Tribunal: TJSP
Processo: 1069372-73.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Plano de Saúde. Procedência parcial.
I. Caso em Exame
Ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com indenização por danos morais. Autor sofreu lesão no ombro e teve negativa de cobertura pela operadora de saúde para cirurgia, sob alegação de doença preexistente. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura do procedimento e a

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Plano de Saúde. Procedência parcial.
I. Caso em Exame
Ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com indenização por danos morais. Autor sofreu lesão no ombro e teve negativa de cobertura pela operadora de saúde para cirurgia, sob alegação de doença preexistente. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura do procedimento e a abstenção de novos prazos de carência.
II. Questão em Discussão
2. (i) A questão em discussão consiste na legitimidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, alegando doença preexistente. (ii) A questão da indenização por danos morais devido à negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
3. A contratação do plano ocorreu antes do diagnóstico, sem evidências de má-fé do autor. A negativa de cobertura não se sustenta, conforme Súmula 105 do TJSP e jurisprudência do STJ.
4. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, conforme entendimento pacificado do STJ.
IV. Dispositivo e Tese
5. Nega-se provimento à apelação da ré e dá-se provimento em parte ao recurso do autor.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por doença preexistente não prevalece sem exame prévio e prova de má-fé. 2. A recusa indevida de cobertura enseja danos morais.
Legislação Citada: CPC/2015, art. 1.010, art. 85, § 11, art. 86. Código Civil, art. 406.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 533.404/RO, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, Terceira Turma, j. 01.05.2006.
STJ, AgRg no AREsp 431.163/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 06/05/2014.
TJSP, Súmula 105.

Inteiro teor:
Direito Civil. Apelação. Plano de Saúde. Procedência parcial.
I. Caso em Exame
Ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com indenização por danos morais. Autor sofreu lesão no ombro e teve negativa de cobertura pela operadora de saúde para cirurgia, sob alegação de doença preexistente. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura do procedimento e a

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Plano de Saúde. Procedência parcial.
I. Caso em Exame
Ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com indenização por danos morais. Autor sofreu lesão no ombro e teve negativa de cobertura pela operadora de saúde para cirurgia, sob alegação de doença preexistente. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura do procedimento e a abstenção de novos prazos de carência.
II. Questão em Discussão
2. (i) A questão em discussão consiste na legitimidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, alegando doença preexistente. (ii) A questão da indenização por danos morais devido à negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
3. A contratação do plano ocorreu antes do diagnóstico, sem evidências de má-fé do autor. A negativa de cobertura não se sustenta, conforme Súmula 105 do TJSP e jurisprudência do STJ.
4. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, conforme entendimento pacificado do STJ.
IV. Dispositivo e Tese
5. Nega-se provimento à apelação da ré e dá-se provimento em parte ao recurso do autor.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por doença preexistente não prevalece sem exame prévio e prova de má-fé. 2. A recusa indevida de cobertura enseja danos morais.
Legislação Citada: CPC/2015, art. 1.010, art. 85, § 11, art. 86. Código Civil, art. 406.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp 533.404/RO, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, Terceira Turma, j. 01.05.2006.
STJ, AgRg no AREsp 431.163/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 06/05/2014.
TJSP, Súmula 105.