Tribunal: TJSP
Processo: 1005757-15.2024.8.26.0099
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Lia Porto
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Recurso de apelação interposto pela autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de tratamento médico realizado fora da rede credenciada, alegando urgência e danos morais.
II. Questão em Discussão
A questão em discussão consiste em: (i) pretensão de reembolso de despesas

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Recurso de apelação interposto pela autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de tratamento médico realizado fora da rede credenciada, alegando urgência e danos morais.
II. Questão em Discussão
A questão em discussão consiste em: (i) pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência; (ii) configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada só é admitido quando há previsão contratual e inexistência de prestador credenciado apto. No caso, o contrato exclui tal possibilidade e havia unidade hospitalar credenciada disponível. A urgência do procedimento não foi comprovada, tampouco demonstrada a impossibilidade de sua realização na rede credenciada. A escolha por prestador não credenciado não gera direito ao reembolso,alem do contratado.
IV. Dispositivo e Tese
RECURSO DESPROVIDO.
Tese de julgamento: 1. A realização de procedimento fora da rede credenciada depende da demonstração de urgência e inexistência de estrutura adequada na rede contratada. 2. A simples preferência por profissional ou hospital não integrante da rede não autoriza o reembolso pelo plano.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Recurso de apelação interposto pela autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de tratamento médico realizado fora da rede credenciada, alegando urgência e danos morais.
II. Questão em Discussão
A questão em discussão consiste em: (i) pretensão de reembolso de despesas

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
Recurso de apelação interposto pela autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de tratamento médico realizado fora da rede credenciada, alegando urgência e danos morais.
II. Questão em Discussão
A questão em discussão consiste em: (i) pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência; (ii) configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada só é admitido quando há previsão contratual e inexistência de prestador credenciado apto. No caso, o contrato exclui tal possibilidade e havia unidade hospitalar credenciada disponível. A urgência do procedimento não foi comprovada, tampouco demonstrada a impossibilidade de sua realização na rede credenciada. A escolha por prestador não credenciado não gera direito ao reembolso,alem do contratado.
IV. Dispositivo e Tese
RECURSO DESPROVIDO.
Tese de julgamento: 1. A realização de procedimento fora da rede credenciada depende da demonstração de urgência e inexistência de estrutura adequada na rede contratada. 2. A simples preferência por profissional ou hospital não integrante da rede não autoriza o reembolso pelo plano.