Tribunal: TJSP
Processo: 1004325-71.2024.8.26.0224
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, confirmando a tutela antecipada para que a ré custeasse procedimento médico necessário e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. A apelante, operadora de plano de saúde, recorreu

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, confirmando a tutela antecipada para que a ré custeasse procedimento médico necessário e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. A apelante, operadora de plano de saúde, recorreu alegando que o procedimento não está no rol da ANS e que a negativa de cobertura não foi abusiva. Requereu a improcedência dos danos morais ou, subsidiariamente, a redução do valor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em: (i) a validade da negativa de cobertura pelo plano de saúde para a cirurgia de colocação de válvula DVP, essencial para evitar a perda de visão do autor; (ii) a adequação do valor fixado para danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre o autor e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que determina que cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em casos que envolvem a saúde e a vida.

4. A jurisprudência do STJ e a legislação recente estabelecem que, embora o rol da ANS seja taxativo, ele possui caráter mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol em situações excepcionais, quando há justificativa médica clara e ausência de alternativas eficazes.

5. No caso, o médico assistente indicou a urgência do procedimento devido à hipertensão intracraniana do autor, que poderia resultar em perda visual permanente. A negativa do plano de saúde, baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, foi considerada abusiva, desconsiderando a necessidade médica e o direito do consumidor à saúde.

6. Quanto aos danos morais, a sentença de primeira instância fixou o valor em R$ 10.000,00 (dez mil reais). No entanto, considerando os parâmetros jurisprudenciais, o valor foi considerado desproporcional e reduzido para R$ 8.000,00 (oito mil reais), mantendo o caráter compensatório e punitivo, mas ajustando-o à prática habitual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido, reduzindo danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde, mesmo fora do rol da ANS, é abusiva quando há justificativa médica clara. 2. A indenização por danos morais deve ser proporcional, evitando enriquecimento sem causa."
_______________

Legislação citada: CDC, art. 47; Lei no 9.656/98, art. 6o e art. 196; Lei no 14.454, de 2022.

Jurisprudência citada: TJSP; Apelação Cível 1011445-90.2024.8.26.0152; Relator: Corrêa Patiño; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento: 16/05/2025; TJSP; Apelação Cível 1013219-83.2024.8.26.0564; Relator: José Joaquim dos Santos; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento: 25/04/2025; STJ; AgInt no REsp n. 1.939.977/SP; Relator: Ministro Humberto Martins; Terceira Turma; DJe de 20/09/2023.

Inteiro teor:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, confirmando a tutela antecipada para que a ré custeasse procedimento médico necessário e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. A apelante, operadora de plano de saúde, recorreu

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença de primeira instância julgou procedente o pedido do autor, confirmando a tutela antecipada para que a ré custeasse procedimento médico necessário e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. A apelante, operadora de plano de saúde, recorreu alegando que o procedimento não está no rol da ANS e que a negativa de cobertura não foi abusiva. Requereu a improcedência dos danos morais ou, subsidiariamente, a redução do valor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em: (i) a validade da negativa de cobertura pelo plano de saúde para a cirurgia de colocação de válvula DVP, essencial para evitar a perda de visão do autor; (ii) a adequação do valor fixado para danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre o autor e a operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que determina que cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em casos que envolvem a saúde e a vida.

4. A jurisprudência do STJ e a legislação recente estabelecem que, embora o rol da ANS seja taxativo, ele possui caráter mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol em situações excepcionais, quando há justificativa médica clara e ausência de alternativas eficazes.

5. No caso, o médico assistente indicou a urgência do procedimento devido à hipertensão intracraniana do autor, que poderia resultar em perda visual permanente. A negativa do plano de saúde, baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, foi considerada abusiva, desconsiderando a necessidade médica e o direito do consumidor à saúde.

6. Quanto aos danos morais, a sentença de primeira instância fixou o valor em R$ 10.000,00 (dez mil reais). No entanto, considerando os parâmetros jurisprudenciais, o valor foi considerado desproporcional e reduzido para R$ 8.000,00 (oito mil reais), mantendo o caráter compensatório e punitivo, mas ajustando-o à prática habitual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido, reduzindo danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde, mesmo fora do rol da ANS, é abusiva quando há justificativa médica clara. 2. A indenização por danos morais deve ser proporcional, evitando enriquecimento sem causa."
_______________

Legislação citada: CDC, art. 47; Lei no 9.656/98, art. 6o e art. 196; Lei no 14.454, de 2022.

Jurisprudência citada: TJSP; Apelação Cível 1011445-90.2024.8.26.0152; Relator: Corrêa Patiño; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento: 16/05/2025; TJSP; Apelação Cível 1013219-83.2024.8.26.0564; Relator: José Joaquim dos Santos; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento: 25/04/2025; STJ; AgInt no REsp n. 1.939.977/SP; Relator: Ministro Humberto Martins; Terceira Turma; DJe de 20/09/2023.