Tribunal: TJSP
Processo: 1000703-28.2025.8.26.0004
Classe: Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-10-14
Data de publicação: 2025-10-15

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Negativa tácita de cobertura. Não provimento.

I. Caso em Exame

1. Apelo interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por segurada contra operadora de saúde, visando à seguradora a fornecimento do medicamento Tysabri® (Natalizumabe) 300 mg, prescrito para a autora

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Negativa tácita de cobertura. Não provimento.

I. Caso em Exame

1. Apelo interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por segurada contra operadora de saúde, visando à seguradora a fornecimento do medicamento Tysabri® (Natalizumabe) 300 mg, prescrito para a autora diagnosticada com esclerose múltipla. A operadora de saúde alega que não houve negativa de cobertura para o tratamento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar se houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde ao não autorizar tempestivamente o tratamento prescrito, configurando negativa tácita de cobertura.

III. Razões de decidir

3. A urgência do tratamento foi demonstrada pelo relatório médico, que indicou riscos graves à saúde da paciente sem a medicação adequada.

4. A negativa tácita de cobertura foi caracterizada pela ausência de resposta útil e tempestiva da operadora, violando o dever de informação e o direito ao tratamento essencial à saúde da segurada. A relação de consumo atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o ônus de demonstrar a regularidade de sua conduta, o que não ocorreu.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa tácita de cobertura por operadora de saúde, diante de urgência comprovada e ausência de justificativa, configura falha na prestação do serviço."

Legislação citada:
Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VIII.
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 8o e 11; art. 373, I.

Jurisprudência citada:
STJ, Súmula no 608.
TJSP, Apelação Cível 1007195-70.2024.8.26.0004, Rel. Daniela Cilento Morsello, 9a Câmara de Direito Privado, j. 20/03/2025; Apelação Cível 1021559-69.2023.8.26.0008, Rel. Alexandre Marcondes, 1a Câmara de Direito Privado, j. 11/12/2024.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Negativa tácita de cobertura. Não provimento.

I. Caso em Exame

1. Apelo interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por segurada contra operadora de saúde, visando à seguradora a fornecimento do medicamento Tysabri® (Natalizumabe) 300 mg, prescrito para a autora

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Negativa tácita de cobertura. Não provimento.

I. Caso em Exame

1. Apelo interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por segurada contra operadora de saúde, visando à seguradora a fornecimento do medicamento Tysabri® (Natalizumabe) 300 mg, prescrito para a autora diagnosticada com esclerose múltipla. A operadora de saúde alega que não houve negativa de cobertura para o tratamento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar se houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde ao não autorizar tempestivamente o tratamento prescrito, configurando negativa tácita de cobertura.

III. Razões de decidir

3. A urgência do tratamento foi demonstrada pelo relatório médico, que indicou riscos graves à saúde da paciente sem a medicação adequada.

4. A negativa tácita de cobertura foi caracterizada pela ausência de resposta útil e tempestiva da operadora, violando o dever de informação e o direito ao tratamento essencial à saúde da segurada. A relação de consumo atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o ônus de demonstrar a regularidade de sua conduta, o que não ocorreu.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa tácita de cobertura por operadora de saúde, diante de urgência comprovada e ausência de justificativa, configura falha na prestação do serviço."

Legislação citada:
Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VIII.
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 8o e 11; art. 373, I.

Jurisprudência citada:
STJ, Súmula no 608.
TJSP, Apelação Cível 1007195-70.2024.8.26.0004, Rel. Daniela Cilento Morsello, 9a Câmara de Direito Privado, j. 20/03/2025; Apelação Cível 1021559-69.2023.8.26.0008, Rel. Alexandre Marcondes, 1a Câmara de Direito Privado, j. 11/12/2024.