Tribunal: TJSP
Processo: 1010420-64.2025.8.26.0004
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-02-27

Ementa:
Direito à Saúde. Apelação Cível. Negativa de cobertura por plano de saúde para cirurgia de retirada de cateter duplo "J". Atendimento de urgência. Recusa abusiva. Sentença mantida.
I. Caso em exame
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Renata Ramos Rocha contra Gocare Planos de Saúde EIRELI, visando à autorização para realização de cirurgia de retirada de cálculo renal e cateter

Ementa:
Direito à Saúde. Apelação Cível. Negativa de cobertura por plano de saúde para cirurgia de retirada de cateter duplo "J". Atendimento de urgência. Recusa abusiva. Sentença mantida.
I. Caso em exame
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Renata Ramos Rocha contra Gocare Planos de Saúde EIRELI, visando à autorização para realização de cirurgia de retirada de cálculo renal e cateter duplo "J", diante de fortes dores e indicação médica de urgência. A sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a operadora ao custeio do procedimento e ao pagamento de multa diária de R$ 2.000,00, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa. A operadora apelou, alegando ausência de interesse de agir, cerceamento de defesa e que o procedimento teria caráter eletivo.
II. Questão em discussão
Há três questões em discussão:
(i) saber se houve negativa de cobertura por parte da operadora, justificando o interesse de agir da autora;
(ii) saber se houve cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial;
(iii) saber se a negativa de cobertura para cirurgia de retirada de cateter duplo "J" em caráter de urgência configura conduta abusiva por parte da operadora.
III. Razões de decidir
A preliminar de ausência de interesse de agir foi afastada, pois a operadora autorizou o procedimento apenas em caráter eletivo, não atendendo à urgência médica indicada, o que motivou o ajuizamento da ação.
A alegação de cerceamento de defesa foi rejeitada, pois a autora apresentou relatório médico que atestava a urgência do procedimento, e a operadora não produziu prova contrária, como exame físico ou parecer técnico.
A recusa da operadora em autorizar a cirurgia de urgência foi considerada abusiva, violando os princípios da boa-fé e da proteção à saúde previstos no Código de Defesa do Consumidor.
A jurisprudência reconhece que, em contratos de plano de saúde, é vedada a recusa de cobertura de procedimentos urgentes, especialmente quando há prescrição médica e risco à saúde do paciente.
A possibilidade de realização da cirurgia fora da rede credenciada, com custeio pela operadora, foi corretamente determinada diante da omissão da ré em providenciar o procedimento em tempo hábil.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura por plano de saúde para procedimento cirúrgico de urgência, devidamente prescrito por médico assistente, configura conduta abusiva e afronta aos princípios da boa-fé contratual e da proteção à saúde do consumidor.
A ausência de prova técnica por parte da operadora não justifica a recusa de cobertura, especialmente diante de relatório médico que atesta a urgência do procedimento.
A realização de cirurgia fora da rede credenciada, com custeio pela operadora, é legítima quando há demora injustificada na autorização do procedimento.
Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e §1o
Código de Processo Civil, art. 85, §11

Inteiro teor:
Direito à Saúde. Apelação Cível. Negativa de cobertura por plano de saúde para cirurgia de retirada de cateter duplo "J". Atendimento de urgência. Recusa abusiva. Sentença mantida.
I. Caso em exame
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Renata Ramos Rocha contra Gocare Planos de Saúde EIRELI, visando à autorização para realização de cirurgia de retirada de cálculo renal e cateter

Ementa:
Direito à Saúde. Apelação Cível. Negativa de cobertura por plano de saúde para cirurgia de retirada de cateter duplo "J". Atendimento de urgência. Recusa abusiva. Sentença mantida.
I. Caso em exame
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Renata Ramos Rocha contra Gocare Planos de Saúde EIRELI, visando à autorização para realização de cirurgia de retirada de cálculo renal e cateter duplo "J", diante de fortes dores e indicação médica de urgência. A sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a operadora ao custeio do procedimento e ao pagamento de multa diária de R$ 2.000,00, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa. A operadora apelou, alegando ausência de interesse de agir, cerceamento de defesa e que o procedimento teria caráter eletivo.
II. Questão em discussão
Há três questões em discussão:
(i) saber se houve negativa de cobertura por parte da operadora, justificando o interesse de agir da autora;
(ii) saber se houve cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial;
(iii) saber se a negativa de cobertura para cirurgia de retirada de cateter duplo "J" em caráter de urgência configura conduta abusiva por parte da operadora.
III. Razões de decidir
A preliminar de ausência de interesse de agir foi afastada, pois a operadora autorizou o procedimento apenas em caráter eletivo, não atendendo à urgência médica indicada, o que motivou o ajuizamento da ação.
A alegação de cerceamento de defesa foi rejeitada, pois a autora apresentou relatório médico que atestava a urgência do procedimento, e a operadora não produziu prova contrária, como exame físico ou parecer técnico.
A recusa da operadora em autorizar a cirurgia de urgência foi considerada abusiva, violando os princípios da boa-fé e da proteção à saúde previstos no Código de Defesa do Consumidor.
A jurisprudência reconhece que, em contratos de plano de saúde, é vedada a recusa de cobertura de procedimentos urgentes, especialmente quando há prescrição médica e risco à saúde do paciente.
A possibilidade de realização da cirurgia fora da rede credenciada, com custeio pela operadora, foi corretamente determinada diante da omissão da ré em providenciar o procedimento em tempo hábil.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura por plano de saúde para procedimento cirúrgico de urgência, devidamente prescrito por médico assistente, configura conduta abusiva e afronta aos princípios da boa-fé contratual e da proteção à saúde do consumidor.
A ausência de prova técnica por parte da operadora não justifica a recusa de cobertura, especialmente diante de relatório médico que atesta a urgência do procedimento.
A realização de cirurgia fora da rede credenciada, com custeio pela operadora, é legítima quando há demora injustificada na autorização do procedimento.
Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e §1o
Código de Processo Civil, art. 85, §11