Tribunal: TRF3
Processo: 5009008-15.2023.4.03.6102
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Órgão julgador: LUIZ ALBERTO DE SOUZA RIBEIRO
Órgão colegiado: 6a Turma
Data de julgamento: 2026-05-08

Ementa:
EMENTAR

Ementa

Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI No 9.656/1998. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. TEMA 1.147 DO STJ. ATENDIMENTO DE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE NA REDE PÚBLICA. DEVER DE RESSARCIMENTO. LEGALIDADE DA TABELA TUNEP E DO IVR. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Federal da Subseção Judiciária de Ribeirão Preto/SP que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos contra cobrança promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, referente a ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), nos termos do art. 32 da Lei no 9.656/1998.

A apelante sustenta nulidade da sentença por cerceamento de defesa diante do indeferimento de prova pericial e expedição de ofícios ao SUS. No mérito, alega prescrição da pretensão ressarcitória, inexistência de cobertura contratual para os atendimentos realizados, por ocorrerem fora da área de abrangência do plano ou envolverem internações não previstas na modalidade contratada, e ilegalidade da metodologia de cobrança baseada na Tabela TUNEP e no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e de diligências junto ao SUS; (ii) definir o prazo prescricional aplicável às ações de ressarcimento ao SUS e o respectivo termo inicial; (iii) examinar a existência do dever de ressarcimento quando o atendimento ocorre fora da rede credenciada ou da área de abrangência do plano, ou quando alegada ausência de cobertura contratual; (iv) aferir a legalidade da metodologia de cálculo do ressarcimento ao SUS com base na Tabela TUNEP e no IVR.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não há cerceamento de defesa quando o magistrado indefere diligências consideradas desnecessárias, sendo o destinatário da prova e podendo decidir com base no conjunto documental existente, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC.

Nos embargos à execução fiscal, incumbe ao embargante apresentar prova pré-constituída de suas alegações, conforme art. 16, § 2o, da Lei no 6.830/1980.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.147, fixou entendimento de que o prazo prescricional aplicável às ações de ressarcimento ao SUS é quinquenal, previsto no art. 1o do Decreto no 20.910/1932, contado da notificação da

Inteiro teor:
388/575)

5009008-15.2023.4.03.6102

DJEN Data: 15/05/2026

ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL

6a Turma

Desembargador Federal LUIZ ALBERTO DE SOUZA RIBEIRO

DJEN DATA: 15/05/2026

Julgamento: 08/05/2026

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

6a Turma

Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936

https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 5009008-15.2023.4.03.6102

RELATOR: LUIZ ALBERTO DE SOUZA RIBEIRO

APELANTE: UNIMED DE BATATAIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO do(a) APELANTE: FERNANDO CORREA DA SILVA - SP80833-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

Ementa

Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI No 9.656/1998. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. TEMA 1.147 DO STJ. ATENDIMENTO DE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE NA REDE PÚBLICA. DEVER DE RESSARCIMENTO. LEGALIDADE DA TABELA TUNEP E DO IVR. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Federal da Subseção Judiciária de Ribeirão Preto/SP que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos contra cobrança promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, referente a ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), nos termos do art. 32 da Lei no 9.656/1998.

A apelante sustenta nulidade da sentença por cerceamento de defesa diante do indeferimento de prova pericial e expedição de ofícios ao SUS. No mérito, alega prescrição da pretensão ressarcitória, inexistência de cobertura contratual para os atendimentos realizados, por ocorrerem fora da área de abrangência do plano ou envolverem internações não previstas na modalidade contratada, e ilegalidade da metodologia de cobrança baseada na Tabela TUNEP e no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e de diligências junto ao SUS; (ii) definir o prazo prescricional aplicável às ações de ressarcimento ao SUS e o respectivo termo inicial; (iii) examinar a existência do dever de ressarcimento quando o atendimento ocorre fora da rede credenciada ou da área de abrangência do plano, ou quando alegada ausência de cobertura contratual; (iv) aferir a legalidade da metodologia de cálculo do ressarcimento ao SUS com base na Tabela TUNEP e no IVR.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não há cerceamento de defesa quando o magistrado indefere diligências consideradas desnecessárias, sendo o destinatário da prova e podendo decidir com base no conjunto documental existente, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC.

Nos embargos à execução fiscal, incumbe ao embargante apresentar prova pré-constituída de suas alegações, conforme art. 16, § 2o, da Lei no 6.830/1980.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.147, fixou entendimento de que o prazo prescricional aplicável às ações de ressarcimento ao SUS é quinquenal, previsto no art. 1o do Decreto no 20.910/1932, contado da notificação da decisão final no processo administrativo que apura os valores devidos.

Demonstrado que a decisão administrativa definitiva ocorreu em 12/06/2020, com inscrição em dívida ativa em 03/07/2023 e ajuizamento da execução em 25/08/2023, não se configura prescrição.

O art. 32 da Lei no 9.656/1998 impõe às operadoras de planos de saúde o dever de ressarcir o SUS pelos atendimentos prestados a seus beneficiários, sendo constitucional tal obrigação, conforme decidido pelo Supremo Tribunal Federal no RE 597064/RJ.

A utilização da rede pública por beneficiário de plano de saúde gera presunção de cobertura contratual, especialmente em hipóteses de urgência ou emergência, cabendo à operadora comprovar a inexistência dessas circunstâncias para afastar a cobrança.

Alegações relativas a atendimento fora da área de abrangência, da rede credenciada ou durante período de carência não afastam o dever de ressarcimento quando presentes situações de urgência ou emergência, nos termos dos arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998.

A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e o Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) possuem fundamento no art. 32 da Lei no 9.656/1998 e decorrem de processo administrativo regulatório conduzido pela ANS, não havendo demonstração de ilegalidade ou de valores superiores aos praticados no mercado.

A aplicação da Taxa SELIC e do encargo legal previsto no Decreto-Lei no 1.025/1969 encontra respaldo no art. 37-A da Lei no 10.522/2002.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

Nas ações de ressarcimento ao SUS previstas no art. 32 da Lei no 9.656/1998 aplica-se o prazo prescricional quinquenal do art. 1o do Decreto no 20.910/1932, contado da notificação da decisão administrativa final que apura o débito.

O atendimento de beneficiário de plano de saúde na rede pública gera obrigação de ressarcimento ao SUS, cabendo à operadora comprovar a inexistência de cobertura contratual ou de situação de urgência ou emergência.

A utilização da Tabela TUNEP e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) pela ANS constitui metodologia legal de cálculo do ressarcimento ao SUS.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, LV, e 199; CPC, arts. 370 e 371; Lei no 6.830/1980, art. 16, § 2o; Lei no 9.656/1998, arts. 12, 32 e 35-C; Lei no 9.961/2000, arts. 3o e 4o; Decreto no 20.910/1932, art. 1o; Lei no 10.522/2002, art. 37-A; Decreto-Lei no 1.025/1969.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE no 597064/RJ, rel. Min. Gilmar Mendes, Tribunal Pleno, j. 07.02.2018; STJ, REsp no 1.978.141/SP, Tema 1.147; TRF3, ApCiv no 0002528-30.2014.4.03.6100, rel. Des. Fed. Nelton Agnaldo Moraes dos Santos, j. 27.02.2020; TRF3, Ap no 0000558-75.2014.4.03.6138, rel. Juíza Convocada Denise Avelar, j. 21.03.2018; TRF3, Ap no 00069204920154036109, rel. Des. Fed. Consuelo Yoshida, j. 11.05.2018; TRF3, ApCiv no 5001732-54.2019.4.03.6107, rel. Des. Fed. Nelton Agnaldo Moraes dos Santos, j. 10.06.2021; TRF3, ApCiv no 0020091-66.2016.4.03.6100, rel. Des. Fed. Antônio Cedenho, j. 07.07.2020; TRF3, AC no 00032312920124036100, rel. Des. Fed. Antonio Cedenho, j. 24.02.2017; TRF3, AC no 00002378520134036102, rel. Des. Fed. Antonio Cedenho, j. 26.08.2016; TRF2, AC no 00235353220134025101, rel. Des. Fed. Aluisio Gonçalves de Castro Mendes.

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

6a Turma

Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936

https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual

APELAÇÃO CÍVEL 198 No 5009008-15.2023.4.03.6102

RELATOR: LUIZ ALBERTO DE SOUZA RIBEIRO

APELANTE: UNIMED DE BATATAIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO do(a) APELANTE: FERNANDO CORREA DA SILVA - SP80833-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

RELATÓRIO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR FEDERAL SOUZA RIBEIRO (RELATOR):

Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED DE BATATAIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Federal da Subseção Judiciária de Ribeirão Preto/SP, que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, objetivando a desconstituição de título executivo referente ao ressarcimento ao SUS com fulcro no artigo 32 da Lei no 9.656/1998 (ID 357585938).

No que tange aos consectários da sucumbência, o magistrado sentenciante deixou de condenar a parte embargante ao pagamento de honorários advocatícios, por entender suficiente a previsão do encargo legal estabelecido no Decreto-Lei no 1.025/1969, que já compõe o débito exequendo.

Em suas razões recursais, a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade do decisum por cerceamento de defesa, ante o indeferimento da prova pericial e da expedição de ofícios ao SUS, diligências que considera indispensáveis para demonstrar a natureza eletiva dos atendimentos e a incompatibilidade com a cobertura do "Plano A – Pequenos Riscos". No mérito, defende a ocorrência da prescrição da pretensão ressarcitória, sustentando a aplicação do prazo trienal (Código Civil) ou, subsidiariamente, do prazo quinquenal, ambos com termo inicial na data da efetiva prestação do serviço médico. Aduz a inexistência do dever de ressarcimento por atendimentos realizados fora da abrangência geográfica municipal contratada (Batatais) e por procedimentos (internações) sem previsão de cobertura na modalidade assistencial pactuada. Por fim, questiona a legalidade da metodologia de cobrança automática e global implementada pela agência reguladora (ID 357585939).

Com apresentação de contrarrazões ao recurso interposto (ID 357585942).

Vieram os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR FEDERAL SOUZA RIBEIRO (RELATOR):

Preliminarmente, suscita a apelante a nulidade do julgado por cerceamento de defesa, ante o indeferimento da prova pericial e da expedição de ofícios ao SUS, diligências que, segundo alega, demonstrariam a natureza eletiva dos atendimentos e a exclusão de cobertura.

Não assiste razão à recorrente. Compete ao magistrado, na qualidade de destinatário da prova e condutor do processo, indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias, conforme a exegese dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. No caso vertente, a matéria debatida, embora envolva contornos fáticos, resolve-se primordialmente pela análise da prova documental já encartada e pela aplicação do regime jurídico regulatório da saúde suplementar.

A natureza dos atendimentos e a vinculação contratual dos beneficiários são passíveis de comprovação mediante a juntada de prontuários médicos e dos instrumentos contratuais, ônus do qual a embargante deve se desincumbir no momento do ajuizamento dos embargos (art. 16, § 2o, da Lei no 6.830/1980). A prova pericial mostra-se despicienda para aferir questões que a própria operadora poderia ter dirimido na via administrativa ou mediante prova documental pré-constituída. Portanto, inexiste vício de atividade a inquinar a sentença.

Ainda em sede de preliminar, aduz a recorrente a aplicação aos autos o prazo prescricional trienal, nos termos do artigo 206, §3o, inciso IV, do Código Civil. Entretanto, tal alegação não merece prosperar.

Isso porque o prazo prescricional e seu termo inicial em demandas de ressarcimento ao SUS foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça sob o rito dos recursos repetitivos

Conforme fixado no Tema 1.147 (REsp 1.978.141/SP), o prazo aplicável é o quinquenal, previsto no art. 1o do Decreto no 20.910/1932, afastando-se a incidência da prescrição trienal do Código Civil, dada a natureza administrativa da relação jurídica travada entre a agência reguladora e as operadoras:

“Nas ações com pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) de que trata o artigo 32 da Lei 9.656/1998, é aplicável o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto 20.910/1932, contado a partir da notificação da decisão administrativa que apurou os valores".

Quanto ao dies a quo, a Corte Superior estabeleceu que a contagem somente se inicia com a notificação da decisão final no processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos. No caso em tela, a decisão da Diretoria Colegiada da ANS ocorreu em 12/06/2020 e a inscrição em dívida ativa deu-se em 03/07/2023, com o ajuizamento da execução em 25/08/2023. Resta hígida, portanto, a pretensão executória, não tendo transcorrido o lapso de cinco anos entre a constituição definitiva do crédito e a demanda judicial. Assim, rejeitadas as preliminares arguidas.

Superados esses pontos, passa-se à análise do mérito recursal.

Pois bem.

A Lei no 9.961, de 28/01/2000 criou a Agência Nacional de Saúde, cujos art. 3o e 4o prescrevem:

Art. 3o. A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Art. 4o. Compete à ANS:

I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;

II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;

(...)

XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998;

(...)

XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar;

XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

(...)

Editada a Lei no 9.656/98, regulatória do setor de saúde suplementar, subordina à ANS e a suas normas “as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade” (artigo 1o), bem como “qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica“.

Desta forma, a ANS tem o poder e dever de produzir normativos que disciplinem o setor de saúde suplementar, coberturas obrigatórias, bem como os tipos de infrações e suas punições, inclusive fazendo referência a decisões judiciais e a legislação que margeia o assunto.

Esclarecidos os limites de atuação da ANS e a submissão das operadoras de planos de saúde às normas referidas, passo a analisar o caso concreto.

É constitucional a previsão de ressarcimento ao SUS, dos procedimentos médicos, hospitalares e ambulatoriais, posteriores a 04/06/1998, disposta no artigo 32 da Lei no 9.656/98 a qual dispõe que “ serão ressarcidos pelas Operadoras de que tratam o inciso I, e o § 1o desta lei, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde, previstos nos respectivos contrato prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, com instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.” Isto porque o Plenário do Supremo Tribunal Federal no RE 597064/RJ, de Relatoria do Ministro Gilmar Mendes, julgado em 7/02/2018 e com repercussão geral assim determinou:

“ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5o da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. (RE 597064, Relator(a): Min. GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018)”

O Sistema Único de Saúde - SUS objetiva à integralidade da assistência à saúde, seja individual ou coletiva, razão pela qual deve atender aos que dela necessitem em qualquer grau de complexidade, de modo que, restando comprovado o acometimento do indivíduo hipossuficiente por determinada moléstia, necessitando de tratamento para tratá-la, este deve ser fornecido, de modo a atender ao princípio maior, que é a garantia à vida digna.

Em razão do direito universal à saúde, o SUS não pode deixar de atender às pessoas que de seus serviços necessitarem, neste contexto, o artigo 32 da Lei no 9.656/98, possibilitou ao SUS o ressarcimento dos valores despendidos com internações ou tratamentos ambulatoriais das pessoas que deveriam ter sido atendidas por seus planos privados de assistência médica, mas que por qualquer eventualidade ou urgência precisaram se utilizar dos serviços prestados pela rede pública. A lei ressalva a obrigatoriedade de ressarcimento apenas pelos serviços que estejam cobertos pelo respectivo plano de convênio privado. As operadoras de planos privado não arcarão com nada além do que tiver o seu conveniado direito a utilizar nos termos do plano contratado, mostrando-se razoável, portanto, que o Poder Público seja ressarcido pelo que gastou como usuário que tendo um plano privado, necessitou usar o plano de saúde público.

Desta forma é questão incontroversa que se um titular de um plano de saúde privado utiliza-se dos serviços do Sistema Único de Saúde, poderá o poder público cobrar ressarcimento diretamente da operadora de saúde privada, pelas despesas que teve que suportar, sendo, portanto, uma obrigação legal das empresas de planos privados de assistência à saúde restituir as despesas que o SUS teve ao atender os clientes cobertos por planos particulares.

Os procedimentos realizados fora da rede credenciada, fora da área de abrangência, ou alegadamente não emergenciais ou realizados por meras liberalidades e opção dos assistidos, devem igualmente ser ressarcidos, isto porque com relação ao primeiro apontamento, o uso do serviço público por obvio já pressupõe o atendimento realizado fora da rede credenciada, em hospitais não credenciados pelo plano.

Os conveniados podem escolher livremente entre o tratamento disponibilizado pelo seu plano ou pelo oferecido pelo Estado, tendo o plano de saúde particular caráter complementar, o que reafirma a validade do ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98, pois se os atendimentos fossem realizados em unidades privadas, pertencentes à rede indicada da autora, não haveria o que ressarcir, uma vez que os gastos efetuados seriam suportados pela própria operadora, nos termos do contrato firmado. Nesse sentido:

“PROCESSUAL. AGRAVO RETIDO. ADMINISTRATIVO. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS. ATENDIMENTO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE-SUS. LEI N.o 9.656/98. COBRANÇA. PRESCRIÇÃO. NÃO-OCORRÊNCIA. CONSTITUCIONALIDADE. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE, DO CONTRADITÓRIO, DA AMPLA DEFESA E DA IRRETROATIVIDADE. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte são pacíficas no sentido de que a cobrança do ressarcimento ao SUS, pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, previsto no art. 32 da Lei n.o 9.656/1998, pelo uso dos serviços de saúde pública, não prescreve em 3 anos, sendo, o prazo, quinquenal, na forma do Decreto n.o 20.910/1932 e aplicando-se as normas de suspensão e interrupção contidas na Lei n.o 6.830/80 aos créditos de natureza não tributária de titularidade dos entes públicos. (...) 6. De acordo com o voto do e. Ministro Celso de Melo, proferido no julgamento dos Embargos de Declaração no RE n.o 500.306 "(...) o juízo cautelar encerra, em seus aspectos essenciais, embora em caráter provisório, as mesmas virtualidades inerentes ao julgamento definitivo da ação direta de inconstitucionalidade. Mesmo que se cuide, portanto, de juízo cautelar negativo, resultante do indeferimento do pedido de suspensão provisória da execução do ato impugnado, ainda assim essa deliberação - proferida em sede de fiscalização concentrada de constitucionalidade - terá o efeito de confirmar a validade jurídica da espécie em questão, preservando-lhe a integridade normativa, ensejando-lhe a conservação no sistema de direito positivo e viabilizando-lhe a integral aplicabilidade, tal como no caso ocorre, em que o art. 32 da Lei no 9.656/98 - precisamente porque declarado subsistente pelo Plenário desta corte - continua em regime de plena vigência."(Segunda Turma, j. 19/05/2009, DJe-108 12/06/2009). 7. O ressarcimento visa coibir o enriquecimento sem causa da operadora do plano de saúde, revelando-se desnecessária qualquer previsão contratual, sobretudo porque o contrato celebrado entre a operadora e o consumidor em nada se assemelha ao dever legal contido no art. 32 da Lei 9.656/98. 8. Não há falar em violação ao princípio constitucional da legalidade, uma vez que as resoluções ao regulamentarem o procedimento a ser observado a fim de viabilizar o ressarcimento ao SUS, não extrapolaram os parâmetros estabelecidos pela Lei n.o 9.656/98, outorgando à ANS o poder de definir normas, efetuar a cobrança e inscrever em dívida ativa as importâncias devidas. Precedentes desta Corte. 9. Não há violação aos princípios do contraditório e à ampla defesa, pois não restou demonstrada qualquer irregularidade nos processos administrativos relativos às impugnações e à cobrança do ressarcimento. À operadora não foi tolhida a oportunidade de impugnações e recursos para questionar os valores cobrados. 10. Não há que se cogitar, igualmente, em ofensa ao princípio da irretroatividade das leis, pois a cobrança não depende da data de celebração do contrato entre a operadora de saúde e o consumidor, mas sim da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário, que, no entanto, deve ser posterior à vigência da Lei n.o 9.656/98. Precedentes do STJ e desta Corte. Trata-se de lei reguladora da relação jurídica entre as operadoras e o SUS, devendo os planos de saúde sujeitarem-se às normas supervenientes de ordem pública. 11. Quanto à aplicação da tabela TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos e do Índice de Valorização do Ressarcimento - IVR, não restou comprovado que os valores são superiores à média dos praticados pelas operadoras, sendo que tais valores foram estabelecidos em procedimento administrativo, com participação de representantes das entidades interessadas. 12. Os conveniados podem escolher livremente entre o tratamento disponibilizado pelo seu plano ou pelo oferecido pelo Estado, tendo o plano de saúde particular caráter complementar, o que reafirma a validade do ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98, pois se os atendimentos fossem realizados em unidades privadas, pertencentes à rede indicada da autora, não haveria o que ressarcir, uma vez que os gastos efetuados seriam suportados pela própria operadora, nos termos do contrato firmado. 13. As alegações obstativas de cobrança como atendimento fora da área de abrangência geográfica ou da rede credenciada, carência, não prosperam em casos de emergência e urgência, já que a Lei n.o 9.656/1998, em seus artigos 12, incisos V e VI, e 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura contratual. 14. À autora caberia o ônus de comprovar, tendo em conta a presunção de legalidade dos atos administrativos, não ser o caso de atendimento emergencial ou urgencial, hipótese em que se torna obrigatória a cobertura. 15. Nos contratos coletivos empresariais de plano de assistência à saúde, com número superior a 50 participantes, não há sujeição ao cumprimento de carência (inciso II, do art. 5o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 14/98). Ainda, segundo o art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 13/1998, "Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções." 16. Ainda que o contrato coletivo tenha número de participantes inferior a 50, a Resolução CONSU n.o 13/98 garante o atendimento que evoluir para internação, nos casos de urgência e emergência. 17. Não afasta o ressarcimento ao SUS o fato de o atendimento ser realizado fora da rede credenciada, uma vez que este pressupõe o atendimento na rede pública de saúde, ou seja, em hospitais não credenciados pelo plano. 18. Recurso de apelação desprovido. (ApCiv 0002528-30.2014.4.03.6100, Desembargador Federal NELTON AGNALDO MORAES DOS SANTOS, TRF3 - 3a Turma, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 27/02/2020.)”

No presente caso, a tese da apelante de que os atendimentos ocorreram fora da abrangência geográfica contratada (Batatais) ou que o "Plano A — Pequenos Riscos" excluía internações não encontra amparo jurídico para afastar o dever de ressarcir. O dever de restituição ao Estado decorre da utilização da rede pública por quem deveria ser atendido pela rede privada.

Se o serviço médico foi prestado pelo SUS a beneficiário de plano de saúde, presume-se a obrigação de cobertura, especialmente em situações de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), as quais obrigam a operadora independentemente de carências ou limites territoriais. Inexistindo prova cabal pela operadora de que os atendimentos não eram urgentes — ônus que lhe competia para elidir a presunção do ato administrativo —, a cobrança deve ser mantida.

Nesse sentido já se manifestou o E. Tribunal Regional Federal da 3a Região:

"DIREITO PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. NULIDADES INEXISTENTES. IMPROCEDÊNCIA NO MÉRITO. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. APELO DESPROVIDO.

(...)

5. A apelante alega que a cobrança do ressarcimento ao SUS pela utilização do serviço público de saúde não pode ser admitida, tendo em vista a condição dos beneficiários, em cumprimento de período de carência, e, portanto, sem cobertura contratual, além dos que estavam fora da área de abrangência geográfica do contrato. Ocorre que, em casos de emergência e urgência, a Lei 9.656/1998, em seus artigos 12, incisos V e VI, e 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura contratual.

6. Desde a edição da Lei 9.656/1998, é perfeitamente possível a exigência de reembolso, em favor das instituições integrantes do SUS, dos valores gastos com atendimento médico prestado para beneficiários de serviços contratados com operadoras de planos de assistência médica, impondo-se, pois, a confirmação da sentença.

(...)

8. Apelação improvida.

(0000558-75.2014.4.03.6138; Rel: Juíza Convocada Denise Avelar; Terceira Turma; DJe: 21.03.2018) (destaquei)

CONSTITUCIONAL E TRIBUTÁRIO. PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. NULIDADE DA SENTENÇA. INOCORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. INOCORRÊNCIA. LEI No 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. RESOLUÇÕES DA ANS. TABELAS DA TUNEP. LEGALIDADE. ATENDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADO E NÃO COBERTURA. ATENDIMENTO DE CARÁTER DE URGÊNCIA.

(...)

11. Quanto à alegação de atendimento fora da área de abrangência geográfica do plano e de procedimento não-coberto, deveria ter sido comprovado, pela embargante, não ser o caso de atendimento emergencial, hipótese em que se torna obrigatória a cobertura, consoante disposto no artigo 35-C da lei no 9.856/95. Precedentes desta E. Corte.

12. Apelação improvida.

(TRF3, Ap 00069204920154036109, DESEMBARGADORA FEDERAL CONSUELO YOSHIDA, TRF3 - SEXTA TURMA, e-DJF3 Judicial 1 DATA:11/05/2018) (destaquei)

PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ANULATÓRIA DE DÉBITO. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA SENTENÇA. AFASTADA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI N.o 9.656/1998. ATENDIMENTO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA E TAMBÉM DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA CONTRATUAL. MODALIDADE DE CUSTO OPERACIONAL. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

1. Com relação à sentença proferida, verifica-se que não há qualquer vício, o MM. Juiz de primeiro grau analisou todas as questões apresentadas, deixando claro que é devido o ressarcimento ao SUS, bem como, que inexiste distinção legal que autorize a exclusão do ressarcimento ao SUS no caso de prestação de serviços a usuário de planos de saúde "pós-pago" ou na modalidade "custo operacional". Assim, o fato de não serem acolhidas as alegações formuladas pela autora, não torna a sentença nula.

2. É obrigatório o ressarcimento, por parte de operadoras de planos de saúde, dos valores despendidos para a prestação de serviços aos seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde. Assim, é possível a exigência de reembolso, em favor das instituições integrantes do SUS, dos valores gastos com atendimento médico prestado para beneficiários de serviços contratados com operadoras de planos de assistência médica (precedentes do STF e deste Tribunal).

3. Não procedem as alegações obstativas de cobrança como atendimento fora da área de abrangência geográfica ou da rede credenciada, já que a Lei n.o 9.656/1998, em seus artigos 12, incisos V e VI, e 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura contratual. Por outro lado, caberia à autora o ônus de comprovar não ser o caso de atendimento emergencial ou de urgência, para afastar a cobertura. O que não ocorreu (precedente da Terceira Turma deste Tribunal).

4. O artigo 32 da Lei n° 9.656/1998 não faz qualquer distinção quanto ao tipo de plano de saúde ou à sua forma de pagamento, vinculando-se o ressarcimento exclusivamente à efetiva utilização do serviço médico da rede pública, por parte do usuário de plano de saúde privado, mesmo que organizado sob a modalidade de custo operacional (precedentes deste Tribunal). Na hipótese dos autos, verifica-se que os contratos se enquadram na definição trazida pelo artigo 1o, inciso I, da Lei no 9.656/1998, de modo que os atendimentos realizados pelo SUS na modalidade de custo operacional ou pós pagamento devem ser ressarcidos pela autora, ora apelante, não se vislumbrando a ilegitimidade da cobrança perpetrada.

5. Majorados em 2% (dois por cento) os honorários fixados na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

6. Recurso de apelação desprovido.

(TRF3, APCIV no 5001732-54.2019.4.03.6107, Rel. Des. Fed. Nelton Agnaldo Moraes dos Santos, 3a Turma, v. unânime, DJEN: 10/06/2021)

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. ÔNUS DA PROVA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL OU URGENCIAL. REGULARIDADE DA TABELA TUNEP. APELAÇÃO AUTORAL DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AGÊNCIA REGULADORA PROVIDA. 1. A questão posta nos autos diz respeito a ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS pelo atendimento público prestado a beneficiários de planos privados de assistência à saúde. (...) 4. O art. 32 da Lei 9.656/98 prevê a obrigação de ressarcimento dos gastos tidos com os beneficiários de plano de saúde atendidos na rede pública, com o objetivo de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos e seguros de saúde que captam recursos de seus consumidores sem prestar adequadamente os serviços contratados, 5. Basta o atendimento realizado na rede pública de saúde, ou em instituições privadas conveniadas ou contratadas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, para que seja devido o ressarcimento por parte das operadoras. Não é necessário convênio entre a operadora do plano de saúde e os hospitais que realizam o atendimento. 6. Pacífico o entendimento jurisprudencial de que não se trata de cobrança imprescritível, mas que deve observar o prazo prescricional quinquenal previsto no artigo 1o do Decreto no 20.910/1932, cujo termo inicial é a data da notificação do devedor da decisão final do processo administrativo. (...) 9. Não merece acolhimento os argumentos acerca da inviabilidade de ressarcimento dos atendimentos realizados fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratual ou, ainda, durante eventual período de carência contratual. Verifica-se que, tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos mencionados não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura. 10. Considerando que a obrigação de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS não guarda relação o contrato celebrado entre a operadora de saúde e o consumidor, é certo que o atendimento realizado, nos termos da Lei 9.656/98, ainda que fora das hipóteses contratuais, não impede o dever de restituição ao Poder Público. (...) 12. A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP é resultado de um processo administrativo, amplamente discutido no âmbito do Conselho de Saúde Complementar, do qual participam os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento e os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do Sistema Único de Saúde, nos termos da Resolução CONSU no. 23/1999. 13. Não restou comprovada a alegação de que os preços cobrados com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP não refletem o real valor de mercado dos serviços. Isso porque seus valores são estabelecidos de modo a não serem inferiores aos praticados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, e nem superiores aos praticados pelas operadoras de planos de saúde. 14. Milita em favor da apelada a presunção de regularidade dos valores discriminados na referida tabela. 15. Fixação de verba honorária, por apreciação equitativa, em R$ 40.000,00, em desfavor da parte autora, considerando-se o elevado valor da causa. 16. Apelação autoral desprovida. Apelação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS provida.(TRF-3, Terceira Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL / SP 0020091-66.2016.4.03.6100, Rel. Des. Fed. Antônio Cedenho, julgado em 07/07/2020, e-DJF3 de 09/07/2020).

De outro giro, o contrato colacionado pela operadora de saúde é expresso ao prever o reembolso para casos de urgência e emergência, no item 2.2.15:

“Nos casos de urgência e emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados, dentro da área geográfica de abrangência, pelo beneficiário (titular ou dependente), conforme art. 12, inciso VI da Lei 9.656/98, este terá direito ao reembolso das despesas médicas decorrentes (...)”

Outrossim, ainda que não houvessem tais previsões legais (obrigatoriedade de atendimento em caso de urgência e emergência), conforme jurisprudência colacionada acima, os limites do contrato de plano de saúde não se estendem à ANS ou ao SUS, que não fazem parte da relação privada. Desta forma, conforme o art. 32 da Lei 9.656/98, a regra é do ressarcimento.

Por evidente que, em qualquer hipótese de necessidade de atendimento médico, caso existente e eficiente, os beneficiários teriam preferência por serem atendidos nos estabelecimentos na localidade em que residem ou trabalham, ao invés de se deslocarem para outras regiões. Razão pela qual aderem e financiam os contratos de plano de saúde.

Desta forma, caberia à operadora comprovar que os atendimentos prestados pelo SUS fora do município de Birigui configuraram exceção legal ao dever de ressarcimento, visto que, por regra, aos segurados seria mais confortável serem atendidos dentro do território de sua residência, e o processo administrativo que gerou a ordem de ressarcimento chegou à conclusão deste não ser caso diferenciado.

Quanto ao excesso de execução pela tabela TUNEP/IVR, prevê o art. 32 da Lei 9.656/98:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS

§ 1o. O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde – FNS.

§ 2o. Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

§ 3o. A operadora efetuará o ressarcimento até o 15o (décimo quinto) dia da data de recebimento da notificação de cobrança feita pela ANS.

§ 4o O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3o será cobrado com os seguintes acréscimos:

I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração;

II - multa de mora de dez por cento;

§ 5o Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3o serão inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos.

§ 6o O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo Nacional de Saúde.

§ 7o A ANS disciplinará o processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2o deste artigo, cabendo-lhe, inclusive, estabelecer procedimentos para cobrança dos valores a serem ressarcidos.

§ 8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei.

§ 9o Os valores a que se referem os §§ 3o e 6o deste artigo não serão computados para fins de aplicação dos recursos mínimos nas ações e serviços públicos de saúde nos termos da Constituição Federal.

Inexiste, portanto, ilegalidade ou inconstitucionalidade na utilização do IVR (índice de valoração do ressarcimento) pela ANS, já que tal índice foi adotado em procedimento administrativo com participação de todas as partes interessadas, na forma do art. 32, 1o e 8o da Lei no 9.656/98. Precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. SUS. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. INOCORRÊNCIA. DECRETO No 20.910/1932. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. LEGALIDADE TUNEP. RECURSO PROVIDO. [...]. 4. No tocante à tabela TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos e ao Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, é certo que não se verifica ilegalidade ou excesso nos valores estabelecidos, sendo que não restou comprovado que os valores são superiores à média dos praticados pelas operadoras, sendo que tais valores foram estabelecidos em procedimento administrativo, com participação de representantes das entidades interessadas. 5. No que tange à alegada impossibilidade de ressarcimento de atendimentos realizados antes do início da vigência da Lei 9.656/1998, não houve retroatividade da mencionada Lei, pois se trata de lei reguladora da relação jurídica entre as operadoras e o SUS, sendo que, além disso, os planos de saúde sujeitam-se às normas supervenientes de ordem pública. O fato de o contrato ter sido firmado anteriormente à Lei 9.656/98 não impede que os fatos geradores ocorridos na vigência da referida lei possam ser tributados. Com efeito, o fato gerador não é a celebração do contrato, mas sim o efetivo atendimento por meio do SUS de paciente possuidor de plano de saúde. 6. A alegação de que alguns atendimentos foram realizados durante o período de carência, ou fora da área de abrangência geográfica ou da rede credenciada, não prospera em casos de emergência e urgência, vez que assegurada a obrigatoriedade da cobertura contratual, nos termos dos artigos 12, incisos V e VI, e 35-C, ambos da Lei no 9.656/1998. [...] (AC 00032312920124036100, TRF3, Des. Federal Antonio Cedenho, 3a Turma, e-DJF3: 24/02/2017).

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. ANS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. ARTIGO 32 DA LEI No 9.656/1998. CONSTITUCIONALIDADE. PRECEDENTES. INOCORRÊNCIA DE PRESCRIÇÃO. TUNEP E IVR. LEGALIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. [...] 7. O artigo 32, caput, e 3o e 5o, da Lei 9.656/1998 outorga à ANS o poder de definir normas, efetuar a cobrança e inscrever em dívida ativa as importâncias a título de ressarcimento ao SUS. 8. Quanto aos valores previstos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, não se verifica excesso nos valores estabelecidos, sendo que, inclusive, não restou comprovado que os valores são superiores à média dos praticados pelas operadoras, sendo ainda que foram estabelecidos em procedimento administrativo, com participação de representantes das entidades interessadas. 9. Não há que se falar na ilegalidade da aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, previsto no artigo 1o da Resolução Normativa no 251/2011 da ANS, que alterou o artigo 4o da Resolução Normativa n.o 185/08. A alteração do método de valoração do ressarcimento ao SUS constitui ato de competência da ANS, conforme expressamente previsto no artigo 4o, VI da Lei no 9.961/2008. Aliás, não foi demonstrado pela UNIMED que a aplicação do IVR resulta na violação dos limites estabelecidos pelo artigo 32, 8o da Lei no 9.656/1998. [...]. (TRF3, AC 00002378520134036102, Des. Federal Antonio Cedenho, 3a Turma, e-DJF3: 26/08/2016).

DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. SUS. REGIME DE CUSTO OPERACIONAL. NÃO DIFERENCIAÇÃO PELA LEI 9.656/98. MODALIDADE PÓS-PAGAMENTO. COBERTURA DO SERVIÇO MÉDICO PELO PLANO. RESSARCIMENTO DEVIDO. LEGALIDADE DO IVR. [...]. 5. Não se vislumbra a existência de ilegalidade acerca da aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento, visto que ele é calculado tendo por base os gastos administrativos em relação às despesas com assistência hospitalar e ambulatorial, e os critérios para sua utilização foram definidos em razão do poder regulador do mercado de saúde suplementar do qual a ANS é titular. 6. Apelação desprovida. (TRF2, AC 00235353220134025101, Aluisio Gonçalves de Castro Mendes, 5a turma especializada).

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. NÃO CONFIGURAÇÃO. ART. 32 DA LEI 9.656/98. INCONSTITUCIONALIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. TUNEP. ILEGALIDADE NÃO CONSTATADA. COBRANÇA DE VALORES GASTOS EM LOCAIS FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO. NÃO COMPROVAÇÃO DA CONTRARIEDADE À LEI. (...) - A TUNEP tem fundamento no artigo 32, § 1o, da Lei 9.656/1998, que outorgou à ANS o poder de definir normas acerca das importâncias a serem reembolsadas ao SUS. - A tese de que se deveria ter por parâmetro a tabela do SUS, não deve prevalecer, eis que esta não representa todos os custos operacionais do atendimento ao consumidor. Ademais, os valores da tabela TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos, decorrem de deliberação da Diretoria Colegiada da ANS, com a participação da Câmara Técnica que busca estabelecer um diálogo entre a agência reguladora e os membros da Câmara de Saúde Suplementar, o que inclui participação de representantes das operadoras de planos de saúde, realizada mediante procedimento administrativo e considera todos os custos suportados pelo SUS no referido atendimento(...).(TRF3, AP no 0002213-95.2011.4.03.6103, Rel. Des. Fed. Andre Nabarrete, 4a turma, e-DJF3: 26/10/2017)

Ademais, no que tange ao índice de valoração do ressarcimento (IVR), conforme disposto pela Coordenadoria Geral do SUS (CGSUS), o multiplicador de 1,5 sobre os valores contidos na tabela TUNEP visa a adequar o ressarcimento aos gastos públicos não enquadrados na referida tabela, tais como a celebração de convênios, o repasse de fundos, e o pagamento pelo poder público por serviços de saúde prestados na área privada. Assim, a adoção dessa metodologia do cálculo busca compatibilizar o ressarcimento dos gastos desembolsados pelo cofre público em razão da prestação de serviço de saúde.

Por fim, a aplicação da Taxa SELIC e do encargo legal de 20% previsto no Decreto-Lei no 1.025/1969 encontra arrimo no art. 37-A da Lei no 10.522/2002. Trata-se de consectários legais das dívidas ativas da União e de suas autarquias, cuja incidência é imperativa.

Assim, de rigor a manutenção da r. sentença recorrida.

Ante o exposto, nego provimento à apelação, nos termos da fundamentação.

É como voto.

EMENTA

Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI No 9.656/1998. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. TEMA 1.147 DO STJ. ATENDIMENTO DE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE NA REDE PÚBLICA. DEVER DE RESSARCIMENTO. LEGALIDADE DA TABELA TUNEP E DO IVR. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Federal da Subseção Judiciária de Ribeirão Preto/SP que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos contra cobrança promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, referente a ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), nos termos do art. 32 da Lei no 9.656/1998.

A apelante sustenta nulidade da sentença por cerceamento de defesa diante do indeferimento de prova pericial e expedição de ofícios ao SUS. No mérito, alega prescrição da pretensão ressarcitória, inexistência de cobertura contratual para os atendimentos realizados, por ocorrerem fora da área de abrangência do plano ou envolverem internações não previstas na modalidade contratada, e ilegalidade da metodologia de cobrança baseada na Tabela TUNEP e no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a ocorrência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e de diligências junto ao SUS; (ii) definir o prazo prescricional aplicável às ações de ressarcimento ao SUS e o respectivo termo inicial; (iii) examinar a existência do dever de ressarcimento quando o atendimento ocorre fora da rede credenciada ou da área de abrangência do plano, ou quando alegada ausência de cobertura contratual; (iv) aferir a legalidade da metodologia de cálculo do ressarcimento ao SUS com base na Tabela TUNEP e no IVR.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não há cerceamento de defesa quando o magistrado indefere diligências consideradas desnecessárias, sendo o destinatário da prova e podendo decidir com base no conjunto documental existente, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC.

Nos embargos à execução fiscal, incumbe ao embargante apresentar prova pré-constituída de suas alegações, conforme art. 16, § 2o, da Lei no 6.830/1980.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.147, fixou entendimento de que o prazo prescricional aplicável às ações de ressarcimento ao SUS é quinquenal, previsto no art. 1o do Decreto no 20.910/1932, contado da notificação da decisão final no processo administrativo que apura os valores devidos.

Demonstrado que a decisão administrativa definitiva ocorreu em 12/06/2020, com inscrição em dívida ativa em 03/07/2023 e ajuizamento da execução em 25/08/2023, não se configura prescrição.

O art. 32 da Lei no 9.656/1998 impõe às operadoras de planos de saúde o dever de ressarcir o SUS pelos atendimentos prestados a seus beneficiários, sendo constitucional tal obrigação, conforme decidido pelo Supremo Tribunal Federal no RE 597064/RJ.

A utilização da rede pública por beneficiário de plano de saúde gera presunção de cobertura contratual, especialmente em hipóteses de urgência ou emergência, cabendo à operadora comprovar a inexistência dessas circunstâncias para afastar a cobrança.

Alegações relativas a atendimento fora da área de abrangência, da rede credenciada ou durante período de carência não afastam o dever de ressarcimento quando presentes situações de urgência ou emergência, nos termos dos arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998.

A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e o Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) possuem fundamento no art. 32 da Lei no 9.656/1998 e decorrem de processo administrativo regulatório conduzido pela ANS, não havendo demonstração de ilegalidade ou de valores superiores aos praticados no mercado.

A aplicação da Taxa SELIC e do encargo legal previsto no Decreto-Lei no 1.025/1969 encontra respaldo no art. 37-A da Lei no 10.522/2002.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

Nas ações de ressarcimento ao SUS previstas no art. 32 da Lei no 9.656/1998 aplica-se o prazo prescricional quinquenal do art. 1o do Decreto no 20.910/1932, contado da notificação da decisão administrativa final que apura o débito.

O atendimento de beneficiário de plano de saúde na rede pública gera obrigação de ressarcimento ao SUS, cabendo à operadora comprovar a inexistência de cobertura contratual ou de situação de urgência ou emergência.

A utilização da Tabela TUNEP e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) pela ANS constitui metodologia legal de cálculo do ressarcimento ao SUS.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, LV, e 199; CPC, arts. 370 e 371; Lei no 6.830/1980, art. 16, § 2o; Lei no 9.656/1998, arts. 12, 32 e 35-C; Lei no 9.961/2000, arts. 3o e 4o; Decreto no 20.910/1932, art. 1o; Lei no 10.522/2002, art. 37-A; Decreto-Lei no 1.025/1969.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE no 597064/RJ, rel. Min. Gilmar Mendes, Tribunal Pleno, j. 07.02.2018; STJ, REsp no 1.978.141/SP, Tema 1.147; TRF3, ApCiv no 0002528-30.2014.4.03.6100, rel. Des. Fed. Nelton Agnaldo Moraes dos Santos, j. 27.02.2020; TRF3, Ap no 0000558-75.2014.4.03.6138, rel. Juíza Convocada Denise Avelar, j. 21.03.2018; TRF3, Ap no 00069204920154036109, rel. Des. Fed. Consuelo Yoshida, j. 11.05.2018; TRF3, ApCiv no 5001732-54.2019.4.03.6107, rel. Des. Fed. Nelton Agnaldo Moraes dos Santos, j. 10.06.2021; TRF3, ApCiv no 0020091-66.2016.4.03.6100, rel. Des. Fed. Antônio Cedenho, j. 07.07.2020; TRF3, AC no 00032312920124036100, rel. Des. Fed. Antonio Cedenho, j. 24.02.2017; TRF3, AC no 00002378520134036102, rel. Des. Fed. Antonio Cedenho, j. 26.08.2016; TRF2, AC no 00235353220134025101, rel. Des. Fed. Aluisio Gonçalves de Castro Mendes.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Sexta Turma, por unanimidade, negou provimento à apelação, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

SOUZA RIBEIRO

Relator do Acórdão