Tribunal: TJSP
Processo: 1001722-78.2025.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Emerson Sumariva Júnior
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-04-18
Data de publicação: 2026-04-23

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais ajuizada por menor impúbere (3 anos) em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de autorização para internação hospitalar de urgência

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais ajuizada por menor impúbere (3 anos) em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de autorização para internação hospitalar de urgência destinada ao tratamento de "infecção do trato urinário de localização não especificada", sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias.
II. Questão em discussão: A controvérsia reside na legalidade da manutenção do prazo de carência em situações de urgência médica e na configuração de danos morais decorrentes da negativa administrativa inicial, considerando que a internação foi posteriormente garantida por força de tutela antecipada deferida em sede recursal.
III. Razões de decidir: Constatada a situação de urgência por meio de relatório médico detalhado, que atesta a necessidade de medicação endovenosa e hidratação após sucessivos atendimentos sem melhora do quadro clínico, torna-se obrigatória a cobertura, limitando-se o prazo de carência a 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98 e da Súmula no 103 deste Tribunal. Quanto aos danos morais, a improcedência deve ser mantida, uma vez que a negativa fundou-se em interpretação de cláusulas contratuais e, diante do pronto cumprimento da tutela antecipada deferida no agravo de instrumento, não houve agravamento do estado de saúde da criança.
IV. Dispositivo e tese: Recurso parcialmente provido para julgar procedente o pedido de obrigação de fazer, confirmando a tutela de urgência, e manter a improcedência quanto aos danos morais. Tese: Em casos de urgência ou emergência, o prazo de carência de plano de saúde é limitado a 24 horas da contratação. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, sem agravamento do quadro clínico do paciente devido ao cumprimento de liminar, não enseja, por si só, indenização por danos morais.
Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais ajuizada por menor impúbere (3 anos) em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de autorização para internação hospitalar de urgência

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais ajuizada por menor impúbere (3 anos) em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa de autorização para internação hospitalar de urgência destinada ao tratamento de "infecção do trato urinário de localização não especificada", sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias.
II. Questão em discussão: A controvérsia reside na legalidade da manutenção do prazo de carência em situações de urgência médica e na configuração de danos morais decorrentes da negativa administrativa inicial, considerando que a internação foi posteriormente garantida por força de tutela antecipada deferida em sede recursal.
III. Razões de decidir: Constatada a situação de urgência por meio de relatório médico detalhado, que atesta a necessidade de medicação endovenosa e hidratação após sucessivos atendimentos sem melhora do quadro clínico, torna-se obrigatória a cobertura, limitando-se o prazo de carência a 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98 e da Súmula no 103 deste Tribunal. Quanto aos danos morais, a improcedência deve ser mantida, uma vez que a negativa fundou-se em interpretação de cláusulas contratuais e, diante do pronto cumprimento da tutela antecipada deferida no agravo de instrumento, não houve agravamento do estado de saúde da criança.
IV. Dispositivo e tese: Recurso parcialmente provido para julgar procedente o pedido de obrigação de fazer, confirmando a tutela de urgência, e manter a improcedência quanto aos danos morais. Tese: Em casos de urgência ou emergência, o prazo de carência de plano de saúde é limitado a 24 horas da contratação. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, sem agravamento do quadro clínico do paciente devido ao cumprimento de liminar, não enseja, por si só, indenização por danos morais.
Recurso provido em parte.