Tribunal: TJSP
Processo: 1001932-20.2025.8.26.0296
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Mônica Soares Machado
Órgão colegiado: Núcleo 4.0-T. VIII (DP1);
Data de julgamento: 2026-02-20
Data de publicação: 2026-02-20

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I - CASO EM EXAME: Apelação da ré contra sentença que a condenou a reembolsar ao autor despesas com sessões de fisioterapia e exame Holter 7 dias, no valor de R$ 12.920,00, observadas as disposições

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I - CASO EM EXAME: Apelação da ré contra sentença que a condenou a reembolsar ao autor despesas com sessões de fisioterapia e exame Holter 7 dias, no valor de R$ 12.920,00, observadas as disposições contratuais. Sustenta que o reembolso somente é devido para procedimentos cobertos contratualmente; que exige registro do prestador no CNES, inexistente à época; que o exame Holter 7 dias não integra o rol da ANS, sendo excluído por cláusula contratual; que o STJ reconhece a taxatividade do rol; e que é necessária comprovação do desembolso. Requer a improcedência da demanda.
II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Saber se é lícita a negativa de reembolso por ausência de cadastro do prestador no CNES e por não constar o exame Holter 7 dias no rol da ANS, à luz da legislação e regulamentação aplicáveis.
III - RAZÕES DE DECIDIR: A exigência de cadastro no CNES para fim de reembolso é vedada pela ANS - Registro tem caráter meramente informativo e se aplica apenas à rede credenciada, não alcançando profissionais escolhidos pelo beneficiário – A Portaria ANS no 1.646/15 e orientação oficial confirmam que a operadora não pode impor tal requisito, podendo exigir apenas registro no conselho profissional – A negativa de cobertura do exame Holter 7 dias é abusiva - A com a Lei no 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 – No caso, há prescrição médica fundamentada, histórico de AVC recente e indicação para avaliação diagnóstica de fibrilação atrial, atendendo aos critérios legais.
IV - DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido. Sentença mantida. Honorários majorados para 13% sobre o valor da condenação.
Teses de julgamento: 1. É abusiva a negativa de reembolso fundada na ausência de cadastro do prestador no CNES, pois tal exigência não se aplica ao profissional escolhido pelo beneficiário. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo após a Lei no 14.454/2022, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98. 3. Havendo prescrição médica fundamentada e inexistindo alternativa terapêutica adequada, é devido o reembolso de exame não constante do rol da ANS.
Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível no 1011083-10.2024.8.26.0566, Rel. Guilherme Santini Teodoro, Núcleo de Justiça 4.0 – Turma II, j. 24.10.2025; TJSP, Apelação Cível no 1000833-49.2025.8.26.0220, Rel. Marcia Rezende Barbosa de Oliveira, Núcleo de Justiça 4.0 – Turma VII, j. 18.12.2025.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I - CASO EM EXAME: Apelação da ré contra sentença que a condenou a reembolsar ao autor despesas com sessões de fisioterapia e exame Holter 7 dias, no valor de R$ 12.920,00, observadas as disposições

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I - CASO EM EXAME: Apelação da ré contra sentença que a condenou a reembolsar ao autor despesas com sessões de fisioterapia e exame Holter 7 dias, no valor de R$ 12.920,00, observadas as disposições contratuais. Sustenta que o reembolso somente é devido para procedimentos cobertos contratualmente; que exige registro do prestador no CNES, inexistente à época; que o exame Holter 7 dias não integra o rol da ANS, sendo excluído por cláusula contratual; que o STJ reconhece a taxatividade do rol; e que é necessária comprovação do desembolso. Requer a improcedência da demanda.
II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Saber se é lícita a negativa de reembolso por ausência de cadastro do prestador no CNES e por não constar o exame Holter 7 dias no rol da ANS, à luz da legislação e regulamentação aplicáveis.
III - RAZÕES DE DECIDIR: A exigência de cadastro no CNES para fim de reembolso é vedada pela ANS - Registro tem caráter meramente informativo e se aplica apenas à rede credenciada, não alcançando profissionais escolhidos pelo beneficiário – A Portaria ANS no 1.646/15 e orientação oficial confirmam que a operadora não pode impor tal requisito, podendo exigir apenas registro no conselho profissional – A negativa de cobertura do exame Holter 7 dias é abusiva - A com a Lei no 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98 – No caso, há prescrição médica fundamentada, histórico de AVC recente e indicação para avaliação diagnóstica de fibrilação atrial, atendendo aos critérios legais.
IV - DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido. Sentença mantida. Honorários majorados para 13% sobre o valor da condenação.
Teses de julgamento: 1. É abusiva a negativa de reembolso fundada na ausência de cadastro do prestador no CNES, pois tal exigência não se aplica ao profissional escolhido pelo beneficiário. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo após a Lei no 14.454/2022, admitindo cobertura excepcional quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98. 3. Havendo prescrição médica fundamentada e inexistindo alternativa terapêutica adequada, é devido o reembolso de exame não constante do rol da ANS.
Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível no 1011083-10.2024.8.26.0566, Rel. Guilherme Santini Teodoro, Núcleo de Justiça 4.0 – Turma II, j. 24.10.2025; TJSP, Apelação Cível no 1000833-49.2025.8.26.0220, Rel. Marcia Rezende Barbosa de Oliveira, Núcleo de Justiça 4.0 – Turma VII, j. 18.12.2025.