Tribunal: TJSP
Processo: 1015475-86.2023.8.26.0223
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-05-29
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Apelação cível. Plano de saúde. Menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares. Método indicado pelo médico assistente. Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022. Afastamento da carência contratual. Obrigação de trato continuado. Inexistência de prestador apto comprovado. Exclusão de

Ementa:
Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Apelação cível. Plano de saúde. Menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares. Método indicado pelo médico assistente. Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022. Afastamento da carência contratual. Obrigação de trato continuado. Inexistência de prestador apto comprovado. Exclusão de cobertura de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar. Danos morais não configurados. Parcial provimento do recurso.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representada por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória e indenização por danos morais, revogando tutela anteriormente concedida.
2. A autora é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), havendo prescrição médica de tratamento multidisciplinar intensivo, pelo método ABA, com indicação de diversas terapias.
3. A operadora negou cobertura sob alegação de carência contratual, ausência de previsão no rol da ANS e existência de rede credenciada em município vizinho.
4. A sentença acolheu os argumentos da ré e afastou o dever de cobertura, bem como o pedido de indenização por danos morais.
II. Questões em discussão
5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias multidisciplinares prescritas a menor portadora de TEA, pelo método indicado pelo médico assistente; (ii) saber se é válida a negativa de cobertura fundada em carência contratual, diante da urgência do tratamento e do encerramento do prazo no curso da demanda; (iii) saber se a simples indicação de atendimento em município limítrofe afasta a obrigação de cobertura; (iv) saber se há obrigatoriedade de custeio de assistência terapêutica (acompanhamento terapêutico) realizada fora de estabelecimento de saúde; (v) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
6. Aplica-se ao contrato de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo.
7. As Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022 asseguram a cobertura dos métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com TEA, bem como afastam a limitação do número de sessões para terapias multiprofissionais.
8. Não cabe à operadora de saúde substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa fundada na ausência de previsão específica no rol da ANS.
9. A urgência do tratamento, devidamente comprovada por laudo médico, afasta a incidência de carência contratual, especialmente em se tratando de obrigação de trato continuado, cujo prazo, ademais, se encerrou no curso da demanda.
10. A mera indicação genérica de prestador em município vizinho não é suficiente para afastar a obrigação de cobertura, sendo necessária a comprovação de rede credenciada apta a executar o método prescrito, considerada a especificidade do tratamento de criança com TEA.
11. Não há obrigatoriedade de cobertura de assistência terapêutica (acompanhamento terapêutico) realizada em ambiente domiciliar ou escolar, por não se tratar de procedimento executado em estabelecimento de saúde nem por profissional de saúde nos termos da regulamentação da ANS.
12. A negativa de cobertura, embora afastada quanto à obrigação de fazer, não se reveste de ilicitude qualificada apta a ensejar dano moral, por estar fundada em controvérsia jurídica plausível, não extrapolando o mero inadimplemento contratual.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso parcialmente provido, com determinação.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das terapias multiprofissionais indicadas pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de TEA, pelo método prescrito, sem limitação de sessões, nos termos das Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022.
2. A urgência do tratamento e o encerramento da carência no curso da demanda afastam a negativa de cobertura fundada em prazo de carência contratual.
3. Não é obrigatória a cobertura de assistência terapêutica realizada fora de estabelecimento de saúde, como em ambiente domiciliar ou escolar.
4. A negativa de cobertura, por si só, quando fundada em controvérsia jurídica razoável, não gera dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998; CDC, arts. 6o, I, e 51; RN ANS no 465/2021; RN ANS no 539/2022; RN ANS no 541/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; entendimento consolidado quanto à não configuração automática de dano moral por inadimplemento contratual.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Apelação cível. Plano de saúde. Menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares. Método indicado pelo médico assistente. Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022. Afastamento da carência contratual. Obrigação de trato continuado. Inexistência de prestador apto comprovado. Exclusão de

Ementa:
Direito do Consumidor e Direito à Saúde. Apelação cível. Plano de saúde. Menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares. Método indicado pelo médico assistente. Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022. Afastamento da carência contratual. Obrigação de trato continuado. Inexistência de prestador apto comprovado. Exclusão de cobertura de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar. Danos morais não configurados. Parcial provimento do recurso.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representada por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória e indenização por danos morais, revogando tutela anteriormente concedida.
2. A autora é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), havendo prescrição médica de tratamento multidisciplinar intensivo, pelo método ABA, com indicação de diversas terapias.
3. A operadora negou cobertura sob alegação de carência contratual, ausência de previsão no rol da ANS e existência de rede credenciada em município vizinho.
4. A sentença acolheu os argumentos da ré e afastou o dever de cobertura, bem como o pedido de indenização por danos morais.
II. Questões em discussão
5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias multidisciplinares prescritas a menor portadora de TEA, pelo método indicado pelo médico assistente; (ii) saber se é válida a negativa de cobertura fundada em carência contratual, diante da urgência do tratamento e do encerramento do prazo no curso da demanda; (iii) saber se a simples indicação de atendimento em município limítrofe afasta a obrigação de cobertura; (iv) saber se há obrigatoriedade de custeio de assistência terapêutica (acompanhamento terapêutico) realizada fora de estabelecimento de saúde; (v) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
6. Aplica-se ao contrato de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo.
7. As Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022 asseguram a cobertura dos métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários com TEA, bem como afastam a limitação do número de sessões para terapias multiprofissionais.
8. Não cabe à operadora de saúde substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa fundada na ausência de previsão específica no rol da ANS.
9. A urgência do tratamento, devidamente comprovada por laudo médico, afasta a incidência de carência contratual, especialmente em se tratando de obrigação de trato continuado, cujo prazo, ademais, se encerrou no curso da demanda.
10. A mera indicação genérica de prestador em município vizinho não é suficiente para afastar a obrigação de cobertura, sendo necessária a comprovação de rede credenciada apta a executar o método prescrito, considerada a especificidade do tratamento de criança com TEA.
11. Não há obrigatoriedade de cobertura de assistência terapêutica (acompanhamento terapêutico) realizada em ambiente domiciliar ou escolar, por não se tratar de procedimento executado em estabelecimento de saúde nem por profissional de saúde nos termos da regulamentação da ANS.
12. A negativa de cobertura, embora afastada quanto à obrigação de fazer, não se reveste de ilicitude qualificada apta a ensejar dano moral, por estar fundada em controvérsia jurídica plausível, não extrapolando o mero inadimplemento contratual.
IV. Dispositivo e tese
13. Recurso parcialmente provido, com determinação.
Tese de julgamento:
1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, das terapias multiprofissionais indicadas pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de TEA, pelo método prescrito, sem limitação de sessões, nos termos das Resoluções Normativas ANS no 539/2022 e no 541/2022.
2. A urgência do tratamento e o encerramento da carência no curso da demanda afastam a negativa de cobertura fundada em prazo de carência contratual.
3. Não é obrigatória a cobertura de assistência terapêutica realizada fora de estabelecimento de saúde, como em ambiente domiciliar ou escolar.
4. A negativa de cobertura, por si só, quando fundada em controvérsia jurídica razoável, não gera dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998; CDC, arts. 6o, I, e 51; RN ANS no 465/2021; RN ANS no 539/2022; RN ANS no 541/2022.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; entendimento consolidado quanto à não configuração automática de dano moral por inadimplemento contratual.