История болезни: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор студент лечебного факультета Паспортная часть ФИО Возраст 28 лет Профессия учитель Дата поступления Домашний адрес Диагноз основной Операция вскрытие абсцесса. Жалобы при поступлении в приемное отделение РКБ им. Г. Г. Куватова жалуется на боль в горле, преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, повышенную температуру тела до 38, 9 С, обильное слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость. Анамнез болезни Заболела остро 21 мая 2004 г., по причине употребления холодного молока сразупослебани. Утромследующего дня появились боли в горле слева, особенно при глотании, поднялась температура до 38. 5 С. Обратилась по этому поводу к участковому терапевту в поликлинику 6. Врач назначил антибиотики амоксициллин, полоскание горла рром фурациллина. Лечилась вышеперечисленными препаратами в течение 5и дней, но эффекта не было Ночью с 26го на 27ое мая с. г. состояние больной ухудшилось, резко усилилась боль в горле с невозможностью глотать, поднялась температура до 38, 9 С, появились затруднение при открывании рта изза болей и повышенное слюнотечение. Беспокоили слабость, головные боли. В этом состоянии больная снова обратилась в поликлинику 6, где участковый терапевт дал направление для госпитализации в ЛОРотделение РКБ им. Г. Г. Куватова с направительным диагнозом паратонзиллярный абсцесс слева. Анамнез жизни родилась в городе третьим ребенком в полной семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину после которой развился паратонзиллярный абсцесс слева и который был вскрыт в 2000 г. Травм у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает. Лекарства переносит. Наследственные патологии отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими заболеваниями не страдает. Общий осмотр Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1, 5 см, болезненны при пальпации, особенно слева. Дыхание через нос свободное, 12 в минуту, при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 85 в минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5ом межреберье слева, при перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 85 в 1 мин. АД 12080 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет. ЛОРстатус Полость рта. Губы правильной формы, без язв, деформаций и шрамов. Имеется кариозный зуб 8 с левой стороны на нижней челюсти. Слизистая десен яркокрасная, без патологии, твердое небо без особенностей. Язык слегка обложен белым налетом, сухой. Ротоглотка. Зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади и вступает в просвет глотки, регионарные лимфоузлы, подчелюстные и передние шейные мягкоэластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре. Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц. Нос и его придаточные пазухи. Форма носа правильная, без деформаций. Преддверие носа чистое, покрыто волосами, кожа бледно розового цвета. Слизистая оболочка розового цвета. Носовые ходы свободны, носовые раковины и носовая перегородка без патологических изменений. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Носоглотка и гортань. Носоглотку и гортань осмотреть не удалось изза тризма. Уши Ушная раковина без деформаций. Кожа розового цвета. Пальпация ушной раковины, козелка, заушной области безболезненна. Отоскопия. Слуховой паспорт. Правое ухо Левое ухо Субъективный шум Шепотная речь 6, 0 6, 0 Разговорная речь 6, 0 6, 0 128 В 30 сек 30 сек С128 К 30 сек 15 сек С2048 32 сек 32 сек Проба Вебера Проба Ринне Вестибулярный паспорт Правое ухо Левое ухо Пальценосовая проба Пальцеукозательная проба Поза Ромберга устойчива Адиадохокинез Лабораторные исследования от 1. 0АК Эр4, 21012 л, 127 гл, ЦП0, 9, Лейк8109 л, СОЭ26 ммч. 2. Кровь на сахар 4, 3 ммольл 3. 0АМ Цвет сж Уд вес. 1016 Белок отриц. Желчн. пигменты Эпителий плоский 212 Лейкоциты 38 Клинический диагноз Левосторонний передне верхний паратозиллярный абсцесс Ставится на основании 1. Жалоб боли в горле, преимущественно с левой стороны, при глотании, повышенную температуру тела до 38, 9 С, затруднения при открывании рта, слабость. 2. Общего осмотра шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1, 5 см, болезненны при пальпации, особенно слева. 3. зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади, вдается в просвет гортани, регионарные лимфоузлы подчелюстные и передние шейные мягкоэластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре. Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц. 4. Данных лабораторных исследований Эр4, 21012 л, 127 гл, ЦП0, 9, Лейк8109 л, СОЭ26 ммч. 2. Кровь на сахар 4, 3 ммольл Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как дифтерия, ангина, новообразование ротоглотки, скарлатина. 1. Дифтерия. При этом заболевании бывают налеты, плохо снимающиеся шпателем и при снятии кровоточат места удаления налетов. Отсутствует тризм жевательной мускулатуры, а в мазке обнаруживаются палочки Леффлера, которых, как правило, не бывает при паратонзиллярном абсцессе. 2. Рак и саркома обычно не сопровождаются повышением температуры, сильной боли в горле, отсутствует болезненность при пальпации. Пунктат новообразования имеет характерную для опухоли гистологическую картину, а для абсцесса гной. 3. Абсцесс является осложнением ангины, но ангина отличается более легким течением, налетом на миндалине, а также отсутствием флюктуации. При ангине гипертрофируется только миндалина, без небной дужки и имеется хороший эффект от антибиотикотерапии. 4. Скарлатина характеризуется появлением сыпи и определенные эпидемиологические данные. Лечение 1. Оперативное 2. Консервативное Предоперационный эпикриз 28 лет поступила 28. 05. 04г. в ЛОРотделение РКБ им. Г. Г. Куватова с жалобами на боль в горле, резко усиливающуюся при глотании, затруднение открывания рта, повышенное слюноотделение и повышение температуры. Из анамнеза употребление холодного молока после бани, неэффективность амбулаторного консервативного лечения антибиотиками. Обно общее состояние средней тяжести, активна, в сознании. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Язык обложен желтоватым налетом. В глотке отек, инфильтрация, гиперемия левой небной дужки, выпяченность левой небной миндалины в просвет глотки. Наличие тризма и гиперсаливации. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный. АД 13080 мм. рт. ст. Живот мягкий бб, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нвт. Стул и диурез в норме Выставлен диагноз Левосторонний передневерхний паратонзиллярный абсцесс. Наличие клинической картины левостороннего передневерхнего паратонзиллярного абсцесса является показанием к оперативному лечению в экстренном порядке. Планируется вскрыти, санация, дренирование полости абсцесса под местной анестезией. Протокол операции. Под местной аппликационной анестезией раствором Лидокаина 10 и инфильтрационной анаестезией рром Новокаина 2 скальпелем произведен разрез передней небной дужки слева, края разреза раздвинуты щипцами Киллиана, получено гнойное отделяемое в объме 34 мл. Больная вскрытие абсцесса перенесла удовлетворительно. 2. Консервативное а Антибактериальная терапия. 2, 0 7. Развести в 200мл физ. раствора и вв ежедневно. б Инфузионная терапия с целью детоксикации Прогноз благоприятный. Рекомендуется санация очагов хронической инфекции зубы, курс поливитаминов, закаливание. Литература 1. Оториноларингология, под ред. Солдатова И. Б., Гофмана В. Р. Учебник, СПЭлби, 2001. 2. Методические указания по оториноларингологии, под ред. Сотрудников кафедры оториноларингологии БГМУ, Уфа, 2000. 3. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология, учебник М, МЕДИЦИНА 1987. Дата Подпись куратора