Tribunal: TJSP
Processo: 1000200-66.2024.8.26.0125
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de neoplasia maligna do reto com metástase hepática, teve negada a cobertura para procedimento cirúrgico de radioablação de tumores hepáticos. A ação judicial buscou a cobertura do procedimento, indenização por danos

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de neoplasia maligna do reto com metástase hepática, teve negada a cobertura para procedimento cirúrgico de radioablação de tumores hepáticos. A ação judicial buscou a cobertura do procedimento, indenização por danos morais e tutela de urgência. A sentença de primeira instância julgou procedente a ação, determinando a cobertura do procedimento, aplicação de multa e condenação por danos morais.

II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) a obrigação da operadora de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico indicado, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a validade das medidas coercitivas e condenação por danos morais.

III. Razões de Decidir. O rol da ANS é exemplificativo, devendo-se assegurar o tratamento prescrito quando preenchidos os requisitos legais. A indicação médica e a necessidade clínica urgente foram comprovadas. A operadora não demonstrou tratamento substitutivo equivalente nem que o procedimento fosse experimental. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, violando princípios contratuais e constitucionais. A medida coercitiva de bloqueio de valores foi justificada pela urgência do tratamento. Dano mora. Ocorrência. Quantum indenizatório mantido.

IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando há indicação médica e necessidade comprovada. 2. Medidas coercitivas são legítimas para assegurar a efetividade da prestação jurisdicional em casos de urgência médica.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de neoplasia maligna do reto com metástase hepática, teve negada a cobertura para procedimento cirúrgico de radioablação de tumores hepáticos. A ação judicial buscou a cobertura do procedimento, indenização por danos

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame. A autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de neoplasia maligna do reto com metástase hepática, teve negada a cobertura para procedimento cirúrgico de radioablação de tumores hepáticos. A ação judicial buscou a cobertura do procedimento, indenização por danos morais e tutela de urgência. A sentença de primeira instância julgou procedente a ação, determinando a cobertura do procedimento, aplicação de multa e condenação por danos morais.

II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) a obrigação da operadora de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico indicado, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a validade das medidas coercitivas e condenação por danos morais.

III. Razões de Decidir. O rol da ANS é exemplificativo, devendo-se assegurar o tratamento prescrito quando preenchidos os requisitos legais. A indicação médica e a necessidade clínica urgente foram comprovadas. A operadora não demonstrou tratamento substitutivo equivalente nem que o procedimento fosse experimental. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, violando princípios contratuais e constitucionais. A medida coercitiva de bloqueio de valores foi justificada pela urgência do tratamento. Dano mora. Ocorrência. Quantum indenizatório mantido.

IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando há indicação médica e necessidade comprovada. 2. Medidas coercitivas são legítimas para assegurar a efetividade da prestação jurisdicional em casos de urgência médica.