Tribunal: TJSP
Processo: 1014847-69.2023.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: PAULO SERGIO MANGERONA
Órgão colegiado: Núcleo 4.0-T. IV (DP1);
Data de julgamento: 2025-01-08
Data de publicação: 2025-01-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de Robinson Vagner Ferreira Tenório. A sentença

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de Robinson Vagner Ferreira Tenório. A sentença condenou a apelante a autorizar e custear cirurgia de urgência para tratamento de ureterolitíase, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A ré sustenta impossibilidade de cobertura devido ao período de carência e pede redução da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se a recusa do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico com base no período de carência é abusiva; e (ii) avaliar a existência e a adequação do valor fixado para a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O caráter de urgência do atendimento justifica a aplicação do prazo de carência de 24 horas, conforme disposto no art. 12, V, "c", da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), afastando a carência de 180 dias alegada pela ré.
A regulamentação da ANS não pode restringir direitos garantidos pela lei, como a cobertura integral de internação em casos de urgência, sendo abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura às primeiras 12 horas.
A jurisprudência do STJ e a Súmula 103 do TJSP reconhecem a abusividade de cláusulas que impõem carências superiores a 24 horas para casos de urgência ou emergência.
A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico e emocional do paciente, configurando dano moral, conforme precedentes do STJ.
O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é adequado e proporcional, atendendo ao caráter punitivo e compensatório, sem ser excessivo ou irrisório.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O prazo de carência para cobertura de procedimentos de urgência em planos de saúde é de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, sendo abusiva a cláusula contratual que impõe carências superiores para tais casos.
A recusa indevida de cobertura em casos de urgência ou emergência configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; art. 35-C, parágrafo único; CF/1988, art. 170; CPC, art. 85, § 11, art. 1026, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 23.11.2005; STJ, REsp 222339/PB, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, 4a Turma, j. 28.06.2001; TJSP, Apelação no 0194580-12.2009.8.26.0100, 9a Câmara de Direito Privado, Rel. Galdino Toledo Júnior, j. 22.11.2011.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de Robinson Vagner Ferreira Tenório. A sentença

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de Robinson Vagner Ferreira Tenório. A sentença condenou a apelante a autorizar e custear cirurgia de urgência para tratamento de ureterolitíase, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A ré sustenta impossibilidade de cobertura devido ao período de carência e pede redução da indenização.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar se a recusa do plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico com base no período de carência é abusiva; e (ii) avaliar a existência e a adequação do valor fixado para a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O caráter de urgência do atendimento justifica a aplicação do prazo de carência de 24 horas, conforme disposto no art. 12, V, "c", da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), afastando a carência de 180 dias alegada pela ré.
A regulamentação da ANS não pode restringir direitos garantidos pela lei, como a cobertura integral de internação em casos de urgência, sendo abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura às primeiras 12 horas.
A jurisprudência do STJ e a Súmula 103 do TJSP reconhecem a abusividade de cláusulas que impõem carências superiores a 24 horas para casos de urgência ou emergência.
A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico e emocional do paciente, configurando dano moral, conforme precedentes do STJ.
O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é adequado e proporcional, atendendo ao caráter punitivo e compensatório, sem ser excessivo ou irrisório.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O prazo de carência para cobertura de procedimentos de urgência em planos de saúde é de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98, sendo abusiva a cláusula contratual que impõe carências superiores para tais casos.
A recusa indevida de cobertura em casos de urgência ou emergência configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; art. 35-C, parágrafo único; CF/1988, art. 170; CPC, art. 85, § 11, art. 1026, § 2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 23.11.2005; STJ, REsp 222339/PB, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, 4a Turma, j. 28.06.2001; TJSP, Apelação no 0194580-12.2009.8.26.0100, 9a Câmara de Direito Privado, Rel. Galdino Toledo Júnior, j. 22.11.2011.