Tribunal: TJSP
Processo: 1043609-12.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Reajuste contratual
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2026-04-18
Data de publicação: 2026-04-30

Ementa:
Direito Civil / Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde coletivo atípico ("falso coletivo"). Reajustes anuais por sinistralidade e VCMH. Ausência de comprovação atuarial. Aplicação dos índices da ANS para planos individuais. Restituição simples. Recurso da operadora desprovido e recurso dos autores provido.

I. Caso em exame
Trata-se de ação declaratória cumulada com revisional e

Ementa:
Direito Civil / Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde coletivo atípico ("falso coletivo"). Reajustes anuais por sinistralidade e VCMH. Ausência de comprovação atuarial. Aplicação dos índices da ANS para planos individuais. Restituição simples. Recurso da operadora desprovido e recurso dos autores provido.

I. Caso em exame
Trata-se de ação declaratória cumulada com revisional e indenizatória ajuizada pelos beneficiários de plano de saúde coletivo empresarial firmado em 2006, composto por número reduzido de participantes, visando à declaração de nulidade dos reajustes anuais aplicados com base em sinistralidade e VCMH, bem como à restituição dos valores pagos a maior. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a nulidade dos reajustes praticados entre 2006 e 2019, determinar sua substituição pelos índices anuais autorizados pela ANS para contratos individuais e condenar a ré à restituição simples dos valores indevidos no período trienal não prescrito, além de declarar rescindido o contrato em relação a uma das beneficiárias. Ambas as partes apelaram.

II. Questão em discussão
Há duas questões centrais em discussão:
(i) saber se o contrato coletivo empresarial em análise, composto por poucos beneficiários, pode ser tratado como plano individual/familiar, atraindo a incidência dos limites de reajuste fixados pela ANS; e
(ii) saber se os reajustes aplicados com base em sinistralidade e VCMH são válidos diante da ausência de demonstração atuarial pela operadora.

III. Razões de decidir
O plano coletivo composto por número diminuto de beneficiários caracteriza-se como "coletivo atípico", equiparando-se a plano individual para fins regulatórios, conforme entendimento do STJ (AgInt no REsp 1.880.442/SP). Assim, aplica-se, de forma excepcional, o regime protetivo e os limites de reajuste definidos pela ANS.
A operadora, apesar de expressamente intimada, não apresentou os dados, estudos e planilhas necessários para comprovar a origem e a proporcionalidade dos reajustes aplicados por sinistralidade e VCMH. A ausência de comprovação atrai a regra de distribuição do ônus da prova e impede o reconhecimento da legitimidade dos aumentos praticados.
O reajuste por sinistralidade, embora admitido em tese, exige transparência, critérios objetivos e comprovação atuarial, elementos inexistentes nos autos. A aplicação unilateral de índices elevados configura cláusula abusiva, violando a boa-fé objetiva e permitindo a substituição pelos percentuais autorizados pela ANS para planos individuais. Precedentes da 5a Câmara corroboram a solução adotada.
A restituição simples dos valores pagos a maior é devida, observada a prescrição trienal (art. 206, §3o, IV, CC; Tema 610/STJ). Mantida, ainda, a forma de liquidação por arbitramento. Quanto aos ônus sucumbenciais, a majoração dos honorários para 15% é medida que decorre do desprovimento da apelação da ré.

IV. Dispositivo e tese
Recurso da operadora desprovido. Recurso dos autores provido.
Tese de julgamento:
"Contratos coletivos de plano de saúde com número reduzido de beneficiários podem ser equiparados a planos individuais, autorizando a aplicação dos índices de reajuste fixados pela ANS."
"É nula a cláusula que prevê reajustes por sinistralidade ou VCMH quando a operadora não comprova, de forma transparente e objetiva, a base atuarial utilizada, devendo os reajustes ser substituídos pelos índices da ANS."
"Os valores pagos a maior devem ser restituídos de forma simples, observado o prazo prescricional trienal."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 35-E, §2o.
Código Civil, art. 206, §3o, IV.
Código de Processo Civil, art. 85, §11.
Resolução Normativa ANS no 309/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.880.442/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 02/05/2022.
TJSP, Apelação 1085507-49.2013.8.26.0100, Rel. Des. Fábio Podestá, j. 11/09/2015.
TJSP, Apelação 1004875-12.2015.8.26.0344, Rel. Des. James Siano, j. 23/08/2016.

Inteiro teor:
Direito Civil / Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde coletivo atípico ("falso coletivo"). Reajustes anuais por sinistralidade e VCMH. Ausência de comprovação atuarial. Aplicação dos índices da ANS para planos individuais. Restituição simples. Recurso da operadora desprovido e recurso dos autores provido.

I. Caso em exame
Trata-se de ação declaratória cumulada com revisional e

Ementa:
Direito Civil / Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde coletivo atípico ("falso coletivo"). Reajustes anuais por sinistralidade e VCMH. Ausência de comprovação atuarial. Aplicação dos índices da ANS para planos individuais. Restituição simples. Recurso da operadora desprovido e recurso dos autores provido.

I. Caso em exame
Trata-se de ação declaratória cumulada com revisional e indenizatória ajuizada pelos beneficiários de plano de saúde coletivo empresarial firmado em 2006, composto por número reduzido de participantes, visando à declaração de nulidade dos reajustes anuais aplicados com base em sinistralidade e VCMH, bem como à restituição dos valores pagos a maior. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a nulidade dos reajustes praticados entre 2006 e 2019, determinar sua substituição pelos índices anuais autorizados pela ANS para contratos individuais e condenar a ré à restituição simples dos valores indevidos no período trienal não prescrito, além de declarar rescindido o contrato em relação a uma das beneficiárias. Ambas as partes apelaram.

II. Questão em discussão
Há duas questões centrais em discussão:
(i) saber se o contrato coletivo empresarial em análise, composto por poucos beneficiários, pode ser tratado como plano individual/familiar, atraindo a incidência dos limites de reajuste fixados pela ANS; e
(ii) saber se os reajustes aplicados com base em sinistralidade e VCMH são válidos diante da ausência de demonstração atuarial pela operadora.

III. Razões de decidir
O plano coletivo composto por número diminuto de beneficiários caracteriza-se como "coletivo atípico", equiparando-se a plano individual para fins regulatórios, conforme entendimento do STJ (AgInt no REsp 1.880.442/SP). Assim, aplica-se, de forma excepcional, o regime protetivo e os limites de reajuste definidos pela ANS.
A operadora, apesar de expressamente intimada, não apresentou os dados, estudos e planilhas necessários para comprovar a origem e a proporcionalidade dos reajustes aplicados por sinistralidade e VCMH. A ausência de comprovação atrai a regra de distribuição do ônus da prova e impede o reconhecimento da legitimidade dos aumentos praticados.
O reajuste por sinistralidade, embora admitido em tese, exige transparência, critérios objetivos e comprovação atuarial, elementos inexistentes nos autos. A aplicação unilateral de índices elevados configura cláusula abusiva, violando a boa-fé objetiva e permitindo a substituição pelos percentuais autorizados pela ANS para planos individuais. Precedentes da 5a Câmara corroboram a solução adotada.
A restituição simples dos valores pagos a maior é devida, observada a prescrição trienal (art. 206, §3o, IV, CC; Tema 610/STJ). Mantida, ainda, a forma de liquidação por arbitramento. Quanto aos ônus sucumbenciais, a majoração dos honorários para 15% é medida que decorre do desprovimento da apelação da ré.

IV. Dispositivo e tese
Recurso da operadora desprovido. Recurso dos autores provido.
Tese de julgamento:
"Contratos coletivos de plano de saúde com número reduzido de beneficiários podem ser equiparados a planos individuais, autorizando a aplicação dos índices de reajuste fixados pela ANS."
"É nula a cláusula que prevê reajustes por sinistralidade ou VCMH quando a operadora não comprova, de forma transparente e objetiva, a base atuarial utilizada, devendo os reajustes ser substituídos pelos índices da ANS."
"Os valores pagos a maior devem ser restituídos de forma simples, observado o prazo prescricional trienal."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 35-E, §2o.
Código Civil, art. 206, §3o, IV.
Código de Processo Civil, art. 85, §11.
Resolução Normativa ANS no 309/2021.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.880.442/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 02/05/2022.
TJSP, Apelação 1085507-49.2013.8.26.0100, Rel. Des. Fábio Podestá, j. 11/09/2015.
TJSP, Apelação 1004875-12.2015.8.26.0344, Rel. Des. James Siano, j. 23/08/2016.