Tribunal: TJSP
Processo: 1015276-02.2024.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Internação em caráter emergencial. Carência. Recusa injustificada. danos morais. Redução. Parcial provimento.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença de procedência prolatada em ação cominatória c/c indenizatória, que reconheceu o direito de segurada à cobertura integral de internação hospitalar realizada em caráter

Ementa:
direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Internação em caráter emergencial. Carência. Recusa injustificada. danos morais. Redução. Parcial provimento.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença de procedência prolatada em ação cominatória c/c indenizatória, que reconheceu o direito de segurada à cobertura integral de internação hospitalar realizada em caráter emergencial e condenou operadora de saúde a pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a obrigatoriedade de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência; (ii) a validade da cláusula de carência contratual; e (iii) a configuração de danos morais, bem como o quantum fixado.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor.

4. O art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98 e as Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ determinam a cobertura de casos de urgência/emergência, sendo abusiva a cláusula que estipula carência superior a 24 horas.

5. A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência constitui abuso, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando dano moral.

6. O valor da indenização por danos morais fixado, contudo, deve ser reduzido, atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência é abusiva, e a negativa de cobertura configura dano moral. 2. O valor fixado deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade."

Legislação citada:
CDC, art. 51, IV.
CC, arts. 186, 187, 421, 422, 944 e 945.
Lei no 9.656/98, art. 35-C, I, art. 12, V, "c".

Jurisprudência citada:
STJ, Súmula 597; REsp 2.036.511/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 24.11.2022.
TJSP, Súmula 103; Apelação Cível 1012981-32.2023.8.26.0004, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 25.06.2024; Apelação 1043052-54.2022.8.26.0100, Rel. Álvaro Passos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 13.11.2023; Apelação Cível 1005113-65.2021.8.26.0006, Rel. Maria Salete Corrêa Dias, 2a Câmara de Direito Privado, j. 30/06/2022.

Inteiro teor:
direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Internação em caráter emergencial. Carência. Recusa injustificada. danos morais. Redução. Parcial provimento.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença de procedência prolatada em ação cominatória c/c indenizatória, que reconheceu o direito de segurada à cobertura integral de internação hospitalar realizada em caráter

Ementa:
direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Internação em caráter emergencial. Carência. Recusa injustificada. danos morais. Redução. Parcial provimento.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença de procedência prolatada em ação cominatória c/c indenizatória, que reconheceu o direito de segurada à cobertura integral de internação hospitalar realizada em caráter emergencial e condenou operadora de saúde a pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a obrigatoriedade de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência; (ii) a validade da cláusula de carência contratual; e (iii) a configuração de danos morais, bem como o quantum fixado.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor.

4. O art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98 e as Súmulas 103 do TJSP e 597 do STJ determinam a cobertura de casos de urgência/emergência, sendo abusiva a cláusula que estipula carência superior a 24 horas.

5. A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência constitui abuso, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando dano moral.

6. O valor da indenização por danos morais fixado, contudo, deve ser reduzido, atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência é abusiva, e a negativa de cobertura configura dano moral. 2. O valor fixado deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade."

Legislação citada:
CDC, art. 51, IV.
CC, arts. 186, 187, 421, 422, 944 e 945.
Lei no 9.656/98, art. 35-C, I, art. 12, V, "c".

Jurisprudência citada:
STJ, Súmula 597; REsp 2.036.511/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 24.11.2022.
TJSP, Súmula 103; Apelação Cível 1012981-32.2023.8.26.0004, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 25.06.2024; Apelação 1043052-54.2022.8.26.0100, Rel. Álvaro Passos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 13.11.2023; Apelação Cível 1005113-65.2021.8.26.0006, Rel. Maria Salete Corrêa Dias, 2a Câmara de Direito Privado, j. 30/06/2022.