Tribunal: TJSP
Processo: 1028252-84.2023.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Reajuste contratual
Órgão julgador: Mônica de Carvalho
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Ação de indenização por danos materiais ajuizada pela apelante, beneficiária de plano de saúde, que realizou procedimento cirúrgico e pagou honorários médicos de R$ 148.000,00, recebendo reembolso de R$ 99.535,61. Requereu reembolso integral da diferença de R$ 48.464,39. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Ação de indenização por danos materiais ajuizada pela apelante, beneficiária de plano de saúde, que realizou procedimento cirúrgico e pagou honorários médicos de R$ 148.000,00, recebendo reembolso de R$ 99.535,61. Requereu reembolso integral da diferença de R$ 48.464,39. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste na obrigação da operadora de custeio integral dos honorários do profissional que executou os procedimentos, independentemente do credenciamento. III. Razões de Decidir 3. O contrato de seguro saúde permite a livre escolha de médicos, mas limita o reembolso aos valores estabelecidos na apólice. A utilização de profissional não credenciado, com integral reembolso só se justifica na falta de atendimento na rede credenciada ou em caso de urgência. 4. Jurisprudência da Câmara confirma que o custeio integral de profissionais fora da rede credenciada é indevido quando há profissionais disponíveis na rede. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas em seguro saúde é limitado aos critérios estabelecidos no contrato. 2. A utilização de profissional não credenciado é condicionada à inexistência de atendimento na rede credenciada. Legislação Citada: CDC, arts. 46, 47, 51 e 54, caput. CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: TJSP; Apelação Cível 1061549-22.2017.8.26.0576; Rel. Enéas Costa Garcia; 1a Câmara de Direito Privado; j. 02/04/2024. TJSP; Apelação Cível 1005429-89.2019.8.26.0704; Rel. Luiz Antonio de Godoy; 1a Câmara de Direito Privado; j. 28/04/2023. TJSP; Apelação Cível 4002376-88.2013.8.26.0565; Rel. Francisco Loureiro; 1a Câmara de Direito Privado; j. 07/02/2017.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Ação de indenização por danos materiais ajuizada pela apelante, beneficiária de plano de saúde, que realizou procedimento cirúrgico e pagou honorários médicos de R$ 148.000,00, recebendo reembolso de R$ 99.535,61. Requereu reembolso integral da diferença de R$ 48.464,39. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Ação de indenização por danos materiais ajuizada pela apelante, beneficiária de plano de saúde, que realizou procedimento cirúrgico e pagou honorários médicos de R$ 148.000,00, recebendo reembolso de R$ 99.535,61. Requereu reembolso integral da diferença de R$ 48.464,39. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste na obrigação da operadora de custeio integral dos honorários do profissional que executou os procedimentos, independentemente do credenciamento. III. Razões de Decidir 3. O contrato de seguro saúde permite a livre escolha de médicos, mas limita o reembolso aos valores estabelecidos na apólice. A utilização de profissional não credenciado, com integral reembolso só se justifica na falta de atendimento na rede credenciada ou em caso de urgência. 4. Jurisprudência da Câmara confirma que o custeio integral de profissionais fora da rede credenciada é indevido quando há profissionais disponíveis na rede. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas em seguro saúde é limitado aos critérios estabelecidos no contrato. 2. A utilização de profissional não credenciado é condicionada à inexistência de atendimento na rede credenciada. Legislação Citada: CDC, arts. 46, 47, 51 e 54, caput. CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência Citada: TJSP; Apelação Cível 1061549-22.2017.8.26.0576; Rel. Enéas Costa Garcia; 1a Câmara de Direito Privado; j. 02/04/2024. TJSP; Apelação Cível 1005429-89.2019.8.26.0704; Rel. Luiz Antonio de Godoy; 1a Câmara de Direito Privado; j. 28/04/2023. TJSP; Apelação Cível 4002376-88.2013.8.26.0565; Rel. Francisco Loureiro; 1a Câmara de Direito Privado; j. 07/02/2017.