Tribunal: TJSP
Processo: 1000353-38.2024.8.26.0695
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-04-11
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido em ação de obrigação de fazer, condenando a ré a autorizar procedimento cirúrgico de descompressão endoscópica lombar, conforme prescrição médica, e ao pagamento de custas

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido em ação de obrigação de fazer, condenando a ré a autorizar procedimento cirúrgico de descompressão endoscópica lombar, conforme prescrição médica, e ao pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial e (ii) negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito, sob alegação de equivalência técnica com cirurgia aberta.
III. Razões de Decidir
3. Não há cerceamento de defesa, pois o julgador é o destinatário da prova e a perícia não é imprescindível, dado o relatório médico claro sobre a necessidade da cirurgia.
4. A negativa de cobertura é abusiva, pois o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor, que prevê interpretação mais favorável ao consumidor.
5. A prescrição médica deve prevalecer sobre o parecer da junta médica, realizada apenas com documentos, sendo o procedimento coberto pela ANS.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito é abusiva, mesmo havendo alegação de equivalência técnica. 2. A prescrição médica prevalece sobre o parecer da junta médica.
Legislação Citada:
Código de Processo Civil, art. 487, I; art. 85, §11; art. 1.026, §2o.
Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90.
Jurisprudência Citada:
STJ, Súmula 608.
TJSP, Apelação Cível 1011843-62.2024.8.26.0564, Rel. Claudio Godoy, j. 31.01.2025.
TJSP, Apelação Cível 1012893-70.2023.8.26.0011, Rel. Enio Zuliani, j. 30.08.2024.
TJSP, Apelação Cível 1020774-10.2023.8.26.0008, Rel. Fernando Reverendo Vidal Akaoui, j. 10.07.2024.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido em ação de obrigação de fazer, condenando a ré a autorizar procedimento cirúrgico de descompressão endoscópica lombar, conforme prescrição médica, e ao pagamento de custas

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido em ação de obrigação de fazer, condenando a ré a autorizar procedimento cirúrgico de descompressão endoscópica lombar, conforme prescrição médica, e ao pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial e (ii) negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito, sob alegação de equivalência técnica com cirurgia aberta.
III. Razões de Decidir
3. Não há cerceamento de defesa, pois o julgador é o destinatário da prova e a perícia não é imprescindível, dado o relatório médico claro sobre a necessidade da cirurgia.
4. A negativa de cobertura é abusiva, pois o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor, que prevê interpretação mais favorável ao consumidor.
5. A prescrição médica deve prevalecer sobre o parecer da junta médica, realizada apenas com documentos, sendo o procedimento coberto pela ANS.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito é abusiva, mesmo havendo alegação de equivalência técnica. 2. A prescrição médica prevalece sobre o parecer da junta médica.
Legislação Citada:
Código de Processo Civil, art. 487, I; art. 85, §11; art. 1.026, §2o.
Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90.
Jurisprudência Citada:
STJ, Súmula 608.
TJSP, Apelação Cível 1011843-62.2024.8.26.0564, Rel. Claudio Godoy, j. 31.01.2025.
TJSP, Apelação Cível 1012893-70.2023.8.26.0011, Rel. Enio Zuliani, j. 30.08.2024.
TJSP, Apelação Cível 1020774-10.2023.8.26.0008, Rel. Fernando Reverendo Vidal Akaoui, j. 10.07.2024.