Tribunal: TJSP
Processo: 1011401-96.2025.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-10-31

Ementa:
r dos honorários médicos, sob o argumento de nulidade da cláusula contratual limitativa por violação ao dever de informação. A ré, por sua vez, recorre para afastar a condenação ao reembolso das despesas hospitalares, alegando culpa exclusiva da consumidora por não fornecer os dados necessários para o pagamento administrativo.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual que limita o reembolso de honorários médicos, com base em cálculos obscuros e tabela de referência não fornecida à consumidora, é válida e oponível à beneficiária; e (ii) saber se a operadora de saúde se exime da obrigação de reembolsar despesas hospitalares ao alegar inércia da consumidora, com base em prova de notificação por e-mail desprovida de confirmação de recebimento.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual que estabelece o limite para o reembolso de despesas médicas, sem apresentar de forma clara, precisa e de fácil compreensão os parâmetros, a fórmula e os critérios de cálculo, viola o dever de informação e a boa-fé objetiva. Tal disposição, ao impedir que o consumidor tenha prévio e pleno conhecimento do alcance de sua cobertura e do valor que efetivamente será ressarcido, revela-se abusiva e, portanto, nula, nos termos dos artigos 6o, III, 46 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Diante da nulidade da cláusula, impõe-se o reembolso integral dos honorários médicos despendidos pela beneficiária.
4. A simples alegação de culpa exclusiva da consumidora, fundada na sua suposta inércia em fornecer dados para o pagamento administrativo, não isenta a operadora de sua obrigação de reembolso. Incumbe à seguradora o ônus de comprovar, de maneira robusta e inequívoca, que a beneficiária foi efetivamente notificada e constituída em mora. A mera apresentação de captura de tela de e-mail, sem confirmação de entrega e leitura, constitui prova frágil e insuficiente para demonstrar o fato impeditivo do direito da autora.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso da ré não provido e recurso da autora provido.
Tese de julgamento: "1. É nula, por violação ao dever de informação (art. 6o, III, do CDC), a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o reembolso de honorários médicos com base em fórmula de cálculo obscura e critérios inacessíveis ao consumidor, o que impõe a obrigação de ressarcimento integral das despesas comprovadas. 2. A exclusão da responsabilidade da operadora de saúde pelo reembolso, sob a alegação de culpa exclusiva do consumidor, exige prova robusta da constituição em mora, não sendo suficiente a mera apresentação de correspondência eletrônica sem comprovação de recebimento."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), arts. 6o, III, 46, 51, IV e XV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Código de Processo Civil, arts. 85, § 2o, e 86, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível 1160944-47.2023.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1003919-10.2024.8.26.0011; TJSP, Agravo Interno Cível 1064592-90.2024.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1020365-83.2022.8.26.0003.
(TJSP; Apelação Cível 1011401-96.2025.8.26.0003; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/10/2025; Data de Registro: 31/10/2025)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar

Relator(a):

Marcia Dalla Déa Barone

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

4a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

30/10/2025

Data de publicação:

31/10/2025

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CLÁUSULA LIMITATIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora de plano de saúde a

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CLÁUSULA LIMITATIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora de plano de saúde a ressarcir despesas hospitalares, mas negando o reembolso integral de honorários médicos. A autora, beneficiária, submeteu-se a procedimento cirúrgico e pleiteia o reembolso complementar dos honorários médicos, sob o argumento de nulidade da cláusula contratual limitativa por violação ao dever de informação. A ré, por sua vez, recorre para afastar a condenação ao reembolso das despesas hospitalares, alegando culpa exclusiva da consumidora por não fornecer os dados necessários para o pagamento administrativo.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual que limita o reembolso de honorários médicos, com base em cálculos obscuros e tabela de referência não fornecida à consumidora, é válida e oponível à beneficiária; e (ii) saber se a operadora de saúde se exime da obrigação de reembolsar despesas hospitalares ao alegar inércia da consumidora, com base em prova de notificação por e-mail desprovida de confirmação de recebimento.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual que estabelece o limite para o reembolso de despesas médicas, sem apresentar de forma clara, precisa e de fácil compreensão os parâmetros, a fórmula e os critérios de cálculo, viola o dever de informação e a boa-fé objetiva. Tal disposição, ao impedir que o consumidor tenha prévio e pleno conhecimento do alcance de sua cobertura e do valor que efetivamente será ressarcido, revela-se abusiva e, portanto, nula, nos termos dos artigos 6o, III, 46 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Diante da nulidade da cláusula, impõe-se o reembolso integral dos honorários médicos despendidos pela beneficiária.
4. A simples alegação de culpa exclusiva da consumidora, fundada na sua suposta inércia em fornecer dados para o pagamento administrativo, não isenta a operadora de sua obrigação de reembolso. Incumbe à seguradora o ônus de comprovar, de maneira robusta e inequívoca, que a beneficiária foi efetivamente notificada e constituída em mora. A mera apresentação de captura de tela de e-mail, sem confirmação de entrega e leitura, constitui prova frágil e insuficiente para demonstrar o fato impeditivo do direito da autora.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso da ré não provido e recurso da autora provido.
Tese de julgamento: "1. É nula, por violação ao dever de informação (art. 6o, III, do CDC), a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o reembolso de honorários médicos com base em fórmula de cálculo obscura e critérios inacessíveis ao consumidor, o que impõe a obrigação de ressarcimento integral das despesas comprovadas. 2. A exclusão da responsabilidade da operadora de saúde pelo reembolso, sob a alegação de culpa exclusiva do consumidor, exige prova robusta da constituição em mora, não sendo suficiente a mera apresentação de correspondência eletrônica sem comprovação de recebimento."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), arts. 6o, III, 46, 51, IV e XV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Código de Processo Civil, arts. 85, § 2o, e 86, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível 1160944-47.2023.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1003919-10.2024.8.26.0011; TJSP, Agravo Interno Cível 1064592-90.2024.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1020365-83.2022.8.26.0003.

Inteiro teor:
r dos honorários médicos, sob o argumento de nulidade da cláusula contratual limitativa por violação ao dever de informação. A ré, por sua vez, recorre para afastar a condenação ao reembolso das despesas hospitalares, alegando culpa exclusiva da consumidora por não fornecer os dados necessários para o pagamento administrativo.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual que limita o reembolso de honorários médicos, com base em cálculos obscuros e tabela de referência não fornecida à consumidora, é válida e oponível à beneficiária; e (ii) saber se a operadora de saúde se exime da obrigação de reembolsar despesas hospitalares ao alegar inércia da consumidora, com base em prova de notificação por e-mail desprovida de confirmação de recebimento.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual que estabelece o limite para o reembolso de despesas médicas, sem apresentar de forma clara, precisa e de fácil compreensão os parâmetros, a fórmula e os critérios de cálculo, viola o dever de informação e a boa-fé objetiva. Tal disposição, ao impedir que o consumidor tenha prévio e pleno conhecimento do alcance de sua cobertura e do valor que efetivamente será ressarcido, revela-se abusiva e, portanto, nula, nos termos dos artigos 6o, III, 46 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Diante da nulidade da cláusula, impõe-se o reembolso integral dos honorários médicos despendidos pela beneficiária.
4. A simples alegação de culpa exclusiva da consumidora, fundada na sua suposta inércia em fornecer dados para o pagamento administrativo, não isenta a operadora de sua obrigação de reembolso. Incumbe à seguradora o ônus de comprovar, de maneira robusta e inequívoca, que a beneficiária foi efetivamente notificada e constituída em mora. A mera apresentação de captura de tela de e-mail, sem confirmação de entrega e leitura, constitui prova frágil e insuficiente para demonstrar o fato impeditivo do direito da autora.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso da ré não provido e recurso da autora provido.
Tese de julgamento: "1. É nula, por violação ao dever de informação (art. 6o, III, do CDC), a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o reembolso de honorários médicos com base em fórmula de cálculo obscura e critérios inacessíveis ao consumidor, o que impõe a obrigação de ressarcimento integral das despesas comprovadas. 2. A exclusão da responsabilidade da operadora de saúde pelo reembolso, sob a alegação de culpa exclusiva do consumidor, exige prova robusta da constituição em mora, não sendo suficiente a mera apresentação de correspondência eletrônica sem comprovação de recebimento."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), arts. 6o, III, 46, 51, IV e XV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Código de Processo Civil, arts. 85, § 2o, e 86, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível 1160944-47.2023.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1003919-10.2024.8.26.0011; TJSP, Agravo Interno Cível 1064592-90.2024.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1020365-83.2022.8.26.0003.
(TJSP; Apelação Cível 1011401-96.2025.8.26.0003; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/10/2025; Data de Registro: 31/10/2025)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar

Relator(a):

Marcia Dalla Déa Barone

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

4a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

30/10/2025

Data de publicação:

31/10/2025

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CLÁUSULA LIMITATIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora de plano de saúde a

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CLÁUSULA LIMITATIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora de plano de saúde a ressarcir despesas hospitalares, mas negando o reembolso integral de honorários médicos. A autora, beneficiária, submeteu-se a procedimento cirúrgico e pleiteia o reembolso complementar dos honorários médicos, sob o argumento de nulidade da cláusula contratual limitativa por violação ao dever de informação. A ré, por sua vez, recorre para afastar a condenação ao reembolso das despesas hospitalares, alegando culpa exclusiva da consumidora por não fornecer os dados necessários para o pagamento administrativo.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cláusula contratual que limita o reembolso de honorários médicos, com base em cálculos obscuros e tabela de referência não fornecida à consumidora, é válida e oponível à beneficiária; e (ii) saber se a operadora de saúde se exime da obrigação de reembolsar despesas hospitalares ao alegar inércia da consumidora, com base em prova de notificação por e-mail desprovida de confirmação de recebimento.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual que estabelece o limite para o reembolso de despesas médicas, sem apresentar de forma clara, precisa e de fácil compreensão os parâmetros, a fórmula e os critérios de cálculo, viola o dever de informação e a boa-fé objetiva. Tal disposição, ao impedir que o consumidor tenha prévio e pleno conhecimento do alcance de sua cobertura e do valor que efetivamente será ressarcido, revela-se abusiva e, portanto, nula, nos termos dos artigos 6o, III, 46 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Diante da nulidade da cláusula, impõe-se o reembolso integral dos honorários médicos despendidos pela beneficiária.
4. A simples alegação de culpa exclusiva da consumidora, fundada na sua suposta inércia em fornecer dados para o pagamento administrativo, não isenta a operadora de sua obrigação de reembolso. Incumbe à seguradora o ônus de comprovar, de maneira robusta e inequívoca, que a beneficiária foi efetivamente notificada e constituída em mora. A mera apresentação de captura de tela de e-mail, sem confirmação de entrega e leitura, constitui prova frágil e insuficiente para demonstrar o fato impeditivo do direito da autora.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso da ré não provido e recurso da autora provido.
Tese de julgamento: "1. É nula, por violação ao dever de informação (art. 6o, III, do CDC), a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o reembolso de honorários médicos com base em fórmula de cálculo obscura e critérios inacessíveis ao consumidor, o que impõe a obrigação de ressarcimento integral das despesas comprovadas. 2. A exclusão da responsabilidade da operadora de saúde pelo reembolso, sob a alegação de culpa exclusiva do consumidor, exige prova robusta da constituição em mora, não sendo suficiente a mera apresentação de correspondência eletrônica sem comprovação de recebimento."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), arts. 6o, III, 46, 51, IV e XV; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; Código de Processo Civil, arts. 85, § 2o, e 86, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível 1160944-47.2023.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1003919-10.2024.8.26.0011; TJSP, Agravo Interno Cível 1064592-90.2024.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1020365-83.2022.8.26.0003.