Tribunal: TJSP
Processo: 1004520-50.2025.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Dimitrios Zarvos Varellis
Órgão colegiado: Núcleo 4.0-T. IV (DP1);
Data de julgamento: 2025-11-20
Data de publicação: 2025-11-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação movida por beneficiária, declarando a nulidade da cláusula contratual que limitava a cobertura de atendimento

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação movida por beneficiária, declarando a nulidade da cláusula contratual que limitava a cobertura de atendimento emergencial às primeiras 12 horas, condenando a ré ao reembolso das despesas médicas no valor de R$ 28.367,19 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em (i) definir se é válida a cláusula contratual que limita o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas durante o período de carência;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura em tais situações configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. O sobrestamento determinado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo no 1.314 se aplica apenas aos recursos especiais e aos agravos em recurso especial em tramitação nos tribunais de origem e/ou no Superior Tribunal de Justiça.
4. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura nos casos de urgência e emergência, ainda que o beneficiário esteja em período de carência, quando houver risco imediato de vida ou lesão irreparável.
5. O artigo 12, inciso V, alínea "c", da mesma lei, fixa o prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura de urgência e emergência. Assim, ultrapassado esse período, qualquer limitação contratual superior revela-se abusiva e nula, conforme entendimento pacificado nas Súmulas 597, do Colendo Superior Tribunal de Justiça e 103, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
6. A Resolução CONSU no 13/98, invocada pela apelante, não pode restringir direito garantido por lei.
7. O dano moral decorre da conduta ilícita da operadora que, em momento de urgência e vulnerabilidade da beneficiária, negou cobertura indevidamente, gerando sofrimento, insegurança e aflição, o que ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral in re ipsa.
8. O valor fixado a título de indenização (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo adequadamente as funções compensatória e pedagógica da reparação civil.
IV. DISPOSITIVO:
9. Recurso improvido.
.__________
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597.
TJSP, Súmula 103.
TJSP, Apelação Cível no 1003580-11.2024.8.26.0477, Rel. Ramon Mateo Júnior, j. 03.11.2025.
TJSP, Recurso Inominado Cível no 1026901-03.2024.8.26.0016, Rel. Marcia Rezende Barbosa de Oliveira, j. 30.07.2025.
TJSP, Apelação Cível no 1024610-72.2024.8.26.0196, Rel. Léa Duarte, j. 30.07.2025.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação movida por beneficiária, declarando a nulidade da cláusula contratual que limitava a cobertura de atendimento

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação movida por beneficiária, declarando a nulidade da cláusula contratual que limitava a cobertura de atendimento emergencial às primeiras 12 horas, condenando a ré ao reembolso das despesas médicas no valor de R$ 28.367,19 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em (i) definir se é válida a cláusula contratual que limita o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas durante o período de carência;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura em tais situações configura ato ilícito e enseja indenização por dano moral.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. O sobrestamento determinado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo no 1.314 se aplica apenas aos recursos especiais e aos agravos em recurso especial em tramitação nos tribunais de origem e/ou no Superior Tribunal de Justiça.
4. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura nos casos de urgência e emergência, ainda que o beneficiário esteja em período de carência, quando houver risco imediato de vida ou lesão irreparável.
5. O artigo 12, inciso V, alínea "c", da mesma lei, fixa o prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura de urgência e emergência. Assim, ultrapassado esse período, qualquer limitação contratual superior revela-se abusiva e nula, conforme entendimento pacificado nas Súmulas 597, do Colendo Superior Tribunal de Justiça e 103, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
6. A Resolução CONSU no 13/98, invocada pela apelante, não pode restringir direito garantido por lei.
7. O dano moral decorre da conduta ilícita da operadora que, em momento de urgência e vulnerabilidade da beneficiária, negou cobertura indevidamente, gerando sofrimento, insegurança e aflição, o que ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral in re ipsa.
8. O valor fixado a título de indenização (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo adequadamente as funções compensatória e pedagógica da reparação civil.
IV. DISPOSITIVO:
9. Recurso improvido.
.__________
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CDC.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597.
TJSP, Súmula 103.
TJSP, Apelação Cível no 1003580-11.2024.8.26.0477, Rel. Ramon Mateo Júnior, j. 03.11.2025.
TJSP, Recurso Inominado Cível no 1026901-03.2024.8.26.0016, Rel. Marcia Rezende Barbosa de Oliveira, j. 30.07.2025.
TJSP, Apelação Cível no 1024610-72.2024.8.26.0196, Rel. Léa Duarte, j. 30.07.2025.