Tribunal: TJSP
Processo: 1005866-18.2024.8.26.0038
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-02-25

Ementa:
Direito civil. Apelações. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Provimento parcial do recurso da autora; desprovimento do recurso da ré.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré, Hapvida Assistência Médica S/A, a fornecer procedimento cirúrgico "Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia" à autora, Ednalva Ferreira Costa. O autor recorreu para inclusão por dano moral

Ementa:
Direito civil. Apelações. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Provimento parcial do recurso da autora; desprovimento do recurso da ré.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré, Hapvida Assistência Médica S/A, a fornecer procedimento cirúrgico "Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia" à autora, Ednalva Ferreira Costa. O autor recorreu para inclusão por dano moral devido à negativa de cobertura, estipulando o valor de 50 salários-mínimos. A ré apelou alegando questões contratuais, irretroatividade da Lei no 9.656/98, e que o procedimento não está no papel da ANS, alegando risco de desequilíbrio econômico-financeiro.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico não listado no rol da ANS, (ii) a indenização por danos morais devido à negativa de cobertura, e (iii) a alegação de irretroatividade da Lei no 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Cobertura de Procedimento Não Listado no Rol da ANS: A negativa de cobertura com base na ausência de procedimento no rol da ANS é injustificável, pois o rol é considerado taxativo mitigado, permitindo a inclusão de tratamentos não listados desde que atendidos certos requisitos. A Lei no 14.454/2022 e o acordo do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando há comprovação de eficácia do tratamento ou recomendação por órgãos de renome internacional, garantindo que os consumidores não sejam privados dos avanços da ciência médica e respeitando a boa-fé contratual.

4. Critérios de Elegibilidade para Cobertura: Em conformidade com o no 27 do Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, a cobertura é obrigatória quando preenchidos os critérios de idade do Grupo I e os critérios clínicos do Grupo II, sem atender aos critérios do Grupo III. No caso concreto, o autor preenche todos os requisitos para cobertura obrigatória:

Grupo I: A autora possui 52 anos, atendendo às seleções de idade.

Grupo II: A autora foi constatada com IMC superior a 35, peso próximo a 94 kg, obesidade grau II, associada a diabetes mellitus tipo 2 em uso de medicamentos para controle glicêmico. Além disso, há histórico de obesidade desde a adolescência, com falha no tratamento médico realizado por, pelo menos, 2 anos.

Grupo III: Não há nos autos qualquer classificação do Grupo III que impeça a cobertura.

5. Irretroatividade da Lei no 9.656/98: A alegação de irretroatividade da Lei no 9.656/98 não se sustenta, pois, a operadora não apresentou documentação de que o contrato foi firmado antes da vigência da lei. A autora trouxe elementos que a relação contratual data de 12/08/2000, após a vigência da lei, afastando a discussão sobre irretroatividade. Mesmo os contratos anteriores à lei estão sujeitos ao controle de abusividade e às normas de proteção ao consumidor.

6. Indenização por Danos Morais A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial, indicada de forma expressa pelo médico assistente e amparada pelas diretrizes de utilização da própria ANS, ultrapassa o limite do mero dissabor contratual. Trata-se de negativa arbitrária, fundada em interpretação restritiva e incompatível com a boa-fé objetiva, que retardou o tratamento necessário à preservação da saúde e da qualidade de vida do autor. A postura da operadora expõe ao consumidor um risco concreto e necessário, gerando sentimentos de angústia e insegurança. A confirmação é que, em casos como este, o dano moral é presumido devido à conduta ilícita da operadora de saúde. A indenização por danos morais foi incluída em R$ 8.000,00 (oito mil reais), considerando a necessidade de compensação justa e proporcional ao sofrimento causado, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso da parte autora parcialmente provido; recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento: "1. O papel da ANS é taxativo mitigado, permitindo cobertura de tratamentos não listados desde que atendidos certos requisitos, sendo a cobertura obrigatória quando preenchidos os critérios de elegibilidade em conformidade com a Resolução Normativa no 465/2021. 2. A negativa de cobertura para procedimento essencial configura dano moral. 3. A irretroatividade da Lei no 9.656/98 não se aplica ao caso."
________________

Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, art. 51, inc. IV, c/c §1o, I e II; CPC, art. 373, II; Código Civil, arts. 186, 187, 421, 406.

Jurisprudência citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 06/08/2022, DJe de 08/03/2022; AgInt-REsp 1.914.956, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, julgado em 15/06/2021; REsp n. 1.249.701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/04/2012, DJe de 12/10/2012; STJ, AgInt no AREsp: 1885853 PE 2021/0144557-0, Rel. Min. João Otávio de Noronha, julgado em 26/06/2023, T4 – Quarta Turma; TJ-SP, Apelação Cível: 10456306220248260506, Rel. José Joaquim dos Santos, julgado em 17/10/2025, 2a Câmara de Direito Privado; TJ-SP, Apelação Cível: 10137709420248260004, Rel. Clara Maria Araújo Xavier, julgada em 16/04/2025, 8a Câmara de Direito Privado.

Inteiro teor:
Direito civil. Apelações. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Provimento parcial do recurso da autora; desprovimento do recurso da ré.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré, Hapvida Assistência Médica S/A, a fornecer procedimento cirúrgico "Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia" à autora, Ednalva Ferreira Costa. O autor recorreu para inclusão por dano moral

Ementa:
Direito civil. Apelações. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Provimento parcial do recurso da autora; desprovimento do recurso da ré.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré, Hapvida Assistência Médica S/A, a fornecer procedimento cirúrgico "Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia" à autora, Ednalva Ferreira Costa. O autor recorreu para inclusão por dano moral devido à negativa de cobertura, estipulando o valor de 50 salários-mínimos. A ré apelou alegando questões contratuais, irretroatividade da Lei no 9.656/98, e que o procedimento não está no papel da ANS, alegando risco de desequilíbrio econômico-financeiro.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico não listado no rol da ANS, (ii) a indenização por danos morais devido à negativa de cobertura, e (iii) a alegação de irretroatividade da Lei no 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Cobertura de Procedimento Não Listado no Rol da ANS: A negativa de cobertura com base na ausência de procedimento no rol da ANS é injustificável, pois o rol é considerado taxativo mitigado, permitindo a inclusão de tratamentos não listados desde que atendidos certos requisitos. A Lei no 14.454/2022 e o acordo do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando há comprovação de eficácia do tratamento ou recomendação por órgãos de renome internacional, garantindo que os consumidores não sejam privados dos avanços da ciência médica e respeitando a boa-fé contratual.

4. Critérios de Elegibilidade para Cobertura: Em conformidade com o no 27 do Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, a cobertura é obrigatória quando preenchidos os critérios de idade do Grupo I e os critérios clínicos do Grupo II, sem atender aos critérios do Grupo III. No caso concreto, o autor preenche todos os requisitos para cobertura obrigatória:

Grupo I: A autora possui 52 anos, atendendo às seleções de idade.

Grupo II: A autora foi constatada com IMC superior a 35, peso próximo a 94 kg, obesidade grau II, associada a diabetes mellitus tipo 2 em uso de medicamentos para controle glicêmico. Além disso, há histórico de obesidade desde a adolescência, com falha no tratamento médico realizado por, pelo menos, 2 anos.

Grupo III: Não há nos autos qualquer classificação do Grupo III que impeça a cobertura.

5. Irretroatividade da Lei no 9.656/98: A alegação de irretroatividade da Lei no 9.656/98 não se sustenta, pois, a operadora não apresentou documentação de que o contrato foi firmado antes da vigência da lei. A autora trouxe elementos que a relação contratual data de 12/08/2000, após a vigência da lei, afastando a discussão sobre irretroatividade. Mesmo os contratos anteriores à lei estão sujeitos ao controle de abusividade e às normas de proteção ao consumidor.

6. Indenização por Danos Morais A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial, indicada de forma expressa pelo médico assistente e amparada pelas diretrizes de utilização da própria ANS, ultrapassa o limite do mero dissabor contratual. Trata-se de negativa arbitrária, fundada em interpretação restritiva e incompatível com a boa-fé objetiva, que retardou o tratamento necessário à preservação da saúde e da qualidade de vida do autor. A postura da operadora expõe ao consumidor um risco concreto e necessário, gerando sentimentos de angústia e insegurança. A confirmação é que, em casos como este, o dano moral é presumido devido à conduta ilícita da operadora de saúde. A indenização por danos morais foi incluída em R$ 8.000,00 (oito mil reais), considerando a necessidade de compensação justa e proporcional ao sofrimento causado, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso da parte autora parcialmente provido; recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento: "1. O papel da ANS é taxativo mitigado, permitindo cobertura de tratamentos não listados desde que atendidos certos requisitos, sendo a cobertura obrigatória quando preenchidos os critérios de elegibilidade em conformidade com a Resolução Normativa no 465/2021. 2. A negativa de cobertura para procedimento essencial configura dano moral. 3. A irretroatividade da Lei no 9.656/98 não se aplica ao caso."
________________

Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CDC, art. 51, inc. IV, c/c §1o, I e II; CPC, art. 373, II; Código Civil, arts. 186, 187, 421, 406.

Jurisprudência citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 06/08/2022, DJe de 08/03/2022; AgInt-REsp 1.914.956, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, julgado em 15/06/2021; REsp n. 1.249.701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/04/2012, DJe de 12/10/2012; STJ, AgInt no AREsp: 1885853 PE 2021/0144557-0, Rel. Min. João Otávio de Noronha, julgado em 26/06/2023, T4 – Quarta Turma; TJ-SP, Apelação Cível: 10456306220248260506, Rel. José Joaquim dos Santos, julgado em 17/10/2025, 2a Câmara de Direito Privado; TJ-SP, Apelação Cível: 10137709420248260004, Rel. Clara Maria Araújo Xavier, julgada em 16/04/2025, 8a Câmara de Direito Privado.