Tribunal: TRF3
Processo: 0007767-38.2016.4.03.6102
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Órgão julgador: Gab. 19 - DES. FED. FÁBIO PRIETO
Órgão colegiado: 6a Turma
Data de julgamento: 2020-01-24

Ementa:
EMENTAR - RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - ARTIGO 32, DA LEI FEDERAL No. 9.656/98 – PRAZO PRESCRICIONAL – DECRETO No 20.910/32 – TABELA TUNEP: LEGALIDADE – HONORÁRIOS.

1. A relação jurídica existente entre as operadoras de plano de saúde privado e o Sistema Único de Saúde possui natureza pública. Aplica-se o prazo prescricional quinquenal, nos termos do Decreto no. 20.910/32.

2. O Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade da previsão de ressarcimento, ao SUS, pelas operadoras privadas de plano de saúde.

3. O objetivo da norma prevista no artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98, é coibir o enriquecimento, sem causa, da operadora de plano de saúde, que deixou de prestar o serviço a que estava contratualmente obrigada, em decorrência do atendimento de pessoas conveniadas através da rede pública, sob pena de afronta ao disposto no artigo 199, § 2o, da Constituição Federal.

4. A opção pela contratação de prestadora privada de serviços de saúde indica a mera preferência do consumidor pelo atendimento privado. É irrelevante se a situação era emergencial, se o usuário optou pelo tratamento público, ou mesmo a localização geográfica da prestação do serviço desde que o serviço prestado no âmbito do SUS esteja previsto no contrato privado de saúde.

5. A aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, nos termos da Resolução Normativa no. 251/2011 da ANS, decorre do exercício das atribuições regulamentares previsto no artigo 4o, inciso IV, da Lei Federal no. 9.961/2008, que prevê a competência da Agência Nacional de Saúde, para "estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS ".

6. A Resolução RDC no 17, ao instituir a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, para o ressarcimento de valores ao SUS , além de ter sido elaborada com a participação dos planos de saúde, não violou os parâmetros estabelecidos pelo artigo 32, § 8o, da Lei Federal n.o 9.656/98, pois não restou comprovado que os valores ali previstos são superiores à média dos praticados pelas operadoras.

7. Não há distinção legal que autorize a exclusão do ressarcimento ao SUS no caso de prestação de serviços a usuário de planos de saúde "pós-pagos", na modalidade "custo operacional".

8. Os honorários advocatícios devem remunerar, de forma justa, o trabalho realizado pelo advogado. Devem, contudo, observar a proporcionalidade.

9. Apelação improvida.

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0007767-38.2016.4.03.6102

RELATOR: Gab. 19 - DES. FED. FÁBIO PRIETO

APELANTE: UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS

Advogado do(a) APELANTE: MAURICIO CASTILHO MACHADO - SP291667-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

OUTROS PARTICIPANTES:

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0007767-38.2016.4.03.6102

RELATOR: Gab. 19 - DES. FED. FÁBIO PRIETO

APELANTE: UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS

Advogado do(a) APELANTE: MAURICIO CASTILHO MACHADO - SP291667-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

OUTROS PARTICIPANTES:

R E L A T Ó R I O

A senhora Juíza Federal Convocada LEILA PAIVA:

Trata-se de ação anulatória destinada a afastar o ressarcimento de despesas decorrentes de atendimento médico prestado no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, nos termos do artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98.

A r. sentença (fls. 01/25, ID 63480178) julgou o pedido inicial improcedente, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condenou a autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Apelação da autora (ID 63480179), na qual sustenta a prescrição, porque seria aplicável o prazo civil de três anos.

Aduz a inconstitucionalidade do artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98.

Sustenta a ilegalidade dos ressarcimentos referentes aos contratos firmados na modalidade de pós-pagamento (custo operacional).

Aponta ilegalidade na utilização da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e na aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), para apuração dos valores devidos a título de ressarcimento.

Subsidiariamente, requer a redução dos honorários advocatícios.

Apelação da ANS (ID 57585235), na qual requer a majoração dos honorários, nos termos do artigo 85, §3o, do Código de Processo Civil de 2015.

Contrarrazões (fls. 17/56, ID 37092664 e ID 37092671).

É o

Inteiro teor:
1129/1197)

0007767-38.2016.4.03.6102

Intimação via sistema Data: 03/02/2020

ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL

6a Turma

Desembargadora Federal LEILA PAIVA MORRISON

Intimação via sistema DATA: 03/02/2020

Julgamento: 24/01/2020

E M E N T A

ADMINISTRATIVO - PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR - RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - ARTIGO 32, DA LEI FEDERAL No. 9.656/98 – PRAZO PRESCRICIONAL – DECRETO No 20.910/32 – TABELA TUNEP: LEGALIDADE – HONORÁRIOS.

1. A relação jurídica existente entre as operadoras de plano de saúde privado e o Sistema Único de Saúde possui natureza pública. Aplica-se o prazo prescricional quinquenal, nos termos do Decreto no. 20.910/32.

2. O Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade da previsão de ressarcimento, ao SUS, pelas operadoras privadas de plano de saúde.

3. O objetivo da norma prevista no artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98, é coibir o enriquecimento, sem causa, da operadora de plano de saúde, que deixou de prestar o serviço a que estava contratualmente obrigada, em decorrência do atendimento de pessoas conveniadas através da rede pública, sob pena de afronta ao disposto no artigo 199, § 2o, da Constituição Federal.

4. A opção pela contratação de prestadora privada de serviços de saúde indica a mera preferência do consumidor pelo atendimento privado. É irrelevante se a situação era emergencial, se o usuário optou pelo tratamento público, ou mesmo a localização geográfica da prestação do serviço desde que o serviço prestado no âmbito do SUS esteja previsto no contrato privado de saúde.

5. A aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, nos termos da Resolução Normativa no. 251/2011 da ANS, decorre do exercício das atribuições regulamentares previsto no artigo 4o, inciso IV, da Lei Federal no. 9.961/2008, que prevê a competência da Agência Nacional de Saúde, para "estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS ".

6. A Resolução RDC no 17, ao instituir a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, para o ressarcimento de valores ao SUS , além de ter sido elaborada com a participação dos planos de saúde, não violou os parâmetros estabelecidos pelo artigo 32, § 8o, da Lei Federal n.o 9.656/98, pois não restou comprovado que os valores ali previstos são superiores à média dos praticados pelas operadoras.

7. Não há distinção legal que autorize a exclusão do ressarcimento ao SUS no caso de prestação de serviços a usuário de planos de saúde "pós-pagos", na modalidade "custo operacional".

8. Os honorários advocatícios devem remunerar, de forma justa, o trabalho realizado pelo advogado. Devem, contudo, observar a proporcionalidade.

9. Apelação improvida.

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0007767-38.2016.4.03.6102

RELATOR: Gab. 19 - DES. FED. FÁBIO PRIETO

APELANTE: UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS

Advogado do(a) APELANTE: MAURICIO CASTILHO MACHADO - SP291667-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

OUTROS PARTICIPANTES:

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0007767-38.2016.4.03.6102

RELATOR: Gab. 19 - DES. FED. FÁBIO PRIETO

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OUTROS PARTICIPANTES:

R E L A T Ó R I O

A senhora Juíza Federal Convocada LEILA PAIVA:

Trata-se de ação anulatória destinada a afastar o ressarcimento de despesas decorrentes de atendimento médico prestado no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, nos termos do artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98.

A r. sentença (fls. 01/25, ID 63480178) julgou o pedido inicial improcedente, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condenou a autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Apelação da autora (ID 63480179), na qual sustenta a prescrição, porque seria aplicável o prazo civil de três anos.

Aduz a inconstitucionalidade do artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98.

Sustenta a ilegalidade dos ressarcimentos referentes aos contratos firmados na modalidade de pós-pagamento (custo operacional).

Aponta ilegalidade na utilização da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e na aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), para apuração dos valores devidos a título de ressarcimento.

Subsidiariamente, requer a redução dos honorários advocatícios.

Apelação da ANS (ID 57585235), na qual requer a majoração dos honorários, nos termos do artigo 85, §3o, do Código de Processo Civil de 2015.

Contrarrazões (fls. 17/56, ID 37092664 e ID 37092671).

É o relatório.

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0007767-38.2016.4.03.6102

RELATOR: Gab. 19 - DES. FED. FÁBIO PRIETO

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OUTROS PARTICIPANTES:

V O T O

A senhora Juíza Federal Convocada LEILA PAIVA:

A Lei Federal no. 9.656/98:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

§ 1o. O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS. (Redação dada pela Lei no 12.469, de 2011)

§ 2o. Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

A relação jurídica existente entre as operadoras de plano de saúde privado e o Sistema Único de Saúde possui natureza pública.

Aplica-se o prazo prescricional quinquenal, nos termos do Decreto no. 20.910/32.

O Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO DEVIDO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. PRAZO PRESCRICIONAL. APLICAÇÃO DO DECRETO 20.910/32. SÚMULA 83/STJ.

1. O Superior Tribunal de Justiça entende ser aplicável o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto 20.910/32, e não o disposto no Código Civil, em caso de demanda que envolva pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde na hipótese do art. 32 da Lei 9.656/98.

2. Dessume-se que o acórdão recorrido está em sintonia com o atual entendimento do STJ, razão pela qual não merece prosperar a irresignação. Incide, in casu, o princípio estabelecido na Súmula 83/STJ: "Não se conhece do Recurso Especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida."

3. Cumpre ressaltar que a referida orientação é aplicável também aos recursos interpostos pela alínea "a" do art. 105, III, da Constituição Federal de 1988. Nesse sentido: REsp 1.186.889/DF, Segunda Turma, Relator Ministro Castro Meira, DJ de 2.6.2010.

4. Agravo Regimental não provido.

(AgRg no AREsp 666.802/RS, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 18/06/2015, DJe 05/08/2015).

No caso concreto, os débitos são relativos a atendimentos médicos realizados entre abril e setembro de 2012 (fls. 281/293, ID 63480174).

Os créditos foram constituídos definitivamente em maio de 2016 (fls. 243, ID 63480174).

A presente ação foi ajuizada em 05 de agosto de 2016 (fls. 1, ID 63480156).

Não ocorreu a prescrição.

A exigência é constitucional.

Os fundamentos expostos pelo Supremo Tribunal Federal esclarecem o tema:

EMENTA: AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. LEI ORDINÁRIA 9656/98. PLANOS DE SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MEDIDA PROVISÓRIA 1730/98. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE ATIVA. INEXISTÊNCIA. AÇÃO CONHECIDA. INCONSTITUCIONALIDADES FORMAIS E OBSERVÂNCIA DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. OFENSA AO DIREITO ADQUIRIDO E AO ATO JURÍDICO PERFEITO.

1. Propositura da ação. Legitimidade. Não depende de autorização específica dos filiados a propositura de ação direta de inconstitucionalidade. Preenchimento dos requisitos necessários.

2. Alegação genérica de existência de vício formal das normas impugnadas. Conhecimento. Impossibilidade.

3. Inconstitucionalidade formal quanto à autorização, ao funcionamento e ao órgão fiscalizador das empresas operadoras de planos de saúde. Alterações introduzidas pela última edição da Medida Provisória 1908-18/99. Modificação da natureza jurídica das empresas. Lei regulamentadora. Possibilidade. Observância do disposto no artigo 197 da Constituição Federal.

4. Prestação de serviço médico pela rede do SUS e instituições conveniadas, em virtude da impossibilidade de atendimento pela operadora de Plano de Saúde. ressarcimento à Administração Pública mediante condições preestabelecidas em resoluções internas da Câmara de Saúde Complementar. Ofensa ao devido processo legal. Alegação improcedente. Norma programática pertinente à realização de políticas públicas. Conveniência da manutenção da vigência da norma impugnada.

5. Violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. Pedido de inconstitucionalidade do artigo 35, caput e parágrafos 1o e 2o, da Medida Provisória 1730-7/98. Ação não conhecida tendo em vista as substanciais alterações neles promovida pela medida provisória superveniente.

6. Artigo 35-G, caput, incisos I a IV, parágrafos 1o, incisos I a V, e 2o, com a nova versão dada pela Medida Provisória 1908-18/99. Incidência da norma sobre cláusulas contratuais preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior. Ofensa aos princípios do direito adquirido e do ato jurídico perfeito. Ação conhecida, para sus pender-lhes a eficácia até decisão final da ação.

7. Medida cautelar deferida, em parte, no que tange à sus citada violação ao artigo 5o, XXXVI, da Constituição, quanto ao artigo 35-G, hoje, renumerado como artigo 35-E pela Medida Provisória 1908-18, de 24 de setembro de 1999; ação conhecida, em parte, quanto ao pedido de inconstitucionalidade do § 2o do artigo 10 da Lei 9656/1998, com a redação dada pela Medida Provisória 1908-18/1999, para sus pender a eficácia apenas da expressão "atuais e". sus pensão da eficácia do artigo 35-E (redação dada pela MP 2177-44/2001) e da expressão "artigo 35-E", contida no artigo 3o da Medida Provisória 1908-18/99.

(ADI 1931 MC, Relator(a): Min. MAURÍCIO CORRÊA, Tribunal Pleno, julgado em 21/08/2003, DJ 28-05-2004 PP-00003 EMENT VOL-02153-02 PP-00266).

O objetivo da norma prevista no artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98, é coibir o enriquecimento, sem causa, da operadora de plano de saúde, que deixou de prestar o serviço a que estava contratualmente obrigada, em razão do atendimento de pessoas conveniadas através da rede pública.

Não se trata de responsabilidade civil derivada de ato ilícito, razão pela qual não há que se cogitar se houve, ou não, contribuição da operadora, para que seus contratantes procurassem os serviços do SUS.

Por outro lado, não há violação aos princípios constitucionais que garantem a gratuidade do atendimento do Sistema Único de Saúde.

A opção pela contratação de prestadora privada de serviços de saúde indica a mera preferência do consumidor.

É irrelevante se a situação era emergencial, se o usuário optou pelo tratamento público, ou mesmo a localização geográfica da prestação do serviço, desde que o serviço prestado no âmbito do SUS esteja previsto no contrato privado de saúde.

A aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, nos termos da Resolução Normativa no. 251/2011 da ANS, decorre do exercício das atribuições regulamentares previsto no artigo 4o, inciso IV, da Lei Federal no. 9.961/2008, que prevê a competência da Agência Nacional de Saúde, para "estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS ".

A Resolução RDC no 17, ao instituir a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, para o ressarcimento de valores ao SUS, além de ter sido elaborada com a participação dos planos de saúde, não violou os parâmetros estabelecidos pelo artigo 32, § 8o, da Lei Federal n.o 9.656/98, pois não restou comprovado que os valores ali previstos são superiores à média dos praticados pelas operadoras.

A jurisprudência:

ADMINISTRATIVO - OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - ART. 32 DA LEI No 9.656/98 - LEGITIMIDADE DO RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - LEGALIDADE DAS RESOLUÇÕES E DA TABELA TUNEP - LEGITIMIDADE DE INSCRIÇÃO NO CADIN.

1. A sentença proferida contra autarquia submete-se ao reexame necessário, por força da disposição contida no art. 475, I do CPC, com a redação da Lei no 10.352/01.

2. As operadoras de planos de saúde devem ressarcimento ao SUS de gastos relativos aos serviços prestados àqueles que possuem plano de saúde consoante a norma inserta no art. 32 e §§ da Lei no 9.656/98. Objetiva-se indenizar o Poder Público pelos custos desses serviços não prestados pela operadora privada, mas cobertos pelos contratos e pagos pelo consumidor.

3. Observância das normas constitucionais insertas nos arts. 196 e 199 da Constituição Federal, por não haver alteração da atuação obrigatória do Estado nas atividades inerentes à saúde, bem assim não haver intervenção na iniciativa privada, por não estar impedida a atuação de pessoas no âmbito privado nestas atividades.

4. O ressarcimento ao SUS possui natureza jurídica restituitória, de caráter indenizatório, por não ter o legislador objetivado criar nova receita para os Cofres Público, desnecessária a veiculação por lei complementar.

5. Legalidade das resoluções da ANS. O art. 32, da Lei no 9.656/98 autoriza aquela agência reguladora a baixar resoluções para conferir operatividade ao comando legal, sem ofensa aos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa.

6. A aprovação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP é discutida no âmbito do Conselho de Saúde Complementar, de que participam os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do Sistema Único de Saúde (Resolução CONSU no 23/1999). Por essa razão, não prospera a alegação de que de a tabela contém valores irreais, e de que não fora cumprido o disposto no §5o do art. 32 da Lei no 9.656/98.

7. Legitimidade da inscrição no CADIN e em dívida ativa da ANS, em conformidade com as disposições do art. 7o da Lei no 10.522/2002 e art. 32, § 5o da Lei no 9.656/98 .

(TRF 3a Região, SEXTA TURMA, AC 0022954-10.2007.4.03.6100, Rel. JUIZ CONVOCADO EM AUXÍLIO MIGUEL DI PIERRO, julgado em 02/10/2008, DJF3 DATA:13/10/2008)

AGRAVO LEGAL. APELAÇÃO EM EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ADMINISTRATIVO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. COBRANÇA DE AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. INOCORRÊNCIA. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. CONSTITUCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Já é entendimento consolidado pelo STJ que (...) O julgador não está obrigado a rebater todos os argumentos da parte recorrente, bastando, para tanto, que prolate decisão devidamente fundamentada que aborde a questão controversa em sua inteireza, não resultando, por outro lado, negativa de prestação jurisdicional (1a Turma, Rel. Min. Luiz Fux, AGRMC no 17355, v.u., DJE 14/12/2010).

2. A jurisprudência do E. STJ sedimentou-se no sentido da aplicação do prazo quinquenal de que trata o Decreto n.o 20.910/32 e das normas de sus pensão e interrupção contidas na Lei n.o 6.830/80 aos créditos de natureza não tributária de titularidade dos entes públicos. Não se pode olvidar, outrossim, que durante o interregno no qual a questão foi discutida no âmbito administrativo, não houve fluência do prazo prescricional.

3. Durante o interregno no qual a questão foi discutida no âmbito administrativo, não houve fluência do prazo prescricional.

4. Vê-se que os valores exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) visam ao ressarcimento dos serviços de atendimento à saúde prestados aos usuários de planos de saúde pelas instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, que integram o Sistema Único de Saúde (SUS ).

5. O ressarcimento previsto no artigo supracitado possui caráter restituitório, não se revestindo de natureza tributária, porquanto não objetiva a norma em questão a instituição de nova receita a ingressar nos cofres públicos.

6. Os valores constantes da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) foram fixados a partir de processo participativo, que contou inclusive com o envolvimento das operadoras de planos de saúde, encontrando-se dentro dos parâmetros fixados no art. 32, § 8o da Lei n.o 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários, conforme sustenta a apelante.

7. Não há que se cogitar de ofensa ao princípio da irretroatividade das leis, pois a cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato com a operadora de plano de saúde, mas sim da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário, que deve ser posterior à vigência da Lei n.o 9.656/98.

8. Não há elementos novos capazes de alterar o entendimento externado na decisão monocrática.

9. Agravo legal improvido.

(TRF 3a Região, SEXTA TURMA, AC 0038407-07.2015.4.03.9999, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL CONSUELO YOSHIDA, julgado em 17/03/2016, e-DJF3 Judicial 1 DATA:01/04/2016)

Não há distinção legal que autorize o afastamento do ressarcimento ao SUS no caso de prestação de serviços a usuário de planos de saúde "pós-pagos" ou na modalidade "custo operacional".

Do mesmo modo, a cláusula de coparticipação não vincula o beneficiário ao contrato, nem obsta o integral ressarcimento.

A jurisprudência da Sexta Turma:

APELAÇÃO EM AÇÃO ORDINÁRIA. RESSARCIMENTO AO SUS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98: CONSTITUCIONALIDADE. REGIME PÚBLICO. PRESCRIÇÃO REGIDA PELO DECRETO-LEI 20.910/32. LEGALIDADE E PROPORCIONALIDADE DOS VALORES COBRADOS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO: IRRELEVÂNCIA NA MEDIDA EM QUE O RESSARCIMENTO NÃO SE ENCONTRA VINCULADO AO TIPO DE PLANO CONTRATADO. ATENDIMENTOS REALIZADOS DENTRO DA ÁREA DE ABRAGÊNCIA DO CONTRATO. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL: SITUAÇÕES ESPECÍFICAS DE INAPLICABILIDADE. FALTA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA OPERADORA: IRRELEVÂNCIA, POIS NÃO EXIGIDA PELO ART. 32 DA LEI No 9.656/98. APELAÇÃO IMPROVIDA, COM IMPOSIÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS, RESTANDO PREJUDICADO O PEDIDO DE FLS. 519/522.

1. A questão da constitucionalidade do art. 32 da Lei 9.656/98 foi enfrentada em sede cautelar pelo STF, mantendo-se sua vigência (ADI-MC 1931). A matéria encontra-se pendente de apreciação definitiva do mérito, tanto na ADI quanto no RE 597.064 - RG/RJ), submetido ao regime do então vigente art. 543-B do CPC/73 e ao qual foi reconhecida a repercussão geral. Não obstante, a Suprema Corte vem aplicando o entendimento exarado cautelarmente no controle difuso de constitucionalidade, assim como este Tribunal. Entendimento este calcado no fato de que a operadora do plano de saúde se obrigou contratualmente a prestar o serviço de saúde atendido pelo SUS, cumprindo à mesma ressarcir o Estado dos custos, sob pena de incorrer em enriquecimento sem causa.

2. Quando da apreciação do prazo prescricional a incidir sobre a cobrança do ressarcimento, o STJ já assentou a sua natureza não tributária, aplicando-lhe o prazo previsto no Decreto 20.910/32. Além disso, por ser a relação jurídica existente entre a ANS e as operadoras de plano de saúde regida pelo Direito Administrativo, afastou a aplicação do prazo trienal previsto no Código Civil.

3. Nesse diapasão, não incide no caso os princípios da legalidade estrita (art. 150, I, da CF) e a regra de veiculação de contribuições sociais residuais por meio de lei complementar (art. 195, § 4o, da CF). Admite-se, ainda, a regulamentação dos valores a serem ressarcidos por meio de ato normativo da ANS, porquanto não só obedece aos ditames do próprio art. 32 da Lei 9.656/98, como também não há que se falar em delimitação de base de cálculo e da necessidade de sua instituição por lei.

4. Os valores indicados pela Tabela TUNEP também já foram analisados à luz da razoabilidade e considerados aptos a representar os custos enfrentados pelo SUS, registrando-se que sua formação decorreu da deliberação da Diretoria Colegiada da ANS, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde, configurando o teor daquela deliberação discricionariedade técnica cujo exame de mérito não cabe ao Judiciário se inexistente manifesta ilegalidade.

5. Quanto ao índice de valoração do ressarcimento (IVR), conforme disposto pela Coordenadoria Geral do SUS (CGSUS), o multiplicador de 1,5 sobre os valores contidos na tabela TUNEP tem por finalidade adequar o ressarcimento a gastos públicos não enquadrados na referida tabela, como a celebração de convênios, o repasse de fundos, e o pagamento pelo poder público por serviços de saúde prestados na área privada. A justificativa valida a metodologia do cálculo, procurando adequar o ressarcimento ao efetivo gasto enfrentado pelos cofres públicos quando da prestação da saúde.

6. O índice de valoração do ressarcimento não viola os arts. 18 e 20, I, da Lei no 9.961/2000, pois estes dispositivos tratam da taxa de saúde suplementar - TSS, cujo fato gerador é o exercício pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente atribuído. Não se pode confundir taxa paga à ANS pelo exercício do poder de polícia com ressarcimento ao SUS de valores despendidos no atendimento dos beneficiários de planos de saúde na rede pública.

7. A configuração da responsabilidade pelo ressarcimento prevista no art. 32 da Lei 9.656/98 não segue ao escopo da responsabilidade civil subjetiva - conforme disposto nos arts. 186 e 927 do CC/02. A obrigação aqui não decorre da prestação deficiente da operadora - de sua culpa latu sensu -, mas sim de sua responsabilidade contratual pela prestação do serviço de saúde, evitando-se o enriquecimento sem causa da operadora quando o serviço é prestado pelo SUS.

8. A eventual opção do beneficiário do plano de saúde pelo SUS em detrimento do serviço oferecido pelo plano de saúde em nada interfere no dever da operadora de ressarcimento. Muito menos a data de celebração dos contratos para fins de aplicabilidade do art. 32, elemento estranho à relação jurídica formada entre a operadora do plano e o ente público, formada a partir da utilização da rede do SUS por pessoa conveniada a plano de saúde que cobria o serviço de saúde prestado pela rede pública.

9. O ressarcimento não se encontra vinculado ao tipo de plano contratado, não tendo a lei realizado qualquer distinção nesse sentido. Ou seja, o dever de ressarcimento exsurge cristalino com a simples utilização do serviço público de saúde pelo usuário do plano de saúde privado, pouco importando a modalidade de plano contratado. Portanto, ainda que os contratos celebrados com os usuários prevejam a existência de coparticipação deles, isso não influi no dever legal de ressarcimento, nem impõe a redução do montante devido.

10. O ressarcimento ao SUS pressupõe que o atendimento tenha sido realizado na rede pública de saúde, ou seja, em hospitais públicos não credenciados pelo plano.

11. Na singularidade, todos os atendimentos relativos às AIH's acostadas aos autos foram realizados dentro da área de abrangência prevista no contrato. Nada obstante, o art. 12, VI, c/c art.35-C da Lei 9.656/98 garante ao beneficiário o reembolso de despesas médicas quando presente a urgência ou a emergência e não for possível o atendimento pela rede credenciada. Em obediência a jurisprudência deste Tribunal, o ônus de comprovar que a situação não se amoldava à circunstância prevista em lei é da operadora do plano de saúde, presumida a legitimidade do ato administrativo de formulação da AIH.

12. A cláusula de cobertura parcial temporária suspende a cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade - PAC exclusivamente relacionados à doença ou lesão preexistente, por um período de até 24 meses, contados da assinatura do contrato.

13. No caso das AIH's no 3509124921236 e 3509124924701, o beneficiário do plano de saúde declarou, em entrevista qualificada, ter fraturado a mão e o pé direito, sem pino, somente gesso (fl. 165). No contrato firmado consta a contratação de cobertura parcial temporária para T92 - "sequelas de traumatismos de membro superior" e T93 - "sequelas de traumatismos de membro inferior" (fl. 163). Sucede que as AIH's dizem respeito a "tratamento cirúrgico de associação fratura/luxação/fratura-luxação/disjunção do anel pélvico" e "cistostomia" (fl. 122). Ou seja, os atendimentos realizados não dizem respeito à lesão preexistente, daí porque não pode ser aplicada a cláusula de cobertura parcial temporária.

14. Quanto à AIH no 3509124924701, o beneficiário do plano de saúde declarou, em entrevista qualificada, sofrer depressão (fl. 284). No contrato firmado consta a cobertura parcial temporária para F32 - "episódios depressivos" e F33 - "transtorno depressivo recorrente" (fls.281/282). A AIH cogitada diz respeito a "tratamento em psiquiatria", mas não há nada nos autos que comprove a realização de atos de natureza cirúrgica, internações em leito de alta tecnologia, bem como utilização de procedimentos de alta complexidade, procedimentos que estariam excluídos da cobertura por força da referida cláusula de cobertura parcial.

15. Ainda que assim não fosse, o art. 12, VI, c/c art.35-C da Lei 9.656/98 garante ao beneficiário a obrigatoriedade da cobertura contratual quando presente a urgência e a emergência no atendimento, bem como o reembolso de despesas médicas quando não for possível o atendimento pela rede credenciada. Subsiste, enfim, a responsabilidade do plano de saúde nesses casos, e o dever de ressarcimento se o serviço foi prestado pelo SUS. In casu, a apelante não logrou comprovar não ser o caso de atendimento de urgência e emergência, fazendo perenizar a presunção de legitimidade que resulta das AIH's.

16. A falta de autorização prévia da operadora para a realização dos procedimentos e atendimentos não constitui empecilho ao ressarcimento ao SUS, pois o art. 32 da Lei no 9.656/98 não impõe referida exigência.

17. Apelação improvida, com imposição de honorários recursais de 5% do valor da causa, restando prejudicado o pedido de fls. 519/522.

(TRF 3a Região, SEXTA TURMA, Ap - APELAÇÃO CÍVEL - 2208837 - 0004620-09.2013.4.03.6102, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL JOHONSOM DI SALVO, julgado em 16/11/2017, e-DJF3 Judicial 1 DATA:29/11/2017 )

***Honorários***

O Código de Processo Civil:

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. (...)

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

§ 3o Nas causas em que a Fazenda Pública for parte, a fixação dos honorários observará os critérios estabelecidos nos incisos I a IV do § 2o e os seguintes percentuais:

I - mínimo de dez e máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido até 200 (duzentos) salários-mínimos;

II - mínimo de oito e máximo de dez por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido acima de 200 (duzentos) salários-mínimos até 2.000 (dois mil) salários-mínimos;

III - mínimo de cinco e máximo de oito por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido acima de 2.000 (dois mil) salários-mínimos até 20.000 (vinte mil) salários-mínimos;

IV - mínimo de três e máximo de cinco por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido acima de 20.000 (vinte mil) salários-mínimos até 100.000 (cem mil) salários-mínimos;

V - mínimo de um e máximo de três por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido acima de 100.000 (cem mil) salários-mínimos.

Os honorários advocatícios devem remunerar, de forma justa, o trabalho realizado pelo advogado. Devem, contudo, observar a proporcionalidade.

O valor da causa, em 05 de agosto de 2016 (fls. 34, ID 63480156): R$ 132.091,73 (cento e trinta mil, noventa e um centavos e setenta e três centavos).

O patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa é razoável.

Por tais fundamentos, nego provimento à apelação.

É o voto.

E M E N T A

ADMINISTRATIVO - PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR - RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - ARTIGO 32, DA LEI FEDERAL No. 9.656/98 – PRAZO PRESCRICIONAL – DECRETO No 20.910/32 – TABELA TUNEP: LEGALIDADE – HONORÁRIOS.

1. A relação jurídica existente entre as operadoras de plano de saúde privado e o Sistema Único de Saúde possui natureza pública. Aplica-se o prazo prescricional quinquenal, nos termos do Decreto no. 20.910/32.

2. O Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade da previsão de ressarcimento, ao SUS, pelas operadoras privadas de plano de saúde.

3. O objetivo da norma prevista no artigo 32, da Lei Federal no. 9.656/98, é coibir o enriquecimento, sem causa, da operadora de plano de saúde, que deixou de prestar o serviço a que estava contratualmente obrigada, em decorrência do atendimento de pessoas conveniadas através da rede pública, sob pena de afronta ao disposto no artigo 199, § 2o, da Constituição Federal.

4. A opção pela contratação de prestadora privada de serviços de saúde indica a mera preferência do consumidor pelo atendimento privado. É irrelevante se a situação era emergencial, se o usuário optou pelo tratamento público, ou mesmo a localização geográfica da prestação do serviço desde que o serviço prestado no âmbito do SUS esteja previsto no contrato privado de saúde.

5. A aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, nos termos da Resolução Normativa no. 251/2011 da ANS, decorre do exercício das atribuições regulamentares previsto no artigo 4o, inciso IV, da Lei Federal no. 9.961/2008, que prevê a competência da Agência Nacional de Saúde, para "estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS ".

6. A Resolução RDC no 17, ao instituir a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, para o ressarcimento de valores ao SUS , além de ter sido elaborada com a participação dos planos de saúde, não violou os parâmetros estabelecidos pelo artigo 32, § 8o, da Lei Federal n.o 9.656/98, pois não restou comprovado que os valores ali previstos são superiores à média dos praticados pelas operadoras.

7. Não há distinção legal que autorize a exclusão do ressarcimento ao SUS no caso de prestação de serviços a usuário de planos de saúde "pós-pagos", na modalidade "custo operacional".

8. Os honorários advocatícios devem remunerar, de forma justa, o trabalho realizado pelo advogado. Devem, contudo, observar a proporcionalidade.

9. Apelação improvida. ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Sexta Turma, por unanimidade, negou provimento à apelação, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.