Discussa questione di sapere se l'assicuratore poteva negare assunzione costi di un intervento chirurgico (prolungamento artrodesi lombare) in assicurato paraplegico, già al beneficio di una rendita d'invalidità
Decisione del 12.09.2022, TCA
Incarto n. 35.2022.43
CURA ADEGUATA
CURA MEDICA
RICADUTA O CONSEGUENZE TARDIVE
STABILIZZAZIONE STATO DI SALUTE
art. 10 LAINF
art. 16 LAINF
art. 19 cpv. 1 LAINF
art. 21 cpv. 1 let. b LAINF
art. 21 cpv. 1 let. c LAINF
art. 6 LPGA
art. 11 OAINF

RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del
  31 marzo 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione
  contro gli infortuni
ritenuto, in
fatto
1.1.  In data
15 gennaio 1989, RI 1, dipendente dell__________ impresa di costruzioni di __________
in qualità dingegnere civile e, perciò, assicurato contro gli infortuni e le
malattie professionali presso lCO 1, è rimasto vittima di una caduta in
montagna, a seguito della quale ha residuato una paraplegia sensomotoria.
Listituto
assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
Alla
chiusura del caso iniziale, lassicurato è stato posto al beneficio di una
rendita dinvalidità del 50% a contare dal 1° gennaio 1993 e di unindennità
per menomazione dellintegrità (IMI) del 75%.
1.2.  Nel corso
degli anni, sono state annunciate diverse ricadute dellevento traumatico del
gennaio 1989.
Dalle
carte processuali emerge che lultima ricaduta, determinata da un peggioramento
della sintomatologia algica interessante la regione lombare e quella dellanca
sinistra con irradiazione allarto inferiore, è stata annunciata nel dicembre
2020 (cfr. doc. 368 e doc. 373).
Lamministrazione
ha riconosciuto la propria responsabilità (cfr. doc. 380 e doc. 383).
In questo
contesto, allCO 1 è stato chiesto il benestare per procedere a un intervento
chirurgico destinato al prolungamento dellesistente artrodesi lombare (da D11
fino a L4) (doc. 436).
Listituto
assicuratore ha negato il proprio benestare (doc. 442).
Loperazione
ha comunque avuto luogo in data 21 luglio 2021 (doc. 460).
1.3.  Esperiti
gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 3
novembre 2021, lassicuratore ha ribadito il proprio rifiuto ad assumere i
costi dellintervento in questione e ha dichiarato estinto dal 5 novembre 2021
il diritto a prestazioni dipendente dalla ricaduta annunciata nel dicembre 2020
(cfr. doc. 482).
A
seguito dellopposizione interposta dallavv. RA 1 per conto dellassicurato
(doc. 507), in data 31 marzo 2022, lCO 1 ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. 539).
1.4.  Con tempestivo
ricorso del 16 maggio 2022, RI 1, sempre rappresentato dallavv. RA 1, ha
chiesto che lassicuratore convenuto venga condannato ad assumere i costi
dellintervento del 21 luglio 2021 e della successiva riabilitazione, come pure
a ripristinare il diritto allindennità giornaliera a contare dal 5 novembre
2021.
A
sostegno delle proprie pretese, il rappresentante dellinsorgente contesta che
al parere dei medici fiduciari dellamministrazione, sul quale si fonda la
decisione su opposizione impugnata, possa essere attribuito pieno valore
probatorio, e ciò per le ragioni che seguono:
" () quo alla delicatezza dellintervento il ricorrente ed il dr. med. __________
hanno posto in risalto la circostanza, che lintervento ha comunque dato esito
positivo, dato che i forti dolori della zona lombare ed allanca, lamentati dal
ricorrente prima dellintervento sono quasi del tutto spariti!
La circostanza che dopo loperazione
siano affiorati ulteriori, peraltro totalmente diversi problemi di spasticità,
è il risultato inatteso ed imprevedibile dellintervento, ragione per la quale
non ci si può ancorare a quellesito imprevisto per confermare il rifiuto della
copertura dei costi: in proposito il ricorrente precisa che, nonostante il
rischio di quegli imprevisti egli si sottoporrebbe di nuovo al predetto
intervento, stanti gli esiti almeno parzialmente positivi dello stesso:
() quo alla presunta incompleta
informazione del paziente sui rischi dellintervento va precisato che i quattro
anni trascorsi tra laccertamento dellindicazione operatoria e lintervento
confermano invece che il ricorrente era stato ampiamente informato di tutti
quei rischi e che, ciononostante, si era visto costretto, proprio a causa
della crescente importanza dei dolori, divenuti intollerabili e invalidanti;
() quo alla presunta, ma denegata
presenza di fattori degenerativi extra infortunistici posto in risalto da quei
medici per motivare il rifiuto della CO 1 a coprire i costi dellintervento,
potrebbe verosimilmente bastare un solo documento (doc. N. 381 dellincarto CO
1): si tratta del rapporto della visita __________ del 25 settembre 2018 posta
in atto dal dr. med. __________, che risulta essere specialista in chirurgia
ortopedica e traumatologia dellapparato locomotore, membro FMH, il quale
agiva quale medico __________ per conto del Servizio medico delle agenzie!
Quel medico, dopo aver (lui almeno sì!)
visitato per circa unora il ricorrente, riassumendo gli atti acquisiti dal
2008 in poi, aveva valutato la situazione ma anche e soprattutto aveva
dichiarato quanto segue:
ho notato che nella radiografia di un
anno fa (n.d.r.: quindi del 2017) del bacino, non si notano segni
degenerativi. doc. N. 381 dellincarto CO 1, pag. 5; la sottolineatura è del
redattore!)
A sommesso avviso del sottoscritto
legale, che ha già personalmente vissuto sulla propria pelle alcune
problematiche connesse con i segni degenerativi della colonna vertebrale,
sembra necessario inferire, che quelli della colonna del ricorrente, posti in
risalto dai medici della CO 1 per scaricare la copertura dei costi
dellintervento, non possono sostenerne la tesi: infatti, se, come è vero, i
soli aspetti degenerativi sono stati riscontrati appena sotto la zona di
bloccaggio delle vertebre T10-T11, si deve dedurre, che essi non possono essere
ricondotti a fattori morbosi extra infortunistici, dato che questi ultimi, se
esistenti, avrebbero di certo intaccato anche la zona del bacino, distante
solo una decina di centimetri, sui quali invece nessun segno degenerativo era
presente!
Se dunque già nel 2017 i problemi
degenerativi erano localizzati nella sola parte sottostante a quel blocco vertebrale,
senza manifestarsi altrove, come accertato dal dr. med. __________, è
giocoforza di concludere che la degenerazione riscontrata da medici __________
e __________, deve necessariamente essere considerata quale effetto
post-traumatico! (). (doc. I)
1.5.  LCO 1,
in risposta, ha postulato che limpugnativa venga respinta con argomenti di cui
si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III +
allegato).
1.6.  In data
17 giugno 2022, lavv. RA 1 ha prodotto un ulteriore rapporto del dott. __________,
riconfermandosi inoltre nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V +
allegato).
Listituto
assicuratore resistente si è espresso in proposito il 7 luglio 2022 (doc. IX +
allegati).
Il 19
agosto 2022 il patrocinatore ha ancora formulato alcune sue considerazioni inerenti
la fattispecie sub judice (doc. XIII).
in
diritto
in
ordine
2.1.  Preliminarmente,
richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso
in cui lincarto era stato affidato dallassicuratore a un legale esterno allistituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del
27 maggio 2022) poiché, come dichiarato dallCO 1 in una comunicazione dell8
giugno 2020 al TCA, lincarto sub judice è stato trattato dalla
funzionaria che figura nellintestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dallavv. __________), senza che la giurista di lingua italiana figlia del
Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021
del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel
merito
2.2.  In virtù
dellart. 11 OAINF, lassicuratore LAINF è tenuto a riprendere lerogazione
delle prestazioni assicurative in caso di ricadut e o conseguenze
tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Lausanne 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la
LAINF né lOAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o ventanni dopo linfortunio
assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento,
linteressato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto lesistenza di
un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Secondo la giurisprudenza, si è in
presenza di una ricaduta quando un danno alla salute, che si presumeva
guarito, si riacutizza, di modo che esso necessita di cura medica e causa
incapacità lavorativa. Per contro, si parla di postumi tardivi quando un
danno alla salute apparentemente guarito produce, nel corso di un periodo di
tempo prolungato, delle modificazioni organiche o psichiche, comportanti
sovente uno stato patologico differente (cfr. DTF 118 V 296 consid. 2c e
riferimenti, 105 V 35 consid. 1c e riferimenti).
2.3.  Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora
dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della
salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento
insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni
di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di
alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti
stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e
lassicurato può pretendere una rendita dinvalidità (sempre che presenti
unincapacità di guadagno del 10% almeno).
Una
volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte
soltanto alle condizioni di cui allart. 21 LAINF e soltanto se lassicurato è
stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta
allassicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento
(cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
LAlta
Corte ha inoltre precisato che la questione del sensibile miglioramento di
cui allart. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dellentità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
questultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
2.4.  È già
stato indicato che le prestazioni di cura medica enumerate allart. 10 cpv. 1
LAINF devono essere corrisposte fintantoché da esse ci si possa attendere un
notevole miglioramento dello stato di salute infortunistico della persona
assicurata (cfr. supra , consid. 2.4.).
Il
diritto alla cura medica cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19
cpv. 1 seconda frase LAINF).
Determinata
la rendita, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (art. 10 a 13)
sono accordati, a norma dell'art. 21 cpv. 1 LAINF, se il
beneficiario:
a. è affetto da malattia professionale;
b.  soffre di ricaduta o di postumi tardivi e la capacità di guadagno
può essere migliorata sensibilmente con cure mediche o queste ne possono
impedire una notevole diminuzione;
c.  abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la
capacità residua di guadagno;
d.  è incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere
migliorato sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un
notevole peggioramento.
Le
condizioni del diritto all'assunzione delle spese di cura medica differiscono
quindi a seconda che l'assicurato sia o meno titolare di una rendita ( DTF 116 V 41 consid. 3d).
Nell'ipotesi contemplata dall'art. 21 cpv. 1 LAINF, le spese di cura possono
essere assunte solo alle condizioni previste dalla norma stessa. Se da una
parte dalla continuazione della cura medica non ci si può più attendere
notevoli miglioramenti ai sensi dellart. 19 cpv. 1 LAINF e daltra parte i
presupposti dellart. 21 cpv. 1 LAINF non sono adempiuti, lassicuratore contro
gli infortuni non è più tenuto ad assumere le prestazioni sanitarie. Al suo
posto interviene lassicurazione obbligatoria contro le malattie (cfr. DTF 140 V 130 consid.
2.2; 134 V 109 consid. 4.2).
Il
capoverso 3 dellart. 21 LAINF prevede che, in
caso di ricadute e di postumi tardivi o se lassicuratore ordina il ripristino della cura medica, il beneficiario
della rendita ha diritto anche alle prestazioni sanitarie e al rimborso delle
spese (art. 10 a 13). Il beneficiario della rendita, se subisce durante questo
periodo una perdita di guadagno, ha diritto allindennità giornaliera calcolata
in base allultimo guadagno realizzato prima della nuova cura medica.
2.5.  Nella
concreta evenienza, listituto assicuratore resistente ha negato il proprio
obbligo a prestazioni relativamente allintervento operatorio al quale
lassicurato si è sottoposto nel luglio 2021, facendo capo al parere espresso
in merito dai suoi medici di fiducia (cfr. doc. 539, p. 3).
Dalle
tavole processuali emerge che, con rapporto del 9 giugno 2021, preso atto degli
esiti dellinfiltrazione delle faccette articolari di L1-L4 effettuata il 25
maggio 2021, il PD dott. __________, Primario di chirurgia vertebrale presso il
Centro __________ di __________, ha posto lindicazione per un intervento
chirurgico di rimozione del materiale di osteosintesi D10/11, stabilizzazione
D10/11 sino a L4 e apposizione di gabbie XLIF nei segmenti L2/L3 e L3-L4
(eventualmente L1-L2) (cfr. doc. 435).
Con
apprezzamento del 16 giugno 2021, il dott. __________, specialista in
neurologia, attivo presso il Centro __________ di __________, ha sostenuto che,
in base alle informazioni a sua disposizione, una terapia conservativa con
infiltrazioni avrebbe comportato un miglioramento della sintomatologia algica e
che lauspicata operazione (dal profilo dei costi, dei rischi per un paziente
di 61 anni affetto da epilessia) non era convincente né giustificabile a fronte
dellinadempimento dei criteri EAE (efficacia, adeguatezza ed economicità), in
presenza di una richiesta di benestare senza accenno a un peggioramento clinico
della situazione neurologica. Il fiduciario ha quindi suggerito di rifiutare
lassunzione dei costi (doc. 441).
In
data 17 giugno 2021, lamministrazione ha in effetti negato il proprio
benestare al prospettato intervento chirurgico (scritto indirizzato al __________
con copia allassicurato) (doc. 442).
Loperazione
è stata effettuata in data 21 luglio 2021 presso il __________. Dal relativo
rapporto risulta, a titolo dindicazione, che il ricorrente presentava
unavanzata degenerazione segmentale da L1 a L4 nel quadro di una scoliosi lombare
degenerativa con disestesie interessanti le cosce bilateralmente e di disturbi
lombari esacerbati con spasticità. Tenuto conto di tali disturbi, come pure dei
reperti morfologici evidenziati dalla diagnostica per immagini, si è quindi
proceduto a infiltrare le faccette articolari da L1 a L4, con buona
rispondenza, in particolare con una chiara riduzione della spasticità. A fronte
della recrudescenza dei disturbi e di un paziente fortemente limitato, è stata
posta lindicazione alloperazione (doc. 460, p. 12).
Dal rapporto
di uscita 17 agosto 2021 del __________ si apprende che allinsorgente era
stato spiegato che a seguito dellintervento avrebbe potuto perdere gli
esistenti spasmi in estensione degli arti inferiori e, pertanto, pure la
capacità di deambulare (come era già stato osservato a seguito delle
infiltrazioni). La principale aspettativa dellassicurato riguardo
alloperazione, era comunque quella di ottenere una riduzione dei dolori (doc.
460, p. 2).
Lamministrazione
ha sottoposto al dott. __________ la documentazione nel frattempo acquisita,
per una sua presa di posizione.
Con
apprezzamento dell8 settembre 2021, il neurologo di fiducia ha ribadito che
lintervento non era indicato. In questo senso, egli ha rilevato che, a
margine della consultazione del 23 aprile 2021, il dott. __________, medico
consulente presso lAmbulatorio __________ del __________, aveva confermato uno
status quo con grave paraspasticità e dolori lombosacrali in presenza di nota osteocondrosi.
Secondo il dott. __________, un evidente peggioramento intervenuto prima
delloperazione, in particolare anche dei dolori, non è stato dimostrato con il
grado della verosimiglianza preponderante. Trattandosi della spasticità e della
situazione algica, in base al rapporto di uscita, dopo lintervento vi è stato
un incremento dei dolori, cosicché si è resa ulteriormente necessaria una
terapia analgesica, antineuropatica e antispastica (cfr. doc. 467).
Con
referto del 7 ottobre 2021, il PD __________ ha invece sostenuto che è
documentata la preesistenza di disturbi (spasticità e dolori) clinicamente
rilevanti per lassicurato, i quali sono chiaramente migliorati dopo
loperazione. Non sussisteva comunque alcun peggioramento dei reperti neurologici,
ciò che sarebbe del resto stato atipico in presenza di osteocondrosi e di
componenti puramente meccaniche. Linsorgenza di questo genere di degenerazione
(osteocondrosi L1-L4) immediatamente adiacente alla stabilizzazione D10/11 in
pazienti che vivono prevalentemente seduti, può essere considerata più come conseguenza
secondaria della paraplegia che come una degenerazione meramente morbosa.
Naturalmente esiste anche una componente degenerativa, tuttavia trattandosi di
un paziente che cammina, una degenerazione circoscritta al segmento
toraco-lombare senza coinvolgimento della regione lombo-sacrale
rappresenterebbe una localizzazione piuttosto atipica per delle osteocondrosi
primarie, di origine degenerativa. Queste ultime avrebbero interessato prioritariamente
il passaggio lombo-sacrale (in primo luogo il segmento L4-S1), ciò che non è il
caso per il ricorrente. Di conseguenza, secondo il dott. __________, queste
patologie sono piuttosto da imputare al noto infortunio, nel senso che si
tratta di una degenerazione secondaria in stato dopo stabilizzazione D10/11 e
mantenimento di una posizione prevalentemente seduta (doc. 476).
Le
considerazioni espresse dal dott. __________ sono state criticamente commentate
dal dott. __________.
Il
fiduciario dellCO 1 ha affermato che largomentazione sviluppata dal medico curante
specialista non è convincente né per quanto concerne lassenza di un
peggioramento pre-operatorio (in presenza di una sintomatologia clinica
immutata in base alla valutazione del dott. __________) né per quanto riguarda la
pretesa causalità infortunistica in funzione della localizzazione
osteocondrosica nei segmenti lombari.
Inoltre,
sempre secondo il dott. __________, un aumento del tono della spasticità non
può in nessun modo essere spiegato dai segmenti L1-L4, siccome in questi
segmenti non è coinvolta nessuna struttura centrale e occorre piuttosto
considerare una modificazione del tono flaccido.
Infine,
il decorso postoperatorio non è stato positivo, dal rapporto di uscita del 17
agosto 2021 emerge piuttosto un peggioramento dopo lintervento per quanto
attiene il quadro algico, cosicché lassicurato ha continuato a necessitare di
una terapia antalgica, antineuropatica e antispastica.
In
conclusione, il dott. __________ ha ribadito il parere secondo il quale, in
concreto, non sarebbero soddisfatti i criteri EAE: continuerebbe in effetti a
mancare una chiara dimostrazione di un peggioramento della paraparesi prima
dellintervento, a fronte di dolori presenti da tempo imputabili ad alterazioni
degenerative extra-infortunistiche con osteocondrosi e spondilartrosi.
Egli
ha comunque raccomandato lesecuzione di una visita di controllo presso il
dott. __________ per accertare il preteso intervenuto miglioramento (cfr. doc.
511).
L11
febbraio 2022 ha avuto luogo il consulto presso il dott. __________.
In
quelloccasione, il ricorrente ha descritto in questi termini il quadro clinico
intervenuto dopo lintervento:
" () Il paziente ci riferisce della situazione attuale caratterizzata da
problematiche inerenti la sua mielolesione quale perdita della spasticità
estensoria e comparsa della spasticità in flessione degli arti inferiori,
perdita del controllo della vescica, attualmente in leggero miglioramento con
conseguente riduzione, con conseguente riduzione della mobilità e alterazione
delle funzioni sessuali.
Dal punto di vista personale il Signor RI
1 riferisce che nei 6 mesi post-operatori la situazione si è stabilizzata e
perciò che concerne la problematica della sintomatologia algica comunica un
marcato miglioramento con solo rari episodi di esacerbazione con VAS fino a
8/10 (2,3 volte al giorno).
Questa sintomatologia, al di fuori
delle crisi di esacerbazione, non ha alcuna interferenza nellambito della sua
attività quotidiana ma, egualmente ha un importante impatto sulla sua attività
lavorativa, cosa che gli causa unincapacità lavorativa di ca. l80% nella
gestione della propria impresa di costruzione.
La sintomatologia algica è
primariamente localizzata alle ginocchia e al quadricipite con forti
irradiazioni anche allanca sinistra.
Per ciò che riguarda la mobilità
riferisce unimportante rigidità della colonna che è lespressione
dellintervento di osteosintesi effettuato che limita la rotazione del tronco e
la flessione della colonna lombare. In seguito a questa tematica il paziente
asserisce che fa molta fatica a spingere la carrozzina in salita per il fatto
che non riesce più a dare limpulso necessario alle ruote per superare queste
pendenze, ragione per cui è obbligato a chiedere aiuto per questa attività. La
stessa cosa avviene nei trasferimenti ed in particolare anche nei trasferimenti
carrozzina/automobile, ragione per cui attualmente il Signor RI 1 non guida più
il veicolo autonomamente.
Riferisce anche della tematica dei
dolori alla mano sinistra di cui, in seguito ad un controllo neurologico e
allelettroneuromiografia, non si è posta lindicazione chirurgica per il grado
avanzato della patologia.
Dal lato farmacologico mi comunico di
essere ancora in trattamento con Tizanidine, Oxynorm (fino a 75 mg/die),
Urbanyl 10 mg. È suo desiderio ridurre la terapia con oppiacei per evitare
anche una dipendenza.
Il paziente svolge sedute regolari di
fisioterapia presso lo studio __________ di __________. Non ergoterapia.
Riassumendo il signor RI 1 ci
riferisce che pur avendo avuto un miglioramento per ciò che riguarda la
sintomatologia algica, vista lalterazione della sua mobilità (spasticità con
flessione degli arti inferiori nelle attività di vita quotidiana non è più in
grado di gestire la direzione operativa dei cantieri ed è obbligato a delegare
queste attività a terze persone e per quanto riguarda le attività di vita
privata quotidiana delega alla moglie . (doc. 533, p. 3  il corsivo è del
redattore)
Queste
invece le considerazioni formulate la dott. __________:
" () Ho visto in data 11.02.2022 il Signor RI 1 presso lambulatorio di __________
a __________ in buone e stabili condizioni generali. Purtroppo problematiche
specifiche quale dolori agli arti inferiori e aumento della spasticità (ed in
particolare con la comparsa di una spasticità in flessione degli arti
inferiori) hanno un importante impatto sulle sue AVQ. Questo è spiegabile, dal
punto di vista biomeccanico, con la lunghezza della fissazione D11 L4 e
conseguente immobilizzazione della colonna nel tratto toraco-lombare associato
ad una maggiore attività del muscolo (ileo)psoas bilateralmente.
Da riferire inoltre che gran parte dei
dolori in regione lombare sono dovuti ad uniperattività della muscolatura
paravertebrale con molteplici trigger-points presenti allesame obiettivo.
Quale proposta terapeutica, a parte il prosieguo delle regolari sedute di
fisioterapia, abbiamo proposto un approccio terapeutico tramite TENS locale
(listruzione avverrà da parte dei colleghi della fisioterapia __________) e
quale ulteriore opzione terapeutica per il controllo della spasticità una
chemiodenervazione per via dorsale del muscolo psoas bilateralmente al fine di
indebolire il movimento spastico della flessione delle anche. Il signor RI 1 ci
comunicherà la sua decisione in merito e frattempo preferisce continuare con le
sedute fisioterapiche che gli permettono di svolgere le sue attività quotidiane
nellambito delle limitazioni già descritte.
La sua capacità lavorativa è
chiaramente molto limitata per limpossibilità di trasfer autonomi e la
necessità di avere sempre qualcuno che lo aiuti anche nellattività
professionale ed in particolare per quanto concerne la sua presenza sui
cantieri.
Come già discusso con i colleghi della
chirurgia della colonna, si prevede un prosieguo dellattività riabilitativa
ambulatoriale ed in particolare agendo a livello della regolazione della
spasticità spinale, infatti levoluzione di questa sintomatologia è ancora in
atto fino ad un anno dallintervento chirurgico effettuato.
Riassumendo il Signor RI 1 ha avuto
un netto miglioramento per ciò che concerne la terapia (recte: la
sintomatologia , n.d.r.) algica invalidante lamentata antecedentemente, ma
visto il cambiamento della biomeccanica in seguito allintervento di
stabilizzazione della colonna toraco-lombare con la comparsa di spasticità in
flessione, ha perso una parte della sua autonomia di movimento, in gran parte
per la scomparsa della precedente sindrome spastica con spasmi in estensione e
iperlordosi della colonna lombare . In questambito abbiamo discusso delle
ulteriori possibilità terapeutiche ed in particolare anche della
chemiodenervazione del muscolo psoas bilateralmente da effettuarsi sotto
controllo sonografico presso il nostro ambulatorio di paraplegia. In caso il
paziente decidesse di indirizzarsi verso questa direzione, prenderà
direttamente contrato con noi.
Per quanto concerne la funzione vescicale
ed in particolare anche la funzione sessuale, il paziente ci riferisce una
costante tendenza ad una normalizzazione di questa tematica. (doc. 533, p. 4 
il corsivo è del redattore)
Con
apprezzamento del 29 marzo 2022, il PD dott. __________, spec. FMH in
neurologia, ha in sostanza condiviso il parere del collega dott. __________,
secondo il quale non vi erano i presupposti per unassunzione dellintervento
del luglio 2021. Da un lato, dopo esame dei criteri EAE, fa difetto una
diagnosi conforme alle linee guida giustificante unoperazione chirurgica in
nesso causale con linfortunio, come pure la prospettiva di un miglioramento
funzionale, rispettivamente di evitare un aggravamento funzionale ai sensi
dellart. 21 LAINF. Dallaltro, lintervento ha persino comportato un
importante peggioramento funzionale, nel senso che lassicurato non è ormai più
in grado di camminare neppure in maniera limitata e, in particolare, non è più
in grado di compiere i transfer in autonomia (doc. 538).
Unitamente
allimpugnativa, il rappresentante dellassicurato ha prodotto ulteriore
documentazione medica.
Con
referto datato 1° maggio 2022, il dott. __________ ha innanzitutto fatto valere
che la patologia riguardante la colonna vertebrale, inquadrata nella diagnosi
dartropatia di Charcot, costituirebbe una conseguenza naturale del sinistro
occorso nel gennaio 1989:
" () Das Auftreten eines Charcot-Gelenkes in der Wirbelsäule (so genannte
Charcot-Wirbelsäule) ist eine Komplikation neurologischer Erkrankungen.
Auffallend ist, dass die betroffene Gruppe nur Paraplegiker und keine
Tetraplegiker beinhaltet.
Dies stütz die neuropathische
Entstehungstheorie, da Tetraplegiker auf Grund der ausgedehnteren Lähmung
weniger Kraft auf die Wirbelsäule ausüben können.
Insgesamt handelt es sich bei der Charcot-Wirbelsäule
um eine typische und bekannt Spätfolge einer Querschnittlähmung wozu es
namhafte Literatur gibt.
Aufgrund dieser Kenntnisse und
Fachliteratur ist u.E. die progrediente Charcot-Arthropathie mit dem Mass der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge der Fraktur des Unfalls vom 1989. Auch
die Korrelation der vorhandenen neurologischen Symptome mit den weiter darunter
liegenden Lendenwirbelsäule-Veränderungen ist neuro-anatomisch begründet . (doc.
A 7  il corsivo è del redattore)
Inoltre,
a suo avviso, lintervento in discussione era assolutamente indicato e doveva
essere effettuato nel corso del 2021 per migliorare la qualità di vita
dellinsorgente e per evitare ulteriori conseguenze tardive (cfr. doc. A 7).
Con
rapporto dell11 maggio 2022, il dott. __________, specialista in ortopedia e
chiurgia infortunistica, ha in sostanza condiviso la valutazione del dott. __________
(cfr. doc. A 8).
Invitato
dallamministrazione a prendere posizione in merito al contenuto della
documentazione nel frattempo prodotta, il neurologo dott. __________ si è
riconfermato nella sua precedente presa di posizione.
Al
riguardo, egli ha ricordato di aver già evidenziato che i rischi di un
intervento elettivo effettuato senza benestare non erano stati sufficientemente
valutati. Non risulta, da un canto, che i possibili rischi operatori e le
relative conseguenze fossero stati preliminarmente chiariti nel dettaglio né,
dallaltro, che si sia tenuto conto delle conseguenze effettivamente insorte. Tutto
ciò in un assicurato che prima dellintervento era ancora abile al lavoro quale
impresario, in grado di camminare seppur in maniera limitata e, in particolare,
che poteva effettuare in autonomia i transfer da e verso la carrozzella. Un
importante peggioramento della qualità di vita del ricorrente e, in
particolare, della sua autonomia è intervenuto a causa delloperazione e di una
spondilodesi della colonna toraco-lombare troppo lunga, eseguita senza alcuna
plausibile indicazione. Trattandosi di una colonna vertebrale già gravemente
traumatizzata, dopo così tanto tempo, in nessun caso un nuovo intervento con
rimozione del materiale di spondilodesi è atto a eliminare il rischio di un
ulteriore sviluppo degenerativo (osteocondrosi); al contrario esso è
suscettibile di scatenare nuovi processi ossei e, potenzialmente, persino di
accelerarli.
Secondo
il dott. __________, né il dott. __________ né il dott. __________ si sono
confrontati con gli aspetti appena indicati. In effetti, i loro rapporti si
esauriscono in generiche considerazioni riguardanti la frequenza dinsorgenza
di alterazioni degenerative localizzate nel segmento adiacente a una
spondilodesi, le quali però in nessun caso rendono indispensabile unoperazione,
così come risulta anche dalle relative linee guida (cfr. doc. III 1).
In
data 17 giugno 2022, lavv. RA 1 ha prodotto uno scambio di corrispondenza
intercorso nel frattempo tra lassicurato e il dott. __________.
Con
comunicazione mail dell8 giugno 2022, RI 1 ha riferito che, a causa del noto
intervento, ha  perso la facoltà di dembulare con le stampelle, nemmeno
riesco più a stare in posizione eretta. La mia mobilità si è notevolmente
ridotta: flessione e torsione della colonna limitata. Dopo poche ore che sto
seduto devo sdraiarmi, ciò a causa dei dolori diffusi nella zona lombare e del
bacino. La mia indipendenza si è ridotta, ciò sostanzialmente a causa della
minore mobilità e dellimpossibilità di stare in posizione eretta. Apparsi i
dolori della spasticità data dai muscoli flessori, in particolare la sera..
Quali effetti positivi delloperazione, egli ha osservato che il dolore
lancinante e continuo nella zona lombare è praticamente sparito. Da seduto
posso avere una migliore posizione, anche una migliore respirazione. Spariti i
dolori della spasticità data dai muscoli estensori..
In
conclusione, egli ha in particolare rilevato che a causa dei fattori negativi
e positivi sopra elencati la mia vita è ora cambiata, prima dellintervento non
mi sono mai sentito un handicappato. Ora sì. Ma questa è la vita. Non avessi
deciso per lintervento chirurgico penso che la mia situazione generale sarebbe
inesorabilmente peggiorata. (doc. A 16).
Con
rapporto del 9 giugno 2022 (doc. A 16), il dott. __________ ha segnatamente ricordato
che, in base alla sintomatologia clinica, al materiale iconografico e
alleffetto delle infiltrazioni, dopo attenta ponderazione dei
vantaggi/svantaggi di un approccio chirurgico rispetto a un approccio
conservativo, lassicurato aveva optato per operarsi. La funzione neurologica
del paziente non è stata considerata nel porre lindicazione, siccome essa era
stabile (paraplegia sensomotoria incompleta sub D10 dal 1989/90).
A suo
avviso, lCO 1 avrebbe dovuto disporre una perizia indipendente da parte di un
chirurgo della colonna vertebrale con esperienza nel trattamento di patologie
quale quella presentata dallinsorgente. In base allo stato attuale della letteratura,
è difficile dimostrare in modo concludente e con solida evidenza che le
osteocondrosi L1-L4 rappresentano delle degenerazioni del segmento adiacente
dopo stabilizzazione D10/11 oppure unincipiente artropatia di Charcot e, pertanto,
ammettere lesistenza di un nesso causale indiretto con linfortunio. Il dott. __________
ha precisato che presso il __________ si osserva ad ogni modo la frequente
insorgenza di significativi processi degenerativi al di sotto del livello della
paralisi, suscettibili di provocare diverse problematiche/complicazioni che
rendono finalmente necessario un approccio chirurgico.
Con
apprezzamento del 23 giugno 2022, il dott. __________ e la PD dott. __________,
spec. FMH in neurochirurgia, hanno ribadito che non è stato dimostrato con il
grado della verosimiglianza preponderante che grazie alloperazione in
questione si sarebbe evitato un imminente peggioramento direzionale,
rispettivamente ottenuto un miglioramento significativo ai sensi dellart. 21
LAINF, e ciò conformemente al rifiuto di fornire il benestare in ragione
dellinadempimento dei citeri EAE. Per contro, si constata, anche sulla scorta
di quanto dichiarato dallassicurato medesimo (cfr. mail dell8 giugno 2022), che
le sue condizioni di salute sono significativamente peggiorate dal profilo
funzionale, addirittura direzionalmente con riferimento alla sua preesistente
residua capacità lavorativa del 50% almeno, ma ciò non a carico
dellassicurazione contro gli infortuni che ha negato il benestare
allintervento in ragione di un insufficiente rapporto rischio/beneficio (cfr.
doc. IX 1).
Con referto
del 6 luglio 2022, pronunciandosi su quanto sostenuto dal dott. __________, la PD
__________ ha dichiarato che, dal suo punto di vista, tenuto conto delle
dettagliate valutazioni agli atti e delle misure preoperatorie, in concreto non
vi era la necessità dinterpellare un chirurgo spinale con esperienza nel trattamento
di patologie quale quella qui in discussione (cfr. doc. IX 2).
2.6.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; Meyer-Blaser ,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572) , la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dellamministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo lAlta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti delluomo ha dedotto dallart. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio laffidabilità
dei rapporti dei medici interni allamministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni allamministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio laffidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne
il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1,
1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare lintero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è lopinione più adeguata (cfr. STF I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nel
caso concreto, litigiosa è principalmente la questione di sapere se lCO
1 era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni a proposito
dellintervento chirurgico compiuto il 21 luglio 2021 e delle sue conseguenze,
oppure no.
Chiamato
a pronunciarsi, il TCA constata che lassicurato è al beneficio di una rendita
dinvalidità (del 50%) a contare già dal gennaio 1993.
Il
diritto alla cura medica dopo la determinazione della rendita è regolato
dallart. 21 LAINF (cfr. supra , consid. 2.4.).
Nel
caso concreto, così come ha pertinentemente osservato lamministrazione (cfr.
doc. III, p. 4), non entrano in linea di conto le eventualità di cui alla lett.
a ( è affetto da malattia professionale ) e lett. d ( è
incapace di guadagno e il suo stato di salute può essere migliorato
sensibilmente con cure mediche o queste ne possono impedire un notevole
peggioramento ) dellart. 21 cpv. 1 LAINF (per quanto riguarda
specificatamente la lett. d, essa concerne in effetti quegli assicurati che
presentano unincapacità lucrativa del 100% [cfr. KOSS  Hürzeler/Kieser, Art.
21 UVG, n. 11]), ciò che non è evidentemente il caso dellinsorgente).
La
presente fattispecie va per contro valutata alla luce del disposto di cui alla
lett. b ( soffre di ricaduta o di postumi tardivi e la
capacità di guadagno può essere migliorata sensibilmente con cure mediche o
queste ne possono impedire una notevole diminuzione )
o c ( abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità
residua di guadagno ) dellart. 21 cpv. 1 LAINF.
Trattandosi
delleventualità di cui alla lett. c , secondo la giurisprudenza, non è
sufficiente che i trattamenti eseguiti comportino una stabilizzazione oppure
addirittura un miglioramento dello stato di salute, in particolare dei dolori,
e che essi abbiano un impatto esclusivamente in ambito sociale (cfr. STF
8C_1011/2010 del 19 maggio 2011 consid. 5.5). Lobbligo a prestazioni esige
piuttosto che i provvedimenti sanitari servano a conservare la restante capacità
lucrativa (cfr. STF 8C_518/2016 dell8 maggio 2017 consid. 3.4).
Il
medesimo concetto vale anche per leventualità di cui alla lett. b , nel
senso che i trattamenti in discussione devono servire a migliorare (notevolmente)
o a mantenere la capacità di guadagno .
Fatte
queste premesse, il TCA ritiene di poter confermare la decisione su opposizione
impugnata mediante la quale listituto assicuratore resistente ha negato
lassunzione dei costi dellintervento operatorio del luglio 2021, per il
motivo che non sono adempiute le condizioni poste dallart. 21 cpv. 1
lett. b o c LAINF, e ciò per le ragioni che seguono.
Innanzitutto,
occorre rilevare che, alla chiusura della ricaduta dellagosto 2017 che era
stata determinata da problemi urologici e, soprattutto, da un importante
aumento della spasticità spinale a livello lombare con concomitante
sintomatologia algica invalidizzante con sindrome radicolare irritativa L3 sx
(doc. 175, p. 1), con decisione formale del 16 marzo 2020 (cfr. doc. 353), poi confermata
con decisione su opposizione dell8 maggio 2020 (doc. 360), facendo
essenzialmente capo alle risultanze della degenza 2  16 luglio 2019 presso la
Clinica __________ di __________ (cfr. doc. 301), lassicurato è stato
dichiarato in grado di riprendere lesercizio della sua abituale professione in
misura del 70% a contare dal 26 agosto 2019 e, pertanto, abile nella misura
della rendita dinvalidità in vigore (con sospensione del pagamento delle
indennità giornaliere a far tempo dal 1° gennaio 2020).
Da
notare che già allora i sanitari del __________ avevano prospettato allinsorgente
di sottoporsi a un intervento chirurgico spinale (cfr. doc. 175, p. 3: Si
rimanda al rapporto del collega Dr. __________ dellUnità __________ di __________,
reparto di chirurgia della colonna, in particolare alle diverse possibili
opzioni di intervento nel caso in cui leffetto dellinfiltrazione alle
faccette articolari non sia di lunga durata e non porti alleffetto desiderato
a lungo termine.).
A
margine della sua audizione del 14 agosto 2019, RI 1 ha segnatamente dichiarato
di lavorare  al mattino in ufficio a __________ e al pomeriggio si reca a
casa, dove se necessario svolge ancora delle attività per la ditta. Di regola
inizia tra le 7.30 e le 9.00, a dipendenza di come riesce a mettersi in moto
e dei dolori. Rimane in ufficio fino a mezzogiorno e poi si reca a casa dove
può coricarsi per riposare. Dopo un po' di tempo seduto sulla carrozzina inizia
ad infiammarsi il nervo crurale della gamba sinistra e deve mettersi in
posizione supina per scaricare il peso. (). In accordo confermeremo le
percentuali dabilità lavorativa espressa dalla Clinica di __________, ossia
50% dal 17.7.2019, 60% dal 5.8.2019 e al 70% dal 26.8.2019. (doc. 307).
In
occasione di quella tenutasi l11 dicembre 2019, egli ha osservato che dopo
linfiltrazione è rimasto inabile al 100% qualche giorno (28.10.2019 al
3.11.2019), dal 4.11.2019 al 11.11.2019 ha lavorato al 50% e dal 12.11.2019 ha
ripreso al 70%. Il sig. RI 1 afferma che probabilmente queste inabilità
lavorative giungeranno abbastanza puntualmente a dipendenza dei dolori, daltronde
letà avanza. Ci tiene però a confermare che non ha accusato un peggioramento
oggettivo. Spiego al sig. RI 1 che sulla base dellannuncio di ricaduta del
10.8.2017 le ore lavorate erano 42, quindi al 100% con un salario mensile di
CHF 13'936.- al mese. Sulla base dellesito del soggiorno a __________ risulta
che necessita di 2 ore di pausa al giorno e che risulta abile al lavoro al 70%
come capo impresa. Pertanto considerata la rendita CO 1 al 50% (ca. CHF
31'700.- allanno) e labilità al 70% procederemo con la sospensione delle IG
ma non toccheremo la rendita dinvalidità. Il sig. RI 1 afferma che, per
gestire i dolori, la sua abilità lavorativa è del 50% e non del 70%. Solitamente
lavora al mattino, mentre al pomeriggio va a casa a riposarsi e prendersi cura
del corpo. (doc. 327).
Con
certificazione del 13 dicembre 2019, il medico curante, dott. __________, spec.
FMH in medicina interna, ha attestato che, dopo aver infiltrato la regione
dinserzione del muscolo piriforme, il ricorrente aveva avvertito  un
progressivo miglioramento dei dolori. Ho certificato un temporaneo aumento
dellIL al 100% dal 28.10.2019 al 3.11.2019, poi al 50% dal 4.11.2019 al
11.11.2019, con poi rientro al pensum abituale grazie allefficacia della
procedura. (doc. 334).
Lo
stesso dott. __________, con rapporto del 19 dicembre 2020, ha riferito che nel
frattempo il suo paziente aveva accusato  un netto peggioramento della
sintomatologia algica, coinvolgente sia la regione lombare che quella dellanca
destra con estensione verso la gamba. Si tratta dei dolori abituali di cui
soffre a intermittenza da tempo . I dolori erano tali da richiedere una
certificazione di IL completa, che ho emesso a partire dal 30.11.2020 per il
periodo fino al 6.1.2021. Nelle prime 2-3 settimane il paziente ha beneficiato
di trattamenti di fisioterapia intensa prescritti dal Dr. med. __________
(della clinica __________), per i quali si reca dalla fisioterapista __________
a __________; per ora sembra esserci un beneficio, che non è ancora tale da far
considerare un rientro a breve. Consideriamo lipotesi di procedere alla
spondilodesi, come proposto a __________ qualche tempo fa. (doc. 373  il
corsivo è del redattore).
È in
questo contesto che allistituto assicuratore è stata annunciata la ricaduta del
dicembre 2020 (doc. 368) e che, nel luglio 2021, si è proceduto a operare
lassicurato (doc. 460).
Attentamente
vagliata la documentazione agli atti, questa Corte non ritiene dimostrato, con
un sufficiente grado di verosimiglianza, che lintervento del 21 luglio 2021
abbia migliorato sensibilmente la capacità di guadagno dellinsorgente, né che
grazie ad esso ne sia stato evitato un peggioramento. Dalle carte processuali
emerge anzi che la capacità lucrativa dellassicurato è addirittura peggiorata
a causa degli effetti delloperazione in discussione, posto come la sua
capacità lavorativa residua è passata dal 50 (75%, secondo quanto stabilito con
la decisione su opposizione dell8 maggio 2020, cresciuta incontestata in
giudicato [doc. 360]) al 25% (in questo senso, si veda in particolare il
rapporto 2 marzo 2022 del dott. __________  doc. 533, p. 2: Riassumendo il
Signor RI 1 ci riferisce che pur avendo avuto un miglioramento per ciò che
riguarda la sintomatologia algica, vista lalterazione della sua mobilità
(spasticità con flessione degli arti inferiori) nelle attività di vita
quotidiana non è più in grado di gestire la direzione operativa dei
cantieri ed è obbligato a delegare queste attività a terze persone (). Dal
punto di vista psichico riferisce di soffrire molto di questa situazione ed in
particolare per non riuscire più a lavorare in modo indipendente e concentrato
per la sua impresa. Mi comunica inoltre che la sua capacità lavorativa
attuale è del 25% .  il corsivo è del redattore).
La
circostanza che, secondo quanto dichiarato dal ricorrente stesso, lintervento
avrebbe migliorato la sua qualità di vita , nel senso che, grazie ad
esso, egli non avvertirebbe più un dolore lancinante e continuo nella zona lombare,
né i dolori della spasticità data dai muscoli estensori (in base al contenuto
della sua mail dell8 giugno 2022, ora egli lamenterebbe comunque dei dolori
diffusi nella zona lombare e del bacino dopo poche ore di lavoro in posizione
seduta, per il trattamento dei quali assume una terapia con oppiacei, come pure
dei dolori provocati dalla spasticità dei muscoli flessori), è irrilevante ai
fini del giudizio, ritenuto che, in ossequio alla giurisprudenza federale, è
necessario che il trattamento in questione sia volto a migliorare oppure a mantenere
la capacità di guadagno della persona assicurata, ciò che non è il caso
nella presente fattispecie.
In
questo senso, il TCA può dunque seguire la valutazione espressa in proposito
dagli specialisti interpellati dallamministrazione, i quali, già da un punto
di vista prospettivo, avevano negato che operazione rispettasse i criteri di
efficacia, adeguatezza ed economicità (si veda lapprezzamento 16 giugno 2021
del neurologo dott. __________, per il quale, constatata lassenza di un
aggravamento della situazione neurologica, lennesima recidiva dei dolori
avrebbe potuto essere efficacemente trattata mediante lapplicazione di provvedimenti
conservativi , come già era stato più volte il caso in passato).
In
particolare, occorre rilevare come agli atti non figurino avvisi specialistici
divergenti, suscettibili di generare dubbi, neppure lievi, a proposito della
fondatezza del parere enunciato dai fiduciari dellassicuratore. Così come è
stato pertinentemente sottolineato anche dal PD dott. __________ (cfr. doc. III
1), i medici privatamente consultati dallassicurato, segnatamente i dottori __________
e __________, si sono impegnati soprattutto a dimostrare lesistenza di una
relazione di causalità naturale (indiretta) tra linfortunio del gennaio 1989 e
le note alterazioni degenerative lombari  questione che può qui rimanere
insoluta (alla luce dei motivi che giustificano la reiezione dellimpugnativa)
- senza discutere quegli aspetti che lapplicazione dellart. 21 LAINF implica.
A
fronte di una situazione sufficientemente chiarita, questo Tribunale rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, allesperimento di una
perizia pluridisciplinare, come richiesto dal patrocinatore del ricorrente).
In
proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato ( valutazione
anticipata delle prove ), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF
9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che
ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29
cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi
citata).
In
queste condizioni, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata
nella misura in cui lassicuratore LAINF convenuto ha negato lassunzione dei
costi delloperazione chirurgica al quale linsorgente è stata sottoposto in
data 21 luglio 2021.
2.8.  Il
rappresentante dellinsorgente non può essere seguito neppure laddove pretende
che listituto assicuratore sarebbe tenuto a versare ulteriori indennità
giornaliere dopo il 5 novembre 2021 (cfr. doc. I, p. 11, doc. V, p. 3 e doc.
XIII, p. 5).
In
effetti, lo stato di salute infortunistico dellassicurato è stato modificato durevolmente
dallintervento del luglio 2021, relativamente al quale lamministrazione ha
(giustamente) negato il proprio obbligo a prestazioni, di modo che anche
lulteriore incapacità lavorativa attestata dal medico curante non può essere
posta a carico dellCO 1.
2.9.  Con il
ricorso, lavv. RA 1 ha chiesto al TCA di sentire il proprio patrocinato (cfr.
doc. I, p. 11 e doc. V, p. 3).
Egli non ha formulato un'esplicita
richiesta dindire un pubblico dibattimento (cfr., su questo aspetto, la DTF
125 V 38 consid. 2), ma ha semplicemente chiesto unudienza per essere sentito
dinanzi al TCA, formulando di fatto una richiesta di assunzione di prove ,
nella forma dell' interrogatorio di parte . Ora, questa Corte può esimersi dal sentire l'assicurato in
udienza, dando seguito al richiesto interrogatorio di parte , in quanto superfluo ai fini dell'esito
della vertenza (cfr. STF 8C_525/2016 del 27 settembre 2017 consid. 2.3;
8C_186/2017 del 1° settembre 2017 consid. 2.3; 8C_64/2017 del 27 aprile 2017
consid. 4.2; 8C_723/2016 del 30 marzo 2017 consid. 3.2; I 472/06 del 21 agosto
2007 consid. 2).
2.10.  Lart. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le
parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. Lart. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore lart. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso
di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la
singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Secondo
lart. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi
pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dellentrata in vigore
della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In
concreto, il ricorso è del 16 maggio 2022 per cui si applica la nuova
disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni
LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA
35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; STCA 35.2021.58 del 18 ottobre
2021 consid. 2.12).
Sul
tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du
21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances
selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è respinto .
2.  Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna , entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti