Tribunal: TJSP
Processo: 1017716-77.2024.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-05-25
Data de publicação: 2025-05-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. INTERESSE DE AGIR. CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. INTERESSE DE AGIR. CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO NOS LIMITES DO CONTRATO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A parte possui interesse processual se a prestação jurisdicional é necessária para a satisfação do direito invocado e existe adequação entre a situação lamentada e o provimento jurisdicional concretamente solicitado.
2. As operadoras de plano de saúde somente estão obrigadas ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada em casos excepcionais, dentre eles, a falta de capacidade da rede de cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Precedentes.
3. Tendo a beneficiária se submetido a tratamento por profissional de sua livre escolha, aplicável o reembolso das sessões de fisioterapia nos limites previstos em contrato.
4. A negativa de cobertura de sessões de fisioterapia, quando sem repercussão no quadro clínico do paciente, configura mero inadimplemento contratual e não tem o condão de gerar dano moral indenizável. Precedentes.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. INTERESSE DE AGIR. CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. INTERESSE DE AGIR. CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO NOS LIMITES DO CONTRATO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A parte possui interesse processual se a prestação jurisdicional é necessária para a satisfação do direito invocado e existe adequação entre a situação lamentada e o provimento jurisdicional concretamente solicitado.
2. As operadoras de plano de saúde somente estão obrigadas ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada em casos excepcionais, dentre eles, a falta de capacidade da rede de cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Precedentes.
3. Tendo a beneficiária se submetido a tratamento por profissional de sua livre escolha, aplicável o reembolso das sessões de fisioterapia nos limites previstos em contrato.
4. A negativa de cobertura de sessões de fisioterapia, quando sem repercussão no quadro clínico do paciente, configura mero inadimplemento contratual e não tem o condão de gerar dano moral indenizável. Precedentes.