Tribunal: TRF3
Processo: 0002560-15.2017.4.03.6105
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Órgão julgador: WILSON ZAUHY FILHO
Órgão colegiado: 4a Turma
Data de julgamento: 2026-05-12

Ementa:
EMENTAR

Ementa

E M E N T A

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI No 9.656/1998. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. LEGALIDADE DO ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO (IVR) E DA TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS (TUNEP). INEXISTÊNCIA DE ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO ESTADO. JUROS DE MORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVITO.

1. A controvérsia trazida aos autos diz com o valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde.

2. Nos termos do artigo 370 do CPC/15 (correspondente ao artigo 130 do CPC/73), caberá ao juiz de ofício ou a requerimento das partes determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

3. Na forma da Resolução RE n.o 358/2014 da ANS, as notificações enviadas à operadora, relativamente aos avisos de beneficiários identificado (ABI), contém todas as informações acerca do código de identificação do beneficiário, a descrição do procedimento a ser ressarcido, a data do atendimento, o nome da unidade prestadora do atendimento, o município onde foi realizado e o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento, admitindo-se a apresentação de impugnação caso a operadora entenda que existe qualquer incorreção nos dados mencionados.

4. É atribuição legal da agência reguladora fiscalizar e cobrar o ressarcimento ao SUS e se ela cumpre tal mister em observância às disposições das Leis no 9.961/2000 e no 9.656/98, não se afigura razoável pretender que promova a juntada de todo o acervo médico do particular atendido pelo SUS para promover a solicitação de ressarcimento nos termos do artigo 32 da Lei no 9.656/98.

4. É facultado à operadora auditar o prontuário de atendimento para fins de impugnação no processo administrativo de ressarcimento ao SUS, bem como participar dos processos administrativos mediante a apresentação de impugnações e recursos administrativos, de modo a garantir não só o acesso às informações, mas também a observação dos princípios do contraditório e ampla defesa.

5. Não se desincumbindo a operadora deste ônus, não há como se transferir à Autarquia, a obrigação de consignar em juízo todos os prontuários relativos aos atendimentos médicos impugnados. Até porque, considerando a presunção de legitimidade imperatividade, exigibilidade e executoriedade de que se revestem todos os atos administrativos, é ônus da Apelante demonstrar as hipóteses de afastamento da obrigação de ressarcimento.

6. A hipótese de aplicação de inversão do ônus da prova, conforme almeja a Apelante, seja porque a autora teve acesso ao procedimento administrativo, seja porque a cobrança de ressarcimento feita pela requerida possui o devido suporte legal, a partir do poder regulador da ANS, previsto nos §§ 1o e 8o do art. 32 da Lei 9.656/1998.

7. O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde possui fundamento no art. 32 da Lei no 9.656/1998, sendo constitucional conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (RE 597064/PR).

8. Se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido.

9. O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS , Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008). Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98.

10. Ainda que a cobrança advenha de contrato firmado com a operadora anteriores à edição da Lei no 9.656/1998, é cabível o ressarcimento ao SUS, desde que o atendimento médico hospitalar tenha sido realizado após a publicação da referida lei.

11. Não procede eventual a alegação de que o ressarcimento ao SUS não se aplicaria a contratos de planos de saúde firmados antes da vigência da Lei no 9.656/1998, sob o argumento da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade.

12. O ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal no 9.656/984 e no art. 3o da Resolução Normativa – RN no 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008.

13. A aplicação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) decorre do poder regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Lei no 9.961/2000, não havendo ilegalidade em sua utilização para a quantificação dos valores devidos, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8o do artigo 32 da Lei n.o 9.656 /98.

14. A correção monetária e os juros de mora serão devidos inclusive durante o período em que a respectiva cobrança houver sido suspensa por

Inteiro teor:
427/608)

0002560-15.2017.4.03.6105

DJEN Data: 18/05/2026

ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL

4a Turma

DESEMBARGADOR FEDERAL WILSON ZAUHY FILHO

DJEN DATA: 18/05/2026

Julgamento: 12/05/2026

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

4a Turma

Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936

https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0002560-15.2017.4.03.6105

RELATOR: WILSON ZAUHY FILHO

APELANTE: COOPERATIVA DE DEFESA DE USUARIOS DOS SERVICOS DE SAUDE

ADVOGADO do(a) APELANTE: LUIZ CARLOS NUNES DA SILVA - SP157951-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

Ementa

E M E N T A

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI No 9.656/1998. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. LEGALIDADE DO ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO (IVR) E DA TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS (TUNEP). INEXISTÊNCIA DE ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO ESTADO. JUROS DE MORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVITO.

1. A controvérsia trazida aos autos diz com o valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde.

2. Nos termos do artigo 370 do CPC/15 (correspondente ao artigo 130 do CPC/73), caberá ao juiz de ofício ou a requerimento das partes determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

3. Na forma da Resolução RE n.o 358/2014 da ANS, as notificações enviadas à operadora, relativamente aos avisos de beneficiários identificado (ABI), contém todas as informações acerca do código de identificação do beneficiário, a descrição do procedimento a ser ressarcido, a data do atendimento, o nome da unidade prestadora do atendimento, o município onde foi realizado e o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento, admitindo-se a apresentação de impugnação caso a operadora entenda que existe qualquer incorreção nos dados mencionados.

4. É atribuição legal da agência reguladora fiscalizar e cobrar o ressarcimento ao SUS e se ela cumpre tal mister em observância às disposições das Leis no 9.961/2000 e no 9.656/98, não se afigura razoável pretender que promova a juntada de todo o acervo médico do particular atendido pelo SUS para promover a solicitação de ressarcimento nos termos do artigo 32 da Lei no 9.656/98.

4. É facultado à operadora auditar o prontuário de atendimento para fins de impugnação no processo administrativo de ressarcimento ao SUS, bem como participar dos processos administrativos mediante a apresentação de impugnações e recursos administrativos, de modo a garantir não só o acesso às informações, mas também a observação dos princípios do contraditório e ampla defesa.

5. Não se desincumbindo a operadora deste ônus, não há como se transferir à Autarquia, a obrigação de consignar em juízo todos os prontuários relativos aos atendimentos médicos impugnados. Até porque, considerando a presunção de legitimidade imperatividade, exigibilidade e executoriedade de que se revestem todos os atos administrativos, é ônus da Apelante demonstrar as hipóteses de afastamento da obrigação de ressarcimento.

6. A hipótese de aplicação de inversão do ônus da prova, conforme almeja a Apelante, seja porque a autora teve acesso ao procedimento administrativo, seja porque a cobrança de ressarcimento feita pela requerida possui o devido suporte legal, a partir do poder regulador da ANS, previsto nos §§ 1o e 8o do art. 32 da Lei 9.656/1998.

7. O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde possui fundamento no art. 32 da Lei no 9.656/1998, sendo constitucional conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (RE 597064/PR).

8. Se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido.

9. O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS , Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008). Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98.

10. Ainda que a cobrança advenha de contrato firmado com a operadora anteriores à edição da Lei no 9.656/1998, é cabível o ressarcimento ao SUS, desde que o atendimento médico hospitalar tenha sido realizado após a publicação da referida lei.

11. Não procede eventual a alegação de que o ressarcimento ao SUS não se aplicaria a contratos de planos de saúde firmados antes da vigência da Lei no 9.656/1998, sob o argumento da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade.

12. O ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal no 9.656/984 e no art. 3o da Resolução Normativa – RN no 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008.

13. A aplicação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) decorre do poder regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Lei no 9.961/2000, não havendo ilegalidade em sua utilização para a quantificação dos valores devidos, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8o do artigo 32 da Lei n.o 9.656 /98.

14. A correção monetária e os juros de mora serão devidos inclusive durante o período em que a respectiva cobrança houver sido suspensa por decisão administrativa, razão pela qual não assiste razão à apelante.

15. Na CDA já existe a cobrança do encargo previsto no Decreto-lei 1.025/69, de modo que, assiste razão a apelante quanto à verba honorária, por ser incabível a condenação da parte embargante em honorários advocatícios, uma vez que o encargo legal de 20%, previsto pelo Decreto-Lei no 1.025/69 é sempre devido nas execuções fiscais e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios, configurando-se inadmissível bis in idem a condenação da parte embargante nos embargos à execução fiscal ao pagamento da verba honorária, conforme entendimento da Súmula 168, do TFR.

16. Recurso de apelação parcialmente provido.

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

4a Turma

Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936

https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual

APELAÇÃO CÍVEL 198 No 0002560-15.2017.4.03.6105

RELATOR: WILSON ZAUHY FILHO

APELANTE: COOPERATIVA DE DEFESA DE USUARIOS DOS SERVICOS DE SAUDE

ADVOGADO do(a) APELANTE: LUIZ CARLOS NUNES DA SILVA - SP157951-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

RELATÓRIO

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

4a Turma

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0002560-15.2017.4.03.6105

RELATOR: Gab. 12 - DES. FED. WILSON ZAUHY

APELANTE: COOPERATIVA DE DEFESA DE USUARIOS DOS SERVICOS DE SAUDE

Advogado do(a) APELANTE: LUIZ CARLOS NUNES DA SILVA - SP157951-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

OUTROS PARTICIPANTES:

R E L A T Ó R I O

Trata-se, na origem, de embargos à execução opostos por COOPUS-COOPERATIVA DE USUÁRIOS DO SISTEMA DE SAÚDE DE CAMPINAS, à execução fiscal movida pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS (autos n° 0002125-12.2015.403.6105), na qual se exige a quantia apontada na data da propositura da demanda (R$ 852.511,76), como decorrência de crédito de natureza não tributária decorrente de obrigação de ressarcimento ao SUS, cuja cobrança reputa inconstitucional e ilegal.

Foi proferida sentença em 22/01/2019, na qual julgou-se improcedentes os embargos, razão pela qual manteve a constrição judicial correlata; bem como condenou o embargante ao pagamento de honorários advocatícios em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85 do CPC (fls. 84/94 de ID 134304722).

Irresignada, a embargante interpôs recurso de apelação, suscitando, em sede de preliminar, a nulidade da sentença e do procedimento administrativo por cerceamento de defesa. No mérito, pugna pela reforma da sentença, sob o fundamento, em síntese, de que haveria extrapolação do poder normativo por parte da ANS; caráter confiscatório decorrente das sanções aplicadas pela ANS; além da obrigatoriedade de os juros correrem somente após a decisão final da autarquia. Aduz, ademais, violação do principio da motivação da multa acima do mínimo legal; bem como o não cabimento da condenação em sucumbência, nos termos do Decreto n° 1025/69 e Súmula 167 do TRF (fls. 99/146 de ID 134304722).

Contrarrazões da ANS (fls. 150/175 de ID 134304722 e 1/32 de ID 134304723).

É o relatório.

Decido.

VOTO

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

4a Turma

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0002560-15.2017.4.03.6105

RELATOR: Gab. 12 - DES. FED. WILSON ZAUHY

APELANTE: COOPERATIVA DE DEFESA DE USUARIOS DOS SERVICOS DE SAUDE

Advogado do(a) APELANTE: LUIZ CARLOS NUNES DA SILVA - SP157951-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

OUTROS PARTICIPANTES:

V O T O

Cinge-se a controvérsia dos autos acerca valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde.

Consta dos autos que a execução fiscal no 0002125-12.2015.4.03.6105 foi ajuizada para cobrança de crédito de natureza não tributária, decorrente da obrigação de ressarcimento ao SUS prevista no artigo 32 da Lei no 9.656/1998, tendo a embargante impugnado a cobrança sob o argumento de sua ilegalidade e inconstitucionalidade, bem como da nulidade dos processos administrativos que a originaram.

Sustenta a parte autora, em síntese, a nulidade dos processos administrativos por violação ao devido processo legal; a ausência de liquidez e certeza do título executivo; a indevida cobrança de atendimentos realizados a usuários excluídos do plano, em período de carência, fora da área de abrangência contratual ou sujeitos à coparticipação; bem como excesso na cobrança, inclusive quanto à multa administrativa e aos encargos moratórios.

Diversas são as questões que se colocam no presente recurso de apelação, com o que passo a analisar cada uma das alegações da Apelante de forma tópica e individualizada.

Da alegação de cerceamento de defesa

Observo, de plano, que em relação à alegação da apelante quanto à eventual nulidade da sentença por inobservância do devido processo legal por não ter deferido o pedido de produção de provas, este não merece prosperar.

Nos termos do artigo 370 do CPC/15 (correspondente ao artigo 130 do CPC/73), caberá ao juiz de ofício ou a requerimento das partes determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Consoante jurisprudência firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça, revela-se evidente o cerceamento de defesa quando as instâncias ordinárias julgam antecipadamente o feito, indeferindo a produção de provas, e concluem pela não comprovação do fato constitutivo aduzido pelo demandante, a saber:

"AGRAVO REGIMENTAL. PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. MULTA DO ART. 538 DO CPC. CABIMENTO. NOVAÇÃO. PEDIDO ALTERNATIVO OU OBRIGAÇÃO ALTERNATIVA. ANÁLISE DO INSTRUMENTO DE CONFISSÃO DE DÍVIDA. SÚMULA N. 7⁄STJ. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Há cerceamento de defesa quando o juiz indefere a realização de prova requerida pela parte para comprovar suas alegações e julga antecipadamente a lide contrariamente a essa parte, fundamentando-se na ausência de provas.

2. Caracterizado o intuito protelatório dos embargos declaratórios, impõe-se a mantença da multa prevista no parágrafo único do art. 538 do CPC.

3. O recurso especial não é via própria para verificar se houve novação ou se há pedido alternativo formulado na demanda, se, para tanto, for necessário rever provas. Incidência da Súmula n. 7 do STJ.

4. A modificação do entendimento firmado pelo Tribunal de origem quanto à existência de litigância de má-fé demanda a incursão no acervo fático-probatório dos autos, a teor da Súmula n. 7⁄STJ.

5. Agravo regimental desprovido"

(AgRg no AgRg no REsp 1.243.710⁄RJ, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16⁄2⁄2016, DJe 22⁄2⁄2016).

Não é essa a hipótese dos autos.

Ressalto a necessidade da observância do princípio do livre convencimento motivado nas decisões proferidas pelo Poder Judiciário, com fulcro no art. 93, IX da Constituição Federal e art. 371 do CPC/15, senão vejamos:

Art. 93, inciso IX, CF - (...) todos os julgamentos dos órgãos do Poder Judiciário serão públicos, e fundamentadas todas as decisões, sob pena de nulidade, podendo a lei limitar a presença, em determinados atos, às próprias partes e a seus advogados, ou somente a estes, em casos nos quais a preservação do direito à intimidade do interessado no sigilo não prejudique o interesse público à informação;

Art. 371, CPC - O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Conforme tal princípio, o magistrado dispõe de liberdade para apreciar e avaliar as provas produzidas nos autos e formar livremente seu convencimento, desde de forma fundamentada. A esse respeito, este é o posicionamento do C.Superior Tribunal de Justiça:

"No sistema de persuasão racional, ou livre convencimento motivado, adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, de regra, não cabe compelir o magistrado a autorizar a produção desta ou daquela prova, se por outros meios estiver convencido da verdade dos fatos. Isso decorre da circunstância de ser o juiz o destinatário final da prova, a quem cabe a análise da conveniência e necessidade da sua produção."(REsp no 469557 / MT, 4a Turma, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 24/05/2010)

Ademais, revela-se evidente o cerceamento de defesa quando as instâncias ordinárias julgam antecipadamente o feito, indeferindo a produção de provas, e concluem pela não comprovação do fato constitutivo aduzido pelo demandante, a saber:

"AGRAVO REGIMENTAL. PROCESSUAL CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. MULTA DO ART. 538 DO CPC. CABIMENTO. NOVAÇÃO. PEDIDO ALTERNATIVO OU OBRIGAÇÃO ALTERNATIVA. ANÁLISE DO INSTRUMENTO DE CONFISSÃO DE DÍVIDA. SÚMULA N. 7⁄STJ. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Há cerceamento de defesa quando o juiz indefere a realização de prova requerida pela parte para comprovar suas alegações e julga antecipadamente a lide contrariamente a essa parte, fundamentando-se na ausência de provas.

2. Caracterizado o intuito protelatório dos embargos declaratórios, impõe-se a mantença da multa prevista no parágrafo único do art. 538 do CPC.

3. O recurso especial não é via própria para verificar se houve novação ou se há pedido alternativo formulado na demanda, se, para tanto, for necessário rever provas. Incidência da Súmula n. 7 do STJ.

4. A modificação do entendimento firmado pelo Tribunal de origem quanto à existência de litigância de má-fé demanda a incursão no acervo fático-probatório dos autos, a teor da Súmula n. 7⁄STJ.

5. Agravo regimental desprovido"

(AgRg no AgRg no REsp 1.243.710⁄RJ, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16⁄2⁄2016, DJe 22⁄2⁄2016).

Não é essa a hipótese dos autos.

Na forma da Resolução RE n.o 358/2014 da ANS, as notificações enviadas à operadora, relativamente aos avisos de beneficiários identificado (ABI), contém todas as informações acerca do código de identificação do beneficiário, a descrição do procedimento a ser ressarcido, a data do atendimento, o nome da unidade prestadora do atendimento, o município onde foi realizado e o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento, admitindo-se a apresentação de impugnação caso a operadora entenda que existe qualquer incorreção nos dados mencionados, in verbis:

Art. 20. A DIDES notificará as OPS do Aviso de Beneficiário Identificado - ABI e da cobrança.

Parágrafo único. A notificação de que trata o caput deste artigo conterá as seguintes informações:

I - número do processo de ressarcimento ao SUS;

II - razão social e número de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas - CNPJ da OPS;

III - prazo de impugnação da identificação dos atendimentos;

IV - para cada atendimento identificado:

a) identificação, natureza e endereço de cada unidade prestadora de serviço;

b) número e mês de competência lançados no documento do SUS de autorização ou registro do atendimento identificado;

c) código de controle operacional - CCO e data de nascimento do beneficiário atendido;

d) data, mês ou período em que o serviço foi realizado;

e) caráter do atendimento, conforme classificação do SUS, caso aplicável;

f) código, descrição, quantidade e valor de cada procedimento realizado, e eventuais acréscimos aplicados pelo SUS;

V - discriminação do valor total a ser ressarcido.

V - discriminação do valor total a ser ressarcido e o prazo de pagamento sem incidência juros de mora e multa;

VI - a possibilidade de incidência, findo o prazo de pagamento descrito no inciso V, de:

a) juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento do referido prazo de pagamento; e

b) multa de mora na forma da legislação em vigor a contar do final do referido prazo de pagamento; e

VII - informação de que o não pagamento no prazo possibilitará a inscrição dos valores devidos na Dívida Ativa da ANS, e, após setenta e cinco dias do vencimento da obrigação, de inscrição da OPS no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor público federal - CADIN.

Art. 21. A OPS terá o prazo de trinta dias para impugnar a identificação após ser notificada.

Art. 22. A impugnação deverá atender aos requisitos previstos em Instrução Normativa da DIDES.

Parágrafo único. A impugnação deverá estar acompanhada das provas documentais das alegações, exemplificadas em Instrução Normativa da DIDES.

Art. 23. Para a comprovação de motivos de natureza técnica, poderão auditar o prontuário dos atendimentos identificados os profissionais de saúde das OPS cadastrados perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - SAS-MS.

Art. 24. Compete ao Diretor da DIDES julgar a impugnação apresentada.

Art. 25. Não serão conhecidas as impugnações:

I - intempestivas;

II - perante órgão incompetente;

III - por quem não seja legitimado;

IV - após exaurida a esfera administrativa;

V - encaminhadas em desacordo com o artigo 13; ou

VI - em outras hipóteses previstas em Instrução Normativa da DIDES.

Art. 26. Sem prejuízo do ônus da OPS de comprovar suas alegações, a ANS poderá produzir de ofício as provas necessárias à instrução dos processos administrativos relacionados ao ressarcimento ao SUS.

Parágrafo único. A OPS será intimada das provas produzidas e terá prazo de dez dias para manifestação.

Art. 27. Decidida a impugnação, a DIDES notificará a OPS da decisão, intimando para pagamento conforme o valor apurado, sem prejuízo ao disposto no artigo 33 desta Resolução.

Insta esclarecer que o magistrado, no papel de destinatário final da prova, não se mostra adstrito a laudo técnico ou parecer juntado por qualquer uma das partes, desde que de forma fundamentada, como ocorreu na sentença de primeiro grau, onde o magistrado apreciou todo o conjunto probatório dos autos.

Com efeito, trata-se de questão unicamente de direito, tendo o magistrado a quo proferido sentença com base no seu livre convencimento motivado, não consubstanciando cerceamento de defesa de forma a nulificar sentença a apreciação das provas e documentos de maneira diversa ao entendimento da apelante. Ademais, a r. sentença recorrida foi redigida conforme a norma processual civil vigente.

No caso concreto, observo que a sentença se encontra devidamente fundamentada com base no artigo 93, inciso IX da Constituição Federal, porquanto feita com base nas provas dos autos, razão pela qual não se verifica o vício apontado.

Compulsando os autos em tela, verifica-se que os processos administrativos observaram o devido processo legal, tendo sido oportunizada à operadora a apresentação de defesa e a interposição de recursos, inexistindo demonstração concreta de prejuízo.

Com efeito, conforme consignado na r. sentença, “(...) não se vislumbra demonstrada violação aos princípios do contraditório e à ampla defesa, pois não restou demonstrada qualquer irregularidade nos processos administrativos relativos às impugnações e à cobrança do ressarcimento, sendo que à operadora não foi tolhida a oportunidade de impugnações e recursos para questionar os valores cobrados.”

Não verifico, portanto, qualquer nulidade na sentença recorrida, razão pela qual rejeito a preliminar suscitada pelo apelante.

Da alegação de nulidade da CDA

Acerca das informações a serem necessariamente indicadas em termo de inscrição da dívida ativa, estabelece o artigo 202 do Código Tributário Nacional, in verbis:

Art. 202. O termo de inscrição da dívida ativa, autenticado pela autoridade competente, indicará obrigatoriamente:

I - o nome do devedor e, sendo caso, o dos co-responsáveis, bem como, sempre que possível, o domicílio ou a residência de um e de outros;

II - a quantia devida e a maneira de calcular os juros de mora acrescidos;

III - a origem e natureza do crédito, mencionada especificamente a disposição da lei em que seja fundado;

IV - a data em que foi inscrita;

V - sendo caso, o número do processo administrativo de que se originar o crédito.

Parágrafo único. A certidão conterá, além dos requisitos deste artigo, a indicação do livro e da folha da inscrição.

Por sua vez, depreende-se do artigo 2o, §§ 5o e 6o, da Lei n. 6.830/1980, que a Certidão de Dívida Ativa, apurada e inscrita na Procuradoria da Fazenda Nacional, deverá conter os seguintes requisitos:

Art. 2o - Constitui Dívida Ativa da Fazenda Pública aquela definida como tributária ou não tributária na Lei no 4.320, de 17 de março de 1964, com as alterações posteriores, que estatui normas gerais de direito financeiro para elaboração e controle dos orçamentos e balanços da União, dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal.

(...)

§ 5o - O Termo de Inscrição de Dívida Ativa deverá conter:

I - o nome do devedor, dos co-responsáveis e, sempre que conhecido, o domicílio ou residência de um e de outros;

II - o valor originário da dívida, bem como o termo inicial e a forma de calcular os juros de mora e demais encargos previstos em lei ou contrato;

III - a origem, a natureza e o fundamento legal ou contratual da dívida;

IV - a indicação, se for o caso, de estar a dívida sujeita à atualização monetária, bem como o respectivo fundamento legal e o termo inicial para o cálculo;

V - a data e o número da inscrição, no Registro de Dívida Ativa; e

VI - o número do processo administrativo ou do auto de infração, se neles estiver apurado o valor da dívida.

§ 6o - A Certidão de Dívida Ativa conterá os mesmos elementos do Termo de Inscrição e será autenticada pela autoridade competente.

Com efeito, a Lei n. 6.830/1980 não exige a apresentação de demonstrativo específico dos índices aplicados para a atualização monetária e juros de mora, sendo suficiente que a certidão de dívida ativa indique o termo inicial e fundamento legal (forma de cálculo) das referidas verbas acessórias, conforme dispõe os itens II a IV do § 5o do artigo 2o em referência.

A certidão de dívida ativa (CDA) devidamente inscrita na repartição competente goza de presunção de certeza e liquidez, possuindo valor de prova pré-constituída, nos termos do artigo 204 do Código Tributário Nacional combinado com o artigo 3o da Lei no 6.830/1980. Embora tais presunções não sejam absolutas, produzem efeitos até que seja apresentada prova inequívoca de sua invalidade.

Desse modo, o ônus de afastar essa presunção recai sobre o contribuinte, que deve apresentar provas concretas e específicas capazes de demonstrar o contrário, sendo essa demonstração essencial para a resolução da controvérsia.

Nesse sentido, trago as ementas dos seguintes julgados do C. STJ:

"TRIBUTÁRIO. PROCESSUAL CIVIL. EXECUÇÃO FISCAL. INDEFERIMENTO DA PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. PROCESSO ADMINISTRATIVO FISCAL. PRODUÇÃO DE CÓPIAS. ÔNUS DO EMBARGANTE. PRESUNÇÃO DE CERTEZA E DE LIQUIDEZ DA CDA.

1. A análise quanto à necessidade da realização de prova pericial, em contrariedade ao entendimento do Tribunal de origem requer o reexame de fatos e provas, o que esbarra no óbice da Súmula n. 7/STJ. Precedentes do STJ.

2. A Certidão de Dívida Ativa goza de presunção de certeza e liquidez, cujo ônus de ilidi-la é do contribuinte, cabendo a ele, ainda, a juntada do processo administrativo, caso imprescindível à solução da controvérsia.

3. "A despeito da possibilidade de o magistrado determinar a exibição de documentos em poder das partes, bem como a requisição de processos administrativos às repartições públicas, nos termos dos arts. 355 e 399, II, do CPC, não é possível instar a Fazenda Pública a fazer prova contra sí mesma, eis que a hipótese dos autos trata de execução fiscal na qual há a presunção de certeza e liquidez da CDA a ser ilidida por prova a cargo do devedor." (REsp 1.239.257/PR, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 22/03/2011, DJe 31/03/2011.) Agravo regimental improvido."

(AgRg no REsp 1.523.774/RS, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 18/06/2015, DJe 26/06/2015.)

"TRIBUTÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO FISCAL. EMBARGOS DO DEVEDOR. CERTIDÃO DE DÍVIDA ATIVA. PRESUNÇÃO DE CERTEZA E LIQUIDEZ. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE, MEDIANTE ANÁLISE DAS PROVAS DOS AUTOS, CONCLUI PELA HIGIDEZ DO TÍTULO EXECUTIVO. REVISÃO QUE ENCONTRA ÓBICE NO ENTENDIMENTO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. SÚMULA N. 284 DO STF.

1. Conforme consta da lei e é dito pela jurisprudência, a Certidão de Dívida Ativa goza da presunção de certeza e liquidez, sendo ônus do executado fazer prova de sua nulidade. E se as instâncias ordinárias concluem pela higidez do título executivo, não pode o Superior Tribunal de Justiça rever o entendimento (Súmula n. 7 do STJ). A respeito: AgRg no AgRg no AREsp 235.651/MG, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 25/09/2014; EDcl no AREsp 513.199/PR, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, DJe 26/08/2014.

2. Se houve um processo administrativo para o lançamento e a ação de embargos do devedor oportuniza ampla produção probatória, ante a presunção juris tantum de veracidade e legitimidade do título executivo, é da parte executada o ônus de fazer prova da nulidade do lançamento, não sendo suficiente a tal finalidade a alegação de que o processo administrativo não se encontra juntado no processo executivo. 3. Agravo regimental não provido."

(AgRg no REsp 1.421.835/AL, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA TURMA, julgado em 23/10/2014, DJe 03/11/2014.)

Nada obstante, a existência de meras irregularidades formais não tem o condão de ocasionar a nulidade da CDA, quando, conhecida a exação, seja possível ao contribuinte o exercício da ampla defesa, a quem, portanto, caberá a demonstração de eventual prejuízo suportado.

Nesse sentido, destaco na jurisprudência:

PROCESSUAL CIVIL. TRIBUTÁRIO. EXECUÇÃO FISCAL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. VÍCIOS FORMAIS NO TÍTULO EXECUTIVO. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO PARA DEFESA. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 83 DA SÚMULA DO STJ. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

I - Na origem, trata-se de embargos à execução fiscal relacionados à nulidade da certidão de dívida ativa originada de multa de R$ 140.000,00 (cento e quarenta mil reais). Na sentença o pedido foi julgado procedente. No Tribunal a quo, a sentença foi reformada para reconhecer a legalidade do crédito constante na certidão de dívida ativa. Nesta Corte, a presidência conheceu do agravo em recurso especial para não conhecer do recurso especial.

II - A Corte de origem analisou a controvérsia dos autos levando em consideração os fatos e provas relacionados à matéria. Assim, para se chegar à conclusão diversa seria necessário o reexame fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado n. 7 da Súmula do STJ, segundo o qual "A pretensão de simples reexame de provas não enseja recurso especial". Nesse sentido: AgInt no AREsp 1.767.027/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 24/5/2021, DJe 1o/7/2021; AgInt no REsp 1.532.989/RS, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020.

III - Verifica-se que a pretensão da parte agravante é de ver reconhecida a existência de dissídio jurisprudencial, que tem por objeto a mesma questão aventada sob os auspícios da alínea a, que, por sua vez, foi obstaculizada pelo enunciado da Súmula n. 7/STJ.

IV - Incide a Súmula n. 83 do STJ, haja vista que o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que não há nulidade a viciar a CDA eis que, de acordo com o declarado no acórdão do Tribunal a quo, é possível o conhecimento da exação cobrada, tendo ensejado ao executado o exercício da ampla defesa. Eventuais falhas formais não afetam a validade do título se não redundarem prejuízos para a defesa. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.833.673/ES, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021; AgRg no AR Esp 64.755/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Primeira TurmA, DJe de 30/3/2012; REsp 760.752/SC, relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, DJ de 2/4/2007, p. 237; R Esp 271.584/PR, relator Ministro José Delgado, Primeira Turma, DJ de 5/2/2001, p. 80.

V - Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp n. 2.450.867/MT, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.)

PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. CDA. VALIDADE. AMPLA DEFESA. PREJUÍZO. INEXISTÊNCIA. REQUISITOS. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.

1. A alegação genérica de ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, desacompanhada de causa de pedir suficiente à compreensão da controvérsia e sem a indicação precisa dos vícios de que padeceria o acórdão impugnado, atrai a aplicação, por analogia, da Súmula 284 do STF.

2. "[....] a nulidade da CDA não deve ser declarada à vista de meras irregularidades formais que não têm potencial para causar prejuízos à defesa do executado, visto que o sistema processual brasileiro é informado pelo princípio da instrumentalidade das formas" (AgInt no REsp n. 1.833.673/ES, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 14/09/2021, DJe de 16/09/2021.) 3. A verificação acerca do preenchimento dos requisitos de validade da Certidão de Dívida (CDA), inclusive a respeito de suposta ausência de cálculo quanto à forma como se chegou aos valores consolidados, pressupõe o reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável no âmbito do recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp n. 1.854.930/MS, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 16/6/2023)

Na mesma linha, seguem julgados no âmbito desta E. Quarta Turma:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EXECUÇÃO FISCAL. NULIDADE DA CDA. ARTIGOS 202 DO CTN E 2o, §§5o e 6o, DA LEI No 6.830/80, OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS. VALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

- A CDA observou os requisitos previstos nos artigos 202 do CTN e 2o, §§5o e 6o, da Lei n.o 6.830/80, razão pela qual é de ser reconhecida a sua validade.

- Agravo de instrumento desprovido.

(TRF 3a Região, 4a Turma, AI - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 5018667-21.2023.4.03.0000, Rel. Desembargador Federal ANDRE NABARRETE NETO, julgado em 31/10/2023, Intimação via sistema DATA: 07/11/2023)

PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. EXECUÇÃO FISCAL. NULIDADE DA CDA. OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. VALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

-No caso dos autos, constato que o número do processo administrativo que dá origem aos débitos ora exigidos se encontram no campo ?Origem da Dívida?. Ademais, o fundamento legal para a aplicação da multa administrativa está igualmente destacado no título executivo.

- Acerca da indicação do livro e da folha de inscrição, a jurisprudência entende que a sua simples ausência constitui defeito formal que não prejudica a defesa do executado nem invalida o título.

- Não há que se falar, destarte, em nulidade (artigo 203 do Código Tributário Nacional) pela falta desses dados. Portanto, as informações constantes da CDA são suficientes para evidenciar sua legalidade, visto que dotada de liquidez, certeza e exigibilidade, consoante os artigos 2o, §§ 5o e 6o, e 3o da LEF.

- Agravo de instrumento desprovido.

(TRF 3a Região, 4a Turma, AI - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 5005477-30.2019.4.03.0000, Rel. Desembargador Federal SILVIO LUIS FERREIRA DA ROCHA, julgado em 17/02/2021, Intimação via sistema DATA: 04/03/2021)

No presente caso, apesar das alegações apresentadas nos embargos à execução, observa-se que a Certidão de Dívida Ativa (CDA) contém todos os elementos exigidos: os fundamentos legais, o valor original, o termo inicial, a forma de cálculo dos juros, a origem da dívida, o número de inscrição e a indicação expressa dos dispositivos legais aplicáveis.

Dessa maneira, a CDA reúne os requisitos necessários para identificar o débito e possibilitar à embargante o pleno exercício de sua defesa, não havendo violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

A executada não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de qualquer vício capaz de invalidar o título executivo, tampouco prejuízo ao exercício de seu direito de defesa.

Assim, a mera alegação genérica de nulidade não é suficiente para afastar a presunção de certeza e liquidez que recai sobre a CDA, sendo dever da embargante apresentar provas capazes de desconstituí-la, o que não ocorreu neste caso, razão pela qual suas alegações não merecem acolhimento.

Mas não é só.

Destaco, de plano, no tocante à prescrição da obrigação em tela, resta consolidada a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o prazo para a cobrança do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, previsto no artigo 32, da Lei 9.656/1998, pelo uso dos serviços de saúde pública, não é de 3 (três) anos, mas de 5 (cinco) anos, na forma do Decreto n° 20.910/1932, por se tratar de relação regida pelo direito administrativo.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. APLICAÇÃO DO ART. 20.910/32. RESSARCIMENTO AO SUS. TABELA TUNEP. MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7 DO STJ.

1. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que é quinquenal o prazo de prescrição nas ações indenizatórias ajuizadas contra a Fazenda Pública, nos termos do art. 1o do Decreto 20.910/32. Pelo princípio da isonomia, o mesmo prazo deve ser aplicado nos casos em que a Fazenda Pública é autora. Precedentes.

2. Para aferir se os valores cobrados a título de ressarcimento, previstos na Tabela TUNEP, superam ou não os que são efetivamente praticados pelas operadoras de plano de saúde, seria necessário o reexame dos aspectos fáticos, o que é vedado no recurso especial, em razão do óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes.

3. Demais disso, verificar a ocorrência ou não enriquecimento ilícito demandaria reexame de matéria fático-probatória, vedado em sede de recurso especial.

4. Do exame das razões do acórdão recorrido, conclui-se que o Tribunal de origem, soberano na análise das circunstâncias fáticas e probatórias da causa, apreciou a controvérsia acerca ausência de prescrição para cobrança das AIHs, a partir de argumentos de natureza eminentemente fática. Nesse caso, não há como aferir eventual violação sem que se reexamine o conjunto probatório dos presentes autos, tarefa que, além de escapar da função constitucional deste Tribunal, encontra óbice na Súmula 7 do STJ, cuja incidência é induvidosa no caso sob exame Agravo interno improvido.

(AgRg no AREsp n. 850.760/RS, relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 7/4/2016, DJe de 15/4/2016.)

No que diz respeito à prescrição, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp no 1.978.141/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1147), fixou tese segundo a qual:

“Nas ações com pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde de que trata o art. 32 da Lei 9.656/1998, é aplicável o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto 20.910/1932, contado a partir da notificação da decisão administrativa que apurou os valores”. Grifei.

O acórdão paradigmático resultou assim ementado:

ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA DE NATUREZA REPETITIVA. DEMANDA DE RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. PRAZO PRESCRICIONAL APLICÁVEL. ART. 1o DO DECRETO 20.910/1932. TERMO INICIAL DA CONTAGEM DO PRAZO PRESCRICIONAL. NOTIFICAÇÃO DA DECISÃO ADMINISTRATIVA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. A controvérsia ora em apreciação, submetida ao rito dos recursos especiais repetitivos, restou assim delimitada: "Definir: 1) qual o prazo prescricional aplicável em caso de demanda que envolva pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde na hipótese do art. 32 da Lei n. 9.656/98: se é aplicável o prazo quinquenal previsto no art. 1o do Decreto n.o 20.910/32, ou o prazo trienal prescrito no art. 206, § 3o, do Código Civil; 2) qual o termo inicial da contagem do prazo prescricional: se começa a correr com a internação do paciente, com a alta do hospital, ou a partir da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos".

2. A obrigação imposta às operadoras de planos de saúde, de ressarcirem os serviços de atendimento à saúde prestados aos seus clientes pelas instituições integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS, é prevista no art. 32 da Lei 9.656/1998, que atribuiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS a definição do procedimento para apuração dos valores devidos. Nos termos da lei, finalizado o procedimento para apuração do montante devido e expedida notificação de cobrança, a operadora tem o prazo de quinze dias úteis para efetuar o ressarcimento. Ultrapassado esse prazo, os valores não recolhidos serão inscritos em dívida ativa da ANS, que promoverá a cobrança judicial. Esse contexto revela que a relação existente entre a ANS e as operadoras de planos de saúde é regida pelo Direito Administrativo, motivo pelo qual deve ser afastada a incidência do prazo prescricional previsto no Código Civil.

3. Este Superior Tribunal já teve a oportunidade de apreciar a matéria em debate, tendo firmado entendimento no sentido de que as demandas envolvendo pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, de que trata o art. 32 da Lei 9.656/1998, estão sujeitas ao prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto 20.910/1932.

Além disso, este Superior Tribunal também vem decidindo que, por se tratar de cobrança de valores que, por expressa previsão legal, devem ser apurados em prévio procedimento administrativo, o termo inicial do prazo prescricional somente tem início após a notificação da cobrança feita pela ANS (art. 32, § 3o, da Lei 9.656/1998).

4. Tese jurídica firmada: "Nas ações com pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde de que trata o art. 32 da Lei 9.656/1998, é aplicável o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto 20.910/1932, contado a partir da notificação da decisão administrativa que apurou os valores".

5. Caso concreto: recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

6. Recurso julgado sob a sistemática dos recursos especiais representativos de controvérsia (art. 1.036 e seguintes do CPC/2015;

e art. 256-N e seguintes do RISTJ).

(REsp n. 1.978.141/SP, relator Ministro Afrânio Vilela, Primeira Seção, julgado em 14/5/2025, DJEN de 26/5/2025.)

Assim, não vinga a alegação de prescrição, sem esquecer que este prazo somente tem curso após o término do processo administrativo.

Do poder de polícia da ANS

Destaco, de plano, que a ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, criada pela Lei no 9.961/2000, possui, dentre suas diversas competências, fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento, bem como fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656/1998 e aplicar as penalidades cabíveis em caso de descumprimento das diretrizes estabelecidas na referida legislação.

A competência da ANS para fiscalização, regulamentação e aplicação de penalidades está prevista nos incisos XXIX, XXX, XLI, alínea “f”, da Lei n° 9.961/00, in verbis:

Art. 4o Compete à ANS:

(...)

XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

(...)

XLI - fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo: (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-43, de 2001) (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

f) normas de aplicação de penalidades; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-43, de 2001) (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

Ademais, dispõe a Lei n° 9.656/98, em seus artigos 25 e 27, acerca da aplicação de sanções à título de descumprimento das normas nela estabelecidas, bem como os parâmetros para fixação da pena de multa, senão vejamos:

Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)(Vigência)

I - advertência;

II - multa pecuniária;

III - suspensão do exercício do cargo;

IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde;

IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.

VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora. (Vide Medida Provisória no 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

Art. 27. A multa de que trata o art. 25 será fixada e aplicada pela ANS no âmbito de suas atribuições, com valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou prestadora de serviço e a gravidade da infração, ressalvado o disposto no § 6o do art. 19. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (Grifos próprios)

Acrescento, por oportuno, que a controvérsia posta demanda, inicialmente, a delimitação do âmbito de atuação do Poder Judiciário no exame de atos administrativos sancionadores. É certo que o controle judicial incide sobre a legalidade do ato, compreendendo seus elementos vinculados, não alcançando, como regra, o mérito administrativo, consistente na valoração da conveniência, oportunidade e escolha da sanção, salvo quando evidenciada ilegalidade, abuso ou desvio de poder.

Assim, a atuação jurisdicional legitima-se quando demonstrada a inexistência ou inadequação do motivo determinante, a violação ao devido processo legal ou a extrapolação dos limites normativos na aplicação da penalidade, premissas que orientam a análise dos procedimentos administrativos impugnados.

No caso em tela, compulsando os autos de origem, verifico que motivo dos atos administrativos encontram-se explicitados de forma suficiente, a partir dos elementos coligidos no curso da apuração, inexistindo falar em ausência de motivação ou em presunção destituída de lastro mínimo.

Os autos revelam que a Administração indicou os fatos apurados, o enquadramento normativo e a penalidade aplicada, atendendo ao dever de motivação previsto nos arts. 2o e 50 da Lei no 9.784/99, que assim dispõe:

Art. 50. Os atos administrativos deverão ser motivados, com indicação dos fatos e dos fundamentos jurídicos, quando:

I - neguem, limitem ou afetem direitos ou interesses;

II - imponham ou agravem deveres, encargos ou sanções;

III - decidam processos administrativos de concurso ou seleção pública;

IV - dispensem ou declarem a inexigibilidade de processo licitatório;

V - decidam recursos administrativos;

VI - decorram de reexame de ofício;

VII - deixem de aplicar jurisprudência firmada sobre a questão ou discrepem de pareceres, laudos, propostas e relatórios oficiais;

VIII - importem anulação, revogação, suspensão ou convalidação de ato administrativo.

§ 1o A motivação deve ser explícita, clara e congruente, podendo consistir em declaração de concordância com fundamentos de anteriores pareceres, informações, decisões ou propostas, que, neste caso, serão parte integrante do ato.

§ 2o Na solução de vários assuntos da mesma natureza, pode ser utilizado meio mecânico que reproduza os fundamentos das decisões, desde que não prejudique direito ou garantia dos interessados.

§ 3o A motivação das decisões de órgãos colegiados e comissões ou de decisões orais constará da respectiva ata ou de termo escrito.

Outrossim, é consabido que o auto de infração consubstancia ato administrativo revestido de presunção juris tantum de legalidade e veracidade, de modo que sua desconstituição somente se viabiliza mediante a demonstração: (i) da inexistência dos fatos nele descritos; (ii) da atipicidade da conduta imputada; ou (iii) da ocorrência de vício em qualquer de seus elementos constitutivos (sujeito, objeto, forma, motivo ou finalidade).

A discordância quanto à suficiência ou à valoração da prova produzida não autoriza a substituição do juízo administrativo pelo judicial, sob pena de indevida incursão no mérito do ato.

Consoante expressamente consignado na r. sentença, a apelante foi regularmente notificada, apresentou defesa e interpôs recursos administrativos, exercendo plenamente o contraditório e a ampla defesa, inexistindo qualquer nulidade formal capaz de macular os atos remanescentes.

Não procede, ademais, o pedido de conversão das multas em advertência, uma vez que a legislação de regência não estabelece qualquer gradação obrigatória entre as sanções que determine a aplicação prévia de advertência antes da imposição de multa.

Neste sentido, destaco precedentes deste E. Tribunal:

APELAÇÃO EM AÇÃO ORDINÁRIA. IMPOSIÇÃO DE MULTA À UNIMED DE BATATAIS/SP POR IMPLANTAR REAJUSTE DE MENSALIDADE EM PLANO DE SAÚDE, NÃO AUTORIZADO PELA ANS. INFRAÇÃO CONFIGURADA. LEGALIDADE E PROPORCIONALIDADE DA MULTA. DESCABIMENTO DE "INVASÃO" DO JUDICIÁRIO NA DISCRICIONARIEDADE DA ESCOLHA DA PUNIÇÃO, DESDE QUE - COMO OCORRE - NÃO HAJA SINAIS DE ILEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (...) 2. Promovendo o reajuste sem a devida autorização, a autora incorreu em infração sujeita às penalidades previstas no art. 25 da Lei 9.656/98, dentre elas figurando a pena de advertência e de multa. O então vigente art. 58 da RN 124/06 identificava, nessa situação, a possibilidade da aplicação da pena de advertência e de multa, no valor de R$ 35.000,00, a serem aplicadas isolada ou cumulativamente, na forma de seu art. 3o. Não há, portanto, preferência quanto à pena a ser imposta, cumprindo sua eleição de acordo com a gravidade da conduta tipificada. O valor alcançado quando da aplicação da pena de multa no caso concreto atende à proporcionalidade frente à infração cometida, razão pela qual não há que se falar em abuso de direito ou enriquecimento sem causa. 4. Havendo espaço discricionário aberto em favor do ente público para ajuizar qual a punição administrativa cabível, não é dado ao Judiciário romper a "separação de poderes" e substituir a razão administrativa pela razão judicial, desde que não exista - como aqui não há - vestígio algum de ilegalidade da escolha da pena dentre as legalmente possíveis. 5. Apelação desprovida. (TRF3, AC 0003989-37.2014.4.03.6100/SP, Rel. Desembargador Federal JOHONSOM DI SALVO - Sexta Turma, j. 04/08/2016, D.E.: 17/08/2016). (Grifos próprios)

ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. MULTA IMPOSTA EM RAZÃO DE REAJUSTE DE MENSALIDADE EM PLANO DE SAÚDE SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA AGÊNCIA REGULADORA. INFRAÇÃO CONFIGURADA. LEGALIDADE E PROPORCIONALIDADE DA MULTA. DECISÃO FUNDAMENTADA. SUBSTITUIÇÃO DA PENA DE MULTA PELA DE ADVERTÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. PODER DISCRICIONÁRIO DAADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. I - Em razão de ter a embargante reajustado a mensalidade doplano de saúde para o período de maio de 2003 a abril de 2004 sem prévia autorização da ANS,foi a operadora autuada, com fundamento no descumprimento do art. 4o, XVII, da Lei no 9.961/00 c.c. o art. 25, da Lei no 9.656/98 e o art. 2o da RN no 36/03, com penalidade prevista no art. 6o, II, da RDC No 24/00. II - Mesmo tendo natureza de cooperativa, o fato de oferecer plano de saúde aterceiros vincula a UNIMED à legislação de regência dos planos de saúde e, consequentemente,à obrigatoriedade de obter prévia autorização para reajuste de preço das mensalidades, independentemente do índice de reajuste aplicado. III - Cumpre observar que o fato de a agência reguladora divulgar os índices máximos para reajuste das mensalidades não importa em autorização automática para que as operadoras de planos de saúde apliquem reajustes, ainda que inferiores, necessitando obrigatoriamente obter autorização mediante ofício indicando o percentual máximo a ser aplicado e o período a que se refere a autorização. IV - Aduz aoperadora que a aplicação do reajuste ocorreu em conformidade com o disposto no art. 16, XI,da Lei no 9.656/98. Todavia, além de obediência ao contrato de plano de saúde, a operadora também tem o dever de obedecer à legislação. Cumpre observar que, além de a Lei no 9.656/98prever que nos contratos deve ser indicado com clareza os critérios de reajuste, a Lei no 9.961/00, que lhe é posterior, determina a obrigatoriedade de autorização prévia para aplicação do reajuste. V - O fato de o índice aplicado ser menor que o divulgado pela ANS não descaracteriza a infração, na medida em que a autuação se deu pelo fato de ter a embargante aplicado reajuste não autorizado, e não em razão de o reajuste ser maior que o devido, ou seja,qualquer fosse o percentual aplicado, sem autorização, não seria devido. VI - A RN ANS no36/03, de 22.04.2003, foi editada antes do aumento aplicado pela UNIMED, referente ao período de maio de 2003 a abril de 2004, conforme consignado em seu recurso de apelação, e não ataca o ato jurídico perfeito, porquanto a obrigação de se obter autorização para aplicar reajuste advém da Lei no 9.961/00 (art. 4o, XVII). VII - No tocante ao valor da multa, cumpre observar quea RDC ANS no 24/00 prevê, em seu art. 6o, II, constituir infração, punível com multa pecuniária novalor de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), reajustar as contraprestações pecuniárias de contratos sem a prévia aprovação da ANS. VIII - Posteriormente, no curso do processo administrativo foi editada a Resolução Normativa no 124/06, que estabeleceu a multa pecuniária,para os casos como esse, no valor de R$ 35.000,00 (art. 58), observados os parâmetros estabelecidos em seu art. 9o. Desse modo, considerando a natureza coletiva da infração e onúmero de beneficiários potencialmente atingidos pelo reajuste em tela, bem como o fatormultiplicador previsto no art. 10, II, da mesma RN, e, ainda, em virtude do princípio daretroatividade da lei mais benéfica, foi fixada a multa no valor de R$ 30.234,11. IX - Conforme severifica da cópia da decisão proferida no Processo Administrativo no 25789.004838/2007-68 (ID90302215), juntada aos autos pela parte embargante, a penalidade foi fixada pela autoridadecompetente, em decisão fundamentada, dentro dos parâmetros legais, não havendo fundamentojurídico para sua modificação. X - Aplicando reajuste do valor do plano de saúde sem a devidaautorização, incorreu a embargante em infração sujeita às penalidades previstas no art. 25 da Leino 9.656/98, dentre as quais, advertência e multa. XI - Por sua vez, o art. 58 da RN ANS no124/06, vigente à época do processo administrativo, previa, nessa situação, a possibilidade dapena de advertência e de multa, a serem aplicadas isolada ou cumulativamente, na forma de seuart. 3o, com redação da época. XII - Não há preferência quanto à pena a ser imposta, não se tratade uma ordem sucessiva para a aplicação das sanções, podendo ser aplicada a multa, isolada ediretamente, sem prévia advertência, conforme o caso. A escolha da penalidade a ser aplicada é atribuição ínsita à discricionariedade da Administração, no caso a ANS, a quem incumbe avaliar ocaso concreto e aplicar a sanção cabível dentre as previstas na norma legal, observando oscritérios de razoabilidade e proporcionalidade. XIII - Havendo espaço discricionário aberto emfavor do ente público para ajuizar qual a punição administrativa cabível, não é dado ao Judiciárioromper a "separação de poderes" e substituir a razão administrativa pela razão judicial, desde quenão exista - como aqui não há - vestígio algum de ilegalidade da escolha da pena dentre aslegalmente possíveis. XIV - Recurso de apelação improvido.(TRF3a Região, AC 0007545-07.2015.4.03.6102, Rel. Des. Fed. MARCELO MESQUITA SARAIVA, 4a Turma, v. unânime, e-DJF3: 17/06/20). (Grifos próprios)

E M E N T A PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. AGÊNCIAS REGULADORAS.PODER DE POLÍCIA. SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE INFORMAÇÕES DE PRODUTOS - SIP. ENVIO INTEMPESTIVO DAS INFORMAÇÕES. ART. 20 DA LEI 9656/98. INFRAÇÃO DE NATUREZA FORMAL. IRRELEVANTE OCORRÊNCIA DE PREJUÍZO ECONÔMICO. DEVIDO PROCESSO LEGAL ADMINISTRATIVO. DESCABIMENTO DE SUBSTITUIÇÃO OU REDUÇÃO DA PENALIDADE IMPOSTA. 1. A questão posta nos autos diz respeito à exigibilidade de sanção administrativa imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no exercício de seu poder de polícia. 2. Não se vislumbra falta de fundamentação. Pelo contrário, de forma precisa e objetiva, foram enfrentados todos os questionamentos pertinentes e relevantes ao deslinde da controvérsia. Ademais, é entendimento sedimentado do Superior Tribunal de Justiça que o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (EDcl no MS 21.315-DF, Rel. Min. Diva Malerbi, Desembargadora convocada do TRF da 3a Região, julgado em 8/6/2016, DJe 15/6/2016 - Informativo de Jurisprudência no 0585). 3. As agências reguladoras são autarquias especiais, dotadas de alto grau de especialização técnica e autonomia funcional, decisória, administrativa e financeira, concebidas com finalidade de regulação e fiscalização de setores econômicos explorados pela iniciativa privada, de modo a assegurar a prevalência do interesse público, nos termos do art. 174 da Constituição Federal. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é amplamente disciplinada pela Lei 13.848/19 e, de modo específico, pela Lei 9.961/00 de cujo art. 4o se extraem suas atribuições. 4. O art. 20, caput, da Lei 9.656/98 prevê o dever de as operadoras de planos de assistência à saúde enviarem regularmente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS documentação indicativa de informações e estatísticas acerca de suas atividades. Com efeito, no âmbito de seu poder de polícia e normativo-regulamentar, Agência Reguladora editou a Resolução Normativa 124/06, cominando multa administrativa de até R$ 25.000,00 em caso de descumprimento de exigência de envio de informação periódica. 5. Na situação, é incontroverso, conforme sustenta a própria recorrente, que a documentação informativa foi enviada a destempo, em discordância com o exigido pelo art. 6o da Resolução Normativa 205/09. É indiferente à caracterização da infração administrativa o fato de existir ou não prejuízo econômico resultante do atraso na remessa da informação periódica. Isto porque o tipo infracional em questão tem natureza formal e não prevê qualquer resultado naturalístico, consumando-se plenamente com a mera inobservância do prazo de envio indicado. 6. A fixação e quantificação de penalidade pela Administração Pública, com fundamento no exercício de poder de polícia, é atividade sujeita à discricionariedade, competindo ao Poder Judiciário, tão somente, verificar a observância de parâmetros legais, sob pena de imiscuir-se indevidamente no mérito administrativo. 7. Acrescenta-se que as balizas fixadas pela Resolução Normativa ANS 124/06 buscam concretizar o princípio da individualização das sanções e a diretriz que impõe que as penalidades sejam arbitradas de acordo com a gravidade das infrações e com porte econômico do agente envolvido, prevista nos art. 25 e 27 Lei 9.656/98. 8. Impõe-se também maior postura de autocontenção do Poder Judiciário, tendo em vista que as agências reguladoras são entidades institucionalmente desenhadas e tecnicamente aparatadas para a tomada de decisões regulatórias afeitas a determinado setor. A fixação da multa em valor total de R$ 40.000,00 mostra-se razoável e satisfaz sua finalidade punitiva e preventiva, sem que tenha ocorrido qualquer violação ao princípio do devido processo legal administrativo ou situação que enseje a substituição da penalidade aplicada ou sua redução. 9. Quanto aos juros moratórios, a incidência da Taxa Selic para fins de atualização monetária dos créditos da Fazenda Nacional decorre do art. 61 da Lei 9.430/06 c/c art. 37A da Lei 10.522/02. 10. Não se cogita de exclusão do consectário legal durante o contencioso administrativo. Ou seja, ainda que haja discussão administrativa da multa imposta pelo auto de infração, os encargos moratórios são devidos desde o vencimento do prazo para pagamento, e não somente a partir da decisão final do processo administrativo (constituição definitiva do crédito). 11. Apelação improvida. (TRF3a – AC no 0001342-49.2018.4.03.6126, Rel. Des. Fed. CONSUELO YOSHIDA, 3a Turma, v. unânime, e-DJF3: 19/07/2022). (Grifos próprios)

É certo que não compete ao Poder Judiciário adentrar no exame do mérito do ato administrativo, sendo possível sua intervenção apenas em situações excepcionais de abuso ou ilegalidade.

No presente caso, não se verifica qualquer vício nas aplicações das multas, razão pela qual a redução do valor fixado na esfera administrativa ou a conversão da penalidade em advertência configuraria indevida ingerência judicial no mérito do ato administrativo.

Do dever de ressarcir

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 32, o dever de as operadoras ressarcirem o Sistema Único de Saúde caso seus beneficiários venham a optar pelo atendimento prestado pelo SUS em determinadas circunstâncias e eventos. Nesse sentido, verbis:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

A questão foi apreciada pelo C. Supremo Tribunal Federal, quando do julgamento do RE 597064, em 07/02/2018, pelo Pleno da Suprema Corte, apreciado sob a sistemática da Repercussão Geral, decidiu-se que “é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”.

Em outras palavras: se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido.

Tal condicionante se funda tanto no princípio da solidariedade, que orienta as ações e serviços públicos de saúde (art. 198, caput, incisos e parágrafos, da CF 1988), como na obrigação contratual mantida pela operadora do plano de saúde com o particular que utilizou o serviço.

No entanto, sustenta a Apelante que as disposições da Lei no 9.656/98 não se aplicam aos contratos firmados antes do início da vigência da norma, em respeito ao direito adquirido, à coisa julgada e ao ato jurídico perfeito.

O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS , Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008)

Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98. Eis a ementa do julgado:

ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL.

1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional.

2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar.

3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior.

4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5o da Constituição Federal.

5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. (RE 597064 , Relator (a): GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018 - grifei)

Assim, de acordo com os precedentes ora assentados, ainda que a cobrança advenha de contrato firmado com a operadora anteriores à edição da Lei no 9.656/1998, é cabível o ressarcimento ao SUS, desde que o atendimento médico hospitalar tenha sido realizado após a publicação da referida lei.

Essa é a exegese que se faz do artigo 35, caput, da Lei n.o 9.656/98 ("aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência"), que refere-se apenas à adaptação das regras contratuais constantes nas avenças firmadas antes da sua entrada em vigor, atingindo apenas a relação jurídica travada entre a operadora do plano de saúde e o consumidor.

Com efeito, não há aqui qualquer limitação ao dever de reembolso previsto no artigo 32, que se estabelece entre a operadora e a ANS e que depende exclusivamente de os serviços médicos terem sido prestados pelo SUS a usuário de plano privado de assistência à saúde após a vigência da lei que o instituiu, pouco importando a data de celebração do contrato.

Nesse sentido também o entendimento já manifestado por esta Eg. Turma:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE VIABILIDADE DA COBRANÇA. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. APLICAÇÃO DO DECRETO 20.910/1932. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

- Relativamente à questão da prescrição da cobrança de dívida decorrente do ressarcimento ao SUS, verifica-se que a prescrição a ser aplicada na hipótese é a quinquenal, em virtude do que dispõe o Decreto 20.910/32, consoante remansosa jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Regional.

- Da mesma forma, uma vez que só se pode falar em ressarcimento após a notificação do devedor acerca da decisão administrativa, a prescrição somente começa a correr a partir dessa, não havendo de se argumentar, no caso em apreciação, tampouco da ocorrência de prescrição quinquenal.

- Ademais, não houve paralisação do processo administrativo por mais de 05 anos, não havendo de se cogitar eventual prescrição intercorrente.

- Superada tal questão, cumpre esclarecer que o C. Supremo Tribunal Federal decidiu, quando do julgamento da ADI 1931 MC/DF, da Relatoria do Exmo. Ministro Maurício Corrêa, pela constitucionalidade do artigo 32 da Lei no 9.656/98, a qual, alterada pela Medida Provisória no 2.177-44/01, impõe às sociedades operadoras de serviços de saúde o ressarcimento ao SUS das despesas geradas por usuários de seus planos privados.

- Assim, o contrato celebrado pelo consumidor com a operadora de plano de saúde acarreta para essa última a obrigação de arcar com as despesas oriundas da relação contratual. Logo, quando a entidade privada não suprir as necessidades do indivíduo contratante, obriga-se a ressarcir aquele que prestar o serviço em seu nome, sob pena de enriquecimento sem causa e geração de custos à sociedade, estranha ao contrato, em afronta ao disposto no artigo 199, § 2o, da Constituição Federal.

- Daí porque, à evidência, restam afastados os argumentos acerca da inconstitucionalidade e a ofensa ao princípio da legalidade das disposições constantes do art. 32 da Lei no 9.656/98 por necessidade de edição de lei complementar, por violação ao caráter suplementar da participação das operadoras privadas de plano de saúde ou por violação à livre iniciativa.

- Da mesma maneira, não se afigura eventual violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa nas resoluções que regem o instituto. O procedimento que rege a cobrança, no âmbito administrativo, é levado a cabo após a apreciação definitiva dos recursos apresentados pelos interessados, a quem é oferecida oportunidade de impugnação ampla.

- Ademais, as especificidades apontadas no recurso também não justificam o provimento do apelo.

- Realmente, não procedem as alegações de insubsistência da cobrança do ressarcimento ao SUS fundamentadas nas questões fáticas/contratuais apresentadas pela autora – a) atendimentos realizados fora da área de abrangência contratada pelos usuários; b) atendimentos realizados sem prévia autorização, por mera liberalidade dos usuários e fora da rede credenciada; c) procedimentos que não têm cobertura; d) atendimentos realizados quando do cumprimento de período de carência.

- Ao que se infere da documentação colacionada, tais atendimentos/tratamentos foram realizados em regime de emergência e urgência, conclusão esta que não restou afastada, nem assim o poderia, pelas meras alegações da parte, a quem incumbia o ônus de afastar a presunção de veracidade e legalidade dos atos administrativos combatidos.

- Nesses termos, incide na hipótese a conclusão de que tais atendimentos não estavam afastados da cobertura dos respectivos planos de saúde, nos termos das resoluções e disposições legais aplicáveis (arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/98).

- Agregado o fato, de que a indicação da exclusão de pacientes do plano de saúde da requerida anteriormente ao atendimento realizado pelo SUS não foi demonstrada pela apelante, e, nos termos da sentença, deve ser rejeitada por ausência de qualquer instrução processual, não tendo, dessa forma, o condão de afastar a presunção de legitimidade e veracidade das CDAs. impugnadas.

- No tocante à aplicação da Tabela TUNEP, nos termos da jurisprudência uníssona desta Corte Regional, não se verifica nela qualquer ilegalidade, tendo sido implementada pela ANS por conta de seu poder regulatório, nos termos dos §§ 1o e 8o do art. 32 da Lei no 9.656/98.

- Não prosperam também as alegações de retroatividade da Lei no 9.656/1998, visto que as cobranças que a autora pretende afastar referem-se a atendimentos realizados após a vigência da lei de regência, sendo irrelevante que os contratos de saúde que geraram as cobranças de ressarcimento tenham sido firmados anteriormente, visto tratar-se de relação entre a apelante e o Estado.

- Assim, de ser mantido o julgamento a quo de rejeição dos presentes embargos à execução, devendo subsistir a Execução Fiscal n° 003460-12.2014.4.03.6102.

- Recurso não provido.

(TRF 3a Região, 4a Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0005100-16.2015.4.03.6102, Rel. Desembargador Federal MONICA AUTRAN MACHADO NOBRE, julgado em 22/09/2023, Intimação via sistema DATA: 02/10/2023)

Não procede, portanto, eventual alegação de que o ressarcimento ao SUS não se aplicaria a contratos de planos de saúde firmados antes da vigência da Lei no 9.656/1998, sob o argumento da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade.

Como visto, o ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal no 9.656/984 e no art. 3o da Resolução Normativa – RN no 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008, conforme se extrai da redação do artigo 3o da Resolução:

Art. 3o O ressarcimento ao SUS será cobrado de acordo com os valores praticados pelo SUS multiplicados pelo Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR.

§ 1o A regra prevista neste artigo se aplica aos atendimentos das competências a partir de janeiro de 2008.

§ 2o O ressarcimento ao SUS para os atendimentos das competências até dezembro de 2007 será cobrado de acordo com os valores estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada para as referidas competências.

A legalidade tanto da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), como do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), decorre da competência da ANS para regulamentar o setor de saúde suplementar, conforme disposto na própria Lei no 9.656/1998 e na Lei no 9.961/2000, que criou a agência reguladora.

Assim, para dar cumprimento à determinação legal contida na Lei no 9.656/98, foi criada a Tabela TUNEP, criada e aprovada pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU no 23/99, que foi concebida a partir de um processo participativo e consensual, desenvolvido no âmbito da Câmara de Saúde Suplementar, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde.

A tabela TUNEP estabelece critérios para equiparar os procedimentos realizados no SUS aos praticados no setor privado, enquanto o IVR ajusta os valores para garantir uma compensação adequada, de modo a abarcar todas as ações necessárias para o pronto atendimento e recuperação do paciente, ou seja, a internação, os medicamentos, os honorários médicos, entre outras, diferentemente dos valores apresentados pelas operadoras, que incluem somente o procedimento stricto sensu.

Sob esse aspecto, a jurisprudência desta Eg. Corte, tem reconhecido a legalidade a cobrança decorrente da aplicação da tabela TUNEP, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8o do artigo 32 da Lei n.o 9.656 /98.

Em consonância com esse entendimento, colaciono os seguintes precedentes:

ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. ATENDIMENTO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. INCONSTITUCIONALIDADE AFASTADA. VALORES COBRADOS PELA ANS. IVR. TABELA TUNEP. PRESCRIÇÃO TRIENAL NÃO APLICÁVEL. NÃO CONFIGURADA VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. PLANOS CONTRATADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO.

- O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE no 597.064 (tema 345), em que foi reconhecida a repercussão geral, firmou a seguinte tese: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”.

- Há de considerar que esta corte regional fixou o entendimento de que não há ilegalidade na utilização do índice de valoração do ressarcimento (IVR), dado que o multiplicador de 1,5 que está contido no referencial em questão tem por função adequar o ressarcimento aos gastos que não compõem a tabela TUNEP (tabela única nacional de equivalência de procedimentos), de tal forma que o cálculo é válido e visa adequar o ressarcimento ao efetivo ao dano efetivo suportado pelo Estado nas situações analisadas. De igual maneira, não se há de falar em excesso de cobrança pela aplicação da tabela TUNEP. A referida tabela tem fundamento no artigo 32, § 1o, da Lei no 9.656/1998, que outorgou à ANS o poder de definir normas acerca das importâncias a serem reembolsadas ao SUS.

- O Superior Tribunal de Justiça, em representativo da controvérsia, consolidou o entendimento quanto à aplicação do prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto no 20.910/1932, nas ações indenizatórias ajuizadas contra fazenda pública, de forma a afastar o prazo de três anos previsto no Código Civil.

- O termo a quo do prazo prescricional não é o momento em que é prestado o atendimento aos consumidores dos planos de saúde pelas entidades que integram o SUS e sim a data da notificação da operadora acerca da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, pois somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado. Afasta-se a alegação de ocorrência da prescrição trienal, baseada no Código Civil.

- O entendimento desta corte regional tem sido no sentido de que o ressarcimento ao SUS é devido também nos atendimentos prestados a beneficiário de plano de saúde contratado antes da vigência da Lei no 9.656/98, na medida em que o aludido reembolso não está vinculado aos contratos firmados entre a operadora e o particular, mas ao efetivo atendimento realizado pelo SUS.

- Em que pese ao fato de o feito ter ficado restrito a questões de direito e não tenha demandado dilação probatória, a ação foi proposta em 2011, o que denota tempo considerável de tramitação. Sopesados os requisitos estabelecidos nas alíneas “a”, “b” e “c” do artigo 20, § 3o, do Código de Processo Civil de 1973, aplicável à espécie, a condenação da parte vencida aos honorários advocatícios por equidade se mostrou acertada. O valor fixado em sentença se revela razoável e não pode ser considerado excessivo. Não antevejo justificativa plausível para diminuição da verba honorária ao valor sugerido pela recorrente.

- Apelação desprovida.

(TRF 3a Região, 4a Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0003931-39.2011.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal ANDRE NABARRETE NETO, julgado em 27/11/2024, DJEN DATA: 06/12/2024)

ADMINISTRATIVO. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/1932. INOCORRÊNCIA. INSCRIÇÃO NA DÍVIDA ATIVA. POSSIBILIDADE. ANS. CONSTITUCIONALIDADE. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

(...)

8. A Tabela TUNEP não possui qualquer ilegalidade e foi implementada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§1o e 8o do artigo 32 da Lei n.o 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários, conforme sustenta a apelante.

9. (...)

(TRF 3a Região, QUARTA TURMA, AP - AGRAVO DE PETIÇÃO - 1894275 - 0016326-63.2011.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL MARCELO SARAIVA, julgado em 20/09/2017, e-DJF3 Judicial 1 DATA:27/10/2017)

CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. LEI No 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. RESOLUÇÕES DA ANS. TABELAS DA TUNEP. LEGALIDADE.

O C. Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 1.931, de relatoria do e. Ministro Marco Aurélio, reconheceu, por unanimidade, na sessão plenária do dia 07/02/2018, a obrigatoriedade de planos de saúde em ressarcir o Sistema Único de Saúde quando a rede pública tratar pessoas que tenham plano privado.

A própria Lei no 9.656/98, em seu artigo 32, caput, e §§ 3o e 5o, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44/01, confere à ANS o poder de definir normas e efetuar a respectiva cobrança de importâncias a título de ressarcimento ao SUS, possibilitando-lhe, ainda, a inscrição em dívida ativa dos valores não recolhidos.

O ressarcimento de que cuida a Lei no 9.656/98 é devido dentro dos limites de cobertura contratados e pretende, além da restituição dos gastos efetuados, evitar o enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde, isto é, trata-se de forma de indenização do Poder Público pelos custos desses serviços não prestados pela operadora particular, todavia cobertos pelos contratos pagos pelo usuário.

Há de ser igualmente reconhecida a legalidade da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), instituída pela Resolução RDC no 17, de 03.03.2000, da Agência Nacional de Saúde, que fixam os valores a serem restituídos ao SUS, posto definidos a partir de um processo que contou com a participação de entes públicos e privados da área da saúde, não importando em violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8o do artigo 32 da Lei n.o 9.656/98, porque não se revelam inferiores aos praticados pelo SUS nem superam os praticados pelas operadoras de planos de saúde privados.

Quanto à alegação de que o procedimento foi realizado dentro do período de carência contratual, ressalte-se que o art. 12, V, da Lei 9.656/98 prevê que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.

Da análise da documentação acostada aos autos não é possível verificar se os procedimentos realizados seriam, ou não, casos de urgência ou emergência, razão pela qual mantém-se a obrigatoriedade de ressarcimento ao SUS.

Apelação improvida.

(TRF 3a Região, QUARTA TURMA, Ap - APELAÇÃO CÍVEL - 1500624, 0003104-04.2006.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL MARLI FERREIRA, julgado em 04/04/2018, e-DJF3 Judicial 1 DATA:14/05/2018)

Não há que se falar, por fim, em enriquecimento ilícito do Estado, na medida em que o fundamento legal para essa cobrança está justamente no artigo 32 da Lei no 9.656/1998, que determina que as operadoras reembolsem ao SUS os custos de atendimentos médicos de segurados de planos privados, evitando que o Estado arque com despesas que deveriam ser cobertas pelo setor suplementar. A lógica desse mecanismo é impedir que os planos transfiram indevidamente ao sistema público o ônus de seus contratos, garantindo que os recursos do SUS sejam destinados exclusivamente à população que dele depende.

A tabela TUNEP assegura que os procedimentos realizados no SUS sejam corretamente equiparados aos da saúde suplementar, enquanto que o IVR ajusta os valores de ressarcimento, evitando distorções. Essas ferramentas garantem que o ressarcimento reflita os custos reais dos serviços prestados, afastando qualquer alegação de cobrança excessiva ou desproporcional.

Portanto, longe de configurar enriquecimento ilícito, a utilização dessas ferramentas busca equilibrar a relação entre o setor público e privado, preservando a sustentabilidade financeira do SUS e assegurando que os planos de saúde cumpram suas obrigações contratuais e legais.

Insta consignar, ademais, que a Apelante se limita a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar as cobranças dos procedimentos das AIHs colacionados aos autos.

Essa Eg. Turma, inclusive, já se manifestou no sentido de que reconhecer a prescindibilidade de análise das impugnações administrativas da Apelante a cada uma das autorizações de internações hospitalares (AIH's), justamente por não ter se desincumbido do ônus de apresentar pontual e especificamente as razões das alegadas ilegalidades. Nesse sentido:

ADMINISTRATIVO. ANULATÓRIA. ANS. OPERADORES DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS NO SUS. ARTIGO 32, DA LEI N. 9.656/1998. ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. LEGALIDADE.

1. Verificando-se que a sentença tratou de todas as questões controversas, observados os regramentos normativos, não padece de quaisquer nulidades.

2. Nos termos da jurisprudência remansosa do C. STJ, deve ser afastada a alegação de prescrição, porquanto em se tratando de dívida de natureza não tributária, relativa a ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), a cobrança submete-se ao disposto pelo Decreto n. 20.910/1932, que prevê a prescrição quinquenal. Ademais, não cabe a pretensão relativa ao início da contagem a partir do chamado fato gerador, configurado pela utilização dos serviços de saúde. O termo inicial do prazo prescricional deve ser fixado na data da notificação do devedor acerca da decisão administrativa.

3. Da mesma forma, não há que se cogitar de aplicação de prescrição intercorrente, pois não há notícia da paralisação do processo administrativo por mais de cinco anos.

4. A discussão acerca da legalidade da norma do artigo 32 da Lei n. 9.656, de 1998, foi superada. O Colendo Supremo Tribunal Federal (STF) firmou compreensão a respeito do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 em duas ocasiões. A primeira na ADI 1931, Relator Ministro Maurício Correa, a qual, em se tratando de ação direta de inconstitucionalidade restou prejudicada, em razão de alteração da norma impugnada. Não obstante, a decisão em sede de cognição liminar considerou hígida a norma em discussão.

5. Ainda sobre o teor do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, o C. STF pacificou o assunto no julgamento do RE 597.064, relator Ministro GILMAR MENDES, cristalizando a tese do Tema 345/STF: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”.

6. Não há previsão legal para afastar o ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados fora da rede credenciada, uma vez que a cobrança descrita no artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 decorre intrinsecamente de atendimentos prestados fora da rede credenciada da operadora, quando o beneficiário do plano de saúde utiliza a rede pública, por intermédio do SUS, independentemente de mera deliberalidade do usuário ou recusa de atendimento da operadora de saúde.

7. Não foram trazidos aos autos comprovantes de que os atendimentos ocorreram fora da área de abrangência geográfica dos contratos ou que se deram em atendimento de rede de outra operadora, não se desincumbindo do ônus a que lhe competia, consoante insculpido no artigo 373, I, do CPC. Independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS em caráter de emergência.

8. Não merece prosperar a alegação de inaplicabilidade do ressarcimento ao SUS em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/1998, em face da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade, uma vez que o dever insculpido no artigo 32 da aludida lei consagra o ressarcimento da operadora de saúde para com o Estado e o fato gerador da obrigatoriedade não são os contratos firmados, mas a data em que efetivamente o serviço de saúde foi prestado pelo SUS.

9. A alegação de que os atos administrativos de cobrança, nos termos das Resoluções n. 1, 2, 3, 4, 5 e 6 e Instruções n. 1 e 2, emanados pela ANS são nulos, em razão da inobservância dos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa, não tem como subsistir, porquanto o crédito é apurado em processo administrativo, no qual são oportunizados todos os meios de defesa. Ademais, a recorrente não logrou comprovar que não lhe foi oportunizada a impugnação das cobranças. Portanto, tendo em vista a presunção de legitimidade e veracidade dos atos administrativos, de rigor a manutenção da maioria das cobranças impugnadas na presente ação.

10. Acerca do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), insta consignar que foi implementado com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), o qual contém informações sobre os gastos públicos em saúde, nas três esferas de governo.

11. O cálculo do IVR não se baseia apenas no valor nominal da prestação do serviço ou valor do procedimento, mas leva em consideração todas as despesas envolvidas no atendimento do beneficiário do plano de saúde, seja de forma direta ou indireta. Desse modo, não há qualquer ilegalidade na aplicação do IVR para o cálculo dos valores a serem ressarcidos.

12. Frise-se, ainda, que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar que os valores exigidos com a utilização do IVR, de fato excedem a média de valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde, o que afrontaria o parágrafo 8o do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, limitando-se a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar todo o trâmite (inclusive com a participação pública) para a confecção das referidas normas.

13. É desnecessária a análise de cada uma das autorizações de internações hospitalares (AIH's), na medida em que a apelante não trouxe aos autos pontualmente as razões das alegadas ilegalidades.

14. Preliminar rejeitada. Apelação não provida.

(TRF 3a Região, 4a Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5014761-95.2019.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL LEILA PAIVA MORRISON, julgado em 24/02/2025, DJEN DATA: 05/03/2025)

Dos juros de mora

Por fim, em relação à alegação da ANS acerca da possibilidade da cobrança dos juros de mora antes da decisão final no processo administrativo, teço as seguintes observações.

Destaco, a título de esclarecimento, que os juros de mora são uma taxa aplicada sobre o valor de uma dívida ou obrigação financeira que não é paga dentro do prazo acordado. Esses juros são aplicados sobre o valor devido e destinam-se a compensar o credor pelos danos causados pelo atraso no pagamento, buscam remunerar a indisponibilidade do valor monetário ao credor, portanto, quanto mais tempo levar a reparação do débito existente, maior será a quantia efetivamente incidente.

No caso de cobrança de dívida pública é prevista a incidência de juros de mora a partir da data de vencimento do crédito (37-A da Lei 10.522/02 c/c art. 61 da Lei 9.430/96 c/c art. 2o e 5o do Decreto-lei 1.736/79).

Portanto, a interposição de defesa administrativa apenas obsta a imediata cobrança do crédito, suspendendo sua exigibilidade. Entretanto, não afasta a mora e seus efeitos ao devedor no caso de manutenção da dívida. Precedentes:

"EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA ADMINISTRATIVA APLICADA PELA ANS. IMPEDIMENTO DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE POR GESTANTE. LEGALIDADE DA AUTUAÇÃO. DESPROPORCIONALIDADE DO VALOR DA MULTA AFASTADA. PERÍODO EM QUE PENDENTE DE ANÁLISE RECURSO ADMINISTRATIVO. ENCARGOS MORATÓRIOS DEVIDOS. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1. O procedimento adotado pela Unimed, diante do demonstrado interesse em contratar o plano de saúde pela gestante, se aparenta incompatível com a alegada solicitação de portabilidade de carências por parte da interessada. A Unimed, por sua vez, não comprovou ter sido solicitada a portabilidade por parte da gestante, o que corrobora a tese quanto a legitimidade da infração imposta pela ANS, diante dos elementos probantes juntados aos autos. 2. Diante dos elementos que constam nos autos, correto o enquadramento dos fatos apurados na vedação prevista no artigo 14 da Lei Federal n.o 9.656/1998, bem como na infração tipificada no art. 62 da Resolução Normativa n.o 124/2006, com a redação à época dos fatos. 3. Afastada a ilegalidade da sanção prevista na Resolução n.o 124/2006. A lei delega à ANS a competência de editar normas, inclusive no tocante à tipificação de infrações, o que se afigura legítimo diante das minucias técnicas inerentes à sua atuação fiscalizatória na área que exerce a regulação. O C. STJ possui o entendimento remansoso no sentido de que: "as sanções administrativas aplicadas pelas agências reguladoras, no exercício do seu poder de polícia, não ofendem o princípio da legalidade, visto que a lei ordinária delega a esses órgãos a competência para editar normas e regulamentos no âmbito de sua atuação, inclusive tipificar as condutas passíveis de punição, principalmente acerca de atividades eminentemente técnicas" (REsp 1.522.520/RN. Rel. Ministro Gurgel de Faria. Julgado em 1o/2/2018, DJe em 22/2/2018). 4. Inexistência de desproporcionalidade no valor da estabelecida em R$ 50.000,00 (cinquenta mil) reais pelo art. 62 da Resolução Normativa n.o 124/2006. A sanção, além do caráter punitivo e repressivo no caso da ocorrência da infração, possui viés preventivo no que se refere à coerção sobre o comportamento das operadoras de plano de saúde para que observem o marco regulatório do setor. Desse modo, o valor não é desproporcional, tampouco possui caráter confiscatório, pois atende as finalidades da sanção, mormente em vista à capacidade econômica das operadoras de plano de saúde. 5. A interposição de reclamação administrativa, ao final indeferida, não é causa suficiente para afastar a mora do contribuinte no período em que permaneceu pendente de análise junto à autoridade julgadora fiscal. 6. Os juros de mora possuem como finalidade remunerar a indisponibilidade do capital não adimplido pelo devedor na data do vencimento do débito. Assim, não obstante a suspensão da exigibilidade do crédito tributário no período de análise da reclamação administrativa interposta pelo contribuinte, é cediço que, uma vez indeferida, é devido o juros de mora desde o vencimento da obrigação, de modo a remunerar o capital que não foi devidamente disponibilizado ao Fisco em razão da impugnação administrativa que, ao final, foi desprovida. 7. Apelação desprovida. (TRF 3a Região, 3a Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5001316-38.2018.4.03.6102, Rel. Desembargador Federal CECILIA MARIA PIEDRA MARCONDES, julgado em 25/03/2019, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 29/03/2019).

Pacífica é a jurisprudência no sentido de que a interposição de recurso administrativo não suspende o vencimento da obrigação para fins de incidência de encargos moratórios.

Vejamos:

ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO. CONSTITUCIONALIDADE DO RESSARCIMENTO AO SUS. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS PARCIALMENTE ILIDIDA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

...

XI - A legislação acerca dos encargos de mora – principalmente dos juros – encontra-se disposta nos arts. 37-A da Lei no 10.522/02, 61 da Lei no 9.430/96, 161 do CTN e 5o da Lei no 1.736/79.

XII - A finalidade dos juros de mora é reparar o credor pela privação do capital, incidindo a partir do momento em que o devedor, notificado da existência da dívida, opta por inadimpli-la não obtém sucesso em sua impugnação administrativa.

XIII - Não há se confundir a constituição do crédito com a suspensão de sua exigibilidade, só ocorrendo esta última com o depósito integral do débito. A interposição de defesa e recurso administrativo pelo contribuinte, sem a garantia integral do débito, não interfere no termo inicial dos juros de mora, que é o primeiro dia subsequente ao do vencimento, nos termos da legislação acima transcrita. Precedentes do C. STJ.

...

XVI – Recurso de apelação da autora parcialmente provido.

(TRF 3a Região, 4a Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5005039-98.2019.4.03.6112, Rel. Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, julgado em 04/04/2023, DJEN DATA: 12/04/2023)

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. INEXISTÊNCIA DE TRANSCURSO DE PRAZO PRESCRICIONAL QUINQUENAL. IRRELEVÂNCIA DE OBSTÁCULOS CONTRATUAIS. TABELA TUNEP E IVR. JUROS MORATÓRIOS NO CURSO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO....

9. Quanto aos juros moratórios, a incidência da Taxa Selic para fins de atualização monetária dos créditos da Fazenda Nacional decorre do art. 61 da Lei 9.430/06 c/c art. 37A da Lei 10.522/02. Não se cogita, portanto, de exclusão do consectário legal durante o contencioso administrativo. Ou seja, ainda que haja discussão administrativa do crédito, os encargos moratórios são devidos desde o vencimento do prazo para pagamento, e não somente a partir da decisão final do processo administrativo (constituição definitiva do crédito).10. Verba honorária majorada em 1% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.11. Apelação improvida.(TRF 3a Região, 3a Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002293-65.2020.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 20/10/2023, DJEN DATA: 26/10/2023)

Registre-se, por oportuno, que a impossibilidade de a agência reguladora dar início aos atos executivos, para fins de cobrança de seu crédito, antes da conclusão definitiva do processo administrativo, não altera a data do vencimento da dívida nem impede a constituição em mora do devedor, nos termos da legislação aplicável aos tributos federais supracitados.

Nesta esteira, a correção monetária e os juros de mora serão devidos inclusive durante o período em que a respectiva cobrança houver sido suspensa por decisão administrativa, razão pela qual não assiste razão à apelante.

Dos honorários sucumbenciais

Passo, por fim, à análise da condenação em honorários sucumbenciais fixados na r. sentença.

O Código de Processo Civil, em seu artigo 85, dispõe acerca dos honorários sucumbenciais, estabelecendo o seguinte regramento:

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

§ 1o São devidos honorários advocatícios na reconvenção, no cumprimento de sentença, provisório ou definitivo, na execução, resistida ou não, e nos recursos interpostos, cumulativamente.

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Na hipótese dos autos, a r. sentença condenou a embargante, ora apelante, ao pagamento de honorários sucumbenciais nos limites máximos previstos, conforme se depreende: “(...) Condeno o embargante em honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85 do CPC."

Ocorre, entretanto, que na CDA já existe a cobrança do encargo previsto no Decreto-lei 1.025/69, de modo que, assiste razão a apelante quanto à verba honorária, por ser incabível a condenação da parte embargante em honorários advocatícios, uma vez que o encargo legal de 20%, previsto pelo Decreto-Lei no 1.025/69 é sempre devido nas execuções fiscais e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios, configurando-se inadmissível bis in idem a condenação da parte embargante nos embargos à execução fiscal ao pagamento da verba honorária, conforme entendimento da Súmula 168, do TFR.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso de apelação, tão somente para afastar a condenação ao pagamento de honorários advocatícios, nos termos da fundamentação supra. Sentença mantida no demais.

É como voto.

EMENTA

E M E N T A

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI No 9.656/1998. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. LEGALIDADE DO ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO (IVR) E DA TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS (TUNEP). INEXISTÊNCIA DE ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO ESTADO. JUROS DE MORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVITO.

1. A controvérsia trazida aos autos diz com o valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde.

2. Nos termos do artigo 370 do CPC/15 (correspondente ao artigo 130 do CPC/73), caberá ao juiz de ofício ou a requerimento das partes determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

3. Na forma da Resolução RE n.o 358/2014 da ANS, as notificações enviadas à operadora, relativamente aos avisos de beneficiários identificado (ABI), contém todas as informações acerca do código de identificação do beneficiário, a descrição do procedimento a ser ressarcido, a data do atendimento, o nome da unidade prestadora do atendimento, o município onde foi realizado e o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento, admitindo-se a apresentação de impugnação caso a operadora entenda que existe qualquer incorreção nos dados mencionados.

4. É atribuição legal da agência reguladora fiscalizar e cobrar o ressarcimento ao SUS e se ela cumpre tal mister em observância às disposições das Leis no 9.961/2000 e no 9.656/98, não se afigura razoável pretender que promova a juntada de todo o acervo médico do particular atendido pelo SUS para promover a solicitação de ressarcimento nos termos do artigo 32 da Lei no 9.656/98.

4. É facultado à operadora auditar o prontuário de atendimento para fins de impugnação no processo administrativo de ressarcimento ao SUS, bem como participar dos processos administrativos mediante a apresentação de impugnações e recursos administrativos, de modo a garantir não só o acesso às informações, mas também a observação dos princípios do contraditório e ampla defesa.

5. Não se desincumbindo a operadora deste ônus, não há como se transferir à Autarquia, a obrigação de consignar em juízo todos os prontuários relativos aos atendimentos médicos impugnados. Até porque, considerando a presunção de legitimidade imperatividade, exigibilidade e executoriedade de que se revestem todos os atos administrativos, é ônus da Apelante demonstrar as hipóteses de afastamento da obrigação de ressarcimento.

6. A hipótese de aplicação de inversão do ônus da prova, conforme almeja a Apelante, seja porque a autora teve acesso ao procedimento administrativo, seja porque a cobrança de ressarcimento feita pela requerida possui o devido suporte legal, a partir do poder regulador da ANS, previsto nos §§ 1o e 8o do art. 32 da Lei 9.656/1998.

7. O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde possui fundamento no art. 32 da Lei no 9.656/1998, sendo constitucional conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (RE 597064/PR).

8. Se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido.

9. O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS , Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008). Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98.

10. Ainda que a cobrança advenha de contrato firmado com a operadora anteriores à edição da Lei no 9.656/1998, é cabível o ressarcimento ao SUS, desde que o atendimento médico hospitalar tenha sido realizado após a publicação da referida lei.

11. Não procede eventual a alegação de que o ressarcimento ao SUS não se aplicaria a contratos de planos de saúde firmados antes da vigência da Lei no 9.656/1998, sob o argumento da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade.

12. O ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal no 9.656/984 e no art. 3o da Resolução Normativa – RN no 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008.

13. A aplicação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) decorre do poder regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Lei no 9.961/2000, não havendo ilegalidade em sua utilização para a quantificação dos valores devidos, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8o do artigo 32 da Lei n.o 9.656 /98.

14. A correção monetária e os juros de mora serão devidos inclusive durante o período em que a respectiva cobrança houver sido suspensa por decisão administrativa, razão pela qual não assiste razão à apelante.

15. Na CDA já existe a cobrança do encargo previsto no Decreto-lei 1.025/69, de modo que, assiste razão a apelante quanto à verba honorária, por ser incabível a condenação da parte embargante em honorários advocatícios, uma vez que o encargo legal de 20%, previsto pelo Decreto-Lei no 1.025/69 é sempre devido nas execuções fiscais e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios, configurando-se inadmissível bis in idem a condenação da parte embargante nos embargos à execução fiscal ao pagamento da verba honorária, conforme entendimento da Súmula 168, do TFR.

16. Recurso de apelação parcialmente provido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Quarta Turma, à unanimidade, decidiu

dar parcial provimento ao recurso de apelação,

nos termos do voto do Des. Fed. WILSON ZAUHY (Relator), com quem votaram o Des. Fed. ANDRÉ NABARRETE e a Des. Fed. MÔNICA NOBRE.

Ausentes, justificadamente, por motivo de férias, o Des. Fed. MARCELO SARAIVA e a Des. Fed. LEILA PAIVA

, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

WILSON ZAUHY

Relator do Acórdão