Tribunal: TJSP
Processo: 1120644-43.2023.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-10-25
Data de publicação: 2025-10-25

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. COBERTURA.
I. CASO EM EXAME. 1. A autora, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME), busca autorização para realização de exame de sequenciamento de exoma, negado pela operadora de plano de saúde. A sentença julgou improcedente a demanda.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em determinar

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. COBERTURA.
I. CASO EM EXAME. 1. A autora, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME), busca autorização para realização de exame de sequenciamento de exoma, negado pela operadora de plano de saúde. A sentença julgou improcedente a demanda.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em determinar (i) a obrigatoriedade de autorização para a realização do exame de sequenciamento de exoma.
III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A negativa de cobertura não se sustenta, pois se a patologia é coberta pelo contrato, por óbvio que toda medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado. 4. Parecer do NAT-JU/SP que, embora desfavorável ao exame, apontou a possibilidade de haver pontos que escapem do olhar não especialista do parecerista. Relatório médico posterior ao exame que indica que o diagnóstico inicial estava equivocado e a autora é portadora de miastenia congênita. 5. A recusa gerou danos morais à autora, que teve seu tratamento adequado retardado.
IV. DISPOSITIVO E TESE. 6. Recurso provido. A operadora deve autorizar e custear o exame, além de pagar R$ 3.000,00 por danos morais.
Tese de julgamento: 1. A cobertura de tratamento médico deve ser garantida quando há prescrição médica e cobertura contratual para a doença. 2. A função social do contrato e a proteção ao consumidor devem prevalecer em casos de negativa de cobertura de saúde.
RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. COBERTURA.
I. CASO EM EXAME. 1. A autora, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME), busca autorização para realização de exame de sequenciamento de exoma, negado pela operadora de plano de saúde. A sentença julgou improcedente a demanda.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em determinar

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. COBERTURA.
I. CASO EM EXAME. 1. A autora, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME), busca autorização para realização de exame de sequenciamento de exoma, negado pela operadora de plano de saúde. A sentença julgou improcedente a demanda.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em determinar (i) a obrigatoriedade de autorização para a realização do exame de sequenciamento de exoma.
III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A negativa de cobertura não se sustenta, pois se a patologia é coberta pelo contrato, por óbvio que toda medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado. 4. Parecer do NAT-JU/SP que, embora desfavorável ao exame, apontou a possibilidade de haver pontos que escapem do olhar não especialista do parecerista. Relatório médico posterior ao exame que indica que o diagnóstico inicial estava equivocado e a autora é portadora de miastenia congênita. 5. A recusa gerou danos morais à autora, que teve seu tratamento adequado retardado.
IV. DISPOSITIVO E TESE. 6. Recurso provido. A operadora deve autorizar e custear o exame, além de pagar R$ 3.000,00 por danos morais.
Tese de julgamento: 1. A cobertura de tratamento médico deve ser garantida quando há prescrição médica e cobertura contratual para a doença. 2. A função social do contrato e a proteção ao consumidor devem prevalecer em casos de negativa de cobertura de saúde.
RECURSO PROVIDO.