavv. RA 1, ha
chiesto lannullamento della decisione impugnata e il ripristino delle
prestazioni LAINF con effetto retroattivo dal mese di gennaio 2021.
Linsorgente
ha contestato le considerazioni espresse dal dr. __________, rilevando come le
stesse siano sconfessate dagli atti medici degli specialisti dr. __________ e
dr. __________. Questi ultimi dimostrano come il quadro clinico dellassicurato
rimane stabilmente sfavorevole e sia riconducibile, con verosimiglianza
preponderante, visto anche quanto attestato dal dr. __________, allinfortunio
del 2018.
Il
legale ha, quindi, chiesto che esperita unulteriore perizia affidata ad altro
perito, venga riconosciuto il diritto alle prestazioni LAINF (indennità
giornaliere e spese di cura) (doc. I).
1.4.  LCO
1, in risposta, dopo avere richiesto una esplicita presa di posizione al dr. __________,
ha postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + 1-4).
1.5.  Nonostante
il patrocinatore dellassicurato abbia più volte chiesto (e ottenuto) una
proroga del termine per presentare ulteriore documentazione medica (cfr. doc.
VIII, X, XII), ad oggi nulla è pervenuto al TCA.
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dellistruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sullorganizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  Nel caso di specie, litigiosa è la
questione di sapere se lassicuratore resistente era legittimato a negare la
propria responsabilità a proposito dei disturbi oggetto dellannuncio di
ricaduta del 12 ottobre 2020, oppure no.
2.3.  Secondo lart. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso dinfortuni professionali, dinfortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il
principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza
di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa
P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre
1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E.
P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid.
2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142
consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188
consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM)
1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio ( status quo ante );
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status
quo sine )
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.5.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra levento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.6.  In virtù dellart. 11 OAINF,
lassicuratore LAINF è tenuto a riprendere lerogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né lOAINF prevedono, al riguardo, un limite
temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la
ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o
ventanni dopo linfortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che,
a quel momento, linteressato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è
soltanto lesistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio
2001).
Nella
sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che,
trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dellassicuratore infortuni
non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale
riconosciuto in occasione del caso iniziale . Spetta piuttosto a colui che
rivendica le prestazioni dimostrare lesistenza di una relazione di causalità
naturale fra i nuovi disturbi e linfortunio assicurato. Soltanto qualora il
nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dellassicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
allassicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7.  Nella concreta evenienza, la
decisione dellCO 1 di negare la propria responsabilità in merito ai disturbi
interessanti la spalla destra, oggetto dellannuncio di ricaduta dellottobre
2020, risulta fondata essenzialmente sul parere del proprio medico consulente
(cfr. doc. B).
In effetti, con apprezzamento del
18 maggio 2021, il dr. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, ha
sostenuto che, a livello della spalla destra, in assenza di un danno infortunistico
oggettivabile (in particolare in assenza di una lesione della cuffia rotatoria)
e vista invece la presenza di un impingement cronico, i disturbi ancora
accusati dallassicurato non sono più in nesso causale con linfortunio del
novembre 2018 (doc. 84).
Tale valutazione è stata oggetto
di contestazione, in sede di opposizione, da parte del legale dellassicurato, sulla
base, in particolare, del seguente apprezzamento del 21 giugno 2021 del dr. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, indirizzato al medico
curante:
" ti
riferisco in merito al summenzionato paziente che in seguito ad un trauma
contusivo della spalla destra avvenuto nel 2018 trattato conservativamente ha
riportato dal trauma una rottura del sottoscapolare che non è guarita. Il
paziente ha accusato da allora dolore e ipostenia che persiste a distanza di ca
3 anni. Allultima consultazione dell11.2.2021 consigliavo quindi in caso di
persistenza dei sintomi un intervento di riparazione tendinea con associata una
resezione AC in quanto era presente un edema e un rigonfiamento dellestremità
distale della clavicola per il quadro di artrosi AC riattivato dal trauma.
In particolare la lesione tendinea è da riferire al trauma del
2018. Pur essendo di piccole dimensioni non è guarita nel tempo e in
considerazione delletà del paziente è indicato un trattamento chirurgico. Il
post intervento prevede 3 settimane di mobilizzazione e ca 3 mesi di
rieducazione. (Doc. 96)
Il dr. __________, con apprezzamento
medico del 17 agosto 2021, ha preso posizione in merito al referto del dr. __________,
ribadendo la correttezza della propria precedente valutazione:
" ()
Apprezzamento
In data 14.01.2021 è stata eseguita unartro-RM della spalla
destra che non ha mostrato rotture tendinee della cuffia rotatoria. Invariata
artrosi AC con irregolarità e lieve edema dei capi ossei di aspetto piuttosto
stabile rispetto alla precedente. Nessun danno al labro articolare dei muscoli
della cuffia rotatoria e del tendine. Nessun edema osseo o fratture o lesioni
legamentose.
Nel suo rapporto del 21.06.2021 il dr. med. __________ ha
menzionato una lesione del sottoscapolare molto piccola che non è stata
diagnosticata da altri medici, né nei diversi referti di RM.
A parte la valutazione diversa del dr. __________ rispetto a
quanto evidenziato dai radiologi, è comunque improbabile provocare una lesione
del sottoscapolare picchiando il gomito in posizione assiale, non avendo il
braccio in posizione a mo di difesa (posizione in abduzione o in estensione).
Si ricorda che il tendine del sottoscapolare si trova ventralmente
allomero e non nella parte superiore, dove è presente il tendine del
sovraspinato, che non è stato danneggiato. Non sono mai stati valutati un edema
o una rottura.
Una dinamica assiale verso larticolazione AC con
acutizzazione/infiammazione dellarticolazione, in genere guarisce non oltre
2-3 mesi e sicuramente è guarita dopo tre anni, come è stato confermato anche
dalla ultima RM ed esame clinico (situazione stabile sia radiologicamente che
clinicamente).
Si ricorda che nella mia visita di maggio, lassicurato non ha più
avuto dolore alla palpazione diretta della clavicola e dellarticolazione AC.
Limpingement cronico e la forma curvata dellacromion si sviluppano
geneticamente individualmente, con influssi multifattoriali.
Il conflitto sub-acromiale quindi non è di origine infortunistica,
ma chiaramente morbosa.
Tre anni dopo un trauma assiale, sicuramente anche
unacutizzazione di una leggera artrosi è guarita e non crea più problemi come
è stato valutato nella visita e confermato anche nella RM.
In più la RM non ha mostrato né una lesione labrale, né capsulare
che può spiegare il suo dolore eseguendo movimenti estremi.
Clinicamente e radiologicamente siamo quindi in assenza di una
giustificazione per un intervento.
Il dr. med. __________ trova comunque indicato un approccio chirurgico
e questo non può essere eseguito a carico della CO 1 in assenza di danni
valutabili, in particolare in assenza di danni di origine infortunistica che
necessitano un approccio invasivo. (Doc. 99)
2.8.  In sede ricorsuale il patrocinatore
dellinsorgente ha contestato la posizione dellamministrazione, facendo capo,
oltre al referto del dr. __________ del 21 giugno 2021 già prodotto in sede di
opposizione, alla valutazione del dr. __________, specialista FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia.
Questo il tenore delle
considerazioni espresse dallo specialista consultato dallassicurato nel
rapporto del 26 agosto 2021:
" ()
Anamnesi
Ricordo che il paziente era stato da me visitato sotto richiesta
il 20.03.2019 a causa di una caduta in una buca con un trauma diretto a livello
del gomito destro e indiretto alla spalla del 15.11.2018.
Il paziente era stato indagato in modo approfondito rilevando la
presenza di una rottura intra-sostanziale del III inferiore dellinserzione del
sottoscapolare.
I trattamenti conservativi inizialmente avevano dato un buon
riscontro.
Allultima valutazione del 03.09.2019 il paziente lamentava ancora
fastidi, soprattutto nei movimenti esterni e allextra-rotazione estrema, così
come nellintra-rotazione forzata. Avevamo quindi deciso di mantenere una
situazione di stand-by, visto che comunque la spalla dimostrava delle
prestazioni sufficienti e i sintomi dolorosi erano sopportabili.
Esame obiettivo
Il paziente in data odierna vuole ri-effettuare una valutazione in
quanto asserisce che la spalla non ha mai avuto una ripresa funzionale
completa, dimostrandosi limitato.
Alla valutazione clinica, in effetti, dimostra una mobilità
completa ma labduzione viene notevolmente compensata dal movimento scapolare
per lo spazio sottoacromiale ancora ristretto.
Alla mia valutazione della mobilità passiva labduzione arriva a
70°. A questo livello non è possibile effettuare unulteriore extra-rotazione,
indicando quindi limpingement ancora presente. Il sottoscapolare ha un buon
funzionamento, vi è però una lieve dolenzia a livello della sua inserzione.
Capolungo del bicipite non irritato, nessuna instabilità gleno omerale.
Il resto della cuffia dimostra una buona competenza. Nessun segno
di radicolopatia presente.
Valutazione e procedere
Secondo il mio giudizio il paziente andrebbe rivalutato con una
nuova indagine, visto il tempo passato, per valutare se abbia avuto una
progressione della lesione o una guarigione spontanea.
Vi è comunque lo spazio sottoacromiale ridotto e va analizzato se,
malgrado il buon funzionamento del sovraspinato, non siamo di fronte ad una
lesione parziale per il conflitto cronico. Tale conflitto era stato giudicato,
a mio modo di vedere nelle valutazioni del 2019, reattivo post-traumatico.
Il paziente vuole valutare quelle che possono essere le evoluzioni
di tipo assicurativo e mi ricontatterà qualora volesse approfondire la
problematica della spalla destra. (Doc. I)
Linsorgente ha pure trasmesso il
certificato medico del 30 giugno 2021 del proprio curante, dr. __________, FMH
in medicina interna generale, del seguente tenore:
" Con la
presente certifico che seguo il paziente in qualità di medico di famiglia dal
16.05.2013.
Dal 2013 fino al 16.11.2018 non mi ha mai consultato per dolori o
problemi inerenti alla spalla destra e nemmeno a livello anamnestico non
presentava nessun problema alla spalla destra.
La prima consultazione per la spalla destra è avvenuta in data
16.11.2018, a seguito dellinfortunio avvenuto sul posto di lavoro il giorno
stesso. (Doc. H)
Con apprezzamento medico del 18
novembre 2021 allegato alla risposta di causa, il dr. __________ ha ancora una
volta ribadito la correttezza del proprio parere, rilevando che:
" Apprezzamento
Come scritto nel rapporto del medico curante che ha visto
lassicurato lultima volta il 5.10.2020, lha inviato per un secondo parere al
dr. med. __________ e non lha più visto.
Il dr. med. __________ ha visto lassicurato nel 2019 (20 marzo, 3
maggio, 11 giugno, 3 settembre).
È stato visitato l11.02.2020 dal dr. med. __________. Queste
visite sono ben documentate e descritte nella mia visita dell11.5.2021 come
pure nellapprezzamento del 17.08.2021 e non portano nessun nuovo elemento che
possa cambiare la valutazione presa.
Faccio riferimento al rapporto del medico curante del 30.06.2021
dove scrive che lassicurato dal 2013 fino al 16.11.2018 non lha mai
consultato per dolori o problemi inerenti alla spalla destra.
Il fatto che lassicurato non abbia lamentato dolori è normale, in
quanto un processo degenerativo si sviluppa negli anni in modo silente senza
provocare dolore, come in questo caso impingement sub-acromiale con artrosi
acromio-claveare preesistente allinfortunio.
Mi riferisco al rapporto di consultazione del 26.08.2021 del dr.
med. __________ in cui si riscontra che lassicurato è stato visitato il
20.03.2019 a causa dellinfortunio di un trauma diretto a livello del gomito
destro e indiretto alla spalla del 15.11.2018. Il dr. med. __________ descrive
che lassicurato ha mostrato una mobilità completa con unabduzione compensata
dal movimento scapolare nello spazio sotto-acromiale ancora ristretto,
confermando un impingement sub-acromiale e buon funzionamento del
sottoscapolare.
Lavv. RA 1 scrive che non sarebbe impossibile provocare una
lesione del sottoscapolare picchiando il gomito in posizione assiale. Descritta
la stessa posizione in abduzione del braccio con 0° in estensione. Questa
descrizione significa che la posizione del braccio è in abduzione ed è un movimento
laterale alzando il braccio esternamente.
Lestensione consiste in un movimento dellasse ventrale del
corpo. 0° in estensione e solo eseguendo una abduzione significa che il braccio
si trova lateralmente dalla persona.
Descrive che in realtà lassicurato ha raccontato che quel giorno
mentre procedeva allindietro sul bordo di uno scavo riempendolo con la pala, è
inciampato ed è caduto allindietro battendo il gomito sul lato opposto dello
scavo. Se ciò fosse stato proprio così, salendo allindietro in primis nella
natura delle persone, il movimento di difesa viene eseguito con la mano estesa
per appoggiarsi e mai con il gomito.
Se in questo caso fosse stato veramente così (come descritto
dallavvocato), lassicurato avrebbe girato lomero allindietro per eseguire
una contusione assiale sul gomito, significa che la testa omerale ha eseguito
un movimento rotatorio nel senso orario con una forza verso ventrale del corpo.
In questo momento con una forza assiale verso ventrale del corpo,
né il sovraspinato, né linfraspinato trovano una struttura ossea ventralmente
della spalla/omero, quindi, è al 100% impossibile provocare un contraccolpo
verso larticolazione acromio-claveare. Il sub-scapolare non toccava nessuna
struttura del corpo che è unicamente possibile con unestensione
ventrale/laterale del corpo e/o a mo di difesa. Quindi in questo caso posso
confermare che era sicuramente impossibile riportare un danno di questo tendine
o muscolo. Il muscolo del sottoscapolare con il suo tendine è anatomicamente
situato ventralmente allomero. Solo con una forza assiale della testa omerale
in posizione neutra che significa in vicinanza del corpo, il sovraspinato può
avere un contatto con lacromion/acromio-claveare che si trova prossimalmente e
dorsalmente alla testa omerale e non ventrale.
Quindi se è stato così lassicurato ha eseguito un movimento con
il gomito verso dorsalmente o posteriormente del corpo ed era quindi
impossibile provocare una lesione ad un muscolo che si trovava ventralmente
allomero, essendo completamente fuori da qualsiasi contro impatto.
Lunica dinamica che può causare un coinvolgimento di un muscolo
della cuffia rotatoria è quando una persona, con la mano estesa lateralmente,
ventralmente e dorsalmente appoggia il corpo sulla mano attivando in questo
modo la muscolatura della cuffia rotatoria.
In questo caso ovviamente non è stata la dinamica del signor RI 1,
che non si è provocato secondo lartro-RM 14.01.2021 (confronto alla precedente
del 14.01.2019) nessuna rottura a carico dei tendini della cuffia rotatori con
i legamenti coraco-clavicolari integri. Si trova invece unartrosi
acromio-claveare con unirregolarità e lieve edema dei capi ossei con riduzione
distanza acromio-omerale. Aspetto piuttosto stabile rispetto al precedente.
Valutazione dr.ssa med. __________.
La dinamica postulata dallavvocato, picchiando il gomito in
posizione dorsale allomero esclude una dinamica di contro resistenza che
spiega lassenza di una lesione della cuffia rotatoria. Ciò spiega
unacutizzazione di unartrosi acromio-claveare con conseguente edema
peri-articolare.
Quindi lavvocato conferma una dinamica con la quale è impossibile
provocare una lesione anche di minima natura localizzata in più distalmente
nella parte ventrale distale del sottoscapolare, dove non si trova nessun osso
che può provocare un contraccolpo e si esclude che nella dinamica abbia
picchiato/distratto il gomito in dorsi/flessione, in assenza di una dinamica a
mo di difesa che necessita il coinvolgimento della mano per attivare la
muscolatura della cuffia.
Dalla descrizione dellavvocato in questo caso mi viene
confermato, in modo sicuro, di non essere confrontati con un danno che poteva
essere stato provocato dallinfortunio assicurato CO 1 del 15.11.2018. È invece
spiegabile unacutizzazione di unartrosi acromio-claveare in modo passeggero
in presenza di un conflitto sub-acromiale che spiega i persistenti dolori
accusati dallassicurato eseguendo unabduzione verso ed oltre lorizzonte con
il braccio destro.
Faccio riferimento alla mia visita __________ dell11.5.2021 e
allapprezzamento medico del 17.08.2021. (Doc. V/4)
2.9.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572) ,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dellamministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio laffidabilità
dei rapporti dei medici interni allamministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni allamministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio laffidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti
esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i
punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è lopinione più adeguata
(cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell8
ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.10.  Chiamata a
pronunciarsi nella concreta evenienza, questa Corte ritiene che, senza che
prima vengano messi in atto ulteriori approfondimenti specialistici
chiarificatori, non sia possibile determinarsi, con la necessaria tranquillità,
a proposito del tema controverso.
Dalla
documentazione agli atti, infatti, emergono pareri specialistici divergenti a
proposito dellorigine dei disturbi alla spalla destra ancora risentiti
dallassicurato.
Secondo il dr. __________,
questi ultimi sarebbero da imputare allimpingement cronico e, di conseguenza,
a fattori degenerativi extra infortunistici.
Di parere opposto,
invece, risultano le attestazioni del dr. __________ e del dr. __________, a
mente dei quali i disturbi alla spalla destra dellinteressato sono da
ricondurre ad una lesione (parziale) del tendine sottoscapolare riportata in
occasione dellinfortunio del 15 novembre 2018.
Ora, al riguardo,
questo Tribunale rileva che già in occasione della prima consultazione del 20
marzo 2019, il dr. __________ aveva segnalato lesistenza di una lesione del
tendine del sottoscapolare.
Nel referto del 20
marzo 2019, difatti, lo specialista aveva indicato che dalla risonanza
magnetica con mezzo di contrasto del gennaio 2019 era stato messo in evidenza
uno spazio sottoacromiale diminuito (6 mm) e nella porzione inferiore
dellinserzione del sottoscapolare un rimaneggiamento intra-sostanziale,
ritenendo che il paziente soffra per la presenza di un residuo conflitto
sottoacromiale presumibilmente determinato da uno stiramento delle fibre del
tendine sottoscapolare che possano aver provocato una lesione
intra-sostanziale (cfr. doc. 37).
Da notare che,
allora, con apprezzamento del 2 aprile 2019, il dr. __________ aveva ammesso la
responsabilità dellIstituto assicuratore, rispondendo affermativamente alla
domanda ritiene che i disturbi tuttora accusati sono in relazione causale
almeno probabile con linfortunio del 15 novembre 2018? (cfr. doc. 40).
Occorre, inoltre,
tenere conto del fatto che lassicurato, nonostante abbia ripreso la propria
attività (pesante) al 100% dal mese di aprile 2019 (come più volte sottolineato
dal dr. __________), non sia mai stato totalmente asintomatico, ma abbia invece
continuato ad accusare dolori, seppure in maniera altalenante (cfr. referti del
dr. __________ del 3 maggio 2019, doc. 48, del 3 settembre 2019, doc. 50, e del
26 agosto 2021, doc. 102; referto del dr. __________ dell11 ottobre 2020, doc.
61; referto del dr. __________ dell11 febbraio 2021, doc. 58 e del 21 giugno
2021, doc. 96).
Ora, tutti questi
elementi sembrerebbero avvalorare la tesi sostenuta dal dr. __________ di una
piccola rottura del sottoscapolare riportata dallassicurato in occasione del
trauma del novembre 2018 e che non è guarita (cfr. doc. 96).
Tesi pure condivisa
dal dr. __________, il quale ha messo in evidenza lesistenza di uno spazio
sottoacromiale ridotto che, a suo parere, andrebbe analizzato per verificare se
ci si trova confrontati con una lesione parziale (cfr. doc. 102).
Riguardo alla
questione, decisiva, concernente lorigine dei disturbi alla spalla destra che
ancora affliggono lassicurato, agli atti figurano dunque referti specialistici
contraddittori, senza che il TCA sia nella condizione di poter attribuire ad
uno di essi un maggior peso probatorio rispetto allaltro.
In simili
casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere
decisa basandosi sulluno o sullaltro dei pareri a disposizione, ma che
occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la
procedura di cui allart. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135
V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben
considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa laffidabilità del parere sul quale
lamministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa
Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio
cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli
atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un,
almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico
fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12
luglio 2018 consid. 6.2.).
Da notare, a tale riguardo, che
in una recente sentenza STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 - concernente
unassicurata che, dopo una caduta dalle scale, aveva risentito importanti
dolori alla spalla (comportanti in seguito un intervento chirurgico di
artroscopia con tenotomia del bicipite, sinoviectomia, decompressione
sottoacromiale senza acromioplastica e ricostruzione della cuffia), per i quali
lassicuratore infortuni aveva corrisposto le prestazioni per un certo periodo
di tempo, dopodiché aveva ritenuto estinto il nesso causale - lAlta Corte ha
rilevato come il tema dellorigine degenerativa o traumatica di una lesione
della cuffia dei rotatori sia oggetto di controversia nella letteratura medica
recente.
Alla luce di ciò, il TF ha
ribadito come non sia il caso di dare troppa importanza alle circostanze nella
quali si è verificato linfortunio, quanto piuttosto di ponderare, dal profilo
medico, i criteri pertinenti esistenti a favore o a sfavore del carattere
traumatico della lesione (cfr. pure STF 8C_672/2020 del 15 aprile 2021 consid.
4.1.3. e 4.5., pubblicata in SVR 10 2021 UV nr. 34 pag. 154 e seg; vedi anche
STF 8C_ 446/2019 del 22 ottobre 2019, consid. 5.2.2.; STF 8C_167/2021 del 16
dicembre 2021, consid. 4.1).
LAlta Corte, preso atto del
fatto che, nel caso specifico, le opinioni mediche agli atti dei medici
fiduciari dellassicuratore infortuni, da una parte, e degli specialisti
curanti, dallaltra, siano concordi solo sulla presenza di segni degenerativi
alla spalla destra, essendo per il resto in antitesi quanto allo stato
anteriore preesistente associato ad altri fattori (età, assenza di problemi
alla spalla prima dellevento, interpretazione degli esami strumentali), ha
reputato che, senza disporre di conoscenze mediche specialistiche, non sia
possibile propendere, in ragione di un insufficiente valore probatorio, per una
conclusione, piuttosto che per unaltra. Il TF ha anche rilevato che non sia
possibile neppure stabilire se tutti i fattori medicalmente determinanti siano
stati effettivamente considerati, oppure no.
Per tutte queste ragioni, lAlta
Corte ha quindi ritenuto indispensabile rinviare gli atti allassicuratore
infortuni per la messa in atto di ulteriori approfondimenti peritali.
2.11.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, lAlta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF
ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" ().
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen ( BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen ( BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009). (DTF 137 V 263-265)
In una
sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a
quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
laffidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia , il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti allamministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui allart. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine
Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all assicuratore
LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della
persona assicurata) affinché disponesse lesecuzione di una perizia ai sensi
dellart. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa lattendibilità
e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo
allassicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per
determinare dufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove
necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsquil existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
lappréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
lassureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir doffice lensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
dadministrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références). (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente fattispecie,
il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
allistituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del proprio medico consulente.
P er le ragioni già esposte al considerando 2.10. ,
si giustifica pertanto lannullamento della decisione su opposizione impugnata
e il rinvio degli atti allassicuratore resistente affinché disponga un
approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra
citata al consid. 2.10.), lorigine
dei disturbi denunciati dallassicurato alla spalla destra.
In
seguito, facendo capo alle risultanze dellaccertamento esperito,
lamministrazione si pronuncerà di nuovo in merito allassunzione della
ricaduta annunciata in ottobre 202 0.
2.12.  Visto lesito del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr. STF 8C_859/2018 del 26
novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e
riferimento), lCO 1 verserà allinsorgente, rappresentato da un legale,
limporto fr. 2500 (IVA inclusa) a titolo dindennità per ripetibili.
2.13.  Lart. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. Lart. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore lart. 61 lett. f bis LPGA
secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è
soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola
legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che
ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo lart. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dellentrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 13
ottobre 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di
prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul
tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono
retrocessi allCO 1 per complemento istruttorio                   e nuova
decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
LCO 1 verserà allassicurato
limporto di fr. 2500 (IVA compresa) a titolo dindennità per ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti