Tribunal: TJSP
Processo: 1175689-95.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernando Reverendo Vidal Akaoui
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais – Pretensão ao reembolso integral de despesas assistenciais e fornecimento de sessões de terapias em domicílio aos autores idosos e acometidos de comorbidades – Procedência parcial do pedido – Condenação ao pagamento das diferenças entre os valores desembolsados pelos autores e os correspondentes

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais – Pretensão ao reembolso integral de despesas assistenciais e fornecimento de sessões de terapias em domicílio aos autores idosos e acometidos de comorbidades – Procedência parcial do pedido – Condenação ao pagamento das diferenças entre os valores desembolsados pelos autores e os correspondentes valores de reembolso parcial efetuados pela operadora, bem como ao fornecimento de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia em domicílio, a serem reembolsadas nos limites do contrato – Irresignação de ambas as partes – Parcial acolhimento do recurso da ré – Afastamento da obrigatoriedade de fornecimento e do reembolso de despesas com terapias em domicílio, porquanto ausente requisição expressa do médico prescritor e inexistente nos autos indicação médica de internação em regime de home care – Mantida, entretanto, a condenação no reembolso integral das demais despesas já efetuadas pelos autores – Ausência de demonstração de que a operadora disponibilizou informações necessárias para os segurados efetuarem o cálculo dos valores de reembolso nos limites previstos em contrato – Instrução Normativa ANS 28/2023 – Descumprimento do dever de informar caracterizado – Art. 6o, III, CDC – Precedentes – Recurso do autor não acolhido – Diante do parcial provimento do recurso da ré restaram prejudicadas as questões atinentes à alegada obscuridade quanto ao instrumento contratual que deveria prevalecer para fins de determinação dos limites de reembolso, assim como em relação à quantidade ilimitada de das sessões de terapia em domicilio, cuja obrigatoriedade foi afastada – Desnecessário, ainda, agregar ao título executivo pronunciamento quanto ao custeio integral em caso de utilização de prestador credenciado, pois nesse caso o pagamento é feito diretamente pela operadora ao prestador, não havendo desembolso do segurado – Não comporta acolhimento o alegado decaimento mínimo do pedido do autor, diante do resultado do recurso da ré – Sucumbência recíproca – Ônus redistribuídos proporcionalmente entre as partes – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais – Pretensão ao reembolso integral de despesas assistenciais e fornecimento de sessões de terapias em domicílio aos autores idosos e acometidos de comorbidades – Procedência parcial do pedido – Condenação ao pagamento das diferenças entre os valores desembolsados pelos autores e os correspondentes

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Ação cominatória cumulada com indenização por danos morais – Pretensão ao reembolso integral de despesas assistenciais e fornecimento de sessões de terapias em domicílio aos autores idosos e acometidos de comorbidades – Procedência parcial do pedido – Condenação ao pagamento das diferenças entre os valores desembolsados pelos autores e os correspondentes valores de reembolso parcial efetuados pela operadora, bem como ao fornecimento de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia em domicílio, a serem reembolsadas nos limites do contrato – Irresignação de ambas as partes – Parcial acolhimento do recurso da ré – Afastamento da obrigatoriedade de fornecimento e do reembolso de despesas com terapias em domicílio, porquanto ausente requisição expressa do médico prescritor e inexistente nos autos indicação médica de internação em regime de home care – Mantida, entretanto, a condenação no reembolso integral das demais despesas já efetuadas pelos autores – Ausência de demonstração de que a operadora disponibilizou informações necessárias para os segurados efetuarem o cálculo dos valores de reembolso nos limites previstos em contrato – Instrução Normativa ANS 28/2023 – Descumprimento do dever de informar caracterizado – Art. 6o, III, CDC – Precedentes – Recurso do autor não acolhido – Diante do parcial provimento do recurso da ré restaram prejudicadas as questões atinentes à alegada obscuridade quanto ao instrumento contratual que deveria prevalecer para fins de determinação dos limites de reembolso, assim como em relação à quantidade ilimitada de das sessões de terapia em domicilio, cuja obrigatoriedade foi afastada – Desnecessário, ainda, agregar ao título executivo pronunciamento quanto ao custeio integral em caso de utilização de prestador credenciado, pois nesse caso o pagamento é feito diretamente pela operadora ao prestador, não havendo desembolso do segurado – Não comporta acolhimento o alegado decaimento mínimo do pedido do autor, diante do resultado do recurso da ré – Sucumbência recíproca – Ônus redistribuídos proporcionalmente entre as partes – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.