Tribunal: TJSP
Processo: 1040036-24.2023.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Preliminar. Não houve cerceamento de defesa, pois a prova documental apresentada nos autos foi suficiente para esclarecer os fatos. Preliminar afastada. Mérito. 1.- Ação cominatória pela qual se visa reembolso adequado para tratamento de hemodiafiltração. 2.- O autor alegou alteração unilateral de cláusulas

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Preliminar. Não houve cerceamento de defesa, pois a prova documental apresentada nos autos foi suficiente para esclarecer os fatos. Preliminar afastada. Mérito. 1.- Ação cominatória pela qual se visa reembolso adequado para tratamento de hemodiafiltração. 2.- O autor alegou alteração unilateral de cláusulas contratuais pela ré, com limitação no reembolso, em afronta ao princípio da boa-fé contratual. 3.- A questão em discussão consiste em determinar se a ré deve manter o padrão de reembolso conforme as cláusulas contratuais, apesar de alegar que o reembolso foi pago conforme as condições gerais do contrato. 4.- O comunicado da ré estabeleceu nova forma de reembolso sem alteração prévia do contrato, limitando-o ao valor médio dos preços pagos na rede referenciada, o que não pode ser admitido devido à livre escolha de profissionais e estabelecimentos pelo beneficiário. Abusividade caracterizada. Afronta ao dever de informação ao consumidor. 5.- Sentença modificada para que os reembolsos observem as cláusulas contratuais, com restabelecimento do patamar anterior de reembolso. A ré deve pagar a diferença entre os valores devidos e os reembolsos reduzidos desde julho de 2023. Imposição do ônus de sucumbência à ré. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Preliminar. Não houve cerceamento de defesa, pois a prova documental apresentada nos autos foi suficiente para esclarecer os fatos. Preliminar afastada. Mérito. 1.- Ação cominatória pela qual se visa reembolso adequado para tratamento de hemodiafiltração. 2.- O autor alegou alteração unilateral de cláusulas

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Preliminar. Não houve cerceamento de defesa, pois a prova documental apresentada nos autos foi suficiente para esclarecer os fatos. Preliminar afastada. Mérito. 1.- Ação cominatória pela qual se visa reembolso adequado para tratamento de hemodiafiltração. 2.- O autor alegou alteração unilateral de cláusulas contratuais pela ré, com limitação no reembolso, em afronta ao princípio da boa-fé contratual. 3.- A questão em discussão consiste em determinar se a ré deve manter o padrão de reembolso conforme as cláusulas contratuais, apesar de alegar que o reembolso foi pago conforme as condições gerais do contrato. 4.- O comunicado da ré estabeleceu nova forma de reembolso sem alteração prévia do contrato, limitando-o ao valor médio dos preços pagos na rede referenciada, o que não pode ser admitido devido à livre escolha de profissionais e estabelecimentos pelo beneficiário. Abusividade caracterizada. Afronta ao dever de informação ao consumidor. 5.- Sentença modificada para que os reembolsos observem as cláusulas contratuais, com restabelecimento do patamar anterior de reembolso. A ré deve pagar a diferença entre os valores devidos e os reembolsos reduzidos desde julho de 2023. Imposição do ônus de sucumbência à ré. Recurso parcialmente provido.