Tribunal: TJSP
Processo: 1149542-66.2023.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso provido.

I. CASO EM EXAME

1. A sentença julgou improcedente o pedido da autora, que buscava o reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico de urgência por parte da operadora de plano de saúde. A autora apelou, argumentando que a urgência do caso foi comprovada e que a negativa da operadora foi abusiva,

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso provido.

I. CASO EM EXAME

1. A sentença julgou improcedente o pedido da autora, que buscava o reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico de urgência por parte da operadora de plano de saúde. A autora apelou, argumentando que a urgência do caso foi comprovada e que a negativa da operadora foi abusiva, pleiteando a reforma da sentença para que seus pedidos iniciais fossem atendidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de saúde agiu de forma abusiva ao negar tacitamente a cobertura de um procedimento cirúrgico de urgência, mesmo diante de evidências de que a situação exigia atendimento imediato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi considerada abusiva, especialmente em um contexto de urgência médica comprovada. A urgência do procedimento foi atestada no prontuário médico constante à fl. 143 dos autos, que indicava a necessidade de intervenção imediata para evitar riscos à saúde da paciente.

4. A gravação telefônica apresentada pela apelante demonstrou que a operadora não forneceu resposta em tempo razoável, limitando-se a afirmar que o caso estava "em análise", sem previsão de resposta. Essa conduta configura uma negativa tácita de cobertura, que é considerada abusiva, pois a operadora falhou em prestar informações claras e adequadas, violando o direito do consumidor.

5. A legislação aplicável, especialmente a Lei no 9.656/98, estabelece que é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano. Qualquer cláusula que imponha carência superior a esse prazo é considerada abusiva. A jurisprudência, incluindo a Súmula 597 do STJ e a Súmula 103 do TJSP, reforça que a negativa de cobertura em situações de urgência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas.

6. A operadora não se desincumbiu do ônus de provar eventual má-fé da apelante, que alegou não ter sido informada sobre a necessidade de exame médico prévio no momento da contratação. A ausência de exame médico admissional impede a alegação de vício na contratação com base em doença preexistente, conforme a Súmula 105 do TJSP.

7. A falta de impugnação específica por parte da operadora quanto ao fato do hospital ser da rede referenciada do plano reforça a abusividade da negativa de cobertura, uma vez que o atendimento foi solicitado em unidade hospitalar abrangida pelo plano contratado. A negativa de cobertura, portanto, frustrou a legítima expectativa do beneficiário quanto à prestação de assistência à saúde em momento crítico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido. Sentença reformada para julgar procedente o pedido inicial, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e condenando a operadora a custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência.

Tese de julgamento: "1. A negativa tácita de cobertura em situação de urgência é abusiva. 2. A operadora deve custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência."
_______________

Legislação citada: Lei no 9.656/98, art. 12, V; art. 35-C; Código de Processo Civil, art. 341, art. 373, II.

Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível 1007183-30.2023.8.26.0606, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 04/06/2024; TJSP, Apelação Cível 1016499-16.2022.8.26.0020, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 28/05/2025.

Inteiro teor:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso provido.

I. CASO EM EXAME

1. A sentença julgou improcedente o pedido da autora, que buscava o reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico de urgência por parte da operadora de plano de saúde. A autora apelou, argumentando que a urgência do caso foi comprovada e que a negativa da operadora foi abusiva,

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso provido.

I. CASO EM EXAME

1. A sentença julgou improcedente o pedido da autora, que buscava o reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura de um procedimento cirúrgico de urgência por parte da operadora de plano de saúde. A autora apelou, argumentando que a urgência do caso foi comprovada e que a negativa da operadora foi abusiva, pleiteando a reforma da sentença para que seus pedidos iniciais fossem atendidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de saúde agiu de forma abusiva ao negar tacitamente a cobertura de um procedimento cirúrgico de urgência, mesmo diante de evidências de que a situação exigia atendimento imediato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi considerada abusiva, especialmente em um contexto de urgência médica comprovada. A urgência do procedimento foi atestada no prontuário médico constante à fl. 143 dos autos, que indicava a necessidade de intervenção imediata para evitar riscos à saúde da paciente.

4. A gravação telefônica apresentada pela apelante demonstrou que a operadora não forneceu resposta em tempo razoável, limitando-se a afirmar que o caso estava "em análise", sem previsão de resposta. Essa conduta configura uma negativa tácita de cobertura, que é considerada abusiva, pois a operadora falhou em prestar informações claras e adequadas, violando o direito do consumidor.

5. A legislação aplicável, especialmente a Lei no 9.656/98, estabelece que é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano. Qualquer cláusula que imponha carência superior a esse prazo é considerada abusiva. A jurisprudência, incluindo a Súmula 597 do STJ e a Súmula 103 do TJSP, reforça que a negativa de cobertura em situações de urgência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas.

6. A operadora não se desincumbiu do ônus de provar eventual má-fé da apelante, que alegou não ter sido informada sobre a necessidade de exame médico prévio no momento da contratação. A ausência de exame médico admissional impede a alegação de vício na contratação com base em doença preexistente, conforme a Súmula 105 do TJSP.

7. A falta de impugnação específica por parte da operadora quanto ao fato do hospital ser da rede referenciada do plano reforça a abusividade da negativa de cobertura, uma vez que o atendimento foi solicitado em unidade hospitalar abrangida pelo plano contratado. A negativa de cobertura, portanto, frustrou a legítima expectativa do beneficiário quanto à prestação de assistência à saúde em momento crítico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido. Sentença reformada para julgar procedente o pedido inicial, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e condenando a operadora a custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência.

Tese de julgamento: "1. A negativa tácita de cobertura em situação de urgência é abusiva. 2. A operadora deve custear integralmente o procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência."
_______________

Legislação citada: Lei no 9.656/98, art. 12, V; art. 35-C; Código de Processo Civil, art. 341, art. 373, II.

Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível 1007183-30.2023.8.26.0606, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 04/06/2024; TJSP, Apelação Cível 1016499-16.2022.8.26.0020, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 28/05/2025.