Tribunal: TJSP
Processo: 1035059-86.2023.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-10-24
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Sentença de parcial procedência determinando a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais/insumos indicados pelo médico assistente, bem como condenando a ré em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Insurgência de ambas as partes. Alegação da ré de divergência entre a prescrição médica e junta médica interna. Descabimento.

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Sentença de parcial procedência determinando a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais/insumos indicados pelo médico assistente, bem como condenando a ré em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Insurgência de ambas as partes. Alegação da ré de divergência entre a prescrição médica e junta médica interna. Descabimento. Operadora de plano de saúde que não tem ingerência no tratamento proposto pelo médico assistente, devidamente qualificado. Prova pericial produzida nos autos. Laudo pericial exarado de forma técnica e detalhadamente justificado, atestando a necessidade dos procedimentos cirúrgicos e de fornecimento dos materiais, ausentes elementos concretos que permitam afastar a sua confiabilidade. Laudo técnico, ademais, não infirmado pela parte ré por qualquer meio de prova de igual quilate, ônus que lhe competia e que dele não se desincumbiu. Emprego do disposto no artigo 373, inciso II, do CPC. Ré que, da mesma forma, não comprovou que os materiais indicados na prescrição médica são desnecessários, devendo cobrir, portanto, os materiais essenciais ao tratamento. Recusa injusta em custear os procedimentos/materiais indicados. Afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato. Precedentes do C. STJ. Dever de cobertura mantido. Dano moral. Ocorrência. Indevida recusa de cobertura de assistências médicas que impôs à autora desassossego anormal. Abalo emocional devidamente reconhecido durante a perícia, pois a autora passou a chorar copiosamente, evidenciando o sofrimento físico e psicológico que a acompanha. Montante de R$ 10.000,00 que, entretanto, não comporta alteração, seja para mais ou para menos, eis que bastante razoável e proporcional, não se revelando manifestamente exagerado ou irrisório. Honorários. Base de cálculo. Honorários advocatícios que devem ser calculados sobre o benefício econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, o que abrange a obrigação de fazer (valor do tratamento médico descrito na inicial) somado ao dano moral fixado. Precedente do C. STJ. Sentença parcialmente reformada tão somente para readequar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.
APELO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA AUTORA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Sentença de parcial procedência determinando a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais/insumos indicados pelo médico assistente, bem como condenando a ré em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Insurgência de ambas as partes. Alegação da ré de divergência entre a prescrição médica e junta médica interna. Descabimento.

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Sentença de parcial procedência determinando a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e dos materiais/insumos indicados pelo médico assistente, bem como condenando a ré em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Insurgência de ambas as partes. Alegação da ré de divergência entre a prescrição médica e junta médica interna. Descabimento. Operadora de plano de saúde que não tem ingerência no tratamento proposto pelo médico assistente, devidamente qualificado. Prova pericial produzida nos autos. Laudo pericial exarado de forma técnica e detalhadamente justificado, atestando a necessidade dos procedimentos cirúrgicos e de fornecimento dos materiais, ausentes elementos concretos que permitam afastar a sua confiabilidade. Laudo técnico, ademais, não infirmado pela parte ré por qualquer meio de prova de igual quilate, ônus que lhe competia e que dele não se desincumbiu. Emprego do disposto no artigo 373, inciso II, do CPC. Ré que, da mesma forma, não comprovou que os materiais indicados na prescrição médica são desnecessários, devendo cobrir, portanto, os materiais essenciais ao tratamento. Recusa injusta em custear os procedimentos/materiais indicados. Afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato. Precedentes do C. STJ. Dever de cobertura mantido. Dano moral. Ocorrência. Indevida recusa de cobertura de assistências médicas que impôs à autora desassossego anormal. Abalo emocional devidamente reconhecido durante a perícia, pois a autora passou a chorar copiosamente, evidenciando o sofrimento físico e psicológico que a acompanha. Montante de R$ 10.000,00 que, entretanto, não comporta alteração, seja para mais ou para menos, eis que bastante razoável e proporcional, não se revelando manifestamente exagerado ou irrisório. Honorários. Base de cálculo. Honorários advocatícios que devem ser calculados sobre o benefício econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, o que abrange a obrigação de fazer (valor do tratamento médico descrito na inicial) somado ao dano moral fixado. Precedente do C. STJ. Sentença parcialmente reformada tão somente para readequar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.
APELO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA AUTORA.