TAX COURT OPINION

Case: IHC Group, Inc.
Docket Number: 14599-99X
Judge: Wells
Opinion Type: memo
Filed: 09/19/2001
Pages: 37

T . C . M e m o . 2 0 0 1 - 2 4 7 U N I T E D S T A T E S T A X C O U R T I H C G R O U P , I N C . , P e t i t i o n e r v . C O M M I S S I O N E R O F I N T E R N A L R E V E N U E , R e s p o n d e n t D o c k e t N o . 1 4 5 9 9 - 9 9 X . F i l e d S e p t e m b e r 1 9 , 2 0 0 1 . D o u g l a s M . M a n c i n o , J a m e s L . M a l o n e I I I , a n d R o b e r t C . L o u t h i a n I I I , f o r p e t i t i o n e r . M a r k A . W e i n e r , K i r k M . P a x s o n , D o n R . S p e l l m a n , a n d K e n n e t h M . G r i f f i n , f o r r e s p o n d e n t . M E M O R A N D U M O P I N I O N W E L L S , C h i e f J u d g e : I n a f i n a l a d v e r s e d e t e r m i n a t i o n l e t t e r , r e s p o n d e n t d e t e r m i n e d t h a t I H C G r o u p , I n c . ( p e t i t i o n e r ) , d i d n o t q u a l i f y a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n s 5 0 1 ( c ) ( 3 ) a n d 1 7 0 ( c ) ( 2 ) a n d w a s n o t e n t i t l e d t o e x e m p t i o n f r o m - 2 - F e d e r a l i n c o m e t a x p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( a ) . U n l e s s o t h e r w i s e i n d i c a t e d , s e c t i o n r e f e r e n c e s a r e t o s e c t i o n s o f t h e I n t e r n a l R e v e n u e C o d e , a s a m e n d e d , a n d R u l e r e f e r e n c e s a r e t o t h e T a x C o u r t R u l e s o f P r a c t i c e a n d P r o c e d u r e . P e t i t i o n e r f i l e d a t i m e l y p e t i t i o n f o r d e c l a r a t o r y j u d g m e n t p u r s u a n t t o s e c t i o n 7 4 2 8 ( a ) c h a l l e n g i n g r e s p o n d e n t ' s d e t e r m i n a t i o n l e t t e r . A t t h e t i m e t h e p e t i t i o n w a s f i l e d , p e t i t i o n e r ' s p r i n c i p a l p l a c e o f b u s i n e s s w a s i n S a l t L a k e C i t y , U t a h . T h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d w a s s u b m i t t e d t o t h e C o u r t p u r s u a n t t o R u l e 2 1 7 ( b ) ( 1 ) . T h e f a c t s c o n t a i n e d i n t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d a r e a s s u m e d t o b e t r u e f o r p u r p o s e s o f t h i s p r o c e e d i n g . S e e R u l e 2 1 7 ( b ) ( 1 ) . T h e c a s e w a s s u b m i t t e d t o t h e C o u r t b y j o i n t m o t i o n o f t h e p a r t i e s p u r s u a n t t o R u l e 1 2 2 . T h e p a r t i e s a g r e e t h a t p e t i t i o n e r h a s s a t i s f i e d a l l j u r i s d i c t i o n a l r e q u i r e m e n t s . S e e s e c . 7 4 2 8 ( b ) ; R u l e 2 1 0 ( c ) . B a c k g r o u n d B y w a y o f a b r i e f i n t r o d u c t i o n , p e t i t i o n e r , a l o n g w i t h i t s s i s t e r c o r p o r a t i o n I H C C a r e , I n c . ( C a r e ) , a n d t h e i r c o m m o n p a r e n t , I H C H e a l t h P l a n s , I n c . ( H e a l t h P l a n s ) , o p e r a t e d h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n s a n d w e r e p a r t o f a n u m b e r o f c o m p a n i e s c o m p r i s i n g t h e s o - c a l l e d I n t e r m o u n t a i n H e a l t h S y s t e m . P e t i t i o n e r o f f e r e d h e a l t h p l a n s t o t h e e m p l o y e e s o f e m p l o y e r s w i t h m o r e t h a n 1 0 0 e m p l o y e e s . A t t h e s a m e t i m e t h a t r e s p o n d e n t d e n i e d p e t i t i o n e r ' s a p p l i c a t i o n f o r t a x - e x e m p t s t a t u s , r e s p o n d e n t d e n i e d - 3 - 1 R e s p o n d e n t ' s d e t e r m i n a t i o n s t o d e n y I H C C a r e , I n c . ' s a p p l i c a t i o n f o r t a x - e x e m p t s t a t u s a n d t o r e v o k e I H C H e a l t h P l a n s , I n c . ' s t a x - e x e m p t s t a t u s a r e t h e s u b j e c t s o f t h e C o u r t ' s o p i n i o n s i n I H C C a r e , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , T . C . M e m o . 2 0 0 1 - 2 4 8 a n d I H C H e a l t h P l a n s , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , T . C . M e m o . 2 0 0 1 - 2 4 6 . C a r e ' s a p p l i c a t i o n f o r t a x - e x e m p t s t a t u s a n d r e v o k e d H e a l t h P l a n s ' t a x - e x e m p t s t a t u s . 1 F o r c o m p l e t e n e s s , w e h a v e p r o v i d e d a d e t a i l e d d e s c r i p t i o n o f t h e v a r i o u s e n t i t i e s c o n s t i t u t i n g t h e I n t e r m o u n t a i n H e a l t h S y s t e m . I . T h e I n t e r m o u n t a i n H e a l t h S y s t e m A . I n t e r m o u n t a i n H e a l t h C a r e , I n c . B e t w e e n 1 8 8 2 a n d 1 9 7 0 , t h e C h u r c h o f J e s u s C h r i s t o f L a t t e r - D a y S a i n t s ( L D S C h u r c h ) c o n s t r u c t e d o r p u r c h a s e d 1 5 h o s p i t a l s i n t h e S t a t e s o f U t a h , I d a h o , a n d W y o m i n g . D u r i n g 1 9 7 0 , L D S C h u r c h o r g a n i z e d I n t e r m o u n t a i n H e a l t h C a r e , I n c . ( I H C ) a s a n o n p r o f i t c o r p o r a t i o n u n d e r t h e l a w s o f t h e S t a t e o f U t a h . L D S C h u r c h o r g a n i z e d I H C f o r t h e p u r p o s e o f a s s u m i n g o w n e r s h i p a n d c o n t r o l o f L D S C h u r c h h o s p i t a l s . D u r i n g 1 9 7 5 , L D S C h u r c h r e l i n q u i s h e d c o n t r o l o f I H C . R e s p o n d e n t r e c o g n i z e d I H C a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) t h a t i s e x e m p t f r o m t a x a t i o n p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( a ) . O v e r a p e r i o d o f s e v e r a l y e a r s , I H C o r g a n i z e d a g r o u p o f a f f i l i a t e c o r p o r a t i o n s f o r t h e p u r p o s e o f f o r m i n g a c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e n e t w o r k w i t h o p e r a t i o n s i n U t a h a n d s u r r o u n d i n g S t a t e s . - 4 - B . I H C H e a l t h S e r v i c e s , I n c . D u r i n g 1 9 8 3 , I H C o r g a n i z e d a n o n p r o f i t a f f i l i a t e , I H C H e a l t h S e r v i c e s , I n c . ( H e a l t h S e r v i c e s ) . I H C t r a n s f e r r e d s u b s t a n t i a l l y a l l o f i t s a s s e t s , i n c l u d i n g i t s h o s p i t a l p r o p e r t i e s , a n d s u b s t a n t i a l l y a l l o f i t s l i a b i l i t i e s , t o H e a l t h S e r v i c e s . R e s p o n d e n t r e c o g n i z e d H e a l t h S e r v i c e s a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) t h a t i s e x e m p t f r o m t a x a t i o n p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( a ) . H e a l t h S e r v i c e s c o n d u c t e d i t s a c t i v i t i e s t h r o u g h t w o d i v i s i o n s , t h e h o s p i t a l d i v i s i o n a n d t h e p h y s i c i a n d i v i s i o n , w h i c h a r e d e s c r i b e d i n d e t a i l b e l o w . 1 . T h e H o s p i t a l D i v i s i o n H e a l t h S e r v i c e s ' h o s p i t a l d i v i s i o n c o m p r i s e d 2 3 h o s p i t a l s ( i n c l u d i n g 2 , 6 4 4 l i c e n s e d b e d s ) l o c a t e d i n U t a h a n d I d a h o . A l l H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l s , w i t h t h e e x c e p t i o n o f P r i m a r y C h i l d r e n ' s M e d i c a l C e n t e r ( P r i m a r y C h i l d r e n ' s ) a n d M c K a y - D e e I n s t i t u t e f o r B e h a v i o r a l M e d i c i n e ( M c K a y - D e e I n s t i t u t e ) , w e r e g e n e r a l a c u t e c a r e h o s p i t a l s t h a t p r o v i d e d i n p a t i e n t a n d o u t p a t i e n t s e r v i c e s a n d v a r y i n g l e v e l s o f e m e r g e n c y , a n c i l l a r y , a n d s p e c i a l i z e d s e r v i c e s . T h e s c o p e o f s e r v i c e s v a r i e d w i t h t h e s i z e o f t h e h o s p i t a l a n d t h e n e e d s o f t h e p a r t i c u l a r c o m m u n i t y . A l l H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l s p a r t i c i p a t e d i n t h e M e d i c a r e a n d M e d i c a i d p r o g r a m s f o r i n p a t i e n t a n d o u t p a t i e n t h o s p i t a l s e r v i c e s , a n d f o r a n u m b e r o f f r e e - s t a n d i n g a m b u l a t o r y c a r e s e r v i c e s s u c h - 5 - 2 U t a h C o d e A n n . s e c . 3 1 A - 8 - 1 0 1 ( 5 ) ( 1 9 9 9 R e p l . ) d e f i n e s t h e t e r m " H e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n " ( H M O ) a s f o l l o w s : ( 5 ) " H e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n " m e a n s a n y p e r s o n , o t h e r t h a n a n i n s u r e r l i c e n s e d u n d e r C h a p t e r 7 o r a n i n d i v i d u a l w h o c o n t r a c t s t o r e n d e r p r o f e s s i o n a l o r p e r s o n a l s e r v i c e s t h a t h e p e r f o r m s h i m s e l f , w h i c h : ( a ) f u r n i s h e s a t a m i n i m u m , e i t h e r d i r e c t l y o r t h r o u g h a r r a n g e m e n t w i t h o t h e r s , b a s i c h e a l t h c a r e ( c o n t i n u e d . . . ) a s a m b u l a t o r y s u r g e r y , h o m e h e a l t h c a r e , a n d k i d n e y d i a l y s i s . P r i m a r y C h i l d r e n ' s s p e c i a l i z e d i n p e d i a t r i c c a r e i n t h e I n t e r m o u n t a i n W e s t ( d e f i n e d g e n e r a l l y a s t h e a r e a c o v e r i n g e a s t e r n N e v a d a , w e s t e r n C o l o r a d o , a n d t h e S t a t e s o f U t a h , I d a h o , W y o m i n g , a n d M o n t a n a ) . T h e M c K a y - D e e I n s t i t u t e o p e r a t e d a f r e e - s t a n d i n g p s y c h i a t r i c a n d b e h a v i o r a l h e a l t h f a c i l i t y l o c a t e d i n O g d e n , U t a h . D u r i n g 1 9 9 8 , H e a l t h S e r v i c e s p r o v i d e d $ 4 2 m i l l i o n w o r t h o f c h a r i t y s e r v i c e s t o i n d i g e n t p a t i e n t s . 2 . T h e P h y s i c i a n D i v i s i o n A s o f D e c e m b e r 3 1 , 1 9 9 8 , H e a l t h S e r v i c e s ' p h y s i c i a n d i v i s i o n e m p l o y e d 2 4 5 p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s a n d 2 1 5 s p e c i a l i s t p h y s i c i a n s . T h e p h y s i c i a n s g e n e r a l l y p r a c t i c e d i n H e a l t h S e r v i c e s ' c l i n i c s a n d o t h e r c o m m u n i t y - b a s e d s e t t i n g s . C . I H C H e a l t h P l a n s , I n c . D u r i n g 1 9 8 3 , I H C o r g a n i z e d H e a l t h P l a n s a s a n o n p r o f i t a f f i l i a t e f o r t h e p u r p o s e o f e s t a b l i s h i n g a s t a t e - l i c e n s e d h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n ( H M O ) 2 . I H C w a s H e a l t h P l a n s ' s o l e - 6 - 2 ( . . . c o n t i n u e d ) s e r v i c e s t o a n e n r o l l e e i n r e t u r n f o r p r e p a i d p e r i o d i c p a y m e n t s a g r e e d t o i n a m o u n t p r i o r t o t h e t i m e d u r i n g w h i c h t h e h e a l t h c a r e m a y b e f u r n i s h e d ; a n d ( b ) i s o b l i g a t e d t o t h e e n r o l l e e t o a r r a n g e f o r o r t o d i r e c t l y p r o v i d e a v a i l a b l e a n d a c c e s s i b l e h e a l t h c a r e . c o r p o r a t e m e m b e r . H e a l t h P l a n s w a s l i c e n s e d t o o p e r a t e a n H M O i n t h e S t a t e o f U t a h a n d w a s p e r m i t t e d t o o f f e r a v a r i e t y o f h e a l t h p l a n s t o i n d i v i d u a l s a n d e m p l o y e r s i n t h e c o m m u n i t i e s t h a t i t s e r v e d . H e a l t h P l a n s d i d n o t o w n a n y m e d i c a l f a c i l i t i e s o r e m p l o y a n y p h y s i c i a n s . H e a l t h P l a n s o f f e r e d i t s p l a n s t o : ( 1 ) I n d i v i d u a l s a n d t h e i r f a m i l i e s ; ( 2 ) t h e e m p l o y e e s o f b o t h l a r g e a n d s m a l l e m p l o y e r s ; a n d ( 3 ) i n d i v i d u a l s c o v e r e d b y M e d i c a i d . H e a l t h P l a n s o p e r a t e d t h e l a r g e s t H M O w i t h i n t h e I H C s y s t e m a n d t h e S t a t e o f U t a h . I n J u n e 1 9 8 5 , r e s p o n d e n t r e c o g n i z e d H e a l t h P l a n s a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) t h a t i s e x e m p t f r o m t a x a t i o n p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( a ) . - 7 - 3 H M O s a r e d e f i n e d f o r p u r p o s e s o f F e d e r a l l a w u n d e r 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e ( a ) ( 1 9 9 4 ) w h i c h p r o v i d e s : ( a ) " H e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n " d e f i n e d F o r p u r p o s e s o f t h i s s u b c h a p t e r , t h e t e r m " h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n " m e a n s a p u b l i c o r p r i v a t e e n t i t y w h i c h i s o r g a n i z e d u n d e r t h e l a w s o f a n y S t a t e a n d w h i c h ( 1 ) p r o v i d e s b a s i c a n d s u p p l e m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s t o i t s m e m b e r s i n t h e m a n n e r p r e s c r i b e d b y s u b s e c t i o n ( b ) o f t h i s s e c t i o n , a n d ( 2 ) i s o r g a n i z e d a n d o p e r a t e d i n t h e m a n n e r p r e s c r i b e d b y s u b s e c t i o n ( c ) o f t h i s s e c t i o n . 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e ( b ) ( 1 ) ( 1 9 9 4 ) p r o v i d e s i n p e r t i n e n t p a r t t h a t a n H M O g e n e r a l l y w i l l p r o v i d e b a s i c h e a l t h s e r v i c e s t o i t s m e m b e r s w i t h o u t l i m i t a t i o n s a s t o t i m e o r c o s t f o r a f i x e d p a y m e n t f r o m e a c h m e m b e r t h a t i s d e t e r m i n e d u n d e r a c o m m u n i t y r a t i n g s y s t e m a n d i s p a i d o n a p e r i o d i c b a s i s w i t h o u t r e g a r d t o t h e d a t e s h e a l t h s e r v i c e s a r e p r o v i d e d . 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e ( b ) ( 2 ) ( 1 9 9 4 ) p r o v i d e s t h a t H M O s m a y a l s o p r o v i d e m e m b e r s w i t h s u p p l e m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s ( d e f i n e d i n 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e - 1 ( 2 ) ( 1 9 9 4 ) ) f o r a s e p a r a t e f e e t h a t i s f i x e d u n d e r a c o m m u n i t y r a t i n g s y s t e m . 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e ( b ) ( 3 ) ( A ) ( 1 9 9 4 ) p r o v i d e s t h a t a t l e a s t 9 0 p e r c e n t o f p h y s i c i a n s e r v i c e s p r o v i d e d a s b a s i c h e a l t h s e r v i c e s t o a n H M O e n r o l l e e s h a l l b e p r o v i d e d t h r o u g h : ( 1 ) t h e m e m b e r s o f t h e H M O ' s p h y s i c i a n s t a f f ( s t a f f m o d e l H M O ) ; ( 2 ) a m e d i c a l g r o u p ( m e d i c a l g r o u p m o d e l H M O ) ; ( 3 ) a n i n d i v i d u a l p r a c t i c e a s s o c i a t i o n ( I P A m o d e l H M O ) ; ( 4 ) p h y s i c i a n s w h o h a v e c o n t r a c t e d w i t h t h e H M O f o r t h e p r o v i s i o n o f s u c h s e r v i c e s ( d i r e c t c o n t r a c t m o d e l H M O ) , o r ( 5 ) a n y c o m b i n a t i o n o f t h e s e m o d e l s . S e e H e a l t h C a r e P l a n , I n c . v . A e t n a L i f e I n s . C o . , 9 6 6 F . 2 d 7 3 8 , 7 3 9 n . 3 ( 2 d C i r . 1 9 9 2 ) ; 4 2 C . F . R . s e c . 4 1 7 . 1 0 0 ( 1 9 9 1 ) ( d e f i n i t i o n s ) ; B o i s t u r e , A s s e s s i n g T h e I m p a c t O f H e a l t h C a r e R e f o r m O n T h e F o r m a t i o n O f T a x - E x e m p t H e a l t h C a r e P r o v i d e r s A n d H M O ' s , 6 2 T a x N o t e s 1 1 8 1 , 1 1 8 4 ( F e b . 2 8 , 1 9 9 4 ) . 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e ( c ) ( 1 ) ( 1 9 9 4 ) p r o v i d e s t h a t H M O s s h a l l h a v e a f i s c a l l y s o u n d o p e r a t i o n , a d e q u a t e p r o v i s i o n a g a i n s t t h e r i s k o f i n s o l v e n c y , a n d a s s u m e f u l l f i n a n c i a l r i s k o n a p r o s p e c t i v e b a s i s f o r t h e p r o v i s i o n o f b a s i c h e a l t h s e r v i c e s . H o w e v e r , 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e ( c ) ( 2 ) ( 1 9 9 4 ) p r o v i d e s t h a t H M O s m a y ( c o n t i n u e d . . . ) D . F e d e r a l l y q u a l i f i e d H M O s 3 - 8 - 3 ( . . . c o n t i n u e d ) o b t a i n i n s u r a n c e : ( 1 ) f o r t h e c o s t o f p r o v i d i n g a m e m b e r w i t h m o r e t h a n $ 5 , 0 0 0 i n b a s i c h e a l t h s e r v i c e s f o r a n y o n e y e a r ; ( 2 ) f o r t h e c o s t o f b a s i c h e a l t h s e r v i c e s p r o v i d e d t o a m e m b e r b y a s o u r c e o u t s i d e t h e H M O d u e t o a n e m e r g e n c y ; a n d ( 3 ) f o r n o t m o r e t h a n 9 0 p e r c e n t o f t h e a m o u n t b y w h i c h i t s c o s t s f o r a n y f i s c a l y e a r e x c e e d s 1 1 5 p e r c e n t o f i t s i n c o m e . A d d i t i o n a l l y , t h e s e c t i o n s t a t e s t h a t H M O s m a y e n t e r i n t o a r r a n g e m e n t s u n d e r w h i c h p h y s i c i a n s a n d / o r h e a l t h c a r e i n s t i t u t i o n s a s s u m e a l l o r p a r t o f t h e r i s k o n a p r o s p e c t i v e b a s i s f o r t h e p r o v i s i o n t o e n r o l l e e s o f b a s i c h e a l t h s e r v i c e s . 4 T h e H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n A c t o f 1 9 7 3 ( t h e H M O A c t ) , P u b . L . 9 3 - 2 2 2 , 8 7 S t a t . 9 1 4 , c o d i f i e d a n u m b e r o f p r o v i s i o n s g o v e r n i n g t h e o r g a n i z a t i o n a n d o p e r a t i o n o f f e d e r a l l y q u a l i f i e d H M O s . U n d e r t h e H M O A c t , a n H M O w a s r e q u i r e d t o s a t i s f y b o t h S t a t e l i c e n s i n g r e q u i r e m e n t s a n d a d d i t i o n a l f e d e r a l l y m a n d a t e d c o n d i t i o n s p e r t a i n i n g t o b e n e f i t s , a v a i l a b i l i t y a n d a c c e s s i b i l i t y o f s e r v i c e s , f i s c a l s o u n d n e s s , a n d q u a l i t y a s s u r a n c e . T h e H M O A c t p r o v i d e d f e d e r a l l y q u a l i f i e d H M O s w i t h c e r t a i n m a r k e t i n g a d v a n t a g e s . I n p a r t i c u l a r , u n d e r 4 2 U . S . C . s e c . 3 0 0 e - 9 ( 1 9 7 6 ) , a p r o v i s i o n r e f e r r e d t o a s t h e s o - c a l l e d d u a l - c h o i c e m a n d a t e , c e r t a i n e m p l o y e r s ( g e n e r a l l y t h o s e w i t h m o r e t h a n 2 5 e m p l o y e e s ) w e r e o b l i g a t e d t o o f f e r t h e i r e m p l o y e e s t h e o p t i o n o f e n r o l l i n g i n a f e d e r a l l y q u a l i f i e d H M O . 1 . I H C C a r e , I n c . I n J a n u a r y 1 9 8 5 , H e a l t h P l a n s o r g a n i z e d C a r e a s a n o n p r o f i t a f f i l i a t e f o r t h e p u r p o s e o f e s t a b l i s h i n g a f e d e r a l l y q u a l i f i e d d i r e c t c o n t r a c t m o d e l H M O . 4 H e a l t h P l a n s w a s C a r e ' s s o l e c o r p o r a t e m e m b e r . C a r e w a s l i c e n s e d t o o p e r a t e a n H M O i n t h e S t a t e o f U t a h a n d w a s s u b j e c t t o r e g u l a t i o n b y t h e U t a h I n s u r a n c e C o m m i s s i o n e r . C a r e u s e d t h e s a m e n e t w o r k o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s u s e d b y H e a l t h P l a n s . - 9 - 2 . I H C G r o u p , I n c . I n J u l y 1 9 9 1 , H e a l t h P l a n s o r g a n i z e d p e t i t i o n e r a s a n o n p r o f i t a f f i l i a t e f o r t h e p u r p o s e o f e s t a b l i s h i n g a f e d e r a l l y q u a l i f i e d m e d i c a l g r o u p m o d e l H M O . H e a l t h P l a n s w a s p e t i t i o n e r ' s s o l e c o r p o r a t e m e m b e r . P e t i t i o n e r ' s a r t i c l e s o f i n c o r p o r a t i o n s t a t e d t h a t p e t i t i o n e r i s o r g a n i z e d a n d s h a l l b e o p e r a t e d e x c l u s i v e l y f o r c h a r i t a b l e , e d u c a t i o n a l , o r s c i e n t i f i c p u r p o s e s a s d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) * * * . I n f u r t h e r a n c e o f s u c h p u r p o s e s , t h e C o r p o r a t i o n m a y d e v e l o p a n d o p e r a t e a l t e r n a t i v e h e a l t h c a r e d e l i v e r y p l a n s a n d f i n a n c i n g s y s t e m s s u c h a s a h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n t o p r o v i d e c o s t - e f f e c t i v e a n d h i g h q u a l i t y c a r e t o m e m b e r s o f t h e c o m m u n i t y s e r v e d b y t h e p l a n s i n c l u d i n g e l d e r l y a n d d i s a d v a n t a g e d p e r s o n s , a n d c o n d u c t r e s e a r c h a n d e d u c a t i o n a l d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t s w i t h v a r i o u s h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m s . P e t i t i o n e r w a s l i c e n s e d t o o p e r a t e a n H M O i n t h e S t a t e o f U t a h a n d w a s s u b j e c t t o r e g u l a t i o n b y t h e U t a h I n s u r a n c e C o m m i s s i o n e r . I H C h a d e f f e c t i v e c o n t r o l o f H e a l t h P l a n s , p e t i t i o n e r , a n d C a r e b y v i r t u e o f i t s a u t h o r i t y ( d i r e c t a n d i n d i r e c t ) t o e l e c t t h e i r b o a r d s o f t r u s t e e s . H e a l t h P l a n s , p e t i t i o n e r , a n d C a r e s h a r e d t h e s a m e o f f i c e r s a n d t r u s t e e s . I I . P e t i t i o n e r ' s O p e r a t i o n s H e a l t h P l a n s s t r u c t u r e d i t s h e a l t h p l a n s i n c o n j u n c t i o n w i t h p e t i t i o n e r ' s a n d C a r e ' s h e a l t h p l a n s i n o r d e r t o o f f e r p o t e n t i a l e n r o l l e e s a r a n g e o f h e a l t h s e r v i c e s a n d p r i c i n g o p t i o n s . H e a l t h P l a n s p r o v i d e d g e n e r a l a n d a d m i n i s t r a t i v e s e r v i c e s t o p e t i t i o n e r - 1 0 - 5 H e a l t h P l a n s a l s o o f f e r e d p l a n s k n o w n a s S e l e c t M e d a n d S e l e c t M e d P l u s . T h e p r i n c i p a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n p e t i t i o n e r ' s S e l e c t M e d p l a n a n d t h e S e l e c t M e d p l a n s o f f e r e d b y H e a l t h P l a n s r e l a t e d t o t h e m e t h o d o l o g y a p p l i e d i n d e t e r m i n i n g p r e m i u m s a n d e n r o l l e e s ' d e g r e e o f a c c e s s t o p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s . S e e I H C H e a l t h P l a n s , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , T . C . M e m o . 2 0 0 1 - 2 4 6 . a n d C a r e i n c l u d i n g m a r k e t i n g , s a l e s , e n r o l l m e n t , c u s t o m e r s e r v i c e , c l a i m s p r o c e s s i n g , u n d e r w r i t i n g a n d a c t u a r i a l s e r v i c e s , p r o v i d e r r e l a t i o n s a n d c o n t r a c t i n g , m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o n s y s t e m s , a n d g e n e r a l a c c o u n t i n g s e r v i c e s . A . P e t i t i o n e r ' s S e l e c t M e d H e a l t h P l a n P e t i t i o n e r o p e r a t e d a c l o s e d p a n e l , m e d i c a l g r o u p m o d e l H M O o f f e r i n g a h e a l t h p l a n k n o w n a s S e l e c t M e d t o e m p l o y e r s w i t h m o r e t h a n 1 0 0 e m p l o y e e s . 5 I n s h o r t , a s p e t i t i o n e r d i d n o t i t s e l f p r o v i d e h e a l t h c a r e s e r v i c e s , i t a r r a n g e d f o r i t s e n r o l l e e s t o r e c e i v e s u c h s e r v i c e s b y c o n t r a c t i n g d i r e c t l y w i t h p h y s i c i a n m e d i c a l g r o u p s t o p r o v i d e h e a l t h s e r v i c e s t o i t s e n r o l l e e s . P e t i t i o n e r c o l l e c t e d p r e m i u m s f r o m i t s e n r o l l e e s a n d a r r a n g e d f o r t h e m t o r e c e i v e c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e s e r v i c e s , i n c l u d i n g p r e v e n t i v e c a r e , o u t p a t i e n t s e r v i c e s , i n p a t i e n t h o s p i t a l s e r v i c e s , e m e r g e n c y s e r v i c e s , o u t - o f - a r e a s e r v i c e s , a n d m i s c e l l a n e o u s s e r v i c e s s u c h a s a m b u l a n c e a n d p h a r m a c y s e r v i c e s . T o p a r t i c i p a t e i n p e t i t i o n e r ' s S e l e c t M e d h e a l t h p l a n , a n e m p l o y e r w a s r e q u i r e d t o e n t e r i n t o a m a s t e r g r o u p c o n t r a c t . T h e r e a f t e r , d u r i n g a n n u a l o p e n e n r o l l m e n t p e r i o d s , t h e e m p l o y e r ' s i n d i v i d u a l e m p l o y e e s w e r e p e r m i t t e d t o e n r o l l i n t h e h e a l t h p l a n - 1 1 - a n d s e l e c t t h e b e n e f i t p a c k a g e o f h i s o r h e r c h o i c e . A l t h o u g h p e t i t i o n e r d i d n o t d e n y m e m b e r s h i p t o e n r o l l e e s w i t h p r e e x i s t i n g m e d i c a l c o n d i t i o n s , s o m e S e l e c t M e d b e n e f i t p l a n s d e n i e d e n r o l l e e s f u l l c o v e r a g e f o r c e r t a i n p r e e x i s t i n g c o n d i t i o n s d u r i n g t h e f i r s t 1 2 m o n t h s o f m e m b e r s h i p . P e t i t i o n e r c o u l d t e r m i n a t e c o v e r a g e f o r a n y e m p l o y e r g r o u p ( s u b j e c t t o o f f e r i n g c o n v e r s i o n c o v e r a g e f o r i n d i v i d u a l m e m b e r s ) b a s e d u p o n a n y o f t h e f o l l o w i n g e v e n t s : ( 1 ) F a i l u r e o f t h e e m p l o y e r t o p a y a l l p r e m i u m s i n f u l l w h e n d u e ; ( 2 ) w r i t t e n n o t i c e o f t e r m i n a t i o n g i v e n b y e i t h e r p a r t y ; ( 3 ) f r a u d o r m a t e r i a l m i s r e p r e s e n t a t i o n b y t h e e m p l o y e r ; o r ( 4 ) f a i l u r e b y t h e e m p l o y e r t o c o n t i n u e t o m e e t t h e p l a n ' s m i n i m u m e n r o l l m e n t o r u n d e r w r i t i n g o b l i g a t i o n . P e t i t i o n e r c o u l d t e r m i n a t e c o v e r a g e f o r a n y i n d i v i d u a l e n r o l l e e f o r t h e f o l l o w i n g r e a s o n s : ( 1 ) E n r o l l e e f r a u d o r m i s r e p r e s e n t a t i o n i n t h e e n r o l l m e n t p r o c e s s o r i n t h e u s e o f p l a n s e r v i c e s o r t h e s e r v i c e s o f p a r t i c i p a t i n g p r o v i d e r s o r f a c i l i t i e s ; ( 2 ) f a i l u r e t o m e e t e l i g i b i l i t y r e q u i r e m e n t s ; a n d ( 3 ) f a i l u r e t o m a k e r e q u i r e d p a y r o l l d e d u c t i o n s , a p p l i c a b l e c o p a y m e n t s , c o i n s u r a n c e o r d e d u c t i b l e p a y m e n t s , o r o t h e r a u t h o r i z e d c h a r g e s . P e t i t i o n e r d i d n o t o w n o r o p e r a t e a n y m e d i c a l f a c i l i t i e s , n o r d i d i t d i r e c t l y e m p l o y a n y p h y s i c i a n s o r o t h e r h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s . P e t i t i o n e r f u l f i l l e d i t s o b l i g a t i o n t o a r r a n g e f o r i t s S e l e c t M e d e n r o l l e e s t o r e c e i v e p h y s i c i a n s e r v i c e s b y - 1 2 - 6 4 2 C . F . R . s e c . 4 1 7 . 1 0 0 ( 1 9 9 1 ) d e f i n e s t h e t e r m " m e d i c a l g r o u p " a s : a p a r t n e r s h i p , a s s o c i a t i o n , c o r p o r a t i o n , o r o t h e r g r o u p : ( 1 ) W h i c h i s c o m p o s e d o f h e a l t h p r o f e s s i o n a l s l i c e n s e d t o p r a c t i c e m e d i c i n e o r o s t e o p a t h y a n d o f s u c h o t h e r l i c e n s e d h e a l t h p r o f e s s i o n a l s ( i n c l u d i n g d e n t i s t s , o p t o m e t r i s t s , a n d p o d i a t r i s t s ) a s a r e n e c e s s a r y f o r t h e p r o v i s i o n o f h e a l t h s e r v i c e s f o r w h i c h t h e g r o u p i s r e s p o n s i b l e ; ( 2 ) A m a j o r i t y o f t h e m e m b e r s o f w h i c h a r e l i c e n s e d t o p r a c t i c e m e d i c i n e o r o s t e o p a t h y ; a n d ( 3 ) T h e m e m b e r s o f w h i c h : ( i ) A f t e r t h e e n d o f t h e 4 8 m o n t h p e r i o d b e g i n n i n g a f t e r t h e m o n t h i n w h i c h t h e H M O f o r w h i c h t h e g r o u p p r o v i d e s h e a l t h s e r v i c e s b e c o m e s a q u a l i f i e d H M O , a s t h e i r p r i n c i p a l p r o f e s s i o n a l a c t i v i t y ( o v e r 5 0 p e r c e n t i n d i v i d u a l l y ) e n g a g e i n t h e c o o r d i n a t e d p r a c t i c e o f t h e i r p r o f e s s i o n a n d a s a g r o u p r e s p o n s i b i l i t y h a v e s u b s t a n t i a l r e s p o n s i b i l i t y ( o v e r 3 5 p e r c e n t i n t h e a g g r e g a t e o f t h e i r p r o f e s s i o n a l a c t i v i t y ) f o r t h e d e l i v e r y o f h e a l t h s e r v i c e s t o m e m b e r s o f a n H M O ; ( i i ) P o o l t h e i r i n c o m e f r o m p r a c t i c e a s m e m b e r s o f t h e g r o u p a n d d i s t r i b u t e i t a m o n g t h e m s e l v e s a c c o r d i n g t o a p r e a r r a n g e d s a l a r y o r d r a w i n g a c c o u n t o r o t h e r s i m i l a r p l a n u n r e l a t e d t o t h e p r o v i s i o n o f s p e c i f i c h e a l t h s e r v i c e s ; ( i i i ) S h a r e h e a l t h ( i n c l u d i n g m e d i c a l ) r e c o r d s a n d s u b s t a n t i a l p o r t i o n s o f m a j o r e q u i p m e n t a n d o f p r o f e s s i o n a l , t e c h n i c a l , a n d ( c o n t i n u e d . . . ) c o n t r a c t i n g w i t h a p a n e l o f a p p r o x i m a t e l y 1 , 4 3 5 p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s a n d s p e c i a l i s t p h y s i c i a n s t o p r o v i d e s u c h s e r v i c e s . A p p r o x i m a t e l y 7 5 p e r c e n t o f t h e s e p h y s i c i a n s w e r e m e m b e r s o f i n d e p e n d e n t , m u l t i s p e c i a l t y , p h y s i c i a n m e d i c a l g r o u p s , 6 w h i l e t h e - 1 3 - 6 ( . . . c o n t i n u e d ) a d m i n i s t r a t i v e s t a f f ; ( i v ) E s t a b l i s h a n a r r a n g e m e n t w h e r e b y a m e m b e r ' s e n r o l l m e n t s t a t u s i s n o t k n o w n t o t h e h e a l t h p r o f e s s i o n a l w h o p r o v i d e s h e a l t h s e r v i c e s t o t h e m e m b e r . 7 S e e 4 2 C . F . R . s e c . 4 1 7 . 1 0 4 ( b ) ( 1 9 9 1 ) , w h i c h s e t s f o r t h t h e r e q u i r e m e n t s f o r a c c e p t a b l e H M O c o m m u n i t y r a t i n g s y s t e m s . 8 A c a p i t a t i o n f e e r e p r e s e n t s a f i x e d p a y m e n t f o r e a c h e n r o l l e e / p a t i e n t u n d e r a p h y s i c i a n ' s c a r e . r e m a i n i n g 2 5 p e r c e n t o f t h e p h y s i c i a n p a n e l c o m p r i s e d p h y s i c i a n s e m p l o y e d b y H e a l t h S e r v i c e s . A s a c l o s e d p a n e l H M O , p e t i t i o n e r r e q u i r e d i t s e n r o l l e e s t o a g r e e t o c o o r d i n a t e a l l o f t h e i r m e d i c a l c a r e t h r o u g h a p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n ( P C P ) o r s o - c a l l e d g a t e k e e p e r . I n c a s e s i n w h i c h t h e P C P d e t e r m i n e d t h a t a n e n r o l l e e s h o u l d b e s e e n b y a m e d i c a l s p e c i a l i s t , t h e P C P g e n e r a l l y w a s e x p e c t e d t o r e f e r t h e e n r o l l e e t o a s p e c i a l i s t w i t h i n t h e P C P ' s m e d i c a l g r o u p . P e t i t i o n e r r e l i e d u p o n a n a d j u s t e d c o m m u n i t y r a t i n g m e t h o d o l o g y t o d e t e r m i n e t h e a m o u n t o f S e l e c t M e d p r e m i u m s . 7 P e t i t i o n e r ' s r a t i n g m e t h o d o l o g y i n c l u d e d a d j u s t m e n t s f o r a c t u a l e n r o l l e e u t i l i z a t i o n r a t e s d u r i n g t h e p r e c e d i n g y e a r a n d a p r o j e c t i o n o f t h e c o s t o f s e r v i c e s e x p e c t e d t o b e p r o v i d e d d u r i n g t h e c o v e r a g e p e r i o d . P e t i t i o n e r c o m p e n s a t e d a l l p h y s i c i a n s b y p a y i n g t h e m t h e g r e a t e r o f a c a p i t a t i o n f e e 8 o r a p p r o x i m a t e l y 8 5 p e r c e n t o f t h e p h y s i c i a n ' s u s u a l a n d c u s t o m a r y b i l l e d c h a r g e s . I n s o m e c a s e s , - 1 4 - i n t h e e v e n t t h a t p e t i t i o n e r a c h i e v e d a b u d g e t s u r p l u s , t h e p h y s i c i a n s m a y h a v e q u a l i f i e d t o r e c e i v e a d d i t i o n a l p a y m e n t s . H o w e v e r , i n t h e e v e n t p e t i t i o n e r e x p e r i e n c e d a b u d g e t d e f i c i t , t h e p h y s i c i a n s d i d n o t i n c u r a n y a d d i t i o n a l f i n a n c i a l o b l i g a t i o n . A p p r o x i m a t e l y 2 1 p e r c e n t o f p e t i t i o n e r ' s e x p e n d i t u r e s f o r p h y s i c i a n s e r v i c e s w a s a t t r i b u t a b l e t o s e r v i c e s p r o v i d e d b y p h y s i c i a n s e m p l o y e d b y H e a l t h S e r v i c e s . T h e r e m a i n i n g 7 9 p e r c e n t o f s u c h e x p e n d i t u r e s w a s a t t r i b u t a b l e t o s e r v i c e s p r o v i d e d b y m e m b e r s o f i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n m e d i c a l g r o u p s . P e t i t i o n e r f u l f i l l e d i t s o b l i g a t i o n t o a r r a n g e f o r i t s e n r o l l e e s t o r e c e i v e h o s p i t a l s e r v i c e s b y c o n t r a c t i n g w i t h a p a n e l o f h o s p i t a l s i n c l u d i n g H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l s a n d a l i m i t e d n u m b e r o f i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s . P e t i t i o n e r g e n e r a l l y c o m p e n s a t e d i t s c o n t r a c t o r h o s p i t a l s p u r s u a n t t o a m o d i f i e d d i a g n o s i s r e l a t e d g r o u p ( D R G ) p a y m e n t s y s t e m u n d e r w h i c h a n e n r o l l e e a d m i t t e d t o a h o s p i t a l o n e i t h e r a n i n p a t i e n t o r o u t p a t i e n t b a s i s w o u l d b e a s s i g n e d a D R G a n d t h e h o s p i t a l w o u l d b e p a i d a f i x e d f e e c o n s i s t e n t w i t h t h e D R G s c h e d u l e . A p p r o x i m a t e l y 9 0 p e r c e n t o f p e t i t i o n e r ' s e x p e n d i t u r e s f o r i n p a t i e n t h o s p i t a l s e r v i c e s , a n d a p p r o x i m a t e l y 9 1 p e r c e n t o f p e t i t i o n e r ' s e x p e n d i t u r e s f o r o u t p a t i e n t h o s p i t a l s e r v i c e s , w e r e a t t r i b u t a b l e t o s e r v i c e s p r o v i d e d b y H e a l t h S e r v i c e s ' h o s p i t a l s . A s u b s t a n t i a l p o r t i o n o f p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s ' a d m i s s i o n s t o i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s w e r e f o r a d m i s s i o n s t o e i t h e r U n i v e r s i t y - 1 5 - o f U t a h M e d i c a l C e n t e r ( U M C ) o r D a v i s H o s p i t a l a n d M e d i c a l C e n t e r . I n p a r t i c u l a r , H e a l t h S e r v i c e s e n t e r e d i n t o s p e c i a l c o n t r a c t s w i t h U M C t o o b t a i n s e r v i c e s f r o m U M C ' s : ( 1 ) I n t e r m o u n t a i n B u r n C e n t e r ( t h e o n l y c e r t i f i e d b u r n c e n t e r i n t h e r e g i o n ) ; ( 2 ) N e u r o p s y c h i a t r i c I n s t i t u t e ( t o p r o v i d e p s y c h i a t r i c b e d s w h e n L D S H o s p i t a l t e m p o r a r i l y e x c e e d e d i t s i n p a t i e n t c a p a c i t y ) ; a n d ( 3 ) P a i n M a n a g e m e n t C e n t e r . S o m e U M C a d m i s s i o n s w e r e r e l a t e d t o a u n i q u e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n P r i m a r y C h i l d r e n ' s H o s p i t a l , a H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l d e d i c a t e d t o a c u t e c a r e p e d i a t r i c s e r v i c e s , a n d U M C ' s s p e c i a l i z e d g e n e t i c r e s e a r c h a n d o t h e r p e d i a t r i c - r e l a t e d t e a c h i n g a n d r e s e a r c h p r o g r a m s . I n a d d i t i o n , H e a l t h P l a n s , p e t i t i o n e r , a n d C a r e e n t e r e d i n t o p r o v i d e r a g r e e m e n t s w i t h D a v i s H o s p i t a l a n d M e d i c a l C e n t e r , l o c a t e d i n D a v i s C o u n t y , U t a h , b e c a u s e t h e r e w e r e n o H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l s i n t h e i m m e d i a t e a r e a . D u r i n g t h e 2 - y e a r p e r i o d i n c l u d i n g 1 9 9 7 a n d 1 9 9 8 , U M C a c c o u n t e d f o r a p p r o x i m a t e l y 5 0 p e r c e n t o f a l l i n p a t i e n t h o s p i t a l s e r v i c e s p r o v i d e d t o p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s b y i n d e p e n d e n t U t a h h o s p i t a l s . D u r i n g t h e 2 - y e a r p e r i o d i n c l u d i n g 1 9 9 7 a n d 1 9 9 8 , U M C a c c o u n t e d f o r a p p r o x i m a t e l y 4 2 p e r c e n t o f a l l o u t p a t i e n t h o s p i t a l s e r v i c e s p r o v i d e d t o p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s b y i n d e p e n d e n t U t a h h o s p i t a l s . P e t i t i o n e r m a i n t a i n e d a C o r e W e l l n e s s P r o g r a m u n d e r w h i c h S e l e c t M e d e n r o l l e e s w e r e p r o v i d e d h e a l t h c a r e i n f o r m a t i o n a n d a - 1 6 - 9 U n d e r C a r e ' s S e n i o r C a r e p l a n , M e d i c a r e e l i g i b l e e n r o l l e e s a g r e e d t o o b t a i n t h e i r M e d i c a r e P a r t A ( h o s p i t a l s e r v i c e s ) a n d M e d i c a r e P a r t B ( p h y s i c i a n s e r v i c e s ) f r o m C a r e ' s n e t w o r k o f p r o v i d e r s a n d C a r e w a s c o m p e n s a t e d b y t h e G o v e r n m e n t f o r e a c h e n r o l l e e o n a p r e p a i d , c a p i t a t i o n b a s i s . v a r i e t y o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s a t n o a d d i t i o n a l c h a r g e . P e t i t i o n e r ' s C o r e W e l l n e s s P r o g r a m i n c l u d e d a n n u a l w o r k s i t e h e a l t h s c r e e n i n g s , g r o u p h e a l t h r i s k p r o f i l e s , a 2 4 - h o u r n u r s e h o t l i n e , e r g o n o m i c s a s s e s s m e n t a n d c o n s u l t i n g , w o r k s i t e h e a l t h s e m i n a r s , a n d a h e a l t h n e w s l e t t e r . P e t i t i o n e r d i d n o t o f f e r i t s C o r e W e l l n e s s P r o g r a m t o t h e g e n e r a l p u b l i c . B . P e t i t i o n e r ' s I H C S e n i o r C a r e H e a l t h P l a n B e t w e e n 1 9 9 3 a n d 1 9 9 8 , p e t i t i o n e r o f f e r e d a M e d i c a r e " c o s t " h e a l t h p l a n k n o w n a s I H C S e n i o r C a r e ( S e n i o r C a r e p l a n ) . B e t w e e n 1 9 9 6 a n d 1 9 9 8 , C a r e o f f e r e d a M e d i c a r e " r i s k " h e a l t h p l a n o f t h e s a m e n a m e . U n d e r p e t i t i o n e r ' s S e n i o r C a r e p l a n , M e d i c a r e e l i g i b l e e n r o l l e e s w h o p a i d t h e r e q u i r e d p r e m i u m w e r e e n t i t l e d t o o b t a i n p h y s i c i a n s e r v i c e s ( a n d a n u m b e r o f a d d i t i o n a l s e r v i c e s n o t c o v e r e d b y M e d i c a r e ) f r o m p e t i t i o n e r ' s p a n e l o f p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s a n d s p e c i a l i s t s a n d w e r e r e l i e v e d o f t h e o b l i g a t i o n t o p a y a n y d e d u c t i b l e o r c o - i n s u r a n c e p a y m e n t s u n d e r M e d i c a r e P a r t B ( p h y s i c i a n s e r v i c e s ) . E n r o l l e e s i n p e t i t i o n e r ' s S e n i o r C a r e p l a n r e t a i n e d t h e i r e l i g i b i l i t y f o r M e d i c a r e P a r t A ( h o s p i t a l s e r v i c e s ) a n d c o n t i n u e d t o p a y M e d i c a r e P a r t A p r e m i u m s t o t h e G o v e r n m e n t . 9 - 1 7 - P e t i t i o n e r a n d C a r e c e a s e d o f f e r i n g t h e i r r e s p e c t i v e S e n i o r C a r e p l a n s e f f e c t i v e D e c e m b e r 3 1 , 1 9 9 8 . C a r e t e r m i n a t e d i t s S e n i o r C a r e p l a n i n p a r t d u e t o t h e f i n a n c i a l l o s s e s t h a t i t i n c u r r e d u n d e r t h e p r o g r a m . C . E n r o l l m e n t A s o f S e p t e m b e r 3 0 , 1 9 9 7 , p e t i t i o n e r h a d 2 6 , 4 2 4 e n r o l l e e s , i n c l u d i n g 2 6 , 3 5 5 e n r o l l e e s i n i t s S e l e c t M e d p l a n a n d 6 9 e n r o l l e e s i n i t s S e n i o r C a r e p l a n . D . L a c k o f F r e e / L o w C o s t S e r v i c e s P e t i t i o n e r d i d n o t m a i n t a i n a p r o g r a m d e s i g n e d t o e n c o u r a g e o r a s s i s t l o w i n c o m e p e r s o n s , m e d i c a l l y h i g h - r i s k p e r s o n s , p e r s o n s l o c a t e d i n m e d i c a l l y u n d e r - s e r v e d a r e a s , o r e l d e r l y p e r s o n s t o e n r o l l i n i t s h e a l t h p l a n s . P e t i t i o n e r d i d n o t s u b s i d i z e p r e m i u m s f o r p e r s o n s w h o w e r e u n a b l e t o a f f o r d i t s p r e m i u m s , a n d p e t i t i o n e r d i d n o t r e t a i n e x i s t i n g e n r o l l e e s w h o f a i l e d t o p a y t h e i r p r e m i u m s . P e t i t i o n e r d i d n o t c o n d u c t a n y m e d i c a l , h e a l t h c a r e , o r s c i e n t i f i c r e s e a r c h . I I I . P e t i t i o n e r ' s A p p l i c a t i o n f o r E x e m p t i o n I n 1 9 9 1 , p e t i t i o n e r f i l e d a n a p p l i c a t i o n f o r r e c o g n i t i o n a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) t h a t i s e x e m p t f r o m t a x a t i o n p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( a ) . P e t i t i o n e r ' s a p p l i c a t i o n s t a t e d t h a t i t i n t e n d e d t o o p e r a t e f o r t h e c h a r i t a b l e p u r p o s e o f p r o m o t i n g h e a l t h f o r t h e b e n e f i t o f t h e c o m m u n i t y . - 1 8 - O n O c t o b e r 2 9 , 1 9 9 8 , r e s p o n d e n t i s s u e d a f i n a l a d v e r s e d e t e r m i n a t i o n l e t t e r t o p e t i t i o n e r d e n y i n g i t s a p p l i c a t i o n f o r t a x - e x e m p t s t a t u s p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 4 ) . T h e r e c o r d d o e s n o t r e f l e c t t h e d a t e t h a t p e t i t i o n e r f i l e d i t s a p p l i c a t i o n f o r e x e m p t i o n u n d e r s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 4 ) o r w h e t h e r p e t i t i o n e r f i l e d a p e t i t i o n f o r d e c l a r a t o r y j u d g m e n t w i t h t h e C o u r t c h a l l e n g i n g t h a t d e t e r m i n a t i o n . O n J u n e 1 6 , 1 9 9 9 , r e s p o n d e n t i s s u e d a f i n a l a d v e r s e d e t e r m i n a t i o n l e t t e r t o p e t i t i o n e r d e n y i n g i t s a p p l i c a t i o n f o r t a x - e x e m p t s t a t u s p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . O n J u n e 1 6 , 1 9 9 9 , r e s p o n d e n t a l s o d e n i e d C a r e ' s a p p l i c a t i o n f o r t a x - e x e m p t s t a t u s . O n J u l y 2 1 , 1 9 9 9 , r e s p o n d e n t i s s u e d a r e v o c a t i o n l e t t e r t o H e a l t h P l a n s r e v o k i n g i t s s t a t u s a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . D i s c u s s i o n S e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) T o q u a l i f y a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) t h a t i s e x e m p t f r o m F e d e r a l i n c o m e t a x a t i o n p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( a ) , a n o r g a n i z a t i o n g e n e r a l l y m u s t d e m o n s t r a t e : ( 1 ) I t i s o r g a n i z e d a n d o p e r a t e d e x c l u s i v e l y f o r c e r t a i n s p e c i f i e d e x e m p t p u r p o s e s ; ( 2 ) n o p a r t o f i t s n e t e a r n i n g s i n u r e s t o t h e b e n e f i t o f a p r i v a t e s h a r e h o l d e r o r i n d i v i d u a l ; ( 3 ) n o p a r t o f i t s a c t i v i t i e s c o n s t i t u t e s i n t e r v e n t i o n o r p a r t i c i p a t i o n i n a n y p o l i t i c a l c a m p a i g n o n b e h a l f o f a n y c a n d i d a t e f o r p u b l i c o f f i c e ; - 1 9 - a n d ( 4 ) n o s u b s t a n t i a l p a r t o f i t s a c t i v i t i e s c o n s i s t s o f p o l i t i c a l o r l o b b y i n g a c t i v i t i e s . S e e F l a . H o s p . T r u s t F u n d v . C o m m i s s i o n e r , 1 0 3 T . C . 1 4 0 , 1 4 5 ( 1 9 9 4 ) , a f f d . 7 1 F . 3 d 8 0 8 ( 1 1 t h C i r . 1 9 9 6 ) ; A m . C a m p a i g n A c a d . v . C o m m i s s i o n e r , 9 2 T . C . 1 0 5 3 , 1 0 6 2 ( 1 9 8 9 ) . Q u a l i f i c a t i o n a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) n o t o n l y p r o v i d e s a n e x e m p t i o n f r o m F e d e r a l i n c o m e t a x e s , b u t a l s o g e n e r a l l y p e r m i t s t h e o r g a n i z a t i o n t o s o l i c i t a n d a c c e p t d o n a t i o n s w h i c h n o r m a l l y a r e d e d u c t i b l e b y t h e d o n o r a g a i n s t h i s o r h e r F e d e r a l t a x e s . S e e s e c . 1 7 0 ( c ) ; B o b J o n e s U n i v . v . U n i t e d S t a t e s , 4 6 1 U . S . 5 7 4 , 5 7 7 - 5 7 8 ( 1 9 8 3 ) . W i t h a f e w m i n o r d i f f e r e n c e s , t h e o r g a n i z a t i o n s a n d r e q u i r e m e n t s l i s t e d i n s e c t i o n 1 7 0 ( c ) ( 2 ) a r e v i r t u a l l y i d e n t i c a l t o t h o s e d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . W i t h l i m i t e d e x c e p t i o n s n o t h e r e r e l e v a n t , o r g a n i z a t i o n s d e s c r i b e d i n t h e o t h e r p a r a g r a p h s o f s e c t i o n 5 0 1 ( c ) a r e n o t e l i g i b l e t o r e c e i v e t a x - d e d u c t i b l e c o n t r i b u t i o n s . I n t h e e v e n t t h e C o m m i s s i o n e r d e t e r m i n e s t h a t a n o r g a n i z a t i o n d o e s n o t q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s , t h e o r g a n i z a t i o n m a y ( a f t e r e x h a u s t i n g i t s a d m i n i s t r a t i v e r e m e d i e s ) s e e k j u d i c i a l r e v i e w o f t h e m a t t e r . S e c t i o n 7 4 2 8 ( a ) c o n f e r s j u r i s d i c t i o n o n t h e T a x C o u r t , a m o n g o t h e r c o u r t s , t o m a k e a d e c l a r a t i o n w i t h r e s p e c t t o t h e i n i t i a l o r c o n t i n u i n g q u a l i f i c a t i o n o f a n o r g a n i z a t i o n a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . S e e H o u s t o n L a w y e r R e f e r r a l S e r v . , I n c . v . - 2 0 - C o m m i s s i o n e r , 6 9 T . C . 5 7 0 , 5 7 1 ( 1 9 7 8 ) . I t i s w e l l e s t a b l i s h e d t h a t t h e s c o p e o f o u r i n q u i r y i s l i m i t e d t o t h e p r o p r i e t y o f t h e r e a s o n s g i v e n b y t h e C o m m i s s i o n e r f o r d e n y i n g a n o r g a n i z a t i o n ' s a p p l i c a t i o n f o r e x e m p t i o n . S e e A i d t o A r t i s a n s , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , 7 1 T . C . 2 0 2 , 2 0 8 ( 1 9 7 8 ) . T h u s , i n m a k i n g o u r d e c l a r a t i o n , w e d o n o t e n g a g e i n a d e n o v o r e v i e w o f t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d . S e e A m . C a m p a i g n A c a d . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 0 6 3 ; C h u r c h i n B o s t o n v . C o m m i s s i o n e r , 7 1 T . C . 1 0 2 , 1 0 5 - 1 0 6 ( 1 9 7 8 ) ; H o u s t o n L a w y e r R e f e r r a l S e r v . , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 5 7 3 - 5 7 4 , 5 7 7 . T h e b u r d e n o f p r o o f i s o n t h e o r g a n i z a t i o n t o o v e r c o m e t h e g r o u n d s f o r d e n i a l o f t h e e x e m p t i o n s e t f o r t h i n t h e C o m m i s s i o n e r ' s d e t e r m i n a t i o n . S e e R u l e 2 1 7 ( c ) ( 4 ) ( A ) ; F l a . H o s p . T r u s t F u n d v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 4 6 ; C h r i s t i a n M a n n e r I n t l . , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , 7 1 T . C . 6 6 1 , 6 6 4 - 6 6 5 ( 1 9 7 9 ) ; H a n c o c k A c a d . o f S a v a n n a h , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , 6 9 T . C . 4 8 8 , 4 9 2 ( 1 9 7 7 ) . T h e p a r t i e s d o n o t d i s p u t e t h a t p e t i t i o n e r w a s o r g a n i z e d f o r a n t a x - e x e m p t p u r p o s e w i t h i n t h e m e a n i n g o f s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . T h e d i s p u t e i n t h i s c a s e c e n t e r s o n w h e t h e r p e t i t i o n e r w a s o p e r a t e d e x c l u s i v e l y f o r a n t a x - e x e m p t p u r p o s e . S e c t i o n 1 . 5 0 1 ( c ) ( 3 ) - 1 ( c ) ( 1 ) , I n c o m e T a x R e g s . , p r o v i d e s : ( c ) O p e r a t i o n a l t e s t - - ( 1 ) P r i m a r y a c t i v i t i e s . A n o r g a n i z a t i o n w i l l b e r e g a r d e d a s " o p e r a t e d e x c l u s i v e l y " f o r o n e o r m o r e e x e m p t p u r p o s e s o n l y i f i t e n g a g e s p r i m a r i l y i n a c t i v i t i e s w h i c h a c c o m p l i s h o n e o r m o r e o f s u c h e x e m p t p u r p o s e s s p e c i f i e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . A n o r g a n i z a t i o n w i l l n o t b e s o r e g a r d e d i f m o r e t h a n a n - 2 1 - i n s u b s t a n t i a l p a r t o f i t s a c t i v i t i e s i s n o t i n f u r t h e r a n c e o f a n e x e m p t p u r p o s e . T h e o p e r a t i o n a l t e s t f o c u s e s o n t h e a c t u a l p u r p o s e s t h e o r g a n i z a t i o n a d v a n c e s b y m e a n s o f i t s a c t i v i t i e s , r a t h e r t h a n o n t h e o r g a n i z a t i o n ' s s t a t e m e n t o f p u r p o s e o r t h e n a t u r e o f i t s a c t i v i t i e s . S e e A m . C a m p a i g n A c a d . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 0 6 4 ; A i d t o A r t i s a n s , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 2 1 0 - 2 1 1 . A l t h o u g h a n o r g a n i z a t i o n m i g h t b e e n g a g e d i n o n l y a s i n g l e a c t i v i t y , t h a t s i n g l e a c t i v i t y m i g h t b e d i r e c t e d t o w a r d m u l t i p l e p u r p o s e s , b o t h e x e m p t a n d n o n e x e m p t . S e e R e d l a n d s S u r g i c a l S e r v s . v . C o m m i s s i o n e r , 1 1 3 T . C . 4 7 , 7 2 ( 1 9 9 9 ) , a f f d . p e r c u r i a m 2 4 2 F . 3 d 9 0 4 ( 9 t h C i r . 2 0 0 1 ) . " [ T ] h e p r e s e n c e o f a s i n g l e * * * [ n o n - e x e m p t ] p u r p o s e , i f s u b s t a n t i a l i n n a t u r e , w i l l d e s t r o y t h e e x e m p t i o n r e g a r d l e s s o f t h e n u m b e r o r i m p o r t a n c e o f t r u l y * * * [ e x e m p t ] p u r p o s e s . " B e t t e r B u s . B u r e a u , I n c . v . U n i t e d S t a t e s , 3 2 6 U . S . 2 7 9 , 2 8 3 ( 1 9 4 5 ) ; s e e M a n n i n g A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , 9 3 T . C . 5 9 6 , 6 0 3 - 6 0 5 ( 1 9 8 9 ) ; A m . C a m p a i g n A c a d . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 0 6 5 . W h e t h e r a n o r g a n i z a t i o n o p e r a t e s f o r a s u b s t a n t i a l n o n e x e m p t p u r p o s e i s a q u e s t i o n o f f a c t t o b e r e s o l v e d o n t h e b a s i s o f a l l t h e e v i d e n c e p r e s e n t e d i n t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d . S e e C h u r c h B y M a i l , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , 7 6 5 F . 2 d 1 3 8 7 , 1 3 9 0 ( 9 t h C i r . 1 9 8 5 ) , a f f g . T . C . M e m o . 1 9 8 4 - 3 4 9 . F o r p u r p o s e s o f t h e i n s t a n t p r o c e e d i n g , w e a s s u m e t h a t t h e f a c t s a s r e p r e s e n t e d i n t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d a r e t r u e , a l t h o u g h i n t h e c o u r s e o f o u r - 2 2 - r e v i e w w e m a y d r a w o u r o w n u l t i m a t e c o n c l u s i o n s a n d i n f e r e n c e s f r o m t h e f a c t s . S e e A m . C a m p a i g n A c a d . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 0 6 3 - 1 0 6 4 ; H o u s t o n L a w y e r R e f e r r a l S e r v . , I n c . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 5 7 3 - 5 7 5 . S e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) s p e c i f i e s v a r i o u s q u a l i f y i n g e x e m p t p u r p o s e s , i n c l u d i n g " c h a r i t a b l e " p u r p o s e s . T h e t e r m " c h a r i t a b l e " i s n o t d e f i n e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) b u t i s u s e d i n i t s g e n e r a l l y a c c e p t e d l e g a l s e n s e . S e e N a t i o n a l i s t M o v e m e n t v . C o m m i s s i o n e r , 1 0 2 T . C . 5 5 8 ( 1 9 9 4 ) , a f f d . p e r c u r i a m 3 7 F . 3 d 2 1 6 ( 5 t h C i r . 1 9 9 4 ) ; s e c . 1 . 5 0 1 ( c ) ( 3 ) - 1 ( d ) ( 2 ) , I n c o m e T a x R e g s . C h a r i t a b l e P u r p o s e T h e S u p r e m e C o u r t h a s s t a t e d t h a t " C h a r i t a b l e e x e m p t i o n s a r e j u s t i f i e d o n t h e b a s i s t h a t t h e e x e m p t e n t i t y c o n f e r s a p u b l i c b e n e f i t - - a b e n e f i t w h i c h t h e s o c i e t y o r t h e c o m m u n i t y m a y n o t i t s e l f c h o o s e o r b e a b l e t o p r o v i d e , o r w h i c h s u p p l e m e n t s a n d a d v a n c e s t h e w o r k o f p u b l i c i n s t i t u t i o n s a l r e a d y s u p p o r t e d b y t a x r e v e n u e s . " B o b J o n e s U n i v . v . U n i t e d S t a t e s , s u p r a a t 5 9 1 . A l t h o u g h n e i t h e r t h e f u r n i s h i n g o f m e d i c a l c a r e n o r t h e o p e r a t i o n o f a n H M O i s l i s t e d a s a q u a l i f y i n g e x e m p t a c t i v i t y u n d e r s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) , i t i s n o w w e l l s e t t l e d t h a t t h e p r o m o t i o n o f h e a l t h f o r t h e b e n e f i t o f t h e c o m m u n i t y i s a c h a r i t a b l e p u r p o s e . S e e R e d l a n d s S u r g i c a l S e r v s . v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 7 3 ; S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , 7 1 T . C . 1 5 8 , 1 7 7 - 1 8 1 ( 1 9 7 8 ) . A s d i s c u s s e d i n d e t a i l b e l o w , a h e a l t h - c a r e p r o v i d e r s e e k i n g t a x - - 2 3 - e x e m p t s t a t u s , s u c h a s a n H M O , m u s t d e m o n s t r a t e t h a t i t p r o v i d e s a c o m m u n i t y b e n e f i t . C o m m u n i t y B e n e f i t T e s t I n S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a , w e f i r s t c o n s i d e r e d w h e t h e r a n H M O m a y q u a l i f y a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . T h e C o m m i s s i o n e r d e t e r m i n e d t h a t S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n d i d n o t q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) o n t h e g r o u n d t h a t t h e o r g a n i z a t i o n s e r v e d t h e p r i v a t e i n t e r e s t s o f i t s m e m b e r s a s o p p o s e d t o t h e i n t e r e s t s o f t h e c o m m u n i t y . I n S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 8 2 - 1 8 3 , w e u t i l i z e d t h e s a m e f a c t o r s d e e m e d s i g n i f i c a n t b y t h e C o m m i s s i o n e r i n g r a n t i n g t a x - e x e m p t s t a t u s t o o n e o f t w o h o s p i t a l s u n d e r r e v i e w i n R e v . R u l . 6 9 - 5 4 5 , 1 9 6 9 - 2 C . B . 1 1 7 , a n d r e f e r r e d t o t h e f a c t o r s c i t e d f a v o r a b l y i n t h a t r u l i n g a s t h e c o m m u n i t y b e n e f i t t e s t . I n S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n , w e c o n c l u d e d t h a t t h e s u b j e c t o r g a n i z a t i o n s h a r e d s e v e r a l c h a r a c t e r i s t i c s w i t h t h e h o s p i t a l d e e m e d e x e m p t i n R e v . R u l . 6 9 - 5 4 5 , s u p r a . I n p a r t i c u l a r , l i k e t h e h o s p i t a l i n t h e r e v e n u e r u l i n g , S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n o p e r a t e d a m e d i c a l c l i n i c a n d e m p l o y e d p h y s i c i a n s a n d n u r s e s t o p r o v i d e m e d i c a l s e r v i c e s , a n d o p e n e d i t s e m e r g e n c y r o o m t o a l l p e r s o n s r e q u i r i n g e m e r g e n c y c a r e w h e t h e r t h e y w e r e m e m b e r s o r n o t a n d r e g a r d l e s s o f w h e t h e r t h e y w e r e f i n a n c i a l l y a b l e t o p a y . S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n a l s o - 2 4 - e s t a b l i s h e d a r e s e a r c h p r o g r a m t o s t u d y h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m s , c o n d u c t e d a h e a l t h e d u c a t i o n p r o g r a m o p e n t o t h e g e n e r a l p u b l i c , a n d w a s g o v e r n e d b y a b o a r d o f d i r e c t o r s t h e m a j o r i t y o f w h o m w e r e e l e c t e d b y S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n m e m b e r s f r o m t h e c o m m u n i t y a t l a r g e . S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 8 4 . W e f o u n d t h a t S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n p r o v i d e d c o m m u n i t y b e n e f i t s b e y o n d t h o s e o f f e r e d b y t h e h o s p i t a l d e e m e d e x e m p t i n R e v . R u l . 6 9 - 5 4 5 , s u p r a . S p e c i f i c a l l y , S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n a d o p t e d a p l a n t o a c c e p t c o n t r i b u t i o n s f o r t h e p u r p o s e o f s u b s i d i z i n g m e m b e r s h i p f o r t h o s e w h o c o u l d n o t o t h e r w i s e a f f o r d t o p a y t h e f u l l a m o u n t o f m o n t h l y d u e s . F u r t h e r , S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n ' s p r a c t i c e o f o f f e r i n g m e m b e r s h i p t o t h e p u b l i c a t l a r g e d e m o n s t r a t e d t h a t t h e c l a s s o f p e r s o n s e l i g i b l e t o b e n e f i t f r o m t h e o r g a n i z a t i o n ' s a c t i v i t i e s w a s p r a c t i c a l l y u n l i m i t e d . S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 8 4 - 1 8 5 . W e r e j e c t e d t h e C o m m i s s i o n e r ' s a r g u m e n t t h a t S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n p r o v i d e d a n u n w a r r a n t e d p r i v a t e b e n e f i t t o i t s m e m b e r s . W e r e a s o n e d t h a t , l i k e t h e h o s p i t a l d e e m e d e x e m p t i n R e v . R u l . 6 9 - 5 4 5 , s u p r a , w h i c h ( e x c e p t i n e m e r g e n c y c a s e s ) l i m i t e d i t s t r e a t m e n t t o p a y i n g p a t i e n t s , S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n w a s p e r m i t t e d t o r e s t r i c t i t s s e r v i c e s t o p a y i n g m e m b e r s . S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 8 6 - 1 8 7 . - 2 5 - T h e t a x - e x e m p t s t a t u s o f a n H M O a r o s e a g a i n i n G e i s i n g e r H e a l t h P l a n v . C o m m i s s i o n e r , T . C . M e m o . 1 9 9 1 - 6 4 9 ( G e i s i n g e r I ) , r e v d . a n d r e m a n d e d 9 8 5 F . 2 d 1 2 1 0 ( 3 d C i r . 1 9 9 3 ) ( G e i s i n g e r I I ) , o p i n i o n o n r e m a n d 1 0 0 T . C . 3 9 4 ( 1 9 9 3 ) ( G e i s i n g e r I I I ) , a f f d . 3 0 F . 3 d 4 9 4 ( 3 d C i r . 1 9 9 4 ) ( G e i s i n g e r I V ) . G e i s i n g e r H M O , l i k e p e t i t i o n e r i n t h e i n s t a n t c a s e , w a s p a r t o f a g r o u p o f r e l a t e d o r g a n i z a t i o n s f o r m i n g a l a r g e h e a l t h c a r e n e t w o r k ( t h e G e i s i n g e r s y s t e m ) . G e i s i n g e r H M O a r r a n g e d f o r i t s e n r o l l e e s t o r e c e i v e h o s p i t a l s e r v i c e s b y c o n t r a c t i n g f o r s u c h s e r v i c e s w i t h o t h e r G e i s i n g e r e n t i t i e s ( G e i s i n g e r h o s p i t a l s a n d o u t p a t i e n t c l i n i c s t h a t w e r e r e c o g n i z e d a s e x e m p t o r g a n i z a t i o n s ) a n d i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s . G e i s i n g e r H M O a r r a n g e d f o r i t s e n r o l l e e s t o r e c e i v e p h y s i c i a n s e r v i c e s b y c o n t r a c t i n g f o r s u c h s e r v i c e s w i t h C l i n i c - - a t a x - e x e m p t G e i s i n g e r a f f i l i a t e . C l i n i c p r o v i d e d p h y s i c i a n s e r v i c e s t h r o u g h a c o m b i n a t i o n o f 4 0 0 s t a f f p h y s i c i a n s a n d b y c o n t r a c t i n g w i t h i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n s f o r t h e i r s e r v i c e s . G e i s i n g e r H M O w a s o r g a n i z e d a s a s e p a r a t e e n t i t y t o a v o i d r e g u l a t o r y d i f f i c u l t i e s a n d t o s i m p l i f y o p e r a t i o n s f r o m a n o r g a n i z a t i o n a l a n d m a n a g e r i a l s t a n d p o i n t . G e i s i n g e r H M O o f f e r e d e n r o l l m e n t t o g r o u p s ( w i t h a m i n i m u m o f 1 0 0 e l i g i b l e e n r o l l e e s ) a n d i n d i v i d u a l s ( a n d c e r t a i n d e p e n d e n t s ) r e s i d i n g i n 1 7 o f t h e 2 7 c o u n t i e s i n w h i c h t h e G e i s i n g e r s y s t e m o p e r a t e d . I n d i v i d u a l e n r o l l e e s w e r e r e q u i r e d t o - 2 6 - b e a t l e a s t 1 8 y e a r s o f a g e . I n d i v i d u a l e n r o l l e e s w e r e r e q u i r e d t o c o m p l e t e a m e d i c a l q u e s t i o n n a i r e , w h e r e a s g r o u p e n r o l l e e s w e r e n o t s u b j e c t t o t h i s r e q u i r e m e n t . A l l e n r o l l e e s g e n e r a l l y p a i d t h e s a m e p r e m i u m b a s e d o n a c o m m u n i t y r a t i n g s y s t e m . D u r i n g t h e p e r i o d i n q u e s t i o n , G e i s i n g e r H M O h a d a p p r o x i m a t e l y 7 1 , 0 0 0 i n d i v i d u a l a n d g r o u p e n r o l l e e s . G e i s i n g e r H M O a l s o e n r o l l e d s l i g h t l y m o r e t h a n 1 , 0 0 0 M e d i c a r e r e c i p i e n t s u n d e r a " w r a p a r o u n d " p l a n t h a t c o v e r e d m e d i c a l e x p e n s e s n o t r e i m b u r s e d b y M e d i c a r e . G e i s i n g e r H M O a l s o e n r o l l e d a s m a l l n u m b e r o f M e d i c a i d r e c i p i e n t s . G e i s i n g e r H M O p l a n n e d t o i n i t i a t e a s u b s i d i z e d d u e s p r o g r a m t o a s s i s t e n r o l l e e s w h o m i g h t b e u n a b l e t o c o n t i n u e t o p a y t h e i r m e m b e r s h i p f e e s a s t h e r e s u l t o f s o m e f i n a n c i a l m i s f o r t u n e . A t t h e c o n c l u s i o n o f t h e a d m i n i s t r a t i v e p r o c e e d i n g s , t h e C o m m i s s i o n e r d e t e r m i n e d t h a t G e i s i n g e r H M O d i d n o t q u a l i f y f o r e x e m p t i o n a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) o n t h e g r o u n d s t h a t : ( 1 ) G e i s i n g e r H M O d i d n o t s a t i s f y t h e c r i t e r i a f o r e x e m p t i o n o u t l i n e d i n S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a ; a n d ( 2 ) G e i s i n g e r H M O w a s n o t a n i n t e g r a l p a r t o f i t s t a x - e x e m p t p a r e n t . I n G e i s i n g e r I , w e h e l d t h a t t h e C o m m i s s i o n e r e r r e d i n d e t e r m i n i n g t h a t G e i s i n g e r H M O d i d n o t q u a l i f y f o r e x e m p t i o n p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . W e b a s e d o u r h o l d i n g l a r g e l y o n a c o m p a r i s o n o f t h e G e i s i n g e r H M O w i t h t h e o r g a n i z a t i o n i n S o u n d - 2 7 - H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , 7 1 T . C . 1 5 8 ( 1 9 7 8 ) . I n p a r t i c u l a r , w e f o u n d t h a t , l i k e S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n , G e i s i n g e r H M O w a s o p e r a t e d f o r t h e c h a r i t a b l e p u r p o s e o f p r o m o t i n g h e a l t h i n s o f a r a s i t s c l a s s o f p o s s i b l e e n r o l l e e s w a s p r a c t i c a l l y u n l i m i t e d , i t h a d a d o p t e d a s u b s i d i z e d d u e s p r o g r a m f o r i t s e n r o l l e e s , i t o f f e r e d h e a l t h c a r e s e r v i c e s t o M e d i c a r e r e c i p i e n t s a t a r e d u c e d r a t e , a n d i t w a s n o t o p e r a t e d f o r t h e p r i v a t e b e n e f i t o f i t s e n r o l l e e s . G e i s i n g e r H e a l t h P l a n v . C o m m i s s i o n e r , T . C . M e m o . 1 9 9 1 - 6 4 9 . I n G e i s i n g e r I I , t h e U n i t e d S t a t e s C o u r t o f A p p e a l s f o r t h e T h i r d C i r c u i t r e v e r s e d a n d r e m a n d e d o u r d e c i s i o n i n G e i s i n g e r I . G e i s i n g e r H e a l t h P l a n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 1 2 1 8 - 1 2 1 9 . A l t h o u g h t h e C o u r t o f A p p e a l s a g r e e d w i t h t h e C o u r t t h a t a n H M O s e e k i n g t a x - e x e m p t s t a t u s m u s t p r o v i d e a c o m m u n i t y b e n e f i t , s e e i d . , t h e C o u r t o f A p p e a l s c o n c l u d e d t h a t G e i s i n g e r H M O d i d n o t p r o v i d e a p r i m a r y b e n e f i t t o t h e c o m m u n i t y b u t , r a t h e r , p r o v i d e d b e n e f i t s s o l e l y t o i t s m e m b e r s . T h e C o u r t o f A p p e a l s , l o o k i n g a t t h e t o t a l i t y o f t h e c i r c u m s t a n c e s , s t a t e d : G H P s t a n d i n g a l o n e d o e s n o t m e r i t t a x - e x e m p t s t a t u s u n d e r s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . G H P c a n n o t s a y t h a t i t p r o v i d e s a n y h e a l t h c a r e s e r v i c e s i t s e l f . N o r d o e s i t e n s u r e t h a t p e o p l e w h o a r e n o t G H P s u b s c r i b e r s h a v e a c c e s s t o h e a l t h c a r e o r i n f o r m a t i o n a b o u t h e a l t h c a r e . A c c o r d i n g t o t h e r e c o r d , i t n e i t h e r c o n d u c t s r e s e a r c h n o r o f f e r s e d u c a t i o n a l p r o g r a m s , m u c h l e s s e d u c a t i o n a l p r o g r a m s o p e n t o t h e p u b l i c . I t b e n e f i t s n o o n e b u t i t s s u b s c r i b e r s . [ I d . ] F u r t h e r , t h e C o u r t o f A p p e a l s a t t a c h e d l i t t l e s i g n i f i c a n c e t o - 2 8 - 1 0 T h e i n t e g r a l p a r t d o c t r i n e i s n o t c o d i f i e d , b u t i t s g e n e s i s m a y b e f o u n d i n s e c . 1 . 5 0 2 - 1 ( b ) , I n c o m e T a x R e g s . , w h i c h s t a t e s t h a t a s u b s i d i a r y m a y q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s " o n t h e g r o u n d t h a t i t s a c t i v i t i e s a r e a n i n t e g r a l p a r t o f t h e e x e m p t a c t i v i t i e s o f t h e p a r e n t o r g a n i z a t i o n " . G e i s i n g e r H M O ' s s u b s i d i z e d d u e s p r o g r a m , s t a t i n g i n p e r t i n e n t p a r t : T h e m e r e f a c t t h a t a p e r s o n n e e d n o t p a y t o b e l o n g d o e s n o t n e c e s s a r i l y m e a n t h a t G H P , w h i c h p r o v i d e s s e r v i c e s o n l y t o t h o s e w h o d o b e l o n g , s e r v e s a p u b l i c p u r p o s e w h i c h p r i m a r i l y b e n e f i t s t h e c o m m u n i t y . T h e c o m m u n i t y b e n e f i t e d i s , i n f a c t , l i m i t e d t o t h o s e w h o b e l o n g t o G H P s i n c e t h e r e q u i r e m e n t o f s u b s c r i b e r s h i p r e m a i n s a c o n d i t i o n p r e c e d e n t t o a n y s e r v i c e . A b s e n t a n y a d d i t i o n a l i n d i c i a o f a c h a r i t a b l e p u r p o s e , t h i s s e l f - i m p o s e d p r e c o n d i t i o n s u g g e s t s t h a t G H P i s p r i m a r i l y b e n e f i t i n g i t s e l f ( a n d , p e r h a p s , s e c o n d a r i l y b e n e f i t i n g t h e c o m m u n i t y ) b y p r o m o t i n g s u b s c r i b e r s h i p t h r o u g h o u t t h e a r e a s i t s e r v e s . [ I d . a t 1 2 1 9 . ] A l t h o u g h c o n c l u d i n g t h a t G e i s i n g e r H M O d i d n o t q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s o n i t s o w n , t h e C o u r t o f A p p e a l s r e m a n d e d t h e c a s e t o t h e C o u r t f o r a d e t e r m i n a t i o n w h e t h e r t h e G e i s i n g e r H M O q u a l i f i e d f o r e x e m p t i o n a s a n " i n t e g r a l p a r t " o f i t s t a x - e x e m p t p a r e n t . I d . a t 1 2 2 0 . 1 0 I n t e g r a l P a r t T e s t I n G e i s i n g e r I I I , w e h e l d t h a t t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d d i d n o t s u p p o r t G e i s i n g e r H M O ' s c l a i m t h a t i t w a s e n t i t l e d t o t a x - e x e m p t s t a t u s a s a n i n t e g r a l p a r t o f t h e G e i s i n g e r s y s t e m . G e i s i n g e r H e a l t h P l a n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a a t 4 0 4 - 4 0 5 . A s a p r e l i m i n a r y m a t t e r , w e c o n c l u d e d t h a t a n H M O m a y q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s a s a n i n t e g r a l p a r t o f a r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y - 2 9 - i f i t s a c t i v i t i e s a r e c a r r i e d o u t u n d e r t h e s u p e r v i s i o n o r c o n t r o l o f a r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y a n d t h e H M O ' s a c t i v i t i e s w o u l d n o t c o n s t i t u t e a n u n r e l a t e d t r a d e o r b u s i n e s s i f c o n d u c t e d b y t h e r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y . I d . a t 4 0 2 , 4 0 4 - 4 0 5 . W e l o o k e d t o s e c t i o n 5 1 3 ( a ) w h i c h d e f i n e d a n u n r e l a t e d t r a d e o r b u s i n e s s i n p e r t i n e n t p a r t a s : " a n y t r a d e o r b u s i n e s s t h e c o n d u c t o f w h i c h i s n o t s u b s t a n t i a l l y r e l a t e d ( a s i d e f r o m t h e n e e d o f s u c h o r g a n i z a t i o n f o r i n c o m e o r f u n d s o r t h e u s e i t m a k e s o f t h e p r o f i t s d e r i v e d ) t o t h e e x e r c i s e o r p e r f o r m a n c e b y s u c h o r g a n i z a t i o n o f * * * [ t h e ] p u r p o s e o r f u n c t i o n c o n s t i t u t i n g t h e b a s i s f o r i t s e x e m p t i o n . " * * * [ I d . a t 4 0 5 . ] B e c a u s e G e i s i n g e r H M O e n r o l l e e s r e c e i v e d m e d i c a l s e r v i c e s f r o m h o s p i t a l s o u t s i d e o f t h e G e i s i n g e r s y s t e m , a n d b e c a u s e t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d l a c k e d e v i d e n c e a s t o w h e t h e r s u c h s e r v i c e s w e r e s u b s t a n t i a l , w e w e r e u n a b l e t o c o n c l u d e t h a t G e i s i n g e r H M O ' s a c t i v i t i e s w e r e s u b s t a n t i a l l y r e l a t e d t o t h e a c t i v i t i e s o f i t s t a x - e x e m p t a f f i l i a t e s . I d . a t 4 0 5 - 4 0 6 . I n G e i s i n g e r I V , t h e C o u r t o f A p p e a l s a f f i r m e d o u r h o l d i n g i n G e i s i n g e r I I I , a l b e i t o n s l i g h t l y d i f f e r e n t g r o u n d s . G e i s i n g e r H e a l t h P l a n v . C o m m i s s i o n e r , 3 0 F . 3 d a t 5 0 1 . T h e C o u r t o f A p p e a l s h e l d t h a t a n o r g a n i z a t i o n m a y q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s a s a n i n t e g r a l p a r t o f i t s t a x - e x e m p t p a r e n t i f : ( 1 ) T h e o r g a n i z a t i o n i s n o t c a r r y i n g o n a t r a d e o r b u s i n e s s w h i c h w o u l d b e a n u n r e l a t e d t r a d e o r b u s i n e s s i f r e g u l a r l y c a r r i e d o n b y i t s t a x - e x e m p t p a r e n t ; a n d ( 2 ) t h e o r g a n i z a t i o n ' s r e l a t i o n s h i p w i t h - 3 0 - i t s t a x - e x e m p t p a r e n t s o m e h o w e n h a n c e s o r " b o o s t s " i t s o w n t a x - e x e m p t c h a r a c t e r t o t h e p o i n t t h a t t h e o r g a n i z a t i o n w o u l d q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s . I d . a t 5 0 1 . F o c u s i n g s o l e l y o n t h e l a t t e r i s s u e , t h e C o u r t o f A p p e a l s c o n c l u d e d t h a t G e i s i n g e r H M O w a s n o t e n t i t l e d t o t a x - e x e m p t s t a t u s b e c a u s e i t d i d n o t r e c e i v e t h e n e c e s s a r y b o o s t f r o m i t s r e l a t i o n s h i p w i t h e x e m p t G e i s i n g e r e n t i t i e s . I n p a r t i c u l a r , t h e C o u r t o f A p p e a l s h e l d : A s o u r e x a m i n a t i o n o f t h e m a n n e r i n w h i c h * * * [ G e i s i n g e r H M O ] i n t e r a c t s w i t h o t h e r e n t i t i e s i n t h e S y s t e m m a k e s c l e a r , i t s a s s o c i a t i o n w i t h t h o s e e n t i t i e s d o e s n o t h i n g t o i n c r e a s e t h e p o r t i o n o f t h e c o m m u n i t y f o r w h i c h * * * [ G e i s i n g e r H M O ] p r o m o t e s h e a l t h - - i t s e r v e s n o m o r e p e o p l e a s a p a r t o f t h e S y s t e m t h a n i t w o u l d s e r v e o t h e r w i s e . * * * [ I d . a t 5 0 2 . ] U n d e r t h e c i r c u m s t a n c e s , t h e C o u r t o f A p p e a l s c o n c l u d e d t h a t i t w a s u n n e c e s s a r y t o c o n s i d e r w h e t h e r G e i s i n g e r H M O ' s a c t i v i t i e s w o u l d c o n s t i t u t e a n u n r e l a t e d t r a d e o r b u s i n e s s i f r e g u l a r l y c a r r i e d o n b y a r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y . I d . A n a l y s i s C o n s i s t e n t w i t h t h e p r e c e d i n g d i s c u s s i o n , p e t i t i o n e r ' s q u a l i f i c a t i o n f o r e x e m p t i o n p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( a ) a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) i n i t i a l l y d e p e n d s u p o n w h e t h e r p e t i t i o n e r s a t i s f i e s t h e c o m m u n i t y b e n e f i t t e s t . I n t h e e v e n t t h a t p e t i t i o n e r c a n n o t s a t i s f y t h e c o m m u n i t y b e n e f i t t e s t , w e m u s t c o n s i d e r w h e t h e r p e t i t i o n e r n e v e r t h e l e s s q u a l i f i e s f o r e x e m p t i o n a s a n i n t e g r a l p a r t o f a r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y . - 3 1 - 1 . W h e t h e r P e t i t i o n e r S a t i s f i e s T h e C o m m u n i t y B e n e f i t T e s t T h e c o m m u n i t y b e n e f i t t e s t r e q u i r e s c o n s i d e r a t i o n o f a v a r i e t y o f f a c t o r s t h a t i n d i c a t e w h e t h e r a n o r g a n i z a t i o n i s i n v o l v e d i n t h e p r o m o t i o n o f h e a l t h o n a c o m m u n i t y w i d e b a s i s . S e e S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , 7 1 T . C . a t 1 8 1 - 1 8 5 ( c o m p a r i n g S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n ' s o p e r a t i o n s w i t h " h o s p i t a l A " i n R e v . R u l . 6 9 - 5 4 5 , 1 9 6 9 - 2 C . B . 1 1 7 ) . C o n s i d e r i n g a l l t h e f a c t s a n d c i r c u m s t a n c e s s u r r o u n d i n g p e t i t i o n e r ' s o p e r a t i o n s , e v e n t h o u g h p e t i t i o n e r i s i n s t r u m e n t a l i n a r r a n g i n g f o r t h e p r o v i s i o n o f h e a l t h c a r e t o a l a r g e n u m b e r o f i n d i v i d u a l s i n t h e g e o g r a p h i c a r e a t h a t i t s e r v e s , w e a r e n o t p e r s u a d e d t h a t p e t i t i o n e r p r o v i d e s a m e a n i n g f u l c o m m u n i t y b e n e f i t . A c c o r d i n g l y , p e t i t i o n e r d o e s n o t q u a l i f y f o r t a x - e x e m p t s t a t u s a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) b a s e d u p o n t h e p r o v i s i o n o f a c o m m u n i t y b e n e f i t . S i g n i f i c a n t l y , u n l i k e t h e H M O s i n G e i s i n g e r H e a l t h P l a n s v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a , a n d S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a , p e t i t i o n e r d i d n o t o f f e r i t s h e a l t h p l a n s t o t h e g e n e r a l p u b l i c . P e t i t i o n e r o f f e r e d i t s S e l e c t M e d p l a n t o o n l y e m p l o y e e s o f l a r g e e m p l o y e r s ; i . e . , e m p l o y e r s w i t h m o r e t h a n 1 0 0 e m p l o y e e s . M o r e o v e r , p e t i t i o n e r n o l o n g e r o f f e r s i t s S e n i o r C a r e p l a n t o M e d i c a r e p a t i e n t s . I n s u m , p e t i t i o n e r o p e r a t e s i n a m a n n e r t h a t s u b s t a n t i a l l y l i m i t s i t s u n i v e r s e o f p o t e n t i a l - 3 2 - e n r o l l e e s . A g a i n s t t h i s b a c k d r o p , w e f u r t h e r n o t e t h a t , u n l i k e t h e H M O i n S o u n d H e a l t h A s s o c i a t i o n v . C o m m i s s i o n e r , s u p r a , p e t i t i o n e r d i d n o t o w n o r o p e r a t e i t s o w n m e d i c a l f a c i l i t i e s , n o r d i d p e t i t i o n e r e m p l o y i t s o w n p h y s i c i a n s . C o n s e q u e n t l y , p e t i t i o n e r c o u l d n o t p r o v i d e f r e e m e d i c a l c a r e t o t h o s e o t h e r w i s e u n a b l e t o p a y f o r m e d i c a l s e r v i c e s . A d d i t i o n a l l y , p e t i t i o n e r d i d n o t e s t a b l i s h a s u b s i d i z e d p r e m i u m s p r o g r a m , c o n d u c t r e s e a r c h , o r o f f e r f r e e e d u c a t i o n p r o g r a m s t o t h e p u b l i c . P e t i t i o n e r ' s C o r e W e l l n e s s P r o g r a m w a s o f f e r e d e x c l u s i v e l y t o i t s e n r o l l e e s . W e r e c o g n i z e t h a t p e t i t i o n e r ' s o p e r a t i o n s , a n d p a r t i c u l a r l y p e t i t i o n e r ' s p r a c t i c e o f s e t t i n g p r e m i u m s b a s e d u p o n a n a d j u s t e d c o m m u n i t y r a t i n g s y s t e m , l i k e l y a l l o w e d i t s e n r o l l e e s t o o b t a i n m e d i c a l c a r e a t a l o w e r c o s t t h a n m i g h t o t h e r w i s e h a v e b e e n a v a i l a b l e . H o w e v e r , t h e b e n e f i t a s s o c i a t e d w i t h t h e s e c o s t s a v i n g s i s m o r e a p p r o p r i a t e l y c h a r a c t e r i z e d a s a b e n e f i t t o p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s a s o p p o s e d t o t h e c o m m u n i t y a t l a r g e . I n s u m , t h e r e c o r d d o e s n o t e s t a b l i s h t h a t p e t i t i o n e r p r o v i d e s a c o m m u n i t y b e n e f i t t h a t w o u l d q u a l i f y p e t i t i o n e r f o r t a x - e x e m p t s t a t u s p u r s u a n t t o s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . W e n e x t c o n s i d e r w h e t h e r p e t i t i o n e r q u a l i f i e s f o r t a x - e x e m p t s t a t u s a s a n i n t e g r a l p a r t o f a r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y . - 3 3 - 2 . W h e t h e r P e t i t i o n e r S a t i s f i e s T h e I n t e g r a l P a r t T e s t I n G e i s i n g e r I I I , w e c o n c l u d e d t h a t a n o r g a n i z a t i o n m a y q u a l i f y f o r e x e m p t i o n a s a n i n t e g r a l p a r t o f a t a x - e x e m p t a f f i l i a t e i f : ( 1 ) T h e o r g a n i z a t i o n ' s a c t i v i t i e s a r e c a r r i e d o u t u n d e r t h e s u p e r v i s i o n o r c o n t r o l o f a t a x - e x e m p t a f f i l i a t e , a n d ( 2 ) s u c h a c t i v i t i e s w o u l d n o t c o n s t i t u t e a n u n r e l a t e d t r a d e o r b u s i n e s s i f c o n d u c t e d b y a r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y . G e i s i n g e r H e a l t h P l a n s v . C o m m i s s i o n e r , 1 0 0 T . C . a t 4 0 2 - 4 0 5 . T h e r e i s n o d i s p u t e t h a t p e t i t i o n e r ' s a c t i v i t i e s w e r e c a r r i e d o u t u n d e r t h e s u p e r v i s i o n a n d c o n t r o l o f I H C - - a t a x - e x e m p t a f f i l i a t e . T h u s , w e t u r n t o t h e q u e s t i o n w h e t h e r p e t i t i o n e r ' s a c t i v i t i e s w o u l d c o n s t i t u t e a n u n r e l a t e d t r a d e o r b u s i n e s s i f c o n d u c t e d b y a r e l a t e d t a x - e x e m p t e n t i t y . I n G e i s i n g e r I I I , w e h e l d t h a t , b e c a u s e G e i s i n g e r H M O e n r o l l e e s r e c e i v e d s o m e h o s p i t a l s e r v i c e s f r o m i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s , G e i s i n g e r H M O h a d t o s h o w t h a t i t s o v e r a l l o p e r a t i o n s w e r e s u b s t a n t i a l l y r e l a t e d t o t h e f u n c t i o n s o f i t s t a x - e x e m p t a f f i l i a t e s . I d . a t 4 0 5 . W e s t a t e d : I f p e t i t i o n e r ' s a c t i v i t i e s a r e " c o n d u c t e d o n a s c a l e l a r g e r t h a n i s ' r e a s o n a b l y n e c e s s a r y ' " t o a c c o m p l i s h t h e p u r p o s e s o f t h e e x e m p t e n t i t i e s , t h e r e i s n o s u b s t a n t i a l r e l a t i o n s h i p w i t h i n t h e m e a n i n g o f t h e r e g u l a t i o n s . H i - P l a i n s H o s p i t a l v . U n i t e d S t a t e s , 6 7 0 F . 2 d a t 5 3 0 - 5 3 1 ; s e c . 1 . 5 1 3 - 1 ( d ) ( 3 ) , I n c o m e T a x R e g s . [ I d . a t 4 0 6 . ] A l t h o u g h G e i s i n g e r H M O e n r o l l e e s r e c e i v e d a l l o f t h e i r p h y s i c i a n s e r v i c e s t h r o u g h C l i n i c , a n e x e m p t a f f i l i a t e , G e i s i n g e r - 3 4 - H M O e n r o l l e e s r e c e i v e d a p p r o x i m a t e l y 2 0 p e r c e n t o f t h e i r h o s p i t a l s e r v i c e s f r o m i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s . B e c a u s e t h e r e c o r d d i d n o t d i s c l o s e w h y G e i s i n g e r H M O e n r o l l e e s r e c e i v e d h o s p i t a l s e r v i c e s f r o m h o s p i t a l s o u t s i d e o f t h e G e i s i n g e r s y s t e m , w e w e r e u n a b l e t o c o n c l u d e t h a t G e i s i n g e r H M O ' s o p e r a t i o n s w e r e s u b s t a n t i a l l y r e l a t e d t o t h e f u n c t i o n s o f i t s t a x - e x e m p t a f f i l i a t e s . I d . a t 4 0 4 - 4 0 6 . L i k e G e i s i n g e r H M O , p e t i t i o n e r n e i t h e r o w n e d n o r o p e r a t e d a n y m e d i c a l f a c i l i t i e s a n d d i d n o t e m p l o y a n y p h y s i c i a n s o r h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s . P e t i t i o n e r f u l f i l l e d i t s o b l i g a t i o n t o p r o v i d e m e d i c a l s e r v i c e s t o i t s e n r o l l e e s b y c o n t r a c t i n g w i t h p h y s i c i a n s ( b o t h p h y s i c i a n s e m p l o y e d b y H e a l t h S e r v i c e s a n d p h y s i c i a n s t h a t w e r e m e m b e r s o f i n d e p e n d e n t m e d i c a l g r o u p s ) a n d h o s p i t a l s ( b o t h H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l s a n d i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s ) t o p r o v i d e s u c h s e r v i c e s . I n c o n t r a s t t o G e i s i n g e r H M O , h o w e v e r , t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d i n t h i s c a s e i n d i c a t e s t h a t t h e m e d i c a l s e r v i c e s t h a t p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s r e c e i v e d f r o m i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s w e r e l a r g e l y a t t r i b u t a b l e t o a d m i s s i o n s t o e i t h e r U M C o r D a v i s H o s p i t a l a n d M e d i c a l C e n t e r . F u r t h e r , t h e s e a d m i s s i o n s w e r e u n d e r t a k e n t o : ( 1 ) T a k e a d v a n t a g e o f s p e c i a l i z e d s e r v i c e s ( s u c h a s b u r n t r e a t m e n t a n d p a i n m a n a g e m e n t ) p r o v i d e d a t U M C ; ( 2 ) a d d r e s s o c c a s i o n a l s h o r t a g e s o f p s y c h i a t r i c b e d s i n H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l s ; a n d ( 3 ) a c c o m m o d a t e p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s l i v i n g i n D a v i s C o u n t y , U t a h , - 3 5 - w h e r e H e a l t h S e r v i c e s l a c k e d a h o s p i t a l . B e c a u s e t h e c i r c u m s t a n c e s u n d e r w h i c h p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s r e c e i v e d h o s p i t a l s e r v i c e s f r o m i n d e p e n d e n t h o s p i t a l s w e r e l i m i t e d t o s i t u a t i o n s w h e r e H e a l t h S e r v i c e s w a s u n a b l e t o p r o v i d e s p e c i a l i z e d h o s p i t a l s e r v i c e s o r w e r e d u e t o g e o g r a p h i c a l e x p e d i e n c y , o r b o t h , w e c o n c l u d e t h a t p e t i t i o n e r ' s m e t h o d f o r a r r a n g i n g f o r i t s e n r o l l e e s t o r e c e i v e h o s p i t a l s e r v i c e s w a s s u b s t a n t i a l l y r e l a t e d t o H e a l t h S e r v i c e s ' e x e m p t f u n c t i o n . H o w e v e r , w e d o n o t e n d o u r a n a l y s i s h e r e . I n p a r t i c u l a r , t h e a d m i n i s t r a t i v e r e c o r d r e v e a l s t h a t p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s r e c e i v e d a s u b s t a n t i a l p o r t i o n o f t h e i r p h y s i c i a n s e r v i c e s f r o m i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n m e d i c a l g r o u p s . I n G e i s i n g e r I I I , w e d i d n o t d i s c u s s t h e p r o v i s i o n o f p h y s i c i a n s e r v i c e s t o G e i s i n g e r e n r o l l e e s i n a s m u c h a s G e i s i n g e r H M O a r r a n g e d f o r i t s e n r o l l e e s t o r e c e i v e a l l t h e i r p h y s i c i a n s e r v i c e s f r o m C l i n i c - - a t a x - e x e m p t a f f i l i a t e o f G e i s i n g e r H M O . C l i n i c i n t u r n a r r a n g e d t o p r o v i d e p h y s i c i a n s e r v i c e s t o G e i s i n g e r e n r o l l e e s t h r o u g h i t s a p p r o x i m a t e l y 4 0 0 p h y s i c i a n / e m p l o y e e s ( a p p r o x i m a t e l y 8 4 p e r c e n t o f s e r v i c e s ) a n d t h r o u g h c o n t r a c t s w i t h i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n s ( a p p r o x i m a t e l y 1 6 p e r c e n t o f s e r v i c e s ) . I n c o n t r a s t , i n t h e i n s t a n t c a s e , p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s r e c e i v e d o n l y 2 1 p e r c e n t o f t h e i r p h y s i c i a n s e r v i c e s f r o m p h y s i c i a n s e m p l o y e d b y o r c o n t r a c t i n g w i t h H e a l t h S e r v i c e s , w h i l e p e t i t i o n e r c o n t r a c t e d f o r t h e - 3 6 - r e m a i n i n g 7 9 p e r c e n t o f s u c h p h y s i c i a n s e r v i c e s d i r e c t l y w i t h i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n m e d i c a l g r o u p s . I n o t h e r w o r d s , p e t i t i o n e r ' s e n r o l l e e s r e c e i v e d n e a r l y 8 0 p e r c e n t o f t h e i r p h y s i c i a n s e r v i c e s f r o m p h y s i c i a n s w i t h n o d i r e c t l i n k t o o n e o f p e t i t i o n e r ' s t a x - e x e m p t a f f i l i a t e s . P e t i t i o n e r c o n t e n d s t h a t i t s c o n t r a c t s w i t h i n d e p e n d e n t m e d i c a l g r o u p s a r e n o t r e l e v a n t t o t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r p e t i t i o n e r q u a l i f i e s f o r t a x - e x e m p t s t a t u s a s a n i n t e g r a l p a r t o f i t s t a x - e x e m p t I H C a f f i l i a t e s b e c a u s e a l l s u c h i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n s w e r e r e q u i r e d t o m a i n t a i n p r i v i l e g e s a t H e a l t h S e r v i c e s h o s p i t a l s . W e d i s a g r e e w i t h t h e b a s i c p r e m i s e u n d e r l y i n g p e t i t i o n e r ' s a r g u m e n t . H e a l t h S e r v i c e s w a s c o m p o s e d o f t h e h o s p i t a l d i v i s i o n , w h i c h o p e r a t e d a l a r g e n u m b e r o f h o s p i t a l s a n d c l i n i c s , a n d t h e p h y s i c i a n d i v i s i o n , w h i c h e m p l o y e d 2 4 5 p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s a n d 2 1 5 s p e c i a l i s t p h y s i c i a n s w h o g e n e r a l l y p r a c t i c e d i n H e a l t h S e r v i c e s ' c l i n i c s a n d o t h e r c o m m u n i t y - b a s e d s e t t i n g s . H e a l t h S e r v i c e s ' s t a t u s a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) i s u n d o u b t e d l y a t t r i b u t a b l e t o i t s p a r t i c i p a t i o n i n M e d i c a r e , M e d i c a i d , a n d o t h e r g o v e r n m e n t a l p r o g r a m s , a n d i t s w i l l i n g n e s s t o p r o v i d e c h a r i t y s e r v i c e s . C o n s i d e r i n g t h a t p e t i t i o n e r d o e s n o t p r o v i d e f r e e o r l o w c o s t h e a l t h s e r v i c e s , a n d g i v e n t h e t e r m i n a t i o n o f i t s S e n i o r C a r e p l a n f o r M e d i c a r e p a t i e n t s , w e f a i l t o s e e h o w p e t i t i o n e r ' s o p e r a t i o n s , i n c l u d i n g - 3 7 - 1 1 U n d e r t h e c i r c u m s t a n c e s , w e n e e d n o t c o n s i d e r w h e t h e r w e w o u l d a p p l y t h e " b o o s t " t e s t s e t f o r t h i n G e i s i n g e r H e a l t h P l a n v . C o m m i s s i o n e r , 3 0 F . 3 d 4 9 4 , 5 0 1 ( 3 d C i r . 1 9 9 4 ) . i t s h e a v y r e l i a n c e o n i n d e p e n d e n t p h y s i c i a n s , w o u l d b e e s s e n t i a l t o o r s u b s t a n t i a l l y r e l a t e d t o H e a l t h S e r v i c e s ' e x e m p t f u n c t i o n s . T o t h e c o n t r a r y , p e t i t i o n e r ' s m e t h o d o f a r r a n g i n g f o r i t s e n r o l l e e s t o r e c e i v e p h y s i c i a n s e r v i c e s s u g g e s t s t h a t p e t i t i o n e r c o n d u c t e d i t s o p e r a t i o n s o n a s c a l e " l a r g e r t h a n i s r e a s o n a b l y n e c e s s a r y t o a c c o m p l i s h t h e p u r p o s e s o f t h e e x e m p t e n t i t i e s " . G e i s i n g e r H e a l t h P l a n s v . C o m m i s s i o n e r , 1 0 0 T . C . a t 4 0 6 . 1 1 I n s u m , p e t i t i o n e r ' s p r a c t i c e o f o f f e r i n g i t s S e l e c t M e d h e a l t h p l a n s o l e l y t o t h e e m p l o y e e s o f l a r g e e m p l o y e r s d o e s n o t p r o v i d e t h e c o m m u n i t y b e n e f i t r e q u i r e d f o r p e t i t i o n e r t o q u a l i f y a s a n o r g a n i z a t i o n d e s c r i b e d i n s e c t i o n 5 0 1 ( c ) ( 3 ) . F u r t h e r , p e t i t i o n e r ' s o p e r a t i o n s a r e n o t e s s e n t i a l t o o r s u b s t a n t i a l l y r e l a t e d t o H e a l t h S e r v i c e s ' e x e m p t f u n c t i o n s . C o n s e q u e n t l y , p e t i t i o n e r i s n o t e n t i t l e d t o t h e d e c l a r a t o r y j u d g m e n t i t s e e k s . T o r e f l e c t t h e f o r e g o i n g , D e c i s i o n w i l l b e e n t e r e d f o r r e s p o n d e n t .