Tribunal: TJSP
Processo: 1012785-63.2024.8.26.0348
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Erickson Gavazza Marques
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
Direito Civil e Processual Civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Reembolso indevido. Fraude. Responsabilidade solidária. Aplicação do Art. 252 do Regimento Interno do TJSP. Recursos não providos. Sentença mantida.

I. Caso em exame
Trata-se de ação de reparação de danos ajuizada por operadora de plano de saúde em face de clínica e beneficiários, visando à restituição de valores

Ementa:
Direito Civil e Processual Civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Reembolso indevido. Fraude. Responsabilidade solidária. Aplicação do Art. 252 do Regimento Interno do TJSP. Recursos não providos. Sentença mantida.

I. Caso em exame
Trata-se de ação de reparação de danos ajuizada por operadora de plano de saúde em face de clínica e beneficiários, visando à restituição de valores indevidamente reembolsados com base em documentos irregulares. A sentença julgou procedente o pedido, reconhecendo a inexigibilidade de reembolso e condenando solidariamente os réus ao ressarcimento dos valores, com juros e correção monetária.
II. Questão em discussão
As questões em discussão consistem em:
(i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de suspensão do processo em razão de inquérito policial;
(ii) saber se a ausência de audiência de conciliação configura nulidade processual;
(iii) saber se os documentos apresentados justificam os reembolsos realizados;
(iv) saber se há responsabilidade solidária entre os réus pela prática de fraude nos pedidos de reembolso.
III. Razões de decidir
A alegação de cerceamento de defesa foi afastada, considerando a independência entre as esferas cível e penal.
A ausência de audiência de conciliação não configura nulidade, diante do desinteresse manifestado pela parte autora e da maturidade da causa.
Restou comprovado que os documentos utilizados para justificar os reembolsos eram irregulares, não havendo comprovação de pagamentos efetivos à clínica.
O fornecimento de senha pessoal por um dos réus à clínica caracteriza desídia e participação no ato ilícito.
A clínica atuou como intermediadora nos pedidos de reembolso, inclusive orientando beneficiários a ajuizar ações judiciais, configurando responsabilidade solidária.
A sentença está devidamente fundamentada e foi ratificada com base no artigo 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
IV. Dispositivo e tese
Recursos não providos. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
A apresentação de documentos irregulares para obtenção de reembolso configura fraude, ensejando a restituição dos valores e a responsabilidade solidária dos envolvidos.
A atuação da clínica como intermediadora nos pedidos de reembolso, com acesso indevido ao sistema da operadora, caracteriza prática ilícita.
A ausência de audiência de conciliação não configura nulidade quando há desinteresse manifestado e a causa está madura para julgamento.

Inteiro teor:
Direito Civil e Processual Civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Reembolso indevido. Fraude. Responsabilidade solidária. Aplicação do Art. 252 do Regimento Interno do TJSP. Recursos não providos. Sentença mantida.

I. Caso em exame
Trata-se de ação de reparação de danos ajuizada por operadora de plano de saúde em face de clínica e beneficiários, visando à restituição de valores

Ementa:
Direito Civil e Processual Civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Reembolso indevido. Fraude. Responsabilidade solidária. Aplicação do Art. 252 do Regimento Interno do TJSP. Recursos não providos. Sentença mantida.

I. Caso em exame
Trata-se de ação de reparação de danos ajuizada por operadora de plano de saúde em face de clínica e beneficiários, visando à restituição de valores indevidamente reembolsados com base em documentos irregulares. A sentença julgou procedente o pedido, reconhecendo a inexigibilidade de reembolso e condenando solidariamente os réus ao ressarcimento dos valores, com juros e correção monetária.
II. Questão em discussão
As questões em discussão consistem em:
(i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de suspensão do processo em razão de inquérito policial;
(ii) saber se a ausência de audiência de conciliação configura nulidade processual;
(iii) saber se os documentos apresentados justificam os reembolsos realizados;
(iv) saber se há responsabilidade solidária entre os réus pela prática de fraude nos pedidos de reembolso.
III. Razões de decidir
A alegação de cerceamento de defesa foi afastada, considerando a independência entre as esferas cível e penal.
A ausência de audiência de conciliação não configura nulidade, diante do desinteresse manifestado pela parte autora e da maturidade da causa.
Restou comprovado que os documentos utilizados para justificar os reembolsos eram irregulares, não havendo comprovação de pagamentos efetivos à clínica.
O fornecimento de senha pessoal por um dos réus à clínica caracteriza desídia e participação no ato ilícito.
A clínica atuou como intermediadora nos pedidos de reembolso, inclusive orientando beneficiários a ajuizar ações judiciais, configurando responsabilidade solidária.
A sentença está devidamente fundamentada e foi ratificada com base no artigo 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
IV. Dispositivo e tese
Recursos não providos. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
A apresentação de documentos irregulares para obtenção de reembolso configura fraude, ensejando a restituição dos valores e a responsabilidade solidária dos envolvidos.
A atuação da clínica como intermediadora nos pedidos de reembolso, com acesso indevido ao sistema da operadora, caracteriza prática ilícita.
A ausência de audiência de conciliação não configura nulidade quando há desinteresse manifestado e a causa está madura para julgamento.