Tribunal: TJSP
Processo: 1204045-03.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alberto Gosson
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. HEMODIAFILTRAÇÃO FORA DA REDE REFERENCIADA. SISTEMA DE "PACOTE ÚNICO". ABUSIVIDADE.
Beneficiário portador de doença renal crônica, submetido a tratamento contínuo de hemodiafiltração fora da rede referenciada, em plano com livre escolha de prestadores. Reembolso realizado por valor fixo por sessão, sem discriminação individualizada de honorários médicos,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. HEMODIAFILTRAÇÃO FORA DA REDE REFERENCIADA. SISTEMA DE "PACOTE ÚNICO". ABUSIVIDADE.
Beneficiário portador de doença renal crônica, submetido a tratamento contínuo de hemodiafiltração fora da rede referenciada, em plano com livre escolha de prestadores. Reembolso realizado por valor fixo por sessão, sem discriminação individualizada de honorários médicos, materiais, medicamentos. Método de reembolso que impede o controle pelo consumidor, inviabiliza a verificação da adequação dos valores aos parâmetros contratuais e de mercado e viola o dever de informação adequada e clara (art. 6o, III, do CDC). Cláusula contratual que vincula o reembolso a "valores praticados na rede referenciada", sem critérios objetivos, mostra-se obscura e abusiva, permitindo alteração unilateral dos valores, em afronta à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual (arts. 422 do CC e 51, IV, do CDC). Alegações genéricas de prática de "reembolso assistido" e de superfaturamento imputadas à clínica prestadora não comprovadas no caso concreto, não sendo aptas a afastar o direito do segurado, que demonstrou a efetiva realização do tratamento e o desembolso das despesas. Sentença mantida. Recurso desprovido. Majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tese de Julgamento
É abusivo o sistema de reembolso, em plano de saúde com livre escolha de prestadores, que adota valor fixo por procedimento ("pacote único") sem discriminação individualizada de honorários médicos, materiais e medicamentos.
Cláusula contratual que condiciona o reembolso a "valores médios da rede referenciada", sem critérios objetivos, viola o dever de informação e autoriza interpretação em favor do consumidor (arts. 6o, III e VIII, e 51, IV, do CDC).
Alegações genéricas de fraude ou de "reembolso assistido" não afastam o direito ao reembolso quando comprovados o tratamento realizado e o efetivo desembolso pelo beneficiário.
A alteração unilateral ou a aplicação opaca dos critérios de reembolso afronta a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor.

Legislação Citada
Código de Defesa do Consumidor
Art. 6o, III – direito à informação adequada e clara
Art. 6o, VIII – inversão do ônus da prova
Art. 51, IV – nulidade de cláusulas abusivas
Código Civil
Art. 422 – princípio da boa-fé objetiva
Código de Processo Civil
Art. 85, §2o – fixação dos honorários sucumbenciais
Art. 85, §11 – majoração dos honorários em grau recursal
Lei no 9.656/1998
Art. 12 – cobertura e reembolso nos planos de saúde
Resolução Normativa ANS no 465/2022
Art. 8o – dever de cobertura dos procedimentos previstos no rol da ANS

Jurisprudência citada
STJ
Súmula 608 – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
TJSP – 1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1123836-81.2023.8.26.0100, Rel. Augusto Rezende, j. 17.06.2025
Apelação Cível no 1040036-24.2023.8.26.0564, Rel. Alexandre Marcondes, j. 01.07.2025
Apelação Cível no 1177938-19.2024.8.26.0100, Rel. Claudio Godoy, j. 11.07.2025
Apelação Cível no 1098230-54.2023.8.26.0002, Rel. Antonio Carlos Santoro Filho, j. 11.11.2025
Apelação Cível no 1014577-75.2024.8.26.0405, Rel. Augusto Rezende, j. 12.08.2025
Agravo de Instrumento no 2313587-45.2024.8.26.0000, Rel. Alexandre Marcondes, j. 27.11.2024

Doutrina citada
JUDITH MARTINS-COSTA, A Boa-Fé no Direito Privado – Critérios para a sua aplicação. 2a edição. 2a Tiragem. São Paulo: Saraiva Educação, 2018, p. 44/45

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. HEMODIAFILTRAÇÃO FORA DA REDE REFERENCIADA. SISTEMA DE "PACOTE ÚNICO". ABUSIVIDADE.
Beneficiário portador de doença renal crônica, submetido a tratamento contínuo de hemodiafiltração fora da rede referenciada, em plano com livre escolha de prestadores. Reembolso realizado por valor fixo por sessão, sem discriminação individualizada de honorários médicos,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. HEMODIAFILTRAÇÃO FORA DA REDE REFERENCIADA. SISTEMA DE "PACOTE ÚNICO". ABUSIVIDADE.
Beneficiário portador de doença renal crônica, submetido a tratamento contínuo de hemodiafiltração fora da rede referenciada, em plano com livre escolha de prestadores. Reembolso realizado por valor fixo por sessão, sem discriminação individualizada de honorários médicos, materiais, medicamentos. Método de reembolso que impede o controle pelo consumidor, inviabiliza a verificação da adequação dos valores aos parâmetros contratuais e de mercado e viola o dever de informação adequada e clara (art. 6o, III, do CDC). Cláusula contratual que vincula o reembolso a "valores praticados na rede referenciada", sem critérios objetivos, mostra-se obscura e abusiva, permitindo alteração unilateral dos valores, em afronta à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual (arts. 422 do CC e 51, IV, do CDC). Alegações genéricas de prática de "reembolso assistido" e de superfaturamento imputadas à clínica prestadora não comprovadas no caso concreto, não sendo aptas a afastar o direito do segurado, que demonstrou a efetiva realização do tratamento e o desembolso das despesas. Sentença mantida. Recurso desprovido. Majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tese de Julgamento
É abusivo o sistema de reembolso, em plano de saúde com livre escolha de prestadores, que adota valor fixo por procedimento ("pacote único") sem discriminação individualizada de honorários médicos, materiais e medicamentos.
Cláusula contratual que condiciona o reembolso a "valores médios da rede referenciada", sem critérios objetivos, viola o dever de informação e autoriza interpretação em favor do consumidor (arts. 6o, III e VIII, e 51, IV, do CDC).
Alegações genéricas de fraude ou de "reembolso assistido" não afastam o direito ao reembolso quando comprovados o tratamento realizado e o efetivo desembolso pelo beneficiário.
A alteração unilateral ou a aplicação opaca dos critérios de reembolso afronta a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor.

Legislação Citada
Código de Defesa do Consumidor
Art. 6o, III – direito à informação adequada e clara
Art. 6o, VIII – inversão do ônus da prova
Art. 51, IV – nulidade de cláusulas abusivas
Código Civil
Art. 422 – princípio da boa-fé objetiva
Código de Processo Civil
Art. 85, §2o – fixação dos honorários sucumbenciais
Art. 85, §11 – majoração dos honorários em grau recursal
Lei no 9.656/1998
Art. 12 – cobertura e reembolso nos planos de saúde
Resolução Normativa ANS no 465/2022
Art. 8o – dever de cobertura dos procedimentos previstos no rol da ANS

Jurisprudência citada
STJ
Súmula 608 – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
TJSP – 1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1123836-81.2023.8.26.0100, Rel. Augusto Rezende, j. 17.06.2025
Apelação Cível no 1040036-24.2023.8.26.0564, Rel. Alexandre Marcondes, j. 01.07.2025
Apelação Cível no 1177938-19.2024.8.26.0100, Rel. Claudio Godoy, j. 11.07.2025
Apelação Cível no 1098230-54.2023.8.26.0002, Rel. Antonio Carlos Santoro Filho, j. 11.11.2025
Apelação Cível no 1014577-75.2024.8.26.0405, Rel. Augusto Rezende, j. 12.08.2025
Agravo de Instrumento no 2313587-45.2024.8.26.0000, Rel. Alexandre Marcondes, j. 27.11.2024

Doutrina citada
JUDITH MARTINS-COSTA, A Boa-Fé no Direito Privado – Critérios para a sua aplicação. 2a edição. 2a Tiragem. São Paulo: Saraiva Educação, 2018, p. 44/45