Tribunal: TRF3
Processo: 5003270-14.2026.4.03.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Órgão julgador: JOSE CARLOS FRANCISCO
Órgão colegiado: 2a Turma
Data de julgamento: 2026-05-07

Ementa:
Ementa

DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO BANCO CENTRAL (PASBC). SEGURANÇA JURÍDICA COLETIVA. SUSTENTABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra

Inteiro teor:
14/1006)

5003270-14.2026.4.03.0000

Intimação via sistema Data: 08/05/2026

AI - AGRAVO DE INSTRUMENTO

2a Turma

Desembargador Federal JOSE CARLOS FRANCISCO

Intimação via sistema DATA: 08/05/2026

Julgamento: 07/05/2026

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

2a Turma

Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936

https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 5003270-14.2026.4.03.0000

RELATOR: JOSE CARLOS FRANCISCO

AGRAVANTE: SANTO MOACIR GAVA

ADVOGADO do(a) AGRAVANTE: MARCELA SOUZA PIRES - SP355546

AGRAVADO: BANCO CENTRAL DO BRASIL, IMPAR SERVICOS HOSPITALARES S/A

ADVOGADO do(a) AGRAVADO: RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA - RJ167549

FISCAL DA LEI: MINISTERIO PUBLICO FEDERAL - PR/SP

Ementa

DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO BANCO CENTRAL (PASBC). SEGURANÇA JURÍDICA COLETIVA. SUSTENTABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de conhecimento ajuizada por beneficiário do Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Banco Central (PASBC), com o objetivo de obter autorização, custeio e continuidade de tratamento oncológico hospitalar, bem como a suspensão de cobranças decorrentes da internação.

2. O agravante aderiu ao plano em 08/10/2025 e, em 15/11/2025, foi internado em hospital particular após atendimento emergencial decorrente de obstrução de via biliar. Durante a internação, foi diagnosticada neoplasia maligna de pâncreas, tendo sido iniciado tratamento quimioterápico. O plano de saúde recusou a cobertura da internação e da continuidade do tratamento hospitalar, sob o fundamento de incidência de carência contratual de 180 dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é possível determinar o custeio de internação e de tratamento oncológico por plano de saúde de autogestão durante o período de carência contratual; e (ii) se há fundamento para suspender cobranças hospitalares decorrentes de atendimento prestado fora das hipóteses de cobertura previstas no regulamento do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O plano privado de saúde suplementar, na forma de autogestão, não comercializa produtos e serviços para o mercado, tem rol exclusivo de beneficiários vinculados à instituidora, é gerenciado por administração paritária (da instituidora e dos beneficiários), e não tem finalidade lucrativa porque visa à redução de custos de cobertura previamente estipulada, sendo financiado por mensalidades.

5. O grupo de beneficiários é titular do direito fundamental à segurança jurídica coletiva que depende do postulado da sustentabilidade do plano de autogestão, de modo que pretensões individuais (mesmo que movidas por relevante interesse) não pode impor o desequilíbrio do subsistema de saúde suplementar.

6. A responsabilidade solidária (intra e intergeracional) que marca a autogestão impede que pleitos individuais, não previstos no plano de cobertura, comprometam (no todo ou em parte) a sustentabilidade desse plano privado contratual, não se confundindo com os complexos problemas postos no âmbito do SUS (Tema 6/STF, Tema 106/STJ e Tema 1234/STF, dentre outros).

7. O regulamento do PASBC estabelece carência de 180 dias para internações hospitalares clínicas ou cirúrgicas. Durante o período de carência, apenas atendimentos de urgência decorrentes de acidente pessoal admitem cobertura integral. Nos demais casos de urgência ou emergência, a cobertura restringe-se ao atendimento ambulatorial limitado a doze horas.

8. No caso concreto, o agravante aderiu ao plano em data anterior inferior ao prazo de carência quando ocorreu a internação hospitalar. A enfermidade diagnosticada, embora grave, não se enquadra nas hipóteses de dispensa de carência previstas no regulamento, tampouco decorre de acidente pessoal. Não se identificou conduta de má-fé por parte do plano de saúde, que autorizou o atendimento emergencial inicial, mas recusou o custeio da internação e do tratamento subsequente em razão de impedimento contratual expresso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. Tratando-se de entidades de assistência à saúde na modalidade de autogestão, o grupo de beneficiários é titular do direito fundamental à segurança jurídica coletiva que depende do postulado da sustentabilidade do plano de autogestão, de modo que pretensões individuais (mesmo que movidas por relevante interesse) não pode impor o desequilíbrio do subsistema de saúde suplementar 2. Não há obrigação de custeio de internação ou de tratamento hospitalar requerido durante o período de carência contratual quando o evento não se enquadra nas hipóteses de dispensa previstas no regulamento do plano. 3. A autorização de atendimento emergencial inicial não implica obrigação de custeio da internação ou de continuidade do tratamento quando inexistente cobertura contratual”.

Legislação relevante citada: CF/1988, arts. 6o, 196, 197 e 199; CPC, art. 300, §3o; CPC, art. 1.015, I; Lei no 8.080/1990; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §3o, 12, VI e 35-C; Lei no 9.961/2000, art. 4o, X; Resolução CFM no 1.451/1995, art. 1o; Resolução Normativa ANS no 259/2011, art. 3o, XIV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.121.067/PR, Rel. Min. Massami Uyeda, Terceira Turma, j. 21.06.2011, DJe 03.02.2012; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, Súmula 608.

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3a Região

2a Turma

Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936

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AGRAVO DE INSTRUMENTO 202 No 5003270-14.2026.4.03.0000

RELATOR: JOSE CARLOS FRANCISCO

AGRAVANTE: SANTO MOACIR GAVA

ADVOGADO do(a) AGRAVANTE: MARCELA SOUZA PIRES - SP355546

ADVOGADO do(a) AGRAVADO: RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA - RJ167549

AGRAVADO: BANCO CENTRAL DO BRASIL, IMPAR SERVICOS HOSPITALARES S/A

FISCAL DA LEI: MINISTERIO PUBLICO FEDERAL - PR/SP

RELATÓRIO

O Exmo. Sr. Desembargador Federal Carlos Francisco (Relator): Trata-se de agravo de instrumento interposto por SANTO MOACIR GAVA contra r. decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência (r. decisão proferida em sede de plantão judicial, posteriormente ratificada pelo MM. Juízo da 6a Vara Cível Federal de São Paulo/SP).

Alega o agravante, em suma, que o tratamento oncológico ao qual se encontra submetido não é hipotético, futuro ou condicional. Foi efetivamente iniciado dentro da internação, mas, após a alta hospitalar, passou a ver-se privado de sua continuidade e submetido a cobranças hospitalares extremamente elevadas, decorrentes de alegada necessidade de cobertura pelo programa de assistência do Banco Central do Brasil. Aduz que “reduzir a controvérsia a um debate estritamente contratual é esvaziar o conteúdo material do direito fundamental à saúde, constitucionalmente assegurado”. Argumenta que “o adenocarcinoma de pâncreas é reconhecido, inclusive na literatura médica consolidada, como uma das neoplasias mais agressivas existentes, com evolução rápida e prognóstico severamente comprometido quando há atraso ou interrupção terapêutica”. Acrescenta que padece de sofrimento psíquico e agravamento clínico decorrente das cobranças hospitalares. Considera que é juridicamente inafastável, ao menos, a necessidade de tutela mínima de proteção à dignidade do paciente, consistente na suspensão das cobranças hospitalares enquanto se apura o mérito da controvérsia. Pugnou pela atribuição de efeito suspensivo ativo ao recurso e, ao final, por seu provimento.

Proferiu-se r. decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal (ID 355799633).

Foram apresentadas contrarrazões (IDs 359626921 e 359909543).

É o relatório.

VOTO

O Exmo. Sr. Desembargador Federal Carlos Francisco (Relator): No presente caso, nenhuma das partes trouxe qualquer argumento apto a infirmar o entendimento já manifestado na r. decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal (ID 355799633).

Dentro de tal contexto, passo a transcrever os fundamentos do r. provimento judicial por mim lavrado:

“(...) Registro, inicialmente, que o presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do disposto no art. 1.015, I, do CPC, consoante o qual cabe agravo de instrumento contra decisão interlocutória proferida em sede de tutela provisória.

Pretende o agravante a concessão de antecipação da tutela recursal (efeito suspensivo ativo) em relação à decisão proferida em sede de plantão judicial e posteriormente ratificada pela 6a Vara Cível Federal de São Paulo, que apesar da gravidade da situação da saúde do autor, indeferiu o pleito de tutela de urgência, posto que não há enquadramento nas hipóteses de atendimento de urgência e emergência sem restrições previstas no PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO BANCO CENTRAL – PASBC, assegurado durante o cumprimento das carências, haja vista que não decorrente de acidente pessoal, sendo esta última a única hipótese de ‘atendimento garantido, sem restrições, inclusive para internação’. Considerou-se que o quadro de saúde do autor, embora grave, está limitado ao atendimento ambulatorial de doze horas, sem cobertura para internação, conforme art. 18, II, ‘b’ do respectivo Regulamento.

Para a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é imprescindível a presença concomitante dos requisitos da relevância da fundamentação (‘fumus boni iuris’) e do perigo de lesão grave e de difícil ou incerta reparação (‘periculum in mora’). É preciso, ainda, que o requerente apresente elementos probatórios mínimos capazes de evidenciar a presença desses dois requisitos no caso concreto e que não haja perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o, do CPC).

Nesse sentido, tenho que, ao menos em sede de uma análise superficial, própria deste momento processual, os requisitos acima não se encontram atendidos.

De fato, o acesso à saúde tem natureza de direito fundamental social (art. 6o e art. 196 da Constituição e demais aplicáveis), sendo prestado por instituições vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) e também no âmbito privado. O desenho de cobertura é feito em políticas públicas (notadamente regidas pela Lei no 8.080/1990 e demais aplicáveis) e em planos privados (serviço considerado de relevância pública, na forma do art. 197 e do 199, ambos da ordem constitucional de 1988 e da legislação de regência).

A saúde suplementar está basicamente regulada pela Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), e, com base no art. 4o, X, da Lei no 9.961/2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentou o mercado privado especialmente com a Resolução de Diretoria Colegiada no 39/2000, dispondo sobre a definição, a segmentação das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, classificando-as nas seguintes modalidades: I - administradora; II - cooperativa médica; III - cooperativa odontológica; IV - autogestão; V - medicina de grupo; VI - odontologia de grupo; ou VII - filantropia.

No caso da autogestão (subsistema fechado de assistência à saúde, com público exclusivo, restrito e vinculado a pessoas jurídicas de direito público ou privado), as entidades prestadoras podem ter personalidade jurídica própria (p. ex., associações ou fundações) ou operar por algum órgão interno da pessoa jurídica instituidora (p. ex., departamento de RH), tal como previsto na Resolução Normativa ANS n° 137/2006. Logo, a própria empresa empregadora ou outro tipo de entidade institui e administra o plano de cobertura com perspectiva assistencial, sem finalidade lucrativa, em prol de seus beneficiários, por meio da redução dos gastos (distinto do que ocorre na comercialização de planos e seguros de saúde no mercado de medicina de grupo, cooperativas médicas e seguradoras). Esses aspectos fazem com que as entidades de autogestão recebam tratamento diferenciado, haja vista sua estreita destinação a beneficiários vinculados à instituidora. É isso que determina o art. 10, § 3o, da Lei 9.656/1998, assim redigido:

‘Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) § 2o As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (Vide ADI no 1.931) § 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...)’.

Em suma, o plano privado de saúde suplementar, na forma de autogestão, não comercializa produtos e serviços para o mercado, tem rol exclusivo de beneficiários vinculados à instituidora, é gerenciado por administração paritária (da instituidora e dos beneficiários), e não tem finalidade lucrativa porque visa à redução de custos de cobertura previamente estipulada, sendo financiado por mensalidades. O grupo de beneficiários é titular do direito fundamental à segurança jurídica coletiva que depende do postulado da sustentabilidade do plano de autogestão, de modo que pretensões individuais (mesmo que movidas por relevante interesse) não pode impor o desequilíbrio do subsistema de saúde suplementar.

A responsabilidade solidária (intra e intergeracional) que marca a autogestão impede que pleitos individuais, não previstos no plano de cobertura, comprometam (no todo ou em parte) a sustentabilidade desse plano privado contratual, não se confundindo com os complexos problemas postos no âmbito do SUS (Tema 6/STF, Tema 106/STJ e Tema 1234/STF, dentre outros). Nessa linha, julgado do C. STJ:

‘RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - NORMA OU RESOLUÇÃO RESTRITIVA DE COBERTURA OU RESSARCIMENTO DE EVENTOS - POSSIBILIDADE E NÃO-ABUSIVIDADE - RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I - Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação. II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário, contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente. III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98 - art. 10, § 3o). IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora. V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor. VI - Recurso especial provido’ (REsp n. 1.121.067/PR, relator Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 21/6/2011, DJe de 3/2/2012).

A proteção do consumidor não pode ser invocada em se tratando de planos de saúde fechados ou de autogestão, nos quais não há fornecedor e relação de consumo entre as partes. A questão, na verdade, já se encontra pacificada, nos termos da Súmula no 608 do C. STJ (‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’).

Com base em tal entendimento, as regras do Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Banco Central (PASBC) não são sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), eis que este possui natureza jurídica de plano de saúde de autogestão fechado.

Deve-se observar, contudo, que ainda que se trate de contrato não submetido ao CDC, a modalidade também exige a observância ao princípio da boa-fé objetiva e aos deveres de lealdade e de informação.

Excepcionalmente, diante de situações de urgência ou de emergência nas quais não for possível a utilização dos serviços médicos, hospitalares e/ou laboratoriais próprios ou credenciados pelo plano de saúde, nas condições previstas no contrato firmado entre as partes, o segurado poderá utilizar de serviços médicos e/ou hospitalares alheios ao contrato, mediante reembolso por parte da administradora do plano de saúde, que se responsabiliza pelas despesas realizadas pelo contratante em tais condições de urgência ou emergência, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e/ou hospitalares praticados pelo plano de saúde com relação ao respectivo produto ou serviço. É o que estabelece o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

‘Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (...)’.

Os conceitos jurídicos indeterminados ‘urgência’ e ‘emergência’ do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 são delineados pelo art. 35-C dessa mesma lei e pela Resolução no 1.451/1995, do Conselho Federal de Medicina:

LEI N 9.656/1998:

‘Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)’.

RESOLUÇÃO CFM No 1451/1995:

‘Artigo 1o - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Públicos e Privados deverão ser estruturados para prestar atendimento a situações de urgência-emergência, devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado. Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato’.

Portanto, a urgência médica refere-se a uma situação imprevista (decorrente de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) na qual o estado de saúde do paciente exige assistência médica imediata, mas não necessariamente apresenta risco iminente mas que, se não for tratada imediatamente, pode evoluir para complicações mais graves (inclusive para a morte do paciente). Já a emergência médica representa situação que coloca a vida do paciente em risco iminente ou que importe sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato, envolvendo sofrimento intenso e risco de lesões graves e irreparáveis.

Tanto a urgência médica quanto a emergência médica demandam atendimento imediato, consoante determina o art. 3o, XIV, da Resolução Normativa no 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A distinção entre ambas está em que a urgência pode ou não apresentar risco de vida imediato para o paciente.

Nessas circunstâncias, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas e/ou hospitalares realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas condições do caso concreto a utilização da rede própria ou conveniada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento. Todavia, é necessário comprovar a urgência ou a emergência, bem como a impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados pelo sistema de autogestão, conforme entendimento pacificado pelo C. STJ:

‘EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos’ (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No caso dos autos, ‘Trata-se de ação de conhecimento, com trâmite segundo o procedimento comum e requerimento de antecipação dos efeitos da tutela, proposta por SANTO MOACIR GAVA em face do BANCO CENTRAL DO BRASIL, na qualidade de gestor e mantenedor do Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Banco Central (BC Saúde – PASBC) e IMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S.A., com nome fantasia Hospital Nove de Julho, objetivando a autorização, custeio e garantia imediata à continuidade integral de seu tratamento oncológico, sem qualquer limitação fundada em carência. Em resumo, a parte autora assevera que é beneficiária do Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Banco Central – BC Saúde (PASBC), ao qual aderiu em 08 de outubro de 2025. E, em 15 de novembro de 2025, deu entrada em caráter emergencial no Pronto-Socorro do Hospital Nove de Julho, apresentando quadro clínico grave, diagnosticado como obstrução de via biliar (CID K83.1), o que ensejou sua imediata internação, sem previsão inicial de alta médica. Acrescenta que, no curso da internação, foi confirmado o diagnóstico de neoplasia maligna do pâncreas (CID C25), cuja gravidade do quadro exigiu medidas terapêuticas intensivas, inclusive tratamento de quimioterapia. Todavia, o BC Saúde negou a cobertura, sob o único fundamento de que o tratamento oncológico hospitalar estaria sujeito à carência contratual de 180 dias, afirmando que a exceção de carência reduzida (24 horas) somente se aplicaria a urgência decorrente de acidente pessoal, entendimento que afastaria, segundo o plano, a obrigação de cobertura no caso concreto’.

Examinando os elementos de convicção dos autos, tem-se que a existência de relação contratual entre as partes, cujo objeto é a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, é incontroversa.

A questão em debate é a possibilidade de custeio e continuidade integral de tratamento oncológico, bem como a abstenção de qualquer cobrança, judicial ou extrajudicial, em face do autor/agravante, apesar de não cumprida a carência estabelecida no contrato (180 dias).

O regulamento do plano contratado dispõe, a esse respeito (transcrição parcial):

‘Art. 17. A concessão de benefícios ao amparo do PASBC está sujeita ao cumprimento das carências a seguir estabelecidas, a contar da inscrição do beneficiário no Programa: (...) III - cento e oitenta dias: (...) b) para as internações hospitalares clínicas e cirúrgicas; (...)’.

‘Art. 18. Serão assegurados os atendimentos de urgência e de emergência realizados durante o cumprimento das carências, observando-se o seguinte: I - durante as primeiras 24 horas após a adesão não haverá concessão de nenhum tipo de cobertura; II - após 24 horas de adesão: a) casos de urgência decorrentes de acidente pessoal: atendimento garantido, sem restrições, inclusive para internação; b) demais casos de urgência e de emergência: atendimento ambulatorial limitado a doze horas, sem cobertura para internação. § 1o Considera-se atendimento de urgência o evento decorrente de acidente pessoal ou de complicação no processo de gestação. § 2o Considera-se atendimento de emergência o evento que implique risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente’.

Nenhuma das hipóteses de dispensa do cumprimento das carências se enquadra no caso dos autos. O exame da legislação de regência, bem como dos fatos e provas constantes dos autos revela que o autor/agravante, de fato, não faz jus ao custeio da internação e da continuidade do tratamento oncológico pretendidos.

Com efeito, o quadro de saúde do agravante, embora grave, não pode se sobrepor ao cumprimento da carência mínima exigida pelo plano que compreende um conjunto de elementos que foram livremente pactuados. Ao aderir ao plano em 08 de outubro de 2025, a parte-autora sabia que teria de esperar por 180 para ter cobertura em relação aos problemas de saúde que foram acusados em 15 de novembro de 2025.

A grave enfermidade que afeta a parte-autora não está resumida a questões meramente contratuais pois envolve, também, a sustentabilidade do plano de saúde em favor da segurança jurídica coletiva. Não se trata de casos de atendimento de urgência e emergência sem restrições sem carência, haja vista que não decorrente de acidente pessoal. Dessa forma, o quadro de saúde do autor está limitado ao atendimento ambulatorial de doze horas, sem cobertura para internação, conforme art. 18, II, ‘b’ do Regulamento.

O direito constitucional à saúde em planos de autogestão (como o PASBC do BACEN) prioriza o regulamento interno sobre o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do STJ, por se tratar de entidade sem fins lucrativos e grupo fechado. A cobertura é baseada no regulamento e boa-fé, não no CDC. Desse modo, o atendimento deve seguir estritamente o que foi pactuado no contrato e no regulamento do programa, incluindo restrições de cobertura e internações, para garantir a sustentabilidade atuarial do fundo.

Portanto, em programas como o do Banco Central, a cobertura de procedimentos, medicamentos e terapias está vinculada à previsão contratual específica do PASBC.

Do quanto exposto, não verifico a existência de má-fé por parte dos agravados/réus, que não negou o atendimento de emergência, apresentando óbice apenas ao custeio da internação e do tratamento em razão de impedimento contratual expresso, de ciência do contratante. Ao contratar com o PASBC, o autor tinha plena ciência das regras que orientam o referido plano de saúde, sejam aquelas que lhe são favoráveis (como o menor custo mensal, por exemplo), sejam aquelas que impõem restrições, ainda que momentâneas, à cobertura e ao atendimento.

Embora este relator se compadeça da difícil situação do agravado, deve-se considerar que, à luz do regulamento do PASBC (repita-se, plano de saúde fechado, na modalidade autogestão), regulamento esse que faz parte integrante do contrato firmado entre as partes, não existe direito subjetivo do autor ao custeio pretendido, eis que solicitado no prazo de carência contratual. Não há amparo, outrossim, para a suspensão temporária de cobranças relativas à internação e ao tratamento oncológico.

Em situações como tais, cumpre à ré, somente, providenciar o atendimento de urgência e o necessário ao encaminhamento da parte ao estabelecimento hospitalar de sua livre escolha e possibilidades, ressaltando-se a possibilidade de acesso ao SUS.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ativo. (...)”.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTOao agravo de instrumento interposto por SANTO MOACIR GAVA.

É o voto.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO BANCO CENTRAL (PASBC). SEGURANÇA JURÍDICA COLETIVA. SUSTENTABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de conhecimento ajuizada por beneficiário do Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Banco Central (PASBC), com o objetivo de obter autorização, custeio e continuidade de tratamento oncológico hospitalar, bem como a suspensão de cobranças decorrentes da internação.

2. O agravante aderiu ao plano em 08/10/2025 e, em 15/11/2025, foi internado em hospital particular após atendimento emergencial decorrente de obstrução de via biliar. Durante a internação, foi diagnosticada neoplasia maligna de pâncreas, tendo sido iniciado tratamento quimioterápico. O plano de saúde recusou a cobertura da internação e da continuidade do tratamento hospitalar, sob o fundamento de incidência de carência contratual de 180 dias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é possível determinar o custeio de internação e de tratamento oncológico por plano de saúde de autogestão durante o período de carência contratual; e (ii) se há fundamento para suspender cobranças hospitalares decorrentes de atendimento prestado fora das hipóteses de cobertura previstas no regulamento do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O plano privado de saúde suplementar, na forma de autogestão, não comercializa produtos e serviços para o mercado, tem rol exclusivo de beneficiários vinculados à instituidora, é gerenciado por administração paritária (da instituidora e dos beneficiários), e não tem finalidade lucrativa porque visa à redução de custos de cobertura previamente estipulada, sendo financiado por mensalidades.

5. O grupo de beneficiários é titular do direito fundamental à segurança jurídica coletiva que depende do postulado da sustentabilidade do plano de autogestão, de modo que pretensões individuais (mesmo que movidas por relevante interesse) não pode impor o desequilíbrio do subsistema de saúde suplementar.

6. A responsabilidade solidária (intra e intergeracional) que marca a autogestão impede que pleitos individuais, não previstos no plano de cobertura, comprometam (no todo ou em parte) a sustentabilidade desse plano privado contratual, não se confundindo com os complexos problemas postos no âmbito do SUS (Tema 6/STF, Tema 106/STJ e Tema 1234/STF, dentre outros).

7. O regulamento do PASBC estabelece carência de 180 dias para internações hospitalares clínicas ou cirúrgicas. Durante o período de carência, apenas atendimentos de urgência decorrentes de acidente pessoal admitem cobertura integral. Nos demais casos de urgência ou emergência, a cobertura restringe-se ao atendimento ambulatorial limitado a doze horas.

8. No caso concreto, o agravante aderiu ao plano em data anterior inferior ao prazo de carência quando ocorreu a internação hospitalar. A enfermidade diagnosticada, embora grave, não se enquadra nas hipóteses de dispensa de carência previstas no regulamento, tampouco decorre de acidente pessoal. Não se identificou conduta de má-fé por parte do plano de saúde, que autorizou o atendimento emergencial inicial, mas recusou o custeio da internação e do tratamento subsequente em razão de impedimento contratual expresso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. Tratando-se de entidades de assistência à saúde na modalidade de autogestão, o grupo de beneficiários é titular do direito fundamental à segurança jurídica coletiva que depende do postulado da sustentabilidade do plano de autogestão, de modo que pretensões individuais (mesmo que movidas por relevante interesse) não pode impor o desequilíbrio do subsistema de saúde suplementar 2. Não há obrigação de custeio de internação ou de tratamento hospitalar requerido durante o período de carência contratual quando o evento não se enquadra nas hipóteses de dispensa previstas no regulamento do plano. 3. A autorização de atendimento emergencial inicial não implica obrigação de custeio da internação ou de continuidade do tratamento quando inexistente cobertura contratual”.

Legislação relevante citada: CF/1988, arts. 6o, 196, 197 e 199; CPC, art. 300, §3o; CPC, art. 1.015, I; Lei no 8.080/1990; Lei no 9.656/1998, arts. 10, §3o, 12, VI e 35-C; Lei no 9.961/2000, art. 4o, X; Resolução CFM no 1.451/1995, art. 1o; Resolução Normativa ANS no 259/2011, art. 3o, XIV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.121.067/PR, Rel. Min. Massami Uyeda, Terceira Turma, j. 21.06.2011, DJe 03.02.2012; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, Súmula 608.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Segunda Turma decidiu, por unanimidade, negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

CARLOS FRANCISCO

Relator do Acórdão