Tribunal: TJSP
Processo: 1004516-28.2025.8.26.0048
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-02-27

Ementa:
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Fornecimento de terapias multidisciplinares para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Limitação de métodos e sessões. Reembolso de despesas. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer,

Ementa:
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Fornecimento de terapias multidisciplinares para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Limitação de métodos e sessões. Reembolso de despesas. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora a disponibilizar tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, na rede credenciada ou, na ausência, mediante reembolso integral. A sentença também determinou restituição de valores já pagos e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa. A operadora sustenta ausência de obrigação quanto a métodos específicos e quantidade de sessões, invocando rol da ANS e parecer técnico, além de insurgir contra determinação de reembolso.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora pode limitar métodos terapêuticos e quantidade de sessões prescritas para paciente com TEA;
(ii) saber se é legítima a determinação de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados.
III. Razões de decidir
As resoluções da ANS (RN no 539/2022 e RN no 541/2022) vedam a limitação de sessões e asseguram atendimento conforme método indicado pelo médico assistente, superando entendimento anterior baseado no rol taxativo.
A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98, tornando o rol da ANS referência básica, não taxativa, e estabelecendo critérios para cobertura de procedimentos não listados.
O STJ, no REsp no 2.061.135-SP, firmou entendimento de que cabe à operadora garantir o procedimento indicado pelo profissional assistente, sendo do prestador a escolha da técnica.
A determinação de reembolso integral é legítima quando inexistente rede credenciada apta a realizar o tratamento, evitando descontinuidade terapêutica e assegurando equilíbrio contratual.
A operadora não comprovou disponibilidade de clínicas habilitadas na rede credenciada, justificando a manutenção da sentença.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
É vedada a limitação de métodos terapêuticos e quantidade de sessões para tratamento de TEA, conforme resoluções da ANS e legislação vigente.
O rol da ANS é referência básica, não taxativa, devendo ser assegurada cobertura de procedimentos indicados pelo médico assistente, observados os critérios legais.
É legítima a determinação de reembolso integral quando inexistente rede credenciada apta a realizar o tratamento prescrito.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §11; RN ANS no 465/2021, no 539/2022 e no 541/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.061.135-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi.

Inteiro teor:
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Fornecimento de terapias multidisciplinares para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Limitação de métodos e sessões. Reembolso de despesas. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer,

Ementa:
Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Fornecimento de terapias multidisciplinares para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Limitação de métodos e sessões. Reembolso de despesas. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando a operadora a disponibilizar tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, na rede credenciada ou, na ausência, mediante reembolso integral. A sentença também determinou restituição de valores já pagos e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa. A operadora sustenta ausência de obrigação quanto a métodos específicos e quantidade de sessões, invocando rol da ANS e parecer técnico, além de insurgir contra determinação de reembolso.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora pode limitar métodos terapêuticos e quantidade de sessões prescritas para paciente com TEA;
(ii) saber se é legítima a determinação de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados.
III. Razões de decidir
As resoluções da ANS (RN no 539/2022 e RN no 541/2022) vedam a limitação de sessões e asseguram atendimento conforme método indicado pelo médico assistente, superando entendimento anterior baseado no rol taxativo.
A Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98, tornando o rol da ANS referência básica, não taxativa, e estabelecendo critérios para cobertura de procedimentos não listados.
O STJ, no REsp no 2.061.135-SP, firmou entendimento de que cabe à operadora garantir o procedimento indicado pelo profissional assistente, sendo do prestador a escolha da técnica.
A determinação de reembolso integral é legítima quando inexistente rede credenciada apta a realizar o tratamento, evitando descontinuidade terapêutica e assegurando equilíbrio contratual.
A operadora não comprovou disponibilidade de clínicas habilitadas na rede credenciada, justificando a manutenção da sentença.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
É vedada a limitação de métodos terapêuticos e quantidade de sessões para tratamento de TEA, conforme resoluções da ANS e legislação vigente.
O rol da ANS é referência básica, não taxativa, devendo ser assegurada cobertura de procedimentos indicados pelo médico assistente, observados os critérios legais.
É legítima a determinação de reembolso integral quando inexistente rede credenciada apta a realizar o tratamento prescrito.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §11; RN ANS no 465/2021, no 539/2022 e no 541/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 2.061.135-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi.