Tribunal: TJSP
Processo: 1009662-10.2024.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA. TAXA SELIC QUE DEVE SER UTILIZADA COMO ÚNICO ÍNDICE A PARTIR DA VIGÊNCIA DA LEI N°

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA. TAXA SELIC QUE DEVE SER UTILIZADA COMO ÚNICO ÍNDICE A PARTIR DA VIGÊNCIA DA LEI N° 14.905/2024, QUE DEU NOVA REDAÇÃO AO ART. 406 DO CC. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. MANUTENÇÃO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
1. A falta de registro no CNES não pode servir de justificativa para indeferimento de reembolso de despesas médicas por parte da operadora de seguro saúde.
2. As operadoras de plano de saúde somente estão obrigadas ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada em casos excepcionais, dentre eles, a falta de capacidade da rede de cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Precedentes.
3. A taxa SELIC, como único índice de atualização, incide a partir da vigência da nova redação dada ao art. 406 do Código Civil pela Lei n° 14.905/2024.
4. Tendo sido, cada um dos litigantes, em parte vencedor e vencido, deve reconhecer a sucumbência recíproca.
5. Não sendo irrisório ou inestimável, a verba honoraria deverá ser fixada sobre o proveito econômico.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA. TAXA SELIC QUE DEVE SER UTILIZADA COMO ÚNICO ÍNDICE A PARTIR DA VIGÊNCIA DA LEI N°

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESNECESSIDADE DE REGISTRO PERANTE CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR QUE SÓ SE JUSTIFICA CASO NÃO EXISTA ESTABELECIMENTO DE SAÚDE APTO NA REDE CREDENCIADA. TAXA SELIC QUE DEVE SER UTILIZADA COMO ÚNICO ÍNDICE A PARTIR DA VIGÊNCIA DA LEI N° 14.905/2024, QUE DEU NOVA REDAÇÃO AO ART. 406 DO CC. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. MANUTENÇÃO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
1. A falta de registro no CNES não pode servir de justificativa para indeferimento de reembolso de despesas médicas por parte da operadora de seguro saúde.
2. As operadoras de plano de saúde somente estão obrigadas ao custeio integral do tratamento fora de sua rede credenciada em casos excepcionais, dentre eles, a falta de capacidade da rede de cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Precedentes.
3. A taxa SELIC, como único índice de atualização, incide a partir da vigência da nova redação dada ao art. 406 do Código Civil pela Lei n° 14.905/2024.
4. Tendo sido, cada um dos litigantes, em parte vencedor e vencido, deve reconhecer a sucumbência recíproca.
5. Não sendo irrisório ou inestimável, a verba honoraria deverá ser fixada sobre o proveito econômico.