Tribunal: TJSP
Processo: 1051836-49.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença julgou extinta, sem resolução de mérito, a pretensão de autorização de procedimento cirúrgico e improcedente o pedido de indenização por danos morais, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A autora, Antônia Ângela Gonçalves da Silva Hiluey, apelou buscando compelir a operadora a autorizar

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença julgou extinta, sem resolução de mérito, a pretensão de autorização de procedimento cirúrgico e improcedente o pedido de indenização por danos morais, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A autora, Antônia Ângela Gonçalves da Silva Hiluey, apelou buscando compelir a operadora a autorizar integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo todos os materiais necessários, e pleiteou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de saúde, justificando o interesse de agir da autora e a procedência do pedido de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde com o objetivo de compelir a operadora à autorização integral de procedimento cirúrgico (denervação percutânea das facetas articulares), conforme prescrição médica, incluindo todos os materiais imprescindíveis, bem como à indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura.

4. Documentação acostada aos autos evidencia que, embora houvesse guia formal de autorização, o pacote autorizado não abrangia materiais técnicos indispensáveis ao procedimento cirúrgico indicado, como cânulas e radiofrequência, gerando recusa parcial e injustificada à cobertura contratual. Situação que demonstra resistência indevida da operadora, inclusive em descumprimento de decisão judicial, só sanado após imposição de multa coercitiva.

5. Interesse de agir devidamente caracterizado, ante a existência de lide efetiva quanto à suficiência da cobertura prestada. Extinção do feito por ausência de interesse processual reformada.

6. Recusa de cobertura com base em suposta ausência no rol da ANS que não se sustenta, diante da imprescindibilidade do procedimento prescrito, da ausência de alternativa terapêutica eficaz e da prevalência da indicação médica sobre limitações administrativas, conforme orientação da Súmula 96 do TJSP, da Súmula 608 do STJ, do art. 12, I, "b", da Lei n.o 9.656/98 e da jurisprudência consolidada no EREsp 1.886.929/SP (taxatividade mitigada).

7. Reconhecida a abusividade da negativa parcial de cobertura, impõe-se a procedência parcial do pedido de obrigação de fazer, com a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida.

8. Dano moral configurado. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja abalo moral presumido, conforme reiterada jurisprudência (dano in re ipsa), notadamente quando impede a realização de procedimento cirúrgico essencial, expondo paciente idosa e com comorbidades a sofrimento físico e psicológico injustificado. Fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais), nos termos da proporcionalidade e razoabilidade.

9. Pleito de imposição de multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em razão de descumprimento de tutela antecipada deve ser formulado em incidente próprio de cumprimento de sentença (arts. 513 e seguintes do CPC), para assegurar o contraditório e a ampla defesa, não se mostrando cabível sua fixação nesta fase recursal.

10. Ônus sucumbenciais invertidos, nos termos do art. 86 do CPC e da Súmula 326 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A negativa parcial de cobertura por operadora de saúde, comprometendo a realização integral do tratamento, caracteriza resistência ao cumprimento contratual. 2. A recusa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa."
_______________

Legislação citada: CPC, art. 485, VI; Lei n.o 9.656/98, art. 12, I, b; Código Civil, arts. 186, 187, 421; Lei no 14.307/22; Lei no 14.454/22.

Jurisprudência citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 1874078-PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 26/10/2020; STJ, AgInt-REsp 1.914.956, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, j. 15/06/2021; TJSP, Apelação Cível 1008897-45.2020.8.26.0019, Rel. José Joaquim dos Santos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 15/03/2022; STJ, AgInt no AREsp 1885853 PE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 26/06/2023.

Inteiro teor:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença julgou extinta, sem resolução de mérito, a pretensão de autorização de procedimento cirúrgico e improcedente o pedido de indenização por danos morais, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A autora, Antônia Ângela Gonçalves da Silva Hiluey, apelou buscando compelir a operadora a autorizar

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença julgou extinta, sem resolução de mérito, a pretensão de autorização de procedimento cirúrgico e improcedente o pedido de indenização por danos morais, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A autora, Antônia Ângela Gonçalves da Silva Hiluey, apelou buscando compelir a operadora a autorizar integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo todos os materiais necessários, e pleiteou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de saúde, justificando o interesse de agir da autora e a procedência do pedido de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde com o objetivo de compelir a operadora à autorização integral de procedimento cirúrgico (denervação percutânea das facetas articulares), conforme prescrição médica, incluindo todos os materiais imprescindíveis, bem como à indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura.

4. Documentação acostada aos autos evidencia que, embora houvesse guia formal de autorização, o pacote autorizado não abrangia materiais técnicos indispensáveis ao procedimento cirúrgico indicado, como cânulas e radiofrequência, gerando recusa parcial e injustificada à cobertura contratual. Situação que demonstra resistência indevida da operadora, inclusive em descumprimento de decisão judicial, só sanado após imposição de multa coercitiva.

5. Interesse de agir devidamente caracterizado, ante a existência de lide efetiva quanto à suficiência da cobertura prestada. Extinção do feito por ausência de interesse processual reformada.

6. Recusa de cobertura com base em suposta ausência no rol da ANS que não se sustenta, diante da imprescindibilidade do procedimento prescrito, da ausência de alternativa terapêutica eficaz e da prevalência da indicação médica sobre limitações administrativas, conforme orientação da Súmula 96 do TJSP, da Súmula 608 do STJ, do art. 12, I, "b", da Lei n.o 9.656/98 e da jurisprudência consolidada no EREsp 1.886.929/SP (taxatividade mitigada).

7. Reconhecida a abusividade da negativa parcial de cobertura, impõe-se a procedência parcial do pedido de obrigação de fazer, com a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida.

8. Dano moral configurado. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja abalo moral presumido, conforme reiterada jurisprudência (dano in re ipsa), notadamente quando impede a realização de procedimento cirúrgico essencial, expondo paciente idosa e com comorbidades a sofrimento físico e psicológico injustificado. Fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais), nos termos da proporcionalidade e razoabilidade.

9. Pleito de imposição de multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em razão de descumprimento de tutela antecipada deve ser formulado em incidente próprio de cumprimento de sentença (arts. 513 e seguintes do CPC), para assegurar o contraditório e a ampla defesa, não se mostrando cabível sua fixação nesta fase recursal.

10. Ônus sucumbenciais invertidos, nos termos do art. 86 do CPC e da Súmula 326 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A negativa parcial de cobertura por operadora de saúde, comprometendo a realização integral do tratamento, caracteriza resistência ao cumprimento contratual. 2. A recusa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa."
_______________

Legislação citada: CPC, art. 485, VI; Lei n.o 9.656/98, art. 12, I, b; Código Civil, arts. 186, 187, 421; Lei no 14.307/22; Lei no 14.454/22.

Jurisprudência citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 1874078-PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 26/10/2020; STJ, AgInt-REsp 1.914.956, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, j. 15/06/2021; TJSP, Apelação Cível 1008897-45.2020.8.26.0019, Rel. José Joaquim dos Santos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 15/03/2022; STJ, AgInt no AREsp 1885853 PE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 26/06/2023.