Tribunal: TRF3
Processo: 5003164-70.2017.4.03.6110
Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198)
Órgão julgador: Gab. 07 - DES. FED. MAIRAN MAIA
Órgão colegiado: 3a Turma
Data de julgamento: 2020-01-23

Ementa:
EMENTAR

Advogado do(a) APELANTE: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELADO: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

OUTROS PARTICIPANTES:

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 5003164-70.2017.4.03.6110

RELATOR: Gab. 07 - DES. FED. MAIRAN MAIA

APELANTE: UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

Advogado do(a) APELANTE: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELADO: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

OUTROS PARTICIPANTES:

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de apelações, interposta por UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, em face da sentença, proferida em 01/03/2019, que julgou parcialmente procedente a ação ordinária, para declarar a ilegalidade da cobrança baseada no atendimento realizado em período de carência (AIH n. 3515120477146), no valor de R$1009,66, nos termos do artigo 487, inciso I, do novo Código de Processo Civil e artigo 32 da Lei n. 9.656/98. Honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor do atendimento declarado ilegal, a favor da autora e 10% sobre o valor que restou do valor da causa, a favor da ANS.

Valor da causa: R$ 26.004,77 (30/10/2017).

Recorre a ANS sustentando que o atendimento excluído pela sentença ocorreu em caráter de emergência, conforme autoriza a Lei 9656/98, em seu art. 12, e dentro do prazo de 24 horas. Prequestiona a matéria arguida.

Alega o apelante, UNIMED DE SOROCABA, cerceamento de defesa pelo indeferimento de produção de provas. Sustenta que “o pressuposto de cabimento do Ressarcimento ao SUS seria exatamente a existência da contratação de potencial atendimento médico-hospitalar e o respectivo pagamento por tal potencial atendimento (as Operadoras já teriam recebido por ele). E é exatamente com base nessa premissa que a forma de cobrança do Ressarcimento ao SUS mostra-se incoerente com o próprio instituto, eis que a ANS está a fazer cobrança sem se ater a situações particulares em que a obrigação do potencial atendimento médico hospitalar não fora contratada ou não abrange determinadas regiões ou mesmo pessoas, ou se dá em patamares superiores aos valores que objetiva propriamente ressarcir”. Requer seja afastada a aplicação da IVR instituída pela RN 251/2011, pois neste caso haveria enriquecimento sem causa do SUS. Prequestiona a matéria arguida.

Com contrarrazões, os autos foram remetidos a esta Corte.

É o

Inteiro teor:
75/148)

5003164-70.2017.4.03.6110

e - DJF3 Judicial 1 Data: 29/01/2020

ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL

3a Turma

Desembargador Federal MAIRAN GONCALVES MAIA JUNIOR

e - DJF3 Judicial 1 DATA: 29/01/2020

Julgamento: 23/01/2020

E M E N T A

ADMINISTRATIVO. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS. CONSTITUCIONALIDADE. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO AFASTADA.

1. No tocante à preliminar de cerceamento de defesa, o CPC, no art. 369, assegura a produção de todos os meios de prova legalmente admissíveis, bem como os moralmente legítimos. Contudo, referida norma não atribui à parte direito de produção de prova desnecessária ou incompatível com os fatos e fundamentos jurídicos expostos na inicial.

2. A Lei 9.656/98, destinada à regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, atribuiu às operadoras de planos privados de assistência à saúde a obrigação de restituir aos Cofres Públicos os valores despendidos pelo SUS com o atendimento de seus usuários.

3. Ao promover ações de cobrança em face das operadoras de planos privados de saúde, a ANS age sob o amparo do princípio da legalidade, bem assim, do poder-dever de controle e fiscalização do setor econômico de saúde.

4. A lei não eximiu o Estado da obrigação consubstanciada no acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, porquanto o pilar de sustentação da obrigação contida no art. 32 da Lei 9.656/98 fora construído sob o ideário da vedação ao enriquecimento ilícito.

5. Devida a indenização ao Poder Público em razão de valores despendidos pelos cofres com serviços para cuja execução as instituições privadas já se mostravam prévia e contratualmente obrigadas.

6. O Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do Recurso Extraordinário 597.064, pela sistemática da repercussão geral, assentou o entendimento no sentido de ser constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98.

7. Os valores constantes da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) foram fixados a partir de processo participativo, que contou inclusive com o envolvimento das operadoras de planos de saúde, encontrando-se dentro dos parâmetros fixados no art. 32, § 8o da Lei no 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários.

8. A cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato com a operadora de plano de saúde, mas sim da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário, que deve ser posterior à vigência da Lei 9.656/98.

9. Quanto à inviabilidade de ressarcimento de atendimentos realizados fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratual ou dentro do período de carência, tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos mencionados não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura.

10. Apelação da autora improvida e Apelação da ANS provida.

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 5003164-70.2017.4.03.6110

RELATOR: Gab. 07 - DES. FED. MAIRAN MAIA

APELANTE: UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

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OUTROS PARTICIPANTES:

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RELATOR: Gab. 07 - DES. FED. MAIRAN MAIA

APELANTE: UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

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Advogado do(a) APELADO: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

OUTROS PARTICIPANTES:

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de apelações, interposta por UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, em face da sentença, proferida em 01/03/2019, que julgou parcialmente procedente a ação ordinária, para declarar a ilegalidade da cobrança baseada no atendimento realizado em período de carência (AIH n. 3515120477146), no valor de R$1009,66, nos termos do artigo 487, inciso I, do novo Código de Processo Civil e artigo 32 da Lei n. 9.656/98. Honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor do atendimento declarado ilegal, a favor da autora e 10% sobre o valor que restou do valor da causa, a favor da ANS.

Valor da causa: R$ 26.004,77 (30/10/2017).

Recorre a ANS sustentando que o atendimento excluído pela sentença ocorreu em caráter de emergência, conforme autoriza a Lei 9656/98, em seu art. 12, e dentro do prazo de 24 horas. Prequestiona a matéria arguida.

Alega o apelante, UNIMED DE SOROCABA, cerceamento de defesa pelo indeferimento de produção de provas. Sustenta que “o pressuposto de cabimento do Ressarcimento ao SUS seria exatamente a existência da contratação de potencial atendimento médico-hospitalar e o respectivo pagamento por tal potencial atendimento (as Operadoras já teriam recebido por ele). E é exatamente com base nessa premissa que a forma de cobrança do Ressarcimento ao SUS mostra-se incoerente com o próprio instituto, eis que a ANS está a fazer cobrança sem se ater a situações particulares em que a obrigação do potencial atendimento médico hospitalar não fora contratada ou não abrange determinadas regiões ou mesmo pessoas, ou se dá em patamares superiores aos valores que objetiva propriamente ressarcir”. Requer seja afastada a aplicação da IVR instituída pela RN 251/2011, pois neste caso haveria enriquecimento sem causa do SUS. Prequestiona a matéria arguida.

Com contrarrazões, os autos foram remetidos a esta Corte.

É o relatório.

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 5003164-70.2017.4.03.6110

RELATOR: Gab. 07 - DES. FED. MAIRAN MAIA

APELANTE: UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

Advogado do(a) APELANTE: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, UNIMED DE SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELADO: PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

OUTROS PARTICIPANTES:

V O T O

No tocante à preliminar de cerceamento de defesa, o CPC, no art. 369, assegura a produção de todos os meios de prova legalmente admissíveis, bem como os moralmente legítimos. Contudo, referida norma não atribui à parte direito de produção de prova desnecessária ou incompatível com os fatos e fundamentos jurídicos expostos na inicial.

Por seu turno, o art. 139, do mesmo diploma legal, atribui a responsabilidade ao juiz para "velar pela duração razoável do processo". Em consonância com o referido dispositivo, atribui o art. 370 competência ao juiz "as provas necessárias ao julgamento do mérito".

"In casu", não tendo o embargante oferecido nenhum elemento de convicção a fim de deixar clara a imprescindibilidade da prova pericial para o julgamento da ação, a sua dispensa não importa em cerceamento de defesa.

Conquanto incisivas as razões de irresignação consignadas no apelo da autora, não merece reparo a decisão impugnada.

Deve-se, inicialmente, pontuar que às agências reguladoras instituídas no Brasil por ocasião das privatizações e da reforma administrativa do Estado, desencadeada na última década do século XX sob o influxo da nova concepção de administração pública gerencial, fora transferida uma parcela do poder estatal. Ademais da função fiscalizatória, detêm as agências reguladoras competência para expedir atos regulamentares ou normativos, rigorosamente vinculados aos princípios e normas de superior hierarquia do ordenamento jurídico.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia federal criada pela Lei no 9.961/2000 e vinculada ao Ministério da Saúde, recebeu a missão de atuar como órgão destinado a regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades de assistência suplementar à saúde.

Nessa esteira, a Lei no 9.656/98, destinada à regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, atribuiu à ANS competência para operacionalizar a restituição dos valores despendidos pelo SUS com o atendimento de beneficiários de planos de assistência à saúde gerenciados por instituições privadas.

Ao promover ações de cobrança em face das operadoras de planos privados de saúde, a ANS age sob o amparo do princípio da legalidade, bem assim, do poder-dever de controle e fiscalização do setor econômico de saúde.

Eis o teor do art. 32 da Lei no 9.656/98, in verbis:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

§ 1o O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS.

§ 2o Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

§ 3o A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a apresentação da cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso.

O dispositivo transcrito, no intuito de especificar os serviços e produtos sujeitos a ressarcimento, faz remissão ao art. 1o, I e § 1o, verbis:

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

(...)

§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Em uníssono com o STF, considerado o inteiro teor do acórdão então lavrado, deve-se reconhecer a insubsistência da alegação de haver a Lei no 9.656 transferido para a iniciativa privada o dever de assistência integral à saúde, atribuído originariamente ao Estado pelo art. 196 da Constituição Federal.

Fora expressamente autorizado o desenvolvimento de atividades de assistência à saúde pela iniciativa privada, inclusive mediante participação, em caráter complementar, no Sistema Único de Saúde (v. art. 199, CF/88), conquanto inexoravelmente sujeita à supervisão e regulamentação do Poder Público.

O art. 197 não deixa dúvidas quanto à possibilidade de execução de ações e serviços de saúde por entes privados, sob o controle do Poder Público. Conferir:

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Ambos, Estado e iniciativa privada, atuam conjuntamente na prestação de serviços de assistência à saúde, seja por meio da rede pública de atendimento do SUS, seja por intermédio de pessoas jurídicas remuneradas pelos consumidores.

O art. 32 da Lei no 9.656/98, ao compelir as operadoras de planos privados de assistência à saúde à restituição dos valores despendidos por instituições ligadas ao SUS com seus usuários, não subverteu essa lógica constitucional e, tampouco, transferiu responsabilidades.

A lei não eximiu o Estado da obrigação consubstanciada no acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. Em outras palavras, nenhuma alteração sofreu a garantia de atendimento a todos, nas redes próprias ou conveniadas do SUS, independentemente de ostentarem os beneficiários a condição de usuários de planos privados de saúde.

Em verdade, o art. 32 da Lei no 9.656/98 previne eventuais recusas ou falhas de atendimento, por parte das instituições privadas de saúde, quanto aos serviços contratados, considerado o dever estatal de cobertura integral das ações assistenciais e de promoção da saúde, impedindo o enriquecimento sem causa das operadoras privadas que tenham sido contratadas e remuneradas para esse fim.

O que pretendeu o legislador com a criação do dever de ressarcimento dos gastos públicos realizados para atendimento de usuários contratantes de planos de saúde privados é devolver às operadoras o encargo relativo a esses serviços, de acordo com a previsão contratual.

Dessa feita, o pilar de sustentação da obrigação legal em testilha mostra-se alheio a quaisquer pretensões fiscais. Fora construído sob o ideário da vedação ao enriquecimento ilícito, como indenização devida ao Poder Público em razão de valores despendidos pelo Cofre com serviços para cuja execução as instituições privadas já se mostravam prévia e contratualmente obrigadas.

Vale pontuar: a recomposição do patrimônio público depende do cotejo entre o atendimento efetivado pela rede do SUS e os serviços inseridos no âmbito da cobertura contratada pelos consumidores da operadora. Apenas esses últimos, uma vez realizados pelo SUS, devem ser ressarcidos.

Assim, a obrigação criada pelo art. 32 da Lei no 9.656/98 estabelece vínculo legal entre o Estado e as instituições privadas de saúde, não se perfazendo qualquer relação entre a Administração Pública e os usuários de planos de saúde ou seus dependentes.

Outrossim, por não haver a Constituição projetado nova fonte de receita, não prospera a alegação de ser exigível a aprovação de lei complementar para a instituição dessa modalidade de ressarcimento, a teor do disposto no art. 195, § 4o da Constituição Federal. Não há falar na criação, pelo art. 32 da Lei no 9.656/98, de nova contribuição, taxa ou qualquer outra espécie tributária.

A racionalização do dispêndio de recursos financeiros oriundos dos Cofres Públicos mediante desoneração do Estado por atendimentos contratualmente cobertos por operadoras de planos de saúde mantém intacta a parcela de responsabilidade atribuída aos entes privados que prestam serviços suplementares de assistência à saúde, à luz do princípio da solidariedade e da persecução, por todos, de uma sociedade livre, justa e igualitária (art. 3o, I, CF/88).

O Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do Recurso Extraordinário 597.064, pela sistemática da repercussão geral, assentou o entendimento no sentido de ser "constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos."

O acórdão do citado precedente, assim ficou ementado:

"ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5o da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias.

(RE 597064, Relator(a): Min. GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018)

Nesse sentido julgado desta Terceira Turma:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. LEI No 9.656/98. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. APLICAÇÃO DO ÍNDICE DE VALORIZAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AFASTADA. APLICAÇÃO DO DCRETO-LEI No 1.025/69. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nas demandas que envolvam pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS, nos termos do art. 32 da Lei no 9.656/1998, a jurisprudência firmou entendimento de que é aplicável o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto no 20.910/1932. Precedentes do STJ e deste Tribunal.

2. In casu, considerando que as AIH's referem-se aos meses de 01/2013 a 03/2013 (CDA de f. 47), com vencimento em 29/12/2014, e que a ação de execução fiscal foi ajuizada em 26/09/2016, não ocorreu a prescrição do débito exequendo.

3. É obrigatório o ressarcimento, por parte de operadoras de planos de saúde, dos valores despendidos para a prestação de serviços aos seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (questão já analisada pelo Supremo Tribunal Federal no exame da ADI no 1.931- 8 MC).

4. No caso sub judice, não restou comprovado que os valores cobrados com a aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) são superiores à média dos praticados pelas operadoras de planos de saúde, razão pela qual não há que se falar em abusividade ou excesso de cobrança.

5. O encargo de 20% do Decreto-lei no 1.025/69 substitui nos embargos à execução, a condenação do devedor em honorários advocatícios, nos termos da súmula 168 do extinto TFR.

6. Recurso de apelação parcialmente provido, apenas para afastar a condenação da embargante ao pagamento de honorários advocatícios.

(TRF 3a Região, TERCEIRA TURMA, Ap - APELAÇÃO CÍVEL - 2258058 - 0005198-37.2016.4.03.6111, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL NELTON DOS SANTOS, julgado em 14/12/2017, e-DJF3 Judicial 1 DATA:22/01/2018 )

Consigne-se ter a Suprema Corte pacificado o entendimento no sentido de a ausência de trânsito em julgado de repercussão geral não inviabilizar a aplicação da tese ao caso concreto. Nesse sentido, confira-se: ARE 930.647-AgR/PR, Rel. Min. Roberto Barroso, Primeira Turma e ARE 781.214-AgR/SP, Rel. Min. Dias Toffoli, Segunda Turma.

Por outro lado, não se vislumbra qualquer ilegalidade no poder regulamentar exercido pela ANS, à luz da autorização contida no caput do art. 32 da referida Lei no 9.656, que autoriza a expedição de atos normativos destinados a conferir operatividade às suas funções institucionais.

Destarte, empecilho algum há para que a ANS tenha expedido resoluções no intuito de disciplinar sua atividade arrecadatória, inclusive quanto aos valores devidos pelas operadoras de planos privados.

Deve ser afastada também a alegação de por ter sido realizado o contrato na modalidade custo operacional, não haveria enriquecimento ilícito, e, portanto, não caberia o reembolso, pois o art. 32 do Lei 9656/98 não distinguiu os tipos de planos de saúde, mas se ateve a efetiva utilização da rede médica pública pelo usuário do plano privado.

Precedente desta Turma:

ADMINISTRATIVO. TEMPESTIVIDADE RECURSAL. LEGITIMIDADE CONCORRENTE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CERCEAMENTO DE ATIVIDADE PROBATÓRIA. NÃO OCORRÊNCIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PRIVADO. ATENDIMENTO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE-SUS. LEI N.o 9.656/98. COBRANÇA. CONSTITUCIONALIDADE. LEGALIDADE.

1. A apelação interposta pela parte ré é tempestiva, pois a intimação pessoal da Procuradoria Federal se deu em 16.07.2010 e a interposição do recurso em 22.07.2010, portanto, dentro do prazo previsto no artigo 508 do CPC/1973.

2. A jurisprudência do e. Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a parte possui legitimidade concorrente para recorrer da decisão que fixa os honorários sucumbenciais, a despeito de referida verba constituir direito autônomo do advogado.

3. Não há se falar em cerceamento da atividade probatória, visto que os documentos colacionados aos autos são suficientes para a análise da matéria, sendo desnecessária a cópia integral de todo o processo de impugnação do ressarcimento ao SUS, bem como a realização de prova pericial, que em nada contribuiria para o deslinde da causa.

4. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, na ADI no 1931/DF, já decidiu pela constitucionalidade do artigo 32, caput e parágrafos, da Lei no 9.656/1998, que prevê o ressarcimento, por planos de saúde, de despesas relativas a serviços de atendimento aos consumidores, previstos nos contratos prestados por entidades do Sistema Único de Saúde (SUS).

5. A Corte Constitucional, no julgamento do RE no 597.064, com repercussão geral reconhecida, também firmou o entendimento de que o "ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias".

6. A cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato, mas sim de que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da lei que o instituiu.

7. Quanto à aplicação da tabela TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos, cumpre esclarecer que os valores não são superiores à média dos praticados pelas operadoras, sendo que tais valores foram estabelecidos em procedimento administrativo, com participação de representantes das entidades interessadas, não possuindo qualquer ilegalidade na sua implementação pela ANS.

8. O artigo 32 da Lei no 9.656/98 não faz qualquer distinção quanto ao tipo de plano de saúde ou à sua forma de pagamento, vinculando-se o ressarcimento exclusivamente à efetiva utilização do serviço médico da rede pública, por parte do usuário de plano de saúde privado, mesmo que organizado sob a modalidade de custo operacional.

9. Melhor sorte não socorre à autora no que tange às alegações de que os atendimentos foram realizados fora da rede credenciada ou de que foram prestados a beneficiários em período de carência contratual, porquanto as situações em caráter de urgência/emergência tornam obrigatória a cobertura contratual, nos termos dos artigos 12, incisos V, "c", e VI, e 35-C da Lei no 9.656/98.

10. Devem ser afastadas também as impugnações relativas à limitação de prazo nos casos de internação hospitalar, conforme disposto no artigo 12, II, "a", da Lei no 9.656/98. A Súmula 302 do STJ, inclusive, tem o seguinte enunciado: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

11. Por outro lado, o ressarcimento ao SUS é indevido nos casos em que o plano contratado não cobre determinado procedimento médico ou na hipótese de exclusão do beneficiário do plano de saúde, seja por inadimplência, seja a pedido.

12. Inversão do ônus de sucumbência.

13. Precedentes.

14. Agravo retido não conhecido, apelação da ré desprovida e apelação da autora provida em parte.

(TRF 3a Região, TERCEIRA TURMA, Ap - APELAÇÃO CÍVEL - 1597599 - 0001295-08.2008.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL NELTON DOS SANTOS, julgado em 18/12/2018, e-DJF3 Judicial 1 DATA:23/01/2019 )

Nesse ponto, frise-se que os valores cobrados das operadoras de planos privados foram veiculados pela intitulada Tabela Única de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada no bojo da Resolução/RDC no 17, expedida em 30.03.2000 pela Diretoria Colegiada da ANS no uso das atribuições que lhe foram conferidas pelo inciso III do art. 9o do regulamento aprovado pelo Decreto no 3.327/2000.

Importante anotar, como característica do procedimento adotado para aprovação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, sua conotação participativa, dada a previsão de análise dos respectivos valores pelo Conselho de Saúde Complementar, de que participam: (i) gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento; (ii) representantes das operadoras e (iii) representantes das unidades prestadoras de serviços integrantes do Sistema Único de Saúde (Resolução-CONSU no 23/1999).

Outrossim, os valores contidos na TUNEP são calculados a partir de uma estimativa média, sendo inferiores aos preços praticados pelas operadoras e superiores aos praticados pelo SUS (art. 32, § 8o, Lei no 9.656), dependendo o reconhecimento judicial de eventual caráter abusivo de demonstração cabal durante a fase dilatória.

Destarte, insubsistente se mostra a afirmação da apelante acerca da suposta fragilidade dos valores fixados, por suplantarem os patamares de remuneração de sua rede de prestadores de serviços, bem como os valores pagos pelo SUS.

À evidência, presume-se a legalidade e a veracidade da TUNEP, cujos montantes devem suportar todas as ações necessárias ao pronto atendimento e à recuperação do paciente, militando em favor da ANS qualquer dúvida levantada acerca da consistência dos valores discriminados pela referida tabela.

Por fim, não se há de cogitar de ofensa ao princípio da irretroatividade das leis, pois a cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato com a operadora de plano de saúde, mas sim da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário, que deve ser posterior à vigência da Lei 9.656/98.

Nesse sentido já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

AÇÃO ORDINÁRIA. RESSARCIMENTO. SUS. LEI No 9.656/98. ACÓRDÃO FUNDADO EM INTERPRETAÇÃO EMINENTEMENTE CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE PELO STJ. TABELA TUNEP. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES DO STJ.

(...)

III - Esta Corte já se pronunciou no sentido de que o ditame do art. 35 da Lei no 9.656/98 refere-se à relação contratual estabelecida entre as operadoras e seus beneficiários, em nada tocando o ressarcimento tratado no art. 32 da mesma lei, cuja cobrança depende, unicamente, de que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu.

IV - Agravo regimental improvido.

(STJ, AgRg no Ag n.o 1.075.481/RJ, Rel. Min. Francisco Falcão, Primeira Turma, j. 19/2/2009, DJe 12/3/2009)

Portanto, não se verificam na espécie sub judice as inconstitucionalidades ou ilegalidades apontadas.

Quanto à inviabilidade de ressarcimento de atendimentos realizados fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratual, tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos mencionados não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura.

Conforme estabelece a Lei no 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar. “

Entendimento desta Turma:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. ÔNUS DA PROVA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL OU URGENCIAL. REGULARIDADE DA TABELA TUNEP. APELAÇÃO DESPROVIDA.

1. A questão posta nos autos diz respeito a ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS pelo atendimento público prestado a beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

2. É entendimento sedimentado do Superior Tribunal de Justiça que o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão.

3. Rechaça-se o pedido de reconhecimento de nulidade da sentença por suposta falta de fundamentação.

4. O art. 32 da Lei 9.656/98 prevê a obrigação de ressarcimento dos gastos tidos com os beneficiários de plano de saúde atendidos na rede pública, com o objetivo de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos e seguros de saúde que captam recursos de seus consumidores sem prestar adequadamente os serviços contratados,

5. Basta o atendimento realizado na rede pública de saúde, ou em instituições privadas conveniadas ou contratadas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, para que seja devido o ressarcimento por parte das operadoras. Não é necessário convênio entre a operadora do plano de saúde e os hospitais que realizam o atendimento.

6. Pacífico o entendimento jurisprudencial de que não se trata de cobrança imprescritível, mas que deve observar o prazo prescricional quinquenal previsto no artigo 1o do Decreto no 20.910/1932, cujo termo inicial é a data da notificação do devedor da decisão final do processo administrativo.

7. Ação ordinária ajuizada em 29.03.2012, com depósito judicial dos valores em cobrança, suspendendo-se a exigibilidade do crédito público e, por consequência, o prazo prescricional para ajuizamento da execução fiscal.

8. A cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato com a operadora de plano de saúde, mas sim da data do atendimento prestado pelo Sistema Único de Saúde - SUS ao beneficiário, que deve ser posterior à vigência da Lei 9.656/98. No caso, os atendimentos são posteriores à criação da Lei no 9.656/98 (entre dez/2002 e jul/2003).

9. Não merece acolhimento os argumentos acerca da inviabilidade de ressarcimento dos atendimentos realizados fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratual ou, ainda, durante eventual período de carência contratual. Verifica-se que, tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos mencionados não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura.

10. Considerando que a obrigação de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS não guarda relação o contrato celebrado entre a operadora de saúde e o consumidor, é certo que o atendimento realizado, nos termos da Lei 9.656/98, ainda que fora das hipóteses contratuais, não impede o dever de restituição ao Poder Público.

11. Rejeita-se, pelo mesmo raciocínio, a tese de descabimento de ressarcimento de procedimentos especiais não cobertos pelo contrato de assistência à saúde, no caso dos autos, o de diária de acompanhante.

12. Acrescenta-se que, no que concerne às diárias de acompanhantes, o art. 12 da Lei 9.656/98 define que, a despeito da facultatividade do oferecimento de alguns serviços pelos planos de saúde e seguros privados, devem ser observadas algumas exigências mínimas, dentre elas, a cobertura de despesas de acompanhante no caso de pacientes menores de 18 anos.

13. A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP é resultado de um processo administrativo, amplamente discutido no âmbito do Conselho de Saúde Complementar, do qual participam os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento e os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do Sistema Único de Saúde, nos termos da Resolução CONSU no. 23/1999.

14. Não restou comprovada a alegação de que os preços cobrados com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP não refletem o real valor de mercado dos serviços. Isso porque seus valores são estabelecidos de modo a não serem inferiores aos praticados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, e nem superiores aos praticados pelas operadoras de planos de saúde.

15. Milita em favor da apelada a presunção de regularidade dos valores discriminados na referida tabela.

16. Razoável a fixação da verba honorária em 10% sobre o valor atualizado da causa (R$ 177.183,51 em 2012), nos termos da sentença proferida sob a égide do antigo Código de Processo Civil.

17. Apelação desprovida.

(TRF 3a Região, TERCEIRA TURMA, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 2158513 - 0005858-06.2012.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL ANTONIO CEDENHO, julgado em 07/08/2019, e-DJF3 Judicial 1 DATA:14/08/2019)

Ante ao exposto, nego provimento à Apelação da parte autora, e dou provimento a apelação da ANS.

É como voto.

E M E N T A

ADMINISTRATIVO. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS. CONSTITUCIONALIDADE. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO AFASTADA.

1. No tocante à preliminar de cerceamento de defesa, o CPC, no art. 369, assegura a produção de todos os meios de prova legalmente admissíveis, bem como os moralmente legítimos. Contudo, referida norma não atribui à parte direito de produção de prova desnecessária ou incompatível com os fatos e fundamentos jurídicos expostos na inicial.

2. A Lei 9.656/98, destinada à regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, atribuiu às operadoras de planos privados de assistência à saúde a obrigação de restituir aos Cofres Públicos os valores despendidos pelo SUS com o atendimento de seus usuários.

3. Ao promover ações de cobrança em face das operadoras de planos privados de saúde, a ANS age sob o amparo do princípio da legalidade, bem assim, do poder-dever de controle e fiscalização do setor econômico de saúde.

4. A lei não eximiu o Estado da obrigação consubstanciada no acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, porquanto o pilar de sustentação da obrigação contida no art. 32 da Lei 9.656/98 fora construído sob o ideário da vedação ao enriquecimento ilícito.

5. Devida a indenização ao Poder Público em razão de valores despendidos pelos cofres com serviços para cuja execução as instituições privadas já se mostravam prévia e contratualmente obrigadas.

6. O Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do Recurso Extraordinário 597.064, pela sistemática da repercussão geral, assentou o entendimento no sentido de ser constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98.

7. Os valores constantes da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) foram fixados a partir de processo participativo, que contou inclusive com o envolvimento das operadoras de planos de saúde, encontrando-se dentro dos parâmetros fixados no art. 32, § 8o da Lei no 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários.

8. A cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato com a operadora de plano de saúde, mas sim da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário, que deve ser posterior à vigência da Lei 9.656/98.

9. Quanto à inviabilidade de ressarcimento de atendimentos realizados fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratual ou dentro do período de carência, tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos mencionados não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura.

10. Apelação da autora improvida e Apelação da ANS provida. ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento à Apelação da parte autora, e deu provimento a apelação da ANS, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.