Tribunal: TJSP
Processo: 1002955-41.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de não fazer. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para o fim de: a) determinar que as rés se abstenham de realizar solicitações de reembolso em nome dos beneficiários das autoras, sob pena de multa de R$ 10.000,00 por evento; b) autorizar as autoras a recusar reembolsos relacionados às solicitações fraudulentas comprovadas nos

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de não fazer. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para o fim de: a) determinar que as rés se abstenham de realizar solicitações de reembolso em nome dos beneficiários das autoras, sob pena de multa de R$ 10.000,00 por evento; b) autorizar as autoras a recusar reembolsos relacionados às solicitações fraudulentas comprovadas nos autos, estritamente vinculadas aos casos detalhados na inicial; c) determinar o cancelamento das NIPs abertas relacionadas às práticas fraudulentas identificadas nos autos, afastando penalidades e indicadores fiscalizatórios exclusivamente quanto aos casos já analisados no presente processo. Inconformismo. Acolhimento parcial. Legítima a pretensão da parte autora tanto no que diz respeito ao pleito para recusa, administrativa, de reembolso de valores requisitados futuramente pelas rés e, via de consequência, quanto ao pedido para cancelamento de eventual abertura de outras nip ́s perante a ANS, e demais penalidades, em razão exclusiva de tal recusa, desde que os reembolsos tenham sido solicitados nos moldes fraudulentos e exaustivamente demonstrados nestes autos. Negativa, porém, que somente poderá ocorrer mediante verificação concreta de irregularidade, devidamente documentada, fundamentada, individualizada e comunicada ao beneficiário e prestador, com motivação clara e suficiente, observado o devido processo no âmbito administrativo, com prévia oportunidade para que os beneficiários e as corrés exerçam o contraditório e a ampla defesa. Sentença parcialmente reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de não fazer. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para o fim de: a) determinar que as rés se abstenham de realizar solicitações de reembolso em nome dos beneficiários das autoras, sob pena de multa de R$ 10.000,00 por evento; b) autorizar as autoras a recusar reembolsos relacionados às solicitações fraudulentas comprovadas nos

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de não fazer. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, para o fim de: a) determinar que as rés se abstenham de realizar solicitações de reembolso em nome dos beneficiários das autoras, sob pena de multa de R$ 10.000,00 por evento; b) autorizar as autoras a recusar reembolsos relacionados às solicitações fraudulentas comprovadas nos autos, estritamente vinculadas aos casos detalhados na inicial; c) determinar o cancelamento das NIPs abertas relacionadas às práticas fraudulentas identificadas nos autos, afastando penalidades e indicadores fiscalizatórios exclusivamente quanto aos casos já analisados no presente processo. Inconformismo. Acolhimento parcial. Legítima a pretensão da parte autora tanto no que diz respeito ao pleito para recusa, administrativa, de reembolso de valores requisitados futuramente pelas rés e, via de consequência, quanto ao pedido para cancelamento de eventual abertura de outras nip ́s perante a ANS, e demais penalidades, em razão exclusiva de tal recusa, desde que os reembolsos tenham sido solicitados nos moldes fraudulentos e exaustivamente demonstrados nestes autos. Negativa, porém, que somente poderá ocorrer mediante verificação concreta de irregularidade, devidamente documentada, fundamentada, individualizada e comunicada ao beneficiário e prestador, com motivação clara e suficiente, observado o devido processo no âmbito administrativo, com prévia oportunidade para que os beneficiários e as corrés exerçam o contraditório e a ampla defesa. Sentença parcialmente reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.