Tribunal: TJSP
Processo: 1027457-36.2023.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-01-08
Data de publicação: 2025-01-08

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. Caso em Exame. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox) e Fremanezumabe (Ajovy), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou R$ 13.350,00 por duas aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. Caso em Exame. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox) e Fremanezumabe (Ajovy), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou R$ 13.350,00 por duas aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para custeio do tratamento e reembolso das despesas, além de indenização por dano moral. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a regularidade da negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS e são de aplicação domiciliar, e (ii) a obrigação da operadora em custear o tratamento prescrito.
III. Razões de Decidir. 3. O Superior Tribunal de Justiça entende que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, não podendo o plano excluir tratamentos necessários à cura de doenças cobertas. 4. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois não se comprovou a exclusão do tratamento da doença pelo plano, e os medicamentos não são de uso domiciliar, devendo ser administrados em ambiente ambulatorial. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento necessário à cura de doença coberta é abusiva. 2. Medicamentos prescritos que não são de uso domiciliar devem ser cobertos pelo plano de saúde. Legislação Citada: Lei n. 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), art. 32; Lei n. 9.656/98, art. 32; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, Terceira Turma, j. 18/10/2011; STJ, REsp 874.976/MT, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 01/12/2009.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. Caso em Exame. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox) e Fremanezumabe (Ajovy), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou R$ 13.350,00 por duas aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. Caso em Exame. A autora, diagnosticada com Migrânea Crônica (CID G43.3), teve prescrito tratamento com Toxina Botulínica (Botox) e Fremanezumabe (Ajovy), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. A autora desembolsou R$ 13.350,00 por duas aplicações trimestrais e requereu a antecipação de tutela para custeio do tratamento e reembolso das despesas, além de indenização por dano moral. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (i) a regularidade da negativa de cobertura pela operadora, sob alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS e são de aplicação domiciliar, e (ii) a obrigação da operadora em custear o tratamento prescrito.
III. Razões de Decidir. 3. O Superior Tribunal de Justiça entende que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, não podendo o plano excluir tratamentos necessários à cura de doenças cobertas. 4. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois não se comprovou a exclusão do tratamento da doença pelo plano, e os medicamentos não são de uso domiciliar, devendo ser administrados em ambiente ambulatorial. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento necessário à cura de doença coberta é abusiva. 2. Medicamentos prescritos que não são de uso domiciliar devem ser cobertos pelo plano de saúde. Legislação Citada: Lei n. 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), art. 32; Lei n. 9.656/98, art. 32; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Min. Sidnei Beneti, Terceira Turma, j. 18/10/2011; STJ, REsp 874.976/MT, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 01/12/2009.