Tribunal: TJSP
Processo: 1029373-71.2024.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-10-24
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura e reembolso de procedimento cirúrgico. Recursos de ambas as partes. Alegações de legalidade das cláusulas de coberturas previstas contratualmente, não se tratando de urgência/emergência, mas sim de doença pré-existente (má-fé comprovada). Alegações de procedimento cirúrgico anterior, mas sem ocorrências, até a alegada urgência (fratura da maxila).

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura e reembolso de procedimento cirúrgico. Recursos de ambas as partes. Alegações de legalidade das cláusulas de coberturas previstas contratualmente, não se tratando de urgência/emergência, mas sim de doença pré-existente (má-fé comprovada). Alegações de procedimento cirúrgico anterior, mas sem ocorrências, até a alegada urgência (fratura da maxila). Prontuário médico afirmativo quanto a necessidade emergencial de tratamento. Limitação contratual inaplicável às situações de urgência e emergência. Abusividade reconhecida por colocar o beneficiário em manifesta desvantagem. Jurisprudência desta Corte (Súmula 103 TJSP). Manutenção da cobertura/custeio que se impõe. Sentença reformada. RECURSO da recorrente-requerida PROVIDO e RECURSO da recorrente-requerente DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura e reembolso de procedimento cirúrgico. Recursos de ambas as partes. Alegações de legalidade das cláusulas de coberturas previstas contratualmente, não se tratando de urgência/emergência, mas sim de doença pré-existente (má-fé comprovada). Alegações de procedimento cirúrgico anterior, mas sem ocorrências, até a alegada urgência (fratura da maxila).

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura e reembolso de procedimento cirúrgico. Recursos de ambas as partes. Alegações de legalidade das cláusulas de coberturas previstas contratualmente, não se tratando de urgência/emergência, mas sim de doença pré-existente (má-fé comprovada). Alegações de procedimento cirúrgico anterior, mas sem ocorrências, até a alegada urgência (fratura da maxila). Prontuário médico afirmativo quanto a necessidade emergencial de tratamento. Limitação contratual inaplicável às situações de urgência e emergência. Abusividade reconhecida por colocar o beneficiário em manifesta desvantagem. Jurisprudência desta Corte (Súmula 103 TJSP). Manutenção da cobertura/custeio que se impõe. Sentença reformada. RECURSO da recorrente-requerida PROVIDO e RECURSO da recorrente-requerente DESPROVIDO.