Tribunal: TJSP
Processo: 1048723-45.2024.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-05-29
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. READEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA E DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. READEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA E DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral e contínuo do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal), prescrito para tratamento de transtorno depressivo recorrente grave e resistente, afastando, contudo, o pedido indenizatório por danos morais. A autora pleiteia a condenação da ré ao pagamento de danos morais, a alteração do valor da causa e a redistribuição integral dos ônus sucumbenciais. A requerida sustenta a ausência de cobertura obrigatória do medicamento por não constar do rol taxativo da ANS, requer a improcedência da demanda, a reabertura da instrução probatória, destaca que eventual cobertura causa insegurança jurídica contratual e alega fato superveniente quanto a interrupção do tratamento da autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há cinco questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Spravato para tratamento de depressão grave resistente; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos definidos pelo STF na ADI no 7.265 para mitigação do rol da ANS; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais; e (iv) definir o correto valor da causa e a adequada distribuição dos honorários sucumbenciais; (v) verificar a existência de fato superveniente quanto a interrupção do tratamento da autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, reputando-se abusivas as restrições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.
O relatório médico demonstra que a autora é portadora de transtorno depressivo recorrente grave, resistente aos tratamentos convencionais, com risco à integridade física, tendo sido prescrita a utilização do medicamento Spravato por médico assistente habilitado.
A operadora não pode limitar os procedimentos necessários ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente, competindo ao médico assistente indicar a terapêutica mais adequada ao paciente.
O medicamento Spravato não se caracteriza como fármaco de uso exclusivamente domiciliar, pois exige administração supervisionada em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
Estão preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI no 7.265 para cobertura excepcional de tratamento não previsto no rol da ANS, pois há prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas qualificadas e registro regular do medicamento na ANVISA.
As notas técnicas do NAT-Jus corroboram a eficácia do medicamento para tratamento de depressão grave resistente, reforçando a necessidade do custeio integral pela operadora.
O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mínima, nos termos da Lei no 14.454/2022, não podendo restringir o acesso do consumidor a tratamento necessário e cientificamente validado.
Eventual equilíbrio econômico contratual, não pode considerar cada caso de forma isolada, deve ser observada a incidência dos protetivos consumeristas.
A interrupção temporária do tratamento decorreu da suspensão judicial da tutela provisória em agravo de instrumento, não sendo imputável à autora nem indicativa de ausência de necessidade terapêutica, a descaracterizar o fato superveniente, pois já conhecido.
A negativa indevida de cobertura, embora ilícita, não configura automaticamente dano moral indenizável quando ausente demonstração de violação concreta aos direitos da personalidade, tratando-se de controvérsia contratual.
O valor da causa deve refletir o efetivo proveito econômico perseguido, abrangendo o custo integral do tratamento medicamentoso por oito meses e o pedido indenizatório por danos morais.
Mantida a sucumbência recíproca, os honorários advocatícios devem observar os critérios do art. 85 do CPC e a orientação firmada pelo STJ no Tema 1076, incidindo sobre o proveito econômico obtido por cada parte.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da autora parcialmente provido. Recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de enfermidade coberta contratualmente é abusiva quando demonstrada a necessidade terapêutica e a inexistência de alternativa eficaz prevista no rol da ANS.
O custeio do medicamento Spravato é devido quando preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI no 7.265 para mitigação do rol da ANS.
Eventual equilíbrio econômico contratual, não pode considerar cada caso de forma isolada, tem observar as regras consumeristas.
O medicamento administrado sob supervisão médica em ambiente hospitalar ou ambulatorial não se enquadra como tratamento de uso exclusivamente domiciliar.
A negativa indevida de cobertura contratual não gera, por si só, dano moral indenizável quando ausente demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade.
O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico integral pretendido, compreendendo o custo total do tratamento e eventual pedido indenizatório.
Os honorários sucumbenciais devem observar o proveito econômico obtido pelas partes, vedada a fixação equitativa fora das hipóteses excepcionais previstas pelo STJ no Tema 1076.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CPC, arts. 85, §§2o e 11, 98, §3o, 373, 487, I, 1.026, §2o; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, arts. 1o e 10, §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265; STF, RE no 948634/RS (Tema 123); STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 24.06.2014; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, Tema 1076; TJSP, Apelação Cível no 1001765-33.2024.8.26.0653, Rel. Des. Jair de Souza, j. 16.03.2026; TJSP, Apelação Cível no 1059702-77.2025.8.26.0002, Rel. Des. Fernando Reverendo Vidal Akaoui, j. 11.02.2026; TJSP, Apelação Cível no 1112126-98.2022.8.26.0100, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 28.11.2023.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. READEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA E DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. READEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA E DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral e contínuo do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina intranasal), prescrito para tratamento de transtorno depressivo recorrente grave e resistente, afastando, contudo, o pedido indenizatório por danos morais. A autora pleiteia a condenação da ré ao pagamento de danos morais, a alteração do valor da causa e a redistribuição integral dos ônus sucumbenciais. A requerida sustenta a ausência de cobertura obrigatória do medicamento por não constar do rol taxativo da ANS, requer a improcedência da demanda, a reabertura da instrução probatória, destaca que eventual cobertura causa insegurança jurídica contratual e alega fato superveniente quanto a interrupção do tratamento da autora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há cinco questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Spravato para tratamento de depressão grave resistente; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos definidos pelo STF na ADI no 7.265 para mitigação do rol da ANS; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais; e (iv) definir o correto valor da causa e a adequada distribuição dos honorários sucumbenciais; (v) verificar a existência de fato superveniente quanto a interrupção do tratamento da autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O contrato de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, reputando-se abusivas as restrições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada.
O relatório médico demonstra que a autora é portadora de transtorno depressivo recorrente grave, resistente aos tratamentos convencionais, com risco à integridade física, tendo sido prescrita a utilização do medicamento Spravato por médico assistente habilitado.
A operadora não pode limitar os procedimentos necessários ao tratamento da enfermidade coberta contratualmente, competindo ao médico assistente indicar a terapêutica mais adequada ao paciente.
O medicamento Spravato não se caracteriza como fármaco de uso exclusivamente domiciliar, pois exige administração supervisionada em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
Estão preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI no 7.265 para cobertura excepcional de tratamento não previsto no rol da ANS, pois há prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas qualificadas e registro regular do medicamento na ANVISA.
As notas técnicas do NAT-Jus corroboram a eficácia do medicamento para tratamento de depressão grave resistente, reforçando a necessidade do custeio integral pela operadora.
O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mínima, nos termos da Lei no 14.454/2022, não podendo restringir o acesso do consumidor a tratamento necessário e cientificamente validado.
Eventual equilíbrio econômico contratual, não pode considerar cada caso de forma isolada, deve ser observada a incidência dos protetivos consumeristas.
A interrupção temporária do tratamento decorreu da suspensão judicial da tutela provisória em agravo de instrumento, não sendo imputável à autora nem indicativa de ausência de necessidade terapêutica, a descaracterizar o fato superveniente, pois já conhecido.
A negativa indevida de cobertura, embora ilícita, não configura automaticamente dano moral indenizável quando ausente demonstração de violação concreta aos direitos da personalidade, tratando-se de controvérsia contratual.
O valor da causa deve refletir o efetivo proveito econômico perseguido, abrangendo o custo integral do tratamento medicamentoso por oito meses e o pedido indenizatório por danos morais.
Mantida a sucumbência recíproca, os honorários advocatícios devem observar os critérios do art. 85 do CPC e a orientação firmada pelo STJ no Tema 1076, incidindo sobre o proveito econômico obtido por cada parte.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da autora parcialmente provido. Recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de enfermidade coberta contratualmente é abusiva quando demonstrada a necessidade terapêutica e a inexistência de alternativa eficaz prevista no rol da ANS.
O custeio do medicamento Spravato é devido quando preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI no 7.265 para mitigação do rol da ANS.
Eventual equilíbrio econômico contratual, não pode considerar cada caso de forma isolada, tem observar as regras consumeristas.
O medicamento administrado sob supervisão médica em ambiente hospitalar ou ambulatorial não se enquadra como tratamento de uso exclusivamente domiciliar.
A negativa indevida de cobertura contratual não gera, por si só, dano moral indenizável quando ausente demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade.
O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico integral pretendido, compreendendo o custo total do tratamento e eventual pedido indenizatório.
Os honorários sucumbenciais devem observar o proveito econômico obtido pelas partes, vedada a fixação equitativa fora das hipóteses excepcionais previstas pelo STJ no Tema 1076.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CPC, arts. 85, §§2o e 11, 98, §3o, 373, 487, I, 1.026, §2o; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/98, arts. 1o e 10, §13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265; STF, RE no 948634/RS (Tema 123); STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 24.06.2014; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, Tema 1076; TJSP, Apelação Cível no 1001765-33.2024.8.26.0653, Rel. Des. Jair de Souza, j. 16.03.2026; TJSP, Apelação Cível no 1059702-77.2025.8.26.0002, Rel. Des. Fernando Reverendo Vidal Akaoui, j. 11.02.2026; TJSP, Apelação Cível no 1112126-98.2022.8.26.0100, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 28.11.2023.