Corretta decisione con la quale si è posto termine alle prestazioni di corta durata,ritenendo che l'intervento ricostruttivo prospettato unicamente da uno specialista (e contro l'opinione concorde di tutti gli altri) e con effetti non definitivamente risolutivi non porti a sensibile miglioramento
Decisione del 11.07.2022, TCA
Incarto n. 35.2021.56
CURA MEDICA
INDENNITÀ GIORNALIERA
STABILIZZAZIONE STATO DI SALUTE
art. 10 LAINF
art. 19 LAINF

RI 1
rappr. da:   RA 2
contro
la decisione su opposizione del 10 maggio 2021 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1.  In data 21 maggio 2018 RI 1, nato
nel 1978 e attivo quale magazziniere presso la __________  e, perciò,
assicurato dobbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO
1 (di seguito: CO 1) - è rimasto vittima di un infortunio mentre giocava a
calcio, riportando un trauma distorsivo alla caviglia sinistra.
In data 28 maggio 2018 lassicurato
è stato sottoposto allintervento di osteosintesi del malleolo laterale della
caviglia sinistra.
LIstituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Eseguiti gli accertamenti del caso,
con decisione del 1° febbraio 2021 lassicuratore LAINF ha posto termine alle
prestazioni di corta durata a partire dal 1° dicembre 2020, ritenendo lo stato
di salute dellassicurato ormai stabilizzato (doc. 155)
A seguito dellopposizione
interposta in data 25 febbraio 2021 dallassicurato, per il tramite dellavv. __________,
in data 10 maggio 2021 lassicuratore infortuni ha confermato il tenore della
sua prima decisione (doc. 169).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 14
giugno 2021, lassicurato, sempre patrocinato dallavv. __________, ha chiesto
lannullamento della decisione impugnata e che venga ripristinato il diritto alle
prestazioni di corta durata, non essendo il suo stato di salute ancora
stabilizzato.
A sostegno delle proprie pretese,
linsorgente ha addotto la circostanza che, come indicato dal dr. __________,
esiste ancora la possibilità di migliorare la propria situazione, attraverso la
messa in atto di un intervento di ricostruzione del legamento deltoide. A mente
del dr. __________, la probabilità di successo di tale intervento è del 50% e
porterebbe ad un importante miglioramento della mobilità e dei dolori (doc. I).
1.4.  CO 1, in risposta, dopo avere
richiesto una presa di posizione al proprio medico fiduciario (doc. V/2), ha
postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5.  In data 30 agosto 2021 linsorgente
ha comunicato la propria intenzione di sottoporsi allintervento propostogli
dall__________, chiedendo la sospensione della causa sino ad avvenuta verifica
dellesito dello stesso (doc. VII).
1.6.  Lassicuratore infortuni, con
scritto del 7 settembre 2021, ha considerato che la richiesta di sospensione
della causa formulata dallinsorgente non sia giustificata, in quanto la misura
terapeutica in discussione non appare esigibile (doc. IX).
1.7.  Pendente causa, il TCA ha chiesto
allinsorgente di trasmettere la documentazione relativa allintervento
previsto presso l__________ (doc. XI).
1.8.  Con scritto del 9 novembre 2021
linsorgente, nel frattempo patrocinato dallavv. RA 2 in sostituzione
dellavv. __________, ha comunicato al TCA di non essersi ancora sottoposto
(per ragioni di natura economica) al prospettato intervento, ribadendone
comunque lopportunità, visto il notevole miglioramento sia dei dolori, che
della capacità lavorativa che ne deriverà. Per tali ragioni, egli ha insistito
nel chiedere lassunzione delle spese da parte dellassicuratore LAINF (doc.
XII).
1.9.  In data 15 dicembre 2021 linsorgente
ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica a sostegno delle proprie
pretese (doc. XVI + A7-A8).
1.10.  Con osservazioni del 18 febbraio
2022 lIstituto assicuratore, dopo avere richiesto una presa di posizione al
dr. __________ in merito alla documentazione medica prodotta dallinsorgente
(cfr. doc. XXII/174), ha ritenuto che le probabilità di esito positivo
dellintervento in discussione non siano sufficienti e, inoltre, qualora ciò
avvenisse, sarebbe comunque troppo incerto e per breve periodo il miglioramento
promesso (doc. XXII).
1.11.  In data 31 marzo 2022 linsorgente
ha prodotto un ulteriore referto del Prof. dr. __________, il quale ha preso
puntuale posizione riguardo alle obiezioni sollevate dal dr. __________ (doc.
XXVIII + A9-A10).
1.12.  Con osservazioni del 9 maggio 2022
lassicuratore infortuni ha ribadito la propria posizione, basandosi sulla
presa di posizione del dr. __________ in merito alle considerazioni del Prof. dr.
__________ (doc. XXXII + 1).
1.13.  In data 1 giugno 2022 linsorgente
ha ancora una volta contestato la valutazione del dr. __________ (doc. XXXVI e
XXXVII), anche alla luce dellulteriore referto del 7 giugno 2022 del Prof. dr.
__________ (doc. A11).
Tali considerazioni
dellinsorgente sono state trasmesse allassicuratore infortuni (doc. XXXVIII),
per conoscenza.
in diritto
2.1.  Nel caso di specie, litigiosa è la
questione di sapere se lIstituto assicuratore era legittimato a considerare lo
stato di salute dellinteressato stabilizzato a partire dal 1° dicembre 2020 e,
di conseguenza, a interrompere dalla stessa data il versamento delle prestazioni
di corta durata.
2.2.  Giusta l'art. 10 LAINF,
l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr.
DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF,
l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA)
a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e lassicurato può pretendere una rendita dinvalidità (sempre che
presenti unincapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui allart. 21 LAINF e soltanto se lassicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta allassicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
LAlta Corte ha inoltre stabilito
che la questione del  sensibile miglioramento  di cui allart. 19 cpv. 1
LAINF va valutata in funzione dellentità del previsto aumento oppure del
ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui questultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e
riferimenti).
In una sentenza 8C_614/2019 del
29 gennaio 2020 consid. 5.3, lAlta Corte ha precisato la giurisprudenza di cui
alla DTF 134 V 109, nel senso che quello dellatteso aumento o ripristino della
capacità lavorativa, non rappresenta un criterio di valutazione esclusivo. La
prosecuzione della cura medica - in quella fattispecie, si era trattato di un
intervento chirurgico volto a eliminare il dito a scatto - può ancora
comportare un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, anche se la
persona assicurata ha già ripreso in misura completa la sua precedente attività
professionale.
2.3.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dellamministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve , a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
laffidabilità dei rapporti dei medici interni allamministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare lintero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è lopinione
più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
Giova qui infine ricordare un
principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello
secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della
diversità dellincarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in
caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico
curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I
701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021,
consid. 2.5).
2.4.  Con la decisione su opposizione
impugnata, sentito il parere del proprio medico fiduciario, lassicuratore
infortuni ha dichiarato che, a contare dal 1° dicembre 2020, non vi erano più
provvedimenti terapeutici suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni
di salute infortunistiche dellinsorgente e, pertanto, ha posto termine alle
prestazioni di corta durata.
Il ricorrente contesta tale
conclusione, poiché dal profilo terapeutico, ritiene che il suo stato di salute
possa essere ancora migliorato, considerato che continua ad avere forti dolori
che potrebbero essere notevolmente ridotti (doc. I).
2.5.  Dalle tavole processuali emerge
che, a causa dellinfortunio del 21 maggio 2018, lassicurato ha subito in data
28 maggio 2018 un intervento di osteosintesi del malleolo laterale della
caviglia sinistra e fissazione della sindesmosi mediante 2 viti tricorticali,
asportate in data 27 luglio 2018.
Dopo leffettuazione di diversi
interventi, chiamato dallassicuratore LAINF ad esprimersi in merito al caso
dellassicurato, con referto del 22 luglio 2020 il dr. __________, medico di
fiducia dellIstituto assicuratore, ha considerato che tutti i problemi alla
caviglia sinistra siano in nesso causale con linfortunio, ritenendo che il
quadro clinico si sta stabilizzando ed è poco probabile che con ulteriori
misure terapeutiche conservative si possa ottenere un miglioramento.
Eventualmente si dovrà entrare nel merito di un intervento operatorio di
artroprotesi o di artrodesi. A questo proposito, potranno pronunciarsi il dr. __________
quando vedrà lassicurato il prossimo 22.08.2020 rispettivamente il dr. __________
quando rivedrà lassicurato il 09.09.2020. Sino alla visita del dr. __________
del 09.09.2020 è opportuno continuare la fisioterapia (doc. 128).
Con referto del 18 agosto 2020
il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha sconsigliato lartroplastica,
ritenendo maggiormente opportuno procedere con unartrodesi, per i motivi
seguenti:
" ()
Beurteilung und Procedere
Herr RI 1 leidet unter einer posttraumatischen Arthrose im OSG
links. Funktionell deutlich eingeschränkt ist der Patient aufgrund der
Spitzfussstellung. Zudem plagen die Schmerzen.
Therapeutisch könnte allenfalls mit einer Schuhversorgung die
Gehfähigkeit verbessert werden. Aufgrund des Alters muss
jedoch das operative Vorgehen sicher diskutiert werden.
Rekonstruktive Eingriffe sind sicher nicht
erfolgversprechend, insbesondere kann erfahrungsgemäss die Mobilität auch durch
ausgedehnte arthrolysen dorsal, nicht nachhaltig verbessert werden.
Der arthroplastische Ersatz ist aus demselben
Grund in Fällen der posttraumatischen Arthrose mit eingeschränkter Mobilität
meist nicht erfolgreich, weshalb ich in dieser Situation zur Arthrodese des
oberen Sprunggelenkes raten würde.
Ich habe dies mit dem Patienten besprochen. Auf
eine gleichzeitige Arthrodese subtalar oder auch talonavikular würde ich
verzichten. (Doc. 138)
Con referto del 25 agosto 2020,
il dr. __________, caposervizio di chirurgia e ortopedia presso lOspedale __________
di __________, ha pure consigliato lintervento di artrodesi, con la seguente motivazione:
" Valutazione
e procedere
Caso visto e discusso con il dr. __________
Considerato il quadro clinico e radiologico, spieghiamo al
paziente che alle radiografie odierne si riscontra una nuova formazione di
osteofita anteriore. Ridiscutiamo con il paziente le opzioni terapeutiche,
sconsigliamo lesecuzione di una nuova artroscopia e poniamo lindicazione per
intervento di artrodesi tibio-talare. Mediante tale intervento, si andrebbe a
sacrificare lattività della caviglia, garantendo però una riduzione della
sintomatologia algica ed un danno permanente. Rimaniamo in attesa di una
decisione da parte del paziente. Nel frattempo rimaniamo a disposizione al
bisogno. (Doc. 136)
Lassicurato è pure stato
visitato dal dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e ortopedia
dell__________, il quale, con referto dell8 ottobre 2020, ha posto la
seguente valutazione:
" ()
Discussione e proposta
Paziente che presenta una problematica dolorosa con limite
funzionale della tibio-tarsica sx in uno status 2 anni e mezzo dopo frattura
Weber C, i cui trattamenti chirurgici multipli hanno permesso di ottenere una
consolidazione della frattura con uninsufficienza sindesmotica residua
obiettivabile sullapertura della peroneo-tibiale e distale, nonché incongruenza
su TAC e degenerazione osteoartrosica tibio-tarsica per la quale i multipli
gesti chirurgici già eseguiti non hanno mai portato a un miglioramento
sufficientemente duraturo della sintomatologia dolorosa, gonfiore e
funzionalità della caviglia sx.
In questo contesto dopo aver valutato i differenti bilanci
radiologici, TAC eseguiti, oltre alle opzioni conservative base quale la
medicazione antalgica e antinfiammatoria, scarpe con assorbimento e rampa di
srotolamento e infiltrative, non ho altre opzioni complementari da offrire al
paziente, ma conscio anche che queste soluzioni conservative non saranno
sicuramente sufficientemente efficaci e risolutive o perlomeno solo temporanee
come avvenuto con il fattore di crescita PRP eseguiti in __________.
Dal punto di vista chirurgico conservativo, non ho alternative
complementari a quanto già eseguito dai colleghi, ritengo che la situazione
osteoartrosica post-traumatica, il limite funzionale, i dolori e lo status
clinico e radiologico portino a discutere una soluzione più radicale quale
lartrodesi della tibio-tarsica le cui fasi pre, per e post-operatorie sono
state rispiegate, ma che il paziente conosce bene poiché ha già sentito sia da
dr. __________ che da dr. __________.
Considerando limportante limite funzionale, insufficienza
sindesmotica non vedo unindicazione per un rimpiazzo protesico della
tibio-tarsica, che non porterebbe a mio parere grandi miglioramenti rispetto
alla situazione attuale, in particolar modo per quanto riguarda la mobilità.
Il paziente ha potuto porre differenti domande. Non prevedo nessun
controllo, rimando il paziente ai colleghi che lo hanno preso in carico
dallinizio, in particolar modo dr. __________ che aveva già proposto lui
stesso lartrodesi della tibio-tarsica. (Doc. 140)
Sulla base di questi ulteriori
pareri medici, con referto del 3 dicembre 2020, il dr. __________ ha concluso
che:
" ()
Dopo la mia visita del 22 luglio 2020 lassicurato è stato
rivalutato in modo indipendente da 3 medici specialisti in chirurgia ortopedica
e tutti sono giunti alla medesima conclusione di considerare quale unica
opzione terapeutica possibile lintervento operatorio di artrodesi
dellarticolazione tibio-tarsica. Ulteriori cure conservative e anche un
intervento di artroprotesi non permetterebbero di migliorare in modo
significativo la situazione. Nel frattempo lassicurato ha comunicato
allassicurazione di non essere intenzionato ad effettuare lintervento di
artrodesi.
Risposta alle domande:
1. Un
ulteriore trattamento medico delle conseguenze dellinfortunio è destinato a
migliorare notevolmente lo stato di salute del paziente? Se sì, quale terapia
propone?
Lunica terapia possibile per
migliorare il quadro clinico è lintervento di artrodesi dellarticolazione
tibio-tarsica sx. Con le cure conservative e anche con un intervento di
artroprotesi la situazione non potrebbe essere migliorata in modo
significativo.
2. In caso
negativo, da quali condizioni non è più possibile attendersi alcun sensibile miglioramento
mediante unulteriore cura dei disturbi legati ad infortunio? (raggiungimento
del recupero massimo delle condizioni)?
Se lassicurato non intende sottoporsi
allintervento di artrodesi, il quadro clinico è da considerare stabilizzato,
con una artrosi post-traumatica dellarticolazione tibio-tarsica in stato avanzato.
3. Presumibile
danno permanente? Se sì, di quale natura? IMI?
Quale danno permanente conseguente
allevento del 21.05.2018 è presente unartrosi dellarticolazione
tibio-tarsica sx in stato avanzato. Lo stato finale è da considerare
lartrodesi dellarticolazione talo-crurale, che comporta una IMI del 15% in
base alla Tabella 5.2 della SUVA.
4. A tal
merito sono necessari ulteriori accertamenti? Se sì, quali?
Ulteriori accertamenti non sono
necessari.
5. Qual è il
suo parere in merito al decorso?
Il quadro clinico è al momento
stabilizzato e non può essere migliorato con ulteriori trattamenti, con la sola
eccezione dellintervento di artrodesi a cui lassicurato per il momento non
intende sottoporsi. Se si procedesse in un secondo tempo con questa cura
chirurgica, il trattamento sarà a carico della LAINF in relazione di causalità
naturale con levento del 21.05.2018. (Doc. 151)
Lassicuratore infortuni,
basandosi sulle valutazioni del dr. __________, ha quindi ritenuto lo stato di
salute stabilizzato e posto termine alle prestazioni di corta durata dal 1°
dicembre 2020, reputando che lunico trattamento ancora esigibile  e a carico
dellassicuratore stesso una volta che lassicurato sarà pronto ad effettuarlo
- sia lintervento di artrodesi.
2.6.  Linteressato ha contestato tale
decisione, rilevando come esistano ancora ulteriori misure terapeutiche atte a
migliorare le proprie condizioni di salute, come valutato dal Prof. dr. __________,
Teamleiter Fuss, Sprunggelenk dell__________. Questultimo, con referto del 30
aprile 2021, dopo aver visitato lassicurato, ha posto la seguente valutazione:
" ()
Beurteilung und Procedere
Bei jungen Patienten mit leichter bis moderater OSG-Arthrose sehen
wir eine gelenkerhaltene Operation mit Rekonstruktion des Ligamentum deltoideum
sowie der Syndesmose, allenfalls mit Grazillissehnentransfer und
Syndesmosenstabilisation über 3 Monate mittels Stellschrauben als indiziert an.
Nach ingesamt 5 Operationen wird sicherlich keine Beschwerdefreiheit zu
erwarten sein, jedoch sollte das Fortschreiten der Arthrose und damit ein
Rückgang der Beschwerden möglich sein. Wir würden die Erfolgswahrscheinlichkeit
einer solchen Rekonstruktion auf ca. 50% beziffern. In der jetzigen Situation
ist Herr RI 1 als Magaziner ca. 60% arbeitsfähing, wenn die sitzende Tätigkeit
überwiegt und Gehen, Stehen und Tragen von Gegenständen von mehr als 10 kg
unter 20% während der Arbeitszeit bleiben.
Herr RI 1 wünscht eine weitere Abklärung seines Sprunggelenkes
hinsichtlich Rekonstruktionsmöglichkeiten, wir organisieren ein belastetes CT
und sehen Herrn RI 1 anschliesslichd zur Operationsaufklärung und zum
Narkosegespräch. Sollte sich die Operationsindikation bestätigen, wäre die
Ospitalisation ca. 6 Tage, anschliessend Stockentlastung und Gipsruhigstellung
äber 3 Monate. (Doc. A3)
Eseguito laccertamento
strumentale in questione, con referto del 25 maggio 2021 il Prof. dr. __________
ha confermato la raccomandazione per lintervento di ricostruzione del
legamento deltoide e della sindesmosi (doc. A5).
Con ulteriore apprezzamento del
12 luglio 2021 allegato alla risposta di causa, il medico fiduciario dr. __________
ha così risposto alle domande dellassicuratore LAINF:
" Fattispecie
Lassicurato è in cura dal 21.05.2018 a causa di una frattura
pluriframmentaria e scomposta epifisaria distale del perone sx tipo Weber C,
associata a una lussazione antero-mediale della tibia sx. È stato sottoposto a
svariate cure chirurgiche, che non sono state risolutive, con persistenza di
dolori e impedimenti funzionali, a causa dei quali lassicurato non ha potuto
riprendere lattività lavorativa da ultimo esercitata di autista e
magazziniere, addetto al trasporto e alla consegna di vino. Nel 2020 è stato
valutato in modo indipendente da tre medici specialisti in chirurgia
ortopedica, tutti giunti alla medesima conclusione, di considerare quale unica
opzione terapeutica possibile lintervento operatorio di artrodesi
dellarticolazione tibio-tarsica. Nella sua valutazione del 18.08.2020 il dr.
med. __________, specialista in chirurgia ortopedica e chirurgia del piede __________,
ha confermato la diagnosi di artrosi post-traumatica dellarticolazione
tibio-tarsica sx e propone lintervento di artrodesi dellarticolazione tibio-tarsica,
considerando che interventi ricostruttivi non danno garanzie di riuscita e anche
unartroprotesi non darebbe risultati soddisfacenti. Il dr. med. __________,
specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dellapparato locomotore
dellOspedale __________ di __________, ha rivalutato lassicurato il
24.08.2020, sconsigliando lesecuzione di una nuova artroscopia e ponendo
lindicazione per lintervento di artrodesi tibio-talare, che sacrificherebbe
lattività della caviglia garantendo però una riduzione della sintomatologia
algica e un danno permanente. Nella sua valutazione del 08.10.2020 il dr. med. __________,
specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell__________ di __________,
ritiene poco probabile che ulteriori cure conservative possano essere
sufficientemente efficaci e risolutive.
Per risolvere la situazione osteoartrosica post-traumatica
considera quale unica soluzione possibile lartrodesi dellarticolazione
tibio-tarsica. Nonostante questa proposta univoca formulata in modo indipendente
da tre specialisti in chirurgia ortopedica, lassicurato non intende sottoporsi
allintervento di artrodesi e si è rivolto per unulteriore valutazione al
Professor dr. med. __________ dell__________ di __________, che propone in
alternativa allartrodesi un intervento di chirurgia conservativa con
ricostruzione del legamento deltoide e della sindesmosi.
Risposta alle domande
1. Secondo la
sua opinione, lintervento proposto dai medici dell__________ è atto a
migliorare lo stato di salute dellassicurato?
Lintervento proposto dai medici dell__________
potrebbe migliorare temporaneamente i disturbi accusati dallassicurato ma non
avrebbe carattere risolutivo. Ricordo a questo proposito che i tre medici
specialisti in chirurgia ortopedica interpellati in precedenza avevano escluso
la possibilità di ottenere risultati convincenti con ulteriori misure
conservative, considerando quale unica opzione terapeutica possibile
lintervento di artrodesi dellarticolazione tibio-tarsica.
2. Se sì, con
quali probabilità?
I medici dell__________ di __________
considerano una probabilità di riuscita dellintervento al 50%. Nella migliore
delle ipotesi, lintervento ricostruttivo apporterebbe un miglioramento
parziale e transitorio sui disturbi, senza risolvere in modo conclusivo
lartrosi tibio-tarsica e la sua inevitabile progressione.
3. E con
quale esito sulla capacità lavorativa in attività abituale confacente?
Lintervento proposto dai medici dell__________
comporterebbe unincapacità lavorativa temporanea di alcuni mesi in ogni
attività lavorativa e non avrebbe nessuna influenza sulla capacità lavorativa a
lungo termine. Come già valutato in precedenza, in unattività adatta alle sue
condizioni di salute lassicurato è normalmente abile al lavoro, indipendentemente
dalle misure terapeutiche che verranno adottate.
4. Dica
inoltre se lo stato di salute dellassicurato, così come risulta dal rapporto
dell__________, può essere considerato una situazione di ricaduta o di postumi
tardivi dellinfortunio o la situazione è rimasta invariata per rapporto a
quanto da Lei precedentemente constatato?
Lo stato di salute è rimasto invariato
rispetto alle precedenti valutazioni. (Doc. V/2)
Linsorgente ha contestato tale
valutazione del dr. __________, producendo un referto medico complementare del
Prof. dr. __________, nel quale lo specialista, rispondendo alle domande del
legale dellassicurato, ha precisato:
" ()
1. In Ihrem
Bericht vom 30.04.2021, S. 2, schreiben Sie wie folgt: () Nach ingesamt 5
Operationen wird sicherlich keine Beschwerdefreiheit zu erwarten sein, jedoch
sollte das Fortschreiten der Arthrose und damit ein Rückgang der Beschwerden
möglich sein. Wir würden die Erfolgswahrscheinlichkeit einer solchen
Rekonstruktion auf ca. 50% beziffern ().
Sie bitten uns zu klären, ob der
Rückgang der Beschwerden im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion nur
vorübergehend wäre oder ob sie hingegen mittel-bis langfristig Vorteile bringen
würde.
- Es ist von sicher mittelfristigen,
wahrscheinlich auch langfristigen Vorteilen auszugehen.
2. In Ihrem Bericht vom 30.04.2021, S. 2, schreiben Sie auch: () In
der jetzigen Situation ist Herr RI 1 als Magaziner ca. 60% arbeitsfähing, wenn
die sitzende Tätigkeit überwiegt und Gehen, Stehen und Tragen von Gegenständen
von mehr als 10 kg unter 20% während der Arbeitszeit bleiben ().
Sie bitten uns zu
klären, ob und in welchem Umfang (Prozentsatz) sich die Arbeitsfähigkeit des
Versicherten als Magaziner verbessern würde im Falle einer erfolgreichen
Rekonstruktion.
- Wir gehen von einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
von 15-20% im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion aus. (Doc. A8)
A fronte di tali precisazioni
fornite dal Prof. dr. __________, lIstituto assicuratore ha ritenuto opportuno
interpellare il dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica.
Questultimo, con referto del 15
febbraio 2022, sulla base dellesame degli atti, è giunto alle seguenti
conclusioni:
" Valutazione
Lindicazione operatoria posta dal prof. __________ non solo non
trova sostegno in nessuna delle valutazioni specialistiche ritenute negli atti
a mia disposizione (dr. __________, dr. __________, dr. __________ e uno
specialista ortopedico consultato in __________, negli atti un rapporto del
prof. __________ consultato nel corso del mese di agosto 2020).
Anche la prognosi, oltremodo ottimista, risulta essere in
contrasto con diversi elementi, non considerati:
- Leventuale indicazione a un approccio chirurgico al frammento di
Volkmann (III malleolo) era a suo tempo già stata considerata dal dr. __________.
Intervento non effettuato di fronte a
una pseudo-artrosi ritenuta essere asintomatica.
Lartroscopia diagnostica della
caviglia sinistra effettuata in data 2.4.2019 documentava già in quel frangente
la presenza di un quadro diffusamente degenerato, con lesioni cartilaginee di
II e III grado su tutto il talo e il tetto tibiale.
Quadro artrosico peraltro radiologicamente
progrediente (vedi rapporto dr. __________ del 18.8.2020).
Malgrado lincongruenza della
superficie articolare, il frammento di Volkmann viene ritenuto essere
asintomatico. In presenza di un quadro artrosico già diffuso sia sul versante
talare che tibiale della caviglia sinistra, radiologicamente progrediente, la
correzione del frammento di Volkmann non permette ragionevolmente di prevedere
e neppure di quantificare con sufficiente attendibilità un cambiamento dei
disturbi rispetto alla situazione attuale. Questo indipendentemente dal ricorso
o meno a unosteotomia per la sua riposizione.
- Linsufficienza della sindesmosi, così come la presenza di una leggera
apertura della guancia mediale, sono stati valutati e ponderati anche dal dr. __________
nel rapporto dell8.10.2020, il quale si è espresso francamente ed
inequivocabilmente a favore di unartrodesi.
Dopo il preconizzato intervento di
stabilizzazione della sindesmosi e ricostruzione del legamento deltoideo (con
eventuale osteotomia correttiva del frammento di Volkmann), il prof. __________
prevede unimmobilizzazione con gesso e luso di stampelle per una durata di 3
mesi.
Il decorso post-operatorio dei vari
interventi effettuati è stato caratterizzato dalla formazione di un importante
tessuto cicatriziale e fibroso, così come dallo sviluppo di calcificazioni e
osteofiti.
Dopo lintervento del 5.3.2020 con
rimozione del materiale cicatriziale fibrotico e osteofitico, il signor RI 1 ha
presentato una diminuzione della mobilità a decorrere dalla seconda settimana
post-operatoria, malgrado lo svolgimento di fisioterapia mirata alla
mobilizzazione della caviglia.
Tenuto conto dellevoluzione
documentata dopo i diversi interventi con perdita funzionale già a decorrere
dalla seconda settimana post-operatoria malgrado lesecuzione di una
fisioterapia mirata specificatamente alla mobilità della tibiotarsica, in
considerazione del periodo prolungato di immobilizzazione nel gesso
preconizzato dopo lintervento da parte del prof. __________, anche dal punto di
vista funzionale non ritengo esservi dei ragionevoli presupposti che permettano
di prevedere con sufficiente attendibilità un effettivo
cambiamento/miglioramento della situazione funzionale rispetto a quella
attuale.
In considerazione di quanto precede,
nel caso specifico del signor RI 1 non ritengo che un intervento di
ricostruzione come presupposto dal prof. __________ sia suscettibile di
apportare dei benefici concreti che lascino presupporre un miglioramento tale
della situazione da poter considerare con sufficiente attendibilità un
effettivo aumento della capacità lavorativa. (Doc. XXII/174)
A tali considerazioni del dr. __________
ha puntualmente ribattuto il Prof. dr. __________ attraverso il referto del 7
marzo 2022, del seguente tenore:
" ()
1. Ist es
richtig, dass in diesem speziellen Fall (bei Vorliegen einer diffusen Arthrose)
die Korrektur des Volkmann-Fragments keine Veränderung der Beschwerden
gegenüber der aktuellen Situation erwarten lässt?
Nein.
Das Volkmann ist fehlverheilt. Es besteht eine
Problematik mit der Syndesmose. Die Syndesmose hängt hinten am
Volkmannfragment. Herr RA 1 beruft sich mehrfach auf gültige Grundlagen.
Zu diesen gehört, dass die hintere Syndesmose am
Volkmann ansetzt und eine Fehlreposition des Volkmann-Fragmentes auch eine
Auswirkung auf die Syndesmosenstabilität hat.
Die Operation har einen direkten Einfluss auf die
Beschwerden der Arthrose.
Es ist davon auszugehen, dass die vorgeschlagene
Operation die aktuell bestehende Arthrose nicht heilen wird. Ohne Operation ist
jedoch davon auszugehen, dass die Arthrose schneller fortschreitet.
2. Wenn das Volkmann-Fragment nicht richtig einheilt, welche Folgen hat
das für den Patienten in Bezug auf Beschwerden und Mobilität des Sprunggelenks?
Dal Volkmann-Fragment ist nicht richtig
eingeheilt und dies hat sicher einen negativen Einfluss.
3. Wäre eiene
Korrekturosteotomie in einem solchen Fall von Vorteil? Welcher Art?
Bei einer Korrekturosteotomie könnte die Lage des
Volkmann-Fragmentes korrigiert werden. Der Vorteil wäre, dass die hintere
Syndesmose wieder den physiologischen Abstand hat und dies hilft bei der
Syndesmosenstabilität.
4. Wäre die 3-monatige Ruhigstellung angesichts der Situation des
Patientene ein Hindernis für die Verbesserung der Mobilität des Sprunggelenks?
Es ist wichtig, dass nach der nächsten Operation
eine Syndesmosenstabilität erreicht werden kann, dazu ist die Ruhigstellung
notwendig. Unter physiotherapeutischer Anleitung kann die direkt nach
Gipsabnahme bestehende Bewegungseinschränkung verbessert werden.
Es ist sicher davon auszugehen, dass die
Mobilität im Sprunggelenk auch nach 3-monatiger Ruhestellung besser ist als die
vorgeschlagene Alternative einer Arthrodese.
Herr RA 1 beruft sich mehrfach darauf auf allgemein
gültige Grundlagen und die mögliche Meinung anderer Fachärte. Wir gehen davon
aus, dass auch weitere Fachärzte eine leicht verminderte Mobilität nach
Ruhigstellung im Gips als die bessere Beweglichkeit sehen im Vergleich zur
vorgeschlagenen Versteifung im OSG.
5. Ist es richtig, dass aufgrund der langen Ruhigstellung keine
Verbesserung der Beweglichkeit des Sprunggelenks im Vergleich zum jetzigen
Zustand zu erwarten ist?
Direkt nach Abnahme des Gipses ist von einer
Verminderung der Beweglichkeit auszugehen. Unter physiotherapeutischen
Anleitung kann dies wieder verbessert werden. Ob die Beweglichkeit nach der
Operation besser ist als aktuell, kann nicht sicher beurteilt werden. Was aber
sicher beurteilt werden kann ist, dass die Beweglichkeit besser sein wird als
nach einer kompletten Versteifung des OSG, wie es als Alternative vorgeschlagen
wurde.
6. Bestätigen Sie angesichts der Vorbehalte von dr. med. __________
Ihre früheren Einschätzungen zur Operation?
Herr __________ bestätigt, dass eine Korrektur
des Volkmann-Fragmentes bereits evaluiert wurde.
Somit haben auch die vorbehandelnden Ä rzte dies als ein Problem erkannt. Herr __________
gibt an, dass ein gelenkserhaltender Eingriff bei einer beginnenden Arthrose
nicht nehr indiziert sei. Aus unserer Sicht ist aber bei dem jungen Patienten
sicher due Indikation geben, dass Gelenk zu erhalten und die beginnende
arthrose im aktuellen Stand zu stoppen. Bei jetzt fehlendem Angehen der
Problematik ist davon auszugehen, dass die wie von Herr __________ bereits
beschriebene Arthrose weiter fortschreitet, noch weiter symptomatisch ist und
wie von ihm ebenfalls beschrieben nur noch die Arthrodese als
Therapiemöglichkeit bleibt. Eine Arthrodese in jungen Jahren führt zu einem
deutlichen Risiko iener Anschlussarthrose im USG, in den Mittelfussgelenken
sowie im Knie. Eine OSG-Prothese wäre daher eine alternative Möglichkeit zum
Schutz der weiteren Gelenke. Hierzu wäre aber ebenfalls eine
Syndesmosenstabilität notwendig.
Wie bereits von Prof. __________ angeben,
empfehlen wie die Durchführung der Operation zum Erhalt des Gelenkes mit
Stabilisieren der Syndesmose. Wie bereits erwähnt, stehen die Erfolgschancen
bei ca. 50%. Bei diesem jungen Patienten empfehlen wir diese Chance nicht
einfach gehen zu lassen. Herr __________ gibt an, dass er befürchtet, dass die
Beweglichkeit im Sprunggelenk nach einer längeren Ruhigstellung eingeschränkt
sein kann. Es ist absolut direkt nach Gipsabnahme temporär möglich. Bei aber
einem gut schmerzkompnsierten, gut mobilen Patienten wäre eine leichte und wahrscheinlich
nur temporäre leichte Einschränkung der Beweglichkeit ganz klar das bessere
Resultat als keine Therapie oder eine Arthrodese. (Doc. A10)
Con referto del 2 maggio 2022 il
dr. __________ ha ulteriormente osservato:
" ()
Quadro artrosico
Già in occasione dellintervento artroscopico del 2.4.2019 veniva
documentata la presenza di un quadro artrosico diffuso con lesioni
cartilaginee, anche significative (di II e III grado su IV), allinsieme non
solo del versante talare ma pure del tetto tibiale. Questo poco meno di un anno
dopo la frattura pluri-frammentaria scomposta epifisaria distale del perone
tipo Weber C associata alla lussazione antero-mediale della tibia.
Alterazioni artrosiche riconducibili solo parzialmente
allinsufficienza della sindesmosi. Le potenzialità della ripercussione della
sindesmosi sul processo artrosico si riducono ulteriormente considerato il
fatto che la sindesmosi stessa è stata fissata con delle viti bi-corticali
durante 2 mesi e che il signor RI 1 si è mobilizzato per un ulteriore periodo
di diversi mesi con lausilio di stampelle, diminuendo quindi il carico
sullarto inferiore sinistro.
Da notarsi i termini possibilistici (es ist auszugehen)
utilizzati dal Prof. __________ a proposito degli effetti attendibili a seguito
dellintervento proposto non solo per quanto attiene alla progressione del
quadro artrosico, ma pure alla ripercussione sui dolori accusati.
Mobilità articolare
Lesperienza fatta concretamente a più riprese nel caso specifico
del signor RI 1 non correla con le prospettive purtroppo piuttosto idilliache
ritenuto dal Prof. __________ nella risposta alla domanda attinente
allattendibile mobilità post-operatoria.
Il problema concreto non risiede in effetti nellusuale rigidità
riscontrabile dopo un periodo di immobilizzazione, migliorabile con ladozione
di appropriate misure fisioterapiche.
Lintervento artroscopico del 2.4.2019 ha in effetti documentato
la presenza di unimportante fibrosi articolare diffusa di entità tale da
rendere larticolazione tibio-tarsica inesplorabile. Quadro fibrotico peraltro
riscontrato pure lungo delle strutture tendinee.
Anche il rapporto dellintervento effettuato il 5.3.2020 fa stato
della formazione intercorrente di un importante ed esteso tessuto cicatriziale
di entità tale da non permettere di entrare allinterno dellarticolazione
della caviglia.
Formazione di tessuto fibrotico cicatriziale che avviene nelle
prime settimane dopo lintervento, in concomitanza temporale con il periodo
previsto di immobilizzazione post-operatoria, sulla base anche di regolatori
costituzionali propri ad ogni singola persona.
Tenuto conto dellesperienza concreta documentata risulta per lo
meno dubbia la supposizione che levoluzione del processo di cicatrizzazione
fibrotica possa svolgersi diversamente in seguito a un ulteriore intervento,
per altro più aggressivo per larticolazione con prevista osteotomia del
frammento di Volkmann.
Mobilità versus dolore
Nel rapporto del 18.8.2020 il dr. __________ fa stato di una
caviglia praticamente anchilosata (die Mobilität im OSG funktionell praktisch
eingesteift).
Lo stesso Prof. __________ nel rapporto 30.4.2021 fa riferimento
ad una mobilità complessiva della caviglia limitata a una ventina di gradi, con
in particolare estensione dorsale nulla.
In presenza di una caviglia praticamente già anchilosata, risulta
essere per lo meno anacronistico parlare dei benefici a lungo termine di una
mobilità complessiva della tibiotarsica limitata nella migliore delle ipotesi a
una ventina di gradi, paventando lindicazione ad un intervento con
ripercussioni dubbie sulla mobilità e possibilistiche sul dolore.
I disturbi riconducibili allinsufficienza della sindesmosi così
come i dolori legati al quadro artrosico e cicatriziale fibrotico
intrarticolare, rispettivamente peri-articolare, risultano essere trattabili
con un intervento di artrodesi in presenza di unevoluzione a lungo termine non
sostanzialmente diversa in considerazione dellattuale praticamente
anchilosi/sub-anchilosi, peraltro dolorosa, della caviglia sinistra. (Doc.
XXXII/1)
Con ulteriore presa di posizione
del 7 giugno 2022 il Prof. dr. __________ ha puntualizzato:
" ()
Diagnose:
Beginnende, posttraumatische OSG Arthrose links bei Insufflzienz
Ligamentum deltoideum und Syndesmose
- St. n. Osteosynthese nach OSG Luxationsfraktur links 5/2018 mit
Syndesmosenstabilisation, Stellschraubenentfernung nach 2 Monaten mit
postoperativen Infekt
- St. n. mehrfachen Abtragungen von Osteophyten und
Gastrocnemiusverlängerung
Sehr geehrter Herr RA 2
Wie gewünscht nehmen wir zum Schreiben von Dr. med. __________ vom
02.05.2022 Stellung.
Arthrotisches Bild
Der Versicherungsarzt weist auf die bereits 1 Jahr nach dem Unfall
vorhandenen teilweise erheblichen Knorpelschäden bei der arthroskopischen
Operation vom 02.04.2019 hin. Dieser Operationsbericht liegt uns nicht vor,
somit ist unklar, welche Anteile des Gelenkes Knorpelschäden und in welchem
Ausmass aufweisen. Sicherlich ist ein Teil der Knorpelschäden auf den Unfall
selbst zurückzuführen, andere, degenerative Veränderungen jedoch sicherlich
auch auf die insuffiziente Syndesmose und das in Fehlstellung verheilte
Volkmannfragment.
Die Aussage, dass sich die insuffiziente Syndesmose nur wenig auf
den Arthroseprozess auswirkt, da der Patient 2 Monate lang mit
Syndesmosestellschrauben versorgt war und an Gehstöcken mobilisiert wurde, ist
falsch. Entscheidend ist der jetzige Zustand, das Volkmannfragment ist in
Fehlstellung verheilt und die Syndesmose zu weit, wozu es zu pathologischer
Instabilität des Talus in der Sprunggabe und damit verbunden zu Ùberlastung von
Gelenksteilen kommt.
Mobilität der Gelenke
Es ist richtig, dass mit keiner grossen Verbesserung der
Beweglichkeit nach einer Korrektur der Syndesmose und des in Fehlstellung
verheilten Volkmannfragmentes zu rechnen ist. Die posttraumatischen
Vernarbungen sind umfangreich und verstärken sich, zumindest vorübergehend, mit
einer weiteren umfangreichen Operation.
Diese Verstärkung kann jedoch mittels Physiotherapie wieder
rückgängig gemacht werden. Entscheidend ist, dass mit dem Verlangsamen/Stoppen
des Arthroseprozesses Schmerz- und Entzündungszustand des Gelenkes positiv
beeinflusst werden können.
Mobilität vs. Schmerz
Es ist richtig, dass weder eine Verbesserung der Mobilität, noch
ein Rückgang des Schmerzlevels garantiert werden kann. Es spielen zu viele
Faktoren in den Heilungsverlauf, dass diesbezüglich eine genaue Prognose
gemacht werden kann.
Gleichwohl würden wir die Korrektur des Volkmannfragmentes und
Stabilisierung der Syndesmose empfehlen, um bei diesem noch jungen Patienten
einen Gelenkserhalt zu versuchen. Wie bereits
erwähnt, gehen wir von einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit von
15-20% im Falle einer erfolgreichen Rekonstruktion aus. Mittelfristige,
wahrscheinlich auch langfristige Vorteile sind zu erwarten. Sollte die
Operation versagen, könnte immer noch eine OSG-Arthrodese oder auch -Prothese
durchgeführt werden. (Doc. A11)
2.7.  Nel caso di specie, questo
Tribunale rileva, innanzitutto, che tra linfortunio (avvenuto in data 21
maggio 2018) e il momento a partire dal quale lo stato di salute è stato
considerato stabilizzato (dal 1° dicembre 2020) sono trascorsi più di due anni
e mezzo duranti i quali lIstituto assicuratore ha pagato le prestazioni.
Chiamato a pronunciarsi in merito
al raggiungimento della stabilizzazione dello stato di salute, il TCA ritiene
di potersi validamente fondare sulle conclusioni dellamministrazione basate, come
è appena stato riassunto al consid. 2.6., sul parere concordante sia dei medici
fiduciari dellassicuratore infortuni (dr. __________ e dr. __________ - questultimo
incaricato pendente causa direttamente dallassicuratore resistente di valutare
i referti dallinsorgente, senza seguire la procedura prevista dallart. 44
LPGA, e, pertanto, da considerare un medico fiduciario), sia di altri tre
specialisti in chirurgia ortopedica chiamati a rivalutare in maniera
indipendente lassicurato e, meglio, il dr. __________, il dr. __________ e il dr.
__________.
Tali valutazioni, approfondite,
motivate e concordanti appaiono condivisibili, convincenti e pienamente
probanti, ragione per la quale il TCA non ha motivo di distanziarsene.
Ad una differente conclusione non
è possibile giungere neppure volendo tenere conto dell(unica) opinione
discordante espressa dal Prof. dr. __________ nei propri referti prodotti in
corso di causa.
Ora, a tale riguardo, il TCA
ritiene che lopzione ricostruttiva sostenuta, in maniera isolata è bene
sottolinearlo, unicamente dal Prof. dr. __________ non appaia in grado di
mettere in dubbio lunanime valutazione di tutti gli altri specialisti che si
sono espressi, al contrario, per lavvenuto raggiungimento della
stabilizzazione delle condizioni di salute dellassicurato, eccezion fatta per
un futuro intervento di artrodesi.
E questo, come ben messo in
risalto sia dal dr. __________, prima, che dal dr. __________, poi, per il
motivo che leventualità di procedere con ulteriori interventi ricostruttivi
era già stata esclusa anche dagli esperti chiamati a rivalutare lassicurato
(dr. __________, cfr. doc. 138; dr. __________, cfr. doc. 140), anche alla luce
degli esiti dei molteplici gesti chirurgici già eseguiti in precedenza, i quali
non hanno mai portato ad un miglioramento sufficientemente duraturo della
sintomatologia dolorosa, del gonfiore e della funzionalità della caviglia sx.
Tali precedenti avvalorano la
conclusione del dr. __________ a proposito della prognosi oltremodo ottimista
del Prof. dr. __________, in contrasto con levoluzione già sperimentata dopo i
diversi interventi già messi in atto, i quali non permettono di prevedere un
effettivo cambiamento della situazione dal profilo funzionale e dei dolori.
Oltretutto, questo Tribunale
rileva come lopinione del Prof. dr. __________ non risulti convincente già
solo tenuto conto del fatto che è stata espressa dallo stesso specialista in
termini possibilistici e non di certezza, indicando che le prospettive di esito
favorevole si situino nella misura del 50%. Inoltre, anche nella migliore delle
ipotesi (esito favorevole), il Prof. dr. __________ ha valutato che gli effetti
saranno di durata parziale e transitoria, comunque limitata al medio termine, e
non definitivi.
Infine, va evidenziato come, in
ogni caso, il prospettato intervento suggerito dal Prof. dr. __________
avrebbe, secondo il suo parere, uninfluenza sulla capacità lavorativa
nelloriginaria professione dellassicurato. Tale circostanza appare tuttavia
irrilevante, posto come lintervento in discussione non inciderebbe affatto
sulla capacità lavorativa nello svolgimento di attività adatte, già valutata al
100%.
Tutti questi elementi portano, quindi,
questo Tribunale a ritenere non dimostrato secondo probabilità preponderante che
lintervento ricostruttivo prospettato unicamente dal Prof. dr. __________, e
con effetti non definitivamente risolutivi, possa realmente portare ad un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute dellassicurato.
Per le ragioni sopra esposte è,
pertanto, a ragione che lIstituto assicuratore ha posto termine alle
prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° dicembre 2020, considerando
stabilizzate le condizioni di salute dellinteressato come unanimemente
valutato dal dr. __________, dal dr. __________, dal dr. __________, dal dr. __________
e dal dr. __________.
Altrettanto correttamente
lassicuratore ha ricordato allassicurato che, qualora in futuro deciderà di
sottoporsi allintervento di artrodesi, i costi dello stesso verranno assunti da
CO 1 nellambito di una ricaduta.
2.8.   Lart. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. Lart. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore lart. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo lart. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dellentrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 14
giugno 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una
controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di
prelevare le spese.
Sul
tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio
2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi ,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è respinto .
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti