Tribunal: TJSP
Processo: 1006956-94.2025.8.26.0048
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Emerson Sumariva Júnior
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-04-18
Data de publicação: 2026-04-23

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE HOSPITAL DE REFERÊNCIA. HISTÓRICO DE FALHAS GRAVES DO PRESTADOR INDICADO BEM COMPROVADO. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTEÇÃO DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Apelação interposta pela operadora

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE HOSPITAL DE REFERÊNCIA. HISTÓRICO DE FALHAS GRAVES DO PRESTADOR INDICADO BEM COMPROVADO. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTEÇÃO DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra r. sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, convertendo a obrigação de fazer em perdas e danos devido ao descumprimento de liminar e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa em autorizar cirurgia oncológica de urgência em hospital da rede credenciada escolhido pela beneficiária, após sucessivas falhas do hospital indicado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A controvérsia central consiste em definir se pode a operadora de saúde obrigar o beneficiário a realizar procedimento de urgência em hospital de sua indicação, mesmo diante de um histórico comprovado de falhas graves na prestação do serviço por parte deste e se a recusa da beneficiária em se submeter ao tratamento no local indicado, buscando outro hospital da rede credenciada, configura quebra contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR. A operadora de saúde, ao indicar um prestador de serviços, assume a responsabilidade pela qualidade e adequação do atendimento. A existência de um histórico de falhas graves, incluindo erros de diagnóstico e de procedimento, rompe a relação de confiança e justifica a recusa do paciente em retornar ao mesmo hospital. A negativa de cobertura em outro hospital da rede credenciada, apto a realizar o procedimento, revela-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. O descumprimento deliberado de ordem judicial que determinou a cobertura agrava a conduta da operadora, justificando a conversão da obrigação em perdas e danos e a condenação por danos morais, cujo valor fixado se mostra razoável diante da gravidade dos fatos. Preliminar de cerceamento de defesa afastada, pois a matéria controvertida é eminentemente de direito e documental.
IV. DISPOSITIVO E TESE. A recusa da operadora em custear procedimento de urgência em hospital credenciado, sob o pretexto de direcionar o paciente para um "hospital de referência", torna-se abusiva quando este prestador indicado possui comprovado histórico de falhas graves que compromete a segurança e a confiança do beneficiário. A postura irregular, agravada pelo descumprimento de ordem judicial, acarreta o dever de indenizar material e moralmente. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE HOSPITAL DE REFERÊNCIA. HISTÓRICO DE FALHAS GRAVES DO PRESTADOR INDICADO BEM COMPROVADO. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTEÇÃO DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Apelação interposta pela operadora

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE HOSPITAL DE REFERÊNCIA. HISTÓRICO DE FALHAS GRAVES DO PRESTADOR INDICADO BEM COMPROVADO. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTEÇÃO DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra r. sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, convertendo a obrigação de fazer em perdas e danos devido ao descumprimento de liminar e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa em autorizar cirurgia oncológica de urgência em hospital da rede credenciada escolhido pela beneficiária, após sucessivas falhas do hospital indicado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A controvérsia central consiste em definir se pode a operadora de saúde obrigar o beneficiário a realizar procedimento de urgência em hospital de sua indicação, mesmo diante de um histórico comprovado de falhas graves na prestação do serviço por parte deste e se a recusa da beneficiária em se submeter ao tratamento no local indicado, buscando outro hospital da rede credenciada, configura quebra contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR. A operadora de saúde, ao indicar um prestador de serviços, assume a responsabilidade pela qualidade e adequação do atendimento. A existência de um histórico de falhas graves, incluindo erros de diagnóstico e de procedimento, rompe a relação de confiança e justifica a recusa do paciente em retornar ao mesmo hospital. A negativa de cobertura em outro hospital da rede credenciada, apto a realizar o procedimento, revela-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. O descumprimento deliberado de ordem judicial que determinou a cobertura agrava a conduta da operadora, justificando a conversão da obrigação em perdas e danos e a condenação por danos morais, cujo valor fixado se mostra razoável diante da gravidade dos fatos. Preliminar de cerceamento de defesa afastada, pois a matéria controvertida é eminentemente de direito e documental.
IV. DISPOSITIVO E TESE. A recusa da operadora em custear procedimento de urgência em hospital credenciado, sob o pretexto de direcionar o paciente para um "hospital de referência", torna-se abusiva quando este prestador indicado possui comprovado histórico de falhas graves que compromete a segurança e a confiança do beneficiário. A postura irregular, agravada pelo descumprimento de ordem judicial, acarreta o dever de indenizar material e moralmente. Sentença mantida.
Recurso não provido.