Tribunal: TJSP
Processo: 2316296-53.2024.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Débora Brandão
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-02-28
Data de publicação: 2025-02-28

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para custeio integral de terapias pelo método ABA, sem coparticipação, para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A autora alega incapacidade financeira para arcar com coparticipação e busca a concessão de tutela

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para custeio integral de terapias pelo método ABA, sem coparticipação, para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A autora alega incapacidade financeira para arcar com coparticipação e busca a concessão de tutela recursal para custeio integral do tratamento. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em verificar se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência para custeio integral das terapias prescritas, sem coparticipação, pelo plano de saúde. III. Razões de Decidir. A concessão de tutela de urgência requer a plausibilidade das alegações e a necessidade de proteção do direito ameaçado, conforme entendimento doutrinário. O contrato de plano de saúde deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98. A Resolução ANS no 465/2021 exige que a operadora ofereça atendimento por prestador apto para o tratamento de TEA. Entretanto, a cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar extrapola os limites contratuais. IV. Dispositivo e Tese. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear as terapias prescritas em ambiente clínico, com coparticipação limitada a 50% da mensalidade. 2. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar não é obrigatória.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para custeio integral de terapias pelo método ABA, sem coparticipação, para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A autora alega incapacidade financeira para arcar com coparticipação e busca a concessão de tutela

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para custeio integral de terapias pelo método ABA, sem coparticipação, para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A autora alega incapacidade financeira para arcar com coparticipação e busca a concessão de tutela recursal para custeio integral do tratamento. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em verificar se estão preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência para custeio integral das terapias prescritas, sem coparticipação, pelo plano de saúde. III. Razões de Decidir. A concessão de tutela de urgência requer a plausibilidade das alegações e a necessidade de proteção do direito ameaçado, conforme entendimento doutrinário. O contrato de plano de saúde deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98. A Resolução ANS no 465/2021 exige que a operadora ofereça atendimento por prestador apto para o tratamento de TEA. Entretanto, a cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar extrapola os limites contratuais. IV. Dispositivo e Tese. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear as terapias prescritas em ambiente clínico, com coparticipação limitada a 50% da mensalidade. 2. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar não é obrigatória.