История болезни: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ Сахарный диабет типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения кетоз 1, диабетическая нефропатия стадия, подозрение на ИБС. Выполнил Студент 4 курса Лечебного факультета Дата рождения Адрес Соц. положение трудящийся Профессия инженер технолог Дата поступления Время курации Направившее учреждение поликлиника 46. Диагноз направившего учреждения Сахарный диабет типа. Диагноз при поступлении Сахарный диабет типа, средней степени тяжести, стадии декомпенсации. Клинический диагноз Сахарный диабет типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения кетоз1, диабетическая нефропатия стадии. Больная предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость, зуд кожных покровов, боли в области сердца ноющие, колющие, одышку, ноющие боли в суставах ног, частые кратковременные судороги в нижних конечностях, расстройства ЖКТ, потеря зрения. Начало заболевания больной связывает со службой в армии Военно Воздушные Силы, служил под Чернобылем, предполагает воздействие на себя ионизирующего излучения. Заболевание началось с прогрессирующего характера, появились острые, жгучие боли в области сердца, покалывания, приступы одышки, общая слабость. С подозрением на ИБС был направлен в РКД. После купирования болей и нормализации состояния был направлен на консультацию к эндокринологу. Больной считает себя больным с 1994 года, выставлен диагноз сахарный диабет типа, находится на учете у эндокринолога с 1996 года. Родился в городе 26 октября 1967 года в полноценной семье. Единственный ребенок, доношенный, вскармливался грудью. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В детстве часто простужался, многократно болел ОРЗ и ОРВИ. Образование высшее, инженер технолог. С 1994 по 1996 годы работал инженером технологом на заводе, с 1997 по сегодняшний день частный предприниматель. Работу свою характеризует как связанную с повышенной эмоциональной нагрузкой, постоянными переживаниями и стрессами, с частыми командировками в другие города. Проживает в трехкомнатной квартире панельного дома. Квартира имеет все удобства. Свое питание больной оценивает как полноценное, регулярное, разнообразное, повышенное. Не курит, алкогольные напитки и наркотические средства не употребляет. Гемотрансфузии не проводились. По словам больного, инфекционные заболевания тиф, гепатит, венерические заболевания, туберкулез не переносил. В 1994 году выставлен диагноз сахарный диабет типа под вопросом, с 1996 года больной находится на учете у эндокринолога, подтвержден диагноз Сахарный диабет типа, назначена инсулинотерапия. Разведен, детей не имеет. 5. 1. Общий осмотр Состояние на момент осмотра относительно удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостеник. Осанка, общий тонус, степень развития мышц в норме. Голова нормальной формы. Симптом Мюссе отрицательный. Кожные покровы чистые, сухие, естественного цвета с легким румянцем на щеках, с участками угревой ципи, без пигментации и шелушения. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти нормальной выпуклости, исчерченности, расслоения нет. Видимые слизистые умеренно иктеричные, сухие, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка однородная, имеются незначительная пастозность лица. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы затылочные, околоушные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы развиты, тонус мышц сохранен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаруживаются. Кости обычной формы, без деформаций, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов нормальная, движения в полном объеме, болезненны, гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается. Отмечается незначительный остеохондроз в шейном отделе позвоночника. Рост 157 см. Вес 65 кг. Окружность грудной клетки в покое 82 см при глубоком вдохе 86 см при глубоком выдохе 80 см Ростовесовой показатель 65х100 41, 4 157 Индекс пропорциональности 82х100 52 157 Индекс Пинье 1576582 10 Индекс Брокка 15710057 5кг повышен на 3 кг 5. 2. Дыхательная система. Проба Штанге 50 сек в норме Проба Генча 25 сек в норме Проба Тифно в норме Пальпация. Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межрберные промежутки в норме. Рахитических чток нет. Перкуссия. Сравнительная над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный лгочный звук. Высота стояния верхушек справа слева спереди 5 см 5 см сзади на уровне Топографическая перкуссия Ширина полей Кренига справа слева 7 см 7 см Нижние границы легких справа слева. межреберье. ребро. ребро ребро. ребро ребро. ребро ребро. ребро ребро. Остистый отросток грудного позвонка Подвижность нижних краев легких правое легкое вдох выдох итого. 2, 5 см 2, 5 см 5 см. 3, 5 см 3, 5 см 7 см. 3 см 3 см 6 см левое легкое вдох выдох итого. не определяется. 3, 5 см 3, 5 см 7 см. 3 см 3 см 6 см Аускультация. Дыхание везикулярное, физиологически ослабленное за счт развитой подкожной жировой клетчатки. Хрипы по всем полям лгких на вдохе и выдохе не выслушиваются. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. 5. 3. Сердечно сосудистая система. При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над лгочной артерией, а также в эпигастральной области в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. Пальпация. Верхушечный толчок ширина 2см, умеренной высоты, силы и резистентности. Ощущается в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. Перкуссия. Границы сердца границы относительной тупости Верхн на уровне ребра на 1см левее левой грудинной линии. Нижн на уровне ребра по срединноключичной линии. Правая на уровне межреберья по правому краю грудины. Левая на уровне межреберья по левой срединноключичной линии. Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 4, 0 см от левой границы относительной тупости до этой же линии 10 см поперечник относительной тупости сердца 14, 0 см. Границы абсолютной тупости сердца Верхн на уровне ребра на 1см левее левой грудинной линии. Правая на уровне межреберья по правому краю грудины. Левая на уровне межреберья на 1, 5 см кнаружи от левого краю грудины. Поперечник сосудистого пучка 6, 0 см Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях симметричен. Пульс ритмичен, частота 80 ударов в минуту. На бедренных, подколенных артериях наполнение, напряжение пульса снижено. АД 10060. Подкожные вены развиты, варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя нет. Группа крови, . 5. 4. Пищеварительная система. Живот. На момент осмотра полость рта без высыпаний, зубы все, слизистая чистая, язык сухой, обложен белым налтом. Живот умеренно вздут, кожа живота естественной окраски, высыпаний и сосудистого рисунка нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевых и грыжевых выпячиваний нет. Симптомы ЩткинаБлюмберга, Захарьина, Василенко, ОбразцоваМерфи, Ортнера, МюссиГеоргиевского отрицательны. При глубокой методичной скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско сигмовидная кишка около 20 см длиной в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненного, не урчащего, подвижного. Слепая кишка в виде цилиндра с закруглнным дном, безболезненного, урчащего. Аппендикс в виде короткого тонкого цилиндра, восходящая и нисходящая ободочные неподвижны, поперечная ободочная в виде дугообразного подвижного тяжа ниже большой кривизны желудка на 1 см, поджелудочная железа, селезнка, желчный пузырь не пальпируются. Край печени мягкий, слегка закруглнный, безболезненный, выступает на 1, 5 см изпод рберной дуги. Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см. Функции ЖКТ нарушены склонность к запорам. 5. 5. Мочеполовая система. При пальпации почек нефроптоза нет, опухолей и др. патологических образований на поверхности почек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лонным сочленением. Болезненности в точках мочеточников не выявлено. Наружные половые органы чистые, правильного строения, . Диурез повышен. 5. 6. Эндокринная система. Нарушения роста не выявлено. Телосложение и пропорции частей тела в норме и соответствуют гиперстеническому конституционному типу. Ожирение степени. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа сухая, естественного цвета, истончения, огрубения, гиперпигментации нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Сахарный диабет типа. 5. 7. Нервная система и органы чувств. Ширина глазных щелей в норме, движения глазных яблок в полном объме, косоглазия, нистагма нет. Зрачки симметричны, на свет реагируют адекватно. Тип нервной системы по Павлову сильный, уравновешенный сангвиник. Поведение адекватное. Больная доброжелательна, на вопросы отвечает охотно. Мимика подвижная, обе части лица симметрично участвуют в артикуляции. Жестикуляция в норме. Невралгии нет. Сон продолжительный с редким пробуждением. Дермографизм розовый, нестойкий. Зрачковый, ресничный, сухожильный, подошвенный рефлексы в норме. Явных отклонений со стороны психики не обнаружено, суждения адекватны, настроение бодрое. 6. 1. Основные методы обследования. общий клинический анализ крови общий клинический анализ мочи ВИЧ биохимический анализ крови электрокардиография сахарная кривая плазмы крови 6. 2. Дополнительные методы обследования. микрореакция с кардиолипиновым антигеном анализ мочи на сахар и ацетон анализ мочи по Зимницкому 6. 3. Данные лабораторных исследований. <DATE>. ОАК гемоглобин 124 гл цв. показатель 0, 9 эритроциты 4, 0. 1012 л лейкоциты 8, 7. 109 л эозинофилы 1 палочкоядерные 9 сегментоядерные 71 лимфоциты 235 моноциты 7 БХ крови общий белок 70 гл общий билирубин 9, 8 мкмольл холестерин 4, 1 ммольл креатинин 105 ОАМ1. 09 цвет соломенножлтый прозрачность слмутная реакция кислая уд. вес 1022 белок следы лейкоциты болкол слизь бактерии сахар ацетон ОАМ2. 09 цвет соломенножлтый прозрачность слмутная реакция кислая уд. вес 1010 белок следы лейкоциты сплошь слизь бактерии эпит единичный соли ураты ВИЧ Анализ мочи по Нечипоренко Эритроциты 250 в 1мл Лейкоциты 5250 в 1мл Тромбоцитов 0110 впз Моча на сахар и ацетон Количество 100, 0 100, 0 100, 0 Удельный вес 1014 1012 1016 Сахар Ацетон Сахарная кривая<DATE> Натощак 14, 0 ммольл Сахарная нагрузка 1000 20, 2 ммольл 1200 19, 7 ммольл 1500 23, 4 ммольл Сахарная кривая<DATE> Натощак 17, 7 ммольл Сахарная нагрузка 1000 15, 4 ммольл 1200 14, 0 ммольл 1500 17, 9 ммольл Микрореакция с кардиолипиновым антигеном отр. 6. 4. Протокол электрокардиографии от <DATE> ЧСС 100 удмин, ЭОС вертикальная, не отклонена. Заключение синусовая тахикардия с ЧСС 100 удмин, нарушение метаболических процессов. Клинический диагноз Сахарный диабет типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения кетоз 1, диабетическая нефропатия стадии. Диагноз поставлен на основании 1Жалоб на головные боли в лобнотеменной области, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость и зуд кожи. 2Данных анамнеза Начало заболевания больной связывает со службой в армии Военно Воздушные Силы, служил под Чернобылем, предполагает воздействие на себя ионизирующего излучения. Заболевание началось с прогрессирующего характера, появились острые, жгучие боли в области сердца, покалывания, приступы одышки, общая слабость. С подозрением на ИБС был направлен в РКД. После купирования болей и нормализации состояния был направлен на консультацию к эндокринологу. Больной считает себя больным с 1994 года, выставлен диагноз сахарный диабет типа, находится на учете у эндокринолога с 1996 года. 3Данных лабораторных исследований Сахарная кривая3. 02. 04 Натощак 14, 0 ммольл Сахарная нагрузка 1000 20, 2 ммольл 1200 19, 7 ммольл 1500 23, 4 ммольл Сахарная кривая09. 02. 04 Натощак 17, 7 ммольл Сахарная нагрузка 1000 15, 4 ммольл 1200 14, 0 ммольл 1500 17, 9 ммольл Аутоиммунное заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией, а также рядом других острых и хронических факторов окружающей среды. В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов клеток развивается аутоиммунный процесс. Он проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками инсулити приводит к деструкции измененных клеток. Нарушениям гуморального иммунитета в патогенезе СД придается меньшее значение. Гибель примерно 75 клеток приводит к снижению толерантности к глюкозе. В стрессовой ситуацииоперативное вмешательство, инфекция это приводит к появлению первых симптомов СД. Разрушение 8090 функционально способных клеток приводит к абсолютной недостаточности инсулина, проявляющейся в манифестации СД. Наличие таких проявлений заболевания как, повышенный уровень глюкозы в крови и моче, полиурия, сахарный диабет типа требует проведения диффдиагноза с такими патологическими состояниями как, несахарный диабет, почечная глюкозурия, глюкозурия при болезни ИценкоКушинга, сахарный диабет типа. Несахарный диабет. Характерны жажда и полиурия, не сочетающиеся с глюкозурией, гипергликемией. Это болезнь недостатка АДГ, вырабатываемого гипоталамусом. Функции АДГ резервация жидкости в организме. При сахарном диабете мочи много и плотность ее высокая. При несахарном диабете удельный вес мочи менее 1005. Глюкозурия при болезни ИценкоКушинга. Гипергликемия носит эпизодический характер, сочетается с симптомами гиперфункции коры надпочечников, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. сравнительная характеристика ИЗСД тип и ИНЗСД тип тип тип 1. Клинические проявления Обычно острое начало. Классические симптомы жажда, полиурия, слабость, уменьшение массы тела. Постепенное развитие, часто асимптоматическое течение. 2. Ожирение. Не характерно Часто 70 80 больных 3. Кетоацидоз Часто Редко 4. Течение Часто лабильное при неправильном лечении Стабильное 5. Необходимость лечения инсулином Обязательно Для большинства больных не требуется. Эпидемиология 1. Частота 15 20 80 85 2. Пол Одинаково, и женщины и мужчины. Чаще женщины 3. Возраст начала сахарного диабета Большинство ранее 40 лет диабет ювенильного типа. Большинство после 40 лет. Патанатомические изменения 1. Масса островков Менее 10 Умеренно уменьшена 2. Масса бета клеток Менее 10 Умеренно уменьшена. Иммунологические изменения 1. Нарушение клеточного иммунитета У 35 40 в начале заболевания Менее 5 2. Антипанкреатические антитела У 60 85 больных в начале заболевания До 55 больных 3. Наличие других иммунных нарушений Часто Не характерно 4. Генетические изменения Налицо Отсутствуют 10. 1. Инсулинотерапия Сут. потребность0. 56532ЕД ИСД32311ЕД, ИКД21ЕД 8утра5ЕД ИСД5ЕД ИКД 14часов6ЕД ИКД 18часов5ЕД ИКД 23часа6ЕД ИСД5ИКД Хумулин РИКД, Хумулин НИСД 10. 2. Аналгетики для снятия болевого синдрома. 50 2 5. внутримышечно. 10. 3. Повышение метаболических процессов в миокарде Препарат калия. 4 50 5. растворить содержимое амп. в 500 мл изотонич. рра, внутривенно капельно 25 капель в минуту. Производное пурина. 0, 2 50. по 1 таб. 4р. в день. 11. 4. Улучшение мозгового, периферического, коронарного кровообращения. 0, 025 50. по 1 таб. 3 р. в день. 1 1 10. 1амп. вм 1р. в день. 10. 5. Гепатопротекторные средства 0, 02. 100. по 1 капсуле 3 раза в день после еды. 10. 6. Гомеопатическое средство Галстена, Биттнер, Швеция. Раствор для прима внутрь Принимать внутрь в чистом виде или развести в 1 столовой ложке воды, за 30 минут до, или, спустя 1 час после еды, курс 23 месяца, при необходимости повторить через 1 месяц. 10. 7. Инфузионная терапия. 0, 9 200 1. инфузионно, капельно 10. 8. Витаминотерапия. 5000 20. по 1 драже 2 раза в день. 5 1 10. 1 амп. вм 2р. в день. 0, 01 1 10. 1 амп. вм 1р. в день. 0, 05 50. по 2 таб. 3раза в день после еды 10. 9. Лечебное питание На основании антропометрии и необходимых расчтов составлен индивидуальный суточный рацион Рост157 см., вес 65кг. Мнормрост1001548, 45 Разница МнормМфакт 16, 55, что соответствует степени ожирениядневное потребление 17 ккал на кг веса Мфакт171105ккал Больная относится к первой группе по тяжести трудаАполнаяА16А1289ккал Учитывая возраст АА101276ккал Белок15710057грамм 574228ккал в сутки Углеводы1276601004192грамм 1924768 ккал жиры1276192228286 ккал 286931 грамм Меню Содержание хлебных единиц 1 завтрак 4, 0 ХЕ 1 тарелка овсянки 4 ст. ложки 1 кусок ржаного хлеба салат из свеклы 100гр. 1 сосиска 1 ч. ложка сливочного масла несладкий чай 2 1 0, 5 0, 5 2 завтрак 1, 5 ХЕ 0, 5 кусок хлеба 1 фрукта 0, 5 1 Обед 4 ХЕ Щи 1 тарелка 400 1 кусок хлеба 1 картошки 100 мяса 2 1 1 Полдник 1, 5 ХЕ 2 крекера 1 фрукта 0, 5 1 1 ужин 4 ХЕ 1 кусок хлеба 1 тарелка гречневой каши овощной салат полстакана сока 1 ч. л. растительного масла 1 2 0, 5 0, 5 2 ужин 1 ХЕ Творог 50 полкуска хлеба 0, 5 0, 5 Суточное количество ХЕ в рационе не более 16 Количество потребляемых белков за сутки 57 228 ккал Количество потребляемых жиров за сутки 31 286 ккал Количество потребляемых углеводов за сутки 192 768 ккал Общая энергетическая ценность рациона 1276 ккал Состояние удовлетворительное, положение активное, диспепсии нет. Кожные покровы естественного цвета, видимые слизистые сухие, без высыпаний, язык сухой, обложен белым налтом. Живот незначительно вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный в правом подреберье, в точке желчного пузыря, мягкий, симптом ЩткинаБлюмберга отрицательный. Печень выступает на 1 см изпод края рберной дуги, край печени мягкий, закруглнный, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы ОртнераГрекова, Кера, Мерфи, МюссиГеоргиевского отрицательны. Поджелудочная железа, селезнка не пальпируются. Склонность к запору, диурез повышен. АД 10080 мм рт. ст., ЧСС 80 в минуту, Ттела36, 70. Прогноз при эффективности лечения и при условии соблюдения больным всех рекомендаций не отягощен. Больной с жалобами на жгучие, колющие боли в области сердца головные боли в лобнотеменной области, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость и зуд кожи, На основании жалоб, анамнеза, лабораторных данных подтвержден диагноз сахарный диабет типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения кетоз 1, диабетическая нефропатия стадии. При назначенной интенсивной инсулинтерапии отмечено улучшение состояния со снижением уровня кетоза и гликемии. Лечение продолжается. Список использованных источников 1. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев, Эндокринология, Москва, Медицина, 2000. 2. В. Х. Василенко, А. Л. Гребенва, Пропедевтика внутренних болезней, издание 2е Москва, Медицина, 1983. 3. А. И. Воробьв, Справочник практикующего врача, издание 7е, Москва, Оникс, 2000. 4. М. Д. Машковский, Лекарственные средства, издание 13е, Москва, Медицина, 1999