Tribunal: TJSP
Processo: 1044143-14.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
Ação de indenização por danos materiais, onde o autor, beneficiário de seguro saúde, realizou cirurgia no Hospital Albert Einstein ao custo de R$ 47.000,00. A operadora havia informado reembolso de R$ 51.000,00, mas pagou apenas R$ 21.500,00. O autor pleiteia reembolso integral dos honorários médicos.
II. Questão

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
Ação de indenização por danos materiais, onde o autor, beneficiário de seguro saúde, realizou cirurgia no Hospital Albert Einstein ao custo de R$ 47.000,00. A operadora havia informado reembolso de R$ 51.000,00, mas pagou apenas R$ 21.500,00. O autor pleiteia reembolso integral dos honorários médicos.
II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a ausência de informação e transparência da operadora sobre o cálculo do limite contratual de reembolso e (ii) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para interpretação das cláusulas contratuais de forma mais benéfica ao consumidor.
III. Razões de Decidir 3. Distinção entre seguro saúde e plano de saúde, com direito ao reembolso das despesas médicas nos limites contratuais. 4. Jurisprudência do STJ valida cláusulas restritivas ao valor de reembolso, desde que haja previsão contratual e legal.
IV. Dispositivo e Tese 5. Dá-se provimento à apelação, condenando a operadora ao pagamento do reembolso integral, além das custas do processo e honorários advocatícios de 20% sobre o valor devido. Tese de julgamento: 1. O dever de informação é essencial nas relações de consumo, gerando legítima expectativa no consumidor. 2. Cláusulas limitativas de reembolso devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.
Legislação Citada:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III, 46, 51, IV, 54, § 4o.
Código Civil, art. 757.
Lei 9.656/98, art. 12, VI.
CPC/2015, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 1679015/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018.
STJ, AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019.
STJ, AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021.
STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1799007/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021.

Inteiro teor:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
Ação de indenização por danos materiais, onde o autor, beneficiário de seguro saúde, realizou cirurgia no Hospital Albert Einstein ao custo de R$ 47.000,00. A operadora havia informado reembolso de R$ 51.000,00, mas pagou apenas R$ 21.500,00. O autor pleiteia reembolso integral dos honorários médicos.
II. Questão

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
Ação de indenização por danos materiais, onde o autor, beneficiário de seguro saúde, realizou cirurgia no Hospital Albert Einstein ao custo de R$ 47.000,00. A operadora havia informado reembolso de R$ 51.000,00, mas pagou apenas R$ 21.500,00. O autor pleiteia reembolso integral dos honorários médicos.
II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a ausência de informação e transparência da operadora sobre o cálculo do limite contratual de reembolso e (ii) a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para interpretação das cláusulas contratuais de forma mais benéfica ao consumidor.
III. Razões de Decidir 3. Distinção entre seguro saúde e plano de saúde, com direito ao reembolso das despesas médicas nos limites contratuais. 4. Jurisprudência do STJ valida cláusulas restritivas ao valor de reembolso, desde que haja previsão contratual e legal.
IV. Dispositivo e Tese 5. Dá-se provimento à apelação, condenando a operadora ao pagamento do reembolso integral, além das custas do processo e honorários advocatícios de 20% sobre o valor devido. Tese de julgamento: 1. O dever de informação é essencial nas relações de consumo, gerando legítima expectativa no consumidor. 2. Cláusulas limitativas de reembolso devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.
Legislação Citada:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, III, 46, 51, IV, 54, § 4o.
Código Civil, art. 757.
Lei 9.656/98, art. 12, VI.
CPC/2015, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 1679015/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018.
STJ, AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019.
STJ, AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021.
STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1799007/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021.